GZES.THYC.18.01.0023l Julio 2018

Cristina Álvarez Escolá Javier Aller Pardo

Caso Clínico • Varón de 57 años

• Antecedentes Familiares

• Madre con hiperparatiroidismo, una hermana con hipotiroidismo. • Padre falleció por Ca gástrico a los 47 años

• Antecedentes personales

• Natural de Madrid. • No utiliza sal yodada • No antecedente de Radioterapia cervical • Hemitiroidectomía derecha en 1991. No aporta informe. Le dijeron que se trataba de “nódulos benignos” • Alergia a betalactámicos. • Dolor torácico etiquetado de angor con cateterismo negativo en 2005 • TEP hace 2 años antes. TVP 5 años antes. Anticoagulado • IQ: cirugía bariátrica en 2013

Enfermedad actual

• Acudió a Urgencias por traumatismo costal derecho. Refería también que en los últimos 15 días presentaba dolor en la zona glútea izquierda que se irradiaba hacia el tobillo y hacia la zona lumbar.

Pruebas complementarias

• RM lumbar : lesión lítica sacra • Biopsia ósea con aguja gruesa con TC (agosto 2015): En el ala sacra

izquierda se identifica una lesión lítica y expansiva que se extiende desde S1 a S3, con ocupación de los forámenes ipsilaterales y contacto con las raíces sacras. Se realiza biopsia de esta lesión con aguja 8 G obteniéndose un cilindro que se envía a anatomía patológica para su estudio histológico.

• ANATOMIA PATOLÓGICA: Neoplasia epitelial maligna (positividad inmunohistoquímica a AE1/AE3) por correlación radiológico-histopatológica sugestiva de metástasis en hueso de un carcinoma con inmunofenotipo positivo a TTF-1, tiroglobulina y PAX8.NOTA: La positividad frente a tiroglobulina y PAX8 afianzan el origen tiroideo.

Datos de laboratorio

• Bioquímica: Sin alteraciones • TSH: 0,58 µUI/ml • Tiroglobulina: 1796 ng/ml • Anticuerpos antitiroglobulina: 20,5 UI/ml; Indetectables durante el

seguimiento

PET-TC FDG (21/08/2015) • Elevado incremento patológico focal del

metabolismo 18F-FDG en lesión nodular hipodensa que se extiende hacia hemitiroides izquierdo que se muestra aumentado de tamaño, observando imagen hipodensa sugestiva de formación nodular con elevado incremento del metabolismo 18F-FDG

• En ventana ósea se observa un depósito patológico del metabolismo 18F-FDG de elevada intensidad en lesión lítica sacra izquierda ya conocida que presenta disrupción de la cortical en su margen posterior externo

Ecografía y PAAF con Control ecográfico (02/09/2015) • Hemitiroidectomía derecha. LTI aumentado de tamaño, que presenta varios

nódulos en su interior, destacando dos de ellos: En la unión del LTI con el istmo, se aprecia un gran nódulo sólido, hipoecogénico, sin áreas quísticas coloides y con vascularización en su interior, de 4 x 2,7 x 3 cm de diámetro, procediéndose a la punción de la lesión (PAAF A).En el lóbulo tiroideo izquierdo, lateral al nódulo anterior, se aprecia otro nódulo, también sólido hipoecogénico, sin áreas quísticas coloides y con vascularización en su interior, de 4 x 3 x 3 cm de diámetro, procediéndose también a punción del mismo (PAAF B).

• A. Punción aspiración de nódulo en istmo/lóbulo izquierdo con imágenes sugestivas de carcinoma. B. Punción aspiración de nódulo en lóbulo izquierdo satélite del anterior con imágenes sugestivas de nódulo de patrón folicular. NOTAS: Se han realizado las técnicas de TTF1 y PAX8 en el material del apartado A siendo ambas intensamente positivas. La imagen morfológica, el patrón inmunocitoquímico y los antecedentes del paciente sugieren que pueda tratarse de un carcinoma tiroideo primario pobremente diferenciado.

Tiroidectomía Radioyodo Iniciar ITK ¿Otro tratamiento?

Comité de Tumores de

Cabeza y Cuello

Valoración del Comité Septiembre 2015

• Ampliar la Tiroidectomía

• Posteriormente radioyodo

Tratamiento quirúrgico

Se completó tiroidectomía Anatomía patológica: Tejido subcutáneo derecho: Metástasis de carcinoma pobremente diferenciado en dos ganglios linfáticos aislados. Pared traqueal anterior: Tejido fibroconjuntivo sin evidencia de malignidad. Pieza de hemitiroidectomía izquierda: Carcinoma pobremente diferenciado de tiroides (Carcinoma insular) de 4 cm de diámetro máximo en istmo-lóbulo izquierdo. Presencia de nódulos satélites peritumorales e intratiroideos de 3 y 4 mm. Extensión extratiroidea focal (extensión de 14 mm). Márgenes quirúrgicos libres. Imágenes de permeación linfovascular. Paratiroides izquierda sin alteraciones. Estudio inmunohistoquímico:TTF1: positivo; Tiroglobulina: positivo; Cadherina E: positivo con áreas de pérdida de expresión; P53: focal 3%; Ki 67: 14%; Cromogranina: negativo; Calcitonina negativa.

Tratamiento con radioyodo (Noviembre 2015)

• Se administran 7400 MBq de 131I • Se realizan imágenes de rastreo cuerpo completo post-tto con 131I,

objetivándose dos depósitos de captación del radiotrazador a nivel de región cervical anterior en relación con resto tiroideos funcionantes. Se completa rastreo con SPECT-CT pélvico sin que se visualice captación a nivel de lesión sacra conocida. No se aprecian otros hallazgos reseñables en el resto del estudio

4/11/2015 TIROGLOBULINA (con rhTSH) 4036,00 * ng/mL

Tratamiento con radioyodo (Noviembre 2015) Se administraron 7400 MBq de 131I

Se realizan imágenes de rastreo cuerpo completo post-tto con 131I, objetivándose dos depósitos de captación del radiotrazador a nivel de región cervical anterior en relación con resto tiroideos funcionantes. Se completa rastreo con SPECT-CT pélvico sin que se visualice captación a nivel de lesión sacra conocida. No se aprecian otros hallazgos reseñables en el resto del estudio 4/11/2015 TIROGLOBULINA (con rhTSH) 4036,00 * ng/mL

Cirugía Radioterapia

Comité de Tumores

óseos Valoración del Comité. Noviembre 2107

Se desestima tratamiento quirúrgico

Se decide Radioterapia

Radioterapia Diciembre 2015

Dosis total de 60 Gy

(Fraccionamiento 2 Gy al día)

en región sacra.

PET-TC Julio 2016

• Con la ventana de pulmón se objetivan múltiples nódulos puntiformes en ambos parénquimas pulmonares, el de mayor tamaño de aproximadamente 0.6 cm en el LII, sin incremento significativo del índice glicdico, de difícil caracterización en PET por su pequeño tamaño, presentes en exploración previa y sin cambios significativos. .

• Con la ventana ósea se visualiza la lesión lítica ya conocida, en ala sacra izquierda, la cual presenta en PET un incremento patológico del índice glicídico de moderada intensidad, objetivándose discreta mejoría metabólica respecto a exploración precedente.

Abril 2017 PET-TC : Progresión ósea y pulmonar. 04/04/2017 :TIROGLOBULINA: 2240,00 ng/mL

ITK ¿Cuál?

Abril 2017 Progresión ósea y pulmonar Inicia tratamiento con Lenvatinib 24 mg al día Tiroglobulina antes de empezar: 2240 ng/ml

¿Qué recomendaciones darías al paciente antes de iniciar el tratamiento? ¿Cómo controlarías los posibles efectos secundarios?

Niveles de Tiroglobulina tras inicio de Lenvatinib

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

TIROGLOBULINA (ng/ml)

TIROGLOBULINA (ng/ml)

Efectos secundarios

• Bien tolerado • Dos deposiciones al día • Necesidad de aumentar dosis de levotiroxina de 200 µg a 237 µg al

día • No necesario aumentar dosis de Doxazosina (2 mg al día de Carduran

Neo) y Bisoprolol 1,25 mg al día) que tomaba con anterioridad

PET-TC Febrero 2108

• Informe: Focos hipermetabólicos a nivel de sacro, cuarto arco costal hemitórax derecho y hemivértebra derecha de D12 compatibles con tejido tumoral viable con afinidad por la 18F-FDF. Con respecto a exploración previa PET- CT de noviembre de 2016 se objetiva empeoramiento de la lesión lítica descrita a nivel de D12 y estabilidad de las lesiones sacra y en cuarto arco costal de hemitórax derecho.

(13/02/2018) TIROGLOBULINA : 2350,00 * ng/mL (26/03/2018) TIROGLOBULINA : 1730,00 * ng/mL

Dolor a nivel de D12

Otro Tratamiento ¿Cuál?

Comité de Tumores

óseos Valoración del Comité. Febrero 2018

Se decide Radioterapia

Radioterapia Abril 2018

Dosis total de 30 Gy

(Fraccionamiento 3 Gy al día)

en D12.