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Revista de Tomografía Computada Cardiovascular (2009) 3, 190–204

Guías

Guías SCCT para el realizado de la Angiografía Coronaria por Tomografía Computada: Un reporte del Comité de Directrices de la Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular Suhny Abbara, MD, Armin Arbab-Zadeh, MD, Tracy Q. Callister, MD, Milind Y. Desai, MD, Wilfred Mamuya, MD, PhD, Louise Thomson, MBChB, FRACP Wm. Guy Weigold, MD*

Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular, Washington, DC 20037, USA

Preámbulo

El uso cada vez mayor de la angiografía coronaria por tomografía computada (ATC) requiere el establecimiento de normas destinadas a garantizar métodos confiables de práctica y resultados de calidad. El Comité de Directrices de la Sociedad de Tomografía Computa-

Conflicto de Interés: Los autores no reportan conflictos de interés. El Comité de Directrices estaba formado por Gilbert L. Raff, MD

(Co-Chair), Wm. Guy Weigold, MD (Co-Chair), J. Jeffrey Carr, MD, Mario J. Garcia, MD, Jeffrey C. Hellinger, MD, and Michael Poon, MD.

* Autor correspondiente. Dirección de E-mail: [email protected] Presentado el 19 de marzo de 2009. Aceptado para publicación el 24 de marzo de 2009.

-da fue formado para desarrollar recomendaciones para la adquisición, interpretación y presentación de informes de estos estudios de una manera estandarizada. Indicaciones y contraindicaciones de los servicios o procedimientos específicos no están incluidas en el alcance de estos documentos. Estas recomendaciones se produjeron como una herramienta educativa para los profesionales para mejorar la atención diagnóstica de los pacientes, en el interés de desarrollar normas sistemáticas de la práctica de la ATC coronaria basado en los mejores datos disponibles. Debido a la naturaleza altamente variable de los casos médicos individuales, un enfoque para el rendimiento del escaneo que se diferencie de estas directrices puede representar una variación apropiada basada en una evaluación de las necesidades legítimas de cada paciente.

PALABRAS CLAVE: Tomografia Computada Cardiovascular; Tomografia Computada; Angiografía Coronaria; Enfermedad Arterial Coronaria; Guias; Tomografia Computada Espiral; Tomografia Computada con rayos x

mailto:[email protected]

Abbara et al SCCT Guidelines to Perform and Acquire Coronary CTA 191

El Comité de Directrices de la SCCT hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto real o potencial de intereses que pudiera surgir como consecuencia de una relación exterior o un interés personal de un miembro del Comité de Directrices o cualquiera de sus Grupos de Escritura. En concreto, se solicita a todos los miembros del Comité de Directrices y de ambos Comités de Escritura las declaraciones de divulgación de todas esas relaciones que podrían percibirse como potenciales conflictos de intereses reales o pertinentes al tema. Las relaciones con la información de la industria están disponibles para los miembros del grupo de redacción y Comité en las notas al pie de este artículo. Estos son revisados por el Comité de Directrices y se actualizará cuando se produzcan cambios.

1. Introducción

El rápido desarrollo tecnológico de la tomografía computada multidetector (TCMD) en la última década ha incrementado significativamente nuestra capacidad para obtener imágenes del corazón y las arterias coronarias de forma no invasiva. Múltiples estudios han demostrado que las estenosis de las arterias coronarias se pueden identificar con alta sensibilidad y especificidad con la angiografía coronaria por TC, si la calidad de imagen es adecuada. Un documento de consenso de expertos ha definido una serie de indicaciones clínicas “apropiadas”, “inapropiadas”, e “inciertas” para la ATC coronaria.1 En general se acepta que la calidad de diagnóstico de la ATC coronaria es altamente dependiente de una serie de factores técnicos, incluyendo hardware, software, y protocolos de adquisición. Estos factores siguen evolucionando a un ritmo rápido, lo que resulta en que el “estado del arte” este en un continuo “estado de flujo”. Varios tipos de escáner TCMD se utilizan actualmente para la ATC coronaria y proporcionan una amplia gama de opciones. Estos incluyen una gama de 16 a 320 sistemas de detectores, escáneres de simple o doble fuente, una variedad de estaciones de trabajo 3D para el procesamiento y la revisión de los datos de la exploración, y un gran número de programas de software con múltiples funcionalidades. Además, también hay numerosas formas de adquisición, procesamiento y revisión de datos ATC. Por lo tanto, esta publicación tiene como objetivo establecer un consenso de los estándares mínimos requeridos para la adquisición y procesamiento apropiados de datos de las ATC coronarias y ofrecer recomendaciones sobre los métodos para optimizar los resultados del análisis, maximizar la calidad de imagen, y evitar la exposición innecesaria a la alta radiación.

2. Competencia de los médicos y tecnólogos; Estándares del escáner y la institución 2.1. Estándares de los médicos

Todos los exámenes deben ser realizados e interpretados por médicos debidamente capacitados en la TC cardiaca. Esto también incluye un conocimiento adecuado de la ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible) desde el punto de vista de la exposición a la radiación, y la capacidad de evaluar las arterias coronarias, las estructuras cardíacas y pericárdicas, grandes vasos y estructuras extracardíacas.

Los médicos intérpretes deben tener una formación adecuada como se describe en las declaraciones de competencia emitidas por sociedades de especialidades médicas (por ejemplo, la Declaración de Competencia Clínica en Imagen Cardiaca con Tomografía Computada y Resonancia Magnética de la ACC/AHA,2 o las Guías de Práctica ACR para la realización e interpretación de la Tomografía Computada Cardiaca3). Un centro de imágenes debe tener un médico supervisor con conocimientos avanzados en TC cardiovascular y temas sobre radiación. Es deseable tener una certificación de conocimientos avanzados en la TC cardiaca (por ejemplo, diplomático de la Junta Certificación de TC Cardiovascular CT [CBCCT] o ser titular del Certificado de Aptitud en TC cardiaca de la ACR).

2.2. Estándares del tecnólogo y del personal auxiliar

Todos los exámenes deben ser realizados por técnicos debidamente capacitados en la TCMD cardíaca. Esto también incluye un conocimiento adecuado del principio ALARA desde el punto de exposición a la radiación. Por otra parte, los técnicos deberían recibir capacitación adicional para realizar la TC cardiaca en sus respectivos equipos, incluidos los dispositivos de digitalización y de inyección. Se requiere al menos una persona con una formación adecuada en la inserción de una vía intravenosa (IV periférica) para la preparación del paciente, y al menos una persona certificada en el soporte vital cardíaco avanzado tiene que estar disponible durante la adquisición. Si se utilizan medicamentos adicionales, una persona con una formación adecuada en la administración de medicamentos, como beta-bloqueantes y nitroglicerina debe estar disponible. Las funciones anteriores pueden ser realizadas por un médico o un médico asistente.

2.3. Estándares de la institución y el equipo

El centro de imágenes debe cumplir con los estándares de acreditación de laboratorio según lo establecido por el organismo de aplicación, por ejemplo, la Comisión Intersocial para la Acreditación de Laboratorios con Tomografía Computada (ICACTL), o el Colegio Americano de Radiología (ACR). Para la ATC coronaria, se deben utilizar escáneres con tiempos de rotación del gantry de 420 milisegundos o menos, aunque se recomienda un tiempo de rotación del gantry de menos de 400 milisegundos. El requisito mínimo de detectores es un escáner de 16 cortes; Sin embargo, se recomienda los sistemas con al menos 32 filas de detectores o más (colimaciones de 32 X 2 o 64 X 1, o generación más reciente). El ancho del elemento detector no debe ser de más de 0,75 mm. Como mínimo se requieren inyectores eléctricos de un único cabezal que permiten tasas de inyección rápidas (4-7 ml/s); sin embargo, se recomiendan las bombas de inyección de doble cabezal que permiten protocolos de inyección bifásicos o trifásicos. Para una descripción detallada de los diferentes protocolos de inyección, por favor consulte la Sección 5. Se requiere un sistema de archivo de datos TC para permitir el almacenamiento y la recuperación de todo el conjunto de datos de imagen de diagnóstico.

192 Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Vol 3, No 3, May/June 2009

2.4. Estándares de monitoreo de radiación

Independientemente de la política y la legislación local, se recomienda que se registren para cada paciente, las estimaciones de las dosis de radiación de cada ATC coronaria según lo calculado por el escáner después de la adquisición. El producto dosis-longitud (en mGy • cm) se debe utilizar; la dosis efectiva (en mSv) puede también ser registrada; Sin embargo, el factor de conversión para el cálculo de la dosis efectiva puede cambiar con el tiempo, dando resultados discrepantes. Las dosis de radiación necesitan ser almacenados en un formato que permita la recuperación y revisión periódica de muestras representativas de los datos. Los ejemplos de formatos de grabación incluyen, pero no se limitan a, Imágenes Digitales y Comunicaciones en Medicina (DICOM) Imagen con información de radiación en un Sistema de Archivo de Imágenes y Comunicación (PACS), un libro de registro en papel, Sistema de Información Hospitalaria (HIS) o el Sistema de Información de Radiología (RIS), o una base de datos dedicada o registro local. Es imperativo que el director del laboratorio, o el médico equivalente, asegure (1) la presencia y la adhesión a una revisión periódica (por ejemplo, cada dos años) del rango de dosis de radiación, y la dosis mediana y promedio en el sitio y (2) la comparación de los datos locales con los estándares nacionales y otras referencias publicadas. Este proceso de revisión debería desencadenar la revisión y optimización de los protocolos de exploración, especialmente si la dosis de radiación sitio es más alta que las referencias nacionales o internacionales comparables.

Recomendaciones

• El médico supervisor (director de laboratorio, etc.) debe tener conocimientos avanzados y experiencia en TC cardiovasculares y la radiación médica. Es deseable una certificación de administración conocimientos avanzada en la TC cardiaca. • El médico intérprete debe tener una formación adecuada como se describe en las declaraciones de competencia. • Los tecnólogos debe estar debidamente capacitados para realizar la TC cardiaca en los respectivos equipos, incluidas las bombas de inyección y los escáneres. • La institución debe cumplir o exceder los estándares actuales para las instalaciones de tratamiento de imágenes médicas. • El escáner debe cumplir o exceder los estándares actuales. • Las estimaciones de las dosis de radiación de ATC coronaria deben ser registrados para todos los pacientes. • La revisión periódica de los niveles de radiación del sitio y la comparación con referencias publicadas (y la revisión y optimización del protocolo interno) es necesaria y se debe realizar al menos dos veces por año.

3. Selección del paciente y preparación

3.1. Introducción

La decisión de ordenar una tomografía computarizada cardiaca debe ser realizada por un médico calificado o bajo la supervisión de un médico calificado siguiendo las directrices nacionales actuales.

La TC cardiaca sólo debe realizarse si los resultados de la prueba tienen el potencial de afectar el manejo o el pronóstico del paciente. La preparación del paciente debe ser realizada por una persona calificada. Los pacientes deben ser examinados para contraindicaciones a la TC con contraste en general o para los factores que pueden interferir con la calidad de imagen en la ATC coronaria. Debe tenerse en cuenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la administración de b-bloqueantes y/o nitroglicerina. El monitoreo de la saturación del oxígeno en sangre puede ser necesaria en pacientes críticamente enfermos para los que se contempla la TC. La siguiente es una descripción de los procedimientos estándar que se deben realizar antes de una ATC coronaria.

3.2. Selección Inicial

La TC cardiaca es generalmente contraindicada en las siguientes situaciones clínicas; Sin embargo, sobre una base de caso por caso, la TC cardiaca puede ser realizada en algunos de estos escenarios si está clínicamente justificado. Las contraindicaciones para la TC cardiaca incluyen antecedentes conocidos de reacción severa al contraste y/o anafiláctica, la incapacidad para cooperar con la adquisición y/o las instrucciones de respiración; el embarazo, la inestabilidad clínica (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca descompensada, hipotensión severa, etc.), e insuficiencia renal. En cuanto al embarazo, en particular, una TC de tórax resultada en una exposición de baja dosis de radiación para el feto; sin embargo, no se puede excluir un efecto negativo a largo plazo incluso en bajos niveles de radiación.4

Por otra parte, las pequeñas cantidades de iodo absorbido del material de contraste pueden afectar la función de la tiroides del feto.5 Aunque las ATC coronarias en mujeres embarazadas pueden no estar absolutamente contraindicadas, la indicación debe ser críticamente revisada. Al igual que con todos los procedimientos, distintas modalidades de imagen alternativas deben ser consideradas, y el estudio con la mejor relación riesgo-beneficio debe ser utilizado. Las mujeres en edad fértil deben someterse a una prueba de embarazo antes de ser sometidas a una ATC coronaria. Para las madres que amamantan es tranquilizador el observar que la acumulación de iodo en la leche materna se considera demasiado baja para justificar la interrupción de su horario de lactancia materna.5 Además de estas contraindicaciones, también hay un número de variables relacionadas con el paciente que afectan a la exactitud diagnóstica de la CTA coronaria. La presencia de estos factores debe dar lugar a la reconsideración de los riesgos y beneficios del procedimiento con la disminuida precisión en mente. Estas variables son la obesidad; dificultad para seguir los comandos de respiración, el mantenimiento de la posición del cuerpo, levantando los brazos, o en posición supina para el escaneo; contraindicación para el B-bloqueo en presencia de un ritmo cardíaco elevado; la variabilidad de la frecuencia cardíaca y las arritmias; y la contraindicación a la nitroglicerina. Respecto a la obesidad, en particular, la restricciones de escaneo para límites de peso superiores dependen de las dimensiones del escáner y sus características. Muchos escáneres están aprobados para escanear a pacientes de hasta 450 libras de peso corporal o más. Sin embargo, la calidad de imagen para la evaluación coronaria en estos pacientes puede ser insuficiente incluso con la potencia máxima del escáner. Es responsabilidad del médico que atiende el considerar las características del escáner apropiadas para la probabilidad de imagen exitosa.

Abbara et al SCCT Guidelines to Perform and Acquire Coronary CTA 193 Con estas consideraciones en mente, la investigación del pre-procedimiento, por tanto, debe incluir lo siguiente. Algunos elementos de este proceso de selección se llevarán a cabo durante la programación inicial del examen, mientras que otros se ejecutan de manera más apropiada con su llegada al centro de imágenes.

1. Historial del paciente para evaluar: a. Embarazo o posible embarazo: De acuerdo con las

recomendaciones de la ACR “Todos los centros de imágenes deben tener políticas y procedimientos para identificar a las pacientes embarazadas antes de la proyección de imagen, y para tener en cuenta los posibles riesgos para el feto de cualquier administración planificada de material de contraste, teniendo en cuenta los beneficios clínicos potenciales del examen”.3 b. Contraindicación para el medio de contraste u otras medicaciones, incluyendo los beta-bloqueantes y nitroglicerina c. Insuficiencia renal y el riesgo de nefrotoxicidad inducida por contraste (NIC). d. Reacciones alérgicas anteriores a los alérgenos e. Enfermedad activa broncoespástica, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis de la válvula aórtica severa, u otras precauciones o contraindicaciones previas a b-bloqueantes f. Medicamentos actuales (especialmente sildenafil, vardenafil, tadalafil o metformina). g. Cualquier otro historial médico pertinente.

2. Evaluación de la habilidad para seguir las instrucciones de retención de la respiración y para realizar apnea inspiratoria.

3. Evaluación de peso corporal.

4. Evaluación de frecuencia cardiaca (preferentemente luego de la inspiración) y a r r i t m i a .

5. Evaluación de la tensión arterial.

3.3. Instrucciones previas al examen Las instrucciones para los pacientes se dan de la mejor manera cuando el procedimiento es programado. La siguiente es una lista del conjunto típico de instrucciones:

1. No comer por 3-4 hs antes del examen. 2. Puede tomar agua o limpiar fluidos hasta el momento del examen

(el paciente debe estar bien hidratado para la protección renal, para facilitar el acceso venoso, y para evitar la hipotensión post-procedimiento).

3. No tomar productos con cafeína por 12 hs antes del examen, porque podrían dificultar los esfuerzos para reducir la frecuencia cardiaca antes de la exploración. Esto incluye al café, el té, las bebidas energéticas, pastillas energéticas, pastillas de dieta y la mayoría de las gaseosas.

4. Tomas todos los medicamentos de uso regular el día del examen, especialmente la medicación para la tensión arterial.

5. Tomar pre-medicación para alergia al contraste como fuera prescrito por el médico tratante. Por ejemplo el régimen Greenberger estándar es la prednisona, 50 mg vía oral, 13, 7 y 1

Hora antes de la exposición al contraste, además de 50 mg de diphenhydramina vía oral, 1 hora antes de la exposición al contraste.6

6. La metformina debe ser discontinuada por al menos 48 hs

después de la administración del contraste. La metformina por sí misma no es nefrotoxica, pero es exclusivamente lavada renalmente. Si se precipita una falla renal por el contraste iodado, puede resultar en una acumulación toxica de metformina, la cual puede inducir una acidosis láctica. No hay evidencia de que la retención de metformina antes del procedimiento con contraste proteja, aunque este enfoque ha sido adoptado por algunos.

3.4. Consentimiento Informado

La decisión de que el consentimiento informado se deba exigir o no antes del procedimiento de ATC coronaria puede estar regulada por reglamentos regionales, estatales o institucionales. Un formulario de consentimiento, si se usa, debe explicar en términos simples, el procedimiento y el riesgo razonablemente esperable para el paciente.

3.5. Acceso intravenoso

El acceso intravascular debe establecerse mediante el protocolo de la institución, y el flujo adecuado debe determinarse antes de la inyección. El tamaño de la cánula y la posición deben ser adecuados para la alta frecuencia de flujo del bolo inyector de corriente de la administración intravenosa de contraste y de acuerdo con la política individual del centro. Un corto catéter intravenoso de calibre 20 puede ser suficiente en pacientes normales o pequeños, pero un catéter intravenoso de calibre 18 puede ser necesario para las velocidades de infusión más rápidas (pacientes más grandes). La vena antecubital derecha es preferible (mediana, cubital, basílica, y las venas cefálicas), seguida por una vena antecubital izquierda. Las venas de la mano (metacarpianas y dorsales) deben evitarse, a menos que ningún otro acceso adecuado puede ser establecido. Esto generalmente requiere un calibre 20 o catéter más pequeño y velocidades de flujo más lentas. A menos que sea marcada específicamente para la inyección de potencia, no se deben utilizar líneas centrales.

3.6. Precauciones Renales

La determinación pretest de la tasa de filtrado glomerular (TFG) no es necesaria para todos los pacientes, pero debe llevarse a cabo para los pacientes considerados con mayor probabilidad de insuficiencia renal en base a la edad y a su historial, debido a que la insuficiencia renal es una contraindicación relativa a la ATC coronaria . Se alienta el cálculo de TFG, en lugar de únicamente el valor de creatinina.7,8 La incidencia de la nefropatía inducida por contraste (NIC) aumenta en pacientes con deterioro de la función renal (TFG estimada < 60 ml/min/m2) y otras comorbilidades como la cardiomiopatía (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%) y la diabetes mellitus. El riesgo es mayor en los ancianos, así como en pacientes con un pequeño índice de masa corporal (IMC). Los pacientes que están deshidratados o presentan un volumen empobrecido antes de la exposición al contraste tienen un mayor riesgo, y cualquier condición que disminuya el flujo sanguíneo renal (hipotensión, uso de antiinflamatorio no esteroideo) también es probable que aumente el riesgo de NIC.


Existe abundante literatura que examina la prevención de la nefropatía por contraste en poblaciones con enfermedades cardiovasculares sometidos a angiografía coronaria invasiva o angiografía periférica con la inyección intravascular arterial directa de contraste.9-12 No está claro si esta literatura se puede extrapolar a los enfoques para la prevención de la nefropatía por contraste en el ámbito de la administración venosa periférica de contraste en la TC. Un estudio de TCMD de 166 pacientes con insuficiencia renal reportó tasas NIC de entre el 2,6% y el 4%,13 y en un estudio de 400 pacientes con insuficiencia renal sometidos a TCMD y recibiendo medidas NIC-preventivas, la incidencia de NIC fue <2%.14 Los riesgos y beneficios de la administración de contraste en pacientes con insuficiencia renal deben ser cuidadosamente considerados. Si el contraste va a ser inyectado, se recomienda seguir los protocolos locales para la hidratación pre-exploración (que pueden necesitar ser modificados para evitar la sobrecarga de volumen de pacientes con función ventricular izquierda reducida)5. El uso de N-acetil-cisteína o bicarbonato puede ser considerado, pero los datos disponibles no son suficientes para hacer recomendaciones.16-19

3.7. Medicaciones e instrucciones pre-procedimiento

3.7.1. Beta-Bloqueantes

La mayoría de los escáneres de TCMD de la generación actual requieren tanto una frecuencia cardíaca lenta y un ritmo cardíaco regular para una calidad de imagen óptima.20-22 El requisito para la reducción de la frecuencia cardiaca varía dependiendo de la resolución temporal del escáner y la indicación para la formación de imágenes. La calidad de imagen es generalmente mejor si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 latidos/min durante la exploración. Los beta-bloqueantes se utilizan generalmente para lograr la reducción de la frecuencia cardíaca a corto plazo con el propósito de la ATC coronaria, y los protocolos pueden usarlos por vía oral, intravenosa, o ambas vías de administración de fármacos. La administración de beta-bloqueantes intravenosos exige el cumplimiento de las políticas institucionales. El metoprolol se ha convertido en el estándar debido a que ha demostrado seguridad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica significativa, y debido a su bajo coste y fiabilidad.23 El atenolol puede elegirse en pacientes con disfunción hepática significativa debido a su gran clearance por vía renal. El enfoque oral más común utiliza un total de 100 mg de metoprolol. Por lo tanto, un protocolo posible es dar 100 mg por vía oral 1 hora antes de la exploración (no deben utilizarse formas de liberación lenta) o dar 50 mg por vía oral 12 horas antes de la exploración y otro de 50 mg por vía oral 1 hora antes de la adquisición de imágenes. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por encima de 60 latidos/min, puede administrarse metoprolol adicional vía intravenosa para acelerar aún más la reducción de la frecuencia cardíaca. Alternativamente, un enfoque intravenoso puede utilizarse para acortar el tiempo total necesario para la preparación. Después de que el paciente se coloca en un monitor cardiaco, se administran 5 mg de metoprolol intravenoso como una dosis inicial, seguida de 5 minutos de monitoreo para observar la respuesta de la frecuencia cardíaca.

Otras dosis intravenosas de 5 mg se pueden administrar como se indica para lograr el ritmo cardíaco deseado. Los pacientes con enfermedades broncoespásticas activas deben, en general, no recibir beta-bloqueantes, y, en esos pacientes, el uso de fármacos alternativos, como de acción corta antagonistas del calcio o ivabradina pueden ser considerados, aunque no hay datos actualmente disponibles en cuanto a su eficacia. Se recomienda precaución en el uso de los beta-bloqueantes en el entorno al síndrome del sinus enfermo conocido o sospechado, un presincope sin explicación o un colapso, el uso actual de otros medicamentos antiarrítmicos (incluyendo, pero no limitado a los bloqueadores de los canales de calcio, digoxina o amiodarona), función ventricular derecha o izquierda deprimida, historia de enfermedad broncoespástica, o alergia a los beta-bloqueantes. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) antes de la administración de beta-bloqueantes y el monitoreo cardiaco deben ser considerados, dependiendo del grado de riesgo del paciente.

3.7.2. Nitratos

En ausencia de contraindicaciones, los nitratos deben administrarse antes de ATC coronaria para lograr la vasodilatación coronaria y mejorar la calidad de imagen.24,25 Un régimen comúnmente utilizado es 400-800 mg (1-2 comprimidos, y preferiblemente el segundo) de nitroglicerina sublingual unos minutos antes del inicio del protocolo de exploración. Los nitratos pueden causar una reducción de la tensión arterial, pero son considerados seguros en la posición supina, proporcionando nula hipotensión antes de la intervención. El uso de nitroglicerina está contraindicado si el paciente ha tomado recientemente un medicamento para la disfunción eréctil (por ejemplo, sildenafil, vardenafil o tadalafil) o está tomando el sildenafil para la hipertensión pulmonar. El uso también está contraindicado en aquellos estados clínicos en los que la vasodilatación sistémica puede resultar en consecuencias perjudiciales de la disminución transitoria de la presión arterial sistémica. Estos incluyen la hipovolemia pronunciada, infarto de la pared inferior del miocardio con involucramiento del ventrículo derecho, aumento de la presión intracraneal, taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, estenosis aórtica severa, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, e hipotensión sistólica severa.

3.7.3. Instrucciones de retención de la

respiración

Minimizar el movimiento respiratorio es esencial para minimizar el movimiento del paciente durante la adquisición de la imagen. Antes de iniciar la exploración real, los pacientes deben recibir instrucciones y prácticas explícitas sobre la apnea en forma de prueba de respiración. El propósito de la práctica es observar si hay problemas con la frecuencia cardiaca y el ritmo, para asegurar que la técnica que el paciente está utilizando es correcta (sin Valsalva), y para asegurar que el paciente entienda claramente las instrucciones de retención de la respiración. Si la adherencia a los comandos de apnea es obviamente insuficiente, no se debe realizar la exploración. Se recomienda fuertemente que todos los pasos del protocolo de exploración (topograma, score de calcio, y el test bolus, si llevan a cabo, así como la adquisición ATC coronaria) se realicen con exactamente los mismos comandos de apnea.


Recomendaciones • La decisión de ordenar una tomografía computada cardiaca

debe ser realizada por un médico calificado o bajo la supervisión de un médico calificado siguiendo las directrices nacionales actuales.

• La ATC coronaria sólo debe realizarse si los resultados de la prueba tienen el potencial de afectar el manejo o el pronóstico del paciente.

• La selección inicial debe tener lugar si existen contraindicaciones a la ATC coronaria y los factores que pueden reducir su exactitud diagnóstica.

• La ATC coronaria no se debe realizar en presencia de contraindicaciones (por ejemplo, TFG, 60 ml/min/m2), a menos que una cuidadosa deliberación demuestre que los riesgos del examen sean sobrepasados por un beneficio potencial y por el riesgo de no realizar el mismo.

Los brazos deben colocarse cómodamente para evitar la fatiga pectoral o temblor que puede dar lugar a irregularidades en el ECG y errores de gatillado. Se debe tener cuidado de mantener el brazo con el acceso intravenoso tan recto como sea posible para evitar que la línea o la vena se tuerza y para facilitar la inyección de contraste. La bomba de contraste y la línea intravenosa deben abordar al paciente desde el lado craneal para que la línea no se cruce a través del gantry, lo que produciría un artefacto de raya. La altura de la mesa debe ser ajustada para cada paciente para centrar el corazón dentro del gantry para optimizar la resolución espacial y temporal.26,27 Las luces láser de posicionamiento horizontal se pueden utilizar para este propósito: Cuando el paciente está colocado correctamente, la línea láser se encuentra en la unión de un tercio de la parte anterior y un tercio de la mitad del tórax del paciente.

• En situaciones que aumentan la probabilidad de calidad de imagen diagnóstica, los méritos relativos de la ATC coronaria debe ser juzgados contra los riesgos de la radiación y la nefrotoxicidad adicional.

• El acceso intravenoso debe ser adecuado para alto flujo e inyección de contraste de alta presión.

• La tasa de filtrado glomerular (TFG) debe determinarse para los pacientes con mayor probabilidad de deterioro renal.

• El uso de betabloqueantes debe considerarse en función de su requisito según lo indicado por el escáner y los factores del paciente y la indicación para la imagen. Si los factores del paciente lo permiten, la frecuencia cardíaca durante el escaneo de ATC coronaria debe ser inferior a los 65 latidos/min, e idealmente menos de 60 latidos/min.

• Un ECG de 12 derivaciones y monitoreo cardiaco deben ser considerados si se utilizan betabloqueantes, dependiendo del grado de riesgo del paciente.

• La nitroglicerina debe ser utilizada en ausencia de contraindicaciones para mejorar la visualización coronaria.

• Deben proporcionarse instrucciones de respiración explícitas y entrenamiento de apnea antes de la exploración.

4. Posicionamiento del Paciente

El posicionamiento del paciente y la colocación adecuada de las derivaciones del ECG son importantes para asegurar la calidad de imagen adecuada en una adquisición de TC cardiaca. Los principales objetivos para la colocación de los pacientes son (1) para minimizar la presencia de material de alta densidad extraños (por ejemplo, las derivaciones del ECG) dentro del campo de exploración (es decir, los dos tercios inferiores del pecho) que pueden producir artefactos de rayas y (2) para colocar el corazón en el centro del gantry mediante el ajuste de la altura de la mesa y la posición lateral de la paciente en la mesa de exploración. Si es posible, los pacientes deben ser explorados en posición supina y con ambos brazos sobre la cabeza. Esto remueve al humero del campo de visión (FOV) y reduce los artefactos de rayas y el ruido de imagen.

Es razonable mover lateralmente a los pacientes unos pocos centímetros para centrar el corazón dentro del gantry, siempre y cuando no se impida el movimiento de la mesa o como resultado no haya contacto entre el paciente y el gantry durante la adquisición. Se recomienda el traslado del paciente a través del gantry para el rango de exploración la respectivo estimado (es decir, una “prueba”) para asegurar que no hay líneas o cables atados y que el paciente no tiene contacto con el pórtico. El contacto del paciente con el pórtico puede provocar movimiento corporal (protección) pasivo o activo, produciendo artefactos que pueden no ser corregibles por medio del postprocesado. Las derivaciones del ECG deben ser enderezadas y cuidadosamente colocadas para que los cables no atraviesen innecesariamente el rango de exploración para evitar artefactos de raya y ruido de imagen. Asimismo, cualquier otro cable, metal, o material radio-opaco deben ser removidos (inferiormente en el abdomen, o superiormente) del campo de escaneo. Para obtener un trazado de ECG fiable, la colocación correcta de las derivaciones del ECG es fundamental. El número y la ubicación preferida de cables dependen del tipo de escáner y el diseño. Se debe tener cuidado de colocar los cables fuera del campo de visión de imágenes para la medida de lo posible para evitar artefactos de raya. La limpieza de la piel con alcohol y el afeitado en el sitio de colocación de los electrodos puede ser necesaria para asegurar suficiente contacto del electrodo y la piel. Para un mejor reconocimiento de los puntos de gatillado de ECG, es importante obtener una pendiente de subida empinada hacia el pico R y suficiente voltaje del pico R con ruido basal mínimo. La sustitución de derivaciones de ECG es necesaria si el ruido basal es relativamente alto en comparación con la amplitud del pico R, o si la amplitud de la onda T está en un rango similar a la del pico R, porque esto puede dar lugar a falsos gatillados (detección del pico R).

Recomendaciones

• La posición preferida del paciente es la supina con los brazos levantados por encima de la cabeza y el corazón centrado dentro del gantry. • Se debe prestar especial atención a garantizar el posicionamiento adecuado y firme contacto del ECG para asegurar una alta amplitud del pico R y un bajo nivel de ruido basal.


5. Protocolos de inyección de contraste

5.1. Tipo de contraste, liberación, volumen y velocidad

La calidad de la imagen depende de la relación de contraste-ruido. Las imágenes óptimas requieren alta opacificación intraarterial de más de 250 unidades Hounsfield (UH). Por lo tanto, se prefieren los agentes de contraste con altas concentraciones de iodo. La velocidad de inyección requerida es normalmente entre 4 y 7 ml/s. El calentamiento del agente de contraste mejora la viscosidad y permite velocidades de inyección más altas a presiones de inyección inferiores. El volumen global de contraste es una función de la velocidad de inyección y la duración de la inyección. La duración de la inyección debe ser tan larga o ligeramente más larga que la duración estimada de exploración. Para las exploraciones muy cortas, la duración de inyección debe ser de al menos 10 segundos. En los pacientes con mayor gasto cardiaco, se debe aumentar la velocidad de inyección para permitir que la opacificación arterial siga siendo alta. Los volúmenes de contraste típicos varían de 50 a 120 ml. Aunque las bombas de una sola cabeza permiten estudios adecuados de calidad de imagen, las bombas de doble cabezal tienen la ventaja de permitir la inyección de contraste seguida por la inyección de solución salina, o en algunos casos seguida por una mezcla de contraste y solución salina.29-32 Un protocolo de inyección bifásico consta de una primera inyección de contraste a una velocidad de 4-7 ml (el volumen depende de la longitud de exploración) y una segunda inyección de aproximadamente 40-50 ml de solución salina, usualmente a la misma velocidad de inyección. En estos protocolos el corazón derecho aparece típicamente lavado, los cual en algunos casos puede ser deseado. En algunos entornos clínicos puede ser deseable tener alguna opacificación del corazón derecho. En tales casos, la solución salina puede ser sustituida por una mezcla de contraste y solución salina, o puede ser utilizado un protocolo de inyección trifásico. Los protocolos trifásicos se componen de una inyección inicial de alta velocidad de flujo de contraste (4-7 ml/s), seguido de una segunda inyección de una mezcla de contraste y solución salina (4-7 ml/s), o una inyección de contraste a menor tasa de inyección (por ejemplo, 2 ml/seg), seguido de una tercera inyección de un volumen pequeño de solución salina.

5.2. Test bolus versus bolus tracking

Es necesario un timing exacto para la adquisición a la llegada del contraste IV a las estructuras objetivo. El aumento vascular debe mantenerse durante la duración de adquisición de datos. Debido a que la duración de exploración en la ATC coronaria general es corta (2-30 segundos), los errores de sincronización de incluso 5 a 10 segundos pueden hacer una diferencia sustancial. Normalmente, el retraso de la exploración debe ser igual al tiempo de recorrido del contraste desde la vena de acceso a la aorta ascendente, además de 2-3 segundos para permitir el llenado completo de las arterias coronarias. Tres estrategias están disponibles para determinar el tiempo de recorrido-vena-aorta ("tiempo de retraso"). La forma más fácil pero menos fiable es fijar la "mejor estimación” de 22-25 segundos. No se recomienda este enfoque debido al alto riesgo de que un bolus a destiempo resulte en un estudio no diagnóstico. Una de las dos estrategias aceptables (“bolus tracking”) es el escaneo por gatillado automático. Una región de interés se selecciona sobre la aorta ascendente o descendente y es muestreada aproximadamente cada 2 segundos después de la iniciación del bolus de contraste. Cuando la densidad en la región de interés sube un valor predeterminado (por ejemplo, 100 HU), el

Sistema reproducirá una instrucción automática de apnea pregrabada para el paciente, y la exploración se iniciará automáticamente. La otra estrategia aceptable ("test bolus") requiere la inyección de un pequeño bolo de prueba (típicamente 10-20 ml de contraste seguida de un bolo de solución salina de aproximadamente 50 ml, ambos inyectados a una velocidad de 4-7 ml/s) y, en una apnea de inspiración, el muestreo a nivel de la aorta ascendente cada 1-2 segundos. De esta manera, el tiempo de retardo se puede medir con precisión. Esta estrategia ofrece varias ventajas: menor riesgo de inicios en falso o retrasos, la identificación de problemas de dilución de contraste, garantizar la adecuación de la línea intravenosa, y la oportunidad de observar al paciente antes del examen final real.

5.3. Protocolos para reacción al contraste

El laboratorio TC tiene que estar equipado y contar con personal adecuadamente entrenado para controlar un evento poco frecuente de anafilaxia.33 El tratamiento inmediato por este personal es necesario en caso de anafilaxia. Se deben seguir las guías ACR o ACC en la configuración adecuada para el manejo de las reacciones de contraste.

Recomendaciones

• Se prefieren agentes con altas concentraciones de iodina para alcanzar mayores radios de contraste-ruido.

• Se deben utilizar velocidades de inyección de contraste intravenoso de 4-7 ml/s.

• El volumen total contraste debe basarse en la tasa de inyección y la duración del análisis y es típicamente de 50 a 120 ml.

• Son preferibles los inyectores mecánicos de doble cabezal a los inyectores de una sola cabeza.

• Se deben utilizar protocolos de inyección bifásica o trifásica. • Cualquiera de los protocolos bolus tracking o test bolus es

aceptable. No se recomienda practicar escaneos temporizados (usando el tiempo a solas sin ningún protocolo).

• El laboratorio de TC debe debidamente estar equipado y contar con personal para manejar las reacciones al contraste, incluyendo la anafilaxia.

6. Adquisición de la ATC coronaria

6.1. Visión general de la radiación con rayos-X La radiación de los rayos-X tiene el potencial de causar daño. Es de vital importancia que los médicos que ordenan los estudios con rayos-X conozcan los riesgos y las medidas para minimizar la exposición de los pacientes. La exposición a la radiación media anual derivada de fuentes naturales (radón, radiación cósmica, terrestres, etc.) para una persona que vive en los Estados Unidos representa una dosis de radiación efectiva de aproximadamente 3 mSv. Además, la exposición a radiación a través de fuentes médicas se ha incrementado sustancialmente en la última década.


La TC es responsable de una gran parte de este aumento.35 La principal preocupación acerca de la exposición a la radiación ionizante es la inducción potencial de cáncer. La radiación puede causar daño en el ADN, al cual la célula normalmente repara. Sin embargo, con repetidos daños y reparaciones, las posibilidades de mutaciones malignas aumentan.36 Aunque hay pocos datos directos disponibles para el riesgo estimado de la radiación de bajo nivel, la mayoría de los expertos suponen que hay una relación lineal directa entre la cantidad de radiación recibida y el riesgo de cáncer.37 Además, se supone que no hay cantidad segura de radiación y que cualquier exposición a la misma es potencialmente dañina.38 Los datos disponibles sugieren que especialmente los niños y los adultos jóvenes están en riesgo de exposición a la radiación.39 El efecto dañino es acumulativo, es decir, más exposición a la radiación que se experimenta en la vida, mayor es el riesgo. Además, pasan muchos años (10 a 30) antes de la manifestación del cáncer, que afectan a los niños, pero puede que no sea importante en los adultos mayores. Por último, el crecimiento de tejidos y órganos pueden ser más susceptible al daño genético inducido por la radiación. La exposición a la radiación para el paciente en una ATC coronaria varía sustancialmente dependiendo del protocolo de adquisición de imágenes, la configuración y el tipo de escáner utilizados. La dosis efectiva de radiación en una ATC coronaria de 64 cortes con gatillado retrospectivo por ECG típicamente varía entre 8 y 25 mSv.40 A causa de la mayor sensibilidad del tejido mamario a la radiación, los riesgos de radiación de la ATC coronaria son mayores para las mujeres que para los hombres.41 Por estas razones, es imperativo asegurar para cada paciente que la TC es, en efecto indicada y que se están llevando a cabo todas las posibles acciones para minimizar la exposición del paciente a la radiación, de acuerdo con el principio ALARA. Debido a que más radiación generalmente resulta en una mejor penetración del tejido y calidad de imagen, los beneficios de la adquisición de imágenes de calidad diagnóstica deben sopesarse frente a los riesgos de la radiación para cada paciente de manera individual. En consecuencia, para cada paciente el grado de calidad de imagen requerida debe establecerse antes de la adquisición de exploración para ajustar la técnica de exploración y entregar el mínimo requerido de exposición a la radiación. Por ejemplo, una ATC coronaria para delinear el curso de una anomalía coronaria podría llevarse a cabo con menos exposición a la radiación que una ATC coronaria estándar porque el curso de un vaso puede determinarse a partir de imágenes de resolución inferior a la requerida para la cuantificación de estenosis. Del mismo modo, si se explora solo para la aurícula izquierda y la anatomía de la vena pulmonar antes de un procedimiento de ablación cuando no se necesita el conocimiento de la anatomía de las arterias coronarias, la exploración puede y debe llevarse a cabo con un protocolo de baja exposición a la radiación (por ejemplo, mediante el aumento de grosor de corte). Con las estrategias que se describen a continuación para mantener la dosis de radiación a un mínimo, la dosis de radiación efectiva (derivado del producto de longitud de dosis [DLP]) para la porción estudiada con contraste de una longitud de exploración estándar (es decir, la mitad del pecho) la ATC coronaria típicamente hace no excede los 20 mSv. Por lo tanto, todos los esfuerzos deben ser emprenderse para mantener la dosis de radiación inferior a este límite de tiempo al mismo tiempo que se mantiene la calidad de imagen.

Muchos laboratorios reportan resultados excelentes con dosis promedio de menos de 10 mSv usando tecnología actual.42

6.2. Técnicas para reducir la radiación

6.2.1. Principios Generales

Los factores que influyen en la exposición general a la radiación incluyen al tipo de escáner (multidetector, doble fuente, rotación de gantry, filtros, geometría escáner, etc.), voltaje del tubo, corriente de tubo, rango de exploración, el tiempo de adquisición de exploración, gatillado (prospectivo contra retrospectivo), grosor de corte, la superposición y el pitch (para exploración helicoidal) y la dispersión. Todos los factores deben tenerse en cuenta para minimizar la exposición a radiación tanto como sea razonablemente posible.

6.2.2. Voltaje del tubo

Típicamente, un voltaje de 100-120 kV es suficiente para la obtención de imágenes cardíacas en la mayoría de los pacientes. El aumento de voltaje del tubo a 140 kV conduce a un haz de rayos X de energía más alta con una mejor penetración de los tejidos, resultando en una reducción del ruido de la imagen, pero también en sustancialmente mayor exposición a la radiación. De hecho, el cambio de dosis es aproximadamente proporcional al cuadrado del cambio del voltaje de tubo.43 Para algunos pacientes extremadamente grandes, un aumento en el voltaje a 140 kV puede ser necesario para lograr niveles aceptables de ruido, pero esto debe ser una rara excepción. Sin embargo, en pacientes más pequeños y niños, la reducción del voltaje del tubo a 100 o 80 kV ahorrará 30%-50% de radiación, mientras que seguirá manteniéndose una adecuada relación de contraste-ruido.44,45 La reducción del voltaje de 120 kV a 100 kV debe ser considerada cuando el peso del paciente es inferior a 85 kg y el índice de masa corporal está por debajo de los 30 kg/m2.

6.2.3. Corriente de tubo

Más comúnmente, la corriente del tubo se modifica para ajustarse a la talla del paciente/peso y el ruido de imagen deseado. El aumento de la corriente de tubo resulta en más fotones por tiempo de exposición, lo que resulta en un menor ruido de imagen, pero una mayor exposición a la radiación. En contraste con el voltaje del tubo, el aumento de la dosis de radiación es aproximadamente proporcional al cambio en la corriente del tubo. En general, los pacientes más grandes necesitan una mayor corriente del tubo para reducir el ruido de imagen (generada por mayor penetración del tejido) a un nivel aceptable. Se debe subrayar de nuevo que la corriente de tubo sólo debe ser aumentada a un nivel necesario para la adquisición de imágenes de calidad adecuada.

6.2.4. Control automático de exposición

Aunque la corriente de tubo debe ser ajustada para cada paciente en función del tamaño y de la indicación de exploración, muchos escáneres tienen características adicionales que pueden disminuir la corriente durante la adquisición de imágenes, llamadas "modulación de corriente de tubo" Una forma de modulación de tubo, también llamada "control automático de exposición", disminuye la corriente del tubo cuando el haz de rayos X está penetrando el tejido menos denso (es decir, los pulmones) y aumenta la corriente cuando se penetra el tejido más sólido. Esta forma de modulación de tubo, sin embargo, no es muy eficaz en la reducción de la dosis para imágenes cardíacas, debido probablemente la distribución uniforme relativa de las densidades de tejido en el rango de exploración típico para la TC cardiaca.46


6.2.5. Modulación de corriente del tubo basada en ECG

Una forma más eficaz de reducir la dosis en la ATC coronaria con gatillado retrospectivo por ECG es la modulación de corriente de tubo basada en ECG. Este concepto considera el hecho de que el movimiento coronaria es menor durante fases limitadas del ciclo cardiaco (final sístole y al final diástole) y que la reconstrucción de la imagen durante otras fases cardiacas con frecuencia resulta en artefactos de movimiento, generando así imágenes que no son útiles para la interpretación. En consecuencia, la corriente del tubo se reduce durante el ciclo cardiaco cuando el movimiento es probablemente mayor (la mayor parte de la sístole) e intensificada durante la diástole cuando el movimiento coronario es menor. Se pueden obtener ahorros de dosis de hasta 50% utilizando la modulación de la corriente de tubo basada en ECG dependiendo del protocolo y del escáner utilizado.44 La desventaja es la reducción de la calidad de imagen (más ruido) durante esas fases del ciclo cardíaco con la corriente del tubo inferior: Las imágenes reconstruidas desde fases con corriente reducida son objetablemente ruidosas. Esto no suele dificultar el análisis de la función cardíaca debido a que los contornos ventriculares todavía pueden ser visualizados, pero por lo general limita la interpretación de las arterias coronarias en las fases de reducción de corriente. Si la modulación de la corriente de tubo basada en el ECG se utiliza de forma adecuada en pacientes seleccionados (es decir, con ritmo sinusal normal, las frecuencias cardíacas bajas), dará lugar a imágenes de diagnóstico en casi todos los casos, mientras que lograra ahorros sustanciales en la exposición a la radiación.44 Los algoritmos mejorados para modulación de la corriente de tubo basada en ECG continúan reduciendo aún más las limitaciones de las frecuencias más altas o irregulares del corazón. La modulación de la corriente de tubo basada en ECG, por lo tanto, debe usarse rutinariamente en todos los pacientes y sólo desactivada, con especial consideración de la relación riesgo-beneficio, en pacientes seleccionados cuando la calidad de imagen a todo lo largo del ciclo cardíaco, es absolutamente necesaria o en pacientes con ritmos cardíacos irregulares que hacen que la modulación de dosis basada en ECG resulte poco fiable. Vale la pena mencionar que los efectos de reducción de la dosis de este método son más grandes en pacientes con frecuencias cardíacas bajas en los cuales se pueden utilizar ventanas muy cortas de exposición a la radiación, y la duración relativa de la ventana de radiación total es, por tanto, más corta en comparación con frecuencias cardiacas más altas. De este modo, la disminución rutinaria de la frecuencia cardíaca para la ATC coronaria junto con la modulación de la corriente de tubo basada en ECG contribuye sustancialmente al ahorro de dosis de radiación.

6.2.6. Rango de exploración

Cuanto mayor es el rango de exploración, mayor es la exposición a la radiación. Por lo tanto, el rango de exploración debe limitarse en la medida en que es necesario abordar la cuestión planteada. Por ejemplo, si no se solicite expresamente o se indique lo contrario, una exploración cardíaca para la evaluación de las arterias coronarias nativas debería centrarse en un rango de exploración suficiente para incluir el corazón y no incluir otras áreas, como el arco aórtico. La obtención de un escaneo de baja dosis para determinar el campo de barrido necesaria más pequeño para minimizar la dosis de radiación no es recomendable, ya que

Añade radiación y la utilización de puntos de referencia anatómicos es generalmente suficiente. El rango de exploración de la ATC coronaria suele comenzar en la bifurcación de la tráquea o el nivel medio de la arteria pulmonar izquierda y se extiende hasta justo por debajo del borde cardiaco menor.

6.2.7. Gatillado cardiaco

La decisión de utilizar el gatillado prospectivo o el gatillado retrospectivo por ECG es de particular importancia para la exposición a la radiación.47 En el gatillado retrospectivo, los datos de rayos x se adquieren a través de todo el ciclo cardíaco, y sólo los datos adquiridos durante la fase cardiaca con el menor movimiento se utilizan para la reconstrucción de la imagen. En el gatillado prospectivo, el tubo de rayos x se activa sólo durante una fase pre-especificada dentro del ciclo cardíaco. Similar a la modulación de dosis basada en ECG, los datos de rayos X se obtienen durante la fase del ciclo cardíaco con presumiblemente la mayor probabilidad de mínimo movimiento coronario. El gatillado prospectivo es comúnmente aplicado para el escaneo de calcio coronario, y últimamente se está utilizando con mayor frecuencia durante la ATC coronaria de rutina. Debido a que no se adquieren datos de rayos x durante el resto del ciclo cardiaco, el ahorro en la dosis de radiación en comparación con la sincronización retrospectiva es considerable (hasta 90%). La desventaja potencial de la activación prospectiva radica en el hecho de que las imágenes pueden ser reconstruidas sólo durante la fase de pre-especificada del ciclo cardíaco, y no se puede reconstruir fuera de esta ventana de tiempo. Además, ningún análisis funcional es posible debido a que las imágenes de todo el ciclo cardíaco no están disponibles. Si estas imágenes son de mala calidad, todo el estudio puede llegar a no diagnosticarse. La ventana de la radiación completa puede ser tan estrecha como se requiera para reconstruir una imagen (la mitad del tiempo de rotación del gantry), pero esto no deja absolutamente ninguna flexibilidad para variar el instante de tiempo de reconstrucción de la imagen. Es posible ampliar la ventana de exposición a los rayos x, lo que permite el ajuste del instante de tiempo de reconstrucción de la imagen y reduce el riesgo de imágenes no diagnósticas, pero aumenta la exposición a la radiación.42 La experiencia preliminar con de la ATC coronaria con gatillado prospectivo sugiere que los estudios de diagnóstico se pueden obtener con tan poco como 1-3 mSv.48,49 Los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados para el gatillado prospectivo. Actualmente, esta técnica es la forma más eficaz de reducir la dosis de radiación de la TC cardiaca y, por lo tanto, se debe considerar seriamente, dependiendo del tipo de escáner MDCT, para los pacientes que tienen un riesgo alto de radiación y los que se puede esperar calidad de imagen de diagnóstico a pesar de las limitaciones del gatillado prospectivo (es decir, un paciente cooperativo, con frecuencia cardiaca baja y regular del corazón). La experiencia clínica en la frecuencia cardiaca y control del ritmo por parte del médico supervisor aumentará la probabilidad de que los beneficios del gatillado prospectivo sean detectados en aquellos pacientes que son candidatos para este protocolo. 6.2.8. Blindaje-Shielding (protección)

Intuitivamente, el blindaje de órganos radiosensibles dentro (mama, pulmón) o fuera (tiroides, intestino, gónadas) del campo de escaneado con material protector de plomo o basados en bismuto debería ayudar a reducir al mínimo la exposición de radiación al paciente. Sin embargo, estudios realizados con phantoms y pacientes sugieren que la protección se traduce en un aumento del ruido de la imagen y da como resultado sólo modestas reducciones de exposición a la radiación para obtener imágenes de la TC de tórax.50 La extrapolación de la experiencia con TC de tórax, la exposición a la radiación de órganos fuera del campo de exploración durante la TC cardiaca es insignificante, y no justificando dicha protección.51 Hasta que se disponga de datos más concluyentes, la protección no se considera una herramienta rutinaria para reducir la exposición a la radiación.


6.2.9. Otras consideraciones

Si se utiliza de exploración helicoidal, el grosor de corte, la superposición de cortes, el pitch y la colimación influencian a la dosis de radiación. Cortes más delgados generalmente aumentan la dosis de radiación a causa de una mayor superposición/menor pitch, lo que aumenta el tiempo de adquisición. Con un amplio rango de detectores y la exploración dinámica, estos factores son menos relevantes. Además, el foco del haz y la dispersión también influencian la dosis de radiación, que, sin embargo, en gran medida se determina por las características del escáner. Sin embargo la dispersión por la ropa, las joyas y las derivaciones del ECG, se deben considerar y evitar siempre que sea posible. Muchos laboratorios TC utilizan el seguimiento en tiempo real de la llegada del contraste a la región de interés. La exposición a la radiación de esta exploración dinámica de la región de interés antes de la llegada del bolo es bastante pequeña, pero se acumula con una exploración prolongada. Se puede reducir retrasando el inicio de la adquisición de exploración después del inicio de la inyección de contraste para el tiempo de recorrido mínimo del contraste inyectado en una vena del brazo hacia el corazón izquierdo (aproximadamente 5-10 segundos).52

6.3. Monitoreo de la exposición a radiación

Los escáneres actuales muestran la exposición a la radiación estimada para cada componente de la exploración, así como la dosis total estimada para cada estudio. El parámetro de la dosis de radiación estándar es el índice de dosis TC (CTDI), que representa la dosis estimada entregada a un TC phantom para los parámetros dados de escaneo (voltaje del tubo, corriente tiempo de rotación, etc.). Sin embargo, el CTDI no tiene en cuenta la longitud de exploración y por lo tanto no debe ser tomada como un sustituto de la dosis total suministrada. La estimación más cercana a la dosis suministrada realmente es el DLP, que toma en consideración un CTDI ponderado (que representa la heterogeneidad de la dosis en el campo de lectura), la longitud de exploración, y el pitch/superposición de escaneos. Desde el DLP, una estimación de la dosis de radiación efectiva se puede derivar mediante la ponderación del DLP de acuerdo con la región escaneada, utilizando un factor de 0.014 para el pecho.53 Estos valores se pueden obtener en la fase de planificación de la exploración (es decir, después de determinar el rango de exploración, la frecuencia cardíaca durante la apnea) y deben ser considerados para aplicar la menor radiación para abordar la indicación del examen. Es importante tener en cuenta sin embargo que los números obtenidos son sólo estimaciones aproximadas, ya que se basan en estudios de phantoms, y las suposiciones anatómicas con frecuencia no se cumplen en la práctica clínica. También es importante tener en cuenta que las estimaciones de dosis de radiación normalmente subestiman la dosis de radiación verdadera, cuando realmente se mide.54

Así, el DLP debe servir como una guía aproximada de la dosis de radiación liberada estimada, y uno debe asumir que las dosis administradas reales exceden estas estimaciones. El DLP es más útil para evaluar las reducciones de dosis en relación con las alteraciones de la adquisición de la imagen, es decir, el cambio en el voltaje del tubo y la corriente, la aplicación de la modulación de dosis, etc., para la planificación de escaneado optimizada. Por ello se recomienda documentar el DLP por cada angiografía coronaria por TC e instituir la revisión periódica de la exposición a la radiación como se indica en la sección 2.4.

6.4. Protocolos de escaneo

6.4.1. Imagen general La exploración se inicia normalmente con la obtención de una imagen de proyección anterior-posterior general (scout, topograma, imagen topográfica scout, etc.) que permite la prescripción del rango de la exploración. La posición de la imagen es la ubicación de la porción axial respecto a la posición de la tabla y, por lo tanto, con respecto a la posición del pecho del paciente, que a su vez es relativa a la posición "cero" establecida cuando el paciente es primeramente posicionado dentro del escáner. Generalmente la posición cero para una TC de tórax es la horquilla esternal, justo por encima de la entrada torácica, para realizar una película explorador que cubre todo el pecho, y el escaneo se lleva a cabo en la dirección craneal a-caudal, con imágenes reconstruidas a lo largo de todo el escaneado longitud. En general, las exploraciones de CTA coronarias comienzan a nivel de la bifurcación de la tráquea o arterias pulmonares principales y al final justo por debajo del diafragma y son generalmente 12-15 cm de longitud.

6.4.2. Puntaje de calcio

Comúnmente, un análisis para la detección de calcificación coronaria se realiza como el siguiente paso para las imágenes cardíacas. Las imágenes se obtienen con más frecuencia usando el gatillado prospectivo por ECG; es decir, la exposición a la radiación se limita a una fase predeterminada dentro del ciclo cardíaco. Esta fase depende de la frecuencia cardiaca observada durante la prueba de apnea y típicamente oscila entre el 65% y el 80% del ciclo de RR y ocasionalmente en la sístole final. No se inyecta contraste. El escaneo de calcio coronario tiene dos ventajas principales: (1) ayuda a definir mejor el rango de exploración más pequeño para minimizar la exposición a la radiación, y (2) el resultado de la extensión de la calcificación coronaria puede guiar los próximos pasos del protocolo cardíaco.

6.4.3. Restricciones para el puntaje de calcio coronario

El proceder con una ATC coronaria en presencia de una extensa calcificación coronaria sigue siendo controversial. La calcificación vascular conduce a altos niveles de atenuación de la señal y puede causar artefactos. Algunos estudios han demostrado que cuanto mayor es el grado de calcificación coronaria, mayor es la probabilidad de que la evaluación coronaria de estenosis en lumen no pueda ser diagnosticada en algunos segmentos.55,56 Al mismo tiempo, la calcificación coronaria más extensa aumenta la probabilidad de que el paciente tenga enfermedad arteria coronaria obstructiva.57


En consecuencia, algunos centros no proceden con la ATC coronaria en presencia de un score de calcio coronario superior a 600-1000. Sin embargo, estos enfoques no han sido debidamente estudiados ni validados. En pacientes seleccionados, la ATC coronaria puede proporcionar información útil a pesar de una extensa calcificación coronaria, particularmente en pacientes con bajas frecuencias cardiacas y un peso corporal bajo a moderado. Hasta que se disponga de datos más concluyentes, la decisión de proceder con la ATC coronaria en presencia de un alto puntaje de calcio coronario se debe considerar a criterio del médico tratante y referente.

6.4.4. Angiografía coronaria por TC

A. Consideraciones en cuanto a la frecuencia cardiaca

La frecuencia cardiaca y su variabilidad obtenida durante la retención de la respiración son de crítica importancia para la planificación de la exploración. Una FC baja (es decir, 60 a 65 latidos/min) y la FC normal pueden permitir a uno obtener imágenes utilizando el gatillado prospectivo con modulación de la corriente de tubo en base al ECG para reducirle la dosis de radiación al paciente (ver secciones 6.2. 7 y 6.2.5). Dependiendo del tipo de escáner y las especificaciones de software, mayores FC y ritmos irregulares pueden requerir gatillado retrospectivo, potencialmente sin modulación de corriente de tubo basada en ECG. Los latidos del corazón a frecuencias de 80/min, particularmente con intervalos RR irregulares como en fibrilación auricular, usualmente representan una contraindicación relativa para la ATC coronaria debido a la alta incidencia de artefactos de movimiento. Sin embargo, las mejoras de hardware y software en curso, como la TC de doble fuente y escáneres de detectores anchos, ahora permiten la obtención de imágenes de los pacientes con frecuencias cardíacas más altas e irregulares exitosas.58,59 Por lo tanto, las limitaciones en cuanto a mayores ritmos cardíacos dependerán de los equipos utilizados, y los ajustes de escaneo que se ajusten en consecuencia. En general, la duración de la sístole permanece relativamente constante incluso con altas frecuencias cardiacas. Si se utiliza el gatillado prospectivo, la exposición de gatillado en sístole final generalmente resulta en menos artefactos de movimiento. Los complejos auriculares o ventriculares prematuros suelen ser más problemáticos, ya que pueden alterar el ciclo RR abruptamente sin anticipación. Aunque existen algoritmos de software disponibles, que reconocen y se ajustan para la arritmia, muchos escáneres pueden todavía producir imágenes con artefactos debido a la ectopia cardíaca. La presencia de complejos prematuros frecuentes antes de la exploración por lo tanto debe dar lugar a la consideración de abortar la misma. En particular, si la radiación y la exposición de contraste son motivo de preocupación, la referencia para el cateterismo cardíaco puede estar justificada.

B. Consideraciones de peso

La configuración del escaneado se debe ajustar al peso corporal del paciente. Tanto el voltaje del tubo y la corriente del mismo deben ser optimizados para liberar la mínima radiación necesaria para una adecuada calidad de imagen (ver las secciones 6.2.2 y 6.2.3). En pacientes obesos, se requiere una mayor corriente de tubo superior y un mayor voltaje para preservar la relación de contraste-ruido. Los ajustes específicos dependen de las especificaciones del escáner.

Recomendaciones

• Los médicos que operan la TCMD deben estar íntimamente familiarizados con los conceptos de los riesgos de exposición a la radiación. • Debe llevarse a cabo todo esfuerzo para permitir que la exposición a la radiación lo mas razonablemente baja posible, mientras se mantenga la calidad de imagen diagnóstica. • El voltaje y la corriente del tubo se deben ajustar para cada paciente de acuerdo a sus características y la indicación de pruebas con las configuraciones más bajas necesarias para lograr una buena calidad de imagen. Cuando sea apropiado, se recomienda el uso de 100 kVp para reducir la dosis de radiación para los pacientes con un IMC de 30 kg/m2. • El rango de exploración debe ser tan corto como sea razonablemente posible. • La modulación de la corriente del tubo basada en el ECG debería ser implementada en todos los pacientes en los cuales se utilice el gatillado retrospectivo y si es probable obtener las imágenes de calidad diagnóstica para abordar la cuestión planteada. • El gatillado prospectivo por ECG deberá considerarse fuertemente en pacientes que tienen un alto riesgo de radiación y en los que se puede esperar calidad de imagen de diagnóstico (paciente cooperativo con FC baja y regular). • La frecuencia cardíaca del paciente durante la exploración para la mayoría de los escáneres (en el momento de escribir estas líneas) debe ser inferior a los 65 latidos/min y óptimamente menor a 60 latidos/min. • Si la frecuencia cardíaca del paciente y/o el ritmo siguen siendo desfavorables (dado el hardware del escáner del sitio) a pesar de todos los esfuerzos de control de la frecuencia cardiaca, el diagnóstico por imágenes alternativas debe ser considerado, aunque la ATC coronaria puede seguir siendo la prueba apropiada en algunos casos. • El médico de imágenes tiene que estar familiarizado con las especificaciones técnicas, las limitaciones y las fortalezas del sistema de escáner TC y tiene que ajustar la selección de pacientes, el control de la frecuencia cardiaca, y los protocolos de adquisición en consecuencia.

7. Reconstrucción de imagen y postprocesado

7.1. Introducción

El resultado inmediato de una tomografía computada es un conjunto de datos de atenuación crudo, no imágenes visibles reales. Para crear imágenes visibles, los datos en bruto se convierten en imágenes digitales en las que cada píxel se le asigna un valor numérico digital (valor TC), expresados en unidades Hounsfield. El cálculo de estos valores de TC se conoce como reconstrucción de imagen axial y típicamente se produce por un proceso conocido como retroproyección filtrada. Las intervenciones en el método de reconstrucción influyen en el aspecto final de las imágenes axiales, en términos de calidad de imagen, imagen artefacto, realce de bordes, y la resolución. En la mayoría de los casos, esta preprogramada la reconstrucción de imagen axial en el protocolo de exploración y se lleva a cabo con una participación mínima de un tecnólogo. Sin embargo, es necesario estar familiarizado con el proceso de construcción de los protocolos de exploración y ajustarlos cuando sea necesario.


Esta sección aborda los factores que influyen en el conjunto de datos de la imagen final resultante y hace recomendaciones para determinadas acciones en ciertos escenarios.

7.2. Reconstrucción parcial versus completa

El uso de un total de 360 grados de proyecciones para reconstruir una imagen axial se conoce como una reconstrucción de exploración completa. Debido a que las proyecciones diametralmente opuestas son esencialmente idénticas, las imágenes cardiacas son más comúnmente reconstruidas utilizando sólo la mitad de un conjunto de proyecciones. Esto se conoce como reconstrucción parcial. Esto tiene la ventaja de mejorar la resolución temporal y reducir el tiempo de la reconstrucción.

7.3. Campo de visión El campo de visión se refleja en las dimensiones (diámetro o longitud del borde) de la imagen axial resultante. Incluye normalmente sólo una parte del campo de exploración que mejor corresponde al tamaño de los píxeles de la imagen a la resolución de la digitalización. Los tomógrafos actuales tienen una resolución de aproximadamente 0,4-0,5 mm; Por lo tanto, una imagen que es de 512 píxeles de diámetro (usando la matriz estándar de 512 x 512) debe ser reconstruido con un campo de visión de 200-250 mm o menos. El uso de un mayor campo de visión reduce la resolución espacial del conjunto de datos.

7.4. Grosor de corte

En el modo de exploración axial, el ancho de corte se establece antes de la tomografía por la colimación de escaneo. En el modo de adquisición helicoidal, el ancho reconstruido se puede ajustar después de la adquisición de datos. La selección de ancho de corte, o grosor de corte, tiene implicaciones importantes para la calidad de imagen gracias a su volumen promedio. Las porciones más gruesas tienen ruido de la imagen inferior, pero la resolución espacial también es menor en comparación con los cortes delgados. La reconstrucción de la imagen axial, por tanto, debe utilizar normalmente un ancho de corte muy delgado de casi siempre 1 mm. El uso del ancho mínimo posible de corte no siempre puede ser ideal. Por ejemplo, en pacientes obesos, puede ser preferible reconstruir imágenes con un espesor que sea mayor que la colimación para reducir el ruido de imagen.

7.5. Kernel (núcleo) de reconstrucción El kernel de reconstrucción es el algoritmo matemático utilizado para computar los valores de TC de los píxeles dentro del conjunto de datos. Los kernels "suaves" producen una imagen de menor ruido y menor resolución espacial, mientras que kernels “fuertes” aumentan la resolución a costa de un mayor ruido de la imagen. Además, los algoritmos pueden ser diseñados específicamente para la reducción de artefactos de metal o de floración de calcio o para mejorar la apariencia del contraste y las estructuras vasculares.60 Comprender estas diferencias es esencial para seleccionar y aplicar el kernel correcto para un conjunto dado de factores del paciente (por ejemplo, el hábito corporal) y escenarios clínicos (por ejemplo, la formación de imágenes de arterias densamente calcificadas). Es importante darse cuenta que los valores de atenuación pueden variar de un escáner a otro.61

7.6. Fase cardiaca

El continuo movimiento cíclico del corazón proporciona breves períodos de movimiento mínimo durante la sístole y la diástole tardía final. La selección adecuada de estos puntos de tiempo para la reconstrucción de imágenes libres de movimiento es crucial para la obtención de imágenes de diagnóstico de alta calidad.62 La identificación de este período de tiempo se basa en la duración del ciclo cardiaco y se expresa como un porcentaje de la longitud del ciclo cardíaco o como una duración absoluta del tiempo (en milisegundos) con respecto al complejo QRS. El uso de los instantes de tiempo absoluto para la reconstrucción del intervalo (por ejemplo, 700 milisegundos después del pico R) de imagen puede producir mejor calidad de imagen, pero no se ha demostrado que haga una diferencia en la precisión diagnóstica.63 La fase óptima para la reconstrucción depende de la frecuencia cardíaca durante la adquisición, y esto es cierto tanto para los equipos de una única fuente como para los de doble fuente.64,65 Existe un acuerdo general de que en las FC inferiores (<65 latidos/min) la fase óptima se encuentra en la diástole tardía, mientras que a mayores FC (>65-70 latidos/min) la fase óptima ocurre en la sístole final con más frecuencia (pero no siempre)66-69. Es importante destacar que, incluso un ligero cambio de este marco de tiempo de tan sólo 50 milisegundos lejos del marco óptimo puede crear artefactos que imitan la estenosis coronaria.70-73 Por lo tanto, si el conjunto de datos original no está libre de artefactos de movimiento, varios conjuntos de datos deben ser reconstruidos en diferentes marcos de tiempo del ciclo cardiaco. En estos casos, no es suficiente confiar únicamente en las fases seleccionadas automáticamente por el software de reconstrucción o en un rango fijo predeterminada de fases aplicadas a todos los casos. Si un artefacto de movimiento está presente, la reconstrucción de la imagen adaptada debe repetirse en intervalos que correspondan a 5% del ciclo cardíaco o menos hasta que se obtenga un conjunto de datos sin artefactos de movimiento o se identifique la fase con menor movimiento. Puede ser necesario utilizar diferentes fases del ciclo cardiaco para diversos segmentos de las arterias coronarias.

7.7. Reconstrucción multiciclo

La reconstrucción multiciclo toma ventaja de la arquitectura del escáner multidetector para mejorar la resolución temporal. Debido a que múltiples filas de detectores se apilan en el eje z, cualquier localización dada en el cuerpo pasará múltiples filas de detectores en el mismo punto en el ciclo cardíaco pero durante latidos diferentes y contiguos. En lugar de utilizar los datos de exploración parcial de un ciclo cardíaco para reconstruir una imagen axial, la reconstrucción multiciclo utiliza datos de múltiples (contiguos) ciclos cardíacos y junta las piezas para recrear la exploración parcial de los datos y por lo tanto la imagen axial. Esto reduce el tiempo de adquisición dentro de cada ciclo cardíaco y mejora la resolución temporal y calidad de imagen. Sobre todo en frecuencias cardiacas altas, el uso de la reconstrucción multiciclo puede significativamente mejorar la calidad de imagen, el rendimiento diagnóstico y la precisión.71,74 Las advertencias sobre esta técnica incluyen el requisito de un ritmo cardíaco regular y el supuesto (no siempre es cierto) que la posición cardiaca no variará entre latidos durante la adquisición.


7.8. Edición del electrocardiograma (ECG)

En la TC cardiaca, la adquisición de datos del ECG se produce simultáneamente con la adquisición de datos de atenuación, y el proceso de reconstrucción axial utiliza ambos conjuntos de datos. Por lo tanto, el conjunto de datos de ECG debe ser revisado si se producen artefactos en el conjunto de datos de imagen de reconstrucción. Si existe la capacidad, los errores que se deben a gatillados incorrectos deben ser corregidos “editando” los datos del ECG y debe realizarse un “etiquetado” o “remoción” de los latidos ectópicos si estos causan artefactos. Esto a menudo puede salvar lo que sería una exploración no interpretable.75

7.9. Revisión de imágenes

Es recomendado que las imágenes axiales sean revisadas inmediatamente después de la reconstrucción (lo cual puede ser realizado por el tecnólogo) mientras el paciente esta aun en la tabla del escáner para confirmar la calidad suficiente de los datos de la adquisición.

Recomendaciones

• La reconstrucción parcial debe ser utilizada por defecto para toda la reconstrucción axial. • El campo de visión reconstruido se debe reducir para maximizar el número de píxeles dedicados a la representación del corazón, por lo general un FOV de 200-250mm para la ATC coronaria de las arterias coronarias nativas. • Si interesan las estructuras extracardíacas, a continuación, debe utilizarse un segundo conjunto de datos con un campo de visión más amplio (plano xy). • Las imágenes axiales deben ser reconstruidas con un ancho de corte de 1,0 mm para los estudios de ATC coronarias de las arterias coronarias nativas. Debe ser considerado un grosor de corte mínimo (0.5-0.6mm) para estudios que requieran la máxima resolución espacial, en la medida que el ruido de imagen lo permita. Debe considerarse un ancho de corte más grueso (1.0-1.5mm) en pacientes obesos para reducir el ruido imagen resultante debido al hábito corporal. • Un incremento del ancho de corte del 50% debe ser utilizado. • Se debe utilizar un kernel de reconstrucción semi-fino para la mayoría de los pacientes. Para los casos que requieren la máxima resolución espacial, se puede utilizar un kernel fino para reducir el blooming y aumentar la definición de los bordes. Para los pacientes obesos, puede ser utilizado un kernel blando o suave para reducir el ruido de la imagen. • Un número suficiente de fases deben ser reconstruidas para encontrar la fase con la menor cantidad de artefactos de movimiento cardíaco. • La reconstrucción multiciclo debe considerarse, sobre todo a altas frecuencias cardiacas, para mejorar la resolución temporal y mejorar la calidad de la imagen. • Si está disponible, la edición del ECG se debe utilizar para corregir errores o artefactos que se producen durante la adquisición y para designar latidos ectópicos de exclusión o de manejo especial durante la reconstrucción de datos.

8. Conclusión Los grandes avances en la tecnología de la TCMD en los últimos 5 años se han traducido en la capacidad de poder identificar de forma fiable y evaluar la enfermedad coronaria mediante angiografía coronaria por TC.

Los impresionantes avances en la tecnología no deberían, sin embargo, engañar al practicante en la creencia de que el rendimiento de la técnica es necesariamente sencillo en todos los casos. Para la exploración exitosa, la interpretación y el diagnostico, se requiere una comprensión clara de las capacidades y limitaciones de la técnica, y una apreciación de los detalles de la selección de pacientes, la preparación del paciente, de adquisición de exploración, y la reconstrucción de la imagen. El tema a lo largo de este documento es que se debe supervisar y tener cuidado en cada paso del proceso para asegurar resultados de alta calidad constantes en un paciente tras otro. Estas guías sirven como punto de partida, pero la correcta ejecución del procedimiento en cualquier paciente requiere tanto de los conocimientos por parte de todos los profesionales implicados y personal, como la vigilancia de todos por la aparición de variantes en los escenarios clínicos y factores de los pacientes que requerirán la adaptación de la técnica en algunos, sino la mayoría, de los casos.

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