Guía para el manejo de Sepsis Neonatal Bacteriana del recién nacido

I. Nombre: SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDOCódigo CIE 10. P36

II. DefiniciónSepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por signos sistémicos de infección y acompañado de bacteremia en el primer mes de vida. (1)

III. Etiología

Sepsis precoz (antes de las 72 hrs)(1,2,3)Frecuentes: GBS, E coli, otros streptococos, enterococo, Klebsiella, Listeria, Menos frecuentes: S aureus, SCoN, Bacteroides, Haemophilus influenza, otros gram negativos

Sepsis tardia (después de las 72 hrs)(1,2,3,4,5,6,7)Frecuentes Estafilococo coagulasa negativo (S. epidermidis), E coli, Klebsiella, E Enterobacter, Proteus, Serratia, Candida, Otros organismos entéricos, S. aureus meticilino resistente.

IV. Aspectos EpidemiológicosLa incidencia reportada de sepsis neonatal varía desde menos de 1 a 8.1 casos por 1,000 nacidos vivos. En HASS en el 2011 se registraron 3.46 casos por 1000 nacidos vivos (1,2,8,9,10).

V. Factores de riesgo

Para infección vertical: (8,11) - Corioamnionitis- Liquido fétido - Fiebre materna en el periparto mayor o igual a 38 °C. - Ruptura prematura de membranas amnióticas mayor de 24h. - Trabajo de parto prematuro sin causa aparente. - Infección materna: Sepsis, ITU, colonización por Estreptococo

del grupo B.- Hospitalización materna mayor de 72 horas. - Ausencia de control prenatal.

- Parto contaminado con heces Para Infección nosocomial (7,8,12,13,14).

- Prematuridad- Bajo peso de nacimiento, más aún RN menores de 1500gr. - Depresión neonatal que requirió reanimación avanzada - Procedimientos invasivos: acceso venoso o arterial central o

periférico, nutrición parenteral, cirugía, ventilación mecánica, procedimientos de reanimación avanzada

- Uso de antibiótico sin infección documentada

VI. Cuadro Clínico El cuadro clínico de sepsis es variado. (1)- Alteraciones hemodinámicas: taquicardia, bradicardia,

hipotensión, llene capilar alterado. - Alteraciones respiratorias: distress respiratorio, apnea. - Alteraciones neurológicas: irritabilidad, letargia, sopor,

hipoactividad, hiporreactividad, hipotonía, convulsiones. - Alteraciones digestivas: intolerancia a la alimentación, residuo

gástrico aumentado, distensión abdominal, evacuaciones líquidas, hepato-esplenomegalia.

- Alteraciones Metabólicas: disglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidosis metabólica, hiperbilirrubinemia.

- Alteraciones en la termorregulación: hipotermia o hipertermia- Alteraciones dérmicas: petequias, escleredema.

VII. Diagnóstico

Sospecha de Sepsis, Potencialmente infectado. Paciente asintomático con factores de riesgo, Sepsis Probable (Clínica): neonato con cuadro clínico sugestivo de septicemia si hay presencia de uno de los siguientes criterios:

Factor predisponente: fiebre materna, liquido amniótico maloliente, ruptura prolongada de membranas (> 24 hrs).Paraclínicos de Sepsis (dos de los 4 mencionados): Recuento leucocitario (< 5000/mm3, relación inmaduros/PMN totales (I/T) >0.2, neutrófilos totales < 1800/mm3, C-reactive protein (CRP) >1mg/dl y VSG > 10 mm-1ra hora.Evidencia radiológica de neumonía

Sepsis neonatal con cultivo positivo (definitiva): En un paciente con cuadro clínico sugestivo de septicemia, neumonía o meningitis si hay presencia de lo siguiente:

Aislamiento de patógenos de de sangre, LCR, u otro fluído estéril; también considérese abscesos.Evidencia patológica de Sepsis en necropsia.

VIII. Diagnóstico diferencial

Dentro de los diagnósticos diferenciales se considerarán:• Trastornos metabólicos: Acidosis, hipoglicema, hiponatremia • Cardiopatías descompensadas: Considerar el PCA sintomático en

prematuros. • Errores congénitos del metabolismo • Neumotórax . Sindrome mieloproliferativo transitorio

IX. Exámenes auxiliares

Pruebas bacteriológicas: - Cultivos- Hemocultivo. Dos (02) muestras.- Urocultivo - Cultivo de LCR- Cultivo de Liquido pleural, periotneal- Detección de antígenos bacterianos:

Estreptococo grupo B Neiseria meningitidis H. Influenzae Estreptococo pneumoniae

o PCR (reacción de cadena de polimerasa)(3,15,o Cultivo de dispositivos intravasculares, drenajes, tubo

endotraqueal. La investigación microbiológica sólo se efectuará en diagnóstico presuntivo de infección nosocomial y simultáneo a hemocultivo (14,16). No se deben realizar estudios de rutina (38).

Pruebas no bacteriológicas: (17,18,19)o Recuento y fórmula leucocitaria (Anexo 1) o Leucocitos totales o Neutrófilos totales o Inmaduros totales o Relación I/T o Relación I/L o Recuento de plaquetas

Reactantes de fase aguda (17,20,21).PCR cuantificada. Punto de corte 2 mg/L, sobretodo por las concomitancia de insultos hipóxico, traumático a casos con factores de riesgo Procalcitonina

X. Manejo

Medidas generales y preventivas- Ambiente para temperatura corporal entre 36 y 36.5 ºC. - Monitorización: FC, FR, PA, SaO2 gasto cardiaco - Aporte hidroelectrolítico y BHE- Oxígenoterapia según el caso. - Monitorización de medio interno - Monitorización microbiológica de cultivos en cada turno

Terapéutica. El inicio del tratamiento antibiótico está justificado en los siguientes casos: o Sepsis probable.

Factor de riesgo mas signos clínicos (02, no debidos a otra causa) y un examen auxiliar anormal. (17)

o Sepsis confirmada: Aislamiento de germen, comprobación por PCR o biopsia. Es muy recomendable obtener dos (02) hemocultivos positivos al mismo germen en caso de Stafilococcus coagulasa negativo.(22)

Administrar antibióticos durante 7 a 14 días y si existiera cultivo de LCR positivo, continuar el tratamiento de 14-21 días. (23,24,25,26).

Criterios complementarios:o El empleo de antibióticos en prematuros en casos no

documentados, y tratamiento empírico prolongado (más de 5 días) aumenta la morbilidad y mortalidad (23,24,27,28).

o Suspender los antibióticos si la evolución clínica es favorable, los exámenes auxiliares no son contributorios para sepsis y los hemocultivos resultan negativos al tercer día. (18,19,29).

o En caso de aislar el germen, completar el tratamiento de acuerdo al antibiograma, con una duración variable dependiendo del agente aislado (23)

o Al finalizar el tratamiento, solicitar hemograma y PCR.(20)

Recomendacioneso Para Gram positivos, la microbiología registrada en HASS el 2011

no justifica inicio empírico de Vancomicina, dado que no hubieron casos de Stafilococcus aureus Meticilino Resistente. Se recomienda la indicación documentada de Vancomicina, medida que contribuye al uso racional de ATB. (6,30).

o El inicio empírico de ATB en casos de Sepsis temprana se relacionará a factores de riesgo comprendiendo el uso de Penicilina o Ampicilina asociado a un aminoglucósido. Alternativo uso de cefalosporina y aminoglucósido. (23,31).

o No se recomienda la asociación de dos fármacos betalactámicos, aun con sensibilidad documentada. (23,32,33).

o En caso de iniciar tratamiento de Sepsis tardía y dada la sensibilidad observada puede usarse asociación de Cefalosporina de cuarta generación y aminoglucósido o clindamcina, alternativo Quinolona y betalactamico que tienen cobertura para SNC. (4,5,9,12,23,34,35). ,

o En caso de alta posibilidad de Gram negativo no fermentador que con mayor incidencia es productor de BLES se puede hacer uso de carbapenems. Se procurará reservar el Meropenem para infecciones documentadas y en casos de compromiso de SNC.(13,23,34,36,37).

o En caso de encontrar infección por gran negativo con resistencia a Carbapenems se recomienda el uso de Colistina, en coordinación con el servicio de Infectología.

XI. Criterios de alta

• Evolución clínica adecuada. • Buena tolerancia oral. • Aumento constante de peso. • Cumplimiento del tratamiento específico.

XII. Pronóstico

La mortalidad es del orden de un 15 a 30% y depende de la etiología específica, de la precocidad del tratamiento y la edad gestacional, siendo la mortalidad mayor en el grupo de prematuros, que en los neonatos nacidos a término.

XIII. Complicaciones - Meningoencefalitis - Shock séptico (Ver Guía de manejo del Shock séptico) - Absesos renales, cerebrales, etc.- BDP

XIV. Criterios de referencia y Contrareferencia

- A la red de salud: RN con diagnóstico de Sepsis probable sin complicaciones.

- A los RN con sepsis confirmada y/o complicaciones: • Por ser RN de riesgo, control por consultorio externo • Cita a los 7 días si es un RN a término y a los 3 días si es prematuro.

- Siguientes controles según normas del seguimiento del niño de alto riesgo

BIBLIOGRAFIA

1. S Vergnano, M Sharland, P Kazembe, C Mwansambo, P T Heath. . Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F220–F224.

2. Rita de Cássia Silveira, Clarice Giacomini, Renato Soibelmann Procianoy Neonatal sepsis and septic shock: concepts update and review Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(3):280-290.

3. Arlene Denta and Philip Toltzisa. Descriptive and molecular epidemiology of Gram-negative bacilli infections in the neonatal intensive care unit. Curr Opin Infect Dis 2003,16:279–283.

4. Renato C. Couto, MD, PhD, Elaine A., A.Carvalho,Tania. Pedrosa, Enio R. Pedroso, Mozar C. Neto, & Fernando M. Biscione. A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units (Am J Infect Control 2007;35:183-9.

5. Saritha Kamath, Shrikara Mallaya and Shalini Shenoy. Nosocomial Infections in Neonatal Intensive Care Units: Profile, Risk Factor Assessment and Antibiogram. Indian J Pediatr 2010;77(1):37-39.

6. Fernanda C. Lessa, Jonathan R. Edwards, Scott K. Fridkin, Fred C. Tenover, Teresa C. Horan, and Rachel J. Gorwitz, Trends in Incidence of Late-Onset Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection in Neonatal Intensive Care Units Data From the National Nosocomial Infections Surveillance System, 1995–2004. Pediatr Infect Dis J 2009;28: 577–581.

7. Ana Carolina Vieira Costa Fernandes Távora, Antonieta B. Castro, Maria Afonsina M. Militão, José Eduilton Girão, Karina de Cássia Braga Ribeiro and Lara Gurgel Fernandes Távora Risk Factors for Nosocomial Infection in a Brazilian Neonatal Intensive Care Unit The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2008;12(1):75-79.

8. Karen M. Puopolo.Epidemiology of Neonatal Early-onset Sepsis Neoreviews 2008;9;e571.

9. Maria Regina Bentlin and Lígia Maria Suppo de Souza RugoloLate-onset Sepsis: Epidemiology, Evaluation, and Outcome Neoreviews 2010;11;e426.

10.Rebecca E. Rosenberg, Nawshad U.Ahmed, Samir K. Saha, Azad Chowdhury, Saifuddin Ahmed Paul A. Law, Robert E. Black, Mathuram Santosham, and Gary L. Darmstadta. Nosocomial Sepsis Risk Score for Preterm Infants in Low-resource Settings Journal of Tropical Pediatrics 2010,56(2):82-9.

11.Sam Oddie, Nicholas D Embleton. Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: casecontrol study. BMJ 2002;325(10):1-5.

12. Lorry G. Rubin, Pablo J. Sánchez, Jane Siegel, Gail Levine, Lisa Saiman and William R. Jarvis. Evaluation and Treatment of Neonates With Suspected Late-Onset Sepsis: A Survey of Neonatologists' Practices. Pediatrics 2002;110;e42.

13.Xue-Feng Xu, Xiao-Lu Ma, Zheng Chen, Li-Ping Shi and Li-Zhong Du. Clinical characteristics of nosocomial infections in neonatal intensive care unit in eastern China. J. Perinat. Med. 2010(38):431-437.

14. Jeffery S. Garland,Colleen P. Alex, Jackie M. Sevallius, Dawn M. Murphy,

Mary J. Good, Annette M. Volberding, Leslie L. Hofer, Barbara J. Gordon, Dennis G. Maki. Cohort Study of the Pathogenesis and Molecular Epidemiology of Catheter-Related Bloodstream Infection in Neonates With Peripherally Inserted Central Venous Catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:243-249

15 Mohan Pammi, Angela Flores, Mariska Leeflang and James Versalovic. Molecular Assays in the Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics 2011;128;e973.

16. Khadija Guerti, Margareta Ieven, Ludo Mahieu. Diagnosis of catheter-related bloodstream infection in neonates: A study on the value of differential time to positivity of paired blood cultures. Ped.Crit Care Med 2007;8:470-475.

17.Anand K. Rajani and Alistair G. S. Philip. Diagnostic Tests in Neonatology: Evaluation and Interpretation Using Sepsis as an Example. Neoreviews 2011;12;e368

18. Kara Murphy and Joel Weiner. Use of Leukocyte Counts in Evaluation of Early-onset Neonatal Sepsis. Pediatr Infect Dis J 2012;31: 1-5

19. Renato S. Procianoy, Rita C. Silveira, Marisa M. Mussi-Pinhata, Ligia Maria S. Souza Rugolo, Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mothers with Preeclampsia. J Pediatr 2010;157:434-8

20. Jörn-Hendrik Weitkamp and Judy L. Aschner. Diagnostic Use of C-Reactive Protein (CRP) in Assessment of Neonatal Sepsis. NeoReviews 2005;6;e508-e515.

21. C. Chiesa, L. Pacifico, N.Rossi, A.Panero, M.Matrunola, G.Mancuso. Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med (2000) 26: S175±S177

22. Craft Alissa, Finner Neil. Nosocomial coaugalaseNegative Staphylococcical (CoNS) Catheter-related sepsis in Preterm

Infants: Definition, Diagnosis, Prophylaxis and Prevention. J. f Perinatology 2001;21:186-192

23. Sindhu Sivanandan, Amuchou S., Soraisham and Kamala Swarnam. Choice and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis. Int. J of Pediatrics Volume 2011, Article ID 712150, 9 pages doi:10.1155/2011/712150

24. Marc Labenne, Francis Michaut, Beatrice Gouyon, Cyril Ferdynus, and Jean-Bernard Gouyon. A Population-Based Observational Study of Restrictive Guidelines for Antibiotic Therapy in Early-Onset Neonatal Infections. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 593–599

25. P T Heath, N K Nik Yusoff, C J Baker. Neonatal meningitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F173–F178

26. Jean Gaschignard, Corinne Levy, Olivier Romain, Robert Cohen, Edouard Bingen, Yannick Aujard, and Pascal Boileau. Neonatal Bacterial Meningitis. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 212–217

27. Jardine LA, Inglis GDT, Davies MW. Prophylactic systemic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with central venous catheters (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD006179. DOI:10.1002/14651858.CD006179.pub2.

28. C. Michael Cotten, Sarah Taylor, Barbara Stoll, Ronald N. Goldberg, Nellie I. Hansen, Pablo J. Sanchez, Namasivayam Ambalavanan, Daniel K. Benjamin, Jr, for the NICHD Neonatal Research Network. Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2009;123:58–66.

29. Gregory L. Jackson, William D. Engle, Dorothy M. Sendelbach, Debra A. Vedro, Sue Josey, Jodi Vinson, Carol Bryant, Gary Hahn, and Charles R. Rosenfeld. Are Complete Blood Cell Counts Useful in the Evaluation of Asymptomatic Neonates Exposed to Suspected Chorioamnionitis?. Pediatrics 2004;113:1173–1180.

30. Chia-Hua Chiu, Ian C. Michelow, Jonathan Cronin, Steven A. Ringer, Timothy G. Ferris, and Karen M. Puopolo. Effectiveness of a Guideline to Reduce Vancomycin Use in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 273–278.

31. B Muller-Pebody, A P Johnson, P T Heath, R E Gilbert, K L Henderson, M Sharland, iCAP Group. Improving Antibiotic Prescribing in Primary Care Empirical treatment of neonatal sepsis: are the current guidelines adequate? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4–F8

32. Mtitimila EI, Cooke RWI. Regímenes de antibiótico para la presunta septicemia neonatal temprana. Cochrane Library, 2008 Issue 2.

33. Reese H. Clark, Barry T. Bloom, Alan R. Spitzer, Dale R. Gerstmann. Empiric Use of Ampicillin and Cefotaxime, Compared With Ampicillin and Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis Is Associated With an Increased Risk of Neonatal Death. Pediatrics 2006;117(1):67-86.

34. Gordon A, Jeffery HE. Regímenes con antibióticos para la sospecha de sepsis de aparición tardía en recién nacidos. Cochrane Library, 2008 Issue 2.

35. Barbara J. Stoll, Nellie Hansen, Avroy A. Fanaroff, Linda L. Wright, Waldemar A. Carlo, Richard A. Ehrenkranz, James A. Lemons, Edward F. Donovan, Ann R. Stark, Jon E. Tyson, William Oh, Charles R. Bauer, Sheldon B. Korones, Seetha Shankaran, Abbot R. Laptook, David K. Stevenson, Lu-Ann Papile, and W. Kenneth Poole. Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The Experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110:285–291.

36. S. Velaphi, J. Wadula & F. Nakwan. Mortality rate in neonates infected with extended spectrum b lactamase-producing Klebsiella species and selective empirical use of meropenem. Annals of Tropical Paediatrics (2009) 29, 101–110.

37. Philip Toltzis, Michael J. Dul, Claudia Hoyen, Ann Salvator, Michele Walsh, Laura Zetts, and Hasida Toltzis. The Effect of Antibiotic Rotation on Colonization With Antibiotic-Resistant Bacilli in a Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2002;110:707–711.

38. Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia Flynn, Naomi P. O’Grady, Issam I. Raad, Bart J. A. Rijnders, Robert J. Sherertz, and David K. Warren. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45