Ignacio Rolla10-2013

HEEP

Por primera vez, las principales cuestiones sobre diagnóstico y tratamiento se presentan con su nivel de evidencia y clase de recomendación.

DEFINICIÓN y CLASIFICACIÓN

• No hay cambios en relación a versiones anteriores.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

OBJETIVOS

• Confirmar el diagnóstico.

• Detectar posibles causas de HTA 2°.

• Evaluación del riesgo CV, lesión de órgano blanco y comorbilidades.

INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• INMEDIATO en pacientes con HTA grados 2 y 3 (IA) y en pacientes con HTA grado 1 con riesgo CV alto (IB).

En pacientes con HTA grado 1 con riesgo CV bajo/moderado, debería considerarse si las cifras son persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no farmacológicas (IIaB). No hay estudios concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato

el tratamiento.

En ancianos el tratamiento farmacológico está recomendado si la TAS >160 mmHg (IA). Puede considerarse con valores de TAS 140-159 (IIbC).

NO iniciar tratamiento con drogas con TA normal alta, independientemente del riesgo (IIIA).

OBJETIVOS

Guías 2007

HTA con riesgo bajo/moderado <140/90.

HTA con riesgo alto <130/80.

Guía 2013 Falta de evidencia que justifique

objetivos estrictos en hipertensos con riesgo alto.

ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS• Los beneficios del tratamiento dependen de la reducción de la TA per

se.

• Las diferencias en resultados específicos entre unos y otros fármacos son similares ó difieren en pequeño grado.

• 5 grupos de 1° línea (inicio y mantenimiento): diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II.

• No hay evidencia que indique que debe hacerse determinada elección en base a edad o sexo.

• Algunos pueden ser preferibles en patologías específicas o en base a su mayor efectividad sobre la lesión de órgano diana.

BETABLOQUEANTES• Muy eficaces en prevenir eventos CV en pacientes con ICC/IAM. • Los vasodilatadores presentan mejor perfil metabólico que los

selectivos. • Han demostrado reducir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad

en pacientes EPOC.• Inferior en algunos resultados (prevención stroke, mortalidad total y

eventos CV, regresión de HVI).

DIURÉTICOS• No está bien demostrado que la hidroclorotiazida sea menos

efectiva que la clortalidona. • No existen ensayos randomizados en HTA con espironolactona. 3° ó

4° línea.

BLOQUEANTES del SRA• La efectividad de los IECA y ARA II sería similar.• No existen ensayos disponibles que avalen el efecto de aliskiren

sobre morbimortalidad renal y CV a largo plazo.

MONOTERAPIA y TERAPIA COMBINADA.

• Se corrobora el principio de que la combinación de 2 fármacos es más efectiva y mejor tolerada que el incremento de dosis de un sólo agente.

• Considerar de inicio el tratamiento con 2 fármacos en pacientes de alto riesgo o con cifras basales de TA muy elevadas (IIbC).

• Todas las combinaciones han sido utilizadas en los ensayos (excepto ARA II y calcioantagonistas), con beneficios similares.

ASCOT (IECA + CA) y LIFE (ARA II + diurético), ambas superiores a la combinación betabloqueante + diurético en reducir eventos CV.

Aumenta el riesgo de diabetes en pacientes predispuestos.

ONTARGETLa combinación IECA+ARA II

enfermedad renal crónica terminal (ERCT).

ALTITUDEEn diabéticos, aliskirén + IECA/ARA II ACV y

ERCT.

HTA en MUJERES

• Deben evitarse los bloqueantes del SRA en mujeres en edad fértil (IIIC).

• Se recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA severa del embarazo (>160/110). (IC)

• Puede considerarse en mujeres embarazadas con cifras de TA >150/95 ó en aquellas con TA > 140/90 en presencia de hipertensión gestacional y/ó daño de órgano blanco (IIbC).

• Drogas de elección: labetalol, nifedipina y metildopa.

HTA resistente

• Fracaso en lograr TA <140/90 con cambios terapéuticos en el estilo de vida y 3 drogas de diferentes clases y a las dosis apropiadas (una de ellas un diurético).

• Descartar causas espurias.

• Suspender todas las drogas actuales y reiniciar un régimen de tratamiento más simple (IC).

• Incorporar un antagonista mineralocorticoide, amiloride o doxazosina (IIaB).

• Procedimientos invasivos: denervación renal, estimulación de barorreceptores carotídeos (IIbC).

SEGUIMIENTO

• Controles inicialmente cada 2-4 semanas.

• Alcanzados los objetivos cada 3-6 meses.

• Evaluación continua de factores de riesgo concomitantes y daño de órgano blanco.

• En HTA de guardapolvo blanco, MAPA con periodicidad anual.

• En pacientes que logran controlar la TA por tiempo prolongado es posible reducir el número y las dosis de las drogas.