guias de actuacion en iam- movilizacion precoz españa

5/21/2018 Guias de Actuacion en IAM- Movilizacion Precoz Espaa

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I. INTRODUCCIN

La aparicin de un sndrome coronario agudo estproducida por la erosin o rotura de una placa ateros-clertica, que determina la formacin de un trombo in-

tracoronario. La cantidad y duracin del trombo, juntocon la existencia de circulacin colateral y la presenciade vasospasmo en el momento de la rotura desempe-an un papel fundamental en la presentacin clnica delos diferentes sndromes coronarios agudos. En gene-ral, el infarto agudo de miocardio (IAM) se asociar auna trombosis ms extensa y duradera, la angina ines-table a un trombo ms lbil, mientras que el IAM sin

onda Q puede corresponder a una oclusin coronariatransitoria1. Sin embargo, la sintomatologa clnica no

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ARTCULOS ESPECIALES

Guas de actuacin clnicade la Sociedad Espaola de Cardiologa

en el infarto agudo de miocardioFernando Ars ( co ordinador) , ngel Loma-Osorio, ngeles Alonso,Joaqun J. Alonso, Adolfo Cabads, Isabel Coma-Canella, Luis Garca-Castrillo,Eulogio Garca, Esteban Lpez de S, Pedro Pabn, Jos M. San Jos ,

Antonio Vera y Fernando Worner

Sociedad Espaola de Cardiologa.

Correspondenc ia: Dr. F. Ars.Servicio de Cardiologa. Hospital Txagorritxu.

Jos Achtegui, s/n.01009 Vitoria-Gasteiz.Correo electrnico: [email protected]

En los ltimos aos han surgido nuevas posibili-

dades en el diagnstico y tratamiento del infarto

agudo de miocardio con elevacin del segmento STy sus complicaciones. Adems, se ha producido una

profunda transformacin en la organizacin del sis-

tema sanitario particularmente en aspectos rela-

cionados con la atencin del paciente con dolor

torcico no traumtico, tanto en el rea prehospi-

talaria como hospitalaria. Todos estos aspectos

justificaban un documento de consenso en Espaa

sobre el papel que deben ocupar estas novedades

en el manejo de los pacientes con infarto agudo de

miocardio.

Este documento revisa y actualiza todos los as-

pectos clnicos fundamentales del paciente con in-

farto agudo desde el momento en el que entra en

contacto con el sistema sanitario fuera del hospi-tal, hasta que vuelve a su domicilio, despus de pa-

sar por la unidad coronaria y la planta de hospitali-

zacin. Y todo ello, tanto en el infarto complicado

como en el no complicado. Adems esta revisin in-

cluye un apartado sobre aspectos organizativos y

estructurales referidos sobre todo al mbito pre-

hospitalario y de los servicios de urgencia.

Palabras clave: Infarto de miocardio. Trombolisis.

Angioplastia coronaria. Unidad coronaria. Sala de

hospitalizacin.

GUIDELINES OF THE SPANISH SOCIETY

OF CARDIOLOGY IN ACUTE

MYOCARDIAL INFARCTION

In the recent years, new possibilities have emerged

in the diagnosis and management of acute myocar-

dial infarction with ST segment elevation and its

complications. Moreover, a deep transformation has

taken place in the health care system organization,

particulary in aspects related to care of patients pre-

senting non-traumatic chest pain, both in pre-hospi-

tal and hospital areas. All these issues warrant a con-

sensus document in Spain dealing with the role that

these important changes should play in the whole

management of myocardial infarction patients.

This document revises and updates all the main

clinical issues of acute myocardial infarction pa-tients from the moment they contact with the health

care system outside the hospital until they return

home, after staying at the coronary care unit and

the general hospitalization ward. All those aspects

are considered not only in the uncomplicated myo-

cardial infarction but also in the complicated one.

This review also includes a set of recomendations on

structural and organisational aspects, mainly refe-

rred to the prehospital and emergency levels.

Key words: Myocardial infarction. Thrombolysis.

Coronary angioplasty. Coronary care unit. General ward.

(Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956)

anlisis clnicos / angioplastia coronaria transluminal percutnea / antagonistas beta adrenrgicos / antiagregantes plaquetarios / arritmias / bloqueo

cardaco / bradicardia / cateterismo de Swan-Ganz / comunicacin interventricular / ecocardiografa

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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permite una diferenciacin con suficiente certeza de

los diferentes sndromes, por lo que resulta imprescin-dible la realizacin precoz de un electrocardiograma(ECG)2. Los hallazgos de esta exploracin permitenagrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con ysin elevacin del segmento ST.

Pues bien, en este trabajo nos referiremos a los pa-cientes con elevacin del segmento ST, que en su ma-yor parte desarrollan un IAM con onda Q. Nos centra-remos en su manejo clnico pre e intrahospitalario,dejando a un lado otros aspectos fundamentales comoson la fisiopatologa y epidemiologa del IAM, ascomo la prevencin secundaria y el manejo de los fac-tores de riesgo coronario.

El documento utiliza la clasificacin popularizadapor los consensos del American College ofCardiology/American Heart Association segn loscuales las recomendaciones pueden clasificarse en:

Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en queel procedimiento o tratamiento es til y efectivo.

Clase II: la evidencia es ms discutible y/o existendivergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficaciadel procedimiento o tratamiento.

Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est a fa-vor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos fundamen-tada por la evidencia/opinin.Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en

que el procedimiento o tratamiento no es til y efecti-vo y en algunos casos puede ser peligroso.

II. FASE PREHOSPITALARIA Y DEL READE URGENCIAS HOSPITALARIA

Mientras la mortalidad a 30 das de los pacientesque ingresan por IAM en los hospitales ha presentadouna importante reduccin en las ltimas dcadas, lamortalidad del total de los pacientes con IAM ha expe-

rimentado escasas modificaciones a expensas de la

elevada mortalidad prehospitalaria3,4.La mortalidad acumulativa del IAM es una funcin

exponencial en relacin con el tiempo, de modo que unaproporcin sustancial de la misma tiene lugar dentro dela primera hora y el 90%, en las primeras 24 h. La ma-yora de los fallecimientos suceden antes de que el pa-ciente tenga la fortuna de llegar al hospital, de modo quela reduccin de la mortalidad hospitalaria slo represen-ta una pequea fraccin de la mortalidad total5.

La fibrilacin ventricular primaria es el mecanismode la mayor parte de los fallecimientos que se produ-cen en las primeras horas del IAM6,7. La posibilidad deidentificar y revertir las arritmias letales constituye laherramienta ms eficaz para mejorar la expectativa desupervivencia del paciente. Esto justifica todos los es-fuerzos para situar al paciente en el plazo ms breveposible en las proximidades de un desfibrilador yacompaado de personal capacitado para la identifica-cin y tratamiento de la fibrilacin ventricular8, ya quela probabilidad de sobrevivir disminuye en un 7-10%por cada minuto que pasa antes de la desfibrilacin, ypasados 10-12 min sin desfibrilacin se aproxima a 0.

Existe tambin una relacin entre la eficacia clnicade la teraputica de reperfusin y el tiempo transcurri-do desde la oclusin coronaria, por lo que la evalua-

cin de indicaciones y contraindicaciones de la tera-putica revascularizadora, as como la minimizacindel tiempo hasta la revascularizacin constituyen unaprioridad en esos pacientes9-12.

1. MEDIDAS GENERALES ANTE EL PACIENTECON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Definicin del ascenso del segmento STcara a la teraputica de revascularizacin8

En al menos dos derivaciones contiguas: 0,1 mV enderivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivaciones

REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 52, NM. 11, NOVIEMBRE 1999

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TABLA 1Medidas generales ante el paciente con elevacin del segmento ST

1. El paciente ser situado en la proximidad de un DESFIBRILADOR, medios para RCP y presencia de personal sanitario (clase I).Estas condiciones en ningn caso sern interrumpidas en las primeras 24 h

2. Monitorizacin ECG continua3. Va venosa. El lugar de la puncin debe a ser posible permitir la compresin. Analtica

4. ECG completo de 12 derivaciones si no se dispone ya de l (objetivo: 5 min)5. En ausencia de contraindicaciones administrar 75-325 mg de AAS6. Simultneamente: oxigenoterapia7. Nitroglicerina sublingual en ausencia de hipotensin, y opiceos (cloruro mrfico en dosis repetidas sin sobrepasar un total de

10-15mg o meperidina)8. Simultneamente: anamnesis.Indicaciones y contraindicacionesdel tratamiento fibrinoltico9. Exploracin fsica: presin arterial, frecuencia cardaca, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardaca

10. Estratificacin de los pacientes cara a la indicacin de teraputica fibrinoltica inmediata11. En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas. Valorar el uso de antiemticos en caso necesario

AAS: aspirina; ECG: electrocardiograma; RCP: reanimacin cardiopulmonar.



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precordiales. Generalmente se considera la presencia debloqueo de rama izquierda de nueva aparicin comoequivalente al ascenso del segmento ST cara a la indica-cin de fibrinolisis. Cuando la indicacin de la fibrinoli-sis se realice fuera del entorno de la unidad coronaria(UCIC), este criterio debe utilizarse con ms precaucin

ante la posibilidad de que concentre falsos positivos13

.

Valoracin inicial y manejo general del paciente

Las medidas recomendadas tanto cuando el pacientese encuentra en un rea de urgencias hospitalaria(AUH) o fuera del hospital, bajo el control de un ser-vicio mdico de emergencias (SME) se resumen en latabla 1 y van dirigidas a la garanta de la estabilidaddel paciente y la minimizacin del tiempo hasta unapotencial teraputica de reperfusin4,8.

Estrategias de reperfusinLa mayor parte de los esfuerzos deben concentrarse

en minimizar el retraso en iniciar el tratamiento de re-perfusin por medios farmacolgicos o mecnicos. Laangioplastia (ACTP) puede considerarse como una ex-celente alternativa de reperfusin en la fase aguda delinfarto, y cuando se realiza en centros experimentadosproporciona un claro beneficio a corto plazo compara-da con la fibrinolisis12,14.En el momento presente noson equivalentes en trminos de disponibilidad y cos-tes, y menos desde la perspectiva prehospitalaria. Portanto, en los apartados siguientes, nos referiremos pre-ferentemente al tratamiento tromboltico.

Indicaciones de tratamiento tromboltico(independientemente del medioen que se vaya a practicar)

A la hora de graduar la fuerza relativa de las reco-mendaciones para la prctica de tratamiento trombol-tico en diferentes grupos de pacientes deberemos teneren cuenta dos consideraciones: a) la probabilidad de laobstruccin trombtica de una arteria coronaria signi-ficativa es ms alta mientras persisten los sntomas, yb) la evidencia existente respecto al beneficio clnico

de los fibrinolticos es muy superior cuando se admi-nistran dentrode las primeras 6 h y muy inferior a par-tir de las 12 h11.Estas consideraciones deben aplicarsea la hora de sopesar riesgo y beneficio sea cual sea elmedio en el que se realice la valoracin: medio pre-hospitalario, AUH o unidad coronaria.

Recomendaciones

Clase I

Sntomas de ms de 30 min de duracin, ascenso delsegmento ST y menos de 12 h de evolucin de los sn-

tomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas yrelativas.

Clase IIa

Pacientes que han presentado (ya no) sntomas de

ms de 30 min de duracin, ascenso del segmento STy menos de 12 h de evolucin de los sntomas, en au-sencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Pacientes con sntomas indicativos de IAM de msde 30 min de duracin y ascenso del segmento ST obloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausen-cia de contraindicaciones absolutas, pero con algunacontraindicacin relativa.

Clase IIb

Pacientes con sntomas indicativos de IAM de msde 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o

bloqueo de rama izquierda y ms de 12 h de evolucinde los sntomas y menos de 24 h, en ausencia de con-traindicaciones absolutas o relativas.

Pacientes con sntomas indicativos de IAM de msde 30 min de duracin y ascenso del segmento STo bloqueo de rama izquierda y ms de 6 h y menos de12 h de evolucin de los sntomas, con alguna con-traindicacin relativa.

Pacientes que han presentado sntomas indicativosde IAM de ms de 30 min de duracin que ya han desa-parecido y ms de 6 h de evolucin de los sntomas.

Pacientes con varias contraindicaciones relativas yde ms de 6 h de evolucin.

Clase III

Pacientes con ms de 24 h de evolucin de los sn-tomas.

Pacientes con contraindicaciones absolutas.

A menudo la indicacin se llevar a cabo medianteuna valoracin individual del balance riesgo/beneficio.La tabla 2 recoge un resumen de las contraindicacio-nes absolutas y relativas del tratamiento trombolticoen la fase aguda del IAM.

Trombolisis: dnde y por quin

Ningn tratamiento de los que habitualmente se ad-ministran en la UCIC (antianginosos, antitrombticos,etc.) tiene por qu estar restringido necesariamente asta. Se administrar donde produzca el mximo bene-ficio al paciente con el mnimo riesgo, lo que afectatambin al tratamiento tromboltico.

La consideracin del lugar ptimo para la adminis-tracin del mismo depende de numerosas circunstan-cias, diferentes de unos lugares a otros. El principio

fundamental, soslayado casi siempre en la controver-

F. ARS ET AL. GUAS DE ACTUACIN CLNICA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CARDIOLOGAEN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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sia, es que la definicin de las pautas, lugar y personaladecuado para la trombolisis debe ser consecuencia deuna reflexin y anlisis de situacin (de las circunstan-cias locales), realizada conjuntamente por toda la ca-dena asistencial que trata el sndrome coronario agudo(SCA) que debe coordinarse y corresponsabilizarse.La administracin del tromboltico en urgencias, yms an fuera del hospital, slo debe plantearse con elacuerdo y en coordinacin con el escaln que va a ha-cerse cargo del paciente en el momento inmediata-mente posterior.

Dado que el beneficio potencial del tratamiento es

sustancialmente dependiente del tiempo pueden plan-tearse condiciones que aconsejen administrarlo antesde la llegada a la unidad coronaria e incluso antes dela llegada al hospital4,15-17.

Deben tenerse en cuenta las siguientes condicionespara maximizar el beneficio/riesgo:

Minimizacin de falsos positivos

Estratificacin de los pacientes (seleccin de loscandidatos a mximo beneficio).

ECG de 12 derivaciones (obligatorio).

Personal mdico entrenado en el reconocimiento delas alteraciones isqumicas en el ECG.

Una ventana de tiempo y una estimacinde la ganancia en el mismo

Dentro de las primeras 2 h debe estimarse una ga-nancia de tiempo (incluido el tiempo puerta-aguja) de30 min.

Dentro del intervalo 2-6 h debe estimarse una ga-nancia de tiempo (incluido el tiempo puerta-aguja) de60 min.

Condiciones de seguridad

En todo momento el paciente estar en las condicio-nes de vigilancia y control descritas para el AUH (moni-torizacin, defibrilador, va venosa y posibilidad de me-didas de soporte vital avanzado).

Coordinacin y acuerdo con el escaln receptor

El protocolo organizativo, de logstica y de actua-cin clnica habr sido previamente acordado. Sellevar un registro de las variables clnicas fundamen-tales y los tiempos. Se recomienda realizar una evalua-cin peridica conjunta de los resultados.

En la tabla 3 se enumeran algunas recomendacionesespecficas para la utilizacin de trombolticos fuerade la unidad coronaria. Aunque en muchas situacioneses recomendable su administracin antes de la llegadaal hospital4, consideramos tan importantes los diversoscondicionantes locales, que evitamos dar en ningncaso al tratamiento tromboltico prehospitalario (reco-mendacin de clase I).

Tratamiento tromboltico: quin debe realizarlo?

Siguiendo el mismo planteamiento, el tratamientotromboltico debe de ser administrado por aquel personalcon la suficiente cualificacin para el diagnstico y trata-miento del IAM. Por las caractersticas de nuestro pas,posiblemente deba ser exclusivo del personal mdico, nonecesariamente especialistas en cardiologa o intensivis-

tas, sino cualquier mdico que pueda tener a su cargo eltratamiento de pacientes con IAM. Deber haber recibidoun entrenamiento que garantice el conocimiento de lasindicaciones, contraindicaciones de los trombolticos, elmanejo de las complicaciones derivadas de su uso y unaaceptable tasa de falsos positivos en la interpretacin delECG en los pacientes candidatos al tratamiento.

Tratamiento tromboltico: con qu?

No existen diferencias lo suficientemente relevantesdesde el punto de vista clnico como para afirmar queun frmaco es indiscutiblemente superior a otro8.


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TABLA 2Contraindicaciones del tratamiento tromboltico

Contraindicaciones absolutas de tratamiento trombolticoHemorragia activaSospecha de rotura cardacaDiseccin artica

Antecedentes de ictus hemorrgicoCiruga o traumatismo craneal < 2 mesesNeoplasia intracraneal, fstula o aneurismaIctus no hemorrgico < 6 mesesTraumatismo importante < 14 dasCiruga mayor, litotricia < 14 dasEmbarazoHemorragia digestiva o urinaria < 14 das

Contraindicaciones relativas de tratamiento tromboltico(valoracin individual de la relacin riesgo/beneficio)HTA no controlada (> 180/110 mmHg)Enfermedades sistmicas gravesCiruga menor < 7 das, mayor > 14 das o < 3 meses

Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgohemorrgicoPericarditisTratamiento retiniano reciente con lser

Se han considerado en el pasado otras circunstancias comocontraindicaciones relativas para la fibrinolisis (maniobras dereanimacin prolongada, puncin o va venosa subclavia oyugular, inyeccin intramuscular, menstruacin o retinopataconocida sin tratamiento reciente con lser). La experienciaacumulada en el tratamiento tromboltico permite hoy da aeste comit suprimirlas de la lista



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En hospitales pequeos, AUH o medio extrahos-pitalario constituyen un elemento crucial dos aspec-tos4:

1. Facilidad de preparacin, rapidez y simplicidadde administracin, conservacin a temperatura am-biente.

2. Mantener una pauta uniforme en todos los enfer-mos, lo que disminuye el porcentaje de errores y acci-dentes y facilita la evaluacin.

Seleccionar a pacientes para angioplastiaprimaria desde fuera del hospital?

Un traslado selectivo a un centro con capacidad derealizacin de ACTP fuera del rea sanitaria que habi-tualmente trata a los pacientes con IAM actualmenteslo debe plantearse en:

1. Pacientes con contraindicaciones absolutas de tra-tamiento tromboltico o perfil riesgo/beneficio desfa-vorable, con IAM con ascenso del segmento ST o blo-queo de rama izquierda y posibilidad cierta de realizarla ACTP dentro de las 12 h de evolucin de los sn-tomas.

2. Para angioplastia de rescate en casos seleccio-nados.

Shock: actualmente no parece justificada la selec-cin de un centro con capacidad de realizacin de an-gioplastia primaria las 24 h del da en estos pacientes.El nico grupo en el que esto podra considerarse es enpacientes con menos de 75 aos y menos de 6 h delcomienzo del shock.

En estos casos siempre se debe contactar con el cen-tro receptor, ya que debe disponer de sala de hemodi-nmica y personal libre para atender al paciente en elmenor tiempo posible.

2. PLANTEAMIENTOS ESTRUCTURALESY ORGANIZATIVOS. EL PLAN INTEGRALDE ATENCIN AL SNDROME CORONARIO

AGUDOEl impacto potencial en trminos de mortalidad y

morbilidad de las medidas tomadas en el perodo inme-diatamente posterior a la oclusin coronaria, tanto fueradel hospital como en la llegada del paciente al mismo,justifican el desarrollo de un plan integral de atencin alsndrome coronario agudo por parte de los SME y delas AUH coordinadamente con la unidad coronaria.

Las medidas organizativas determinan mejoras en lostiempos de atencin y en lo adecuado de la misma. En po-cos escenarios como en ste puede esperarse tanta reper-cusin clnica de las mejoras en organizacin y logstica.


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TABLA 3Recomendaciones para la utilizacin de trombolticos fuera de la unidad coronaria

Clase Indicacin Lugar

I Dolor torcico indicativo de isqumico de ms de 30 min de duracin que no cede con NTG, Intrahospitalario.con ascenso del segmento ST y menos de 6 h de evolucin de los sntomas. En ausencia Fuera de la UCIC,de contraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demora en el ingreso por ejemplo,en dichas unidades superior a 30 min en el AUH

IIa Dolor torcico indicativo de isqumico de ms de 30 min de duracin que no cede con NTG, Mediocon ascenso del segmento ST en las dos primeras horas de evolucin de los sntomas. extrahospitalarioEn ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demorahasta el tratamiento en dichas unidades superior a 30 min. Por personal entrenado, previoacuerdo con el centro receptor

IIa Dolor torcico indicativo de isqumico de ms de 30 min de duracin que no cede con NTG, Mediocon ascenso del segmento ST y menos de seis horas de evolucin de los sntomas. En extrahospitalarioausencia de contraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demora hastael tratamiento en la UCIC (incluido el tiempo puerta-aguja) superior a 60 min. Porpersonal entrenado, previo acuerdo con el centro receptor

IIb Dolor torcico indicativo de isqumico de ms de 30 min de duracin que no cede con NTG, Medio

con ascenso del segmento ST y menos de 6 h de evolucin de los sntomas. En presencia extrahospitalariode contraindicaciones relativas

III Dolor torcico indicativo de isqumico de ms de 30 min de duracin que no cede con NTG, Mediocon ascenso del segmento ST. Entre 6 y 12 h de evolucin de los sntomas. En ausencia de extrahospitalariocontraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demora inferior a 60 min

III Ausencia de entrenamiento o acuerdo previo de indicaciones con centro receptor Medioextrahospitalario

AUH: rea de urgencias hospitalaria; NTG: nitroglicerina; UCIC: unidad coronaria.



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El retraso en recibir el tratamiento adecuado tienedos componentes: antes de la llegada al hospital, delque un componente sustancial es el tiempo transcurri-do desde el comienzo de los sntomas a la demanda deasistencia18 y otro hospitalario con un intervalo hastaque el paciente ha sido evaluado y otro, habitualmente

ms prolongado, hasta que el tratamiento es indicado yadministrado19.

Medidas para reducir el retrasoen la asistencia adecuada

1. Retrasos atribuibles al paciente

Campaas informativas en los mediosde comunicacin

Aunque las campaas de informacin sanitaria pue-den contribuir a la reduccin de retraso hasta la llega-da al hospital20 tienen importantes connotaciones ne-

gativas:

1. Sobrecarga excesiva de los servicios de urgenciasy emergencias que determina aumento general de lademora de asistencia a los pacientes.

2. Mayor impacto sobre los pacientes con dolor to-rcico no isqumico.

3. Eficacia variable e impacto transitorio21, lo quedeterminara su peridica repeticin y un elevado cos-te econmico.

Alternativas a las campaas masivas de educacin

sanitaria1. Informacin sanitaria a pacientes o familiares de

pacientes con enfermedad coronaria demostrada y aotros grupos seleccionados de alto riesgo22.

2. Sensibilizar al colectivo de profesionales sanita-rios sobre la importancia de la informacin y educa-cin de los pacientes individuales.

3. Sobre todo: la existencia de un sistema mdico deemergencias accesible telefnicamente, y su conoci-miento por la poblacin reduce el tiempo de decisinpara solicitar asistencia4,23,24.

4. Todos los individuos de la comunidad deberan

tener conocimientos elementales sobre las medidas dereanimacin cardiopulmonar bsica. Para ello sera de-seable la planificacin de programas de informacin yentrenamiento peridicos dirigidos a escolares y ado-lescentes25.

Recomendaciones

Clase I

Promover la utilizacin de los SME a travs de lostelfonos sanitarios de marcacin reducida (061, 112,etc.) en todos los casos de dolor torcico.

Clase IIa

Promover la existencia de programas de informa-cin y entrenamiento en medidas de reanimacincardiopulmonar bsica dirigidos a escolares y ado-lescentes.

Clase III

No puede, por tanto, recomendarse en el momentoactual la generalizacin de campaas masivas de in-formacin sobre la conducta a seguir ante la sospechade SCA dirigidas a la poblacin general.

2. Retrasos dependientes del sistema sanitario

Recomendaciones sobre el transporte del pacienteal hospital: idealmente, el paciente debera acudir cuan-to antes al hospital y en el medio de transporte ms se-

guro.Si el rea geogrfica dispone de un Sistema de

Emergencias con rpida capacidad de respuesta, stesera el medio ms adecuado para conducir al pacienteal hospital4.

En ausencia del mismo el paciente deber acudir alhospital por el medio ms rpido posible.

Estructura y organizacin de los distintos escalonesdel sistema

Escaln prehospitalario

Los sistemas de emergencias

Centros coordinadores:

Es absolutamente necesario disponer de un mdi-co coordinador26.

Se debe disponer de un protocolo especfico parala atencin de los pacientes con dolor torcico y unacuidadosa evaluacin peridica del mismo27,28.

Hay que establecer estndares propios de tiempode respuesta (la situacin de los SME espaoles no escomparable con la de los pases anglosajones en trmi-

nos de dotacin de personal y accesibilidad por lo quecasi nunca son aplicables los estndares de la biblio-grafa).

Dispositivos mviles:

Dotados de personal entrenado y material sufi-ciente para tcnicas de reanimacin cardiopulmonaravanzada y las condiciones descritas para el manejodel SCA (incluyendo ECG de 12 derivaciones)29,30.

Todas las ambulancias no medicalizadas deben irprovistas de desfibrilador automtico externo y su per-sonal adecuadamente entrenado31,32.


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Integracin de los SME en otros sistemas asistencia-les:

La integracin dentro de otros sistemas puede su-poner acortar los tiempos hasta la llegada al punto detratamiento definitivo33,34.

Deberan poseer desfibrilador automtico externo yrecibir cursos de entrenamiento los siguientes gru-pos:

1. Mdicos de atencin primaria adscritos a los cen-tros de salud de las reas rurales.

2. Personal mdico y paramdico de las ambu-lancias31,32.

3. Personal seleccionado de servicios pblicosque se responsabilizaran de la primera asistencia alos pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR).Equipar con desfibrilador automtico externo a los

familiares de pacientes de alto riesgo podra ser

considerado solamente en casos muy selectivos enfuncin de factores relacionados con el entorno y elpaciente.

Recomendaciones

Clase I

Dotar de la capacidad para realizar e interpretarECG en todos los puntos asistenciales donde se realizaatencin de urgencias.

Establecer en todos los centros de coordinacin delos SME protocolos especficos para SCA controladospor personal mdico.

Disponer de ambulancias medicalizadas dotadas depersonal y material capaces de realizar tcnicas de re-animacin cardiopulmonar avanzada con buenos tiem-pos de respuesta capaces responder a los episodios dePCR.

Establecer procedimientos de manejo especficosdel SCAen todos los SME.

Clase IIa

Disponer de desfibrilador automtico externo y del

entrenamiento suficiente del personal en todas las am-bulancias de transporte sanitario dedicadas a la las ur-gencias.

Disponer de desfibrilador automtico externo ydel entrenamiento suficiente del personal en todoslos centros de salud, especialmente en el mediorural.

Clase IIb

Estudiar la ubicacin de programas de desfibriladorautomtico externo en aquellos lugares donde existaun colectivo de riesgo.

reas de urgencias hospitalarias

1. Aspectos estructurales

Dotacin de material

Bsico: electrocardigrafo, desfibrilador-marcapasos

externo, equipo para realizacin de reanimacin car-diopulmonar avanzada y camas del rea de observa-cin con monitorizacin continua.

ptimo: facilidades para comunicacin con sistemassanitarios prehospitalarios (telfono/fax, transmisintelefnica del ECG); electrocardigrafo con interpreta-cin automtica; equipos automticos para infusin in-travenosa continua, y facilidades de almacenamientode frmacos bsicos en la propia rea de urgencias.

Dotacin de personal

Las reas de urgencias debern contar con el perso-

nal suficiente para que sin menoscabo de la atencin ala demanda por patologa ms banal pueda responder-se ante el paciente con SCA de la forma descrita en lasrecomendaciones clnicas.

Se sugieren como requisitos de cualificacin delpersonal del AUH:

Mdicos: acreditacin de medicina de familia, ms-ter en emergencias o similar, capacitacin en tcnicasde reanimacin cardiopulmonar avanzada y entrena-miento actualizado en manejo del sndrome coronarioagudo.

Personal de enfermera: acreditacin de entrena-miento en reas de urgencias, capacitacin en tcnicasde reanimacin cardiopulmonar bsica y conocimien-tos bsicos de ECG.

2. Organizacin y coordinacin

Minimizar los tiempos puerta-aguja, ms an, dolor-aguja es optimizar la asistencia al paciente4 (072). ElAUH debe estar coordinado con todos los sistemas yservicios implicados en la atencin del SCA.

La coordinacin ptima implica establecer equipos demejora, en el mbito de cada hospital, que integren a los

servicios sanitarios extra (asistencia primaria, centros desalud y equipos de emergencias) e intrahospitalarios (ur-gencias, UCIC, servicio de cardiologa y hemodinmica).

Las reas de urgencias estarn dotadas de un proto-colo especfico para la atencin al SCA consensuadocon el resto de estructuras hospitalarias implicadas endicha atencin.

El tiempo dentro del hospital. Metodologade evaluacin. Programas de mejora

No existe una medida universal para optimar el re-traso en la asistencia del paciente con SCA. Cada


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hospital debe encontrar su sistema ms adecuado enfuncin de su situacin y del tipo de teraputica dereperfusin. Un hecho frecuente es que los implica-dos en el manejo inicial del SCA infravaloren suspropios tiempos que, medidos, resultan ser ms deldoble35.

Consideramos altamente aconsejable que los hospi-tales aborden sistemticamente esta tarea con una me-

todologa de promocin continua de la calidad asisten-cial comparable a la que se utiliza en otros sectores deactividad.

Esta metodologa, cuya eficacia ha sido ampliamen-te puesta a prueba en nuestro pas36, consiste bsica-mente en la cuantificacin sistemtica de los retrasos(tabla 4)para actuar en los segmentos de tiempo condemoras excesivas.

Para facilitar esta tarea es conveniente agrupar pre-viamente a los pacientes en categoras comparables,ya que no todos los pacientes se encuentran en lamisma situacin ante un posible tratamiento dereperfusin: la presencia de inestabilidad hemodin-

mica, trastornos de conduccin auriculoventricular(AV), hipertensin arterial o edad avanzada son cir-cunstancias que dificultan el diagnstico preciso ocontraindicaciones relativas y que pueden justificarrazonablemente alguna demora en el inicio del trata-miento.

Esto hace que sea conveniente la estandarizacin delos indicadores para tipos de pacientes homogneos ala hora de las comparaciones entre diferentes centros oetapas dirigidas a evaluar la eficacia.

Un mtodo de clasificacin de este tipo mediante eluso de una lista de verificacin o checklistde uso de-sarrollado y validado en nuestro pas en el proceso degaranta de calidad37 se expone en latabla 5.

3. Estndares y evaluacin

El establecimiento de estndares permite una eva-luacin continua de la prctica clnica con la posibili-dad consiguiente de introducir medidas correctoras enel caso de detectar desviaciones indeseadas. Se propo-nen los siguientes estndares:

Estndares en los servicios mdicos de emergencia38,39

Tiempo de activacin de los sistemas de 1 min (in-tervalo al 90%).

Tiempo de respuesta 7 min (intervalo al 90%).Registro de la atencin a la PCR de forma normali-

zada (estilo Utstein)39.

Estndares en las reas de urgencia hospitalariasTasa de nitroglicerina (NTG) sublingual prxima al

100%.Tasa de cido acetilsaliclico (AAS). Debe ser pr-

xima al 100%.ndice de fibrinolisis (IF) y/o ACTP: 50%.IF en prioridad I (vase tabla 6): debe superar el

95%.Retraso puerta-aguja en prioridad I: debe ser menor

de 30 min (mediana).IF y/o ACTP dentro de las 1-2 primeras h (6-30%).


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TABLA 5Homogeneizacin de pacientes.

Establecimiento de grupos de pacientes

Prioridad I. Pacientes en los que no es justificable demoraalguna. Incluira aquellos pacientes con cuadro clnico

tpico, de > 30 min de duracin, sin respuesta a NTG, conECG tpico, estabilidad hemodinmica y ausencia decontraindicaciones para tratamiento tromboltico. Eltratamiento debera iniciarse en el primer lugar capacitadopara ello

Prioridad II. Pacientes en los que es precisa una valoracinadecuada del riesgo-beneficio (riesgo hemorrgico frente abeneficio de teraputica de reperfusin). Incluira lospacientes con alguna de las siguientes caractersticas: cuadroclnico atpico, > 6 h de evolucin, edad avanzada, ECGatpico, inestabilidad hemodinmica y contraindicacinrelativa para fibrinolisis

Prioridad III. El tratamiento tromboltico no est indicado oest contraindicado

ECG: electrocardiograma; NTG: nitroglicerina.

TABLA 4Medicin sistemtica de los tiempos/retrasos

Inicio de sntomasContacto directo con sistema sanitario extrahospitalarioLlegada al hospitalRealizacin del primer ECG

Ingreso en la UCICInicio de teraputica de reperfusin (fibrinolisis o ACTP)

ACTP: angioplastia coronaria; ECG: electrocardiograma; UCIC: uni-dad coronaria.

TABLA 6Pautas de administracin de fibrinolticos

en el infarto agudo de miocardio53-55

Estreptocinasa (SK): 1,5 millones de unidades en 100 ml desuero durante 30-60 min

Anistreplasa (APSAC): 30 unidades en 3-5 min i.v.

Alteplasa (t-PA) : 15 mg en bolo i.v. y 0,75 mg/kg en 30 minseguido de 0,50 mg/kg en 60 min, dosis mxima total 100 mgReteplasa (rt-PA): dos bolos de 10 mg i.v. separados 30 minUrocinasa: 1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de

unidades en 1 h



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Intervenciones de mejora

Situacin: tiempo puerta-aguja superior a 30 min.Intervenciones:

Protocolos de traslado rpido desde el AUH hasta laUCIC.

Administracin de tratamiento tromboltico en ur-gencias: necesita protocolos consensuados. Factible enpacientes de prioridad I.

Situacin: tiempo de acceso al hospital prolongado(> 30 min). Intervencin:

Fibrinlisis prehospitalaria: recomendado para siste-mas de emergencias capacitados en pacientes seleccio-nados (prioridad I).

III. MANEJO EN LA UNIDAD CORONARIADEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

MEDIDAS GENERALESRecomendaciones

Clase I

Monitorizacin electrocardiogrfica continua.Monitorizacin incruenta de la presin arterial.Calmar el dolor.Evitar Valsalva.Reposo en cama en las primeras 12-24 h en los pa-

cientes hemodinmicamente estables sin episodios deisquemia recurrente.

Informacin al paciente.Va venosa.

Clase IIa

Aporte de oxgeno durante las primeras 2-3 h omientras persista el dolor.

Dieta absoluta en las primeras 12 h, seguida de dietacardiosaludable.

Laxantes suaves.Uso rutinario de ansiolticos.

Clase IIb

Solucin glucosa-insulina-potasio.Administracin rutinaria de oxgeno ms all de lasprimeras 2-3 h.

Pulsioxmetro

Clase III

Reposo prolongado en cama (ms de 24-36 h) enpacientes estables.

Empleo rutinario de lidocana i.v.

Aunque el objetivo fundamental del tratamiento delIAM es el restablecimiento precoz de la permeabilidad

de la arteria obstruida, una serie de medidas generalesen la unidad coronaria tienden a detectar precozmenteacontecimientos adversos, prevenirlos y tratarlos cuan-do aparecen. Estas medidas estn encaminadas tam-bin a hacer ms confortable la estancia del pacienteen la unidad coronaria

La monitorizacin electrocardiogrfica continua de-sempea un papel esencial, dada la aparicin de arrit-mias graves en las primeras horas del IAM. El pacien-te debe ser trasladado hasta la unidad coronaria bajocontrol electrocardiogrfico y con posibilidades dedesfibrilacin elctrica en todo momento. Otra de lasmedidas iniciales es calmar el dolor, si no se ha conse-guido todava este objetivo antes del ingreso en la uni-dad coronaria. Tras una evaluacin clnica inicial, lamonitorizacin incruenta de la presin arterial es unatcnica cada vez ms utilizada que permite obtenerfrecuentes medidas de este parmetro.

En nuestro medio se trata de establecer una va ve-

nosa central desde la flexura del codo. No obstante,la obtencin de esta va central no debe retrasar laadministracin de la medicacin tromboltica, en unmomento en el que el ahorro de tiempo salva vidas.Igualmente, todo paciente debe recibir aspirina si nose le ha administrado todava desde el inicio del do-lor.

No existen argumentos cientficos para la utilizacinrutinaria de oxgeno durante toda la estancia del pa-ciente en la unidad coronaria, salvo que exista una dis-minucin de la saturacin arterial de oxgeno por con-gestin pulmonar en la insuficiencia cardaca o porcualquier otra causa. El fundamento para administraroxgeno a todos los pacientes se basa en la observa-cin de que incluso en los casos de IAM no complica-do algunos pacientes estn ligeramente hipoxmicosen las primeras horas del IAM, probablemente poralteraciones en la relacin ventilacin-perfusin. Encualquier caso, esta administracin de oxgeno no pa-rece necesaria en casos de IAM no complicado msall de las primeras horas.

En los momentos iniciales del IAM es especialmen-te importante disminuir el consumo de oxgeno mio-crdico. Para ello conviene controlar la situacin dehiperactividad simptica de las primeras horas del

IAM. La morfina utilizada para calmar el dolor tienetambin un efecto sedante y simpaticoltico. Una ex-plicacin sencilla al paciente de su situacin puedeconseguir frecuentemente efectos ms favorables quelos ansiolticos, que a veces son mal tolerados por losancianos. El paciente debe permanecer en un ambientetranquilo y silencioso40.

Se ha insistido en la necesidad de evitar por partedel paciente situaciones que conlleven la realizacinde la maniobra de Valsalva por la posibilidad de que sedesencadenen arritmias ventriculares41. En este senti-do, se recomienda la administracin de laxantes sua-ves y la utilizacin, si es posible, de un servicio junto


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a la cama a partir del primer da si el paciente perma-nece estable.

Actualmente se acepta que la movilizacin precozconlleva un menor riesgo de tromboembolismo veno-so y una mejor adaptacin del aparato circulatorio, porlo que se tiende a que el paciente hemodinmicamente

estable no permanezca ms de 12-24 h en la cama42

.Si el dolor ha cedido, el paciente sin complicacionespuede iniciar a las 12-24 h del inicio de los sntomasuna dieta cardiosaludable, precedida en ocasionesde una dieta lquida durante unas pocas horas42.

En cambio, la evidencia de los efectos beneficiososde la administracin de la solucin glucosa-insulina-potasio se considera todava insuficiente43, mientrasque los resultados de los metaanlisis de los ensayosclnicos con lidocana profilctica44 hacen que no serecomiende su utilizacin rutinaria salvo casos muyexcepcionales en los que no se dispone de desfibri-lador, siempre que est presente personal entrenado

en iniciar las maniobras de resucitacin en caso deasistolia.

TROMBOLISIS Y TERAPIAANTITROMBTICA COADYUVANTEEN LA UNIDAD CORONARIA

Los grandes estudios clnicos de las dos ltimas d-cadas han permitido demostrar que la administracinprecoz de frmacos trombolticos en el IAM disminu-ye el tamao del mismo, mejora la funcin ventricularresidual y reduce la morbimortalidad de los pacientes.Todos estos estudios han demostrado una relacin cla-ra entre los beneficios mencionados y el tiempo de ad-ministracin del frmaco, consiguiendo el mximo be-neficio dentro de las primeras 6 h, especialmente en laprimera y segunda hora45-49.sta es la gran justifica-cin para trasladar la trombolisis fuera de la UCICcuando los medios humanos y tcnicos lo permiten, yes por ello que las indicaciones y contraindicacionesde la trombolisis aparecen en este documento en lafase previa a la unidad coronaria y, lgicamente, semantienen para sta.

Ahora bien, el entorno de la UCIC permite realizaralgunas valoraciones especficas que resultan difci-

les de llevar a cabo en el transporte de emergenciay/o rea de urgencias:

1. En los pacientes con clnica tpica de infarto demiocardio y bloqueo de rama izquierda del haz de His(BRIHH), que podra causar artefacto en el anlisis delsegmento ST, est indicado el tratamiento trombolticoen la misma ventana de tiempo que en los pacientescon elevacin del segmento ST46.

2. Como ya hemos comentado, el mximo beneficiose obtiene dentro de las primeras 6 h, especialmenteen las 2 primeras. Sin embargo, hay estudios que refie-ren tambin beneficio, aunque ms discreto, entre las

6 y las 12 h11,46,50,51.Ocasionalmente, vemos a pacien-tes en los que despus de 12 h persiste el dolor isqu-mico y la elevacin del segmento ST, pudindoseplantear la utilizacin de trombolticos.

3. Sin embargo, todos los estudios que analizaron laeficacia del tratamiento tromboltico entre las 12 y las

24 h46,50,51

nicamente pudieron demostrar una ciertatendencia de beneficio, pero sin diferencias significati-vas con el placebo en cuanto a mortalidad.

4. En la actualidad la edad no es una contraindica-cin para la administracin de trombolticos y, por elcontrario, sabemos que las personas ancianas podranser un subgrupo de mximo beneficio al tener unaalta mortalidad espontnea46,52.Lo que se ha de pro-curar en estos casos es equilibrar bien el cocienteriesgo/beneficio, ya que las contraindicaciones relati-vas por mayor riesgo hemorrgico suelen ser msfrecuentes.

Tratamiento tromboltico en la unidad coronaria

En el contexto de la unidad coronaria se mantienenlas indicaciones generales del tratamiento trombolticodescritas en la primera parte del documento, si bien eneste caso, en virtud del entorno son menos minuciosas.

Recomendaciones

Clase I

Dolor tpico durante ms de 30 min, con elevacindel segmento ST superior a 0,1 mV en dos o ms deri-vaciones consecutivas y dentro de las primeras 12 h deevolucin.

Dolor tpico con BRIHH y dentro de las primeras12 h.

Clase IIb

Segmento ST elevado y ms de 12 h de evolucin.

Clase III

Segmento ST elevado y ms de 24 h de evolucin.

Dolor tpico e infradesnivelacin del segmento ST.En la tabla 6 aparecen sealadas las pautas de admi-

nistracin ms habituales de los frmacos trombol-ticos.

Los estudios comparativos iniciales47,48 no comuni-caron diferencias significativas en cuanto a reduccinde la mortalidad entre estreptocinasa, anistreplasa yactivador tisular del plasmingeno (t-PA). Sin embar-go, en el estudio GUSTO49, que comparaba la pautarpida de t-PA con la estreptocinasa, se apreci una di-ferencia favorable al t-PA, que consegua 10 muertesmenos por cada mil pacientes tratados.


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Pero a la hora de elegir el tromboltico, tambin hayque tener en cuenta los estudios comparativos cita-dos47-49 en los que, aunque sin diferencias significati-vas, se aprecia una cierta tendencia hacia un mayorriesgo de ictus con anistreplasa o alteplasa que con es-treptocinasa. Adems, el precio de la alteplasa es muy

superior a la estreptocinasa. Tratando de optimar estetipo de cociente coste/beneficio, algunas guas8 propo-nen optar por t-PA en el subgrupo de mximo benefi-cio (infartos extensos y tratamiento precoz) con bajoriesgo de ictus, para utilizar estreptocinasa en infartosde menor beneficio esperado (menos extensos) o conmayor riesgo de ictus (mayores de 70 aos).

En caso de necesitar repetir la administracin detromboltico hay que tener en cuenta que no debe re-petirse la administracin de estreptocinasa ni anistre-plasa por su capacidad antignica, al menos en el pero-do comprendido entre los 5 das y los 2 aos de la pri-mera administracin56.La alteplasa, reteplasa o uroci-

nasa es la alternativa en este grupo de pacientes.

Tratamiento antitrombtico coadyuvante

La trombolisis provoca una respuesta procoagulanteinmediata con el consiguiente efecto trombtico para-djico. El detonante parece ser la exposicin de trom-bina contenida en el trombo parcialmente lisado, queactiva las plaquetas y toda la cascada de la coagula-cin. ste parece ser el mecanismo ligado al fenmenode reoclusin y reinfarto precoz postrombolisis.Intentando neutralizar este proceso, se asocian a lamedicacin fibrinoltica tratamientos antiagregantesplaquetarios y antitrombnicos.

Recomendaciones

Clase I

Aspirina en todos los pacientes si no hay contraindi-cacin (alergia o intolerancia).

Clase IIa

Heparina i.v. durante 48 h si el tromboltico utiliza-

do ha sido alteplasa o reteplasa.Otros antiagregantes (ticlopidina, clopidogrel o tri-fusal) si hay intolerancia a la aspirina.

Clase IIb

Heparina i.v. si el tromboltico utilizado es estrepto-cinasa o anisteplasa.

En el estudio ISIS-246 la aspirina produjo no slouna reduccin en la tasa de reinfarto e ictus, sino tam-bin una reduccin de mortalidad del 23% en el pri-mer mes. Por otra parte, el beneficio adicional en los

pacientes tratados con trombolticos quedaba claro,consiguindose una reduccin de mortalidad del 42%,es decir, 50 muertes menos por mil pacientes tratados.Por tanto, en ausencia de alergia o intolerancia, la uti-lizacin de aspirina en el IAM no se discute.

La dosis ms efectiva sigue en discusin, pero se

aceptan como tiles dosis entre 75 y 325 mg/da. Ladosis inicial debe ser tan precoz como sea posible y lautilizacin intravenosa puede ser una alternativa enpacientes con nuseas y vmitos, tan frecuentes en esafase aguda del IAM.

No est demostrado que otros antiagregantes tenganventajas sobre la aspirina asociados a medicacin fi-brinoltica. En casos de alergia a la aspirina u otro tipode intolerancia, se podran emplear, pero no existenevidencias de su utilidad avaladas por ensayos clnicosconcluyentes como con la aspirina. En la actualidad seestn realizando ensayos con nuevos y ms potentesantiagregantes plaquetarios, que bloquean los recepto-

res de la glucoprotena IIb/IIIa.Al contrario de lo que sucede con la aspirina, el pa-

pel de la heparina no est tan claro. Mientras que suasociacin con estreptocinasa no ha mostrado ningnbeneficio, su utilidad despus de administrar alteplasaest ms establecida, ya que s parece disminuir la in-cidencia de retrombosis57.

Los beneficios de la heparina asociada a t-PA pare-cen ir ligados a una anticoagulacin efectiva, perotambin la utilizacin de heparina asociada al trombo-ltico se acompaa de un ligero incremento en el n-mero de complicaciones hemorrgicas. Por tanto, serecomienda una buena monitorizacin de tiempo detromboplastina parcial activada (APTT) para mante-nerlo entre 2 y 2,5 veces los niveles control (50-75 s),ya que APTT superiores a 90 s se acompaan de unaincidencia de complicaciones hemorrgicas inacepta-bles56. La pauta inicial recomendada es un bolo de5.000 U seguido de infusin continua a 1.000 U/h8,53.

Consideraciones sobre el uso de trombolticosen nuestro medio

A pesar de la amplia evidencia favorable a su utili-zacin, en Espaa slo reciben tratamiento trombolti-

co el 41% de los pacientes con IAM que ingresan ennuestras unidades coronarias58. Las causas ms fre-cuentes para excluir a los pacientes del tratamientocontinan siendo la edad y el tiempo de retraso hastala llegada al hospital.

Disminuir el tiempo de retraso con el que los pa-cientes reciben atencin en el IAM ha de ser un objeti-vo prioritario. En Espaa, el retraso medio en recibirel tratamiento tromboltico de los pacientes con IAMes de unas 3 h, siendo de 40 min el retraso intrahospi-talario59. Campaas de informacin a individuos enriesgo de padecer un IAM, coordinacin de los servi-cios de urgencias, admisin, cuidados intensivos y uni-


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dades coronarias, as como realizacin de trombolisisen el rea de urgencias o en el mbito extrahospitala-rio si se dispone de un servicio adecuado, son distintosfrentes en los que intentar corregir los retrasos citados.

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Justificacin

En el IAM, la angioplastia primaria, comparada conla trombolisis, ha demostrado ser capaz de repermea-bilizar la arteria responsable del infarto en un mayorporcentaje que la trombolisis, consiguiendo un mejorflujo coronario, una menor estenosis residual y conmenor riesgo de accidente cerebrovascular14,61,62.

Todas estas ventajas de la angioplastia primariafrente a la trombolisis se han traducido en unos mejo-res resultados clnicos cuando estos dos tratamientosse han comparado de forma aleatoria; aunque las dife-

rencias en mortalidad nicamente se han demostradoen pacientes de alto riesgo, en infartos de localizacinanterior, cuando el tromboltico empleado en la com-paracin era la estreptocinasa o cuando se han unidoen un metaanlisis todos los estudios aleatorizados co-nocidos hasta la fecha14,61-63; debe recordarse que estetipo de estudios han sido realizados en hospitales dealta cualificacin, hecho que puede comprometer lageneralizacin de estos resultados.

Resulta evidente que en Espaa es imposible el tra-tamiento con angioplastia primaria a todos los pacien-tes con IAM, con los medios actualmente existentes ennuestro pas. Sin embargo, s sera posible una mejorutilizacin de los mismos. En cualquier caso, la uni-versalizacin de la tcnica consumira una parte nadadespreciable del presupuesto sanitario del pas, por loque en estos momentos no es una opcin estratgicavlida ni siquiera a medio plazo.

Recomendaciones de angioplastia primaria

Clase I

Pacientes con IAM con elevacin del segmento ST y 12 h desde el comienzo de los sntomas que ingresen

en un hospital con instalaciones y probada experienciaen angioplastia, especialmente en infartos extensos,con inestabilidad hemodinmica o contraindicacinpara tratamiento tromboltico.

Pacientes en shock cardiognico de menos de 75aos y dentro de las primeras 6 h de instauracin delshock.

Clase IIa

Pacientes con infartos extensos y contraindicacinde tratamiento tromboltico que ingresen en un hospi-tal sin instalaciones de angioplastia y cuyo traslado

permita la realizacin de la angioplastia dentro de lasprimeras 6 h del inicio de los sntomas.

Pacientes con infartos extensos o con inestabilidadhemodinmica, sin contraindicacin para la tromboli-sis, ingresados en un hospital sin instalaciones de an-gioplastia y cuyo traslado e intervencin no suponga

un retraso superior a 120 min. Este retraso no ser su-perior a 60 min dentro de las dos primeras horas delcomienzo de los sntomas.

Clase IIb

Pacientes con infartos no extensos y contraindica-cin para tratamiento tromboltico que ingresen enhospitales sin instalaciones de angioplastia.

Clase III

Pacientes con infartos no extensos que ingresen en

un hospital sin instalaciones de angioplastia.

Angioplastia de rescate

El papel de la angioplastia de rescate est todavapor definir. Por un lado, el diagnstico clnico de la noreperfusin con el tratamiento tromboltico no estbien establecido. La sintomatologa clnica, el ECG olos datos enzimticos no permiten un diagnstico decerteza64. Por otro lado, los estudios clnicos aleatori-zados son escasos por su dificultad, de forma que elnivel de evidencia alcanzado est basado en estudioscon un nmero reducido de pacientes65. Adems, esimportante mantener el lmite de 12 h desde el iniciode los sntomas para la obtencin de beneficios clni-cos con la reperfusin mecnica, como sucede en laangioplastia primaria.

Por todo ello, a nuestro juicio, no existen datos sufi-cientes que permitan establecer unas recomendacionesslidas sobre la angioplastia de rescate. Muy posible-mente los pacientes con infartos extensos y/o con de-terioro hemodinmico importante en los que ha fraca-sado la trombolisis se beneficien de la ACTP derescate siempre que el procedimiento se realice no an-tes de 90 min del final y no despus de 5 h del co-

mienzo del tratamiento tromboltico.

Tratamiento antitrombtico coadyuvantede la angioplastia primaria

En este contexto del IAM, las recomendaciones detratamiento antitrombtico coadyuvante de la ACTP sebasa en la heparina sdica con o sin bloqueantes de lasglicoprotenas IIb/IIIa, aspirina y ticlopidina juntas.Los bloqueantes de las glicoprotenas IIb/IIIa estaranespecialmente indicados si el resultado del procedi-miento no es ptimo, y obligan a reducir la dosifica-cin de la heparina.


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Ciruga de revascularizacin en la fase agudadel infarto agudo de miocardio

En ausencia de complicaciones severas, la cirugacoronaria pocas veces est indicada en la fase agudadel IAM, puesto que el tratamiento tromboltico o la

ACTP primaria restablecen la perfusin con mayor ra-pidez. La ciruga urgente suele reservarse para pacien-tes con afectacin multivaso que presentan isquemiapersistente o shock cardiognico tras fracasar la trom-bolisis o ACTP, o bien presentan complicaciones me-cnicas.

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDODE MIOCARDIO NO REVASCULARIZADO

Las causas ms frecuentes de no revascularizacinsuelen ser la existencia de contraindicaciones a la aplica-cin del tratamiento tromboltico, el retraso en la llegada

al sistema sanitario o la no disponibilidad de tcnicas deACTP. En ausencia de revascularizacin, la repermeabi-lizacin de la arteria coronaria depende de la trombolisisendgena y las medidas teraputicas pretenden favorecerel flujo coronario, evitar la reclusin y disminuir el con-sumo de oxgeno por parte del miocardio.

Los frmacos utilizados y las bases que justifican suutilizacin se describen en: Tratamiento farmacolgi-co del infarto agudo de miocardio no complicado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICODEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

NO COMPLICADO1. Antiagregantes

Recomendaciones

Clase I

Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.

Clase IIa

Triflusal. Se pueden utilizar la ticlopidina o el clopi-dogrel en caso de intolerancia a la aspirina.

Desde el estudio ISIS-246 existe suficiente evidenciacientfica para admitir que la administracin de aspirinadisminuye la mortalidad, el reinfarto y el accidente vas-cular cerebral a los 35 das en los pacientes con IAM, in-cluso si no reciben trombolticos, por lo que su utiliza-cin en los casos de IAM es necesaria salvo que existancontraindicaciones. Adiferencia de lo que ocurre con lostrombolticos, no se ha demostrado una relacin entresus efectos y la precocidad de su administracin, a pesarde lo cual se recomienda su administracin precoz. Unestudio espaol (estudio TIM)66 ha demostrado que eltriflusal puede constituir una alternativa a la aspirina en

el tratamiento del IAM, con una menor frecuencia de ac-cidente cerebrovasculares que con la aspirina. Aunque laticlopidina ha demostrado ser til en la angina inesta-ble67, no existen ensayos clnicos de su utilizacin en elIAM. Por ello, su utilizacin slo se justifica en caso dealergia o intolerancia digestiva a la aspirina, al igual que

el clopidogrel68

.

2. Betabloqueantes

Recomendaciones

Clase I

Pacientes con dolor isqumico continuo o recurren-te. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hi-pertensin).

Clase IIPacientes sin contraindicacin para los betabloqueantes

que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.

Clase III

Pacientes con insuficiencia cardaca moderada o graveo con otras contraindicaciones para los betabloqueantes.

En la era pretromboltica y antes de la utilizacin dela aspirina dos grandes ensayos, el ISIS-169 y el MIA-MI70 comunicaron una reduccin pequea aunque sig-nificativa de la mortalidad cuando se administraronbetabloqueantes intravenosos precozmente en el IAM,seguidos de administracin oral. Es llamativo el hechode que la mortalidad del grupo control se encontraraen aquella poca en torno al 4%.

Posteriormente, en la era tromboltica, un subestudiodel TIMI-IIB71 que utiliz el metoprolol intravenoso se-guido de la administracin oral no refiri diferencias sig-nificativas en la mortalidad al sexto da, aunque s habamenos isquemia recurrente y reinfarto en el grupo tratadocon metoprolol, diferencias estas ltimas que haban des-aparecido a las 6 semanas. Recientemente, un subanlisisdel estudio GUSTO I72 seala una mayor mortalidad en

el grupo en el que se administr precozmente atenololpor va intravenosa y sugiere no administrar inicialmenteel betabloqueante por esta va y reservarlo en todo casopara los casos con fraccin de eyeccin mayor del 40%.

3. Nitratos (nitroglicerina intravenosa)

Recomendaciones

Clase I

En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hiper-tensin, insuficiencia cardaca o isquemia persistente.


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Ms all de este tiempo en pacientes con angina re-currente o insuficiencia ventricular izquierda.

Clase IIa

IAM anterior extenso.

Clase IIb

En las primeras 24-48 h en todos los pacientes conIAM que no tengan hipotensin, bradicardia o taqui-cardia.

Ms all de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos.

Clase III

Pacientes con presin arterial sistlica (PAS) < 90mmHg o frecuencia cardaca menor de 50 lat/min.

Pacientes con afectacin de ventrculo derecho.

En la era pretromboltica una serie de pequeos en-sayos y un metaanlisis refirieron la utilidad de la ni-troglicerina (NTG) intravenosa en la reduccin de lamortalidad en el IAM, especialmente en casos de loca-lizacin anterior73. Posteriormente, en la era trombol-tica dos grandes ensayos, el ISIS-474 y el GISSI-375 enlos que se utilizaron nitratos precedidos, en el GISSI-3, de NTG intravenosa, no demostraron beneficios enla mortalidad. Sin embargo, existe la experiencia clni-ca de que la NTG intravenosa es un frmaco muy tily bien tolerado en el tratamiento de la isquemia recu-rrente, la hipertensin y la insuficiencia cardaca en elIAM. Sobre la base de experiencias anteriores a la eta-pa tromboltica podra ser til para reducir la mortali-dad y el tamao del IAM en los de localizacin ante-rior extensa sin complicaciones en pacientes a quienesno se administran trombolticos.

4. Heparina

Recomendaciones

Clase I

Heparina i.v. en pacientes en fibrilacin auricular ocon embolia previa.

Clase IIa

Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embo-lismo sistmico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular).

Clase III

Pacientes sin riesgo de embolismo sistmico.

Aunque no est claramente demostrada su eficacia,parece lgica la utilizacin de heparina intravenosa adosis anticoagulante en casos de alto riesgo de embo-lismo sistmico.

5. Inhibidores de la ECA

Recomendaciones

Clase I

Pacientes con IAM extenso y/o con fraccin deeyeccin menor del 40% en ausencia de hipotensin ode contraindicaciones para su uso.

Pacientes con insuficiencia cardaca clnica en ausen-cia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso.

Clase IIb

Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAMque no tenga contraindicaciones para el uso de IECA.

Los estudios ISIS-474 y el GISSI-375 refirieron una re-duccin significativa aunque pequea de la mortalidadcuando se administraron IECA a partir de las primeras24 h del IAM. El subanlisis por grupos permiti cons-tatar que el beneficio era mayor en los casos con mayorriesgo (infartos de localizacin anterior, infartos exten-sos, infartos con mala funcin ventricular o infartos coninsuficiencia cardaca). El estudio AIRE76 permiticonstatar una reduccin de la mortalidad cuantitativa-mente mayor mediante la administracin precoz de ra-mipril en casos de IAM con insuficiencia cardaca. Estamayor reduccin de la mortalidad se observ tambinen el estudio TRACE77 en el que se administr trando-lapril solamente en los casos de IAM con fraccin deeyeccin del ventrculo izquierdo menor del 35%.

Aunque los beneficios de los IECA en el IAM songeneralmente aceptados, existen actualmente dos ten-dencias78: a) administrarlos a todos los pacientes deforma precoz y retirarlos posteriormente en los casosque a las 6 semanas presenten una fraccin de eyec-cin mayor del 40%, y b) administrarlos nicamenteen los casos con mayor riesgo.

Aunque ambas posturas son admisibles parece msrazonable la segunda opcin dado que esta medicacinpuede producir efectos secundarios y la tendencia amantener la medicacin con la que el paciente es dadode alta del hospital.

6. Magnesio

Recomendaciones

Clase I

Ninguna.


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Clase IIb

Pacientes de alto riesgo en los que no se puede reali-zar terapia de reperfusin.

Un metaanlisis79 de los estudios publicados entre

1984 y 1991 sealaba un beneficio significativo delmagnesio (odds ratio [OR]: 0,44; intervalo de confian-za [IC] 0,27-0,71) en la reduccin de la mortalidad enel IAM, lo que fue confirmado en el estudio LIMIT-2.Sin embargo, el ISIS-4, que incluy a 58.050 pacien-tes, no demostr beneficios en la mortalidad e inclusola posibilidad de efectos nocivos del magnesio en elIAM. Aunque este ltimo megaestudio ha sido critica-do en cuanto a la relativamente tarda administracindel magnesio, en el momento actual y a la espera delos resultados de otros estudios no se puede recomen-dar su administracin en todos los casos de IAM.

PREVENCIN SECUNDARIAEN LA UNIDAD CORONARIA

Aunque no existen estudios de prevencin secunda-ria que se inicien en el momento del ingreso del pa-ciente en la unidad coronaria, la interrupcin a vecesdramtica que el ingreso por un IAM supone en el cur-so normal de la vida de una persona puede ser un mo-mento adecuado para iniciar una serie de actuacionesque formarn parte de las habitualmente incluidas enla prevencin secundaria.

El paciente debe ser informado de su situacin y delos cambios que la enfermedad puede introducir en suvida. Debera recibir el mensaje positivo y tranquiliza-dor de que llevar una vida sana es una buena forma deprevenir la aparicin de nuevos episodios isqumicos.

Los pacientes fumadores, al dejar de fumar durantela hospitalizacin, deberan recibir el apoyo necesariopara el abandono definitivo del tabaco y ser informa-dos de los beneficios de esta actitud en la evolucin dela cardiopata isqumica.

Una serie de estudios han demostrado los efectosbeneficiosos de las estatinas en los pacientes con IAMe hipercolesterolemia. Aunque estos estudios se haniniciado varios meses despus del episodio de IAM, y

no se sabe si la administracin ms precoz de estosfrmacos permitira obtener resultados ms favorables,parece lgico iniciar lo antes posible el tratamiento dela hipercolesterolemia, al principio con una dieta car-diosaludable a la que se aadira eventualmente la me-dicacin apropiada. En este sentido conviene recordarque ms all de las primeras 24 h del IAM se puedenobtener valores falsamente normales de colesterolemiapor el descenso que el propio IAM conlleva y que pue-de persistir varias semanas. Por ello, se recomiendaactualmente que la determinacin de lpidos en sangredebe formar parte de la batera analtica de las prime-ras horas del IAM.

La aspirina, los betabloqueantes y los IECA, quehan demostrado sus efectos favorables en los estudiosde prevencin secundaria y en la mayor parte de loscasos tras el inicio de su administracin en la unidadcoronaria, debern seguir siendo administrados a largoplazo.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO.MARCADORES CLNICOS

El proceso de estratificacin de riesgo en el pacientecon IAM es un ejercicio que iniciamos con datos obte-nidos ya en el momento de su ingreso, contina condatos de evolucin clnica durante su estancia hospita-laria y se completa con los que nos ofrecen algunasexploraciones previas al alta. El objetivo de esta esti-macin pronstica es poder disear e individualizar lamejor estrategia teraputica en los pacientes despusde un infarto.

El factor que ms condiciona la supervivencia a cor-to y largo plazo tras un infarto de miocardio es la fun-cin ventricular residual. Tambin es importante lapresencia de otras lesiones en las arterias coronariasque perfunden el restante miocardio viable. Es decir, lasupervivencia se relacionar con la cantidad de mio-cardio necrosado y con la cantidad de miocardio enriesgo de futuras necrosis.

En latabla 7 se recogen los marcadores de mal pro-nstico ms importantes tras el IAM. Estas variables,determinantes del pronstico a corto y largo plazo, sonvlidas tanto para pacientes que reciben tratamiento dereperfusin como para los que no lo reciben.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASNO INVASIVAS EN LA UNIDAD CORONARIA

Determinaciones generales de laboratorio

Al ingreso del paciente se realizarn con carcter deurgencia, si no se hubieran realizado antes, las deter-minaciones siguientes: estudio completo de coagula-cin, hemograma, glucemia, creatinina plasmticae ionograma. Sin disnea ni datos de insuficiencia car-diorrespiratoria no deben practicarse gasometras arte-

riales. En ausencia de complicaciones, no es necesariala repeticin rutinaria de estas determinaciones basalesdurante la fase aguda.

Como ya se ha sealado, tiene inters la determina-cin precoz de riesgo metablico como colesterol to-tal, HDL y LDL colesterol, triglicridos y glucemiabasal.

Estudio radiolgico de trax

En pacientes con sospecha de infarto de miocardio,interesa disponer cuanto antes de una radiografa detrax en proyeccin frontal. Ahora bien, debe hacerse


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sin movilizar al paciente y sin que suponga ningn re-traso de ingreso en la unidad coronaria ni en la aplica-cin de los tratamientos de reperfusin.

En ausencia de complicaciones, no parece adecuadorepetir nuevos controles radiolgicos de trax.

Electrocardiograma

El ECG en el infarto de miocardio confirma su exis-

tencia y permite establecer su localizacin topogrfica.Adems, puede ser til en la prediccin de la arteriaresponsable del infarto, nos permite hacer una estima-cin de su tamao y ayuda a valorar cambios que su-gieren isquemia miocrdica.

Durante el ingreso en la unidad coronaria se regis-trar ECG diario, repitindose en caso de complicacio-nes o despus de estudios invasivos.

Marcadores sricos de dao miocrdico

En el IAM, la necrosis celular provoca una altera-cin en su membrana citoplasmtica con la consi-

guiente liberacin de enzimas y macromolculas a lacirculacin. La medicin de la actividad plasmtica deestas sustancias es de gran importancia desde un puntode vista diagnstico. Tambin puede ser til para la es-timacin del tamao del infarto y para valorar la efica-cia de tratamientos de reperfusin.

Las determinaciones de uso comn para el diagns-tico de infarto de miocardio son: la creatincinasa (CK)y su isoenzima ms especfica miocrdica CK-MB, latransaminasa glutmico-oxalactica (GOT) y la lacta-to-deshidrogenasa (LDH). La actividad plamtica deCK-MB comienza a las 4-6 horas del inicio de los sn-tomas, alcanza su pico en 24 h y desaparece entre las40 y las 72 h. La actividad de la LDH comienza alas 12 h, alcanza su valor mximo en el segundo-tercerda y se mantiene elevada 7-10 das.

Nuevos marcadores bioqumicos buscando precoci-dad y especificidad son mioglobina y troponinas I y T.La mioglobina es, quizs, el marcador ms precoz en

el infarto de miocardio, pero tiene el inconveniente deser muy fugaz, de desaparecer en 24 h y de su faltade especificidad. Las troponinas son tambin relativa-mente precoces, son muy especficas y pueden detec-tarse en plasma hasta 10-14 das postinfarto.

Desde una perspectiva de coste/efectividad, no pare-ce razonable determinar todos los marcadores en estospacientes. Una muestra para CK, CK-MB al ingreso,seguida de una determinacin cada 8-12 h durante lasprimeras 24 h, y de una determinacin cada 24 hdurante las siguientes 72 h podra ser una pauta sufi-ciente.

Ecocardiografa

El ecocardiograma-Doppler es una exploracin in-cruenta y de bajo coste, relativamente sencilla y re-petible. Su uso rutinario no es imprescindible en lafase aguda del infarto de miocardio no complicado.Sin embargo, aporta datos valiosos acerca de lalocalizacin y extensin de la zona infartada, tamaoy funcin ventricular, presencia de otras cardiopatasasociadas, o existencia de complicaciones pericrdi-cas o cardacas. Estos datos, adems de su utilidadevidente desde el punto de vista pronstico, pueden

facilitar el tratamiento de los pacientes en situacionesconcretas.

Es especialmente til en las siguientes situaciones:

Valoracin de la funcin ventricular.Diagnstico de complicaciones mecnicas del in-

farto.Deteccin de trombosis intracavitaria.Diagnstico y localizacin del infarto en pacientes

con bloqueo de rama izquierda o portadores de marca-pasos.

Diagnstico de valvulopatas asociadas.


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TABLA 7Indicadores de mal pronstico

tras infarto agudo de miocardio56,80-98

1. Variables clnicasEdad > 70 aosSexo femenino

Diabetes. Hipertensin arterialInfarto, angina o revascularizacin previosIncapacidad para realizar PE2. Variables electrocardiogrficasInfarto anteriorSegmento ST supradesnivelado en muchas derivacionesInfarto con onda Q peor pronstico que sin onda QOnda Q en muchas derivacionesParticipacin del ventrculo derecho (V4R) en el IAM inferiorDepresin del segmento ST en precordiales derechas de IAM

inferiorDepresin persistente del segmento ST horizontal o descendenteTCIV agudo y BAV de II-III gradoArritmias supraventriculares (fibrilacin yflutter)Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular tardasPotenciales tardos presentesDisminucin de la variabilidad del intervalo R-RSensibilidad barorrefleja deprimida3. Variables relacionadas con funcin ventricularCualquier dato de insuficiencia cardaca (clnica, radiolgica

o hemodinmica)Crepitantes bibasales, tercer ruido, hipotensin,taquicardia, etc.

Infarto muy extenso (CPK, tomografa isotpica)Fraccin de eyeccin < 40%4. Variables de isquemia residualAngina postinfarto o isquemia silentePE positiva con criterios de severidad

BAV: bloqueo auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio;PE: prueba de esfuerzo; TCIV: trastorno de la conduccin intraven-tricular.



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La realizacin de un ecocardiograma durante la faseaguda del infarto no excluye la necesidad de repetir di-cha exploracin, u otra equivalente, destinada a valo-rar la funcin ventricular en la estratificacin de riesgoprevia al alta. Esto se debe a la mejora evolutiva de lafuncin ventricular que presentan algunos pacientes,

especialmente aquellos en quienes se consigue reper-fusin.

Cardiologa nuclear

La utilidad de las tcnicas gammagrficas en la faseaguda del IAM se limita a las escasas situaciones enlas que mediante los criterios electrocardiogrficos oenzimticos habituales no se puede establecer el diag-nstico de existencia de infarto, ni ste puede ser cla-ramente identificado mediante la realizacin de unecocardiograma bidimensional a la cabecera del enfer-mo. En este sentido, las tcnicas ms tiles son las que

determinan la captacin del istopo en el rea infarta-da (gammagrafa con pirofosfato de tecnecio y gam-magrafa con anticuerpos antimiosina marcados). Lagammagrafa cardaca de perfusin en reposo utilizan-do talio-201 o MIBI puede ser tambin til.

GRUPOS DE RIESGO

Hay un grupo de pacientes que en los primeros dasdel IAM presentan datos de insuficiencia cardaca se-vera, arritmias graves recurrentes o angina recidivantepostinfarto. Por este motivo se les considera ya direc-tamente como de alto riesgo por disfuncin ventriculary/o isquemia miocrdica severas. En los pacientes deeste grupo se debe realizar coronariografa, que nosproporcionar informacin pronstica adicional y nosservir de gua para indicar una eventual revascula-rizacin56,81,82.

El resto de los pacientes, salvo casos especiales (p.ej., pacientes con enfermedad de un vaso a los que seles ha practicado una angioplastia) son subsidiarios deuna nueva evaluacin pronstica una vez que han sidotrasladados a la planta de cardiologa99, a pesar de queuna parte de ellos son considerados de bajo riesgo: pa-cientes jvenes, sin infarto previo, con infartos peque-

os y no complicados.

CRITERIOS DE ALTA DE UNIDADCORONARIA Y ALTA PRECOZ

Un mejor conocimiento de esta fase de la enferme-dad coronaria, unido al incremento de la presin asis-tencial y optimacin del recurso cama, han ido re-duciendo de forma progresiva la estancia, tanto en launidad coronaria como la hospitalaria total, de los pa-cientes con IAM100,101.

Los pacientes incluidos en el grupo de bajo riesgo:menores de 70 aos, con infartos pequeos sin disfun-

cin ventricular, sin otras patologas asociadas (diabe-tes, insuficiencia renal, valvulopatas, etc.), y que nohan presentado complicaciones precoces, podran sertrasladados a unidades convencionales de hospitaliza-cin a las 24-48 h82,102. Conviene comprobar previa-mente que tienen una buena tolerancia a la moviliza-cin inicial, y admitir que un pequeo porcentajepodr tener alguna recurrencia isqumica en los prxi-mos das. Esta actitud ser independiente del hecho dehaberles realizado alguna tcnica de reperfusin

(trombolisis o angioplastia), ya que no hay evidenciaen la bibliografa para actuar en estos pacientes de for-ma diferente103, si bien resulta evidente que la angio-plastia proporciona una mayor informacin.

El resto de pacientes con infartos no complicadospero no incluidos en el grupo de bajo riesgo podranser dados de alta de la unidad coronaria a partir deltercer o cuarto da. Los pacientes con infartos de mio-cardio complicados prolongarn su estancia en la uni-dad coronaria y hospitalaria total segn sus necesida-des. Habitualmente, el alta se da 24-48 h despus decontrolar la complicacin.

Como complemento a las unidades coronarias, lasunidades de cuidados intermedios, bien equipadas ymonitorizadas, pueden ser tiles en los pacientes coninfarto que slo precisan monitorizacin electrocardio-grfica. Otra opcin, especialmente til en hospitalessin unidades de cuidados intermedios, son las camasde hospitalizacin convencional con monitorizacinelectrocardiogrfica mediante telemetra.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESDEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

1. INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

Y SNDROMES DE BAJO GASTO CARDACOEn el contexto del IAM es fundamental la correcta y

rpida deteccin de los signos de afectacin hemodi-nmica.

La clasificacin de Killip104 (tabla 8), basada en pa-rmetros clnicos obtenidos en la exploracin fsica yen una radiografa de trax, permite una rpida valora-cin del paciente, si bien es de limitada utilidad paradetectar alteraciones debidas a disfuncin ventricularderecha.

Para un reconocimiento ms minucioso de la situa-cin hemodinmica de todo paciente afectado de


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TABLA 8Clasificacin de Killip

I. Ausencia de signos y sntomas de insuficiencia cardacacongestiva

II. Presencia de III ruido y/o estertores hmedos bibasalesIII. Edema pulmonar

IV. Shock cardiognico



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IAM se debe establecer el estado de la precarga deambos ventrculos y del gasto cardaco. El controlanaltico de la funcin renal o la determinacin de lasaturacin venosa de oxgeno son parmetros muysensibles a las variaciones del gasto cardaco. Sinembargo, en los enfermos ms graves o en aquellos

en los que enfermedades intercurrentes (p. ej., bron-copatas o nefropatas) dificulten su evaluacin pormedios incruentos, resulta de gran utilidad un ecocar-diograma que permite confirmar el estado de la con-tractilidad ventricular y descartar con certeza la pre-sencia de una complicacin mecnica concomitante,sin olvidar una posible monitorizacin hemodinmi-ca invasiva mediante cateterismo derecho con catterde Swan-Ganz.

Independientemente de cul sea el medio a travsdel que haya sido valorado, todo paciente con IAMpuede encuadrarse en una de las 4 situaciones refleja-das en la tabla 9 (clasificacin de Forrester)105, segnsean su presin de llenado izquierda (presin capilarpulmonar) y su ndice cardaco. Cada una de las 4 si-tuaciones requiere un tipo de tratamiento mdico dife-rente y discrimina un distinto pronstico.

De aqu en adelante nos referiremos principalmenteal tratamiento farmacolgico de las diferentes situa-ciones hemodinmicas del IAM. Sin embargo, deberecordarse que en estudios observacionales, no aleato-rizados, se han comunicado resultados alentadores enlos pacientes con mayores grados de insuficiencia car-daca tratados mediante revascularizacin coronaria(percutnea, o quirrgica en ocasiones), por lo que

sta debera considerarse siempre ante situaciones decompromiso hemodinmico en la fase aguda delIAM106-110.

Asimismo, en pacientes con insuficiencia cardacacon insuficiencia respiratoria severa, est indicada laasistencia respiratoria mediante ventilacin mecnica,como parte del manejo de la insuficiencia cardaca.

Situacin 1: presin de enclavamiento capilar pul-monar (PCP) normal o baja/ndice cardaco normal.Se asocia con la tasa ms baja de mortalidad y no pre-cisa ningn tipo de tratamiento desde el punto de vistahemodinmico.

Situacin 2: PCP elevada /ndice cardaco normal.Existe congestin pulmonar con perfusin perifricaadecuada.

La medida ms rpidamente efectiva es reducir laprecarga ventricular izquierda mediante la administra-cin de diurticos de asa de accin rpida (furosemi-

da) y vasodilatadores de accin venosa o mixta comonitroglicerina111.En las situaciones clnicas menos graves (equivalen-

tes al grado II de la clasificacin de Killip), con estasmedidas suele ser suficiente para resolver la conges-tin pulmonar. En circunstancias ms severas con ede-ma de pulmn franco (grado III de la clasificacin deKillip) que no responde rpidamente a las medidas an-teriores, es beneficioso asociar otros vasodilatadores(p. ej., nitroprusiato) y/o inotrpicos positivos. En estecontexto, en grados Killip II-III han demostrado tam-bin su eficacia los IECA

En los casos ms graves, si el tratamiento mdico

previo no es suficiente, debe considerarse la implanta-cin de un baln de contrapulsacin intraartico.Asimismo, se debe valorar la ventilacin mecnica.

Situacin 3. PCP normal o baja/ndice cardacobajo. No existe congestin pulmonar, o incluso hayuna cierta hipovolemia pulmonar, y la perfusin peri-frica es insuficiente. Esta situacin se correspondecon infartos de ventrculo izquierdo en pacientes hipo-volmicos por administracin previa o excesiva dediurticos o, ms comnmente, es secundaria a infar-tos inferiores con afectacin del ventrculo derecho.

Infarto de ventrculo derecho

La afectacin anatmica del ventrculo derecho esmucho ms frecuente que su manifestacin hemodin-mica. Esta ltima se presenta casi exclusivamente enel infarto de localizacin inferior y se acompaa de unincremento importante de la mortalidad92,112,113. La ca-da del gasto del ventrculo derecho lleva consigo la hi-poperfusin pulmonar con el consiguiente descenso dela precarga del ventrculo izquierdo que se refleja en eldescenso del gasto sistmico.

Tres circunstancias pueden agravar la situacin he-

modinmica del paciente con infarto de ventrculo de-recho114,115: a) el descenso de la precarga114. Muchasveces inducida de forma iatrognica por la administra-cin de nitroglicerina intravenosa y/o por la adminis-tracin de diurticos para tratar una oliguria en el mis-mo tipo de paciente; b) la prdida de la sincrona de lacontraccin mecnica AV por la presencia de un blo-queo de la conduccin116, y c) el fallo ventricular iz-quierdo por infarto actual extenso o por mala funcinprevia.

En ocasiones no es fcil hacer el diagnstico de in-farto de ventrculo derecho pero debe buscarse entodos los pacientes con IAM inferior. La elevacin del


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TABLA 9Clasificacin de Forrester

PCP IC

I. Hemodinmica normal < 18 > 2,2II. Congestin pulmonar > 18 > 2,2III. Hipoperfusin perifrica < 18 < 2,2IV. Congestin pulmonar e

hipoperfusin perifrica > 18 < 2,2

PCP: presin de enclavamiento capilar pulmonar en mmHg; IC: ndicecardaco en l/min/m2.



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segmento ST > 1 mm en V4R durante las primeras ho-ras es altamente sugestiva de infarto ventricular dere-cho117. Tambin orientan este diagnstico una presinauricular derecha > 10 mmHg o superior al 80% de lapresin capilar pulmonar118.

La clave del tratamiento consiste en elevar la pre-

carga ventricular derecha para aumentar su volumensistlico y el gasto cardaco119. Para ello deben admi-nistrarse lquidos, bajo estricto control de la respuestahemodinmica. En algunos pacientes es necesaria laayuda de un agente inotrpico. La concomitancia delfallo ventricular izquierdo puede obligar a la adminis-tracin de diurticos, e incluso puede ser til la contra-pulsacin artica.

Situacin 4. PCP alta/ndice cardaco bajo.Constituye la situacin hemodinmica ms grave. Semanifiesta en forma de hipoperfusin tisular perifricay congestin pulmonar.

Es obligado descartar la presencia de una complica-cin mecnica (insuficiencia mitral aguda o comunica-cin interventricular) mediante la prctica de un estu-dio ecocardiogrfico, si bien el manejo ms adecuadopara la mayora de estos pacientes es la prctica de unacoronariografa lo antes posible, sobre todo si podemosactuar en la fase precoz de instauracin del cuadro.

El tratamiento mdico de estos pacientes es muy di-nmico y variable, al menos durante las primeras ho-ras. Conviene monitorizar de forma rigurosa al pacien-te. El tratamiento persigue:

1. Aumentar el inotropismo cardaco. Ya que la pre-carga est elevada, no hay razones para demorar la ad-ministracin de frmacos inotrpicos.

La dobutamina es menos taquicardizante y arritmo-gnica que la dopamina, mientras que sta se reservapara los pacientes con hipotensin inferior a 90mmHg, aunque suele ser til aprovechar la combina-cin del efecto inotrpico de la dobutamina con elefecto vasodilatador sobre la arteria renal y rea es-plcnica que posee

guias de actuacion en iam- movilizacion precoz españa

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