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GUIAS DE PRACTICA CLINICA PEDIATRIA

CLINICA DAVILA Sedación y analgesia en UCI pediátrica

INDICE

1.- INTRODUCCION 31.1.- Marco teórico 3Tipos de sedación 3El dolor en los niños 4Evaluación 6Escala de Ramsay modificada 7Escala CHEOPS (post op) 9Escala Wong Faces (dolor) 101.2.- Estado actual en el servicio 11

2.- Analgesia en paciente pediátrico 112.1- Niveles de tratamiento analgésico 112.1.a.-Primer peldaño: medidas no farmacológicas 112.1.b.-Segundo peldaño: tratamiento tópico 122.1.c.-Tercer peldaño: paracetamol 132.1.d.- Cuarto peldaño: otro AINE, solo o con adyuvante 142.1.e.- Quinto peldaño: opioides 15

2.2 .- Analgesia pediátrica en el post operatorio 132.2.a.- Analgesia controlada por el paciente (PCA) 152.2.b.- Bloqueos regionales 162.2.c.-Bloqueos regionales con técnica de catéter 172,2.d.- Bloqueos de nervios periféricos 192.2.e.- Complicaciones de la anestesia regional 20

3.- Sedación en pacientes que ventilan espontáneamente 223.1.- Objetivos 22

1



3.2.- Niveles de acción terapéutica 223.2.1.- Primer nivel: medidas no farmacológicas 273.2.2.-Segundo nivel: Midazolam solo o con anestesia tópica, o Hidrato de Cloral

273.2.3.-Tercer nivel: Opioides, ketamina, Propofol 283.3.-Monitorización 29

4.- Sedación de paciente en Ventilación mecánica 314.1.- Objetivo 314.2.-Sedación habitual 324.2.1.- Esquemas alternativos 334.3.- Evaluación y registro 344.2.2.- Bloqueadores neuromusculares 344.4.- Antídotos 364.5,- Síndrome de deprivación 374.5.a.- Prevención 384.5.b.- Tratamiento 394.5.c Escala de Finnegan 41

5.- Farmacovigilancia 426.- Estrategias de implementación y difusión 427.- Indicadores 428.-Autor 439.- Fecha de elaboración 4310.- Algoritmos 4511.- Bibliografía 48

2



1.- INTRODUCCION

Para la confección de estas guías, se utilizó como base las guías de sedación y

analgesia de Clínica Dávila del año 2004, enriqueciéndolas con la experiencia

acumulada por el staff de la unidad en su aplicación , además se revisó la

literatura del 2004 a la fecha, analizando los trabajos de investigación evaluando el

tipo de diseño, la selección y tipo de pacientes, las dosis utilizadas, los estudios

farmacocinéticos y de compatibilidad, las vías de administración, las

combinaciones de fármacos, los scores utilizados y las pruebas estadísticas

empleadas incluyendo la revisión de guías de analgesia y sedación de

instituciones nacionales y del extranjero incorporando esta edición la analgesia

postoperatoria como capítulo nuevo preparado por anestesiólogos de nuestra

institución.

1.1.- Marco teórico

Se considera necesaria la difusión y aplicación de los siguientes conceptos:

a.- Tipos de sedación (según la AAP)

- Sedación mínima: se utiliza para lograr cooperación y disminuir el stress ante

procedimientos poco dolorosos o mínimos. No requiere ayuno ni supervisión

mayor. El paciente responde órdenes, la vía aérea y la ventilación son normales,

no hay alteraciones cardiovasculares.

- Sedación moderada o consciente: para procedimientos de cuantía moderada y

no dolorosos. Requiere ayuno. El paciente responde a estímulos verbales o

táctiles. No hay compromiso ventilatorio, los reflejos están mantenidos y

generalmente no hay compromiso cardiovascular.

- Sedación profunda: es la que se requiere para la mayoría de los

procedimientos, es decir, cuando es preciso que el niño permanezca inmóvil, pero

3



puede ser despertado por un estímulo vigoroso. El paciente responde sólo a

estímulo auditivo o táctil intenso, su vía aérea suele requerir apoyo y la ventilación

puede comprometerse. Los reflejos protectores suelen alterarse. Es imprescindible

contar con una vía venosa y monitorización.

- Anestesia general: cuando no hay respuesta a estimulación verbal o táctil

repetida o dolorosa, la vía aérea requiere apoyo, la ventilación es inadecuada:

requiere ventilación con o sin intubación, y puede afectarse la estabilidad

cardiovascular.

El dolor en los niños: generalidades, ontogenia y clasificación

Tradicionalmente, el dolor en el niño se ha tratado en forma insuficiente. Se

pensaba que la incapacidad de los niños para verbalizar sus sentimientos y

expresar su dolor era sinónimo de incapacidad para experimentarlo y recordarlo.

Hoy se sabe que aún los recién nacidos más prematuros, sienten dolor ya que

tienen las vías requeridas para la nocicepción. Los receptores de los estímulos

dolorosos son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas por

todo el cuerpo. Los estímulos mecánicos, químicos o térmicos estimulan los

nociceptores y se transforman en estímulos eléctricos (potencial de acción).

Estos se transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas: fibras largas

mielinizadas “A-delta”, y fibras “C” no mielinizadas hasta el asta dorsal de la

médula espinal, para luego ascender por el tracto espinotalámico lateral

alcanzando el tálamo y la corteza cerebral. El sistema nociceptivo es modulado

por neurotransmisores que atenúan o amplifican la transmisión. Del mismo modo,

los componentes afectivos y emocionales del estímulo doloroso se modulan a

través de experiencias pasadas y la memoria. Los neurotransmisores que inhiben

la percepción del dolor son opioides endógenos como la beta-endorfina,

encefalinas y dinorfina. Otros neurotransmisores como la serotonina y el ácido

gamma-amino butírico (GABA) también participan en la disminución de la

percepción dolorosa.

4



Desarrollo cronológico de la maduración nociceptiva: en la semana sexta de

gestación se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y células en el asta

dorsal de la médula espinal. A la 20ª semana ya están presentes los receptores

sensoriales en superficies cutáneas y mucosas. Cuatro semanas después se

completan las conexiones sinápticas entre médula-tronco cerebral-tálamo-corteza.

En la 30ª semana nos encontramos la mielinización definitiva de las vías dolorosas

al tronco encefálico y tálamo. Así como una madurez total de la corteza. Existen

datos suficientes para afirmar que antes de las 28 semanas de gestación, el feto

ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales

necesarios para la percepción del dolor (16), pero con el inconveniente de que la

vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura hasta

varias semanas o meses después del nacimiento. En los niños nacidos a término

o pretérmino, se ha demostrado una respuesta fisiológica y hormonal al dolor

similar, y a menudo exagerada, si la comparamos con la de niños de mayor edad y

personas adultas (18) con menor umbral del dolor a menor edad gestacional (19).

No obstante, existen algunas diferencias básicas en la neurofisiología de la

percepción del dolor en los niños. Los impulsos nociceptivos viajan por las vías

ascendentes espino talámicas preferentemente a través de fibras no mielinizadas,

Además es posible que tengan una concentración más alta de receptores de

sustancia P Poseen un umbral de excitación y sensibilización más bajo, lo que

conlleva mayores efectos centrales con los estímulos nociceptivos lo que explica

que la sensación dolorosa sea más severa en niños que en personas adultas.

Hay estudios que sugieren que las experiencias dolorosas en edad temprana

pueden desencadenar respuestas exageradas a estímulos dolorosos posteriores.

Múltiples estudios sugieren que la exposición temprana repetida y prolongada al

dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje de

neonatos (2*).

Todo paciente tiene derecho a un adecuado manejo del dolor, lo que incluye:

- Anticiparse o analgesia preventiva frente a situaciones que se sabe

ocasionarán dolor: procedimientos, post operatorio, tomar todos los

5



exámenes juntos y evitar exámenes innecesarios (que no modificarán

conducta).

- Encontrar la causa y corregirla si es posible.

- Administrar fármacos apropiados (con respaldo científico).

- Recordar que no todos los sedantes tienen efecto analgésico.

- Es preferible indicar el horario y no el régimen PRN o de rescate.

- La PCA es buena alternativa en los niños que comprenden y cooperan.

El dolor se puede clasificar en agudo y crónico.

- El dolor agudo es más frecuente, es aquel que aparece por una lesión

inflamatoria o traumática aguda, permanece pocos días, sólo mientras la lesión se

repara, y cumple una función de advertencia que es evitar perpetuar la noxa.

Dentro de él consideraremos al dolor post operatorio, y el asociado a

procedimientos terapéuticos o diagnósticos.

- El dolor crónico, asociado o no a enfermedad oncológica, no cumple una

función de advertencia, y requiere un enfrentamiento más complejo, que incluye el

apoyo de especialistas en salud mental y muchas veces el uso de antidepresivos

como adyuvantes, lo que no se incluye en estas guías

b.- Evaluación de sedación y analgesia

Un adecuado tratamiento exige una evaluación repetida a intervalos adecuados,

reproducible y confiable. Por el amplio rango de edad de los pacientes pediátricos,

sus diferentes estados de neurodesarrollo y de metabolismo de las drogas, titular

la adecuada sedación y analgesia para cada niño en la UCI pediátrica es un

desafío para el intensivista. Se han desarrollado escalas clínicas de sedación, las

que de acuerdo a una puntuación analizan diferentes parámetros fisiológicos. En

pediatría, una de las más utilizadas es la escala RAMSAY modificada, que está

validada para evaluación de sedoanalgesia en pacientes pediátricos y es sencilla

de aplicar, se espera un nivel III o IV como óptimo.

6



Escala de evaluación de sedoanalgesia de Ramsay modificada

1 Despierto, alerta y

orientado

Rechaza el procedimiento con movimientos y/o

llanto vigoroso

2 Letárgico Al estímulo verbal despierto y orientado, rechaza

el procedimiento con movimientos o llanto

débiles

3 Letárgico Solo despierta con estímulo físico. Desorientado.

No rechaza el procedimiento. Movimiento o

llanto muy débil.

4 Sin respuesta No responde a estímulos físicos. No

movimientos ni llanto durante el procedimiento.

P Paralizado No evaluable

Ref

Es importante recordar que la agitación de un paciente en ventilación mecánica es

causado por una combinación de causas como dolor, delirio, ansiedad, disnea,

deprivación, procedimientos o insomnio por el ambiente ruidoso de la unidad que

impide conciliar un sueño fisiológico. Lo complejo del escenario en este grupo ha

llevado a implementar escalas complejas validadas para este escenario tan

particular, como la escala COMFORT, pero por nuestra realidad local aplicaremos

Ramsay modificado.

c.- Evaluación del dolor

La evaluación regular y repetida del dolor a intervalos lógicos lleva a un mejor

tratamiento de éste, y aumenta la satisfacción del paciente, los padres y el staff de

elemento importante en la acreditación de establecimientos hospitalarios.

7



Se debe registrar la intensidad del dolor y su variación con la terapia indicada,

usando una escala apropiada a las posibilidades de comunicación del paciente.

La meta es obtener la colaboración del paciente para el reporte de dolor, toda vez

que sea posible, si el niño no coopera se evaluará su respuesta frente a

procedimientos utilizando la escala de Ramsay modificada.

Respecto del dolor post operatorio, en nuestro establecimiento, los anestesiólogos

en recuperación y pabellón han optado por el uso de la escala CHEOPS.

C H E O P S

Criterios Comportamientos observados Resultados

Gritos-llantos Ausentes 1

Gemidos, llantos 2

Gritos vigorosos, sollozos 3

Expresión del rostro Sonrisa, expresión positiva 0

Expresión nula, expresión neutra 1

Lagrimeo, expresión negativa 2

Verbalización Habla de diversas cosas; no se queja de nada

0

Nada (el niño no habla) 1

Se queja, pero no de dolor 2

Se queja de dolor 3

Actitud corporal Cuerpo en reposo 1

Agitación, movimientos desordenados, rigidez

2

Enfermo de pie en su cama 3

Deseo de tocar la herida Nulo (no busca tocarse la herida) 1

8



Importante (trata de tocarla) 2

Extremidades inferiores En reposo o animadas por algunos movimientos raros

1

Movimientos incesantes, da patadas 2

Se pone de pie, o en cuclillas o se arrodilla 3

Clasificación del dolor por escala de CHEOPS

Puntaje Clasificación

4 No dolor

5 a 8 Dolor leve

9 a 11 Dolor moderado

12 a 13 Dolor severo

En la UCIP en niños escolares adolescentes se objetivará en forma más simple

con escala análoga de 1 a 10 preguntando: si el dolor más grande que puedas

imaginar es 10, de 1 a 10 ¿cuánto te duele? Y en el caso de niños con dolor y

capaces de cooperar (habitualmente > de 3 años) se utilizará la escala de caritas

validada (WONG FACES).

9



10



1.2.- Estado actual en el servicio

Se cuenta con una norma para el manejo de dolor y sedación, como parte de los

procedimientos médicos de la unidad, ésta fue confeccionada el año 1998 y

actualizada los años 2001 y 2004. En la práctica clínica hay diferencias entre los

residentes respecto del nivel de sedación óptimo y dosis iniciales, y en ocasiones

respecto del fármaco a elegir y de las situaciones clínicas en que es necesario

utilizar sedo-analgesia.

Se propuso utilizar escalas para evaluación del dolor pero en la práctica el

cumplimiento es muy bajo. Es necesario aumentar la difusión de la norma y a

pesar de que existe interés en el equipo por realizar investigación en este punto, la

alta rotación especialmente de personal de enfermería no lo ha hecho posible

aún..

2.- ALGORITMO 1: ANALGESIA EN PACIENTE PEDIATRICO

Objetivo

Mitigar y/o prevenir el dolor en todas aquellas situaciones o actuaciones

terapéuticas potencialmente dolorosas.

2.1.- Niveles de tratamiento analgésico

2.1.a.- Primer peldaño: medidas no farmacológicas

Según la edad del niño y la situación:

Presencia de los padres

Estimulación táctil (caricias, masajes)

Medidas físicas: calor o frío (compresas, mantas térmicas, etc.)

Alimentación, si no está en régimen cero (leche, sacarosa, sucrosa, dulces)

Succión no nutritiva (chupete y “tuto”)

Estimulación auditiva (hablar, distracción con cuentos, anécdotas, música)

Estimulación visual: fotos, tarjetas, móviles, TV. Películas

Técnicas de relajación: respiración profunda, imaginerías, etc.

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2.1.b.- Segundo peldaño: tratamiento tópico

EMLA ( lidocaína al 2,5% más prilocaína al 2,5% ) penetra la piel intacta con una

profundidad de 5 mm pero debe administrarse 1 hora antes

Lidocaína tópica en gel con utilidad para anestesiar membranas mucosas

Lidocaína al 0,5% inyectada con aguja intradérmica es de administración dolorosa

por lo que en pediatría es preferible utilizarla asociado a sedoanalgesia general o

reservarla para el término de cirugías con anestesia general , ya que en el borde

de las heridas es muy eficaz en aliviar el dolor post operatorio.

Bupivacaína al 0,25% similar, también requiere inyección

2.1.c.- Tercer peldaño: Paracetamol Está indicado en el dolor leve y

eventualmente moderado. Combinado con otros AINEs u opioides sirve para tratar

o prevenir la mayoría de los dolores de intensidad moderada. Las dosis

analgésicas son superiores a las necesarias para efecto antipirético y no tiene

efecto antiinflamatorio sistémico, se debe prestar atención a evitar la sobredosis

ya que ésta estimula la oxidación mediada por el citocromo P-450 y la generación

del metabolito hepatotóxico N-acetil-p-benzocinon-imina, que es hepatotóxico.

DOSIS DE PARACETAMOL SEGÚN EDAD (ref)

Edad Oral Rectal Dosis

máxima

diaria

mg/Kg

Duración

dosis

máxima

Horas

Dosis

de

carga

mg/kg

Dosis de

mantenció

n

mg/kg

/intervalo

Dosis

de

carga

mg/kg

Dosis de

mantenció

n mg/kg

Pretérmino 20 15 – 20

c/8/12

20 -30 15 – 12 c/12 35 - 60 48

0-3 meses 20 20 hasta c/8 30 20 c/12 60 48

> 3 m 20 15 hasta c/4 40 20 c/6 90 72

12



Cualquiera sea el peso nunca exceder los 4 gramos diarios

Ventajas: es bien tolerado, en dosis terapéuticas no es hepatotóxico ni

altera la función plaquetaria.

Desventajas: enmascara curva térmica, lo que puede ser relevante en

algunos casos. No existe presentación inyectable.

2.1.d.- Cuarto peldaño: otro AINE, solo o con adyuvante

Cuando ha fracasado el Paracetamol, o cuando se prevé por la magnitud de la

injuria un dolor moderado a severo, antes de usar un narcótico, se justifica la

indicación de un antiinflamatorio, ya que la injuria desencadena en los tejidos un

proceso inflamatorio de diversa magnitud. Este grupo farmacológico tiene como

características el no inducir tolerancia ni dependencia y el de poseer un efecto

techo o máximo en sus acciones analgésicas. Se debe tener presente el hecho

que no reemplazan a los opiodes en el control del dolor severo, que su

biodisponibilidad por vía oral es buena, que casi todos los efectos adversos de los

aine sobre la función renal se producen en un contexto de hipovolemia y que las

complicaciones gastrointestinales en su uso agudo son muy escasas. Evitar el uso

en menor de tres meses por no existir suficiente información disponible.

Ventajas: evita el uso de opioides que requieren monitorización estricta.

Disponibles por vía oral, EV y rectal

Desventajas: trastornos gastrointestinales (independiente de la vía de

administración), efecto antiagregante plaquetario y nefrotoxicidad, los que

son más frecuentes con dosis mayores y tratamientos prolongados.

También se reportan reacciones de hipersensibilidad.

RECOMENDACIONES DE DOSIS DE AINES EN PEDIATRIA

Fármaco Dosis en mg/kg y vía Máximo diario en mg/kg

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Ibuprofeno 6 a 10 Oral 40 mg/kg

Naproxeno 5 a 10 Oral o Rectal 24 mg/kg

Ketoprofeno 2 c/8 EV 5 mg/kg

Ketorolaco 0.5 c/6 EV 2 mg/kg

Diclofenaco 1 a 2 oral o rectal 150 mg diarios

Metamizol * 10 a 20 EV o rectal 60 mg/kg

*Evitar uso por toxicidad severa idiosincrática (dosis independiente)

2.1.e.- Quinto peldaño: opioides

Ventajas: Farmacocinética conocida, amplio uso.

Desventajas: Requiere monitorización por personal entrenado. Apnea o

depresión respiratoria reversible con Naloxona (recordar que antes de la

depresión respiratoria hay somnolencia marcada). Son frecuentes la

constipación, retención urinaria, hipotensión. Se desarrolla tolerancia (más

rápida con el Fentanyl) y pueden ocasionar síndrome de deprivación.

Son considerados la primera línea en el tratamiento del dolor moderado a

severos. Se debe tener presente que

a) No existen medios técnicos o biológicos para uso clínico que nos permitan

actualmente preveer las reacciones de cada paciente a una dosis

determinada de un opiode dado. Por lo tanto, se requiere de un ajuste de

dosis constante e individualizado cuando se utilicen opiodes en el control

del dolor.

b) La depresión respiratoria es dosis dependiente, es precedida por

somnolencia y aparece a dosis equianalgésicas con los diferentes opiodes,

c) La evaluación de los niveles de sedación es el mejor método para

anticiparse a la aparición de depresión ventilatoria por opiodes

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d) No se debe confundir vida media de eliminación con duración de acción.

Algunos opiodes en dosis bajas tiene una duración muchísimo mas corta

que lo que podríamos deducir de su vida media de eliminación.

e) Se recomienda la asociación con antieméticos a fin de disminuir la

incidencia de nauseas y vómitos asociado al uso de estas drogas

analgésicas.

f) Pueden administrarse en conjunto con un AINE, lo que permite utilizar dosis

inferiores.

g) En dolor agudo la vía EV es la de elección, si se estima que el dolor durará

más de 12 horas, se preferirá el goteo EV continuo, ya que evita el riesgo

de los bolos EV que pueden dar periodos con niveles en rango tóxico

seguidos por niveles subterapéuticos. Se requiere monitorizar para

pesquisar depresión respiratoria porque los goteos continuos se asocian a

acumulación de fármacos. Cuando puede implementarse, la analgesia con

PCA, en que el mismo paciente regula la velocidad de infusión, es el

método de elección en los escolares. Debe partirse con un bolo para

alcanzar el efecto en forma rápida.

h) Vía oral: una vez obtenida la tolerancia a líquidos y no existiendo

alteraciones del tránsito intestinal la vía oral es de gran utilidad en control

del dolor pediátrico. Se debe tener presente la escasa biodisponibilidad de

opioides por esta vía lo que requiere ajuste de dosis. Se pueden utilizar

codeína a dosis de 0,5 a 1 mg /kg en jarabe o en caso de dolor severo

morfina 0,2 a 0,5 mg/kg. ambas cada 4 horas.

i) Administración subcutánea continua: Esta vía puede otorgar

concentraciones plasmáticas similares a una infusión endovenosa. Se

recomienda infusiones de 1 ml/hr. Esta técnica es útil en pacientes con

accesos venosos muy difíciles y en manejo de dolor crónico, sin embargo

aún no tenemos experiencia en su utilización.

15



Morfina

• Presentación: morfina clorhidrato, ampollas de 10 y 20 mgs/mL

• Preparación standarizada de infusión: 1cc/h = 10 mcg/kg/h (0.25 mg/Kg en 25

ml. Si se modifica se debe señalar expresamente en la terapia del paciente (por ej.

1cc = 2 mcg/Kg/h)

• Usar con precaución extrema en los menores de 6 meses no conectados a

ventilación mecánica porque puede ocasionar apneas, y porque este fármaco

normalmente se conjuga en el hígado formando un metabolito glucuronizado que

es 20 veces más activo, y como los recién nacidos tienen esta vía metabólica

inmadura, pueden requerir dosis muy altas.

Ventajas: farmacocinética conocida, amplio uso.

Desventajas: requieren monitorización por personal entrenado. Apnea o

depresión respiratoria reversible con Naloxona (recordar que antes de la depresión

respiratoria hay somnolencia marcada). Son frecuentes la constipación, retención

urinaria, hipotensión. Se desarrolla tolerancia (más rápida con el Fentanyl) y

pueden ocasionar síndrome de deprivación.

DOSIS INTRAVENOSAS DE MORFINA RefAdministración RN pretérmino RN término Lactantes y niñosBolo 10 – 25 g/kg c/2 a

4 h25 – 50 g/kg c/ 2 a 5 h

50 – 100 g/kg c/4 h

Infusión 2 –5 g/kg/h 5 – 10 g/kg/h 15 – 30 g/kg/h**niños en VM y pacientes con dolor crónico pueden recibir dosis mayores

16



Fentanyl Es 60 a 100 veces más potente que la morfina. Posee mayor

liposolubilidad, lo que explica su rápido efecto, entre el 1 y 3 minutos, y su corta

duración debida a su rápida redistribución. Sin embargo, cuando se administra de

forma prolongada, puede acumularse en el tejido graso. Se metaboliza en el

hígado, por lo que puede acumularse en pacientes con disfunción hepática. No

tiene metabolitos activos. No libera histamina, proporcionado mayor estabilidad

hemodinámica que la morfina.

• Presentación: fentanilo citrato: equivalente a 0,05 mgs base.

• Dosis: 1 a 2 mcg/kg/dosis cada 30 a 60 minutos o seguido de infusión por BIC

de 2 mcg/kg/hra titulando la infusión aumentando 0,5/kg/hra hasta obtener efecto

deseado

• Infusión: 1 cc/hra = 1 mcg/Kg/h (25 mcg/Kg en 25 cc). Si se modifica se debe

señalar expresamente en la terapia (por ej. 1cc = 0.5 mcg/Kg/h)

Monitorización:

Dosis intermitente: frecuencia respiratoria antes de la inyección y 20 minutos

después de finalizada la inyección.

Infusión continua: frecuencia respiratoria cada 2 horas en el paciente despierto y

cada una hora con enfermo dormido durante las primeras 12 horas de iniciado el

plan.

Gatillantes de intervención antidepresión respiratoria: apoyar con oxígeno y

avisar a residente, evaluar ventilación asistida, uso de naloxona.

a- Frecuencia respiratoria:

Menor de 20 por minuto en menores de 6 meses

Menor de 16 por minuto entre 6 meses y 2 años

Menor de 14 entre 2 y 14 años

b- Somnolencia e incapacidad para mantener al paciente despierto.

c- Saturación menor de 93% sostenida

17



En cualquier peldaño de analgesia se puede asociar sedantes como

adyuvantes.

2.2.-Analgesia pediátrica post operatoria

La base de una buena analgesia postoperatoria es la planificación previa a la

inducción anestésica. Se deben considerar factores como la edad del paciente, los

requerimientos anestésicos y analgésicos de la cirugía, la disponibilidad de

recursos humanos y materiales y si la cirugía es ambulatoria o requiere

hospitalización en sala o intensivo, esto se efectuará en la visita pre anestésica al

paciente hospitalizado y en el Centro médico en consulta con anestesiólogo para

este fín en las cirugías electivas..

a) Consideraciones de la edad:

Niños prematuros o lactantes pequeños: considerar la inmadurez del centro

respiratorio y por tanto técnicas que no requieran depresores del sistema

nervioso. La infiltración de las heridas con anestésicos locales, los bloqueos

regionales y de nervios periféricos son útiles en estos pacientes. Los

primeros pueden hacerse con una sola inyección o en infusión continua con

anestésicos locales a bajas concentraciones.

El paracetamol es un coadyuvante seguro ya que tiene un gran rango

terapéutico.

Los opiodes no están contraindicados, pero requieren una disminución de la

dosis y una estrecha monitorización hasta los seis meses de vida. Lo anterior se

basa en el hecho que los opiodes tienen una vida media de eliminación mas

prolongada a esa edad y que la barrera hematoencefálica está inmadura al

momento del nacimiento permitiendo así una mayor permeabilidad a estas drogas.

18



Lactantes mayores: se benefician de las mismas técnicas descritas para los

lactantes pequeños. El uso de medidas no farmacológicas y la presencia

de los padres juega un rol importante, independiente de la técnica

analgésica usada.

Preescolares y escolares: ellos entienden más el proceso perioperatorio y

pueden llegar a tener mucho miedo. Se les debe explicar que el dolor

postoperatorio es limitado y que va ser tratado efectivamente. Niños

mayores de 7 años ya son capaces de entender el concepto de la analgesia

accionada por el paciente (P.C.A), lo que le da al niño una sensación de

control de la situación. En este grupo de edad también son útiles los

bloqueos de nervio periférico y los bloqueos regionales.

Adolescentes: en este grupo es importante permitirles participar en la

decisión de la analgesia.

B) Consideraciones de la cirugía.

Es un factor determinante en la elección de la analgesia. Es razonable pensar

que a mayor cuantía del acto operatorio (por ejemplo cirugía de abdomen o tórax)

mayores requerimientos analgésicos serán necesarios y por ende técnicas mas

complejas de manejo del dolor se tendrán que desarrollar.

C) Consideraciones anatómicas.

Ciertas técnicas no pueden realizarse por alteraciones anatómicas. Por ejemplo

las técnicas peridurales no pueden realizarse en pacientes con mielo displasia. En

el caso de las técnicas PCA el paciente tiene que tener la capacidad física para

accionar el comando.

2.2.a.- ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (P.C.A)

19



La PCA es un concepto de autoadmistración de fármaco analgésico que

permite al paciente mantener la concentración sanguínea del analgésico dentro de

la ventana analgésica mediante la admistración de pequeños bolos a intervalos de

tiempo predeterminados. La seguridad del método se basa en que el paciente y

sólo él interactúa con el dispositivo de administración del tal modo que si se da

demasiado el operador dejará de demandar dosis adicionales con la consiguiente

caída del nivel plasmático del opiode y la recuperación del estado de conciencia

del enfermo. Se debe tener presente que este método mantiene la analgesia pero

no la inicia motivo por el cual se debe partir con una dosis de carga adecuada.

El uso de la PCA requiere educación previa a la cirugía para lograr un uso óptimo.

Se acepta actualmente que cualquier niño que pueda interactuar con una consola

de juegos computacionales es capaz de entender las instrucciones de utilización

de una bomba de PCA.

La mayoría de las bombas de PCA tienen 5 parámetros a fijar:

- Dosis de carga : en el caso de la morfina es de 25 a 100 ug/Kg. dividido

en dosis incrementales. Seguidos de bolos de 20 ug/Kg. cada 5 a 10

min.

- Dosis del bolo : es decir la dosis que se administrará cada vez que el

paciente active la bomba. En el caso de la morfina es de 10 a 25 ug/Kg.

- Intervalo de bloqueo: generalmente entre 5 a 12 min. Esto previene que

se administre un nuevo bolo. Evita sobredosificación.

- Dosis máxima por hora : en el caso de Morfina es de 50 a 100 ug/Kg./hr.

- Infusión continua : controversial pues podría aumentar el riesgo de

depresión respiratoria. Su principal ventaja sería una mejoría en la

calidad del sueño

PCA DE MORFINA GUÍA DE PROGRAMACIÓN

Bolo inicial Dosis PCA Infusión basal Máximo por Lockout

20



hora

20 ug/Kg. en

incrementos

hasta

confortabilid

ad

10 a 25

ug/Kg.

10 a 25

ug/Kg./hr

50 a 100

mg/Kg

Desde 5

minutos

hacia arriba.

2.2.b.- BLOQUEOS REGIONALES

Los bloqueos regionales con anestésicos locales nos permiten entregar una

analgesia prolongada de alta calidad a los pacientes más sensibles a los opioides

como son los neonatos, prematuros, niños con alteración en el control del centro

respiratorio y niños con problemas de la vía aérea. Además nos brindan una

recuperación mas acelerada de nuestro paciente dado que son capaces entre

otras cosas, de atenuar la respuesta de stress, permitir una kinesiterapia

adecuada y una realimentación mas precoz por disminución del íleo asociado a la

cirugía. Las contraindicaciones son anomalías anatómicas como mielo displasia,

infecciones locales, quemaduras de las zonas de punción, sepsis, coagulopatía y

trombocitopenia.

Bloqueos regionales con inyección simple:

1.- Anestésicos locales se elige cuando el dolor postoperatorio es moderado y de

corta duración. Se puede usar anestesia peridural lumbar o caudal. Se usa

anestésicos locales de larga duración a concentraciones bajas como bupivacaína

al 0,1 - 0,125% o ropivacaína al 0,2%. A estas concentraciones el bloqueo motor

es mínimo con buena calidad de bloqueo sensitivo. La dosis máxima de

bupivacaína es de 2,5 a 3 mg/Kg.

Las complicaciones de los bloqueos regionales son retención urinaria, extensión

del bloqueo motor, sensación de hormigueo entre otras.

21



2.- Opioides. Se puede administrar una dosis de opioides hidrofílicos como la

morfina. Permite cubrir ampliamente los dermátomos desde la vía caudal o

peridural lumbar. Se debe a que tiene un ascenso rostral en el líquido

cefalorraquídeo hacia centros superiores logrando analgesia de 18 a 24 horas

postoperatoria. Se administra en dosis de 20 a 30 ug/Kg. por dosis. Las

complicaciones son las mismas que cuando se administran opiodes por otras vías

excepto la aparición de depresión respiratoria tardía por ascenso de la morfina

hacia el centro respiratorio.

2.2.c.-Bloqueos regionales con técnicas de catéter:

El catéter peridural permite proveer analgesia continua por largos periodos de

tiempo post cirugía. Generalmente se usan por 3 días y los tunelizados hasta por 7

días o más según los cuidados de enfermería. El uso de catéteres regionales

requiere monitorización para prevenir complicaciones.

Catéter peridural y caudal

Se puede usar catéteres caudales en niños menores de 6 meses ya que las

técnicas peridurales pueden ser más dificultosas a esta edad. Existen estudios

que demuestran que en niños menores de 6 años los catéteres caudales pueden

ser ascendidos cefálicamente hasta nivel toráxico en forma libre. Los plexos

venosos están menos desarrollados y la grasa peridural es más globular y densa.

La distancia desde el hiato sacro hasta el cuerpo vertebral deseado se mide en la

espalda del niño y se avanza el catéter a ese nivel. Puede usarse un equipo

peridural 18, 20, 19, 0 24 g según el tamaño del niño.

En niños mayores debe realizarse peridural lumbar o toráxico según la cirugía.

El uso de catéteres requiere monitorización y cuidados de enfermería con el fin de

evitar complicaciones.

Selección de drogas y dosis: las drogas más usadas son Bupivacaína en bajas

concentraciones, sola o en combinación con Fentanyl. La selección de las drogas

22



se basa en la edad, tamaño del paciente y enfermedades concomitantes que

puedan disminuir el margen de seguridad.

Los opiodes peridurales deben evitarse en neonatos, prematuros, ex

prematuros, pacientes con alteraciones del control ventilatorio, obstrucción de la

vía aérea, vía aérea difícil y pacientes con fibrosis quística.

Bajas dosis de anestésicos locales causan escaso bloqueo motor. El bloqueo

epidural en niños pequeños se caracteriza por una marcada estabilidad

hemodinámica. Desarrollan escasa hipotensión incluso en casos de altos niveles

de bloqueo simpático. Esto se debe al escaso tono vascular simpático de reposo

que tienen.

Para cirugía de extremidades inferiores y abdominal baja se prefiere

Bupivacaína al 0,1% más Fentanyl 2 ug/ml, comenzando con infusiones de 0,1 a

0,2ml/Kg./hr pudiendo llegar a rangos superiores a 0,4 ml/Kg./hr

Para cirugía abdominal alta o torácica el catéter debe estar colocado a nivel

toráxico. Se administra Bupivacaína al 0,1% 0,1 a 0,2 ml/Kg. más Fentanyl 2

ug/ml.

El uso de infusiones peridurales en los lactantes pequeños debe hacerse en la

UCIP ya que el clearance de los anestésicos locales y opioides está disminuido,

hay una disminución de la unión a proteínas plasmáticas pudiendo aumentar la

fracción de droga libre y la titulación de la analgesia por medio de escalas es

menos precisa.

La infusión de anestésicos locales sin opioides disminuye el riesgo de depresión

respiratoria, pero mantiene el de toxicidad por anestésicos locales.

SOLUCIONES DE INFUSIÓN PERIDURAL

Bupivacaína al 0,1%

Bupivacaína al 0,1% más Fentanyl 2 ug/ml

23



2.2.d.- BLOQUEO DE NERVIO PERÍFÉRICO:

Los bloqueos ilioinguinal, iliohipogástrico, peneano, ciático, femoral son los más

usados. Los bloqueos en general se realizan con mayores concentraciones de

Bupivacaína (0,25 a 0,5%) ya que aumentan la efectividad y el tiempo de duración.

Para la cirugía de hernioplastía los bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico

ofrecen excelente analgesia postoperatoria con una duración de al menos 4 horas.

Para la orquidopexia donde hay tracción del cordón espermático es superior la

anestesia caudal

El bloqueo peneano es efectivo para circuncisión e hipospadia periférica. En

este bloqueo está contraindicado el uso de epinefrina ya que la circulación

peleana es terminal y puede producirse necrosis.

La extremidad superior puede ser bloqueada a nivel del plexo braquial usando

los abordajes interescalénico o axilar. También puede bloquearse los nervios

periféricos.

Bloqueo intercostal: puede usarse sólo para cirugías toráxicos pequeñas como

biopsias pulmonares o drenajes pleurales.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL.

Derivan del uso de los anestésicos locales, de los opioides y del catéter.

Complicaciones por los anestésicos locales.

a.- Bloqueo motor, incluso con anestésicos locales a bajas concentraciones.

Frente a bloqueo motor de rápida instalación se debe pensar que el catéter

peridural erosionó y atravesó la duramadre causando infusión espinal de

anestésicos locales.

b.- Toxicidad por anestésicos locales: en lactantes menores de 6 meses

pequeñas fracciones de bupivacaína circulante está unida a proteínas

plasmáticas, llevando al riesgo de altos niveles plasmáticos y toxicidad. Los

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neonatos y lactantes con bajo flujo sanguíneo hepático tienen alta susceptibilidad

de toxicidad.

c.- Retención urinaria. Es de baja ocurrencia.

Complicaciones por los opioides.

a.- Depresión respiratoria. Los agentes lipofílicos como Fentanyl tienen mayor

rango terapéutico ya que se unen a receptores de la sustancia gelatinosa de la

médula espinal sin ascenso rostral.

La Morfina, que es hidrofílica, tiene mayor riesgo de depresión respiratoria ya que

actúa a nivel del centro respiratorio. Se manifiesta por mayor sedación y

profundidad de las respiraciones.

b.- Prurito. Es más frecuente con morfina. Es una complicación muy común que

ocurre en el 30 % de los pacientes.

c.- Nauseas y vómitos. Es más frecuente con morfina. Los niños que no son

alimentados por 24 horas post cirugía tienes pocas nauseas y vómitos, incluso con

morfina caudal

Complicaciones por el catéter.

a.- Migración hacia el espacio subaracnoídeo, vasos sanguíneos peridurales

b.- Infecciones.

3.- ALGORITMO 2: SEDACION EN PACIENTES QUE VENTILAN

ESPONTÁNEAMENTE

3.1.- Objetivo

Mitigar el stress psíquico frente a situaciones clínicas o procedimientos de

diagnóstico o terapéuticos potencialmente estresantes.

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Situaciones potencialmente estresantes en niños hospitalizados: punciones,

curaciones, pre-operatorio, exploraciones no dolorosas, EEG, TAC, RNM,

separación de su madre o cuidador habitual.

La sedación también es útil como coadyuvantes en el manejo del dolor.

Siempre se debe tratar de explicar a los padres o al niño el procedimiento, con el

objetivo de obtener su colaboración y aceptación.

3.2.- Niveles de acción terapéutica

2.2.a.- Primer nivel: medidas no farmacológicas igual al peldaño 1 de analgesia

2.2.b.- Segundo nivel: ha fracasado el nivel 1 y el niño necesita ser sometido a

una situación no dolorosa o a un procedimiento que origina un dolor leve, tenemos

dos situaciones:

a) Procedimiento de corta duración (menos de 20 minutos).

Midazolam solo o con anestesia tópica

El Midazolam es la benzodiacepina de elección para su empleo en la sedación

continua de pacientes críticos ventilados. Dispone de una estructura química que a

pH ácido (inferior a 4) le confiere hidrosolubilidad y por tanto facilita su

administración intravenosa y por otra parte, a pH fisiológico, se convierte en

liposoluble con lo que se consiguen sus efectos a nivel del sistema nervioso

central. Su t ½ , tras una administración aislada, oscila entre 1-4 horas, pero

cuando se administra en infusión continua, puede alargarse de forma

impredecible, sobretodo en pacientes obesos, hipoalbuminémicos, y en los

pacientes sépticos. Se metaboliza a nivel hepático en el sistema P450 3A4, por lo

que su metabolismo puede verse alterado por la existencia de disfunción hepática,

así como ser interferido por otros fármacos que se metabolizan al mismo nivel,

como los macrólidos o los azoles. Por el contrario, los fármacos que aumentan la

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capacidad metabólica de este sistema enzimático, como la fenitoína o la

rifampicina, pueden acelerar su metabolismo. Los metabolitos, tanto los

procedentes de su oxidación, como los procedentes de su posterior conjugación,

son activos y se pueden acumular en situaciones de insuficiencia renal.

Cuando se administra de forma rápida puede reducir las resistencias vasculares

sistémicas (RVS) y por tanto producir alteraciones hemodinámicas. Sin embargo

su administración IV continua produce pocos efectos hemodinámicos.

Dosis: Bolo inicial de 0,1 a 0,2 mg/Kg. IV lento, con dosis máxima de 5 mg por

bolo repetir PRN hasta 2 veces.

Se puede utilizar endonasal en dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg, con un rápido inicio de

acción. Limitaciones de esta vía: parte del volumen no es absorbido por la mucosa

nasal, porque se libera en la faringe posterior y es deglutido (especialmente

volúmenes grandes)

Uso en infusión intravenosa continua: Infusión standard: 1cc/h = 1 mcg/Kg/min. (3

mg/Kg en 50 mL de SG5%). Comenzar con un bolo de 0.1 mg/kg (1,5 ml de la

infusión standard) y luego utilizar de 1-2 mcg/kg/min, incrementando cada 30

minutos en 0.5 mcg/kg/min hasta alcanzar Ramsay 3 o llegar 4 mcg/kg/min

Alcanzado el objetivo de Ramsay 3, luego de 12 horas reducir hasta la mínima

dosis efectiva.

Reacciones adversas: reacción paradojal (agitación extrema), desaturación por

sobresedación, hipotensión.

b) Procedimiento de más de 20 minutos

Hidrato de Cloral:

Es un tricloroacetaldehido que se metaboliza en el hígado a tricloroetanol,

responsable de la acción hipnótica. La concentraci6n plasmática máxima

de tricloroetanol ocurre entre 30 y 60 min. después de la ingesti6n oral. Por vía

rectal, se evita el rechazo debido al mal sabor del medicamento,

27



especialmente en niños pequeños. Por su liposolubilidad se distribuye

ampliamente en los tejidos, se conjuga en el hígado con ácido glucurónico y se

excreta por vía renal. Su vida media es de 4 a 12 horas

RAM: la administración repetida se asocia a acidosis metabólica, disminución de la

unión a proteínas y predisposición a la hiperbilirrubinemia en neonatos. Riesgo

teórico de carcinogénesis por acumulación de trichloroetileno.

Dosis: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 min. antes del procedimiento; puede repetirse a

los 20 min. hasta una dosis total máxima de 100 mg/kg o 1 g total para lactantes y

2 g total para niños

3.2.c.- Tercer nivel: se requiere analgesia y sedación o fracasó midazolam (sirven

experiencias anteriores en el mismo paciente)

- Opioides

- Ketamina: Es un derivado de la fenciclidina que produce anestesia disociativa.

Tiene efectos analgésicos, incluso a dosis menor que la dosis sedante. Se

metaboliza en el hígado por vía oxidativa a metabolitos inactivos. Su semivida es

de 2 a 3 horas, que puede prolongarse cuando se administra en infusión continua

o en situaciones de insuficiencia hepática. A diferencia del resto de sedantes,

produce la activación del sistema simpático, aumentando por tanto la frecuencia

cardiaca y produciendo broncodilatación.

Dosis: 1,5 mg/Kg en bolo IV de 60 segundos, se puede repetir titulando 1

mg/kg/dosis cada 5 a 15 minutos (si no hay vía venosa, dosis IM de 4 a 5 mg/Kg,

si es necesario repetir en dosis de 2 a 4 mg/Kg)

• RAM: aumento de salivación, > presión, intracraneana, laringoespasmo,

hipotensión, bradicardia. Delirio y alucinaciones, agravamiento de estados

psicóticos previos.

- Propofol Es un agente anestésico intravenoso perteneciente a la familia de los

alquilfenoles. Para su administración intravenosa se requiere su emulsión en una

solución lipídica, y el solvente puede favorecer la contaminación externa y el

sobrecrecimiento bacteriano; por lo que se recomienda el cambio de los envases

28



y de los sistemas de infusión cada 12 horas. La principal característica del propofol

es la rapidez de acción y la rápida desaparición de sus efectos una vez

suspendida su administración. Tras una dosis aislada su vida media oscila entre

30 y 60 minutos, pero se prolonga en casos de infusión continua. La insuficiencia

renal o hepática no afecta su perfil farmacocinético. Se une en un 98% a las

proteínas plasmáticas y se metaboliza en el hígado por vía conjugativa a

metabolitos inactivos. La eliminación de metabolitos por orina en un pH básico

puede teñir la orina de color verdoso. El efecto adverso más importante del

propofol es la depresión cardiovascular. Posee efectos vasodilatadores y puede

producir efectos depresores de la contractilidad cardiaca y efecto cronotropo

negativo. Estos efectos son mas manifiestos en pacientes con depleción del

volumen, en los niños y en pacientes ya hemodinámicamente inestables por

vasodilatación o depresión miocárdica.

La dosis recomendada es de un bolo inicial de entre 0,5-1 mg/kg administrado

lentamente, a una velocidad no superior a 1mg/seg., para evitar hipotensiones.

El uso de altas dosis y por periodos superiores a 6-12 horas se ha asociado al

llamado “Síndrome de infusión del propofol”, consistente en un cuadro de shock

cardiogénico (disminución de la contracción miocárdica y trastornos de la

conducción) junto con alteraciones metabólicas (acidosis láctica,

hipertrigliceridemia) y/o rabdomiolisis lo que ha llevado a la recomendación de NO

UTILIZAR PARA SEDACION CONTINUA EN UCIP. Una razón para considerar el

fallo terapéutico al propofol es la presencia de hipertrigliceridemia.

3.3.- Monitorización

a.- Primer nivel: en pacientes sin factores de riesgo no requiere ayuno, puede

quedar a cargo de auxiliar paramédico.

b.- Segundo nivel: (corresponde a sedación moderada) requiere saturación

continua y vigilancia directa de enfermera, la que debe tener dispuesto el material

necesario para administrar dosis adicionales, sistema de aspiración y sondas

29



apropiadas y los elementos que permitan entregar oxígeno, ventilación asistida

y/o antídotos de ser necesario.

c.- Tercer nivel: sedación profunda real o potencial además de lo anterior, requiere

vigilancia directa de anestesista o residente y todo lo necesario para practicar

intubación.

Se vigilará como de 4º nivel a todo paciente que se someta a sedación y que

reúna alguna de las siguientes características o factores de riesgo:

- Obstrucción de vía aérea (hipertrofia amigdalina o adenoidea importante, crisis

asmática, malasias, malformaciones)

- Obesidad mórbida

- Enfermedad neuromuscular

- Presión intracraneana elevada

- Prematurez (menos de 60 semanas post concepcionales)

- Status convulsivo

- Estómago lleno que requiere sedación profunda

- Rechazo de los padres o cuidadores al uso de medicamentos

- ASA III o IV

Clasificación ASA

ASA I: paciente Sano.

ASA II: enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionales.

ASA III: enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida.

ASA IV: enfermedad sistémica grave amenaza constante para la vida.

ASA V: paciente moribundo improbable que viva 24 horas con o sin intervención

quirúrgica.

30



- Todo medicamento, la dosis y los efectos observados deben registrarse en la

ficha clínica del paciente, así como los registros de signos vitales que se

obtuvieron.

- La monitorización termina cuando el paciente ha regresado a su condición basal

y en el caso de haber recibido antagonistas, cuando han transcurrido dos horas

desde su última administración (no cuando finaliza el procedimiento).

4.- ALGORITMO DE SEDACIÓN DE PACIENTES EN VENTILACIÓN

MECÁNICA

4.1.- Objetivo

Se persigue obtener un mejor confort del paciente y conseguir que se acople al

ventilador mecánico para disminuir el trabajo ventilatorio.

Causas de angustia en el niño sometido a ventilación mecánica

La inmovilización, el tubo en la garganta, los controles de signos vitales y

los procedimientos, la incapacidad de comprender el objetivo de estas agresiones,

sea por inmadurez o por patologías. El ambiente lleno de ruidos, sin diferencia

entre días y noches y en donde ocurren situaciones estresantes no sólo para él,

sino también para sus padres y para el equipo de salud agravan la sobrecarga

emocional.

La monitorización del grado de sedación es fundamental para determinar,

asegurar y reevaluar los objetivos de sedoanalgesia e impedir que estas pautas

eviten o retrasen el inicio de las desconexiones o la extubación cuando el paciente

teóricamente está en situación clínica de ser extubado. En estos pacientes

utilizaremos la escala de Ramsay modificada.

31



El nivel de sedación requerido en cada niño, lo fijará el médico a cargo y

para esto se requiere de una visión personalizada, pues si bien la respuesta al

estrés mantenido se sabe que aumenta la morbimortalidad y, en todos los

pacientes es beneficioso modularla, la misma percepción de estrés varia según el

enfermo; por ejemplo, existen pacientes que son capaces de tolerar un tubo

orotraqueal y una ventilación con presión positiva, sin o con muy poca ansiedad, y

pacientes con gran angustia frente a la misma situación y con parámetros

biológicos similares, requiriendo niveles de hipnosis diferentes.

La individualización por patología, es otra consideración interesante; un

paciente con un SDRA (síndrome distress respiratorio del adulto) con compliance

pulmonar muy disminuida, requerirá una hipnosis profunda para evitar baro-

trauma, frente a otro que con una mayor compliance, podremos tener en un

estado de hipnosis más superficial o despertable.

Otra recomendación, es el combinar la sedación con analgesia. Además de

los motivos claramente humanitarios, su acción sinérgica contribuye a disminuir

los requerimientos de sedación, disminuye la incidencia de desaptación a la

ventilación mecánica y, frena la respuesta adrenérgica del enfermo al estrés. El

Fentanyl será el fármaco de elección para casos de inestabilidad hemodinámica,

atopia o insuficiencia renal, por no liberar histamina y tener una vida media corta,

pero también puede acumularse. En otras condiciones se puede utilizar morfina y

para situaciones especiales de sedaciones prolongadas se puede recurrir al

Remifentanyl , que es un derivado de igual potencia, pero que su metabolización

es independiente de la función renal y hepático y no posee el riesgo de

acumulación.

Esquema habitual

Opioide + Midazolam en infusión continua

Uno pudiera intentar el uso del opioide solo que es lo que se propuso en la guía

anterior, pero que en la práctica clínica no se ha utilizado. El opioide de elección

será morfina, excepto en pacientes con inestabilidad hemodinámica, con alergia a

32



la morfina o que muestren signos de liberación de histamina con el uso de ésta, en

los que se usará Fentanyl.

Morfina

- Infusión standarizada: 1cc/hra entrega 10 mcg/kg./h ( 0,5 mg/kg. en 50

ml SG 5%), si no se prepara así, debe consignarse cuánto entrega

- Inicio con bolo de 0,1 mg/Kg (1 ml de la solución)

- Titulación: partir con goteo de 20 mcg/kg./h, aumentando 5 mcg/Kg/h.

cada 30 minutos hasta 60 mcg/kg./h. Dosis habituales 30 – 40 mcg/kg/h

Fentanyl

- Infusión standard:1cc/hra = 1mcg/kg./h (25 mcg/kg. en 25 ml de SG 5%)

- Inicio con bolo de 1 a 2 mcg /kg (1 a 2 ml de la solución)

- Titulación: partir con goteo de 1mcg /kg./h hasta 6 mcg /kg./h. Dosis

habituales 2-4 mcg/Kg/h.

Se recomienda titular aumentando la infusión en 0.5 cc/hora alternadamente hasta

2cc/hora de ambos, cada vez que se requiere subir la dosis de infusión es

necesario administrar primero un bolo o dosis aislada, ya que la elevación lineal,

provoca la acumulación del fármaco sin conseguir la respuesta deseada hasta

horas después. Si con ambas infusiones a 2 cc/hora no se consigue Ramsay 3,

avanzar con Midazolam hasta 4 cc/hora, en ese momento se puede optar por una

dosis mayor de Fentanyl o agregar otro fármaco.

4.2.1.- Esquemas alternativos: Primera opción al Midazolam + opioide

agregar H de Cloral y/o Ketamina

El hidrato de cloral es una buena opción en caso de hipertensión intracraneana o

cuando se prevé un retiro cercano de la ventilación mecánica, pero puede

provocar hipotensión y ser necesario ajustar dosis del mismo o de las infusiones.

Dosis de hidrato de cloral: 25 a 30 mg/kg cada 6 horas o SOS

Probar respuesta a bolos de Ketamina de 1 a 2 mg/kg, si hay beneficio se puede

instalar infusión de ketamina (no más de 48 horas continuas pues se asocia a

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síndromes de deprivación muy severos) Está especialmente indicado en los

asmáticos

Ketamina en infusión continua; partir con goteo de 40 mcg/Kg./min., titulando

hasta obtener el efecto con un rango entre 10 y 60 mcg/Kg/min.

• Infusión: 1cc/hra = 10 mcg/kg./min. (30 mg/kg.en 50 ml de SG 5%).RAM: aumento de salivación, > presión intracraneana, laringoespasmo,

hipotensión, bradicardia. Delirio y alucinaciones. Retirar siempre la Ketamina

primero.

En casos rebeldes considerar:

Lorazepam en bolos y si responde reemplazar Midazolam por Lorazepam

Dosis:

Inicio con bolos de 0.1 a 0.02 mg/kg., si es necesaria la infusión continua partir

con goteo de 0.04 mg/Kg/hr, titulando luego hasta obtener el efecto con un rango

entre 0.01 y 0.1 mg/Kg/hra.

• Infusión: 1cc/hra = 0.01mgs/kg/h (0.5 mg/kg en 50 ml de SG 5%).

• RAM: las de todas las benzodiacepinas, además por el preservante que contiene

(Benzil alcohol al 2%) se ha asociado a un cuadro fatal que se describió en recién

nacidos, pero hay reportes incluso en adultos y consiste en acidosis metabólica,

hipotensión, depresión del SNC y colapso.

Tiopental considerando hipotensión que puede requerir asociación de inótropos

es un barbitúrico que actúa en 10-15seg. Muy liposoluble(se acumula) y se fija a

proteínas en un 85%. No se debe mezclar con otros medicamentos ni administrar

conjuntamente (soluciones muy alcalinas. Es un potente inductor enzimático

(aumenta la rapidez de metabolización de corticoides y betabloqueantes )

Dosis de inducción de 1,5-2 mg/kg. Dosis para perfusión continúa de 1-5 mg/kg/h.

Fenobarbital: especialmente en casos difíciles iniciar con carga de 20 mg/kg y

luego vía enteral o EV en bolo 5 a 10 mg/Kg/día. No hay estudios que avalen su

uso en infusión continua.

34



Remifentanil: derivado del fentanyl con el que comparte su misma potencia, es

metabolizado por estearasas plasmáticas inespecíficas y tiene un novedoso perfil

farmacocinético y farmacodinámico. Su efecto máximo se consigue en menos de

tres minutos y el efecto desaparece en pocos minutos, independientemente de la

duración de su infusión y de la existencia de disfunción hepática y/o renal. Uno de

sus metabolitos es activo, pero a una actividad 1/4.600, por lo que sus

implicaciones clínicas son casi irrelevantes, incluso en situaciones de insuficiencia

renal donde este metabolito puede acumularse. Este perfil permite su uso a dosis

altas con efectos analgésico y sedante, sin el riesgo de acumulación. Sólo un 30%

de los pacientes suelen requerir otro sedante a dosis bajas. La dosis recomendada

oscila entre 0,5 y 12 μg/kg/h como pauta de sedoanalgesia.

Clorpromazina: es un neuroléptico sedante que actúa bloqueando los receptores

de dopamina a nivel central. Puede provocar hipotensión por lo que se recomienda

comenzar con dosis baja de 0.25 mg/kg administradas muy lento y que se pueden

repetir cada 6 a 8 horas

4.3.- Evaluación y registro

Previa capacitación, el personal de enfermería utilizará la escala de Ramsay

modificada a todos los pacientes en ventilación mecánica invasiva, que no estén

utilizando relajantes neuromusculares en infusión continua, para lo cual contará

con formularios apropiados y consignará rutinariamente en hoja diaria de atención,

el puntaje de sedación del paciente, según periodicidad indicada por enfermera y

de acuerdo a la profundidad de sedación solicitado por el médico residente.

Bloqueadores neuromusculares.

Vecuronio es un BNM esteroideo de vida media intermedia. Su inicio de acción es

a los 3 minutos y sus efectos finalizan a los 30-40 minutos. Se une pobremente a

las proteínas, tiene un alto volumen de distribución y se metaboliza en el hígado a

metabolitos activos que se eliminan por riñón. Por tanto, sus efectos se prolongan

en pacientes con disfunción hepática y/o renal. Carece de efectos

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hemodinámicos indeseables y no libera histamina. La dosis recomendada es de

0,05-0,12 mg/kg.

Rocuronio es un BNM de semivida intermedia, tiene metabolismo hepático y

eliminación hepato-biliar, un 20% puede eliminarse por vía renal sin

metabolización, por tanto su acción se puede prolongar en situaciones de fallo

hepático y/o renal. Desde el punto de vista farmacodinámico el rocuronio es

aproximadamente 5-6 veces menos potente que el vecuronio, lo que explica

su mayor rapidez de acción. Inicio de acción similar al de la succinilcolina, pero

con un efecto más prolongado, de hasta 30-40 minutos. Su rapidez de acción

permite su utilización en la secuencia rápida de inducción-intubación de pacientes

críticos. El rocuronio, por su estructura esteroidea, tiene baja capacidad de

liberación directa de histamina y no suele producir alteraciones hemodinámicas

relevantes. Cuando se emplea a dosis altas, y administrada en pocos segundos,

tiene un discreto efecto vagolítico, lo que puede producir aumentos de la

frecuencia cardiaca. Las dosis recomendadas son de 0,6-0,9 mg/kg para la

inducción, y de 0,2-0,6 mg/kg/h para infusión.

Complicaciones del uso de BNM: destacan la producción de parálisis. La

aparición de parálisis de corta duración, de horas a pocos días, refleja una

acumulación del BNM o de sus metabolitos con persistencia de sus efectos una

vez suspendida su administración. Esta complicación podría ser evitable con una

correcta monitorización durante su administración. Sin embargo hay otro tipo de

parálisis, impredecible en su aparición y de carácter más grave, ya que produce

cuadros

prolongados, de hasta varios meses de duración, de tetraparesias flácidas que

dificultan la desconexión del paciente del respirador y provocan largas estancias

en la UCI. Aunque la patogenia de estas complicaciones no se conoce, el exceso

de bloqueo neuromuscular probablemente somete al músculo a una profunda

denervación farmacológica y le hace más vulnerable a otros factores miotóxicos y

por tanto a la aparición de estas graves miopatías . La monitorización del

36



bloqueo neuromuscular al mínimo nivel de profundidad indispensable puede

disminuir de forma importante la incidencia de estas complicaciones.

Monitorización: El método más recomendado para valorar la profundidad del

bloqueo durante la administración de los BNM es el tren de 4. Consiste en la

aplicación con un neuroestimulador de 4 estímulos eléctricos supramáximos con

intervalos de 0,5 seg. sobre un nervio periférico. En condiciones normales este

estímulo produce 4 contracciones iguales en la zona muscular dependiente del

nervio estimulado. En presencia de BNM y según el grado de bloqueo producido

se observan 4 respuestas decrecientes, o la progresiva desaparición de las

respuestas, con presencia de 3 (75% de bloqueo), 2 (80%), 1 (90%) o ninguna

(más de 90% de bloqueo). En caso de observar las 4 respuestas decrecientes o

con agotamiento, la amplitud de la cuarta respuesta con relación a la primera se

conoce como relación T4/T1. Cuando la relación T4/T1 es mayor del 90%

prácticamente no existe bloqueo residual. La valoración de las respuestas puede

realizarse de forma visual, táctil o con el uso de dispositivos que nos informen

gráficamente del número de respuestas y de la relación T4/T1.

Precauciones: Cuando se usa este tipo de fármacos se requiere una serie de

garantías mínimas, como el asegurar en todo momento la vía aérea y la

ventilación del paciente, una profunda sedación y analgesia, y en los cuidados de

córneas y prevención de escaras de decúbito. No se debe olvidar el riesgo de

enmascaramiento clínico de ciertas situaciones que pueden surgir durante su

empleo, como la aparición de nuevos problemas neurológicos, como

Convulsiones y el desarrollo de fiebre.

Antídotos:

Flumazenil

- Revierte la acción de benzodiazepinas.

- RAM: la administración rápida junto con recuperar la conciencia puede

provocar estados de ansiedad y temor que desaparecen espontáneamente.

También se han reportado náuseas, vómitos y rash cutáneo. Puede

37



desencadenar convulsiones si la benzodiazepina estaba ejerciendo efecto

anticonvulsivante.

- Dosis: en lactantes 10 mcg/kg, repetidos cada 1 minuto hasta por 8 veces

(40 mcg/kg máximo total. En escolares y adultos 0,2 mg/dosis (no por kilo)

hasta un máximo de 2 mg. Según respuesta, en intoxicaciones debe

considerarse seguir con 2 a 10 mcg/kg/hra en BIC.

- Presentación: Lanexate ® ampollas de 0,5 mg en 5 ml

Naloxona

- Revierte efecto de opioides.

- RAM: puede precipitar síndrome de deprivación en adictos.

- Dosis: 0,1 mg/kg IV o ET cada 3 minutos, en escolares y adultos 2 mg,

con dosis subsiguientes de 0,4 a 2 mg. Se repite cada uno o dos minutos.

Si hay ausencia de respuesta a la 3° dosis, es poco probable que el cuadro

sea por opiáceo. Si se ha demostrado respuesta y es corta o insuficiente,

0.04-0.16 mg/kg/hra por BIC, o administración cada 1 a 2 horas. Dosis

máxima no establecida.

- Presentación: Narcan ® Narcanti ® ampollas de 0.4 – 0,02 mg/mL de

Naloxona Clorhidrato.

4.5.- Síndrome de deprivación: Los síntomas observados en niños incluyen:

(1) Síntomas neurológicos : agitación, ansiedad, temblores, hipertonía,

trastornos del sueño y movimientos anormales

(2) Síntomas digestivos: vómitos, diarrea, trastornos alimentarios y

(3) Disfunción autonómica : fiebre, sudoración, taquicardia, hipertensión y

taquipnea.

El diagnóstico no es fácil, pues los síntomas de la deprivación se sobreponen

con los síntomas de sedación insuficiente, delirio, stress ambiental y la

patología de base. Consideramos necesario el uso de escalas diagnósticas de

esta condición para favorecer su detección oportuna y permitir evaluar

38



estrategias de prevención y distintos esquemas terapéuticos, la escala de

Finnegan desarrollada para uso de deprivación en neonatos de madres adictas

la hemos implementado, lo mismo que varios autores, pero nos ha resultado

engorrosa en la práctica. Es una aspiración de la unidad validar desarrollar y

validar un score simplificado local, lo que no ha sido posible por el momento.

4.5.a.- Prevención del síndrome de deprivación. La literatura describe como

factores de riesgo:

el uso de dosis acumulativas altas: más de 75 mcg/kg/día de

Fentanyl, 4 mg/Kg/día de Midazolan, y 1 mg/Kg/día de Morfina, lo

que se traduce en goteos mayores a 4 cc/h de Fentanyl, 3 cc/h de

Midazolam y 4 cc/h de morfina si se construyen las soluciones

según esquema protocolizado

infusiones continuas por más de 5 días y

retiro brusco de la sedoanalgesia ( sin disminución lenta de goteo

o descenso más rápido del recomendado que es de 0.3 cc/h cada

4 horas toda vez que la sedación con goteo continuo de

benzodiacepinas o narcóticos se ha prolongado por más de 48

horas.).

La incidencia reportada va entre 17 a 35 %, en nuestra UCIP es de 25% y en

nuestra experiencia los más afectados son los lactantes menores de 6 meses y

hemos visto casos serios en niños con pocos días de sedación continua por lo que

recomendamos el descenso paulatino de goteos como se describió antes. Otras

estrategias razonables pero no suficientemente validadas en nuestro medio son la

interrupción vigilada de los goteos una vez al día, titulando nuevamente al

paciente al reiniciar el goteo. Esto requiere vigilancia individualizada del niño

durante todo el período pues su práctica sin esa preocupación ha llevado a

extubaciones accidentales. Finalmente en casos de ventilación mecánica

prolongada por ejemplo pacientes en VAFO, la rotación a otros sedantes (ej de

midazolam + fentanyl a Lorazepam + Morfina o Ketamina) se puede programar y

39



si se trata de sedaciones que duran semanas una opción es rotación a otros

agentes como el Remifentanyl. En la literatura figuran otras opciones sobre las

cuales tenemos poca o nula experiencia en nuestro medio y que se pueden

discutir caso a caso si fracasa la norma: clorpromazina EV, haloperidol enteral,

clonidina, dexmetomidina, Etomidato y magnesio.

4.5.b.- Tratamiento del síndrome de deprivación

Los síntomas de deprivación a opioides y a benzodiacepinas son similares entre sí

y es difícil identificar cual es el responsable del problema, como se sabe que las

benzodiacepinas aminoran los síntomas de la deprivación a opioides , y por otra

parte en prácticamente el 100% de los casos con deprivación hay uso conjunto de

benzodiacepinas y opiáceos, se diagnostica “deprivación a sedantes” y se realiza

un manejo standard que dividiremos en pasos.

El cálculo de una dosis óptima para iniciar el tratamiento del síndrome de

deprivación está en discusión. Varios autores recomiendan partir con la conversión

de la dosis diaria de Fentanyl utilizada en el paciente y que lo mantiene libre de

síntomas, y hay numerosos esquemas propuestos, algunos publicados en

prestigiosas revistas que adolecen de inexactitudes farmacológicas,

principalmente porque incorporan en el cálculo la vida media de los opioides, la

que es extraordinariamente variable en los pacientes críticos y en la infancia,

nosotros usamos algunos y en nuestra práctica resultó engorroso y la mayor parte

de las veces tuvimos que titular las dosis. Publicaciones más recientes y

experiencia nuestra no tabulada ha mostrado que con dosis standard de

metadona de 0.1 mg/kg cada 12 horas se consigue un adecuado control de los

síntomas, requiriendo dosis mayores los niños con condiciones de alto riesgo de

deprivación.

Algoritmo de tratamiento del síndrome de deprivación

Es necesario hacer un programa de tratamiento individualizado, el que debe

registrarse en la ficha de cada niño.

40



El primer paso es estabilizar al paciente con el goteo de sedación que

requiera para estar libre de síntomas (la literatura reporta dosis superiores

a las habitualmente usadas en nuestra UCIP).

Segundo paso es identificar si se trata de un paciente con alto riesgo de

deprivación o no para iniciar switch terapia a sedantes de mayor t1/2.

- Si presenta al menos uno de los criterios de riesgo, se procederá a

utilizar metadona 0,1 mg/kg/ dosis cada 6 horas por vía enteral ( si no

es posible usar la vía enteral usar la mitad de la dosis) y Lorazepam 0.1

mg/Kg EV cada 8 a 12 horas.

- Si no tiene factores de riesgo se comenzará con 0.1 mg/Kg/dosis de

metadona cada 12 horas y 0.1 mg/kg de Lorazepam EV cada 12 horas

SOS.

- Si el paciente mantiene signos de deprivación se titulará con dosis

adicionales de 0.05mg/kg en forma alternada (no antes de 2 horas) y si

fuera insuficiente se puede usar bolos de Fentanyl o Clonidina.

- Si se aprecia sobresedado, se salta una dosis y a la dosis siguiente se

utiliza la mitad.

Tercer paso comienza cuando se ha conseguido mantener al paciente

libre de síntomas sin bolos adicionales por 24 horas, es el tiempo de

iniciar descenso diario de Metadona aumentando el intervalo de

administración, se sugiere una pauta:

- cada 8 horas por 1 día

- cada 12 horas por 1 día

- dosis 25% menor cada 12 horas por 3 a 5 días

- una dosis diaria nocturna SOS

- Si reaparecen síntomas, volver a etapa anterior y permanecer 2 días.

-

41



ESCALA DE FINNEGAN

Signos y Síntomas Puntaje

Llanto

Excesivo 2

Continuo 3

Horas de Sueño después de alimentarlo

<1 3

<2 2

<3 1

Reactividad

Hiperactivo 2

Marcadamente Hiperactivo 3

Temblores

Suave, al estímulo 1

Moderado-severo, al estímulo 2

Moderado-severo, sin estímulo 3

Tono Muscular Aumentado 2

Bostezo frecuente 2

Excoriación 1

Convulsiones 5

Sudoración 1

Fiebre

100-101 37,7-38-3 1

>101 38,3 2

Mov Bizarros 1

Congestión Nasal 1

Estornudos 1

Aleteo Nasal 2

Frecuencia Respiratoria

>60 x` 1

>60 x` con retracción 2

Succión excesiva (Ansiedad al succionar) 1

Hipo alimentación 2

Regurgitación 2

Vómito explosivo 3

Deposiciones

Disgregadas 2

Acuosas 3

42



5.- Farmacovigilancia

Se notificará toda sospecha de reacción adversa moderada o severa (RAM) al

Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia en

formulario del ISP (disponible en escritorio del PC de sala de reuniones de la UCIP

y en carpetas de formularios de las estaciones de enfermería de la unidad).

Será responsabilidad de la secretaria de la unidad disponer de los formularios

necesarios en las estaciones de enfermería y enviarlos vía FAX al ISP.

La responsabilidad de la notificación le corresponde al médico que plantea la

sospecha y los datos adicionales los completará el tratante.

El Químico Farmacéutico encargado de Farmacovigilancia de la Clínica guardará

el original en archivador para evaluación semestral de los eventos por el equipo.

6.- Estrategias de implementación y difusión

Estará disponible en la Intranet a través del programa RCE y además en los

escritorios de los PC de la unidad, además de versión impresa en las estaciones

de enfermería y residencias médicas con el texto completo.

• A través de las jefaturas de UCIP y anestesia se distribuirá a todo el equipo y se

destinará reunión clínica general de médicos y enfermeras para discusión in

extenso y en grupos por turno.

7.- Indicadores: con el objetivo de evaluar el cumplimiento de la guía y la eficacia

de su aplicación se usarán indicadores de registro ( indicaciones médicas escritas

en la terapia y ficha clínica: nivel de sedoanalgesia esperado, dosis adicionales de

sedación, elección de fármaco apropiado) y de enfermería (monitorización

adecuada a nivel de sedoanalgesia, registro junto con signos vitales de la

analgesia y/o sedación, aviso a residentes y medidas efectuadas) y el impacto en

resultados evaluando el % de reacciones adversas observadas incluidos el

síndrome de deprivación, los días de ventilación mecánica y % de extubaciones

accidentales y fracaso de extubaciones.

43



Para esto se aplicará una revisión de los registros en forma aleatoria cada 3

meses, con un instrumento diseñado para ello y los resultados se expresarán en

% de cumplimiento.

8.- Autores

Marta Morales Díaz

Mariela Agurto Veas

María Luz Rubio Villodas

Juan Antonio Merino Ibáñez

9.- Fecha de término de elaboración: diciembre de 2008

44



ALGORITMO DE ANALGESIA EN PACIENTE PEDIÁTRICO

Peldaños de acción analgésica MonitorizaciónPrimer Peldaño = medidas no farmacológicas aplicable a todo paciente, según la edad y situación elegir: Presencia de los padres Estimulación táctil (caricias, masajes)Medidas físicas: calor o frío (compresas, mantas térmicas)Alimentación si no está en Reg. 0 (leche, sacarosa, sucrosa, dulces)Succión no nutritiva (chupete y “tuto”)Estimulación auditiva (hablar, cuentos, anécdotas, música)Estimulación visual: fotos, tarjetas, móviles, TV. PelículasTécnicas de relajación: respiración profunda, imaginerías, etc.

No requieren más vigilancia que la habitual para el paciente en su

condición clínica particular, excepto

si se utilizó un sedante, en ese

caso vigilar según recomendaciones

de algoritmo 3

EVALUACIÓN:Si coopera preferir

escalas de autoevaluación:

caritas o análoga de 1 a 10 según

edad.

Si no coopera Ramsay

modificado en UCIP y CHEOPS en observación de

pabellón.

Segundo Peldaño = agentes tópicos en procedimientos electivos o asociado a otros peldañosEMLA LidocaínaTercer peldaño = paracetamol dolor leve a moderado

Edad Dosis 0ral Dosis rectal máx/ día mg/Kg

carga mg/kg

mantenciónmg/kg

carga mg/kg

mantención mg/kg

Pretérmino

20

15 –20 c/8/12h 20 -30 15 – 12 c/12 35 - 600-3 meses 20 hasta c/8h 30 20 c/12 60> 3 m 15 hasta c/4h 40 20 c/6 90

Cuarto peldaño = AINE solo o combinado con paracetamol o sedante fracaso niveles previos o se prevé dolor moderado con fuerte componente inflamatorioFármaco mg/kg/dosis y vía Intervalo

en horasMáximo día en mg/kg

Ibuprofeno 6 a 10 Oral 6 - 8 40 mg/kgNaproxeno 5 a 10 Oral o Rectal 8 - 12 24 mg/kgKetoprofeno 2 c/8 EV 6 - 8 5 mg/kgKetorolaco 0.5 c/6 EV 6 - 8 2 mg/kgDiclofenaco 1 a 2 oral o rectal 6 - 8 150 mg diariosMetamizol * 10 a 20 EV o rectal 8 60 mg/kg

*Evitar uso por toxicidad severa idiosincrática (dosis independiente)Quinto peldaño = opioides dolores severos (quemados, reducción de fracturas, metástasis oseas, instalación tubos pleurales o CVC)

Bolo EV Inf. Continua BICMorfina 0.05 – 0.2 mg/kg c/2-4h 10 a 30 mcg/k/hFentanyl 0.5-2 mcg/kg c/30-60’ 1-2 mcg/kg/h

Elegir las dosis menores en RN y pret

FR 20’ post boloy c/2 h por BICSi< de 20 en < 6m< de 16 de 6m a 2ª< de 14 de 2 a 14 aOxígeno y avisar a residente, bolsa y máscara SOS

45



ALGORITMO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE SIN APOYO VENTILATORIO

Niveles de acción terapéutica MonitorizaciónPrimer Nivel = medidas no farmacológicas aplicable a todo paciente, según la edad y situación elegir:

Presencia de los padres Estimulación táctil (caricias, masajes)Medidas físicas: calor o frío (compresas, mantas térmicas)Alimentación, si no necesita Reg. 0 (leche, sacarosa, sucrosa, dulces)Succión no nutritiva (chupete y “tuto”)Estimulación auditiva (hablar, cuentos, anécdotas, música)Estimulación visual: fotos, tarjetas, móviles, TV. PelículasTécnicas de relajación: respiración profunda, imaginerías, etc

No requieren más vigilancia que la habitual para el paciente en su

condición clínica particular,

vigilancia a cargo de auxiliar

paramédico

Segundo Nivel = Midazolam o Hidrato de cloral solos o + agentes tópicos

EMLA 1 hora antes y con parche oclusivoLidocaína al 0,5% intradérmica

Procedimiento < de 30’: Midazolam: 0,2 mg/Kg. IV lento, con dosis máxima de 5 mgs. por bolo repetir PRN.

Procedimiento largo > de 30’: Hidrato de cloral: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 min antes del procedimiento; puede repetirse a los 20 min hasta una dosis total máxima de 100 mg/kg o 1 g total para lactantes y 2 g total para niños

Saturación continua, vigilancia a cargo de enfermera, debe tener lo necesario para administrar dosis adicionales, sistema de aspiración funcionante y los elementos que permitan entregar oxígeno, ventilación asistida y/o antídotos de ser necesario.

Tercer Nivel = Opioide, ketamina, propofolSi hay fracaso de nivel anterior o antecedentes de mala respuesta a midazolam

Bolo EV Inf. Continua BICMorfina 0.05 – 0.2 mg/kg c/2-4h 10 a 30 mcg/k/hFentanyl 0.5-2 mcg/kg c/30-60’ 1-2 mcg/kg/hKetamina 1,5 mg/kg 10 – 60 mcg/kg/mPropofol 0.5 – 1 mg/kg 1-3 mcg/kg/h no

más de 4 horas

Lo anterior, más vigilancia de anestesista o residente y todo lo necesario para practicar intubación

46



ALGORITM0 SEDOANALGESIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA

Sedación habitual = opioide + midazolam en infusión continua

Monitorización

MorfinaInfusión standard: bolos 1 ml

1cc/h = 10 mcg/kg/h0.25 mg/Kg en 25 mLSG5%

Alternativa: inestabilidad hemodinámica, atopia, falla renal:

FentanylInfusión standard: bolos 1 ml

1cc/h = 1 mcg/kg/h25 mcg/kg en 25 cc SG 5%

MidazolamInfusión standard: bolos

1,5ml1cc/h = 1 mcg/Kg/min.

3 mg/Kg en 50 mL SG5%

Ramsay modificado las

primeras 2 horas cada 30 minutos.Nivel óptimo: 3

Dosis inicial: 2 ml/hora Dosis inicial: 1 ml/hora Si Ramsay 3 mantener

0.5 ml/hora 0.5 ml/hora hasta suspender Si Ramsay 4 bajar alternadamente

Bolo de 1ml de la infusión y aumentar goteo en 0.5 ml/h hasta máximo 3 ml/h

bolo 1,5 ml y aumentar goteo en 0.5 ml/h hasta

máximo 4 ml/h

Si Ramsay < 3 aumentar goteos alternadamente

Hidrato de cloral 25 mg/Kg cada 6 horas o SOSMedidas no farmacológicas

Si fracasa agregar considerar uso de dosis mayores

ESQUEMAS ALTERNATIVOS : OPIOIDE + MIDAZOLAM y OTRO FÁRMACO:Dosis bolo EV Infusión standar Dosis mantención

Ketamina 1,5 mg/kg 30 mg/kg. en 50 ml de SG 5%. 1ml/h=10mcg/kg/m

10 a 60 mcg/kg./min

Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/k 0,5 mg / k / 50 mL SG 5% 1ml / h = 0,01 mg / k /h

0,01 a 0,1 mg / k /h

Fenobarbital 20 mg/kg inicial No recomendado 5 mg/kg cada 12hTiopental 1,5 a 2 mg/kg 25 mg en 10 ml SG 5%

1 mL/h = 2.5 mg/kg/h1-5 mg/kg/h.

Remifentanil * 0.5 mg/kg 0.3 mg/kg en 50 ml SG 5% 1 ml/h=0.1 mcg/k/m

0.05 -1 mcg/kg/m

Clorpromazina 0.25 mg/kg No recomendadoVecuronio 0.1 mg/kg 3 mg/kg en 50 ml SG 5%

1ml/h= 1 mcg/kg/min1-10 mcg / k / min

Propofol 2 a 4 mg/kg No recomendado para VM en UCIP

* en reemplazo de otro opioide, la mayor parte de las veces se puede retirar midazolam

47



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