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SECRETARÍA DE SALUDSUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD
COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DE ENFERMERÍA
GUÍA O PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Lic. Ma. Elena Galindo [email protected]
El paciente que ingresa a una institución hospitalaria se enfrenta con una serie de
riesgos que no se limitan a las infecciones nosocomiales
El personal de atención médica debe aprender a ver,
resaltar y contener los riesgos para brindar una
atención médica segura y de calidad
El 2º. lugar de causa principal de muerte no intencionada, más de la mitad se producen en domicilio y
casi 4 de 5 tienen como protagonista a una persona de 65 o
más años.
Las caídas son la causa más común de ingreso hospitalario
por traumatismo en los ancianos, el 87% de todas las
fracturas y la 2ª. causa principal de lesión cerebral y
de médula espinal
La seguridad de los pacientes es un tema primordial para los sistemas de salud a nivel mundial, en octubre del 2004 la OMS conjuntamente con líderes mundiales presentan una alianza para reducir el número de enfermedades, lesiones y muertes derivadas de errores en la atención de la salud.
El profesional de enfermería como principal integrante del grupo multidisciplinario es el que realiza la oportuna identificación del riesgo para prevenir daños, disminuir la morbilidad y bajar los costos hospitalarios
Objetivo:
Contar con una “guía de intervenciones de enfermería para la prevención de caídas en el ámbito hospitalario” permitirá identificar en forma oportuna, práctica y objetiva el nivel de riesgos al que está expuesto un paciente hospitalizado.
Factores de riesgo • Factores de riesgo intrínsecos: Son aquellos que están
relacionados con el propio paciente
– Edad– Factores fisiológicos del envejecimiento.– Enfermedades que favorecen las caídas:
• Neurológicas.• Músculo esqueléticas• Cardiovasculares.• Otras causas.
– Consumo de fármacos.
Factores de riesgo
• Factores Extrínsecos: Son aquellos que están
relacionados con el entorno del paciente. – Ambientales– Arquitectónicas de la unidad hospitalaria.– Del equipo y mobiliario.– De elementos de uso personal.– De proceso.
Valoración del riesgo de caídas Escala de clasificación del riesgo de caídas
Escala de riesgo de caídas múltiples (de A.M. Tromp y colaboradores)
Item Puntos
Problemas visuales (item presente cuando se ha sufrido caídas en los últimos 12 meses)
5
Incontinencia urinaria 3
Problemas visuales (item presente cuando la persona no puede reconocer un rostro más allá de los 4 metros de distancia, aunque utilice lentes correctores)
4
Limitación funcional (item presente cuando la persona sufre dificultades para subir escaleras, o utilizar vehículos propios o públicos, o no puede cortarse él solo las uñas de los pies)
3
Total 15
La puntuación a partir de 7 puntos se considera que el riesgo de caídas múltiples es alto
Valoración del riesgo de caídas
Escala de riesgo de caídas (JH Downton) No Si
Caídas previas Medicamentos
ninguno diuréticos
antiparkirsonianos tranquilizantes
hipotensores no diuréticos antidepresivos
Déficit sensorial ninguno
alteraciones auditivas alteraciones visuales
En miembros ( ictus, neuropatías…….) Estado mental
orientado confuso Marcha
segura con ayuda insegura con/sin ayuda
imposible Escala de riesgo de caídas (JH Downton)
Valora alto riesgo de caídas con tres o más puntos (sumamos un punto por cada ítem con asterisco
Valoración del riesgo de caídasEscala de Tinnetti
• En la exploración física debemos destacar el examen del equilibrio y la marcha. Hay una serie de pruebas sencillas para explorarlas, como son:– El test de Romberg. – Test get up and go (Mathias). – Test timed up and go (Podsiadlo):
Prueba de alcance funcional La escala de Tinetti, valora la marcha y el equilibrio y ha demostrado ser muy apropiada y completo en la valoración de los ancianos con riesgo de caídas. Permite valorar el equilibrio estático y dinámico. Se hace la puntuación según tres valores: normal, adaptado y anormal
Apellidos________________________________ Nombre____________________________
Edad_______Código__________/_________/_________ Fecha test__________________________
EQUILIBRIO
Instrucciones: El paciente está sentado en una silla sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:
1.- EQUILIBRIO SENTADO
Se inclina o se desliza en la silla =0 Se mantiene seguro =1
2.- LEVANTARSE
Imposible sin ayuda =0 Capaz pero usa los brazos para ayudarse =1 Capaz sin usar los brazos =2
3.- INTENTOS PARA LVANTARSE
Incapaz sin ayuda =0 Capaz pero necesita mas de un intento =1 Capaz de levantarse con un solo intento =2
4.- EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓPN INMEDIATA (los primeros cinco segundos)
Inestable (se tambalea, mueve los pies) marcando balanceo del tronco =0 Estable pero con apoyo amplio (talones separados mas de 10 cm.) o usa bastón u otro soporte
=1
Apoyo estrecho sin soporte =2
5.- EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN
Inestable =0 Estable pero con apoyo amplio (talones separados mas de 10 cm.) o usa bastón u otro soporte
=1
Apoyo estrecho sin soporte =2
Valoración del riesgo de caídas
Test/instrumento
s/escalas- Evaluación
de la marcha y el equilibrio -
Tinnetti
Valoración del riesgo de caídas
Test/instrumento
s/escalas- Evaluación
de la marcha y el equilibrio -
Tinnetti
6.- EMPUJAR (el paciente con bipedestación con el tronco erecto, con los pies tan juntos como sea posible. El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces.
Empieza a caerse =0 Se tambalea, se agarra pero se mantiene =1 Estable =2
7.- OJOS CERRADOS (en la posición 6)
Inestable =0 Estable =1
8.- VUELTA DE 360º
Pasos discontinuos =0 Continuos =1 Inestables (se tambalea, se agarra) =0 Estable =1
9.-SENTARSE
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla =0 Usa los brazos o el movimiento es brusco =1 Seguro, movimiento suave =2
Puntuación del equilibrio____________/16
MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a paso normal, luego paso rápido pero seguro
10.- INICIACIÓN DE LA MARCHA (Inmediatamente después de decirle que ande)
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar =0 No vacilar =1
Valoración del riesgo de caídas
Test/instrumento
s/escalas- Evaluación
de la marcha y el equilibrio -
Tinnetti
11.- LONGITUD Y ALTURA DE PASO
a).- Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso =0 Sobrepasa al pie izquierdo =1 El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso =0 el pie derecho se separa completamente del suelo =1
b).- Movimiento del pie izquierdo
No sobrepasa al pie derecho con el paso =0 Sobrepasa al pie derecho =1 El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso =0 El pie izquierdo se separa completamente del suelo =1
12.- SIMETRÍA EN EL PASO
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual =0 La longitud parece igual =1
13.- FLUIDEZ DEL PASO
Paradas entre los pasos =0 Los pasos parecen continuos =1
Valoración del riesgo de caídas
Test/instrumento
s/escalas- Evaluación
de la marcha y el equilibrio -
Tinnetti
14.- TRAYECTORIA (Observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos tres metros)
Desviación grave de la trayectoria =0 Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria =1 Sin desviación o ayudas =2
15.- TRONCO
Balanceo marcado o usa ayuda =0 No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar =1 No se balancea, no flexiona, no u7sa los brazos ni otras ayudas =2
16.- POSTURA AL CAMINAR
Talones separados =0 Talones casi juntos al caminar =1
PUNTUACIÓN MARCHA___________/12
PUNTUACIÓN TOTAL _____________/ 28
Valoración del riesgo de caídas VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE.
VALORACIÓN RIESGO PUNTUACIÓN.
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1
Total 10
DETERMINAR EL GRADO DE RIESGO DE CAIDAS NIVEL PUNTOS CODIGO
Alto riesgo 4 a 10 ROJO Mediano riesgo 2 a 3 Bajo riesgo 0 a 1 VERDE
Esta escala valora la funcionalidad en todas sus esferas, a mayor puntaje es un alto riesgo de caída o fragilidad de la salud.Fuente: Planes de cuidados de Enfermería Diane Kaschak Neuman. Edt. Mosby
Escala de funcionali
dad de Crichton
Valoración del riesgo de caídas
Escala de funcionali
dad de Crichton
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE.
VALORACIÓN RIESGO PUNTUACIÓN.
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Incontinencia Urinaria 1
Déficit sensorial (auditivo, visual) 2
Desarrollo psicomotriz 0-5 años 2
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1
Total 15
DETERMINAR EL GRADO DE RIESGO DE CAIDAS NIVEL PUNTOS CODIGO
Alto riesgo 8 a 15 Mediano riesgo 3 a 7 Bajo riesgo 0 a 2
Esta escala valora la funcionalidad en todas sus esferas, a mayor puntaje es un alto riesgo de caída o fragilidad de la salud.Fuente: Escala de funcionalidad de Crichton. Escala de riesgo de caídas múltiples (de A.M. Tromp y colaboradores). Escala de riesgo de caídas (JH Downton)
