guia transfuciones

8/3/2019 Guia transfuciones

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GUA SOBRE LA TRANSFUSIN

DE COMPONENTES SANGUNEOSY DERIVADOS PLASMTICOS


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Queridos amigos y amigas:

Presentamos la segunda edicin de la Gua sobre la indicacin de latransfusin de componentes sanguneos con el objetivo, no slo de ac-tualizar la primera versin de la misma, sino tambin con la clara finali-dad de llamar la atencin de todos los profesionales usuarios de estaalternativa teraputica sobre la importancia de optimizar las indicacionesde transfusin.

La transfusin de productos sanguneos contribuye diariamente a me-jorar la calidad asistencial, y por tanto a la recuperacin total o parcialde la salud de nuestros ciudadanos, pero tambin, como todos cono-cemos, puede ser la causa de efectos adversos de gravedad variable.Aunque este aspecto ha sido minimizado de manera considerable, la re-lacin beneficio/posibilidad terica de efecto indeseable debe estarsiempre presente cuando se valora la posibilidad de transfundir.

Tampoco debemos olvidar la frecuente escasez de estos produc tos.El incremento incesante de la demanda secundaria a la progresiva com-plejidad asistencial y al mayor volumen de pacientes, obliga a gestionarexquisitamente nuestros almacenes de derivados sanguneos. Una denuestras prioridades es, por lo tanto, evitar, tanto las transfusiones in-necesarias como la infratransfusin, indicando correctamente.

La gua no es slo un instrumento sobre qu transfundir y en qu can-

tidad, sino que pretende influir en la cultura bsica de la Medicina Trans-fusional de nuestros profesionales incorporando la reflexin sobre con-ceptos esenciales en la utilizacin de un material fundamental y escaso.Por ello, es imprescindible pararnos a pensar un poco en el origen y di-ficultades de obtencin de los componentes sanguneos, en la impor-tancia de los donantes y la donacin en el mantenimiento del sistema sa-

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P R L O G O

2Edicin 2003Sociedad Espaola de Transfusin SanguneaApartado de correos 40078, 28080 Madrid

Deposito Legal:Copyright: SETS 2003


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nitario y la Salud Pblica, en el aspecto tico de la informacin que de-ben recibir nuestros pacientes, en la importancia de disponer de una redde hemovigilancia y alerta rpida eficaz, entre otros puntos no siempreen la mente del mdico prescriptor.

Estoy seguro de que sta gua contribuir a facilitar el trabajo coti-

diano de todo el personal sanitario que maneja habitualmente la trans-fusin como herramienta teraputica y que ayudar a comprender unpoco ms el mundo que rodea, y que influye, directamente en la ca-lidad y seguridad transfusional. Y para conseguirlo, se han introduci-do algunos captulos nuevos que nos ayuden a transmitir la idea glo-bal de la transfusin.

No quiero finalizar sin agradecer sinceramente la labor de todas laspersonas que han colaborado en la edicin de esta gua, tanto de laJunta Directiva, como a los miembros de la Sociedad que han aporta-do ideas, sugerencias y soporte.

Un abrazo.

Miguel Angel Vesga

Presidente de la SETSJunio 2003

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A. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

B. ASPECTOS GENERALESSOBRE LA DONACIN Y LA TRANSFUSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

B1. Donacin y donantes de sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12B2. Pruebas analticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13B3. Etiquetado de los componentes sanguneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14B4. Consentimiento informado para la transfusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Rechazo de la misma.

C. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

C1. Complicaciones agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20C2. Complicaciones retardadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29C3. Hemovigilancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

D. TRANSFUSION DE LOS DIFERENTESCOMPONENTES SANGUNEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

D1. Hemates. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36D2. Plaquetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46D3. Componentes irradiados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51D4. Plasma fresco congelado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53D5. Crioprecipitado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

E. AUTOTRANSFUSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

F. DERIVADOS PLASMTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65F1. Albmina humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66F2. Inmunoglobulinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69F3. Factores de coagulacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

G. LA PRCTICA TRANSFUSIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

G1. Solicitud de t ransfusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84G2. Muestra de sangre pretransfusional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84G3. Acto transfusional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85G3.1. Actuaciones previas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85G3.2. Administracin de componentes sanguneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86G4. Equipos de transfusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87G5. Velocidad de infusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88G6. Actitud ante una reaccin transfusional inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . 90G7. Registros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

H. REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

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N D I C E N D I C E


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A. INTRODUCCIN

La transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticoscontinan ocupando un lugar prominente en la medicina del siglo XXIy gracias a los esfuerzos invertidos se han logrado unos niveles de

seguridad inigualados hasta ahora. Sin embargo, como otras muchasteraputicas, sigue presentando riesgos potenciales que slo puedenser minimizados si todas las actividades relacionadas con la recolec-cin, preparacin y transfusin de componentes sanguneos se rea-lizan siguiendo protocolos de trabajos definidos sobre la base de pre-

servar al mximo la seguridad del donante y receptor.Pero la seguridad del acto transfusional no slo radica en la admi-

nistracin del componente. La seguridad ya debe ser considerada enel momento de indicarla: dicha indicacin debe nacer slo despus dehacer una valoracin profunda del balance riesgo beneficio de nuestraactuacin. Y slo desde el convencimiento slidamente basado en quelos beneficios superarn los riesgos se proceder a indicarla. Para to-mar dicha decisin, la existencia de recomendaciones avaladas por en-sayos clnicos y, cuando no existen dichos datos, por conferencias deconsenso, constituyen una ayuda inestimable, pues permite disponerde una referencia de partida para la valoracin de la indicacin. Peropara poder evaluar adecuadamente la indicacin es imprescindible co-nocer qu existe en el lado opuesto de la balanza: los riesgos actualesasociados a la transfusin.

Sin embargo con el establecimiento de la indicacin no est finali-zada toda la tarea: el siguiente paso es seleccionar el componente

sanguneo ms adecuado para las necesidades del paciente ya seapeditrico o adulto. Idealmente todo profesional que indique transfu-

siones tambin debera estar familiarizado con los diferentes compo-nentes actualmente disponibles y las ventajas e inconvenientes aso-ciados a su uso, para poder individualizar en cada paciente la mejoropcin. Pero an quedara un ltimo aspecto a definir, y es el de ladosis a administrar. Durante mucho tiempo se ha dicho, por ejemplo,que la transfusin de un solo concentrado de hemates no estara

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nunca indicada, sin embargo actualmente, deb ido a que la sangre ysus derivados siguen siendo un recurso teraputico escaso y por otraparte a los riesgos asociados a uso, quiz esa idea debera ser cam-biada y pasar a transfundir slo aquello que sea estrictamente nece-sario para corregir la sintomatologa del paciente.

Esta gua pretende proporcionar la informacin necesaria paracontribuir a hacer que el proceso d e establecer la indicacin deuna transfusin y administrar los componentes se realice de la for-ma ms segura posible. Por ello est dirigida no slo a hematlo-gos, sino al resto de especialidades mdicas que indican las trans-fusiones de componentes sanguneos y tambin al personal de en-fermera que interviene en su administracin.

Por ltimo, no quisiramos acabar est introduccin sin recordarque, a diferencia de otros productos medicinales, el uso de la sangrey sus componentes posee aspectos mdicos, ticos y sociales pe-culiares que deberan ser tenidos en consideracin cuando se utilizaeste recurso teraputico por ahora insustituible.

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ASPECTOS GENERALES SOBRE

LA DONACIN Y LA TRANSFUSIN


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A S P E C T O S G E N E R A L E S S O B R E L A D O N A C I N Y L A T R A N S F U S I N

B. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DONACINY LA TRANSFUSIN

B1. Donacin y donantes de sangre.

A pesar de los aos transcurridos desde su introduccin en teraputi-ca, la nica fuente disponible de componentes sanguneos para latransfusin sigue siendo la donacin. Un colectivo de donantes, al-truista, repetitivo, responsable y en nmero suficiente, es el primer ele-mento para garantizar la seguridad transfusional. El concepto de dona-

cin no retribuida es el establecido por el Consejo de Europa: La do-nacin se considera voluntaria no remunerada cuando la persona do-na sangre, plasma o componentes celulares de forma altruista y no re-

cibe compensacin econmica, ya sea en efectivo o en otra forma quepudiera ser considerada como sustituto del dinero, incluyendo tiempolibre en el trabajo ms all del razonable para la donacin y el despla-zamiento. La donacin retribuida es peligrosa porque puede inducir aldonante a ocultar datos de su salud que pueden comprometer al re-ceptor y a s mismo.

La donacin dirigida, consistente en que la sangre es donada por unapersona procedente del entorno social o familiar del futuro receptor, en tr-minos de seguridad, tampoco es considerada ms segura que la dona-cin altruista. Adems en el caso de que el donante est emparentado conel receptor, se requiere la irradiacin de los componentes a transfundir afin de prevenir la aparicin de la enfermedad del injerto contra huspedpostransfusional (EICH).

Para garantizar un suministro adecuado de sangre y componentes pa-ra las necesidades sanitarias del pas, es imprescindible la incorporacin

activa y continua de nuevos donantes, y en esta tarea la promocin de ladonacin entre los distintos colectivos juega un papel fundamental. Sinembargo, la promocin de la donacin no debera estar limitada al grupode profesionales que especficamente se dedican a ello, sino que debe-ra contar con el decidido apoyo de la administracin y todos los profe-sionales sanitarios.

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Tabla B2.1

Determinaciones analticas donaciones de sangre

Grupo ABO.

Escrutinio de anticuerpos antieritrocitarios irregulares. Antgeno de superficie virus hepatitis B. Anticuerpos contra virus inmunodeficiencia humana 1 y 2.

Anticuerpos contra virus hepatitis C.

Genoma o antgeno core virus hepatitis C. Prueba de sfilis.

B2. Pruebas analticas.

De acuerdo con la normativa legal vigente, las donaciones de sangre y

componentes son sometidas a una serie de determinaciones analticas,entre las que se incluyen el grupo sanguneo ABO y Rh(D) (incluyendo las

formas dbiles), escrutinio de anticuerpos antieritrocitarios irregulares, elantgeno de superficie del virus de la hepatitis B, los anticuerpos contrael virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos contrael virus de la hepatitis C (VHC), deteccin genmica directa o del ant-geno del core del VHC y una prueba de s filis (Tabla B2.1).

A pesar de todas estas medidas de seguridad, existe un riesgo resi-

dual mnimo relacionado, entre otras causas, con las donaciones reali-zadas durante el perodo ventana, perodo silente an para los marca-dores de deteccin. Se estima que este riesgo residual en Espaa, se-gn datos del ao 2001, es de 1/500.000 donaciones para el virus dela inmunodeficiencia humana, 1/ 150.000 donaciones para el VHC, y1/75.000 donaciones para el virus de la hepatitis B (Tabla B2.2).


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B4. Consentimiento informado para la transfusin.Rechazo de la misma.

La transfusin sangunea es un procedimiento teraputico que implicaciertos riesgos para el enfermo. Estos riesgos tienen que ser conocidos

y evaluados por el mdico para sopesarlos con los beneficios que seespera conseguir. Asimismo, esta informacin debe ser conveniente-mente transmitida al paciente, junto con las posibles alternativas tera-puticas, con el fin de obtener el consiguiente CONSENTIMIENTO IN-FORMADO del paciente o persona responsable en caso de incapaci-

dad del primero.En cada centro, el Comit de Transfusin Hospitalario, desarrollar

el documento que c rea adecuado, velar por su implantacin y pos-terior control de seguimiento. La informacin ser sencilla, c oncreta,comprensible y personalizada. El documento del consentimiento de-bidamente cumplimentado, con la constancia de la aceptacin o elrechazo del paciente para la transfusin, formar parte de la historiadel mismo.

El no consentimiento a la transfusin de componentes sanguneosacostumbra a ser una situacin problemtica para el facultativo respon-sable del paciente. Aqu se pretende orientar al mdico sobre cules pu-dieran ser las lneas bsicas de su actuacin, recordando en todo mo-mento que cada caso exigir un tratamiento personalizado.

La asistencia a menores y adolescentes se aborda bajo la perspec-tiva de la proteccin de su derecho al libre desarrollo de la personali-dad y a la proteccin que tienen derecho a recibir de la comunidad,derivado de su falta de madurez fsica o emocional:1. En general, son los padres o tutores quienes custodian y garantizan

dicha proteccin.

2. La legislacin y jurisprudencia reconocen al menor derechos que son,entre otros, el derecho a la vida, a la integridad fsica y moral, al honor, laintimidad, la sexualidad y la opinin.

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En casos de receptores especiales, estos anlisis pueden ser com-pletados con otros adicionales para evitar la aparicin de complicacio-nes inmunolgicas o infecciosas de pacientes en situaciones de riesgoespecficas.

B3. Etiquetado de componentes sanguneos.

Todos los productos destinados a transfusin deben estar correcta-mente etiquetados, suministrando informacin comprensible sobre lossiguientes aspectos:

Datos del centro procesador. Nombre del producto, incluyendo cualquier modificacin realizada ensu composicin final. Nmero de identificacin de la donacin. Grupo ABO y Rh(D). Otros sistemas antignicos cuando sea necesario.

Fechas de extraccin y caducidad (y hora del da cuando sea necesario). Resultados de la deteccin de marcadores infecciosos. Anticoagulantes y/o conservantes utilizados. Volumen del producto. Temperatura y condiciones de conservacin.

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Tabla B2.2

Riesgo residual transmisin enfermedades infecciosas.

Espaa 2001.

Virus HIV 1-2: 1/500.000 donaciones Virus hepatitis C: 1/150.000 donaciones

Virus hepatitis B: 1/75.000 donaciones


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Actuacin ante la negativa de un adulto a ser transfundido.

1. El facultativo tiene la obligacin de intervenir en situaciones de riesgovital (si ello no se realiza puede existir el riesgo de que se le imputen res-ponsabilidades de colaboracin en un suicidio o homicidio imprudente).

2. La decisin sobre la indicacin de transfundir es de carcter mdico.

3. Si el paciente est ingresado en el centro hospitalario, el mdico ten-dr la obligacin legal de utilizar y aplicar todos los recursos a su alcancepara intentar mantener con vida al paciente.

4. El facultativo, ante una situacin de urgencia vital en la que el pacienterechaza el tratamiento con componentes sanguneos, legalmente tendrque aplicar el tratamiento mdico que requiera el problema clnico aunquesea en contra de la voluntad del paciente.

5. La jurisprudencia considera el derecho a la vida, la integridad f sica y laproteccin de la salud como derechos de prioridad absoluta.

6. La vida de un individuo est por encima de la autonoma individual.

ES IMPRESCINDIBLE QUE EL RESPONSABLE MDICO REGISTRE EN

LA HISTORIA CLNICA TODAS LAS INCIDENCIAS, INFORMACINPROPORCIONADA, ACTITUD TERAPUTICA UTILIZADA, SUS MOTI-VOS Y EL PORQU DE LAS DECISIONES.

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3. Cualquier accin u omisin que pueda perjudicar estos derechos nopodr ser ejercida o decidida por los padres o tutores.

4. En los casos de menores inmaduros (inmadurez emocional o inte-lectual) donde sea significativo y relevante para su bienestar lo que no

aceptan los padres, el mdico estar obligado a asumir su defensa,sin perjuicio de solicitar, ante dicho conflicto y si se dispone de tiem-po suficiente, la intervencin del Ministerio Fiscal para que asuma larepresentacin del menor inmaduro.

Actuacin ante los padres que no consienten un procedimiento otratamiento para el menor inmaduro.

1. Prevalecer la proteccin clnica del menor.

1.1. En casos de urgencia o riesgo vital el mdico aplicar el tratamientoque los conocimientos mdicos reconozcan como vlidos.

1.2. En situaciones no consideradas como de urgencia vital es reco-

mendable notificar la situacin del menor a la Fiscala para obtener la au-torizacin del tratamiento.

Actuacin ante aquel menor maduro que no ot orga el consenti-

miento en situaciones de urgencia vital.

1. El facultativo informar de la necesidad del tratamiento o intervenciny de su carcter vital. Si persistiera la negativa, el mdico requerir el al-ta voluntaria ya que, mientras el menor est ingresado t iene el derecho

legal de toda la asistencia que est a su alcance.

2. Si el menor maduro no est en condiciones de abandonar el centrohospitalario y la situacin clnica requiera de una intervencin inmediata,el facultativo aplicar el tratamiento adecuado para solucionar el proble-ma clnico existente aunque sea en contra de la voluntad del paciente.

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EFECTOS ADVERSOS

DE LA TRANSFUSIN


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C. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN.

Gracias a los esfuerzos humanos y econmicos aplicados, la transfu-sin de componentes sanguneos presenta en la actualidad el mayor ni-vel de seguridad que haya tenido hasta ahora. Sin embargo, an poseeriesgos que obligan a considerar en cada indicacin los riesgos/bene-ficios de nuestra actuacin.

Para exponer los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusinde componentes se clasificarn, como se expone en la Tabla C1.0, en:

AGUDOS: Aparecen durante el acto transfusional, o poco tiempo des-pus (hasta 24 horas).

RETARDADOS: Tienen lugar ms all de las 24 horas despus del ini-cio de la transfusin.

C1. Complicaciones agudas.

C1.1. De origen inmunolgico.

C1.1.1. Reaccin hemoltica aguda.

Es el efecto adverso asociado a la transfusin ms grave.

DESCRIPCIN: Los hemates transfundidos son destruidos de formaaguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa msfrecuente es la incompatibilidad ABO debida a errores de identificacin encualquiera de las fases de la cadena transfusional (Tabla C1.1.1.0).

SINTOMATOLOGA: La sintomatologa inicial es frecuentemente do-lor torcico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofros, fiebre, sangrado,e incluso shock. Esta sintomatologa puede acompaarse con las si-guientes alteraciones analticas: hemoglobinemia, hemoglobinuria, au-mento de la bilirrubina srica, prueba de la antiglobulina humana positi-

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Tabla C1.0

Principales efectos adversos de la transfusin

Complicaciones agudas:

- De origen inmunolgico: Reaccin hemoltica aguda Reaccin febril no hemoltica Reaccin alrgica Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) Aloinmunizacin con destruccin plaquetaria inmediata

- De origen no inmunolgico: Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria

Reacciones hipotensivas

Hemlisis no inmune

Complicaciones retardadas:

- De origen inmunolgico: Reaccin hemoltica retardada Aloinmunizacin frente antgenos eritrocitarios,plaquetarios, leucoc itarios o protenas plasmticas Enfermedad del injerto contra el huspedpostransfusional

Inmunomodulacin

- De origen no inmunolgico: Transmisin de agentes infecciosos Hemosiderosis postransfusional


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va y alteracin de las pruebas de coagulacin (Tabla C1.1.1.1). En pa-cientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensin ylos secundarios a la instauracin de una coagulacin intravascular di-

seminada (CID). Debe distinguirse de otras hemlisis no inmunes como:infusin de lquidos hipotnicos, ciertos frmacos o medicaciones ad-ministrados en la misma va, toxinas bacterianas por contaminacin delcomponente, temperatura anmala de los hemates (sobrecalentamien-to o congelacin).

TRATAMIENTO: Ante la sospecha de un episodio hemoltico agudo, latransfusin debe ser interrumpida inmediatamente y notificada al bancode sangre o servicio de transfusin (remitiendo los equipos, documen-tacin y muestras de sangre solicitadas para realizar anlisis), compro-bando a la vez que no existen ms pacientes implicados en un proba-

ble error de identificacin. La gravedad de la reaccin suele ser propor-cional al volumen de producto incompatible transfundido.El tratamiento debe instaurarse rpidamente y de manera agresiva con

fluidoterpia que prevenga la hipotensin para intentar impedir el fracasorenal. La perfusin renal debe ser monitorizada con control de diuresis,que se mantendr mnimo de 100 ml/hora las primeras 18-24 horas.

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Tabla C1.1.1.0

Causas ms frecuentes de error asociado con reacciones

transfusionales

Identificacin no correcta del paciente en la solicitud Equivocacin en la toma de la muestra Error de trascripcin Error tcnico en el banco de sangre Confusin en la distribucin del componente sanguneo Confusin en la administracin del componente sanguneo

Tabla C1.1.1.1

Reaccin transfusional hemoltica aguda:

Signos y sntomas

Dolor torcico Dolor lumbar

Fiebre

Escalofros Hipotensin Dolor abdominal

Disnea

Nauseas y vmitos

Hemoglobinuria

Hemoglobinemia

Shock

Anemia

Oliguria o anuria

Sangrado generalizado

CID

Urticaria

Diarrea

Puede utilizarse furosemida e.v. a dosis de 1-2 mg/ kg de peso, que ade-

ms de efecto diurtico, aumenta el flujo al nivel de la corteza renal. Si no hayrespuesta puede ser preciso la administracin de dopamina a dosis bajas (5mg/ kg/ minuto) para favorecer vasodilatacin y aumento de la perfusin re-nal. Si en la primera hora no hay respuesta, evaluada por la diuresis, posi-

blemente se haya producido necrosis tubular y puede ser necesario la reali-zacin de dilisis.

Si se desarrolla CID se tratar adecuadamente con plasma u otros de-rivados plasmticos, heparina (aunque su uso es muy controvertido) ysi fuera preciso p laquetas.

C1.1.2. Reaccin transfusional febril no hemoltica.

DESCRIPCIN: La causa ms frecuente es la presencia de c itocinasen el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaque-tas principalmente durante el periodo de almacenamiento. Tambin po-


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dra deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plas-ma del receptor. Tericamente la introducc in de la leucorreduccinuniversal debera reducir la incidencia de esta complicacin.

SINTOMATOLOGA: Se produce un aumento de temperatura superiora 1C durante, o hasta 2h despus de finalizada la transfusin, sueleacompaarse de escalofros y/o tiritonas, no hay hipotensin, ni shock.

Se trata de un diagnstico de exclusin, y debe tenerse en cuentaque las reacciones febriles pueden ser el primer s ntoma de reaccio-nes muy graves como la contaminacin bacteriana o las reaccioneshemolticas.

TRATAMIENTO: La administracin de antipirticos como el aceta-minofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos.

C1.1.3. Reacciones transfusionales alrgicas.

Se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos.

DESCRIPCIN: Se debe a la existencia de alguna sustancia en el pro-ducto transfundido (protenas, frmacos, etc.) a la cual el receptor esalrgico.

SINTOMATOLOGA: Es muy variada, desde manifestaciones cutne-as localizadas (abones, eritema, prurito, etc.) a reacciones anafilcticasgeneralizadas (broncoespasmo, laringoespasmo, shock).

TRATAMIENTO: La mayora son leves, no se vuelven a producir, y res-

ponden bien al tratamiento con antihistamnicos. En las reacciones seve-ras y anafilcticas, la transfusin debe interrumpirse inmediatamente e ini-ciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apropiado (que puedeincluir: tratamiento vasopresor con adrenalina, corticoides, intubacin, etc.).

La mayora de estas reacciones graves ocurren en pacientes con de-ficiencia de IgA que han generado anticuerpos anti-IgA de clase IgE. En

esos casos la clnica comienza tras la transfusin de pequeas cantida-des de cualquier componente sanguneo que contenga plasma. Si apa-rece esta complicacin, para transfusiones posteriores se deben utilizarcomponentes celulares lavados con salino, para garantizar la ausenciade plasma. Cuando se requiera la transfusin de plasma se debe con-templar la posibilidad de transfundir plasma de donantes deficitarios en

IgA. Si la urgencia no lo permite y se debe transfundir plasma con IgA, sedebe instaurar el tratamiento preventivo correcto (con hidrocortisona, an-tihistamnicos, y vigilancia constante para tratamiento inmediato conadrenalina si es preciso).

C1.1.4. Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI).

DESCRIPCIN: Se trata de un edema pulmonar no cardiognico, cu-yo origen podra estar en la presencia de anticuerpos del donante en elproducto transfundido que reconocen los leucocitos del receptor en un

paciente predispuesto. Tambin se ha sugerido que lpidos activos (tipo

factor activador de las plaquetas) generados durante el almacenamientode los componentes celulares podran desencadenar el cuadro en pa-cientes susceptibles.

SINTOMATOLOGA: Se caracteriza por escalofros, fiebre, cianosis, hi-potensin, insuficiencia respiratoria, despus de la transfusin de un vo-lumen de componente sanguneo que habitualmente no produce hiper-volemia. La expresividad clnica del cuadro puede ser variable: desde unacada en la saturacin de oxgeno de la sangre hasta un sndrome de pul-mn blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad dela microcirculacin pulmonar que provoca la salida de lquido a los es-

pacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horasdespus de la transfusin.

TRATAMIENTO: Requiere tratamiento en unidad de cuidados inten-

sivos con soporte respiratorio que puede incluir la intubacin endo-traqueal.

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DESCRIPCIN: La presencia de las bacterias en los componentes san-guneos suele deberse a la persistencia de los grmenes en la zona de lapuncin. En general los grmenes Gram negativos se asocian a la conta-minacin de los concentrados de hemates, mientras que los Gram posi-tivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los con-centrados de plaquetas. Cambios en la coloracin de los concentradosde hemates o la desaparicin en los remolinos de los concentrados deplaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminacin.

SINTOMATOLOGA: Clnicamente se caracteriza por la presencia defiebre alta, escalofros, hipotensin y shock durante o inmediatamentedespus de la transfusin.

TRATAMIENTO: Ante la sospecha de su aparicin, debe interrumpirseinmediatamente la transfusin e iniciarse el adecuado tratamiento anti-bitico y de soporte cardiovascular. Simultneamente se iniciar el es-tudio microbiolgico en las muestras de: producto transfundido, pa-

ciente, equipo de transfusin, etc. No debe olvidarse la notificacin ur-gente al banco de sangre o servicio de transfusin con la finalidad deretirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad.

C1.2.2. Sobrecarga circulatoria.

DESCRIPCIN: Existe el riesgo de provocar una sobrecarga convelocidades de transfusin superiores a 2-4 ml/kg /hora, sobre todoen pacientes con anemia crnica (con volumen plasmtico normal oaumentado) y en pacientes con funciones c ardiacas o renales com-prometidas.

SINTOMATOLOGA: Los signos y sntomas de sobrecarga inclu-yen: disnea, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.

TRATAMIENTO: La interrupcin inmediata de la transfusin, ademstratamiento postural junto con la administracin de oxgeno y diurticos.

Ante la sospecha de su aparicin, debe informarse al banco de san-gre o servicio de transfusin para el estudio de los donantes implicadosy la retirada inmediata de otros productos de los donantes sospecho-

sos para evitar ser transfundidos.

C1.1.5. Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata.

DESCRIPCIN: Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA oanti antgenos plaquetarios especficos, por transfusiones o embarazos pre-vios. Estos anticuerpos producen la destruccin de las plaquetas que con-tengan el antgeno correspondiente, manifestndose generalmente en in-crementos escasos inmediatamente tras la transfusin de plaquetas. Debediferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada de las plaque-

tas por razones no inmunolgicas (CID, sepsis, esplenomegalia; etc.).

SINTOMATOLOGA: Puede no presentar ninguna clnica aadida ala propia de la plaquetopenia que indujo a la transfusin de plaquetas.

En ocasiones se observa una reaccin transfusional de tipo escalofr-os-hipertermia cuando se administra la transfusin de plaquetas in-compatibles.

TRATAMIENTO: Si aparece fiebre se administrar antipirticos comoel acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos. Detectada la

refractariedad, para transfusiones posteriores de plaquetas, estas de-bern ser HLA compatibles.

C1.2. De origen no inmunolgico.

C1.2.1. Contaminacin bacteriana.

Se trata de una complicacin poco frecuente, pero de consecuenciaspotencialmente mortales. Se sospecha que entre el 0,002 y el 1 % de

los concentrados de hemates y el 0,4 y el 4 % de los concentrados deplaquetas pueden estar contaminados con bacterias.

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En las siguientes transfusiones sta se realizar lentamente o mediantealcuotas de una unidad.

C1.2.3. Hemlisis no inmune.

DESCRIPCIN: Existen diversas situaciones capaces de provocar la

hemlisis de hemates del donante o del receptor durante el acto trans-fusional, y cuyo origen no es inmune: hemlisis mecnica por ciertasvlvulas cardiacas o circulacin extracorprea, la infusin de solucio-nes hipotnicas o determinadas medicaciones en la va de transfusin,el calentamiento excesivo de los hemates, contaminacin bacterianade la unidad de sangre, etc.

SINTOMATOLOGA: No hay clnica asociada a esta hemlisis, salvo enel caso de la contaminacin bacteriana, la primera manifestacin sueleser la emisin de orinas obscuras, (hemoglobinuria), y la presencia dehemoglobinemia, que alertan de la posible hemlisis intravascular. Poste-

riormente se producir un aumento de la bilirrubina srica.

TRATAMIENTO: Parar inmediatamente la transfusin, investigar la cau-sa de la hemlisis. El diagnstico diferencial con las reacciones hemo-lticas agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posi-ble para instaurar el tratamiento urgente.

C1.2.4. Reacciones hipotensivas.

DESCRIPCIN: Se las ha relacionado con la generacin de c itocinas(generalmente bradicinina) durante la filtracin de componentes sangu-neos celulares en la cabecera del enfermo, especialmente si ste estarecibiendo tratamiento con frmacos inhibidores del enzima convertidorde la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradicinina, estasreacciones no se observan cuando la leucorreduccin es realizada pre-almacenamiento.

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SINTOMATOLOGA: Cuadro de hipotensin sistlica y/o diastlica agu-do al poco de inicio de la transfusin. Se suele acompaar de sntomaso signos respiratorios (dsnea y/o hipoxemia) y un tercio de los casos pre-sentan manifestaciones alrgicas (urticaria, prurito, eritema facial).

TRATAMIENTO: Habitualmente con parar la transfusin es suficiente, re-virtiendo rpidamente, de no ser as se instaurar tratamiento con fluidote-rapia e incluso aminas vasoactivas.

C2. Complicaciones retardadas.

C2.1. De origen inmunolgico.

C2.1.1. Reaccin hemoltica retardada.

DESCRIPCIN: La transfusin de hemates puede inducir la forma-cin de anticuerpos contra antgenos eritrocitarios despus de das (res-

puesta anamnsica a una inmunizacin previa) o semanas (inmunizacinprimaria) de la transfusin. El riesgo de sensibilizacin por cada unidadtransfundida a antgenos eritrocitarios (exceptuando el antgeno Rh D)es entre 1-2%.La reaccin de estos anticuerpos con los hemates re-cientemente transfundidos puede producir una reaccin hemoltica decarcter extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, oprecisa tratamiento de soporte.

SINTOMATOLOGA: La inmunizacin primaria pocas veces produ-ce hemlisis de los hemates transfundidos y por lo tanto no se sue-le acompaar de ninguna sintomatologa cl nica. En la respuestaanamnsica a una inmunizacin previa, los datos c lnicos ms fre-cuentes son febrcula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 d-as de la transfusin, lo que hace difcil su asociacin con la transfu-sin. La sospecha diagnstica se produce ante una cada inexplica-ble de la Hb con aparicin de una prueba de antiglobulina directa po-

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sitiva y elevacin de LDH o bilirrubina. El escrutinio de anticuerposirregulares suele ser entonces positivo (Tabla C2.1.1).

TRATAMIENTO: No precisa habitualmente otro tratamiento que el sin-

tomtico.

C2.1.2. Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios, plaque-tarios, leucocitarios o de protenas plasmticas.

DESCRIPCIN: La inmunizacin puede evidenciarse tiempo despusde la transfusin, y generalmente sin sintomatologa clnica. Si poste-riormente se administran componentes portadores de los antgenos co-rrespondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media de

los mismos acompaado, o no, de clnica general.

SINTOMATOLOGA: No hay sintomatologa clnica acompaante enel momento de la aloinmunizacin.

TRATAMIENTO: Solamente los anticuerpos contra antgenos eritro-citarios pueden detectarse en las pruebas de compatibilidad pre-transfusional ordinarias. Para posteriores transfusiones, stas se de-

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bern realizar con componentes sanguneos carentes del antgenocontra el que va dirigido el / los anticuerpo/s.

C2.1.3. Enfermedad de injerto contra husped postransfusional(EICH).

DESCRIPCIN: Se trata de una complicacin, casi siempre fatal ori-ginada por la transfusin de linfocitos T viables a pacientes con una in-munodepresin intensa (receptores de progenitores hematopoyticos,transfusin intrauterina, enfermedad de Hodgkin, etc.) o receptores in-munocompetentes que comparten algn haplotipo con el donante (fa-miliares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con pro-ductos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos injertan y proli-

feran, atacando diversos rganos y tejidos del receptor.

SINTOMATOLOGA: El cuadro clnico comienza unos das despus dela transfusin (entre 10 y 15) con fiebre, diarrea, erupcin cutnea, alte-

raciones de la analtica heptica y pancitopenia.

TRATAMIENTO: Los tratamientos ensayados se han mostrado inefica-ces, por lo que la prevencin de su aparicin en pacientes susceptibles esimprescindible. sta se realiza mediante la transfusin de componentes ce-lulares sometidos a irradiacin gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy.

C2.1.4. Inmunomodulacin.

DESCRIPCIN: La transfusin de componentes sanguneos puedeoriginar una disregulacin de la inmunidad celular, y ello est aso-ciado, en parte, con la infusin de leucocitos y sus productos (IL-4,IL-10 , TGF-1).

SINTOMATOLOGA: Cuando la transfusin se sigue de un estado dehiporrespuesta o inmunotolerancia antignica puede tener implicacio-nes en mecanismos que dependen de la respuesta inmune normal co-

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Tabla C2.1.1

Reaccin transfusional hemoltica retardada:

Signos y sntomas

Presentacin frecuente

Anemia

Fiebre

Ictericia

Presentacin excepcional

Hemoglobinura

Hemoglobinemia

Shock

Oliguria o anuria


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mo son el crecimiento tumoral y el desarrollo de infecciones o procesosautoinmunes.

TRATAMIENTO: Ser preventivo. En la medida que se eliminen los leu-cocitos de los diferentes componentes sanguneos se podr controlarestos eventos inmunes.

C2.2. De origen no inmunolgico.

C2.2.1. Transmisin de agentes infecciosos.

DESCRIPCIN: Todas las donaciones son analizadas para la detec-cin de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2,y sfilis. A pesar de ello, existe un riesgo mnimo de t ransmisin de es-tos virus, producido cuando la donacin se realiza durante el perodoventana silente o por limitaciones tcnicas en la deteccin. Se estimaque este riesgo residual en Espaa, segn datos del ao 2001, es de

1/500.000 donaciones para el VIH, 1/ 150.000 donaciones para el vi-rus de la hepatitis C, y 1/75.000 donaciones para el virus de la hepati-

tis B. Este riesgo disminuir an ms con la introduccin de tcnicasde acortamiento del perodo ventana (deteccin genmica directa o delantgeno del core de la hepatitis C, etc.) (Tabla C2.2.1)

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C2.2.3. Hemosiderosis inducida por transfusin.

DESCRIPCIN: En pacientes que requieren transfusiones de concen-

trados de hemates de manera continuada y durante largos perodos detiempo, se produce acmulo de hierro y puede desarrollarse una he-mosiderosis. Una unidad de concentrado de hemates contiene unos250 mg de hierro y despus de mltiples transfusiones, la sobrecargade hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100 g. SINTOMATOLOGA: El hierro se acumula en el corazn, el hgado yotros rganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de unamiocardiopata. La determinacin peridica del nivel de ferritina srica,permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado.

TRATAMIENTO: Requiere tratamiento especializado. Para su preven-cin y en caso de desarrollo para su tratamiento son tiles la adminis-tracin subcutnea de desferrioxamina, con o sin vitamina C, que favo-rece la eliminacin urinaria del hierro o la realizacin de sangras tera-

puticas.

C3. Hemovigilancia.

En Espaa, siguiendo las normas establecidas por el Consejo de la UninEuropea, se est implantando un sistema de hemovigilancia para la de-teccin, registro y anlisis de la informacin relacionada con todos losefectos no deseados o inesperados derivados de la transfusin de losdiferentes componentes sanguneos. El objetivo es contribuir a incre-mentar la seguridad transfusional ya que teniendo una fuente fiable deconocimiento sobre estos efectos, hace posible la adopcin de medidascorrectoras para prevenir su repeticin.

La hemovigilancia cubre toda la cadena transfusional, ya que los inci-dentes pueden producirse en cualquier momento comenzando por la se-leccin del donante, la extraccin de sangre, las complicaciones de ladonacin, el procesamiento y anlisis de los componentes sanguneos

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Tabla C2.2.1

Riesgo residual transmisin enfermedades infecciosas.

Espaa 2001.

Virus HIV 1-2: 1/500000 donaciones

Virus hepatitis C: 1/150000 donaciones

Virus hepatitis B: 1/75000 donaciones


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y, finalmente la transfusin y los efectos adversos e inesperados quepuede presentar el receptor.

Un sistema de hemovigilancia requiere de la cooperacin entre las di-versas partes participantes: desde los centros donde se preparan y al-macenan los componentes hasta los distintos servicios clnicos dondefinalmente se administrarn. Esta colaboracin es indispensable paraque la notificacin de incidentes se produzca de forma sistemtica, seinvestiguen con detalle las causas desencadenantes y se renan los da-tos suficientes para establecer la relacin causal entre la transfusin ylas consecuencias atribuidas a la misma. Para el buen func ionamiento

se requiere que en cada uno de los niveles implicados exista un res-ponsable del programa de Hemovigilancia.

De aqu se deduce la conveniencia de notificar, por parte del personalsanitario prximo a los pacientes, al banco de sangre o servicio de trans-fusin cualquier efecto adverso detectado despus de una transfusin,no solo los efectos inmediatos graves, que habitualmente son los co-

municados, si no tambin los efectos inmediatos leves, como por ejem-

plo una reaccin febril no hemoltica, y los efectos retardados, como he-patitis, infeccin por c itomegalovirus, ... y los errores en la administracinde componentes, aun en los casos en los que el error no se haya con-sumado y la transfusin no ha llegado finalmente a realizarse. Estos erro-res dan una medida ms exacta del nivel de seguridad en que nos mo-vemos y delatan los puntos ms dbiles del circuito transfusional; slodetectando estos errores y subsanando las causas que los producen po-dremos evitar la aparicin o, en el peor de los casos, la reaparicin delefecto adverso.

Posteriormente toda la informacin es recogida de manera centraliza-da, en una oficina central de Hemovigilancia, a travs de los bancos ydepsitos de sangre hospitalarios y centros de transfusin. El anlisisde la informacin se realiza garantizando la confidencialidad y el anoni-mato de los datos y de los centros remitentes. Todos los componentesdel programa deben tener la seguridad de que la informacin suminis-trada no podr ser utilizada en una accin legal o disciplinaria.

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TRANSFUSIN DE LOS DIFERENTES

COMPONENTES SANGUNEOS


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D. TRANSFUSIN DE LOS DIFERENTESCOMPONENTES SANGUNEOS:

Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta en el momen-to de indicar una transfusin:

Es una teraputica t ransitoria:La transfusin de un componente sanguneo es solamente una medidatransitoria, la deficiencia volver a producirse a menos que la causa dela misma sea debidamente identificada y corregida (siempre que sea po-

sible).

Ha de ser un tratamiento personalizado:

Hay que tener presentes varios factores: edad, enfermedad de ba-se, sintomatologa,... Se ha de tratar a los pacientes, no a los resul-tados del laboratorio. stos nos indican si hay anemia, plaquetope-nia o alguna anomala en la coagulacin de la sangre, pero no de-

terminan si un paciente ha de ser transfundido o no.

Se ha de seleccionar con qu realizar el tratamiento:Si se decide que es necesario realizar la transfusin, se ha de selec-cionar el producto sanguneo ms eficaz y que comporte menos riesgopara el paciente. En determinadas intervenciones quirrgicas electivas,se ha de considerar seriamente la posibilidad de utilizar tcnicas de au-totransfusin en el preoperatorio (contactando previamente con el Ban-co de Sangre) o durante la intervencin quirrgica (hemodilucin nor-movolmica, recuperadores de sangre, etc.)

D1. Hemates.

DESCRIPCIN.La finalidad de la transfusin de hemates es la de aumentar la capaci-dad de transporte de oxgeno a los tejidos gracias a la hemoglobina (Hb)que contienen en su interior.

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T R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O S

Los productos utilizados habitualmente son los concentrados de he-mates procedentes de la donacin de sangre total tras su separacinmediante centrifugacin. La racionalizacin de la hemoterapia basadaen componentes hace que la transfusin de sangre total sea restringi-da nicamente a ciertas situaciones (fundamentalmente auto donacinpredepsito en ciruga programada). Los concentrados de hematestambin pueden obtenerse a partir de una donacin de eritroafresis, elproduc to final tiene unas caractersticas similares al procedente de unaunidad de sangre total.

Durante una donacin de sangre se extraen 450 45 mL, que cuan-do se utiliza solucin conservante se recogen en 63 mL citrato, fosfato,dextrosa (CPD). Tras someter a la bolsa a una centrifugacin intensa conla que se sedimentan los hemates en el fondo de la bolsa, se obtiene unsobrenadante claro por encima, el plasma, y la capa leucoplquetaria en-tre ambos. A continuacin se extrae el plasma y la capa leucoplaqueta-ria y por ltimo se aade una solucin conservante constituida por glu-cosa, adenina, cloruro sdico y manitol (SAG-Manitol) con lo que el he-

matocrito resultante de este concentrado de hemates se sita entre 55y 65%, con un contenido de Hb superior a los 40 g (concentrado de he-mates parcialmente leucorreducido). El volumen aproximado del pro-ducto se sita entre 200 y 300 ml.

Actualmente en la mayora de los centros espaoles, se procede a la leu-correduccin por filtracin, de todos los componentes sanguneos celula-res, en el momento de su preparacin, resultando un contenido leucocita-rio inferior al milln de elementos por unidad.

Tambin puede obtenerse a partir de una donacin de eritrofresis, elproduc to final tiene unas caractersticas similares al procedente de unaunidad de sangre total.

CONSERVACIN.Los concentrados de hemates en SAG-Manitol pueden c onservarsehasta 42 das a temperaturas entre 1 a 6 C, siempre y cuando no indi-que otra cosa la etiqueta del producto (hemates irradiados, hemates la-vados, sistema abierto...); en ese caso la caducidad ser modificada de

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acuerdo a las nuevas especificaciones del producto y sta constar enla etiqueta.

INDICACIONES.Las transfusiones de hemates estn indicadas en el tratamiento deaquellas situaciones sintomticas donde exista un dficit en la capaci-dad de transporte de oxgeno:

Anemia en pacientes adultos (Tabla D1.1)

Anemia aguda. Generalmente producida por hemorragia aguda: in-tervenciones quirrgicas, traumatismos, hemorragia digestiva aguda,etc. Las prdidas son de sangre total pero su correccin debe hacersecon diferentes componentes sanguneos. Aqu hay que diferenciar elmantenimiento de la volemia, del transporte de oxgeno.

1. La volemia, establecida aproximadamente en un 7% del peso cor-

poral total, se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el mar-gen de seguridad es muy pequeo.

2. En cambio el margen de seguridad para el transporte de oxgeno a lostejidos es mucho ms amplio, pues para un gasto cardaco de 5 L/min yuna Hb de 15 g/dl, la oferta de oxgeno es de unos 1.000 ml/min, de ellosse consumen 250ml. La cifra mnima de Hb aceptada como segura es,en muchos pases, de 7 g/dl para pacientes con buen estado general yen situacin estable, por encima de esta cifra es necesario justificar latransfusin por las c ircunstancias de cada paciente, aumento del gastocardaco, patologa respiratoria, riesgo de isquemia miocrdica etc.

3. Las protenas plasmticas y de la coagulacin tienen un margen de segu-ridad an mayor, superior al 100% de la volemia.

Por tanto la reposicin debe hacerse siempre escalonada. El siguiente mo-delo puede servir de gua:

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Tabla D1.1

Concentrados de hemates: Indicaciones en adultos

Anemia aguda:

1 Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides2 Transfusin de c. hemates cuando Hb < 7g/dl (paciente sano)3 Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia(a partir de prdidas sanguneas del 100% volemia)

Anemia pre, per y postoperatoria, transfundir c. hemates:

-Paciente sin descompensacin cardiopulmonar:Si Hb< 7 g/ dl (en anemia crnica: Si Hb< 5-6 g/dl)-Paciente con descompensacin cardiopulmonar:

Si Hb < 8 g/dl

Anemia crnica:

1 Tratamiento causal : ferroterpia, vit B12, ac. Flico, etc.2 Transfusin de c. hemates si s intomatologa anmica(astenia, taquicardia, taquipnea).

Orientativo segn la cifra de hemoglobina:

Cifra de Hb

< 5 g/dl 5 8 g/dl > 10 g/dlSI Transfusin Decisin clnica Casi nunca


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- La reposicin de la volemia con cristaloides (Ringer-lactato o suero fisiol-gico) y coloides sintticos (dextranos, gelatinas y almidones).

- Asegurar el transporte de oxgeno a los tejidos cuando, en un sujetopreviamente sano, la Hb es menor de 7 g/dl

- Reponer los factores de coagulacin cuando las perdidas son aproxi-madamente del 100% de la volemia y segn el estudio de hemostasia.

Anemia pre y peroperatoria. Hay que sealar que no existe una cifrade Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se puedapracticar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientacinlas siguientes pautas transfusionales:

1. En el enfermo quirrgico normovolmico sin signos de descompen-sacin cardiopulmonar, con anemia, que debe ser sometido a interven-cin en breve plazo, slo se transfundir si la cifra de Hb es inferior a 7

g/dl, preferentemente durante el acto quirrgico o en el postoperatorioinmediato.

2. Por el contrario, en los enfermos con sntomas de enfermedad vas-cular (cerebral o coronaria) o respiratorios crnicos (que tienen afecta-do el transporte de oxgeno), est justificada la transfusin preoperato-ria con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/ dl.

3. Es necesario recordar que los pacientes con anemia crnica (insu-ficiencia renal crnica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hbms bajas (5 - 6 g/dl).

Se debe recordar que muchos de los pacientes con ciruga programadapueden beneficiarse de la realizacin de autotransfusin entre los 35 y los 7das previos a la intervencin. El empleo de sangre autloga es una prcticatransfusional mucho ms segura y supone un riesgo mucho menor para elpaciente, aunque tiene el inconveniente del frecuente desaprovechamientode las bolsas extradas.

Anemia postoperatoria. En situaciones de estabilidad hemodinmica(paciente normovolmico) y sin evidencias de sangrado, en adultos j-venes, es difcil justificar transfusiones de hemates con niveles de Hbsuperiores a 7 g/dl. Los pacientes con signos de enfermedad vascularcerebral o coronaria, respiratoria crnica, mayores de 70 aos, spti-cos, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb.

Anemia crnica. Como norma general la transfusin slo est indi-cada cuando la anemia es sintomtica y refractaria al tratamiento etio-lgico. En pacientes asintomticos, en ausencia de factores de ries-go, la transfusin no est indicada independientemente de la cifra deHb, como es el caso de las anemias ferropnicas de hasta 5 g/dl, enlas que han de evitarse las transfusiones si no existe una repercusi ncardiaca.

La decisin de transfundir depender de criterios clnicos cuando laconcentracin de Hb est comprendida entre 5-8 g/dl, y por encimade 10 g/d l la transfusin casi nunca est indicada. La mayora de los

enfermos requieren transfusiones repetidas si no alcanzan cifras ma-yores de 5 g/dl

Anemia en pacientes peditricos.Hay que hacer una distincin segn la edad del nio (Tabla D1.3):

Periodo neonatal (1 mes de vida)

Hay indicacin de transfundir si:

1. Hb < 10 g/dl y ciruga mayor.

2. Hb < 10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada.

3. Hb < 10 g/dl en la 1 semana de vida y clnica anmica.

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4. Hb < 13 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa venti-

lacin mecnica y/o oxigeno suplementario con FiO2 0,4.

5. Hb < 8 g/dl y anemia sintomtica (sndrome apneico, taquicardia, ta-quipnea, mala curva ponderal).

6. Hemorragia aguda con prdida 25% de la volemia o con sntomasclnicos de hipoxia persistentes tras la correccin de la hipovolemia concristaloides / coloides.

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Lactante, preescolar y escolar

Hay indicacin de transfundir si:

1. Prdida sangunea aguda con sntomas clnicos de hipoxia persis-tentes tras la correccin de la hipovolemia con cristaloides/coloides.

2. Preoperatorio con Hb < 8 g/dl en ciruga urgente o que no puede sercorregida con t ratamiento especfico.

3. Postoperatorio con Hb < 8 g/dl y clnica de anemia.

4. Hb < 12 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa venti-

lacin mecnica y/o oxgeno suplementario con FiO2 0,4.

5. Hb < 10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada, que precisa

oxgeno suplementario con FiO2 < 0,4.

6. Recomendaciones especficas en los nios con anemias drepano-cticas homocigotas. Conviene situarlos con Hb preoperatoria de 10-13 g/dl con una tasa de Hb S que no sea superior al 30-40% garanti-zando adems una adecuada hidratacin, oxigenacin y mantenimien-to de temperatura corporal. En caso de ciruga cardiovascular, neuro-ciruga, ciruga ortopdica y accidentes cerebrovasculares isqumicoses deseable mantener la Hb en el rango superior de los valores des-critos y la tasa de Hb S incluso por debajo del 30%. En el caso de in-

tervencin quirrgica, la obtencin de estos valores puede efectuarsemediante transfusiones programadas durante las 2-4 semanas previas.Si se precisa una preparacin rpida por indicacin quirrgica urgenteo ictus isqumico puede recurrirse a una eritrofresis o en su defectoa una exanguinotransfusin de un volumen. En crisis vasooclusivas gra-ves (pulmonares, hepticas, esplnicas) o en las que no responden altratamiento mdico (hiperhidratacin, analgesia) puede estar indicadala transfusin debiendo individualizarse la prescripcin. Los pacientes

Tabla D1.3

Anemia en pacientes peditricos: Niveles de hemoglobina mni-

mos requeridos segn la edad y situacin clnica

Periodo Situacin Lactante,

neonatal clnica preescolary escolar

10 g/dl Ciruga mayor 8 g/dl

13 g/dl Enfermedad 12 g/dl

cardiopulmonar

grave

10 d/dl Enfermedad 10 g/dl

cardiopulmonar

moderada

8 g/dl Anemia sintomtica 8 g/dl(10 g/dl en la

1 semana de vida)


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T R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O ST R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O S

con rasgo drepanoctico no suelen requerir medidas especiales salvoen determinados casos que se intervengan con circulacin extracor-prea o ciruga ortopdica con isquemia.

CONTRAINDICACIONES.La transfusin no debe usarse en anemias tratables con productos es-pecficos (hierro, eritropoyetina, etc.), excepto en anemias sintomticasque requieran tratamiento inmediato.

La transfusin de hemates como expansores plasmticos, o de ma-nera profilctica, o para mejorar el estado general del paciente, o co-mo sustitutos del tratamiento especfico de cada anemia, son todas ellassituaciones en las que se est haciendo un uso inapropiado de los gl-bulos rojos.

DOSIFICACIN.Cada unidad de sangre completa o de concentrado de hemat es con-tiene Hb suficiente para elevar, como media, la Hb del paciente en 1 g/dl

o en 3 puntos el porcentaje del hematocrito, que, en los pacientes adul-tos normovolmicos, puede ser valorado realizando un control de la ci-fra de Hb/hematocrito a partir de los 15 minutos de finalizar la transfu-sin (Tabla D1.4).

En adultos se administrar la dosis mnima, necesaria para eliminar lasintomatologa, hemos de huir del concepto clsico: Una dosis = 2 unida-des. En muchas ocasiones un solo concentrado de hemates es suficientepara aliviar la sintomatologa del paciente y proseguir con el tratamiento etio-lgico. En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculareses aconsejable no transfundir ms de una unidad de manera sucesiva o in-cluso transfundir fracciones de ella.

En nios variar segn la edad, y la situacin clnica, pero en general ladosis es de 10 a 20 ml/kg, salvo en caso de hemorragia aguda en queser > 20 ml /kg (Tabla D1.4).

ADMINISTRACIN.Debe respetarse el grupo ABO, de manera que exista compatibilidad en-

tre los hemates del donante y los anticuerpos c irculantes del receptor.Excepto en casos de extrema urgencia, se requiere la realizacin depruebas de compatibilidad serolgica entre donante y receptor.

Antes de iniciar la transfusin se verificar la correcta identificacin ycorrespondencia del receptor y la unidad a administrar. Adems, se re-comienda recomprobar el grupo ABO del paciente mediante una nuevamuestra de sangre extrada en la cabecera del receptor.

La transfusin se comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas porminuto, vigilando la aparicin de posibles efectos adversos durante losprimeros 5 a 10 minutos. La velocidad de infusin se mantendr poste-riormente a la velocidad que tolere la situacin cardiovascular del pa-ciente. Habitualmente, para un adulto sin disfunciones cardiovascula-res una unidad de concentrado de hemates se transfundir en 1 2 ho-

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Tabla D1.4

Concentrados de hemates: Caractersticas de conservacin,

dosificacin y transfusin

Volumen 200 300 ml

Conservacin 1 6C. 35 a 42 das

Dosificacin Adulto: La dosis mnima para corregirsintomatologa.1 c. hemates eleva 1 gr/dl la HbNio: 10 20 ml/kg.En hemorragia aguda >20 ml/kg

Duracin 60 120 minutosde la transfusin (sin disfuncin cardiovascular).

Nunca >6 horas

Ritmo transfusin 30 60 gotas/minuto


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ras. Dado que para la mayora de los equipos de transfusin la equiva-lencia se sita aproximadamente en 15 gotas por 1 ml, ello supone unritmo de infusin de 30 a 60 gotas por minuto.

Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusin, a excep-cin de pacientes con insuficiencia cardiaca o con riesgo de padecer-la, cardipatas, pacientes oligoanricos, personas de edad avanzada,

anemia severa. En estos casos ser necesario disminuir el ritmo de in-fusin y en cualquier caso el tiempo de transfusin nunca exceder las6 horas, pudiendo ser necesario para evitarlo el fraccionamiento de lasunidades por medio de circuito cerrado estril para asegurar as la co-rrecta conservacin. (Tabla D1.4).

D2. Plaquetas.

DESCRIPCIN.Las plaquetas son elementos sanguneos esenciales para la detencinde las hemorragias. Circulan en nmero de entre 125 y 300 x10 9/L.

Existen dos tipos de concentrados de plaquetas:

1. Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones desangre total. Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pue-den encontrarse en forma:

Individual: contienen una cantidad aproximada de 6 x10 10 plaquetassuspendidas en un volumen de plasma que vara entre 50 y 70 ml. Semezclan en el momento de la transfusin, precisndose aproximada-mente 1 concentrado individual por cada 10 kg de peso de receptor.

Mezcla: Durante el fraccionamiento es posible obtener un productointermedio -la capa leuco-plaquetaria- que contiene la mayora de lasplaquetas y leucocitos de la bolsa de sangre total. Mezclando de 4 a

6 de estos componentes, mediante dispositivos estriles, consegui-mos una unidad teraputica de plaquetas, con un contenido aproxi-

mado de 2,5 x1011 plaquetas en un volumen de 250-300 ml de plas-ma, o bien en una solucin aditiva para plaquetas, siempre que man-tenga un 30% de plasma.

2. Plaquetofresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un ni-co donante mediante procedimientos de afresis. Deben contener ms

de 2,5 x 1011 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma de alre-dedor de 250 ml.

Actualmente en la mayora de los centros espaoles, se procede ala leucorreduccin, de todos los componentes sanguneos celulares,en el momento de su preparacin, resultando un contenido leucoci-tario inferior al milln de elementos por unidad.

CONSERVACIN.Independientemente del mtodo de obtencin los concentrados de pla-quetas se almacenan a 22C (2C) en agitacin continua como mxi-

mo durante 5 das.

INDICACIONES. Pacientes adultos.Los concentrados de plaquetas se t ransfunden para prevenir o tratarhemorragias en pacientes con defectos cualitativos y/o cuantitativos de

las plaquetas. (Tabla D2.1)Transfusin profilctica:Su indicacin se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clni-cos del paciente. En principio estar indicada la transfusin si el recuen-to de plaquetas es inferior a 10 x109/l. Cuando se asocian otros factoresde riesgo hemorrgico, como infecciones graves, tratamiento anticoagu-lante, etc., la cifra de plaquetas por debajo de la cual generalmente setransfunde es de 20 x109/l.

En pacientes trombocitopnicos a los cuales es necesario someter aalgn tipo de procedimiento invasivo (biopsia, endoscopia, colocacincatter venoso central, etc.) la cifra de plaquetas por debajo de la cual

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se recomienda transfundir es 50x109/L. En caso de intervenciones en

territorios en los cuales, incluso pequeas prdidas hemticas puedentener consecuencias graves, como por ejemplo el sistema nervioso cen-tral o el globo ocular, se recomienda transfundir si el recuento plaque-

tario es inferior a 100x109/l.Existen evidencias en la literatura que sugieren que en casos de trombo-

citopenias graves, estables, de larga evolucin como por ejemplo en la apla-sia medular grave, se puede disminuir el umbral de transfusin profilctica amenos de 5 x109/L sin que ello aumente la mortalidad por hemorragia.

Transfusin teraputica:La transfusin teraputica de plaquetas se realiza cuando existe una alte-racin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presentauna hemorragia atribuible al defecto plaquetario. En ausencia de otros de-fectos funcionales, se recomienda transfundir plaquetas si existe hemo-rragia y el recuento de plaquetas es inferior a 50x109/l.

Pacientes peditricos.El recuento plaquetario en los recin nacidos es similar al de los adul-tos pero en el perodo neonatal, y especialmente en los prematuros, seobservan alteraciones del funcionalismo plaquetario y de los factores dela coagulacin que hace recomendable mantener recuentos superioresal de los adultos.

En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilc-ticas de plaquetas cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 x109/Ly en caso de existir otros factores que aumenten el riesgo de sangrado

el umbral para transfundir se eleva a 100 x109/l. Los neonatos a trmi-

no, si no presentan otras alteraciones de la coagulacin ni otros facto-res de riesgo, es poco probable que presenten un episodio de sangra-do con recuentos plaquetarios superiores a 10x109/l (Tabla D2.1).

CONTRAINDICACIONES.En general la transfusin profilctica de plaquetas se reserva para los pa-cientes que presentan un defecto en la produccin medular de estos ele-mentos sanguneos, y muy raramente se necesita en las trombocitopeniassecundarias a un aumento de la destruccin como en la prpura trombo-citopnica autoinmune. Dichas transfusiones estn relativamente contrain-dicadas en los pacientes afectos de prpura trombocitopnica trombticao de trombocitopenia inducida por la heparina debido al riesgo potencial

de contribuir a la aparicin de fenmenos trombticos (Tabla D2.1).

DOSIFICACIN.

Para un adulto la dosis habitual de concentrados de plaquetas individualeses de 1 concentrado por cada 10 kg de peso. Es decir un adulto requiere

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Tabla D2.1

Concentrados de p laquetas:

Transfusin en situacin de trombopenia

Contraindicacin: En prpura trombtica trombocitopnica y trom-bopenia inducida por heparina. Valorar en trombopenia inmune.

Indicacin: Segn cifra de plaquetas y situacin clnica.Transfusin en:Neonato prematuro:


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entre 5 y 7 unidades. En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidadpor cada 5 kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso. (Tabla D2.2).

En condiciones normales, la transfusin a un adulto de una dosis te-raputica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bienpor plaquetofresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50x109/L plaquetas que puede ser valorado realizando un recuento pla-

quetario entre los 10 y 60 minutos despus de finalizar la transfusin.El rendimiento de la transfusin de plaquetas puede calcularse de for-

ma ms exacta (til para definir la refractariedad a las transfusiones) me-diante el clculo del incremento corregido del recuento (ICR):

ICR = (RECUENTO POST TRANSFUSIN RECUENTO PRE TRANS-FUSIN)(X109/L) X SUPERFICIE CORPORAL (en m2)/ PLAQUETASTRANSFUNDIDAS (X1011)

Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusin de una dosis de pla-

quetas de obtencin reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109

/L o alas 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el paciente se considerar refractarioa las transfusiones de plaquetas.

ADMINISTRACIN.No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria si el contenido de he-

mates del concentrado de plaquetas es inferior a 2 ml. Es conveniente quela transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hema-tes del receptor. Respecto al antgeno Rh(D), la aloinmunizacin en caso detransfusin de plaquetas de donantes Rh(D) positivo a pacientes Rh(D) ne-gativo puede evitarse mediante la administracin de inmunoglobulina anti-D en los casos que se considere (sexo femenino potencialmente frtiles).

La transfusin debe realizarse a travs de un filtro de 170-200 m ytan rpidamente como sea tolerada por el receptor. Por lo general entre20 y 30 minutos. Dado que la mayora de los equipos de transfusin laequivalencia se sita en 15 gotas = 1 ml, ello supone un ritmo de infu-sin de 125 a 225 gotas por minuto (Tabla D2.2). En caso de riesgo de

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sobrecarga hdrica, se enlentecer el ritmo de infusin. En cualquier ca-so el tiempo de transfusin nunca exceder las 4 horas para reducir elriesgo de contaminacin bacteriana del producto.

D3. Componentes irradiados

Los componentes celulares se irradian para prevenir el riesgo de la enfer-medad del injerto contra el husped asociada a la transfusin, una com-

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Tabla D2.2

Concentrados de plaquetas (mezcla/plaquetofresis):

Caractersticas de conservacin, dosificacin y transfusin

Volumen 250 300 ml

Conservacin 20 24C. en agitacin contnua5 das

Dosificacin Adulto: 1 c. plaquetas/10 kg de peso 1 plaquetofresis

Mezclas de 5 7 c. plaquetas 1 plaquetofresis eleva en30 50 x 109/l el recuento plaquetar

Nio: 1 c. plaquetas /5 kg de peso

(10 ml/kg)

Duracin 20 30 minutosde la transfusin Nunca >4 horas

Ritmo trasfusin 125 225 gotas/minuto


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plicacin inmune de la transfusin de componentes celulares con muy ba-ja incidencia, pero un alto ndice de mortalidad.

Se debe a la infusin de linfocitos T viables e inmunocompetentesque injertan en el receptor y proliferan desarrollando una lesin tisularque est, principalmente, mediada por las clulas natural killer (NK).

El riesgo es superior en receptores con inmunodeficiencia o inmuno-

supresin y en aquellos con identidad HLA donante-receptor, comotransfusin procedente de donantes emparentados en primer o segun-do grado, o pacientes transfundidos con productos seleccionados HLAcompatibles seleccionados.

Componentes que deben ser irradiados:

Sangre total Concentrado de hemates. Plaquetas. Concentrados de granulocitos.

Los pacientes seleccionados para recibir estos productos son:

INDICACIONES ESPECFICAS EN PEDIATRA:

Transfusin intratero. Exanguinotransfusin. Prematuridad de menos de 1200 gramos de peso. Inmunodeficiencia celular congnita.

INDICACIONES COMUNES A NIOS Y ADULTOS:

Transfusin de donante HLA compatible:Toda transfusin de plaquetas HLA compatibles o de donantes familiares. Receptor de trasplante de progenitores hematopoyticos. Semanas previas y durante la recogida de progenitores hematopoy-ticos.

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Pacientes con enfermedad de Hodgkin. Pacientes tratados con anlogos de las purinas: fludarabina, cladribi-na y pentostatina.

D4. Plasma fresco congelado

DESCRIPCIN.El Plasma Fresco Congelado (PFC) es la parte lquida de la sangre, se-parada y congelada en las horas siguientes a la extraccin para con-servar al mximo los niveles de los diferentes factores de la coagula-cin. El plasma puede obtenerse mediante la separacin en compo-nentes de una donacin de sangre total, su volumen en este caso esde 200-300 ml, o bien a partir de una donacin de plasmafresis,siendo en este caso el volumen de 300-600 ml.

En Espaa la legislacin establece que el PFC se ha de transfundir trashaberle aplicado alguna medida que aumente su perfil de seguridad. En-

tre las medidas que contempla la norma se encuentra elcuarentenar el

plasma durante un perodo de varios meses hasta que el donante realizauna nueva donacin. La negatividad para los marcadores infecciosos enesta nueva donacin permite la liberacin y transfusin de la unidad an-terior cuarentenada. Otras medidas recogidas en la normativa son el tra-tar el plasma con medios para la atenuacin de patgenos como el azulde metileno o solvente detergente, o la utilizacin simultnea de PFC yconcentrados de hemates o plaquetas del mismo donante cuando el pa-ciente requiera ms de un tipo de componente sanguneo.

El PFC es la fuente fundamental de obtencin de derivados plas-mticos: concentrados de factores de la coagulacin, albmina, in-munoglobulinas, etc. La mayora del plasma obtenido de las dona-ciones es utilizado con este fin.

CONSERVACIN.La conservacin del PFC se realiza a temperatura inferior a 30C du-rante como mximo 1 ao o a18C o inferiores durante como mximo6 meses.

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T R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O S T R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O S


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INDICACIONES.Las indicaciones de utilizacin del PFC son muy LIMITADAS, y perfec-tamente establecidas. La observacin estricta de estas indicaciones per-mitir evitar exponer en los pacientes a riesgos innecesarios. Siempreque sea posible debern utilizarse alternativas que no conlleven riesgode transmisin de enfermedades infecciosas.

De forma general el PFC est indicado en: pacientes con hemorragiaactiva o pacientes que deban ser sometidos a intervenciones quirrgi-cas con dficit de mltiples factores de coagulacin (hemorragias gra-ves, exanguinotransfusin, CID...), pacientes con dficits congnitos pa-ra los que no existe concentrado purificado e inactivado disponible (fac-tor V, factor XI..), y en pacientes con prpura trombtica trombocitop-nica (PTT) y sndrome hemoltico urmico.

De forma especfica, la Conferencia de Consenso sobre utilizacin de PFC,auspiciada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1993, establece:

1. Indicaciones en las que su uso est establecido y su eficacia de-

mostrada.

Prpura trombtica trombocitopnica.

Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia cong-nita de la Protena C o Protena S, siempre que no se disponga de con-centrados especficos de esos factores.

Exanguinotransfusin en neonatos para reconstituir el concentrado dehemates cuando no se disponga de sangre total.

2. Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de

una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin.

En pacientes que reciben transfusin masiva.

Trasplante heptico.

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Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congni-tas cuando no existan concentrados de factores especficos.

Situaciones clnicas con dficit de Vitamina K que no permitan espe-rar la respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa o no res-pondan adecuadamente a esta (malabsorcin, enfermedad hemorrgi-

ca del recin nacido, etc.)

Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.

Coagulacin intravascular diseminada aguda.

Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.

En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia mi-

crovascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.

Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleciona-dos durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina co-mo solucin de recambio.

3. Indicaciones en ausencia de clnica pero con alteracin de las prue-bas de coagulacin.

En pacientes con dficits congnitos de la coagulacin, cuando no exis-tan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una ac-tuacin agresiva, procedimientos invasivos y/o traumticos.

En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciru-ga inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo ne-cesario para la correccin de la hemostasia con vitamina K endove-nosa (6-8h).

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4. Situaciones en las que su uso NO EST INDICADO.

Todas aquellas que puedan resolverse con teraputicas alternativas ocoadyuvantes (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos...)

Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de

presin onctica y/o arterial.

Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados(por ejemplo: 1 unidad de PFC por cada 2 3 de CH)

Prevencin de hemorragia intraventricular del recin nacido prematuro.

Como aporte de inmunoglobulinas.

Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica conalteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a pro-

cedimientos invasivos menores.

En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelularavanzada en fase terminal.

El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccinde hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada o inespe-cficamente en el paciente sptico. Tampoco debe utilizarse como apor-te de componentes del complemento, ni como aporte de factores de co-

agulacin en el recambio plasmtico, excepto lo aclarado anteriormente.

Correccin del efecto anticoagulante de la heparina.

Reposicin del volumen en las sangras del recin nacido con policitemia.

Ajuste del hematocrito de los concentrados de hemates que van a sertransfundidos a los recin nacidos.

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DOSIFICACIN.La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. Tan-to para pacientes adultos como peditricos, la dosis habitual para la res-tauracin de factores es de 10-20 ml / Kg. Con esta dosis aumentar a elnivel de los factores de coagulacin en un 20% aproximadamente, in-mediatamente tras la infusin. Es importante la evaluacin y monitoriza-

cin postransfusional del paciente mediante pruebas como el tiempo deprotrombina, el tiempo de la tromboplastina parcial activado (Tabla D4.1).

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Tabla D4.1

Plasma fresco congelado:

Caractersticas de conservacin, dosificacin y transfusin

Volumen 200 300 ml(300 600 ml plasmafresis)

Conservacin Congelado 30C.: 1 aoDescongelado Tra. 2 6 C.: 24 horas

Dosificacin 10 20 ml/kg de peso(aumenta un 20% el nivel

de factores de coagulacin)

Duracin 20 30 minutos.de la transfusin 30 60 minutos plasmafleresis

(sin disfuncin cardiovascular).Nunca >2 horas


T R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O S T R A N S F U S I N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U N E O S


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ADMINISTRACIN.No se precisan pruebas cruzadas, pero s la compatibilidad ABO con loshemates del receptor.

Para su transfusin el plasma ser descongelado a temperatura con-trolada de 30 a 37 C (en un bao Mara o calor seco) en un tiempo apro-ximado de 20 minutos. El plasma debe ser transfundido inmediatamen-

te una vez descongelado, o conservado a 1 a 6 C durante no ms de24h. procurando que sea transfundido antes de las 6 horas, para garan-tizar el aporte correcto de los factores de coagulacin lbiles.

La transfusin se comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas porminuto, vigilando la aparicin de posibles efectos adversos: La veloci-dad de infusin se mantendr posteriormente a la velocidad que tolerela situacin cardiovascular del paciente.

Habitualmente, para un adulto s in disfuncin cardiovascular una uni-dad de plasma de un volumen de 200-300 ml se transfundir en 20-30minutos, y una unidad de plasmafresis de un volumen de 300 a 600 mlen 30-60 minutos, dado que para la mayora de los equipos de transfu-sin la equivalencia se sita en 15 gotas = 1 ml, ello supone un ritmo deinfusin de 125 a 175 gotas por minuto. En pacientes con insuficienciacardiaca o con riesgo de padecerla, cardipatas, pacientes oligoanri-cos, personas de edad avanzada, ser necesario disminuir el ritmo deinfusin y en cualquier caso el tiempo de transfusin nunca exceder las2 horas para preservar los factores lbiles de la coagulacin (Tabla D4.1).

D5. Crioprecipitado.

DESCRIPCIN.El crioprecipitado es la fraccin de las protenas plasmticas que son in-solubles en fro. Se prepara mediante la descongelacin de una unidad

de PFC a 4C, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado.Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 mL de plasma sevuelve a congelar, y se conserva a temperatura inferiores a30C duran-te como mximo 1 ao. El crioprecipitado debe contener ms de 70 UIde factor VIII y 140 mg de fibringeno por unidad.

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INDICACIONES.El crioprecipitado puede estar indicado en el tratamiento de deficienciascongnitas y adquiridas de los factores anteriormente citados SIEMPREY CUANDO NO SE DISPONGA DE CONCENTRADOS DEL FACTORNECESITADO VIRALMENTE INACTIVADOS.

DOSIFICACIN.Inicialmente 1 unidad/ 10 kg y seguir segn el control clnico.

ADMINISTRACIN.

El crioprecipitado debe descongelarse a temperatura controlada de 30a 37 C (bao Mara o calor seco). Una vez descongelado, el criopre-cipitado debe mantenerse a temperatura ambiente hasta su transfusinque en el caso de que haya sido abierto el circuito debe transfundirseantes de transcurridas 6 horas desde su apertura (Tabla D5.1).

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Tabla D5.1

Crioprecipitado:Caractersticas de conservacin, dosificacin y transfusin

Volumen 15 20 ml

Conservacin Congelado 30C.: 1 aoDescongelado Tra. 2 6 C.: 6 horas

Dosificacin 1 unidad/10 kg de peso .Seguir segn control

Duracin 10 20 minutosde la transfusin (sin disfuncin cardiovascular).

Nunca >2 horas



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AUTOTRANSFUSIN

A U T O T R A N S F U S I N A U T O T R A N S F U S I N


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E. AUTOTRANSFUSIN

Los componentes sanguneos son instrumentos teraputicos de dispo-nibilidad limitada, adems de no estar exentos de producir efectos ad-versos potencialmente graves en el receptor. Por ello, especialmente enaquellas situaciones como la ciruga, donde el momento de la necesi-

dad transfusional se conoce con antelacin, es posible tomar medidasque disminuyan la exposicin a componentes sanguneos homlogos.De las diversas alternativas actualmente disponibles para disminuir la

exposicin a componentes homlogos aqu nos centraremos en los pro-cesos basados en el uso de la propia sangre del receptor (Tabla E1.1).

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cipio, el criterio absoluto de exclusin es la anemia (hemoglobina inferior a 11g/dl), la presencia de un proceso infeccioso actual o reciente que puedan aso-ciarse a bacteriemia o, segn establece la ley, la positividad de alguno de losmarcadores de infeccin de determinacin obligatoria. No se recomienda lautilizacin homloga de las unidades autlogas no transfundidas.

Los pacientes que participan en un programa deben conocer exacta-

mente las caractersticas del procedimiento de seleccin, extraccin,caducidad, efectos adversos, posibilidad de necesitar transfusiones ho-mlogas, etc., y firmar el correspondiente consentimiento informado.

El protocolo habitual de donacin es de 1 unidad por semana, y laltima donacin debe efectuarse al menos 72 horas antes de la inter-vencin quirrgica. En determinadas situaciones pod ra utilizarse eri-tropoyetina para aumentar el nmero de unidades extradas.

Hemodilucin Normovolmica.Consiste en la extraccin de 1 ms unidades de sangre poco antesde la intervencin con infusin de coloides o cristaloides, para su trans-fusin posterior. Estas unidades se pueden mantener a temperatura am-biente hasta 6h. Para almacenamientos durante ms tiempo, la tem-peratura debe ser de 1-6C.

El procedimiento debe asegurar la esterilidad de la extraccin, as co-mo el etiquetado y almacenamiento correctos, junto con la realizacinde las pruebas de laboratorio adecuadas para garantizar la idoneidad

del producto y evitar errores de identificacin.

Recuperacin intra y postoperatoria.

Mediante la recoleccin de sangre recuperada del campo operatorio o de uncircuito extracorpreo (o de drenajes, cavidades articulares, etc., en el casode la recuperacin postoperatoria).

Existen diferentes mtodos de obtencin y procesamiento estril,precisndose su filtracin antes de la reinfusin. Hasta las 6h puedemantenerse a temperatura ambiente, y a partir de ah, y hasta 24h,mediante refrigeracin a 1-6C (slo en el caso de la recuperacin in-traoperatoria).

Donacin Autloga Predepsito.

Consiste en la extraccin, almacenamiento y, finalmente, la transfusin dela propia sangre del paciente. La indicacin se establece generalmenteen pacientes programados para diferentes tipos de ciruga. Esta alterna-tiva posibilita la eliminacin de ciertos riesgos como la transmisin de en-fermedades virales, la aloinmunizacin a antgenos celulares o la aparicinde la mayora de las reacciones transfusionales. Sin embargo, no evita

efectos indeseables como la contaminacin bacteriana, la sobrecarga devolumen, o los d

guia transfuciones

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