Guía prácticaenfrentamiento y estudio del

Síndrome de ToRCHDra. Giannina Izquierdo Copiz

Pediatra Infectóloga

Hospital Exequiel González Cortés

Clínica Las Condes

Universidad de Chile

ToRCH• Termino operacional

• Enfrentamiento racional

• TORCH acrónimo• Toxoplasma gondii • Rubeola• Citomegalovirus• Herpes simplex

• O otras • Treponema pallidum• Enterovirus• Parvovirus B19• Hepatitis B• VIH

• Nuevos agentes causantes

• Nuevas técnicas de diagnóstico

¿Cuándo sospechar ToRCH?

Ictericia predominio directo Hepatoesplenomegalia

Blue berry muffin: CMV – Rubeola congénita

Pénfigo sifilítico

Exantema petequial:Sífilis congénita*

CMVToxoplasmosis

Lesiones cutáneas

Lesiones vesiculares:HSVVVZ

Varicela neonatalHSV neonatal

Sospecha en el RN

Ictericia y hepatoesplenomegalia:

-70% CMVc sintomático-75% Toxoplasmosis -50% Chagas-50% Sífilis

Toxoplasmosis congénita

¿Cuándo sospechar ToRCH?

• Sospechar:• Frente a exposición conocida durante el embarazo con seroconversión demostrada

• Frente a hallazgos ecográficos específicos prenatales

• Frente a RN PEG con • Ictericia, petequias, viceromegalia o síndrome séptico que no responde al tto habitual

¿Sospecha prenatal y que preguntar?• Antecedentes maternos:

• Conducta sexual, consumo de drogas, situación de calle, consumo de alimentos crudos

• Control del embarazo y estudio serológico durante el embarazo• VIH: al inicio y en tercer trimestre (parto)• VDRL: I,II,II,IV• Chagas: 1 Diciembre 2015, screening universal a todas las mujeres embarazadas I-VI

región• Hep B* (extranjeras del área sur)

• Antecedentes de cuadro febril o exantema en la madre

• Epidemiología• Nacionalidad, viajes de la paciente y pareja, vacunas , animales

Sospecha prenatal

• Hallazgos ecográficos

Cofré F. Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 191-216

Si es una madre con embarazo controlado…

T Toxoplasma: estudio a la mamáO Sífilis: VDRL materno

VIH: VIH maternoChagas: serología maternaHep B: serología materna (extranjeras)Zika: al RNParvovirus: al RN

R Rubeola: frente a sospecha diagnóstica, poco frecuenteC CMV: al RNH Herpes: al RN

Neu N. Clin Perinatol 42 (2015) 77–103

microphtalmia

Sospecha postnatal

Alteraciones neurológicas ToRCH

e Jong EP, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:1–9.

Calcificaciones periventriculares

Toxoplasmosis congénitaVentriculomegaliaDisplasia corticalCalcificaciones

CMV congénitaDisplasia cortical, polimicrogiriaCalcificaciones periventriculares y parenquimatosas

Clin Perinatol 36 (2009) 639–653

Diagnóstico postnatal ToRCH

Laboratorio clásico•Exámenes generales:

-Hemograma con plaquetas: trombocitopenia

-Función hepática: hepatitis, colestasia

-Función renal

-Orina completa

-Punción lumbar

•Estudio de imágenes:

-Ecografía cerebral

•Estudio específico:

-Fondo de ojo

-Screening auditivo

Laboratorio específico

¿Se debe pedir “Perfil ToRCH”?

• NO

• Estudio debe ser dirigido• Mala indicación puede confundir• Mala interpretación: ej. IgG (+) madre CMV o IgM (-) en RN no descarta infección

• Considerar la epidemiología: ver causas más frecuentes

• Considerar que habitualmente no es un estudio desde cero: • Antec. ecográficos • Serologías maternas • Vacunas

Dificultades del diagnóstico ToRCH

• En la madre: • La mayoría de las infecciones maternas son asintomáticas

• 50% rubeola, 90% T. gondii o > 90% CMV

• Conocer las serología maternas• Seronegativas (IgG -): medidas preventivas ej. Toxoplasma, CMV

• Seropositivas IgG (+): seroconversión

• IgM específica: indica primoinfección durante embarazo• Limitación: duración de IgM (hasta 6 -12 meses), aumenta con reinfecciones (VHS)

• Estudio de avidez de IgG

• IgG de baja avidez: infección reciente (< 3 meses)

• IgG alta avidez: infección antigua (hace > 4 a 5 meses)

Dificultades del diagnóstico ToRCH

• Estudio en feto y RN• Detección por biología molecular: PCR T.gondii o CMV en LA

• PCR LA (técnica invasiva)

• Serología en RN:• IgG: transmisión materna

• NO sirve para diagnóstico, salvo títulos superiores a los maternos

• Seguimiento: 6 semanas (25-30 días vida media IgG)

• IgM (+)• RN = infeccion congenita

¿Debemos estudiar a todos los PEG?

• PEG: Peso nacimiento <p10• Ocurre en 3-7% de los RN

• Es controvertido• 2 de 112 RN PEG: CMV +

• PEG severo <p3 sin causa clara• Rescatar estudio durante el

embarazo • VIH, VDRL, Chagas, Hep B

• Solicitar CMV en saliva/orina*

• No requiere estudio completo

Early Human Development 87 (2011) 103–107

Cofré F. Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 191-216

Toxoplasmosis

Bialas KM. Clin Perinatol. 2015 Mar;42 (1):61-75Fowler KB. N Engl J Med;326(10):663-7

Kimberlin DW. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43 Harris S. Ear Hear; 5:352-355

Johansson PJH. Scand J Infect Dis 1997; 29:465-468

RELEVANCIA DEL CMV CONGÉNITO

CMV CONGÉNITORN

10-15%Síntomas*

35% HNS60% déficit neurológico

4% fallece

90-95% secuela a largo plazo

HNS: 58%RM: 55%PC: 12%Defectos visuales: 22%

85-90%Asintomático

HNS: 6-23%RM: 4%Microcefalia: 2%Coriorretinitis: 2,5%

HNSProgresiva: 50%Bilateral: 50%Tardía: 20% (hasta 6 años))

¿A quién solicito PCR CMV en orina?- TORCH- Microcefalia- PEG severo (sin causa materna)- Compromiso neurológico- Plaquetopenia persistente o

profunda- No pase EOA

*principal problema

“Incidencia de citomegalovirus congénito en recién nacidos hospitalizados en centro terciario de Área Metropolitana Sur”

CMV resumen

• Fundamental el estudio con PCR en orina antes de los 21 días de vida• Diagnostico CMVc

• Diferenciar entre sintomático y asintomático• Define tratamiento y seguimiento

• Sintomáticos: control anual

• Asintomáticos: evaluación al diagnóstico y luego solo en caso de hallazgo

Síndrome de Rubeola Congénita en Chile

• Incorporación al PNI 1990 lactantes (MMR)

• Brotes 1987 – 1988• 1999: Vacunación en mujeres entre 10 y 29 años

• 2007: brote epidémico nacional en hombres 29-39 años • Vacunación en hombres

• Primigesta 16 años + 2 casos más

REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(3): 205 - 208

Rubeola

• Raro, evaluar contacto epidemiológico

• Considerarlo en tríada característica:• Cardiopatía (DAP) + púrpura + cataratas congénitas

• En pacientes NO vacunados

• Sospecha de notificación obligatoria

• Diagnóstico• Serología: IgM (+) • PCR ANF, sangre, orina, LCR hasta el año de vida

• Aislamiento de gotita y contacto

Sífilis

CARACTERIZACIÓN POBLACIÓN DE RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES QUE INGRESA A

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE SÍFILIS CONGÉNITA ENTRE JUNIO 2014- JUNIO 2016

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR

María Jesús García, Cecilia Piñera, Giannina Izquierdo, Bernardita Fernandez

2017 2018 (1er semestre)

2 SC probadas-Neurolúes (Chilena)-Neurolúes (Chilena)

2 SC probadas-Neurolúes (Chilena)-TORCH (Chilena)

Transmisión vectorial

No en Chile

Transmisión vertical

Transmisión por transfusiones y txde órganos solido

Transmisión oral por alimentos contaminados

Exposición accidental en laboratorios

Emerging Infectious Diseases Vol. 19, No. 10, October 2013 www.CDC.gov

Prevalencia transmisión madre-hijo: 3 a 10%

Infección congénita ocurre en enfermedadaguda y crónica

Puede repetirse en cada embarazo ytrasmitirse por múltiples generaciones a travésde la línea materna.

Principal mecanismo de transmisión en zonasno endémicas

Enfermedad de Chagas

¿Cuál es la importancia? Infeccion por T. cruzi connatal

• Mayoria de los RN infectados nacen asintomaticos (70% a 80%)

• Ausencia de sintomas al nacer:

• NO implica ausencia de enfermedad a futuro

• puede presentar manifestaciones de la etapa cronica meses o años despues

• Tratamiento CURA enfermedad

• Tasa cura parasitológica en < 12 meses: 90-95%

• Fundamental tamizaje en la embarazada

J Pediatric Infect Dis Soc. 2014

Chagas

Tamizaje en embarazadas CABL

Chagas 2015 2016 2017 (Julio) Total

At.Primaria 1493 13603 6599 21695

Mater HBL 438 2383 916 3737

Total 1931 15986 7515 25432

Doble reactivo 8 30 9 47

Positivo(ISP)

3 18 5 26

Prevalencia en embarazada Área Sur: 0,10%

Chagas

Realidad en Infectología HEGC: Enero 2016 al diciembre 2017

• Hijos de madre Chagásica en control: 22• 4 PEG – 18 asintomáticos

• Madres asintomáticas: 20 (1 constipación crónica, 1 miocardiopatía)

• País de procedencia: • Chile: 13 (59%)

• Factores de riesgo?

• Abuelas

• Bolivia: 8 (36,6%)

• Venezuela: 1 (4,5%)

• 1 positivo en tto (1/22)

• 4 por rescatar

Chagas en el RN

• 60 – 90% de los RN son asintomáticos

• Manifestaciones clínicas presentes al nacer o semanas posterior al nacimiento

• 5% mortalidad aguda por miocarditis y/o meningoencefalitis

Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 191-216 BioMed Research International 2014, Article ID 401864

Hidrops fetal

Parvovirus B19

• Sospecha prenatal• Hidrops fetal NO inmune

• Estudio serología materna IgG e IgM

• Estudio LA• PCR Parvovirus

• RN: • Serología IgM Parvovirus

• PCR Parvovirus

¿Y qué es lo nuevo en ToRCH?

Síndrome de Zika congénito

• Mayor sensibilidad: IgM en LCR. Gold standard (ISP)

• PCR en LCR o sangre: baja sensibilidad (ISP)

• Pendiente sensibilidad de PCR en orina

Del Campo, Am J Med Genet. 2017;173:841–857

¿Cuando pensar en Zika congénito en un RN nacido en Chile?

• Signos clínico compatibles

• Embarazo en zona de riesgo

• RN hijo de madre con viaje a zona de riesgo de Zika en el embarazo

• Pareja sexual de la madre que haya viajado

• En caso de viaje • 8 semanas para planear concepción mujer

• 6 meses si viajaron los dos o sólo el hombre• Persistencia de virus hasta 180 días en semen

CDC 2018

Agente Estudio Materno Estudio RN Comentarios

Toxoplasmosis IgM - IgGTest de avidez de IgGPCR en LA

IgM- IgA – IgGTest de avidez-baja avidez: infeccion reciente 3-4 meses-alta avidez: infección antigua (mas de 3 a 4 meses)PCR en LCR, sangre u orina

IgM materna (hasta 12 meses)

Chagas IgG PCR Chagas Todo hijo de madre con Chagas debe ser estudiadoRN, 2 y 9 meses

Rubeola IgM - IgG IgMPCR en ANF, sangre, orina y/o LCR

CMV IgM- IgGTest de avidez de CMVPCR LA

PCR en orina/saliva

*PCR LCR*PCR sangre

Antes de las 3 semanas de vida

HSV PCR lesionesSerología materna inespecífica

PCR lesiones, PCR sangre, PCR LCR Repetir estudio LCR si clínica compatible y 1ª PCR negativa

Sífilis VDRL sangre/MHATP VDRL sangre y LCR

Zika IgM – PCR Zika IgM LCR – PCR sangre-LCR Zika PCR baja sensibilidad Gold Standard IgM LCR

Mensajes finales

• Signos y síntomas NO patognomónicos: unidad diagnóstica clínica

• Exámenes solicitarlos según el contexto del paciente

• Considerar la epidemiología al pedir el estudio

• Exámenes mal solicitados genera costos, confusión y extracción innecesaria de sangre en un RN