guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012

THYROIDVolume 22, Number 12, 2012ª Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/thy.2012.0205

ESTUDIOS ORIGINALES, REVISION Y DIÁLOGO ACADÉMICOFUNCION Y DISFUNCIÓN TIROIDEA

Texto traducido por Asunción Antón Martínez

Guía de Práctica Clínica para el hipotiroidismo en el adulto :Co-patrocinado por la Asociación Americana de

Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de Tiroides

Jeffrey R. Garber , 1,2 , * Rhoda H. Cobin , 3 Hossein Gharib , 4 James V. Hennessey, 2 Irwin Klein, 5Jeffrey I. Mechanick , 6 Rachel Pesaj - Pollack, 6,7 Peter A. Singer , 8 y Kenneth A. Woeber9

De la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de la TiroidesGrupo de trabajo sobre Hipotiroidismo en Adultos

Fundamento: El hipotiroidismo tiene múltiples etiologías y manifestaciones. El tratamiento adecuado requiere un diagnóstico preciso y está influenciado por condiciones médicas coexistentes . En este trabajo se describen , con base en la evidencia, las directrices para el manejo clínico del hipotiroidismo en pacientes ambulatorios.Métodos : El desarrollo de estas directrices fue encargado por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos( AACE ), en asociación con la Asociación Americana de Tiroides (ATA ) . AACE y la ATA reunieron un grupo de trabajo de expertos clínicos que escribieron este artículo. Los autores examinaron la literatura relevante y tomaron un enfoque de la medicina basada en la evidencia que incorporó su conocimiento y experiencia para desarrollar una serie de recomendaciones específicas y las razones para estas recomendaciones. La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia que soporta cada una fue clasificada de acuerdo con el enfoque descrito en el “Protocol for Standardized Production of Clinical Guidelines -2010” de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos Resultados: Los temas tratados incluyen etiología , epidemiología , evaluación clínica y de laboratorio , gestión y consecuencias del hipotiroidismo.El cribado, el tratamiento del hipotiroidismo subclínico , el embarazo y las áreas para investigaciones futuras también han sido contemplados.Conclusiones : Cincuenta y dos recomendaciones y sub-recomendaciones, basadas en pruebas, fueron desarrolladas para ayudar en el cuidado de los pacientes con hipotiroidismo y para compartir lo que los autores creen que es la más actual , racional y óptima práctica médica para el diagnóstico y la atención de hipotiroidismo . La tirotropina sérica ( TSH) es la mejor prueba individual para la disfunción primaria de tiroides en la gran mayoría de las situaciones clínicas de pacientes ambulatorios. El tratamiento estándar es el reemplazo con L - tiroxina . La decisión de tratar el hipotiroidismo subclínico cuando la TSH es inferior a 10 mUI / L se debe adaptar a cada paciente individual .

Por mutuo acuerdo entre los autores y los editores de sus respectivas revistas , este trabajo se publica conjuntamente en Tiroides y Práctica Endocrina

Jeffrey R. Garber , MD, es Presidente de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de la Tiroides Grupo de trabajo sobre Hipotiroidismo en Adultos . Todos los autores después de la primera autora se enumeran en orden alfabético.

1Endocrine División , Harvard Vanguard Medical Associates , Boston , Massachusetts.2Division de Endocrinología , Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston , Massachusetts.3New Jersey Endocrinos y Diabetes Associates, Ridgewood , Nueva Jersey.4Division de Endocrinología, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota.5Unidad De Tiroides del Hospital Universitario North Shore, Manhassett , Nueva York.6Division de Endocrinología , Hospital Mount Sinai , Nueva York , Nueva York.7Division de Endocrinología, ProHealth Care Associates, Lake Success , Nueva York.8 Escuela de medicina Keck de Medicina , Universidad del Sur de California, Los Angeles , California.9UCSF Centro Médico en el Monte Sión , San Francisco , California.

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GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1201

INTRODUCCIÓN

Esta guía actualizada de práctica clínica ( GPC )(1-3 ) resume las recomendaciones de los autores , Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos( AACE ) y Asociación Americana de Tiroides (ATA ) ,grupo de trabajo para la evaluación diagnóstica y estrategias de tratamiento de los adultos con hipotiroidismo , según lo dispuesto por el Consejo de Administración de la AACE y la ATA .El ATA desarrolla la GPC para proporcionar orientación y recomendaciones para áreas prácticas concretas en relación con la enfermedad de tiroides , incluyendo el cáncer de tiroides . Las directrices no incluyen todos los enfoques o métodos adecuados ni excluyen otros. Las directrices no establecen un estándar de atención ni garantizan unos resultados específicos. Las decisiones sobre el tratamiento deben tomarse en base al criterio de los facultativos y las circunstancias individuales de cada paciente. La guía no pretende sustituir al criterio del médico en el diagnóstico y tratamiento de pacientes concretos( para información detallada sobre directrices ATA veáse Datos suplementarios o www.liebertpub.com/thy

Las directrices médicas AACE para la práctica clínica sondeclaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales médicos en la toma de decisiones médicas para condiciones clínicas específicas . La mayor parte de su contenido se basa en una revisión de la literatura existente. En las áreas de incertidumbre se aplica el criterio profesional ( para obtener información detallada sobre directrices AACE ,ver Datos complementarios ) .Esta guía es un documento que refleja la situación actual en este campo y tiene la intención de proporcionar un documento de trabajo para la actualización de las directrices, dados los rápidos cambios que se esperan en el futuro. Animamos a los profesionales médicos a utilizar esta información junto con su mejor juicio clínico. Las recomendaciones presentadas no serán apropiadas en todas las situaciones. Toda decisión de los profesionales para aplicar estas directrices deben hacerse a la luz de los recursos locales y las circunstancias individuales de cada paciente .

Las directrices que se presentan aquí abordan principalmente la gestión de los pacientes ambulatorios con hipotiroidismo primario confirmado bioquímicamente y cuyo estado tiroideo haya sido estable durante al menos varias semanas . No abordan el mixedema . El lector interesado puede dirigirse a otras fuentes para obtener esta información ( 4 ) . La organización de la directrices se muestran en la Tabla 1 .La determinación de la TSH sérica es la mejor prueba individual de cribado para la disfunción primaria de tiroides en la gran mayoría de las situaciones clínicas de pacientes ambulatorios , pero no es suficiente para evaluar a pacientes hospitalizados o cuando ya esté presente, o se sospeche, un hipotiroidismo central.El tratamiento estándar es el reemplazo con L -tiroxina que debe ser adaptado a cada paciente.El diágnostico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico , que a menudo no es detectado , está en discusión. La terapia de combinación de L – triyodotironina y L - tiroxina para tratar el hipotiroidismo , la administración de hormona tiroidea para otras condiciones distintas al hipotiroidismo y los suplementos nutricionales también son abordados en esta Guía.

MÉTODOS

Esta GPC se adhiere al Protocolo AACE 2010 para la elaboración estandarizada de guías de práctica clínica publicado en Práctica endocrina (5). Este protocolo actualizado describe una metodología más transparente para la calificación de la evidencia clínica y la síntesis de los grados de recomendación. El protocolo también establece un riguroso proceso de revisión multinivel. El proceso se inició mediante el desarrollo de un esquema para la revisión de los principales aspectos clínicos del hipotiroidismo. Las búsquedas electrónicas y manuales de la literatura médica y de diversas bases de datos, incluyendo principalmente Medline, se basaron en los títulos de secciones específicas, evitando así la inclusión de detalles innecesarios y la exclusión de estudios importantes.

TABLA1. ORGANIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO Página

Introducción Métodos Objetivos Directrices para las GPC Los niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (transparencia) Resumen de la recomendación grados Temas Relacionados con hipotiroidismo Epidemiología Etiología primarias y secundarias de hipotiroidismo Los trastornos asociados con el hipotiroidismo Los signos y síntomas del hipotiroidismo Medición de T4 y T3 Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica Otras pruebas para diagnosticar el hipotiroidismo Cribado y búsqueda activa (case finding) del hipotiroidismo Cuando tratar el hipotiroidismo El tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxinaCriterios de valoración terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo Cuándo consultar a un endocrino Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo El hipotiroidismo durante el embarazo La diabetes mellitus Infertilidad

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1202 GARBER ET AL. TABLA 1. CONTINUACIÓN

Los pacientes con pruebas tiroideas normales Depresión Enfermedad no tiroidea Los suplementos dietéticos y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo La superposición de síntomas en pacientes eutiroideos e hipotiroideosEl exceso de ingesta de yodo y el hipotiroidismo Tiroides desecado 3,5,3 - ácido ¢ triyodotiroacético preparados para mejorar la función tiroidea Preparados tiromiméticos selenio Cuestiones y Recomendaciones de la GuíaQ1 Cuando se deben medir los anticuerpos anti -tiroideos ? R1 Medicion Anticuerpos Anti-TPO y el hipotiroidismo subclínico R2 Medicion Anticuerpos Anti-TPO y enfermedad tiroidea nodular R3 Medicion Anticuerpos Anti-TPO y aborto espontáneo recurrente. R4 Medicion Anticuerpos Anti-TSHR en mujeres con enfermedad de Graves que han tenido tiroidectomía o tratamiento RAI (yodo radiactivo) antes del embarazoQ2 ¿Cuál es el papel de los sistemas de puntuación clínica en el diagnóstico de pacientes con hipotiroidismo ?R5 No utilice sistemas de puntuación clínica para diagnosticar el hipotiroidismo Q3 ¿Cuál es el papel de las pruebas de diagnóstico , aparte de los niveles de hormona tiroidea en suero y TSH, en la evaluación de los pacientes con hipotiroidismo ?R6 No utilice las pruebas indirectas para diagnosticar hipotiroidismo Q4 ¿Cuáles son las mediciones de preferencia de la hormona tiroidea ,además de la TSH ,en la evaluación de los pacientes con hipotiroidismo ?R7 Cuando medir la T4 libre en lugar la T4 total R8 El uso de T4 libre para monitorizar el tratamiento con L -tiroxina R9 Estimación de T4 libre en suero durante el embarazo R10 La prohibición contra el uso de la T3 para diagnosticar hipotiroidismo R11 La medición de TSH en pacientes hospitalizados R12 T4 sérica en lugar de TSH para el manejo del hipotiroidismo central Q5 Cuando se deben medir los niveles de TSH en los pacientes que reciben tratamiento para el hipotiroidismo? R13 Cuando medir la TSH en pacientes que toman L -tiroxina para el hipotiroidismo Q6 ¿Qué se debe considerar como límite superior del rango normal de la TSH ? R14.1 Rangos de referencia para TSH , edad, y variabilidad entre laboratorios.R14.2 Rangos de referencia para TSH en mujeres gestantes Q7 ¿Qué pacientes con niveles de TSH por encima del rango de referencia de un laboratorio determinado deben ser considerados para tratamiento con Levotiroxina ?R15 tratamiento de pacientes con TSH por encima de 10 mUI / L R16 tratamiento si la TSH es elevada pero por debajo de 10 mUI / L Q8 En pacientes hipotiroideos, en tratamiento con L -tiroxina, ¿ cual sería el objetivo de rango de la TSH?R17 Objetivo de TSH en el tratamiento de hipotiroidismo Q9 En pacientes hipotiroideas gestantes , en tratamiento con L- tiroxina ¿, cual debería ser el objetivo para el rango de la TSH?R18 Objetivo de TSH en el tratamiento de mujeres gestantes con hipotiroidismo Q10 ¿Qué pacientes con niveles normales de TSH sérica deben ser considerados para el tratamiento conL-tiroxina ?R19.1 tratamiento con L -tiroxina en las mujeres gestantes con TSH normal 'R19.2 tratamiento con L -tiroxina en mujeres en edad fértil o gestantes con TSH normal y anticuerpos Anti-TPO positivos , antecedentes de aborto involuntario o hipotiroidismoR19.3 tratamiento con L -tiroxina en mujeres gestantes o que planean el embarazo con anticuerpos Anti-TPO y TSH sérica > 2,5 mUI / LR19.4 Monitoreo de las mujeres gestantes con anticuerpos Anti-TPO y/o TSH normales pero > 2,5 mUI / L que no están tomando L -tiroxinaQ11 ¿ A qué pacientes- mujeres gestantes o en búsqueda de embarazo o con otras características - se les debe realizar una prueba de cribado para detectar el hipotiroidismo? R20.1.1 Cribado Universal de las mujeres que planeen embarazo ,incluye la reproducción asistida R20.1.2 Detección oportunista ( búsqueda activa )de casos de hipotiroidismo en mujeres que planean embarazo R20.2 La edad y la pesquisa de hipotiroidismo

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TABLA 1. (CONTINUACION)

R21 Detección oportunista ( búsqueda activa) de casos de hipotiroidismo _ A quienes enfocarlaQ12 ¿Cómo tratar y controlar a los pacientes con hipotiroidismo ?R22.1 Forma de la hormona tiroidea para el tratamiento del hipotiroidismo R22.2 L- tiroxina y combinaciones de L- triyodotironina para tratar el hipotiroidismo R22.3 Prohibición contra el uso de L- tiroxina y combinaciones de L- triyodotironina para tratar a mujeres gestantes o que planean el embarazoR22.4 prohibición contra el uso de hormona tiroidea desecada para tratar el hipotiroidismo R22.5 prohibición contra el uso de TRIAC ( tiratricol ) para tratar el hipotiroidismo R22.6 reanudación del tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo en pacientes sin episodios cardíacos R22.7.1 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo manifiesto en adultos jóvenes sanos R22.7.2 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo manifiesto en pacientes mayores de 50 a 60 años R22.8 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo subclínico comparado con hipotiroidismo manifiesto.R22.9 Orden de tratamiento con L- tiroxina y glucocorticoides en pacientes con insuficiencia adrenal e hipotiroidismo.R23 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo _ cuándo y cómo tomarla. AlmacenamientoR24 T4 libre ,objetivo de evaluación en el tratamiento de hipotiroidismo central R25.1 Pruebas y tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo tan pronto se confirme embarazo.R25.2 valor de la TSH a alcanzar en mujeres gestantes con hipotiroidismo R25.3 Monitororeo de mujeres gestantes con hipotiroidismo R26 Monitoreo en pacientes con hipotiroidismo que inician la toma de fármacos que afectan a la biodisponibilidad o al metabolismo de la T4R27 Prohibición en contra de la determinación /fijación de valores específicos de TSH en pacientes con hipotiroidismo que no estén embarazadas.Q13 ¿Cuándo debe involucrarse al endocrino en el cuidado de los pacientes con hipotiroidismo ?R28 Tipo de paciente hipotiroideo que debe ser visto en consulta con un endocrino.Q14 ¿Qué pacientes no deben ser tratados con hormona tiroidea?R29 Necesidad de confirmación bioquímica del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento crónico del hipotiroidismoR30 Prohibición contra el uso de la hormona tiroidea para el tratamiento de la obesidad R31 El tratamiento con hormona tiroidea y la depresión Q15¿Qué papel desempeñan los suplementos de yodo, los suplementos dietéticos y los nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo? R32.Prohibición contra el uso de suplementos de yodo para tratar el hipotiroidismo en áreas suficientes en yodoR32.2 Método inadecuado para la administración de suplementos de yodo en mujeres gestantes R33 La prohibición contra el uso de selenio como tratamiento o medida preventiva para el hipotiroidismoR34 Recomendación con respecto a los suplementos dietéticos , nutraceúticos y los productos señalados como '' ayuda '' tiroidea para el hipotiroidismoÁreas de Investigación Futura Beneficio cardíaco de tratar el hipotiroidismo subclínico Beneficios cognitivos de tratar el hipotiroidismo subclínico Terapia de combinación L-tiroxina/L-triyodotironina mono-terapia con L - triyodotironina Análogos de la hormona tiroidea La detección de hipotiroidismo en el embarazo Condiciones y Agentes que repercuten en el tratamiento con L-tiroxina y en la interpretación de las pruebas tiroideasAgradecimientosDeclaración de los autoresReferencias incluyendo el nivel de clasificación de evidencia de los autores (EL ) Datos complementarios (www.liebertpub.com / thy)

1 . Información complementaria relativa a las directrices ATA y AACE2 . Lista completa de recomendaciones de las guías

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Nota: Cuando en las recomendaciones u otros apartados se habla de tratamiento y preparados terapéuticos, generalmente se utilizan los términos L-tiroxina y L-triyodotironina en lugar de sus respectivos equivalentes hormonales: T4 y T3AACE, Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, ATA, Asociación Americana de la Tiroides, CPG, Guía de Práctica Clínica; RAI, yodo radiactivo; T3, triyodotironina, T4, tiroxina; Anti-TPO , anticuerpos anti-peroxidasa ; TRIAC, 3,5,3-ácido ¢ triyodotiroacético; TSH, tirotropina; TRAb, anticuerpos contra el receptor de TSH.

1204 GARBER ET AL.La recopilación de la bibliografía ha sido un proceso continuo y dinámico. Una vez definidos los principales aspectos clínicos del hipotiroidismo, se formularon preguntas con la intención de elaborar las recomendaciones que abordan estas cuestiones. La graduación de las recomendaciones se basan en el consenso entre los autores .El documento final fue aprobado por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos ( AACE ) y la Asociación Americana del Tiroides(ATA ), y fue aprobado oficialmente por la Asociación Americana de Educadores de Diabetes ( AADE ) , la Asociación Americana de Endocrinos Cirujanos ( AAES ) , la Academia Americana de Otorrinolarigología y Cirugía de la Cabeza y el Cuello ( AAOHNS ) , el Colegio Americano de Endocrinología ( ACE) , Asociación Italiana de Endocrinólogos Clínicos (AME ) ,la Sociedad Americana para la Cirugía Metabólica y Bariátrica ( ASMBS ) , la Sociedad Endocrina de Australia (ESA ), la Asociación Internacional de Cirujanos Endocrinos( IAES ),la Sociedad Americana de Tiroides ( LATS ) y la Asociación Ucraniana de endocrinos Cirujanos ( UAES ) .

ObjetivosEl propósito de estas directrices es presentar un marco actualizado, basado en la evidencia, para el diagnóstico , tratamiento y seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo.

Directrices para las GPCLas directrices actuales para las GPC en la medicina clínica enfatizan un enfoque basado en la evidencia en lugar de en la simple opinión de expertos ( 6 ) . A pesar de que un enfoque basado puramente en la evidencia no es aplicable a todas las situaciones clínicas reales , lo hemos incorporado en esta GPC para proporcionar objetividad.

Niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (transparencia)Todos los datos clínicos que se incorporan en esta GPC han sido evaluados en términos de niveles de fundamentación científica .La metodología detallada para la asignación de niveles de evidencia (ELs) de las referencias utilizadas en esta GPC ha sido referida por Mechanick et al . ( 7 ) , de la que se toma la Tabla 2 . Los autores de las clasificaciones EL de las referencias se incluyen en la Sección de Referencias . El método de cuatro etapas que los autores han utilizado para la clasificación de las recomendaciones se explica en las Tablas 3 ,4 , 5 , y 6 de la “2010 Standardized Production of Clinical Practice Guidelines”(5) , de donde se toma la tabla 3. Al proporcionar explícitamente descriptores numéricos y semánticos de la evidencia clínica, así como factores subjetivos relevantes y defectos de estudio, el protocolo de actualización tiene una mayor transparencia que el protocolo descrito por AACE 2008 Mechanick et al. (7).En estas directrices el sistema de clasificación usado para las recomendaciones no refleja la instrucción de la recomendación pero sí la fuerza de la recomendación. Por ejemplo, en algunos sistemas de clasificación '' no debe '' implica que hay evidencia sustancial para apoyar la recomendación. Sin embargo, el método de clasificación empleado en esta Guía permite a los autores utilizar este lenguaje, incluso cuando el mejor nivel de evidencia disponible es el de '' opinión de los expertos ''. Aunque se emplearon diferentes sistemas de clasificación, se hizo un esfuerzo para que estas recomendaciones fueran coherentes con las partes relacionadas de '' El hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis : Directrices de la Asociación Americana de la Tiroides y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos “ ( 8,9 ) , así como las directrices de la Asociación Americana de Tiroides

TABLA 2. NIVELES DE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIANivel Descripción Comentarios

1 Grandes estudios prospectivos, aleatorios, controlados

Los datos se obtienen de un sustancial número de ensayos con poder estadístico adecuado con-llevando una gran cantidad de datos de resultados sobre la materia. Grandes meta-análisis utilizando datos brutos o agrupados o incorporando clasificaciones de calidad.Ensayo adecuadamente controlado en uno o más centros Patrón consistente de hallazgos en la población destinataria de la recomendación (datos generalizables). Convencimiento no experimental, clínicamente obvio, evidencia (por ejemplo,, el tratamiento con hormona tiroidea para coma por mixedema), indicación '' todo o nada''

2 Estudios prospectivos controlados, con o sin aletoriedad – cuerpo de resultados de datos limitado

Número limitado de ensayos, lugares con poca población en los ensayos .Estudio de cohorte prospectivo , con un solo grupo , bien ejecutado.Meta-análisis limitados pero bien ejecutados.Hallazgos inconsistentes o resultados no representativos para la población objetivo.Estudio de control de casos bien ejecutado.

3 Otros resultados de datos experimentales y no experimentales.

Ensayos controlados no aleatorios.Ensayos no controlados o mal controlados Cualquier ensayo clínico aleatorio con uno o más errores metodológicos importantes o tres más pequeños .Datos retrospectivos u observacionales.Informes de casos o series de casos Datos en conflicto con el peso de la evidencia, incapaz de apoyar una recomendación final. Otros resultados de datos experimentales no experimentales.

4 Opinión de los expertos Escasez de datos para ser incluidos en el nivel 1, 2 ó 3; requiere la síntesis de la literatura por parte de un grupo de expertos y un consenso .Basada en la experienciaBasada en la teoría.

Los niveles 1, 2 y 3 representan un determinado nivel de fundamentación científica o prueba. El Nivel 4 o Grado D representa afirmaciones no comprobadas. Es la mejor '' evidencia”basada en las calificaciones individuales de los informes clínicos que contribuyen a un grado final de recomendación.


TABLA 3.PROTOCOLO DE GRADO DE RECOMENDACION2010 Protocolo AACE para la Elaboración de Práctica Clínica

Directrices-Fase III: Clasificación de las recomendaciones; Como diferentes niveles de evidencia pueden asignarse al mismo grado de

recomendación

y (iv) el sesgo en las publicaciones disponibles que proceden ,principalmente , de médicos experimentados y grandes centros médicos universitarios y pueden, por lo tanto, no reflejar la experiencia general. Los autores, a través de una metodología fijada a priori y múltiples niveles de revisión, han tratado de hacer frente a estas deficiencias mediante conversaciones con tres expertos (ver Agradecimientos).

Resumen de los grados de recomendaciónLas recomendaciones están basadas en la evidencia (Grados A, B, y C) o en la opinión de expertos, debido a una falta de concluyente evidencia clínica (grado D). Los detalles relativos a la ruta de asignación de calificaciones en pruebas clínicas dentro de estos grados de recomendación han sido ya descritos [véase Niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (transparencia)].En esta GPC, un número importante de recomendaciones han sido mejoradas o disminuídas de categoría debido a que lasconclusiones pueden no ser aplicables a otras situaciones

Mejor nivelde evidencia

Impacto factor subjetivo

2/3consenso

Ruta deAsignación

Grado de recomendación

1 Ninguno Si Directa A

2 Positivo Si Ajuste al alza A

2 Ninguno Si Directa B

1 Negativo Si Ajuste a la baja B

3 Positivo Si Ajuste al alza B

3 Ninguno Si Directa C

2 Negativo Si Ajuste a la baja C

4 Positivo Si Ajuste al alza C

4 Ninguno Si Directa D

3 Negativo Si Ajuste a la baja D

1,2,3,4 N/A No Ajuste a la baja D

Adoptada por la AACE y la ATA para la GPC para el hipotiroidismo .

Comenzando por la columna de la izquierda, mejores niveles de evidencia (BELs), factores subjetivos, ruta de asignación y grados consensuados de recomendación en la columna de la derecha. Cuando los factores subjetivos tienen poco o ningún impacto (“ninguno'''), entonces el BEL es directamente asignado al grado correspondiente de recomendación.Cuando los factores subjetivos tienen un fuerte impacto, entonces los grados de recomendación pueden ser ajustados hacia arriba “(impacto positivo''') o hacia abajo (“Impacto negativo'''). Si no se puede alcanzar el consenso de dos tercios entonces el grado de recomendación es D. Fuente:. Mechanick et al, 2010 (5). N / A, no aplicable (independientemente de la presencia o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de un consenso de dos tercios exige un grado de recomendación D).

para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el post-parto'' (10).Las deficiencias de la metodología basada en la evidencia de esta GPC son que muchas de las recomendaciones se basan en la debilidad de los datos científicos (Nivel 3) o en opiniones de consenso (Nivel 4), en lugar de en sólidos datos científicos (niveles 1 y 2).Existen también otros problemas de : (i) la subjetividad ,por parte de los autores, al ponderar los datos positivos y negativos, o los datos epidemiologicos frente a los experimentales,con el fin de llegar a un grado de recomendación basado en la evidencia o a una opinión de consenso;(ii) la subjetividad por parte de los autores al ponderar atributos subjetivos, tales como la rentabilidad y los ratios de riesgo-beneficio, con el fin de llegar a un grado de recomendación basada en la evidencia o a una opinión de consenso; (iii) La imposibilidad potencial de poder revisar toda la literatura a pesar de la gran diligencia de los autores,

(no-generalizables) Por ejemplo, lo que se aplica a una población de edad avanzada con una enfermedad cardíaca establecida no puede aplicarse a una población más joven y sin factores de riesgo cardíaco. Siempre que las opiniones de los expertos resultan en una mejora o disminución de categoría de una recomendación se explica explícitamente después de la recomendación.

TEMAS RELACIONADOS CON EL HIPOTIROIDISMO

EpidemiologíaEl hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto.El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por una TSH sérica por encima del límite superior de referencia en combinación con una tiroxina libre (T4) normal. Esta designación sólo es aplicable cuando la función tiroidea se ha mantenido estable durante semanas o más tiempo, el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es normal, y no hay enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada, generalmente por encima de 10 mUI / L, en combinación con una T4 libre por debajo de lo normal caracteriza al hipotiroidismo franco. Los resultados de cuatro estudios se resumen en la Tabla 4. El Examen de Salud y Nutrición Encuesta Nacional (NHANES III) estudió , entre 1988 y 1994, una población no seleccionada de estadounidenses mayores de 12 años, tomando como límite superior de normalidad de la TSH 4.5mIU/mL (11). La pre-valencia de la enfermedad sub-clínica fue de 4,3% y de la enfermedad manifiesta o franca fue del 0,3%.

TABLA 4. PREVALENCIA DEL HIPOTIROIDISMOEstudio Subclíni

coFranco TSH Puntualizaciones

NHANES III 4.3% 0.3% 4.5

Colorado Thyroid Disease Prevalence 8.5% 0.4% 5.0 No en la hormona tiroidea

Framingham 10.0 Mayores de 60 años: 5,9% de mujeres; 2,3% hombres; 39% de los cuales tenían niveles de T4 por debajo de lo normal

British Whickham 10.0 9,3% mujeres, 1,2% hombres Fuentes:Hollowell et al, 2002 (11); Canaris et al, 2000 (12); Sawin y col, 1985 (13); Vanderpump et al, 1995 (14); Vanderpump y Tunbridge, 2002 (15) . NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey

1206 GARBER ET AL.La encuesta de prevalencia de la enfermedad de tiroides Colorado, en la que los individuos fueron seleccionados por ellos mismos entre los asistentes a una feria de salud y se utilizó un valor normal superior de TSH de 5,0 mUI / L , reportó una prevalencia de 8.5 % y 0.4 % para enfermedad subclínica y enfermedad manifiesta ,respectivamente , en personas que no tomaban hormona tiroidea ( 12 ) . En el estudio de Framingham , el 5,9 % de las mujeres y el 2,3 % de los hombres mayores de 60 años tenían valores de TSH por encima de 10 mUI / L, 39 % de los cuales tenían niveles de T4 por debajo de lo normal ( 13 ) . En la encuesta británica Whickham, el 9,3 % de las mujeres y el 1,2 % de los hombres presentaron valores de TSH sérica superior a 10 mUI / L ( 14,15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000 supervivientes por año, y en los hombres fue de 0,6 por 1.000 supervivientes por año. El riesgo de desarrollar hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH elevada fue del 4 % anual , frente al 2 % -3 % en aquellas con solo alguno. ( 14,15). En los hombres , el riesgo relativo aumentó aún más en cada categoría, pero las tasas se mantuvieron muy por debajo de las de las mujeres.

Etiologías primarias y secundarias de hipotiroidismoLa deficiencia de yodo ambiental es la causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial ( 16 ) . En zonas yodo suficientes , como los Estados Unidos , la causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis de Hashimoto) . Se estima que las enfermedades tiroideas autoinmunes ( ETAIs ) son 5-10 veces más comunes en las mujeres que en los hombres . La relación varía de una serie a otra y depende de la definición de la enfermedad , ya sea clínicamente evidente o no . En la encuesta de Whickham ( 14 ), por ejemplo , el 5% de las mujeres y el 1 % de los hombres tenían las dos pruebas de anticuerpos positivos y un valor de TSH sérica> 6 .Esta forma de ETAI (es decir , la tiroiditis de Hashimoto , la tiroiditis autoinmune crónica) aumenta en frecuencia con la edad ( 11 ) , y es más común en las personas con otras enfermedades auto-inmunes y sus familias ( 17-25 ) . El bocio puede o no estar presente . Las ETAIs se caracterizan , histológicamente, por la infiltración de la glándula tiroides con los linfocitos T sensibilizados y, serológicamente, por la circulación de anticuerpos antitiroideos . La autoinmunidad a la glándula tiroides parece ser un defecto hereditario en la vigilancia inmune que conduce a la regulación anormal de la respuesta inmune o a la alteración de la presentación de antígeno en la tiroides ( 26,27 ).Una de las claves para el diagnóstico de las ETAIs es determinar la presencia de títulos de anticuerpos anti-tiroideos elevados, que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (Anti-Tg), anticuerpos Antimicrosomales-Anti-peroxidasa(Anti-TPO) y anticuerpos anti-receptores de TSH (TRAB). Muchos pacientes con tiroiditis crónica autoinmune son bioquímicamente eutiroideos. Sin embargo, aproximadamente el 75% tienen elevados los títulos de anticuerpos anti-tiroideos. Una vez que están presentes, estos anticuerpos generalmente persisten, con alguna desaparición espontánea que ocurre con poca frecuencia. Entre la población sana de la encuesta NHANES, las pruebas para Anti-Tg fueron positivos en el 10,4% y para Anti-TPO en el 11.3%. Estos anticuerpos fueron más comunes en mujeres que en hombres y aumentan con la edad. Sólo las pruebas de Anti-TPO positivos se asociaron significativamente con el hipotiroidismo (11). La presencia de títulos Anti-TPO elevados en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayuda a predecir la progresión a hipotiroidismo manifiesto_4.3% anual con Anticuerpos Anti-TPO versus 2,6% anual sin títulos

.El mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo en pacientes Anti-TPO positivos es la razón de que varias sociedades profesionales y muchos endocrinólogos clínicos respalden la medición de anticuerpos Anti-TPOs en aquellos con hipotiroidismo subclínico. En los pacientes con bocio firme difuso los anticuerpos Anti_TPO deben medirse para identificar la tiroiditis autoinmune. El bocio multinodular no intervenido inmunológicamente rara vez se asocia con la destrucción funcional del tejido y la progresión a hipotiroidismo ( 29 ) , es importante identificar a los pacientes con la variante nodular de la tiroiditis autoinmune en los que estos riesgos son significativos . En algunos casos, especialmente en aquellos con nódulos tiroideos , la aspiración con aguja fina ( AAF) ayuda a confirmar el diagnóstico y excluir malignidad. Además, en pacientes con hipotiroidismo documentado , la medición de los TPO identifica la causa .En presencia de otra enfermedad autoinmune como diabetes Tipo I ( 20,21 ),enfermedad de Addison ( 17,18 ) , trastornos cromosómicos como el síndrome de Down ( 30 ) o el síndrome de Turner ( 31 ) , y en el tratamiento con fármacos como litio ( 32 tipo -34 ) , interferón alfa ( 35,36 ) y amiodarona ( 37 ), o con la ingesta excesiva de yodo ( por ejemplo , algas ) ( 38-40 ) , la medición de los TPO puede proporcionar información pronóstica del riesgo de desarrollar hipotiroidismo .Los TSH TRAB pueden actuar como un agonista o antagonista de TSH ( 41 ) . Los niveles de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI ) y / o tirotropina unida a Inmunoglobulinas inhibidoras ( TBII ) , empleando ensayos sensibles , deben medirse en las mujeres gestantes, eutiroideas o hipotiroideas tratadas con L- tiroxina que tengan antecedentes de enfermedad de Graves , ya que son predictores de tirotoxicosis fetal y neonatal ( 42 ) . Dado que el riesgo de tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la elevación de TSI , y puesto que los niveles de TSI tienden a caer en el segundo trimestre , las mediciones de TSI son más informativas cuando se hacen a principios del tercer trimestre. El argumento para la medición al inicio del embarazo se basa también , en parte, en la determinación de si es necesario el establecimiento de un programa de vigilancia permanente para la disfunción tiroidea fetal y, posteriormente ,neonatal ( 43 ).El hipotiroidismo puede aparecer como resultado de la administración de yodo radiactivo o del tratamiento quirúrgico para el hipertiroidismo , por cáncer de tiroides , enfermedad tiroidea nodular benigna y después de aplicar radioterapia externa para el tratamiento de tumores de la cabeza no relacionados con la tiroides y cuello , incluyendo el linfoma. Una nueva causa farmacológica, relativamente reciente, de hipotiroidismo iatrogénico son los inhibidores de la tirosina-Kinasa , más concretamente Sunitinib ( 44,45 ) , que pueden inducir hipotiroidismo a través de la reducción de la vascularización glandular y la inducción de la actividad de la deiodinasa tipo III. El hipotiroidismo central surge cuando no hay suficiente producción de TSH bio-activa ( 46,47 ) debido a tumores en la glándula pituitaria o hipotálamo (incluyendo craneo- faringiomas),enfermedades inflamatorias(hipofisitis linfocítica o granulomatosa) o infiltrativas, necrosis hemorrágica (síndrome de Sheehan )o quirúrgica y el tratamiento radiológico de la enfermedad pituitaria o hipotalámica . En el hipotiroidismo central, la TSH sérica puede estar ligeramente elevada pero el valor de la T4L sérica es generalmente baja, diferenciándose de un hipotiroidismo subclínico primario. El Hipotiroidismo consuntivo es una condición poco común que puede ocurrir en pacientes con hemangiomas y otros tumores en los que se expresa la diodinasa yodotironina tipo III, lo que resulta en la degradación acelerada de la T4 y la triyodotironina ( T3 )

GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1207( 48,49 ) .Trastornos asociados al hipotiroidismoLa forma más común de insuficiencia tiroidea tiene un etiología autoinmune . Como era de esperar , también hay un aumento de frecuencia de otros trastornos autoinmunes en esta población, tales como diabetes tipo I , anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal primaria ( enfermedad de Addison ) , miastenia grave , enfermedad celíaca , artritis reumatoide , lupus eritematoso sistémico ( 17-25 ) y , rara vez, linfoma tiroideo ( 50 ) . Se han descrito diferentes síndromes genéticos con múltiples endocrinopatías autoinmunes, con cierto solapamiento de las características clínicas . Es necesaria la presencia de dos de las tres principales características para poder diagnosticar el Síndrome Poliglandular Autoinmune . Las principales características del Tipo I (APECED) y del tipo II (APS2) son las siguientes : * Tipo I APECED: Hipoparatiroidismo , enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea causados por mutaciones en el gen regulador autoinmune ( AIRE) que generan una proteína defectuosa ( 51 ) . La Tiroiditis autoinmune está presente en aproximadamente el 10 % -15 % ( 52 ) .* Tipo II APS2 : Enfermedad de Addison , tiroiditis autoinmune y diabetes tipo I . Conocido como síndrome de Schmidt ( 53 ) .Cuando la insuficiencia suprarrenal está presente, el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico debe aplazarse hasta después de que el tratamiento con glucocorticoides haya sido instaurado porque los niveles de TSH pueden estar elevados en presencia de una insuficiencia suprarrenal no tratada y se puede normalizar con tratamiento con glucocorticoides (54,55) (véase tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo).

Signos y síntomas del hipotiroidismoLos signos y síntomas del hipotiroidismo tienden a ser más sutiles que los del hipertiroidismo.Piel seca , sensibilidad al frío , fatiga , calambres musculares, cambios en la voz y estreñimiento son algunos de los más comunes. Con menor frecuencia se aprecian -normalmente asociados con hipotiroidismo severo- síndrome del túnel carpiano, apnea del sueño , hiperplasia hipofisaria -que puede cursar o no con hiperprolactinemia y galactorrea- e hiponatremia la cual puede darse varias semanas después de la aparición del hipotiroidismo profundo . Aunque , por ejemplo , en el caso de algunos síntomas tales como los cambios en la voz los aspectos subjetivos ( 12,56 ) y y objetivos ( 57 )difieren . Varias escalas de clasificacion ( 56,58,59 ) se han utilizado para evaluar la presencia y , en algunos casos,la gravedad del hipotiroidismo; pero tienen baja sensibilidad y especificidad. Si bien el ejercicio de cálculo de las puntuaciones clínicas ha sido sustituida en gran medida por las pruebas de función tiroidea , es útil disponer de medidas clínicas objetivas para medir la severidad del hipotiroidismo .Tanto en estudios anteriores como en estudios recientes ,se menciona la fuerte correlación entre el grado de hipotiroidismo y el tiempo de relajación del reflejo de contracción del tobillo , una medida rara vez utilizada en la práctica clínica actual ( 60 ) .La regularización de una variedad de resultados clínicos y metabólicos entre los que se incluyen: frecuencia cardíaca en reposo , colesterol sérico , nivel de ansiedad , patrón de sueño y alteraciones del ciclo menstrual-incluyendo menometrorragia- son otros hallazgos confirmatorios de que los pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo (61-65 )

La regularización de la creatina-quinasa elevada, o de otras enzimas musculares ( 66 )o hepáticas después del tratamiento del hipotiroidismo ( 67 ) es algo adicional y menos valorado pues son resultados terapéuticos inespecíficos.

Medición de T4 y T3La T4 sérica se une a proteínas transportadoras específicas .Estas son : la globulina fijadora de tiroxina ( TBG ) y , en menor medida , la transtiretina ( o “prealbúmina fijadora de tiroxina" ) y la albúmina . Dado que aproximadamente el 99,97 % de la T4 está unida a proteínas , los niveles séricos de T4 total se verán afectados por factores que alteran esta unión y que son independientes de la enfermedad tiroidea ( Tabla 5 ) ( 68,69 ) En consecuencia, se han desarrollado métodos para la evaluación (incluyendo la estimación y la medición ) de la T4 libre sérica, que es la fracción metabólicamente disponible ( 70 ) , y actualmente, en gran medida, la evaluación de la T4 libre sérica ha sustituido a la medición de la T4 total sérica como indicador del estado de la tiroides . Estos métodos incluyen el índice de T4 libre sérica , que es producto de la T4 total y un ratio de unión a la hormona tiroidea, y el inmunoensayo directo de T4 libre después de la ultrafiltración o diálisis de equilibrio del suero o después de la adición de anticuerpos anti - T4 al suero ( 71 ) .Un valor de T4 libre por debajo del rango normal sirve para establecer un diagnóstico de hipotiroidismo , ya sea primario , en el que la TSH sérica está elevada, o central, en el que la TSH sérica es normal o baja ( 46,47 ) . Una evaluación de T4 libre sérica ( Tabla 6 ) es la prueba principal para la detección de hipotiroidismo en pacientes, con hipertiroidismo anterior, tratados con fármacos antitiroideos, con yodo radioactivo o cirugía, dado que los valores de TSH pueden permanecer bajos durante muchas semanas o meses.Para el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo y reemplazo con L-tiroxina, la sangre para el análisis de la T4 libre debe ser extraída antes de tomar la medicación, ya que el nivel se incrementará de forma transitoria hasta en un 20% después de la administración de L-tiroxina (72). En un pequeño estudio de pacientes atireóticos , los niveles de T4 total aumentaron por encima de la línea de base tras 1 hora alcanzando el pico a las 2,5 horas, mientras que los niveles de

TABLA 5. FACTORES QUE ALTERAN LA FIJACIÓN EN SUERO DE TRIYODOTIRONINA Y TIROXINA

Aumento de TBG Disminución de TBG Inhibidores de unión

Heredado Heredado Salicilatos

Embarazo Andrógenos Furosemida

Estado Neonatal Esteroides anabólicos Acidos grasos libres

Estrógenos Glucocorticoides Fenitoína

Hepatitis Enfermedad grave Carbamazepina

Porfiria Hepatic failure AINEs (variable, transitorio)

Heroína Nefrosis

Metadona Ácido nicotínico

Mitotano L-Asparaginasa

5-Fluorouracilo Estrógenos

SERMS (v.g: tamoxifeno,raloxifeno

Perfenazina

TBG, globulina fijadora de tiroxina; SERMs ( MSRE) moduladores selectivos de los receptores estrogénicos; AINEs, fármacos antiinflamatorios no esteroideos

1208 GARBER ET AL TABLA 6. EVALUACIÓN DE TIROXINA LIBRE

Prueba Método Puntualizaciones

Indice de T4 libre o estimación de T4 libre

Producto de la T4 total y ratio de unión a la hormona tiroidea o captación de T3 porción resina

valores normales en el embarazo y con alteraciones en TBG vinculante;

Inmunoensayo directo de T4 libre

Con separación física mediante diálisis de equilibrio o ultrafiltración

Valores reducidos durante el embarazo en comparación con los valores de referencia para no gestantes; valores normales con alteraciones en TBG vinculante

Inmunoensayo directo de T4 libre

Sin separación física utilizando anticuerpo anti-T4 Valores reducidos durante el embarazo en comparación con los valores de referencia para no gestantes; valores normales con alteraciones en TBG vinculante

T4 libre alcanzaron el pico a las 3,5 horas y se mantuvieron más altos que la línea de base durante 9 horas (72). En el embarazo, se recomienda la medición de T4 total más inmunoensayo directo de T4 libre sérica. Debido a las alteraciones en las proteínas del suero durante el embarazo, el inmunoensayo directo de T4 libre puede arrojar valores inferiores a los intervalos de referencia establecidos con sueros normales sin embarazo. Por otra parte, muchas pacientes tendrán valores por debajo del rango de referencia para no gestantes en el tercer trimestre, incluyendo los valores obtenidos con diálisis de equilibrio (73).Por último, para el inmunoensayo directo de la T4 libre no se han establecido valores de referencia de un método y trimestre específico. Por el contrario, la T4 total aumenta durante el primer trimestre y el rango de referencia es * 1,5 veces mayor que el rango para las no gestantes durante todo el embarazo (73,74).

Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH séricaLa medición de la TSH sérica es la principal prueba de detección para la disfunción tiroidea , para la evaluación del remplazo con hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo primario y para la evaluación de la terapia supresiva en pacientes con cáncer de tiroides derivado de células foliculares. Los niveles de TSH varían durante el día hasta aproximadamente el 50 % de los valores medios ( 78 ) , con informes más recientes que indican hasta un 40 % de variación en muestras realizadas en serie durante la misma hora del día ( 79 ) . Los valores tienden a ser más bajos en la tarde y más altos alrededor de la hora de dormir. En vista de esto , las variaciones de los valores de TSH sérica, dentro del rango normal, de hasta un 40% -50 % no reflejan necesariamente un cambio en el estado del tiroides .La secreción de TSH es exquisitamente sensible al mínimo descenso o incremento de la T4 libre y durante el desarrollo de hipotiroidismo e hipertiroidismo los valores anormales de TSH se producen antes de que las anomalías en la T4 libre sean detectables ( 80 ) .Según NHANES III (11),en una población sana, que excluye a los que auto-reportaron enfermedad tiroidea o bocio , o que estaban tomando medicamentos para la tiroides, el valor superior normal de los niveles de TSH en suero es de 4,5 mUI / L. Una “población de referencia''' seleccionada de entre la población sana compuesta por personas que no estaban gestando, no tenían evidencia de laboratorio de hipertiroidismo o hipotiroidismo, no tenían detectados anticuerpos Anti-Tg o Anti-TPO y no estaban tomando estrógenos, andrógenos o litio, tenían un valor de TSH normal superior de 4,12 mUI / L. Esto fue además apoyado por el Estudio de Enfermedades de la tiroides Hanford, que analizó una cohorte sin evidencia de enfermedad tiroidea , seronegativa en auto-anticuerpos tiroideos, que no tomaba medicamentos para la tiroides y tenía ecografías de tiroides

normales (que no revelaron nódulos o evidencia de tiroiditis) (81). Sin embargo, este valor superior normal puede no ser aplicable a regiones con insuficiencia de yodo , incluso 20 años despues de haberse convertirdo en yodo suficientes (82,83).Más recientemente (84), la población de referencia NHANES III fue estudiada más a fondo estableciéndose rangos normales en función de la edad y el sexo (Categorías “Raza y Etnicidad de la Oficina de Administración del Presupuesto EE.UU.) Estos mostraron el percentil 97,5 de TSH con valores tan bajos como 3,24 para los afroamericanos con edades compredidas entre 30 y 39 años y tan altos como 7,84 para mexico-americanos ≥ 80 años de edad.Por cada aumento de 10 años en la edad ,después de los 30 - 39 años, el percentil 97,5 de TSH sérica aumenta en un 0,3 mUI / L. El peso corporal, el estado de los anticuerpos anti-tiroideos y el yodo en la orina no tuvieron un impacto significativo en estos rangos. Sin embargo, La Academia Nacional de Bioquímicos Clínicos ha indicado que el 95% de los individuos sin evidencia de enfermedad tiroidea tiene concentraciones de TSH por debajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el límite superior del rango de referencia de la TSH se baje a 2,5 mUI / L (86). Si bien muchos pacientes con concentraciones de TSH en este rango no desarrollan hipotiroidismo, aquellos pacientes con AITD son mucho más propensos a desarrollar hipotiroidismo, ya sea subclínico o manifiesto (87) (para un análisis más detallado ver Criterios de Evaluación terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo ).En individuos sin evidencia serológica de AITD , los valores de TSH por encima de 3,0 mUI / L incrementan su frecuencia con la edad; en individuos con edad avanzada ( > 80 años de edad) los valores de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI L tienen una prevalencia del 23,9 % , y las concentraciones de TSH por encima de 4,5 mUI /L una prevalencia del 12 % ( 88 )Por lo tanto, un leve aumento de la TSH en las personas mayores puede que no refleje una disfunción tiroidea subclínica, siendo más bien una manifestación normal del envejecimiento. La advertencia es que si bien es posible que el intervalo de referencia de TSH normal (sobre todo para algunas subpoblaciones) deba reducirse (85,86), el intervalo de referencia normal puede ensancharse a medida que aumenta la edad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tienen elevaciones leves de TSH son hipotiroideos y, por lo tanto,no requieren tratamiento con hormonas tiroideas. Hay otras dificultades en la interpretación de la TSH sérica ya que niveles anormales se observan en varios estados no tiroideos. La TSH sérica puede estar suprimida en los pacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y niveles inferiores a 0,1 mUI / L en combinación con estimaciones de T4 libre por debajo de rango pueden observarse en pacientes en estado crítico, especialmente en aquellos que recibieron infusiones de dopamina (89) o dosis farmacológicas de glucocorticoides (90 ). Además, los niveles de TSH pueden incrementarse por encima de lo normal, aunque generalmente por debajo de

GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 120920 mUI / L, durante la fase de recuperación de una enfermedad no tiroidea (91). En consecuencia, hay limitaciones a las mediciones de TSH en pacientes hospitalizados y, por lo tanto, deben realizarse sólo si hay un índice de sospecha de disfunción de la tiroides (76). La TSH sérica, aunque con poca frecuencia, suele encontrarse por debajo de 0,1 mU / L, durante el primer trimestre del embarazo, debido a los efectos estimulantes que la gonadotropina coriónica humana produce en la tiroides ,y vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (ver Tabla 7).La secreción de TSH puede inhibirse por la administración de octreotida subcutánea , que no causa hipotiroidismo central persistente ( 92 ) , y por bexaroteno oral, que casi siempre lo hace ( 93 ) . Además, los pacientes con anorexia nerviosa pueden tener bajos niveles de TSH en combinación con bajos niveles de T4 libre ( 94 ) , imitando lo que se puede observar en pacientes en estado crítico y en pacientes con hipotiroidismo central debido a trastornos hipotalámicos e hipofisarios.Los pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes , con hipotiroidismo central, pueden tener niveles de TSH sérica ligeramente elevados , generalmente no más de 6 o 7 mUI / L , debido a la secreción de isoformas bioinactivas de TSH ( 47 ) . Los niveles de TSH también pueden aumentar, en asociación con niveles elevados de hormona tiroidea sérica, en pacientes con resistencia a la hormona tiroidea ( 95 ) . Heterófilos o anticuerpos interferentes , incluyendo los anticuerpos antianimal humano( más comúnmente humano- ratón ) , factor reumatoide , y anticuerpos autoinmunes anti - TSH pueden causar un falso incremento de los valores de TSH en suero ( 96 ) . Por último , la insuficiencia suprarrenal , como se señaló anteriormente en Los trastornos asociados con el hipotiroidismo , puede estar asociada con elevaciones de la TSH que se invierten con el reemplazo de glucocorticoides ( 54,55 )

Otras pruebas para diagnosticar el hipotiroidismoAntes de la aparición de análisis químicos validados para la medición rutinaria de hormonas tiroideas y TSH en suero , se

utilizaban ciertas pruebas (relacionadas con el estado de la tiroides pero no lo suficientemente específicas como para poder establecer un diagnóstico) para diagnosticar el hipotiroidismo y medir la respuesta a la terapia de la hormona tiroidea.Los siguientes son ejemplos destacables recientes y más antiguos:- La tasa metabólica basal fue “la regla de oro” para el diagnóstico. Valores extremadamente altos y bajos se correlacionan bien con un marcado hipertiroidismo e hipotiroidismo , respectivamente, pero se ven afectados por muchas y diversas afecciones no relacionadas , como fiebre , embarazo , cáncer, acromegalia, hipogonadismo y hambre ( 97,98 ) .- Disminución de la frecuencia cardíaca durante el sueño( 61 )- Colesterol total elevado ( 62,99 ), al igual que la lipoproteína de baja densidad ( LDL ) ( 99.100 ) y la altamente aterogénicasubfracción de Lp (a ) ( 101 )- Retardo en la relajación del reflejo de Aquiles ( 60 )- Aumento de la creatina-quinasa debido a un aumento en la fracción MM, la cual puede ser marcada y conducir a un aumento en la fracción MB. Hay un aumento menos acusado en la mioglobina (66) y ningún cambio en los niveles de troponina, incluso en presencia de un aumento de la fracción MB (102).

Cribado y búsqueda activa de casos de hipotiroidismo Los criterios para el cribado poblacional incluyen: - Una condición que es frecuente y un problema de salud importante - El diagnóstico precoz no suele hacerse - El diagnóstico es sencillo y preciso - El tratamiento es rentable y seguro A pesar de esta orientación aparentemente sencilla, los grupos de expertos están en desacuerdo respecto al cribado de TSH en la población general (Tabla 8). La ATA recomienda el cribado de todos los adultos al alcanzar los 35 años de edad y después cada 5 años (103)

TABLA 7. TIROTROPINA RANGO SUPERIOR NORMAL Grupo, estudio, asociación TSH rango superior normal puntualizaciones

NACB 2.5 Cuando no hay evidencia de enfermedad tiroidea

NHANES III, sujetos sanos 4.5 Sin enfermedad tiroidea auto-reportadaSin tratamiento medicamentoso para el tiroides

NHANES III, población de referencia 4.12 Sin enfermedad tiroidea auto-reportadaSin tratamiento medicamentoso para el tiroidesAnticuerpos Anti-tiroides negativosSin embarazoSin tramiento de estrógenos, andrógenos o litio

Hanford Estudio de la Enfermedad del Tiroides 4.10 Sin evidencia de enfermedad tiroideaAnticuerpos Anti-tiroides negativosSin tratamiento medicamentoso para el tiroidesEcografía normal (sin nódulos o tiroiditis)

Embarazo, primer trimestre 2.0-2.5 Ver secciones Tratamiento con L-tiroxina para el hipotiroidismo e Hipotiroidismo durante el embarazo.

Embarazo, segundo trimestre 3.0 Ver secciones Tratamiento con L-tiroxina para el hipotiroidismo e Hipotiroidismo durante el embarazo.

Embarazo, tercer trimestre 3.5 Ver secciones Tratamiento con L-tiroxina para el hipotiroidismo e Hipotiroidismo durante el embarazo.

Fuentes: Stagnaro-Green et al., 2011 (10); Hollowell et al., 2002 (11); Hamilton et al., 2008 (81); Baloch et al., 2003 (85).NACB, National Academy of Clinical Biochemists; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey.

1210 GARBER ET ALTABLA 8. RECOMENDACIONES DE SEIS ORGANIZACIONES EN

RELACION CON EL CRIBADO DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS PARA LA DISFUNCIÓN TIROIDEA

TABLA 9. Códigos de la CIE-9-CM DE APOYO A LAS PRUEBAS DE TIROTROPINA

Organismo Recomendación de cribado Insuficiencia adrenal 255.41

Asoción Americana del Tiroides Mujeres y hombres ≥35 años deben ser cribados cada 5 años

Alopecia 704.00

Anemia, deficiencia no especificada 281.9

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos

Los pacientes mayores, especialmente las mujeres, deben ser cribados

Arritmia cardíaca, no especificada 427.9

Cambios en la textura de la piel 782.8

Insuficiciencia cardíaca congestiva 428.00

Academia Americana de Médicos de Familia

Los pacientes de ≥60 años deben ser cribados

Extreñimiento 564.00

Demencia 294.8BA

Colegio Americano de Médicos Las mujeres de ≥50 años con hallazgo incidental sugestivo de síntomas de enfermedad tiroidea deben ser evaluadas

Diabetes Melitus tipo I 250.01

Dismenorrea 625.3

Hipercolesterolemia 272.0

Hipertensión 401.9

Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EEUU

Insuficiente evidencia a favor o en contra del cribado

Hiperlipidemia mixta 272.2

Malestar y fatiga 780.79

Real Colegio de Médicos de Londres

El screening en la población adulta sana no está justificado.

Miopatía, no especificada 359.9

Vitiligo 709.01

Fuentes: Baskin et al., 2002 (2); Ladenson et al., 2000 (103); Academia Americana de Médicos de Familia, 2002 (104); Helfand and Redfern,1998 (105); Vanderpump et al., 1996 (107); Helfand, 2004 (108).

Aumento de peso 783.9M

ICD-9-CM, Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm).

La AACE recomienda la medición de TSH en los pacientes mayores( edad no especificada) especialmente en las mujeres (2). La Academia Americana de Médicos de Familia recomienda el cribado de rutina en pacientes asintomáticos mayores de 60 años (104), y el Colegio Americano de Médicos recomienda la búsqueda de casos en mujeres mayores de 50 años (105). En contraste, un panel de consenso (106) ,el Real Colegio de Médicos de Londres (107), y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU (108), no recomiendan el cribado de rutina para la enfermedad tiroidea en los adultos. Para recomendaciones en el embarazo, consulte Recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.Si bien no existe un consenso sobre el cribado poblacional para el hipotiroidismo , existe evidencia convincente para apoyar la búsqueda de casos de hipotiroidismo en:- Las personas con enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1 (20,21) - Las personas con anemia perniciosa (109,110) - Los que tienen un familiar de primer grado con enfermedad autoinmune de la tiroides (19) - Las personas con antecedentes de radiación del cuello para la glándula tiroides, incluyendo la terapia de yodo radiactivo para el hipertiroidismo y la radioterapia de haz externo para neoplasias de cabeza y cuello (111-113) - Las personas con una historia previa de cirugía tiroidea o disfunción - Aquellos con un examen anormal de la tiroides - Las personas con trastornos psiquiátricos (114) - Los pacientes que toman amiodarona (37) o litio (32-34) - Los pacientes con diagnósticos ICD-9 que se muestran en la Tabla 9Cuando tratar el hipotiroidismoAunque existe un consenso general de que los pacientes con hipotiroidismo primario con niveles de TSH superiores a 10 mUI / L deben ser tratados ( 106,115-117 ), el beneficio para los pacientes con niveles de TSH entre 4,5 y 10 mUI / L no es tan cierto ( 118.119 ) . Se han llevado a cabo numerosos

estudios en pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 , indicando una respuesta beneficiosa en factores de riesgo tales como aterosclerosis lípido aterogénica ( 120-123 ), función endotelial alterada ( 124.125 ) y grosor íntima-media ( 126 ) . Este tema se discute en la sección Beneficio cardíaco de tratar el hipotiroidismo subclínico. Sin embargo , no existen prácticamente resultados clínicos para apoyar el tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepción a esta norma es el embarazo, ya que se ha reportado que la tasa de pérdida de embarazo, incluyendo aborto espontáneo antes de las 20 semanas de gestación y nacimiento sin vida después de las 20 semanas, se incrementó en las mujeres sin anticuerpos anti-tiroideos con valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).Desde que en 1970 se documentara que la generación de T3 biológicamente activa procedía de la conversión periférica de T4 a T3 (128), la mono-terapia con L-tiroxina se convirtió en el pilar del tratamiento del hipotiroidismo, reemplazando a la tiroides desecada, a otras formas de L-tiroxina y a la terapia combinada con L-triyodotironina. Aunque se ha reportado que los pacientes tratados con L-tiroxina tienen una calidad de vida (129) y unos niveles circulantes de T3 (130) similares a los individuos sin enfermedad tiroidea, otros estudios no han demostrado niveles de satisfacción comparables con los de los eutiroideos de control(131).Una serie de estudios, que siguieron a un informe de 1999 que mencionaba el beneficio de la terapia combinada de L-tiroxina y triyodotironina (132), han re-abordado los beneficios de la terapia de combinación con L-tiroxina sintética y L-triyodotironina pero no han podido confirmar una ventaja de este enfoque en la mejora de resultados cognitivos o del estado de ánimo en personas con hipotiroidismo tratados con tiroxina sola (133.134). No obstante , algunas cuestiones siguen siendo inciertas: ¿Cuál debería ser la proporción entre L-tiroxina y triyodotironina? (133) ¿Cuál es su equivalencia farmacodinámica? (135)

GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1211Esta pregunta puede entenderse a partir de un estudio a gran escala sobre la terapia de combinación de L-tiroxina y L-triyodotironina en el que se observaron diferentes respuestas en pacientes con diferentes subtipos genéticos de deiodinasa tipo 2 (136), a pesar de un estudio previo negativo más pequeño (137). No se sabe si los que respondieron positivamente a la terapia de combinación tendrán beneficios a largo plazo, ni si el genotipado de los pacientes con hipotiroidismo que son clínica y bioquímicamente eutiroideos identificará de forma fiable a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse con la terapia de combinación.El mejor tratamiento para el hipotiroidismo se logra con preparados sintéticos de levotiroxina sódica. Dada la singularidad de las diversas formulaciones de comprimidos , la reciente aparición de cápsulas blandas que contienen ingredientes inactivos (glicerina, y agua) y la incertidumbre acerca de la sensibilidad de los procedimientos actuales de evaluación de la bioequivalencia para asegurar la intercambiabilidad entre preparados, las recomendaciones actuales fomentan el uso de un preparado de L-tiroxina constante para cada paciente para minimizar la variabilidad de unas composiciones a otras (138,139). Algunos informes muestran un aparente aumento de los requerimientos de dosificación de L-tiroxina en algunos pacientes con disminución en la secreción de ácido gástrico (140.141). Esto ha llevado a un trabajo in vitro que muestra diferencias significativas en la disolución de los distintos preparados de levotiroxina (142), cuyos perfiles parecen depender del pH de la solución en la que se disolvieron las preparaciones. El perfil de disolución del preparado Liquicap (Tirosint) (143) fue el menos afectado por los cambios en el pH (142). La importancia clínica de estos hallazgos no está clara.En estudios a corto plazo más recientes, el uso de bloqueadores de los receptores H2 de la histamina e inhibidores de la bomba de protones no parece influir en las mediciones clínicas de pacientes tratados con comprimidos de L-tiroxina (144).La Tiroides desecada no ha sido estudiada de forma sistemática (vease Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el tratamiento del hipotiroidismo). Los estudios de absorción indican que la biodisponibilidad de T3 en la tiroides desecada es comparable a la de la L-triyodotironina sintética administrada por vía oral (145). Por lo tanto, la forma más común de tiroides desecada, conocida como Armour ®, que es de origen porcino, puede ser vista como una combinación de L-tiroxina y L-triyodotironina, con un relación de aproximadamente 4:01 en peso (145). El contenido de hormona tiroidea y la relación de T4 - T3 puede variar en los preparados de tiroides desecada, dependiendo de la marca empleada y si es de origen porcino o bovino.La dosis diaria de L-tiroxina depende de la edad, el sexoy el tamaño corporal (146-151). Un peso corporal ideal (normopeso) sirve mejor para el cálculo de la dosis clínica porque la masa corporal magra es el mejor predictor de los requerimientos diarios (152,153).Sin embargo, un estudio reciente, que no sub-clasificó a los pacientes según el grado inicial de hipotiroidismo, encontró que mientras que la dosis de L-tiroxina por peso corporal ideal o grado de sobrepeso difería por sexo (con mujeres que requerían dosis más altas que los hombres ) no confirmó que la edad fuera un predictor independiente de la dosis (154).Con poca función tiroidea residual, la terapia de reemplazo requiere aproximadamente 1,6 mcg / kg de L-tiroxina diaria (155.156). Los pacientes atireóticos (después de tiroidectomía total y / o terapia de yodo radiactivo) (157) y aquellos con hipotiroidismo central pueden requerir dosis

más altas (158), mientras que los pacientes con hipotiroidismo subclínico (159-162) ,o después del tratamiento para la enfermedad de Graves (163), pueden requerir menos. Los adultos sanos jóvenes pueden comenzar con dosis de reemplazo completas, las cuales también se prefieren después de la supresión programada ( en la preparación de pruebas diagnósticas de imagen y tratamiento para el cáncer de tiroides) y tras breves lapsos involuntarios en el tratamiento. Comenzar directamente con el reemplazo completo en lugar de con dosis más bajas conduce a una normalización de la TSH más rápida, si bien el tiempo para la resolución de los síntomas son similares ( 164 ) .Los pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieren sin embargo dosis de reemplazo completas ( 159 ) . Una dosis diaria de 25-75 mcg suele ser suficiente para alcanzar niveles eutiroideos ( 160 ), con una necesidad de dosis mayor para los que presentan valores de TSH superiores ( 161 ) . Un ensayo de control aleatorio asignó dosis de L- tiroxina en base a los valores iniciales de TSH sérica de la siguiente manera : 25 mcg para TSH entre 4.0 y 8.0mIU / L , 50 mcg para TSH entre 8 y 12mIU/ L y 75 mcg para TSH > 12 mIU/L. Después de 2 meses sólo se requirió un ajuste mínimo para lograr el eutiroidismo ( 162 ) .Un estudio reciente demostró que la absorción de L-tiroxinaen los 30 minutos siguientes al desayuno no es tan eficaz como cuando se toma 4 horas después de la última comida ( 165 ) . Otro estudio mostró que tomarla 60 minutos antes del desayuno ,con el estómago vacío,era mejor que tomarla dentro de las 2 horas siguientes a la última comida del día , que a su vez era mejor que tomarla en los 20 minutos siguientes al desayuno ( 166 ) . Sin embargo , ninguno de estos dos estudios establece cuál de los dos métodos - L-tiroxina tomada con agua 60 minutos antes del desayuno o antes de dormir , con el estómago vacío, 4 horas después de la última comida - es mejor. Aunque la L – tiroxina se absorbe mejor cuando se toma 60 minutos antes de una comida en lugar de 30 , en aras a obtener un mejor cumplimiento puede instruirse a los pacientes para que sistemáticamente la tomen entre 30 y 60 minutos antes de tomar el desayuno.Conforme al prospecto del producto, la L-tiroxina debe almacenarse a una temperatura entre 20 y 25 º C, (rango 15-30 ºC) o entre 68 y 77 º F (rango 59-86 ºF) y protegida de la luz y la humedad. No se debe tomar con sustancias o medicamentos (véase la Tabla 10) que interfieran en su absorción o en el metabolismo. Debido a que la tasa de absorción de la L-tiroxina por vía oral es de, aproximadamente, el 70% (167 a 169), los individuos que no pueden ingerir L-tiroxina, deberán recibir inicialmente el 70% ,o menos, de su dosis habitual por vía intravenosa. A los pacientes que reciben alimentación enteral a través de sonda nasogástrica u otro tipo de sonda, se les debe administrar la L-tiroxina triturada y disuelta en agua. Para una absorción óptima, debe interrumpirse la alimentación y administrar la dosis habiendo dejado pasar el mayor tiempo posible y al menos 1 hora antes de reanudarla. Cuando la alimentación enteral no pueda ser interrumpida, deberá considerarse la administración de una solución intravenosa de L-tiroxina aunque no está disponible de forma universal.Los ajustes de dosis se guían por la valoracion de la TSH sérica de 4 a 8 semanas (156,170) después de iniciado el tratamiento, de un ajuste de dosis anterior o un cambio de marca de levotiroxina (139.171). Si bien los niveles de TSH , con dosis de L-tiroxina de 50 o 75 mcg , pueden disminuir en el mes siguiente al inicio del tratamiento , los ajustes con dosis más pequeñas pueden requerir 8 semanas o más antes de que los niveles de TSH comiencen a estabilizarse (170,72).

1212 GARBER ET AL

TABLA 10. AGENTES Y CONDICIONES QUE TIENEN IMPACTO EN EL TRATAMIENTO CON L-TIROXINA E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE TIROIDES

10.1. Interferencia con la absorción

Secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) Sucralfato Resinas de intercambio catiónico (Kayexelate) Bifosfonatos orales Inhibidores de la bomba de protones Raloxifenea Multivitaminas (conteniendo sulfato ferroso o carbonato de calcio) Sulfato ferroso Aglutinantes de fosfato (sevelamer, hidróxido de aluminio)

Sales de calcio (carbonato, citrato, acetato) Picolinato de cromo Carbón Orlistat (b)ciprofloxacina Antagonistas del receptor H2 (a) síndromes de malabsorción

Celiaquía Cirugía de bypass yeyuno-ileal Cirrosis (biliar) Aclorhidria

Dieta Ingestión con una comida Zumo de Pomelo (a) café expreso Dieta rica en fibras Fórmula de soja (bebés) soja

10.2 Producción y secrección de la hormona de la glándula tiroides

Efectos directos e indirectos sobre la glándula tiroides

Captación de yodo Yodo (incluyendo suplementos de

algas) Amiodarona Etionamida Contraste yodado (ipodato (c), ácido

iopanoico (c) Perclorato (c) Sobre la producción de hormona Yodo (incluyendo suplementos de

algas) Amiodarona Tionamidas (carbimazol, metimazol,

propiltiouracilo) Contraste yodado (ipodato(c) ácido

iopanoico (c)

Sulfonilureas Sulfonamidas Etionamide

Secreción litio Yodo (incluyendo suplementos

de algas) La amiodarona Contraste yodado (ipodato (c)

iopanoico ácido (c)

Tiroiditis Inducen

- Amiodarona - Inhibidores de la tirosina-quinasa (sunitinib, sorafenib) - Interferón alfa - Interleucinas

- Antiangiogénica (lenalidomida, talidomida) - litio - El alemtuzumab - Denileukin diftitoxin

La mejora(si autoinmune) -Glucocorticoides Desarrollo de Graves

Interferón alfa TARGA( terapia

antirretroviral de gran actividad)

Alemtuzumab

Mejora de Graves Glucocorticoides

10.3 Efectos directos e indirectos sobre el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides

Secreción de TSH Disminución

Bexaroteno Dopamina Agonistas dopaminérgicos

(bromocriptina, cabergolina) Glucocorticoides Análogos de la hormona tiroidea

Análogos de la somatostatina (octreotide, lanreótida)

Metformina Opiáceos (por ejemplo, la

heroína) Interleucina-6

Aumento Bloqueadores del receptor de

dopamina (metoclopramida)

Hipoadrenalismo Interleucina 2 Anfetamina Ritonavir(b ) Hierba de San Juan (a)

HipófisisIpilimumab

10.4 Aumento de la depuración 10.5 Metabolismo periférico

Fenobarbital Primidona Fenitoína Carbamazepina Oxacarbazepina (b) Rifampicina Hormona del crecimiento

Sertralina (b) Inhibidores de la tirosina cinasa (imatinib (b), sunitinib) Quetiapina (b) Estavudina (b) Nevirapina (a, b)

Glucocorticoides Amiodarona Propiltiouracilo Beta bloqueadores(v.g propranolol, nadolol) Contraste yodado (ipodato (c), ácido iopanoico (c) Interleucina-6 Clomipramine

(a) Impacto incierto - (b) Mecanismo incierto- (c) No disponible en EEUU

GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1213Si inicialmente se hicieron aumentos de 12,5-25 mcg/d pueden ser incluso necesarios cambios más pequeños para alcanzar los niveles de TSH deseados. En caso de hipotiroidismo central, las estimaciones de la dosis sobre la base de 1,6 mcg / kg de L-tiroxina diaria y la evaluación de la T4 libre ( no de la TSH)son las que deben guiar el tratamiento. Lo mejor es hacer la evaluación antes de tomar la hormona tiroidea.Generalmente, el objetivo del tratamiento es que en los análisis se alcancen valores por encima de la media, de acuerdo con las observaciones de que los valores medios de las estimaciones de T4 libre en los pacientes que son tratados con L-tiroxina tienden a ser más altos que los valores medios observados en los controles de los no tratados (150,173-175).Algunas manifestaciones clínicas del hipotiroidismo, como las alteraciones crónicas de la piel, pueden tardar de 3 a 6 meses en resolverse una vez que la TSH sérica haya vuelto a la normalidad (176). Una vez establecida la dosis de reemplazo adecuada , la mayoría de los expertos, no todos, opinan que es apropiado efectuar seguimientos periódicos, con re-evaluación de la TSH, primero a los 6 meses y luego cada 12 (172). Algunos autores piensan que son recomendables análisis más frecuentes para garantizar y supervisar el cumplimiento de la terapia.Como la función subyacente disminuye, pueden ser necesario un reajuste de la dosis. Con el embarazo los requerimientos de hormona tiroidea aumentan, volviendo a su nivel de base después del parto (177). También es necesario reajustar la dosis cuando se inicia o se suspende una medicación que influye en la absorción, la unión en plasma o el metabolismo. Cuando se introducen o suspenden estos medicamentos los niveles de hormona tiroidea deben revisarse en las 4-8 semanas siguientes, y deben realizarse exámenes , al menos cada 4-8 semanas, hasta que con la misma dosis de L-tiroxina se puedan documentar índices eutiroideos estables .Los requerimientos de L-tiroxina disminuyen con la edad (151) y después de una pérdida de peso significativa. Por otra parte, aunque los pacientes de edad avanzada absorben la L-tiroxina menos eficientemente, a menudo requieren el 20-25% menos por kilogramo al día que los pacientes más jóvenes, debido a la disminución de la masa corporal magra (152,153).Con independencia de su grado de hipotiroidismo, los pacientes mayores de 50-60 años, sin evidencia de enfermedad coronaria (EC) , pueden comenzar con una dosis diaria de 50 mcg . Para los pacientes con enfermedad coronaria conocida la dosis habitual de inicio se reduce a 12,5 - 25 mcg / día. La vigilancia clínica de la aparición de síntomas de angina es esencial (178). No obstante, un manejo médico óptimo de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ASCVD) debería permitir, por lo general, un tratamiento con L-tiroxina suficiente, tanto para reducir la TSH sérica como para mantener al paciente libre de angina. En pacientes con angina inestable u oclusión de la arteria coronaria izquierda ,se puede realizar una cirugía de revascularización coronariaria de emergencia (CRM) de forma segura aunque el paciente presente todavía hipotiroidismo moderado o severo (179, 180), pero los casos electivos se deben realizar una vez que el paciente se haya convertido en eutiroideo.El agravamiento de la insuficiencia suprarrenal en los casos de hipotiroidismo central fue descrita por primera vez hace más de 70 años (181). Aunque ocurre en raras ocasiones, las personas con insuficiencia suparrenal , ya sea primaria o central , o en riesgo de tenerla, deben ser tratados con dosis apropiadas de hidrocortisona hasta que la insuficiencia suprarrenal se descarte (182,183). En ausencia de hipotiroidismo central,

pueden observarse niveles elevados de TSH junto a niveles normales de T4, por lo que, en un principio, es indestinguible del hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, cuando obedecen a una insuficiencia suprarrenal, con el tratamiento de glucocorticoides los niveles elevados de TSH disminuyen solos (54,55). Los pacientes tratados con altas dosis de L-tiroxina (> 200 mcg / d) que presentan, frecuente o persistentemente, niveles de TSH elevados , pueden estar incumpliendo el tratamiento o tener problemas con la absorción de L-tiroxina (171). Lo primero es mucho más frecuente (184).Aunque lo ideal es una toma diaria de L-tiroxina , las tomas olvidadas deben ser compensadas en cuanto se advierta la omisión, ya sea en el mismo día o en los días subsiguientes. En personas con problemas de cumplimiento importantes, la dosificación semanal con L-tiroxina se ha descrito como un modo de tratamiento eficaz y seguro para normalizar los niveles de TSH (185). La absorción se ve disminuida por las comidas (165,166,168,186) y algunos medicamentos (véase Tabla 10). Deben tomarse medidas para evitar un exceso de tratamiento con L-tiroxina. Esto ocurre en el 20% de los pacientes tratados con hormona tiroidea (12). Las principales consecuencias adversas del sobre-tratamiento son los trastornos cardiovasculares (187-190), óseos (191-194), y, posiblemente, afectivos (195-197). Los ancianos son especialmente susceptibles a la fibrilación auricular, mientras que las mujeres postmenopáusicas, que son una parte substancial de los que reciben hormona tiroidea, son propensas a la pérdida acelerada de masa ósea.

Criterios de valoración terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismoEl criterio de valoración terapéutico más fiable para el tratamiento del hipotiroidismo primario es el valor de la TSH sérica. Los valores confirmatorios de T4 total,T4 libre y T3,por sí mismos, no tienen suficiente especificidad para servir como criterios terapeúticos de valoración ; tampoco los criterios clínicos. Por otra parte, cuando la TSH sérica se encuentra dentro del rango normal, la T4 libre también estará en el rango normal. En cambio, los niveles de T3 pueden situarse en el rango de referencia inferior y, ocasionalmente, ligeramente por debajo de lo normal (150).El rango normal de valores de TSH, con un límite máximo de 4,12 mUI / L se basa en gran medida en los datos del NHANES III (11) , pero no ha sido aceptado universalmente. Algunos autores proponen que la parte superior del rango normal debe ser 2,5 - 3,0 mUI / L (86) por varias razones:

La distribución de los valores de TSH que se utilizan para establecer el rango de referencia normal está sesgada hacia la derecha en los valores entre 3,1 y 4,12 mUI / L.

Los valores promedio y los valores medios de aproximadamente 1,5 mUI / L están mucho más cerca del límite inferior del rango de referencia normal reportado que del límite superior.

Cuando se excluyen los factores de riesgo para la enfermedad tiroidea, el límite superior de referencia es algo más bajo.

Los argumentos en contra son que si bien muchos sujetos con valores de TSH entre 2,5 - 3,0 y 4,12 mUI / L pueden tener hipotiroidismo temprano, muchos otros no lo tienen. Se carece de datos para justificar el tratamiento de los pacientes con este rango, a excepción de los datos durante el embarazo (ver Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo-Hipotiroidismo durante el embarazo).

1214 GARBER ET ALAunque los pacientes sin enfermedad tiroidea tienen valores medios de TSH estables, las mediciones pueden variar hasta un 50% por encima (78) o por debajo de la media en un día dado. Por lo tanto, si se considerara como límite superior normal de TSH un valor de 2,5 mUI / L, los pacientes con valores promedio justo por encima del valor medio NHANES III , 1,5 mUI / L , frecuentemente serían considerados hipotiroideos cuando no lo son (78,87).Esto daría lugar, en los EEUU , a más de 10 millones de diagnósticos de hipotiroidismo adicionales cada año , sin beneficios claros. Esta polémica no sólo ha contribuido al debate sobre qué valores de TSH deben llevar al tratamiento, sino también , cual debe ser el valor meta de la TSH para los pacientes que ya reciben tratamiento para el hipotiroidismo. En lo referente al beneficio clínico, no se dispone de datos para apoyar el objetivo de alcanzar niveles de TSH por debajo de lo normal en el tratamiento del hipotiroidismo (198,199).Como resultado, en pacientes no gestantes, el rango de destino debe estar dentro del rango normal. (198,199). Si para un ensayo de TSH de tercera generación no se dispone de los valores superior e inferior normales, el rango utilizado debería basarse en el rango de la población de referencia NHANES III, esto es 0,45 -4,12. Aunque existe información normativa sustancial que establece los rangos normales para cada trimestre específico del embarazo (200,207) (véase la tabla 7, TSH rango superior de lo normal), no existen estudios prospectivos que fijen un objetivo óptimo de TSH para las pacientes con hipotiroidismo gestantes y que están siendo tratadas con L-tiroxina. El rango inferior de la normalidad para la TSH sérica en el embarazo es generalmente 0,1-0,2 mUI / L menor que el rango normal para las no gestantes (10).El abordaje de los valores apropiados de TSH a conseguir en el tratamiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, bocio y enfermedad tiroidea nodular queda fuera del alcance de estas directrices.Cuándo consultar a un endocrino Aunque la mayoría de los médicos pueden diagnosticar y tratar el hipotiroidismo, se recomienda consultar con un endocrino en las siguientes situaciones:

Niños y bebés Pacientes en los que es difícil alcanzar y mantener un

estado eutiroideo Embarazo Mujeres que buscan embarazo Enfermedad cardíaca Presencia de bocio, nódulos u otros cambios

estructurales en la glándula tiroides. Presencia de otras enfermedades endocrinas, como

trastornos suprarrenales y de la pituitaria Resultados inusuales en las pruebas de función

tiroidea Causas poco comunes de hipotiroidismo, como las

provocadas por los agentes enumerados en la Tabla 10.

Dichas recomendaciones se basan en la observación de que los exámenes diagnósticos rentables y la mejora de resultados en la evaluación medico-quirúrgica y el manejo de trastornos tiroideos como la enfermedad nodular tiroidea y el cáncer de tiroides, se correlacionan positivamente con el nivel de experiencia del cirujano y con el hecho de que el paciente fuera evaluado por un endocrino.(208-210). Además, los endocrinos tuvieron más conocimientos sobre las enfermedades de la tiroides y el embarazo que los obstetras-ginecólogos, los internistas y los médicos de familia (211).

Faltan estudios observacionales que comparen la atención prestada por endocrinos y no endocrinos en los casos de hipotiroidismo congénito, pediátrico y el poco común hipotiroidismo central, desafiando a las situaciones clínicas que acabamos de mencionar , las cuales son tratadas habitualmente por endocrinos clínicos;y realizar estudios controlados sería poco ético.

Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo

El hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo clínico no tratado puede afectar negativamente a la madre y a los resultados fetales. Estos resultados adversos incluyen una mayor incidencia de abortos espontáneos, partos prematuros, preeclampsia, hipertensión materna, hemorragia post-parto, mortinatos y neonatos de bajo peso así como un deterioro del desarrollo intelectual y psicomotor del feto (212-214). Aunque hay evidencia que sugiere que el hipotiroidismo subclínico en el embarazo temprano también puede asociarse a problemas en el desarrollo intelectual y psicomotor (215-218), y que estos problemas se pueden prevenir con tratamiento con L-tiroxina (217,218), no existe ningún ensayo controlado aleatorio reciente que pueda avalarlo(219). Por último, las mujeres con anticuerpos Anti-TPO positivos pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre (220), parto prematuro (221), y trastornos del desarrollo cognitivo (218-222) en su descendencia. Este riesgo puede ser debido a la disminución de la reserva funcional tiroidea a partir de una tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) que conduce a un hipotiroidismo sutil (223). Un estudio europeo ha demostrado que el tratamiento con L-tiroxina redujo el riesgo de aborto espontáneo igualándolo al del grupo de control (eutiroideos con anticuerpos Anti-TPO negativos)(224). Un estudio prospectivo reciente, realizado en China, mostró que los nacidos de mujeres con anticuerpos Anti-TPO positivos y función tiroidea normal que fueron tratadas con L-tiroxina a las 8 semanas de gestación, tenían el desarrollo intelectual y psicomotor comparable a los controles (218).Finalmente, se ha demostrado que el tratamiento con L-tiroxina antes de la concepción es eficaz para reducir la tasa de aborto espontáneo y aumentar la tasa de nacidos vivos en aquellas mujeres con hipotiroidismo subclínico sometidas a reproducción asistida (225).El aumento sostenido de la T4 total sérica y el descenso de los valores de la TSH caracterizan la fase inicial de un embarazo normal. Algunos estudios sobre el desarrollo fetal y al menos un estudio de resultados realizado en Europa, sugieren que el desarrollo temprano del sistema nervioso central requiere de un transporte adecuado de T4 transplacentaria (226-231). Los hijos de madres que al final del tercer trimestre tenían niveles de T4 sérica en el percentil 10 de los valores de referencia, tuvieron un desarrollo intelectual inferior al normal, incluso cuando los niveles de TSH fueron normales (228-231). En base a estos estos hallazgos, no debe utilizarse durante el embarazo tiroides desecada ni tampoco combinaciones de L-tiroxina y L-triyodotironina, ya que reducen los niveles de T4 en suero. Por otra parte, los pacientes que son tratados con estos preparados deben cambiar a L-tiroxina desde el momento en que planeen embarazo o, como muy tarde, en cuanto queden encinta. En ese momento la TSH también debe ser evaluada. Un estudio más reciente sobre yodosuficiencia realizado en Boston, no demostró,sin embargo,relación entre el desarrollo intelectual del feto y los niveles de T4 sérica materna (232).

GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1215Cuando una mujer con hipotiroidismo se queda embarazada, debe incrementarse la dosis de L-tiroxina tan pronto como sea posible para asegurar que los valores de TSH sean <2,5 mUI / L y que la T4 total se encuentre en el rango normal de referencia para el embarazo. Por otra parte, cuando una paciente con anticuerpos Anti- TPO se queda embarazada, debe evaluarse inmediatamente la TSH sérica y si es> 2,5 mUI / L debe iniciarse el tratamiento con L-tiroxina . Tanto la TSH sérica como la T4 total deben ser controlados cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo (233) y al menos una vez entre las semanas 26 y 32 de gestación para asegurar que los requerimientos de L-tiroxina no han cambiado. Alguno de nosotros vigilará los índices tiroideos después de las 32 semanas con el fin de confirmar que se encuentran dentro del rango normal. Las dosis de L-tiroxina deben ajustarse como se indica, a fin de que los niveles de TSH permanezcan dentro del rango normal para esa fase del embarazo (177,200-207,234-238). Algunos abogan por hacerlo con más frecuencia con el fin de garantizar el cumplimiento y la eficacia de los ajustes de la dosis, lo cual se reflejará en el descenso de los niveles de TSH. La T4 total aumenta previsiblemente durante el embarazo y, como ya se ha señalado, el rango de referencia es 1.5 * veces el rango de las no gestantes. Los niveles de TSH sérica disminuyen durante el primer trimestre- cuando los niveles de gonadotropina coriónica humana en suero son altos - y se elevan después de 10-12 semanas de gestación. Si bien el límite superior normal para el primer trimestre es generalmente <2,5 mUI / L , los valores superiores normales para el segundo y tercer trimestre son aproximadamente de 3,0 y 3,5 mUI / L respectivamente.

Diabetes mellitus. Aproximadamente el 10% de los pacientes con diabetes mellitus tipo I desarrollará tiroiditis crónica a lo largo de su vida (53), lo que puede conducir a la aparición progresiva de hipotiroidismo subclínico. Los pacientes con diabetes deben ser examinados para detectar la presencia de bocio. La TSH debe evaluarse con regularidad, especialmente en presencia de bocio o si existe evidencia de otros trastornos autoinmunes. Asimismo, hasta el 25% de las mujeres con diabetes tipo I desarrollará una tiroiditis postparto (239).

Infertilidad. Algunas pacientes con infertilidad e irregularidades menstruales tienen una tiroiditis crónica subyacente junto con hipotiroidismo, ya sea subclínico o manifiesto. Por otra parte, las pacientes con anticuerpos Anti_TPO positivos, incluso si son eutiroideas , presentan altas tasas de aborto espontáneo. (220-224). Por lo general, estas pacientes acuden al médico debido a sus problemas de infertilidad o un aborto espontáneo anterior y no por el hipotiroidismo. La tiroiditis crónica puede identificarse mediante anamnesis pormenorizada, exploración física y analítica adecuada. Hace tiempo que se ha reconocido que en algunas pacientes con hipotiroidismo manifiesto, la terapia de reemplazo de hormona tiroidea pueden normalizar el ciclo menstrual y restablecer la fertilidad normal (63-65).

Obesidad. Es frecuente relacionar el hipotiroidismo con la obesidad , al menos por parte del público profano. Sin embargo, en los pacientes con hipotiroidismo notable es frecuente la supresión del apetito (compensando así el impacto de la disminución de la tasa metabólica), el mixedema puede presentarse con pérdida de peso y el

hipotiroidismo manifiesto no parece ser más común en la población obesa que en la población general (240). No obstante , esa impresión data de observaciones preliminares en las que se pudo ver una pérdida de peso significativa a raíz de la resolución del mixedema, un efecto que fue principalmente resultado de la movilización de fluido (241). Esto ha sido recientemente confirmado en un estudio prospectivo, de un año de duración, de pacientes con hipotiroidismo franco recién diagnosticado y cuya media de TSH al inicio del estudio era de 102 (242). Algunos estudios observacionales relacionan los niveles de TSH con el índice de masa corporal (243-245), mientras que otros no lo hacen (246). Sin embargo, la obesidad puede tener un impacto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides como se evidencia por los niveles relativamente elevados de TSH en adultos con obesidad mórbida (247) y niños (248) que tienen hallazgos ecográficos sugestivos de tiroiditis crónica, sin que exista elevación en los títulos de anticuerpos antitiroideos ni disminución en los niveles de T4 y T3. En consecuencia, se debe tener precaución cuando el hipotiroidismo subclínico se diagnostica en el marco de una obesidad pronunciada (249). Aparte de la movilización de fluido y la diuresis resultante en estados mixedematosos, el impacto de la terapia con hormona tiroidea en la relación cintura-cadera (250) y en la pérdida de peso (242), incluso en casos de hipotiroidismo profundo, parece, a lo sumo, ser modesta .Y esto a pesar de que el metabolismo basal aumenta significativamente en los individuos que presentan hipertiroidismo sublínico después de haber tenido hipotiroidismo subclínico (251). Es evidente que, con independencia del estado tiroideo, la conducta y otros factores fisiológicos tienen impacto sobre el peso . Debido al impacto negativo sobre el balance de nitrógeno, los factores de riesgo cardiovascular , los huesos y el estado afectivo, no deben emplearse – como se hizo en el pasado- (252,253) dosis suprafisiológicas de hormona tiroidea como coadyuvante de programas de pérdida de peso en pacientes con o sin hipotiroidismo (254). Por el contrario, es recomendable asesorar a los pacientes sobre el efecto que cualquier cambio en el estado de la tiroides puede tener sobre el control del peso. Esto incluye tiroidectomía, aunque los estudios recientes sobre su efecto son contradictorios (255,256).

Pacientes con pruebas tiroideas normales. Los pacientes con síntomas de hipotiroidismo pero niveles normales de hormona tiroidea no se benefician del tratamiento con L-tiroxina (257). Además, el tratamiento confiere un riesgo sustancial de hipertiroidismo subclínico o manifiesto, que en un estudio a gran escala fue de aproximadamente el 20% (12).

Depresión. El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico o manifiesto debe considerarse en todos los pacientes con depresión. De hecho, una pequeña parte de los pacientes con depresión tienen hipotiroidismo primario, ya sea manifiesto o subclínico. Las personas con enfermedades autoinmunes , como aquellas con tiroiditis postparto, son más propensas a sufrir de depresión (258), independientemente de que el hipotiroidismo sea o no tratado (259). Todos los pacientes que reciben tratamiento con litio requieren una evaluación periódica de la tiroides, dado que el litio puede inducir bocio e hipotiroidismo (32-34). En la práctica psiquiátrica hay ocasiones en las que a los pacientes con depresión se les trata con hormona tiroidea además de con antidepresivos, aún cuando tienen una función tiroidea normal. No existe evidencia de que el tratamiento con hormona tiroidea ,por sí solo, alivie la depresión en estos pacientes.

1216 GARBER ET ALHay evidencia sustancial que apoya el uso de hormona tiroidea en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo asociados con el hipotiroidismo (114).Datos en animales relacionan el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con cambios potenciales en el metabolismo cerebral de la hormona tiroidea, lo cual hace que la posible combinación de estos con L-triyodotironina se convierta en una hipótesis terapéutica atractiva (114).Sin embargo, los datos clínicos de los ensayos aleatorios controlados que evaluaron la aceleración y aumento de la respuesta con TCA, así como las combinaciones de ISRS y L-triyodotironina son inconsistentes (114 260 261) y no apoyan de forma clara el uso de L-triyodotironina en sujetos eutiroideos deprimidos.

Enfermedad no tiroidea . En pacientes con enfermedad grave o crónica, la evaluación de la función tiroidea puede ser confusa. Medicamentos como glucocorticoides ( 90 ), amiodarona ( 37 ) y dopamina ( 89 ) pueden repercutir en los niveles de las hormonas tiroideas y, en el caso de la amiodarona ,tener un profundo efecto en el estado tiroideo . Además, las principales enfermedades y el hambre pueden ir acompañadas de un cambio en la economía de la hormona tiroidea, lo que resulta en una T3- sérica baja, y niveles de T4 y TSH normales o bajos (262.263). Puesto que no existe evidencia de que el tratamiento con L-tiroxina (264) o L-triyodotironina (265) reporte beneficios, los pacientes que no estén claramente hipotiroideos no deberían ser tratados hasta que su condición médica aguda se haya resuelto. Un estudio de 2010 mostró que los bebés menores de 5 meses con cardiopatías congénitas complejas que fueron sometidos a cirugía se beneficiaron del tratamiento con L-triyodotironina intravenosa (266), lo que plantea la posibilidad de que ,bajo ciertas circunstancias, el tratamiento de enfermedades no tiroideas con hormona tiroidea puede ser beneficioso. Además, los pacientes con NYHA clase III o insuficiencia cardíaca clase IV, con bajos niveles de T3 en suero , se beneficiaron con L-triyodotironina intravenosa para restablecer los niveles de T3 sérica a la normalidad (267). Antes de iniciarse el tratamiento con hormona el paciente debe ser evaluado por un endocrino.

Suplementos dietéticos y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo La mayoría de los suplementos dietéticos (DS) no cumplen con el nivel de fundamentación científica necesario para el tratamiento de la enfermedad (268,269). En lo referente al hipotiroidismo, encontramos productos de venta libre comercializados como “ apoyo para la tiroides'', “suplemento de tiroides” o “para promover la salud de la tiroides”,entre otros. Los autores no recomiendan el uso de estos tratamientos ni de ningún otro no probado (269).Generalmente, se consideran suplementos dietéticos: las vitaminas, los minerales y otras sustancias “naturales” como proteínas , hierbas y productos botánicos. La Administración de Alimentos y Fármacos de EE.UU (FDA )- Ley sobre Educación y Suplementos para la Salud (DSHEA)1994- amplió la definición de DS como sigue ( 270 ) :

( 1 ) significa un producto ( distinto del tabaco ) previsto para complementar la dieta que lleva o contiene uno o más de los siguientes ingredientes dietéticos : una vitamina , un mineral , una hierba u otro producto botánico, un aminoácido , una

sustancia dietética para su uso por el hombre como complemento a la dieta aumentando la ingesta dietética total o un concentrado ,metabolito , constituyente , extracto o combinación de cualquiera [ de estos ingredientes ]

( 2 ) significa un producto que se destina para ingestión [ en píldora , cápsula , tableta o forma líquida ]; no se presenta como sustituto de un alimento convencional ni como único componente de una comida o de la dieta , y está etiquetado como un suplemento dietético .''

( 3 ) [ parafraseado ], incluye productos como un nuevo medicamento aprobado, antibiótico certificado ,o licencia biológica comercializada como suplemento dietético o alimento antes de su aprobación , certificación o licencia ( a menos que el Secretario de Salud y Servicios Humanos renuncia a esta disposición ).

Los Nutracéuticos (N), término acuñado para reflejar su “ nutrición”, origen y acción “farmaceútica”, no tiene una “definición reglamentaria”. Son suplementos dietéticos aquellos que contienen “una forma concentrada, de una presunta sustancia bioactiva , derivada originalmente de un alimento, pero ahora presente en forma de no matriz de alimento , y utilizada para mejorar la salud en dosis superiores a las que pueden obtenerse de los alimentos normales'' (268). Las Directrices para el uso de DS / N en endocrinología han sido previamente publicadas por la por AACE (269). Alimentos funcionales son aquellos alimentos que contienen sustancias con accion fisiológica más allá de su simple valor nutricional.

Superposición de síntomas en personas hipotiroideas y eutiroideas Los síntomas del hipotiroidismo son síntomas inespecíficos y semejantes a otros que pueden asociarse - en ausencia de enfermedad- a cambios en el estilo de vida o a otros múltiples trastornos. Esto queda bien ilustrado en el estudio Colorado sobre la prevalencia de la enfermedad tiroidea (12). Este estudio encontró que al menos cuatro síntomas de hipotiroidismo estaban presentes en , aproximadamente, el 25% de las personas con hipotiroidismo manifiesto, el 20% de las aquejadas por hipotiroidismo subclínico y en el 17% de los pacientes eutiroideos Aunque las diferencias fueron estadísticamente significativas- dado que el 88% de la población estudiada fue eutiroideo, el 9% tenía hipotiroidismo subclínico y sólo el 0,4% era abiertamente hipotiroidea- está claro que hay muchos más pacientes eutiroideos con síntomas sugestivos de hipotiroidismo que los que son subclínica o clínicamente hipotiroideos.Un estudio reciente comparó los síntomas en pacientes eutiroideos sometidos a cirugía por enfermedad tiroidea benigna. Las personas con tiroiditis de Hashimoto, la causa más frecuente de hipotiroidismo en regiones yodo-suficientes, eran más propensas a quejarse de fatiga crónica, irritabilidad crónica, nerviosismo crónico y una menor calidad de vida que aquellos sin evidencia de tiroiditis crónica (271). No obstante, la difusión de afirmaciones tales como que algunas sustancias diferentes a la hormona tiroidea pueden revertir estos síntomas o influir en el estado tiroideo ha contribuido al uso generalizado de terapias alternativas para el hipotiroidismo.

Exceso de ingesta de yodo y el hipotiroidismo El yodo es un producto farmacéutico que se usa en el manejo del hipotiroidismo y del cáncer de tiroides (como yodo

GUIA PRACTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTO 1217radioactivo ) . Los suplementos de algas marinas (Kelp) contienen, al menos, 150-250 mcg de yodo por cápsula cuando la ingesta diaria recomendada , para adultos que no estén gestando o amamantando, es de 150 mcg . En pacientes eutiroideos, especialmente aquellos con tiroiditis crónica , el consumo de algas marinas puede estar asociado con aumentos significativos en los niveles de TSH ( 38 ) . No existe evidencia que apoye el uso preferente de yodo estable , algas u otros alimentos funcionales que contienen yodo , en el tratamiento del hipotiroidismo en regiones yodo-suficientes a menos que se sospeche de la existencia de una deficiencia y esta sea confirmada. Se han reportado efectos metabólicos adversos de los suplementos de yodo en pacientes con defectos en la organificación ( por ejemplo, tiroiditis de Hashimoto) en los que el hipotiroidismo severo persiste y se conoce como “mixedema yoduro'' (39,40). A pesar de que las mujeres gestantes pueden ser deficientes en yodo y requerir suplementos para alcanzar una ingesta total de 200 -300 mcg/ d, no se recomienda la ingestión de algas, u otros productos a base de algas marinas, debido a su variabilidad en el contenido de yodo (16,272,273)

Tiroides desecadaLa tiroides desecada de origen animal ( véase Tratamiento del hipotiroidismo con L- tiroxina ) contiene T4 y T3 . Dado que los niveles de T3 varían sustancialmente a lo largo del día , no es fácil controlar los niveles de T3 en aquellos que toman tiroides desecada. El que algunos la consideren como una fuente natural de hormona tiroidea, la hace atractiva para algunos pacientes que ni siquiera tienen un hipotiroidismo bioquímicamente confirmado pero desean bajar de peso o aumentar su sensación de bienestar ( 274 ) . Hay muchos más datos disponibles sobre el uso de L-tiroxina sintética en la gestión del hipotiroidismo , el bocio y el cáncer de tiroides que sobre el uso de hormona desecada. En enero de 2012, una búsqueda electrónica de la literatura en PubMed mostró 35 ensayos clínicos prospectivos aleatorios (PRCTs), publicados entre los años 2007 y 2011, relacionados con la L-tiroxina sintética y, sin embargo, no encontró ningún PCRT relacionado con la tiroides desecada en la base de datos .

ácido 3,5,3 triyodotiroacético Otro DS / N utilizado para la salud de la tiroides es el ácido 3,5,3-triyodotiroacético (TRIAC; tiratricol), un metabolito activo de la T3 vendido sin receta médica para la pérdida de peso. El TRIAC, en comparación con la L-tiroxina, parece haber mejorado los efectos tiromiméticos hepáticos y óseos (275). La FDA inspeccionó su uso debido a la falta de beneficio demostrado y sus efectos tiro-tóxicos y laterales en el hipotiroidismo (276-278). Resulta difícil de valorar o monitorear clínica y bioquímicamente. Su papel en el tratamiento del hipotiroidismo en casos de resistencia generalizada a la hormona tiroidea, especialmente cuando solo la L-tiroxina parece ser inadecuada, sigue siendo incierta (279,280). No hay datos que apoyen su uso como sustitutivo de la L-tiroxina sintética en el tratamiento del hipotiroidismo.

Preparados para mejorar la función tiroideaLa L-tirosina se ha promocionado como un tratamiento para el hipotiroidismo en virtud de su papel en la síntesis de las hormonas tiroideas. No existen estudios preclínicos o clínicos que demuestren que la L-tirosina tiene propiedades

tiromiméticas. Las vitaminas del grupo B, el ajo, el jengibre, el ginkgo, el regaliz, el magnesio, el manganeso,la hierba reina de los prados, la avena, la piña, el potasio, la palma enana americana y la valeriana se incluyen en los distintos preparados que se comercializan como “mejoradores de la función tiroidea”. No existen estudios preclínicos o clínicos que demuestre las propiedades tiromiméticas de cualquiera de éstos DS / N. En un estudio reciente (281), 9 de cada 10 suplementos para la salud de la tiroides (comercializados como '' ayuda al tiroides “) analizados contenían cantidades clínicamente significativas de L-tiroxina (> 91mcg / d) y / o L-triyodotironina (> 10 mcg / día). Los médicos deben advertir específicamente a los pacientes en relación con todas las formas de DS / N, específicamente los comercializados como “ apoyo de la tiroides”, y considerar la posibilidad de que cualquier DS / N puede estar adulterado con Lthyroxine o L-triyodotironina.

Preparaciones tiromiméticas

Algunos DS / N con propiedades tiromiméticas que se han estudiado, aunque su beneficio clínico está sin probar , son el ginseng asiático (282), el fucus (283), la capsaicina (284), la equinácea (285), y la forskolina (286).

Selenio

El selenio es un mineral esencial en la dieta que es parte de diversas enzimas de selenio. Estos compuestos están en muchos antioxidantes, en la oxido-reducción y en las vías de desyodación de las hormonas tiroideas. En virtud de estos efectos bioquímicos, no sorprende que el selenio haya sido investigado como modulador de la enfermedad tiroidea autoinmune y de la economía de la hormona tiroidea . En un estudio se encontró que la administración de selenio redujo el riesgo de cáncer pero en otro posterior de seguimiento de la cohorte se observó un aumento del riesgo de diabetes (287). En un bien diseñado PRCT Europeo sobre 2.143 mujeres eutiroideas, la administración de selenio (como selenometionina ,200 mcg / d) se asoció con una reducción en la enfermedad tiroidea autoinmune , la tiroiditis postparto, y el hipotiroidismo (288). Dado que la ingesta de selenio a través de la dieta varía a nivel mundial , estos resultados pueden no ser generalizables a todas las poblaciones. En otro PRCT involucrando a 501 pacientes en el Reino Unido que tenían más de 60 años de edad, la ingesta de diferentes dosis de selenio (100, 200 ó 300 mcg / d) durante 6 meses no se asoció con cambios beneficiosos en la conversión de T4 a T3 (289).Más recientemente, se realizó un meta-análisis de PRCTs a simple ciego de pacientes con tiroiditis de Hashimoto que recibían tratamiento con L-tiroxina (290). El análisis encontró que los suplementos de selenio se asociaron con una disminución de los títulos anti-TPO y mejoró el bienestar o estado de ánimo, pero no hubo cambios significativos en la morfología ecográfica de la glándula ni en la dosificación de L-tiroxina. Tomados en conjunto, estos datos clínicos limitados sugieren que el selenio tiene un notable potencial teórico para efectos saludables en el hipotiroidismo y la autoinmunidad tiroidea, incluyendo la enfermedad ocular de Graves (291), ya sea como medida preventiva o como tratamiento. Sin embargo, no hay suficientes datos sobre los resultados para que actualmente se pueda sugerir el uso rutinario de selenio para prevenir o tratar el hipotiroidismo en cualquier población.

1218 GARBER ET ALCUESTIONES Y RECOMENDACIONES DE DE LA GUIA *

¿Cuándo deben analizarse los anticuerpos antitiroideos ?

RECOMENDACIÓN 1 El análisis de los anticuerpos anti-peroxidasa (TPO) debe tenerse en cuenta al evaluar a los pacientes con hipotiroidismo subclínico. Grado B, BEL 1 Ver: Epidemiología; Etiologías Primaria y secundaria del hipotiroidismo

La Recomendación 1 ha sido rebajada a B porque la mejor evidencia disponible es sólo de naturaleza predictiva. Si los anticuerpos anti-tiroideos son positivos, el hipotiroidismo se produce a una tasa de 4,3% por año frente a un 2,6% por año cuando los anticuerpos anti-tiroideos son negativos. Por lo tanto, la presencia de anticuerpos Anti-TPO positivos puede o no puede influir en la decisión de tratar.

RECOMENDACIÓN 2 Debe considerarse el análisis de los anticuerpos Anti-TPO para identificar la tiroiditis autoinmune cuando se sospeche que la enfermedad nodular es debida a enfermedad tiroidea autoinmune. Grado D, BEL 4 Ver: Etiologías primaria y secundaria del hipotiroidismo

RECOMENDACIÓN 3 El análisis de los anticuerpos anti-peroxidasa (TPO) deberá tenerse en cuenta al evaluar a las pacientes con aborto espontáneo recurrente, con o sin infertilidad. Grado A, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial significado-Infertilidad

La Recomendación 3 se subió a Grado A debido a su favorable potencial de riesgo-beneficio.

RECOMENDACIÓN 4 Deberá realizarse análisis de anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) a las gestantes con hipotiroidismo que tengan un historial de enfermedad de Graves y hayan sido tratadas con yodo radiactivo o tiroidectomía antes del embarazo. El análisis deberá hacerse entre las semanas 20 y 26 de gestación o durante el primer trimestre, en cuyo caso, si estuvieran elevados, habría que repetirlo en la semana 20-26 de gestación. Grado A, BEL 2 Ver: etiologías primarias y secundarias de hipotiroidismo

La Recomendación 4 se subió a Grado A porque hay una fuerte correlación entre un título alto de anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) y el desarrollo fetal o neonatal de enfermedad de Graves.

¿Qué papel desempeñan los sistemas de puntuación clínica en el diagnóstico de pacientes con hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 5 No deberán utilizarse sistemas de puntuación clínica para diagnosticar hipotiroidismo. Grado A, BEL 1 Ver: Los signos y síntomas de hipotiroidismo; Otras pruebas de diagnóstico para el hipotiroidismo.

* Nota: Cuando en las recomendaciones u otros apartados se habla de tratamiento y preparados terapéuticos, generalmente se utilizan los términos L-tiroxina y L-triyodotironina en lugar de sus respectivos equivalentes hormonales: T4 y T3

¿Cuál es el papel de las pruebas diagnósticas, aparte de los niveles séricos de hormona tiroidea y TSH, en la evaluación de los pacientes con hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 6

Las pruebas como la evaluación clínica del tiempo de relajación del reflejo, enzimas de colesterol y musculares no deben ser utilizados para diagnosticar el hipotiroidismo.Grado B, BEL 2 Ver: Signos y síntomas de hipotiroidismo; Otras pruebas de diagnóstico para el hipotiroidismo

¿Además de la TSH, cuáles son los exámenes de hormonas tiroideas preferentes, en la evaluación de los pacientes con hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 7Además de en el embarazo, para la evaluación del hipotiroidismo deberá analizarse la T4 libre sérica en lugar de la T4 total . En la evaluación de la T4 libre sérica se incluyen : Índice de T4 libre o estimación de T4 libre e inmunoensayo directo de T4 libre ,sin separación física, utilizando el anticuerpo anti-T4. Grado A, BEL 1Ver: Medición de T4 y T3.Tabla 6

RECOMENDACIÓN 8Deberá considerarse la evaluación de la T4 libre sérica, además de la TSH, al supervisar el tratamiento con L-tiroxina. Grado B, BEL 1Ver: Medición de T4 y T3La Recomendación 8 fue rebajada a B debido a que sólo debería utilizarse de forma selectiva.

RECOMENDACIÓN 9 En el embarazo, para evaluar el estado de la tiroides, además de la TSH deberá valorarse la T4 total o el índice de T4 libre. Dada la amplia variación en los resultados de los diferentes ensayos de T4 libre, el inmunoensayo directo de T4 libre sólo deberá emplearse cuando los intervalos de referencia para la T4 sérica – para un método y trimestre específicos- estén disponibles. Grado B, BEL 2 Ver: Medición de T4 y T3

RECOMENDACIÓN 10 No deben medirse ni la T3 total ni la T3 libre para diagnosticar el hipotiroidismo. Grado A, BEL 2 Ver: Medición de T4 y T3

La Recomendación 10 se subió a Grado A por las muchas líneas independientes de evidencia y la opinión de los expertos.

RECOMENDACIÓN 11

En los pacientes hospitalizados , la TSH sólo debe medirse cuando haya sospecha de disfunción tiroidea. Grado A, BEL 2

Ver: Medición de T4 y T3; Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica; Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo/ Enfermedad no tiroidea

La Recomendación 11 se subió a Grado A por consideraciones relativas al coste y a la posibilidad de intervenciones inadecuadas.

GUIA PRÁCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1219 RECOMENDACIÓN 12

En los pacientes con hipotiroidismo central, deberá evaluarse la T4 libre , o el índice de T4 libre, y no la TSH para diagnosticar y guiar el tratamiento. Grado A, BEL 1 Ver: Medición de T4 y T3; Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

¿Cuando se deben medir los niveles de TSH en pacientes que reciben tratamiento para el hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 13

En los pacientes que reciben tratamiento para el hipotiroidismo establecido, la TSH sérica deberá evaluarse a las 4-8 semanas después de iniciado el tratamiento o después de un cambio de dosis. Una vez que la dosis de reemplazo adecuada haya sido establecida , la TSH deberá evaluarse a los 6 meses y después a intervalos de 12 meses , o con mayor frecuencia si la situación clínica así lo requiere. Grado B, BEL 2 Ver: Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

Qué se debe considerar como límite superior del rango normal de la TSH ?

RECOMENDACIÓN 14.1

El rango de referencia de un determinado laboratorio es el que debe determinar el límite superior de la normalidad para un ensayo de TSH de tercera generación. El rango de normalidad de la TSH cambia con la edad. Si no estuviera disponible este límite superior normal, basado en la edad, para un ensayo de TSH de tercera generación, en un área yodo-suficiente, deberá considerarse como límite superior de la normalidad 4.12 mUI / L Grado A, BEL 1 Ver: Medición de T4 y T3; Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica; Límites terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo/Tabla 7.

RECOMENDACIÓN 14.2

En el embarazo, el límite superior del rango normal se basará en los rangos específicos para cada trimestre del embarazo que fije dicho laboratorio. Si en el laboratorio no estuvieran disponibles intervalos de referencia de TSH, específicos para cada trimestre del embarazo, se recomiendan los siguientes límites superiores: primer trimestre, 2,5 mUI / L; segundo trimestre, 3,0 mUI / L, en tercer trimestre, 3,5 mUI / L. Grado B, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo . Hipotiroidismo durante el embarazo. Tabla 7

¿Qué pacientes con niveles de TSH por encima de un determinado rango de referencia del laboratorio deben considerarse para el tratamiento con L-tiroxina?

RECOMENDACIÓN 15

Los pacientes con niveles séricos de TSH superiores a 10 mUI / L tienen mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y de mortalidad cardiovascular y, por tanto, deberían considerarse para el tratamiento con L-tiroxina. Grado B,BEL 1 Ver: Área para investigaciones futuras; Cuándo tratar el hipotiroidismo. Beneficio cardíaco de tratar el hipotiroidismo

subclínico .

La Recomendación 15 ha sido rebajada a B porque no es generalizable y el meta-análisis no incluye estudios de intervención prospectivos.

RECOMENDACIÓN 16

Deberá considerarse el tratamiento , atendiendo a los factores individuales, en aquellos pacientes con niveles de TSH entre el límite superior del rango de referencia de un laboratorio dado y 10 mUI / L; especialmente si los pacientes tienen síntomas sugestivos de hipotiroidismo, anticuerpos Anti-TPO positivos, evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, o factores de riesgo asociados a estas enfermedades. Grado B, BEL 1 Ver: Epidemiología. Etiología primaria y secundaria delhipotiroidismo. Screening y búsqueda activa de casos de hipotiroidismo. Cuando tratar el hipotiroidismo; Áreas de investigación futura / beneficio cardíaco de tratar el hipotiroidismo subclínico; Tabla 9

La Recomendación 16 se ha rebajado a B debido a que la evidencia no es plenamente aplicable a la recomendación indicada y no existen estudios de intervención prospectivos.

¿En pacientes hipo-tiroideos ,en tratamiento con L tiroxina , cual sería el objetivo de rango para la TSH?

RECOMENDACIÓN 17

En pacientes con hipotiroidismo que no sean gestantes, el rango meta debería ser el rango normal de un ensayo de TSH de tercera generación. Si el límite superior normal para un ensayo de TSH de tercera generación no estuviera disponible, en áreas yodo-suficientes el límite superior a considerar será de 4,12 mUI / L y, el límite inferior normal 0,45 mUI / L Grado B, BEL 2 Ver: Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica. Cuando tratar el hipotiroidismo. Límites terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo; Tabla 7

En pacientes hipotiroideas gestantes , en tratamiento con L- tiroxina ¿, cual debería ser el objetivo para el rango de la TSH?

RECOMENDACIÓN 18

En pacientes hipotiroideas gestantes , el rango meta para la TSH deberá basarse en los rangos específicos que para cada trimestre del embarazo marque el laboratorio. Si el laboratorio no dispusiera de estos rangos de referencia , se recomiendan los siguientes valores máximos primer trimestre, 2,5 mUI / L; segundo trimestre, 3,0 mUI / L, y tercer trimestre, 3,5 mUI / L. Grado C, BEL 2Ver: Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica.; Cuando tratar el hipotiroidismo. Límites terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo. Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo/ El hipotiroidismo durante el embarazo. Tabla 7

La Recomendación 18 se ha rebajado a C debido a la falta de estudios prospectivos sobre el beneficio.

1220 GARBER ET AL¿Qué pacientes con niveles normales de TSH deben considerarse para el tratamiento con L-tiroxina?

RECOMENDACIÓN 19.1

El tratamiento con L-tiroxina debe considerarse en las mujeres en edad fértil con una TSH sérica entre 2,5 mUI / L y el límite superior del rango de referencia del laboratorio,que se encuentren en el primer trimestre del embarazo o planeen un embarazo ( incluyendo reproducción asistida) a corto plazo. Asimismo, el tratamiento con L-tiroxina se considerará en aquellas mujeres que durante el segundo trimestre del embarazo tengan niveles de TSH entre 3,0 mUI / L y el límite superior del rango de referencia del laboratorio y en las que, durante el tercer trimestre, los tuvieran entre 3,5 mUI / L y el límite superior del rango de referencia ya mencionado. Grado B, BEL 2 Ver: Cuando tratar el hipotiroidismo. Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo en el embarazo. Tabla 7

RECOMENDACIÓN 19.2

El tratamiento con L-tiroxina debe considerase en las mujeres en edad fértil con niveles normales de TSH , que estén embarazadas o planeen un embarazo (incluyendo reproducción asistida) a corto plazo , si tienen o han tenido anticuerpos Anti-TPO positivos, especialmente si existen antecedentes de aborto espontáneo o hipotiroidismo. Grado B, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo en el embarazo. Tabla 7

RECOMENDACIÓN 19.3

Las mujeres en edad de procrear que estén embarazadas o planeen un embarazo (incluyendo reproducción asistida) a corto plazo , deberán ser tratadas con L-tiroxina si tienen o han tenido niveles positivos de anticuerpos Anti- TPO y su TSH es mayor que 2,5 mUI / L. Grado B, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo en el embarazo. Tabla 7

RECOMENDACIÓN 19.4 Las mujeres con anticuerpos Anti-TPO positivos o con una TSH superior a 2,5 mUI L que no estén siendo tratadas con L-tiroxina , deberán ser controladas cada 4 semanas, durante las primeras 20 semanas de gestación , para vigilar el posible desarrollo de hipotiroidismo. Grado B, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo en el embarazo. Tabla 7

¿ A qué pacientes - mujeres gestantes , en búsqueda de embarazo o con otras características - se les debe realizar una prueba de cribado para detectar el hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 20.1.1No se recomienda el cribado universal en las mujeres gestantes ni en las que planean embarazo, incluyendo reproducción asistida. Grado B, BEL 1Ver: Áreas de Investigación Futura-Detección del hipotiroidismo en el embarazo

La Recomendación 20.1.1 ha sido rebajada a B porquehay limitaciones en la evidencia y, por tanto, insuficienteevidencia de la falta de beneficio.

20.1.2 RECOMENDACIÓN

En las pacientes que planean embarazo debería considerarse la búsqueda activa de casos (case-finding) en lugar del cribado universal. Grado C , BEL 2Ver : Áreas de Investigación Futura -Detección del hipotiroidismo en el embarazo

La Recomendación 20.1.2 ha sido rebajada a C porque aún cuando se diagnostique un hipotiroidismo, no se ha demostrado la repercusión en los resultados .

RECOMENDACIÓN 20.2

Debe considerarse el cribado para la detección del hipotiroidismo en los pacientes mayores de 60 años. Grado B, BEL 1

Ver : Epidemiología . Etiología Primaria y secundaria delhipotiroidismo. Cribado y búsqueda activa de casos de hipotiroidismo. Tabla 8

La Recomendación 20.2 ha sido rebajada a B porque aunque hay evidencia abundante de que el hipotiroidismo es común en este grupo, la evidencia sobre su beneficio o rentabilidad es insuficiente.

RECOMENDACIÓN 21

Debe considerarse la búsqueda activa de casos en aquellos con mayor riesgo de padecer hipotiroidismo. Grado B, BEL 2Ver : Epidemiología . Etiología Primaria y secundaria delhipotiroidismo. Cribado y búsqueda activa de casos de hipotiroidismo. Tabla 8

¿Cómo tratar y controlar a los pacientes con hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 22.1

Los pacientes con hipotiroidismo deben ser tratados con mono-terapia de L-tiroxina. Grado A, BEL 1Ver : Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

RECOMENDACIÓN 22.2

La evidencia no apoya el uso de combinaciones de L-tiroxina y L-triyodotironina para tratar el hipotiroidismo. Grado B, BEL 1Ver : Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo. Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo. Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el tratamiento del hipotiroidismo/Tiroides desecada. Áreas para investigaciones futuras/ Terapia d combinación de L-tiroxina y L-triyodotironina.

La Recomendación 22.2 ha sido rebajada al grado B a causa de ciertas cuestiones, aún no resueltas, planteadas por estudios que muestran que algunos pacientes prefieren la terapia de combinación de L-tiroxina y L-triyodotironina y que algunos subgrupos de pacientes podrían beneficiarse de dicha terapia.

GUIA PRÁCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1221

RECOMENDACIÓN 22.3 A las mujeres embarazadas o que planifiquen embarazo no se les debe administrar combinaciones de L-tiroxina y L-triyodotironina . Grado B, BEL 3 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo / Hipotiroidismo durante el embarazo

La Recomendación 22.3 se subió a Grado B debido a sus potenciales efectos adversos

RECOMENDACIÓN 22.4

No hay evidencia que apoye el uso de hormona tiroidea desecada en lugar de mono-terapia con L-tiroxina en el tratamiento del hipotiroidismo y, por lo tanto , no debe utilizarse para tal fin.

Grado D, BEL 4 Véase:Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo. Suplementos dietéticos y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo /Tiroides desecadaLa Recomendación 22.4 resume la opinión unánime de los expertos.

RECOMENDACIÓN 22.5

El ácido 3,5,3 triyodotiroacético (TRIAC; tiratricol) no debería ser utilizado para tratar el hipotiroidismo, ya sea primario o central, en base a los efectos adversos sugeridos en la literatura . Grado C, BEL 3 Ver: Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el tratamiento de hipotiroidismo; ácido 3,5,3 triyodotiroacético

RECOMENDACIÓN 22.6

Los pacientes que reanuden el tratamiento con L-tiroxina después de una interrupción (no superior a 6 semanas) y que no presenten evento cardíaco recurrente o pérdida de peso marcada, pueden seguir con la misma dosis de remplazo que estuvieran tomando anteriormente. Grado D, BEL 4 Véase: Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

La Recomendación 22.6 resume la opinión unánime de los expertos.

RECOMENDACIÓN 22.7.1

En los adultos jóvenes sanos con hipotiroidismo manifiesto, el tratamiento se iniciará con dosis de reemplazo completa . Grado B, BEL 2 Véase: Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

RECOMENDACIÓN 22.7.2 En pacientes mayores de 50 - 60 años con hipotiroidismo manifiesto y sin evidencia de enfermedad coronaria la dosis inicial de L-tiroxina será de 50 mcg/día . Grado D, BEL 4 Véase:Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

La Recomendación 22.7.2 resume la opinión unánime de los expertos.

RECOMENDACIÓN 22.8

En pacientes con hipotiroidismo subclínico generalmente se requieren dosis iniciales de L-tiroxina inferiores a las requeridas en el tratamiento del hipotiroidismo manifiesto.La dosis inicial diaria de L-tiroxina estará entre 25 y 75 mcg, dependiendo del grado de elevación de la TSH. Los subsiguientes ajustes se harán en base a la repuesta clínica y al seguimiento de las pruebas de laboratorio, incluidos los valores de TSH. Grado B, BEL 2 Véase: Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo

RECOMENDACIÓN 22.9

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo deben ser tratados con glucocorticoides antes de proceder al tratamiento con L - tiroxina . Grado B, BEL 2Ver : Trastornos asociados con el hipotiroidismo .Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica. Tratamiento con L -tiroxina del hipotiroidismo

RECOMENDACIÓN 23

La L -tiroxina debe tomarse, con abundante agua, entre 30 y 60 minutos antes del desayuno o antes de dormir , habiendo transcurrido 4 horas desde la última ingestión de alimento. Asimismo, debe conservarse adecuadamente siguiendo las instrucciones del prospecto y no debe tomarse con sustancias o medicamentos que interfieran en su absorción . Grado B, BEL 2Véase: Tratamiento con L -tiroxina del hipotiroidismo , Tabla 10

RECOMENDACIÓN 24

En los pacientes con hipotiroidismo central , el tratamiento se hará en base a la medición de los niveles de T4 libre en suero con el objetivo de que estos se sitúen por encima del valor medio del rango normal establecido en el ensayo que se haya utilizado. Grado B, BEL 3Ver : Etiología primaria y secundaria del hipotiroidismo. Medición de T4 y T3 . Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica. Tratamiento con L -tiroxina del hipotiroidismo La Recomendación 24 se subió a grado B debido a que másdel 50 % de los pacientes con hipotiroidismo central, adecuadamente tratados con L – tiroxina, tienen valores en ese rango .

RECOMENDACIÓN 25.1

En las pacientes gestantes que tengan hipotiroidismo y estén en tratamiento con L-tiroxina, la TSH sérica debe evaluarse en cuanto se haya confirmado la concepción y debe ajustarse la dosis de L-tiroxina para situar la TSH por debajo de 2,5 mUI / L durante el primer trimestre del embarazo. Grado B, BEL 2

Ver: Límites terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo. Condiciones concurrentes de especial importancia en los pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo durante el embarazo; Tabla 7

1222 GARBER ET ALRECOMENDACIÓN 25.2

En las pacientes gestantes que tengan hipotiroidismo y estén en tratamiento con L-tiroxina , la TSH debe ser inferior a 3 mUI/ L y a 3.5mIU / L en el segundo y tercer trimestre del embarazo, respectivamente. Grado C, BEL 2Ver: Límites terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo. Condiciones concurrentes de especial importancia en los pacientes con hipotiroidismo. El hipotiroidismo durante el embarazo; Tabla 7

La Recomendación 25.2 ha sido rebajada a C debido a la falta de estudios prospectivos que establezcan su beneficio.

RECOMENDACIÓN 25.3

La TSH sérica materna (y también la T4 total) deberá controlarse cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y ,al menos, una vez entre las semanas 26 y 32 de gestación, ajustándose la dosis de L-tiroxina tal como se ha indicado. Grado B, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en los pacientes con hipotiroidismo. El Hipotiroidismo durante el embarazo

RECOMENDACIÓN 26

En pacientes que reciben L-tiroxina para el tratamiento del hipotiroidismo, la TSH sérica deberá re-evaluarse a las 4- 8 semanas de haber iniciado tratamiento con medicamentos que disminuyan la biodisponibilidad o alteren la disposición metabólica de las dosis de L-tiroxina. Grado A, BEL 1 Véase: Tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo. Áreas de investigación futura. Condiciones y Agentes que repercuten en el tratamiento con L-tiroxina y en la interpretación de las pruebas tiroideas. Tablas 5 y 10.

RECOMENDACIÓN 27Aparte de las pacientes gestantes que reciben L-Tiroxina para el tratamiento del hipotiroidismo , la evidencia no recomienda unos valores específicos de TSH dentro de los rangos de normalidad. Grado B, BEL 2Ver : Límites terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo.

¿Cuándo debe involucrarse al endocrino en el cuidado de los pacientes con hipotiroidismo ?

RECOMENDACIÓN 28

Cualquier médico - aunque no sea endocrino- familiarizado con el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo debiera ser capaz de atender a la gran mayoría de pacientes con hipotiroidismo primario. Sin embargo , hay una serie de pacientes que deben ser derivados al endocrino: I) Pacientes pediátricos II) Pacientes en los que resulta difícil instaurar y mantener el estado eutiroideo, III) embarazo, IV)Mujeres que planifican embarazo, V) Enfermedad cardíaca, VI) Presencia de bocio, nódulos u otros cambios estructurales en la glándula tiroides, VII) Presencia de otras enfermedades endocrinas , como trastornos suprarrenales o pituitarios, VIII) Resultados inusuales en las pruebas de función tiroidea, Hipotiroidismo

poco frecuente, como el causado por agentes que interfieren en la absorción de la L-tiroxina, alteran la producción o secreción de hormonas en la glándula, afectan -directa o indirectamente- al eje hipotálamo-hipófisis-tiroides , aumentan la eliminación o alteran el metabolismo periférico . Grado C , BEL 3Ver : Cuándo consultar a un endocrino. Tabla 10

¿Qué pacientes no deben ser tratados con hormona tiroidea?

RECOMENDACIÓN 29

No deben usarse hormonas tiroideas para tratar los síntomas sugestivos de hipotiroidismo si no existe confirmación bioquímica del diagnóstico. Grado B, BEL 2 Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo . Pacientes con pruebas tiroideas normales.

RECOMENDACIÓN 30

No deben usarse hormonas tiroideas para tratar la obesidad en pacientes eutiroideos. Grado A, BEL 2

Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo . Obesidad.

La Recomendación 30 se ha subido a grado A debido a sus potenciales efectos adversos.

RECOMENDACIÓN 31

No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de hormonas tiroideas para el tratamiento de la depresión en pacientes eutiroideos . Grado B, BEL 2

Ver: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo . Depresión.

¿Qué papel desempeñan los suplementos de yodo, los suplementos dietéticos y los nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo?

RECOMENDACIÓN 32.1

Los suplementos de yodo ( incluyendo algas u otros alimentos funcionales que contengan yodo) no deben utilizarse en el manejo del hipotiroidismo en áreas yodo-suficientes.Grado C, BEL 3 Ver:

RECOMENDACIÓN 32.2

Los suplementos de yodo, ya sea Kelp o cualquier otro producto a base de algas marinas , no deben utilizarse para tratar la deficiencia de yodo en las mujeres embarazadas. Grado D, BEL 4Ver: Suplementos dietéticos y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo .Exceso de ingesta de yodo e hipotiroidismo

La Recomendación 32.2 resume la opinión unánime de los expertos

GUIA PRÁCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1223RECOMENDACIÓN 33

El selenio no debe utilizarse para prevenir o tratar el hipotiroidismo. Grado B, BEL 2 Ver: Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el tratamiento del hipotiroidismo/ Selenio.

RECOMENDACIÓN 34

A los pacientes que toman suplementos dietéticos y nutracéuticos para el hipotiroidismo, se les debe advertir de que los productos para mejorar la función tiroidea que están disponibles en el mercado no son un remedio para el hipotiroidismo . Asimismo, se les debe asesorar acerca de los potenciales efectos secundarios de los diversos preparados, especialmente los que contienen yodo o aminas simpaticomiméticas, así como de los señalados como "'ayuda para la tiroides'' ya que podrían estar adulterados con L-tiroxina o L-triyodotironina. Grado D, BEL 4 Ver: Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el tratamiento del hipotiroidismo. Preparados para mejorar la tiroides . Preparados tiromiméticos

La Recomendación 34 resume la opinión unánime de los expertos.

ÁREAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA

Beneficio cardíaco de tratar el hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo manifiesto produce cambios reversibles en la hemodinámica cardiovascular y en muchos de los factores de riesgo variables para ASCVD e insuficiencia cardíaca. Algunos estudios prospectivos también indican que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico ( incluyendo grupos con niveles mínimamente elevados de TSH ) mejora algunos marcadores alternativos de ASCVD, como el perfil lipídico ( 120-123 ) y el espesor íntima-media de la carótida ( 126 ) .Un meta-análisis de 10 estudios longitudinales sobre hipotiroidismo subclínico (119), que excluyó a los pacientes que presentaban ASCVD al inicio del estudio, mostró un riesgo relativo de enfermedad coronaria de 1,2 cuando se combinaron todos los estudios. Cuando se analizaron sólo los estudios de mayor calidad, el riesgo se redujo a 1.2-1.8, dependiendo de si el diseño del estudio permitió resultados adjudicados con o sin conocimiento del estado de la tiroides. Sin embargo, en los estudios con un promedio de edad inferior a 65 años el riesgo fue de 1,51 en comparación con el riesgo de 1,05 de los estudios con una media de edad de 65 años o más. Otro meta-análisis, realizado también en 2008, sobre 15 estudios con más de 2.500 participantes con hipotiroidismo subclínico, ocho de los cuales también se utilizaron en el meta-análisis antes mencionado, mostró “odds ratios “(OR) elevadas para la incidencia de ASCVD y una mortalidad por cualquier causa de origen cardiovascular de 1,57 y 1,37 para los menores de 65 años, pero no para las personas mayores de 65 años (292).Un estudio de la Clínica de Cardiología Preventiva de Cleveland sobre pacientes con alto riesgo de ASCVD mostró que aquellos con niveles de TSH de 6.1-10 mUI / L, al igual que los que tenían más de 10 mUI / L , menores de 65 años y no tratados con hormona tiroidea, tenían una mayor mortalidad por cualquier causa (118). Más recientemente, se analizó una base de datos de medicina general del Reino Unido para evaluar el impacto del tratamiento con L-tiroxina en eventos cardíacos fatales y no fatales en más de 3.000 individuos con hipotiroidismo subclínico (TSH entre 5,01 y 10

mUI / L) ,con edades comprendidas entre 40 y 70 años ,y más de 1.500 personas mayores de 70 años y a los cuales se les realizó un seguimiento durante un periodo medio de 8 años *. En el 50* % de los individuos (87,4% mujeres) , entre 40 y 70 años , que fueron tratados con L-tiroxina la tasa de riesgo de episodios de isquemia cardíaca se redujo en comparación con el 50*% de los individuos no tratados (82,5% mujeres) (0,61, IC 0,49 a 0,92). Esta reducción no se evidenció en los mayores de 70 años, de los cuales el 84,6% del grupo tratado y el 75,6% de grupo no tratado eran mujeres (293).Sin embargo, otros estudios no muestran relación entre el aumento del riesgo de enfermedad cardíaca en los pacientes con hipotiroidismo subclínico y la edad. El Estudio de Salud Cardiovascular realizó un seguimiento sobre 3.000 pacientes con hipotiroidismo subclínico ,de 65 años o más , que inicialmente no padecían de insuficiencia cardíaca. Las personas con niveles de TSH de 10 mUI / L o más, tenían un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (294). Durante los 20 años de seguimiento de la Encuesta Whickham, se encontró una relación entre ASCVD y mortalidad en aquellos con hipotiroidismo subclínico cuyos valores de TSH fueron de entre 6 y 15 mUI / L, independientemente de la edad. Cuando se excluyó a los individuos en tratamiento con L-tiroxina, la morbilidad y la mortalidad asociadas a ASCVD- dejaron de ser evidentes (116). Otros estudios a gran escala en aquellos con TSH sérica de 10 mUI / L o más, incluyendo un estudio de 11 cohortes prospectivos en EEUU, Europa, Australia, Brasil y Japón, mostraron un aumento de ASCVD independientemente de la edad (115), mientras que un estudio de seis cohortes prospectivos con más de 2.000 pacientes mostraron una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en los individuos de hasta 80 años de edad (117).La ausencia de ensayos prospectivos controlados aleatorios deja sin resolver algunas cuestiones clave relacionadas con el hipotiroidismo subclínico, incluyendo si el tratamiento con L-tiroxina puede prevenir el desarrollo de ASCVD o disminuir la frecuencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y si la edad es un factor determinante para el riesgo de morbilidad cardíaca. Actualmente ,está en proyecto un estudio prospectivo para evaluar estos dos parámetros.

Beneficios cognitivos de tratar el hipotiroidismo subclínico

Algunos informes sobre el estado de ánimo y la función cognitiva y otros estudios objetivos de la función cerebral en el hipotiroidismo subclínico , demuestran la presencia de algunos déficits y su reversión después del tratamiento con L- tiroxina(295). Sin embargo, otros estudios no lo hacen (296.297).

Terapia de combinación de L-tiroxina y L-triyodotironina

Una cuestión importante es si un estudio recientemente realizado tenía datos suficientes que justifiquen el revisar por qué algunos pacientes parecen sentirse mejor con combinaciones de L-tiroxina y L-triyodotironina y si podemos identificarlos y tratarlos de forma segura (136) con esta combinación.

mono-terapia con L-triyodotironina

Un posible rol de la mono-terapia con L-triyodotironina fue recientemente planteado por un pequeño estudio de intervención cruzado, aleatorizado y doble ciego que comparaba las mono-terapias con L-triyodotironina y L-tiroxina en pacientes con hipotiroidismo(298)

1224 GARBER ET ALA cada grupo se le administró una dosis dividida en tres tomas diarias. Los niveles de TSH alcanzados fueron comparables. Se observó pérdida de peso leve y disminución del colesterol total, colesterol LDL y en los niveles de apolipoproteínas pero no se observaron diferencias en la función cardiovascular, la sensibilidad a la insulina o la calidad de vida cuando se comparó la mono-terapia con L-triyodotironina con la mono-terapia con L-tiroxina. El pequeño tamaño y la corta duración del estudio, así como la dosificación en tres tomas diarias, impiden que actualmente se pueda considerar la mono-terapia con L-triyodotironina como una alternativa a la mono-terapia con L-tiroxina (298).

Análogos de la hormona tiroidea

Los efectos de la hormona tiroidea son variables, afectando a casi todos los sistemas del organismo. Se están realizando esfuerzos encaminados al desarrollo y estudio de análogos que tengan efectos selectivos beneficiosos sobre el control del peso, las lipoproteínas y la supresión de la TSH pero que no induzcan hipotiroidismo o hipertiroidismo , el cual tiene importantes efectos negativos sobre el corazón y el sistema óseo. Entre los compuestos estudiados hasta la fecha se encuentran la D-tiroxina (299), el tiratricol (275), la eprotiroma (2115 KB) (300.301) y el ácido diodotiropropiónico (302). Un reciente ensayo clínico Fase II ha mostrado que la eprotiroma - análogo de la hormona tiroidea diseñado como un agonista selectivo del receptor beta II- reduce tanto el colesterol total como la Lp (a) sin producir cambios en los niveles de hormonas tiroideas o efectos cardiovasculares u óseos adversos (300). Sin embargo, el programa de desarrollo para la eprotiroma se ha interrumpido debido a hallazgos adversos en los estudios preclínicos. Se necesitan más estudios para confirmar el beneficio y la ausencia de efectos secundarios de estos agentes.

Cribado del hipotiroidismo en el embarazo

Aún no está claro si el cribado del hipotiroidismo en el embarazo es beneficioso. Una Declaración de consenso de 2004 (106) y las Guías de práctica clínica de 2007 (303) y 2011 (10) no encontraron datos suficientes que apoyen la Recomendación de 1999 (304) , revisada en 2005 (305), para el cribado universal de la disfunción tiroidea durante el embarazo, recomendando, más bien, la búsqueda activa de casos (“ case finding”).Algunos de los argumentos para el cribado son:

Al limitar la evaluación a mujeres pertenecientes a grupos de alto riesgo, se perdería al 30% de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto o subclínico (306).

Un estudio comparativo sobre cribado universal versus “case finding”, asoció el tratamiento de la disfunción tiroidea en las mujeres con bajo riesgo identificadas mediante cribado con una menor tasa de resultados maternos y neonatales adversos (307).

Un estudio modelo para evaluar el coste-efectividad del cribado universal , que partía del supuesto de que el reemplazo con hormona tiroidea en los embarazos con hipotiroidismo podría reducir la incidencia de descendencia con CI de <85, llegó a la conclusión de que un cribado de TSH al azar ,durante el primer trimestre del embarazo,

supondría un ahorro de 84 € por cada embarazo (308). Sin embargo, esto no se ha confirmado en ningún estudio controlado aleatorio reciente(219).

No obstante, persisten las interrogantes con respecto a la utilidad del cribado en mujeres con bajo riesgo de desarrollar hipotiroidismo (307) y si el cribado y la intervención temprana en el primer trimestre (219) pueden ser rentables.El Estudio Controlado sobre Tiroides Prenatal, llevado a cabo en Reino Unido e Italia, analizó el impacto del tratamiento con L-tiroxina ( cuando la T4 libre se sitúa por debajo del percentil 2,5 o la TSH por encima del percentil 97,5) a los 3 años de edad (219) .Los análisis no demostraron beneficio cuando el cribado se realizó a finales del primer trimestre. No se sabe si una intervención más temprana, diferentes pruebas cognitivas o las mismas pruebas realizadas a edades mayores de 3 años arrojarían resultados diferentes . Actualmente, un ensayo aleatorio sobre el tratamiento con tiroxina del hipotiroidismo subclínico o la hipotiroxinemia diagnosticados durante el embarazo(“Randomized Trial of Thyroxine Therapy for Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia Diagnosed During Pregnancy’’), patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, está estudiando el C.I a los 5 años de edad después de un programa de cribado universal en lugar de una búsqueda activa.

Condiciones y Agentes que repercuten en el tratamiento con L-tiroxina y en la interpretación de las pruebas tiroideas

El embarazo, la mala absorción, los fármacos, los agentes de diagnóstico, los dietéticos y los suplementos pueden influir en la economía de la hormona tiroidea, dando lugar, o no, a un cambio en el estado de la tiroides. Por ejemplo, los estrógenos administrados por vía oral aumentan los niveles de TBG. Aunque esto no altera el estado tiroideo en individuos eutiroideos con reserva normal de la tiroides, sí puede hacerlo cuando existe reserva tiroidea marginal o hipotiroidismo establecido.Los medicamentos pueden tener varios efectos sobre el metabolismo de la hormona tiroidea. Los ejemplos más notables son los glucocorticoides y la amiodarona. En cierto número de casos, no se conocen los mecanismos por los cuales los agentes alteran el estado tiroideo. El impacto que un agente o condición tenga en el estado de la tiroides puede implicar la necesidad de que los facultativos intensifiquen el seguimiento, ajusten las dosis o instruyan a los pacientes para qué cambien el modo o el momento en el que toman la L-tiroxina.Los principales factores que determinan si los medicamentos u otros sustancias repercutirán en el estado de la tiroides son :

Dosis Duración de la acción Proximidad al momento de la toma de la hormona

tiroidea Duración del tratamiento Contenido de yodo Organificado No organificado Magnitud de la fuente de yodo Enfermedad tiroidea autoinmune


Enfermedad tiroidea nodular Estado de las hormonas tiroideas Factores genéticos

Las principales razones y mecanismos por los que determinadas condiciones, fármacos y otras sustancias influyen en el estado de la tiroides son los siguientes:

Efectos sobre el metabolismo de la hormona tiroidea: absorción unión metabolismo periférico Eliminación

Efectos directos e indirectos sobre el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides

Secreción de TSH Hipofisitis

Efectos directos e indirectos sobre la glándula tiroides

Captación de yodo Producción de hormonas secreción de hormonas

Tiroiditis (desarrollo o mejora ) destructiva autoinmune

Desarrollo o mejora de la enfermedad de Graves

En la Tabla 10 se enumeran los agentes ( especialmente los más comúnmente utilizados) y algunas de las condiciones que pueden afectar o tener profundas repercusiones en el estado de la tiroides No obstante, también se han incluido algunos medicamentos muy utilizados pero que tienen un impacto mínimo, como las sulfonilureas o sulfonamidas ,y alimentos como el jugo de pomelo. Debido a su potencial importancia, también se enumeran medicamentos como el perclorato, el ácido iopanoico y el ipodato a pesar de que no suelen estar disponibles. Por otro lado, se han omitido algunos medicamentos que se usan muy poco. Si existe más de un mecanismo de acción conocido, los agentes pueden aparecer enumerados varias veces . La revisión exhaustiva de este tema y de las referencias para cada medicamento o condición queda fuera del alcance de estas directrices. Se anima al lector interesado a que consulte otras fuentes para ampliar información (309-311).

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Gilbert H. Daniels (Hospital General de Massachusetts ,Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA), al Dr. Daniel S. Duick (Endocrinos Asociados de Pensilvania, Scottsdale, AZ, y Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, Phoenix y Tucson, AZ), y al Dr. Sheldon S. Stoffer (Endocrino Consultor, Hospital William Beaumont, Escuela de Medicina Willian Beaumont de la Universidad de Oakland, Oakland, CA) por sus sabias sugerencias El . Dr. Daniels declara que ha recibido honorarios de los consultores de Genzyme Corporation. El Dr. Duick declara que ha recibido honorarios como conferenciante por parte de Abbott Laboratories y honorarios de consultores de Veracyte, Inc. y de Asuragen, Inc. El Dr. Stoffer declara que no tiene conflicto de intereses.

DECLARACIÓN DE LOS AUTORES

J.I.M.declara que ha recibido honarios como orador y por un programa de desarrollo por parte de Abbott Nutrition. J.R.G., R.H.C.,H. G., J.V.H., I.K., R.P.-P., P.A.S., y K.A.W. declaran que no tienen conflicto de intereses.

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Nota: Las clasificaciones “EL” de los autores se enumeran al final de cada referencia.

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guia practica del hipotiroidismo en adultos 2012

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