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Seguro Social de/PerúGerencj'a.Centra{ de Pré'staciones de Salud

Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón -JNCORGula Práctica Canica: Diagnostico y Tratamiento del Sindorme Coronario Agudo.-'200B

.Elaboración Diciembre 2007 - Mayo 2008Fecha de Validación . 27 de Junio 2008 .Primera Revisión Junio 201066páginas:'< .•r('.... ,,:., ' .•

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GUía de- Práctica C/in/ca para el Diagnóstico yTratamiento del. Sindrome,Corotiano AguaD

Seguro Social del Pe'r'uGerencia Central de' Prestaciones de Salud

Jr. Domingo Cueto N° 120 • Jesus Maria

-Teléfono 2656000 anexo 2064

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)-~.~~~~~~~-------------------------~ Geren'cia de Prestacior¡es'Hospilalarias

Insliluto Nacional del Corazón. INCOR :~Uia de PraUca Clinica . '" "~

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Gerencia de Presfaciones HospitalariasInsUtulo Nacional del Corazón - INCORGuia de Prálica Clinica

Edición y D1agramación

Gerencia de Prestaciones Hospitalarias

Sub Gerencia de Servicios Finares

Sub Gerencia de Coordinación Técnica

Publicado por EsSalud - Derechos del Autor; Copyright@2008, EsSaludQueda hecho el depósito que previene la leyEste Documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,electrónico ° mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magneticb o afineáción de"datos,

Comité Técnico para la Elaboración

Dra_ Patricia Rebaza Miyasato

Cardiologo Asistente Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosINCOR-EsSalud

Dra. Ofelia Aráoz Tarco

. CardiologoAsistente Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosINCOfl.-EsSalud

Dr. Fernando C6rdova G6mez

Cardiologo Asistente Cardiologia no Invasiva.~cocardiografja INCOR-EsSalud

Dr. David Gálvez Caballero

Coordinador General de la Actualización de Guias de Práctica Clínicade Sindrome Coronario Agudo, Insuficiencia Cardiaca Crónica.e HipertensiónArterial.

Lic. Cecilia Alarcón Siancas

Coordinadora Técnica de la Actualización de Guias de Práctica CJinica deSíndrome Coronario Agudo, Insuficiencia Cardiaca Crónica e HipertensiónArterial.

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07

OSOSOSOSOS10

33

3737373851

6366

Seguro Social de! PerúGerencia Central de Prestaciones de Salud

Indice

INTRODUCCION

OBJETIVOS11A.. GENERALES

11B.- ESPECIFICOS

DEFINICiÓN y FISIOPATOLOGIA DEL SíNDROME CORONARIO AGUDO11lA.~ DEFINICiÓN

111B. FISIOPATOlOGIA DEL SJNDROME CORONARIO AGUDO

ANEXOS

BIBLlOGRAFIAlJl.- DEFINICiÓN Y FISJOPATOLOGiA

IV.- MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO EN EMERGENCIA

v.- DIAGNOSTICO y MANEJO 1MSTNE

VI.. DIAGNOSTICO Y MANEJO 1MSTE

VII.- TRATAMIENTO ALARGO'PLAZO

VIH.. ANEXOS:

MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN EMERGENCIA(1-15) 11

DIAGNOSTICO MANEJO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SINDROMECORONARIO AGUGO SIN ELEVACION ST (SCA SEST) 14V A.- DEFINICION (CRITERIOS EKG SON DE LA DEFINICiÓN UNIVERSAL) (1-3) 14

V B.- MANEJO INICIAL (NE I C) 14

V C.. ESTRATIFICAC!ON DE RIESGO Y MANEJO SUBSECUENTE 17

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME CORONARIOAGUDO STE .24A.- DEFINICION (1-3) 24

B.- .MEDIDAS INICIALES (PARA TODOS LOS NIVELES DE ATENCiÓN) (2, 3.6-15) 24

C.- ESTRATIFICACION DE RIESGO (2,17,85) 25

0.- TERAPIA DE REPERFusrON y MANEJO SUBSECUENTE(2,3,18- 45,52,68,69,88.91-93,95,96,97,99) 26

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Y PREVENCION SECUNDARIAfTERCIARIA 31A.- FARMACOLOGIGAS 31

B.- MODIFICACiÓN DEL ESTILO DE VIDA 32

C. REHABILITACiÓN y RETORNO A LAACTIV1DAD FlslCA 33

VII:-

Guia de Práctica Cliníca para el Oiagnóstico,yTratamienlo del Sindrome Coronario Agudo

VI.-

1.

11.-

111.-

VIII.-

IX.-

IV.-

V.-

Gerencia de Preslaciones HospitalariasInslilulo Nacional del Corazón - INCORGuia de Prálíca Clinica

Guía de Práctica Clinica para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronario AgUdo

Seguro Social del PerúGerencia Central de Prestaciones ,de' Salud

METODOLOGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA

Pa'ra la aplica~ciÓn del método de medicina basada en la evidencia.(MBE Para ello seha diseñado una estrategia de búsqueda inteligente: utilizando MEDUNE y aplicandolas cuatro ,materias basicas: los términos «Mesh» más adecuados, tesau'ro, ¡imitadores(15 años)',y texto libre y su combinación, mediante filtros metodológicos (ensayos'aleatorizados, controlados, metaanálisis, guías diniéa? y 'artículos ~e revisión) 7. ,

. Se han ,consultad~ ta~bién las bases .'de 'd~to~ d~ Best-Eviden'~~ y: Cochrane,'Collaboration ,y; por último, se han aplicado los criterios' de 'I'0BE ,de';validación,relevanCIa y aplicabilIdad cIlnlCa a las eVIdenCias ~~ccintradas. I""';i .....

1. INTRODUCCION ."

Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad I~''¡:)~incipal causa de muerteen,los países industrializados y se espera que también lo sea en los, países en víasde desarrollo., Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria es ,la mas frecuente y tienealta morb¡ mortalidad, Las presentaciones clinicas incluyen isquemia silente, angina depecho estable, angina inestable, i,nfarto .de miocardio, insuficiencia cardiaca y muerte

. súbita, La presente guía ha sido elaborada con el propósito de ayudar al diagnostico,manejo y tratamiento de los pacient~s ca/) Sindrome ,Coronario"Agudo pertenecientes alas, redes de EsSalud: Dentro de,los objetivo's de la guía esta en mejorar la capacidaddiagnóstica precoz del Síndrome Coronario Agudo (SeA) y el reconocimiento de laspotenciales complicaciones de esta patología, que permitan el tratamiento oportuno yestratificación de riesgo correcta,

,La pregunta se ha contestado en sentido positivo transmitiendo la validación'; relevancia'- y aplicabilidad clínica 'en términos c~nocidós por todos. y pla,sm.ad~ en la pre~ente guía.

Las indicaciones terapéuti~s se hacen siguiendo la clasificación del American Collegeof Cardiology y la American Heart A~sociation (ACC/AHA) en:

Clase 1: Existe evidencia y acuerdo general de que determinado procedimientodiagnóstico o tratamiento es valido y, efectivo.. '

Clase 11:,No' existe clara evidencia y además hay divergencias,de ápini6n acerca de lavalidez y eficacia 'del procedimiento diagnóstico o de tratarnient~,:,.'"

Clase IIa: la mayoría de la evidenéia y las opiniones están a favor de la validezy eficacia. , , ,

.'Clase,",lb: la ~ficacia y validación d~l 'pro~edÚTliento d¡ag'nói~ico o del, tratamiento estan menos establecidas. p' :;',:~

Clase 111:Existe evidencia o acuerdo de opinJón de que determinado procedimiento, diagnóstico o terapéutico no es valido ni eficaz y en ocasiones puede serpeligro~o.

Las' palabras claves a' utilizarse fueron síndrome coronario' agudo ,infarto agudo demiocardio, dolor toracico"asi como el nombre de los fármacos utilizados(ej: alteplase,enoxaparina). Se recurrió asimismo 'a la revisión de Guias lnternacipnales de Manejo y

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"Seguro Social del PerúGerencia Cenlral de Prestaciones de Safud

.Guia de Práctica Clínica para el Diagnóstico y'.Jratamiento del Sindrome Coronario Agudo

Gerencí¿¡ de Preslaciones HospitalariasIns{i{u!o Nacional del Corazón. INCORGuia de Pr(;¡{ica Clínica

Seguro Social del PanJGerencia Central de Prestaciones de. Salud

11.- OBJETIVOS

A,- GENERALES:Djsminuir la mortalidad y morbilidad en pacientes con síndrome coronarioagudo me~iante la mejoría de la capacidad diagnóstica y ma~ejo

.Mejorar la capacidad diagnóstica de pacientes con síndrome coronario.agudo (SeA)Reconocer aquellos pacientes con síndrome_coronario agudo con mayor.riesgo de complicaciones ..

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Seguro Soci8/ del PerúGerencia Centra! de Prestaciones de Salud

~.-Dbib~;Jo¡'a~.í~?"~_ •. M~dL~Q~7¥fft9({ó'~~m~~'~ly~!~~:a~j~te!l~i6n~Medidas Iniciales Médicos en todos los niveles de atención

Manejo SCA Fiqrinolisis Médico Internista,lntensivista capacitadoen el manejo de Fibrinoliticos MedicoCardiologo

Angioplastia Primaria Médico Cardiologo hemodinamistaCoronaria -Prevencion Médicos en todos los niveles de atenciónPrimaria

Secundaria y terciaria: Médico Cardiólogo •

Guia de Práctica CliniC8 para el Diagnóstico yTratamiento del Sindrome Coronario Agudo

Gerencia de Pros/acionas Hospi/a/ariasInstituto Nacional del Corazón - INCORGuia de Pralica Clinica

B.- ESPECiFICOS:Establecer el manejo de pacientes con SCA segun nivel de atención enEsSalud

Establecer un sistema de referencia adecuado de pacientes con SCA

Optimizar el tratamiento.de los pacientes con SeA' según estratificaciónde riesgo •Reconocimiento y manejo de las complicaciones en pacientes con SCA

Mejorar el conocimiento en las indicaciones u contraindicaciones defármacos usados en SeA

111.- DEFINICiÓN Y FISIOPATOLOGiA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

A.- DEFINICiÓN1) Aumento y disminución de biomarcadores( Troponina) con por lo menos un

valor por encima del percetil 99 asociado a evidencia de isquemia miocardio. con al menos uno de los siguientes:

a) Sfntomas de isquemia,

b)nuevos cambios ST.T. bloqueo nuevo de rama izquierda del Haz de His(BRHHI),

~~,.á.l,~0~".ee~~.~~~.~~e..,.e..~t).";9&>Ó.(~~.tl",~84t).t'{$tl4t}41)",8f)~eci4'.)t~,;14fíj.ae'J~{I.'..•.~,.~~J:"~

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Guia de Practica Clinica para el Diagnóstico yTratamiento del Síridrome Coronario Agudo

Gerencia de Preslacionos HospitalariasInstituto Nacion;:J! del Corazón -/NCORGuia de Prálir::a Clinica

Las recomendaciones han sido basadas en la literatura cientifica actualizada del tema(medicina basada en evidencia), procurándose adaptar a nuestra realidad. Asimismose ha procurado la elaboración de esquemas y recomendaciones según los diferentesniveles de atención hospitalario en EsSalud.

Dado que la producción cientifica es amplia y constante en el tema de síndromecoronario agudo, la presente guia requiere de su actualizacion anual. desde la fechade su pubticacion

¿A quienes esta dirigida e~ta guia?

La presente guia esta dirigida al personal medico de EsSalud que labora en los serviciosde Emergencia, Hospitalizacion,Unidades de Cu.idados Inte~sivos.

A continuación se especifica el personal idealmente competente para la aplicación dela guia según nivel:

_l'IiyE~E~'ºE'E\\IºÉNCi~_ ~.;~i\lELí~s'i?ÉEÍlID¡¡N.<:I~:~

CLASESDERECOMENDACiÓN

CLASE I : Evidencia y/o acuerdo Nivel de evidencia A: Información derivadageneral de que un determinado. de múltiples ensayos clínicos aleatorizadostratamiento o procedimiento es o meta análisis ". beneficioso, útil y efectivo

.CLASE 11:Evidencia discutible y/o Nivel de evidencia B: Información derivad~divergencia d~ opiniones sobre la . . de un ensayo cHnico randomizado outilidad/eficacia de un determinado grandes estudios no randomizados

tratámienho procedimiento

CLASE lIa: El peso de la evidencia Nivel de evidencia C : Consenso de opiniónes a favor de la utilidad/eficacia de expertos y/o estudios pequeños,

estudios retrospectivos o-registros

CLASE II b: La utilidad/eficacia estámenos establecida por la evidencia!

opinión

CLASE 111:Evidencia"o acuerdogeneral de que el procedimientoo tratamiento no es útil/efectivoyen algunos casos puede ser

contraproducente .

Tratamiento de Síndrome Coronario Agudo.Además se realizó' busqueda bibliográficaen libros de consulta ..

Para determinar la bibliografía pertinente y aquellas no consideradas para la realizaciónde las guias ,nos basamos en los Criterios y Clasificacion Niveles de Evidencia utilizadospor el American College of Cardiology y The European Society of Cardiology

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Seguro Social del Perú. .Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Gerencia de Prestaciones Hospitalarias.Ir/sUMo Nacional del Corazón.' INCORGuia de Pralica C¡inlca

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Seguro Social del PeruGerencia Central de Prestaciones de Salud

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MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN EMERGENCIA(l-15)

Definir si es Dolor Típico: sensación de presión o peso retroesternal ("angjna")irradiada al brazo izquierdo, cuello o mandíbula, pueden acompañarse de diaforesis,náuseas, vómitos, disnea .EI dolor se prese'nta al reposo o incrementa con esfuerzosy c~,de o disminuye con nitratos .

Determinar probabilidad de Cardiopatía Coronaria Isquémica: La presencia defactores de riesgo como: Diabetes Mellitus, HTA, edad >75 años, tabaquismo,

. i . 'dislipidemia, 'antecedentes familiares o historia conocida de cardiopatía coronariacrónica (CCI), ..;ilfarto mjocárdico (1M) previo, 'cirugía .coronaria previa), asociadoa dolor toráxico tipico tienen mayor probabilidad de que sea, debido a síndromecor,onario agudo (SeA) ¡~ .t' •

Determiñar citras. causas probables de dolor toráxico', sobretodo cuado .el dolor no,es típico (ej:.costocondritis, pleuritis, espasmo esofágico etc.). Realizar diagnóstico

," "djferencial con:

Pleuritis: generalmente" unilateral, que se increment'a C<?nla tc?s y .la respiraciónpro,funda; aso,ciado a 'tos, hemoptisis. .

Peticarditis: se incrementa-con' la res'piración profunda, calma al ¡flcrinarse haciaqera;nte; asoci~da a fiebre y roce pericárdico .

Patrón esofágiCo: ubicada 'en región retroesternal: tipo ,quemazón ~o pirosis;desencadenado por la ingest,a de alimentos, decúbito supino. Realizar pruebas de

l' pH metria o prueba terapé~tica con bloqueadores de b<:,mbade protones'

Disección aórtica: de inicio brusco y muy agudo, como desgarro. que se irradia.'generalmente. a . la región posterior o abdomen; asociada a hipertensión.Para el diagnóstico diferencial soliCItar tomografía ¡ torácica o'. ecocardiografíatransesofagjca. \

Tromboembolismo pulmonar: antecedente de. reposo prolongado e intervención:t quirúrgica reciente, los movimientos respiratorios lo intensifican, asociado a disnea

Realiza'r examen físico dirigido' (e~alu~r si eí paciente est~ h¡p~rténso o no,taquicárdico,. pálido que sugiera anemia, o con inestabilidad hemodinámica etc)

Toma de EKG y Biomarcadores (CKMB , Troponina) al ingresó a Emergencia.

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Guia de Práctica Clinica para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronario Agudo'

IV.-

Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón" INCORGuia de Pratlca Clinic(l

Guía de Práctica Clínica para el Diagnósfíco yTratamiento de! Sfndrome Coronario Agudo

e) desarrollo de onda Q patológica 0,

d)evidencia de nueva anormalidad de motilidad s:egmentaria o pérdida deviabilidad.

Muerte Súbita Cardiaca (MSC) asociado a cambios nuevos STE, BRHHInuevo, evidencia de trombo coronario en coronariografia y/o autopsia

.Intervencionismo coronario percutáneo (ICP): 3 veces por encima del percentij99 de biomarcadores (Troponina/CKMB) .

Cirugía Coronaria: 5 veces por encima del percentil 99 de biomarcadores(Troponina/CKMB) asociado a nuevas ondas a, BRHHI nuevo, nueva oclusiónde arteria nativa o puente, nueva evidencia de perdida de miocardio viable

Hallazgos anátomo patológicos de IAM.1

FISIOPATOLOGIA' DEL SíNDROME CORONARIO AGUDO

3)

2)

5)

B.

4)

La aterotrombosis es una enfermedad fibroproliferativa, inmunoinflamatoria ymultifocal crónica de las arterias de mediano a gran calibre, causada principalmentepor acumulación Iipídica 2. En su evolución se observan dos procesos ¡;jistintos unocOrJstante y apenas reversible que produce un estrechamiento gradual, en décadas, y unsegundo proceso dinámico y reversible que consiste en la .suMa, impredecible y rapidaoclusión coronaria parcial o total ( trombosis, vasoespasmo ambos), Generalmente laaterosclerosis predomina en lesiones. que originan la angina estable cranica, mientrasque la trombosis es el componente esencial de las lesiones que desencadenan fassí,ndr6mes coronarios agudos 3.4. .

Las placas que tienen mayor propensión a la inestabilidad y la. rotura tienen un núcleolipidico grande, baja densidad de células muscula'res lisas, 'alta concentración de célulasinflamatorias y una delgada capa fibrosa 5. Además de la rotura de la placa, la erosiónde la placa es otro de los mecanismos subyacentes en los eventos coronarios agudos..Está bien demostrado que la infiltración de macrófagos en las placas inestables es 6a 9 veces mayor que en placas estables y es característica la presencia de linfocitos T.activados en el lugar de la rotura, que pueden liberar drfererytes citocinas que activan losma~'7ófagos y promueven la proliferación de células musculares lisas 6.

El ~úcleo expuesto tras la rotura de la placa es muy'1:rombogénico y tiene elevadaconcentración de factor tisular 7. El trombo se forma en el lugar de ia erosión roturay puede ocasionar una .oclusión total o subtotal' del vaso. El 'trombo es rico en fibrinay completamente oclusivo en 1M con ST elevado, mientras que es rico en plaquetasy parcial o intermitentemente oclusivo en los síndromes coronarios sin elevación delsegmento ST B.

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13

Seguro'Socia! de! PeruGerencia Centra! de Prestaciones de Salud

D~.T~~O

MANEJO DEL SCA PROBABLE O POSIBLE.

Monitorizar, con EKG y enzimas cardiacas para establecer los SCA definitivos.SCA:síndrome coronario agudo, cel: cardiopatía coronaria isquémica

Se hospitalizará en emergencia, colocación de una vía venosa perifér;"ca, toma de,"hemoglobina, hemograma, perfil de coagulación, Radiografía de tórax, glicemla,urea, creatinina sérica,

" Se solicitará EKG y Biomarcadores (CKMS ,Troponina) ad~más de la muestrainicial a la~ 6 y 12 horas,

Si no hay contraindicación (ej: alergia, discrasia sanguínea) se administrará ASA325mg va mas~icado., Se administrará dinitrato de isosorbide 5mg [sublingual y cJ4horas (Si PAS>110mmhg). . .Según resultados de Biomarcadores, EKGs, cuadro clinico y probabilidad de cel seestablecerá manejo posterior (figura 3):

GRAFICO.3: MANEJO DE SICA POSIBlE.O PROBABLE

Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón - INCORGuia de Prá1J"caClinica

Guía de Práctica Cfinica para' el Diagn'óstico yTratamiento de! Síndrome" Coronado Agudo

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Gerencia de Prestaciones HospitelariasInstituto Nacional del Cora¡ón - rNCORGuia de Prática Clínica

Guia de Práctica Clinica para el Diagnostico yTratamiento del Sindrorrie Coron.ario Agudo

EI.paciente tiene >40 a?

APlicar probabilidad clínica de Cel

El dolor'Toracico es opresivo?

El dolor Toracico es retroesternal?

Paciente con dolor toracico no traumatice

8J-o__A_n_te_c_ed_e_n_te_de_C_C_I?__ ~0--D,--_ESdiá_betico _D-.0-

0-

Definir si (Grafico 2):a. Dolor torácico de otra causa : tratar causa de fondo.

b. Posible seA: Protocolo de dolor torácicoc. SCA definido: Protocolo de SCA STE o STNE según sea el caso

Aquellos pacientes definidos como posible/probable SCA (14):

Los antecedentes y factores de riesgo nos ayudaran a seleccionar qué pacientes debeningresar a la unidad de dolor toracico.CCI: Cardiopatía Coronaria Isquémica.

GRAFICO 1: TRIAJE DE DOLOR TORACICO EN EMERGENCIA

DOLOR TORACICO EN EMERGENCIA:

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. Establecer un triaje inicial: ( Grafico 1) (15)

Seguro Social del PeroGerencia Central de Prestaciones de Salud

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Seguro Social del Perú. Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Si. la"PAS >120 mmH'administre Isoket (dinitrato de isosorbide) 3 cc.evo stat y luego en infusión. En caso de no contar (con dinitrato deisosorbide pacientes) administre lsorbide SL Smg e inicie NTG EV.

Si la PAS <110mmHg y/o en pacientes. de riesgo prefieranitroglicerina.'

De no contar con nitratos evo administre Isorbide 5mg, 01 tableta SL.hasta en tres oportunidades, con intervalos de'5-10 minutos hasta quecalme el dolor. Luego Isorbidé 5mg, 01 tableta sI. cada 4 hrs. (48-52)

Antiagregación:

Aspirina (CLASE I ;. NE :A): Administrar 325mg a 500mg, masticado.(53-63)

Clopidogrel(CLASE: I ;NE :A) Dosis de carga 300~g vo_ stat y luego75mg/día (64-68)

Betabloqueadores (CLASE I ;NE:A): Descartar contraindicaciones. Noadministrar si FC <6S'lpm oPAS <100 mmHg, PR>O.24, en congestiónpulmonar, asma o EPOC. Administrar Propranolol 20-40 mg va. luego20-40 mg VD. cada 8 hrs. (69-70)

CaJcioantagonistas: usar en caso de contraindicación abeta bloqueadores. (71.77)

Anticoagulación (iniciar previos resultado TIPA, Hb,pla'quetas) (78-93) . "Enoxaparina(CLASE I ; NE A) lmg/Kg. se. cada 12 horas, con boloinicial de 0.5ug/Kg. si. es menor de 75 años.

HNF: 60u/Kg. ev_ (4000u como máximo) y luego infusión 12u/Kg.lhr.. (mantener TTPA 50-70). Solicitar TIPA a las 3hrs. del inicio y despuéscada 8 hrs. (97-102)

FONDAPARINUX 2.5 mg sel dia (CLASE I ;NE 8)(94-96)

No produce plaquetopenia .r~o usar en caso de dep> 30%

.Se recomienda:En pacientes mayores de 80 años preferir HNF y en pacientes de muyalto riesgo con inestabilidad hemodinámica.

En IRC (depuración creatinina <30%) la dosis de Enoxaparina es delSO%.

.Evite el cambio de una a otra heparina ya que aumenta el riesgo desangrado;

La HNF actúa de cofactor de la antitrombina Ill' potenciando de formaimportante la inhibición de los factores XII, XI, IX, X Y trombina pero, asímismo, la HNF se une a gran variedad de proteinas plasmáticas y a lascélulas- endoteliales vasculares disminuyendo su biodisponiblidad. LasHBPM también actúan de cofactor de la .antitrpmbina III produciendo un

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Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstituiD Nacional del Corazón - fNCORGuia de Prálica C/inica

: Guia de Practiéa Cliníca para. el Diagnósfíco'yTratamíento del Síndrome Coronario Agudo

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Guía de Práctíca Clínica para el Diagnóstico yTratamíento del Síndrome Coronario Agudo

Gerencia de Prestaciones HospilalariasInstiluto Nacional del CorazÓll - /NCORGuia de Prálica Clinica

B.- MANEJO INICIAL (NE I C)1. Tomar EKG durante el episod~~ de dolor y luego de calmado el dolor.

Identifica cambios dináinicos del segmento ST u onda T 'durante elepisodio de dolor. Anote en los EKG nombre, fecha, hora, presenciao no de dolor, la,intensidad y la PA. Luego indique EKG cada 8 hrs. elprimer día o ante un nuevo .episodio de dolor. (4-15)(NE I C)

2. Dos vias venosas ante cubitales: verifique proximidad y funcionamientodel desfibriJador, oxímetro de pulso~ admi~istre oxígeno. si la S02<90%.

3. Examen . físico prefereácial: Identificar signos de inestabilidadhemodinámica (hipotensión arterial, congestión pulmonar, tercer ruido,spplo mitral nuevo), descartar estenosis aórtica, examen neurológico. general, pulsos femor~les~

4. Anamnesis dirfg¡"da: circunstancias del-inició del dolor, duración ysíntomas asociados. Descarta a~tecedentes de sangrado, EPOC,asma severa, DM (uso de metformina en las últimas 48 horas), alergiaa medicamentos y/o" sustancia de contraste yodadas. Todos los datospositivos y negativos deben constar en la historia clinica.

S. Exámenes de laboratorio: CKMB inicial y cada 8 hrs. en las primeras24 hrs: Troponlna (basal y'a las'6 horas). (16-47). Hemograma,hemoglobina inicial y' diario durante las primeras 72 hrs. Perfil decoagulación cada 8 hrs. (si usa He"parina .no fraccionada); recuentoplaquet!3rio y perfil de coagulación diario durante las primeras 72 hrs.Glucosa (hemoglucotest obligatorio al ingreso), urea, creatinina inicjaly a las 24 hrs. Grupo sanguíneo y factor Rh al ingreso.

6. .Oxigeno .'ini~ialmente por canula nas~I,. Saturación debe estar>90%

7.- Manejo farmacológico inicial .: t,

Nitratos(clase:l ;NE.A) No use nitratos si PAS <.100 mmHg y/o FC <60Ipm. .

DIAGNOSTICO MANEJO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CONSINDROME CORONARIO AGUGO SIN ELEVACION ST ( SCA SEST)

A.- DEFINICION (criterios ekg son de la definición universal) (1-3)

Dolor típico al reposo o a mínimos esfuerzos asociado o no a cambiosdinámicos del EKG: .

Nuevo! ST:<!:0"05 mv en dos derivaciones contiguas y/o'

Inversión onda T :<!:0.1mv en dos derivaciones contiguas con onda rprominente o R/S>l .

y/o movilización enzimática (troponina) ,CPK MB

14

V.-

Seguro Social del PeníGerencia Central de Prestaciones de Salud

ESTRATIFICACION DE RIESGO Y MANEJO,SUBSECUENTE

puede atribuirse erróneamente al cuadro por el cual se esto?administrando laheparina. pero por suerte es poco frecuente" aunque es serio. La incidencia

. de trombopenia con las HBPM es más baja que con HNF.

Otros efectos indeseables que se describen para la HNF son: osteoporosis,hipoaldosteronismo, necrosis cutáneas, reacciones de hipersensibilidad,alopecia reversible y transitoria: de todas ellas solo se han reportado casosde necrosis cutáneas con el uso de las HBPM.

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17

mortalidad' a corto plazo por riesgo

Seguro Social del PerúGeréncia Central de Prestaciones de Salud

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ESTRATIFICACION DE RIESGO

r: '.:'~UY:ALTo'~iES:Gó:dolort~raci~o isqu'é~ico aso~iad~a:

Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, arterial, congestión pulmonar,, nuevo soplo mitral)' . .

Angina 'de reposo ton' descenso ST 2:1mm en tratamiento pleno (anginarefractariaU) . - ' ., .

- .' Angina asociada arritmia ventricular (TVS, FV)

. 'An.gina precoz pbst IAM «14 días) con descenso ST 2:1mm en dosderivaciones.

Angina asociada a descenso ST ;0>:1mm V5-V6 + supr?desniv~l ST 2:1mm, .AVR (sin:antecedente de cirugía coronaria) . •

"'**Angina Réfradaria: angina a pe'sar de tratamiento con nitratos,

. anticoagulad6n\por 24 hrs. co~ 2 TIPA adecuados-), 2 antiagregantes,

Betabloqüaaoies y/o ¿a!cioaritagonis(a~. ..•.

MU~,ÁLTORIESGO .REáuIERE MANEJÓ POR CARDIOLOGO ENHOSPITAL NIVELN O INSTITUTO

ALTO RIESGO:

. '.'

.', ..

I .•...•. " ." . I ,

Réalizar' Estratificación' de riesgo paratrombótico. (ver Tabla 1) (103-107)

~ngj~a p~~~,'.~t:-'l pre!X>z sir de~censo ~T .2:1mmAnginá post IAM no precoz con descenso sr 2: 1mm

, 1, . :. ~~~ina,r'ec0rrEm~e sin de.sce~s9 ST ~Jmm" '

Troponina (+)

A~gina ~(m,d~s~censo ST 2:1'!1.:n.asóciado a DM

Descenso ST ;o>:1mmal ingres~ ya resuelta

T(-) simétrica 2:3mm derivaciones precordiales (cambios dinámicos)

TIMI SCORE > 4Antecedente de angioplastia o cirugia coronaria en los 6 últimos meses

,'"

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Gerencia de Prestaciones HosPitalariasInstitulo Nacional del Corazón ',"JNCORGuia de Prática Clinic8 .

Guía de' Práctica'Clínica para el Diagnóstico;Tratamiento del Síndrome. Coronario Agudo

Guia de p'ráctica Cli~(ca para el Diagnóstico Ji, Tratamiento del Smdrome Coronario Agudo

Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstifulo Nacional del Corazón _INCORGuia de Práfica Clinlca

cambio en su configuración que multiplica por 1.000 su capacidad de inhibiral.factor Xa y en menor proporción a la trombina. Las HBPM se diferencian,entre sí precisamente por la relación entre la inhibición de estos dos factores.cociente Xallla. .

La e~,tructura química de estos fármacos'repercute de forma importante ensu me~anismo de acción, .así la HN~.es un a~t!coagulante de acción rápida,que su efecto. lo ejerce acelerando la acción de la antitrombina 111(ATIII)una 02 globullna; anticoagulante natural ,que además tiene la capacidad deneutralizar los factores de la coagulación activados que tienen un residuode serina reactivo, como la trombina'(fador lIa) y"IOS factores IXa, Xa, Xlay Xlla y la calicreimi: Esta inactivación se realiza fisiológicamente conlentitud. pero la velocidad de la misma puede acelerarse hasta mil vecesmás cuando.Ja heparina se. une a la'antitrorDbina 111y se producen en estaúltima cambios conformacionales'que aúmentan su afinidad por los factores.de la coagL!lacióli.

Luego la heparina es liberada intacta para su fija~ión a más antitrombina. Laactividad al')ticoagulante de la heparina, reside en una particular secuenciapentasacárida que se encuentra irregularmente ,distribuida a lo largo de lascadenas de heparina.

La heparina puede interactuar directamente con la trombina ejerciendo unefecto inhibitorio sobre esta, pero para e1l9 es necesario que la heparinase asocie' no solo'a la antitrombina 111.sino también a la propia trombinaformando un. complejo ternario. Para que se pueda formar este complejo las

. cadenas de hepariha han de tener una longitud al menos de 18 unidades desacáridos (incluyendo lógicamente el pentasacárido esencial para su unióna la antitrombina 111..

Las HBPM tienen una. actividad selectiva sobre' el factor Xa al unirse a laantitrombina 111por la presen"cia del'-penta'sacárido de alta afinidad, pero adiferencia de la hepar¡~a no fraccionada, no potencian la interacción entreant~trombina IlI.y t~ombina, pues no son capaces de unirse a la trombinadirectamente por no tener la longitud de cadena necesaria para ello. Estoles permite conservar un efecto antitrombótico adecuado, con mínimaincidencia de complicaciones hemorrágicas. ,Este es el motivo por el cual laHNF prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) ( la que

. determin.a .la función del si~tema intrínseco de.la coagulación) mientras quela HBPM no lo hace.

La heparina caus~ yombocitopenia moderada o tipo I en el 5% de loscasos, suele presentarse a los. pOCOSdias de.1niciado 'el tratamiento. Estadesap~rece al susp~nder el medicamento, es producida con más frecuenciapor la heparina de o~.igenbovino y PL!ede lograrse la mejoría con solo cambiarla heparina bovina po'r porcina. La tipo II (> severa es de naturaleza inmune ysuele: presentarse a los 6 - 12 di~s de iniciado el tratamiento con heparina..E~tá relacionad~ con trombpsis venosa'o ar1erial aguda. La trombocitopeniase debe al consumo de plaquetas dentro del trombo. Este efecto paradójico

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16

19

_''''••••ntil:<>O'!Jula<:ion-1not'oplcos-tn-hltblll.

-(ontid •••.•' 8101.0a Hosp. N1vcllV

Seguro Social del PerúGeroncia Central de Prestaciones de Salud

50,51N[MlJ'!'ALTORlESGO(onn".,t.>bilidadh~lI\lImlca

OO,,"''''

TAANsrE~I~HOSPITAl

NIVEL IVO INCOR

T,.nú"'¡,Ho¡,piul

Nivel r-Io lNCOIl

( Estatina }TRANSFERIRHOSPITAlN1VELIII

Accidente cerebro-vascular: Luego de las medidas iniciales y estratificación de riesgodel aciente se rocederá a determinar niveles de atención referencia

GRAFICO 4: MANEJO SEGÚN ESTRATIFICAC[ON DE R[ESGO

MANEJO y ESTRATlF1CACION DE RIESGO ..Los seA de arto riesgo y muy al10 riesgorequerirán intervencionismo perc,utáneo e .SeA: srndrome coronario agudo,STNE: sin

,GLlía de PráCtica CJinica para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronado Agudo

Gerencia de Pros/aciones Hospitalariasfnslituto Nacional da! Cotllzón - INCORGllia de Prálica Clinlca

Guia de ~ráclica CHnice para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronario Agudo

Gerencia de Pros/acionos Hospí/alariasInstituto Nacional del Corazón - fNCORGula de Pr4/iC8 Cfinica

Recordar:'NOALTO.RIESGO no quiere decir SIN RIESGO ya que el 32% presentarán isquemiarecurrente durante la hospitalización. Además a los 6 meses el 19% presenta re-'hospitalización por evento cardiaco,.13% revasc"~larii.ación y 2% IAM. 'Por lo tanto,en los pacientes de NO ALTO RIESGO se debe buscar los marcadores de riesgo

. a largo plazo (DM; IRC) y. realizar estratificación no invasiva (prueba de esfuerzo,per1usión miocárdica, eco stress)

Coronariografia se realizará en hospital.nivellV o institu10 'especializado que cuente conSala de Hemodi0ámica, Cardiologia hemodinamista y Cirugía Cardiovascular

Indicaciones de coronariografia:

Primero verificar pulsos femorales y.descartar alergia a sustancias yodadas.

/. Urgente: ~ntes de las 4-6 horas. En paci.entes de muy alto riesgo.

11. Temprana: Ant~s de las 72 horas. En pacientes de alto riesgo.

Ilf. Electiva: En pacientes con enzimas cardiacas negativ.as' (CPK-MB,Troponina), no documentación de cambios dinámicos del segmento ST u ondaT en las primeras 24 horas, no recurrencia de angina y no signos de fallacardiaca y pruebas no invasivas para isquemia en tratamiento anti-jsquemicoyantianginoso.

Complicaciones de coronariografia e intervencionismo percuta neo coronario:

Muerte: El infarto agudo de mio~ard;o requiere de un nuevo proceso de revascularizaciónurgente (nueva angioplastia, cirugía de revascularización coronari~).

En el lugar de acceso arterial: se incluyen hematomas, pseudoaneurismas, fístulasarteriovenosas, hematoma retroperitoneal: •

ALTO R[ESGO REQU[ERE MANEJO POR CARD[OLOGO EN HOSP[TALN[VEL [V O [NST[TUTO

111. NO ALTO R[ESGO

....•Sin cambios 'del ST

Marcadores séricos seriar;:fos (2) negativos

No angina recurrente

NO ALTO R[ESGO PUEDE SER MANEJADO EN HOSP[TAL N[VEL[11y SER REFER[DOS A N[VEL IV O [NSTITUTO EN CASO DEESTRATIFICACION NO INVASIVA POSTERIOR DETERMINE ALTOR[ESGO

Seguro Social del PeroGe~ncia Central de Prestaciones de Salud

18

elevación del segmento ST, PEG: prueba ergométrica graduada

GRAFICO 5: DETERMINACION DE NIVELES DE REFERENCIA

NIVELES DE REFERENCIA. Los SC de alto riesgo y muy alto desgo deben ser referidosa niveles de atención III'y IV. SCA: síndrome coronario agudo, STNE: sin' elevación delsegmento ST

El uso de Inhibidores de glicoproteinas IIb/llla se restringe a niveles de atención IV.Indicado en: (101)-134)Pacientes de muy alto riesgo (hipotensión que requiere vasopresores y/o BAlO) espreferible esperar 'su uso hasta después de la coronariografia, si exist~ la posibilidadde realizar este estudio inmediatamente. . . .

En pacientes de alto riesgo (angina asociada a: descenso ST >3mm, ~Ievación STno persistente >1mml descenso ST'>1 mm y antecedente de PCI en los tres últimosmeses, o coronariografia reciente qu~ :muestre trombo intracoronario.

Si se planea coronariografia de urgencia y no se realizara hasta dentro de 6 horas.

Si se realiza pel más impiante de stent luego de 24 horas de la dosis de carga declopidogrel y no ha recibido dosis de recarga. . •Una vez iniciado IGR Ilbllla.debe realizarse coronariografia y revascularización dentrode 72 hrs. ya que la reducción de eventos cardiovasculares (IAM / angina recurrente Ire-IAM) debido a los IIbllla se produce en las primeras 72 hrs. del tratamiento médicoy luego solamente si se realiza revascularización (PCI o cirugía coronaria).

Tirofiban (Agrastat): 1 frasco 0.25mg/ml (SOml) + SF 200 mI. Bolo en 30 minutos: 4(Peso x 0.12) = ml/h y luego infusión: peso x 0.12 = ml/hr.

.21

Seguro Sodal del PeruGerencia Central de Prestaciones de Salud

MANEJO SUBSECUENTE:

En IRC (depuración creatinina <30%) reduzca la dosis al 50% (tanto del bolo comode la infusión).

Abxicimab (Reopro)Frasco 10 mg/5ml. Generalmente se inicia en sala de hemodinámica antes delaPC!.Dosis: Bolo 0.25mg/Kg. y luego infusión 0.125 ug/Kg.lmin. en SF o Dextrosa5%.

La inhibición de la agregación plaquetaria producida por inhibidores de glicoproteinas IIblila aumenta el riesgo de sangrado especialmente en los pacientes, predispuestos. Eltirofiban está contraindicado en los pacientes que hayan experimentado una pericarditisaguda, aneurisma intracraneal, masas intracraneales, malformación arteriovenosa,cualquier tipo de coagulopatfa, hemorragias gastrointestinales, hipertensión severano controlada, trauma o cirugía recientes, historia de ictus en los 30 dias anteriores,hemorragia craneal, sangrado de la retina, disección aórtica o cualquier evidencjade sangrado anormal en los 30 dias anteriores. Si después de la administración seprodujera una hemorragia, se deberá discontinuar su administración así como la de laheparina.

El riesgo de sangrado .durante una angioplastia se reduce si se toman las siguientesprecauciones:

Discontinuación de, ha heparina inmediatamente después de completar elprocedimiéntq, adherencia estricta a los protocolos de anticoagulación, retiradatemprana del catéter femoral y vigilancia cuidadosa del paciente.

Se deben minimizar las punciones venosas o arteriales, las inyeccionesintramusculares, el uso de sondas urinarias y la intubación nasotraqueal.

Si el.acceso venoso es imprescindible, se debe llevar a cabo en un vaso compresible(evitando por ejemplo la yugular o la subclavia).

Los inhibidores.de glicoproteinas Ilb lila están contraindicados en' los sujetos conhistoria de trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000/mm3) después de unaadministración previa.de tirofiban, y se usara con precaución en los que muestren unnúmero de plaquetas < '150.000/mm3. Durante el tratamiento con tirofiban,o reoprose deben monitorizar las plaquetas antes, a las 6 horas y diriariamente después. Sise detectara trombocitopenia, se discontinuará el tratamiento con tirofibanl reopro yheparina y se tratará la misma de la forma adecuada, practicando transfusiones deplaquetas si el número de las mismas 'cayera a < 50.000/mm3.

La incidencia de hemorra,gias es mayor en los pacientes de mayor edad, si bien no serequieren reajustes en las dosis. En los sujetos renales, el aclaramiento de tirofibanse reduce sensiblemente, por lo que este fármaco se utilizará con precaución en lospacientes con insuficiencia renal.

Luego de las 24 horas del evento:

Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón -INCORGu(;¡ de Prética Clinlca

\Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronario Agudo

Gerencia de Presleciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón -INCORGuia de PráUca CJ/nlca

Guía de Practica Clinica para el Diagnóslico yTratamiento del Sindrome Coronario A~ud6

Se recomienda:

20

Seguro Social del PerúGerencia Central de Prestaciones de Salud

23

'.

A>A162~23S

m"dporl<>"";.cnos3--6 me.".y I""'go

75-162 mgldind"finid"m"nte(ClASE I ;NE;A)Clopld09rel75mgld

por lo menos.1 año

¡CLASE 1; N:8)

Stcnt con", drog'"

Continuarcon doble

anTlgregaclónplaquetaria

Seguro Social del PerúGerencia Central."de Prestaciones de Salud

A>A162-325 mg/dperlo menos1.mes y l"ego75-162 mgld

indefinid"mente(CLASE I ;NE:AlCl<>pidogrel75.mgldpor

lomeno. 1me.(CLASE 1 ;NE;Ale ld",atm"nte

1 año(CLASE NE; B)

seA STNE.al ALTA

"

Agrcga;W.,f"nin<l

[CLASE Ilb: NE;B)

~76-162mg

indefinidamente(ClASES1;NE;AClopid09.el

75mg/d 1 mes(ClASE1;NE;A)

Idealmente 1 año(ClASEI;NE,;B)

Tratamientom"d'cD(no sten!l

Stent convencional: aspirina 325mg vo. por 1 mes y luego-100mg vo: día yclopidogrel.75mg v.o. al dia mln)mo 1 año.

Manejo en grupos de corilorbilidad

En pacientes con ¡RC (dep >30) '.Preferir el uso de: hepari.ha no fra~ciÓnada o ajustar.' la dosis de: enoxaparina.No utilizar fondaparinux .. Ajustar dosis de inhjbidores deglicoproteinas

En pacientes.> 75 años .Preferir uso de Heparina n.o.fraceionada'o fondaparinux .

Guia de Práctica Cliníca para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Córonan"o Ag.udo

Gerencia de. Prestaciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón - INCORGuia de Prálíca Clinica

;.

Guia de Practica Cliníca para e' Diagnóstico yTratamiento del Sindrome -Coro"nario Agú'do

Ecocardiografia dentro 48~72 horas de ingreso.

Atenolol50.100 mg vo. por día sí FE >45%.

Nitratos por .24 horas en IAM STNE y hasta 48-72 horas en angina inestable,Posteriormente iniciar por vía oral o transdérmico.

Los parches dérmicos no estan indicados en el manejo inicial del dolor isquémico yaque su efecto ocurre a las 24 horas de ser colocado: Pueden ser utilizados iuego de24 horas, para destete de los !litratos endovenosos.

Estatinas:.Atorvastatina BOmg vo.Sinvastatina 40mg- va QD Desde el primer dla

L~ ato"rvastatina/Sinvastatina est~ contraindicada en paciente"s con hipersensibilidad acualquiera de .Ios componentes de "este medicamento, en pacientes con "enfermedadhepática activa b con elevaciones injustifi'cadas y. persistentes de las transaminasasséricas que superen el triple. del valor máx(mo de non:nalidad; miopatía, durante elembarazo, .

Gerencia de- Prestacione-s HospitaladasInstituto Nacional de-! Corazón - INCORGuia de Prática Clinica .

Efectos hepáticos: Se recomienda la realización de pruebas de función hepática antesde iniciar el tratamiento y. posteriormente de forma periódica. En los pacientes quepresenten cualquier _signo o síntoma que sugiera lesión hepática deben .de realizarselas pruebas de función hepática. -Los pacientes que presenten uf! aumento en losniveles de transaminasas se deben de controlar hasta que e.sta(s) anomalia(s) quede(n)resuelta(s). En caso de.un aumento persistente de las transaminasas.3 veces el valormáximo de .normalidad, se recomienda una redu~ión de la dosis o la retirada de laatorvastatina/Si mvastatina

La atorvastatina/sivastatimi debe utilizarse con precaución en pacientes que consumancantidades importantes de alcohol y/o que posean ante~edentes de enfermedadhepática.. .,

Durante el tratamiento con otros fármacos de este grupo terapéutico el riesgo demiopatía aumenta. con la administra.ción concomitante de ciclosporina, fibratos,antibióticos macrólidos, antifúngicos azólicos o niacina y, en raras ocasiones, se haproducido rabdomi6lisis con disfunción renal. secundaria a mioglobinuria.

Las'reacciones adversas. mas frecuentes (1o/~o más) asociadas con el.tratamiento conatorvastatina,lsivastatina fueron: estreñimiento, flatulencia, dispepsia, dolor abdominal,dolor de cábeza, náuseas, mialgia, astenia, diarrea e insomnio. Se han comunicadolas siguientes reaéciones adversas pocó frecuentes (no todas las reacciones adversascitadas a continuación han sido asociadas necesariamente al tratamiento .conatorvastatina)- : miositis, ,;,iopatra, rabdomiólisis, parestesia, neuropatia. periférica,pancreatitis, hepatitis, ictericia cols.stática, anorexia, vómit.os, alopecia,prurito, erupción,impotencia, hiperglucemia e hipoglucemia; dolor torácico~ vél1!gos, t~ombQcitopeni{l y

Si se realiza PCI e implante de stent: Stent medicado: aspirina 325ing vo.. por 3meses y luego 100mg diarios, .adem.ás c1opidogrel 150mg diarios por 72 horas yluego 75mg diarios, ambos de uso continuo hasta que se_obtepgan mayores datossobre la duración del tratamiento.

Seguro Social de' PerúGerencia Central de Prestaciones de Salud

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Seguro Social del PerúGerencia Centtal de Prestaciones de Salud

Gerencia de Prestaciones HospitalariasInstituto Nacional del Corazón _ /NCORGuia de PráliCa Clinica

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ESTRATlFICACION DE RIESGO (2,17,85)En las primeras 24 horas definir clase KiIlip Kimball (2)

1-..:-:'r,w'-"-tIlí;Kií"'"'iE@'I1-I'-MoR'fmDAD-1~geI!A~~~t;!].~~,,!~ª~,..~~ ~"'Mk""">f"~\"~~"~~

~ Evaluar estado hemodinamico, si. esta hipotenso, congestionado,presenc!a de pulsos, etc.

M-Calma~ el dolor Morfina (diluir lamp 10mg/lce) en 10ce y administrarinicialmente 3cc ev si la :PAS>110 mmhg. En caso. de ST cara. inferioradministrar Demerol, si la frecuencia cardiaca es menor de 60 x min., 30 mg

..via intravenosa cada 5:'" 10.minutos (no más de 300 mg). Diluir 100 mg en 10mi o 50 mgen 5 mI. (Cla5e:1 NE:C) . .

0-02 por canula nasal (Iogra~ Sat>95%) (Cla~e:1 NE:C)

N-Nitrat~s :Administrar si la PAS>100mmhg y FC>55 min (Clase:1 NE:A) enlas sig~iente~ Opci?,~es según dispon~bilidad:

Dinitrato de Isosorbibe 5mg (1 tab SL).

Dinitrato.de 'lsorbide(ISOKET) 1fco en 250cc de NaCL 9/000 empezarco'.'l8cc1h Y regular cada 15 mino según presión arteríal sistólica,

.Nitroglicerína EV 1fco en 2.50cc NaCI 9/000 empezar 10cclh y regular. cada 15 min según PAS

A-Administrar ASA 250-500mg MASTICADO (la absorción por esta vía esmas .rapida) .No indicar en caso de alergía a ASA, discrasia sanguínea,. úlcera péptica activa ( Clase: I NE.:A) . .

. 8etabloqueador.es . (Clase: J NE: 8) .: .lnicie Propranolol 20rngBID~, si no •.hay contrairidicaciones: Congestión pulmonar ,PAS.<90mmhg,FC<60,PR>0.24, bloqueo. AV. 2 Y tercer grado asma,~nfermedad vascl.!lar periféri~a severa, ;:;hock cardi~éníco)

(65-67,75-78,81,102,103,107) ... ' .. Solicitar examenes de laboratorio (Hb, hemograma, Glucosa, creatinina,perfil de coag.ulación( TIPA, plaquetas), CKMB, Jroponina)

...:Lasmedidas iniciales deben realizarse 15min del ingreso por emergencia .Tomar segundo EKG.

C.-

<, •.

t Guia de Practica Clínica para ef Diagnóstico y _... Tratamiento del Sindrome Coronario Agudo

Guía de Práctica Cfinica para el Diagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronario Agudo

Gerencia de PrestacionfJs HospitalariaslnstillJto Nacional del Corazón _INCOR .GlJía de Prática Clínica

Sensibilidad 78%

.Especificidad 90%

B.- MEDIDAS INICIALES (PARA TODOS LOS NIVELES DEATENCiÓN) (2, 3,6-15) .

Solicitar colocación de 02 vias venosas antecubitales

Monitorización continua del paciente

Tomar EKG inicialRealizar una anamnesís y examen fisico concreto y dirigido ( Hora deínício de dolor, enfermedades concomitantes .como OM, HTA, EPOC,Neoplasia, alergia a medicamentos o yodo, riesgo de sang~a~o, etc.).

GRAFICO 6: MANEJO DE SICA AL ALTA

.El tiempo de antiagregacion dependerá del tip.o de stent insertado. SCASTNE: síndromecoronario agudo sin elevación del segmento.ST, ASA:

Tirofibán en infusión por 18 rrs. o Abciximab en infusión .por .12 hrs.

- Si después de la coronariografia, .se indica revascularización quirúrgica, debemossuspender la ~dministraci6n de dopidogrel.

DIAGNOSTICO y MANEJO DE PACIENTES.CON SINDROMECORONARIO AGUDO STE

A.- DEFINICION (1-3)

Dolor típico asociado' a cambios dinámic~s del EKG:

Elevación del ST en, dos o más derivaciones contiguas que sea >;::2mm en varone~ y >=1,5 mm en mujeres'en V2 y V3 y >=lmm en otrasderivaciones.

Nuevo bloqueo completo de rama izquierda .

Moviliza¿ión enzimática principalmente Troponina T o I , así comoCPK .total y CPK MB por encima del percentil 99 de la población dereferencia, o evidencia de pérdida de miocéüdio viable en exámenes decardiología 'nuclear y alteracio,:!es regionales de motHidad nuevas porecocardiografí,a. '

Diagnóstico de SCA STE '?lnpacient~ con B.RIHH preyio (5):

.tST~lmm concordante 9RS Sp

.¡ST s 1mm V1 ,V2 , V3 3p

tST~ 5mm Discordante QRS 2p

SCORE" 3

I .

VI.-

Seguro Sqciaf del Pe,rú.gerencia Centra! de Prestaciones de,Salud

1: No' estertores' .6%

11:Estertores ,tercer ruido 16

111:E~ema Agudo d~ Pulmon 33

IV: Choque cardiogenico 70

27

- ~n.centrosque cuentancon APpe• (INCOR)

~Siel tiempo dedolor toracico es

>2 horas y eltiempo para quereferian a INCOR

es <::120min-En STE

de alto riesgo.-Siexiste

contraindicacionespara fibrinolisis

lCPP<12h Dr.

IC: I NE A) 12-24 h. Enalto riesgo

(C I NE:C)

Seguro Social delPerúGerencia Central de Preslacion-es de Salud

Estrategia'de reperfusión

coronaria

Fibrinolisis~12hDT,

Paciente con STEMedicinas Inici.:iles

- En centrosdonde'

no se cuenta'con APpe

.~Si el tiempo dolortoracico <2 horas~Si el' tiempo para

referir a centroAPpe es

> 120 min-Si no háy accesovascular femoral

arterial

TERAPIA DE RE PERFUSiÓN y MANEJO SUBSECUENTE.4

. De no contar el centro de atención con alguna de estas dos estrategias dereperfusión el paciente debe' ser inmediatamente referido a un nivel superiorde atención. (Ver Gráfico 7)

GRAFICO 7: ESTRATEGIA DE REPERFUSION

ESTRATEGIA DE REPERFUSION:

D.,

Gemncia de Prestaciones HospitalariasInstituto Nacionel del Corazó" -'lNeOR ,Guia de Prátíca Ctinics

Guia. de Práctica 'clinica para el Diagnóstico,y"'. Tratamiento. de/Síndrome Coronario Agudo

<2%

10%

20%

Gerencia de Prestilciones Hospital<milsInstituiD Nacional d~1 Corazón -INCORGuía de Prálica Clinica

Guia de Práctica Clinica para '131Diagnóstico yTratamiento del Sindrome Coronario Agudo

Bajo: < 2

Intermedio: 3-7

Alto: >=8

~YAR¡A¡¡L!E~~ ~jf!'@tA'~~~"'. . '" '""._",.' •.. ~ c" , -. ',.' __ i;l

Edad : 65~74 años 2 puntos

> 75 años . , 3

PAS < 100 mmHg . . - 3

Frecuencia cardiaca;> 100 por 2, minuto. "

,Clase Killip' II~IV 2

1M STE ant.erior o BCRIHH"

1

FRC: DM y/o HTA o CCI 1

Peso < 67 Kg. . 1

Tiémpo par.a.tratamiento> 4.h 1

~Estratificar en bas~ a Sco~e TIMI (17)

, -;

.f",,_

....

,'.'

26

>--~'...

~ª~J"NEJI!.;RI~~.Gg~jJ:E¡~E~Q~@e:;iA{(~[RAiiER,E!{M~0-1 0,64%

29'

1,02%

1,63%

2,49%

.4,11%

Seguro Social del PerúGerencia Centra! de Prestaciones de Salud

., ;.

2

3

4

>::: 5

La Dosis de Fibrinolítico:

., .. 1.

Streptocinasa(Clase 1:NE:A)1500000U even 1hqra (la administración producehipotensión arterial, por lo que. se. recomienda suspender nitratos durante suadministración, no administrar en pacientes. que. r~cibieron anteriormente porriesgo a reacción anafilácticá) (48). ., .

Independientemente del fibrinolítico. usado el .paciente debe recibir, anticoagulación:

-Enoxa.parina (Clase 1:NE:A) 30mg ev luego 1mg/Kg, SC q 12h,iniciar 15mino después de 1era dosis de fihrinolítico. En >75 años la dosis es de0.75mg/Kg. SC q 12h, Si la creatini~a > 2.5mg.0 225 u mol/l ajustar ladosis lmg/Kg, q ,24h,Anticoagulai por5.7 dias, (100.103)(108)(110.111)

Heparina no fraccion<3da(Clase :1NE:A):4000 u e v bolo ,seguido de gOO-. 1000ulh (~8u/k). A~tic~:18gularpor 48 ~oras (98; 104,105)

Fondaparinux(Clase :1NE:B) 2.5 mg ev al inicio de la fibrinolisis seguidode 2,5mg Se q 24 h. Anticoagular por 5:7 dias.(109)(112.114)

. Concomitante a antic:oagulación paci~n,t~ recibirá: .

Clopidogrel.300mg (C: Ila NE:C)VO (4tab) en pacientes < 75 a, a los 10min. deiniciada la fibrinoli.sis, seguido de 7,5mg q 24h(Clase 1:NE A) (63,64,106,115)

Es pr.eferible optar 'por' J\itE~~)¡'aseo Ten.~~~PI~se antes que estreptocinasa

Alteplase(Clase 1:NE:A) :Dosis'niáxima lOOmg 15 mg EV bolo seguido de 50mg(0.75mgfKg.) en 30min, luego 3Smg(O.Smg/Kg:) en 60 mino En pacientes<60kg pref~rir dosis por Kg. peso.(77.)

, Tenecteplase(TNK) (ClaSe 1,N'E,A) 0.,53,MG/Kg. en bolo VEV (54)

f~p.4i~b'>$~é'rit:~~if(?;iIi:4t¡;-ó~i'gr¡irF"-~~~bg$.irrt1r~il',_,,,,p",c.~~,,,,tgL ,.,,{,.g)_, ,_ .., LJ%__'<60 30 6

60',<70 35 7

',70.<80 40 8

80. <90 45 9

>=90 50 10

Gerencia de Pmstaciones Hospitalan'asInstitulo Nacionaf.del Corazón ~ tNCOR .Guia de Prá/ica Clínica

.Guia de Práctica Clinica para el Diagnóstico y --:.!Trat8miento del Sindrome Coronan'o Agudo

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Guía de Práctica Clinica para el Diagnóstico yTraramiento del Síndrome Coronan"o Agudo

En caso de FIBRINOLlSIS:

Primero: Descartar Contraindicaciones absolutas para fibrinolisis(3):

Antecedente de HIC

Lesión vascular cerebral conocida (MAV)

Neo le conocido (primario o metastático)

ACV. isqu"emico dentro de 3 meses

Sospecha de disección de aorta

Sangrado actj~o o .diatesis hemorragica

TEC o facial significativo dentro de 3 meses

Riesgo de sangrado IC ~4%.

Segundo: Evaluar riesgo de sangrado intracerebral (49-51). Si el riesgo desangrado es alto refiera para Angioplastia Primaria Percutánea Coronaria(APPC)

_'..'F,ACfOR'oEtRiESGÓ1¡..~.'A."RAi.-'SAN(f'w" ~- '1,.J.,'", ""'1"',,",'" ."'"",,'

¡ . ..I!:lJ\~º~.B~~.Edad> 75 años

Peso: Mujer < 65 Kg.

Varón <: 80 Kg.

HTA: PAS >= 160 mmHg

Tratamiento tPA

Sexo femenino

ACV previo

Anticoagulación excesiva

Defina si realizará trombolisis o intervencionismo,ICPP: intervencionismocoronario percutá~eo primario, APPC: angioplastía coronaria percutáneaprimaria, STE: con elevación del segmento ST

. La ICPP.entre.12*24 estaría indicada (C: I NE:C), en pacientes con:

Falla cardiaca

IhestabHid~d hemodinamica y/o arritmia ventricular

Persistencia de isquemia

Seguro Social del PerúGerencia Central de Prestaciones de Salud

28

Seguro Social de! PeroGerencia Central de Prestaciones de Salud

Luego de la fase inicial, los pacientes con SCA.tienen un ,alto riesgo de recurrencias delos episodios isquémicos. Por lo tanto, la prevención secundé!ria activa es un elementoesencial del manejo a largo plazo. Varios registros han demostrado que las medidassobre el estilo de vida y los tratamientos farmacológicos' están infrautilizados. El papeldel médico es asegurarse que los pacientes ean SeA reciban el tratamiento apropiado ylos consejos adecuados sobre el estilo de vida para mejorar el resultado dinico a largoplazo1•2• .

A." FARMACOLOGICAS

l.-lECALos lECA están indicados para el tratamiento a largo plazo de todoslos pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ~ 40% Ypacientes, con diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica, -amenos que estén contraindicados (I-A) 3.~.

Los lECA deben considerarse para todos los demás pacientes paraprevenir la recurrencia de los episodios isquémicos (lIa-8). Estánrecomendados los fármacos y las dosis de eficacia probada (lIa-C) 5.6,7.

2.- ARA~II (según disponibilidad)

- Se debe considerar el tratamiento con ARA-Il en pacientes que no toleranlos lECA y/o que tenga~ insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio conuna fracción de eyecci6n ventricular izquierda ~ 40% <'-B} U10.

3'

Seguro Social del PerúGerencia Central de Prestaciones do Salud

Guía de Practica Clinfea para el Diagnóstico 'yTratamienlo del Sindrome Coronario Agudo

En caso de 1Mno complicado :(2)(4)

ASA 325 va q24 x 1 mes si se colocó STENT convencional luego 100mgvo q24 (C :1NE:A)

ASA 325 va q24 x 3a 6 meses si se colocó STENT con drogas luego100~voq24

ASA 190mg VO q 24 en caso de fibrinolisis y si no fue reperfundido

Clopideigrei'en todos los casos 75mg va C/24H, por 2 semanas si 1Mno fue repeffundido (C I NE: B), por lo menos 1 mes si se colocó stentconvencional y por lo menos 1 año en stent con drÓQas.(C :1NE :8)

Realizar Eco cardiografia para determinar fracción de eyección (3)

En caso de I~ reperfundido exitosamente con fibrinolisis o no reperfundido.pero no eompli'cado realizar a 5to día una PEG.limitada por síntomas paraestratificación lje riesgo. En caso de PEG de riesgo referir a Centro de IVnivel (coronariografia)

VII.- TRATAMIEi>lTO A LARGO PLAZO y PREVENCION SECUNDARIA!TERCiARIA

Gerencia de Pmstaciones Hospitalarias(nstilvlo Nacional del Corazón -INCORGuia de Pratica Cfinica'

Guia de Practica Clinfca para el Diagnóstico yTratamiento dol Síndrome Coronario Agudo

Gerencia de Prestaciones i"fospilaJarias/nslitutó Nacional del Corazón - INCORGuia de Pralica Clinica

Estatinas (Atorvcstatina 40-80mg d) (Clase:1 NE B)luego de administración decarga de clopidogreL(117~120)

Realizar EKG control a los 90-120 minutos 'de iniciada la fibrinolisis. Si elSegmento ST no cae >50% en el punto de mayor elevación o en sumatoriade todas las elevaciones con persistencia de angor, se considera fibrinoJisisfallida(47,47) debiéndose transferir a Centro de referencia (INCOR) paraAngioplastia de rescate sobre todo a aquellos considerados de alto riesgo ymenores de 75 a.(C :1NE :6)(84.90.106-109)

En caso Angioplastia Primaria Percutanea Coronaria (APPC)(C: I NE: A)(2,3,60,71-74,82,83,86,87,89):

Prefiera si el paciente se encuentra en Shock cardiogénico, tienecontraindicaciones 'para trombolisis, el tiempo de inicio de síntomas esmayor a 2 horas y el centro más cercano que cuenta con ICP está amenos de 2 horas

Solicitar consentimiento informado del paciente y/o familiares

Descartar alerg~a a lodo

Administrar clopidogrel 300mg vo, excepto el paciente se encuentre enshock cardiogénico o el EKG sugieraanato'mía coronaria que requerirácirugia.' .•

Protección renal'( ver anexo)

Es recomendable el uso concomitante de inhibidores de glicoproteinas IlbIIIA(TIrofiban (C IIb: NE: 6 ),Abixicimab(C lIa: NE 6)(53.55.56.57.58,61.105)durante el intervencionismo percutáneo. Mantener tirofibán por 18 horaspos ICP y hasta 12 horas si se usa abciximab.

Refiera para ICP de Rescate'si:

El paciente se encuentra en shock cardiogénico (C:I NE B)

Falla cardiaca congestiva y/o edema agudo de pulmó~ (C:I NE B)

Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámica (C :1NE C)

Sintomas isquémicos persistentes (C :lIa NE :C)

Manejo subsecuente (2,3)

Paciente debe ser monitorizado las primeras 24 horas en unidad decuidados intensivos o emergencia. Debe realizarse EKG seriado e/ahel primer dia . Solicitar CKMB y troponina c/8h el primer día, solicitarsegundo control de HB, Hma y creatinina.

Todo paciente de alto riesgo (1M anterior extenso, IPL,) o complicado (KKmayor o igual de 11:congestión pulmonar, hipotenso, FC>100, presenciade soplo, Infarto de VD, presencia de complicación mecanica) debe serreferido a un centro de referencia de nivel IV, que cuente con sala dehemodinamica y cirugía .cardiaca. (2)(3)

30

''- -~

Seguro Social del PeriJGerencia Central de 'Pr~stBciones de Salud

, ",' '.~

33Gerencia da Prestaciones Hospita'lariasInstituto Nacional del Cor8Zón'- INeORGuia de Prafica C/inica

VIII.- . ANEXOS1:- Protección renal 1,2;3

Bicarbonato ?odio' 150 mEq (7:h: ampollas al 8.4%) + 05% 850 cc,

En infusión: 3 ml/Kg/hr. por 1 hora ~ntes del procedimiento Y luego 1 ml/Kg /hr. hastapor 6 horas 'después del procedimiento (por cada 170 cc de contraste)

N-Acetil cisteina 1,2 gr. va. c/12 hrs., 24 hrs, antes-y después del procedimiento.

Protección Renal con Bicarbonato Sodio:

Si la creatinina de 1.1-2 mg/dl y/o score de riesgo de Mehran <9 (Tabla A Y B)

Protección Rena,l con Bicarbonato Sodio + N.acetilcisteina: un criterio

Si la creatinina ~2mg/dl y/o depuración de creatinina <40 mlhnin/m2 y/o score deriesgo Mehran ~9 y/o coronariografia de emergencia.

C. REHABILITACiÓN Y RETORNO A LA ACTIVIDAD FlslCAEsta recomendado realizar una evaluación de la capacidad funcionaldespués de un SCA (I-C),

Todos. los pa~ientes que han tenido un SeA deben someterse a unaprueba de esfuerzo guiada por ECG (cuan~o sea técnicamente factible)o a una prueba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en lasprimeras 4-7 semanas después del alta hospitalaria (1Ia-C).

Sobre la base del estado cardiovascular y los resultados de la evaluaciónde la capacidad física funcional, los pacientes deben ser informadossobre el momento Y la forma en que pueden reanudar su actividad física.incluidas las actividades de ocio, de trabajo Y sexuales (I-C) 3&,37,38.

eGuía de Práctica d'inícapara el Oiagnóstic¿;y S'

,,'.0 Tratamiento del Sindrome Coron~rici Agudo ~

La pérdida de peso tiene . QactOj:¿~le en el perfilli¡:)idico y el control ..glucémico. El objetivo teórico es conseguir un ¡ndice de masa corporal

e (IMC) ,<2S O un,diametro abdominal <,102 cm en los varones y < 88 cm enlas mujeres. Aunque estos son 1.05.objetivos a, largo plazo. un primer pasopuede ser una pérdida de peso del1 0% del peso de partida 33.34.

2.- Control de la presión arterial

El objetivo es alcanzar una presión arterial < 140/90 mmHg en pacientes nodiabéticos y < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o disfunción renalcrónica 2S.29:3O. .

3.- Manejo de la diabetes

En pacientes con diabetes establecida, el objetivo es alcanzar unaconcentración de Hemoglobina glicosHada (HbA 1C) :!Ó 6.5%. Se debeaconsejar la opinión de un endocrinólogo 35.

4 .. "oejar de fumar 28.29.JO.

5,- Manejo de I(piélos.Mantener LDL < 100 mg/dl y'triglicéridos < 200 ,mg/dI16.17,18,19,20.

Guia ,de.Practica Cfinica para el Oiagnóstico yTratamiento del Síndrome Coronario Agudo

,"

En pacientes conF~>45% y,sin ,contraind!plciones deben recibir atenolol/PropanoloI1~.15. .

3.~Bloqueadores beta. ., ,Los, 'bloqueadores 'beta (Carvedilol, Bisoprolol. Metoprolol) deben

. administrarse a todos los, pacientes con fun~jón, ventricular izquierda<45% .Los pacientes deben ~star en uso por.lo menos 48 de IECAS(I-A)11.12.13 ., <' ,

Gerencia de Prestaciones HospilalariasInslilulo Nacional del Corazón -INCORGuia de Pr~lica C¡inica

1.- Reducción del peso

4.- Estatinas

Están recomendadas en todos ros' padente's con SeA (en ausenciade contraindicaciones), independientemente .de la concentración decolesterol, y e,l tratamiento debe iniciarse prQl)to (los primeros 1--4días)después del ingreso, con el objeti,vo de alcanzar una concentracióh de.cLDL <1 00 mg/dl « 2,6 ,!,molll) (I-B), ' ,

Es aconsejable realizar un tratamiento, hipolipemiante intenSivo conel objetivo de alca~zar un~ concentración de cLOL < 70 mg/dl « 1,81

".'~ \ .. mmol/l)', y'se debe iniciar en los primeros 10'dias-dés'pués del ingr'eso(lla-B) 16,17,18,19,20,21.22. .

5.': Antagonistas del receptor 'de aldosteronaEl bloqueo del receptor de la'~Idost'erona debe ron~¡de~arse en: pacientes'con.IM que, ya están -siendo ,tratados' con IECA"y bloqueadores beta,que presenten ~m3fracción de' eyeccióri ventricular izquierda < 40% Yque,. tengan diabetes o insuficiencia ca'rdiaca": sie/l.1pre' en ausencia dedisfunCión renal significativa o hiperpotasemia (I-B) iJ,24:

6.~Warfarina

Solo si fibrilación auricular, presenCia de trohibo:' ~resencia dé aneurismaen VI, mantener INR 2.3 (x 3-6 meses) 25.26.27"

B.- MODIFICACiÓN DEL ESTIL.O DE VIDA

Se. ha demostrado la efectividad de' diversas, intervenciones sobre el estilode vida para reducir el.riesgo de recurrenCia' de episodios a largo plazo enpacientes con CCI, como. los que 'presentan un SCA 28.29.30.31.El abandono deltabaquismo es dificil ,de conseguir a largo, plazo. La reanudación del habitotabáquico es frecuente, Es necesario realizar una .labor de orientación activa,ademas de las intervenciones farmacológicas adyuvantes. tales como lasustitución de la nicotina 'Y él tratamiento '-conbuproplón 28,29.30.O'ebe animarsea los pacientes,a.realizar una actividad física regular. Se recomienda realizar

,',', 30'min. de actividad aeróbica de.intensjdad.moderada, si es posible todos los. ',,,días, o por 16 menos S.veces por semana.,'Es esencial una dieta saludable.

pobre en sal, con bajo aporte de grasas saturadas Y rica en frutas Y verduras~

¡ ,~

"''"'' I

,L. C".

1- {,'

32

SegufO Social de' PerúGerencia Central qe Prestaciones de Salud

~e""'¡¡¡'~~~.~!~~g.~:':~~)ié~p'a~@;p.c?t~~q:il~¥~~:~~Ri~~90~~.é:diá"li~i..t:ii; f~"~_.,~~¡ _Ir

s5 7.5 % 0.84%. 6-10 14% 0:12%

11-16 26.1%; 1.09%,16 57.3% 12.6%

~.f4:J:~c'ió1:es:aé~¡és~f'6'~~[.'~~~P~ni~j~~;ít,~""',, .,-, __ ",:-,.' .",'~,._"" "" __,..,9,,.. , ....w<":l:1YJ1 •. "",

Hipertensión Arterial 5

Balón Contra pulsación Aórtico 5

FE <40%/ICC 5

Mayores de 75 años 4

Hemoglobina < 9 3

Diabetes meUitas 3

Por cada 100 mI de contraste . 1

Creatinina >1.5mg/dl 4

Depuración de creatinina 40-60 l. 2

20-40.

4

<20 8

J

35

Seguro Social del PeruGerencia Cenlral de Prestaciones de Salud

.~_ ..~,"~ ~t11~~'+~(IJ@~I~~,~<" _ _g.li~~~tr!ia: ~'">' _' •

<70 Suspender

70-120 Disminuir 3 mi

121-180 No cambios

181-240 Aumentar 3 mI

241-300 Aumentar 6 mI

301-400 Aumentar 10 mI

>400 0,1UI/Kg bolo ev e iniciar 2° infusión

Segunda infusión: 0.1 Ul/k/h (peso x 0.25 =mf/h)

Preparar 250 mI SF + 100 UI insulina. Realizar HGT horario

T 4ml fh'hasta alcanzar glicemia 250

Luego pasar a infusión anterior

Normograma

~1-Ijffl!'l'~;tr¡;¡';'¡\J~~~:j~~INEUSfóN'~~~-.,\i'.;- '" y", ~,. ,,- ~"'-,_" ' " ~'''~ -

40 bolo 60 U/Kg. ¡2 mi

40-49 12 mi

50-59 ¡1 mi.

60-80 igual goteo

81-90 ¡1 ml/h

91-100 ¡2 mVh

>100 !3 mVh

Insulinoterapia

Si la glicemia >200mg en 2 muestra con 1 hora intervalo iniciar infusión

Dextrosa 5°io 250ml + 25 UI insulina C, iniciar 10ml/h

Si'EHpaciente está en NPO usar Dextrosa 10% 250ml + 25 UI insulina C,e iniciar 5--1Oml/h . No olvidar controlar HGT el6 horas

Nomograma de Heparina

Bolo: 4000 u (6 60u/kg) evo

Luego infusión: Heparina 25000 u + SF 250 mI. infusión 12 u/kgfhr. MantenerTIPA 5Q-!0. Solicitar TIPA a las 3hrs. del inicio y después cada 8 hrs,

Dosis: Bolo 0.25mg/kg y luego infusión 0.125 ug/kg/min'. en SF o Dextrosa5%.

5.-

4.-

" I ,----)

GerenCIa do PraslaclonfJS HospitalariasInstituto NaclOfl<,1 del Cor8zón - INCORGUla do Pr(l/Ica ClinlcD

Gura de Práctica Clinfca para el Diagnóstico yTratamiento del Sindrome Coronario Agudo

Guía qe Practica CHnícs para el Diagnóstico 'Tratamiento del Sindrome Coronario A9Ud~

. Gerencia de Proslaciones Hospitalarias. InstituiD Nacional del Corazón - INCORGuia de Prolice Clinic8

Agrastat (Tirofiban)

Formulación: 1 frasco 0.25mg'¡mJ (50ml) + SF 200 mLBolo en 30 minutos: 4(peso x 0,12) = mJfhr y luego infusión: peso x 0.12' mJfhr.

Bolo convencional: 004 ug/kg/min en 30 minutos. dosis alta: 25 uglKg en 3minutos y luego infusión: 0,1 ug/kg/min

En IRe (Dep'<40%) reducir la dosis al 50%

Abxicimab (Reopro)

Frasco 10 mg/5mL Generalmente se inicia en sala de hemodinámjca antesde la PCL

Recordar que debemos solicitar cre,ati.nina y urea a las 24 y 48 hrs. postprocedimiento.

En coronariografía de emergencia, la dosis de N-Acetilcisteina será de 2400antes del procedimiento yen pacientes con FE <40%, reducir el volumen de infu~g~en 50%.'

Tabla A y B. Score de riesgo de Mehran

2.-

3.-

34

Seguro Socia! del PerúGerencia ,Central de Prestaciones de Salud

debe evitarlas en pacientes hemodinámicamente estables con un hematocrito > 25%o con yalores de hemoglobina> 8 gIl (I-C).

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Gerencia de Preslaciones Hospitatan'asinsliMo Nacionel delCorozon .'INCORGuia 00 Prál/ca Clinica

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IV,-

IX,-

'~;'Guia de Practica Cliníca para el Dia"gnóslico y'i,' Tratamiento del Sfndrome Coronano AgudoGuía de Ptitclica Clinica para' el Diagnóstico y

Tratamiento del Sindrome Coronario Agudo

~.''''''i'''l"'''*''dM;~~i~~~¡~''''$~!itf,llli,~~m~i!,\S,'.~

121-150 3 Ul se

151-200 5 UI se

201 '250 7 UI SC

Gerencia de Prestaciones HospilaiariOlsInslilulo NacÍ(Jnsl del Corazón - ~NCORGuia de Pralica Ctiníca

Escala Móvil: HGT 30 mino antes de las comidas

6,-SANGRADO.

CLASIFICACiÓN TIMIa.- Mayor: Hemorragia intracraneal o hemorragia clinicamente manifiesta que disminuya

más de 5 g/di de hemoglobina ~

b." Menor:Sangrado clínicamente manifiesto que disminuya. entre 3 a 5 g/di dehemglobina.

C.- Mínimo: .Sangrado dínicamente manifiesto que disminuya menos de 3 g/di dehemoglobina.

CLASIFICACiÓN GUSTOa .• Severo: Hemorragia intracraneal o sangrado que ,cause compromiso hemodinámico

y/o requiera intervención.

b.- Moderado: Sangrado' que, requiera. 'transfusión sanguínea pero no conllevacompromiso hern.odinámica.

c.~ Minimo Sangrado que no 'cumple los criterios de moderado o severo.

El sangr~do mayor. aume"nta el riesgo de' mortalidad intrahospitalaria hasta 4 veces porlo que es importante:

Evaluar el riesgo hemorrágico es un componente importante ,del proceso de tomade decisiones. El riesgo ,hemorrágico aumenta con dosis altas b excesivas defánnacos antitrombóticos, lá duración del tratamiento," las combinaciones de diversosfármacos antitrombóticos. los cambios entre distintos fármacos anlicoagulantes, laedad avanzada, la función renal reducida, el bajo peso corporal, el sexo femenino, lahemoglobina basa¡"y los procedimientos'"invasivos (I-S).-

Se debe tener en cuenta el riesgo he-morragico cuando se decide una estrategiade tratamiento. Se debe .optar. por fármacos, combinaciones farmacológicas yprocedimientos no farmacológicos (acceso. vascular)'que. se ,sepa que conllevanmenos riesgo de h~morragia en pacientes de alto riesgo hem,orrágico (1-8).

Las hemorragJás menores deben mahejarse preferiblemente sin interrupción de',lostratamientos activos (I-C). .Las hemorragias mayores precisan la interrupción y/o neutralización del tratamientoanlicoagulante y anti¡:)laque"tario, excepto'cuando la hemorragia pueda controlarseadecuadamente con intervencjones hemostáticas específicas (I-C).

Las transfusiones sanguíneas pueden tener efectos perjudiciales en el resultadoc1inico y, por lo tanto, se debe considerarlas de forma individualizada, aunque se

36

1

,1

Seguro Social del Pero .Gerencia Central de Prestaciones de Salud

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GS"!ncia da Prestacionas HospitalariasInsflluto Nacional del Coraz6n • INCORGuia de Prática Clinic8

"" Guia de Práctica C/inica para el Diagnóstico y. Tratamiento del Sindrome Coronado Agudo

Guia de Práctica Clinica para el Diagnóstico yTratamiento del Sindrome Coronario Agudo

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