guia para retrovirales vih

Gua de ManejoAntirretroviralde las Personas queViven con el VIH/SIDA

Mxico 2003-2004

Mxico 2004

Secretara de Salud

Centro Nacional para laPrevencin y Control del VIH/SIDACENSIDA

Calzada de Tlalpan N 4585, 2 pisoCol. Toriello Guerra, C.P. 14050Mxico, D.F.

www.salud.gob.mx/conasida

Gua de Manejo Antirretroviral de lasPersonas que Viven con el VIH/SIDA

Impreso y hecho en MxicoPrinted and Made in Mexico

ISBN 970-721-012-5

PORTADA:Las Proporciones Humanas,Leonardo Da Vinci, c. 1492

Para la reproduccin parcial o total de esta Gua ser necesariocontar con la autorizacin por escrito de la Direccin Generaldel Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH/SIDA(CENSIDA).

Secretara de Salud

DR. JULIO FRENK MORASecretario de Salud

DR. ROBERTO TAPIA CONYERSubsecretario de Prevencin

y Proteccin de la Salud

DR. JORGE SAAVEDRA L.Director General del Centro Nacional

para la Prevencin y Control del VIH/SIDACENSIDA

Autoras y Autores

COORDINADORES DEL COMITDE ATENCIN INTEGRAL

DR. LUIS ENRIQUE SOTO RAMREZInstituto Nacional de la Nutricin yCiencias Mdicas Salvador Zubirn

LIC. HUGO ESTRADAFRENPAVIH (finado)

SECRETARIA TCNICA DEL COMIT SECRETARIA TCNICA DEL COMITDE ATENCIN INTEGRALDE ATENCIN INTEGRAL

DRA. GRISELDA HERNNDEZ TEPICHNCentro Nacional para la Prevencin

y Control del VIH/SIDA

MDICAS Y MDICOS DEL GRUPOMDICAS Y MDICOS DEL GRUPODE TRATAMIENTO EN ADULTOSDE TRATAMIENTO EN ADULTOS

DR. CARLOS LPEZ MARTNEZClnica Especializada Condesa

Secretara de Salud del Gobierno del DF

DRA. CARMEN VARELA TREJOCentro Nacional para la Prevencin


DR. EDDIE ANTONIO LEN JUREZCentro Nacional para la Prevencin

y Control del VIH/ SIDA

DR. EDUARDO VZQUEZ VALLSLaboratorio de Inmunodeficiencia y Retrovirus

Centro de Investigaciones de OccidenteInstituto Mexicano del Seguro Social

Dr. JAVIER ROMO GARCACentro Nacional para la Prevencin

y Control del VIH/ SIDA

DR. JUAN SIERRA MADEROInstituto Nacional de la Nutricin yCiencias Mdicas Salvador Zubirn

DRA. LETICIA PREZ SALEMECentro Mdico Nacional Siglo XXI

Instituto Mexicano del Seguro Social

DR. MARIO JUREGUI CHIUInstituto de Seguridad y Servicios Sociales

de los Trabajadores del Estado

DR. SIGFRIDO RANGEL FRAUSTOCentro Mdico Nacional Siglo XXI


DRA. VERNICA GAONA FLORESCentro Mdico Nacional La Raza


MDICAS Y MDICOS DEL GRUPODE TRATAMIENTO EN NIAS Y NIOS

DR. GERARDO PALACIOS S.Centro Mdico Nacional Siglo XXI


DR. JAVIER ORTIZ IBARRAInstituto Nacional de Perinatologa

Secretara de Salud

DR. LUIS XOCHIHUA DAZInstituto Nacional de Pediatra

Secretara de Salud

DR. MIGUEL CASHAT CRUZHospital Infantil de Mxico

Secretara de Salud

DRA. NORIS PAVIA RUZUnidad de Medicina Experimental

Hospital General de MxicoUNAM

DR. UBALDO RAMOS ALAMILLOCentro Nacional para la Prevencin


SOCIEDAD CIVIL

JOS MNDEZ LPEZREPRESENTANTE DEL FRENPAVIH

DRA. LAURA BELTRNCAPPSIDA / REDSIDA

PROF. LUIS ADRIN QUIROZVANMPAVIH O. B. C.

DR. MANUEL FEREGRINO GOYOSCITAID / REDSIDA

LIC. MARCO A. BASURTO F.VANMPAVIH O. B. C.

LIC. MARTN LUNA SAMANOCAPPSIDA

DR. TIRSO CLEMADESFMLS / REDSIDA

DIRECCIN EDITORIALDRA. PATRICIA URIBE ZIGA

COORDINACIN TCNICADRA. GRISELDA HERNNDEZ TEPICHN

DR. JAVIER ROMO GARCA

COORDINACIN EDITORIALJOS GARCA FRAS

DISEO EDITORIAL Y DE PORTADAD.G. MARISELA CALDERN PREZ

APOYO EDITORIALMARA DE LA LUZ SNCHEZ ALCNTARA

NDICE

Presentacin

1. Tratamiento Antirretroviral enAdultos

1.1 Criterios para Inicio de Tratamiento

1.2 Esquema de Tratamiento en Pa-cientes con Infeccin Crnica porel VIH sin Tratamiento Previo

1.3 Criterios de Cambio de Tratamien-to por Falla Teraputica

1.4 Esquema de Tratamiento Despusde Falla Teraputica al Primero

1.5 Esquemas de Tratamiento de Rescate enPacientes con Falla Teraputica al Se-gundo o Subsecuentes

1.6 Uso de Pruebas de Resistencia enel Manejo del Tratamiento

1.7 Apego al Tratamiento

1.8 Atencin y Tratamiento de la Ex-posicin Ocupacional al VIH en lasy los Trabajadores de la Salud

1.9 Profilaxis de las Infecciones Opor-tunistas

11

13

13

18

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50

57

60

66

79

91

1.10 Tratamiento en las y los PacientesCoinfectados con el VIH y los Vi-rus de las Hepatitis B y C

2. Tratamiento Antirretroviral enNias y Nios

2.1 Criterios para Inicio de Tratamiento enNias y Nios

2.2 Esquema de Tratamiento Inicial enNias y Nios

2.3 Criterios de Cambio de Tratamientopor Falla Teraputica en Nias yNios

2.4 Esquemas de Tratamiento por FallaTeraputica en Nias y Nios

3. Tratamiento Antirretroviral enMujeres

3.1 Esquemas de Tratamiento en elEmbarazo

3.2 Lactancia

Glosario de Abreviaturas y Conceptos

Bibliografa Recomendada

100

105

105

113

123

127

131

131

140

142

145

11Gua de Manejo Antirretroviral de las Personas que Viven con el VIH/SIDA

A ms de 20 aos de la primera descripcin del SIDA en elmundo, el panorama ha cambiado de manera importante.

Los conocimientos de la estructura molecular y la etiopatogeniadel VIH han evolucionado marcadamente y han permitido con-tar con nuevos medicamentos con diferentes mecanismos deaccin para detener su avance en el organismo humano, sinembargo, la brecha entre el mundo industrializado y los pa-ses en vas de desarrollo tiende cada da ms a dividirse encuanto a posibilidades para diagnstico, prevencin y trata-miento de la infeccin por el VIH.

El Programa de Accin: VIH/SIDA e ITS 2001-2006, plantea laimportancia de brindar una verdadera atencin integral paralas personas que viven con el VIH/SIDA; con esta finalidad sehan ampliado los servicios de deteccin, as como los servi-cios de atencin especializada para todo el pas y se ha logra-do contar con una poltica de distribucin gratuita deantirretrovirales para todas las personas que lo requieren, in-dependientemente de su condicin de aseguramiento.

Es por esta razn que se hace imprescindible mejorar la cali-dad de los servicios disponibles, tratar de asegurar los recur-sos indispensables para mantener la continuidad de los trata-mientos, mejorar los procedimientos de compra, distribuciny almacenamiento, y mejorar el apego al tratamiento.

La cada vez mayor disponibilidad, de un creciente nmero deantirretrovirales con ms potencia, y la simplificacin de losregmenes que favorecen el apego a los mismos, han cambia-do radicalmente el pronstico de las personas que viven conel VIH/SIDA. No obstante, la prescripcin inadecuada de estosmedicamentos puede resultar muy perjudicial no slo para lao el paciente, sino tambin para toda la comunidad afectada

PRESENTACIN

12 Gua de Manejo Antirretroviral de las Personas que Viven con el VIH/SIDA

debido a la emergencia de resistencias que complicarn, cadada en mayor medida, el manejo de la enfermedad.

La necesidad de mantener actualizados los conocimientos delpersonal de salud en esta rea es imperativa y de un dinamis-mo poco comn en medicina, por lo que esta actualizacin seha limitado al uso de medicamentos antirretrovirales en adul-tos, embarazadas, as como nias y nios, adems de la pro-filaxis ante el riesgo ocupacional.

La presente Gua fue elaborada por los grupos de trabajo delComit de Atencin Integral y el grupo de mdicos de nias,nios y adultos, quienes tienen la representacin oficial de lasinstituciones del sector. Las recomendaciones sobre esquemasteraputicos se hicieron bajo el consenso de todas y todos losparticipantes.


1.1 Criterios para Inicio de Tratamiento

El uso de la terapia antirretroviral (ARV) combinada ofrecebeneficios claros sobre la calidad y expectativa de vida de laspersonas con infeccin por el VIH, lo que cambi su perspecti-va a un padecimiento crnico y tratable. Su manejo tiene si-militudes con otras enfermedades crnicas, sin embargo, enla infeccin por el VIH el tratamiento inicial y su manteni-miento adecuado a lo largo del tiempo tienen una importan-cia crucial en la evolucin y respuesta de la o el paciente aterapias futuras.

Los objetivos de la terapia ARV de inicio son: reducir la cargaviral (CV) hasta un nivel no detectable basado en las tcnicasmoleculares actuales, y mejorar el grado de inmunosupresin,mediante la elevacin de las cuentas de clulas CD4+, ambosdurante el mayor tiempo posible. Esto con el fin de mejorar laexpectativa y calidad de vida de las personas infectadas.

La posibilidad terica de erradicacin viral es actualmente im-probable, por lo que el tratamiento, una vez iniciado, debemantenerse indefinidamente. El momento ptimo del comien-zo de la terapia ARV es, hasta la fecha, tema de discusin.

El inicio de la terapia ARV en etapas tempranas (conteo delinfocitos CD4+ por arriba de 350 clulas) ofrece beneficiostericos, aunque el beneficio clnico a largo plazo es cuestio-nable. Los factores que apoyan un inicio temprano incluyen:suprimir la multiplicacin viral al mximo; conservar la fun-cin inmunolgica antes de que esta se deteriore irreversible-mente; prolongar el bienestar y la vida de la o el paciente;reducir el riesgo de resistencia farmacolgica como resultadode la supresin temprana de la multiplicacin viral con tra-

1. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS


tamiento potente; disminuir la frmacotoxicidad al tratar a la oel paciente ms saludable; y posiblemente, la disminucin delriesgo de transmisin viral.

Estos beneficios se ven limitados por riesgos importantes aso-ciados al uso prolongado del tratamiento, como son: impactoen la calidad de vida de la persona, la posibilidad de un malapego al tratamiento a largo plazo con el consiguiente desa-rrollo de resistencia, posibles interacciones farmacolgicas,as como la aparicin de efectos txicos a corto y largo plazo,algunos de ellos reconocidos recientemente (como los even-tos cardiovasculares).

La tendencia actual sugiere un inicio ms tardo de lo queanteriormente se haca, aunque sin arriesgar, con un retrasomayor, una recuperacin inmunolgica adecuada y el desa-rrollo de eventos relacionados al SIDA que pueden poner enpeligro la vida de la o el paciente.

La cuenta de linfocitos T CD4+ y la CV son predictores inde-pendientes de la progresin clnica, adems de definir el ries-go de padecer infecciones oportunistas y por tanto deben usarsepara tomar la decisin de iniciar. Entre ambos marcadores, elprimero tiene mayor importancia para la determinacin delmomento de inicio de ARV.

Los factores que deben considerarse para tomar la decisin deinicio son:

1) El deseo y compromiso de la persona de iniciar el trata-miento.

2) El grado de inmunodeficiencia existente, determinado porrecuento de linfocitos T CD4+.

3) El riesgo de progresin de la enfermedad, que se determinacon los niveles del cido ribonucleico (ARN) del VIH en elplasma y CD4+.

4) Los beneficios y riesgos potenciales de los frmacos con eluso a largo plazo.


En las y los pacientes con cuentas de linfocitos T CD4+ supe-riores a 350/ml no se recomienda, actualmente, iniciar trata-miento, debido a que el riesgo de desarrollo de enfermedadesrelacionadas al VIH es bajo.

En contraste, en la o el mismo paciente asintomtico, con ci-fras de linfocitos CD4+ menores de 200x106/L se recomiendainiciar tratamiento, independientemente de la determinacinde CV, considerando que el riesgo de enfermedades relaciona-das al VIH es muy significativo.

Cuando las cifras de clulas T CD4+ se encuentran entre 200 y350x106/L la determinacin de CV es importante para tomar ladecisin. Si esta es igual o mayor a 55,000 copias/al el riesgode progresin es importante, por lo que se recomienda iniciartratamiento. Si no se dispone de la prueba debe actuarse ha-cia el lado seguro y asumir que es elevada, y por tanto, iniciartratamiento.

En los casos en que la CV se encuentre debajo de las 55,000copias/al el riesgo de progresin es menor y la decisin deiniciar se puede aplazar. Esta decisin se debe individualizarde acuerdo a las condiciones particulares de la o el paciente ysu preferencia, aunque en caso de no iniciar se debe realizaruna vigilancia estrecha con conteos de clulas T CD4+ cadatres a cuatro meses (ver TABLA 1).

En pacientes que presentan manifestaciones clnicas ocasio-nadas por alguna infeccin oportunista o neoplasia la indica-cin de iniciar tratamiento es clara y aunque es deseable te-ner las determinaciones de CV y linfocitos CD4+ en ese mo-mento, la no disponibilidad de estas pruebas no debe retrasarel inicio del tratamiento, dado que el resultado de dichas de-terminaciones no modifica la respuesta al tratamiento, y eldiferir el tratamiento si pone en riesgo de mayor progresinclnica y deterioro inmunolgico.

An cuando se ha demostrado que los valores de la CV enmujeres son ms bajos en comparacin con los hombres, lasrecomendaciones para el inicio de tratamiento son las mismas.


La participacin de la o el paciente en el manejo de la infeccinpor el VIH/SIDA es decisivo, e influencia notablemente el xitode la terapia ARV, de tal suerte que el momento de inicio y eltipo de terapia ARV deben ser acordados con la o el pacientepara garantizar el mayor apego teraputico. El inicio de la te-rapia depende del estado clnico, virolgico e inmunolgico dela persona. La terapia ARV debe ser iniciada una vez que sehaya determinado que existe una indicacin clara de acuerdoa los criterios mencionados, y en el momento en que la o elpaciente ha aceptado el compromiso y la disposicin para to-marla adecuadamente por tiempo prolongado.


TABLA 1Criterios para Inicio de Terapia Antirretroviral

X Es recomendable efectuar CV, aunque no indispensable para la toma de decisin.* Valores de acuerdo a la tcnica de RT/ PCR (Amplicor). No existe evidencia clara de los niveles

recomendados para bADN versin 3.0.


1.2 Esquemas de Tratamiento en Pacientescon Infeccin Crnica por el VIH sinTratamiento Previo

La morbi-mortalidad en las y los pacientes infectados por elVIH se modific dramticamente desde 1996 con la inclusinde los inhibidores de proteasa (IP), y ms recientemente conla inclusin de esquemas ahorradores de IP con inhibidores dela transcriptasa reversa no nuclesidos (ITRNN): Efavirenz (EFV)y Nevirapina (NVP), as como con combinaciones con tresinhibidores de la transcriptasa reversa anlogos a nuclesidos(ITRAN): Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Abacavir (ABC).Todos estas combinaciones conforman los esquemas que sedenominan terapia antirretroviral altamente activa (TARAAque es equivalente a sus siglas en ingls HAART) y los cualestienen un seguimiento protocolizado mximo, actualmente,de seis aos.

Con todas las combinaciones posibles, las opciones teraputi-cas para inicio de tratamiento en pacientes que nunca hanrecibido ARV se amplan notablemente, ofreciendo varias al-ternativas dependiendo del estadio clnico de la enfermedad,de la CV y del conteo basal de clulas CD4+, as como de lapresencia de enfermedades concomitantes: virus de la hepati-tis B (VHB), tuberculosis, virus de la hepatitis C (VHC), diabe-tes mellitus (DM), hiperuricemia, etctera, y de las preferen-cias de la o el paciente en cuanto a horarios, la simplicidaddel rgimen teraputico, la dosificacin por da, del nmerode tabletas, y los efectos colaterales.

El xito del tratamiento ARV requiere un alto grado de apegopor parte de la persona, ya que numerosos estudios muestranque slo cifras por arriba de 95% se asocian a una respuestavirolgica e inmunolgica ptima y sostenida, as como amenor estancia hospitalaria y menor riesgo de progresin dela enfermedad.

La eleccin de la terapia inicial es de vital importancia parapreservar opciones futuras. Deben evitarse tratamientossubptimos que no logren una supresin virolgica y que afec-ten la eficacia de tratamientos posteriores debido a la genera-cin de resistencias cruzadas y obliguen a usar esquemas de


rescate ms complejos, menos tolerados y, por lo general, mstxicos, repercutiendo de forma importante el apego a los tra-tamientos por parte de las y los pacientes.

Las siguientes recomendaciones establecen los lineamientosde seleccin inicial de ARV con base en la evidencia clnicaexistente y en la opinin de las y los especialistas que las ela-boraron.

En muchos aspectos tratados en las recomendaciones la evidencia clni-ca que existe es insuficiente para realizar afirmaciones categricas. Asi-mismo, en las recomendaciones de esquemas, la primera y segundaalternativas establecidas pudieran ser equivalentes en eficacia, aunqueen opinin de las y los especialistas que las elaboraron hay algunasventajas que justifican colocar a un esquema como primera alternativa.De ninguna manera puede considerarse mala prctica mdica el uso deesquemas colocados como segunda alternativa.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ARV

l Supresin virolgica mxima y duradera

l Reconstitucin y/o preservacin de la funcin inmune

l Mejora de la calidad de vida

l Reduccin de la morbi-mortalidad asociada a la infeccinpor el VIH

Caractersticas Relevantes del Rgimen de ARVpara la Seleccin de Tratamiento de Inicio

l Potencia

l Efectos colaterales

l Potencial para opciones futuras

l Enfermedades y condiciones concomitantes


l Embarazo o riesgo de embarazo

l Medicamentos concomitantes (interacciones)

l Costo y acceso

l Potencial influencia del esquema sobre el apego (facilidadde administracin)

Expectativas del Esquema Ideal de TratamientoARV de Inicio (Por Orden de Importancia)

l Potente: Evidencia en estudios clnicos de un porcentajeelevado de respuesta virolgica

l Bien tolerado: Pocos efectos colaterales a corto y largo plazo

l Simple de administrar: Esquema con un nmero bajo de tabletas porda, que se pueda administrar una o dos veces como mximo al da yque no tenga restricciones alimenticias

l Sin interacciones medicamentosas o que no seanclnicamente significativas

l Que permita preservar opciones futuras en caso de falla

l Con elevada barrera gentica para el desarrollo de resis-tencia (que requiera varias mutaciones puntuales para ex-presar resistencia fenotpica)

l Sin efectos teratognicos

l Accesible desde el punto de vista econmico

Posibles Esquemas de Inicio

Actualmente las tres combinaciones ms comunes para iniciode tratamiento son:


l 2 ITRAN y 1 ITRNN

l 2 ITRAN y 1 2 IP: En el caso de potenciacin con uso debajas dosis de Ritonavir (Rit)

l 3 ITRAN

Las caractersticas positivas y negativas de cada una de estasposibles combinaciones se expresan en la TABLA 2. Vale lapena mencionar que la potencia, posibilidad de preservar op-ciones futuras y costo, es en ocasiones muy diferente paradiferentes medicamentos de una misma familia o grupo demedicamentos: ITRAN, ITRNN e IP.

No se recomienda el uso, en tratamiento de inicio, de otrasposibles combinaciones como la de dos IP a dosis completacon o sin ITRAN, o de combinaciones con un medicamento decada grupo que puedan limitar las opciones futuras.

Esquemas de ARV Recomendados para elTratamiento de Inicio

La TABLA 3 muestra cules son los esquemas de inicio msrecomendados para situaciones especficas de acuerdo al es-tado clnico, conteo de clulas CD4+ y valores basales de CVplasmtica.

En casos avanzados con evidencia clnica o inmunolgica deenfermedad avanzada (menos de 100 CD4+), se recomiendainicio con esquemas de IP reforzados con Rit. En todos losdems casos el uso de esquemas ahorradores de IP tiene ma-yores ventajas tericas y la evidencia sugiere mejor eficacia alargo plazo (ACTG 384).

En la o el paciente asintomtico con criterios de inicio de tra-tamiento y con CD4+ entre 200 y 350 clulas/ml y CV menorde 100,000 copias/ml las tres opciones de tratamiento son v-lidas desde el punto de vista de efectividad para el control dela replicacin viral, pero los efectos colaterales a largo plazo


asociados a IP (alteraciones en la distribucin de grasa y en elperfil de lpidos con el consecuente riesgo cardiovascular, y deosteopenia), as como en la posibilidad de mejor secuenciacinde los esquemas, y mayor preservacin de opciones efectivaspara futuras fallas, hacen ms conveniente el uso de esque-mas ahorradores de IP.

Los esquemas con tres nucleosidos (AZT-3TC-ABC), as comola combinacin de dos ITRAN y Nevirapina (NVP), se conside-ran inferiores a la triple combinacin con EFV en potencia,pero es recomendable su uso en condiciones especiales, comoalteraciones psiquitricas significativas o el tratamientoantifimico.

En aquellos(as) pacientes asintomticos(as) que cuentan conmenos de 350 CD4+ pero con CV elevadas (mayores de100,000 copias/ml) se consideran ptimos los esquemasahorradores de IP a base de EFV, o esquemas con IP. Lo ante-rior considerando que algunos estudios sugieren unaequipotencia entre los no nuclesidos comentados, aunqueno existe a la fecha un consenso al respecto.

En pacientes en estadio C3 con gran deterioro del estado general, conCD4+ muy bajos (menos de 100 clulas) y CV sumamente elevadas (ma-yor de 100,000 copias/ml), con infecciones oportunistas que requierentratamiento supresivo (histoplasmosis, criptococosis), o infecciones quese presentan en condiciones de un gran inmu-nocompromiso (CMV, MAC,Toxoplasmosis cerebral), leucoencefalopata multifocal progresiva oLinfoma del SNC, en general, si la o el paciente lo tolera y no hay unacontraindicacin mdica, es preferible iniciar con esquemas que inclu-yan IP reforzados con Rit a dosis bajas (r).

Es en este grupo, en el que los beneficios del uso de Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) sobrepasan los efectos secundarios y las po-sibles desventajas de las limitadas opciones de rescate de di-chos esquemas. No se han demostrado claramente las venta-jas de cualquiera de los esquemas reforzados.


Consideraciones Importantes

Para inicio de tratamiento ARV existen en Mxico 15 medicamentos dis-ponibles y aprobados para su uso, los cuales, incluyendo su posologa, sedescriben en la TABLA 4. Adems, en la TABLA 5 se enumeran los medi-camentos que no deben usarse concomitantemente con los ARV, y en laTABLA 6 se muestra la interaccin que los ARV tienen con otros medica-mentos y con otros ARV (TABLA 7), as como las recomendaciones encada caso. La TABLA 8 recomienda los ajustes de dosis que se debenrealizar en caso de disfuncin orgnica, y la TABLA 9 explica los princi-pales efectos colaterales de los ARV.

Recomendaciones Especiales para los EsquemasARV de Inicio

Combinaciones de ITRAN

An cuando las posibilidades de combinaciones entre ITRANson mltiples, las ms usadas son descritas en la TABLA 10, dela cual los esquemas con Zalcitabina (ddC) se han excluido,considerando su menor potencia, mayor toxicidad y adminis-tracin tres veces al da.

Como se puede percibir son muchas las caractersticas que enalgunos casos son mejores para un esquema o malas paraotro, por lo que es importante mencionar que dada suequipotencia todos los esquemas mencionados son una bue-na opcin, no obstante, se han descartado Stavudina (d4T) yDidanosina (ddI) por el mayor riesgo de pancreatitis yneuropata, al igual que toxicidad mitocondrial, que se gene-ran con la administracin conjunta y de ddI-3TC por la pocaexperiencia clnica existente y la pobre capacidad desecuenciacin que tiene.

LOS ESQUEMAS MS RECOMENDADOS

l AZT-ddI

l AZT-3TC

l d4T-3TC


Es importante sealar al respecto que para la elaboracin deestas recomendaciones se consider la combinacin de AZT-3TC en tableta nica y el ddI con capa entrica, que permiteuna sola administracin al da. La prxima introduccin depresentaciones como la de 3TC de 300 mg una vez al da, ascomo la de d4T, tambin una vez al da, seguramente cambiarlas posibilidades de apego, pero influir poco en la potencia yefectos colaterales.

La combinacin de Tenofovir (TFV)-3TC slo se recomienda encombinacin con EFV y se considera altamente indicada paraaquellas y aquellos pacientes vrgenes a tratamiento, quienesestn coinfectados con hepatitis B, en donde se ha demostradomejora para las dos patologas.

Otras combinaciones de TFV no se recomiendan en vista de lacarencia de datos, as como la posible interaccin con otrosnucleosidos como son ddI y ABC. Es importante considerarque TFV tienen efecto nefrotxico (nefropatia tubulointersticial),por lo que no debe administrarse en pacientes con depuracinde creatinina menor de 60p al/min.

La Emtricitabina, conocida tambin como FTC, es un nuevoITRAN aceptado por la Food and Drug Administration de losEstados Undidos (FDA) en julio del 2003, que posee accincontra el VIH-1 y VHB y puede administrarse con alimentos,siendo sus principales ventajas su administracin de una vezal da y su buena tolerancia. Es importante enfatizar que tieneun patrn similar de seleccin de mutaciones de resistencia al3TC y, por lo tanto, resistencia cruzada con este.

Esquemas con ITRNN

Entre los ITRNN no debe de usarse Delavirdina (DLV) por sumenor potencia, mayores interacciones farmacolgicas y sunecesidad de administrarse tres veces al da. Es importantesealar que de los otros dos existen diferencias considerablestanto en potencia como en toxicidad y costo que deben sertomadas en cuenta para su eleccin, tales como una mayortoxicidad a nivel heptico de NVP y la toxicidad neurolgicade EFV a corto plazo, as como el incremento de lpidos ensangre a largo plazo (ver TABLA 2).


De acuerdo a los resultados de estudios clnicos publicadosrecientemente, el EFV se considera de eyeccin en todos loscasos con excepcin de las y los pacientes con enfermedadclnica avanzada y/o deterioro inmunolgico importante(menor de 100 CD4+) en los que, si bien, algunos estudiosdemuestran eficacia virolgica similar a esquemas de IP simpleso reforzados, la reconstitucin inmune es menor y menosrpida.

Esquemas con IP

Las caractersticas particulares (ventajas y desventajas) de losesquemas propuestos con IP se expresan en la TABLA 11.

Entre los IP se considera que Amprenavir (AMP) debe de ex-cluirse en esquemas de inicio debido a la poca informacindisponible de su eficacia (estudios fase III con potenciacincon Rit se estn desarrollando actualmente). Rit no debe deusarse slo en esquemas de inicio por su mala tolerancia, efec-tos colaterales e interacciones medicamentosas.

En el caso de la combinacin reforzada de LPV/r en base a losresultados obtenidos en los ensayos clnicos, con seguimientode hasta cuatro aos, se ha demostrado un beneficio sustan-cial en pacientes en estadio avanzado, con menos de 200 CD4+y/o CV elevadas en comparacin con Nelfinavir (NFV), se re-comienda para inicio de tratamiento ARV, en pacientes conestadio avanzado con menos de 100 CD4+, vigilando los efec-tos secundarios metablicos.

De igual forma, con base en estudios clnicos en pacientes conenfermedad avanzada, de publicacin reciente, NFV es clara-mente inferior a esquemas de IP reforzados (LPV/r, ATZ/r), porlo que no se recomienda su uso en pacientes con menos de200 CD4+ y/o enfermedad clnica avanzada.

Se recomienda que todo esquema de IP debe usarse una o dosveces al da, por lo tanto debe potenciarse con dosis bajas de


Rit con excepcin del NFV, el cual ha demostrado eficacia enesquemas no potenciados, dos veces al da.

Atazanavir, no disponible an en el mercado, tienen impor-tantes ventajas de su perfil farmacocintico, que permite suadministracin una vez al da, y no ha demostrado alteracinsignificativa de lpidos, tanto en colesterol como en triglicridos.Sin embargo, su eficacia en estudios clnicos fase III est anpor corroborarse, por lo que no ha sido incluido en los esque-mas propuestos. Adicionalmente, se ha demostrado una me-nor concentracin de Atazanavir cuando se mezcla con TFV.

La combinacin con dosis bajas (100 200 mg BID), porejemplo de Rit, modificando la farmacocintica del otro IP,permite una dosificacin ms cmoda (menos pastillas, me-nos veces al da), y con menos restricciones en la ingesta, fa-voreciendo el apego y preservando niveles teraputicos msseguros en suero (mayor coeficiente inhibitorio), lo que au-menta la potencia del frmaco y se asocia con una reduccinen la generacin de resistencia. Cabe destacar que los estu-dios iniciales sugieren un aumento de algunos efectos colate-rales, particularmente urolitiasis en el caso de Indinavir (IDV),asociado a concentraciones pico en suero ms elevadas delmismo.

Esquemas con Inhibidores de Fusin

No se recomienda el uso de T-20 Enfurvitide en tratamientoinicial en ausencia de estudios clnicos, por su forma de admi-nistracin y por su costo.

Opciones Concretas de Tratamiento ARV de Inicio

La TABLA 12 muestra todas las opciones que se proponen enesta Gua para tratamiento ARV de inicio incluyendo las indi-caciones tanto de situacin clnica, inmunolgica y virolgica.El orden de dichas combinaciones es estrictamente alfabticoy no de preferencia del panel.


TABLA 2Caractersticas de los Esquemas de ARV

Recomendados para Inicio de Tratamiento

Cada una de las caractersticas evaluadas de menor a mayor (+ a ++++).a +++ para Nevirapina y ++++ para Efavirenz.b Ver TABLA 5.c + para Efavirenz y +++ para Nevirapina.


TABLA 3Tratamiento ARV en Pacientes sin Tratamiento Previo

* Los esquemas de dos ITRAN, son en orden de preferencia de acuerdo a toxicidad y costo: AZT-ddI, AZT-3TC, y d4T-3TC. En caso de disponerse de AZT-3TC en tableta nica, se recomienda su uso por sufacilidad de administracin, La combinacin de d4T y ddI no se recomienda en esquemas de inicio porsu mayor toxicidad mitocondrial (pancreatitis, neuropata, etc.).

** Las opciones se encuentran en orden alfabtico, no de preferencia.(r) hace referencia a Ritonavir utilizado como refuerzo farmacolgico (booster) de acuerdo anomenclatura internacional.En la seleccin de cual IP o combinacin es preferible, deben de tomarse en cuenta aspectos talescomo la potencia, la posibilidad de secuenciacin, la toxicidad (v. gr. litiasis en el caso de Indinavir),el potencial de apego de la o el paciente y el costo. La dosis recomendada de IDV/r es de 800/100 BIy la de SQV/r de 1,000/100 BID. La dosificacin una vez al da de SQV/r (1600/100) se recomienda solopara casos en que se espera un excelente apego o que la administracin ser directamente observada.


TABLA 4Antirretrovirales Disponibles en Mxico

INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA REVERSAANLOGOS A NUCLESIDOS

(ITRAN)

* Disponibles como genrico intercambiable u otra marca.& Anlogo Nucletido (Tenofovir).


INHIBIDORES DE PROTEASA(IP)

INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA REVERSANO NUCLESIDOS

(ITRNN)

INHIBIDORES DE FUSIN(IF)


TABLA 5Frmacos Contraindicados con

el Uso de Antirretrovirales


TABLA 6Interacciones Medicamentosas Relevantes

ITRNN E IP


AUC= rea bajo la curva.


TABLA 7Interacciones de los IP con Otros ARV


TABLA 8Uso de ARV en Insuficiencia RenalDilisis e Insuficiencia H eptica


1Administracin postdilisis.

SA= Sin ajuste de dosis.


TABLA 9Efectos Colaterales/Txicos Relevantes de los ARV


AL: Acidosis lctica, TG:Triglicridos, COL: Colesterol, NP: Neuropata perifrica.SNC: Sistema Nervioso Central.


TABLA 10Caractersticas de las Combinaciones

de ITRAN ms Usadas

Las caractersticas mencionadas corresponden a AZT + 3TC en tableta nica (segunda columna) y a ddIcapa entrica (columnas 1, 3 y 5) y se expresan de menor a mayor (+ a ++++).TAMs= a mutaciones asociadas a resistencia a anlogos timidnicos (AZT y d4T) y son en especial todaslas mutaciones asociadas a resistencia a >AZT en posiciones 41, 69, 70, 215 y 219.La fila de eficacia se elimin en vista de que no hay diferencias significativas entre los esquemas en losestudios publicados.Las combinaciones con ddC no se recomiendan por su menor potencia y su dificultad de administracin.No se recomienda el uso de combinaciones con AZT-d4T, ddI-ddC, ddC-3TC.ND: No disponible.


TABLA 11Principales Caractersticas de los Esquemas

de Tratamiento Inicial con IP

El orden en que son presentados los esquemas es estrictamente alfabtico y no de preferencia.* NFV en administracin cada 12 horas.** Desconocida.ND: No disponible.


TABLA 12Posibles Combinaciones

para Tratamiento ARV Inicial(Por Orden Alfabtico)


1.3 Criterios de Cambio de Tratamiento porFalla Teraputica

Considerando las caractersticas de la historia natural de laenfermedad y el comportamiento del VIH, la falla al trata-miento debe ser anticipada, como parte de las estrategias deltratamiento ARV a largo plazo. Es de suma importancia defi-nir el motivo de cambio de tratamiento para identificar la es-trategia a seguir, de tal forma que se puede dividir en dosgrandes grupos:

l CAMBIO DE TRATAMIENTO DEBIDO A UN APEGO INADE-CUADO, EFECTOS ADVERSOS O INTOLERAN-CIA EN AUSEN-CIA DE FALLA (VIROLGICA, INMU-NOLGICA O CLNICA)

En este caso, mientras la actividad del tratamiento ARV semantenga, y se pueda identificar el frmaco responsabledel motivo del cambio, se puede realizar una sustitucinindividual (sustitucin), manteniendo el resto del rgimen(por ejemplo: cambio de d4T por AZT en el caso de anemia,cambio de NVP por EFV en el caso de alteracionesneurolgicas caractersticas, o sustitucin de IDV/r en vezde IDV por su falta de apego teraputico).

En aquellos casos en los que el medicamento responsablede la toxicidad no pueda ser identificado, o se presente unevento adverso serio, el tratamiento deber ser interrumpi-do hasta la resolucin del mismo, en tanto se consideranopciones teraputicas.

l CAMBIO DE TRATAMIENTO POR FALLA

En caso de falla, al primer o segundo esquema ARV, cuan-do se presumen pocas mutaciones asociadas a resistencia,el objetivo del tratamiento deber enfocarse a lograr unasupresin virolgica completa (menor a 50 copias/ml).

En fallas subsecuentes, donde el espectro de resistencia au-menta, lograr una supresin virolgica completa es un ob-jetivo poco realista, por lo que se deber enfocar a prevenir


la progresin clnica y la falla se definir como un deterioroen la cuenta de CD4+ (disminucin de 30% con respecto ala previa, si esta ltima es mayor a 100 clulas/ml) o la pre-sencia de una infeccin oportunista seria.

Estrategias de Cambio

Es importante considerar que la falla teraputica no siemprese asocia a resistencia viral, particularmente durante la faseinicial de rebote viral, cuando el virus se mantiene detectablea niveles bajos. En estas circunstancias es recomendable va-lorar problemas de apego, requerimientos dietticos,interacciones medicamentosas y problemas de absorcin delfrmaco, como primera estrategia.

Una vez establecida la causa, existen diversas estrategias decambio de tratamiento ARV segn sea el requerimiento deacuerdo a lo previamente expuesto.

1) SUSTITUCIN

Consiste en el cambio nico de un componente del esque-ma ARV establecido, el cual se considera responsable deproble mas de apego, o toxicidad especfica, conservandoel resto del esquema sin modificaciones.

2) INTENSIFICACIN

Consiste en adicionar un frmaco al esquema ARV previo.nicamente deber considerarse cuando no exista eviden-cia de resistencia ARV o problemas de apego. Por lo general, los frmacos con una barrera gentica limitada (ITRNNy 3TC) no debern considerarse dentro de esta estrategia.En cambio, la intensificacin con Rit como booster o poten-ciador de la farmacocintica del resto de los IP, a excep-cin de NFV, es una estrategia ampliamente aceptada.


3) CAMBIO TOTAL

Cuando la decisin del cambio es una falla virolgica sostenida, el rgimen recomendado deber ser el que representela mayor posibilidad de eficacia, basado en la historia previa de ARV de la o el paciente, su tolerabilidad y apego, ascomo estudios de resistencia en caso de contar con ellos.El nuevo esquema ARV deber contener, al menos dos, eidealmente tres frmacos activos.

4) FALLAS MLTIPLES

Las o los pacientes con multirresistencia pueden versebeneficiados al continuar el tratamiento ARV, a pesar depresentar replicacin viral persistente, ya que la evidenciademuestra una disminucin en la progresin clnica de estosenfermos(as) en comparacin con pacientes sin tratamientoARV. Esto se debe a una capacidad de replicacin del virusdisminuida (viral fitness) en las cepas resistentes, encomparacin al virus no resistente o silvestre, por lo que serecomienda continuar el tratamiento si la o el paciente lotolera.

Criterios de Cambio por Falla

1) Pacientes bajo tratamiento previo con TARAA en quienesse obtuvo una supresin virolgica completa (menor de 50copias/al), que se presentan con un rebote de la CVpersistente, confirmado en una segunda determinacinmayor de 1,000 copias/al en una lapso no mayor a dosmeses.

2) Pacientes que reciben tratamiento ARV subptimo (porejemplo: biterapia, combinaciones no aceptadas),independientemente de la CV y CD4+. En esta ltimacircunstancia, si existe supresin virolgica mxima, esposible que se encuentre en una fase muy temprana de laenfermedad, por lo que deber replantearse la necesidadde continuar con tratamiento ARV o suspender el mismo.


3) Pacientes bajo tratamiento con TARAA durante al menos deseis meses, en los cuales no se alcanz una respuestateraputica adecuada (menor de 50 copias/al para el primery segundo esquemas de menos de 1 log en rescatessubsecuentes, o disminucin significativa de los CD4+, oprogresin clnica de la enfermedad en pacientes en sutercer rescate o posteriores).

El nivel ms bajo de la CV alcanzado durante los primerosmeses del inicio del tratamiento ARV es predictivo del ries-go subsecuente de falla virolgica.

Rebote Tansitorio de la Carga Viral (Viral Blips)

Algunas y algunos pacientes bajo TARAA presentan elevaciones transito-rias de la CV que oscilan entre 50 a menos de 500 copias/al, sin identificarfactores contribuyentes tales como interacciones medicamentosas, po-bre apego, enfermedades coexistentes o vacunaciones recientes, queposteriormente, y sin ninguna accin, retornan a cifras indetectables pordebajo de 50 copias/al.

La traduccin clnica de estas elevaciones transitorias de la CV escontroversial, debido a que existen algunos estudios que sugieren que seasocian a un incremento en el riesgo de falla virolgica futura, sin em-bargo, no todos los estudios apoyan sta informacin, por lo que hastala fecha la recomendacin consiste en monitorizar regularmente a la o elpaciente (cada cuatro a seis meses con la finalidad de detectar fallastempranas).

Estrategias para Optimizar los Esquemas deRescate

1) La efectividad del tratamiento de rescate ser mayor si la oel paciente no ha sido expuesto a una clase de medicamen-tos ARV, as como frmacos ante los que es poco factibleque exista resistencia cruzada.


2) El esquema de rescate mostrar un mayor beneficio si elcambio se efecta tempranamente con CV bajas (1,000 a10,000), ya que continuar con el esquema, ante el que seha presentado la falla, resultar en la acumulacin de mu-taciones con un incremento en la posibilidad de resistenciacruzada a nuevos medicamentos.

3) El estudio genotpico o fenotpico de resistencia es reco-mendable en aquellos casos en los que la eleccin del es-quema de rescate es difcil, basado nicamente en la expo-sicin previa de ARV.

4) Las concentraciones plasmticas inadecuadas de los me-dicamentos pueden comprometer la respuesta al tratamien-to ARV, por lo que deben considerarse factores tales comointeracciones medicamentosas, problemas de absorcinintestinal y, desde luego, apego teraputico al momentode valorar un(a) paciente con falla teraputica.


1.4 Esquema de Tratamiento Despus deFalla Teraputica al Primero

Despus de ms de seis aos con TARAA, no existen muchosensayos clnicos que definan con claridad cul o cules sonlos tratamientos que son ms recomendables cuando falla unprimer esquema. La mayor parte de los cambios se basan entres principios.

1) Cambiar todo el esquema que est fallando por nuevos me-dicamentos

2) Tratar de incrementar la potencia del esquema

3) No usar medicamentos con resistencia cruzada

Antes de llevar a efecto el cambio, adems de corroborar laexistencia de falla, es importante descartar mal apego,interacciones medicamentosas, e inadecuada dosificacin,como causas del rebote de la CV, ya que el acercamiento esdiferente.

Conforme se ha conocido ms del desarrollo de resistencia, yen especial debido a que cruza entre varios miembros del mis-mo grupo, es claro que se ha comprendido que el mejor esque-ma de tratamiento para cualquier paciente es el primero, yque la posibilidad de actividad de un esquema de rescate esms reducida en la mayor parte de los casos.

Es importante enfatizar tambin que la resistencia cruzada esun fenmeno que depende de varios factores, entre los cualesel ms importante es el tiempo en que la o el paciente hapermanecido fallando a un esquema especfico. Entre ms seprolongue la falla a un esquema ms se acumulan mutacio-nes primarias y secundarias que generan resistencia entre losmiembros del mismo grupo de medicamentos. Es muy impor-tante considerar este hecho cuando se analizan los estudiospublicados de secuenciacin, ya que diferentes resultados re-flejan, en realidad, diferentes escenarios de tiempo de falla.


A continuacin se establecen recomendaciones, muchas basa-das en la experiencia de las y los participantes del grupo deconsenso y en cambios a medicamentos que ofrezcan la ma-yor posibilidad de eficacia. En estas recomendaciones no seconsidera la realizacin de un ensayo de resistenciagenotpica, principalmente tomando en cuenta su limitada dis-ponibilidad y la necesidad de una interpretacin de expertasy expertos, ms que en casos en los que no se tienen evidenciani experiencia del mejor camino a seguir. En un captulo pos-terior se describen los aspectos importantes de la resistencia ysu aplicacin a las decisiones clnicas.

Secuenciacin de Nuclesidos

Se recomienda cambiar siempre a dos nuevos ITRAN. AZT ge-neralmente debe ser cambiado a d4T y 3TC a ddI viceversa.Esto deja frecuentemente la combinacin de d4T ms ddI quedebe evitarse por su toxicidad. El uso de ABC en combinacio-nes dobles no ha probado su eficacia.

De disponerse de TFV se puede asociar con 3TC con ddI,combinacin con la que debe disminuirse la dosis de ddI (aun-que no se sabe con certeza la dosificacin) o administrarse elddI slo con alimentos. No se recomienda usar TFV conAtazanavir ABC, por la posibilidad de interaccionesmedicamentosas. Es importante considerar para el uso de TFVque tiene resistencia cruzada, cuando existe la mutacin K65Rdespus del uso de ddI ddC mutaciones de resistenciamltiple a nucleosidos, por lo que su utilidad en falla mltipledeber ser evaluada.


* La eficacia de estas combinaciones no ha sido comprobada, sin embargo, su tolerancia podra ser excelente.** Al momento de contar con TFV se recomienda esta combinacin como de eleccin por presentar menos efectos txicos y/o mayor eficacia.

TABLA 13Secuenciacin de Nuclesidos Ante Falla al

Primer Esquema de Tratamiento Antirretroviral


Secuenciacin de Esquemas con ITRNN

Los ITRNN poseen una baja barrera para el desarrollo de resistencia, porlo que es de esperarse que cuando un esquema triple con un miembro deesta clase falla se produce resistencia al mismo tiempo. Se considera queuna vez que haya resistencia a un ITRNN existe resistencia a todos losmiembros de la misma, en este caso se recomienda cambiar a otro tripleesquema con dos nuevos ITRAN y de preferencia (primera alternativa )un IP: IDV Saquinavir (SQV) combinando con dosis bajas de Rit, y comosegunda opcin, nicamente con NFV.

Existen reportes aislados de la posible secuenciacin de losITRNN usando primariamente NVP, sin embargo, esta reco-mendacin incluye nicamente casos con falla temprana quemuy posiblemente no se detecten en forma frecuente en Mxi-co (consultar el Subcaptulo 1.6 dedicado a Resistencia).

Secuenciacin de Esquemas con IP

Los estudios existentes de secuenciacin con IP son escasos ycon un nmero limitado de pacientes, no obstante, de estos sepuede concluir que s es posible secuenciar los IP con otro IP,pero que uno de los aspectos claves para que esta secuenciacinfuncione es asegurar la potencia, lo que se ha logrado con lautilizacin de esquemas reforzados con Rit, as como el usodel AMP, que ha demostrado que puede actuar en contra decepas resistentes a varios de los IP como NFV, IDV y SQV.

En todos los casos de falla a esquemas con IP con o sin dosisbajas de Rit se recomienda como primera opcin el uso deLPV/r y como segunda opcin IDV/r SQV/r (Rit 200 mg cada12 horas), si se inici con NFV y AMP/r en los dems casos(excepto inicio con AMP). Cuando una o un paciente inici sutratamiento con AMP se recomienda cambiar a LPV/r, aunquela informacin existente al respecto es muy pobre y se sabe


que existe resistencia cruzada, y no se cuenta con una segundaopcin conocida.

En los casos de pacientes que comenzaron su tratamiento conLPV/r, as como en los de pacientes con SQV/r en dosis comple-ta, no existe a la fecha informacin clara que permita decidirclaramente que esquema usar, por lo tanto se recomienda re-ferir a la o el paciente a un tercer nivel y de ser posible realizarun ensayo de resistencia.

En vista de que los estudios de rescate con Atazanavir no hansido reproducidos y que su seguimiento es corto (24 semanas)no se puede hacer una recomendacin formal para su uso enesta Gua.

La secuenciacin, de un esquema triple con IP a un esquemacon tres nuevos ITRAN dos nuevos ITRAN y un ITRNN, no hasido estudiada adecuadamente pero en vista de consideracio-nes de potencia, especficamente, no se recomienda, por loque preferentemente se debern guardar ABC y EFV para unsegundo rescate.

Secuenciacin de un Esquema de Tres ITRAN

El esquema de triple ITRAN que es aceptado, y ms comn-mente usado para pacientes vrgenes a tratamiento, es el AZT3TCABC, an cuando existen pacientes que estn siendo ma-nejados con otros triples ITRAN, como d4T-ddI-3TC y otrascombinaciones de acuerdo a disponibilidad.

En todos los casos este es el tratamiento en el que mayor cui-dado se debe tener en su seguimiento y el cual debe ser cam-biado lo ms pronto posible despus de corroborar la fallavirolgica, ya que de no ser as se expone a la o el paciente aldesarrollo de resistencia cruzada, no slo entre los anlogostimidnicos sino entre todos los miembros del grupo, lo quelimita de manera importante las opciones futuras.

Existe muy poca experiencia de los resultados a largo plazoreferentes a secuenciar un esquema de triple ITRAN una vez


que falla. Se recomienda cambiar a dos nuclesidos no usadosanteriormente, de acuerdo a lo ya referido en la seccin previa.En cuanto al tercer elemento del tratamiento es recomendableusar un IP reforzado con Rit (SQV, IDV, AMP LPV), con objetode asegurar una adecuada potencia. En caso de falla a AZT-3TC-ABC se recomienda usar nicamente EFV con TFV y ddI.


TABLA 14Eleccin del Segundo Esquema Antirretroviral

de Acuerdo al Tratamiento Usado

* Seleccionados de acuerdo a la tabla previa.** Se recomienda, de ser posible, realizar un ensayo de resistencia.*** nicamente se recomienda el uso de EFV cuando la combinacin de ITRAN sea TNF-ddI.


1.5 Esquemas de Tratamiento de Rescate por Fa-l l aTeraputica al Segundo o Subsecuentes

El uso de mltiples ARV y la falla a los mismos origina resis-tencia viral a medicamentos especficos usados, y frecuente-mente resistencia cruzada, especialmente cuando el esquemaes continuado a pesar de falla virolgica evidente. Dada lacomplejidad del manejo es recomendable que en falla mlti-ple la o el paciente sea manejado por un servicio especializa-do y/o enviado a un tercer nivel de atencin.

Es recomendable, para elegir el esquema a usar, que se realiceun ensayo de resistencias, tomando en cuenta que este ensa-yo brindar informacin de los medicamentos que deben serevitados pero no de los que si se deben de usar, ya que puedenexistir resistencias en poblaciones minoritarias que no seandetectadas.

En caso de decidir usar un IP, se recomienda que este sea refor-zado con Rit, lo que representa, probablemente, las ms via-bles opciones AMP/r LPV/r, con lo que las mejores respuestaobtenidas con CV indetectable es alrededor de 30% y por uncorto plazo.45 46 La introduccin de LPV/r ha mejoradosignificativamente la terapia de rescate, pero es tambin cla-ro que entre mayor sea el antecedente de uso de IP menor esla posibilidad de respuesta, especialmente cuando hay ocho oms mutaciones asociadas a resistencia del grupo y que nun-ca debe de vigilarse el desarrollo de dislipidemia.

El estudio ACTG 398 es, a la fecha, el ms grande estudio derescate,47 donde fueron aleatorizados 481 pacientes con CVcon ms de 1,000 copias/al y extenso tratamiento para recibirun segundo IP o no. El estudio confirm la sospecha que slo31% de las y los pacientes que recibieron un IP diferente al-canz una CV menor a 200 copias/al despus de 24 semanas.En el grupo que recibi dos IP la respuesta fue ms alta (35%en comparacin con el segundo que registr 23%).

La utilizacin de esquemas con cinco a nueve medicamentos,


llamados Mega o Giga-TAARA, consisten en usar la mayor po-sibilidad de medicamentos activos, pero dado el costo y lo im-portante de los efectos txicos no se recomienda usarlos am-pliamente.

Es en este contexto de falla mltiple en donde el uso del IF T-20 probable-mente se recomendara, cuando existan ms estudios que confirmen suactividad. En los casos que ameriten usarlo (a partir de la falla a segundoesquema) se recomienda que existan las siguientes condiciones: falla atres clases de ARV, genotipo de resistencia que demuestre actividad paraalguno de los siguientes medicamentos: TFV, EFV, AMP LPV y segui-miento en un servicio de tercer nivel con estrecha vigilancia.

La suspensin del tratamiento con objeto de obtener reversinde resistencia, que de hecho no es real sino slo representa larepoblacin de cepas no resistentes que se replican mejor, nose recomienda.

Puntos a Considerar en Terapia de Rescate

1) Qu clase de tratamiento previo ha tenido la o el paciente,por cunto tiempo y los factores que hayan influido en elfracaso (como es la falla al apego, que de estar presenteindica la necesidad de una evaluacin ms profunda delcaso), si el panorama no es claro hay que hacer pruebas deresistencia en tanto contina con su teraputica.

2) Usar frmacos nuevos siempre que sea posible, pero vigilarestrechamente sus efectos negativos.

3) Efectuar el cambio de esquema oportunamente si existefalla para suprimir el VIH/ARN en plasma a nivelesindetectables dentro de cuatro a seis meses de iniciar laterapia, o bien una persistente declinacin en CD4+ en almenos dos mediciones separadas, ya que de no hacerloas, se da al virus la oportunidad de desarrollar ms muta-ciones y mayor resistencia: a mayor CV ms difcil control.

4) Utilizar siempre IP reforzados con bajas dosis de Rit comoSQV/r LPV/r.


5) Si la o el paciente no ha usado algn ITRAN, habr que con-siderarlo, pero se deben valorar posibles resistencias cruza-das.

6) No se debe pedir demasiada cooperacin a las y los pa-cientes, habr que considerar que muy pocos pueden lle-var un Mega o Giga-TARAA.

7) Estimular a las y los pacientes con el argumento de queotros frmacos vienen en camino y no etiquetarlos comointratables.

8) Si los CD4+ lo permiten no se debe dar una nueva droga(sola), se deber esperar por una segunda para obtener unefecto contundente, continuando, en tanto, con el mismorgimen establecido previamente, el que d al menos una


reduccin parcial en la CV.

1.6 Uso de Pruebas de Resistencia en elManejo del Tratamiento

Resistencia a ARV

La resistencia del VIH a los ARV se define como el aumento en la capaci-dad de replicacin viral (Viral Fitness) en presencia de uno o varios medi-camentos. Como todas las caractersticas biolgicas, la resistencia a ARVtiene su origen genotpico y su traduccin fenotpica. La resistenciagenotpica se refiere a las mutaciones en la secuencia del gene blanco delos ARV (transcriptasa reversa o proteasa) que se asocian a mayor capa-cidad de replicacin viral, mientras que la resistencia fenotpica es laprdida de susceptibilidad a un medicamento, medida como un incre-mento en la concentracin inhibitoria 50 a 90% con respecto a una cepano resistente y que se refiere como el aumento de veces (x) de dichaconcentracin de referencia.

La resistencia a ARV es originada por la gran replicacin viralexistente (cerca de 10 billones de viriones producidos por da)en presencia de una enzima transcriptasa reversa defectuosaque comete un error de copia del genoma viral cada vez quehace una nueva copia, lo que origina mutaciones al azar, al-gunas con caractersticas fenotpicas bien determinadas,traducindose en la presencia de variantes virales diferentesllamadas cuasiespecies Cules de estas predominan?, dependede presiones selectivas de tipo Darwiniano, una de las cua-les es la presencia de medicamentos. Se calcula que cada dase genera al azar al menos una cepa con una mutacin aso-ciada a resistencia a ARV.

Antes del inicio del tratamiento, las cepas predominantes enuna persona son las susceptibles, aunque existen algunas conresistencia baja presentes pero con menor capacidad dereplicacin. Esto explica el por qu se han podido detectarmutaciones asociadas a resistencia, incluso antes del uso de


cualquier ARV en esa o ese paciente, o antes de la existencia ouso clnico de dicho medicamento.Al utilizar un tratamiento que no suprima 100% la replicacinviral, predominarn entonces las cepas resistentes pero de bajacapacidad replicativa, lo que se traduce en control parcial viral(es decir CV baja pero no indetectable) e incremento de CD4+.Si se persiste en esta situacin se acumularn ms mutacio-nes y los virus tendern a replicarse mejor y recuperar su ca-pacidad replicativa previa, con lo que se origina la fallavirolgica.

Entre ms se mantenga el efecto de presin selectiva yreplicacin viral residual (es decir, mientras ms se perpetela falla al tratamiento sin cambiarlo, se acumularn ms mu-taciones), existirn ms posibilidades de resistencia cruzaday menor ser la respuesta a otros medicamentos. Este hechosugiere, en presencia de falla virolgica, un cambio tempranode ARV; recomendacin que debe adaptarse a la situacin es-pecfica de cada paciente.

A las mutaciones seleccionadas especficamente por cada me-dicamento se les llama mutaciones primarias, las cuales ge-neralmente estn presentes al momento del rebote de la CV, sieste est relacionado con el medicamento al que esta muta-cin se asocia. Las mutaciones secundarias son, en general,compensatorias a las primarias, pero son las responsables deaumentar la capacidad replicativa y la resistencia cruzada.

Es importante tambin mencionar que cada medicamento tie-ne una diferente barrera gentica. As, medicamentos como3TC con una baja barrera gentica, desarrollan gran resisten-cia con una sola mutacin, mientras que otros como IDV, conuna alta barrera gentica, desarrollan alta resistencia con treso ms mutaciones que deben acumularse en la misma part-cula viral.

Las mutaciones asociadas a resistencia en la transcriptasareversa son diversas y en general especificas de cada medica-mento, sin embargo, recientemente se han descrito dos fen-menos de gran importancia en relacin a resistencia de losITRAN. El primero es el de multirresistencia entre ITRAN, que


est relacionada con la presencia de mutaciones especficascomo 151 y la insercin en la posicin 69. Por otro lado, sehan descrito las denominadas TAMs, NAMs ZAMs, o mutacio-nes asociadas a anlogos timidnicos, a nuclesidos o a AZT,respectivamente, entre las que destacan todas las mutacionesprimarias a AZT y otras como 44D, 69D, 75M y 118I, cuyo efec-to es acumulativo y causan resistencia cruzada, en especialentre d4T y AZT, pero tambin entre otros nuclesidos.

La resistencia a ITRNN se desarrolla rpidamente en vista deuna baja barrera gentica pero es ms importante el hecho deque implica el desarrollo de mutaciones comunes a los tresmiembros de este grupo, por lo que la resistencia cruzada esun fenmeno frecuente que evita en la mayor parte de los ca-sos secuenciar medicamentos de este grupo.

En el caso de los IP, existen en general mutaciones primariasparticulares para cada uno de ellos, con algunas excepcionescomo aquellas en las posiciones 82 y 84, sin embargo, es rele-vante destacar que un nmero importante de mutaciones se-cundarias son comunes, lo que se ha asociado con resistenciafenotpica cruzada tal y como lo han demostrado diversos tra-bajos. El patrn de mutaciones especfico para resistencia aLPV/r no ha sido determinado, no obstante, se ha sugerido quepara que se desarrolle un grado relevante de resistencia esnecesaria la acumulacin de 10 mutaciones debidas a unaelevada barrera gentica.

La resistencia cruzada entre los grupos de ARV es diferente yse asocia a la presencia de mutaciones comunes y a la exis-tencia de multirresistencia, relacionndose directamente conla posibilidad de secuenciar elementos del mismo grupo.

Finalmente, es importante destacar otro fenmeno de descrip-cin reciente, que es el de hipersusceptibilidad. En esta situa-cin, la presencia de ciertas mutaciones asociadas a resisten-cia a un medicamento se relaciona con una mayor susceptibi-lidad a otro. Este es el caso de la mutacin V82F para SQV, laN88S para AMP, varias mutaciones de nuclesidos que aumen-tan la susceptibilidad a no nuclesidos y quizs la ms men-


cionada, es la mutacin M184V asociada a resistencia a 3TC yque mantiene la susceptibilidad a AZT incluso la aumenta.Esta mutacin, que ha sido ampliamente mencionada, se hahecho responsable del mantenimiento de la respuesta antiviralen esquemas dobles de AZT y 3TC, y que despus de un lapsode este esquema doble (12 semanas) al aadir, ya sea IDV(AVANTI 2), NFV (AVANTI 3) ABC (CNA3003 y 3009) la respuesta esprcticamente igual que si se hubiera iniciado con el triple esquema. Noobstante, es importante colocar este efecto en un lugar adecuado, yaque se ha mencionado como estrategia mantener siempre 3TC en todoslos esquemas que recibe una persona a travs de su vida. Esto es clara-mente inadecuado.

Ensayos de Resistencia a ARV

En vista de la importancia de la resistencia a ARV, tanto comofenmeno cardinal de la falla virolgica a TARAA como por surelevancia en la seleccin de tratamientos subsecuentes o derescate, la existencia de resistencia cruzada, as como la cadavez ms frecuente transmisin de cepas resistentes, se hanimplementado los ensayos que detectan resistencia, cuyo usose ha diseminado rpidamente. Pero es muy importante esta-blecer sus bondades y sus deficiencias, en especial tomandoen consideracin que desde el ao 2000 estos ensayos sonrecomendados por las guas norteamericanas y europeas parasu uso clnico.

En general, actualmente se puede sealar que estos ensayostienen una forma de reporte complicada, tienen un costo ele-vado y poseen adems muchas otras limitantes que son enu-meradas a continuacin:

1) Ofrecen informacin slo de variantes virales predominan-tes. En vista de la gran cantidad de variantes circulantes,el anlisis tanto fenotpico como genotpico nicamenteofrece informacin de variantes predominantes, es decir,entre 10 y 25% de todas las existentes. Este hecho significaque no detectan mutantes minoritarias o escondidas (ensantuarios), seleccionadas pobremente por el tratamientoactual, o aquellas que fueron seleccionadas por un trata-miento previo. De esta manera los resultados expresados


deben ser analizados de la siguiente manera:

A) Si se reporta resistencia, este hallazgo es un buenpredictor de falla si se usa este medicamento, pero debetomarse en cuenta que la resistencia in vitro puede di-ferir de la presente in vivo y que este resultado no defi-ne el efecto de incrementar las concentraciones de me-dicamento como cuando se adicion Rit.

B) Si se reporta susceptibilidad, este hallazgo, definitiva-mente, no garantiza que el medicamento vaya a fun-cionar en vista de variantes minoritarias y en especialcuando este medicamento, o alguno de los nonuclesidos, ha sido usado previamente (no en el es-quema actual).

2) Los ensayos actuales tienen una baja sensibilidad, ya queslo son tiles cuando la CV se encuentra por arriba de1,000 copias/ml, lo cual limita la deteccin temprana deresistencia.

3) El ensayo de resistencia debe de realizarse cuando el tra-tamiento ARV est siendo administrado, debido a que, si seha suspendido, las variantes susceptibles tienden paulati-namente a ocupar la poblacin mayoritaria, ya que pordefinicin son ms aptas para replicarse que cualquiera delas resistentes, haciendo ms difcil la deteccin de mutantesy por lo tanto limitando su valor predictivo. Este hechoejemplifica tambin la incapacidad relativa de estos ensa-yos para determinar resistencia a medicamentos de esque-mas previos dada la desaparicin de la presin selectivaespecfica a dichos medicamentos.

Uso de los Ensayos de Resistencia a ARV

Se pueden establecer, en forma especfica y consensuada, lassiguientes recomendaciones para el uso de los ensayos de re-sistencia.

INICIO DE TRATAMIENTO

a) Infeccin primaria:


En forma global se ha detectado que 15% de las nuevasinfecciones se relacionan a transmisin de cepas resisten-tes, encontrndose que es ms frecuente en forma recientela transmisin de cepas con alta resistencia o con resisten-cia mltiple. Un ensayo de resistencia durante la infeccinprimaria puede ayudar a decidir cual esquema de trata-miento se debe comenzar an cuando esta maniobra no serealice hasta aos despus.

b) Embarazo.

c) Profilaxis postexposicin.

En ambos casos un ensayo de resistencia en la madre y enla posible fuente de infeccin son de gran utilidad paraoptimizar el tratamiento en la madre, el neonato y la per-sona expuesta. El ensayo en la o el recin nacido equivaleal de infeccin primaria, y es de especial inters conside-rando que no todas las variantes virales (incluyendo lasresistentes) son transmitidas uniformemente de madre a hijao hijo.

CAMBIO DE TRATAMIENTO DURANTE FALLA

l Determinar esquema ante falla virolgica a un segundo,tercer o cuarto esquema en falla.

Esta es quizs la indicacin ms clara de los ensayos de resis-tencia. Debe mencionarse expresamente su toma durante eltratamiento en falla y no despus de suspenderlo. Probable-mente el ensayo genotpico sea de mayor utilidad en una fallaal primer esquema ARV y uno fenotpico ante falla mltiple.

No se recomienda el uso de pruebas de resistencia en falla alprimer esquema porque existen suficientes opciones para elcambio de todo el esquema y porque en caso de realizar enfalla temprana no existe una clara conducta a seguir de acuer-


do con los posibles resultados.1.7 Apego al Tratamiento

Uno de los ms graves problemas con que se encuentran las ylos profesionales de la salud es con el incumplimiento, porparte de las y los pacientes, de los regmenes prescritos, deno-minndose a estos errores como la falta de apego (o adheren-cia) al tratamiento ARV.

Es poco comn la terapia que no representa una molestia parala o el paciente, lo que comprende, desde los efectos fsicos delos frmacos o la ciruga hasta los efectos mentales que con-llevan los propios padecimientos. Por otro lado, es necesarioenfatizar que toda terapia eficaz depender de la capacidadde la o el paciente para sujetarse a un tratamiento, pese a losinconvenientes de orden fsico y psicolgico, como pudieranser, por ejemplo: depresin, miedos, dolores, etctera.

El apego es un complejo fenmeno que comprende, desde elcomienzo del tratamiento, el seguimiento de todo tipo de pres-cripciones y orientaciones hasta alcanzar la continuidad yadaptacin al mismo. Como es sealado por Buceta,50 el ape-go constituye el quinto hbito (junto a la dieta, el consumo detabaco, la falta de ejercicio y el consumo de alcohol) sobre elque hay que intervenir para favorecer el xito teraputico.Asimismo, el trmino adherencia (apego) implica un plande tratamiento de colaboracin, voluntario y activo, que in-corpora las creencias y actitudes de la o el paciente (Kristellery cols.).51

EL APEGO COMPRENDE DIVERSAS CONDUCTASRECOMENDADAS

l Propagacin y mantenimiento de un programa detratamiento

l Asistencia a citas de seguimiento

l Uso correcto de medicamentos

l Realizar cambios apropiados en el estilo de vida

l Evitar conductas contraindicadas


Es indudable que el uso del TARAA ha repercutido en formaimportante en el decremento de la mortalidad y en la incidenciade las complicaciones por grmenes oportunistas que seasocian a la infeccin por el VIH. Desde 1996, con laintroduccin de los nuevos frmacos para esquemas detratamiento de tipo divergente se crearon expectativas muyoptimistas sobre el control de la infeccin; sin embargo, comopunto fundamental se determin que un apego estricto a estosesquemas mltiples son el factor determinante para alcanzarlos beneficios teraputicos que llevarn a un nivel adecuadola supresin de la replica viral y la prevencin en el desarrollode resistencias futuras.

De inicio, los esquemas que contienen IP fueron los modelosortodoxos de tres o ms frmacos, a los que se sumaron enforma posterior las combinaciones triples que incluyen ITRNNcon ITRAN y aquellos conformados exclusivamente por triplesITRAN, los cuales se han popularizado recientemente. 54 55 56

En forma simultnea, tambin fue reconocido que el verdade-ro xito tiene una relacin muy estrecha con los elevadosestndares de apego, situacin que es muy difcil de alcanzarcon base en la experiencia observada. Es importante recono-cer que este tipo de esquemas y en especial aquellos que es-tn conformados con IP, requieren de mltiples dosis y tienendiversas especificaciones sobre su manejo (como es su inges-tin y relacin con los hbitos alimenticios de la o el pacien-te, entre otros), adems de que no se deben olvidar los efectostxicos a corto y mediano plazo, as como el nmero conside-rable de interacciones entre diversos frmacos.

Otros obstculos para alcanzar el xito teraputico son los cambiosmetablicos y los cambios morfolgicos en la constitucin corprea dela persona,57 y si finalmente se aade el desarrollo de resistencias a losantivirales, el total de factores negativos que conlleven al xito teraputi-co son muy elevados.Con base en lo anterior, se ha establecido que un reto impor-tante es encontrar los mecanismos que aseguren un apego ade-cuado. En Mxico, estudios reportados por el Centro Nacionalpara la Prevencin y Control del VIH/SIDA de la Secretara de

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Salud (CENSIDA), en pacientes tanto institucionales como pri-vados, sealan que las principales determinantes en la sus-pensin del tratamiento fueron: el costo de los medicamentos,los efectos secundarios y la escasa disponibilidad de los pro-pios frmacos,58 as como el desconocimiento parcial o totalpor parte de la o el paciente de los efectos colaterales y conse-cuencias de la falta de apego, falla o resistencia.

Estos resultados son compatibles con estudios de adherencia(apego) en los Estados Unidos, efectuados en poblacin adul-ta mayor, como los de Margaret Chesney,59 los cuales han re-portado primordialmente los efectos secundarios, as como ladificultad para manejar un gran nmero de pastillas. ParaHalkitis y cols.,60 los efectos secundarios al frmaco fueron lascausas principales del no apego, lo que aunado a las altera-ciones de tipo psicolgico, como la depresin severa, ocasio-naron la interrupcin del tratamiento en 18% de los casos,entre las 12 y las 24 semanas (Sheryl Catz).61

En publicaciones de mayor difusin como es la Gua para eluso de ARV de la International AIDS Society, se ha declaradoque no tener un excelente apego al tratamiento puede resultartanto en un descontrol sobre la replicacin viral como permi-tir la emergencia de cepas resistentes a las drogas. An en losperiodos limitados, el paso del no apego a un tratamientoagresivo puede producir una rpida repoblacin viral en eltejido linfoide,62 63 64 establecindose un potencial de resisten-cia cruzada entre los IP disponibles, por lo que la eficacia afuturas opciones puede verse seriamente comprometida.

Si la tendencia universal es aplicar esquemas potentes en com-binaciones de al menos tres frmacos, la disyuntiva es quhacer para fomentar el apego. Pero hay que reconocer que lasdeterminantes del fracaso, los mecanismos de medicin y sucontrol, as como las estrategias prcticas que fomenten elapego an estn poco estandarizadas y son poco claras, ya


que como ejemplo claro no es posible cuantificar el grado delapego para evitar la resistencia.

Consideraciones Sobre el Apego

Por lo que respecta a otras enfermedades la literatura mdica es clara alsealar la dificultad que presenta la o el paciente para apegarse, incluso, a tratamientos demasiado simples o sencillos.Los reportes sobre hipertensin indican que la tercera parte delas y los pacientes toma los medicamentos como se le indic,otra tercera parte no los toma o los toma en dosis subptimasy el restante lo hace en forma intermitente.65

La edad, la raza, el sexo, el nivel educativo y el nivel socio-econmico no han sido, hasta el momento, factores predictivosde escaso apego. Cabe sealar que tambin la ingesta de al-cohol o el uso activo de drogas se ha asociado con la pobreeficacia del apego. De este modo, se ha demostrado que laposologa de una vez al da alcanza hasta 90% de xito, dosveces al da 80% y tres o ms veces al da 65%.

El mecanismo de medicin del apego es an demasiado im-perfecto. El autorreporte de la o el paciente es pobre comoindicador; aunque un resultado del escaso apego manifestadopor la o el propio paciente tiene un fuerte valor predictivo ydebe ser observado en forma seria. De igual forma, la estima-cin que el propio mdico o mdica tiene sobre la o el pacien-te tambin es un instrumento limitado, ya que las diversasestrategias como el contador de tabletas, los reportes de mo-vimientos en farmacia y los contadores computarizados delos recipientes que contienen los medicamentos, han mostra-do enormes diferencias en diversos estudios.

A pesar de todo, la entrevista directa con la o el paciente estconsiderada como el mejor sistema de interaccin medianteel cual es posible evaluar una serie de aspectos en relacincon la motivacin de la o el paciente, al tiempo que establece la posibilidad de una adecuada relacin interpersonal que


posibilita el intercambio de informacin confidencial a la queno se tiene acceso a travs de otros mtodos.

En consecuencia, es mediante la entrevista como se tiene laoportunidad de conocer los fracasos de la persona por ape-garse a tratamientos previos de cualquier ndole, siendo unode los mejores predictores de la posibilidad futura de no ape-go, por lo tanto, es recomendable hacer un leve sondeo sobreel apego desde las primeras entrevistas, sugiriendo que se pre-gunte, de manera no amenazante y sin emitir juicios de valor,sobre el apego a medicamentos prescritos en el pasado.

Entonces, si se considera al apego como una conductacompleja al analizar los factores predictores de eficacia en elapego, es importante ver las caractersticas propias de la o elpaciente, del rgimen teraputico, la relacin mdicopacientey el modelo asistencial al que est sometido(a) el paciente. Ladepresin y la farmacodependencia se correlacionan con elno apego, mientras que el conocimiento de la enfermedad, lautilidad de los frmacos y la corresponsabilidad en el controlde la enfermedad son factores predictivos positivos.

Como se mencion anteriormente, las caractersticasdemogrficas no tienen valor predictivo, pero hayinconsistencia entre diferentes reportes. En lo que concierneal rgimen teraputico, el apego decrece en relacininversamente proporcional al nmero de dosis y tabletas quese ingieren por da.

La duracin del tratamiento tambin es un factor importante,ya que el apego disminuye en la medida que transcurre eltiempo, lo que puede ser considerado como elemento paraposponer el tratamiento hasta que exista la posibilidad deprogresin de la enfermedad. La relacin mdicopacientetambin es fundamental y no debe pasarse por alto, ya queesta relacin puede dar como resultado mayor confianza haciala o el mdico tratante y hay mayores probabilidades desinceridad, si est fallando en la toma de su tratamiento, ypredecir el xito en el tratamiento ARV.


Numerosos estudios han sido concluyentes en la buena relacincomo pieza fundamental en el apego, incluyendo un nuevoestudio dirigido sobre pacientes (Kaplan 1999). De acuerdocon Patterson y cols., la gran mayora del personal de saludtiene la creencia errnea que puede predecir el apego de lapersona, no obstante, las variables que considera el propio(a)paciente como fundamentales en el escaso apego varan enforma sustancial a aquellas que son argumentadas por elpropio personal de salud, como se presenta en la TABLA 15.

Estudios elaborados por Chesney y cols., en relacin con elnmero de dosis perdidas, indagaron el nmero de dosis noingeridas en las ltimas 24 horas, 48 y hasta dos semanasprevias a la recoleccin de la informacin, encontrando que10% no haba ingerido una dosis por lo menos, seguido de 20%a las 48 horas y 36% en las ltimas dos semanas. Reportesmuy similares han sido encontrados en investigaciones ela-boradas por el San Francisco General Hospital en 1998.

Al considerar tambin que en el apego intervienen otros fac-tores importantes, como son: el horario, las caractersticas deingesta, el tipo de alimentos o las restricciones alimentariasque deben observarse. Gallant y cols., en una encuesta telef-nica en 665 pacientes, encontr conductas de no apego en lasltimas 24 horas en 26% de las y los pacientes.

Fomento del Apego

Las nuevas terapias de combinacin cada da son, aparente-mente, menos complejas, dado que, por un lado, han tenidoreducciones en la posologa, y por el otro, ya no hay tantasindicaciones asociadas con respecto a la alimentacin, peroun gran nmero de pacientes que son manejados con IP andeben tomar veinte pastillas o ms por da y algunos de stostodava requieren administracin conjunta con alimentos ygrasas.


A pesar de los avances biofarmacolgicos el rgimen de tera-pia combinada para una persona que vive con el VIH est en-tre los ms complejos que se hayan prescrito para pacientesque deben manejarse a mediano y largo plazo. La literaturasobre este tpico antes del advenimiento de este tipo de tera-pias slo consider a la asociacin entre la ingesta del medi-camento y la complejidad del rgimen, y determin que elbuen apego se alcanzaba si exista remocin de sntomas,mientras que se vera afectado si los medicamentos producanefectos secundarios.

Desafortunadamente, a pesar de la disminucin en la posologacon las nuevas terapias para el VIH/SIDA, las combinacionesactuales a menudo estn asociadas con severos efectossecundarios, como son: diarrea, fatiga, nusea, vmito yneuropata perifrica, entre otras. Esto representa para la yel paciente un descontrol psicolgico y emocional, ya que enmuchas ocasiones antes de la ingesta del tratamiento ARV nopresentaba sntomas fsicos y como respuesta del tratamientopuede ser reflejado en el organismo, y la decisin inmediatade la o el paciente es la interrupcin parcial o total deltratamiento ARV.

Propsito del Tratamiento

El objetivo del tratamiento es bajar la CV hasta niveles nodetectable. Si el tratamiento no alcanza la reduccin espera-da o los resultados son de dudoso xito, deben considerarsediversas razones, entre las que se encuentran los factores delhusped como elementos que interfieren en la respuesta delmedicamento. Estos factores del husped son las caractersti-cas individuales que afectan la farmacocintica de la droga,por ejemplo, las alteraciones de tipo gastrointestinal que in-terfieren la buena absorcin del medicamento.

Hay estudios que indican que las resistencias pueden produ-cirse en tan slo una semana de toma irregular o en las dosissubptimas de esta. Si la resistencia se desarrolla a un IP, este

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inhibidor pierde su efectividad, ya que en algunos casos puedeestablecerse una resistencia cruzada que incluya a aquellosmedicamentos que la o el paciente nunca ha ingerido, y estasituacin limita en forma importante las variantes teraputicasque la o el mdico y la o el paciente deben tomar para alcanzarlos objetivos teraputicos.

Previo a 1998 hay escasos reportes publicados del apego. Elnfasis de estos primeros reportes se dirigieron bsicamente ala ingesta de AZT y slo dos estudios68 69 presentaron datos queincluan personas con terapia combinada. Uno de estostrabajos incluy a 30% de pacientes con terapia doble,reportando que la complejidad en la ingesta, la falta deconocimiento sobre su padecimiento y el efecto de losmedicamentos fueron las causas que se asociaron al no apego.

En la mayora de estos estudios, previos a la era de la tripleterapia, el apego fue definido como el apego a la posologa enun mnimo de 80% de las dosis prescritas, y slo 42% se encontren el rubro de xito, a pesar de tratarse de monoterapia.

Por todo lo anterior, puede concluirse que con base en labiodisponibilidad y la farmacocintica de las drogas, el apegodebe manifestarse no slo en trminos del nmero de tabletasingeridas por da sino tambin en las caractersticas asociadasal tipo de alimentacin, cantidad de lquidos y consideracionesespecificas que aseguren la buena absorcin del frmaco.

Por lo que se concluye que entre las razones aducidas por lasy los pacientes para el no apego se encuentran:

l La no disponibilidad del frmaco en el momento de laingesta

l Olvido momentneo

l Desconocimiento de la enfermedad

l Horario de ingesta que interfiere con el sueo, reuniones,comidas, etctera


l Otras ocupaciones que obstaculizan la ingesta

l Viajes y desplazamientos

l Uso de alcohol y drogas

l Dificultad en la ingesta (demasiadas pastillas, demasiadograndes)

l Dificultad para asumir la enfermedad

l Patologa orgnica, emocional concomitante

l Desequilibrio psicolgico

l Incapacidad de mantener la privacidad durante la ingesta

l Poca responsabilidad de su salud

l Costos elevados

Apego en la Era del TARAA

Dada la importancia de la infeccin por el VIH y las bajascifras de apego en cualquier enfermedad crnica, es relevanteestablecer estrategias adecuadas que incrementen el apego,ya que no existen recetas mgicas.

Para iniciar el tratamiento y que este contemple un fin exitoso,el factor de mayor trascendencia es si la o el paciente estpreparado para comenzar la terapia ARV, ya que l mismo esel mejor juez para decidir en qu momento iniciar su rgimen,para lo que debe estar bien informado sobre todos los detallesque conciernen a la ingesta de los ARV y de las consecuenciasdel no apego; de ah que a la mayora de las y los pacientes seles debe proporcionar una informacin exhaustiva que se adecuea sus necesidades.


Es necesario incrementar una adecuada consejera en trata-miento, realizar talleres informativos, vivenciales, de las y lospacientes candidatos a tomar tratamiento ARV o de quienesya estn en seguimientos clnicos.

Es fundamental tomarse el tiempo necesario para compren-der cabalmente el estilo de vida de la o el paciente para pres-cribir el rgimen adecuado, ya que el inicio precipitado escircunstancial y slo corresponde a situaciones muy concre-tas, como el embarazo y el parto.

Las razones para iniciar un tratamiento pueden resultar fun-damentales en la eficacia del apego a los ARV, no es lo mismoque se d por mandato autoritario de la o el mdico, que porun acuerdo mdico-paciente para mantener la salud y con-trolar la enfermedad, el considerar estos motivos que los llevaa iniciar tratamiento, pueden no ser motivo suficiente pararesponsabilizarse de su situacin y tener un apego.

Estrategias Relacionadas con la o el Paciente

El primer punto se concreta en negociar un plan de tratamientoque la o el paciente comprenda y acepte, el cual debe adecuarsea sus condiciones generales de vida, teniendo en cuenta suslimitantes. Este proceso de consejera en tratamiento requieretiempo (dos a tres visitas) y tiene la finalidad de informar a lao el paciente sobre el padecimiento, explicar los objetivos deltratamiento, acordar el manejo a corto, mediano y largo pla-zos, determinar los efectos secundarios e interaccionesmedicamentosas, as como evidenciar las consecuencias delescaso apego. El involucrar a personas del medio familiar osocial tambin tiene repercusiones favorables.

El uso de estrategias que faciliten la ingesta oportuna de losmedicamentos deben ser apoyadas por herramientas talescomo despertadores, alarmas, llamadas telefnicas, pastilleros,


entre otras, con la finalidad de que se incorporen los frmacosa los hbitos cotidianos, tal como se ha venido reiterando desdeel inicio de este Subcaptulo.

Adicionalmente, la bsqueda de ayuda externa por medio degrupos de apoyo se traduce en resultados adecuados.

Como ya se ha hecho referencia, establecer una comunica-cin adecuada que responda a todas las inquietudes de la o elpaciente y que se sustente no slo en una buena relacin m-dicopaciente, si no en el trabajo estructurado por un grupointerdisciplinario de salud con participacin del rea de saludmental (psicolgica) y la de trabajo social, redituar en unincremento en el factor de xito.


TABLA 15Factores de la y el Paciente Asociados al no Apego

Fuente: Cheever. A guide to clinical care of women with HIV, 1999. p.141.


TABLA 17Estrategias para Aumentar el Apego

Enfocadas al Personal de Salud

TABLA 16Estrategias para Aumentar el Apego

Algunas alternativas para medir apego indirectamente pueden ser:l Resultados de linfocitos CD4+ y CV.l Estado Clnico.l Conteo de pastillas.l Estrategias relacionadas con el personal de salud.


1.8 Atencin y Tratamiento de la Exposicin Ocu-pacional al VIH en las y los Trabajadoresde la Salud

Se define como trabajadoras o trabajadores de la salud (TDS)a cualquier persona, mujeres y hombres (mdicos, enferme-ras, qumicos, empleados, estudiantes o voluntarios), cuyasactividades involucran el contacto con enfermos(as) o consangre u otros fluidos biolgicos provenientes de pacientes enuna institucin de salud. Se considera exposicin al contactodirecto con sangre o fluidos biolgicos que contengan sangrecontaminados con el VIH.

Entre los TDS, desde el punto de vista ocupacional, el princi-pal riesgo para la adquisicin de la infeccin por el VIH es laexposicin percutnea con sangre o con productos que con-tenga

guia para retrovirales vih

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