PREGUNTAS DE LA UNIDAD N1

Asignatura: Semiologa 1 Semestre 2010Unidad: Anamnesis y Examen Fsico del Paciente Respiratorio

Gua de Actividad Prctica

Examen del Paciente Respiratorio

I. Historia del Paciente

A. Datos obtenidos del paciente

1. Molestia principal

2. Sintomatologa. Cules sntomas tena el paciente cuando su cuadro comenz.

3. Problemas mdicos del pasado

4. Ocupacin

5. Prescripciones mdicas actuales

6. Alergias

7. Tolerancia del paciente a las actividades de la vida diaria.

II. Exploracin de sntomas

A. Sntomas comunes de pacientes con patologa respiratoria

1. Tos Carraspera

(a) No productiva. Causada por las siguientes causas:

1) Irritacin de la va area

2) Inflamacin aguda de las mucosas

3) Existencia de una masa

4) Irritacin de la membrana timpnica

(b) Productiva Observar color del esputo.

1) Blanco y translucido: normal.

2) Amarillo, purulento: indica infeccin y presencia de globulos blancos.

3) Verde: indica secreciones antiguas retenidas

4) Verde y ftido: Infeccin por Pseudomonas Aeruginosas

5) Caf: sangre antigua

6) Rojo: sangre fresca

(c) Cuando la tos es productiva, es importante definir la cantidad, consistencia, olor, color y cambios en estas caractersticas en las 24 horas previas al cuadro actual.

(d) El anlisis de la expectoracin en el laboratorio es importante. Los pasos en la obtencin de la muestra incluyen:

1) Explicacin al paciente la razn para realizar el examen.

2) Asegurar una buena higiene oral para prevenir la contaminacin de la muestra

3) Asegurar que la muestra sea de una tos profunda.

4) Si el paciente no puede cooperar, puede ser necesario realizar un aspirado nasotraqueal con tcnica estril.

(e) Caractersticas de la tos.

1) Tos de perro: indica crup

2) Tos seca, rasposa, con estridor inspiratorio, que indica problemas de va area superior.

3) Tos sibilante, indica patologa de va area inferior

4) Tos productiva, indica bronquitis crnica.

5) Carraspera frecuente, puede indicar tabaquismo, infeccin sinusal crnica o infeccin viral.

2. Disnea. Respiracin laboriosa

(a) Un sntoma subjetivo influido por la reaccin del paciente y su estado emotivo.

(b) Causas de disnea

1) Resistencia aumentada de la va area.

2) Obstruccin alta de la va area.

3) Asma y otras enfermedades respiratorias crnicas

4) Distensibilidad pulmonar disminuda

5) Fibrosis pulmonar

6) Neumotrax

7) Derrame pleural

8) Anormalidades de la pared del trax

9) Estados ansiosos sin patologa orgnica subyacente

(c) Tipos de disnea

1) Ortopnea: disnea mientras el paciente est acostado. Usualmente vista en pacientes cardipatas con enfermedad pulmonar crnica. Resulta de una congestin de los pulmones mientras se est en decbito o por una respiracin inefectiva del diafragma.

2) Disnea paroxstica nocturna: sbita aparicin de dificultad respiratoria o respiracin corta despues de haber estado en cama por varias horas. Vista en cardipatas, resulta en un edema pulmonar agudo que cede rapidamente.

3) Disnea de ejercicio: a menudo observada en en pacientes con enfermedad cardiopulmonar. La severidad est determinada por la cantidad de ejercicio.

3. Hemoptisis: expectoracin de sangre del tracto respiratorio

(a) Esputo teido o con estras de sangre no es hemoptisis.

(b) La cantidad de sangre expectorada indica la severidad de la hemoptisis.

(c) Causas de hemoptisis:

1) Neumona

2) Tuberculosis

3) Bronquiectasias

4) Absceso pulmonar

5) Infeccin mictica pulmonar histoplasmosis

6) Neoplasias carcinoma broncognico

7) Embola pulmonar

8) Enfermedades valvulares del corazn

9) Estenosis mitral

(d) El paciente puede decir que tose sangre, pero se debe determinar si el origen del sangrado es del aparato respiratorio, o de otro origen como por ej.digestivo.

4. Dolor Torcico

(a) El dolor de la pared torcica es la etiologa ms comn.

(b) El dolor se puede originar de los nervios, msculos, tegumentos o huesos de la pared.

(c) El parnquima pulmonar no tiene sensibilidad al dolor.

(d) La pleura parietal es muy sensible al dolor, y es la responsable del dolor asociado a neumonas, pleuresas y a otros procesos inflamatorios.

(e) El dolor torcico puede estar asociado a hipertensin pulmonar debido a la tensin aumentada de los vasos sanguneos de la pared y por la carga sobre impuesta al trabajo ventricular derecho.

(f) El dolor torcico puede originarse en el corazn por falta de flujo coronario. Este dolor se llama angor pectoris.(g) Tambin se puede asociar a ruptura de la aorta, infarto miocrdico y problemas esofgicos.

III. Exploracin Complementaria

A. Patrones Respiratorios

1. Eupnea: respiracin de frecuencia y profundidad normal.

2. Bradipnea: respiracin de menor frecuencia que lo normal. Se puede ver en casos de depresin del centro respiratorio debida a sobredosis de drogas o trauma craneano.

3. Apnea: Ausencia de respiracin por un perodo especfico de tiempo, 10 segundos. Vista en paro respiratorio debida a asfixia, severa sobredosis de drogas, o en apnea obstructiva del sueo.

4. Taquipnea: respiracin rpida, de profundidad normal. Puede indicar distensibilidad pulmonar disminuda y est asociada a enfermedades restrictivas, neumona y edema pulmonar.

5. Hipopnea: respiraciones superficiales, cerca de la mitad de la profundidad normal, de frecuencia ms lenta que lo normal. Es vista en atletas normales, acompaadas de una frecuencia cardaca baja. Puede ser vista en casos de dao cerebral, pero acompaada de un pulso rpido.

6. Hiperpnea: respiracin rpida, profunda y laboriosa. Asociada con condiciones de falta de oxgeno como en las enfermedades cardacas o pulmonares. Usualmente se denominahiperventilacin.

7. Respiracin de Kussmaul: respiracin muy profunda y rpida. Vista en pacientes con severa acidosis metablica (cetoacidosis diabtica)

8. Respiracin de Biot: patrn de respiracin de profundidad irregular, con perodos de apnea. La respiracin puede ser lenta y profunda o rpida y superficial. Se asocia a cuadros de hipertensin endocraneana o meningitis.

9. Respiracin de Cheyne-Stokes: respiracin profunda y rpida, seguida por un perodo apnico. La respiracin comienza lenta y superficial y gradualmente aumenta en profundidad y frecuencia sobre lo normal, entonces, disminuye gradualmente en volumen y frecuencia seguido por apnea, la que dura 10 a 20 segundos antes de repetir el ciclo. Se ve en depresiones del centro respiratorio debida a accidentes cerebro vasculares o trauma craneoenceflico, neumona en el anciano o por sobredosis de drogas.

B. INSPECCIN DEL TRAX

Debe ser realizada con el paciente sentado, sin ropa. Si est imposibilitado de sentarse debe ser colocado en la cama en posicin de Fowler (cabeza elevada a 45) La inspeccin debe inclur:

a Frecuencia, profundidad y regularidad de la respiracin comparada con los patrones normales para la edad y actividad del paciente.

b Color y temperatura de la piel, erosiones y cicatrices. Est diafortico?

c Simetra torcica. Comparacin de un lado con el otro.

(a) Observe la excursin del trax mientras est de pie en frente del paciente o a los pies de la cama, para determinar si ambos lados se expanden en forma simtrica.

(b) Expansin desigual puede indicar:

1) Atelectasias

2) Neumotrax

3) Deformidades del trax

4) Trax volante: respiracin paradjica en la que el trax se mueve hacia adentro en inspiracin y hacia fuera en espiracin.

(c) Aspecto y tamao del trax comparado con uno normal.

1) Observe el dimetro antero-posterior

2) Un dimetro antero-posterior aumentado se denomina trax en tonel y es indicador de enfermedad pulmonar crnica.

(d) Trabajo respiratorio.

1) Debe ser evaluado para determinar el grado de dificultad respiratoria

2) Mientras se observa la respiracin del paciente deben determinarse los siguientes factores:

1. Se mueve el trax en forma simtrica?

2. Usa la musculatura respiratoria accesoria?

3. Cul es el aspecto del trax?

4. Cul es la frecuencia respiratoria?

5. El patrn respiratorio es regular o irregular?

6. Hay alguna deformidad sea de la columna, costillas u otros?

7. Es normal el volumen corriente movilizado para el porte y la edad?

8. Est la espiracin normal o prolongada?

9. La espiracin es ms corta o igual a la inspiracin?

10. Se observa retraccin nasal, supraesternal o intercostal?

C. INSPECCIN DE LAS EXTREMIDADES

1. Hipocratismo Digital

1) Es indicativo de enfermedad pulmonar de larga data. 75% a 85% de todos los pacientes con cubbing tienen una enfermedad pulmonar subyacente.

2) Es un engrosamiento de las falanges distales de los dedos, y, menos comunmente, the toes. Hay una prdida del ngulo entre la ua y el dorso de las falanges terminales.

3) Es la consecuencia de la hipoxemia crnica.

2. Edema Pedio

1) Se refiere a la acumulacin de lquido en el tejido subcutneo de los tobillos.

2) Se observa en pacientes con enfermedad respiratoria crnica, en quienes la hipoxemia crnica resulta en vasoconstriccin pulmonar.

3) Esto determina un aumento del trabajo del corazn derecho, hipertrofia del ventrculo derecho y eventualmente falla cardaca derecha (cor pulmonale)

4) El retorno venoso al corazn disminuye y los vasos perifricos se ingurgitan. Los tobillos son los ms afectados por la dependencia de la gravedad.

3. Cianosis

1) Este trmino se refiere a la coloracin anormalmente azul de la piel y los lechos ungueales como resultado de la disminucin de 5 g/dl en la hemoglobina oxigenada.

2) La cianosis puede indicar disminucin de la oxigenacin o disminucin de la circulacin perifrica.

3) Los pacientes con menor cantidad de hemoglobina (anemia) pueden no tener cianosis, incluso cuando hay hipoxia tisular. Un paciente anmico tiene una capacidad disminuda de transportar oxgeno, lo que resulta en hipoxia tisular pero no estar ciantico hasta que haya 5 g/dl de Hb insaturada, lo que podra no ser el caso.

4) A la inversa, un paciente con un nivel elevado de Hb (policitemia) tiene una elevada capacidad de transportar oxgeno. Este paciente puede tener ms de 5 g/dl de Hb desaturada y puede estar ciantico, pese a tener una cantidad suficiente de Hb para suplir las necesidades tisulares.

4. Llene Capilar

1) La perfusin de las extremidades puede determinarse examinando el llene capilar.

2) Esto se realiza comprimiendo los lechos ungueales del paciente por un corto perodo de tiempo, soltando luego y observando el tiempo que tarda en regresar el el flujo sanguneo al lecho ungueal.

3) El llene normal es menos de 30 segundos.

4) Los pacientes con gasto cardaco disminudo y mala perfusin digital tienen un tiempo de llene capilar prolongado.

D. Deformidades del Trax

1. Cifosis.

a . Curvatura dorsal de la columna que resulta en el aspecto de una

joroba

b . Causada por una enfermedad degenerativa de los huesos o por la

edad, o bin asociada a una enfermedad pulmonar crnica (EPOC)

2. Lordosis

a .Curvatura hacia atrs de la columna, dando un aspecto de swayback

b .Usualmente no provoca dificultades respiratorias.

3. Escoliosis

a .Curvatura lateral de la columna dorsal que resulta en la protrusin

posterior del trax y anterior de las costillas.

b .dependiendo de la severidad, puede resultar en restriccin de la

expansin pulmonar.

4. Cifoescoliosis

a .Combinacin de cifosis y escoliosis.

b .Puede notarse midiendo la diferencia de altura de los hombros

c .Generalmente no se asocia a problemas cardiovasculares en menores

de 40 50 aos.

d .Sntomas y signos de cifoescoliosis:

1. Disnea

2. Hipoxemia

3. Hipercapnia

4. Insuficiencia respiratoria progresiva

5. Eventual insuficiencia cardaca

6. Disminucin de las capacidades pulmonares evidenciadas en las pruebas de funcin pulmonar (enfermedad pulmonar restrictiva)

7. Frecuentes infecciones respiratorias

8. Desigualdad de la ventilacin-perfusin

5. Pectum Carinatum

1. Tambin llamado pecho de paloma,es el resultado de la proyeccin anterior del apndice xifoides y la parte baja del esternon.

2. Generalmente es una condicin congnita

3. Puede causar disnea de ejercicio e infecciones respiratorias ms frecuentes debido a la interferencia del movimiento de los pulmones con el corazn.

4. En casos severos puede requerir correccin quirrgica.

6. Pectum Excavatum

1. Tambin llamado pecho hundido, resulta de una depresin en forma de canal sobre el esternn distal.

2. Es una condicin congnita.

3. Puede producir disnea de ejercicio e infecciones respiratorias ms frecuentes.

4. Disminuye la capacidad de ingerir alimentos, por lo que muchos pacientes estn bajo peso.

7. Trax en Tonel

1. Causado por el cierre prematuro de las vas areas, lo que lleva a un atrapamiento areo e hiperinflacin pulmonar que le dan la apariencia de un tonel.

2. Tambin participan en la gnesis el uso de musculatura respiratoria accesoria usada en la respiracin normal en pacientes con EPOC. Los msculos accesorios incluyen los esternocleidomastodeos, escalenos, abdominales y el pectoral mayor. Estos msculos normalmente no se usan durante la respiracin tranquila, sino cuando aumentan las demandas ventilatorias, asi como en los pacientes EPOC con mala funcin diafragmtica.

3. Se ve casi exclusivamente en pacientes con patologa pulmonar crnica.

4. La condicin de hiperinsuflacin de los pulmones empuja al diafragma hacia abajo, restringiendo su movimiento. Esto disminuye la ventilacin alveolar y la excursin torcica, resultando en un mayor trabajo ventilatorio.

5. El diafragma y los intercostales externos son los msculos que se usan normalmente para respirar. En todo caso, los pacientes EPOC tienen un diafragma aplanado, y deben usar los msculos accesorios para respirar.

E. Palpacin del Trax

1. Usando la palpacin, se puede examinar el trax.

2. Las manos se colocan sobre el trax para sentir el movimiento y la vibracin.

3. El frmito tactil, o vibracin:

a .Se le pide al paciente decir ciertas palabras (treinta y tres) mientras se va

palpando distintas reas del trax.

b .Las vibraciones vocales estn disminudas sobre las reas de atelectasia,

derrame, neumotrax o masas.

c .Las V.V.estn aumentadas en reas de neumona.

4. Crpitos:

a .Es el trmino usado para describir la sensacin tactil que se tiene cuando

se palpa la piel que tiene aire en el tejido subcutneo.

a. Son indicadores de enfisema subcutneo causado por un neumotrax.

5. Posicin de la trquea:

a. Se palpa colocando ambos pulgares a cada lado del esternon y

presionando suavemente. A veces se siente solo tejido blando. Si se

siente la traquea, esto indica que se ha desplazado y que no est en la

lnea media, donde debera estar.

b. Un desplazamiento de la traquea puede resultar de un neumotrax o por

una atelectasia.

1. En el neumotrax, la traquea est desviada hacia el lado no afectado.

2. En las atelectasias, la traquea est desviada hacia el lado afectado (el mismo lado de la atelectasia).

F. Percusin de la Pared Torcica

1. Apoyando un dedo en la pared del trax, se percute con un dedo de la otra

mano, por toda la superficie de proyeccin del pulmn.

2. Hay cinco diferentes sonidos en la percusin.

(a) Hiperresonancia: reconocida por ser un sonido de tono grave, de larga duracin, producido por reas con ms contenido areo que tisular.

Ej, estmago lleno de aire, enfisema, neumotrax.

(b) Resonancia: sonido de tono bajo, de larga duracin, producido sobre reas de igual distribucin de aire y de tejido.

(c) Matidz: sonido de intensidad mediana, de corta duracin, producido por reas donde hay ms tejido o fluido que aire. Ej, atelectasias, consolidacin, derrame pleural, engrosamiento pleural, edema pulmonar.

(d) Timpanismo:reconocido como un sonido de tambor. Ej, neumotrax a tensin.

G. Auscultacin de los Sonidos Respiratorios

1. Sonidos respiratorios normales

(a) Vesicular:

Suave y delicado sonido areo, que se puede auscultar en toda la pared del trax excepto en el rea supraclavicular.

La inspiracin es ms larga que la espiracin, sin pausa entre ambas fases.

(b) Bronquial:

Sonido grave pero de tono alto, escuchado sobre la porcin superior del esternon, trquea y bronquios principales.

La espiracin es ms larga que la inspiracin, con una breve pausa entre ambas fases.

Si se escucha en otras reas del trax, es seal de atelectasia o consolidacin.

(c) Broncovesicular:

Combinacin de sonido bronquial y vesicular, que normalmente se escucha sobre el esternon, entre las escpulas y sobre el vrtice del pulmn derecho.

De igual duracin en inspiracin y espiracin, sin pausa entre ellos.

(d) Traqueal:

Sonido rudo, de tono alto, que se escucha sobre la trquea.

La espiracin es ligeramente ms prolongada que la inspiracin.

2. Sonidos Adventicios

(a) Crpitos:

Sonido burbujeante o crepitante , escuchado principalmente en inspiracin, producido por el fludo dentro de los alveolos al despegarse en la inspiracin.

Comunmente se escuchan en el edema pulmonar, neumona y enfisema.

(b) Roncus:

Sonidos producidos en las vas areas llenas con secrecin o fludos. Tienen un tono caracterstico acuoso (rumbling) y se escuchan en espiracin.

Se escuchan principalmente en vas areas grandes.

Causados por asma, enfisema, tapones mucosos o estenosis.

La distincin entre crpitos y roncus es que despus de la tos, los roncus se limpian y los crpitos no.

(c) Sibilancias:

A menudo consideradas roncus con una caracterstica musical, producidos por el aire fluyendo a travs de vas areas obstrudas.

Pueden ser escuchados en inspiracin y espiracin.

Se auscultan en pacientes asmticos.

(d) Frotes pleurales:

Un sonido rasposo causado por la friccin de ambas pleuras durante la respiracin.

Se asocia a pleuresa y es muy dolorosa.

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