Guía de Procedimiento

Control de Glicemia en Recién Nacidos

Introducción

El paso de la vida intra a extrauterina conlleva una serie de importantes cambios a nivel metabólico, al desaparecer, por una parte la conexión a la madre, que asegura un aporte continuado y prácticamente ilimitado de macro y micronutrientes, y por otra, la regulación metabólica placentaria.

Esto supone que el neonato, un ser aún considerablemente inmaduro, debe hacerse autosuficiente en muchos aspectos. Si ya es una ardua tarea en condiciones normales, ni que decir tiene que ante situaciones o patologías que disminuyen esta escasa autosuficiencia del recién nacido (bajo peso, estrés perinatal de cualquier origen), es muy frecuente la aparición de trastornos metabólicos, de los que probablemente los más importantes por su frecuencia y/o potencial gravedad, se exponen a continuación.

Hipoglicemia: La glicemia depende del equilibrio entre las necesidades del organismo y la capacidad de liberar glucosa a partir de las reservas de glucógeno. Es difícil definir el límite por debajo del cual debe considerarse que existe hipoglucemia En condiciones normales, la extracción de glucosa por el cerebro del recién nacido oscila entre un 10-20%; cuando existe hipoglucemia, la disponibilidad de glucosa se hace más dependiente del flujo sanguíneo cerebral y aunque la hipoglucemia per se provoca un aumento del mismo, hay que considerar que con frecuencia, el neonato con hipoglucemia tiene además una hemodinámica comprometida que con fracaso de los mecanismos compensadores. Está fuera de toda duda que la hipoglucemia puede causar lesión neuronal (las hipoglucemias con clínica se asocian a secuelas neurológicas posteriores en más del 25% de los casos), incluso en las formas moderadas.

La incidencia de hipoglucemia es especialmente elevada en los recién nacido de bajo peso (independientemente de su edad gestacional), consecuencia fundamentalmente de sus escasas reservas de glucógeno hepático, en el hijo de madre diabética, debido al estado hiperglucémico e hiperinsulinémico intrauterino, y en neonatos con patología aguda grave por una alta tasa de consumo con unas reservas relativamente insuficientes.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, en muchas ocasiones inaparentes. Puede aparecer:

• Letargia• Hipotonía• Llanto débil• Apnea• Taquipnea (e incluso SDR)• Temblores• Cianosis y en casos más graves convulsiones y shock por insuficiencia

cardíaca funcional.

El diagnóstico debe ser precoz, antes de la aparición de la clínica, y se basa en el control rutinario de la glicemia mediante tiras reactivas en todo neonato con riesgo de hipoglucemia

Toda hipoglucemia neonatal debe tratarse aunque sea asintomática. En las formas asintomáticas, leves, puede bastar un suplemento oral de solución de glucosa al 5-10% a razón de 10 ml/kg; si coexiste patología aguda grave, se prevee una hipolucemia prolongada o problemas con la alimentación oral, es preferible la perfusión de suero glucosado. Si no existe respuesta, aparecen manifestaciones clínicas compatibles o en los casos más severos, el tratamiento es la administración continua de glucosa endovenosa.

Cuando la cantidad de glucosa requerida excede de los 12 mg/kg/minuto o la situación se mantiene en el tiempo más allá de lo razonable, debe valorarse la existencia o no de hiperinsulismo asociada.Una vez estabilizada la glicemia, el tratamiento deberá retirarse progresivamente para evitar hipoglucemias rebote.

Hiperglicemia: El hallazgo de glucemias superiores a 150 mg/dl en plasma es una situación bastante frecuente, especialmente en el gran prematuro, (50-60% en menores de 1000 g y 80% en menores de 750 g), en relación a la mala adaptación a los aportes exógenos de glucosa, asociándose en ocasiones con deshidratación por diuresis osmótica y hemorragia ventricular por hiperosmolaridad. No se acompaña de cetonuria y es autolimitada. La diabetes mellitus es excepcional en la época neonatal.

Aparte de éste cuadro, puede aparecer hiperglucemia en muchas otras situaciones de estrés neonatal, aunque la causa más frecuente es iatrogénica. Por ello, y salvo que exista hipoglucemia, los neonatos de bajo o muy bajo peso deben recibir durante los primeros días de vida soluciones glucosadas de concentración no superior al 5%.

El tratamiento debe ser etiopatogénico, con minimización del aporte exógeno de glucosa. Dado que los prematuros extremos y los recién nacidos patológicos suelen responder anómalamente a la insulina, existe controversia en cuanto a su utilización, administrándose sólo cuando la glicemia sea persistentemente superior a 200-250 mg/dl. La isulina debe administrarse en perfusión continua, a la dosis inicial de 0,05 U/kg/hora o incluso inferior, en jeringa aparte para poder modificar rápidamente el ritmo de infusión. Debe mantenerse un control muy estricto de la glucosa plasmática, para evitar las hipoglucemias que frecuentemente aparecen de forma brusca e inesperada.

I. Definición:

El control de glicemia con el glucómetro es el método más rápido para valorar la glucosa en sangre y consiste en extraer una gota de sangre de un vaso capilar, depositarlo en la cinta del glucómetro y obtener el resultado.

Objetivos:

• Detectar precozmente la alteración de glicemia ya sea hipo o hiperglicemia, para evitar complicaciones neurológicas.

• Monitoreo de glicemia para mantener la glucosa dentro de valores normales.

II. Responsable: Enfermera.

III. Indicaciones:

• Recién nacido prematuros

• Recién nacidos de bajo peso y pequeños para edad gestacional

• Recién nacidos grandes para su edad gestacional.

• Recién nacidos con factores de riesgo materno: madre diabética, con ruptura prematura de membranas, infección del tracto urinario, toxemia, desprendimiento prematuro de placenta y ayuno prolongado.

• Recién nacidos con malformaciones genéticas que impiden buena alimentación por ejemplo : Síndrome de Down, labio leporino, etc.

• Recién nacidos con depresión moderada a severa al nacer.

• Recién nacidos con dificultad respiratoria en cualquier fase de oxigenoterapia.

• Recién nacidos con hiperbilirrubinemia y bajo fototerapia.

• Recién nacido que recibe nutrición parenteral.

IV. Contraindicaciones: Este procedimiento no tiene contraindicaciones.

V. Requisitos, Consentimiento Informado: Este procedimiento no necesita un requerimiento informado firmado.

VI. Recursos Materiales a utilizar:

• Glucómetro

• Tiras reactivas, que correspondan al glucómetro a utilizar.

• Aguja Nº 25

• Torundas de Algodón

• Alcohol

VII. Descripción del Procedimiento:

Procedimiento Fundamento

• Colocar al recién nacido en decúbito dorsal, posición supina, las piernas deben estar abiertas, sostenido el talon que se va a punzar con la mano no dominante del enfermero, de forma tal que la pierna quede por debajo del nivel del cuerpo.

• La posición adecuada aumenta la presión venosa

• Elegir la zona vascularizada para punción (tercio externo lateral de la superficie plantar del talón)

• Envuelva el pie del Recién nacido con una compresa tibia o guantes con agua tibia a 38º por espacio de 3 minutos para incrementar el flujo sanguíneo.

• Contener al recién nacido, anidarlo y ofrecerle chupete pueden disminuir el dolor. En un recién nacido de pre termino, un masaje suave realizado antes de la extracción en el miembro inferior que va a ser punzado también es una práctica analgésico. En recién nacidos sanos, ofrecer el pecho durante la extracción reduce los cambios en la frecuencia cardíaca respiratoria, en la saturación de oxígeno y disminuye el llanto.

• Colocar la tira reactiva en el glucómetro, verificar el código y esperar que la máquina pida la gota.

• Rodee el talón con la palma de la mano entre el dedo índice y el dedo pulgar.

• Haga una punción rápida y perpendicular a la piel del recién nacido con una aguja nº 25, a una profundidad de 2 a 3 mm.

• El talón es una zona bien vascularizada, por las arterias plantar lateral y media, con pocas terminaciones nerviosas, en la cual la distancia entre el sitio de punción y el reparo óseo – el hueso calcáneo- es mayor que en los dedos de la mano y en los lados laterales la distancia entre la piel y el hueso es, el doble que en el centro del talón.

• Se obtendrá mejores resultados si la extremidad de la que se extraerá la sangre se calienta previamente; esto induce a la hiperemia lo que aumenta la vascularización e incremente el flujo sanguíneo a través de los capilares y facilita la salida de sangre al realizar la venopunción.

• La punción del talón es un método produce dolor y estas medidas tienen un efecto analgésico. La contención materna, es más analgésica que la contención y el chupete sostenido por un colaborador cualquiera. La presencia de la madre tiene una efecto analgésico y es media de control del dolor para el recién nacido durante la punción capilar del talón.

• Facilita el procedimiento.

• Fije adecuadamente el sitio de punción para evitar movimientos bruscos del recién nacido.

• Las punciones repetidas pueden causar edema, infección o daño local. Y resultados erróneos, hemólisis o contaminación de la muestra con una mezcla de líquido intestiticial e intercelular, que puede llevar a valores equivocados.

• Mantener la extremidad de recién nacido más baja durante la extracción de sangre.

• Permitir que la sangre fluya libremente a través de la incisión, sin necedidad de compresión.

• Elimine la primera gota de sangre limpiando con un algodón estéril y coloque la segunda gota de sangre sobre la tira reactiva.

• Presione la zona de punción con un algodón seco y permita la hemostasia.

• Leer el resultado y anotarlo en el registro de enfermería con la fecha y hora respectiva del procedimiento.

• Favorece la salida de sangre.

• No exprimir el talón del recién nacido ni comprimirlo excesivamente debido a que el estrujamiento puede producir hemodilución por rezumamiento de liquido intersticial y hemolisis alternado así los resultados.

• La primera gota de sangre contiene gran cantidad de liquido intersticial que puede alterar resultados.

• La hemostasia aplicada por 3 minutos evita la formación de hematoma y favorece la cogaulación.

• El registro de enfermería es un documento legal donde se debe incluir los procedimientos a realizar en el recién nacido.

VIII. Complicaciones:

• Lecturas erróneas

• Osteomilitis

• Hematomas

IX. Referencias Bibliográficas:

• Cloherty , Stark. Manual de Cuidados Neonatales. 3era Edición 2006 . Editorial Masson

• Gomella, Cunningham, Eyal et Zenk . Neonatología. 6ta Edición 2008 Editorial Panamericana.

• Tamez, Silva. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intesivos Neonatal.2006 Asistencia al recién nacido de alto riesgo. 3era Edicioón. Editorial Medica Panamericana.

• Trastornos metabólicos del recién nacido. Argentina Accesado el 30 de Julio del 2011. Disponible en : www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/.../monografia%20-

X. Anexos: