GUÍA DE PROCEDIMIENTO

Oxigenoterapia

1.0 PROCEDIMIENTOOxigenoterapia

2.0 DESCRIPCIÓN

Administración de oxígeno a mayor concentración que el aire ambiente colocado para prevenir los síntomas y las manifestaciones clínicas de la hipoxemia.Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria.El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturación de la hemoglobina del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crónica, abordándose en este articulo la primera situación.

3.0 MARCO TEÓRICODesde el año 1770, el oxígeno es conocido como elemento de la atmósfera, otorgándole un uso terapéutico importante hacia 1840 cuando es utilizado en anestesia, pero su uso terapéutico moderno es introducido en 1920 por Alvin Barach. Desde entonces ha sido ampliamente utilizado y estudiado, conociendo sus efectos en la terapia respiratoria. En el uso del oxígeno como agente terapéutico, es importante conocer la fisiología del transporte de oxígeno y las implicancias de la hipoxemia. Siendo el segundo gas con mayor concentración atmosférica (20,9%, siendo sólo superado por el nitrógeno), es ampliamente conocida su importancia en los procesos de combustión y oxidación de elementos, así como para la vida en la Tierra, otorgando su funcionalidad como participante en la producción de energía. Pese a los beneficios de la terapia con oxígeno, las elevadas concentraciones de este elemento posee efectos deletéreos, siendo de primera importancia su correcta dosificación y administración por personas entrenadas.El transporte del oxigeno a la periferia se realiza cuando el oxígeno que se encuentra en el aire es transportado a cada célula de nuestro organismo, utilizando como vías, el sistema respiratorio, gas alveolar, sangre arterial y a través de los vasos capilares hasta las células, lugar en que es utilizado por las mitocondrias en el proceso de generación de energía. La presión parcial de oxigeno en el aire seco a nivel del mar es de 160 mmHg, mientras que en la mitocondria varía entre 3,8 a 22,5 mmHg. Esta diferencia de presiones de oxigeno ambiente-célula se conoce como la cascada del oxigeno, la cual es de gran importancia, debido a que una alteración en cualquiera de los pasos mencionados anteriormente, puede resultar en hipoxemia. La presión parcial de oxigeno en el aire seco es la fracción inspirada de oxigeno (FiO2), que es el resultado del porcentaje de oxigeno (21%) por la presión barométrica, que a nivel del mar será 160 mmHg.

A mayor altitud la presión atmosférica disminuye, por ende la PO2 se reduce. En las vías aéreas, el aire inspirado es humedecido, así la presión traqueal de oxigeno corresponderá a la diferencia entre la presión barométrica de O2 y la presión de vapor de agua (que es de 47 mmHg a 36ºC). A medida que el aire viaja a los alvéolos, la presión del CO2 aumenta y, de acuerdo a la ley de Dalton, la presión de otro gas disminuye: y si la presión del agua es constante (ya que depende de la temperatura corporal); dado que el O2 está siendo transportado a la sangre capilar al mismo tiempo que el CO2 está entrando al alvéolo, resulta en una disminución de la PO2 proporcional a la adición de CO2 al aire inspirado.El siguiente paso en la cascada del oxígeno es de gran relevancia clínica. El gradiente de la PO2 entre el alvéolo y la sangre venosa, unido a la rapidez con la que el oxígeno difunde a través de la membrana alvéolo-capilar, da una presión capilar de oxígeno similar a la presión alveolar de oxigeno (PAO2). Este paso requiere de una adecuada interfase ventilación alveolar-capilar pulmonar (relación ventilación/perfusión (V/Q)). De la sangre total del gasto cardíaco, cierta cantidad no pasa por los alvéolos(shunt/cortocircuito); esta sangre, no oxigenada, se mezcla con sangre oxigenada del capilar pulmonar, disminuyendo la PO2 de la sangre arterial con respecto a la alveolar: lo que se conoce como Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno = D(A-a)O2.Dado que el oxígeno entra a la sangre únicamente a través de los pulmones, un incremento en D(A-a)O2 indica una alteración en la transferencia pulmonar del O2 , sea por trastorno de difusión, de la relación ventilación/perfusión o por incremento del shunt, exceptuando el shunt extrapulmonar de derecha a izquierda. A partir de aquí, el aporte de oxígeno a la periferia dependerá de la concentración de hemoglobina, de la curva de disociación de la hemoglobina, del gasto cardíaco y de la perfusión individual de cada órgano.Las causas de hipoxemia son múltiples, siendo deducibles al poseer conocimiento de la fisiología pulmonar normal. Se dividen en causas no respiratorias, como en situaciones de aumento del shunt intracardiaco, el que se sospecha por hallazgos en la historia clínica y examen físico y puede confirmarse con cateterismo cardiaco. También la disminución de la presión inspiratoria de oxigeno, que puede ocurrir por una disminución de la FiO2 (muy inusual en la clínica) o debido a una disminución de la presión atmosférica, lo cual puede observarse a mayor altitud.Por otro lado, entre las causas respiratorias tenemos los trastornos de difusión, hipoventilación, shunt intrapulmonar y alteración de la relación V/Q. Aportando características propias, permitiendo, diferenciarlas; así obtenemos que los trastornos de difusión inusualmente generan hipoxemia en reposo, no así la hipoventilación que además de un descenso de la PO2 mostrará un aumento de la PCO2.El shunt intrapulmonar puede ocurrir por alteración en el parénquima pulmonarcomo en el SDRA. El trastorno de la relación V/Q, causa fisiológica más común dehipoxemia, presente en un gran número de enfermedades pulmonares (neumonía, asma,atelectasia, bronquitis, enfisema). De esta manera, el manejo de la hipoxemia irá dirigido a corregir la causa: incrementar la FiO2, mejorar la ventilación alveolar o disminuir el shunt pulmonar. Las alteraciones en la presión de oxígeno del organismo producen sus efectos rápidamente, debido a que no existe una reserva de este elemento en el organismo.Si bien son muchas las variables que debemos considerar para cuantificar la gravedad de la hipoxemia, como primer criterio, encontramos:Valor bajo la PO2 teórica del paciente (Concepción =105 – edad / 2) y sobre60mmHg, se considera hipoxemia leve. Si la PO2 está entre 40 y 60 mmHg se considerahipoxemia moderada. Si la PO2 cae por debajo de los 40 mmHg se considera una

hipoxemia grave, temiendo daño miocárdico y cerebral. Finalmente, si la PO2 es inferior a 20 mmHg, el riesgo de muerte es inminente.La disminución de la presión de oxigeno sanguínea produce respuestas en el organismo, con el fin de intentar revertir esta situación, es por ello que serán desencadenadas una serie de respuestas fisiológicas; la respuesta inicial observada en la clínica, cuando la PO2 sea inferior a 55mmHg, será un aumento del trabajo respiratorio, para incrementar la ventilación minuto, produciendo una hipocapnia y por ende una mejora en la PAO2 y de la PaO2. En la vasculatura pulmonar se produce una vasoconstricción en respuesta a la menor PAO2, tratando de mejorar la relación V/Q. Los lechos vasculares periféricos hipóxicos se vasodilatan causando taquicardia para aumentar el gasto cardiaco; el volumen latido aumenta. Hay un aumento de la secreción de eritropoyetina, por parte del riñón, causando eritrocitosis para mejorar la capacidad de transporte del O2. Si bien estas respuestas fisiológicas son efectivas, al largo plazo pueden tener efectos contraproducentes, dado que un aumento del trabajo respiratorio produce mayor demanda metabólica por mayor consumo de O2, contribuyendo a desnutrición en pacientes con enfermedad pulmonar crónica severa. La vasoconstricción pulmonar, la taquicardia, aumento del gasto cardíaco y eritrocitosis producen hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha y secundariamente pueden llevar a la muerte; es por esto que la intervención en el momento adecuado es importante para evitar estas consecuencias, siendo de cardinal importancia la clínica del paciente, que sumada a la anamnesis, constituyen el pilar para identificar la hipoxemia.Si bien la clínica del paciente es importante, la hipoxemia será determinada por medio de la medición de gases arteriales, realizando medición de la PO2 y de la PCO2, y calculando el D(A-a)2, siendo estos útiles para identificar la causa de la hipoxemia. En pacientes sin historia ni sospecha de retención de CO2, la oximetría de pulso es un método útil y fácil de utilizar, ya que por medio del haz de luz que posee, es capaz de medir el porcentaje de hemoglobina saturada con oxigeno (oxihemoglobina) de una manera no invasiva, siendo una cantidad relativa de oxígeno en relación a la cantidad de hemoglobina y la saturación que ésta presente; si bien en la práctica es muy utilizado, posee ciertas limitaciones, pudiendo arrojar falso-negativo para la hipoxemia o falso-positivo para la normoxemia o hiperoxemia.En la hipoxemia por alteración de la relación V/Q, es el posicionamiento jugador importante, más que el aporte de oxigeno. Mientras que en la hipoxemia por aumento del shunt o cortocircuito intrapulmonar, que ocurre cuando la sangre no se oxigena por irrigar zonas colapsadas, la administración de O2 no revertirá esta situación, lo que se denomina hipoxemia refractaria, siendo el tratamiento apuntado a maniobras de reclutamiento alveolar.Por el contrario, en la hipoxemia por hipoventilación y por trastornos de difusión, la primera línea de ataque será la oxigenoterapia, donde la respuesta será inmediata. Siendo la administración de oxigeno la indicación para solucionar estos cuadros de insuficiencia respiratoria y la dosificación será de acuerdo al grado de hipoxemia y al nivel de hipercapnia, en aquellos casos que la presenten,Cuando la insuficiencia respiratoria tiene menos de 24-48 hrs hablamos de insuficiencia respiratoria aguda, en estas circunstancias, se pueden administrar altas concentraciones de FiO2 desde el inicio del tratamiento, mientras que en los casos de insuficiencia respiratoria crónica agudizada, donde existen antecedentes de hipercapnia previa, como en el caso de pacientes EPOC, la administración de oxigeno debe ser con FiO2 bajas para evitar la acidosis respiratoria y/o encefalopatías por incremento de la PCO2, por lo cual es aconsejable iniciar el tratamiento de oxigenoterapia con FiO2 de 24% o 28%, y controlar su efecto con gasometría unos veinte minutos después de iniciada la terapia. El

objetivo siempre será mantener una PO2 sobre 60 mmHg o una saturación de oxigeno sobre 90%, sin incrementar de forma significativa la PCO2.La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.La toxicidad se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones, mayores del 60 %, por más de 24 horas.

3.1 MATERIAL NECESARIO PARA LA AFMINISTRACIÓN DE OXÍGENOPara poder administrar el oxígeno adecuadamente se debe disponer de los siguientes elementos:

• Fuente de suministro de oxígeno.• Manómetro y manorreductor.• Flujómetro o caudalímetro.• Humidificador.

3.1.1 FUENTE DE SUMINISTRO DE OXIGENOEs el lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del cual se distribuye. El O2 se almacena comprimido. La gran presión a la que está sometido el gas debe ser disminuida previa administración al paciente, de otra manera, dañaría el sistema respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser:

• Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2 central).

• Cilindro de presión (Fig. 3). Es la fuente empleada en atención primaria, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente). Los cilindros requieren ser llenados cada vez que se termina su contenido, el cual dura según el tamaño y el flujo que se esté utilizando. Existen cilindros portátiles que permiten el desplazamiento del paciente durante la oxigenoterapia. La forma líquida ocupa menor espacio, permitiendo mayor duración y menor peso; sin embargo, su costo es mayor.

Su elección dependerá, principalmente, del requerimiento de O2 y del paciente.

3.1.1.1 Sistema de gas comprimidoLos cilindros de gas comprimido son la fuente de O2 de uso más frecuente, debido a que representa un sistema práctico y seguro; construidos en acero especial (AA-AAA) o en aleaciones de aluminio, con paredes resistentes a altas presiones, de diferentes tamaños, de mayor a menor son: H, G, M, E, D, B, A, DD, BB, AA. Existen en el mercado cilindros de diferentes capacidades, cada uno indicado con una letra que representa sus características, y un factor matemático que permite calcular el tiempo de oxígeno disponible que el cilindro es capaz de ofrecer a un flujo determinado.

Para calcular, se emplea la siguiente ecuación:Presión (psi) x Factor = Duración (minutos)Flujo deseado en litros / minuto*psi (libras por pulgada cuadrada leída en el flujómetro)

La clasificación de los cilindros por letras es la siguiente:

• Cilindros tipo D, capacidad 356 lts O2 a temperatura de 70º F, factor es 0,16• Cilindros tipo E, capacidad 622 lts O2 a temperatura de 70º F, factor es 0,28.• Cilindros tipo G, capacidad de 5260 lts O2 a temperatura de 70ºF, factor es 2,41.• Cilindros tipo H y K, capacidad para 6.900 lts O2, factor es 3,14.

El factor de cada balón se puede obtener al dividir el Volumen del balón por la presión a laque esta envasado el gas (2200 PSIG)

En cuanto al código de colores:

U.S.A System Canada SystemOxígeno Verde BlancoHelio Café CaféAire comprimido Amarillo BlancoCo2 Gris GrisÓxido nitroso (N2O) Azul AzulCiclopropano (C3H6) Anaranjado AnaranjadoEtileno (C2H4) Rojo RojoNitrógeno (N2) Negro NegroCO2 + O2 Gris/Verde Gris/BlancoHe + O2 Café/Verde Café/BlancoN2 + O2 Negro/Verde Rosado

Poseen diversos sistemas de seguridad para su acople, de modo de no mezclar circuitos con suministros errados, entre los sistemas están:

ASSS = American Standard Safety System PISS = Pin – Index Safety System DISS = Diameter – Index Safety System Sistemas de Conexión Rápida

Ventajas: Los sistemas de gas comprimido no presentan pérdidas del contenido aún

cuando no se utilizan por tiempos prolongados. No requiere de electricidad. Mayor disponibilidad en el mercado Constituye un sistema de alta seguridad. Los cilindros tipo D y E pueden utilizarse de forma portátil para traslados.

Desventajas:

Los cilindros requieren ser llenados periódicamente por lo que es necesario depender de una compañía que realice el servicio.

Por ser un sistema de alta presión puede ser sumamente peligroso al no ser utilizado adecuadamente (efecto torpedo).

No puede permanecer en lugares muy cálidos o muy fríos. Los cilindros no deben perforarse y acercarse al fuego, no debe permitirse fumar

en áreas cercanas a su utilización.

3.1.1.2 Sistemas de oxígeno líquidoEl oxígeno es líquido bajo temperaturas de –297,3ºF ó –182.9 ºC y a una presión en el contenedor de 20 a 25 psi. En estado gaseoso, el oxígeno ocupa unas 860 veces más espacio que en forma líquida, por esta razón, la cantidad de oxígeno que se puede almacenar en forma líquida es muy superior a la almacenada en forma gaseosa en un contenedor del mismo tamaño, esto constituye una razón de preferencia por el médico y el paciente en el hogar.Las unidades portátiles conteniendo de 1 a 2 libras pesan entre 0,45 y 0,49 Kg., con 8 a 10 libras pesan de 3.6 a 4.5 Kg. y pueden ofrecer oxígeno continuo a 2 lpm por unas 8 horas.El oxígeno líquido es ideal para pacientes que requieren altos flujos o que reciben oxígeno con dispositivos tipo máscara simple o de reservorio, también es ideal para traslados que requieren más tiempo de uso portátil.El sistema de oxígeno líquido en el hogar requiere de unos tanques de almacenamiento que cumplen una función parecida a los de un hospital, las bombonas pequeñas que el paciente usa a diario son llenadas de este tanque principal que es reemplazado o llenado periódicamente. El tanque principal es separado de las bombonas pequeñas por un sistema de presión de vacío que impide la evaporación del oxígeno.Cuando el flujómetro del cilindro pequeño es abierto el oxígeno líquido pasa a través de un conducto donde una resistencia aumenta la temperatura y lo convierte en gas, el que es administrado al paciente.El gradiente de temperatura entre el ambiente y el interior de los tanques de oxígeno líquido es muy alto y a pesar del aislante ocurre vaporización del líquido mientras no se encuentra en uso, un contenedor portátil, que no esté en uso, puede vaciarse en aproximadamente 24 horas, mientras que el tanque principal puede vaciarse sin estar en uso en 4 o 6 semanas.

Ventajas: Al igual que los sistemas de gas comprimido el oxígeno líquido no requiere

electricidad. Es capaz de ofrecer cantidades importantes de oxígeno en contenedores

pequeños. Constituye un sistema de baja presión. Es ideal para traslados por permitir mayor margen de tiempo.

Desventajas: Pérdida del contenido cuando no se usa periódicamente. La baja temperatura a la que se somete el gas puede causar quemaduras graves

en caso de accidentes. Requiere de una compañía de servicio para el llenado y mantenimiento de los

tanques. No es ideal para países muy calurosos.

Es un sistema más caro

A los cilindros de gas comprimido y oxígeno líquido se les puede agregar un sistema denominado DODS (Demand Oxygen Delivery System), que consta de un sensor de presión capaz de captar los cambios que se producen al comenzar la fase inspiratoria del paciente, este sensor, activa una válvula solenoide que permite el envío del oxígeno al dispositivo durante la inspiración, luego durante la espiración, el sistema se cierra, impidiendo la salida de oxigeno. Su objetivo principal es el ahorro, aumentar el tiempo de los cilindros y disminuir costos en pacientes que requieren largos períodos con O2.

3.1.1.3 Concentradores de oxígenoLos concentradores de oxígeno son una de las opciones más prácticas y económicas para el paciente en el hogar, consta de un equipo capaz de separar físicamente el oxígeno del nitrógeno, provenientes del aire ambiente.Existen dos tipos de sistemas utilizados, el sistema de piedra molecular y el sistema de membrana permeable.

3.1.1.3.1 Concentradores de piedra molecularSistema mediante el cual el aire ambiente fluye, mediante la acción de un compresor, por una de dos piedras ubicadas dentro del equipo que contienen bolitas de zeolita (silicato inorgánico de sodio-aluminio), que poseen la capacidad de absorber nitrógeno, dióxido de carbono y vapor de agua, permitiendo circular oxígeno y pequeñas cantidades de argón.Las dos piedras actúan de forma alternativa, presurizándose para separar el oxígeno y despresurizándose para purgar los gases de desecho, proceso llamado ciclo oscilatorio. El oxígeno resultante es almacenado y administrado al paciente a través de un flujómetro, dado que el vapor de agua es absorbido, se requiere de humidificación adicional.Este tipo de concentrador produce normalmente 95% de oxígeno a 1 ó 2 lpm, siendo la concentración inversamente proporcional al flujo, de manera que aumenta, disminuye la concentración de oxígeno; entre 3 y 5 lpm la concentración de oxígeno puede bajar hasta 80% y a 6 lpm a 74%. El máximo flujo capaz de ofrecer este tipo de concentrador es de 6 lpm.Uso ideal en pacientes con bajos flujos o para humidificar y oxigenar traqueostomías.Requiere supervisión y mantenimiento cada 30 ó 60 días, por la compañía de servicio, y reemplazo de filtro de aire, de ser necesario. Algunos equipos poseen alarmas visuales o auditivas para alertar cuando el flujo disminuya, sin embargo, son incapaces de detectar descensos de la concentración de oxígeno, por lo cual se sugiere el uso de un analizador de O2 para comprobar el funcionamiento adecuado del sistema.

3.1.1.3.2 Concentradores de MembranaEste tipo de concentradores poseen un filtro o membrana plástica con 1 micra de espesor; el aire ambiente es ingresado al sistema por medio de una presión de vacío, generada por una bomba, las moléculas de oxígeno y el vapor de agua logran pasar a través de la membrana, mientras que las de nitrógeno tardan más, el exceso de vapor de agua es absorbido por un sistema de condensación.La concentración de oxígeno que aporta este sistema es solo de 40%, sin embargo, el flujo puede variar de 1 a 10 lpm, permitiendo su uso para trabajar con aerosoles en pacientes cuyos requerimientos de oxígeno sean bajos, por ejemplo traqueostomías, estomas, hidratación de secreciones, etc.

Ventajas de los concentradores Son sistemas de baja presión Fácil de manejar Puede movilizarse fácilmente a través de unas ruedas que posee la base Es económico ya que no requiere de recarga. Ocupa poco espacio.

Desventajas Requieren de energía eléctrica. Necesita fuente gaseosa adicional (cilindro adicional lleno como medida de

seguridad encaso de fallas eléctricas) No son portátiles Elevado costo inicial Requiere supervisión continua de una compañía especializada. Los concentradores deben ser ubicados en lugares donde exista una adecuada

circulación de aire no contaminado. Es importante recordar que la concentración de oxígeno que proviene de un

cilindro de gas comprimido y de oxigeno líquido es de 100%, la que proviene del concentrador de piedra molecular varía según el flujo de 74 a 95% y la que proviene del concentrador de membrana es de 40%, de manera que deben estudiarse los requerimientos de oxígeno del paciente y la vía de administración para elegir correctamente el sistema más conveniente.

El concentrador de piedra molecular sólo ofrece un máximo de 6 lpm y siendo inversamente proporcional a la concentración

El concentrador de membrana sólo ofrece concentraciones de 40% de oxígeno

3.1.2 Manómetro y ManorreductorAl cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor. Con el manómetro se mide la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro. En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor.

3.1.3 Flujómetro o CaudalímetroEs un dispositivo que se acopla al manorreductor y permite el control de la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo se puede indicar mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada.

3.1.4 HumidificadorEl oxígeno es almacenado comprimido, para ello se debe licuar, enfriar y secar. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad.

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión. Al salir de la fuente medimos esta presión

(manómetro) y regulamos la presión que deseamos manorreductor). A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad delitros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

3.2 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENOPor medio de los sistemas de administración de oxígeno se consigue introducir el gas en la vía aérea. Existen variados sistemas, distinguiéndose según complejidad, coste y precisión en el aporte de O2. En general, se dividen en dos grandes grupos: los sistemas de bajo flujo y los sistemas de alto flujo.Los sistemas deben mezclar proporciones adecuadas de aire y oxígeno para entregar la cantidad deseada para cada paciente.

3.2.1 SISTEMAS DE BAJO FLUJO Sistemas también denominados de FiO2 variable, suministran oxígeno puro (100%) a un flujo inferior que el flujo inspiratorio del paciente. El oxígeno es mezclado con el aire inspirado, obteniendo una concentración de oxígeno inhalado (FiO2) variable.No es posible conocer la concentración real de O2 del aire inspirado (FiO2) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno suministrado, sino también del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria del individuo. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 ha de ser precisa.Aportan una cantidad de oxígeno sin tener en cuenta un FIO2 crucial y depende de:

Un reservorio de O2 (naso y orofaringe) La dilución con aire ambiental Patrón ventilatorio del paciente. Cuando cambia el patrón ventilatorio del paciente, varía la concentración de O2

inspirado, debido a las cantidades variables de aire que se mezclan con el gas del reservorio y el flujo constante de O2.

Es el sistema de elección si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio es estable.

3.2.1.1 CÁNULAS O GAFAS NASALESPuede suministrar FiO2 de 0,24-0,40 (24%-40%) a un flujo de hasta 6 litros por minuto en adultos, dependiendo del patrón ventilatorio. En recién nacidos y niños el flujo debe limitarse a máximo 2 litros/ minuto.Los consensos sobre oxigenoterapia establecen que el oxígeno suministrado a los adultos por cánula nasal con cantidades de flujo menor o igual a 4 litros por minuto no necesita ser humidificado, teniendo en consideración los protocolos individuales de cada servicio de salud que no pueden ser ignorados.No es recomendable la utilización de cánula cuando se requieren flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el alto flujo de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales, además no aumenta la concentración del oxígeno inspirado, sino que se produce pérdida de oxigeno, dado el flujo superior del que puede contener el reservorio anatómico.

Ventajas Cómodo, relativa buena tolerancia del paciente (cuando es correctamente

colocada) Útil en pacientes que no toleran máscara

Ideal para aportar bajas FIO2 Permite el habla, alimentación, sueño y expectoración sin interrumpir la

oxigenoterapia Económico Ideal para largos períodos de tiempo de oxigenoterapia

Desventajas La FIO2 entregada es variable dependiente del flujo inspiratorio del usuario Puede moverse con facilidad y salir del lugar ideal durante el sueño No permite aporte de flujos superiores a 6 lpm, ni FIO2 superiores a 0,4 Lubricación inadecuada puede ocasionar graves molestias Resequedad nasal Requiere humidificación Epistaxis (hemorragia nasal) Perforaciones nasales

3.1.1.2MÁSCARA DE OXÍGENO SIMPLESon dispositivos de plástico suave y transparente que cubren boca, la nariz y mentón del paciente, en general poseen los siguientes elementos:

Perforaciones laterales. Por ellas sale el aire espirado. Cinta elástica. Sirve para ajustar la mascarilla. Tira metálica adaptable. Se encuentra en la parte superior de la mascarilla para

adaptarla a la forma de la nariz del paciente.

Puede suministrar FiO2 de 0,35-0,50 (35%-50%) con flujos de 5-10 litros por minuto. Requiere mantener un flujo mínimo de 5 litros por minuto para evitar reinhalación de CO2 secundario al acúmulo de aire espirado en la máscara.

Ventajas Económico y práctico Ofrece FIO2 hasta de 0,6 No es invasivo Sello alrededor de la nariz

Desventajas La FIO2 es variable dependiente del flujo inspiratorio del paciente Es menos tolerada que el bigote nasal Interfieren para expectorar y comer No puede aportar FIO2 inferiores a 0,4 Si se utilizan flujos inferiores a 5 lpm puede ocurrir reinhalación de CO2 Se pueden descolocar (especialmente por la noche). Su empleo prolongado puede ocasionar irritación en la piel y úlceras por

presión. Durante la alimentación se debe utilizar cánula de oxígeno para evitar

hipoxemia.

3.1.1.3 MÁSCARA DE REINHALACIÓN PARCIAL(MÁSCARA CON RESERVORIO)

Es una máscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe ser mínimo el doble del volumen minuto o el suficiente para mantener la bolsa inflada. Puede aportar una FiO2 de 0,4-0,7 (40%-70%) a un flujo de 6 a 10 litros por minuto. Proporciona una concentración elevada de O2 mediante un sistema desuministro de bajo flujo. Posee válvulas laterales, a medida que se retiren las válvulas laterales esta FiO2 va en disminución, así con una válvula menos, el aporte será aproximado a 70 – 90%, y al retirar ambas válvulas la FiO2 será entre 60 y 70%, cuando se retiran todas las válvulas, se comporta como un máscara de reinhalación parcial y su aporte de oxigeno será entre 50 – 60%.

Ventajas Proporciona más del 60% de FiO2 No es invasivo Resulta un recurso útil para situaciones de emergencia El reservorio garantiza mejor aporte aun en pacientes con un VC deteriorado.

Desventajas La FIO2 es variable, dependiente de la capacidad inspiratoria del paciente El paciente no puede hablar y comer cómodamente sin suspender la

oxigenoterapia El reservorio puede tener escapes inadvertidos Su uso incorrecto puede provocar reinhalación de CO2 No puede suministrar FIO2 inferiores a 0,5 El reservorio puede contaminarse y ser lugar de cultivo para hongos y bacterias Requiere de estricta supervisión por parte del médico tratante y del terapeuta

respiratorio.

3.1.1.4 MÁSCARA DE NO-REINHALACIÓN(MÁSCARA CON RESERVORIO)Este dispositivo es una variable de la máscara de reinhalación parcial, con una serie de válvulas unidireccionales, que dirigen el aire tal que el gas inspirado proviene casi en su totalidad del reservorio y el aire espirado solo se dirige hacia el medio ambiente.Se deben utilizar con un flujo 15 L/min, y al contar con las tres válvulas unidireccionales aporta una FiO2 estimada de 90 a 100%, suministrando la mayor concentración de O2 posible con un sistema de bajo flujo.Una de las válvulas se encuentra entre la base de la máscara y el reservorio, sólo se abre hacia arriba, cuando el paciente inspira, creando aceleración del flujo que produce una disminución de la presión a su alrededor, produciendo un gradiente de presión entre el reservorio y la máscara, que empuja a la válvula hacia arriba, permitiendo salida de su contenido hacia la vía respiratoria del paciente, simultáneamente unos círculos de látex que cubren la parte externa de los orificios de la máscara impiden el acceso del aire ambiente, el cual logra penetrar sólo por la separación existente entre la máscara y la cara del paciente, de esta forma, la mayor parte del volumen inspirado proviene directamente del reservorio. Cuando el paciente espira, el aire empuja la válvula hacia abajo sellando el paso hacia el reservorio, el aumento de la presión dentro de la máscara empuja los círculos de látex que tapan los orificios permitiendo la salida hacia el ambiente del volumen espirado.El aire espirado, no se mezcla con el contenido del reservorio.

El flujo necesario para este dispositivo corresponde al necesario para mantener inflada la bolsa sin que colapse durante la fase inspiratoria, por lo general se utilizan flujos de 6 a 15 lpm y ofrece FIO2 entre 0,8 y 0,95, aunque se ha afirmado que puede llegar a 1.Este sistema requiere de humidificación en el caso de que el gas que proviene de la fuente este en condiciones STPD.

Ventajas Ofrece altas concentraciones de FiO2 No invasiva Representa un sistema de bajo flujo y alta concentración Puede ser muy útil en casos de emergencia.

Desventajas La FIO2 es variable, dependiente de la capacidad inspiratoria del paciente El paciente no puede hablar y comer cómodamente sin suspender la

oxigenoterapia Puede irritar la piel

3.1.1.4 CÁNULA TRANSTRAQUEALPequeñas cánulas transtraqueales diseñadas para oxigenoterapia domiciliaria, permiten al paciente continuar la terapia con oxígeno al llegar a urgencias si no hay problemas adicionales. Si se presentan dificultades relacionadas con la ruta de administración transtraqueal, la oxigenación debe ser asegurada por otros medios. Requiere menores flujos que los utilizados con la cánula nasal (aproximadamente la mitad), el O2 es administrado directamente en la tráquea, disminuyendo el espacio muerto de las vías aéreas superiores. La cánula se coloca bajo anestesia local entre el segundo y tercer anillos traqueales.

Ventajas Economización de O2 Mayor comodidad Menor irritación nasal

DesventajasPuede presentarse:

Enfisema subcutáneo Broncoespasmo Tos paroxística

3.1.2 SISTEMAS DE ALTO FLUJOPermiten obtener FiO2 de una forma más exacta, independiente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que se debe

asegurar el aumento de la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.Deben poseer un reservorio mayor al espacio muerto anatómico, un flujo muy alto o ambos, con el fin de proveer toda la atmósfera inspiratoria que el paciente demande. Pueden proveer FiO2 bajas o altas a nivel traqueal, las cuales son predecibles.Los términos “bajo y alto” no reflejan el FI02 entregado pero describen el flujo de gas entregado a través del sistema.Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas donde el flujo total de gas que se suministra es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema “Venturi” con base en el principio de “Bernuolli”, en el cual, el equipo mezcla en forma estandarizada el oxígeno con el aire ambiente a través de orificios de diferente diámetro. Proporciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%, se debe seleccionar la FiO2 deseada y luego suministrar el flujo necesario para que este aporte se cumpla.Generalmente en el dispositivo Venturi aparece la cantidad de flujo de oxigeno requerida para aportar cada FiO2, pero en caso de no ser así, ésta puede ser calculada.Las máscaras de traqueostomía, los adaptadores de tubo en T para tubos endotraqueales y las tiendas faciales, funcionan como sistemas de oxígeno suplementario de alto flujo al ser conectados a un sistema Venturi. Requieren humidificadores de aerosol o humidificadores de cascada o reservorios.

3.1.2.1 MASCARILLA VENTURISuministra una FiO2 exacta, independiente del patrón respiratorio del paciente. La concentración de oxígeno puede variar si no se ajusta adecuadamente la mascarilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxígeno inferior al recomendado. Para lograr la mezcla deseada se manipulan dos variables, el tamaño del agujero (más pequeño, mayor aumento de la velocidad, menor presión generada, mayor la entrada de aire ambiente, por lo tanto, menor concentración de oxígeno). Otra variable modificable, a un tamaño fijo del diámetro del agujero, realizar variaciones del tamaño de la ventana de acceso de aire ambiente (mayor sea el tamaño de la ventana, mayor será la cantidad de aire que entra y menor la concentración de oxígeno en la mezcla final).El dispositivo se une, en un extremo con la línea de oxígeno que proviene de la fuente y en el otro extremo a un espaciador, donde ocurre la mezcla, y éste a una máscara. Desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.La máscara utilizada para el sistema Venturi, posee agujeros abiertos a los lados, para la liberar la presión producida dentro de la máscara por el alto flujo originado por el sistema.Los dispositivos poseen indicaciones con el flujo requerido y el porcentaje de oxígeno que aportará el sistema. Cualquier variable que no se utilice adecuadamente varía su exactitud y no permite conocer con el valor real de FiO2 que recibirá el paciente.Este sistema no necesita conectarse a un humidificador, dado que el aire ambiente utilizado posee humedad suficiente; si en determinados casos se requiere de humedad adicional, por ejemplo, para hidratar secreciones, el sistema cuenta con una pieza

llamada Hood, que posee una entrada que permite la conexión de una manguera corrugada, ésta se une a un frasco aerosol y éste a una fuente de aire comprimido, creando un ambiente alrededor de la ventana de pequeñas gotas de agua que entrarán al sistema, se unirán a la mezcla, y se humidificará la vía aérea. Aunque en otros casos no se requiera humedad extra, se recomienda conectar el hood al sistema, sin la manguera corrugada, de manera que sirva de protección a la ventana de entrada de aire, que muchas veces es bloqueada por la cobija o por la postura del paciente.Los dispositivos que varían la apertura de la ventana de entrada de aire crean una FiO2 determinada, variando coloración según fabricantes:

FiO2 Flujo Color0,24 0,260,28 0,30,350,40,5

3 lpm

6 lpm8 lpm9 lpm12 lpm15 lpm

Verde/AzulVerdeVerde/BlancoAnaranjadoVerde y Blanco/AmarilloVerde y BlancoRojo

Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante.

Ventajas Útil en paciente hipercápnico en riesgo de falla respiratoria, en quienes el exceso

de O2 puede deprimir el control respiratorio. Método adecuado y económico para administrar O2 a concentraciones entre 24 a

50% con una exactitud de +/- 1% Permite conocer la FiO2 exacta administrada al paciente No se altera por las variaciones en la ventilación del paciente.

Desventajas Puede producir sensación de confinamiento, calor e inclusive irritar la piel. Poco tolerada por algunos pacientes Dificulta la expectoración Puede producir resequedad e incómoda en quemaduras faciales Impide al paciente comer y hablar.

3.1.2.2 TUBO EN TEl tubo en T proporciona un alto grado de humedad; se utiliza en tubos endotraqueales. La extensión en chimenea funciona como un sistema de recirculación parcial y, por lo tanto, debe mantenerse colocada; de lo contrario, se disminuye en forma significativa la FiO2. Ventajas

Alta humidificación Permite suministro de FiO2 confiable Ligera

Desventajas Puede acumularse agua en las conexiones A bajo flujo produce reinhalación del aire espirado Debe vigilarse el flujo para no ser transformado en sistema de bajo flujo Favorece la tracción sobre el traqueostoma

3.1.2.3 OXIHOOD - CAMPANA DE OXÍGENOSistema de campana cerrada y compacta utilizada en lactantes. Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi. Indispensable utilizarla con un nebulizador. Se recomienda eliminar la condensación acumulada en los tubos cada dos horas y, si se utiliza calentador, asegurar una temperatura de 34,5- 35,6ºC en el interior de la cámara con controles cada 4 horas. Ventajas

Alta humidificación Permite suministro de FiO2 confiable Buena tolerancia

Desventajas Dificultad para alimentar al lactante Difícil aplicación en niños activos

3.1.2.4 TIENDA FACIALLa tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla a un nebulizador Venturi. Útil en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial. El riesgo de reinhalación de CO2 disminuye cuando la máscara se acopla a un sistema Venturi.

Ventajas Alta humidificación Permite suministro de FiO2 confiable Ligera

Desventajas Poco práctica para tratamiento a largo plazo, debido a que, en algunos pacientes

produce sensación de calor y de confinamiento. Debe vigilarse el flujo para no ser convertido en sistema de bajo flujo. Dificulta expectoración

3.1.2.5 COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMÍAOtorga alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensación acumulada cada dos horas para evitar el drenaje hacia la traqueostomía. La mascarilla debe ser limpiada cada cuatro horas con agua, puesto que, las secreciones acumuladas producen infección en el estoma. El orificio frontal de la máscara permite la aspiración de secreciones y no debe ser ocluido. Se recomienda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueostomías recientes por el riesgo de causar hemorragias. (1)

La fuente de oxígeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios, los más empleados son los balones metálicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presión. Sin embargo, son poco prácticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de balones y aumentan los costos de mantención. Estos inconvenientes son superados por los concentradores eléctricos, descritos anteriormente, que concentran el O2 ambiental a más del 90%.

Ventajas Alta humidificación Permite suministro de FiO2 confiable Ligera Buena tolerancia del paciente Evita tracción sobre el traqueostoma

Desventajas Recambio frecuente de balones que aumentan costos de la terapia Pueden acumularse secreciones en el collar Puede acumularse agua en las conexiones Debe vigilarse el flujo para no ser convertido en sistema de bajo flujo

3.2 Humidificación del aire inspiradoEl oxígeno proporcionado es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles son básicamente:

Humidificadores de burbuja. La humidificación se logra pasando el gas a través de agua, se forman múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.

Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.

Su uso es innecesario en la mayoría de los casos y existe el riesgo de contaminación bacteriana.

No es preciso su utilizarla en pacientes con F i O2 < 28% con flujos inferiores a 4 L/min.

Siempre se debe usar en enfermos sometidos a ventilación mecánica, en pacientes recién extubados y en traqueotomizados.Se debe administrar a través de vía aérea superior a 2°C y 50% de humedad relativa.

En pacientes con vía aérea artificial debe suministrase a 32-35°C y 100% de humedad relativa.

Se debe hacer balance hídrico, sobre todo en niños pequeños.Se recomienda utilizar equipos desechables, herméticos y en lo posible de un solo uso.El líquido de llenado debe ser estéril. (2)

3.3 CONTROL DE LA INFECCIÓNBajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, no se intercambien y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.

La evidencia de la efectividad de la oxigenoterapia crónica domiciliaria como tratamiento que prolonga la vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipoxemia grave en reposo data de la década de los 80 y se basa en 2 ensayos ya clásicos. Se ha constatado que la hipoxemia es un factor de mal pronóstico independiente del FEV1, pero pocos conocimientos trascendentes se han añadido a este precursor de la "medicina basada en la evidencia", a pesar de nuevos conocimientos en la fisiopatología de la hipoxemia, mejoras en el manejo clínico y nuevos recursos terapéuticos con la disponibilidad de fuentes portátiles de oxígeno. Incluso se ha entrado en contradicciones al indicar la deambulación y actividad física de los pacientes con un objetivo rehabilitador, mientras que la adecuada adhesión a su oxigenoterapia les ata al menos 16 horas al día o para mayor eficacia, permanentemente a una fuente de oxígeno.

Los consensos insisten en afirmar que "la administración de oxígeno debe ser continua (24h/día) con capacidad para la deambulación", según la Segunda Conferencia sobre Oxigenoterapia a Largo Plazo(Denver, 1987).

En las recomendaciones SEPAR sobre oxigenoterapia domiciliaria se indica que "para un adecuado tratamiento con oxígeno en el domicilio, no debieran escatimarse esfuerzos para la indicación rutinaria de oxígeno líquido portátil cuando existe posibilidad o interés por parte del paciente para la salida del domicilio, lo que conlleva un mejor cumplimiento de esta forma de tratamiento".Se describen las situaciones más comunes junto con las bases de indicación de la oxigenoterapia crónica domiciliaria:

Pacientes EPOC con indicación de OCD y con una autonomía que no pueda garantizarse por la tubuladura de su fuente de oxígeno domiciliaria: constituyen la indicación principal.

El test de marcha de 6 minutos mejorado, en distancia y/o nivel de saturación cumpliría los requisitos de la orden de 3 de Marzo de 1999, particularmente en aquellos pacientes con demanda de flujos altos de oxígeno.

Complementariamente me parece aconsejable la aceptación del paciente tras un periodo de prueba. La valoración de saturación diurna previa y tras la prescripción darían información adicional sobre efectividad para el paciente concreto y puede suponer una alternativa al test de marcha.

Pacientes sin criterios de OCD, pero disneicos o hipoxémicos durante el esfuerzo: esta indicación es apoyada por datos de la bibliografía, pero dado su carácter empírico, para justificarla debiera ser preceptiva la demostración de cambios significativos en los test de esfuerzo, idealmente en el test de marcha de 6 minutos, con modificaciones en las actividades diarias y con expresada aceptación del tratamiento por el paciente.

Pacientes en rehabilitación respiratoria: no existe clara demostración de un beneficio del suplemento de oxígeno y su justificación sería excepcional, caso de beneficio probado en la realización de los ejercicios e imposibilidad de otra fuente de oxígeno en el local donde se realiza la rehabilitación.

Para enfermos no EPOC: En pacientes restrictivos toracógenos o no, la evidencia de los beneficios de la

oxigenoterapia está por debajo de los de la ventiloterapia y no está probada respecto a supervivencia, aunque sí respecto a la realización del esfuerzo.

Patologías intersticiales o vasculares como la fibrosis pulmonar idiopática o la hipertensión pulmonar cursan con alteraciones graves de la difusión y del intercambio de gases al esfuerzo, lo que aún en ausencia de evidencia científica, pueden indicar utilizar oxígeno portátil de forma compasiva-sintomática o para permitir mantener el estado físico antes de un posible transplante. (5)

4.0 INDICACIONESEl oxígeno debe ser utilizado a la menor dosis que produzca el efecto benéfico deseado. Oxigenoterapia Aguda (emergencias médicas, hipoxemia por insuficiencia respiratoria o cuando se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxígeno, como en shock, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.).

Se considera indicación por tanto una hipoxemia documentada:o Adultos y niños mayores de 28 días, se toma como referencia una PaO2<

60 mmHg o SatO2 < 90% mmHg respirando aire ambiente.o Neonatos se toma como referencia una PaO2 < 50 mmHg o una SatO2 <

88% o una tensión capilar de O2 < a 40%. Cualquier situación de emergencia donde se sospeche hipoxemia. Traumatismos severos. Infarto agudo miocárdico. Recuperación de anestesia.

Oxigenoterapia crónica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso más relevante es prolongar la sobrevida, siendo sólo demostrado en pacientes con EPOC. Cuando existe el riesgo de hipercapnia agravada por oxígeno, se utiliza oxigenoterapia controlada; en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la hemoglobina, con lo que un leve aumento de PaO2 produce que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Se puede lograr aumentando la FiO2 a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstricción hipóxica y tampoco removerían el estímulo hipóxico del seno carotídeo. Se realiza control de gases arteriales 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deberá

considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.

En otras causas de insuficiencia respiratoria crónica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo) los efectos benéficos son principalmente sintomáticos:

o Disminución de la disneao Aumento de la capacidad de ejercicioo Mejoría de la calidad del sueño y mayor calidad de vida. o Los criterios empleados para indicar el uso crónico continuo de oxígeno

son más o menos universales

Oxigenoterapia continua (18-24 h/día).

4.1 OXIGENOTERAPIA AGUDA4.1.1 En hipoxemia por IR (PO2 < 60mmHg o Saturación de oxigeno menor a 90%)4.1.2 Sin hipoxemia, pero que se requiera asegurar entrega apropiada de O2 a los tejidos4.1.2.1 Shock4.1.2.2 Infarto Agudo del Miocardio (IAM)4.1.2.3 Trauma severo4.1.2.4 Terapia a corto plazo o intervención quirúrgica

4.2 OXIGENOTERAPIA CRÓNICA4.2.1 CONTINUA4.2.1.1 PO2 < 55mmHg o SaO2 < 88% en reposo4.2.1.2 PO2 entre 55 – 59mmHg o SaO2 < 89% en reposo, con condiciones clínicas

especificas: Cor Pulmonare: criterio clínico o ECG, P > 3 mm en DII, DIII o aVF Edema sugerente de insuficiencia cardíaca eritrocitemia con hematocrito > 56 %

4.2.2 INTERMITENTE4.2.2.1 PO2 < 55mmHg o SaO2 < 88% sólo durante el sueño4.2.2.2 PO2 < 55mmHg o SaO2 < 88% sólo durante el ejercicio

La naricera o cánula nasal es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.

Las mascarillas con reservorio se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son inapropiadas en pacientes hipercápnicos, que se agravan con la administración excesiva de O2.

Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones: Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables

de O2 en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas.

Otra indicación es la oxigenoterapia durante los vuelos comerciales. El límite de presurización de las cabinas suele equivaler a una altitud de 3000 mts, (más modernos 1500-2100 mts), equivalente a FiO2 15,1%. En estas condiciones, la saturación de oxígeno está al límite de lo normal, que supone una PaO2 de 60 - 65 mmHg para un individuo sano, quien debe respirar un poco más profundo. Sin embargo, las personas con limitación de capacidad de transporte de oxígeno, pueden experimentar una baja de PaO2 y llegar a un nivel muy inferior a 60 mmHg. Por ello se aconseja a pacientes hipoxémicos utilizar oxígeno a 2-3 L/min durante el vuelo. De acuerdo con el Manual de Medicina de Aviación de la Fuerza Aérea Norteamericana (USAF), la incidencia de eventos médicos por hipoxia en vuelo es de una por cada 19 mil vuelos a una por cada 40 mil vuelos. La mortalidad por esta razón es de una por cada 3.200.000 vuelos. 

5.0 CONTRAINDICACIONESNo existen contraindicaciones específicas para la oxigenoterapia cuando las ndicaciones han sido confirmadas.

6.0 PELIGROS/ COMPLICACIONES El O2 es un gas inflamable, por lo tanto, los pacientes deben abstenerse de

fumar, asegurar los tanques para evitar su caída y posible explosión. Efectos secundarios incluyen el trauma local de los dispositivos en la cara, nariz

u orejas; resequedad de mucosas provocando epistaxis, tos o broncoespasmo; se pueden evitar usando flujos menores y en algunos casos humidificando el O2.

El no seguir las recomendaciones de flujos, FiO2 o dispositivos, puede desencadenar hiperoxemias relativas con hipercapnias severas en los pacientes retenedores de CO2.

Uso de FiO2 muy altas pueden causar atelectasias de absorción o toxicidad por oxígeno. En el primero se observará hipoxemia a medida que se aumenta la FIO2. La toxicidad por oxígeno se observa después de utilizar FiO2 mayores de 60%; son factores contribuyentes para desarrollar este efecto: la presencia de enfermedad de base, la duración de la exposición y la presión barométrica.

Reacciones adversas funcionales y por daño celular, dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorción y la acentuación de una hipercapnia previa. Las lesiones por daño celular incluyen lesiones de las vías aéreas y del parénquima pulmonar, corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxígeno".

Atelectasias por reabsorción. Al usar altas FiO2, el O2 puede reemplazar al nitrógeno del alvéolo, produciendo atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alvéolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alvéolo en cada inspiración. Es más probable que esto ocurra en zonas con relaciones V/Q bajas (porque está limitada la velocidad de llenado del alvéolo) y cuando aumenta el consumo de oxígeno (porque se acelera la salida de O2 desde el alvéolo).

Acentuación de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia se produce por combinación de tres fenómenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminución de la ventilación minuto:

o El aumento del espacio muerto se debe a la redistribución del flujo sanguíneo en pacientes en los que coexisten áreas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el más característico.

En los alvéolos mal ventilados se produce una vasoconstricción hipóxica disminuyendo la perfusión de esos alvéolos, lo que constituye un fenómeno compensatorio que deriva el flujo sanguíneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxígeno alveolar y cesa la vasoconstricción compensatoria, aumentando la perfusión sin que mejore la ventilación. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada.

o El efecto Haldane consiste en la disminución de la afinidad de la hemoglobina por el CO2 cuando se oxigena, lo que provoca aumento del CO2 disuelto en la sangre y se reduce la ventilación minuto por disminución del estímulo hipóxico en los quimiorreceptores periféricos.

o Un aumento progresivo de la PaCO2, produce "narcosis por CO2" dado que los efectos ansiolíticos y antidisneicos del oxígeno pueden ser suficientes para inducir sueño en pacientes deprivados de sueño por la insuficiencia respiratoria aguda, lo que disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estímulo hipóxico periférico, el resultado final es una hipoventilación alveolar e hipercapnia progresivas.

Daño de la vía aérea. El daño de la mucosa se debe a la generación de especies reactivas de oxígeno (anión súper óxido, radicales hidroxilos, peróxido de hidrógeno, entre otros), que se ha observado aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia, dando como síntomas tos y disnea debido a una inflamación traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia.

Daño del parénquima pulmonar. En SDRA no ha sido posible establecer si el uso de altas FiO2 aumenta la magnitud del daño pulmonar. Sólo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al síndrome, en quienes se observó que haber recibido una FIO2 > 0,6 por más de 24 horas se asociaba a un mayor daño pulmonar residual al año. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin daño pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa información disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.

El empleo de oxígeno puede potenciar el daño pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

La toxicidad del oxígeno esta relacionada con la aparición de radicales libres, tóxicos para las células traqueobronquiales y alveolares. Cuando la exposición a elevadas FiO2 es prolongada, el sistema antioxidante es superado produciéndose el daño tisular, se manifiesta con una irritación traqueobronquial con desarreglo de la actividad de los cilios del epitelio respiratorio y disminución de la capacidad vital secundaria al edema presente y a las atelectasias por reabsorción.

Cambios patofisiológicos asociados con este síndrome incluyen un decremento de la distensibilidad pulmonar, una reducción del flujo de aire inspiratorio, una disminución de la capacidad de disfunción, y la presencia de disfunción de las vías respiratorias pequeñas.

En general se consideran como primeros signos de toxicidad por oxigeno la tos, inquietud, letargia, vómitos, disnea, dolor toráxico retro esternal, sensación referida como quemadura u opresión. Las lesiones mas avanzadas pueden manifestarse por infiltrados en las radiografías de tórax, cianosis, edema pulmonar y posiblemente hemoptisis.

6.1 Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 > 45 mm Hg) pueden resultar con una hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente producida por una combinación de tres fenómenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminución de la ventilación minuto. Pueden por ello presentar depresión ventilatoria, episodios de acidosis y narcosis por retención de CO2 si reciben concentraciones altas de oxígeno, ya que el estímulo para la ventilación en estos pacientes es la hipoxemia; por lo tanto, está indicada la administración de O2 a concentraciones bajas (no < de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, se busca corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar significativamente la hipercapnia mediante flujos de 1-3 l/min; si son necesarias FiO2 más elevadas, probablemente haya que recurrir a VM.

6.2 Con FiO2 mayor o igual a 50% se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria. Las tensiones de oxígeno inspirado hasta 50% a una atmósfera rara vez causan toxicidad aguda por oxígeno aunque la exposición sea prolongada.En recién nacidos pueden darse cuadros de Displasia Broncopulmonar Mas frecuente mientras más inmaduros son (< 28 semanas), pues la maduración del sistema surfactante y las enzimas antioxidantes es lo que impide el daño broncoalveolar por radicales de O2. Por otra parte está disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas y esta a junto a la actividad oxidante son las responsables de las lesiones descritas que se expresan como inflamación, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe a su vez la maduración y el crecimiento de los pulmones que tienen por ello menos alvéolos y desarrollo vascular.La DBP se puede producir con FiO2 mayores a 60% durante dos días o con FiO2 de 40% con un mínimo de 3 días. Para que se produzca con FiO2 menor a 40% se necesita un período de tiempo más prolongado en ventilación mecánica. En general con 5 días en ventilación mecánica convencional y una FiO2 mayor 60% ya se produce una DBP.Los déficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y fundamentalmente el déficit de la vitamina A puede incrementar la toxicidad del oxígeno pero no está plenamente demostrado que su empleo terapéutico temprano ejerza un buen efecto preventivo.En el recién nacido sobretodo si es prematuro se puede presentar fibrosis detrás del cristalino que a veces termina en la ceguera, constituyendo la entidad llamada fibroplasia retrolenticular.En adultos puede generarse traqueobronquitis aguda manifestada por dolor retroesternal,dolor toráxico, disnea y tos.

6.3 En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.

6.4 En niños con malformación cardiaca ducto dependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.6.5 El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación porparaquat y en pacientes que reciben bleomicina. El oxígeno suplementario de oxígeno podría potenciar el daño pulmonar inducido por agentes como bleomicina o amiodarona. En pacientes con SDRA se recomienda no usar FIO2 > a 60%, de no ser posible se recomienda no usar FIO2 > 60% por periodos mas allá de 24 Hrs.

6.6 Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal.

6.7 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego, por este mismo motivo se recomienda, al usar VNI, cerrar la fuente de Oxigeno mientras el equipo este apagado.

6.8 Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos sistemas denebulización y humidificación. (3)

6.9 Pueden existir manifestaciones citotóxicas del O2 sobre el sensible epitelio respiratorio con producción de síndromes agudos (SDRA) o crónicos (trastornos inflamatorios similares en el adulto con enfisema y fibrosis).

6.10 En el tratamiento de situaciones agudas puede existir retención de CO2 y atelectasias por reabsorción de N2; en el niño este proceso es aún más importante porque no están desarrollados los canales de ventilación colateral (Canales de Lambert y poros de Kohn) que facilitan la ventilación entre diferentes alvéolos.También hay que tener precaución cuando se rellena la mochila de oxígeno líquido (OL), ya que puede originar quemaduras por congelación. En la manipulación de los balones hay que tener cuidado de no golpear el regulador ya que este se puede desconectar e impulsar el balón como un misil. Se debe también tener cuidado de no tener fuentes de calor cerca del oxigeno (cigarro,fogón, calentadores, etc.) por el riesgo de generar combustión y quemaduras en el paciente que recibe oxigenoterapia tanto por combustión del oxigeno como del equipo que suministra el oxigeno (por ejemplo la cánula nasal a pesar de que éstas están por lo general hechas de un material plástico que es resistente al fuego.)

7.0 PROCEDIMIENTOSe debe realizar lo siguiente:

Lavado de manos. Elección de un sistema adecuado o prescrito, comprobando el nivel de agua del

caudalímetro. Conectar el sistema a la toma central o bombona. Comprobar que el sistema funcione y fluye el oxígeno correctamente. (4) Según los distintos sistemas de administración de oxigeno se realiza el siguiente

procedimiento:

7.1 MASCARILLA FACIAL Equipo

o Mascarilla.o Fuente de oxígeno.o Medidor de Flujo (flujómetro).o Humidificador.o Solución estéril

Elegir el tamaño de la mascarilla. Conector adecuado para la concentración deseada.

Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno prescrita. Ajustar la mascarilla a paciente tirando de la cinta elástica y adaptando la tira metálica a la nariz.

Vigilar que el paciente se encuentre cómodo, ya que suele ser molesta, causa sensación de ahogo y dificulta la comunicación.

Si el tratamiento es continuo, debe cambiarse por una cánula nasal durante las comidas.

Limpiar la mascarilla y cara del paciente, además de lubricar diariamente los labios. (4)

7.2 CATETER O SONDA NASAL Limpiar las fosas nasales y comprobar su permeabilidad. Medir la longitud del catéter. Se mide desde la punta de la nariz hasta el lóbulo

de la oreja, marcándolo. Lubricar el catéter. Introducirlo por una de las fosas nasales con suavidad hasta la marca realizada

previamente. Pedir al paciente que abra la boca para comprobar que el extremo ha quedado

detrás de la úvula. Fijar el catéter a la nariz evitando acodamientos y lesiones de la mucosa nasal o

piel. Comprobar diariamente que la sonda no este obstruida y limpiar las fosas

nasales. Se cambiará como mínimo 1 vez por día. (4)

7.3 ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL Equipo

o Cánula de puntas nasal.o Fuente de oxígeno.o Medidor de flujo (flujómetro).o Humidificador.o Solución estéril.

Procedimientoo Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de

oxígeno.o Reunir el equipo.o Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.o Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe

contraindicación.o Lavarse las manos.o Colocar solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca

el frasco (se debe realizar cuando el flujo es mayor de 4 l/min).o Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos

a la toma de oxígeno y comprobar funcionamiento.o Conectar cánula nasal con el humidificador de oxígeno.o Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.o Colocar la cánula nasal en los orificios nasales y sostenerla con el

dispositivo a nivel de la barbilla pasando el tubo por la región retroauricular o a nivel de perímetro cefálico.

o Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios de respiración.

o Observar los orificios nasales en busca de zonas de irritación.

7.4 ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON MÁSCARA VENTURI

La administración de oxígeno con mascarilla Venturi es para asegurar la administración precisa de la concentración de oxígeno, al mezclarse con el aire ambiente que penetra por los orificios especiales de la mascarilla. Al mismo tiempo, conserva un flujo fijo de oxigeno, y a su vez, el exceso de oxígeno sale por los orificios de la mascarilla, llevándose consigo el exceso de bióxido de carbono espirado. Se puede administrar humedad conectando el sistema a un nebulizador y fuente de aire comprimido, el procedimiento para su administración es igual que el utilizado en la administración con mascarilla facial simple.

Equipoo Mascarilla de Venturi.o Adaptador de acuerdo a la concentración de oxígeno que se desee.o Fuente de oxígeno.o Medidor de Flujo (flujómetro).

Procedimientoo Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de

oxígeno.o Reunir el equipo.o Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.o Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe

contraindicación.o Lavarse las manos.o Conectar un extremo del tubo conector con el adaptador de la máscara

Venturi y el otro extremo a la boquilla del medidor de flujoo Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.o Prestar atención al silbido producido por el arrastre del aire ambiente a

través del pulverizador de la máscara de Venturi.o Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz,

sostenerla con la cinta elástica y moldear la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz.

o Verificar que el oxígeno fluya adecuadamente a través de todo el sistema y que la mascarilla se ajuste adecuadamente al paciente para que no presente fugas.

o Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.

7.4 ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON MASCARILLA CON BOLSA RESERVORIOLa mascarilla con reservorio tiene una bolsa inflable que almacena oxígeno al 100%, durante la inspiración, el paciente inhala el oxígeno de la bolsa a través de la mascarilla, pero sin que la bolsa se colapse totalmente, y durante la espiración, la bolsa se llena nuevamente de oxígeno. Las perforaciones laterales de la mascarilla sirve como salida en la espiración. El procedimiento es igual al de la mascarilla simple, únicamente que se debe regular la concentración precisa de oxígeno.En lo que difiere del procedimiento para la administración de oxígeno con mascarilla común es:

a) Llenar la bolsa reservorio con oxígeno hasta inflarla y ajustar el flujómetro entre 6 a10 l/min.

b) Ajustar el flujo de oxígeno de tal manera que la bolsa en la reinhalación no se colapse durante el ciclo inspiratorio.

Equipoo Mascarillao Fuente de oxígeno.o Medidor de Flujo (flujómetro).o Solución de irrigación.o Humidificador.

Procedimientoo Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de

oxígeno.o Reunir el equipo.o Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.o Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe

contraindicación.o Lavarse las manos.o Conectar los tubos con medidor de flujo.o Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.o Antes de colocar la máscara sobre la cara del paciente, comprobar que la

bolsa del paciente esté insuflada.o Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz,

expandiendo los lados de la mascarilla hacia el contorno de las mejillas.o Moldear la tira de metal para que adapte al dorso de la nariz.o Ajustar la banda de sujeción para que la mascarilla quede firme.o Comprobar si existen pérdidas de gas a través de la máscara, las cuales se

detectan observando el movimiento de la bolsa.o Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos

vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.

7.5 ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR OXIHOOD - CAMPANA DE OXÍGENOLa administración de oxígeno a través del oxihood, en pacientes pediátricos (neonatos y lactantes menores) contiene un indicador para la limitación de la concentración de oxígeno, para que no exceda del 40%, reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventicular. El oxihood se ajusta en la cabeza del niño, proporcionándole oxígeno húmedo tibio en concentraciones altas.

Equipoo Casco cefálico.o Fuente de oxígeno.o Flujómetro.o Humidificador.o Solución para irrigación.o Tubo para conexión.

Procedimientoo Verificar la prescripción médica e identificación del paciente.o Reunir el equipo.o Lavarse las manos.o Colocar solución para irrigación en el humidificador para oxígeno al

nivel donde marca el frasco.

o Conectar la tapa del humidificador al flujómetro de oxígeno, y a su vez conectar a la fuente de oxígeno.

o Unir el tubo de conexión al humidificador de oxígeno y a la conexión del oxihood.

o Regular el flujo de oxígeno (litros por minuto) prescritos al paciente.o Colocar el oxihood alrededor de la cabeza del niño y fijar el tubo de

acceso a la fuente de oxígeno. También se puede utilizar estando el paciente instalado en la incubadora.

o Mantener la concentración y el flujo de oxígeno indicado en un 40 a 50% y verifique la cantidad de humedad que pudiese acumular y empañar el dispositivo, con el cual se pierde visibilidad a nivel de la cara del niño.

o Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.

8.0 VALORACIÓN DEL RESULTADOLos resultados se evalúan mediante una valoración clínica y fisiológica que establezca una adecuada respuesta del paciente a la terapia.Después de iniciada la oxigenoterapia se debe evaluar periódicamente los beneficios clínicos, la corrección de la hipoxemia y la presencia de efectos deletéreos.En los pacientes con EPOC agudizado se requieren 20 a 30 minutos para llegar a una situación de estabilidad luego de cualquier cambio en la FiO2. Por esta razón, las pulsoximetrías realizadas antes de este lapso de tiempo pueden dar información errónea que conduce a decisiones inadecuadas.Se recomienda vigilar el posible empeoramiento de la PaCO2 durante la oxigenoterapia en los siguientes pacientes:

Pacientes con antecedente de retención de CO2 en hospitalizaciones anteriores. Pacientes con EPOC que presentan empeoramiento súbito de la hipoxemia. Pacientes que correspondan al estereotipo del “abotagado azul”, con hipoxemia

y cor pulmonale pero con disnea leve. Pacientes sin diagnóstico previo en quienes la hipoxemia aguda se acompaña de

hipersomnolencia.

9.0 FRECUENCIALa oxigenoterapia debe ser administrada de manera continua, a menos que se haya demostrado que la necesidad de oxígeno está limitada a situaciones específicas (dormir por ejemplo).

10.0 MONITORIZACIÓN10.1 MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

La evaluación clínica incluye el estado cardiaco, pulmonar y neurológico. Evaluación de parámetros fisiológicos. La medición de la presión arterial de

oxígeno (PaO2) o de la saturación de oxígeno debe hacerse con la siguiente periodicidad:

o Al inicio de la terapia.o Dentro de las 12 horas de inicio con una FiO2 menor de 0,40 (40%).o Dentro de las 8 horas de iniciación con una FiO2 mayor o igual a 0,40

(40%), incluyendo recuperación post- anestésica.o Dentro de las siguientes 72 horas en infarto agudo de miocardio.

o Dentro de las siguientes 2 horas en el paciente cuyo diagnóstico principal es EPOC.

o Dentro de la primera hora en el neonato. Se debe considerar la necesidad de realizar ajustes en la FiO2 en los pacientes

que incrementan el nivel de actividad (baño, desplazamientos, etc.).

10.2 MONITORIZACIÓN DEL EQUIPO Todos los sistemas de administración de oxígeno tienen que ser evaluados por lo

menos una vez al día. Es necesario realizar evaluaciones más frecuentes con analizadores calibrados a

algunos sistemas de administración de oxígeno:o Sistemas susceptibles de variación enla concentración de oxígeno (ej:

sistemas mezcladores de alto flujo).o Sistemas de oxigenoterapia aplicados a pacientes con vía aérea artificial.o Sistemas que suministran mezclas de gas precalentado.o En pacientes que están clínicamente inestables o que requieren FiO2

>0,50. Evitar la interrupción de la oxigenoterapia en situaciones como la deambulación

o el transporte para procedimientos.

11.0 ANALIZADORES DE OXIGENOExisten tres tipos básicos de analizadores de oxígeno: los físicos o paramagnéticos, los eléctricos y los electroquímicos.

11.1Analizadores físicos o paramagnéticosUtilizan a su favor las propiedades magnéticas que posee el oxígeno. Las moléculas de oxígeno son atraídas fácilmente por un imán, mientras que las moléculas de otros gases como el nitrógeno, no se ven mayormente afectados por los campos magnéticos.Esta constituido por un cristal especial lleno con nitrógeno y suspendido sobre una pequeña fibra de cuarzo en contacto con el campo magnético de un imán. Mientras no exista la presencia de oxígeno en el sistema, la acción del imán, el cristal y la fibra de cuarzo se mantienen en un equilibrio perfecto, cuando las moléculas de oxígeno penetran el sistema, la atracción del imán produce una ruptura del balance y esto hace mover el cristal, un pequeño espejo que se encuentra unido a la fibra de cuarzo, refleja un haz de luz directamente hacia una escala calibrada en función de dar lecturas de presión parcial de oxígeno.Puede detectar la presión parcial de oxígeno existente en una mezcla de varios gases.La calibración del equipo esta hecha para la lectura de gas seco; no genera calor por lo que no representa riesgos al analizar muestras de gases inflamables, pero el hecho de que la medida sea producto del movimiento del cristal y de un campo magnético creado por el imán, el análisis de la muestra debe realizarse de forma estática donde no exista ninguna clase de movimientos ni objetos capaces de crear campos magnéticos.11.2 Analizadores eléctricosLos analizadores eléctricos están basados en el principio de la conductividad térmica.Los gases conducen en mayor o menor grado calor, el oxígeno conduce mejor el calor que el nitrógeno, de manera que un cambio en las proporciones de estos gases dentro de una mezcla altera directamente la conductividad térmica, estos cambios son directamente proporcionales a la cantidad de oxígeno presente.

La resistencia eléctrica de estos analizadores genera calor, por lo que puede resultar peligroso el análisis de gases inflamables mezclados con oxígeno, por esta razón no se recomienda su uso para este tipo de mezclas.

11.3 Analizadores electroquímicosExisten dos tipos de analizadores electroquímicos: Los polarográficos, también conocidos como electrodos de Clark, y el de célula galvánica.A diferencia de los analizadores físicos y eléctricos, los analizadores electroquímicos son capaces de proporcionar un análisis continuo de las concentraciones de oxígeno.Los analizadores electroquímicos se basan en el principio químico de la oxidoreducción, la reacción ocurre dentro de una solución electrolítica por un ánodo y un cátodo, separados del aire por una membrana semipermeable, la cantidad de oxígeno que difunde a través de esta membrana es proporcional a la PO2, al pasar, las moléculas de oxígeno migran al ánodo, donde químicamente se reduce a iones hidroxilos. Estos iones migran entonces al cátodo donde oxidan un metal, que generalmente es plata o plomo, de manera que la oxidoreducción ocurre dentro de un flujo constante entre el ánodo y el cátodo, de esta reacción se liberan electrones y este potencial eléctrico se transmite a un galvanómetro calibrado para dar lectura en términos de presión parcial.La reacción química puede resumirse así:O2 O2 + H2O + 4e 4 KOH- // 4 KOH- + 2 Ag 2H2O + 2 AgO + 4eSe encuentran en los gasómetros que analizan muestras de sangre.Los analizadores electroquímicos tipo galvánico utilizan un ánodo de oro y usualmente un cátodo de plomo, a diferencia del electrodo de Clark, el flujo es sostenido solo por las mismas reacciones químicas, o sea, que a menos que se quiera agregar accesorios al analizador, como alarmas de alerta, éste no necesita ser conectado a una corriente eléctrica.

12.0 OXIMETRÍA DE PULSOLa oximetría o saturometría de pulso, es un método que permite obtener una buenaaproximación de las condiciones de saturación arterial de oxihemoglobina.Se basa en dos principios físicos, que son la espectrofotometría y la fotopletismografía. La espectrofotometría es la técnica que nos permite medir la cantidad de luz que una sustancia es capaz de absorber y la fotopletismografía usa luz para medir la presión arterial a través de las ondas generadas por el pulso de los capilares.Las moléculas de oxígeno tienen la propiedad de absorber longitudes de ondas luminosas infrarrojas, estos equipos, tienen un emisor y un receptor de dicha luz, la cantidad restante entre la luz que envía el emisor y la que capta el receptor es proporcional a la cantidad de moléculas de oxígeno presentes en los capilares y a la saturación de la hemoglobina.Con el fin de facilitar el paso de la luz infrarroja a través de los capilares, debe elegirse una zona en la cual estos capilares sean abundantes y estén lo más cercano posible a la superficie de la piel, como es el caso de las puntas de los dedos y los lagrimales. En otras épocas se uso mucho también la oximetría de oído.Este método de medición de la saturación no sustituye de ningún modo a los gases arteriales, ni a la medida directa de la PaO2.

11.1 Indicaciones Necesidad de evaluar o monitorear el comportamiento de la saturación de O2 en

la sangre de forma no invasiva. Evaluar los requerimientos y ajustes de oxígeno suplementario

Evaluar cambios en la saturación durante procedimientos hemodinámicos, broncoscopia, partos, etc.

Monitoreo continuo por períodos prolongados de tiempo, por ejemplo durante estudios de sueño.

Evaluación de cambios en la saturación durante procedimientos como pruebas de esfuerzo, rehabilitación pulmonar y procedimientos de terapia respiratoria.

11.2 Consideraciones Aunque la oximetría de pulso constituye un sistema práctico y no invasivo de

evaluación, debe tomarse en cuenta que es capaz de dar falsos resultados para hipoxemia, normoxemia, e hiperoxemia

La presencia de patologías que involucran a la hemoglobina representa una limitante para este método

La lectura debe tomarse una vez que se estabiliza el número en el monitor

11.3 Factores que comprometen la veracidad de la lectura Movimientos del dispositivo Hemoglobina anormal, principalmente carboxihemoglobina (COHb) y

metahemoglobina (METHb) Disminución de la perfusión o vasocontricción periférica en el área de medida Pigmentaciones en la piel Pintura de uñas en el dedo donde se toma la medida Es ineficiente para detectar valores reales de saturaciones menores a 83% Es ineficiente para detectar valores reales en casos de hiperoxemia Es importante que el reporte de la saturación este acompañado de la descripción

de la FIO2 y el dispositivo de oxígeno suplementario (si estaba siendo usado) que el paciente estaba recibiendo en el momento de la medida.

Los cambios de la saturación que se encuentran entre 91% y 98% no representan cambios importantes en la PaO2 , sin embargo, cuando los valores se encuentran por debajo de 91%, cada punto de descenso en la saturación puede indicar descensos significativos de la PaO2.

12.0 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASBajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente.Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.

13.0 REFERENCIAS01.- Oxigenoterapia. Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf. Especialista en CuidadoRespiratorio. Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar. Fundación Santa Fede Bogotá.

02.- Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facilityAmerican Association for Respiratory Care (AARC).. Respir Care 2002; 47(6):717-720.03.- Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision &Update. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical practice guideline.Reprinted from Respir Care 2002; 47:707-716.04.- Oxygen Therapy in the Home or Alternate Site Health Care Facility. Revision &Update. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline.Respir Care 2007; 52: 1063 - 106805.- Oxigenoterapia Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría A. SalcedoPosadas, M.A. Neira Rodríguez, B. Beltrán Bengoechea, S. Albi Rodríguez, A. Sequeiros06.- Implementation of an Oxygen Therapy Clinic to Manage Users of Long-term OxygenTherapy John C. Chaney, MD; Kevin Jones, RCP; Kurt Grathwohl, MD; and Kenneth N.Olivier, MD, MPH CHEST / 122 / 5 / november, 2002 1661 - 166707.- “Fisiopatología Pulmonar”. West, J. Pp. 174-179. 1980, Editorial MédicaPanamericana Buenos Aires. Sexta Edición.08.- http://www.alfa1.org/info_alfa1_epoc_oxigenoterapia.htm09.- EL OXIGENO EN NEONATOLOGIA Dr. Fernando Domínguez Dieppa, ProfesorTitular de Pediatría Facultad, “Comandante Fajardo” ISCM de La Habana, Jefe del GrupoNacional de Pediatría del Ministerio de Salud Pública.10.- ABC of oxygen. Acute oxygen Therapy. Bateman NT, Leach Rm. BMJ 2001; 322: 799.11.- http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_1.htm12.- http://www.clinicadam.com/salud/5/007242.html13.- Fundamentos de Fisioterapia respiratoria y Ventilacion Mecanica, WilliamCristancho Gomez, Editorial el Manual Moderno14.- APLICANDO RECOMENDACIONES DURANTE LA OXIGENOTERAPIANubia Herrera, Auxiliar de Enfermería, servicios de hospitalización, Clínica Shaio.

15.- TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIGENOTERAPIA Dra. Sylvia Páez MoyaLic. Margarita Barrero BenavidesLic. Diana Patricia Guevara LatorreLic. Alba Lucía Ramírez SarmientoLic. Mónica Suárez Bierman

16.- Oxigenoterapia: administración en situaciones de hipoxia agudaCarolina Botella DortaMédico de Familia.C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de laSalud.Actualizada el 17/01/2005.

17.- http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/59OxigenoTerapia.html18.- http://www.alemana.cl/reader/alemana/pub/v03/S9701Articulos/S0101200402/news2559.html