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Ilustre ColegioProfesionalde Fisioterapeutasde Andalucía

Guía de práctica clínica para fisioterapeutasen la incontinencia urinaria femenina

Guía de práctica clínica para fisioterapeutasen la incontinencia urinaria femenina

primera ediciónoctubre, 2013

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD DE LA MUJEREsther Díaz MohedoEsther Mª Medrano SánchezCarmen Mª Suárez Serrano

AGRADEciMiEnTOS

En primer lugar quisiéramos mostrar nuestro reconocimiento y agradecimiento al Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía, por la confianza depositada en este grupo de trabajo para llevar a cabo este proyecto así como por impulsar la creación de Guías de Práctica Clínicas, proporcionando a los fisioterapeutas una información útil para el desarrollo de su práctica clínica basada en la evidencia.

También quisiéramos agradecer el trabajo y aportaciones realizadas por los revisores externos de esta guía, que han contribuido a mejorar el resultado de la misma.

Y por último, agradecer a todos a los profesionales fisioterapeutas que dedican su tiempo a la inves-tigación, por su trabajo y dedicación al desarrollo de la Fisioterapia basada en la evidencia en el campo de la Salud de la Mujer

© 2011 Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía.1ª ediciónISBN-13 978-84-616-4903-7ISBN-10 84-616-4903-6DL: SE 1593-2012Impreso en España / Printed in Spain

Diseño: Digitmedia.es

GUÍA DE FISIOTERAPIA EN INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

PRÓLOGO

LosnuevosretosdelaSaludmirandoyahaciaelsigloXXIInosobligandeformadefinitivaaafrontarconcri-teriosdeevidenciacientíficanuestraprácticaprofesionalparaconseguirlamayorymejorCalidaddeVidadenuestrospacientes/clientes/usuarios;nuevoscriteriosdeevidenciaquerepercutandirectamenteenlasociedad,enlos/lasciuda-danos/asque,alfinyalcabo,sonelobjetivofinalalcualnosdebemosyquedebenpercibirysentirlaFisioterapiacomounodelosrecursosdesaludmáseficacesyeficientesparasuvida.

DesdelasegundamitaddelsigloXXsehanvenidoconsolidandoloquealgunosautoreshanllamadolasdis-tintasáreasdisciplinaresdelaFisioterapia,áreasdefinidasdesdelautilizacióndelosagentesfísicos.Así,hasidotradi-cionalhablardeáreascomolaElectroterapia,Masoterapia,Cinesiterapia,Termoterapia,Ultrasonoterapia,Crioterapia,Laserterapia,etc.Sinembargo,bienporlainfluenciadeldesarrollodelasdistintasespecialidadesmédicas,bienporlanecesidaddeaplicarestosrecursosterapéuticosendistintosámbitospoblacionalesydesaludo,directamente,porlanecesidaddebúsquedadenuevosyacimientosdeempleo,laFisioterapiasehaidodesarrollandotambiénatravésdecamposespecíficosdeaplicación.Así,hemosvenidohablandoenlosúltimostiemposdeFisioterapiaDeportiva,Fisiote-rapiaNeurológica,FisioterapiaTraumatológicayOrtopédica,FisioterapiaAbdominopelviperineal,FisioterapiaGeronto-lógica,FisioterapiaCardiorrespiratoria,FisioterapiaPediátrica,FisioterapiaOncológica,etc.

Puesbien,enelmomentoactual,entrelaspreocupacionesdenuestraentidadcolegialestálaparticipacióndentrodelprocesodeladefiniciónydescripcióncompetencialdeloquedebenserlasdistintasespecialidadesenFisio-terapiay,paraello,debemostenerencuentadosaspectosfundamentales:eldesarrolloylarepercusiónsociosanitariadeestosámbitosespecíficosdeespecializaciónenFisioterapiay,sobretodo,elniveldeevidenciacientíficaqueexistayquepuedajustificardesdelosfundamentosdisciplinareslaconfiguracióndeunaespecialidadenestaparceladelsaberllamadaFisioterapia.

Enestesentido,quizálaespecialidaddelaFisioterapiaenUrogincologíayObstetriciaolaFisioterapiaAbdomi-nopelviperinealo,deformaseparada,laFisioterapiaUrológicaylaFisioterapiaGinecológicayObstétrica,puedanserlasdenominacionesdeunaespecialidadenFisioterapiaqueactualmentegozadeunciertoimpulsoque,sindudaalguna,desdenuestrocolegioqueremosfomentar,participandoactivamente,comoeselcasoquenosocupa,eneldiseñodeherramientasdebasecientíficaqueseandeutilidadparalosfisioterapeutasdeestaáreaprofesional.

Engeneral, el sigloXXIha supuestoun importanteavanceen la consideración,definición yatencióna losproblemasdeSaludvinculadosconlaMujer,movimientojustificadoengranmedida,nosóloporlasingularidadeidio-sincrasiarelacionadaconelsexo,sino,deformaespecial,conlasmatizacionesderivadasdelascuestionesrelacionadasconelgéneroquehandeterminadodiversascorrientesinvestigadorasensalud,educaciónysociedadquehansidoysondegraninterésparalaconsecucióndelogrosrelacionadosconlaigualdadylaequidaddesdelaconsideracióndeladiferencia,especialmentesipartimosdelosdeterminantesdesalud.

Enestaocasión,pensamosdeformaespecialenlasmujeresadultasquepadecenincontinenciaurinaria,unproblemadesaludquegeneraunimportantecosteeconómicoysocialque,sindudaalguna,requiereunaatenciónfisio-terapéuticasistematizadayespecializada.Yesque,laincontinenciaurinaria,afecciónquelimitalaautonomía,reducelaautoestimaydeteriorasensiblementelacalidaddevida,generaademásunimpactoimportanteenlasesferasafectiva,socialyprofesional,encontrándonospuesanteunproblemadesaludquesepresentaenmayorproporciónenlamujer,porsuscaracterísticasanatómicas,vascularesytróficasyquesuponeungastoeconómicoelevadotantoparalosindivi-duosquelapadecencomoparalasanidadpúblicayprivada,gastosderivadosdelaimplementaciónterapéuticaydelasrepercusionessobrelaCalidaddeVida.

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Ennuestropaísesaúnuntrastornopococonocidoyabordadoconciertosdéficits,perolademandasocialcadadíavaenaumento,puesaunquemuchasmujeresconincontinenciamoderadaogravenopidenayudaprofesionalporvergüenza,tabú,faltadeconocimientoantelaexistenciadetratamientosposiblesoinclusoporqueloaceptancomounproblemaquedebensufriryqueconsiderannormal,latoleranciapsicológicaysocialaestadisfuncióncadadíaesmenor.

DesdeelColegioProfesionaldeFisioterapeutasdeAndalucía,pretendemosimpulsarlarealizacióndeguíasdeprácticasclínicasparaproporcionaralfisioterapeutaunainformaciónútileneldesarrollodeunaprácticaclínicadiariabasadaenlaevidencia,considerandoqueenEspaña,sibienenlosúltimosañossehanelaboradoguíasdecalidadmeto-dológicaaceptable,hastalafechanosehadiseñadounaguíaespecíficaquetengacomoobjetivomejorarlaefectividad,laeficienciaylaseguridaddelasdecisionesclínicasdelosfisioterapeutasenesteproblemadesalud.Sepretende,portanto,disminuirlavariabilidadnojustificadadelasdiferentesintervencionesfisioterapéuticasyfacilitarunaadecuadatomadedecisionesalosprofesionalesfisioterapeutasquededicansutiempoyesfuerzoalaasistencia,docencia,inves-tigaciónygestiónenaspectosrelacionadosconlaSaluddelaMujer.

EstaguíaestáestructuradaensietecapítulosdondeseabordanaspectoscomolajustificacióndelapropiaGuíadePrácticaClínica,ladescripcióndelaincontinenciaurinariacomoproblemadesalud,lavaloraciónyeldiagnósticodelaincontinenciaurinariafemenina,elabordajeterapéuticodesdelaFisioterapia,lasestrategiasdeprevenciónmássignificativas,recomendacionesprofesionalesbasadasenlaevidenciay,presentándosetambiénunconjuntodereflexio-nesfinalesdelequipodetrabajo.Además,seincluyeunglosariodeabreviaturasqueentendemosserádeinterésparafacilitarlacomprensióndelatotalidaddeltexto.

Queremosagradecerdeformaespecialydesdeestainstitucióncolegialeltrabajollevadoacaboporelequipodefisioterapeutasque,comoautorasdeestaGuíadePrácticaClínica,sonconsideradasyareferentesdelaFisioterapiaenesteámbitodelsaber.Así,felicitamosalasDoctorasCarmenSuárezSerrano,EstherMedranoSánchezyEstherDíazMohedoporelexcelentetrabajoquehanllevadoacabo,animándolasacontinuarenesteámbitodelaespecializaciónenFisioterapia,enestecasoytambién,desdeAndalucía.Asimismo,habercontadoconrevisoresexternosdeundesta-cadonivelprofesionalycientífico,otorgaaestaguíacriteriosdeobjetividadycalidadque,sindudaalguna,redundaráenlasaluddelapoblación.

Parafinalizar,megustaríasubrayarquelaFisioterapiaBasadaenlaEvidenciaeselretoquevaapermitirquelaFisioterapiacomoCienciayProfesiónsedenlamanoparaalcanzarlasmayorescotasdeexcelenciaquelaSociedadsemereceyquecadadíanosdemandaenmayormedida.ProgramasdeSalud,ProtocolosClínicosyGuíasdePrácticasClínicassonalgunasdelasherramientasquetendránqueserdiseñadaseimplementadasparafomentarlatomadede-cisionesclínicasbasadasenlaevidenciacientífica,estandonuestrocolegiopreparadoparaafrontartodoslosretosqueenestesentidorequieralaFisioterapia.

EstaGuíadePrácticaClínicaenIncontinenciaUrinariavadirigidaespecialmentealcolectivodeprofesionalesquenuestraentidadrepresentayalosquequeremosaportarinstrumentosyherramientasdecalidadquelespermitandesarrollarunaprácticaclínicaeficienteyeficaz.Esperoseadevuestroaprovechamiento.

Miguel Villafaina MuñozPresidente ICPFA

ÍNDICE

CapÍtulo 1GUIA DE PRÁCTICA CLINICA EN INCONTINENCIA URINARIA PARA FISIOTERAPEUTAS ............................................... 7 INTRODUCCIÓN

ALCANCE Y OBJETIVOS DE ESTA GUÍA

¿PARAQUÉSEHACELAGUÍA?

PROBLEMADESALUDENELQUESECENTRAESTAGUIA

¿AQUIENESVADIRIGIDO?

COMPOSICIÓNYFUNCIONAMIENTODELGRUPOQUEELABORAESTAGUIA

EQUIPODETRABAJOENLAELABORACIÓNDELAGUIA

FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS EN ESTA GUÍA

ESTRATEGIADEBÚSQUEDADELAEVIDENCIACIENTÍFICA

REFERENCIAS

CapÍtulo 2LA INCONTINENCIA URINARIA COMO PROBLEMA DE SALUD ..................................................................................... 15 CONCEPTO DE INCONTINENCIA URINARIA

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA

REPERCUSIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

FACTORES DE RIESGO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

REFERENCIAS

CapÍtulo 3VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN INCONTINENCIA URINARIA ................................................................................... 23 INTRODUCCIÓN

HISTORIACLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

REFERENCIAS

CapÍtulo 4TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA ........................................................................................................ 37 INTRODUCCIÓN

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA PARA PACIENTES CON

INCONTINENCIA URINARIA

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA IU

TRATAMIENTO INVASIVO

TRATAMIENTO DE CONTENCIÓN

REFERENCIAS

CapÍtulo 5PREVENCIÓN EN LA INCONTINENCIA URINARIA .......................................................................................................... 73 ESTILOS DE VIDA

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

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CapÍtulo 6RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA ....................................................................................................... 77 FACTORES DE RIESGO

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA




TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

CapÍtulo 7CONCLUSIONESDELEQUIPODETRABAJODELAGUIA...............................................................................................85 RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN VALORACIÓN

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA

INCONTINENCIA URINARIA

FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

abrEvIaturas ............................................................................................................................................................... 90

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA FISIOTERAPEUTAS EN LA INCONTINENCIA URINARIA

CAPÍTULO I

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN INCONTINENCIA URINARIA PARA FISIOTERAPEUTAS

INTRODUCCIÓN

UnaGuíadePrácticaClínica(GPC)esunconjuntoderecomendacionesdesarrolladasdeformasis-temáticaparaayudaraprofesionalesypacientesatomardecisionessobrelaatenciónsanitariamásapropia-da,yadesarrollarlasopcionesdiagnósticasyterapéuticasmásadecuadasalahoradeabordarunproblemadesaludounacondicióndesaludespecífica1.

EnEspaña,sibienenlosúltimosañossehanelaboradoGPCdebuenacalidadmetodológicaparadarrespuestaalaIU(incontinenciaurinaria),hastalafechanohemosencontradounaguíaespecíficaquetengacomoobjetivosmejorarlaefectividad,laeficienciaylaseguridaddelasdecisionesclínicasdelosfisio-terapeutasenesteproblemadesalud.Sepretende,portanto,disminuirlavariabilidadnojustificadadelasdiferentesintervencionesfisioterápicasyfacilitarlamejortomadedecisionesterapéuticasenesteámbitodeactuacióndelaFisioterapia.

ALCANCE Y OBJETIVOS DE ESTA GUÍA

Elaumentoqueseestáproduciendoenlasúltimasdécadaseneldesarrollodelaculturasanitariaentrelapoblaciónengeneral,unidoalincrementodelniveldevidaenlospaísesdesarrollados,hacenquelademandadeserviciosencaminadosalamejoradelacalidaddevida,sehayaincrementadoconsidera-blemente.Estehechosederivadelaumentoenlaesperanzadevidadelosindividuosíntimamenteligadaalaaparicióndeenfermedadescrónicasenlassociedadesdesarrolladas.Unodeesosproblemascrónicosdesaludes la incontinenciaurinaria,afecciónque limita laautonomía, reduce laautoestimaydeteriorasensiblementelacalidaddevida2delosindividuosquelapadecen,yaquelaincapacidaddecontrolarlosesfínteres,ademásdesuponerunproblemaorgánico,generaunimpactoimportanteenlasesferasafectiva,socialyprofesional3. Nosencontramospuesanteunproblemacrónicodesaludquesepresentaenmayorproporciónenlamujer,porsuscaracterísticasanatómicas,vascularesytróficas4,yconunimpactosocialimportante,dadoelaltocostequela incontinenciaurinariaconlleva.Estehechoimplicaungastoeconómicoelevadotantoparalosindividuosquelapadecencomoparalasanidadpúblicayprivada5.Peroaúnhaymás,pueslosestudioseconómicosrealizadossobreestetemasehancentradosolamenteenlosgastosocasionadosdesdeelpuntodevistadelaatenciónsanitariayfarmacológica,peronoincluyenlosqueafectanalaesferasocial,emocional,familiarylaboral,dimensionesqueconformanelconceptodecalidaddevidarelacionadaconlasalud(CVRS),porloquehabríaqueañadiralarepercusióneconómicaseñalada,elrestodecostesderivadosdeestosotrosaspectos6.

Ennuestropaísesaúnuntrastornopococonocidoyabordado,perolademandasocialcadadíavaenaumento7, 8 puesaunquemuchasmujeresconincontinenciamoderadaogravenopidenayudaprofesio-nalporvergüenza,tabú,faltadeconocimientoantelaexistenciadetratamientosposibles7,oinclusoporqueloaceptancomounproblemaquedebensufriryqueconsiderannormaldelaedad9,latoleranciapsicológicaysocialaestadisfunciónescadavezmenor.

Paradarrespuestaaestadisfunciónsonmuchoslostratamientosyprofesionalesquecomponenelequipomultidisciplinaranti-incontinenciaque intentarecuperar lasintomatologíadequienespadecenincontinenciaurinaria.Laaportacióndelfisioterapeutadentrodeesteequipoesmuyvaliosa,yaqueeltra-tamientodeFisioterapiaestáconsideradocomolaprimeralíneadeabordajeporsuefectividad,bajocosteyausenciadeefectossecundarios10.

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CAPÍTULO I

¿PARA QUÉ SE HACE LA GUÍA?

LasinvestigacionesdemuestranqueenlaactualidadexisteunagranheterogeneidadencuantoaintervencionestantodevaloracióncomodeintervenciónterapéuticaenIUporlotanto,conestaguíapre-tendemos:

•establecerunreferentenacionalparaorientar la tomadedecisionesclínicasbasadasenreco-mendacionessustentadasenlamejorevidenciadisponiblehastaelmomentoparaimplementarelmejorprocedimientodevaloraciónytratamiento. •definirelpapelquedesempeñaelfisioterapeutadentrodelequipomultidisciplinarencargadodelabordajedelaIU •conocerlosfactoresderiesgoypronósticosasociadosalaIU •acercaralfisioterapeutaalarealidadclínicayofrecerunasrecomendacionesdeactuaciónbasa-dasenlaexperienciaclínica,enlaopinióndeexpertosyenlaspreferenciasdelospacientes.

PROBLEMA DE SALUD EN EL QUE SE CENTRA ESTA GUÍA

EstaguíadeprácticaclínicaestácentradaenelabordajedelaIUenmujeresadultas.Incluye,segúnlaICS(InternationalContinenceSociety),IUE(Incontinenciaurinariadeesfuerzo),SíndromedeVejigaHipe-ractiva(conosinincontinencia)eIUM(incontinenciaurinariamixta).

Dentrodeestasdiferentes formasclínicasdepresentaciónde IU,estaguíapretendeaportardi-rectricessobresuvaloracióninicialyseguimientoasícomoelusoapropiadodelasopcionesterapéuticasexistentes.Enestaguíaquedanexcluidos:

•elmanejoytratamientodeco-morbilidadescomoelprolapsoorgánicopélvico •laincontinenciacausadaporunmotivoneurológico •laincontinenciaurinariaenhombres •laIUenniños

¿A QUIÉNES VA DIRIGIDO?

Vadestinadaespecialmenteafisioterapeutasinvolucradoseneldiagnósticoytratamientodepa-cientesconIU.Estosprofesionalesdebenpartirdeconocimientospreviossobrelosmecanismosanatomo-funcionalesyfisiopatológicosdeltractourinarioinferiorimplicadosenlaaparicióndeestadisfunciónurina-ria.

Noobstante,estaguíavadestinadaatodoslosprofesionalesmiembrosdelequipomultidisciplinaranti-incontinencia(urólogos,ginecólogos,médicosdeatenciónprimaria,matronas,enfermeros,psicólogos,etc)paraproporcionarunavisiónintegralyglobaldeesteproblemadesalud.

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CAPÍTULO I

COMPOSICIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL GRUPO QUE ELABORA ESTA GUÍA

INSTITUCIÓN QUE PROMUEVE Y DIFUNDE LA GUÍACOLEGIO PROFESIONAL DE FISIOTERAPEUTAS DE ANDALUCÍA El Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía participa activamente en la elaboracióndeestaGuíadePrácticaClínicaenIncontinenciaUrinariaparaFisioterapeutascomoentidadfinanciadora.EldesarrollodelaFisioterapiaBasadaenlaEvidenciaysuimplementaciónenlaprácticaclínicaesunodelosobjetivosprioritariosdenuestraentidadcolegial, yaque laexcelenciaprofesional reside,entreotrascuestiones,enextrapolaralaprácticaclínicalosestándaresdecalidadquesedesarrollanenelámbitodelainvestigaciónmásactual.EstaGuíadePrácticaClínicaenIncontinenciaUrinariavadirigidaespecialmentealcolectivodeprofesionalesquenuestraentidadrepresentayalosquequeremosaportarinstrumentosyherramientasdecalidadquelespermitandesarrollarunaprácticaclínicaeficienteyeficaz.LosnuevosretosdelaSaludenelsigloXXInosobliganaafrontarconcriteriosdeevidenciacientíficanuestraprácticaprofesio-nalparaconseguirlamayorymejorCalidaddeVidadenuestrospacientes/clientes/usuarios,enestecaso,dirigiéndonosdeformaespecialalasmujeresadultasquepadecenincontinenciaurinaria,unproblemadesaludquegeneraun importantecosteeconómicoysocialyque,sindudaalguna, requiereunaatenciónfisioterapéuticasistematizadayespecializada.

LasseccionesdelColegioProfesionaldeFisioterapeutasdeAndalucíaprincipalmenteimplicadasenelprocesoderevisiónyanálisisdeestaguíahansido:

-VocalíadeInvestigación:D.JuanAntonioArmentaPeinadoyD.JesúsRebolloRoldán. -ComisióndeAcreditaciónDocente:D.J.ManuelBrandidelaTorre,Dña.MartaGarcíaMorenoyDña.RaquelChillónMartínez.

EQUIPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA

Paraestetrabajoseseleccionaronvariosprofesionalesfisioterapeutasteniendoencuenta,lasexi-genciasacadémico-científicasnecesariasparaavalarlarigurosidaddeltrabajoencomendado.

Seconstituyófinalmenteunequipoformadoporfisioterapeutasexpertasenlamateria,encargadodelaelaboracióndeestaGuía,siendo:

•Dña.EstherDíazMohedo.FisioterapeutaespecialistaenDisfuncionesdeSueloPélvico.DoctoraporlaUniversidaddeMálaga.ProfesoradelaUniversidaddeMálaga. •Dña.EstherMedranoSánchez.FisioterapeutaespecialistaenDisfuncionesdeSueloPélvico.Doc-toraporlaUniversidaddeSevilla.ProfesoradelaUniversidaddeSevilla. •Dña.CarmenSuárezSerrano.FisioterapeutaespecialistaenDisfuncionesdeSueloPélvico.Docto-raporlaUniversidaddeSevilla.ProfesoradelaUniversidaddeSevilla.

Lasfuncionesrealizadaspor lostresmiembrosdelequipohansido:eldiseñoyevaluacióndelaGuía,laformulacióndelaspreguntasclínicas(PICO)paracadaapartado,labúsquedayseleccióndelalite-raturacientífica,laevaluaciónysíntesisdelaevidenciacientífica,asícomolaelaboracióndelasrecomenda-cionesbasadasenlaevidenciayrecomendacióndesdeunpuntovistoclínico.Laparticipacióndetodoslosmiembrosdelequipohasidoactivaentodaslasfuncionesanteriormentecitadas.

Todoslosmiembrosdelequipoquehandesarrolladoestaguíadeclararonquenoexistíaconflictodeinteresesenrelaciónalaelaboracióndeestedocumento.

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CAPÍTULO I

REVISORESEXTERNOS: ElprocesoderevisiónexternadelapresenteGuía,haconsistidoenlarevisióndelborradorprovi-sionaldelamisma.Paraello,laelaboracióndeestaGPChacontadoconlaparticipacióndelossiguientesprofesionales,procedentesdedistintasdisciplinas,yquehancontribuidonotablementealresultadofinalqueposteriormenteseexpone.Dichosprofesionaleshansido:

•Dña.AsunciónFerriMorales.FisioterapeutaespecialistaenDisfuncionesdeSueloPélvico.Profe-soradelaUniversidaddeCastillaLaMancha. •D.ManuelGarcíadeLomas.MédicoEspecialistaenGinecologíayObstetricia.CentrodeGineco-logíayDiagnósticoPrenatal,SL.Sevilla. •D.JavierGiráldezPuig.MédicoEspecialistaenUrología.CentroUrológicoSanIgnacio.Sevilla •Dña.CarolinaWalkerChao.FisioterapeutaespecialistaenDisfuncionesdeSueloPélvico.DoctoraporlaUniversidadReyJuanCarlosI.Madrid.

FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS EN ESTA GUÍA

Atendiendoalosobjetivosmarcadosenestaguía,nosplanteamosunaseriedepreguntasclínicasalasquequeremosdarrespuestabasándonosenlaevidencia.ParaelloysiguiendolasrecomendacionesdelosdiferentesorganismosespecializadosenMetodologíayMedicinabasadaenlaEvidencia,nosplanteamoslassiguientespreguntasgenéricas:

1)¿CuálessonlosfactoresderiesgoypronósticosasociadosalaIU? 2)¿CuálessonlosprocedimientosdevaloraciónfisioterápicaenlaIU? 3)¿CuálessonlastécnicasterapéuticasqueintervieneenelabordajedelaIU? 4)¿CuálessonlasactuacionespreventivasenlaIU?

SiguiendoelsistemadeelaboracióndepreguntasespecíficasconelmétodoPICO(P:paciente;I:Intervención;C:Comparación;O:Outcomes(resultados),pasamosdenuestraspreguntasgenéricasapre-guntasespecíficasparacadaunodelosapartadosenlosquehemosestructuradoestaguía.Acontinuaciónprocedemosaexponeralgunosejemplosdenuestrosplanteamientosconcadaunodelosapartados:

FACTORESDERIESGOASOCIADOSALAIU: -¿EslaedadunfactorderiesgoenlamujeradultaparapadecerIU? -¿SepuedepredecirlaIUenlamujeradultamultípara?

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA IU -¿Es lahistoriaclínicaunprocedimientofiablepara eldiagnósticodefisioterapiaen la IUen lamujeradulta? -¿SonloscuestionariosespecíficosdecalidaddevidaparalaIUherramientasválidasyfiablesparadeterminarlarepercusiónqueestaocasionaenlamujer?

TRATAMIENTO -¿SonlosejerciciosdeentrenamientodelamusculaturadelsuelopélvicoeficacesenlamejoradelaIUfemenina? -EnunamujerconIUE,¿esmáseficazeltratamientodefisioterapiaqueelfarmacológicoconDu-loxetina?

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CAPÍTULO I

PREVENCIÓN EN LA IU -¿PodemosprevenirlaIUcontrolandoelsobrepesoenlamujeradultaconIU?

ElhechodeformularlaspreguntasconformatoPICOtienecomoventajaquedefinendeformaclarayconcisaloquepretendemosconocer;ademásayudanadiseñarlaestrategiadebúsquedabibliográficayaquecadatipodepreguntarequiereuntipodeestudioconundiseñodeinvestigaciónadecuado.Ellojustificalametodologíaquedesarrollamosacontinuación.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Enlaplanificacióndelaestrategiadebúsquedasepartedelassiguientespremisas: •Labúsquedaserealizaapartirdelaspreguntasclínicasestructuradas,algunasdelascualeshe-mosdescritoenelapartadoanterior. •Enlarevisiónbibliográfica,hemosconsultado:

oGuíasrelevantesqueyaexistíansobreelmismotema:facilitanlaformulacióndepregun-tas,olaidentificación,laevaluaciónylasíntesisdelaevidenciacientífica.Puedensertambiéndeutilidadenlafasederedaccióndelaguía,paraestructurarsucontenidoosusformatos. oLabúsquedaderevisionessistemáticas(RS)ydeestudiosindividualesseharealizadoenlassiguientesbasesdedatos:BibliotecaCochranePlus(CochraneLibrary),Medline,PEDro,EMBASEyCINAHL.

Enlarevisióndelaliteraturasecombinóelvocabulariorelevanteyellenguajenormalenunesfuer-zodeequilibrarespecificidadysensibilidad.Labúsquedanotuvounalimitacióndefechaespecífica,quedan-dorestringidaalidiomaespañoleinglés.Tampocohemosincluidoliteratura“gris”(conferencias,resúmenesdecongresos,etc.)nihemosrealizadobúsquedamanualderevistasnoindexadasenbasesdedatos.

HastaelfinaldeldesarrollodelprocesodelaGuía,lasbúsquedashansidocontinuamenteactua-lizadasporloquesehaidoincorporandolaevidenciapublicadaeincluídaenlasbasesdedatosafecha31deenerode2013.Cualquierevidenciapublicadadespuésdeestafechanohasidoconsiderada.Dichafechapuedeserconsideradacomoelpuntodepartidaparafuturasbúsquedasdeevidenciaenlaactualizacióndeestaguía.

Comodescriptoresenesteprocesoderevisióndelaevidencia,hemosutilizado(porapartados)lossiguientes: Pareadeterminarlanaturaleza,seriedadeimportanciadelaIUcomoproblemadesalud,seutiliza-ronlossiguientestérminos:

‘incidence’, ‘prevalence’, ‘etiology’, ‘risk factors’, ‘predictors’,‘incontinence’, urinary incontinence’,‘detrusor instability’, ‘detrusor overactivity’, ‘bladder’, ‘overactive bladder’, ‘stress urinary incontinence’,‘urgeurinary incontinence’, ‘mixed incontinence’,‘urgency’, ‘frequency’, ‘nocturia’, ‘involuntary leakageofurine’,‘peri-andpostpartumdysfunction’,‘pelvicfloordysfunction’,‘pelvicfloordisorders’,‘bladderneckmo-bility’, ‘vaginal pressure’,‘intra-abdominal pressure’, ‘previous sexual abuse’, ‘comorbidity’,‘lowback pain’,‘COPD’,y‘depression’.

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CAPÍTULO I

LaspublicacionesconsultadasrelacionadascondiagnósticodeIU,fiabilidad,validezyeficaciadelasmaniobrasparafisioterapeutassehizocombinando‘urinaryincontinence’conlassiguientespalabrasclave: ‘diagnosis’, ‘assessment’, ‘guidelines’, ‘pelvicfloorassessment’, ‘strength’, ‘endurance’, ‘pad test’,‘diary’,‘ultrasound’,‘manualmuscletesting’,‘vaginalsqueezepressure’,‘palpation’,‘digitalassessment’,‘ma-nometry’,‘pelvicfloorfunction’,‘pelvicfloorassessment’,‘EMG’,‘validity’,y‘reliability’.

LaspublicacionessobretiposdetratamientosyprevenciónenrelaciónalanaturalezayseveridaddelaIUcomoproblemadesalud,sehizocombinando‘urinaryincontinence’con: ‘physiotherapy’,‘physicaltherapy’,‘conservativemanagement’,‘conservativetherapy’,‘conservati-vetreatment’,‘lifestyle’,óbesity´,´diet´,ćaffeine´,ćonstipation´,éxercise´,‘non-surgicalstimulation’,‘elec-trostimulation’, ‘transcutaneouselectrical nerve stimulation’, ‘neuromuscular stimulation’,‘electrical stimu-lation’, ‘electrotherapy’, ‘myofeedback’,‘biofeedback’, ‘vaginalcones’, ‘magneticstimulation’, ‘pelvicfloor’,‘pelvicfloormuscletraining’,‘pelvicfloorrehabilitation’,‘pelvicfloorexercises’,‘pelvicfloorre-education’,‘peripartumtraining’,‘antenatalexercises’,‘(Kegel)exercises’,‘postpartumexercises’,éstrogens´,´duloxeti-ne´,ádrenergicalpha-agonists´,ántidepressiveagents´,´muscarinicantagonists´,úrogenitalsurgicalproce-dures´,´suburethralslings´,´hysterectomy´,úrinarysphincter´,́ incontinencepads´,úrinarycatheters´,´pes-saries´,ácupuncture´,´hypnosis´,´medicinalplants´, ‘RCTs’, ‘controlledtrials’, ‘evaluation’, ‘effectiveness’,‘efficacy’,y‘outcome’.

Enrelaciónalaevidenciadelosestudiosencontrados,recomendadosyresumidosenelManualMetodológicoparalaElaboracióndeunaGuíadePrácticaClínicaenelSistemaNacionaldeSaludhemosutilizadolaclasificaciónaportadaporelequipoderevisoresdelaSIGN12yNICE13.

MientraselsistemaSINGseutilizaparapreguntassobretratamiento,pronóstico,etc,elsistemaSIGNmodificadosesustentaenelsistemadelCentrodeMedicinaBasadaenlaEvidenciadeOxfordparalaspreguntassobrediagnóstico.

LaescaladeSIGNutilizadosatributosparaevaluar lacalidadde laevidenciacientífica(niveldeevidencia(NE):eldiseñodelestudioyelriesgodesesgo.Paralaclasificacióndeldiseñodelestudioseutili-zanlosnúmerosdel1al4.Elnúmero1correspondeaensayosclínicosoarevisionessistemáticasdeestosensayos,yel4alaopinióndeexpertos.Paraevaluarelriesgodesesgoseutilizansignosqueinformansobreelgradodecumplimientodeloscriteriosclaverelacionadosconesepotencialriesgo(++,+y-)(vertabla2).Deestaforma,conlaayudadelaplantilladelecturacríticaseevalúacadaestudio,yaseanestudiosindivi-duales(ECAS,cohortes,etc.)orevisionessistemáticas(RS).

Niveles de evidencia científica (NE)

1++ Metaanálisisdealtacalidad,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosdealtacalidadcon muypocoriesgodesesgo.

1+ Metaanálisisbienrealizados,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosbienrealizados conpocoriesgodesesgos.

1- Metaanálisis,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosconaltoriesgodesesgos.

2++ Revisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohortesodecasosycontroles.Estudiosdecohorteso decasosycontrolesconriesgomuybajodesesgoyconaltaprobabilidaddeestablecerunarelacióncausal.

2+ Estudiosdecohortesodecasosycontrolesbienrealizadosconbajoriesgodesesgoyconunamoderadapro babilidaddeestablecerunarelacióncausal.

2- Estudiosdecohortesodecasosycontrolesconaltoriesgodesesgoyriesgosignificativodequelarelación noseacausal.

3 Estudiosnoanalíticos,comoinformesdecasosyseriesdecasos.

4 Opinióndeexpertos.

Tabla1.EscaladeNivelesdeEvidenciapropuestaporlaScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)

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CAPÍTULO I

Estavaloracióndelacalidaddelaevidenciacientíficadelosdiferentesestudiosdisponiblespararesponderalaspreguntasformuladas,seráposteriormenteutilizadaenlagraduacióndelafuerzadelasrecomenda-ciones.

Grados de recomendación

A Almenosunmetaanálisis,revisiónsistemáticaoensayoclínicoclasificadocomo1++ydirectamente aplicablealapoblacióndianadelaguía;ounvolumendeevidenciacientíficacompuestoporestudios clasificadoscomo1+ycongranconsistenciaentreellos.

B Unvolumendeevidenciacientíficacompuestaporestudiosclasificadoscomo2++,directamenteaplicablea lapoblacióndianadelaguíayquedemuestrangranconsistenciaentreellos;oevidenciacientífica extrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo1++ó1+

C Unvolumendeevidenciacientíficacompuestaporestudiosclasificadoscomo2+directamenteaplicables alapoblacióndianadelaguíayquedemuestrangranconsistenciaentreellos;oevi-denciacientífica extrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo2++

D Evidenciacientíficadenivel3ó4;oevidenciacientíficaextrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo2+

Tabla2.GradosderecomendaciónparalaescaladelaScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)

Tal y comentamosanteriormente,el sistemaSIGNpresentauna limitacióna lahorade laevaluacióndelacalidadde losestudiosrelacionadosconpreguntassobrediagnóstico.Enelcasode losestudiossobrevalidezdepruebasdiagnósticas, losestudiostransversalesodecohorte,elsistemaSIGNnolesotorgaelnivelmáximodeevidenciacientífica.Aunqueestosdiseñossonlosmásapropiadosparaevaluarlavalidezdiagnósticadeunaprueba,elmáximonivelquepuedenalcanzarenestaclasificacióneselde2(estudiosob-servacionales),yportantodanlugararecomendacionesdegradoBoinferiores.Debidoaestaslimitaciones,diversasinstituciones,comoNICE,introducenunaadaptacióndelsistemadelCentrodeMedicinaBasadaenlaEvidenciadeOxfordparalosestudiosdepruebasdiagnósticas.(vertabla3).

Recomendación Evidencia

A IaoIbB IIC IIID IV

Nivelesde evidencia científica Tipo de evidencia científica

Ia Revisiónsistemáticaconhomogeneidaddeestudiosdenivel1.

Ib Estudiosdenivel1.

II Estudiosdenivel2. Revisiónsistemáticadeestudiosdenivel2.

III Estudiosdenivel3. Revisiónsistemáticadeestudiosdenivel3.

IV Consenso,opinionesdeexpertossinvaloracióncríticaexplícita.

Estudio de Nivel 1 Cumplen: –Comparaciónenmascaradaconunapruebadereferencia(“patrónoro”)válida. –Espectroadecuadodepacientes.

Estudios de Nivel 2 Presentansólounodeestossesgos: –Poblaciónnorepresentativa (lamuestranoreflejalapoblacióndondeseaplicarálaprueba). –Comparaciónconelpatróndereferencia(”patrónoro”)inadecuado(lapruebaque seevaluaráformapartedelpatrónorooelresultadodelapruebainfluyeenla realizacióndelpatrónoro). –Comparaciónnoenmascarada. –Estudioscasos-control.

Estudios de Nivel 3 Presentandosomásdeloscriteriosdescritosenlosestudiosdenivel2

Tabla3.NivelesdeEvidenciacientíficayformulaciónderecomendacionesparapreguntassobreDiagnóstico

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CAPÍTULO I

EstaGuíaasumeunapropuestametodológica11parasuelaboraciónorganizadaconformealasecuenciadediferentesetapasquesedesarrollaránacontinuación.(VerFigura.1)

Delimitacióndelalcanceydelosobjetivos

CreacióndelgrupoelaboradordelaGPC

FormulacióndepreguntasclínicasPICO

Búsqueda,evaluaciónysíntesisdelaliteratura

Formulaciónderecomendaciones

Revisiónexterna

EdicióndelaGPC

Figura1:FasesenelprocesodeelaboracióndelaGuíadePrácticaClínicaparaFisioterapeutasenlaIncontinenciaUrinaria

REFERENCIAS:

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CAPÍTULO II

LA INCONTINENCIA URINARIA COMO PROBLEMA DE SALUD

En nuestros días se están produciendo profundos cambios en la estructura socioeconómica que van permitiendo a la mujer introducirse más activamente en la economía y en la sociedad. Uno de los resultados de esta integración es la preocupación que la salud de la mujer está adquiriendo en términos individuales y en las instituciones sanitarias.

La incontinencia urinaria es uno de estos problemas que en la última década está adquiriendo una gran importancia, viniendo a ser objeto de numerosos estudios e intervenciones para la mejora de la salud de la mujer, gran afectada por esta disfunción.

CONCEPTO DE INCONTINENCIA URINARIA

El término incontinencia hace referencia a un síntoma, la pérdida de orina que conlleva la involunta-riedad de la misma; a un signo, porque la pérdida se puede demostrar de forma objetiva; y a una condición, ya que se puede demostrar mediante estudios urodinámicos la causa que la provoca1. Los síntomas son importantes en el estudio de cualquier patología, pero tienen un componente fundamental subjetivo. En la incontinencia urinaria son el indicador de la percepción que tienen los pacientes de su problema y el motivo que les lleva a buscar ayuda profesional. Los signos representan la observación por parte del personal sani-tario de los cambios o alteraciones relacionadas con la incontinencia de orina, lo que supone un nivel más objetivo de esta disfunción.

La terminología utilizada en la bibliografía internacional procede de los informes elaborados por el subcomité de estandarización de la terminología del tracto urinario inferior que ofrece la Internacional Continente Society (ICS), entidad que revisa de forma periódica1-6 las definiciones de los síntomas, signos, observaciones urodinámicas y situaciones asociadas a las diferentes disfunciones miccionales, que se publi-can desde 1973. Las definiciones propuestas son compatibles con las de la Organización Mundial de la Salud contenidas en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIDDM-2)7 publicada en 2001, y en la última Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)8.

La definición que la ICS aporta de la incontinencia urinaria ha cambiado desde la que dieron Bates et al en 1979 9 como “la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico para la persona que la padece”, y dista mucho de la aportada en 20025 en la que considera este problema como “la pérdida involuntaria de orina”.

La primera definición es poco práctica cuando se trata de estudios epidemiológicos de envergadu-ra, que se basan normalmente en el uso de cuestionarios o entrevistas. En cambio, la definición más actual es muy amplia, e incluye como pacientes con incontinencia a aquellos que hayan padecido un sólo escape de orina en su vida. Esta controversia ha llevado a la ICS a incluir en sus informes recientes que la inconti-nencia urinaria debe ser descrita basándose en la frecuencia, severidad, factores de riesgo, impacto social e higiénico, efecto en la calidad de vida, y si los pacientes buscan ayuda a su problema10. Por tanto, ambas definiciones deben ser consideradas en función de estos parámetros. El uso de la más reciente es útil en los estudios epidemiológicos, y la original se utiliza en el caso de la valoración del impacto en la calidad de vida y en estimaciones de la necesidad expresada de ayuda profesional11 .

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CAPÍTULO II

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

La prevalencia de la IU varia considerablemente, incluso tras tener en cuenta las diferencias entre las definiciones usadas, metodología epidemiológica y características demográficas. Sin embargo, estudios prospectivos actuales aportan información sobre la incidencia de la IU12-15.

Se trata de una disfunción que se presenta en mayor proporción en la mujer, siendo, en líneas ge-nerales, dos veces más frecuente en esta población que en los varones.

En la población femenina presenta una prevalencia elevada16-17, aunque las cifras varían en los di-ferentes estudios realizados en función de la definición de incontinencia utilizada, del rango de edad de la población estudiada, e incluso, en menor grado, del país en el que se haya realizado el estudio, pero los datos varían en líneas generales entre 5%-69%; encontrando ademas que esta prevalencia se reduce a la mitad en el caso de los hombres18-20.

En España varía entre el 15% y el 17,4% según algunos autores21, aunque puede llegar hasta un 35%-55% a medida que la edad avanza22. En lo que coinciden todos los estudios es en que la prevalencia aumenta con la edad23, incrementándose en mayor medida en los casos de personas mayores institucionalizadas24.

CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Los tipos más frecuentes de incontinencia urinaria en la mujer son: la incontinencia de esfuerzo, la incontinencia de urgencia y la incontinencia mixta. Otros tipos menos frecuentes son la incontinencia por rebosamiento y la eneuresis25.

• La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)26 es la pérdida involuntaria de orina que coincide con un aumento de presión abdominal, debido a una acción física como toser, reir, correr, estornudar, etc. Tam-bién se puede observar ante un esfuerzo mínimo, como levantarse, andar o hablar más fuerte27. La IUE se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral, y es la consecuencia de un fallo en los dispo-sitivos de resistencia uretral, que puede estar condicionado por dos mecanismos etiopatogénicos, los cuales pueden darse por separado o juntos en la misma paciente. Dependiendo de la etiología obtenemos dos tipos de IUE:

- La IUE por hipermovilidad uretral, que debido a un fallo en el mecanismo de sujeción desciende de su correcta posición anatómica.

- La IUE por disfunción uretral intrínseca, que se debe a un defecto de la resistencia de la uretra por una insuficiente coaptación de sus paredes.

Este tipo de incontinencia urinaria es el más frecuente en las mujeres, con una prevalencia de un 48% de todos los casos 28 26. Su presencia se asocia a diferentes factores de riesgo como la obesidad, los partos, la deficiencia de estrógenos, el estreñimiento o la realización de importantes esfuerzos abdominales como ocurre en la práctica deportiva29-32. No obstante, no se ha establecido una clara evidencia científica que relacione estas variables33.

En cuanto a los signos clínicos de la IUE, las pacientes presentan una frecuencia miccional normal (8 veces o menos en 24 horas)34 y un volumen vesical normal (200/400 cc por micción), pero no manifiestan tenesmo ni micción nocturna.

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CAPÍTULO II

• La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina asociada a una ne-cesidad imperiosa y súbita de evacuar que se denomina urgencia. La IUU está precedida de una sensación de urgencia imposible de controlar, que se debe a una contracción involuntaria del músculo detrusor. Cuando esta contractibilidad aumentada de la vejiga se objetiva mediante estudio urodinámico, se denomina “hipe-ractividad del detrusor” y se puede deber a una enfermedad neurológica o idiopática. Este tipo de inconti-nencia también puede deberse a una obstrucción uretral.

La IUU se relaciona no solamente con el género (es más frecuente en las más mujeres que en los hombres) sino también con la edad, pues presenta mayor incidencia en edades más avanzadas.Clínicamente suele acompañarse de un aumento en la frecuencia miccional, denominada polaquiuria (más de 8 micciones al día) y de nicturia (aumento de la frecuencia miccional nocturna).

• La incontinencia urinaria mixta (IUM), según la ICS, es la asociación de la pérdida involuntaria de orina ante esfuerzos físicos (IUE) con los síntomas de la IUU.

Existen otras formas de presentación de esta disfunción aunque con un porcentaje menor y algunas de ellas de forma ocasional, nos referimos a la incontinencia urinaria por rebosamiento (se manifiesta en forma de goteo y es asociada a una retención urinaria), incontinencia urinaria continua (pérdida involuntaria y continua sin deseo miccional) y la eneuresis nocturna (pérdidas de orina durante el sueño).

Se consideran además, relacionados con la incontinencia urinaria, una serie de síndromes sugesti-vos de disfunción del tracto urinario inferior, que representan combinaciones variables de síntomas, y que son considerados como alteraciones funcionales para las cuales no se ha definido una causa concreta35 34. Entre ellos destacamos el Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH), que está a menudo asociado con un aumen-to de frecuencia miccional y/o nocturna, con o sin incontinencia urinaria de urgencia. Este término sólo se usa en aquellos casos en los que se demuestra que el paciente no presenta infecciones urinarias ni patologías orgánicas que puedan originar dicha sintomatología urinaria5. REPERCUSIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

El impacto de la incontinencia es el grado de molestia o malestar que los síntomas de esta disfun-ción miccional provoca en las diferentes esferas (física, social y psicológica) de la vida de las pacientes. Su-pone el sentir de las mujeres ante esta condición, cómo perciben ellas su problema de salud. Según la ICS, el diagnóstico de la incontinencia urinaria desde el punto de visto objetivo debe ser menos importante que la forma en que las pacientes perciben las pérdidas de orina y el efecto que tiene esta percepción en su calidad de vida36. Percepción que se hace mucho más evidente en la era que vivimos, en la que el estrés, la estética, la competitividad laboral y la perfección, hacen que la frecuencia de la sensación de no control de la micción o la frecuencia de la pérdida de orina, junto al volumen de orina perdido, su aparición en las actividades de la vida diaria y la necesidad de utilizar protectores, no sólo suponga un problema orgánico, sino que adquiera repercusiones sociales, afectivas y profesionales, cuya gravedad variará en función de cada individuo. Por esto se plantea el abordaje de la incontinencia urinaria como un problema integral, única forma de enfren-tarse al mismo37.

Hay autores que consideran que el impacto que la incontinencia urinaria supone para las pacientes, se puede igualar38 e incluso ser mayor al que provocan otras patologías crónicas como pueden ser la diabetes mellitus, la hipertensión arterial27, o la osteoartritis39. Esta consideración supone reconocer que la inconti-nencia urinaria presenta una repercusión muy negativa en la calidad de vida de las mujeres que la sufren. En la literatura encontrada sobre esta temática, los autores, utilizando en la mayoría de los casos cuestionarios específicos solamente, o combinados con otro genérico, encontraron cómo se ven afectadas cada una de las esferas y las limitaciones que la sintomatología de esta afección provoca en las mujeres.

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CAPÍTULO II

Así, Norton40 observó la afectación que la incontinencia urinaria suponía al bienestar social y men-tal, provocando dificultades en la esfera sexual y sentimientos de vergüenza en la mujer.

Thomas y cols41 concluyen que la pérdida del control urinario puede afectar los aspectos: social, psicológico, doméstico, ocupacional, físico y sexual en sus vidas. Las consecuencias sociales y psicológicas las exponen de forma más detallada, concluyendo que pueden llevar a limitaciones de la actividad social, y a generar ansiedad, sensación de vergüenza y aislamiento. Es un hecho reconocido que las pacientes con in-continencia tienen que restringir su ingesta de líquidos, sus actividades físicas y evitar lugares que no tengan un acceso fácil a los baños42.

Según Swithinbank y Abrams42 los aspectos de la calidad de vida más afectados son: la esfera física, por la dependencia del baño para controlar mejor las pérdidas o la frecuencia miccional; la esfera social, por el aislamiento que supone esta condición con un carácter tabú; y la esfera sexual, por las pérdidas que pueden ocurrir en las diferentes fases del acto sexual.

En el estudio realizado por Martínez Saura y cols43, los autores dividen de forma explícita la reper-cusión de la incontinencia urinaria en seis dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud: social, de las actividades de la vida diaria, física, psicológica, sexual y profesional. En la esfera social destaca el aisla-miento que esta condición provoca en las mujeres, lo que limita a su vez la capacidad de viajar o de realizar actividades lúdicas. En relación a las actividades de la vida diaria, las más afectadas son la limitación de las tareas del hogar y la repercusión en la vida familiar. En cuanto a la parcela física, la incontinencia urinaria pro-voca limitaciones para realizar actividades deportivas. En este estudio los autores relacionan la dependencia de la mujer al baño con la esfera laboral. También encontraron cómo se ve afectada la sexualidad de la mujer por la misma razón que los autores del estudio mencionado anteriormente. Por último, concluyen que todas las repercusiones que la incontinencia provoca en la mujer, la pueden llevar a un estado depresivo y a un bajo nivel de autoestima.

Entre los factores que influyen en el grado de impacto negativo que la incontinencia tiene en la ca-lidad de vida de las pacientes encontramos: la edad, la severidad, el tipo de incontinencia, a lo que autores como Tennstedt y cols44 aportan una relación entre determinados factores de salud y sociodemográficos con la calidad de vida, como son: el consumo habitual de tabaco, el bajo estatus socioeconómico y el ser mujeres hispanas. Existe un acuerdo entre los autores en esta relación en cuanto a la edad de las pacientes y a la severidad de la incontinencia45-46 de tal forma que a menor edad y mayor severidad, mayor es la repercusión en sus vidas, aunque en el caso de la severidad la relación es moderada47 y motivo de discrepancias entre autores.

FACTORES DE RIESGO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Son diversos los factores que identifican a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar problemas de incontinencia urinaria. Los profesionales de la salud necesitan saber de ellos para desarrollar estrategias preventivas en aquellos grupos de mayor riesgo así como para implementar estrategias terapéuticas que minimicen el efecto nocivo de los mismos. En concreto, el fisioterapeuta ha de conocer la naturaleza de la disfunción del mecanismo de continencia que vendrá determinada por la combinación de características anatómicas y funcionales fisiológicas.

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CAPÍTULO II

FACTORES QUE AFECTAN A LA FUNCIONALIDAD DE LA CONTINENCIA48

- Si los músculos del suelo pélvico se contraen insuficientemente o demasiado tarde, se produce un fallo en el mecanismo de soporte que afecta al mecanismo de cierre uretral. Como consecuencia, se produce un movimiento anormal del suelo pélvico que provoca una hipermovilidad uretral y del cuello vesical. Fac-tores que pueden influir en ello son la condición física y el estado de salud general y nutricional. Esto puede estar relacionado con hábitos fumadores, sobrepeso y estreñimiento crónico.

- El uso de cateterización incrementan el riesgo de daño del esfínter uretral y, por ende, del meca-nismo de cierre.

FACTORES DE RIESGO EN MUJERES Y HOMBRES49 - La edad es un factor de riesgo significativo en la prevalencia de incontinencia urinaria aumentando esta con la edad un 46% en las mujeres y un 34% en los hombres.(NE: 3) - La prevalencia de incontinencia urinaria es mayor en adultos que sufrieron de enuresis cuando fueron niños. (NE: 3)

FACTORES DE RIESGO EN LAS MUJERES - Hay una evidencia robusta relacionando el desarrollo de la incontinencia urinaria con el embarazo y los partos. Particularmente, (NE: 2+)

o Los efectos del embarazo en la incontinencia urinaria son más que puramente mecánicos. Las mujeres sin historia previa de IU pueden desarrollar problemas de IU durante el embarazo que pueden con-tinuar en el puerperio. No hay relación establecida entre el tamaño del útero grávido y la presión sobre la vejiga. o La prevalencia de IU aumenta en el transcurso del embarazo y en las semanas inmediatamente posteriores al parto o El uso de fórceps en el parto implica el desarrollo de IUE50

o La IU que se desarrolla durante el embarazo y después del parto y que persiste durante 3 meses después del mismo, es un factor pronóstico de problemas de continencia en el futuro. o El incremento de edad maternal, la paridad y bebés de elevado peso (>4000 gr) están asociados con un mayor riesgo de IU. (NE: 3)

- La mujeres con alto índice de masa corporal (>30) son más propensas a sufrir de IU. (NE: 3) - Cambios asociados con la menopausia actúan en detrimento de la continencia. (NE: 3)

FACTORES DE RIESGO Grado RecomendaciónLos profesionales de la Salud deben conocer los factores que pueden actuar Bincrementando el riesgo de sufrir de IU tales como la edad, la menopausia,el embarazo y el parto, alto IMC, y el haber tenido problemas de continenciaen la infancia.

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CAPÍTULO II

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CAPÍTULO II

20.- R ohr G, Kragstrup J, Gaist D, Christensen K. Genetic and environmental influences on urinary incontinence: a Danish population-based twin study of middle-aged and elderly women. Acta Obstet Gyne-col Scand 2004 Oct;83(10):978-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15453898. 21.- Vila Coll MA, Gallardo Guerra MJ. Incontinencia urinaria, una visión desde la Atención Pri-maria. SEMERGEN. 2005; 31(6): 270-83. 22.- Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT Study. J Clin Epidemiol. 2000; 53:1150-7. 23. Gavira Iglesias F, Caridad y Ocerín JM, Guerrero Muñoz JB, López Pérez M, Romero López M, Pavón Aranguren MV. Seguimiento durante 5 años de la incontinencia urinaria en los ancianos de una población rural española. Aten Primaria. 2005; 35 (2): 67-76. 24. DuBeau C, Simon S, Morris J. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2006; 25. Espuña-Pons M, Puig-Clota M. [Coital urinary incontinence. Associated symptoms and severity of incontinence]. Actas Urol Esp. 2009 ago;33(7):801-5. 26.- Abrams P, Blaivas JG, Stanton JG, Andersen JT. The standardization of terminology of lower uri-nary tract function. Scand J Urol Nephrol. 1988; 114(Suppl):5-19. 27.- Espuña Pons, M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc). 2003; 120(12): 464-72 28.- Hunskaar S, Burgio K, Diorko A, Regula Herzog S, Hjalmas K, Lapitan MC. Epidemiology and na-tural history of urinary incontinence in women. Urology. 2003; 62 (Supl 4ª): 16-23. 29.- Samuelsson E, Victor A, Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence in a population of young and middle-aged women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Mar;79(3):208-13. 30.-Sampselle C, Millar J, Mims B, Delancey J, Ashton-Miller J, Antonakos C. Effect of pelvis muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth. Obstet Gynecol. 1998; 91:406-12. 31.- Salinas Casado J, Virseda Chamorro M, Teba del Pino F, Vázquez A. D, Adot Zurbano JM. Incon-tinencia urinaria en la menopausia. Arch Esp Urol. 2000 May;53(4):349-54. 32.- Jiang K, Novi JM, Darnell S, Arya LA. Exercise and urinary incontinence in women. Obstet Gyne-col Surv. 2004 Oct; 59(10):717:21; quiz 745-6. 33.- Members of the Committee 14. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence Vol. I. 3rd International Consultation on Incontinence. Health Publication. 2005. 34.- Berghmans B. El papel del fisioterapeuta pélvico. Actas Urol Esp. 2006; 30(2): 110-12. 35.- Rebollo Álvarez P, Espuña Pons M. Situación actual del diagnóstico y tratamiento de la inconti-nencia de orina en España. Arch Esp Urol. 2003; 56 (7): 755-774. 36.- Naughton M, Donovan J, Badia X, Corcos J, Gotoh M, Kelleher C, y cols. Symptom severity and QOL scales for urinary incontinence. Gastroenterology. 2004; 126: S114-S123. 37.- Crespo Ruiz MT. Aspectos psicológicos de la incontinencia. Libro blanco de la incontinencia urinaria. Ministerio de sanidad y consumo. 1991; pags. 139-162. 38.- Abrams P, Wein A. Introduction: overactive bladder and its treatment. Urology. 2000; 55 (5A): 1-2. 39.- Subak LL, Brown JS, Kraus SR, Brubaker L, Ling F, Richter HE y cols. The “costs” of urinary incon-tinence for women. Obstet Gynecol. 2006; 107: 908-16. 40.- Norton C. The effects of urinary incontinence in women. Int Rehabil Med. 1982; 4: 9-14 41.- Thomas M, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. BMJ. 1980; 281: 1243-1246. 42.- Swithinbank L.V., Abrams P. The impact of urinary incontinence on the quality of life of women. World J Urol. 1999; 17: 225-229. 43.- Martínez Saura F, Fouz López C, Gil Diaz P, Téllez Martínez- Fornes M. Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria. Medifam. 2001; 11 (2). 44.- Tennstedt SL, Fitzgerald MP, Nager CW, Xu Y, Zimmern P, Kraus S y cols. Quality of life in women with stress urinary incontinente. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007; 18 (5): 543-549. Epud 2006 Oct 12.

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CAPÍTULO II

45.- Oh SJ, Ku JH, Hong SK, Kim SW, Paick JS, Son H. Factors influencing self-perceived disease se-verity in women with stress urinary incontinence combined with or without urge incontinence. Neurourol Urodyn. 2005; 24: 341-347. 46.- Saadoun K, Ringa V, Fritel X, Varnoux N, Zins M, Breart G. Negative impact of urinary incontinen-ce on quality of life, a cross-sectorial study among women aged 49-61 years enrolled in the GAZEL cohort. Neurourol Urodyn. 2006; 25: 696-702. 47.- Stach- Lempinen B, Sintomen H, Kujansuu E. The relationship between clinical parameters and health-related quality of life as measured by the 15D in incontinent women before and alter treatment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004; 83: 983-988. 48.- KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Stress urinary incontinence. (2011) (Jour-nal of Physical Therapy., Vol. 121) 49.- Management of urinary incontinence in primary care A national clinical guideline. (2004). UK 50.- Van Kessel K, Reed S, Newton K, Meier A, Lentz G. The second stage of labor and stress urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001 jun;184(7):1571-5.

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CAPÍTULO III

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN INCONTINENCIA URINARIA

INTRODUCCIÓN

LadescripcióndelprocesodeevaluaciónydiagnósticoenlaIUparafisioterapeutassehallevadoacaboatravésdeunarevisióndelaevidenciabasadaenestudiosderevisiónsistemáticarealizadosporlaICI1, KNGF2, NICE3 asícomodeestudiosposterioresadichasrevisionesclasificadossegúnsuniveldeevidencia.Desarrollaremos,portanto,aquellosprocedimientosdeevaluaciónydiagnósticosespecíficamentefisiote-rapéuticos(historiaclínica,examenfísicoeinstrumentosdemedida)ysólomencionaremosaquellospro-cedimientosque,sustentadosporlaevidenciacientífica,sonutilizadosparaeldiagnósticoyevaluacióndelaIUperoquecompeten(tantosurealizacióncomovaloración:estudiosurodinámicos,técnicasdeimagen,analítica,etc)aotrosmiembrosdelequipomultidisciplinarencargadosdelmanejodiagnósticoyterapéuticodelaIU(urólogo,ginecólogo,etc).

Ademásdeexaminar lanaturalezaygravedaddelproblema,elprocesodediagnósticodelfisio-terapeuta(complementadoconinformaciónprocedentedelprocedimientodederivacióndelespecialistaquemencionaremos)estádestinadoaproporcionarunarespuestaespecíficaalproblemayalostrastornossubyacentesy/olosfactorespronósticosdesfavorablesquepuedanexistiryseansusceptiblesdemodifi-caciónmediantelafisioterapia,yaqueestainformaciónseráutilizadaparaformularunplandetratamientoespecífico.

LaEvaluación inicialcuandounamujerentraencontactoporprimeravezconunprofesionaldelasaludesimportante.Constituyelabaseparaelasesoramiento,lagestiónyeltratamientoposterior.LacategorizacióndelaIUporlapresentacióndesussíntomaspuededirigiralpacientealosrecursosmásade-cuadosyeficacesparalaresolucióndesuproblema.Laevaluacióndelagravedaddelaincontinencia,yenúltimainstancia,elimpactodeltratamientoenesaseveridad,permitiráalprofesionaldelasaludprestarunabordajeterapéuticoóptimoydecalidad3.

LASPREGUNTASCLÍNICASALASQUEDEBEMOSDARRESPUESTAALFINALDEESTEAPARTADOSON: 1)¿Cuáleslaprecisióndelaspruebasdevaloraciónfisioterápicaentérminosdereproductibilidadyfiabilidad? 2¿Cuálessucapacidaddiagnósticaencomparaciónconunaherramientaconsiderada“gold-están-dar”? 3)¿Cuálessuvalorpronóstico?

HISTORIA CLÍNICA

Elfisioterapeutaespecialistaendisfuncionesdesuelopélvicotomalahistoriadelpacienteparaes-tablecereltipodeincontinencia,paraestimarlamagnituddelapérdidadeorinaysuimpacto(entérminosdeladuracióndelaincontinencia,elusodelosproductosabsorbentes,ylasconsecuenciasdelaincontinen-ciaparalavidacotidiana),yparaidentificarcualquiertrastornosubyacenteyotrosfactoresrelevantesquepuedencontribuiralapérdidainvoluntariadelaorina(usodemedicamentosyelalcohol,laingestaanormaldelíquidos,limitacionesyco-morbilidad).

Seráimportantedelimitareltipodeincontinenciaurinaria,sufrecuenciaygravedad,factoresdes-encadenantes,impactosocial,losefectoslahigieneylacalidaddevidaasícomolasmedidasadoptadasparacontrolarlapérdidadelaorina.

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CAPÍTULO III

Juntoconelexamenfísico,lahistoriaclínicaconstituyelabasedelprocesoterapéutico.Elproce-dimientodelahistoriaclínicatambiénofrecelaoportunidaddeconstruirunarelacióndeconfianzaentreterapeutayelpaciente.

Lahistoriahadeserlomásexhaustivaysistemáticaposible,recogiendoaspectosmédicos(sínto-masurinarios,intestinales,etc),paramédicos(hábitosnutricionales,físicos,etc.)yactitudinales.

Conelfindellegaraundiagnósticoclínicosehaderecogerinformaciónrelevanterelacionadacon:

SÍNTOMAS URINARIOS -Fasedellenado:fundamentalmenteparadeterminarpatronesanómalos(frecuenciademiccio-nesaldía,nocturia,urgenciamiccional,incontinenciaalrealizaresfuerzo,fugascontinuas,etc) -Fasedevaciado:esfuerzoalorinar,flujopobreointermitente -Fasepost-miccional:sensacióndevaciadoincompleto,goteopost-miccional

Puedenaparecersíntomasindicativosdediagnósticosmásseverosquerequierenunestudiopor-menorizadotalescomolahematuria,dolorvesicalouretralpersistenteeinfeccionesderepetición.

SÍNTOMAS INTESTINALES ElestreñimientoylosproblemasdedefecaciónpuedenpredisponeralaIUyafectarnegativamenteenlosresultadosdeunacirugíadirigidaapaliarlaincontinencia.Losesfuerzoscontinuosprovocanundebili-tamientodelamusculaturadelsuelopélvicoquefavorecenlosprolapsosy,finalmente,terminandificultan-doelcontrolvesical.

HISTORIA MÉDICA Esimportantetenerencuentasituacionesmédicasyfactoresderiesgoquepuedeninfluirycoexis-tirconlaIU,sutratamientoyevolucióntalescomoelestadodesaludmentalycognitivoasícomotrastornosdelsistemaneurológico,metabólico(diabetes),cardiorrespiratorioyrenal.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS TenerencuentatodaaquellacirugíaquehayapodidoafectaraloselementosdesosténvisceralesyaquedificultaráeldiagnósticoasícomoeltratamientodelaIU.Igualmenteaquellasintervencionesquehayansupuestoelabordajeneurológicodealgunadesusestructuras(intervencionesdecolumnalumbar,histerectomías,cirugíarectal,ocirugíapélvicacompleja).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AlgunosmedicamentospuedenestarasociadosconlaIUypuedequesuusoseanecesariorevisar-lo.Éstosincluyenmedicamentosqueafectana:

•elsistemanerviosocentral,porejemplosedantes,hipnóticos,ansiolíticosyrelajantesdelmúsculoliso •elsistemanerviosoautónomo,porejemplofármacosconacciónantimuscarínicos,simpaticomi-méticosysimpaticolíticos •elequilibriodelíquidos,porejemplo,diuréticosyelalcohol.

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CAPÍTULO III

Podríamosconcretar,coincidiendoconlasdirectricesmarcadasporKNFG,quetodalainformaciónanteriormentereferidatienecomopropósito:

-DelimitareltipodeIU:quesepondrádemanifiestoenlahistoriaclínicapudiendoserrecomenda-blesuratificaciónconlautilizacióndeuncuestionario,loquepermiteunarápidaclasificaciónentrelostiposprincipalesdeincontinenciaurinaria.Esinteresanteunrecientemeta-análisissobrelosdiferentesmétodosdeexámenparalaincontinenciaurinariaquedescubrióquelahistoriaclínicarecogidaporlosfisioterapeu-tasquetrabajanenlaatenciónprimariaidentificócorrectamenteamujeresconIUEencomparaciónalaspruebasurodinámicas(conunasensibilidaddelosmétodosde0,92(95%CI=0,91-0,93)yunaespecificidadde0,56(IC95%=0,53-0.60).4

-Determinarlagravedaddelproblema:mediantelaidentificacióndelasdeficiencias,limitacionesdelasactividadesdelavidadiariadelapaciente.Lagravedaddelproblemadesaludesdeterminadaporlafrecuenciaylamagnituddelapérdidadeorina,elusodeproductosabsorbentesylasconsecuenciasdelaincontinenciaparalasdelpacientesensuvidadiaria,incluyendoeltrabajo,losdeportesylasactividadesdelimpieza,lavidafamiliar,lavidasocialylasexualidad.Unosinstrumentosqueevalúantantolapérdidadeorinaysuimpactoenelpacientesonloscuestionarios(verapartadoInstrumentosdeMedida).

-Identificarfactoresetiológicosypronósticos:yaquepuedenafectaradversamenteelprocesoderecuperación,afindedeterminarhastaquépuntoelproblemadesaludessusceptibledemodificaciónatravésdeltratamiento.ParaellosehadeobtenerinformaciónrelativaalfactoretiológicodelaIUyalos-factorespronósticosquepuedaninfluirensuevolución(tantolocalescomogeneralesenelpaciente)

-Auto-concienciadelproblema:es importantedelimitarelconocimientoqueelpropiopacientetieneacercadesuproblema,susposiblescausasyconsecuencias,lasposibilidadesderecuperaciónyloquepuedenhaceralrespectoellosmismos,loquepuedehacerelterapeutayquécontribuciónsepuedeespe-rardelosdemás.Talesideasypuntosdevistaamenudopuedentenerunefectofavorableoadversoenelpronósticoencuantoalarecuperación,yenpartepuededeterminareltipodeintervenciónquesepuedeutilizar.Porejemplo,loquelospacientespuedenhacersobreelproblemaporsímismosgeneralmentesedeterminaporsuspropiospuntosdevistasobreelproblema,ylasideaspocorealistaspuedenimpedirunprocesoderecuperaciónnatural.Hayindiciosdequelaidentificacióndelapropiaenfermedadafectaalgra-dodecapacidaddemodificacióndelproblemadesalud5,6.GradodeRecomendación:C.

Unavezsehadelimitadoquérecogemosenlahistoriayparaqué,pasamosadesarrollarlaeviden-ciaexistentealrespecto.Haypocaevidenciadelanecesidaddellevaracabounexamenclínico.Sinembar-go,existeunamplioacuerdoqueelexamenclínicoesfundamental7.

Existenestudiosquedelimitanlafiabilidaddelossíntomasrecogidosenlahistoriaclínicacones-tudios urodinámicos. Las conclusiones de los estudios disponibles que comparan la historia de una IUE,IUUoIUMconestudiosurodinámicosocistometríamulticanaltienenpocavalidezinternayexterna4,8,9.Seconsideraquelosestudiosurodinámicosnoofreceninformaciónadicionalalahistoriaclínica.SiunamujernorefiereIUUlaprobabilidaddedetectarlaconestudiosurodinámicosesdel10%.Portanto,laspruebasurodinámicasofrecenpocovalorañadido3.

EstudiosquevaloraronlaexactituddelossíntomasysignosdelaIUcomparándolosconlacistogra-fíamulticanalreportanunaespecificidadysensibilidadaceptablesparaeldiagnósticoinicial3.(NE:1a).

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CAPÍTULO III

LaanamnesisesconsideradacomolapiedraangulardelaevaluacióndelaIU.LaprácticaactualesquelasmujeresconIUseclasificanenfuncióndesussíntomasenIUdeesfuerzo,mixtaodeurgencia.TalycomoseconcluyeenlaGuíaNICE,enausenciadeevidenciadequelaspruebasurodinámicasmejoraeldiagnósticodelasmujeresysinpruebassólidasdequeproporcionanunavaliosainformaciónadicionalalahistoriaenlaevaluacióninicialdelasmujeresconIU,seconcluyequeelestudiourodinámiconoesnecesa-rioantesdeiniciareltratamientoconservadoryaquenovaamejorarlosresultados3.(NE:IV).

Peseatodoloreferidohastaelmomento,nohayestudiosquevalorenlafiabilidadtest-retestdelahistoriaclínica;sinembargo,esconsideradadesdelaprácticaclínicacomopiezaclaveeneliniciodelabor-dajedelaIU.

*En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser unos pasos impor-tantes en la valoración de la IU.

Tabla1.Recomendacionespararecogidadehistoria

EXAMEN FÍSICO

Elexamenfísicoconsisteenlainspecciónenreposoydurantemovimiento,palpaciónyexamenfuncionaldelaregiónabdomino-perineal(incluyendotactovaginaly/orectal)ytienecomoobjetivos2:

-Evaluarelniveldecontrolvoluntarioeinvoluntariosobrelamusculaturadelsuelopélvico -Evaluarlafuncionalidaddelamusculaturaperineal -Evaluarlarelaciónentreperinéysucomportamientoasociadoaotrasfuncionestalescomolarespiraciónymovilidadenespalda,pelvisydelacadera -Identificarfactorespronósticoslocalesogenerales.

CONTROL DE LA MUSCULATURA PERINEAL Sehadedeterminarsielpacientetienecontrolsobresumusculaturaperinealpara,enfunciónadichaevaluación,establecerlalíneabasedeltratamiento.Lacapacidaddecontraer,relajarhadeserevalua-daatravésdelaobservaciónclínica10–12, palpación10,12,13,ultrasonidos14, MRI 15y/oEMG(Electomiografía)16, aunquelacorrelaciónentreloshallazgosdeEMGentérminosdefuerza,potenciayresistenciaaúnnoestánclaros.

HISTORIA CLÍNICA

- Determinar tipo de incontinencia (esfuerzo, urgencia omixta), duración yseveridad,síntomasurinariosasociados,historiaginecológicayobstétrica,co-morbilidadesrelevantesyrevisióndemedicación

-Lavaloración,tratamientoyderivación,siesnecesaria,deberíaserofrecidaatodoslospacientesconproblemasdecontinenciaurinaria

-Losprofesionalesdelasaluddeberíanreconocerladificultadquealgunospa-cientestienenenaspectosrelacionadosconlacontinenciapreguntandosobreesosaspectosdurantelasconsultas

- Losprofesionalesde la saluddeberían tenerunaactitudpositivaante losproblemasdecontinencia

GradoRecomendación

A*

B

C

C

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CAPÍTULO III

Cuandoelpacientecontraevoluntariamentesignificaqueejercecontrolsobreellosademanda.Lacontracciónpuedeserpercibidaenelcontornodeldedo,clasificandolamismacomonulaoausente,débilofuerte17.Enunacontracciónvoluntariadelamusculatura,elperinéasciendehaciaelinteriorasociadodichoascensoaunacocontraciónvisible.DichocomportamientoesregistradotambiénensituacionestalescomolatosomaniobrasdeValsalva3.

Elcontrolsobrelarelajaciónmuscularsedeterminasielpacienteescapazderelajardichamuscu-laturadespuésdelacontracción.Sehadepercibircomouncesedecontracciónquepodráserclasificacomoausente,parcialocompletarelajación17.

ElgrupodeinvestigadoresdesuelopélvicodelaICS,describebrevementelasdiferentessituacionesmuscularesporsuscaracterísticas,síntomasysignoscaracterísticosen:

-Musculaturaperinealnormal:aquellaenlaquelacontracciónvoluntariaeinvoluntariaasícomorelajaciónocurrenconnormalidad;lacontracciónvoluntariaes“normal”o“fuerte”ylarelajaciónes“com-pleta”. -Hipertoníaperineal: oLarelajaciónnosucede;haycontraccióninclusocuandoesnecesarialarelajaciónfuncio-nalmente,comoocurreenlamiccióny/odefecación. oSíntomas:disfunciónmiccional,pérdidadeorina,obstrucciónaldefecarydispareunia oSignos:ausenciaderelajaciónvoluntariadelamusculaturadelsuelopélvico -Hipotoníaperineal: oLacontracciónvoluntarianoocurrecuandoesnecesario. oSíntomas:incontinenciaurinariaeincontinenciaanal oSignos:prolapsodeórganospélvicosyausenciadecontraciónvoluntariaeinvoluntariadelamusculaturaperineal.

-Atrofiaperineal: oLaactividadcontráctildelmúsculoperinealnoespalpable oSíntomas:losasociadosalanulacontracciónperineal oSignos:losasociadosalanulacontracciónyrelajaciónperineal.

Amenudoesutilizadalaobservacióncomosistemadeevaluacióndedichocontrolperonoexistenevidenciassobrelafiabilidadyvalidezdeesteenfoque,yaquelosestudiossonpobresmetodológicamente.Sinembargo,estaobservaciónpuedeserutilizadaenlaprácticadiariadeformapreliminarparaobtenerunaimpresiónyaproximacióndedichoestadoquehabrádesercorroboradoconpruebasobjetivasconcretas.

Encualquiercaso,lasrecomendacionesdelasguíasclínicasesladenoutilizarlaobservaciónclínicaparaextraerconclusionessobreelestadorealdelamusculaturaperinealtantoactivamentecomoenrepo-so2.

FUNCIÓN MUSCULAR Sehadeevaluarlafunciónmuscularparadeterminarlaefectividaddelacontracción(voluntariaeinvoluntaria)asícomolarelajaciónendiversassituacionesfuncionales.Porunapartehabrádeobservarselaefectividaddelacontraccióninvoluntariaperinealasociadaaunincrementodelapresiónabdominal(porejemplo,forzandolatos).Habrádeobservarseigualmenteelcomportamientosolicitandopreviamenteunacontracciónanticipadaperinealy,porúltimo,habremosdeobservaralamusculaturaperinealcontrayéndo-seorelajándoseenrelaciónalcomportamientodelamusculaturaabdominal.Todoellocomparandoenlasdiferentessituacionesfuncionalestantoelladoderechocomoizquierdo,percibiendoposiblesasimetrías.

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CAPÍTULO III

Losmétodosutilizadosparacuantificarlacontracciónmuscularsonlapalpaciónvaginaloanal12 usandotestoescalas(EscaladegraduacióndeOxford:),lamanometría16oladinamometría18.

Lapalpaciónvaginalorectalpermitealterapeutaevaluarelcorrectofuncionamientoencontrac-ciónyrelajaciónporloquehadeserunaopciónaconsiderarsinohayimpedimentosfísicosopsíquicosporpartedelpaciente,contandosiempreconsuconsentimientounavezqueelprocedimientosehaexplicadoysehananalizadotodaslasposiblesalternativas.Esunexamenrápidoyfácildehacerconbuenarelacióncoste-eficacia.Laposicióninicialdelpaciente,lasinstruccionesalpacienteylaelecciónentreelusodeunoodosdedosdebenquedarregistradosparaquelosresultadosseanreproductiblesycomparables.Aúnnoestáclarosiesunmétodoválidoparadetectardiferenciasmorfológicasentrepartederechaeizquierda16;inclusodespuésdeunentrenamiento,nohuboconsensoentreobservadoresdetectandoanomalíasenelelevadordelano.

Hayevidenciasdequelapalpaciónpuedeserutilizadaparavalorarlaefectividaddelacontracciónyrelajaciónvoluntariaeinvoluntariadelamusculaturadelsuelopélvico.Gradoderecomendación:B10,12,16.EsporelloquelosexpertosdelasdiferentesGuíasclínicasKNGF,NICE,SIGN,recomiendansuutilizaciónparaevaluarlafuncióndelamusculaturaperinealantesdeiniciareltratamiento2.

Lamanometríautilizadispositivos(perineómetro)paramedircambiosdepresiónenlavaginaenrespuestaa la contracción voluntariade lamusculaturadel suelopélvico (Rahmani&Mohseni-Bandpei,2011).Dadoqueunincrementoenlapresiónabdominalafectaríaalasmedidasdepresiónuretral,vaginalyrectalyquepuedencoexistircircunstanciasquehacenquesusresultadosnoseanfiables(presiónintra-adominal,motivacióndelpaciente,estandarizacióndelasinstrucciones,posicióndelpaciente,etc),noesrecomendadosuusodeformaexclusiva;enelcasodequequeramosobtenervaloresmásprecisos,habríandeutilizarsemedidasdepresiónuretral.Partiendodeesapremisa,sielobjetivoesmedirlafuerzamuscular(presiónvaginal)esrecomendablesuusoporserpocoinvasivoyconescasoriesgodeinfecciónparalamu-jer.Almismotiempo,ofreceunainformaciónqueesutilizadacomofeedbackparalapaciente16.

RELACIÓN PERINEAL CON OTRAS FUNCIONES Cualquiermovimientocorporalnoesllevadoacabodeformaaisladaporungrupomuscularsinoqueenélseimplicanaquellosgrupos(cadenasmusculares)quefinalmenteconsiguenqueelmovimientoseamáseficiente,activándoseunoseinhibiéndoseotros.Lamusculaturadelsuelopélvicoformapartedeunacadenamuscularintegrada,fundamentalmenteporelmúsculoextensolargodelaespalda,bícepsfe-moral,obturadorinterno,rectoabdominal,oblicuosinternosyexterno,dorsalanchoymusculaturaflexoradelcuello.Hansidovarioslosautoresquehansugeridolavaloraciónglobaldetodalacadenamuscularparadeterminarelfuncionamientodelsuelopélvico19,20.

Elsuelopélvicoestáconectado,atravésdelasfasciaslateralesizquierdayderecha,almúsculoob-turadorinterno.Unincrementoenlatonicidaddeestemúsculoportrabajoespecíficodelmiembroinferiortambiénincrementarálatonicidaddelsuelopélvico.Porlaparteanterior,lamusculaturapélvicaseconectamiofascialmentecon lamusculaturaabdominala travésdesu insercióntendinosaen lasínfisisdelpubismientrasquelazonaposteriorlohaceconelcoxisylasfasciatoracolumbar,lacualseconectaalamasaglútea.Dichaconsideracióndeglobalidadeinterconexiónfuncionalmiofascial,estállevandoaunavisiónmásampliaquecomienzaporcontemplardichocomponenteenlavaloraciónytratamientodelasdisfuncio-nesperineales.21.

Lamusculaturadelsuelopélvicoesunaimportanteprotagonistaanteunaumentodepresiónab-dominal, habiéndosedemostradouna sinergia entre lamusculatura profunda abdominal y el perine22,23.Portanto,elsuelopélvico,nosólocontribuyealacontinenciaesfinterianasinoqueintervieneigualmenteasegurandolaestabilidaddeltroncoylapelvis 24.Ensujetossanos,unaumentodepresiónintra-abdominal,esreguladoautomáticamenteporlaacciónconjuntadelamusculturaperinealymusculaturaprofundaab-dominal(transversoprofundoabdominal)23–25.

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CAPÍTULO III

ElequipoderevisoresdelaGuiaclínicaKFGNrecomiendaqueelexaminadorhabrádetenerencuentalavaloracióndeotraslocalizaciones(muscularesyarticulares)quepuedenejercersuinfluenciaenlafuncióndelamusculaturaperineal.Esporelloqueconformaráncomopartedelproceso,lavaloracióndelánguloanorectal,ángulouretral,presiónabdominalylasmaniobrasy/oesfuerzosdeevacuación.Igualmen-tesevaloraránlospatronesrespiratorios,lamovilidaddelacolumnavertebralypatronesdemovimientopélvicoasícomoelcomportamientodemusculaturayfasciapróximaalazonaurogenitalque,amenudoyanteunainsuficienciadelamusculaturaperineal,puedenpresentarhiperactividad.Sondiversoslosestudiosqueconfirmanqueinadecuadospatronesrespiratorios,posturasdeevacuaciónymiccionalespuedentenerefectosadversosenlafunciónmuscular10,26,27.Gradoderecomendación:C.

Sehareferidotambiénquemediantepalpaciónabdominalpuededetectarseunavejigadistendidasignificativamente,locualpuedeindicarretencióndeorinacrónica.Ungranvolumenresidualposvacia-mientopuedeindicarlapresenciadeunaobstrucciónvesicalsubyacente,enfermedadneurológicaofallodeldetrusor.Sinembargo,noexisteunadefiniciónaceptadadecuántoseconsideraunvolumenresidualenmujeresincontinentes3.(NE:II).

VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS LOCALES Y GENERALES Paraterminarhabrándetenerseencuentafactoreslocalesquepuedanminimizarlosresultadostrasunabordajeterapéutico,talescomounacicatrizoincisiónperineal,laexistenciadedebilidaddelaparedanteriory/oposteriordelavagina(prolapsos).Igualmente,ydeformageneral,seráútilregistrarelIMCdelpacientepuestoqueexistenestudiosquerelacionandichoaspectocomounfactorpronósticodesfavorable.Gradoderecomendación:B28

* En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser unos pasos impor-tantes en la valoración de la IU.

Tabla2.Recomendacionesparaexamenfísico

EXAMEN FÍSICO

-Exploraciónabdominalparadetectarmasaabdominalopélvica

-Palpacióndigitalvaginalorectal

-Valoracióndesituaciónestrogénica

-Valoracióndelacontracciónvoluntaria

-Identificarfactorespronósticos:cicatricesperineales,prolapsos..

- La palpación digital se recomienda para valorar la efectividad de lacontracciónyrelajaciónvoluntariaeinvoluntariadelamusculaturadelsuelopélvico

-Valorarpatronesrespiratorios,demicciónyevacuación

GradoRecomendación

A*

B

C

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CAPÍTULO III

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Lamaneraenlaqueunpacienteexperimentasuproblemadesaludvienedadoporlacombinacióndelagravedaddelaincontinenciaurinariaylasconsecuenciasdelaincontinenciaparalavidacotidiana,laformaenqueelpacienteseadaptaalproblemayelsignificadodelaincontinenciaurinariaenrelaciónasuautoestima.Elterapeutadeberegistrarestosaspectosyreevaluarloscambiosenellosparasercapazdeevaluarelefectodeltratamiento.Además,losdatosobtenidospormediodeinstrumentosvalidadossondegranvalorparademostrarlaeficaciaonodeltratamiento.

CUESTIONARIOS Aunquehaymuchosestudiosqueinvestiganlavalidezyfiabilidaddeloscuestionarios,lamayoríahantenidolugarenadultossinIU.Estolimitaenormementeelgradoenelquelosresultadosdelosmismosseanextrapolablesalapoblaciónincontinente29.Nohayevidenciadequeloscuestionariosotestauto-admi-nistradosutilizadosparaclasificarlaIUenadultospuedainfluirenlosresultados(NE:4)7,29.SehanconvertidoenherramientasútilesparamedirlossíntomasdelaIUysuimpactoenlacalidaddevidadelospacientesasícomoparaevaluarlaevolucióndeltratamiento7.

Sinembargo,laformaenquelospacientespercibenyexperimentanlasconsecuenciasdelaincon-tinenciaurinariaesimportanteyaqueestaexperienciaespartedelproblemadesalud.Esporestalarazónporlaqueelregistrodelimpactodelaincontinenciaurinariaenlacalidaddevidadelpacienteesdevitalimportanciaparalaevaluacióndelaeficaciadelasintervencionesylasopcionesterapéuticas,enespecialcuandoestasintervencionesyopcionesterapéuticaspuedennolograralcanzarlarecuperacióncompletadelacontinencia30.ExistennumerososydesarrolladoscuestionariosquemidenelimpactoquelaIUocasionaenelpaciente.Esaampliavariedaddificultadenocasioneslaeleccióncorrectadelinstrumento31,32.

EnelgradoderecomendaciónA,quedanunmayorrigorcientíficoalainvestigación,losmásusa-dos son el I-QoL33quesepuedeusarenhombresymujeres,elKHQ(King´sHealthQuestionnaire)34 y el IIQ IncontinenceImpactQuestionaire35sóloparasuusoenlapoblaciónfemenina.Lasrevisionesencontradassobreeltemamuestranquesonlosmásrecomendadosyutilizadosporsuvalidez,fiabilidadyrelevancia,parasuusoenlasprincipalesformasclínicasdepresentacióndelaincontinenciaurinaria36,37.

Sólo el I-QoL33 y el KHQ38sehantraducidoalespañolysonporellolosaconsejadosparamedirennuestroidiomalacalidaddevidadeestospacientes39,40yloscambiosquesobreellaseproducentraslaapli-cacióndetratamiento.Noobstante,elusodelKHQ,dadasulongitud,esmáspropicioparalainvestigación,yaqueparalaprácticaclínicasedebenusarcuestionariosmásbreves,alobjetodefacilitarlasrespuestas.

ContamostambiénconelcuestionarioICIQ-SF(InternationalConsultationonIncontinenceQues-tionnaire–ShortForm).Estecuestionario,graciasasubrevedaddetiempo(unamediadetresminutosymedio)ya la sencillezdepuntuacióne interpretación, seconvierteenunaherramientadegranutilidaddiagnósticaydeinvestigación41.Apesardelaaltafiabilidaddelcuestionario,lasensibilidadalcambiopre-sentadaporestecuestionariodebeevaluarseenmásestudiosprospectivos.

30


CAPÍTULO III

* En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser (altamente reco-mendados)

TEST DE LA COMPRESA Seutilizaparacuantificarlapérdidadeorinapesandolosproductosabsorbentesutilizadosparalaincontinencia,despuésdeunperíododetiempo(porejemplo,24horaso48).Talespruebasserealizanencasadelpaciente,oantesydespuésdelaimplementacióndeunavaloraciónparaprovocarpérdidainvolun-tariadeorina(en1hora).EltestdelacompresapuedediagnosticarlaIUsiendounmétodoreproducibleycorrelacionadoconlossíntomas7.Puedetambiénutilizarseparaindicarresultadostrasuntratamiento.(NE:1b).Hayvariaciónencuantoaladuracióndeltestylaactividadqueserealizamientrastanto.Unaumentodepesodelaalmohadillade>1genlapruebade1hora(NE:2b)ounaumentode>4gen24-horasdeensa-yoseconsideracomounapruebapositiva42.Lostestmáslargos(24horasespecialmente)nomuestranmásbeneficiosqueloscortos(NE:2b)7

Lafiabilidadintra-einter-observadorparalapruebacortapuedevariaryaqueamenudoproduceunresultadonegativoenparticularenmujeresconincontinencialeve,porloquesuvalorclínicoeslimitado43.

DIARIO MICCIONAL Undiariomiccionaleselregistroenunahojadetodoslosacontecimientosrelacionadosconlamic-ciónylossíntomasurinarios,duranteunperíododetiempodeterminadoqueaportaráinformaciónsobrelosvaloresanormalesdefrecuenciamiccional,queporejemplo,dependendelvolumendeingestalíquidaydeltipodealimentación.

Setratadeunaherramientanoinvasiva,barata,carentedeefectossecundariosqueofrecenalclí-nicoinformaciónsinsesgosdememoriaoinfluenciasporlostabúesdelamicción,reproduciendoelpatróndeevacuación(ydeincontinencia)delpacienteensupropioentornoydurantesusactividadesnormalesdiarias.Noexisteningúnformatoestándarydependeráencadacasodelusoqueseledeseedarysielob-jetivoesasistencialodeinvestigación.

CUESTIONARIOS

KHQ(King´sHealthQuestionnaire)

IIQ(IncontinenteImpactQuestionaire)

ICIQ-SF(InternationalConsultationonIncontinenceQuestionnaire–ShortForm)

GradoRecomendación

A*

DIMENSIÓN MEDIA

Impactoenlacalidaddevida

Repercusión psicológica

IdentificaIUycuantificainterferenciaenvidadelpaciente

TEST DE LA COMPRESA-Usareltestdelacompresacuandosequieracuantificarlaincontinenciauri-naria-Usareltestdelacompresacuandosequieracuantificar losresultadosdeltratamiento

GradoRecomendación

B

31


CAPÍTULO III

Losdatosdeldiariomiccionalofreceninformaciónalterapeutasobrelacapacidadfuncionaldelavejigadelpacienteysucomportamientomiccional.Lacapacidadfuncionaldelavejiganormales350-500mlenpacientesconIUE,peromásreducidapacientesconIUU,porsutendenciaparaproducirpequeñosvolú-menes(<100ml)pormicción.PacientesconIUEpuedenpresentarunafrecuenciademiccióndealrededorde8vecesen24horas,mientrasquelospacientesconincontinenciadeurgenciaporlogeneraltienenunafrecuenciademicciónmuchomayor.LospacientesconIUEsuelenpresentarpérdidainvoluntariadeorinadurante losmomentosdeaumentode lapresión intra-abdominal,mientrasqueaquellos conunavejigahiperactivasienteunaincontrolablenecesidaddevaciarsuvejigajustoantesdelapérdidainvoluntariadeorina.Finalmente,lospacientesconIUEsuelenperderpequeñosvolúmenesdeorina(gotasopequeñoschorros),mientrasquelosquetienenincontinenciadeurgenciapuedensufrirpérdidasmuchomássustan-cialesdeorina.

Diversosestudioshananalizadolaspreferenciasdelospacientesporlacumplimentaciónelectróni-caoenformatopapeldedichainformación44–48.Yotroshancomparadoladuracióndeldiario.Sehaencon-tradoqueundiariomiccionalquerecojainformacióndurante7díascompletosesuninstrumentoválidoparadeterminarloscambiosenlossíntomasdeIUU,tantoparahombrescomoparamujeres49,50.Undiariomiccionalqueabarqueunperíodomáscorto(3días)esigualdefiableyrepresentamenoscargaparaelpa-ciente,conduciendoamenosabandonosenelregistro51.Encualquiercaso,laduraciónóptimaesincierta3 (NE:IV).

Losexpertosdelasdiferentesguíasclínicas(KNFG,NICE)recomiendansucumplimentaciónparaobtenerdatosquealmismotiempoquenosayudanadelimitareldiagnóstico,nosayudaránacuantificarelgradodeevolucióndelpaciente.Gradoderecomendación:A.49

OTROS PROCEDIMIENTOS NO ESPECÍFICOS DEL FISIOTERAPEUTA

Acontinuaciónsemencionanunaseriedeprocedimientosque,sibiennosonespecíficosdelfisio-terapeuta,puedenseraportadosporelpacienteyaquecomplementanyenriquecenlosdatosobtenidosennuestroprocesodiagnósticoyfisioterápico.

-Análisisdeorina:contirareactivadeberealizarseatodoslospacientesconIUparadetectarsiexistesangre,glucosa,proteínas,leucocitosynitritosenorina52.(NE:4).Aquellasmujeresquenopresentensíntomasdeinfecciónurinariaysuanalíticaseanegativa,nohabránderealizaruncultivodeorina3(GradodeRecomendación:B).Lasmujeresquepresentensíntomasdeinfecciónysusresultadosseanpositivos,habráqueestudiarlesquétipodeantibióticoeselespecíficamenteadecuadoyprescribirsuindicación.Síhabrándehacerlolasque,peseanotenersíntomasdeinfecciónurinaria,obtenganresultadospositivosnodebiéndoseleofrecerantibióticohastaconocerlosresultadosdelcultivo52.(Gradoderecomendación:D).

-Valoracióndelresiduomiccionalpos-micción:porultrasonidoosondaje,habráderealizarseenmujerescuyossíntomassugieranunadisfunciónvesicaloinfeccionesrecurrentesdeltractourinario3.(Gra-dodeRecomendaciónB).Espreferiblelapalpaciónmanualantesqueelsondajevesical.Aquellasmujerescuyavejigaespalpableenlaexploraciónbimanualoabdominalhandeserremitidasalespecialista3.(GradodeRecomendación:D).

DIARIO MICCIONAL

-Losdiariosmiccionalesdeberianusarseparaevaluarlacapacidadfuncionalvesicaltantoenlaclínicacomoenlainvestigación

-Laduracióndeberíaestarentre3y7días

GradoRecomendación

A

B

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CAPÍTULO III

-Derivaciónalespecialista:aquellaspacientesconIUquepresentenalgunodelossiguientessignos,habrándeserremitidasurgentementealespecialista:hematuriamicroscópicaapartirde50años,visiblehematuria,recurrenteopersistenteinfecciónurinariaconhematuriaenmujeresapartirde40años,sos-pechademasamalignaeneltractourinario.Igualmente,yasinurgencia,lasindicacionesparaderivarson:síntomasdeprolapsoquesehacevisiblefueraoenelintroitovaginal,hallazgosdevejigapalpabledespuésdelamicción.Tambiénsehandeconsiderarmotivosdederivaciónalespecialista:dolorpersistenteenlavejigaouretra,masaspélvicasclínicamentebenignas,asociacióndeincontinenciafecal,sospechadeenfer-medadneurológica,síntomasdedificultaddevaciado,sospechadefístulaurogenital,previamenteacirugíadeincontinencia,cirugíaporcáncerpélvicootratamientoderadioterapia3.(GradodeRecomendación:D). -Testurodinámicos:noestánindicadosantesdeiniciareltratamientoconservador(NE:IV).ParaungrupodemujeresconunclarodiagnósticodeIUE,elusorutinariodelacistometríamulticanalnoestárecomendado.SóloestárecomendadoenmujeresantesdelacirugíaporIUsihaysospechasdehiperactivi-daddeldetrusorosihasidopreviamenteintervenidaparaIUEodeprolapsoanteriorosihaysíntomasquesugierenunadisfunciónvesical.Endichascircunstanciaspuedencontemplarse losestudiosurodinámicosambulatorios3.(GradodeRecomendación:D).

-Testdecompetenciauretral:Q-Tip,Bonney,MarshallyFluid-Bridgeshansidopropuestasparavalorarlamovilidadycompetenciadelafunciónuretrovesical,sinembargonohayevidenciaqueapoyesuutilidadclínicaenlaIU3.(NE:III),portantonoestánrecomendadosenlavaloraciónydiagnósticodelaIU3 (GradodeRecomendación:D).

-Cistoscopia:norecomendadaenlavaloracióninicialdeunamujerconIU

-Técnicasdeimagen:RNM;TAC,RxrutinariasnoserecomiendanenunamujerconIU.Sóloelultra-sonidoestárecomendadoencasosdevolumenresidualposmiccional3.(GradodeRecomendaciónB).

OTROS PROCEDIMIENTOS

-Serecomienda laderivaciónde lapacientecuandopresente Incontinenciaasociada adolor, hematuria visible, infección recurrentedel tractourinario,previocirugíapélvicaoradioterapia,fugaconstanteantesospechadefístula,dificultaddevaciadoosospechadeenfermedadneurológica

-Norealizarcultivodeorinaenaquellasmujeresquenopresentensíntomasdeinfecciónurinariaysuanalíticaseanegativa.

- Valoración de residuo post-miccional enmujeres cuyos síntomas sugieranunadisfunciónvesicaloinfeccionesrecurrentesdeltractourinario.Latécnicarecomendadaeselultrasonido

-AnálisisdeorinaentodaslasmujeresconIU

-Derivacióndeaquellasmujerescuyavejigaespalpablebimanualmente

GradoRecomendación

A*

B

B

D

D

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CAPÍTULO III

REFERENCIAS

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CAPÍTULO III

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CAPÍTULO III

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CAPÍTULO IV

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

INTRODUCCIÓN

El tratamientode la incontinenciaurinariadebeestarenfocadoen funciónde la sintomatologíadelapacienteporloquenecesitadeundiagnósticoprevio,precozycorrecto,paradeterminareltipodeincontinenciaquedebemostratar,yaquelasestrategiasterapéuticasvaríanenfuncióndelaformaclínicadepresentacióndelaincontinenciaencadamujer.

Enlíneasgenerales,laprimeralíneadetratamientodelaIncontinenciaurinariadeurgencia,aligualqueeldelavejigahiperactiva,estábasadoeneltratamientodeFisioterapiapélvica1 o perineal2 mediante elentrenamientovesical,lareeducacióndelsuelopélvicoylaestimulacióndelnerviotibialposterior3que,juntoconeltratamientofarmacológico(especialmenteanticolinérgicosoantimuscarínicos,parainhibirlascontraccionesvesicales)sonlasterapiasmásefectivas.Eltratamientoespecializadoconinyeccióndetoxinabotulínica,neuromodulaciónsacraocirugíasereservaparafracasosdeltratamientoconservador4.

ParalaincontinenciaurinariadeesfuerzoserecurrealaFisioterapiabasadaenlarecuperacióndelsuelopélvico,enestetipodeincontinenciaelusodefármacosesmásreducidoycuandoseutilizanpersi-guenelobjetivodemejorarlapresióndecierreuretral,comosucedeconlosalfaadrenérgicos,betaantago-nistasyestrógenos,cuyaeficaciaaúnesmotivodedisconformidadentreautores5.Cuandolapacientenorespondealtratamientoconservadorserecurrealacirugía.

Enelcasodelaincontinenciamixtaeltratamientoconsisteenunacombinacióndeloscitadosan-teriormenteparacadaunodeloscomponentes,alobjetodeabordartantolaurgenciacomoelesfuerzo6.

LAS PREGUNTAS CLINICAS A LAS QUE DEBEMOS DAR RESPUESTA EN ESTE APARTADO SON: Deformageneralnosplantearemoslassiguientespreguntas,peroqueseaplicaránparacadaunodelosapartadosexpuestosacontinuación:

1).¿EseficazeltratamientoenlamejoraocuracióndelaIU? 2).¿EsmejoruntratamientoqueotroenlamejoraocuradelaIU? 3).¿Tieneeltratamientoefectosadversos?

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA PARA PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA

LaIUesladisfuncióndelsuelopélvicodelaquemayorevidenciasepuedeencontrarencuantoalefectoquesobrelamismatienendeterminadoshábitosdevida.Algunosdeestoshábitos,queconstituyenunverdaderofactorderiesgoparalaaparicióny/omantenimientodelaincontinencia,puedensermodifica-bles,porloqueesinteresanteconocercuálessonlasintervencionesquepuedencontribuiraladesapariciónoreducciónde lossíntomasurinarios7.Enestecapítuloabordaremosaquelloshábitosdevidaofactoresrelacionadosconelestilodevida,quehansidoasociadosalaaparicióny/oempeoramientodelaIUyHAV,yquedeberíanserincluidosencualquierintervenciónterapéuticaodepromocióndelasaludenpacientesincontinentes,paraqueéstasadoptencambiosqueleshaganmejorarsucalidaddevida8.

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CAPÍTULO IV

ESTILOS DE VIDA RELACIONADOS CON LA APARICIÓN Y EMPEORAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA Algunosdelosfactoresderiesgoinvolucradosenlapatogénesisy/oempeoramientodelaIU,yquesehandescritoendiversosestudiosepidemiológicos,hansidolaobesidad9,10,eltabaquismo11,12,ladieta13 o laactividadfísica14,15.UncomitédesignadoporlaICS(InternationalContinenceSociety)evaluóelgradodeevidenciadelasinvestigacionesrelativasaestosfactores16,peronopudoconstatarunafuerteevidenciaafavordequelaeliminaciónomodificacióndetodosellospudiesenreducirocurarlaIU.

OBESIDAD CualquierincrementodelIMCsepuedeconvertirenunincrementodelapresiónintraabdominal,quetantoafectaalsuelopélvico,ademásdepoderrepercutirenelflujosanguíneopélvicoyenlainervaciónpudenda.Portanto,esrazonablecreerquelaobesidadcontribuyaalaapariciónoempeoramientodelaIU17-21yquelapérdidadepesosea,porelcontrario,beneficiosaparaqueestossíntomassereduzcan.ElcomitéevaluadordelaICS16determinóquelaIUmejorabaenmujeresconobesidadmórbida,mientrasqueestamejoranoerasignificativaenelcasodeobesidadmoderada.Encualquiercaso,laICSconcluyóquesemerecíaunnivelderecomendaciónaltalainclusióndemedidasparaperderpesooevitarelsobrepesoenlosprogramasterapéuticos.

DiversosestudiosdecarácterdescriptivohallanasociaciónentrelossíntomasurinariosyunIMCelevado19-22.Brownetal.13pudierondeterminarqueelsobrepesoeraunfactorpredictivodelaIUEoinclusodelaIUM,siemprequeelcomponentepredominantefueseelesfuerzo.Dehecho,enelestudioseespecificaqueseincrementaun10%laprobabilidaddetenerIUporcada5unidadesdeIMC.Porotrolado,Hojbergetal.23mostraronqueunIMCsuperiora30,unidoalhábitodefumar,constituíanunimportantefactorderiesgodetenerIUenmujeresembarazadas.Datosmuyparecidossehanpodidoobservarenestudiosmásrecientes24,25(NE:1+;2++),quedestacanlaobesidadcomofactorderiesgoparapadecerIU.

En2002,otroestudiopruebaquelareduccióndelpesosepodíaasociaraunamejoríadelossínto-masdelaIU,perolamuestraeramuypequeña26(n=10)(NE:3).Másadelante,en2005ydespuésen2009,Subak27,28endosinvestigacionesconmuestrasmayores(n=40yn=338,respectivamente)pudoconstatarquelapérdidadepesomejorabalossíntomasurinarios,llegandoinclusoarecomendarlacomomedidadeprimeralíneaterapéutica(NE:1++).

Kapooretal.29(NE:1++)compararondosgrupospareadosporedad,unode20mujeresconobe-sidadmórbidapendientesdecirugíabariátricayotrode20mujeresconunIMCnormal.Lasmujeresconobesidadmórbidateníanmáspérdidasdeorinaquelasmujeresdelgrupocontrol,sobretododurantelaactividadfísica.Sinembargo,tampocopodemosdarcomodefinitivosestosresultadospuestoque,apartedelaedad,lasparticipantesdelosdosgruposnofueronpareadasenfuncióndeotrosfactoresdeterminantesparalaaparicióndeIU,comoporejemplolaparidad.Enotrasinvestigacionessimilares30,31(NE3)tambiénmejoraronlaspacientesquesesometieronaunbypassgástrico,ydosrevisionessistemáticashanconcluidoquelareduccióndepesosupervisadareducelaIU32,33(NE:1++).

ApesardelaescasaevidenciaenrelaciónalamejoríadelaIUenmujeresconobesidadmoderadayquehanperdidopeso,elequipodeelaboracióndeestaguía,creenecesarioincluirennuestrosprogramasterapéuticosmedidasparareducirpesoenlaspacientesquepresentenobesidad.

ACTIVIDAD FÍSICA LarelaciónentreactividadfísicaylaapariciónoempeoramientodelaIUespococlara.Sepuedeentenderquelasactividadesfísicas,yaseandecarácterdeportivo,orelacionadasconlaactividadlaboral,quesuponganunincrementodelapresiónintraabdominal,puedencontribuiralaaparicióndedisfuncionesdelsuelopélvico,yconcretamentedeIU15,34-36(NE:2+;3).

38


CAPÍTULO IV

SegúnWilsonyBo(15),lasmujeresquellevanunavidasedentariatienenunamenorprobabilidaddepadecerIU,aunquetambiénesciertoquenoexisteevidenciadequelareducciónomodificacióndelaintensidaddeactividadfísicaafectealaIU,segúndemuestranvariosensayosclínicos14,37-39(NE:2+;3).

TABAQUISMO Laspersonasfumadorassonmáspropensasapadecertosdeformacrónica,locualsetraduceenunincrementodelapresiónintraabdominal,yéste,asuvez,puedecontribuiralaaparicióndeIUE11(NE:3)inclusodeotrossíntomascomolaurgenciaynicturia12,23(NE:2++).Además,lanicotinapuedeincrementarlascontraccionesdeldetrusor,talcomoseñalanestudiosrealizadosenanimalesperoquepodríatenerunefectosimilarenhumanos40,41.Dalosso24yHannestad25(NE:2++;1+)hallaronunincrementodelriesgodeaparicióntantodeIUEcomodeSVHenmujeresfumadorashabituales.Sinembargo,nosehallevadoacaboningúnestudioquepruebequeelcesedeltabaquismoreduzcaocurelaIU.

LA DIETA Enesteapartado,nosreferiremosaaquelloselementosdietéticosquesehaninvestigadoporsuposiblerelaciónconlaIU,talescomolacafeína,lacantidaddelíquidoingerido,elalcohol,losrefrescosoeltipodedietaengeneral.

1. CAFEINA Lacafeínaeselestimulantemásconsumidoanivelmundialysusefectosdiuréticosyestimulantessonampliamentereconocidos.Dosestudiosobservacionalesinvestigaronelefectodelacafeínasobrelosparámetrosurodinámicosobservandounamayoractividaddeldetrusortraslaingestadecafeína42,43(NE:2;3).LaevidenciadecómolareduccióndelacafeínapuedereducirlaIUestátomandofuerza,peroesaúninsuficiente,comomuestraeltrabajodeBryant42quiencomprobóquelareduccióndecafeínaenladietapodíadisminuirlafrecuenciamiccional,noobteniendoningúncambioencuantoalacantidaddeescapesurinarios.

2. LÍQUIDO INGERIDO Lacantidadmediadelíquidoingeridoporpersonasadultasysedentariasesde1220mlaldía,apesardequeserecomiendaelconsumode1500a2000mlparamantenerunahidrataciónóptima44.LaspersonasconIUavecesingierenunacantidadmenoraéstaportemoralaspérdidasdeorinayalaurgen-cia miccional45-47,pudiendopresentarestaconductaseriosproblemas,puestoquesepuedealterarelbuenfuncionamientodelaparatourinarioyprovocarestreñimiento,apartedeocasionar infeccionesdeltractourinarioinferiorydisminuirlacapacidadfuncionaldelavejiga48(NE:1-).

Dallossoetal.24nohallaronningunarelaciónentrelacantidaddelíquidoingeridoylaaparicióndeIUnideSVH.Aparte,WilsonyBo16concluyeronqueentodocaso,suinfluenciaeramínimaenlapatogéne-sisdelaIUatenordeloshallazgosenvariosestudiosconunniveldeevidenciaentre2++y339,48,49.Enunestudiomásreciente50(NE:2+)semuestraunareducciónsignificativadelossíntomasurinariostantoenlaspacientesconSVHcomoconIUE,trasreducirlaingestadelíquido.

3. ALCOHOL Aunqueelalcoholtieneunclaroefectodiurético45,nodisponemosdesuficienteevidenciaparacreerqueelalcoholtengarelaciónconlaaparicióndeIU,enfuncióndelosresultadosdelestudiodeDallos-soetal.24(NE:2++;3).

4. REFRESCOS ElestudiodeDallossoetal.24(NE:2++)revelóunaasociaciónsignificativaentreelconsumodeestetipodebebidasylaaparicióndeIUEySVH.

39


CAPÍTULO IV

5. EL TIPO DE DIETA Apesardequeladietapuedeinfluirdemaneradeterminanteenelpesoyenelestreñimiento,nohaysuficienteevidenciadesurelaciónconlaIU,salvoelestudiodeDalossoetal.24(NE:2++),segúnelcual,eramenorelriesgodeSVHcuandoladietasebasabaenverdura,polloypan;tambiénobservóunareduc-cióndelriesgodeIUEconelconsumodepan.

ESTREÑIMIENTO Sehapodidodemostrarqueunestreñimientocrónicopuedeocasionarunadisfunciónneurológicaaniveldelsuelopélvico51-53,llegandoaladenervacióndelamusculaturadelsuelopélvicoengeneral,ydelesfínterexternoanalenparticular.Losestudiosobservacionalesquehemosencontradoconcluyenqueelesfuerzoaldefecarounvaciadointestinalinferiora2vecesporsemanaseasocianaIUE,SVHyPOP53,54(NE:2;3),sinembargo,nohayevidenciadequealresolverelestreñimiento,omodificandoelhábitodefecatorio,sepuedareducirlasintomatologíaurinariaenmujeres55.

En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser unos pasos impor-tantes en la valoración de la IU.


EnlaliteraturaencontradahastalaprimeramitaddelsigloXX,seindicacomotratamientoúnicoparalaincontinenciaurinarialacirugía,peroapartirdeestafechasurgenestudiosquesugierenlaaplicacióndeuntratamientoconservadorfrentealquirúrgicoparaestadisfunción.Seráenelaño1948cuandoArnoldKegelpropongalosejerciciosdelsuelopélvicoparalarecuperacióndelaincontinenciaurinariadeesfuerzo,comotratamientoconservadordeestadisfunción5.

Apartirde losaños80del siglopasado losejerciciosdel suelopélvico, juntoalbiofeedback, laelectroestimulaciónylosconosvaginales,adquierengranimportanciaeneltratamientodeesteproblemadesalud,yenelaño1992,laICSensuséptimaediciónsobrelaterminologíadelasdisfuncionesdeltractourinarioinferior,recogeestosprocedimientos,comopartefundamentaldeltratamientodelaincontinenciaurinaria.

INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

-Existeescasaevidenciadequelapérdidadepesoenlasmujeresconobesi-dadmoderadamejorelaIU

-Avisaralaspacientesdequelareduccióndelconsumodecafeínapuedeme-jorarsussíntomasurinarios

-NingúnestudiohaprobadoqueelcesedeltabaquismoreduzcaocurelaIU

-Recomendaralaspacientesunaingestaadecuadadelíquido

-RecomendarunhábitodefecatorioadecuadoparamejorarlaIU

-NoexisteevidenciadequelareducciónomodificacióndelaintensidaddeactividadfísicaafectealaIU

GradoRecomendación

B

B

C

C

C

D

40


CAPÍTULO IV

Enelaño2001 la ICI16 (InternacionalConsultationon Incontinence) considerael tratamientodeFisioterapia,concretamentelosejerciciosdelsuelopélvico,comoelprimerpasoenlarecuperacióndelaincontinenciaurinariaensusdiferentestipos,yaqueesunaterapiaefectiva,noagresiva,sinefectossecun-dariosypococostosa58,59.Noobstante,aúnexistencirujanosqueencuentranen lacirugíamínimamenteinvasivalamejoropcióndetratamientodelaIU.EstafaltadecreenciaenlosefectosdelaFisioterapiaenelabordajede la IUpuedeserdebidoaldesconocimientode laefectividaddeestos tratamientosoa lacreenciadequeexistefaltadeevidenciaenlosprocedimientosdefisioterapia,oenlosefectosobtenidosalargoplazo,obien,alaescasamotivaciónporpartedelamujerparaseguirycontinuareltratamiento.Poreso,conestaguía,yconcretamenteenesteapartado,pretendemosmostrarlaevidenciaexistentesobrelosprocedimientosdelaFisioterapiaempleadosenelabordajedelaIU.

EJERCICIOS DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO Enelanálisisdelostrabajoshalladosennuestrorastreobibliográfico,hemosencontradoestudiosmuyheterogéneosenrelaciónadiversosfactoresyvariablesrecogidasendichosestudios,comoson:lossu-jetosdelamuestra,eltipodeinstrumentodemediciónutilizadoenlarecogidadelosdatos,lasintervencio-nesterapéuticasaplicadas,einclusoelprogramaempleadoparaunamismaintervenciónencadaunadelasformasclínicasdepresentacióndelaincontinenciaurinaria,loquedificultaengranmedidalacomparaciónentreellos.

Enelentrenamientoyreeducacióndelamusculaturadelsuelopélvicounadelasdificultadesquedebemosabordareslafaltadecapacidadohabilidadparacontraerla,destacandoqueun30%demujeressonincapacesderealizarunacontraccióncorrectadelamusculaturadelsuelopélvico,porloqueprevioaltratamientodeberíaservaloradaestacapacidad60-62.Porello,lavaloracióndeestahabilidaddecontraerlosmúsculosdelsuelopélvicodeberíaserfundamental,aligualquevalorarlaaparicióndesinergiasmuscularesdelosmusculosabdominales,glúteosoaductorescuandosesolicitanlacontracciónaisladadelamuscula-turadelsuelopélvico63.

AunquelosprimerosestudiosdeKegelmostraronunamejoríapróximaal80%,existíanparámetrosdebajacalidadmetodológicaenlosmismos,posteriormentevariosensayosclínicosaleatorizadoshanmos-tradolaeficaciadelareeducacióndelsuelopélvicofrenteaungrupocontrol(notratamiento)enelabordajedelaincontinenciaurinaria,deformamásevidenteenlaIUdeesfuerzoydelaIUM64-70(NE:1).Noobstante,comparandolaejerciciosdelamusculaturadelsuelopélvicocomotratamientoúnicofrentealusodeBiofe-edbackoconosvaginales,estosúltimosnomuestranunaaportaciónsignificativaaltratamientofrentealosejerciciosdelsuelopélvicoenlareeducacióndeestamusculatura,porloquelosejerciciossiguensiendomásefectivosrealizadosdeformaaislada60-61.Noexisteevidenciapuesdequeelusocombinadodelbiofeedback,electroestimulaciónoconosvaginales juntoa lareeducacióndelSPsupongaunefectoadicionalpositivofrentealusodelosejerciciosdelSPdeformaaislada71(NE:1+).

AunquesehademostradosueficaciaenlaIU,losaspectosespecíficosdelprogramadeentrena-mientoyreeducaciónaúnnoestánbiendefinidos,yaquelosresultadosrecogidosylosinstrumentosdemedidadelafunciónylafuerzadelamusculaturadelsuelopélvicoutilizadosenlosdiferentesestudios,muestran lanecesidaddeprofundizarenello72.Tambiénaspectoscomoeltipodeejercicios, ocomo lafrecuencia,duracióneintensidaddelprogramadifierenmuchoentrelosestudios.Aunqueexisteunafaltadeevidenciasobreelmejorprogramadereeducacióndelsuelopélvico(NE:4),dadalagranvariabilidadencontradaenlosestudios,laguíaNICEdeIU,establececomodirectricesparaunentrenamientoadecuadoqueserealiceunmínimode3meses,conunaejecuciónde8repeticionesydurante3vecesaldía61,73.EnloquelamayoríaocasitodoslosECAcoincidenesenlanecesidaddeunprogramadereeducacióndiarioylomásintensoposible(NE:1+).

41


CAPÍTULO IV

Noobstante loquepareceevidenteeneldiseñodelprogramade reeducaciónesque lafigurasupervisoradelfisioterapeutaesnecesariaymejoralosresultados,yaquefavorecelaadquisicióndehabili-dadesenlacontraccióndelamusculaturadelsuelopélvicoloqueimplicalaconsecuciónderesultadosmasbeneficiososenlarecuperacióndeestamusculatura62,74,75.

Encuantoalaejecucióndelosejerciciosdeformagrupaloindividual,ambasopcionessemuestranefectivasenlosresultadosobtenidos,aunquealgunosestudiosresaltanqueun35%delasmujeresprefie-renserincluidaseneltratamientoindividualizado(NE:1+)76-78.

Tambiénesimportanteresaltarlafaltadeadherenciaalargoplazodelasmujeresalprogramadereeducaciónyentrenamiento79,porelloautorescomoAlewijnse802003oChiarellietal81,2003,handesta-cadolanecesidaddequelamujerconIUestémotivadaparaserparteactivadesutratamiento,porloquedesarrollandoestrategiasparatalfin,demostraronunamayoradherenciaalaterapiayunmenornúmerodeabandonosaltratamiento.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS EJERCICIOS DEL SUELO PÉLVICO Pocos,ocasininguno,hansidolosefectosadversosencontradosduranteotraslareeducacióndelamusculaturadelsuelopélvico60,82.Sóloenalgunosestudios,variasmujerespresentaronunasensacióndolorosaalrealizarlosejerciciosenuncaso,ounasensacióndemolestia,enotros83,84,perolousualesnopresentarefectosadversos64.

RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA


EJERCICIOS DEL SUELO PÉLVICO

-Losejerciciosdesuelopélvicodebenserlaprimeraopcióneneltratamientoofrecidoalospacientesquesufrenincontinenciaurinariadeesfuerzoymixta.Losprogramasdereeducacióndebentenerunaduraciónmínimade3meses,estaralalcancedetodaslaspacientes

-Sedebeofrecerunprogramadeentrenamientodelsuelopélvicotanintensocomoseaposible.

-Cuandoseofreceuntratamientogrupaldefisioterapiaapacientesconin-continenciaurinaria,debeexistirlaposibilidaddeseratendidotambién,silodesea,deformaindividual.

-Elentrenamiento/Reeducacióndelosejerciciosdesuelopélvicodeberíaserconsideradocomopartedel tratamientoen lospacientes con incontinenciaurinariadeurgencia.

- Lavaloracióndigitalde lamusculaturadel suelopélvicodebería realizarseantesdel/previoaltratamientooreeducacióndedichamusculatura.

GradoRecomendación

A

A

A

D

D

42


CAPÍTULO IV

BIOFEEDBACK Elbiofeedback(BFB)esunsistemaquerecogeocaptainformacióndeunprocesofisiológicoquesucededeformainconscienteparaelindividuo;dichainformaciónseamplificayesdevueltaenformadeseñalvisualoauditivaparaquepuedasercaptadaporlapaciente2.

Parauncorrectousodelbiofeedbackvariaspremisassonnecesarias:enprimerlugar,larespuestaobtenidadebesermedibleydetectable,asícomoloscambiosqueseproduzcanenlamisma;tambiéndebeserperceptibleparaquelapacientereconozcacuandodeberealizaruncontrolsobrelamusculatura;yporúltimo,requierelaparticipaciónactivadelosindividuos,quedeberestarmotivados85.Enelcampodelasdisfuncionesurológicas,elbiofeedbcakesunprocedimientodeFisioterapiaquepretendemejorarlafuer-zadelascontraccionesenelentrenamientodelsuelopélvico,y/orestaurarelcontrolvesicalmedianteelaprendizajedelospacientedelosmecanismosdecontinencia86.

SonmuchoslosdiferentesmétodosdeBFBqueexistenyseaplicanenelcampodelentrenamientoyreeducacióndelamusculaturadelsuelopélvico,encontrandoBFBmedianteelectromiografíaomediantemanometría87,88,tantoconaplicacióndeelectrodosintracavitarioscomodesuperficie.

Elbiofeedbacknoesuntratamientoporsimismo72,noseusadeformaaisladaenelabordajedelaIU89.Losestudiosquesecentranenlacomparacióndeejerciciosdelsuelopélvicoconbiofeedbackfrenteaejerciciosdesuelopélvicoscomoterapiaúnica,encuentranquenosuponeningúnbeneficioadicionalalentrenamientodeestamusculatura,encuantoalosparámetrosobjetivosysubjetivoseneltratamientodelaIUenningunadesusformasclínicasdepresentación.Centrándonosenensayosclínicosdebuenacalidad,asícomoenrevisiones73,74,84,90-99(NE:1+),encontramos,queaunqueestacombinaciónesefectivaeneltra-tamientodelaIU,noexisteevidenciadequeelusocombinadodeejerciciosdesuelopélvicoasistidosconbiofeedbackseamásefectivoquelosejerciciosdelsuelopélvicocomoúnicotratamiento,inclusoautoresconsideranqueelcosteadicionalquesuponeelusodeestedispositivoimplicaunmayorcoste,porloqueelbeneficioadicionaldebeseraúnmenor.

Noobstante,elusodebiofeedback juntoa losejerciciosdel suelopélvicosuponeparaalgunosautores61,72,82,97,100unbeneficioenlamejorayenlamotivacióndelaspacientes,paraconseguiruncontrolyunamejorfuerzaenlascontraccionesduranteelentrenamiento.Elbiofeedbcak,portanto,tienecomoobje-tivosquelaspacientesconsiganunbuencontrolvoluntariosobrelamusculaturaestriada(músculoelevadordelanooesfínteruretralexterno),unamayorconcienciadelazonapelviperinealyunadisminucióndelascontraccionesdelosmúsculosantagonistas86.

Enrelaciónalprogramadeentrenamientodelamusculaturadelsuelopélvicoconesteprocedi-mientocombinado,encontramosestudiosquepresentandiferenciasendiferentesaspectosimplicadosendichoprograma,oscilandoladuraciónentre4semanasy6meses,ovariandolosdiferentesmétodosdeBFButilizados;aspectoesteúltimoparaelquenoseencuentrandiferenciassignificativasentreelusodeunamodalidaduotra101,102.

LaICIexponelanecesidaddeinvestigarsobrelaefectividaddelosejerciciosdelSPasistidosconBFB.Dosáreasnecesitanunaespecialatenciónenesteámbito:lasmujeresquenosoncapacesdecontraerlamusculaturadelsuelopélvicoylecomparaciónentreejerciciosdelSPasistidosconBFBylosejerciciosaislados.

43


CAPÍTULO IV

EFECTOS ADVERSOS DEL BFB Sonpocoslosefectosadversosencontradosenelusodelbiofeedback,tansóloalgunosautores84,94 muestranobienincomodidadenelusodelelectrodovaginalobiendolorenlarealizacióndelosejercicios.



DISPOSITIVOS INTRACAVITARIOS: CONOS VAGINALES ElusodelosconosvaginalesfueintroducidoporPlevnik103en1985,ytienecomoobjetivoconseguirunentrenamientodelamusculaturadelsuelopélvico,mediantelaintroduccióndeunpesointroducidoenlavaginaqueprovocaunacontraccióndedichamusculaturaparamantenerelpesoensusitioyevitarasí,lacaída.Losconosvaginalespresentandiferentespesos,deformaquecuandolamujerescapazdemantener-loduranteuntiempoenlavagina,sereemplazaporotroconodeunpesoligeramentesuperior104.

Losestudiosmuestranunagranheterogeneidadenelprotocoloutilizadoenlaaplicacióndelosconosvaginales,variandoencuantoalpesointroducido(20gra150gr),eltiempodeaplicacióndelmismoolafrecuenciaensuuso62.TodoellohacequeencontremosunabajaevidenciasobreelusodelosconosvaginalesfrenteaungrupocontrolenlaIUEeIUM64,97,98,100.(NE:1)

EncuantoalacomparacióndelusodeconosvaginalesfrenteaotrosprocedimientosdeFisiotera-pia,encontramosquelosconosutilizadoscomotratamientoúnicocomparadosconlosejerciciosdelsuelopélviconosemuestranmásefectivos64.Mientrasquecomparadosconlaelectroestimulaciónsemuestranigualdeefectivos106.Noobstante,Boetal72resaltanelaspectopositivodecombinarlosconosconlosejer-ciciosdelsuelopélvico(NE:3).

Noobstante, existendiferentesopinionesenelusodeestosdispositivos intracavitarios. Porunlado,algunosautores64cuestionaelusodelosconosvaginalesdebidoalasimplicacionesquepuedesuponermantenerestepesoenlavaginadurante15-20minutos,debidoaladisminuciónquesuponeenelaportesanguíneo;a la implicacióndeotramusculaturadiferentealsuelopélvicoenelmantenimientodelconovaginal;aladisminuciónenlasnecesidadesdeoxigenooalaprovocacióndefatigaycansanciomuscular.Peroporotrolado,estosautorestambiéndefiendenqueelusodeconosvaginalespermiteotrasopcionesdeentrenamientodelamusculaturamediantescontraccionesdelamusculaturaalintegrarelusodelconoenlasactividadesdelavidadiaria72.(NE:4)

Portodoello,desdelassociedadescientíficasinternacionales98serecomiendainvestigardeformaprofundayconestudiosdebuenacalidadsobreelvalordelusodelosconosvaginaleseneltratamientodelaIUE.

BIOFEEDBACK

-Sehademostradoquelacombinacióndeejerciciosdelsuelopélvicocombi-nadosconbiofeedbackeneltratamientodelaIUE,noesmásefectivaqueelusodeejerciciosdesuelopélvicocomoterapiaúnica.

- SeaconsejaofrecerelusodeBFBcomoaccesorioal entrenamientode lamusculaturadelsuelopélvico.

GradoRecomendación

A

A

44


CAPÍTULO IV

Debemosdestacarenestaapartadoelusoquehacenalgunosestudiosdelasbolasvaginales(co-nocidascomobolaschinaso“bolasdegeisha”)en lugardeconos107conelobjetivodemejorar lafuerzamusculareneltratamientodelaIU.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS CONOS VAGINALES Elusodeconosresulta incomodopara lasmujeresque losutilizan, llegando inclusoapresentarcomoefectosadversos,dolorabdominal,debilidaddelamusculatura,ovaginitis(NE:1).Tambiénelusodeconosmuestranmenormotivaciónenlaadhesiónaltratamientoquelosejerciciosdelsuelopélvico.



ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL Laelectroestimulaciónfuncional(EEF)consisteenunaestimulacióndeorigennerviosoquetienecomoobjetivoactuarsobreloscircuitosofibrasnerviosasresponsablesdelaincontinenciaurinaria.LaEEFbuscarápues,activarlasraicessacrasS1-S2-S3,paraconseguirunacontraccióndelamusculaturaimplicadaenestadisfunción.Paraqueestaherramientapuedaserutilizadaprecisadeunarcoreflejoíntegroenlapaciente.

Laelectroestimulacionhasidoutilizadaenelcasodeincontinenciaurinariadeesfuerzo,enpacien-tesconsíntomasdeurgencia,frecuenciay/oincontinenciaurinariadeurgencia,nocturia,vejigahiperactivaeincontinenciaurinariamixta82,109.

Elmecanismoymododeactuacióndependedelacausaqueprovoquelaincontinenciaurinariaydelaestructuraqueseaestimuladamediantelacorrienteeléctrica.Enlíneasgenerales,enlaIUE,laelectro-estimulaciontienecomoobjetivolamejoradelapresióndecierreuretralylaactivaciónesfinteriana110 me-diantelaestimulacióndelasfibrasnerviosasdelnerviopudendo,mientrasqueenlaincontinenciaurinariadeurgencia,sepersiguelainhibicióndelascontraccionesreflejasdelmusculodetrusor111paraconseguirunacontraccióndelamusculaturaperiyparauretral,yaseadeformadirectasobredichamusculaturaoatravésdelosreflejosespinales86.

EnrelaciónalaeficaciadeesteprocedimientoenlamejoradelaIU,encontramosvariasrevisionessistemáticas 60,82,97,112-116 (NE:1y2)conunamoderada/bajacalidaddebidoa lagranheterogeneidadquepresentanencuantoaltamañomuestral, laduracióne intensidaddeltratamiento,enrelaciónaltipodeincontinenciaenlaqueseaplicaeinclusoenlapoblaciónmotivodeestudio.TodoellosdificultadllegararesultadosconcluyentessobreesteprocedimientodeFisioterapia.

DISPOSITIVOS INTRACAVITARIOS

-NoexisteclaraevidenciasobrelaefectividaddelusodelosconosvaginalesdeformaúnicaeneltratamientodelaIUE.

-ElusocombinadodeconosyejerciciosdelSPpudeserútilparalamejoradelafuerzamusculareneltratamientodeIUE.

GradoRecomendación

A*

B

45


CAPÍTULO IV

Comparando la electroestimuación conun grupo control sin tratamientoo conunplacebo, en-contramosqueenrelaciónalosparámetrosdeepisodiosdeescapes,prevalenciadeIU,padtest,mejorasubjetiva,urodinamiayfuerzadelamusculaturadelsuelopélvico,noencuentraresultadosconsistentesquemuestresunsignificativobeneficiodelaelectroestimulacióneneltratamientodelaIU.(NE:1)117-122

Sicomparamoslaeficaciadelaelectroestimulaciónconlosejerciciosdelsuelopélvico,noseen-cuentraquelaEEFseamásefectivaquelosejerciciosdelsuelopelvico(NE:1),enningúnparámetroobjetivoosubjetivodemejoría,sienelcasodesuaplicaciónenIUU,Wangetal,2004encontraronunamayorme-joríaafavordelosejerciciosdelamusculaturadelsuelopélvicofrenteaEEF,perosinmejoríasignificativaalas12semanasdetratamiento96.

LomismoocurresicombinamosEEFconejerciciosdelamusculaturadelsuelopélvico,enelquenoseencuentraevidenciadealgúnbeneficioadicionalporpartedelaEEFalosejercicios,nienparámetrosobjetivosnisubjetivosdemejoría(NE:1)-123- 126J

Noobstante,parecequeelusodelaEEFpuedeserbeneficiosoenmujeresconIUEquenosoncapacesdecontraersumusculaturadelsuelopélvicodeformavoluntariayselectiva(NE:3).127-130

EsnecesarioprofundizareinvestigarsobreelmecanismodeactuacióndelaEEFenlaIU,paraasíayudaradeterminarelprotocolomásadecuadoparacadaunodelostiposdeIU,yaqueelprotocoloutiliza-doenlosdiferentesestudiosvaríandeformaconsiderable71.

EFECTOS ADVERSOS EN EL USO DE LA EEF EnlostrabajosquesecentranenelestudiodelaefectividaddelaEEFeneltratamientodelaIU,soloalgunosmuestranirritaciónvagina,dolor,incontinenciafecal,incomodidad,debilidadysangrado,comoefectosadversos64,104.Enotroscasos,elusodeEEFenlaIUmuestraunafaltademotivaciónenlarealizacióndeltratamiento,loquedificultadelcumplimientoyadhesiónaltratamiento.

Laelectroestimulaciónestácontraindicadaenpacientesconmarcapasosyenmujeresqueesténembarazadas131,132.


En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser unos pasos importantes en la valoración de la IU.

ELECTROESTIMULACIÓN

-NoexisteevidenciadelusodelaelectroestimulacióneneltratamientodelaIU.Másinvestigacionessonnecesarias.

-NosehademostradoquelacombinacióndeelectroestimulaciónyejerciciosdesuelopélvicoparalaIUEsupongabeneficiosadicionalesalusodeejerciciosdeSPsolos

-PareceexistirindicacionesqueelusodeelectroestimulaciónenmujeresconIUEqueseancapacesdecontraerdeformavoluntariayselectivasusuelopél-vico,pareceserbeneficioso.

GradoRecomendación

A

A

B

46


CAPÍTULO IV

ESTIMULACIÓN DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR Laestimulacióndelnerviotibialposterior,comenzóconMacGuire133en1983yfuecontinuadaeinvestigadaporStoller134 enelaño1999.Provocaunaelectroestimulaciónretrogradadelplexonerviososacro.Sehaaplicadotantodeformatranscutánea,conelectrododesuperficie135 comopercutánea,conelectrodode aguja136,137, con el electrodo activo colocadopor encimadelmaleolomedial y el electrodoadhesivo dispersivo cerca del arco plantar. Diversos estudios han evaluado su efectividad especialmen-te en pacientes con síndrome de hiperactividad vesical137,138, disfunción de vaciado no obstructiva 139,140,dolorpélvicocrónico141-143,incontinenciafecal144,145yvejiganeurógena146-148.

Aunquelosdatosderivadossobreestetratamientoprocedendeestudiosdecasosymuestranme-joradealgunosparámetrosdeIUU,tambiénseobtienenestosresultadosdelosensayosclínicosaportadosporPeters137en2010yFinazzi-Agroetal149,2010,obteniendounamejoríasignificativadelossíntomasdeIUUmedianteestimulacióndelnerviotibialposteriorcomparadoconunefectoplacebo.(NE:1-).

Enlacomparacióndelaestimulacióndeltibialposteriorconlaelectroestimulación,Gungoretal150 encuentranqueambostratamientosonefectivosenlavejigahiperactiva,tantoenlosparámetrosobjetivoscomosubjetivos,noobstanteelnúmerodepacientescontratamientodeEEFmostróvaloresdecuraciónsuperioresalagrupoconestimulacióndeltibialposterior.

Comparandolaestimulacióndelnerviotibialposteriorconlaadministracióndelfármacotoltero-dina,Peters136en2009ySancaktar151en2010,encontraronunamejorassimilaresconambostratamientosyquelacombinacióndelaPTNScontolterodinaeramásbeneficiosaquelamedicaciónsola(NE:2).

EnrelaciónalapautadetratamientotantolaGuíadeprácticaClínicadelaNICE62comolaAsocia-cióndeUrologíaEuropea71recomiendanrealizarunasesiónde30minutosalasemanaduranteunperiodoinicialde12semanas.Noobstantepareceserqueparaquelosefectossemantenganalargoplazoserequie-reuntratamientocrónicoconsesionesmásespaciadas,aproximadamente1sesióncadatressemanas152.

Laaparicióndeefectosadversosenelusodelaestimulacióndelnerviotibialposterioresinfrecuen-teycuandoaparecensonmoderados137(NE:3).

RECOMEDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA


ESTIMULACIÓN DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR

-LaestimulacióndelnerviotibialposterioresefectivaenlamejoradelaIUU,aunquenocuraenloscasosdemujeresparalasqueeltratamientoconanti-muscarínicosnoesefectivo

- laestimulacióndelnerviotibialposteriornoesmásefectivaqueelusodetolterodina.

GradoRecomendación

C

C

47


CAPÍTULO IV

MAGNETOTERAPIA Lacorrientemagneticapuedefacilitarlaestimulacióndelainervaciónautónomaysomáticadelamusculaturadelsuelopélvicoydelasraícessacrassinelusodeelectrodos,solocolocándolosenuncampomagnetico62,86.

En relación a la efectividad de este tratamiento, encontramos varios ensayos clínicos153-157 de bajacalidadquenopermiteestablecerconclusionesclarasnievidentestantoparalaIUEcomoparalaIUU(NE:2-).

Enelusodelamagnetoterapianosehanencontradoefectosadversos154-156(NE:1-)



ESTIMULACIÓNNERVIOSAELÉCTRICATRANSCUTÁNEA(TENS). Laestimulaciónnerviosatranscutáneaesunformadeestimulacióneléctricaquepretendeestimu-larlosdermatomasS2-S4medianteelectrodoscolocadosendichosdermatomasduranteunlargoperiododetiempo,yaplicadodiariamente.

AunqueestudiosdecasosmuestranunamejoríaenlafrecuenciamiccionalyenlanocturiagraciasalusodeTENS,losestudiosdelosquedisponemosnopresentanunabuenacalidadquepermitandefiniroestablecerevidenciadeestamejoraenlaIUdelamujer158,159.

CuandoseestudialacomparacióndelTENSfrentealaadministracióndefármacos(Oxybotunym)tampocoseaportaunbeneficiomayorenelusodeTENS,aunqueéstemostrómenosefectosadversos160.

ENTRENAMIENTO VESICAL Elentrenamientovesicalesconsideradocomountratamientocomportamentalqueimplicaunpro-cesodeaprendizajeindividualdenuevospatronesmiccionalespararestablecerlosqueseconsiderannor-males,enquienesseencuentranalterados.Precisadelaparticipaciónactivadelospacientes,porloqueseaplicaenpacientesquetienenplenacapacidadcognitivayfísicaymuymotivadosantelaterapia86.ElobjetivodeesteentrenamientovesicalenlaIUeslarestauracióndelafunciónvesicalnormal,mediantelaeducacióndelospacientessobreunprogramadeajustedelafrecuenciamiccionalcuyotiempointervaciadoiráprogresivamenteenaumento72.

Porloqueaunquehaestadofrecuentementeunidoaltratamientodelasintomatologíadelavejigahiperactiva,debidoalaurgenciaasociadaaestadisfunción,desdelosaños60161,tambiénestárecomendadoenelabordajedelaIUMyladeesfuerzo162,98,enlaqueseproducetambiénunaumentodelasmiccionesparavaciardeformafrecuenteyevitarescapesantesunaumentodelapresiónintraabdominal.

Enrelaciónalprogramadeentrenamientovesicaldebecontenertreselementosclave162,163:educa-ciónalpacientesobreanatomíadelavejiga,sobreincontinencia,asícomosobrelosmecanismosdecontroldelaurgenciavesical;unamicciónprogramadamediantelaampliacióndelosperiodosintervaciados164;yrefuerzopositivoproporcionadoporelfisioterapeuta.

MAGNETOTERAPIA

-NoexisteevidenciadelaeficaciadelaMagnetoterapiaenlacuraomejorade la IU

GradoRecomendación

B

48


CAPÍTULO IV

Sinembargo,losefectosdelentrenamientovesicalaunnoestánclaros,peroseapuntanlassiguien-tespropuestas72:mejoradelainhibicióncorticalsobrelascontraccionesinvoluntariasdelmusculodetrusor;mejoradelafacilitacióncorticaldelcierreuretraldurantelafalledellenadovesical;mejoradelamodulacióncentraldelosimpulsosaferentes165;ymejoradelconocimientodelospacientessobrelascircunstanciasquecausanlaincontinenciaurinaria,llevándolesasermásconscientesdeellasypudiendoproduciruncambioensuscomportamientosparaaumentarlacapacidaddereservadeltractourinarioinferior165,166.

Enrelaciónalosresultadosdelentrenamientovesical,enlaguíaportadaporYamaguchietal167,seencuentraenelcasodelaIUUeIUM,unamejoríadel73-90%enlasevaluacionessubjetivasdelospacien-tes,asícomounamejoradeentreel12-16%enlasevaluacionesaportadasporlosdiariosmiccionales.Losensayosclínicosmuestranquealcompararelentrenamientovesicalconungrupocontrol,elestudiodeFantlet al 1996162,presentaunamejoraencuantoalosepisodiosdeincontinenciayalossíntomas,consiguiendoestadosdecontinenciaosituacióndeausenciadesintomatología,enunamuestrade60mujeresconIUalos6mesesdeltratamiento.ElestudiodeJarvisetal168,1980,encontróunamejoraencuantoaalnúmerodepérdidasdeorina,a lacantidadperdidayenlacalidaddevida,enelgrupodeentrenamientovesicalcomparadoconunocontroltras6semanasdetratamientoenmujeresconIU.

Alcomparar losresultadosobtenidosdelentrenamientovesicalcon losdelentrenamientode lamusculaturadelsuelopélvico,encontramosenlosestudiosrealizadoporWymanetal166,1998yYoonetal169,2003,queparaunamuestrademujeresconUI,sinespecificartipo,noexistendiferenciasentreambasintervenciones,porloquesemuestraunequivalenciaentrelosresultadosdelentrenamientovesicalyelentrenamientodelamusculaturadelsuelopélvico,alos3mesesdetratamiento.

LacombinacióndeambostratamientosparecenofrecerunmayorbeneficioacortoplazoenlaIU,peroalargoplazoeltratamientocombinadoesigualdeefectivoquelasmonoterapias166.Dichacombinaciónpareceofrecerunmayorbeneficioenmujeresmayores institucionalizadas170,aunqueelentrenamientovesicalesmenosefectivoqueunprogramaintensodeejerciciosdelamusculaturadelsuelopélvicoenlamejoradelaIUEenmujeresmayores171.

Alcompararelentrenamientovesicalconeltratamientofarmacológico,encontramosquesemues-tra tanefectivo losantimuscarínicosenel controlde la IUUyel incontinencianocturna.Noobstante, lacombinacióndeambasterapiasaportabeneficiosenlareduccióndelafrecuenciamiccionalyelnocturia,aunquenoaportamuchosbeneficiossisecomparaeltratamientocombinadoconeltratamientoantimusca-rínicocomoúnicaterapia172-176.

Independientementedelmétododeentrenamientovesicalutilizadoparceserqueelefectodesa-parecesielprogramanosemantieneeneltiempo71 .

Aunqueelentrenamientovesicalseaefectivoparalostresprincipalestiposdeincontinencia,en-contramosenlasrevisionesrealizadassobreestetemaunafaltadeconsistenciaencuantoalosdiferentesprogramasdeentrenamientoyunprogramaóptimodebeseridentificadoparasuaplicación86.

EFECTOS ADVERSOS DEL ENTRENAMIENTO VESICAL Solounapequeñacantidaddeestudiosaportanlaaparicióndeefectosadversosasociadosalen-trenamientovesical.Noparecequeesteprogramapresentenningunaefectoadversosyasiserecogeenlaliteraturacientífica,soloseaportoenuncasounpacientecontrombosisvenosaprofunda86.

Noobstante,estetratamientoesconsideradocomoútil,seguroyaceptableparalaspacientes.

49


CAPÍTULO IV



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Aunqueestaguíaestádestinadaprincipalmenteafisioterapeutas,elequipoquehaelaboradoestaguíahacreídooportunorealizarunarevisióndelosfármacosmássignificativoseneltratamientodelaIUfemeninayaque,encondicionesóptimas,elabordajeterapéuticodeestadisfuncióndebeocurrirenelsenodeunequipomultidisciplinar,enelqueloscompañerosmédicospuedenhaberprescritoanuestraspacien-tesuntratamientofarmacológico,cuyafinalidaddebemossercapacesdeentender.

EnestasecciónsepresentarálamedicacióntantoparalaIUE,comoparaelSVHconosininconti-nencia.Hemosexcluidoaquellostratamientosquesellevanacaboexclusivamenteenclínicasuhospitalescomolasinstilacionesintravesicalesdecapsaicinaolasinyeccionesdetoxinabotulínica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Eltonomusculardelapareduretralylacalidaddesumucosa,responsablesdelaresistenciaure-tral,puedenserincrementadosconlaadministracióndefármacosalfa-adrenérgicos.Porelcontrario,lafun-ciónmuscular,yotrosfactoresdetipoanatómico,comosonloselementosdesujeciónosoportedelcuellodelavejiga,nosepuedenmodificarconningunamedicación.

ESTRÓGENOS Éstosayudanamantenereltrofismodelsuelopélvico,yportanto,esesencialparaelmantenimien-todelapresióndecierreuretral62.Sepuedenutilizarenformadecremasvaginales,comprimidosoralesoenformadeparchestransdérmicos.Enunmetaanálisishallamosquelamonoterapiaabasedeestrógenosesmásefectivaquelaterapiacombinadadeestrógenosconprogesterona,peronoaportadatossuficientessobreeltipodeestrógenos,lavíadeadministración(intravaginalesosistémicos)oladuracióndeltratamien-to150(NE:1+).Segúnlosresultadosdediversosensayosclínicosyderevisionessistemáticas177-182(NE:1++;1+),noexistesuficienteevidenciadequelosestrógenosseaneficaceseneltratamientodelaIUE,porloquesuusonoestárecomendadoenestecaso.

ENTRENAMIENTO VESICAL

- Existe limitada evidencia en la efectividad en relación a queunprogramasupervisadobasadoenunentrenamientovesicalseamejorqueelnotrata-mientoenmujeresconIUUeIUM.

-Elusodelentrenamientovesicalconunaduraciónde6semanasdeberíaserofrecidocomoprimerabordajeenlasmujeresconIUUyenlasIUM.

-Silasmujeresnopresentanresultadossatisfactoriosconelprogramadeen-trenamiento vesical, la combinaciónde éste conun agente antimuscarinicodeberíatenerseencuenta.

-Elusodelentrenamientovesicaldeberserconsideradocomoprimeralíneadetratamientoenlasvejigashiperactivas

GradoRecomendación

A

A

A

B

50


CAPÍTULO IV

AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS ExisteunaevidenciamuydébildequeestasdrogasseanmáseficacesparareducirlaIUqueunpla-cebo,encuantoalnúmerodeescapesdeorinayelnúmerodecompresasutilizadasporlaspacientes183,184 (NE:1++).Aparte,sehandescritoseriascomplicacionesderivadasdesuadministración,comolaaparicióndearritmiascardíacasy/ohipertensiónarterial.Porlotanto,suusonoestárecomendadoeneltratamientodelaIUdeesfuerzo.

ANTIDEPRESIVOS LaImipraminayotrosantidepresivostricíclicosseutilizaronporundobleefecto:alfa-adrenérgicoyantimuscarínicodébiles,ysehanempleadomásfrecuentementeenlaIUU.Puedenoriginarefectosse-cundarios,siendolosmásfrecuenteslahipotensiónortostática,elenlentecimientodelaconducciónatrio-ventricularyladisminucióndelacontractilidadcardiacaquepuedellegaradesencadenararritmias62,185.Enunensayoclínico, lasparticipantesfuerontratadascondoxepina,yexperimentaronunareduccióndelaspérdidasnocturnas,aunquetambiénunaimportanteafectaciónporlosefectossecundarios186 (NE:1+).Porlotanto,noexistendatossuficientesqueapoyensurecomendacióneneltratamientodelaIU.

DULOXETINA Losestudiosacortoplazo(dehasta12semanas)187-190(NE:1+y2+)sugierenqueladuloxetinare-ducelaspérdidasdeorina,asícomotambiénalargalosintervalosentremicciones,porloquesemejoralacalidaddevidadelasmujeresconIUEoIUM,siemprequelaspérdidasporesfuerzoseanelsíntomapredo-minante.Alargoplazonosedisponededatosconcluyentesporlotanto,noserecomiendacomotratamien-todeprimeraelección191(NE:1+),Tampocodebeofertarsecomotratamientosilamujerdesealiteralmentecurarsedelaincontinencia,puestoquesólomejora,ysedebecombinar,entodocaso,conFisioterapia185.Porúltimo,alas12semanasdeliniciodeltratamiento,esrecomendablerevisarlaevolucióndelapacienteyvalorarlacontinuacióndelfármaco.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA IUE

-LosestrógenosnoestánrecomendadoseneltratamientodelaIUE

-Losfármacosalfa-adrenérgicosnoestánrecomendadoseneltratamientodela IUE

-Noexistesuficienteevidenciaparaquelosantidepresivosseanrecomenda-doseneltratamientodelaIUE

- Es necesario revisar la evolución de las pacientes tratadas conDuloxetinaparavalorarlacontinuacióndelfármaco

GradoRecomendación

A

A

A

A

51


CAPÍTULO IV

HIPERACTIVIDADVESICAL

FÁRMACOS ANTIMUSCARÍNICOS Suacciónconsisteeninhibirlascontraccionesdeldetrusor,incrementandosucapacidad,yhastalafechasehapodidoconstatarquevariasdrogasantimuscarínicas:oxibutinina,trospio,tolterodinaypropi-verina,solifenacinayfesoterodina,sonefectivasparalareduccióndelahiperactividaddeldetrusoryparalareduccióndelaIUU192,193(NE:1+,1++),aunquenoexistesuficienteevidenciasobrecuáldeellasesmáseficaz194-197(NE:1-).Losefectossecundariosmáscomunessonlasequedaddebocayelestreñimiento,peroaúnasíseconsiderandrogasmuyseguras, inclusoenancianos198 (NE:1+),yhanpresentadounaeficaciamuysuperioralosplacebos199(NE:1-).EstetipodedrogasseconsideraneltratamientodeprimeralíneadetratamientoenlaSVH,cuandoelentrenamientovesicalharesultadoineficazocomocomplementoaltrata-mientofisioterapéutico.

FLAVOXATO ElFlavoxatotambiéntieneunefectoinhibitoriosobrelamusculaturalisadelavejiga,perosuefica-cianosehapodidoprobardadoquelosestudiosmuestranresultadosmuydispares200,201(NE:1+).Portanto,suusonoestárecomendadoeneltratamientodelSVHnienlaIUU.

ANTIDEPRESIVOS AunquesehaestudiadoampliamenteelusodeImipraminaeneltratamientodelaIUU,noexistesuficienteevidenciadesueficacia62,185,186(NE:1+).Aparte,seleconocenefectossecundariosseverosyamen-cionadosenunapartadoanterior,porloquenoserecomiendaeneltratamientodelSVHnidelaIUU.

ESTRÓGENOS Disponemosdediversosensayosclínicos178,179,182(NE:1+)enlosquesehanadministradoestrógenosintravaginalesenmujeresconSVHasociadaasignosdeatrofiavaginal,peronoaportansuficienteevidenciadequeseaneficaceseneltratamientodelaIUU,porloquesuusonoestárecomendadoenestecaso.

DESMOPRESINA Ladesmopresinaesunanálogosintéticodelavasopresinauhormonaantidiurética,yactúain-hibiendo ladiuresis.Sehaobservadoquereducesignificativamente lanocturia202 (NE:1+),perotambiénpuededesencadenarvariosefectosadversos,tantoacortocomoalargoplazo,talescomomareos,nauseas,hiponatremiayedemasperiféricos203 (NE:3).Según la investigacióndeYamaguchietal.204 (NE:1++)unacorrectadosificaciónesfundamentalparaminimizarestosefectossecundarios,datocorroboradoporWeissetal.205,haciendodeestefármacounaopciónválidaparareducirlanocturiaenaquellaspacientesconSVH.

En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser unos pasos importantes en la valoración de la IU

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICOENELSVH

-ElgrupodefármacosantimuscarínicosconstituyeneltratamientodeprimeralíneaparaelSVH,siemprequeelentrenamientovesicalhayafracasado

-LosestrógenosnoestánrecomendadoseneltratamientodelaIUU

-Noexistesuficienteevidenciaparaquelosantidepresivosseanrecomenda-doseneltratamientodelaIUunienelSVH

-ElFlavoxatonoestárecomendadoeneltratamientodelSVHnilaIUU

-LaDesmopresinaesunfármacoválidoparareducirlanocturiaenlasmujerescon SVH, pero es fundamental una correcta dosificaciónparaminimizar losefectossecundarios

GradoRecomendación

A

A

A

A

A

52


CAPÍTULO IV

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VERSUS TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

EnelensayoclínicodeColomboetal.206(NE:1+)seobtuvieronlosmismosresultadostantoconoxibutininacomoconentrenamientovesical,sóloquelamitaddelasquefuerontratadasconoxibutininatuvieronquereducirladosis,debidoalosefectosadversos.

En las revisiones sistemáticas realizadasporRai yAlhasso207-209 (NE:1+) encontramosdiferentescomparacionesentreel tratamiento farmacológicoy variasmodalidadesde tratamientofisioterapéutico.Enlíneasgenerales,seobtuvieronmayoresbeneficiosconlasdrogasanticolinérgicastantodeformaaisladacomocombinadasconentrenamientovesical,encomparaciónconlasquesetrataronúnicamenteconen-trenamientovesical.

Muypocosestudioshancomparadolaeficaciadelafarmacoterapiaconladelaelectroestimulación(TENS-tantoexternocomointravaginal-ElectroestimulacióndelnerviotibialposteriorolaneuromodulacióndeStoller),resultandoquesólosehallóciertaevidenciaafavorparalaestimulacióndelnerviotibialposte-rior207(NE:1+).


AligualquesucedíaenelcapítulosobreelTratamientofarmacológico,lasautorasdeestaguíahe-mosdecididoincluirunabreverevisióndelosprocedimientosquirúrgicosparalaIU,conelobjetodeofreceralfisioterapeutaunavisiónmáscompletadeltratamientoquepuedenrecibirsuspacientesporpartedeotrosprofesionalesdelequipomultidisciplinar.

CuandoeltratamientoconservadorharesultadoserunfracasopararesolverlaIU,hayqueplanteareltratamientoquirúrgicouotrosprocedimientosinvasivos.Elobjetivodelacirugíaesrestaurarlafuncióndeltractourinarioinferior,intentandoqueseocasioneelmenordañoposibleyconunosresultadosqueper-dureneneltiempo.Peronosiempreocurreasí,ypodemosencontrarnoscondeterminadascomplicacionesenelcampoquirúrgico,einclusoconefectosadversosalargoplazo,especialmentetraslacirugíaparaSVH.

ExistennumerosastécnicasquirúrgicasparaeltratamientodelaIU,yaseanparareducirlapresiónintravesical,enelcasodehiperactividaddeldetrusorrebelde,oparaincrementarlapresióndecierreure-tral,enelcasodelaIUE.Enestaguíasólonoscentraremosenlosprocedimientosquirúrgicosqueseestánutilizandoenlaactualidad.

Encualquiercaso,recomendamosquelaspacientesquetenganquesometerseaunacirugíadeestetiposeandebidamente informadassobre losbeneficiosyefectosadversosquepuedanderivarsedeestaintervención,considerandoademásotrosaspectoscomolasexpectativasqueestasmujerestengandequedarseembarazadasenunfuturo.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA LA IU DE ESFUERZO

Existeunagranvariedaddeprocedimientosquirúrgicosparacorregir la IUE,perotodosellossepuedenclasificarendosgrandesgruposde intervenciones: lasquetienencomoobjetivo incrementar lapresióndelcierreuretralylasqueserealizanparadarmayorymejorsoporteoestabilidadalcuellodelavejigayalauretra.

53


CAPÍTULO IV

OPERACIONES PARA INCREMENTAR LA PRESIÓN DE CIERRE URETRAL LaGuíaNICE62publicóunaguíasobreprocedimientosquirúrgicosparaincrementarlapresióndelcierreuretral,enlaquehayamosdostiposdeintervenciones,aunquehoyendíaseencuentraendesusoporsubajoíndicedeéxitosysólosereservanparacasosmuydeterminados:

-Implantacióndesustanciasderellenoenelespacioperiuretraldetejidosubmucosouretral.Sepuedeninyectardiversosmateriales,comosilicona,colágeno,lapropiagrasadelpacienteuotrosproductos.Estetipodeintervenciónseconsideraseguraaunquelosbeneficiosquedeellassepuedenderivarsonmuylimitadoseneltiempo. -Implantacióndeglobosenelespacioextramuraldelauretraparacomprimirla,loscualesnosehandemostradosereficaces.

OPERACIONES PARA INCREMENTAR LA ESTABILIDAD DEL CONJUNTO CERVICO-URETRAL Hayunaampliagamadeintervencionesquirúrgicasparaprevenirotratarlacaídadelauretraydelcuellovesical,quetantaimportanciatienelapatogénesisdelaIUdeesfuerzo209.

-Suspensióndelcuellovesicalporvíaabdominal(abiertaolaparoscópica),mediantesuturasaele-mentosóseosfijosoligamentosos. -Suspensiónuretralporvíavaginal,mediantesuturasqueson transferidasmedianteagujasa laregiónsuprapúbica. -Bandasomallas,queproporcionansoportealauretramedia.Sonlasmásutilizadasenlaactuali-dad,destacandolaTVT(Tension-freevaginaltape)yfundamentalmentelaTOT(Tension-freetransobturatortape). Son técnicas seguras, económicas, pueden realizarse conanestesia local, acortandoel períododehospitalización,elíndicedecuracióneselevadoalargoplazoylosresultadosfuncionalessonsimilaresentreellas210-212(NE:2++).

Entreéstas,loquerealmentemarcaladiferenciaes: •lavíadeabordajequirúrgico. •losmaterialesqueseempleenbiológicos,principalmenteautólogosoheterológos,humanosodeanimales,ylossintéticos. •laestructuraalacualsefijanlassuturas(alarcopúblicooalmúsculorecto). •larutadeinsercióndelamalla,siesunacirugíaabiertatradicional(víaabdominalovíacombina-daabdominovaginal),omínimamenteinvasivas(porvíavaginalytrasdisecarlauretra,atravésdelespacioretropúbicoodelagujeroobturador). •Lacomplejidadquirúrgicaymorbilidadpostoperatoria,siendofavorecidaslastécnicasmínima-menteinvasivas.

-Técnicasabiertasdecabestrillo,paraelevarelconjuntodelauniónvésico-uretral.Elcabestrillo,querodealauretra,seanclaaestructurasóseaso ligamentosas,ypuedeestarcompuestodesustanciasautólogas(fascialata,aponeurosisdelosrectosdelabdomen,entreotros),oheterólogashumanas(fascialata,duramadre,dermis)odeanimalesprincipalmentedermisporcina.Lasmásutilizadassondematerialessintéticos(polipropileno,goretex,etc)213

Alserunatécnicaquecreaobstrucciónalamicción,lascomplicacionespostoperatoriasquepue-denaparecerconmayorfrecuenciasonretenciónurinaria,dolor214-216,urgenciadenovo217,218oinfeccionesdeltractourinarioinferior219(NE:2++).

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CAPÍTULO IV

OTRAS CIRUGÍAS

ESFÍNTER ARTIFICIAL

Laimplantacióndeunesfínterartificialrequieredequeelusuariotengacapacidadyresponsabi-lidadparasucorrectomanejo209.Elesfínterartificialdeuretraesundispositivoqueunavezcolocadoalre-dedordelauretra,seinsuflaejerciendounapresiónconstantedecierre.Esapresiónlamantieneungloboqueregulaelgradodeinsuflacióndelesfínter,yparadisminuirlapresión,cuandolamujerdeseaorinar,sólotienequeaccionarmanualmenteunabombacolocadaenlaregióngenital.

ExistenvariosestudiosconresultadossatisfactoriosdecolocacióndeesfínterartificialenmujeresconIUdeesfuerzo,lamayoríadelascualeshabíansidointervenidaspreviamentesinéxito220-222(NE:2++).Lavidamediaútildeunesfínterartificialesdeunos10-12años,alcabodeloscualesescomúntenerquereemplazar,almenos,algunodesuscomponentes.

HISTERECTOMÍAPARATRATARLAIU

NoexisteevidenciadequelahisterectomíaseaunprocedimientoeficazparaeltratamientodelaIU.EnnumerosasocasionesserealizaalmismotiempoqueserealizaotrotipodeoperaciónparalaIU,porloquenoesposibleevaluarporseparadosuimpactoenelresultadodelaoperación.

Disponemosdeunarevisiónsistemática223(NE:2++),segúnlacualseincrementaelriesgodepade-cerIUenmujeresconmásde60añosintervenidasdehisterectomíaconanterioridad,datoquenohemospodidocontrastarqueocurraenmujeresmásjóvenes.Otrosestudiosmuestrandatosdequelapreservacióndelúteroseasociaamenosprobabilidaddepadecerdisfuncionesmiccionalesyprolapsosalargoplazo214-217 (NE:2++).


CIRUGÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA IUE

-Siemprequelapacientecumplaconloscriteriosclínicosapropiados,yhayafracasadoeltratamientoconservador,serecomiendalasuspensionconfasciaautólogacomotratamientoeficazyduraderodelaIUE.

-Lacirugíadeeleccióneslacolposuspensiónlaparoscópicaolaparotómicaquehasidoel“gold-standard”desdelosaños80.DebeserrealizadaporunequipoexpertoeneltratamientodelaIUE.

- Las sustancias de relleno periuretrales pueden requerir varias inyeccionesrepetidasparalograrlacontinencia,sueficaciadisminuyeconeltiempoyesinferioralaconseguidaconunacolposuspensiónretropúbicooconunamalla.

-Lacolocacióndeunesfínterartificialsoloserecomiendacuandounacirugíapreviahafracasado.

-LahisterectomíanoesunprocedimientoapropiadopararesolverlaIU.

GradoRecomendación

B

D

D

D

D

55


CAPÍTULO IV

PROCEDIMIENTOSQUIRÚRGICOSPARALASVEJIGASHIPERACTIVAS

Enlaactualidad,eltratamientodeprimeralíneadebeserelcomportamental(entrenamientove-sical),modificacionesendeterminadosestilosdevidaymedicaciónconanticolinérgicos.Sólosiéstossonineficaces,seconsiderarálaposibilidadderealizarunaintervenciónquirúrgica,quetendrácomoobjetivoampliarlacapacidadvesical,modularsucontractilidadohacerunaderivacióneneltractourinarioinferiorporcompletomediantecirugíasreconstructivas;encualquiercaso,sepretendereducirlahiperactividaddeldetrusor.Pordesgracia,unacomplicaciónpostoperatoriamuycomúnesladificultadparavaciarlavejiga,porloquelasmujerescandidatasaestetipodecirugíadeberíanserinstruídaspararealizarseunautosonda-jeintermitente.

NEUROMODULACIÓN SACRA Lafundamentacióndeesteprocedimientoesquelaestimulaciónnerviosadelreflejosacroelimi-naodisminuye lascontraccionesno inhibidasdeldetrusor.Consisteen la implantacióndeunelectrodo,deformapercutánea,uniobilateralmente,queestimuladirectamentelaraíznerviosaS3224(NE:1+).Estamodalidaddetratamientoserealizaendostiempos:enunprimertiempose implantaelelectrodo,bajoanestesialocal,queseconectaaungeneradordeestímuloeléctricoexterno.Trasunperiododevariosdías,enaquellospacientesquehanrespondidodeformafavorable,sellevaacabolasegundaintervención,enlaquesecolocaelgeneradordefinitivoconunaprogramaciónidénticaaladelgeneradorexterno.

Segúndiversasfuentes62,224existesuficienteevidenciaydatosqueavalansuseguridadcomopro-cedimientoparatratarelSVHconosinincontinencia,yseconsideraqueelniveldecuraciónseencuentraentreel28yel63%yquelatasademejoríaesdeaproximadamenteel70%delaspacientetratadas.Aparte,sehahalladounamejoríaimportanteenlapercepcióndelacalidaddevidadeestospacientesenun68%alcabode2años225,226(NE:2++)ymantenimientodelosefectosdelaneuromodulaciónentre2y5añosdespuésdelaimplantación.

Algunasdelascomplicacionesdescritasenlosdiferentesestudiosquehemosrevisadosondoloromalestar(11%),malfuncionamientodelimplantequehallevadoasuretirada(7%)227-230(NE:1+;3),disfuncióndelvaciadointestinal(1-7%)225,231,232infección(2-9%)yflexióndelosdedosdelpie(8%)225.Estascomplicacioneshanocasionadoqueaproximadamenteunterciodelospacientessehayantenidoquevolveraoperar.


INYECCIONESDETOXINABOTULÍNICA Latoxinabotulínicaesunneurotóxicomuypotentecuyaacciónbloquealaliberacióndeacetilco-lina,locualprovocaunaparálisistemporaldelmúsculoenelquesehayainyectado.Haydosvariedadesdetoxinabotulínicaquepuedenemplearseconfinesterapéuticos:laAylaB62.

Actualmenteexisteevidenciacientíficasobrecómo la toxinabotulínicaA, inyectadaen laparedvesical,puedemejorarlossíntomasdeunavejigahiperactivaidiopáticaenlamitaddelospacientestratados

CIRUGÍAPARAELTRATAMIENTODELSVH

-LaneuromodulaciónsacraestárecomendadaeneltratamientodelaIUdeur-genciayparalahiperactividadvesicalenaquellasmujeresquenohanrespon-didobienaltratamientoconservador.Existeunafuerteevidenciaquesustentaquelaneuromodulaciónsacradebeestarpordelantedeotrosprocedimientoscomolareconstrucciónvesicalolainyeccióndetoxinabotulínica.

GradoRecomendación

A

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CAPÍTULO IV

duranteunplazode3a12meses233-235(NE:2++),mientrasquelatoxinabotulínicaBsólotendríaefectosmuyacortoplazo(máximo6meses)236(NE:3).

Apesardequeesnecesarioqueseinvestiguemásacercadelosefectosalargoplazodeestetrata-miento,lociertoesqueelusodeestatoxinaseestáhaciendocadavezmáspopularentrelosespecialistasyserecomiendaparadarsoluciónapacientesquenohanmejoradoniconeltratamientoconservadorniconlaneuroestimulaciónsacra228(NE:1+).Ladosisóptimaaúnnosehapodidodeterminar,aunquedosisbajashanresultadoserigualdeefectivasquelasaltas,yconmenorriesgodeocasionarefectossecundarios,talescomoresiduopostmiccionaleinfeccionesdeltractourinarioinferior.Otrosproblemasquepresentalatoxinabotulínicason,porunlado,laduracióndelefectoque,enpacientesconvejigahiperactivaneurógenaestábastantebienestablecido,noocurriendolomismoenlaidiopática.Y,ensegundolugar,elriesgodenecesidaddecateterismosintermitentesenpacientesconvejigahiperactivaidiopática,quepuedealcanzarel40%delaspacientestratadas.


INSTILACIONES CON CAPSAICINA Haymuypocainformaciónacercadecomoestasinstilacionespuedenmejorarlossíntomasdeunahiperactividaddeldetrusor234,237,238,tratándosedeestudiosconmuestrasmuyreducidasdemujeres,enlasquelossíntomasdeurgenciaylaIUporurgenciaseredujerondeformanotablealmesdeltratamiento,sinefectosadversos(NE:2-;3).


CIRUGÍARECONSTRUCTIVA/CISTOPLASTIADEAMPLIACIÓN Lacirugía reconstructivade lavejigatienecomoobjetivo incrementarsucapacidadmediante laincorporacióndeunsegmentodelintestino.Ocupahoyendíaelúltimolugareneltratamientodelavejigahiperactivaidiopática,pordetrásdelaneuromodulaciónylatoxinabotulínica62,239(NE:2++).

NohemosencontradoensayosclínicosqueevalúensueficaciaparatratarlahiperactividadvesicalolaIUU,porloquelainformacióndelaquedisponemossereduceavariosestudiosdecasos,enlosquesereportanbuenosresultadosenaproximadamenteel50%deloscasostratados240,241.Losprincipalesincon-venientespostoperatoriossonlasalteracionesdelafuncióndefecatoria,retenciónurinaria,infeccionesylanecesidaddeautosondarse242,243(NE:3).

TOXINABOTULÍNICA

-LatoxinabotulínicaBnoserecomiendaeneltratamientodelavejigahiperac-tivaidiopáticaporelriesgodenecesitarcateterismosintermitentes

-Lospacientestratadosconlatoxinadeberíanserinstruidosacercadecomoautosondarseydebidamenteinformadosdequelosefectostienenunadura-ciónmuylimitada.Tambiénselesdeberíaadvertirquenoseconocendatossuficientessobresusposiblesefectosalargoplazo

GradoRecomendación

D

D

INSTILACIONES CON CAPSAICINA

-Nohemosencontradosuficienteinformaciónquesoportelarecomendaciónde las instilaciones intravesicales de capsaicina para tratar la hiperactividadvesical.

GradoRecomendación

D

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CAPÍTULO IV


TRATAMIENTO DE CONTENCIÓN

Enesteapartadoabordaremoselusoquesepuedehacerdeaquellosproductosquesirven,bienparacontenerlaspérdidasdeorina,talescomoabsorbentesocatéteres,obienparaprevenirtalespérdidas,comosonlosdispositivosintravaginalesolospesarios.

Enprimerlugar,tenemosqueresaltarlaescasezdeinvestigacionesquehanevaluadolaeficaciadeestosdispositivosydecómopuedenafectaralacalidaddevida4,244,246(NE:4).

ABSORBENTES ApesardenosereficacespararesolverlaIU247(NE:1+),ydenohaberevidenciadequesuusotenganingúnimpactosobrelacalidaddevidalociertoesquelospacienteslosutilizanportemoratenerpérdidasdeorinacuandoseencuentranfueradecasa,osimplementeporquenotieneninterésenadoptarningúntipodemedidaterapéutica.Tampocosehapodidoprobarsilaeficaciadelabsorbentevaríaenfun-cióndeldiseñodelmismo185.


SONDAS SuempleoseasociaaunmayorriesgodepadecerunainfeccióndelTUI248 aunqueesteriesgosere-ducecuandosetratadeunsondajeintermitente,encomparaciónconelpermanente(NE:2+).Enelcasodeloscatéteresintermitentes,hayqueinstruiradecuadamentealapacienteoasucuidadorparaqueconozcalatécnicadeaplicación249(NE:1+).

Cuandosetratedecatéterespermanentesosuprapúbicos,independientementedequelocombi-nenconelusodebolsasdedrenaje250,251,sedebeinformardelasposiblescomplicaciones,aunqueesciertoqueloscatéteressuprapúbicosprovocanmenoscomplicacionesquelosinternospermanentes252,253.


CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

-Sólosedebeconsiderarcuandohayanfracasadotodaslasdemásalternati-vasterapéuticasysiemprequelapacientetengavoluntaddeautosondarse.Además,serecomiendahacerunseguimientoalargoplazodelresultadodelaintervenciónydesusposiblesefectossecundarios

GradoRecomendación

D

ABSORBENTES

-Encualquiercaso,laspacientesdeberíanserinformadasdetodaslasalterna-tivasterapéuticasyqueveanenelabsorbenteúnicamente,unasolucióntran-sitoriahastaquesuIUsepuedaresolverdefinitivamenteconuntratamiento,ocomolasoluciónalargoplazosólosilasdemásalternativashanfallado.

GradoRecomendación

D

SONDAS

-Surecomendacióndeberestringirsealospacientesquepadecenretenciónurinariapersistentequelesocasionaescapesdeorina,infeccionesurinarias,disfunciónrenal,ocuandoenpacientesencamadosexisteelriesgodequelaorinapuedainfectarposiblesúlcerasporpresión

GradoRecomendación

B

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CAPÍTULO IV

TAMPONES Y OTROS PRODUCTOS QUE EVITAN LAS PÉRDIDAS

TAMPONES Existeunaampliavariedaddeproductosquepuedenevitar la IUal sercolocadosdirectamenteocluyendolauretra254,258conescasacomercializaciónenEspaña.Muchasmujeresutilizan,encambio,tam-ponesmenstrualesquesujetanelcuellodelavejigayasí,intentanevitarlaIU,apesardequelosfabricantesnorecomiendanestaaplicacióndeltampónmenstrual62.Detodosestosdispositivosintravaginalesnosetie-nenenlaactualidadsuficientesdatosqueapoyensuaplicación,yaqueelniveldeevidenciadelosestudiosquehemosencontradosesitúaenel2-259,yademás,sehanpodidoaislarnumerososefectossecundariosmuycomunesentodosestosdispositivos,valgacomoejemplohematuria,irritaciónporlainsercióndeldis-positivo,migracióndelmismo260,expulsióndelmismo,dificultadparaorinaroirritaciónvaginal261.


PESARIOS SólohemosencontradoevidenciadequeelusodelospesariossíparecemejorarlacalidaddevidaenaquellasmujeresconIUdeesfuerzoomixta,asociadaaprolapsos,peronohaydatosquepruebenquesoneficacesparareducirlaIU262(NE:3).Enalgunosestudiossedescribenefectossecundarioscomodolor,estreñimientoosangrado,entreotros,motivoporelquealolargodelos6añosqueduróelestudio,el56%delasmujeresdecidieronretirarseelpesario263(NE:3).

En ausencia de Evidencia, es el Grado de Recomendación realizado por los expertos considerando ser unos pasos impor-tantes en la valoración de la IU

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS LasmujeresquenohayansoluciónasuIUconlostratamientosmáscomunes,amenudoacudenaterapiasalternativas.Enestaguíavamosamostrarlosresultadosquehemoshalladoenrelacióntantoalaacupunturacomoalahipnosis,aunqueadelantamosquelasreferenciassonmuyescasas.

Enloqueaacupunturaserefiere,lapocaevidenciadelaquedisponemosindicaquepuedeserútilparareducirtantolanocturia,comolaIU,tantodeesfuerzocomodeurgenciaacortoplazo,viéndoselanecesidadderepetireltratamientoparaevitarlarecurrenciadelossíntomas264,265(NE:3).

AcercadelahipnosissólotenemosdatosdeciertamejoríaacortoplazoenloscasosdeIURG266(NE:3).

Enrelaciónalashierbasmedicinales,sóloposeemosdatosdequelacrataevaylacoladecaballopodríanmejorarlacalidaddevidaencuantomejoralacapacidadparavaciarcompletamentelavejigaylapercepcióndetenermenosfrecuencia267-268(NE:3).

TAMPONES

-EstosproductosnosedebenrecomendaralaspacientesparasuusorutinarioenelmanejodelaIU,sinoúnicamenteparaunusomuyocasionalenelqueseaabsolutamentenecesariomantenersecontinente.

GradoRecomendación

D

PESARIOS

-NohayevidenciadequelospesariospuedanmejorarlossíntomasdelaIU

GradoRecomendación

D

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CAPÍTULO IV


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-Nopodemosconsiderarqueexistaevidenciasuficientepararecomendares-tasterapiasalternativaseneltratamientodelaIUodelahiperactividaddeldetrusor

GradoRecomendación

D

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CAPÍTULO IV

18.-DioknoAC,BrockBM,HerzogAR,BrombergJ.Medicalcorrelatesofurinaryincontinenceintheelderly.Urology1990Aug;36(2):129-138. 19.-EliaG,DyeTD,ScariatiPD.Bodymassindexandurinarysymptomsinwomen.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct2001;12(6):366-369. 20.-MommsenS,FoldspangA.Bodymassindexandadultfemaleurinaryincontinence.WorldJUrol1994;12(6):319-322. 21.-SungVW,WestDS,HernandezAL,WheelerTL,2nd,MyersDL,SubakLL,etal.Associationbet-weenurinaryincontinenceanddepressivesymptomsinoverweightandobesewomen.AmJObstetGynecol2009May;200(5):557.e1-557.e5. 22.-DwyerPL,LeeET,HayDM.Obesityandurinaryincontinenceinwomen.BrJObstetGynaecol1988Jan;95(1):91-96. 23.-HojbergKE,SalvigJD,WinslowNA,LoseG,SecherNJ.Urinaryincontinence:prevalenceandriskfactorsat16weeksofgestation.BrJObstetGynaecol1999Aug;106(8):842-850. 24.-DallossoHM,McGrotherCW,MatthewsRJ,DonaldsonMM,LeicestershireMRCIncontinenceStudyGroup.Theassociationofdietandotherlifestylefactorswithoveractivebladderandstressinconti-nence:alongitudinalstudyinwomen.BJUInt2003Jul;92(1):69-77. 25.-HannestadYS,RortveitG,DaltveitAK,HunskaarS.Aresmokingandotherlifestylefactorsasso-ciatedwithfemaleurinaryincontinence?TheNorwegianEPINCONTStudy.BJOG2003Mar;110(3):247-254. 26.-SubakLL,JohnsonC,WhitcombE,BobanD,SaxtonJ,BrownJS.Doesweightlossimproveincon-tinenceinmoderatelyobesewomen?IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct2002;13(1):40-43. 27.-SubakLL,WhitcombE,ShenH,SaxtonJ,VittinghoffE,BrownJS.Weightloss:anovelandeffec-tivetreatmentforurinaryincontinence.JUrol2005Jul;174(1):190-195. 28.-SubakLL,RichterHE,HunskaarS.Obesityandurinaryincontinence:epidemiologyandclinicalresearchupdate.JUrol2009Dec;182(6Suppl):S2-7. 29.-KapoorDS,DavilaGW,RosenthalRJ,GhoniemGM.Pelvicfloordysfunctioninmorbidlyobesewomen:pilotstudy.ObesRes2004Jul;12(7):1104-1107. 30.-BumpRC,SugermanHJ,FantlJA,McClishDK.Obesityandlowerurinarytractfunctioninwo-men:effectofsurgicallyinducedweightloss.AmJObstetGynecol1992Aug;167(2):392-7;discussion397-9. 31.-DeitelM,StoneE,KassamHA,WilkEJ,SutherlandDJ.Gynecologic-obstetricchangesafterlossofmassiveexcessweightfollowingbariatricsurgery.JAmCollNutr1988Apr;7(2):147-153. 32.-HunskaarS.Asystematicreviewofoverweightandobesityasriskfactorsandtargetsforclinicalinterventionforurinaryincontinenceinwomen.NeurourolUrodyn2008;27(8):749-757. 33.-ImamuraM,AbramsP,BainC,BuckleyB,CardozoL,CodyJ,etal.Systematicreviewandecono-micmodellingoftheeffectivenessandcost-effectivenessofnon-surgicaltreatmentsforwomenwithstressurinaryincontinence.HealthTechnolAssess2010Aug;14(40):1-188,iii-iv. 34.-(33)KrugerJA,DietzHP,MurphyBA.Pelvicfloor function inelitenulliparousathletes.Ultra-soundObstetGynecol2007Jul;30(1):81-85. 35.-EliassonK, EdnerA,Mattsson E.Urinary incontinence in very young andmostly nulliparouswomenwithahistoryofregularorganisedhigh-impacttrampolinetraining:occurrenceandriskfactors.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct2008May;19(5):687-696. 36.-ThyssenHH,ClevinL,OlesenS,LoseG.Urinaryincontinenceinelitefemaleathletesanddan-cers.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct2002;13(1):15-17. 37.-EliassonK,NordlanderI,LarsonB,HammarstromM,MattssonE.Influenceofphysicalactivityonurinaryleakageinprimiparouswomen.ScandJMedSciSports2005Apr;15(2):87-94. 38.-NygaardI,DeLanceyJO,ArnsdorfL,MurphyE.Exerciseandincontinence.ObstetGynecol1990May;75(5):848-851. 39.-Nygaard IE.Does prolongedhigh-impact activity contribute to later urinary incontinence?AretrospectivecohortstudyoffemaleOlympians.ObstetGynecol1997Nov;90(5):718-722. 40.-KoleyB,Koley J, Saha JK.Theeffectsofnicotineonspontaneouscontractionsof caturinarybladderinsitu.BrJPharmacol1984Oct;83(2):347-355.

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CAPÍTULO IV

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CAPÍTULO IV

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CAPÍTULO IV

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CAPÍTULO IV

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CAPÍTULO V

PREVENCIÓN EN LA INCONTINENCIA URINARIA

La prevención de las disfunciones de suelo pélvico es una tarea importante dentro de los programas de reeducación de esta musculatura. Es necesario identificar los grupos de población mediante la identifica-ción de factores de riesgo para el desarrollo de las disfunciones urológicas. También es necesario profundizar más en este aspecto preventivo para conocer la repercusión y beneficios que supone para la Salud y la cali-dad de vida de las mujeres que lo padecen.

ESTILOS DE VIDA

En relación al estilo de vida o factores de riesgos que afectan a la IU, encontramos que son muchos los factores extrínsecos que pueden afectar a la presencia de IU: la presión intraabdominal asociadas a ac-tividades laborales o deportivas, el parto vaginal, el embarazo, y la presión ejercida durante la defecación, aunque no parece claro aún cuán fuerte es el efecto desfavorable de ellos en el suelo pélvico. En la práctica, resulta difícil identificar la población objetivo de la prevención1.En relación a la sobrepreso como factor intrínseco de la IU, encontramos diferentes revisiones2–4, que han estudiado la influencia del sobrepeso en la presencia de incontinencia, así como la repercusión de dicho sobrepeso en la prevención de ésta.

Encontraron relación entre el peso y la IUE, estando especialmente influenciada por el grado de so-brepeso, de forma que la pérdida de peso reduce la presencia de síntomas de IUE de forma más importante en mujeres obesas o con un sobrepeso moderado5.



TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

TRATAMIENTO BASADO EN EL ENTRENAMIENTO VESICAL

En relación a este tratamiento, se ha encontrado un estudio6 que combina educación, entrenamien-to vesical con ejercicios de suelo pélvico frente a un grupo control, en una muestra de mujeres mayores que no tenían incontinencia o una mínima presencia de esta disfunción. Los resultados muestran mejora signifi-cativa en el mantenimiento y mejora de la continencia.

TRATAMIENTO MEDIANTE ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO

En este apartado encontramos estudios y revisiones centradas en el uso de los ejercicios del suelo pélvico durante el embarazo para prevenir IU en el postparto, y estudios centrados en la realización de esto ejerci-cios con fines preventivos en el postparto.

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ESTILOS DE VIDA. PREVENCIÓN

- La pérdida de peso reduce el riesgo de IUE en mujeres con sobrepeso.

Grado Recomendación

A


CAPÍTULO V

PREVENCIÓN EN EL EMBARAZO En este sentido hemos encontrado ensayos clínicos de buena calidad metodológica7,8 (y revisiones sistemáticas9), aunque entre ellos presentan diferencias en cuanto al programa de entrenamiento (diferen-cias en el número de contracciones), a los parámetros de mejora recogidos (fuerza de la musculatura del suelo pélvico, episodios de escapes, calidad de vida,..), o al tiempo en el que se valora la presencia de incon-tinencia urinaria en el postparto (3 meses, 6 meses y 12 meses postparto).

De todo ello se extrae que existe evidencia sobre el uso del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en la disminución de la IU a los 3 meses después del parto en las mujeres primíparas. Aunque no existe evidencia del mantenimiento de estos efectos a largo plazo10.

En este sentido, la revisión publicada en 20082, muestra que el comienzo de los ejercicios del suelo pélvico en el inicio del embarazo reduce el riesgo de sufrir IU en la etapa final del mismo, así como a los 6 meses postparto. Otros autores1 exponen la necesidad de realizar un programa intenso por parte de las mu-jeres primiparas, supervisado por profesionales, para disminuir el riesgo de IUE en el postparto.



PREVENCIÓN EN EL POSTPARTO Ensayos clínicos de calidad se han centrado en la prevención de la IU en el postparto, mediante un programa estructurado de ejercicios de la musculatura del suelo pelvico desde las 24-48 horas, hasta 8 se-manas tras el parto. En ningún caso, se han encontrado diferencias significativas que muestren una mejora a los 10 meses.11-13.

La revisión de la Cochrane en el año 2008, asi como su posterior actualización, concluyen del estu-dio de ensayos clínicos centrados en mujeres durante el periodo del postparto, que el tratamiento de IU con ejercicios del suelo pélvico durante este periodo, aumenta las posibilidades de mejorar el estado de conti-nencia hasta los 12 meses postparto (Level:1)14.

No obstante, en la revisión realizada por Morkev y Bo en el presente año, los autores exponen la ne-cesidad de realizar ensayos clínicos de buena calidad metodológica sobre la efectividad o la labor preventiva de los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico realizados por la mujer después del parto, apuntando que éstos deben ser supervisados por profesionales9.

REFERENCIAS 1. KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Stress urinary incontinence. Journal of Phy-sical Therapy. 2011. 2. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD007471. 3. Subak LL, Wing R, West DS, Franklin F, Vittinghoff E, Creasman JM, et al. Weight loss to treat uri-nary incontinence in overweight and obese women. N. Engl. J. Med. 2009 ene 29;360(5):481-90.

ENTRENAMIENTO DE SUELO PÉLVICO DURANTE EL EMBARAZO

- El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico debería ser ofrecido a todas las mujeres en su primer embarazo como estrategia preventiva de la IU


A

74


CAPÍTULO V

4. Hunskaar S. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical intervention for urinary incontinence in women. Neurourol. Urodyn. 2008;27(8):749-57. 5. Imamura M, Abrams P, Bain C, Buckley B, Cardozo L, Cody J, et al. Systematic review and econo-mic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess. 2010 ago;14(40):1-188, iii-iv. 6. Diokno AC, Sampselle CM, Herzog AR, Raghunathan TE, Hines S, Messer KL, et al. Prevention of urinary incontinence by behavioral modification program: a randomized, controlled trial among older wo-men in the community. J. Urol. 2004 mar;171(3):1165-71. 7. Sampselle CM, Palmer MH, Boyington AR, O’Dell KK, Wooldridge L. Prevention of urinary inconti-nence in adults: population-based strategies. Nurs Res. 2004 dic;53(6 Suppl):S61-67. 8. Ko P-C, Liang C-C, Chang S-D, Lee J-T, Chao A-S, Cheng P-J. A randomized controlled trial of ante-natal pelvic floor exercises to prevent and treat urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2011 ene;22(1):17-22. 9. Mørkved S, Bø K. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sports Med. 2013 ene 30; 10. Woldringh C, Van den Wijngaart M, Albers-Heitner P, Lycklama à Nijeholt AAB, Lagro-Janssen T. Pelvic floor muscle training is not effective in women with UI in pregnancy: a randomised controlled trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 abr;18(4):383-90. 11. Sleep J and Grant A. Pelvic floor exercises in postnatal care. Midwifery 1987;3(4):158–64. 12. Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, et al. Pelvic floor education after vaginal delivery. Obstetrics and Gynecology 2001;97 (5 Part 1):673–7. 13. Chiarelli P, Murphy B, Cockburn J. Promoting urinary continence in postpartum women: 12-month follow-up data from a randomised controlled trial. International Urogynecology Journal 2004;15(2):99–105. 12. Boyle R, Hay-Smith EJC, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD007471.

75


CAPÍTULO VI


Tras la revisión anteriormente expuesta y para que sirva como referencia a los Fisioterapeutas de-dicados al tratamiento de la IU en sus diferentes formas de presentación clínica, exponemos a continuación un resumen de las recomendaciones extraidas de los estudios que las sustentan.

FACTORES DE RIESGO

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA


77

FACTORES DE RIESGO

- Los profesionales de la Salud deben conocer los factores que pueden actuar incrementando el riesgo de sufrir de IU tales como la edad, la menopausia, el embarazo y el parto, alto IMC, y el haber tenido problemas de continencia en la infancia.


B

HISTORIA CLÍNICA

- Determinar tipo de incontinencia (esfuerzo, urgencia o mixta), duración y se-veridad, síntomas urinarios asociados, historia ginecológica y obstétrica, co-morbilidades relevantes y revisión de medicación

- La valoración, tratamiento y derivación, si es necesaria, debería ser ofrecida a todos los pacientes con problemas de continencia urinaria

- Los profesionales de la salud deberían reconocer la dificultad que algunos pa-cientes tienen en aspectos relacionados con la continencia preguntando sobre esos aspectos durante las consultas

- Los profesionales de la salud deberían tener una actitud positiva ante los problemas de continencia


A*

B

C

C


CAPÍTULO VI


A* (altamente recomendados)

EXAMEN FÍSICO

- Exploración abdominal para detectar masa abdominal o pélvica

- Palpación digital vaginal o rectal

- Valoración de situación estrogénica

- Valoración de la contracción voluntaria

- Identificar factores pronósticos: cicatrices perineales, prolapsos..

- La palpación digital se recomienda para valorar la efectividad de la contrac-ción y relajación voluntaria e involuntaria de la musculatura del suelo pélvico

- Valorar patrones respiratorios, de micción y evacuación


A*

B

C

CUESTIONARIOS

KHQ (King´s Health Questionnaire)

IIQ (Incontinente Impact Questionaire)

ICIQ-SF (International Consultation onIncontinence Questionnaire – Short Form)


A*

DIMENSIÓN MEDIA

Impacto en la calidad de vida

Repercusión psicológica

Identifica IU y cuantificainterferncia en vida delpaciente

TEST DE LA COMPRA

- Usar el test de la compresa cuando se quiera cuantificar la incontinencia uri-naria

- Usar el test de la compresa cuando se quiera cuantificar los resultados del tratamiento


C

DIARIO MICCIONAL

- Los diarios miccionales deberian usarse para evaluar la capacidad funcional vesical tanto en la clínica como en la investigación

- La duración debería estar entre 3 y 7 días


A

B

78


CAPÍTULO VI

Tabla 1. Grado de recomendación para otros procedimientos diagnósticos de IU



OTROS PROCEDIMIENTOS

- Se recomienda la derivación de la paciente cuando presente Incontinencia asociada a dolor, hematuria visible, infección recurrente del tracto urinario, previo cirugía pélvica o radioterapia, fuga constante ante sospecha de fístula, dificultad de vaciado o sospecha de enfermedad neurológica

- No realizar cultivo de orina en aquellas mujeres que no presenten síntomas de infección urinaria y su analítica sea negativa.

- Valoración de residuo post-miccional en mujeres cuyos síntomas sugieran una disfunción vesical o infecciones recurrentes del tracto urinario. La técnica recomendada es el ultrasonido

- Análisis de orina en todas las mujeres con IU

- Derivación de aquellas mujeres cuya vejiga es palpable bimanualmente


A*

B

B

D

D

EJERCICIOS DEL SUELO PÉLVICO

- Los ejercicios de suelo pélvico deben ser la primera opción en el tratamiento ofrecido a los pacientes que sufren incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta. Los programas de reeducación deben tener una duración mínima de 3 meses, estar al alcance de todas las pacientes

- Se debe ofrecer un programa de entrenamiento del suelo pélvico tan intenso como sea posible.

- Donde se ofrece fisioterapia grupal a pacientes con incontinencia urinaria, debe existir la posibilidad de ser atendido de forma individual.

- El entrenamiento/Reeducación de los ejercicios de suelo pélvico debería ser considerado como parte del tratamiento en los pacientes con incontinencia urinaria de urgencia.

- La valoración digital de la musculatura del suelo pélvico debería realizarse antes del/previo al tratamiento o reeducación de dicha musculatura.


A

A

A

D

D

79


CAPÍTULO VI





BIOFEEDBACK

- Se ha demostrado que la combinación de ejercicios del suelo pélvico combi-nados con biofeedback en el tratamiento de la IUE, no es más efectiva que el uso de ejercicios de suelo pélvico como terapia única.

- Se aconseja ofrecer el uso de BFB como accesorio al entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico.


A

A

DISPOSITIVOS INTRACAVITARIOS

- No existe clara evidencia sobre la efectividad del uso de los conos vaginales de forma única en el tratamiento de la IUE.

- El uso combinado de conos y ejercicios del SP pude ser útil para la mejora de la fuerza muscular en el tratamiento de IUE.


A*

B

ELECTROESTIMULACIÓN

- No existe evidencia del uso de la electroestimulación en el tratamiento de la IU. Más investigaciones son necesarias.

- No se ha demostrado que la combinación de electroestimulación y ejercicios de suelo pélvico para la IUE suponga beneficios adicionales al uso de ejercicios de SP solos

- Parece existir indicaciones que el uso de electroestimulación en mujeres con IUE que sean capaces de contraer de forma voluntaria y selectiva su suelo pél-vico, parece ser beneficioso.


A

A

B

ESTIMULACIÓN DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR

- La estimulación del nervio tibial posterior es efectiva en la mejora de la IUU, aunque no cura en los casos de mujeres para las que el tratamiento con anti-muscarínicos no es efectivo

- La estimulación del nervio tibial posterior no es más efectiva que el uso de tolterodine


C

C

80


CAPÍTULO VI





MAGNETOTERAPIA

- No existe evidencia de la eficacia de la Magnetoterapia en la cura o mejora de la UI


B

ENTRENAMIENTO VESICAL

- Existe limitada evidencia en la efectividad en relación a que un programa su-pervisado basado en un entrenamiento vesical sea mejor que el no tratamien-to en mujeres con IUU e IUM.

- El uso del entrenamiento vesical con una duración de 6 semanas debería ser ofrecido como primer abordaje en las mujeres con IUU y en las IUM.

- Si las mujeres no presentan resultados satisfactorios con el programa de en-trenamiento vesical, la combinación de éste con un agente antimuscarinico debería tenerse en cuenta.

- El uso del entrenamiento vesical deber ser considerado como primera línea de tratamiento en las vejigas hiperactivas


A

A

A

B

CIRUGÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA IUE

- Siempre que la paciente cumpla con los criterios clínicos apropiados, y haya fracasado el tratamiento conservador, se recomienda la suspension con fascia autóloga como tratamiento eficaz y duradero de la IUE.

- La cirugía de elección es la colposuspensión laparoscópica o laparotómica que ha sido el “gold-standard” desde los años 80. Debe ser realizada por un equipo experto en el tratamiento de la IUE.

- Las sustancias de relleno periuretrales pueden requerir varias inyecciones repetidas para lograr la continencia, su eficacia disminuye con el tiempo y es inferior a la conseguida con una colposuspensión retropúbico o con una malla.

- La colocación de un esfínter artificial solo se recomienda cuando una cirugía previa ha fracasado.

- La histerectomía no es un procedimiento apropiado para resolver la IU (Grado de recomendación.


B

D

D

D

D

81


CAPÍTULO VI





NEUROMODULACIÓN SACRA

- La neuromodulación sacra está recomendada en el tratamiento de la IU de ur-gencia y para la hiperactividad vesical en aquellas mujeres que no han respon-dido bien al tratamiento conservador. Existe una fuerte evidencia que sustenta que la neuromodulación sacra debe estar por delante de otros procedimientos como la reconstrucción vesical o la inyección de toxina botulínica.


A

TOXINA BOTULÍNICA

- La toxina botulínica B no se recomienda en el tratamiento de la vejiga hiperac-tiva idiopática por el riesgo de necesitar cateterismos intermitentes

- Los pacientes tratados con la toxina deberían ser instruidos acerca de como autosondarse y debidamente informados de que los efectos tienen una dura-ción muy limitada. También se les debería advertir que no se conocen datos suficientes sobre sus posibles efectos a largo plazo


D

D

INSTILACIONES CON CAPSAICINA

- No hemos encontrado suficiente información que soporte la recomendación de las instilaciones intravesicales de capsaicina para tratar la hiperactividad ve-sical.


D

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

- Sólo se debe considerar cuando hayan fracasado todas las demás alternati-vas terapéuticas y siempre que la paciente tenga voluntad de autosondarse. Además, se recomienda hacer un seguimiento a largo plazo del resultado de la intervención y de sus posibles efectos secundarios .


D

82


CAPÍTULO VI






ABSORBENTES

- En cualquier caso, las pacientes deberían ser informadas de todas las alterna-tivas terapéuticas y que vean en el absorbente únicamente, una solución tran-sitoria hasta que su IU se pueda resolver definitivamente con un tratamiento, o como la solución a largo plazo sólo si las demás alternativas han fallado.


D

TAMPONES

- Estos productos no se deben recomendar a las pacientes para su uso rutinario en el manejo de la IU, sino únicamente para un uso muy ocasional en el que sea absolutamente necesario mantenerse continente.


D

TERAPIAS ALTERNATIVAS

- No podemos considerar que exista evidencia suficiente para recomendar es-tas terapias alternativas en el tratamiento de la IU o de la hiperactividad del detrusor.


D

83


CAPÍTULO VII

CONCLUSIONES DEL EQUIPO DE TRABAJO DE LA GUÍA

LasGuíasdePrácticaClínicasonútilesparaconseguirunamejorcalidadasistencialasícomounmejorresultadodelaintervenciónenlospacientes.Elretoquetenemosenlaactualidadesconseguirquelosprofesionales,enestecasodelaFisioterapia,seadhieranalasrecomendacionesaportadasdesdelaevi-denciaysustentadasensuexperienciaprofesionalasícomoenlaspreferenciasdelospacientes.

Comoresumendetodoloexpuestoenestaguíayfrutodelarevisióndelaliteraturacientíficayareferenciada,recogemoselprocesodeintervenciónenlaincontinenciaurinaria,ensusdiferentesformasclínicasdepresentación,enelsiguientealgoritmo.

Figura 2: Algoritmo del proceso de intervenciónen la Incontinencia Urinaria femenina

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INCONTINENCIA URINARIA AL REALIZAR ESFUERZO

INCONTINENCIA URINARIA SINTOMAS MIXTOS(esfuerzoyurgencia)

INCONTINENCIA O POLAQUIURIA CON O SIN INCONTINENCIA DE

URGENCIAANTECEDENTES

-Evaluacióngeneral

-Evaluacióndelossíntomasurinarios,calidaddevidayeldeseodetratamiento(cuestionarioICIQ-SF)

-Exploraciónfísica:abdominal,pélvicayperineal

-Pruebadelatosparademostrarunaincontinenciadeesfuerzosiprocede

-Análisisdeorina±urocultivoencasodeinfección,tratamientoyreevaluaciónsegúnproceda

-Evaluacióndelestadoestrogénicoytratamientosegúnproceda

-Evaluacióndelacontracciónvoluntariadelamusculaturadelsuelodelapelvis

-Evaluacióndelaorinaresidualposmiccional

INCONTINENCIA URINARIA DEESFUERZO(IUE)

INCONTINENCIAURINARIA MIXTA

(tratarsíntomapredominante)

SÍNDROME DE VEJIGAHIPERACTIVA(SVH)

conosinIUdeurgencia

-Intervencionessobreloshábitosdevidacomolapérdidadepeso

-Entrenamientode lamusculaturadel suelopélvicopara la IUEoSVH

-ReentrenamientovesicalparaelSVH

-TratamientofarmacológicosegúntipodeIU

FRACASO


- Otros complementos, tales comoestimulación eléctrica, incluida la es-timulacióndelnerviotibialposterior

-Dispositivosvaginales

POSIBLES COMPLEMENTOS

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO DESOSPECHA

TRATAMIENTO


CAPÍTULO VII

TrashaberexpuestolasrecomendacionesbasadasenlaEvidencia,acontinuaciónycomoconclu-sióndelEquipodeTrabajodeestaGuía,exponemosunaseriederecomendacionesbasadasenlaprácticaclínica.Pensamosqueambasrecomendacionespuedenserdegranutilidadparalosfisioterapeutasdedi-cadosalabordajedelaIncontinenciaUrinaria,tantoensuPrevencióncomoenlaValoración,DiagnósticoyTratamiento.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN VALORACIÓN

-UsarelICIQ-SF(InternationalConsultationonIncontinenceQuestionnaire–ShortForm)paraidentificarycuantificarlaIU

-CuantificarlaspérdidasdeorinausandoelTestdelacompresadurante1/24horas

-Cumplimentarundiariomiccionalparaidentificarlaseveridaddelaspérdidasyevaluarlosresultadosdeltratamiento.

-Utilizarunprocedimientodepalpacióndigital(vaginaly/orectal)enreposo,durantelatosyelesfuerzoparaevaluarlafuncióndelamusculaturadelsuelopélvico.

-Valorarpatronesrespiratorios,controlpostural,posturayesfuerzosalrealizarlamicciónyaseo,relacionan-dotodoelloconlafuncióndelamusculaturadelsuelopélvico

-Cuantificar loscambiosenelestadodesaluddelpacienteanteunaintervenciónfisioterapéuticaconelcuestionarioICIQ-SF,testdelacompresaydiariomiccional.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

AcontinuaciónexponemoselesquemadelasintervencionesadesarrollardentrodeunprogramadereeducacióndelaIU,tomandoalgunasorientacionesdeotrosautores1,2(EmmonsyRollnick,2001;Boetal,2007),expertosenelabordajedeestadisfunciónmiccional.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN LAS INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

-Establecerconlapacienteundiálogoparaqueéstacomprendaquedebeadoptarciertoscambiosdetipoconductualqueseránimportantesparasurecuperación.

-Animaralapacienteahablardesuproblema.

-Evaluarlavoluntaddelapacienteparacambiarsuconducta.

-Proporcionarunaretroalimentaciónparaquelapacienteseamásconscientedelasconsecuenciasdeuncomportamientonegativoparasuproblemadesalud.

-Siaúnasí, lapacientenosedecideacambiar,ponerlecomoejemploaotraspacientesquehanpodidomanejar lamismasituación, ynodescartar laderivaciónalespecialista correspondiente.Porejemplo, siseestimaoportunoquelapacientepierdapeso,esconvenientederivarlaaunendocrinólogoparaquelecontroleladieta.

-EneltratamientodelaIUU,lareduccióndelaingestadecafeínadeberíasertenidaencuentaenaquellosindividuosquebebanmásde100mgdecafeínadiarios.

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CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO-Enseñarlealospacienteselentrenamiento/reeducacióndelamusculaturadelsuelopélvicodeformadi-dácticautilizandoimágenes,fotosomodelosanatómicos.

-ExplicarlesunacorrectaejecucióndelascontraccionesdelSP,paraqueadquieraelpacientelacapacidaddecontraerestamusculatura.

-Silamujerescapazdecontraerdeformacorrectalamusculatura,planificarleunprogramaindividualizadodeejerciciospararealizarencasa,basadoentre8y12contraccionesrealizadastresvecesaldia,aconseján-doledondeycuandohacerlosejercicios.ValorarlaposibilidaddeusarBFBparamotivaryadherirlamujeraltratamiento.

-Silamujernoescapazdecontraerlamusculaturasedebenintentartécnicasmanualescomopalpación,masaje,ycontraccionesreflejasrápidasoelectroestimulación.

-Seguimientoycontrolsemanaloinclusomásamenudosupervisadoporunfisioterapeutaespecializadoenestecampo.

-ControlareldesarrollodelamusculaturadelSPtantoensufuncióncomoensufuerzaconmétodosdevaloraciónválidos,fiablesysensibles.

-AñadiralentrenamientodelafunciónyfuerzadelamusculaturadelSP,elbloqueoperinealalesfuerzo,contracciónantesyduranteesfuerzoscomolatos,reir,estornudar,…

BIOFEEDBACK-Elusodelbiofeedbackjuntoalosejerciciosdelsuelopélvicopuedesermuyútilenaquellasmujeresquenotieneuncontrolsuficientedeestamusculatura,porloquepuedeserbeneficiosoparaelcorrectoapren-dizajedesucontracción.

-TambiénsedebevalorarlaposibilidaddeusarBFBparamotivaryadheriralamujeraltratamiento

-Elusodelbiofeedbcakdebeseguirunadirectricesparaobtenerbuenosresultados:requiereunprocesodeselecciónsegúnlavaloracióndelamusculaturadelsuelopélvico;debeestarsupervisadoporunfisiote-rapeutaquedirijaalapacientesegúneltipodecontracción;debeserrealizadodeformaindividualizada;laposicióndelpacientedebevariartrasvariassesionesparaaumentarladificultad;ylostiposdecontraccionesdebenseralternadas.

ELECTROESTIMULACIÓN-EnelcasodelaIUU,esrecomendableelusodelaEEFtantoeneltratamientoenlaclínicacomoeneldomicilio,aunquenoexisteunprotocolorecomendadoparatalfin.Sesabequeuntratamientointensivotantoenconsultacomoendomicilioesmáseficaz,yBerghmansetal,mostraronlaeficaciadelossiguientesparámetros. oFrecuencia4-10Hz;frecuenciamodulada0,1s. oIntensidadmáxima oDuracióndelpulso200-500µs oCorrientebifásicarectangular oProgramacióndelassesiones,diariamenteencasa2x20minutos/día;1x30minutos/semana oPeriododeduracióndeltratamiento3-6meses.

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CAPÍTULO VII

-EsnecesariorealizarunavaloraciónpreviaantesdelaaplicaciónintravaginaldeelectrodosparaEEF,paracomprobarlaintegridaddelavaginayevitarefectosadversosdelaEEF.

ENTRENAMIENTO VESICAL-Enelentrenamientovesical,laeducaciónalpacientedebesernecesariaytenidaencuentaydebecentrar-seenelprocesodelaincontinencia,enlosmecanismosdecontroldelavejiganormalesyensituacionesdeurgencia,ysobrelamusculaturadelsuelopélvicoysucontrol.

-Losprogramasdeentrenamientovesicaldebenteneruncontrolysupervisiónambulatoriaporpartedelfisioterapeuta.Lasupervisióndeesteentrenamientovesicaldurantetodoeltratamientodebeserrealizadasemanalmente,paraverelprogresodelpaciente,definirreajustesensuprogramadevaciadoyrealizarre-fuerzospositivosenaquellassituacionesquelosprecisen.

-ElICIharecomendadoqueelentrenamientovesicalseainiciadomedianteopartiendodeunafrecuenciadevaciadoinicial3(Wilsonetal,2005).Tradicionalmente,elperiododevaciadoqueseinstaurainicialmenteduranteeldíaesde1hora,aunqueenalgunoscasosunintervalomenor(30minutos)puedesernecesario,comopuntodepartida.

- Laprogramacióndeestos intervalos vaaumentando semanalmenteen15-20minutos intervaciado,enfuncióndelatoleranciaobservadaalolargodelasemanapreviadelospacientes.

-Laautoadministración/auto-cumplimentacióndelosdiariosmiccionalesporpartedelpacientedebesernecesariaparaayudaralfisioterapeutaaconocerelgradodeadherenciadelospacientesalproceso,paralaevaluacióndelmismo,yparadeterminarcambiosendichoprogramadeintervalos.

-Sialas3semanasdetratamientonoexistenningunaevidenciademejora,debíaplantearseotroprogramaotipodetratamiento.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

-Laspacientessiempredeberíanserinformadasdelosefectosadversosquepuedenocasionarlosfármacosquelesseanprescritos.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN TRATAMIENTO INVASIVO-Encualquiercaso,recomendamosquelaspacientesquetenganquesometerseaunacirugíadeestetiposeandebidamenteinformadassobrelosbeneficiosyefectosadversosquepuedanderivarsedeestainter-vención,considerandoademás,lasexpectativasqueestasmujerestengandequedarseembarazadasenunfuturo.

-Ennumerosasocasiones,laspacientesvananecesitarauto-sondarsetraslasintervenciones,porloquedebensercorrectamenteinstruídasparapodérselorealizarellasmismas,oinstruirasuscuidadores.

-ConsideramosoportunoynecesariolareeducacióndelamusculaturadelsuelopélvicoantesydespuésdecualquierintervenciónquirúrgicadelaIU.

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CAPÍTULO VII

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

SonnecesariosestudioseinvestigacionessobrelosprogramasdeentrenamientodelamusculaturadelsuelopélvicoparaestablecerunmétodooptimodetratamientodelaIUygarantizarlosresultadosdeestaintervención.

Enrelaciónalaelectroestimulaciónesnecesarioinvestigar,porunlado,elmecanismosdeaccióndeestaprocedimientoenlaIU;porotro,losparámetrosmásadecuadosparasuusoenlaprácticaclínica;yporúltimo,elpapeldeestetratamientoenaquellasmujeresquenopuedencontraerelsuelopélvico.SonnecesariasinvestigacióndebuenacalidadmetodológicasobreelpapeldelaestimulacióndelnerviotibialposteriorydelTENSeneltratamientodelaIU.

EncontramoslanecesidadderealizarensayosclínicosdegrancalidadmetodológicaquemuestrenellugarqueocupaelentrenamientovesicalrealizadocomomonoterapiaoencombinaciónconfármacosuotrosprocedimientosdeFisioterapia,eneltratamientodelaIU.Endichosestudiosdeberíanincluirsemedi-dasestandarizadasderesultadosquevalorentantodelacontinenciacomodelacalidaddevida4,5(Bourcier,2004,NICE2006)).

REFERENCIAS 1.-EmmonsK,RollnickS.Motivationalinterviewinginhealthcaresetting:opportunitiesandlimita-tions.AmJPrevMed.2001;20(1):68-74. 2.-BoK,BerghmansB,MorvedS,VanKampenM.Evidence-basedphysicaltherapyforthepelvicfloor.Bridgingscienceandclinicalpractice.ButterworthHeinemannElsevier.2007. 3.-WilsonPD,BerghmansB,HagenS,Hay-SmithJ,MooreK,NygaardI,etal.Adultconservativema-nagement.In:AbramsP,CardozoL,KhouryR,WeinA,editors.Incontinence3rdInternationalConsultationonInconti-nence.Plymouth,UK:HealthPublicationLtd;2005.p.855-964. 4.-Bourcieretal.PelvicFloordisorders.Ed.ElsevierSaunders.EstadosUnidos.2004. 5.-NICEClinicalGuideline40.(2006).UrinaryIncontinence:themanagementofurinaryincontie-nenceinwomen.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.

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ABREVIATURAS

ECAS: ensayos clínicos aleatorios

EE: Electroestimulación

EMG: electromiografía

GPC: Guía de Práctica Clínica

IC: intervalo de confianza

ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form

ICS: International Continence Society

IIQ: Incontinente Impact Questionaire

IMC: Indice de masa corporal

IU: Incontinencia Urinaria

IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

IUM: Incontinencia Urinaria Mixta

IUU: Incontinencia Urinaria de Urgencia

KHQ: King´s Health Questionnaire

MRI: resonancia nuclear magnética

NE: Nivel de Evidencia

PICO (P: paciente; I: Intervención; C: Comparación; O: Outcomes (resultados)

RS: revisiones sistemáticas

SP: Suelo pelvico

SVH: Síndrome de Vejiga hiperactiva

1

datos de contacto

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