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Guía de Práctica Clínica EVALUACION INICIAL DE PACIENTES PEDIATRICOS

CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Equipo técnico: Dra. Moreira Ileana. Medica Residente 3º año - Servicio Pediatria. HPN

Redactor: Dra. Moreira Ileana

Coordinación: Dr. Molini Walter Juan - Metodología en Elaboración de Guías de Práctica Clínica - Comité de Docencia e Investigación.

Servicio Pediatria.Residencia Pediatria.

2010Hospital Provincial NeuquénDr. Eduardo Castro RendónProvincia de Neuquén

HOSPITAL PROVINCIAL NEUQUEN “Dr. Castro Rendón” GUÍA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON TEC

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Introducción:

La consulta por traumatismo encefalocraneano (TEC) es una consulta frecuente en las guardias de emergencias pediátricas. Del total de estos pacientes solo una pequeña minoría desarrollarán lesiones intracraneales (LIC) u otro tipo de complicaciones agudas. Uno de los aspectos más importantes del manejo de los pacientes con TEC es evaluar el riesgo que presentan de desarrollar una LIC, para adecuar los métodos diagnósticos y el seguimiento de los mismos. A pesar de ser una patología frecuente, es evidente la variación interhospitalaria e interpersonal en el manejo inicial de estos pacientes. Es por eso que intentaremos realizar una adaptación de guías de práctica clínica sobre este tópico, para luego intentar aunar criterios y unificar la atención médica brindada a los niños con TEC.


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1. Alcance de esta guía:

2.1 Justificación:

La elevada prevalencia de TEC en pacientes pediátricos y la variabilidad observable en su manejo diagnóstico terapéutico inicial en los distintos niveles de complejidad hospitalaria, son condiciones que justifican la elaboración de una Guía de Práctica Clínica (GPC).

2.2 Propósito y Objetivo General de la Guía:

Esta guía tiene como propósito sistematizar el manejo inicial del TEC en pacientes pediátricos en los distintos hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas diagnósticas y terapéuticas en el manejo incial de esta patología. 2.3 Población diana

La población diana está constituida por pacientes pediátricos menores de 14 años que son llevados a la consulta a los distintos niveles de atención tras sufrir un traumatismo encefalocraneano. No son incluidos en esta guía otros grupos de edad. Se analizaran los factores predictores de riesgo de lesión intracerebral, cuando pedir exámenes complementarios y cual de ellos es el más adecuado según el estado clínico del paciente (Radiografía, Tomografía Computada) además de los distintos aspectos del tratamiento inicial de estos pacientes. La elección de estas tecnologías de imagen se debe a que la TC se encuentra disponible solo en el Hospital de mayor complejidad, el Hospital Provincial Neuquén (nivel VIII), con dificultades geográficas de acceso rápido para efectores del interior provincial. 2.2 Población de usuarios El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales que atiendan población pediátrica con actividad asistencial en todos los niveles de atención del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén: médicos pediatras y médicos generales.


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2.3 Aspectos de la atención que se abordarán La finalidad es de optimizar el manejo inicial del TEC en pacientes pediátricos menores de 14 años que son llevados a la consulta a los distintos niveles de atención que presenten clínica de TEC leve. Se abordarán los procedimientos diagnósticos del TEC, incluyendo análisis de factores predictores de riesgo de LIC, radiografía simple de cráneo y TC de cráneo. Con respecto al manejo clínico inicial de estos pacientes se analizarán la observación por un cuidador responsable en el domicilio, observación en el hospital y manejo de las posibles complicaciones asociadas (fracturas de cráneo, hematomas intracraneales, etc.). 2.4 Beneficios sanitarios esperados

Con esta guía para el manejo inicial del TEC en niños se intentará reunir la mejor evidencia disponible con el objetivo de orientar a los profesionales médicos que atienden pacientes pediátricos con esta patología para lograr una adecuada utilización de los recursos disponibles así como también una unificación de criterios, beneficiando así a los pacientes con un diagnostico y manejo adecuados y homogéneos. 2.5 Beneficios esperados de la implementación:

2.5.1-Unificar criterios de definición de TEC y sus complicaciones. 2.5.2-Evitar la realización de estudios de mayor complejidad innecesarios. 2.5.3-Evitar derivaciones innecesarias para la realización de estudios de mayor complejidad desde los hospitales de menor complejidad. 2.5.4-Evitar internaciones y observaciones en guardia innecesarias. 2.5.5-Lograr un diagnostico precoz de las complicaciones y un tratamiento unificado de las mismas. 2.5.6-Disminuir los costos en salud tanto en estudios de alta complejidad como en traslados a los hospitales de mayor complejidad y en internaciones innecesarias.


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2. Elaboración de esta guía:

Para lograr realizar esta guía se realizó una búsqueda sistemática en pubmed, tripdatabase y pubgle de guías de practica clínica (GPC) que aborden el tema en cuestión, luego se evaluó la calidad de las mismas de manera sistemática mediante el instrumento de la colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). De esta manera se analizaron finalmente 8 GPC. De cada una de ellas se tomaron las recomendaciones que respondían a las preguntas clínicas que nos formulamos al idear el trabajo. Los distintos grados de recomendación y los niveles de evidencia de los trabajos en que se basan se especifican a continuación: Niveles de evidencia adaptados de SIGN (Scottish Internacional Guidelines Network) 1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Grados de recomendación de SIGN: A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+. C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.


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3. Recomendaciones:

A continuación se detallan las recomendaciones rescatadas de las GPC analizadas, agrupadas según las distintas preguntas clínicas que intentamos responder. A la derecha se expone el grado de recomendación de cada una de las recomendaciones o el nivel de evidencia de los trabajos de los que provienen. Luego se presenta un algoritmo sugerente del manejo inicial de los niños con TEC basado en estas recomendaciones. 4.1 ¿Cuál es la clasificación de TEC que mejor se correlaciona con la

evolución posterior? La mayoría de los autores coinciden en que la clasificación del TEC debe basarse principalmente en la Escala de Coma de Glasgow y en el Score de Coma de Glasgow (GCS, por Glasgow Coma Score) pero conjuntamente aseguran que también hay que tener en cuenta otras características al momento de la toma de decisiones. La Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS, en inglés) realizó una revisión de distintos trabajos y propone una clasificación basada en el GCS al ingreso, la historia del trauma, es decir la duración de la pérdida de conciencia (PDC) y de la amnesia post traumática (APT), los hallazgos neurológicos y los factores de riesgo para LIC. Por lo tanto, la clasificación que utilizaremos en esta guía será la de la EFNS. Stein, en 1996, calculó la frecuencia de complicaciones en las dos primeras categorías en una muestra de casi 25000 pacientes. Los resultados se muestran en la tabla 1. Varios estudios posteriores encontraron resultados similares. Tabla 1:

Categoría según HISS

Riesgo aproximado de LIC (%) Todas las LIC LIC quirúrgicas

Leve, subgrupos 0-1 Casi 0 Casi 0 Leve, subgrupo 2 Casi 0 0,2 Leve, subgrupo 3 15 2,5 Moderado 30 8

4.1.1. Recomendación: La evaluación inicial del paciente con TEC debe basarse en el GCS como así también en la historia del trauma, el examen neurológico inicial y los factores de riesgo de LIC, la clasificación que utilizaremos en esta guía será la de la EFNS, que se detalla en la tabla 2.

1++ 2+

B


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Tabla 2: Clasificación de TEC

Categoría Características Leve GCS 14-15 Subgrupo 0 GCS 15 sin PDC, APT ni FR Subgrupo 1 GCS 15 con PDC o APT < 5 minutos sin FR Subgrupo 2 GCS 15 con o sin PDC o APT < 5 minutos con FR Subgrupo 3 GCS 14 con o sin FR Moderado GCS 9-13 o PDC o APT ≥ 5 minutos Severo GCS ≤ 8 FR: Factores de riesgo. Los mismos se detallan en recomendación 4.2.1

4.1.2. Recomendación: Hay que tener en cuenta que la Escala de Coma de Glasgow no es fácil de aplicar en niños pequeños, por lo que en la Tabla 3 se muestra una escala modificada para evaluar a niños menores de 5 años de edad. Pero cabe aclarar que esta evaluación debería ser realizada por aquellos con experiencia en el manejo de los niños pequeños.

D

Tabla 3: Escala de coma de Glasgow y GCS Característica Escala (Respuesta) Score

(GCS) Niños ≥5 años Niños <5 años Apertura ocular

Espontanea Espontanea 4 A la voz A la voz 3 Al dolor Al dolor 2 Ninguna Ninguna 1

Respuesta verbal

Orientado Orientado, interactúa, sigue objetos, alerta

5

Confuso Confuso, consolable 4 Inapropiado (palabras)

Palabras inapropiadas, quejidos

3

Incomprensible (sonidos)

Sonidos incomprensibles, irritable, inconsolable

2

Ninguna Ninguna 1 Respuesta motora

Obedece ordenes Movimientos habituales, obedece ordenes

6

Localiza el dolor Localiza el dolor, retira al contacto

5

Flexión normal Retira al dolor 4 Flexión anormal Flexión al dolor 3

Extensión Extensión al dolor 2 Ninguna Ninguna 1


8

4.2 ¿Qué signos y síntomas son predictores de LIC? Los traumatismos leves del cráneo son un evento frecuente en la vida diaria de los niños y la mayoría de ellos no requieren internación ni mayores estudios. La tarea difícil es intentar identificar que signos y síntomas pueden orientarnos a que un niño con TEC puede tener una lesión intracerebral que requiera un cambio en la conducta médica. En las Recomendaciones para el Manejo Temprano de lo niños con TEC de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network analizan 4 meta análisis y otros 6 estudios que establecen criterios para predecir LIC. El total de pacientes analizados fue de 46610 (niños y adultos). En niños un GCS <14 tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 0,45 y un GCS <15 un VPP de 0,1. Una PDC >5 minutos en niños tiene un VPP de 0,45. La presencia de daño neurológico focal está altamente asociada con LIC, en niños se ha reportado un VPP de 0,40. No se han encontrado reportes que asocien fractura de cráneo lineal (sin hundimiento) y LIC, en cambio hay un estudio que reporta que fractura de cráneo con hundimiento o fontanela tensa tienen un VPP de 0,44 y fractura de base de cráneo de 0,16. Contrariamente a lo que se cree habitualmente, los vómitos a repetición son un predictor de LIC muy débil, tanto en niños como en adultos. En los primeros tienen un VPP de 0,065. En adultos se ha asociado cefalea intensa con mayor riesgo de LIC, pero esto no ha sido demostrado en niños. Las convulsiones, tanto focales como generalizadas tienen un VPP de 0,29 en niños. La APT en adultos se considera significativa como predictor de LIC si es mayor a 30 minutos, pero en niños hay estudios que demuestran que una APT (anterógrada o retrógrada) de 5 minutos o mayor tiene un VPP de 0,22. El mecanismo de la injuria también es importante para analizar el riesgo de LIC, en niños, los mecanismos de alto riesgo incluyen los accidentes de tráfico de alta velocidad (VPP 0,43), caídas desde más de 3 metros (VPP 0,2) o injuria por proyectil (0,39). En adultos hay controversia entre los distintos estudios sobre si un antecedente de coagulopatía previa aumenta o no el riesgo de LIC, en niños no hemos encontrado estudios que analicen este factor. Por último en niños es importante la sospecha de TEC no accidental, la misma tiene un VPP de 0,33 para LIC. Se debe sospechar TEC no accidental cuando los hallazgos clínicos son inconsistententes con la explicación dada por los cuidadores, si el relato de lo sucedido cambia a lo largo del tiempo o entre los distintos cuidadores si el niño tiene historia conocida de maltrato o

1++ 2++

2+


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situación de riesgo social. 4.2.1. Recomendación: Cualquier paciente con alguno de los siguientes signos y/o síntomas debería ser derivado a un hospital con acceso a TC y neurocirugía para valoración de potencial LIC: - GCS inicial <15 (si se piensa que es debido a alcohol, observar por 2 horas y derivar si continua siendo menor de 15). - Convulsión post traumática (focal o generalizada). - Signos focales neurológicos. - Signos de fractura de cráneo (rinorraquia, otorraquia, hemotímpano, signo de Battle). - PDC mayor a 5 minutos de duración. - Vómitos a repetición. - APT mayor a 5 minutos de duración (anterógrada o retrógrada). - Mecanismo de injuria de alto riesgo (accidente de tránsito de alta velocidad, caída desde más de 3 metros, injuria por proyectil). - Coagulopatía u otras comorbilidades. - Sospecha clínica de TEC no accidental. Se debe sospechar TEC no accidental cuando los hallazgos clínicos son inconsistententes con la explicación dada por los cuidadores, si el relato de lo sucedido cambia a lo largo del tiempo o entre los distintos cuidadores si el niño tiene historia conocida de maltrato o situación de riesgo social.

B

4.3 ¿Cuál es la utilidad clínica (si la hay) de la Rx de cráneo en la evolución

inicial de los pacientes pediátricos con TEC? El rol de la Radiografía de cráneo en los niños con TEC en la actualidad es muy controversial. La mayoría de los autores coincide en que la radiografía de cráneo identifica fracturas pero no provee información directa sobre la existencia o no de lesión intracerebral subyacente. Pero, como dijimos anteriormente, también es cierto que hay estudios que demuestran que una fractura de cráneo con hundimiento o fontanela tensa o una fractura de base de cráneo están asociadas con mayor riesgo de LIC. Por lo que en la mayoría de los trabajos sugieren que la radiografía de cráneo sería útil solo en aquellos casos en que no se dispone de TC y el paciente presenta algún signo clínico que nos oriente a pensar en la posibilidad de una fractura de cráneo. 4.3.1 Recomendación: Cuando una tomografía computada (TC) está disponible no es recomendable la realización de una radiografía de cráneo. 4.3.2 Recomendación: Cuando una TC no está disponible, se debe considerar realizar una radiografía de cráneo en pacientes con TEC leve que

2+

C

C


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no requieran ser trasladados para realizar una TC de urgencia (ver pregunta 5) si presentan alguna de las siguientes características: - Politraumatismo. - Hematoma periorbitario / retroauricular. - Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza. 4.3.3 Recomendación: Si en una radiografía de cráneo se detecta una fractura, el paciente debe ser referido a un centro con TC disponible.

D

4.4 ¿Cuál es la indicación de TC de cerebro en la evaluación inicial de

pacientes pediátricos con TEC? Las lesiones intracerebrales en la mayoría de los casos pueden ser detectadas por métodos de imágenes antes de que produzcan cambios clínicos en el paciente. Por lo que realizar una imagen precoz en aquellos pacientes con riesgo de LIC, en lugar de esperar a que se presente un deterioro neurológico, reduce el retraso en la detección y el tratamiento de las lesiones intracerebrales. El estudio CHALICE (Children´s head injury algorithm for the prediction of important clinical events) del 2006 analiza ciertas variables clínicas para seleccionar que niños con TEC requerirían una TC por riesgo de lesión intracerebral. La regla CHALICE tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 87 % para predecir una LIC. En la tabla 4 se detallan las variables analizadas y su VPP. Tabla 4: Variables analizadas en el estudio CHALICE

Historia VPP PDC >5 minutos 0,45 Sospecha de TEC no accidental 0,33 Convulsiones (sin historia previa de epilepsia) 0,29 APT >5 minutos 0,22 ≥ 3 episodios de vómitos 0,065 Somnolencia 0,036 Examen físico GCS <14 0,48 Sospecha de fractura con hundimiento o fontanela tensa 0,44 Déficit neurológico focal 0,36 Sospecha de fractura de base de cráneo 0,16 Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en <1 año

0,12

Mecanismo Accidente de tráfico a gran velocidad 0,43 Caída desde más de 3 metros 0,20

2++2+


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Injuria de alto impacto con proyectil u objeto 0,039 Otro estudio del 2001 de 608 pacientes menores de 2 años, encontró que el tamaño del hematoma subcutáneo está directamente relacionado con la probabilidad de una fractura de cráneo y con LIC subyacente. La ubicación del hematoma también tiene significancia: los hematomas parietales y temporales tienen odds ratios de 16 y 38,2 para LIC respectivamente, comparados con 0,6 para los hematomas frontales. 4.4.1 Recomendación: Se debe realizar una TC inmediata en los niños con TEC si presentan alguno de los siguientes: - GCS inicial <13. - PDC > 5 minutos, confirmada. - Sospecha de fractura abierta o con hundimiento o fontanela tensa. - Déficit neurológico focal. - Algún signo de fractura de base de cráneo. 4.4.2 Recomendación: Se debe realizar una TC dentro de las primeras 8 horas en los niños con TEC si presentan alguno de los siguientes: - Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza. - Convulsión post traumática sin historia previa de epilepsia. - APT (anterógrada o retrógrada)> 5 minutos. - Sospecha clínica de TEC no accidental. - Tres o más episodios de vómitos. - Somnolencia persistente. 4.4.3 Recomendación: En el caso de presentarse alguna de las situaciones de la recomendación 4.4.2 y no tener TC disponible se puede decidir internación para observación por personal de salud experimentado y posponer la decisión de TC según la evolución clínica del paciente.

B B B B C

C C C C C C

D

4.5 ¿Cuáles pacientes requerirán internación y cuáles observación en

guardia y o domiciliaria (con cuidador responsable)? Habitualmente se interna el 20% de los pacientes que consultan por TEC los motivos de la decisión de internación son variados y están poco protocolizados. Los niños con deterioro de la conciencia o daño neurológico persistente, a pesar de tener estudios por imágenes sin alteraciones requieren internación para observación y cuidado. Pero si un paciente con TEC leve se ha recuperado completamente de los síntomas, o nunca presento alguno, entonces, la indicación de internación u observación en la guardia es menos

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clara. Por lo que varios autores creen que la observación en el hospital debería focalizarse solo en los pacientes con algún riesgo de presentar complicaciones tardías, mientras que la observación en el domicilio sería lo más apropiado para los casos con bajo riesgo de dichas complicaciones. 4.5.1 Recomendación: Los niños con TEC deberían ser admitidos a internación en el hospital si presentan alguno de los siguientes: - GCS <15. - Alguna indicación de TC (si luego la TC es normal y no tiene otra indicación de internación puede considerarse el control en el domicilio con un cuidador responsable). - Sospecha de TEC no accidental. - Comorbilidad médica importante. - Dificultad en el acceso al sistema de salud. - Si no está acompañado por un cuidador responsable. - Si presenta alguna otra situación social desfavorable. 4.5.2 Recomendación: Si ninguna de las situaciones anteriores está presente, se puede indicar la observación en el hogar por un cuidador responsable, siempre y cuando, se les sean indicadas las pautas de alarma y la consulta precoz ante cualquier síntoma o preocupación. Esta información debe brindarse en variados formatos (verbal, escrita, gráfica, etc.) según las necesidades del cuidador.

D

D


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4. Algoritmo para la evaluación inicial de pacientes pediátricos con TEC:

GCS ≤13 GCS 14-15

- Accidente de tránsito de alta velocidad - Caída desde más de 3 metros. - Injuria por proyectil - PDC > 5 minutos, confirmada. - Déficit neurológico focal. - Sospecha de fractura abierta o con hundimiento o fontanela tensa. - Algún signo de fractura de base de cráneo.

- Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza. - Convulsión post traumática sin historia previa de epilepsia. - APT (anterógrada o retrógrada)> 5 minutos. - Tres o más episodios de vómitos. - Somnolencia persistente.

Considerar TC dentro de las primeras 8 horas. TC inmediata

TC normal

- Coagulopatía u otras comorbilidades. - Sospecha TEC no accidental. - Dificultad en el acceso al sistema de salud. - No acompañado por un cuidador responsable. - Otra situación social desfavorable.

SI NO NO

SI

Internación para observación por personal de salud experimentado y posponer la decisión de TC según la evolución clínica del paciente.

TC no disponible

TC normal Internación en el hospital para control evolutivo

Observación en el hogar por un cuidador responsable, indicando las pautas de alarma

Actuar según los resultados de la TC y consultar a neurocirugía

SI SI

NO NO

SI

NO

Observación en el hospital


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5. Bibliografía:

6.1. Early management of patients with a head injury. Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN) NHS. 2009.

6.2. Scandinavian Guidelines for Initial Management of Minimal, Mild, and Moderate Head Injuries. Scandinavian Neurotrauma Committee. 2000.

6.3. Guidelines for good practice - early management of patients with a head injury. Royal College of Paediatrics and Child Health (UK).2001

6.4. The Management of Minor Closed Head Injury in Children. American Academy of Pediatrics. 2009.

6.5. Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. Eastern Association for the Surgery of Trauma. 2001

6.6. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology.2002.

6.7. Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. American College of Emergency Physicians. 2008.

6.8. Head injury Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. National Institute for Health and Clinical Excellence NICE London.2007


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Índice 1. Introducción…………………………………………………………………………………………1 2. Alcance de esta guía.…………………………………………………………………………..…2 3. Elaboración de esta guía……………………………………………………………………….5 4. Recomendaciones…………………………………………………………………………………6 4.1 ¿Cuál es la clasificación de TEC que mejor se correlaciona con la evolución

posterior?......................................................................................................................................... 4.2 ¿Qué signos y síntomas son predictores de LIC?............................................................7 4.3 ¿Cuál es la utilidad clínica (si la hay) de la Rx de cráneo en la evolución inicial

de los pacientes pediátricos con TEC?................................................................................8 4.4 ¿Cuál es la indicación de TC de cerebro en la evaluación inicial de pacientes

pediátricos con TEC?...................................................................................................................9 4.5 ¿Cuáles pacientes requerirán internación y cuáles observación en guardia y o

domiciliaria (con cuidador responsable)?......................................................................10 5. Algoritmo para la evaluación inicial de pacientes pediátricos con

TEC……………………………………………………………………………………………………...13 6. Blibliografía…………………………………………………………………………..……………14

guía de práctica clínica evaluacion inicial de … · guÍa clÍnica para la evaluaciÓn inicial...

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