Guía de Práctica Clínica de Trastorno

de Déficit de Atención e

Hiperactividad

2016

Guia de Práctica Clínica de trastorno de déficit de atención e hiperactividad

1-Introducción El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una problemática de salud mental que se inicia en la infancia y puede afectar diferentes esferas de vida del paciente, es decir su familia, escuela y relaciones sociales en general. Es un proceso que requiere un tratamiento variable en cuanto a su duración dependiendo de la severidad del caso y de factores ambientales. La ausencia de tratamiento genera un impacto negativo en la vida del paciente asociándose a dificultades en el rendimiento académico, habilidades sociales y otros aspectos importantes como la capacidad de afrontamiento y resiliencia. La etiología de esta problemática es multicausal, es decir que se conjugan factores psicológicos, familiares, genéticos y ambientales que favorecen su incidencia. 2-Definición, Concepto e Historia. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad según el DSM V o bien Trastorno Hipercinético según el CIE 10, se describe como un cuadro donde el síntoma principal es una marcada disminución en la Capacidad de atención y o hiperactividad –impulsividad, muy por encima a los esperado en relación a la edad cronológica del niño, y está presente antes de los 7 años de edad. Estos síntomas deben manifestarse durante por al menos 6 meses, en dos o más ambientes de la vida del paciente, escuela, familia, amigos, club, etc. y representar un malestar o dificultad clínicamente significativa. Otra característica es una falta de constancia en las actividades que requieren participación de funciones intelectuales y una tendencia a cambiar de una actividad a otra. En pacientes hiperquinéticos hay una marcada imprudencia, impulsividad, tendencia a los accidentes y a verse en dificultades disciplinarias, siendo evidente que no hay actitud una actitud desafiante a las normas sino una violación de las mismas por una conducta irreflexiva. Sus relaciones con los adultos tienden a ser socialmente desinhibidas, sin las precauciones esperadas de acuerdo a una edad determinada. Esto también es aplicable en su relación con otros niños. Producto del cuadro es común que aparezca un comportamiento antisocial y un pobre concepto de sí mismo. Con respecto al curso del trastorno, va cambiando en su forma de presentación durante el desarrollo y puede persistir hasta la vida adulta. En general la hiperactividad mejora pero el déficit de atención y la impulsividad se mantienen con el tiempo. El TDAH no es un problema nuevo, Still, en 1902 describió a ciertos niños con diversos grados de agresión, hostilidad, conducta desafiante, falta de atención y actividad. Desde esa época hasta la actualidad se emplearon mas de 50 formas de denominaciones diagnosticas diferentes entre las que podemos nombrar, impulsividad orgánica, niños inestables, síndrome de lesión cerebral mínima, disfunción cerebral mínima, síndrome de híper excitabilidad, trastorno de déficit de atención con y sin hiperactividad, entre otros hasta llegar al actual TDAH.

3-Clasificación En la actualidad hay dos tipos de clasificaciones validadas donde se contempla el TDAH como una problemática de salud Mental, son el CIE 10 y el DSM V. A pesar de que ambas son convergentes en la clasificación y evaluación de signos y síntomas, hay diferencias entre ambas. DSM V: Manual de Diagnostico Estadístico de enfermedades de enfermedades mentales describe tres subtipos de acuerdo a los síntomas que están presentes. Subtipo con predominio inatento: presente en el 20 al 30 % de los casos. Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo: 10 al 15 % de los casos. Subtipo combinado: del 50 al 75 % de los casos. CIE 10 (F90): Según esta clasificación es necesaria la existencia de tres síntomas simultáneos, déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Reconoce además la categoría separada “trastorno hiperquinético de la conducta”. Cuando coexisten, además de los tres síntomas mencionados, una alteración de la conducta. Ambas clasificaciones tienen sus fortalezas y debilidades. En el DSM V existe la posibilidad, no contemplada en la CIE 10, que un niño con capacidad de atención limitada, pueda no tener ningún síntoma de hipercinesia e impulsividad. De esta manera, si solamente se consideran los criterios clínicos especificados en la CIE 10 se corre el riesgo, debido a su mayor especificidad pero menor sensibilidad, de obtener falsos negativos y así un mayor subdiagnóstico. Por otro lado, si solo tenemos en cuenta el criterio DSM V, debido a su mayor sensibilidad pero menor especificidad se corre el riesgo de obtener falsos positivos y el consecuente riesgo de sobrediagnóstico. Es por esto que se hace necesario el cotejo minucioso de información procedente de diferentes fuentes 4-Prevalencia y comorbilidad La estimación exacta de la prevalencia es limitada en gran parte debido, como se planteo en párrafos anteriores, a que depende de la clasificación utilizada, los métodos de evaluación diagnósticos, las fuentes de información (padres, docentes, alumnos, etc.), el tipo de muestra y las características culturales de cada población. Es así que utilizando los criterios del DSM IV la prevalencia es alrededor del 5 %. Si se utilizan los criterios especificados en el CIE 10 la prevalencia se sitúa alrededor del 1,5 % coincidiendo con las cifras estimadas de los cuadros más severos, mixtos descriptos en el DSM IV (López-Ibor & Valdés, 2002) En cuanto a la prevalencia por sexo, estudios epidemiológicos varían, mostrando una relación hombre/mujer que va de 1/6 a 1/3. Entre el 70-75 % de los casos de TDH presenta algún tipo de comorbilidad, es decir un trastorno asociado a la problemática principal. Entre los trastornos más frecuentes que se añaden al TDH podemos nombrar: Trastornos del aprendizaje 40%. En este punto es pertinente realizar una aclaración, debido a que existe una diferencia no siempre considerada entre los trastornos del aprendizaje y los problemas para aprender

generados por el TDH. Este último genera dificultades de aprendizaje debido a que los síntomas producen dificultad para estar sentado, prestar atención, interfiriendo en la disponibilidad de aprender. Los trastornos del aprendizaje por otro lado, alteran la capacidad escolar para procesar y utilizar información interfiriendo en la capacidad de aprender. Continuando con los trastornos asociados al TDAH los trastornos por Tics están asociados en un 30%, los trastornos oposicionista desafiante entre un 20 a 25% de los casos. A continuación se enuncian los criterios postulados por el DSM V y se procede a un breve análisis de cada uno de ellos.

5-Criterios diagnósticos

Los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos seis meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta las actividades sociales académicas y familiares. 5-1 Inatención

Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares y otros ámbitos. Para la realización de una tarea debemos controlar intencionalmente el foco atencional “iluminando” un aspecto de la experiencia mientras se “atenúa” el contexto que resulta irrelevante, además tendremos que hacerlo durante el tiempo necesario que requiera la tarea, es decir que deberemos un proceso continuo de mantenimiento del control en la medida que surjan conflictos y focos alternativas. Si no nos concentramos con el tiempo e intensidad suficiente muchos detalles serán registrados pobremente o ignorados y por lo tanto la tarea no será llevara a cabo de manera completa. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada). Conceptualmente este criterio es similar al anterior, mas allá que los niños con TDAH se desempeñan por en las tareas escolares que en las lúdicas, pueden presentar problemas en estas y en especial en juegos tranquilos y de mesa. A menudo aparenta no escuchar cuando se le habla directamente. Es común escuchar en un lenguaje coloquial que estos niños “están en las nubes”, “se fueron de viaje” “se distraen con la mosca que va pasando”. A pesar de tener una capacidad auditiva correcta no escuchan los llamados o instrucciones que se les hacen. En ocasiones dan la impresión de estar viviendo en un mundo aparte de ensoñaciones diurnas. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares y los quehaceres.

Los factores que inciden en la dificultad para completar lo asignado son varias, el niño probablemente no ha logrado atender el tiempo suficiente como para recibir y procesar la información dada por el docente, o modificó el foco atencional muy rápidamente por lo que no se dio tiempo para que la información sea almacenada en la memoria verbal de corto plazo. Puede haber cumplido con los pasos previos pero falla en la planificación de la tarea, o bien la motivación se fue perdiendo a medida que avanza la tarea y el niño abandona trata de resolverla mediante un atajo. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y otras actividades. Cuando enfrentamos una actividad que requiere más de un paso debemos detenernos a pensar, planificar. Es decir organizar la tarea, una suerte de mapa cognitivo de los pasos a seguir. Esto requiere control para contemplar el problema, ver las opciones posibles para su resolución, elegir una de ellas y bloquear otras, determinar cuál es el camino correcto a seguir, decidir que se hará primero y que después. Cuando el niño no realiza estos procesos vemos que su tarea se torna errática, aumenta la posibilidad de cometer errores u olvidos y, si surge frustración veremos que se vuelve más sensible a posibles distractores (internos o externos). Por último es pertinente establecer que, los niños con TDAH suelen ser desordenados, pero esto no es un criterio distintivo ya que cuando el TDAH está acompañado de ciertos rasgos obsesivos tendremos un niño muy ordenado pero poco organizado. A menudo evita o se siente marcadamente incomodo ante tareas que requieren un trabajo mental sostenido. El niño trata de evitar tareas y situaciones de este tipo ya que sabe que son fuente de frustración. Esta fue una característica que propició que tradicionalmente en la escuela o la familia se hable de este tipo de niño como desidioso o vago, ya que la mayoría de las actividades escolares requieren un esfuerzo mental sostenido. A menudo pierde materiales necesarios para la realización de actividades, útiles escolares, libros, juguetes, etc. Una persona cuya mente salta de un foco atencional a otro, interrumpe una tarea y comienza otra y tiene dificultad en la planificación de actividades, seguramente conllevara una dificultad para planificar el cuidado de sus pertenencias. Se distrae fácilmente ante estímulos externos. En adolescentes y adultos se incluyen pensamientos no relacionados a la actividad que captan la atención del sujeto. En niños con estas características se recomienda que en ambientes de estudios se tenga especial cuidado en los estímulos que puedan funcionar como distractores a fin de aminorar su efecto. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas. No se trata de dificultades mnémicas ya que la memoria suele estar conservada, el problema se sitúa en el punto que las actividades resultan rutinarias y de baja estimulación por lo que estas actividades son fácilmente desplazables de la conciencia por estímulos que puedan resultar más intensos e irrelevantes.

5-2 Hiperactividad e impulsividad

5-2-1 Consideraciones en torno a la Hiperactividad La actividad motora dinámica, abundante, es un aspecto enteramente esperable en los niños, en algunos esta característica está muy por encima del promedio de su edad, en ese caso hablaremos de hipermotilidad, cuestión que es enteramente normal. Ahora bien, es necesario distinguir entre estos niños con hipermotilidad, de aquellos que presentan hiperactividad. El niño hiperactivo no es simplemente inquieto, se trata de un niño al que le cuesta ajustarse a las normas de una manera mucho más marcada que un niño de su misma edad. Y de detener esos movimientos cuando la situación lo requiere. Un aspecto a tener en cuenta es que estos movimientos son ociosos es decir sin utilidad ni propósito. También pueden ser estereotipados y de baja amplitud, y pueden incrementarse frente a situaciones de estrés o presión. Puede señalarse que los niños hiperactivos presentan síntomas de inatención, impulsividad y baja tolerancia a la frustración en contraste con los niños con hipermotilidad que pueden detener su actividad cuando la situación lo hace necesario. Finalmente el niño con hiperactividad presenta dificultades en la esfera volitiva y los niños con hipermotilidad no muestran esta característica. 5-2-2 Consideraciones referidas a la Impulsividad Conducirse de manera impulsiva implica una dificultad para interponer elementos reflexivos a la acción motora. Un concepto que arroja luz sobre esta temática es el de déficit de control inhibitorio. El mismo implica la dificultad del sujeto para: -Inhibir una respuesta preponderante por parte del sujeto cuando la situación contextual lo requiere. -Detener una respuesta o pauta comportamental en ejecución y de esa manera evaluar la posibilidad de continuar con la acción o modificar el tipo de respuesta o comportamiento. -Generar un espacio mental protector para los procesos de demora. Aparentemente los niños que presentan TDAH presentan una mayor atracción que otros niños por las gratificaciones inmediatas. Esto produce que le cueste sopesar la relación entre una respuesta que genera una sensación de bienestar instantánea y las consecuencias a mediano plazo de tal respuesta. 5-2-3 Criterios clínicos de hiperactividad e impulsividad: Se requiere seis o más de los siguientes síntomas, que se han mantenido al menos seis meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo. En mayores de 17 años se requiere un mínimo de cinco síntomas. Estos síntomas no son solo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones.

Con frecuencia muestra inquietud con movimiento de manos, pies o removiéndose de su asiento. No se refiere a muchos movimientos, sino a movimientos ociosos, sin propósito. Pareciera que tienen una necesidad mayor con respecto a otros niños de tocar objetos y jugar con algo. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado. El niño hiperactivo tiene dificultades para adaptarse a estructuras donde se le pide que permanezca sentado, se siente constreñido por las mismas con mayor facilidad que otros niños, parece que no logra inhibir los impulsos y la puesta en actos de sus pensamientos. A menudo corretea en exceso o trepa en situaciones inapropiadas. Da la sensación de ser un niño audaz y temerario. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse en actividades lúdicas. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”. Es incapaz de estar o se siente incomodo estando quieto por un tiempo razonable en reuniones familiares o de trabajo con sus compañeros de escuela, los otros pueden pensar que esta intranquilo. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable por los requerimientos del entorno social. Responde conceptualmente a conceptos señalados en criterios anteriores Con frecuencia responde inesperadamente antes que se haya concluido la pregunta completa. Apunta a la rapidez de la respuesta y a la dificultad para inhibir la respuesta predominante. Es frecuente observar que termina las frases de otros, no respeta el turno en la conversación, etc. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones de grupo. Este criterio esta estrecha relación con el anterior ya que apunta a la falta de capacidad para postergar los impulsos y poner en acción un acto inhibitorio. Con frecuencia interrumpe o se entromete en problemas de otros. Es decir, interrumpe actividades y juegos de otros y tiene intervenciones que responden a sus propios intereses, intervenciones que, al igual que los criterios anteriores hablan de una dificultad de postergación de los impulsos.

6- Aspectos a tener en cuenta para el diagnóstico:

Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes

antes de los 12 años de edad.

Varios síntomas de inatención hiperactivo-impulsivo deben estar presentes en

dos o más ambientes del niño.

Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad interfieren con el funcionamiento académico, social y laboral.

No cumple los criterios para TGD, episodio depresivo y trastorno de ansiedad.

Debe realizarse una historia detallada sobre el desarrollo psicomotor del niño

con la finalidad de determinar si han existido dificultades en la adquisición de habilidades a lo largo de su historia.

Factores tales como el parto pretérmino y el consumo materno de tabaco, alcohol u otras sustancias están asociados con una mayor prevalencia del trastorno.

Ha de efectuarse entrevistas al niño. Dichas entrevista son útiles para determinar la existencia de problemas con escasa expresividad clínica externa, como pueden ser síntomas relacionados con ansiedad o depresión, importantes para el diagnóstico de procesos comórbidos. Se estima que alrededor de un tercio de los pacientes los presenta. Los trastornos más comúnmente asociados al TDAH son el trastorno oposicionista desafiante, trastornos del humor, de ansiedad y del aprendizaje.

La valoración del TDAH requiere información obtenida directamente de los

padres o cuidadores sobre la presencia de los síntomas nucleares del trastorno en varios ambientes diferentes, la edad de inicio de éstos, la duración de los síntomas y del grado de impedimento funcional.

Es fundamental obtener información directamente del profesor sobre los síntomas nucleares del trastorno, la duración de los síntomas, el grado de impedimento funcional y otras condiciones coexistentes

El proceso de evaluación en un niño con diagnostico presuntivo de TDAH es complejo y requiere el la indagación de diferentes áreas, a continuación se señalan las mismas.

7- Tratamiento multimodal

Hasta el momento la evidencia señala que el tratamiento multimodal es la alternativa más recomendable a los problemas que presenta el TDAH. 7-1 Intervención psicológica: La intervención psicológica es fundamental ya que por medio de la misma se trabajaran aspectos emocionales, vinculares y cognitivos asociados a la problemática.

Las guías de tratamientos reconocidas incluyen en el TDAH la necesidad de pautas educativas para padres. Las orientaciones psicoeducativas, deberán incluirían consideraciones sobre el concepto de TDAH, etiología, pronóstico, así como la necesidad de tratamiento multidimodal e interdisciplinario. Este tipo de intervención es de fundamental importancia ya que posibilita a los familiares, al niño y a su entorno comprender el problema y a quien lo padece, disminuir el sentimiento de culpa, e implicar a la familia en la intervención terapéutica, favoreciendo la adherencia al tratamiento. Las intervenciones también deben ser pensadas teniendo en cuenta los espacios que ocupa el niño ya que estos pueden ser importantes factores salugénicos para el paciente, así deberán ser trabajadas con la familia, escuela y otras instituciones si es que las hubiere. 7-2 Áreas importantes a explorar y herramientas sugeridas: Aspectos madurativos: indagación sobre los distintos logros madurativos y la edad en que se dieron los mismos. Herramientas sugeridas: Hora de Juego Diagnostica, Técnicas proyectivas graficas. Test de Bender para evaluar coordinación visomotora. Tepsi para niños de 2 a 5 años. Aspectos emocionales: Control de los impulsos, capacidad de tolerar la espera y frustración, Capacidad de empatía, rasgos de personalidad, auto percepción. Herramientas sugeridas: Entrevista al niño, hora de juego diagnóstica, técnicas proyectivas graficas: análisis de pautas emocionales. Aspectos Cognitivos: inteligencia, lenguaje, capacidad de abstracción y simbolización. Funciones ejecutiva. Herramientas sugeridas: WISC III o IV para niños de 6 a 16; WPPSI para niños de 2 años y 6 meses a 7 años y 3 meses. En caso de utilizar WISC III es útil analizar el factor ausencia de distractibilidad. Técnicas proyectivas graficas: análisis de pautas madurativas. Entrevistas. Área familiar: Funciones maternas y paternas. Capacidad de estimular conductas y hábitos esperados, habilidades en la estimulación y contención del Niño, aspectos facilitadores y obstaculizadores del desarrollo. Grado de implicación en la problemática, posibles sentimientos de culpa y frustración. Herramientas sugeridas: Entrevista a padres, entrevista al niño, CBCL de Achenbach. Área Social: Interacción con pares, adecuación de normas, interacción con figuras de autoridad, manejo del tiempo libre, conductas adaptativas. Herramientas sugeridas: Entrevista a padres, entrevista al niño, informes de docentes y preceptores. CBCL de Achenbach.

7-3 Recomendaciones en relación a contextos de enseñanza y aprendizaje: El trastorno de déficit de atención es una problemática que requiere ser abordada en relación a los contextos en los que el paciente se desempeñe, para eso es de suma importancia trabajar en conjunto con la escuela y la familia. Las recomendaciones que se enuncian a continuación son recursos permitirán al profesional a fin de poder ser trabajados con la escuela y la familia, se podrán seleccionar teniendo en cuenta las particularidades del paciente, las posibilidades de la institución, el tamaño del aula, número de alumnos, su estilo personal y el grado de colaboración de otros actores. 7-3-1 Intervenciones en torno al tiempo:

Instruir sobre el uso de una agenda: esto ayuda al niño organizarse mejor en torno a los objetivos de la tarea y también ayuda a los padres y maestros a supervisar el cumplimiento o no de estos objetivos.

Utilizar módulos cortos de trabajo: Ej. Si la clase dura 40 minutos, organice entre dos o tres módulos. Esto incrementará las posibilidades que el niño esté atento.

Organizar descansos entre actividades: Ej. Si Ud. fracciono dos módulos, prevea un pequeño tiempo de descanso entre una actividad y la otra. Esto distenderá al niño y lo predispondrá mejor para volver a la tarea.

Efectuar evaluaciones menos espaciadas: las evaluaciones deben actuar como retroalimentadores positivos de la actividad del niño, al trabajar con evaluaciones cortas y menos distantes unas de otras se trabaja en esa dirección.

Fraccionar la entrega de proyectos: por ejemplo poner una fecha para terminar la búsqueda de un material, una para su lectura y otra para la evaluación de la comprensión de lo solicitado.

Acortar la separación entre anuncios y los acontecimientos: por ejemplo anunciar que comience a estudiar para un examen que se dará dentro de quince días puede no ser efectivo como así también premiar o advertir en forma diferida.

Evaluar la posibilidad de tiempo extra en algunas actividades. Planificar una rutina moderada: es conveniente tener un horario y cumplirlo de

manera razonable, ayuda al niño a organizarse, a tener mejor predisposición y bloquear la tendencia a dejar las cosas para después.

7-3-2 Intervenciones en torno al espacio:

Primeras fila y en la proximidad del docente: Lo ideal es que el niño se ubique en la primera fila, sin embargo algunos pedagogos sugieren la conveniencia de la segunda fila ya que consideran que esto favorece la inclusión del niño en el grupo. La disposición cercana al docente favorece el acompañamiento del niño, también desde el punto de vista perceptual se tiende a destacar fuertemente la figura del docente y poner en segundo plano. El docente precisa “prestar“al niño capacidad de control, organización y continencia favoreciendo así el

compromiso en la tarea, la finalización a tiempo de la misma y tener menos posibilidades de desarrollar comportamientos impulsivos.

De espaldas al grupo áulico y un lugar tranquilo del aula: en la actualidad, saludablemente se flexibilizó la configuración del espacio áulico, es así que existen aulas en los que los niños se ubican de manera circular, semicircular o bien mesas hexagonales. La posición del docente también es menos estática. Más allá de estas características es necesario que el niño se ubique cerca del lugar más frecuente del docente.

Alejado de distractores: Un lugar tranquilo en el aula y el hogar: mas allá que no todos los niños con son distractibles, es decir que se dejan “enganchar” o “arrastrar” por estímulos novedosos (solo el 10 %), y la mayoría solamente tiene un tiempo de atención corto, la capacidad de atención esta multideterminada por eso se recomienda reducir el número de distractores.

Moderación y rutinas en las disposiciones espaciales: Se trata de llevar esta rutina a la categoría de hábitos donde un mayor autocontrol y manejo personal del espacio tiempo sea posible.

7-4 Tratamiento psicofarmacológico El tratamiento farmacológico para el Trastorno por Déficit de Atención cuenta con la suficiente evidencia empírica para avalar su uso en la población infanto-juvenil. Al día de la fecha, existen numerosos fármacos, sistemáticamente evaluados en ensayos clínicos, que demostraron su utilidad en la reducción sintomática y funcional de los pacientes con TDA. A su vez, varios de ellos cuentan con la aprobación específica por parte de Organismos Regulatorios (FDA, en EEUU, EMEA en Europa) para su uso en población infanto-juvenil. La siguiente tabla presenta los distintos fármacos que se podrían utilizar para el tratamiento de este cuadro.

Tipo Químico Principio Activo Dosificación (rango de dosis estimada)

Estimulantes Metilfenidato liberación inmediata Metilfenidato liberación prolongada

10-60mg. 20-60mg.

Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

Atomoxetina 0,5-1,2mg/kg/d O de 40 a 100mg

Antidepresivos Bupropión Venlafaxina Antidepresivos Tricíclicos (desipramina)* IMAO (tranilcipromina)* Reboxetina*

37,5-300mg. 75-225mg. 90-180mg. 30-45mg. 1-4mg.

Agentes adrenérgicos Clonidina*° 0,10-0,20mg

Agentes Dopaminérgicos Modafinilo 100-350mg.

*No se comercializan en nuestro medio. ° Se puede obtener de preparados magistrales. De esta lista de fármacos, y teniendo en cuenta tanto los fármacos que cuentan con mayor aval de la evidencia científica como aquellos que están disponibles en nuestro medio, cabe resaltar al Metilfenidato y a la Atomoxetina. Éstos se consideran los medicamentos de primera línea para el tratamiento de este diagnóstico (NICE, 2009), lo cual implica que deberían ser los fármacos de elección para iniciar un tratamiento, reservándose las otras opciones terapéuticas como recursos alternativos en caso que el metilfenidato o la atomoxetina no muestren eficacia.

Por el contrario, hay escasa evidencia científica de que los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los ISRN sean de utilidad en el tratamiento de los síntomas del TDAH (NICE, 2009).

A su vez, Faraone (2006) comparó la eficacia de los diferentes medicamentos para el TDAH. Incluyeron 29 Ensayos Clínicos aleatorizados que incluían estimulantes de liberación inmediata, de liberación prolongada y no-estimulantes (atomoxetina, modafinilo y bupropion). Los resultados indicaron que los estimulantes, tanto de liberación inmediata como prolongada, tenían una eficacia significativamente mayor que los fármacos no-estimulantes después de controlar por variables de confusión (Faraone, 2006). Por su lado, Banaschewski, et al. (2006) comparó la eficacia de los diferentes medicamentos de liberación prolongada para el TDAH. Los resultados indican mayores efectos de los estimulantes de liberación prolongada en comparación con los efectos de los fármacos no-estimulantes (atomoxetina y modafinilo) (Banaschewski, et al., 2006).

Los ensayos clínicos que comparan los fármacos estimulantes con los no estimulantes sugieren una eficacia mayor del tratamiento con estimulantes en comparación con fármacos no estimulantes (Faraone, 2006; Banaschewski, et al., 2006). En los ensayos clínicos aleatorizados en que se comparan el metilfenidato con la atomoxetina se hallan resultados dispares, con un estudio que sugiere superioridad del metilfenidato sobre la atomoxetina (Newcorn, 2008)202, y otro en el que no se observan diferencias significativas (Wang, 2007). (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.) Metilfenidato: El mecanismo de acción del metilfenidato consiste en el aumento de la liberación y en la inhibición de la recaptación de la dopamina. Se trata de un fármaco catalogado como estimulante. Su uso estuvo (y está) sujeto a polémicas en cuanto a la propensión para convertirse en una droga de abuso, en generar dependencia o bien favorecer que se instalen conductas de dependencia a otras drogas (Wilens et al., 2008). Por el momento, estos reparos no parecen del todo sostenidos por la evidencia. Más aún, su uso parece disminuir el riesgo de consumo de sustancias en los pacientes

con Déficit de Atención (Biederman,Wilens, Mick, Spencer, Faraone, 1999). Dentro de los efectos adversos, se incluyen: disminución del apetito, insomnio, irritabilidad, exacerbación de tics y cefaleas. Además, se detectó que este fármaco podría tener efectos negativos sobre el desarrollo ponderal, lo cual obliga a un control de la altura y el peso, especialmente en niños y adolescentes (Spencer et al., 2006, Spencer, Biederman y Wilens, 1998). Debido a que la duración de su acción es breve se comercializa en una forma de liberación prolongada que prolonga el efecto a unas 6 a 8 horas. Atomoxetina: Se trata de un fármaco no estimulante cuyo mecanismo de acción tiene que ver con la inhibición del transporte pre y post-sináptico de noradrenalina (Garnock-Jones y Keating, 2009). La duración del efecto permite la administración de una sola toma diaria. Entre los efectos adversos se incluyen la aparición de malestar gastrointestinal (náuseas, vómitos), disminución del apetito, disminución de la libido, mareos, irritabilidad y cambios en el humor. 7-4-1 ¿Cuándo usar un fármaco para el tratamiento de este diagnóstico?

En términos generales, el uso de medicamentos para el tratamiento de niños y adolescentes con Déficit de Atención, debería reservarse para aquellos casos en que las intervenciones no-farmacológicas (consejería, terapia conductual, terapia cognitivo-conductual, etc.) no mostraron resultados satisfactorios luego de un plazo adecuado de tratamiento.

Esta recomendación es especialmente importante para el caso de niños en edad pre-escolar; para niños mayores de 6 años, según la Guía Clínica de la Academia Americana de Pediatría (Subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder, steering committee on quality improvement and management. (2011) ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics Volume 128, Number 5.), entre otras Guías Clínicas, sugieren que el tratamiento inicial podría ser el abordaje combinado (terapia farmacológica e intervenciones no farmacológicas) desde el comienzo del tratamiento. Esta recomendación se apoya en que tanto el metilfenidato como la atomoxetina cuentan con suficiente evidencia de beneficios en población de más de 6 años.

Un criterio adicional para definir un deterioro o morbilidad moderada a severa que sugiera el uso de mediación, es la presencia de síntomas por un plazo mayor a los 9 meses y un claro deterioro en el funcionamiento del niño o adolescente en su entorno hogareño y académico, que no haya respondido a una intervención conductual apropiada (Subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder, steering committee on quality improvement and management (2011). Supplemental InformationImplementing the Key Action Statements: AnAlgorithm and Explanation for Process of Care for the Evaluation, Diagnosis, Treatment, and Monitoring ofADHD in Children and Adolescents).

7-4-2 ¿Qué tener en cuenta antes de usar un fármaco para el tratamiento de este diagnóstico?

Para el uso de medicación, es fundamental contar con una evaluación clínica y psicopatológica previa.

Desde el punto de vista clínico, habría que prestar especial atención al aparato cardiovascular (teniendo en cuenta el estado cardiovascular del paciente como antecedentes familiares), a la medición del peso y la talla, al posible padecimiento de apneas de sueño, tics y contar con una evaluación general (laboratorio general).

Desde el punto de vista psicopatológico, es fundamental determinar la existencia de comorbilidades psiquiátricas. Si bien aquellos síntomas ansiosos, la irritabilidad o los trastornos conductuales que sean dependientes del Déficit de Atención podrían mejorar con el tratamiento farmacológico, la presencia de trastornos del estado de ánimo (concretamente, Trastorno Bipolar o Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Obsesivo-compulsivo, Consumo de sustancias), obligan a estabilizar estos cuadros antes de iniciar tratamiento para el Déficit de Atención.

Asimismo, resulta importante definir síntomas blancos a los cuales apuntar con el uso de la medicación para medir la respuesta al fármaco. También conviene aclarar al paciente y a los padres, que el uso de medicación no garantiza la mejoría del rendimiento escolar por sí mismo sino que puede proveer mejores condiciones para su aprendizaje. 7-4-3 Modalidad de uso y recomendaciones generales

El tratamiento inicial recomendado es el Metilfenidato. Según las recomendaciones de la Academia Americana de Psiquiatría del niño y del Adolescente (Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. J Am, Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:7, 2007), para el metilfenidato de acción inmediata es una dosis inicial de 5 mg 2 veces al día, que puede aumentarse hasta una dosis de 20 mg en cada una de las dos dosis. Se puede añadir una tercera dosis a criterio del médico, según la eficacia del fármaco; el tratamiento estándar es 3 dosis/día, y la dosis máxima, 60 mg/día.

El metilfenidato de liberación prolongada se libera la cuarta parte (22%) durante la primera hora y el resto en 10-12 h. Para iniciar el tratamiento, primero hay que pautar los de acción corta, comprobar la tolerancia y calcular la dosis, y sólo posteriormente ir sustituyendo por los de acción retardada. En muchos casos, se combinan fármacos de acción corta con los de liberación prolongada. Resulta importante determinar el momento del día en el que se necesita que el niño o adolescente obtenga los beneficios del fármaco. Así, si la sintomatología del ADD se da particularmente en el horario escolar o durante el tiempo de las tareas, ese va a ser el periodo para el cual se prioriza el uso de la medicación; del mismo modo que se busca evitar que el uso de medicación pueda afectar el sueño o el apetito.

El uso de medicación implica ir aumentando gradualmente las dosis a los efectos de lograr un beneficio clínico con las dosis más bajas.

Si existieran dudas acerca de la posible instalación de un abuso del fármaco, o se tema que el paciente pueda derivar el uso del fármaco para otros fines, o si se oponen al uso de estimulantes, se podría comenzar con un fármaco no estimulantes (atomoxetina).

Entre el 20-30% de pacientes no responden al uso del metilfenidato. En tales casos, así como si hubiera una intolerancia a los efectos secundarios, se pasará a emplear la atomoxetina, teniendo en cuenta que alrededor de la mitad de los niños y adolescentes que no responden al uso de un fármaco de tipo estimulante responden al cambio farmacológico. Atomoxetina

En el caso de la atomoxetina, se vuelve importante monitorear las primeras semanas de tratamientos, habida cuenta de que existe un riesgo de aumento del riesgo suicida (ideación suicida, ideas de autolesiones, etc.). Además, debería haber un control periódico para valorar la evolución ponderal y de la altura. A diferencia del Metilfenidato, la atomoxetina tiene una latencia del efecto un poco mayor. Es decir, mientras que los efectos del metilfenidato pueden observarse desde la primera toma, en el caso de la atomoxetina cabría esperar de una a tres semanas para encontrar un efecto beneficioso. 7-4-4 Criterios para interrumpir la medicación (modificado de Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. J Am, Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:7, 2007): -Sin presencia de síntomas durante más de un año mientras está en tratamiento farmacológico. -Mejoría sintomática sin que se haya aumentado la dosis del fármaco. -La conducta del niño o adolescente se mantiene estable aun cuando se haya salteado una o dos tomas del fármaco. -El paciente pudo desarrollar habilidades para mejorar su capacidad atencional.

Esta guía es producto de un proceso de investigación bibliográfica y redacción realizada

por el programa Provincial de Salud Mental Infantojuevnil del Departamento de

Promoción y Prevención de Salud Mental dependiente de la Dirección General de Salud

Mental y Adicciones de la Provincia. Se agradece particularmente los aportes realizados

por el Dr. Javier Fabrizzin quien es el autor de aquellos apartados referidos al campo

psicofarmacológico.