guÍa clÍnica para el diagnÓstico y...
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GUÍA CLÍNICA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL TRASTORNO BIPOLAR
INDICE 1. Introducción Pág. 1 2. Epidemiología Pág. 1
3. Clínica y diagnostico Pág. 1
4. Evaluación Pág. 3 5. Aspectos a considerar en el tratamiento Pág. 4
6. Tratamiento Psicofarmacológico Pág. 5 7. Información adicional sobre principios activos Pág. 9
Flujograma de Atención Pág. 15 Bibliografía Pág. 16
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1. Introducción
La característica fundamental del trastorno bipolar es la presencia de episodios maníacos,
que tienen como síntoma fundamental la presencia de un estado de ánimo elevado (aunque en
ocasiones puede ser irritable). En algunos casos, un paciente sin clínica afectiva previa presenta
un episodio maníaco. En estos pacientes, en el 90% de las ocasiones a lo largo de su historia se
presentarán nuevos episodios afectivos (depresivos o maníacos). Sin embargo la forma más ha-
bitual de presentación de un episodio maníaco es su aparición en un paciente con cuadros de-
presivos previos.
Ya que la simple presencia de un episodio maníaco es suficiente para diagnosticar trastorno
bipolar, en este caso se pasaría de un diagnóstico de trastorno depresivo recurrente a uno de
trastorno bipolar.
Los episodios maníacos se suelen instaurar de forma súbita, a veces en 1 a 2 días. Algunos
pacientes poseen un síntoma característico de inicio del cuadro, que suele ser el primero en
presentarse y que puede servirles de alerta (como dormir sólo tres horas). Sin tratamiento el
episodio maníaco puede durar semanas o meses.
El trastorno bipolar es típicamente de evolución crónica. En un 75% de los casos empieza
con un episodio depresivo (sólo en 1 de cada 4 pacientes el primer episodio es maníaco). Según
pasan los años, los episodios tienden a aumentar en su frecuencia, disminuyendo las tempora-
das en las que el paciente está asintomático. Pese a la existencia de amplias variaciones indivi-
duales, la media de episodios para toda la vida en un paciente bipolar es de 9 episodios. Un 10 %
de los bipolares se convertirán en cicladores rápidos (más de 4 episodios efectivos anuales). Otro
10% de los pacientes bipolares presentan la llamada manía unipolar, padeciendo solamente
episodios maníacos, pero no depresivos. Un tercio de los pacientes bipolares presentan una
mala evolución general, con síntomas crónicos y deterioro social significativo.
2. Epidemiología:
La prevalencia del trastorno bipolar en la población general es del 1%. No hay diferencia en
cuanto a sexo. La edad media de comienzo se sitúa en torno a los 20 -30 años, varios años antes
de media que en el trastorno depresivo recurrente. Aunque clásicamente se ha considerado más
frecuente en las clases socioeconómicas y culturales altas es posible que esto se deba a un sesgo
en el diagnóstico.
3. Clínica y diagnóstico:
La característica fundamental de los episodios maníacos es la presencia de ánimo eufórico
o expansivo, aunque en ocasiones irritable. Los criterios diagnósticos de episodio maníaco de la
CIE 10 se muestran en el cuadro Nº 1.
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Cuadro Nº1: Criterios diagnósticos de episodio maníaco
CIE 10
Episodio de al menos una semana de duración, con un humor predominan-
temente exaltado, expansivo, irritable o suspicaz claramente anormal para el indi-
viduo.
Además deben presentarse al menos tres de los siguientes síntomas (cuatro
si el humor es simplemente irritable o suspicaz) que interfieren gravemente con la
actividad social y laboral:
1. Aumento de actividad o inquietud psicomotriz.
2. Aumento notable de la locuacidad (logorrea).
3. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado.
4. Pérdida de inhibiciones sociales que da lugar a comportamientos inadecua-
dos para las circunstancias y el carácter del individuo.
5. Disminución de las necesidades de sueño.
6. Aumento exagerado de la estima de sí mismo o ideas de grandeza.
7. Facilidad para distraerse o cambios constantes de actividades o de planes.
8. Comportamientos temerarios o imprudentes que implican riesgos no reco-
nocidos como tales por el individuo, por ejemplo, grandes gastos de dinero,
proyectos insensatos o conducción imprudente.
9. Marcado aumento en el vigor sexual o indiscreciones sexuales.
Estos síntomas suponen un cambio inequívoco en la conducta del paciente respecto a
cuándo se encuentra asintomático y le causan un deterioro laboral o social, o requieren hospita-
lización. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de episodios reiterados (al menos
dos) de alteración del estado de ánimo, en el que al menos uno es un episodio maníaco. Como
se ha comentado antes, el patrón típico del trastorno bipolar es la presencia de cuadros depresi-
vos y maníacos. En menos del 10 % de los casos se da sólo la presencia de episodios maníacos.
Los episodios maníacos pueden presentar algunas características peculiares que tienen im-
plicaciones pronosticas y terapéuticas.
En la hipomanía, los síntomas son idénticos a los del episodio maníaco, pero la gravedad
no es suficiente para causar un deterioro importante en la actividad laboral, las relaciones socia-
les, ni para requerir hospitalización. Se presenta en los pacientes con trastorno bipolar tipo II.
Se denomina manía disfórica a los episodios maníacos en los que predominan la irritabili
dad y suspicacia más que la euforia. Los problemas en el medio sociofamiliar y laboral son
habituales y la entrevista puede resultar difícil por la tendencia a discutir por banalidades.
En la manía con síntomas psicóticos se presentan delirios o alucinaciones en el marco de
un cuadro maníaco. Lo más frecuente es que los síntomas psicóticos sean congruentes con el
estado de ánimo (como delirios místicos, de grandeza o de poderes especiales), pero también
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pueden ser no congruentes con el estado de ánimo (como delirios autorreferenciales o paranoi-
des).
El episodio mixto no es un tipo de episodio maníaco, sino que se trata de aquellos cuadros
en los que se cumplen tanto los criterios para episodio maníaco como para episodio depresivo
mayor. Se trata de cuadros relativamente poco frecuentes y que en gran parte de las ocasiones
evolucionan a un episodio depresivo (llega un momento en que dejan de cumplir los criterios de
episodio maníaco.
4. EVALUACIÓN:
La presentación más habitual en el primer nivel de atención de un paciente bipolar suele
ser en una fase asintomática o en una fase depresiva. En el primer caso acudirá por otra patolo-
gía y en el segundo la presentación será la de un episodio depresivo. En estos casos sólo será la
historia previa la que permitirá establecer el diagnóstico de trastorno bipolar.
Cuando se presenta un episodio maníaco (sobre todo en el paciente con diagnóstico previo
de trastorno bipolar) suele ser la familia la que demanda ayuda, en una institución especializada,
quejándose del aumento de actividad del paciente, de su conducta irresponsable (gastos eco-
nómicos, desinhibición…), del constante cambio de planes y del aumento de discusiones por
temas sin importancia. El paciente maníaco no suele sentir malestar y consultar, salvo aquellos
bipolares al inicio de la fase y con buena capacidad de introspección que saben que estos sínto-
mas presagian una descompensación que puede tener consecuencias imprevisibles.
La entrevista del paciente maníaco puede ser la más difícil dentro de los pacientes con tras-
tornos mentales. En los cuadros típicos el paciente está verborreico, ocurrente y sin conciencia
de enfermedad. En los cuadros disfóricos está tenso, puntilloso y querulante. En ambos casos el
profesional interviniente debe mostrarse serio, sin dejarse contagiar por la euforia del paciente,
estableciendo unos límites claros de la relación.
Además de los datos necesarios para completar el diagnóstico, debe recabarse información
sobre la presencia de trastornos por consumo de alcohol o sustancias que pueden desencadenar
el cuadro, o bien otros factores que puedan contribuir a la evolución de la enfermedad o compli-
car su tratamiento (por ejemplo trastornos neurológicos que se asocian con frecuencia a la ma-
nía son la esclerosis múltiple y las lesiones subcorticales del hemisferio derecho o de las áreas
corticales asociadas al sistema límbico; fármacos como la L-Dopa y los corticosteroides).
Es fundamental evaluar cuidadosamente el riesgo de suicidio del paciente; el índice de sui-
cidios consumados a lo largo de la vida en personas con trastorno bipolar oscila entre el 10 y el
15%. La gran mayoría de intentos de suicidio se asocian a episodios depresivos o a episodios
mixtos.
Por todo esto es fundamental preguntar a cada paciente sobre las ideas de suicidio, la in-
tención de actuar siguiendo esta ideación y los planes o preparación del suicidio, valorando la
accesibilidad a los medios y la letalidad de los mismos. Se debe también recoger información
colateral de la familia o allegados.
En la valoración del riesgo de suicidio es importante tener en cuenta la presencia de facto-
res de riesgo como: agitación; insomnio intenso; impulsividad; trastornos psiquiátricos comórbi-
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dos como consumo de sustancias o psicosis o trastornos de la personalidad; antecedentes de
intentos de suicidio previo; historia familiar de suicidios; historia de exposición reciente al suici-
dio.
Se debe considerar la hospitalización de pacientes que:
Suponen un peligro relevante de lesionarse a ellos mismos o a los demás.
Están gravemente enfermos o no tienen un apoyo social adecuado fuera del ambiente
hospitalario, o presentan alteraciones relevantes del juicio.
Presentan complicaciones médicas o psiquiátricas.
No han respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio.
5.- Aspectos a considerar en el tratamiento:
Los objetivos del tratamiento en un paciente bipolar son:
Establecer y mantener la alianza terapéutica: la alianza terapéutica es esencial para en-
tender y controlar a cada uno de los pacientes. Con el tiempo el conocimiento del pa-
ciente y la evolución de la enfermedad permite identificar los síntomas prodrómicos ha-
bituales y prever con anterioridad los nuevos episodios.
Controlar el estado psiquiátrico del paciente: el seguimiento durante los episodios ma-
níacos es muy importante, ya que la capacidad de introspección del paciente suele ser
limitada o ausente. Ser conscientes de que pequeños cambios en el estado de ánimo o la
conducta pueden indicar el inicio de un episodio
Psicoeducación al paciente y su familia: debe ser un proceso progresivo en el que se
proporcione información sobre la enfermedad y su tratamiento, en forma gradual y per-
sistente. Tanto al paciente como a la familia se le debe informar sobre el carácter de en-
fermedad de los síntomas. En el episodio maníaco se debe insistir en el carácter de en-
fermedad, y en episodios asintomáticos insistir en la naturaleza recurrente del trastorno.
Y en ambos casos cobre la necesidad de mantener el tratamiento. El paciente habitual-
mente infravalora o niega la clínica y la familia se encuentra angustiada ante una con-
ducta que muchas veces avergonzaría el paciente en un estado asintomático. Se debe
ser especialmente muy cuidadoso a la hora de manejar aspectos familiares, sociales y
laborales y prevenir complicaciones (que son frecuentes y trascendentes). Puede ser
preciso recomendar a la familia que tome medidas para evitar despilfarros económicos
(control de ahorros, evitar compromisos legales irremediables…) adoptando medidas le-
gales si fuera preciso.
Incrementar el cumplimiento terapéutico: La ambivalencia respecto al tratamiento suele
expresarse con un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico u otros tratamien-
tos. Las causas de ambivalencia son: falta de introspección respecto de tener una en-
fermedad grave, reticencia a abandonar la experiencia de manía o hipomanía. Los efec-
tos secundarios de la manía, el coste y otras exigencias del tratamiento pueden ser difíci-
les de sobrellevar y deben hablarse. Muchos de los efectos secundarios pueden corre-
girse prestando mucha atención a las dosis, la toma y la formulación de la medicación.
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Promover patrones regulares de actividad y sueño: especialmente la alteración del ritmo
social y de los ciclos de sueño vigilia puede precipitar episodios maníacos. Debe infor-
marse a los pacientes y a sus familias sobre los posibles efectos de las alteraciones del
sueño en cuanto a que pueden precipitar episodios maníacos. Deben promoverse pa-
trones regulares de las actividades diarias, como por ejemplo el sueño, las comidas, la
actividad física y la estimulación social y emocional.
Anticipar los factores estresantes: a menudo los factores estresantes preceden a los epi-
sodios en todas las fases de la enfermedad.
Identificar los nuevos episodios lo antes posible: el profesional de salud mental debe
ayudar al paciente, a la familia y a los allegados a reconocer los primeros signos y sínto-
mas de los episodios maníacos o depresivos. Los primeros marcadores de inicio de un
episodio son a menudo predecibles a partir de los episodios de cada paciente. La identi-
ficación precoz de los pródromos se ve facilitada por la estrecha relación entre los profe-
sionales intervinientes con el paciente y su familia.
Minimizar los déficits funcionales: identificar y tratar los déficits funcionales. Ayudar al
paciente a programar licencias laborales o ausencias en otras responsabilidades. Animar
al paciente a evitar los cambios vitales importantes durante los estados depresivos o
maníacos. Valorar y tratar las necesidades de los hijos de padres con trastorno bipolar.
6.- Tratamiento psicofarmacológico:
El manejo del episodio maníaco y la descompensación del trastorno bipolar corresponden
al especialista por las peculiaridades clínicas y del tratamiento de estos pacientes, por tratarse
de tratamientos a largo plazo y por la posibilidad de necesitar un ingreso hospitalario.
El tratamiento farmacológico es sin duda el aspecto fundamental en el manejo
del trastorno bipolar. Se deben considerar las siguientes fases: 1. Fase aguda, que incluye el
tratamiento del episodio agudo o mixto de manía, el tratamiento de los episodios depresivos, y
de la ciclación rápida 2. Fase de mantenimiento, que corresponde al tratamiento de manteni-
miento del trastorno bipolar
6.1.- FASE AGUDA
6.1.A.- TRATAMIENTO DE EPISODIOS AGUDOS O MIXTOS DE MANÍA:
Los objetivos del tratamiento en los episodios agudos son: controlar los síntomas para
permitir el retorno a los niveles normales de funcionamiento psicosocial y controlar rápidamen-
te la agitación, la agresividad y la impulsividad.
En los pacientes que no están aún en tratamiento por trastorno bipolar en los episodios de
manía grave, debe iniciarse el tratamiento con litio combinado con un antipsicótico.
Para los pacientes menos graves puede ser suficiente la monoterapia con litio, valproato o
un antipsicótico como la olanzapina.
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También puede ser útil un tratamiento combinado con benzodiacepinas.
En los episodios mixtos es preferible el valproato al litio.
Es preferible el tratamiento con antipsicóticos atípicos que con antipsicóticos convenciona-
les, porque generalmente su perfil de efectos secundarios es más tolerable (las pruebas más
recientes apoyan el uso de olanzapina y risperidona).
La elección del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad de características
asociadas como la ciclación rápida o la psicosis.
Existe evidencia sobre la utilidad de combinar la psicoterapia con el tratamiento psicofar-
macológico.
Si los síntomas no se controlan adecuadamente después de 10 a 14 días de tratamiento
con dosis optimizadas del fármaco de primera elección, se recomienda añadir otro fármaco de
primera elección.
Las opciones alternativas de tratamiento consisten en añadir carbamzepina en lugar de un
fármaco adicional (litio, valproato, antipsicótico), añadir un antipsicótico si todavía no estaba
prescripto, o cambiar de un antipsicótico a otro.
La olanzapina puede ser especialmente eficaz en enfermedades resistentes.
Si el paciente presenta síntomas psicóticos durante los episodios maníacos o mixtos, tratar
con medicación antipsicótica. Son preferibles los antipsicóticos atípicos debido a que general-
mente tienen un perfil de efectos secundarios más tolerables.
6.1.B.- TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DE DEPRESIÓN AGUDA:
Conseguir la remisión de los síntomas de depresión mayor y que el paciente recupere su
funcionamiento psicosocial normal. Evitar que se precipite la aparición de un episodio maníaco o
hipomaníaco.
En los pacientes en que todavía no se trata el trastorno bipolar iniciar el tratamiento con li-
tio o lamotrigina.
Como alternativa, en especial en el caso de los pacientes más graves, puede iniciarse el tra-
tamiento con litio y un antidepresivo simultáneamente.
No se recomienda la monoterapia con antidepresivos.
Puede ser útil la psicoterapia cuando se añade a la farmacoterapia.
Si el paciente no responde puede considerarse la adición de lamotrigina, bupropión o pa-
roxetina; otro IRSS o un IMAO.
El empleo de IMAO puede complicarse debido al grave riesgo de interacciones farmacoló-
gicas y dietéticas.
Los síntomas psicóticos en la depresión generalmente requieren un tratamiento coadyu-
vante con medicación antipsicótica.
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6.1.C.- CICLACIÓN RÁPIDA:
Identificar y tratar los trastornos médicos como el hipotiroidismo o el consumo de alcohol
o sustancias que pueden contribuir a la ciclación.
Si es posible disminuir la medicación en especial los antidepresivos, que puedan contribuir
a la ciclación rápida.
En el tratamiento inicial administrar litio o valproato. La lamotrigina es un tratamiento al-
ternativo. En muchos pacientes es necesario combinar fármacos (es decir, combinar los dos fár-
macos anteriores o uno de ellos con un antipsicótico).
El tiempo que se debe mantener el tratamiento una vez resuelto el episodio no está clara-
mente establecido, pero parece prudente mantenerlo al menos tres meses, ya que suele ser la
duración de los episodios maníacos sin tratamiento.
6.2.- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
Después de un único episodio maníaco no hay unanimidad sobre si se debe seguir un tra-
tamiento de mantenimiento, por lo que debería individualizarse según la gravedad del episodio
y las características y preferencias del paciente.
Parece haber un acuerdo generalizado en que tras dos episodios maníacos (indepen-
dientemente del número de episodios depresivos si los ha habido) debe instaurarse tratamiento
profiláctico
Los objetivos del tratamiento en esta fase son: prevenir las recaídas y la recurrencia; redu-
cir los síntomas subclínicos; reducir el riesgo de suicidio; reducir la frecuencia de ciclación o dis-
minuir los niveles de inestabilidad del estado de ánimo; mejorar el funcionamiento general.
Después de un episodio maníaco o depresivo se recomienda una medicación de manteni-
miento. La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la enfermedad, las caracte-
rísticas asociadas como la ciclación rápida o la psicosis.
Las opciones con mayor apoyo empírico son el litio y el valproato. Otras alternativas posi-
bles son la lamotrigina, la carbamazapina.
Si uno de los fármacos anteriores produce la remisión del episodio depresivo o maníaco
más reciente generalmente debe mantenerse.
La medicación antipsicótica debe interrumpirse a no ser que sea necesaria para controlar la
psicosis persistente o para prevenir la recurrencia de los episodios afectivos.
Aunque puede considerarse la posibilidad de administrar terapia de mantenimiento con
antipsicóticos atípicos, todavía no existen pruebas definitivas sobre si su eficacia es comparable
a la de otros fármacos expuestos anteriormente.
También pueden ser beneficiosas las intervenciones psicosociales concomitantes dirigidas
al control de la enfermedad (es decir a la observancia terapéutica, a los cambios en el estilo de
vida y a la detección precoz de síntomas prodrómicos) y a las dificultades interpersonales.
En los pacientes que experimentan un episodio maníaco o mixto durante un tratamiento
de mantenimiento, conviene asegurarse que los niveles en sangre se encuentran dentro de los
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niveles terapéuticos; en algunos casos es suficiente con conseguir un nivel sérico más elevado,
manteniéndolo dentro de los niveles terapéuticos.
A veces es necesario introducir o reanudar la administración de un antipsicótico.
Si el paciente no responde, es decir continúa experimentando síntomas subclínicos o epi-
sodios afectivos, añadir otro fármaco de mantenimiento, un antipsicótico atípico o un antidepre-
sivo.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
Aspectos a considerar:
Establecer y mantener una alianza terapéutica
Controlar el estado psiquiátrico del pacien-te
Psicoeducación al pa-ciente y su familia
Promover el conoci-miento de los factores estresantes
Evaluar y tratar las al-teraciones funcionales
Psicoterapia individual, grupal y/o familiar
Tratamiento psicofarmacológico: A- Fase aguda:
Episodio agudo o mixto de manía
Depresión aguda
Ciclación rápida
B- Fase de Mantenimiento
Valorar:
Evaluación del episodio actual
Antecedentes de episodios previos
Comorbilidad con trastornos psiquiátri-cos o enfermedades médicas
Seguridad para sí y para terceros
Ámbito de tratamiento según riesgo
Considerar hospitalización:
Riesgo relevante para sí y/o para terce-ros
Falta de apoyo social adecuado
Alteración relevante del juicio
Complicaciones médicas o psiquiátricas
Falta de respuesta al trat. ambulatorio
PTE. BIPOLAR ASINTOMÁTICO
PTE. CON EPISODIO DEPRESIVO
PTE. CON EPISDIO MANÍACO
1º o 2º Nivel de Atención Caps Atenc. Psicológica
Serv. SM Hosp Referencia
3º Nivel de Atención H. Obarrio y Nstra Sra Carmen
EVALUACIÓN POR EQUIPO DE SALUD MENTAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PTE. BIPLAR ASINTOMÁ-TICO
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7.- Información adicional sobre principios activos*
7.1. LITIO
Efectos secundarios
Más del 75 % de los pacientes experimentan algún efecto secundario aunque la mayoría de éstos son leves o pueden reducirse o eliminarse disminuyendo la dosis de litio o cambiando el horario de las tomas.
Los efectos secundarios relacionados con las concentraciones máxima en sangre (p. ej.: temblores después de 1 o 2 h de la toma) pueden re-ducirse o eliminarse administrando una preparación de liberación más Ienta o pasando a una única dosis por la noche
Entre los efectos secundarios destacan: poliuria, polidipsia, aumento peso, problemas cognoscitivos, temblores, sedación o letargo, altera-ciones de la coordinación, malestar gastrointestinal, caída del cabello, leucocitosis benigna, acné y edema.
En los tratamientos prolongados con litio (> 10 años), entre el 10 y el 20 % de los pacientes experimenta cambios renales de tipo morfoló-gico. Estos cambios no suelen estar asociados a insuficiencia renal, aunque existen algunos casos clínicos de insuficiencia renal posiblemen-te inducida por litio.
La mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos tóxicos con niveles superiores a 1,5 mEq/l; los niveles superiores a 2,0 mEq/l generalmente se asocian con efectos secundarios potencialmente mortales. Para minimizar la toxicidad de niveles plasmáticos elevados puede ser necesaria una hemodiálisis.
Evaluación inicial
Se recomiendan los siguientes procedimien-
tos antes de iniciar la terapia con litio:
Realizar una historia médica general y una exploración física.
Analizar los niveles de concentración plasmática y de creatinina
Realizar una prueba de la función tiroidea.
Realizar un ECG, con el ritmo cardíaco en pacientes mayores de 40 años.
Realizar una prueba de embarazo (en mujeres en edad fértil).
Dosis
Iniciar el tratamiento con pequeñas dosis para minimizar los efectos secundarios (p. e¡, 300 mg tres veces al día o menos, dependiendo del peso y la edad del paciente).
Aumentar la dosis (generalmente hasta concentraciones plasmáticas de entre 0,5 y 1,2 mEq/l) según la respuesta y los efectos secundarios. Con-trolar los niveles de litio después de cada aumento de la dosis (la es-tabilidad de los niveles puede alcanzarse aproximadamente 5 días después del ajuste de la dosis).
Controlar a intervalos cortos, después de aumentar la dosis, que los nive-les se aproximan a los límites del intervalo terapéutico (es decir, supe-riores a 1,0 mEq/l).
El nivel óptimo de mantenimiento puede variar en cada paciente. Algu-nos pacientes necesitan los niveles utilizados para tratar la manía aguda; otros pueden mantenerse adecuadamente con niveles inferiores
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Control a largo plazo de los
valores de los análisis:
Niveles plas-
máticos de
litio
En pacientes estables en los que no hay cambios
en el estado clínico, realizar un control como
mínimo cada 6 meses.
La frecuencia óptima de los controles depende
de la estabilidad de los niveles de litio a lo largo
del tiempo en cada paciente y el nivel en que el
paciente es capaz de informar sobre sus sín-
tomas.
Función renal
En general, durante los 6 primeros meses de tra-
tamiento, realizar pruebas cada 2 o 3 meses.
Posteriormente, controlar cada 6 o 12 meses a
los pacientes estables en los que no se observen
cambios en el estado clínico
Función tiroi-
dea
En general, durante los 6 primeros meses de tra-
tamiento, realizar una o dos pruebas.
Posteriormente, cada 6 o 12 meses controlar a los
pacientes estables, así como cuando se produzcan
cambios en el estado clínico.
*American Psychiatric Association, Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, Compendio 2004, Barcelona, Ars Médica, 2004.
7.2. VALPROATO DISÓDICO, AC. VALPROICO
Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes del valproato son: males-
tar gastrointestinal, elevaciones benignas de las transaminasas
hepáticas, osteoporosis, temblores y sedación.
Los pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, o que en
la actualidad la presentan, pueden tener más riesgos de hepato-
toxicidad.
Con menor frecuencia puede presentarse leucopenia o tromboci-
topenia asintomáticas y leves, que son reversibles con la supre-
sión del fármaco.
Otros efectos secundarios son la caída del cabello, el aumento del
apetito y el correspondiente aumento de peso.
Los efectos secundarios potencialmente mortales son raros y en-
tre ellos destacan la insuficiencia renal irreversible, la pancreati-
tis hemorrágica y la agranulocitosis; debe darse información a los
pacientes sobre los signos y síntomas de las alteraciones hepáti-
cas y hematológicas, y se les debe advertir de que han de contac-
tar inmediatamente con su médico si desarrollan estos síntomas.
Evaluación inicial
Se recomiendan los siguien-
tes procedimientos antes de
iniciar la terapia con
valproato
Antes de empezar el tratamiento, realizar una historia médica
general, prestando especial atención a las alteraciones hepáticas,
hematológicas y a las hemorragias.
Obtener pruebas de la función hepática y medidas hematológi-
cas.
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Dosis
En pacientes hospitalizados con manía aguda, pueden administrar-
se dosis iniciales entre 20 y 30 mg/kg/día. Tras obtener el nivel de
valproato deseado, ajustar la dosis para conseguir niveles plasmáti-
cos entre 50 y 125 ug/ml.
La biodisponibilidad de la preparación de liberación prolongada,
el valproato semisódico ER, es aproximadamente un 15 % inferior a
la de la preparación de liberación inmediata; las dosis de valproa-
to semisódico deben aumentarse proporcionalmente.
En pacientes ambulatorios, ancianos o pacientes con hipomanía o
eutimia, iniciar con 250 mg tres veces al día. Aumentar la dosis has-
ta 250 o 500 mg/día, teniendo en cuenta que la dosis máxima en
adultos es de 60 mg/kg/día. Una vez que el paciente está estable,
reducir la dosis a una o dos tomas diarias.
Interacciones Farmacológicas
El valproato desplaza muchos fármacos de sus puntos de unión a las
proteínas. Será necesario, pues, realizar ajustes de las dosis.
Dado que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina,
la lamotrigina debe iniciarse como mínimo a la mitad de su dosis
habitual
Control a largo plazo de los
valores de los análisis:
Debe informarse a los pacientes sobre los signos y síntomas de las
disfunciones hepáticas y hematológicas, e instruirlos para detec-
tar estos síntomas si aparecieren.
La mayoría de los psiquiatras realizan evaluaciones clínicas, como
por ejemplo pruebas de las funciones hepáticas y hematológi-
cas, como mínimo cada 6 meses en los pacientes estables que
están tomando valproato.
Deben valorarse los niveles plasmáticos de ácido valproico cuan-
do lo requiera la clínica (p. e¡, cuando otra medicación pueda
alterar el metabolismo del ácido valproico).
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7.3. CARBAMAZEPINA
Efectos secundarios
Más del 50 % de los pacientes a los que se administra carbamazepina
experimentan efectos secundarios.
Los efectos secundarios más frecuentes son: fatiga, náuseas y síntomas
neurológicos como diplopía, visión borrosa y ataxia.
Los efectos secundarios menos frecuentes son: erupciones cutáneas, leu-
copenia leve, elevaciones leves de las enzimas hepáticas, trombocitope-
nia leve, hiponatremia y (con menor frecuencia) hipoosmolalidad.
Entre los efectos secundarios potencialmente mortales, que son raros, des-
tacan la agranulocitosis, la anemia aplásica, la trombocitopenia, la insu-
ficiencia hepática, la dermatitis exfoliativa (p. e¡, síndrome de Stevens-
Johnson) y la pancreatitis.
Además del seguimiento cuidadoso del estado clínico, es esencial infor-
mar a los pacientes sobre los signos y los síntomas de las reacciones he-
páticas, hematológicas o dermatológicas, y enseñarles a explicar los sín-
tomas si se presentan
Otros efectos secundarios poco frecuentes son las reacciones sistémicas
de hipersensibilidad, las alteraciones de la transmisión cardíaca, los sín-
tomas psiquiátricos, como los casos esporádicos de psicosis, y, muy ra-
ramente, los efectos renales, como por ejemplo la insuficiencia renal, la
oliguria y la proteinuria.
La oxcarbazepina, análogo de la carbamazepina, puede ser una alter
nativa eficaz a la carbamazepina, porque su perfil de efectos secunda-
rios es mejor.
Evaluación inicial
Antes de iniciar
la terapia con
carbamazepina se
recomiendan
los siguientes
procedimientos:
La evaluación inicial debe incluir un hemograma completo, con fórmula
leucocitaria, un perfil hepático (lactato deshigrogenasa [LDH], GOT, GPT,
bilirrubina, fosfatasa alcalina) y pruebas de la función renal. También
debe obtenerse un ionograma, en especial en ancianos, que tienen
mayor riesgo de hiponatremia.
Antes de iniciar el tratamiento, debe realizarse una historia médica ge-
neral y una exploración física, centrándose especialmente en los antece-
dentes de discrasias sanguíneas y enfermedades hepáticas.
Dosis
El tratamiento con carbamazepina se inicia generalmente con una dosis
diaria total de 200 a 600 mg, en tres o cuatro tomas.
En los pacientes hospitalizados con manía aguda, la dosis puede in-
crementarse entre 200 mg/día y 800 o 1.000 mg/día (si no aparecen
efectos secundarios), con pequeños aumentos posteriores si es
preciso.
En pacientes ambulatorios menos agudos, el ajuste de la dosis debe ser
menor, para minimizar los efectos secundarios.
Las dosis de mantenimiento se hallan alrededor de los 1.000 mg/día, pero
pueden oscilar entre 200 y 1.600 mg/día en la práctica clínica rutina-
ria.
Generalmente se aplican a los pacientes con trastorno bipolar los niveles
establecidos para el tratamiento de los trastornos epilépticos (concen-
traciones plasmáticas entre 4 y 12 ug/ml).
Utilizar la concentración mínima (tomada antes de la primera dosis de la
mañana) 5 días después de un cambio de dosis.
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Control a largo plazo
de los valores de los
análisis:
Cada 2 semanas, durante los 2 primeros meses de tratamiento con car-
bamazepina debe realizarse un hemograma completo, pruebas de pla-
quetas y de la función hepática.
Posteriormente, si los análisis se mantienen normales y no aparecen sín-
tomas de supresión medular o hepatitis, los hemogramas y las pruebas
de función hepática deben obtenerse como mínimo cada 3 meses; si
hay alteraciones hematológicas o hepáticas será necesario un seguimien-
to más frecuente.
7.4. OLANZAPINA
Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes son: somnolencia, estreñi-
miento, sequedad de boca, aumento del apetito y aumento de
peso.
Durante el aumento inicial de la dosis, la olanzapina puede pro-
ducir hipotensión ortostática asociada a mareo, taquicardia y, en
algunos pacientes, síncopes.
Dosis
Para los pacientes hospitalizados con manía aguda se sugiere una
dosis inicial de 15 mg/día.
Para los pacientes ambulatorios puede estar indicada una dosis de
inicio inferior, entre 5 y 10 mg/día.
7.5. LAMOTRIGINA
Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes son: cefalea, náusea, infección y
xerostomía.
En los primeros ensayos clínicos con pacientes con epilepsia se asoció el au-
mento ultrarrápido de la dosis con riesgo de erupciones graves, como el
síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis tóxica epidérmica. El riesgo fuedel
0,3 %, aproximadamente, en los adultos y de un 1 % en los niños.
Debe informarse a los pacientes del riesgo de erupciones y la necesidad de
contactar inmediatamente con el psiquiatra o el médico de atención
primaria si se presenta cualquier erupción.
Pueden aparecer erupciones en cualquier momento durante el tratamien-
to, pero es más frecuente al inicio del mismo.
En el momento de aparición de una erupción, es difícil distinguir entre
una erupción relevante y otra más benigna.
No obstante, son especialmente molestas las erupciones que se acompañan
de fiebre o dolor de garganta, las que son difusas y extensas, y las que
afectan a la cara y las mucosas. En estas circunstancias, debe inte-
rrumpirse la lamotrigina (y el valproato, si se administran conjuntamente).
En los ensayos clínicos, los pequeños aumentos de dosis (v. más adelante)
redujeron el riesgo de erupciones relevantes en los adultos a un 0,01
% (comparable con otros anticonvulsivos).
La administración concomitante de lamotrigina y valproato puede au-
mentar la posibilidad de erupciones.
14
Dosis
En las primeras dos semanas deben administrarse 25 mg/día de lamotrigi-
na, posteriormente en las semanas 3 y 4 se aumenta a 50 mg.
Posteriormente pueden añadirse 50 mg. Semanales si está clínicamente
indicado.
Para minimizar el riesgo de erupciones graves en pacientes que toman
valproato, la dosis debe reducirse a la mitad (es decir 12,5 mg/día, o 50 mg.
En días alternos, posteriormente pasar a 25 mg/día las semanas 3 y 4).
El tratamiento concurrente con caarbamazepina puede producir un incre-
mento de metabolismo de lamotrigina y requerirá que se doble la dosis.
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FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
Comunidad Policía Institucional
¿Requiere estabilización clínica?
SI NO
Intrasistema Intersectorial: Educ., Des. Social
Persona Fliar. Vecino
Vía pública o domicilia-ria
Tel 107 ¿? Claves ¿? Orientadoras
Medico Coordinador
Urgencia / Emergencia: ECO: Móv. Medicalizada
Acompañamiento Móvil Policial S/N
Hosp. Padilla, C Salud, Avellaneda, Niños, Belascuain
Evaluación Salud Mental dentro 24 Hs.
Paciente Estabilizado
Con Trastorno Mental Severo: Psicosis / Adicciones
GUARDIA SALUD MENTAL Hosp: Niños, Padilla, Obarrio , Carmen
Ambulatorio
Internación
> 13 años: Hosp: .,Padilla C.Salud , Avellaneda, Belascuain, Obarrio,Cármen < 13 años: CE Hosp. Niños, SESMI. Eva Peron
> 13 años: Hosp: Obarrio –Cármen, Padilla. < 13 años: Hosp. Niños
Seguimiento y Coordinación Dirección Gral de Red de Servicios
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BIBLIOGRAFÍA
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tricos, Compendio 2004, Barcelona, Ars Médica, 2004.
Kaplan, H., Sadock, B., Tratado de psiquiatría. Sexta edición, Intermédica Editorial, 1997.
Marchant, N., Monchablon Espinoza, A., Tratado de Psiquiatría, Buenos Aires, Editor Grupo
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Atención, Guía clínica para la atención primaria, Santiago de Chile.
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Vallejo, J, Bulvena, A., González, A., Grau, A., Poch, J., Serralonga,J., Introducción a la psicopa-
tología y la psiquiatría, Segunda edición, Barcelona, Editorial Salvat,1992.
Esta guía es producto de un proceso de investigación bibliográfica y redacción realizada por la
Dra. Viviana Hansen, como así también consultas de consenso con expertos locales en la temá-
tica. Agradecemos los aportes de los siguientes profesionales e instituciones:
Dra. Nélida Romano, Dra. Judith Nieman, Lic. Adelaida Stagnetto, Lic. Ruht Gómez Cano (Facul-
tad de Psicología), Lic. Nélida Ledesma, Lic. Elena Blessing, Lic. José Fernández, Enfer. Juana
Albornoz, Lic. Elvira Escalante, Lic. Marcela Lemaitre, Dra. Mónica González