guia de manejo de la unidad de recuperaciÓn postanestÉsica (urpa)

GUIAS DE MANEJO CLINICO ANESTESIOLOGÍA

VIGENTES A PARTIR DE ABRIL DE 2007 Página 1 de 31

APROBADO POR EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

Revisa Subgerente Servicios de Salud Aprueba Gerente

Elabora y Aprueba

Carlos Ardila MillánMarta Elena Azuero OrejuelaJorge Enrique Cormane Hernán Delgadillo GiraldoElizabeth Rodríguez GuerreroCarlos GonzálezJaime GalvisMario GutiérrezFrancisco Javier RestrepoGermán RamosRicardo NavarroHugo RiveraAlezxandra VargasCarlos Mario RoviraDario RodríguezDoris Jeannette Quintero P.

MECANISMO DE DIVULGACIÓN AL SERVICIO: Disponibilidad Copia en el servicio y copia en Biblioteca del Hospital

1



UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA (URPA)

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Justificación Institucional

Una de las áreas más importantes en el cuidado de las usuarias en nuestra Institución es La Unidad de Recuperación, lugar donde llegan las pacientes en el período postquirúrgico inmediato y a quienes se les debe prestar por todo el personal (profesionales y técnicas de la salud) la mayor atención y cuidados posibles que estén a nuestro alcance.La calidad de recuperación de la anestesia y de la cirugía refleja indirectamente el cuidado anestésico, la respuesta fisiológica al procedimiento quirúrgico y las condiciones clínicas de cada paciente.En La Unidad de Recuperación Postanestésica –URPA- tiene incidencia una tercera parte de las complicaciones relacionadas con la administración de la anestesia, por esta razón, es responsabilidad de todo el personal que labora en esta unidad, asegurar que las pacientes recién operadas reciban la atención de salud requerida por su situación fisiológica y psicológica.

El proceso de recuperación incluye tres fases: la primera inicia en la sala de cirugía con la suspensión de la administración de los agentes anestésicos, el restablecimiento de la ventilación espontánea y la extubación de la tráquea; la segunda ocurre una vez la paciente es transportada a la URPA donde continua la recuperación de sus funciones vitales (neurológica y cardiopulmonar); finalmente, la paciente es dada de alta de la URPA luego de que es valorada por el anestesiólogo y se encuentra en un estado de estabilidad clínica, de analgesia adecuada y de recuperación plena de reflejos y conciencia. Usualmente dentro de las 12 a 24 horas siguientes, la paciente recupera completamente su capacidad psicomotora.

1.2. Justificación Narrativa

Anteriormente el paciente quirúrgico era transferido directamente de la sala de cirugía al sitio de hospitalización, donde el cuidado inmediato de enfermería

2



variaba mucho, permitiendo que se presentaran complicaciones que no eran reconocidas y tratadas a tiempo.La experiencia adquirida durante la segunda guerra mundial hizo obvia la necesidad de destinar una ÁREA, anexa a la sala de cirugía, para que las pacientes pudieran ser observados en el postoperatorio, mientras se recuperaban adecuadamente de los efectos anestésicos El despertar o recuperación de la anestesia general inhalatoria, se explica por la eliminación del anestésico del cerebro. Esto ocurre porque se presenta un descenso en la presión parcial del gas en la sangre arterial y en el alvéolo, hasta lograr alcanzar el denominado MAC del despertar, que corresponde a la presión alveolar mínima a la cual el 50% de los pacientes abren sus ojos al llamado. Clínicamente se evidencia en los adultos porque son capaces de mantener su vía aérea permeable y de protegerla adecuadamente, mientras que en los niños la apertura ocular espontánea predice los mismos efectos sobre la vía aérea.1.3. Generalidades

La tendencia actual del acto anestésico es proporcionarle al paciente una anestesia basada en la analgesia, hallazgo que surge con el desarrollo de la anestesia endovenosa. El temor que existía luego de la administración de agentes anestésicos endovenosos, era la recuperación impredecible que solía presentarse en muchos pacientes, por el patrón diverso y difícil en su farmacocinética, agravado por factores como el tiempo de administración y la aplicación de agentes agonistas. Hoy en día las características de agentes de vida media corta o de recuperación predecible como el remifentanil, el propofol, el cisatracurio, el midazolam, la ketamina (en dosis menores de 0.3 mg/Kg) y la utilización de bombas de infusión, han sido determinantes de una mejor manipulación de la analgesia intraoperatoria y de la recuperación anestésica. De igual manera las técnicas de anestesia balanceada mediante la utilización de agentes inhalatorios de rápida recuperación como el sevoflurane y el desflurane, asociados a la infusión continua de remifentanil (en dosis de 0.1 a 0.5 mcgr/Kg/minuto) han permitido una mejor calidad y control de la recuperación de procedimientos quirúrgicos realizados con anestesia general.

El manejo multimodal del dolor, ha permitido que el anestesiólogo continúe siendo el intensivista de la sala de cirugía y de la URPA, porque es precisamente el dolor el factor más importante para deteriorar las condiciones clínicas del paciente

3



postquirúrgico, puesto que cuando hay dolor se desencadenan los mecanismos de liberación de hormonas y de moléculas del estrés y hay un mayor consumo de oxígeno. En la anestesia se recurre también a técnicas de bloqueos nerviosos con este propósito, lo que ha redundado en facilitar la recuperación postanestésica, ya que se disminuyen los requerimientos de los otros agentes anestésicos generales.

La recuperación de la anestesia regional tiene un patrón individual, que responde al sitio de aplicación del anestésico local (epidural, raquídeo, intercostal, interpleural, axilar, etc.), al tipo, concentración y volumen del agente anestésico administrado, a las sustancias coadyuvantes, a los fármacos que se coadministren (benzodiacepinas, opioides, propofol), y a las características inherentes de cada paciente (edad, estado fisiológico, comorbilidad, sexo, procedimiento quirúrgico, etc).

2. DEFINICIONES

2.1. Recuperación Postanestésica: proceso de recuperación gradual de la conciencia, sensibilidad, respiración y fuerza muscular. Actualmente está plenamente justificado preservar en el paciente condiciones de analgesia y antiemesis.

2.2. Área de recuperación Postanestésica: Unidad de cuidado, atención y vigilancia de los patrones hemodinámicos y psíquicos del paciente que egresa de un procedimiento quirúrgico. Es importante dividir el área física en dos o tres salas, de acuerdo con las etapas de recuperación.

2.3 Monitoría: Mecanismos de control y vigilancia del estado del paciente, mediante la observación clínica y los registros que brindan aparatos especiales para seguir la evolución del ritmo cardíaco, la oxigenación tisular, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura, entre otros. Es importante llevar un registro continuo de los datos de las variables hemodinámicas del paciente, en una hoja especial que hace parte de la historia clínica del paciente.

2.4. Criterios de Evaluación del estado Postanestésico: Son los parámetros que permiten conocer la condición clínica del paciente cuando ingresa a la URPA, la recuperación de los reflejos, la conciencia, el estado físico y mental óptimo, la recuperación del sistema nervioso periférico (sensibilidad,

4



motricidad, propiocepción) etc, para poder ser trasladado a la zona de hospitalización o dado de alta si es un paciente ambulatorio.

2.5. Morbilidad Postanestésica:Situaciones clínicas y complicaciones que se presentan o incidentes adversos relacionados con la atención del paciente en el período perioperatorio. Hacen parte de este concepto el dolor severo, náuseas, vómito, sensación de frío, problemas respiratorios (hipoventilación, depresión respiratoria, hipoxemia, obstrucción de la vía aérea, laringoespasmo, etc), inestabilidad hemodinámica (hipo o hipertensión arterial, arritmias cardiacas, isquemia cardiaca, shock, etc), alteraciones hidroelectrolíticas, interacciones medicamentosas, excitabilidad y cambios de conducta, entre otros.

2.6. Tránsito rápido (fast track):Paso del paciente directamente de la sala de cirugía, no a la sala de recuperación inicial, sino a la sala de recuperación intermedia o tardía.

2.7. Criterios de salida: Patrones de evaluación clínica por parte del anestesiólogo que justifican el traslado del paciente a un servicio de hospitalización, de remisión a otra institución de mayor complejidad, o de salida para la casa. Por lo regular son determinados de acuerdo a un puntaje de las escalas vigentes de evaluación de recuperación postanestésica. (Ver anexos No. 1 y 2)

2.8. Indicadores de Talento humano: Instrumentos que sirven para evaluar los conocimientos, habilidades y actitudes de las personas que laboran en el servicio de cirugía ambulatoria (Encuesta a los pacientes, evaluaciones-cuestionarios periódicos, talleres, etc)

2.9. Indicadores de Calidad: Instrumentos que sirven para evaluar el talento humano, la infraestructura (planta física y equipos), los procesos (educación, programación, funcionamiento de salas de cirugía, anestesia y egresos prolongados, recuperación y hospitalizaciones no programadas, consultas de urgencias por eventos o complicaciones postquirúrgicas) y la información al usuario (entrevistas, encuestas de satisfacción, análisis de quejas y reclamos, etc).

3. EPIDEMIOLOGÍA

Los problemas y complicaciones que se presentan en la URPA, equivalen a una tercera parte de los incidentes adversos relacionados con la atención del paciente

5



en el período perioperatorio. En términos generales, los problemas más frecuentes son: dolor severo, náuseas y vómito; problemas respiratorios (hipoventilación, hipoxemia, obstrucción de la vía aérea); inestabilidad hemodinámica (alteraciones del ritmo y la frecuencia cardíaca, hipotensión e hipertensión arterial, isquemia miocárdica, shock); hipotermia; alteraciones hidroelectrolíticas e interacciones medicamentosas. El personal al cuidado del paciente en esta unidad, debe tener la información, capacitación, experiencia y sentido de pertenencia, que le permitan realizar un seguimiento adecuado de los parámetros clínicos del paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente. Debe tener la suficiente preparación para de manera precoz, actuar y alertar sobre factores que pongan en peligro la vida del paciente (compromiso de la vía aérea, depresión respiratoria, hemorragias internas, paro cardiaco, etc). Por este motivo, es importante el seguimiento estricto de los protocolos de manejo y de las guías de práctica clínica, la actualización médica continuada, y la capacitación permanente en reanimación cerebro-cardio-pulmonar.

4. OBJETIVO

El objetivo general de esta guía de práctica clínica, es dar a conocer la importancia que tienen los cuidados postanestésicos y postquirúrgicos en la recuperación del paciente, y el valor que tiene la calidad en la atención de los mismos, que se va a ver reflejada en una menor incidencia de errores humanos y de complicaciones, incluso los mismos riesgos que atañen a estos procedimientos, pueden ser reconocidos y manejados precozmente. Los componentes que se tendrán en cuentan para cumplir con el objetivo propuesto son:

⋄ Organizar la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), con sus tres fases: inmediata, mediata y tardía.

⋄ Asegurar el transporte adecuado del paciente desde la sala de cirugía.⋄ Entregar al paciente en el ARPA, conciente, extubado y clínicamente estable.⋄ Establecer la observación directa y la monitorización permanente del (la)

paciente en la URPA.⋄ Documentar claramente la evolución postoperatoria.⋄ Establecer criterios de salida.⋄ Establecer protocolos para la solución de complicaciones menores y graves,

esto incluye una organización que cuente con un código de reanimación

6



⋄ Educar, actualizar y capacitar permanentemente al personal médico y de enfermería.

5. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO POST-ANESTÉSICO

Los requisitos para cumplir con el cuidado de los pacientes quirúrgicos, deben tener su fundamento en un trabajo idóneo que cumpla con estándares de manejo técnico-científico. Se aplican a cualquier paciente independientemente del tipo de cirugía y de técnica anestésica administrada.Es la mínima atención que se le debe ofrecer al paciente, aunque si es necesario, a juicio del (la) anestesióloga o del cirujana, se debe proporcionar (o disponer de) un cuidado de mayor complejidad (así no sea en la misma institución), de acuerdo con su situación clínica.

5.1. Área de Recuperación

⋄ En todo Centro Hospitalario donde se administre anestesia para procedimientos quirúrgicos, debe existir una área destinada exclusivamente para brindar a los pacientes el cuidado postanestésico, la cual se denominará y se conocerá como Unidad de Recuperación Post-Anestésica (URPA) y se manejará de acuerdo con los lineamientos contenidos en este documento y otros que le complementen (por ejemplo: Manual de Reanimación Cardiocerebropulmonar). Así el procedimiento haya sido de corta duración, si requirió anestesia general, anestesia regional o la técnica de analgesia profunda con sedación, sea de manejo ambulatorio o de corta estancia, toda paciente por orden expresa del anestesióloga, debe ser transportada a la URPA.

⋄ Todos los aspectos relacionados con la atención médica en la URPA deben regirse de acuerdo con las políticas Institucionales, y aplicando los manuales desarrollados con este propósito. El IMI – HOSPITAL LA VICTORIA en cumplimiento con las normas vigentes de Habilitación y a través de La Gerencia de Servicios de Salud Sexual y Reproductiva determinará los aspectos inherentes al óptimo funcionamiento del ARPA.

7



5.2 Traslado a la URPA

⋄ La paciente que ha sido intervenida quirúrgicamente por cesárea, en el período postoperatorio inmediato, será trasladada del quirófano hasta La Unidad de Recuperación por lo menos por una auxiliar de enfermería. En caso de que la (el) paciente sea intervenida para un procedimiento quirúrgico mayor, será trasladada mínimo por una auxiliar de enfermería y la (el) anestesióloga. Los profesionales de la salud deben tener pleno conocimiento de la condición clínica del paciente al salir del quirófano y al llegar a la URPA para ser entregada y verificar las condiciones en las cuales se entrega.

⋄ De ser necesario por la condición del paciente o por la complejidad de la intervención o por otras circunstancias ocurridas en el transoperatorio (como por ejemplo un paro cardíaco), el estado fisiológico del (la) paciente debe ser evaluado y manejado durante el transporte, de acuerdo a la Lex artis. Para tal fin, se deben brindar los medios de vigilancia continua (oximetría de pulso, cardiovisoscopio, etc.) y de soporte adecuado (bombas de infusión, apoyo ventilatorio, etc.) que la situación clínica amerite.

5.3. Recibo en la URPA

⋄ La persona que traslade a la URPA al (la) paciente, debe dar una información clara y concisa del estado de ésta, del procedimiento que se le realizó, si hubo o no complicaciones, si requiere algún cuidado especial, algún medicamento y cómo debe ser aplicado. Es importante verificar la oxigenación del paciente y la toma de signos vitales al momento de la entrega y cumplir con las recomendaciones sobre el manejo post-operatorio indicadas por el cirujano.

⋄ Comunicar la información pertinente al estado preoperatorio y si requiere de algún examen paraclínico o de una interconsulta con otro servicio de salud.

⋄ Cuando el anestesióloga sea quien entregue al paciente, permanecerá con él hasta tanto la enfermera considere que está en condiciones de manejarlo y acepte verbalmente dicha responsabilidad.

8



5.4. Estancia en la URPA

La condición clínica del (la) paciente debe ser evaluada en forma continua durante su permanencia en la Unidad de Recuperación Postanestésica:

⋄ El (la) paciente debe ser observada y monitorizada con métodos apropiados según su condición clínica. Se debe prestar particular y cuidadosa atención a la oxigenación, ventilación y circulación.

⋄ Se debe consignar en la historia clínica un reporte preciso de la evolución de cada paciente, evaluando objetivamente su recuperación. Si se utiliza una escala de evaluación (Aldrete-Kroulik, Bromage, Ramsey), ésta debe reunir los criterios de validez, aplicabilidad e importancia y debe ser sencilla en su aplicación y utilización rutinaria.

⋄ La supervisión médica y coordinación del cuidado del paciente debe ser siempre responsabilidad de un(a) anestesióloga.

⋄ Será responsabilidad del anestesióloga la supervisión del proceso de recuperación postanestésica, por lo menos, hasta que el (la) paciente sea trasladada a la habitación o dada de alta de la institución (si es ambulatoria).

5.5. Egreso del URPA

⋄ El anestesióloga debe ser responsable del egreso de cada paciente del URPA.

⋄ Para autorizar la salida de la URPA, se deben respetar los criterios tanto técnicos como científicos relacionados con cada procedimiento y con las políticas y directrices Institucionales establecidas para tal fin. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser por lo menos de 8, para paciente hospitalizado, o superior a 17, para paciente ambulatorio (ver anexo No. 1), salvo que la (el) paciente tenga una limitación previa por la cual no pueda alcanzar la totalidad de dicho puntaje, por ejemplo, pacientes con EPOC que llegan con SpO2 menor que 92% en el preoperatorio, pacientes que tienen algún compromiso locomotor previo o tienen sonda vesical a permanencia, etc.

9



⋄ En ausencia del(a) anestesióloga responsable del egreso de la URPA, el (la) cirujana o la enfermera del Área quirúrgica determinará si el paciente cumple con los criterios de salida preestablecidos, los cuales se deben consignar en la historia clínica, junto con el nombre del(a) anestesióloga que realizó el procedimiento y que acepta la co-responsabilidad del egreso en tales circunstancias.

⋄ Mediante el cumplimiento de las normas y la vigilancia estricta de las pacientes, se podrán tratar las complicaciones a tiempo y minimizar los riesgos anestésico-quirúrgicos.

6. RECOMENDACIONES PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA URPA

6.1. Ubicación de la URPA

El Área de Recuperación Postanestésica debe estar contigua a las salas de cirugía para permitirle al equipo quirúrgico estar cerca de sus pacientes, e incluso si es necesario, en caso de una reintervención quirúrgica o anestesiológica, facilitar el tránsito rápido al quirófano. También es recomendable que esté cerca de hospitalización, lo cual no sólo facilita el transporte de pacientes a este sitio, sino que eventualmente permite disponer y distribuir de manera adecuada al personal de enfermería, entre las diferentes áreas físicas según sea necesario.

La URPA debe tener puertas con un tamaño adecuado, de tal forma que permita fácilmente la evacuación de las camillas en caso de emergencias; debe tener suficiente iluminación, eficiente control ambiental, y condiciones de temperatura apropiadas; se recomienda igualmente que sea un área libre de ruidos.

6.2. Tipo de Servicios (Procedimientos)

10



El nivel III de complejidad que atienden los Centros Hospitalarios IMI – HOSPITAL LA VICTORIA, debe ser consecuente con el tipo de intervenciones quirúrgicas que se realizan; DEBE haber atención rutinaria de urgencias quirúrgicas y atención de cirugías programadas. Las pacientes programados para este tipo de procedimientos usualmente se encuentran en clasificación de Estado Físico I o II de acuerdo a La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), ver anexo No. 3; en el IMI más del 80% corresponden a procedimientos de cesáreas de urgencia.Estos procedimientos generalmente tienen una duración de 30 a 45 minutos, y se realizan mediante técnicas anestésicas regionales preferencialmente, de ahí que la permanencia de estos pacientes en la URPA se determina por la escala de Bromage.El número de camillas para el área de recuperación inmediata será proporcional al número de cirugías que en promedio se realizan cada día; no debe ser menor de seis a ocho camillas, asegurando siempre que se cuente con las tomas de electricidad, de oxígeno medicinal y de aspiración, suficientes para garantizar una óptima atención en caso de que se presente una emergencia.

Por ser EL IMI – HOSPITAL LA VICTORIA una entidad orientada y dedicada a la atención materno-infantil, donde en la actualidad la gran demanda (más del 90%) de estos servicios se deriva del sexo femenino, no se dispondrá de cubículos para separar mujeres de hombres. El objetivo de que no haya ningún tipo de tabique o cubículo que los separe, permite un mejor control y observación de las pacientes. Tampoco se contará con un cubículo para aislamiento de pacientes infectados, ya que este tipo de pacientes no se programarán y si por cualquier circunstancia requieren algún grado de aislamiento se hará en la habitación.

6.3. Equipos y medicamentos

Como ya se mencionó, EL IMI a través de su funcionamiento ininterrumpido se ha ganado el honor de ser la institución pionera y especializada en el campo de la atención materno-infantil en Bogotá-Colombia, aplicando técnicas anestésico-quirúrgicas seguras, lo que ha redundado en el manejo ágil, eficiente, cálido y efectivo de las pacientes; debido a esto la estancia en la URPA es menos complejo que en otras IPS quirúrgicas, sin embargo la filosofía y la política institucional continúa siendo la de no descuidar la óptima calidad de la atención para minimizar los riesgos.

11



Cada URPA en el IMI debe contar por lo menos con un oxímetro de pulso, un equipo de reanimación listo para ser utilizado, que incluye el cardio-desfibrilador (ver dotación en el Manual de Reanimación de Abril de 2007), un tensiómetro manual y un fonendoscopio por cada dos camillas, termómetros, escala visual análoga para evaluar el dolor, linterna, bajalenguas, tubos y frascos para muestras de laboratorio, algodones, gasas, alcohol al 70%, soluciones yodadas, jeringas, medicamentos para manejo del dolor (diclofenaco, tramadol, meperidina, hioscina, dipirona, remifentanil), ansiolíticos y sedantes (midazolam), antibióticos (Ampicilina, cefalosporinas, gentamicina, clindamicina), etc. Debe contar además con elementos necesarios para el manejo de la vía aérea superior (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, tubos endotraqueales, máscaras laríngeas, laringoscopio, etc.), respirador manual (AMBU), medicamentos de reanimación (vasoconstrictores, antiarrítmicos, vasodilatadores, inotrópicos, soluciones electrolíticas, etc.), anestésicos, drogas para revertir el efecto de relajantes neuromusculares y narcóticos; anticonvulsivantes, diuréticos, etc., medicamentos que se encuentran en el carro de paro y que deben vigilarse cada mes para que se encuentren con fecha vigente de uso y en las cantidades recomendadas. La (el) Jefe del Área Quirúrgica es la (el) responsable de mantener actualizado y en óptimas condiciones el equipo de paro y de reanimación, los equipos médicos, instrumental y demás elementos necesarios que garantizarán una atención adecuada en la URPA cuando se precise.

El cardiodesfibrilador con su visoscopio estará en óptimas condiciones y de disponibilidad inmediata tanto para el servicio de Salas de Cirugía como para la URPA, pudiendo ser utilizado de manera simultanea (uno para cada área), si así se requiere. No obstante lo anterior, La Dirección del IMI – HOSPITAL LA VICTORIA se cerciorará de que se está cumpliendo con las normas del Ministerio de Protección Social y de La Secretaría de Salud y con las políticas de la Institución, en caso contrario cuando falte algún elemento, equipo o medicamento, se debe dar aviso en forma inmediata a la Gerencia del IMI – HOSPITAL LA VICTORIA para que en la mayor brevedad posible se resuelva esta situación.

6.4. Personal

La URPA debe contar con el suficiente personal de auxiliares de enfermería de acuerdo con su tamaño y con el volumen de procedimientos que realice en una jornada laboral, bajo la supervisión directa de una Licenciada en Enfermería (enfermera jefe), que cuenta con el apoyo del (los) anestesióloga(s) de salas de

12



cirugía. En la URPA al igual que en otras áreas institucionales se deben coordinar, ejecutar y evaluar, siempre que sea necesario, las directrices administrativas, asistenciales y de promoción en educación y servicios de salud del IMI – HOSPITAL LA VICTORIA.

El personal de enfermería estará compuesto como mínimo por una enfermera jefe y varias auxiliares de enfermería. El número de pacientes, la condición de los mismos y el tipo de cirugía determinarán el número de enfermeras que deben estar disponibles así:

⋄ Una auxiliar de enfermería para cinco pacientes: en el caso de pacientes despiertas, no complicadas, con estabilidad cardiovascular y pulmonar, por ejemplo una operación cesárea, pacientes con anestesia regional (puntaje 0 – 1 de la escala de Bromage, ver Anexo No. 4), etc.

⋄ Una auxiliar de enfermería para dos pacientes: en el caso de pacientes con

sedación profunda, hemodinámicamente estables (puntaje de 4 en la escala de sedación de Ramsey – ver Anexo No. 5) o cuando llega inmediatamente de quirófano; paciente pediátrico; paciente de cirugía de complejidad media (histerectomía), con estabilidad cardiovascular y pulmonar.

⋄ Una auxiliar de enfermería por cada paciente: en el caso de cualquier paciente que requiera soporte vital o con complicaciones, aunque debe existir una segunda enfermera disponible si es necesario.

6.5. Admisión y cuidados de pacientes

⋄ Si no se presentan otras patologías asociadas que hayan requerido un manejo especial en el quirófano, el traslado a la URPA de los usuarias de operación cesárea, puede ser realizado por la auxiliar de enfermería y debe informar a quien los recibe, del estado de cada paciente. Para pacientes sometidas a procedimientos que hayan requerido anestesia general o cuya evolución en el perioeratorio haya sido de difícil manejo o haya presentado complicaciones o cambios hemodinámicas variables, que requieran cuidado especial en recuperación, es la (el) anestesióloga presente la (el) encargada de brindar el informe verbal, las recomendaciones sobre el manejo inmediato, esperar la toma de signos vitales y asegurarse de que se continúe con el manejo pertinente. La (el) anestesióloga permanecerá con el paciente hasta

13



cuando la enfermera considere que está en condiciones de manejarlo y acepte verbalmente dicha responsabilidad.

⋄ En el momento en que se reciben las pacientes de esterilización quirúrgica, se les debe tomar y registrar los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria y saturación de oxígeno), y posteriormente cada 10 minutos, hasta su traslado a recuperación mediata. Al momento del egreso siempre se consignarán en el reporte de enfermería los signos vitales y el estado de la (el) paciente.

⋄ Para pacientes de diversificación, la (el) anestesióloga siempre ofrecerá un informe resumido a la enfermera de la URPA, que contenga como mínimo estos datos: Identificación del (la) paciente, edad, diagnóstico y procedimiento quirúrgico realizado, enfermedades coexistentes, medicación preoperatoria, alergias, presencia de sordera, ceguera u otra limitación física (o psíquica), barreras en el idioma, descripción y localización de los catéteres IV, administración de medicamentos especificando dosis total, tiempo de aplicación de la última dosis, si es preciso continuar con la infusión; si se han aplicado agentes farmacológicos que expliquen algún compromiso de depresión respiratoria o muscular (benzodiacepinas, narcóticos, relajantes neuromusculares) y si se han administrado agentes de reversión (anticolinesterásicos, naloxona, flumazenil, etc).

De presentarse algún evento que conlleve riesgos adicionales a los del procedimiento anestésico-quirúrgico durante el perioperatorio, deben ser informados al personal de la URPA, con el fin de que se tomen los cuidados máximos de vigilancia, y haya disponibilidad de atención inmediata por parte de los especialistas encargados del (la) paciente. Algunos aspectos a tener en cuenta para alertar al personal de la URPA, son los siguientes:

⋄ Durante el intraoperatorio problemas como: intubación difícil, inestabilidad hemodinámica, cambios electrocardiográficos con repercusión hemodinámica, laringoespasmo, broncoespasmo, secreciones traqueales aumentadas, signos de edema pulmonar o tromboembolismo pulmonar (desaturación súbita, hipotensión, secreciones hemoptoicas, cambios bruscos y consistentes en el CO2 espirado, etc.), problemas con la hemostasia, efectos anestésicos y hallazgos quirúrgicos inesperados y como fueron resueltos.

14



⋄ Naturaleza del procedimiento quirúrgico. En ocasiones es necesario precisar algunos aspectos del cuidado quirúrgico, relevantes en el período postoperatorio inmediato como: localización y cuidado de sondas y drenes; inmovilización de extremidades; posición del paciente; requerimiento de alguna terapia o de algún servicio o examen paraclínico, etc.

⋄ Balance de líquidos. Cantidad y tipo de líquidos administrados, pérdida sanguínea estimada, volumen urinario, otras fuentes de pérdidas (sonda nasogástrica, drenes, etc.), otras fuentes de líquidos administrados (líquidos para histeroscopia operatoria o para videolaparoscopia operatoria, etc.)

⋄ Sugerencias sobre el manejo postanestésico, incluso en hospitalización o de manera ambulatoria: exámenes de laboratorio, radiografías, reporte de patología (s), medicamentos, valoraciones adicionales, recomendaciones especiales, etc.

⋄ En caso de complicaciones o si los pacientes tienen un mayor riesgo, es conveniente la presencia del anestesióloga en la URPA, hasta que la (el) paciente sea trasladada a la habitación o a otra entidad de salud de mayor nivel de complejidad con la cual se tenga convenio.

6.6. Proceso de vigilancia básica

La seguridad en la URPA depende de la observación y cuidados directos que se le brinden a cada paciente, teniendo en cuenta que llega a esta área cumpliendo los requisitos de personal, de equipos, de medicamentos y de calidad y calidez arriba mencionados. Se debe prestar atención especial a:

6.6.1. Vía Aérea

Todas las pacientes deben llegar extubadas a la URPA. Siempre debe extubarse en el quirófano, de no poder cumplirse con lo anterior, es decir que el paciente requiere soporte ventilatorio, EL IMI no está en capacidad de manejarla y se deberá remitir a una UCI con la cual se haya establecido convenios y estén vigentes. Al llegar extubadas, se debe confirmar la permeabilidad de la vía aérea superior, incluso descartando la presencia de cuerpos extraños. Los signos de

15



obstrucción de la misma incluyen ausencia de movimiento de aire exhalado por boca y nariz, incoordinación del patrón respiratorio y cianosis. Las causas más probables son efectos residuales de anestésicos volátiles, o narcóticos, laringoespasmo y edema, de la vía aérea superior. El manejo incluye extensión de la cabeza y subluxación de la mandíbula, colocación de cánula orofaríngea o nasofaríngea, intubación endotraqueal, ventilación con presión positiva con respirador manual autoinflable (tipo AMBU).

Es común que el paciente presente un período transitorio de hipoventilación inicial al llegar a la URPA, debido al efecto de los anestésicos y a la hipotermia. Los signos de alarma incluyen disminución de la saturación de oxígeno, usualmente con cifras < 90%, taquipnea (FR > 30/min) o bradipnea (FR < 10/min); tirajes y retracciones a nivel subcostal, intercostal, cervical, etc.; cianosis, que es un signo tardío de compromiso respiratorio serio, y aparece cuando casi todos los anteriores ya se han hecho presentes. En estos casos debe llamarse inmediatamente a la (el) anestesióloga, y mientras tanto se deben ir tomando las medidas iniciales de reanimación que incluyen: a) colocar oxígeno al 100% (FiO2=1), utilizando para ello un sistema de administración de oxígeno de alto flujo (máscara con reservorio de oxígeno, AMBU con flujo de 15 litros/minuto); b) Aliviar la dificultad respiratoria (ventilación manual o mecánica, control del broncoespasmo, etc.); c) realizar exámenes complementarios (Rx de tórax, capnografía, gases arteriales). Las causas más graves que hay que entrar a descartar son: neumotórax a tensión, edema pulmonar, atelectasias severas, embolismo pulmonar, broncoespasmo y broncoaspiración.

6.6.2. Circulación

Es importante evaluar el estado hemodinámico de las pacientes con el fin de descartar alteraciones en la presión arterial, en el ritmo y la frecuencia cardíaca y la presencia de isquemia miocárdica. Son signos de alarma: Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mm Hg o PAS >160 mm Hg., una disminución o incremento superior al 25% de su valor preoperatorio; F. Cardíaca menor que 50 latidos/minuto o taquicardia (> 110 latidos/minuto); arritmias con compromiso de la conciencia (taquiarritmias supraventriculares o ventriculares); cambios en el segmento S-T o en la onda T, bloqueo de rama izquierda de aparición reciente; empeoramiento de las arritmias cardiacas previamente existentes.

16



Las causas más frecuentes de estos problemas incluyen inadecuado retorno venoso, hipovolemia y shock, vasodilatación periférica, disfunción miocárdica, dolor, agitación, hipoxemia, retención de CO2, hipertensión endocraneana, globo vesical, exacerbación de la HTA, imbalance electrolítico.

Las medidas iniciales de manejo incluyen: a) control de la hemorragia; b) control de las arritmias: corregir alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxemia, acidosis, hipercarbia, administración de antiarrítmicos, cardioversión eléctrica o farmacológica; c) incrementar la precarga, cambiando la posición del paciente, infundiendo líquidos o sangre, disminuyendo al máximo la presión en la vía aérea, restaurando el ritmo cardíaco; d) disminuir la postcarga: controlando el dolor y la agitación, administrando vasodilatadores; e) incrementar la resistencia vascular periférica: eliminando los factores que ocasionan vasodilatación, corrigiendo la anemia, administrando vasoconstrictores; f) mejorar la función ventricular: eliminando los factores depresores del miocardio, aliviando la isquemia miocárdica, evitando la distensión ventricular, administrando agentes inotrópicos o inodilatadores; 7) aliviar el trabajo miocárdico, controlando la hipertensión y la taquicardia.

6.6.3. Sistema Nervioso

La administración de la anestesia produce una disfunción del sistema nervioso, predecible y transitoria. Por tal razón, puede ser normal que las pacientes presenten, ocasionalmente en el período postanestésico inmediato ausencia de respuestas pupilares, anisocoria, movimientos que simulan descerebración, tics, hiperreflexia, clonus y reacciones extrapiramidales, fenómenos que son transitorios y, usualmente pasan desapercibidos.

La mayoría recupera la consciencia en los primeros minutos luego de su ingreso a la URPA, pero, con variabilidad muy alta. No existen definiciones precisas con respecto a lo que constituye una recuperación prolongada o atípica, la cual se debe usualmente a los efectos residuales de los agentes anestésicos. El principal objetivo será descartar la ocurrencia de un evento neurológico en evolución (isquemia cerebral, global o regional, ataque cerebral agudo -ACV- hemorrágico, etc.), que se pueda manifestar por recuperación prolongada de la conciencia, convulsiones, excitación o delírium. Es importante en estos pacientes aplicar la escala de coma de Glasgow (ver Anexo No. 6) y abrir una hoja neurológica. De igual forma la valoración prehospitalaria de Cincinnatti (ver Anexo No. 7) puede

17



ser útil para el diagnóstico de un evento isquémico cerebral, que debe ser manejado con remisión inmediata del (la) paciente a un centro de atención neurológica de tercer nivel (donde se le pueda realizar de manera precoz, estudio adecuado y manejo fibrinolítico, si lo amerita)

6.6.4. Administración de Oxígeno

En principio todas las pacientes deben recibir oxígeno suplementario, sin embargo, si (la) el paciente a su ingreso tiene un puntaje de recuperación mayor de 8 (puntaje de Aldrete), la administración de oxígeno puede hacerse más selectiva, así: si la saturación de O2 (SpO2)es mayor de 90 % puede observarse por 5 minutos y si continua estable o se incrementa no es necesario administrar O2; si la SpO2 es menor de 90 % y el paciente es ASA I o II, no tiene enfermedades agudas o crónicas que afecten el sistema nervioso central, respiratorio o cardiovascular y ha recibido anestesia por menos de 2 horas, sin complicaciones transoperatorias, se pueden utilizar sistemas de bajo flujo (cánula nasal, máscara facial simple); si la SpO2 es menor que 90 % y se trata de pacientes con cierto riesgo en nuestro contexto Institucional, con enfermedades preexistentes, sometidos a cirugías de más de 1 hora, o con problemas anestésicos o quirúrgicos, es preferible utilizar sistemas de alto flujo (máscaras tipo ventury, máscaras con reservorio de oxígeno, etc.) con el fin de reducir la presencia de hipoxemia.

6.6.5. Seguimiento con Monitor

El seguimiento electrocardiográfico (cardiovisoscópico), debe realizársele a pacientes con enfermedad coronaria, arritmias pre o intraoperatorias o aquellas que hubiesen presentado cambios hemodinámicos severos durante la cirugía.

El seguimiento respiratorio consiste en vigilar la frecuencia respiratoria y el patrón respiratorio, consignando la SpO2 al ingreso y a la salida de recuperación para pacientes de esterilización quirúrgica. Para pacientes de diversificación, este procedimiento se debe realizar cada diez (10) minutos durante la primera media hora y luego cada 30 minutos hasta el egreso, registrando la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) que recibe el paciente.

18



6.6.6. Otros Cuidados y Observaciones

Existen otros aspectos importantes que se deben vigilar como: a) la herida quirúrgica, los catéteres, sondas y drenes; b) la posición del paciente, no sólo del tronco sino de sus extremidades, particularmente cuando están bajo efectos de anestesia regional (subaracnoidea o epidural) o bloqueos tronculares; c) líquidos administrados y pérdidas actuales (sangrado, poliuria, drenajes, etc.); d) administración de medicamentos (analgésicos, antibióticos, agentes de reversión, etc.); e) La estimulación respiratoria con incentivos respiratorios o haciendo que el paciente respire hondo, tosa y se movilice según sea necesario, asegurando que exista un adecuado control del dolor.

Pacientes en estado crítico o potencialmente crítico. Estos pacientes no deben ser admitidos usualmente en la URPA sino trasladados directamente del quirófano a la unidad de cuidados intensivos o a cualquier otra unidad de atención especial destinada para su manejo. Sin embargo, mientras se remite y si la URPA está descongestionada, puede servir como área de atención temporal o debe dejarse en el quirófano donde se cuenta con mayores recursos para su manejo. 6.6.7. Evaluación del proceso de recuperación

A los pacientes intervenidos quirúrgicamente para procedimientos de diversificación se les valora objetivamente aplicándoles la escala modificada de Aldrete (anexo No. 1) que consta de cinco parámetros: actividad, respiración, circulación, estado de consciencia y saturación de oxígeno. Este registro debe quedar consignado en las notas de enfermería dentro de la Historia Clínica. La (el) paciente debe tener como mínimo ocho puntos si es hospitalizada, y diez puntos si es ambulatoria para ser autorizada su salida, o un puntaje mayor o igual que 17 si se aplica la escala de Aldrete para paciente ambulatorio (ver Anexo No. 2).

La evaluación postoperatoria de la función mental, se realizará determinando la orientación de la (el) paciente en tiempo, persona y lugar; coherencia de las respuestas; capacidad para obedecer órdenes sencillas. Se deben dar las recomendaciones del postoperatorio por escrito, especialmente si se quiere evitar la realización de actividades físicas no permitidas en las primeras 48 horas.

6.7. Egreso del Paciente

19



El egreso del (la) paciente de la URPA debe tener en cuenta fundamentalmente su situación clínica y psicológica, considerando los siguientes aspectos:

6.7.1. Criterios de Salida

Para ser dada de alta de la URPA la (el) paciente debe haber demostrado un proceso de recuperación gradual y sostenido, evidenciado por:

□ Patrón de respiración regular□ Frecuencia respiratoria adecuada para su edad□ Signos vitales dentro del rango normal cercanos al preoperatorio□ SpO2 > 94% ó + /- 2% del valor preoperatorio□ Capacidad para mantener su vía aérea permeable de manera espontánea□ Adecuado control del dolor□ Mínimo sangrado.

6.7.2. Criterios para Evaluación por Sistemas Orgánicos:

Algunos de los criterios de evaluación para dar de alta a un paciente de la URPA, en algunos casos, de acuerdo con el estado clínico previo, no son necesarios que el paciente los cumpla en su totalidad, se exige como mínimo lo siguiente:

□ CONDICIÓN GENERAL: Orientada en tiempo, lugar y persona; responde a órdenes y cumple instrucciones sencillas; color aceptable; adecuada movilidad y fuerza muscular; ausencia o control adecuado de condiciones asociadas con el procedimiento quirúrgico (sangrado, edema, etc.); adecuado control de náuseas y vómito; lugar de destino apropiado y ubicado ( habitación, casa, UCI, etc.)

□ SISTEMA CARDIOVASCULAR: Frecuencia cardíaca y presión arterial + / - 20% del valor preoperatorio o que se encuentren para su edad dentro de los rangos normales; estabilidad hemodinámica por sesenta (60) minutos; resolución de cualquier arritmia; aceptable volumen intravascular; ausencia de isquemia miocárdica.

□ SISTEMA RESPIRATORIO: Frecuencia respiratoria > 10 /min y < 20 /minuto; adecuada capacidad para toser y expulsar sus secreciones; aceptable patrón respiratorio y sin signos de dificultad respiratoria.

20



□ VÍA AÉREA SUPERIOR: Presencia de reflejos de deglución y tos; ausencia de estridor u obstrucción de la vía aérea superior; no necesidad de cánula nasal u orofaríngea.

□ CONTROL DEL DOLOR: Capacidad de localizar e identificar la intensidad del dolor; adecuada analgesia y satisfacción subjetiva, luego de la última dosis de analgésico, para vía intravenosa (lV) de 30 minutos y para la vía subcutánea (SC) o intramuscular (IM) de 60 minutos, PCA por vía IV de 30 minutos, PCA por vía epidural de 60 minutos.

□ FUNCIÓN RENAL: Volumen urinario > 30 ml/hora (para pacientes con sonda vesical); orina de color y apariencia normal.

6. 7.3. Anestesia Regional

La principal característica de los pacientes que se recuperan de la anestesia regional, es que la analgesia es efectiva desde que se inicia la cirugía hasta dos o tres horas después dependiendo del agente anestésico local. Sin embargo en esta etapa se deben administrar analgésicos para aumentar el umbral al dolor cuando se haya recuperado el paciente de los efectos anestésicos. El objetivo principal de la observación en la URPA es la resolución del bloqueo, con control del dolor postanestésico. Esto significa que para cuando el bloqueo haya desaparecido por completo, el paciente debe tener un control adecuado del dolor para poder ser dado de alta.

Para poder ser trasladado un paciente al cuarto de hospitalización, debe haber iniciado el proceso de recuperación del bloqueo neuroaxial (epidural, raquídea, caudal); se debe comprobar objetivamente (aplicando la escala de Bromage), que se ha iniciado la recuperación de la función motora o sensitiva porque el bloqueo se ha disminuido mínimo dos metámeras por debajo del nivel máximo alcanzado, y que se encuentre por debajo de T 12, con evidencia clara de movilidad y buena fuerza en las extremidades inferiores.

En los pacientes con bloqueos periféricos (plejo braquial o lumbar, etc.) es necesario esperar al inicio de la resolución del bloqueo. Si se quiere trasladar al paciente se debe explicar claramente al paciente y a su familia las consecuencias del bloqueo motor y sensitivo, instruyéndolos sobre como se debe proteger la extremidad de estímulos nocivos. No es recomendable trasladar pacientes con edades extremas (niños, ancianos) o con enfermedades concomitantes, sin que se haya resuelto completamente el bloqueo.

21



6.7.4. Paciente ambulatorio

La (el) paciente ambulatoria requiere una decisión de salida más específica o de mayor responsabilidad, dado el hecho de que se dispone a egresar para su hogar y requiere de la integridad de sus facultades físicas y mentales para su autocuidado.

En términos generales los aspectos a considerar son:

□ Bloqueo regional neuroaxial (epidural o espinal) completamente resuelto.□ Capacidad para deambular sin mareo, hipotensión o ayuda.□ Buena tolerancia a la vía oral.□ Eliminación urinaria espontánea.□ Control adecuado de náuseas y vómito.□ Dos horas por lo menos de haber sido extubada la tráquea.□ Capaz de vestirse.

La recuperación del paciente ambulatorio ocurre en dos fases: la inicial es semejante a la de los demás pacientes y en ella la (el) paciente debe obtener un puntaje total entre 11 y 14 al sumar los criterios del anexo 2 . Luego ocurre una segunda fase, en la cual la (el) paciente, si es necesario, puede ser trasladada de la URPA a una habitación u a otro lugar, en el cual debe lograr una recuperación completa para autorizar su egreso con un puntaje total mayor o igual a 17.

6.7.5. Autorización del Egreso

Como ya se ha insistido, la (el) anestesióloga será responsable de la supervisión de la recuperación postanestésica del (la) paciente. Una vez cumplidos los criterios de recuperación postanestésica, la enfermera se comunicará, con la (el) anestesióloga o la (el) cirujana para informarle de la condición del (la) paciente, quien verificará esta información, y procederá a autorizar por escrito la salida de la URPA y, de acuerdo con la situación del (la) paciente, le dará algunas sugerencias o recomendaciones por escrito para el manejo postanestésico. Si el proceso del alta se confirma, la enfermera se comunicará con los familiares del (la) paciente ambulatoria o con la enfermera de hospitalización, con el fin de coordinar el momento y condiciones de traslado del paciente, informando sobre la evolución del (la) paciente, problemas de manejo, medicamentos, exámenes de

22



laboratorio, etc. En los casos en que en el Centro de atención de Profamilia no se encuentren los familiares o responsables de las pacientes, como es el caso de los programas móviles centrífugos, se tener aun más cuidado con ceñirse estrictamente a los criterios de recuperación y de salida antes anotados.

6.7.6. Información Adicional para Pacientes Ambulatorios

Existe un período de 24 a 48 horas durante el cual la capacidad de juicio, tiempo de reacción y rendimiento psicomotor estará alterado a pesar de "sentirse muy bien" por lo cual es recomendable: abstenerse de ingerir bebidas alcohólicas, conducir bicicleta, automotor o motocicleta, operar máquinas o realizar cualquier actividad potencialmente peligrosa; abstenerse de tomar decisiones cruciales de cualquier tipo. Se recomienda aceptar la ayuda o atención por parte de un adulto; tomar la medicación indicada (analgésicos, antibióticos) y la medicación de base que está tratando las enfermedades previas (ej. antihipertensivos, anticonvulsivantes, etc.).

7. LECTURAS RECOMENDADAS

7.1 Villavicencio R., Recomendaciones y estándares para el cuidado post-anestésico

inmediato y el funcionamiento de La Unidad de Recuperación (URPA). Revista Colombiana de Anestesiología, 1996; 24 (3): 239-256.

7.2 Feeley T.W. Post Anesthesia Care Unit En Miller R. D.: ANESTHESIA, Churchill- Livinstone, New-York, 1994, 4 th ed: 2307-2325.

7.3 Willock M., Postanesthesia Care Unit Administration and Staffing. ANEST CLIN NORTH AM, 1990; 8: 223-233.

7.4 Vargas W., Sarmiento C., Guía de Manejo de la Unidad de Recuperación PostAnestésica de La Clínica San Pedro, ISS, Bogotá D.C.

7.5 Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF, Deboer DP. Critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Patient, surgical and anesthetic factors. Anesthesiology, 1994; 81: 410-418

23



7.6 Clínicas Médicas de Norteamérica. 2/ 1993: Consulta médica

7.7 Anestesia Pediátrica. Programa de educación continuada en Anestesiología. Scare – Secretaría de Salud, Bogotá, 2004

7.8 Van Vlimen JM, White PF. Fast-track concept for ambulatory anestesia. Current opinión in Anesthesiology. 1998, 11(6): 607-613

7.9 Duque JM, Jaramillo J. Sedación. SCARE. Anestesiología Pediátrica. 2003; 801-828

7.10 Practice guidelines for sedation and analgesia by non anesthesilogists: a report by American Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and analgesia by non Anesthesiologists. Anesthesiology 1996; 84: 459-71

7.11 Aldrete JA, Kroulik D. The post-anesthetic recovery score. Anesthesia and Analgesia. 1979; 49: 924-933

7.12 Aldrete JA. Criterios para dar de alta. El puntaje de recuperación post anestesia. Rev Col. Anest. 1996; 24: 305-312

7.13 Bromage PR, Burfoot M, Crowell DE, PetiGrew RT. Quality of epidural blockade. Influence of Physical factors. Brit. J. Anaesth. 1964; 36: 142-152

7.14 Staender S, Kindler C. Anestesia (Memorix especial). Eos Edimsa 1998:18

7.15 Aehlert B. ACLS Quick Review Study Guide. Second Edition, Mosby.1994: 479

7.16 Newfield P, Cottrell J E. Neuroanestesia. Tercera edición, Marbán Libros, S.L. 2001: 82

7.17 Ramsay M A, Savege T M, Simpson B R, Goodwin R. Controlled Sedation with alphaxalone- alphadolone. BMJ, 1974; 2: 656– 659.

24



7.18 Navarro J R, Gutierrez M A, Restrepo F J. Cirugía laparoscópica en Profamilia. Implicaciones en la paciente ambulatoria. Rev. Col. Anest. 2003; 31: 21-31.

7.19 Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. And updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Managemen of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003; 98: 1269-1277 .

25



ANEXO 1

PUNTAJE DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA (ALDRETE) 7.11 – 7.12

1. ACTIVIDAD (voluntariamente o al ordenarle)

Capaz de mover las cuatro extremidades = 2 Capaz de mover dos extremidades = 1 Incapaz de moverse = 0

2. RESPIRACIÓN

Capaz de respirar y toser profundamente; sin dificultad respiratoria = 2 Con dificultad respiratoria, respiración superficial o disnea = 1 Apnea o en ventilación mecánica = 0

3. CIRCULACIÓN (al comparar con el valor preoperatorio).

Presión arterial < 15% = 2 Presión arterial > 20 y < 50% = 1 Presión arterial > 50% = 0

4. ESTADO DE CONSCIENCIA

Completamente despierto = 2 Despertable al llamado = 1 No respuesta al llamado = 0

5. SATURACIÓN DE OXÍGENO (Porcentaje de SpO2)

Capaz de mantener SpO2 > 92%, sin oxigeno = 2

26



Necesita oxigeno para mantener SpO2 > 90% = 1 SpO2 < 90%, aún con suplemento de oxígeno = 0

Para autorizar el traslado a su habitación el paciente hospitalizado debe tener mínimo 8 puntos.Para autorizar el egreso del (la) paciente ambulatoria debe tener 10 puntos, para sentarla y posteriormente vestirse ella (el) sola.

ANEXO 2

PUNTAJE DE EGRESO PARA EL PACIENTE AMBULATORIO 7.11 – 7.12

6. AMBULACIÓN

Capaz de pararse y caminar = 2 Vértigo al pararse = 1 Mareo aún en posición decúbito supino = 0

7. DOLOR

No refiere dolor = 2 Dolor leve, tolerable y maneja con medicación oral = 1 Dolor moderado a severo y manejado con medicación parenteral = 0

8. SANGRADO POSTQUIRÚRGICO

Herida seca y limpia; no hay necesidad de cambiar curación = 2 Herida húmeda pero sangrado controlado; necesidad de cambiar curación =1

27



Herida con sangrado no controlado y francamente anormal; causa alteraciones hemodinámicas y/o requiere transfusión sanguínea = 0

9. TOLERANCIA A LOS LÍQUIDOS POR VÍA ORAL

Acepta e ingiere sin dificultad = 2 Refiere náuseas y acepta poco vía oral = 1 Presenta náuseas persistentes y vómito = 0

10. ELIMINACIÓN URINARIA

Presenta eliminación urinaria en forma espontánea = 2 Incapaz de eliminar pero no refiere incomodidad = 1 Incapaz de eliminar e incómodo = 0

Para autorizar su salida el paciente debe tener (sumadas las dos escalas) un puntaje mayor o igual que 17, siendo prioritaria la escala de Aldrete para paciente hospitalizado, en la cual el puntaje debe ser de 10 (diez) .

ANEXO 3

Definición ASA (American Society of Anesthesiology) 7.14

Clase ASA CORRELACION CLÍNICAI Enfermo sanoII Ligera alteración de la salud sin cambios funcionalesIII Grave alteración de la salud con limitaciones

funcionalesIV Amenaza constante para la vidaV Estado moribundo

28



ANEXO 4

Escala de Bromage 7.13

0 No parálisis1 Incapacidad para levantar los miembros inferiores en extensión2 Incapacidad para flejar la rodilla3 Incapacidad para flejar el tobillo

ANEXO 5

Escala de Sedación de Ramsay 7.17

Puntaje Descripción del paciente Nivel de sedación1 Ansioso, agitado, no colaborador Despierto2 Cooperador, orientado, tranquilo Despierto3 Dormido pero responde a

ordenes sencillasSedación/analgesia

4 Dormido pero responde a estimulo táctil u órdenes en voz alta

Sedación profunda

5 Difícil de despertar, requiere estímulos mas fuertes

Sedación profunda

6 No responde incluso a estímulos dolorosos

Anestesia general

29



ANEXO 6

Escala de Glasgow del coma 7.16

Apertura de ojos PuntajeEspontánea 4A la palabra 3Al dolor 2Ninguna 1Respuesta VerbalOrientado 5Conversación confusa 4Palabras incomprensibles 3Sonidos incomprensibles 2Ninguna 1Mejor Respuesta MotoraObedece 6Localiza 5Retira 4Flexión anormal 3Respuesta extensora 2Ninguna 1Total 15

30



ANEXO 8

Escala Prehospitalaria de Ataque Cerebral de Cincinnati 7.15

1. Asimetría facial (paresia o plejia del mismo lado de la lesión)2. Debilidad motora o plejia de una extremidad superior (contralateral a la lesión)3. Afasia o disartria

Si uno de estos signos se presenta la probabilidad de un ataque cerebral es del 73%.

31

guia de manejo de la unidad de recuperaciÓn postanestÉsica (urpa)

Documents