guia de dispositivos de inhalación
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FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
DE LOS FÁRMACOS INHALADOS
Karlos Naberán Toña
ÍNDICE
Título:Formas de administración de los fármacos inhalados
Autor:Karlos Naberán ToñaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria
© ESMONpublicidad, S.A. 2009 (3682)(para todos los idiomas)
Balmes, 209, 3º, 2ª - 08006 [email protected]
ISBN: 978-84-936398-2-2
Editorial: ESMONpharma, S.L.Balmes, 209, 3º, 2ª - 08006 Barcelona
Ninguna parte de esta obra, incluido el diseño de la cubier-ta, puede reproducirse, almacenarse o transmitirse deninguna forma, ni por ningún medio, sea éste electrónico,químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia,sin la previa autorización escrita por parte de la editorial.
Introducción 5
Sistemas de inhalación 6
Inhaladores en cartucho presurizado (ICP) y cámaras de inhalación 7
Inhaladores de polvo seco (IPS) 8
Nebulizadores 25
Elección del sistema de inhalación 34
Vademecum 44
Bibliografía 45
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ORAL INHALADA
Dosis Altas BajasInicio de acción Lento RápidoDistribución Sistémica LocalTécnica administración Fácil Precisa adiestramientoEfectos adversos Frecuentes Escasos
DIFERENCIAS ENTRE LA VÍA ORAL Y LA INHALADA
INTRODUCCIÓN
El aerosol es un dispositivo con gotas líquidas o partículassólidas en un medio gaseoso.
Esta forma de administración de los fármacos tiene unaclara ventaja sobre la vía oral, ya que su acción es tópica. Suefecto sobre la vía aérea se realiza directamente, sin ningúntipo de metabolización, reconversión molecular o absorciónpor otro órgano, esto hace que haya menos efectos secun-darios y una mayor efectividad del tratamiento.
Por lo tanto la vía inhalatoria es la de elección para el trata-miento de las enfermedades de obstrucción bronquial.
Pero como cualquier técnica requiere un adiestramiento.Para ello es preciso explicar al paciente las ventajas de la víainhalatoria, enseñar la técnica en las consultas y comprobarde forma periódica, que se utiliza adecuadamente. Esta edu-cación sanitaria es muy importante ya que alrededor del70% de los pacientes no utilizan de forma adecuada los sis-temas de inhalación. Todos los sistemas de inhalación soneficaces si se utilizan correctamente.
Inhaladores en cartuchopresurizado (ICP)
y cámaras de inhalación
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS INHALADOSSISTEMAS DE INHALACIÓN
Básicamente los inhaladores se dividen en dos grupos:
• Cartucho presurizado (ICP)• Polvo seco (IPS)
También se pueden administrar los fármacos de formanebulizada, con aparatos que producen una nube de pe-queñas microgotas que contienen el fármaco para ser inha-lado a través de una máscara o de una pieza bucal.
INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)
• ICP convencional y el ICP propulsado por hidrofluoroalcano (HFA) con tecnología Modulite ®
• Autohaler ®
• Sistema activado por aspiración (SAA ®)• ICP con “espaciador” (sistema jet)
CÁMARAS DE INHALACIÓN
Cámara de inhalación sin máscaraVolumatic ®, Nebuhaler ®, Dynahaler ®, Aerochamber ®,Inhalventus ®, Fisonair ®, Aeroscopic ® y Ribujet ®
Cámara de inhalación con máscara• Infantil: Babyhaler ®, Aeroscopic ®, Aerochamber ® y Nebuchamber ®
• Adulto: Aerochamber ® y Aeroscopic ®
INHALADORES DE POLVO SECO
Sistemas unidosis: • Inhalator Ingelheim ®
• Aerolizer ®
• Handi-Haler ®
NEBULIZADORES
• Tipo jet• Ultrasónico
Sistemas multidosis: • Turbuhaler ®
• Accuhaler ®
• Easyhaler ®
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Ventajas e inconvenientes de los ICP
Los ICP tienen unas ventajas importantes como son:
• Pequeño tamaño• Manejables• Dosificación muy exacta• Percepción de la inhalación• Se pueden acoplar a cámaras (muy útil en crisis)• No precisan flujos altos
El mayor inconveniente de los ICP es, en algunos enfermos,la difícil sincronización activación-inspiración. Para superar-lo se requiere un adiestramiento del paciente y una buenacoordinación entre la pulsación del inhalador y la inspira-ción.
También presentan dificultad en el control de dosis restantesy el efecto irritante local por los propelentes y aditivos.
Recientemente se ha comercializado un ICP (combinaciónde beclometasona y formoterol) propulsado por hidrofluoro-alcano (HFA), utilizando la tecnología Modulite ®. Con estatecnología se consigue un tamaño de partículas pequeño(0,8-1,2 µm) para una mayor distribución bronquial homo-génea del fármaco y mejor disponibilidad pulmonar. Su for-mulación extrafina permite la reducción de la cantidad delcorticoide en comparación con el ICP convencional.Además, el uso de orificios finos del cartucho produce unadisminución en la velocidad de salida del fármaco conmenor impacto orofaríngeo, permitiendo mayor tiempo alpaciente para la fase inspiratoria.
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INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)
Dispositivos para la administración de fármacos en aerosol,que emiten una dosis fija de fármaco en cada presurización.Disponen de una cámara de 25-100 microlitros con una sus-pensión (ICP con CFC) o con una solución (ICP conModulite) en fase líquida que, a temperatura ambiente y apresión atmosférica, pasa a fase gaseosa.
Las preparaciones farmacológicas se encuentran en formade polvo micronizado disuelto o suspendido en uno o variospropelentes y aditivos. Estos últimos pueden causar algunosefectos no deseados como son: tos, irritación faríngea, disfo-nía e incluso broncoconstricción. En la tecnología Modulitecon HFA, el fármaco se encuentra en solución extrafina.
ADITIVOS DE LOS INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO
• Conservantes(los más comunes son el EDTA y los sulfitos)
• Propelentes(antes CFC, que van siendo substituidos por HFA)
• Surfactantes(lecitina de soja, trioleato de sorbitan, ácido oleico)
• Cosolventes(el más usado es el alcohol)
• Edulcorantes(los más frecuentes son el mentol y la sacarina)
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INSTRUCCIONES DE USO PARA EL INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)
1 Colocarse de pie o sentado para permitir la máximaexpansión torácica.
2 Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (enforma de “L”) y agitar suavemente para homogeneizar lasolución, sujetándolo entre los dedos índice (arriba) ypulgar (abajo). En el caso de utilizar un ICP con Modulite ®,no es necesario agitar.
3 Efectuar una espiración completa, colocar el inhaladorfrente la boca que estará abierta o con el inhalador a laaltura de los labios estando éstos ligeramente cerrados.
4 Inspirar lentamente por la boca evitando que la lenguainterfiera la salida del medicamento.
5 Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol (unasola vez) mientras se sigue inspirando profundamente. Esmuy importante realizar la pulsación del inhaladordespués de haber iniciado la inspiración.
6 Mantener la inspiración durante diez segundos parafacilitar la sedimentación del fármaco en el árbolbronquial y expulsar el aire lentamente.
7 Si se precisan nuevas dosis de éste u otro inhalador,esperar un mínimo de treinta segundos entre cadainhalación.
8 Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar lasinhalaciones.
Distribución de las partículas de un ICP
Se ha observado que únicamente entre el 9-10% de las par-tículas que salen del presurizador alcanzan el árbol bron-quial y tienen alguna utilidad terapéutica. El 75-85% impac-ta en la faringe, el 9-10% se quedan alrededor del orificio delaerosol y el 1% es exhalado. En el caso de los ICP con tecno-logía Modulite, alrededor del 30% de las partículas alcanzanel árbol bronquial.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISTRIBUCIÓN DE LAS PARTÍCULAS INHALADAS
• Tamaño de las partículas (sólo las < 3 micras llegan a lasvías distales, y son el 13% de las partículas emitidas por un ICP con CFC pero que llega al 40% con un ICP contecnología Modulite).
• Factores aerodinámicos.
• Anatomía del aparato respiratorio (calibre de las víasaéreas, ángulos...).
• Patología pulmonar (EPOC, bronquiectasias, atelectasias,etc).
• Flujo inspiratorio (lo ideal es un flujo medio y sostenido,para evitar el impacto y ayudar a la sedimentación de laspartículas).
• Volumen de aire.
• Apnea postinspiratoria (son necesarios unos 10 seg. parafacilitar la sedimentación de las partículas en el árbolrespiratorio.
Presentaciones en el mercado de los ICP
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INSTRUCCIONES DE USO PARA ICP ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN (Autohaler ® y SAA®)
1 Ponerse de pie o sentado, para permitir la máximaexpansión torácica.
2 Quitar la tapa del dispositivo (Autohaler ®) o abrirla (SAA ®), y colocar el inhalador en posición vertical.
3 En el Autohaler ® agitar y levantar la palanca paraactivarlo. En el caso del SAA® queda activado al abrir la tapa.
4 Efectuar una espiración completa y acoplar los labios a la boquilla.
5 Inspirar lenta y sostenidamente, evitando tapar con lamano la rejilla inferior.
6 Mantenerse en apnea durante 10 segundos yposteriormente espirar lentamente.
7 Si se precisan nuevas dosis esperar al menos 30 seg. yrepetir los pasos desde el punto 2.
8 Enjuagarse la boca para eliminar los restos de fármaco de la cavidad orofaríngea.
9 Tapar el inhalador (en caso del Autohaler ® antes bajar la palanca).
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Beclo Asma®, Becotide®, Becloforte®,Betsuril®, Broncivent®, Decasona®Atrovent®, Neblik®
Beglan®, Betamican®, Inaspir®,Serevent® Broncoral Neo®, Foradil Neo®
ICP activados por la inspiración
Para intentar mejorar la difícil coordinación entre la pulsa-ción y la inspiración de los ICP convencionales, se hancomercializado el Autohaler ® y el Sistema Activado por laAspiración (SSA®). Las instrucciones para este tipo de siste-ma son prácticamente iguales que el de los ICP.
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Budesónida Aldo Unión®, Pulmicort®,Pulmictan®
Combivent®
Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®,Trialona® Olfex Bucal®
Foster®
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Buto-Asma®, Salbutamol inh EFG® Tilad® Ventolín®
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CÁMARAS DE INHALACIÓN
Son dispositivos diseñados para mejorar el rendimiento delos ICP.
El aerosol pasa al interior de la cámara donde las partículasgrandes emitidas por los ICP impactan en las paredes de lacámara. Las partículas menores de 3 micras quedan unossegundos en suspensión dentro de la cámara, listas para serinhaladas (útil en crisis de asma). En ese tiempo el pacientepuede inhalar el fármaco sin necesidad de sincronizaciónentre la salida del fármaco y la inhalación. El paciente puedeinspirar tranquilamente la medicación, incluso en variasveces.
Son de especial utilidad en ancianos, niños y en personascon dificultad de aprendizaje y sincronización con los ICP ysobre todo en las crisis de asma.
Algunas cámaras disponen ademas de mascarillas, básica-mente para su uso en niños y lactantes. Alguna marca per-mite acoplar una mascarilla para adultos. Esto resulta inte-resante para pacientes mayores incapacitados, hemipléji-cos, pacientes en coma o con disminución del nivel de cons-ciencia.
Las cámaras deben limpiarse con cierta frecuencia, conagua y detergente, para eliminar los restos de fármaco adhe-rido a sus paredes, hecho que podría provocar una pérdida
de eficacia.
Para lactantes y niños pequeños existen cámaras de menorvolumen con mascarilla facial y con 2 válvulas para flujosbajos.
CAMARAS QUE HAY EN EL MERCADO ESPAÑOL
Con máscara:
• Infantil: Aerochamber ®, Aeroscopic ®, Babyhaler ® yNebuchamber®.
• Adultos: Aerochamber ® y Aeroscopic ®.
Sin máscara:
Aerochamber ®, Aeroscopic ®, Dynahaler ®, Fisonair ®,Inhalventus ®, Nebuhaler ®, Ribujet ® y Volumatic ®.
INSTRUCCIONES DE USO DE LAS CÁMARAS DE INHALACIÓN
1 Colocarse de pie o sentado para permitir la máximaexpansión torácica y destapar el inhalador y agitarlo.
2 Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara enposición vertical (en forma de “L”) y realizar unaespiración completa.
3 Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar unapulsación e inspirar lenta y profundamente.
4 Retirar la cámara de la boca, aguantar la inspiracióndurante diez segundos y expulsar el aire lentamente.
5 Si se precisa más de una dosis del mismo fármaco seadmite realizar dos pulsaciones para una mismainhalación.
6 Retirar el ICP, taparlo y enjuagar la boca al finalizar lainhalación
7 Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua yjabón.
8 Los niños pequeños y los ancianos pueden respirar avolumen corriente 4-6 veces.
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Diferentes tipos de cámaras inhaladoras
Cámaras con máscara
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Aeroscopic®
Aerochamber® adultos
Babyhaler®
Nebuchamber®
Aerochamber® infantil
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Cámaras sin máscara
Aerochamber® adultos
Fisonair®
Nebuhaler®
Dynahaler® Ribujet®
Volumatic®
Inhalventus®
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Inhaladores de polvo seco (IPS)
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS INHALADOS
Presentaciones en el mercado de inhaladores de polvo seco unidosis
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INHALADORES DE POLVO SECO (IPS)
Los inhaladores de polvo seco no requieren una coordina-ción especial (mano-pulmón) para su funcionamiento.
Sistemas unidosis
Permiten administrar dosis individuales de fármaco enforma de polvo seco contenido en cápsulas que deben per-forarse para su inhalación.
DISPONIBLES EN EL MERCADO CINCO SISTEMAS
• Inhalator Ingelheim ®
• Spinhaler ®
• Inhalador Frenal ®
• Aerolizer ®
• Handi-Haler ®
Atrovent Inhalator®
Miflonide Aerolizer® Spiriva Handihaler®
Broncoral Aerolizer®, ForadilAerolizer®, Formoterol Bayvit®,Formoterol Universal Farma®, Neblik®
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Sistemas multidosisINSTRUCCIONES DE USO PARA LOS SISTEMAS UNIDOSIS DE POLVO SECO
1 Ponerse de pie o sentado para permitir la máximaexpansión torácica.
2 Abrir el sistema de inhalación y colocarlo en posiciónvertical.
3 Introducir una cápsula.
4 Cerrar el sistema de inhalación.
5 Apretar varias veces el perforador.
6 Espirar profundamente manteniendo el sistema alejadode la boca.
7 Colocar la boquilla entre los labios e inspirar profunda ysostenidamente.
8 Limpiar el sistema.
9 Tapar el inhalador y enjuagar la boca.
DISPONIBLES EN EL MERCADO CUATRO SISTEMAS
• Turbuhaler ® (terbutalina, budesónida, formoterol y lacombinación formoterol y budesónida)
• Accuhaler ® (salmeterol, fluticasona y ambosasociados)
• Easyhaler ® (beclometasona)
• Novolizer ® (budesónida y salbutamol)
Presentaciones en el mercado de inhaladores de polvo seco multidosis
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Accuhaler: Anasma®, Inaladúo®,Plusvent®, Seretide®
Accuhaler: Flixotide®, Flusonal®,Inalacor®, Trialona® Beclomet Easyhaler®
Accuhaler: Beglán®, Betamican®,Inaspir®, Serevent®
Novopulm Novolizer®, VentilastinNovolizer® Pulmicort Turbuhaler®
Symbicort Turbuhaler® Terbasmin Turbuhaler®
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Instrucciones de uso para los diferentessistemas en polvo seco multidosis (Turbuhaler ®, Accuhaler ® y Easyhaler ®)
INSTRUCCIONES DE USO DEL Turbuhaler ®
1 Ponerse de pie o sentado para permitir la máximaexpansión torácica.
2 Retirar la tapa que cubre el inhalador, manteniéndolo enposición vertical.
3 Girar la base primero hacia la derecha y, a continuación,hacia la izquierda (posición original). Tras dichomovimiento se oirá un “clic”.
4 Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejadode la boca.
5 Colocar la boquilla entre los labios, inspirar profunda ysostenidamente.
6 Mantener durante diez segundos la inspiración y acontinuación espirar lentamente.
7 Tapar el inhalador y enjuagarse la boca al finalizar lainhalación.
8 Cuando aparece una marca roja en el indicador quedanveinte dosis.
9 El Symbicort lleva marcador de dosis restantes.
INSTRUCCIONES DE USO DEL Accuhaler®
1 Ponerse de pie o sentado para permitir la máximaexpansión torácica.
2 Abrir el inhalador retirando la carcasa externa.
3 Deslizar la palanca hasta el tope: el inhalador está listopara poder ser utilizado.
4 Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejadode la boca.
5 Colocar la boquilla entre los labios, inspirar profunda ysostenidamente.
6 Apartar el inhalador de la boca, mantener la inspiracióndurante diez segundos y espirar lentamente.
7 Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca al finalizar lainhalación.
8 Cuando aparece una marca roja en el indicador quedanveinte dosis.
9 Dispone de marcador numérico de dosis restantes.
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INSTRUCCIONES DE USO DEL Easyhaler®
1 Ponerse de pie o sentado para permitir la máximaexpansión torácica.
2 Quitar la tapa de la boquilla.
3 Agitar ligeramente el inhalador, ponerlo en posiciónvertical (en forma de “L”), sujetándolo con los dedos(índice arriba y pulgar abajo).
4 Presionar el pulsador, un “clic” confirma que la dosis estácargada.
5 Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejadode la boca.
6 Colocar la boquilla en la boca e inspirar profunda ysostenidamente.
7 Mantener durante 10 segundos la inspiración y acontinuación espirar lentamente.
8 Tapar el inhalador enjuagando la boca al finalizar lainhalación.
9 El dispositivo contiene un marcador con el número dedosis restantes.
Nebulizadores
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS INHALADOS
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Indicaciones del tratamiento con nebulizador
• Los nebulizadores son especialmente útiles en el trata-miento del asma aguda grave, en que la insuficiencia respi-ratoria podría dificultar la inhalación en un ICP o en uninhalador de polvo seco, y sobre todo en niños menores de4-5 años.
• La utilización de los nebulizadores en los domicilios porparte de algunos enfermos aumenta las expectativas deresolver las crisis y retrasa el ingreso en un servicio deurgencias o la solicitud de ayuda médica.
• Los nebulizadores no deben ser prescritos, salvo en casosexcepcionales, en tratamientos pautados o de manteni-miento, ya que otros sistemas como ICP con cámara y cono sin mascarilla, tienen igual efectividad, menos efectossecundarios y a un menor coste.
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NEBULIZADORES
Son aparatos que producen una nube de pequeñas microgo-tas que contienen el fármaco que es inhalado a través deuna máscara o de una pieza bucal.
Los fármacos que se pueden utilizar en los nebulizadoresson muy numerosos: ß2-agonistas, bromuro de ipratropio,corticoides, cromoglicato, antibióticos... En las crisis deasma se utilizan básicamente el bromuro de ipratropio y losß2-agonistas (salbutamol: 2.500-5.000 mg= 0.5-1 ml o ter-butalina: 500-1000 mcg= 0.5-1 ml, ambos diluidos en 2,5-5ml de suero fisiológico, para cada nebulización; estas dosispueden repetirse cada 30 minutos, un máximo de tresveces). En la tabla siguiente se resumen sus ventajas einconvenientes.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS NEBULIZADORES
VENTAJAS INCONVENIENTES
• Fácil administración de fármacos• Permiten dar altas dosis de medicación• Permiten administrar fármacos juntos• No precisan maniobras de coordinación• Son útiles en crisis• Pueden conectarse a circuitos de ventilación asistida
• Dosis muy elevadas, escaso control dosis• Aumentan los efectos secundarios• Bajo depósito pulmonar de fármaco• Precisan mucho tiempo de administración• Son caros• Limpieza, mantenimiento y preparación• Riesgo contaminación• Difícil de transportar• Precisan fuente de energía
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ELECCIÓN DEL SISTEMA DE INHALACIÓN
La elección del sistema de inhalación tiene gran importanciaya que puede condicionar la adherencia al tratamiento.
Es importante que el paciente participe en la elección del sis-tema cuando ello sea posible, teniendo en cuenta sus habili-dades, sus conocimientos previos, su actividad cotidiana ysu preferencia estética.
Todos los sistemas son eficaces si se utilizan correctamente.
CARACTERISTICAS DEL INHALADOR
• Uso y mantenimiento fáciles• Cómodo de transportar• Atractivo para el paciente• Resistente (importante en niños)• Fácil control de dosis inhaladas y restantes
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
• Edad• Grado de comprensión• Nivel económico• Experiencias previas• Situación familiar, laboral o escolar
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ELECCIÓN DEL SISTEMADE INHALACIÓN
SITUACIÓN SISTEMA
Pacientes con parálisis facial ICP + cámara con mascarilla,Turbuhaler ®
Pacientes inconscientes ICP + cámara con mascarillao comatososLaringuectomizados Turbuhaler ®, ICPOtros (Parkinson, demencia, Individualizarlimitaciones funcionales de las manos, etc.)
ELECCIÓN DEL INHALADOR EN SITUACIONES ESPECIALES
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