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Guía de Atención Enfermería En Emergencia “Shock Hipovolémico”

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA

Quinto Max. Garay Ponciano

EST. ESPECIALISTA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES LIMA 2009


PRESENTACION El shock Hipovolemica, viene a ser una de las patologias mas comunes que se trabaja en los servicios de emergencias de los establecimientos prestadoras de salud, como tal, necesita su revision literaria cientifico y unificar criterios para enfrentar como equipo de salud, desde punto de vista especialista; El manejo complejo del shock Hipolvolemica, pone en riesgo de muerte sùbita paciente sin importar cual sea su origen, exigiendo al especialista manejar con procedimientos cientificos mas actualizados.

Por el mismo como parte del equipo de salud, en esmero a la calidad de atencion en estos situaciones, pongo a disposicion esta guia “Atencion de Emfermeria en Shock Hipovolemico”, cual sea de utilidad en diagnostico, procedimientos, monitorizacion y evaluacion del paciente con shock hipovolemico.

Lima, 01 de diciembre de 2009


GUIA CLINICA PRACTICA

SHOCK HIPOVOLÉMICO

I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 Shock hipovolémico: O75.1

II. DEFINICIÓN 1. Definición

Síndrome clínico agudo caracterizado por hipo perfusión tisular que se produce cuando existe una disminución crítica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo).

III. Etiología Hemorragias.

Sangrado digestivo. Traumas. Sangrados retroperitoneales. Hemoptisis. Hemotórax. Hemoperitoneo.

Guía de Atención Enfermería En Emergencia “Shock Hipovolémico” Ruptura de aneurismas aórticos. Situaciones especiales: (embarazo ectópico roto, rotura uterina y atonía

uterina).

Pérdida de plasma. Obstrucción intestinal. Quemaduras. Enfermedades exudativas de la piel. Isquemia esplácnica. Peritonitis, pancreatitis, ascitis de acumulación rápida. Aumento de la permeabilidad capilar.

Pérdidas excesivas de agua y electrolitos. Diarreas y vómitos. Sudoración profusa. Ingesta inadecuada de agua y sales. Pérdida urinaria excesiva (síndrome nefrótico, nefropatías perdedoras de

sales, diabetes mellitus, diabetes insípida, fase diurética de la insuficiencia renal aguda, uropatía post obstructiva).

Insuficiencia adrenocortical aguda. La pérdida de sangre constituye la causa principal del Shock Hipovolémico

denominado hemorrágico.

Guía de Atención Enfermería En Emergencia “Shock Hipovolémico” IV. Aspectos epidemiológicos

En el Perú el shock hipovolémico es la primera causa de mortalidad materna de cada 100 partos, 2% fallecen por esta causa y fetal del 65%. Así mismo en los cuadros Agudos de Diarrea 5% llegan a complicarse en menores de 5 años.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS La anemia, desnutrición y las edades extremas de las pacientes, las hace más vulnerables al sangrado, perdida de líquidos y electrolitos, Así mismo es importante recalcar que existe una identificación tardía de la complicación por parte de las pacientes y/o personas ancargadas del cuidado.

VI. FIOSIOPATOLOGIA La hipovolemia tiene efectos hemodinámicos definidos: Disminución del volumen de retorno venoso al corazón, que se manifiesta por descenso de la presión venosa central o de la presión en cuña en el capilar pulmonar; descenso del volumen ventricular de fin de diástole; disminución del gasto cardíaco; incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistémica; hipoperfusión renal con disminución de la filtración glomerular, antidiuresis y conservación de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria.

Guía de Atención Enfermería En Emergencia “Shock Hipovolémico” En las fases iniciales de la hipovolemia, el organismo desencadena una serie de mecanismos neurohormonales compensatorios, fundamentalmente por descarga adrenérgica e incremento en la circulación de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopamina), vasopresina, angiotensina y aldosterona, lo que produce: vasoconstricción sistémica, selectivamente en la piel y el tejido graso, tejido conectivo, huesos, músculos, intestino, hígado, páncreas, bazo y riñones, con preservación del flujo en el cerebro y el corazón; conservación renal de agua y de sodio, destinada a mantener volumen extracelular; translocación de líquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el objeto de restablecer y mantener el volumen circulatorio.

VII. CUADRO CLÍNICO

Diarreas acuosas agudas Perdida de plasma (quemaduras) Sangrado abundante. Taquicardia. Hipotensión arterial. Taquipnea. Alteraciones de la conciencia. Disminución del volumen de retorno venoso al corazón, que se manifiesta por descenso de la

presión venosa central o de la presión en cuña en el capilar pulmonar; Disminución del gasto cardíaco; Incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistémica;


Hipoperfusión renal con disminución de la filtración glomerular, antidiuresis y conservación de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria.

VIII. DIAGNÓSTICO 1. Criterios diagnósticos • Identificación de antecedentes y factores de riesgo según etiología. • Síntomas y signos:

- Pérdida profusa de sangre: vía vaginal, - Trauma de grandes vasos, - Fractura de huesos largos, - Trauma abdominal cerrado, - Poliuria diabética, gran quemado, - Enfermedades diarreicas agudas.

- Taquicardia (pulso mayor de 100 o menor de 50 por minuto). - Hipotensión (presión arterial menor de 90/60). - Oliguria <0.5 ml/Kg/h

- Alteraciones de la conciencia. Obnubilación, estupor, coma - Hipoperfusión cutánea. - Disfunción celular: aumento de acido láctico

Guía de Atención Enfermería En Emergencia “Shock Hipovolémico” Cuadro clínico según intensidad de la pérdida sanguínea:

• Manifestaciones propias de las hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo.

El shock hipovolémico en los menores de 5 años, tiene como causa mayoritaria en la deshidratación; y su diagnostico oportuno es materia especial de consideración; en una revisión sistemática reciente, los signos clínicos individuales más útiles en predecir una deshidratación del 5% son llenado capilar (LR, 4.1; 95% intervalo de confianza [IC],1.7-9.8), turgencia de piel alterada (LR, 2.5; 95% IC, 1.5-4.2), y patrón respiratorio anormal (LR, 2.0; 95% IC, 1.5-2.7).1

1 Steiner MJ. Is this child dehydrated?. JAMA. 2004;291:2746-2754

Mucosas secas, ausencia de lágrimas, aumento en el tiempo de llenado

Guía de Atención Enfermería En Emergencia “Shock Hipovolémico” capilar y alteraciones en el estado de conciencia, son las medidas con mayor probabilidad diagnóstica. La presencia de 3 o más de estos signos tienen una sensibilidad de 87% y una especificidad de 82% para detectar un déficit mayor al 5%.2

Otras causas de shock: sépsis, neurogénico.

2. Diagnóstico diferencial 3

1. De patología clínica

(Shock distributivo)

IX. EXÁMENES AUXILIARES

• Hemoglobina o hematocrito. • Grupo sanguíneo y factor RH. • Perfil de coagulación sino cuenta, realizar tiempo coagulación y tiempo de

sangría. • AGA y Electrolitos • Presión de Oxigeno tisular y/o Subcutánea. • PH y PCO2 intramucoso gástrico (PHI). • Espectrofotometría de reflexión. • Doppler esofágico. • Pruebas cruzadas.

2 Gorelick Mh, Shaw Kn, Murphy Ko. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6. 3 MINSA: Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva - 2007


2. De imágenes • Ecografía. • Rx • Tomografía axial computarizada (en casos dudosos)

X. ATENCIONES DE ENFERMERIA EMERGENSISTA

1. DIAGNSOTICO a. Deterioro del transporte de O2 a través de la membrana alveolo capilar. b. Alteración de la percusión tisular cerebral cardiopulmonar y periférica R/A

interrupción del fluido arterial y venoso. c. Desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con perdida activa de volumen

de líquidos. d. Desequilibrios ventilo perfusión y disminución de la concentración de HB en

sangre.

2. OBJETIVOS a. Mantener una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar y periférica. b. Reponer volumen déficit de líquidos y electrolitos.


3. ATENCIONES

INICIALES a. Posición Trendelemburg de 10º o de seguridad. b. Alinear y permeabilizar vía aérea. c. Evaluar el ABCD de la reanimación y comenzar apoyo vital avanzado. d. Colocar tubo de mayo según estado de conciencia. a. Administrar O2 mascara con bolsa de reservorio o sistema venturi 50% b. Entubación endotraqueal si caso lo requiera. c. Clasificar estado mental, en: poco ansioso, ansioso, confuso, soporoso. d. Monitorizar funciones basales: Presión Arterial, oximetría de pulso

(saturación de oxigeno), Llenado Capilar, venas yugulares, pulso periférico (calidad y presión), Cianosis Distal, Frecuencia Respiratoria y Uso de Músculos Accesorios.

e. Exponer para evaluación e Identificación del origen del shock. f. Temperar liquido a infundir (39º C). Administrar fluidos Cristaloides y

coloides a chorro según cálculo de pérdidas: si la hipovolemia es de origen sangrado de grado I a II, administre por 100ml sangre perdido 1 litro de solución salina (3:1) o el cálculo debe ser 100 cc/kg peso corporal.


g. Shock Hipovolémico de clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusión sanguínea. Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco. Por cada 10 unidades de glóbulos rojos se debe administrar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre. Si vómitos o diarreas administrar volumen de solución salina 0,9 % a razón de 50-70 ml/kg/día.

h. Reposición de líquidos no debe ser menor de 2 horas ni mayor de 6 horas. i. Tener en cuenta uso de soluciones hipertónicas en casos de traumas craneales

dado que en pequeñas cantidades mejoran la presión arterial (PA), disminuyen el edema hísitico, la hemodilución, la hipotermia, aunque no aminoran el riesgo de sangrado.

a. Preparación de equipo para colocación de vía central en caso necesario

INTERMEDIAS a. Mantener o colocar 2 vías periféricas con catéter periférico Nº 14 Ò 16

opcional otras e infundir líquidos calculados. b. Durante la canalización aproveche tomar muestra hematica para pruebas

auxiliares: Pruebas cruzadas, Htto, Grupo sanguíneo y factor Rh. Acido láctico, urea, creatinina, electrolitos, bicarbonato sérico.

c. Valorar PVC en 10 min., si aumenta <2 mmH20 continuar infusión, 2-5 mmH20 disminuir infusión, >5 mmH20 suspender infusión.


a. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administración de volumen.

b. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de pérdida de sangre y requiere de una cuidadosa observación del paciente y además del aumento de la administración de volumen.

c. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere que la reposición fue muy rápida o debe pensarse en fallo de la función cardiaca.

d. Manejo en paciente intubado con ventilador mecánico: o PVC < 8 administrar cristaloides o coloides hasta tener respuesta = 8 – 12, o Continúe manejo mediante PAM <60 o >90 recomendar utilizar vasodilatadores o

vasoconstrictores hasta alcanzar PAM >60 y <90, (Dopamina, adrenalina, Dobutamina)

o Maneje mediante SPO2: <70% recomendar transfusión de sangre hasta lograr HTTO ≥30%, si el SPO2 es ≥70% observación,

o Si el SPO2 es ≤70%, utilice inotrópicos, si no mejora continuar el 1er paso y comunicar al médico para otros estudios.

FINALES e. Colocación de sonda Foley y valorar diuresis horaria. f. Coordinación, apoyo e interpretación a Exámenes complementarios: AGA,

EKG, TX, TAC, ECOG, tiempo coagulación y tiempo de sangría.


g. Realizar B.H.E h. Coordinar hospitalización según prescripción medico. i. Realizar anotaciones de Enfermería. j. Coordinar con familiar u otros por insumos, fármacos y materiales médicos

según prescripción del profesional asistente.

4. INDICADORES DE COMPLICACIONES a. Insuficiencia respiratoria aguda b. Pérdida de conciencia c. HTA endocraneana. d. Hipoxemia. e. Alcalosis o Acidosis f. Arritmias g. Paro cardio respiratorio h. Insuficiencia renal aguda.

5. INDICADORES DE SEGUIMIENTO a. ECG 12-14. b. PAM: >70 mm Hg. c. Llenado capilar < a 2”. d. Diuresis : 30 cc/h

e. Temperatura = 37 º f. FC = 80 X min g. FC: 80-120X’ h. Estado mental Tranquillo


i. FR=12-18 X` j. PVC:>8ml/H20 k. Hto > 30%

l. Buen intercambio gaseoso: SO2=97% m. AGA: PCO2=25-30, pH=7.35 a 7.46,

HCO3=22 XI. Criterios de alta

Una vez resuelto el factor etiológico, con evidencias de la recuperación de funciones vitales normales, funciones biológicas y reinicio de actividades comunes.

XII. Pronóstico

Es reservado porque la mortalidad por esta causa es muy elevada, principalmente por deficiencias de decisión.

XIII. COMPLICACIONES

• Anemia aguda. • Coagulación intravascular

diseminada

• Insuficiencia renal. • Panhipopituitarismo.


BIBLOGRAFIA

1. BÉCQUER E, AGUILA: PC. Shock hipovolémico. En: Caballero López A, Bequer Garcia E, Domínguez Perera M, Acosta Armas F, Castro Expósito A, Martínez Peralta M, et al. Terapia Intensiva. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008.

2. MINSA: Guía Técnica de Emergencias Obstetricas y Neunatales – 1 ed. Talleres biblioteca nacional – Lima Perú. 2007. 3. EMBARAZO DE ALTO RIESGO: Atención Integral y Especializada. Instituto Especializado Materno Perinatal. Lima 2002. 4. MINSA: Guía Nacional de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva– Perú. 2004. 5. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD AYACUCHO: Guía de Atención de Emergencias Obstétricas, , Tercera Edición. Septiembre 2004. 6. HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAZYA: Guías Clínicas de Manejo Obstétrico –Lima 2004. 7. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL: Guías Clínicas y de procedimientos para la Atención Obstétrica– Perú.

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2002. 10. MINISTERIO DE SALUD: Manual de Orientación / Consejería en Salud Sexual y Reproductiva. 2006. 11. INSTITUTO MATERNO PERINATAL – MATERNIDAD: Normas y Procedimientos en la Atención Obstétrica. Lima-Perú. 1995.

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2ª edición Ed. Harcourt. Mosby. Madrid 2001. 17. JHONSON, M.. BULECHEK,G. McCLOSKEY, J. MAAS, M. MOORHEAD, S.: Diagnósticos enfermeros, resultados e

intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Harcourt. Mosby. Madrid 2002. 18. World Health Organization: A manual for the treatment of acute diarrhoea for use by physicians and other senior

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19. DIRECCIÓN GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA: Análisis de certificados de defunción. México: INEGI,. SSA;

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en México: ¿problema de acceso o de calidad de atención? Salud Pública Mex 1998; 40: 316- 23. 21. LEYVA LS, MOTA HF.: Manual de consulta educativa en diarreas. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de

México; 1994.

http://www.who.int/injection_safety/sign/en/�


Anexos


USO DE FÁRMACOS CARDIOVASCULARES Son los fármacos más empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen en dos grupos: fármacos que actúan sobre el inotropismo cardiaco y fármacos que actúan sobre la resistencia vascular. Sin embargo la mayoría de ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusión continua ADRENALINA Es una catecolamina endógena que actúa sobre los receptores adrenérgicos alfa-1, alfa-2, beta-1 y beta-2. Su acción es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatación sistémica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presión arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstricción importante

NORADRENALINA Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstricción que es especialmente útil para elevar la PA.

DOPAMINA Es un precursor de la noradrenalina, también tiene acción mixta y dosis dependiente: por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los Receptores dopaminérgicos, favoreciendo la perfusión renal, (aumentando la diuresis) esplácnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es predominantemente beta y por encima de 10 cg/Kg/min tiene un predominio alfa produciendo vasoconstricción con aumento de la presión arterial.

DOBUTAMINA Es una catecolamina sintética que actúa sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad miocárdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presión arterial.


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