guia clinica del asma

+Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica

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Guas ClnicasGuas Clnicaspara el tratamiento delAsma, Bronquiolitis, Croupy Neumona (ABC N)

para el tratamiento delAsma, Bronquiolitis, Croupy Neumona (ABC N)

Participantes

Pablo Bertrand (Editor)Solange CaussadeBernardita ChateauJury HernandezNils HolmgrenFernando IiguezFrancisco PradoIgnacio SnchezLuis Vega-Briceo (Co-Editor)

Correspondencia

Dr. Pablo Bertand Navarrete.Pediatra Broncopulmonar.Jefe del Programa de Enfermedades Respiratorias del Nio. Escuela de Medicina. Direccin de Post Grado.Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Agradecimientos

Andrs CastilloIda ConchaTamara HirschMacarena LizamaMarcela MongeMarcela Potn

Doble accin - Doble eficaciaBromuro de Ipratropio + Fenoterol Bromhidrato

Mayor efecto y duracinbroncodilatadora

No genera reacciones alrgicas en

pacientes sensiblesa la lecitina

de soya

veces al d

a33

Maesen y colsRespiration 1997: 64;273-280.

La asociacin de Ipratropio y 2agonista disminuye la presencia deefectos adversos como taquicardiay temblor

Protege contra el broncoespasmoinducido por el ejercicio

Respuesta broncodilatadorasuperior a monoterapias con2 agonistas

Previene la aparicin debroncoespasmos nocturnos

Lnearespiratoria

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UIAS

CLI

NICA

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Cd

. 120

7041

Lnearespiratoria

Referencia:Barros M. and Rees.,bronchodilatador responses to salbutamol followed byipratropium bromide in partially reversible airflow obstruction.Respiratory Medicine 84,371-375, 1990

Po n t i f i c i a U n i v e r s i d a d C a t l i c a d e C h i l e

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ASMADefinicin - Fisiopatologa - Gravedad ......................................................................7Tratamiento en urgencia...........................................................................................9Laboratorio ...........................................................................................................10Criterios de hospitalizacin ....................................................................................11Tratamiento en hospitalizados ................................................................................12Criterios de alta .....................................................................................................12

BRONQUIOLITISDefinicin - Etiologa - Transmisin - Proteccin - Excrecin ...................................15Tratamiento en urgencia.........................................................................................15Exmenes de laboratorio .......................................................................................16Criterios de hospitalizacin ....................................................................................17Criterios de alta .....................................................................................................17Control ambulatorio ..............................................................................................17Tratamiento en hospitalizados ................................................................................18Exmenes..............................................................................................................19Criterios de alta .....................................................................................................19Indicaciones al alta..................................................................................................19Control ambulatorio ..............................................................................................19Pronstico .............................................................................................................20

CROUPDefinicin - Etiologa - Edad - Gravedad .................................................................22Tramiento en urgencia ...........................................................................................23Criterios de hospitalizacin ....................................................................................24Criterios de alta .....................................................................................................25Indicaciones al alta..................................................................................................25Tratamiento en hospitalizados ................................................................................25Exmenes de laboratorio .......................................................................................26Complicaciones .....................................................................................................27Criterios de alta .....................................................................................................27Indicaciones al alta..................................................................................................27Seguimiento ..........................................................................................................27

NEUMONIADefinicin - Etiologa ..............................................................................................30Transmisin - Clasificacin......................................................................................31Tratamiento en urgencia.........................................................................................31Exmenes de laboratorio .......................................................................................32Criterios de hospitalizacin ....................................................................................33Indicaciones al alta..................................................................................................33Control ambulatorio ..............................................................................................33Tratamiento en hospitalizados ................................................................................33Exmenes..............................................................................................................35Criterios de alta .....................................................................................................36Indicaciones al alta..................................................................................................36Control ambulatorio ..............................................................................................36Antibiticos y antivirales .........................................................................................37

CONTENIDO

Las GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona resumen el trabajo del equipo de Enfermedades Respiratorias de la Pontifcia Universidad Catlica de Chile, para intentar homogeneizar y estandarizar conceptos crticos de la especialidad respiratoria. Estas guas estan orientadas, en especial, a nuestros profesionales jvenes en formacin, siendo revisadas y adaptadas en conjunto con los Servicios de Urgencia (SU), Unidad de Paciente Crtico (UPC) y Hospitalizados del Departamento de Pediatra de nuestra institucin. El contenido de estas guas refleja y representa el conocimiento actual de cuatro condiciones respiratorias frecuentes en nuestro medio y estn sustentadas en niveles de evidencia. Para ello, se utiliza el lenguaje universal de la Medicina Basada en Evidencia (MBE), para designar -segn el nivel de evidencia-una recomendacin. Estas guas fueron diseadas para su aplicacin en toda la Red de Salud UC donde se desarrolla nuestra prctica diaria y no necesariamente representan la realidad del Servicio Nacional de Salud (SNS) o del rea privada.Esperamos que estas guas sean del mximo provecho del lector.

Pablo BertrandLuis E. Vega-Briceo

GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona. Primera Edicin Marzo 2007. El contenido de esta Gua es vlido hasta Diciembre del 2008.

GUIAS CLINICASpara el tratamiento delAsma, Bronquiolitis, Croupy Neumona (ABC+N)

GUIAS CLINICASpara el tratamiento delAsma, Bronquiolitis, Croupy Neumona (ABC+N)


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NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel de Tipo de estudio Evidencia

1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios con homo-geneidad.

1b Ensayo clnico aleatorio con intervalo de confianza estrecho1c Prctica clnica (todos o ninguno).

2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte con homogeneidad2b Estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorios de baja calidad 2c Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se

suceden con la terapia).3a Revisin sistemtica de estudio caso-control con homogenei-

dad.3b Estudio caso-control.

4 Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita o basada en la fisiologa.

SIGNIFICADO DE LA RECOMENDACIN

Grado de Significado y niveles de evidenciaRecomendacin

A Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios quesuperan ampliamente los perjuicios).

B Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolacin de estudios nivel 1 (al menos moderada evidencia de que lamedida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios).

C Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolacin de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una reco-mendacin general).

D Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).

Nota: Aquellas recomendaciones que no estn explcitas en el texto con algn grado especfico de recomendacin, corresponden a la opinin del grupo que confeccion estas Guas Clnicas.

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GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona (ABC+N)

ASMA

...Si por correr, hacer ejercicio o cualquier otra forma de esfuerzo la espiracin se hace dificultosa, esto se llama asma...

Areteo de Capadocia(ao 50-130 DC)

Definicin

Considerar el diagnstico de asma en todo nio mayor de dos aos que presente tres o ms episodios de obstruccin bronquial o sibilancias; asociados o no, a infecciones virales que hallan sido objetivados mediante evaluacin mdica y que responden a terapia broncodilatadora (CIE-10: J45). Esta enfermedad puede estar mediada o no por mecanismos alrgicos, en cuyo caso se debe buscar factores de riesgo como: padres con asma, rinitis alrgica y eczema personal. Asimismo, es importante descartar otras etiologas que pudieran confundirse con asma. Para efecto de esta gua, se denominar crisis de asma, a todo episodio de obstruccin bronquial aguda que ocurra en el contexto antes mencionado. El Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE) lo define como estado asmtico (CIE-10: J46).

Fisiopatologa

La inflamacin de la va area es el principal mecanismo involucrado en la fisiopatologa del asma. Esta alteracin es el resultado de complejas interacciones celulares y mediadores inflamatorios que estn determinados por factores genticos y ambientales. El resultado final es la obstruccin de la va area debida a hiperplasia de clulas caliciformes con hipersecrecin bronquial, engrosamiento de la membrana basal y aumento de la pared bronquial debido a inflamacin predominantemente eosinoflica.

Gravedad

La gravedad de una crisis de asma debe ser determinada en forma objetiva para permitir un tratamiento proporcional y adecuado. Para esto se incorpora un puntaje de severidad en base a criterios clnicos y flujo espiratorio mximo para ser aplicado en Servicio de Urgencia (SU) y Hospitalizados (Tabla 1). Es importante notar dos situaciones de inters; primero: La fatiga respiratoria puede dar como resultado disminucin de la Frecuencia Respiratoria (FR), disminucin del tiraje y aparicin de asincrona toraco-abdominal indicando falla respiratoria inminente; segundo: La auscultacin de un trax silente o la incapacidad para hablar son seal de hipercapnia y grave broncoconstriccin hasta demostrar lo contrario.


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6GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona (ABC+N)

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2a 30% se puede considerar su administracin por medio de nebulizacin. En la crisis grave se puede administrar 2-agonistas en nebulizacin continua (C) o como bolo de salbutamol (15ug/kg) por va endovenosa (B).

Los broncodilatadores anticolinrgicos (Bromuro de Ipatropio) en dosis repetidas tienen un efecto aditivo a 2-agonistas para el tratamiento de la crisis moderada y grave (A). La adicin de anticolinrgicos disminuye la tasa de hospitalizacin (Nmero Necesario de Tratamiento NNT:7) y mejora la funcin pulmonar en estos pacientes (B).

El uso de broncodilatadores de accin prolongada (LABA) no tiene rol en el tratamiento de la crisis de asma (D).

Corticoesteroides

Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo de la crisis de asma puesto que reducen el riesgo de hospitalizacin (NNT:3) (A). La nica excepcin podra constituir aquel paciente que cursa con una crisis leve que no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores (C). La administracin por va oral es preferida por sobre su uso endovenoso puesto que la eficacia es similar (B), con la sola excepcin de aquellos pacientes que por su gravedad est contraindicada la va oral (emesis, distrs respiratorio, etc).

Todos los pacientes con crisis de asma dados de alta desde la SU deberan recibir corticoesteroides como parte de su tratamiento (A). Los corticoides por IDM deberan ser considerados en el momento del alta (B). La administracin de corticoesteroides por IDM en el SU en forma exclusiva (sin considerar va sistmica)


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EXAMENES DE LABORATORIO

Radiografa de Trax

La radiografa de torax no es un examen de rutina en la crisis de asma (C). Los hallazgos ms frecuentes son hiperinsuflacin, engrosamiento peribronquial, infiltrados intersticiales y atelectasias subsegmenatrias. Slo en 6-18% la radiografa muestra alteraciones que permiten un cambio de conducta como son: condensacin, neumotrax o atelectasias. Su indicacin se reserva para:

Crisis de asma sin antecedentes de evaluacin radiolgica previa.

Crisis de asma que no responde a terapia estndar.

Sospecha de inhalacin de cuerpo extrao.

Crisis de asma grave (ver escala de gravedad).

Sospecha de complicaciones como neumotrax (1%), neumona, atelectasias, etc.

Exmen pulmonar asimtrico.

es una prctica que est en evaluacin. Su uso asociado a broncodilatadores podra mejorar el efecto en la crisis de asma. Su uso en altas dosis podra ser comparable con su formulacin oral (C).

Otras terapias

Sulfato de Magnesio: El uso de una dosis de sulfato de magnesio ha probado disminuir el riesgo de hospitalizacin en pacientes con pobre respuesta a broncodilatadores (C). Estara indicado en la crisis severa en forma adicional al tratamiento estndar. Se recomienda su empleo slo en la UPC por sus posibles efectos adversos y la necesidad de monitorizacin contnua (B).

Inhibidores de Leucotrienos: Su evidencia en la crisis de asma es limitada actualmente.

Kinesioterapia: No existe evidencia que sustente su uso en la crisis de asma y algunas maniobras estn claramente contraindicadas (D).

Antibiticos: Los antibiticos son comnmente sobre utilizados en la crisis de asma. Su uso debiera ser reservado para infecciones bacterianas asociadas como Otitis Media Aguda (OMA), sinusitis, etc.

Antihistamnicos, sedantes y mucolticos: No tienen rol teraputico en la crisis de asma (D).

Teofilinas y Heliox: Estos frmacos podran ser tiles en la crisis grave de asma pero deben ser administrados en la UPC con monitorizacin continua (C). En la crisis leve a moderada de asma, el uso de aminofilina no est recomendada (D).


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Estudio etiolgico

Considerar estudio especfico para virus (panel viral) en pacientes con prdromo de sntomas sugerentes:

< 3 aos: Inmunofluorescencia directa para virus respiratorios.

> 3 aos: Inmunofluorescencia directa para Influenza.

> 5 aos: IgM para Mycoplasma pneumoniae (tos >7 das).

Gases arteriales

Como complemento en la evaluacin clnica de un paciente con crisis de asma severa que progresa a la fatiga muscular o con hipoxemia persistente.

Exmenes generales

Hemograma, protena C reactiva, otros debern ser evaluados en el contexto de cada paciente.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

La evaluacin de gravedad de la crisis de asma y su modificacin con el tratamiento son elementos importantes para la decisin de hospitalizacin (algoritmo pg. 9). Algunos factores a considerar son:

Disnea progresiva y/o aumento del trabajo respiratorio.

Falta de respuesta al tratamiento luego de 2 horas.

Gravedad de crisis moderada o severa.

Antecedente de hospitalizacin en UPC por crisis severa.

Solicitud de los padres.


MUJERES HOMBRES

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TALLA cms VEF1 seg. TALLA cms VEF1 seg.

FEM Lts/min TALLAFEM Lts/min TALLA

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN HOSPITALIZADOS

Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC)

Tratamiento

Se realiza en forma similar al tratamiento en el SU.

Decisiones sobre frecuencia y dosis de los distintos frmacos depender de la situacin clnica de cada paciente, del momento de evolucin y de la respuesta durante las horas previas.

CRITERIOS DE ALTA

Buenas condiciones generales, alimentndose en forma normal. Plan de alta con instrucciones claras y escritas para el seguimiento: sntomas de alerta, monitorizacin con FEM, frmacos a utilizar y dosis apropiadas.

SaO293% durante 12 horas en forma concordante (idealmente nocturna).

Educacin sobre la utilidad del tratamiento y forma de administracin.


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REFERENCIAS

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EVALUACIN CRISIS DE ASMA(Secuencia ABC)

ValorarFactores de riesgo para crisis severa: Exacerbaciones severas. Hospitalizaciones y visitas a SU. Uso de broncodilatadores y

esteroides prreviamente. Antecedente de neumotrax,

atelectasia masiva.

Considerar otros diagnsticos(nios < 2 aos)

Displasia broncopulmonar. Cardiopata congnita. Bronquiolitis viral. Obstruccin va area superior.

- Salbutamol IDM (100 mcg/puff) 2-8 puff c/10 min.x 3 veces. Continuar segn respuesta clnica. (pausas de 30 seg. entre puff).

- Prednisona 1-2 mg/Kg/d VO. mx. 40/da.

- Oxgeno para SaO293%- Salbutamol (IDM) igual que

forma leve.- Nebulizacin Salbutamol

(0.5%) 2.5-5 mg por 10 min. en tres oportunidades. (Opcional si no existe respuesta a IDM).

- Bromuro de ipatropio IDM (20 mcg/puff) 2-6 puff o neb.0,25-0,5 mg asociado a salbutamol.

- Metilprednisolona 1-2 mg/k EV. o Hidrocortisona 5-7 mg/Kg EV c/ 6 hr.

- Oxgeno con mascra no recirculacin.

- Va venosa, bolo de suero fisiolgico (10-20 ml/kg).

- Salbutamol nebulizacin continua.

- Bromuro de Ipatropio nebulizacin.

- Metilprednisolona o Hidrocortisona.

- Sulfato de Magnesio EV.(50 mg/Kg) slo bajo monitoreo estricto y si existe demora para traslado a UPC.

HOSPITALIZACIN EN UPC

- Oxgeno para SaO293% (Venturi).

- Salbutamol + Bromuro de ipatropio c/3-4 hrs. IDM o Nebulizacin segn cada paciente.

- Continuar corticoesteroides por 7 das.

- Considerar identificacin viral.

- Considerar radiografa de torax y otros exmenes.

HOSPITALIZACINEN SALA

- Oxgeno para SaO2 93%- Broncodilatadores cada

3-4 hrs.- Continuar corticoesteroides -Considerar identificacin

viral

ALTA

- Plan escrito con signos de alarma

- Broncodilatadores cada 4-8 hrs. por 7das

- Prednisona completar 5-7 das total.

- Control en 3 a 4 das

SaO2 < 93%FEM < 70%

SaO2 < 93%FEM < 50%

SaO2 < 93%FEM < 70%

SaO293%FEM > 80%

Reevaluaren 1 hr.

VALORIZACIN DE SEVERIDAD

HOSPITALIZACINEN UPC

LEVE MODERADA SEVERA

Repetiren 1 hr.

Reevaluaren 1 hr.

FEM: Flujo espiratorio mximo en nios que logren cooperacin


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BRONQUIOLITIS

Definicin

Enfermedad aguda del lactante menor de 1 ao, caracterizada por tos, sibilancias, dificultad respiratoria, polipnea, intolerancia oral y hallazgos radiolgicos de hiperinsuflacin con prdromos de alguna infeccin respiratoria alta previa. (CIE-10: J21). En nuestro pas se usan otros trminos para definir esta condicin: sndrome bronquial obstructivo (SBO), bronquitis obstructiva o simplemente crisis obstructiva. Estas expresiones son poco definidas y slo debieran ser usadas como diagnstico de trabajo mientras se aclara la situacin clnica de un nio en particular. Esta guas no recomiendan el uso de estos trminos. Considere el diagnstico asma (CIE-10: J45) cuando existan al menos 3 episodios. Pregunte por antecedentes personales y familiares que sugieran asma u otras causas secundarias.

Etiologa

La mayora (80%) corresponde a VRS (CIE-10: J21.0). Otros menos frecuentes son parainfluenza, metaneumovirus, influenza y rhinovirus.

Transmisin

Depende del germen involucrado. VRS: gran contagiosidad (superficies contaminadas o mano-mano). Sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y

Manejo de secreciones

Considere la aspiracin nasal y/o orofaringea frecuente (B).Asegure una buena hidratacin mediante va oral o fleboclisis (A).

Monitorizacin

Monitorizar en forma proporcional a la gravedad y edad del paciente. En todos al ingreso y previo al alta. Monitorizar FR, FC, SaO2. Si presenta apnea debe quedar con monitor continuo mientras espera ingreso al hospital (UPC).

Broncodilatadores

Salbutamol tiene una discreta utilidad en el manejo de Bronquiolitis. Se debe preferir uso por inhalador de dosis medida (IDM) 2-8 puff por vez de acuerdo a la severidad para obtener la mejora clnica deseada. La administracin de salbutamol inhalado (IDM) con espaciador con vlvula es ms rpida e igual de efectiva que la nebulizacin. En aquellos pacientes que presenten FiO2 > 30% se debe considerar su administracin por medio de nebulizacin (0,5ml + 3,5 ml SF en < 3 meses y 1 ml + 3 ml SF en > 3 meses).

Adrenalina presenta mayor evidencia de respuesta en Bronquiolitis, sobretodo en el nio

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINRechazo alimentario.Presentacin con apneas.Hipoxemia definida como SatO270 >60 Espiratoria e ins- +++ < 91%piratorias sinfonendo

TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS EN HOSPITALIZADOS


Monitorizacin

Evaluacin de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 horas o segn necesidad). Los lactantes menores de 3 meses y prematuros estn en riesgo de presentar apneas y debieran ser monitorizados cercanamente. Si el paciente presenta apneas debe hospitalizarse en UPC.

Hidratacin

Favorecer alimentacin e hidratacin oral (B). El uso de fluidos intravenosos slo est recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a lquidos.

Oxgeno

Se reserva para aquellos pacientes con hipoxemia (SaO230% se debe considerar su administracin por medio de nebulizacin. Bromuro de Ipatropio no cuenta con evidencia que recomiende su empleo (D). Slo considerar su uso ante sospecha de asma.

Corticoesteroides

El uso de corticoesteroides no presenta beneficios en el tratamiento de la Bronquiolitis


15

leve a moderada (D). Sin embargo, en pacientes con enfermedad grave la utilidad es discutible y frecuentemente se recurre a administrar corticoesteroides en stas condiciones.

Otras terapias

En forma preliminar existe algn sustento para el uso de anticuerpos monoclonales y Ribavirina en la enfermedad grave del paciente inmunosuprimido (B). En el paciente inmunocompetente no existe evidencia alguna. Antibiticos slo ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana (B). Las teofilinas no estn indicadas (D).


Radiografa de torax se solicita en todo paciente que ingresa al hospital para ampliar diagnstico diferencial. En forma posterior se debe considerar slo ante sospecha de complicaciones.

CRITERIOS DE ALTA SatO293% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los nios

< 6 meses considere 24 horas sin O2 suplementario). Hidratado y buena tolerancia oral. Temperatura

BIBLIOGRAFIA

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17

PRONSTICO

El pronstico de Bronquiolitis es bueno en general. El riesgo de sibilancias recurrentes es individual aunque afecta hasta el 60% de los nios hospitalizados por Bronquiolitis.


18

BRONQUIOLITIS(Secuencia ABC)

HOSPITALIZACIN EN UPC

VALORIZACIN DE SEVERIDADPUNTAJE DE TAL (Tabla 1)

LEVE(puntaje 4)

MODERADA(puntaje 4-8)

SEVERA(puntaje >8)

- Salbutamol IDM (100 mcg/puff) 2-8 puff c/10 min. x 5 veces. Continuar si existe respuesta clnica.

- Nebulizacin Salbutamol 2.5-5 mg (0,5 a 1 ml diluido) x 10 min. (FiO2 > 30%)

- Nebulizacin con Adrenalina comn 2 ml + 2 ml SF

- Oxgeno para SaO293%-Salbutamol (igual que en

leve)- Nebulizacin con

Adrenalina comn 2 ml + 2 ml SF

- Nebulizacin salbutamol 2.5-5 mg (0,5 a 1 ml ) x 10 min.

- Oxgeno con mascra no recirculacin

- Fleboclisis, bolo de suero fisiolgico

- Nebulizacin continua con salbutamol

- Nebulizacin con Bromuro de Ipatropio

- Metilprednisolona o Hidrocortisona

- Considerar ingreso a UPC

LeveSaO2 95%Tal < 5

ModeradoSaO2 < 93%Tal < 5

LeveSaO2 < 93%Tal < 5

LeveSaO2 95%Tal < 5

Repetir 1 hr.

LeveSaO2 < 93%Tal < 5

Reevaluar en 1 hr.

ModeradoSaO2 < 93%Tal 5-8

ALTA- Plan escrito con signos de

alarma- Broncodilatadores cada

4-8 hrs. por 7das- Control en 3 a 4 das

HOSPITALIZACIN EN SALA- Oxgeno para SaO2

93%- Broncodilatadores cada

3-4 hrs.- Considerar identificacin

viral

HOSPITALIZACIN EN UPC- Oxgeno para SaO293%-Salbutamol + Bromuro

de ipatropio c/3-4 hrs. Utilizar IDM o Nebulizacin segn paciente.

- Continuar corticoesteroides por 7 das

- Considerar identificacinviral

- Considerar radiografa de trax y otros exmenes

DefinicinMs que una enfermedad es un sndrome respiratorio agudo de origen viral caracterizado por estridor, tos perruna y disfona, que se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la poblacin. Usualmente es precedida por coriza y slo un porcentaje de pacientes presenta fiebre (CIE-10: J05.0).

EtiologaLa infeccin por virus parainfluenza 1-3 (ms frecuente), Influenza, VRS y otros producen inflamacin del espacio subgltico con obstuccin de grado variable que explica la aparicin de sntomas y signos clnicos caractersticos.

EdadLa edad de presentacin oscila entre los 6 meses y 5 aos (promedio 18 meses). Toda edad fuera de este rango debe hacer sospechar un cuadro inhabitual.

Gravedad

Se describen dos escalas de severidad para evaluacin clnica. Para efectos de esta Gua Clnica se recomieda el uso de la escala de Westley por ser la recomendada a nivel internacional.

Leve = 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o ms

Westley CR et al. Am J Dis Child 1978; 132: 484 - 7


19

Escala de Westley modificadaEstridor Entrada de aire:0 = ausente 0 = normal1 = en reposo, audible con estetoscopio 1 = disminuida, pero audible2 = en reposo, audible sin estetoscopio 2 = muy disminuida, poco audible

Retraccin: Cianosis (SatO2 < 93%0 = ausente con FiO2 0.21):1 = retraccin leve 0 = ausente2 = retraccin moderada 4 = con la agitacin3 = retraccin severa 5 = en reposo

Descripcin del garrotillo (angina diftrica y croup)

Comienzos del siglo XVII

...cuya causa dependa de una sustancia crasa y compacta a medida de membrana, que afectaba el tragadero, la garganta y las fauces, como si fuera un lazo, de tal suerte que las partes necesariamente llegaban a juntarse, del mismo modo que se le tuerce al cuello con una soga...

Rev Chil Infect 2006; 23(1): 78-80

CROUP (Laringotraqueobronquitis)

Signos de hipoxemia: Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria. Palidez intensa y/o cianosis. Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora

clnica. Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin.

Sntomas y signos de falla respiratoria inminente: Incapacidad de llorar o hablar. Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma. Ausencia de entrada de aire. Movimiento paradojal del trax. Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin.

TRATAMIENTO DEL CROUP EN EL SERVICIO DE URGENCIA


Evaluacin de la severidad

Utilizar la escala de Westley y actuar de acuerdo al algoritmo (pg. 27). Considere diagnstico diferencial ante presentacin en edad inhabitual, perodo del ao no concordante, historia de compromiso brusco respiratorio, signos de dificultad respiratoria severa o salivacin (diagnstico diferencial). Si el paciente no necesita inmediata intervencin intentar continuar en una posicin cmoda, con sus padres (idealmente en brazos de la mam) y no solicitar exmenes en este momento.

Oxgeno

Slo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener SaO293% o ante la presencia de dificultad respiratoria marcada (A). Se recomienda la administracin de oxgeno en posicin comoda (idealmente en brazos de su madre).

Adrenalina

Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringitis obstructiva viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas (A). La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se ocupan dosis equimolares (B). A su vez la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No utilizar por horario sino que segn respuesta clnica. Monitorizar posibles efectos adversos. Nebulizar por un mximo de 10 minutos con 6-8 litros/minuto de flujo de aire u oxgeno. No existe evidencia de dosis mxima.


20

Adrenalina racmica 2.25% = 22.5 mg de L + D adrenalina/ml = 11.25 mg L-adrenalina/ml

Adrenalina comn (1/1000) = 1mg L-adrenalina/ml

Por tanto: 0.5 ml adrenalina racmica = 5 ml adrenalina comn (5 ampollas)

Corticoesteroides

Es la terapia estndar en el tratamiento del Croup viral. Lo anterior se sustenta en ms de 20 trabajos y 2 meta-anlisis. Los corticoesteroides disminuyen el nmero y duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y reconsultas en servicio de urgencia (A). El corticoesteroide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0.6 mg/Kg., pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0.15- 0.3 mg/kg). Se prefiere su administracin oral a menos que exista intolerancia por esta va (B).

Dexametasona oral es difcil de obtener en nuestro medio por lo que se recomienda administrar ampolla (formulacin EV.) por va oral. Betametasona presenta un perfil farmacolgico igual en potencia y duracin de accin por lo que se podra sustituir en dosis equimolares. Betametasona est disponible en formulacin oral (0.5 mg/ml). Tambin se puede utilizar Prednisona (1mg/kg/da) x 2-3 das. Budesonida en su forma de nebulizacin no est disponible en Chile aunque se recomienda en varios pases anglosajones para el croup moderado (B).

Otras terapias

El uso de anti-inflamatorios no esteroidales no est avalado en la literatura en laringitis obstructiva (D). Slo est recomendado su uso para tratamiento sintomtico de la fiebre. Otros medicamentos como antitusivos, descongestionantes o antibiticos no tienen utilidad (D).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Absolutas Persistencia o recurrencia de sntomas respiratorios (estridor y retraccin en reposo) dos horas despus de la terapia (adrenalina y corticoesteroide).

Presentacin severa al ingreso al SU.


21

Relativas Difcil acceso a centro asistencial.

Sin posibilidad de control clnico.

Ansiedad de sus cuidadores.

Visitas repetidas al SU en ltimas 24 horas.

Presentacin clnica atpica o por sospecha de diagnstico alternativo.

CRITERIOS DE ALTA

Ausencia de sntomas importantes (estridor en reposo o retraccin) luego de tratamiento.

Observacin mnima de 2 horas luego de nebulizacin con adrenalina.

INDICACIONES AL ALTA

Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de aire fro (D), antipirticos segn necesidad y evitar sobre abrigo (Entregar Instructivo ad-hoc).

Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control en pediatra en aquellos pacientes con estridor moderado o de evolucin prolongada.

Derivacin al especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de condicin de base (malformacin congnita, etc.) o recurrencia (croup espasmdico).

TRATAMIENTO DEL CROUP EN HOSPITALIZADOS


Evaluacin de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 horas. o segn necesidad).

Considere diagnstico diferencial ante presentacin clnica inhabitual (Pg. 25).

Hidratacin

Favorecer alimentacin e hidratacin oral (A). El uso de fluidos intravenosos slo est recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a lquidos.


22

Oxgeno

Se reserva para aquellos pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria marcada (A). (mantener SaO2 93%). En estos casos es importante considerar monitorizacin en unidad de cuidado crtico y descartar otras posibilidades de hipoxemia.

Adrenalina

La adrenalina comn se recomienda por sobre la forma racmica si se ocupan dosis equimolares. No utilizar por horario sino que segn respuesta clnica (A). Monitorizar efectos adversos.

Corticoesteroides

Slo si el paciente no ha recibido la dosis adecuada en la unidad de urgencia se recomienda administrar Dexametasona en dosis nica de 0.6 mg/Kg (A). Se puede considerar repetir de acuerdo a la persistencia de los sntomas (C).

Mezcla Helio Oxgeno

Puede disminuir el flujo turbulento y disminuir el trabajo respiratorio. Se debe utilizar solo en unidades que tengan experiencia, dispongan de este gas y tengan experiencia en el tratamiento de va area crtica (C). No se recomienda su uso rutinario.

Otras terapias

Humidificacin del ambiente o enfriar la sala con aire fro no est recomendada (D).

EXMENES DE LABORATORIO

Se recomienda solicitar identificacin etiolgica si se debe aislar en cohorte (panel respiratorio viral) o cuando la sospecha de diagnstico alternativo sea importante.

Evaluacin de la va area es perentoria ante las siguientes condiciones: Sospecha de cuerpo extrao (estridor de inicio brusco o sndrome de penetracin). Estridor persistente en reposo ms de 48-72 horas posterior al ingreso al hospital. Estridor de mas de 12 horas post extubacin (en aquellos que fueron intubados). Dismorfia craneofacial evidente al examen fsico. Edad de presentacin inhabitual (< 6 meses o > 6 aos). Falta de respuesta al tratamiento mdico.


23


24

COMPLICACIONES Necesidad de intubacin endotraqueal (< 1% de los pacientes hospitalizados). Traquetis bacteriana (puede complicar y agravar un cuadro inicial). Paro cardiorrespiratorio (puede ocurrir en pacientes no adecuadamente monitori-

zados). Neumona (complicacin poco frecuente).

CRITERIOS DE ALTA Ausencia de sntomas importantes (estridor o retraccin). Perodo de 12 horas sin necesidad de nebulizacin con adrenalina. Padres en condiciones de volver a control en caso de deterioro clnico.

INDICACIONES AL ALTA

Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de aire fro (D), antipirticos segn necesidad y evitar sobre abrigo (Entregar instructivo ad-hoc).

Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control en pediatra en aquellos pacientes con estridor moderado o de evolucin prolongada.

Derivacin al especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de condicin de base (malformacin congnita, etc.) o recurrencia (croup espasmdico).

SEGUIMIENTO

No es necesario el seguimiento en cuadros leves o moderados de evolucin rpida.

Control una semana luego del alta del hospital en aquellos pacientes con estridor de evolucin prolongada (> 1 semana).

Control con el especialista en enfermedades respiratorias en aquellos con episodio grave, atpico o que requiri estudio endoscpico durante la hospitalizacin.

Formas inhabituales de CROUP

Rango de edad fuera del establecidoAsociado a defectos craneo facialesEstacionalidad inhabitualAusencia de prdromo viralPobre respuesta adrenalinaCuadros recurrentes

Fiebre > de 40Antecedente de asfixia o atoroAsimetra del murmullo pulmonar

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25

Diagnstico Diferencial

Diagnstico CIE Diagnstico CIE

Traqueitis bacteriana J04.1 Plipos de la va areaCroup espasmdico Hemangioma de la va areaEpiglotitis J05.1 Estenosis subglticaEdema angioneurtico J38.4 Quiste gltico o subglticoCuerpo extrao DifteriaTrauma larngeo J68.2 Absceso retrofarngeo J39.0Quemadura de la va area o parafarngeo

ESTRIDOR AGUDO

2-3 horas

Evaluar severidad de cuadro respiratorio (ABC)

HOSPITALIZACIN

Laringitis Obstructiva:

Edad: 6 meses 5 aosCuadro catarral previoNo hay salivacin aumentadaCapaz de tomar lquidosFiebre baja (

NEUMONIA (de la comunidad)

Definicin

Infeccin respiratoria baja causada por un agente de la comunidad que causa fiebre y sntomas respiratorios agudos como tos, taquipnea y/o retraccin costal asociado a cambios radiolgicos tipo infiltrados parenquimatosos. (CIE-10: J11-J18). En nuestro pas se usan trminos errneos para definir esta condicin como: neumonitis (CIE-10: J69) que se reserva para la reaccin qumica por aspiracin o inhalacin, bronconeumonia (CIE-10: J18.0) que corresponde slo a la neumona multifocal e IRA baja que es un trmino vago y no aceptado por el CIE. Desde el punto de vista patolgico corresponde al compromiso inflamatorio infeccioso del parnquima pulmonar con extensin hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la va area distal. Esta gua no incluye: neumona neonatal, neumona aspirativa, neumona intrahospitalaria y la neumona del nio inmunocomprometido.

Etiologa

Los agentes infecciosos involucrados en la neumona son mltiples y difciles de aislar. Para esto es necesario clasificar en grupos de posibles agentes de manera de orientar la terapia. Algunos factores que pueden orientar a la etiologa de neumona son: edad, momento epidmico, vacunas previas, radiologa y severidad del cuadro clnico.

Etiologa bacteriana: cuadro clnico compatible fundamentado en la presencia de leucocitosis, PCR elevada, procalcitinina, condensacin radiolgica, presencia de absceso, derrame pleural y neumona redonda o si ha sido posible aislamiento bacteriano los niveles elevados de PCR y procalcitonina sugieren etiologa bacteriana (B).

Etiologa viral: cuadro clnico compatible con sntomas catarrales de la va area superior asociado a PCR baja, radiologa con infiltrados intersticiales o presencia de hiperinsuflacin.

Etiologa atpica: corresponde al curso clnico subagudo no atribuible a ninguna de las posibilidades anteriores en que habitualmente aparecen sntomas constitucionales vagos.


27

Tabla 1.- Etiologa segn edadEdad Bacterias Virus1 3 meses Streptococcus pneumoniae ++ VRS ++

Chlamydia trachomatis ++ ADV y PI +H. influenzae tipo B, tipo noB y sp. +, CMV +Bordetella pertussis + Metaneumovirus +

4 meses 5 aos Streptococcus pneumoniae +++ VRS ++++ (< 2a)H. influenzae tipo B, tipo noB y sp + (

TRANSMISION

Depende del agente causal de la neumona. Para virus existe gran contagiosidad por contacto y por transmisin area. Para algunas bacterias la situacin es similar, especialmente aquellas que pertenecen al grupo de neumona atpica. La neumona bacteriana clsica ocurre por microaspiracin de la va area, de modo que su contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inculo.

CLASIFICACION

La clasificacin ms til desde el punto de vista clnico es aquella basada en el tipo de patrn radiolgico:

Compromiso alveolar: uni o multifocal, afectacin parcial o total de uno o ms lbulos.

Compromiso intersticial-alveolar: imgenes intersticiales bilaterales de predominio central + foco de condensacin uni o multilobar, con afectacin parcial de uno o ms lbulos.

Compromiso intersticial: imgenes intersticiales uni o bilaterales, de predominio central, sin foco de condensacin.

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN LA UNIDAD DE URGENCIA


Oxgeno

Administrar por naricera, mscara tipo Venturi o mscara no-recirculacin. Mantener una SaO293% (A).

Monitorizacin

Monitorizar en forma proporcional a la gravedad y edad del paciente. En todos se realiza al momento de ingreso y previo al alta. Monitorizar FR, FC, SaO2.

Broncodilatadores

Salbutamol puede tener utilidad para el tratamiento de la obstruccin bronquial asociada en la neumona viral (B). Se debe usar inhalador de dosis medida (IDM) 2-agonistas 2-8 puff por vez de acuerdo a la severidad de la obstruccin bronquial para obtener la mejora clnica deseada.


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Antibiticos

La administracin de antibacterianos se realiza de acuerdo a sospecha de agente.

Lactante y preescolar: Amoxicilina durante 7 das (A). Si existe alergia a penicilina: Eritromicina o Claritromicina durante 7 a 10 das.

Escolar:Si sospecha etiologa neumoccica: Amoxicilina durante 7 das (A).Si existe sospecha de etiologa atpica o existe alergia a penicilina (Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): Eritromicina por 14 das, Claritromicina por 10 das o Azitromicina por 5 das (B).

La administracin de antivirales se realiza luego de su confirmacin por estudios rpidos. Considerar el uso de Amantadina u Oseltamivir ante neumona por influenza que cursa las primeras 48-72 hrs. de enfermedad (A). Profilaxis para contactos de alto riesgo (mayores de 65 aos, enfermo crnico, etc) durante 5 das (A).


Radiografa de trax (AP y lateral) para comprobacin de extensin de compromiso.

Ante sospecha de neumona viral (evaluar segn momento epidemiolgico) bsqueda etiolgica en aspirado nasofarngeo: Deteccin rpida (

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Lactante con sospecha neumona bacteriana < 3 meses. Lactante con sospecha neumona viral < 6 semanas. Rechazo alimentario, hidratacin inadecuada. Hipoxemia definida como SaO2

Hidratacin

Favorecer alimentacin e hidratacin oral. El uso de fluidos intravenosos slo est recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a lquidos

Oxgeno

Administracin de oxgeno para aquellos pacientes con hipoxemia (SaO2 2 aos. Completar 7 das de tratamiento con Amoxicilina (A).

Escolar: Amoxicilina oral. Completar 7 das de tratamiento con Amoxicilina. Si se sospecha o demuestra Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae:

Eritromicina por 10 das, Claritromicina por 10 das o Azitromicina por 5 das.

En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas considerar presencia de agente resistente o etiologa viral, antibiticos inadecuados, presencia de complicacin. En este momento se debe aumentar cobertura antibitica (si sospecha sigue siendo de origen bacteriano) a cefotaxima sla o combinada con cloxacilina ante la sospecha de S. aureus. Si se desconoce etiologa asociar macrlido desde el inicio.

Ante neumona severa desde el ingreso considerar: Lactante y pre-escolar: Cloxacilina + Cefotaxima por 10-14 das. Escolar: cloxacilina + cefotaxima + macrlido por 10 a 21 das. Antivirales de acuerdo a confirmacin.


31

Considerar el uso de Amantadina u Oseltamivir ante neumona por influenza que cursa las primeras 48-72 horas. de enfermedad (B). La indicacin es absoluta para profilaxis en contactos de riesgo (mayores de 65 aos, enfermo crnico, etc) (A).

Considerar complicaciones pulmonares:

Atelectasias, sobretodo en infecciones de origen viral. Neumatocele o presencia de bulas. Excavacin, absceso o progresin a neumona necrotizante. Derrame pleural empiema. Fuga area. Insuficiencia respiratoria.

Broncodilatadores

Salbutamol puede ser de utilidad en el tratamiento de la obstruccin bronquial asociada en la neumona viral (C). Se debe usar inhalador de dosis medida (IDM) 2-agonistas 2-8 puff por vez de acuerdo a la severidad para obtener la mejora clnica deseada.


Radiografa de trax (AP y lateral) al ingreso. En forma posterior puede ser importante para valorar respuesta al tratamiento mdico o para bsqueda de complicaciones (C).

Debe considerarse siempre en neumona redonda (por diagnstico diferencial con otras enfermedades) o ante la sospecha de malformacin pulmonar congnita.

Bsqueda etiolgica en aspirado nasofarngeo sobretodo para considerar aislamiento en cohorte. Deteccin rpida (

CRITERIOS DE ALTA SatO2 93% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los nios

< 6 meses considere 24 horas sin O2). Hidratacin adecuada y buena tolerancia oral. Temperatura

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ANTIBITICOS Y ANTIVIRALESAmoxicilina: .....................75-100 mg/kg/da en 3 dosis vo.Ampicilina: .......................100-200 mg/kg/da en 4 dosis ev.Azitromicina:....................5 mg/kg/da en una dosis vo.Cefotaxima: .....................100-150 mg/kg/da en 4 dosis ev.Cefuroximo: ....................30-50 mg/kg/da en 2 dosis vo. Cefuroximo: ....................50-75 mg/kg/da en 2 dosis ev.Claritromicina: .................15 mg/kg/da en 2 dosis vo.Cloxacilina: ......................100 mg/kg/da en 4 dosis ev.Eritromicina: ....................50 mg/kg/da en 4 dosis vo.Flucloxacilina: ...................100 mg/kg/da en 4 dosis vo.Penicilina sdica: ..............200.000 UI/kg/da en 4 dosis ev.Vancomicina: ...................40 mg/kg/da en 4 dosis ev.Amantadina: ....................5 mg/kg/da en mx. 150 mg/da en 1o 2 dosis vo.Oseltamivir: .....................4-5 mg/kg/da en mx. 150 mg/da en 2 dosis vo.


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guia clinica del asma

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