GUÍA CLÍNICA DE SÍNDROME NEFRÓTICO EN PEDIATRÍA

Definición

El Síndrome Nefrótico es una enfermedad glomerular que se manifiesta con algún grado de edema, proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia

EpidemiologíaEl síndrome nefrótico (SN) comprende proteinuria masiva, hipoalbuminemia, dislipidemia y edema. La incidencia varía entre 1 a 2 casos por 100.000 habitantes menores de 16 años, siendo mayor en poblaciones asiáticas y afro-americanas.

EtiologíaPuede ser una manifestación clínica de:

Enfermedad glomerular: 

- Enfermedad por Cambios Mínimos (ECM) o Nefrosis Lipoídea: 80% de los casos (niños entre 2 y 10 años).- Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS), más frecuente en adolescentes. - Nefropatía membranosa o Glomerulonefritis membranoproliferativa (< 1% de los casos).

Enfermedad sistémica:

- Lupus eritematoso sistémico.- Infecciones virales.- Vasculitis (menos frecuentes).- Otras.

Infecciones connatales y enfermedades hereditarias: cuando debuta durante el primer año de vida. 

El SN congénito se presenta desde el nacimiento hasta los 3 meses de vida y el SN infantil entre los 3 y 12 meses de edad. En ambos casos se deben descartar infecciones connatales (Sífilis, infección por VIH o Citomegalovirus) y enfermedades hereditarias (SN tipo finés, esclerosis mesangial difusa, distintos tipos de GEFS familiar, síndromes de Frasier y Denys-Drash, etc.)

Fisiopatología

El evento primario en el síndrome nefrótico es la proteinuria, secundario a lo cual se produce la hipoalbuminemia. La causa de la pérdida exagerada de proteínas por el riñón no está completamente clara, pero se debe a alteraciones en la permeabilidad glomerular. En la ECM se postula una patogenia inmune; en otras entidades, como los SN de origen hereditario, se debe a alteraciones de proteínas estructurales del podocito, como la nefrina y la podocina.

El hígado aumenta la síntesis de albúmina para intentar compensar esta situación, elevándose también la producción de lipoproteínas, especialmente LDL y VLDL.

La patogenia del edema es aún motivo de controversia. Por una parte, existe una caída de la presión osmótica plasmática secundaria a la hipoalbuminemia, con el consiguiente escape de agua hacia el extravascular e hipovolemia (Teoría del “Underfill”); como consecuencia se produce un aumento en la reabsorción distal de agua y sodio, que tiende hacia la normalización de la volemia. 

Por otra parte, existen estudios que plantean un trastorno primario en la reabsorción de sodio en el túbulo distal, presente incluso antes de la caída de la albuminemia plasmática (Teoría del “Overfill”). Según el predominio de uno u otro mecanismo la volemia del paciente con SN puede estar disminuida, normal o aumentada; la determinación del estado de la volemia es clave para el manejo agudo de estos pacientes.ClínicaEl SN está definido por la constelación de los siguientes cuatro hallazgos:

1. Edema.2. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).3. Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora).4. Dislipidemia.

La presentación clínica habitual es la de un preescolar o escolar previamente sano, quien consulta por la aparición relativamente brusca – días a semanas- de edema, el que suele ser de predominio facial y en las zonas de decúbito. Puede existir antecedente de orinas espumosas y/o de escaso volumen. En la medida que el cuadro progresa, pueden encontrarse ascitis, edema escrotal y derrame pleural. 

Síntomas agregados pueden ser decaimiento, anorexia, vómitos y dolor abdominal. La presión arterial suele estar normal o levemente elevada.DiagnósticoLa sospecha clínica frente a un niño con síndrome edematoso debe corroborarse con exámenes de laboratorio, dentro de los cuales destacan:

Orina completa: la presencia de proteinuria ++ o más es altamente sugerente. Puede haber microhematuria y cilindros hialinos. La presencia de hematuria masiva o cilindros hemáticos hace menos probable el diagnóstico.

Función renal: la velocidad de filtración glomerular es normal en el SN, excepto en

glomerulopatías con evolución a la cronicidad. La creatininemia, por lo tanto, es normal; el nitrógeno ureico plasmático (BUN) puede estar levemente elevado cuando el paciente tiene un volumen circulante efectivo disminuido.

Perfil bioquímico: muestra hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.

Frente a un paciente con debut de SN entre 2 y 10 años, lo más probable es que se deba a ECM y procederemos a tratarlo con esteroides. 

Si el paciente se presenta en otro rango etario y/o presenta otras condiciones clínicas como compromiso de función renal, hematuria persistente e hipertensión, se debe ampliar el diagnóstico diferencial y realizar otros estudios:

Serología para infecciones (VIH, Hepatitis B y C). Complemento C3 y C4. Si hay clínica sugerente de enfermedad sistémica: ANA, antiDNA, ANCA. Biopsia renal, los criterios para solicitarla son: 

- Edad menor a un año.- Falta de respuesta a corticoides después de 8 semanas de tratamiento.- Hipertensión arterial.- Hematuria persistente. - Función renal alterada. - Hipocomplementemia.

Indicaciones de hospitalización (Recomendación Nivel D) Debut del Síndrome nefrótico. Edema masivo. Edema pulmonar. Compromiso de función renal. Complicaciones trombóticas. Complicaciones infecciosas.

Tratamientoa) Manejo del edemaEs crucial determinar el estado de la volemia, para decidir la terapia más adecuada. Clínicamente puede ser difícil, de modo que se puede medir parámetros como:

Presión arterial. Radiografía de Tórax Fracción excretada de sodio (FeNA) < 1% representa hipovolemia. Relación Potasio urinario/ Potasio y Sodio urinarios (Fórmula de van de Walle):

- Si es > 60%: hipovolemia- Si es < 30%: hipervolemia.

Si hay edema significativo más hipovolemia se debe tratar con albúmina al 20% (1 g/kg

vía endovenosa en infusión continua de 4 horas) y Furosemida 1-2 mg/kg endovenosa durante y después de la infusión (recomendación D). El paciente debe ser estrictamente monitorizado para prevenir hipertensión y edema pulmonar secundarios a una expansión brusca de la volemia. Se recomienda que su uso sea supervisado por un nefrólogo (recomendación D).

Si hay edema con elementos sugerentes de hipervolemia (ej. Congestión pulmonar, insuficiencia cardíaca), deben aportarse diuréticos.

b) Tratamiento inmunosupresor

Si bien la patogenia del síndrome nefrótico idiopático no está dilucidada, se asocia en gran parte a fenómenos inmunes; por lo tanto el pilar del tratamiento está constituido por drogas inmunosupresoras. El objetivo del tratamiento del SN es lograr y mantener una remisión de la enfermedad. Los pacientes que no alcanzan remisión tienen alto riesgo de complicaciones graves; especialmente infecciones bacterianas serias como peritonitis, celulitis y neumonía, así como eventos trombo-embólicos y desnutrición calórico-proteica.

Recomendación tratamiento primer episodio

Prednisona oral 60 mg/m2 de superficie corporal/día durante 6 semanas, seguido de

Prednisona oral 40 mg/m2 en días alternos por 6 semanas.

Puede administrarse en una dosis diaria matinal (recomendación A). 

El tratamiento por 3 meses se ha asociado a menor recaída dentro de 1-2 años, en comparación con tratamiento por 2 meses (evidencia grado I).

El pronóstico renal a largo plazo está condicionado principalmente por la respuesta a corticoides. Los pacientes sensibles a corticoides evolucionan con el tiempo hacia la resolución de la enfermedad con función renal normal. Los pacientes resistentes tienen peor pronóstico, ya que un alto número de ellos presentan una GEFS y alrededor del 50% evoluciona hacia la insuficiencia renal crónica. 

Si bien más del 90% de los pacientes responde a prednisona, dos de cada tres de ellos cursa con recaídas frecuentes o genera dependencia a corticoides. Esta situación obliga al uso de terapias de segunda línea para prevenir los efectos secundarios del uso prolongado de corticoides; estas drogas también tienen efectos indeseables que hacen difícil la decisión clínica.

Recomendación tratamiento recaídas

Prednisona oral 60 mg/m2/día hasta ausencia de proteinuria por 3 días consecutivos.

Prednisona oral 40 mg/m2 en días alternos por 4 semanas.Puede administrarse en

una dosis diaria matinal.

Tratamiento del Síndrome Nefrótico con Recaídas Frecuente (SNRF) y Córtico-dependiente (SNCD).

Se requieren drogas inmunosupresoras y manejo por subespecialista.

Tratamiento del SN córtico-resistente (SNCR)

Hoy se sabe que entre un 10-30% de los pacientes con SNCR presentan glomerulopatías hereditarias, por lo que se debe intentar hacer un estudio genético de estos pacientes, para no someterlos innecesariamente a tratamientos inmunosupresores que serán efectivos.

Otras drogas

Tanto en SNCD como SNCR se han utilizado con buenos resultados otros inmunosupresores como Tacrolimus y Micofenolato, tanto en pacientes que no han respondido a las terapias convencionales como en aquellos con efectos secundarios intolerables a estas drogas. Sin embargo, su uso no ha sido evaluado aún en estudios controlados.

c) Medicamentos anti-proteinúricos

Los inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina II (IECA) y los antagonistas del receptor AT1 sirven para reducir la proteinuria (Recomendación nivel A), mejorar la albuminemia y disminuir el edema en niños nefróticos, sin producir efectos importantes sobre la función renal. Su principal indicación es como coadyuvante de la terapia inmunosupresora en pacientes con SN resistentes o con respuesta parcial, sin embargo, no hay estudios de buena calidad que evalúen los posibles beneficios en función renal a largo plazo.

d) Profilaxis de infecciones 

Las infecciones son una causa importante de morbi-mortalidad en pacientes nefróticos. Los factores involucrados son pérdidas urinarias de inmunoglobulinas y factores del complemento, función deficiente de linfocitos T, terapia inmunosupresora y lesiones cutáneas secundarias al edema. Las más frecuentes son, la peritonitis primaria, celulitis, sepsis y neumonía. 

Existe alta susceptibilidad al Streptococcus pneumoniae, por lo que se recomienda la vacuna conjugadas en menores de 2 años, seguida de una o más dosis de vacuna polisacárida. En niños mayores de 2 años administrar una o más dosis de PPV23. No existen datos sobre la calidad de la respuesta inmune y su duración en el tiempo.

e) Profilaxis de trombosis

El 2-4 % de los niños con SN idiopático presentan eventos tromboembólicos; un 80% de ellos ocurre en el territorio venoso. Los factores de riesgo son la deshidratación, la infección, el uso de diuréticos y la escasa deambulación del paciente por edema masivo. Los niveles de anti-trombina III son bajos, especialmente con albuminemias menores a 2 g/dl. No existen estudios que demuestren la efectividad de la terapia anticoagulante o antiagregante plaquetaria como profilaxis de trombosis, sin embargo, debería considerarse en pacientes de alto riesgo como aquellos con albúmina < 2 g/dl, anasarca, córtico-resistencia y antecedentes de trombosis previa (Recomendación D).

f) Manejo dislipidemias

En el SN es habitual encontrar niveles elevados de colesterol-VLDL, colesterol-LDL, triglicéridos y Lipoproteína A, con una reducción de colesterol-HDL, condición que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El efecto de la dieta es pobre. 

Sólo existe evidencia sobre el uso de estatinas a largo plazo, en adultos con síndrome nefrótico, en quienes podría incluso reducir la cantidad de depósitos lipídicos a nivel renal y disminuir la progresión del daño (Recomendación B). 

Debe analizarse en forma individual la necesidad de tratar a los niños con síndrome nefrótico persistente que estarán expuestos a la dislipidemia durante períodos prolongados.

La administración de ácidos grasos omega3 podría disminuir los niveles de lípidos en sangre, lo que ha sido demostrado sólo para adultos con dislipidemia por otras causas.

Indicaciones al alta.

Régimen normoproteico, hiposódico. Evitar reposo para prevención de trombosis. Medicamentos inmunosupresores. Profilaxis de trombosis e infecciones. Antihipertensivos.

Bibliografía

1. Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome Nefrótico Primario en Niños. México: Instituto Mexicano de Seguridad Social, 2013.

2. Author: Jerome C Lane, MD; Chief Editor: Craig B Langman, MD. Pediatric Nephrotic Syndrome. Medscape reference. May 20, 2013.

3. Antonia Peña y Santiago Mendizabal. Síndrome Nefrótico en la Edad Pediátrica. Asociación Española de Pediatría.

4. Guía de Práctica Clínica Síndrome Nefrótico en Pediatría. Departamento de Pediatría Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.2010