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Guía del manejo del prurito en el perro

Versión disponible grabada on-line VISITA: www.pruritocanino.es

Cristeta Fraile Ocaña- Directora técnica de Europolis Veterinaria ( Las Rozas de Madrid).

- Acreditada en Dermatología por AVEPA, miembro del Comité científico de GEDA.

- Profesora asociada del HCV Madrid ( 1990-2017).

- Fundadora y propietaria de Europolis Veterinaria.

- Autora de numerosas publicaciones y ponente en Congresos nacionales e internacionales.

José Luis González Arribas- Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Clinico de la

Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid.

- Diplomado por el Colegio Europeo de Patólogos Veterinarios.

- Acreditado en Dermatología por AVEPA.

El Comité de Expertos Excellence in Dermatology (CEED) es un grupo independiente de expertos en dermatología, patrocinado por el programa de formación de Zoetis Excellence in Dermatology, con proyección nacional, para la búsqueda de soluciones y mejoras en el área de la dermatología de animales de compañía. El Comité nace con el compromiso por parte de todos sus integrantes de poner en común los conocimientos, actividades de interés o hallazgos relacionados con el mundo de la dermatología en animales de compañía. El CEED está formado por siete expertos reconocidos a nivel nacional e internacional en el campo de la dermatología, con años de investigación y práctica. El principal objetivo del Comité es ayudar a afrontar las afecciones dermatológicas, evitando el sufrimiento de los animales. Este objetivo lo realizarán favoreciendo la formación de los veterinarios generalistas en esta materia y facilitando la comunicación del veterinario con el propietario, aportándole información sobre la importancia de la identificación de la causa y el tratamiento del animal que sufra alguna patología dermatológica. Estas guías de recomendación del manejo del prurito nacen con la idea de proporcionar información muy breve y concisa desde el punto de vista práctico, a modo de “píldoras informativas” de rápida y fácil asimilación y aprovechamiento para el generalista. Está disponible una versión grabada on-line, visita www.pruritocanino.es.

Adicionalmente, se incluyen en este folleto contenidos sobre la gestión de las expectativas del propietario y la comunicación eficiente con el cliente en la consulta dermatológica.

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MIEMBROS DEL CEED

Gustavo Machicote Goth- Responsable del Servicio DERMAPET de dermatomogía veterinaria.

- Acreditado AVEPA en Dermatologia.

- Certificado ESAVS.

- Full Member ESVD.

- Autor y coautor de numerosos libros y articulos.

- Ponente de la especialidad en diversos paises.

IntroducciónMiembros y objetivos del Comité de Expertos Excellence in Dermatology

César Yotti- Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de

Madrid (1995).

- Curso de Postgrado Dermatología ESAVS (European School for Advanced Veterinary Studies): Luxemburgo 2001, Viena 2002, Viena 2003.

- Miembro de la ESVD (European Society for Veterinary Dermatology).

- Miembro del Comité Científico del GEDA (Grupo de especialistas en Dermatología de AVEPA) desde el año 1999.

- Acreditado en Dermatología Veterinaria por AVEPA (2012)

- Director y fundador del Centro Dermatológico Veterinario Skinpet en Móstoles (Octubre 2009) y Madrid (Mayo 2016)

- Ponente de referencia en dermatología veterinaria.

Lluís Ferrer- Licenciado en Veterinaria (Universidad de Zaragoza).

- Doctor en Veterinaria (Escuela Superior de Veterinaria de Hannover, Alemania) y Diplomado del European College of Veterinary Dermatology.

- Después de una larga temporada como profesor de Dermatología en la Cummings School of Veterinary Medicine de la Tufts University en Boston, Estados Unidos, recientemente se ha incorporado a su plaza de Catedrático de Medicina y Cirugía Animal en la Facultad de Veterinaria de la Universitat Autònoma de Barcelona.

Carmen Lorente Méndez- DVM, PhD, DipECVD - Directora del Centro de Dermatología

Veterinaria ADERVET.

- Servicio de Dermatología del Hospital Veterinario Guadiamar.

- EBVS® European Specialist in Veterinary Dermatology.

- Diplomada por el ECVD (European College Veterinary Dermatology).

- Doctora en Veterinaria por la UCM.

- Curso de Postgrado Dermatología ESAVS (European School for Advanced Veterinary Studies).

- Miembro de la ISVD (International Society of Veterinary Dermatology). Miembro de la ESVD (European Society of Veterinary Dermatology), Miembro del Comité científico del GEDA (grupo de especialidad en Dermatología de AVEPA).

- Miembro del Comité Científico de AMVAC.

- Autora de numerosas publicaciones y ponente habitual en dermatología veterinaria.

Maite Verde- Doctora en Veterinaria.

- Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza Miembro acreditado del Grupo de Dermatologia de AVEPA.

IntroducciónMiembros y objetivos del Comité de Expertos Excellence in Dermatology

1. Qué aspectos son más importantes de recalcar a un propietario de mascota en la primera visita de dermatología?

Responde: Cristeta Fraile Ocaña

Es una realidad que los dueños de mascotas son cada vez más exigentes con la profesionalidad del veterinario y con la calidad del servicio recibido.

En la primera visita es fundamental:

• Transmitir confianza.• Mantener un diálogo interactivo y abierto con el cliente.• Saber escuchar.• Transmitir la información profesional en términos “familiares”.• Indagar sobre los deseos y expectativas de los clientes.• Asegurarse de haber aclarado las dudas planteadas.• Transmitir nuestro compromiso.• Plantear y consensuar las pruebas que se deben realizar para acceder al diagnóstico.• Concretar plazos: resultados de las pruebas,, pautas iniciales de tratamiento y

programar las siguientes visitas para valorar la evolución y avanzar en el proceso.• Abordar, si el proceso así lo requiere, la cronicidad de la enfermedad y lo que ello

supone.

2. ¿Cómo plantear, de manera eficiente, cuál es el posible periplo de diagnóstico que puede ser necesario acometer en un perro con prurito/rascado?


“Las consultas dermatológicas rara vez son urgentes”, por lo que deben ser programadas con anterioridad, y dedicarles el tiempo necesario para que el propietario entienda que el prurito es un signo común a múltiples enfermedades dermatológicas y que el éxito radica en conseguir un diagnóstico certero, para lo que será necesario realizar algunas pruebas.

Una buena anamnesis e historia clínica son fundamentales : ¿cuándo empezó el problema: edad, época del año…?, ¿cómo eran las lesiones iniciales y donde estaban localizadas?, ¿cursaban inicialmente con prurito?, ¿el prurito es estacional?, ¿ qué tratamientos ha recibido?, ¿Cómo ha sido la respuesta? etc etc, pueden aportarnos información clave si son respondidas de forma adecuada. Por otra parte informarle de los tratamientos que podemos utilizar para aliviar al animal durante el proceso de diagnóstico, sin interferir en el mismo. Recalcar que cualquier medicamento que se paute debe ser siempre bajo estricto control del veterinario, alertando del riesgo de la automedicación y de la importancia de la rigurosidad en el cumplimiento.

3. En el caso concreto de los procesos atópicos, ¿qué debería entender el propietario sobre la enfermedad de su perro y la posibilidad de curación?


El propietario debe entender desde el principio que la dermatitis atópica es una enfermedad multifactorial, programada genéticamente y en la mayor parte de los casos de curso crónico (de por vida).

Guías de recomendación de manejo del prurito en perrosPreguntas y respuestas

Esta enfermedad suele cursar en brotes, por lo que a lo largo de su vida, el paciente tendrá épocas en las que la enfermedad curse prácticamente de forma asintomática, y en otras (durante un brote), requerirá modificar su tratamiento, esto implica que el seguimiento del paciente por parte del veterinario y el cumplimiento estricto por parte del propietario son premisas fundamentales para conseguir el control óptimo de los síntomas y una calidad de vida perfectamente normal

4. ¿Cuáles son los objetivos clave que debe perseguir el veterinario generalista cuando se enfrenta a una primera visita de un perro con prurito/rascado?

Responde: José Luis González Arribas

Los objetivos deben ser tanto la identificación de la causa del prurito (en la mayoría de casos está provocado por ectoparásitos, un proceso alérgico o un agente infeccioso) como el control terapeútico del mismo. Para ello es fundamental el realizar un protocolo de diagnóstico del prurito que incluya: una historia clínica detallada, una exploración general y dermatológica completa, a continuación establecer un diagnóstico diferencial, efectuar aquellas pruebas complementarias adecuadas, alcanzar un diagnóstico definitivo y prescribir el tratamiento más apropiado.

5. ¿Qué pruebas complementarias rápidas y económicas se pueden y deben realizar en una primera visita dermatológica de un perro con prurito/rascado?


Ante la sospecha que el prurito esté provocado por ectoparásitos debemos realizar raspados cutáneos (ej. Sarcoptes), el cepillado del pelo (ej. pulgas), la aplicación de una cinta adhesiva de acetato (ej. Cheyletiella) o la obtención de un frotis del contenido del oído (ej. Otodectes). La tricografía nos va a ser de utilidad para observar la morfología del pelo (ej. pelos rotos por autotraumatismo del paciente) y también para la búsqueda de parásitos. La obtención de muestras citológicas nos va a permitir el comprobar la presencia de microorganismos (bacterias, Malassezia), células inflamatorias o células neoplásicas.

6. ¿Es posible o habitual diagnosticar y resolver la mayoría de problemas dermatológicos con una única visita inicial?


Probablemente, exceptuando las dermatosis parasitarias cuyo diagnóstico se puede alcanzar en la visita inicial, la mayoría de enfermedades dermatológicas requieren varias visitas al veterinario antes de poder llegar al diagnóstico definitivo. Así, según los casos, se requerirá la realización de una o varias pruebas mediatas como: analítica y bioquímica sanguínea, mediciones hormonales, estudios serológicos, dieta de eliminación, cultivo bacteriológico, cultivo micológico y biopsia para estudio histopatológico.

7. ¿Qué ectoparasitosis están más habitualmente involucradas con problemas de piel que cursan con prurito/rascado?

Responde: Maite Verde

Entre los ectoparásitos responsables de gran parte de los cuadros cutáneos pruriginosos, se incluyen la sarna sarcóptica, la cheyletiellosis, la demodiciosis, y la pediculosis. Pero

Guías de recomendación de manejo del prurito en perrosPreguntas y respuestas

la pulicosis asociada a reacciones de hipersensibilidad en los individuos sensibles es, con diferencia, la causa más frecuente de cuadros pruriginosos por ectoparásitos, tanto en el perro como en el gato.

8. ¿En qué consiste el ensayo terapéutico frente a pulgas/ácaros y cuál es la importancia de realizarlo en perros con prurito y rascado?


Las ectoparasitosis deberían quedar confirmadas o descartadas (diagnosticadas) en la primera visita, al realizar las pruebas básicas de la consulta dermatológica (cepillado, raspado, tricograma, cinta adhesiva), pero no siempre es así, debido a que la capacidad diagnóstica de estos test (sensibilidad y especificidad) no es lo suficientemente buena. Por ello, y para cerciorarnos de si un ectoparásito es la causa del prurito, podemos realizar un ensayo terapéutico con fármacos específicos y valorar la respuesta a los mismos. Es muy importante tener la seguridad de que se han descartado las ectoparasitosis (fundamentalmente pulgas, Sarcoptes y Demodex) como causa del prurito en el primer paso, antes de continuar con el siguiente nivel del protocolo diagnóstico de un cuadro pruriginoso.

9. ¿Por qué es habitual que una ectoparasitosis pueda ser confundida con un proceso alérgico en manos de un generalista y dar lugar a un manejo inadecuado del problema de esa mascota?


Ectoparasitosis y alergias representan dos grandes grupos de procesos que cursan con prurito, pero además, pueden presentar patrones clínicos semejantes, con lesiones y topografía de distribución de las lesiones muy similares. Así, la sarna sarcóptica cursa con un patrón de prurito de distribución simétrica bilateral con afección de pabellones, zonas laterales de las extremidades y lesiones eritematosas, papulares, escamosas y costrosas que también se observan en la dermatitis atópica canina o en la hipersensibilidad alimentaria. La demodicosis puede cursar con un cuadro eritematoso generalizado y con foliculitis bacterianas, que también son muy frecuentes en las dermatitis alérgicas.

10. ¿Cuál es el papel de las infecciones secundarias en los procesos dermatológicos?

Responde: Gustavo Machicote Goth

El papel de las infecciones secundarias en los procesos alérgicos es fundamental ya que los sobrecrecimientos bacterianos y de levaduras retroalimentan el cuadro, provocando más hipersensibilidad y más prurito. Los perros atópicos pueden adolecer de una deficiencia inmunitaria con la estructura cutánea alterada como en algunos componentes como los péptidos y otras sustancias que permiten que el microbioma se desestabilice.

11. ¿Por qué es importante abordar de manera contundente estas infecciones secundarias?


Las infecciones secundarias como hemos dicho pueden provocar hipersensibilidad en sí mismas produciendo alérgenos propios de bacterias y malassezias y además agravan la deficiencia en la estructura cutánea aprovechando las condiciones de xerosis y/o seborrea y multiplicando el prurito. Por esto es fundamental controlar estas sobreinfecciones e intentar el equilibrio del microbioma. Una de las causas más importantes de los brotes o recaídas son los sobrecrecimientos de bacterias o malassezias. Por ello deben prevenirse lo más posible.

12. ¿Cuál es la duración mínima establecida para el tratamiento antimicrobiano de piodermas superficiales y profundas?


Todo dependerá del tipo y severidad del cuadro. Siempre que se pueda, las infecciones deberían tratarse de forma tópica con la frecuencia que haga falta. Las infecciones íntimamente ligadas al perro alérgico son las de superficie o superficiales y en algunos casos se pueden tratar de esta forma o en todo caso con antibióticos de primera generación y por dos o 3 semanas. Pero a veces las infecciones se complican y se hace profundas debido al prurito generalizado. En este caso la antibioticoterapia seleccionada con antibiograma debe sumarse al tratamiento tópico y darse al menos 4 a 8 semanas intentando prolongarse una semana más de la curación clínica. Actualmente este tipo de terapia prolongada se está revisando en otras especialidades de la medicina y veremos qué pasa en el futuro, siempre esperando evitar la aparición de cepas MRS.

13. ¿Cuál es la importancia de los baños y la champuterapia en los procesos de piel compli-cados por infecciones secundarias?


Si la premisa actual es evitar la resistencia a antibióticos, se podría decir que el uso de champuterapia es una de las mejores herramientas. Todo lo que sea evitar o aminorar el uso de antibióticos será mejor.

Pero además un buen champú puede aportar no solo el control del microbioma sino una acción humectante y emoliente que es fundamental para estos pacientes.

El champú actúa sobre los sobrecrecimientos y sobre la estructura cutánea controlando el nivel de prurito y evitando que los alérgenos se acumulen en la piel.

14. ¿ Que quiere decir que el diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico y por exclusión?

Responde: César Yotti

El diagnóstico de la dermatitis atópica según la ICADA ( Comitte for allergic diseases in animals) se basa en dos pilares fundamentales: el descarte de otras enfermedades pruriginosas (parasitaria, infecciosas o alérgicas) y en la interpretación detallada de la historia clínica (edad de aparición < 3 años, raza, debut con prurito alesional, respuesta positiva a corticoterapia, tipo de vida indoor) y cuadro lesional (eritema en el mentón, región ventral del cuello, pabellones auriculares, axilas, ingles, región interdigital).

15. ¿Por qué es tan importante seguir una estrategia de diagnóstico paso a paso en los casos de prurito/rascado evitando atajos o diagnósticos directos atendiendo al “ojo clínico”?


El prurito es un síntoma inespecífico, frecuente en muchas patologías cutáneas. En muchos casos el prurito puede ser erradicado completamente cuando se identifica y elimina la causa subyacente. Esto adquiere especial relevancia en el caso de las enfermedades parasitarias como acariosis, donde un tratamiento adecuado resolverá el problema de modo definitivo o en las reacciones adversas al alimento, donde la implementación de un cambio de dieta solucionará el problema por completo. Por el contrario la dermatitis atópica es una enfermedad de carácter crónico y multifactorial, que a menudo requerirá cuidados durante toda la vida. Un error diagnóstico en este punto, puede condicionar gravemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

16. ¿Cuales son las claves para poder descartar eficientemente una reacción dermatológica de origen alimentario?


Actualmente existe unanimidad entre la comunidad científica, al considerar que la única vía para descartar una reacción dermatológica de origen alimentario, es la instauración de una dieta de eliminación estricta, durante un periodo de 12 semanas.

Esta dieta puede estar basada en el empleo de una proteína novel, que no haya sido consumida anteriormente por el paciente, o en el uso de dietas formuladas a base de proteinas hidrolizadas o ultrahidrolizadas, donde las proteinas han sido sometidas a un proceso de hidrolisis con el fin de reducir su peso molecular, disminuyendo así su poder antigénico. Es importante resaltar que para confirmar la existencia de una reacción adversa al alimento, en el caso de apreciar mejoría clínica tras las 12 semanas de ensayo dietético, es imprescindible reexponer al paciente a la dieta original y constatar la reaparición de la sintomatología original en un periodo corto de tiempo, para confirmar nuestro diagnóstico.

17. ¿ Cuál es el papel de las mal llamadas “pruebas de alergia” en el diagnóstico de un proceso alérgico/atópico? ¿ Son realmente diagnósticas de la enfermedad?


No existe ninguna prueba analítica fiable para establecer un diagnóstico de dermatitis atópica canina. Las pruebas de alergia solo deberían ser realizadas en pacientes con un diagnóstico clínico previo de dermatitis atópica, con el fin de identificar los posibles alergenos principales que incluiremos en un tratamiento de inmunoterapia alérgeno específica.

Es importante resaltar que un porcentaje variable de pacientes atópicos, pueden arrojar resultados negativos en pruebas serológicas o intradérmicas, lo cual no variará nuestro diagnóstico inicial, solo nuestra aproximación terapéutica.

18. ¿Qué daños directos puede ocasionar la sensación del prurito y la consiguiente respuesta de rascado?

Responde: Carmen Lorente

La sensación de prurito es junto el dolor una de las más desagradables sensaciones que se pueden padecer. Ante esta sensación el animal responde con rascado con las patas, lamido, mordisqueado, fricciones contra objetos, paredes o suelo. Cada animal responde con diferente intensidad a este estímulo, pero las lesiones pueden llegar a ser muy severas con excoriaciones y heridas. Otras veces puede que las lesiones no sean tan severas, pero todas ellas contribuyen a un mayor deterioro de la piel, una mayor inflamación y a perpetuar el ciclo de inflamación - prurito y rascado. Por otro lado todos estos cambios favorecen la aparición de infecciones secundarias por bacterias o Malassezias.

Otro de los daños directos, es el malestar general del animal ante esta sensación, cuando el animal manifiesta claramente un rascado continuado este puede ser tan molesto que el propietario lo percibe claramente y quiere atajarlo, pero en ocasiones esto no es bien percibido y los animales viven con un malestar crónico no fácil de evaluar, salvo cuando esta sensación es controlada y el propietario puede apreciar cambios claros en la conducta del animal.

19. ¿Por qué es importante, desde el punto de vista de bienestar animal y de mejoría clínica, detener el prurito y el rascado lo antes posible?

Carmen Lorente

Frenar la sensación de prurito significa frenar la inflamación producida por la enfermedad, lo que no sólo contribuye a un control del proceso sino también a una clara mejoría del bienestar del animal y de su calidad de vida, así como la de su propietario. El control del prurito y del rascado evita y controla tanto las lesiones secundarias como las posibles complicaciones asociadas al mismo, pero también mejora claramente el bienestar del animal.

Un animal con prurito es un animal que merma claramente su calidad de vida, sorprendentemente la mayoría de nuestros pacientes continúan pareciendo felices, pero si el prurito se controla, es habitual que el propietario comunique que su animal está más activo, tiene más interés por su entorno, por el juego, que duerme mejor e incluso que come mejor.

El prurito muy intenso puede llegar a producir apatía e inapetencia.

El control del prurito es el objetivo primario del tratamiento de la dermatitis atópica, este se debe controlar lo más tempranamente posible para evitar la progresión del problema y una merma de la calidad de vida.

20. ¿Cómo es posible continuar con el protocolo diagnóstico al mismo tiempo que inhibimos el signo clínico del prurito y el rascado?

Responde: Carmen Lorente

El prurito hay que frenarlo, para evitar la progresión del cuadro, pero eso no significa que no se pueda continuar con el protocolo diagnóstico. Mi premisa es controlar el cuadro del animal y una vez controlado se pueden evaluar, utilizando fármacos que no interfieran con las pruebas diagnósticas, los diferentes tratamientos implementados simultáneamente.

Ej: si existe una infección bacteriana o por Malassezia en un perro alérgico existen dos componentes pruriginosos el derivado de la infección, que no se controlará si no se trata la infección y el componente alérgico que sólo se controlará con fármacos antipruriginosos. Ambos tratamientos deben ser concomitantes.

Con un tratamiento antipruriginoso se puede realizar una dieta de eliminación. La dieta necesita un plazo largo para controlar el proceso en una alergia inducida por alimentos, hasta 2 meses. El animal debe ser estabilizado antes, no se puede esperar que la dieta haga sola el trabajo. El tratamiento sirve para estabilizar al animal, una vezcontrolado y sin prurito debe mantenerse durante un tiempo de al menos 3 semanas, para comprobar la estabilidad del paciente y conseguir reducir completamente el proceso inflamatorio de la piel (muchas veces no visible). Se retira el tratamiento una vez que el animal está estable al menos durante 3-4 semanas. 1-2 días suele ser suficiente para comprobar la persistencia del prurito, si este reaparece se reinstaura el tratamiento y se espera hasta completar 2 meses de dieta, en ese momento se vuelve a retirar y se evalúa si el animal se mantiene estable sin tratamiento. SI necesita tratamiento médico tras 2 meses de dieta estricta, el componente ambiental es bastante evidente. Durante el protocolo diagnóstico sólo se deben emplear fármacos con efecto inmediato sobre el prurito, no aquellos orientados a su tratamiento crónico.

21. ¿Es posible o habitual diagnosticar y resolver la mayoría de problemas dermatológicos con una única visita inicial?

Responde: Lluís FerrerHay muchas circunstancias en las que es recomendable remitir un caso a un especialista y no se pueden detallar todas, pero yo, sintetizaría en 3 situaciones claras.

La primera es cuando hay una presentación muy atípica, que plantea problemas de abordaje diagnóstico. En este caso, desde el inicio es mejor consultar con un especialista.

La segunda es cuando en el proceso diagnóstico, el clínico llega a un diagnóstico de una enfermedad con la que no está muy familiarizado. Por ejemplo, si realizando una biopsia, el veterinario generalista llega a un diagnóstico, pongamos de síndrome de Sweet o de enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y no tiene gran experiencia en manejo de estas entidades clínicas, es recomendable consultar con un experto.

Finalmente, cuando se inicia un tratamiento de un paciente y la respuesta no es la esperada.

Estas serían las tres situaciones más prototípicas en las que se recomienda consultar con un especialista. También añadiría, que una gran diferencia entre lo que he observado durante mi estancia en los Estados Unidos en los últimos años y lo que hacemos aquí en España, en este aspecto de la colaboración entre el generalista y el especialista, es que en los Estados Unidos se tiene a referir el caso al inicio del proceso. Es decir, cuando se prevé que el proceso diagnóstico va a ser complicado, inmediatamente se habla con un especialista y comparten el caso clínico desde el inicio, lo cual supone que al principio el paciente se desplaza al hospital de referencia y después siguen todas las consultas en la clínica generalista.

En España esta cultura no está bien desarrollada, y en general se tiende más a otro modelo, en el que el generalista intenta al máximo resolver el caso por su cuenta, y solo al final del mismo, cuando ya se ha complicado demasiado, es cuando se considera la posibilidad de remitirlo. En mi opinión, un modelo como el descrito para los Estados Unidos es claramente mejor, para los pacientes, para los clientes y para los propios veterinarios. Yo siempre digo que, como especialista en dermatología, nunca un propietario se ha quejado de que su veterinario habitual no conociera una entidad rara, un tratamiento diferente, entienden que es imposible saberlo todo; sin embargo, sí que algunas veces lo que me han trasladado son comentarios del tipo “lo que no comprendo es por qué no me refirieron antes a un especialista/hospital de referencia, porque seguramente todo el proceso hubiese sido más sencillo”.

22. ¿Qué valor puede aportar el especialista en dermatología a esa clínica veterinaria generalista?

Responde: Lluís FerrerLos beneficios son múltiples, pero dos de ellos son claramente relevantes y destacables. El primero es que se ofrece una medicina y un servicio de mejor calidad al paciente y a los propietarios del animal. Es decir, dos personas o dos equipos de personas (generalista + especialista) reflexionan conjuntamente sobre el problema, buscan cuál es el tratamiento más adecuado, colaboran en el seguimiento. Claramente la medicina que se ofrece es mucho mejor, especialmente si se utiliza el modelo que mencionaba anteriormente de una colaboración en los estadios iniciales. También, yo soy de la opinión de que en estas colaboraciones todas las partes aprenden, es decir, no es que el especialista “enseña” al generalista, sino que todos juntos aprendemos. La colaboración, el discutir los casos, revisarlos con diferentes perspectivas y visiones y experiencias es un proceso enriquecedor para todas las partes, y por lo tanto yo soy totalmente favorable a establecer este tipo de relaciones entre profesionales.

Ficha guía protocolo diagnóstico prurito caninoMaite Verde

1) Confirmar/descartar pulgas, piojos, Cheyletiellal Mediante peinado, cepillado y raspado de superficie

2) Confirmar/descartar ácaros de la superficie de la piel Demodex, Sarcoptes, Trombicula

l Raspados profundos y de superficiel Tricograma

3) Confirmar/descartar dermatofitosis (M. canis, M. gypseum T. mentagrophytes)l Tricogramal Cultivo en medio específico para dermatofitos (DTM)l Identificación de macroconidias sobre porta con azul algodón

4) Confirmar/descartar parásitos intestinalesl Análisis coprológico

5) Valorar estructuras microscopias que se pueden hallar en la superficie de la piel (bacterias, Malassezia, células inflamatorias)

l Citología con cinta adhesiva transparente, o con improntas directa sobre portal Aguja fina (con/sin aspiración) en caso de lesiones en relieve

6) Confirmar/descartar Leishmaniosisl Serología ELISA + proteinograma de proteínas séricasl Inmunohistoquímica sobre biopsias de piel en algunos casos

7) Ensayo terapéutico antiparasitario (frente a pulgas y parásitos gastrointestinales)*

l Asegurar el control de pulgas con productos repelentes sobre el pacientel Asegurar el control de pulgas sobre mascotas de la misma casal Asegurar el control de huevos y larvas, en el ambientel Asegurar desparasitación frente a parásitos gastrointestinales

8) Ensayo terapéutico con dieta de eliminación: confirmar/descartar hipersensibilidad alimentaria*

l Dieta de eliminación durante 4 semanasl Si se observa mejoría evidente provocación : los signos aparecerán antes

de 7 días)

9) Comprobar si el paciente presenta 5 criterios clínicos de atopia de Favrotl Si es así alta probabilidad de que se trate de una dermatitis atópica

10) Identificación de alérgenos aeroambientales en caso de haber diagnosticado dermatitis atópica*

l Mediante ELISA o mediante test intradérmico

11) Biopsia cutánea*l Confirmar/descartar procesos como: linfoma epiteliotropo, mastocitoma,

dermatosis pustular subcorneal, lupus eritematoso sistémico, pénfigo foliáceo, pustulosis eosinofilica estéril, o calcinosis cutis

*En los apartados indicados se puede utilizar Oclacitinib para controlar el prurito si fuese necesario, ya que no interfiere con los resultados de las pruebas que se están llevando a cabo en el protocolo del diagnóstico del prurito.

Comunicación eficiente con el cliente en la consulta de Dermatología Cristeta Fraile

La gestión veterinaria enfocada al cliente es un concepto en auge en nuestro sector. Es una realidad que los dueños de mascotas son cada vez más exigentes con la profesionalidad del veterinario y con la calidad del servicio recibido.

Las bases de la gestión enfocada al cliente son:

1.- Comunicación:

• Diálogo interactivo y abierto con el cliente• Saber escuchar• Saber transmitir la información profesional en términos “familiares”• Indagar sobre los deseos y expectativas de los clientes• Asegurarse de haber aclarado las dudas planteadas• Compromiso.

2.- Confianza:

• Servicio de alta calidad• Alto nivel profesional

Este enfoque es especialmente indicado en la consulta de Dermatología debido a las peculiaridades que se dan en esta especialidad. Como en cualquier otra consulta veterinaria, podemos encontrarnos con clientes de todo tipo, pero es una realidad que los problemas dermatológicos en mascotas, suelen generar en sus dueños sensaciones inadecuadas que de ningún modo facilitan el trabajo del veterinario: ansiedad, aprensión, preocupación excesiva, hastío, desconfianza por experiencias anteriores, incumplimiento en procesos largos etc. Es por tanto nuestro objetivo neutralizar estas sensaciones negativas desde el primer contacto.

La primera entrevista es fundamental, debe ser realizada en un sitio adecuado, tranquilo y sin interrupciones. Resulta útil el uso de cuestionarios de anamnesis, que en mi opinión es recomendable sea realizado por el veterinario, no un auxiliar, aunque este punto es claramente flexible.

Una actitud atenta y cordial hacia el cliente mientras expone el motivo de la consulta y cariñosa hacia la mascota, facilita el establecimiento de un cauce de comunicación fluido. En este punto mi recomendación es: “las consultas dermatológicas rara vez son urgentes”, por lo tanto se deben programar previamente, nunca a última hora de la tarde, ya que el cansancio es un mal aliado de la empatía y la eficacia.

Importancia de elaborar una historia clínica completa y exahustiva:

a. Protocolo de diagnóstico complejo y en ocasiones de difícil comprensión para el cliente.

b. Evolución prolongada de la enfermedad , en muchos casos de curso crónico

Importancia de la anamnesis y la historia clínica:

Este primer paso, en mi opinión tan importante o más que los siguientes para la consecución de un buen diagnóstico, requiere por parte del propietario y el profesional un especial esfuerzo de concentración y síntesis debido a que parte de las preguntas se remontan mucho tiempo atrás . Algunas de las más frecuentes : ¿cuándo empezó el problema: edad, época del año…?, ¿cómo eran las lesiones iniciales y donde estaban localizadas?, ¿cursaban inicialmente con prurito?, ¿el prurito es estacional?, ¿ qué tratamientos ha recibido?, ¿Cómo ha sido la respuesta? etc etc.

En este primer contacto, podemos ir “aproximándonos al cliente” o por el contrario generando aprensión y desconfianza. Tenemos que ser conscientes de que a la vez que charlamos con el dueño y estudiamos al paciente, está siendo también juzgada nuestra profesionalidad.

Otro consejo: realizar las preguntas sin inducir las respuestas.

Para recopilar y ordenar información fiable y útil se necesita: SABER ESCUCHAR y CAPACIDAD DE SÍNTESIS para ordenar y clasificar la información recibida, muchas veces de forma desordenada y contradictoria.

Si conseguimos la aprobación de nuestro cliente en esta primera entrevista , habremos avanzado mucho en la consecución de nuestros objetivos:

• Transmitir confianza y empatía• Establecer un cauce óptimo de comunicación• Máxima colaboración durante el arduo proceso del diagnóstico y el cumplimiento en

los tratamientos y evolución de la enfermedad

Exploración clínica general y dermatológica:

El examen debe ser meticuloso y completo. No saltarnos ningún paso a pesar de la prisa que normalmente muestra el cliente por guiarnos a lo que él considera importante.” mire aquí, esta mancha es lo que me preocupa”. Una vez completado el examen físico general, de gran importancia por la implicación que tienen muchas enfermedades sistémicas en la piel y el pelo, pasaremos a la exploración dermatológica, como digo ordenada y completa, comenzando por un extremo del animal y acabando en el otro.

Durante el examen debemos seguir conversando con el propietario, haciéndole partícipe de nuestros hallazgos y preguntando cuestiones sobre los mismos, de forma que no se sienta excluido en ningún momento.

Mostrar una actitud cariñosa hacia el animal, con palabras y gestos amables aumentará la empatía veterinario-cliente.

Una vez recogido y ordenado el material de la anamnesis y la exploración, pasaremos a explicar el protocolo de diagnóstico diferencial y a la recogida de muestras. Cuanto más “difícil” sea el caso, mejor debemos explicar los pasos a seguir, transmitiendo profesionalidad y confianza en nuestro criterio.

Una recomendación es elaborar un presupuesto de las pruebas a realizar y solicitar la aprobación, con el fin de evitar “disgustos y deserciones” y aumentar el cumplimiento futuro Debemos aclarar antes de realizarlas lo que esperamos obtener de las mismas, transmitiendo la idea de que resultados negativos en algunas de estas pruebas no significa en modo alguno un fracaso si no que ello nos permite descartar patologías para seguir avanzando en el proceso de diagnóstico.

En el caso de que las pruebas inicialmente pautadas no nos den el diagnóstico, habrá que realizar otra más específicas y probablemente más costosas. Si esto no ha sido explicado ni aceptado por el dueño, en muchas ocasiones nos veremos abocados al fracaso.

También es útil hacer partícipe al cliente del posible éxito o fracaso, dándole siempre que sea posible varias opciones y ayudándole a que elija en base a diferentes condicionantes: gravedad del problema, edad del animal, coste ,dedicación y un largo etcétera, procurando en todo momento ayudarle a elegir la mejor opción.

Una vez alcanzado el diagnóstico ( definitivo o de presunción), tenemos que proponer la pauta terapéutica que consideremos idónea , siempre de forma consensuada , solicitando la estrecha colaboración y cumplimiento por parte del dueño del animal , haciéndole copartícipe del proceso y mostrándole nuestra absoluta disponibilidad siempre que seamos requeridos.

En demasiadas ocasiones las enfermedades dermatológicas presentan especial dificultad para el diagnostico : etiología enmascarada por tratamientos anteriores, varias etiologías en el mismo problema, cuadros de nueva presentación o de etiología hasta ahora desconocida, o simplemente son de curso crónico sin posibilidad de curación completa, cuyo único abordaje posible es el control de los “brotes”, y todo ello requiere una gran complicidad a corto, medio y largo plazo entre el veterinario y el propietario.

Gestión de expectativas del propietario e importancia de la visita de revisión. Remisión de casos a especialistas: ¿en qué momento convendría planteárselo?Gustavo Machicote Goth

Los veterinarios debemos solucionar los problemas que se nos presentan para aliviar al paciente y resolver la demanda del propietario. Es fundamental ser conscientes de hasta dónde llegan nuestros conocimientos o medios para realizar nuestro trabajo y cuando debemos remitir el caso a un colega que pueda terminar lo iniciado por nosotros.

Todo veterinario generalista debería tomar conciencia de que con respecto a los animales alérgicos hay un sin número de grados de variabilidad en las afecciones y la sintomatología y que aunque en un alto porcentaje de pacientes, cumpliendo el protocolo, se pueden ir controlando las complicaciones y se puede lograr una buena calidad de vida, en otros pacientes los desequilibrios multifactoriales hacen que el cuadro se complique y sea necesaria la interconsulta con otros profesionales más especializados.

La primera visita de consulta médica veterinaria debe dejar claro que no existen enfermedades sino enfermos, que cada animal alérgico es un mundo y que los multifactores que producen la enfermedad pueden provocar recaídas que necesiten consultas veterinarias con cierta frecuencia.

El veterinario generalista debería tener en cuenta los cuatro pilares en que se sustenta la dermatitis alérgica y que son:

1. Fallos cutáneos de estructura.

2. Predisposición genética a la sobreproducción de IgE.

3. Desequilibrio inmunitario cutáneo con sobrecrecimientos o alteraciones de la flora.

4. Influencia de alérgenos alimentarios en el cuadro agravándolo en diferentes proporciones.

Cuando el veterinario generalista vea que ha cubierto las cuatro bases de la etiopatogenia pero el paciente no logra estabilizarse, debería remitir el animal a un especialista.El especialista intentará saber cuál es el peso de cada uno de los cuatro pilares en la enfermedad y priorizar los tratamientos para intentar lograr la mayor calidad de vida posible en el paciente.

Es fundamental que el propietario salga de la consulta del veterinario generalista con la idea clara de que las enfermedades alérgicas son crónicas y que pasan por diferentes períodos. Que la única forma de “curar” al paciente de la hipersensibilidad del momento en que se hacen las pruebas sería la inmunoterapia en el caso de que sea efectiva. En algunos casos esta efectividad no es suficiente para controlar los síntomas de una manera óptima por lo que se necesitará tratamiento probablemente de por vida.

La interrelación entre el veterinario generalista y el especialista será fundamental para poder llevar al paciente al mejor puerto y para que el propietario se vea totalmente respaldado, gracias a la preocupación del veterinario generalista y a la monitorización del tratamiento realizado por el especialista.

Importancia de la visita de Revisión:

Es muy difícil en la primera visita conocer los porcentajes de incidencia de cada uno de estos cuatro pilares en la enfermedad y su respuesta a tratamiento. Por esto las revisiones son fundamentales. En ellas iremos ajustando cada tratamiento para ver si el cuadro se controla más con la champuterapia, los antisépticos, la dieta, los antipruriginosos o la inmunoterapia. Las consultas de revisión también sirve para que el propietario sea consciente de todas las observaciones y comentarios que se le hicieron en la primera visita y poder relatar todas las características que ha observado y que en la primera visita no había podido contestar por no ser consciente de las respuestas.

Por lo tanto el propietario debe ser consciente de:

• Enfermedad multifactorial y crónica.

• Enfermedad dinámica y variable en cuanto a recaídas y agravamientos.

• La función del veterinario será minimizar los síntomas para poder mejorar la calidad de vida e intentar prevenir los rebrotes lo más posible.

• Existen especialistas que pueden atender los casos más rebeldes. Estos una vez monitorizado el caso y estabilizado, devolverán el caso a su veterinario remisor para que siga con los controles.

• No todos los tratamientos funcionan con la misma eficacia en los diferentes pacientes ni en las diferentes ocasiones en que se usan.

Causas objetivas que deberían mover al veterinario generalista a remitir a un especialista (Relacionado con alergias):

• Prurito que no responde a tratamiento.

• Sobredosificación de corticosteroides sin encontrar opciones.

• Piodermas recidivantes que no se controlan.

• Otitis recidivante o que no responde a tratamiento.

• Seborrea con sobrecrecimiento no controlada.

• Cuadro grave de alopecia, hiperpigmentación y liquenificación.

• Poca obediencia o seguimiento por parte del propietario. Necesita otro punto de vista o la opinión de un “especialista”.

¿Cómo se realizan y se interpretan las pruebas diagnósticas rápidas en la primera visita?José Luis González Arribas

1. Tira de cinta adhesiva Es una prueba diagnóstica sencilla en la que se utiliza una cinta adhesiva transparente con el fin de recoger parásitos superficiales del estrato córneo superficial de la piel.

Indicaciones:

- Se debe realizar en cualquier animal que presente prurito o descamación.- Puede ser diagnóstica en casos de: cheyletielosis, pediculosis e infestación por Trombicula.- Sensibilidad: alrededor del 60% (la prueba puede fallar a la hora de detectar parásitos)- Especificidad: 100%

Técnica:

- El área donde se va a tomar la muestra debe estar libre de pelo. Si es necesario rasurar la zona suavemente, pero no raspar la superficie de la piel.

- Presionar repetidamente un fragmento de cinta adhesiva transparente sobre la superficie de la piel sobre un área de aproximadamente 5 cm2.

- Continuar hasta que la cinta pierda su adherencia.- Colocar la cinta sobre un portaobjetos. Examinar a bajos aumentos (4x) del microscopio.

2. Cepillado del pelo Es una prueba diagnóstica sencilla en la que las escamas y los restos de pelo son examinados tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico.

Indicaciones:

- Se debe realizar en cualquier animal que presente prurito o descamación.- Puede ser una prueba diagnóstica en casos de: infestación por pulgas, cheyletielosis y

pediculosis.- Sensibilidad: alrededor del 60% (la prueba puede fallar a la hora de detectar parásitos)- Especificidad: 100%

Técnica:

- Cepillar el pelo vigorosamente con un peine para pulgas durante 30 segundos.- Tratar de obtener material de zonas próximas a la superficie cutánea evitando recoger

demasiado pelo.

- Depositar el material directamente sobre un fragmento de papel o trasladar el material del peine al papel. El papel blanco es preferible para detectar infestaciones por pulgas y el papel oscuro para detectar cheyletiellas e infestaciones por piojos.

- Examinar el material directamente o con una lupa.

- Otra opción es transferir a continuación el material recogido a un portaobjetos y colocar por encima una cinta adhesiva trasparente o bien depositar una gota de aceite y colocar un cubreobjetos.

- A continuación observar al microscopio, a bajos aumentos, con el objetivo de 4x.

Observación:

Pulgas, heces de pulgas, piojos o sus huevos, Cheyletiella o sus huevos.

3. Raspado cutáneo Es una prueba diagnóstica sencilla mediante la cual una muestra de la epidermis y probablemente de la dermis superficial se examina al microscopio para comprobar la presencia de ácaros.

Indicaciones:

- Se debe realizar en cualquier animal que presente prurito, alopecia, descamación, erupciones pápulo-pustulosas, erosiones o fístulas.

- Puede ser diagnóstica en casos de: demodicosis, cheyletielosis, infestación por Sarcoptes scabiei, Notoedres cati, Otodectes cynotis y Trombicula autumnalis.

- Sensibilidad: alrededor del 60% (ácaros de la superficie), 99% (ácaros Demodex)

- Especificidad: 100% (todos los ácaros).

Raspados superficiales

Se utilizan para localizar ácaros superficiales como Cheyletiella, Otodectes, Sarcoptes, Notoedres y Demodex gatoi.

La zona donde se va a raspar debe estar sin pelo. Rasurar si es necesario. En raspados superficiales, se debe elegir una zona bastante grande (hasta 5 cm2). Se deben seleccionar entre 2 y 5 áreas separadas con el fin de incrementar la eficacia del diagnóstico. Como medio de recogida es preferible emplear aceite mineral ya que nos permite ver si los ácaros están vivos o muertos. Poner una pequeña cantidad de aceite mineral en la superficie cutánea. Utilizar una cuchilla de bisturí y raspar repetidamente sobre la superficie cutánea (con la precaución de no profundizar demasiado para no producir hemorragia). Recoger el material en la cuchilla y depositarlo sobre el portaobjetos. Esto se realiza mejor si previamente hemos colocado una gota de aceite mineral en el centro del portaobjetos. Repetir 4 o 5 veces hasta conseguir una muestra adecuada. No recoger demasiado material. A continuación colocar un cubreobjetos sobre el material depositado en el portaobjetos. Examinar a bajos aumentos (4x) utilizando una fuente de luz luminosa y emplear el condensador para mejorar el contraste.

Raspados profundos

Se emplean para localizar parásitos dentro de los folículos pilosos (ej. Demodex, excepto Demodex gatoi).

Se debe tomar una muestra de una zona pequeña (hasta 2 cm2). Sin embargo, debemos tomar de varias zonas (hasta 5) si el problema es generalizado. Realizar varios raspados

hasta observar la presencia de sangre por rotura de algún capilar sanguíneo de la dermis. Depositar la muestra en un portaobjetos en el cual hemos depositado unas gotas de aceite mineral. Colocar un cubreobjeto y observar al microscopio a objetivos de 4x y de 10x.

4. Frotis tomado de los oídos en búsqueda de parásitos Es un método para determinar la existencia de parásitos en el interior del conducto auditivo.

Indicaciones:

- Se debe realizar en cualquier animal que presente otitis.- Puede ser diagnóstica en: infestación por Otodectes cynotis o en demodicosis ótica.- Sensibilidad: alrededor del 80% (la prueba puede fallar a la hora de detectar la presencia de

parásitos).- Especificidad: 100%

Técnica:

- Recoger una muestra del exudado ótico con un bastoncillo de algodón.- Depositar el material en un portaobjetos que contenga una gota de aceite mineral.- Colocar un cubreobjetos. - Examinar al microscopio con objetivo de bajos aumentos (4x).

5. Citología Se refiere al examen microscópico de una muestra de: exudado, contenido purulento, escamas, cerumen del oído, tumefacción debido a la presencia de cualquier constituyente anormal.

Indicaciones:

- Debe realizarse en cualquier animal que presente prurito, seborrea, pústulas, úlceras, fístulas, heridas no curadas, otitis o bultos/tumefacciones.

- Puede ser diagnóstica en: pioderma por estafilococos, dermatitis por Malassezia, otitis externa, complejo granuloma eosinofílico, otras infecciones bacterianas, pénfigo foliáceo, bultos/tumefacciones cutáneas (absceso, quiste folicular, lipoma, adenoma sebáceo, mastocitoma, linfoma cutáneo, tumores epiteliales y mesenquimatosos).

- Sensibilidad: 80-100% (depende de la enfermedad y de la experiencia del clínico).

- Especificidad: 80-100% (depende de la enfermedad y de la experiencia del clínico).

Técnicas:

- Frotis por impresión- Con cinta adhesiva transparente- Con bastoncillos de algodón- Por aspiración con aguja fina

El método que se utilice va a depender del tipo de lesión. Si ésta es seca, grasienta o descamativa utilizaremos la cinta adhesiva. En el caso de lesiones húmedas, pústulas, exudados purulentos o úlceras emplearemos frotis por impresión. Cuando queramos obtener muestras del conducto auditivo utilizaremos los bastoncillos de algodón. Para obtener muestras de lesiones sólidas como nódulos y tumefacciones emplearemos la aspiración con aguja fina.

Frotis por impresiónPresionar un portaobjetos sobre la superficie de la lesión o del exudado. No realizarlo repetidamente ya que la muestra que obtengamos puede ser demasiado gruesa. Dejar secar al aire libre antes de la tinción.

Con cinta adhesiva transparenteCortar un trozo de cinta ligeramente mayor que la longitud del portaobjetos. Presionar el centro de la cinta repetidamente sobre la superficie de la lesión hasta que pierda su adherencia. Pegar un extremo de la cinta sobre el portaobjetos para facilitar la tinción.

Con bastoncillos de algodónColocar el bastoncillo dentro del conducto auditivo y recoger una muestra del exudado o del cerumen. Deslizar el bastoncillo sobre la superficie del portaobjetos. Dejar secar al aire libre antes de la tinción.

Aspirados con aguja finaSujetar la masa para fijar su posición. Insertar una aguja hipodérmica de 20G acompañada de una jeringa de 5 ml. Retirar el embolo con el fin de producir una presión negativa. Mover la aguja durante varias veces de delante hacia atrás, de arriba abajo y de lado a lado. No sacar la aguja de la masa. A continuación soltar la succión del émbolo. Retirar la aguja y la jeringa de la masa. Separar la aguja de la jeringa. Aspirar y llenar la jeringa de aire. Colocar de nuevo la aguja. Expulsar enérgicamente el contenido en un portaobjetos. Dejar secar al aire antes de la tinción.

Si la técnica no funciona la primera vez, intentarlo de nuevo. Y si sigue sin funcionar intentarlo con una aguja sin jeringa unida. La jeringa solo se utilizaría para expulsar el contenido sobre el portaobjetos.

Finalmente, y en todos los casos, teñiremos las muestras con el método de tinción standard de Diff Quick: inmersión 5 veces en el recipiente fijador, a continuación 5 veces en el recipiente que contiene eosina y finalmente 5 veces en el recipiente que contiene azul de metileno. Cada inmersión debe durar 1 segundo. A continuación lavar con agua destilada y secar al aire. Examinar al microscopio con los objetivos de 4x, 10x, 40x y 100x (inmersión).

Interpretación:

Hallazgos patológicos:

- Presencia de microorganismos: bacterias, hongos, Malassezia y protozoos.

- Células inflamatorias: neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y mastocitos.

- Células epidérmicas del estrato córneo (queratinocitos acantolíticos).

- Células neoplásicas o contenidos quísticos.

6. Tricograma Es una prueba diagnóstica que consiste en la observación microscópica de una muestra de pelos.

Indicaciones:

- Debe realizarse en cualquier animal que presente alopecia.

- Puede ser útil en animales con prurito y descamación.

- Proporciona información diagnóstica en casos de: prurito, demodicosis, pediculosis, dermatofitosis, alopecias endocrinas, displasias foliculares, alteraciones de la pigmentación, fase de crecimiento del pelo, etc.

- Sensibilidad: 60-90% (depende de la enfermedad y de la experiencia del clínico)

- Especificidad: 90-100%

Técnica:

- Recoger pelos de la superficie cutánea con unas pinzas hemostáticas o de depilación. Sería ideal que la punta de las pinzas estuviera recubierta con una goma de silicona para reducir el traumatismo a los pelos.

- Arrancar los pelos con energía.

- Colocar los pelos sobre una gota de aceite mineral que previamente habremos depositado sobre un portaobjetos. Asegurarse que los pelos están todos orientados en la misma dirección.

- Cubrir con un cubreobjetos.

- Examinar al microscopio con los objetivos de 4x, 10x y 40x.

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