Guía Técnicapara Ia Atención del Parto

Culturalmente adecuado

Ministerio de Salud Pública

Sistema Nacvonaí de Saiud

SNSCONASACONSEJO Nacional de Saiud

Proceso de Normatizacíón de SNS

Sub-comisión de Prestaciones del SNS

Componente Normativo Materno Neonatal

Subproceso de salud Intercultural

Agosto del 2008

Auforidades MSP

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Ernesto Torres Terán

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Carlos Velasco EnríquezSUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspína AreIIanoDIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira

DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESODE NORMATIZACION DEL SNS

Dr. Fernando Calderón

DIRECTOR DEL SUBPROCESODE MEDICINA INTERCULTURAL

Autoridades CONASA

Dra. Caroline Chang C.Ministra de Salud PúblicaPresidenta del Directorio del CONASA

Ec. Jeannette SánchezMinistra de Inclusión Económica y Social

Ec. Ramiro GonzalezPresidente Conseio Directivo del IESS

Dr. Guido Terón MogroDelegado Director General del IESS

Dra. Carmen LaspínaDirectora General de Salud

Dr. Marco AlvarezDelegado AFEME

Dr. Ivan TinílloRepresentante de los Gremios Profesionales

Dr. Paolo MarangoníRepresentante de la Honorable Juntade Beneficencia de Guayaquil

Dr. Carlos ArreagaRepresentante de SOLCA

CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado ArteagaRepresentante de la Fuerza Pública

Ing. Jaime Guevara BlaschkePresidente de CONCOPE

Sr. Jonny TerónPresidente de AME

Dr. Altredo BarreroRepresentante de Entidades de SaludPrivadas con fines de lucro

Dr. Nelson OviedoRepresentante de Entidades de SaludPrivadas sin tines de lucro

Ab. Marianela RodriguezRepresentante Gremios de losTrabaiadores

Dr. Jorge Luis ProsperiRepresentante OPS/OMS en el Ecuador

Dra. Mercedes BorreroRepresentante UNFPA en el Ecuador

lng.Crístian MunduateRepresentante UNICEF - Ecuador

Dr. Hugo NoboaDirector Eiecutivo CONASA

Elaborado por:

EDITORES

' Lic. Sofía Pozo' Dra. Genny Fuentes° Dra. Lilian Calderón

COLABORADORES EN LA EDICIÓN

' Lic. Daniel Gonzalez' Dra. Cristina Rodriguez° Dr. Eduardo Yépez

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO

Sr. Ramón AgualDirigente COMICH-FOIGAGMsc. Dra. María del Carmen AndradeConsultora UNICEFDra. Gianmino AndreHospital Provincial de AmbatoDra. Grannina ArrobaHospital Provincial de AmbatoDr. Fernando AstudilloAFEMELcda. Mercedes AyalaEscuela Nacional de EnfermeríaSra. Magdalena AysabuchaDirigente ECUARUNARILic. Elvia BautistaColaboradora -ECUARUNARIObs. Eréndira BetancourtDirección de Salud Provincial de PichinchaSr. Ramiro BonillaSubproceso de Salud Intercultural del MSPSr. Mario BustosTécnico- PANAI -ECUARUNARISrta. Delia CaguanaDirigente COMICHDr. Fernando CalderónDirector del subproceso de Medicina Interculturaldel MSPObst. Susana CañarDocente Escuela de Obstetricia de la UCE

4

Dr. Oswaldo CardenasHospital Vicente Corral Moscoso - CuencaSr. Emilio CatanPatronato San José Unidad NorteObs. Msc. Ximena CevallosDirectora Escuela de Obstetricia de la Universi-dad Central del Ecuador.Sra. Blanca ChancosoCoordinadora E. Dolores CacuangoLioGuillermo ChuruchumbiCoodinador-PANAIProl. Lourdes ConteronDINEIBDra. Patricia CoralArea 3 Ministerio de Salud PúblicaWilson CórdovaDelegado FICIDr. Marcelo DóvalosHospital Gíneco Obstétrico Isidro AyoraLic. Georgina de la CruzTécnica- Subproceso de Salud Intercultural MSPEcom. Ana DelgadoOficial - UNICEFLic. Mercedes de la TorreMiembro de Equipo de Salud dela Muier MSPDra. Susana DueñasHospital San Luis de OtavaloAntrop. Corinne DuhaldeConsultora Salud Intercultural MSP

Lcda. Sara DuranHospital Provincial General de LoiaSr. José FarinangoJAMBI HUASISr. Alfonso FarinangoJAMBI HUASILic. Matilde FarinangoSubproceso de Salud Intercultural del MSPDra. Lorena GómezMiembro Equipo Salud de la Muier MSPSr. Luis Guaillas GuaillasYachakSra. Joseta GuerreroPartera FICISra. Rosa GuerreroPartera FICIDr. César HermidaUNFPA ConsultorDra. Magdalia HermosaHospital San Luís de OtavaloDra. María JócomeMaternidad Gratuita y atención a la InfanciaSta.Sonia JindeColaboradora ECUARUNARISra. Josefina LemaDirigenta salud FICISra. Tamia LemaColaboradora FICIDr. Francisco LópezClínica Privada QuitoDr. Raúl MiderosConsutor Subproceso de Medicina InterculturalApayka MontalvisaDelegado FICIDr. Rolando MontesinosHospital Gíneco Obstétrico Isidro AyoraDr. Enrique MoretaSeguro Social CampesinoDr. Walter MoyaHospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora de QuitoLic. Mercedes MuenalaDPS Imbabura Salud InterculturalDr. Hugo NoboaDirector Eiecutivo del Conseio Nacional de SaludLic. Verónica NacatoDPS Pichincha InterculturalDra. Inés OrtegaCentro Coordinador de Salud Comunitaria UCESr. Agustin PuninaDirigente de Salud CONAIE

Lic. Isabel PuyolRelacahuparObs. Maira QuillupanHospital de MachachiDra. Lily RodríguezConsultora UNFPADra. Rosa RomeroCentro Coordinador de Salud Comunitaria UCEDra. Bernarda SalasDirectora del Proceso de Normatización del Sis-tema Nacional de SaludDr. Galo SanchezProyecto Salud de AlturaSr. Cristian SantanderComité de usuarios del Area 3 QuitoObs. Msc. Cecilia TapiaEscuela de Obstetricia de la Universidad Centraldel EcuadorSra. Martha TapiaComité de Usuarios de la Zona Norte de QuitoSra. Luisa TenesacaPartera COMICHIC-FOIGAGDr. José TerónHospital San Luís de OtavaloLic. Daniel TigreDirigente de Salud ECUARUNARIDr. Telmo VelascoArea Salud 2 ColtaLic. Julia VenegasDPS Cotopaxi Salud InterculturalDra. Letty ViteriSubproceso de Salud Intercultural del MSPSra. María GamasPartera

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Lapiz y Papel: www.lap¡zypape|.ec

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Ministerio día SaíucífúlííicaNm ooooooo474LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

CONSIDERANDO:

la Constitución Política de Ia República dispone: “Art. 42.- El Estadogarantizará el derecho a Ia salud, su promoción y protección, pormedio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de aguapotable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables enlo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de accesopermanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a losprincipios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia”.

el Art. 43 de la Carta Magna prescribe que: " Los programas yacciones de salud pública serán gratuitos para todos. Los serviciospúblicos de atención médica, lo serán para las personas que losnecesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia enlos establecimientos públicos o privados. El Estado promoverá lacultura por la salud y la vida, con énfasis en la salud sexual yreproductiva, mediante la participación de la sociedad y lacolaboración de los medios de comunicación social”.

el Art. 44 ibidem manda que: “El Estado formulará Ia política nacionalde salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de lasentidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el desarrollode las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será reguladopor la ley”.

el Art. 45 ibid dispone que: “El Estado organizará un sistemanacional de salud, que se integrará con las entidades públicas,autónomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionará demanera descentralizada, desconcentrada y participativa".

el Art. 47 de la Constitución Política de la República, establece que:“En el ámbito público y privado recibirán atención prioritaria,preferente y especializada los niños y adolescentes, las mujeresembarazadas...”.

el Art. 48 de la norma suprema señala: “Será obligación del Estado,la sociedad y la familia, promover con máxima prioridad el desarrollointegral de niños y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de susderechos. En todos los casos se aplicará el principio del interéssuperior de los niños, y sus derechos prevalecerán sobre los de losdemás”.

1,0000000474

Ministerio ríe SaíudfúfiíicaQUE; El Art. 6, numeral 2 de la Ley Orgánica de Salud establece como

responsabilidades del Ministerio de Salud Pública “Ejercer la Rectoríadel Sistema Nacional de Salud” y en el numeral 6 “Formular eimplementar políticas, programas y acciones de promoción,prevención y atención integral de salud sexual y salud reproductivade acuerdo al ciclo de vida que permitan la vigencia, respeto y gocede los derechos, tanto sexuales como reproductivos, y declarar laobligatoriedad de su atención en los términos y condiciones que larealidad epidemiológica nacional y local requiera”;

QUE; El Código de la Niñez y Adolescencia establece en el Capitulo 2 sobrelos derechos de supervivencia, Art. 25: “El poder público y lasinstituciones de salud y asistencia a niños, niñas y adolescentescrearán las condiciones adecuadas para la atención durante elembarazo y el parto a favor de la madre y del niño o niña,especialmente tratándose de madres adolescentes y de niños o niñascon peso inferior a 2500 gramos”;

QUE; El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007-2010, establececomo metas para el sector salud hasta el año 2010, reducir en 25%la mortalidad de la niñez, reducir en 25°/o la mortalidad infantil,reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30% lamortalidad materna, reducir en 25% el embarazo adolescente, ymejorar la calidad y calidez de los servicios de salud;

QUE; Con Acuerdo Ministerial No. 0000253 de 11 de agosto del 2005, sedeclara al Plan Nacional de la Reducción de la Mortalidad Materna,como prioridad en la Agenda Pública Nacional;

QUE; Con Memorando No. SNS- 10-503-2008 del 14 de agosto de 2008, laDirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud, solicita laelaboración del Presente Acuerdo Ministerial y la derogatoria delAcuerdo Ministerial No. 0000253 del 11 de agosto del 2005; y,

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALES ¡CONCEDIDAS POIR LOSARTICULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCION POLITICA DE LA REPUBLICADEL ECUADOR Y EL ARTICULO 17 DEL REGIMEN JURÍDICO YADMINISTRATIVO DE LA FUNCION EJECUTIVA

ACUERDA:

Art.1.- Declarar al Plan Nacional de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna y Neonatal y los capítulos normativos que lo integran como políticapública prioritaria para el sector salud.

Minzlstenb ríe SaíuzífúfiíicaArt.2.- Aprobar y autorizar la publicación de Plan de Reducción

Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativosde la Norma y Protocolos de Salud Sexual y reproductiva que Iosustentan:

1.- Normas y Protocolos de Atención Materna.2.- Normas y Protocolos de Atención Neonatal.3.- Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para medir lacalidad de la atención materno-neonatal.4.- Guía Técnica para la atención del parto culturalmente adecuado.

Art.3.- Disponer la difusión a nivel nacional de los instrumentosseñalados en los artículos precedentes para que sean aplicadosobligatoriamente en todas las Unidades Operativas del Sector Saludtanto públicas como privadas.

Art.4.- Son responsables del seguimiento y evaluación del Plan deReducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulosnormativos de la norma de salud sexual y derechos reproductivos quelo integran, las Direcciones de Gestión Técnica del Sistema Nacionalde Salud, de Normatizacíón, Gestión de Servicios de Salud yMejoramiento de la Salud Pública y el Consejo Nacional de SaludCONASA, en los ámbitos de su competencia.

Art. 5.- Derogase expresamente el Acuerdo Ministerial No. 0000253del 11 de agosto del 2005.

Art.6.- De la ejecución, del presente Acuerdo Ministerial, que entraráen vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de supublicación en el Registro Oficial, encárguense a las Direcciones deGestión Técnica del Sistema Nacional de Salud, de Normatizacíón,Gestión de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pública.

DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO A 2 g ABÜ. ‘¿uuu

¿"eCarolin

x. MINISTRA

ZlSOs-boolx)

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26

38

42

44

59

Autoridades MSPAutoridades CONASAElaborado por:Acuerdo MinisterialPresentaciónI. Introducción

1. Antecedentes1.1 Contextualizacíón1.2 Obietivo Generall .3 Obietivos específicos1.4 Base Legal

2. Marco Conceptual2.1. Cultura, etnocentrismo e interculturalidad2.2. Adecuación cultural de la atención del parto

3. Ambito de Acción3.1. Niveles3.2. Rol de los agentes sociales3.3. Componente de organización3.4. Componente de provisión

4. Normativa de Atención Culturalmente Adecuada del Parto

Protocolo de Atención del Parto Culturalmente Adecuado

Anexos

Presentación

La mortalidad materna y neonatal son indicadoressensibles que traducen el grado de desarrollo ygarantía de los derechos en Ia sociedad. Cuandouna muier muere se compromete el desarrollo delos hi¡os y Ia familia, especialmente de los mas pe-queños. Las muertes de los recién nacidos compro-meten eI futuro de Ia sociedad.

Uno de cada cinco embarazos y una de cada diezmuertes maternas ocurren en adolescentes. Más deIa mitad de las muertes infantiles en menores de unaño ocurren en eI momento o alrededor del naci-miento. La mayoría de las muieres y recién nacidosque fallecen son indígenas o afroecuatorianos, po-bres o provenientes de óreas rurales. Siete provin-cias y once cantones acumulan Ia mayor parte delos casos.

EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno deIa Revolución Ciudadana, asume el compromisode cambiar ésta situación, de meiorar Ia calidad yesperanza de vida de Ia población y de reducir Iamuerte materna en un 30% y Ia mortalidad neona-tal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos ymetas regionales de los cuales somos signatarios.

En las últimas décadas, el Ministerio de Salud Publi-ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex-periencia en el conocimiento de los determinantessociales y culturales de Ia salud materna y neonatal,en Ia aplicación de estrategias de promoción, pre-vención y tratamiento de las emergencias obstétri-cas y neonatales con personal calificado, así comoen Ia me¡ora de Ia calidad de atención con enfoqueintercultural. Con Ia Ley de Maternidad Gratuita yAtención a Ia Infancia hemos implementado nuevosmecanismos de asignación y gestión IocaI de re-cursos financieros, así como importantes procesosde participación y Veedurías ciudadanas que nospermiten asegurar que tenemos eI conocimientoestratégico y Ia voluntad política para cambiar radi-calmente esta inequidad e iniusticia social.

IO

Los documentos que ahora presentamos desde elProceso de Normatización del Sistema Nacional deSalud, y Ia Subcomisión de Prestaciones, en cumpli-miento con las Políticas y Plan de Salud y DerechosSexuales y Reproductivos, refleian ese andar y apren-der colectivo del país.

Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neo-natal incluida la Guía de Atención del Parto Cul-turalmente Adecuado y eI Manual de Estándarese Indicadores para meiorar Ia calidad de atenciónmaterno neonatal, elaborados en eI marco del Plande Reducción Acelerada de Ia Muerte Materna yNeonatal, son producto de un trabaio participativointra e interinstitucional de decenas de profesionalesde Ia salud, que han aportado con mucha sensibili-dad, gran profesionalismo y profunda ética, baio Iaconducción y rectoría del MSP y del amplio consen-so promovido desde el Conseio Nacional de Salud.

Reconocemos que las políticas, planes, programas,normas y protocolos son un paso importante paragarantizar el derecho a una adecuada atención desalud de las muieres y recién nacidos, pero no sonsuficientes. Tenemos que fortalecer Ia vigilancia ycontrol de su cumplimiento en Ias instituciones queconforman el sector salud, pero sobre todo crearel compromiso y Ia satisfacción en los profesiona-Ies y trabaiadores de Ia salud para basar nuestrasintervenciones en las meiores prácticas científicas yhumanas, que garanticen embarazos, partos y na-cimientos seguros para todas y todos.

EI camino continúa, Ia revolución sanitaria avanza ycon eI compromiso colectivo estamos convencidosque podremos lograr Ias metas propuestas.

Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PUBLICA

El Ministerio de Salud Público del Ecuador (MSP)en consenso con los miembros del SistemaNacional de Salud (SNS), en el marco de los li-neamientos del Plon Nacional de Desarrollo, delo Ley Organico de Salud, de la Ley Orgánico delSistema Nacional de Salud, de lo Político Nacio-nal de Salud y Derechos Sexuales y Reproducti-vos y en el cumplimiento de su función rectorade conducir, regular y promover intervencionesasistenciales de calidad, con enfoque interculturaltendientes o la satisfacción de los necesidades desalud de todo la población, proporciona ol per-sonal de los unidades de otención del SistemaNacional de Salud un instrumento técnico y nor-motivo que permito meioror lo atención del portoy posparto de la muier embarazada y del reciénnacido; así como también resolver los riesgos ypatologías que podríon presentarse durante esteperíodo, adaptando los servicios o los necesida-des, costumbres y tradiciones culturales de unaporte importante de lo población que demandaésto respuesta de los servicios de solud.

Diversas experiencias e investigaciones realizadasen el país, en poblaciones indígenas y afroecuato-rionas, demuestran marcados diferencias entre laatención del parto en las unidades de salud y lasexpectativas que tienen los usuarios de acuerdo osus necesidades socioculturales, lo que en ciertoscosos puede constituir uno barrera poro que losmuieres acudan en búsqueda de atención o lasunidades de salud.

El reconocimiento de lo condición plurinacional,intercultural, pluriculturol y multiétnica del poís,obliga a buscar mecanismos de articulación en-tre lo atención institucional en salud y los prácti-cas tradicionales de las diferentes comunidadesdel poís.

Lo otención del porto culturalmente odecuodo in-volucro lo atención de la madre y del recién noci-do y pretende incorporar en su próctica, no sólo

Introducción

los característicos clásicos de atención en libreposición sino también un con¡unto de accionesy actitudes dirigidos o incrementar el acceso decomunidades, pueblos y nacionalidades indíge-nas y afroecuatorianos a la atención institucionaldel porto, osí como a otros demandas proveni-entes de diversos movimientos sociales quedemandan lo atención del parto humanizado.

Lo presente guía plantea lo necesidad de introdu-cir un enfoque humanitario, intercultural y de de-rechos en salud materna y neonatal de un modomás claro y decidido, a fin de que la otenciónen salud contemple normas y procedimientos deacuerdo o los necesidades culturales de lo pobla-ción, que seon aplicados por el personal desalud de los niveles | y || de atención de todos lasinstituciones que integran el Sistema Nacional deSalud, y que permitan satisfacer a un mayor nú-mero de usuarias/os, particularmente de zonosrurales, campesinos, indígenas y afroecuatoria-nos donde las barreras de acceso elevan los índi-ces de morbilidad y mortalidad materno infantil.

Boio este antecedente la Dirección Nacional deNormatización del Sistema Nacional de Saludy el Subproceso de Normatización de MedicinaIntercultural en consenso con los miembros delSistema Nacional de Salud, conformaron unocomisión multidisciplinario de expertos médicos,obstetrices, wachochik / pokarichik momo y ta-yto‘, antropólogos, usuarios; académicos, perso-nal de los servicios, organizaciones de base y or-ganismos de cooperación, con quienes se llegóo consensuar criterios para construir esta guía deotención del parto con un enfoque de intercul-turalidad, género, derechos y equidad, o fin decontribuir o me¡oror lo calidad y la cobertura delo atención materno — infantil en el país.

l wochachík momo y tayta: portero o portero

ll

Guía

técnica

para

laatención

del

parto

lIntroducción

”La Constitución de1998 reconoce anuestro país comomultiétnico y pluri-cultural, acepta eimpulsa la practicay desarrollo de lamedicina tradicio-nal (Art. I, 44, 84);garantiza también el

desarrollo de otras practicas relacionadas conmedicina alternativa para la atención de la sa-lud de la población, por ésta razón se debenbuscar mecanismos de articulación y coordina-ción entre el sistema ciudadano, comunitario,nacionalidades y pueblos, e institucional"?

L

Esta condición de pais multiétnico y pIuricuItu-ral, es uno de los determinantes de Ia calidadde vida y el estado de salud individual y colec-tiva de los ecuatorianos.

Como parte del Plan Nacional de Reducción dela muerte materna y neonatal, el Ministerio deSalud Pública del Ecuador ha venido implemen-tando, desde el año 2002, diversas estrategiasde meioramiento continuo de la calidad talescomo: capacitación del personal de salud parameiorar la atención del embarazo, parto y post-parto, asi como del maneio de complicacionesobstétricas y del recién nacido; cumplimiento

2 Ministerio de Salud Pública, Sistema Nacional de Salud.2006 — 2008. Plan de Acción. Política de Salud y Dere-chos Sexuales y Reproductivos

Antecedentes

de estandares de calidad de atención basadosen la evidencia; vigilancia epidemiológica ein-vestigación de Ia muerte materna, y monitoreode Ia calidad de la atención y satisfacción delusuario mediante acciones que permitan meio-rar Ia calidad percibida e indicadores que per-mitan medir periódicamente los resultados?

Inicialmente los esfuerzos de meioramiento dela calidad se enfocaron en aspectos clínicos deIa atención, para dar paso desde finales del200340 la adecuación de los servicios obs-tétricos a las necesidades y expectativas de Iacomunidad en concordancia con las prácticasculturales locales; debido a la asimetría e ine-quidad de los datos oficiales a nivel nacionaltanto en las tasas de muerte materna y neona-tal como en los indicadores de acceso y cali-dad de los servicios obstétricos y neonatales.

La última encuesta Demogrófica y de SaludMaterno Infantil (ENDEMAIN 2OO4)5 muestra

3 Hermida, J., Robalino M.E., Vaca L., Ayabaca P, RomeroP, y Vieira L. 2005. Expansión e Institucionalización de laMeiora Continua de la Calidad en la Ley de MaternidadGratuita en el Ecuador. Informe IACRSS No. 65. Publicadopara la Agencia de los Estados Unidos para el DesarrolloInternacional (USAID) por el Proyecto de Garantía de Cali-dad, Póg. 3.

4 Steven A. Harvey, Genny Fuentes Ayala and Paula Hermi-da Bermeo. El parto no es película: Reframing authoritativeknowledge about childbirth in Ecuador. Draft for IO4thAnnual Meeting of the American Anthropological Associa-tion, November (iO-December 4, 2005, Póg. I.

5 Ordoñez J, Stupp P, Monteith D, et al. ENDEMAIN 2004(Encuesta demográfica y de salud materna e infantil): Infor-me Final. Quito: CEPAR, 2005

13

Guia

Técnica

para

laAtención

del

Parto

IAntecedentes

que el 78.5% de las muieres embarazadas die-ron a luz en un establecimiento de salud, sinembargo, un analisis minucioso de los datosdemuestra cómo este alto porcentaie de partosinstitucionales a nivel nacional enmascara dife-rencias regionales y étnicas significativas.

Los datos desagregados muestran que mós del40% de las muieres en provincias como Bolívar,Chimborazo, Cotopaxi y Esmeraldas, y alrede-dor del 30% de las muieres de toda la regiónAmazónica, dieron a luz en su casa.

Adicionalmente, el 65% de las muieres que seautoidentifican como indígenas manifiestan ha-ber tenido partos domiciliarios.

La misma encuesta muestra una diferencia signi-ficativa entre los porcentajes de muieres indíge-nas y no indígenas, de óreas urbanas y rurales,que acceden a los servicios de salud, eviden-ciando así la falta de atención en salud sexualy reproductiva hacia muieres de ciertos grupossociales y étnicos del país, tal como se puedeobservar en el siguiente cuadro (cuadro l).

Cuadro No. l:Cobertura de servicios en salud materna (¡ulio 1999 a ¡unio 2004)

Muieres Muleres Zonas Zonas TotalSalud Materna , no .Indigenas . , Rurales Urbanas NacionalIndigenasControl prenatal 61.5 86.8 37.0 64.6 84.2Atención del parto Institucional 30.1 80.2 57.1 88.6 74.7Control postparto 15.4 37.7 26.4 44.4 36.2

Papanicolaou l 3.5 33.0 33 46 31.4Uso de métodos Anticonceptivos 47.2 74.7 67.1 76.6 72.7

Es necesario teneren cuenta que mu-chas de las razonespor las que las mu-¡eres prefieren dar aluz en la casa antesque en un estable-cimiento de salud,estan relacionadas

con un compleio coniunto de conocimientos,actitudes y prácticas culturales.

FUENTE: ENDEMAIN 2004‘

Al consultar a las muieres las razones por lasque decidieron dar a luz en su casa, se en-contró que un 37% de ellas manifestó factoresrelacionados a la costumbre, seguido de un29% que diio haber decidido por factores eco-nómicos, tal como se muestra en el siguientegráfico (gráfico 1):

ó Op. cit., Referencia en Internet: http://www.cepar.org.ec/endemain_04/nuevoO5/ínforme/calidad/call .htm

Gráfico No. 1

Razones por las cuales decidió dar a luz en la casa

Más seguridad / confianza en la casa

No había tiempo para llegar al establecimiento de salud

Mal concepto del establecimiento de salud

Barreras para llegar a un establecimiento de salud

Factores económicos

Por costumbre

Las muieres indíge-nas tienen menoracceso a la aten-ción sanitaria decalidad, debido arazones geográficasy económicas, perosobre todo por ladiscriminación degénero, etnia y cul-

tura, puesto que los servicios de salud no satis-facen sus necesidades ni expectativas.

64*‘

Existen varias razones que pueden explicar porqué algunas muieres y sus familias no buscanatención obstétrica en un establecimiento desalud formal. Entre ellas estan la distancia, di-ficultades de transporte, los costos monetariosy de oportunidad asociados a la atención ins-titucional, así como la falta ole reconocimientode las señales de peligro asociadas a com-plicaciones obstétricas que pueden poner enriesgo la vida de las pacientes. Algunas mu-¡eres entrevistados también han mencionadoprocedimientos médicos, tales como el baño

ll

37

t l l l l I t l l l

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50FUENTE: ENDEMAIN 20047

(muchas veces en agua fría), la rasura del pu-bis, la aplicación de enemas, la realizaciónde tactos vaginales o de episiotomías, comofactores que han desalentado la elección departos institucionales.

Si bien los factores culturales no son la únicarazón por la que las muieres y sus familias es-cogen no dar a luz en un establecimiento desalud y no buscan atención profesional antecomplicaciones obstétricas, un corpus signifi-cativo de literatura científica demuestra que losfactores culturales ¡uegan un rol clave en éstadecisión. Las pacientes y sus familias puedenobviar a los establecimientos públicos cercanosde baio costo o gratuitos y elegir pagar maspara recibir tratamiento en un establecimientoprivado aleiado, donde perciben que la cali-dad de la atención es meior. Estos dos hechosestán relacionados puesto que la sensibilidadcultural y las características de la atención in-terpersonal son componentes importantes dela calidad para muchas usuariass.

7 Op. cit., Referencia en Internet: http://www.cepar.org.ec/endemain_04/nuevoO5/Ínforme/calidad/call .htm

8 Harvey, A. Steven y Jorge Hermida, Propuesta de Investi-gación Operativa: “Efecto de la adaptación cultural de laatención obstétrica sobre la satisfacción de las usuarias encuanto a la labor de parto y el parto, y sobre la demanda

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Guía

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lAntecedentes

Así, las principales razones que llevan a mu-chas muieres y sus familias a preferir un partodomiciliario antes que un parto institucional,se refieren a varios aspectos de la atención endonde la cultura ¡uega un rol importante comocomponente de la calidad.

El aspecto mas co-múnmente mencio-nado por las usua-rias en diferentesescenarios es el tra-to interpersonal de-ficiente de los presta-dores de salud. Estoincluye numerosos

comportamientos y actitudes que van desde lafalta de amabilidad y paciencia de los médi-cos, enfermeras, personal administrativo y deservicio; falta de habilidades para comunicar-se en el idioma nativo de la paciente; falta deprivacidad; no brindar confianza a la pacienteal no atender sus inquietudes y no informarleadecuadamente, el tiempo de espera para seratendida, el no tener personal de salud pen-diente de su progreso, hasta manifestacionesmas explícitas de maltrato verbal y físico, tratoexcluyente y asimétrico, por lo tanto irrespe-tuoso, despreciativo y discriminatorio.

Otros aspectos se refieren a la limitación de lasusuarias para eiercer preferencias personales,tales como: escoger la posición mas cómodapara su parto, la posibilidad de tener algún fa-miliar que la acompañe durante el trabaio departo y el nacimiento, llevar a cabo prácticastradicionales consideradas importantes parala madre y el recién nacido como por eiemplo:

de partos institucionales en el Ecuador", GAP-USAID,Quito, 2006.

ló

el mantenerse arropada con su propio vestua-rio durante ésta etapa, el contar con una luztenue y una temperatura calida del ambientedonde sucede el parto, así como la posibili-dad de consumir comidas y bebidas especia-les para la madre, e inclusive la posibilidad deacceder a la placenta para poder incinerarla oenterrarla según la costumbre local.

Por lo tanto, para incrementar la demanda dela atención obstétrica institucional es necesariomeiorar la calidad de la atención interpersonaly el nivel de satisfacción de las usuarias de losservicios obstétricos de salud, adecuóndolos alas necesidades culturales de la población.

1.1 Contextualización(Experiencias en Salud Intercultural)

a) Salud Intercultural en el MSP

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, através del Proceso de Normatización del SistemaNacional de Salud y del Subproceso de Norma-tización de Medicina Intercultural lleva a caboun importante trabaio de reconocimiento, reva-loración, y recuperación de saberes y practicasculturales de la medicina ancestral, impulsandola capacitación y acreditación a los sabios de lamedicina ancestral reconocidos desde la comu-nidad a lo largo de todo el país.

Además, esta articulando una "Red de Mode-los Interculturales", con la finalidad de fortale-cerlos de acuerdo a la realidad cultural local ygarantizar el acceso a una atención integral delindividuo, la familia y la comunidad. Esta "Redde Modelos” es una instancia organizativa queformula estrategias y propuestas, para aplicarel modelo, de salud intercultural. Esta Red deModelos servira de base para la construcciónde políticas públicas interculturales en salud.

b) Federación de Organizaciones deNacionalidades Kichwas de Sucumbíos(FONAKISE)

La FONAKISE es una organización que agrupavarias comunidades de la Provincia de Sucum-bíos, cuenta con personería ¡urídica y está lega-Iizada por el Ministerio de Inclusión y EconomíaSocial y el Consejo de Desarrollo de las Nacio-nalidades y Pueblos del Ecuador (CODENPE).

Su principal trabajo es el fortalecimiento delSubsistema de Salud de la medicina indigenaa nivel preventivo y curativo, realizando bri-gadas de salud que llegan a las comunida-des por 2 veces al año, integrando a los pro-motores de salud, quienes constituyen el nexocon las comunidades y determinan y coordi-nan los lugares que se deben visitar, para quela gente reciba a los profesionales de salud.

c) Adecuación Cultural del Hospitalde Puyo

La Provincia de Pastaza, es la cuna de las na-cionalidades por la coexistencia de 7 de ellas,Achuar, Andoas, Waorani, Kichwas, Shiwiar,Shuar, y Zóparos, cuyas comunidades estónasentadas en su mayoría en el interior de Ia sel-va y la accesibilidad se realiza por via aérea.

Debido a las altastasas poblacionalesde indígenas y a lasdemandas multicul-turales de los usua-rios tales como: lainsatisfacción conla prestación delservicio de salud, la

insuficiente adecuación cultural del albergue,la desvalorización de la medicina ancestral, eldificil acceso a los servicios de salud en determi-nadas comunidades selvóticas y la mal nutrición

de la oblación, se im lementaron estrate ias9que permitan la adecuación cultural del hospital.

Sus principales estrategias son:

° Traductor multilingüe.- (Idioma Achuar,Shuar, Kichwa, Shiwiar) quien es el interme-diario directo en la comunicación entre elpaciente y los profesionales de la salud, tra-duciendo del idioma materno al castellano.Registra además, los pacientes que son aten-didos en ésta casa de salud y realiza trámitesde vuelo para el retorno de los pacientes quesalen enla ambulancia aérea; Coordina conTrabaio Social y farmacia para exoneraciónde los costos en aquellos pacientes que notienen recursos económicos.

° Albergue "Payas Huasy”.- Este albergueesta administrado por Salud Intercultural yel Hospital de Puyo, aquí residen pacientesque no requieren hospitalización y los queestón en recuperación con sus acompañan-tes, ademas permanecen en este alberguepacientes y familiares en espera de vuelo,además preparan alimentos de acuerdo asus costumbres. Se ha implementado unhuerto tradicional y se permite el diagnósticoy curación ancestral; se da educación parala salud y medidas de prevención ancestral.

d) Jambi Huasi de Otavalo

El Jambi Huasi, Area de Salud de la Federa-ción Indigena y Campesina de Imbabura FICInace dela necesidad dela población indígenade tener mayor acceso a los servicios sociales,debido a las barreras culturales, discrimina-ción racial e idioma.

El Jambi Huasi (Casa de Salud) es un espaciodonde un paciente puede escoger si desea Iamedicina formal o la ancestral, y donde losprestadores de salud de los dos tipos de aten-

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ción le orientan de acuerdo al caso. Se tratade un sistema mixto de salud, que comparte unmismo espacio físico, donde la persona tienela posibilidad de elegir un tipo de atención mé-dica. Existe una red de transferencias entre losdos tipos de atención, en condiciones de mutuorespeto e igualdad, y donde se ha creado unambiente de confianza entre médico-pacientepor encontrase con su propia gente.

Los objetivos de esta casa de salud son:

° Brindar atención de salud considerando lasituación sociocultural y cosmovisión de lapoblación de Imbabura.

° lnstitucionalizar la medicina ancestral indí-gena y occidental.

° Desarrollar proyectos y programas de saludy educación indigena con enfoque de SaludSexual y Reproductiva.

° Revalorizar la medicina ancestral indígena yel rol de sus Jambicunas (agentes de salud).

El equipo humano esta conformado por treceprofesionales de planta, l médico rural comocontribución del MSP, l Interna de Obstetriciacontribución de la Escuela de Obstetricia, y lvoluntaria iaponesa.

Todo éste equipo es personal bilingüe: (kichwa- castellano), se encuentra capacitado y sensi-bilizado en el tema de medicina ancestral indí-gena y occidental, tiene un alto compromisocon el trabaio baio un enfoque Bio - Psico -Socio — Cultural.

La selección del recurso humano de la medici-na ancestral indígena se realiza baio el cumpli-miento de los siguientes requisitos:

° Haber sido oficial de un Yachak o Jambi pormas de lO años

° Reconocimiento y apoyo de la comunidad

° Liderazgo en la comunidad

° Conocimiento profundo de la medicina an-cestral indígena.

El éxito de ésta casa de salud se basa funda-mentalmente en el hecho de que la planifica-ción, programación, eiecución y administra-ción de la salud es maneiada por profesionalesKichwas de la zona9.

e) Humanización y Adecuación Culturalde la Atención del Parto (HACAP)

En el marco de la implementación del SistemaIntegrado de Cuidado Obstétrico Esencial (Sl-COE), en el 2005 la Dirección Provincial deSalud de Tungurahua, con el apoyo técnico yfinanciero del Proyecto de Garantía de Cali-dad (QAP), y Family Care International (FCI),elaboró e implementó una propuesta pilotode humanización y adecuación cultural de laatención del parto (HACAP) de los servicios desalud, a fin de que responda meior a las nece-sidades culturales de las usuarias, sus familiasy la comunidad.

Dicha propuesta metodológica contempló laparticipación de parteras, brigadistas, líderescomunitarios, muieres usuarias de los servi-cios, y profesionales de los centros de salud entres óreas de la provincia de Tungurahua (Área2 de Ambato, Hospital de Pillaro y Hospital dePelileo).

9 Aguirre Vidal Gladys y Letty Viteri Gualinga. "Politica Inter-cultural en Salud y Derechos Sexuales". Confederación deNacionalidades Indígenas del Ecuador. Quito.

El obietivo de la experiencia piloto en Tungu-rahua tue probar la factibilidad y aceptaciónde la metodología diseñada. Todos los parti-cipantes, incluyendo a los trabaiadores de lasalud, biomédica, los agentes tradicionales deatención del parto, y las representantes de lacomunidad, consideraron el enfoque comoexitoso. En etecto, esta propuesta logró algoinédito: sentar en la mesa del diólogo a to-dos estos actores en igualdad de condiciones,cada uno aportando desde su sabiduría y rea-lidad aquello que consideraban mas impor-tante para que las muieres acudan con con-tianza a los servicios de salud.

Como resultadode este proceso dediálogo intercul-tural, los equiposde las unidades desalud programarone implementaronalgunos cambiospuntuales dirigidosa la adecuación

cultural de la atención del parto. Eiemplos delas adecuaciones culturales incluyen la aten-ción del parto en posición vertical; permitirque un miembro de la familia acompañe a laparturienta durante el trabaio de parto; elabo-ración de "Diez Mandamientos” para el buentrato al paciente; y permitir que las tamiliastraigan comidas tradicionales apropiadas alestablecimiento de salud.

Posteriormente, desde el año 2006 al 2008,ésta experiencia tue ampliada a cuatro provin-cias de la sierra central (Bolívar, Cañar, Coto-paxi y Chimborazo) en donde se selecciona-ron unidades cantonales con alta atluencia depoblación indígena y con índices elevados departos no institucionales.

Luego de utilizar la misma metodología queen la Provincia de Tungurahua, se realizaronadecuaciones interculturales en los serviciosde atención del parto; principalmente: elacompañamiento de una persona de con-fianza de la paciente durante toda la atencióndel parto; la adecuación de ciertas areas delhospital tomando en consideración la tempe-ratura ambiental; el respeto a la privacidad yla vestimenta de la paciente; el diseño y con-lección de batas en telas, colores y modelosadecuados a las creencias culturales y tradi-cionales de la localidad; la dotación de ciertasaguas de intusión durante todo el proceso dela atención del parto; la alimentación especialluego del parto según la tradición local y laadecuación del horario de visitas de acuerdoa las actividades y disponibilidad de tiempo delos tamiliares de las pacientes.

t) Hospital Andino AlternativoChimborazo

Desde el 2002 el Hospital Andino Alternati-vo Chimborazo, en Riobamba, se encuentradesarrollando un modelo de atención inter-cultural en salud, integrando los conocimien-tos de la medicina occidental, con los de lamedicina alternativa y la medicina andina. Enéste proceso en el campo de la Obstetricia seimplementaron servicios de atención del par-to humanizado, permitiendo que la pacienteeliia la posición en la que desea dar a luz, asícomo con quién desea ser atendida y quiénquiere que le acompañe. Con este tin se de-sarrollaron experticias para la atención delparto vertical: arrodillada, sentada o parada,para responder a la cosmovisión andina, im-plementando los espacios tísicos adecuadospara cumplir con este tin.

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g) Hospital San Luis de Otavalo, nuevomodelo de atención con enfoqueintercultural

En el nuevo modelo de atención en salud elenfoque intercultural se hace necesario paraestablecer la convivencia adecuada dentro deuna perspectiva de derechos, vivimos en un paíspluricultural y multiétnico. El Cantón Otavalo,cuenta con una población de 104.000 ha-bitantes de los cuales el 50% corresponde amestizos y el 50 % a pueblos indígenas.

Una minga por la salud emprendieron las or-ganizaciones e instituciones de Otavalo, paraacercar los servicios de salud a la población,especialmente en lo referente a la salud ma-terno intantil. El Hospital "San Luis" de Otava-lo, unidad de Reterencia de la red de serviciosde salud del MSP, el Gobierno Municipal deOtavalo, Jambi Huasi (Casa de Salud) y la Di-rección Provincial de Salud de Imbabura, conel apoyo financiero del Fondo de Población deNaciones Unidas (UNFPA), vienen trabaiandoen una propuesta de construcción de un "mo-delo intercultural de salud".

Con la finalidad desustentar la propues-ta y canalizar lasnecesidades identiti-cadas, con el apoyoy coordinación de(UNFPA) y el Centrode Estudios de Pobla-ción y Desarrollo So-cial (CEPAR) se etec-

túa una investigación a través de una encuestadirigida a las muieres indígenas usuarias delos servicios de salud y al personal de saluddel Hospital San Luis de Otavalo, arroiandocomo resultado que el 82% de personal desalud cree que existe barreras culturales para

que las muieres indigenas acudan al Hospital,que el 98% del personal de salud consideraimportante incorporar el entoque interculturalen los servicios de salud reproductiva, asimis-mo todo el personal estaría a tavor de que enel hospital de Otavalo se introduzcan cambiosrespetando la cosmovisión de las muieres in-digenas, el 59% de usuarias manifestaron quela posición ginecológica durante el parto eraincomoda, y que conocían otra posición paradar a luz , de las cuales sobresale principal-mente la posición arrodillada (75%). Sobre laopinión en cuanto a las parteras el personalde salud en un 55% cree que pueden ser deapoyo en la atención.

La sala de parto vertical en las instalacionesdel Hospital tue inaugurada en el mes de abril2008, en respuesta a las necesidades y de-mandas de la muier y personal de salud. Lasadecuaciones se han dado en la infraestructu-ra, ambiente acogedor y abrigado, el acompa-ñamiento durante la atención del parto por untamiliar o la partera, la vestimenta cómoda, decolor que respete su intimidad y pudor, las be-bidas con hierbas medicinales de la localidad.En cuanto a la posición la paciente escoge seaésta sentada, de rodillas o acostada, se respetaademas la decisión de la paciente sobre la dis-posición tinal de la placenta.

Este nuevo modelo de atención con entoqueintercultural tiene como obietivo:

Meiorar el acceso de las muieres del cantónOtavalo especialmente del sector rural a losservicios de salud, y lograr la implementacióndel nuevo modelo de la atención del partocon adecuación intercultural a tin de meio-rar la calidad de atención e institucionalizarla atención del parto y con ello disminuir lamorbimortalidad intantil.Dar un servicio de calidad y calidez respetan-

do la cosmovisión indígena, garantizada conel acompañamiento que realiza la parteracuando la paciente lo solicite.

1.2 Obietivo General

lvleiorar la calidad de atención de la SaludSexual y Reproductiva a nivel nacional, regio-nal y local, adecuando los servicios de salud ala diversidad cultural de la población, de ma-nera que se pueda incidir en la disminución delos índices de mortalidad materna y neonatal,tomentando la atención del parto con adecua-ción intercultural en los niveles de atención | y|| de la red prestadora de los servicios de saluddel Sistema Nacional de Salud (SNS).

l .3 Obietivos específicos° Garantizar que el nuevo modelo de aten-

ción integral de salud tamiliary comunitariatenga entoque intercultural.

° Garantizar que el personal de atención en sa-lud del SNS acepte y aplique la presente guía.

° Promover la participación y el consentimien-to intormado de las usuarias en todos losprocesos de atención médica institucionaldurante el embarazo y todas las fases deltrabajo de parto.

° Promover la participación comunitaria en losprocesos de adecuación cultural de la aten-ción del parto en las unidades de atencióndel SNS, de acuerdo a la realidad local.

° Institucionalizar la atención del parto cultu-ralmente adecuado en los servicios de saludpública y privada para meiorar la calidad ycalidez de la atención materno-neonatal.

° Reconocer la existencia de la sabiduría dela medicina tradicional, propendiendo a larevalorización y tortalecimiento de sus co-nocimientos, actitudes y practicas dentro delas unidades de salud del MSP

1.4 Base Legal

La Constitución Política es la principal cartalegal del Estado en la que estón consagradoslos derechos a la vida y a la salud, derechoseconómicos y socio culturales, para todoslos ecuatorianos yecuatorianas.

El Ecuador estacomprometido con __el cumplimiento delos Obietivos deDesarrollo del Mile-nio (ODM), y tirme-mente dispuesto aalcanzar el obietivo 5 de reducir en tres cuar-tos para el año 2015 las tasas de mortalidadmaterna del año i990. Para cumplir con ésteobietivo y con los compromisos asumidos enla Conferencia Internacional de Población yDesarrollo, el país ha desplegado un marco¡urídico legal que crea un entorno habilitantepara la reducción de la mortalidad materna.En este sentido, ademós de la Ley de Materni-dad Gratuita yAtención a la lntancia, (LMGAI)aprobada en i994, y moditicada subsecuen-temente, el país cuenta ahora con las siguien-tes herramientas:

° Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010.

° Política Nacional de Salud y DerechosSexuales y Reproductivos (aprobada eló de abril de 2005 por Decreto EiecutivoN° 27l 7).

° Plan de acción de la Política de Salud yderechos sexuales y Reproductivos.

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Guía

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lAntecedentes

° Plan Nacional de Salud y DerechosSexuales y Reproductivos

° Plan de Reducción Acelerada de la Mor-talidad Materna y Neonatal a partir delcual cada provincia elaborará su plan lo-cal para implementar este plan nacionalque constituye el pilar fundamental dentrodel Plan Nacional de la Salud y DerechosSexuales y Reproductivos.

° Agenda Mínima por los Derechos de la Ni-ñez yAdolescencia Indígena del Ecuador.

"Hacer del embarazo y el parto procesosseguros para todas las muieres es un ob-¡etivo incluido tanto en el Programa de Ac-ción de la Conferencia Internacional sobrela Población y el Desarrollo (CIPD), comoen los Obietivos de Desarrollo del Milenio(ODM)". ‘O

(a) Derechos de las usuarias

A lo largo de las últimas décadas, el Ecuadorha suscrito varios tratados internacionales enmateria de salud y sus derechos, que constituye-ron la antesala al reconocimiento tormal de losderechos sexuales y reproductivos en el país.

"La suscripción de varios documentos inter-nacionales, la participación del pais en to-ros internacionales y la intluencia que hanejercido los movimientos de la mujer, laniñez y la juventud, han permitido algunasconquistas importantes tanto a nivel legis-

lO González Guzmán, Daniel. 2007. Manual para la huma-nización y adecuación cultural de la atención del parto(HACAP). Publicado por la Dirección Provincial de Saludde Tungurahua, Family Care International y el Proyecto deGarantía de Calidad, QAR Quito, Ecuador, Póg. 24.

22

lativo como en la tormulación e implemen-tación de politicas públicas relacionadascon derechos sexuales y reproductivoswl

Otros convenios internacionales, como laConterencia Internacional de Población y De-sarrollo celebrada en El Cairo en i994 y LaConferencia Mundial de la Muier celebradaen Beiiing en i995, también contribuyerona delinear los derechos reproductivos de laspersonas, especialmente de las muieres, asícomo mecanis-mos para superarla mortalidad ma-terna. Adicional-mente, el Ecuadorsuscribió en el año2000, el acuerdopara cumplir losc o m p r o m i s o splanteados en laCumbre del Milenio, entre los cuales se en-cuentran meiorar la salud materna y reducir lamortalidad en la intancia.

Por otra parte, la Constitución de la Repúblicadel Ecuador de i998 incorporó por primeravez los derechos sexuales y reproductivos, in-cluyendo el compromiso estatal de promoverla salud sexual y reproductiva”. De igual ma-nera, se detinió por primera vez al Ecuadorcomo un país multiétnico y pluricultural, y sesentó el marco legal que ampara la prácticade la medicina tradicional. La Constitución dela República menciona en su Art. 44 que:

l l Comite’ de América Latina y el Caribe para la Defensa delos Derechos de las Muieres (CLADEM), "Derechos Sexua-les y Derechos Reproductivos en el Ecuador", Quito, 2003,Pág. 31.

12 CLADEM, Op. Cit., Pág. 32

"El Estado formulará la Politica Nacional deSalud y vigilará su aplicación; contro/ara elfuncionamiento de las entidades del sector;reconocerá, respetará y promoverá el de-sarrollo de las medicinas tradicional y alter-nativa, cuyo ejercicio sera regulado por laley, e impulsará el avance cientifico-tecno-lógico en el área de la salud, con sujecióna principios bioéticos".

En la sección primera de la Carta Magna, ensu capítulo "De los pueblos indígenas y negroso afroecuatorianos”, el Art. 84 reconoce y ga-rantiza los derechos colectivos de estos pue-blos a:

° Mantener, desarrollar y fortalecer su identi-dad y tradiciones en lo espiritual, cultural,lingüístico, social, político y económico.

La propiedad intelectual colectiva de susconocimientos ancestrales; a su valoración,uso y desarrollo conforme a la ley.

° Sus sistemas, conocimientos y prácticas demedicina tradicional, incluido el derecho ala protección de los lugares rituales y sagra-dos, lantas, animales, minerales ecosis-Ytemas de interés vital desde el punto de vistade aquella”.

En el Capitulo lll, Derechos y deberes de laspersonas y del Estado en relación con la salud,Art. 7, se señala como derecho el acceso uni-versal a la salud, y se puntualiza el derecho alrespeto a las prácticas culturales de las perso-nas y el uso de la lengua materna en atenciónde las usuarias indígenas. Entre otros derechostenemos:

Toda persona, sin discriminación por moti-vo alguno, tiene en relación a la salud, lossiguientes derechos:

° Respeto a su dignidad, autonomía, privaci-dad e intimidad; a su cultura, sus practicasy usos culturales; así como a sus derechossexuales y reproductivos;

° Ser oportunamente informada sobre las al-ternativas de tratamiento, productos y ser-vicios en los procesos relacionados con susalud, así como en usos, electos, costos ycalidad; a recibir consejería y asesoría depersonal capacitado antes y después de losprocedimientos establecidos en los protoco-los médicos. Los integrantes de los pueblosindígenas, de ser el caso, serón informadosen su lengua materna.”

La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a laInfancia (LMGYAI), expedida en i994, opera-tivizó, ¡unto con otros mecanismos, la legisla-ción y los varios compromisos relativos a lasalud materna y reproductiva asumidos por elEcuador. El obietivo de ésta ley es reducir lamortalidad materna a través del meioramientodel acceso de muieres y niños a una atenciónde salud de calidad, y fortalecer la participa-ción ciudadana en los procesos de toma dedecisiones y control de calidad de los servicios.De ésta forma, la Ley de Maternidad Gratuitacontribuyó a consolidar la concepción de lasalud y la calidad de la atención como un de-recho ciudadano.

A mas de señalar el acceso a la salud repro-ductiva como un derecho humano y ciudadano,el Estado ha asumido también la obligación debrindar servicios de salud de calidad, con calidezhumana, y respetuosos de la diversidad culturalde las usuarias. Así, la ”Política Nacional de Sa-lud y Derechos Sexuales y Reproductivos” decre-tada en el 2005, establece entre sus fundamen-tos y lineamientos estratégicos, la reforma delsector salud para el acceso universal a serviciosde salud sexual y reproductiva y la humaniza-ción de los servicios de salud, que incluye:

23

Guia

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lAntecedentes

° "Inclusión del entoque de derechos huma-nos, el derecho a la salud y los derechossexuales y reproductivos en las acciones ins-titucionales y de la sociedad civil” (pg. 53).

"Sensibilizar al personal de salud sobre losderechos de las personas para lograr unahumanización de los servicios” (pg. ól)."[...] entendida como poner en práctica lacultura por el respeto a los derechos y quecontempla las adaptaciones culturales, téc-nicas, de procedimientos, la transparencia,la participación en la toma de decisiones,la veeduría social, el meioramiento de lacalidad y calidez, el reconocimiento de lossaberes y prácticas de las nacionalidades ypueblos que cohabitan en el país" (pg. 52).

"Implementar en todas las acciones de lapolítica pública la no discriminación por:género, etnia, edad, orientación sexual, dis-capacidad, condición de salud, condiciónsocioeconómica, tipo de actividad, y otras"(pg- 53)-

”Potenciar y reconocer la práctica de lasparteras dentro de la ley" (pg. 59).

”|ntegrar a la red de servicios a la medicinaalternativa y tradicional con todos sus cono-cimientos ancestrales, dotóndoles de tacili-dades y recursos” (pg. ól).

”Reconocimiento e integración y aceptaciónde los espacios de participación ciudadanaen las instituciones públicas” (pg. 57).

”Ditundir los derechos sexuales y reproduc-tivos y las obligaciones ciudadanas en elderecho y cumplimiento de los mismos. Asícomo los mecanismos de exigibilidad e ins-tancias de apoyo y denuncia a violacionesde estos derechos" (pg. 57).

En la vida diariacomúnmente usa-mos el término cul-tura para referirnosal nivel de instruc-ción de las perso-nas, al grado deconocimientos quepueden tener, o aciertos comporta-

mientos que consideramos ideales en nuestrasociedad. De igual forma, cuando compara-mos a un país con otro, utilizamos el términocultura como sinónimo de civilización, enten-diendo ésta como desarrollo científico, tecno-lógico, e incluso artístico.

Sin embargo, la cultura vista ya no desde suuso común, sino desde una perspectiva an-tropológica, se refiere a "todo lo que crea elhombre al interactuar con su medio tísico y so-cial y que es adoptado por toda la sociedadcomo producto histórico... desde este puntode vista, no hay grupo humano que carezcade cultura ni hay culturas superiores trentea otras interiores. Simplemente hay culturasditerentes.”'3

13 Benitez, Lilyan y Alicia Garcés, Culturas Ecuatorianos. Ayery Hoy, Quito, Abya-Yala, 1994, Pag. 8

Debido a las circunstancias históricas quecondujeron a la difusión de la civilización oc-cidental, el sistema biomédica moderno se hainstitucionalizado, por encima de todas las po-sibilidades, como la única alternativa viable alas necesidades de salud de las poblaciones.El conocimiento cientítico se ha oticializadocomo la única torma permitida de conocimien-to, excluyendo a otras formas por considerarlas"empíricas", "míticas”, "primitivas". Inclusive elsistema de medicina indígena, de otras cultu-ras y/o alternativas (homeopatía, acupuntura,etc.), subsisten de torma marginado.

La sabiduría y los saberes de los pueblos ynacionalidades indígenas, ”l1an sido históri-camente desautorizado desde la oticialidadasocióndolo con hechicería, bruiería y charla-tanería... Sin embargo, ello no ha implicadode ninguna manera su desaparición, pero síha negado algunas posibilidades de su poten-ciación. Desde siempre, la medicina tradicio-nal ha prevalecido en el uso constante, y contrecuencia clandestino, tanto entre los indíge-nas como en la sociedad no indígena/M

En contextos multiculturales el sistema biomé-dico no ha logrado articularse con la medicinaindígena y otros saberes médicos tradicionales.

14 Aguirre Vidal Gladys y Letty Vileri Gualinga. "Política Intér-cultural en Salud y Derechos Sexuales". Confederación déNacionalidades Indígenas del Ecuador Quito. 1998, Pag. 7. Guía

Técnica

para

laAtención

del

Parto

l

Ello se explica primordialmente porque los es-tados nacionales no han orientado sus planesde desarrollo hacia estos sectores sociales his-tóricamente marginados, social y culturalmen-te, debido a un etnocentrismo generalizado.

El etnocentrismo es la tendencia a ¡uzgar a laspersonas de otras culturas desde el punto devista de nuestros propios patrones culturales, apensar que nuestras costumbres son meiores,que nuestra cultura es superior a las otras, y portanto considerar a las personas de otras cultu-ras como seres interiores, menos civilizados, yen algunos casos hasta menos humanos”.

El etnocentrismo evita construir puentes entrelas culturas, aún más cuando del etnocen-trismo al racismo hay un corto paso y, en esepunto, las brechas entre las culturas se vuelvenabismales. Sin embargo, como alternativa aletnocentrismo se presenta la interculturalidado pluralismo cultural. Este principio promueveel diálogo cultural entre diterentes grupos, enun marco de respeto mutuo e igualdad.

En el ámbito de la salud, ademós la intercultura-lidad es una toma de posición con el obieto de

promover el diálogocultural entre dile-rentes grupos, en unmarco de respeto eigualdad tendiendohacia la inclusión, lasimetría, la equidad.Además el principiode interculturalidadimplica, en primerainstancia, un cues-

tionamiento del modelo social y cultural desdeel cual se eierce la medicina occidental, carac-terizada por una tendencia hacia la exclusiónde otros saberes en salud.

15 Serena Nanda, Antropología Cultural. Adaptaciones Socio-culturales, Quito, Abya-Yala, 1994, Pág. 18

28

Este cuestionamiento a la torma de hacer me-dicina, implica también un llamado hacia unademocratización de la salud, es decir, el torta-lecimiento de la participación de los usuariosen la detinición de sus necesidades de salud,en los medios adecuados para satistacerlas,en la visibilización de su saberes y sabiduriaspara la resolución de problemas a través deun diálogo de doble vía con los servicios desalud institucionales“.

Por lo tanto, los elementos mós importantesde la interculturalidad son: el reconocimientode la propia identidad y el diólogo en igual-dad de condiciones para la construcción deacuerdos y la eiecución de compromisos. Lainterculturalidad promueve el conocimientomutuo de las distintas culturas, la aceptacióny valoración de las diferencias como algo po-sitivo y enriquecedor del entorno social, la ins-titucionalización del entoque intercultural y lagarantia del Estado para la aplicabilidad delas Políticas Públicas Interculturales en Salud.

2.2. Adecuación cultural de Iaatención del parto

En todas las culturas la maternidad es unode los acontecimientos más importantes en lavida social y reproductiva de las muieres. Porésta razón alrededor del parto existen innume-rables conocimientos, costumbres, rituales ydemós prácticas culturales entre los diferentesgrupos humanos. Ademós, dada la importan-cia y el riesgo que representa el embarazo y elparto, cada cultura ha desarrollado un méto-do de cuidado de la salud especitico para ésteacontecimiento.

ló Junge, Patricia, "Nuevos Paradigmas en la AntropologíaMédica", ponencia: IV Congreso Chileno de Antropología,Noviembre 2001, Universidad de Chile, en:

http://www.minkowska¿om/article.php3?id_article: l 222

Al reconocer que nuestro país es plurinacio-nal, intercultural, pluricultural y multiétnico, esnecesario también comprender que los distin-tos grupos étnicos tienen diversas expectativasen la atención de salud. En gran parte estopuede explicar por qué el sistema biomédicono satisface sus necesidades.

Según la antropólogo Margaret Clark, en es-tos contextos multiculturales un factor decisivoes la falta de reconocimiento hacia las creen-cias sobre las causas y curaciones de algunasenfermedades por parte de los médicos delsistema de salud occidental. Así por eiemplo,un médico que rechace la creencia del "malde oio” por considerarla irrelevante no tieneposibilidades de ser respetado por la genteque cree en ello”.

Y es que a diferencia del sistema biomédica,que define las causas y tratamiento de las en-fermedades en base a criterios fisiológicos,los saberes médicos ancestrales generalmentecontemplan un coniunto compleio de aspectossocioculturales; religiosos, ecológicos, emo-cionales o afectivos de la experiencia humana,baio una visión holística que integra cuerpo,alma y espíritu.

Ademas, dentro de las diferentes comunida-des, pueblos y nacionalidades, los sabios delSubsistema de Salud ancestral (yachaks, cu-randeros, hierbateros, parteras/os, fregadores,kuyfichak) y otras culturas, son gente que apar-te de hablar el mismo idioma, están dispuestosa acompañar el tiempo necesario al paciente yno necesariamente cobran dinero sino que es-tablecen un sistema de trueque, reforzando deésta manera, las relaciones de afecto, confian-za y solidaridad al interior de la comunidad.

17 Clark, Margaret, Health in the Mexican American Culture.Berkeley: Uníverity of California, 1970, obra referida en:Nanda, Serena, Op. Cít., Pag. 25

Por el contrario, ante la gran demanda deatención médica en las instituciones públicasy falta de recursos humanos, el personal desalud del sistema occidental no puede dispo-ner mucho tiempo con el paciente, ademas,el médico no habla su mismo idioma, el len-guaie médico es poco entendible para los pa-cientes, hay maltrato, discriminación, decisiónunilateral y aislamiento familiar. Todo ello,¡unto con los costos de la atención, crea unabarrera que explica en gran medida por quéla población indígena no utiliza de maneraactiva el sistema de salud occidental, ya seapúblico o privado”.

Reconocer las diferencias culturales en la aten-ción de la salud es un aspecto muy positivo,sin embargo no es suficiente, pues es necesa-rio estar conscien-tes de que estosprincipios cultura-les deben ser pro-fundizados en suestudio y conoci-miento. Debemosentender las con-cepciones y valo- lres en el trasfondode dichas diferencias para tomarlas en cuentaen las consideraciones de la salud física, emo-cional y espiritual de la mujer embarazada, ypoder adecuarlas a la atención calificada delparto en los establecimientos del Sistema Na-cional de Salud.

La atención del parto culturalmente adecua-do ermite su erar al unas de las barrerasPque desmotivan a las muieres embarazadas ysu familia a concurrir a los servicios de saludpara recibir atención sanitaria durante su em-barazo arto.Y

18 Serena Nanda Op. Cit, Pag. 25.

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Guía

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lMarco

Conceptual

Entre otros resultados, el desarrollo efectivo deéste componente aporta elementos para:

° Identificar las características culturales lo-cales que debe tener la atención del emba-razo y del parto para respetar las tradicio-nes de todas las muieres y así satisfacer susnecesidades y requerimientos;

° Modificar las prácticas de atención obsté-trica y neonatal de los servicios de salud detal manera que las usuarias y sus familiasreciban un trato con calidez humana, am-pliamente respetuoso de sus costumbres yvalores culturales;

° Modificar las practicas ¡nocuas o dañinas dela atención obstétrica y neonatal practica-das en los servicios de salud, basándose enlas formas de cuidado beneficiosas”, talescomo:

- Eliminar la practica rutinaria de: episio-tomia, rasura del vello púbico y aplica-ción de enema.

- Facilitar el apoyo físico, emocional y psi-cológico a la paciente, su pareia y familia,durante el trabaio de parto y posparto.

- Permitir el acompañamiento de la pareia,familiares y la partera durante el trabaiode parto y posparto.

- Permitir que la paciente escoia la posi-ción mós cómoda para el parto.

- Garantizar el acercamiento precoz y elaloiamiento coniunto madre- hiio/a así

19 Para ampliar este tema sobre fonnos de cuidado beneficiosasy formas de cuidado efectivas o periudiciales, se recomiendarevisar el Boletin Novedades CIAP N° l 7, Diciembre 1998.

30

como la lactancia precoz exclusiva salvoel caso de screening VIH positivo.

- Devolver la placenta a la paciente o su fa-milia de acuerdo a la tradición cultural y alas normas de bioseguridad del MSP

' Promover la conformación de comités deusuarias/os que den seguimiento a la ca-lidad de la atención y apoyen las accionesde meioramiento de la misma.

' Promover la participación activa de comi-tés de usuarias/os, gobiernos comunitariosde salud (parteras y promotores), provee-dores de los servicios de salud y gobiernoslocales, en espacios de trabaio como losConseios de Sa-lud en donde ha-yan, y en dondeno hayan motivarsu conformación, i

que permitanexaminar las ac-tuales prácticasobstétricas y de-tectar las brechas culturales para introducirmodificaciones consensuadas y progresivaspara la humanización y adecuación culturala los procesos de atención.

' Diseñar estrategias de sensibilización parael maneio adecuado de la resistencia alcambio.

En este sentido, la adecuación cultural delparto implica realizar cambios estratégicos enla atención del sistema biomédico. Para ello,hemos identificado algunos elementos quedeben tenerse en cuenta:

a) El Trato interpersonal hacia la usuariay sus familiares

El primer punto, y quizás el mós importante, esel que se refiere a la forma como el personalde salud se relaciona con la paciente y con susfamiliares.

Habitualmente, en el sistema biomédico, eltrato del personal de salud hacia el pacien-te se estructura desde relaciones de poder,donde se eierce autoridad en base al car-go desempeñado. No obstante, en contextosmulticulturales, la relación de poder se vuelvemós compleia en cuanto intervienen criteriosculturales, de género y de clase. Así pues, lasmuieres pobres, campesinas, indígenas y alrodescendientes constantemente han sido obietode maltrato, discriminación y preiuiciom.

Así, por eiemplo, algunas pacientes indíge-nas de la sierra ecuatoriana usualmente sonobieto de crítica por la talta de planificaciónfamiliar, y de estigmatización por una supuestalalta de higiene.

”...pero ellos no nos tratan como a un hu-mano, dicen: ’estas indias teas que vienenapestando, vayan a bañar primero’, enese sangrado hacen bañar en agua fría,eso no debe de ser, haber esas cosas, dis-criminación en hospitales, como humanodeben atender... a veces en hospitales

. ,. , h” . e, d. _preguntan. ¿cuantos nos tiene. , icen.‘cuatro, cinco, o seis’, ’Pucha estas comopuercas tienen, hay que operar bien, la li-gadura hay que hacer’,tienen que cuidar , pero, ¿como deben de

20 González Guzmón, Daniel. 2007. Manual para la hu-manización y adecuación cultural de la atención del parto(HACAP). Publicado por la Dirección Provincial de Saludde Tungurahua, Family Care International y el Proyecto deGarantía de Calidad, QAR Quito, Ecuador, Pág. 22.

cuidar?, entonces a veces dicen: ’o¡ala porahí, a los maridos hay que hacer poner,siquiera papel de bolo, para que cuiden’,eso no debe ser así, hay discriminación enhospitales. ”2 l

Como es evidente, la principal causa del mal-trato responde a valores y visiones discrimina-tivas y etnocéntricas de la sociedad blanco-mestiza hacia las poblaciones indígenas y alrodescendientes, visiones que han sido reprodu-cidas históricamente desde la época colonial,cuando la sociedad estaba estructurada baioun régimen de castas y clases sociales en elcual la ¡erarquía es-tamental se basabaen criterios de ori-gen y color de piel.

El trato interperso-nal que brindan losproveedores de sa-lud debería ser cor-dial y profundamen-te respetuoso con la realidad social y culturalde las pacientes y sus familiares. No obstante,la torma como el personal de salud se relacio-na con los pacientes y sus familiares continúasiendo uno de los problemas más importantesen el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano.

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Numerosos datos cuantitativos y cualitativos hanretleiado claramente que el maltrato que recibenlos pacientes, especialmente los indígenas, en loscentros de salud pública persiste ocasionandoque las muieres embarazadas no regresen mós adichos centros para la atención del parto.

21 Testimonio de María Concepción Acos, Dirigente de muie-res indígenas, Mujeres Indígenas de Tungurahua (MIT). "l°Taller de Adecuación Cultural de la Atención del Parto”,Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de 2005.(mímeografiado)

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Evidentemente este grave problema, queresponde a construcciones étnico-raciales ycoloniales arraigadas en la sociedad ecuato-riana, demanda procesos de cambio culturalde largo alcance tacilitados, entre otros me-canismos, por una reformulación del sistemaeducativo en materia intercultural como pro-pone la CONAIE en su documento de políti-cas de salud intercultural.”

Paralelamente, es necesario impulsar proce-sos específicos de sensibilización con el per-sonal de salud, mediante trabaios de reflexióny análisis de causas y efectos del maltrato encada uno de las unidades de atención, quedesemboquen en una programación de activi-dades consensuadas por los diversos actores,tendientes a meiorar el trato interpersonal delos prestadores de salud hacia las usuarias ysus tamiliares.

b) El acompañamiento durantela atención del parto

Según la cosmovisión indígena, la salud debe servista desde una perspectiva holística. El cuidadode la salud debe integrar el cuidado del cuerpo,la protección del espíritu y el resguardo de losriesgos emocionales (susto). Desde esta perspec-tiva el parto se convierte en un hecho social queinvolucra el saber tradicional de la comunidad,y las practicas terapéuticas, rituales y simbólicasde la partera comunitaria. "Este acontecimientopierde valor y sentido en la soledad del hospital.

El parto hospitalario coloca a las muieres solastrente al médico o la enfermera, son los "otros"aienos a su cotidianidad, quienes dominan lasituación"23.

22 Ctr. Aguirre Vidal Gladys y Letty Víteri Gualinga. "PolíticaIntercultural en Salud y Derechos Sexuales". Confederaciónde Nacionalidades Indígenas del Ecuador. Quito. 1998.Póg. 18

23 María Cristina Chiriguini, María Elína Vitello y Nélida Luna,

32

Un cambio que de-mandan las pacien-tes que son atendi-das en los centrosde salud públicaes, precisamente,que en el momentodel parto se permi-ta la presencia detamiliares (esposo,mamá, o hermana), y la presencia de los de-mas familiares en las horas de visita.

”Es necesario romper el esquema, practi-camente hermético de los hospitales, encuanto a lo que se refiere a la restricciónen las visitas a las madres que han dadoa luz. Debería tlexibilizarse la política devisitas en los hospitales. Por ejemplo, vienee/ esposo, se enteró la noche que está tra-bajando fuera, viene a visitar/e, y a vecesno puede pasar”?

En el parto tradicional toda la tamilia colabo-ra en las tareas de preparación del parto: enel cocimiento de las aguas, en la limpieza yadecuación del lecho, sin embargo, duranteel proceso del alumbramiento generalmenteasisten el esposo, la madre, y la suegra de lamuier embarazada: ”hay muieres que les gus-ta que entre el marido con wawas, la mamó yhasta los amigos; hay otros que solo la mamao solo el marido, pero también hay las que les

"Comportamiento reproductivo en muieres mapuches deCushamen", ponencia del Cuarto Congreso Chileno Antro-pología, noviembre 2001, Universidad de Chile, en: http://rehue.csociales.uchile.cl/antropologia/congreso/sl 208.html

24 Testimonio de Viviana Naranio, Personal de Salud, Hospitalde Píllaro, ”l° Taller de Adecuación Cultural de la Atencióndel Parto”, Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de2005. (mimeografiado)

hacen esperar aparte”25. Es decir, el ambientede familiaridad o de intimidad es respetadocomo derecho de la muier quien, en cualquiercaso, recibe continuamente el apoyo psicoló-gico de la partera o del partero.

Las parteras y parteros también demandanque se les permita atender y acompañar a supaciente durante el parto hospitalario, sobretodo si ésta es referida por él/ella.

La presencia de un acompañante, sea tamiliaro no, durante el trabaio de parto, el parto y elposparto inmediato es un derecho reivindica-do por las muieres, sus pareias y las tamiliasïó.Por ello, deberá ser permitido el acompaña-miento de una persona a la paciente hasta lasala de partos, para que la acompañe duran-te el trabaio de parto, dandole tacilidades yproporcionóndole ropa y cualquier otro imple-mento que se considere necesario.

c) Posición del parto

Como es evidente, la atención del parto en lamesa ginecológica es ampliamente criticadapor las parteras o parteros y las comadronasindígenas, por considerar que la posición ho-rizontal es anti-natural al parto, causando que”el wawa se regrese", y la madre pierda la tuer-za. Por ello, se piensa que la atención del partoen la posición horizontal es uno de los obstacu-los principales para que las muieres indígenasacudan a los centros de salud pública.

"Por mi parte, mi hija mismo dijo que, unasamigas había dicho: ’no ira a hospital, porqueen hospital como a una vaca, amarrando los. , ,pies asi de lado y lado, hacen dar a luz, y

25 Testimonio de María Cristina Tigsi, comadrona de la comi.»nidad Chauzán Totorillas, Guamote Prov. de Chimborazo,en: Buitrón Myriam, Op. cit., Póg. 42.

26 Comité de usuarias de la LMGYAI de la zona Norte deQuito. "Veeduría del Hospital Gineco Obstétrico IsidroAyora", 2007.

eso también, no me ha avisado a mi, y por nobajar a Ambato había ya estado pasando losdolores (sobreparto)"27.

La demanda decambio tortalece elrespeto a la culturade la paciente paraque escoja la posi-ción del parto segúnsu comodidad y no

&

fisegún la comodi-dad del personal de ,salud, procurandocon ello respetar la fisiología natural del parto.Siendo la posición fisiológica mas adoptadapor ser confortable la de cuclillas;

”La parturienta se coloca en cuc/i/las, rodean-do con sus brazos la cintura de su esposo yrec/inando su cabeza en sus rodillas, mientrasel permanece sentado en una sil/a, sostenien-do/a de los hombros y hab/óndole al oído paradar/e apoyo. La partera se coloca de rodillaspor detras de la parturienta, le da tratamien-to pertinente (manteo, saumada, limpieza deenergía negativa) y atiende el parto desde esaposición”?

Sin embargo, existe un sinnúmero de varia-ciones del parto vertical: de rodillas, elevadade los hombros por el esposo, suietóndose deuna soga colgada de una viga del techo, apo-yóndose en una silla o baúl, en posición degatear, etc.

Varias investigaciones, incluyendo estudios re-cientes de la OMS ONHO, l 996), sustentan con

27 Testimonio de María Rosa Palomo, Partera de la comuni-dad Aspatuk Alto — Santa Rosa, Prov. Tungurahua

28 Descripción del sociodrama del parto atendido por unapartera, "l ° Taller de Adecuación Cultural de la Atencióndel Parto", Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de2005. (mimeografiado)

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evidencia científica las ventaias del parto verti-cal” para la parturienta y el bebé, como son:

° La acción positiva de las fuerzas de grave-dad que favorece el encaie y el descensofetales. Se estima que la madre gana entre30-40 mmHg en valores de presión intrau-terina cuando adopta la posición vertical.(Mendez Bauer, i976);

° La ausencia de compresión de grandes va-sos de la madre (Bieniarz, i966). Como sesabe, la posición supína puede provocarcompresión de la vena cava originando dis-minución del gasto cardiaco, hipotensióny bradicardia, ademas de alteraciones enla irrigación placentaria y sufrimiento fetal,afectando de ésta manera la cantidad deoxígeno disponible para el feto, sobre todosi el periodo expulsivo se prolonga (Giral-do, i992);

° El aumento de los diámetros del canal del par-to: 2 cm. en sentido óntero posterior y l entransverso (Borrel, i957) y moldeamiento dela articulación coxo femoral (Russell, i969);

° La posición vertical determina que el angulode encaie sea menos agudo (mas abierto)lo que favorece el enca¡e y la progresióndel feto;

° Un meior equilibrio acido base fetal tan-to durante el período dilatante (Arbues,i982), como en el expulsivo (Gallo, i992);(Caldeyro Barcia, i987); (Sabatino, i992);facilitando la transición feto-neonatal;

° Una mayor eficiencia de las contraccionesuterinas durante el trabaio de parto y el pe-ríodo expulsivo, que se suceden con menor

29 Tomado de Pronsato Santandreu, 2000; 55 -5ó.

34

frecuencia pero con más intensidad, lo queprovoca menos intervenciones obstétricas,menor uso de oxitocina y menos riesgo dealteraciones de latidos cardiacos fetales(Mendez Bauer, i975);

° Menor presión intravaginal, lo que disminu-ye la resistencia al pasaie del móvil fetal porla relación directa entre relaiación de mús-culos perineales y el grado de flexión coxofemoral. La mayor presión intrauterina y lamenor presión intravaginal se consideranelementos facilitadores de la salida fetal;

° Proporciona beneficios psicoafectivos y eldolor, en muchos casos, es menos intensoo ausente;

° Permite a la muier tener una participaciónmas activa en el nacimiento de su hiio.

° Como resultado de las razones expuestas,el trabaio de parto se acorta sensiblemente(Sabatino, i992); (Paciornik, i992); (Dunn,i976).

El grupo de la Universidad de Campinas (Bra-sil) encabezado por el Profesor Hugo Sabatiniha demostrado, a través del analisis y medi-ciones, que la fuerza que eierce la mujer en lafase expulsiva del parto es mucho mas inten-sa en posición vertical. Ademas, la vagina seencuentra más relaiada y, por tanto, se abrecon mayor facilidad, lo que supone menor su-frimiento para la madre y más beneficios parael recién nacido.

Tradicionalmente se ha considerado a la pos-tura vertical para el parto como caracteristicade culturas menos "civilizadas”, sin embargo,la evidencia cientifica respalda de forma con-cluyente su idoneidad.

Para la atención del parto vertical, los es-tablecimientos de salud deben adecuar lassalas de parto con los implementos físicosnecesarios de acuerdo a las culturas, talescomo Colchonetas, barras de soporte, o si-llas ginecológicas especialmente diseñadaspara la atención del parto vertical.” Deigual forma el personal de salud deberácapacitarse en las técnicas y procedimien-tos de atención de las diferentes posicionesdel parto vertical.

En el post parto se daran las condiciones necesa-rias para el seguimiento de acuerdo a las culturas(encaderamiento, baño interno y externo con hier-bas naturales, calientes y dulces)

d) Abrigo / vestimenta

Un elemento impor-tante de la medici-na ancestral de lascomunidades indí-genas de los Andesecuatorianos, apli-cado en la atencióndel parto y el cuida-do del embarazo, esel principio humorol.

Este principio sostiene que la salud de la per-sona depende del equilibrio entre los elemen-tos tríos y calidos a los que se esta expuesto:

”Un exceso de fuerzas termales, calienteso frías, que perturbaren éste equilibrio con-duce a la enfermedad, la cual se trata porterapias que conforman el ”principio deoposición" es decir, un remedio calientepara una enfermedad fría, o un remediofrío para una enfermedad caliente"3l.

30 Al respecto léase la obra del Dr. Osvaldo Córdenas: "Aten-ción del pario en posición vertical materna”, FUNDACYT-BID. s/a, s/t, Cuenca-Ecuador.

31 Foster, George M.,"On the Origin of Humorol Medicine

Debido a la importancia del principio humo-rol en la medicina ancestral, una de las críti-cas fundamentales de las porteros, porteros yusuarias indígenas hacia el sistema biomédi-co de salud se refiere precisamente a ciertosprocedimientos rutinarios de asepsio como elbaño de la porturienta, que en muchos oca-siones implica un cambio brusco de tempera-tura y exposición al frío. Otro crítica se refiereo la "práctica de desvestir a la parturientos yluego llevarlos para dar a luz en una sala fría.En cambio, ellas prefieren que lo muier estébien arropado para que no se entríe la matrizy se diticulte el parto.”

”...para el lecho, lugar donde naceráel wawa, lo prefieren al lado del fogón(tul/pa) por estar siempre caliente, colocanbastante paja en el suelo de manera quequede suave, un poncho viejo sirve de ten-dida, cerca muy cerca le colocan un baúlo banco para que sirva de apoyo. Le abri-gan, naciendo vestir con dos bayetas grue-sas, tres anacos, y medias gruesas con elfin de que no ingrese el frío y se facilite elparto”33

Muchas muieres indígenas entrevistados mani-fiestan que no les gusta usar las batas que se lesproporcionan en las unidades de salud puestoque sienten que ”se entrían y pierden fuerza”.

Además, en relación al tema del pudor delas usuarias, muchos muieres han menciona-do que las batas que se les proporcionan enlos servicios de salud son abiertas por detras

in Latin America", Medical Anthropology Quarterly, NewSeries, Vol.1, N° 4 (Dec., 1987), Pág. 355. (traducciónnuestra)

32 Arnold, Denise y Juan de Dios Yapita, Op. Cít., Pág. 6433 Tenesaca, Elvira, Hábitos, creencias y costumbres de la

comadrona indígena de Zumbahua en la atención del em-barazo, parto, puerperio y recién nacido, Quito, PontificiaUniversidad Católica del Ecuador, Tesis de Grado, Facultadde Enfermeria, 1990, Pág. 57.

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y que esto les ocasiona vergüenza. Por ello,su expectativa es que se les permita mantenersu propia ropa durante la atención del parto,pues ”tienen vergüenza que les desnuden”.

No les gustaría tener que sacarse toda la ropa,la bata que se les proporcione podría ser defranela para estar abrigadas.

De igual manera las usuarias manifiestan quelas salas de labor y parto deberían contar concalefactores que permitan mantener una tem-peratura abrigada durante todo el proceso delalumbramiento.

e) Alimentación

En cada comunidad existen distintas costum-bres sobre la alimentación antes, durante ydespués del parto: antes de dar a luz, paramantener el calor corporal y durante el partopara tener fuerzas, algunas parturientas ingie-ren diversas aguas endulzadas con panela: deanís, de manzanilla, de paraguay, de higo, etc.(según el sector).

Algunas de las infusiones que se preparan ala muier embarazada responden al principiohumoral, funcionando para mantener el equi-librio entre calor y frío, sin embargo, tambiénexisten hierbas medicinales que tienen otros

fines terapéuticos en el momento del alumbra-miento. Tal es el caso de algunas infusionesque son cuidadosamente administradas porlas parteras para facilitar el parto, o en casode sangrado posterior.“ Por otra parte, ciertasplantas tienen una eficacia natural y simbóli-ca35, como en el caso del agua de linaza, o elagua de melloco, que ingieren algunas partu-rientas ”para que ayude a resbalar el feto y / ola placenta”3"’. .

Comúnmente, los miembros de las comunida-des indígenas y afroecuatorianos conocen elprincipio humoral así como las propiedadescurativas de ciertas plantas, sin embargo, elsaber de las propiedades específicas de lasplantas y hierbas medicinales que deberánusarse para encontrar el equilibrio, lo poseenespecialmente los sabios del subsistema desalud ancestral indígena, afroecuatorianos yotras culturas.

En éste sentido, se debe permitir la ingesta dealimentos y bebidas, según las necesidadesde la gestante, durante la labor de parto y elpost parto, con la finalidad de proporcionar-le la energía que requiere y favorecer el pro-greso del parto. Sin embargo, el personal desalud debe evitar la administración de aguas

34 Testimonios vertidos en el sociodrama de la atención delparto en casa, "l° Taller de Adecuación Cultural de laAtención del Parto", Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador,Febrero de 2005. (mimeografiado)

35 Según Levi-Strauss, la "eficacia simbólica" implica la creen-cia de que el símbolo (en este caso, el agua de melloco)representa un hecho palpable (la propiedad de hacerresbalar el feto); esta creencia tiene mayor significado encuanto también es compartida por los demós miembros desu sociedad. Levi-Strauss, Claude, Antropología Estructural,Barcelona, Edit. Paidós, 1987, Pag. 211 y ss. No obstante,debido a la escasez de estudios etnobotanicos y fitoquí-micos que demuestren las propiedades de algunas de lasplantas que se utilizan en la atención del parla, resultadifícil determinar si las mismas tienen un real efecto físico,o si su eficacia es meramente simbólico-ritual.

36 Testimonio de Luis Alfredo Ashqui, Parlero y Promotor deSalud de la Dirección Provincial de Salud Indígena deTungurahua.

de plantas medicinales o medicamentos demanera rutinaria y sin criterio, se requerirá lainvestigación y autorización expresa de la per-sona responsable de la atención.

Algunas muieres también quisieran ser alimen-tadas al poco tiempo de dar a luz, ya sea conalimentos dados por la unidad de salud o quese permita a sus tamiliares llevar a la institu-ción alimentos tradicionales para las puérpe-ras, como por eiemplo: caldo de gallina, oarroz de cebada.

f) Información

El personal de sa-lud que presta elservicio de atencióndel parto, en los ni-veles l y ll, tiene laobligación de estardebidamente in-formado sobre losavances técnicos ylas prácticas locales

acerca de la atención del parto, para darlas aconocer a las parturientas y a sus acompañan-tes, y solicitar de ellos su consentimiento.

El personal de salud será el encargado deintormar de manera suticiente y clara sobretodos los procedimientos, sus riesgos y conse-cuencias, cuidando de no contundir ni atemo-rizar a la parturienta y/o a sus acompañantes,tampoco de condicionar la aceptación de unprocedimiento en particular.

g) Entrega de la placenta

En la cosmovisión andina existe la tendenciaa personiticar la placenta, en este sentido,se puede entender la importancia de los ritosasociados al entierro de la placenta, que enalgunas comunidades se lo realiza ”al igualque una persona”.

En algunas comunidades aymaras incluso sela envuelve en ropa de varón si es niño, o enropa de muier si es niña, además se la acom-paña con una serie de otrendas a los espíritusancestrales maternos: sebo, aii, sal, azúcar,coca y tlores de rosa ”para que la wawa seade buen carócter"37.

Si no se realizan estos ritos se piensa que haypeligro de que la placenta pueda causar algu-na entermedad a la madre o al recién nacido;"esto se inscribe en la lógica andina de que laplacenta continúa siendo parte de la madre eintluye en su estado”38.

En algunas comunidades existe la creenciaque si no se entierra la placenta, ésta pue-de regresar imbuida de los espíritus "enci-ma de la mu¡er" y asustarle, hasta sofocar-le, o también se cree que cuando el wawaya es mayor "puede ser loco"39, o "se lepuede hacer la dentadura amarilla".4° Sinembargo, en algunas comunidades laplacenta no reviste la misma connotaciónque en otras, por ello, la devolución de laplacenta debe ser opcional y tomada encuenta desde esta perspectiva y tomandoen cuenta las normas de bioseguridad .

37 |bíd., Pag. 7638 Buitrón Myriam, ldem.39 Arnold, Denise y Juan de Dios Yapita, Op. CÍt., Pág. 7640 Testimonios vertidos en el "l ° Taller de Adecuación Cul-

tural de la Atención del Parto", Píllaro, Prov. Tungurahua,Ecuador, Febrero de 2005. (mimeografiado)

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Ambito de Acción

3.1. Niveles

Esta normativa para la atención del partoculturalmente adecuado es de aplicaciónnacional en establecimientos de salud públicosy privados de l y || nivel, tanto en el area urbanacomo rural.

3.2. Ro|_de los agentessociales

La atención del parto no institucional estadada principalmente por parteras, parteros yportamiliares de las pacientes, quienes de unamanera empírica y ancestral han adquirido co-nocimientos y han realizado esta practica deatención.

La atención de un parto domiciliario se caracte-riza por la confianza y la seguridad que le brin-da a la paciente el estar en su propio entornoy con personas que no eiercen presión y que lebrindan un trato lleno de atecto y considera-ción. Ademas, este tipo de atención respondea las necesidades culturales y creencias propiasde la mu¡er, la tamilia y la comunidad.

Sin embargo, la practica de estos prestadoresde servicios tradicionales no ha sido legitimadapor las autoridades del MSP y provoca criteriosencontrados en lo que a su aceptación se retie-re, por lo que, el rol que se les atribuye dentro

del Sistema Nacional de Salud, aún no se en-cuentra detinido y es un tema no resuelto.

Existen varias propuestas planteadas por lasparteras en diversos talleres de HACAP, y ma-nitestada de torma mas explícita en un Foro deParteras durante un Taller HACAP desarrolladoen Riobamba en Julio 2007. En éste toro cercade 20 parteras de cuatro provincias propusie-ron una mayor participación en los estableci-mientos de salud. Según las propias parteras,el rol que podrían desempeñar se estableceríabaio los siguientes parametros:

° La partera puede ayudar a las usuarias in-dígenas y atroecuatorianas brindandolesapoyo psicológico para que tengan masconfianza en el momento de la atención delparto institucional, "para darle animos”, so-bre todo en el caso de las primigestas, pues”en el primer parto no se sabe nada”. Inclu-sive en estos casos la presencia de la parterao partero puede ayudar a agilitar el parto.

° La partera o partero puede ayudar para quela parturienta no sutra por el problema delidioma, pues muchas usuarias indígenassolo hablan Kichwa o no hablan muy bien elespañol. En estos casos, la partera o parteroincluso puede hacer las veces de traductoraentre el personal de salud, la usuaria y sustamiliares.

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' La presencia insti-tucionalizada dela partera o parte-ro también puedeayudar a evitar elmaltrato del per-

asonal hacia lasusuarias, ”para

á ver que no lesestén hablando",

(que el personal de salud no insulte u oten-da de alguna torma a las pacientes).

19

° La partera o partero puede brindar com-pañía a las parturientas que no tengan ta-miliares que les acompañen. Ademas "aveces las auxiliares no estan solo con unpaciente, sino con varios al mismo tiempo,y en eso también podria ayudar la parterao partero”.

' Algunas parteras o parteros incluso hanpropuesto la posibilidad de adecuar unespacio en los establecimientos de saluddonde ellas puedan atender a usuarias in-dígenas, y puedan tener experiencias de losdos saberes médicos. Ademas contemplanla posibilidad de cumplir turnos institucio-nales rotativos entre parteras o parteros dediterentes comunidades, que se las acreditepor medio de un carnet de identificación, yque sean remuneradas por éste trabaio.

Estas propuestas señalan la necesidad de noperder de vista la trascendente función médi-ca, social y cultural, que históricamente hancumplido y cumplen todavia las comadronasen las comunidades indigenas. Se evidenciatambién la demanda por un reconocimientooticial de la importancia de su trabaio, y unademanda de participación institucionalizadade las parteras o parteros comunitarias en losprocesos de Adecuación Cultural del parto.

Esto denota que la demanda es hacia la inter-vención de las parteras o parteros en la atencióndel parto si la parturienta toma ésta opción, conacompañamiento por el profesional de salud.

Esto cuando se detinan los roles de las parte-ras y parteros en el SNS.

3.3. Componente deorganización

Este componente consiste en la aplicaciónde un coniunto de acciones que permitaadaptar los servicios de salud para otertarprestaciones de calidad con calidez.

a) Recurso Humano

Los profesionales de la salud deberan contarcon capacidades y competitividades técnicas,ademas de reunir un con¡unto de habilidades ydestrezas para la atención obstétrica y neonatal.

El equipo de salud estará conformado por:

' Médico General' Obstetriz' Entermera' Partera o partero certificada por el MSP

b) Recursos materiales (insumos, equipos,medicamentos):

' Equipo completo de la atención del parto' Catgut' Tensiómetro' Estetoscopio' Equipo de recepción y reanimación neonatal' Balanza pediátrica' Lampara de cuello de ganso° Soporte para suero

° 2 sillas° Estanterías para guardar medicamentos° Fuentes de calor (Caletactores)° Taburete° Cama° Argolla de metal instalada en el techo° Soga gruesa de 5 metros° Una Colchoneta° Campos para la colchoneta° Recipiente de acero inoxidable° Fundas de agua caliente° Botas o medias de tela° Campos para la recepción del recién nacido° Batas o ropa adecuada de algodón para la

parturienta° Medicamentos para el parto° Estantería para plantas medicinales propias

de la zona° Utensillos para la preparación de aguas

medicinales° Recipientes de cortopunzantes° Incubadoras

3.4. Componente de provisión

Comprende el coniunto de atenciones y cuida-dos que el personal de salud, la tamilia y lacomunidad brindan a la parturienta, duranteel trabaio de parto, parto, post parto y al re-cién nacido.

a) Elaboración del plan de parto

Debe ser realizado entre el Equipo Basico deAtención de Salud (EBAS), la embarazada, latamilia y la comunidad durante el embarazo,en donde se detine:

l. Acompañamiento2. Transporte3. Organización tamiliar4. Atención del parto

5. Corte del cordón umbilicaló. Entrega de placenta

b) Recepción de la gestante y suacompañante:

Brindar una cóli-da bienvenida querevele una predis-posición de aco--ger, respetar las ‘particularidadesculturales y cir-cunstancias perso-nales y tamiliares.

Se solicitará el carné materno el mismo que seadiuntaró a la historia clínica de la paciente.

La paciente podra conservar sus propias ropas,con la recomendación de que estén limpias, uotrecerle la ropa adecuada de la unidad.

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Normativa de AtenciónCu/tura/mente Adecuada del Parto

El primer contacto entre el personal de saludy la paciente es de suma importancia, ya quedeterminara la confianza y colaboración de lapaciente y sus acompañantes en las diferentesetapas del parto durante su permanencia en lainstitución.

1. Recibir a la paciente de forma respetuosay cordial, evitar emplear palabras que le re-sulten difíciles de comprender.

2. Establezca una adecuada interacción con lapartera y familiares de la paciente.

3. Evalúe a la paciente, realice el interrogato-rio inicial determinando los factores de ries-go para establecer el nivel de atención querequiere la misma.

4. Explique en forma sencilla los procedimien-tos que se realizarón y haga conocer, a lapaciente y sus acompañantes, el órea físicaen donde se atenderó el parto.

5. Escuche atentamente y responda las inquietu-des de la paciente y sus acompañantes en for-ma sencilla, evite emplear términos técnicos.

ó. Permita que la partera, partero y/o su acom-pañante intervengan en la preparación dela paciente, que la ropa que se acostumbraa usar en la comunidad para este evento,sea usada por la paciente.

7. Asegúrese de que la medicación, instrumen-tal e insumos medicos que requeriró parala atención del parto esten listos para serutilizados en su momento.

. No imponga una determinada posición a lapaciente durante el trabaio de parto, deieque se mueva libremente y asuma la posi-ción que le dé mayor comodidad.

Permita que la paciente ingiera bebidasmedicinales según la costumbre de la co-munidad, solo si su efecto conocido no esperiudicial para la madre o el niño. En casode no conocer sus efectos, dialogue con lapartera o partero para presentar otras alter-nativas.

10. Cumpla el protocolo de atención detalla-

11.

12.

do en la guía durante las diferentes etapasdel parto.

Debe promover el apego emocional y lalactancia precoz entre la madre y el bebé.

Antes de dar el alta médica, proporcioneasesoramiento anticonceptivo de ser po-sible con la participación de la pareia yla mediación de la partera cuando existarechazo de parte de la pareia.

13. AI dar el alta, intorme a Ia paciente de 15. Indique a Ia paciente que debe acudir a|los signos de alarma del puerperio que re- control postparto luego de una semana.quieren atención médica inmediata.

14. Recomiende el aseo de las manos, y cortede las uñas de Ia madre antes de Ia Iac-tancia a tin de evitar enfermedades dia-rreícas en el intante.

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Protocolo de Atención delParto Culturalmente Adecuado

Se utilizara la Hoia de Partograma del CLAP-OPS/OMS que se encuentra en el reverso de laHistoria Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS. MSP — HCU. Form. # O5l (Anexo l)para controlar, registrar y evaluar el progreso de la labor de parto.

PROTOCOLO DE MANEJO DEPARTO: DILATACION Y BORRAMIENTO

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

ADECUACIÓN DEL ÁREA FÍSICA PARA ATENCIÓN DEL PARTO ¡ H ¡HEl espacio tísico debe ser adecuado a la realidad y necesidadesculturales y ambientales de la localidad (estera, silla, Colchonetas).El area tisica para realizar un Parto Culturalmente Adecuado debe evitarel color blanco o muy Claro en sus paredes (en algunas culturasandinas el color blanco representa la muerte, además muchaspacientes se incomodan al pensar que van a ensuciar o mancharlos entornos de colores claros), debe permitir el libre movimiento de laembarazada, debe disponer de un area para calentar aguas medicina-les, debe disponer de ropa cómoda y caliente para la embarazada(taldón y camisón evitar ropas con grandes aberturas en su area anterioro posterior), debe disponer de ropa cómoda para los familiares, parterao partero y equipo medico que asistirá en la atención, que incluyanbotas de tela (debe evitarse el uso de ropa identiticada como de usohospitalario), debe existir colchoneta y paños estériles de diterentescolores para ser usada de requerirse en la tase activa de la dilatación.

DIAGNÓSTICO Y MEDIDAS INICIALES ¡ H ¡Hl. Reciba con calidez a la mu¡er en la unidad operativa y explíquele

(también a la persona que le apoya, sea ésta su tamiliar o su partera)de manera clara y con términos no técnicos, lo que va a realizar.Considere y respete las practicas habituales de la comunidad X Xa la que pertenecen en lo relacionado a la atención del parto,escuche y responda atentamente sus preguntas e inquietudes usandotérminos taciles de comprender.

NIVEL

Guía

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lProtocolo

deatención

del

parto

culturalmente

adecuado

h U1

Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo. Adapte el ambienteen lo posible a los requerimientos de la gestante.

Si la paciente no se realizó controles prenatales previos, explíquelecomo seró el proceso del parto para disminuir el temor a lo descocidosobre todo en pacientes nulíparas. En lo posible, hógale conocer lasinstalaciones físicas en donde sera atendida y al personal que leprestará asistencia.

Asegure el acompañamiento de la pareia, familiar, partera o parteroen todas las instancias de la labor de parto.

Recaude la información de la paciente si no tiene historia clínica, llenede manera completa el Form. #051 de la Historia Clínica Perinatal, noolvidar que la partera o partero podría aportar información adicional.

Si la paciente ya dispone de historia clínica, complete o actualice losdatos del Form. #051 de la Historia Clínica Perinatal.° Preguntar a la paciente si ha tenido contracciones (no necesa-

riamente acompañadas de dolor, las primeras contraccionespueden ser indoloras), pérdida de líquido a través de la vagina,eliminación de tapón mucoso o sangrado genital.

° Averiguar si ha tomado aguas medicinales o naturales para apurarel parto.

Asegúrese de solicitar y tener registro de hemoglobina, hematocrito,VDRL, VIH (ELISA o prueba rápida con consentimiento informado) enla Historia Clínica Perinatal. Explicar a la paciente en lo que consiste elexámen y obtener su consentimiento antes de tomar la muestrasanguínea).

Identifique factores de riesgo que determinen el nivel de atención de lapaciente (parto pretermino, rotura de membranas de mas de 12 horas,fiebre, hemorragias o patologías del alumbramiento en embarazosanteriores, signos de sufrimiento fetal o alteraciones del estadomaterno).

Realice una evaluación clínica inicial identificando signos de alarmaque determinen el nivel de atención de la paciente, éste examen debeincluir: presión arterial, frecuencia cardiaca/pulso, frecuenciarespiratoria y temperatura, siempre explicando a la paciente lo que seva a realizar y solicitando apoyo a la familia y partera o partero para elconsentimiento de la paciente.

10. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterinocomo un cálculo aproximado del tamaño fetal y la edad gestacional.

46

l l. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situación, posición ypresentación letal.

l2.Ausculte la frecuencia cardiaca tetal durante un minuto con cualquiermétodo (el de elección es la auscultación intermitente) y durante unminuto completo inmediatamente después de una contracción uterina.

13. Control y Registro de la frecuencia, duración e intensidad de las con-tracciones uterinas, evaluadas clínicamente por un lapso de lO minutos.

14. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,con lavado de manos previo y uso de gualntes estériles descartables osometidos a desintección de alto nivel. SOLO CUANDO SOSPECHEQUE LA PACIENTE DEBE ESTAR YA EN FASE ACTIVA DEDE PARTO (SOBRE CINCO CENÏlMETROS DE DlLATAClONl PARAGRAFICAR CURVA DE ALERTA DEL PARÏOGRAMA O CUANDOSOSPECHE POR CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO EXTERNO UNA POSIBLEDISTOCIA. Anticipe a la paciente y acompañantes el procedimiento ysu utilidad, solicite consentimiento.

15. La primera valoración debe ser realizada por el personal de mas expe-riencia a tin de evitar reevaluaciones antes de lo previsto,determinando:I Dilatación cervical.I Borramiento cervical.I Consistencia del cuello.- Posición del cuello.- Altura de la presentación tetal por Planos de Hodge o por Estaciones

de DeLee. (Ver Anexo 2 de Indice de Bishop).- Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal

de líquido amniótico, sangrado, tapón mucoso o leucorrea.' Coloración del líquido amniótico.' Capacidad de la pelvis en relación al tamaño tetal. (Ver Anexo 3 de

valoración pélvica):I Si son proporcionales, continúe con el protocolo de atención

del parto normal.I Si no son proporcionales indique la necesidad de una

cesárea programada o de urgencia si ya esta en labor departo (Protocolo de maneio del parto distócico y protocolode maneio de cesárea, en normativa de MSP).

ló. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal (TV) cuandosea estrictamente necesario (OMS), intentar espaciarlo, habitualmentecada 4 horas y registrarlo en el partograma.

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Guia

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lProtocolo

cleatención

clel

parto

culturalmente

adecuado

17. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar losexamenes excesivos, por eiemplo:

- TV #.l (20:34 Horas) dilatación 5 cm., borramiento 60%, etc.- TV #2 (24:30 Horas) dilatación 9 cm., borramiento 100%, etc.

18. Realice el TV antes si: hay ruptura espontánea de membranas, si laembarazada refiere deseo de puiar.

19. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de lalabor de parto en la que se encuentra la paciente.

20. Si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad demayor resolución donde sea atendida por médico/a calificado; enviecon el personal médico y su acompañante (familiar o partera) la hoiade referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,¡unto con el carné perinatal.

21 . Permita el uso de ropa adecuada según costumbres de la comunidad,debemos solicitar que la ropa utilizada por la paciente esté limpia o ensu efecto podemos ofrecerle ropa adaptada para éste tipo de atenciónque dispone la unidad.

22. NO REALICE ENEMA EVACUANTE por que no es beneficioso, NOpreviene las infecciones perinatales, es incómodo y puede lesionar elintestino. Sugiera a la paciente que evacúe espontáneamente la veiiga y queelimine la deposición, para evitar que esto suceda durante el parto.

23. NO RASURE EL VELLO PÚBICO solo si la paciente o la portero losolicita por las características de la práctico comunitaria de atención(NO RASURE RUTINARIAMENTE EL AREA GENIÏAL).

24. Recomiende a la paciente que se realice un aseo perineal con aguahervida o de hierbas que utiliza la comunidad, explicóndole que espara disminuir el riesgo de infecciones.

25. NO MANTENGA EL AYUNO (NPO) DURANTE LA LABOR DE PARTO.Permita la ingesta de líquidos azucarados, administrados por losfamiliares o la partera.Es importante que el personal de salud conozca la acción de ciertasplantas medicinales que son administradas durante el trabaio de partoen las comunidades, especialmente quien atenderó el parto.

26. NO COLOQUE VENOCLISIS RUTINARIA, valore la colocaciónoportuna de acuerdo a la etapa de la labor de parto, si es necesario.

27. PERMITA LA LIBERTAD DE MOVIMIENTOS. La paciente puede asumircualquier posición cómoda para ella y cambiar de posición cuantasveces lo desee.

I PRECAUCIÓN: por prolapso de cordón en presentación móvil ymembranas rotas se debe mantener la posición supina.

28. Permita que la paciente reciba masajes de su tamiliar o partera segúnlas prácticas de la comunidad.

A A o n AAn-n-A-o H-o o-A

29.El Partograma (ANEXO l) debe incluirse y llenarse de manera estrictay completa en la Historia Clínica Perinatal hasta el momento del parto

30. En el segmento interior de la hoia de partograma (recuadro l delanexo l) haga el primer control y registro de:

I Tensión arterial. Mínimo cada hora durante toda la labor de parto.I Actividad uterina. Frecuencia, duración e intensidad durante lO

minutos cada 30 minutos — 60 minutos.' Frecuencia cardiaca fetal por cualquier método. El de elección es la

auscultación intermitente. Cada 30 minutos durante la tase activa ycada cinco minutos durante el expulsivo.

31. En la cuadrícula principal del partograma controle y gratique:' La curva de alerta de dilatación cervical: Escoia en el extremo

superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo l) los datospara la construcción correcta de la curva de alerta en horas (pl O)dependiendo de la posición, paridad y estado de las membranas.Gratique en línea punteada la curva adecuada alcanzados osuperados los 4 cm. de dilatación cervical.

I La curva real de dilatación cervical: registre con un punto quehaga coincidir la hora de examen con la dilatación obtenida en el TVlos cambios de dilatación cervical en la tase activa de la primeraetapa de la labor de parto. Una secuencialmente con línea continualos puntos de los tactos vaginales posteriores.

' La curva de descenso de la presentación fetal. Confirme durante elexamen vaginal la altura de la presentación tetal, use las Estacionesde DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se ubica en elextremo vertical derecho de la hoia de partograma (recuadro 3 delanexo l).

Guia

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lProtocolo

deatención

del

parto

culturalmente

adecuado

32. Los hallazgos que sugieren un progreso insatistactorio en la tase activade la primera etapa de la labor de parto son:

I Contracciones irregulares e intrecuentes después de la fase latente;I Tasa de dilatación del cuello uterino mós lenta que l cm por hora

durante la tase activa del trabaio de parto (dilatación del cuellouterino a la derecha de la línea de alerta);

I Cuello uterino mal adosado a la presentación tetal.I No descenso de la presentación tetal con dílatacíones avanzadas o en

período expulsivo.El progreso insatistactorio del trabaio de parto puede conducir a un tra-baio de parto prolongado con compromiso materno y tetal.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DEPARTO NORMAL: EXPULSIVO.

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

La progresión adecuada de la dilatación en el partograma permite generar laexpectativa de espera para la segunda etapa de la labor de parto.

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l. La intervención del personal de salud en la atención del parto en libreposición se basa en recepción del bebé, realizar las maniobras quecorresponden en caso de circular de cordón, en detectar y atendercualquier probable complicación. Evitar en lo posible realizar laamniorrexis y epísiotomía.

NIVEL

2. Permitir que la muier cambie de posición buscando la que le dé lamayor tuerza para Ia expulsión del teto. EI personal de salud queatiende el parto deberá adecuarse a la posición elegida. Lasposiciones que puede adoptar la paciente son las siguientes:

Posición de cuclillas: variedad anterior.Posición de cuclillas: variedad posterior.Posición de rodillas.Posición sentada.Posición semi sentada.Posición cogida de la soga.Posición pies y manos (4 puntos de apoyo).Posición de Pie (ANEXO 4).

O la posición que adopte la parturienta de acuerdo a la cultura.zs-co

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3. Si el cuello del útero está totalmente dilatado se debe preparar todo elentorno y equipo para la atención del parto. X X

4. Explique a la muier (y a la persona que le apoya) que es lo que va arealizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e X Xinquietudes.

5.Exp|¡que e interactúe con la partera o partero capacitada/o de la zona, elacompañante o los familiares acompañantes. Permita el uso de la ropasegún la costumbre de la comunidad (insistiendo en que debe estarlimpia) y asegúrese que la atención se realice en las meiores condicionesde asepsia sin importar la posición que escoia la embarazada.

ó. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilice a la paciente, elpersonal de salud coordinará la atención del parto, pero se adaptará X Xa la posición elegida por la paciente.

7. Realice un lavado perineal con agua tibia o si tuese costumbre de lacomunidad con agua de hierbas medicinales y repetirlo si tuese X Xnecesario.

8. Asegúrese de que los materiales y medicamentos básicos necesariospara la atención del parto y del recién nacido estén completos y Xesterilizados.

9. Acondicione o veritique que el área donde se atenderá el partocuente con:° Calor producido por caletactores, estutas o chimeneas (tomando

en cuenta las regiones del país y condiciones de la unidadoperativa).

° Camilla o silla adecuada para el parto vertical. X X° Soporte (soga o cuerda) debidamente asegurada (viga o argolla).° Una colchoneta o estera en el piso, cubierta con campos sobre los

cuáles nacerá el bebé.o Se colocará el instrumental estéril y materiales necesarios en una

mesa acondicionada. Protocolo

deatención

del

parto

culturalmente

adecuado

lO. Verifique las condiciones de limpieza e higiene del lugar, lávese lasmanos con agua limpia y ¡abón desinfectante antes de colocarse losguantes, si es necesario por la posición elegida se pueden colocar X Xbotas de tela o medias, a tin de evitar que contamine con los pies elcampo que cubrirá la colchoneta en donde se atenderá el parto.

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EXPULSIÓN DE LA CABEZA

l. Una vez que el cuello uterino esta totalmente dilatado y la muier estáen periodo expulsívo, aliente a la mujer para que ¡adee o que dé sólopequeños puios acompañando las contracciones a medida que se X Xexpulsa la cabeza del bebé, permita que la partera o partero tradicionaldé las orientaciones sobre como realizar el ¡adeo si ella lo acepta.

2. Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque suavemente losdedos de una mano contra la cabeza del bebé para mantenerla X Xtlexionada.

3. Continúe sosteniendo con delicadeza el perineo, meior con un pañoestéril de ser posible, a medida que la cabeza del bebé se expulsa. X X

4. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMÍA SELECTIVA.NO REALICE EPlSlOÏOMlA RUÏINARIA a todas las muieres.I No hay ninguna evidencia de que la episiotomía de rutina reduzca

el daño períneal, un futuro prolapso vaginal o la incontinenciaurinaria.

' La episiotomía de rutina se asocia con un aumento de los X Xdesgarros de tercer y cuarto grados y disfunción del esfínter anal.

Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS.MSP — HCU. Form. # 05l

5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la muier quedeie de pu¡ar. X X

ó. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amnióticomeconial. X X

7. Veritique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatarsi encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN IA EXPULSIÓN. X X

8. Si el cordón umbilical estó alrededor del cuello pero esta tloio,deslicelo por encima de la cabeza del bebé. X X

9. Sólo si el cordón umbilical está aiustado alrededor del cuello, pinceloX Xdos veces y córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello.

FINALIZACIÓN DEL PARTO, INICIO DEL NACIMIENTO

Permita que la cabeza del bebé gire espontáneamente en sumovimiento de rotación externa.

Después de que Ia cabeza haya girado, coloque una mano a cadalado de Ia cabeza del bebé a nivel de los parietales.

PídaIe a Ia muier que puie suavemente con la próxima contracción.

Si la posición adoptada por la embarazada es vertical, la cabeza sedesprenderó sola recibiéndole con una mano y con Ia otra recibir elcuerpo del niño, de lo contrario o si es otra posición mueva suavementehacia Ia región anal la cabeza del bebé para extraer el hombro anterior.

Lleve Ia cabeza del bebé hacia la región anterior para extraer elhombro posterior.Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras sedesliza hacia atuera.Coloque al bebé SIEMPRE sobre el abdomen de Ia madre para queeIIa Io pueda tocar (si Ia condición y posición de la madre lo permite),mientras, seque al bebé por completo y evalué las condiciones del reciénnacido (puede requerir atención urgente).- La mayoría de los bebés comienzan a respirar o |Iorar

espontáneamente dentro de los primeros 30 segundos después delnacimiento.

Pince y corte el cordón umbilical cuando ha deiado de lalir, permitacortar el cordón umbilical a Ia partera o al partero tradicional, y alfamiliar, según las practicas de la comunidad.' NO EXISTE APURO.' NO REALICE PINZAMIENTÓ PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL.I EI tamaño al que se realice el corte del cordón seró consultado al

acompañante según las costumbres locales.Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMROPS/OMS. MSP — HCU. Form. # O5l

. Si las condicones de la madre y del RN Io permiten inicie Ialactancia materna.Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMROPS/OMS. MSP — HCU. Form. # O51

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Guía

Técnica

para

IaAtención

del

Parto

IProtocolo

deatención

del

parto

culturalmente

adecuado

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DEPARTO: ALUMBRAMIENTO

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)

l. Luego de la salida del bebé, palpe el abdomen para descartar lapresencia de otro u otros bebés. X

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICO.

2. Administre oxitocina lO unidades IM.Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS.MSP — HCU. Form. # 05l

No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la via intravenosa; serequiere mayor volumen de líquido y el tiempo de acción es tardío enrelación a la vía IM.

Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM.No administre ergometrina a muieres con Preeclampsia, eclampsia opresión arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y Xaccidentes cerebro vasculares.

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3. La paciente generalmente en éste momento se encuentra yarecostada, si es así: acerque la pinza que está en el cordón parapinzarlo cerca del periné. Sostenga el cordón pinzado y el extremo de Xla pinza con una mano.

4. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la muier,estabilice el útero aplicando contracción durante la tracción Xcontrolada del cordón umbilical.

5. Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere unacontracción tuerte del útero (2-3 minutos). X

ó. Cuando el útero se contraiga o el cordón se alargue, hale del cordóncon mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano Xcontinúe eierciendo contra-tracción sobre el útero.

7. Si la placenta no desciende después de 30-40 segundos de traccióncontrolada del cordón (es decir si no hay ningún signo de separación Xplacentaria), no continúe halando del cordón.

8. Sostenga con delicadeza el cordón umbilical y espere hasta que elútero esté bien contraído nuevamente. X

9. Con la contracción siguiente, repita la tracción controlada del cordónumbilical, manteniendo la contra-tracción para evitar la inversión Xuterina.

lO. De ser necesario utilizar técnicas que taciliten la expulsión de laplacenta según las costumbres de la comunidad.

l l . Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y gírela condelicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. X

T2. Veritique y examine que la placenta y las membranas se expulsaroncompletamente, coniuntamente con la partera o partero tradicional. X

T3. Entregar la placenta a la partera o partera tradicional o tamiliar paraque ella realice según las creencias de la comunidad las accionesnecesarias con la misma (se lo hara en tunda sellada respetando las Xnormas de bioseguridad).

T4. Una vez que ha sido expulsada la placenta realizar el aseo vulvoperineal con agua medicinal tibia respetando las costumbres de la Xzona.

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO:MASAJE UTERINO.

T5. Masaiee de inmediato el tondo uterino a través del abdomen de lamujer hasta conseguir que el útero se mantenga contraído. X

ló. Repita el masaie uterino cada T5 minutos durante las 2 primerashoras. X

l 7. Asegúrese que el útero no se relaie después de detener el masaieuterino. X

T8. Examine cuidadosamente a la muier y repare la epísiotomía o losdesgarros.Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS. XMSP- HCU. Form. # 05l

T9. En el caso de retención placentaria por mós de 30 minutos, con o sinsangrado, realizar la extracción manual de placenta y/o la revisión dela cavidad baio anestesia general o sedación protunda.Si en su unidad no dispone de anestesiólogo, retiera en condiciones Xestables y seguras al nivel superior. (Ver referencia ycontrarreterencia).

Guia

Técnica

para

laAtención

del

Parto

lProtocolo

deatención

del

parto

culturalmente

adecuado

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

l . Después de ligar el cordón umbilical el pediatra-neonatólogo opersonal de salud que cumpla la función de atender al recién nacidoseguirá secando al bebé. Realizará apego precoz e iniciaró de serposible lactancia materna.

2. Simultáneamente, verificará que exista una adecuada entrada de aireasí como el tono muscular, respiración, frecuencia cardíaca y colorcada 30 segundos.

3. La conducta seré de observación si el bebé está en buenascondiciones, con color rosado, respiración rítmica y frecuenciacardíaca mayor de lOO lpm.

4. Si el bebé presenta meconío pero esta vigoroso, con llanto fuerte yfrecuencia cardíaca mayor de lOO lpm, sólo requerirá de aspiración.

5. El recién nacido necesitara reanimación si: presenta cianosisgeneralizada, ausencia de respiración o llanto débil, frecuenciacardíaca menor de 100 lpm, presencia de meconío pesado (VerCapítulo "Reanimación del Recién Nacido de Alto Riesgo").

VALORACIÓN DEL APGAR

ó. Identifique y realice la valoración de APGAR al primer y al quintominutos de vida, cuidando el calor que se debe proporcionar al bebé.

extremidades

PUNTAJEPARCIAL o l 2

Frecuencia Lenta, menos de ,Corcho“) No hay 100 100 o mas

Esfuerzo No hay, no Llanto débil, .. . . . Llanto vigorosorespiratorio respira respira malAlgo de flexión de Movimientos

Tono muscular Flócido las activos, buenaflexión

lrritabilidad orespuesta a lamanipulación

No reacciona

Mueca, succión oalgo de

movimiento anteel estímulo

Tos o estornudo,llanto, reaccionadefendiéndose

Color de la piel Cianótica opólido

Pies o manoscianóticas

Completamenterosado

El puntaie final de Apgar se obtiene de la suma de los valores parciales

(0, 1 ó 2) asignados a cada uno de los 5 signos descritosInterpretación

De 0-3 = severamente deprimidoDe 4-6 moderadamente deprimido27 = bienestar

EI puntaje baio al minuto indica Ia condición en ese momento, mientrasque a los 5 minutos es útil como indicador de Ia efectividad de Iasmaniobras de reanimación. En dependencia de su puntuación semaneiaró de acuerdo a la norma de atención neonatológica.

7. Se registrará adecuadamente todas las acciones efectuadas en IaHistoria Clínica Perinatal y en el Formulario de Hospitalización XNeonatal.

8. Se pesaró y medirá al recién nacido, se permitiró que sea vestido conropa limpia traída por los familiares. X

TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

9. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desechocolocóndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa Xplástica.

IO. Lóvese las manos minuciosamente. X

l I. Permitir Ia participación de los familiares, partera o partero según lascostumbres de Ia comunidad. Procurar que la ropa que utilizará elrecién nacido esté |impia.NO OLVIDE FOMENTAR LA LACTANCIA XMATERNA PRECOZ Y ALOJAMIENTO CONJUNTO.

T2. Trate de interactuar con los acompañantes de Ia paciente, respete laspracticas inofensivas de Ia paciente y los acompañantes sobre eIIa y elbebé, de ser necesario dirigir sutilmente las prácticas que podrían ir Xen contra de Ia evidencia en lo referente al cuidado neonatal.

T3. Promover en Ia madre y la comunidad el maneio del niñomanteniendo el aseo de las manos, principalmente durante Ialactancia. Recuerde que su persuasión puede ser de mucha Ximportancia en Ia prevención de enfermedades diarreicas de losrecién nacidos e infantes.

T4. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinataldel CLAP/SMR — OPS/OMS. MSP — HCU. Form. # 05l X

T5. En el puerperio debe permitir que la paciente sea faiada si es unacostumbre de la comunidad. X

Guia

Técnica

para

laAtención

del

Parto

IProtocolo

deatención

del

parto

culturalmente

adecuado

. En lo relacionado a la dieta permitir que los familiares lleven laalimentación que acostumbran a dar en su comunidad.

. Durante la estadía postparto se orientaró sobre lactancia materna yse daró conseriería de planificación tamiliar.

. Si la paciente adopta un método anticonceptivo este sera entregado ocolocado según el caso previo al alta (anticoncepción post-eventoobstétrico).

. Se dara el Alta entre 24 a 48 horas del parto según evolución delcaso. Previo al alta se indicarán los signos de alarma a observarsetanto en la madre como en el recién nacido.

20. Se enviará con la paciente la Hoja de contrarreterencia para serentregada en su subcentro de salud para los controles subsecuentes.

21. Independientemente se enviará una copia de la contrarreterencia conel mensaiero (o con quien cumpla sus funciones) de la unidad dondese realizó el parto al sub centro de salud para los controlessubsecuentes.

22. El ¡ete de obstetricia donde se realizó el parto se comunicarápersonalmente con el Director del subcentro de salud (vía telefónica)para intormar del alta y condición de la paciente.

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ANEXO 2 ÍNDICE DE BISHOP

— RUNTUACKÉN

0-30% 40-50%POSTERIOR í

ZESTACIONES DE DE LEE

ALTURA DE LAPRESENTACION PLANOS DE HODGE

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PARÁMETRO

Durante el examen vaginal valore la altura de diente a las espinas cióiicas) o por los PlanosIa presentación y su descenso, usando las Es- de Hodge según el nivel de Ia presentacióntaciones de DeLee (expresadas en centímetros letal en relación con las espinas cióiicas de Ia+o- desde el punto de referencia O correspon- pelvis de Ia madre.

Estaciones de De Lee. Planos de Hodge.

ÍNDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6.ÍNDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a ó.

SEGÚN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACIÓN Y BORRAMIENTO O ADECIDIR MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN O CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.

ANEXO 3 VALORACIÓN DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO

Durante el examen vaginal valore los dióme- ción notoria en uno o mas diámetros planteatros de referencia de la pelvis temenina normal la posibilidad de distocia (Ver Distocias).adecuada para un parto vaginal. Una reduc-

Introduzca los dedos índice y medio en direc-ción al promontorio (unión de la quinta vérte-bra lumbar con la primera sacra) para valorarel diametro coniugado obstétrico.DIÁMETRO MÍNIMO: 10,5 cm.

ESTRECHO

SUPERIOR

Descienda sus dedos por la cara anterior delsacro para contirmar su concavidad.

AI llegar al nivel de las espinas lateralice susdedos para valorar la prominencia de las es-pinas ¡squióticas y el diámetro interespinoso.

ESTRECHO

MEDIO

DIÁMETRO MÍNIMO: 1o cm.

Descienda los dedos hasta la región de laprominencia sacro coxígea para valorar suprominencia o capacidad de retropulsión.

AI salir de la vagina con sus dos dedos latera-lizados valore el angulo subpúbico.ÁNGULO NORMAL: 9o A 100°

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9ZLL]LLZOIULL]Zl-V)LL] Con el puño cerrado presione contra el peri-

né a nivel de las tuberosidades isquióticas.DIÁMETRO MÍNIMO: 8 cm.

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Guía

Técnica

para

|c1Atención

del

Parto

lAnexos

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ANEXO 4 POSICIONES EN EL PERIODO EXPULSIVO

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Derodillas

Cuclillas-Variedad

posterior

Cuclillas-Variedad

anterior

POSICIÓN DE LAPACIENTE

La paciente mantendrálas piernashiperllexionadas yseparadas para meiorarla amplitud de losdiámetros transversos dela pelvis.

La paciente mantendrálas piernashiperllexionadas yla amplitud de losdiámetros transversos dela pelvis.

En ésta posición lagestante adopta unapostura cada vez másreclinada contormeavanza el parto, paratacilitar losprocedimientosobstétricos y por supropia comodidad.

POSICIÓN DELPERSONALDE SALUD

El personal de salud debeadoptar una posicióncómoda (arrodillado, encuclillas o sentado en unbanquito baio)posteriormente seadecuará para realizar elalumbramiento dirigido.

En éste caso colocará surodilla en la región interiordel sacro de la paciente yluego se acomodará pararealizar el alumbramientodirigido.

El personal de saludrealizará los proce-dimientos estando cara acara con la gestante yposteriormente seadaptará para realizar elalumbramiento dirigido.

ACTIVI DAP DELACOMPANANTE

La partera o el tamiliarserá el soporte de lapaciente, sentada en unbanquito baio colocará larodilla a nivel de la parteinterior de la región sacrade la paciente, laabrazará por la espalda ala altura de loshipocondrios y elepigastrio.

El acompañante estarásentado en una sillaabrazará a la paciente pordebajo de la región axílar,colocando su rodilla alnivel del diafragma,actuando como punto deapoyo, permitiendo que lagestante se suietecolocando los brazosalrededor del cuello delacompañante.

El acompañante debeestar sentado en una sillao al borde de la cama,con las piernas separadasabrazará a la parturientapor la región del tóraxpermitiendo a la gestanteapoyarse en sus muslos.

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Cogida

dela

soga

De

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La paciente se apoyarásobre almohadas osobre su acompañante.Puede sentarse derechao doblarse haciadelante en el piso o enel borde de la cama,ésta posición relaia ypermite que la pelvis seabra.

La gestante se suieta deuna soga que estasuspendida de una vigadel techo. El tavorecidoes el teto, quienayudado por la tuerzade gravedad, avanza porel canal parto suave ycalmadamente.

Otras pretierenarrodillarse sobre unacolchoneta, apoyadahacia delante en suacompañante o en lacama. Probablemente enel momento en que elparto es inminente sedeberá adoptar unaposición mas reclinablecon el tin de facilitar elcontrol del parto.

El personal de saludrealizará losprocedimientos obstétricosdel periodo expulsivo yposteriormente seadecuaró a realizar elalumbramiento dirigido.

El personal de saludrealizará los proce-dimientos obstétricos delperiodo expulsivo yposteriormente seadecuaró para realizar elalumbramiento dirigido.Dependiendo del angulode inclinación deberáatender el parto pordelante o detrás de lapaciente.

El personal de saludrealizará losprocedimientos obstétricosdel periodo expulsivo yposteriormente seadecuaró para realizar elalumbramiento dirigido.La recepción del bebé serealizará por detras de lamuier.

El acompañante debeestar sentado en una sillacon las piernas separadas,abrazaró a la paciente porel tórax, permitiéndoleapoyarse en los muslos osuietarse del cuello delacompañante.En ésta posición lagestante debe estarsentada en una silla baia(Debe encontrarse en unnivel mas baio en relacióna la posición del acom-pañante), cuidando que lacolchoneta o estera estéubicada debaio de lapaciente.

En acompañante puedecolocarse a un costado dela paciente.

El acompañante deberácolocarse de trente a lapaciente, peroprobablemente debacolocarse a un costado dela paciente para facilitarla atención del personalde salud.

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