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Guí a de Detecció n y Diagnó sticó Integral de VIH/SIDA
Ciudad de México, 2011
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Guía de Detección y Diagnóstico
Integral de VIH/SIDA
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Índice
Antecedentes 3
Objetivos 5
Definiciones operativas 5
Resumen ejecutivo 6
Detecciones 8
Sistemas de aseguramiento de la calidad de datos 10
Políticas y Estándares 10
Capacitación a Consejeros 12
Control de calidad 13
Recursos necesarios 13
Referencias 14
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Antecedentes
En México, como en el resto de América Latina, la epidemia de VIH/SIDA no es generalizada. Se
concentra especialmente en las poblaciones de Hombres que tienen sexo con hombres (HSH),
mujeres Transgénero, usuarias y usuarios de drogas inyectables (UDI), y en los últimos años
destaca el incremento de casos en mujeres, particularmente en parejas de hombres positivos.
Si bien desde el año 2003 se inició el acceso universal a medicamentos antirretrovirales, se estima
que existen 225 mil personas que viven con VIH en México, y la mayoría (128 mil equivalentes al
57%) no están registradas en las instituciones de atención responsables de la adjudicación de
tratamientos, y aún desconocen su estado serológico.1
La mortalidad por SIDA no ha disminuido significativamente ya que en el periodo 2006-2008
aumentó a 0.1 defunciones anuales por cada 100 mil habitantes, y en 2008 la mortalidad tuvo un
incremento al 4.9 por cada 100 mil habitantes.2 Esta mortalidad se concentra como en los países
en vías de desarrollo, en personas que no iniciaron tratamiento, o bien que tenían menos de seis
meses de haberlo iniciado.
A partir de la publicación de un ensayo clínico fase 3 “HPTN 052” realizado por la Red de Ensayos
de Prevención del VIH en nueve países de Asia, África, y los EE.UU y que fue publicado en un
artículo de la revista The Lancet en mayo de 2011, se exhorta al inicio oportuno o temprano de
tratamiento ya que éste disminuye la transmisión del virus a través de la supresión de la carga viral
en pacientes con buen apego a la terapia.3
En tanto, en otro estudio publicado en PLoS One Journal realizado en Argentina, Chile, Haití,
Honduras, Perú y Mexico; se indica que entre los pacientes que ingresan a hospitalización por
complicaciones asociadas al SIDA, el 55% no habían sido detectados, mientras que el 45% habían
1 El VIH/SIDA en México 2010. Secretaría de Salud, 2010 CENSIDA. Pág. 11.
2 El VIH/SIDA en México 2010. Secretaría de Salud, 2010 CENSIDA. Pág. 16
3Ensayo clínico fase 3 “HPTN 052” HIV treatment as prevention it works. The Lancet, Volume 377, Issue 9779, Page 1719,
21 May 2011
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sido detectados cuando menos 6 meses antes, pero no habían sido ingresados a tratamiento.4 Y
concluyen mencionando que un diagnóstico a tiempo de la infección por VIH, acompañado de un
tratamiento temprano, son necesarios para maximizar los beneficios de la terapia antirretroviral
en la región.
Recientes evidencias han enfatizado la importancia del inicio de tratamiento antirretroviral (ARV)
tanto para la reducción de daños a la salud en las personas que viven con VIH, como para la
disminución de la transmisión del VIH, producto de la supresión de la carga viral.
La falta de oportunidad en el inicio del tratamiento ARV, puede deberse a la detección tardía del
VIH, o a la demora en el inicio del tratamiento en personas que fueron detectadas
oportunamente. La fragmentación durante el proceso de diagnóstico (detección, confirmación,
conteo de CD4 y carga viral), favorece el ingreso tardío al tratamiento e impide la incorporación
de indicadores de calidad y de evaluación del proceso de diagnóstico.
Esta intervención pretende reducir los tiempos del proceso de detección, diagnóstico y
estadificación de la infección por VIH, a través de la incorporación de carga viral y conteo de CD4,
además de la prueba confirmatoria, como parte de los servicios de detección universal para todas
las personas que tienen resultado reactivo de una prueba rápida en una unidad especializada en
VIH.
4 Crabtree-Ramírez B, Caro-Vega Y, Shepherd BE, Wehbe F, Cesar C, et al. (2011) Cross-Sectional Analysis of Late HAART
Initiation in Latin America and the Caribbean: Late Testers and Late Presenters. PLoS ONE 6(5): e20272. doi:10.1371/journal.pone.0020272
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Objetivos
Objetivo General
Incrementar la cobertura de detección y tratamiento oportuno de la infección por VIH en México.
Objetivos Específicos
Incrementar la cobertura de detección del VIH con énfasis en poblaciones más expuestas a
la infección: Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), Usuarios de drogas
inyectables (UDI) y Mujeres Transgénero.
Incrementar la proporción de detecciones oportunas.
Incrementar el número de personas con infección por VIH que inician terapia
antirretroviral (ARV) oportunamente.
Definiciones operativas
Diagnóstico integral de VIH
Es la detección y confirmación de la presencia del VIH en una persona, así como la determinación
de la condición inmunológica y virológica que presenta al momento del diagnóstico.
Detección oportuna
Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 igual o mayor a 350 células por μl de sangre.
Detección No oportuna
Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 entre 200 y 350 células por μl de sangre.
Detección tardía
Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 menor a 200 células por μl de sangre.
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Resumen ejecutivo
Unidad especializada en VIH
A través de los servicios de la unidad especializada en VIH, se brindan servicios de consejería y
detección de VIH, cuyo procedimiento es realizar una prueba rápida de detección de VIH, así como
la entrega confidencial de los resultados en los 15 minutos posteriores a la toma de muestra.
En caso de salir reactiva al VIH, se ofrece:
Consejería
Prueba confirmatoria
Conteo de células CD4
Carga viral
Los resultados serán entregados en un máximo de 5 días hábiles contados a partir de la toma de
la muestra.
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Con las mismas muestras de sangre y en el mismo periodo de tiempo, se realizará el diagnóstico
de Sífilis y el tamizaje de Hepatitis B.
Detección en comunidad
Estos servicios deberán ofrecerse en lugares de concentración de poblaciones clave, que no
acuden usualmente a los servicios públicos de salud.
En caso de salir la prueba rápida reactiva a VIH, se tomará una segunda prueba rápida de diferente
plataforma o marca. Si es reactiva, si existen las condiciones en comunidad (personal capacitado,
insumos y materiales para manejo de deshechos), se tomará una muestra de sangre de 4ml para la
realización de la prueba confirmatoria, y se programará una cita a la unidad especializada en VIH
para la entrega de resultados y completar el diagnóstico integral de VIH. Estos resultados estarán
disponibles en un máximo de 5 días hábiles contados a partir de la toma de la muestra. Si no
existen las condiciones para tomar la muestra en comunidad, se programa una cita a la unidad
especializada en la que se tomará la muestra.
La detección en comunidad podrá incluir también la detección de Sífilis a través de pruebas
rápidas.
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Detecciones
Detección de VIH, Sífilis y Hepatitis B
Detección en unidades especializadas en VIH dirigidas a grupos de población con prevalencia de
VIH mayor a 5%. Se utilizan inicialmente pruebas rápidas de anticuerpos al VIH (Diagnóstico
presuntivo en minutos con certeza mayor a 99%), que permiten agilizar la consejería. A todos los
usuarios se les toma una muestra de sangre venosa para la realización de pruebas rápidas e
inmunoanálisis automatizado.
Prueba rápida de VIH NO REACTIVA → Inmunoanálisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH,
Anticuerpos treponémicos y HBsAg (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B), en pooles
de 4-5 muestras. Se detectan así infecciones por VIH muy recientes, sífilis y portadores del VHB.
Prueba rápida de VIH REACTIVA → Inmunoanálisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH,
Confirmación del perfil de anticuerpos al VIH o WB (mientras la norma lo requiera), CD4 (indica el
grado de deterioro inmunológico) y Carga viral de VIH (indica grado de infectividad, confirma el
Diagnóstico en casos dudosos Ej. WB indeterminado), Anticuerpos treponémicos (en los positivos
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anticuerpos treponémicos se determinará el estado de infección actual por medio de V.D.R.L.) y
HBsAg (en los positivos prueba confirmatoria de neutralización). En todos los casos los resultados
deben estar disponibles en un máximo de 5 días.
Detección de VIH y sífilis en la comunidad
Se emplea prueba rápida de anticuerpos al VIH y prueba rápida de anticuerpos treponémicos.
Prueba rápida de VIH NO REACTIVA: Se informa como resultado NEGATIVO al usuario.
Prueba rápida de Sífilis NEGATIVA: Se informa como resultado NEGATIVO al usuario.
Prueba rápida de VIH REACTIVA O DUDOSA → Se realiza otra prueba rápida de una plataforma
diferente, se toma una muestra de sangre (4 ml) y se envía al laboratorio de referencia.
Programación de cita en una unidad especializada en VIH para la entrega de resultados,
estadificación y acceso a tratamiento.
Prueba rápida de Sífilis POSITIVA → Se toma una muestra de sangre (4 ml) y se envía al laboratorio
de referencia. Programación de cita en una unidad especializada en VIH para la entrega de
resultados y acceso a tratamiento.
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Sistemas de aseguramiento de la calidad de datos
Los médicos, enfermeras y consejeros que apliquen pruebas rápidas de anticuerpos VIH y Sífilis
requieren de una capacitación y apego a los lineamientos de buenas prácticas en materia de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Los laboratorios que procesan volúmenes medianos o grandes de muestras, además de observar
los lineamientos de “buenas prácticas”, deben contar con un sistema de análisis automatizado y
sistema de información vinculado al mismo que elimine la posibilidad de errores. La información
relativa a la identidad de los usuarios es confidencial.
Los reportes de resultados así como las muestras referidas al laboratorio deben precisar el nombre
del usuario y una clave de identificación que garanticen la seguridad de la información y el manejo
confidencial de los datos personales.
Políticas y Estándares
Confidencialidad
La información personal de las usuarias y los usuarios de los servicios de detección en la
comunidad y en unidades especializadas en VIH, quedará registrado y bajo resguardo de la
institución responsable de la aplicación de los procedimientos de consejería y laboratorio.
El consejero entregará al usuario los resultados de las pruebas realizadas de manera individual y
en forma privada.
Consentimiento Informado
La participación de las usuarias y los usuarios será voluntaria en cada una de las fases del proceso
de detección y diagnóstico integral de la infección por VIH.
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Las usuarias y los usuarios de los servicios de detección en la comunidad y en las unidades
especializadas en VIH podrán negarse a todas o a alguna de las pruebas que ofrecen los paquetes
de detección. Deberán recibir la información sobre las pruebas a realizarse, las enfermedades a
detectar, la disponibilidad de tratamientos, el carácter voluntario y la libertad de negarse al
estudio en su totalidad o en partes. Deberán asimismo firmar el formato de consentimiento
informado.
Servicios amigables
Las unidades especializadas en VIH atienden a poblaciones muy diversas. Principalmente acuden
aquellas personas sensibilizadas sobre el tema y que tienen conocimiento sobre su propio riesgo
de exposición al VIH. Estas poblaciones clave son hombres que tienen sexo con hombres (HSH),
hombres gay y mujeres transgénero.
Por otro lado, acuden poblaciones que desconocen el tema y que han sido referidas desde
centros de salud u hospitales. Principalmente son mujeres que han estado en riesgo de exposición
al VIH por sus parejas y que tienen poca o nula información sobre el tema.
Para atender a estas poblaciones tan diversas, el personal de las unidades especializadas en VIH
debe tener un perfil muy característico. Si se quieren otorgar servicios de calidad y con calidez es
necesario que el personal sea sensible al género, incluyendo en ésta a la diversidad sexual. No
debe haber discriminación y la empatía es un factor clave para que la persona pueda exponer
cómodamente temas tan delicados y personales.
Los servicios amigables y cercanos, que no discriminan, que son cercanos y ofrecen un servicio
profesional de calidad, logran el acercamiento voluntario de las poblaciones a realizarse la prueba
de VIH o a consultas sobre salud sexual y reproductiva y esto repercute a largo plazo en la salud de
la población.
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Sistema de Referencias
Los servicios de consejería de las unidades especializadas en VIH harán la referencia de los
usuarios con resultados positivos a VIH, al servicio médico de la Institución médica que le
corresponda.
Los servicios de detección en la comunidad deberán tener un convenio de referencia para las
usuarias y usuarios, con una unidad especializada en VIH, a efecto de completar el diagnóstico
integral de la infección por VIH.
Capacitación a consejeros
Los servicios de consejería de las unidades especializadas en VIH, deberán contar con personal
capacitado y sensibilizado con la temática de las poblaciones clave, conocimiento de su contexto
sociocultural con perspectiva de género, haciendo énfasis en la equidad de los servicios que
solicitan las usuarias y usuarios.
La capacitación tiene la finalidad de proporcionar herramientas para las actividades que realiza el
consejero, siendo de vital importancia abarcar algunos puntos:
Intervención en crisis
Manejo estrés y reducción de angustia
Evaluación de riesgos
Desmitificación del VIH
Redes sociales de apoyo y sostenimiento (familia, amigos, compañeros, etc.)
Información técnica de Carga viral y CD4
Alternativas de prevención y atención médica
Se recomienda que los consejeros pertenecientes a la unidad médica especializada en VIH, puedan
ser replicadores del modelo para la Detección en comunidad.
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Control de Calidad
El laboratorio contará con los controles de calidad internos diseñados para el propósito. El control
de calidad interno se realizará diariamente y se llevará registro impreso del mismo.
Además del control de calidad interno, el laboratorio deberá comprobar la realización periódica
(cada 3-4 meses) de pruebas que corresponden a un programa externo de aseguramiento de la
calidad provisto por una Institución autorizada.
Recursos necesarios
Unidad Especializada en VIH
Área de Consejería
o 1 o 2 consejeros
o Una computadora para registro de usuarios conectada al laboratorio
o Espacios cerrados para la consejería
o Sala de espera
Laboratorio
o Un espacio adecuado de acuerdo al censo de población atendida
o 1 responsable de laboratorio
o 1 enfermera o técnico flebotomista
o 1 químico/a
o Sistema de información de laboratorio
o Red de frío: refrigerador entre 2-8 grados centígrados
o 1 equipo de análisis
o 1 centrifugadora
o 1 citómetro de flujo
o 1 equipo para carga viral
o Pruebas rápidas
o Reactivos de laboratorio (ELISA, Western Blot, Hepatitis B, sífilis, Carga viral y CD4)
o Servicio de RPBI conforme a la norma 087-ECOL-SSA1-2002 protección ambiental
residuos peligrosos biológico-infecciosos- clasificación y especificaciones de
manejo
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Detección en Comunidad
1 ó 2 consejeros
1 enfermera o técnico flebotomista
Equipo para transporte de muestras
Pruebas rápidas
Un espacio privado para consejería y entrega de resultados
Un espacio para toma de muestras
Contenedores RPBI
Referencias
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y el control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Norma oficial mexicana NOM 046-SSA2-2005 violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
Norma oficial mexicana NOM 040-SSA2-2004 en materia de información en salud
Norma 039- SSA2- 2002 para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual
NOM-007 SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio
NOM-009-SSA2-1993, Para el fomento de la salud del escolar.
NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
NOM 028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
NORMA Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-1993, Buenas prácticas de fabricación para establecimientos de la industria químico farmacéutica dedicados a la fabricación de medicamentos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.
Programa General de Desarrollo 2007-2012 del gobierno del Distrito Federal
Rapid HIV testing in nonclinical settings. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
El VIH/SIDA en México 2010. Secretaría de Salud, 2010 CENSIDA.
Ensayo clínico fase 3 “HPTN 052” HIV treatment as prevention it works. The Lancet, Volume 377, Issue 9779, Page 1719, 21 May 2011
Crabtree-Ramírez B, Caro-Vega Y, Shepherd BE, Wehbe F, Cesar C, et al. (2011) Cross-Sectional Analysis of Late HAART Initiation in Latin America and the Caribbean: Late Testers and Late Presenters. PLoS ONE 6(5): e20272. doi:10.1371/journal.pone.0020272