guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis

Revista de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacuteawwwrevistanefrologiacom

Guiacutea Cliacutenica Espantildeola del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis

Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis

Coordinadorescoordinators Joseacute Ibeas y Ramoacuten Roca-Tey

Editoreseditors Joseacute Ibeas Ramoacuten Roca-Tey Joaquiacuten Vallespiacuten y Carlos Quereda

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UNA COLABORACIOacuteN DEL GRUPO ESPANtildeOL MULTIDISCIPLINAR DEL ACCESO VASCULAR (GEMAV)

Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea

Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular

Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista - Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica

Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica

Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hospitalaria - Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica

Volumen 37 Suplemento 1 Noviembre 2017

Volume 37 Supplement 1 November 2017

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NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)1-177


0120-4912 copy 2017 Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Publicado por Elsevier Espantildea SLU Publicado bajo los teacuterminos de la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)


Joseacute Ibeasa Ramon Roca-Teyb Joaquiacuten Vallespiacutenc Teresa Morenod Guillermo Montildeuxe Anna Martiacute-Monroacutesf Joseacute Luis del Pozog Enrique Grussh Manel Ramiacuterez de Arellanoi Neacutestor Fontsereacutej Mariacutea Dolores Arenask Joseacute Luis Merinol Joseacute Garciacutea-Revillom Pilar Caron Cristina Loacutepez-Espadantilde Antonio Gimeacutenez-Gaibarc Milagros Fernaacutendez-Lucaso Pablo Valdeacutesp Fidel Fernaacutendez-Quesadantilde Natalia de la Fuenteq David Hernaacutenr Patricia Arribass Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nietat Mariacutea Teresa Martiacutenezu Aacutengel Barbaq por el Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)a Servicio de Nefrologiacutea Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut drsquoInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma

de Barcelona Sabadell Barcelona Espantildeab Servicio de Nefrologiacutea Hospital de Mollet Fundacioacute Sanitagraveria Mollet Mollet del Vallegraves Barcelona Espantildeac Servicio de Cirugiacutea Vascular Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut drsquoInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma

de Barcelona Sabadell Barcelona Espantildead Servicio de Radiologiacutea Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez Huelva Espantildeae Servicio de Cirugiacutea Vascular Hospital Cliacutenico Madrid Espantildeaf Servicio de Nefrologiacutea Hospital General de Valencia Valencia Espantildeag Servicio de Microbiologiacutea Cliacutenica y Enfermedades Infecciosas Cliacutenica Universidad de Navarra Pamplona Espantildeah Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Alcorcoacuten Madrid Espantildeai Servicio de Nefrologiacutea Hospital de Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Terrassa Barcelona Espantildeaj Servicio de Nefrologiacutea Hospital Cliacutenic Universitat de Barcelona Barcelona Espantildeak Servicio de Nefrologiacutea Vithas Hospital Internacional Perpetuo Alicante Espantildeal Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario del Henares Madrid Espantildeam Servicio de Radiologiacutea Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba Espantildean Servicio de Nefrologiacutea Hospital Ruber Juan Bravo Madrid Espantildeantilde Servicio de Cirugiacutea Vascular Complejo Hospitalario Universitario de Granada Granada Espantildeao Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Universidad de Alcalaacute Madrid Espantildeap Servicio de Radiologiacutea Hospital de Marbella Maacutelaga Espantildeaq Servicio de Cirugiacutea Vascular Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia Espantildear Fundacioacuten Renal Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo Madrid Espantildeas Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Infanta Leonor Madrid Espantildeat Servicio de Nefrologiacutea Hospital General Universitario de Ciudad Real Ciudad Real Espantildeau Servicio de Nefrologiacutea Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid Espantildea

Autor para correspondencia Correo electroacutenico jibeastelefonicanet (J Ibeas)


2 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)1-177

R E S U M E N

El acceso vascular para hemodiaacutelisis es esencial para el enfermo renal tanto por su

morbimortalidad asociada como por su repercusioacuten en la calidad de vida El proceso que

va desde la creacioacuten y mantenimiento del acceso vascular hasta el tratamiento de sus

complicaciones constituye un reto para la toma de decisiones debido a la complejidad de la

patologiacutea existente y a la diversidad de especialidades involucradas Con el fin de conseguir

un abordaje consensuado el Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

que incluye expertos de las cinco sociedades cientiacuteficas implicadas (nefrologiacutea [SEN] cirugiacutea

vascular [SEACV] radiologiacutea vascular e intervencionista [SERAM-SERVEI] enfermedades

infecciosas [SEIMC] y enfermeriacutea nefroloacutegica [SEDEN]) con el soporte metodoloacutegico del Centro

Cochrane Iberoamericano ha realizado una actualizacioacuten de la Guiacutea del Acceso Vascular

para Hemodiaacutelisis publicada en 2005 Esta guiacutea mantiene una estructura similar revisando

la evidencia sin renunciar a la vertiente docente pero se aportan como novedades por un

lado la metodologiacutea en su elaboracioacuten siguiendo las directrices del sistema GRADE con

el objetivo de traducir esta revisioacuten sistemaacutetica de la evidencia en recomendaciones que

faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica habitual y por otro el establecimiento

de indicadores de calidad que permitan monitorizar la calidad asistencial

copy 2017 Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Publicado por Elsevier Espantildea SLU

Publicado bajo los teacuterminos de la licencia CC BY-NC-ND

(httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)


A B S T R A C T

Vascular access for haemodialysis is key in renal patients both due to its associated morbidity

and mortality and due to its impact on quality of life The process from the creation and

maintenance of vascular access to the treatment of its complications represents a challenge

when it comes to decision-making due to the complexity of the existing disease and the

diversity of the specialities involved With a view to finding a common approach the Spanish

Multidisciplinary Group on Vascular Access (GEMAV) which includes experts from the five

scientific societies involved (nephrology [SEN] vascular surgery [SEACV] vascular and

interventional radiology [SERAM-SERVEI] infectious diseases [SEIMC] and nephrology nursing

[SEDEN]) along with the methodological support of the Cochrane Center has updated the

Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis published in 2005 These guidelines maintain

a similar structure in that they review the evidence without compromising the educational

aspects However on one hand they provide an update to methodology development following

the guidelines of the GRADE system in order to translate this systematic review of evidence

into recommendations that facilitate decision-making in routine clinical practice and on

the other hand the guidelines establish quality indicators which make it possible to monitor

the quality of healthcare

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Published under the terms of the CC BY-NC-ND Licence


Keywords

Clinical Practice Guidelines

Vascular access

Haemodialysis

GRADE

GEMAV

Arteriovenous fistula

Central venous catheter

Quality indicators

Monitoring

Treatment

Complications

Angioplasty

Palabras clave

Guiacutea de praacutectica cliacutenica

Acceso vascular

Hemodiaacutelisis

GRADE

GEMAV

Fiacutestula arteriovenosa

Cateacuteter venoso central

Indicadores de calidad

Monitorizacioacuten

Tratamiento

Complicaciones

Angioplastia


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)1-177 3

PREAacuteMBULO

El acceso vascular (AV) utilizado para efectuar la hemodiaacutelisis (HD) es un aspecto fundamental para el paciente con enferme-dad renal y actualmente ya no se pone en duda que condiciona su morbimortalidad Por lo tanto debido a su gran trascenden-cia para estos pacientes es necesario disponer de una guiacutea en el campo del AV para utilizarla en la toma de decisiones durante la praacutectica cliacutenica habitual Esta no solo ha de recoger toda la evidencia disponible sino que ademaacutes ha de transmitirla al profesional de un modo que permita su aplicacioacuten cliacutenica diaria

En 2005 se publicoacute la primera edicioacuten de la Guiacutea del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea con la colabora-cioacuten del resto de sociedades implicadas Esta Guiacutea ha sido todo un referente desde entonces para los profesionales vinculados al campo de la HD Se ha convertido en un documento de consulta baacutesico en las unidades de diaacutelisis y ha tenido un alto impacto en las referencias bibliograacuteficas La edicioacuten actual tiene el objetivo de renovarla actualizando todos los temas que incluiacutea y antildea-diendo los nuevos conceptos surgidos desde entonces

El formato de la Guiacutea actual mantiene una estructura simi-lar al basarse en los mismos apartados Es de destacar el tema

ldquoIndicadores de calidadrdquo que de ser un anexo en la edicioacuten previa con solo 5 indicadores se ha convertido en el apartado 7 con 29 indicadores Por lo que respecta al contenido se ha mantenido un enfoque mixto es decir por una parte se han desarrollado las recomendaciones derivadas del anaacutelisis de la evidencia cientiacutefica actual y por otra no se ha renunciado a la vertiente docente presente en la anterior edicioacuten

COMPOSICIOacuteN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUIacuteA

Tras una reunioacuten en Madrid el 29 de junio de 2012 se decidioacute la actualizacioacuten de la Guiacutea Cliacutenica Espantildeola del Acceso Vascu-lar para Hemodiaacutelisis por representantes de la Sociedad Espa-ntildeola de Nefrologiacutea (SEN) Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista-Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERVEI-SERAM) Sociedad Espantildeo la de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) y tambieacuten en una siguiente reunioacuten del Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hospitalaria-Socie-

C O N T E N I D O

PREAacuteMBULOCOMPOSICIOacuteN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUIacuteA PROPOacuteSITO Y ALCANCE DE LA GUIacuteA METODOLOGIacuteA PARA EL DESARROLLO DE LA GUIacuteA CONFLICTOS DE INTEREacuteS DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUIacuteA

1 Procedimientos previos a la realizacioacuten del acceso vascular11 Historia cliacutenica12 Cuaacutendo realizar la fiacutestula arteriovenosa13 Evaluacioacuten preoperatoria

2 Creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa21 Tipos de fiacutestula arteriovenosa22 Fiacutestula arteriovenosa nativa23 Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica24 Teacutecnicas de recurso25 Orden en la creacioacuten del acceso vascular26 Profilaxis antibioacutetica en la creacioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa

3 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa31 Cuidados en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato32 Cuidados en el periacuteodo de maduracioacuten33 Utilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa34 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa por parte

del paciente en el periacuteodo interdiaacutelisis35 Tratamiento antiagregante de la fiacutestula arteriovenosa

4 Monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa41 Razonamiento42 Monitorizacioacuten cliacutenica43 Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa44 Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa45 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis

46 Meacutetodos de cribado dilucionales para la determinacioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

47 Pruebas de imagen Vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa mediante ecografiacutea Doppler

48 Poder predictivo de los meacutetodos de primera y segunda generacioacuten para la deteccioacuten de la estenosis y la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa

49 Factores predictivos de trombosis de la fiacutestula arteriovenosa con estenosis

5 Complicaciones de la fiacutestula arteriovenosa51 Tratamiento de la estenosis52 Tratamiento de la trombosis 53 Manejo de la fiacutestula arteriovenosa no madura54 Tratamiento de la infeccioacuten55 Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (ldquosiacutendrome de robordquo)56 Aneurismas y seudoaneurismas57 Siacutendrome de hiperaflujo

6 Cateacuteteres venosos centrales61 Indicaciones 62 Seleccioacuten del cateacuteter63 Insercioacuten del cateacuteter64 Control de la cateterizacioacuten65 Manipulacioacuten del cateacuteter66 Seguimiento del cateacuteter67 Complicaciones del cateacuteter68 Disfuncioacuten del cateacuteter69 Infeccioacuten relacionada con el cateacuteter

7 Indicadores de calidad

AGRADECIMIENTOSBIBLIOGRAFIacuteAGLOSARIOANEXOSFe de errores

El lector tiene la posibilidad de acceso directo a cada una de estas secciones y apartados mediante la aplicacioacuten de un clic en el apartado correspondiente



dad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (GEIRASGEIH-SEIMC) El grupo de trabajo multidisci-plinar estaba integrado por miembros de las cinco sociedades cientiacuteficas implicadas Se escogieron teniendo en cuenta la experiencia tanto cliacutenica como de investigacioacuten en el aacuterea del AV En la reunioacuten del 6 de octubre de 2014 el grupo pasa a denominarse Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vas-cular (GEMAV) denominacioacuten por la que se identificaraacute al grupo a partir de ese momento Se decidioacute asimismo utilizar el apoyo metodoloacutegico del Centro Cochrane Iberoamericano para la revisioacuten sistemaacutetica de la literatura de las preguntas cliacutenicas de la guiacutea priorizadas por el GEMAV Todos los autores tienen una relacioacuten con la edicioacuten de la Guiacutea de un modo estrictamente profesional siendo independiente de ninguacuten tipo de conflicto de intereacutes Algunos de ellos realizan ademaacutes alguna labor de representacioacuten de sus respectivas sociedades cientiacuteficas A continuacioacuten se mencionan los coordinadores de la Guiacutea los editores los miembros del GEMAV (en representa-cioacuten de las cinco sociedades) los revisores externos y los representantes de asociaciones de enfermos renales

Coordinadores de la Guiacutea

bull Joseacute Ibeas Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona

bull Ramon Roca-Tey Hospital de Mollet Fundacioacute Sanitagraveria Mollet Mollet del Vallegraves Barcelona

Editores



bull Joaquiacuten Vallespiacuten Aguado Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Univer-sitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona

bull Carlos Quereda Rodriacuteguez-Navarro Editor de la revista Nefrologiacutea para Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica

En representacioacuten de las cinco sociedades

SENbull Dolores Arenas Vithas Hospital Internacional Perpetuo

Alicantebull Pilar Caro Hospital Ruber Juan Bravo Madridbull Milagros Fernaacutendez Lucas Hospital Universitario Ramoacuten

y Cajal Universidad de Alcalaacute Madridbull Neacutestor Fontsereacute Hospital Cliacutenic Universitat de Barcelona

Barcelonabull Enrique Gruss Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten

Alcorcoacuten Madridbull Joseacute Ibeas Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut

dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat

Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea

bull Joseacute Luis Merino Hospital Universitario del Henares Cos-lada Madrid

bull Manel Ramiacuterez de Arellano Hospital de Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Barcelona

bull Ramon Roca-Tey Hospital de Mollet Fundacioacute Sanitagraveria Mollet Mollet del Vallegraves BarcelonaRepresentante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrolo-giacutea Coordinador del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea y del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

bull Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nieta Hospital General Uni-versitario de Ciudad Real Ciudad Real

SEACVbull Aacutengel Barba Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaiabull Natalia de la Fuente Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaiabull Fidel Fernaacutendez Complejo Hospitalario Universitario de

Granada Granadabull Antonio Gimeacutenez Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut

dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona

bull Cristina Loacutepez Complejo Hospitalario Universitario de Granada Granada

bull Guillermo Montildeux Hospital Cliacutenico Universitario San Car-los MadridRepresentante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Angiolo-giacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Coordinador de la Seccioacuten de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular

bull Joaquiacuten Vallespiacuten Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell BarcelonaSecretario de la Seccioacuten de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular

SERVEIbull Joseacute Garciacutea-Revillo Garciacutea Hospital Universitario Reina

Sofiacutea Coacuterdobabull Teresa Moreno Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez Complejo

Hospitalario Universitario de Huelva Huelva Representante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Radiolo-giacutea Vascular e Intervencionista (SERVEI) Seccioacuten de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERAM)

bull Pablo Valdeacutes Soliacutes Hospital de Marbella Maacutelaga

SEIMC bull Joseacute Luis del Pozo Cliacutenica Universidad de Navarra Pamplona

Representante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Enferme-dades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hospitalaria [GEIRASGEIH])

SEDENbull Patricia Arribas Hospital Infanta Leonor Madridbull David Hernaacuten Fundacioacuten Renal Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo

Madrid



A quieacuten va dirigida la Guiacutea

La Guiacutea supone un apoyo en la toma de decisiones para cual-quier profesional involucrado en el aacuterea del AV para HD Esto incluye a nefroacutelogos cirujanos vasculares radioacutelogos inter-vencionistas infectoacutelogos y a enfermeriacutea nefroloacutegica Ade-maacutes debido a la vertiente docente de la Guiacutea va dirigida tambieacuten a los profesionales en formacioacuten de estas especiali-dades De este modo se ha considerado de especial intereacutes sintetizar la informacioacuten necesaria para poner a disposicioacuten del usuario el conocimiento imprescindible para conocer los fundamentos de los diferentes aspectos que trata la Guiacutea Por ello se incluyen apartados con las explicaciones complemen-tarias que se han considerado apropiados Y por uacuteltimo pre-tende ser una herramienta para los gestores asistenciales responsables de la administracioacuten y del aacutembito de la poliacutetica sanitaria Con este fin el apartado de indicadores pretende no solo dotar al profesional de las herramientas necesarias para ayudar a mejorar la calidad de la asistencia sino dar soporte a los responsables de la gestioacuten de los recursos para poder optimizarlos al mismo tiempo que se tiene el mismo objetivo con la calidad asistencial

Alcance de la Guiacutea

La Guiacutea trata sobre el paciente con insuficiencia renal avan-zada en fase prediaacutelisis o ya en programa de diaacutelisis que necesita un AV y el tratamiento de sus complicaciones asiacute como todo el conocimiento asociado a su mantenimiento y cuidados La Guiacutea no incluye a la poblacioacuten infantil al enten-der el grupo que se trata de un tipo de paciente que requiere un conocimiento especiacutefico

METODOLOGIacuteA PARA EL DESARROLLO DE LA GUIacuteA

Establecimiento del grupo de desarrollo de la Guiacutea

Las juntas directivas de las cinco sociedades participantes SEN SEACV SERVEI SEDEN y SEIMC aprobaron la seleccioacuten de los expertos que iban a representar a tales sociedades Los coordinadores de la Guiacutea seleccionaron de modo consen-suado a su vez a los responsables de cada apartado los cua-les coordinaron a los miembros de cada apartado que eran integrantes de todas las sociedades implicadas El grupo con-sistioacute en expertos con experiencia en el terreno de la creacioacuten del AV en el tratamiento de las complicaciones tanto desde el punto de vista quiruacutergico como endovascular en el aacuterea de la colocacioacuten de cateacuteteres y del tratamiento de las complica-ciones asociadas en el aacuterea de la prevencioacuten y tratamiento de las infecciones en la preparacioacuten monitorizacioacuten cuidado y mantenimiento del AV en indicadores de calidad y en meto-dologiacutea de las revisiones sistemaacuteticas y de la medicina basada en la evidencia Se solicitoacute el apoyo metodoloacutegico del Centro Cochrane Iberoamericano para el desarrollo de la revisioacuten sis-temaacutetica de la evidencia de las preguntas cliacutenicas priorizadas por el GEMAV y en otras etapas del desarrollo de la Guiacutea

bull Anna Martiacute Consorcio Hospital General Universitario ValenciaRepresentante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Enferme-riacutea Nefroloacutegica (SEDEN)

bull Mariacutea Teresa Martiacutenez Hospital General UniversitarioGregorio Marantildeoacuten Madrid

Revisores externos

SENbull Fernando Aacutelvarez Ude Hospital de Segovia Segoviabull Joseacute Antonio Herrero Hospital Cliacutenico Universitario San

Carlos Madridbull Fernando Garciacutea Loacutepez Centro Nacional de Epidemiologiacutea

Instituto de Salud Carlos III

SEACVbull Sergi Bellmunt Hospital Vall drsquoHebron Barcelonabull Melina Vega Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia

SERVEIbull Joseacute Luis del Cura Hospital de Basurto Vizcayabull Antonio Segarra Hospital Vall drsquoHebron Barcelona

SEIMCbull Jesuacutes Fortuacuten Abete Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid

SEDENbull Isabel Crehuet Hospital Universitario Riacuteo Hortega

Valladolidbull Fernando Gonzaacutelez Hospital General Universitario Grego-

rio Marantildeoacuten Madrid

Asociaciones de enfermos renales

ADERbull Sr Antonio Tombas Presidente

ALCERbull Daniel Gallego Zurro Vocal de la Junta Directiva

PROPOacuteSITO Y ALCANCE DE LA GUIacuteA

Justificacioacuten de la edicioacuten de la Guiacutea

El objetivo de esta Guiacutea es proporcionar una orientacioacuten en el manejo integral del AV para el paciente en HD Se ha desarro-llado con el fin de proporcionar informacioacuten y ayuda para la toma de decisiones en el aacutembito de la praacutectica cliacutenica Esta Guiacutea se ha desarrollado como un proyecto conjunto de las cinco sociedades cientiacuteficas referidas que han sido represen-tadas por especialistas con experiencia en este campo Las cinco sociedades convinieron en la necesidad de realizar una actualizacioacuten de la primera edicioacuten de la Guiacutea del Acceso Vas-cular que fue editada por la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea con la colaboracioacuten de las otras cuatro sociedades y que fue publicada en 2005



yuxtaanastomoacutetica valorado en supervivencia yo trombo-sis y coste-beneficio

XVI iquestHay un criterio de indicacioacuten de en queacute casos el momento y coacutemo tratar la estenosis central valorado en superviven-cia fiacutestula arteriovenosa utilizable yo trombosis

XVII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percu-taacutenea frente a cirugiacutea) valorada en teacuterminos de superviven-cia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten

XVIII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percu-taacutenea frente a cirugiacutea o fibrinoacutelisis) valorada en teacuterminos de supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten

XIX Ante la presencia de estenosis en la fiacutestula arteriovenosa iquesthay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis

XX iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea o frente a interpo-sicioacuten de proacutetesis) en el manejo de la fiacutestula arteriovenosa no desarrollada valorado en fiacutestula arteriovenosa que per-mita su uso en diaacutelisis supervivencia yo trombosis

XXI iquestCuaacutel es el abordaje de la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proteacutesica diagnosticadas con siacutendrome de robo

XXII En el seudoaneurisma de la fiacutestula arteriovenosa nativa y de la proteacutesica iquestcuaacutendo se establece la indicacioacuten de cirugiacutea frente a intervencioacuten percutaacutenea o frente a manejo conservador valo-rada en complicaciones hemorraacutegicas graves o muerte

XXIII En la fiacutestula arteriovenosa de alto flujo iquestqueacute actitud terapeacuteutica hay que tomar y cuaacuteles son los criterios (factores de riesgo)

XXIV En el paciente sin posibilidad de fiacutestula arteriovenosa nativa iquestes el cateacuteter venoso central el acceso vascular de eleccioacuten frente a la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

XXV iquestExisten diferencias en la indicacioacuten de utilizar cateacuteteres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados

XXVI iquestCuaacutel es el mejor material y disentildeo para un cateacuteter venososo central tunelizado

XXVII iquestDeben utilizarse los ultrasonidos como estaacutendar de referen-cia en la colocacioacuten del cateacuteter venoso central

XXVIIIiquestCuaacutel es el mejor tratamiento de la disfuncioacuten persistente del cateacuteter venoso central tunelizado (stripping angioplas-tia de la vaina fibrinoliacuteticos recambio del cateacuteter)

XXIX iquestQueacute influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del cateacuteter venoso central en la disfuncioacuten y en la infeccioacuten de este

XXX iquestEstaacute justificado el uso de profilaxis antibioacutetica en el cebado del cateacuteter venoso central tunelizado para hemodiaacutelisis

XXXI La bacteriemia relacionada con el cateacuteter secundaria a infec-cioacuten por Staphylococcus aureus Pseudomonas sp o Candida sp iquestobliga a la retirada del cateacuteter venoso central y por lo tanto contraindica el tratamiento mediante la teacutec-nica antibiotic lock para intentar conservarlo

XXXII El tratamiento antibioacutetico empiacuterico para cubrir grampositi-vos en bacteriemia en un portador de cateacuteter venoso central tunelizado en hemodiaacutelisis cuando se conserva dicho cateacute-ter iquestdebe ser de inicio cefazolina (vancomicina si valor de SARM gt 15) o daptomicina asociada al tratamiento para gramnegativos y el sellado a la concentracioacuten adecuada

Seleccioacuten de las preguntas cliacutenicas

Por un lado se priorizaron las preguntas cliacutenicas maacutes relevan-tes para la praacutectica habitual y por otro se aplicoacute a estas pre-guntas cliacutenicas una metodologiacutea sistemaacutetica y rigurosa para la formulacioacuten de recomendaciones Para esta actualizacioacuten el GEMAV priorizoacute las preguntas cliacutenicas de la versioacuten original con una mayor relevancia para la praacutectica cliacutenica o nuevas preguntas interpretadas como necesarias para la nueva Guiacutea

Teniendo en cuenta el aacutembito de la Guiacutea se identificaron preguntas cliacutenicas especiacuteficas para las que se realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica

I iquestLa preservacioacuten de la red venosa evita complicacionesfaci-lita la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

II En los pacientes con enfermedad renal croacutenica iquestcuaacuteles son los paraacutemetros demograacuteficos cliacutenicos y analiacuteticos para determinar el momento de creacioacuten de una fiacutestula arterio-venosa ya sea una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica

III iquestQueacute criterios se requieren para planificar la fiacutestula arterio-venosa (en funcioacuten de diferentes tipos de fiacutestula)

IV iquestQueacute factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la fiacutestula arteriovenosa

V iquestSe puede aconsejar un orden en la realizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

VI iquestSon uacutetiles los ejercicios en el desarrollo de las fiacutestula arte-riovenosa nativa

VII iquestCuaacutel es el tiempo miacutenimo de maduracioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica para ser puncionada

VIII iquestCuaacutel es la teacutecnica de eleccioacuten de puncioacuten para los diferentes tipos de fiacutestula arteriovenosa las tres claacutesicas y autopuncioacuten

IXa iquestEn queacute situaciones es necesario realizar profilaxis antitromboacute-tica tras la realizacioacuten-reparacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

IXb El uso de antiagregantes previamente a la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa iquesttiene una repercusioacuten en la supervi-vencia y reduce el riesgo de trombosis

X iquestCuaacutel es el rendimiento de la ecografiacutea Doppler frente a los meacutetodos dilucionales de screening para determinar el flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

XI iquestLa ecografiacutea Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiografiacutea como gold standard para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa

XII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de cribado de la fiacutestula arteriovenosa presenta poder pre-dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en el enfermo prevalente y con queacute periodicidad

XIII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de screening de la fiacutestula arteriovenosa presenta poder pre-dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la super-vivencia de la fiacutestula arteriovenosa nativa en el enfermo prevalente y con queacute periodicidad

XIV iquestCuaacuteles son los factores y variables demograacuteficos cliacutenicos y hemodinaacutemicos con poder predictivo de trombosis en una fiacutestula arteriovenosa que presenta estenosis

XV iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea) en la estenosis



contenido que expresan el resto de las recomendaciones pro-cede de la versioacuten anterior de la Guiacutea

Estructura de los distintos apartados de la guiacutea

El contenido de la guiacutea se ha estructurado en las aacutereas de conocimiento que se indican a continuacioacuten Para coordinar el trabajo en cada una de ellas se nombroacute a uno o dos coordi-nadores de aacuterea y a varios expertos seguacuten el volumen y las caracteriacutesticas de la materia a analizar Las aacutereas estudiadas y los coordinadores y expertos de cada una de ellas se indican a continuacioacuten

La actividad profesional actual de los autores de la Guiacutea y un resumen de su trayectoria que los acredita como exper-tos se muestran en el anexo 1

1 PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA REALIZACIOacuteN DEL ACCESO VASCULARJoaquiacuten Vallespiacuten Fidel Fernaacutendez (coordinadores) Joseacute Ibeas Teresa Moreno

2 CREACIOacuteN DE LA FIacuteSTULA ARTERIOVENOSAGuillermo Montildeux (coordinador) Joaquiacuten Vallespiacuten Natalia de la Fuente Fidel Fernaacutendez Dolores Arenas

3 CUIDADOS DE LA FIacuteSTULA ARTERIOVENOSANeacutestor Fontsereacute (coordinador) Pilar Caro Anna Martiacute Ramon Roca-Tey Joseacute Ibeas Joseacute Luis del Pozo Patricia Arribas Mariacutea Teresa Martiacutenez

4 MONITORIZACIOacuteN Y VIGILANCIA DE LA FIacuteSTULA ARTE-RIOVENOSARamon Roca-Tey (coordinador) Joseacute Ibeas Teresa Moreno Enrique Gruss Joseacute Luis Merino Joaquiacuten Vallespiacuten David Hernaacuten Patricia Arribas

5 COMPLICACIONES DE LA FIacuteSTULA ARTERIOVENOSAJoseacute Ibeas Joaquiacuten Vallespiacuten (coordinadores) Teresa Moreno Joseacute Garciacutea-Revillo Milagros Fernaacutendez Lucas Joseacute Luis del Pozo Antonio Gimeacutenez Fidel Fernaacutendez Mariacutea Teresa Martiacutenez Aacutengel Barba

6 CATEacuteTERES VENOSOS CENTRALESManel Ramiacuterez de Arellano Teresa Moreno (coordinadores) Joseacute Ibeas Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nieta Joseacute Luis del Pozo Anna Martiacute Ramon Roca-Tey Patricia Arribas

7 INDICADORES DE CALIDADDolores Arenas (coordinadora) Enrique Gruss Ramon Roca-Tey Cristina Loacutepez Pablo Valdeacutes

Los contenidos de cada uno de estos apartados y su relevancia se justifican en un ldquopreaacutembulordquo Posteriormente los ldquoaspectos cliacutenicosrdquo desarrollan el contenido cliacutenico de los apartados y recogen las recomendaciones en los siguientes apartados

bull Recomendaciones cada apartado se encabeza con la recopi-lacioacuten de las recomendaciones acompantildeadas de una numeracioacuten correlativa para facilitar su identificacioacuten Como se ha comentado las nuevas recomendaciones se identifican con la etiqueta ldquonuevardquo y las correspondientes a las preguntas cliacutenicas con el siacutembolo ( )

bull Razonamiento discusioacuten sobre la relevancia y razona-miento de cada apartado cliacutenico

XXXIIILa deteccioacuten y erradicacioacuten de Staphylococcus aureus en los portadores nasales iquestreduce los episodios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central iquestEs coste-efectiva

En cada apartado de la Guiacutea se pueden consultar las recomen-daciones originales de la anterior versioacuten del documento que no han producido una actualizacioacuten sustancial y que por tanto el GEMAV ha asumido como propias

Por uacuteltimo el GEMAV identificoacute una serie de preguntas sin tanto impacto para la praacutectica cliacutenica pero para las cuales los mismos miembros del GEMAV elaboraron una actualizacioacuten a partir de una revisioacuten narrativa de la literatura Estos apartados pueden generar recomendaciones por consenso del GEMAV

Desarrollo de preguntas cliacutenicas

Estas preguntas tienen un formato estructurado para identi-ficar el tipo de paciente la intervencioacuten o prueba diagnoacutestica a evaluar las comparaciones en los casos en los que fue nece-sario y los desenlaces de intereacutes (formato PICO) Como se detalla en el apartado de metodologiacutea las recomendaciones para estas preguntas cliacutenicas se han elaborado siguiendo las directrices del sistema GRADE

El grupo de trabajo colaboroacute en el desarrollo de estas pre-guntas enmarcaacutendolas en un formato que permitiera la buacutes-queda sistemaacutetica de la evidencia siguiendo la metodologiacutea PICO con la rutina establecida al efecto Es decir la especifi-cacioacuten en primer lugar del tipo de paciente (P) del tipo de intervencioacuten (I) el comparador(C) y el resultado (O mdashoutco-mesmdash) para las cuestiones en intervencioacuten y pruebas diag-noacutesticas Para cada pregunta el grupo acordoacute unos criterios de revisioacuten sistemaacutetica incluyendo unas caracteriacutesticas determinadas en funcioacuten del disentildeo de los estudios buscados

Clasificacioacuten de la importancia relativa de los resultados (outcomes)

Para cada pregunta de intervencioacuten el grupo recopiloacute un lis-tado de posibles resultados reflejando tanto los beneficios como los dantildeos o estrategias alternativas Estos resultados se clasificaron en clave importantes o poco importantes con relacioacuten al proceso de toma de decisiones Por ejemplo los resultados asociados a variables de salud importantes como la mortalidad en el paciente o la trombosis en el AV se conside-raron clave y resultados como el flujo de menor importancia

Identificacioacuten de las preguntas cliacutenicas recomendaciones de la versioacuten previa de la Guiacutea y actualizaciones narrativas de la literatura

A lo largo del documento las recomendaciones correspon-dientes a las preguntas cliacutenicas y a las actualizaciones estaacuten marcadas con la etiqueta ldquonuevardquo Ademaacutes las recomenda-ciones correspondientes a las preguntas cliacutenicas elaboradas a partir de un proceso sistemaacutetico y riguroso de formulacioacuten de recomendaciones se identifican con el siacutembolo ( ) El



para recuperar estudios relevantes en las bases de datos bibliograacuteficas En el caso de las actualizaciones un metodoacute-logo con experiencia en el disentildeo de buacutesquedas exhaustivas de literatura disentildeoacute una estrategia de buacutesqueda en MEDLINE (accedida a traveacutes de PubMed) y entregoacute los resultados de buacutesqueda a los miembros del GEMAV responsables de cada uno de los apartados

Para las preguntas cliacutenicas priorizadas se disentildeoacute una buacutes-queda inicial de otras guiacuteas revisiones de la literatura y ensa-yos cliacutenicos para valorar las preguntas para las que existieran menos estudios para apoyarlas y que requirieran de buacutesque-das maacutes exhaustivas Posteriormente se disentildeoacute para cada pre-gunta cliacutenica una estrategia de buacutesqueda en MEDLINE (accedida a traveacutes de PubMed) y The Cochrane Library En el caso en el que no se identificaron los disentildeos de estudio men-cionados se valoraron estudios observacionales y de no iden-tificar estudios se perfeccionaron las buacutesquedas a partir de redes de citaciones de estudios relevantes en ISI Web of Science (Thomson Reuters) Los algoritmos de buacutesqueda bibliograacutefica utilizados en este trabajo pueden consultarse en el siguiente enlace electroacutenico No se aplicaron liacutemites relevantes a estos algoritmos que se ejecutaron entre los meses de octubre de 2013 y octubre de 2014 Desde esta fecha hasta su edicioacuten los coordinadores de la Guiacutea han realizado una tarea de buacutesque-das centinelas sistematizadas para identificar aquellos estu-dios que pudieran tener un impacto mayor para las recomendaciones y se identificoacute el uacuteltimo estudio relevante en abril de 2016 (pregunta cliacutenica VI)

Se realizoacute un resumen estructurado de los resultados de los estudios maacutes relevantes que respondiacutean al alcance de cada pregunta cliacutenica Para cada desenlace de intereacutes se cla-sificoacute la calidad de la evidencia de acuerdo a los criterios estandarizados definidos en el sistema GRADE que permiten establecer la confianza de los estimadores del efecto dispo-nibles en la literatura cientiacutefica para apoyar las recomenda-ciones3 La calidad de la evidencia puede clasificarse como alta moderada baja y muy baja Se consideraron los siguien-tes factores que pueden modificar la confianza en los resul-tados disponibles en la literatura cientiacutefica riesgo de sesgo consistencia entre los resultados de los estudios disponibles disponibilidad de evidencia directa y precisioacuten de los estima-dores del efecto3 En el caso de los estudios observacionales se tuvieron ademaacutes en cuenta tamantildeo del efecto relacioacuten dosis-respuesta y el posible impacto en los resultados de los factores de confusioacuten Cada pregunta cliacutenica se acompantildea de un resumen de los hallazgos derivados de la revisioacuten de la literatura sintetizados al final de cada pregunta en una sec-cioacuten denominada ldquoResumen de la evidenciardquo El resumen de los hallazgos se acompantildea en cada caso de la clasificacioacuten de la calidad de la evidencia Este proceso tambieacuten se recoge en tablas de resumen de los resultados disponibles para cada pregunta cliacutenica en los anexos electroacutenicos

A partir de los resultados de las revisiones de la literatura se formularon recomendaciones para cada pregunta cliacutenica Estas pueden ser a favor o en contra de una determinada intervencioacuten y se graduacutean como fuertes o deacutebiles La fuerza de las recomendaciones que acompantildean a las preguntas se refleja en su propio enunciado De esta manera las recomen-daciones fuertes se formulan usando el enunciado ldquose reco-

bull Las preguntas cliacutenicas se identifican de manera correlativa con nuacutemeros romanos (I II III etc) Para estas preguntas se ha seguido un proceso formal de revisioacuten de la literatura cien-tiacutefica y formulacioacuten de recomendaciones siguiendo la meto-dologiacutea GRADE como se detalla maacutes adelante en el apartado de metodologiacutea El apartado muestra un resumen de los resultados recogidos en la revisioacuten de la literatura valorada para cada pregunta cliacutenica con un enlace electroacutenico a las versiones originales de las revisiones A continuacioacuten en un apartado denominado ldquoDe la evidencia a la recomendacioacutenrdquo se detalla una justificacioacuten de los aspectos valorados a la hora de formular las recomendaciones y graduar su fuerza y el proceso de acuerdo de los miembros del GEMAV que se produjo en algunas situaciones mediante votacioacuten a partir de un proceso formal Finalmente cada pregunta cliacutenica se cierra con las recomendaciones derivadas de la valoracioacuten de la literatura y el proceso de justificacioacuten descritos

bull En el caso de las actualizaciones se ha desarrollado un apar-tado en el que se describe el contenido cliacutenico de cada aspecto de intereacutes seguido de un cuadro con las recomen-daciones derivadas del consenso por el GEMAV

Metodologiacutea para elaborar las recomendaciones de las preguntas cliacutenicas

Como se ha descrito en el apartado anterior la actualizacioacuten de esta Guiacutea se inicioacute con un proceso de priorizacioacuten en el que se identificaron a) los apartados de la versioacuten original que el GEMAV asumiriacutea como propios b) los aspectos para los que el GEMAV realizariacutea una actualizacioacuten a partir de una revisioacuten narrativa de la literatura y c) las preguntas cliacutenicas que segui-riacutean un proceso sistemaacutetico y riguroso de anaacutelisis de la litera-tura cientiacutefica Para el desarrollo de las diferentes fases se han seguido directrices metodoloacutegicas estandarizadas que toman como referencia el Manual Metodoloacutegico para la elaboracioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica del Sistema Nacional de Salud1

En una reunioacuten de trabajo inicial dos metodoacutelogos introdu-jeron a los miembros cliacutenicos del GEMAV en las bases teoacutericas para la formulacioacuten de preguntas contestables2 A continua-cioacuten se valoroacute el alcance de los contenidos abordados en la ver-sioacuten inicial de la Guiacutea y se transformaron en preguntas cliacutenicas antildeadiendo los aspectos que los miembros del GEMAV conside-raron oportunos Durante la reunioacuten y en rondas posteriores de comentarios electroacutenicos mediante la plataforma Google Drive se priorizaron las preguntas cliacutenicas maacutes relevantes que debiacutean ser desarrolladas en un proceso sistemaacutetico y se identificaron los desenlaces de intereacutes para cada una de ellas

Las preguntas cliacutenicas identifican el tipo de paciente la intervencioacuten o prueba diagnoacutestica a evaluar las comparacio-nes en los casos en los que fue necesario y los desenlaces de intereacutes (formato PICO) Los desenlaces de intereacutes se definie-ron para evaluar el beneficio y efectos indeseados de los dife-rentes procedimientos y se clasificaron de acuerdo a su importancia para la toma de decisiones2

Posteriormente se realizaron buacutesquedas exhaustivas para las preguntas cliacutenicas definiendo teacuterminos relacionados con el alcance de cada pregunta e identificando lenguaje contro-lado y natural que pudiera tener un rendimiento adecuado



conflicto de intereacutes de cada uno de los expertos pueden encontrarse en el siguiente enlace electroacutenico

Todas las sociedades profesionales participaron directa-mente en la financiacioacuten de esta Guiacutea La Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN) a traveacutes de la Fundacioacuten para la Ayuda a la Investigacioacuten y Formacioacuten en Nefrologiacutea (Fundacioacuten SENE-FRO) recibioacute una ayuda parcial y no condicionada para la edi-cioacuten final de esta Guiacutea de los laboratorios AMGEN BARD BAXTER COVIDIEN FRESENIUS HOSPAL IZASA MEDCOMP NOVARTIS y RUBIO La Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Inter-vencionista (SERVEI) ademaacutes de su financiacioacuten directa reci-bioacute tambieacuten una colaboracioacuten econoacutemica de la empresa BARD La Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) reci-bioacute una ayuda no condicionada de la Fundacioacuten sin aacutenimo de lucro Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo (FRIAT) Las otras sociedades profesionales Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Vascular (SEACV) y Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) par-ticiparon directamente en la financiacioacuten de esta obra

DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUIacuteA

1 Procedimientos previos a la realizacioacuten del acceso vascular

CONTENIDO

11 Historia cliacutenica 12 Cuaacutendo realizar la fiacutestula arteriovenosa 13 Evaluacioacuten preoperatoria

Preaacutembulo

Los servicios de nefrologiacutea deben disponer de un programa de atencioacuten a los pacientes con enfermedad renal croacutenica avan-zada (ERCA) con la finalidad de proporcionarles tanto a ellos como a sus familiares informacioacuten detallada acerca de los sis-temas integrados de tratamiento sustitutivo renal (TSR) asiacute como una propuesta en funcioacuten de sus caracteriacutesticas cliacutenicas La modalidad de TSR debe ser finalmente acordada seguacuten las preferencias y circunstancias especiacuteficas de cada paciente6

La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodiaacutelisis (HD) tienen relacioacuten directa con el tipo de acceso vascular (AV) tanto al inicio como en el seguimiento del TSR El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un cateacuteter venoso central (CVC) comparado con la fiacutestula arteriovenosa (FAV) nativa (FAVn) o proteacutesica (FAVp) y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente Asimismo hay un significativo incre-mento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC especialmente en el primer antildeo de HD7

Por ello son fundamentales los programas en los que el manejo del AV del paciente HD se hace desde una perspectiva multidisciplinar involucrando a todas las especialidades directamente relacionadas nefrologiacutea cirugiacutea vascular radiologiacutea intervencionista enfermeriacutea y enfermedades infecciosas con el objetivo de mantener la maacutexima inciden-cia y prevalencia de AV nativo8 Pero tan importante es un

miendahelliprdquo o ldquose recomienda nordquo y las recomendaciones deacutebiles o en las que existe maacutes incertidumbre usan el enun-ciado ldquose sugiererdquo o ldquose sugiere nordquo

Para la graduacioacuten de la fuerza de las recomendaciones se valoran una serie de aspectos que determinan la confianza en que la implantacioacuten de las recomendaciones repercute en maacutes efectos deseables que indeseados en los pacientes4 Para graduar la fuerza de las recomendaciones se realiza un balance entre los beneficios y riesgos de las intervenciones sus costes derivados la calidad de la evidencia y los valores y preferencias de los pacientes La gradacioacuten de la fuerza de las recomendaciones depende del balance maacutes o menos favorable y relevante entre estos factores Las recomendacio-nes derivadas de las preguntas cliacutenicas se acompantildean de un apartado denominado ldquoDe la evidencia a la recomendacioacutenrdquo en el que el GEMAV ha justificado las razones por las cuales se ha formulado una recomendacioacuten de una determinada manera De manera excepcional en las preguntas cliacutenicas en las que no se obtuvo el acuerdo suficiente en la discusioacuten y justificacioacuten sobre la fuerza de las recomendaciones se procedioacute a un meacutetodo de consenso estructurado por vota-cioacuten5

Las recomendaciones que se derivan de los apartados de actualizaciones no siguieron un proceso estructurado como el descrito hasta el momento Las recomendaciones corres-pondientes a estos apartados se formularon por el consenso del GEMAV El contenido de la Guiacutea deberiacutea actualizarse en un maacuteximo de 5 antildeos o en un plazo de tiempo inferior en el caso de aparecer nueva literatura cientiacutefica que aportara datos relevantes para las recomendaciones actuales En el proceso de actualizacioacuten se seguiriacutean las directrices del manual metodoloacutegico correspondiente1

Perspectiva de los usuarios de la Guiacutea Revisioacuten externa

Un borrador de la Guiacutea se sometioacute a revisioacuten externa por dos expertos seleccionados por cada una de las sociedades cien-tiacuteficas Se remitioacute tambieacuten un borrador a cada una de las dos principales sociedades de enfermos renales del paiacutes ALCER y ADER Finalmente el texto resultante estuvo expuesto en las webs de las sociedades para valoracioacuten de los socios Se respondioacute a todos los comentarios y sugerencias Tanto las observaciones de los revisores como las respuestas estaacuten dis-ponibles en el siguiente enlace electroacutenico

CONFLICTOS DE INTEREacuteS

Los miembros expertos de cada grupo fueron propuestos de forma independiente por cada una de las sociedades sin reci-bir compensacioacuten econoacutemica alguna

Las personas que han integrado el GEMAV han firmado un formulario en el que declaran las relaciones externas de caraacutecter personal profesional docente o laboral que pudie-ran interpretarse como conflictos de intereacutes en relacioacuten con el tema de la Guiacutea Un resumen de estos puede verse en el anexo 2 Por otra parte los formularios de declaracioacuten de



segundo lugar la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la oacuteptima localizacioacuten del acceso (tabla 2) antecedente de CVC o marcapasos (MCP) historia de AV pre-vios traumatismos o cirugiacuteas previas en brazo cintura esca-pular o toacuterax o canulaciones venosas previas10

Asimismo es necesario tener en cuenta la presencia de determinada patologiacutea de base que puede ser agravada por la presencia del nuevo AV como es la presencia de una insufi-ciencia cardiacuteaca previa susceptible de agravarse o de proacutetesis valvulares que tienen riesgo de sobreinfeccioacuten en caso de usar CVC Por otro lado es importante tener en cuenta la dominancia de las extremidades superiores para minimizar la repercusioacuten en la actividad diaria o factores como el tra-tamiento con anticoagulantes

Por uacuteltimo tambieacuten se deberiacutean considerar otros factores que pueden condicionar la eleccioacuten del tipo de AV (tabla 3) como la expectativa de vida asociada a la comorbilidad del paciente que puede hacer aconsejable una planificacioacuten maacutes conservadora mediante el uso del CVC o el caso de pacientes candidatos a trasplante de donante vivo en el que tambieacuten un CVC puede ser la opcioacuten maacutes recomendable

La alta prevalencia de cardiopatiacutea isqueacutemica en el paciente en HD en nuestro medio11 obliga a tener presente que tanto la situacioacuten sisteacutemica como la del aacuterbol vascular de los pacientes sometidos a HD es sensiblemente peor que la de la poblacioacuten general Por lo tanto se deberaacuten establecer estra-tegias encaminadas a la seleccioacuten del mejor territorio para realizar el AV teniendo en cuenta tanto el futuro del AV como el del paciente

egraveenspPregunta cliacutenica I iquestLa preservacioacuten de la red venosa evita complicacionesfacilita la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta ciacutenica I en enlaces electroacutenicos)

Resumen de la evidencia

No se ha encontrado evidencia cientiacutefica en estu-dios observacionales o ensayos cliacutenicos controla-dos y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preservacioacuten de la red venosa evita complica-ciones o facilita la creacioacuten del AV

Calidad muy baja

La evidencia actual disponible se basa en la revi-sioacuten de la bibliografiacutea12 en la que se presentan los cuidados preoperatorios previos a la creacioacuten de una FAV dentro de los cuales estaacute la preservacioacuten venosa asiacute como en las recomendaciones de gru-po realizadas en las diferentes guiacuteas cliacutenicas pu-blicadas61013-15

equipo multidisciplinar del AV como su coordinacioacuten se ha demostrado que una eficiente gestioacuten del equipo puede redundar en un descenso de la prevalencia de cateacuteteres9

Esta primera fase previa a la creacioacuten del AV tiene una particular trascendencia ya que el pronoacutestico del paciente y su enfermedad estaraacuten condicionados en gran medida por el manejo y las medidas que se adopten En esta fase es cuando se debe informar al paciente de las modalidades de TSR de cara a la eleccioacuten maacutes adecuada en cada caso y cuando se debe instaurar una poliacutetica de preservacioacuten del capital venoso de las extremidades superiores Asimismo es necesario determinar los factores implicados en la eleccioacuten del AV idoacuteneo mediante una historia cliacutenica orientada y una correcta evaluacioacuten preoperatoria asiacute como una evaluacioacuten del riesgo de desarrollar complicaciones asociadas al AV Finalmente se habraacute de determinar el mejor momento para la realizacioacuten del AV para minimizar por un lado el riesgo de inicio de HD por CVC y por otro evitar intervenciones pre-maturas realizando AV innecesarios

11 Historia cliacutenica

Recomendaciones

R 111) Se recomienda que todos los centros de nefrologiacutea que generan enfermos para tratamiento sustitutivo renal dispongan de programas educacionales con participacioacuten multidisciplinar Su finalidad debe ser instruir al paciente y a sus familiares sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad renal croacutenica avanzada sus modalidades de tratamiento y la trascendencia de disponer de una fiacutestula arteriovenosa para iniciar la hemodiaacutelisis

R 112) Se recomienda para seleccionar el tipo de acceso vascu-lar apropiado realizar una historia cliacutenica del paciente conocer la comorbilidad asociada y poder estimar los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del acceso vascular asiacute como la posible morbilidad generada tras la creacioacuten de este

( bull ) NUEVA R 113) Se recomienda que para facilitar la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal croacutenica avanzada se extreme la conservacioacuten de la red venosa superficial de ambas extremidades superiores que deben preservarse libres de punciones y canulaciones Para ello es preciso instruir al personal sanitario e infor-mar al paciente

Razonamiento

Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbili-dad del paciente con ERCA que pueden influir en un ade-cuado desarrollo del AV lo que obliga a un conocimiento previo de todos los factores implicados En la revisioacuten de la historia cliacutenica se deben contemplar los antecedentes pato-loacutegicos que puedan aumentar de alguacuten modo el riesgo de fallo del AV o predisponer a la aparicioacuten de morbilidad secundaria a dicho AV10

Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso del AV se encuentran en primer lugar la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pronoacutestico del AV en gene-ral (tabla 1) edad avanzada presencia de diabetes mellitus (DM) arteriopatiacutea perifeacuterica tabaquismo u obesidad y en

Tabla1ndashFactoressisteacutemicosasociadosapeorpronoacutesticodelafiacutestulaarteriovenosa

Edad avanzada

Diabetes mellitus

Arteriopatiacutea perifeacuterica

Tabaquismo

Obesidad



tismo repetido de muacuteltiples punciones y de la administracioacuten de medicacioacuten que provoca una respuesta inflamatoria a nivel de la vena (flebitis quiacutemica)

Pese a ello no hay disponible una evidencia en forma de estudios observacionales o ensayos cliacutenicos controlados y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preserva-cioacuten de la red venosa evita complicaciones o facilita la crea-cioacuten del AV por lo que las recomendaciones que se realizan tanto en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) como en la biblio-grafiacutea se basan en la opinioacuten de distintos grupos de exper-tos 12

En la mayoriacutea de GPC en uso actualmente1013-15 asiacute como en la bibliografiacutea16 se recomienda una poliacutetica agresiva enca-minada a la preservacioacuten de la red venosa del paciente can-didato a HD mediante una serie de medidas dispuestas a este fin (tabla 4) resumidas en 2 directrices

1 Educacioacuten al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservacioacuten de venas de la extremidad superior

Desarrollodelasiacutentesisdelaevidencia

Para crear una FAV se ha de disponer de un lecho vascular adecuado tanto arterial como venoso se precisa la integri-dad anatoacutemica y funcional de ambos lechos El arterial depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente y estaacute menos expuesto a agresiones externas que el venoso dada su localizacioacuten maacutes profunda El lecho venoso superfi-cial al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede repercutir en el eacutexito del futuro AV obliga a plantear la nece-sidad de medidas orientadas a su proteccioacuten La ausencia de estas condiciones es una de las causas por las que muchos de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado en el momento de iniciar HD

Las venas superficiales de las extremidades superiores son el punto de acceso venoso maacutes habitual en el aacutembito hos-pitalario Este hecho precisamente es el que provoca que en pacientes con muacuteltiples ingresos hospitalarios se deacute con fre-cuencia un agotamiento de la red venosa fruto del trauma-

Tabla 2 ndash Factores locales a valorar en la indicacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Antecedente Patologiacuteaasociada

Antecedente de CVC Presencia de estenosis venosas centrales

Historia de MCP Presencia de estenosis venosas centrales

Historial de AV previos Alteraciones de la anatomiacutea vascular

Antecedente de cirugiacutea cardiacuteacatoraacutecica Presencia de estenosis venosas centrales

Traumatismos en brazo cintura escapular o toacuterax Presencia de estenosis venosas centrales

Alteraciones de la anatomiacutea vascular

Cirugiacutea de mama Existencia de linfedema secundario

AV acceso vascular CVC cateacuteter venoso central MCP marcapasos

Tabla 3 ndash Otros factores condicionantes de la eleccioacuten del tipo de acceso vascular


Insuficiencia cardiacuteaca congestiva Empeoramiento de la funcioacuten cardiacuteaca

Proacutetesis valvulares Riesgo de sobreinfeccioacuten

Expectativa de vida limitada Valorar colocacioacuten de CVC

Candidato a trasplante de donante vivo Valorar colocacioacuten de CVC

CVC cateacuteter venoso central

Tabla4ndashRecomendacionesparalapreservacioacutendelaredvenosaenelpacientecandidatoahemodiaacutelisis1013-16

bull Evitar venopunciones innecesarias y accesos venosos perifeacutericos en la extremidad superior destinada a la creacioacuten del AV

bull Favorecer el uso de las venas del dorso de la mano para muestras de sangre inyecciones y transfusiones

bull Evitar la insercioacuten de CVC en venas subclavias planteando como alternativa su colocacioacuten en venas yugulares o femorales

bull Evitar la colocacioacuten de CVC de insercioacuten perifeacuterica (PICC del ingleacutes peripheric insertion central catheter)

bull Evitar en todo caso la puncioacuten de la vena cefaacutelica del brazo y antebrazo no dominante

AV acceso vascular CVC cateacuteter venoso central



en la menor incidencia de complicaciones especialmente infecciosas y cardiovasculares

El TSR se plantea cuando el FG lt 15 mlmin173 m2 y en general se inicia diaacutelisis con un FGe de entre 8 y 10 mlmin173 m2 siendo el liacutemite alrededor de los 6 mlmin173 m2 19 La pre-visioacuten del inicio de HD iraacute relacionada con la decisioacuten de cuaacutendo proporcionar al paciente la informacioacuten necesaria de un modo detallado acerca de la preparacioacuten para el AV Si bien hay que tener en cuenta que en la capacidad de prediccioacuten del nefroacutelogo del momento de inicio de la diaacutelisis suele haber tendencia a infravalorar la funcioacuten renal que mantiene el paciente es decir puede demorarse el inicio de HD en rela-cioacuten con el momento estimado20 Esta demora es maacutes fre-cuente en pacientes de edad avanzada fundamentalmente a partir de los 85 antildeos Se ha demostrado un nuacutemero de proce-dimientos quiruacutergicos innecesarios en este grupo de pacien-tes al poder llegar a fallecer antes de entrar en diaacutelisis21 De este modo el FGe de modo aislado puede ser un criterio insu-ficiente para decidir el momento de la realizacioacuten del AV

La decisioacuten de elegir el momento para proporcionar al paciente la informacioacuten relacionada con la ERCA y las dife-rentes posibilidades de TSR hay que coordinarla con la reali-zacioacuten del AV La propia creacioacuten del AV puede condicionar la decisioacuten hacia la eleccioacuten de HD en detrimento de las otras teacutecnicas como la DP o incluso el manejo conservador Una revisioacuten sistemaacutetica acerca del momento de la toma de deci-siones en el TSR de los pacientes y sus cuidadores22 demues-tra que desde la perspectiva del paciente esperar a la fase final de la ERCA puede ser inadecuado de cara a la toma de decisiones De ello se derivan consecuencias importantes como la realizacioacuten de un procedimiento quiruacutergico que el paciente no desea o que el paciente vea coacutemo la decisioacuten del tipo de TSR ya se ha tomado sin su participacioacuten Una vez que la FAV se ha realizado el paciente tiende a rechazar otro tipo de TSR por la preferencia de mantener el statu quo que explica que frecuentemente se continuacutee con el tipo de trata-miento inicial Por ello la informacioacuten en relacioacuten con la crea-cioacuten del AV debe darse una vez el paciente haya sido informado de las diferentes opciones de TSR y haya elegido la HD22

Contenido y forma de proporcionar la informacioacutenEn el momento de proporcionar la informacioacuten al paciente acerca del AV hay que tener presente que desde su perspectiva entre las principales preocupaciones ademaacutes de la enferme-dad renal y de las opciones del TSR se encuentra el AV23 Para el paciente que va a necesitar una FAV vivir con ella supone un aspecto relevante dada la dependencia que supone tener que proporcionar los cuidados necesarios para mantenerla Al paciente le puede crear la sensacioacuten de vulnerabilidad depen-dencia desconfianza o incluso convertirse en un estigma Por ello a la hora de informar de la necesidad de un AV se ha de tener en cuenta la gran respuesta emocional que puede provo-car24 De hecho una de las mayores barreras a la creacioacuten de la FAV es el propio rechazo del paciente25

Por todo ello el nefroacutelogo ha de tener una especial sensi-bilidad en el proceso de informar al paciente Hay estudios que destacan que el rechazo a la realizacioacuten de una FAV puede estar en relacioacuten con una mala experiencia previa asiacute

2 Informacioacuten y compromiso entre los profesionales sanita-rios sobre la importancia de la preservacioacuten del capital venoso

Delaevidenciaalarecomendacioacuten

No existe evidencia cientiacutefica de calidad para poder hacer una recomendacioacuten fundamentada en dicha evidencia Por tanto el GEMAV basaacutendose en los criterios de buena praacutectica cliacutenica tras someter a votacioacuten la recomendacioacuten acordoacute por unanimidad formular una recomendacioacuten fuerte a favor de una estricta poliacutetica de preservacioacuten del lecho vascular dada la evidente relacioacuten existente entre la preservacioacuten de dicho lecho y la viabilidad del futuro AV

Pregunta cliacutenica I Recomendaciones

R 113) Se recomienda que para facilitar la creacioacuten de la fiacutes-tula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal croacuteni-ca avanzada se extreme la conservacioacuten de la red venosa super-ficial de ambas extremidades superiores que deben preservarse libres de punciones y canulaciones Para ello es preciso instruir al personal sanitario e informar al paciente

Informacioacutenalpacientesobreelaccesovascularcuaacutendoycoacutemoiniciarse

Dentro de la informacioacuten que se proporcione sobre la teacutecnica de HD se incluiraacute la referida al AV la necesidad de su crea-cioacuten su importancia sus cuidados y sus complicaciones Esta informacioacuten se iraacute reforzando en consecutivas visitas de la consulta de ERCA y se deberaacute continuar cuando se realice el AV y durante el programa de HD17 Si un paciente requiere iniciar HD de forma aguda se le ha de informar sobre la nece-sidad de un AV en el momento en el que se detecta esta situa-cioacuten Esta informacioacuten se iraacute completando en funcioacuten de su evolucioacuten y necesidades

Momento para iniciar la informacioacuten sobre el tratamiento sustitutivo renalEl inicio oacuteptimo del TSR requiere una planificacioacuten adecuada Existe un aumento del riesgo de mortalidad en relacioacuten con el inadecuado control nefroloacutegico en la fase prediaacutelisis y al uso de CVC como primer AV18 La ausencia de organizacioacuten en esta fase provoca una mayor incidencia de inicio de HD por cateacuteter con la morbilidad que lleva asociada La remisioacuten del paciente al nefroacutelogo con un tiempo prudencial implica que el paciente podraacute recibir el tratamiento y la preparacioacuten ade-cuados de la fase prediaacutelisis asiacute como la informacioacuten sobre las diferentes teacutecnicas de TSR HD diaacutelisis peritoneal (DP) y trasplante renal En el documento de consenso de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea para el manejo de la ERCA la prepa-racioacuten del paciente para el TSR se plantea a partir del filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) lt 30 mlmin173 m2 en el caso de que proceda En este momento ademaacutes de la infor-macioacuten acerca de las diferentes teacutecnicas de TSR recibiraacute la relacionada con el AV19 Esta remisioacuten adecuada se traduce



egraveenspPregunta cliacutenica II En los pacientes con enfermedad renal croacutenica iquestcuaacuteles son los paraacutemetros demograacuteficos cliacutenicos y analiacuteticos para determinar el momento de creacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa ya sea fiacutestula arteriovenosa nativa o fiacutestula arteriovenosa proteacutesica(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica II en enlaces electroacutenicos)


La derivacioacuten temprana al nefroacutelogo del paciente con ERCA para preparar el AV mejora la tasa de eacutexito en el inicio de HD por una FAV madura

Calidad muy baja

Se aconseja que la planificacioacuten de la realizacioacuten de un AV sea determinado por el ritmo de dismi-nucioacuten de la funcioacuten renal del paciente a partir de ERCA grado 4 FGe lt 30 mlmin173 m2 ajustado seguacuten edad sexo y superficie corporal y sus posi-bles comorbilidades

La indicacioacuten del inicio de diaacutelisis se establece con valores de FG lt 10 mlmin173 m2 o mayor si hay otros factores que recomiendan un inicio maacutes temprano


Para el paciente con ERCA tiene gran importancia poder disponer de un AV funcional en el momento de comenzar la HD y evitar asiacute la utilizacioacuten de CVC y su comorbilidad asociada Ello requiere una correcta planificacioacuten de su creacioacuten

Para decidir el momento adecuado de crear un AV defini-tivo no existen ensayos cliacutenicos al respecto uacutenicamente se encuentran estudios observacionales Las guiacuteas cliacutenicas basan sus recomendaciones en este tipo de estudios y opinio-nes de expertos estableciendo rangos de deterioro de la fun-cioacuten renal que indican el nivel de proximidad del inicio de HD Enfatizan la importancia de utilizar estos paraacutemetros analiacute-ticos ajustados en funcioacuten de la edad el sexo y la superficie corporal del paciente En la revisioacuten de la bibliografiacutea se han identificado 6 GPC que evaluacutean cuaacutel es el momento adecuado para la creacioacuten de un AV61013-1530

Recomendaciones de las guiacuteas de praacutectica cliacutenicaLa edicioacuten previa de la presente guiacutea asiacute como las guiacuteas japo-nesas y canadienses consideran la creacioacuten del AV cuando el FGe sea lt 20 mlmin173 m2 Las guiacuteas KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) las europeas y las bri-taacutenicas aconsejan la planificacioacuten del AV a partir de un FGe de 30 mlmin173 m2 Cuando se establece el tiempo miacutenimo aconsejable entre la creacioacuten y el inicio de diaacutelisis las espa-ntildeolas aconsejan entre 4 y 6 meses las KDOQI y las europeas entre 2 y 3 meses las britaacutenicas entre 3 meses y 1 antildeo y las japonesas entre 2 y 4 semanas Todas tienen en comuacuten valo-rar la mayor precocidad en la realizacioacuten del AV en caso de ERCA de raacutepida evolucioacuten fracaso del AV o portadores de CVC Respecto a la FAVp todas coinciden en que al estar su maduracioacuten alrededor de las 3 semanas hay que usar esta

como que la informacioacuten que reciben de otros pacientes y cuidadores puede no estar bien transmitida A esto se une la posibilidad de que en el momento de recibir la informacioacuten no sea asimilada de forma adecuada dado que se incluye con toda la relacionada con el inicio de la diaacutelisis Paralelamente es de destacar que no suelen ser conscientes del riesgo de mortalidad que lleva asociado la HD por CVC26 Los progra-mas orientados a ayudar al paciente a elegir la teacutecnica de TSR hacen que el paciente que opta por la HD la inicie con una probabilidad significativamente mayor por una FAV27 Esto se consigue motivando tanto al paciente como a la familia desde la fase de la creacioacuten hasta el cuidado posterior Por otro lado la participacioacuten de otros pacientes en la orientacioacuten de nue-vos pacientes puede ser beneficiosa Se ha demostrado que maacutes pacientes con una FAV recomiendan este AV que los que utilizan el CVC tunelizado28

Por uacuteltimo en el momento de proporcionar la informacioacuten al paciente de todo lo concerniente al AV al igual que se informa de las distintas modalidades de TSR el nefroacutelogo debe informar de los diferentes tipos de AV definitivo y sus caracte-riacutesticas (FAVn FAVp y CVC tunelizado) Se explicaraacuten las ven-tajas e inconvenientes de cada uno de ellos destacando que el CVC tunelizado no es un alternativa aceptable a la FAV cuando esta es posible dada su elevada asociacioacuten con morbilidad y mortalidad (apartado 6) Se explicaraacuten sistemaacuteticamente de este modo los riesgos del CVC tunelizado dejando clara la indicacioacuten de este AV uacutenicamente como temporal hasta la rea-lizacioacuten de una FAV o cuando esta no sea posible

Consideraciones eticolegalesEn algunas revisiones de la bibliografiacutea se plantea que al pro-blema eacutetico se puede llegar a antildeadir una evidente implicacioacuten legal en el caso de sufrir complicaciones graves de un CVC tunelizado en el paciente que puede ser candidato a una FAV En este contexto al igual que el paciente firma el consenti-miento informado previamente a la realizacioacuten del procedi-miento quiruacutergico algunos grupos sugieren que deberiacutea hacerlo previamente a la colocacioacuten de un CVC tunelizado aceptando todos sus riesgos29

12 Cuaacutendo realizar la fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 121) Se recomienda en los pacientes con enfer-medad renal croacutenica progresiva considerar la creacioacuten del acceso vascular cuando el FGe lt 15 mlmin173 m2 yo una estimacioacuten de entrada en diaacutelisis en 6 meses

(bull) NUEVA R122) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa nativa se realice con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de 6 meses

(bull) NUEVA R 123) Se sugiere que la fiacutestula arteriovenosa pro-teacutesica esteacute realizada con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de entre 3 y 6 semanas

(bull) NUEVA R124) Se recomienda la realizacioacuten de fiacutestula ar-teriovenosa con caraacutecter preferente en los pacientes con enfermedad renal croacutenica de raacutepida evolucioacuten falta de ma-duracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa o portadores de cateacuteter venoso central no tunelizado



minado por una tasa de FGe le 15 mlmin o una estimacioacuten de inicio de diaacutelisis inferior a los 6 meses

Los pacientes con una ERC de raacutepida evolucioacuten con una FAV realizada pero sin una maduracioacuten adecuada o portado-res de un CVC no tunelizado se deben contemplar como pacientes tributarios de ser atendidos de modo preferente

Respecto a las FAVp dado que requieren un periacuteodo de maduracioacuten antes de la puncioacuten de entre 3 y 6 semanas (excepto en las de puncioacuten inmediata) se sugiere este periacuteodo como el estimado para realizar su creacioacuten previamente al inicio previsto de HD (apartado 3)

Pregunta cliacutenica II Recomendaciones

R 121) Se recomienda en los pacientes con enfermedad renal croacutenica progresiva considerar la creacioacuten del acceso vascular cuando el FGe lt 15 mlmin173 m2 yo una estimacioacuten de en-trada en diaacutelisis en 6 meses

R122) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa nativa se realice con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de 6 meses

R123) Se sugiere que la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica se rea-lice con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de entre 3 y 6 semanas

R124) Se recomienda la realizacioacuten del fiacutestula arteriovenosa con caraacutecter preferente en los pacientes con enfermedad renal croacutenica de raacutepida evolucioacuten falta de maduracioacuten de la fiacutestula arterioveno-sa o portadores de cateacuteter venoso central no tunelizado

13 Evaluacioacuten preoperatoria

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 131) En la planificacioacuten del acceso vascular se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ninguacuten factor cliacutenico o sociodemograacutefico ni ninguacuten modelo de pre-diccioacuten de riesgo Se recomienda que la decisioacuten se base en una evaluacioacuten global de la historia cliacutenica del examen fiacutesico vascular y de la ecografiacutea preoperatoria de cada pa-ciente y en sus preferencias individuales

R 132) Durante la exploracioacuten fiacutesica arterial se recomienda la valoracioacuten de pulsos perifeacutericos el test de Allen y la toma de presioacuten arterial humeral Durante la exploracioacuten fiacutesica venosa se recomienda identificar la presencia de una vena candidata visible despueacutes de la colocacioacuten de un torniquete con trayecto superficial en tejido subcutaacuteneo y ausencia de tortuosidades importantes

( bull ) NUEVA R 133) Se recomienda realizar un mapeo vascular ecograacutefico preoperatorio de forma rutinaria antes de la rea-lizacioacuten del acceso vascular el cual debe evaluar el diaacuteme-tro y la calidad de la pared arterial y la anatomiacutea y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad

( bull ) NUEVA R 134) En pacientes de alto riesgo de isquemia (diabeacuteticos edad gt 60 antildeos presencia de arteriopatiacutea pe-rifeacuterica sexo femenino) se sugiere la priorizacioacuten de fiacutestu-las arteriovenosas distales y de anastomosis laterotermi-nales evitando las anastomosis de gran tamantildeo (gt 7 mm) En estos pacientes se recomienda una estrecha monitori-zacioacuten cliacutenica para poder detectar precozmente la presencia de signos de isquemia

fecha como liacutemite de su realizacioacuten Y por uacuteltimo en cuanto al CVC el hecho de caracterizarse por su uso inmediato hace que no se requiera una preparacioacuten especiacutefica salvo la rela-cionada con el propio procedimiento

Evidencia disponibleTras las uacuteltimas revisiones de las guiacuteas cliacutenicas sigue sin haber ensayos cliacutenicos al respecto uacutenicamente se encuentran estudios observacionales Estos resaltan la derivacioacuten tem-prana al nefroacutelogo como garantiacutea de una informacioacuten ade-cuada de los diversos aspectos del TSR y la posibilidad de que el paciente inicie HD por una FAV Diferentes estudios obser-vacionales en los uacuteltimos antildeos presentan datos sobre la influencia e importancia que tiene el tiempo de derivacioacuten del paciente al nefroacutelogo o cirujano sobre el momento adecuado de la construccioacuten del AV1013-1530

Estos estudios observacionales muestran una relacioacuten entre el tiempo de control nefroloacutegico previo al inicio de HD y una proporcioacuten significativamente mayor de FAV que va desde los 43132 a los 12 meses3334 pasando por los 6 meses3536

Sin embargo las uacuteltimas recomendaciones para iniciar el TSR se han ido modificando Durante los uacuteltimos antildeos estos criterios han evolucionado desde unos valores de FGe maacutes altos gt 15 mlmin a unos mucho maacutes ajustados aproximaacuten-dose a los 5 mlmin Tras la publicacioacuten de varios ensayos cliacutenicos que demostraron no solo la ausencia de beneficio sino incluso mayor morbilidad con el inicio precoz de diaacuteli-sis37-39 las guiacuteas KDIGO40 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sugieren que la HD deberiacutea iniciarse cuando comienzan a aparecer siacutentomas cliacutenicos de IRC (insuficiencia renal croacutenica) terminal es decir con rangos de FGe entre los 5 y 10 mlmin173 m2 En el documento de consenso de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea para el manejo de la ERCA el TSR se plantea cuando el FG lt 15 mlmin173 m2 aunque pueda plantearse iniciarlo de forma maacutes precoz ante la apa-ricioacuten de sintomatologiacutea ureacutemica hiperhidratacioacuten hiper-tensioacuten arterial de difiacutecil control o empeoramiento del estado nutricional En general se inicia diaacutelisis cuando el FG estaacute situado entre 8 y 10 mlmin173 m2 y seriacutea obligatorio con FGe lt 6 mlmin173 m2 incluso ante la ausencia de cliacutenica ureacutemica19 Aunque en pacientes de riesgo el planteamiento de un inicio precoz de HD se deberaacute realizar de modo indivi-dualizado

Delaevidencia alarecomendacioacuten

Ante la ausencia de ensayos cliacutenicos que aborden los criterios asociados al momento indicado para la creacioacuten del AV de estudios observacionales respecto al momento de dicha crea-cioacuten y de ensayos cliacutenicos respecto a la recomendacioacuten del inicio de diaacutelisis el GEMAV sometioacute a votacioacuten esta recomen-dacioacuten Se creyoacute conveniente plantear 2 opciones Para la opcioacuten lt 15 mlmin yo estimacioacuten de entrada a 6 meses hubo 15 para la opcioacuten lt 20 mlmin yo estimacioacuten de entrada a 6 meses 2 a favor y 3 abstenciones Por lo que teniendo en cuenta la mayoriacutea de tres cuartos favorable a una de las opciones el grupo de trabajo decidioacute formular como recomendacioacuten fuerte que el momento en que se debe solicitar la creacioacuten del AV definitivo viene deter-



de la ecografiacutea Doppler (ED) en la valoracioacuten preoperatoria de los pacientes candidatos a la realizacioacuten del AV

Ferring et al42 en una revisioacuten concluyen que para evaluar un lugar adecuado para la cirugiacutea de la FAV se debe utilizar inicialmente el examen fiacutesico en todos los pacientes y reser-var la ED preoperatoria para determinados casos pacientes con examen cliacutenico insuficiente (obesos ausencia de pulsos cirugiacuteas muacuteltiples anteriores en la extremidad) pacientes con posible enfermedad arterial (edad avanzada diabetes enfermedades cardiovasculares) o pacientes con posible enfermedad venosa (canalizacioacuten previa)

Posteriormente Wong et al43 publican una revisioacuten siste-maacutetica de la literatura basada en los 3 ECA publicados hasta la fecha sobre el uso del mapeo ecograacutefico preoperatorio rea-lizado de forma sistemaacutetica44-46 y en 2 de ellos encuentran un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada siste-maacuteticamente mientras que en el tercero no se demostroacute beneficio en teacuterminos de uso efectivo del acceso para realizar HD Los autores concluyen que la revisioacuten sugiere resultados positivos en los pacientes a los que se les realizoacute mapeo eco-graacutefico previo a la creacioacuten del AV lo que podriacutea llevar a mejores tasas de permeabilidad a largo plazo

Ademaacutes de las revisiones evaluadas en el desarrollo de las recomendaciones en este apartado recientemente han apare-cido otras revisiones sistemaacuteticas con resultados discrepantes Aunque un metaanaacutelisis de 5 ensayos cliacutenicos sugiere un beneficio del uso de la ED de forma rutinaria en la explora-cioacuten preoperatoria47 al igual que la revisioacuten evaluada de Wong et al43 una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane48 destaca que la evaluacioacuten por imagen preoperatoria no mejora los resultados de la FAV y que se requieren nuevos estudios con un mejor disentildeo para confirmar los resultados

132 Diaacutemetro del vaso como criterio para planificar la fiacutestula arteriovenosa

Distintos estudios publicados han intentado delimitar los paraacute-metros ecograacuteficos implicados en el pronoacutestico de la futura FAV164249-51 y se ha llegado a demostrar cierto grado de corre-lacioacuten en los siguientes diaacutemetro de la arteria presencia de

Razonamiento

Un factor importante a tener en cuenta para elegir la localiza-cioacuten oacuteptima del AV a realizar es la influencia que este tendraacute sobre accesos posteriores El cirujano ha de planificar una estrategia a largo plazo considerando las posibles alternativas sucesivas a utilizar Pese a que no se han publicado ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) sobre el orden a seguir en la reali-zacioacuten del acceso en la actualidad hay un amplio consenso entre la mayoriacutea de los grupos102324 en que la localizacioacuten del acceso en la extremidad sea tan distal como sea posible para no limitar la realizacioacuten de futuros accesos en la misma usando preferiblemente la extremidad no dominante por cri-terios de comodidad del paciente Asimismo se recomienda la creacioacuten de una FAVn con preferencia a la FAVp si bien las condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud

En la evaluacioacuten del paciente seraacute necesario realizar una cuidadosa historia cliacutenica en la que se identifiquen los facto-res de riesgo de fracaso inicial y de falta de maduracioacuten de la FAVn asiacute como una exploracioacuten fiacutesica que valore la existencia de limitaciones articulares deacuteficits motores o sensitivos gro-sor de la piel y grasa subcutaacutenea edema de la extremidad existencia de circulacioacuten colateral en brazo u hombro y cica-trices o trayectos venosos indurados

La exploracioacuten fiacutesica debe incluir la palpacioacuten de pulsos sentildealando la existencia y calidad de estos incluyendo la manio-bra o test de Allen la toma de presiones arteriales en ambas extremidades superiores y la exploracioacuten del sistema venoso mediante la palpacioacuten venosa con y sin torniquete41 (tabla 5)

La realizacioacuten de exploraciones complementarias deberaacute plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para defi-nir la estrategia a seguir en el orden de realizacioacuten del AV

egraveenspPregunta cliacutenica III iquestQueacute criterios se requieren para planificar la fiacutestula arteriovenosa (en funcioacuten de diferentes tipos de fiacutestula)(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica III en enlaces electroacutenicos)


Un metaanaacutelisis de 3 ECA con 402 pacientes como se muestra maacutes adelante encuentra una diferen-cia no estadiacutesticamente significativa en cuanto a conseguir el eacutexito de la fiacutestula para HD en los pa-cientes que habiacutean sido estudiados con mapeo ecograacutefico ademaacutes de la exploracioacuten fiacutesica

Calidad baja

En la planificacioacuten del AV la evidencia provenien-te de series cliacutenicas no es concluyente como para poder recomendar que se tengan en cuenta facto-res cliacutenicos o sociodemograacuteficos aislados ni mo-delos multivariantes concretos de prediccioacuten de probabilidad de eacutexito del AV

Calidad baja


131 Papel de la ecografiacutea Doppler en la planificacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Desde su incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica diaria ha habido distintas publicaciones que han intentado evaluar la utilidad

Tabla5ndashCriterioscliacutenicosnecesariosenlaexploracioacutenfiacutesicaparalarealizacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosa6

Exploracioacutenvenosa

Vena cefaacutelica visible tras la colocacioacuten de un torniquete

Trayecto venoso superficial visible yo palpable en tejido subcutaacuteneo

Ausencia de tortuosidad significativa

Exploracioacutenarterial

Pulso radial faacutecilmente palpable

Permeabilidad del arco palmar (test de Allen)

Ausencia de una diferencia de PAS gt 15 mmHg entre extremidades superiores

PAS presioacuten arterial sistoacutelica



de la FAV66 se atribuye al menor calibre de los vasos los peo-res resultados hallados en las pacientes de sexo femenino

DiabetesDistintas series prospectivas demuestran el efecto negativo de la presencia de diabetes en el pronoacutestico de la FAV de menor repercusioacuten en las FAV proximales6768

HipotensioacutenLa evidencia proveniente de series prospectivas sugiere un efecto negativo de la hipotensioacuten mantenida en el pronoacutestico de la FAV en forma de un mayor riesgo de trombosis del acceso6970

TabaquismoLa presencia de tabaquismo se ha asociado a un peor pronoacutes-tico de la FAV en las series prospectivas publicadas71-73

ObesidadSi bien no se ha conseguido demostrar un peor pronoacutestico en pacientes obesos con iacutendice de masa corporal (IMC) gt 30 la evidencia disponible siacute que sugiere la obesidad con IMC gt 35 como factor de riesgo en el pronoacutestico de la FAV74

Otros factoresDiversos estudios publicados han intentado determinar la influencia de otros factores en el pronoacutestico del acceso Estos factores se consideran como de menor influencia bien sea por la falta de evidencia cliacutenica (uso de heparina sisteacutemica durante la cirugiacutea tipo de anastomosis teacutecnica de sutura) bien porque pese a haber demostrado su trascendencia en estudios limitados faltan ulteriores estudios que demuestren

arteriosclerosis (medida de la relacioacuten de grosor entre iacutentima y media) caracteriacutesticas del flujo a nivel de la arteria (medicioacuten del iacutendice de resistencia tras hiperemia reactiva velocidad de pico sistoacutelico) diaacutemetro de la vena y distensibilidad venosa52

De todos ellos el maacutes ampliamente documentado y en el que se ha hallado mayor nivel de evidencia ha sido el diaacuteme-tro vascular interno tanto a nivel de la arteria como de la vena medido mediante ecografiacutea53-59

Distintos artiacuteculos han publicado series intentando docu-mentar el diaacutemetro miacutenimo tanto de la arteria como de la vena que se relaciona con un buen pronoacutestico de la FAV (tablas 6 y 7)4953-5860-63

133 Comorbilidad del paciente como criterio para planificar la fiacutestula arteriovenosa

Existe importante evidencia acerca de la influencia de la patologiacutea de base las comorbilidades y los paraacutemetros pro-pios del paciente en el pronoacutestico del AV a realizar424959

Edad avanzadaLa evidencia disponible en la actualidad sugiere un marcado peor pronoacutestico en el AV en los pacientes de mayor edad64 Estos autores sugieren evitar las FAV distales en paciente de edad avanzada

Sexo femeninoFrente a la opinioacuten generalizada y de lo publicado por algu-nos autores65 la mejor evidencia disponible no demuestra que el sexo femenino sea un factor de riesgo en el pronoacutestico

Tabla 6 ndash Diaacutemetro arterial miacutenimo y pronoacutestico de la fiacutestula arteriovenosa

Autor Antildeo Localizacioacuten Nuacutemerodecasos Paraacutemetroevaluado Diaacutemetro(mm)

Lauvao et al53 2009 Muntildeeca y codo 185 Permeabilidad primaria funcional Sin valor predictivo

Glass et al54 2009 Muntildeeca 433 (metaanaacutelisis) Permeabilidad primaria funcional 20

Khavanin Zadeh et al55 2012 Muntildeeca y codo 96 Maduracioacuten mdash

Parmar et al56 2007 Muntildeeca 21 Eacutexito inmediato 15

Korten et al57 2007 Muntildeeca 148 Permeabilidad primaria 21-25

Malovrh60 1998 Muntildeeca 35 Fallo precoz 15

Wong et al58 1996 Muntildeeca 60 Fallo precoz 16

Silva et al61 1998 Muntildeeca 172 Fallo primario 20

Tabla 7 ndash Diaacutemetro venoso miacutenimo y pronoacutestico de la fiacutestula arteriovenosa

Autor Antildeo Diaacutemetrovenoso(mm) Localizacioacuten

Glass et al54 2009 20 Muntildeeca

Lauvao et al53 2009 40 Muntildeeca y brazo

Hamish et al62 2008 20 Muntildeeca y brazo

Smith et al49 2012 20 Muntildeeca y brazo

Wong et al58 1996 16 Muntildeeca

Malovrh60 1998 16 Muntildeeca

Silva et al61 1998 25 Muntildeeca

Ascher et al63 2000 25 Muntildeeca



hay series documentadas en las que la ecografiacutea preoperato-ria rutinaria aumenta la supervivencia del AV10444647496583 en la mayoriacutea de dichas series el beneficio no alcanza el grado de significacioacuten necesaria como para poder recomendarse su uso de forma sistemaacutetica424345 De hecho estos autores no recomiendan su uso rutinario porque no se ha demostrado beneficio tanto por el retraso que puede provocar la realiza-cioacuten de maacutes exploraciones como por la posibilidad de descar-tar FAV con vasos de diaacutemetro liacutemite Por contra entre las razones argumentadas a favor de su uso sistemaacutetico estaacuten la disminucioacuten de intervenciones quiruacutergicas innecesarias debido al escaso calibre de los vasos el evitar realizar FAV con mal drenaje venoso la deteccioacuten de patologiacutea arterial subcliacute-nica y la mejor utilizacioacuten del lecho vascular disponible

Este uacuteltimo punto junto a la tendencia descrita en la bibliografiacutea es el principal argumento por el que el GEMAV ha decidido por unanimidad recomendar el uso sistemaacutetico de la ED en la exploracioacuten preoperatoria de todo paciente can-didato a FAV ya que permite realizar de forma incruenta y durante la visita preoperatoria un mapa completo del capital venoso del paciente asiacute se puede planificar de forma racional la localizacioacuten del AV en funcioacuten de las alternativas reales de futuros accesos

Durante dicha exploracioacuten se deberaacute evaluar el diaacutemetro y la calidad de la pared arterial y la anatomiacutea y la permeabi-lidad del sistema venoso profundo y superficial de la extre-midad mediante la realizacioacuten de un mapa del mencionado capital venoso del paciente164252818284

La actual evidencia no permite realizar una recomenda-cioacuten sobre el diaacutemetro miacutenimo de los vasos utilizados para la FAV la decisioacuten de considerar una arteria o una vena como aptas para la realizacioacuten de la FAV se debe tomar en funcioacuten de su diaacutemetro considerando el mejor pronoacutestico de los vasos de mayor calibre y de las alternativas de AV disponi-bles En todo caso las arterias inferiores a 15 mm y las venas de diaacutemetro lt 16 mm tras la colocacioacuten de un manguito pro-ximal se consideran de dudosa viabilidad de acuerdo con las series publicadas

Por uacuteltimo aunque se deben tener en cuenta los factores pronoacutesticos presentes en cada caso se sugiere no decidir la localizacioacuten del AV teniendo en cuenta ninguacuten factor cliacutenico o sociodemograacutefico aislado ni ninguacuten modelo multivariante concreto de prediccioacuten de riesgo y se recomienda que la deci-sioacuten se base en una evaluacioacuten global de la historia cliacutenica del examen fiacutesico vascular y de la ED preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales

Pregunta cliacutenica III Recomendaciones

R 131) En la planificacioacuten del acceso vascular se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ninguacuten factor cliacutenico o sociodemograacutefico ni ninguacuten modelo de prediccioacuten de riesgo Se recomienda que la decisioacuten se base en una evaluacioacuten global de la historia cliacutenica del examen fiacutesico vascular y de la ecografiacutea preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales

R 133) Se recomienda realizar un mapeo vascular ecograacutefico preoperatorio de forma rutinaria antes de la realizacioacuten del ac-ceso vascular en el que se debe evaluar el diaacutemetro y la calidad de la pared arterial y la anatomiacutea y la permeabilidad del siste-ma venoso profundo y superficial de la extremidad

su utilidad en la praacutectica cliacutenica (dosis de heparina intraope-ratoria uso de nitratos transdeacutermicos amplitud de distribu-cioacuten de hematiacutees)42495975-77

134 Modelosreglas de prediccioacuten del fracaso de la fiacutestula arteriovenosa

Lok et al78 basaacutendose en datos de 422 pacientes desarrollaron una regla de prediccioacuten de riesgo de fracaso de la FAV encon-traron que los factores de mal pronoacutestico son la edad ge 65 antildeos la enfermedad vascular perifeacuterica y la enfermedad coronaria en tanto que la raza blanca era un factor de buen pronoacutestico a partir de ello realizan una estratificacioacuten de riesgo de fallo de la FAV

Pese a la buena capacidad de prediccioacuten mostrada en dicho estudio no ha habido series posteriores que confirmen su utilidad cliacutenica y de hecho se han publicado otros estudios que la ponen en duda79

135 Factores determinantes del eacutexito de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

La evidencia proviene del artiacuteculo publicado por Rosas et al80 donde hallaron como factores de mal pronoacutestico la presencia de claudicacioacuten intermitente el nuacutemero de injertos implan-tados previamente la dependencia de diaacutelisis en el momento de la cirugiacutea y el uso de clamps (pinzas oclusoras) vasculares durante la intervencioacuten en cambio describen como factores de buen pronoacutestico el uso de la arteria humeral y de la vena axilar el uso de anastomosis en aacutengulo agudo y la utilizacioacuten de FAVp de una determinada marca comercial (Gore-Texreg)


La introduccioacuten de la ED portaacutetil en la exploracioacuten preopera-toria de los pacientes candidatos a una FAV ha supuesto una indudable ayuda para el cliacutenico a la hora de plantear la reali-zacioacuten del AV

La posibilidad de disponer de una prueba de imagen fiable de los vasos en el mismo momento de la visita preoperatoria junto a la informacioacuten hemodinaacutemica que aporta la han con-vertido en una herramienta imprescindible en las unidades que tienen disponibilidad de ella

El progresivo aumento en la edad de los pacientes candida-tos a FAV con el consiguiente incremento de las comorbilida-des asociadas asiacute como la gran prevalencia de pacientes con distintos grados de obesidad condicionan que la exploracioacuten fiacutesica en estos pacientes sea a menudo incompleta y no per-mita llegar a determinar los criterios imprescindibles requeri-dos para la realizacioacuten de la FAV (tabla 5) En estos casos tanto en la praacutectica cliacutenica como en la evidencia disponible hay unanimidad en la indicacioacuten de la ED como prueba de imagen de eleccioacuten por delante de otras exploraciones radioloacutegicas (flebografiacutea resonancia magneacutetica)16428182

En los casos en los que la exploracioacuten fiacutesica es favorable es donde no hay unanimidad en la bibliografiacutea existente Si bien



nicamente relevante Este porcentaje disminuye hasta el 43-6 en las FAVp mientras que las FAVn realizadas en antebrazo y muntildeeca son las que presentan menor riesgo de isquemia (1-18)87 Dichos autores asocian esta variabilidad al hecho del mayor flujo presente en las FAV proximales y a la presen-cia de circulacioacuten colateral a traveacutes de arteria cubital que disminuye la gravedad de la isquemia en las FAV a nivel de muntildeeca y antebrazo

Enfermedad arterial perifeacutericaLa gran prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la poblacioacuten en HD comporta una alta incidencia de pacientes con enfermedad arterial perifeacuterica sintomaacutetica Pese a que la afectacioacuten de dicha enfermedad en las extremidades superio-res suele ser menor a la de otros territorios se ha descrito la presencia de lesiones hemodinaacutemicamente significativas hasta en un 62-100 de pacientes con siacutendrome de hipoperfu-sioacuten distal86 La existencia previa de dichas lesiones tanto en el territorio arterial proximal como en troncos distales es un importante factor predisponente a la aparicioacuten de siacutentomas isqueacutemicos en la extremidad tras la realizacioacuten del AV86878890

Diabetes mellitusLa presencia de DM se considera por todos los autores uno de los principales factores de riesgo de desarrollar cliacutenica isqueacute-mica8687889091 Asimismo es factor predictivo de desarrollo de isquemia en los estudios observacionales publicados8592 La afectacioacuten del territorio arterial distal que provoca condi-ciona la falta de capacidad de vasodilatacioacuten de dicho terri-torio y la aparicioacuten de hipoperfusioacuten tisular distal

Edad avanzadaLa edad avanzada considerada como pacientes gt 60 antildeos se considera ampliamente como factor predisponente en la apa-ricioacuten de isquemia por un mecanismo similar al presente en los pacientes diabeacuteticos87889091

Sexo femeninoExiste unanimidad entre la bibliografiacutea publicada en consi-derar el sexo femenino como factor de riesgo aislado de pre-sentar isquemia8587889091 Dichos autores no determinan los mecanismos implicados aunque se sugieren factores hormo-nales y de calibre vascular

Otros factoresDistintas publicaciones describen la influencia de otros facto-res en el desarrollo de la isquemia como el tiempo en HD73 las anastomosis laterolaterales85 los AV previos en la misma extremidad878890 o factores raciales92 En estos casos sin embargo su posible influencia no se acepta unaacutenimemente

Con respecto a la vena de drenaje en las FAVn de codo la comparacioacuten directa entre FAVn humerocefaacutelicas y FAVn humerobasiacutelicas no ha demostrado diferencia en cuanto a incidencia de isquemia85

Por uacuteltimo pese a la evidente relacioacuten entre la cantidad de flujo derivado al AV y el desarrollo de isquemia no se ha con-seguido demostrar una relacioacuten directa entre ambos debido probablemente a la intervencioacuten de otros factores en la fisio-patologiacutea del cuadro pese a lo cual algunos autores reco-

egraveenspPregunta cliacutenica IV iquestQueacute factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica IV en enlaces electroacutenicos)


No se han encontrado en la evidencia revisiones sis-temaacuteticas ni ECA La evidencia se basa en GPC y es-tudios observacionales prospectivos y retrospectivos

En el estudio de Rocha et al85 en una poblacioacuten en su gran mayoriacutea de ancianos la asociacioacuten entre el siacutendrome de robo y la presencia de enfermedad ar-terial coronaria y enfermedad vascular perifeacuterica no fue evidente El sexo femenino se asocioacute con mayor riesgo de isquemia Sin embargo se trata de 2 co-morbilidades significativamente asociadas con la diabetes que siacute fue un predictor independiente del siacutendrome de robo La diabetes representa el princi-pal factor de riesgo para el siacutendrome de isquemia asociado a AV La edad el tipo de FAV la duracioacuten de la terapia de reemplazo renal y los factores implica-dos en el dantildeo endotelial no se asociaron significa-tivamente con el siacutendrome de robo Los resultados ponen de relieve la necesidad de una estrecha vigi-lancia de las FAV sobre todo en las mujeres y los diabeacuteticos y se recomienda el uso preferente de anastomosis terminolateral en la teacutecnica quiruacutergica

Calidad baja


La creacioacuten de una FAV a nivel de la extremidad superior con-diciona cambios draacutesticos en la hemodinaacutemica de dicha extremidad La comunicacioacuten directa creada entre los siste-mas arterial y venoso que evita el paso por el lecho capilar provoca un shunt de un gran volumen de flujo entre ambos sistemas lo que puede comprometer la vascularizacioacuten del lecho arterial distal al acceso Asimismo en muchos casos se antildeade el efecto negativo de la presencia de patologiacutea arterial previa presente en los territorios proximal o distal agra-vando la situacioacuten de isquemia efectiva en la extremidad

Todo ello puede provocar el desarrollo de un siacutendrome isqueacutemico de hipoperfusioacuten distal en la extremidad cono-cido como ldquorobo de fiacutestulardquo este cuadro es una complicacioacuten poco frecuente tras la realizacioacuten del acceso con una inci-dencia que variacutea entre el 1 y el 2085-87b pero que puede tener graves consecuencias y puede derivar en una peacuterdida tisular importante y amputacioacuten

Es por ello que diversos autores han intentado determinar los distintos factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos que puedan estar asociados al desarrollo de dicho cuadro para poder detectar los pacientes en riesgo de presentar isquemia tras la realizacioacuten del AV

Tipo de fiacutestula arteriovenosaEl factor pronoacutestico principal aceptado por todos los autores es el tipo de AV1085-878889 Los accesos con mayor riesgo de isquemia son las FAVn realizadas sobre la arteria humeral (humerocefaacutelica humerobasiacutelica y humeroperforante) y el 10-25 de los pacientes con dichos AV presenta isquemia cliacute-



Preaacutembulo

La misioacuten del equipo multidisciplinar en el paciente en pro-grama de hemodiaacutelisis (HD) ha de ser conseguir una fiacutestula arteriovenosa (FAV) a ser posible nativa con la maacutexima super-vivencia y las menores complicaciones Para ello han de esta-blecerse las estrategias necesarias para que el paciente con enfermedad renal croacutenica avanzada (ERCA) inicie diaacutelisis con una FAV madura y que las FAV posteriores en caso de reque-rirse se hagan de un modo planificado con la participacioacuten de todos los profesionales implicados y del propio paciente

21 Tipos de fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

R 211) Se recomienda que el acceso vascular a considerar co-mo primera opcioacuten sea la fiacutestula arteriovenosa nativa

R 212) En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar una fiacutestula arteriovenosa nativa se recomien-da realizar una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

R 213) Se recomienda la implantacioacuten de un cateacuteter venoso central tunelizado cuando no sea viable la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa ni proteacutesica o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con hemodiaacutelisis sin disponer de un acce-so vascular definitivo maduro

R 214) Aunque la fiacutestula arteriovenosa nativa es la primera opcioacuten de acceso vascular el acceso vascular adecuado y su lo-calizacioacuten en un paciente determinado debe individualizarse seguacuten las caracteriacutesticas cliacutenicas del mismo y el resultado del mapa vascular

Razonamiento

La priorizacioacuten de la FAV nativa (FAVn) frente a la FAV proteacutesica (FAVp) es una recomendacioacuten fundamental en numerosas guiacuteas cliacutenicas y opiniones de expertos dada la baja tasa de complicaciones y la excelente permeabilidad a largo plazo una vez que la FAVn ha madurado

Permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosaLas FAVn presentan una permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses del 72 y el 51 y una permeabilidad secundaria del 86 y el 77 respectivamente mientras que en las FAVp la permea-bilidad primaria a los 6 y 18 meses es del 58 y el 33 y la secun-daria del 76 y el 55 respectivamente93 La principal desventaja de la FAVn con respecto a la FAVp reside en su alto riesgo de fallo primario debido tanto a la alta tasa de trombosis inme-diata (5-30 para las FAVn radiocefaacutelicas) como al fracaso en la maduracioacuten (28-53) frente a solo un 0-13 de fallo primario para las FAVp en antebrazo y 0-3 para las FAVp en brazo8

Asimismo el cambio demograacutefico que se ha ido produ-ciendo en los uacuteltimos antildeos en el paciente incidente que inicia tratamiento sustitutivo renal (TSR) hace que se describa en la bibliografiacutea una tendencia progresiva a la disminucioacuten en las tasas de permeabilidad reportadas94 De esta forma Al-Jaishi et al94 analizando los resultados de 46 artiacuteculos entre los antildeos 2000 y 2012 estiman una tasa de fallo primario para las FAVn del 23 mdashsignificativamente mayor en las FAVn dis-

miendan la realizacioacuten de anastomosis lt 7 mm para poder limitar el caudal derivado hacia el AV87


La ausencia de revisiones sistemaacuteticas o ensayos cliacutenicos sobre este tema limita el grado de evidencia disponible a las series observacionales publicadas y a la opinioacuten de expertos plasmada en las distintas guiacuteas cliacutenicas

Si bien hay factores de riesgo de isquemia bien definidos cuya influencia es unaacutenimemente considerada (tipo de acceso enfermedad arterial perifeacuterica DM edad avanzada y sexo femenino) hay otros factores cuyo papel no estaacute bien definido

Asimismo en la bibliografiacutea tampoco se pueden hallar propuestas sobre la actitud a seguir en la praacutectica cliacutenica ante la presencia de estos factores que son de una gran prevalen-cia en los pacientes en HD

Asiacute pues uacutenicamente cabe destacar un amplio consenso entre autores en la necesidad de una estrecha monitorizacioacuten en el postoperatorio de los pacientes considerados de riesgo (diabeacuteticos edad gt 60 antildeos presencia de arteriopatiacutea perifeacute-rica sexo femenino) para poder detectar y tratar precoz-mente la isquemia y asiacute poder tratar el cuadro evitando sus graves consecuencias asiacute como priorizar en estos pacientes la creacioacuten de accesos distales sobre los basados en la arteria humeral1085-8892

Por todo ello pese a la ausencia de revisiones sistemaacuteticas o ensayos cliacutenicos sobre el tema y sobre la base de los estudios publicados a la opinioacuten de expertos antes citada y al criterio de buena praacutectica cliacutenica el GEMAV sugiere en primer lugar promover las teacutecnicas quiruacutergicas destinadas a minimizar el riesgo de isquemia y en segundo lugar recomienda asimismo un estrecho seguimiento cliacutenico de los pacientes considerados de riesgo tras la realizacioacuten del AV con el objetivo de evitar la aparicioacuten de complicaciones irreversibles

Pregunta cliacutenica IV Recomendaciones

R 134) En pacientes de alto riesgo de isquemia (diabeacuteticos edad gt 60 antildeos presencia de arteriopatiacutea perifeacuterica sexo feme-nino) se sugiere la priorizacioacuten de fiacutestulas arteriovenosas dis-tales y de anastomosis lateroterminales evitando las anas-tomosis de gran tamantildeo (gt 7 mm) En estos pacientes se recomienda una estrecha monitorizacioacuten cliacutenica para poder detectar precozmente la presencia de signos de isquemia

2 Creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

CONTENIDO

21 Tipos de fiacutestula arteriovenosa 22 Fiacutestula arteriovenosa nativa 23 Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica 24 Teacutecnicas de recurso 25 Orden en la creacioacuten del acceso vascular 26 Profilaxis antibioacutetica en la creacioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa



de los AV para HD10110111 ya que preserva capital venoso pro-ximal para futuros AV tiene una baja tasa de complicaciones especialmente de isquemia inducida por AV e infecciones y las que maduran correctamente presentan una excelente tasa de permeabilidad99-101109 La mayor limitacioacuten de esta teacutecnica es la tasa relativamente alta de fallo inmediato que oscila entre el 10 y el 30 y en algunos grupos llega casi al 50 especialmente en diabeacuteticos ancianos y mujeres100112113 Otra desventaja de las FAV radiocefaacutelicas es su alta incidencia de fallo en la maduracioacuten de manera que aproximadamente el 30 de estas FAV no han madurado lo suficiente a los 3 meses como para ser utilizadas100102105 La permeabilidad primaria a los 6 meses oscila entre el 65 y el 81 que resulta inferior al 79-89 de las FAVp aunque se igualan a partir del primer antildeo con menos complicaciones100101

Fiacutestula arteriovenosa en la tabaquera anatoacutemicaLa FAV en la tabaquera anatoacutemica usando como donante la rama posterior de la arteria radial localizada entre los tendo-nes del extensor largo y corto del pulgar se utiliza con menor frecuencia debido a la mayor complejidad de la teacutecnica qui-ruacutergica Pese a ello en las unidades donde se realiza de forma habitual se asocia a buenos resultados114 con un 11 de trombosis inmediata una maduracioacuten del 80 a las 6 sema-nas y una permeabilidad a 1 y 5 antildeos del 65 y el 45 respec-tivamente En este caso su mayor beneficio radica en que no excluye la posibilidad de realizar una FAVn radiocefaacutelica en la misma extremidad al agotarse este acceso Ambas locali-zaciones permiten reconstrucciones proximales en el ante-brazo ante estenosis o trombosis yuxtaanastomoacuteticas

Fiacutestula arteriovenosa radiocefaacutelica en antebrazoLa disposicioacuten de esta teacutecnica difiere de la anterior en que se realiza en una zona maacutes proximal estaacute indicada como trata-miento quiruacutergico en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de FAV en muntildeeca y en los casos de inviabilidad de vena cefaacutelica en muntildeeca usualmente debido a bifurcaciones precoces

Transposicioacuten radiobasiacutelicaCuando la vena cefaacutelica en el antebrazo no resulta adecuada para una FAV radiocefaacutelica una alternativa posible antes de usar venas maacutes proximales es la transposicioacuten radiobasiacute-lica115116 La vena basiacutelica se ha de movilizar desde la muntildeeca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizarla subcutaacuteneamente hasta la arteria radial para realizar la anastomosis La vena basiacutelica antebraquial suele hallarse libre de punciones venosas previas Sin embargo su menor consistencia la hace maacutes vulnerable a posibles lesiones durante el proceso de transposicioacuten con mayor tendencia a la torsioacuten por lo que su realizacioacuten en la praacutectica cliacutenica se encuentra limitada por el desarrollo de dicha vena y por la experiencia del equipo quiruacutergico

Otras transposiciones venosasCuando es la arteria radial la que no es adecuada para una FAV radiocefaacutelica otras transposiciones venosas posibles en el antebrazo son las de vena cefaacutelica o basiacutelica dispuestas en forma de asa en la cara palmar del antebrazo a la arteria radial proximal o humeral en la fosa antecubital117 Asiacute se

tales (28) que en las proximales (20)mdash hallando una per-meabilidad primaria (incluyendo los fallos primarios) del 60 al antildeo y del 51 a los 2 antildeos con una diferencia significativa seguacuten la localizacioacuten de la FAVn (distal o proximal) al antildeo pero no a los 2 antildeos Estos mismos autores encontraron una tasa de permeabilidad secundaria del 71 al antildeo y del 64 a los 2 antildeos sin diferencias en cuanto a la localizacioacuten de la FAVn94 Se ha descrito asimismo que el uso rutinario de un estudio ecograacutefico preoperatorio podriacutea disminuir los fraca-sos inmediatos de la FAVn46

Tasa de complicacionesLas FAVn se asocian a una menor morbilidad y mortalidad con respecto a las FAVp y con los CVC95 Seguacuten Ravani et al96 el uso de FAVp y CVC frente a FAVn se asocia a un incremento en la mortalidad del 18 y el 53 respectivamente Ademaacutes las FAVn presentan una menor tasa de infecciones que las FAVp y estas menor que los CVC9697

Como resultado de todo ello en comparacioacuten con las FAVn el riesgo de hospitalizacioacuten aumenta un 26 con las FAVp y un 68 con los CVC96

Otra ventaja de las FAVn es que presentan una menor tasa de reintervenciones que las FAVp lo que conlleva un mante-nimiento con menor coste econoacutemico98

Asiacute pues en todo paciente que requiera TSR mediante HD hay que buscar la creacioacuten del AV ideal que seraacute aquel que permita una diaacutelisis adecuada con mayor permeabilidad y menor tasa de complicaciones El AV que reuacutene todas esas caracteriacutesticas es la FAVn1099-102 y por tanto debe ser el pri-mer AV a considerar Cuando no exista posibilidad de realizar una FAVn por ausencia o desgaste del capital venoso perifeacuterico deben utilizarse FAVp99-101 mientras que la implantacioacuten de un CVC ha de considerarse uacutenicamente cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV maduro103104

La indicacioacuten de un determinado tipo de AV permanente debe ser individualizada en funcioacuten de la exploracioacuten vascu-lar y los AV previos del paciente asiacute como de otros factores como la edad la comorbilidad y la urgencia en la utilizacioacuten del AV108299-101105-108

22 Fiacutestula arteriovenosa nativa

Dentro de las FAVn con el fin de preservar el maacuteximo de la red venosa perifeacuterica para futuros AV del paciente a la hora de planificar un AV hay que considerar como primera opcioacuten la localizacioacuten maacutes distal posible A igualdad de condiciones se debe priorizar la extremidad no dominante por comodi-dad del paciente tanto durante las sesiones de HD como en su actividad diaria109

221 Fiacutestula arteriovenosa nativa de muntildeeca y antebrazo

Fiacutestula arteriovenosa radiocefaacutelica en muntildeeca (fiacutestula arteriovenosa de Brescia-Cimino)La FAV radiocefaacutelica en la muntildeeca descrita por Brescia-Cimino en 1966 sigue constituyendo el patroacuten de referencia



crito en la bibliografiacutea sobre la base de series cortas de casos no hay documentada la suficiente evidencia como para poder determinar su utilidad en la praacutectica y evaluar la trascenden-cia cliacutenica de la hipertensioacuten venosa derivada de esta teacutecnica por lo que su uso se limita a casos con escaso trayecto de puncioacuten en los que anatoacutemicamente sea factible su realiza-cioacuten111

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelicaLos pacientes sin posibilidad de realizar una FAV radiocefaacute-lica o humerocefaacutelica y como alternativa a la implantacioacuten de una proacutetesis vascular pueden optar a una FAV humeroba-siacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa126

La profundidad de la vena basiacutelica la protege frente a veno-punciones de repeticioacuten por lo que suele estar preservada en el paciente candidato a HD sin embargo esta mayor profun-didad puede provocar dificultades en la puncioacuten que requie-ran su superficializacioacuten Ademaacutes el curso de la vena basiacutelica es adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad lo que deja a estas estructuras vulnerables a posibles lesiones por puncioacuten durante la diaacutelisis Por ello para alejarse de estas estructuras y por comodidad del paciente durante la diaacutelisis ademaacutes de superficializarse se puede transponer a una loca-lizacioacuten anterior y lateral en el brazo

Dado que habitualmente se requieren dos tiempos quiruacuter-gicos en la praacutectica cliacutenica se pueden realizar bien en la misma intervencioacuten o bien en dos procedimientos separados en el tiempo

Cuando se realiza en una intervencioacuten se diseca y moviliza la vena basiacutelica a continuacioacuten se crea el nuevo trayecto y seguidamente la anastomosis arteriovenosa La ventaja de realizarse en un mismo procedimiento es que se acorta el tiempo requerido antes de poder efectuar la canulacioacuten del AV la desventaja reside en que aumenta la posibilidad de complicaciones mecaacutenicas durante el acto quiruacutergico ya que la movilizacioacuten yo transposicioacuten de la vena debe realizarse con una vena no arteriolizada

Cuando se realiza en dos procedimientos en un primer tiempo se construye la anastomosis entre la vena basiacutelica y la arteria humeral y a partir de los 30-90 diacuteas tras haber comprobado mediante ED la correcta maduracioacuten de la FAV y la ausencia de estenosis se lleva a cabo el segundo tiempo y se procede a su superficializacioacuten yo transposicioacuten127

Hay descritas tres posibilidades teacutecnicas de superficiali-zacioacuten para poder permitir la canulacioacuten en este tipo de acce-sos128 a) transposicioacuten anterior en el brazo mediante la creacioacuten de un nuevo tuacutenel subcutaacuteneo b) transposicioacuten anterior en el brazo mediante la creacioacuten de un flap lateral de piel y tejido subcutaacuteneo y c) superficializacioacuten simple sin transposicioacuten

Fiacutestula humerohumeralUna alternativa postulada en los casos de ausencia de venas superficiales disponibles es la de realizar una fiacutestula arterio-venosa entre la arteria humeral y la vena humeral129-131

La vena humeral se encuentra acompantildeando a la arteria y puede ser uacutenica o doble Al tratarse de una vena corres-pondiente al sistema venoso profundo estaacute preservada de punciones previas por lo que pese a ser una intervencioacuten

han descrito distintas posibilidades de transposicioacuten cubito-basiacutelica en antebrazo humerobasiacutelica en forma de loop y dis-tintas configuraciones usando la vena safena interna111 Su uso estaacute limitado en la praacutectica a situaciones anatoacutemicas concretas en pacientes determinados

222 Fiacutestulas arteriovenosas nativas de fosa antecubital (codo)

Seguacuten las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)10 la FAV radiocefaacutelica y la FAV humeroce-faacutelica son la primera y la segunda opciones para crear un AV respectivamente10 A nivel de fosa antecubital se hallan vasos de mayor calibre que suelen proporcionar flujos maacutes eleva-dos y tener tasas menores de fallo primario y de alteraciones en la maduracioacuten mientras que su principal inconveniente es el menor trayecto disponible para la puncioacuten y que limitan el posterior uso de accesos maacutes distales

Fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelicaLa FAV humerocefaacutelica es el acceso vascular de eleccioacuten en esta localizacioacuten610109 tiene la ventaja sobre la FAV radioce-faacutelica de que alcanza mayores flujos ademaacutes la vena cefaacutelica en el brazo suele ser accesible a la puncioacuten y esteacuteticamente maacutes discreta que en el antebrazo Sin embargo puede provo-car mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de provocar isquemia distal inducida por el AV

Fiacutestula arteriovenosa humeroperforante (fiacutestula arteriovenosa de Gracz)Una variante de la teacutecnica anterior de uso extendido consiste en la creacioacuten de la FAV entre la arteria humeral y la vena perfo-rante en la fosa antecubital (FAV humeroperforante) mediante la teacutecnica descrita por Gracz118 y modificada posteriormente por Konner et al67119 con el objetivo de conseguir la arterializa-cioacuten tanto de la vena cefaacutelica como de la vena basiacutelica120

Fiacutestula arteriovenosa de arteria radial proximalComo alternativa a la arteria humeral se puede usar como donante la arteria radial proximal en la fosa antecubi-tal113119121-123 Esta teacutecnica se asocia a ciertas ventajas fun-cionales El riesgo de isquemia distal relacionada con el AV es menor cuando la arteria donante es la radial respecto a los procedimientos realizados con la arteria humeral Al tratarse de una anastomosis construida sobre la arteria radial su menor calibre favorece la adecuada resistencia del nuevo AV y minimiza el riesgo de isquemia distal Asimismo como se obtiene menor flujo en la FAV limita el impacto cardioloacutegico en los pacientes de riesgo Por otro lado la confluencia venosa en esta localizacioacuten permite la posibilidad de establecer un flujo bidireccional en el drenaje venoso

En casos con escasa disponibilidad de venas puncionables se han propuesto variantes teacutecnicas para favorecer el flujo bidireccional en las venas distales a la FAV principalmente en codo con el objeto de aumentar el trayecto disponible para su canulacioacuten124 mediante la valvulotomiacutea retroacutegrada de las venas de drenaje125

La fosa antecubital presenta muacuteltiples anastomosis entre venas que pueden permitir realizar dicha intervencioacuten Des-



dario al facilitar la dilatacioacuten de venas en los brazos que pre-viamente no eran aptas para la realizacioacuten de una FAVn132

232 Planificacioacuten y creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Antes de su implantacioacuten deben identificarse las arterias y venas con un diaacutemetro adecuado para su colocacioacuten (no infe-rior a 4 mm)63116133 En la mayoriacutea de los casos con un lecho venoso distal ya agotado la anastomosis arterial deberaacute ser lo maacutes distal posible la anastomosis venosa asimismo deberaacute ser lo maacutes distal posible siempre que quede garanti-zado un correcto drenaje hacia troncos venosos centrales

Cabe destacar que el uso de venas de fosa antecubital para la anastomosis implica la integridad de dicho territorio y de sus correspondientes venas de drenaje por lo que en estos casos la indicacioacuten prioritaria seriacutea la realizacioacuten de una FAVn usando dichas venas Por ello hay autores136 que reco-miendan evitar los loops proteacutesicos en el antebrazo dado que consideran que en estos casos existe la posibilidad de realizar una FAVn

Polifluoroetileno expandidoEl material recomendado para la proacutetesis es el PTFE dado que ofrece mejores tasas de infeccioacuten e integracioacuten que el Dacron10 Aparte de este material estaacutendar existen otras proacutetesis que pueden ser empleadas en circunstancias especiales137138

Proacutetesis de puncioacuten inmediataLas proacutetesis de puncioacuten inmediata son proacutetesis de doble capa de PTFE que se encuentran reforzadas con una tercera capa de elastoacutemero entre ambas con lo que no se requiere su inte-gracioacuten en los tejidos de cara a la puncioacuten Ofrecen resultados similares a las proacutetesis convencionales con la ventaja de per-mitir una puncioacuten a las 24 h en caso de que sea necesario139

Proacutetesis biosinteacuteticasTambieacuten se han publicado buenos resultados con proacutetesis creadas mediante bioingenieriacutea Se trata de una proacutete-sis fabricada a partir de una matriz de polieacutester en la que se cultiva colaacutegeno procedente de oveja con un posible benefi-cio en cuanto a presentar una menor incidencia de infeccio-nes cuando no es posible realizar una FAVn140 La principal evidencia sobre el uso de este tipo de proacutetesis es la publicada por Morosetti et al que compara el acceso proteacutesico con la FAV humerobasiacutelica en pacientes sin otras alternativas si bien se demostraron mejores resultados con el acceso autoacute-logo los resultados de permeabilidad y de iacutendice de compli-caciones fueron similares a los de otras series descritas con PTFE135

Teacutecnica quiruacutergicaLa proacutetesis se puede implantar mediante una configuracioacuten en forma recta o en forma de asa esta uacuteltima disposicioacuten es la preferida en el antebrazo141 Estas disposiciones estaacuten con-dicionadas en uacuteltima instancia por las caracteriacutesticas del paciente

La localizacioacuten de la anastomosis arterial por orden de preferencia es arteria humeral en fosa antecubital arteria

compleja si existe un buen desarrollo de dicha vena puede ser factible teacutecnicamente su realizacioacuten

El procedimiento quiruacutergico se describe anaacutelogo al de la FAV humerobasiacutelica realizando la anastomosis en fosa ante-cubital movilizando la vena humeral con ligadura de colate-rales y efectuando su superficializacioacuten yo transposicioacuten129

Pese a que una vez conseguida la maduracioacuten del AV los resultados en cuanto a permeabilidad y complicaciones son similares a los de la FAV humerobasiacutelica la gran limitacioacuten de esta teacutecnica es el elevado iacutendice de fallos primarios que puede llegar al 53 y la baja permeabilidad primaria al antildeo (35-40)129131 probablemente en relacioacuten con el aumento de la complejidad teacutecnica que representa la movilizacioacuten y transposicioacuten de la vena humeral Por ello a falta de estudios maacutes amplios dicha teacutecnica no se suele plantear como opcioacuten alternativa vaacutelida al uso de proacutetesis sinteacuteticas en el brazo128

Otras transposiciones venosasAl igual que en la regioacuten del antebrazo existen distintas posi-bilidades de transposiciones venosas su uso estaacute limitado a determinadas situaciones cliacutenicas con disposiciones anatoacute-micas particulares111

23 Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Recomendacioacuten

R 231) Se recomienda el uso de politetrafluoroetileno expan-dido para la realizacioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas proteacute-sicas

Razonamiento

231 Justificacioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas proteacutesicas

El uso de material proteacutesico para la realizacioacuten de un AV para HD ha demostrado ser una solucioacuten viable y efectiva para conseguir un AV permanente9399132133

Sin embargo tanto su alto coste econoacutemico como la mor-bilidad asociada y el deterioro en la calidad de vida debido a la necesidad de procedimientos para mantenerlo permea-ble hacen que no se considere como teacutecnica de primera elec-cioacuten a la hora de planificar el AV papel reservado a la FAVn109398109132-135

Desde el punto de vista teacutecnico destaca por su menor com-plejidad lo que puede contribuir a que cirujanos poco exper-tos en la realizacioacuten de AV se puedan inclinar de entrada por este procedimiento99

Pese a no ser el AV de primera eleccioacuten el cada vez mayor nuacutemero de pacientes que requieren HD durante periacuteodos muy largos de su vida con el consiguiente riesgo de agotamiento del lecho vascular junto con el progresivo aumento de la edad media de los pacientes en programa de HD hace que estos accesos tengan hoy en diacutea un papel muy relevante Ademaacutes las FAVp ofrecen algunas ventajas teoacutericas como un menor tiempo de maduracioacuten o una mayor facilidad para su puncioacuten en determinados casos como sucede en pacientes obesos Tambieacuten pueden facilitar la realizacioacuten de un AV nativo secun-



objetivo es evitar estenosis u oclusiones de venas centrales que impediriacutean la realizacioacuten de una FAV

En la praacutectica cliacutenica presenta la ventaja de ser un AV que se puede implantar en pacientes sin drenaje venoso central adecuado en los que todas las opciones de FAVn o FAVp se han agotado sin comprometer futuros AV mientras que sus prin-cipales inconvenientes son el tratarse de una intervencioacuten compleja teacutecnicamente y de un coste econoacutemico elevado

243 Accesos vasculares ldquoexoacuteticosrdquo

Se consideran como AV ldquoexoacuteticosrdquo los planteados en casos de oclusiones extensas de troncos venosos tanto en extremida-des superiores como inferiores Presentan la gran ventaja de permitir un nuevo AV sobre un territorio teoacutericamente ago-tado y en ocasiones se pueden realizar para recuperar AV que han fracasado por oclusioacuten en las venas de drenaje en los que el tratamiento endovascular no ha sido efectivo144145

Dado el agotamiento del lecho venoso presente en estos pacientes se realizan mediante injertos proteacutesicos de PTFE en forma de bypass entre la arteria donante y la vena receptora

A su ventaja inicial de proporcionar un AV sobre un lecho venoso agotado se contrapone una mayor incidencia de com-plicaciones que la FAVn debido a estar compuestos de mate-rial heteroacutelogo y es particularmente grave en el caso de infeccioacuten por hallarse implicados vasos centrales y de difiacutecil acceso quiruacutergico

Asimismo se trata de intervenciones quiruacutergicas comple-jas no exentas de morbimortalidad que se efectuacutean en pacientes con comorbilidades asociadas importantes y que habitualmente acumulan muacuteltiples AV fallidos

Por todo ello es norma general que en cada caso se indivi-dualice el riesgobeneficio de la intervencioacuten quiruacutergica en funcioacuten del paciente de la intervencioacuten necesaria y de las opciones de AV existentes

Accesos proteacutesicos en la pared anterior del toacuteraxEstos AV se disponen bien en forma de loop interponiendo una proacutetesis entre la vena y la arteria axilar del mismo lado o bien de forma recta interponiendo la proacutetesis entre la vena y la arteria axilar contralateral Estos AV se pueden plantear en los pacientes con lecho venoso agotado pero con permea-bilidad de venas centrales beneficiaacutendose sobre todo los pacientes con alto riesgo de isquemia de la extremidad Los resultados reportan unas tasas de permeabilidad similares a las FAVp maacutes convencionales del brazo146147

Bypass a venas centralesEn el caso de trombosis de vena axilar distal la teacutecnica consiste en realizar un bypass entre la arteria humeral y la vena axilar proximal mientras que en casos de trombosis extensa axilo-subclavia con permeabilidad de vena yugular interna y tronco braquiocefaacutelico la teacutecnica de eleccioacuten es realizar un bypass entre la arteria humeral y la vena yugular interna144

Bypass a venas de miembros inferioresSi la oclusioacuten estaacute presente en ambos troncos venosos bra-quiocefaacutelicos o bien en la vena cava superior la alternativa

humeral en brazo arteria humeral proacutexima a axila y arteria axilar aunque puesto que una FAVp suele realizarse tras varias FAVn fallidas la localizacioacuten dependeraacute del lecho vas-cular conservado La anastomosis venosa puede realizarse en las venas de la fosa antecubital o por encima del codo y es posible realizarla en venas cefaacutelica basiacutelica axilar subclavia y yugular

La anastomosis arterial de la proacutetesis preferiblemente debe ser lateroterminal No existen estudios que demuestren diferencias seguacuten el tipo de anastomosis entre la vena y la proacutetesis La longitud de la proacutetesis debe tener entre 20 y 40 cm para garantizar una gran longitud de puncioacuten El diaacutemetro de las proacutetesis debe oscilar entre 6 y 8 mm Seguacuten algunos auto-res142 la utilizacioacuten de diaacutemetros mayores se asocia a unos mejores resultados a largo plazo en este tipo de AV

24 Teacutecnicas de recurso

Los pacientes que han agotado todo su capital venoso para el AV en las extremidades superiores incluyendo la FAVn y la FAVp son un pequentildeo pero creciente porcentaje de los pacientes en HD

Dado la comentada mayor morbimortalidad que repre-senta efectuar la HD mediante un CVC se han descrito teacutecni-cas quiruacutergicas denominadas de recurso que permiten disponer de un acceso permanente en ausencia de venas via-bles en las extremidades superiores Estas teacutecnicas permiten evitar el uso de CVC a cambio de un mayor nivel de compli-caciones mayor morbilidad operatoria y permeabilidad menor que los AV convencionales9397122132133143

241 Accesos vasculares en miembros inferiores

Es amplia la evidencia disponible sobre la realizacioacuten del AV en las extremidades inferiores sobre la base de una proacutetesis vascular (a nivel proximal del muslo o en su porcioacuten media) o bien mediante una FAVn (FAV en la vena femoral con trans-posicioacuten de esta) De todas las teacutecnicas de recurso descritas la realizacioacuten de una FAVp en la extremidad inferior suele ser la opcioacuten maacutes ampliamente utilizada ya que presenta unas tasas de supervivencia aceptables y se trata de la teacutecnica de menor complejidad quiruacutergica111122132133

242 Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizado

El dispositivo hiacutebrido proacutetesis-cateacuteter tunelizado (Hemodialy-sis Reliable Outflow mdashHeROmdash device) se encuentra indicado en los casos en los que existe una obstruccioacuten venosa central que impide la realizacioacuten de cualquier otro AV en la extremi-dad superior Consiste en un AV que se crea de forma mixta Por una parte se trata de un cateacuteter permanente que entra por la vena yugular interna hasta la auriacutecula y por otra se halla conectado a una proacutetesis de PTFE que se anastomosa a nivel de la arteria humeral de modo que la zona de puncioacuten es la proacutetesis que se encuentra tunelizada subcutaacuteneamente y el drenaje distal se efectuacutea directamente en la auriacutecula El



( bull ) NUEVA R 254) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en la extremidad superior se limite a los siguien-tes supuestosA Pacientes sin venas anatoacutemicamente adecuadas en el

brazo o antebrazoB Pacientes que requieren hemodiaacutelisis de modo inmedia-

to y se quiere evitar la implantacioacuten de un cateacuteter ve-noso central tunelizado

( bull ) NUEVA R 255) Si ha fracasado una fiacutestula arteriovenosa previa se recomienda que la decisioacuten del lugar anatoacutemico de la creacioacuten de la siguiente fiacutestula arteriovenosa sea con-sensuada con el paciente para decidir si se da prioridad al criterio de cuanto maacutes distal mejor o al criterio de extremi-dad no dominante

( bull ) NUEVA R 256) En los casos en los que se han agotado los accesos vasculares a nivel de ambas extremidades supe-riores se sugiere el empleo de las teacutecnicas de recurso prio-rizando la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica a nivel de muslo y el dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizado como primeras opciones a considerar

egraveenspPregunta cliacutenica V iquestSe puede aconsejar un orden en la realizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica V en enlaces electroacutenicos)


FAVn frente a FAVpVarios ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) publi-cados muestran mejores resultados para las FAVn que para las FAVp en cuanto a mayor duracioacuten funcional y menores tasas de complicaciones

Calidad moderada

Orden de creacioacuten de los distintos AVNo se han encontrado estudios comparativos aleatorizados o no que comparen entre siacute la efica-cia y seguridad de distintos oacuterdenes en la realiza-cioacuten de sucesivos AV para HD

Calidad baja


Localizacioacutenpreferentedelafiacutestulaarteriovenosa

Los expertos y las guiacuteas coinciden en sentildealar que se debe iniciar colocando una FAV lo maacutes distal posible para preser-var la opcioacuten de futuros accesos maacutes proximales en caso necesario610109111 No obstante no se ha encontrado ninguacuten estudio que compare los resultados de distintas localizacio-nes de realizacioacuten de la FAV para HD en pacientes en los que cualquiera de esas opciones pareciera viable de entrada

Seguacuten las directrices de las guiacuteas cliacutenicas publicadas610111 las FAVn arteriovenosas radiocefaacutelica y humerocefaacutelica son la primera y segunda opciones para el AV respectivamente Si estas opciones no son posibles recomiendan considerar la realizacioacuten de una FAVn humerobasiacutelica autoacuteloga en la parte superior del brazo o una FAVp en el antebrazo a nivel radioan-tecubital

Uso de la extremidad no dominantePese a que es general la recomendacioacuten de realizar el primer AV por FAV en la extremidad superior no dominante no se

quiruacutergica pasa por realizar un bypass entre la arteria axilar y la vena iliacuteaca144148 o bien la vena popliacutetea145149

Otras teacutecnicas derivativasSe han descrito otras teacutecnicas derivativas alternativas como el bypass a auriacutecula derecha150 bypass femorofemoral cru-zado145 bypass axilorrenal151 o bien el bypass axilo-vena cava inferior144 En todos los casos son teacutecnicas que se consideran de caraacutecter extraordinario cuya evidencia se restringe a unos pocos casos documentados

Tiposdeaccesovascular

bull FAVn en muntildeeca y antebrazondash FAV radiocefaacutelica en muntildeeca (FAV de Brescia-Cimino)ndash FAV en tabaquera anatoacutemicandash FAV radiocefaacutelica en antebrazondash Transposicioacuten radiobasiacutelicandash Otras transposiciones venosas

bull FAVn en fosa antecubital (codo) y brazondash FAV humerocefaacutelicandash FAV humeroperforante (FAV de Gracz)ndash FAV de arteria radial proximalndash FAV humerobasiacutelicandash FAV humerohumeralndash Otras transposiciones venosas

bull FAVp en miembros superioresndash Injerto radioantecubital rectondash Loop huacutemeroradioantecubitalndash Injerto humerohumeralaxilar rectondash Loop humerohumeralaxilar

bull Teacutecnicas de recursondash AV en miembros inferioresndash Injerto femorofemoral proximal (ingle)ndash Injerto femorofemoral en el tercio medio del muslondash Transposicioacuten de la vena femoralndash Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizado (HeRO)ndash Accesos vasculares ldquoexoacuteticosrdquo

bull Cateacuteter venoso central

25 Orden en la creacioacuten del acceso vascular

Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 251) Como primer acceso vascular se recomien-da crear una fiacutestula arteriovenosa nativa lo maacutes distal posible en la extremidad superior no dominante

( bull ) NUEVA R 252) Tras agotar el acceso vascular radiocefaacutelico a lo largo del antebrazo se recomienda la fiacutestula arterio-venosa nativa realizada con las venas disponibles a nivel de codo siendo la fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelica o radiocefaacutelica proximal la primera alternativa a considerar

( bull ) NUEVA R 253) Si no se puede realizar una fiacutestula arterio-venosa radiocefaacutelica o humerocefaacutelica se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa en el brazo o antebrazo como opcioacuten previa a la utilizacioacuten de una fiacutes-tula arteriovenosa proteacutesica



lizar los resultados de la permeabilidad secundaria estas diferencias desaparecen si bien el nuacutemero de intervenciones requeridas para mantener dicha permeabilidad secundaria es marcadamente mayor en el caso de las FAVp134

Con respecto a las complicaciones estas se presentan con mayor frecuencia en las FAVp134135153 especialmente las infecciosas por contra el tiempo de maduracioacuten es mayor en las FAV humerobasiacutelicas154

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelicaEl ECA de Koksoy et al152 que comparoacute la eficacia y la segu-ridad de FAV humerocefaacutelicas frente a FAV humerobasiacutelicas no encontroacute diferencias en relacioacuten con la mortalidad com-plicaciones de la herida trombosis inmediata hemorragia postoperatoria maduracioacuten de la FAV y tiempo hasta la maduracioacuten de la FAV sin hallar diferencias significativas con respecto a las tasas de permeabilidad Otros auto-res155156 describen similares resultados En los estudios citados asimismo se constata una tendencia de las FAV humerobasiacutelicas a presentar mejores tasas de maduracioacuten del AV aunque sin diferencias con significacioacuten estadiacutestica hecho probablemente relacionado con que la vena basiacutelica se halla mejor preservada que la vena cefaacutelica en la mayoriacutea de pacientes

Todos estos resultados colocan a la fiacutestula humerobasiacutelica como una teacutecnica segura y con buenos resultados a la hora de plantear el AV permanente

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaAsimismo se han publicado varios estudios que analizan los resultados comparando los 3 principales tipos de FAV en el brazo156-159 Todos ellos coinciden en describir una mejor per-meabilidad estadiacutesticamente significativa en los AV autoacutelogos a pesar de que presentan una mayor tasa de fallo primario

Igualmente encuentran un mayor iacutendice de complicacio-nes y de intervenciones necesarias para mantener la permea-bilidad del acceso en las FAVp mientras que no encuentran diferencias significativas entre ambos tipos de FAVn

No hay unanimidad entre los diferentes grupos con res-pecto a la conveniencia o no de realizar la transposicioacuten de la vena basiacutelica en el mismo acto quiruacutergico o bien tras su dila-tacioacuten y arterializacioacuten ni de cuaacutel es la teacutecnica de eleccioacuten (transposicioacuten con tuacutenel subcutaacuteneo transposicioacuten con flap o superficializacioacuten simple)128

Procedimiento en un tiempo frente a dos tiempos quiruacutergicosEn el ECA de El Mallah160 que constituye la mejor evidencia hasta la actualidad se describe una significativa mejor supervivencia primaria tras la cirugiacutea en dos tiempos (el 50 frente al 80) si bien el nuacutemero de pacientes no es elevado (n = 39) Similares resultados se describen posteriormente por Ozcan et al161 que encuentran un mayor iacutendice de madu-racioacuten y menor nuacutemero de complicaciones cuando se realiza en dos tiempos Por uacuteltimo en la serie publicada por Pflederer et al158 se destaca que la mayor parte de complicaciones de la cirugiacutea en dos pasos se produjo en el intervalo entre ambos

han encontrado estudios que comparen expresamente la opcioacuten de priorizar la mano dominante o la contralateral

En este sentido Koksoy et al152 en un ECA sobre la eficacia y seguridad entre FAVn humerocefaacutelicas y FAVn humerobasiacute-licas documentan que el uso del brazo dominante puede aumentar el riesgo de fracaso de la FAVn esta tendencia no se ha podido confirmar en ninguacuten otro estudio realizado hasta la fecha

Localizacioacuten distal frente a proximalPor otro lado no se han encontrado estudios que comparen especiacuteficamente si es maacutes eficaz o seguro priorizar el criterio de las localizaciones maacutes distales posibles alternando entre extremidad no dominante y dominante o por el contrario seguir en la misma extremidad hasta agotar el resto de opcio-nes quiruacutergicas Ante la falta de evidencia soacutelida que favo-rezca claramente alguna de las opciones parece razonable dejar a eleccioacuten del paciente con el asesoramiento de los pro-fesionales la decisioacuten sobre si la siguiente FAV debe hacerse en una localizacioacuten maacutes proximal de la misma extremidad que la FAV previa o en la localizacioacuten maacutes distal posible de la otra extremidad

Reinhold et al8 sentildealan que el primer AV se debe colocar lo maacutes distal posible Las principales desventajas de la FAVn radiocefaacutelica distal en la tabaquera anatoacutemica o en la muntildeeca son las tasas relativamente altas de oclusioacuten y no madura-cioacuten que estaacuten influidas por factores de riesgo del paciente tales como la edad la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares

Una revisioacuten previa con metaanaacutelisis66 basada en 38 estu-dios observacionales estimaba para la FAVn radiocefaacutelica en la muntildeeca una tasa de fracaso primario del 153 y unas tasas de permeabilidad primaria y secundaria del 625 y el 660 respectivamente

Opcionespreviasalacolocacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosaproteacutesicapapeldelafiacutestulaarteriovenosanativahumerobasiacutelica

Como opcioacuten previa a la utilizacioacuten de una FAVp estaacute indicado realizar una FAVn humerobasiacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa en el brazo

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica ResultadosLa revisioacuten sistemaacutetica de Dukkipati et al128 analiza los resul-tados de las FAVn humerobasiacutelicas basaacutendose en numerosos estudios observacionales y un ECA134 Esta revisioacuten encuen-tra unas tasas aceptables de fallo primario (del 15 al 20) de permeabilidad primaria al antildeo (72) y a 2 antildeos (62)

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaExisten dos ECA y dos estudios retrospectivos que comparan los resultados entre ambos procedimientos134135153154 en todos ellos se describen unos resultados similares y son sig-nificativamente mejores las tasas de permeabilidad primaria y permeabilidad primaria asistida en el grupo de los pacien-tes portadores de FAV humerobasiacutelica mientras que al ana-



Este hecho ha llevado a varios autores a replantearse la idoneidad del planteamiento de priorizar en todos los casos la FAVn por delante de la FAVp78132136170 y en todo caso valo-rar situaciones cliacutenicas en las que puede estar indicada una FAVp como teacutecnica de primera eleccioacuten en las cuales las potenciales ventajas de la FAVp (menor tiempo de madura-cioacuten menor tasa de fallo primario) superariacutean a las ventajas de las FAVn (mayores permeabilidades menor iacutendice de com-plicaciones)

Seguacuten Sgroi et al136 las situaciones cliacutenicas en las que una FAVp se considera de primera eleccioacuten seriacutean la ausencia de venas anatoacutemicamente adecuadas en el antebrazo o brazo el paciente con enfermedad renal en fase terminal con una esperanza de vida limitada la necesidad de inicio de HD de forma urgente y pacientes con factores cliacutenicos de riesgo de fracaso de la FAVn

Urbanes132 recomienda una decisioacuten individualizada en cada caso y aconseja considerar la FAVp en los casos de espe-ranza de vida limitada ausencia de vasos adecuados en el antebrazo y FAVn previas fallidas Asimismo plantea la posi-bilidad de realizar FAVp ldquopuenterdquo en pacientes con necesidad urgente de HD para evitar el paso por un CVC

Otros autores170172 proponen un algoritmo de decisioacuten entre FAVn y FAVp en funcioacuten del caacutelculo de la probabilidad de fallo primario sobre la base de tres paraacutemetros baacutesicos haber iniciado HD esperanza de vida superior o inferior a los 2 antildeos y antecedente de AV previos fallidos

Teacutecnicasderecurso

Como se ha mencionado previamente una vez que los AV ldquoconvencionalesrdquo se han agotado cabe la posibilidad de rea-lizar otros AV de recurso Es escasa la evidencia disponible sobre los resultados de dichas teacutecnicas por lo que sigue siendo incierto su rol a la hora de decidir el AV de eleccioacuten en la praacutectica cliacutenica

Acceso vascular en miembro inferiorLa principal evidencia registrada proviene de la revisioacuten sis-temaacutetica realizada por Antoniou et al173 en 2009 Se valoroacute la permeabilidad y las complicaciones de los siguientes tipos de FAV FAVp en la parte superior del muslo (regioacuten inguinal) FAVp en el tercio medio del muslo y FAVn con transposicioacuten de vena femoral Estos estudios obtuvieron unos resultados aceptables en teacuterminos de permeabilidad de estas teacutecnicas con una permeabilidad primaria a los 12 meses del 48 43 y 83 y una permeabilidad secundaria a los 12 meses del 69 67 y 93 respectivamente El estudio de permeabilidad encontroacute una mayor permeabilidad en la FAVn con vena femoral frente a la FAVp con diferencias estadiacutesticamente significativas mientras que entre ambos tipos de FAVp no las hubo Las complicaciones infecciosas se describen con mayor frecuencia en la FAVp mientras que la FAVn de vena femoral presenta la tasa maacutes elevada de isquemia de la extremidad

Otros trabajos publicados de caraacutecter observacional com-paran la permeabilidad y complicaciones de las FAVp de las extremidades inferiores con las efectuadas en las extremida-des superiores asiacute Miller et al174 informan de unas permea-

por lo que los autores recomiendan esta teacutecnica por minimi-zar la agresioacuten quiruacutergica

Superficializacioacuten frente a transposicioacutenHay coincidencia entre los autores en considerar la transpo-sicioacuten mediante la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo como la que se asocia a un menor iacutendice de complicaciones117162 pero sin asociarse a una mejor tasa de maduracioacuten Por uacuteltimo Hossny117 describe una mayor satisfaccioacuten entre el personal de enfermeriacutea responsable de la puncioacuten en los casos en los que se realizoacute la transposicioacuten mediante la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo

Fiacutestulaarteriovenosaproteacutesicademiembrosuperior

Resultados de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaLa permeabilidad primaria de las FAVp estaacute entre el 20 y el 50 a los 24 meses y mediante sucesivas intervenciones qui-ruacutergicas se puede alcanzar una permeabilidad asistida de entre el 45 y el 70 a los 2 antildeos163-167

La mejor evidencia disponible viene de la revisioacuten sistemaacute-tica con metaanaacutelisis de Huber et al93 que encontroacute 34 estu-dios la mayoriacutea series de casos y alguacuten estudio controlado no aleatorizado que comparaba los resultados de la FAVn y la FAVp en extremidad superior Las tasas de permeabilidad pri-maria para las FAVn eran del 72 a los 6 meses y del 51 a los 18 y para las FAVp del 58 y el 33 respectivamente Las tasas de permeabilidad secundaria para las FAVn eran del 86 y el 77 y para las FAVp del 76 y el 55 respectivamente Cabe destacar que la mayor permeabilidad en las FAVn se mani-fiesta de forma significativa en todas las categoriacuteas analiza-das (brazoantebrazo y permeabilidad primariasecundaria)

Para mejorar esta permeabilidad se han introducido mejo-ras teacutecnicas en las proacutetesis como la inclusioacuten de superficie bioac tiva con heparina en estas Hasta el momento no se han podido demostrar mejoras en la permeabilidad o en la nece-sidad de un menor nuacutemero de reintervenciones168169

Indicacioacuten de fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaHay un consenso global entre los autores sobre la superiori-dad de la FAVn sobre la FAVp93 y asiacute queda reflejado en las distintas guiacuteas de praacutectica cliacutenica publicadas610111 Asiacute pues actualmente no hay controversia en cuanto a la indicacioacuten de la FAVp en los casos en que se ha producido un agotamiento del capital venoso del paciente y no existe la posibilidad de crear una FAVn93132136

En cambio siacute existe debate entre los autores a la hora de plantear la posibilidad de una FAVp como primera eleccioacuten en pacientes en los que no se ha agotado el lecho venoso132136170

En los uacuteltimos antildeos se ha apreciado un progresivo aumento en la edad media de los pacientes que inician TSR con HD asiacute como de la patologiacutea de base que presentan lo que se ha tra-ducido en un cada vez mayor porcentaje de FAVn con altera-cioacuten en la maduracioacuten y de FAVn que no llegan a ser funcionales78 que en algunas series ha llegado a un 60171 Ello se traduce inevitablemente en un aumento de la depen-dencia del CVC en estos pacientes con lo que aumenta el riesgo de sepsis y de las complicaciones derivadas de ella132



Esta alta incidencia de fallo primario que presenta la FAVn que en algunas series llega a ser del 60171 se considera el auteacutentico taloacuten de Aquiles de esta y se encuentra todaviacutea maacutes acentuada en el paciente de edad avanzada presentando un aumento del riesgo de fallo primario de una odds ratio de 179 con respecto al paciente no anciano64

A ello hay que antildeadir la baja supervivencia que presenta este tipo de paciente debido a la edad y a la frecuente presen-cia de importantes comorbilidades con una mortalidad gt 50 a los 2 antildeos de los pacientes mayores de 75 antildeos al ini-cio de HD179 y se ha descrito una mortalidad del 30 en octo-genarios antes siquiera de haber iniciado el TSR180

Por todo lo mencionado es opinioacuten comuacuten entre varios autores replantear la idoneidad de la FAVn en el paciente geriaacutetrico yo con limitada esperanza de vida ya que en estos casos el hecho de intentar iniciar el TSR a traveacutes de una FAVn puede llevar a condicionar una mayor dependencia del CVC con las complicaciones asociadas a este64128132136170180

Por ello uno de los debates vigentes hoy en diacutea debido al aumento de la edad media de la poblacioacuten en HD es si en el paciente anciano es preferible intentar la realizacioacuten de una FAVn con los posibles problemas de maduracioacuten o una FAVp con sus problemas infecciosos y de permeabilidad a medio plazo Incluso se plantea la posibilidad de la colocacioacuten directa de un CVC tunelizado en estos pacientes con expec-tativa de vida limitada

Al realizar una buacutesqueda sistemaacutetica no se han encon-trado estudios controlados aleatorizados sobre esta cuestioacuten La mejor evidencia disponible actualmente se compone de un metaanaacutelisis64 un estudio retrospectivo con una cohorte de pacientes del United States Renal Data System181 asiacute como de varias revisiones de la bibliografiacutea y opiniones de exper-tos132136170

En un estudio retrospectivo de una cohorte de 82202 pacien-tes con edad de 70 antildeos o maacutes al inicio de la HD y cuyos datos estaban recogidos en el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos DeSilva et al181 analizan la mortalidad global y la supervivencia de estos pacientes y encuentran una menor mortalidad y mejor supervivencia en los pacientes que inicia-ron la HD con FAVn Asimismo constatan los mejores resulta-dos de la FAVp con respecto al CVC Uacutenicamente en el grupo de pacientes mayores de 90 antildeos pese a mantenerse la tendencia descrita las diferencias entre FAVn y FAVp no alcanzaron el grado de significacioacuten estadiacutestica lo que hace considerar que la opcioacuten de la FAVn primero es vaacutelida en general tambieacuten para la mayoriacutea de los ancianos incluso para aquellos con comorbilidades

En cuanto a la FAVn de eleccioacuten en el anciano la revisioacuten con metaanaacutelisis de Lazarides et al64 basada en estudios de cohortes retrospectivas encuentra un mayor riesgo de fra-caso de la FAVn radiocefaacutelica en pacientes ancianos en com-paracioacuten con los maacutes joacutevenes Al comparar los resultados seguacuten la localizacioacuten de la FAVn detectan una tasa de fra-caso menor en la FAVn braquiocefaacutelica que en la FAVn radio-cefaacutelica Consideran que la ventaja de la conservacioacuten de sitios proximales para posibles accesos futuros que aportan las FAVn distales tiene una importancia miacutenima en pacien-tes con esperanza de vida corta Por ello los autores consi-deran que la FAVn braquiocefaacutelica debe ser la primera

bilidades similares entre ambos territorios pero con una mayor incidencia de fallo primario y de complicaciones infec-ciosas en los AV de las extremidades inferiores A su vez Harish y Allon175 describen mayor gravedad en las infeccio-nes derivadas de las iFAVp en dichas extremidades inferiores

Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizadoEn el primer estudio publicado176 se describioacute una disminucioacuten en la incidencia de infeccioacuten con respecto a los CVC tuneliza-dos obtenida mediante una revisioacuten de la bibliografiacutea reali-zada por los mismos autores (0701000 frente a 231000 diacuteas)

Steerman et al143 realizaron un estudio comparativo entre este dispositivo y las FAVp en el muslo sin hallar diferencias en teacuterminos de permeabilidad secundaria infeccioacuten y tasa de mortalidad por ello se considera que la principal ventaja de este dispositivo radica en el empleo del brazo lo que permite preservar el muslo para futuros accesos y en la posibilidad de empleo en pacientes con enfermedad arterial perifeacuterica

Actualmente la mejor evidencia disponible se refiere a un metaanaacutelisis publicado por Al Shakarchi et al177 en el que se referencian distintas series de casos publicadas Asimismo en dos estudios se comparan sus resultados con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores143178 Los resultados globales descritos en cuanto a la supervivencia del AV son de una permeabilidad primaria del 219 y una permeabilidad secundaria del 594 mientras que en la comparativa respecto a las FAVp no hubo diferencias significativas de permeabilidad Con respecto a la tasa de infeccioacuten del dispositivo los autores reportan una incidencia de 013-07 bacteriemias asociadas al AV por 1000 diacuteas siendo significativamente mejores que las tasas asociadas a los CVC177

Acceso vascular ldquoexoacuteticordquoComo se ha mencionado previamente una vez que los AV ldquocon-vencionalesrdquo se han agotado cabe la posibilidad de realizar AV de recurso Entre estos hay que destacar la FAVp en la pared anterior del toacuterax los bypass a venas centrales los bypass a venas de miembros inferiores o bien otras teacutecnicas derivativas

En todos los casos la evidencia disponible se refiere a la publicacioacuten de series de casos144-151 Todos ellos aportan resultados aceptables teniendo en cuenta que se trata de teacutec-nicas de recurso pero no existen estudios que muestren con un nivel suficiente de evidencia cuaacutel es el de primera eleccioacuten en cada caso

Valoracioacutendelaccesovascularpreferenteenelpacientedeedadavanzada

Tal y como se ha referido previamente el AV de eleccioacuten es la FAVn debido esencialmente a presentar unas tasas de per-meabilidad primaria primaria asistida y secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC93 Asimismo presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros acce-sos especialmente en cuanto a infecciones y trombosis Por contra el principal inconveniente de la FAVn radica en su baja tasa de maduracioacuten y en el prolongado periacuteodo que requiere para hacerla sobre todo en los casos en que necesita proce-dimientos secundarios para favorecerla



mayoritaria de los autores el GEMAV ha decidido considerar la recomendacioacuten de plantear la FAVp en los casos de

1 Pacientes sin venas anatoacutemicamente adecuadas en el brazo o el antebrazo

2 Pacientes que requieren HD urgente (implantacioacuten de una FAVp de puncioacuten inmediata)

El primer supuesto es la principal indicacioacuten para una FAVp dada la mayor permeabilidad y el menor iacutendice de complica-ciones con respecto al CVC en el caso de pacientes que requieran HD urgente en ausencia de una FAVn madura la indicacioacuten de FAVp se circunscribe a los casos en que el estado general del paciente no permita asumir las conse-cuencias de una potencial complicacioacuten a nivel del CVC en cuyo caso se puede indicar la realizacioacuten de una FAVp de pun-cioacuten inmediata no obstante se debe realizar una cuidadosa valoracioacuten del estado del paciente ya que la colocacioacuten de una FAVp sin haber agotado el lecho venoso puede conducir al agotamiento precoz de las venas de la extremidad

En los casos con una limitada esperanza de vida tal y como se ha descrito previamente hay opiniones de expertos que plantean la posible idoneidad de una FAVp electiva la eleccioacuten tambieacuten se realizaraacute de forma cuidadosa ya que la evidencia disponible no permite establecer un valor miacutenimo de expectativa de vida a partir del cual indicar una FAVp por lo que seraacute necesario individualizar en cada situacioacuten la con-veniencia de tal eleccioacuten En todo caso no es recomendable la indicacioacuten de una FAVp en detrimento de una FAVn en casos de esperanza de vida superior a los 2 antildeos ya que esta es la supervivencia secundaria media de la FAVp

Sobre la conveniencia de priorizar la FAVn humerocefaacutelica con respecto a la humerobasiacutelica la evidencia disponible no detecta diferencias significativas en permeabilidad por lo que la decisioacuten de proponer la FAV humerocefaacutelica como pri-mera opcioacuten se ha basado en su menor agresividad quiruacuter-gica mayor comodidad para el paciente y el menor periacuteodo de maduracioacuten que requieren sobre todo cuando se compa-ran con las FAV humerobasiacutelicas realizadas en dos tiempos quiruacutergicos

Por uacuteltimo con respecto al acceso de segunda eleccioacuten en el brazo (tras la FAV humerocefaacutelica) estudios publicados dejan patente unas mejores tasas de permeabilidad primaria y primaria asistida para las FAV humerobasiacutelicas asiacute como una menor incidencia y gravedad de infecciones por lo que pese a que algunos grupos no han documentado diferencias en la permeabilidad secundaria y a su mayor periacuteodo de maduracioacuten la evidencia recomienda el uso de las FAV hume-robasiacutelicas de forma prioritaria a las FAVp

Teacutecnicas de recursoTras haber agotado las posibilidades de acceso a nivel de antebrazo y brazo como alternativa al CVC tunelizado existe la posibilidad de plantear un AV de recurso Excepto en el caso de las FAV en el muslo el resto de teacutecnicas carece de la suficiente casuiacutestica para poder haber una evidencia que res-palde su utilidad y seguridad en la praacutectica por lo que se recomienda su uso de forma selectiva individualizando para cada caso su indicacioacuten

opcioacuten en pacientes ancianos con corta esperanza de vida o con inicio tardiacuteo de la HD La principal limitacioacuten del estu-dio es la heterogeneidad de los estudios a la hora de definir edad avanzada que oscila entre 50 y 70 antildeos seguacuten cada trabajo

Por uacuteltimo los artiacuteculos basados en la revisioacuten de la biblio-grafiacutea y en la opinioacuten de expertos coinciden en considerar como principal paraacutemetro la expectativa de vida del paciente maacutes que un criterio de edad determinado a la hora de plan-tear el AV de eleccioacuten En este sentido recomiendan la reali-zacioacuten de FAVp en los casos de pacientes con esperanza de vida inferior a los 2 antildeos dado que esta es la supervivencia media acumulada de la FAVp para HD132136170


Localizacioacuten preferente de la fiacutestula arteriovenosa

Uso de la extremidad no dominantePese a la ausencia descrita de estudios al respecto la praacutectica generalizada es realizar como primer AV una FAVn en la extremidad superior no dominante basada en la suposicioacuten razonable de que el paciente preferiraacute tener la mano domi-nante libre durante la sesioacuten de HD y tambieacuten por el hecho de que interferiraacute menos en su actividad diaria una FAV en la extremidad no dominante

Localizacioacuten distal frente a proximalComo se ha mencionado anteriormente en la actualidad no hay estudios que permitan una indicacioacuten inequiacutevoca de cuaacutel debe ser el primer AV a plantear pese a lo que expertos y guiacuteas coinciden unaacutenimemente en recomendar la realizacioacuten de la FAV lo maacutes distal posible para preservar la opcioacuten de futuros AV maacutes proximales en caso necesario610109111 este criterio basado en la buena praacutectica cliacutenica y de amplia acep-tacioacuten es el que ha primado en la recomendacioacuten efectuada considerando no obstante la posibilidad de la existencia de situaciones cliacutenicas en las que se puedan priorizar otras con-sideraciones (pacientes de edad avanzada pacientes con limitada expectativa de supervivencia en HD)

Como loacutegica excepcioacuten se consideran los casos en los que en la realizacioacuten de una FAV proximal se pueda aprovechar la maduracioacuten del lecho venoso desarrollado con motivo de una anterior FAV de localizacioacuten maacutes distal en cuyo caso se debe priorizar el uso de dicho lecho

Acceso vascular de eleccioacuten en brazoTras el agotamiento de las posibilidades de FAVn en el ante-brazo el siguiente acceso a plantear es la FAV a nivel del brazofosa antecubital Existen tres opciones convencionales FAVn humerocefaacutelica FAVn humerobasiacutelica o FAVp

Actualmente no hay discusioacuten entre los autores acerca de la idoneidad de la FAVn (FAV humerocefaacutelica y FAV humero-basiacutelica) sobre la FAVp dado sus mayores permeabilidades y su menor tasa y gravedad de las complicaciones No obstante actualmente existe el debate sobre los casos concretos en que la FAVp puede ser una razonable primera indicacioacuten De acuerdo con la revisioacuten de la bibliografiacutea y con la opinioacuten



importante establecer de forma cuidadosa las indicaciones en este grupo de enfermos pero teniendo siempre en cuenta que el objetivo primordial sigue siendo intentar lograr una HD a traveacutes de una FAVn incluso en los casos de edad avanzada

Sobre la posibilidad de plantear de entrada el AV en el brazo la evidencia disponible confirma el peor pronoacutestico de las FAVn de antebrazo con respecto a la poblacioacuten general en cambio es difiacutecil y subjetivo valorar si este hecho justifica una recomen-dacioacuten generalizada en este sentido En cambio el GEMAV plan-tea una valoracioacuten cuidadosa del paciente de edad avanzada mapeo ecograacutefico incluido antes de decidir el tipo de FAVn a realizar se considera que no existe la suficiente evidencia como para poder recomendar la realizacioacuten de una FAVn en el brazo como primera opcioacuten en todos los casos de este grupo si bien se aconseja de igual manera intentar evitar en la medida de lo posible la realizacioacuten de FAV de dudosa viabilidad dada la mayor trascendencia que tiene en este grupo de pacientes la morbimortalidad asociada al fracaso primario del AV Como ya se ha comentado se considera el mapeo ecograacutefico como la herramienta de mayor utilidad en este sentido

Por uacuteltimo el GEMAV considera que no se puede establecer un liacutemite cronoloacutegico para la inclusioacuten del paciente en la cate-goriacutea de edad avanzada esto se debe por un lado a la gran heterogeneidad en los criterios de inclusioacuten de los principales estudios que oscilan entre 50 y 90 antildeos de edad y por otro a la subordinacioacuten del criterio de edad al criterio de expecta-tiva de vida este uacuteltimo es el factor que maacutes trascendencia tendraacute en el momento de la indicacioacuten del AV

Pregunta cliacutenica V Recomendaciones

R 251) Como primer acceso vascular se recomienda crear una fiacutestula arteriovenosa nativa lo maacutes distal posible en la extre-midad superior no dominante

R 252) Tras agotar el acceso vascular radiocefaacutelico a lo largo del antebrazo se recomienda la fiacutestula arteriovenosa nativa realizada con las venas disponibles a nivel de codo siendo la fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelica o radiocefaacutelica proximal la primera alternativa a considerar

R 253) Si no se puede realizar una fiacutestula arteriovenosa ra-diocefaacutelica o humerocefaacutelica se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa en el brazo o antebrazo como opcioacuten previa a la utilizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

R 254) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en la extremidad superior se limite a los siguientes supuestosA Pacientes sin venas anatoacutemicamente adecuadas en el brazo

o antebrazoB Pacientes que requieren hemodiaacutelisis de modo inmediato y

se quiere evitar la implantacioacuten de un cateacuteter venoso central tunelizado

R 255) Si ha fracasado una fiacutestula arteriovenosa previa se recomienda que la decisioacuten del lugar anatoacutemico de la creacioacuten de la siguiente fiacutestula arteriovenosa sea consensuada con el paciente para decidir si se da prioridad al criterio de cuanto maacutes distal mejor o al criterio de extremidad no dominante

R 256) En los casos en los que se han agotado los accesos vasculares a nivel de ambas extremidades superiores se sugie-re el empleo de las teacutecnicas de recurso priorizando la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica a nivel de muslo y el dispositivo proacutete-sis-cateacuteter tunelizado como primeras opciones a considerar

Acceso vascular en miembros inferioresSeguacuten lo comentado el uso de FAV a nivel del muslo es una alternativa vaacutelida avalada por la evidencia disponible al CVC con unos resultados de permeabilidad superponibles a las FAVp en la extremidad superior

De entre las tres teacutecnicas descritas (transposicioacuten de vena femoral loop proteacutesico en ingle y loop proteacutesico en tercio medio de muslo) la transposicioacuten de la vena femoral super-ficial es la que presenta mejores permeabilidades a costa de un mayor riesgo de isquemia y una mayor complejidad teacutec-nica mientras que con respecto a las FAVp el loop a nivel del tercio medio del muslo presenta de forma no significativa menor iacutendice de infecciones En todo caso al tener cada teacutec-nica distintas ventajas e inconvenientes no se ha establecido una recomendacioacuten sobre la teacutecnica de eleccioacuten de forma general y son la situacioacuten cliacutenica del paciente y sus preferen-cias individuales las que aconsejan su utilizacioacuten

Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizadoAl tratarse de una teacutecnica relativamente reciente no se dis-pone de ECA que avalen su utilidad y seguridad La evidencia existente reporta unas tasas de permeabilidad y de compli-caciones menores que los CVC por lo que debe valorarse su indicacioacuten tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocacioacuten de dicho cateacuteter

El uacutenico metaanaacutelisis publicado hasta la fecha describe unas tasas de complicaciones sin diferencias significativas con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores por lo que se plantea su indicacioacuten como alternativa a estas

No obstante al igual que con otras teacutecnicas de recurso actualmente no existe la suficiente evidencia como para poder indicar su uso de forma generalizada

El orden en la secuencia de realizacioacuten del AV en funcioacuten de la localizacioacuten y tipo de AV se resume en la figura 1

Accesovascularpreferenteenelpacientedeedadavanzada

Como se ha comentado en el desarrollo de la siacutentesis de la evidencia hay un debate sobre el AV de primera eleccioacuten en el paciente de edad avanzada de forma que ante la elevada tasa de fallo primario de las FAV autoacutelogas en muntildeeca y dada la limitada expectativa de vida del paciente geriaacutetrico se dis-cute la conveniencia de priorizar el uso de la FAVp sobre la FAVn y de la FAVn en brazo sobre la FAVn en muntildeeca

La FAVp se plantea a priori como una buena opcioacuten en estos pacientes ya que presenta una baja tasa de fallo primario y acorta de forma draacutestica el complejo proceso de maduracioacuten el inconveniente de sus peores tasas de permeabilidad y mayor incidencia de complicaciones quedariacutea minimizado por tratarse de pacientes con baja o muy baja esperanza de vida por ello se ha incluido en las propuestas de varios autores Pese a ello las series en las que se validan son de un nuacutemero limitado de pacientes y los trabajos con gran nuacutemero de pacientes de avan-zada edad siguen confirmando los beneficios de la FAVn en todos los grupos de edad con respecto a la FAVp y al CVC incluso en casos con importantes comorbilidades con la posible excepcioacuten del paciente nonagenario Por este motivo el GEMAV considera



tococos y corinebacterias) el maacutes frecuente es Staphylococcus aureus Por esta razoacuten numerosos estudios abogan por la administracioacuten preoperatoria de antibioacuteticos profilaacutecticos la pauta maacutes aceptada es una dosis uacutenica de vancomicina133182

3 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa

CONTENIDO

31 Cuidados en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato 32 Cuidados en el periacuteodo de maduracioacuten 33 Utilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa 34 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa por parte

del paciente en el periacuteodo interdiaacutelisis 35 Tratamiento antiagregante de la fiacutestula arteriovenosa

Preaacutembulo

Los cuidados de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) tanto la nativa (FAVn) como la proteacutesica (FAVp) incluyen todas las actuacio-nes realizadas por el equipo multidisciplinar y el propio paciente que tienen como principal objetivo conseguir el desarrollo oacuteptimo y el mantenimiento adecuado del acceso arteriovenoso (AV) Los cuidados han de comenzar en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato y continuar durante el periacuteodo de maduracioacuten y durante todo el tiempo de utiliza-cioacuten de la FAV

31 Cuidados en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato

Recomendacioacuten

NUEVA R 311) Se recomienda la monitorizacioacuten estricta de la fiacutestula arteriovenosa tanto durante el periacuteodo posquiruacutergico inmediato como en la visita ambulatoria inicial para efectuar el diagnoacutestico precoz de cualquier complicacioacuten y su tratamien-to especiacutefico

CuidadosenelperiacuteodoposquiruacutergicoinmediatoPrevencioacutenydiagnoacutesticoprecozdelascomplicaciones

La monitorizacioacuten estricta del paciente con una FAV recieacuten creada debe permitir la prevencioacuten y el diagnoacutestico precoz de todas las complicaciones que puedan aparecer y aplicar el tratamiento oportuno Entre las principales complicaciones asociadas con la creacioacuten del AV se encuentran la hemorra-gia el seroma la infeccioacuten la isquemia distal la neuropatiacutea y la trombosis

En el quiroacutefano una vez realizada la FAV antes de dar por concluido el procedimiento quiruacutergico el cirujano debe com-probar la presencia del pulso perifeacuterico y la funcioacuten de la FAV mediante la palpacioacuten del thrill (vibracioacuten o freacutemito)183

Una FAV funcionante tiene un freacutemito palpable y un soplo audible a la auscultacioacuten a nivel de la anastomosis Si existe duda sobre su funcionamiento puede realizarse una ecogra-

26 Profilaxis antibioacutetica en la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Recomendacioacuten

R 261) Debido al riesgo de infeccioacuten asociada a la fiacutestula ar-teriovenosa proteacutesica se recomienda el uso de antibioacuteticos pro-filaacutecticos perioperatorios

Razonamiento

Una de las complicaciones maacutes importantes asociada al AV es la infeccioacuten que en muchas ocasiones deriva en la peacuterdida de este A este hecho se antildeade que al tratarse de estructuras superficiales la infeccioacuten de la herida quiruacutergica puede con-dicionar la infeccioacuten de la FAV con relativa facilidad

La FAVn no obstante presenta una tasa muy baja de infec-cioacuten perioperatoria por lo que no hay evidencia que justifi-que la profilaxis preoperatoria sistemaacutetica en estos pacientes

En cambio en las FAVp se describe una mayor incidencia y gravedad de las infecciones que en muchos casos obliga a su retirada en un paciente que tiene unas posibilidades muy limitadas para realizar nuevos AV Los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan o infectan la FAVp suelen formar parte de la microbiota cutaacutenea (estafilococos estrep-

FAVn tabaqueraanatoacutemica

humerocefaacutelicaradiocefaacutelica en fosa antecubitalhumeroperforante

Accesosldquoexoacuteticosrdquo

FAVn radiocefaacutelica(reanastomosis

proximal)

Proacutetesis-cateacutetertunelizado

FAVnradiocefaacutelica

FAVnhumerocefaacutelica

FAVnhumerobasiacutelica

FAVpbrazo

FAVmuslo

CVC

Transposicionesvenosas

Figura 1 ndash Orden de realizacioacuten del acceso vascular CVC ca-teacuteter venoso central FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa FAVp fiacutestula arteriovenosa proteacutesica En negro secuencia principal



infrecuente pero importante Estaacute causado por un des-censo brusco de la presioacuten de perfusioacuten distal debido a la aparicioacuten de un flujo preferente o desviacuteo del flujo arterial por el AV que produce una isquemia sintomaacutetica en la extremidad afectada Es maacutes frecuente en la FAVn de brazo con una incidencia superior a la de la FAV de ante-brazo o radiocefaacutelica siendo la incidencia de entre el 1 y el 20858787a87b (v apartado ldquoComplicaciones del acceso vascularrdquo) Aunque menos frecuente puede estar ocasio-nado por una obstruccioacuten de la arteria proximal a la anas-tomosis debida a un fallo teacutecnico

Si se palpa un pulso distal a la FAV se debe hacer el diagnoacutestico diferencial con la neuropatiacutea monomieacutelica isqueacute-mica (NMI) Se trata de una patologiacutea neuroloacutegica que afecta a los tres nervios del antebrazo nervio radial ulnar y mediano sin otros signos sugestivos de isquemia arte-rial Los principales factores de riesgo para el siacutendrome de robo arterial y la NMI son comunes (diabetes sexo feme-nino y flujo arterial braquial) En cualquier caso la mano isqueacutemica de una FAV ya sea por siacutendrome de robo arterial o por la existencia de una NMI puede hacer necesaria la realizacioacuten de un procedimiento de revascularizacioacuten o la ligadura completa de la FAV190

6 Vigilar la aparicioacuten de hemorragia yo hematoma quiruacutergico (tema que se trata en el apartado 5) y valorar si es necesaria una revisioacuten quiruacutergica inmediata Aunque las complicaciones hemorraacutegicas son poco frecuentes no se ha de olvidar que se trata de una cirugiacutea en la que se ve implicada una anas-tomosis vascular y por tanto es importante verificar la ausencia de hematoma en la zona intervenida que podriacutea obligar a la revisioacuten urgente del AV antes del alta hospita-laria191

Cuidados iniciales durante el seguimiento ambulatorioEl primer control ambulatorio se efectuaraacute a partir de los 7 diacuteas de la intervencioacuten Seguacuten el estado de la herida se puede sustituir la sutura por tiras adhesivas de aproxima-cioacuten durante unos diacuteas maacutes o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna Conviene revisar y ajustar la medi-cacioacuten antihipertensiva para evitar episodios de hipoten-sioacuten arterial y reducir al maacuteximo el riesgo de trombosis de la FAV191

En esa visita se debe valorar la permeabilidad de la FAV y descartar la presencia de complicaciones Se realizaraacute la exploracioacuten de la piel y tejido subcutaacuteneo para descartar sig-nos de infeccioacuten que puede ocurrir entre el 1 y el 5 de los casos192 Si se observa tumefaccioacuten eritema celulitis o indu-racioacuten de la piel la ED nos puede ayudar a diagnosticar la patologiacutea concreta existente El tratamiento de las complica-ciones se discute en el apartado 5

En el caso de edema en el brazo de la FAV es conveniente descartar la existencia de una hipertensioacuten venosa Esta complicacioacuten ocurre en el 3 de los pacientes y estaacute normal-mente relacionada con una estenosis venosa central secun-daria a la implantacioacuten previa de un CVC190

Por otro lado en pacientes con ERCA estadio prediaacutelisis los episodios de descompensacioacuten de insuficiencia cardiacuteaca tras la realizacioacuten de una FAVn no son infrecuentes Se han reportado tras la cirugiacutea del AV hasta un 17 de casos de

fiacutea Doppler (ED)183 para demostrar su permeabilidad En este sentido algunos autores han propuesto la flujometriacutea intra-operatoria184 Asimismo se ha descrito que la ausencia de soplo al finalizar el procedimiento junto con valores de velo-cidad final diastoacutelica lt 245 cms obtenidos mediante ED intraoperatoria constituyen un test predictivo eficaz de trombosis de la FAV mejor que la ausencia de freacutemito185

Es importante que el cirujano incluya en la historia cliacute-nica del paciente un esquema claro del AV que acaba de construir Cuanto mejor sea el conocimiento de la FAV por parte del personal de enfermeriacutea maacutes posibilidades de con-seguir una canulacioacuten exitosa y una mayor supervivencia del AV184

La mayoriacutea de las FAV pueden implantarse en reacutegimen de cirugiacutea mayor ambulatoria sin requerir ingreso hospitalario Durante el tiempo que el paciente permanezca en el centro sanitario hay que vigilar principalmente la aparicioacuten de alguna de las tres complicaciones maacutes importantes hemo-rragia isquemia y trombosis de la FAV

Cuidados en el postoperatorio inmediato1 Monitorizar las constantes vitales Debe determinarse la pre-

sioacuten arterial (PA) la frecuencia cardiacuteaca y la temperatura corporal Nunca se mediraacute la PA en el brazo de la FAV183186 Hay que mantener siempre la estabilidad hemodinaacutemica del paciente minimizando el riesgo de trombosis de la FAV183186

2 Exploracioacuten fiacutesica de la FAV (v apartado ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia del acceso vascularrdquo) Se debe comprobar la existencia de soplo y freacutemito de la FAV para detectar fallos y trombosis precoz de esta Existen diferentes factores preoperatorios asociados con una menor permeabilidad inmediata tras la creacioacuten de una FAVn asociados a la edad mayor de 65 antildeos al sexo femenino la diabetes la enfermedad coronaria o los antecedentes patoloacutegicos del paciente relacionados con vasculopatiacutea perifeacuterica que se discuten en el apartado 1 de esta guiacutea58185187188

En el caso de la FAVp Monroy-Cuadros et al observan una menor supervivencia en pacientes con los anteceden-tes cliacutenicos anteriormente mencionados y un flujo de acceso (Qa) lt 650 mlmin al inicio de las primeras puncio-nes189 Valores de Qa lt 500 mlmin en la FAVn suponen un factor de riesgo independiente asociado a una menor per-meabilidad primaria71

3 Control del apoacutesito para la deteccioacuten de signos de hemorra-gia No se colocaraacuten apoacutesitos compresivos en el brazo de la FAV

4 Mantener elevada la extremidad de la FAV reposando sobre una almohada para favorecer la circulacioacuten de retorno y evitar la aparicioacuten de edema183186

5 Examinar la extremidad de la FAV y el estado circulatorio del paciente Se deben palpar los pulsos distales de la extremi-dad donde estaacute localizada la FAV y comprobar el relleno capilar de los dedos Observar las zonas distales de la extremidad para descartar signos de isquemia como apa-ricioacuten de dolor frialdad palidez y alteraciones sensitivas y motoras de la mano afectada

El siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (siacutendrome de robo) aso-ciado al AV durante el postoperatorio es una complicacioacuten



En cuanto al ejercicio tras la realizacioacuten de la FAVn un ensayo cliacutenico aleatorizado nacional ha objetivado recientemente una maduracioacuten signi-ficativamente superior mediante criterios cliacutenicos pero sin diferencias en los criterios de maduracioacuten por ED


En el estudio de Leaf et al195 se demostroacute que la realizacioacuten de un programa simple de ejercicios puede producir un aumento significativo en el diaacutemetro de la vena cefaacutelica pre-viamente a la creacioacuten del AV (n = 5) El diaacutemetro de la vena cefaacutelica del brazo ejercitado aumentoacute significativamente en comparacioacuten con el brazo control cuando se mediacutea tanto con la ausencia (0048 plusmn 0016 frente a 0024 plusmn 0023 cm2) como con la presencia de torniquete (0056 plusmn 0022 frente a 0028 plusmn 0027 cm2)

Oder et al196 analizaron la repercusioacuten del ejercicio fiacutesico en 20 pacientes previamente a la cirugiacutea El cambio medio observado en el diaacutemetro de la FAVn fue de 0051 cm o del 93 (p lt 00001)

En el estudio de Uy et al197 se incluyeron 15 pacientes con pequentildeo diaacutemetro de la vena cefaacutelica (lt 25 mm) Tras 4 sema-nas de ejercicio la media en el diaacutemetro de la vena aumentoacute significativamente (p lt 005) tanto a nivel proximal (166 a 213 mm) como distal (222 a 281 mm)

En el estudio prospectivo y aleatorizado de Salimi et al198 se analizoacute la influencia de una tabla reglada de ejer-cicios sobre la maduracioacuten de la FAVn en 50 pacientes en programa de HD (25 pacientes en grupo control) Se reali-zaron controles mediante ED a las 24 h y a las 2 semanas tras la creacioacuten del AV En el grupo de estudio se observa-ron tras la realizacioacuten de ejercicio aumentos significati-vos del diaacutemetro de la vena eferente del grosor de la pared del aacuterea venosa y del Qa A pesar de que no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los criterios de maduracioacuten ecograacutefica se observoacute una significativa mayor maduracioacuten por criterios cliacutenicos Entre sus efectos bene-ficiosos destaca ademaacutes del aumento del diaacutemetro venoso la masa muscular asiacute como la disminucioacuten en la cantidad de tejido adiposo

Fontsereacute et al199 efectuaron un estudio prospectivo alea-torizado y controlado sobre el efecto de un programa postoperatorio en la maduracioacuten de la FAVn al cabo de 1 mes de su construccioacuten en 69 enfermos con ERC en la fase de prediaacutelisis (652) o en programa de HD croacutenica Al cabo de 1 mes se realizoacute una valoracioacuten utilizando criterios de adecuada maduracioacuten cliacutenica (enfermera especializada) y ecograacutefica (Qa gt 500 mlmin diaacutemetro gt 5 mm y profundi-dad lt 6 mm) en todos los pacientes Las tasas de madura-cioacuten cliacutenica y ecograacutefica despueacutes de 1 mes de la construccioacuten de la FAVn fueron del 884 y el 783 respectivamente (iacutendice kappa = 0539) El grupo de ejercicio presentoacute una tendencia no significativa a una mejor maduracioacuten cliacutenica y ecograacutefica respecto al grupo control (el 947 frente al 806 p = 0069 el 816 frente al 742 p = 0459) El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica identificoacute la localizacioacuten de la FAVn como un factor de confusioacuten de modo que en las FAVn dis-

insuficiencia cardiacuteaca en pacientes con ERC estadios 4-5 en relacioacuten con un aumento del gasto cardiacuteaco10193 Se debe sos-pechar cuando el flujo de la FAV es gt 2 lmin o ge 30 del gasto cardiacuteaco190194 En el apartado 5 se encuentra descrito con detalle

El personal meacutedico y de enfermeriacutea es el encargado de informar al paciente de las caracteriacutesticas de la FAV la impor-tancia que tiene para el futuro tratamiento de hemodiaacutelisis (HD) y de los autocuidados que deben prestar a su FAV recieacuten creada (v plan de autocuidados en la seccioacuten 34 de este apartado)191

32 Cuidados en el periacuteodo de maduracioacuten

Razonamiento

Una maduracioacuten insuficiente de la FAVn puede aumentar la incidencia de las complicaciones relacionadas con su pun-cioacuten (hematomas trombosis) y reducir su supervivencia Ademaacutes una FAVn inmadura en el momento de la primera puncioacuten puede obligar a implantar un CVC en el paciente incidente para iniciar el programa de HD o bien retrasar la retirada de este en el paciente prevalente Por tanto es importante establecer estrategias que favorezcan el proceso de maduracioacuten para que la FAVn sea puncionable en el momento oportuno

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 321) Se sugiere la realizacioacuten de ejercicios antes y despueacutes de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa para favorecer su maduracioacuten

(bull) NUEVA R 322) Se recomienda no iniciar la puncioacuten antes de las 2 semanas de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa e individualizar en cada paciente el momento idoacute-neo para efectuar la primera puncioacuten

(bull) NUEVA R 323) Se recomienda iniciar la puncioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica entre las 2 y 4 semanas de su construccioacuten excepto en las de puncioacuten inmediata

egraveensp Pregunta cliacutenica VI iquestSon uacutetiles los ejercicios en el desarrollo de las fiacutestulas arteriovenosas nativas(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica VI en enlaces electroacutenicos)


Son muy pocos los estudios que presentan datos de la eficacia del ejercicio para mejorar la madu-racioacuten o la supervivencia de la FAVn De las guiacuteas de praacutectica cliacutenica existentes solo las KDOQI re-comiendan los ejercicios de dilatacioacuten en la FAVn10

Respecto al ejercicio previamente a la cirugiacutea hay descritos tres estudios de disentildeo observacional y con la participacioacuten de pocos pacientes En dos de estos estudios se basa la guiacutea KDOQI Todos ellos presentan un aumento del calibre venoso

Calidad muy baja




Solo existen dos estudios observacionales que su-gieren que mientras que la canalizacioacuten de una FAVn no seriacutea aconsejable antes de 2 semanas de su creacioacuten una primera puncioacuten entre 2 y 4 se-manas podriacutea ser valorada tras una estrecha eva-luacioacuten cliacutenica sin que ello aumentase necesaria-mente el riesgo de fracaso de la FAVn En el caso de las FAVp teniendo en cuenta su habitual com-posicioacuten de politetrafluoruroetileno expandido no se recomienda su puncioacuten antes de las 2 semanas por el elevado riesgo de ocasionar hematomas A partir de esta fecha las punciones de la FAVp deben iniciarse entre las 2 y las 4 semanas de su construccioacuten excepto las de puncioacuten inmediata una vez que ya ha desaparecido la tumefaccioacuten del tejido subcutaacuteneo y se puede palpar sin dificultad todo el trayecto de esta

Calidad baja


Respecto a esta pregunta tan solo existen dos estudios observacionales200201 El primero basado en los datos apor-tados por el estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) evidencioacute que la primera puncioacuten de las FAVn se realizoacute antes de transcurridos 2 meses de su cons-truccioacuten en el 36 de los pacientes norteamericanos el 79 de los europeos y el 98 de los japoneses200 En el estudio de Rayner et al201 la puncioacuten de una FAVn antes de 2 semanas tras su creacioacuten se asocioacute a una disminucioacuten significativa de su supervivencia con un riesgo relativo de 227 (p = 002) Los estudios DOPPS200201 sugieren que mientras que la canaliza-cioacuten de una FAVn no seriacutea aconsejable antes de 2 semanas de su creacioacuten una primera puncioacuten entre 2 y 4 semanas podriacutea ser valorada tras una estrecha evaluacioacuten cliacutenica sin que ello aumentase necesariamente el riesgo de fracaso de la FAVn

En el caso de las FAVp seguacuten los datos aportados por el estudio DOPPS200 el inicio de la puncioacuten ocurre entre las 2 y 4 semanas en el 62 de los pacientes norteamericanos el 61 de los europeos y el 42 de los japoneses En dicho estudio no se evidenciaron reducciones significativas de su superviven-cia tras el inicio de las punciones antes de 2 semanas o des-pueacutes de 4 semanas tras la implantacioacuten quiruacutergica tomando como referencia el subgrupo de 2-3 semanas Sin embargo no se recomienda la puncioacuten de una FAVp de politetrafluoruroe-tileno antes de las 2 semanas de su construccioacuten por el alto riesgo de provocar un hematoma Excepto las FAVp de pun-cioacuten inmediata el resto de FAVp pueden puncionarse habi-tualmente entre 2 y 4 semanas de su construccioacuten una vez ya ha desaparecido el edema subcutaacuteneo y el injerto puede pal-parse con facilidad en toda su extensioacuten


En el caso de las FAVn se recomienda que no se inicien las punciones antes de las 2 semanas tras su creacioacuten A partir de esta fecha hay que individualizar los riesgos de cada paciente para decidir el momento idoacuteneo para realizar la pri-mera puncioacuten

tales el grupo de ejercicio presentoacute una maduracioacuten cliacutenica significativamente superior aunque no ecograacutefica (odds ratio [OR] 5861 intervalo de confianza [IC] del 95 1006-34146 y OR 2403 IC del 95 066-8754 respectiva-mente)199


A pesar de que existen pocos estudios al respecto el ejercicio isomeacutetrico de la extremidad de la FAVn antes yo despueacutes de su construccioacuten puede favorecer el proceso de maduracioacuten de la FAVn

El GEMAV sugiere aconsejar a los pacientes con ERCA la realizacioacuten de ejercicios antes y despueacutes de la realizacioacuten de la FAVn con el objetivo de favorecer el desarrollo muscular y vascular y en consecuencia poder acelerar el proceso de maduracioacuten aumentar la permeabilidad y el desarrollo del AV y reducir la morbilidad asociada al deacuteficit de madura-cioacuten

No obstante se necesitan maacutes estudios que analicen las ventajas de la realizacioacuten de ejercicio como factor favorece-dor del correcto proceso de maduracioacuten de la FAVn

Recomendacioacuten

R 321) Se sugiere la realizacioacuten de ejercicios antes y despueacutes de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa para favorecer su maduracioacuten

egraveenspPregunta cliacutenica VII iquestCuaacutel es el tiempo miacutenimo de maduracioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica para ser puncionada(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica VII en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

El periacuteodo de maduracioacuten del AV es el tiempo necesario que transcurre desde la creacioacuten de la FAV hasta el momento de poder realizar una primera sesioacuten de HD con el miacutenimo riesgo de complicaciones derivadas de la puncioacuten A pesar de que el momento de inicio de la puncioacuten resulta un tema con-trovertido tanto en la FAVn como en la FAVp se acepta que la utilizacioacuten excesivamente precoz de cualquier FAV puede ocasionar una reduccioacuten significativa de su supervivencia en relacioacuten con las complicaciones asociadas Por tanto es muy importante determinar el momento idoacuteneo para iniciar la puncioacuten de la FAV

En el apartado 2 se discuten los criterios de la FAV madura La falta de maduracioacuten de una FAVn se ha relacionado con a) insuficiente dilatacioacuten arterial presente en pacientes con enfermedad vascular grave y diabetes mellitus en el contexto de arteriosclerosis acelerada b) deacuteficit en la vasodilatacioacuten venosa secundaria a la existencia de circulacioacuten venosa cola-teral c) presencia de una estenosis central y d) desarrollo de hiperplasia neointimal acelerada secundaria a la estenosis yuxtaanastomoacutetica tras el procedimiento quiruacutergico en aacutereas de baja fuerza tangencial58187188



la deteccioacuten precoz de un deacuteficit de maduracioacuten e intentar identificar su causa Diferentes estudios han evidenciado que su realizacioacuten exhaustiva muestra tanto una elevada capaci-dad diagnoacutestica como una extraordinaria relacioacuten coste-beneficio en la deteccioacuten de estenosis significativas o de circulacioacuten venosa colateral204205 La sistemaacutetica de la explo-racioacuten fiacutesica se describe en el apartado 4

La ED es una herramienta imprescindible en la consulta de ERCA que debe utilizarse tanto para efectuar el mapeo vas-cular prequiruacutergico como para identificar la causa de todo deacuteficit de maduracioacuten posquiruacutergico evidenciado mediante la exploracioacuten fiacutesica Ante toda FAVn con una insuficiente maduracioacuten cliacutenica y que presenta una alta probabilidad de no poder utilizarse para efectuar la primera sesioacuten de HD el GEMAV considera la necesidad de efectuar la ED para diag-nosticar la causa concreta de la falta de maduracioacuten El obje-tivo es efectuar la reparacioacuten endovascular yo quiruacutergica de toda FAVn inmadura en la fase prediaacutelisis para que pueda ser puncionada en la primera sesioacuten de HD

Asepsia en la puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa Uso de anesteacutesicos localesNo hay que olvidar que la canulacioacuten de la FAV es un procedi-miento invasivo y por tanto hay que extremar las medidas de asepsia Antes de la colocacioacuten del campo esteacuteril y de la desin-feccioacuten de la zona de puncioacuten es necesario lavar con agua y jaboacuten el brazo o el aacuterea de puncioacuten en la pierna haciendo mayor hincapieacute en el caso de que los pacientes hayan utilizado pomada anesteacutesica y ante la presencia de aneurismas muy prominentes Para la desinfeccioacuten se puede utilizar clorhexi-dina alcohoacutelica alcohol al 70 o povidona yodada La primera hace efecto a los 30 s y persiste su efecto hasta 48 h El alcohol tiene un efecto bacteriostaacutetico maacutes corto y deberiacutea aplicarse 1 min antes de la puncioacuten La povidona requiere 2-3 min para desarrollar plenamente su capacidad bacteriostaacutetica En una encuesta internacional realizada en 171 centros de HD sobre 10807 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados mayormente por FAVn (91) se utilizoacute un desinfectante a base de alcohol para la mayoriacutea de canulaciones (697) y se eviden-ciaron ciertas preferencias especiacuteficas seguacuten el paiacutes conside-rado la clorhexidina en Reino Unido Irlanda Italia y Sudaacutefrica y la povidona yodada en Espantildea206

Algunos enfermos con hipersensibilidad al dolor en la puncioacuten de la FAV pueden beneficiarse de los anesteacutesicos locales de uso toacutepico Los maacutes utilizados son la asociacioacuten de lidocaiacutena con prilocaiacutena (crema) y el cloruro de etilo (espray) que tienen que aplicarse en relacioacuten con el momento de la puncioacuten 1 h antes como miacutenimo y 20 s antes respectiva-mente En el mismo estudio de Gauly et al el uso de anesteacute-sicos locales fue infrecuente (globalmente en el 85 de los casos) excepto en Reino Unido Irlanda y Espantildea donde el 294 317 y 272 de punciones fueron realizadas con la apli-cacioacuten previa de estos respectivamente206

Caracteriacutesticas de las agujas de diaacutelisis

Tipos de agujasLas agujas de HD pueden tener la punta afilada o bien roma Tienen un revestimiento de silicona para facilitar su inser-

En los pacientes portadores de FAVp se recomienda que el inicio de las punciones sea entre 2 y 4 semanas de su cons-truccioacuten excepto en las de puncioacuten inmediata En este sub-grupo de pacientes resulta importante conocer el tipo de material proteacutesico utilizado

Pregunta cliacutenica VII Recomendaciones

R 322) Se recomienda no iniciar la puncioacuten antes de las 2 se-manas de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa e indi-vidualizar en cada paciente el momento idoacuteneo para efectuar la primera puncioacuten

R 323) Se recomienda iniciar la puncioacuten de una fiacutestula arte-riovenosa proteacutesica entre las 2 y 4 semanas desde su construc-cioacuten excepto en las de puncioacuten inmediata

33 Utilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

NUEVA R 331) Se recomienda efectuar una exploracioacuten fiacutesica completa de la fiacutestula arteriovenosa en todos los controles de la consulta de enfermedad renal croacutenica avanzada para valorar su grado de maduracioacuten y detectar precozmente cualquier pa-tologiacutea intercurrente antes de la primera puncioacuten

NUEVA R 332) Se recomienda efectuar una ecografiacutea Doppler ante toda fiacutestula arteriovenosa nativa con un desarrollo insufi-ciente evidenciado mediante la exploracioacuten fiacutesica en la consulta de enfermedad renal croacutenica avanzada

NUEVA R 333) Se recomienda seguir estrictamente todas las medidas universales de asepsia durante las punciones de la fiacutestula arteriovenosa para evitar la aparicioacuten de infecciones

(bull) NUEVA R 334) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalonada como meacutetodo de puncioacuten de la fiacutestula arterio-venosa proteacutesica

(bull) NUEVA R 335) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalonada como meacutetodo de puncioacuten preferente de la fiacutestu-la arteriovenosa nativa

(bull) NUEVA R 336) Se recomienda reservar la teacutecnica de pun-cioacuten en ojal (buttonhole) como meacutetodo de puncioacuten para las fiacutestulas arteriovenosas nativas tortuosas profundas yo con un tramo venoso de longitud muy limitado

Razonamiento

Se ha descrito una relacioacuten directa entre un inicio demasiado prematuro de la puncioacuten de una FAVn y una menor supervi-vencia202203 Uacutenicamente debe puncionarse una FAV cuando ha alcanzado un nivel oacuteptimo de maduracioacuten Por todo ello hay que monitorizar la FAVn en todas las visitas de la con-sulta de ERCA y si se evidencia un desarrollo insuficiente es preciso explorar la FAVn mediante ED para efectuar el diag-noacutestico y aplicar el tratamiento correctivo mediante angio-plastia transluminal percutaacutenea (ATP) yo cirugiacutea

Exploracioacuten baacutesica previa a realizar antes de la primera puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosaLa exploracioacuten fiacutesica es el meacutetodo utilizado maacutes frecuente-mente para monitorizar la FAVn en la consulta de ERCA para



demanda de 200 mlmin desde la bomba de la maacutequina de HD y simultaacuteneamente se minimiza el hematoma resul-tante si se produce extravasacioacuten durante la sesioacuten de HD213 Se recomienda la monitorizacioacuten de la presioacuten arterial pre-bomba (ndash250 mmHg o menor) para asegurar que la velocidad de la bomba de sangre no exceda la que pueda proporcionar la aguja ldquoarterialrdquo10

Puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa Metodologiacutea

Puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosaTodos los profesionales dedicados al cuidado del enfermo renal son conscientes de la dificultad existente para lograr que el paciente incidente se dialice mediante una FAVn madura desde la primera sesioacuten de HD214 Quizaacute el mayor escollo se encuentra en el periacuteodo de maduracioacuten pero sin duda el uacuteltimo obstaacuteculo realmente decisivo que hay que sal-var para que la FAVn se pueda utilizar para la HD es su canu-lacioacuten214 Una puncioacuten inadecuada de la FAVn nos puede obligar a implantar un CVC para efectuar la primera sesioacuten de HD y por tanto todo el trabajo previo realizado en la fase prediaacutelisis para conseguir el mejor AV para iniciar programa de HD se habraacute perdido

Existe una interrelacioacuten entre las praacutecticas de canula-cioacuten (teacutecnica utilizada calibre de la aguja direccioacuten de la aguja arterial) los factores propios del paciente (edad comorbilidad) y el factor centro (QB duracioacuten de la sesioacuten) todos los cuales pueden influir sobre uno de los aspectos clave en todo programa de HD en el enfermo prevalente la supervivencia de la FAV215216 En este sentido Parisotto et al217 aplicando un modelo de regresioacuten multivariado de Cox sobre los resultados de una encuesta internacional referida a las praacutecticas de canulacioacuten (n = 7058 mayoriacutea de FAVn) evidenciaron que la supervivencia de la FAV fue significati-vamente inferior en caso de HD a traveacutes de FAVp tamantildeo pequentildeo de la aguja (16 G) quizaacute debido al dantildeo endote-lial generado por la mayor velocidad de la sangre de retorno direccioacuten retroacutegrada de la aguja arterial y puncioacuten con el bisel hacia abajo QB lt 300 mlmin presioacuten venosa lt 100 mmHg (quizaacute por presencia de una estenosis del inflow) o progresivamente creciente (quizaacute por presencia de una estenosis del outf low) y finalmente compresioacuten del brazo en el momento de la canulacioacuten ausente o utilizando un torniquete (en relacioacuten con la compresioacuten del brazo por el propio paciente) Por otra parte la supervivencia de la FAV fue significativamente mayor si la puncioacuten se efectuoacute mediante la teacutecnica escalonada o bien el meacutetodo del ojal en relacioacuten con el meacutetodo del aacuterea217

La canulacioacuten venosa repetida por siacute sola puede llegar a dantildear la FAV debido al microtraumatismo directo de la pun-cioacuten yo al incremento del dantildeo endotelial ocasionado por las fuerzas de cizallamiento creadas durante el retorno sanguiacute-neo207211212218 Estos factores pueden estimular el desarrollo de la hiperplasia de la iacutentima que puede repercutir en la dis-minucioacuten de la permeabilidad de la FAV y probablemente tambieacuten en la supervivencia del paciente207211212218 En este sentido el Frequent Hemodialysis Network Trial Group ha efectuado dos ensayos controlados y aleatorizados a) ensayo diurno que compara pacientes en HD en un centro durante

cioacuten y reducir su resistencia al Qa207 El acceso a la circulacioacuten sanguiacutenea a traveacutes de la FAV para efectuar la sesioacuten de HD puede alcanzarse mediante dos agujas de estructura dis-tinta207 a) aguja convencional de acero inoxidable es el tipo de aguja maacutes utilizada b) cateacuteter-fiacutestula compuesta por una caacutenula de poliuretano y una aguja metaacutelica interior desti-nada a la puncioacuten de la FAVn Tras la retirada de la aguja la caacutenula queda introducida en el interior de la vena arteriali-zada durante toda la sesioacuten de HD208-210 Este tipo de caacutenula puede reducir el dolor tanto durante la puncioacuten como en la retirada de la aguja209 asiacute como disminuir el riesgo de extra-vasaciones y hematomas208 sobre todo en caso de FAVn en la flexura del codo en pacientes de edad avanzada

Calibre y longitud de las agujasLa prescripcioacuten de la HD debe adaptarse al tipo de aguja uti-lizado211 Como regla general se debe seleccionar siempre la aguja de menor calibre y de menor longitud que permita un flujo sanguiacuteneo (QA) adecuado para las necesidades especiacutefi-cas de cada paciente212

En relacioacuten con el calibre de la aguja estaacuten disponibles agujas desde 17 G hasta 14 G siendo su numeracioacuten inversa al calibre es decir la aguja de 17 G presenta el calibre miacutenimo y por contra la aguja de 14 G presenta el calibre maacuteximo213 Despueacutes de efectuar las primeras punciones de una FAVn sin complicaciones la eleccioacuten de un calibre superior de aguja (numeracioacuten inferior) depende del diaacutemetro de la vena arte-rializada y del QA existente213 En el estudio de Gauly et al el calibre de aguja utilizado con mayor frecuencia fue el de 15 G (613) seguido del de 16 G en un tercio de los casos las agu-jas de 14 y 17 G fueron utilizadas en menos del 3 de los casos206

Por otra parte la longitud de la aguja que debe seleccio-narse debe ser la maacutes corta necesaria para alcanzar la zona central de la luz de la FAV y reducir de esta forma el riesgo de perforar su pared posterior213

Solo si tenemos en cuenta la relacioacuten existente entre un calibre determinado de aguja la velocidad maacutexima de la bomba de sangre y la duracioacuten de la sesioacuten de HD podremos utilizar una FAVn de forma aceptable sin causar hemato-mas211 De nuevo en la encuesta de Gauly et al cuando se utilizaron calibres mayores de aguja (14 G) la mayoriacutea de enfermos fueron dializados mediante un flujo de la bomba (QB) elevado (gt 400 mlmin) y por contra cuando se utilizaron calibres de aguja pequentildeos (17 G) maacutes del 80 de los pacien-tes se dializaron con un QB le 300 mlmin206

Fenestracioacuten de la aguja arterialEn el estudio de Gauly et al la aguja arterial utilizada fue fenestrada en la mayoriacutea de los casos (65)206 La aguja arte-rial con fenestracioacuten deberiacutea utilizarse siempre para maximi-zar el flujo aspirado por esta y evitar la adhesioacuten del bisel a la pared del vaso por la presioacuten negativa con el riesgo de lesioacuten de este10212

Primeras punciones de una nueva fiacutestula arteriovenosa nativaUtilizar la aguja de menor calibre disponible (habitual-mente 17 G)10 La eleccioacuten de este calibre de aguja ldquoarterialrdquo asegura un flujo de sangre suficiente para satisfacer una



4 de los pacientes219 El porcentaje de pacientes con hema-toma secundario a la canulacioacuten inadecuada fue siempre mayor para FAVn que para FAVp asiacute como tambieacuten mayor para la FAV del brazo en relacioacuten con el antebrazo219 En el modelo de regresioacuten muacuteltiple aplicado las complicaciones relacionadas con la canulacioacuten (necesidad de utilizar un CVC o de efectuar la sesioacuten de HD mediante unipuncioacuten) fueron predictivas de trombosis de la FAV219 Ademaacutes estos autores demostraron que estas complicaciones dependen del tipo de FAV existente de modo que el porcentaje de FAV sin compli-caciones fue siempre significativamente menor para FAVp que para FAVn220

Desde hace varios antildeos se recomienda la utilizacioacuten del ED portaacutetil en todas las unidades de HD de Espantildea216 No cabe duda de que la puncioacuten ecodirigida es una herramienta de inestimable ayuda para la canulacioacuten exitosa de toda FAVn dificultosa y por tanto permite reducir los errores en la pun-cioacuten221222 En una serie nacional referida a 119 exploraciones por ED portaacutetil realizadas por un mismo nefroacutelogo sobre 67 FAV se identificaron 31 estenosis no sospechadas previa-mente sobre 44 casos de dificultad en la puncioacuten223

Metodologiacutea de la puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosabull La FAV debe utilizarse exclusivamente para efectuar el tra-

tamiento de HDbull La puncioacuten de toda FAV debe efectuarse exclusivamente

por el personal de enfermeriacutea especializado de las unida-des de HD que ha demostrado un nivel elevado de conoci-miento y habilidad especiacutefica222

bull Las punciones iniciales de toda FAV nueva deben ser rea-lizadas exclusivamente por miembros experimentados del personal de enfermeriacutea de la unidad de HD212213222224225

bull Todas las incidencias relacionadas con la puncioacuten deben ser registradas para ser investigadas y adoptar las medi-das correctoras oportunas que garanticen que el paciente reciba la mejor atencioacuten nefroloacutegica posible213225

bull Muacuteltiples intentos infructuosos de puncioacuten efectuados por un mismo canulador constituyen una praacutectica inacepta-ble213

bull Previamente a la puncioacuten de la FAV es preciso conocer su tipo su anatomiacutea y la direccioacuten del Qa para programar las zonas de puncioacuten Para ello es de gran utilidad la existen-cia de un mapa de la FAV en la historia cliacutenica del paciente Todo el personal de enfermeriacutea que punciona por primera vez una FAV debe conocer previamente el mapa de esta para realizar una puncioacuten adecuada

bull Antes de iniciar cada sesioacuten de HD es necesario un exa-men exhaustivo de la FAV mediante la exploracioacuten fiacutesica tal como se detalla en el apartado 4

bull No debe realizarse la puncioacuten sin comprobar antes el fun-cionamiento de la FAV225

bull Se evitaraacuten en todo momento punciones en zonas enroje-cidas o con signos de infeccioacuten en zonas con hematoma costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas

bull En las punciones dificultosas o en las primeras punciones se aconseja la comprobacioacuten de la canalizacioacuten correcta de la FAV utilizando una jeringa con suero fisioloacutegico para evitar la extravasacioacuten sanguiacutenea y la subsiguiente forma-cioacuten de un hematoma

el diacutea (6 diacuteas a la semana) y pacientes en HD convencional (3 diacuteas a la semana) durante 1 antildeo b) ensayo nocturno que compara pacientes en HD domiciliaria durante la noche (6 noches por semana) y pacientes en HD convencional (3 diacuteas por semana) durante 1 antildeo218 En ambos ensayos diurno y nocturno la pauta de HD de 6 veces por semana aumentoacute significativamente el riesgo de complicaciones de la FAV en relacioacuten con la pauta de HD de 3 veces por semana La con-clusioacuten de los autores es que la HD frecuente aumenta el riesgo de complicaciones del AV en gran parte a causa de la necesidad de maacutes procedimientos de reparacioacuten en pacientes con FAV Es decir el uso maacutes frecuente de la FAVn por siacute mismo causa disfuncioacuten del AV218

Las praacutecticas de canulacioacuten son factores clave en el pro-ceso de cuidado y atencioacuten de la FAV Una teacutecnica inadecuada de canulacioacuten de la FAV puede provocar complicaciones a corto y largo plazo como infiltracioacuten-hematoma infeccioacuten formacioacuten de aneurismas y dolor en el sitio de la puncioacuten que ocasiona situaciones de ansiedad y miedo en el paciente que se traducen a menudo en una negativa para retirar el CVC207211212 Estas complicaciones tienen una serie de con-secuencias directas como la necesidad de punciones extra adicionales sesiones de HD suboacuteptimas o perdidas malestar del paciente por la interrupcioacuten de su reacutegimen de tratamiento regular y la necesidad de sesiones maacutes largas necesidad del uso del CVC como puente para la creacioacuten y maduracioacuten de una nueva FAV aumento de hospitalizaciones e intervencio-nes y mayores costes de tratamiento de HD207211212Estas complicaciones y sus consecuencias pueden disminuir la per-meabilidad del AV y la supervivencia del paciente207211212

Lee et al analizaron los factores de riesgo y las consecuen-cias de las extravasaciones ocasionadas por la puncioacuten de la FAVn comparando 47 pacientes con una infiltracioacuten de la FAVn suficientemente importante para prolongar la depen-dencia del CVC para HD y 643 pacientes en el grupo de control sin infiltracioacuten de la FAVn208 Estos autores evidenciaron que la infiltracioacuten de la FAVn ocasionada por las agujas es maacutes comuacuten en pacientes ancianos (edad igual o superior a 65 antildeos) y con FAVn recientes (inferior a 6 meses)208 Ademaacutes como consecuencia de estas infiltraciones se efectuaron numero-sos estudios diagnoacutesticos e intervenciones sobre la FAVn se registroacute un porcentaje no despreciable de trombosis (26) y se necesitoacute prolongar la dependencia del CVC durante maacutes de 3 meses208 Finalmente se estimoacute en 8 millones de doacutelares anuales la repercusioacuten econoacutemica de la bacteriemia por CVC relacionada con el aumento de los diacuteas de dependencia al CVC secundaria a la infiltracioacuten grave de la FAVn208

Van Loon et al publicaron en el antildeo 2009 dos estudios observacionales prospectivos (desde la primera canalizacioacuten hasta los 6 meses de seguimiento) en pacientes incidentes en HD con FAVn y FAVp utilizando la teacutecnica de puncioacuten escalo-nada219220 En la mayoriacutea de los pacientes se registraron erro-res en la puncioacuten (definidos como la necesidad de utilizar maacutes de una aguja para la conexioacuten arterial o venosa) entre 1 y 10 veces siendo siempre mayor el porcentaje de estos errores para FAVn que para FAVp219 A pesar de que en el 37 de los pacientes con FAVn y en el 19 de los pacientes con FAVp se registraron errores en la puncioacuten en maacutes de 10 oca-siones la puncioacuten ecodirigida de la FAV se utilizoacute solo en el



Proceso de canulacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesicabull El aacutengulo de insercioacuten de las agujas en la FAVp debe ser de

45ordm aproximadamente que puede variar seguacuten su profun-didad estas deben ubicarse a una distancia de 5 cm de la anastomosis como miacutenimo y deben mantener una distan-cia entre sus puntas de al menos 25 cm207212 El cambio de sitio de la puncioacuten en cada sesioacuten de HD es especialmente importante en las FAVp de forma que deben seleccionarse los sitios nuevos de puncioacuten entre 05 y 125 cm de los sitios anteriores para conservar al maacuteximo la integridad de la pared de la FAVp212

bull Una vez puncionada la FAVp se disminuiraacute el aacutengulo con el objetivo de evitar puncionar la pared posterior y se rea-lizaraacute la canalizacioacuten aseguraacutendose de que la punta de la aguja quede situada en el centro de la luz de la FAVp

bull No debe efectuarse la compresioacuten proximal para su pun-cioacuten

Sujecioacuten de las agujas y de las liacuteneas sanguiacuteneas de hemodiaacutelisisbull Las agujas se fijaraacuten de forma segura sobre la piel del

brazo para evitar salidas accidentales y permaneceraacuten visibles durante todo el tratamiento Se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dantildee la pared vascular

bull Las liacuteneas se pueden fijar en la extremidad del AV No se recomienda sujetarlas a ninguna parte moacutevil (silloacuten cama o almohada) El principal objetivo es evitar extravasacio-nes con los movimientos del paciente

bull Salida accidental de una aguja durante la sesioacuten de HD228-230 Es una complicacioacuten grave que puede tener resultados catastroacuteficos228 Los motivos que pueden pro-vocar la salida accidental de las agujas son los siguientes deficiente fijacioacuten de las agujas a la piel esparadrapo con adherencia defectuosa traccioacuten de alguna de las liacuteneas del circuito o el movimiento suacutebito de la extremidad de la FAV230 Para prevenir la salida de la aguja es necesario fijar adecuadamente las agujas y las liacuteneas sanguiacuteneas con un margen de espacio suficiente para evitar traccio-nes peligrosas230 Hay que mantener siempre la extremi-dad a la vista y si es necesario inmovilizada Ante la salida de una de las agujas hay que proceder con rapidez comprimiendo en seguida el punto de puncioacuten sangrante detener la bomba de sangre si esto no se ha producido automaacuteticamente y pinzar la liacutenea correspondiente230 Siempre hay que hacer una estimacioacuten del volumen de sangre perdido y comprobar la estabilidad hemodinaacutemica del paciente

egraveenspPregunta cliacutenica VIII iquestCuaacutel es la teacutecnica de eleccioacuten de puncioacuten para los diferentes tipos de fiacutestula arteriovenosa las tres claacutesicas y autopuncioacuten(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica VIII en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

Se han descrito tres tipos diferentes de teacutecnicas de canula-cioacuten de la FAV207211-213231

bull Topografiacutea de las agujas La aguja ldquovenosardquo debe insertarse siempre proximal a la aguja ldquoarterialrdquo para evitar la recir-culacioacuten

bull Sentido de las agujas La punta de la aguja ldquovenosardquo debe orientarse siempre en el mismo sentido del QA (direccioacuten anteroacutegrada) para asegurar un retorno venoso oacuteptimo222 La orientacioacuten de la punta de la aguja ldquoarterialrdquo en el mismo sentido (direccioacuten anteroacutegrada) o en sentido opuesto al QA (direccioacuten retroacutegrada) ha sido motivo de con-troversia213 En la serie de Gauly et al la aguja ldquoarterialrdquo se situoacute en direccioacuten anteroacutegrada en la mayoriacutea de los casos (63)206 y esta situacioacuten no tiene por queacute aumentar el riesgo de recirculacioacuten siempre y cuando el QA de la FAV sea significativamente mayor que el QB

222 Seguacuten datos recientes la direccioacuten anteroacutegrada de la aguja ldquoarterialrdquo se asocia con una mayor supervivencia de la FAV217 ya que provoca un menor QA turbulento y probablemente una menor lesioacuten de la iacutentima vascular212

bull Orientacioacuten del bisel de la aguja En la serie de Gauly et al el bisel se orientoacute hacia arriba en la mayoriacutea de los casos (723)206 Aunque la orientacioacuten del bisel hacia arriba o hacia abajo se ha asociado con el grado de dolor en el momento de la puncioacuten226 recientemente se ha demos-trado que la orientacioacuten del bisel hacia arriba se asocia con una mayor supervivencia de la FAV217

bull Rotacioacuten de la aguja (180ordm) en el momento de la canulacioacuten En la encuesta de Gauly et al se efectuoacute esta maniobra en aproximadamente la mitad de los casos206 pero actual-mente estaacute desaconsejada ya que causa el ensancha-miento del agujero de entrada de la aguja y puede rasgar el cuerpo de la FAVp o lesionar el endotelio de la vena arte-rializada y llegar a producir infiltraciones de sangre en la pared lateral de la vena durante la sesioacuten de HD212213 Ade-maacutes es innecesario efectuar esta rotacioacuten si se utilizan agujas fenestradas10213

Proceso de canulacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativabull Tras preparar la piel se deberaacute efectuar una compresioacuten

(manual torniquete) proximal para provocar una estasis venosa y estirar la piel en direccioacuten opuesta a la canula-cioacuten con el objetivo de fijar pero no obliterar la vena arte-rializada Esta compresioacuten se efectuaraacute siempre aunque la vena esteacute muy bien desarrollada yo se utilice el meacutetodo del ojal213217 En el estudio de Parisotto et al la compresioacuten por el propio paciente en el momento de la canulacioacuten de la FAVn tuvo un efecto favorable sobre la supervivencia de esta en relacioacuten con la ausencia de compresioacuten o la utili-zacioacuten de un torniquete217

bull Utilizando el meacutetodo escalonado de puncioacuten el aacutengulo de insercioacuten de las agujas en la FAVn debe ser aproximada-mente de 25ordm que puede variar seguacuten la profundidad de la vena arterializada deben ubicarse a una distancia de 25 cm de la anastomosis como miacutenimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 25 cm207212 En una encuesta internacional referida a maacutes de 10000 canu-laciones con dos agujas en pacientes dializados en su mayoriacutea por FAVn (91) la distancia media entre ambas agujas fue de 70 plusmn 37 cm y muy similar a la distancia registrada en una serie nacional (73 plusmn 31 cm)206227



convencional se ha descrito la construccioacuten del tuacutenel subcu-taacuteneo mediante otros meacutetodos232233

Es muy importante seguir un estricto protocolo de asepsia que debe contemplar antes de introducir la aguja de punta roma en el tuacutenel subcutaacuteneo la desinfeccioacuten cuidadosa de ambos ojales antes y despueacutes de extraer completamente la costra que se forma sobre los mismos despueacutes de cada sesioacuten de HD (meacutetodo de doble asepsia) Nunca se quitaraacute la costra con la misma aguja roma que se utilizaraacute a continuacioacuten para la canulacioacuten La mayoriacutea de las agujas romas llevan incor-porado un capuchoacuten especialmente disentildeado para la retirada de la costra de forma segura sin tener que utilizar una aguja adicional y sin lesionar las paredes del orificio

A todos los pacientes altamente motivados y con capaci-dad suficiente tratados en una unidad de HD o bien en HD domiciliaria se les ofreceraacute la posibilidad de la autopuncioacuten mediante el meacutetodo de puncioacuten escalonada y en algunos casos seleccionados mediante el meacutetodo del ojal213224


La revisioacuten de la evidencia se basa en diversos es-tudios observacionales y varios ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) En ellos la calidad de la evi-dencia contrastada ha sido baja para los estudios observacionales y moderada para los ECA

No hay diferencias en la supervivencia de la FAVn al comparar las teacutecnicas escalonada y en ojal

Calidad baja

La puncioacuten en ojal se asocia con menores tasas de hematoma y formacioacuten de aneurismas en compa-racioacuten con la puncioacuten escalonada

El dolor producido por la puncioacuten no se reduce sig-nificativamente mediante el meacutetodo del ojal

El meacutetodo de puncioacuten en ojal se asocia con un ma-yor riesgo de eventos infecciosos locales y sisteacutemi-cos en comparacioacuten con la puncioacuten escalonada

Calidad moderada

El meacutetodo del ojal debe reservarse para puncionar uacutenicamente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad yo un segmento corto de vena dispo-nible para la puncioacuten


El entusiasmo inicial originado por el meacutetodo del ojal que incluso se reflejoacute en alguna guiacutea cliacutenica13 se ha visto frenado por la evidencia que ha aparecido posteriormente234235 Por ejemplo en relacioacuten con el grado de dolor percibido por el paciente mediante el meacutetodo del ojal se han publicado estu-dios que reportan menor dolor236-238 mayor dolor239240 o igual dolor en relacioacuten con la puncioacuten escalonada241242 Es decir hay evidencias equiacutevocas respecto al grado de dolor mediante la puncioacuten en ojal de modo que considerando con-juntamente todos los estudios observacionales combinados el meacutetodo del ojal se asocia a una reduccioacuten significativa del dolor pero este beneficio desaparece al analizar los ensayos controlados aleatorizados235 Por tanto con la evidencia dis-ponible actualmente no podemos afirmar que el dolor pro-ducido por la puncioacuten se reduce significativamente mediante el meacutetodo del ojal ni en una unidad de HD ni en la HD domi-ciliaria con autopuncioacuten235

Teacutecnicadelapuncioacutenescalonadaorotatoria(agujadepuntaafilada)

Es el meacutetodo de puncioacuten de eleccioacuten para la mayoriacutea de los pacientes Las punciones se distribuyen regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada de FAVn o el cuerpo de FAVp En cada sesioacuten de HD se escogen dos nuevos sitios para la colocacioacuten de la aguja permitiendo de este modo la cicatrizacioacuten de la piel entre las sesiones de HD Con esta teacutecnica se produce un aumento moderado del diaacutemetro a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada con ausencia o desarrollo miacutenimo de aneurismas (se evita el debilita-miento progresivo de la pared de la vena secundario al flujo de retorno sanguiacuteneo cuando este incide siempre en el mismo punto) El problema principal es que se requiere una vena arterializada que tenga un trayecto suficientemente largo para permitir estapuncioacuten rotatoria

Teacutecnicadelaacutereaodelapuncioacutencircunscritaenlamismaaacuterea(agujadepuntaafilada)

Los motivos principales para el uso de este meacutetodo son lon-gitud limitada de la vena arterializada ruta difiacutecil para la canulacioacuten valoracioacuten por parte de la enfermera de que la puncioacuten en otra zona seraacute fallida o negativa del paciente a ser puncionado en otra zona Esta teacutecnica consiste en la puncioacuten repetida en una zona muy circunscrita de la vena arteriali-zada lo que produce la lesioacuten de la pared venosa con la for-macioacuten de aneurismas en la FAVn riesgo de seudoaneurismas y trombosis en la FAVp Por tanto este meacutetodo debe evitarse siempre que sea posible Sin embargo la situacioacuten actual en el ldquomundo realrdquo es decepcionante seguacuten una encuesta inter-nacional mencionada anteriormente la teacutecnica utilizada con mayor frecuencia (61) fue el meacutetodo del aacuterea206

Teacutecnicadelojalobuttonholeodepuncioacutenconstanteenelmismositio(agujadepuntaroma)

Este meacutetodo tiene que ser utilizado exclusivamente en las FAVn y nunca en las FAVp Las punciones se realizan siempre a traveacutes del mismo orificio en todas las sesiones de HD (la misma entrada en la piel el mismo aacutengulo de entrada y la misma profundidad de entrada a la vena) Despueacutes de la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo de tejido fibroso cicatricial el acceso a la circulacioacuten se consigue con una aguja de punta roma que elimina el riesgo de desgarros y hemorragia dentro de este

Esta teacutecnica se basa en la insercioacuten de una aguja de punta afilada en el mismo sitio y en el mismo aacutengulo de entrada de forma repetida de preferencia por un uacutenico canulador en el transcurso de 6 a 10 sesiones de HD Esta estrategia permite construir un tuacutenel de tejido fibroso cicatricial hasta la pared de la vena que posteriormente se podraacute canular con agujas de punta roma Se crea un ojal arterial y un ojal venoso Una vez que el tuacutenel ya estaacute bien formado cualquier miembro del personal de enfermeriacutea entrenado o el propio paciente pue-den puncionar la FAVn Ademaacutes de la aguja de punta afilada



ciaron una supervivencia significativamente mayor de la FAVn un nuacutemero significativamente menor de intervenciones para mantener la funcioacuten de la FAVn (a expensas de menor nuacutemero de ATP en estenosis) y ninguacuten episodio de bacteriemia relacio-nada con la FAVn en el grupo de puncioacuten en ojal233 Estos efec-tos beneficiosos del meacutetodo de puncioacuten en ojal objetivados en este estudio podriacutean explicarse por la distinta metodologiacutea empleada en la construccioacuten del tuacutenel subcutaacuteneo ya que se utilizoacute un accesorio de policarbonato a modo de tutor insertado en el tuacutenel entre las sesiones de HD durante la fase de la crea-cioacuten del tuacutenel con la aguja de punta afilada233241244

Muir et al realizaron una revisioacuten retrospectiva de 90 pacientes consecutivos en HD domiciliaria que compa-raba las teacutecnicas de puncioacuten escalonada (n = 30) y en ojal (n = 60) sin evidenciarse ninguna diferencia entre ambos grupos en relacioacuten con la peacuterdida definitiva de la FAVn o bien en la necesidad de intervencioacuten quiruacutergica (cualquier revi-sioacuten quiruacutergica o episodio que requirioacute el abandono definitivo de la FAVn yo la creacioacuten de una nueva FAVn)245 Sin embargo el nuacutemero total de infecciones fue significativamente menor en el grupo de puncioacuten escalonada en relacioacuten con puncioacuten en ojal 010 frente a 039 episodios por 1000 diacuteas de utiliza-cioacuten de la FAVn respectivamente245 Ademaacutes estos autores tambieacuten realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de 15 estudios (cuatro ensayos controlados aleatorizados y once estudios observacionales) y objetivaron que en relacioacuten con el meacutetodo escalonado de puncioacuten el riesgo de infeccioacuten fue aproxima-damente tres veces mayor utilizando el meacutetodo del ojal245

La tasa de infecciones totales registradas en el grupo de pacientes dializados mediante el meacutetodo del ojal en el estudio de Muir et al245 fue muy similar a la tasa de bacteriemia rela-cionada por el CVC (040 episodios de bacteriemia por 1000 diacuteas de CVC) registrada en unidades de HD con un manejo oacuteptimo del CVC246 Por tanto uno de los principales beneficios de la FAVn en relacioacuten con el CVC es decir su baja tasa de infeccioacuten se cuestiona seriamente utilizando el meacutetodo del ojal244

El riesgo incrementado de infeccioacuten local y sisteacutemica uti-lizando el meacutetodo de puncioacuten en ojal se ha confirmado en otros estudios y revisiones sistemaacuteticas234235239247248 y pone en entredicho el uso de este meacutetodo en la praacutectica cliacutenica rutinaria245 Aunque se han descrito resultados favorables en la prevencioacuten de la bacteriemia por S aureus mediante la apli-cacioacuten de mupirocina toacutepica en cada ojal despueacutes de efectuar la hemostasia249 se considera que el pilar fundamental para reducir los episodios infecciosos mediante esta teacutecnica es la educacioacuten continuada del personal de enfermeriacutea yo el paciente mediante la revisioacuten perioacutedica paso por paso del protocolo de asepsia empleado248

Grudzinski et al efectuaron en el antildeo 2013 una revisioacuten sistemaacutetica de 23 artiacuteculos a texto completo y 4 abstracts sobre el meacutetodo de puncioacuten en ojal 3 eran ensayos abiertos y el resto eran estudios observacionales de diferente disentildeo y calidad metodoloacutegica234 Las principales conclusiones de estos autores fueron a) no existieron diferencias cualitativas en los resultados obtenidos entre los pacientes en HD domi-ciliaria y en el centro de HD que se dializaban con este meacutetodo b) los estudios que consideraron la supervivencia de la FAVn la hospitalizacioacuten la calidad de vida el dolor y la formacioacuten de aneurismas teniacutean serias limitaciones metodo-

Van Loon et al publicaron un estudio observacional pros-pectivo de 9 meses de seguimiento en el antildeo 2010 que com-paroacute 145 pacientes prevalentes en HD utilizando la puncioacuten escalonada (n = 70) y la puncioacuten en ojal (n = 75)240 A pesar de evidenciarse un nuacutemero significativamente mayor de errores de canulacioacuten en el grupo de puncioacuten en ojal en relacioacuten con el grupo de puncioacuten escalonada el nuacutemero de hematomas fue significativamente menor en el grupo de puncioacuten en ojal probablemente porque una canulacioacuten no exitosa con una aguja de punta roma causa menor lesioacuten tisular que una aguja de punta afilada240 Ademaacutes los enfermos del grupo de puncioacuten en ojal requirieron un nuacutemero significativamente inferior de intervenciones sobre la FAVn a expensas de un nuacutemero significativamente menor de ATP no se objetivaron diferencias en el nuacutemero de trombectomiacuteas y de revisiones quiruacutergicas entre ambos grupos de pacientes240 La forma-cioacuten de aneurismas fue significativamente menor en el grupo de puncioacuten en ojal pero por contra este grupo de enfermos recibioacute tratamiento antibioacutetico de la infeccioacuten relacionada con la FAVn con una frecuencia significativamente mayor240 Finalmente los enfermos en el grupo de puncioacuten en ojal experimentaron significativamente mayor dolor y miedo en relacioacuten con el grupo de puncioacuten escalonada aunque en este uacuteltimo grupo fue significativamente maacutes frecuente la aplica-cioacuten de crema anesteacutesica local240

MacRae et al efectuaron en 2012 un ensayo controlado alea-torizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD uti-lizando la puncioacuten estaacutendar (escalonada n = 70) y la puncioacuten en ojal (n = 70) sin evidenciarse ninguna diferencia en la per-cepcioacuten del dolor en el momento de la puncioacuten entre ambos grupos de enfermos241 En el mismo estudio aunque la forma-cioacuten de hematomas fue significativamente mayor en el grupo de la puncioacuten estaacutendar los signos de infeccioacuten local y los epi-sodios de bacteriemia fueron significativamente mayores para el grupo de puncioacuten en ojal no se encontraron diferencias en la hemorragia posdiaacutelisis entre ambos grupos241 Finalmente el grado de dificultad en la puncioacuten por parte de enfermeriacutea fue significativamente mayor en el grupo de puncioacuten en ojal (tanto para la aguja arterial como para la venosa) en comparacioacuten con la puncioacuten estaacutendar a partir de las 4 semanas lo que coincidioacute con el uso de la aguja roma por muacuteltiples enfermeras241

Posteriormente MacRae et al publicaron en el antildeo 2014 el resultado del seguimiento de estos pacientes (172 meses con puncioacuten estaacutendar y 192 con puncioacuten en ojal) y no evidenciaron diferencias en la supervivencia de la FAVn entre los enfermos en HD mediante la puncioacuten estaacutendar (escalonada n = 69) y puncioacuten en ojal (n = 70)243 Sin embargo el nuacutemero total de infecciones tanto locales como bacteriemia por Staphylococcus aureus fue significativamente mayor en el grupo de puncioacuten en ojal243 No encontraron diferencias en las tasas de trombosis fistulografiacutea ATP e intervencioacuten quiruacutergica al comparar ambos grupos de pacientes243 Las conclusiones de este ECA fueron que la ausencia de beneficio en la supervivencia de la FAVn y el mayor riesgo de infeccioacuten existente deben tenerse muy en cuenta a la hora de promocionar la puncioacuten en ojal243

Vaux et al efectuaron en el antildeo 2013 un ensayo cliacutenico alea-torizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD uti-lizando el meacutetodo habitual de puncioacuten (n = 70) y la puncioacuten en ojal (n = 70) durante 1 antildeo de periacuteodo de seguimiento y eviden-



R 336) Se recomienda reservar la teacutecnica de puncioacuten en ojal (buttonhole) como meacutetodo de puncioacuten para las fiacutestulas arterio-venosas nativas tortuosas profundas yo con un tramo venoso de longitud muy limitado

Unipuncioacuten

La teacutecnica de unipuncioacuten se utiliza ocasionalmente en la praacutectica cliacutenica rutinaria cuando es imposible la canulacioacuten de la FAVn con dos agujas Con el objetivo de evitar la implan-tacioacuten de un CVC la unipuntura es una teacutecnica de puncioacuten de recurso que se efectuacutea de forma transitoria cuando la vena arterializada solo presenta un tramo de escasa longitud para la bipuncioacuten al haberse producido alguna complicacioacuten durante la canulacioacuten yo retirada de las agujas (hematoma) en la sesioacuten de HD precedente o bien porque se intenta aumentar un desarrollo incompleto de la vena arterializada sobre todo de localizacioacuten braquial Se requiere una aguja de doble salida en Y de calibre 14 o 15 G y un sistema de doble bomba en el monitor de HD Debe efectuarse un control estricto de la adecuacioacuten de la HD aumentando la superficie del dializador yo la duracioacuten de la sesioacuten de HD si es preciso

Retiradadelasagujas

La teacutecnica de retirada de las agujas es tan importante como la puncioacuten ya que debe proteger a la FAV evitando cualquier lesioacuten adicional (desgarros) y facilitar una hemostasia apro-piada207 Cada aguja debe retirarse aproximadamente en el mismo aacutengulo en que fue insertada10 La presioacuten en el lugar de la puncioacuten no debe iniciarse hasta que la aguja se ha eli-minado por completo para no dantildear a la FAV207

En el momento de la canulacioacuten se crean dos orificios para cada aguja uno que atraviesa la piel (externo) y otro que atra-viesa la pared de la vena arterializada de la FAVn o del cuerpo de la FAVp (interno)207 Por tanto aunque no esteacuten en el mismo plano ambos agujeros externo e interno deben comprimirse despueacutes de retirar la aguja para asegurarse de que la hemorra-gia se detiene a traveacutes de estos207 Si el orificio interno no se comprime adecuadamente se produciraacute hemorragia en el tejido subcutaacuteneo con el consiguiente desarrollo de un hema-toma207251 Como ya se ha mencionado anteriormente en la metodologiacutea de la puncioacuten de la FAV208 este hematoma puede poner en riesgo la FAV ya que puede dificultar las posteriores punciones puede limitar las opciones de futuras canulaciones y puede provocar su trombosis debido al incremento de la pre-sioacuten extriacutenseca o al desarrollo de estenosis207 Por lo tanto deben utilizarse siempre dos dedos para efectuar la hemosta-sia despueacutes de retirar la aguja uno destinado a comprimir el orificio externo y otro a comprimir el agujero interno207 Durante el tiempo de hemostasia la presioacuten ejercida debe ser constante sin interrupciones y lo suficientemente intensa para detener la hemorragia en los puntos de puncioacuten pero sin interrumpir el QA de la FAV207251 Para reducir al miacutenimo el riesgo deresangrado a traveacutes del orificio de la aguja ldquoarterialrdquo una vez alcanzada la hemostasia en este punto (debido a un incremento retroacutegrado brusco de la presioacuten en el interior de la

loacutegicas que influyeron en el anaacutelisis de los resultados consi-derados c) las tasas de bacteriemia fueron generalmente mayores mediante la canulacioacuten en ojal d) el meacutetodo del ojal puede estar asociado con un mayor riesgo de infeccioacuten234

Maacutes recientemente Wong et al publicaron otra revisioacuten sistemaacutetica de 23 artiacuteculos 5 ensayos aleatorizados y 18 estu-dios observacionales sobre el meacutetodo de puncioacuten en ojal y los principales aspectos que resaltaron estos autores fueron235 a) este meacutetodo no disminuye significativamente el dolor durante la canulacioacuten y parece asociarse con un mayor riesgo de infecciones locales y sisteacutemicas b) considerando la super-vivencia de la FAVn las intervenciones sobre la FAVn las hos-pitalizaciones o mortalidad relacionadas con la FAVn la hemostasia o las hospitalizaciones o mortalidad por todas las causas no hay datos que impongan una teacutecnica de pun-cioacuten sobre la otra c) el meacutetodo del ojal es beneficioso uacutenica-mente en la reduccioacuten de la formacioacuten de hematomas y aneurismas La conclusioacuten final de estos autores235 fue que a) la evidencia no apoya el uso preferente del meacutetodo del ojal sobre el meacutetodo escalonado de puncioacuten ni en la unidad de HD convencional ni en la HD domiciliaria b) la evidencia no excluye a la canulacioacuten en ojal como apropiada para algunos pacientes con FAVn de puncioacuten dificultosa

Aunque con experiencia limitada existe un dispositivo250 de implantacioacuten quiruacutergica que permite la puncioacuten de FAVn profundas mediante el meacutetodo del ojal sin necesidad de rea-lizar superficializacioacuten quiruacutergica con un liacutemite de profun-didad de 15 mm Se trata de una guiacutea de titanio a modo de embudo suturada encima de la vena Tambieacuten estaacute indicada su utilizacioacuten en FAVn con muy poco espacio de puncioacuten y de difiacutecil canalizacioacuten Este dispositivo solo puede aplicarse con la teacutecnica de puncioacuten en ojal


Seguacuten la evidencia revisada no hay datos concluyentes para recomendar una teacutecnica de puncioacuten para todos los pacientes en HD sin embargo se demuestra que la teacutecnica de puncioacuten escalonada es la que presenta menos complicaciones tanto en FAVn como en FAVp Los resultados de la teacutecnica del ojal en teacuterminos de reduccioacuten de aneurismas duracioacuten de la FAV infecciones locales y sisteacutemicas dolor a la puncioacuten y tiempo de hemorragia posdiaacutelisis variacutean de unos estudios a otros datos que refuerzan la idea de que es una teacutecnica de puncioacuten ldquocentro y canulador dependienterdquo Sin embargo la incidencia de infecciones reportada en los estudios controlados contra-indica su uso sistemaacutetico en la FAV y el GEMAV considera que el meacutetodo del ojal debe reservarse para puncionar uacutenica-mente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad yo un segmento corto de vena disponible para la puncioacuten

Pregunta cliacutenica VIII Recomendaciones

R 334) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalona-da como meacutetodo de puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacute sica

R 335) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalona-da como meacutetodo de puncioacuten preferente de la fiacutestula arterioveno-sa nativa



racioacuten fiacutesica de la FAV tal como se detalla en la figura 2 del apartado 4

Deteccioacuten de las posibles complicacionesbull Signos y siacutentomas de infeccioacuten como enrojecimiento

calor dolor y supuracioacutenbull Signos y siacutentomas de isquemia en el brazo de la FAV como

frialdad palidez y dolorbull Signos y siacutentomas de trombosis como la aparicioacuten de

endurecimiento o dolor ausencia de soplo y freacutemitobull Signos y siacutentomas de disminucioacuten del retorno venoso

como la presencia de edema

Cuidados localesbull En la FAV recieacuten creada mantener la zona quiruacutergica seca

hasta la retirada de los puntos de suturabull A partir de las primeras 24-48 h de la creacioacuten de la FAV es

conveniente realizar movimientos suaves con los dedos y brazo de la FAV para favorecer la circulacioacuten sanguiacutenea pero evitando los ejercicios bruscos ya que pueden favo-recer la hemorragia de la herida o dificultar el retorno venoso En la FAVn en el codo y en la FAVp implantada en la flexura se debe evitar la flexioacuten completa del brazo

bull Se debe mantener en todo momento el apoacutesito limpio y seco cambiaacutendolo si estuviera sucio o huacutemedo

bull En estas primeras fases se evitaraacuten las situaciones que puedan favorecer la contaminacioacuten de la herida quiruacuter-gica o en su caso se protegeraacute adecuadamente (trabajo en el campo o con animales)

bull Tras la retirada de los puntos de sutura realizar una higiene adecuada y diaria de todo el brazo de la FAV con agua templada y jaboacuten Mantener la piel hidratada para evitar la aparicioacuten de heridas

bull Cuando el paciente haya iniciado el tratamiento con HD se retiraraacute el apoacutesito que cubre los sitios de puncioacuten al diacutea siguiente de la sesioacuten de HD Si el apoacutesito queda pegado a la piel es conveniente humedecerlo con suero fisioloacutegico para evitar lesiones que favorezcan sangrado o infeccioacuten de la FAV Nunca ha de levantarse la costra de la herida

bull Si aparece hemorragia por el orificio de la piel correspon-diente a la puncioacuten se debe presionar con una gasa compri-miendo suavemente con los dedos del mismo modo que en la sesioacuten de HD Si la hemorragia no cede en un tiempo pru-dencial se debe acudir a un centro sanitario para su valora-cioacuten Nunca se colocaraacute un vendaje circular compresivo

Adquisicioacuten de determinados haacutebitos con el objetivo de preservar la funcioacuten de la fiacutestula arteriovenosabull No permitir que le registren la PA ni le efectuacuteen venopun-

ciones en el mismo brazo de la FAVbull Evitar golpes y cualquier compresioacuten sobre la FAV No hay

que usar ropa apretada relojes pulseras vendajes oclusi-vos ni dormir apoyado sobre el brazo de la FAV

bull No levantar peso ni realizar ejercicios bruscos con ese brazo

bull Evitar cambios bruscos de temperatura

Ante la deteccioacuten de complicaciones hay que ponerse en con-tacto con su centro sanitario de referencia

FAV secundario a la compresioacuten del orificio de la aguja ldquovenosardquo) es preferible retirar primero la aguja ldquovenosardquo efec-tuar la hemostasia correspondiente a este nivel y a continua-cioacuten retirar la aguja ldquoarterialrdquo251

La compresioacuten manual tiene que mantenerse como miacutenimo 10 min antes de comprobar si todaviacutea existe hemorragia en el punto de la puncioacuten252 En general el tiempo de hemostasia es superior para FAVp que para FAVn207 En ausencia de anticoa-gulacioacuten excesiva la presencia de un tiempo de hemostasia prolongado (superior a 20 min) puede indicar una presioacuten incrementada en el interior de la FAV secundaria a una este-nosis como se detalla en el apartado 4251-253 Si existen proble-mas de hemorragia yo pacientes con un tiempo de sangriacutea prolongado pueden ser eficaces los apoacutesitos hemostaacuteticos251 Recientemente se ha introducido un apoacutesito transparente microperforado que reduce significativamente el tiempo de hemostasia en ambos orificios ldquoarterialrdquo y ldquovenosordquo en rela-cioacuten con la compresioacuten manual convencional254

La hemostasia de las primeras punciones tiene que reali-zarla siempre personal de enfermeriacutea experto Posteriormente si las caracteriacutesticas del paciente y de su FAV lo permiten se aconseja instruir al paciente y que eacutel efectuacutee la hemostasia con guante no esteacuteril251 Si esto no es posible un miembro del staff de la unidad de HD debe encargarse de efectuar la hemosta-sia251 No se deben utilizar pinzas para efectuar la hemostasia de FAVp y se desaconseja utilizarlas en FAVn207 Si es preciso utilizarlas solo deben aplicarse sobre una FAVn bien desarro-llada con un QA adecuado y comprobando siempre la funcioacuten persistente de la FAVn mientras la pinza esteacute colocada207

Los apoacutesitos o vendajes adhesivos deben aplicarse en los lugares de la puncioacuten pero nunca antes de alcanzarse la hemostasia completa252 Este vendaje nunca debe cubrir toda la circunferencia de la extremidad207 Siempre debe compro-barse la permeabilidad de la FAV despueacutes de colocar el apoacute-sito207 Se instruiraacute al paciente a retirar el vendaje a las 24 h de su colocacioacuten207

34 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa por parte del paciente en el periacuteodo interdiaacutelisis

Razonamiento

El plan de autocuidados de la FAV incluye la formacioacuten ade-cuada del paciente en todas las actuaciones que ha de reali-zar para contribuir a su buen funcionamiento prolongar su permeabilidad y adquirir los haacutebitos necesarios que le permi-tan detectar evitar y prevenir las complicaciones de esta

Educacioacutendelenfermorespectoasufiacutestulaarteriovenosa

En este apartado se describe el plan de autocuidados de la FAV desde su creacioacuten y los relativos al periacuteodo interdiaacutelisis10255

Monitorizacioacuten de la funcioacuten de la fiacutestula arteriovenosaEn la medida de lo posible seguacuten las caracteriacutesticas de cada enfermo debemos ensentildearle a efectuar diariamente la explo-



El paciente en HD presenta un mayor riesgo de hemorragia en relacioacuten con muacuteltiples factores que incluyen la disfuncioacuten plaquetaria la anemia o el uso de heparina durante la HD A esto se antildeade la incertidumbre del riesgo antildeadido por el uso de antiagregantes o anticoagulantes orales sabiendo que los scores de riesgo de hemorragia desarrollados para la pobla-cioacuten general no se han validado en el paciente en HD

Esta mayor tendencia a la hemorragia se ha observado en una de las revisiones del estudio DOPPS en el paciente con indicaciones especiacuteficas de antiagregacioacuten como trastornos del ritmo en el que el uso tanto de antiagregantes como de anticoagulantes se asocioacute con un riesgo elevado de mortali-dad tanto por causa cardiovascular como por cualquier tipo263 En un estudio retrospectivo que incluyoacute 5 antildeos de seguimiento en 41000 pacientes tambieacuten se encontroacute una asociacioacuten a mayor mortalidad con los antiagregantes o anti-coagulantes en el paciente en HD si bien no se podiacutea descar-tar totalmente el factor confusor de la indicacioacuten del tratamiento264 Cuando se analizan estudios que evaluacutean el riesgo de hemorragia en el entorno de los resultados de la antiagregacioacuten en la permeabilidad de la FAV estos son esca-sos y sin resultados concluyentes Una revisioacuten sistemaacutetica que evaluacutea el riesgo de hemorragia en el paciente en HD aun-que parece demostrar una disminucioacuten en el riesgo de trom-bosis en la FAVn y no en la FAVp es incapaz de consensuar una indicacioacuten en la antiagregacioacuten ante el elevado riesgo de hemorragia en el paciente renal265

Por ello se considera necesario evaluar si se puede estable-cer una indicacioacuten del tratamiento antitromboacutetico en la pre-vencioacuten de la disfuncioacuten de la FAV

egraveenspPregunta cliacutenica IXa iquestEn queacute situaciones es necesario realizar profilaxis antitromboacutetica tras la realizacioacuten-reparacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica IX en enlaces electroacutenicos)

egraveenspPregunta cliacutenica IXb El uso de antiagregantes previamente a la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa iquesttiene una repercusioacuten en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica IX en enlaces electroacutenicos)


En pacientes de HD con FAVn el tratamiento con antiagregantes tras la cirugiacutea y durante 6 meses despueacutes de su realizacioacuten reduce el riesgo de fra-caso (por trombosis o peacuterdida de la permeabilidad) y no se acompantildea de efectos negativos en otras medidas de resultados

Calidad moderada

En pacientes en los que se va a crear una FAV como AV la profilaxis antitromboacutetica previa a la cirugiacutea y prolongada de 4 a 6 semanas tras la cirugiacutea reduce el riesgo de fracaso de la fiacutestula (por trombosis o peacuterdida de la permeabilidad) y no se acompantildea de efectos negativos en otras medidas de resultados

Calidad baja

35 Tratamiento antiagregante de la fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 351) Se sugiere individualizar la indicacioacuten del tratamiento antiagregante en la profilaxis de la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa dado que aunque se demuestra una disminucioacuten en el riesgo de trombosis se considera que los efectos adversos no se han estudiado con suficiente exactitud

(bull) NUEVA R 352) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa pro-teacutesica se sugiere no utilizar profilaxis antitromboacutetica dada la ausencia de beneficio en la prevencioacuten de la trombosis y el hecho de que no se hayan estudiado con suficiente exac-titud los efectos adversos

Razonamiento

El fallo de la FAV puede ser precoz o tardiacuteo El fallo precoz de la FAV es frecuente con una incidencia del 9 al 5394256 El fallo tardiacuteo se relaciona con estenosis adquiridas en el terri-torio arterial y principalmente venoso La fisiopatologiacutea del fallo no estaacute del todo bien definida pero se ha relacionado con diferentes desencadenantes que provocan inicialmente una estenosis que puede desencadenar una trombosis y la peacuterdida del AV257 La trombosis es por lo tanto el factor en comuacuten del fallo tanto precoz como tardiacuteo

Hay enfermedades vasculares donde el territorio afectado por una trombosis tiene una grave repercusioacuten cliacutenica como es el caso de arterias coronarias o cerebrales258 A partir de aquiacute se ha postulado que el beneficio que puede tener la medi-cacioacuten antitromboacutetica en estas patologiacuteas podriacutea tambieacuten reducir la trombosis en la FAV y por lo tanto la peacuterdida del AV

La primera vez que se propuso este tipo de faacutermacos en la prevencioacuten de la trombosis en el AV fue con la caacutenula de Scri-bner en 1967259 Esta caacutenula conectaba los vasos a nivel de la muntildeeca (arteria radial y vena cefaacutelica o arteria cubital y vena basiacutelica) o en el tercio inferior de la pierna (tibial posterior y safena interna) a traveacutes de un puente externo de material sin-teacutetico (FAV externa) permanentemente instalado de modo que el rintildeoacuten artificial pudiera ser conectado tan a menudo como fuera necesario Desde entonces el resultado de la utilizacioacuten de antiagregantes para reducir el fallo de la fiacutestula no ha sido concluyente Los salicilatos se han relacionado con un des-censo del fallo precoz pero estudios observacionales como el DOPPS no encontraron que se consiguiera aumentar la propor-cioacuten de FAV utilizables para la HD260 Un ensayo cliacutenico que comparoacute clopidogrel con placebo demostroacute una reduccioacuten en las trombosis precoces en FAV incidentes pero no se modificoacute la proporcioacuten de FAV uacutetiles para la HD171 Por otro lado otra revisioacuten del DOPPS encontroacute un menor riesgo de fallo de la FAV en pacientes que recibiacutean aacutecido acetilsaliciacutelico durante al menos 1 antildeo261 y un metaanaacutelisis que incluye estudios con diferentes antiagregantes a corto plazo demostroacute tambieacuten una reduccioacuten en las trombosis en FAVn y FAVp262

Sin embargo el periacuteodo de seguimiento en estos estudios es limitado habitualmente menor de 1 antildeo y sin demostrar claramente el beneficio en la supervivencia sin presentar un riesgo aumentado de hemorragia



HD Las diferencias no fueron estadiacutesticamente significa-tivas tanto en FAVn (dos ensayos 470 eventos 794 parti-cipantes RR 057 IC del 95 013-251) como en FAVp(un ensayo 12 eventos 649 participantes RR 051 IC del 95 016-168)

bull Necesidad de intervencioacuten para mantener la permeabilidad o la maduracioacuten de la FAVNo hubo diferencias estadiacutesticamente significativas en la necesidad de intervencioacuten para man-tener la permeabilidad o la maduracioacuten de la FAV en FAVn (un estudio 17 eventos 866 participantes RR 069 IC del 95 026-183) y en FAVp(un estudio 196 eventos 649 par-ticipantes RR 089 IC del 95 064-125)

bull Riesgo de hemorragiaEn diez ensayos (3930 participantes) se da informacioacuten sobre eventos hemorraacutegicos No se encon-trarondiferencias estadiacutesticamente significativas en hemo-rragias graves mdashretroperitoneal intraocular intraarticular cerebral o gastrointestinalmdash (diez estudios 3930 partici-pantes RR 093 IC del 95 058-149) o leves(cuatro estu-dios 237 participantes RR 122 IC del 95 051-291)

bull Abandono del tratamientoNo hubo diferencias estadiacutestica-mente significativas en el abandono del tratamiento con respecto el grupo control (ocho estudios 1973 participan-tes RR 101 IC del 95 084-120)

bull Profilaxis antitromboacutetica tras la reparacioacuten del AVNo se han encontrado estudios que analicen los efectos de la profi-laxis antitromboacutetica tras la reparacioacuten del AV

El uso de antiagregantes previamente a la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa iquesttiene una repercusioacuten en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosisEn relacioacuten con el uso de antiagregantes previamente a la realizacioacuten del AV y su repercusioacuten en la supervivencia y en el riesgo de trombosis tras el anaacutelisis de las mismas publica-ciones de Palmer et al266267 no se han encontrado estudios que comparen dar solo antes con dar solo despueacutes o dar antes y despueacutes frente a solo despueacutes Dado que los estudios encontrados analizan tratamiento perioperacioacuten en todos los casos esto es antes y despueacutes se ha considerado que la evi-dencia disponible es indirecta

Resultadosbull Fracaso de la FAV (por trombosis o la peacuterdida de la permeabilidad)

Las revisiones dan informacioacuten sobre 5 ECA en los que la terapia antitromboacutetica se inicia antes de la operacioacuten de creacioacuten de una FAV como AV y se continuacutea hasta 4 o 6 sema-nas despueacutes pero hay gran variabilidad en relacioacuten con el nuacutemero de diacuteas previos a la operacioacuten en los que se usa el faacutermaco en cada estudio en uno 1 diacutea antes y luego durante 28 diacuteas en otro empezando 2 diacuteas antes y durante 1 mes en otros dos empezar 7 diacuteas antes y luego durante 28 diacuteas en otro empezar 7 a 10 diacuteas antes y luego 6 semanas Se ha incluido tambieacuten en este metaanaacutelisis otro estudio donde empiezan el diacutea 1 de la operacioacuten y luego 6 semanas

El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trom-bosis o de fracaso en la permeabilidad a cerca de la mitad (seis ensayos 218 eventos 1365 participantes RR 054 IC del 95 039-074 I2 = 10)

bull Trombosis precoz del AV (antes de 8 semanas) en FAVEl trata-miento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis precoz

En pacientes de HD con FAVp el tratamiento con antiagregantes no muestra efecto en la prevencioacuten de la trombosis el mantenimiento de la permea-bilidad del AV ni en ninguno de los desenlaces de intereacutes

Calidad moderada

En pacientes a los que se va a realizar una FAVp la profilaxis antitromboacutetica previa y varias semanas despueacutes no muestra efecto positivo en ninguna de las medidas de resultado

Calidad baja


iquestEn queacute situaciones es necesario realizar profilaxis antitromboacutetica tras la realizacioacuten-reparacioacuten de la fiacutestula arteriovenosaLa revisioacuten sistemaacutetica de Palmer et al266 (derivada de la revi-sioacuten Cochrane de Palmer et al267) analiza el efecto del trata-miento antiagregante en la tasa de trombosis y permeabilidad del AV en pacientes de HD incluyendo tanto FAVn nativas como FAVp En doce ensayos (con 3118 participantes) el tra-tamiento antiagregante comenzoacute al tiempo de la realizacioacuten de la cirugiacutea en seis ensayos 1-2 diacuteas antes en dos ensayos 7-10 diacuteas antes en dos ensayos 1-2 diacuteas despueacutes en un ensayo 1 mes despueacutes y en otro no se especificoacute La mediana de intervencioacuten fue de 3 meses (rango intercuatiacutelico 125-6) La ticlopidina el aacutecido acetilsaliciacutelico y el clopidogrel fueron los antiagregantes maacutes utilizados

Limitacioacuten riesgo de sesgo alto o poco claro en la mayoriacutea de los ensayos y escasos datos para el anaacutelisis de algunos efectos especialmente en la FAVp y en la adecuacioacuten del AV para HD

Resultadosbull Fallo de la FAV por trombosis o peacuterdida de permeabilidadEn

la FAVn el tratamiento antiagregante redujo la trombosis o la peacuterdida de permeabilidad a la mitad (seis ensayos 188 eventos 1242 participantes riesgo relativo [RR] 049 IC del 95 030-081 I2 = 29) En teacuterminos absolutos el tratamiento de 100 individuos con agentes antiplaqueta-rios durante 1-6 meses (aacutecido acetilsaliciacutelico ticlopidina o clopidogrel) prevendriacutea entre 6 y 21 individuos del fra-caso de la fiacutestula asumiendo un riesgo basal del 30 de uno o maacutes eventos

Sin embargo el tratamiento antiagregante tuvo poco o ninguacuten efecto sobre la trombosis de la FAVpo la permea-bilidad (tres ensayos 374 eventos 956 participantes RR 094 IC del 95 080-110)

bull Fallo de la FAV por trombosis o peacuterdida de permeabilidad tem-pranaEn cinco ensayos (1105 participantes) se evaluoacute el fallo del AV en las 8 semanas despueacutes de realizada la ciru-giacutea En este subgrupo el tratamiento con antiagregante redujo significativamente la trombosis precoz o el fallo en la permeabilidad de la FAV en un 57 en comparacioacuten con el tratamiento con placebo o no tratamiento (177 eventos RR 043 IC del 95 026-073 I2 = 25) La revisioacuten no mostroacute datos respecto a los pacientes con FAVp

bull Fallo para conseguir un AV adecuado para la HD En cinco ensa-yos (1503 participantes) se evaluoacute el efecto del tratamiento antiagregante sobre la adecuacioacuten del AV para realizar la



Pregunta cliacutenica IX Recomendaciones

R 351) Se sugiere individualizar la indicacioacuten del tratamiento antiagregante en la profilaxis de la trombosis de la fiacutestula ar-teriovenosa nativa dado que aunque se demuestra una dismi-nucioacuten en el riesgo de trombosis se considera que los efectos adversos no se han estudiado con suficiente exactitud

R 352) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa proteacutesica se su-giere no utilizar profilaxis antitromboacutetica dada la ausencia de beneficio en la trombosis y el hecho de que no se hayan estudia-do con suficiente exactitud los efectos adversos

4 Monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa

CONTENIDO

41 Razonamiento42 Monitorizacioacuten cliacutenica43 Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa44 Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa45 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten

de la hemodiaacutelisis46 Meacutetodos de cribado dilucionales para la determinacioacuten

indirecta del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa47 Pruebas de imagen Vigilancia de la fiacutestula

arteriovenosa mediante ecografiacutea Doppler48 Poder predictivo de los meacutetodos de primera y segunda

generacioacuten para la deteccioacuten de la estenosis y la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa


Preaacutembulo

El objetivo de la monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arte-riovenosa (FAV) es diagnosticar precozmente la patologiacutea tanto de la FAV nativa (FAVn) como proteacute sica (FAVp) El segui-miento de la FAV debe permitir la prevencioacuten de la trombosis mediante la deteccioacuten precoz de la estenosis significativa y aumentar su supervivencia

41 Razonamiento

Recomendaciones

R 411) Se recomienda que las unidades de hemodiaacutelisis dis-pongan de programas protocolizados de seguimiento de la fiacutes-tula arteriovenosa y con participacioacuten multidisciplinar Estos programas deben incluir meacutetodos para diagnosticar precozmen-te la disfuncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa y localizar su origen asiacute como efectuar el tratamiento electivo

R 412) Se recomienda que la aplicacioacuten de programas de se-guimiento de la fiacutestula arteriovenosa implique la evaluacioacuten perioacutedica de los paraacutemetros obtenidos por cada meacutetodo de mo-nitorizacioacuten yo vigilancia aplicado

del acceso a cerca de la mitad (seis ensayos 218 eventos 1365 participantes RR 054 IC del 95 039-074 I2 = 10)

No encuentran diferencias significativas entre trata-mientos en relacioacuten con mortalidad por todas las causas mortalidad por causa cardiovascular infartos fatales o no fatales accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales hemorragia menor mayor o fatal peacuterdida de permeabili-dad primaria necesidad de intervencioacuten para mantener la permeabilidad u hospitalizacioacuten

bull FAVpEn pacientes a los que se realiza un AV por medio de un injerto no encuentran diferencias entre tratamientos para ninguna medida de resultados

bull Fracaso de la FAVp (por trombosis o peacuterdida de la permeabilidad)No encuentran diferencias significativas entre tratamien-tos (dos ensayos 266 eventos 756 participantes RR 094 IC del 95 079-111 I2 = 0)

En una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane sobre el uso de tra-tamiento meacutedico para mejorar la permeabilidad de la FAVn o de la FAVp268 el antiagregante ticlopidina mostroacute una reduccioacuten significativa del riesgo de fallo de la FAVn por trombosis en comparacioacuten con placebo que en teacuterminos relativos fue del 48 (tres ensayos cliacutenicos 339 participan-tes OR 045 IC del 95 025-082) No se observaron diferen-cias significativas al comparar otros tratamientos como aacutecido acetilsaliciacutelico clopidogrel o warfarina con placebo De acuerdo con los autores de la revisioacuten la calidad de la evidencia fue baja por el limitado seguimiento de los estu-dios y la limitada disponibilidad de estudios para probar la eficacia del tratamiento


La trombosis del AV es la consecuencia tanto del fallo precoz como del tardiacuteo que provoca la peacuterdida de este Procedente de otros territorios vasculares en que el tratamiento antiagre-gante es eficaz en la disminucioacuten del riesgo de trombosis se ha postulado que este beneficio podriacutea extenderse a mejorar la permeabilidad de la FAV Sin embargo el paciente en HD presenta mayor riesgo de hemorragia de componente multi-factorial que hace que la introduccioacuten del tratamiento anti-agregante incremente potencialmente este riesgo

La revisioacuten de la evidencia demuestra que en el paciente en HD con FAVn el tratamiento antiagregante reduce el riesgo de trombosis sin existir diferencias en los efectos sobre la maduracioacuten y la utilizacioacuten de la FAVn para la HD Es de destacar que el anaacutelisis de los riesgos de hemorragia es incierto Los autores sentildealan que no se reportaron con exac-titud todos los efectos adversos porque el nuacutemero de eventos sentildealados en ambos grupos fue escaso Ademaacutes los episo-dios de eventos hemorraacutegicos graves fueron definidos a priori y descritos sistemaacuteticamente en solo dos de 21 ensayos Por ello el GEMAV interpreta que la utilizacioacuten del trata-miento antiagregante deberiacutea individualizarse por los poten-ciales efectos secundarios en esta poblacioacuten

Por otro lado en el paciente de HD con FAVp la efectividad del tratamiento antiagregante no existe en la prevencioacuten de la trombosis o el mantenimiento de la permeabilidad del AV



La filosofiacutea de estos programas se basa en que la estenosis de la FAV se desarrolla en la gran mayoriacutea de los casos durante intervalos variables de tiempo y si se diagnostica y corrige a tiempo la subdiaacutelisis puede evitarse y la tasa de trombosis puede reducirse entre el 40 y el 7510274 Estos pro-gramas de seguimiento deben desarrollarse en cada unidad de HD de forma sistemaacutetica protocolizada y con una partici-pacioacuten multidisciplinar de enfermeriacutea nefrologiacutea radiologiacutea y cirugiacutea vascular253 La tabla 8 muestra los objetivos de los programas de seguimiento de la FAV tanto para FAVn como para FAVp275-277

Seguacuten datos del estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study I y II 1996-2004) la probabilidad de que un enfermo prevalente efectuacutee la sesioacuten de HD mediante un CVC estaacute en relacioacuten directa con el nuacutemero de FAV permanen-tes implantadas previamente32 Es probable que si se hubieran introducido previamente programas de seguimiento de la FAV en estos centros DOPPS se habriacutean podido evitar muchos de los casos de trombosis por tanto se habriacutea reducido la preva-lencia de enfermos dializados mediante CVC32 En este sen-tido en nuestro paiacutes se ha demostrado una relacioacuten inversa entre la tasa de intervencioacuten preventiva y la tasa de trombosis de la FAV tanto para FAVn como para FAVp278

Los meacutetodos o teacutecnicas de cribado o screening para el diag-noacutestico precoz de la estenosis significativa se clasifican en 2 grandes grupos279 (tabla 9)

1 Meacutetodos de primera generacioacutenbull Monitorizacioacuten cliacutenica

ndash Exploracioacuten fiacutesicandash Problemas durante la sesioacuten de HDndash Test de sobrecarga de la FAVn por flujo de bomba (QB)

bull Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la FAV pre-sioacuten venosa dinaacutemica (PVD) presioacuten intraacceso (PIA) estaacutetica equivalente o normalizada

bull Determinacioacuten del porcentaje de recirculacioacutenbull Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la HD iacuten-

dice KtV porcentaje de reduccioacuten de la urea (PRU) iacutendice Kt

2 Meacutetodos de segunda generacioacuten Permiten calcular el flujo sanguiacuteneo (QA) de la FAVbull Meacutetodos de cribado dilucionalesbull Ecografiacutea Doppler (ED)

R 413) Se recomienda que la alteracioacuten repetida de cualquier paraacutemetro de monitorizacioacuten yo vigilancia se utilice como cri-terio para efectuar una exploracioacuten de imagen de la fiacutestula ar-teriovenosa ante la sospecha de patologiacutea

Para obtener una FAV vaacutelida que pueda utilizarse para iniciar un programa de hemodiaacutelisis (HD) croacutenica hay que sortear numerosos obstaacuteculos214 El mayor de todos ellos es conse-guir una adecuada maduracioacuten sobre todo en el caso de la FAVn ya que actualmente el porcentaje de fracasos en la maduracioacuten de esta es aproximadamente del 40214 Una vez alcanzado este difiacutecil objetivo hay que seguir en estado de alerta y utilizar todos los medios disponibles a nuestro alcance para evitar la trombosis y mantener la permeabilidad de la FAV en el enfermo prevalente

La trombosis irreversible de la FAV ocasiona una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que sigue un programa de HD269 reduccioacuten del capital venoso necesidad de la implantacioacuten de un cateacuteter venoso central (CVC) menor eficacia de la HD posible estenosis o trombosis de venas centrales inflamacioacuten croacutenica en el caso de las FAVp y la construccioacuten de una nueva FAV Todo ello incrementa la frecuencia de hospitalizacioacuten la morbimortalidad y el gasto sanitario del paciente en HD croacutenica270 Por tanto evitar la trombosis de la FAV es primordial para estos pacientes

En relacioacuten con la trombosis de la FAV hay que tener en cuenta que

bull No siempre es teacutecnicamente posible la repermeabilizacioacuten de todos los casos de trombosis de la FAV incluso en manos de especialistas experimentados271

bull La permeabilidad secundaria de la FAV es significativa-mente inferior despueacutes de la repermeabilizacioacuten postrom-bosis de la FAV si se compara con la reparacioacuten electiva de la estenosis de la FAV antes de la trombosis (apartado ldquoComplicaciones del acceso vascularrdquo recomendacioacuten 526)272273

Por tanto es muy importante destacar que el tratamiento de eleccioacuten de la trombosis de la FAV no es su rescate mediante radiologiacutea intervencionista o cirugiacutea vascular sino su pre-vencioacuten mediante el diagnoacutestico y tratamiento precoz de la estenosis significativa

La causa maacutes frecuente de trombosis es la estenosis severa de la FAV10253 Actualmente para poder calificar a una esteno-sis como significativa es preciso demostrar la presencia de una reduccioacuten de la luz vascular gt 50 mediante ecografiacutea yo angiografiacutea junto con la alteracioacuten repetida de uno o varios paraacutemetros obtenidos por los meacutetodos de monitorizacioacuten yo vigilancia10 El diagnoacutestico de la estenosis significativa es indi-cacioacuten de efectuar su tratamiento correctivo mediante la angioplastia transluminal percutaacutenea (ATP) yo la cirugiacutea de forma electiva o preventiva para evitar su trombosis10

Los programas de seguimiento de la FAV contemplan dos aspectos fundamentales a) el diagnoacutestico precoz de la este-nosis significativa mediante la utilizacioacuten de diversos meacuteto-dos o teacutecnicas de cribado y b) su correccioacuten electiva o preventiva para prevenir su trombosis y aumentar la super-vivencia de la FAV10

Tabla 8 ndash Objetivos teoacutericos de los programas de seguimiento de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) tanto para la nativa como para la proteacutesica

1 Diagnoacutestico precoz de la estenosis de la FAV

2 Disminucioacuten de la tasa de trombosis de la FAV

3 Aumento de la supervivencia de la FAV

4 Incremento de las intervenciones electivas sobre la FAV

5 Disminucioacuten de las intervenciones de rescate sobre la FAV y de la construccioacuten de nuevas FAV

6 Disminucioacuten de la incidencia de hospitalizaciones

7 Reduccioacuten del nuacutemero de sesiones de hemodiaacutelisis perdidas

8 Disminucioacuten de la tasa de implantacioacuten de cateacuteteres

9 Reduccioacuten del gasto sanitario



estenosis de la FAV para comprobar el resultado funcional del tratamiento electivo285

42 Monitorizacioacuten cliacutenica

Aunque la monitorizacioacuten cliacutenica perdioacute cierto protagonismo cuando se introdujeron los meacutetodos dilucionales para la deter-minacioacuten no invasiva de QA y aumentoacute la difusioacuten de la ED actualmente su papel central en el seguimiento de la FAV es indiscutible282286287 La monitorizacioacuten cliacutenica de la FAV tiene en cuenta dos aspectos fundamentales la exploracioacuten fiacutesica y los problemas durante la sesioacuten de HD253270282286-293 Recien-temente se ha descrito la prueba de sobrecarga de la FAVn seguacuten el QB (QB stress test) que parece eficaz en el diagnoacutestico de la denominada estenosis de inflow294

421 Exploracioacuten fiacutesica

Debe efectuarse de forma perioacutedica utilizando la inspeccioacuten la palpacioacuten y la auscultacioacuten10282286293 (tabla 10) Es un meacutetodo faacutecil de aprender y realizar consume muy poco tiempo no requiere ninguna instrumentalizacioacuten especial ni personal adicional y por tanto es una teacutecnica de bajo coste Ademaacutes del personal de enfermeriacutea y del nefroacutelogo es conve-Ademaacutes estas teacutecnicas tambieacuten pueden clasificarse como

ldquomeacutetodos de monitorizacioacutenrdquo (monitoring) y ldquomeacutetodos de vigi-lanciardquo (surveillance) en funcioacuten de que no se necesite o siacute que se requiera una instrumentacioacuten especial respectivamente Dentro de los meacutetodos de monitorizacioacuten se agrupan todos los meacutetodos de primera generacioacuten excepto la presioacuten venosa estaacutetica274 Se consideran meacutetodos de vigilancia la presioacuten venosa estaacutetica (v apartado 432) y los meacutetodos de segunda generacioacuten En relacioacuten con la periodicidad de su determina-cioacuten aunque es deseable la aplicacioacuten mensual de estos meacutetodos10 se acepta efectuar la medicioacuten del QA de la FAVn cada 2-3 meses1415

Respecto a las distintas teacutecnicas de monitorizacioacuten y vigi-lancia utilizadas es importante considerar que

bull El anaacutelisis prospectivo de cualquier paraacutemetro de monito-rizacioacuten o vigilancia utilizado tiene mayor poder predic-tivo para detectar la disfuncioacuten de la FAV que los valores aislados de este10 En este sentido es baacutesico disponer de un registro de cada FAV en la unidad de HD que permita efectuar una evaluacioacuten de este a lo largo del tiempo

bull No son excluyentes sino complementarias La utilizacioacuten de varios meacutetodos de monitorizacioacuten o vigilancia de forma simultaacutenea aumenta el rendimiento del programa de seguimiento280281 Ademaacutes se ha demostrado que la pre-cisioacuten de cada teacutecnica de monitorizacioacuten y vigilancia de la FAV estaacute en relacioacuten con la localizacioacuten de la estenosis282

Muchos de los meacutetodos de cribado descritos tanto de primera como de segunda generacioacuten pueden utilizarse para valorar de forma no invasiva el resultado funcional de la interven-cioacuten electiva realizada sobre la estenosis de la FAV282-284 En este sentido tambieacuten se ha utilizado la determinacioacuten de QA in situ inmediatamente despueacutes de efectuar la ATP sobre la

Tabla 9 ndash Teacutecnicas de monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa (FAV)

ITeacutecnicasdeprimerageneracioacuten

1 Monitorizacioacuten cliacutenicabull Exploracioacuten fiacutesicabull Problemas durante la sesioacuten de HDbull Sobrecarga de la FAVn por QB

2 Presioacuten de la FAVbull Presioacuten venosa dinaacutemicabull Presioacuten intraacceso estaacutetica equivalente o normalizada

3 Recirculacioacuten de la FAV

4 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la diaacutelisis iacutendice KtV PRU iacutendice Kt

IITeacutecnicasdesegundageneracioacuten

Permiten la estimacioacuten no invasiva del QA de la FAV de 2 formas

1 Directa ecografiacutea Doppler

2 Indirecta meacutetodos de screening dilucionales

FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa KtV y Kt iacutendices de diaacutelisis mdashK aclaramiento del dializador t tiempo de duracioacuten V volumen de distribucioacuten de la ureamdash HD hemodiaacutelisis PRU porcentaje de reduccioacuten de la urea QA flujo sanguiacuteneo QB flujo de bombaMeacutetodos de vigilancia (surveillance seguacuten la terminologiacutea anglosajona)

Tabla 10 ndash Sistemaacutetica de la exploracioacuten fiacutesica de la fiacutestula arteriovenosa (FAV)

Inspeccioacuten

bull Ademaacutes de la FAV propiamente dicha debe incluir toda la extremidad ipsilateral y debe compararse con la extremidad opuesta

bull En caso de una FAV localizada en la extremidad superior debe incluir tambieacuten el hombro el toacuterax las mamas el cuello y la cara

bull Debe evaluarse el diaacutemetro de la FAV su longitud uacutetil (tramo disponible para la canulacioacuten) y la visualizacioacuten de venas colaterales

bull Test de elevacioacuten del brazo

bull Presencia de cualquier signo de infeccioacuten

bull Edema en la extremidad superior ipsilateral a la FAV es casi siempre indicativo de la presencia de la estenosis venosa central

bull Cicatrices en el pecho y el cuello pueden indicar la presencia de CVC previos o cirugiacuteas de la esfera otorrinolaringoloacutegica

bull Presencia de un dispositivo electroacutenico cardiovascular implantado en la pared toraacutecica (marcapasos)

bull Dilataciones aneurismaacuteticas

bull Trastornos troacuteficos cutaacuteneos por robo vascular o hipertensioacuten venosa

Palpacioacuten

bull Evaluacioacuten del pulso normal

bull Deteccioacuten de cualquier thrill anormal

bull Test de aumento del pulso

bull Test de oclusioacuten secuencial

Auscultacioacuten

bull Evaluacioacuten del soplo normal

bull Deteccioacuten de cualquier soplo anormal

CVC cateacuteter venoso centralModificada de referencias 293 a 300



la auriacutecula derecha) y la trombosis de la FAVn La estenosis venosa central es una estenosis de outflow que se localiza en el trayecto venoso desde el arco de la vena cefaacutelica a nivel de la primera costilla hasta la auriacutecula derecha Una FAVn sin este-nosis presenta un pulso suave o blando de faacutecil compresioacuten un thrill predominante sobre la anastomosis y un soplo continuo (sistoacutelico y diastoacutelico) de baja intensidad (tabla 11)

bull Inspeccioacuten La tabla 10 resume los datos baacutesicos a tener en cuenta durante la inspeccioacuten de la FAV Es muy importante la observacioacuten de toda la extremidad donde estaacute ubicado el acceso vascular (AV) En caso de FAV en las extremidades superiores la presencia de edema y la circulacioacuten colateral son signos que sugieren estenosis venosa central total o

niente que esta exploracioacuten sea efectuada parcialmente por el propio paciente a diario (fig 2)295 La deteccioacuten de cambios en las caracteriacutesticas del pulso soplo y el freacutemito de la FAV res-pecto a controles previos permite el diagnoacutestico de una este-nosis asiacute como concretar su localizacioacuten282286293 A diferencia de otros meacutetodos de seguimiento de la FAV la exploracioacuten fiacutesica permite ademaacutes identificar otras patologiacuteas distintas de la estenosis como los aneurismas o la infeccioacuten286

La tabla 11 resume los hallazgos obtenidos por la explora-cioacuten fiacutesica para el diagnoacutestico diferencial entre la estenosis de inflow (localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomo-sis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5 cm postanastomosis) la estenosis de outflow (localizada en el tra-yecto de la vena arterializada desde la zona de puncioacuten hasta

Explorador

Paciente

Enfermeriacutea

Nefroacutelogo

Inspeccioacuten Palpacioacuten AuscultacioacutenTest

elevacioacutenbrazo

Testaumentodel pulso

Frecuencia

Diaria

Cadasesioacuten

Cada meso si se

detecta alguacutenproblema

Figura 2 ndash Sistemaacutetica de la exploracioacuten fiacutesica de la fiacutestula arteriovenosa seguacuten el explorador y la frecuencia En color azul se destacan los distintos aspectos de la exploracioacuten fiacutesica que deberiacutea efectuar cada explorador Modificado de referencia 302

Tabla 11 ndash Diagnoacutestico diferencial entre la estenosis de inflow la estenosis de outflow la estenosis venosa central y la trombosis seguacuten los datos de la exploracioacuten fiacutesica

NormalEstenosisdeinflow

Estenosisdeoutflow Estenosisvenosacentral Trombosis

Inspeccioacuten Vena arterializada normal

Vena arterializada mal definida

Distendida Edema Puede visualizarse hiperemia sobre el segmento trombosado

Excesivo colapso con la elevacioacuten del brazo

Ausencia de colapso con la elevacioacuten del brazo

Circulacioacuten colateral proximal


Palpacioacuten pulso Blando y faacutecilmente compresible

Disminuido Aumentado Variablec Ausente o aumentado

Test aumento del pulso deacutebil

Palpacioacuten freacutemito Continuoa Discontinuob Discontinuob Variablec Ausente

Disminuido Aumentado sobre la lesioacuten

Puede estar presente por debajo de la claviacutecula

Auscultacioacuten soplo Continuoa Discontinuob Discontinuob Variablec Ausente

Disminuido Tono alto o piante Puede estar presente por debajo de la claviacutecula

Aumentado sobre la lesioacuten

aSistoacutelico y diastoacutelicobUacutenicamente sistoacutelicocNormal o aumentado



transitoria sugiere la presencia de estenosis de inflow (test de aumento del pulso tabla 12)

El thrill o freacutemito es una vibracioacuten palpable de la FAVn que se explora mejor usando la palma de la mano y que refleja el QA circulante por la vena arterializada282286293 La ausencia de freacutemito es indicativa del deacuteficit de flujo Este signo junto con la ausencia de pulso es caracteriacutestico de la trombosis de la FAV Se pueden palpar dos tipos dis-tintos de freacutemitondash Un freacutemito basal difuso en una FAV normal Es suave

continuo (sistoacutelico y diastoacutelico) palpable a lo largo de todo el trayecto de la FAV pero maacutes intenso a nivel de la anastomosis venosa

ndash Un freacutemito localmente aumentado Refleja la presencia de flujo turbulento localizado sobre una zona de este-nosis en la vena arterializada A medida que aumenta progresivamente el grado de estenosis con un aumento simultaacuteneo de la resistencia al QA el freacutemito se acorta y pierde su componente diastoacutelico Todo el trayecto de la vena arterializada debe examinarse para detectar la presencia de un freacutemito anormal Ante una estenosis de la vena subclavia o del arco de la vena cefaacutelica el freacutemito puede detectarse por debajo de la claviacutecula286

bull Auscultacioacuten Se valoraraacute el soplo normal de la FAV y los cambios temporales que puedan producirse en este asiacute como la aparicioacuten de soplos anormales282286293 Consti-

parcial La extensioacuten del edema nos puede ayudar a locali-zar el nivel de la estenosis central si el edema implica solo el brazo esto sugiere que la estenosis estaacute a nivel de la vena sub clavia si el edema incluye el toacuterax mama yo cara ipsi-laterales la estenosis es maacutes probable a nivel de la vena braquiocefaacutelica el edema bilateral (toacuterax mamas hom-bros y facies) sugiere una estenosis de vena cava supe-rior286 Hay que valorar tambieacuten las zonas distales de la extremidad en busca de signos de isquemia (frialdad pali-dez y uacutelceras digitales isqueacutemicas) o bien la presencia de signos de hipertensioacuten venosa (hiperpigmentacioacuten y uacutelce-ras digitales de estasis)286296-298 Se inspeccionaraacute todo el trayecto de la FAV para detectar la presencia de hemato-mas dilataciones aneurismaacuteticas y signos flogoacuteticos299300 Toda vena arterializada que no se colapse al menos par-cialmente tras la elevacioacuten del brazo es probable que tenga una estenosis proximal (tablas 10 a 12)10282286293

bull Palpacioacuten282286293301 El pulso puede apreciarse mejor uti-lizando la yema de los dedos En condiciones normales el pulso de la FAVn es de baja intensidad blando y faacutecilmente compresible Habitualmente un incremento del pulso de la FAVn es indicativo de estenosis proximal (FAVn hiper-pulsaacutetil) y la cuantiacutea de este incremento es directamente proporcional al grado de estenosis existente Por el contra-rio un pulso excesivamente deacutebil (FAVn hipopulsaacutetil flat access) con escaso aumento mediante la oclusioacuten manual

Tabla 12 ndash Principales tests utilizados en la exploracioacuten fiacutesica de la fiacutestula arteriovenosa (FAV)

Testdeelevacioacutendelbrazo

bull Consiste en la elevacioacuten de la extremidad de la FAVn por encima del nivel del corazoacuten y se visualiza si existe o no colapso de la vena arterializada

bull La prueba se considera normal cuando la FAVn se colapsa despueacutes de la elevacioacuten del brazo y permite descartar la estenosis de outflow

bull En presencia de una estenosis venosa solo la parte de la vena arterializada proximal a la lesioacuten se colapsaraacute al efectuar este test mientras que la parte distal a la estenosis permaneceraacute distendida sin colapsarse

Testdeaumentodelpulso

bull El test de aumento del pulso permite evaluar el segmento inflow del acceso arteriovenoso

bull Consiste en la oclusioacuten transitoria de la vena arterializada varios centiacutemetros por encima de la anastomosis arterial con una mano y la evaluacioacuten simultaacutenea de la intensidad del pulso a nivel de la anastomosis con la otra

bull Este test se considera normal cuando la parte de la vena arterializada distal al dedo que ocluye (entre el dedo y la anastomosis) presenta un aumento de pulso

bull Este test se basa en el hecho de que si el acceso se ocluye completamente a cierta distancia de la anastomosis arterial el pulso suave o blando se veraacute aumentado de intensidad El grado de este aumento es directamente proporcional al QA existente en el segmento de inflow de la FAVn

bull La presencia de patologiacutea del sistema arterial de forma retroacutegrada a la anastomosis (estenosis de la arteria nutricia) condiciona el grado de incremento del pulso obtenido al aplicar este test

Testdeoclusioacutensecuencial

bull Es similar al test de aumento del pulso excepto en que este test estaacute centrado en la desaparicioacuten del thrill con la oclusioacuten de la vena arterializada de la FAVn

bull Su objetivo es detectar las ramas venosas colaterales que nacen de la vena arterializada Con frecuencia una vena colateral puede ser visible y por tanto detectada previamente mediante la inspeccioacuten

bull Este test se basa en la relacioacuten existente entre el thrill y el QA de la vena arterializada

bull Consiste en la oclusioacuten de la vena arterializada a corta distancia de forma proximal a la anastomosis con una mano mientras que se palpa el thrill normal sobre la anastomosis con la otra El thrill normalmente palpable sobre la anastomosis arterial indicativo de QA desaparece cuando la vena arterializada es obstruida manualmente a nivel proximal al causar un paro transitorio del QA A continuacioacuten todo el trayecto de la vena arterializada se debe evaluar cambiando el punto de la oclusioacuten progresivamente en sentido proximal Si en alguacuten punto del trayecto venoso el thrill no desaparece significa que una vena colateral estaacute presente por debajo del punto de la oclusioacuten

FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa QA flujo sanguiacuteneo



423 Test de sobrecarga de la fiacutestula arteriovenosa nativa seguacuten el flujo de bomba

Este test se ha demostrado eficaz para diagnosticar la este-nosis de inflow de la FAVn (valor predictivo positivo del 763) y se fundamenta en el descenso que se produce del QA con la elevacioacuten de la extremidad superior de 0 a 90deg durante 30 s y un QB de 400 mlmin294 Para su realizacioacuten con esta posicioacuten elevada del brazo se disminuye el QB progresivamente a 300 200 y 100 mlmin y se considera el test positivo cuando se dispara la alarma en la maacutequina de HD al descender la pre-sioacuten arterial negativa por debajo de minus250 mmHg La existen-cia de un test positivo a valores bajos de QB (100-200 mlmin) implica la presencia de un QA disminuido y por tanto una alta probabilidad de estenosis relevante

43 Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

La presencia de una estenosis significativa de la FAV puede provocar un incremento retroacutegrado de la presioacuten dentro de este que puede detectarse mediante los meacutetodos de monito-rizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la FAV10274283303309-315 En la tabla 13 se detalla coacutemo determinar la presioacuten de la FAV

Estos meacutetodos son de utilidad preferente para el segui-miento de FAVn proximales y sobre todo de las FAVp10283 Las venas colaterales de una FAVn radiocefaacutelica pueden pro-vocar una descompresioacuten y disminuir la sensibilidad de estas teacutecnicas en la deteccioacuten de la estenosis de la FAVn distal10283

En la serie pionera de Besarab et al309 la sensibilidad para diagnosticar la estenosis significativa de la FAVp mediante la determinacioacuten de la presioacuten estaacutetica normalizada (v apartado 433) fue del 91 En presencia de la estenosis maacutes frecuente diagnosticada en las FAVp es decir la estenosis localizada a nivel de la anastomosis entre el extremo venoso del injerto y la vena eferente se produce un incremento retroacutegrado de la pre-sioacuten a lo largo de toda la FAVp y el nivel de presioacuten alcanzado estaacute en relacioacuten directa con el grado de estenosis existente316

431 Presioacuten venosa dinaacutemica

La PVD es la presioacuten necesaria para retornar la sangre diali-zada al interior de la FAV a traveacutes de la aguja venosa registrada por el transductor de presioacuten venosa del monitor de HD En realidad es la suma de la presioacuten necesaria para vencer la resistencia ejercida por la aguja venosa y la presioacuten existente en el interior de la FAV (tabla 13)10

Existen resultados contradictorios en la bibliografiacutea en relacioacuten con la eficacia de la PVD para detectar las FAV con estenosis significativa y alto riesgo de trombosis311312317-321 En la serie claacutesica de Schwab et al312 la incidencia de trom-bosis que se obtuvo al comparar FAV con estenosis significa-tiva corregida de forma electiva (PVD previa gt 150 mmHg) y FAV con PVD normal sin sospecha de estenosis fue similar (015 frente a 013 episodiospacienteantildeo) Smits et al311 demostraron una reduccioacuten significativa de la incidencia de trombosis de FAVp mediante la aplicacioacuten de un programa de

tuye la manifestacioacuten auditiva del freacutemito Podemos escu-char dos tipos distintos de soplondash Un soplo basal difuso en una FAV normal Es de tono bajo

como un rumor suave y continuo (sistoacutelico y diastoacutelico)ndash Un soplo anormal asociado a la estenosis El aumento de

la resistencia ocasionado por una lesioacuten estenoacutetica pro-gresiva daraacute lugar a la peacuterdida paulatina del componente diastoacutelico del soplo y a un incremento simultaacuteneo del tono de este Todo el trayecto de la vena arterializada incluyendo el aacuterea debajo de la claviacutecula debe exami-narse para valorar la presencia de un soplo anormal286

La estenosis yuxtaanastomoacutetica o perianastomoacutetica de una FAVn es decir la estenosis localizada en un aacuterea de 2-3 cm inme-diatamente adyacente a la anastomosis que puede afectar tanto a la arteria aferente como a la vena eferente se comporta como una estenosis de inflow y puede diagnosticarse con facilidad explorando la anastomosis y el segmento maacutes distal de la vena arterializada286 A nivel de la anastomosis el freacutemito solo se palpa durante la siacutestole y el pulso estaacute muy aumentado (definido como ldquowater-hammerrdquo seguacuten los autores anglosajones) pero de saparece bruscamente cuando el dedo del explorador se mueve en direccioacuten proximal a lo largo del trayecto de la vena y encuen-tra la ubicacioacuten precisa de la estenosis proximalmente a la este-nosis el pulso es muy deacutebil y puede ser difiacutecil de detectar En ocasiones la estenosis ya puede visualizarse como un hachazo en relacioacuten con una disminucioacuten brusca del calibre venoso

Diversos estudios prospectivos observacionales han demostrado que la exploracioacuten fiacutesica presenta una elevada sensibilidad especificidad y precisioacuten para el diagnoacutestico de la estenosis y por tanto debe ocupar una posicioacuten destacada entre los meacutetodos de cribado de la FAV204286287301-308 La eficacia de la exploracioacuten fiacutesica efectuada por personal cuali-ficado es equivalente a otros meacutetodos de cribado maacutes sofisti-cados287301302 la clave reside en el criterio del explorador302 En este sentido en el estudio de Coentratildeo et al efectuado en 177 pacientes prevalentes consecutivos con disfuncioacuten de la FAVn la concordancia diagnoacutestica de la exploracioacuten fiacutesica con la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de la estenosis en todas las localizaciones fue siempre superior en el caso de un meacutedico residente de nefrologiacutea entrenado durante 6 meses en compa-racioacuten con varios nefroacutelogos generales sin ninguacuten entrena-miento especiacutefico en la exploracioacuten de la FAVn (concordancia global 86 frente a 49 respectivamente)302

422 Problemas en la sesioacuten de hemodiaacutelisis

Pueden ser signos indirectos de estenosis de la FAV si apare-cen de forma persistente (tres sesiones consecutivas de HD) en relacioacuten con las sesiones de HD previas253

bull Dificultad para la puncioacuten yo canalizacioacuten de la FAVbull Aspiracioacuten de coaacutegulos durante la puncioacutenbull Aumento de la presioacuten arterial negativa prebombabull Imposibilidad de alcanzar el QB prescritobull Aumento de la presioacuten de retorno o venosabull Tiempo de hemostasia prolongado en ausencia de anti-

coagulacioacuten excesiva



Tabla 13 ndash Determinacioacuten de la presioacuten venosa

Monitorizacioacutendelapresioacutenvenosadinaacutemica

Caracteriacutesticas generales

bull De utilidad preferente para la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica (FAVp)bull Valores obtenidos por el transductor de presioacuten de la liacutenea venosa de la maacutequina de hemodiaacutelisis (HD)bull Agujas de 15 Gbull Flujo de bomba (QB) 200 mlminbull Hacer la determinacioacuten en los primeros 2-5 min del comienzo de la HDbull Establecer un valor basal con la media de tres determinaciones en las primeras sesiones de HDbull Periodicidad mensualbull Remitir a pruebas de imagen si en tres sesiones consecutivas gt 150 mmHg o hay un incremento gt 25 del valor basal

La presioacuten venosa dinaacutemica (PVD) es la presioacuten generada al realizar el retorno venoso de la sangre dializada por la fiacutestula arteriovenosa (FAV) a traveacutes de la aguja venosa Es medida por el transductor de presioacuten venosa (PV) del monitor de HD Refleja la presioacuten del interior de la FAV y la resistencia que ofrece la aguja venosa Sin embargo la PVD puede estar influenciada por otros factores que inducen a un error en su medicioacuten como son a) el QB que puede variar seguacuten los diversos estudios entre 50 y 425 mlmin b) la longitud y el calibre de la aguja empleada c) la viscosidad de la sangre (hematocrito) que influye en la PVD d) la presioacuten arterial (PA) del paciente y e) el desarrollo de venas colaterales en algunas FAV que puede ocasionar un fallo en la deteccioacuten de una estenosis mediante este meacutetodo Por estos motivos existe el convencimiento de que la PVD no refleja la presioacuten intraacceso (PIA) y por tanto la resistencia causada por una estenosis lo que conduce a una menor sensibilidad y especificidad que otros meacutetodos como la medicioacuten del flujo de la FAV (QA) y la PV estaacutetica

Vigilanciadelapresioacutenintraaccesooestaacutetica

En la actualidad para la determinacioacuten de la presioacuten venosa intraacceso (PVIA) se utiliza un meacutetodo simplificado que no precisa un aparato especial ni costes adicionales y que es reproducible y faacutecil de realizar Se basa en la determinacioacuten de la presioacuten reflejada en el transductor de la maacutequina de HD y la presioacuten hidrostaacutetica creada por la columna de sangre entre la FAV y la caacutemara venosa La PVIA no depende de los cambios en el QB de la viscosidad sanguiacutenea ni del calibre ni disposicioacuten de las agujas uacutenicamente estaacute en relacioacuten con la PA sisteacutemica por lo que se utiliza el valor de la PVIA normalizada (PVIAn) como el cociente entre la PVIA y la presioacuten arterial media (PAM) sisteacutemica determinada simultaacuteneamente

PVIAn = PVIA PAM

La determinacioacuten de PVIAn no permite detectar estenosis localizadas distalmente a la aguja venosa bien sea en el cuerpo o bien a nivel de la anastomosis arterial del injerto Para ello es uacutetil la medicioacuten de la presioacuten arterial intraacceso (PAIA) que considera la presioacuten obtenida en el transductor de presioacuten conectado a la liacutenea arterial (simultaacuteneamente a la medicioacuten de la presioacuten en la liacutenea venosa) y la altura en centiacutemetros entre la aguja arterial y la caacutemara arterial

Si una estenosis se desarrolla en el cuerpo de la proacutetesis entre ambas agujas la PVIA permanece normal o disminuida mientras que la PAIA estaacute aumentada Una diferencia entre la PAIA normalizada (PAIAn) y la PVIAn gt 05 puede ser indicativa de una estenosis intraacceso

Requisitosparaladeterminacioacutendelapresioacutenintraacceso

1 Realizar la determinacioacuten en los primeros 60 min de la HD con el paciente en situacioacuten hemodinaacutemica estable

2 Asegurarse de que el transductor de PA y PV de la maacutequina de HD estaacute calibrado a cero

3 Establecer un valor basal con la media de tres determinaciones en las primeras sesiones de HD

4 Periodicidad mensual

5 De utilidad preferente en FAVp

Caacutelculodelapresioacutenvenosaestaacuteticaointraacceso

I Presioacuten venosa intraacceso

1 Medir la PAM calculada por la foacutermula

PAM = PAS + 2 times PAD 3

Donde PAS es la presioacuten arterial sistoacutelica y PAD la presioacuten arterial diastoacutelica

2 Detener la bomba de sangre

3 Pinzar la liacutenea venosa entre el dializador y la caacutemara venosa

4 Esperar 30 s y la presioacuten que muestre el transductor venoso de la maacutequina de HD la denominamos ldquoPrdquo (se expresa en mmHg)

5 Despinzar el retorno venoso y programar el flujo de sangre previo

6 Medir la presioacuten hidrostaacutetica (PH) que supone la columna de sangre entre la FAV y la caacutemara venosa de la maacutequina de HD PH se expresa en mmHg Se aplica una de estas dos foacutermulas

PH = 035 times H + 34

Donde H es la altura en centiacutemetros entre el brazo del silloacuten donde apoya el brazo de la FAV y el punto maacutes alto del nivel de sangre de la caacutemara venosa

PH = H times 076

Donde H es la altura en centiacutemetros entre la aguja venosa y el punto maacutes alto del nivel de sangre de la caacutemara venosa

7 Se calcula la PVIA

PVIA = P + PH

Donde P es la presioacuten a bomba parada y PH la presioacuten hidrostaacutetica

8 Caacutelculo de PVIAn

PVIAn = PVIA PAM



obtenida por el transductor de presioacuten conectado a la liacutenea venosa o arterial del monitor de HD (mmHg) y la altura existente entre la aguja venosa o arterial (o el brazo del silloacuten del enfermo) y el nivel de sangre de la caacutemara venosa o arterial (cm)

En una serie nacional referida a 24 FAVp braquiales los AV con estenosis presentaron una PIA significativamente supe-rior que el resto de FAV (487 plusmn 222 frente a 276 plusmn 01 mmHg)283 Se considera que una PVD ge 150 mmHg con un QB = 200 mlmin (PV200) se corresponde con una PIA gt 60 mmHg313 En la serie ya mencionada de Besarab et al309 la vigilancia de FAVp mediante la presioacuten estaacutetica consiguioacute un descenso de la inci-dencia de trombosis del 70

433 Presioacuten intraacceso estaacutetica equivalente o normalizada

Como la PIA estaacute en relacioacuten con la presioacuten arterial media (PAM) los resultados de esta se expresan de forma equiva-

seguimiento que incluyoacute determinaciones de la PVD presioacuten venosa estaacutetica y QA En cambio este mismo grupo holandeacutes no pudo demostrar previamente la eficacia de la PVD en la prediccioacuten de la trombosis de FAVp322

En resumen los datos disponibles actualmente que sugie-ren la utilidad de la PVD para diagnosticar la estenosis o pre-decir la trombosis son limitados y no concluyentes No es aceptable utilizar la PVD como meacutetodo de cribado de la este-nosis de la FAV de forma no estandarizada

432 Presioacuten intraacceso o estaacutetica

Se determina en presencia de QB = 0 mlmin (bomba dete-nida) A diferencia de la PVD la PIA no estaacute influenciada por el tipo de aguja utilizado el QB o la viscosidad sanguiacutenea

Para su caacutelculo se utiliza actualmente la determinacioacuten sim-plificada de Besarab et al10314 que tiene en cuenta la presioacuten

Tabla 13 ndash Determinacioacuten de la presioacuten venosa (cont)

II PA intraacceso

1 Medir la PAM seguacuten la foacutermula

PAM = PAS + 2 times PAD3


3 Pinzar la liacutenea arterial entre la caacutemara arterial y el dializador

4 Esperar 30 s y la presioacuten que muestre el transductor arterial de la maacutequina de HD la denominamos ldquoPrdquo (se expresa en mmHg)

5 Despinzar la liacutenea arterial y programar el flujo de sangre previo

6 Medir la PH que supone la columna de sangre entre la FAV y el punto maacutes alto del nivel de sangre de la caacutemara arterial de la maacutequina de HD La PH se expresa en mmHg Se aplica una de las siguientes foacutermulas

PH = 035 times H + 34

PH = H times 076

7 Se calcula la PAIA

PAIA = P + PH

8 Caacutelculo de la PAIA normalizada (PAIAn)

PAIAn = PAIAPAM

III Presioacuten intraacceso entre ambas agujas

Se calcula la PIA

PIAn = PAIAn ndash PVIAn

Valores umbral de presioacuten indicativos de estenosis

a) Fiacutestulaarteriovenosanativa

Grado y localizacioacuten de la estenosis Segmento arterial (PAIAn) Segmento venoso (PVIAn)

Estenosis ausente o lt 50 013-043 008-034

1 Estenosis de outflow gt 50 gt 043 o bien gt 035

2 Estenosis gt 50 entre ambas agujas de la vena arterializada gt 043 y ademaacutes le 035

3 Estenosis de inflow gt 50 lt 03 + hallazgos cliacutenicos Hallazgos cliacutenicos

b) Fiacutestulaarteriovenosaproteacutesica



1 Estenosis gt 50 en la anastomosis venosa gt 075 o bien gt 05

2 Estenosis gt 50 cuerpo de FAVp (entre ambas agujas) ge 065 y ademaacutes lt 05

3 Estenosis gt 50 en la anastomosis arterial lt 03 Hallazgos cliacutenicos



estenosis de la FAV ante un porcentaje de recircula-cioacuten superior al 5 y al 15 utilizando los meacutetodos de dilu-cioacuten ultrasoacutenica y de termodilucioacuten respectivamente10330

45 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis

La disminucioacuten sin motivo aparente de la adecuacioacuten de la HD evaluada mediante el iacutendice KtV o bien por el PRU puede ser un signo indirecto de disfuncioacuten del AV279331 En un estudio referido a pacientes con estenosis significativa de la FAVn (n = 50) estos presentaron un iacutendice KtV inferior (115 plusmn 020) con relacioacuten al resto de enfermos (133 plusmn 016) (p lt 00001)303 Se considera que la eficacia de la HD se afecta de forma tardiacutea durante la historia natural de la estenosis de la FAV cuando se pone de manifiesto un porcentaje elevado de recirculacioacuten279

Sin embargo se ha publicado que el descenso mantenido del iacutendice Kt determinado online mediante el meacutetodo de dia-

lente o normalizada mediante el cociente PIAPAM10 En ausencia de estenosis significativa y debido a la circulacioacuten colateral existente el cociente PIAPAM siempre seraacute inferior en la FAVn que en la FAVp En otro estudio de Besarab et al315 el cociente PIAPAM en casos sin estenosis fue superior en las FAVp (043 plusmn 002 n = 414) respecto a las FAVn (026 plusmn 001 n = 286) pero sin diferencias significativas con relacioacuten al QA

Se han descrito perfiles de la PIA normalizada seguacuten la situacioacuten de la estenosis en la FAVp a nivel de la anastomosis arterial cuerpo (entre las dos agujas) o anastomosis venosa Se considera que ante una estenosis situada en la anastomosis venosa de la FAVp el cociente PIAPAM a nivel de las agujas venosa y arterial es gt 05 y 075 respectivamente10315 En la mencionada serie de Caro et al283 existioacute una diferencia signi-ficativa entre el cociente PIAPAM determinada en las FAVp con y sin estenosis 05 plusmn 02 y 03 plusmn 01 respectivamente

Ante la presencia de una estenosis significativa situada en la anastomosis venosa de una FAVp se produce una relacioacuten inversa entre la PIA normalizada y el QA del AV315323 En esta situacioacuten funcional de PIA normalizada elevada y QA bajo la FAV entra de lleno dentro de la zona de alto riesgo de trombosis274

44 Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

En presencia de una estenosis significativa el Qa de la FAV disminuye y aumenta el porcentaje de sangre ya dializada que entra de nuevo al dializador a traveacutes de la aguja arterial En ausencia de errores teacutecnicos la recirculacioacuten aparece como consecuencia de una estenosis grave de la FAV cuando el QA estaacute proacuteximo o desciende por debajo del QB programado (300-500 mlmin)10313315

Por tanto la determinacioacuten de la recirculacioacuten no es el mejor meacutetodo para detectar la estenosis de forma pre-coz279324 Sobre todo no se recomienda su aplicacioacuten para monitorizar FAVp10274 En este tipo de FAV la recirculacioacuten aparece de forma tardiacutea en presencia de estenosis severas y riesgo muy alto de trombosis274 Ademaacutes conviene recordar que la presencia de una estenosis localizada entre las dos agujas de la FAV no causa recirculacioacuten324

La determinacioacuten del porcentaje de recirculacioacuten puede efectuarse mediante los dos meacutetodos siguientes10

bull Determinacioacuten de la recirculacioacuten de la urea325 Se describe en latabla 14 La presencia de un porcentaje de recirculacioacuten de la urea gt 10 es un criterio para investigar una posible estenosis de la FAV mediante una exploracioacuten de imagen10

bull Determinacioacuten de la recirculacioacuten mediante teacutecnicas de cribado dilucionales (tabla 15)326-330 Presenta mayor sensibilidad y especificidad que la determinacioacuten de la recirculacioacuten de la urea328329 Se han publicado estudios mediante el meacutetodo de dilucioacuten ultrasoacutenica el meacutetodo de termodilu-cioacuten utilizando el sensor BTM (blood temperature monitor) y el meacutetodo de perfusioacuten de glucosa327328330 En este sen-tido Wang et al330 demostraron que los valores de recircu-lacioacuten superiores al 15 obtenidos mediante el sensor BTM proporcionaban una elevada sensibilidad (818) y especificidad (986) en la deteccioacuten de FAVn tributarias de intervencioacuten electiva Debe investigarse la presencia de

Tabla 14 ndash Determinacioacuten de la recirculacioacuten de la urea

bull Debe efectuarse al inicio de la sesioacuten de hemodiaacutelisis mdashHDmdash (durante los 30-60 min iniciales) siempre y cuando se compruebe la estabilidad hemodinaacutemica del enfermo

bull Para su caacutelculo hay que disminuir la tasa de ultrafiltracioacuten (UF) hasta alcanzar el valor cero En caso de usar la teacutecnica de hemodiafiltracioacuten online habraacute que desactivarla

bull Obtencioacuten de las muestras Extraer las muestras sanguiacuteneas simultaacuteneamente de la entrada al dializador en liacutenea arterial y a la salida del dializador en la liacutenea venosa al flujo de bomba (QB) programado Inmediatamente despueacutes reducir el QB hasta 50 mlmin esperar 20 s y extraer otra muestra de la liacutenea arterial para la determinacioacuten de la urea perifeacuterica o sisteacutemica (meacutetodo del flujo bajo) A continuacioacuten proseguir con la pauta de HD programada

bull El caacutelculo del porcentaje de recirculacioacuten (R) se realiza seguacuten la siguiente foacutermula

R = (UREAp ndash UREAaUREAp ndash UREAv) times 100

UREAa urea de la liacutenea arterial UREAp urea perifeacuterica UREAv urea de la liacutenea venosa

Tabla 15 ndash Principales teacutecnicas de cribado dilucionales para la determinacioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo (QA) de la fiacutestula arteriovenosa

Coninversioacutendelasliacuteneassanguiacuteneasdehemodiaacutelisis

bull Meacutetodo de dilucioacuten por ultrasonidos335

bull Meacutetodo por dilucioacuten del hematocrito o de ultrafiltracioacuten o Delta-H336

bull Meacutetodo por diferencia de conductividad337

bull Meacutetodo de dialisancia ioacutenica338

bull Meacutetodo de termodilucioacuten339

bull Meacutetodo por gradiente de temperatura340

bull Meacutetodo per dilucioacuten de la hemoglobina341

Sininversioacutendelasliacuteneassanguiacuteneasdehemodiaacutelisis

bull Meacutetodo oacuteptico transcutaacuteneo342

bull Meacutetodo de perfusioacuten de glucosa343



meacutetodo totalmente independiente del explorador y el valor del QA aparece automaacuteticamente en la pantalla del monitor crit-line inmediatamente despueacutes de finalizada la explora-cioacuten270348 Otros meacutetodos como el de termodilucioacuten o el de gradiente de temperatura tienen la ventaja de tener el sensor (BTM) incorporado a la maacutequina de HD pero por el contrario no se obtiene automaacuteticamente el valor del QA obtenido y es preciso efectuar su caacutelculo posteriormente345348 ambos meacutetodos solo estaacuten validados para la HD de alto flujo con QB de 300 mlmin349 La utilizacioacuten de ciertos dispositivos per-mite la inversioacuten instantaacutenea de las liacuteneas sanguiacuteneas de HD y por tanto reducir significativamente el tiempo necesario para obtener el valor de QA

348

Interpretacioacutendelosresultados

Cuando se detecta alguna alteracioacuten funcional de la FAV mediante cualquiera de estos meacutetodos de cribado debe efec-tuarse una exploracioacuten de imagen ante la sospecha de una estenosis de la FAV Los criterios funcionales para indicarla son1015350

bull Valor absoluto de QA El valor umbral o punto de corte de QA considerado para indicar una prueba de imagen es dis-tinto seguacuten las curvas ROC de sensibilidad-especifici-dad obtenidas en diversos estudios lt 500 650 700 o 750 mlmin269288327350351 La guiacutea KDOQI considera un QA lt 600 mlmin para la FAVp y lt 400-500 mlmin para FAVn10 La guiacutea europea considera la indicacioacuten para efectuar la in-tervencioacuten electiva en caso de un QA lt 600 mlmin en FAVp o lt 300 mlmin en FAVn de antebrazo14

bull Disminucioacuten temporal de QA gt 20-25 indistintamente para FAVn o FAVp en relacioacuten con el QA basal1015227352353

Como se ha mencionado previamente el anaacutelisis prospectivo de la evolucioacuten temporal de QA tiene un valor superior para diagnosticar la estenosis de la FAV que determinaciones ais-ladas10 En un estudio longitudinal de Neyra et al353 referido a 95 FAV la disminucioacuten temporal de QA era una potente variable predictiva de trombosis de forma que el riesgo rela-tivo (RR) de trombosis aumentaba a partir de un descenso de QA gt 15 y era maacuteximo (347) cuando el descenso de QA era gt 50 Paulson et al354 consideran que los porcentajes de des-censo de QA del 20-25 pueden ser secundarios uacutenicamente a cambios hemodinaacutemicos y que solo debe considerarse sig-nificativo un descenso de QA superior al 33

Se ha evidenciado que el QA estaacute en relacioacuten con el tipo de FAV (p ej FAVn radiocefaacutelica frente a humerocefaacutelica) asiacute como con diversos factores demograacuteficos y cliacutenicos propios del paciente345349352355356 Se ha demostrado una relacioacuten inversa entre el QA de la FAV y la edad de los pacientes269349 de forma que la aplicacioacuten de un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple objetivoacute una disminucioacuten de 116 mlmin del QA basal de la FAV por cada antildeo de vida del paciente mante-niendo constantes el resto de variables consideradas269 El perfil funcional de la FAV tambieacuten depende de su localiza-cioacuten como se demostroacute en una serie de Treacy et al356 referida a 53 FAVn estudiadas mediante el meacutetodo de termodilucioacuten

lisancia ioacutenica en cada sesioacuten de HD permite detectar pre-cozmente la recirculacioacuten ocasionada por una estenosis significativa de la FAV332


Fundamentodelosmeacutetodosdilucionales

El control objetivo de la funcioacuten del AV deberiacutea efectuarse de forma regular mediante la determinacioacuten del QA de la FAV14 En presencia de una estenosis significativa el QA disminuye siempre independientemente del tipo de FAV (FAVn o FAVp) su localizacioacuten (extremidad superior o inferior) o la topogra-fiacutea de la estenosis (arteria nutricia anastomosis vena arte-rializada vena central)10279333334 Esto es muy importante y constituye una ventaja notable respecto a los meacutetodos de primera generacioacuten Por ejemplo en presencia de una este-nosis significativa en la vena arterializada de la FAVn el QA disminuiraacute pero en cambio seguacuten la posicioacuten de la aguja venosa sobre la vena arterializada es posible que la presioacuten venosa (determinada mediante la PVD) no aumente279

La introduccioacuten en el antildeo 1995 del meacutetodo de dilucioacuten por ultrasonidos por Nicolai Krivitski significoacute un cambio cuali-tativo en el campo de estudio de la FAV ya que por primera vez era posible efectuar la estimacioacuten no invasiva de QA

335 Desde entonces se han descrito diversas teacutecnicas diluciona-lesque permiten determinar de forma indirecta el QA durante la HD y por tanto efectuar el seguimiento funcional de la FAV (tablas 15 y 16)336-343

El QA se calcula mediante la cuantificacioacuten de la diferencia de recirculacioacuten existente antes y despueacutes de la dilucioacuten de un indicador determinado (hematocrito temperatura) con o sin inversioacuten de las liacuteneas sanguiacuteneas de HD Si ambas agujas arterial y venosa se han insertado en la misma vena arteriali-zada al invertir las liacuteneas sanguiacuteneas se crea una recircula-cioacuten artificial con la dilucioacuten del indicador que permite calcular el QA seguacuten las foacutermulas de la tabla 16

Los meacutetodos dilucionales que precisan de la inversioacuten de las liacuteneas sanguiacuteneas de HD son los maacutes utilizados en la actualidad pero en algunos casos no pueden aplicarse cuando puncionamos la aguja venosa de retorno sanguiacuteneo en una vena distinta a la arterializada de la FAVn la recircula-cioacuten de la FAV es cero y por tanto el caacutelculo de QA es imposi-ble338344

En relacioacuten con las teacutecnicas dilucionales que calculan el QA durante la HD deberiacutean realizarse dentro de la primera hora de la sesioacuten para evitar los cambios hemodinaacutemicos secun-darios a la ultrafiltracioacuten270

Seguacuten las guiacuteas europeas no existe una clara preferencia por ninguno de estos meacutetodos14 y la mayoriacutea de estudios han evidenciado valores equivalentes de QA tras aplicar simultaacute-neamente distintas teacutecnicas dilucionales345-348 En realidad todas ellas tienen ventajas e inconvenientes en el momento de su aplicacioacuten Por ejemplo el tiempo necesario para efec-tuar la determinacioacuten de QA mediante el meacutetodo Delta-H es prolongado (maacutes de 20 min) pero por el contrario es un



En algunas series se ha demostrado una mejor funcioacuten de la FAV es decir un mayor QA en los enfermos con antece-dente de alguna FAV previa ipsilateral345357 La existencia de una arterializacioacuten venosa previa puede explicar esta dife-

el resultado funcional obtenido fue diferente seguacuten la topo-grafiacutea de la FAVn en la tabaquera anatoacutemica antebrazo distal antebrazo proximal humerocefaacutelica y humerobasiacutelica de menor a mayor QA

Tabla 16 ndash Determinacioacuten del flujo (QA) de la fiacutestula arteriovenosa (meacutetodos que precisan de la inversioacuten de las liacuteneas sanguiacuteneas)335336338-340

1Meacutetododedilucioacutenporultrasonidos

Fue el primer meacutetodo dilucional descrito Para el caacutelculo de QA se precisa de un monitor externo de la colocacioacuten de un sensor Doppler en cada liacutenea de hemodiaacutelisis (HD) y de la administracioacuten de un bolo de suero fisioloacutegico isotoacutenico (indicador) durante 6-8 s en la liacutenea arterial con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal e invertida El QA se calcula automaacuteticamente a traveacutes del software incorporado al monitor externo (Transonic) mediante la siguiente foacutermula

QA = QB times (Sv Sa ndash 1) = QB times (1 R-1)

Donde QB es el flujo efectivo de sangre Sv Sa es la ratio entre las aacutereas registradas por los dos sensores Doppler en las liacuteneas venosa y arterial respectivamente despueacutes de la inyeccioacuten del bolo del indicador y R es la recirculacioacuten existente con las liacuteneas sanguiacuteneas revertidas

2MeacutetodopordilucioacutendelhematocritooDelta-H

Es un meacutetodo optodilucional que utiliza el monitor Crit-Line III (ABF-mode) Se trata de una teacutecnica fotomeacutetrica fundamentada en la relacioacuten inversa existente entre la volemia y el hematocrito El QA se determina durante la primera hora de la sesioacuten de HD a partir de los cambios del hematocrito en relacioacuten con cambios bruscos de la ultrafiltracioacuten (UF) desde 01 hasta 18 lh con las liacuteneas de HD en configuracioacuten normal e invertida Los cambios del hematocrito son registrados continuamente por un sensor oacuteptico en forma de pinza que se acopla a una caacutemara sanguiacutenea insertada entre el dializador y la liacutenea arterial El QA se calcula mediante la siguiente foacutermula

QA = (UFmax ndash UFmin) times Htomax inv D Hto inv ndash D Hto nor

Donde UFmax es la UF maacutexima UFmin es la UF miacutenima Htomax inv es el hematocrito maacuteximo obtenido con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida D Hto inv es el cambio en el hematocrito con las liacuteneas invertidas y D Hto nor es el cambio en el hematocrito con las liacuteneas de HD en situacioacuten normal

3Meacutetododetermodilucioacuten

El QA se determina utilizando el sensor de temperatura sanguiacutenea BTM incorporado en algunas maacutequinas de HD Este meacutetodo dilucional calcula QA a partir de los valores de recirculacioacuten obtenidos con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal e invertida El proceso de determinacioacuten se inicia a partir de la produccioacuten de un bolo de temperatura secundario a la disminucioacuten autolimitada (2 degC durante 2 min) de la temperatura del liacutequido de HD Inicialmente este descenso teacutermico es captado por el sensor de temperatura de la liacutenea venosa y despueacutes de viajar por la circulacioacuten cardiopulmonar del paciente regresa ya reducido hacia el dializador y es captado por el sensor de temperatura de la liacutenea arterial La cuantificacioacuten del uacuteltimo bolo de temperatura arterial en relacioacuten con el bolo de temperatura venoso generado inicialmente permite calcular el porcentaje de recirculacioacuten existente con las liacuteneas de HD en configuracioacuten normal el mismo procedimiento se efectuacutea con las liacuteneas de HD en configuracioacuten invertida A partir de ambos valores de recirculacioacuten el QA se calcula mediante la siguiente foacutermula

QA = (QS ndash TUF) times (1 ndash RX ndash RN + RX times RN) RX ndash RX times RN ndash (QS ndash TUF QS) times (RN ndash RX times RN)

Donde QS es el flujo efectivo de sangre (mlmin) TUF es la tasa de ultrafiltracioacuten (mlmin) RN es la recirculacioacuten obtenida con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal y RX es la recirculacioacuten obtenida con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida Para la correcta obtencioacuten de los valores de recirculacioacuten es preciso que se mantengan constantes durante todo el tiempo de la determinacioacuten tanto QS como TUF

4Teacutecnicadegradientedetemperatura

El QA tambieacuten se determina utilizando el sensor BTM incorporado en algunas maacutequinas de HD La teacutecnica del gradiente de temperatura permite calcular el QA partir de los valores de temperatura obtenidos con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal e invertida sin necesidad de generar ninguacuten bolo de temperatura El valor de QA se obtiene aplicando la siguiente foacutermula

QA = (QBx ndash TUF) times Tartx ndash Tvenx Tartn ndash Tartx

Donde QBx es el flujo efectivo de sangre con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida (mlmin) TUF es la tasa de ultrafiltracioacuten (mlmin) Tartn es la temperatura de la liacutenea arterial con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal Tartx es la temperatura de la liacutenea arterial con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida y Tvenx es la temperatura de la liacutenea venosa con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida Para calcular correctamente el QA se precisa que se mantengan constantes el QB la TUF y la temperatura del liacutequido de HD (355 degC) durante todo el tiempo de la determinacioacuten

5Meacutetododedialisanciaioacutenica

La dialisancia ioacutenica es el equivalente al aclaramiento ldquoefectivordquo de urea Para su aplicacioacuten se requieren maacutequinas de HD con sensores incorporados que permitan la lectura automaacutetica de la dialisancia ioacutenica mediante el anaacutelisis de la conductividad del liacutequido de HD a la entrada y a la salida del dializador Una vez obtenidas mediciones de la dialisancia ioacutenica o aclaramiento de urea (K) tanto en liacuteneas en posicioacuten normal como en posicioacuten invertida aplicando la siguiente foacutermula se puede obtener el valor de QA

QA = Dinv times (Dnor ndash TUF) (Dnor ndash Dinv)

Donde Dinv es el valor de la dialisancia ioacutenica con las liacuteneas de HD en situacioacuten invertida Dnor es la lectura de la dialisancia ioacutenica con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal y TUF es la tasa de ultrafiltracioacuten en mlmin



tor lineal emisor y receptor de ultrasonidos aplicado en los distintos planos de la FAV (tabla 17) A pesar de algunos inconvenientes (teacutecnica dependiente del operador imposi-bilidad de su utilizacioacuten en caso de vendajes yo heridas y dificultades de valoracioacuten en caso de calcificacioacuten vascular) el uso de la imagen ecograacutefica junto con el Doppler presenta una difusioacuten creciente para la vigilancia de la FAV ya que se trata de un meacutetodo de segunda generacioacuten no invasivo que no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodados y que ademaacutes es barato y de faacutecil disponibili-dad362 En la tabla 18 se comentan otras exploraciones por imagen de la FAV

La ED presenta las siguientes prestaciones en la vigilancia de la FAV52363364

bull Meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido que se puede utilizar in situ en la sala de HD (ecoacutegrafo portaacutetil) ante cualquier altera-cioacuten de la FAV detectada por alguacuten meacutetodo de primera generacioacuten o por un descenso de QA registrado por alguna teacutecnica dilucional223 En una serie nacional referida a 119 exploraciones mediante ED portaacutetil efectuadas por el nefroacutelogo en 67 FAV se diagnosticaron 31 estenosis en 44 casos de dificultad en la puncioacuten sin ninguacuten otro signo de alarma de estenosis223 demostrando la utilidad de la ED utilizada por cualquier profesional bien entre-nado

bull Meacutetodo reglado de vigilancia para la evaluacioacuten perioacutedica de la FAV La ED permite la visualizacioacuten directa de la FAV y por tanto permite efectuar la vigilancia morfoloacutegica de esta365-368

bull Informacioacuten hemodinaacutemica de la FAV La ED permite la determinacioacuten directa del QA y por tanto la vigilancia funcional de la FAV369 El caacutelculo de QA (mlmin) preferen-temente sobre la arteria humeral se efectuacutea aplicando la siguiente foacutermula367

QA = Promedio de la velocidad media (ms) times aacuterea transversal (mm2) times 60

Diversos autores han constatado que el QA determinado por ED es significativamente inferior en las FAV con este-nosis que en el resto de las FAV303369 Se ha demostrado una correlacioacuten positiva del QA de la vena arterializada de la FAVn determinada por ED con su diaacutemetro y con paraacute-metros de la arteria nutricia (diaacutemetro y QA arteriales)369 Tambieacuten se ha evidenciado una correlacioacuten significativa entre el QA obtenido por ED y por diversos meacutetodos dilu-cionales369370

bull Prueba de imagen de eleccioacuten para confirmar localizar y cuantificar la estenosis de la FAV detectada mediante los meacutetodos de cribado antes de efectuar el tratamiento elec-tivo303371-373 En este sentido se ha descrito una correla-cioacuten lineal entre la ED y la fistulografiacutea para diagnosticar la estenosis significativa de la FAV373374 Ademaacutes permite efectuar la vigilancia de estenosis consideradas no signi-ficativas375 Los criterios ecograacuteficos descritos para el diagnoacutestico de la estenosis significativa de la FAV se mues-tran en la tabla 195284376

rencia funcional Es decir el antecedente de una FAV funcio-nante de localizacioacuten maacutes distal en la misma extremidad puede condicionar la funcioacuten de una nueva FAVn secundaria de localizacioacuten proximal En este sentido en una serie de Begin et al357 referida a 45 enfermos portadores de FAVn el QA de los pacientes con FAVn humerocefaacutelica objetivado mediante el meacutetodo de dilucioacuten ultrasoacutenica fue superior en caso de antecedente de una FAVn radiocefaacutelica previamente funcionante en el mismo brazo con relacioacuten al resto de enfer-mos (1800 plusmn 919 frente a 1167 plusmn 528 mlmin)

El control funcional de la FAV mediante determinaciones de QA ha permitido demostrar una incidencia de patologiacutea de la arteria nutricia superior a la reportada en series histoacutericas y cifrada actualmente en alrededor del 30 del total de casos de FAV disfuncionante333358359 Ademaacutes mediante esta vigi-lancia de la FAV se ha podido tipificar la patologiacutea de la arte-ria radial en la FAVn radiocefaacutelica en 3 grupos bien diferenciados333

La vigilancia de la FAV mediante mediciones perioacutedicas de QA permite ademaacutes de efectuar el diagnoacutestico de la estenosis de la FAV identificar a las FAV hiperdinaacutemicas con un QA excesivo capaces de provocar insuficiencia cardiacuteaca360361 Existe un riesgo elevado de insuficiencia cardiacuteaca secundaria a la FAV cuando el QA de este es ge 2000 mlmin o al 20 del gasto cardiacuteaco194 En estos casos es razonable efectuar un seguimiento cardioloacutegico estricto mediante ecocardiogramas perioacutedicos Por otra parte tambieacuten puede producirse descom-pensacioacuten cardiacuteaca ante un QA lt 2000 mlmin en pacientes con una reserva miocaacuterdica reducida360

En algunos casos la estimacioacuten del QA de la FAV y de la presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica de forma conjunta por meacutetodos no invasivos (meacutetodo Delta-H y ecocardiograma Doppler respectivamente) ha permitido efectuar el diagnoacutes-tico sentar la indicacioacuten quiruacutergica (banding) y efectuar el seguimiento postoperatorio de la FAV con repercusioacuten car-diacuteaca361


Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 471) Se recomienda utilizar indistintamente tan-to la ecografiacutea Doppler como los meacutetodos de cribado dilu-cionales para evaluar la funcioacuten de la fiacutestula arterioveno-sa ya que presentan un rendimiento equivalente en la determinacioacuten del flujo sanguiacuteneo

( bull ) NUEVA R 472) Se recomienda la ecografiacutea Doppler como exploracioacuten de imagen de primera eleccioacuten en manos de un explorador experimentado sin necesidad de fistulografiacutea confirmatoria para indicar el tratamiento electivo ante toda sospecha de una estenosis significativa

( bull ) NUEVA R 473) Se recomienda reservar la fistulografiacutea co-mo exploracioacuten diagnoacutestica de imagen uacutenicamente para los casos de resultado no concluyente de la ecografiacutea Doppler y sospecha persistente de estenosis significativa

La ED es una teacutecnica de imagen que permite la exploracioacuten tanto de las FAVn como de las FAVp mediante un transduc-



Tabla 17 ndash Vigilancia la fiacutestula arteriovenosa (FAV) mediante ecografiacutea Doppler (ED)

bull La exploracioacuten ecograacutefica comienza con el correcto posicionamiento del paciente y del explorador Aunque es recomendable realizar el estudio con el paciente en decuacutebito supino en los pacientes con disminucioacuten de su movilidad es posible realizarlo en sedestacioacuten El miembro estudiado debe situarse maacutes proacuteximo al explorador con una angulacioacuten de unos 45deg con respecto al cuerpo del paciente y siempre en una posicioacuten coacutemoda Situar el miembro estudiado sobre las rodillas del explorador facilita su movilizacioacuten y el posicionamiento de la sonda ecograacutefica Siempre que sea posible el estudio debe realizarse durante los diacuteas en que el paciente no realiza la hemodiaacutelisis (HD) para evitar apoacutesitos o puntos sangrantes salvo indicacioacuten de estudio ecograacutefico urgente Si se realiza durante la sesioacuten de HD en el caso de que el paciente se dialice por un cateacuteter venoso central la exploracioacuten deberaacute realizarse durante la primera hora para evitar el sesgo de la deplecioacuten de volumen

bull La sonda exploratoria a utilizar debe ser de tipo lineal multifrecuencia con frecuencias de estudio de entre 75 y 125 mHz Es necesario que el ecoacutegrafo incorpore junto al modo B (escala de grises) el modo Doppler color y Doppler pulsado y que sea capaz de realizar el caacutelculo de velocidades y del flujo La disponibilidad de sondas con mayor resolucioacuten espacial aunque con menor penetracioacuten es muy uacutetil para valorar las alteraciones en las paredes vasculares medicioacuten de anastomosis y estudio de los tejidos blandos yuxtaanastomoacuteticos y perivasculares

El estudio se inicia en modo B (escala de grises) valoraacutendose la arteria aferente la anastomosis arteriovenosa y la vena eferente La exploracioacuten en escala de grises nos proporciona una raacutepida y valiosa informacioacuten sobre los siguientes aspectos

1 Estudio de la pared y diaacutemetros de las estructuras vasculares2 Diaacutemetro de la anastomosis quiruacutergica3 Presencia de hematomas fibrosis edema calcificaciones vasculares aneurismas y seudoaneurismas4 Deteccioacuten de estenosis morfoloacutegicas o venas de calibre reducido5 Visualizacioacuten de venas colaterales6 Tortuosidad de los vasos7 Proximidad de la vena eferente a la arteria aferente8 Presencia de trombosis parcial o total de la FAV

bull El estudio Doppler tanto en color como en el anaacutelisis espectral confirma los hallazgos que ya han sido detectados en el estudio con escala de grises y aporta datos hemodinaacutemicos de la FAV morfologiacutea de la curva velocimeacutetrica velocidad de pico sistoacutelica (VPS) velocidad diastoacutelica (VD) iacutendice de resistencia (IR) iacutendice de pulsatilidad (IP) y flujo sanguiacuteneo (QA)

bull El estudio se realiza a lo largo de todo el miembro comenzando en la arteria aferente y terminando en las venas centrales incluyendo la vena yugular interna Las venas yugular y subclavia se deben explorar en buacutesqueda de estenosis o trombos secundarios a cateterizaciones previas es muy importante la valoracioacuten de sus ondas espectrales en busca de una fasicidad respiratoria y la transmisioacuten de la pulsatilidad cardiacuteaca que descartariacutean una oclusioacuten o estenosis central

bull La onda de anaacutelisis espectral debe obtenerse con un aacutengulo le 60deg dado que las medidas de las velocidades obtenidas por encima de ese aacutengulo daraacuten resultados incorrectos por el error generado por la foacutermula de caacutelculo de velocidades que se aplica Un caacutelculo inadecuado de la velocidad media originariacutea errores en la medicioacuten del flujo El aacutengulo de insonacioacuten sin embargo no afecta al caacutelculo del IR La VPS la VD el IP y el IR se miden sobre la arteria aferente proximal a la anastomosis a unos 5 cm de esta para evitar los artefactos producidos por las turbulencias de la anastomosis La medicioacuten del QA por ED que se realiza sobre la vena eferente suele proporcionar un valor inexacto y con amplias variaciones que no se correlacionan con las mediciones realizadas por otros meacutetodos Las causas de esta inexactitud son la tortuosidad del vaso venoso las amplias variaciones en su diaacutemetro la facilidad de compresioacuten con la sonda ecograacutefica y las caracteriacutesticas hemodinaacutemicas (la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la vena eferente no es uniforme no presenta un flujo laminar y aunque se ampliacutee el tamantildeo de la muestra la curva de velocidades mostraraacute un espectro amplio de frecuencias) La arteria aferente mantiene un diaacutemetro constante y un recorrido rectiliacuteneo con una curva espectral limpia y un flujo laminar que permite una medicioacuten de su flujo mucho maacutes exacta La arteria humeral es la de eleccioacuten para la realizacioacuten de medidas de QA dada su mejor disposicioacuten anatoacutemica en proximidad al codo que permite conseguir un aacutengulo lt 60deg en el momento de la obtencioacuten de las curvas de velocidad La medicioacuten de QA en la arteria radial aunque posible es fuente de errores dada la dificultad de obtener un aacutengulo de insonacioacuten adecuado a esto se suma la inexactitud en el caacutelculo cuando existe un robo (normalmente silente) y aferencia de flujo hacia la fiacutestula desde la arteria cubital viacutea la arcada palmar desarrollada e invertida que puede provocar una infraestimacioacuten de las medidas

Tabla 18 ndash Otras exploraciones por imagen del acceso vascular

La angiografiacutea o fistulografiacutea con medio de contraste yodado es una teacutecnica precisa en el diagnoacutestico de las estenosis de las FAV que explora todo el trayecto venoso hasta los vasos centrales Esta exploracioacuten permite ademaacutes el tratamiento percutaacuteneo inmediato si las caracteriacutesticas de la lesioacuten cumplen criterios para este Por otra parte se trata de una exploracioacuten por imagen invasiva en comparacioacuten con la ED que expone a radiaciones ionizantes asiacute como a posibles efectos secundarios del contraste yodado y que en los casos prediaacutelisis puede provocar un deterioro de la funcioacuten renal por nefrotoxicidad Ademaacutes no aporta informacioacuten sobre la funcioacuten de la FAV (QA) ni sobre las posibles lesiones de los tejidos blandos subyacentes (p ej hematomas abscesos y seromas) Por todo ello la fistulografiacutea con fines exclusivamente diagnoacutesticos deberiacutea evitarse si no se contempla la posibilidad de un tratamiento mediante abordaje terapeacuteutico en el mismo acto En enfermos aleacutergicos al contraste yodado o riesgo de nefrotoxicidad utilizar CO2 como medio de contraste es una alternativa vaacutelida al contraste yodado aunque presenta porcentajes inferiores de precisioacuten sensibilidad y especificidad en la estimacioacuten del grado de estenosis

Entre las ventajas de la fistulografiacutea respecto a otras teacutecnicas de imagen especialmente la ED destacan la valoracioacuten de los vasos centrales y la posibilidad de realizar en un mismo acto el estudio diagnoacutestico y el tratamiento Las indicaciones de su realizacioacuten seriacutean

1 Sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales con el subsiguiente tratamiento mediante angioplastia (ATP)2 Estenosis significativa confirmada mediante ED susceptible de tratamiento3 Sospecha persistente de estenosis significativa a pesar del resultado negativo de la ED

En relacioacuten con la fistulografiacutea convencional la tomografiacutea computarizada y la resonancia magneacutetica presenta un perfil coste-beneficio desfavorable Ademaacutes se ha descrito el desarrollo de fibrosis sisteacutemica nefrogeacutenica tras la administracioacuten de gadolinio como medio de contraste de la resonancia magneacutetica en pacientes con insuficiencia renal

ATP angioplastia transluminal percutaacutenea ED ecografiacutea Doppler FAV fiacutestula arteriovenosa QA flujo sanguiacuteneo



para FAVp con Q lt 800 mlmin (n = 17) del 6 para FAVp con flujo QA entre 801 y 1600 mlmin (n = 22) y del 11 para FAVp con QA gt 1600 mlmin (n = 15) El coeficiente de variacioacuten medio de la medicioacuten fue del 7 para ED en comparacioacuten con el 5 para la dilucioacuten por ultrasonidos Los coeficientes de correlacioacuten (r) entre las mediciones de QA por ED y por ultra-sonografiacutea dilucional fueron 079 (n = 24 p lt 00001) 084 para FAVp con QA lt 2000 mlmin (n = 20 p lt 00001) y 091 para FAVp con QA lt 1600 mlmin (n = 18 p lt 00001) Conclu-yeron que la ED produce mediciones reproducibles de QA que se correlacionan con las mediciones por dilucioacuten por ultraso-nidos377

El estudio de Schwarz et al378 comparoacute ambas teacutecnicas usando la fistulografiacutea como referencia Evaluaron 59 pacien-tes de HD con FAVn de antebrazo mediante la teacutecnica de dilu-cioacuten con ultrasonidos la ED y la fistulografiacutea por este orden y diagnosticaron estenosis de la FAVn en 41 pacientes que fueron tratados con ATP La precisioacuten de ambas teacutecnicas eva-luadas por curvas ROC fue similar las aacutereas promedio bajo la curva eran de 079 (intervalo de confianza [IC] del 95 066-091) para la dilucioacuten con ultrasonidos y de 080 (IC del 95 065-094) para la ED La correlacioacuten entre la medicioacuten por dilucioacuten con ultrasonidos y por ED de los valores obteni-dos de QA fue de 037 (Spearman = 0004) El valor de corte oacuteptimo calculado para la prediccioacuten de la estenosis fue de 465 mlmin para la dilucioacuten con ultrasonidos y de 390 mlmin para la ED Ambas teacutecnicas de ultrasonido fueron vaacutelidas para predecir la estenosis de la FAVn (p lt 001) En 13 pacien-tes se produjo reestenosis en los primeros 6 meses despueacutes de la ATP El QA obtenido medido por dilucioacuten con ultrasoni-dos despueacutes de la ATP fue significativamente menor en estos 13 pacientes en comparacioacuten con los otros 21 pacientes Los autores concluyeron que la vigilancia del QA de FAVn para HD mediante teacutecnicas de ultrasonidos proporciona una predic-cioacuten razonable de estenosis y reestenosis378

El estudio de Lopot et al379 proporcionoacute datos de compara-cioacuten de las mediciones por ED y por ultrasonografiacutea dilucio-nal que usaban como teacutecnica de referencia en 27 pacientes y encontroacute una buena correlacioacuten entre ambas teacutecnicas (r = 08691)

El estudio de Lin et al380 comparoacute la reproducibilidad y correlacioacuten de las mediciones QA por un meacutetodo Doppler de QB variable combinado con el anaacutelisis espectral de las imaacutege-nes Doppler color (VPFDUM) con el meacutetodo de dilucioacuten ultra-soacutenica y el meacutetodo de ED convencional en 73 pacientes en HD 70 con FAVn y 3 con FAVp El valor medio de QA por VPFDUM (8708 plusmn 4120 mlmin) era muy similar al de las medicio-nes por dilucioacuten ultrasoacutenica (8686 plusmn 4179 mlmin) pero mayor que el de las mediciones por ED convencional (6851 plusmn 3036 mlmin p lt 0005) Los valores medios de coefi-ciente de variacioacuten fueron similares por VPFDUM (16) y dilucioacuten ultrasoacutenica (14) pero inferiores a los de ED conven-cional (68 p lt 001) El coeficiente de correlacioacuten y el coefi-ciente de correlacioacuten intraclase (CCI) de las mediciones repetidas QA por VPFDUM (0985 y 0993 p lt 0001) fueron tambieacuten similares a los de la dilucioacuten ultrasoacutenica (0992 y 0995 p lt 0001) pero ligeramente superiores a los de ED con-vencional (0917 y 0948 p lt 0005) La reproducibilidad de la teacutecnica VPFDUM (r = 098 p lt 00001) y la correlacioacuten entre

bull Permite la valoracioacuten morfoloacutegica y funcional de otras dis-funciones de la FAV no relacionadas con la estenosis o trombosis como aneurismas y seudoaneurismas hemato-mas abscesos etc

egraveenspPregunta cliacutenica X iquestCuaacutel es el rendimiento de la ecografiacutea Doppler frente a los meacutetodos dilucionales de screening para determinar el flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica X en enlaces electroacutenicos)


No se han encontrado estudios comparativos de distintos meacutetodos de determinacioacuten de QA en re-lacioacuten con paraacutemetros de la FAV (supervivencia permeabilidad trombosis) efectos adversos o mortalidad

Calidad baja

Los estudios disponibles proporcionan preferente-mente informacioacuten sobre el resultado de distintas teacutecnicas (curvas ROC) o sobre la concordancia de resultados entre ellas

Los estudios comparativos de las determinaciones de QA muestran una alta concordancia de los va-lores de QA entre el meacutetodo de dilucioacuten por ultra-sonidos y la ED por una parte y entre la dilucioacuten por ultrasonidos y la termodilucioacuten por otra

Calidad baja


Ecografiacutea Doppler frente a dilucioacuten por ultrasonidosEn el estudio de Weitzel et al377 se evaluoacute la comparabilidad de las mediciones de QA por ED con las realizadas por dilucioacuten con ultrasonidos en 24 pacientes con FAVp En este estudio tambieacuten se evaluoacute la reproducibilidad de la ED en 54 pares de mediciones Las variaciones de medicioacuten por ED eran del 4

Tabla 19 ndash Criterios ecograacuteficos descritos de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa

Criteriosmorfoloacutegicos

bull Reduccioacuten de la luz vascular ge 50

Criteriosfuncionales

bull Fenoacutemeno de ldquoaliasingrdquo pronunciado como signo de flujo turbulento Criterio de sospecha no diagnoacutestico

bull PVS gt 400 cms No valorable en la zona de la anastomosis

bull Ratio de PVS Es el cociente entre el PVS en la zona de la estenosis y el PVS de la zona preestenoacutetica Se considera diagnoacutestico si es gt 2

bull Caracteriacutesticas indirectas en la arteria humeral onda Doppler de alta resistencia iacutendice de resistencia gt 06

bull Valores de QA obtenidos preferentemente a nivel de la arteria humeral absoluto lt 500 (FAVn) o lt 600 (FAVp) mlmin o bien disminucioacuten temporal de QA gt 25

FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa FAVp fiacutestula arteriovenosa proteacutesica PVS pico de velocidad sistoacutelica QA flujo sanguiacuteneo



egraveenspPregunta cliacutenica XI iquestLa ecografiacutea Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiografiacutea como gold standard para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XI en enlaces electroacutenicos)


Los valores de sensibilidad y especificidad de la ED efectuada por un explorador experimentado para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis sig-nificativa de la FAV son elevados (el 893 y el 947 respectivamente) en relacioacuten con la fistulografiacutea pero no lo suficiente para poder sustituirla

Calidad baja

No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias cliacutenicas de estudiar a los pacientes con disfunciones en la FAV para la HD que hagan sospechar una posible estenosis significativa por medio de solo ED o por medio de angiografiacutea


Para la formulacioacuten de recomendaciones en esta guiacutea se rea-lizoacute un metaanaacutelisis (utilizando el programa MetaAnalyst 11-11-2013) que incluyoacute 4 estudios realizados en los uacuteltimos 10 antildeos que proporcionan datos completos para poder calcu-lar la sensibilidad y especificidad de la ED reglada frente a la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la este-nosis significativa de la FAV en pacientes con sospecha cliacute-nica de estenosis364374383384 El metaanaacutelisis con datos de 755 pacientes de los cuales 319 fueron diagnosticados de estenosis significativa por fistulografiacutea (prevalencia 423) proporcionoacute unos valores globales elevados de sensibilidad del 893 (IC del 95 847-926) y de especificidad del 947 (IC del 95 918-966) para la ED (figs 3 y 4) Esos valores son altos pero insuficientes para poder considerar a la ED como sustituta de la fistulografiacutea como gold standard para el diag-noacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la FAV Ninguna prueba diagnoacutestica que deje sin detectar el 10 de los casos puede ser considerada como gold standard

Sin embargo la respuesta a esta pregunta cliacutenica nos con-duce a plantear otras cuestiones iquestcuaacutel es la prueba inicial con la que se debe evaluar a los pacientes con sospecha de estenosis de la FAV la ED o la fistulografiacutea iquestes suficiente el resultado de la ED para indicar la intervencioacuten electiva en los pacientes con una sospecha de estenosis generada tras apli-car otros meacutetodos de cribado

Las decisiones cliacutenicas no dependen uacutenicamente de la sen-sibilidad y especificidad de la ED para diagnosticar correcta-mente la estenosis significativa sino que tambieacuten dependen en gran medida de la prevalencia real de estenosis significa-tiva entre los pacientes con sospecha de estenosis generada tras aplicar meacutetodos de monitorizacioacuten yo vigilancia de la FAV Para una sensibilidad y especificidad fijas los errores y aciertos diagnoacutesticos van a ser muy influenciados por la pre-valencia de la patologiacutea estudiada Como se puede observar en la tabla 20 el valor predictivo positivo de la ED es decir el porcentaje de pacientes que presentan realmente una este-

la VPFDUM y la dilucioacuten ultrasoacutenica (r = 099 p lt 00001) en las mediciones de QA fueron buenas La permeabilidad no asistida de la FAV a los 6 meses fue significativamente infe-rior en pacientes con un QA lt 500 mlmin que en aquellos con un QA gt 500 mlmin (el 136 frente al 922 p lt 00001) Con-cluyeron que la teacutecnica VPFDUM es un procedimiento no invasivo preciso y fiable para la medicioacuten de QA y con poder predictivo en la supervivencia de la FAV380

Ecografiacutea Doppler frente a otros meacutetodos dilucionalesRoca-Tey et al369 efectuaron un estudio funcional compara-tivo entre los meacutetodos ED y Delta-H en la determinacioacuten de QA de la FAV (848 de FAVn) en 33 pacientes prevalentes en HD croacutenica En el anaacutelisis de concordancia diagnoacutestica el CCI entre los valores de QA de la FAV obtenidos mediante ambos meacutetodos fue de 074 (p lt 00001) Los autores concluyeron que los meacutetodos ED y Delta-H son superponibles para la determi-nacioacuten del QA de la FAV369

Fontsereacute et al381 compararon la termodilucioacuten en la medi-cioacuten del QA respecto a la ED que utilizan como teacutecnica de referencia en un estudio transversal realizado en 64 pacien-tes en programa de HD mediante FAVn (54) y FAVp (10) El QA medio obtenido por ED fue de 1426 plusmn 753 mlmin para FAVn y de 1186 plusmn 789 mlmin para FAVp Los valores obtenidos por termodilucioacuten fueron 1372 plusmn 770 para FAVn (sesgo 546 CCI 0923) y 1176 plusmn 758 para FAVp (sesgo 102 CCI 0992) En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVn radiocefaacutelica lateroterminal el QA obtenido por ED fue de 1232 plusmn 767 mlmin A nivel de la arteria radial 942 (CCI 0805) arteria radial-cubital 1103 (CCI 0973) vena cefaacutelica 788 (CCI 0772) y con termodilucioacuten 1026 (CCI 0971) Concluyeron que la termo-dilucioacuten es un meacutetodo indirecto uacutetil para la medicioacuten de QA En el subgrupo de pacientes con FAVn radiocefaacutelicas resultoacute maacutes preciso el sumatorio de QA obtenido en arterias radial y cubital Sin embargo la termodilucioacuten tambieacuten presentoacute una excelente correlacioacuten con la arteria humeral381

Sacqueacutepeacutee et al382 estudiaron la correlacioacuten de los valores de QA obtenidos mediante termodilucioacuten y ED en 15 pacien-tes dializados a traveacutes de FAVn (14) y FAVp (1) El promedio de QA fue 1088 plusmn 576 lmin medido por ED y 1094 plusmn 570 medido por termodilucioacuten La comparacioacuten de los valores de QA obtenidos por ambas teacutecnicas mostroacute una fuerte relacioacuten lineal


Debido a su elevada concordancia para la determinacioacuten del QA de la FAV los meacutetodos de cribado dilucionales como la dilucioacuten por ultrasonidos o el Delta-H o la termodilucioacuten son equivalentes a la ED369370377-382

Pregunta cliacutenica X Recomendacioacuten

R 471) Se recomienda utilizar indistintamente tanto la eco-grafiacutea Doppler como los meacutetodos de cribado dilucionales para evaluar la funcioacuten de la fiacutestula arteriovenosa ya que presen-tan un rendimiento equivalente en la determinacioacuten del flujo sanguiacuteneo



Estudio (antildeo) n

Cansu (2013) 64

Doelman (2005) 432

Moreno (2013) 156

Salman (2010) 103

General

00 02 04 06 08 10

Intervalo de confianza

0743 (0565-0869)

0910 (0837-0954)

0975 (0922-0994)

0909 (0793-0966)

0893 (0847-0926)

Figura 3 ndash Sensibilidad de la ecografiacutea Doppler frente a la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa ante la sospecha cliacutenica de estenosis obtenida en un metaanaacutelisis de cuatro estudios 893 (intervalo de confianza del 95 847-926)


Cansu (2013) 64

Doelman (2005) 432

Moreno (2013) 156

Salman (2010) 103

General

00 02 04 06 08 10


0897 (0716-0973)

0969 (0942-0984)

0868 (0712-0951)

0979 (0876-0999)

0947 (0918-0966)

Figura 4 ndash Especificidad de la ecografiacutea Doppler frente a la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa ante la sospecha cliacutenica de estenosis obtenida en un metaanaacutelisis de cuatro estudios 947 (intervalo de confianza del 95 918-966)



Tampoco se han identificado estudios relevantes relacio-nados respecto al uso de recursos y costes La ED es una teacutec-nica maacutes barata que la fistulografiacutea La estrategia diagnoacutestica de iniciar el estudio con ED y reservar la fistulografiacutea para los casos de sospecha repetida que han dado negativo en la ED es maacutes coste-efectiva que realizar la fistulografiacutea a todos los pacientes con sospecha de estenosis


Aunque no puede sustituir a la fistulografiacutea como gold stan-dard la ED es un meacutetodo diagnoacutestico de imagen no invasivo inocuo para el paciente presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad para el diagnoacutestico de la estenosis significa-tiva aporta una valiosa informacioacuten funcional adicional su versioacuten portaacutetil puede utilizarse in situ en la sala de HD y ademaacutes presenta un perfil de coste-efectividad favorable Por todo ello de forma unanime el GEMAV considera que la mejor estrategia diagnoacutestica es realizar la ED como explora-cioacuten de imagen inicial ante toda sospecha de estenosis y reservar a la fistulografiacutea para los casos de resultado nega-tivo y sospecha persistente de estenosis

Pregunta cliacutenica XI Recomendaciones

R 472) Se recomienda la ecografiacutea Doppler como exploracioacuten de imagen de primera eleccioacuten en manos de un explorador ex-perimentado sin necesidad de fistulografiacutea confirmatoria para indicar el tratamiento electivo ante toda sospecha de una este-nosis significativa

R 473) Se recomienda reservar la fistulografiacutea como explora-cioacuten diagnoacutestica de imagen uacutenicamente para los casos de resul-tado no concluyente de la ecografiacutea Doppler y sospecha persis-tente de estenosis significativa


Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 481) Seguacuten el concepto vigente de estenosis signi-ficativa no se recomienda efectuar la vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten tanto con las teacutecnicas dilucionales para estimar el flujo sanguiacuteneo como con la ecografiacutea Doppler

nosis significativa entre los diagnosticados por ED aumenta progresivamente a medida que aumenta la prevalencia de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de presentarla De esta forma cuando la prevalencia de esteno-sis significativa es del 50 el valor predictivo positivo de la ED es del 944 y este porcentaje se incrementa a medida que se alcanzan prevalencias superiores

La opcioacuten de utilizar la ED como prueba diagnoacutestica inicial para evaluar una posible estenosis significativa tendriacutea de entrada una gran repercusioacuten se dejariacutea de realizar la angio-grafiacutea siempre a todos los pacientes prueba invasiva con posibles efectos secundarios y de mayor coste

Es indudable que hay dos grupos de pacientes en los que hay una ganancia clara en usar la ED sin efectuar la fistulo-grafiacutea ya que se llegariacutea a la misma conclusioacuten que usando la fistulografiacutea se expondriacutea a los pacientes a menores ries-gos y es econoacutemicamente maacutes barato Por un lado estariacutean los verdaderos positivos pacientes con estenosis significativa en los que se indicariacutea directamente la intervencioacuten preven-tiva de la estenosis Por otro lado estariacutean los verdaderos nega-tivos pacientes sin ninguna estenosis que se mantendraacuten en el programa de seguimiento habitual

Hay que considerar especialmente los casos falsos negati-vos es decir FAV con estenosis significativa en los que la ED no ha sido capaz de establecer el diagnoacutestico En estos casos seleccionados la sospecha persistiraacute a pesar del resultado de la ED y por tanto parece razonable efectuar entonces la fis-tulografiacutea que acabaraacute proporcionando el diagnoacutestico de cer-teza de la estenosis

Por tanto el uso de la ED como prueba diagnoacutestica de ima-gen de primera eleccioacuten en pacientes con sospecha de este-nosis significativa parece una decisioacuten sensata tanto desde el punto de vista cliacutenico como econoacutemico Dado que los por-centajes de falsos positivos son bajos se podriacutea tratar de forma electiva a quienes dieran positivo en la ED sin reali-zarles fistulografiacutea de confirmacioacuten En pacientes con sospe-cha persistente de estenosis significativa en los que una ED previa no ha sido concluyente seriacutea recomendable realizar una fistulografiacutea y efectuar el tratamiento preventivo si se confirma entonces la estenosis

No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias cliacutenicas de estudiar a los pacientes con dis-funciones en la FAV que hagan sospechar una posible estenosis significativa por medio de solo ED o por medio de angiografiacutea

No se han identificado estudios relevantes relacionados con las preferencias de los pacientes Parece loacutegico pensar que si se diera igualdad de rendimientos cliacutenicos los pacien-tes prefeririacutean las teacutecnicas no invasivas y que no supongan exposicioacuten a radiaciones

Tabla 20 ndash Valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) de la ecografiacutea Doppler seguacuten la prevalencia de estenosis significativa

Prevalenciadeestenosissignificativa() 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

VPP () 00 652 808 878 918 944 962 975 985 993 1000

VPN () 1000 988 973 954 930 898 855 791 689 496 00

Acierto () 947 9416 9362 9308 9254 92 9146 9092 9038 8984 893



Beneficio cliacutenico del cribado frente a la praacutectica habitualLa revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis de Tonelli et al385 incluyoacute seis ensayos cliacutenicos que compararon el cribado activo de FAVp (usando mediciones de QA o ED) frente al seguimiento habitual mediante los meacutetodos de monitoriza-cioacuten en 446 pacientes En este estudio no se encontraron diferencias significativas en la tasa de trombosis de FAVp entre los meacutetodos activos de vigilancia y los de monitoriza-cioacuten habitual (RR 094 IC del 95 077-116) Con datos de un ensayo cliacutenico y 126 pacientes no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en eltiempo hasta la trombo-sis de la FAVpentre las dos opciones de seguimiento (hazard ratio [HR] 113 IC del 95 071-180) El metaanaacutelisis con datos de cuatro ensayos cliacutenicos y de 381 pacientes no mostroacute dife-rencias estadiacutesticamente significativas en la peacuterdida de la FAVp entre los meacutetodos activos de vigilancia y los de monito-rizacioacuten habitual (HR 108 IC del 95 083-140) Los datos de dos ensayos cliacutenicos y de 315 pacientes tampoco mostraron diferencias en el tiempo hasta la peacuterdida de la FAVp (HR 051 IC del 95 015-174 alta heterogeneidad estadiacutestica I2 85)

Se han descrito algunas causas que pueden explicar estos decepcionantes resultados obtenidos por los ensayos cliacutenicos en la vigilancia de la FAVp316354387-394

bull Diaacutemetros de la arteria y de la vena implicados en la anasto-mosis Este diaacutemetro controla la relacioacuten entre el QA (o la presioacuten venosa) y la estenosis En caso de una baja ratio arteriavena la progresioacuten de la estenosis es tan raacutepida que la vigilancia perioacutedica es incapaz de detectar una dis-minucioacuten de QA (o un aumento de la presioacuten venosa) antes de la trombosis

bull PAM La disminucioacuten significativa de la presioacuten arterial puede jugar un papel central en algunos casos de trombo-sis de FAVp sin sospecha previa de estenosis

bull Intervencioacuten preventiva mediante ATP La ATP de una lesioacuten estenoacutetica estable o de crecimiento lento puede estimular la hiperplasia de la iacutentima ocasionar una reestenosis de raacutepido desarrollo e influir negativamente sobre la super-vivencia de la FAVp

bull Tamantildeo de la muestra Un tamantildeo insuficiente de la muestra en los estudios publicados podriacutea explicar los resultados obtenidos


No hay diferencias significativas en el riesgo de trombosis o en la supervivencia de la FAVp si se antildeaden los meacutetodos de vigilancia a los meacutetodos habituales de monitorizacioacuten Por tanto seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa recogido en la guiacutea KDOQI10 no podemos recomendar la vigi-lancia de la FAVp mediante los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten tanto las teacutecnicas dilucionales para estimar el QA como la ED La aplicacioacuten de estos meacutetodos en las FAVp no es predictiva de trombosis ni permite aumentar la superviven-cia de estas respecto a los meacutetodos de primera generacioacuten seguacuten los criterios actuales de estenosis significativa Se recomienda la monitorizacioacuten de la FAVp mediante los meacuteto-dos de cribado de primera generacioacuten287

( bull ) NUEVA R 482) Seguacuten el concepto vigente de estenosis sig-nificativa se recomienda efectuar la monitorizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de primera generacioacuten

( bull ) NUEVA R 483) Seguacuten el concepto vigente de estenosis sig-nificativa se recomienda utilizar tanto los meacutetodos de pri-mera como de segunda generacioacuten para la monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa nativa

egraveenspPregunta cliacutenica XII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de cribado de la fiacutestula arteriovenosa para hemodiaacutelisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en el enfermo prevalente y con queacute periodicidad(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XII en enlaces electroacutenicos)


En el antildeo 2008 se publicaron dos metaanaacutelisis que cues-tionaban el papel de los meacutetodos de vigilancia del AV seguacuten el criterio vigente (KDOQI) de estenosis significa-tiva385386 El beneficio atribuido por los estudios obser-vacionales a los meacutetodos de vigilancia de FAVp en re-lacioacuten con la disminucioacuten de la incidencia de trombosis y al aumento de su supervivencia desaparece en los ensayos cliacutenicos controlados y aleatorizados354

Calidad moderada

No se han evidenciado diferencias significativas en la estimacioacuten del riesgo de trombosis o de peacuterdida defi-nitiva de la FAVp si a la monitorizacioacuten habitual me-diante los meacutetodos de primera generacioacuten se antildeade la vigilancia de la FAVp mediante determinaciones pe-rioacutedicas de QA La vigilancia activa mediante ED impli-ca una mayor utilizacioacuten de los recursos sanitarios

El metaanaacutelisis de Tonelli et al385 mostroacute que el cri-bado activo con ultrasonidos se asocia a un mayor uso de ATP y a un menor riesgo de inserciones de CVC siendo las diferencias no significativas en rela-cioacuten con el nuacutemero de fistulografiacuteas intervenciones electivas u hospitalizaciones

No hay estudios sobre el coste-efectividad ni sobre el impacto presupuestario que supondriacutea la generaliza-cioacuten del uso continuado y perioacutedico de teacutecnicas de cribado activo en pacientes en HD con una FAVp en nuestro medio

No se han identificado estudios relevantes relaciona-dos con las preferencias de los pacientes


Se han encontrado 2 revisiones sistemaacuteticas con metaanaacuteli-sis ambas publicadas en 2008 que abordan los efectos cliacuteni-cos de la monitorizacioacuten y de la vigilancia de la FAVp385386 La revisioacuten de Tonelli et al385 solo incluye ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) mientras que la de Casey et al386 incluye tambieacuten estudios no aleatorizados Ambos estudios localizan los mismos ensayos cliacutenicos y llegan a similares conclusio-nes Para esta guiacutea se han recogido los metaanaacutelisis de Tone-lli et al385 por proporcionar datos maacutes completos en el anaacutelisis estratificado para pacientes con FAVp



estudio por ED En el examen fiacutesico dieron positivo 56 pacien-tes suponiendo para la prueba una sensibilidad del 96 una especificidad del 76 un valor predictivo positivo del 86 y un valor predictivo negativo del 93 En la medicioacuten de pre-sioacuten intraacceso dieron positivo 34 pacientes el 40 supo-niendo para la prueba una sensibilidad del 60 una especificidad del 88 un valor predictivo positivo del 88 y un valor predictivo negativo del 60

Meacutetodos de segunda generacioacutenRespecto a los meacutetodos de segunda generacioacuten hay que des-tacar varios metaanaacutelisis publicados385386395 Al valorar los datos de cuatro ensayos cliacutenicos controlados y de 360 pacien-tes Tonelli et al385 describen que el cribado activo por ultra-sonidos disminuye de manera estadiacutesticamente significativa el riesgo de trombosis de la FAVn (RR 047 IC del 95 028-077) Ademaacutes el tiempo transcurrido hasta llegar a la trom-bosis de la FAVn fue significativamente mayor en el grupo ldquovigilanciardquo respecto al grupo ldquocontrolrdquo (HR 030 IC del 95 016-056) Respecto a la peacuterdida de la FAV al hacer metaanaacute-lisis con datos de dos ECA y de 141 pacientes no se encuen-tran diferencias estadiacutesticamente significativas (RR 065 IC del 95 028-151) y por uacuteltimo respecto al tiempo a la peacuterdida del acceso con datos de un ECA y de 60 pacientes se encuentran diferencias estadiacutesticamente ligeramente signi-ficativas (HR 038 IC del 95 014-099)385

Por otro lado despueacutes de analizar los criterios funcionales escogidos para el diagnoacutestico de la estenosis en diversos ensa-yos cliacutenicos controlados y no controlados asiacute como estudios observacionales Tessitore et al395 llegaron a la conclusioacuten de que la vigilancia de la FAVn mediante determinaciones de QA disminuye de forma significativa el riesgo de trombosis En este sentido se ha publicado en nuestro paiacutes un estudio de casos y controles que demuestra una incidencia de trombosis de la FAV (mayoriacutea de FAVn) significativamente inferior en pacientes dializados en una unidad de HD hospitalaria y cotrolados mediante determinaciones de QA en relacioacuten con pacientes sin seguimiento por QA que se dializaban en un cen-tro perifeacuterico de HD352 Salman analizoacute cuatro ECA (n = 395) para valorar el beneficio de los meacutetodos de vigilancia en la FAVn mediante determinaciones de QA y el resultado fue posi-tivo para los tres estudios que teniacutean como objetivo primario la reduccioacuten de la tasa de trombosis396 Muchayi et al397 efec-tuaron un metaanaacutelisis utilizando estos mismos cuatro estu-dios y demostraron una reduccioacuten no significativa del 36 en el riesgo de trombosis mediante la vigilancia de la FAVn

Por lo que respecta a la supervivencia de la FAVn el metaa-naacutelisis de Tessitore et al395 efectuado sobre dos ensayos cliacuteni-cos controlados demostroacute una reduccioacuten a la mitad del riesgo de peacuterdida de la FAVn utilizando un cribado mediante deter-minaciones de QA pero sin alcanzar la significacioacuten estadiacutes-tica dado que se trata de dos estudios uniceacutentricos (Verona Italia) con un tamantildeo de la muestra y un seguimiento limita-dos276398 Recientemente se han presentado los resultados preliminares de un ensayo cliacutenico controlado y multiceacutentrico efectuado en Espantildea (METTRO) sobre el efecto de los meacutetodos de segunda generacioacuten en relacioacuten con la monitorizacioacuten con-vencional sobre la incidencia de trombosis y la supervivencia de la FAVn y se demuestra de forma significativa una menor

Pregunta cliacutenica XII Recomendaciones

R 481) Seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa no se recomienda efectuar la vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de segunda genera-cioacuten tanto con las teacutecnicas dilucionales para estimar el flujo sanguiacuteneo como con la ecografiacutea Doppler

R 482) Seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa se recomienda efectuar la monitorizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de primera generacioacuten

egraveenspPregunta cliacutenica XIII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de screening de la fiacutestula arteriovenosa para hemodiaacutelisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa nativa en el paciente prevalente y con queacute periodicidad(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XIII en enlaces electroacutenicos)


La monitorizacioacuten cliacutenica por medio del examen fiacutesico es una prueba con alta sensibilidad y una aceptable especificidad que proporciona altos va-lores predictivos positivos y negativos para el diag-noacutestico de la estenosis significativa de la FAVn La vigilancia activa mediante los meacutetodos diluciona-les y la ED disminuye el riesgo de trombosis y la necesidad de utilizar CVC para la HD Actualmen-te no existe evidencia en contra de la aplicacioacuten rutinaria de los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten (teacutecnicas dilucionales para determinar el QA y la ED) para la vigilancia de la FAVn Tanto los meacutetodos de primera como de segunda genera-cioacuten son eficaces para reducir la incidencia de trombosis de FAVn

Calidad baja

No hay evidencia fiable para efectuar ninguna re-comendacioacuten sobre la periodicidad de la aplica-cioacuten de los meacutetodos de segunda generacioacuten

No hay estudios sobre el coste-efectividad ni el impacto presupuestario que supondriacutea la genera-lizacioacuten del uso continuado y perioacutedico de teacutecnicas de cribado activo por mediciones de QA y ED en estos pacientes en nuestro medio


Meacutetodos de primera generacioacutenUn estudio prospectivo de Asif et al204 con 142 pacientes con FAVn analizoacute la precisioacuten del examen fiacutesico para detectar lesiones estenoacuteticas comparaacutendolo con la fistulografiacutea que se considera la prueba de referencia La sensibilidad y la espe-cificidad del examen fiacutesico fueron del 92 y el 86 respectiva-mente para estenosis de outflow y del 85 y el 71 para estenosis de inflow

Un estudio de Campos et al303 analizoacute la precisioacuten del exa-men fiacutesico y la medicioacuten de presioacuten para detectar lesiones estenoacuteticas comparaacutendolos con la ED que usan en el estudio como teacutecnica de referencia De los 84 pacientes analizados 50 de ellos esto es el 59 dieron positivo a estenosis en el



( bull ) NUEVA R 495) Se recomienda efectuar siempre un control estricto mediante los meacutetodos de cribado de segunda gene-racioacuten ante toda fiacutestula arteriovenosa con estenosis no significativa por el riesgo de progresioacuten a significativa

egraveenspPregunta cliacutenica XIV iquestCuaacuteles son los factores y variables demograacuteficos cliacutenicos y hemodinaacutemicos con poder predictivo de trombosis en una fiacutestula arteriovenosa que presenta estenosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XIV en enlaces electroacutenicos)


No se han encontrado estudios que analicen dis-tintos posibles factores de riesgo de trombosis tanto por separado como no expresamente en pacientes con estenosis de la FAV

Calidad baja

No se ha encontrado ninguacuten factor que por sepa-rado sea un buen predictor de riesgo de trombosis de la FAV

Los resultados de estudios que analizan la utilidad de distintas mediciones del QA para predecir trom-bosis en el acceso y utilizan anaacutelisis de curvas ROC indican que los meacutetodos de vigilancia del QA son pobres en la prediccioacuten de la trombosis de la FAVp y llevariacutean a que muchos pacientes pueden some-terse a procedimientos innecesarios y costosos

Respecto a otros factores no relacionados con el seguimiento de la FAV ninguno de los estudios pu-blicados encuentra riesgo aumentado de trombo-sis en pacientes con valores maacutes altos de homo-cisteinemia

No se han identificado estudios relevantes relacio-nados con valores y preferencias de los pacientes

No se han identificado estudios relevantes relacio-nados con el uso de recursos y costes

Sin embargo a partir de los datos existentes en la actualidad existen algunos factores morfoloacutegicos y funcionales que se consideran criterios adicionales con suficiente poder predictivo para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tienen un riesgo alto o bajo de trombosis Por tanto el concepto de este-nosis significativa deberiacutea modificarse e incluir uacuteni-camente a las FAV con elevado riesgo de trombosis por cumplir criterios de riesgo adicionales y por tanto tributarios de intervencioacuten correctiva


La aplicacioacuten de diversos meacutetodos de vigilancia de la FAV en la praacutectica cliacutenica habitual ha puesto de manifiesto casos de trombosis de la FAV precedidas de un registro de QA gt 600 mlmin sin estenosis aparente asiacute como casos de este-nosis gt 50 estables en el tiempo que nunca se llegan a trom-bosar400-403 Por tanto ante toda reduccioacuten de la luz vascular gt 50 de FAVn o FAVp es necesario conocer el riesgo de trom-bosis de esta Es preciso identificar si esta estenosis tiene alto riesgo de trombosis es decir una elevada probabilidad de pro-gresar en el tiempo y provocar la oclusioacuten total de la luz vas-cular de la FAV si no se efectuacutea de modo precoz la intervencioacuten electiva mediante ATP o cirugiacutea En el otro lado de la balanza

tasa de trombosis y una mayor supervivencia primaria asis-tida despueacutes de 1 antildeo de seguimiento399

La aplicacioacuten de las teacutecnicas de cribado de segunda gene-racioacuten para la vigilancia de la FAVn posibilita disminuir la incidencia de trombosis y por tanto disminuir la tasa de implantacioacuten del CVC y su morbimortalidad asociada269368385

Uso de recursos y costesNo se han encontrado estudios especiacuteficos de coste-efectivi-dad que analicen esas intervenciones en el entorno de apli-cacioacuten de la guiacutea Tampoco hay estudios sobre el impacto presupuestario que podriacutea suponer la generalizacioacuten del uso continuado y perioacutedico de teacutecnicas de cribado activo por ED en pacientes con FAVn en nuestro medio


Se recomienda la aplicacioacuten perioacutedica de los meacutetodos de cri-bado de segunda generacioacuten (tanto las teacutecnicas dilucionales para estimar el flujo de la FAV o QA como la ED) para la vigi-lancia de la FAVn ya que la evidencia existente indica un efecto beneficioso en relacioacuten con la reduccioacuten de la inciden-cia de trombosis y de la tasa de implantacioacuten de CVC No existen argumentos en contra de estos meacutetodos en relacioacuten con la tasa de trombosis y la supervivencia de la FAVn

Pregunta cliacutenica XIII Recomendacioacuten

R 483) Seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa se recomienda utilizar tanto los meacutetodos de primera como de se-gunda generacioacuten para la monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutes-tula arteriovenosa nativa


Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 491) Se recomienda considerar una estenosis como significativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutestula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis (los dos criterios principales y como miacutenimo un criterio adicional)

( bull ) NUEVA R 492) Se recomienda efectuar sin demora la inter-vencioacuten electiva mediante angioplastia transluminal per-cutaacutenea yo cirugiacutea ante el diagnoacutestico de una estenosis significativa en una fiacutestula arteriovenosa por presentar alto riesgo de trombosis

( bull ) NUEVA R 493) Se recomienda considerar una estenosis como no significativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutestula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriove-nosa proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que no cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis

( bull ) NUEVA R 494) Se recomienda no efectuar la intervencioacuten electiva ante el diagnoacutestico de una estenosis no significa-tiva en una fiacutestula arteriovenosa por presentar bajo riesgo de trombosis



rios reduccioacuten de la luz vascular gt 50 + ratio de PVS gt 2 + un criterio adicional como miacutenimo (diaacutemetro resi-dual lt 2 mm o bien QA lt 600 mlmin o descenso de QA gt 25)

bull Estenosis borderline de la FAVp o de bajo riesgo de trombo-sis (n = 102) definida con los mismos criterios pero sin ninguacuten criterio adicional

El primer grupo de estenosis se tratoacute electivamente mediante ATP y el segundo se sometioacute a una estrategia de ldquoesperar y observarrdquo (wait and see) con repeticioacuten de la ED en 6-8 semanas Al cabo de 14 plusmn 6 semanas el seguimiento de las 102 estenosis borderline fue 55 sin progresioacuten de la este-nosis 38 con aumento del grado de estenosis 8 tratados mediante ATP por indicacioacuten cliacutenica y un solo caso de trom-bosis375 es decir en el momento de efectuar la nueva ED (14 plusmn 6 semanas) maacutes de la mitad de las estenosis borderline se manteniacutean estables a lo largo del tiempo con un riesgo de trombosis lt 1 Los factores de riesgo significativos para la progresioacuten de estenosis borderline a estenosis significativa fueron el antecedente de ATP previa y el sexo femenino Los autores concluyeron que retrasar la ATP en caso de estenosis borderline asintomaacuteticas es seguro utilizando esta conducta expectante y las estenosis permanecen estables al menos a corto plazo pero con alto riesgo de progresioacuten especial-mente si existe el antecedente de ATP previa375 En nuestro paiacutes aplicando un protocolo similar de seleccioacuten de las FAV con mayor riesgo de trombosis se ha conseguido una tasa de trombosis lt 005pacienteantildeo52

En resumen seguacuten los datos actuales la optimizacioacuten de los meacutetodos de vigilancia de la FAV tanto para FAVn como para FAVp se produciriacutea a traveacutes de la redefinicioacuten del con-cepto de estenosis significativa que incluiriacutea uacutenicamente las FAV con elevado riesgo de trombosis y por tanto tributarios de intervencioacuten electiva (fig 5)405 De esta forma ademaacutes de los criterios de estenosis seguacuten la vigente guiacutea KDOQI habriacutea que constatar la repercusion hemodinaacutemica de la estenosis y antildeadir algunos criterios adicionales tanto morfoloacutegicos como funcionales con poder predictivo suficiente para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tiene un riesgo alto o bajo de trombosis394 Estos criterios son

bull Dos criterios principales porcentaje de reduccioacuten de la luz vascular gt 50 + ratio de PVS gt 2

bull Uno de los siguientes criterios adicionales como miacutenimo criterio morfoloacutegico (diaacutemetro residual lt 2 mm) o crite-rio funcional (QA [mlmin] lt 500 [FAVn]-600 [FAVp] o sQA gt 25 si QA lt 1000 mlmin)


La optimizacioacuten de los meacutetodos de vigilancia de la FAV requiere la redefinicioacuten de estenosis significativa Se han descrito algu-nas variables ecograacuteficas tanto morfoloacutegicas como funciona-les que permiten clarificar el riesgo de trombosis de una estenosis y por tanto poder considerar si esta es tributaria de intervencioacuten electiva El nuevo concepto de estenosis signifi-cativa incluiriacutea uacutenicamente a las estenosis con alto riesgo de

si se efectuacutea un tratamiento preventivo en caso de una reduc-cioacuten de la luz vascular gt 50 con bajo riesgo de trombosis en FAVn o FAVp ademaacutes de ser un procedimiento innecesario y de coste econoacutemico remarcable podemos producir una inde-seada reestenosis acelerada y provocar la trombosis de la FAV que no se hubiera producido con la abstencioacuten terapeacuteutica

Es necesario identificar los factores o variables (demograacute-ficos cliacutenicos hemodinaacutemicos) predictivos de trombosis en toda FAV con estenosis Su presencia o su ausencia definiraacute el riesgo de trombosis existente y por tanto permite distin-guir si cualquier reduccioacuten de la luz vascular gt 50 de FAVn o FAVp tiene un alto o un bajo riesgo de trombosis

En este sentido Paulson et al403 ya demostraron en un estudio prospectivo en el antildeo 2000 mediante el anaacutelisis de la curva ROC que utilizar uacutenicamente la variable funcional QA no proporcionaba suficiente valor predictivo de trombosis de FAVp para ser utilizado como criterio aislado en la toma de decisiones y concluyeron que la inclusioacuten de otras variables predictivas adicionales en asociacioacuten con el QA podriacutea pro-porcionar el valor predictivo necesario

Malik et al367 publicaron en el antildeo 2005 un ECA en 192 pacien-tes con FAVp con el objetivo de comparar la supervivencia de la FAVp (seguimiento medio 392 plusmn 430 diacuteas) entre dos subgrupos de pacientes que se clasificaron seguacuten la distinta estrategia de monitorizacioacuten y vigilancia aplicada grupo 1 (n = 97) mediante cribado tradicional (monitorizacioacuten cliacutenica presioacuten venosa y QA) asociado a la vigilancia mediante ED cada 3 meses y grupo 2 (n = 95) uacutenicamente mediante cribado tradicional La supervi-vencia acumulada de la FAVp fue significativamente superior en el grupo 1 en relacioacuten con el grupo 2 que los autores atribuyeron al diagnoacutestico precoz de la estenosis y por tanto a intervencio-nes electivas maacutes frecuentes sobre la estenosis de la FAVp367 A diferencia de otros ensayos cliacutenicos en FAVp con resultados negativos404 iquestpor queacute se obtuvo este resultado positivo en este estudio La respuesta estaacute en la metodologiacutea ya que las indica-ciones de la ED para efectuar la fistulografiacutea yo el procedimiento terapeacuteutico mediante ATP o cirugiacutea fueron

bull Hallazgo de una estenosis significativa definida por la presencia de una ratio de pico de velocidad sistoacutelica (PVS) gt 2 con o sin disminucioacuten de QA

bull Hallazgo de una estenosis no significativa en apariencia pero asociada con descenso temporal de QA gt 25

En caso de incertidumbre de estenosis significativa o no sig-nificativa la existencia de un diaacutemetro residual lt 20 mm fue una indicacioacuten adicional para la fistulografiacutea Los pacientes que solo cumpliacutean uno de los criterios mencionados se explo-raron a las 4-6 semanas mediante ED367 Es decir en este estudio ya se introdujeron una serie de factores ecograacuteficos adicionales que permiten actuar de forma preventiva sobre estenosis significativas con riesgo de trombosis y prolongar la supervivencia de la FAVp

El mismo grupo publicoacute en el antildeo 2009 un estudio retros-pectivo en el que clasificaban las estenosis de la FAVp por ED en dos grupos diferentes375

bull Estenosis significativa de la FAVp o de alto riesgo de trom-bosis definida por la combinacioacuten de los siguientes crite-



reduccioacuten de procedimientos innecesarios que pueden poner en peligro a la misma FAV la disminucioacuten de la tasa de trom-bosis y el aumento de la supervivencia (tabla 21)

Pregunta cliacutenica XIV Recomendaciones

R 491) Se recomienda considerar una estenosis como signifi-cativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutestula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis (los dos criterios princi-pales y como miacutenimo un criterio adicional)

R 492) Se recomienda efectuar sin demora la intervencioacuten elec-tiva mediante angioplastia transluminal percutaacutenea yo cirugiacutea ante el diagnoacutestico de una estenosis significativa en una fiacutestula arteriovenosa por presentar alto riesgo de trombosis

R 493) Se recomienda considerar una estenosis como no sig-nificativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutes-tula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriovenosa proteacute-sica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que no cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis

R 494) Se recomienda no efectuar la intervencioacuten electiva an-te el diagnoacutestico de una estenosis no significativa en una fiacutestu-la arteriovenosa por presentar bajo riesgo de trombosis

R 495) Se recomienda efectuar siempre un control estricto me-diante los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten ante toda fiacutestula arteriovenosa con estenosis no significativa por el riesgo de progresioacuten a significativa

trombosis De esta forma se estableceriacutean unos criterios que la definiriacutean (fig 5) unos principales (reduccioacuten de la luz vas-cular gt 50 + ratio de PVS gt 2) al que deberiacutea antildeadirse alguacuten criterio adicional (diaacutemetro residual lt 2 mm yo QA lt 500 mlmin en FAVnlt 600 mlmin en FAVp yo descenso de QA gt 25 si QA lt 1000 mlmin) Esta redefinicioacuten de estenosis significativa se traduciriacutea en una serie de beneficios sobre la FAV como la

Tabla 21 ndash Implicaciones teoacutericas en el diagnoacutestico tratamiento y pronoacutestico de la redefinicioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) para hemodiaacutelisis

bull Diagnoacutestico de las estenosis con riesgo elevado de trombosis

bull Intervencioacuten electiva uacutenicamente sobre las estenosis de alto riesgo de trombosis

bull Seleccioacuten del momento idoacuteneo para efectuar la intervencioacuten electiva

bull Reduccioacuten de los procedimientos innecesarios sobre estenosis estables

bull Reduccioacuten del gasto sanitario al evitar intervenciones indiscriminadas

bull Evitar la aparicioacuten de reestenosis aceleradas ocasionadas por la correccioacuten mediante ATP de estenosis con bajo riesgo de trombosis

bull Disminucioacuten de la tasa de trombosis

bull Contribuir a aumentar la supervivencia de la FAV

ATP angioplastia transluminal percutaacutenea

Alteracioacuten repetida de cualquier paraacutemetro obtenido por los meacutetodos de cribado de primera yo segunda generacioacuten

Intervencioacuten electiva

Monitorizacioacuten y vigilancia estrictos

Si se cumplen ambosdiagnoacutestico de estenosis

Si no se cumplen ambosno diagnoacutestico de estenosis

Si sospecha persistentestulografiacutea

No diagnoacutestico de estenosis no signicativao de bajo riesgo de trombosis

Estrategia de esperar y observarSin intervencioacuten

Presencia de un CRITERIO ADICIONAL como miacutenimondash Criterio morfoloacutegico diaacutemetro residual lt 2 mm yondash Criterio funcional QA (mlmin) lt 500 (FAVn)-600 (FAVp) o sQA gt 25 si QA lt 1000 mlmin

Siacute diagnoacutestico de estenosis signicativao de alto riesgo de trombosis

EXPLORACIOacuteN DE IMAGEN DE PRIMERA ELECCIOacuteN ECOGRAFIacuteA DOPPLERCriterios principales para el diagnoacutestico de la estenosis de la fiacutestula arteriovenosa por ED 1 Disminucioacuten superior al 50 de la luz vascular 2 Ratio de PVS gt 2

Figura 5 ndash Algoritmo propuesto por el GEMAV para el diagnoacutestico de la estenosis significativa y su tratamiento electivo ED ecografiacutea Doppler PVS pico de velocidad sistoacutelica QA flujo sanguiacuteneo



Razonamiento

El objetivo de corregir las estenosis que se consideren tribu-tarias de tratamiento electivo es asegurar un QA suficiente una correcta adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis (HD) prevenir la aparicioacuten de trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV Uacutenicamente debe tratarse de forma electiva la estenosis significativa tal como se describe en el apartado 4

Tiposdeestenosis

Desde un punto de vista anatoacutemico y funcional las estenosis vasculares con repercusioacuten hemodinaacutemica en la funcionalidad de una FAV pueden localizarse en el segmento previo a la anas-tomosis arteriovenosa (estenosis arteriales) en la propia anas-tomosis o bien en la vena de salida de la FAV (estenosis venosas)

bull Estenosis arteriales Lesiones vasculares localizadas en el aacuterbol arterial que alimenta el acceso vascular (AV) La alte-racioacuten hemodinaacutemica que provocan es una disminucioacuten en el flujo de la FAV Se deben principalmente a la presen-cia de lesiones estenosantes u oclusivas a causa de la pro-gresioacuten de una arteriosclerosis existente de base

bull Estenosis a nivel de la anastomosis arteriovenosa Se suelen deber a un problema teacutecnico durante la realizacioacuten de la anastomosis Cliacutenicamente se manifiestan en forma de trombosis inmediata o precoz del acceso o bien en forma de alteraciones en la maduracioacuten (fiacutestula no madura)

bull Estenosis venosas Son la causa maacutes frecuente de disfuncioacuten del acceso Seguacuten su localizacioacuten a lo largo del trayecto venoso variacutea su etiologiacutea frecuencia y respuesta al trata-miento Por ello se suelen clasificar en cuatro gruposndash Estenosis yuxtaanastomoacutetica o perianastomoacutetica Es la locali-

zada en un aacuterea que comprende desde la zona inmedia-tamente adyacente a la anastomosis hasta los 5 cm postanastomosis Son de etiopatogenia compleja y en su desarrollo se han involucrado factores hemodinaacutemicos y alteraciones en la respuesta inflamatoria del endotelio

ndash Estenosis del trayecto de puncioacuten Estenosis localizadas en aacutereas de puncioacuten Suelen producirse en respuesta al traumatismo mecaacutenico provocado por la puncioacuten del vaso

ndash Estenosis del arco de la vena cefaacutelica (AVC) Estenosis loca-lizadas en el segmento de vena cefaacutelica inmediata-mente adyacente a su confluencia en vena axilar Al igual que las localizadas en la regioacuten yuxtaanastomoacute-tica suelen deberse a factores hemodinaacutemicos y pre-sentan una mala respuesta al tratamiento percutaacuteneo

ndash Estenosis venosas centrales Estenosis localizadas en el sector venoso desde la vena subclavia hasta su drenaje en la auriacutecula derecha comprenden la vena axilar sub-clavia tronco braquiocefaacutelico y vena cava superior Se suelen asociar al traumatismo endotelial provocado por la presencia de cateacuteteres venosos en el interior del vaso

Otra clasificacioacuten usada en distintas publicaciones consiste en priorizar un criterio de funcionalidad con respecto al punto de puncioacuten clasificaacutendolas entre estenosis del inflow

5 Complicaciones de la fiacutestula arteriovenosa

CONTENIDO

51 Tratamiento de la estenosis 52 Tratamiento de la trombosis 53 Manejo de la fiacutestula arteriovenosa no madura 54 Tratamiento de la infeccioacuten 55 Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (ldquosiacutendrome

de robordquo) 56 Aneurismas y seudoaneurismas 57 Siacutendrome de hiperaflujo

Preaacutembulo

El objetivo del tratamiento de las complicaciones de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) es abordar los diferentes tipos de patolo-giacutea que esta puede sufrir Por un lado los relacionados con el tratamiento de la estenosis y trombosis para conseguir el mayor tiempo de permeabilidad posible y por otro con las complicaciones no relacionadas directamente con la permea-bilidad como la infeccioacuten la hipoperfusioacuten distal los aneu-rismas o los seudoaneurismas y las derivadas del alto flujo sanguiacuteneo (QA)

51 Tratamiento de la estenosis

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 511) Se sugiere el tratamiento quiruacutergico en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de las fiacutestulas arterioveno-sas nativas siempre que no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

(bull) NUEVA R 512) Se sugiere el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas venosas de las fiacutestulas arteriovenosas proteacutesicas mediante angioplastia o tratamiento quiruacutergico indistintamente

NUEVA R 513) Se sugiere inicialmente el tratamiento mediante angioplastia de la estenosis no yuxtaanastomoacuteticas de la fiacutestu-la arteriovenosa nativa por ser menos invasiva que la cirugiacutea

R 514) Se recomienda la realizacioacuten de una fistulografiacutea ante la sospecha cliacutenica de una estenosis venosa central

(bull) NUEVA R 515) Se recomienda tratar solo las estenosis de venas centrales que sean sintomaacuteticas

(bull) NUEVA R 516) Se recomienda como primera opcioacuten de tratamiento en las estenosis centrales la terapia endovas-cular mediante angioplastia transluminal percutaacutenea con baloacuten

(bull) NUEVA R 517) Se sugiere limitar la utilizacioacuten de stents a casos seleccionados de fracaso teacutecnico de la angioplastia y recidiva frecuente de la estenosis y se recomienda no uti-lizarlos en confluentes venosos

NUEVA R 518) En las estenosis del arco de la vena cefaacutelica se sugiere el tratamiento inicial mediante angioplastia asimismo se puede considerar el tratamiento mediante la colocacioacuten de endoproacutetesis vasculares o mediante la transposicioacuten quiruacutergica de la vena cefaacutelica



convencional las mejoriacuteas teacutecnicas surgidas en los uacuteltimos antildeos para el tratamiento de las estenosis han permitido el desarrollo del baloacuten de alta presioacuten los balones de corte y los balones impregnados con faacutermacos

La ATP tiene las ventajas de poder realizarse en el mismo acto diagnoacutestico de la fistulografiacutea sobre todo en el caso de las estenosis venosas centrales y preservar el aacuterbol vascular en comparacioacuten con la cirugiacutea Por otro lado sin embargo tiene una mayor tasa de recidivas en comparacioacuten con la revi-sioacuten quiruacutergica El eacutexito del procedimiento se puede conside-rar desde el punto de vista anatoacutemico o funcional Anatoacutemico cuando la estenosis residual es lt 30 tras la retirada del baloacuten y desde el punto de vista funcional con la mejoriacutea de los paraacutemetros hemodinaacutemicos de la FAV durante la HD o con la recuperacioacuten del flujo de esta (QA)

La uacutenica contraindicacioacuten absoluta de este procedimiento es la infeccioacuten activa de la FAV Como contraindicaciones relativas se incluiriacutea la alergia al contraste el shunt de la cir-culacioacuten pulmonar hacia la sisteacutemica y la enfermedad pul-monar grave

Balones de alta presioacutenSe denominan balones de alta presioacuten aquellos que soportan una presioacuten de inflado superior a las 25-30 atm Su utiliza-cioacuten estaacute indicada en el tratamiento de estenosis sintomaacuteti-cas que no han respondido a la dilatacioacuten con balones convencionales semi compliance La utilizacioacuten de balones de alta presioacuten no proporciona inicialmente mejores resultados en lo referente a permeabilidad al compararse con los balo-nes convencionales408 Su elevado precio la necesidad de utilizar introductores de mayor grosor la dificultad para su vaciamiento y su menor compliance y flexibilidad hacen acon-sejable que no se utilicen como primera opcioacuten en el trata-miento de las estenosis

Baloacuten de corte (cutting balloon)La incorporacioacuten de pequentildeas cuchillas o aterotomos a un baloacuten convencional se denomina baloacuten de corte (cutting balloon) Su utilizacioacuten es controvertida y no se encuentra jus-tificado su uso como tratamiento inicial de las estenosis En un estudio aleatorizado reciente409 no se encuentran diferen-cias significativas en el tratamiento de las estenosis entre el baloacuten de corte y el baloacuten convencional a excepcioacuten de una mayor permeabilidad primaria asistida a 6 y 12 meses a favor del baloacuten de corte en el tratamiento de las estenosis venosas yuxtaanastomoacuteticas de las FAVp (el 86 y el 63 frente al 56 y al 37) Sin embargo su mayor coste las dificultades en el manejo (precisan guiacuteas maacutes finas) y el mayor calibre del introductor los hacen menos indicados en el tratamiento de inicio del acceso disfuncionante

El 85 de las estenosis responde satisfactoriamente a la angioplastia con baloacuten convencional410 En el resto que no presenta una respuesta adecuada encontrariacutean su utilidad ambos dispositivos baloacuten de alta presioacuten y baloacuten de corte Los estudios existentes que comparan ambos procedimientos no encuentran diferencias significativas en los resultados inme-diatos410-413 pero siacute un aumento de la permeabilidad asistida a los 6 meses de las estenosis tratadas con baloacuten de corte frente al baloacuten de alta presioacuten (el 664 frente al 399)410-413

(estenosis arteriales de la anastomosis arteriovenosa y del segmento venoso yuxtaanastomoacutetico) y estenosis del outflow (estenosis venosas del trayecto de puncioacuten AVC y estenosis venosas centrales)374406

Tal y como se ha descrito la localizacioacuten de la estenosis es el principal factor determinante al considerar el tipo de opcioacuten terapeacuteutica En este contexto en el balance del eacutexito de los resultados se debe considerar no solo la eficacia del tratamiento sino la comorbilidad y complicaciones que puede llevar asociado

Hay varios ejemplos que pueden demostrar este factor como se veraacute maacutes adelante Existe un consenso en la realiza-cioacuten de un tratamiento endovascular de las estenosis de vasos centrales (arteriales o venosas) por la dificultad en el acceso quiruacutergico y la alta morbimortalidad que conlleva10407 El tratamiento de las estenosis venosas del segmento de pun-cioacuten se ha realizado tradicionalmente mediante angioplastia transluminal percutaacutenea (ATP) por la posibilidad de conti-nuar realizando la HD por el AV y por no precisar la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central (CVC) Por contra en el trata-miento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas que suponen la mayor parte de las estenosis de la FAV ha presentado mayor controversia tanto en FAV nativa (FAVn) como en FAV proteacute-sica (FAVp) al poder ser abordadas tanto desde un punto de vista quiruacutergico como intervencionista aunque suele ofrecer el primero mejores resultados globales con respecto al trata-miento percutaacuteneo

Tiposdetratamiento

Las estenosis pueden tratarse bien mediante un tratamiento endovascular que consiste en una ATP yo la colocacioacuten de endoproacutetesis o bien mediante una revisioacuten quiruacutergica

En teacuterminos generales el tratamiento percutaacuteneo es la alternativa menos invasiva con menor morbilidad y que no requiere la colocacioacuten de un CVC para continuar la HD presen-tando no obstante la significativa desventaja de presentar una alta tasa de reestenosis lo que condiciona la necesidad de rea-lizar de forma perioacutedica procedimientos intervencionistas adicionales para mantener la permeabilidad del acceso

Por otro lado el tratamiento quiruacutergico suele ser el trata-miento con mejor permeabilidad primaria a medio y largo plazo y su principal inconveniente es el hecho de ser maacutes invasivo y de requerir en ocasiones el consumo de capital venoso y la colocacioacuten de CVC para la HD tras la intervencioacuten Asiacute pues pese a ser la teacutecnica con mejores resultados en teacuter-minos generales en la praacutectica cliacutenica diaria es necesario individualizar el tratamiento en cada caso delimitando de forma precisa si la mayor permeabilidad del procedimiento justifica el posible consumo de segmento venoso y la posibi-lidad de requerir un CVC

Angioplastiatransluminalpercutaacutenea

La ATP es una teacutecnica percutaacutenea de dilatacioacuten intravascular mediante la utilizacioacuten de un baloacuten que permite el trata-miento de la estenosis vascular Ademaacutes del uso del baloacuten



sumar estudios recientes en donde se observa un elevado por-centaje de complicaciones poststent (289)426 y otros que des-criben migraciones427 fracturas428 e infecciones429430

En definitiva puede concluirse que se necesitan maacutes estu-dios multiceacutentricos aleatorizados prospectivos y multidisci-plinares que valoren adecuadamente las ventajas de los nuevos materiales frente a los tradicionales en la realizacioacuten de angioplastias y la utilidad de los stents y sus ventajas o inconvenientes frente al tratamiento quiruacutergico

Tratamientoquiruacutergico

Hay numerosas teacutecnicas quiruacutergicas descritas para la correc-cioacuten de las estenosis de la FAV La gran ventaja de este tipo de tratamiento es que suele presentar mejores tasas de permea-bilidad que el endovascular pero presenta los inconvenientes de su mayor morbilidad del consumo de segmento venoso de la posibilidad de requerir la colocacioacuten de un CVC y de su mayor complejidad teacutecnica sobre todo a nivel de vasos centrales

Estenosis arterialesEn el caso de las estenosis localizadas en el segmento arterial previo a la anastomosis arteriovenosa el tratamiento endo-vascular mediante ATP presenta una baja morbilidad y acep-tables resultados por lo que se considera la cirugiacutea como opcioacuten terapeacuteutica de recurso La revascularizacioacuten quiruacuter-gica consiste en la revascularizacioacuten mediante la interposi-cioacuten de un bypass de material autoacutelogo presentando una excelente permeabilidad a medio y largo plazo

Estenosis anastomoacuteticasEn el caso de estenosis localizadas en la anastomosis arteriove-nosa (relacionadas con la cirugiacutea de creacioacuten del acceso) el tra-tamiento quiruacutergico indicado es la revisioacuten quiruacutergica de dicha anastomosis y la correccioacuten del defecto teacutecnico subyacente

Estenosis yuxtaanastomoacuteticasLa reanastomosis entre la arteria y la vena de salida en el sector inmediatamente proximal a la FAV es en muchos casos la teacutecnica quiruacutergica de eleccioacuten asimismo se ha des-crito la interposicioacuten de un bypass con material proteacutesico entre la arteria y el sector proximal de la vena de salida

Estenosis del trayecto de puncioacutenAnte estenosis del trayecto venoso de puncioacuten el tratamiento quiruacutergico de eleccioacuten consiste en la interposicioacuten de un bypass de material proteacutesico que se puede realizar en forma de loop para permitir la puncioacuten del nuevo segmento implantado

Estenosis del arco de la vena cefaacutelicaComo se comenta maacutes adelante la teacutecnica quiruacutergica de elec-cioacuten consiste en la transposicioacuten de la vena cefaacutelica y su anas-tomosis con la vena humeral proximal o axilar Asimismo tambieacuten se ha descrito el reimplante quiruacutergico de dicho AVC

Estenosis venosas centralesLa complejidad y agresividad de un abordaje quiruacutergico de venas centrales hace que la cirugiacutea se considere un trata-

Angioplastia con baloacuten farmacoactivoEn relacioacuten con los balones con faacutermacos los impregnados con paclitaxel han aparecido recientemente como una alternativa en el tratamiento de las estenosis arteriales Su aplicacioacuten en las estenosis de las FAV es muy escasa aunque se han comu-nicado algunos ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) con resul-tados satisfactorios a los 6 meses414 y al antildeo de seguimiento415

StentsLas indicaciones de colocacioacuten de stents son limitadas dada la ausencia de evidencia en lo referente a la mejoriacutea de la supervivencia secundaria de la FAV tras su uso Su utiliza-cioacuten controvertida queda relegada al tratamiento de esteno-sis con recoil roturas vasculares tras ATP o en disecciones que condicionan estenosis gt 30

Se considera candidata a su uso a la FAV con refractariedad al tratamiento realizado por la recidiva temprana (lt 3 meses) tras varias ATP o la debida a recoil vascular (estenosis elaacutesti-cas) tras ATP416 Aunque el uso de stent es muy controvertido en estas dos indicaciones dado que por un lado hay un cierto nuacutemero de FAV que mantienen una funcioacuten adecuada aun existiendo una estenosis residual post-ATP hasta del 50 y por otro se observan recidivas precoces (lt 3 meses) en ATP con buenos resultados inmediatos417418

Respecto al uso del stent para el tratamiento de la rotura del vaso es de destacar que esta es la complicacioacuten maacutes frecuente de la ATP El tratamiento inicial es el taponamiento con inflado prolongado a baja presioacuten y la compresioacuten manual externa sobre el punto de rotura Despueacutes de tres intentos fallidos se considera indicada la colocacioacuten de proacutetesis recubiertas417418

Endoproacutetesis vascularesRecientemente ha aumentado la utilizacioacuten de stent graft como intento de mejorar los resultados Un estudio multiceacuten-trico controlado encontroacute una permeabilidad a los 6 meses de los stents recubiertos significativamente mayor (el 51 frente al 23) frente a la ATP simple en el tratamiento de las esteno-sis venosas anastomoacuteticas de las FAVp419 Su utilizacioacuten en otras localizaciones se ha comunicado en varias ocasio-nes420421 con resultados superiores a los obtenidos con ATP aislada o con colocacioacuten de proacutetesis metaacutelicas no recubier-tas422423 El estudio maacutes reciente de Schmelter et al424 rea-lizado en 66 AV (41 FAVp y 25 FAVn) encuentra buenos resultados iniciales pero sin observarse aumento en la per-meabilidad global Observa una tasa elevada de reestenosis y trombosis aunque no asociadas al stent graft siendo este res-ponsable solo de una minoriacutea de los nuevos casos de disfun-cioacuten Los autores concluyen que la colocacioacuten de proacutetesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas loca-les pero que no mejoran la supervivencia media del AV por asociarse estas a lesiones situadas en otras localizaciones

En cuanto a los inconvenientes relacionados con la endo-proacutetesis es de destacar el impedimento en la realizacioacuten de nuevos accesos en el segmento de la vena tratada y poder aso-ciarse a un porcentaje no despreciable de complicaciones420425 Si bien la colocacioacuten de un stent podriacutea aumentar el intervalo entre la primera dilatacioacuten y la recidiva de la estenosis una vez establecida la estenosis intra-stent por hiperplasia neoin-timal su tratamiento es de gran dificultad A esto hay que



para los dos procedimientos Ambos procedimientos mues-tran similar permeabilidad primaria asistida y costes

El resto de los estudios evaluacutean de forma individual las dos teacutecnicas Asiacute en un artiacuteculo del antildeo 2012435 que evaluoacute los resultados de la cirugiacutea en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de 96 FAVn radiocefaacutelicas a medio y largo plazo los autores encontraron resultados de permeabilidad inmediata muy ele-vados sin necesidad de uso de CVC La permeabilidad prima-ria fue superior a la recomendada en guiacuteas internacionales (el 89 frente al 50) con una baja tasa de procedimientos de mantenimiento (0035 procedimientospacienteantildeo) Estos datos de permeabilidad son superiores a los mostrados en el estudio de Mortamais et al436 donde se evaluacutean los resulta-dos de la angioplastia en 147 procedimientos realizados sobre 75 FAVn radiocefaacutelicas Obtienen una permeabilidad primaria a 1 y 3 antildeos del 466 y el 255 respectivamente con permea-bilidad asistida en los mismos periacuteodos del 813 y el 632 Asocian los peores resultados y la recidiva temprana de las estenosis a la presencia de estenosis residuales post-ATP gt 50 Consideran que en estos casos se encontrariacutea indicada la evaluacioacuten y reparacioacuten quiruacutergica

Aunque ninguno de los dos estudios realiza un anaacutelisis comparativo con la otra teacutecnica de reparacioacuten sus resultados avalan la utilizacioacuten de la cirugiacutea como teacutecnica inicial en el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas siempre y cuando se disponga de un equipo quiruacutergico con disponibili-dad durante las 24 h y sea posible la reparacioacuten sin uso de CVC

Recientemente un metaanaacutelisis que incluye las series cliacute-nicas comentadas en este apartado ha mostrado resultados similares a los de los estudios originales Los resultados com-binados de los datos de las series de casos mostraron de modo significativo una mejor permeabilidad primaria de la FAV en los pacientes tratados con cirugiacutea a los 12 (odds ratio [OR] 042) y 18 meses (OR 033) efecto que parece moderarse a los 24 meses de seguimiento (OR 053)433

Fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaSolamente se ha identificado un ECA en la bibliografiacutea que compare la cirugiacutea y la angioplastia en pacientes con FAVp y estenosis yuxtaanastomoacutetica434 Se trata del ECA de Brooks et al434 en el que se incluyeron 43 pacientes con estenosis venosas en el acceso con FAVp en antebrazo 19 se trataron con cirugiacutea y 24 con angioplastia Obtienen mayor permeabi-lidad mediana a largo plazo los tratados con cirugiacutea (12 meses) frente a ATP (4 meses) (p lt 001) No se menciona si ha sido necesaria la colocacioacuten de CVC para la realizacioacuten de alguno de los procedimientos

No se han encontrado estudios maacutes recientes que compa-ren ambos procedimientos si bien existen varios trabajos en la bibliografiacutea que avalan la realizacioacuten de ATP en el trata-miento de estas lesiones437 frente a la cirugiacutea167 por permitir un ahorro del capital venoso proximal ser mejor aceptado por el paciente y existir dificultades quiruacutergicas en el trata-miento de las anastomosis proximales localizadas sobre venas braquial y axilar8 Se reserva el tratamiento quiruacutergico para tratamientos fallidos tras ATP y previo a la colocacioacuten de un stent o en casos de recidiva167438

La utilizacioacuten de stent en la recidiva de la estenosis no ha aportado mejoras en su permeabilidad439 al igual que la utili-

miento de recurso y se han descrito intervenciones consis-tentes en teacutecnicas derivativas extraanatoacutemicas para permitir el drenaje hacia troncos venosos centrales

egraveenspPregunta cliacutenica XV iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea) en la estenosis yuxtaanastomoacutetica valorado en supervivencia yo trombosis y costebeneficio(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XV en enlaces electroacutenicos)


No se dispone de pruebas concluyentes para FAVn maduras con estenosis Los datos disponibles pro-vienen de dos comparaciones de series cliacuteni-cas431432 con resultados no homogeacuteneos Ambos artiacuteculos encuentran mejores resultados de la ci-rugiacutea aunque solo en lo que se refiere a la super-vivencia primaria Un metaanaacutelisis de cuatro se-ries cliacutenicas ha mostrado resultados similares para la supervivencia primaria de la FAV a los 12 y 18 meses de seguimiento433

Calidad baja

Respecto a las estenosis de la anastomosis venosa de las FAVp lesioacuten prevalente en las trombosis de estos accesos existen escasas evidencias en la bi-bliografiacutea con un solo ECA que compara los resul-tados de la cirugiacutea y la ATP el estudio estaacute datado en 1987434 y los resultados son favorables para la cirugiacutea Sin embargo dadas las dificultades qui-ruacutergicas estas estenosis se han venido tratando tradicionalmente con ATP con buenos resultados primarios pero con un elevado porcentaje de re-cidivas La utilizacioacuten de stent graft podriacutea mejorar su permeabilidad si bien son precisos estudios a maacutes largo plazo para recomendar su utilizacioacuten419


Fiacutestula arteriovenosa nativaNo se han identificado ensayos cliacutenicos que comparasen la ATP frente a la cirugiacutea en el tratamiento del AV estenosado en pacientes con FAVn Se han identificado dos publicaciones donde se comparan series de pacientes tratados con cirugiacutea y pacientes tratados con ATP

En el estudio de Napoli et al432 realizado sobre 66 ATP y 68 intervenciones quiruacutergicas en estenosis yuxtaanastomoacute-tica de la FAV se evaluoacute la eficacia de las intervenciones midiendo el flujo arterial braquial El anaacutelisis comparativo entre ambas opciones mostroacute una significativamente mejor permeabilidad primaria para la cirugiacutea pero sin diferencias en la permeabilidad primaria asistida aunque la ATP demos-troacute una mayor tendencia a la reestenosis

Tessitore et al431 realizaron un anaacutelisis retrospectivo de datos cliacutenicos de 64 pacientes con estenosis yuxtaanastomoacute-tica de la fiacutestula en la parte distal del antebrazo de los cuales 43 fueron tratados con ATP y 21 con cirugiacutea La tasa de rees-tenosis fue de 0168 y 0519 eventos por antildeo de seguimiento de la fiacutestula para la cirugiacutea y la ATP respectivamente (p = 0009) con un riesgo relativo ajustado 277 veces mayor para la ATP que para la cirugiacutea El perfil de costes fue similar



a la cirugiacutea Sin embargo hasta que no existan estudios com-parativos con la cirugiacutea no puede establecerse un grado de evidencia en favor de una u otra teacutecnica

La utilizacioacuten de proacutetesis recubiertas (stent graft) en el tra-tamiento de la recidiva precoz de las estenosis venosas en fiacutestulas proteacutesicas parece proporcionar una mejora en la supervivencia a medio plazo pero son necesarios maacutes estu-dios y la valoracioacuten a maacutes largo plazo para recomendar su utilizacioacuten

Pregunta cliacutenica XV Recomendaciones

R 511) Se sugiere el tratamiento quiruacutergico en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de las fiacutestulas arteriovenosas nativas siem-pre que no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

R 512) Se sugiere el tratamiento de las estenosis yuxtaanas-tomoacuteticas venosas de las fiacutestulas arteriovenosas proteacutesicas me-diante angioplastia o tratamiento quiruacutergico indistintamente

Tratamiento de la estenosis no perianastomoacutetica

Las estenosis venosas no perianastomoacuteticas es decir las situadas proximalmente al aacuterea yuxtaanastomoacutetica tam-bieacuten denominadas del trayecto medio o del aacuterea de puncioacuten se consideran provocadas habitualmente en respuesta al traumatismo mecaacutenico en relacioacuten con la canulacioacuten de la FAV y se caracterizan por poder asociarse a degeneracioacuten aneurismaacutetica de la vena444 con riesgo de necrosis cutaacutenea o bien de hemorragia despueacutes de las sesiones de HD445 Pue-den no asociarse a alteraciones durante la HD ni a proble-mas de QB (f lujo de la bomba) por lo que pueden pasar desapercibidas si no se realiza una cuidadosa valoracioacuten cliacutenica o seguimiento

Las opciones de tratamiento incluyen la reparacioacuten qui-ruacutergica realizando un bypass proteacutesico o la percutaacutenea mediante ATP Aunque existen estudios en la bibliografiacutea que comparan ambas teacutecnicas no los hay aleatorizados y no pue-den establecer una mejor opcioacuten de tratamiento La mayor parte de estos a pesar de mostrar que los resultados de la cirugiacutea son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad446 sin embargo avalan la utilizacioacuten inicial del tratamiento per-cutaacuteneo del AV puesto que presenta menor agresividad en el tratamiento del AV disfuncionante

Aunque el tratamiento endovascular no es una solucioacuten permanente es efectivo para aumentar la permeabilidad es una teacutecnica poco invasiva repetible raramente precisa de la colocacioacuten de un CVC y preserva la integridad del lecho vascular sin comprometer procedimientos quiruacutergicos pos-teriores

El tratamiento quiruacutergico de las estenosis en esta localiza-cioacuten incluye la realizacioacuten de un bypass con la exclusioacuten del segmento estenoacutetico asimismo puede considerarse su dispo-sicioacuten en forma de loop permitiendo de esta forma ampliar el trayecto de puncioacuten El abordaje quiruacutergico en el aacuterea de canulacioacuten del acceso puede provocar la necesidad de reali-zar de forma temporal la HD mediante un CVC y esta es la principal limitacioacuten de la teacutecnica Por contra cuando la este-nosis se asocia a una dilatacioacuten aneurismaacutetica con trastornos

zacioacuten de otras mejoras teacutecnicas como los balones de alta pre-sioacuten408 o los de corte440 entre otras Sin embargo recientemente un estudio multiceacutentrico controlado ha encontrado en el trata-miento de las estenosis venosas anastomoacuteticas una mayor per-meabilidad de modo significativo a los 6 meses de los stents recubiertos frente a la ATP simple (el 51 frente al 23)419 El estudio se encuentra limitado por no realizarse un seguimiento a largo plazo En un artiacuteculo maacutes reciente424 donde se realiza un estudio retrospectivo en 41 pacientes portadores de FAVp con estenosis complejas (definidas como estenosis riacutegidas y resistentes estenosis con recoil o estenosis intra-stent) tratadas con endoproacutetesis vasculares (stent graft) se obtienen buenos resultados en permeabilidad primaria pero tasas de reesteno-sis y trombosis elevadas Las reestenosis sin embargo no se situacutean dentro del stent graft colocado y son solamente respon-sables en una minoriacutea de los casos de las nuevas disfunciones Los autores concluyen que la colocacioacuten de proacutetesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas locales pero que no mejoran la supervivencia media del acceso por asociarse esta a lesiones situadas en otras localizaciones

Siendo controvertido el uso de stents siacute parece existir un acuerdo en la utilizacioacuten del stent graft frente a los stents no recubiertos Varios artiacuteculos existentes en la bibliografiacutea han encontrado una mejoriacutea en las permeabilidades primarias de estos dispositivos frente a la ATP y los stents no recubier-tos420421441442 El aumento de la permeabilidad primaria seguacuten algunos autores parece estar relacionado con una menor presencia o ausencia de hiperplasia neointimal en el interior del stent graft442443


Con respecto a la FAVn y aunque en los estudios observacio-nales no hay diferencias entre ambas teacutecnicas en ausencia de estudios aleatorizados que comparen coste-beneficio y a pesar de que ambas tienen sus ventajas e inconvenientes (la ATP no agota el lecho pero requiere repetir los procedimien-tos y la cirugiacutea pierde vaso pero puede seguir permitiendo su puncioacuten y tiene mejor supervivencia primaria) los estu-dios coinciden en la mejor supervivencia primaria de la ciru-giacutea aunque la asistida sea similar La cirugiacutea por lo tanto puede considerarse la indicacioacuten inicial si teacutecnicamente es posible basaacutendose en la justificacioacuten de requerir menos pro-cedimientos para mantener la supervivencia Sin embargo si la cirugiacutea requiere de la colocacioacuten de un CVC se valoraraacute la teacutecnica endovascular como primera opcioacuten

Esta recomendacioacuten se sometioacute a votacioacuten del Grupo Espa-ntildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) El enun-ciado de la recomendacioacuten se aceptoacute por unanimidad En cambio el nuacutemero de miembros del grupo de trabajo que opinaba que la recomendacioacuten debiacutea ser fuerte (un tercio) no fue suficiente para otorgarle esta fuerza El resto de los miem-bros opinoacute que era deacutebil o se abstuvo

En FAVp la terapia endovascular tiene la ventaja de ser menos invasiva que la cirugiacutea no agota el lecho venoso y no excluye el procedimiento quiruacutergico por lo que pese a su mayor coste y a la menor tasa de supervivencia primaria puede considerarse una opcioacuten terapeacuteutica igualmente vaacutelida



regioacuten anatoacutemica conocida como AVC que es el segmento en que la vena cefaacutelica de una posicioacuten superficial cambia de direccioacuten profundizaacutendose a traveacutes de la fascia clavipectoral hasta desembocar finalmente en la vena axilar que es el tronco venoso de drenaje de la extremidad superior 449450

Al tratarse de un segmento de transicioacuten anatoacutemica entre el sistema venoso superficial y el profundo las estenosis en relacioacuten con el acceso presentan una serie de caracteriacutesticas particulares que obligan a tener que ser consideradas de forma aparte a las estenosis que se producen en el trayecto de la vena cefaacutelica en el brazo

En primer lugar se trata de una de las causas maacutes frecuen-tes de disfuncioacuten en la FAVn451-453 disfuncioacuten que se suele manifestar con significativos cambios hemodinaacutemicos334 y una marcada asociacioacuten con las FAVn de brazo (39) con res-pecto a las FAVn de antebrazo (2)451452

Asimismo respecto a las estenosis de otras localizaciones se trata de lesiones con una significativa peor respuesta al tratamiento mediante ATP con mayor resistencia a la dilata-cioacuten (el 48 frente al 13) mayor tasa de rotura vascular (el 149 frente al 83) y menor intervalo libre entre angioplastias (106 frente a 183 meses)449451 Por uacuteltimo se ha encontrado una mayor tasa de trombosis en los pacientes con estenosis localizada en el AVC334454

Se han propuesto varios posibles mecanismos fisiopatoloacute-gicos en el desarrollo de este tipo de estenosis como la falta de adaptacioacuten a la situacioacuten de hiperaflujo la presencia de vaacutelvulas en el confluente cefalicoaxilar alteraciones debidas al aacutengulo de dicho confluente la ausencia de elasticidad a nivel de la fascia clavipectoral o alteraciones intriacutensecas en la pared venosa debidas a la uremia449454-456 Hasta la fecha no se ha podido identificar la secuencia de mecanismos que conduce al desarrollo de la estenosis lo que lleva a algunos autores a plantear la posibilidad de que intervengan de forma variable todos los agentes sentildealados453

Opciones terapeacuteuticas de la estenosis del arco de la vena cefaacutelicaComo se ha comentado el manejo de este tipo de estenosis comporta una mayor complejidad dado la peor respuesta al tratamiento y el mayor iacutendice de recidiva y de complicaciones que presentan

Angioplastia transluminal percutaacuteneaSe trata de la modalidad terapeacuteutica maacutes usada en muchos casos debido a la no disponibilidad de otras opciones teacutecnicas en la praacutectica El estudio de Rajan et al452 describe una tasa de eacutexito teacutecnico del 76 y en el 58 de los casos necesitoacute el uso de balones de alta presioacuten (gt 15 atm) con un 6 de roturas del vaso tratado La permeabilidad primaria a los 6 meses fue del 42 y del 23 a los 12 meses con una permeabilidad primaria asistida del 83 y el 75 a los 6 y 12 meses respectivamente requiriendo un promedio de 16 procedimientos por antildeo para tal fin resultados similares a los publicados posteriormente por Vesely y Siegel440 Dukkipati et al457 en un estudio sobre los resultados de las ATP en el AVC describen un promedio de 915 diacuteas entre ATP para mantener la permeabilidad del AV

Asiacute pues los resultados de la ATP sobre las estenosis del AVC demuestran una efectividad marcadamente menor que en el resto de territorios venosos con mayor tasa de compli-

cutaacuteneos el tratamiento quiruacutergico presenta la ventaja de poder tratar ambas mediante la misma intervencioacuten

En los estudios existentes en la bibliografiacutea los resultados de la cirugiacutea frente al tratamiento endovascular son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad primaria446 pero simi-lares en la permeabilidad asistida Estos mismos estudios avalan la utilizacioacuten inicial del tratamiento percutaacuteneo por ser poco invasivo ambulatorio evitar el uso del CVC y con-servar el lecho vascular pudiendo permitir nuevos procedi-mientos quiruacutergicos Sin embargo la ATP y la cirugiacutea deben considerarse teacutecnicas complementarias y no competitivas

No existe evidencia que avale la utilizacioacuten de stents en el tratamiento de las estenosis y se recomienda no utilizarlos excepto en recidivas tempranas y repetidas tras ATP de seg-mentos medios de la FAVn y en roturas de la vena eferente que no responden a las compresiones con baloacuten

Es recomendable tener presente en el paciente de riesgo evitar la aparicioacuten de insuficiencia cardiacuteaca o de una isque-mia distal tras la realizacioacuten de la ATP en especial si el flujo es elevado194447 En estos casos es importante no sobredilatar la estenosis fundamentalmente en la primera ATP y en las localizadas en el brazo para no provocar un aumento exce-sivo del QA En los pacientes de riesgo como diabeacuteticos o de edad avanzada se deberaacute actuar con precaucioacuten y es acon-sejable evitar el uso de balones con diaacutemetro gt 7 mm En los casos de recidiva y si no se ha presentado cliacutenica isqueacutemica puede sobredilatarse la estenosis 1 mm maacutes425 Por ello en la indicacioacuten terapeacuteutica es imprescindible conocer el QA del AV

Si los problemas de hemostasia post-HD son importantes estariacutea indicada la dilatacioacuten de la estenosis infradilatando y valorando riesgos-beneficios En este sentido se ha pro-puesto una doble teacutecnica de dilatacioacuten asociada a reduccioacuten quiruacutergica del QA

448En resumen en las estenosis del trayecto de puncioacuten tanto

el tratamiento quiruacutergico como el endovascular han demos-trado ser teacutecnicas seguras con buenas tasas de eacutexito teacutecnico y cliacutenico Sin embargo pese a existir una mejor tasa de per-meabilidad primaria con la cirugiacutea aunque la asistida sea similar la opinioacuten mayoritaria de expertos asiacute como la del GEMAV lleva a sugerir plantear de entrada el tratamiento percutaacuteneo debido a la menor agresividad de dicha teacutecnica En las FAV que requieran de un procedimiento quiruacutergico adi-cional como las FAV aneurismaacuteticas con abundante trombo mural o asociadas a lesiones troacuteficas se sugiere utilizar la cirugiacutea como primera teacutecnica de reparacioacuten pese a poder uti-lizarse teacutecnicas endovasculares con colocacioacuten de endoproacute-tesis no hay experiencia que las pueda avalar en la actualidad en esta indicacioacuten

Tratamiento de la estenosis del arco de la vena cefaacutelica

La vena cefaacutelica forma parte del sistema venoso superficial de la extremidad superior que sigue un trayecto subcutaacuteneo anterolateral a lo largo del brazo en su porcioacuten proximal al brazo continuacutea en una posicioacuten superficial localizada en el surco deltopectoral hasta su desembocadura en el sistema venoso profundo a nivel de la vena axilar en el sector previo a la claviacutecula Dicha confluencia se realiza a traveacutes de la



prevenir el desarrollo de la hiperplasia endotelial presente en la recidiva de las estenosis del AVC Presenta no obstante el inconveniente de tratarse de una teacutecnica con un elevado coste sanitario449

El ECA de Shemesh et al442 que compara entre la coloca-cioacuten de stents y de endoproacutetesis describe una tasa de eacutexito teacutecnico del 100 con una permeabilidad primaria del 82 a los 6 meses significativamente mayor respecto a la repor-tada en el grupo de stents no recubiertos Resultados simila-res presentan Shawyer et al460 con una permeabilidad primara a los 6 y 12 meses del 82 y el 73 respectivamente y secundaria del 91 a los 6 meses

Pese a la mejoriacutea encontrada con esta teacutecnica dado el alto coste econoacutemico del procedimiento son necesarios nuevos estudios que puedan confirmar los resultados para poder recomendar su uso generalizado en la praacutectica cliacutenica

Transposicioacuten quiruacutergicaDado los suboacuteptimos resultados obtenidos mediante ATP en este tipo de estenosis distintos autores han planteado la transposicioacuten quiruacutergica de la vena cefaacutelica en la vena hu meral o basiacutelica449453 La teacutecnica descrita consiste en la desconexioacuten del AVC con ligadura de la vena proximal y rea-nastomosis en vena basiacutelica o humeral a la altura del hueco axilar mediante una tunelizacioacuten subcutaacutenea de forma que el drenaje al sistema venoso profundo se produce a este nivel Se trata de una intervencioacuten de moderada complejidad teacutec-nica que puede realizarse con anestesia locorregional

La evidencia actualmente disponible proviene de varias series de casos publicadas461-463 sin existir comparativas directas con respecto a otros tipos de tratamiento Los resul-tados muestran una permeabilidad primaria del procedi-miento del 70-79 a los 6 meses y del 60-79 a los 12 meses con una tasa de complicaciones del 8453463

Asimismo se ha publicado una significativa mejor per-meabilidad en los procedimientos de ATP realizados tras la intervencioacuten quiruacutergica de forma que hay autores462 que recomiendan su utilizacioacuten de forma combinada

Asiacute pues la transposicioacuten quiruacutergica del AVC es una opcioacuten terapeacuteutica segura que ofrece unos resultados de per-meabilidad superiores a la ATP con o sin colocacioacuten de stent y presenta la desventaja de ser una teacutecnica invasiva de una complejidad intermedia Son necesarios por lo tanto estu-dios mayores que puedan confirmar su utilidad en la praacutectica cliacutenica

Otras teacutecnicasDada la asociacioacuten entre flujo turbulento y desarrollo de hiperplasia endotelial se ha propuesto indicar teacutecnicas de reduccioacuten del flujo con el objetivo de reducir dicha turbu-lencia En el estudio retrospectivo de Miller et al456 en un grupo de pacientes portadores de una intervencioacuten (minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision [MILLER]) para reducir el flujo por otros motivos (siacutendrome de hipoper-fusioacuten distal [SHD] o hiperaflujo) se encuentra una significa-tiva mejoriacutea en la permeabilidad de las angioplastias tras haber reducido el flujo del acceso No existen sin embargo posteriores estudios sobre el papel que la reduccioacuten del flujo pueda tener en el tratamiento de estas lesiones

caciones y con una permeabilidad primaria inferior a los estaacutendares recomendados por algunas guiacuteas de praacutectica cliacute-nica10 Por contra se trata de una modalidad terapeacuteutica miacutenimamente invasiva y de amplia disponibilidad lo que justifica su amplio uso en la praacutectica cliacutenica A pesar de ello se han planteado nuevas opciones de tratamiento en distin-tos trabajos publicados

Angioplastia transluminal percutaacutenea con colocacioacuten de stentCon el objetivo de mejorar el eacutexito cliacutenico y la permeabilidad del procedimiento se ha propuesto la colocacioacuten de stents intravasculares449453 Como ya se ha comentado se trata de una teacutecnica utilizada de forma habitual en la praacutectica cliacutenica para el tratamiento de las complicaciones de la ATP en casos de rotura del vaso y tambieacuten para estenosis recidivantes siendo un procedimiento seguro y de miacutenima invasividad Por contra se trata de un procedimiento complejo desde el punto de vista teacutecnico ya que requiere una colocacioacuten adya-cente al confluente venoso cefalicoaxilar con lo que existe el riesgo de comprometer la permeabilidad de la vena axilar con el despliegue del stent o con posteriores migraciones de este lo que limitariacutea la realizacioacuten de nuevos accesos en la extre-midad453 Ademaacutes en el caso de venas perifeacutericas la coloca-cioacuten de stents no ha demostrado aumentar la permeabilidad del AV458

La evidencia disponible actualmente sobre la colocacioacuten de stents en el AVC proviene de dos estudios publicados en comparacioacuten con la ATP simple457 y en comparacioacuten con el despliegue de endoproacutetesis442 y se ha descrito una permea-bilidad primaria del procedimiento del 39 a los 6 meses El estudio de Dukkipati et al457 que compara la ATP simple frente a la ATP con colocacioacuten de stents encontroacute una asocia-cioacuten entre el despliegue de stents y un incremento en la per-meabilidad consiguiendo reducir el nuacutemero de ATP necesarias tras el procedimiento para mantenerla

Pese a ofrecer una discreta mejoriacutea en la permeabilidad primaria y primaria asistida con respecto a la angioplastia simple los resultados globales del despliegue de stents en el AVC difiacutecilmente justifican el coste-beneficio de su uso de forma sistemaacutetica excepto en los casos de complicacioacuten teacutec-nica durante la ATP442

Baloacuten de corte (cutting balloon)Al tratarse de estenosis con mala respuesta a la ATP simple se ha planteado asimismo la posibilidad de tratamiento mediante ATP con cutting balloon

Pese al teoacuterico beneficio que esta teacutecnica podriacutea ofrecer la evidencia proveniente de un estudio prospectivo aleatorizado con 340 pacientes (incluyendo estenosis de varias localizacio-nes)440 no encontroacute beneficio con respecto a la permeabili-dad primaria del procedimiento y en cambio siacute se observoacute un mayor iacutendice de complicaciones (52) con respecto a la ATP con baloacuten convencional Posteriormente otro estudio459 tampoco encontroacute mejor permeabilidad del cutting balloon con respecto a la ATP simple

EndoproacutetesisLa colocacioacuten de una endoproacutetesis vascular mdashstent recubierto con material proteacutesico (politetrafluoretileno [PTFE])mdash puede



resultados del mayor estudio hasta la fecha (340 pacientes en todas las localizaciones del trayecto de salida de la FAV)440 tampoco ofrecen mejoriacutea de resultados a cambio de un mayor iacutendice de complicaciones por lo que su uso generalizado plantea dudas en cuanto al coste del procedimiento y a la seguridad de este

Los resultados de los estudios sobre la colocacioacuten de endo-proacutetesis siacute han demostrado unos mejores resultados con res-pecto a la ATP simple442460 Si bien al tratarse de una teacutecnica de reciente introduccioacuten con poca evidencia disponible que la avale y al ser un procedimiento de un coste econoacutemico notoriamente superior al resto su uso sistemaacutetico estaacute con-dicionado a la evidencia surgida de nuevos estudios

Con respecto a las teacutecnicas quiruacutergicas la transposicioacuten de la vena cefaacutelica aunque con una evidencia relativamente limitada tambieacuten ha demostrado ser un tratamiento uacutetil tanto al aumentar la permeabilidad primaria como al dismi-nuir la necesidad de angioplastias tras la intervencioacuten461462 por lo que asimismo puede considerarse un tratamiento de primera liacutenea en el tratamiento de la estenosis del AVC

Por uacuteltimo se ha considerado que la muy escasa evidencia existente con respecto a las teacutecnicas de reduccioacuten de flujo y de angioplastia quiruacutergica no permite poder hacer ninguacuten tipo de recomendacioacuten con respecto a su uso siendo necesa-ria la realizacioacuten de futuros estudios para poder determinar su utilidad en la praacutectica cliacutenica

egraveenspPregunta cliacutenica XVI iquestHay criterios de indicacioacuten de queacute casos en queacute momento y coacutemo tratar la estenosis central valorados en supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa utilizable yo trombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XVI en enlaces electroacutenicos)


Estudios observacionales encuentran que la vigi-lancia continuada sin intervencioacuten puede ser su-ficiente para los casos en los que se haya produci-do un desarrollo adecuado de venas colaterales y no haya sintomatologiacutea grave

Calidad baja

Asimismo finalmente se ha propuesto la posibilidad de realizar una intervencioacuten quiruacutergica mediante angioplastia quiruacutergica con parche a traveacutes de un abordaje directo del AVC464 Si bien se trata de una teacutecnica relativamente com-pleja teacutecnicamente son necesarios ulteriores estudios para determinar su papel en la praacutectica cliacutenica

Estenosis del arco de la vena cefaacutelica manejo terapeacuteuticoLas distintas modalidades de tratamiento de la estenosis del AVC pese a su significativa prevalencia actualmente dispo-nen de un nuacutemero relativamente bajo de estudios que avalen su uso en la praacutectica cliacutenica por lo que la evidencia disponi-ble se basa en la mayoriacutea de casos en pequentildeas series de casos publicados sin comparacioacuten entre distintas teacutecnicas es por ello que las recomendaciones efectuadas se fundamentan principalmente en la opinioacuten de los miembros del GEMAV basaacutendose en los estudios actualmente disponibles y en los criterios de buena praacutectica cliacutenica (tabla 22)

La ATP ha sido el tratamiento de eleccioacuten en los casos de estenosis del AVC debido a que es una teacutecnica segura de baja complejidad y con aceptables resultados en otros sectores venosos453 Ademaacutes se trata de un procedimiento de amplia disponibilidad en la praacutectica que en muchos casos carece de alternativas terapeacuteuticas factibles Siendo conscientes de que tanto la opinioacuten de expertos como los estudios realizados confirman los resultados suboacuteptimos con peor permeabili-dad y mayor iacutendice de complicaciones que en otras localiza-ciones452462 a pesar de ello la ATP se continuacutea considerando como teacutecnica de primera liacutenea en el tratamiento de estas lesiones dada su buena relacioacuten coste-beneficio su miacutenima agresividad y las aceptables tasas tanto de permeabilidad asistida como del nuacutemero de procedimientos requeridos para mantenerla

En cambio el uso de stents no ha demostrado un aumento paralelo en la efectividad de la teacutecnica442 por lo que actual-mente no se justifica su uso de forma generalizada y sistemaacute-tica dado su mayor coste econoacutemico Se reservariacutea su colocacioacuten para los casos de fallo teacutecnico en la ATP simple (rotura del vaso o estenosis persistentes)

En este mismo sentido por lo que respecta a la incorpo-racioacuten del dispositivo de cutting balloon un estudio no ha demostrado mayor supervivencia que la ATP simple459 y los

Tabla 22 ndash Tratamiento de la estenosis del arco de la vena cefaacutelica

Estudio Tipodetratamiento nPermeabilidadprimaria

6meses()Permeabilidadprimaria

12meses()Reintervenciones

pacienteantildeo

Rajan et al 2003452 ATP 26 42 23 16

Kian et al 2008461 ATP 13 8 0 35

Shemesh et al 2008442 ATP + stent 12 39 0 19

Heerwagen et al 2010459 ATP + cutting balloon 17 81 38 09

Shemesh et al 2008442 ATP + endoproacutetesis 13 82 32 09

Shawyer et al 2013464 ATP + endoproacutetesis 11 82 73 NC

Chen et al 2005460 Transposicioacuten quiruacutergica 7 80 70 NC

Sigala et al 2014462 Transposicioacuten quiruacutergica 25 79 79 01

Kian et al 2008461 Transposicioacuten quiruacutergica + ATP 13 69 39 10

Miller et al 2010456 Reduccioacuten de flujo + ATP 33 76 57 09



secundarias467 El 90 de los pacientes con estenosis centra-les ha tenido un cateacuteter venoso468 Un 40 de los CVC en sub-clavia y un 10 de los CVC implantados viacutea yugular originan estenosis de venas centrales14

Ante la sospecha cliacutenica de estenosis venosa central la prueba de imagen de eleccioacuten es la fistulografiacutea o flebografiacutea Si el paciente ya tiene una FAV el estudio se puede realizar mediante puncioacuten directa de la vena de la FAV (segmento out-flow) La imposibilidad de visualizar directamente con ED los vasos centrales relega esta prueba de imagen a un segundo lugar si bien debe realizarse antes de la fistulografiacutea para descartar una estenosis en cualquiera de los segmentos del acceso accesibles a los ultrasonidos La fistulografiacutea permite ademaacutes la realizacioacuten durante el mismo procedimiento del tratamiento del AV si este se encuentra indicado

Otros medios diagnoacutesticos para el estudio de las venas centrales son la angiotomografiacutea computarizada (angio-TC) y la angiorresonancia magneacutetica (angio-RM) La angio-TC pre-senta la ventaja frente a la angio-RM de tener una mayor resolucioacuten en la imagen aunque ambas teacutecnicas presentan inconvenientes (v apartado ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia del acceso vascularrdquo) ya que tienen un alto coste y no evitan la realizacioacuten de una fistulografiacutea en caso de existir estenosis central En casos de alergias al contraste yodado podriacutea indi-carse realizar una angio-RM aunque existe riesgo de fibrosis sisteacutemica nefrogeacutenica


Existe unanimidad en la bibliografiacutea en que solo se deben tratar los casos sintomaacuteticos1415466469 En la revisioacuten de Levit et al469 de pacientes en HD asintomaacuteticos con estenosis cen-tral gt 50 en el 28 de ellos no se realizoacute angioplastia y nin-guno desarrolloacute posteriormente sintomatologiacutea Sin embargo en un 8 de los pacientes tratados se evidencioacute un agrava-miento de la estenosis que se hizo sintomaacutetica lo que seguacuten los autores se deberiacutea a un empeoramiento de la estenosis por dantildeo endotelial producido por el baloacuten Chang et al470 describen hallazgos similares

El tratamiento de eleccioacuten en las estenosis de venas centra-les es la dilatacioacuten con cateacuteter baloacuten1415466 La ATP en venas centrales tiene una alta tasa de eacutexito teacutecnico que variacutea del 70 al 90 seguacuten las series466 Buriaacutenkovaacute et al471 obtienen un 96 de eacutexito en las estenosis y solo un 50 en las oclusiones En cuanto a la permeabilidad tras la ATP los resultados variacutean (seguacuten autores) entre un 12 y un 50 de permeabilidad prima-ria al antildeo y un 13 y un 100 de permeabilidad secundaria466 aunque estos resultados pueden mejorar con el uso sistemaacute-tico y cada vez maacutes extendido de balones de mayor diaacutemetro y alta presioacuten466471 La complicacioacuten maacutes grave tras una ATP de venas centrales es la rotura de la vena que aunque excep-cional se debe identificar inmediatamente y tratar inicial-mente mediante compresioacuten con baloacuten a baja presioacuten durante 6 min 3 veces consecutivas Si no se consigue cerrar la hemo-rragia la otra opcioacuten es el implante de un stent recubierto465

Las diferentes guiacuteas y las revisiones bibliograacuteficas maacutes recientes recomiendan el implante de un stent en aquellas estenosis elaacutesticas resistentes a la dilatacioacuten y en recidivas

Estudios observacionales encuentran que el trata-miento endovascular muestra resultados suboacutepti-mos a medio y largo plazo Pueden provocar lesio-nes hiperplaacutesicas en la iacutentima y neoproliferativas en zonas reestenoacuteticas maacutes agresivas que las en-contradas en las lesiones originales

Calidad baja

Aunque se constatan altas tasas de eacutexito teacutecnico que van desde el 70 al 90 estudios observaciona-les encuentran que la angioplastia percutaacutenea consigue tasas de permeabilidad primaria a los 12 meses de entre el 12 y el 50 y de permeabili-dad acumulada de entre el 13 y el 100

Estudios observacionales encuentran que la per-meabilidad primaria al antildeo tras la colocacioacuten de un stent variaba entre estudios del 143 al 100 y la permeabilidad secundaria del 33 al 91

Calidad baja

Varios estudios han encontrado casos de compli-caciones debidas al stent (como la migracioacuten la fractura la hiperplasia neointimal intra-stent y la aparicioacuten de estenosis no relacionadas con la inicial)

Estudios observacionales hallan permeabilidades similares para angioplastia frente a stent

Calidad baja

Razonamiento

Se consideran venas centrales la vena subclavia el tronco braquiocefaacutelico venoso (tambieacuten llamado vena innominada) y la vena cava superior La vena subclavia es continuacioacuten de la vena axilar y se inicia en el borde lateral de la primera costilla Por su situacioacuten intratoraacutecica con arcos costales cla-viacutecula y esternoacuten que las protegen las venas centrales son menos accesibles a la cirugiacutea que las venas perifeacutericas del brazo ademaacutes son de mayor calibre soportan maacutes QA y son maacutes elaacutesticas465466

La estenosis u oclusioacuten en las venas centrales de un miem-bro superior en el que se ha realizado un AV puede dar lugar a un cuadro de hipertensioacuten venosa que curse con sintoma-tologiacutea a expensas de edema progresivo del brazo que puede llegar a hacerse refractario disfuncioacuten del AV trastornos troacute-ficos de la extremidad y aumento de la circulacioacuten colateral en cuello y toacuterax Este cuadro puede aparecer en el 15-20 de los pacientes en HD a menudo con historia previa de mani-pulacioacuten o canalizacioacuten de las venas centrales vena subcla-via o yugular427428 Independientemente de la localizacioacuten del CVC a mayor nuacutemero y duracioacuten de este mayor riesgo de desarrollar estenosis Tambieacuten se describe una mayor preva-lencia de estenosis en CVC colocados en el lado izquierdo debido al trayecto maacutes largo y tortuoso de las venas centrales de este lado466 Se aconseja que en pacientes con desfibrila-dores o marcapasos que precisen de una FAV esta se realice en el brazo contrario al de la localizacioacuten del dispositivo car-diacuteaco En el paciente en HD suele ocurrir que las estenosis de las venas centrales permanecen asintomaacuteticas hasta que se realiza una FAV en el miembro ipsilateral momento en el que al incrementarse el QA la estenosis se hace sintomaacutetica466

La causa principal de estenosis venosa central en pacien-tes en diaacutelisis es el desarrollo de una hiperplasia intimal cuyo origen suele ser secundario al trauma croacutenico ocasio-nado por un CVC al que se puede antildeadir en pacientes porta-dores de FAV en el brazo el alto flujo y sus turbulencias



R 517) Se sugiere limitar la utilizacioacuten de stents a casos selec-cionados de fracaso teacutecnico de la angioplastia y recidiva fre-cuente de la estenosis y se recomienda no utilizarlos en con-fluentes venosos

52 Tratamiento de la trombosis

Recomendaciones

R 521) Se recomienda intentar la repermeabilizacioacuten de la fiacutes-tula arteriovenosa trombosada potencialmente recuperable de forma prioritaria preferentemente dentro de las primeras 48 h La prioridad debe ser en todos los casos el rescate de la fiacutestula arteriovenosa y evitar la colocacioacuten de cateacuteteres venosos centra-les

R 522) Se recomienda la realizacioacuten de una prueba de imagen tras la repermeabilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa que se debe realizar inmediatamente tras la trombectomiacutea para detec-tar posibles estenosis que precisen tratamiento

(bull) NUEVA R 523) Se recomienda inicialmente el tratamiento quiruacutergico en la fiacutestula arteriovenosa nativa con trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomoacuteticas siempre y cuando la teacutecnica no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

(bull) NUEVA R 524) En las trombosis no asociadas a estenosis yuxtaanastomoacuteticas de la fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda su repermeabilizacioacuten mediante tratamiento quiruacutergico o mediante terapia endovascular con la utiliza-cioacuten si es necesario de dispositivos de trombectomiacutea me-caacutenica o por aspiracioacuten

(bull) NUEVA R 525) Se recomienda intentar la repermeabiliza-cioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica trombosada me-diante tratamiento quiruacutergico o endovascular

(bull) NUEVA R 526) Se recomienda la intervencioacuten electiva en la fiacutestula arteriovenosa disfuncionante con estenosis signifi-cativa frente a la intervencioacuten postrombosis

NUEVA R 527) Se recomienda intentar la repermeabilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa trombosada frente a la realizacioacuten de una nueva fiacutestula arteriovenosa y colocacioacuten de un cateacuteter ve-noso central al asociarse a un menor coste sanitario menor tasa de hospitalizacioacuten y menor morbimortalidad

Razonamiento

La sospecha inicial de trombosis aparece cuando en la explo-racioacuten fiacutesica se constata la ausencia mediante auscultacioacuten y palpacioacuten de la FAV del soplo o freacutemito que se debe confir-mar con una prueba de imagen

La trombosis es la principal complicacioacuten de la FAV El prin-cipal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa que es responsable del 80-90 de las trombosis291474 La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento proxi-mal de las anastomosis arteriovenosas en las FAVn y en la anastomosis venosa en las FAVp14 Toda FAV trombosada se debe evaluar de forma urgente realizaacutendose la repermeabili-zacioacuten del acceso cuando se encuentre indicado en las prime-ras 24-48 h tras el evento Sea el procedimiento de rescate endovascular o quiruacutergico al finalizar la extraccioacuten del trombo

de menos de 3 meses tras la uacuteltima ATP1415466 Cuando se coloca un stent es muy importante no ocluir zonas de con-fluencia venosa como el ostium de la yugular interna o el tronco braquiocefaacutelico contralateral para evitar problemas en la colocacioacuten de futuros AV

En cuanto a los resultados de los stents al igual que en el caso de las ATP los resultados variacutean seguacuten los autores con tasas de permeabilidad primaria al antildeo que fluctuacutean entre el 143 y el 100 y de permeabilidad secundaria entre el 33 y el 91466 En algunos estudios comparativos entre ATP e implante de stents no parecen existir diferencias significati-vas en cuanto a permeabilidad primaria y secundaria472473 Es posible que en un futuro con el desarrollo de nuevos stents especiacuteficos para venas de diaacutemetros adecuados y alta fuerza radial estos resultados mejoren Los stents recubiertos pue-den ser otra opcioacuten con resultados iniciales prometedores aunque faltan series prospectivas y estudios aleatorizados467 En teoriacutea los stents recubiertos ocasionan menos hiperplasia intimal que los no recubiertos Como factor en contra al ser recubiertos pueden ocluir maacutes faacutecilmente zonas de confluen-cia venosa que impidan en un futuro la colocacioacuten de un CVC En cuanto a complicaciones las maacutes frecuentes son el acor-tamiento la fractura y la migracioacuten del stent467 El acorta-miento y la migracioacuten son menos frecuentes desde que se utilizan stents de nitinol que por su memoria teacutermica se adaptan mejor a zonas venosas tortuosas418


Si durante el seguimiento del AV del paciente en HD surge la sospecha cliacutenica de una estenosis venosa central para su diagnoacutestico de confirmacioacuten se requiere la realizacioacuten de una fistulografiacutea que es el meacutetodo diagnoacutestico que va a permitir ademaacutes localizar la lesioacuten y preparar el abordaje terapeacuteutico

En los cuadros de estenosis central en que mdashcomo com-pensacioacuten a la estenosismdash se ha desarrollado circulacioacuten colateral y en ausencia de cliacutenica significativa no seriacutea nece-sario su tratamiento dada la ausencia de un balance positivo riesgo-beneficio Por tanto solo se recomendariacutea tratar las estenosis con repercusioacuten cliacutenica

En caso de considerarse la estenosis tributaria de trata-miento el abordaje de eleccioacuten seriacutea el tratamiento endovas-cular mediante la realizacioacuten de ATP con baloacuten reservando la colocacioacuten de stent para los casos de estenosis que presen-ten resistencia a la dilatacioacuten o recidiva frecuente o precoz de la estenosis antes de los 3 meses En la colocacioacuten del stent se debe evitar ocluir zonas de confluencia venosa para evitar problemas con futuros AV

Pregunta cliacutenica XVI Recomendaciones


R 515) Se recomienda tratar solo las estenosis de venas cen-trales que sean sintomaacuteticas

R 516) Se recomienda como primera opcioacuten de tratamiento en las estenosis centrales la terapia endovascular mediante angio-plastia transluminal percutaacutenea con baloacuten



Wen et al475 revisan sus resultados empleando el sistema de aspirado de trombos AngioJet en 109 pacientes con trom-bosis de FAVn y obtienen unos resultados de eacutexito teacutecnico del 76 (80 antes de los 3 diacuteas y 63 despueacutes de los 3 diacuteas) con unas tasas de permeabilidad primaria del 67 57 y 39 a los 30 90 y 180 diacuteas respectivamente Los resultados son simi-lares a los obtenidos con otros dispositivos de tromboaspira-cioacuten (Arrow-Trerotola Hydrolyser y trombectomiacutea con baloacuten) o tromboacutelisis farmacoloacutegica475483 Estos mismos autores con-sideran maacutes dificultosa la revascularizacioacuten de FAVn que la de las FAVp ya que en su experiencia las venas nativas son maacutes susceptibles de lesioacuten o rotura y presentan una anatomiacutea maacutes compleja con aparicioacuten en ocasiones de muacuteltiples este-nosis yo formaciones aneurismaacuteticas Junto con estos datos varios autores recomiendan la utilizacioacuten de la tromboaspi-racioacuten manual con cateacuteter en la FAVn al ser los cateacuteteres maacutes flexibles estar preformados y tener menor calibre que otros dispositivos de trombectomiacutea siendo por ello menos lesivos sobre el endotelio vascular271484

Las complicaciones descritas durante el procedimiento son tromboembolia pulmonar embolia arterial rotura o diseccioacuten de la vena o hematoma en el lugar de la puncioacuten que puede llegar a ser anemizante271475 El empleo de stents en los casos de trombosis estaacute poco documentado aunque podriacutea tener su utilidad en dilataciones aneurismaacuteticas con trombos residuales tras tromboaspiracioacuten271

Trombectomiacuteaquiruacutergica

Claacutesicamente la trombosis de la FAVn se ha tratado quiruacutergi-camente485486 y se continuacutea realizando en numerosas unida-des487 mediante cateacuteter de embolectomiacutea revisioacuten quiruacutergica precoz del acceso y de sus vasos aferentes y eferentes maacutes evaluacioacuten radioloacutegica intraoperatoria para tratar las lesiones subyacentes encontradas con buenos resultados y bajo coste El tratamiento incluye la reparacioacuten con la reconstruccioacuten o creacioacuten de una nueva anastomosis unos centiacutemetros maacutes proximal o el bypass de la zona estenoacutetica con interposicioacuten de un segmento de PTFE Si la trombosis estaacute localizada en el aacuterea adyacente a la anastomosis de FAV radiocefaacutelicas y bra-quiocefaacutelicas la vena puede estar preservada y se recomienda la creacioacuten de una nueva anastomosis incluso aunque hayan transcurrido varios diacuteas291485 A la teacutecnica quiruacutergica habitual de realizar una reanastomosis proximal hay autores que han propuesto la interposicioacuten de un segmento de PTFE con el objeto de evitar el consumo de trayecto venoso inherente a la cirugiacutea Los resultados publicados por dichos autores demues-tran unas tasas de permeabilidad similares a la reanastomosis proximal si bien presentan la desventaja de introducir mate-rial proteacutesico en el AV273488

Se han propuesto nuevas teacutecnicas quiruacutergicas mediante extraccioacuten manual del trombo seguida de ATP de las lesiones estenoacuteticas que muestran buenos resultados (eacutexito teacutecnico en el 87 de los procedimientos) Los autores consideran que se trata de un procedimiento maacutes simple y barato que la trom-bectomiacutea percutaacutenea o la tromboacutelisis y ademaacutes permite la eliminacioacuten del trombo agudo y croacutenico asiacute como del exis-tente en los segmentos aneurismaacuteticos489

se debe realizar una fistulografiacutea para localizar las estenosis y en el mismo procedimiento solucionar la causa subyacente para evitar episodios de retrombosis475476 Otras causas de trombosis son las estenosis arteriales y factores no anatoacutemi-cos como la compresioacuten excesiva del AV tras la HD la hipoten-sioacuten los valores elevados de hematocrito hipovolemia y los estados de hipercoagulabilidad477-480

Dada la trascendencia del AV para la evolucioacuten cliacutenica del paciente la morbilidad asociada a los CVC y la limitacioacuten anatoacutemica para la realizacioacuten de muacuteltiples AV se debe inten-tar el rescate de toda FAV potencialmente recuperable La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la infeccioacuten activa del AV Contraindicaciones relativas son la alergia al contraste yodado una situacioacuten cliacutenica inestable o que ponga en peli-gro la vida del paciente las alteraciones bioquiacutemicas o hidroelectroliacuteticas que requieran tratamiento con diaacutelisis urgente como edema pulmonar hipercalemia o acidosis metaboacutelica graves el shunt cardiacuteaco derecha-izquierda la enfermedad pulmonar grave y la FAV aneurismaacutetica con trombosis de una gran extensioacuten del AV

La trombosis del AV para HD debe considerarse como una urgencia terapeacuteutica que precisa solucioacuten inmediata Se debe-raacuten establecer las estrategias necesarias para que tengan dicha consideracioacuten y para que en cada centro todos los profe-sionales implicados participen en un abordaje multidisciplinar del problema El rescate urgente del acceso permite en primer teacutermino evitar la colocacioacuten de un CVC temporal con la mor-bilidad que ello supone Sin embargo antes de cualquier pro-cedimiento terapeacuteutico se deberaacute realizar una valoracioacuten cliacutenica del paciente y un estudio analiacutetico que descarten situa-ciones de potencial riesgo o gravedad (edema pulmonar e hipercalemia grave) En el caso de que el paciente precise una HD urgente se procederaacute a la colocacioacuten de un CVC demo-rando el procedimiento de la trombectomiacutea Esta demora deberaacute ser menor de 48 h desde que se produjo la trombo-sis14481 Los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena o de la proacutetesis de PTFE haciendo la trombectomiacutea maacutes difiacutecil cuanto maacutes tarde se intente la desobstruccioacuten14 No obs-tante el factor ldquotiempordquo no tiene por queacute ser excluyente dada la descripcioacuten de rescates de accesos trombosados aun habiendo transcurrido varias semanas tras la trombosis271

Trombectomiacuteaendovascular

El primer objetivo de la teacutecnica endovascular es la recanali-zacioacuten del trombo utilizando para ello guiacuteas hidrofiacutelicas pre-feriblemente con punta angulada menos traumaacuteticas que evitan la diseccioacuten venosa El aspirado del trombo se realiza con sistemas de tromboaspiracioacuten manual con presioacuten nega-tiva271482 con cateacuteter grueso de 7 a 9 Fr o tromboaspirado por succioacuten Para evitar complicaciones relacionadas con el pro-cedimiento se aconseja la administracioacuten de heparina soacutedica Finalizado el procedimiento no existe una indicacioacuten estan-darizada para el tratamiento farmacoloacutegico aunque algunos autores recomiendan heparina de bajo peso molecular en diacuteas alternos a la HD para prevenir la retrombosis de la FAV271 y otros antiagregacioacuten con aspirina o clopidogrel durante las 72 h postrombectomiacutea475



521 Tratamiento de la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa

egraveenspPregunta cliacutenica XVII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea) valorada en teacuterminos de supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XVII en enlaces electroacutenicos)


No hay ECA que comparen el tratamiento quiruacuter-gico respecto al endovascular Solo hay publicadas series cliacutenicas que muestran en conjunto resulta-dos mejores para la cirugiacutea en relacioacuten con eacutexito teacutecnico y porcentajes de permeabilidad al antildeo

Calidad muy baja

Aunque en pocas series se encuentran mejores resultados tanto en eacutexito teacutecnico como en per-meabilidad de las FAV en las localizadas en el an-tebrazo que en las de brazo independientemente del meacutetodo utilizado para la reparacioacuten (endovas-cular o quiruacutergica)


Hasta la actualidad no existen ECA que comparen los resul-tados obtenidos con los tratamientos quiruacutergicos y la terapia endovascular Siacute existen estudios retrospectivos recientes Ito et al476 comparan ambas teacutecnicas en una muestra de 587 pacientes de los que el 25 teniacutea FAVn En este subgrupo destaca una permeabilidad a los 2 antildeos del 337 con trata-miento endovascular comparada con un 375 con trombec-tomiacutea quiruacutergica y un 598 si se realiza cirugiacutea con un injerto adicional o un nuevo AV (p = 00005)

En la revisioacuten de Tordoir et al499 en la que solo se encuentra estudios observacionales para describir el comportamiento de ambas teacutecnicas en la FAVn la cirugiacutea mantiene mejores resul-tados en permeabilidad primaria al antildeo (el 74 frente al 40) y permeabilidad secundaria (el 87 frente al 72) los resultados son similares en eacutexito teacutecnico (el 90 frente al 89)

En las FAVn del antebrazo encuentran una ligera ventaja del tratamiento quiruacutergico respecto a la ATP cuando se com-paran las permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo El estudio no establece una separacioacuten entre estenosis en distintas localizaciones por lo que los mejores resultados en el antebrazo pueden estar en relacioacuten con el tratamiento de la estenosis yuxtaanastomoacutetica

Se han constatado hallazgos similares en cuanto a resul-tados seguacuten la localizacioacuten en dos estudios que analizan el tratamiento endovascular en el brazo y en el antebrazo500501 y en un estudio con pacientes tratados con cirugiacutea502 Todos ellos describen una mayor permeabilidad primaria para las FAVn localizadas en el antebrazo


Los resultados obtenidos de los estudios retrospectivos y en ausencia de ECA indican una moderada mejor permeabilidad

Por uacuteltimo una de las indicaciones de la revisioacuten y trata-miento quiruacutergico se plantea en la trombosis precoz de las FAVn (primeras horas o diacuteas) al estar principalmente relacio-nada con problemas teacutecnicos

Fibrinoacutelisisfarmacomecaacutenica

La fibrinoacutelisis farmacomecaacutenica percutaacutenea es un meacutetodo miacutenimamente invasivo que utiliza faacutermacos tromboliacuteticos y un baloacuten de ATP para el tratamiento de la trombosis Los faacuter-macos tromboliacuteticos comuacutenmente utilizados son la urocinasa y el activador tisular del plasminoacutegeno recombinante (rt-PA) El procedimiento consiste en la combinacioacuten de la liberacioacuten del fibrinoliacutetico localmente que puede realizarse de varios modos y la ATP del trombo La liberacioacuten del fibrinoliacutetico se realiza tras conseguir sobrepasar el trombo y la zona estenoacute-tica responsable de la trombosis con la guiacutea hidrofiacutelica siendo el sistema maacutes utilizado el pulse-spray490 Tras conseguir una repermeabilizacioacuten parcial se procede a la realizacioacuten de la trombectomiacutea y ATP del trombo491492 mediante cateacuteter de baloacuten realizaacutendose en el mismo procedimiento el tratamiento de la o las lesiones responsables de la oclusioacuten

En la bibliografiacutea existen cuatro ECA493-496 y un estudio retrospectivo497 que comparan fibrinoacutelisis con urocinasa y tromboplastia mecaacutenica percutaacutenea No se evidenciaron dife-rencias estadiacutesticamente significativas entre ambas teacutecnicas en relacioacuten con el eacutexito teacutecnico la permeabilidad y las com-plicaciones493-495497 a excepcioacuten del estudio realizado por Vogel et al496 donde los autores encuentran un mayor por-centaje de complicaciones hemorraacutegicas principalmente en el punto de puncioacuten con el uso de fibrinoliacuteticos A este incon-veniente hay que antildeadir la imposibilidad de lisar la totalidad del trombo

Por otro lado si bien la mayor parte de los estudios encuen-tran como inconveniente de la fibrinoacutelisis tiempos maacutes lar-gos en la realizacioacuten del procedimiento el estudio realizado por Vashchenko en el antildeo 2010 donde estudia 563 procedi-mientos que comparan fibrinoacutelisis del acceso trombosado mediante la teacutecnica de ldquoinyeccioacuten de urocinasa y esperarrdquo frente a trombectomiacutea mecaacutenica con dispositivo mecaacutenico497 encuentra como ventaja de la fibrinoacutelisis su menor coste dado el elevado precio de los dispositivos mecaacutenicos de trom-bectomiacutea No existe ninguacuten estudio que compare desde el punto de vista econoacutemico la fibrinoacutelisis del AV con la trom-bectomiacutea con cateacuteter

En la revisioacuten realizada por Bush et al en 2004498 en la que los autores comparan las diferentes teacutecnicas de revasculari-zacioacuten endovasculares y quiruacutergicas incluyendo la fibrinoacute-lisis tampocon encontraron diferencias entre los distintos meacutetodos utilizados

A pesar de sus inconvenientes la fibrinoacutelisis es una herra-mienta terapeacuteutica que puede ser de utilidad en determina-dos casos cuando la trombectomiacutea mecaacutenica o por aspiracioacuten no sea suficiente para la eliminacioacuten completa de trombos14 Su mayor utilidad es combinada con trombectomiacutea mecaacute-nica permitiendo el uso de menores dosis de fibrinoliacutetico y disminuyendo las complicaciones sisteacutemicas derivadas de su utilizacioacuten



evento para evitar asiacute la colocacioacuten de un CVC y la morbilidad asociada Se establecen las mismas estrategias que se han mencionado en el apartado anterior (apartado 521) Tras la recanalizacioacuten deben realizarse estudios de imagen (ED o fis-tulografiacutea) para localizar las estenosis y en el mismo proce-dimiento realizar tratamiento de las lesiones condicionantes de episodios de retrombosis475476

Las estenosis y trombosis se pueden tratar endovascular o quiruacutergicamente Numerosos estudios han evaluado ambos meacutetodos concluyendo que una combinacioacuten de ambos puede ser realmente beneficiosa A finales de los antildeos noventa los accesos proteacutesicos trombosados se trataban fundamental-mente de forma quiruacutergica seguida de una valoracioacuten angio-graacutefica para identificar la causa de la trombosis y la presencia de trombo residual El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares y la menor invasividad de este tipo de proce-dimientos han dado lugar a un predominio de estos uacuteltimos En cualquier caso ambos tipos de tratamiento en la deteccioacuten y tratamiento de las estenosis subyacentes tienen el objetivo de asegurar la permeabilidad a largo plazo

egraveenspPregunta cliacutenica XVIII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea o fibrinoacutelisis) valorada en teacuterminos de supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XVIII en enlaces electroacutenicos)


Las revisiones sistemaacuteticas y ECA publicados que comparan la cirugiacutea con la angioplastia translumi-nal percutaacutenea describen resultados cliacutenicos simi-lares en el manejo de las FAVp trombosadas

Calidad alta

Respecto del tratamiento mediante trombectomiacutea frente a tromboacutelisis quiacutemica se han identificado tres ECA que comparan la fibrinoacutelisis con urocina-sa y 3 opciones distintas de tromboplastia mecaacute-nica percutaacutenea que han mostrado resultados cliacutenicos similares

Calidad moderada


Claacutesicamente en la trombosis de la FAVp se ha utilizado la trombectomiacutea quiruacutergica seguida de reparacioacuten con bypass con interposicioacuten de injerto o bien asociando una reanastomo-sis en un segmento proximal de vena sin estenosis El trata-miento percutaacuteneo de las trombosis del AV es una opcioacuten terapeacuteutica que tiene la ventaja frente a la cirugiacutea de ser menos invasiva475 y permitir el ahorro de territorio venoso proximal Como desventaja estaacute la necesidad de un mayor nuacutemero de procedimientos para mantener permeable la FAVp451474

Un metaanaacutelisis realizado por Green et al en 2002474 con-cluyoacute en la superioridad de la cirugiacutea tanto en los fracasos teacutecnicos como en la permeabilidad primaria Por otro lado en un metaanaacutelisis reciente realizado por Kuhan et al505 en que

primaria de la cirugiacutea respecto al tratamiento endovascular Cuando se analizan los resultados en las fiacutestulas trombosa-das secundarias a estenosis yuxtaanastomoacuteticas se encuen-tran mejores permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo lo que permite recomendar el tratamiento quiruacutergico en esta localizacioacuten dados los mejores resultados en el tra-tamiento de estas estenosis Esta decisioacuten deberaacute asociarse a la prioridad de evitar la colocacioacuten de un CVC por lo que si la cirugiacutea no lo garantiza podraacute contemplarse el procedimiento endovascular

En el tratamiento de las trombosis no asociadas a esteno-sis yuxtaanastomoacuteticas tanto el tratamiento endovascular como el quiruacutergico presentan una alta tasa de eacutexito cliacutenico sin que actualmente haya evidencia que permita recomendar una alternativa terapeacuteutica determinada por ello la decisioacuten sobre la teacutecnica de eleccioacuten deberaacute realizarse en funcioacuten del contexto cliacutenico del paciente priorizando el hecho de evitar la colocacioacuten de un CVC cuando ello sea posible

En cualquier caso la evidencia existente sobre el trata-miento de la trombosis de las FAVn es difiacutecil de interpretar dado que no solo no existen estudios que comparen directa-mente los procedimientos sino que las series presentan una heterogeneidad teacutecnica considerable tanto en el abordaje endovascular como incluso en el quiruacutergico sin poder des-cartarse asimismo que en esta variabilidad pueda participar el uso de dispositivos diferentes en circunstancias diferentes Por ello la limitada evidencia disponible permite una orien-tacioacuten terapeacuteutica tambieacuten parcial fundamentaacutendose las recomendaciones con la interpretacioacuten del GEMAV

Pregunta cliacutenica XVII Recomendaciones

R 523) Se recomienda inicialmente el tratamiento quiruacutergico en la fiacutestula arteriovenosa nativa con trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomoacuteticas siempre y cuando la teacutecnica no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

R 524) En las trombosis no asociadas a estenosis yuxtaanas-tomoacuteticas de la fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda su repermeabilizacioacuten mediante tratamiento quiruacutergico o terapia endovascular con la utilizacioacuten si es necesario de dispositivos de trombectomiacutea mecaacutenica o por aspiracioacuten

522 Tratamiento de la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Razonamiento

A pesar de presentar una mayor tasa de complicaciones que las FAVn las FAVp son una buena solucioacuten en los pacientes con el lecho vascular venoso agotado y en pacientes ancianos siendo la trombosis la principal complicacioacuten la mayor parte de la cual se situacutea en la anastomosis venosa14 y es secundaria a una hiperplasia intimal derivada de mecanismos hemodi-naacutemicos por falta de ajuste entre la vena y la proacutetesis de PTFE503504

Como en las FAVn la evaluacioacuten urgente con posterior trombectomiacutea en las FAVp recuperables se encuentra indi-cada a realizar si es posible en las primeras 24-48 h tras el



casos son inferiores a los obtenidos en la FAVn El tratamiento quiruacutergico tiene mejores tasas de eacutexito teacutecnico permeabili-dad primaria y primaria asistida (aunque de modo no signi-ficativo) mientras que el tratamiento percutaacuteneo ofrece la ventaja de generar una menor agresividad con el procedi-miento y ademaacutes puede evitar la colocacioacuten de un CVC

Por lo tanto en el abordaje de la FAVp trombosada la orien-tacioacuten terapeacuteutica puede plantearse indistintamente desde el punto de vista endovascular o quiruacutergico La eleccioacuten de la teacutecnica deberaacute realizarse teniendo en cuenta el contexto cliacute-nico del paciente priorizando en la medida de lo posible el hecho de evitar la colocacioacuten de un CVC

Consideracioacuten aparte merecen las trombosis debidas a estenosis en el territorio de la vena axilar donde la comple-jidad teacutecnica de la exposicioacuten quiruacutergica de un segmento venoso proximal hace que el tratamiento percutaacuteneo se con-sidere de primera eleccioacuten

Por uacuteltimo conviene sentildealar al igual que en el caso de la FAVn que la heterogeneidad tanto de los estudios como de las condiciones teacutecnicas hace que en la interpretacioacuten de la evidencia haya contribuido la opinioacuten del GEMAV

Pregunta cliacutenica XVIII Recomendacioacuten

R 525) Se recomienda intentar la repermeabilizacioacuten de la fiacutes-tula arteriovenosa proteacutesica trombosada mediante tratamiento quiruacutergico o endovascular

523 Tratamiento electivo de la estenosis frente a postrombosis de la fiacutestula arteriovenosa

Razonamiento

Como se viene mencionando la trombosis es la principal complicacioacuten de la FAV y la principal causa de peacuterdida defi-nitiva de esta El principal factor predisponente es la presen-cia de estenosis venosa que es responsable del 80-90 de las trombosis291474 La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento proacuteximo a las anastomosis arte-riovenosas en la FAVn y en la anastomosis venosa en la FAVp14

La trombosis irreversible de la FAV va a condicionar una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que realiza HD269 incrementando la morbimortalidad la fre-cuencia de hospitalizacioacuten y el gasto sanitario270 En relacioacuten con la trombosis del acceso hay que tener en cuenta

bull No siempre es posible la repermeabilizacioacuten de todas las FAV271

bull Varios estudios sentildealan que la permeabilidad secundaria de la FAV despueacutes de la repermeabilizacioacuten postrombosis es inferior a la reparacioacuten electiva de la estenosis de la FAV previo a la trombosis272273

Ante estos datos parece apropiado realizar tratamiento elec-tivo de las estenosis previo a la trombosis de la FAV y de este hecho deriva la importancia de la vigilancia y el seguimiento de las FAV tanto FAVn como FAVp

se analizaron seis ECA que comparaban la terapia endovas-cular y la cirugiacutea en la trombosis de la FAVp los resultados fueron comparables entre ambas teacutecnicas Las tasas de eacutexito teacutecnico resultaron por teacutermino medio del 745 con trata-miento endovascular frente al 803 con cirugiacutea (p = 013) la permeabilidad primaria a los 30 diacuteas fue del 646 para el tratamiento endovascular y del 668 para la cirugiacutea (p = 046) al antildeo el 142 con el abordaje endovascular frente al 239 con cirugiacutea (p = 006) la permeabilidad primaria asistida al antildeo se analizoacute en un uacutenico estudio con el 205 con tratamiento endovascular frente al 439 con cirugiacutea (p = 003) sin embargo la permeabilidad secundaria al antildeo analizada tambieacuten en un uacutenico estudio fue del 86 para el tratamiento endovascular frente al 625 para el quiruacutergico (p = 014)

A diferencia del metaanaacutelisis realizado por Green et al474 en el que los resultados eran claramente favorables a la ciru-giacutea el estudio de Kuhan et al505 equipara el tratamiento endo-vascular al quiruacutergico y el primero fue menos agresivo Las teacutecnicas endovasculares con la utilizacioacuten de dispositivos de trombectomiacutea mecaacutenica y por aspiracioacuten y la incorporacioacuten de nuevos balones para angioplastia con maacutes prestaciones teacutecnicas han nivelado la balanza entre cirugiacutea y tratamiento endovascular este uacuteltimo tiene la ventaja de ser menos inva-sivo En relacioacuten con la comparacioacuten de las teacutecnicas mecaacuteni-cas percutaacuteneas con la fibrinoacutelisis farmacoloacutegica en tres ECA493-495 no se encuentran diferencias significativas en los resultados de permeabilidad

En este sentido sin embargo a pesar de su invasividad el tratamiento quiruacutergico urgente que evita la colocacioacuten de un CVC con posterior evaluacioacuten y tratamiento de forma endo-vascular se ha comunicado recientemente con muy buenos resultados167 Los autores obtienen una tasa de permeabili-dad del 67 a los 3 antildeos y una tasa de trombosis de 045 epi-sodios por paciente y antildeo

Por uacuteltimo la utilizacioacuten de proacutetesis metaacutelicas no recu-biertas es muy controvertida y se han obtenido resultados similares a los descritos para el tratamiento de las estenosis del AV no asociadas a trombosis (apartado 51) Respecto al uso de proacutetesis metaacutelicas recubiertas (stent graft) en el estu-dio de Nassar et al505a donde analizan los resultados en 66 pacientes con FAVp trombosadas los autores encuentran peores resultados que los observados en otros estudios refe-ridos al tratamiento de las estenosis venosas sin trombosis del AV419-421 con una pobre permeabilidad primaria (47 y 21 a 3 y 12 meses) similar a la observada tras trombectomiacutea sin tratamiento de la estenosis498 Las trombosis no se asociaron al desarrollo de una estenosis intra-stent por lo que los auto-res concluyen que deben existir otros factores que condicio-nan la trombosis del AV diferentes a la estenosis de la anastomosis venosa y no recomiendan su utilizacioacuten en caso de FAVp trombosadas


Los estudios y ensayos cliacutenicos revisados no muestran dife-rencias significativas en los resultados de permeabilidad entre la cirugiacutea y el tratamiento endovascular y en todos los



En un estudio prospectivo se compara la opcioacuten de realizar cirugiacutea electiva para corregir la estenosis de la FAV frente a la opcioacuten de esperar y operar cuando se desarrolla trombosis de la FAV272 Los investigadores describen una mayor per-meabilidad en las FAV reparadas despueacutes de una disfuncioacuten que en las reparadas despueacutes de una trombosis tanto en su conjunto como cuando se analizan de manera desagregada por cada tipo (nativas o proteacutesicas) En este estudio prospec-tivo con un seguimiento de 5 antildeos se evaluaron 317 FAV (73 FAVn y el resto FAVp [PTFE]) en 282 pacientes Se produjeron 88 trombosis correspondientes a una tasa de trombo-sisaccesoantildeo de 006 para FAV y 038 en PTFE El 666 de reparaciones de la FAV fueron electivas y en el 76 de las trombosis se realizoacute cirugiacutea urgente La supervivencia antildea-dida de todas las FAV incidentes reparadas tras disfuncioacuten fue de 1062 plusmn 97 diacuteas frente a 707 plusmn 132 en las reparadas por trombosis (p lt 002) El incremento del riesgo para la peacuterdida de la FAV en las reparadas tras trombosis frente a disfuncioacuten fue de 42 (p lt 001)


A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados y de ser esca-sos y limitados metodoloacutegicamente los estudios que anali-zan la evolucioacuten del tratamiento electivo frente al tratamiento postrombosis orientan con sus resultados a favor de la pri-mera con a una menor peacuterdida de la FAV y una mayor super-vivencia

Por otro lado se ha de tener en cuenta el escenario en que se encuentra un paciente con un AV trombosado respecto al de una actuacioacuten de modo electivo La mayor probabilidad de que presente factores menos controlables como la situacioacuten cliacutenica del paciente el grado de extensioacuten de la trombosis o el requerimiento de un CVC hace que las garantiacuteas de eacutexito puedan encontrarse comprometidas

Por ello el GEMAV recomienda realizar la intervencioacuten electiva o preventiva de la estenosis frente a la intervencioacuten de rescate postrombosis siguiendo los criterios expuestos en el apartado 4 asociados al alto riesgo de trombosis

Pregunta cliacutenica XIX Recomendacioacuten

R 526) Se recomienda la intervencioacuten electiva en la fiacutestula arteriovenosa disfuncionante con estenosis significativa frente a la intevensioacuten postrombosis

524 Trombosis rescate frente a nuevo acceso vascular

Razonamiento

La trombosis de la FAV origina un considerable nuacutemero de hospitalizaciones el uso de CVC y como consecuencia un aumento del gasto sanitario Junto a ello se suma la morbi-mortalidad asociada al CVC y la limitacioacuten anatoacutemica para la realizacioacuten de muacuteltiples accesos por lo que las guiacuteas cliacutenicas actualmente en vigor consideran la trombosis de la FAV una urgencia meacutedica6

egraveenspPregunta cliacutenica XIX Ante la presencia de estenosis en la fiacutestula arteriovenosa iquesthay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XIX en enlaces electroacutenicos)


No se ha encontrado ninguacuten estudio prospectivo aleatorizado o no que compare la opcioacuten de reali-zar cirugiacutea electiva para corregir la estenosis de la FAV frente a la opcioacuten de esperar e intervenir una vez que esta se ha trombosado Se han localizado dos estudios retrospectivos que comparan los re-sultados de la cirugiacutea de FAV con estenosis pero sin oclusioacuten por trombosis frente a la cirugiacutea de FAV con trombosis ya desarrollada273506

Calidad baja

Uno de ellos realizado en FAVn complicadas con estenosis no encuentra diferencias relevantes sig-nificativas entre los tratados con cirugiacutea electiva o con cirugiacutea tras la trombosis en relacioacuten con la reestenosis pero siacute en cuanto a la tasa de peacuterdida del AV menor para cirugiacutea electiva El otro estudio no halla diferencias entre ambas opciones en re-lacioacuten con permeabilidad primaria yo secundaria a los 12 meses

Por uacuteltimo un estudio prospectivo siacute encuentra diferencias significativas a favor de la interven-cioacuten electiva en la FAV disfuncionante272


Dos estudios retrospectivos comparan resultados de cirugiacutea electiva de la FAVn con estenosis pero sin oclusioacuten frente a la cirugiacutea de FAV trombosada273506

El estudio retrospectivo de Lipari et al273 proporciona resultados de 64 pacientes con estenosis de FAV de antebrazo 32 tratados con cirugiacutea electiva y 32 con cirugiacutea tras la trom-bosis No encuentra diferencias en la tasa de reestenosis del acceso 0189 por antildeo de FAV igual para ambos tipos de cirugiacutea pero siacute en la peacuterdida del AV tasa de 0016 por antildeo de FAV para el grupo de cirugiacutea electiva y de 0148 para el de cirugiacutea tras trombosis (p = 0048) El eacutexito teacutecnico fue del 100 para cirugiacutea electiva y del 84 para cirugiacutea tras trombosis

El estudio retrospectivo de Cohen et al506 informa de 43 pacientes con FAV en brazo a quienes se habiacutea realizado 48 intervenciones en FAV estenosadas y 15 en FAV ya trombo-sadas No encuentran diferencias significativas en cuanto a la permeabilidad del acceso a los 12 meses

bull Permeabilidad primaria del acceso a los 12 meses el 56 para FAV con estenosis y el 64 para FAV ya trombosadas (p = 022)

bull Permeabilidad secundaria del acceso a 12 meses 64 para FAV con estenosis y 63 para FAV ya trombosadas (p = 075)

Globalmente el eacutexito teacutecnico de la cirugiacutea fue del 95 (60 de 63 dos fallos en la tromboacutelisis y uno en la cirugiacutea primaria para la estenosis)



beneficio viene derivado del mayor gasto hospitalario aso-ciado a la realizacioacuten de un nuevo AV (complicaciones del CVC) y a la necesidad de realizar intervenciones para conse-guir la maduracioacuten La extrapolacioacuten del ahorro al conjunto de la poblacioacuten espantildeola con 23000 pacientes en HD supon-driacutea 9930480 euroantildeo Sin embargo el estudio no analiza las diferencias entre FAVn y FAVp ni incluye el tratamiento endo-vascular del AV trombosado

Por todo ello aunque no se han encontrado estudios pros-pectivos ni ensayos cliacutenicos que comparen ambos pro-cedimientos los datos obtenidos de la bibliografiacutea parecen sugerir que la creacioacuten de un nuevo AV conlleva un mayor gasto y morbilidad asociada a la colocacioacuten de un CVC que la reparacioacuten urgente del AV trombosado

53 Manejo de la fiacutestula arteriovenosa no madura

Recomendaciones

NUEVA R 531) Se recomienda realizar un control cliacutenico a las 4-6 semanas para detectar de modo definitivo las fiacutestulas arte-riovenosas nativas con retraso o ausencia de maduracioacuten desde su creacioacuten hasta este momento y plantear su tratamiento elec-tivo Se recomienda la confirmacioacuten de la sospecha de falta de maduracioacuten mediante ecografiacutea Doppler

NUEVA R 532) Se sugiere realizar un tratamiento precoz de la fiacutestula arteriovenosa nativa inmadura para favorecer su ma-duracioacuten y evitar su trombosis y peacuterdida definitiva

(bull) NUEVA R 533) Se recomienda no utilizar de manera siste-maacutetica teacutecnicas percutaacuteneas ni quiruacutergicas para favorecer la maduracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa

(bull) NUEVA R 534) Se sugiere la opcioacuten quiruacutergica como prime-ra opcioacuten de tratamiento (reanastomosis proximal) en las fiacutestulas arteriovenosas nativas con fallo en la maduracioacuten asociado a estenosis yuxtaanastomoacuteticas En los casos en que esta no sea posible se plantearaacute tratamiento endovas-cular (angioplastia transluminal percutaacutenea)

(bull) NUEVA R 535) Se sugiere la desconexioacuten mediante ligadu-ra percutaacutenea quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular con coils en el caso de presencia de venas accesorias significa-tivas asociadas a fallo en la maduracioacuten En caso de pre-sencia de estenosis se sugiere el tratamiento endovascular y en ausencia de estenosis se sugiere el tratamiento qui-ruacutergico como primera opcioacuten dados su menor complejidad y coste sanitario

(bull) NUEVA R 536) Se recomienda la angioplastia en los casos de fiacutestulas arteriovenosas nativas inmaduras con esteno-sis venosas proximales

(bull) NUEVA R 537) Se sugiere la angioplastia de las estenosis arteriales cuando la inmadurez de la fiacutestula arteriovenosa nativa venga determinada por estas en los casos en que no se comprometa la vascularizacioacuten de la extremidad

Razonamiento

Se estima que entre un 28 y un 53 de las FAV no maduran lo suficiente para su uso en la HD512 En general se necesita un QA de 500 mlmin y un diaacutemetro de al menos 4 mm para que una FAV sea adecuada para la diaacutelisis En fiacutestulas exitosas

Ante la trombosis de un AV las opciones posibles son

bull Proceder a colocar un CVC para dializar al paciente y pos-teriormente remitirlo para realizar una nueva FAV

bull Intentar la reparacioacuten urgente de la FAV para su uso pos-terior intentando evitar el ingreso del paciente y la colo-cacioacuten de un CVC

Ambos procedimientos suponen un coste y un gasto sanita-rios siendo necesario realizar estudios de anaacutelisis de costes de estos procedimientos

Con respecto al tratamiento del FAVp parece existir un acuerdo en la bibliografiacutea de una mayor ventaja de la trom-bectomiacutea urgente ya sea quiruacutergica o endovascular frente a la realizacioacuten de un nuevo AV272507 No es asiacute en el caso de los accesos nativos Si bien las FAVn se consideran superiores a las FAVp como AV no estaacuten exentas de problemas Durante la uacuteltima deacutecada el manejo de las FAVn trombosadas se ha lle-vado a cabo quiruacutergica o endovascularmente A pesar de ello los intentos para salvarlas no estaacuten ampliamente estableci-dos Aunque el tratamiento percutaacuteneo de la FAVn trombo-sada es altamente exitoso suele precisar de intervenciones repetidas para el mantenimiento de la permeabilidad a largo plazo507 Los datos publicados en relacioacuten con el gasto sa nitario que supone la vigilancia y tratamiento electivo de la estenosis para prevenir la trombosis del AV son controver-tidos281508 con escasos estudios de coste-efectividad

Sin embargo siacute existen varios estudios en relacioacuten con los importantes gastos sanitarios que suponen los AV en el paciente en HD prevalente509 En el estudio de Manns et al510 se muestra el elevado coste en los pacientes incidentes en HD con fallo pri-mario en su AV debido en parte al incremento en el nuacutemero de procedimientos diagnoacutesticos imagen y procedimientos inter-vencionistas Para los sistemas de salud con un control estricto en el gasto econoacutemico es extremadamente relevante

Bittl et al508 tras realizar un anaacutelisis econoacutemico del gasto que supone el mantenimiento del AV concluyen que este es superior al que conllevariacutea la realizacioacuten en la poblacioacuten pre-valente de mayor nuacutemero de FAVn (con menor porcentaje de trombosis y de disfunciones) El artiacuteculo no hace referencia a queacute ocurririacutea con una poblacioacuten prevalente con un porcentaje muy elevado de FAVn

Por otro lado en el estudio de Coentrao511 se realizoacute un anaacutelisis retrospectivo de costes y gastos sanitarios compara-tivo entre el tratamiento de la FAVn trombosada y su poste-rior seguimiento con la creacioacuten de un nuevo AV y se observoacute que la trombectomiacutea percutaacutenea y el tratamiento de las este-nosis frente a la creacioacuten de un nuevo AV y espera a su madu-racioacuten se asocian a una reduccioacuten en los costes El grupo en que se realiza este procedimiento se relaciona con una mayor hospitalizacioacuten y problemas de manejo del AV (4 veces supe-rior) con una menor supervivencia del nuevo AV y la conse-cuente comorbilidad asociada al CVC

Por uacuteltimo en un estudio muy reciente donde se analiza de forma retrospectiva y durante un periacuteodo de 11 antildeos el tratamiento quiruacutergico urgente de 268 episodios de trombo-sis de AV frente a la cirugiacutea programada487 los autores obtie-nen un beneficio econoacutemico de 5397 euro a favor de la reparacioacuten urgente del AV frente a la realizacioacuten de un nuevo acceso Este



Diversos estudios han demostrado la utilidad del trata-miento precoz en los casos con alteraciones en la maduracioacuten de la FAV512516518519 de forma que se puede aumentar en un 47 la probabilidad de maduracioacuten en estos pacientes520 Asi-mismo los procedimientos realizados (quiruacutergico y endovas-cular) han demostrado ser seguros con una baja tasa de complicaciones521

egraveenspPregunta cliacutenica XX iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea o interposicioacuten de proacutetesis) en el manejo de la fiacutestula arteriovenosa no desarrollada valorado en fiacutestula arteriovenosa que permita su uso en diaacutelisis supervivencia yo trombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XX en enlaces electroacutenicos)


Un estudio retrospectivo con una muestra peque-ntildea de pacientes encuentra mejores resultados de la cirugiacutea frente a la ATP en relacioacuten con la super-vivencia de la FAV al antildeo (FAV vaacutelida para HD)

Calidad baja

Numerosas series cliacutenicas en FAV no desarrolladas tratadas por ATP encuentran altas tasas de eacutexito cliacutenico (FAV vaacutelida para HD) y de permeabilidad secundaria al antildeo


Tratamiento de la fiacutestula inmadurabull Estenosis yuxtaanastomoacutetica La causa maacutes frecuente de fallo

en la maduracioacuten es la presencia de una estenosis en el trayecto de la vena que en la mayoriacutea de los casos estaacute localizada en la zona yuxtaanastomoacutetica Las alternativas terapeacuteuticas son el tratamiento quiruacutergico (reanastomosis proximal) y la ATP

De forma general se pueden aplicar las mismas consideraciones que para el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas en la FAV madura asiacute varias revisio-nes517519521-523 que incluyen distintas series cliacutenicas que han analizado la efectividad y seguridad de la angioplastia percutaacutenea para tratar la FAV que no se desarrolla mues-tran buenas tasas de resultados inmediatos Sin embargo la supervivencia acumulada de la FAV que se ha sometido a una o varias intervenciones para promover su madura-cioacuten ha demostrado ser significativamente menor que la de las FAV que no han requerido dichas teacutecnicas524 y en el uacutenico estudio en el que se ha comparado una teacutecnica con la otra (reanastomosis frente a ATP) los resultados han demostrado una supervivencia acumulada al antildeo de la fiacutes-tula significativamente mayor en los pacientes tratados con cirugiacutea (83) que en los tratados con ATP (40)525

bull Venas accesoriasLa influencia de la presencia de venas accesorias dilatadas en la fiacutestula inmadura no ha sido totalmente aclarada516 Si bien es un hallazgo frecuente en estos pacientes (46) su desarrollo se ha interpretado por algunos autores maacutes como consecuencia de una estenosis

estos paraacutemetros se cumplen en 4 a 6 semanas En otros casos hay que esperar hasta los 4-6 meses para concluir que la FAV ha fallado En el intervalo si se necesita la HD se inserta un CVT (cateacuteter venoso tunelizado) exponiendo al paciente a la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de este AV

Este problema podriacutea resolverse hipoteacuteticamente mediante la deteccioacuten precoz de los casos de falta de maduracioacuten y el tratamiento mediante meacutetodos quiruacutergicos o endovasculares para inducir la maduracioacuten de la FAV

Dos factores por separado o combinados suelen ser cul-pables de la mayoriacutea de los casos de falta de maduracioacuten de la FAVn la estenosis venosa y la presencia de una vena acce-soria significativa (una rama venosa que sale del canal venoso principal que compone la FAV) Ambos problemas se pueden sospechar durante las visitas de control cliacutenico y tras confir-marse con ED plantearse la intervencioacuten terapeacuteutica

El aumento en el QA y el incremento en el diaacutemetro de la vena de salida se producen de manera precoz tras la realiza-cioacuten de la FAVn513-515 Estos estudios han demostrado que la fiacutestula que va a madurar lo hace en las primeras 2-4 semanas Asiacute pues la buena praacutectica cliacutenica aconsejariacutea la evaluacioacuten del AV a las 4-6 semanas de su realizacioacuten512516 La recomen-dacioacuten de este control precoz se fundamenta en el hecho de que la mayoriacutea de las FAVn con retardo o ausencia de madura-cioacuten va a presentar lesiones estenoacuteticas en el circuito de la FAV lo que debido a que las estenosis vasculares suelen ser progre-sivas llevaraacute a la trombosis y a la peacuterdida del AV con el tiempo

En la mayoriacutea de casos la deteccioacuten de los posibles pacien-tes con FAVn inmadura se puede realizar mediante una exploracioacuten fiacutesica cuidadosa como se indica en el apartado 4 que puede permitir una orientacioacuten sobre la causa de la disfuncioacuten (tabla 23)

Tras el diagnoacutestico de presuncioacuten una exploracioacuten mediante ED confirmaraacute el diagnoacutestico de fiacutestula inmadura (diaacutemetro lt 04 cm y QA lt 500 mlm) y permitiraacute asimismo en la mayoriacutea de casos detectar la causa de la ausencia de maduracioacuten En los casos en los que la ED no lo consiga se puede indicar la realiza-cioacuten de una prueba de imagen (fistulografiacutea)10512566517

Tabla 23 ndash Madurez de la fiacutestula arteriovenosa Exploracioacuten fiacutesica

Fiacutestula madura

Vena faacutecilmente compresible

Thrill prominente en la anastomosis y presente en el trayecto

Colapso de la vena al elevar la extremidad

Estenosis yuxtaanastomoacutetica

Pulso prominente en la anastomosis

Thrill disminuido

Escaso desarrollo de la vena tras la estenosis

Presencia de pulso deacutebil tras la compresioacuten de la vena de salida

Venas accesorias

Visualizables en la inspeccioacuten

Presencia de thrill en su trayecto

Persistencia de thrill tras la compresioacuten de la vena de salida

Estenosis vena proximal

Trayecto de la vena hiperpulsaacutetil

Ausencia de colapso al elevar la extremidad

Edema de la extremidad



las primeras 2-4 semanas producieacutendose a partir de enton-ces una ausencia de progresioacuten o incluso un descenso progre-sivo del flujo del acceso en los casos de FAV inmadura es por ello que se recomienda un control cliacutenico precoz (4-6 sema-nas) para detectar los casos con alteraciones en la madura-cioacuten del AV y la realizacioacuten de una ED de las FAV inmaduras para confirmar el diagnoacutestico cliacutenico y buacutesqueda de las lesio-nes asociadas

Un tratamiento precoz de las lesiones subyacentes puede aumentar en un 47 la probabilidad de maduracioacuten del acceso por lo que se recomienda actuar en los casos en que haya indicacioacuten Considerando por una parte el mal pronoacutes-tico de la FAVn inmadura (diagnosticada como tal a las 4-6 semanas de su realizacioacuten) y por otra el peor pronoacutestico que conlleva el acceso tratado mediante meacutetodos percutaacute-neos para favorecer su maduracioacuten (reestenosis precoz) se puede considerar que la mejor opcioacuten terapeacuteutica en las este-nosis yuxtaanastomoacuteticas es la cirugiacutea (reanastomosis pro-ximal) dado que va a permitir el rescate del acceso sin condicionar un peor pronoacutestico con respecto a la FAV que no ha presentado problemas de maduracioacuten En estos casos la angioplastia percutaacutenea es una opcioacuten segura y con alta tasa de eacutexito en la maduracioacuten de la FAV si bien la mayor inciden-cia de reestenosis asociadas hace recomendable su uso en los casos en los que no esteacute indicada su correccioacuten quiruacuter-gica

En cuanto a la opcioacuten defendida por algunos autores de realizar la ATP de forma sistemaacutetica y precoz en todas las fiacutestulas para promover su maduracioacuten no se recomienda este uso sistemaacutetico debido a la alta incidencia de reestenosis y a la peor supervivencia del acceso asociada a tales intervencio-nes si bien son necesarios maacutes estudios que puedan delimi-tar sus indicaciones en la praacutectica cliacutenica Por ello actualmente solo se pueden recomendar las teacutecnicas de asis-tencia a la maduracioacuten en los casos diagnosticados de inma-durez del AV

En los casos de FAVn inmadura asociada a presencia de colaterales significativas las tres opciones terapeacuteuticas des-critas en la bibliografiacutea (ligadura percutaacutenea desconexioacuten quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular mediante coils) han demostrado ser teacutecnicas fiables con baja morbilidad y alta tasa de eacutexito inmediato por lo que la teacutecnica de eleccioacuten deberiacutea estar indicada por el procedimiento al que se asocie la intervencioacuten como el caso en que coexistan estenosis venosas En los casos de venas desarrolladas en ausencia de otras lesiones la eleccioacuten de la modalidad de tratamiento dependeraacute de las caracteriacutesticas de la vena accesoria (profun-didad accesibilidad quiruacutergica proximidad a aacutereas de pun-cioacuten etc) si bien se reconoce la mayor complejidad teacutecnica y el mayor coste sanitario de las teacutecnicas percutaacuteneas529 por lo que no existiendo diferencias significativas en cuanto a eacutexito y complicaciones el tratamiento deberiacutea decantarse por la ligadura quiruacutergica o percutaacutenea como primera eleccioacuten

En el tratamiento de las lesiones situadas en la vena de salida y en la arteria aferente la escasa evidencia disponible en la actualidad hace referencia a series de FAVn tratadas con ATP

Las estenosis en la vena proximal en la FAVn inmadura pueden tratarse de forma endovascular por ser un procedi-

proximal que como causa de la ausencia de desarrollo de la FAV517526

Algunos autores han hallado buenos resultados mediante su desconexioacuten aislada527 aunque en la mayoriacutea de las series esta se indica como tratamiento complemen-tario de las estenosis venosas512516517 habieacutendose des-crito mejores resultados en los casos en los que las venas accesorias se desconectaban526 lo que sugiere una cierta influencia en la falta de maduracioacuten de la FAV

Tres son las teacutecnicas descritas en la bibliografiacutea liga-dura percutaacutenea desconexioacuten quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular mediante coils Distintas publicaciones han demostrado su seguridad y buenos resultados de forma aislada o bien en combinacioacuten con el tratamiento de este-nosis coexistentes si bien no hay ninguacuten estudio que las compare entre siacute516519527528

bull Estenosis proximalesNo hay series publicadas con casos de estenosis proximales aisladas los principales artiacuteculos y revisiones son con datos conjuntos de estenosis proxima-les y yuxtaanastomoacuteticas siendo todas ellas tratadas de forma endovascular

Los resultados describen una alta tasa de eacutexito inme-diato y la seguridad del procedimiento asiacute como una alta tasa de reestenosis517519521522 No hay series publicadas sobre tratamiento quiruacutergico de este tipo de lesiones

bull Estenosis arterialesLa evidencia sobre el tratamiento ais-lado de lesiones en la arteria aferente en FAVn con altera-ciones en la maduracioacuten proviene de un uacutenico estudio526 Los autores describen una alta tasa de eacutexito inmediato asiacute como de maduracioacuten del acceso aunque hubo una alta incidencia de roturas arteriales durante el procedimiento (18) un 7 de isquemia de la extremidad tras dicha teacutec-nica y un nuacutemero no determinado tras el seguimiento

No se hallaron estudios sobre el tratamiento quiruacutergico o conservador en los casos de lesiones arteriales proxima-les a la FAVn

Los resultados a medio y largo plazo de las intervenciones para favorecer la maduracioacuten del acceso se han evaluado en distintos trabajos519524525529

Lee et al524 encontraron un importante descenso en la supervivencia acumulada del acceso en FAV que habiacutean reque-rido intervenciones de cualquier tipo para promover su madu-racioacuten La tendencia de estos procedimientos a la reestenosis parece deberse seguacuten la mayoriacutea de autores a la agresioacuten mecaacutenica del baloacuten de ATP sobre el endotelio vascular y la posterior hiperplasia intimal que conlleva512530

Un trabajo posterior525 identifica el grupo de menor super-vivencia acumulada en los pacientes tratados mediante angio-plastia mientras que no encuentra diferencias significativas entre el grupo tratado con cirugiacutea y el grupo de FAV que no requirieron de ninguacuten procedimiento para su maduracioacuten525 Similares resultados fueron descritos por Long et al529


La mayor parte de los cambios hemodinaacutemicos y morfoloacutegi-cos producidos tras la realizacioacuten del AV se producen durante



R 543) En los casos de infeccioacuten parcial de la fiacutestula arteriove-nosa proteacutesica se recomienda la exeacuteresis quiruacutergica del segmento afectado ademaacutes de antibioterapia adecuada Cuando sea posi-ble se intentaraacute mantener la permeabilidad del acceso vascular sustituyendo el segmento a traveacutes de un nuevo trayecto

R 544) Se recomienda la exeacuteresis total de la fiacutestula arteriove-nosa proteacutesica en las infecciones extensas o en los casos con afectacioacuten de las anastomosis ademaacutes de la administracioacuten de antibioterapia adecuada

Razonamiento

La infeccioacuten de una FAV se debe normalmente a una aplica-cioacuten inadecuada de las teacutecnicas aseacutepticas para manejo del AV Por ello es necesario reconsiderar todo el protocolo de actua-cioacuten y realizar actividades de formacioacuten del personal sanita-rio en relacioacuten con las medidas higieacutenicas preventivas de la infeccioacuten de los AV El conocimiento de las actividades rela-cionadas con la higiene de las manos y con la desinfeccioacuten de la piel antes de acceder a una FAV ha de ser reforzado

La infeccioacuten puede presentarse como una zona con dolor calor y enrojecimiento o como un pequentildeo absceso o escara en la zona de puncioacuten Ante la aparicioacuten de cualquier signo o siacutentoma que denote presencia de infeccioacuten se pondraacute en mar-cha el protocolo de control de infecciones

Si la FAV se puede seguir utilizando habraacute que tomar una serie de precauciones Se debe aislar la zona de infeccioacuten para evitar la contaminacioacuten de la piel donde se va a realizar la puncioacuten y alejar las punciones lo maacutes posible de dicha zona No se debe manipular la zona infectada o realizar curas durante la sesioacuten de HD

Microbiologiacuteadelasinfeccionesdelafiacutestulaarteriovenosa

Hay unanimidad en la bibliografiacutea existente en considerar a los estafilococos como la causa maacutes frecuente de infeccioacuten asociada al AV Se ha descrito una estrecha relacioacuten entre la higiene personal y la colonizacioacuten nasal yo cutaacutenea por Sta-phylococcus aureus y tambieacuten una mayor incidencia de infec-ciones del AV en pacientes portadores nasales de S aureus97532

El segundo grupo en frecuencia corresponde a los bacilos gramnegativos que son especialmente frecuentes en las infecciones de FAVp a nivel de extremidades inferiores por lo que la cobertura antibioacutetica empiacuterica ante casos de infec-cioacuten deberiacutea tener actividad frente a grampositivos y gram-negativos Es importante conocer los datos de susceptibilidad local de los microorganismos para poder definir el trata-miento empiacuterico adecuado en cada centro Una vez aislado el microorganismo responsable se ajustaraacute el tratamiento anti-bioacutetico

Infeccioacutenenlafiacutestulaarteriovenosanativa

Las infecciones relacionadas con una FAVn son relativamente infrecuentes siendo el tipo de AV con menor incidencia de dicha complicacioacuten La cliacutenica se corresponde a la de las infecciones de piel y partes blandas dolor eritema local dre-

miento seguro y efectivo aunque debe asociarse a un proto-colo de seguimiento debido a la tendencia a la reestenosis

En cuanto al tratamiento endovascular de las estenosis arteriales la evidencia procede de la serie publicada por Tur-mel-Rodrigues et al531 en la que se consigue una alta tasa de eacutexito del procedimiento asociada no obstante a rotura arte-rial y a un porcentaje no bien definido de isquemias de la extremidad El hecho de que la ATP se realice sobre la arteria responsable de la vascularizacioacuten de la extremidad hace que la ATP y la posibilidad de reestenosis y de trombosis arterial conlleven un riesgo de afectar negativamente la evolucioacuten natural de la enfermedad obliterante en estos pacientes y producir isquemia de la extremidad riesgo que no se resuelve tras la desconexioacuten de la FAV La buena praacutectica cliacutenica reco-mienda la indicacioacuten de estas teacutecnicas uacutenicamente en los pacientes en los que se haya demostrado la existencia de una viacutea compensatoria en la vascularizacioacuten de la extremidad (ATP en arterias radiales con permeabilidad comprobada de arteria cubital y de arco palmar)

Pregunta cliacutenica XX Recomendaciones

R 533) Se recomienda no utilizar de manera sistemaacutetica teacutec-nicas percutaacuteneas ni quiruacutergicas para favorecer la maduracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa

R 534) Se sugiere la opcioacuten quiruacutergica como primera opcioacuten de tratamiento (reanastomosis proximal) en las fiacutestulas arteriovenosas nativas con fallo en la maduracioacuten asociado a estenosis yuxtaanas-tomoacuteticas En los casos en que esta no sea posible se plantearaacute tratamiento endovascular (angioplastia transluminal percutaacutenea)

R 535) Se sugiere la desconexioacuten mediante ligadura percutaacute-nea quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular con coils en el caso de presencia de venas accesorias significativas asociadas a fallo en la maduracioacuten En caso de presencia de estenosis se sugiere el tratamiento endovascular y en ausencia de estenosis se su-giere el tratamiento quiruacutergico como primera opcioacuten dados su menor complejidad y coste sanitario

R 536) Se recomienda la angioplastia en los casos de fiacutestulas arteriovenosas inmaduras con estenosis venosas proximales

R 537) Se sugiere la angioplastia de las estenosis arteriales cuando la inmadurez de la fiacutestula arteriovenosa nativa venga determinada por estas en los casos en que no se comprometa la vascularizacioacuten de la extremidad

54 Tratamiento de la infeccioacuten

Recomendaciones

NUEVA R 541) Se recomienda tratar la infeccioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa con antibioacuteticos adecuados durante 4-6 semanas En los casos de presencia de fiebre gt 38 ordmC yo bacteriemia asociada se sugiere iniciar el tratamiento antibioacute-tico por viacutea intravenosa

NUEVA R 542) Se recomienda realizar el desbridamiento quiruacuter-gico de las colecciones existentes en la infeccioacuten asociada a una fiacutestula arteriovenosa nativa Si hay afectacioacuten de la anastomo-sis o en los casos de tromboflebitis supurada o embolias seacutepticas se recomienda el cierre de la fiacutestula arteriovenosa y la reseccioacuten de la anastomosis



que intentar en los casos en que sea posible preservar el AV Es por ello que se debe realizar una prueba de imagen del FAVp para poder determinar la presencia y extensioacuten de colecciones liacutequidas y asiacute delimitar la afectacioacuten de la infeccioacuten533

El uacutenico tratamiento resolutivo para el sector proteacutesico infectado es su exeacuteresis quiruacutergica97534 Sobre la base de ello se han descrito en la bibliografiacutea varias posibilidades quiruacuter-gicas

bull Exeacuteresis total de la proacutetesis Es la teacutecnica claacutesica de trata-miento quiruacutergico en la infeccioacuten proteacutesica Se realiza una exeacuteresis completa del injerto con cierre de la arteriotomiacutea con parche de material autoacutelogo Implica colocacioacuten de CVC para la HD Indicada en casos de afectacioacuten extensa de la proacutetesis La zona anatoacutemica no es utilizable en futuros AV

bull Exeacuteresis subtotal de la proacutetesis Teacutecnica similar a la anterior Se realiza una exeacuteresis de la proacutetesis preservando los seg-mentos proximal y distal que se ligan Se practica para evi-tar la diseccioacuten de los tejidos proacuteximos a las anastomosis y la morbilidad que conlleva Indicado en casos de infeccioacuten extensa pero con preservacioacuten del territorio perianastomoacute-tico Implica colocacioacuten de un CVC para la HD533

bull Exeacuteresis parcial de la proacutetesis Indicada en casos de afectacioacuten segmentaria de la FAVp Se realiza la reseccioacuten de los seg-mentos infectados preservando los indemnes y se susti-tuyen por otro segmento proteacutesico situado en un nuevo trayecto a traveacutes de los tejidos Puede evitar la colocacioacuten de un CVC Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en los casos en que sea teacutecnicamente factible533535-537

bull Exeacuteresis y sustitucioacuten por injerto venoso criopreservado Se rea-liza la exeacuteresis total de la proacutetesis infectada con su susti-tucioacuten por un injerto venoso criopreservado de donante cadaacutever Teacutecnica descrita por algunos autores con buenos resultados iniciales538 otras series publicadas han encon-trado altas tasas de complicaciones graves en forma de infeccioacuten dilatacioacuten y rotura de la FAVp por lo que des-aconsejan su uso539

bull Exeacuteresis de la proacutetesis con ligadura de arteria humeral Indicada en casos de pacientes con compromiso del estado general esta teacutecnica ofrece la ventaja de eliminar gran parte de la morbilidad quiruacutergica secundaria a la reparacioacuten arterial realizando la ligadura distalmente a la salida de la arteria humeral profunda los pacientes presentan una buena tolerancia a la isquemia540 Se considera como teacutecnica de recurso

La teacutecnica de eleccioacuten deberaacute decidirse de forma individuali-zada en cada paciente teniendo en cuenta el estado general la extensioacuten de la infeccioacuten y la disponibilidad de AV alternativos De forma general en todos los casos seraacute mandatoria la exeacuteresis de todo el material infectado intentado mantener la permeabi-lidad del AV mediante un nuevo trayecto y una nueva proacutetesis sin poderse recomendar el uso de injertos criopreservados

Como alternativa se ha propuesto el uso de proacutetesis con alta resistencia a la infeccioacuten (proacutetesis biosinteacuteticas de colaacute-geno sobre matriz de Dacron) que aunque en las primeras series publicadas han presentado buenos resultados541542 auacuten faltan estudios maacutes amplios que puedan determinar su papel en el tratamiento de la infeccioacuten proteacutesica

naje de material purulento o aparicioacuten de masas fluctuantes sobre el trayecto de la vena14533

El diagnoacutestico es esencialmente cliacutenico y analiacutetico y su extensioacuten es definida por la exploracioacuten fiacutesica

Estas infecciones habitualmente responden de forma ade-cuada al tratamiento antibioacutetico que en presencia de fiebre yo bacteriemia se debe iniciar de forma intravenosa El tra-tamiento se mantendraacute durante 6 semanas ajustado a la sus-ceptibilidad de los microorganismos implicados

La localizacioacuten maacutes frecuente es en el trayecto venoso debida a canulaciones previas por lo que ademaacutes debe sus-penderse la canulacioacuten en la zona afectada

Con el tratamiento meacutedico adecuado la gran mayoriacutea de casos presenta una buena respuesta cliacutenica lo que permite habitualmente la conservacioacuten completa de la FAV

En los casos en que la exploracioacuten fiacutesica sea sugestiva de la presencia de colecciones liacutequidas tras su confirmacioacuten ecograacutefica se deberaacute realizar una puncioacuten o drenaje quiruacuter-gico de estas

De forma infrecuente la infeccioacuten se puede localizar a nivel de la anastomosis arteriovenosa en cuyo caso estaacute indi-cado realizar la desconexioacuten de la FAV debido al alto riesgo de hemorragia a nivel de la anastomosis arteria-vena

En los casos de trombo infectado yo embolias seacutepticas asimismo estaraacute indicada la desconexioacuten de la FAV

Infeccioacutenenlafiacutestulaarteriovenosaproteacutesica

La infeccioacuten a nivel de las FAVp es de 2 a 3 veces maacutes fre-cuente que en la FAVn siendo asimismo maacutes frecuente en las FAVp de la extremidad inferior Factores de riesgo conocidos incluyen falta de higiene presencia de diabetes mellitus hipoalbuminemia edad avanzada dificultades de canula-cioacuten formacioacuten de hematomas periproacutetesis hemorragias prolongadas posdiaacutelisis y falta de esterilidad en la puncioacuten97 El cuadro cliacutenico puede cursar con dolor local exposicioacuten del injerto aparicioacuten de un trayecto fistuloso con drenaje de material purulento o de una masa fluctuante sobre el tra-yecto proteacutesico eritema localizado o con una combinacioacuten de las anteriores con o sin aparicioacuten de fiebre o septicemia14

El diagnoacutestico es fundamentalmente cliacutenico y se debe com-plementar con una ED del AV para descartar o delimitar la exten-sioacuten de posibles colecciones periproteacutesicas En los casos de duda diagnoacutestica o de infecciones subagudas o croacutenicas estaraacute indi-cada la realizacioacuten de una gammagrafiacutea con leucocitos marca-dos para detectar la presencia y extensioacuten de la infeccioacuten533

La permeabilidad del AV no es condicioacuten necesaria para la infeccioacuten proteacutesica de forma que puede producirse asimismo en FAVp antiguas no permeables dicha posibilidad se debe descartar ante cualquier proceso de fiebre o sepsis en estos pacientes

El tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute de forma empiacuterica hasta la identificacioacuten del microorganismo causal conside-rando la cobertura de los microorganismos maacutes frecuente-mente implicados (S aureus estafilococos coagulasa negativos y bacterias gramnegativas)

En el manejo del cuadro se debe priorizar en primer lugar la resolucioacuten completa del proceso infeccioso pero a la vez hay



Estos mecanismos consisten en primer lugar en un aumento del calibre e hipertrofia en la arteria aferente del acceso que permite el aumento en el flujo arterial necesario para el correcto desarrollo de la FAV en segundo lugar se produce un desarrollo de la circulacioacuten a traveacutes de colatera-les sobre todo a expensas de la arteria humeral profunda en las fiacutestulas de brazo y de la arteria cubital y arco palmar en las fiacutestulas de antebrazo por uacuteltimo en respuesta a la isque-mia se produce una vasodilatacioacuten generalizada en el lecho vascular distal a la FAV que provoca una disminucioacuten en las resistencias de dicho territorio y un aumento en la perfusioacuten

Asiacute pues en el desarrollo del SHD ademaacutes del fenoacutemeno de ldquorobordquo hemodinaacutemico es habitual la presencia de otros factores que predisponen a su aparicioacuten como es la presencia de estenosis u oclusiones en el territorio arterial proximal o una incapacidad en la adaptacioacuten del lecho vascular distal a la nueva situacioacuten hemodinaacutemica creada Es por ello por lo que la mayoriacutea de autores asiacute como las guiacuteas cliacutenicas prefie-ren el uso del teacutermino ldquosiacutendrome de hipoperfusioacuten distalrdquo al de ldquorobo de fiacutestulardquo para referirse a este cuadro10148787b88543

Factores de riesgoSe consideran factores de riesgo de desarrollar isquemia la diabetes mellitus el uso de la arteria humeral la presencia de arteriopatiacutea perifeacuterica la edad avanzada el tabaquismo el sexo femenino la presencia de AV previos fallidos en la misma extremidad y el antecedente de haber desarrollado SHD en la extremidad contralateral8892544545

En cambio no hay unanimidad entre los autores con res-pecto al diaacutemetro de la anastomosis como factor de riesgo aislado87b ya que si bien en FAV de pequentildeo tamantildeo parece haber una relacioacuten directa entre el diaacutemetro de la anastomo-sis y el flujo a partir de un determinado diaacutemetro (75 de la arteria dadora) dicha relacioacuten desaparece544

Presentacioacuten cliacutenica87b545

La sintomatologiacutea se puede instaurar de forma aguda (tras la intervencioacuten) de forma subaguda (en los primeros diacuteas) o de forma croacutenica (a partir del mes tras realizarse la FAV) La forma aguda poco frecuente suele estar en relacioacuten con FAVp mientras que la croacutenica suele ser progresiva en el tiempo y relacionarse con FAVn a nivel de arteria braquial546

La cliacutenica es superponible a la que se desarrolla en otros territorios con isquemia con dolor parestesias paraacutelisis peacuterdida de pulso distal frialdad y palidez545 En los casos con afectacioacuten maacutes grave puede llevar a la necrosis y a la peacuterdida tisular irreversible

En la praacutectica cliacutenica se determina la gravedad del cuadro seguacuten la clasificacioacuten anaacuteloga propuesta por Fontaine et al547 para la isquemia croacutenica en las extremidades inferiores8787b548549 (tabla 24)

DiagnoacutesticoEl diagnoacutestico del cuadro se basa en la anamnesis (antece-dente de realizacioacuten de un AV) y en la presencia de la sinto-matologiacutea referida previamente

Pese a que el diagnoacutestico del SHD es esencialmente cliacutenico es posible su confirmacioacuten mediante pruebas de laboratorio vascular De todas las pruebas propuestas la que ha demos-

55 Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (ldquosiacutendrome de robordquo)

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 551) En el siacutendrome de hipoperfusioacuten distal se recomienda el estudio angiograacutefico completo y mediante ecografiacutea Doppler previos para plantear la intervencioacuten sobre la fiacutestula arteriovenosa

(bull) NUEVA R 552) Se sugiere indicar tratamiento quiruacutergi-coendovascular en caso de siacutendrome de hipoperfusioacuten dis-tal con sintomatologiacutea invalidante o con peacuterdida tisular (estadios IIb-III-IV)

(bull) NUEVA R 553) Ante la presencia de un siacutendrome de hipo-perfusioacuten distal se recomienda priorizar las teacutecnicas que preserven la fiacutestula arteriovenosa a su ligadura

(bull) NUEVA R 554) Ante la presencia de estenosis arteriales significativas en el inflow proximal se sugiere su trata-miento mediante angioplastia transluminal percutaacutenea

(bull) NUEVA R 555) Para la eleccioacuten de la teacutecnica quiruacutergica se sugiere tener en cuenta las caracteriacutesticas de cada pacien-te el estadio de siacutendrome de hipoperfusioacuten distal la loca-lizacioacuten de la anastomosis arterial y el nivel de flujo san-guiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

(bull) NUEVA R 556) En caso de realizarse la teacutecnica de banding se sugiere realizarla asociada al control intraoperatorio del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa y se desaconse-ja su uso de forma aislada

Razonamiento

Una de las complicaciones potencialmente maacutes graves pero afortunadamente poco frecuente es el desarrollo de un cua-dro de isquemia en el territorio distal de la extremidad tras la realizacioacuten de la FAV Su incidencia variacutea entre un 1 y un 20 de todas las FAV en las extremidades superiores8587-87b se presenta con mayor frecuencia en las FAVn a nivel del brazo (10-25) y su incidencia en las FAVp (4-6) es menor y muy poco frecuente en las FAVn localizadas en el antebrazo (1-2)87

Fisiopatologiacutea87b88543

Tras la realizacioacuten de la FAV la presencia de una comunica-cioacuten entre los circuitos arterial y venoso provoca un shunt de flujo hacia este uacuteltimo de mucha menor resistencia perifeacute-rica en detrimento del lecho vascular distal de la extremi-dad Esto produce de forma efectiva un fenoacutemeno de ldquorobordquo de gran parte del flujo procedente de la arteria braquial hacia el sector venoso de la FAV Este es el motivo por el que se conoce el cuadro de isquemia de la extremidad como ldquosiacuten-drome de robo de la FAVrdquo

Dicho cortocircuito entre circulacioacuten arterial y venosa pro-voca una respuesta fisioloacutegica en el organismo en forma de mecanismos compensatorios para mantener la perfusioacuten tisular en el territorio distal de la extremidad por lo que en la gran mayoriacutea de pacientes no se llega a manifestar isque-mia en dicho territorio Uacutenicamente en los casos en los que debido a condicionantes previos del paciente se encuentran alterados los mecanismos de compensacioacuten es cuando se llega a presentar la cliacutenica de isquemia



mia presentes en el paciente88546 por lo que algunos autores consideran la presencia de dos o maacutes de dichos factores para identificar a los pacientes de alto riesgo de SHD87b

Una correcta evaluacioacuten preoperatoria tambieacuten debe servir para identificar a este grupo de pacientes Dicha evaluacioacuten ha de incluir la determinacioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica en ambas extremidades la palpacioacuten de los pulsos perifeacutericos y la realizacioacuten de un test de Allen La presencia de diferencias tensionales gt 20 mmHg entre ambas extremidades la falta de pulsos perifeacutericos o un test de Allen patoloacutegico son signos de alto riesgo de presentar isquemia tras la realizacioacuten del AV87b

Por uacuteltimo la presencia de alteraciones en las pruebas hemodinaacutemicas en la evaluacioacuten preoperatoria tambieacuten es sugestiva de alto riesgo de isquemia en especial las altera-ciones en el IPD y en el test de hiperemia reactiva6087b553554

Si bien hay coincidencia entre los autores para detectar a los pacientes en riesgo de desarrollar isquemia tras la reali-zacioacuten del AV hay escasa bibliografiacutea publicada sobre la acti-tud a seguir en estos casos Asiacute pues ante un paciente concreto no es posible determinar si presentaraacute SHD87b88 Asimismo el progresivo aumento en la edad del paciente en HD conlleva la presencia de muacuteltiples factores de riesgo de isquemia en la mayoriacutea de pacientes candidatos a FAV555

Pese a ello la trascendencia cliacutenica del SHD hace que tras identificar al paciente en riesgo sea necesario adoptar todas las medidas encaminadas a minimizar la posibilidad de pre-sentar isquemia en la extremidad87b88113 (v apartado 1)

Asiacute pues ante la presencia de un paciente con alto riesgo de isquemia hay autores que recomiendan el uso de la arteria radial proximal (ARP) para las FAV realizadas en el antebrazo dada la menor incidencia de SHD de dicho procedimien-to87b113 El uso de la ARP para las FAV a nivel de fosa antecu-bital ha demostrado ser una teacutecnica segura sin morbilidad antildeadida que presenta un menor riesgo de isquemia113119 con menor complejidad teacutecnica que las otras teacutecnicas descri-tas por lo que se considera de eleccioacuten para la prevencioacuten del SHD en los casos en que es teacutecnicamente factible87b

Objetivo del tratamientoHay coincidencia general en sentildealar que el objetivo del trata-miento debe ser doble aliviar la isquemia y preservar el acceso Se revisan las diferentes teacutecnicas quiruacutergicas orien-tadas a su tratamiento

egraveenspPregunta cliacutenica XXI iquestCuaacutel es el abordaje de la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proteacutesica diagnosticadas de siacutendrome de robo(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXI en enlaces electroacutenicos)


La evidencia disponible proviene de opiniones de expertos basadas en su experiencia y en series cliacute-nicas que sentildealan que la eleccioacuten del tratamiento quiruacutergico debe basarse en las caracteriacutesticas de cada paciente su estado cliacutenico y pronoacutestico el es-tadio de la enfermedad la localizacioacuten de la anas-tomosis arterial y el nivel de QA dentro del AV

Calidad baja

trado maacutes utilidad en la praacutectica es el iacutendice de presioacuten digi-tal (IPD) consistente en la medicioacuten de la ratio entre la presioacuten digital de una extremidad y la braquial contralateral550 Otras pruebas uacutetiles en la praacutectica son el caacutelculo del iacutendice de pre-sioacuten sistoacutelica entre ambas extremidades la fotopletismogra-fiacutea y la saturacioacuten de oxiacutegeno8787b551

Diagnoacutestico diferencial Neuropatiacutea isqueacutemica monomieacutelicaLa sintomatologiacutea junto con el antecedente de la realizacioacuten del acceso habitualmente no suele ofrecer dudas diagnoacutesti-cas planteaacutendose el diagnoacutestico diferencial con pocas enti-dades siacutendrome del tuacutenel carpiano lesioacuten nerviosa asociada a la cirugiacutea y artropatiacuteas destructivas casos en los que una detallada anamnesis y exploracioacuten junto con la realizacioacuten de un electromiograma suelen permitir el diagnoacutestico8787b

De especial trascendencia es el diagnoacutestico diferencial con la entidad conocida como neuropatiacutea isqueacutemica monomieacutelica (NIM) La NIM se presenta en relacioacuten con la intervencioacuten de creacioacuten del AV de forma aguda tras la cirugiacutea y es una pato-logiacutea exclusiva de pacientes diabeacuteticos y de accesos a nivel de la arteria braquial87b

Este cuadro se considera relacionado con una afectacioacuten isqueacutemica selectiva del tejido nervioso a nivel de la fosa ante-cubital y de forma global afecta a los tres principales troncos nerviosos del antebrazo (nervios radial cubital y mediano) La presentacioacuten cliacutenica se produce inmediatamente tras la cirugiacutea en forma de dolor refractario y deacuteficit motor coinci-diendo con una exploracioacuten fiacutesica sin signos de isquemia y con pruebas de laboratorio que descartan la isquemia signi-ficativa En caso de duda diagnoacutestica la electromiografiacutea demostraraacute de forma tiacutepica la afectacioacuten conjunta de los tres nervios mencionados552

El principal riesgo del cuadro radica en el deacuteficit sensitivo y motor irreversible que puede provocar por ello en estos casos estaacute indicada la ligadura de la FAV de forma inmediata para minimizar tales secuelas87b552

Prevencioacuten del siacutendrome de hipoperfusioacuten distalUna vez se ha desarrollado el cuadro de isquemia pese a un correcto manejo meacutedico y quiruacutergico existe un alto riesgo de peacuterdida del acceso es por ello que la actitud idoacutenea deberiacutea encaminarse a detectar los casos que tienen un alto riesgo de isquemia para asiacute poder realizar un AV con bajo riesgo de SHD

En primer lugar la posibilidad de presentar dicho cuadro estaacute en relacioacuten con el nuacutemero de factores de riesgo de isque-

Tabla 24 ndash Clasificacioacuten cliacutenica del siacutendrome de hipoperfusioacuten distal87b

Grado I Palidez yo frialdad de la mano sin presencia de dolor ni alteraciones motoras ni sensitivas

Grado IIa Dolor tolerable durante el ejercicio yo HD

Grado IIb Dolor intolerable durante el ejercicio yo HD

Grado III Presencia de dolor en reposo o deacuteficit motor

Grado IVa Peacuterdida tisular limitada

Grado IVb Peacuterdida tisular importante que afecta irreversiblemente la funcionalidad de la mano

HD hemodiaacutelisis



indicada uacutenicamente en caso de fracaso de las demaacutes teacutecni-cas en casos de alto riesgo quiruacutergico ante la presencia de una isquemia de presentacioacuten aguda de una NIM o bien ante la existencia de lesiones con importante peacuterdida tisular aso-ciada87b549552 (tabla 26)

Tratamiento endovascular Angioplastia transluminal percutaacuteneaAnte la presencia de una estenosis en el inflow arterial signi-ficativa que se asocie a un SHD estaraacute indicado su trata-miento en forma de ATP con o sin colocacioacuten de stent que puede realizarse en el mismo acto diagnoacutestico Se trata de una teacutecnica segura con una alta tasa de eacutexito inmediato y de eacutexito cliacutenico con resolucioacuten de la sintomatologiacutea estando indicada en los casos de lesiones arteriales en la arteria nutri-cia359556

BandingLa teacutecnica de banding consiste en la restriccioacuten del flujo en la FAV mediante la limitacioacuten del diaacutemetro en la anastomosis o en el segmento de vena yuxtaanastomoacutetico Existen muacutelti-ples teacutecnicas descritas pudieacutendose realizar mediante una ligadura de material no reabsorbible mediante una plicatura quiruacutergica en la vena de salida interponiendo un segmento de material proteacutesico (PTFE Dacron) o bien colocando una banda externa de dicho material proteacutesico545549 El objetivo del banding es limitar el QA a traveacutes del acceso mejorando la perfusioacuten del territorio distal por lo que estaacute indicado exclu-sivamente en las FAV con alto QA y en especial recomen-dado en los casos de FAV con muy alto deacutebito que requieren de una importante reduccioacuten de su QA

88La principal limitacioacuten de esta teacutecnica radica en poder

determinar el grado de limitacioacuten del Qa que se debe efectuar para mejorar la sintomatologiacutea de isquemia sin poner en peli-gro la viabilidad del acceso Por ello se han propuesto varios meacutetodos de monitorizacioacuten intraoperatoria para servir de guiacutea durante la intervencioacuten quiruacutergica monitorizacioacuten mediante fotopletismografiacutea control del Qa en la FAV control cliacutenico mdashrecuperacioacuten del pulso radialmdash determinacioacuten de la curva Doppler en la arteria radial monitorizacioacuten mediante pulsioxiometriacutea o bien mediante la mejoriacutea en la sintomato-logiacutea del paciente87b545 Asimismo sus resultados a medio y largo plazo son controvertidos y se han llegado a describir tasas de recurrencia del alto QA del 52 al antildeo557

El banding es la primera teacutecnica descrita de tratamiento del SHD por lo que estaacute ampliamente documentada en la biblio-grafiacutea la mejor evidencia disponible procede de la revisioacuten publicada por Scheltinga et al558 realizada en 39 series cliacuteni-cas correspondientes a un total de 226 casos Este autor


Tal y como se ha comentado el SHD representa una compli-cacioacuten potencialmente grave tras la creacioacuten del AV De ello se deriva la trascendencia de una deteccioacuten precoz de la sin-tomatologiacutea y la necesidad de actuar de forma adecuada para evitar la aparicioacuten de lesiones irreversibles Asimismo dada la creciente evidencia disponible sobre teacutecnicas quiruacutergicas con repercusioacuten hemodinaacutemica que consiguen la preserva-cioacuten del acceso hoy en diacutea se debe considerar que el objetivo del tratamiento es doble mejorar la isquemia y preservar el AV87b88543545549

El manejo del cuadro debe ser adecuado al estadio cliacutenico y a la gravedad de los siacutentomas por lo que en casos leves (esta-dios I y IIa) en los que la intensidad de la sintomatologiacutea no incapacita al paciente ni representa un riesgo para la viabili-dad de la extremidad estaraacute indicado instaurar tratamiento meacutedico (pentoxifilina naftidrofurilo cilostazol etc) medidas fiacutesicas (proteccioacuten y abrigo de la extremidad) y control evolu-tivo de la cliacutenica En los casos en los que la sintomatologiacutea sea incapacitante o haya riesgo de peacuterdida tisular (estadios IIb-IVa) estaraacute indicada la intervencioacuten quiruacutergica para solucionar la isquemia Finalmente en los casos de extensa necrosis irre-versible (estadio IVb) o cuando la presentacioacuten sea en forma aguda el tratamiento de eleccioacuten debe ser el cierre del AV de forma prioritaria87b88545549 (tabla 25)

Una vez identificado el cuadro cuando el estadio cliacutenico implique el tratamiento quiruacutergico debe realizarse de forma rutinaria un estudio mediante ED del AV y un estudio angio-graacutefico de la vascularizacioacuten de la extremidad

La angiografiacutea debe realizarse en todos los casos en que se plantee el tratamiento quiruacutergico y es esencial la visualiza-cioacuten de los troncos arteriales proximales desde su porcioacuten toraacutecica ya que hasta en el 50 de los pacientes con SHD pueden tener asociadas lesiones significativas en el inflow del AV543556

Asimismo es necesario el estudio con ED del acceso ya que proporcionaraacute informacioacuten esencial sobre el Qa de la FAV necesaria para poder indicar el procedimiento a realizar87b

Tras el estudio individualizado de cada caso estaraacute indi-cada su correccioacuten quiruacutergica habieacutendose descrito varias teacutecnicas en la bibliografiacutea87b545

Cierre del accesoSe trata de la desconexioacuten quiruacutergica de la FAV creada con el objetivo de revertir la situacioacuten hemodinaacutemica y la desapari-cioacuten de la cliacutenica isqueacutemica Dado que no cumple con el obje-tivo de preservar el acceso se trata de una teacutecnica de recurso

Tabla 25 ndash Manejo cliacutenico del siacutendrome de hipoperfusioacuten distal

Estadio I-IIa Tratamiento meacutedico y seguimiento cliacutenico

Estadio IIb-IVa Estudio diagnoacutestico y tratamiento quiruacutergico

Estadio IVb Cierre de la FAV

Isquemia aguda Cierre de la FAV

FAV fiacutestula arteriovenosa

Tabla 26 ndash Indicacioacuten de cierre de la fiacutestula arteriovenosa

Isquemia aguda de la extremidad

NIM

Alto riesgo quiruacutergico

Grandes peacuterdidas tisulares

Fracaso de las otras teacutecnicas

NIM neuropatiacutea isqueacutemica monomieacutelica



lizar la anastomosis proximal del bypass en el sector arterial maacutes proximal posible aumentando la separacioacuten entre dicha anastomosis y la FAV87b562

Estas variantes teacutecnicas estaacuten basadas en los hallazgos de modelos teoacutericos y experimentales562564 no obstante es necesaria la confirmacioacuten de su utilidad cliacutenica en estudios con el suficiente grado de evidencia de cara a poder recomen-dar su uso sistemaacutetico

Proximalizacioacuten del inflow arterialEn esta teacutecnica (proximalization of the arterial inflow PAI) des-crita inicialmente por Zanow et al565 se realiza la ligadura de la FAV a nivel de la anastomosis y se vasculariza dicha FAV mediante un bypass de material proteacutesico entre la arteria axi-lar o humeral proximal y la vena de salida de la FAV Se aplica a accesos localizados en el brazo consiguiendo mejorar la isquemia mediante una combinacioacuten de varios mecanismos hemodinaacutemicos en primer lugar al usar como arteria nutri-cia un vaso proximal disminuye el descenso de presioacuten en el lecho distal provocado por el acceso en segundo lugar se minimiza o se suprime por completo el flujo retroacutegrado en la arteria distal a la FAV (robo hemodinaacutemico) y en tercer lugar al implantar un injerto proteacutesico de reducido calibre (4-5 mm) se consigue un efecto limitador del flujo como el descrito en el banding562566

Al tratarse de una teacutecnica relativamente reciente se dispone de escasa evidencia en cuanto a sus resultados cliacutenicos566 Hay uacutenicamente dos series publicadas en la bibliografiacutea con un total de 70 casos que han descrito un eacutexito cliacutenico (desaparicioacuten de la sintomatologiacutea de isquemia) en el 84-90 de los casos con una permeabilidad primaria del 62-87 a los 2 antildeos565567

Las principales ventajas de la PAI residen en que como es una teacutecnica que provoca un aumento en el flujo del acceso puede realizarse en FAV con flujo disminuido y de SHD asi-mismo representa la ventaja con respecto a la teacutecnica DRIL de que no requiere ligadura de una arteria axial con lo que no se provoca isquemia en los casos de oclusioacuten del procedi-miento Sin embargo el inconveniente reside en el hecho de que transforma una FAVn en una FAVp con el aumento de complicaciones infecciosas y de trombosis que representa y en la escasa evidencia de que se dispone en la actualidad sobre sus resultados87b545562566

Revisioacuten usando el inflow distalTeacutecnica inicialmente descrita por Andrade et al568 y por Minion et al569 (revision using distal inflow [RUDI]) Esta teacutecnica consiste en la desconexioacuten quiruacutergica de la anastomosis AV procediendo seguidamente a su distalizacioacuten mediante un bypass retroacutegrado mdashproteacutesico o autoacutelogomdash desde un tronco arterial distal (arterias radial o cubital) a la vena de salida de la FAV

Al usarse una arteria de menor calibre para el inflow del AV se consigue una reduccioacuten en el flujo de la FAV por lo que estaacute indicada en los SHD asociados a FAV de alto deacutebito87b557

Al ser una teacutecnica relativamente reciente la evidencia dis-ponible se fundamenta en series de casos en la revisioacuten publicada por Vaes se identifican tan solo 51 casos publicados hasta la fecha habieacutendose conseguido una mejoriacutea de la sin-tomatologiacutea en todos ellos con una tasa de trombosis del

encuentra diferencias significativas entre las 16 series en las que no se realizoacute monitorizacioacuten intraoperatoria o solo de control del pulso radial con una tasa de eacutexito cliacutenico (recu-peracioacuten de los siacutentomas isqueacutemicos) del 60 y de permeabi-lidad del acceso del 53 con respecto a las series en las que se usoacute alguno de los meacutetodos de monitorizacioacuten descritos entre las que hubo una tasa de eacutexito cliacutenico del 89 y una tasa de permeabilidad del AV tras un seguimiento medio de 17 meses del 97

Con respecto al QA que se debe marcar como objetivo al realizar el banding difiere discretamente seguacuten los autores recomendaacutendose de forma generalizada un valor de 400-600 mlmin en FAVn y de 700-800 mlmin en FAVp existiendo un incremento en el riesgo de trombosis en FAVp con deacutebitos lt 700 mlmin87b545559

Ligadura del intervalo con revascularizacioacuten distalDescrita en primer lugar por Schanzer et al en 1988560 el acroacutenimo DRIL (ligadura del intervalo con revascularizacioacuten distal) hace referencia al procedimiento quiruacutergico consis-tente en dos teacutecnicas combinadas

bull Revascularizacioacuten distal (distal revascularization [DR]) interposicioacuten de un bypass desde la arteria proximal a la distal al AV con el objetivo de asegurar la perfusioacuten del territorio distal

bull Ligadura del intervalo (interval ligation [IL]) ligadura de la arteria distal a la anastomosis AV con el fin de evitar el fenoacutemeno de robo hemodinaacutemico (flujo retroacutegrado en la arteria distal a la FAV)

De esta forma el efecto global que se intenta conseguir es evitar el fenoacutemeno de robo del acceso a la vez que se favorece la perfusioacuten distal de la extremidad mediante un bypass de menor resistencia perifeacuterica que el circuito arterial original

Desde que se describioacute esta teacutecnica se ha utilizado por gran nuacutemero de grupos y se han descrito buenos resultados en el tratamiento del SHD561

Revisiones de las series de casos publicadas87b561 ofrecen una tasa de eacutexito cliacutenico del 78-90 (desaparicioacuten de la cliacutenica de isquemia) manteniendo una permeabilidad del AV del 73-100549

El principal inconveniente de esta teacutecnica viene dado en primer lugar por el hecho de que requiere la ligadura de una arteria axial por lo que pese a las excelentes tasas de per-meabilidad publicadas87b en caso de oclusioacuten se puede pro-ducir un cuadro de isquemia incluso maacutes grave que el previo Y en segundo lugar el hallazgo en algunos estudios de que el grado de mejoriacutea cliacutenica es dependiente del QA es menos efectiva cuanto mayor es el Qa del AV562 Es por ello por lo que su principal indicacioacuten se considera en el tratamiento del SHD en FAV de QA normal o disminuido87b

Variantes teacutecnicasPara minimizar el riesgo de la ligadura en la arteria axial varios autores han propuesto la realizacioacuten del procedi-miento sin efectuar la ligadura del intervalo es decir realizar uacutenicamente la DR563 mientras que para aumentar la perfu-sioacuten distal y la efectividad de la teacutecnica se ha propuesto rea-



Planteado inicialmente como tratamiento para los casos de hiperaflujo en FAV radiocefaacutelicas el autor describe resolu-cioacuten del cuadro isqueacutemico cuando este estaba asociado574 No se dispone de ulterior evidencia publicada con esta teacutecnica

Manejoterapeacuteuticodelsiacutendromedehipoperfusioacutendistal

Dada la profusioacuten de teacutecnicas descritas de tratamiento en el SHD la mayor parte de ellas de caraacutecter reconstructor (man-teniendo la permeabilidad del AV) varios autores han publi-cado propuestas sobre la decisioacuten terapeacuteutica de eleccioacuten en el tratamiento de la isquemia en funcioacuten de las caracteriacutesti-cas particulares que cada teacutecnica presenta87b88543545549556566

Ante el diagnoacutestico de SHD tal como se ha comentado pre-viamente se debe establecer el grado de gravedad del cuadro y los estadios I-IIa son susceptibles de tratamiento meacutedico y seguimiento evolutivo por contra los estadios IIb-IV son tri-butarios de estudio diagnoacutestico y de plantear su correccioacuten quiruacutergica

Es opinioacuten unaacutenime de los autores indicar la reconstruc-cioacuten del acceso de forma preferente a la desconexioacuten de este salvo en los casos comentados previamente87b88549566 (tabla 26)

Asiacute pues en los estadios IIb-IV se debe efectuar un estudio diagnoacutestico de cara a plantear la mejor opcioacuten terapeacuteutica dicho estudio debe comprender de forma necesaria una valo-racioacuten angiograacutefica de la vascularizacioacuten de la extremidad y un estudio mediante ED del AV87b545

La arteriografiacutea es necesaria para poder descartar la pre-sencia de patologiacutea estenosante u oclusiva en cualquier sector del aacuterbol vascular y debe comprender la valoracioacuten tanto del sector proximal (tronco braquicefaacutelico arterias subclavia axi-lar y braquial) como del distal con compresioacuten de la FAV para permitir la evaluacioacuten de los troncos distales y la permeabili-dad y desarrollo del arco palmar87b543556 Asimismo la precisa topografiacutea del aacuterbol vascular se considera necesaria para plan-tear cualquier tipo de cirugiacutea reconstructiva del AV545

La exploracioacuten con ED ademaacutes de ofrecer una valoracioacuten hemodinaacutemica del acceso (inversioacuten de flujo en arteria distal presencia de aceleraciones caacutelculo de iacutendices de resistencia diaacutemetro de la anastomosis) debe incluir el caacutelculo del QA a nivel del AV dato imprescindible para poder plantear el tra-tamiento adecuado en cada caso87b88

Patologiacutea arterialEn el caso en el que se diagnostique la presencia de lesiones arteriales significativas en el segmento proximal a la FAV los autores concuerdan en recomendar su tratamiento percutaacute-neo habitualmente durante el mismo procedimiento diag-noacutestico87b543545556 Se ha descrito la resolucioacuten del cuadro isqueacutemico en la mayoriacutea de pacientes tratados con este tipo de lesiones556575

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en el acceso vascular de alto flujoLa presencia de un SHD asociado a un AV de alto QA (gt 800 mlmin en FAVn y gt 1000 mlmin en FAVp) traduce la presencia predominante de un fenoacutemeno de robo hemodinaacute-

acceso del 20570 Dichos autores asimismo describen en su serie una reduccioacuten del flujo del 60 en el acceso junto con la potencial ventaja con respecto al banding de ser una teacutecnica maacutes duradera en el tiempo debido a que no existe la tenden-cia que se produce en el banding del progresivo aumento del flujo en la FAV tras la intervencioacuten570

Ligadura de la arteria radial distalCuando el cuadro de SHD estaacute provocado por una FAV a nivel de muntildeeca es frecuente su asociacioacuten a una hipertrofia del arco palmar con flujo invertido a nivel de la arteria radial distal a la anastomosis AV571 En estos casos tras haberse comprobado la permeabilidad del arco palmar y el flujo retroacutegrado en la arteria radial distal mediante angiografiacutea y ED la desconexioacuten de dicha arteria radial distalmente a la FAV puede resolver el cuadro de isquemia (distal radial arteria ligation [DRAL])87b88549

Dicha desconexioacuten puede efectuarse de forma endovascu-lar mediante la colocacioacuten de coils o bien mediante una inter-vencioacuten quiruacutergica miacutenimamente invasiva

Esta teacutecnica se limita a los casos poco frecuentes SHD aso-ciados a FAV radiocefaacutelicas y se considera una variante teacutec-nica de la DRIL en la que la vascularizacioacuten distal depende de la arteria cubital junto al arco palmar es por ello la escasa evidencia acumulada en la bibliografiacutea87b Miller et al571 des-criben una serie de casos (15 pacientes) en los que se demues-tra como una teacutecnica segura que consigue la mejoriacutea cliacutenica en gran parte de estos pacientes

Banding endovascularTeacutecnica descrita por Beathard et al518 y Goel et al572 que con-siste en realizar un banding de forma miacutenimamente invasiva (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision [MILLER]) mediante la introduccioacuten percutaacutenea de un baloacuten de angioplastia en la anastomosis AV (baloacuten de 3 a 5 mm de diaacutemetro) procediendo a su inflado para posteriormente mediante una incisioacuten cutaacutenea realizar un banding mante-niendo el baloacuten inflado dentro del vaso573

Desde el punto de vista teacutecnico y hemodinaacutemico se trata de una variante de la teacutecnica de banding descrita que aporta una menor agresividad quiruacutergica y una mayor precisioacuten en determinar el diaacutemetro de la luz residual mientras que su principal inconveniente reside en que la monitorizacioacuten de la teacutecnica se realiza en funcioacuten de paraacutemetros morfoloacutegicos (diaacutemetro residual del vaso) maacutes que hemodinaacutemicos (QA a nivel de la FAV)87b

La evidencia disponible se remite a dos series de casos publi-cadas572573 con una tasa de eacutexito cliacutenico inmediato del 89 y de permeabilidad primaria del 75 a los 6 meses con una per-meabilidad secundaria del acceso del 77 a los 36 meses573

Ligadura de la arteria radial proximal Bourquelot et al574 describen esta teacutecnica que consiste en la ligadura de la ARP (pro ximal radial artery ligation [PRAL]) adya-cente a la anastomosis como meacutetodo para reducir el Qa en las FAV radiocefaacutelicas con SHD con alto deacutebito Mediante este pro-cedimiento se reduce significativamente el flujo en el acceso manteniendo la vascularizacioacuten de la mano y de la FAV sobre la base de la arteria cubital viacutea arco palmar y por colaterales de la arteria interoacutesea



Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en los accesos distalesLa presentacioacuten de un SHD en los accesos distales (ante-brazo y muntildeeca) es poco frecuente87b545 debido en primer lugar a que el menor diaacutemetro de la arteria radial predis-pone en menor medida a desarrollar un alto QA en el AV mientras que en segundo lugar las arterias cubital e inte-roacutesea representan una excelente colateralidad que com-pensa el fenoacutemeno de robo en estos pacientes Debido a su baja incidencia es necesario hacer especial eacutenfasis en su diagnoacutestico diferencial de cara a descartar la presencia de otra patologiacutea en especial de causa neuroloacutegica (siacutendrome de tuacutenel carpiano neuropatiacuteas posquiruacutergicas) Asimismo el grado de afectacioacuten de la isquemia suele ser leve en la mayoriacutea de casos por lo que en escasas ocasiones se requiere tratamiento especiacutefico545

Las teacutecnicas descritas de tratamiento son esencialmente dos la ligadura de la arteria radial distal (distal radial artery ligation [DRAL]) y la PRAL En ambas la evidencia disponible a nivel de la bibliografiacutea es escasa La mejor evidencia dispo-nible en el caso de la teacutecnica DRAL es la serie de quince casos publicada por Miller et al571 donde se describe una tasa de eacutexito cliacutenico a los 9 meses del 87 sin haberse producido la peacuterdida del acceso en ninguacuten caso En el caso del PRAL la mejor evidencia proviene de Bourquelot et al574 y consiste en una serie de casos en la que solo en dos de ellos se realiza la teacutecnica a causa de un cuadro de SHD su principal indicacioacuten es la existencia de un siacutendrome de hiperaflujo


El SHD es un cuadro de etiologiacutea multifactorial y de compleja hemodinaacutemica cuyo factor desencadenante es la realizacioacuten de una FAV a nivel de la extremidad con el consiguiente cor-tocircuito entre sistemas arterial y venoso Si bien se detecta flujo invertido en la arteria distal en la mayoriacutea de pacientes portadores de FAV solo en algunos casos se llega a desarrollar un cuadro de isquemia cliacutenicamente relevante

Manejo terapeacuteutico del siacutendrome de hipoperfusioacuten distalAnte el desarrollo de SHD no hay diferencias entre los auto-res con respecto a la recomendacioacuten de tratamiento quiruacuter-gicointervencionista en los casos de isquemia grave con sintomatologiacutea invalidante o que pone en riesgo la viabilidad tisular opinioacuten basada en la buena praacutectica cliacutenica Asi-mismo tambieacuten es opinioacuten generalizada la indicacioacuten de tra-tamiento conservador y control evolutivo en los casos con sintomatologiacutea leve no invalidante dado que en la mayoriacutea de estos pacientes con cliacutenica leve tras la realizacioacuten del acceso el cuadro mejora de forma progresiva con tendencia a la resolucioacuten de forma espontaacutenea87b

La indicacioacuten de la teacutecnica de eleccioacuten en cada caso debe estar condicionada en funcioacuten de la gravedad del cuadro del Qa del AV de las caracteriacutesticas anatoacutemicas y de la localiza-cioacuten del AV Varias de estas teacutecnicas estaacuten documentadas como teacutecnicas seguras con baja morbilidad por lo que actual-mente la buena praacutectica cliacutenica recomienda la reconstruccioacuten del acceso de forma prioritaria a la ligadura de este teacutecnica restringida a los casos antes indicados (fig 6)

mico debido al cortocircuito provocado al conectar el sistema arterial de alta presioacuten y alta resistencia al sistema venoso de baja resistencia perifeacuterica En estos casos la propuesta loacutegica estaacute en relacioacuten con proponer una teacutecnica cuyo efecto sea la disminucioacuten del deacutebito del AV opcioacuten propuesta por la mayoriacutea de autores87b543549558559

Asiacute pues las teacutecnicas que se postulan para el tratamiento del SHD en estos pacientes son el banding con monitorizacioacuten de flujo el banding endovascular (MILLER) y la revasculariza-cioacuten usando el inflow distal (revision using distal inflow [RUDI]) Las tres han demostrado ser teacutecnicas seguras con un elevado porcentaje de eacutexito teacutecnico y cliacutenico87b545 sin existir actual-mente publicaciones que determinen diferencias entre siacute con respecto a su efectividad por lo que las recomendaciones de los distintos autores se basan eminentemente en la experien-cia personal No obstante se ha sugerido la mayor efectividad en la reduccioacuten del QA del AV del banding con monitoriza-cioacuten en los casos de FAV de muy alto deacutebito gracias al control intraoperatorio de la teacutecnica por lo que estariacutea especial-mente recomendado en estos casos87b

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en el acceso vascular de bajo flujoLa fisiopatologiacutea de los casos de isquemia asociados a accesos de medio y bajo QA (lt 800 mlmin en FAVn y lt 1000 mlm en FAVp) no se considera en relacioacuten directa con el cortocircuito vascular existente sino que depende primordialmente de un fallo en los procesos compensatorios fisioloacutegicos que mantie-nen la perfusioacuten tisular distal en este tipo de pacientes87b88 Es por ello que el principal objetivo en estos casos no es la reduccioacuten efectiva del deacutebito del acceso sino la mejoriacutea en la presioacuten de perfusioacuten en el lecho vascular distal

Las teacutecnicas propuestas a tal fin son la PAI y la revascula-rizacioacuten distal con DRIL o bien sin ligadura del intervalo arte-rial (DR)

En este caso en la bibliografiacutea tampoco hay series publi-cadas que comparen la efectividad de estas teacutecnicas por lo que la evidencia disponible se basa en series de casos y en opinioacuten de expertos

La teacutecnica maacutes ampliamente extendida el DRIL ha demos-trado ser una teacutecnica segura con buenos resultados87561 ade-maacutes de ser la teacutecnica que en modelos experimentales proporciona un mayor aumento en la presioacuten de perfusioacuten en el territorio distal564 Tiene como principal inconveniente en primer lugar la necesidad de disponer de material autoacutelogo para la revascularizacioacuten y en segundo lugar el hecho de realizar una desconexioacuten sobre una arteria axial Es por ello que algunos autores han planteado la posibilidad de no efec-tuar la ligadura del intervalo si se proximaliza la anastomosis del bypass87b

Asimismo la PAI es una teacutecnica segura con buenos resul-tados y es la opcioacuten recomendada por varios autores87b565 ya que no requiere la ligadura de la arteria No obstante pre-senta el inconveniente de la introduccioacuten de material proteacute-sico en una FAVn

Pese a todo lo mencionado anteriormente el nivel actual de evidencia sobre estas teacutecnicas hace necesaria la realiza-cioacuten de ulteriores estudios que ayuden a definir su idoneidad en la praacutectica cliacutenica



de evidencia consistente en series de casos publicadas y se ha demostrado como una teacutecnica segura con un elevado iacutendice de eacutexito cliacutenico y de permeabilidad del AV Los resulta-dos de la teacutecnica PAI se presentan similares al DRIL pese a que existe menor nuacutemero de series publicadas mientras que la teacutecnica de la DR tiene hasta la fecha escasa presencia en la bibliografiacutea Ante la falta de evidencia de series que compa-ren resultados entre dichos procedimientos el grupo de tra-bajo considera que si bien existe suficiente evidencia que justifica el uso de ambas teacutecnicas (DRIL y PAI) actualmente no se puede efectuar una firme recomendacioacuten sobre la teacutec-nica de eleccioacuten en estos casos para ello son necesarios ulte-riores estudios

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en los accesos distalesComo se ha comentado previamente el desarrollo de un SHD en estos casos es una entidad muy poco frecuente que en la mayoriacutea de casos tiene una presentacioacuten de leve intensidad Es por ello que la evidencia disponible no permite realizar recomendacioacuten alguna sobre la teacutecnica de eleccioacuten para corregir el cuadro si bien dentro de la escasa bibliografiacutea existente la teacutecnica del DRAL es la maacutes documentada con buenos resultados en cuanto a su seguridad eacutexito cliacutenico y permeabilidad del AV

Pregunta cliacutenica XXI Recomendaciones

R 551) En el siacutendrome de hipoperfusioacuten distal se recomienda el estudio angiograacutefico completo y mediante ecografiacutea Doppler previos para plantear la intervencioacuten sobre la fiacutestula arteriove-nosa

R 552) Se sugiere indicar tratamiento quiruacutergicoendovascu-lar en caso de siacutendrome de hipoperfusioacuten distal con sintomato-logiacutea invalidante o con peacuterdida tisular (estadios IIb-III-IV)

R 553) Ante la presencia de un siacutendrome de hipoperfusioacuten distal se recomienda priorizar las teacutecnicas que preserven la fiacutes-tula arteriovenosa a su ligadura

R 554) Ante la presencia de estenosis arteriales significativas en el inflow proximal se sugiere su tratamiento mediante an-gioplastia transluminal percutaacutenea

De entre las teacutecnicas quiruacutergicas en la reconstruccioacuten del acceso tal y como se ha comentado la evidencia disponible se basa en series de casos y en opinioacuten de expertos sin haber estudios que comparen las distintas teacutecnicas entre siacute

Patologiacutea arterialBasaacutendose en la experiencia de series de casos la mayoriacutea de autores recomienda en primer lugar la valoracioacuten angiograacute-fica del aacuterbol arterial y el tratamiento percutaacuteneo de las este-nosis significativas presentes Se ha decidido adoptar dicha recomendacioacuten dada la evidencia cliacutenica de mejoriacutea del cua-dro isqueacutemico tras la ATP de las estenosis significativas su miacutenima invasividad la alta tasa de eacutexito teacutecnico y la ausencia de evidencia sobre la cirugiacutea en el tratamiento de este cuadro

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en la fiacutestula arteriovenosa de alto flujoEn la FAV de alto QA la opinioacuten de la mayoriacutea de autores reco-mienda la realizacioacuten de una teacutecnica que tenga un efecto prioritario en disminuir el deacutebito de la FAV Asiacute pues son teacutec-nicas de eleccioacuten el banding con monitorizacioacuten de flujo el MILLER y la RUDI Siendo el banding quiruacutergico (con monito-rizacioacuten de QA) la teacutecnica maacutes ampliamente documentada no hay actualmente estudios que comparen entre dichas teacutecni-cas por lo que no se puede emitir una recomendacioacuten sobre la base de la evidencia disponible acerca de cuaacutel debe ser la teacutecnica de eleccioacuten

Cuando se realice la teacutecnica de banding el GEMAV siacute consi-dera que la evidencia disponible desaconseja su uso de forma aislada (sin monitorizacioacuten del QA) a causa de la baja permea-bilidad del AV que presenta con respecto a las otras teacutecnicas recomendando realizar siempre dicha intervencioacuten asociada a un sistema de vigilancia intraoperatoria del QA del AV

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en la fiacutestula arteriovenosa de bajo flujoCuando el SHD se presenta en un AV con flujo normal o bajo el objetivo de su tratamiento ha de ser el de aumentar la pre-sioacuten de perfusioacuten distal De entre las teacutecnicas descritas (DRIL PAI y DR) el DRIL es la teacutecnica que dispone de mayor grado

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal

Isquemia aguda de la extremidadNIM

Alto riesgo quiruacutergicoGrandes peacuterdidas tisulares


AngiografiacuteaEcografiacutea Doppler

Alteracioacuten del inflow arterial

Ausencia de lesiones arteriales signicativas

Tratamiento endovascular(ATP-stent)

Cirugiacutea reconstructiva de la FAV

Cierre de la FAV

Figura 6 ndash Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal ATP angioplastia transluminal percutaacutenea FAV fiacutestula arteriovenosa NIM neu-ropatiacutea isqueacutemica monomieacutelica



561 Aneurismas verdaderos

Como aneurisma verdadero se entiende la dilatacioacuten de un vaso por encima de su calibre normal Seguacuten su morfologiacutea pueden ser saculares (dilatacioacuten exceacutentrica) o fusiformes (dilatacioacuten conceacutentrica) siendo estos uacuteltimos los relaciona-dos casi exclusivamente con el AV pudiendo desarrollarse tanto en el territorio arterial correspondiente a la arteria dadora como en la vena de drenaje

Definicioacuten e incidenciaTras la creacioacuten de la FAV la respuesta fisioloacutegica normal comprende el aumento de calibre tanto a nivel de la arteria como del trayecto venoso siendo asimismo frecuente que dicho aumento de calibre a nivel del sistema venoso no sea uniforme sino seguacuten la alternancia de distintos segmentos de diaacutemetro variable Es por ello la dificultad para poder defi-nir el teacutermino

Existen definiciones basadas en el valor absoluto del diaacute-metro del vaso (gt 20-30 mm)576577 en el incremento de calibre con respecto al segmento previo (incrementos de 2-3 veces el diaacutemetro previo)576578 en la suma de los diaacutemetros longitu-dinal y transversal de la dilatacioacuten579 o incluso en el caacutelculo del volumen del vaso580 Finalmente otros autores recomien-dan una acepcioacuten amplia del teacutermino y lo definen como una dilatacioacuten ldquoanormalrdquo del vaso581

Dado los distintos criterios usados en su definicioacuten la inci-dencia variacutea seguacuten las series publicadas entre un 5 y un 60581

Aneurismas venososTal y como se ha comentado tras la realizacioacuten de la FAV la dilatacioacuten de las venas de drenaje constituye una respuesta fisioloacutegica y necesaria para el correcto funcionamiento del AV

No obstante existen determinadas circunstancias que pueden provocar la anoacutemala y excesiva dilatacioacuten de la vena Ello se puede producir en primer lugar debido a una debili-dad en la pared del vaso como sucede en los pacientes con enfermedad poliquiacutestica renal y en el siacutendrome de Alport o bien por un aumento en la presioacuten endoluminal del vaso como sucede cuando se desarrolla una estenosis en un seg-mento venoso proximal y en las FAV de largo tiempo de evo-lucioacuten579581582

La canulacioacuten repetitiva del mismo segmento de la vena puede asimismo provocar una debilidad en la pared que pre-dispone a la ectasia fenoacutemeno conocido como unipuncturitis (1-site-itis) que es un fenoacutemeno usualmente detectado en la praacutectica10

En distintas series publicadas se ha comunicado un posi-ble efecto protector de la diabetes mellitus sobre la formacioacuten de aneurismas probablemente en relacioacuten con la menor capacidad del sistema arterial de provocar un hiperaflujo que se produce en estos pacientes579 En cambio se desconoce el mecanismo por el que la utilizacioacuten de la teacutecnica de buttonhole parece prevenir la aparicioacuten de aneurismas240581

El diagnoacutestico es esencialmente cliacutenico y es uacutetil la explo-racioacuten con ED para determinar el diaacutemetro y la presencia de trombo endoluminal

La presencia de una o varias dilataciones venosas en el trayecto de puncioacuten no suele requerir ninguacuten tipo de inter-

R 555) Para la eleccioacuten de la teacutecnica quiruacutergica se sugiere tener en cuenta las caracteriacutesticas de cada paciente el estadio de siacuten-drome de hipoperfusioacuten distal la localizacioacuten de la anastomosis arterial y el nivel de flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

R 556) En caso de realizarse la teacutecnica de banding se sugiere realizarla asociada al control intraoperatorio del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa y se desaconseja su uso de forma aislada

56 Aneurismas y seudoaneurismas

Recomendaciones

R 561) Se recomienda el tratamiento de los aneurismas arte-riales verdaderos mediante su reseccioacuten quiruacutergica y recons-truccioacuten arterial

R 562) En caso de presencia de aneurismas venosos se sugie-re indicar tratamiento quiruacutergico si estaacuten asociados a estenosis significativa necrosis o trastornos cutaacuteneos con riesgo de rotu-ra del aneurisma

(bull) NUEVA R 563) En pacientes con seudoaneurisma del tra-yecto de puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa se su-giere intentar en primer lugar el tratamiento por medio de compresioacuten manual externa guiada por ecografiacutea Doppler antes de recurrir a tratamientos quiruacutergicos o percutaacuteneos

(bull) NUEVA R 564) Se sugiere tratar con meacutetodos percutaacuteneos (inyeccioacuten ecoguiada de trombina) los seudoaneurismas del trayecto de puncioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas nativas que no respondan al tratamiento por compresioacuten externa reservaacutendose el tratamiento quiruacutergico a los casos de fra-caso de las otras teacutecnicas

(bull) NUEVA R 565) En pacientes con seudoaneurismas proteacutesi-cos de pequentildeo tamantildeo no complicados se recomienda evi-tar su puncioacuten monitorizando su estabilidad cliacutenica me-diante ecografiacutea Doppler

(bull) NUEVA R 566) Ante la presencia de un seudoaneurisma proteacutesico con criterios de complicacioacuten se sugiere la exeacuteresis quiruacutergica del segmento afectado manteniendo la permea-bilidad del acceso si es teacutecnicamente factible Se sugiere individualizar en cada caso la posibilidad de colocacioacuten de una endoproacutetesis vascular

(bull) NUEVA R 567) En pacientes con seudoaneurismas que afectan a la anastomosis de la fiacutestula arteriovenosa se su-giere la revisioacuten quiruacutergica considerando el caso como una infeccioacuten del acceso vascular

Razonamiento

La formacioacuten de dilataciones aneurismaacuteticas y de seudoaneu-rismas es una complicacioacuten potencialmente grave que puede desarrollarse en cualquier FAV Los aneurismas verdaderos se definen como dilataciones o ectasias en los vasos implica-dos en el territorio de una fiacutestula que mantienen la estruc-tura iacutentegra de la pared venosa o arterial Por el contrario como seudoaneurismas o falsos aneurismas se conocen las dilataciones expansibles provocadas por hemorragia persis-tente a traveacutes de una peacuterdida de continuidad de la pared de la FAVn o FAVp que puede localizarse en el lugar de puncioacuten o a nivel anastomoacutetico



La presentacioacuten cliacutenica puede ser en forma de tumoracioacuten pulsaacutetil asintomaacutetica en la tercera parte de los casos mien-tras que en otras ocasiones la sintomatologiacutea puede com-prender cliacutenica derivada de la compresioacuten del nervio mediano en forma de dolor neuropaacutetico yo parestesias dolor por com-presioacuten de otras estructuras vecinas edema o bien cliacutenica isqueacutemica asociada a la embolizacioacuten distal Al contrario de lo que sucede en otras localizaciones la rotura del aneurisma es una complicacioacuten poco frecuente577593594

El diagnoacutestico de sospecha se basa en la exploracioacuten fiacutesica mientras que la realizacioacuten de una ED confirmaraacute el diagnoacutes-tico y ofreceraacute informacioacuten sobre diaacutemetro longitud y pre-sencia de trombo intraluminal

La indicacioacuten de tratamiento quiruacutergico viene dada por la presencia de complicaciones asociadas y en los aneurismas de gran tamantildeo (gt 30 mm) en los casos en que sea teacutecnica-mente factible577

Al tratarse de una entidad poco frecuente que en muchos casos cursa de forma asintomaacutetica la evidencia acumulada en la bibliografiacutea con respecto al tratamiento es escasa cir-cunscrita a series de casos con limitado nuacutemero de pacientes

La teacutecnica quiruacutergica de eleccioacuten seguacuten la mayoriacutea de auto-res es la reseccioacuten del aneurisma manteniendo la continuidad arterial mediante sutura directa entre el segmento de arteria proximal y distal a la ectasia evitando de esta forma la interpo-sicioacuten de material autoacutelogo o proteacutesico En el caso en que teacutecni-camente no sea factible esta opcioacuten se aconseja el uso de material autoacutelogo (vena safena interna o venas de la propia extremidad afectada) para revascularizar el aacuterbol arterial mientras que la posibilidad de usar material proteacutesico (PTFE) se suele reservar como uacuteltima opcioacuten debido al riesgo de infeccioacuten y a la peor permeabilidad que comporta Los resultados publi-cados de las teacutecnicas expuestas en cuanto a la permeabilidad y al eacutexito cliacutenico son excelentes y se ha conseguido la resolucioacuten de la sintomatologiacutea en todos los casos descritos577593-595

562 Seudoaneurismas o falsos aneurismas

La denominacioacuten de seudoaneurisma hace referencia a la presencia de un hematoma con comunicacioacuten con la luz del vaso y se diferencia del aneurisma verdadero en que la pared de la dilatacioacuten no se compone de las capas habituales que se pueden encontrar en el vaso sino que se trata de una pared de tejido fibroso y hematoma organizado creado alrededor de una cavidad con flujo presente596 Es por ello que se suelen denominar falsos aneurismas o hematomas pulsaacutetiles que son teacuterminos sinoacutenimos

En la geacutenesis del falso aneurisma se halla siempre la pre-sencia de una peacuterdida de integridad en la pared del vaso o de la anastomosis que conlleva una fuga de flujo al tejido adya-cente fuga contenida por la presencia del hematoma y del tejido fibroso mencionados lo que condiciona la posibilidad de un crecimiento raacutepido y expansivo583

La causa suele deberse a punciones traumaacuteticas en los casos localizados en el trayecto venoso o bien a punciones repetidas en la misma aacuterea en FAVp Cuando se presenta a nivel de la anastomosis arteriovenosa tras la creacioacuten del acceso suele estar provocado por falta de estanqueidad en dicha anastomo-

vencioacuten dado el caraacutecter benigno y estacionario del proceso siendo habitualmente estables durante largo tiempo581

La indicacioacuten de tratamiento viene dada por la presencia de cambios cutaacuteneos como los signos de atrofia cutaacutenea las ero-siones la aparicioacuten de aacutereas de inflamacioacuten o la presencia de escaras que son signos que predicen el riesgo de hemorragia La hemorragia de la FAV es la principal complicacioacuten de los aneurismas venosos que puede ser de caracteriacutesticas masivas poniendo en riesgo la vida del paciente a corto plazo Otras indi-caciones de tratamiento incluyen la trombosis del aneurisma la hipertensioacuten venosa el hiperaflujo o motivos esteacuteticos576583

La hemorragia por rotura del AV se trata de una emergencia vital por lo que es indicacioacuten de cirugiacutea urgente La prioridad ha de ser el control de la hemorragia intentando si es posible la preservacioacuten del AV581 En el resto de ocasiones el principal objetivo de la correccioacuten quiruacutergica ha de ser preservar la correcta funcioacuten del AV excepto en los casos en los que dicho acceso no esteacute en uso en los que estaraacute indicada su ligadura576

Se ha descrito una gran variedad de teacutecnicas quiruacutergicas encaminadas al tratamiento de los aneurismas venosos581 todas ellas descritas en publicaciones de series de casos sin existir actualmente estudios que las comparen entre siacute La teacutec-nica de eleccioacuten por lo tanto vendraacute determinada por las carac-teriacutesticas del paciente y por la anatomiacutea del AV en cada caso

Estas teacutecnicas incluyen la exclusioacuten del aneurisma (con o sin su exeacuteresis) con interposicioacuten de injerto autoacutelogo o proteacute-sico576584 la exeacuteresis con anastomosis directa terminotermi-nal585 la reseccioacuten parcial del aneurisma584586587 asiacute como distintos tipos de aneurismorrafia585588-590

El tratamiento percutaacuteneo del aneurisma venoso consiste en la colocacioacuten de un stent recubierto (endoproacutetesis) en el segmento afectado581591 La ventaja que ofrece es la posibili-dad de realizar el tratamiento de las estenosis asociadas en el mismo acto sin necesidad de la colocacioacuten de un CVC Por contra sus inconvenientes radican en la posible dificultad en la puncioacuten del segmento portador de una endoproacutetesis y en el hecho de que con frecuencia es necesario asociar un pro-cedimiento de exeacuteresis parcial del aneurisma o una aneuris-morrafia para permitir la canulacioacuten del vaso Pese a los buenos resultados descritos en las series de casos publica-das592 actualmente el grado de evidencia sobre el uso de estos dispositivos no permite recomendar su uso sistemaacutetico y es necesaria la publicacioacuten de ulteriores estudios para poder determinar las indicaciones de dicha teacutecnica

Aneurismas arterialesLa degeneracioacuten aneurismaacutetica en la arteria aferente a la FAV es una complicacioacuten poco frecuente tras la realizacioacuten del acceso y se estima una incidencia aproximada del 45 de los accesos Su localizacioacuten preferente es en el segmento distal de la arteria braquial593

El principal desencadenante en su aparicioacuten es el alto QA a nivel de la FAV que tambieacuten estaacute en relacioacuten directa con el tiempo de evolucioacuten del acceso Por uacuteltimo en varios estudios se ha descrito una mayor frecuencia en pacientes portadores de un trasplante renal que se ha relacionado con el posible efecto de los faacutermacos inmunosupresores sobre la pared del vaso Asi-mismo en estos pacientes la dilatacioacuten progresiva de la arteria se ha observado incluso tras la ligadura del acceso577594



extendido es muy escasa la evidencia disponible en la actua-lidad referida a la publicacioacuten de series de casos597598 en dichas series se describe como una teacutecnica no invasiva segura y efectiva que debiera ser intentada antes de recurrir a tratamientos quiruacutergicos o endovasculares con unos resul-tados exitosos de entre el 64 y el 90 de los pacientes

CirugiacuteaLa teacutecnica quiruacutergica de eleccioacuten se debe individualizar en cada caso pese a que en la mayor parte de seudoaneurismas que requieran cirugiacutea consistiraacute en el drenaje manual del hematoma y la sutura directa del punto de fuga y se puede realizar con o sin colocacioacuten de torniquete proximal (cirugiacutea con manguito de isquemia)599

No hay series de casos publicadas con datos procedentes de seudoaneurismas pospuncioacuten en FAVn tratados exclusiva-mente con cirugiacutea en todos ellos se agregan los casos de seu-doaneurismas pospuncioacuten anastomoacuteticos y de FAVp ameacuten de reportarse distintas teacutecnicas quiruacutergicas585599-601 Asiacute pues el estudio de Zheng et al600 describe los resultados de la cirugiacutea en 20 seudoaneurismas en FAV con un eacutexito teacutecnico en todos los casos y una permeabilidad primaria del 95 por lo que los autores consideran la cirugiacutea la mejor opcioacuten para reparar seudoaneurismas de fiacutestulas Georgiadis et al601 eva-luacutean la cirugiacutea en 28 seudoaneurismas en FAVn y FAVp con una permeabilidad primaria del 75 a los 6 meses y en el caso de la serie de Belli et al585 tampoco se desagregan los resultados de los distintos procesos no obstante en toda la bibliografiacutea los resultados de la cirugiacutea del seudoaneurisma pospuncioacuten ofrecen una tasa de eacutexito teacutecnico del 100

Tratamiento percutaacuteneoComo en las otras modalidades de tratamiento hay escasa evidencia acerca del tratamiento percutaacuteneo ecoguiado con inyeccioacuten de trombina para el tratamiento de seudoaneuris-mas en la FAVn que estaacute referida en su mayor parte al trata-miento de seudoaneurismas en otras localizaciones Con un eacutexito teacutecnico del 80 Ghersin et al602 recomiendan esta modalidad de tratamiento en los casos favorables anatoacutemi-camente basaacutendose en la miacutenima invasividad y buen resul-tado teacutecnico

Tratamiento endovascularEl tratamiento endovascular descrito consiste en la coloca-cioacuten de un stent o una endoproacutetesis en el punto de fuga para conseguir el sellado de esta603 Al igual que con las otras opciones terapeacuteuticas hay escasa evidencia publicada actualmente con series de muy limitado nuacutemero de casos y uacutenicamente se han comunicado 17 casos603-605

En dichas series se describe un eacutexito teacutecnico del 90-100 con una permeabilidad primaria del 70-90 a los 6 meses sin poder disponer de una estadiacutestica desagregada de la tasa de infeccioacuten603-605

Tratamiento del seudoaneurisma pospuncioacuten en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaLa agresioacuten producida por la puncioacuten repetida de una proacutetesis vascular ocasiona un dantildeo estructural persistente a nivel de la pared en la estructura del PTFE dantildeo que al acumularse

sis mientras que si la presentacioacuten es tardiacutea habitualmente se debe a la presencia de infeccioacuten activa en el AV581

El diagnoacutestico de sospecha es cliacutenico (presencia de tumo-racioacuten pulsaacutetil de raacutepido crecimiento con presencia de hema-tomaequimosis en la piel adyacente) mientras que la exploracioacuten con ED confirmaraacute el diagnoacutestico permitiendo asimismo cuantificar el tamantildeo de este

egraveenspPregunta cliacutenica XXII En el seudoaneurisma de fiacutestula arteriovenosa nativa y proteacutesica iquestcuaacutendo se establece la indicacioacuten de cirugiacutea frente a intervencioacuten percutaacutenea o frente a manejo conservador valorado en complicaciones hemorraacutegicas graves o muerte(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXII en enlaces electroacutenicos)


Una serie cliacutenica con tres pacientes mostraba que la compresioacuten manual externa guiada por ultra-sonidos puede ser eficaz en el tratamiento de seu-doaneurismas para conseguir la permeabilidad y funcionalidad completa de los AV y sin recurren-cias en el seguimiento

Calidad muy baja

Distintas series cliacutenicas que analizan por separado la cirugiacutea y la intervencioacuten endovascular con stents demuestran que son teacutecnicas eficaces de trata-miento en un alto porcentaje de pacientes para recuperar la permeabilidad y funcionalidad del AV

Calidad muy baja


Los falsos aneurismas o seudoaneurismas acontecen entre un 2-10 de las FAVp Pueden ser infecciosos o no y locali-zarse en una anastomosis o relacionados con un lugar de punciones repetidas y deterioro del material proteacutesico

En cuanto al tratamiento no se ha encontrado ninguacuten estudio donde se comparen entre siacute distintos abordajes del seudoaneurisma de la FAVn y la FAVp (cirugiacutea frente a percu-taacuteneo frente a manejo conservador) Las pruebas disponibles son de muy baja calidad porque provienen uacutenicamente de series cliacutenicas que analizan el efecto de una sola modalidad de tratamiento sin grupo de comparacioacuten

Asimismo en la mayoriacutea de series publicadas no se des-agregan los resultados obtenidos en funcioacuten del tipo de FAV (FAVn o FAVp) ni de la localizacioacuten del seudoaneurisma (zona de puncioacuten o anastomoacutetico)

Tratamiento del seudoaneurisma pospuncioacuten en la fiacutestula arteriovenosa nativa

Manejo conservador compresioacuten manual externa guiada por ultrasonidoLa compresioacuten guiada ecograacuteficamente se usa de forma habi-tual en el tratamiento de los seudoaneurismas arteriales pos-puncioacuten y su utilidad se ha descrito de forma amplia en la bibliografiacutea publicada597

Pese a que el uso de dicha teacutecnica para el tratamiento de los seudoaneurismas en el AV autoacutelogo estaacute ampliamente



Caracteriacutesticamente presenta la ventaja de no requerir abordaje quiruacutergico manteniendo intacta la funcionalidad de la proacutetesis desde el momento del procedimiento mientras que el principal inconveniente radica en la tasa relativamente alta de infecciones asociadas (hasta de un 42)609

Distintos estudios avalan su utilidad cliacutenica603-605608-612 con una tasa de eacutexito teacutecnico del 85-100 una permeabilidad primaria del 20-36 a los 6 meses y una permeabilidad secundaria del 54-76 discretamente inferior a las del trata-miento quiruacutergico607 La tasa de infecciones proteacutesicas rela-tivas al procedimiento oscila entre un 23 y un 42 Esta alta incidencia se cree debida en la mayoriacutea de ocasiones a la presencia de una infeccioacuten subcliacutenica previa asociada al seu-doaneurisma607609

Tratamiento del seudoaneurisma anastomoacuteticoLa presencia de un seudoaneurisma en relacioacuten con la anas-tomosis arteriovenosa de la FAV se debe a la falta de estan-queidad a nivel de la liacutenea de sutura Puede producirse en dos tipos de circunstancias seguacuten el momento en que se pre-sente En primer lugar el seudoaneurisma anastomoacutetico de aparicioacuten tras la intervencioacuten (horas o diacuteas tras la realizacioacuten del acceso) estaacute en relacioacuten con la teacutecnica quiruacutergica mien-tras que pasado el periacuteodo postoperatorio la presencia de una fuga en la anastomosis suele traducir la presencia de una infeccioacuten de elevada agresividad con colonizacioacuten de la liacutenea de sutura581

En ambas circunstancias estaraacute indicada la reparacioacuten del seudoaneurisma que se debe realizar mediante intervencioacuten quiruacutergica La colocacioacuten de una endoproacutetesis estaacute contrain-dicada debido al alto riesgo de infeccioacuten581 Si se produce en el postoperatorio se debe indicar la revisioacuten quiruacutergica junto a la hemostasia del punto de fuga mientras que si se produce en relacioacuten con una infeccioacuten del AV se debe retirar el mate-rial infectado asociando una teacutecnica de reconstruccioacuten de la FAV si ello es factible teacutecnicamente607 seguacuten las recomenda-ciones efectuadas en el apartado sobre el tratamiento de la infeccioacuten del AV

En la serie publicada de Shojaiefard et al599 sobre ocho pacientes con seudoaneurismas anastomoacuteticos tratados quiruacutergicamente se describe un eacutexito teacutecnico del 88 con una permeabilidad primaria del 88 a los 15 meses Al no haberse presentado complicaciones hace considerar el pro-cedimiento viable seguro y rentable


Tal y como se ha comentado la evidencia disponible actual-mente sobre las distintas modalidades terapeacuteuticas en el caso de los falsos aneurismas se basa en series de casos publica-das de las diferentes teacutecnicas sin que haya estudios compa-rativos Esto hace que no se pueda establecer un criterio basado exclusivamente en dicha evidencia sobre la opcioacuten de tratamiento recomendable en cada caso Asiacute pues se han adoptado las recomendaciones basadas en los criterios de buena praacutectica de forma consensuada por los miembros del GEMAV Al tratarse de teacutecnicas con buenas tasas de eacutexito cliacute-nico el factor determinante a la hora de sugerir su uso ha sido

en el espacio y el tiempo (acumulacioacuten de punciones en el mismo segmento en proacutetesis con prolongados periacuteodos de uso) puede conducir a la peacuterdida de la integridad estructural en dicha pared proteacutesica606

Es por ello que en la praacutectica cliacutenica se puede producir la aparicioacuten de seudoaneurismas asociados a la canulacioacuten repetida de una proacutetesis vascular asociados o no a la infec-cioacuten de esta que estaacuten sujetos a las mismas posibilidades de complicacioacuten que en el caso de las FAVn (crecimiento expan-sivo compresioacuten de estructuras vecinas rotura espontaacute-nea)10

En ocasiones el diagnoacutestico se trata de un hallazgo casual como es el caso de pequentildeos seudoaneurismas que pueden permanecer estables en el tiempo En este caso se puede rea-lizar un manejo conservador mediante controles ecograacuteficos evitando en toda circunstancia la puncioacuten de la zona afec-tada585

En cambio cuando el seudoaneurisma presenta riesgo de desarrollar potenciales complicaciones tanto las distintas guiacuteas cliacutenicas como la opinioacuten de expertos recomiendan su tratamiento En la tabla 27 se relacionan las indicaciones de tratamiento de los seudoaneurismas proteacutesicos10585607

A causa de la presencia subyacente de una desestructura-cioacuten en la pared de la proacutetesis el objetivo del tratamiento es su correccioacuten Se han descrito teacutecnicas tanto quiruacutergicas como endovasculares

Tratamiento quiruacutergicoLa teacutecnica consiste en la exclusioacuten del segmento afectado manteniendo la continuidad del circuito mediante la realiza-cioacuten de un bypass proteacutesico entre el sector proximal y el distal a la lesioacuten a traveacutes de un nuevo lecho subcutaacuteneo indepen-diente del anterior585

Pese a ser la primera teacutecnica estandarizada en el trata-miento del seudoaneurisma proteacutesico la bibliografiacutea exis-tente al respecto es escasa y su evidencia estaacute limitada a estudios de series de casos585601 Georgiadis et al601 descri-ben una permeabilidad primaria a los 6 meses del 78 en ausencia de complicaciones teacutecnicas significativas

Tratamiento endovascularEl tratamiento endovascular de eleccioacuten consiste en el des-pliegue por viacutea percutaacutenea de una endoproacutetesis vascular con el fin de conseguir el sellado del segmento proteacutesico patoloacute-gico Algunos autores recomiendan proceder posteriormente con el drenaje del trombo del seudoaneurisma mediante pun-cioacuten percutaacutenea o abordaje quiruacutergico605608 Las contraindi-caciones son las lesiones troacuteficas cutaacuteneas asociadas y la presencia o sospecha de infeccioacuten607

Tabla 27 ndash Seudoaneurismas proteacutesicos Indicaciones de tratamiento10585607

Raacutepido crecimiento

Tamantildeo superior al doble del diaacutemetro de la proacutetesis

Presencia de trastornos troacuteficos cutaacuteneos

Signos de infeccioacuten

Acortamiento significativo del trayecto de puncioacuten



disponible ofreciendo una alta tasa de eacutexito cliacutenico sin afec-tar al pronoacutestico de la FAVp en cuanto a permeabilidad con una baja tasa de complicaciones Asimismo mediante la exclusioacuten del segmento afectado y la creacioacuten de un nuevo tuacutenel subcutaacuteneo se consiguen resolver de forma efectiva los casos en los que existe un componente no detectado de infec-cioacuten por ello continuacutea siendo la teacutecnica de eleccioacuten en estos casos Cuando el segmento proteacutesico que permanece in situ es insuficiente para permitir una correcta canulacioacuten se deberiacutea optar por la colocacioacuten de una proacutetesis de puncioacuten inmediata con el fin de evitar la colocacioacuten de un CVC

Tratamiento endovascularEl despliegue de una endoproacutetesis para sellar el defecto estructural de la pared es una teacutecnica de maacutes reciente intro-duccioacuten pese a lo que existen varias series de casos publica-das Se trata de un procedimiento miacutenimamente invasivo con alta tasa de eacutexito teacutecnico y aceptable permeabilidad Ade-maacutes las caracteriacutesticas estructurales de las proacutetesis permi-ten su despliegue efectivo en la mayoriacutea de casos

La infeccioacuten activa contraindica su uso y obliga a valorar el riesgobeneficio de su colocacioacuten en el resto de ocasiones en que el defecto estructural no tenga descartado un origen infeccioso

Tratamiento del seudoaneurisma anastomoacuteticoActualmente la uacutenica opcioacuten terapeacuteutica viable en el caso de seudoaneurismas anastomoacuteticos consiste en la revisioacuten qui-ruacutergica Dado que se trata de un proceso que traduce la pre-sencia de una infeccioacuten activa se recomienda plantear la intervencioacuten de forma acorde a ello tal como se ha recomen-dado previamente en el apartado correspondiente al trata-miento de la infeccioacuten de la FAV

Pregunta cliacutenica XXII Recomendaciones

R 563) En pacientes con seudoaneurisma del trayecto de pun-cioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa se sugiere intentar en primer lugar el tratamiento por medio de compresioacuten manual externa guiada por ecografiacutea Doppler antes de recurrir a trata-mientos quiruacutergicos o percutaacuteneos

R 564) Se sugiere tratar con meacutetodos percutaacuteneos (inyeccioacuten ecoguiada de trombina) los seudoaneurismas del trayecto de puncioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas nativas que no respon-dan al tratamiento por compresioacuten externa reservaacutendose el tratamiento quiruacutergico a los casos de fracaso de las otras teacutec-nicas

R 565) En pacientes con seudoaneurismas proteacutesicos de pe-quentildeo tamantildeo no complicados se recomienda evitar su pun-cioacuten monitorizando su estabilidad cliacutenica mediante ecografiacutea Doppler

R 566) Ante la presencia de un seudoaneurisma proteacutesico con criterios de complicacioacuten se sugiere la exeacuteresis quiruacutergica del segmento afectado manteniendo la permeabilidad del acceso si es teacutecnicamente factible Se sugiere individualizar en cada caso la posibilidad de colocacioacuten de una endoproacutetesis vascular

R 567) En pacientes con seudoaneurismas que afectan a la anastomosis de la fiacutestula arteriovenosa se sugiere la revisioacuten quiruacutergica considerando el caso como una infeccioacuten del acceso vascular

el grado de invasividad del procedimiento y en primer lugar se sugiere el uso de las teacutecnicas menos agresivas


Compresioacuten manual externa guiada por ultrasonidoEsta teacutecnica que se usa de forma generalizada en la praacutectica cliacutenica es la opcioacuten que reviste menor complejidad y se puede aplicar de forma inmediata en el mismo momento en que se efectuacutea el diagnoacutestico mediante ED Pese a ser una de las opciones terapeacuteuticas maacutes extendidas la evidencia dis-ponible sobre su uso es paradoacutejicamente escasa A pesar de ello por todo lo mencionado anteriormente en particular por ser la teacutecnica de realizacioacuten maacutes sencilla y la de menor inva-sividad se ha decidido sugerir su uso en primer lugar en los casos en los que sea teacutecnicamente factible

Tratamiento percutaacuteneoLa inyeccioacuten ecoguiada de trombina en la cavidad del seudo-aneurisma se trata asimismo de una teacutecnica miacutenimamente invasiva usada profusamente en la praacutectica Pese a la escasa evidencia publicada sobre su uso ha demostrado ser una teacutec-nica segura con una alta tasa de eacutexito teacutecnico por lo que se ha incluido como segunda opcioacuten terapeacuteutica tras la compre-sioacuten manual

Tratamiento quiruacutergicoEs el primer tipo de tratamiento descrito por lo que existe en la bibliografiacutea un mayor nuacutemero de series publicadas que en las anteriores Se trata de una teacutecnica segura y con buenos resultados en cuanto al eacutexito teacutecnico y a la permeabilidad del procedimiento Su principal inconveniente radica en que se trata de la teacutecnica con un mayor grado de invasividad por lo que se sugiere su indicacioacuten en el caso de que los anteriores procedimientos no sean teacutecnicamente factibles o tras el fra-caso de estos

Tratamiento endovascularLa colocacioacuten de stents intravasculares yo endoproacutetesis es otro meacutetodo que ha demostrado su utilidad en el tratamiento de los seudoaneurismas de las FAV Se trata de una teacutecnica miacutenima-mente invasiva y con buenas tasas de eacutexito teacutecnico su incon-veniente radica en la mayor complejidad con respecto a la inyeccioacuten de trombina en la menor permeabilidad con res-pecto al tratamiento quiruacutergico asiacute como en la posibilidad de infeccioacuten del material proteacutesico implantado Por uacuteltimo la mayor limitacioacuten para la colocacioacuten de una endoproacutetesis en una FAVn se debe a la necesidad de una anatomiacutea favorable para conseguir un correcto despliegue lo que restringe su uso en la praacutectica cliacutenica por lo que no se puede recomendar su uso sistemaacutetico para el tratamiento en estos casos

Tratamiento del seudoaneurisma pospuncioacuten en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Tratamiento quiruacutergicoEl tratamiento quiruacutergico pese a la escasa bibliografiacutea exis-tente ha sido tradicionalmente la uacutenica opcioacuten terapeacuteutica



izquierdo asiacute como en el tamantildeo auricular621 De modo pro-gresivo puede aparecer entonces una disfuncioacuten sistoacutelica y diastoacutelica dilatacioacuten ventricular y reduccioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten con un incremento en el flujo pulmonar y una posterior hipertensioacuten pulmonar194622 De hecho la inciden-cia de hipertensioacuten pulmonar en el paciente en HD con FAV se ha descrito hasta en un 40623 en el contexto de un QA elevado Sin embargo se ha sugerido que puede haber una disfuncioacuten basal en la vascularizacioacuten pulmonar en un entorno ureacutemico lo que hariacutea que la FAV precipitase la des-compensacioacuten del circuito pulmonar al causar una disminu-cioacuten en la vasodilatacioacuten624

Todo este proceso comenzariacutea con un remodelado car-diacuteaco a expensas de una hipertrofia ventricular izquierda exceacutentrica en relacioacuten con la sobrecarga de volumen con un relativamente normal engrosamiento de la pared a diferencia de la conceacutentrica por sobrecarga de presioacuten625 La hipertrofia y la dilatacioacuten del ventriacuteculo izquierdo como fenoacutemenos adaptativos en respuesta al incremento de presioacuten y carga de volumen ocurren normalmente en atletas embarazadas y en el crecimiento de la infancia a la edad adulta La sobrecarga de volumen produce un incremento de la poscarga sistoacutelica que se asocia a un estreacutes en la pared de modo radial en la fase sistoacutelica dando lugar a la adicioacuten de sarcoacutemeros a las fibras miocaacuterdicas predominantemente con un patroacuten en serie maacutes que en paralelo Esta elongacioacuten miofibrilar contribuye al aumento de tamantildeo de la luz ventricular y a la hipertrofia exceacutentrica maacutes que conceacutentrica626627 Pero aunque la dilata-cioacuten del ventriacuteculo puede ser inicialmente adaptativa de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling el progresivo aumento del volumen ventricular la fibrosis miocaacuterdica con-comitante y la relativa isqueacutemica celular miocaacuterdica (incluso en ausencia de patologiacutea coronaria) eventualmente pueden resultar en una afectacioacuten de la contractilidad sistoacutelica y pro-ducir con el tiempo el paso a un fallo cardiacuteaco628 Este remo-delado ventricular se ha relacionado con el mal pronoacutestico a largo plazo en la insuficiencia renal croacutenica629

El riesgo es potencialmente maacutes alto durante el periacuteodo de maduracioacuten de la FAVn debido a los cambios hemodinaacutemicos que se producen secundarios al gran incremento de QA oca-sionado por la FAVn193 asiacute como durante los primeros 120 diacuteas despueacutes de iniciar la HD ya que dentro de este periacuteodo la tasa de mortalidad es maacutexima630

Flujodelafiacutestulaarteriovenosaygastocardiacuteaco

El alto GC en adultos se ha definido cuando es gt 8 lmin o un iacutendice cardiacuteaco gt 39 lminm2 631 El incremento en el GC es proporcional al QA que habitualmente se encuentra entre 1 y 2 lmin para poder mantener una adecuada perfusioacuten peri-feacuterica Si la contractilidad miocaacuterdica se encuentra afectada el exceso de volumen provocado por el QA en combinacioacuten con la inadecuada vasoconstriccioacuten compensatoria perifeacuterica para mantener la presioacuten arterial sisteacutemica puede conducir a la aparicioacuten de la cliacutenica de fallo cardiacuteaco632 Se han comuni-cado casos de pacientes con alto GC sintomaacutetico con QA 3-4 lmin y GC 7-10 lmin360633 en los que es evidente esta-blecer esta relacioacuten Sin embargo no hay criterios claros para

Puncioacutenenlazonaapicaldeaneurismasvenosos

La piel de las zonas superiores de los aneurismas es maacutes pro-pensa a perder sus propiedades de elasticidad poder de cica-trizacioacuten y peacuterdida del efecto barrera frente a las infecciones Por ello es maacutes recomendable puncionar en las zonas de piel no dantildeada y en caso de tener que puncionar en la zona del aneurisma se realizaraacute en la base de este y asiacute se evitaraacuten complicaciones como riesgo de hemorragia tanto en la pun-cioacuten como en la hemostasia mala cicatrizacioacuten con riesgo de formacioacuten de escara o necrosis e infecciones

57 Siacutendrome de hiperaflujo

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 571) Se sugiere la reduccioacuten del flujo de la fiacutestu-la arteriovenosa mediante la revisioacuten quiruacutergica ante el paciente con ausencia de mejoriacutea cliacutenica tras manejo meacute-dico y con flujo sanguiacuteneo gt 2000 mlmin yo flujogasto cardiacuteaco gt 30

(bull) NUEVA R 572) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa de alto flujo e insuficiencia cardiacuteaca atribuida a la fiacutestula ar-terivenosa se sugiere intervenir usando la teacutecnica de ban-ding o la teacutecnica RUDI

Razonamiento

La insuficiencia cardiacuteaca es la enfermedad cardiovascular maacutes frecuente asociada a la ERC613 y estaacute presente en un ter-cio de los pacientes incidentes en HD614 lo que supone un elevado riesgo de mortalidad cardiovascular para estos pacientes615 Paralelamente hasta un 75 de los pacientes con ERC avanzada presenta una hipertrofia ventricular izquierda al inicio de la diaacutelisis lo que constituye tambieacuten una variable predictiva de mortalidad616 La insuficiencia cardiacuteaca en el paciente en HD se diferencia de la del paciente no ureacutemico por diversos factores entre ellos destaca la sobre-carga de volumen y el Qa del AV que podriacutean contribuir al desarrollo de la insuficiencia cardiacuteaca

Consecuenciascardiovascularesdelafiacutestulaarteriovenosa

Se han propuesto diversos mecanismos que podriacutean condu-cir de la creacioacuten de la FAV a la generacioacuten de patologiacutea car-diacuteaca Tras la creacioacuten del AV aparece de modo inmediato una reduccioacuten persistente de la presioacuten arterial de la rigidez arterial y de la resistencia perifeacuterica lo que incrementa la actividad nerviosa simpaacutetica Esta a su vez con la intencioacuten de mantener la presioacuten arterial aumenta la frecuencia y con-tractilidad cardiacuteacas con el consiguiente aumento del volu-men de eyeccioacuten y por lo tanto del gasto cardiacuteaco (GC) que se puede incrementar en un 10-25617-620 En cuestioacuten de diacuteas o semanas se incrementa el volumen sanguiacuteneo y el volumen y presiones telediastoacutelicos del ventriacuteculo izquierdo En unos 3 meses puede desarrollarse un aumento mayor del GC con un incremento en la masa y tamantildeo ventricular



de la FAV con una menor mortalidad cardiovascular de cual-quier tipo en comparacioacuten con el CVC (p lt 0004) indepen-dientemente de la comorbilidad de ambos grupos Esto confirma la controversia de no quedar del todo claro hasta queacute punto la funcioacuten cardiacuteaca se altera tras la creacioacuten de una FAV dada la presencia de muacuteltiples factores confusores en estos pacientes Es decir si es la FAV la que contribuye a la aparicioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca pero a partir de un liacutemite o es realmente una enfermedad cardiacuteaca de base la que es descompensada por la FAV647

Ligaduradelafiacutestulaarteriovenosaeneltrasplantadorenal

Existe evidencia para sostener el hecho de que hay una regre-sioacuten en los iacutendices cardiacuteacos tras la ligadura o reduccioacuten en el QA de la FAV Esto se ha demostrado en trasplantados a los que se les ha ligado la FAV y han presentando una regresioacuten en la dilatacioacuten y en la masa ventricular izquierda648649 o una mejo-riacutea significativa de la fraccioacuten de eyeccioacuten650 Ademaacutes cuando se compara los efectos de FAVn y FAVp no se encuentran dife-rencias en el aumento de las medidas del ventriacuteculo izquierdo lo que sugiere que el flujo maacutes que el tipo de AV influye en el desarrollo de la elevacioacuten del QA

651 Estos resultados favora-bles sin embargo no se han confirmado con ensayos cliacutenicos por lo que no se puede recomendar la ligadura de la FAV de modo estandarizado en el trasplantado asintomaacutetico

Estrategiasparamanejarelfallocardiacuteacoenrelacioacutenconelaltoflujodelafiacutestulaarteriovenosa

El manejo del fallo cardiacuteaco sintomaacutetico se debe dirigir en primer lugar a tratar el exceso de volumen y los siacutentomas mediante el tratamiento meacutedico como puede ser la correc-cioacuten de la anemia u otros factores susceptibles de trata-miento Ante la ausencia de eacutexito se deberaacute intentar corregir la causa del alto gasto En este caso habriacutea que plantear una reduccioacuten del flujo de la FAV intentando preservar el AV Las teacutecnicas quiruacutergicas empleadas seriacutean las mismas que se han revisado en el aparado anterior del SHD para las FAV de alto flujo Incluiriacutean principalmente por un lado el banding o variantes como el MILLER y por otro una nueva anastomosis distal (RUDI)559572573650652-655 El objetivo al igual que en el SHD es preservar el uso de la FAV y reducir el fallo cardiacuteaco pero teniendo en cuenta en uacuteltimo caso que cuando esto no se puede lograr habriacutea que realizar la ligadura de la FAV

Seleccioacutendeltipodefiacutestulaarteriovenosaenelpacienteconpatologiacuteacardiacuteaca

A la hora de planificar la creacioacuten de una FAV teniendo pre-sente que la FAV proximal presenta un mayor QA hay que sopesar el riesgo en los pacientes con fallo cardiacuteaco basal que van a presentar mayor probabilidad de empeorar la fun-cioacuten cardiacuteaca con este tipo de acceso que en los que se realiza un AV distal640 Esto obliga a la eleccioacuten del AV maacutes idoacuteneo para cada paciente incidente con insuficiencia cardiacuteaca por

definir una FAV de alto flujo dado que la descripcioacuten de fallo cardiacuteaco asociado a la insuficiencia renal croacutenica en alto GC es limitada y circunscrita a series de casos360634

Basile et al194 en un estudio prospectivo con 96 pacientes para describir la relacioacuten entre QA y GC observan un mayor fallo cardiacuteaco en la FAV proximal describiendo el mejor modelo que explica esta relacioacuten una regresioacuten polinoacutemica de tercer orden en la que la insuficiencia cardiacuteaca de alto gasto podriacutea ocurrir a partir de valores gt 2 lmin Los 10 pacientes que desarrollaron fallo cardiacuteaco presentaban un QA de 23 plusmn 03 lmin y en el resto de los pacientes fue 10 plusmn 04 lmin Otros autores sugieren que la ratio de QAGC puede dar una estimacioacuten de la contribucioacuten del AV al GC y si es gt 03 puede incrementar el riesgo de desarrollar fallo cardiacuteaco de alto gasto635 o de modo maacutes especiacutefico si es gt 40636 Aunque no se ha confirmado con estudios prospectivos y a pesar de la escasa muestra se sugiere como razonable pensar que a partir de los 20 lmin hay un poder predictivo de fallo cardiacuteaco de alto GC asiacute como una ratio QAGC gt 03 lo que podriacutea suponer un factor descompensador para un fallo cardiacuteaco preexistente o incluso flujos maacutes bajos tambieacuten podriacutean descompensar fallos cardiacuteacos en pacientes con pobre reserva cardiacuteaca637-639

Pero esta relacioacuten de QA y GC no se demuestra lineal desde el punto de vista cliacutenico Wijnen et al640 al igual que Basile et al194 constatan que en pacientes sin insuficiencia cardiacuteaca el GC es significativamente mayor en FAV proximales compa-radas con FAV distales Sin embargo solo un pequentildeo porcen-taje de estas FAV proximales se encuentra en zona de riesgo para el desarrollo de fallo cardiacuteaco de alto deacutebito Paralela-mente hay series que demuestran una escasa frecuencia de fallo cardiacuteaco por FAV de alto QA (37)641 No queda claro de este modo la causa del paso de la hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga a la insuficiencia cardiacuteaca Por ello algunos autores sugieren por un lado la participacioacuten de una cardiopatiacutea de base625 y por otro la posible participacioacuten de un elevado volumen telediastoacutelico en el ventriacuteculo izquierdo628 De hecho se ha observado que un QA gt 2 lmin presenta esta mayor tendencia a un mayor volumen teledias-toacutelico ventricular izquierdo642 y que flujos lt 22 l no presentan repercusioacuten en el GC194 No se conocen las causas de este com-portamiento pero se puede hipotetizar sobre la existencia de alguacuten tipo de reserva miocaacuterdica que puede permitir la adap-tacioacuten capaz de soportar incrementos en el QA a largo plazo sin que se precipite la aparicioacuten de fallo cardiacuteaco637 Por este motivo el objetivo seriacutea identificar al paciente con cardiopatiacutea de base con mayor riesgo de sufrir la consecuencia de un alto flujo sobre la funcioacuten cardiacuteaca para intervenir sobre eacutel639643

En este sentido incluso aunque se demuestra la relacioacuten entre el QA de la FAV y el GC635 y hay series que constatan como el factor maacutes determinante para desarrollar fallo car-diacuteaco la creacioacuten de una FAV193 desde el punto de vista epi-demioloacutegico no se ha demostrado un incremento en la mortalidad en relacioacuten con el flujo644 e incluso hay trabajos en que se ha relacionado un QA maacutes elevado con un menor dantildeo cardiacuteaco645 y una disminucioacuten de las resistencias peri-feacutericas y de la presioacuten arterial con un incremento paralelo de la fraccioacuten de eyeccioacuten que podriacutea ser potencialmente bene-ficioso620 En este contexto en un estudio observacional de 4854 pacientes646 se demuestra la asociacioacuten a largo plazo



La deteccioacuten de un Qa alto es a menudo un hallazgo casual que se obtiene en una medicioacuten de rutina658 que si se con-firma en ocasiones repetidas plantea la cuestioacuten de si reali-zar una intervencioacuten de reduccioacuten de flujo No obstante la decisioacuten de realizar el tratamiento es controvertida debido a la ausencia de criterios absolutos para iniciarlo

No se han encontrado estudios que comparen la evolucioacuten cliacutenica de pacientes con fiacutestula de alto Qa seguacuten hayan sido tratados o no para reducir el Qa La evidencia disponible pro-viene de opiniones de expertos y series cliacutenicas por tanto es de calidad baja

Revisiones recientes consideran que la actitud terapeacuteutica debe depender de la historia de cada paciente y de su situa-cioacuten cliacutenica657658 Por ejemplo tiene sentido que un paciente con alto Qa en la FAV y con un funcionamiento cardiacuteaco comprometido haya de someterse a una intervencioacuten de reduccioacuten de Qa del AV dado que de lo contrario acabaraacute desarrollando antes o despueacutes alguacuten episodio cardiacuteaco adi-cional Pero parece tambieacuten una decisioacuten sensata no interve-nir si se detecta un alto Qa en una FAV en un paciente joven y con una funcioacuten cardiacuteaca normal que se encuentra en lista de espera para recibir un trasplante renal

No hay que olvidar que ademaacutes de en los casos relaciona-dos con SHD o repercusioacuten cardioloacutegica de la FAV pueden ser tributarios de intervencioacuten los pacientes con presencia de aneurismas o con desarrollos de FAV exagerados y en casos de estenosis venosa central o cuando la diferencia entre el flujo de entrada y salida origina inflamacioacuten en el brazo y disfuncioacuten del AV657658

Opciones terapeacuteuticasComo ya se ha revisado de un modo exhaustivo en el apar-tado del SHD las teacutecnicas principales que se han desarrollado para reducir el QA alto en las FAV son la teacutecnica del banding o alguna de sus variantes y la teacutecnica de RUDI

BandingEn el estudio publicado por Miller et al573 ya comentado con 183 pacientes tratados con banding se consiguioacute ademaacutes de la completa remisioacuten de los siacutentomas en 109 de los 114 pacientes que teniacutean SHD que tambieacuten se obtuviera en todos los 69 pacien-tes con alto flujo con patologiacuteas como insuficiencia cardiacuteaca congestiva aneurismas o presiones venosas elevadas La per-meabilidad primaria de la intervencioacuten a los 6 meses fue del 75 y del 85 respectivamente para el SHD y el alto flujo La permea-bilidad secundaria del AV a los 24 meses era del 90 y el 89 y las tasas de trombosis eran de 021 010 y 092 por antildeo con el acceso para FAVn de brazo antebrazo y FAVp respectivamente

Por otro lado dos series cliacutenicas analizan la teacutecnica de ban-ding de MILLER en pacientes con estenosis venosa central Jennings et al659 utilizaron el banding en 22 pacientes con alto flujo y oclusioacuten venosa central con repercusioacuten cliacutenica a nivel de inflamacioacuten de la extremidad La inflamacioacuten desaparecioacute inmediatamente en 20 de los pacientes y mejoroacute bastante en los otros 2 La media de flujo bajoacute de 1640 a 820 mlmin des-pueacutes de la intervencioacuten (p lt 001) Dos de las FAV fallaron una a los 8 meses y otra a los 13 meses

Miller et al456 tambieacuten analizaron el efecto del banding en 33 pacientes con estenosis del arco braquiocefaacutelico seguidos

lo que se debe evaluar el riesgo de descompensacioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca despueacutes de la creacioacuten de la FAV En este sentido se ha sugerido que los pacientes con insuficien-cia cardiacuteaca clasificados seguacuten la New York Heart Association (NYHA) como de clases I-II podriacutean iniciar HD a traveacutes de una FAVn distal (carpo o en tabaquera anatoacutemica)646656 en los pacientes con clase III la decisioacuten de la creacioacuten de una FAVn distal frente a la implantacioacuten de un CVC tunelizado o el paso a otra teacutecnica de diaacutelisis como la peritoneal tendriacutea que indi-vidualizarse seguacuten el grado de afectacioacuten cardiacuteaca y por uacuteltimo los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y reduccioacuten significativa en la funcioacuten sistoacutelica o en clase IV seriacutean tribu-tarios de la colocacioacuten de un CVC para iniciar el tratamiento de HD o la eleccioacuten tambieacuten de otra teacutecnica de diaacutelisis646656

egraveenspPregunta cliacutenica XXIII En la fiacutestula arteriovenosa de alto flujo iquestqueacute actitud terapeacuteutica hay que tomar y cuaacuteles son los criterios (factores de riesgo)(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXIII en enlaces electroacutenicos)


La evidencia se limita a algunas series cliacutenicas que muestran que la teacutecnica de banding la RUDI y otras teacutecnicas reductoras del QA son eficaces para reducir el QA alto en la FAVn y conseguir la remi-sioacuten de los siacutentomas en la insuficiencia cardiacuteaca congestiva ligada a QA elevado

Calidad baja


Criterios de intervencioacuten en la fiacutestula arteriovenosa de alto flujoLa FAV ideal para la HD debe funcionar con un QA necesario para prevenir la trombosis a la vez que proporcione la maacutexima eficiencia para la HD657 Se han considerado como oacuteptimos flujos en el rango entre 600 y 1500 mlmin clasifi-caacutendose como fiacutestulas de alto flujo las que tienen flujos de entre 1500 y 4000 mlmin657

Otros autores658 consideran que un flujo de entre 400-600 mlmin en una FAV es por lo general suficiente para mantener una HD eficaz y por otro lado se apunta que aun-que no hay una definicioacuten consensuada sobre cuaacutendo se puede considerar un flujo como alto suele usarse un punto de corte de 2000 mlmin dado que como se ha visto algunos estudios han encontrado que la insuficiencia cardiacuteaca es maacutes frecuente en los pacientes en HD con un AV con un QA por encima de este umbral

La existencia de una fiacutestula hiperfuncionante con QA ele-vado se ha asociado con distintos problemas potenciales sobrecarga cardiacuteaca recirculacioacuten cardiopulmonar creci-miento raacutepido del AV con formacioacuten de aneurismas o este-nosis venosa recurrente resultante en el fracaso del AV657 Como ya se ha mencionado en apartados anteriores tambieacuten puede ocasionar el SHD asiacute como un cuadro de hipertensioacuten venosa en ausencia de estenosis venosas centrales Tras el diagnoacutestico de alguna de estas situaciones se debe intervenir para solucionar o mitigar el problema intentando al mismo tiempo preservar el AV



diacuteaca debido a una mejoriacutea cliacutenica insuficiente Las tasas de permeabilidad primaria a 1 y 3 antildeos fueron del 61 y el 40 y las de permeabilidad secundaria a 1 y 3 antildeos del 89 y el 7

Cirugiacutea reductora del flujo ecoguiadaTellioglu et al661 analizaron el papel de la cirugiacutea reductora del Qa mediante el control del Qa por medio de ED en 30 pacientes con FAV de alto Qa 25 FAVn y 5 FAVp Las indicaciones para la operacioacuten fueron insuficiencia cardiacuteaca (n = 18) o SHD (n = 12) Las mediciones preoperatorias de la FAVn de la FAVp y del diaacutemetro de la anastomosis fueron 2663 mlmin (rango 1856-3440) 2751 mlmin (rango 2140-3584) y 73 mm (rango 61-85) respectivamente El Qa se redujo a 615 mlmin (rango 552-810) para las FAVn y 805 mlmin (rango 745-980) para las FAVp El diaacutemetro medio de la anastomosis se redujo a 4 mm (rango 35-43 mm) No hubo reintervenciones Tras una mediana de 1 antildeo de seguimiento las tasas de permeabilidad fueron del 100 para las FAVn y del 80 para las FAVp La tasa de GC se redujo de 85 a 61 lmin (p lt 001)


El impacto del AV es proporcional al QA mientras que el desa-rrollo de la sintomatologiacutea del fallo cardiacuteaco y alto GC depende tanto del QA como de una adecuada capacidad de compensa-cioacuten cardiacuteaca

En caso de aparicioacuten de fallo cardiacuteaco se deberiacutea sospechar que la FAV es al menos parcialmente responsable cuando al paciente le empeoran los siacutentomas cardiacuteacos tras la creacioacuten de la FAV en especial en AV de alto QA habitualmente asocia-dos con FAV proximales Se considerariacutean unos valores ele-vados de QA cuando son gt 2 lmin y una ratio QAGC gt 03 En el paciente asintomaacutetico puede incrementarse el riesgo de desarrollar un fallo cardiacuteaco de alto gasto ante la presencia de estos valores por lo que estos pacientes deberiacutean ser estrechamente vigilados

Asimismo se deberiacutea vigilar la anemia el peso seco y los factores adicionales que pueden causar una sintomatologiacutea similar en este tipo de pacientes por lo que en primer lugar el enfoque terapeacuteutico se deberiacutea basar en el manejo meacutedico y en el tratamiento del exceso de volumen para en una fase posterior dirigirse a la reduccioacuten quiruacutergica del QA y en caso de refractariedad a la ligadura de la FAV

Aunque en series limitadas las principales teacutecnicas que han demostrado eacutexito en la reduccioacuten del Qa con mejoriacutea de la cliacutenica y supervivencia del AV de modo aceptable son las basadas en el banding o sus variantes y en la RUDI

El estado cardiovascular basal del paciente deberiacutea tenerse en consideracioacuten previamente a la realizacioacuten de una FAV En pacientes en clase funcional III de la NYHA habriacutea que indi-vidualizar la indicacioacuten de una FAV distal de modo preferible si no se puede hacer diaacutelisis peritoneal o valorar la necesidad de un CVC y los pacientes en clase IV de la NYHA seriacutean tributarios de CVC asiacute como de otra teacutecnica de diaacutelisis

La ligadura rutinaria postrasplante aunque ha presentado buenos resultados en la regresioacuten de los iacutendices de afectacioacuten cardiacuteaca no estaacute estandarizada por lo que a pesar de los resultados favorables en este aspecto se necesitan ensayos

una media de 145 meses La reduccioacuten del flujo fue de 2226 a 1225 mlmin con una media de un 42 La permeabilidad a los 3 6 y 12 meses era del 91 76 y 57 respectivamente La tasa de intervenciones sobre el arco braquiocefaacutelico bajoacute de 334 a 09 por antildeo de acceso

Schneider et al660 describen una modalidad diferente de banding (el T-banding) que pretende evitar posibles desplaza-mientos del injerto mediante una proacutetesis que rodea la vena tanto en la zona postanastomoacutetica como en la anastomoacutetica En una serie de 22 pacientes 20 de ellos con insuficiencia car-diacuteaca 6 de ellos tambieacuten con SHD y 2 uacutenicamente con SHD se consiguioacute una reduccioacuten media del flujo del 44 (rango 27 a 71) de un flujo medio de 1956 a 983 mlmin al mes de la cirugiacutea El 72 de los pacientes tuvo una completa mejoriacutea de los siacutentomas y 4 de modo parcial necesitaron una nueva intervencioacuten para conseguir la mejoriacutea completa La interven-cioacuten fue exitosa en el 95 (1920) de los pacientes con insufi-ciencia cardiacuteaca y en el 83 (56) de los de SHD El acceso siguioacute usaacutendose en todos los pacientes con una permeabilidad pri-maria del 90 y secundaria del 100 al mes y 3 meses

Revascularizacioacuten usando el inflow distalAl igual que la teacutecnica del banding la RUDI como ya se ha comentado se puede utilizar tambieacuten para FAV con alto Qa Chemla describe una serie de 17 pacientes con sintomatolo-giacutea de insuficiencia cardiacuteaca (15 FAVn y 2 FAVp)641 con QA gt 1600 mlmin en los que se realiza la teacutecnica y consiguioacute una reduccioacuten del Qa de 3135 plusmn 692 a 1025 plusmn 551 mlmin (p = 00001) El descenso del GC fue de 8 plusmn 31 a 56 plusmn 17 lmin (p = 0001) consiguiendo la resolucioacuten de la sintomatologiacutea Se desarrollaron 7 estenosis o trombosis de las que 3 se sometieron a revisioacuten quiruacutergica

Ligadura de la arteria radial proximalBourquelot et al574 en un estudio prospectivo incluyeron 37 pacientes (8 nintildeos y 29 adultos) que se sometieron a la teacutec-nica de PRAL para tratar alto Qa en FAV radiocefaacutelicas 2 por isquemia 14 con la degeneracioacuten aneurismaacutetica de la vena 7 por insuficiencia cardiacuteaca y 14 para la prevencioacuten de la sobre-carga cardiacuteaca El Qa preoperatorio en los nintildeos de 1316 mlmin y en los adultos de 1736 mlmin descendioacute un 50 y un 53 respectivamente Las tasas de permeabilidad primaria a 1 y 2 antildeos fueron del 88 y el 74 y las de permeabilidad secundaria del 88 y el 78 respectivamente

Transposicioacuten de la arteria radialEn otro estudio de Bourquelot et al448 en 47 pacientes con FAV realizada sobre la arteria braquial a fin de conseguir una reduccioacuten en el Qa realizaron la transposicioacuten de la arteria radial distal hasta la zona del codo donde se anastomosa a la FAV previamente desconectada de la arteria braquial Las indi-caciones para el tratamiento fueron isquemia de la mano (4) insuficiencia cardiacuteaca (13) preocupacioacuten sobre la disfuncioacuten cardiacuteaca futura (23) e hipertensioacuten venosa croacutenica que resulta en la degeneracioacuten aneurismaacutetica de la vena (7) Se consiguioacute el eacutexito teacutecnico en el 91 La reduccioacuten media del Qa fue de un 66 partiendo de un Qa medio de 1681 mlmin El eacutexito cliacute-nico en pacientes sintomaacuteticos fue del 75 La FAV sin embargo tuvo que ser ligada en 3 casos de insuficiencia car-



R 614) Se sugiere la utilizacioacuten de un cateacuteter venoso central como acceso vascular en algunas circunstancias especiales es-peranza de vida inferior a 6 meses estado cardiovascular que contraindique la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa tras-plante renal de donante vivo y deseo expreso del paciente

Razonamiento

La utilizacioacuten de un CVC constituye una alternativa a la fiacutestula arteriovenosa (FAV) y aunque el uso de un CVC es inadecuado no hay duda que los CVC juegan un importante papel en el manejo de los pacientes que requieren HD La primera razoacuten para ello es que se pueden utilizar al menos virtualmente en cualquier paciente que se colocan con facilidad y que estaacuten disponibles para su utilizacioacuten inmediata tras la insercioacuten En la praacutectica cliacutenica diaria encontramos dos tipos de CVC a) cateacuteteres venosos no tunelizados (CVNT) que se utilizan fundamentalmente en situaciones agudas y b) cateacuteteres venosos tunelizados (CVT) que se emplean habitualmente como AV de larga duracioacuten o permanente Los CVNT ofrecen las siguientes ventajas facilidad de colocacioacuten insercioacuten en la propia cama del paciente mediante la teacutecnica de Seldinger esteacuteril no precisar tunelizacioacuten colocacioacuten raacutepida y miacutenimo trauma Aunque proporcionan un menor flujo la rapidez de acceso al lecho vascular y el no necesitar imagen los hacen muy uacutetiles en situaciones de emergencia Los CVT se desarro-llaron en 1987 como una alternativa a los CVNT662663 Son de mayor complejidad en su colocacioacuten y precisan de teacutecnicas de imagen que aseguren la localizacioacuten de su punta y la ausencia de acodamiento pero presentan una menor tasa de complicaciones y alcanzan flujos maacutes elevados por lo que se consideran de eleccioacuten para periacuteodos prolongados

Sin embargo a pesar de las ventajas que puedan aportar los CVC se asocian asimismo a una importante morbilidad De ello se deriva la importancia de sentar claramente las indica-ciones de uso y conocer las complicaciones derivadas y su tra-tamiento Solo se deben utilizar en los pacientes en los que no sea posible el uso de una FAV nativa (FAVp) o una FAV proteacutesica (FAVp) ya sea por imposibilidad de creacioacuten (ausencia de arte-rias con un flujo adecuado u oclusioacuten del lecho venoso) o en espera de desarrollo y con contraindicacioacuten para diaacutelisis peri-toneal ante una insuficiencia renal aguda o en circunstancias especiales deterioro reversible de la funcioacuten renal que requiere HD temporal esperanza de vida inferior a 6 meses estado car-diovascular que contraindique la realizacioacuten de AV trasplante renal de donante vivo o deseo expreso del paciente

Seguacuten diversas guiacuteas cliacutenicas publicadas1014 el CVC debe considerarse en la mayoriacutea de los casos despueacutes de la FAVn y la FAVp a la hora de seleccionar el AV idoacuteneo para iniciar pro-grama de HD croacutenica Ademaacutes algunas guiacuteas distinguen entre CVT y CVNT como ldquotercera opcioacutenrdquo y ldquoeleccioacuten de nece-sidadrdquo respectivamente13 Si seguimos este orden de prefe-rencia la situacioacuten no es oacuteptima en la mayoriacutea de paiacuteses industrializados32664-667 El estudio multinacional europeo efectuado por Noordzij et al666 a partir de los datos del registro de la ERA-EDTA (European Renal Association-European Dialy-sis and Transplant Association) en 13044 pacientes inciden-tes en HD evidencioacute que la utilizacioacuten de un CVC para iniciar

cliacutenicos antes de hacer la ligadura de rutina en el paciente trasplantado estable

Pregunta cliacutenica XXIII Recomendaciones

R 571) Se sugiere la reduccioacuten del flujo de la fiacutestula arteriove-nosa mediante la revisioacuten quiruacutergica ante el paciente sin mejo-riacutea cliacutenica tras manejo meacutedico y con flujo sanguiacuteeno gt 2000 mlmin yo flujogasto cardiacuteaco gt 30

R 572) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa de alto flujo e insuficiencia cardiacuteaca atribuida a la fiacutestula arteriovenosa se su-giere intervenir usando la teacutecnica de banding o la teacutecnica RUDI

6 Cateacuteteres venosos centrales

CONTENIDO

61 Indicaciones 62 Seleccioacuten del cateacuteter 63 Insercioacuten del cateacuteter 64 Control de la cateterizacioacuten 65 Manipulacioacuten del cateacuteter 66 Seguimiento del cateacuteter 67 Complicaciones del cateacuteter 68 Disfuncioacuten del cateacuteter 69 Infeccioacuten relacionada con el cateacuteter

Preaacutembulo

La utilizacioacuten de cateacuteteres venosos centrales (CVC) ha aumen-tado progresivamente en los pacientes en hemodiaacutelisis (HD) sin embargo las indicaciones para su utilizacioacuten deberiacutean ser limitadas debido a las mayores complicaciones asociadas tanto tromboacuteticas como infecciosas

A pesar de su morbimortalidad el CVC continuacutea siendo un acceso vascular (AV) indispensable en todos los servicios de nefrologiacutea debido por un lado a la posibilidad de utilizacioacuten inmediata despueacutes de su insercioacuten lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones cliacuteni-cas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmoacuten y por otro a que permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado

61 Indicaciones

Recomendaciones

R 611) Se recomienda la utilizacioacuten de un cateacuteter venoso cen-tral en pacientes con insuficiencia renal aguda o croacutenica agudi-zada cuando se precise de un acceso vascular para efectuar hemodiaacutelisis de forma urgente

R 612) Se recomienda la colocacioacuten de un cateacuteter venoso cen-tral ante una trombosis de la fiacutestula arteriovenosa no recupe-rable hasta la realizacioacuten de una nueva fiacutestula arteriovenosa

(bull) NUEVA R 613) En pacientes en los que no sea posible rea-lizar una fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica antes que la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central



El CVNT deberiacutea implantarse en el enfermo ERC siempre de forma transitoria676 uacutenicamente cuando es necesario efectuar tratamiento mediante HD sin demora en el paciente incidente sin FAV o con una FAV en periacuteodo de maduracioacuten o bien en el paciente prevalente que ha presentado una trom-bosis de su FAV sin posibilidad de rescate inmediato

Es importante comprender y hacer comprender que un CVC es inferior a una FAV y no la sustituye La realizacioacuten precoz de una FAVn es la mejor manera de evitar las compli-caciones producidas por los CVC

egraveenspPregunta cliacutenica XXIV En el paciente sin posibilidad de fiacutestula arteriovenosa nativa iquestes el cateacuteter venoso central el acceso vascular de eleccioacuten frente a la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXIV en enlaces electroacutenicos)


Una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis de es-tudios observacionales muestra que comparado con el uso de FAVp el uso de CVC se asocia con peores resultados en mortalidad por cualquier causa riesgo de infeccioacuten mortal e infeccioacuten no mortal riesgo de padecer un episodio cardiovas-cular grave y de ser hospitalizado

Calidad baja


La revisioacuten sistemaacutetica de Ravani et al96 muestra la evidencia publicada hasta el antildeo 2012 sobre el resultado de distintos tipos de AV sin embargo no hay ensayos cliacutenicos que com-paren directamente los diferentes tipos de AV

En esta revisioacuten se analizan distintos metaanaacutelisis de estudios observacionales que muestran que los pacientes portadores de CVC tienen peores resultados que los que uti-lizan FAVp en cuanto a

bull Mortalidad por cualquier causa 15 cohortes de 13 estudios 394992 pacientes (riesgo relativo [RR] 138 intervalo de confianza [IC] del 95 125-152)

bull Infeccioacuten mortal 11 cohortes de 10 estudios 235176 pacien-tes (RR 149 IC del 95 115-193)

bull Infeccioacuten no mortal 17 cohortes de 17 estudios 13121 pacien-tes (RR 278 IC del 95 180-429)

bull Episodio cardiovascular grave 8 cohortes de 7 estudios 234819 pacientes (RR 126 IC del 95 111-143)

bull Hospitalizacioacuten 4 cohortes de 4 estudios 56734 pacientes (RR 151 IC del 95 130-175)

Algunos autores destacan que en ocasiones la eleccioacuten del AV no se realiza por criterios cliacutenicos sino por la experiencia de los profesionales y por la disponibilidad de cirujanos vascu-lares expertos yo por equipos radioloacutegicos aumentando el nuacutemero de CVC en pacientes incidentes y prevalentes677

Se requieren estudios aleatorizados que comparen los resultados cliacutenicos y los costes entre las FAVp y los CVC678

programa de HD aumentoacute significativamente desde el 58 el antildeo 2005 hasta el 68 el antildeo 2009 En Espantildea datos recientes procedentes del RMRC (Registre de Malalts Renals de Cata-lunya) referidos a casi 10000 pacientes incidentes en HD han puesto de manifiesto que aproximadamente el 50 de los enfermos con enfermedad renal croacutenica (ERC) inicioacute el trata-miento mediante HD cada antildeo en Cataluntildea a traveacutes de un CVC durante el periacuteodo 2000-2011667 Los diversos factores involu-crados en el exceso de CVC tanto en el enfermo incidente como en el prevalente en HD se han analizado previamente665 y algunos de ellos podriacutean neutralizarse incidiendo sobre los aspectos organizativos278667 Por ejemplo la tasa actual de CVC puede reducirse introduciendo la figura del coordinador del AV yo priorizando la lista de espera quiruacutergica668669

iquestPor queacute no debe considerarse el CVT como la primera opcioacuten de AV para la mayoriacutea de pacientes La respuesta es clara por su mayor comorbilidad asociada95630670671 Aplicando un modelo de riesgo competitivo multivariado se ha demostrado recientemente que en relacioacuten con la FAVn el riesgo de muerte por todas las causas a lo largo de los antildeos es del 55 y el 43 superior para los enfermos que inician HD mediante un CVT y un CVNT respectivamente630 Durante el periacuteodo de maacutexima mortalidad de estos pacientes (primeros 120 diacuteas) el riesgo de muerte por todas las causas de causa cardiovascular y de causa infecciosa es significativamente superior tanto para CVT como para CVNT en relacioacuten con la FAVn630

En los uacuteltimos antildeos se ha objetivado un cambio en el tipo de CVC utilizado para iniciar un programa de HD croacutenica De esta forma el uso del CVT en la primera sesioacuten de HD aumentoacute progresivamente en Cataluntildea a partir del antildeo 2002 a expensas de la disminucioacuten del porcentaje de CVNT667 De la misma manera la proporcioacuten de pacientes incidentes en HD en Aus-tralia con un CVT aumentoacute desde el 39 en 2008 hasta el 42 en 2011 y por el contrario el porcentaje de enfermos que ini-ciaron HD con un CVNT disminuyoacute desde el 22 en 2008 hasta el 12 en 2011672 Este cambio en el tipo de CVC utilizado se puede atribuir por una parte a la generalizacioacuten del procedi-miento de tunelizacioacuten del CVC y por otro a la demostracioacuten de un riesgo significativamente mayor de infeccioacuten del CVNT con relacioacuten al CVT a los pocos diacuteas de su utilizacioacuten debido a la ausencia de tuacutenel y de anclaje (cuff) al tejido subcutaacuteneo667673

El CVC tiene sus indicaciones especiacuteficas como AV inicial Se consideran tributarios de utilizar un CVT los enfermos con agotamiento o imposibilidad absoluta de cualquier tipo de FAV arteriopatiacutea perifeacuterica grave hipotensioacuten arterial croacute-nica por su asociacioacuten con trombosis repetidas de la FAV (sobre todo de la FAVp) esperanza de vida inferior a 6 meses y miocardiopatiacutea grave con funcioacuten ventricular izquierda deprimida390674675 En este uacuteltimo caso despueacutes de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT la funcioacuten car-diacuteaca se debe revalorar para identificar a los pacientes con mejoriacutea de su estatus cardiacuteaco que pueden beneficiarse de la construccioacuten de una FAV675 Ademaacutes el CVT tambieacuten se ha utilizado como un AV ldquopuenterdquo para dar tiempo a la madura-cioacuten de una FAVn En algunas ocasiones debido a la premura existente ha sido inevitable implantar un CVT y efectuar HD cuando el paciente incidente habiacutea escogido previamente la teacutecnica de diaacutelisis peritoneal o bien estaba pendiente de un trasplante de donante vivo



divisioacuten se basa en el hallazgo de un mayor nuacutemero de com-plicaciones infecciosas y no infecciosas en los CVNT673679-681 El uso de CVNT se reserva para pacientes que necesiten HD en los que sea previsible una utilizacioacuten inferior a 2 semanas periacuteodo a partir del cual aumenta la incidencia de infeccio-nes673 Se ha sugerido por otro lado el uso preferente de CVT en vez de CVNT en casos de insuficiencia renal aguda al pro-porcionar una mayor eficacia de HD menos complicaciones y un menor nuacutemero de recambios682 y reservar el CVNT para pacientes con sospecha de septicemia

En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se ha sugerido que aplicar diferentes estrategias relacionadas con la colocacioacuten y cuida-dos del CVNT puede disminuir el nuacutemero de complicacio-nes683

Los CVNT suelen estar compuestos de materiales como el polivinilo el polietileno o el poliuretano Estos materiales son de consistencia relativamente dura a temperatura ambiente lo que permite su progresioacuten por el tejido subcutaacuteneo y faci-lita su colocacioacuten mediante una guiacutea metaacutelica sin precisar vaina introductora mientras que a temperatura corporal se reblandecen y se hacen maacutes flexibles minimizando el riesgo de dantildeo en la pared vascular684 En menor nuacutemero estaacuten compuestos de silicona material que les confiere menor rigi-dez pero mayor complejidad en su colocacioacuten La longitud de los CVNT suele oscilar entre los 15 y los 25 cm con un disentildeo de doble luz y punta coacutenica (luz proximal de la rama arterial separada de 2 a 3 cm de la luz distal de la rama venosa para disminuir la recirculacioacuten)685 y de forma oacuteptima pueden ofre-cer f lujos sanguiacuteneos gt 300 ml con presiones venosas lt 200 mmHg Su forma puede ser recta o precurvada para disminuir el riesgo de acodamiento en el punto de salida cutaacuteneo y con extensiones rectas o curvadas seguacuten la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral) Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata

Los CVT suelen ser de silicona o de poliuretano termoplaacutes-tico y sus derivados como el Bio-Flex o el carbotano (copoliacute-mero) cuyo uso es cada vez maacutes generalizado Su longitud es variable seguacuten la vena que se canaliza y el tipo de cateacuteter Sue-len llevar un rodete de Dacron o polieacutester en su parte extravas-cular que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje en el tejido subcutaacuteneo Son CVC maacutes blandos y flexibles que minimizan el dantildeo sobre la iacutentima de las venas biocompatibles no trom-bogeacutenicos y resistentes a los cambios quiacutemicos lo cual aumenta su longevidad y disminuye en nuacutemero sus complica-ciones Los nuevos copoliacutemeros del poliuretano proporcionan flexibilidad manteniendo la resistencia de sus paredes lo que permite una mayor luz interna y mayor flujo que los CVC de silicona sin necesidad de aumentar su calibre686

Es importante conocer el material utilizado para la fabri-cacioacuten del CVC ya que existen determinadas soluciones anti-bioacuteticas o antiseacutepticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con este El alcohol el polietilenglicol que con-tiene la crema de mupirocina o la povidona yodada interfie-ren con el poliuretano y pueden romper el CVC mientras que copoliacutemeros como el carbotano son resistentes al alcohol y al yodo La povidona yodada tambieacuten interfiere con la silicona produciendo su degradacioacuten y rotura682687

Uso de recursos y costesJames et al678 estimaban que en el contexto canadiense los costes medios de colocar y mantener el AV en pacientes inci-dentes para HD eran 13543 doacutelares para una FVAp y 10638 doacutela-res para los CVC Para el mantenimiento del AV los costes eran de 5866 y 3842 doacutelares respectivamente


Aunque no se dispone de ensayos cliacutenicos que comparen los resultados de la utilizacioacuten de CVC y FAVp tanto el estudio de Ravani et al como la bibliografiacutea revisada indican que el CVC deberiacutea ser la uacuteltima eleccioacuten como AV para pacientes con ERC debido a los peores resultados en todas las variables aso-ciadas a morbili dad y mortalidadrdquo Por este motivo ante la imposibilidad de construir una FAVn el Grupo Espantildeol Mul-tidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) recomienda reali-zar una FAVp para evitar la colocacioacuten de un CVT

Pregunta cliacutenica XXIV Recomendacioacuten

R 613) En pacientes en los que no sea posible realizar una fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica antes que la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

62 Seleccioacuten del cateacuteter

Recomendaciones

NUEVA R 621) Se recomienda que la longitud del cateacuteter venoso central tunelizado colocado en las venas centrales superiores sea la adecuada para situar la punta en la auriacutecula derecha y en las inferiores para colocar la punta al menos en el interior de la vena cava inferior

(bull) NUEVA R 622) Se recomienda el uso de un cateacuteter venoso central no tunelizado en situaciones en las que se prevea una permanencia de este no superior a las 2 semanas Pa-ra periacuteodos maacutes prolongados se recomienda el uso del ca-teacuteter venoso central tunelizado

(bull) NUEVA R 623) No se puede recomendar de manera prefe-rente ninguacuten modelo o tipo de cateacuteter venoso central tune-lizado para hemodiaacutelisis

Razonamiento

El CVC para HD tiene como funcioacuten acceder a la circulacioacuten sanguiacutenea para conseguir un flujo sanguiacuteneo suficiente y continuo que facilite una HD adecuada En las uacuteltimas deacuteca-das se han desarrollado nuevos disentildeos en los CVC que han facilitado su colocacioacuten y tunelizacioacuten subcutaacutenea obte-niendo flujos sanguiacuteneos superiores y mejor adaptacioacuten para su utilizacioacuten en periacuteodos de larga duracioacuten

En la actualidad los CVC para HD se suelen clasificar en CVNT para un uso inferior a 2 semanas y CVT con las mis-mas indicaciones para periacuteodos prolongados La razoacuten de esta



beneficiarse de un dispositivo hiacutebrido proacutetesis-cateacuteter tune-lizado (hemodialysis reliable outflow mdashHeROmdash device) Consiste en un AV que se crea de forma mixta Por una parte se trata de un cateacuteter permanente que se tuneliza a traveacutes de una obstruccioacuten o estenosis venosa central que se halla conec-tado a una proacutetesis de PTFE (politetrafluoroetileno) que se anastomosa a nivel de la arteria humeral de modo que la zona de puncioacuten es la proacutetesis que se encuentra tunelizada subcutaacuteneamente y el drenaje distal se efectuacutea directa-mente en la auriacutecula (v punto 242 de la guiacutea en el apar-tado 2)

Estudios observacionales han mostrado tasas inferiores de infeccioacuten que los CVT con permeabilidades primaria y secundaria similares a las observadas en las FAVp pero al ser una teacutecnica relativamente reciente no se dispone de ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) que avalen su utilidad y seguri-dad De ello se deduce que su uso queda limitado a un redu-cido nuacutemero de pacientes con imposibilidad de realizar una FAVn o una FAVp en miembros superiores y con estenosis yu oclusiones centrales recuperables preservando el lecho vas-cular venoso de los miembros inferiores143177697-700

egraveenspPregunta cliacutenica XXV iquestExisten diferencias en la indicacioacuten de utilizar cateacuteteres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXV en enlaces electroacutenicos)


La utilizacioacuten de CVT y CVNT variacutea sustancial-mente dependiendo de la situacioacuten cliacutenica de los pacientes Este hecho dificulta el poder disentildear correctamente estudios que comparen el resulta-do de ambos tipos de CVC Anaacutelisis observaciona-les muestran mayores tasas de complicacioacuten con el uso de CVNT en comparacioacuten con el CVT prin-cipalmente a expensas de infecciones y retiradas adelantadas En una de las series maacutes amplias Weijmer comparoacute 37 CVT con 235 CVNT la nece-sidad de retirar el CVC por cualquier complicacioacuten y la tasa de infeccioacuten fueron superiores en los CVNT y la supervivencia del CVC y la superviven-cia libre de infeccioacuten fueron mejores para los CVT a partir de las primeras 2 semanas de la coloca-cioacuten

Calidad baja


El estudio observacional de Weijmer et al673 analizoacute los resul-tados de 272 CVC (37 CVT y 235 CVNT) en 149 pacientes y con un tiempo de utilizacioacuten de 11612 diacuteas de cateacuteter

Los pacientes con CVNT presentaron como caracteriacutestica diferencial el diagnoacutestico de insuficiencia renal aguda (el 40 frente al 8 de los CVT p lt 0001) y sus tasas de hospitaliza-cioacuten maacutes altas (el 54 frente al 14 p lt 0001) Los resultados de comparacioacuten fueron

bull Retirada del CVC por cualquier complicacioacuten retirados el 455 (107 de 235) de CVNT por el 287 (11 de 37) de los CVT (p lt 0001 anaacutelisis log-rank) Las tasas fueron de 180 por

Existen CVC con revestimientos de productos anticoagu-lantes antiseacutepticos o antibioacuteticos que tienen como objeto minimizar los riesgos de trombosis y de infeccioacuten Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia pero solo en CVNT utilizados en pacientes criacuteticos y periacuteodos limitados No existen evidencias que apo-yen su uso sistemaacutetico en poblacioacuten de HD con CVT de larga duracioacuten688

La longitud de los CVC para HD dependeraacute de la vena a canalizar y la situacioacuten cliacutenica del paciente Los CVNT suelen medir entre 15 y 20 cm para su colocacioacuten en vena yugular interna o subclavia derechas y de 20 a 24 cm en vena yugular interna o subclavia izquierdas Longitudes inferiores podriacutean provocar riesgo de lesioacuten por decuacutebito en la pared de la vena cava superior Si se utiliza la vena femoral el CVC deberiacutea ser lo suficientemente largo entre 20 y 24 cm para evitar una recirculacioacuten significativa y poder alojar la punta en la vena cava inferior687

Los CVT tienen longitudes superiores debido al tramo sub-cutaacuteneo que oscilan entre los 20 y los 50 cm seguacuten la vena a canalizar La longitud deberaacute ser la adecuada para situar la punta de este en la auriacutecula derecha (AD) en los colocados a traveacutes de las venas centrales superiores (en los CVNT de sili-cona tambieacuten se ha sugerido que la punta se situacutee en esta localizacioacuten)689 y para los colocados por viacutea femoral al menos en el interior de la vena cava inferior685

El disentildeo del CVC puede ser de doble luz (con ambas luces simeacutetricas en doble D o en doble O o con la luz arterial circu-lar y la venosa en semiluna) de doble luz pero divididos en su parte distal dos cateacuteteres uacutenicos separados dobles sobre un anclaje comuacuten y dispositivos implantables con reservorios subcutaacuteneos690 Las luces de seccioacuten circular tienen la ven-taja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas Como desventaja el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo La configuracioacuten de la luz en doble D seriacutea la que permitiriacutea obtener mejores flujos con menor resistencia por superficie de contacto682

Actualmente existen en el mercado diferentes CVC pre-curvados con distintas longitudes para poder adecuarse al tamantildeo del paciente La mejora y facilidad en su colocacioacuten con disminucioacuten del tiempo de intervencioacuten es una ventaja a tener en cuenta asiacute como la disminucioacuten en el nuacutemero de acodamientos y la mejora en su funcionamiento

Otras caracteriacutesticas del disentildeo estaacuten relacionadas con la punta del CVC Pueden tener una configuracioacuten en doble O (cantildeoacuten de escopeta) coaxial puntas separadas en escaloacuten o espiral en ldquoZrdquo todas ellas con y sin orificios laterales686690-692

El disentildeo y material de las extensiones y conexiones debe ser muy resistente para evitar erosiones y roturas producidas por la accioacuten de las pinzas de cierre Dependiendo del tipo de CVC existen complementos de conexioacuten tanto para el momento de la insercioacuten como para su sustitucioacuten en caso de desperfecto

Aunque existen muacuteltiples estudios comparativos entre diferentes tipos de cateacuteteres que valoran la composicioacuten y la morfologiacutea de su punta no han logrado demostrar diferen-cias significativas entre ellos que sugieran la utilizacioacuten de un modelo frente a otro685691693-696

Pacientes con una obstruccioacuten venosa central que impida la realizacioacuten de un AV en la extremidad superior pueden



cateacuteteres anaacutelisis observacionales muestran mayores tasas de complicacioacuten con el uso de CVNT en comparacioacuten con los CVT El GEMAV a pesar de tratarse de una evidencia deacutebil decide recomendar la utilizacioacuten de CVNT para periacuteodos no superiores a las 2 semanas y de CVT para periacuteodos maacutes pro-longados

Pregunta cliacutenica XXV Recomendacioacuten

R622) Se recomienda el uso de un cateacuteter venoso central no tunelizado en situaciones en las que se prevea una permanen-cia de este no superior a las 2 semanas Para periacuteodos maacutes prolongados se recomienda el uso del cateacuteter venoso central tunelizado

egraveenspPregunta cliacutenica XXVI iquestCuaacutel es el mejor material y disentildeo para un cateacuteter venoso central tunelizado(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXVI en enlaces electroacutenicos)


Los principales biomateriales para la construc-cioacuten de los CVT son actualmente la silicona el poliuretano y sus copoliacutemeros como el carbota-no Suelen disponer de un manguito de Dacron para su anclaje subcutaacuteneo y tienen diferentes disentildeos de luces y de puntas con y sin agujeros laterales En las revisiones generales de Tal y Ni686 y Ash691 se describen los diferentes mate-riales y disentildeos asiacute como las combinaciones posibles de las luces y las puntas Se han locali-zado algunos ECA que comparan distintos tipos de CVC entre siacute o alguacuten tipo de CVC frente a un sistema especial de acceso (LifeSite) pero la evi-dencia disponible que proviene de pocos ECA y pocos pacientes no permite recomendar de ma-nera preferente ninguacuten tipo de CVC de los com-parados en los estudios ni concluir que un ma-terial modelo de CVC o marca concreta sea superior a otros

Calidad baja


El ECA de Hwang et al701 comparoacute un CVC con disentildeo espiral en ldquoZrdquo de la punta (Palindrome = 47) frente a un CVC con disentildeo escalonado (step-tip = 50) en 97 pacientes seguidos durante 2 meses Los resultados mostraron

bull La tasa de supervivencia libre de disfuncioacuten del CVC fue signi-ficativamente mayor para el CVC Palindrome que para el CVC step-tip (el 789 frente al 544 a los 2 meses p = 0008)

bull La tasa global de supervivencia del CVC fue tambieacuten mayor para el CVC Palindrome que para el CVC step-tip (el 906 frente al 688 a los 2 meses p = 0015)

No se produjeron casos de bacteriemia durante el estudioLos autores concluyen que ambos CVC son igualmente

efectivos en adecuacioacuten del flujo para la HD y que tienen baja recirculacioacuten

1000 diacuteas de cateacuteter para los CVT y 1948 para los CVNT (RR 1083 IC del 95 582-2015 p lt 00000001)

bull Supervivencia del CVC el anaacutelisis de la supervivencia actua-rial fue mejor para los CVT (el 95 a los 14 diacuteas el 95 a los 21 diacuteas y el 95 a los 28 diacuteas) que para los CVNT femo-rales (el 42 a los 14 diacuteas el 37 a los 21 diacuteas y el 32 a los 28 diacuteas p lt 0001 para todos los periacuteodos) y que para los CVNT yugulares (el 75 a los 14 diacuteas el 69 a los 21 diacuteas y el 58 a los 28 diacuteas p lt 005 para todos los periacuteodos)

bull Infeccioacutenndash Bacteriemia tasas por 1000 diacuteas de cateacuteter 16 para CVT

y 46 para CVNT (RR 267 IC del 95 128-559 p = 0006)ndash Infecciones en orificio de salida del cateacuteter tasas por

1000 diacuteas de cateacuteter 13 para CVT y 82 para CVNT (RR 626 IC del 95 304-1422 p lt 0000001)

ndash Supervivencia de cateacuteter libre de infeccioacuten fue mejor para los CVT (el 91 a los 14 diacuteas el 89 a los 21 diacuteas y el 89 a los 28 diacuteas p lt 005 para todos los periacuteodos) que para los CVNT yugulares

Despueacutes de ajustar por distintas caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes el factor de riesgo maacutes importante para la reti-rada del cateacuteter (RR 969 p lt 0001) y para la infeccioacuten (RR 376 p lt 0001) era tener un CVNT

Concluyen que de acuerdo con esos resultados debe uti-lizarse un CVT siempre que se pueda prever la necesidad de un CVC de HD durante maacutes de 14 diacuteas

La revisioacuten de Frankel679 sobre el CVNT incide sobre las indicaciones en las que se requiere el acceso inmediato a la circulacioacuten sanguiacutenea

bull Pacientes que presentan deterioro reversible de la funcioacuten renal que requiere HD temporalmente

bull Pacientes cuya insuficiencia renal terminal no ha sido diagnosticada previamente y que requieren HD urgente o mientras se espera la realizacioacuten o maduracioacuten de un AV permanente

bull Como una modalidad de transicioacuten cuando el acceso de un paciente ha fracasado ya sea la FAV o la diaacutelisis peritoneal

Frankel sentildeala que el uso de los CVT tiene una tasa significa-tivamente menor de infeccioacuten que los CVNT (842 frente a 1198 casos por cada 100 meses de cateacuteter respectivamente) y debe ser el medio preferido para proporcionar un AV tem-poral por periacuteodos de maacutes de 2 semanas

El estudio de Kukavica et al680 comparoacute 16 pacientes trata-dos con CVT frente a 15 tratados con CVNT (seguimiento durante 36 meses) y encontroacute la necesidad de recambiar 24 CVNT debido a complicaciones tromboacuteticas frente a solo dos en los pacientes con CVT Asimismo observoacute que el flujo medio en pacientes con CVT fue significativamente superior (296 mlmin) comparado con los de CVNT (226 mlmin) (p lt 0001)


Aunque no se han encontrado estudios aleatorizados que comparen directamente los resultados de ambos tipos de



Los autores concluyen que los tres tipos de CVC proporcio-nan una HD adecuada obtienen igual porcentaje de sesiones con flujo sanguiacuteneo de 300 mlmin y aceptables adecuacioacuten y recirculacioacuten

Sistema de acceso subcutaacuteneo implantable de hemodiaacutelisis LifeSite frente a cateacuteter Tesio-CathEl ECA de Rosenblatt et al694 comparoacute el sistema de acceso subcutaacuteneo implantable de HD (LifeSite) frente al CVC de dos luces individuales separadas (Tesio) en 68 pacientes segui-dos durante 1 antildeo Los resultados mostraron

bull Supervivencia del CVC al antildeo el 74 para el sistema LifeSite por el 48 para el CVC Tesio diferencia no significativa (log-rank test p = 0062) Tras ajustar por distintas covaria-bles la diferencia pasaba a ser significativa (p = 0039)

bull Tasa de infecciones por 1000 diacuteas de cateacuteter 31 para el sis-tema LifeSite por 66 para el CVC Tesio (p = 0008)

bull Tasa de bacteriemia relacionada con el dispositivo por 1000 diacuteas de cateacuteter 19 para el sistema LifeSite por 34 para el CVC Tesio (p = 0013)

El ECA de Schwab et al696 comparoacute el sistema de acceso sub-cutaacuteneo implantable de HD (LifeSite) frente al cateacuteter Tesio en 70 pacientes seguidos durante 6 meses Los resultados mos-traron

bull Supervivencia del CVC a los 6 meses inferior con el sistema LifeSite (648) que con el CVC Tesio (691) tras estratifi-car por diabetes y ajustar por edad

bull Tasa de bacteriemias relacionadas con el dispositivo por 1000 diacuteas de cateacuteter 34 para el sistema LifeSite por 33 para el CVC Tesio

El flujo sanguiacuteneo era ligeramente mayor con el sistema Life-Site que con el CVC Tesio (3587 frente a 3318 mlmin)


La evidencia disponible proveniente de comparaciones entre modelos de CVC con pocos ECA y pocos pacientes no es sufi-ciente para recomendar de manera preferente ninguacuten modelo o tipo concreto de CVT para HD

Pregunta cliacutenica XXVI Recomendacioacuten

R 623) No se puede recomendar de manera preferente ninguacuten modelo o tipo de cateacuteter venoso central tunelizado para hemo-diaacutelisis

63 Insercioacuten del cateacuteter

La insercioacuten de un CVC para HD es una teacutecnica no exenta de riesgos La frecuencia de aparicioacuten de complicaciones es muy variable entre distintas unidades dependiendo sobre todo de la experiencia y en menor grado de las condiciones del

El ECA de Trerotola et al693 comparoacute 2 CVC de poliuretano uno con disentildeo de punta dividida o split-tip (AshSplit) y el otro con punta escalonada o step-tip (OptiFlow) en 132 pacientes seguidos durante 6 meses Los resultados mostraron que

bull La supervivencia del CVC a los 6 meses fue superior para el CVC AshSplit (22 de 64 = 344) que para el OptiFlow (16 de 68 = 235) diferencia significativa (log-rank test p = 002)

bull Las infecciones relacionadas con el CVC eran menores para el CVC AshSplit (9 de 64 = 141) que para el OptiFlow (15 de 68 = 221) pero la diferencia no era significativa (RR 064 IC del 95 030-136 p = 024) Las tasas de infeccioacuten por 100 diacuteas de cateacuteter fueron de 012 y de 022 respectiva-mente

bull Las infecciones que ocasionaron retirada del CVC eran menores para el CVC AshSplit (6 de 64 = 94) que para el OptiFlow (11 de 68 = 162) pero la diferencia no era significativa (RR 058 IC del 95 023-147 p = 026)

Ambos CVC conseguiacutean flujos dentro del rango aceptable indicado por la Diaacutelisis Outcomes Quality Initiative mdashDOQImdash (300 mlmin)

El ECA de Trerotola et al695 comparoacute un CVC de silicona con disentildeo de punta escalonada (Hickman 135 F) con un CVC de poliuretano de punta dividida (AshSplit 145 F) en 24 pacientes seguidos durante 6 semanas de los cuales solo 19 terminaron el estudio Los resultados mostraron que el cateacuteter de punta dividida obtuvo flujos sanguiacuteneos superio-res y menor recirculacioacuten aunque ambos CVC conseguiacutean f lujos dentro del rango aceptable indicado por la DOQI (300 mlmin) y recirculaciones medias lt 6 Las complica-ciones derivadas de la insercioacuten se limitaron al grupo del CVC AshSplit

El ECA de Atherikul et al702 comparoacute 3 CVC con diferente disentildeo de sus luces doble luz en cantildeoacuten de escopeta (Perm-Cath = 22) dos luces individuales separadas (Tesio = 24) y luz circular individual separada por un tabique central en doble D (VasCath Soft Cell = 18) en 64 pacientes Se estudioacute el flujo sanguiacuteneo medio el porcentaje de sesiones de HD con flujo sanguiacuteneo ge 350 mlmin en 30 tratamientos consecuti-vos la adecuacioacuten de las sesiones y la recirculacioacuten Los resultados fueron los siguientes

bull Flujos medios de sangre PermCath 3836 mlmin Tesio 3963 mlmin VasCath 3204 mlmin PermCath y Tesio tuvieron flujos similares y significativamente mayores que VasCath (p lt 0005)

bull Porcentaje de sesiones con flujos ge 350 mlmin PermCath 869 Tesio 816 VasCath 423 PermCath y Tesio obtuvieron resultados similares que fueron significativa-mente mayores que VasCath (p lt 0005)

bull Recirculacioacuten y adecuacioacuten (KtV cantidad de plasma depurado de la urea [K] durante el tiempo de la sesioacuten de HD [t] en relacioacuten con el volumen de distribucioacuten de la urea [V]) adecuados en los 3 PermCath 37 y 142 Tesio 39 y 139 VasCath 4 y 132

No se proporcionan datos sobre infeccioacuten o disfuncioacuten del CVC



cioacuten tanto para el paciente como para los profesionales implicados en el proceso La sala donde se ubique el aparato de fluoroscopia digital debe contar con un equipo de ultraso-nografiacutea tecnoloacutegicamente adecuado para alcanzar con segu-ridad y precisioacuten la vena elegida para ser puncionada713714

La insercioacuten del CVT debe realizarse en un ambiente qui-ruacutergico (quiroacutefano o sala con condiciones similares de asep-sia) para minimizar el riesgo de infeccioacuten

Ademaacutes de los requisitos mencionados y dado que este tipo de procedimiento precisa de una preparacioacuten previa del paciente debe contarse tambieacuten con los siguientes

bull Un aacuterea apropiada adyacente a la salaquiroacutefano con esco-pia digital donde preparar al paciente antes del procedi-miento y para su control posterior Esta aacuterea debe contar con personal y equipo apropiados para resolver cualquiera de las posibles complicaciones agudas ocurridas tras el procedimiento

bull Acceso inmediato a un equipo de resucitacioacuten de emergen-cia incluyendo faacutermacos Este equipamiento debe ser che-queado perioacutedicamente para comprobar que estaacute completo y actualizado

bull Medicacioacuten apropiada para el tratamiento de las posibles complicaciones agudas

bull Equipo para el tratamiento de un neumotoacuteraxbull Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo qui-

ruacutergico en caso de complicaciones agudas graves

En los procedimientos en que se administren faacutermacos o se incluya sedacioacuten debe contarse con equipos de monitoriza-cioacuten de frecuencia cardiacuteaca saturacioacuten de oxiacutegeno y presioacuten arterial Debe contarse asimismo con suministro de gases meacutedicos equipos de intubacioacuten y de ventilacioacuten desfibrila-dor y un equipo y faacutermacos de resucitacioacuten de emergencia

La colocacioacuten de un CVNT femoral en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible tanto por asepsia como por las dificultades teacutecnicas derivadas de la poca rigidez del colchoacuten y de la mala postura del meacutedico que realiza la insercioacuten y se debe reservar para situaciones de urgencia en las que no existe disponibilidad de una sala ade-cuadamente dotada

Localizacioacuten

Las venas generalmente canalizadas en los CVT son por este orden venas yugulares internas derecha e izquierda venas femorales derecha e izquierda y venas subclavias derecha e izquierda Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior715 las colaterales tirocervicales716 la vena yugular externa717718 la vena safena y la arteria aorta por puncioacuten translumbar719 otras venas a utilizar son las suprahepaacuteticas y las venas gonadales

En el paciente con ERC la vena subclavia debe canalizarse solo cuando las demaacutes viacuteas hayan sido agotadas ya que se asocia con un aumento de incidencia de estenosis685717720 La incidencia de estenosis en vena subclavia secundaria a la colocacioacuten de un cateacuteter la han comunicado varios autores entre el 42 y el 50 En contraste el porcentaje de estenosis

entorno en el que se implanta el CVC La utilizacioacuten de la ecografiacutea para la canalizacioacuten venosa central ha significado una disminucioacuten de las complicaciones

Recomendaciones

R 631) Se recomienda que el procedimiento de la colocacioacuten del cateacuteter venoso central sea realizado por personal meacutedico cuali-ficado con experiencia y familiarizado con la teacutecnica

R 632) Se recomienda que los cateacuteteres venosos centrales tu-nelizados sean colocados en condiciones aseacutepticas y en una sa-la con control de imagen (radioscopia en tiempo real y ecografiacutea) y control de la posicioacuten definitiva con imagen radioloacutegica

R 633) Se recomienda como primera localizacioacuten de un cateacuteter venoso central tunelizado la vena yugular interna derecha

R 634) Se sugiere como primera localizacioacuten de un cateacuteter ve-noso central no tunelizado la vena femoral comuacuten en situacioacuten de urgencia

R 635) Se recomienda evitar canalizar las venas subclavias en los pacientes que vayan a necesitar una fiacutestula arteriove-nosa

R 636) Se sugiere no colocar cateacuteteres venosos centrales en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales al miembro donde exista una fiacutestula arteriovenosa en fase de maduracioacuten

(bull) NUEVA R637) Se recomienda que la colocacioacuten de un ca-teacuteter venoso central para hemodiaacutelisis se realice guiada por ultrasonidos

Razonamiento

Personal

Los CVC deben ser implantados por personal meacutedico cualifi-cado y que haya demostrado suficiente experiencia algunos autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizacio-nes durante la formacioacuten y 30 procedimientos anuales para el mantenimiento de la competencia703-705 La progresiva implicacioacuten de los radioacutelogos y el uso de teacutecnicas de imagen en este campo706 se han traducido en buenos resultados aun-que limitados a paiacuteses en los que previamente los colocaban los cirujanos707-712 Los mejores resultados obtenidos en estas series son achacables a las diferentes condiciones de realiza-cioacuten y medios teacutecnicos La colocacioacuten por puncioacuten y no por diseccioacuten la utilizacioacuten de ultrasonidos para la canalizacioacuten venosa y el uso de imagen en tiempo real para control del posicionamiento de la punta del CVC y ausencia de acoda-mientos son los aspectos que pueden marcar esa diferen-cia713714

Lugardelprocedimiento

El posicionamiento correcto de los CVT ha mejorado con la utilizacioacuten de la imagen como guiacutea en su colocacioacuten Permite confirmar la puncioacuten en la vena elegida y el preciso posicio-namiento del CVC en su trayecto intravascular Por ello es imprescindible contar con equipos de imagen fluoroscoacutepica altamente cualificados no solamente para una exacta locali-zacioacuten mediante la imagen sino para emitir la miacutenima radia-



como una alternativa cuando no es posible la colocacioacuten en venas yugulares aun siendo su permeabilidad primaria infe-rior (44 al mes) y mayor la tasa de infecciones (631000 diacuteas de cateacuteter)723725 La flebografiacutea yo ecografiacutea previas son muy recomendables en los casos en que se haya colocado CVC o se haya realizado FAV previas695703704726

Para evitar acodamientos del CVC en el caso de los CVT y molestias al mover el cuello en el caso de los CVNT es reco-mendable el abordaje de la yugular en su parte baja por detraacutes del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este muacutesculo

Cuaacutendocolocarelcateacutetervenosocentral

Los CVNT deben colocarse en el mismo diacutea que vayan a ser utilizados para la HD los CVT pueden colocarse inmediata-mente antes de ser utilizados pero parece prudente hacerlo de 24 a 48 h antes685687690712727 Los CVC de poliuretano uti-lizados inmediatamente tras su colocacioacuten presentan a menudo dificultades para alcanzar un flujo adecuado las cuales desaparecen espontaacuteneamente a las 24 h

Teacutecnicadetunelizacioacuten

En el caso de los CVT la teacutecnica empleada suele ser similar en funcioacuten de la vena a canalizar aunque variacutea seguacuten el tipo de CVC a emplear Una vez localizada e identificada la vena y tras el empleo de antiseacutepticos durante al menos 3 min sobre el lecho quiruacutergico (el uso de clorhexidina al 05 como preparatorio de la piel en cirugiacutea limpia se asocia a una menor tasa de infecciones frente a la povidona yodada RR 047 IC del 95 027-082)728 se anestesia la piel y el tejido circundante Se recomienda no rasurar la piel por el traumatismo ocasionado anestesiar solamente el tejido cutaacuteneo en las zonas de puncioacuten yugular y en la incisioacuten previa a la realizacioacuten del tuacutenel No suele precisarse la anes-tesia sobre el tejido celular subcutaacuteneo al carecer de termi-naciones nerviosas

La sonda ecograacutefica introducida en una bolsa esteacuteril loca-liza la vena a puncionar La utilizacioacuten de ultrasonidos es altamente recomendable dada la menor tasa de complicacio-nes durante la canalizacioacuten y el mayor porcentaje de eacutexitos al valorar la situacioacuten y tamantildeo de la vena su permeabilidad y confirmar la posicioacuten de la punta de la aguja en todo momento729-731

La puncioacuten de la vena se realizaraacute preferentemente con un set de micropuncioacuten y en proximidad en el caso de elegirse la vena yugular interna a la claviacutecula Punciones maacutes altas favorecen el acodamiento del CVC y resultan muy incoacutemodas para el paciente

Una vez verificada la posicioacuten de la aguja por aspiracioacuten y avanzada la microguiacutea (0021 in) se procede a recambiarla por el sistema introductor Si es preciso medir la distancia entre puncioacuten y AD antes de la eleccioacuten del CVC puede utilizarse la microguiacutea una vez posicionada su punta en el lugar elegido Debe tenerse en cuenta que la posicioacuten debe ser al menos 2 cm por debajo del sitio ideal al producirse un ascenso del

en el tronco innominado debido al uso de la vena yugular interna se comunica que es del 0-10717721 En los casos en los que se vaya a realizar una FAV en un brazo concreto debe evitarse la utilizacioacuten de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado

La insercioacuten del CVNT puede realizarse en la vena yugular interna o bien en la vena femoral comuacuten Ambas localizacio-nes presentan potenciales beneficios y riesgos como el menor riesgo de infeccioacuten en el aacuterea yugular o el menor riesgo de complicaciones durante la colocacioacuten en el territorio femo-ral Se ha sugerido utilizar en primer lugar la vena femoral comuacuten por presentar principalmente menores complicacio-nes en relacioacuten con su colocacioacuten respecto a la vena yugular interna En un ensayo cliacutenico controlado en 750 pacientes con enfermedad grave encamados y con requerimiento de colo-cacioacuten de un primer CVNT se observa que la cateterizacioacuten de la vena yugular interna no parece reducir el riesgo de infeccioacuten comparado con el acceso femoral excepto en adul-tos con alto iacutendice de masa corporal (IMC) y asimismo pre-senta un riesgo similar de complicaciones relacionadas con el cateacuteter (trombosis vainas de fibrina) y una mayor propor-cioacuten de complicaciones en relacioacuten con la canalizacioacuten como la aparicioacuten de hematomas722

Por otro lado frente a estas recomendaciones hay otros aspectos que deben tenerse en cuenta antes de la eleccioacuten del acceso En la revisioacuten realizada por Clark y Barsuk683 en una serie de pacientes de diferente procedencia en los que se incluye el paciente renal se establecen los factores a favor de los diferentes sitios de insercioacuten

Vena yugular interna derechabull Paciente criacutetico y encamado con IMC gt 28bull Postoperatorio de reparacioacuten de aneurisma aoacuterticobull Paciente ambulatorionecesidad de movilidad para su

rehabilitacioacuten

Venas femoralesbull Paciente criacutetico y encamado con IMC lt 24bull Portador de traqueostomiacutea o con necesidad de realizacioacutenbull Necesidad de diaacutelisis urgente junto a inexperiencia del

operador o ausencia de control ecograacutefico

Vena yugular interna izquierdabull Contraindicaciones para accesos en vena yugular interna

derecha y venas femorales

Venas subclaviasbull Contraindicacioacuten de accesos yugulares y femoralesbull Utilizar preferentemente el lado derecho

Por todo ello en el paciente en condiciones de cierta gravedad o situacioacuten de urgencia se podriacutea considerar inicialmente la opcioacuten del abordaje femoral para la colocacioacuten del CVNT

La vena yugular interna es la vena elegida maacutes frecuente-mente para la colocacioacuten del CVT debido a su faacutecil acceso y al menor nuacutemero de complicaciones703723724 El segundo lugar de eleccioacuten estaacute sujeto a controversia y estaacute en relacioacuten con las caracteriacutesticas anatoacutemicas y funcionales del paciente si bien muchos autores consideran la vena femoral comuacuten




La revisioacuten Cochrane con metaanaacutelisis de Rabindranath et al730 identificoacute 7 ECA que incluiacutean a 767 pacientes con 830 inserciones de CVC 5 de ellos realizados en territorio yugu-lar 1 en femoral y 1 en ambos Tres de los 7 estudios descri-bieron el meacutetodo de generacioacuten de la secuencia aleatoria ninguno describioacute el ocultamiento de la asignacioacuten y el cega-miento de los participantes y el personal no era posible

A continuacioacuten se presentan los resultados principales que muestran para todas las variables analizadas que la colo-cacioacuten guiada por ultrasonidos es mejor teacutecnica y cliacutenica-mente mejor que la insercioacuten basada uacutenicamente en puntos anatoacutemicos de referencia las diferencias son estadiacutestica-mente significativas en todos los casos excepto para el riesgo de neumotoacuterax o hemotoacuterax

bull Riesgo total de fracaso en la colocacioacuten del CVC 7 estudios 830 cateacuteteres (RR 011 IC del 95 003-035)

bull Riesgo de fracaso en la colocacioacuten del CVC en el primer intento 5 estudios 705 cateacuteteres (RR 040 IC del 95 030-052)

bull Riesgo de puncioacuten arterial 6 estudios 785 CVC (RR 022 IC del 95 006-081)

bull Riesgo de hematomas 4 estudios 323 CVC (RR 027 IC del 95 008-088)

bull Riesgo de neumotoacuterax o hemotoacuterax 5 estudios 675 CVC (RR 023 IC del 95 004-138)

bull Tiempo necesario para la canulacioacuten exitosa 1 estudio 73 CVC (diferencia de medias ndash140 min IC del 95 ndash217 a ndash063)

bull Intentos de insercioacutencateacuteter 1 estudio 110 CVC (diferencia de medias ndash035 IC 95 ndash054 a ndash016)


La evidencia disponible proveniente de revisiones sistemaacuteti-cas con metaanaacutelisis ha demostrado una mayor efectividad y seguridad en la colocacioacuten de los CVC guiada mediante la utilizacioacuten de ultrasonidos en comparacioacuten con el uso de los puntos de referencia anatoacutemica Los ECA analizados incluyen tanto colocaciones en el territorio yugular como en el femo-ral por lo que la recomendacioacuten del uso de la ecografiacutea seriacutea aplicable a ambos territorios

Pregunta cliacutenica XXVII Recomendacioacuten

R 637) Se recomienda que la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central para hemodiaacutelisis se realice guiada por ultrasonidos

Posicioacuten de la punta del cateacuteter tunelizado

Razonamiento

La longitud debe ser la adecuada para situar la punta del CVC en AD (en caso de los CVT) Los tramos intravasculares debe-riacutean ser de 20-24 cm en yugular derecha y 24-28 cm en yugu-lar izquierda La colocacioacuten en AD disminuye el riesgo de

CVC cuando el paciente cambie su postura a la bipedestacioacuten o la sedestacioacuten714

Una vez elegido el sitio de entrada en el tuacutenel sobre la pared del toacuterax (el manguito de Dacron debe quedar situado al menos a 3 cm de la incisioacuten la curva de entrada en el sis-tema vascular debe ser suave para evitar acodamientos) y realizada una pequentildea incisioacuten de entrada para el tuacutenel se procede a tunelizar habiendo conectado previamente el CVC al extremo del tunelizador y empujando suavemente hasta posicionar el CVC adecuadamente

Se introduce una guiacutea de 0035rsquorsquo en el sistema introductor retiramos este y procedemos a colocar un introductor pelable del calibre adecuado al CVC elegido una vez dilatado el tra-yecto de entrada Muchos introductores pelables incorporan una vaacutelvula en el sitio de insercioacuten que previene la entrada de aire y de este modo la embolia gaseosa por lo que se reco-mienda su uso

Tras la retirada de la guiacutea se inserta la punta del CVC en el introductor avanzando hasta situarlo en AD y a continuacioacuten se retira el introductor pelable Debe confirmarse mediante fluoroscopia la posicioacuten de la punta y la ausencia de acoda-mientos y mediante aspiracioacuten de ambas luces su correcto funcionamiento Tras el lavado ambas luces deben ser purga-das y rellenadas con la solucioacuten de sellado elegida (heparina citrato etc) Se finaliza el procedimiento tras la fijacioacuten a la piel con sutura no reabsorbible y colocacioacuten de vendaje esteacuteril

egraveenspPregunta cliacutenica XXVII iquestDebe utilizarse los ultrasonidos como estaacutendar de referencia en la colocacioacuten del cateacuteter venoso central(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXVII en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

La insercioacuten de los CVC puede realizarse mediante el uso de los puntos anatoacutemicos de referencia o con ayuda de la eco-grafiacutea Se ha sugerido que el uso de la colocacioacuten ecoguiada reduce las complicaciones inmediatas principalmente las relacionadas con la puncioacuten arterial o neumotoacuterax

Algunos autores han demostrado un 27 de variaciones anatoacutemicas de la vena yugular interna respecto a la arteria caroacutetida732733 y otros han reflejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18 de los pacientes en diaacutelisis cuando han sido examinados con ultrasonidos685 Por ello el empleo de teacutecnicas de imagen en la colocacioacuten de accesos centrales (ecografiacutea fluoroscopia etc) es altamente recomendable


Un metaanaacutelisis de 7 ECA muestra que la coloca-cioacuten del CVC guiada por ultrasonidos tiene mejo-res resultados que la insercioacuten basada uacutenicamen-te en puntos anatoacutemicos de referencia con relacioacuten al nuacutemero de CVC insertados con eacutexito en el primer intento a la reduccioacuten del riesgo de pun-cioacuten arterial y hematomas y un menor tiempo necesario para la puncioacuten exitosa de la vena

Calidad alta



la colocacioacuten de ambas puntas del cateacuteter quede bien intro-ducida en la AD735 La colocacioacuten del cateacuteter arterial en la vena cava inferior junto a la salida de la suprahepaacutetica es una opcioacuten interesante en pacientes obesos o broncoacutepatas para asegurar un mejor flujo Cuando se emplean CVNT se recomienda que la colocacioacuten de la punta del cateacuteter alcance como maacuteximo la unioacuten entre la vena cava superior y la AD ya que debido al material con el que estaacuten fabricados y que les confiere una gran rigidez algunos CVC pueden perforar la auriacutecula685

La realizacioacuten de una radiografiacutea de toacuterax postinsercioacuten para confirmar la correcta colocacioacuten y posicionamiento del CVC y valorar la posibilidad de complicaciones es un proce-dimiento que se suele realizar de rutina sobre todo en el caso de los CVNT Sin embargo desde hace unos antildeos se cuestiona su necesidad

En el aacutembito de la radiologiacutea intervencionista en una serie de 489 pacientes con colocacioacuten con fluoroscopia sin compli-caciones en el procedimiento la radiografiacutea posterior demos-troacute uacutenicamente un 1 de mala colocacioacuten de la punta736 Desde el punto de vista nefroloacutegico en una serie retrospectiva de 460 CVNT colocados con y sin ecografiacutea Doppler (ED) de los 370 en que no se sospechoacute complicacioacuten cliacutenica solo se cons-tatoacute en el control radiograacutefico tras el procedimiento una mala colocacioacuten en el 1 En los que se utilizoacute ED no se observaron complicaciones en la puncioacuten y en los que la presentaron a expensas de hematomas la radiografiacutea fue normal737 En una serie publicada en el entorno de anestesia en que se colocan 173 CVC sin control ecograacutefico solo se constatan dos compli-caciones en las que o ya se sospechoacute o era un caso de alto riesgo predicieacutendose una correcta colocacioacuten en el 97738

De esto se deriva la consideracioacuten de que la necesidad de la realizacioacuten de un control radioloacutegico tras la colocacioacuten de un CVC seriacutea suficiente contemplarla en el caso de sospecha de mala colocacioacuten o presentacioacuten de complicaciones durante el procedimiento

65 Manipulacioacuten del cateacuteter

Recomendaciones

R 651) Se recomienda que los cateacuteteres venosos centrales para hemodiaacutelisis se utilicen uacutenicamente para realizar las sesiones de hemodiaacutelisis

R 652) Se recomienda que las conexiones y desconexiones del cateacuteter venoso central se realicen uacutenicamente por enfermeriacutea especializada de las unidades de diaacutelisis y son necesarias dos personas una de ellas enfermera

R 653) Se recomienda que toda manipulacioacuten del cateacuteter ve-noso central se realice bajo estrictas medidas de asepsia

NUEVA R 654) Se recomienda cubrir el orificio de salida cutaacuteneo del cateacuteter venoso central y la piel del aacuterea pericateacuteter para preservar su integridad y contribuir a su sequedad

NUEVA R 655) Se recomienda valorar el apoacutesito del orificio de salida del cateacuteter venoso central en cada sesioacuten de hemodiaacutelisis y cambiarlo siempre que esteacute huacutemedo manchado despegado o presente alguacuten signo de infeccioacuten Si no es asiacute se recomienda que se cambie una vez a la semana

estenosis venosas asociadas al traumatismo sobre la vena producido por el golpeteo continuado del CVC durante las sesiones de HD y minimiza la formacioacutenprogresioacuten de la vaina de fibrina682789 Para los CVC colocados por viacutea femoral la longitud precisada seriacutea mayor hasta 40-50 cm Aunque actualmente no se encuentran en la bibliografiacutea artiacuteculos que justifiquen esta ubicacioacuten ni que avalen las ventajas del posi-cionamiento del extremo del CVC en auriacutecula frente a cava inferior las justificaciones seriacutean similares a las menciona-das en la insercioacuten por viacutea yugular La disponibilidad de dis-positivos de mayor calibre de lumen posibilita altos flujos a pesar del aumento de su longitud

64 Control de la cateterizacioacuten

Recomendaciones

NUEVA R 641) Se sugiere no realizar de forma sistemaacutetica una radiografiacutea de toacuterax postinsercioacuten para confirmar la correcta colocacioacuten y posicionamiento del cateacuteter venoso central a no ser que se sospeche mala colocacioacuten o aparicioacuten de complicaciones durante el procedimiento

R 642) Se recomienda comprobar el posicionamiento de la punta del cateacuteter por fluoroscopia o radiografiacutea en los casos en que se aprecie disfuncioacuten durante su uso

Razonamiento

La colocacioacuten del CVC guiado por ultrasonidos como ya se ha comentado tiene mejores resultados que la insercioacuten basada uacutenicamente en puntos anatoacutemicos de referencia El nuacutemero de CVC insertados con eacutexito en el primer intento es mayor y el nuacutemero de complicaciones menor al reducirse el riesgo de puncioacuten arterial y hematomas La utilizacioacuten de ultrasonidos reduce el tiempo necesario para la implantacioacuten al reducirse el tiempo para la puncioacuten exitosa de la vena722729

Esto hace que en casos agudos donde se precise la coloca-cioacuten urgente de un CVC por peligrar la vida del paciente y sin disponibilidad de teacutecnicas de imagen se colocaraacute de forma preferente un cateacuteter temporal en vena femoral comuacuten La colocacioacuten en vena yugular de segunda eleccioacuten deberaacute rea-lizarse al menos con confirmacioacuten ecograacutefica de permeabili-dad y a ser posible con conocimiento de tamantildeo y situacioacuten de la vena para detectar variables anatoacutemicas

En el caso de implantar un CVT se debe realizar un control fluoroscoacutepico para comprobar la localizacioacuten de la punta del CVC y verificar la ausencia de acodamientos Es necesario comprobar su correcta ubicacioacuten en inspiracioacuten forzada o situarlo 2 cm por debajo del sitio ideal al producirse un ascenso de este cuando el paciente adquiera la bipedestacioacuten o la sedestacioacuten714 variando la posicioacuten y siendo causa de disfuncioacuten del cateacuteter Cuando son dos los cateacuteteres (Tesio Twin) la punta del cateacuteter venoso debe estar situada en la AD y la punta del cateacuteter arterial nunca en la cava y como maacuteximo en la unioacuten de la vena cava superior con la AD dejando entre los extremos de los cateacuteteres suficiente distan-cia para evitar la recirculacioacuten685727734735 Algunos autores recomiendan en pacientes obesos o con grandes mamas que



zaron para la Cochrane no se encontroacute reduccioacuten significativa en la infeccioacuten del orificio de salida ni bacteriemia asociada al CVC al utilizar un apoacutesito transparente de poliuretano comparado con el de gasa seca por lo que no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de apoacutesito (poliuretano transparente o gasa seca) Se deben evitar los apoacutesitos no transpirables Diversos autores y guiacuteas sugieren el uso de apoacutesitos impregnados con clorhexidina preferiblemente transparentes746748750-753 pero todaviacutea no hay suficiente evi-dencia como para hacer ninguna recomendacioacuten a este res-pecto750-753

En relacioacuten con los antiseacutepticos hay que valorar si se deben evitar los alcohoacutelicos o de otro tipo que puedan dantildear el material del que estaacute fabricado el CVC por lo que es acon-sejable consultar la ficha teacutecnica de este El antiseacuteptico reco-mendado seraacute la clorhexidina y su concentracioacuten puede ser al 05 o al 2728Es conveniente utilizar un doble apoacutesito para el orificio de salida cutaacuteneo y para los extremos del cateacuteter pinzas y tapones En los primeros diacuteas tras su implantacioacuten se evitaraacute levantar el apoacutesito asiacute como realizar sobre eacutel maniobras bruscas para facilitar la fijacioacuten del manguito de Dacron

En la actualidad existen conexiones de barrera (bioconec-tores) especiacuteficos para HD que se utilizan con el objetivo de evitar la contaminacioacuten endoluminal en el proceso de cone-xioacuten y desconexioacuten aunque no existe evidencia suficiente para hacer alguna recomendacioacuten sobre su uso754-757Durante la manipulacioacuten se debe cuidar el ambiente evitando corrien-tes de aire y actividades de contaminacioacuten ambiental

Con respecto a la educacioacuten sobre los autocuidados al paciente se le instruiraacute sobre

bull La necesidad de mantener una buena higiene y forma de hacer el aseo diario

bull La utilizacioacuten de ropa adecuada y evitar elementos que puedan producir acodaduras en el CVC o roces en el tuacutenel subcutaacuteneo (tirantes cadenas etc)

bull La manera de realizarse la cura del orificio por si fuera necesario realizarla

bull Abstenerse de realizar actividades de riesgo como bantildeos de inmersioacuten tracciones sobre el CVC o el uso de objetos cortantes cerca de este

bull Se le informaraacute de las posibles complicaciones las causas que las producen y las acciones que deben llevar a cabo para intentar evitarlas

bull Deben saber que siempre que vaya a realizarse el trata-miento deben comunicar al personal de enfermeriacutea cual-quier incidencia y que ante cualquier eventualidad grave (hemorragia extraccioacuten accidental fiebre etc) deben ponerse en contacto con el centro

Existen muacuteltiples posibilidades de registro758 pero al menos ha de incluir la siguiente informacioacuten

bull Nombre del profesional que manipula el CVCbull Fecha de implantacioacuten y localizacioacutenbull Tipo de CVC longitud y volumen de cebadobull Su funcionamiento (comprobacioacuten de la permeabilidad de

las ramas necesidad de fibrinoacutelisis flujo y presiones)

NUEVA R 656) Se recomienda que todas las unidades de hemo-diaacutelisis dispongan de un registro de seguimiento de los episo-dios de infeccioacuten del cateacuteter venososo central

NUEVA R 657) Se recomienda que todas las unidades de hemo-diaacutelisis dispongan de protocolos especiacuteficos de manejo de los cateacuteteres venosos centrales para hemodiaacutelisis asiacute como de ac-tuacioacuten ante episodios infecciosos

Razonamiento

Independientemente de la causa localizacioacuten o tipo de CVC los cuidados son esenciales para su mantenimiento para minimizar los factores de riesgo y evitar las complicaciones potenciales por lo que deben ser manipulados por personal especializado Su utilizacioacuten debe restringirse al tratamiento de HD y siempre deben mantenerse estrictas medidas de asepsia en su manipulacioacuten739740

Los cuidados iraacuten dirigidos al punto de insercioacuten u orificio de salida del CVC y piel circundante al cateacuteter Asimismo los cuidados iraacuten enfocados a la manipulacioacuten del cateacuteter e incluiraacuten la educacioacuten del paciente en sus autocuidados Todo ello con el objetivo de evitar infecciones relacionadas con el cateacuteter ya sean locales (orificio de salida tuacutenel subcutaacuteneo) o bacteriemias

Durante la manipulacioacuten se debe cuidar el ambiente evi-tando corrientes de aire y actividades de contaminacioacuten ambiental

El procedimiento de conexioacuten desconexioacuten y manipula-cioacuten por disfuncioacuten que preferiblemente se realizaraacute entre dos personas741 debe estar protocolizado en cada uni-dad742743 y debe incluir los siguientes pasos

bull Comprobacioacuten de la permeabilidad y flujo del CVCbull Vigilancia del estado del CVC (ramas y parte visible)bull Medidas de seguridad para evitar la contaminacioacuten endo-

luminal (evitar que las luces del CVC permanezcan en el aire)

bull Resolucioacuten de problemas (lavados en caso de disfuncioacuten)bull Sellado del CVCbull Medidas de proteccioacuten del CVC intradiaacutelisis e interdiaacutelisis

El CVC debe manipularse con estrictas medidas de asep-sia744-746 Las medidas de asepsia con las que se debe mani-pular el CVC implican al profesional que lo manipula a las personas que estaacuten alrededor durante su manipulacioacuten y al propio paciente Se deben extremar las medidas de barrera en las manipulaciones por disfuncioacuten Esto consiste en el uso de mascarilla tanto por parte del paciente como del profesio-nal744 el lavado higieacutenico de manos y la utilizacioacuten de guan-tes y de campo esteacuteril La manipulacioacuten de los extremos de las liacuteneas de HD que se van a conectar al CVC se realizaraacute con la maacutexima precaucioacuten posible para evitar su contamina-cioacuten739741745

Se recomienda realizar la cura del orificio semanalmente para minimizar la irritacioacuten de la piel y la entrada de agentes externos746-748 a no ser que el paciente acuda a la sesioacuten de HD con el apoacutesito incompleto o manchado Seguacuten los resulta-dos de la revisioacuten sistemaacutetica que McCann y Moore749 reali-



estructura del CVC (calibre materiales etc) y de la situa-cioacuten de la punta (auriacutecula o cava superiorinferior) El flujo recomendado es gt 300 mlmin

bull Presiones del circuito En los CVC solo se determinan las pre-siones dinaacutemicas

bull Determinacioacuten del aclaramiento medio La determinacioacuten del aclaramiento medido por dialisancia ioacutenica (K) ayuda a realizar la monitorizacioacuten de la adecuacioacuten de la HD mediante el uso del Kt En la actualidad lo aportan la mayoriacutea de los monitores de HD resultando uacutetil para conocer el funcionamiento y rendimiento del CVC Cual-quier cambio en el Kt deberaacute tenerse en cuenta ya que puede suponer un deacuteficit funcional del CVC761762

bull Recirculacioacuten Es praacutecticamente miacutenima en cateacuteteres colo-cados en venas yugular y subclavia (no existe recircula-cioacuten cardiopulmonar como en las FAV) por lo que cualquier recirculacioacuten gt 5-10 es sugestiva de alteraciones en el cateacuteter cambio de posicioacuten de la punta coaacutegulo en la luz vaina de fibrina o trombosis pericateacuteter763 La recircula-cioacuten va a estar determinada por la estructura y localiza-cioacuten de la punta y en algunos casos por la inversioacuten de las liacuteneas693701764

67 Complicaciones del cateacuteter

Recomendaciones

NUEVA R 671) Se sugiere la vigilancia del paciente en las pri-meras horas tras la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central para poder detectar precozmente las complicaciones inmediatas relacionadas con la puncioacuten y su colocacioacuten y asiacute aplicar el tratamiento especiacutefico lo maacutes temprano posible

Razonamiento

Las complicaciones surgidas tras la implantacioacuten de un CVC para HD pueden clasificarse en agudas o precoces y tardiacuteas

Agudas

Ocurridas dentro de los 30 diacuteas que siguen al procedi-miento Son infrecuentes703726765 y estaacuten relacionadas con la puncioacuten venosa o con la insercioacuten Pueden ser subdivi-didas en las que se encuentran iacutentimamente relacionadas con el procedimiento o inmediatas que se definen como las que tienen lugar en las 24 h siguientes a la intervencioacuten y en las que ocurren una vez ha transcurrido este intervalo de tiempo Las complicaciones derivadas del procedimiento suelen consistir en dantildeos a las estructuras vitales subya-centes y a mal posicionamientos del cateacuteter Las complica-ciones maacutes frecuentemente asociadas se enumeran en la tabla 28

Dichas complicaciones variacutean en funcioacuten de la vena a canalizar la experiencia del meacutedico la utilizacioacuten o no de ultrasonidos para la canalizacioacuten venosa729-731 y de teacutec-nicas de imagen714 asiacute como de la condicioacuten cliacutenica del

bull Complicaciones (disfuncioacuten signos de infeccioacuten)bull Nuacutemero de CVC y causas de recambio

66 Seguimiento del cateacuteter

Recomendaciones

R 661) Se recomienda realizar un seguimiento cliacutenico y fun-cional del cateacuteter venoso central en cada sesioacuten de diaacutelisis y su evolucioacuten en el tiempo

R 662) Se recomienda que ante una eficacia dialiacutetica insufi-ciente se tenga en cuenta el flujo proporcionado por el cateacuteter veoso central y la recirculacioacuten de este

R 663) Se recomienda no realizar cultivos rutinarios en au-sencia de signos de infeccioacuten

Razonamiento

La funcioacuten de los CVC para HD es proporcionar un acceso al torrente circulatorio que permita una diaacutelisis eficaz con el menor nuacutemero de complicaciones El seguimiento de estos tiene por objeto detectar cuanto antes las posibles complica-ciones y en este sentido cabe destacar el seguimiento cliacutenico y el seguimiento funcional

El seguimiento cliacutenico que nos advertiraacute de las complica-ciones en el paciente se realizaraacute en cada sesioacuten de HD y deberaacute constar en los registros de enfermeriacutea Debe basarse en la buacutesqueda de siacutentomas o signos fiacutesicos que hagan sos-pechar

bull Infeccioacuten aparicioacuten de fiebre signos inflamatorios en ori-ficio de salida o en el tuacutenel En cada sesioacuten de HD debe investigarse la integridad del apoacutesito que debe estar lim-pio seco y sin ninguacuten tipo de secrecioacuten759

bull Edema en miembros superiores o cara que nos haga sos-pechar una trombosis de venas centrales708709

bull Dolor a nivel del hombro o cuello que puede indicarnos rotura del CVC o cambios bruscos en la situacioacuten cliacutenica del enfermo que sugeririacutea una complicacioacuten grave726

bull Alteraciones de la integridad cutaacutenea dermatitis produci-das por alergias al material utilizado curas excesivas o apoacutesitos que favorezcan la maceracioacuten de la piel y uacutelceras por decuacutebito producidas por el manguito de Dacron o por el propio CVC a la salida del orificio

bull Control perioacutedico de la longitud de la parte externa del cateacute-ter Esto permitiraacute determinar posibles desplazamientos del CVC y en consecuencia de la localizacioacuten de la punta760

El seguimiento funcional tiene como finalidad la deteccioacuten de alteraciones que impidan la realizacioacuten de una HD eficaz es decir conseguir el KtV adecuado Este seguimiento se rea-lizaraacute en cada sesioacuten y se valoraraacute tambieacuten su evolucioacuten en el tiempo ya que cada paciente es control de siacute mismo Dichas determinaciones son las siguientes

bull Flujo sanguiacuteneo En la actualidad los monitores proporcio-nan una lectura del flujo real El flujo dependeraacute de la



Tardiacuteas

Agrupa el conjunto de complicaciones que tienen lugar pasa-dos 30 diacuteas de la realizacioacuten del procedimiento Las compli-caciones tardiacuteas suelen estar en relacioacuten con el cuidado y funcioacuten del cateacuteter y se difieren en el tiempo desde la inser-cioacuten de este No suelen ser tan graves como las agudas pero una de sus consecuencias es la retirada del CVC y por tanto la peacuterdida de un AV para HD Entre las complicaciones maacutes frecuentemente mencionadas en la bibliografiacutea encontramos las siguientes685726767

1 Infeccioacuten Es la complicacioacuten maacutes frecuente de los CVC Los geacutermenes implicados suelen ser estafilococos coagu-lasa negativos y Staphylococcus aureus Puede ser a 3 niveles del orificio del tuacutenel o bacteriemia

2 Trombosis relacionadas con el CVC Estas se clasifican enbull Extriacutensecas

ndash Trombosis muralndash Trombosis venosa centralndash Trombosis auricular

bull Intriacutensecasndash Formacioacuten de vaina de fibrinandash Trombo en la punta del CVCndash Intraluminal

3 Estenosis venosa central La colocacioacuten de CVC se asocia a estenosis venosas Estas son maacutes frecuentes cuando se insertan por viacutea subclavia (estenosis entre el 42 y el 50)685717720 que por viacutea yugular (0-10)717721 y mucho mayores con CVNT que con CVT Aunque suelen ser asin-tomaacuteticas en ocasiones cursan con edema del miembro superior ipsilateral y pueden comprometer el futuro desa-rrollo de una FAV en ese miembro

4 Hemotoacuterax perforacioacuten auricular y taponamiento cardiacuteaco Complicaciones excepcionales y asociadas al uso inade-cuado y prolongado de CVNT685 La rigidez del CVC mal posicionado condiciona la erosioacuten y posterior perforacioacuten vascular Se asocian a malposicioacuten de la punta (apoyando en AD) o migracioacuten proximal desde la vena cava superior

5 Pinzamiento y ruptura del CVC con migracioacuten hacia cavi-dades cardiacuteacas o arterias pulmonares El paso del CVC insertado por vena subclavia a traveacutes de la pinza costocla-vicular suele ser responsable de esta ruptura Aunque esta complicacioacuten puede darse en CVC implantados para qui-mioterapia o antibioterapia (fundamentalmente reservo-rios) es excepcional en los CVC para HD dado que no se utiliza la vena subclavia como vena de acceso

6 Las roturas o desconexiones accidentales o voluntarias del cateacuteter o sus tapones suelen producir embolias gaseosas y rara vez hemorragias (en los cateacuteteres con punta intrato-raacutecica) Las pinzas de las extensiones no garantizan el cie-rre por lo que los tapones deben ser de seguridad (con rosca) Debe evitarse que las pinzas actuacuteen sobre la misma zona repetidamente para que no rompan las extensiones Algunos equipos dejan habitualmente las pinzas abiertas por esta razoacuten utilizaacutendolas solo para las maniobras de conexioacuten a HD

7 La dificultad en la extraccioacuten de los CVT es una complica-cioacuten infrecuente (1)768 debida a la formacioacuten de una caacutep-

paciente (inmunosupresioacuten trastorno de coagulacioacuten obe-sidad etc)

Conviene mantener una vigilancia estricta las primeras horas pospuncioacuten para tratar de identificarlas y proceder al tratamiento correspondiente de forma inmediata ya que pueden ser potencialmente mortales

Entre las complicaciones maacutes frecuentes pero de menor gravedad estaacute la hemorragia por el orificio de entrada cutaacute-neo En la mayoriacutea de casos la hemorragia procede del punto de puncioacuten venosa debido a presiones venosas yugulares ele-vadas Un error frecuente es el de comprimir el orificio de salida cutaacuteneo cuando se produce la salida de sangre el punto a comprimir es el de la zona de puncioacuten venosa aun-que lo maacutes efectivo es evitar el decuacutebito manteniendo al paciente sentado para reducir la presioacuten en la vena yugular

Debido al elevado grosor del sistema introductor la embo-lia gaseosa no es una complicacioacuten muy infrecuente Posicio-nar la cabeza del paciente lo maacutes baja posible para aumentar la presioacuten venosa una cuidadosa sustitucioacuten del dilatador del introductor por el CVC y la utilizacioacuten maacutes recientemente de introductores pelables valvulados son medidas que hacen disminuir el riesgo

La perforacioacuten de un vaso central es una complicacioacuten potencialmente mortal resultado de atravesar la pared vas-cular con los dilatadores durante el procedimiento de inser-cioacuten726 Una cuidadosa introduccioacuten del dilatador siguiendo siempre el recorrido de la guiacutea sin forzar su avance para impedir su plegamiento y la utilizacioacuten de teacutecnicas de imagen fluoroscoacutepicas en tiempo real hace muy improbable esta complicacioacuten

Otra complicacioacuten grave aunque excepcional es la fiacutestula carotidoyugular Se ha descrito en la bibliografiacutea asociada a infartos cerebrales766

Tabla 28 ndash Complicaciones inmediatas tras implantacioacuten de un cateacuteter venoso central

Frecuentes

bull Mal posicionamiento

bull Neumotoacuteraxneumomediastino

bull Embolia aeacuterea

bull Puncioacuten arterial

bull Sepsis relacionada con el procedimiento

bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica

bull Hematoma en el punto de puncioacuten venoso

bull Hemorragia por herida quiruacutergica

bull Arritmias cardiacuteacas

bull Paraacutelisis transitoria del nervio recurrente lariacutengeo

bull Roturaperforacioacuten del cateacuteter

bull Reacciones a la anestesia local

bull Reacciones vagales

Excepcionales

bull Perforacioacuten cardiacuteaca o de los grandes vasos

bull Taponamiento cardiacuteaco

bull Rotura cardiacuteaca

bull Hematoma retroperitoneal

bull Paraacutelisis permanente del nervio recurrente lariacutengeo



(bull) NUEVA R 684) Se sugiere ante la necesidad de sustitucioacuten del cateacuteter venoso tunelizado por fracaso del tratamiento fibrinoliacutetico el recambio del cateacuteter sobre guiacutea siempre que no exista infeccioacuten del tuacutenel o sepsis relacionada con el cateacuteter Se sugiere asociar la angioplastia de la vaina de fibrina antes de la colocacioacuten del nuevo cateacuteter

(bull) NUEVA R 685) Ante la disfuncioacuten del cateacuteter venoso cen-tral tunelizado se sugiere no realizar tratamiento de la vaina de fibrina mediante pelado o stripping

(bull) NUEVA R 686) Se sugiere que el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado durante los periacuteodos entre sesiones de hemodiaacutelisis se realice con heparina con citrato o con ac-tivador tisular del plasminoacutegeno alternado con heparina

Razonamiento

La disfuncioacuten del CVC es una de las causas maacutes importantes que influyen en su retirada junto a las infecciones Desde las primeras series publicadas que describen este problema727 hasta la actualidad sigue suponiendo uno de los mayores pro-blemas asociados a la supervivencia del CVC

Se define la disfuncioacuten del CVC como la incapacidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorpoacutereo ade-cuado durante los primeros 60 min de una sesioacuten de HD a pesar de haber realizado al menos un intento de mejorar el flujo Las guiacuteas KDOQI10 establecieron como valor la cifra no inferior a 300 mlmin sin embargo disentildeos actuales de CVC de HD que proporcionan flujos maacutes elevados (gt 400 mlmin) sin aumentar las presiones en la bomba hacen preciso detec-tar la disfuncioacuten antes de un descenso del f lujo hasta 300 mlmin Ademaacutes del descenso del flujo un descenso del KtV una presioacuten arterial maacutes negativa de 250 mmHg yo una presioacuten venosa gt 250 mmHg o una disminucioacuten de la conduc-tancia (QbPa) gt 10 en controles sucesivos puede suponer una alerta10778

Las causas de disfuncioacuten pueden clasificarse en precoces o tardiacuteas La disfuncioacuten precoz ocurre la primera vez que se realiza diaacutelisis a traveacutes del CVC Suele estar iacutentimamente relacionada con el proceso de insercioacuten en concreto con la mala posicioacuten de la punta o con acodamiento de este (kinking)714778

La malposicioacuten de la punta del CVC sucede cuando se situacutea en vena cava superior o cuando la luz arterial no estaacute colo-cada en la AD siendo maacutes frecuente en obesos en los que el cambio de posicioacuten de decuacutebito a bipedestacioacuten hace que la punta se desplace desde la auriacutecula a la vena cava735779780 y en las colocaciones que utilizan la vena yugular interna izquierda como punto de entrada El desplazamiento desde la AD hacia la unioacuten cavoatrial o a la vena cava superior es maacutes frecuente en los CVC localizados en venas centrales izquier-das Algunos autores han sugerido como causas de esta las inherentes a la anatomiacutea mediastiacutenica (elongacioacuten de los troncos venosos)781 Una posible solucioacuten seriacutea recolocar el CVC con control fluoroscoacutepico sobre guiacutea riacutegida o en caso de que no se corrija realizar el recambio por un CVC de mayor longitud

El acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelizacioacuten Si al finalizar la insercioacuten del cateacuteter se com-prueba falta de flujo o resistencia al aspirado con una jeringa

sula de fibrina colaacutegeno y ceacutelulas endoteliales que en algunos pacientes provoca la fusioacuten de la pared de la vena y el CVC Por este motivo el CVC queda fuertemente fijado provocando una elevada resistencia a la extraccioacuten769770 Se ha sugerido que la retencioacuten del cateacuteter podriacutea estar en relacioacuten con el tiempo de permanencia (rango 12-120 meses) y el estrecho calibre de las venas utiliza-das771-773 La mayoriacutea de los CVT pueden extraerse mediante maniobras locales que implican la diseccioacuten y liberacioacuten de adherencias en el orificio de salida cutaacuteneo o a nivel del manguito subcutaacuteneo ejerciendo posterior-mente una traccioacuten moderada para extraer el CVT Si esto no fuese efectivo se aconseja efectuar una revisioacuten de la zona a nivel del punto de entrada en el vaso sanguiacuteneo (base del cuello para los colocados en la vena yugular) para poder realizar una diseccioacuten maacutes exhaustiva de la caacutepsula fibrosa pericateacuteter y liberar el cateacuteter Cuando el CVT se encuentra retenido la excesiva traccioacuten para su retirada puede comportar serias consecuencias como lesiones vasculares rotura y fragmentacioacuten del CVC y embolizacioacuten en AD o arteria pulmonar770773774 Actual-mente no disponemos de evidencia respecto al manejo del cateacuteter retenido Si se opta por no retirarlo podemos extraer la porcioacuten extravascular fijando la parte proximal y dejando la porcioacuten intravascular retenida in situ En estos casos existiraacute un potencial riesgo de trombosis embolia o infeccioacuten pero no hay consenso para recomen-dar la realizacioacuten de profilaxis anticoagulante o antibioacute-tica771773 Si se decide retirarlo una opcioacuten seraacute la cirugiacutea abierta aunque recientemente se han descrito nuevas teacutecnicas para la extraccioacuten de los CVT retenidos mediante radiologiacutea intervencionista Esta teacutecnica consiste en reali-zar dilataciones mediante baloacuten de angioplastia a traveacutes de la luz del CVT con el objeto de despegar las adherencias entre la pared del vaso y el cateacuteter y asiacute poder liberarlo para facilitar su extraccioacuten o recambio775-777

8 Otras complicaciones Oftalmoplejiacutea y exoftalmos hemo-rragia de varices esofaacutegicas rotura de la luz del CVC y embolizaciones

Sin embargo las complicaciones tardiacuteas maacutes frecuentes son las tromboacuteticas y las infecciosas que se detallan en los apar-tados siguientes referidos al CVT

68 Disfuncioacuten del cateacuteter

Recomendaciones

NUEVA R 681) Se sugiere sospechar la disfuncioacuten del cateacuteter venoso central ante la imposibilidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorpoacutereo adecuado (flujo de la bombalt 300 mlmin) para realizar una sesioacuten de hemodiaacutelisis

R 682) Se sugiere que ante la disfuncioacuten precoz se sospeche acodamiento del cateacuteter venoso central o malposicioacuten de la pun-ta y ante la tardiacutea trombosis intraluminal o pericateacuteter

R 683) Se recomienda iniciar el tratamiento del cateacuteter venoso central tunelizado trombosado o disfuncionante con infusioacuten intraluminal de fibrinoliacuteticos



del biofilm ademaacutes de la la infeccioacuten en siacute es el desarrollo de la vaina de fibrina La fisiopatologiacutea de la produccioacuten del bio-film no estaacute clara pero se ha planteado la hipoacutetesis de que puede ocurrir debido al contacto inicial de las bacterias libres con una superficie extrantildea el CVC Esto puede ocurrir entre los diacuteas 1 y 14 Esta adherencia de la ceacutelula puede generar una sentildealizacioacuten molecular y proliferar para formar microcolo-nias de este modo genera un recubrimiento de exopolisacaacute-ridos que se adheriraacute a la superficie gracias a una matriz de glicocaacutelix y rodeariacutea la comunidad de microcolonias bacte-rianas La presencia de la biopeliacutecula no tiene por queacute causar infeccioacuten necesariamente sin embargo la complicacioacuten no infecciosa maacutes importante es el desarrollo de la vaina de fibrina786

No estaacute claro en queacute orden la vaina de fibrina el biofilm y su interdependencia se desarrollan787 pero la evidencia actual sugiere que el biofilm evoluciona a vaina de fibrina en diacuteas o meses Ademaacutes de la fibrina se antildeaden otros compo-nentes laminina fibronectina colaacutegeno o ceacutelulas muscula-res lisas y ceacutelulas endoteliales La vaina de fibrina comienza en el punto de contacto entre el cateacuteter y la pared del vaso y avanza hasta que cubre la total longitud del CVC de este modo crea una posible disfuncioacuten Aunque la incidencia de la formacioacuten de la vaina es del 100 su condicioacuten puede per-manecer subcliacutenica sin embargo en pacientes sintomaacuteticos se puede deber a la formacioacuten de un trombo yo a la infec-cioacuten786788 En un estudio retrospectivo realizado en 2007789 los autores establecieron una iacutentima relacioacuten entre la vaina de fibrina y las disfunciones o complicaciones del CVC (infec-ciosas y falta de flujo) que se encontraban presentes en el 76 de las venografiacuteas realizadas para valoracioacuten de la dis-funcioacuten De ese modo la vaina de fibrina y la trombosis aso-ciada favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y tienen un efecto claramente desfavorable sobre la permeabilidad y durabilidad del CVC790 Esta asociacioacuten entre vaina de fibrina y trombosis disfuncioacuten e infecciones hace necesario su diag-noacutestico y manejo precoz

Evaluacioacutencliacutenicayradioloacutegicadelcateacutetermalfuncionante

La secuencia de evaluacioacuten se inicia con la realizacioacuten de una radiografiacutea de toacuterax para evaluar la posicioacuten del CVC y des-cartar acodamientos A continuacioacuten debe evaluarse la per-

lo adecuado es introducir una guiacutea metaacutelica y recolocar el CVC782 en ocasiones no se logra debido a una defectuosa rea-lizacioacuten del tuacutenel respecto a la puncioacuten venosa y debe reali-zarse el recambio por un nuevo tuacutenel subcutaacuteneo Es recomendable que la curva principal del cateacuteter se apoye en la claviacutecula

La disfuncioacuten tardiacutea se debe generalmente a trombosis Su presencia ya sea intraluminal o por la formacioacuten de una vaina de fibrina supone un gran porcentaje de la disfuncioacuten de los CVC La vaina de fibrina se inicia a las 24 h de la colocacioacuten como respuesta a la agresioacuten sufrida por el vaso Se prolonga a lo largo de la superficie del CVC tras los primeros diacuteas de su colocacioacuten778783784 siendo la principal causa de disfuncioacuten tardiacutea La disfuncioacuten suele aparecer varias semanas tras la colocacioacuten709 si bien puede ocurrir incluso a las 24 h778785 Las trombosis se han venido clasificando en extriacutensecas e intriacuten-secas782 Las trombosis extriacutensecas son secundarias a la for-macioacuten de un trombo mural que puede ubicarse en la vena cava superior o en la AD Suelen ser graves ya que precisan de anticoagulacioacuten sisteacutemica y retirada del CVC685709 Las trombosis intriacutensecas suelen ser la causa de deacuteficit de flujo a traveacutes del CVC y suelen estar asociadas a la formacioacuten de la vaina de fibrina un trombo en la punta del cateacuteter o un trombo a nivel intraluminal Esta clasificacioacuten maacutes claacutesica hace referencia tanto a la disfuncioacuten del CVC como a las com-plicaciones derivadas de este Actualmente y si nos referimos a la disfuncioacuten es maacutes uacutetil la clasificacioacuten establecida por Besarab y Pandey (tabla 29)778

Relevanciacliacutenicadelavainadefibrina

La vaina de fibrina inicialmente compuesta de fibrinoacutegeno albuacutemina lipoproteiacutenas y factores de coagulacioacuten aparece 24 h despueacutes de la colocacioacuten del CVC como respuesta del vaso a una lesioacuten

A continuacioacuten se extiende por la superficie del CVC durante los diacuteas siguientes y es la causa principal de la dis-funcioacuten tardiacutea778 La aparicioacuten de esta vaina estaacute iacutentima-mente relacionada con la presencia del biofilm Este biofilm se define como una comunidad seacutesil que se caracteriza por ceacutelulas que se adhieren a un sustrato o entre siacute y que estaacuten protegidas por una matriz extracelular polimeacuterica de sustan-cias que producen ellas mismas786 La mayor complicacioacuten

Tabla 29 ndash Tipo de disfuncioacuten del cateacuteter venoso central y complicaciones derivadas

Tipo Hallazgos Siacutentomas

Flap o cola de fibrina La fibrina se extiende desde el extremo del cateacuteter actuando a modo de vaacutelvula

Posibilidad de infundir pero no de retirar sangre

Vaina de fibrina La fibrina se adhiere a toda la longitud y superficie externa del cateacuteter Esto permite la presencia de trombo entre la vaina y la punta

Imposibilidad para infundir yo retirar sangre

Trombo mural La fibrina procedente de la pared vascular dantildeada se une a la fibrina que recubre el cateacuteter lo que aumenta el riesgo de trombosis venosa

Salida del liacutequido inyectado por el punto de insercioacuten del cateacuteter edema dolor dilatacioacuten vascular

Trombo intraluminal La vaina de fibrina se forma dentro de la luz del cateacuteter lo que causa oclusioacuten parcial o total




preciso preservar futuros sitios potenciales de insercioacuten792 Estos autores concluyen sin embargo que el cambio sobre guiacutea podriacutea ser una opcioacuten aceptable en paciente en HD con bacteriemia o mal funcionamiento del CVC siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibioacutetico adecuado792 opcioacuten ya constatada por otros autores en el paciente renal793 y de hecho ya propuesta a nivel de guiacutea cliacutenica10

Teacutecnicasaaplicaranteladisfuncioacutendelcateacutetervenosocentral

bull Lavados eneacutergicos con suero fisioloacutegico Debe realizarse en condiciones de asepsia para evitar complicaciones infec-ciosas794 Se debe emplear una jeringuilla de 10 ml Si tras tres intentos no se soluciona el problema y persiste el deacutefi-cit de flujo se pasa a la pauta de instaurar una terapia fibri-noliacutetica782

bull Terapia mecaacutenica transcateacuteter Consiste en extraer el trombo mediante una guiacutea un cateacuteter de Fogarty o un cepillo de biopsia ureteral introducidos por su luz No produce alte-raciones sisteacutemicas pero es poco efectiva cuando la trom-bosis es secundaria a una vaina de fibrina782

bull Terapia fibrinoliacutetica intraluminal (fig 7) La infusioacuten de agentes tromboliacuteticos a traveacutes de las luces de los CVC se ha venido utilizando ampliamente con el fin de restaurar la permea-bilidad y eliminar la vaina de fibrina y el trombo y se ha recomendado por varias guiacuteas de praacutectica cliacutenica610 Exis-ten varios protocolos descritos en la bibliografiacutea tanto para el uso de fibrinoliacuteticos en dosis altas y de forma sisteacutemica como para la utilizacioacuten intraluminal en dosis bajas No existen ECA que avalen la utilizacioacuten de un fibrinoliacutetico sobre otro pero siacute estudios que comparan tratamientos tromboliacuteticos a dosis bajas En la revisioacuten sistemaacutetica reali-zada por Hilleman y Campbell se observa una mayor per-meabilidad de reteplasa (88 plusmn 4) frente a alteplasa (81 plusmn 37) y permeabilidades muy bajas para la tenecteplasa (41 plusmn 5)795 La reteplasa presenta ademaacutes la ventaja de un menor coste La utilizacioacuten de alteplasa en bajas dosis se evaluoacute en un ensayo cliacutenico prospectivo en el que se inclu-yeron 1064 pacientes de 80 centros (estudios COOL y COOL1)796797 La administracioacuten de 2 mg2 ml de alteplasa por cada luz del cateacuteter con mantenimiento del fibrinoliacutetico in situ por un periacuteodo de 2 h seguido de otra dosis similar en caso de no respuesta obtuvo muy buenos resultados en cuanto a permeabilidad (el 924 para cateacuteteres de doble luz) con muy escasos efectos secundarios (el 04 de sepsis el 03 de hemorragia gastrointestinal y el 03 de trombo-sis venosa) Estudios maacutes recientes obtienen resultados similares con la utilizacioacuten de alteplasa (activador tisular del plasminoacutegeno recombinante [rt-PA]) intraluminal a bajas dosis y con escasos o praacutecticamente nulos efectos secundarios795798799 sin considerar necesario una perma-nencia larga de la alteplasa en la luz de los cateacuteteres para obtener tasas de permeabilidad similares El purgado de las luces con alteplasa en una solucioacuten de 1 mg1 ml con empuje de la alteplasa por suero salino en pequentildeas canti-dades (03 ml) cada 10 min permite mantener el faacutermaco activo en la punta y reducir el periacuteodo de tratamiento a 30 min799 Los resultados de permeabilidad son similares

meabilidad del CVC mediante la infusioacuten de 10 ml de suero salino seguida de la aspiracioacuten de sangre La imposibilidad de aspirar sangre infundir suero o ambas conforman el diag-noacutestico de sospecha de vaina de fibrina (v tabla 29)

El estudio mediante angiografiacutea con sustraccioacuten digital con contraste es la teacutecnica de eleccioacuten para la realizacioacuten del diagnoacutestico Los hallazgos angiograacuteficos en relacioacuten con la vaina de fibrina son defectos de relleno reflujo de contraste hacia el extremo proximal del CVC con salida por agujeros en la vaina excesivo jet de salida por los orificios laterales del CVC y ausencia de un flujo suave y adecuado desde el extremo del CVC hacia la AD783 Para el diagnoacutestico tambieacuten se utiliza la venografiacutea perifeacuterica tras puncioacuten de vena en el dorso de la mano o el pie Tambieacuten se ha descrito la realizacioacuten de veno-grafiacutea retroacutegrada a traveacutes del CVC pero una vez retirado y posicionado proximal a la zona de entrada en la vena cen-tral789 La venografiacutea retroacutegrada permite diagnosticar la vaina de fibrina o la presencia de trombo durante el procedi-miento de recambio del CVC y la realizacioacuten de angioplastia transluminal percutaacutenea (ATP) de la vaina antes de la inser-cioacuten de un nuevo CVC

Tras detectar la disfuncioacuten hay que identificar y tratar inmediatamente el problema ya que retrasar la solucioacuten pre-dispone al paciente a una inadecuada diaacutelisis y una mayor manipulacioacuten que se traduce en un aumento del riesgo de infeccioacuten782

Tratamientodelcateacuteterdisfuncionante(fig 7)

Las recomendaciones de la National Kidney Foundation10 para el tratamiento de la disfuncioacuten de los CVT incluyen

bull Evaluacioacuten radioloacutegica Es imprescindible un estudio radioloacutegico para diagnosticar la disfuncioacuten del CVC y documentar las condiciones del vaso (vena central) Debe incluirse la venografiacutea con contraste a traveacutes del cateacuteter

bull Instaurar el tratamiento adecuadondash Reposicionamiento del CVCndash Tratamiento del trombo yo vaina de fibrina mediante

medidas mecaacutenicas o infusioacuten de sustancias fibrinoliacute-ticas

ndash Recambio del cateacuteter disfuncionantendash Pelado del CVT o strippingndash ATP del vaso yo de la vaina de fibrina

Ante la malposicioacuten el acodamiento o la migracioacuten del CVC se procederaacute inicialmente a la resolucioacuten del problema mediante la utilizacioacuten de guiacuteas y en caso de no obtener resultados se procederaacute a la sustitucioacuten del CVC Muchos autores realizan la sustitucioacuten del CVC sobre guiacutea utilizando el mismo trayecto del tuacutenel y acceso venoso central783789791 El recambio del CVC a traveacutes de una guiacutea disminuye el tiempo de procedimiento y preserva los accesos venosos si bien este recambio de CVC en el mismo sitio podriacutea producir una mayor tasa de infeccioacuten que cuando se procede a la coloca-cioacuten del nuevo CVC en una ubicacioacuten diferente como se muestra en estudios en pacientes sin insuficiencia renal con infeccioacuten de cateacuteter e inmunodeprimidos en los que no es



por luz) obtiene escasos resultados sobre la permeabilidad de los CVC800 Un ensayo cliacutenico para valorar la eficacia a dosis altas aleatorizoacute 2 grupos a 25000 y 100000 U por luz respectivamente En el primer grupo se requirioacute una dosis

a los realizados con permanencias prolongadas sin aumen-tar el riesgo de hemorragia ni incrementar el gasto del pro-cedimiento al no utilizar dosis superior de fibrinoliacutetico La utilizacioacuten de dosis bajas de urocinasa (UK) (5000 y 9000 U

Protocolo de administracioacuten de fibrinoliacuteticos

En este apartado no se pretende recomendar dosis viacutea de administracioacuten y tiempos de permanencia de los diferentes agentes tromboliacuteticos La heterogeneidad de los diversos estudios en cuanto a la metodologiacutea y el limitado nuacutemero de pacientes analizados no han proporcionado suficiente nivel de evidencia para recomendar un tipo dosis viacutea de administracioacuten y tiempo de permanencia de los agentes fibrinoliacuteticos

Urocinasa (sellado)bull Dosis variables entre 5000 y 100000 unidades por rama del cateacuteterbull Intentar la extraccioacuten de heparina aspirando mediante una jeringa esteacuteril a traveacutes de la luz ocluidabull Inyectar la dosis de urocinasa por cada luz de forma simultaacuteneabull Esperar entre 30 min y 1 h y media e intentar la aspiracioacuten del contenido de la luz del CVCbull Si no se consigue la desobstruccioacuten se puede repetir el proceso con la misma dosis o superior (depende del protocolo)bull Si la desobstruccioacuten no ha sido completa pero ha permitido realizar la sesioacuten de HD valorar sellar las luces del CVC con urocinasa

mantenieacutendola hasta la siguiente sesioacuten aspirando el contenido antes del inicio de la HD (dependiendo del protocolo)

Urocinasa (sisteacutemica a traveacutes del cateacuteter venoso tunelizado)bull Se puede administrar durante la sesioacuten de HD a traveacutes de la caacutemara venosa sustituyendo total o parcialmente la heparina o infundirla

a traveacutes de cada luz del CVCbull Se perfunden en un tiempo variable hasta 250000 UI diluidas en 250 ml de suero fisioloacutegico la mitad por cada luz (dependiendo

del protocolo

Alteplasa (rt-PA) (sellado)bull Intentar la extraccioacuten de heparina aspirando mediante una jeringa esteacuteril a traveacutes de la luz ocluidabull Inyectar 2 mg (2 ml) por cada luz purgando toda la superficie intraluminalbull El tiempo de espera sugerido es de 30 min e intentar la aspiracioacuten del contenido de la luz del CVCbull Si no se consigue la desobstruccioacuten mantener el tiempo de permanencia 90 min maacutesbull Una modalidad alternativa es inyectar 2 mg (2 ml) en ambas luces purgando toda la superficie intraluminal con 01 ml adicionales

y empujar la alteplasa mediante pequentildeos bolos de 03 ml de suero fisioloacutegico cada 10 min hasta 3 repeticiones (total 30 min)

Alteplasa (rt-PA) (sisteacutemica a traveacutes del cateacuteter venoso tunelizado)bull Se infunde a traveacutes de cada luz del CVCbull Se perfunden en 3 h 25 mg de rt-PA disueltos en 50 ml de suero fisioloacutegico (17 mlh por cada luz)

Radiografiacutea de toacuterax (anteroposterior y lateral)

Posicioacuten del cateacuteter(punta yo acodamiento)

Terapia fibrinoliacutetica (sellado o sisteacutemica)

bull Urocinasa bull Alteplasa bull Reteplasa

Tratamiento intervencionistabull Recambio de CVT con

angioplastia de la vaina de brinabull Nueva colocacioacuten en otra

localizacioacuten

Incorrecta Correcta

Lavados con suero sioloacutegicoRecolocacioacuten o recambio

Figura 7 ndash Conducta a seguir ante la disfuncioacuten del cateacuteter venoso tunelizado (CVT) CVC cateacuteter venoso central HD hemo-diacuteaacutelisis rt-PA activador tisular del plasminoacutegeno recombinante



el primero en permeabilidad inicial (el 97 frente al 89) y primaria (el 86 frente al 75 a los 15 diacuteas)

Frente a la utilizacioacuten del stripping se encuentra tam-bieacuten el ECA realizado por Merport et al811 que compara la eficacia del stripping frente al recambio de CVC sobre guiacutea metaacutelica Los cateacuteteres recambiados conseguiacutean una me-jor permeabilidad para HD durante 4 meses (el 23 frente al 0 p = 005) y con un menor coste (2586 frente a 3022 doacute-lares p lt 001)

En un estudio realizado con una muestra de 66 pacien-tes812 en el que se comparaban varias teacutecnicas invasivas(trombectomiacutea de la vaina mediante stripping recambio del cateacuteter y recambio asociado a la PTA de la vaina) no se encontraron diferencias significativas entre las tres teacutecni-cas ni en resultados inmediatos complicaciones y durabi-lidad del cateacuteter A pesar de ello la mayor parte de los estudios encontrados en la bibliografiacutea concluyen que el stripping no debe considerarse como terapia rutinaria para el malfuncionamiento del cateacuteter y debe realizarse en caso de no respuesta a la terapia fibrinoliacutetica un recambio del cateacuteter sobre guiacutea811

El recambio en los CVC utilizados para HD debe reali-zarse sobre guiacutea manteniendo el mismo AV central para preservar al maacuteximo el nuacutemero de AV del paciente es una opcioacuten aceptable en pacientes en HD con mal funciona-miento del CVC o bacteriemia siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibioacutetico adecuado10792793

La sustitucioacuten del CVC obtiene mejores resultados de permeabilidad cuando se asocia al tratamiento de la vaina mediante ATP con baloacuten antes de la colocacioacuten de un nuevo CVC En el ECA de Oliver et al813 la mediana de tiempo para repetir el recambio fue claramente superior cuando se rea-lizaba ATP que cuando solamente se recambiaba el CVC (411 frente a 198 diacuteas p = 017) Por uacuteltimo hay que valorar como uacuteltimo recurso en el caso de repetidos problemas de disfuncioacuten el riesgo-beneficio de la colocacioacuten del nuevo CVC en otra localizacioacuten para evitar la vaina de fibrina dado el riesgo de poder provocar la peacuterdida de otro territorio vascular central De hecho hay autores que incluso tras el fracaso del tratamiento fibrinoliacutetico recambian el CVC directamente en otra localizacioacuten diferente801

A continuacioacuten se analizan entre los estudios revisados los tributarios de anaacutelisis de la evidencia

egraveenspPregunta cliacutenica XXVIII iquestCuaacutel es el mejor tratamiento de la disfuncioacuten persistente del cateacuteter venoso central tunelizado (stripping angioplastia de la vaina fibrinoliacuteticos recambio del cateacuteter)(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXVIII en enlaces electroacutenicos)


Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente a infusioacuten de UKUn ECA con 57 pacientes no encontroacute diferencias estadiacutesticamente significati-vas en las curvas de supervivencia del CVC

Calidad moderada

adicional (50000 U por luz) en el 86 de los casos para con-seguir una permeabilidad satisfactoria que se hubo de repetir (con 75000 U) en la siguiente sesioacuten de HD La utili-zacioacuten de altas dosis de UK (100000 U) por luz desde el ini-cio en el segundo grupo consigue muy buenos resultados (100 de per meabilidad) requiriendo una segunda dosis de la misma cantidad de UK en el 33 de los casos Es de des-tacar que ambos grupos recibiacutean tratamiento preventivo con warfarina No se registraron compli caciones hemorraacute-gicas801 Desde 1999 la UK estaacute retirada del mercado en Estados Unidos802 a causa de su procedencia humana por lo que no existen estudios comparativos recientes nortea-mericanos entre la UK y la alteplasa En la revisioacuten realizada por la Cochrane803 tampoco se encuentran diferencias que avalen la utilizacioacuten de UK frente a rt-PA por lo que se con-sidera que ambos protocolos podriacutean ser uacutetiles aunque con escasa evidencia en el tratamiento del CVC trombosado

bull Terapia fibrinoliacutetica sisteacutemica(fig 7) Para intentar mejorar los porcentajes de permeabilidad tras la infusioacuten de UK Twardowski propone en 1998 la utilizacioacuten de UK en altas dosis y en infusioacuten continua 250000 U durante 3 h800 Con esta pauta se consiguen resoluciones del 81 tras la pri-mera infusioacuten y del 99 tras la tercera muy superiores a las obtenidas con infusiones locales a bajas dosis pero precisan de un estricto control en su administracioacuten y suponen un mayor nuacutemero de contraindicaciones y com-plicaciones y un gasto elevado derivado del tiempo de hos-pitalizacioacuten y de la vigilancia por parte del personal sanitario cualificado800 La utilizacioacuten de forma sisteacutemica del factor rt-PA se ha informado en la bibliografiacutea (25 ml en 50 ml de suero salino en 3 h de HD) con un 100 de respuestas inmediatas y un 67 a los 30 diacuteas804805 Los resultados son similares a los observados con infusioacuten en periacuteodos cortos tanto en permeabilidad como en ausencia de complicaciones pero supone un empleo mayor de tiempo para la realizacioacuten del tratamiento El tratamiento preventivo con anticoagulantes ha demostrado alguacuten efecto en la reduccioacuten de la formacioacuten de trombos en pacientes portadores de CVC806807 La permeabilidad de los CVC en pacientes anticoagulados es del 471 frente al 81 en pacientes sin anticoagular (p = 001) Sin embargo el riesgo de hemorragia y la necesidad de monitorizacioacuten de los niveles la hacen una terapia escasamente ideal para utilizar habitualmente en pacientes en HD808

bull Terapia mecaacutenica extraluminal y recambio del CVC Ante el fra-caso de la fibrinoacutelisis para conseguir la permeabilidad del cateacuteter varias teacutecnicas maacutes agresivas se han venido dise-ntildeando todas ellas con el propoacutesito de eliminar la vaina de fibrina sin o con sustitucioacuten del CVC

El pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina782 que rodea el cateacuteter ha venido realizaacutendose con aceptables eacutexitos en lo referente a la permeabilidad del CVC782 809 La teacutecnica aunque efectiva conlleva una morbilidad aso-ciada a un procedimiento invasivo precisa de un personal cualificado para su realizacioacuten y un gasto superior a la utilizacioacuten de tratamientos fibrinoliacuteticos Estos datos vie-nen avalados por estudios maacutes recientes que comparan el tratamiento fibrinoliacutetico en altas dosis con el pelado de la vaina 810 con los que se obtienen mejores resultados para



dos Junto a estos tratamientos se han utilizado otros desti-nados a la eliminacioacuten mecaacutenica de la vaina de fibrina

En la bibliografiacutea se han encontrado varias revisiones sis-temaacuteticas o narrativas de las que se han localizado los ECA cuyos resultados se presentan a continuacioacuten778783791795814

Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente a infusioacuten de urocinasaEn un ECA Gray et al810 comparan 28 pacientes tratados con stripping percutaacuteneo con 29 tratados con infusioacuten de UK (30000 Uh para un total de 250000 U) en CVT con tasas de flujo lt 250 mlmin y con flujo de referencia establecido como ge 300 mlmin o tasas de flujo de 50 mlmin menores de los valores maacutes altos establecidos de flujos basales Los resulta-dos fueron los siguientes

bull El eacutexito cliacutenico inicial el 89 (25 de 28) para stripping per-cutaacuteneo y el 97 (28 de 29) para UK

bull Las tasas de permeabilidad primaria a los 15 30 y 45 diacuteas el 75 (n = 20) el 52 (n = 13) y el 35 (n = 8) para stripping percutaacuteneo y el 86 (n = 21) el 63 (n = 13) y el 48 (n = 9) para UK

bull La mediana de duracioacuten adicional de la funcioacuten del CVC fue de 32 diacuteas (IC del 95 18-48 diacuteas) para stripping percu-taacuteneo y 42 diacuteas (IC del 95 22-153 diacuteas) para UK

No encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en las curvas de supervivencia del CVC (p = 0236)

Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente al recambio del cateacuteter venoso centralEl ECA de Merport et al811 comparaba la eficacia de dos trata-mientos para el mal funcionamiento del CVT para HD 15 intervenciones de stripping percutaacuteneo de la vaina de fibrina percutaacutenea frente a 22 recambios de CVC sobre guiacutea en 30 pacientes adultos con mal funcionamiento de CVC de HD (tasas de flujo lt 200 mlmin) La tasa de eacutexito teacutecnico glo-bal fue del 97

Los CVC recambiados eran significativamente mejores para conseguir la permeabilidad adecuada para diaacutelisis durante 4 meses (el 23 frente al 0 p = 005) medida principal de resultados en ese estudio

La media de duracioacuten del CVC era de 52 diacuteas para recambio de CVC frente a 25 diacuteas para stripping (p lt 0001)

La media de la permeabilidad del CVC era de 522 plusmn 43 diacuteas para el grupo de recambio de CVC y de 245 plusmn 293 diacuteas para el grupo tratado con stripping percutaacuteneo (p lt 00001) Despueacutes del recambio de CVC las tasas de permeabilidad a los 1 2 3 y 4 meses fueron de 71 33 27 y 27 en comparacioacuten con 31 16 7 y 0 despueacutes del stripping (p = 004)

Los costes eran mayores para el stripping (3022 frente a 2586 doacutelares p lt 001)

El ECA concluye que el stripping no debe considerarse como terapia habitual para el malfuncionamiento del CVC

Angioplastia con baloacuten de la vaina frente a no intervencioacutenEl ECA de Oliver et al813 era un estudio piloto que analizaba la efectividad de la ATP de la vaina sobre la permeabilidad y

Pelado (stripping) frente a recambio de CVCUn ECA de 15 intervenciones de stripping percutaacute-neo de la vaina de fibrina percutaacutenea frente a 22 recambios de CVC sobre guiacutea metaacutelica en 30 pa-cientes adultos presenta una mayor permeabi-lidad con el recambio con menor coste y conclu-ye que el stripping no debe considerarse como terapia habitual para el malfuncionamiento del CVC

Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente a recambio del CVCUn ECA con 30 pacientes encontroacute que el recambio de CVC era significati-vamente mejor que el stripping para conseguir la permeabilidad adecuada para HD durante 4 me-ses y que conseguiacutea mayores diacuteas de permeabili-dad media del CVC

Angioplastia con baloacuten de la vaina frente a no interven-cioacuten Un ECA con 30 pacientes no encontroacute diferen-cias estadiacutesticamente significativas entre las dos opciones en relacioacuten con la mediana de tiempo para repetir el recambio del CVC y la mediana de tiempo para repetir la intervencioacuten pero siacute en re-lacioacuten con el aumento de flujo de sangre (340 fren-te a 329 mlmin)

UK en alta dosis (100000 UI) frente a dosis maacutes baja (25000 UI) para trombosis del cateacuteterUn ECA con 65 pacientes encontraba que la dosis inicial maacutes alta conseguiacutea mejores resultados en relacioacuten con conseguir un flujo adecuado para HD y un menor consumo final de UK Ambos grupos recibiacutean tra-tamiento preventivo con warfarina

Tenecteplasa frente a placeboUn ECA con 149 pa-cientes encontraba diferencias a favor de tenec-teplasa en resultados a corto plazo en relacioacuten con el porcentaje de CVC permeables al cabo de 1 h de la infusioacuten y al aumento del flujo sanguiacute-neo

Alteplasa en tiempo corto frente a largo en el CVC Un ECA con 60 pacientes no encontroacute diferencias es-tadiacutesticamente significativas en relacioacuten con la tasa de permeabilidad del CVC (en la siguiente sesioacuten de HD y a las 2 semanas) ni en superviven-cia del cateacuteter y consideraba que la alteplasa es una opcioacuten a corto plazo que permite una ventana de 2 semanas durante la cual se deben instaurar tratamientos maacutes definitivos

Otro ECA con 82 pacientes comparaba dos opcio-nes de administracioacuten de la alteplasa push versus dwell (empujar frente a permanencia) y no encon-troacute diferencias estadiacutesticamente significativas en tasas de permeabilidad o en supervivencia del CVC hasta la siguiente intervencioacuten necesaria ni en el flujo sanguiacuteneo postromboacutelisis o los litros procesados por hora en la siguiente sesioacuten de HD considerando que el protocolo de empuje es eficaz y seguro y maacutes praacutectico que el de permanencia maacutes larga de la infusioacuten

Valores y preferencias de los pacientesNo se han identificado estudios relevantes relacionados con este aspecto

Uso de recursos y costesNo se han identificado es-tudios relevantes relacionados con este aspecto


La utilizacioacuten de fibrinoliacuteticos introducidos por la luz del CVC ha venido utilizaacutendose desde hace antildeos con buenos resulta-



No se encontraron diferencias estadiacutesticamente significa-tivas en ninguna de las medidas de resultado siguientes

bull Tasa de permeabilidad del CVC en la siguiente sesioacuten de HD el 769 frente al 794 a las 2 semanas el 423 frente al 529

bull Supervivencia del CVC mediana de 14 diacuteas para la opcioacuten de corto plazo y de 18 para la larga (p = 0621)

Consideran que la alteplasa es una opcioacuten a corto plazo que permite una ventana de 2 semanas durante la cual se deben instaurar tratamientos maacutes definitivos

Otro ECA799 con 82 pacientes comparaba dos opciones de administracioacuten de la alteplasa push versus dwell (empuje frente a permanencia 30 min frente a 2 h)


bull Tasa de permeabilidad del CVC el 82 (32 de 39) en el pro-tocolo de empuje frente al 65 (28 de 43) de los CVC que reciben el protocolo de permanencia larga para superar los 300 mlmin (p = 008)

bull Supervivencia del CVC hasta la siguiente intervencioacuten necesaria en CVC media de 655 frente a 593 diacuteas (p = 076)

bull Flujo sanguiacuteneo postromboacutelisis diferencia de medias ndash1626 mlmin (IC del 95 ndash4468 a 1416 p = 029)

bull Litros procesados por hora en la siguiente sesioacuten de HD diferencia de medias 0026 (IC del 95 ndash1302 a 1353 p = 0969)

Consideran que el protocolo de empuje es eficaz y seguro y maacutes praacutectico que el de permanencia de la infusioacuten durante 2 h


Ante la disfuncioacuten del CVT existen diferentes estrategias que incluyen la utilizacioacuten de fibrinoliacuteticos las maniobras inter-vencionistas como el stripping o la ATP de la vaina de fibrina y por uacuteltimo el recambio de CVC Existen estudios realizados en forma de ECA aunque los tamantildeos muestrales son limita-dos

De los tratamientos evaluados el basado en fibrinoliacuteticos puede plantearse de un modo razonable como la primera aproximacioacuten terapeacuteutica debido a que no es invasivo y los resultados son aceptables en supervivencia y recuperacioacuten del flujo En el caso de utilizarse UK las dosis maacutes altas pre-sentan mejores resultados No hay estudios comparativos con infusioacuten continua

De los tratamientos intervencionistas el stripping ha demostrado peores resultados respecto al recambio de cateacute-ter La ATP con baloacuten de la vaina de fibrina aunque las dife-rencias no son significativas es capaz de aumentar en maacutes del doble el periacuteodo sin intervencioacuten sobre el CVC Por lo que en el abordaje del CVC disfuncionante se sugiere que el pri-mer paso sea el uso de un tratamiento no invasivo como el tratamiento fibrinoliacutetico y si este se demostrase insuficiente el siguiente seriacutea el planteamiento del recambio de cateacuteter con ATP de la vaina de fibrina

la funcioacuten del CVC en 18 pacientes aleatorizados a ATP con baloacuten frente a 12 pacientes aleatorizados a ninguacuten trata-miento

Los resultados fueron los siguientes

bull La mediana de tiempo para repetir el recambio del CVC fue de 411 y 198 diacuteas respectivamente (p = 017)

bull La mediana de tiempo para repetir la intervencioacuten fue de 373 y 975 diacuteas respectivamente (p = 022)

bull El flujo de sangre 340 frente a 329 mlmin (p lt 0001) fue estadiacutesticamente significativa pero cliacutenicamente pequentildea (11 mlmin)

Recambio de cateacuteter venoso central en el mismo acceso frente a colocacioacuten de uno nuevo en otro accesoNo se ha identificado en la bibliografiacutea ninguacuten estudio que permita valorar este aspecto

FibrinoliacuteticosNo se han encontrado ECA que comparen directamente dis-tintos tromboliacuteticos entre siacute

UK en alta dosis (100000 UI) frente a dosis maacutes baja (25000 UI) para trombosis del CVC

En el ECA de Donati et al801 se comparaban dos dosis ini-ciales de UK para el tratamiento de la trombosis del CVC Los resultados fueron

bull Dosis 25000 UI (29 casos) Flujo adecuado (ge 250 mlmin) 4 casos (137) y los 25 restantes (863) requirieron pos-terior adicioacuten de 50000 UI y luego otras 75000 UI en la siguiente sesioacuten de HD

bull Dosis 100000 UI (36 casos) Flujo adecuado (ge 250 mlmin) 36 casos (100) y se necesitoacute tratar con 100000 UI a 12 casos (333) en la siguiente sesioacuten de HD

Ambos grupos recibiacutean tratamiento preventivo con warfa-rina

Tenecteplasa frente a placeboEn el ECA de Tumlin et al794 con 149 pacientes 74 tratados con tenecteplasa durante 1 h y 75 con placebo los resultados fueron los siguientes

bull CVC permeables al de 1 h de la infusioacuten 22 de los pacien-tes en el grupo de tenecteplasa frente al 5 en el de pla-cebo (p = 0004)

bull Cambio en flujo sanguiacuteneo aumento de 47 mlmin en el grupo tenecteplasa frente a 12 mlmin en el grupo de pla-cebo (p = 0008)

Se observaron cuatro infecciones del torrente sanguiacuteneo rela-cionadas con el CVC (una con tenecteplasa tres con placebo) y una trombosis (con tenecteplasa)

Alteplasa en tiempo corto frente a largoUn ECA798 con 60 pacientes evaluaba el tiempo oacuteptimo de permanencia de la alteplasa en el cateacuteter comparando 1 h (26 pacientes) con maacutes de 48 h antes de la siguiente sesioacuten de HD (34 pacientes)



iones de calcio lo que impide la activacioacuten de las viacuteas de la cascada dependientes del calcio Su primer uso fue como anticoagulante para preservar la sangre y tambieacuten durante muchos antildeos como anticoagulante en las teacutecnicas de HD con-tinuas827 La ventaja deluso del citrato en el cebado cuando sale de la luz del CVC es que se metabolizariacutea raacutepidamente a bicarbonatos sin provocar cuadros de hemorragia sisteacute-mica828 Esto unido a su efecto antimicrobiano ha renovado su intereacutes en la prevencioacuten de las infecciones relacionadas con el cateacuteter Por otro lado sin embargo ha habido cierta inquietud por la toxicidad del citrato y la presencia de arrit-mias en caso de sellados con volumen excesivo especial-mente a altas concentraciones828 Tras la comunicacioacuten de un caso de una parada cardiacuteaca fatal tras el uso de citrato trisoacute-dico al 467 se produjo la retirada del TriCitrasol por la Food and Drug Administration en 2000829 Sin embargo a maacutes bajas concentraciones con el 4 se ha utilizado amplia-mente con resultados comparables a la heparina827

Otras soluciones posteriores incluyen citrato trisoacutedico a diferentes concentraciones antibioacuteticos anticoagulantes como alteplasa tecneplase o dicumariacutenicos asiacute como dife-rentes combinaciones de estos827830 En relacioacuten con los anti-bioacuteticos algunas soluciones de sellado han demostrado una reduccioacuten en el riesgo de bacteriemias en comparacioacuten con la heparina831832 pero no se recomiendan de modo rutinario tanto por su falta de evidencia de eficacia (v Pregunta cliacutenica XXX) como por el riesgo de desarrollo de resistencias833 Como resultado de la aparicioacuten de cepas con susceptibilidad reducida o resistencia a antibioacuteticos se han sugerido alterna-tivas como la taurolidina La taurolidina es un derivado del aminoaacutecido taurina Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro contra bacterias y hongos834 Se cree que los deriva-dos metilados interactuacutean con los componentes de las pare-des bacterianas provocando su destruccioacuten asiacute como tambieacuten parecen reducir la adherencia de las bacterias a las ceacutelulas epiteliales humanas in vitro835 No se ha documen-tado resistencia bacteriana dado que el modo de actuar de la taurolidina se asemeja maacutes a un desinfectante que a un anti-bioacutetico836

Se ha realizado una revisioacuten de la bibliografiacutea en la buacutes-queda de los estudios controlados con diferentes soluciones de sellado frente a heparina para comparar la eficacia en la prevencioacuten de la disfuncioacuten trombosis o peacuterdida del CVC y prevencioacuten de la infeccioacuten


Sellado con citrato frente a heparina Metaanaacutelisis de ECA no encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas entre sellado con citrato y sellado con heparina en relacioacuten con la duracioacuten media del cateacuteter trombosis del CVC retirada del cateacuteter readmisiones relacionadas con el CVC bacterie-mias infecciones del sitio de salida o mortalidad La incidencia de hemorragias es menor en trata-dos con citrato

Calidad baja

Sellado con citrato maacutes antimicrobianos frente a hepa-rina Metaanaacutelisis de ECA encuentran que antildeadir antimicrobianos al citrato en el sellado no se aso-cia con diferencias en la duracioacuten del CVC o en la retirada de este por disfuncioacuten

La disfuncioacuten persistente del CVT obligariacutea a plantear la recolocacioacuten del CVC en otra localizacioacuten en caso de que el paciente conserve sitios disponibles

Pregunta cliacutenica XXVIII Recomendaciones

R 684) Se sugiere ante la necesidad de sustitucioacuten del cateacuteter venoso central tunelizado por fracaso del tratamiento fibrinoliacute-tico el recambio del cateacuteter sobre guiacutea siempre y cuando no exista infeccioacuten del tuacutenel o sepsis relacionada con el cateacuteter Se sugiere asociar la angioplastia de la vaina de fibrina antes de la colocacioacuten del nuevo cateacuteter

R 685) Ante la disfuncioacuten del cateacuteter venoso central tuneliza-do se sugiere no realizar tratamiento de la vaina de fibrina mediante pelado o stripping

egraveenspPregunta cliacutenica XXIX iquestQueacute influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del cateacuteter venoso central en la disfuncioacuten y en la infeccioacuten de este(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXIX en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

La relevancia de la vaina de fibrina y la trombosis debida a la asociacioacuten que comparten con el sobrecrecimiento bacte-riano asiacute como con la permeabilidad y la longevidad del cateacute-ter ha llevado a la buacutesqueda de muacuteltiples medidas preventivas815 Las soluciones de sellado se han venido utili-zando desde la introduccioacuten de los CVT en la deacutecada de los ochenta del siglo pasado para prevenir el componente intra-luminal asociado a la disfuncioacuten De estas la solucioacuten maacutes comuacutenmente utilizada en el periacuteodo interdialiacutetico ha sido la heparina816 y posteriormente el citrato817

El procedimiento estaacutendar para mantener la permeabili-dad del cateacuteter es el sellado con heparina Se trata de un anti-coagulante polisacaacuterido que inactiva la trombina y el factor X activado Actuacutea mediante su unioacuten a la antitrombina for-mando entonces un complejo con la trombina Este complejo heparina-antitrombina-trombina convierte a la trombina en inactiva de este modo inhibe su capacidad de convertir el fibrinoacutegeno en fibrina818 La dosis habitualmente utilizada va de 1000 a 10000 Uml con un volumen suficiente para llenar la luz hasta la punta778 La concentracioacuten de heparina se ha ido disminuyendo con el fin de reducir el riesgo de anticoa-gulacioacuten sisteacutemica819820 El uso de concentraciones menores (2500 a 1000 Uml) ha demostrado una eficacia equiparable a las 5000 Uml808816 La fuga de heparina por la luz del cateacute-ter tras el cebado o durante la siguiente hora (leak phenome-non) puede tener efecto a nivel sisteacutemico y explicar episodios de hemorragia821822 Aunque menos frecuentes otras com-plicaciones asociadas a la heparina incluyen la tromocitope-nia823 o las reacciones aleacutergicas824

En este contexto se ha propuesto el citrato como una alter-nativa dado que no produciriacutea este efecto sisteacutemico819821825 y dado su poder antitromboacutetico y sus potenciales propiedades antibacterianas817826 El citrato es un anticoagulante que blo-quea la cascada de la coagulacioacuten mediante su unioacuten a los



bull Readmisiones relacionadas con el CVC sin diferencias significa-tivas 2 ECA (RR 061 IC del 95 013-274 p = 05)

bull Bacteriemias relacionadas con el CVC el metaanaacutelisis combi-nado global encontraba que los sellados con citrato eran mejores que los de heparina 11 ECA con 217128 diacuteas de cateacuteter (RR 039 IC del 95 027-056 p lt 0001)

Sin embargo aunque el anaacutelisis de subgrupos mostroacute que los sellados con distintos antimicrobianos eran mejo-res que la heparina en el sellado uacutenicamente con citrato la diferencia no era significativandash Citrato solo frente a heparina 3 ECA con 56746 diacuteas de

cateacuteter (I2 67 RR 054 IC del 95 022-130 p = 017)ndash Citrato maacutes gentamicina frente a heparina 4 ECA con

85343 diacuteas de cateacuteter (RR 025 IC del 95 013-047 p = 00001)

ndash Citrato maacutes taurolidina frente a heparina 3 ECA con 25370 diacuteas de cateacuteter (RR 045 IC del 95 027-077 p = 0003)

ndash Citrato maacutes azul de metileno maacutes metilparabeno maacutes propil-parabeno frente a heparina 1 ECA con 49669 diacuteas de cateacute-ter (RR 029 IC del 95 012-072 p = 0008)

El anaacutelisis desagregado por valores de concentracioacuten del citrato mostraba que las concentraciones bajas (104-4) a moderadas (46-7) de sellado con citrato se asociaron con una menor incidencia de esas infeccio-nes (p lt 0001 y p = 0003 respectivamente) pero los pacientes que recibieron alta concentracioacuten (30-467) de citrato no teniacutean diferencias significativas frente a los sellados con heparina (p = 03)

bull Infecciones del sitio de salida diferencias no significativasndash Citrato solo frente a heparina 4 ECA con 59942 diacuteas de




Recientemente se han publicado 2 revisiones sistemaacuteticas que analizan el efecto de distintos tipos de sellado en compa-racioacuten con la heparina En la primera revisioacuten que incluye 10 ensayos cliacutenicos y 2 estudios observacionales controlados comparan el sellado con heparina con otros meacutetodos incluido el citrato sin encontrar diferencias en cuanto a la permeabi-lidad y disfuncioacuten del CVC (10 ensayos RR 089 IC del 95 056-139)830

Otra revisioacuten 837 mostroacute resultados similares aunque se observoacute una disminucioacuten significativa en el porcentaje de hemorragias al sellar con citrato (ensayos RR 048 IC del 95 030-075) sin encontrar diferencias en cuanto a mor-talidad (3 ensayos RR 071 IC del 95 042-124) A diferen-cia de Zhao et al828 esta uacuteltima revisioacuten no mostroacute que el sellado con citrato redujera la incidencia de bacteriemia relacionada con el CVC (RR 054 IC del 95 023-129) aun-que estos resultados podriacutean explicarse por el menor nuacutemero de estudios que considera este anaacutelisis (3 ensayos frente a los 7 ensayos que aportaron datos de bacteriemia en la revisioacuten de Zhao et al)837

Antildeadir gentamicina al citrato se asocia a menor ries-go de bacteriemias e infecciones del sitio de salida

Sellado con heparina frente a activador tisular del plas-minoacutegeno Un ECA que compara heparina 3 diacuteas a la semana frente a rt-PA 1 diacutea a la semana y hepa-rina otros 2 diacuteas posteriores a la semana encuen-tra que la opcioacuten con rt-PA se asocia a menor ries-go de malfuncionamiento del CVC y de bacteriemia relacionada con el CVC

Uso de recursos y costes El ECA de Hemmelgarn et al246 estima los costes medios (en doacutelares cana-dienses) de rt-PA y heparina en 1794 y 195 doacutelares respectivamente y el coste del manejo de las com-plicaciones asociadas a un mal funcionamiento del CVC y bacteriemia relacionada con el CVC por paciente fue de 156 doacutelares con rt-PA y 582 doacutelares con heparina Por lo tanto el coste incremental de la atencioacuten de pacientes con rt-PA en comparacioacuten con la heparina fue de 1173 doacutelares por paciente o 13956 doacutelares por episodio de bacteriemia rela-cionada con el CVC disfuncionante

Valores y preferencias de los pacientes No se han identificado estudios relevantes relacionados con este aspecto


Sellado con citrato frente a heparinaLa revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis de Zhao et al828 incluyoacute 13 ensayos controlados aleatorios que comprendiacutean 1770 pacientes y 221064 diacuteas de CVC y comparaba el citrato (solo o con antimicrobianos) frente a la heparina para el sellado del CVC Los resultados fueron

bull Retirada del CVC por disfuncioacuten sin diferencias significativas entre ambosndash Citrato solo frente a heparina 3 ECA y 21 378 diacuteas de cateacute-

ter (RR 094 IC del 95 059-149 p = 078)ndash Citrato maacutes antimicrobianos frente a heparina 3 ECA y

143 604 diacuteas de cateacuteter (RR 106 IC del 95 041-269 p = 091)

bull Duracioacuten media del CVC sin diferencias significativas Diferen-cia de medias 3 ECA (ndash3281 diacuteas IC del 95 ndash8291 a 1729 p = 02)

bull Incidencia de hemorragias 2 ECA (RR 048 IC del 95 030-076 p = 0002 mdashsignificativamente menor en los pacientes que recibieron sellado con citratomdash)

bull Trombosis del CVC sin diferencias significativas 2 ECA (RR 104 IC del 95 046-234 p = 09)

bull Tratamientos tromboliacuteticosndash Citrato solo frente a heparina sin diferencias significativas

3 ECA y 55 851 diacuteas de cateacuteter (I2 77 RR 125 IC del 95 074-211 p = 041)

ndash Citrato maacutes gentamicina frente a heparina 2 ECA con 76496 diacuteas de cateacuteter (RR 062 IC del 95 038-100 p = 005)

ndash Citrato maacutes taurolidina frente a heparina 1 ECA con 150118 diacuteas de cateacuteter (RR 247 IC del 95 168-363 p lt 000001)

bull Mortalidad por cualquier causa sin diferencias significativas 7 ECA (RR 081 IC del 95 053-123 p = 03)



R 692) Se recomienda la retirada del cateacuteter venoso central en la bacteriema relacionada con el cateacuteter si se trata de un cateacuteter venoso central no tunelizado existe una infeccioacuten local compli-cada (tunelitis) una infeccioacuten sisteacutemica complicada (shock seacutep-tico persistencia de fiebre o de hemocultivos positivos a las 72 h de haber iniciado un tratamiento antibioacutetico adecuado infeccio-nes metastaacutesicas tipo endocarditis tromboflebitis o espondilo-discitis) o el paciente es portador de otro material proteacutesico in-travascular (marcapasos proacutetesis endovasculares vaacutelvulas etc)

R 693) En los casos de sospecha de bacteriema relacionada con el cateacuteter se recomienda iniciar antibioterapia empiacuterica sisteacutemi-ca de amplio espectro a la espera de los resultados microbioloacute-gicos

NUEVA R 694) Se recomienda realizar inicialmente el trata-miento simultaacuteneo con antibioterapia sisteacutemica y sellado con antibioacutetico en las bacteriemias relacionadas con el cateacuteter no complicadas

NUEVA R 695) Despueacutes de la retirada de un cateacuteter venoso cen-tral tunelizado infectado se sugiere que la reimplantacioacuten de uno nuevo se realice una vez establecido el tratamiento antibioacute-tico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos A ser posible debe colocarse en un lugar anatoacutemico diferente al que ocupoacute el retirado

NUEVA 696) Se recomienda no administrar profilaxis antibioacuteti-ca de manera rutinaria antes de insertar o manipular un cateacute-ter venoso central

(bull) NUEVA R 697) Se recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibioacutetica en el sellado del cateacuteter venoso cen-tral tunelizado para hemodiaacutelisis

(bull) NUEVA R 698) Se recomienda la retirada del cateacuteter veno-so central en bacteriemias relacionadas con el cateacuteter por microorganismos virulentos como Staphylococcusau-reus Pseudomonasspp Candida spp o microorganis-mos multirresistentes

(bull) NUEVA R 699) En la eleccioacuten empiacuterica de los antibioacuteticos se recomienda incluir antimicrobianos con actividad frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos de-pendiendo de la epidemiologiacutea de cada unidad de hemodiaacute-lisis sensibilidad y patrones de resistencia de sus microor-ganismos habituales factores de riesgo del paciente y gravedad de la infeccioacuten

(bull) NUEVA R 6910) Se sugiere utilizar vancomicina como pri-mera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de microorganis-mos grampositivos en las unidades de hemodiaacutelisis

(bull) NUEVA R 6911) Se sugiere utilizar daptomicina para el tratamiento empiacuterico de la bacteriemia relacionada con el cataacuteter en las unidades de hemodiaacutelisis en que los culti-vos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina muestren valores de concentracioacuten miacutenima inhibitoria de la vancomicina ge 15 microgml en pacientes con shock seacuteptico o con alergia conocida a la vancomicina

(bull) NUEVA R 6912) Se sugiere no realizar de forma rutinaria la deteccioacuten y el tratamiento antibioacutetico local o sisteacutemico para la erradicacioacuten de Staphylococcusaureus en pacien-tes portadores nasales

NUEVA R 6913) Cuando la sospecha de bacteriemia relacionada con el cateacuteter se produce durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis (o si no es posible obtener hemocultivos por puncioacuten de una vena perifeacuterica) se sugiere extraer dos muestras sanguiacuteneas sepa-radas entre siacute de 10 a 15 min a traveacutes de la liacutenea arterial del circuito extracorpoacutereo sin necesidad de interrumpir la sesioacuten de hemodiaacutelisis

Finalmente otra revisioacuten sistemaacutetica838 analizoacute 6 ensayos cliacutenicos (3 de los cuales en pacientes de HD) que comparaban el cebado de citrato combinado con el antimicrobiano tauro-lidina frente a heparina Al igual que en la revisioacuten de Zhao et al828 la combinacioacuten de citrato y taurolidina redujo signi-ficativamente el riesgo de bacteriemia relacionada con el CVC (3 ensayos RR 046 IC del 95 024-089) pero no mostroacute diferencias en la incidencia de trombosis del CVC (3 ensayos RR 216 IC del 95 072-674)838

Sellado con heparina frente a activador tisular del plasminoacutegenoLas revisiones publicadas sobre este tema839840 localizan un ECA de disentildeo paralelo249 y 2 de disentildeo cruzado841842 En una de las revisiones Firwana et al840 sentildealan que estos dos uacutelti-mos estudios de disentildeo cruzado reportaban los resultados al final de las dos fases del estudio por ello se analiza uacutenica-mente los resultados del ECA Este compara heparina 3 diacuteas a la semana frente a rt-PA 1 diacutea a la semana y heparina otros 2 diacuteas posteriores a la semana y encuentra que la opcioacuten con rt-PA se asocia a menor riesgo de malfuncionamiento del CVC y de bacteriemia relacionada con el CVC


Tras la revisioacuten de la evidencia disponible que utiliza la heparina como grupo control en relacioacuten con otros tipos de sellado como el citrato o el rt-PA no encuentra diferencias entre ellos por lo que se puede recomendar indistintamente cualquiera de ellos para la disfuncioacuten y prevencioacuten de la infeccioacuten

Diferentes revisiones sistemaacuteticas basadas en los mismos estudios que los incluidos en la revisioacuten principal evaluada para el desarrollo de la pregunta cliacutenica han mostrado resul-tados similares fundamentalmente centrados en la reduccioacuten del riesgo de bacteriemia asociada al cateacuteter y la incidencia de hemorragia del citrato frente a las heparinas

Pregunta cliacutenica XXIX Recomendacioacuten

R 686) Se sugiere que el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado durante los periacuteodos entre sesiones de hemodiaacutelisis se realice con heparina con citrato o con activador tisular del plasminoacutegeno alternado con heparina

69 Infeccioacuten relacionada con el cateacuteter

Recomendaciones

R 691) Ante la sospecha de una bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central y antes de la administracioacuten de anti-bioterapia empiacuterica se recomienda extraer dos muestras san-guiacuteneas para hemocultivos de sangre perifeacuterica y si se decide mantener el cateacuteter realizar una extraccioacuten simultaacutenea de san-gre a traveacutes de las luces del cateacuteter venoso central y de una vena perifeacuterica Para su diagnoacutestico deberaacuten cultivarse median-te una teacutecnica cuantitativa o se realizaraacute el caacutelculo de la dife-rencia del tiempo en la positividad entre ambos



y signos o siacutentomas relacionados con la sepsis En ocasiones las propias complicaciones de una bacteriemia (endocarditis artritis seacuteptica osteomielitis o abscesos) pueden ser la pri-mera manifestacioacuten de una BRC

La BRC debe sospecharse cliacutenicamente cuando un paciente portador de un CVC de HD presenta un cuadro de fiebre o escalofriacuteos yo cualquier alteracioacuten cliacutenica o hemodinaacutemica sugestiva dicha sospecha viene reforzada si este episodio se asocia a su manipulacioacuten o a signos inflamatorios locales en el punto de insercioacuten o en el tuacutenel subcutaacuteneo del cateacuteter Se realizaraacute entonces la evaluacioacuten del episodio mediante una historia cliacutenica y una exploracioacuten fiacutesica baacutesica con el objeto de excluir otros posibles focos de infeccioacuten diferentes al CVC Dependiendo de los resultados de la valoracioacuten inicial se rea-lizaraacuten exploraciones complementarias analiacuteticas y radioloacute-gicas

El criterio cliacutenico aislado es insuficiente para establecer el diagnoacutestico de BRC Por tanto el diagnoacutestico de BRC comporta la evaluacioacuten cliacutenica y la confirmacioacuten microbioloacutegica mediante cultivos de sangre yo del CVC Las teacutecnicas diagnoacutes-ticas de referencia se basan en el cultivo del extremo distal del cateacuteter despueacutes de la retirada de este858-862 asiacute el diagnoacutestico de BRC se establece con la positividad de dicho cultivo y el aislamiento de este microorganismo en el hemocultivo En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado nuevas pruebas diagnoacutesti-cas con la finalidad de evitar la retirada injustificada del CVC y el riesgo potencial asociado a la colocacioacuten de uno nuevo en otra localizacioacuten Asimismo se considera en la actualidad que no siempre es necesaria la retirada del CVC para un diagnoacutes-tico y tratamiento adecuados854855863-866

La teacutecnica de hemocultivos cuantitativos obtenidos simultaacuteneamente a traveacutes del CVC y de la puncioacuten directa de una vena perifeacuterica (relacioacuten del nuacutemero de unidades forma-doras de colonias por mililitro [UFCml] de 31 a 101) se con-sidera indicativa de BRC con una sensibilidad del 79-94 y una especificidad del 94-100867-871

A pesar de su alta especificidad esta teacutecnica no es un meacutetodo rutinario en la mayoriacutea de los laboratorios de micro-biologiacutea debido a su complejidad y coste Dado que muchos hospitales disponen de aparatos automaacuteticos para la detec-cioacuten del crecimiento microbiano en muestras sanguiacuteneas se ha propuesto un meacutetodo alternativo a los hemocultivos cuan-titativos que mide la diferencia del tiempo en la positividad de los hemocultivos obtenidos simultaacuteneamente a traveacutes del CVC y por venopuncioacuten directa La base de esta teacutecnica radica en que el tiempo de positividad de las muestras sanguiacuteneas tiene relacioacuten directa con el nuacutemero de microorganismos presentes inicialmente en la muestra872 de manera que cuando la positividad de los hemocultivos extraiacutedos a traveacutes del CVC se produce al menos 2 h antes que la de los obtenidos tras puncioacuten de una vena perifeacuterica se considera que existe un tiempo diferencial positivo El caacutelculo del tiempo diferen-cial presenta una sensibilidad del 94 y una especificidad del 91 para el diagnoacutestico de la BRC en pacientes portadores de un CVC873874

Ante la sospecha de una BRC y antes de la administracioacuten de antibioacuteticos se deberaacuten extraer dos hemocultivos por venopuncioacuten obtenidos de diferentes localizaciones o sepa-rados entre siacute de 10 a 15 min Tras la retirada del CVC se pro-

Razonamiento

La infeccioacuten relacionada con el CVC es la complicacioacuten maacutes frecuente y grave de los CVC asociada a una elevada morbi-lidad y mortalidad843 La incidencia de bacteriemia relacio-nada con el CVC es de 25 a 5 episodios por 1000 diacuteas de utilizacioacuten del cateacuteter lo cual se corresponde con una inci-dencia de 09 a 2 episodios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter (BRC) por cateacuteter y antildeo844-847 En pacientes portadores de CVC el riesgo de presentar una bacteriemia es 10 veces maacutes alto que en pacientes con una FAVn192848-850 La BRC es de 2 a 3 veces maacutes frecuente en los CVNT que en los CVT192673

La infeccioacuten relacionada con los CVC suele ser la causa de su retirada y de complicaciones graves como osteomielitis endocarditis tromboflebitis y muerte entre un 5 y un 10 de los pacientes portadores de CVC687844851852 Las infecciones metastaacutesicas graves se presentan maacutes frecuentemente en infecciones producidas por S aureus que es uno de los microorganismos maacutes frecuentemente aislados (10-40)853 Es importante resaltar que estas complicaciones metastaacutesi-cas pueden no ser evidentes inicialmente y aparecer semanas o incluso meses despueacutes del episodio inicial de BRC

Se definen tres tipos de infecciones asociadas a CVC para HD747833

bull Infeccioacuten local no complicada Definida como la existencia de signos inflamatorios limitados a 2 cm alrededor del orifi-cio de salida cutaacuteneo sin extensioacuten superior hacia el man-guito del cateacuteter si este fuese tunelizado Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a traveacutes del orificio de salida cutaacuteneo

bull Infeccioacuten local complicada Definida como la aparicioacuten de sig-nos inflamatorios que se extienden maacutes allaacute de 2 cm del orificio de salida cutaacuteneo y en el trayecto subcutaacuteneo del cateacuteter (tunelitis) Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a tra-veacutes del orificio de salida cutaacuteneo

bull Infeccioacuten sisteacutemica o bacteriemia relacionada con el cateacuteter Defi-nida como el aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y CVC en ausencia de otro foco de infeccioacuten Se considera infeccioacuten sisteacutemica complicada cuando existe shock seacuteptico persiste la fiebre yo los hemocultivos se mantienen positivos a las 48-72 h del inicio del trata-miento antibioacutetico adecuado existen complicaciones metastaacutesicas (endocarditis tromboflebitis o espondilodis-citis) o material proteacutesico intravascular

Diagnoacutesticodelabacteriemiarelacionadaconelcateacuteter

Las manifestaciones cliacutenicas maacutes sensibles aunque poco especiacuteficas para el diagnoacutestico de la BRC son la fiebre yo los escalofriacuteos854-856 mientras que la presencia de exudado o los signos inflamatorios locales en el orificio de salida cutaacute-neo del CVC son maacutes especiacuteficos pero mucho menos sensi-bles De hecho en la mayoriacutea de casos de BRC no se constata infeccioacuten del orificio de entrada857 Otras manifestaciones cliacutenicas menos frecuentes son la inestabilidad hemodinaacute-mica alteracioacuten del nivel de conciencia disfuncioacuten del CVC



El tratamiento de la BRC implica por un lado el inicio de la terapia antibioacutetica sisteacutemica y por otro la gestioacuten del CVC en relacioacuten con su retirada o preservacioacuten Por tanto una vez iniciado el tratamiento antibioacutetico tendremos que decidir entre las siguientes opciones

Retirada inmediata833

bull Todos los CVNTbull Infeccioacuten local complicadabull Presencia de shock seacutepticobull Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 h despueacutes de

haber iniciado un antibioacutetico adecuado a la sensibilidad de los microorganismos

bull Evidencia de infeccioacuten metastaacutesica (endocarditis trombo-flebitis supurativa espondilodiscitis etc)

bull Aislamiento de microorganismos muy virulentos S aureus Pseudomonas spp Candida spp o microorganis-mos multirresistentes

Una vez retirado el CVC infectado la mejor alternativa seraacute colocar un nuevo CVNT a ser posible en un lugar anatoacutemico diferente Aunque no disponemos en la actualidad de sufi-ciente evidencia el GEMAV sugiere que la reimplantacioacuten de un nuevo CVT se realice una vez establecido el tratamiento antibioacutetico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos Tambieacuten si fuese posible debe colocarse en un lugar anatoacutemico diferente al que ocupoacute el retirado

Sellado de las luces del cateacuteter con solucioacuten antibioacuteticaEn la BRC no complicada puede intentarse el tratamiento con-servador manteniendo el CVC en funcionamiento Experien-cias previas en las que se mantuvo el CVC y se realizoacute tratamiento antibioacutetico sisteacutemico por viacutea intravenosa mdashivmdash (en ocasiones a traveacutes del propio CVC colonizado) mostraron porcentajes de curacioacuten que oscilaron entre el 32 y el 74 junto a un elevado riesgo de recidiva al suspender los antibioacute-ticos845888-891

Los microorganismos que se desarrollan formando bio-films se establecen de forma universal en todos los cateacutete-res endovasculares y ocupan tanto la superficie externa (fundamentalmente en CVC de corta duracioacuten) como la intraluminal (fundamentalmente en CVC de larga dura-cioacuten)892 Los microorganismos causantes de la infeccioacuten se localizan en el interior de la biocapa en la superficie interna del cateacuteter y esto les confiere una resistencia a la accioacuten de los antibioacuteticos y explicariacutea la dificultad para erradicar la infeccioacuten de los CVC tratados uacutenicamente con antibioacuteti-cos iv893

Se ha comprobado que manteniendo la superficie intralu-minal del CVC en contacto con una solucioacuten antibioacutetica a altas concentraciones y durante un tiempo prolongado es posible erradicar los microorganismos utilizando concentra-ciones de antibioacutetico al menos 1000 veces superiores a las de la concentracioacuten miacutenima inhibitoria (CMI)894-897

Asiacute la modalidad de tratamiento mediante el sellado de la luz del CVC con una solucioacuten antibioacutetica altamente concen-trada se conoce como sellado con antibioacuteticos (SA) o antibiotic lock therapy865 y se considera una buena opcioacuten terapeacuteutica del tratamiento de la infeccioacuten del CVC

cederaacute al cultivo del segmento distal En los casos en los que se decida mantenerlo se realizaraacute una extraccioacuten pareada y simultaacutenea de sangre a traveacutes de todas las luces del CVC y de la vena perifeacuterica

La confirmacioacuten microbioloacutegica de la BRC se estableceraacute cuando

bull Se aiacutesle el mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y como miacutenimo en un hemocultivo obtenido por pun-cioacuten venosa perifeacuterica

bull Se aiacutesle el mismo microorganismo como miacutenimo en dos hemocultivos (uno a traveacutes de las luces del CVC y otro por puncioacuten de una vena perifeacuterica) y se cumplan los criterios diagnoacutesticos para hemocultivos cuantitativos o se calcule un tiempo diferencial positivo

En un nuacutemero significativo de pacientes de HD no es posible la obtencioacuten de muestras sanguiacuteneas de vena perifeacuterica por la dificultad de acceder a la trama venosa debido a AV pre-vios trombosados o a la necesidad de preservarlas para la creacioacuten de un AV833844875 Cuando no sea posible obtener hemocultivos por puncioacuten de una vena perifeacuterica se sugiere extraer dos muestras sanguiacuteneas a traveacutes de ambas luces del CVC876-878 o de la liacutenea arterial del circuito extracorpoacutereo El diagnoacutestico de BRC se consideraraacute posible en pacientes sinto-maacuteticos si no existe evidencia de otro foco de infeccioacuten y los hemocultivos son positivos Aunque la especificidad y el valor predictivo positivo para el diagnoacutestico de BRC son mucho mayores en las muestras sanguiacuteneas obtenidas por puncioacuten perifeacuterica que en las obtenidas a traveacutes del CVC ambas tienen un alto valor predictivo negativo879-881

Si el microorganismo aislado en un uacutenico hemocultivo es un estafilococo coagulasa negativo seraacute necesario obtener nuevas muestras sanguiacuteneas para comprobar si se trata de una contaminacioacuten o de una verdadera BRC

En los casos en que se retire el CVC por sospecha de BRC se deberaacute realizar el cultivo del extremo distal del CVC mediante teacutecnicas cuantitativas o semicuantitativas Se consideraraacute colonizacioacuten cuando en el crecimiento se cuantifiquen maacutes de 15 UFCml (teacutecnica de Maki) o maacutes de 1000 UFCml (teacutec-nica de Cleri)860-862881a Los cultivos de CVC retirados no deberaacuten realizarse sistemaacuteticamente en ausencia de sospe-cha de infeccioacuten882

Tratamientodelainfeccioacutenasociadaacateacuteter

Los microorganismos maacutes frecuentemente aislados en la BRC son los grampositivos Los estafilococos coagulasa negativos junto a S aureus constituyen el 40-80 de los casos por lo que el tratamiento inicial debe ser eficaz frente a estos microor-ganismos a la espera de la confirmacioacuten microbioloacute-gica844863883884 La infeccioacuten por S aureus se ha asociado a una elevada morbilidad y mortalidad853885-887

Las BRC no estafilocoacutecicas son debidas predominante-mente a enterococos corinebacterias y bacilos gramnegati-vos La BRC por gramnegativos estaacute aumentando en los uacuteltimos antildeos y en algunos centros puede representar hasta el 30-40707844883



preferentemente el mismo antimicrobiano La duracioacuten del tratamiento seraacute la misma que la de los antibioacuteticos sisteacutemi-cos (habitualmente 2-3 semanas dependiendo de la etiologiacutea) Es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes con el fin de detectar la persistencia de fiebre hemocultivos positi-vos a las 48-72 h de haber iniciado el tratamiento antibioacutetico adecuado a la sensibilidad microbiana aparicioacuten de compli-caciones seacutepticas o recidiva de la BRC En estos casos se reco-mienda la retirada del CVC

Existe una notable diversidad en los antimicrobianos ele-gidos y sus concentraciones a la hora de preparar la solucioacuten del sellado (tabla 30)

El sellado de los CVC con antiseacutepticos como la taurolidina el etanol o la combinacioacuten de citrato con azul de metileno-parabens o con taurolidina y heparina han mostrado eficacia frente a la biocapa bacteriana y en la profilaxis de la BRC903-

907 Estas sustancias tendriacutean la ventaja de evitar la posible induccioacuten de resistencia a los antibioacuteticos aunque la expe-riencia cliacutenica en el tratamiento de la BRC es muy limitada para poder hacer recomendaciones

El tratamiento de la BRC mediante antibioacuteticos sisteacutemicos solamente manteniendo el CVC y sin realizar el SA es insu-ficiente para la erradicacioacuten de los microorganismos en la biocapa y la curacioacuten en la mayoriacutea de los casos de BRC898

Recambio del cateacuteter venoso central infectado a traveacutes de una guiacuteaEl retraso en la retirada de un CVC infectado (cuando no tenga indicacioacuten de retirada inmediata o esta no haya sido posible en su momento) y recambio por un nuevo CVC a tra-veacutes de una guiacutea metaacutelica se considera una alternativa acep-table al SA Esta opcioacuten terapeacuteutica tiene como objetivo erradicar definitivamente la biocapa del interior del CVC causante de la infeccioacuten y seriacutea altamente efectiva en los casos en los que se constata disfuncioacuten del CVC infectado

En la revisioacuten sistemaacutetica de Aslam et al898 con metaanaacute-lisis de estudios observacionales del tratamiento de la BRC del CVT en HD se obtuvo una proporcioacuten similar de curacio-nes entre el SA y el recambio del CVC a traveacutes de una guiacutea (alternativa terapeacuteutica que se explica maacutes adelante) aunque en la BRC por S aureus se observoacute un mayor nuacutemero de eacutexitos con el recambio del CVC Los estudios publicados en pacien-tes en HD tratados mediante SA son en su mayoriacutea descripti-vos y muestran porcentajes de eacutexito que oscilan entre el 44 y el 100 Se ha constatado que el eacutexito estaacute relacionado con el tipo de microorganismo implicado y se han descrito curacio-nes del 87-100 en pacientes con infecciones por microor-ganismos gramnegativos del 75-84 para Staphylococcus epidermidis del 61 para Enterococcus y de entre el 40 y el 55 para S aureus853854-856 899-901

El SA consiste en instilar en el interior del cateacuteter una solu-cioacuten concentrada de antimicrobiano habitualmente con heparina Tambieacuten se han utilizado otros anticoagulantes como el citrato soacutedico y EDTA (aacutecido etilendiamina tetraaceacute-tico) en las soluciones de SA con el objeto de prevenir la BRC902 Los antibioacuteticos utilizados para el SA de los CVC han de ser estables desde el punto de vista quiacutemico con actividad antimicrobiana prolongada (aproximadamente 1 semana) y sin que precipiten en su interior Las concentraciones suelen oscilar entre 1 y 5 mgml habitualmente mezcladas con heparina al 1 o al 5 en un volumen suficiente para llenar la luz del cateacuteter741

El SA se administra rellenando ambas luces del CVC al finalizar cada sesioacuten de HD en condiciones de maacutexima asep-sia utilizando una jeringa y aguja diferentes para cada luz del cateacuteter En funcioacuten de la organizacioacuten del centro la solucioacuten de SA se puede preparar en la farmacia o en la unidad de diaacutelisis El tratamiento con SA se realizaraacute simultaacuteneamente a la administracioacuten de la antibioterapia sisteacutemica utilizando

Tabla 30 ndash Soluciones de sellado descritas en la bibliografiacutea y con potencial uso en la praacutectica cliacutenica

Microorganismo Antimicrobiano Concentracioacuten Observaciones

Estafilococosa Daptomicina 5 mgml Diluir en Ringer lactato (calcio)

Vancomicina 2-5 mgml Incompatible con heparina a concentraciones gt 5 mgml

Teicoplanina 10 mgml

Enterococosb Vancomicina + gentamicina Ambos a 2 mgml

Bacilos gramnegativosc Levofloxacino 5 mgml Precipita con heparina

Amikacina 10 mgml

Piperacilina-tazobactaacuten 10 mgml

Candida sppd Equinocandina 5 mgml

Anfotericina B liposomal 1-5 mgml

Otros Etanol 70

Esta tabla no pretende ser un compendio exhaustivo y tampoco hay ensayos cliacutenicos que proporcionen nivel de evidencia a su uso por lo que uacutenicamente refleja la opinioacuten de expertos El sellado antibioacutetico del cateacuteter es parte necesaria pero no suficiente en el tratamiento Toda pauta de sellado antibioacutetico debe ir acompantildeada de un tratamiento antibioacutetico sisteacutemico que se prolongaraacute en el tiempo dependiendo del patoacutegeno implicadoaSolo estaacute recomendado hacer tratamiento conservador en el caso de estafilococos coagulasa negativos En el caso de bacteriemia asociada a cateacuteter por Staphylococcus aureus se recomienda la retirada del cateacuteterbNo hay experiencia suficiente para recomendar tratamiento conservador Sin embargo si el paciente estaacute estable y la bacteriemia es no complicada se puede valorar un tratamiento conservadorcEn el caso de Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores (Acinetobacter spp Stenotrophomonas spp etc) no hay una recomendacioacuten clara para realizar tratamiento conservadordEn el caso de candidemia asociada a cateacuteter se recomienda retirar el cateacuteter En caso de que no pueda retirarse o la retirada se posponga se puede realizar sellado antifuacutengico de este



(3 veces a la semana) dependiendo de la permeabilidad del dializador911

Tratamientoetioloacutegicodelasinfeccionesrelacionadasconelcateacuteter

La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico sisteacutemico especiacutefico se desarrolla en la tabla 31

En aquellos pacientes en los que se aiacutesle en los hemocul-tivos S aureus sensible a meticilina y esteacuten recibiendo trata-miento empiacuterico con vancomicina deberaacute sustituirse este antibioacutetico por cloxacilina o cefazolina La cefazolina es una buena opcioacuten en aquellos pacientes con BRC sensibles a este antibioacutetico por la facilidad de su dosificacioacuten en HD912913 La utilizacioacuten de vancomicina para el tratamiento de infec-ciones por S aureus sensible a meticilina puede condicionar fracasos terapeuacuteticos850914 En bacteriemias causadas por SARM se deberaacute determinar la CMI para la vancomicina Si fuese igual o superior a 15 microgml deberiacutea sustituirse por un antibioacutetico alternativo como la daptomicina

La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico dependeraacute del agente etioloacutegico y de si existe o no complicacioacuten de la BRC Habitualmente la terapia antibioacutetica se mantendraacute durante 2 a 3 semanas en aquellas BRC que no presenten complicacio-nes y se alargaraacute dependiendo del agente causal o de la apa-ricioacuten de complicaciones (persistencia de hemocultivos positivos metaacutestasis seacutepticas endocarditis etc)

Tratamientodelainfeccioacutenlocalasociadaalcateacutetervenosocentral833

El tratamiento de la infeccioacuten local no complicada se reali-zaraacute mediante curas toacutepicas que incluyan antimicrobianos basaacutendose en el resultado de los cultivos del orificio cutaacuteneo de salida (mupirocina si S aureus o azoles toacutepicos si Candida spp) y si no mejora se iniciaraacute una antibioterapia sisteacute-mica retirando el CVC en caso de persistencia de la infec-cioacuten

El tratamiento de la infeccioacuten local complicada (tunelitis) implica siempre la retirada del CVC y tratar con antibiotera-pia sisteacutemica durante 7-10 diacuteas

Complicacionesdelabacteriemiarelacionadaconelcateacuteter

Las complicaciones que maacutes frecuentemente pueden deri-varse de una infeccioacuten de CVC son la endocarditis infecciosa la espondilodiscitis y la trombosis seacuteptica La existencia de una de ellas obliga a la retirada inmediata del CVC Se deben sospechar ante la persistencia de la bacteriemia despueacutes de 72 h del inicio del tratamiento antibioacutetico adecuado y obliga a prolongarlo hasta las 6-8 semanas

bull Ante la sospecha de endocarditis se debe realizar una eco-cardiografiacutea transesofaacutegica y repetir si existe alta sospe-cha a pesar de haber sido negativo el estudio inicial La

El recambio del CVC infectado a traveacutes de una guiacutea metaacutelica ha obtenido resultados similares de curacioacuten cuando se comparoacute con la retirada inmediata en diferentes estudios no aleatorizados793883888908

La sustitucioacuten del CVC infectado a traveacutes de una guiacutea metaacutelica se plantearaacute solo si los siacutentomas han desaparecido raacutepidamente Aunque no hay un tiempo establecido el GEMAV considera realizar el recambio del CVC al menos 48-72 h tras haber iniciado el tratamiento antibioacutetico cuando el paciente se mantenga cliacutenicamente estable y no haya evi-dencia de infeccioacuten en el tuacutenel subcutaacuteneo

En los casos en que tras la mejoriacutea cliacutenica al iniciar los antibioacuteticos se realiza el recambio del CVC y posteriormente se confirma la positividad de los hemocultivos parece pru-dente realizar nuevos hemocultivos para confirmar la reso-lucioacuten de la bacteriemia Si esta no se ha producido se tendraacute que retirar tambieacuten el nuevo CVC

Tratamientoempiacutericodelasinfeccionesrelacionadasconelcateacuteter747833875

El tratamiento empiacuterico inicial en los pacientes en HD con sospecha de BRC debe incluir antibioacuteticos de amplio espectro por viacutea iv para microorganismos grampositivos y gramne-gativos Se sugiere la utilizacioacuten de vancomicina (o teicopla-nina) como primera opcioacuten frente a microorganismos grampositivos debido a la alta prevalencia de S aureus resis-tente a meticilina (SARM) en las unidades de HD La daptomi-cina se recomienda como primera opcioacuten cuando exista una elevada prevalencia de SARM con una CMI frente a vancomi-cina ge 15 microgml o en casos graves con shock seacuteptico o compli-caciones metastaacutesicas Para cubrir los microorganismos gramnegativos asociaremos aminoglucoacutesidos o cefalospori-nas de tercera generacioacuten Seguacuten la gravedad del paciente y las tasas de resistencia en la unidad se valoraraacute la adminis-tracioacuten de piperacilina-tazobactam o carbapenemes para ampliar la cobertura frente a gramnegativos

La combinacioacuten de vancomicina o daptomicina y genta-micina o ceftazidima puede ser adecuada en la mayoriacutea de ocasiones y por sus caracteriacutesticas farmacocineacuteticas per-mite una coacutemoda dosificacioacuten en HD Las dosis habituales son

bull Vancomicina Dosis inicial de 20 mgkg administrada durante la uacuteltima hora de la sesioacuten de HD Se continuaraacute inicialmente con 500 mg en las siguientes sesiones ajus-taacutendolo posteriormente por niveles plasmaacuteticos909910

bull Gentamicina Dosis de 15-2 mgkg (se recomienda no sobrepasar los 100 mg) administrada despueacutes de la sesioacuten de HD ajustaacutendolo posteriormente por concentraciones plasmaacuteticas

bull Cefazolina Dosis de 1000-2000 mg administrada despueacutes de la sesioacuten de HD

bull Ceftazidima Dosis de 2000 mg administrada despueacutes de la sesioacuten de HD

bull Daptomicina Dosis de 8 a 10 mgkg48 h Se ha sugerido dosificar 6 mgkg despues de la HD o de 7 a 9 mgkg admi-nistrados durante los uacuteltimos 30 min de la sesioacuten de HD



Los agentes tromboliacuteticos no estaacuten indicados como trata-miento coadyuvante de la trombosis seacuteptica

Recomendacionesgeneralesenlaprevencioacutendelainfeccioacutenrelacionadaconelcateacuteter

Se han desarrollado diferentes estrategias para reducir la incidencia de la infeccioacuten relacionada con el CVC de HD Estas incluyen estrictas medidas de asepsia en la manipu-lacioacuten del CVC durantes las maniobras de conexioacuten y desco-nexioacuten del circuito de HD asiacute como los cuidados del orificio

ecografiacutea transtoraacutecica es menos sensible en la deteccioacuten de pequentildeas vegetaciones valvulares915

bull Ante la sospecha cliacutenica y analiacutetica de espondilodiscitis la resonancia magneacutetica de columna es la prueba de ima-gen inicial por su alta sensibilidad y especificidad851

bull Para el diagnoacutestico de tromboflebitis seacuteptica es necesario demostrar el trombo por estudio radioloacutegico (tomografiacutea computarizada ecografiacutea u otros) La anticoagulacioacuten sis-teacutemica con heparina para el tratamiento de las trombosis seacutepticas podriacutea estar indicada cuando se evidencia progre-sioacuten del trombo aunque es una opcioacuten controvertida y carece de estudios controlados para su recomendacioacuten833

Tabla 31 ndash Recomendaciones para el tratamiento antibioacutetico etioloacutegico de la infeccioacuten relacionada con el cateacuteter (simultaacuteneo al tratamiento de sellado si se mantiene el cateacuteter venoso central)

Pautadeeleccioacuten Pautaalternativa Comentarios

Tratamientoempiacuterico

Grampositivos vancomicina + gramnegativos gentamicina o cefalosporina de tercera generacioacuten

Gram positivos daptomicina si shock seacuteptico complicaciones metastaacutesicas proacutetesis SAMR previo con CMI para vancomicina ge 15 enterococo previo resistente a vancomicinaGramnegativos si alergia o seguacuten gravedad piperacilina-tazobactamcarbapenem

Valorar retirar el cateacuteter

Tratamientoantibioacuteticoetioloacutegico

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

Cloxacilina o cefazolina Daptomicina Recomendable retirar cateacuteter

Duracioacuten 3 semanas 6-8 semanas si complicaciones metastaacutesicas

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Vancomicina si CMI lt 15 Daptomicina SARM previo con CMI para vancomicina ge 15 aislamiento de enterococo previamente resistente a vancomicina shock seacuteptico complicaciones metastaacutesicas dispositivos endovasculares

Recomendable retirar cateacuteter


Staphylococcus coagulasa negativa sensible a meticilina

Cloxacilina o cefazolina Daptomicina Duracioacuten 3-5 diacuteas si paciente estable y se retira el cateacuteter 10-14 diacuteas si se mantiene el cateacuteter

Staphylococcus coagulasa negativa resistente a meticilina


Duracioacuten 3-5 diacuteas si paciente estable y se retira el cateacuteter 10-14 diacuteas si se mantiene el cateacuteter

Enterobacterias Ceftriaxona o levofloxacino

Si alergia o gravedad aminoglucoacutesidopiperacilina-tazobactamcarbapenem


Pseudomonas aeruginosa

Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefepime plusmn gentamicina

Ceftazidima o levofloxacino + gentamicina Recomendable retirar cateacuteter

Duracioacuten 4-6 semanas 6-8 semanas si complicaciones metastaacutesicas

Candida spp Equinocandina hasta conocer la especie

Anfotericina B liposomal o voriconazol Recomendable retirar cateacuteter

Desescalar a fluconazol si Candida albicans o Candida parapsilosis

Duracioacuten 2 semanas despueacutes de hemocultivos negativos 6-8 semanas si complicaciones metastaacutesicas

CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria SARM Staphylococcus aureus resistente a meticilinaEn caso de Staphylococcus lugdunensis habriacutea que actuar igual que en el caso deS aureus



Los autores de la revisioacuten sentildealan que existe ries-go de sesgo de publicacioacuten porque el graacutefico de embudo muestra una infrarrepresentacioacuten de es-tudios sin efecto o con efecto negativo Asimismo sentildealan que ninguno de esos estudios era doble ciego lo que plantea un riesgo de sesgo de desem-pentildeo por parte de los profesionales que la oculta-cioacuten del tratamiento era adecuada solo en cuatro de los ocho estudios y que solo uno de ellos hizo anaacutelisis por intencioacuten de tratar


Se han encontrado varias revisiones sistemaacuteticas que anali-zan este tema831832925-928 Las revisiones solo analizan el riesgo de bacteriemias pero no recogen informacioacuten sobre otros posibles resultados de intereacutes como la mortalidad las tasas de supervivencia de los cateacuteteres o los episodios de hos-pitalizacioacuten

Los siguientes apartados estaacuten basados en la revisioacuten de Snaterse et al925 por ser la maacutes reciente dar informacioacuten separada para CVT y proporcionar un anaacutelisis del riesgo de sesgo en la evidencia disponible La revisioacuten sistemaacutetica de Snaterse et al localiza 8 ECA (103810 pacientes) que ana-lizaron la utilizacioacuten de soluciones con antibioacuteticos frente a soluciones con heparina para el sellado profilaacutectico del CVT

En relacioacuten con el riesgo de bacteriemia al comparar el sellado utilizando solucioacuten solo con heparina encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas favorables tanto a la profilaxis antibioacutetica combinada con heparina como a la combinada con citrato pero no para antibioacutetico maacutes EDTA

Diferencia de riesgo de bacteriemia por cada 1000 diacuteas de cateacuteter

bull Antibioacuteticos maacutes heparina frente a heparina ndash268 (IC del 95 ndash264 a ndash153) (5 estudios con 108313 pacientes I2 0 Uno de los estudios era de 4503 pacientes con CVNT)

bull Antibioacuteticos maacutes citrato frente a heparina ndash288 (IC del 95 ndash434 a ndash141) (3 estudios con 15036 pacientes I20)

bull Antibioacuteticos maacutes EDTA frente a heparina ndash047 (IC del 95 ndash140 a 045 un estudio con 4454 pacientes)

Respecto a queacute reacutegimen antibioacutetico puede ser el mejor sentildea-lan que solo habiacutea publicados dos estudios con pocos pacien-tes y que no encontraban diferencias estadiacutesticamente significativas entre soluciones que incluiacutean distintos antibioacute-ticos (citrato-gentamicina minociclina-EDTA vancomicina-heparina vancomicina-ciprofloxacino-heparina)

Sentildealan ademaacutes que aparte de los potenciales beneficios en relacioacuten con la prevencioacuten de bacteriemia deben ser teni-dos en cuenta los posibles efectos negativos tales como los efectos secundarios para los pacientes el desarrollo de resis-tencias bacterianas o el coste-efectividad de esas interven-ciones

Sentildealan tambieacuten que su revisioacuten apoya la postura de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de no reco-mendar el uso sistemaacutetico de antibioacuteticos en las soluciones de cebado de los CVC

de salida cutaacuteneo del CVC (ver apartado 65 ldquoManipulacioacuten del cateacuteterrdquo) Otras como el revestimiento de la superficie de los cateacuteteres con productos anticoagulantes antiseacutepticos o antibioacuteticos tienen como objeto minimizar el riesgo de trombosis y de infeccioacuten Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia pero solo en CVNT utilizados en pacientes criacuteticos y periacuteodos limitados No existen evidencias que apoyen su uso sistemaacutetico en poblacioacuten de HD con CVT de larga duracioacuten688916917

La profilaxis antibioacutetica antes de la insercioacuten del CVC ha sido analizada en pacientes oncoloacutegicos y en poblaciones que utilizaban CVC para nutricioacuten parenteral En dos ECA se utilizoacute la teicoplanina como profilaxis observaacutendose en uno que incluyoacute 88 pacientes oncohematoloacutegicos una disminu-cioacuten de las infecciones del punto de insercioacuten tunelitis y bacteriemia por grampositivos918 mientras que en el otro con 65 pacientes no se redujeron las tasas de infeccioacuten rela-cionada con el CVC919 En otros dos ECA se administroacute van-comicina previamente a la insercioacuten del CVC sin constatarse disminucioacuten en la tasa de bacteriemia en 55 pacientes no oncoloacutegicos con CVC para nutricioacuten parenteral920 y en 98 oncohematoloacutegicos921 En un metaanaacutelisis publicado en 2013 y revisado en 2015 que incluye 11 estudios con 828 pacien-tes se analizoacute la eficacia del uso profilaacutectico de antibioacuteticos antes de la insercioacuten o utilizacioacuten de un CVC intravascular para prevenir la bacteriemia por grampositivos922 En 5 estudios de este metaanaacutelisis no se encontraron diferencias en el nuacutemero de casos de bacteriemia asociada entre un grupo de pacientes en los que se administroacute vancomicina teicoplanina o ceftazidima sisteacutemica frente a otro grupo en el que no se administroacute profilaxis Por otra parte la admi-nistracioacuten profilaacutectica de glicopeacuteptidos se ha relacionado con la emergencia de microorganismos resistentes por lo que su uso en profilaxis se desaconseja en muchas guiacuteas cliacutenicas923

Por ello el GEMAV recomienda no administrar profilaxis antibioacutetica de manera rutinaria antes de insertar o manipu-lar un CVC

La administracioacuten rutinaria de antimicrobianos intrana-sales para la descolonizacioacuten de los pacientes portadores de S aureus y la utilizacioacuten rutinaria del SA del CVC como profila xis de la BRC se desarrollan en las siguientes pregun-tas cliacutenicas y tampoco han sido consideradas para su reco-mendacioacuten924

egraveenspPregunta cliacutenica XXX iquestEstaacute justificado el uso de profilaxis antibioacutetica en el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado para hemodiaacutelisis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXX en enlaces electroacutenicos)


La evidencia proviene de ECA de baja calidad y riesgo de sesgo que mostraron que el sellado del cateacuteter mediante soluciones con antibioacuteticos y he-parina o con antibioacuteticos y citrato es maacutes efectivo que con soluciones de heparina sola para prevenir bacteriemias relacionadas con el cateacuteter

Calidad baja



Maya930 sentildeala que la mayoriacutea de los casos tratados de bacteriemia asociada a CVC se resuelven sin mayores com-plicaciones pero que dependiendo de la situacioacuten cliacutenica del paciente y del microorganismo implicado hay un alto riesgo de hasta un 20 de que los CVC infectados embolicen los microorganismos a sitios alejados incluyendo vaacutelvulas car-diacuteacas huesos articulaciones espacio epidural tejido sub-cutaacuteneo u otros

Esta revisioacuten930 localiza un ECA que compara el sellado antimicrobiano con placebo asociados ambos al tratamiento antibioacutetico parenteral en el tratamiento de la bacteriemia por CVC de larga duracioacuten Incluye 46 pacientes de los que solo uno teniacutea infeccioacuten por S aureus y ninguno por Pseudo-monas spp o Candida spp Aunque los tratados con sellado antimicrobiano teniacutean mejores resultados que los tratados con placebo las diferencias no eran estadiacutesticamente signi-ficativas en relacioacuten con el fracaso del tratamiento ausencia de curacioacuten de la bacteriemia en el 33 (7 de 21) de los del grupo de sellado antimicrobiano frente al 57 (13 de 23) del grupo placebo (p = 010) bacteriemia recurrente con la misma cepa en 3 de 31 del grupo del sellado antimicrobiano frente a 9 de los 23 tratados con placebo (p = 006)

La guiacutea realizada por la IDSA833 sentildeala que los CVC de HD deben ser retirados si hay una bacteriemia complicada por sepsis grave (inestabilidad hemodinaacutemica) osteomielitis endocarditis tromboflebitis supurativa o hemocultivos posi-tivos persistentes 72 h despueacutes de la terapia antibioacutetica apro-piada En bacteriemia no complicada causada por estafilococos coagulasa negativa o bacilos gramnegativos plantean que se puede hacer un intento de tratar durante 2 semanas con anti-bioacuteticos por viacutea iv y con sellado antimicrobiano sin retirada del CVC Sin embargo si el microorganismo implicado es S aureus P aeruginosa u hongos no recomiendan el SA

Bacteriemia secundaria a infeccioacuten por StaphylococcusaureusLa revisioacuten de Fitzgibbons et al893 sentildeala que la incidencia de bacteriemias por CVC en pacientes en HD estariacutea en un rango de entre 76 y 144 casos por cada 100 diacuteas de uso de CVC y S aureus seriacutea el patoacutegeno responsable del 56 de los casos Esta revisioacuten recoge los datos de tres estudios observaciona-les853854893 que muestran que el uso combinado de antibio-terapia sisteacutemica y del SA obteniacutea tasas de conservacioacuten del CVC de entre el 40 y el 55 para infecciones por S aureus

Fitzgibbons et al893 consideran que la retirada del CVC es la mejor estrategia ante una bacteriemia por S aureus en pacientes en HD dializados a traveacutes de un CVC

La serie de Fernandez-Hidalgo et al899 incluyoacute a 115 pacien-tes con bacteriemia por CVC de larga duracioacuten de los cuales solo 37 eran pacientes en programas de HD En 20 pacientes la bacteriemia fue secundaria a S aureus y el tratamiento combinado con terapia sisteacutemica y SA fracasoacute en 9 casos (7 con cateacuteter para HD y 2 para quimioterapia)

La serie prospectiva de Maya et al853 analizoacute a 113 pacien-tes afectados de bacteriemia por S aureus secundaria al cateacute-ter de HD Todos fueron tratados mediante antibioterapia sisteacutemica y SA Se observoacute curacioacuten y se pudo mantener el cateacuteter en el 407 de los pacientes (46 de 113) y se retiroacute en 67 pacientes en 40 por fiebre persistente y en 27 por bacte-riemia recurrente En un 97 de pacientes (11 de 113) se pro-


La evidencia disponible en relacioacuten con la prevencioacuten de la BRC mediante el sellado antimicrobiano proviene de ECA de baja calidad y riesgo de sesgo que junto a los posibles efectos secundarios y resistencia a los antibioacuteticos nos inducen a no recomendar el uso rutinario de la profilaxis antibioacutetica en el sellado del CVT para HD

Pregunta cliacutenica XXX Recomendacioacuten

R 697) Se recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibioacutetica en el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado para hemodiaacutelisis

egraveenspPregunta cliacutenica XXXI La bacteriemia relacionada con el cateacuteter secundaria a infeccioacuten por Staphylococcus aureus Pseudomonas spp o Candida spp iquestobliga a la retirada del cateacuteter y por lo tanto contraindica el tratamiento mediante la teacutecnica antibiotic lock para intentar conservarlo(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXXI en enlaces electroacutenicos)


La evidencia disponible proviene de series cliacuteni-cas con un nuacutemero limitado de pacientes que han sido tratados mediante el sellado con antimicro-bianos y antibioterapia sisteacutemica Las tasas de curacioacuten se situacutean alrededor del 50 para la bac-teriemia por S aureus habieacutendose descrito graves complicaciones en casi el 10 Hay un escaso nuacute-mero de casos descritos en la bibliografiacutea para Pseudomonas spp con resultados dispares y no hay experiencia para Candida spp

Calidad baja

En pacientes con bacteriemia relacionada con el CVC secundaria a infeccioacuten por S aureus Pseudomonas spp o Candida spp tratados con sellado antimicrobiano no se ha encontrado publicado ninguacuten estudio que compare directamente los resultados de la retirada inmediata del CVC frente al mantenimiento de este

Por todo ello autores de las mayores series cliacuteni-cas y la propia guiacutea de la Infectious Disease Socie-ty of America (IDSA) recomiendan la retirada del CVC en estos casos


La revisioacuten de Saxena y Panhotra929 mostroacute que la etiologiacutea de las bacteriemias por CVC de HD variaba entre el 219 y el 60 para S aureus y entre el 23 y el 152 para Pseudomonas aeruginosa sin aportar datos sobre Candida

En la actualidad se considera que no siempre es necesaria la retirada del CVC infectado para el diagnoacutestico y trata-miento adecuados El sellado de la luz del CVC con una solu-cioacuten antibioacutetica altamente concentrada se conoce como sellado con antimicrobianos o antibiotic lock therapy y se con-sidera una buena opcioacuten terapeacuteutica del tratamiento de la infeccioacuten del CVC aunque se desconoce si su utilidad y segu-ridad depende del microorganismo aislado



Por ello seriacutea recomendable la retirada del CVT en los casos en los que se aislaran estos geacutermenes

Pregunta cliacutenica XXXI Recomendacioacuten

R 698) Se recomienda la retirada del cateacuteter venoso central en bacteriemias relacionadas con el cateacuteter causadas por microor-ganismos virulentos como StaphylococcusaureusPseudomo-nas spp Candida spp o microorganismos multirresistentes

egraveenspPregunta cliacutenica XXXII El tratamiento antibioacutetico empiacuterico para cubrir grampositivos en bacteriemia en portador de cateacuteter venoso central tunelizado en hemodiaacutelisis cuando se conserva dicho cateacuteter iquestdebe ser de inicio cefazolina (vancomicina si nivel de SARM gt 10) o daptomicina asociada al tratamiento para gramnegativos(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXXII en enlaces electroacutenicos)


No se han identificado estudios comparativos en-tre esas estrategias de tratamiento antibioacutetico em-piacuterico de la BRC de HD

La evidencia proviene de guiacuteas de organizaciones profesionales que tienen en cuenta la experiencia en distintos centros sanitarios que constatan la importancia de adecuar el tratamiento empiacuterico a las condiciones epidemioloacutegicas de las bacterie-mias en cada unidad de HD concreta asiacute como a la sensibilidad y resistencia de sus geacutermenes ha-bituales

El tratamiento empiacuterico implicariacutea la actuacioacuten antes de conocer los microorganismos implicados la eleccioacuten del antibioacutetico dependiendo de la epi-demiologiacutea de cada unidad teniendo en cuenta la sensibilidad y resistencia de sus microorganismos habituales los factores de riesgo del paciente (la colonizacioacuten previa del paciente por alguacuten mi-croorganismo yo su estado de inmunidad) y la gravedad de la infeccioacuten


La guiacutea de la SEIMC (Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica)932 sentildeala que la etiologiacutea y el patroacuten de sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros por lo que el conocimiento de la epidemiologiacutea local es imprescindible para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico Debido a que la etiologiacutea de la BRC en pacientes en HD por S aureus sensible a meticilina y por SARM es altamente prevalente con-sidera que la vancomicina es el tratamiento empiacuterico de elec-cioacuten En caso de sepsis grave o shock seacuteptico sugiere sustituir la vancomicina por daptomicina y ampliar la cobertura frente a bacilos gramnegativos incluido P aeruginosa

En 2008 se publicoacute una guiacutea de tratamiento de la infeccioacuten por SARM933 elaborada por representantes de la SEQ (Socie-dad Espantildeola de Quimioterapia) la SEMI (Sociedad Espantildeola

dujeron complicaciones serias de la bacteriemia Concluyen que la terapia sisteacutemica con SA no es adecuada en el caso de que el microorganismo implicado sea S aureus

La serie de Poole et al854 incluiacutea 10 casos de bacteriemia por S aureus tratados todos ellos por viacutea sisteacutemica y por SA El tratamiento solo tuvo eacutexito en 4 de los pacientes (40)

La serie de Joshi y Hart900 incluiacutea 7 casos de bacteriemia por S aureus tratados todos ellos por viacutea sisteacutemica y por SA En la mayoriacutea de los casos se tuvo que retirar el cateacuteter para curar la infeccioacuten independientemente de que se tratase de SARM o de SASM

La serie de Krishnasami et al855 incluiacutea 2 casos de bacte-riemia por S aureus tratados por viacutea sisteacutemica y con SA El tratamiento no logroacute erradicar la infeccioacuten en ninguno de los dos casos y requirioacute la retirada del CVC

La serie de Capdevila et al864 incluiacutea 2 casos de bacterie-mia por S aureus sensibles a los antibioacuteticos tratados por viacutea sisteacutemica y por SA En los dos casos se controloacute la infeccioacuten y se mantuvieron los CVC

Bacteriemia secundaria a infeccioacuten por PseudomonasLa serie de Fernaacutendez-Hidalgo et al899 incluyoacute a 115 pacientes con bacteriemia por CVC de larga duracioacuten de los cuales solo 37 eran pacientes de HD

En 5 de los casos la bacteriemia era por Pseudomonas pero no detallan cuaacutentos eran pacientes en HD El tratamiento com-binado con terapia sisteacutemica y SA fracasoacute en uno de los casos

La serie de Capdevila et al864 incluiacutea 5 casos de bacterie-mia por P aeruginosa sensible a los antibioacuteticos tratados por viacutea sisteacutemica y por SA En todos los casos se controloacute la infec-cioacuten y se mantuvieron los CVC

La serie cliacutenica de Joshi y Hart900 incluiacutea 2 casos de bacte-riemia por Pseudomonas tratados por viacutea sisteacutemica y por SA En los dos casos el tratamiento no logroacute erradicar la infeccioacuten y requirieron retirada del CVC

Bacteriemia secundaria a infeccioacuten por CandidaNo se han encontrado estudios publicados que aporten resul-tados del SA en casos de candidemia asociada a CVC

En el caso de candidemia asociada a CVC de HD parece razonable proceder a la retirada del CVC833899931


No se ha encontrado publicado ninguacuten estudio que compare directamente los resultados de la retirada inmediata del CVC frente al SA en pacientes con bacteriemia relacionada con el cateacuteter secundaria a infeccioacuten por S aureus Pseudomonas spp o Candida spp

Series cliacutenicas con un limitado nuacutemero de pacientes trata-dos mediante sellado antimicrobiano que intenta mantener el CVC en funcionamiento han mostrado tasas de curacioacuten bajas para la BRC secundaria a S aureus asociada ademaacutes a complicaciones graves Estos hallazgos inducen a pensar que intentar salvar el CVC en BRC dependiendo de la etiologiacutea (microorganismos de difiacutecil tratamiento como S aureus Pseu-domonas spp o Candida spp) puede condicionar tasas signifi-cativas de fracaso terapeacuteutico y de complicaciones graves



En este mismo entorno en caso de alta prevalencia de SARM para tratamiento empiacuterico de grampositivos las guiacuteas europeas (ERBP) y la guiacutea de la IDSA tambieacuten recomiendan la vancomicina como primera opcioacuten Esta uacuteltima tambieacuten pro-pone la daptomicina en caso de SARM con CMI de la vanco-micina gt 2 microgml o en caso de alergia

Por ello el GEMAV recomienda en primer lugar cubrir empiacutericamente grampositivos y gramnegativos en funcioacuten de la epidemiologiacutea de cada unidad de HD sugiriendo la vanco-micina como primera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de los microorganismos grampositivos y utilizar la daptomicina en caso de SARM con CMI ge 15 microgml en pacientes con shock seacuteptico o con alergia conocida a la vancomicina

Pregunta cliacutenica XXXII Recomendaciones

R 699) En la eleccioacuten empiacuterica de los antibioacuteticos se recomien-da incluir antimicrobianos con actividad frente a microorganis-mos grampositivos y gramnegativos dependiendo de la epide-miologiacutea de cada unidad de hemodiaacutelisis sensibilidad y patrones de resistencia de sus microorganismos habituales factores de riesgo del paciente y gravedad de la infeccioacuten

R 6910) Se sugiere utilizar vancomicina como primera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de microorganismos grampositi-vos en las unidades de hemodiaacutelisis

R 6911) Se sugiere utilizar daptomicina para el tratamiento empiacuterico de la bacteriemia relacionada con el cateacuteter en las uni-dades de hemodiaacutelisis en que los cultivos de Staphylococcusaureus resistente a meticilina muestren valores de concentra-cioacuten miacutenima inhibitoria de la vancomicina ge 15 microgml en pa-cientes con shock seacuteptico o con alergia conocida a la vancomi-cina

egraveenspPregunta cliacutenica XXXIII La deteccioacuten y erradicacioacuten de Staphylococcus aureus en los portadores nasales iquestreduce los episodios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter iquestes coste-efectiva(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXXIII en enlaces electroacutenicos)


Un metaanaacutelisis de 8 ECA con solo uno de ellos en pacientes en HD encuentra que tratar con mupi-rocina intranasal a los portadores de S aureus se asocia con una menor tasa de infeccioacuten nosoco-mial por S aureus pero que se acompantildea de un aumento en la tasa de infeccioacuten causada por mi-croorganismos distintos de S aureus

Calidad moderada

Un ECA que analizoacute el tratamiento con rifampici-na oral frente a ninguacuten tratamiento encontroacute me-nor tasa de infecciones pero tambieacuten una alta tasa de recurrencia de colonizacioacuten por S aureus a los 3 meses y el desarrollo de cepas resistentes a la rifampicina

Calidad moderada


La evidencia disponible proveniente de ECA aborda exclusi-vamente resultados relacionados con bacteriemias sin apor-

de Medicina Interna) la SEMICYUC (Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva Criacutetica y Unidades Coronarias) la AEC (Asociacioacuten Espantildeola de Cirujanos) y la SEHH (Sociedad Espa-ntildeola de Hematologiacutea y Hemoterapia)

En esta guiacutea se plantea que el empleo de vancomicina como pauta de tratamiento empiacuterico inicial de una infeccioacuten grave no es aconsejable cuando exista la posibilidad de que la CMI para la vancomicina sea ge 15 μgml Las situaciones de riesgo podriacutean ser pacientes que han recibido vancomi-cina durante el mes previo o infeccioacuten nosocomial en un cen-tro donde la prevalencia de estas cepas sea superior al 10 de los aislados

La European Renal Best Practice (ERBP)741 recomienda que

bull Las unidades de HD deben registrar todos los detalles res-pecto a epidemiologiacutea de bacteriemias relacionadas con el uso de cateacuteteres asiacute como todos los episodios de bacterie-mia (eventos organismos causantes con su susceptibili-dad y la evolucioacuten en la respuesta al tratamiento)

bull En general se debe preferir los antibioacuteticos que requieran la administracioacuten posdiaacutelisis solamente (vancomicina tei-coplanina cefazolina ceftazidima daptomicina)

bull Vancomicina o teicoplanina como primera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de grampositivos en los lugares donde el SARM es altamente prevalente

La guiacutea de los NHS (Nottingham University Hospitals)934 reco-mienda el uso de vancomicina y gentamicina como antibioacute-ticos empiacutericos

La guiacutea de la IDSA833 recomienda la vancomicina para el tratamiento empiacuterico de las bacteriemias en entornos sani-tarios con elevada prevalencia de infecciones por SARM Para los servicios en los que los cultivos de SARM muestren mayoritariamente valores de CMI de vancomicina gt 2 μgml o si existe alergia a la vancomicina proponen el uso de dap-tomicina

Lock y Mokrzycki670 proponen utilizar la vancomicina o la teicoplanina para el tratamiento empiacuterico debido a la alta prevalencia de SARM en las unidades de HD En los casos en los que la CMI de la vancomicina sea gt 2 μgml proponen el uso de daptomicina


Ante la ausencia de estudios comparativos de diferentes estrategias en el tratamiento empiacuterico de la BRC en HD la evidencia proviene de guiacuteas cliacutenicas a expensas de la adecua-cioacuten del tratamiento empiacuterico a la epidemiologiacutea de cada uni-dad de HD y en concreto a la sensibilidad y resistencia de los geacutermenes habituales

En nuestro entorno la SEIMC considera que en el paciente en HD es alta la prevalencia de SARM y de estafilococo sen-sible a meticilina por lo que la vancomicina se considera el tratamiento de eleccioacuten y sugiere en caso de sepsis grave sustituirla por daptomicina y ampliar a bacilos gramnegati-vos incluida la pseudomona Paralelamente la guiacutea multidis-ciplinar del tratamiento de SARM en caso de gravedad desaconseja la vancomicina cuando la CMI es ge 15 microgml




No existe suficiente evidencia para recomendar la deteccioacuten sistemaacutetica y tratamiento con antibioacutetico local o sisteacutemico para la erradicacioacuten de S aureus en los pacientes en HD

Pregunta cliacutenica XXXIII Recomendacioacuten

R 6912) Se sugiere no realizar de forma rutinaria la deteccioacuten y el tratamiento antibioacutetico local o sisteacutemico para la erradica-cioacuten de Saureus en pacientes portadores nasales

Dificultades del diagnoacutestico de la bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central en la poblacioacuten de diaacutelisis

Meacutetodoalternativoeneldiagnoacutesticodelabacteriemiarelacionadaconelcateacutetervenosocentralenpacientesenhemodiaacutelisisextraccioacutendehemocultivosatraveacutesdelaslucesdelcateacutetervenosocentralodelaliacuteneadelcircuitoextracorpoacutereodehemodiaacutelisis

Se debe sospechar una BRC cuando un paciente portador de un CVC en HD presente signos o siacutentomas de bacteriemia particularmente en ausencia de otro foco de infeccioacuten Tal como se ha comentado previamente ante dicha sospecha deberaacuten extraerse hemocultivos por puncioacuten de una vena perifeacuterica y a traveacutes de las luces del CVC o un par de hemo-cultivos de sangre perifeacuterica en dos localizaciones diferentes o de dos muestras separadas por 10-15 min

El diagnoacutestico definitivo de la bacteriemia precisa uno de los siguientes criterios

bull Hemocultivos positivos con el mismo microorganismo en las muestras perifeacutericas y del CVC con un recuento de colonias 31 veces superior en el CVC o un tiempo diferen-cial de crecimiento mayor a 120 min

bull Cultivo del mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y en al menos un cultivo de sangre perifeacuterica

bull Cultivos del mismo microorganismo de dos muestras san-guiacuteneas perifeacutericas y ausencia de otro foco de infeccioacuten

En la poblacioacuten de pacientes en HD los criterios diagnoacutesticos de BRC estaacuten limitados por diversos motivos En maacutes del 40 de los pacientes no es posible obtener muestras sanguiacuteneas para cultivo ya sea debido a la dificultad de acceso a las venas perifeacutericas o por la necesidad de preservarlas para la creacioacuten de una FAVn o una FAVp833844875 Asimismo el tra-tamiento dialiacutetico se efectuacutea de forma ambulatoria y en este contexto es maacutes difiacutecil conseguir que no existan variaciones significativas en los tiempos de transporte o de temperatura de las muestras sanguiacuteneas hasta su incubacioacuten en el labora-torio de microbiologiacutea844 En muchas ocasiones los siacutentomas o signos de BRC ocurren durante la sesioacuten de HD cuando la sangre del paciente ya ha circulado a traveacutes de las liacuteneas del circuito extracorpoacutereo y de las luces del CVC En este escena-rio es muy probable que no se mantenga el diferencial cuan-titativo de colonias entre las muestras obtenidas mediante

tar informacioacuten sobre mortalidad hospitalizaciones o resistencias antibacterianas Se ha encontrado una revisioacuten Cochrane que analiza el impacto del tratamiento local con mupirocina en portadores nasales935 para la prevencioacuten de la bacteriemia por S aureus

Mupirocina nasalEn la revisioacuten Cochrane de Van Rijen et al en2008935 se ana-lizoacute la efectividad de la mupirocina nasal en la prevencioacuten de infecciones por S aureus en portadores nasales Se localiza-ron 9 ECA con 3396 pacientes con una gran heterogeneidad cliacutenica entre los pacientes de los distintos estudios pacientes en HD en diaacutelisis peritoneal pacientes quiruacutergicos y pacien-tes no quiruacutergicos

Tasa de infeccioacuten por Staphylococcus aureusEl metaanaacutelisis de los 8 estudios con 3374 participantes que compararon la mupirocina con placebo o con ninguacuten trata-miento encontroacute una reduccioacuten estadiacutesticamente significa-tiva de infeccioacuten por S aureus en los tratados con mupirocina intranasal (RR 055 IC del 95 043-070)

Tasa de infeccioacuten causada por microorganismos distintos de Staphylococcus aureusEl metaanaacutelisis de 3 estudios con 1393 pacientes encuentra una tasa significativamente mayor de infeccioacuten por microor-ganismos distintos a S aureus en los pacientes tratados con mupirocina que en el grupo placebo (RR 138 IC del 95 112-172)

MortalidadEl metaanaacutelisis de 5 estudios con 2161 pacientes no encon-troacute diferencias estadiacutesticamente significativas entre pacien-tes tratados con mupirocina o placebo (RR 091 IC del 95 064-131)

El uacutenico ECA en pacientes en HD de esta revisioacuten con 17 pacientes tratados con mupirocina nasal y 18 con placebo tratados 3 veces a la semana durante 9 meses encuentra menos infecciones en pacientes tratados con mupirocina pero la diferencia no era estadiacutesticamente significativa (RR 018 IC del 95 002-132) el anaacutelisis de la incidencia de bac-teriemia no mostroacute diferencias

Rifampicina oral maacutes bacitracina intranasalVarias revisiones publicadas localizan un solo ECA en pacien-tes en HD portadores nasales de S aureus que comparaba no tratar frente a tratamiento con 600 mg de rifampicina oral 2 veces a la semana maacutes bacitracina intranasal 4 veces al diacutea durante 1 semana repetido cada 3 meses936 Encontraron una tasa menor de infecciones en tratados activamente 2 de 18 (11) frente a 12 de 26 (46) (RR 024 IC del 95 006-095 p = 002)

Barraclough et al937 mencionan que en ese estudio se iden-tificaron cepas resistentes a la rifampicina lo que limitoacute la aplicacioacuten de esa intervencioacuten Comentaban que en el estudio analizaban tambieacuten si el uso de rifampicina durante 1 semana era efectivo en la erradicacioacuten del estado de portador y sentildea-lan que encontraron una alta tasa de recurrencia de coloni-zacioacuten por S aureus a los 3 meses



Uno de los factores que sin duda estaacute influyendo en el aumento del porcentaje de CVC en los pacientes en HD es el factor paciente (mayor edad y mayor prevalencia de diabetes mellitus y de comorbilidades cardiovasculares) que provoca contraindicaciones meacutedicas y quiruacutergicas para realizar una FAVn216667948 pero no es el uacutenico El factor centro es otro de los aspectos que influyen en estos resultados y sobre el cual se puede intervenir y mejorar216 Varios estudios han demostrado diferencias entre distintas unidades de HD en la distribucioacuten en pacientes incidentes y prevalentes del tipo de acceso vascular (AV)278664949 Estas diferencias dependen de diversos factores existencia de consulta de ERC avanzada (ERCA) estructurada implantacioacuten de programas de seguimiento del AV actitud de los distintos servicios implicados grado de implicacioacuten y coor-dinacioacuten entre estos tiempo de seguimiento nefroloacutegico y exis-tencia de equipo multidisciplinar entre otros216

Hay dos puntos clave para la monitorizacioacuten la seleccioacuten y construccioacuten de buenos indicadores y el disentildeo de planes de control adecuados y eficientes La definicioacuten de indicadores de calidad y del sistema de monitorizacioacuten de este apartado pre-tende identificar la existencia de situaciones problemaacuteticas que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir

Indicadores por apartados


Indicador11Porcentajedepacientesseguidosenlaconsultadeenfermedadrenalcroacutenicaavanzadaquecumpliendocriteriosdederivacioacutenpararealizarunafiacutestulaarteriovenosasonremitidosacirugiacutea

Tipo de indicadorIndicador de PROCESO

Definicioacuten de teacuterminosCriterios de derivacioacuten de FAVSe sugiere que el momento de la derivacioacuten para la creacioacuten de una FAV siempre que el paciente no se niegue sea cuando la tasa de filtrado glomerular (FG) sea lt 15 mlmin173 m2 (estaacutendar validado por sexo edad y super-ficie corporal) yo se objetive su descenso progresivo con previ-sioacuten de entrada en HD en los 6 meses siguientes Aplicable a pacientes sin contraindicacioacuten para realizar FAV (v apartado 1 ldquoProcedimientos previos a la realizacioacuten del acceso vascularrdquo)

Fundamentobull El indicador expresariacutea la calidad de evaluacioacuten de los

pacientes seguidos en la consulta de ERCA para determi-nar si son enviados para la creacioacuten de FAV con los crite-rios consensuados

bull Este indicador asume la FAV como primera opcioacuten para estos pacientes

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes en fase prediaacutelisis visitados en la con-sulta de ERCA

puncioacuten de una vena perifeacuterica y las muestras extraiacutedas del CVC o de la liacutenea del circuito extracorpoacutereo Por tanto la inte-rrupcioacuten de la sesioacuten de HD con las maniobras de desco-nexioacuten de liacuteneas para la obtencioacuten de hemocultivos a traveacutes del CVC podriacutea no estar justificada debido a los riesgos de manipulacioacuten y de coagulacioacuten del circuito de diaacutelisis ade-maacutes de la probable peacuterdida del diferencial del nuacutemero de colonias en relacioacuten con la sangre perifeacuterica que nos indicaba si el origen de la bacteriemia es el CVC938

El protocolo recomendado para la obtencioacuten de muestras de hemocultivos en los pacientes de HD portadores de CVC se aplicaraacute cuando la sospecha aparezca en el periacuteodo interdiaacute-lisis mientras que cuando ocurra durante la sesioacuten de HD dada la dificultad de la extraccioacuten de muestras el GEMAV considera aceptable la extraccioacuten de dos muestras sanguiacute-neas separadas entre siacute por 10-15 min a traveacutes de la liacutenea arterial del circuito extracorpoacutereo sin necesidad de interrum-pir la sesioacuten de diaacutelisis En estos casos y en los que no sea posible obtener hemocultivos por puncioacuten de vena perifeacuterica el diagnoacutestico de BRC se consideraraacute cuando los hemoculti-vos sean positivos en pacientes sintomaacuteticos y sin evidencia de un foco alternativo de infeccioacuten


Introduccioacuten

Aunque muchos de los aspectos del tratamiento sustitutivo renal de la enfermedad renal croacutenica (ERC) estadio 5 han sido estandarizados en guiacuteas internacionalmente acepta-das61013-1530939940 la bibliografiacutea demuestra que existen importantes diferencias en el grado de cumplimiento de los estaacutendares propuestos tanto entre centros como entre los diferentes paiacuteses941-943

Uno de los retos actuales es reducir la variabilidad en la asis-tencia prestada Aunque algunas diferencias pudieran estar justificadas por las diferentes caracteriacutesticas demograacuteficas de los pacientes que se dializan en los centros existen otras que estaacuten relacionadas con los diferentes modos de actuacioacuten944

La medicioacuten sistemaacutetica y planificada de indicadores de cali-dad ha demostrado que ayuda a mejorar el control sobre los pacientes y los resultados de los tratamientos aplicados ya que permite conocer al profesional su situacioacuten introducir activida-des de mejora y comprobar su efectividad de una forma siste-maacutetica y continuada945 La verdadera justificacioacuten de intentar conseguir el cumplimiento de estos indicadores es la evidencia recientemente demostrada de que la consecucioacuten conjunta de algunos de ellos (anemia dosis de diaacutelisis metabolismo calcio-foacutesforo albuacutemina o el tipo de acceso vascular) repercute sobre la supervivencia del paciente la morbilidad y los costes946947

Como ya se ha comentado a lo largo de la guiacutea la presencia de un cateacuteter venoso central (CVC) para hemodiaacutelisis (HD) en comparacioacuten con la fiacutestula arteriovenosa nativa (FAVn) se asocia a mayor morbimortalidad y mayor coste95630843948 por lo que un objetivo de calidad es restringir al maacuteximo la tasa de CVC existente216



FundamentoValorar la respuesta del servicio de cirugiacutea en la realizacioacuten de una FAV

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes remitidos desde la consulta de ERCA hasta la con-sulta de cirugiacutea para realizacioacuten de una FAV y considerados candidatos a realizacioacuten de FAV

Fuentes de datosHistorias cliacutenicas de los pacientes

Foacutermulas1 Derivacioacuten programada

bull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma programada a los que se les realiza antes de 3 meses times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma programada

bull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendar 90

Lista de comprobacioacuten Medicioacuten continua Porcentaje de pacientes remitidos de forma programada para valoracioacuten que cumplen criterios de realizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a 3 meses

Criterios 1 2 3 4 Cirugiacutea

Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular

Arteriosclerosis grave

Riesgo de robo

Negativa del paciente

Si el paciente cumple alguno de los criterios 1 a 3 el cirujano decidiraacute si lo considera apto para la realizacioacuten de un acceso y se tomaraacuten las precauciones necesarias en cada caso

2 Derivacioacuten preferentebull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta

de cirugiacutea para realizar una FAV de forma preferente a los que se les realiza antes de las 6 semanas times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma preferente


Lista de comprobacioacuten Porcentaje de pacientes remitidos de forma preferente para valoracioacuten que cumplen criterios de realizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a las 6 semanas


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



Foacutermulabull Numerador pacientes seguidos en la consulta de ERCA que

cumplen criterios para la realizacioacuten de FAV remitidos a cirugiacutea durante un periacuteodo de 1 antildeo times 100

bull Denominador pacientes seguidos en la consulta de ERCA que cumplen criterios de remisioacuten para la realizacioacuten de una FAV durante un periacuteodo de 1 antildeo


Lista de comprobacioacutenPorcentaje de pacientes seguidos en con-sulta de ERCA que cumplen criterios de derivacioacuten remitidos a cirugiacutea para valoracioacuten

Criterios 1 2 3 4 5 Derivac

ioacuten

Nombre paciente

FG lt 15 mlmin

Progresioacuten ERC

Teacutecnica elegida HD

Causa cliacutenica justificada

Se niega a realizacioacuten de una FAV

ERC enfermedad renal croacutenica FAV fiacutestula arteriovenosa FG filtrado

glomerular HD hemodiaacutelisis

Si el paciente cumple los criterios 1 2 3 y no cumple los criterios 4 y 5 seraacute derivado a valoracioacuten por cirugiacutea

Si el paciente no cumple alguno de los criterios 1 2 y 3 y cumple alguno de los criterios 4 y 5 no seraacute derivado a cirugiacutea

ExcepcionesPacientes con indicacioacuten teoacuterica para remisioacuten de FAV en los que por otros motivos se ha considerado que es mejor otra indicacioacuten de AV Estos pacientes se excluiraacuten tanto del numerador como del denominador ejemplo paciente que va a recibir trasplante de donante vivo

ComentarioAl no existir ninguna evidencia sobre este indicador el estaacuten-dar se ha establecido por consenso del Grupo Multidisciplinar Espantildeol del Acceso Vascular (GEMAV)

Indicador12Porcentajedepacientesconindicacioacutenderealizacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosaderivadosalaconsultadecirugiacuteaenlosqueserealizalaintervencioacutenenelperiacuteodorecomendado


Periacuteodo recomendado para la realizacioacuten del accesobull Derivacioacuten programada antes de los 3 mesesbull Derivacioacuten preferente antes de las 6 semanas tras consultabull Derivacioacuten prioritaria antes de las 2 semanasbull Derivacioacuten urgente antes de 48 h



2 Creacioacuten del acceso vascular

Indicador21Pacientesconfalloprecozdelafiacutestulaenlosprimeros30diacuteasquesiguenalarealizacioacutendelprocedimiento

Tipo de indicadorIndicador de RESULTADO

Definicioacuten de teacuterminosFallo precoz El fallo precoz del AV se considera cuando fracasa la permeabilidad en los primeros 30 diacuteas tras su construc-cioacuten

FundamentoSe asume que el fallo precoz (primeros 30 diacuteas) se produce por problemas teacutecnicos de la cirugiacutea o por la seleccioacuten de vasos inapropiados No se considera que la hiperplasia intimal tenga una repercusioacuten significativa respecto al fallo de la teacutec-nica quiruacutergica10

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes con ERC que han sido sometidos a cirugiacutea para rea-lizacioacuten de una FAV


Foacutermula1 FAVn radiocefaacutelica

bull Numerador procedimientos con FAVn radiocefaacutelica trombosada a los 30 diacuteas times 100

bull Denominador total de pacientes a los que se les realiza FAVn radiocefaacutelica

bull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendarlt 35

2 FAVn proximal utilizando la arteria humeral (humerome-diana humerocefaacutelica o humerobasiacutelica y humerohume-ral)bull Numerador procedimientos con FAVn proximal trombo-

sada a los 30 diacuteas times 100bull Denominador total de pacientes que a los que se le rea-

liza FAVn proximalbull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendar lt 25

3 Foacutermula FAV proteacutesica (FAVp)bull Numerador procedimientos con FAVp trombosada a los

30 diacuteas times 100bull Denominador total de pacientes a los que se le realiza

FAVpbull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendarlt 15

ComentariosEn un reciente metaanaacutelisis94 se ha descrito una frecuencia global de fallo primario del 23 que se distribuye entre un 28


3 Derivacioacuten prioritariabull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta

de cirugiacutea para realizar una FAV de forma prioritaria a los que se les realiza antes de 2 semanas times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma prioritaria


Lista de comprobacioacuten Porcentaje de pacientes remitidos de forma prioritaria para valoracioacuten que cumplen criterios de realizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a 2 semanas


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



4 Derivacioacuten urgentebull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta

de cirugiacutea y aceptados para realizar una FAV de forma urgente a los que se les realiza antes de 48 h times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma urgente


Lista de comprobacioacutenPorcentaje de pacientes remitidos de forma urgente para valoracioacuten que cumplen criterios de rea-lizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a 48 h


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



ComentarioAl no existir ninguna evidencia sobre este indicador el estaacuten-dar se ha establecido por consenso del GEMAV



establecen un miacutenimo de seguimiento prediaacutelisis o el periacuteodo que establecen es menor (3 meses)

El GEMAV ha establecido por consenso un porcentaje mayor de este estaacutendar y un periacuteodo de seguimiento maacutes pro-longado Seis meses es tiempo suficiente para que el enfermo incidente pueda efectuar la primera sesioacuten de HD a traveacutes de una FAVn o FAVp teniendo en cuenta que durante este lapso de tiempo prediaacutelisis puede ser necesaria una intervencioacuten de rescate en caso de trombosis o bien una intervencioacuten elec-tiva en caso de maduracioacuten insuficiente Por otra parte el GEMAV considera que ademaacutes del perfil demograacutefico y cliacute-nico del enfermo actual con ERC los factores organizativos condicionan en gran manera el porcentaje de estos enfermos que inician HD mediante FAV En este sentido es demostrativo un reciente estudio epidemioloacutegico nacional referido a casi 10000 pacientes incidentes en HD seguacuten datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC) donde se evidencia que aproximadamente el 50 de los enfermos con ERC iniciaron el tratamiento mediante HD cada antildeo en Catalunya a traveacutes de una FAV durante el periacuteodo 2000-2011667 Seguacuten los auto-res de este estudio esta tasa podriacutea aumentarse incidiendo sobre diversos aspectos organizativos ya que a) si el incre-mento de la edad y de la comorbilidad del paciente con ERC evidenciado en los uacuteltimos antildeos fuera decisivo el porcentaje de FAV como primer AV tendriacutea que disminuir progresiva-mente en Catalunya pero en cambio se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y b) durante el primer antildeo de segui-miento en programa de HD la mayoriacutea de enfermos que ini-ciaron HD mediante un CVC ya se dializaba mediante una FAV es decir hubiera sido teacutecnicamente posible efectuar una FAV en estos enfermos en el periacuteodo prediaacutelisis667

Indicador23Porcentajedefiacutestulasarteriovenosascontroladascliacutenicamentedeformaprecoz(4semanastrassurealizacioacuten)


Definicioacuten de teacuterminosFAVn inmadura Aquella en la que una vez transcurridas las 4 semanas desde su realizacioacuten no cumple los criterios de maduracioacuten (v apartado 3 ldquoCuidados de la fiacutestula arteriove-nosardquo)

FundamentoSe estima que entre un 28 y un 53 de las FAV una vez reali-zadas no maduran lo suficiente para su uso en HD Diversos estudios han demostrado la utilidad del tratamiento electivo de los casos con alteracioacuten de la maduracioacuten del acceso La identificacioacuten de candidatos a fiacutestula inmadura es impor-tante para garantizar la permeabilidad del AV Por tanto tal como se indica en el apartado 5 se recomienda realizar un control cliacutenico a las 4 semanas tras la realizacioacuten de toda FAV para detectar las fiacutestulas con retardo o ausencia de madura-cioacuten y plantear tratamiento precoz si es necesario Se reco-mienda la confirmacioacuten de la sospecha de las lesiones mediante ecografiacutea Doppler (ED)

en FAVn radiocefaacutelicas y un 20 en FAVn a nivel proximal en codo El porcentaje de fallo primario descrito en FAVp oscila entre un 5 y un 15 dependiendo del tipo y localizacioacuten de la proacutetesis en antebrazo y brazo respectivamente10 Sin embargo no hay uniformidad en los estudios incluidos con respecto a las variables estudiadas incluyeacutendose a menudo el retardo en la maduracioacuten dentro del concepto de fallo primario

Por eso el GEMAV ha decidido proponer los estaacutendares usando como base el citado metaanaacutelisis antildeadiendo un ldquofac-tor de correccioacutenrdquo en el caso de las FAVn con el objeto de favorecer su uso con respecto a otros accesos vasculares coincidiendo en la liacutenea propuesta en otras guiacuteas de praacutectica cliacutenica10

Indicador22Porcentajedepacientesenseguimientoenlaconsultadeenfermedadrenalcroacutenicaavanzadadurantealmenos6mesesyquecomienzanlahemodiaacutelisisconfiacutestulaarteriovenosamadura


Definicioacuten de teacuterminosbull Seguimiento prediaacutelisis en la consulta de ERCAPacientes valo-

rados por el equipo multidisciplinarbull Pacientes incidentesTipo de AV con el que el paciente comienza

la primera sesioacuten de HDbull Fiacutestula maduraFAV FAVn o FAVp desarrollada apta para la

puncioacuten con dos agujas e inicio de tratamiento mediante HD

FundamentoSe asume que el AV de eleccioacuten es la FAV y que una adecuada valoracioacuten cliacutenica permite seleccionar a los pacientes candi-datos a realizaacutersela Aunque no a todos los pacientes se les puede realizar una FAV es importante que a ninguacuten paciente se le indique un AV alternativo sin que hubiera tenido un seguimiento multidisciplinar previo

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes con ERC que estaacuten siendo evaluados en la consulta de ERCA al menos durante 6 meses


Foacutermulabull Numerador pacientes con seguimiento en ERCA un miacutenimo

de 6 meses que comienzan HD con una FAV madura times 100bull Denominador pacientes con seguimiento en ERCA un

miacutenimo de 6 mesesbull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendarge 75

ComentariosSi bien otras guiacuteas como las de la UK Association13 o las guiacuteas Nice939 indican un objetivo del 65 dichas guiacuteas o bien no



Fuente de datosHistorias cliacutenicas de los pacientes

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes en HD en los que se regis-

tra las zonas de puncioacuten times 100bull Denominador total de pacientes en HD en los que se estaacute

puncionando una FAVbull Unidadesporcentajebull Periodicidad trimestralbull Estaacutendar100

ComentariosLa teacutecnica correcta de puncioacuten de la FAV prolonga su vida media Debe conocerse en cada paciente la teacutecnica de pun-cioacuten utilizada zonas de reciente puncioacuten y problemas encontrados como mecanismo de control de complicacio-nes

bull La existencia de un registro de dicha informacioacuten permite conocer la situacioacuten y mejorar la asistencia prestada a los pacientes

bull La existencia de un registro por paciente es un indicador de calidad de la asistencia prestada

Al no disponer de evidencia el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV


Indicador41Porcentajedepacientesprevalentesconmaacutesde3mesesenprogramadehemodiaacutelisisquea31dediciembredelantildeoestudiadosedializanatraveacutesdeunafiacutestulaarteriovenosanativa


FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructura-dos de seguimiento de la FAV en cada unidad de HD (v apar-tado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriove-nosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a fecha del 31 de diciembre del antildeo de estudio

Fuentes de datosbull Historias cliacutenicas de los pacientesbull Programas informaacuteticos

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes en programa de HD que

se estaacuten dializando a traveacutes de una FAVn funcionante a 31 de diciembre del antildeo estudiado times 100

Poblacioacuten a la que se aplicaFAV de reciente creacioacuten


Foacutermulabull Numerador FAV realizadas en la unidad de HD o en la con-

sulta de ERCA que han sido revisadas a las 4 semanas de su realizacioacuten times 100

bull Denominadortodas las FAVn realizadas en la unidad de HD o en la consulta de ERCA

bull Unidadesporcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendar100

ComentariosLa mayor parte de los cambios hemodinaacutemicos y morfoloacutegi-cos tras la realizacioacuten de la FAV se producen durante las pri-meras 2-4 semanas A partir de esa fecha en los casos de FAV inmadura se produce un descenso progresivo del flujo por ello se recomienda un control cliacutenico en un maacuteximo de 4-6 semanas para detectar los casos con alteraciones en la maduracioacuten del acceso Un tratamiento precoz de las lesiones subyacentes puede aumentar en un 47 la probabilidad de maduracioacuten del acceso por lo que se recomienda actuar en los casos en que haya indicacioacuten520

La revisioacuten tardiacutea (2-3 meses) impide el diagnoacutestico y tra-tamiento precoz Por ello la revisioacuten a las 4 semanas tras el acto quiruacutergico se considera un indicador de calidad del pro-ceso de atencioacuten a la FAV

Al no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV


Indicador31Porcentajedepacientesenlosquesellevaunregistrograacuteficodezonasdepuncioacutendurantelassesionesdehemodiaacutelisis


Definicioacuten de teacuterminosRegistro graacutefico de zonas de puncioacuten Constaraacute de un esquema de extremidad de la FAV con un dibujo de la FAV y de las zonas de puncioacuten

FundamentoEn cada sesioacuten de HD es necesario un examen completo y detallado de la FAV y un registro de las zonas de puncioacuten Para ello es de gran utilidad la existencia de un mapa de la FAV con las zonas de puncioacuten en la historia cliacutenica del paciente

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes en HD y FAV funcionante



excepcioacuten de las guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas SEN de 2005 que establecen que un maacuteximo de un 10 de pacientes se debiacutea dializar a traveacutes de un CVT610 Sin embargo el nuacutemero de pacientes que se dializa a traveacutes de un CVT en muchos centros es maacutes elevado A modo de ejemplo en nuestro paiacutes la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea aporta en pacientes pre-valentes un 295 de pacientes dializados a traveacutes de un CVT278 un estudio publicado en Canarias muestra un 33 de CVT950 y los uacuteltimos resultados aportados por el estudio DOPPS 5 muestran un 29 de pacientes con un CVT32 Sin embargo los datos procedentes de Catalunya cifran en el 143 el porcentaje de enfermos prevalentes que se dializan a traveacutes de un CVT216 El estaacutendar se ha establecido por con-senso del GEMAV en le 20

Indicador43Porcentajedepacientesprevalentesconmaacutesde3mesesenhemodiaacutelisisquea31dediciembredelantildeoenestudiosedializanatraveacutesdeunafiacutestulaarteriovenosaproteacutesica


FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructu-rados de seguimiento del AV en cada unidad de HD (v apar-tado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriove-nosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a fecha de 31 de diciembre del antildeo en estudio



se estaacuten dializando a traveacutes de una FAVp a 31 de diciembre del antildeo en estudio times 100

bull Denominador nuacutemero de pacientes con maacutes de 3 meses en programa de HD a 31 de diciembre del antildeo en curso

bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendarno establecido (por complementario)

ComentarioLas guiacuteas cliacutenicas publicadas hasta la actualidad no estable-cen ninguacuten objetivo de FAVp en los pacientes de HD61013-

1530939940 A modo orientativo el estudio de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea muestra en pacientes prevalentes que un 119 de estos se dializa a traveacutes de una FAVp278 el RMRC 2012 un 48 y el estudio DOPPS 5 un 632951 De acuerdo con las recomendaciones hechas previamente en esta guiacutea cuando en un paciente no pueda realizarse una FAVn antes de colocar un CVT se debe intentar realizar una FAVp A igualdad de porcentaje de pacientes en HD con FAVn se considera mejor praacutectica cliacutenica la unidad con mayor


bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar ge 75

ComentarioLas diversas guiacuteas publicadas hasta la actualidad establecen como objetivo un porcentaje variable entre un 60 y un 85 de pacientes prevalentes dializaacutendose a traveacutes de una FAVn6101315939 En nuestro paiacutes a modo orientativo los resultados del estudio multiceacutentrico del grupo de trabajo de gestioacuten de calidad de la SEN publicado en el antildeo 2008 muestran que la mediana del porcentaje de FAVn en los cen-tros de HD es del 50 (percentil 25 345 y percentil 75 612)664 En otros estudios como los de las comunidades de Madrid Canarias y Cataluntildea la tasa de FAVn en el paciente prevalente es del 586 64 y 733 respectivamente278950951 Seguacuten el estudio DOPPS 5 (2013-2014) este porcentaje es del 65 para el global de Espantildea32 Considerando estos antece-dentes el estaacutendar se ha establecido por el GEMAV en un miacutenimo del 75

Indicador42Porcentajedepacientesprevalentesconmaacutesde3mesesenprogramadehemodiaacutelisisquea31dediciembredelantildeoestudiadosedializanatraveacutesdeuncateacutetervenosocentraltunelizado


FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructura-dos de seguimiento del AV en las unidades de HD (v apar-tado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a fecha del 31 de diciembre del antildeo en estudio



se estaacuten dializando a traveacutes de un CVC tunelizado (CVT) a 31 de diciembre del antildeo en estudio times 100


bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendarle 20

ComentarioLa mayoriacutea de las guiacuteas publicadas hasta la actualidad no establecen como objetivo un porcentaje maacuteximo de pacientes que se deban dializar a traveacutes de un CVT13-1530939940 a



bull Pacientesantildeo en riesgo Nuacutemero de diacuteas que cada paciente estaacute con un determinado tipo de AV a lo largo de 1 antildeo (maacuteximo 365) dividido por 365 Ejemplo pacientes con FAVn y nuacutemero de diacuteas de diaacutelisis paciente A 365 diacuteas paciente B 200 diacuteas y paciente C 165 la suma es 730 diacuteas Si dividimos 730 entre 365 el nuacutemero de pacientesantildeo en riesgo con una FAVn es de 2

FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructura-dos de seguimiento del AV en cada unidad de HD (v apartado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD a lo largo del antildeo de estudio


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de trombosis en FAVn en el antildeo en

estudiobull Denominadornuacutemero total de pacientesantildeo en riesgo con

FAVn en el antildeo en estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 015 trombosispacienteantildeo

ComentarioSi bien las guiacuteas cliacutenicas establecen en general una tasa de trombosis maacutexima de FAVn de 0256101315939 diversas publi-caciones de nuestro paiacutes muestran una tasa de trombosis mucho maacutes baja entre 003 y 010227272278952 Por este motivo el GEMAV ha considerado que este estaacutendar no estaacute bien dimensionado y ha valorado establecerlo en 015

Indicador46Tasaanualdetrombosisdefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicas


Definicioacuten de teacuterminosbull TrombosisIgual al indicador 45bull Pacientesantildeo en riesgoIgual al indicador 45 aplicado a FAVp


Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD a lo largo del antildeo de estudio


porcentaje de FAVp frente a CVC Este indicador es complemen-tario a los dos anteriores para reducir la tasa de CVT en el paciente prevalente en HD Por todo lo mencionado el GEMAV considera no establecer ninguacuten estaacutendar para la FAVp

Indicador44Porcentajedepacientesquesedializanatraveacutesdeuncateacutetervenosocentralnotunelizadodurantemaacutesde2semanasconsecutivas


Definicioacuten de teacuterminosCateacuteter venoso no tunelizado (CVNT)Tipo de CVC para HD que no estaacute situado en un tuacutenel dentro del tejido subcutaacuteneo ni dispone de un anclaje en eacutel (cuff)

FundamentoUn paciente no debe estar maacutes de 2 semanas dializaacutendose a traveacutes de un CVNT por el mayor riesgo de infeccioacuten trombo-sis venosa y estenosis venosa central

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a traveacutes de un CVNT



se estaacuten dializando a traveacutes de un CVNT durante maacutes de 2 semanas times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes en programa de HD que se estaacuten dializando a traveacutes de un CVNT

bull Unidades porcentajebull Periodicidadmensualbull Estaacutendarlt 5

ComentarioAnte la ausencia de evidencia el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV

Indicador45Tasaanualdetrombosisdefiacutestulasarteriovenosasnativas


Definicioacuten de teacuterminosbull TrombosisEs la anulacioacuten funcional de la FAVn es decir el

flujo sanguiacuteneo (QA) es de 0 mlmin que se traduce por la desaparicioacuten del freacutemito y del soplo en la exploracioacuten fiacutesica (v apartado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutes-tula arteriovenosardquo)



bull Periodicidadanualbull Estaacutendargt 90

ComentariosEl anaacutelisis del uso de la monitorizacioacuten y vigilancia en el paciente en HD perioacutedica permite evitar la trombosis relacio-nada con la ausencia del control evolutivo de la estenosis de la FAV

Al no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV siguiendo los crite-rios de monitorizacioacuten y vigilancia seguacuten la metodologiacutea referida en el apartado 4 para FAVn y FAVp

Indicador48Porcentajedepacientesincidentesportadoresdecateacutetervenosocentralsincontraindicacioacutenparalarealizacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosaalosqueselesrealizaunafiacutestulaarteriovenosaantesdelas6semanasdesdequeseimplantaelcateacuteter

Tipo de indicadorIndicador CENTINELA

FundamentoEste indicador evaluacutea la eficacia del equipo multidisciplinar para reducir el tiempo de exposicioacuten del paciente en HD al CVC

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes con ERC que inician HD a traveacutes de CVC


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes incidentes sin contraindi-

cacioacuten para FAV que inician programa de HD a traveacutes de un CVC y se les construye una FAV antes de 6 semanas times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes incidentes sin contra-indicacioacuten para FAV que inician el tratamiento de HD mediante CVC

bull Unidades porcentajebull Periodicidad mensualbull Estaacutendar gt 90

ExcepcionesPacientes con patologiacuteas que sugieran la posibilidad de recu-peracioacuten de funcioacuten renal y se decida mantener con CVC o que se nieguen a realizarse una FAV

ComentarioAl no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV Se considera que a un paciente que inicia HD con un CVC se le debe realizar una FAV de forma precoz para minimizar el tiempo de exposi-cioacuten al CVC para lo cual se ha establecido un maacuteximo de 6 semanas

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de trombosis en FAVp en el antildeo de


FAVp en el antildeo de estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 050 trombosispacienteantildeo

ComentarioTal como se indica en el apartado 4 los meacutetodos de vigilancia de segunda generacioacuten no son predictivos de trombosis de la FAVp A pesar de todo en una serie prospectiva nacional refe-rida a la vigilancia de FAV mediante determinaciones perioacutedi-cas del QA la tasa de trombosis de FAVp fue de 042 eventos anuales227 Publicaciones previas en nuestro paiacutes como la de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea muestran datos simila-res278 Por tanto el GEMAV ha considerado que este estaacutendar al igual que establecen otras guiacuteas de praacutectica cliacutenica6101315939 estaacute correctamente dimensionado y debe permanecer como lt 050

Indicador47Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasquetienenregistrodeevaluacionesperioacutedicas


Definicioacuten de teacuterminosbull FAV trombosada Ver definicioacuten previabull Evaluaciones perioacutedicas Se han seguido los criterios de

monitorizacioacuten y vigilancia seguacuten la metodologiacutea referida en el apartado 4 para FAVn y FAVp

FundamentoLa monitorizacioacuten y vigilancia sistemaacutetica de determina-dos paraacutemetros indicadores del funcionamiento de una FAV su evaluacioacuten perioacutedica y su registro permiten detec-tar precozmente la disfuncioacuten de esta Esta deteccioacuten pre-coz permite la identificacioacuten y la correccioacuten electiva de lesiones que permitan reparar la FAV y disminuir el riesgo de trombosis

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes en HD en el momento de la medicioacuten


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de FAV que tienen un registro de moni-

torizacioacuten y vigilancia de modo regular durante todo el antildeo times 100

bull Denominadortodas las FAV (FAVn y FAVp) prevalentes a lo largo de 1 antildeo

bull Unidadesporcentaje



Definicioacuten de teacuterminosEstenosis significativa Reduccioacuten de la luz vascular gt 50 demostrada mediante ED en FAVn o FAVp con elevado riesgo de trombosis seguacuten los criterios expuestos en el apartado 4 es decir tributaria de tratamiento electivo o preventivo

FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las este-nosis significativas de FAVn no trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan de reparacioacuten quiruacutergica por este-nosis significativa


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con una FAVn que sigue

permeable despueacutes de una reparacioacuten quiruacutergica por este-nosis significativa al antildeo de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con una FAVn que pre-sentan una estenosis significativa reparada quiruacutergica-mente y llevan 1 antildeo de seguimiento

bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar gt 50 al antildeo

ComentarioLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 al antildeo1015 El GEMAV a pesar de utilizar un criterio maacutes restrictivo de estenosis ha establecido por consenso el mismo estaacutendar

Indicador53Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativasconestenosissignificativanotrombosadareparadasdeformaendovascularquesiguenpermeablesdespueacutesde6meses


Definicioacuten de teacuterminosEstenosis significativa Similar al indicador 52

FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en la repa-racioacuten de las estenosis significativas de FAVn no trombosa-das en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del


Indicador51Porcentajedefiacutestulasarteriovenosastrombosadaspotencialmenterecuperablesqueserescatanalantildeo


Definicioacuten de teacuterminosbull Rescate de la FAV Restablecimiento del flujo tras trombo-

sis de una FAV potencialmente recuperable mediante trombectomiacutea yo tromboacutelisis farmacomecaacutenica y reali-zacioacuten tras el procedimiento de al menos una sesioacuten de HD si se encuentran en programa de tratamiento sustitutivo renal (TSR)

bull FAV trombosada potencialmente recuperableFAV trombosada que dadas las caracteriacutesticas del paciente yo de la propia FAV es tributaria de intentar su rescate

FundamentoEvaluar el resultado de cirugiacutea yo radiologiacutea vascular en caso de trombosis

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes prevalentes portadores de FAV que se dia-lizan en la unidad de HD a lo largo del antildeo de estudio o estaacuten en la consulta de ERCA


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAV trombosadas

potencialmente recuperables que se repermeabilizan con restablecimiento del flujo suficiente como para poder ser utilizadas en al menos una sesioacuten de HD si se encuentran en programa de TSR times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAV trombosadas potencialmente recuperables

bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendargt 70

ComentarioUn estudio publicado en el antildeo 2013 en nuestro paiacutes muestra un porcentaje de FAVp rescatadas del 80167 El estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV

Indicador52Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativasconestenosissignificativanotrombosadareparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesdespueacutesdelantildeo




ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 sugieren un estaacutendar de permeabili-dad gt 50 al antildeo las guiacuteas canadienses 2006 un 40 al antildeo y las guiacuteas europeas 2007 un 80 al antildeo101415

El GEMAV ha decidido establecer por consenso una per-meabilidad gt 50 al antildeo No obstante hay estudios como se muestra en el apartado 5272273 que muestran que la interven-cioacuten electiva de una FAV disfuncionante aumenta la duracioacuten de su permeabilidad respecto a cuando se repara despueacutes de una trombosis Por tanto aunque el GEMAV ha decidido esta-blecer por consenso una permeabilidad similar al de otras guiacuteas gt 50 al antildeo es probable que este indicador no esteacute bien dimensionado

Indicador55Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativastrombosadasreparadasendovascularmentequesiguenpermeablesalos6meses


Definicioacuten de teacuterminosTrombosisSimilar a los indicadores previos

FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en el trata-miento de las FAVn trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan un rescate radioloacutegico despueacutes de su trombosis



permeable tras rescate endovascular por trombosis a los 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con una FAVn que presentan una trombosis rescatada con teacutecnicas inter-vencionistas radioloacutegicas y llevan 6 meses de segui-miento

bull Unidadesporcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendargt 50 a los 6 meses

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 sugieren un estaacutendar de permeabili-dad gt 50 a los 6 meses las guiacuteas canadienses 2006 un 40 a los 3 meses y las guiacuteas europeas un 50 al antildeo101415

El GEMAV ha decidido establecer por consenso una per-meabilidad gt 50 a los 6 meses

antildeo en estudio y precisan una reparacioacuten endovascular por estenosis significativa


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVn que sigue per-

meable tras reparacioacuten endovascular por estenosis signi-ficativa a los 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVn que presentan estenosis significativa reparada con teacutecnicas intervencio-nistas radioloacutegicas y son seguidas durante 6 meses

bull Unidadesporcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendargt 50 a los 6 meses

ComentarioLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 a los 6 meses1015 El GEMAV a pesar de utilizar un criterio maacutes restrictivo de estenosis ha establecido por con-senso el mismo estaacutendar

Indicador54Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativastrombosadasreparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesalantildeo



FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las FAVn trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo de estudio y precisan un rescate quiruacutergico despueacutes de una trombosis



permeable tras rescate quiruacutergico por trombosis al antildeo de seguimiento times 100

bull Denominador nuacutemero de pacientes con una FAVn que pre-sentan una trombosis rescatada quiruacutergicamente y llevan 1 antildeo de seguimiento




Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo de estudio y precisan una reparacioacuten endovascular por estenosis significativa


Foacutermulabull Numerador nuacutemero de pacientes con FAVp que sigue per-

meable tras reparacioacuten endovascular por estenosis signi-ficativa tras 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVp que pre sentan estenosis significativa reparadas con teacutecnicas intervencio-nistas radioloacutegicas y llevan 6 meses de seguimiento

bull Unidadesporcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar gt 50 a los 6 meses

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 a los 6 meses1015

El GEMAV a pesar de utilizar un criterio maacutes restrictivo de estenosis ha establecido por consenso el mismo estaacutendar

Indicador58Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicastrombosadasreparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las FAVp trombosadas

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de una FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo de estudio y precisan un rescate quiruacutergico despueacutes de una trombosis


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVp que siguen per-

meables despueacutes de un rescate quiruacutergico por trombosis a los 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVp que presentan una trombosis rescatada quiruacutergicamente y llevan al menos 6 meses de seguimiento

Indicador56Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicasconestenosissignificativanotrombosadareparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesdespueacutesde1antildeo


Definicioacuten de teacuterminosEstenosis significativaSimilar al indicador 52

FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las este-nosis significativas de FAVp no trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan de reparacioacuten quiruacutergica por pre-sentar una estenosis significativa


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVp que sigue per-

meable tras reparacioacuten quiruacutergica por estenosis significa-tiva tras 1 antildeo de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVp que presentan una estenosis significativa reparada quiruacutergicamente y llevan 1 antildeo de seguimiento


ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 al antildeo1015


Indicador57Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicasconestenosissignificativanotrombosadareparadasdeformaendovascularquesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en la repa-racioacuten de las estenosis significativas de FAVp no trombosa-das en el contexto del manejo multidisciplinar



Definicioacuten de teacuterminosbull Infeccioacuten de FAVPresencia de signos inflamatorios locales

o supuracioacuten sobre zona de puncioacuten de FAV aislada o aso-ciada a sintomatologiacutea general o fiebre y hemocultivos positivos al mismo microorganismo aislado de exudado recogido en la zona de puncioacuten

bull Pacienteantildeo en riesgo Similar al indicador 45

FundamentoIndica la eficacia del equipo multidisciplinar especialmente enfermeriacutea respecto a la prevencioacuten y manejo de la infeccioacuten de la FAVn

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes con FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVn que presentan

infeccioacuten de la FAV en el antildeo en estudiobull Denominadornuacutemero total de pacientesantildeo en riesgo con

FAVn en el antildeo en estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 001 pacienteantildeo en riesgo

ComentariosExiste una diversidad de objetivos y de forma de expresioacuten de la infeccioacuten de la FAVn Las guiacuteas DOQI (2006) establecen como objetivo una infeccioacuten lt 1 en FAVn y lt 10 en FAVp10 Gruss et al aportan valores entre el 086 y el 813 respecti-vamente272 Otras publicaciones como la de Stevenson mues-tran una tasa de infeccioacuten de forma conjunta para FAVn y FAVp de 253 episodios de infeccioacuten1000 diacuteas953 Las guiacuteas canadienses15 establecen como objetivo una tasa de infeccioacuten de 001 episodios por pacienteantildeo en riesgo para las FAVn y de 01 episodio por pacienteantildeo para las FAVp

El GEMAV ha considerado este uacuteltimo estaacutendar como el maacutes idoacuteneo para evaluar las infecciones en las FAVn

Indicador511Tasadeinfeccionesdelafiacutestulaarteriovenosasproteacutesica


Definicioacuten de teacuterminosInfeccioacuten y pacienteantildeo en riesgo Similar a indicadores anterio-res

FundamentoIndica la eficacia del equipo multidisciplinar especialmente enfermeriacutea respecto a la prevencioacuten y al manejo de la infec-cioacuten de la FAVp

bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar gt 40 al antildeo o 50 a los 6 meses

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses 2006 sugieren un estaacutendar de permeabilidad gt 40 al antildeo o 50 a los 6 meses1015

El GEMAV ha decidido establecer por consenso un indica-dor similar a dichas guiacuteas

Indicador59Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicastrombosadasreparadasendovascularmentequesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en el trata-miento de las FAVp trombosadas

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan un rescate radioloacutegico despueacutes de su trombosis


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con una FAVp que sigue


bull Denominadornuacutemero de pacientes con una FAVp que presen-tan una trombosis rescatada con teacutecnicas intervencionistas radioloacutegicas y llevan maacutes de 6 meses tras el procedimiento


ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 sugieren un estaacutendar de permeabili-dad gt 40 a los 3 meses las guiacuteas canadienses 2006 un 40 y las guiacuteas europeas gt 30101415


Indicador510Tasadeinfeccionesdelafiacutestulaarteriovenosanativa




bull Estaacutendarndash Excelente lt 11000 diacuteas-cateacuteterndash Bueno 1-21000 diacuteas-cateacuteterndash Razonable 3-51000 diacuteas-cateacuteterndash Malo 6-71000 diacuteas-cateacuteterndash Muy malo gt 71000 diacuteas-cateacuteter

ComentarioEl GEMAV ha considerado este estaacutendar como el maacutes idoacuteneo para clasificar las bacteriemias relacionadas con el CVT954

ExclusionesSe excluyen las bacteriemias que no se ha demostrado que se encuentran en relacioacuten con el CVC o no cumplen criterios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter

Indicador62Porcentajedecateacuteteresvenosostunelizadoscondisfuncioacuteninmediata


Definicioacuten de teacuterminosDisfuncioacuten inmediata del CVTMedia de flujo lt 300 mlmin o imposibilidad de iniciar una sesioacuten de HD por flujo inade-cuado despueacutes de haber intentado restaurar la permeabilidad del CVT

FundamentoUna alta incidencia de CVT disfuncionante en la primera HD tras su colocacioacuten indica un mal cumplimiento del protocolo de insercioacuten del CVT Aun asiacute la decisioacuten de recambio de cateacute-ter seraacute individualizada en funcioacuten de la capacidad de obte-ner un iacutendice KtV (cantidad de plasma depurado de la urea [K] durante el tiempo de la sesioacuten de HD [t] en relacioacuten con el volumen de distribucioacuten de la urea [V]) adecuado para la edad y el sexo del paciente

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes portadores de CVT de la unidad de HD durante el periacuteodo de estudio


Foacutermulabull Numerador nuacutemero de CVT con disfuncioacuten inmediata a lo

largo del periacuteodo en estudio times 100bull Denominador nuacutemero de CVT incidentes que tenga la uni-

dad de HD a lo largo del periacuteodo en estudiobull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 2

ComentarioAl no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes con FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo

Fuentes de datosHistorias cliacutenicas

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVp que presentan

infeccioacuten en el antildeo en estudiobull Denominadornuacutemero total de pacientesantildeo en riesgo con

FAVp en el antildeo de estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 01 pacienteantildeo en riesgo

ComentarioComentario similar al indicador 510


Indicador61Densidaddeincidenciadebacteriemiarelacionadaconelcateacutetervenosotunelizado(nuacutemerodebacteriemiasrelacionadasconelcateacutetervenosotunelizado1000diacuteasdeusodelcateacutetervenosotunelizado)


Definicioacuten de teacuterminosBacteriemiaAislamiento del mismo microorganismo en san-gre perifeacuterica y en la punta del cateacuteter retirado Si no se retira el cateacuteter aislamiento del mismo microorganismo como miacutenimo en 2 hemocultivos (uno a traveacutes de las luces del CVC y el otro por puncioacuten de una vena perifeacuterica) y se cumplan los criterios diagnoacutesticos para hemocultivos cuantitativos o se calcule un tiempo diferencial positivo

FundamentoUna tasa elevada de bacteriemia relacionada con el CVT indica un mal cumplimiento con las medidas universales de asepsia

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes portadores de CVT de la unidad de HD durante el periacuteodo en estudio


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de bacteriemias relacionadas con el

cateacuteter en pacientes portadores de CVT en 1 antildeo times 1000bull Denominador nuacutemero de diacuteas totales de CVT en 1 antildeobull Unidades densidad de incidenciabull Periodicidadanual



Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes a los que se coloca un CVC


Foacutermulabull Numerador nuacutemero de complicaciones en el periacuteodo estu-

diado times 100bull Denominador nuacutemero de CVC colocados en el periacuteodo

es tudiadobull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 3

ComentariosEl porcentaje global de complicaciones mayores aceptado en la implantacioacuten guiada por imagen de un CVC es del 3 y se acepta un 7 de complicaciones totales (mayores y menores)955

En ausencia de otras recomendaciones el GEMAV ha con-siderado este estaacutendar como el maacutes idoacuteneo respecto al por-centaje de disfuncioacuten del CVT

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer especialmente el apoyo incondicional de los presidentes de las cinco sociedades cientiacuteficas involucra-dos en la elaboracioacuten de esta guiacutea es decir la Sociedad Espa-ntildeola de Nefrologiacutea (SEN) la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) la Sociedad Espantildeola de Radiolo-giacutea Meacutedica (SERAM) y su Seccioacuten de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista (SERAM-SERVEI) la Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) y finalmente la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (SEIMC) y su Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hos-pitalaria (GEIRASGEIH-SEIMC) En particular queremos dar las gracias al Dr Alberto Martiacutenez-Castelao y la Dra M Dolo-res del Pino (SEN) Dr Francisco S Lozano Saacutenchez y al Dr Luis Javier Aacutelvarez Fernaacutendez (SEACV) al Dr Joseacute Luis del Cura (SERAM) la Dra Teresa Moreno (SERVEI) la Sra Mariacutea Jesuacutes Rollaacuten (SEDEN) y al Dr Miguel Salavert (GEIRASGEIH-SEIMC)

Estamos en deuda con los miembros del Grupo Espantildeol Mul-tidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) involucrados en esta guiacutea por el tiempo y el esfuerzo que han dedicado de forma generosa en la revisioacuten de la literatura participacioacuten en las reuniones del GEMAV redaccioacuten de los apartados y discusioacuten fundamentada de los aspectos maacutes controvertidos de la guiacutea que ahora presentamos Creemos que la perspectiva multidis-ciplinar de estos profesionales desde sus respectivas socieda-des cientiacuteficas no ha hecho maacutes que enriquecer el contenido de la guiacutea ya que ha permitido el abordaje de muchos temas con-flictivos del acceso vascular desde distintos puntos de vista

No nos podemos olvidar de la evaluacioacuten efectuada por los revisores externos cuya experiencia nos ha aportado una ayuda inestimable en la elaboracioacuten de esta guiacutea

Por otra parte es necesario agradecer el apoyo metodoloacute-gico proporcionado por los investigadores del Centro

Indicador63Porcentajedecateacuteteresvenosostunelizadoscondisfuncioacuten


Definicioacuten de teacuterminosDisfuncioacuten inmediata del CVTMedia de flujo lt 300 mlmin o impo-sibilidad de iniciar una sesioacuten de HD por flujo inadecuado des-pueacutes de haber intentado restaurar la permeabilidad del CVT

FundamentoAunque en la mayoriacutea de las ocasiones la disfuncioacuten de un CVT se debe a una trombosis de este tambieacuten puede indicar un desplazamiento de la punta o una mala colocacioacuten del CVT Una alta incidencia de disfuncioacuten obliga a investigar las posibles causas relacionadas



Foacutermulabull Numerador nuacutemero de CVT disfuncionantes durante el

periacuteodo en estudio times 100bull Denominador nuacutemero de CVT de la unidad en el periacuteodo en

estudiobull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendarlt 5

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 aunque utilizan una definicioacuten de dis-funcioacuten distinta sugieren un porcentaje de disfuncioacuten del 5


Indicador64Porcentajedecomplicacionesmayoresdurantelainsercioacutendeuncateacutetervenosocentral


Definicioacuten de teacuterminosComplicaciones mayoresAparicioacuten de neumotoacuterax hemotoacuterax hematoma que requiera drenaje perforacioacuten hemomedias-tino embolia aeacuterea o sepsis secundaria al procedimiento de la insercioacuten del CVC

FundamentoUna alta incidencia de complicaciones mayores relacionadas con la colocacioacuten de un CVC indica un mal cumplimiento en la teacutecnica de colocacioacuten del CVC



12 Malovrh M How to increase the use of native arteriovenous fistulae for haemodialysis Prilozi 20113253-65

13 Fluck R Kumwenda M Renal Association Clinical Practice Guideline on vascular access for haemodialysis Nephron Clin Pract 2011118 Suppl 1c225-40

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Cochrane Iberoamericano Su intervencioacuten ha sido decisiva para la formulacioacuten correcta de las preguntas cliacutenicas la siacuten-tesis de la evidencia cientiacutefica y la formulacioacuten de recomen-daciones de acuerdo a las directrices del sistema GRADE

No cabe duda de que la experiencia aportada por el Dr Carlos Quereda Rodriacuteguez-Navarro coordinador de las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la SEN ha sido de agradecer en el tramo final de la edicioacuten de la guiacutea Sus valiosas indicaciones han sido tambieacuten de inestimable ayuda

Finalmente apreciamos sinceramente las facilidades que hemos recibido siempre por parte del Director y del Editor Jefe de la revista Nefrologiacutea los doctores Mariano Rodriacuteguez Por-tillo y Roberto Alcaacutezar Arroyo respectivamente que han hecho posible la publicacioacuten de esta guiacutea

Jose Ibeas Loacutepez MD PhDRamon Roca-Tey MD PhD

Coordinadores de la guiacutea

B I B L I O G R A F Iacute A

1 Grupo de trabajo para la actualizacioacuten del Manual de Elabora-cioacuten de GPC Elaboracioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el Sistema Nacional de Salud Actualizacioacuten del Manual Metodo-loacutegico [Internet] Madrid Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Zaragoza Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud (IACS) 2016 [accedido en 06062016 Disponible en httpportalguiasaludesemanualeselaboracion_2

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294 Bonforte G Pogliani D Brenna S Martinelli D Bernardi LE DrsquoAmico M et al Validation of QB stress test as a useful tool in the detection of native arteriovenous fistula stenosis results after 22 months of follow-up Nephrol Dial Trans-plant 2010251943-9

295 Access monitoring resources one minute access check End Stage Renal Disease Network Coordinating Center (ESRD NCC) Disponible en wwwesrdnccorg

296 Roca-Tey R Ramiacuterez de Arellano M Codina S Olmos A Piera L Gonzaacutelez U Cutaneous trophic disorders secondary to arteriovenous fistula for hemodialysis Med Clin (Barc) 19929858-60

297 Debus ES Sailer M Voit R Franke S ldquoHot ulcerrdquo on the hand caused by retrograde flow of arterialized blood from an arte-riovenous fistula Vascular Surgery 199832507-9

298 Lee S Kim W Kang KP Jang YB Kwak HS Kim HW et al Stasis dermatitis associated with arteriovenous fistula Kid-ney Int 2007721171-2

299 Roca-Tey R Samon R Ibrik O Viladoms J Aneurisma peri-anastomoacutetico de fiacutestula arteriovenosa radiocefaacutelica para hemodiaacutelisis Med Clin (Barc) 2005124440

300 Lafrance JP Rahme E Lelorier J Iqbal S Vascular-access related infections definitions incidence rates and risk fac-tors Am J Kidney Dis 200852982-93

301 Coentratildeo L Turmel-Rodrigues L Monitoring dialysis arterio-venous fistulae itrsquos in our hands J Vasc Access 201314 209-15

302 Coentratildeo L Faria B Pestana M Physical examination of dys-functional arteriovenous fistulae by non-interventionalists a skill worth teaching Nephrol Dial Transplant 201227 1993-6

303 Campos RP Chula DC Perreto S Riella MC Do Nascimento MM Accuracy of physical examination and intra-access pressure in the detection of stenosis in hemodialysis arte-riovenous fistula Semin Dial 200821269-73

269 Roca-Tey R Diagnoacutestico precoz de la estenosis del acceso vascular para hemodiaacutelisis mediante la determinacioacuten no invasiva del flujo sanguiacuteneo Tesis Doctoral Universitat Autoacutenoma de Barcelona 2010 Disponible en httphdlhan-dlenet1080332023

270 Roca-Tey R Control de los accesos vasculares Exploracioacuten fiacutesica e instrumental En Gonzaacutelez Aacutelvarez MT Martiacutenez Cercoacutes R Manual de accesos vasculares para hemodiaacutelisis Barcelona Marge Meacutedica Books 2010 p 87-97

271 Garciacutea Medina J Lacasa Peacuterez N Muray Cases S Peacuterez Garrido I Garciacutea Medina V Accesos vasculares para hemo-diaacutelisis trombosados rescate mediante teacutecnicas de radiolo-giacutea vascular intervencionista Nefrologiacutea 200929249-55

272 Gruss E Portoleacutes J Jimeacutenez P Hernaacutendez T Rueda JA Del Cerro M et al Seguimiento prospectivo del acceso vascular en hemodiaacutelisis mediante un equipo multidisciplinario Nefrologiacutea 200626703-10

273 Lipari G Tessitore N Poli A Bedogna V Impedovo A Lupo A et al Outcomes of surgical revision of stenosed and throm-bosed forearm arteriovenous fistulae for hemodialysis Nephrol Dial Transplant 2007222605-12

274 Besarab A Access Monitoring is Worthwhile and Valuable Blood Purif 20062477-89

275 McCarley P Wingard RL Shyr Y Pettus W Hakim RM Ikizler TA Vascular access blood flow monitoring reduces morbi-dity and costs Kidney Int 2001601164-72

276 Tessitore N Mansueto G Bedogna V Lipari G Poli A Gam-maro L et al A prospective controlled trial on effect of per-cutaneous transluminal angioplasty on functioning arteriovenous fistulae survival J Am Soc Nephrol 200314 1623-7

277 Wijnen E Planken N Keuter X Kooman JP Tordoir JH De Haan MW et al Impact of a quality improvement programme based on vascular access flow monitoring on costs access occlusion and access failure Nephrol Dial Transplant 2006213514-9

278 Gruss E Portoleacutes J Caro P Merino JL Loacutepez Saacutenchez P Tato A et al Los modelos de atencioacuten al acceso vascular condi-cionan resultados heterogeacuteneos en los centros de una misma comunidad Nefrologiacutea 201030310-6

279 Hakim R Himmelfarb J Hemodialysis access failure a call to action Kidney Int 1998541029-40

280 Hoeben H Abu-Alfa AK Reilly RF Aruny JE Bouman K Per-azella MA Vascular access surveillance evaluation of com-bining dynamic venous pressure and vascular access blood flow measurements Am J Nephrol 200323403-8

281 Tessitore N Bedogna V Poli A Mantovani W Lipari G Baggio E et al Adding access blood flow surveillance to clinical monitoring reduces thrombosis rates and costs and pro-vides fistula patency in the short term a controlled cohort study Nephrol Dial Transplant 2008233578-84

282 Tessitore N Bedogna V Melilli E Millardi D Mansueto G Lipari G et al In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis Clin J Am Soc Nephrol 20116819-26

283 Caro P Delgado R Dapena F Aguilera A La utilidad de la presioacuten intra-acceso Nefrologiacutea 200424357-363

284 Roca-Tey R Samon R Ibrik O Martiacutenes-Cercoacutes R Viladoms J Functional vascular access evaluation after elective inter-vention for stenosis J Vasc Access 2006729-34

285 Vesely TM Gherardini D Gleed RD Kislukhin V Krivitski NM Use of a catheter-based system to measure blood flow



322 Bosman PJ Boereboom FTJ Smits HFM Eikelboom BC Koo-mans HA Blankestijn PJ Pressure or flow recordings for the surveillance of hemodialysis grafts Kidney Int 199752 1084-8

323 White JJ Jones SA Ram SJ Schwab SJ Paulson WD Mathe-matical model demonstrates influence of luminal diameters on venous pressure surveillance Clin J Am Soc Nephrol 20072681-7

324 Tonelli M Jindal K Hirsch D Taylor S Kane C Henbrey S Screening for subclinical stenosis in native vessel arteriove-nous fistulae J Am Soc Nephrol 2001121729-33

325 Ronda MJ Saacutenchez I Requerimientos diagnoacutesticos determi-nacioacuten de la recirculacioacuten del acceso vascular En Crespo R Casas R editores Procedimientos y protocolos con compe-tencias especiacuteficas para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Madrid Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) 2013 p 65-6

326 Depner TA Krivitski NM MacGibbon D Hemodialysis access recirculation measured by ultrasound dilution ASAIO J 199541M749-53

327 Tessitore N Bedogna V Gammaro L Lipari G Poli A Baggio E et al Diagnostic accuracy of ultrasound dilution access blood flow measurement in detecting stenosis and predic-ting thrombosis in native forearm arteriovenous fistulae for hemodialysis Am J Kidney Dis 200342331-41

328 Magnasco A Alloatti S Bonfant G Copello F Solari P Glucose infusion test a new screening test for vascular access recir-culation Kidney Int 2000572123-8

329 Magnasco A Alloatti S Glucose infusion test (GIT) compared with the saline dilution technology in recirculation measu-rements Nephrol Dial Transplant 2006213180-4

330 Wang E Schneditz D Ronco C Levin NW Surveillance of fistula function by frequent recirculation measurements during high efficiency dialysis ASAIO J 200248394-7

331 Coyne DW Delmez J Spence G Windus D Impaired delivery of hemodialysis prescription an analysis of causes and an approach to evaluation J Am Soc Nephrol 199781315-8

332 Fontsereacute N Blasco M Arias M Maduell F Vera M Burrel M et al Is ionic dialysance useful for early detection of vascular access dysfunction Six illustrative cases Hemodialysis Int 201115108-11

333 Roca-Tey R Ibrik O Samon R Martiacutenez-Cercoacutes R Viladoms J Prevalence and functional profile of unsuspected radial artery stenosis in native radiocephalic fistula dysfunction Diagnosis by vascular access flow monitoring using Delta-H method Nefrologia 200626581-6

334 Roca-Tey R Samon R Ibrik O Gimeacutenez I Viladoms J Functio-nal profile of cephalic arch stenosis Nefrologiacutea 200929350-3

335 Krivitski NM Theory and validation of access flow measu-rement by dilution technique during hemodialysis Kidney Int 199548244-50

336 Yarar D Cheung AK Sakiewicz P Lindsay RM Paganini EP Steuer RR et al Ultrafiltration method for measuring vascu-lar access f low rates during hemodialysis Kidney Int 1999561129-35

337 Lindsay RM Blake PG Malek P Posen G Martin B Bradfield E Hemodialysis access blood flow rates can be measured by a differential conductivity technique and are predictive of access clotting Am J Kidney Dis 199730475-82

338 Mercadal L Hamani A Beacuteneacute B Petitclerc T Determination of access blood flow from ionic dialysance theory and valida-tion Kidney Int 1999561560-5

304 Gani JS Fowler PR Steinberg AW Wlodarczyk JH Nanra RS Hibberd AD Use of the fistula assessment monitor to detect stenoses in access fistulae Am J Kidney Dis 199117303-6

305 Pagano D Green MA Henderson MJ Kmiot WA Goldman MD Surveillance policy for early detection of failing arterio-venous fistulae for hemodialysis Nephrol Dial Transplant 19949277-9

306 Maya ID Oser R Saddekni S Barker J Allon M Vascular access stenosis comparison of arteriovenous grafts and fis-tulas Am J Kidney Dis 200444859-65

307 Robbin ML Oser RF Lee JY Heudebert GR Mennemeyer ST Allon M Randomized comparison of ultrasound surveillance and clinical monitoring on arteriovenous graft outcomes Kidney Int 200669730-5

308 Leon C Orozco-Vargas LC Krishnamurthy G Choi KL Mer-cado C Merrill D et al Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous graft stenosis Semin Dial 20082185-8

309 Besarab A Sullivan KL Ross RP Moritz MJ Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis Kidney Int 1995471364-73

310 Sands JJ Jabyac PA Miranda CL Kapsick BJ Intervention based on monthly monitoring decreases hemodialysis access thrombosis ASAIO J 199945147-50

311 Smits JHM Van der Linden J Hagen EC Modderkolk-Cam-meraat EC Feith GW Koomans HA et al Graft surveillance venous pressure access flow or the combination Kidney Int 2001591551-8

312 Schwab SJ Raymond JR Saeed M Newman GE Dennis PA Bollinger RR Prevention of hemodialysis fistula thrombosis Early detection of venous stenoses Kidney Int 198936707-11

313 Besarab A Frinak S Zasuwa G Prospective evaluation of vascular access function the nephrologistrsquos perspective Semin Dial 19969 Suppl 1S21-9

314 Besarab A Frinak S Sherman RA Goldman J Dumler F Devita MV et al Simplified measurement of intra-access pressure J Am Soc Nephrol 19989284-9

315 Besarab A Lubkowski T Frinak S Ramanathan S Escobar F Detecting vascular access dysfunction ASAIO J 199743 M539-43

316 White JJ Ram SJ Jones SA Schwab SJ Paulson WD Influence of luminal diameters on flow surveillance of hemodialysis grafts insights from a mathematical model Clin J Am Soc Nephrol 20061972-8

317 Cayco AV Abu-Alfa AK Mahnensmith RL Perazella MA Reduction in arteriovenous graft impairment results of a vascular access surveillance protocol Am J Kidney Dis 199832302-8

318 Roberts AB Kahn MB Bradford S Lee J Ahmed Z Fitzsim-mons J et al Graft surveillance and angioplasty prolongs dialysis graft patency J Am Coll Surg 1996183486-92

319 Allon M Bailey R Ballard R Deierhoi MH Hamerick K Oser R et al A multidisciplinary approach to hemodialysis access prospective evaluation Kidney Int 199853473-9

320 May RE Himmelfarb J Yenicesu M Knights S Ikizler TA Schilman G et al Predictive measures of vascular access thrombosis a prospective study Kidney Int 1997521656-62

321 Singh N Ahmad S Wienckowski JR Murray BM Comparison of access blood flow and venous pressure measurements as predictors of arteriovenous graft thrombosis J Vasc Access 2006766-73



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357 Begin V Ethier J Dumont M Leblanc M Prospective evalua-tion of the intra-access flow of recently created native arte-riovenous fistulae Am J Kidney Dis 2002401277-82

358 Khan FA Vesely TM Arterial problems associated with dys-functional hemodialysis grafts evaluation of patients at high risk for arterial disease J Vasc Inter Radiol 2002131109-14

359 Asif A Gadalean FN Merrill D Cherla G Cipleu CD Epstein DL et al Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts a multicenter prospective study Kidney Int 2005671986-92

360 Engelberts I Tordoir JHM Boon ES Schreij G High-output cardiac failure due to excessive shunting in a hemodialysis access fistula an easily overlooked diagnosis Am J Nephrol 199515323-6

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367 Malik J Slavikova M Svobodova J Tuka V Regular ultrasono-graphic screening significantly prolongs patency of PTFE grafts Kidney Int 2005671554-8

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371 Campos RP Do Nascimento MM Chula DC Do Nascimento DE Riella MC Stenosis in hemodialysis arteriovenous fis-tula evaluation and treatment Hemodial Int 200610152-61

372 Miranda CL Sands JJ Duplex referral of hemodialysis acces-ses for percutaneous balloon angioplasty J Vasc Tech 19962099-103

373 Gadallah MF Paulson WD Vickers B Work J Accuracy of Doppler ultrasound in diagnosing anatomic stenosis of

339 Schneditz D Wang E Levin NW Validation of hemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodi-lution Nephrol Dial Transplant 199914376-83

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343 Magnasco A Alloatti S Martinoli C Solari P Glucose pump test a new method for blood flow measurements Nephrol Dial Transplant 2002172244-8

344 Merino JL Teruel JL Galeano C Fernaacutendez Lucas M Ocantildea J Rivera M et al Medicioacuten del flujo del acceso vascular con dialisancia ioacutenica Nefrologiacutea 200626481-5

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GLOSARIO

TEacuteRMINO ACROacuteNIMO ANGLICISMO SINOacuteNIMOS DEFINICIOacuteN

Acceso vascular AV VA Acceso a la circulacioacuten sanguiacutenea para la realizacioacuten del tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiaacutelisis Puede tratarse de una fiacutestula arteriovenosa nativa una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica o un cateacuteter venoso central

Acceso vascular de recurso

Acceso vascular realizado en ausencia de un adecuado drenaje venoso a auriacutecula derecha (vena subclavia tronco braquiocefaacutelico y vena cava superior)

Aneurisma Aneurisma verdadero

Dilatacioacuten segmentaria de un vaso por encima de su calibre normal

Angioplastia transluminal percutaacutenea

ATP PTA Teacutecnica de dilatacioacuten intravascular con baloacuten mediante puncioacuten utilizada para el tratamiento de las estenosis vasculares

Arco de la vena cefaacutelica

AVC CVA Cayado de la vena cefaacutelica

Segmento terminal de vena cefaacutelica correspondiente al trayecto entre su posicioacuten superficial en el surco deltopectoral hasta la confluencia en el sistema venoso profundo (vena axilarsubclavia)

Bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central

BRC CRBSI Aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y cateacuteter en ausencia de otro foco de infeccioacuten

Baloacuten de angioplastia Cateacuteter en cuyo extremo distal lleva incorporado un baloacuten que puede ser inflado a una determinada presioacuten aumentando su volumen y alcanzando un diaacutemetro determinado La presioacuten a la que alcanza su diaacutemetro se denomina presioacuten de trabajo La presioacuten necesaria para producir la rotura del baloacuten se denomina presioacuten de rotura

Baloacuten de angioplastia de alta presioacuten

Baloacuten que una vez alcanzado su diaacutemetro maacuteximo (presioacuten de trabajo) este no aumenta aunque se aumente la presioacuten de inflado Los materiales con los que son realizados permiten alcanzar altas presiones de rotura (gt 24 atmoacutesferas)

Baloacuten de angioplastia de compliance o semicompliance

Baloacuten en el que su diaacutemetro viene determinado por la presioacuten a la que se somete con capacidad de aumentar dicho diaacutemetro seguacuten aumenta la presioacuten de inflado (hasta alcanzarse una presioacuten maacutexima o de rotura)

Banding Teacutecnica quiruacutergica consistente en la disminucioacuten del diaacutemetro de la vena de salida de la fiacutestula arteriovenosa constrintildeendo (banding) dicha vena mediante un dispositivo externo con el objeto de reducir el flujo a nivel del acceso vascular

Cateacuteter venoso central CVC CVC Tipo de acceso vascular compuesto de material sinteacutetico de una o dos luces que permite alcanzar las venas centrales o la auriacutecula derecha a partir de su insercioacuten en una vena habitualmente la yugular interna o la femoral comuacuten

Cateacuteter venoso central no tunelizado

CVNT Tipo de cateacuteter venoso central que no se situacutea en un tuacutenel subcutaacuteneo hasta su entrada en la vena

Cateacuteter venoso central tunelizado

CVT Tipo de cateacuteter venoso central situado en un tuacutenel subcutaacuteneo hasta su entrada en la vena habitualmente provisto de un sistema de anclaje mediante un manguito (cuff) que permite su fijacioacuten al tejido subcutaacuteneo mediante una reaccioacuten de fibrosis

Cebado del cateacuteter venoso central

Catheter lock Sellado del CVC Ocupacioacuten de la luz o luces del cateacuteter venoso central por una solucioacuten de anticoagulante yo antimicrobiano en el periacuteodo interdialiacutetico para prevenir la trombosis yo la infeccioacuten

Ecografiacutea US Teacutecnica de imagen no invasiva que permite la exploracioacuten de oacuterganos y tejidos mediante la emisioacuten y recepcioacuten de ultrasonidos y su transformacioacuten en imaacutegenes

Ecografiacutea Doppler ED DU Modalidad de ecografiacutea que usa el efecto Doppler para evaluar la direccioacuten y medir la velocidad y el volumen del flujo de los fluidos en ciertas estructuras especialmente en los vasos sanguiacuteneos

Ecografiacutea Doppler color EDC DDU Modo de ecografiacutea que combina la ecografiacutea bidimensional y el efecto Doppler para ofrecer informacioacuten de velocidad en el rango de color

Endoproacutetesis vascular Endovascular stent Graft stent graft

Stent recubierto Conducto endovascular proteacutesico con el soporte externo de un stent


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)178-183 179


Enfermedad renal croacutenica avanzada

ERCA Fase de la enfermedad renal croacutenica en que la tasa de filtracioacuten glomerular es inferior a 30 mlmin173 m2

Estenosis Stenosis Reduccioacuten del diaacutemetro de la luz normal de un vaso

Estenosis yuxtaanastomoacutetica de la fiacutestula arteriovenosa nativa

Estenosis perianastomoacutetica de la fiacutestula arteriovenosa nativa

Estenosis localizada en un aacuterea que comprende desde la zona inmediatamente adyacente a la anastomosis hasta los 5 cm postanastomosis

Estenosis significativa Criterios del GEMAV

Disminucioacuten de la luz vascular en la fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler con alto riesgo de trombosis es decir toda disminucioacuten de la luz vascular que cumple 2 criterios principales (porcentaje de reduccioacuten de la luz vascular gt 50 + ratio pico de la velocidad sistoacutelica gt 2) y uno de los siguientes criterios adicionales como miacutenimo criterio morfoloacutegico (diaacutemetro residual lt 2 mm) o criterio funcional (flujo sanguiacuteneo del acceso vascular (mlmin) lt 500 [fiacutestula arteriovenosa nativa] 600 [fiacutestula arteriovenosa proteacutesica] o decremento de flujo sanguiacuteneo del acceso vascular gt 25 si el flujo es lt 1000 mlmin)

Estenosis significativa Criterios de la guiacutea KDOQI

Disminucioacuten gt 50 de la luz vascular de una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler o fistulografiacutea asociada a una alteracioacuten repetida de cualquier paraacutemetro obtenido por los meacutetodos de cribado de primera yo segunda generacioacuten

Estenosis venosa central

Estenosis localizadas en el sector venoso desde la vena axilar hasta su drenaje en auriacutecula derecha y que comprende las venas axilar y subclavia el tronco braquiocefaacutelico y la vena cava superior En el territorio de la cava inferior comprenderiacutea ademaacutes de esta las venas iliacuteacas

Eacutexito anatoacutemico del tratamiento de una estenosis de la fiacutestula arteriovenosa

Desaparicioacuten de la estenosis o persistencia de una estenosis residual inferior al 30 despueacutes de la intervencioacuten

Fallo inmediato Ausencia de permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosa en las primeras 72 h tras su construccioacuten

Fallo precoz Ausencia de permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosa en los primeros 30 diacuteas tras su construccioacuten

Fallo primario Ausencia de permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosa que incluye el fallo inmediato y el precoz

Fibrinoacutelisis Tratamiento consistente en la administracioacuten intravenosa de fibrinoliacuteticos con el fin de conseguir la lisis del material tromboacutetico intravascular

Fiacutestula arteriovenosa FAV Acceso vascular arteriovenoso

Circuito creado mediante la conexioacuten de una arteria y una vena con el fin de ser utilizado para efectuar la conexioacuten a la hemodiaacutelisis mediante su canulacioacuten

Fiacutestula arteriovenosa inmadura

Fiacutestula arteriovenosa que una vez transcurridas entre 4 y 6 semanas desde su realizacioacuten no cumple los criterios de maduracioacuten

Fiacutestula arteriovenosa nativa

FAVn AVF Fiacutestula arteriovenosa donde la vena sirve como conducto de acceso para la canulacioacuten y conexioacuten a hemodiaacutelisis

Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

FAVp AVG Fiacutestula arteriovenosa donde entre la arteria y la vena se realiza la interposicioacuten de un injerto de material sinteacutetico habitualmente un derivado plaacutestico de politetrafluoroetileno donde el cuerpo del injerto sirve como conducto de acceso para la canulacioacuten y conexioacuten a hemodiaacutelisis

Fiacutestula arteriovenosa utilizable para la hemodiaacutelisis croacutenica

FUSH (fistula used successfully for hemodialysis)

Fiacutestula arteriovenosa que permite la puncioacuten mediante 2 agujas en al menos dos tercios de las sesiones de hemodiaacutelisis durante 1 mes y que permite completar la pauta de hemodiaacutelisis programada

Fistulografiacutea Exploracioacuten radioloacutegica realizada mediante la administracioacuten intravenosa de contraste yodado con el objetivo de explorar la permeabilidad y adecuacioacuten de territorio vascular relacionado con la fiacutestula arteriovenosa


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Flebografiacutea Exploracioacuten realizada mediante la administracioacuten intervenosa de contraste yodado a traveacutes de la canalizacioacuten de una vena perifeacuterica que permite el estudio de las venas de los miembros superiores o inferiores y su drenaje hasta cavidades cardiacuteacas

Flujo de bomba del circuito de hemodiaacutelisis

QB QB Volumen de sangre por unidad de tiempo extraiacutedo del paciente y que se incorpora al circuito extracorpoacutereo de hemodiaacutelisis expresado en mlmin

Flujo de la fiacutestula arteriovenosa

QA QA Volumen de sangre por unidad de tiempo que circula a traveacutes de la fiacutestula arteriovenosa (expresado en mlmin)

Freacutemito Thrill Vibracioacuten palpable del vaso debida a la presencia de un flujo turbulento en este

Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular

GEMAV Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular formado por representantes de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN) Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista-Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERVEI-SERAM) Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) y Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (SEIMC)

Hemodiaacutelisis HD HD Tipo de tratamiento sustitutivo renal que permite eliminar del organismo las toxinas ureacutemicas y el exceso de liacutequido acumulado mediante los procesos de difusioacuten y ultrafiltracioacuten de la sangre que se efectuacutean a nivel del dializador (membrana semipermeable) de la maacutequina de hemodiaacutelisis

Iacutendice de presioacuten digital

Razoacuten entre la presioacuten digital a nivel de la extremidad estudiada (usualmente medida mediante fotopletismografiacutea) y la presioacuten de la arterial humeral en la extremidad contralateral

Iacutendice Kt Kt Kt Paraacutemetro de adecuacioacuten de hemodiaacutelisis equivalente del aclaramiento de urea (K) proporcionado por biosensores incorporados a algunos monitores de hemodiaacutelisis ajustado al tiempo de la sesioacuten (t)

Iacutendice KtV KtV KtV Paraacutemetro de adecuacioacuten de hemodiaacutelisis que determina la cantidad de plasma depurado de la urea (K) durante el tiempo de la sesioacuten de hemodiaacutelisis (t) en relacioacuten con el volumen de distribucioacuten de la urea (V)

Infeccioacuten del orificio de salida del cateacuteter venoso central

Signos inflamatorios limitados a 2 cm alrededor del orificio de salida cutaacuteneo sin extensioacuten al manguito (cuff) del cateacuteter venoso central si este fuese tunelizado Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a traveacutes del orificio de salida cutaacuteneo El aislamiento de un germen en el cultivo proporcionaraacute el diagnoacutestico definitivo en caso contrario se trataraacute de un diagnoacutestico de probabilidad

Infeccioacuten del tuacutenel subcutaacuteneo del cateacuteter venoso central tunelizado

Tunelitis Signos inflamatorios que se extienden maacutes allaacute de 2 cm del orificio de salida y en el trayecto subcutaacuteneo del cateacuteter venoso central tunelizado Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a traveacutes del orificio de salida cutaacuteneo El aislamiento de un germen en el cultivo proporcionaraacute el diagnoacutestico definitivo En caso contrario se trataraacute de un diagnoacutestico de probabilidad

Inflow Inflow Segmento de la fiacutestula arteriovenosa nativa que incluye la arteria nutricia la propia anastomosis y el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5 cm postanastomosis

Ligadura de la arteria radial distal

DRAL Distal radial artery ligation

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la desconexioacuten de la arteria radial distal a la anastomosis arteriovenosa con el fin de evitar el flujo retroacutegrado por esta

Ligadura de la arteria radial proximal

PRAL Proximal radial artery ligation

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la ligadura de la arteria radial proximal adyacente a la anastomosis como meacutetodo para reducir el flujo en una fistula arteriovenosa radiocefaacutelica

Ligadura parcial miacutenimamente invasiva asistida de forma endovascular

MILLER Minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision

Teacutecnica quiruacutergica que consiste en realizar un banding de forma miacutenimamente invasiva asistido mediante la introduccioacuten percutaacutenea de un baloacuten de angioplastia en la anastomosis arteriovenosa


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Maduracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Proceso a traveacutes del cual la vena o la proacutetesis adquiere las caracteriacutesticas morfoloacutegicas y hemodinaacutemicas necesarias para permitir su canulacioacuten y uso para la hemodiaacutelisis

Mapeo vascular Cartografiacutea vascular

Exploracioacuten efectuada mediante una teacutecnica de imagen para valorar las caracteriacutesticas anatoacutemicas yo funcionales de los vasos sanguiacuteneos con el propoacutesito de la creacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa

Meacutetodo de puncioacuten en aacuterea

Area Puncioacuten efectuada en una zona muy circunscrita de la vena arterializada en la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proacutetesis en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Meacutetodo de puncioacuten en ojal

Buttonhole Puncioacuten efectuada a traveacutes del mismo orificio en todas las sesiones de hemodiaacutelisis tras la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo con una aguja estaacutendar y la posterior utilizacioacuten de una aguja de punta roma

Meacutetodo de puncioacuten escalonada

Rope-ladder Meacutetodo de puncioacuten rotatoria

Puncioacuten distribuida regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada en la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proacutetesis en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Meacutetodos de cribado de primera generacioacuten

First generation screening techniques

Teacutecnicas utilizadas para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa que incluyen la monitorizacioacuten cliacutenica monitorizacioacuten de la presioacuten determinacioacuten del porcentaje de recirculacioacuten y disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis

Meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten

Second generation screening techniques

Teacutecnicas de cribado para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa que permiten la estimacioacuten del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa de forma directa (ecografiacutea Doppler) o indirecta (meacutetodos dilucionales)

Meacutetodos de monitorizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Monitoring techniques

Teacutecnicas de cribado para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa que no requieren una instrumentacioacuten especial e incluyen a todos los meacutetodos de primera generacioacuten excepto la determinacioacuten de la presioacuten venosa estaacutetica

Meacutetodos de vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa

Surveillance techniques

Teacutecnicas de cribado para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa que pueden requerir una instrumentacioacuten especial e incluyen los dos meacutetodos de segunda generacioacuten y la determinacioacuten de la presioacuten venosa estaacutetica

Outflow Outflow Segmento de la fiacutestula arteriovenosa nativa a nivel de la vena arterializada que incluye la zona de puncioacuten y el trayecto venoso posterior hasta su desembocadura en la auriacutecula derecha

Permeabilidad primaria (cateacuteter venoso central)

Primary patency Supervivencia primaria

Periacuteodo comprendido entre la colocacioacuten del cateacuteter y el momento en que requiere la primera intervencioacuten para mantener la permeabilidad Esta incluye el tratamiento fibrinoliacutetico la trombectomiacutea mecaacutenica o el tratamiento intervencionista de la vaina de fibrina sin retirar el cateacuteter

Permeabilidad primaria (fiacutestula arteriovenosa)

Primary unassisted patency

Supervivencia primaria

Periacuteodo transcurrido desde la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa (o desde el procedimiento terapeacuteutico realizado en el caso de la valoracioacuten del eacutexito de un procedimiento) hasta la primera intervencioacuten electiva (endovascular o quiruacutergica) para mantener o restaurar el flujo sanguiacuteneo o bien hasta el primer episodio de trombosis o hasta alcanzar un evento de censura (muerte traslado a otra unidad de hemodiaacutelisis cambio de tratamiento sustitutivo renal mdashdiaacutelisis peritoneal trasplante renalmdash y finalizacioacuten del periacuteodo de estudio)

Permeabilidad primaria asistida (fiacutestula arteriovenosa)

Post-intervention primary patency primary assisted patency

Supervivencia primaria asistida

Periacuteodo transcurrido desde la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa (o desde el procedimiento terapeacuteutico realizado en el caso de la valoracioacuten del eacutexito de un procedimiento) hasta el primer episodio de trombosis o bien hasta alcanzar un evento de censura (muerte traslado a otra unidad de hemodiaacutelisis cambio de tratamiento sustitutivo renal mdashdiaacutelisis peritoneal trasplante renalmdash y finalizacioacuten del periacuteodo de estudio)

Permeabilidad secundaria (cateacuteter venoso central)

Supervivencia secundaria

Periacuteodo comprendido entre la colocacioacuten del cateacuteter y el momento de su retirada por cualquier motivo incluyendo el tiempo tras cualquier intervencioacuten para mantener la funcioacuten del cateacuteter


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Permeabilidad secundaria (fiacutestula arteriovenosa)

Secondary patency cumulative survival


Periacuteodo transcurrido desde la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa (o desde el procedimiento terapeacuteutico realizado en el caso de la valoracioacuten del eacutexito de un procedimiento) hasta el abandono definitivo de la fiacutestula o bien hasta alcanzar un evento de censura (muerte traslado a otra unidad de hemodiaacutelisis cambio de tratamiento sustitutivo renal mdashdiaacutelisis peritoneal trasplante renalmdash finalizacioacuten del periacuteodo de estudio)

Pico de velocidad sistoacutelica

PVS PSV Paraacutemetro ecograacutefico que corresponde al valor de la velocidad maacutexima detectada en la curva Doppler del vaso estudiado Su medida viene dada en cms

Politetrafluoroetileno expandido

PTFE PTFE Tefloacuten Poliacutemero sinteacutetico fluorado componente principal de determinadas proacutetesis para el acceso vascular en hemodiaacutelisis

Porcentaje de reduccioacuten de la urea

PRU URR Paraacutemetro de adecuacioacuten de hemodiaacutelisis que determina la cantidad de plasma depurado de urea mediante la comparacioacuten directa de las concentraciones de urea previas y posteriores a hemodiaacutelisis midiendo su reduccioacuten porcentual

Presioacuten intraacceso PIA IAP Presioacuten venosa estaacutetica

Estimacioacuten de la presioacuten en el interior de la fiacutestula arteriovenosa con la bomba de flujo de sangre del monitor de hemodiaacutelisis detenida (flujo de bomba = 0 mlmin)

Presioacuten intraacceso estaacutetica equivalente

PIAPAM IAPMAP Presioacuten itraacceso estaacutetica normalizada

Ajuste de la presioacuten intraacceso (PIA) por la presioacuten arterial media (PAM) de forma que el valor de la PIA se expresa de forma equivalente o normalizada mediante el cociente PIAPAM

Presioacuten venosa dinaacutemica

PVD DVP Presioacuten necesaria para retornar la sangre dializada al interior del acceso vascular a traveacutes de la aguja venosa Corresponde a la suma de la presioacuten necesaria para vencer la resistencia ejercida por la aguja venosa y la presioacuten existente en el interior de la fiacutestula arteriovenosa

Programa de seguimiento de la fiacutestula arteriovenosa

Proceso de atencioacuten al enfermo prevalente en hemodiaacutelisis croacutenica que se fundamenta en 2 aspectos complementarios a) diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa mediante la utilizacioacuten de diversos meacutetodos o teacutecnicas de cribado de primera yo segunda generacioacuten y b) tratamiento correctivo de esta mediante la angioplastia transluminal percutaacutenea yo la cirugiacutea de forma preventiva para evitar la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa

Proacutetesis biosinteacutetica Proacutetesis vascular constituida por la combinacioacuten de un componente de material sinteacutetico y otro de origen bioloacutegico

Proximalizacioacuten del aflujo arterial

PAI Proximal arterial inflow

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la ligadura de la fiacutestula arteriovenosa a nivel de la anastomosis vascularizando dicha fiacutestula mediante un bypass proteacutesico entre la arteria axilar o humeral proximal y la vena de salida de la fiacutestula arteriovenosa

Seudoaneurisma Dilatacioacuten expandible provocada por sangrado persistente a traveacutes de una peacuterdida de continuidad de la pared de la fiacutestula arteriovenosa

Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Porcentaje de sangre ya dializada que tras entrar en la vena por la aguja venosa entra de nuevo al dializador de la maacutequina de hemodiaacutelisis a traveacutes de la aguja arterial

Revascularizacioacuten distal con ligadura del intervalo

DRIL Distal revascularization interval ligation

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la ligadura de la arteria distal a la anastomosis de la fiacutestula arteriovenosa con interposicioacuten de un bypass desde la arteria proximal a la distal al acceso vascular

Revascularizacioacuten usando el aflujo distal

RUDI Revascularization using distal inflow

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la desconexioacuten quiruacutergica de la anastomosis arteriovenosa procediendo seguidamente a su distalizacioacuten mediante un bypass retroacutegrado mdashproteacutesico o autoacutelogomdash desde un tronco arterial distal (arterias radial o cubital) a la vena de salida de la fiacutestula arteriovenosa

Sellado con antibioacuteticos

Antibiotic lock therapy

Exposicioacuten de la superficie endoluminal del cateacuteter venoso central entra las sesiones de hemodiaacutelisis al contacto de una solucioacuten antibioacutetica a alta concentracioacuten habitualmente asociada a un anticoagulante y durante un tiempo prolongado


SHD HAIDI Siacutendrome de robo Desarrollo de un cuadro de isquemia en el territorio distal de la extremidad tras la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa


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Soplo de la fiacutestula arteriovenosa

Bruit Es un sonido detectable mediante la auscultacioacuten que constituye la manifestacioacuten auditiva del freacutemito

Stent Stent Stent Dispositivo metaacutelico endovascular colocado con el fin de mantener la permeabilidad de un vaso

Tasa de filtracioacuten glomerular

TFG GFR Iacutendice de medida de la funcioacuten renal Mide el volumen filtrado por el glomeacuterulo renal por unidad de tiempo

Test de Allen Allen test Maniobra encaminada a conocer la permeabilidad del arco palmar con una primera fase de isquemia inducida y una segunda fase de reperfusioacuten de la mano

Test de hiperemia reactiva

Estudio de los cambios producidos en la onda Doppler a nivel de una arteria tras provocar isquemia en el territorio distal a esta

Tratamiento sustitutivo renal

TSR RRT Terapia utilizada en la enfermedad renal croacutenica terminal que sustituye la funcioacuten renal mediante las diversas modalidades de diaacutelisis o el trasplante renal

Trombectomiacutea Procedimiento terapeacuteutico realizado con el fin de extraer material tromboacutetico intravascular

Tromboacutelisis Procedimiento terapeacuteutico realizado con el fin de conseguir la lisis de material tromboacutetico intravascular

Trombosis completa de la fiacutestula arteriovenosa

AVF thrombosis Oclusioacuten de la FAV

Ocupacioacuten de la totalidad de la luz de la fiacutestula arteriovenosa por material tromboacutetico que impide la circulacioacuten sanguiacutenea en su interior e imposibilita su utilizacioacuten para efectuar el tratamiento de hemodiaacutelisis

Urocinasa UK UK Faacutermaco con actividad fibrinoliacutetica que se utiliza para el tratamiento de la trombosis intraluminal de los cateacuteteres venosos centrales


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ANEXO 1

PERFIL PROFESIONAL DE LOS AUTORES DE LA GUIacuteA

1 Perfil profesional de los coordinadores de la Guiacutea

JOSEacute IBEAS LOacutePEZ MD PhD

Licenciado en Medicina y Cirugiacutea por la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante y Doctor en Medicina por la Universitat Autogravenoma de Barcelona Especialista en nefrologiacutea tras su formacioacuten como meacutedico interno residente por la Fundacioacuten Puigvert-Hospital de San Pablo Barcelona Maacutester Interuniversitario en Medicina Basada en la Evidecia Universitat Autogravenoma de Barcelona-Universitat Rovira i Virgili-The Cochrane Collaboration Barcelona Actualmente adjunto del Servicio de Nefrologiacutea del Hospital Universitari Parc Tauliacute Sabadell Barcelona Tiene una amplia experiencia en el aacuterea del acceso vascular en el terreno asistencial docente y de investigacioacuten con maacutes de 400 comunicaciones y ponencias en congresos nacionales e inter-nacionales y diversas publicaciones nacionales e internacionales direccioacuten de tesis doctorales y la concesioacuten de 10 premios Miembro del Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica del Hospital Universitari Parc Tauliacute Ha dirigido numerosos cursos y sim-posios nacionales e internacionales destacando la copresidencia del 9th Congress of the Vascular Access Society

Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea miembro del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) miembro del Grupo de Trabajo de Nefrologiacutea Intervencionista de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (grupo promotor) miembro de la Junta Directiva de la Vascular Access Society miembro del Internacional Committee de la American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology miembro del European Vascular Access Guidelines Group de la ERA-EDTA y miembro del grupo elaborador de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) del Sistema Nacional de Salud-GuiacuteaSalud

RAMON ROCA-TEY MD PhD

Licenciado en Medicina y Cirugiacutea por la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Barcelona y Doctor en Medicina por la Universitat Autogravenoma de Barcelona (Premio Extraordinario de Doctorado) Especialista en nefrologiacutea por su formacioacuten como meacutedico interno residente en el Hospital General Universitario de la Ciudad Sanitaria Vall drsquoHebron de Barcelona Actualmente Adjunto del Servicio de Nefrologiacutea del Hospital de Mollet del Vallegraves Barcelona Actividad investigadora centrada en el campo del acceso vascular para hemodiaacutelisis que se ha traducido en una tesis doctoral 6 premios 200 ponencias y comunicaciones en congresos nacionales e internacionales y diversos artiacuteculos cientiacuteficos y capiacutetulos de libros publicados en revistas meacutedicas editadas en nuestro paiacutes o en el extranjero

Coordinador de los grupos de trabajo de acceso vascular para hemodiaacutelisis de las sociedades catalana y espantildeola de nefrologiacutea y Coordinador del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) board member de la Vascular Access Society miembro del Grupo de Trabajo en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (grupo pro-motor) y miembro del European Vascular Access Guidelines Group de la ERA-EDTA Ha participado como revisor externo en la ldquoVascular Access Clinical Practice Guidelines of the European Society of Surgeryrdquo (2016) Ha sido miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea (2010-2014) Es Presidente de la Comisioacuten de Investigacioacuten e Innovacioacuten del Hospital de Mollet del Vallegraves Barcelona Ha participado en la organizacioacuten de diversos cursos y congresos entre los que destaca la ldquoJornada del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis del Vallegraves Orientalrdquo y el ldquo9th Congress of Vascular Access Societyrdquo (Presidente)

2 Perfil profesional de los autores de la Guiacutea

Joaquiacuten Vallespiacuten

Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Parc Tauliacute Hospital Universitari Sabadell Barcelona Coordinador Quiruacutergico del Programa de Acceso Vascular Secretario de la Seccioacuten de Accesos Vasculares de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Teresa Moreno

Unidad de Radiologiacutea Vascular Intervencionista Servicio de Radiodiagnoacutestico Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez Huelva Coordinadora del Grupo de Trabajo Accesos Vasculares de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista (SERVEI) Miembro de la Junta Directiva ndashPresidente y Vicepresidentendash (2011 a 2015) y de la Comisioacuten Cientiacutefica de SERVEI (2009 a 2015) Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) y de la Vascular Access Society (VAS)

Guillermo Montildeux

Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Hospital Cliacutenico Universitario San Carlos Madrid Profesor Asociado de Cirugiacutea Universidad Complutense de Madrid Profesor Asociado de la Universidad Europea de Madrid Coordinador de la Seccioacuten de


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191 185

Accesos Vasculares de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Anna Martiacute-Monroacutes

Enfermera Supervisora del Servicio de Nefrologiacutea del Consorcio Hospital General de Valencia Presidenta de la EDTNAERCA (1994-1995) Editora Internacional Journal EDTNAERCA (1996-2006) Miembro del European Renal Best Practice Group Co-chair Vascular Access Guidelines Profesora del Maacutester de Nefrologiacutea de la Universidad Catoacutelica de Valencia European Product Manager Estudio DOPPS Miembro Fundador de la SEDEN Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Joseacute Luis del Pozo

Director del Aacuterea de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea de la Cliacutenica Universidad de Navarra Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Navarra Secretario de la Junta Directiva de GEIRASGEIH-SEIMC (Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Nosocomial de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica) Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Enrique Gruss

Unidad de Nefrologiacutea Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Alcorcoacuten Madrid Profesor Honoriacutefico de la Facultad de Medicina de la Universidad Rey Juan Carlos Madrid Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Manel Ramiacuterez de Arellano

Jefe del Servicio de Nefrologiacutea y Director del Aacutembito de Atencioacuten Meacutedica del Hospital de Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Barcelona Maacutester en Direccioacuten de Instituciones Sanitarias Presidente del Comiteacute Multidisciplinar del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis Miembro del Grupo de Trabajo de Accesos Vasculares de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Neacutestor Fontsereacute

Servicio de Nefrologiacutea y Trasplante Renal Seccioacuten de Diaacutelisis Hospital Cliacutenic Barcelona Coordinador Meacutedico de la Unidad Funcional de Accesos Vasculares (UFAV) Consultor 1 Profesor Colaborador de la Universidad de Barcelona Miembro Colaborador del Grupo de Investigacioacuten de Enfermedades Nefrouroloacutegicas y Trasplante Renal (Aacuterea 2) Institut drsquoInvestigacions Biomegravediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Miembro del Grupo de Trabajo de Accesos Vasculares de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro de la Vascular Access Society (VAS) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Dolores Arenas

Jefe del Servicio de Nefrologiacutea-Hemodiaacutelisis de Vithas Hospital Internacional Perpetuo Alicante Coordinadora del Grupo de Gestioacuten de Calidad de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Miembro de la Comisioacuten de Expertos del Manual de Acreditacioacuten de las Unidades de Hemodiaacutelisis de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana Miembro de la Comisioacuten de Expertos de Estaacutendares y Recomendaciones para la Unidad de Hemodiaacutelisis de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Profesora Colaboradora en el Maacutester de Hemodiaacutelisis de la Universidad Complutense de Madrid Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Joseacute Luis Merino

Seccioacuten de Nefrologiacutea Hospital Universitario del Henares Coslada Madrid Miembro del Grupo de Accesos Vasculares de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea Profesor Colaborador de la Facultad de Medicina de la Universidad Francisco de Vitoria Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Joseacute Garciacutea-Revillo

Unidad de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista Servicio de Radiodignoacutestico Hospital Universitario Reina Sofiacutea de Coacuterdoba Profesor Asociado de Radiologiacutea en la Facultad de Medicina de Coacuterdoba Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Pilar Caro

Servicio de Nefrologiacutea Unidad de Hemodiaacutelisis Hospital Ruber Juan Bravo Madrid Experto en hemodiaacutelisis en nefrologiacutea Coordinadora del Acceso Vascular Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)


186 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191

Cristina Loacutepez-Espada

Facultativo Especialista de Aacuterea de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Granada Coordinadora del Grupo de Calidad de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Miembro del Grupo de Accesos Vasculares de la SEACV Miembro del Grupo VASCUNET de Registros Europeos de la European Society of Vascular Surgery (ESVS) Experta en Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente Maacutester en Gestioacuten Cliacutenica y Direccioacuten Meacutedica Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Antonio Gimeacutenez

Director del Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Parc Tauliacute Hospital Universitari Sabadell Barcelona Asociado Cliacutenico de la Universidad Autoacutenoma de Barcelona Councillor de la European Society of Vascular Surgery Expresidente de la Sociedad Catalana de Angiologiacutea Cirugiacutea Vascular y Endovascular Exvicepresidente de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Milagros Fernaacutendez-Lucas

Servicio de Nefrologiacutea Seccioacuten de Hemodiaacutelisis Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid Coordinadora de la Unidad de Atencioacuten Integral del Acceso Vascular Profesora Asociada de la Universidad de Alcalaacute Secretaria de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea (SOMANE) Coordinadora del Grupo de Accesos Vasculares de SOMANE Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Pablo Valdeacutes

Director de Liacutenea de Radiodiagnoacutestico Agencia Sanitaria Costa del Sol Vicepresidente de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERAM)

Fidel Fernaacutendez-Quesada

Facultativo Especialista del Aacuterea de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Granada Presidente del Capiacutetulo Espantildeol de Flebologiacutea y Linfologiacutea (CEFyL) de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Maacutester Universitario en Salud Puacuteblica y Gestioacuten Sanitaria Profesor de Cirugiacutea de la Universidad de Granada Representante por Espantildea en la Unioacuten Internacional de Angiologiacutea (UIA) Presidente del Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten Bioeacutetica Provincial de Granada Vicepresidente del Colegio Oficial de Meacutedicos de Granada Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Natalia de la Fuente

Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia Consultora de Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

David Hernaacuten

Director de Enfermeriacutea de la Fundacioacuten Renal Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo Profesor Colaborador del Curso Experto en Diaacutelisis de la Universidad Europea de Madrid Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Patricia Arribas

Hospital Universitario Infanta Leonor Enfermera Supervisora de la Unidad de Diaacutelisis Docente de la Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Accesos Vasculares de la Unidad Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nieta

Servicio de Nefrologiacutea Hospital General Universitario de Ciudad Real Profesora Asociada de la Universidad de Medicina de Ciudad Real Responsable de Formacioacuten y Docencia Tutora de Residentes Experta en Hemodiaacutelisis en Nefrologiacutea por la Universidad Complutense de Madrid Coordinadora del Acceso Vascular hasta 2009 Responsable del Protocolo de Bacteriemia por CVC Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Mariacutea Teresa Martiacutenez

Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Enfermera Asistencial de Nefrologiacutea en las Aacutereas de Hemodiaacutelisis Trasplante Renal y Unidad de Afeacuteresis Terapeacuteutica Coordinadora de Accesos Vasculares de la Unidad Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Aacutengel Barba

Especialista en Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Jefe del Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular del Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia Cirujano de referencia para Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis del Igualatorio Meacutedico Quiruacutergico (IMQ) de Bizkaia Medalla de la SEDyT Director de los Cursos de Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis de Bilbao Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191 187

ANEXO 2

SIacuteNTESIS DE CONFLICTO DE INTERESES POR AUTORES

Aacutengel BarbaNinguno

Anna Martiacute-Monroacutesbull Honorarios recibidos por participacioacuten en conferencias

ndash NIPRO Curso buttonhole Congreso SEDEN Valencia 2015

ndash OTSUKA Nursing Advisory Board London 2015bull Honorarios por participacioacuten como como ponente

ndash NIPRO MADIALISIS 2014bull Financiacioacuten de programas educativos

ndash Laboratorio RUIBO 2013 2014 2015bull Asesoramiento empresa farmaceacuteutica

ndash OTSUKAndash RUIBO

Antonio Gimeacutenezbull Financiacioacuten de programas educativos

ndash 112012-112013 Covidien Proctor de Dispositivosndash 122013-(actual) Medtronic Proctor de Dispositivos

y responsable del Board de Estudios de Enfermedad Arterial Perifeacuterica

ndash 042014-(actual) Abbot Supera Stent Proctorndash 4 092014-(actual) Cardiva Proctor de la Endoproacutetesis

Fenestrada Aoacutertica de Vascutekndash 092015-(actual) Jotec Proctor de la Endoproacutetesis

Fenestrada Aoacutertica de Jotecbull Apoyo financiero para trabajos de investigacioacuten

ndash 032011-052014 Instituto Grifols SA Human plasma-derived fibrin sealant Grifols Haemostasia Fibrinogen sealant

ndash 102012-(actual) Astra Zeneca Ticagrelor Peripheral Arterial Disease (EUCLID)

ndash 062014-092014 BARD Drug eluting balloon Revascularization of limb ischemia

ndash 032014-012015 SERVIER Daflon 500 Chronic venous insuficiency

ndash 112014-(actual) Ivascular Luminor Angioplasty Ballon Revascularization of limb ischaemia

ndash 112015-(actual) BAYER Rivaroxaban in symptomatic peripheral artery disease undergoing lower extremity revascularization procedures

ndash 052016-(actual) BARD Drug eluting Ballon Revascularization of limb ischaemia Below the knee arteries

Cristina Loacutepez Espadabull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congreso Nacional de la SEACV durante 3 antildeos

seguidos en diferentes localizaciones las inscripciones y el alojamiento financiados por la empresa Rovi SA (HiborR)

ndash Congreso Nacional de Calidad en Gijoacuten (octubre de 2015) la inscripcioacuten financiada por Bama-Geve y el alojamiento por la empresa Medtronic SA

ndash VEITH symposium 2014 en New York la inscripcioacuten y el alojamiento financiados por la empresa GORE SA

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash Curso de Preparacioacuten al ldquoEuropean Board de Cirugiacutea

Vascularrdquo junio 2014 durante el Congreso Nacional de la SEACV por la empresa Jotec GMbH

David HernaacutenNinguno

Dolores Arenasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 2013 Congreso nacional SEN-Amgen ndash 2014 Congreso nacional SEN-Freseniusndash 2015 Congreso Nacional SEN-Shire

bull Honorarios por escritura de artiacuteculosndash 2014 Experiencias Abbot Nutricion-Abbot ndash 2015 Libro Clinical Findings-Experiencias en

Nutricioacuten Shire Pharmabull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2014 Charla cientiacutefica Amgen ndash 20142015 Charla cientiacutefica Magister en Hemodiaacutelisis

para Especialistas en Nefrologiacutea Universidad Complutense

ndash 2015 Charla cientiacutefica sobre gestioacuten de calidad en hemodiaacutelisis Palex

bull Asesoramiento empresa farmaceacuteuticandash 2015 Advisory Board Velphororeg Fresenius

Enrique Grussbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Octubre 2015 Congreso SEN Gambro (viaje hotel

e inscripcioacuten)ndash Mayo 2015 Congreso EDTA Fresenius (viaje hotel

e inscripcioacuten)ndash Octubre 2014 Congreso SEN Genzyme (hotel

e inscripcioacuten) Gambro (Viaje)ndash Septiembre 2013 Congreso Argentina Abbvie

(inscripcioacuten) Gambro (hotel)bull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash Febrero 2014 Hospital Coslada Freseniusndash Febrero 2015 Hospital Coslada Fresenius

Fidel Fernaacutendezbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash En los uacuteltimos 5 antildeos soporte de FAES Farma como

Presidente del CEFyL de la SEAC para la asistencia al Congreso Nacional de la Sociedad y de la SEACV (dicha empresa financia los gastos de la junta directiva del CEFyL)


188 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash Ponente en varios congresos Servierndash Artiacuteculos en una revista editada por Tedec-Meiji y por

Servierndash Ponente en un congreso internacional sobre accesos

vasculares hablando sobre CVC patrocinado por Bard ndash Cursos como profesor y codirector para la SEACV

Estos cursos estaacuten patrocinados por Servier Leo Pharma y Andaru Pharma

bull Financiacioacuten de programas educativosndash Hace 6 antildeos participacioacuten en el curso de Caacuteceres

sobre Endovascular con modelos porcinos patrocinado por Gore

bull Soporte financiero para trabajos de investigacioacutenndash Participacioacuten en un ensayo cliacutenico multiceacutentrico

como investigador patrocinado por Servierbull Asesoramiento empresa farmaceacuteutica

ndash Consultor para Tedec Meiji Servier y Cinfa ndash Consultor en temas de investigacioacuten para una

empresa de material textil bioceraacutemico

Guillermo MontildeuxNinguno

Joaquiacuten VallespiacutenNinguno

Joseacute Garciacutea RevilloNinguno

Joseacute Ibeasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congreso de la Vascular Access Society of the

Americas 2013 Houston Asistente Sanofibull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash Curso de formacioacuten continuada de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea en Acceso Vascular Barcelona 2013 A cargo de la Sociedad

ndash Reunioacuten de Diaacutelisis de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea 2013 y 2014 A cargo de la Sociedad

ndash Simposium Acceso Vascular Hospital Universitario de Alcorcoacuten 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash Curso de Ecografiacutea en Acceso Vascular Hospital Universitario Riacuteo Ortega de Valladolid 2014 Amgen

ndash Curso de Acceso Vascular Hospital Universitario Reina Sofiacutea Madrid 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash Curso de Ecografiacutea para el Acceso Vascular Hospital Son Espases Mallorca 2014 Sanofi

ndash I Jornada Multidisciplinar del Acceso Vascular Vithas Alicante 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash Curso de Ecografiacutea para Enfermeriacutea Mallorca 2015 Hospital Son Espases Rubio

ndash Taller de Ecografiacutea del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis en Nefrologiacutea Valladolid 2014 Amgen

ndash Reunioacuten de la Sociedad Castellano Astur-Leonesa de Nefrologiacutea Burgos 2014 A cargo de la Sociedad

ndash Taller Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Nefrologiacutea Burgos 2015 Amgen

ndash Congreso Nacional del Grupo Italiano de Acceso Vascular Sociedad Italiana de Nefrologiacutea Trento 2014 A cargo de la Sociedad

ndash Nefrologiacutea Reunioacuten de Expertos Ecografiacutea para el acceso vascular en hemodiaacutelisis Alicante 2015 Amgen

ndash Curso de formacioacuten continuada de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea en Acceso Vascular 2015 A cargo de la Sociedad

ndash European Vascular Course Maastricht 2015 A cargo de la Organizacioacuten del Congreso

ndash 11th Annual Scientific Meeting of the American Society of Diangostic and Interventional Nephrology Orlando 2015 A cargo de la la Sociedad

ndash Cursos Ecografiacutea Hospital del Mar Ecosoluciones Barcelona 2015-2016 Esteve

ndash Congreso de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica 2015 A cargo de la Sociedad

ndash Congreso de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Intervencionista 2015 A cargo de la Sociedad

ndash Cursos Ecografiacutea Parc Tauliacute Sabadell Hospital Universitari Barcelona 2013-2016 A cargo de la organizacioacuten

bull Asesoramiento empresa farmaceacuteuticandash 2013 Vascular Access Advisory Board meeting Pariacutes

Covidienndash 2014 Vascular Access Advisory Board meeting Milaacuten

Covidienndash 2016 Vascular Access Advisory Board Meeting

Londres Medtronicbull Acciones o intereacutes commercial en empresas relacionadas

con la saludndash Creador del Software NephroCloudreg Copropietario

junto con la Fundacioacuten Parc Tauliacute y la empresa Seysbull Financiacioacuten de programas educativos o cursos soporte

econoacutemico para realizacioacuten en el Hospital Universitario Parc Tauliacute de Sabadell Barcelona de cursos y simposios ndash 2013 BARD Covidien General Electric ndash 2014 General Electric BARD Covidien Gore Mindray

Rubioacute Sonositendash 2015 BARD Covidien General Electricndash 2016 BARD Covidien General Electric Medtronic

Cardiva-anigodynamics Gore Toshiba Mindray

Joseacute Luis del Pozobull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash Sesiones cientiacuteficas en hospitales organizadas por Pfizer MSD Novartis y Gilead

Joseacute Luis Merinobull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Reunioacuten MaDiaacutelisis 2013 Asistente a la reunioacuten

Pfizer ndash Congreso VAS 2013 Asistente al congreso Palex ndash Congreso Europeo ERA-EDTA 2013 Asistencia al

congreso Comunicaciones Gambro


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191 189

ndash Reunioacuten SOMANE 2013 Asistencia al congreso Comunicaciones Shire

ndash Congreso de la SEN 2013 Asistencia al congreso Gambro

ndash Renal Week 2013 Asistencia al congreso Fresenius ndash Reunioacuten MaDiaacutelisis 2014 Asistente a la reunioacuten

Gambro ndash Conferencia de HTA y Rintildeoacuten 2014 Asistente a la

reunioacuten Menarini ndash Congreso Europeo ERA-EDTA 2014 Asistencia al

congreso Comunicaciones Gambro ndash Reunioacuten SOMANE 2014 Asistencia al congreso

Comunicaciones Sanofi ndash Congreso de la SEN 2014 Asistencia al congreso

Comunicaciones Palex ndash Reunioacuten MaDiaacutelisis 2015 Asistente a la reunioacuten

Shire ndash Congreso VAS 2015 Conferencia Vifor ndash Congreso Europeo ERA-EDTA 2015 Asistencia al

congreso Comunicaciones Fresenius ndash Reunioacuten SOMANE 2015 Asistencia al congreso

Comunicaciones Shirebull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash I Jornadas de Teacutecnicas en Hemodiaacutelisis Febrero 2014 Ponencias Nipro

ndash II Jornadas de Teacutecnicas en Hemodiaacutelisis Febrero 2015 Ponencias Palex

ndash Experiencia cliacutenica con Ferinject Conferencia Febrero 2015 Fresenius

ndash Dislipemia y enfermedad renal croacutenica Conferencia Diciembre 2015 Rovi

bull Dotacioacuten de material a la unidadndash II Jornadas de Teacutecnicas de Hemodiaacutelisis febrero 2015

Modelo anatoacutemico tronco-cuello para canalizaciones de viacuteas centrales Nipro

Mariacutea Teresa Martiacutenezbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 2013 Bilbao Congreso nacional SEDEN Nipro

Europebull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2015 Valencia Congreso nacional SEDEN 3M

Manel Ramiacuterez de Arellanobull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes o

alojamientondash Jornada HD Domiciliaria Asistente Madrid Palexndash Congreso Europeo EDTA Asistente Estambul 2013

Amgenndash Congreso SEN Asistente Bilbao 2013 Freseniusndash Congreso Internacional ISPD Asistente Madrid 2014

Baxterndash Congreso SEN Asistente Barcelona 2014 Sanofindash Congreso Europeo EDTA Asistente Londres 2015

Amgenndash Congreso Nacional SEN Asistente Valencia 2015

Otsuka

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash VIII Jornadas Mediterraacuteneas del Acceso Vascular para

HD Murcia 2013 A cargo de la organizacioacutenndash III Curso de Hemodiaacutelisis Croacutenica Barcelona 2013

A cargo de la organizacioacutenndash I Jornada Multidisciplinar del Acceso Vascular Vithas

Alicante 2015 A cargo de la organizacioacutenndash IV Curso de Hemodiaacutelisis Croacutenica Barcelona 2015

A cargo de la organizacioacutenndash Jornada Cientiacutefica HD y ERCA Sitges 2015 Palex

Mariacutea Dolores Sanchez de la NietaNinguno

Milagros Fernaacutendez-Lucasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash XLV Congreso Nacional de Nefrologia Valencia 2015

Freseniusndash XLIV Congreso Nacional de Nefrologia Barcelona 2014

Fresenius

Natalia de la Fuentebull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2014 Primer encuentro vascular-Nefrologiacutea 60ordm Congreso de la SEACV Madrid

Neacutestor Fontsereacutebull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congresos nacionales (Sociedad Espantildeola de

Nefrologia-SEN) autonoacutemicos (Sociedad Catalana de Nefrologia-SCN) e internacionales (ERA-EDTA VAS) Fresenius Medical Care y Amgen

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash Segundo Congreso de la Sociedad Espantildeola de Acceso

Vascular Madrid 2015 Bostonndash Programa de formacioacuten continuada para meacutedicos de

Fressenius Medical Care (Nephrocare) Hospital Cliacutenic Barcelona 2015 Fresenius Medical Care

ndash Taller Boston teoacuterico-praacutectico de trombectomiacutea en modelo animal mediante dispositivo Angiojet Servei dacuteExperimentacioacute Animal Vall dacuteHebron-Institut de Recerca (VHIR) Barcelona 2015 Boston

ndash Maacutester Atencioacute al Malalt Criacutetic i Emergegravencies ldquoAccesos vasculares en las teacutecnicas de sustitucioacuten renalrdquo 2014 Universidad de Barcelona y Universidad Autoacutenoma de Barcelona Hospital Cliacutenic de Barcelona Universidad de Barcelona

ndash Pragravectiques dAplicacions Cliacuteniques de lacuteEnginyeria-II P10 ldquoAplicabilitat dels biosensors de control de sobrecagraverrega de volum i seguiment de la disfuncioacute de lacuteacceacutes vascularrdquo Universitat de Barcelona Centre de Recerca Aplicada Manso Barcelona 2013

Pablo ValdeacutesNinguno


190 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191

Patricia Arribasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 2013 Congreso nacional SEDEN Fresenius Medical

Care Bilbaobull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2015 Congreso nacional SEDEN 3M Valenciabull Financiacioacuten de programas educativos

ndash 2015 Baxter

Pilar Carobull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash XLIII Congreso de Nefrologiacutea celebrado en Bilbao

2013 ABBOTTndash 8deg Congreso Internacional del acceso vascular Praga

2013 ABBOTT y Fresenius Medical Carendash XLIV Congreso de Nefrologiacutea Barcelona 2014

Fresenius Medical Carendash XLV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea

Valencia 2015 SANOFI

Ramon Roca-Teybull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 50 Congress of The European Renal Association-European

Dialysis And Transplant Association Istanbul Turkey 2013 Fresenius Medical Care

ndash XXXI Reunioacute Anual de la Societat Catalana de Nefrologia 2015 Hospital de Sant Joan Despiacute Moisegraves Broggi (Sant Joan Despiacute) AMGEN

ndash XXXII Reunioacute Anual de la Societat Catalana de Nefrologia Castelldefels 2016 AMGEN

bull Honorarios por participacioacuten como ponente ndash VII Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso

Vascular en Nefrologiacutea Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2013 A cargo de la organizacioacuten

ndash III Curso Teoacuterico Praacutectico de Actualizacioacuten en Ecografiacutea y Manejo Muldidisciplinar del Acceso Vascular Corporacioacute Sanitagraveria Fundacioacute Parc Tauliacute Sabadell 2013 A cargo de la organizacioacuten

ndash III Curso de Hemodiaacutelisis Croacutenica Fundacioacute Puigvert Barcelona 2013 A cargo de la organizacioacuten

ndash Jornada de Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis Actualizacioacuten en la disfuncioacuten del Acceso Vascular Hospital de Bellvitge Barcelona 2013 Covidien

ndash VIII Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Nefrologiacutea Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash IV Edition of the Theoretical and Practical Workshop for Update in Ultrasound and Multidisciplinary Approach for Vascular Access Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash I Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash IX Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Hemodiaacutelisis Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash 26 Curso de Formacioacuten Continuada (Acceso Vascular) de la Societat Catalana de Nefrologia (SCN) 2015 A cargo de la SCN

ndash X Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Hemodiaacutelisis Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash 52st European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress (London) Lecture 2015 A cargo de la Sociedad

ndash 20egrave Cours Congregraves de La Socieacuteteacute Franccedilaise de LrsquoAbord Vasculaire Montpellier France 2015 A cargo de la Sociedad

ndash Curso ldquoAula dHemodiagravelisi 2015rdquo de la SCN Facultat de Medicina (Campus Casanova) de la Universitat de Barcelona 2015 A cargo de la Sociedad

ndash II Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash XI Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Hemodiaacutelisis Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2016 A cargo de la organizacioacuten

ndash 20th European Vascular Access Course 2016 MECC Maastricht The Netherlands A cargo de la organizacioacuten

ndash III Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash V Edition of the Theoretical and Practical Workshop for Update in Ultrasound and Multidisciplinary Approach for Vascular Access Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute 2016 A cargo de la organizacioacuten

ndash Proyecto Docente ldquoImagen en Nefrologiacuteardquo Promovido por la SEN I Curso de Experto Universitario en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista (Modalidad online) Moacutedulo 6 Ecografiacutea del Acceso Vascular Ecografiacutea de la FAV disfuncionante Universidad de Alcalaacute y Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid 2012

ndash Proyecto Docente ldquoImagen en Nefrologiacuteardquo Promovido por la SEN II Curso de Experto Universitario en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista (Modalidad Online) Moacutedulo 6 Ecografiacutea del Acceso Vascular Ecografiacutea de la FAV disfuncionante Universidad de Alcalaacute y Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid 2013

ndash I Maacutester Universitario en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista Ecografiacutea del Acceso Vascular Ecografiacutea de la FAV disfuncionante Universidad de Alcalaacute y Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid 2014

Teresa Moreno bull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congreso CIRSE 2016 Lisboa Cookndash Congreso SEDAV Madrid 2015 BARDndash I Reunioacuten de mujeres radioacutelogas Madrid 2016

Iberoinvesa Pharmandash Congreso de la SERVEI 2015 Coacuterdoba A cargo de la

propia sociedad


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191 191

ndash II Curso teoacuterico-praacutectico de ecografiacutea Doppler Madrid 2015 Por la Sociedad Espantildeola de Ultrasonidos y la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SEUS y SERAM)

ndash 32 Congreso de la SERAM Oviedo Por la propia Sociedad

ndash 9deg Congreso de la Vascular Access Society Barcelona 2015 Por la propia Sociedad

ndash I Jornada Multidisciplinar de Acceso Vascular VITHAS Alicante 2015 Por la propia organizacioacuten

ndash XVI Curso de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista en Modelos Animales Leoacuten 2014 Por la SERVEI

ndash I Curso de ecografiacutea Doppler duacuteplex del acceso vascular para hemodiaacutelisis Madrid 2013 Por la SERVEI

ndash XV Congreso de la Asociacioacuten de Radioacutelogos del Sur Caacutediz 2013 Por la SERAM

ndash Congreso SERAM Madrid 2014 A cargo de la propia sociedad

ndash Curso teoacuterico-praacutectico de embolizacioacuten Madrid 2014 Covidien

ndash XII Jornadas de actualizacioacuten en materiales de embolizacioacuten 2014 Terumo

ndash XIII Congreso de la SERVEI Santander 2013 A cargo de la propia sociedad

bull Honorarios por participacioacuten como ponente ndash VII Endoescuela vascular intervencionista Madrid

2014 Hospital Puerta de Hierro Biotronikndash VIII Endoescuela vascular intervencionista Madrid

2015 Hospital Puerta de Hierro Biotronikndash I Curso teoacuterico-praacutectico de ecografiacutea Doppler Madrid

2013 Por la Sociedad Espantildeola de Ultrasonidos y la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SEUS y SERAM)

DOCUMENTOS PROTOCOLIZADOS DE CONFLICTOS DE INTEREacuteS Los protocolos firmados con los conflictos de intereacutes de coordinadores y autores pueden consultarse en el siguiente enlace electroacutenico




NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)192

FE DE ERRORES

En el apartado ldquoDe la evidencia a la recomendacioacutenrdquo de esta guiacutea concretamente en la paacutegina 29 se ha detectado un error siendo correcto

Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizadoAl tratarse de una teacutecnica relativamente reciente no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad La evidencia exis-tente reporta unas tasas de complicaciones menores que los CVC por lo que debe valorarse su indicacioacuten tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocacioacuten de dicho cateacuteter

La frase incorrecta era La evidencia existente reporta unas tasas de permeabilidad y de complicaciones menores que los CVChellip


02-Glosario

Guiacutea Cliacutenica Espantildeola del Acceso Vascularpara Hemodiaacutelisis

NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)1-177




Joseacute Ibeasa Ramon Roca-Teyb Joaquiacuten Vallespiacutenc Teresa Morenod Guillermo Montildeuxe Anna Martiacute-Monroacutesf Joseacute Luis del Pozog Enrique Grussh Manel Ramiacuterez de Arellanoi Neacutestor Fontsereacutej Mariacutea Dolores Arenask Joseacute Luis Merinol Joseacute Garciacutea-Revillom Pilar Caron Cristina Loacutepez-Espadantilde Antonio Gimeacutenez-Gaibarc Milagros Fernaacutendez-Lucaso Pablo Valdeacutesp Fidel Fernaacutendez-Quesadantilde Natalia de la Fuenteq David Hernaacutenr Patricia Arribass Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nietat Mariacutea Teresa Martiacutenezu Aacutengel Barbaq por el Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)a Servicio de Nefrologiacutea Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut drsquoInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma

de Barcelona Sabadell Barcelona Espantildeab Servicio de Nefrologiacutea Hospital de Mollet Fundacioacute Sanitagraveria Mollet Mollet del Vallegraves Barcelona Espantildeac Servicio de Cirugiacutea Vascular Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut drsquoInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma

de Barcelona Sabadell Barcelona Espantildead Servicio de Radiologiacutea Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez Huelva Espantildeae Servicio de Cirugiacutea Vascular Hospital Cliacutenico Madrid Espantildeaf Servicio de Nefrologiacutea Hospital General de Valencia Valencia Espantildeag Servicio de Microbiologiacutea Cliacutenica y Enfermedades Infecciosas Cliacutenica Universidad de Navarra Pamplona Espantildeah Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Alcorcoacuten Madrid Espantildeai Servicio de Nefrologiacutea Hospital de Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Terrassa Barcelona Espantildeaj Servicio de Nefrologiacutea Hospital Cliacutenic Universitat de Barcelona Barcelona Espantildeak Servicio de Nefrologiacutea Vithas Hospital Internacional Perpetuo Alicante Espantildeal Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario del Henares Madrid Espantildeam Servicio de Radiologiacutea Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba Espantildean Servicio de Nefrologiacutea Hospital Ruber Juan Bravo Madrid Espantildeantilde Servicio de Cirugiacutea Vascular Complejo Hospitalario Universitario de Granada Granada Espantildeao Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Universidad de Alcalaacute Madrid Espantildeap Servicio de Radiologiacutea Hospital de Marbella Maacutelaga Espantildeaq Servicio de Cirugiacutea Vascular Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia Espantildear Fundacioacuten Renal Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo Madrid Espantildeas Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitario Infanta Leonor Madrid Espantildeat Servicio de Nefrologiacutea Hospital General Universitario de Ciudad Real Ciudad Real Espantildeau Servicio de Nefrologiacutea Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid Espantildea

Autor para correspondencia Correo electroacutenico jibeastelefonicanet (J Ibeas)



R E S U M E N

El acceso vascular para hemodiaacutelisis es esencial para el enfermo renal tanto por su

morbimortalidad asociada como por su repercusioacuten en la calidad de vida El proceso que

va desde la creacioacuten y mantenimiento del acceso vascular hasta el tratamiento de sus

complicaciones constituye un reto para la toma de decisiones debido a la complejidad de la

patologiacutea existente y a la diversidad de especialidades involucradas Con el fin de conseguir

un abordaje consensuado el Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

que incluye expertos de las cinco sociedades cientiacuteficas implicadas (nefrologiacutea [SEN] cirugiacutea

vascular [SEACV] radiologiacutea vascular e intervencionista [SERAM-SERVEI] enfermedades

infecciosas [SEIMC] y enfermeriacutea nefroloacutegica [SEDEN]) con el soporte metodoloacutegico del Centro

Cochrane Iberoamericano ha realizado una actualizacioacuten de la Guiacutea del Acceso Vascular

para Hemodiaacutelisis publicada en 2005 Esta guiacutea mantiene una estructura similar revisando

la evidencia sin renunciar a la vertiente docente pero se aportan como novedades por un

lado la metodologiacutea en su elaboracioacuten siguiendo las directrices del sistema GRADE con

el objetivo de traducir esta revisioacuten sistemaacutetica de la evidencia en recomendaciones que

faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica habitual y por otro el establecimiento

de indicadores de calidad que permitan monitorizar la calidad asistencial

copy 2017 Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Publicado por Elsevier Espantildea SLU

Publicado bajo los teacuterminos de la licencia CC BY-NC-ND



A B S T R A C T

Vascular access for haemodialysis is key in renal patients both due to its associated morbidity

and mortality and due to its impact on quality of life The process from the creation and

maintenance of vascular access to the treatment of its complications represents a challenge

when it comes to decision-making due to the complexity of the existing disease and the

diversity of the specialities involved With a view to finding a common approach the Spanish

Multidisciplinary Group on Vascular Access (GEMAV) which includes experts from the five

scientific societies involved (nephrology [SEN] vascular surgery [SEACV] vascular and

interventional radiology [SERAM-SERVEI] infectious diseases [SEIMC] and nephrology nursing

[SEDEN]) along with the methodological support of the Cochrane Center has updated the

Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis published in 2005 These guidelines maintain

a similar structure in that they review the evidence without compromising the educational

aspects However on one hand they provide an update to methodology development following

the guidelines of the GRADE system in order to translate this systematic review of evidence

into recommendations that facilitate decision-making in routine clinical practice and on

the other hand the guidelines establish quality indicators which make it possible to monitor

the quality of healthcare

copy 2017 Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Published by Elsevier Espantildea SLU

Published under the terms of the CC BY-NC-ND Licence


Keywords

Clinical Practice Guidelines

Vascular access

Haemodialysis

GRADE

GEMAV

Arteriovenous fistula

Central venous catheter

Quality indicators

Monitoring

Treatment

Complications

Angioplasty

Palabras clave

Guiacutea de praacutectica cliacutenica

Acceso vascular

Hemodiaacutelisis

GRADE

GEMAV

Fiacutestula arteriovenosa

Cateacuteter venoso central

Indicadores de calidad

Monitorizacioacuten

Tratamiento

Complicaciones

Angioplastia



PREAacuteMBULO

El acceso vascular (AV) utilizado para efectuar la hemodiaacutelisis (HD) es un aspecto fundamental para el paciente con enferme-dad renal y actualmente ya no se pone en duda que condiciona su morbimortalidad Por lo tanto debido a su gran trascenden-cia para estos pacientes es necesario disponer de una guiacutea en el campo del AV para utilizarla en la toma de decisiones durante la praacutectica cliacutenica habitual Esta no solo ha de recoger toda la evidencia disponible sino que ademaacutes ha de transmitirla al profesional de un modo que permita su aplicacioacuten cliacutenica diaria

En 2005 se publicoacute la primera edicioacuten de la Guiacutea del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea con la colabora-cioacuten del resto de sociedades implicadas Esta Guiacutea ha sido todo un referente desde entonces para los profesionales vinculados al campo de la HD Se ha convertido en un documento de consulta baacutesico en las unidades de diaacutelisis y ha tenido un alto impacto en las referencias bibliograacuteficas La edicioacuten actual tiene el objetivo de renovarla actualizando todos los temas que incluiacutea y antildea-diendo los nuevos conceptos surgidos desde entonces

El formato de la Guiacutea actual mantiene una estructura simi-lar al basarse en los mismos apartados Es de destacar el tema

ldquoIndicadores de calidadrdquo que de ser un anexo en la edicioacuten previa con solo 5 indicadores se ha convertido en el apartado 7 con 29 indicadores Por lo que respecta al contenido se ha mantenido un enfoque mixto es decir por una parte se han desarrollado las recomendaciones derivadas del anaacutelisis de la evidencia cientiacutefica actual y por otra no se ha renunciado a la vertiente docente presente en la anterior edicioacuten

COMPOSICIOacuteN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUIacuteA

Tras una reunioacuten en Madrid el 29 de junio de 2012 se decidioacute la actualizacioacuten de la Guiacutea Cliacutenica Espantildeola del Acceso Vascu-lar para Hemodiaacutelisis por representantes de la Sociedad Espa-ntildeola de Nefrologiacutea (SEN) Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista-Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERVEI-SERAM) Sociedad Espantildeo la de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) y tambieacuten en una siguiente reunioacuten del Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hospitalaria-Socie-

C O N T E N I D O

PREAacuteMBULOCOMPOSICIOacuteN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUIacuteA PROPOacuteSITO Y ALCANCE DE LA GUIacuteA METODOLOGIacuteA PARA EL DESARROLLO DE LA GUIacuteA CONFLICTOS DE INTEREacuteS DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUIacuteA

1 Procedimientos previos a la realizacioacuten del acceso vascular11 Historia cliacutenica12 Cuaacutendo realizar la fiacutestula arteriovenosa13 Evaluacioacuten preoperatoria

2 Creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa21 Tipos de fiacutestula arteriovenosa22 Fiacutestula arteriovenosa nativa23 Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica24 Teacutecnicas de recurso25 Orden en la creacioacuten del acceso vascular26 Profilaxis antibioacutetica en la creacioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa

3 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa31 Cuidados en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato32 Cuidados en el periacuteodo de maduracioacuten33 Utilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa34 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa por parte

del paciente en el periacuteodo interdiaacutelisis35 Tratamiento antiagregante de la fiacutestula arteriovenosa

4 Monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa41 Razonamiento42 Monitorizacioacuten cliacutenica43 Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa44 Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa45 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis





5 Complicaciones de la fiacutestula arteriovenosa51 Tratamiento de la estenosis52 Tratamiento de la trombosis 53 Manejo de la fiacutestula arteriovenosa no madura54 Tratamiento de la infeccioacuten55 Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (ldquosiacutendrome de robordquo)56 Aneurismas y seudoaneurismas57 Siacutendrome de hiperaflujo

6 Cateacuteteres venosos centrales61 Indicaciones 62 Seleccioacuten del cateacuteter63 Insercioacuten del cateacuteter64 Control de la cateterizacioacuten65 Manipulacioacuten del cateacuteter66 Seguimiento del cateacuteter67 Complicaciones del cateacuteter68 Disfuncioacuten del cateacuteter69 Infeccioacuten relacionada con el cateacuteter


AGRADECIMIENTOSBIBLIOGRAFIacuteAGLOSARIOANEXOSFe de errores

El lector tiene la posibilidad de acceso directo a cada una de estas secciones y apartados mediante la aplicacioacuten de un clic en el apartado correspondiente



dad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (GEIRASGEIH-SEIMC) El grupo de trabajo multidisci-plinar estaba integrado por miembros de las cinco sociedades cientiacuteficas implicadas Se escogieron teniendo en cuenta la experiencia tanto cliacutenica como de investigacioacuten en el aacuterea del AV En la reunioacuten del 6 de octubre de 2014 el grupo pasa a denominarse Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vas-cular (GEMAV) denominacioacuten por la que se identificaraacute al grupo a partir de ese momento Se decidioacute asimismo utilizar el apoyo metodoloacutegico del Centro Cochrane Iberoamericano para la revisioacuten sistemaacutetica de la literatura de las preguntas cliacutenicas de la guiacutea priorizadas por el GEMAV Todos los autores tienen una relacioacuten con la edicioacuten de la Guiacutea de un modo estrictamente profesional siendo independiente de ninguacuten tipo de conflicto de intereacutes Algunos de ellos realizan ademaacutes alguna labor de representacioacuten de sus respectivas sociedades cientiacuteficas A continuacioacuten se mencionan los coordinadores de la Guiacutea los editores los miembros del GEMAV (en representa-cioacuten de las cinco sociedades) los revisores externos y los representantes de asociaciones de enfermos renales

Coordinadores de la Guiacutea



Editores



bull Joaquiacuten Vallespiacuten Aguado Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Univer-sitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona

bull Carlos Quereda Rodriacuteguez-Navarro Editor de la revista Nefrologiacutea para Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica

En representacioacuten de las cinco sociedades

SENbull Dolores Arenas Vithas Hospital Internacional Perpetuo

Alicantebull Pilar Caro Hospital Ruber Juan Bravo Madridbull Milagros Fernaacutendez Lucas Hospital Universitario Ramoacuten

y Cajal Universidad de Alcalaacute Madridbull Neacutestor Fontsereacute Hospital Cliacutenic Universitat de Barcelona

Barcelonabull Enrique Gruss Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten

Alcorcoacuten Madridbull Joseacute Ibeas Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut

dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat

Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea

bull Joseacute Luis Merino Hospital Universitario del Henares Cos-lada Madrid

bull Manel Ramiacuterez de Arellano Hospital de Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Barcelona

bull Ramon Roca-Tey Hospital de Mollet Fundacioacute Sanitagraveria Mollet Mollet del Vallegraves BarcelonaRepresentante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrolo-giacutea Coordinador del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea y del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

bull Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nieta Hospital General Uni-versitario de Ciudad Real Ciudad Real

SEACVbull Aacutengel Barba Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaiabull Natalia de la Fuente Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaiabull Fidel Fernaacutendez Complejo Hospitalario Universitario de

Granada Granadabull Antonio Gimeacutenez Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut

dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell Barcelona

bull Cristina Loacutepez Complejo Hospitalario Universitario de Granada Granada

bull Guillermo Montildeux Hospital Cliacutenico Universitario San Car-los MadridRepresentante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Angiolo-giacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Coordinador de la Seccioacuten de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular

bull Joaquiacuten Vallespiacuten Parc Tauliacute Hospital Universitari Institut dInvestigacioacute i Innovacioacute Parc Tauliacute I3PT Universitat Autogravenoma de Barcelona Sabadell BarcelonaSecretario de la Seccioacuten de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular

SERVEIbull Joseacute Garciacutea-Revillo Garciacutea Hospital Universitario Reina

Sofiacutea Coacuterdobabull Teresa Moreno Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez Complejo

Hospitalario Universitario de Huelva Huelva Representante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Radiolo-giacutea Vascular e Intervencionista (SERVEI) Seccioacuten de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERAM)

bull Pablo Valdeacutes Soliacutes Hospital de Marbella Maacutelaga

SEIMC bull Joseacute Luis del Pozo Cliacutenica Universidad de Navarra Pamplona

Representante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Enferme-dades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hospitalaria [GEIRASGEIH])

SEDENbull Patricia Arribas Hospital Infanta Leonor Madridbull David Hernaacuten Fundacioacuten Renal Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo

Madrid



A quieacuten va dirigida la Guiacutea

La Guiacutea supone un apoyo en la toma de decisiones para cual-quier profesional involucrado en el aacuterea del AV para HD Esto incluye a nefroacutelogos cirujanos vasculares radioacutelogos inter-vencionistas infectoacutelogos y a enfermeriacutea nefroloacutegica Ade-maacutes debido a la vertiente docente de la Guiacutea va dirigida tambieacuten a los profesionales en formacioacuten de estas especiali-dades De este modo se ha considerado de especial intereacutes sintetizar la informacioacuten necesaria para poner a disposicioacuten del usuario el conocimiento imprescindible para conocer los fundamentos de los diferentes aspectos que trata la Guiacutea Por ello se incluyen apartados con las explicaciones complemen-tarias que se han considerado apropiados Y por uacuteltimo pre-tende ser una herramienta para los gestores asistenciales responsables de la administracioacuten y del aacutembito de la poliacutetica sanitaria Con este fin el apartado de indicadores pretende no solo dotar al profesional de las herramientas necesarias para ayudar a mejorar la calidad de la asistencia sino dar soporte a los responsables de la gestioacuten de los recursos para poder optimizarlos al mismo tiempo que se tiene el mismo objetivo con la calidad asistencial

Alcance de la Guiacutea

La Guiacutea trata sobre el paciente con insuficiencia renal avan-zada en fase prediaacutelisis o ya en programa de diaacutelisis que necesita un AV y el tratamiento de sus complicaciones asiacute como todo el conocimiento asociado a su mantenimiento y cuidados La Guiacutea no incluye a la poblacioacuten infantil al enten-der el grupo que se trata de un tipo de paciente que requiere un conocimiento especiacutefico

METODOLOGIacuteA PARA EL DESARROLLO DE LA GUIacuteA

Establecimiento del grupo de desarrollo de la Guiacutea

Las juntas directivas de las cinco sociedades participantes SEN SEACV SERVEI SEDEN y SEIMC aprobaron la seleccioacuten de los expertos que iban a representar a tales sociedades Los coordinadores de la Guiacutea seleccionaron de modo consen-suado a su vez a los responsables de cada apartado los cua-les coordinaron a los miembros de cada apartado que eran integrantes de todas las sociedades implicadas El grupo con-sistioacute en expertos con experiencia en el terreno de la creacioacuten del AV en el tratamiento de las complicaciones tanto desde el punto de vista quiruacutergico como endovascular en el aacuterea de la colocacioacuten de cateacuteteres y del tratamiento de las complica-ciones asociadas en el aacuterea de la prevencioacuten y tratamiento de las infecciones en la preparacioacuten monitorizacioacuten cuidado y mantenimiento del AV en indicadores de calidad y en meto-dologiacutea de las revisiones sistemaacuteticas y de la medicina basada en la evidencia Se solicitoacute el apoyo metodoloacutegico del Centro Cochrane Iberoamericano para el desarrollo de la revisioacuten sis-temaacutetica de la evidencia de las preguntas cliacutenicas priorizadas por el GEMAV y en otras etapas del desarrollo de la Guiacutea

bull Anna Martiacute Consorcio Hospital General Universitario ValenciaRepresentante Oficial de la Sociedad Espantildeola de Enferme-riacutea Nefroloacutegica (SEDEN)

bull Mariacutea Teresa Martiacutenez Hospital General UniversitarioGregorio Marantildeoacuten Madrid

Revisores externos

SENbull Fernando Aacutelvarez Ude Hospital de Segovia Segoviabull Joseacute Antonio Herrero Hospital Cliacutenico Universitario San

Carlos Madridbull Fernando Garciacutea Loacutepez Centro Nacional de Epidemiologiacutea

Instituto de Salud Carlos III

SEACVbull Sergi Bellmunt Hospital Vall drsquoHebron Barcelonabull Melina Vega Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia

SERVEIbull Joseacute Luis del Cura Hospital de Basurto Vizcayabull Antonio Segarra Hospital Vall drsquoHebron Barcelona

SEIMCbull Jesuacutes Fortuacuten Abete Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid

SEDENbull Isabel Crehuet Hospital Universitario Riacuteo Hortega

Valladolidbull Fernando Gonzaacutelez Hospital General Universitario Grego-

rio Marantildeoacuten Madrid

Asociaciones de enfermos renales

ADERbull Sr Antonio Tombas Presidente

ALCERbull Daniel Gallego Zurro Vocal de la Junta Directiva

PROPOacuteSITO Y ALCANCE DE LA GUIacuteA

Justificacioacuten de la edicioacuten de la Guiacutea

El objetivo de esta Guiacutea es proporcionar una orientacioacuten en el manejo integral del AV para el paciente en HD Se ha desarro-llado con el fin de proporcionar informacioacuten y ayuda para la toma de decisiones en el aacutembito de la praacutectica cliacutenica Esta Guiacutea se ha desarrollado como un proyecto conjunto de las cinco sociedades cientiacuteficas referidas que han sido represen-tadas por especialistas con experiencia en este campo Las cinco sociedades convinieron en la necesidad de realizar una actualizacioacuten de la primera edicioacuten de la Guiacutea del Acceso Vas-cular que fue editada por la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea con la colaboracioacuten de las otras cuatro sociedades y que fue publicada en 2005



yuxtaanastomoacutetica valorado en supervivencia yo trombo-sis y coste-beneficio

XVI iquestHay un criterio de indicacioacuten de en queacute casos el momento y coacutemo tratar la estenosis central valorado en superviven-cia fiacutestula arteriovenosa utilizable yo trombosis

XVII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percu-taacutenea frente a cirugiacutea) valorada en teacuterminos de superviven-cia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten

XVIII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percu-taacutenea frente a cirugiacutea o fibrinoacutelisis) valorada en teacuterminos de supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten

XIX Ante la presencia de estenosis en la fiacutestula arteriovenosa iquesthay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis

XX iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea o frente a interpo-sicioacuten de proacutetesis) en el manejo de la fiacutestula arteriovenosa no desarrollada valorado en fiacutestula arteriovenosa que per-mita su uso en diaacutelisis supervivencia yo trombosis

XXI iquestCuaacutel es el abordaje de la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proteacutesica diagnosticadas con siacutendrome de robo

XXII En el seudoaneurisma de la fiacutestula arteriovenosa nativa y de la proteacutesica iquestcuaacutendo se establece la indicacioacuten de cirugiacutea frente a intervencioacuten percutaacutenea o frente a manejo conservador valo-rada en complicaciones hemorraacutegicas graves o muerte

XXIII En la fiacutestula arteriovenosa de alto flujo iquestqueacute actitud terapeacuteutica hay que tomar y cuaacuteles son los criterios (factores de riesgo)

XXIV En el paciente sin posibilidad de fiacutestula arteriovenosa nativa iquestes el cateacuteter venoso central el acceso vascular de eleccioacuten frente a la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

XXV iquestExisten diferencias en la indicacioacuten de utilizar cateacuteteres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados

XXVI iquestCuaacutel es el mejor material y disentildeo para un cateacuteter venososo central tunelizado

XXVII iquestDeben utilizarse los ultrasonidos como estaacutendar de referen-cia en la colocacioacuten del cateacuteter venoso central

XXVIIIiquestCuaacutel es el mejor tratamiento de la disfuncioacuten persistente del cateacuteter venoso central tunelizado (stripping angioplas-tia de la vaina fibrinoliacuteticos recambio del cateacuteter)

XXIX iquestQueacute influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del cateacuteter venoso central en la disfuncioacuten y en la infeccioacuten de este

XXX iquestEstaacute justificado el uso de profilaxis antibioacutetica en el cebado del cateacuteter venoso central tunelizado para hemodiaacutelisis

XXXI La bacteriemia relacionada con el cateacuteter secundaria a infec-cioacuten por Staphylococcus aureus Pseudomonas sp o Candida sp iquestobliga a la retirada del cateacuteter venoso central y por lo tanto contraindica el tratamiento mediante la teacutec-nica antibiotic lock para intentar conservarlo

XXXII El tratamiento antibioacutetico empiacuterico para cubrir grampositi-vos en bacteriemia en un portador de cateacuteter venoso central tunelizado en hemodiaacutelisis cuando se conserva dicho cateacute-ter iquestdebe ser de inicio cefazolina (vancomicina si valor de SARM gt 15) o daptomicina asociada al tratamiento para gramnegativos y el sellado a la concentracioacuten adecuada

Seleccioacuten de las preguntas cliacutenicas

Por un lado se priorizaron las preguntas cliacutenicas maacutes relevan-tes para la praacutectica habitual y por otro se aplicoacute a estas pre-guntas cliacutenicas una metodologiacutea sistemaacutetica y rigurosa para la formulacioacuten de recomendaciones Para esta actualizacioacuten el GEMAV priorizoacute las preguntas cliacutenicas de la versioacuten original con una mayor relevancia para la praacutectica cliacutenica o nuevas preguntas interpretadas como necesarias para la nueva Guiacutea

Teniendo en cuenta el aacutembito de la Guiacutea se identificaron preguntas cliacutenicas especiacuteficas para las que se realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica

I iquestLa preservacioacuten de la red venosa evita complicacionesfaci-lita la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

II En los pacientes con enfermedad renal croacutenica iquestcuaacuteles son los paraacutemetros demograacuteficos cliacutenicos y analiacuteticos para determinar el momento de creacioacuten de una fiacutestula arterio-venosa ya sea una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica

III iquestQueacute criterios se requieren para planificar la fiacutestula arterio-venosa (en funcioacuten de diferentes tipos de fiacutestula)

IV iquestQueacute factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la fiacutestula arteriovenosa

V iquestSe puede aconsejar un orden en la realizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

VI iquestSon uacutetiles los ejercicios en el desarrollo de las fiacutestula arte-riovenosa nativa

VII iquestCuaacutel es el tiempo miacutenimo de maduracioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica para ser puncionada

VIII iquestCuaacutel es la teacutecnica de eleccioacuten de puncioacuten para los diferentes tipos de fiacutestula arteriovenosa las tres claacutesicas y autopuncioacuten

IXa iquestEn queacute situaciones es necesario realizar profilaxis antitromboacute-tica tras la realizacioacuten-reparacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

IXb El uso de antiagregantes previamente a la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa iquesttiene una repercusioacuten en la supervi-vencia y reduce el riesgo de trombosis

X iquestCuaacutel es el rendimiento de la ecografiacutea Doppler frente a los meacutetodos dilucionales de screening para determinar el flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

XI iquestLa ecografiacutea Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiografiacutea como gold standard para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa

XII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de cribado de la fiacutestula arteriovenosa presenta poder pre-dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en el enfermo prevalente y con queacute periodicidad

XIII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de screening de la fiacutestula arteriovenosa presenta poder pre-dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la super-vivencia de la fiacutestula arteriovenosa nativa en el enfermo prevalente y con queacute periodicidad

XIV iquestCuaacuteles son los factores y variables demograacuteficos cliacutenicos y hemodinaacutemicos con poder predictivo de trombosis en una fiacutestula arteriovenosa que presenta estenosis

XV iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea) en la estenosis



contenido que expresan el resto de las recomendaciones pro-cede de la versioacuten anterior de la Guiacutea

Estructura de los distintos apartados de la guiacutea

El contenido de la guiacutea se ha estructurado en las aacutereas de conocimiento que se indican a continuacioacuten Para coordinar el trabajo en cada una de ellas se nombroacute a uno o dos coordi-nadores de aacuterea y a varios expertos seguacuten el volumen y las caracteriacutesticas de la materia a analizar Las aacutereas estudiadas y los coordinadores y expertos de cada una de ellas se indican a continuacioacuten

La actividad profesional actual de los autores de la Guiacutea y un resumen de su trayectoria que los acredita como exper-tos se muestran en el anexo 1

1 PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA REALIZACIOacuteN DEL ACCESO VASCULARJoaquiacuten Vallespiacuten Fidel Fernaacutendez (coordinadores) Joseacute Ibeas Teresa Moreno

2 CREACIOacuteN DE LA FIacuteSTULA ARTERIOVENOSAGuillermo Montildeux (coordinador) Joaquiacuten Vallespiacuten Natalia de la Fuente Fidel Fernaacutendez Dolores Arenas

3 CUIDADOS DE LA FIacuteSTULA ARTERIOVENOSANeacutestor Fontsereacute (coordinador) Pilar Caro Anna Martiacute Ramon Roca-Tey Joseacute Ibeas Joseacute Luis del Pozo Patricia Arribas Mariacutea Teresa Martiacutenez

4 MONITORIZACIOacuteN Y VIGILANCIA DE LA FIacuteSTULA ARTE-RIOVENOSARamon Roca-Tey (coordinador) Joseacute Ibeas Teresa Moreno Enrique Gruss Joseacute Luis Merino Joaquiacuten Vallespiacuten David Hernaacuten Patricia Arribas

5 COMPLICACIONES DE LA FIacuteSTULA ARTERIOVENOSAJoseacute Ibeas Joaquiacuten Vallespiacuten (coordinadores) Teresa Moreno Joseacute Garciacutea-Revillo Milagros Fernaacutendez Lucas Joseacute Luis del Pozo Antonio Gimeacutenez Fidel Fernaacutendez Mariacutea Teresa Martiacutenez Aacutengel Barba

6 CATEacuteTERES VENOSOS CENTRALESManel Ramiacuterez de Arellano Teresa Moreno (coordinadores) Joseacute Ibeas Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nieta Joseacute Luis del Pozo Anna Martiacute Ramon Roca-Tey Patricia Arribas

7 INDICADORES DE CALIDADDolores Arenas (coordinadora) Enrique Gruss Ramon Roca-Tey Cristina Loacutepez Pablo Valdeacutes

Los contenidos de cada uno de estos apartados y su relevancia se justifican en un ldquopreaacutembulordquo Posteriormente los ldquoaspectos cliacutenicosrdquo desarrollan el contenido cliacutenico de los apartados y recogen las recomendaciones en los siguientes apartados

bull Recomendaciones cada apartado se encabeza con la recopi-lacioacuten de las recomendaciones acompantildeadas de una numeracioacuten correlativa para facilitar su identificacioacuten Como se ha comentado las nuevas recomendaciones se identifican con la etiqueta ldquonuevardquo y las correspondientes a las preguntas cliacutenicas con el siacutembolo ( )

bull Razonamiento discusioacuten sobre la relevancia y razona-miento de cada apartado cliacutenico

XXXIIILa deteccioacuten y erradicacioacuten de Staphylococcus aureus en los portadores nasales iquestreduce los episodios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central iquestEs coste-efectiva

En cada apartado de la Guiacutea se pueden consultar las recomen-daciones originales de la anterior versioacuten del documento que no han producido una actualizacioacuten sustancial y que por tanto el GEMAV ha asumido como propias

Por uacuteltimo el GEMAV identificoacute una serie de preguntas sin tanto impacto para la praacutectica cliacutenica pero para las cuales los mismos miembros del GEMAV elaboraron una actualizacioacuten a partir de una revisioacuten narrativa de la literatura Estos apartados pueden generar recomendaciones por consenso del GEMAV

Desarrollo de preguntas cliacutenicas

Estas preguntas tienen un formato estructurado para identi-ficar el tipo de paciente la intervencioacuten o prueba diagnoacutestica a evaluar las comparaciones en los casos en los que fue nece-sario y los desenlaces de intereacutes (formato PICO) Como se detalla en el apartado de metodologiacutea las recomendaciones para estas preguntas cliacutenicas se han elaborado siguiendo las directrices del sistema GRADE

El grupo de trabajo colaboroacute en el desarrollo de estas pre-guntas enmarcaacutendolas en un formato que permitiera la buacutes-queda sistemaacutetica de la evidencia siguiendo la metodologiacutea PICO con la rutina establecida al efecto Es decir la especifi-cacioacuten en primer lugar del tipo de paciente (P) del tipo de intervencioacuten (I) el comparador(C) y el resultado (O mdashoutco-mesmdash) para las cuestiones en intervencioacuten y pruebas diag-noacutesticas Para cada pregunta el grupo acordoacute unos criterios de revisioacuten sistemaacutetica incluyendo unas caracteriacutesticas determinadas en funcioacuten del disentildeo de los estudios buscados

Clasificacioacuten de la importancia relativa de los resultados (outcomes)

Para cada pregunta de intervencioacuten el grupo recopiloacute un lis-tado de posibles resultados reflejando tanto los beneficios como los dantildeos o estrategias alternativas Estos resultados se clasificaron en clave importantes o poco importantes con relacioacuten al proceso de toma de decisiones Por ejemplo los resultados asociados a variables de salud importantes como la mortalidad en el paciente o la trombosis en el AV se conside-raron clave y resultados como el flujo de menor importancia

Identificacioacuten de las preguntas cliacutenicas recomendaciones de la versioacuten previa de la Guiacutea y actualizaciones narrativas de la literatura

A lo largo del documento las recomendaciones correspon-dientes a las preguntas cliacutenicas y a las actualizaciones estaacuten marcadas con la etiqueta ldquonuevardquo Ademaacutes las recomenda-ciones correspondientes a las preguntas cliacutenicas elaboradas a partir de un proceso sistemaacutetico y riguroso de formulacioacuten de recomendaciones se identifican con el siacutembolo ( ) El



para recuperar estudios relevantes en las bases de datos bibliograacuteficas En el caso de las actualizaciones un metodoacute-logo con experiencia en el disentildeo de buacutesquedas exhaustivas de literatura disentildeoacute una estrategia de buacutesqueda en MEDLINE (accedida a traveacutes de PubMed) y entregoacute los resultados de buacutesqueda a los miembros del GEMAV responsables de cada uno de los apartados

Para las preguntas cliacutenicas priorizadas se disentildeoacute una buacutes-queda inicial de otras guiacuteas revisiones de la literatura y ensa-yos cliacutenicos para valorar las preguntas para las que existieran menos estudios para apoyarlas y que requirieran de buacutesque-das maacutes exhaustivas Posteriormente se disentildeoacute para cada pre-gunta cliacutenica una estrategia de buacutesqueda en MEDLINE (accedida a traveacutes de PubMed) y The Cochrane Library En el caso en el que no se identificaron los disentildeos de estudio men-cionados se valoraron estudios observacionales y de no iden-tificar estudios se perfeccionaron las buacutesquedas a partir de redes de citaciones de estudios relevantes en ISI Web of Science (Thomson Reuters) Los algoritmos de buacutesqueda bibliograacutefica utilizados en este trabajo pueden consultarse en el siguiente enlace electroacutenico No se aplicaron liacutemites relevantes a estos algoritmos que se ejecutaron entre los meses de octubre de 2013 y octubre de 2014 Desde esta fecha hasta su edicioacuten los coordinadores de la Guiacutea han realizado una tarea de buacutesque-das centinelas sistematizadas para identificar aquellos estu-dios que pudieran tener un impacto mayor para las recomendaciones y se identificoacute el uacuteltimo estudio relevante en abril de 2016 (pregunta cliacutenica VI)

Se realizoacute un resumen estructurado de los resultados de los estudios maacutes relevantes que respondiacutean al alcance de cada pregunta cliacutenica Para cada desenlace de intereacutes se cla-sificoacute la calidad de la evidencia de acuerdo a los criterios estandarizados definidos en el sistema GRADE que permiten establecer la confianza de los estimadores del efecto dispo-nibles en la literatura cientiacutefica para apoyar las recomenda-ciones3 La calidad de la evidencia puede clasificarse como alta moderada baja y muy baja Se consideraron los siguien-tes factores que pueden modificar la confianza en los resul-tados disponibles en la literatura cientiacutefica riesgo de sesgo consistencia entre los resultados de los estudios disponibles disponibilidad de evidencia directa y precisioacuten de los estima-dores del efecto3 En el caso de los estudios observacionales se tuvieron ademaacutes en cuenta tamantildeo del efecto relacioacuten dosis-respuesta y el posible impacto en los resultados de los factores de confusioacuten Cada pregunta cliacutenica se acompantildea de un resumen de los hallazgos derivados de la revisioacuten de la literatura sintetizados al final de cada pregunta en una sec-cioacuten denominada ldquoResumen de la evidenciardquo El resumen de los hallazgos se acompantildea en cada caso de la clasificacioacuten de la calidad de la evidencia Este proceso tambieacuten se recoge en tablas de resumen de los resultados disponibles para cada pregunta cliacutenica en los anexos electroacutenicos

A partir de los resultados de las revisiones de la literatura se formularon recomendaciones para cada pregunta cliacutenica Estas pueden ser a favor o en contra de una determinada intervencioacuten y se graduacutean como fuertes o deacutebiles La fuerza de las recomendaciones que acompantildean a las preguntas se refleja en su propio enunciado De esta manera las recomen-daciones fuertes se formulan usando el enunciado ldquose reco-

bull Las preguntas cliacutenicas se identifican de manera correlativa con nuacutemeros romanos (I II III etc) Para estas preguntas se ha seguido un proceso formal de revisioacuten de la literatura cien-tiacutefica y formulacioacuten de recomendaciones siguiendo la meto-dologiacutea GRADE como se detalla maacutes adelante en el apartado de metodologiacutea El apartado muestra un resumen de los resultados recogidos en la revisioacuten de la literatura valorada para cada pregunta cliacutenica con un enlace electroacutenico a las versiones originales de las revisiones A continuacioacuten en un apartado denominado ldquoDe la evidencia a la recomendacioacutenrdquo se detalla una justificacioacuten de los aspectos valorados a la hora de formular las recomendaciones y graduar su fuerza y el proceso de acuerdo de los miembros del GEMAV que se produjo en algunas situaciones mediante votacioacuten a partir de un proceso formal Finalmente cada pregunta cliacutenica se cierra con las recomendaciones derivadas de la valoracioacuten de la literatura y el proceso de justificacioacuten descritos

bull En el caso de las actualizaciones se ha desarrollado un apar-tado en el que se describe el contenido cliacutenico de cada aspecto de intereacutes seguido de un cuadro con las recomen-daciones derivadas del consenso por el GEMAV

Metodologiacutea para elaborar las recomendaciones de las preguntas cliacutenicas

Como se ha descrito en el apartado anterior la actualizacioacuten de esta Guiacutea se inicioacute con un proceso de priorizacioacuten en el que se identificaron a) los apartados de la versioacuten original que el GEMAV asumiriacutea como propios b) los aspectos para los que el GEMAV realizariacutea una actualizacioacuten a partir de una revisioacuten narrativa de la literatura y c) las preguntas cliacutenicas que segui-riacutean un proceso sistemaacutetico y riguroso de anaacutelisis de la litera-tura cientiacutefica Para el desarrollo de las diferentes fases se han seguido directrices metodoloacutegicas estandarizadas que toman como referencia el Manual Metodoloacutegico para la elaboracioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica del Sistema Nacional de Salud1

En una reunioacuten de trabajo inicial dos metodoacutelogos introdu-jeron a los miembros cliacutenicos del GEMAV en las bases teoacutericas para la formulacioacuten de preguntas contestables2 A continua-cioacuten se valoroacute el alcance de los contenidos abordados en la ver-sioacuten inicial de la Guiacutea y se transformaron en preguntas cliacutenicas antildeadiendo los aspectos que los miembros del GEMAV conside-raron oportunos Durante la reunioacuten y en rondas posteriores de comentarios electroacutenicos mediante la plataforma Google Drive se priorizaron las preguntas cliacutenicas maacutes relevantes que debiacutean ser desarrolladas en un proceso sistemaacutetico y se identificaron los desenlaces de intereacutes para cada una de ellas

Las preguntas cliacutenicas identifican el tipo de paciente la intervencioacuten o prueba diagnoacutestica a evaluar las comparacio-nes en los casos en los que fue necesario y los desenlaces de intereacutes (formato PICO) Los desenlaces de intereacutes se definie-ron para evaluar el beneficio y efectos indeseados de los dife-rentes procedimientos y se clasificaron de acuerdo a su importancia para la toma de decisiones2

Posteriormente se realizaron buacutesquedas exhaustivas para las preguntas cliacutenicas definiendo teacuterminos relacionados con el alcance de cada pregunta e identificando lenguaje contro-lado y natural que pudiera tener un rendimiento adecuado



conflicto de intereacutes de cada uno de los expertos pueden encontrarse en el siguiente enlace electroacutenico

Todas las sociedades profesionales participaron directa-mente en la financiacioacuten de esta Guiacutea La Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN) a traveacutes de la Fundacioacuten para la Ayuda a la Investigacioacuten y Formacioacuten en Nefrologiacutea (Fundacioacuten SENE-FRO) recibioacute una ayuda parcial y no condicionada para la edi-cioacuten final de esta Guiacutea de los laboratorios AMGEN BARD BAXTER COVIDIEN FRESENIUS HOSPAL IZASA MEDCOMP NOVARTIS y RUBIO La Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Inter-vencionista (SERVEI) ademaacutes de su financiacioacuten directa reci-bioacute tambieacuten una colaboracioacuten econoacutemica de la empresa BARD La Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) reci-bioacute una ayuda no condicionada de la Fundacioacuten sin aacutenimo de lucro Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo (FRIAT) Las otras sociedades profesionales Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Vascular (SEACV) y Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) par-ticiparon directamente en la financiacioacuten de esta obra

DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUIacuteA


CONTENIDO

11 Historia cliacutenica 12 Cuaacutendo realizar la fiacutestula arteriovenosa 13 Evaluacioacuten preoperatoria

Preaacutembulo

Los servicios de nefrologiacutea deben disponer de un programa de atencioacuten a los pacientes con enfermedad renal croacutenica avan-zada (ERCA) con la finalidad de proporcionarles tanto a ellos como a sus familiares informacioacuten detallada acerca de los sis-temas integrados de tratamiento sustitutivo renal (TSR) asiacute como una propuesta en funcioacuten de sus caracteriacutesticas cliacutenicas La modalidad de TSR debe ser finalmente acordada seguacuten las preferencias y circunstancias especiacuteficas de cada paciente6

La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodiaacutelisis (HD) tienen relacioacuten directa con el tipo de acceso vascular (AV) tanto al inicio como en el seguimiento del TSR El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un cateacuteter venoso central (CVC) comparado con la fiacutestula arteriovenosa (FAV) nativa (FAVn) o proteacutesica (FAVp) y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente Asimismo hay un significativo incre-mento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC especialmente en el primer antildeo de HD7

Por ello son fundamentales los programas en los que el manejo del AV del paciente HD se hace desde una perspectiva multidisciplinar involucrando a todas las especialidades directamente relacionadas nefrologiacutea cirugiacutea vascular radiologiacutea intervencionista enfermeriacutea y enfermedades infecciosas con el objetivo de mantener la maacutexima inciden-cia y prevalencia de AV nativo8 Pero tan importante es un

miendahelliprdquo o ldquose recomienda nordquo y las recomendaciones deacutebiles o en las que existe maacutes incertidumbre usan el enun-ciado ldquose sugiererdquo o ldquose sugiere nordquo

Para la graduacioacuten de la fuerza de las recomendaciones se valoran una serie de aspectos que determinan la confianza en que la implantacioacuten de las recomendaciones repercute en maacutes efectos deseables que indeseados en los pacientes4 Para graduar la fuerza de las recomendaciones se realiza un balance entre los beneficios y riesgos de las intervenciones sus costes derivados la calidad de la evidencia y los valores y preferencias de los pacientes La gradacioacuten de la fuerza de las recomendaciones depende del balance maacutes o menos favorable y relevante entre estos factores Las recomendacio-nes derivadas de las preguntas cliacutenicas se acompantildean de un apartado denominado ldquoDe la evidencia a la recomendacioacutenrdquo en el que el GEMAV ha justificado las razones por las cuales se ha formulado una recomendacioacuten de una determinada manera De manera excepcional en las preguntas cliacutenicas en las que no se obtuvo el acuerdo suficiente en la discusioacuten y justificacioacuten sobre la fuerza de las recomendaciones se procedioacute a un meacutetodo de consenso estructurado por vota-cioacuten5

Las recomendaciones que se derivan de los apartados de actualizaciones no siguieron un proceso estructurado como el descrito hasta el momento Las recomendaciones corres-pondientes a estos apartados se formularon por el consenso del GEMAV El contenido de la Guiacutea deberiacutea actualizarse en un maacuteximo de 5 antildeos o en un plazo de tiempo inferior en el caso de aparecer nueva literatura cientiacutefica que aportara datos relevantes para las recomendaciones actuales En el proceso de actualizacioacuten se seguiriacutean las directrices del manual metodoloacutegico correspondiente1

Perspectiva de los usuarios de la Guiacutea Revisioacuten externa

Un borrador de la Guiacutea se sometioacute a revisioacuten externa por dos expertos seleccionados por cada una de las sociedades cien-tiacuteficas Se remitioacute tambieacuten un borrador a cada una de las dos principales sociedades de enfermos renales del paiacutes ALCER y ADER Finalmente el texto resultante estuvo expuesto en las webs de las sociedades para valoracioacuten de los socios Se respondioacute a todos los comentarios y sugerencias Tanto las observaciones de los revisores como las respuestas estaacuten dis-ponibles en el siguiente enlace electroacutenico

CONFLICTOS DE INTEREacuteS

Los miembros expertos de cada grupo fueron propuestos de forma independiente por cada una de las sociedades sin reci-bir compensacioacuten econoacutemica alguna

Las personas que han integrado el GEMAV han firmado un formulario en el que declaran las relaciones externas de caraacutecter personal profesional docente o laboral que pudie-ran interpretarse como conflictos de intereacutes en relacioacuten con el tema de la Guiacutea Un resumen de estos puede verse en el anexo 2 Por otra parte los formularios de declaracioacuten de



segundo lugar la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la oacuteptima localizacioacuten del acceso (tabla 2) antecedente de CVC o marcapasos (MCP) historia de AV pre-vios traumatismos o cirugiacuteas previas en brazo cintura esca-pular o toacuterax o canulaciones venosas previas10

Asimismo es necesario tener en cuenta la presencia de determinada patologiacutea de base que puede ser agravada por la presencia del nuevo AV como es la presencia de una insufi-ciencia cardiacuteaca previa susceptible de agravarse o de proacutetesis valvulares que tienen riesgo de sobreinfeccioacuten en caso de usar CVC Por otro lado es importante tener en cuenta la dominancia de las extremidades superiores para minimizar la repercusioacuten en la actividad diaria o factores como el tra-tamiento con anticoagulantes

Por uacuteltimo tambieacuten se deberiacutean considerar otros factores que pueden condicionar la eleccioacuten del tipo de AV (tabla 3) como la expectativa de vida asociada a la comorbilidad del paciente que puede hacer aconsejable una planificacioacuten maacutes conservadora mediante el uso del CVC o el caso de pacientes candidatos a trasplante de donante vivo en el que tambieacuten un CVC puede ser la opcioacuten maacutes recomendable

La alta prevalencia de cardiopatiacutea isqueacutemica en el paciente en HD en nuestro medio11 obliga a tener presente que tanto la situacioacuten sisteacutemica como la del aacuterbol vascular de los pacientes sometidos a HD es sensiblemente peor que la de la poblacioacuten general Por lo tanto se deberaacuten establecer estra-tegias encaminadas a la seleccioacuten del mejor territorio para realizar el AV teniendo en cuenta tanto el futuro del AV como el del paciente

egraveenspPregunta cliacutenica I iquestLa preservacioacuten de la red venosa evita complicacionesfacilita la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta ciacutenica I en enlaces electroacutenicos)


No se ha encontrado evidencia cientiacutefica en estu-dios observacionales o ensayos cliacutenicos controla-dos y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preservacioacuten de la red venosa evita complica-ciones o facilita la creacioacuten del AV

Calidad muy baja

La evidencia actual disponible se basa en la revi-sioacuten de la bibliografiacutea12 en la que se presentan los cuidados preoperatorios previos a la creacioacuten de una FAV dentro de los cuales estaacute la preservacioacuten venosa asiacute como en las recomendaciones de gru-po realizadas en las diferentes guiacuteas cliacutenicas pu-blicadas61013-15

equipo multidisciplinar del AV como su coordinacioacuten se ha demostrado que una eficiente gestioacuten del equipo puede redundar en un descenso de la prevalencia de cateacuteteres9

Esta primera fase previa a la creacioacuten del AV tiene una particular trascendencia ya que el pronoacutestico del paciente y su enfermedad estaraacuten condicionados en gran medida por el manejo y las medidas que se adopten En esta fase es cuando se debe informar al paciente de las modalidades de TSR de cara a la eleccioacuten maacutes adecuada en cada caso y cuando se debe instaurar una poliacutetica de preservacioacuten del capital venoso de las extremidades superiores Asimismo es necesario determinar los factores implicados en la eleccioacuten del AV idoacuteneo mediante una historia cliacutenica orientada y una correcta evaluacioacuten preoperatoria asiacute como una evaluacioacuten del riesgo de desarrollar complicaciones asociadas al AV Finalmente se habraacute de determinar el mejor momento para la realizacioacuten del AV para minimizar por un lado el riesgo de inicio de HD por CVC y por otro evitar intervenciones pre-maturas realizando AV innecesarios

11 Historia cliacutenica

Recomendaciones

R 111) Se recomienda que todos los centros de nefrologiacutea que generan enfermos para tratamiento sustitutivo renal dispongan de programas educacionales con participacioacuten multidisciplinar Su finalidad debe ser instruir al paciente y a sus familiares sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad renal croacutenica avanzada sus modalidades de tratamiento y la trascendencia de disponer de una fiacutestula arteriovenosa para iniciar la hemodiaacutelisis

R 112) Se recomienda para seleccionar el tipo de acceso vascu-lar apropiado realizar una historia cliacutenica del paciente conocer la comorbilidad asociada y poder estimar los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del acceso vascular asiacute como la posible morbilidad generada tras la creacioacuten de este

( bull ) NUEVA R 113) Se recomienda que para facilitar la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal croacutenica avanzada se extreme la conservacioacuten de la red venosa superficial de ambas extremidades superiores que deben preservarse libres de punciones y canulaciones Para ello es preciso instruir al personal sanitario e infor-mar al paciente

Razonamiento

Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbili-dad del paciente con ERCA que pueden influir en un ade-cuado desarrollo del AV lo que obliga a un conocimiento previo de todos los factores implicados En la revisioacuten de la historia cliacutenica se deben contemplar los antecedentes pato-loacutegicos que puedan aumentar de alguacuten modo el riesgo de fallo del AV o predisponer a la aparicioacuten de morbilidad secundaria a dicho AV10

Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso del AV se encuentran en primer lugar la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pronoacutestico del AV en gene-ral (tabla 1) edad avanzada presencia de diabetes mellitus (DM) arteriopatiacutea perifeacuterica tabaquismo u obesidad y en

Tabla1ndashFactoressisteacutemicosasociadosapeorpronoacutesticodelafiacutestulaarteriovenosa

Edad avanzada

Diabetes mellitus

Arteriopatiacutea perifeacuterica

Tabaquismo

Obesidad



tismo repetido de muacuteltiples punciones y de la administracioacuten de medicacioacuten que provoca una respuesta inflamatoria a nivel de la vena (flebitis quiacutemica)

Pese a ello no hay disponible una evidencia en forma de estudios observacionales o ensayos cliacutenicos controlados y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preserva-cioacuten de la red venosa evita complicaciones o facilita la crea-cioacuten del AV por lo que las recomendaciones que se realizan tanto en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) como en la biblio-grafiacutea se basan en la opinioacuten de distintos grupos de exper-tos 12

En la mayoriacutea de GPC en uso actualmente1013-15 asiacute como en la bibliografiacutea16 se recomienda una poliacutetica agresiva enca-minada a la preservacioacuten de la red venosa del paciente can-didato a HD mediante una serie de medidas dispuestas a este fin (tabla 4) resumidas en 2 directrices

1 Educacioacuten al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservacioacuten de venas de la extremidad superior


Para crear una FAV se ha de disponer de un lecho vascular adecuado tanto arterial como venoso se precisa la integri-dad anatoacutemica y funcional de ambos lechos El arterial depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente y estaacute menos expuesto a agresiones externas que el venoso dada su localizacioacuten maacutes profunda El lecho venoso superfi-cial al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede repercutir en el eacutexito del futuro AV obliga a plantear la nece-sidad de medidas orientadas a su proteccioacuten La ausencia de estas condiciones es una de las causas por las que muchos de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado en el momento de iniciar HD

Las venas superficiales de las extremidades superiores son el punto de acceso venoso maacutes habitual en el aacutembito hos-pitalario Este hecho precisamente es el que provoca que en pacientes con muacuteltiples ingresos hospitalarios se deacute con fre-cuencia un agotamiento de la red venosa fruto del trauma-

Tabla 2 ndash Factores locales a valorar en la indicacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa


Antecedente de CVC Presencia de estenosis venosas centrales

Historia de MCP Presencia de estenosis venosas centrales

Historial de AV previos Alteraciones de la anatomiacutea vascular

Antecedente de cirugiacutea cardiacuteacatoraacutecica Presencia de estenosis venosas centrales

Traumatismos en brazo cintura escapular o toacuterax Presencia de estenosis venosas centrales

Alteraciones de la anatomiacutea vascular

Cirugiacutea de mama Existencia de linfedema secundario

AV acceso vascular CVC cateacuteter venoso central MCP marcapasos

Tabla 3 ndash Otros factores condicionantes de la eleccioacuten del tipo de acceso vascular


Insuficiencia cardiacuteaca congestiva Empeoramiento de la funcioacuten cardiacuteaca

Proacutetesis valvulares Riesgo de sobreinfeccioacuten

Expectativa de vida limitada Valorar colocacioacuten de CVC

Candidato a trasplante de donante vivo Valorar colocacioacuten de CVC

CVC cateacuteter venoso central

Tabla4ndashRecomendacionesparalapreservacioacutendelaredvenosaenelpacientecandidatoahemodiaacutelisis1013-16

bull Evitar venopunciones innecesarias y accesos venosos perifeacutericos en la extremidad superior destinada a la creacioacuten del AV

bull Favorecer el uso de las venas del dorso de la mano para muestras de sangre inyecciones y transfusiones

bull Evitar la insercioacuten de CVC en venas subclavias planteando como alternativa su colocacioacuten en venas yugulares o femorales

bull Evitar la colocacioacuten de CVC de insercioacuten perifeacuterica (PICC del ingleacutes peripheric insertion central catheter)

bull Evitar en todo caso la puncioacuten de la vena cefaacutelica del brazo y antebrazo no dominante

AV acceso vascular CVC cateacuteter venoso central



en la menor incidencia de complicaciones especialmente infecciosas y cardiovasculares

El TSR se plantea cuando el FG lt 15 mlmin173 m2 y en general se inicia diaacutelisis con un FGe de entre 8 y 10 mlmin173 m2 siendo el liacutemite alrededor de los 6 mlmin173 m2 19 La pre-visioacuten del inicio de HD iraacute relacionada con la decisioacuten de cuaacutendo proporcionar al paciente la informacioacuten necesaria de un modo detallado acerca de la preparacioacuten para el AV Si bien hay que tener en cuenta que en la capacidad de prediccioacuten del nefroacutelogo del momento de inicio de la diaacutelisis suele haber tendencia a infravalorar la funcioacuten renal que mantiene el paciente es decir puede demorarse el inicio de HD en rela-cioacuten con el momento estimado20 Esta demora es maacutes fre-cuente en pacientes de edad avanzada fundamentalmente a partir de los 85 antildeos Se ha demostrado un nuacutemero de proce-dimientos quiruacutergicos innecesarios en este grupo de pacien-tes al poder llegar a fallecer antes de entrar en diaacutelisis21 De este modo el FGe de modo aislado puede ser un criterio insu-ficiente para decidir el momento de la realizacioacuten del AV

La decisioacuten de elegir el momento para proporcionar al paciente la informacioacuten relacionada con la ERCA y las dife-rentes posibilidades de TSR hay que coordinarla con la reali-zacioacuten del AV La propia creacioacuten del AV puede condicionar la decisioacuten hacia la eleccioacuten de HD en detrimento de las otras teacutecnicas como la DP o incluso el manejo conservador Una revisioacuten sistemaacutetica acerca del momento de la toma de deci-siones en el TSR de los pacientes y sus cuidadores22 demues-tra que desde la perspectiva del paciente esperar a la fase final de la ERCA puede ser inadecuado de cara a la toma de decisiones De ello se derivan consecuencias importantes como la realizacioacuten de un procedimiento quiruacutergico que el paciente no desea o que el paciente vea coacutemo la decisioacuten del tipo de TSR ya se ha tomado sin su participacioacuten Una vez que la FAV se ha realizado el paciente tiende a rechazar otro tipo de TSR por la preferencia de mantener el statu quo que explica que frecuentemente se continuacutee con el tipo de trata-miento inicial Por ello la informacioacuten en relacioacuten con la crea-cioacuten del AV debe darse una vez el paciente haya sido informado de las diferentes opciones de TSR y haya elegido la HD22

Contenido y forma de proporcionar la informacioacutenEn el momento de proporcionar la informacioacuten al paciente acerca del AV hay que tener presente que desde su perspectiva entre las principales preocupaciones ademaacutes de la enferme-dad renal y de las opciones del TSR se encuentra el AV23 Para el paciente que va a necesitar una FAV vivir con ella supone un aspecto relevante dada la dependencia que supone tener que proporcionar los cuidados necesarios para mantenerla Al paciente le puede crear la sensacioacuten de vulnerabilidad depen-dencia desconfianza o incluso convertirse en un estigma Por ello a la hora de informar de la necesidad de un AV se ha de tener en cuenta la gran respuesta emocional que puede provo-car24 De hecho una de las mayores barreras a la creacioacuten de la FAV es el propio rechazo del paciente25

Por todo ello el nefroacutelogo ha de tener una especial sensi-bilidad en el proceso de informar al paciente Hay estudios que destacan que el rechazo a la realizacioacuten de una FAV puede estar en relacioacuten con una mala experiencia previa asiacute

2 Informacioacuten y compromiso entre los profesionales sanita-rios sobre la importancia de la preservacioacuten del capital venoso


No existe evidencia cientiacutefica de calidad para poder hacer una recomendacioacuten fundamentada en dicha evidencia Por tanto el GEMAV basaacutendose en los criterios de buena praacutectica cliacutenica tras someter a votacioacuten la recomendacioacuten acordoacute por unanimidad formular una recomendacioacuten fuerte a favor de una estricta poliacutetica de preservacioacuten del lecho vascular dada la evidente relacioacuten existente entre la preservacioacuten de dicho lecho y la viabilidad del futuro AV

Pregunta cliacutenica I Recomendaciones

R 113) Se recomienda que para facilitar la creacioacuten de la fiacutes-tula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal croacuteni-ca avanzada se extreme la conservacioacuten de la red venosa super-ficial de ambas extremidades superiores que deben preservarse libres de punciones y canulaciones Para ello es preciso instruir al personal sanitario e informar al paciente

Informacioacutenalpacientesobreelaccesovascularcuaacutendoycoacutemoiniciarse

Dentro de la informacioacuten que se proporcione sobre la teacutecnica de HD se incluiraacute la referida al AV la necesidad de su crea-cioacuten su importancia sus cuidados y sus complicaciones Esta informacioacuten se iraacute reforzando en consecutivas visitas de la consulta de ERCA y se deberaacute continuar cuando se realice el AV y durante el programa de HD17 Si un paciente requiere iniciar HD de forma aguda se le ha de informar sobre la nece-sidad de un AV en el momento en el que se detecta esta situa-cioacuten Esta informacioacuten se iraacute completando en funcioacuten de su evolucioacuten y necesidades

Momento para iniciar la informacioacuten sobre el tratamiento sustitutivo renalEl inicio oacuteptimo del TSR requiere una planificacioacuten adecuada Existe un aumento del riesgo de mortalidad en relacioacuten con el inadecuado control nefroloacutegico en la fase prediaacutelisis y al uso de CVC como primer AV18 La ausencia de organizacioacuten en esta fase provoca una mayor incidencia de inicio de HD por cateacuteter con la morbilidad que lleva asociada La remisioacuten del paciente al nefroacutelogo con un tiempo prudencial implica que el paciente podraacute recibir el tratamiento y la preparacioacuten ade-cuados de la fase prediaacutelisis asiacute como la informacioacuten sobre las diferentes teacutecnicas de TSR HD diaacutelisis peritoneal (DP) y trasplante renal En el documento de consenso de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea para el manejo de la ERCA la prepa-racioacuten del paciente para el TSR se plantea a partir del filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) lt 30 mlmin173 m2 en el caso de que proceda En este momento ademaacutes de la infor-macioacuten acerca de las diferentes teacutecnicas de TSR recibiraacute la relacionada con el AV19 Esta remisioacuten adecuada se traduce



egraveenspPregunta cliacutenica II En los pacientes con enfermedad renal croacutenica iquestcuaacuteles son los paraacutemetros demograacuteficos cliacutenicos y analiacuteticos para determinar el momento de creacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa ya sea fiacutestula arteriovenosa nativa o fiacutestula arteriovenosa proteacutesica(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica II en enlaces electroacutenicos)


La derivacioacuten temprana al nefroacutelogo del paciente con ERCA para preparar el AV mejora la tasa de eacutexito en el inicio de HD por una FAV madura

Calidad muy baja

Se aconseja que la planificacioacuten de la realizacioacuten de un AV sea determinado por el ritmo de dismi-nucioacuten de la funcioacuten renal del paciente a partir de ERCA grado 4 FGe lt 30 mlmin173 m2 ajustado seguacuten edad sexo y superficie corporal y sus posi-bles comorbilidades

La indicacioacuten del inicio de diaacutelisis se establece con valores de FG lt 10 mlmin173 m2 o mayor si hay otros factores que recomiendan un inicio maacutes temprano


Para el paciente con ERCA tiene gran importancia poder disponer de un AV funcional en el momento de comenzar la HD y evitar asiacute la utilizacioacuten de CVC y su comorbilidad asociada Ello requiere una correcta planificacioacuten de su creacioacuten

Para decidir el momento adecuado de crear un AV defini-tivo no existen ensayos cliacutenicos al respecto uacutenicamente se encuentran estudios observacionales Las guiacuteas cliacutenicas basan sus recomendaciones en este tipo de estudios y opinio-nes de expertos estableciendo rangos de deterioro de la fun-cioacuten renal que indican el nivel de proximidad del inicio de HD Enfatizan la importancia de utilizar estos paraacutemetros analiacute-ticos ajustados en funcioacuten de la edad el sexo y la superficie corporal del paciente En la revisioacuten de la bibliografiacutea se han identificado 6 GPC que evaluacutean cuaacutel es el momento adecuado para la creacioacuten de un AV61013-1530

Recomendaciones de las guiacuteas de praacutectica cliacutenicaLa edicioacuten previa de la presente guiacutea asiacute como las guiacuteas japo-nesas y canadienses consideran la creacioacuten del AV cuando el FGe sea lt 20 mlmin173 m2 Las guiacuteas KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) las europeas y las bri-taacutenicas aconsejan la planificacioacuten del AV a partir de un FGe de 30 mlmin173 m2 Cuando se establece el tiempo miacutenimo aconsejable entre la creacioacuten y el inicio de diaacutelisis las espa-ntildeolas aconsejan entre 4 y 6 meses las KDOQI y las europeas entre 2 y 3 meses las britaacutenicas entre 3 meses y 1 antildeo y las japonesas entre 2 y 4 semanas Todas tienen en comuacuten valo-rar la mayor precocidad en la realizacioacuten del AV en caso de ERCA de raacutepida evolucioacuten fracaso del AV o portadores de CVC Respecto a la FAVp todas coinciden en que al estar su maduracioacuten alrededor de las 3 semanas hay que usar esta

como que la informacioacuten que reciben de otros pacientes y cuidadores puede no estar bien transmitida A esto se une la posibilidad de que en el momento de recibir la informacioacuten no sea asimilada de forma adecuada dado que se incluye con toda la relacionada con el inicio de la diaacutelisis Paralelamente es de destacar que no suelen ser conscientes del riesgo de mortalidad que lleva asociado la HD por CVC26 Los progra-mas orientados a ayudar al paciente a elegir la teacutecnica de TSR hacen que el paciente que opta por la HD la inicie con una probabilidad significativamente mayor por una FAV27 Esto se consigue motivando tanto al paciente como a la familia desde la fase de la creacioacuten hasta el cuidado posterior Por otro lado la participacioacuten de otros pacientes en la orientacioacuten de nue-vos pacientes puede ser beneficiosa Se ha demostrado que maacutes pacientes con una FAV recomiendan este AV que los que utilizan el CVC tunelizado28

Por uacuteltimo en el momento de proporcionar la informacioacuten al paciente de todo lo concerniente al AV al igual que se informa de las distintas modalidades de TSR el nefroacutelogo debe informar de los diferentes tipos de AV definitivo y sus caracte-riacutesticas (FAVn FAVp y CVC tunelizado) Se explicaraacuten las ven-tajas e inconvenientes de cada uno de ellos destacando que el CVC tunelizado no es un alternativa aceptable a la FAV cuando esta es posible dada su elevada asociacioacuten con morbilidad y mortalidad (apartado 6) Se explicaraacuten sistemaacuteticamente de este modo los riesgos del CVC tunelizado dejando clara la indicacioacuten de este AV uacutenicamente como temporal hasta la rea-lizacioacuten de una FAV o cuando esta no sea posible

Consideraciones eticolegalesEn algunas revisiones de la bibliografiacutea se plantea que al pro-blema eacutetico se puede llegar a antildeadir una evidente implicacioacuten legal en el caso de sufrir complicaciones graves de un CVC tunelizado en el paciente que puede ser candidato a una FAV En este contexto al igual que el paciente firma el consenti-miento informado previamente a la realizacioacuten del procedi-miento quiruacutergico algunos grupos sugieren que deberiacutea hacerlo previamente a la colocacioacuten de un CVC tunelizado aceptando todos sus riesgos29

12 Cuaacutendo realizar la fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 121) Se recomienda en los pacientes con enfer-medad renal croacutenica progresiva considerar la creacioacuten del acceso vascular cuando el FGe lt 15 mlmin173 m2 yo una estimacioacuten de entrada en diaacutelisis en 6 meses

(bull) NUEVA R122) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa nativa se realice con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de 6 meses

(bull) NUEVA R 123) Se sugiere que la fiacutestula arteriovenosa pro-teacutesica esteacute realizada con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de entre 3 y 6 semanas

(bull) NUEVA R124) Se recomienda la realizacioacuten de fiacutestula ar-teriovenosa con caraacutecter preferente en los pacientes con enfermedad renal croacutenica de raacutepida evolucioacuten falta de ma-duracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa o portadores de cateacuteter venoso central no tunelizado



minado por una tasa de FGe le 15 mlmin o una estimacioacuten de inicio de diaacutelisis inferior a los 6 meses

Los pacientes con una ERC de raacutepida evolucioacuten con una FAV realizada pero sin una maduracioacuten adecuada o portado-res de un CVC no tunelizado se deben contemplar como pacientes tributarios de ser atendidos de modo preferente

Respecto a las FAVp dado que requieren un periacuteodo de maduracioacuten antes de la puncioacuten de entre 3 y 6 semanas (excepto en las de puncioacuten inmediata) se sugiere este periacuteodo como el estimado para realizar su creacioacuten previamente al inicio previsto de HD (apartado 3)

Pregunta cliacutenica II Recomendaciones

R 121) Se recomienda en los pacientes con enfermedad renal croacutenica progresiva considerar la creacioacuten del acceso vascular cuando el FGe lt 15 mlmin173 m2 yo una estimacioacuten de en-trada en diaacutelisis en 6 meses

R122) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa nativa se realice con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de 6 meses

R123) Se sugiere que la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica se rea-lice con una antelacioacuten previa al inicio de la hemodiaacutelisis de entre 3 y 6 semanas

R124) Se recomienda la realizacioacuten del fiacutestula arteriovenosa con caraacutecter preferente en los pacientes con enfermedad renal croacutenica de raacutepida evolucioacuten falta de maduracioacuten de la fiacutestula arterioveno-sa o portadores de cateacuteter venoso central no tunelizado

13 Evaluacioacuten preoperatoria

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 131) En la planificacioacuten del acceso vascular se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ninguacuten factor cliacutenico o sociodemograacutefico ni ninguacuten modelo de pre-diccioacuten de riesgo Se recomienda que la decisioacuten se base en una evaluacioacuten global de la historia cliacutenica del examen fiacutesico vascular y de la ecografiacutea preoperatoria de cada pa-ciente y en sus preferencias individuales

R 132) Durante la exploracioacuten fiacutesica arterial se recomienda la valoracioacuten de pulsos perifeacutericos el test de Allen y la toma de presioacuten arterial humeral Durante la exploracioacuten fiacutesica venosa se recomienda identificar la presencia de una vena candidata visible despueacutes de la colocacioacuten de un torniquete con trayecto superficial en tejido subcutaacuteneo y ausencia de tortuosidades importantes

( bull ) NUEVA R 133) Se recomienda realizar un mapeo vascular ecograacutefico preoperatorio de forma rutinaria antes de la rea-lizacioacuten del acceso vascular el cual debe evaluar el diaacuteme-tro y la calidad de la pared arterial y la anatomiacutea y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad

( bull ) NUEVA R 134) En pacientes de alto riesgo de isquemia (diabeacuteticos edad gt 60 antildeos presencia de arteriopatiacutea pe-rifeacuterica sexo femenino) se sugiere la priorizacioacuten de fiacutestu-las arteriovenosas distales y de anastomosis laterotermi-nales evitando las anastomosis de gran tamantildeo (gt 7 mm) En estos pacientes se recomienda una estrecha monitori-zacioacuten cliacutenica para poder detectar precozmente la presencia de signos de isquemia

fecha como liacutemite de su realizacioacuten Y por uacuteltimo en cuanto al CVC el hecho de caracterizarse por su uso inmediato hace que no se requiera una preparacioacuten especiacutefica salvo la rela-cionada con el propio procedimiento

Evidencia disponibleTras las uacuteltimas revisiones de las guiacuteas cliacutenicas sigue sin haber ensayos cliacutenicos al respecto uacutenicamente se encuentran estudios observacionales Estos resaltan la derivacioacuten tem-prana al nefroacutelogo como garantiacutea de una informacioacuten ade-cuada de los diversos aspectos del TSR y la posibilidad de que el paciente inicie HD por una FAV Diferentes estudios obser-vacionales en los uacuteltimos antildeos presentan datos sobre la influencia e importancia que tiene el tiempo de derivacioacuten del paciente al nefroacutelogo o cirujano sobre el momento adecuado de la construccioacuten del AV1013-1530

Estos estudios observacionales muestran una relacioacuten entre el tiempo de control nefroloacutegico previo al inicio de HD y una proporcioacuten significativamente mayor de FAV que va desde los 43132 a los 12 meses3334 pasando por los 6 meses3536

Sin embargo las uacuteltimas recomendaciones para iniciar el TSR se han ido modificando Durante los uacuteltimos antildeos estos criterios han evolucionado desde unos valores de FGe maacutes altos gt 15 mlmin a unos mucho maacutes ajustados aproximaacuten-dose a los 5 mlmin Tras la publicacioacuten de varios ensayos cliacutenicos que demostraron no solo la ausencia de beneficio sino incluso mayor morbilidad con el inicio precoz de diaacuteli-sis37-39 las guiacuteas KDIGO40 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sugieren que la HD deberiacutea iniciarse cuando comienzan a aparecer siacutentomas cliacutenicos de IRC (insuficiencia renal croacutenica) terminal es decir con rangos de FGe entre los 5 y 10 mlmin173 m2 En el documento de consenso de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea para el manejo de la ERCA el TSR se plantea cuando el FG lt 15 mlmin173 m2 aunque pueda plantearse iniciarlo de forma maacutes precoz ante la apa-ricioacuten de sintomatologiacutea ureacutemica hiperhidratacioacuten hiper-tensioacuten arterial de difiacutecil control o empeoramiento del estado nutricional En general se inicia diaacutelisis cuando el FG estaacute situado entre 8 y 10 mlmin173 m2 y seriacutea obligatorio con FGe lt 6 mlmin173 m2 incluso ante la ausencia de cliacutenica ureacutemica19 Aunque en pacientes de riesgo el planteamiento de un inicio precoz de HD se deberaacute realizar de modo indivi-dualizado


Ante la ausencia de ensayos cliacutenicos que aborden los criterios asociados al momento indicado para la creacioacuten del AV de estudios observacionales respecto al momento de dicha crea-cioacuten y de ensayos cliacutenicos respecto a la recomendacioacuten del inicio de diaacutelisis el GEMAV sometioacute a votacioacuten esta recomen-dacioacuten Se creyoacute conveniente plantear 2 opciones Para la opcioacuten lt 15 mlmin yo estimacioacuten de entrada a 6 meses hubo 15 para la opcioacuten lt 20 mlmin yo estimacioacuten de entrada a 6 meses 2 a favor y 3 abstenciones Por lo que teniendo en cuenta la mayoriacutea de tres cuartos favorable a una de las opciones el grupo de trabajo decidioacute formular como recomendacioacuten fuerte que el momento en que se debe solicitar la creacioacuten del AV definitivo viene deter-



de la ecografiacutea Doppler (ED) en la valoracioacuten preoperatoria de los pacientes candidatos a la realizacioacuten del AV

Ferring et al42 en una revisioacuten concluyen que para evaluar un lugar adecuado para la cirugiacutea de la FAV se debe utilizar inicialmente el examen fiacutesico en todos los pacientes y reser-var la ED preoperatoria para determinados casos pacientes con examen cliacutenico insuficiente (obesos ausencia de pulsos cirugiacuteas muacuteltiples anteriores en la extremidad) pacientes con posible enfermedad arterial (edad avanzada diabetes enfermedades cardiovasculares) o pacientes con posible enfermedad venosa (canalizacioacuten previa)

Posteriormente Wong et al43 publican una revisioacuten siste-maacutetica de la literatura basada en los 3 ECA publicados hasta la fecha sobre el uso del mapeo ecograacutefico preoperatorio rea-lizado de forma sistemaacutetica44-46 y en 2 de ellos encuentran un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada siste-maacuteticamente mientras que en el tercero no se demostroacute beneficio en teacuterminos de uso efectivo del acceso para realizar HD Los autores concluyen que la revisioacuten sugiere resultados positivos en los pacientes a los que se les realizoacute mapeo eco-graacutefico previo a la creacioacuten del AV lo que podriacutea llevar a mejores tasas de permeabilidad a largo plazo

Ademaacutes de las revisiones evaluadas en el desarrollo de las recomendaciones en este apartado recientemente han apare-cido otras revisiones sistemaacuteticas con resultados discrepantes Aunque un metaanaacutelisis de 5 ensayos cliacutenicos sugiere un beneficio del uso de la ED de forma rutinaria en la explora-cioacuten preoperatoria47 al igual que la revisioacuten evaluada de Wong et al43 una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane48 destaca que la evaluacioacuten por imagen preoperatoria no mejora los resultados de la FAV y que se requieren nuevos estudios con un mejor disentildeo para confirmar los resultados

132 Diaacutemetro del vaso como criterio para planificar la fiacutestula arteriovenosa

Distintos estudios publicados han intentado delimitar los paraacute-metros ecograacuteficos implicados en el pronoacutestico de la futura FAV164249-51 y se ha llegado a demostrar cierto grado de corre-lacioacuten en los siguientes diaacutemetro de la arteria presencia de

Razonamiento

Un factor importante a tener en cuenta para elegir la localiza-cioacuten oacuteptima del AV a realizar es la influencia que este tendraacute sobre accesos posteriores El cirujano ha de planificar una estrategia a largo plazo considerando las posibles alternativas sucesivas a utilizar Pese a que no se han publicado ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) sobre el orden a seguir en la reali-zacioacuten del acceso en la actualidad hay un amplio consenso entre la mayoriacutea de los grupos102324 en que la localizacioacuten del acceso en la extremidad sea tan distal como sea posible para no limitar la realizacioacuten de futuros accesos en la misma usando preferiblemente la extremidad no dominante por cri-terios de comodidad del paciente Asimismo se recomienda la creacioacuten de una FAVn con preferencia a la FAVp si bien las condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud

En la evaluacioacuten del paciente seraacute necesario realizar una cuidadosa historia cliacutenica en la que se identifiquen los facto-res de riesgo de fracaso inicial y de falta de maduracioacuten de la FAVn asiacute como una exploracioacuten fiacutesica que valore la existencia de limitaciones articulares deacuteficits motores o sensitivos gro-sor de la piel y grasa subcutaacutenea edema de la extremidad existencia de circulacioacuten colateral en brazo u hombro y cica-trices o trayectos venosos indurados

La exploracioacuten fiacutesica debe incluir la palpacioacuten de pulsos sentildealando la existencia y calidad de estos incluyendo la manio-bra o test de Allen la toma de presiones arteriales en ambas extremidades superiores y la exploracioacuten del sistema venoso mediante la palpacioacuten venosa con y sin torniquete41 (tabla 5)

La realizacioacuten de exploraciones complementarias deberaacute plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para defi-nir la estrategia a seguir en el orden de realizacioacuten del AV

egraveenspPregunta cliacutenica III iquestQueacute criterios se requieren para planificar la fiacutestula arteriovenosa (en funcioacuten de diferentes tipos de fiacutestula)(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica III en enlaces electroacutenicos)


Un metaanaacutelisis de 3 ECA con 402 pacientes como se muestra maacutes adelante encuentra una diferen-cia no estadiacutesticamente significativa en cuanto a conseguir el eacutexito de la fiacutestula para HD en los pa-cientes que habiacutean sido estudiados con mapeo ecograacutefico ademaacutes de la exploracioacuten fiacutesica

Calidad baja

En la planificacioacuten del AV la evidencia provenien-te de series cliacutenicas no es concluyente como para poder recomendar que se tengan en cuenta facto-res cliacutenicos o sociodemograacuteficos aislados ni mo-delos multivariantes concretos de prediccioacuten de probabilidad de eacutexito del AV

Calidad baja


131 Papel de la ecografiacutea Doppler en la planificacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Desde su incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica diaria ha habido distintas publicaciones que han intentado evaluar la utilidad

Tabla5ndashCriterioscliacutenicosnecesariosenlaexploracioacutenfiacutesicaparalarealizacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosa6

Exploracioacutenvenosa

Vena cefaacutelica visible tras la colocacioacuten de un torniquete

Trayecto venoso superficial visible yo palpable en tejido subcutaacuteneo

Ausencia de tortuosidad significativa

Exploracioacutenarterial

Pulso radial faacutecilmente palpable

Permeabilidad del arco palmar (test de Allen)

Ausencia de una diferencia de PAS gt 15 mmHg entre extremidades superiores

PAS presioacuten arterial sistoacutelica



de la FAV66 se atribuye al menor calibre de los vasos los peo-res resultados hallados en las pacientes de sexo femenino

DiabetesDistintas series prospectivas demuestran el efecto negativo de la presencia de diabetes en el pronoacutestico de la FAV de menor repercusioacuten en las FAV proximales6768

HipotensioacutenLa evidencia proveniente de series prospectivas sugiere un efecto negativo de la hipotensioacuten mantenida en el pronoacutestico de la FAV en forma de un mayor riesgo de trombosis del acceso6970

TabaquismoLa presencia de tabaquismo se ha asociado a un peor pronoacutes-tico de la FAV en las series prospectivas publicadas71-73

ObesidadSi bien no se ha conseguido demostrar un peor pronoacutestico en pacientes obesos con iacutendice de masa corporal (IMC) gt 30 la evidencia disponible siacute que sugiere la obesidad con IMC gt 35 como factor de riesgo en el pronoacutestico de la FAV74

Otros factoresDiversos estudios publicados han intentado determinar la influencia de otros factores en el pronoacutestico del acceso Estos factores se consideran como de menor influencia bien sea por la falta de evidencia cliacutenica (uso de heparina sisteacutemica durante la cirugiacutea tipo de anastomosis teacutecnica de sutura) bien porque pese a haber demostrado su trascendencia en estudios limitados faltan ulteriores estudios que demuestren

arteriosclerosis (medida de la relacioacuten de grosor entre iacutentima y media) caracteriacutesticas del flujo a nivel de la arteria (medicioacuten del iacutendice de resistencia tras hiperemia reactiva velocidad de pico sistoacutelico) diaacutemetro de la vena y distensibilidad venosa52

De todos ellos el maacutes ampliamente documentado y en el que se ha hallado mayor nivel de evidencia ha sido el diaacuteme-tro vascular interno tanto a nivel de la arteria como de la vena medido mediante ecografiacutea53-59

Distintos artiacuteculos han publicado series intentando docu-mentar el diaacutemetro miacutenimo tanto de la arteria como de la vena que se relaciona con un buen pronoacutestico de la FAV (tablas 6 y 7)4953-5860-63

133 Comorbilidad del paciente como criterio para planificar la fiacutestula arteriovenosa

Existe importante evidencia acerca de la influencia de la patologiacutea de base las comorbilidades y los paraacutemetros pro-pios del paciente en el pronoacutestico del AV a realizar424959

Edad avanzadaLa evidencia disponible en la actualidad sugiere un marcado peor pronoacutestico en el AV en los pacientes de mayor edad64 Estos autores sugieren evitar las FAV distales en paciente de edad avanzada

Sexo femeninoFrente a la opinioacuten generalizada y de lo publicado por algu-nos autores65 la mejor evidencia disponible no demuestra que el sexo femenino sea un factor de riesgo en el pronoacutestico

Tabla 6 ndash Diaacutemetro arterial miacutenimo y pronoacutestico de la fiacutestula arteriovenosa

Autor Antildeo Localizacioacuten Nuacutemerodecasos Paraacutemetroevaluado Diaacutemetro(mm)

Lauvao et al53 2009 Muntildeeca y codo 185 Permeabilidad primaria funcional Sin valor predictivo

Glass et al54 2009 Muntildeeca 433 (metaanaacutelisis) Permeabilidad primaria funcional 20

Khavanin Zadeh et al55 2012 Muntildeeca y codo 96 Maduracioacuten mdash

Parmar et al56 2007 Muntildeeca 21 Eacutexito inmediato 15

Korten et al57 2007 Muntildeeca 148 Permeabilidad primaria 21-25

Malovrh60 1998 Muntildeeca 35 Fallo precoz 15

Wong et al58 1996 Muntildeeca 60 Fallo precoz 16

Silva et al61 1998 Muntildeeca 172 Fallo primario 20

Tabla 7 ndash Diaacutemetro venoso miacutenimo y pronoacutestico de la fiacutestula arteriovenosa

Autor Antildeo Diaacutemetrovenoso(mm) Localizacioacuten

Glass et al54 2009 20 Muntildeeca

Lauvao et al53 2009 40 Muntildeeca y brazo

Hamish et al62 2008 20 Muntildeeca y brazo

Smith et al49 2012 20 Muntildeeca y brazo

Wong et al58 1996 16 Muntildeeca

Malovrh60 1998 16 Muntildeeca

Silva et al61 1998 25 Muntildeeca

Ascher et al63 2000 25 Muntildeeca



hay series documentadas en las que la ecografiacutea preoperato-ria rutinaria aumenta la supervivencia del AV10444647496583 en la mayoriacutea de dichas series el beneficio no alcanza el grado de significacioacuten necesaria como para poder recomendarse su uso de forma sistemaacutetica424345 De hecho estos autores no recomiendan su uso rutinario porque no se ha demostrado beneficio tanto por el retraso que puede provocar la realiza-cioacuten de maacutes exploraciones como por la posibilidad de descar-tar FAV con vasos de diaacutemetro liacutemite Por contra entre las razones argumentadas a favor de su uso sistemaacutetico estaacuten la disminucioacuten de intervenciones quiruacutergicas innecesarias debido al escaso calibre de los vasos el evitar realizar FAV con mal drenaje venoso la deteccioacuten de patologiacutea arterial subcliacute-nica y la mejor utilizacioacuten del lecho vascular disponible

Este uacuteltimo punto junto a la tendencia descrita en la bibliografiacutea es el principal argumento por el que el GEMAV ha decidido por unanimidad recomendar el uso sistemaacutetico de la ED en la exploracioacuten preoperatoria de todo paciente can-didato a FAV ya que permite realizar de forma incruenta y durante la visita preoperatoria un mapa completo del capital venoso del paciente asiacute se puede planificar de forma racional la localizacioacuten del AV en funcioacuten de las alternativas reales de futuros accesos

Durante dicha exploracioacuten se deberaacute evaluar el diaacutemetro y la calidad de la pared arterial y la anatomiacutea y la permeabi-lidad del sistema venoso profundo y superficial de la extre-midad mediante la realizacioacuten de un mapa del mencionado capital venoso del paciente164252818284

La actual evidencia no permite realizar una recomenda-cioacuten sobre el diaacutemetro miacutenimo de los vasos utilizados para la FAV la decisioacuten de considerar una arteria o una vena como aptas para la realizacioacuten de la FAV se debe tomar en funcioacuten de su diaacutemetro considerando el mejor pronoacutestico de los vasos de mayor calibre y de las alternativas de AV disponi-bles En todo caso las arterias inferiores a 15 mm y las venas de diaacutemetro lt 16 mm tras la colocacioacuten de un manguito pro-ximal se consideran de dudosa viabilidad de acuerdo con las series publicadas

Por uacuteltimo aunque se deben tener en cuenta los factores pronoacutesticos presentes en cada caso se sugiere no decidir la localizacioacuten del AV teniendo en cuenta ninguacuten factor cliacutenico o sociodemograacutefico aislado ni ninguacuten modelo multivariante concreto de prediccioacuten de riesgo y se recomienda que la deci-sioacuten se base en una evaluacioacuten global de la historia cliacutenica del examen fiacutesico vascular y de la ED preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales

Pregunta cliacutenica III Recomendaciones

R 131) En la planificacioacuten del acceso vascular se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ninguacuten factor cliacutenico o sociodemograacutefico ni ninguacuten modelo de prediccioacuten de riesgo Se recomienda que la decisioacuten se base en una evaluacioacuten global de la historia cliacutenica del examen fiacutesico vascular y de la ecografiacutea preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales

R 133) Se recomienda realizar un mapeo vascular ecograacutefico preoperatorio de forma rutinaria antes de la realizacioacuten del ac-ceso vascular en el que se debe evaluar el diaacutemetro y la calidad de la pared arterial y la anatomiacutea y la permeabilidad del siste-ma venoso profundo y superficial de la extremidad

su utilidad en la praacutectica cliacutenica (dosis de heparina intraope-ratoria uso de nitratos transdeacutermicos amplitud de distribu-cioacuten de hematiacutees)42495975-77

134 Modelosreglas de prediccioacuten del fracaso de la fiacutestula arteriovenosa

Lok et al78 basaacutendose en datos de 422 pacientes desarrollaron una regla de prediccioacuten de riesgo de fracaso de la FAV encon-traron que los factores de mal pronoacutestico son la edad ge 65 antildeos la enfermedad vascular perifeacuterica y la enfermedad coronaria en tanto que la raza blanca era un factor de buen pronoacutestico a partir de ello realizan una estratificacioacuten de riesgo de fallo de la FAV

Pese a la buena capacidad de prediccioacuten mostrada en dicho estudio no ha habido series posteriores que confirmen su utilidad cliacutenica y de hecho se han publicado otros estudios que la ponen en duda79

135 Factores determinantes del eacutexito de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

La evidencia proviene del artiacuteculo publicado por Rosas et al80 donde hallaron como factores de mal pronoacutestico la presencia de claudicacioacuten intermitente el nuacutemero de injertos implan-tados previamente la dependencia de diaacutelisis en el momento de la cirugiacutea y el uso de clamps (pinzas oclusoras) vasculares durante la intervencioacuten en cambio describen como factores de buen pronoacutestico el uso de la arteria humeral y de la vena axilar el uso de anastomosis en aacutengulo agudo y la utilizacioacuten de FAVp de una determinada marca comercial (Gore-Texreg)


La introduccioacuten de la ED portaacutetil en la exploracioacuten preopera-toria de los pacientes candidatos a una FAV ha supuesto una indudable ayuda para el cliacutenico a la hora de plantear la reali-zacioacuten del AV

La posibilidad de disponer de una prueba de imagen fiable de los vasos en el mismo momento de la visita preoperatoria junto a la informacioacuten hemodinaacutemica que aporta la han con-vertido en una herramienta imprescindible en las unidades que tienen disponibilidad de ella

El progresivo aumento en la edad de los pacientes candida-tos a FAV con el consiguiente incremento de las comorbilida-des asociadas asiacute como la gran prevalencia de pacientes con distintos grados de obesidad condicionan que la exploracioacuten fiacutesica en estos pacientes sea a menudo incompleta y no per-mita llegar a determinar los criterios imprescindibles requeri-dos para la realizacioacuten de la FAV (tabla 5) En estos casos tanto en la praacutectica cliacutenica como en la evidencia disponible hay unanimidad en la indicacioacuten de la ED como prueba de imagen de eleccioacuten por delante de otras exploraciones radioloacutegicas (flebografiacutea resonancia magneacutetica)16428182

En los casos en los que la exploracioacuten fiacutesica es favorable es donde no hay unanimidad en la bibliografiacutea existente Si bien



nicamente relevante Este porcentaje disminuye hasta el 43-6 en las FAVp mientras que las FAVn realizadas en antebrazo y muntildeeca son las que presentan menor riesgo de isquemia (1-18)87 Dichos autores asocian esta variabilidad al hecho del mayor flujo presente en las FAV proximales y a la presen-cia de circulacioacuten colateral a traveacutes de arteria cubital que disminuye la gravedad de la isquemia en las FAV a nivel de muntildeeca y antebrazo

Enfermedad arterial perifeacutericaLa gran prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la poblacioacuten en HD comporta una alta incidencia de pacientes con enfermedad arterial perifeacuterica sintomaacutetica Pese a que la afectacioacuten de dicha enfermedad en las extremidades superio-res suele ser menor a la de otros territorios se ha descrito la presencia de lesiones hemodinaacutemicamente significativas hasta en un 62-100 de pacientes con siacutendrome de hipoperfu-sioacuten distal86 La existencia previa de dichas lesiones tanto en el territorio arterial proximal como en troncos distales es un importante factor predisponente a la aparicioacuten de siacutentomas isqueacutemicos en la extremidad tras la realizacioacuten del AV86878890

Diabetes mellitusLa presencia de DM se considera por todos los autores uno de los principales factores de riesgo de desarrollar cliacutenica isqueacute-mica8687889091 Asimismo es factor predictivo de desarrollo de isquemia en los estudios observacionales publicados8592 La afectacioacuten del territorio arterial distal que provoca condi-ciona la falta de capacidad de vasodilatacioacuten de dicho terri-torio y la aparicioacuten de hipoperfusioacuten tisular distal

Edad avanzadaLa edad avanzada considerada como pacientes gt 60 antildeos se considera ampliamente como factor predisponente en la apa-ricioacuten de isquemia por un mecanismo similar al presente en los pacientes diabeacuteticos87889091

Sexo femeninoExiste unanimidad entre la bibliografiacutea publicada en consi-derar el sexo femenino como factor de riesgo aislado de pre-sentar isquemia8587889091 Dichos autores no determinan los mecanismos implicados aunque se sugieren factores hormo-nales y de calibre vascular

Otros factoresDistintas publicaciones describen la influencia de otros facto-res en el desarrollo de la isquemia como el tiempo en HD73 las anastomosis laterolaterales85 los AV previos en la misma extremidad878890 o factores raciales92 En estos casos sin embargo su posible influencia no se acepta unaacutenimemente

Con respecto a la vena de drenaje en las FAVn de codo la comparacioacuten directa entre FAVn humerocefaacutelicas y FAVn humerobasiacutelicas no ha demostrado diferencia en cuanto a incidencia de isquemia85

Por uacuteltimo pese a la evidente relacioacuten entre la cantidad de flujo derivado al AV y el desarrollo de isquemia no se ha con-seguido demostrar una relacioacuten directa entre ambos debido probablemente a la intervencioacuten de otros factores en la fisio-patologiacutea del cuadro pese a lo cual algunos autores reco-

egraveenspPregunta cliacutenica IV iquestQueacute factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica IV en enlaces electroacutenicos)


No se han encontrado en la evidencia revisiones sis-temaacuteticas ni ECA La evidencia se basa en GPC y es-tudios observacionales prospectivos y retrospectivos

En el estudio de Rocha et al85 en una poblacioacuten en su gran mayoriacutea de ancianos la asociacioacuten entre el siacutendrome de robo y la presencia de enfermedad ar-terial coronaria y enfermedad vascular perifeacuterica no fue evidente El sexo femenino se asocioacute con mayor riesgo de isquemia Sin embargo se trata de 2 co-morbilidades significativamente asociadas con la diabetes que siacute fue un predictor independiente del siacutendrome de robo La diabetes representa el princi-pal factor de riesgo para el siacutendrome de isquemia asociado a AV La edad el tipo de FAV la duracioacuten de la terapia de reemplazo renal y los factores implica-dos en el dantildeo endotelial no se asociaron significa-tivamente con el siacutendrome de robo Los resultados ponen de relieve la necesidad de una estrecha vigi-lancia de las FAV sobre todo en las mujeres y los diabeacuteticos y se recomienda el uso preferente de anastomosis terminolateral en la teacutecnica quiruacutergica

Calidad baja


La creacioacuten de una FAV a nivel de la extremidad superior con-diciona cambios draacutesticos en la hemodinaacutemica de dicha extremidad La comunicacioacuten directa creada entre los siste-mas arterial y venoso que evita el paso por el lecho capilar provoca un shunt de un gran volumen de flujo entre ambos sistemas lo que puede comprometer la vascularizacioacuten del lecho arterial distal al acceso Asimismo en muchos casos se antildeade el efecto negativo de la presencia de patologiacutea arterial previa presente en los territorios proximal o distal agra-vando la situacioacuten de isquemia efectiva en la extremidad

Todo ello puede provocar el desarrollo de un siacutendrome isqueacutemico de hipoperfusioacuten distal en la extremidad cono-cido como ldquorobo de fiacutestulardquo este cuadro es una complicacioacuten poco frecuente tras la realizacioacuten del acceso con una inci-dencia que variacutea entre el 1 y el 2085-87b pero que puede tener graves consecuencias y puede derivar en una peacuterdida tisular importante y amputacioacuten

Es por ello que diversos autores han intentado determinar los distintos factores epidemioloacutegicos y cliacutenicos que puedan estar asociados al desarrollo de dicho cuadro para poder detectar los pacientes en riesgo de presentar isquemia tras la realizacioacuten del AV

Tipo de fiacutestula arteriovenosaEl factor pronoacutestico principal aceptado por todos los autores es el tipo de AV1085-878889 Los accesos con mayor riesgo de isquemia son las FAVn realizadas sobre la arteria humeral (humerocefaacutelica humerobasiacutelica y humeroperforante) y el 10-25 de los pacientes con dichos AV presenta isquemia cliacute-



Preaacutembulo

La misioacuten del equipo multidisciplinar en el paciente en pro-grama de hemodiaacutelisis (HD) ha de ser conseguir una fiacutestula arteriovenosa (FAV) a ser posible nativa con la maacutexima super-vivencia y las menores complicaciones Para ello han de esta-blecerse las estrategias necesarias para que el paciente con enfermedad renal croacutenica avanzada (ERCA) inicie diaacutelisis con una FAV madura y que las FAV posteriores en caso de reque-rirse se hagan de un modo planificado con la participacioacuten de todos los profesionales implicados y del propio paciente

21 Tipos de fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

R 211) Se recomienda que el acceso vascular a considerar co-mo primera opcioacuten sea la fiacutestula arteriovenosa nativa

R 212) En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar una fiacutestula arteriovenosa nativa se recomien-da realizar una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

R 213) Se recomienda la implantacioacuten de un cateacuteter venoso central tunelizado cuando no sea viable la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa ni proteacutesica o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con hemodiaacutelisis sin disponer de un acce-so vascular definitivo maduro

R 214) Aunque la fiacutestula arteriovenosa nativa es la primera opcioacuten de acceso vascular el acceso vascular adecuado y su lo-calizacioacuten en un paciente determinado debe individualizarse seguacuten las caracteriacutesticas cliacutenicas del mismo y el resultado del mapa vascular

Razonamiento

La priorizacioacuten de la FAV nativa (FAVn) frente a la FAV proteacutesica (FAVp) es una recomendacioacuten fundamental en numerosas guiacuteas cliacutenicas y opiniones de expertos dada la baja tasa de complicaciones y la excelente permeabilidad a largo plazo una vez que la FAVn ha madurado

Permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosaLas FAVn presentan una permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses del 72 y el 51 y una permeabilidad secundaria del 86 y el 77 respectivamente mientras que en las FAVp la permea-bilidad primaria a los 6 y 18 meses es del 58 y el 33 y la secun-daria del 76 y el 55 respectivamente93 La principal desventaja de la FAVn con respecto a la FAVp reside en su alto riesgo de fallo primario debido tanto a la alta tasa de trombosis inme-diata (5-30 para las FAVn radiocefaacutelicas) como al fracaso en la maduracioacuten (28-53) frente a solo un 0-13 de fallo primario para las FAVp en antebrazo y 0-3 para las FAVp en brazo8

Asimismo el cambio demograacutefico que se ha ido produ-ciendo en los uacuteltimos antildeos en el paciente incidente que inicia tratamiento sustitutivo renal (TSR) hace que se describa en la bibliografiacutea una tendencia progresiva a la disminucioacuten en las tasas de permeabilidad reportadas94 De esta forma Al-Jaishi et al94 analizando los resultados de 46 artiacuteculos entre los antildeos 2000 y 2012 estiman una tasa de fallo primario para las FAVn del 23 mdashsignificativamente mayor en las FAVn dis-

miendan la realizacioacuten de anastomosis lt 7 mm para poder limitar el caudal derivado hacia el AV87


La ausencia de revisiones sistemaacuteticas o ensayos cliacutenicos sobre este tema limita el grado de evidencia disponible a las series observacionales publicadas y a la opinioacuten de expertos plasmada en las distintas guiacuteas cliacutenicas

Si bien hay factores de riesgo de isquemia bien definidos cuya influencia es unaacutenimemente considerada (tipo de acceso enfermedad arterial perifeacuterica DM edad avanzada y sexo femenino) hay otros factores cuyo papel no estaacute bien definido

Asimismo en la bibliografiacutea tampoco se pueden hallar propuestas sobre la actitud a seguir en la praacutectica cliacutenica ante la presencia de estos factores que son de una gran prevalen-cia en los pacientes en HD

Asiacute pues uacutenicamente cabe destacar un amplio consenso entre autores en la necesidad de una estrecha monitorizacioacuten en el postoperatorio de los pacientes considerados de riesgo (diabeacuteticos edad gt 60 antildeos presencia de arteriopatiacutea perifeacute-rica sexo femenino) para poder detectar y tratar precoz-mente la isquemia y asiacute poder tratar el cuadro evitando sus graves consecuencias asiacute como priorizar en estos pacientes la creacioacuten de accesos distales sobre los basados en la arteria humeral1085-8892

Por todo ello pese a la ausencia de revisiones sistemaacuteticas o ensayos cliacutenicos sobre el tema y sobre la base de los estudios publicados a la opinioacuten de expertos antes citada y al criterio de buena praacutectica cliacutenica el GEMAV sugiere en primer lugar promover las teacutecnicas quiruacutergicas destinadas a minimizar el riesgo de isquemia y en segundo lugar recomienda asimismo un estrecho seguimiento cliacutenico de los pacientes considerados de riesgo tras la realizacioacuten del AV con el objetivo de evitar la aparicioacuten de complicaciones irreversibles

Pregunta cliacutenica IV Recomendaciones

R 134) En pacientes de alto riesgo de isquemia (diabeacuteticos edad gt 60 antildeos presencia de arteriopatiacutea perifeacuterica sexo feme-nino) se sugiere la priorizacioacuten de fiacutestulas arteriovenosas dis-tales y de anastomosis lateroterminales evitando las anas-tomosis de gran tamantildeo (gt 7 mm) En estos pacientes se recomienda una estrecha monitorizacioacuten cliacutenica para poder detectar precozmente la presencia de signos de isquemia

2 Creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

CONTENIDO

21 Tipos de fiacutestula arteriovenosa 22 Fiacutestula arteriovenosa nativa 23 Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica 24 Teacutecnicas de recurso 25 Orden en la creacioacuten del acceso vascular 26 Profilaxis antibioacutetica en la creacioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa



de los AV para HD10110111 ya que preserva capital venoso pro-ximal para futuros AV tiene una baja tasa de complicaciones especialmente de isquemia inducida por AV e infecciones y las que maduran correctamente presentan una excelente tasa de permeabilidad99-101109 La mayor limitacioacuten de esta teacutecnica es la tasa relativamente alta de fallo inmediato que oscila entre el 10 y el 30 y en algunos grupos llega casi al 50 especialmente en diabeacuteticos ancianos y mujeres100112113 Otra desventaja de las FAV radiocefaacutelicas es su alta incidencia de fallo en la maduracioacuten de manera que aproximadamente el 30 de estas FAV no han madurado lo suficiente a los 3 meses como para ser utilizadas100102105 La permeabilidad primaria a los 6 meses oscila entre el 65 y el 81 que resulta inferior al 79-89 de las FAVp aunque se igualan a partir del primer antildeo con menos complicaciones100101

Fiacutestula arteriovenosa en la tabaquera anatoacutemicaLa FAV en la tabaquera anatoacutemica usando como donante la rama posterior de la arteria radial localizada entre los tendo-nes del extensor largo y corto del pulgar se utiliza con menor frecuencia debido a la mayor complejidad de la teacutecnica qui-ruacutergica Pese a ello en las unidades donde se realiza de forma habitual se asocia a buenos resultados114 con un 11 de trombosis inmediata una maduracioacuten del 80 a las 6 sema-nas y una permeabilidad a 1 y 5 antildeos del 65 y el 45 respec-tivamente En este caso su mayor beneficio radica en que no excluye la posibilidad de realizar una FAVn radiocefaacutelica en la misma extremidad al agotarse este acceso Ambas locali-zaciones permiten reconstrucciones proximales en el ante-brazo ante estenosis o trombosis yuxtaanastomoacuteticas

Fiacutestula arteriovenosa radiocefaacutelica en antebrazoLa disposicioacuten de esta teacutecnica difiere de la anterior en que se realiza en una zona maacutes proximal estaacute indicada como trata-miento quiruacutergico en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de FAV en muntildeeca y en los casos de inviabilidad de vena cefaacutelica en muntildeeca usualmente debido a bifurcaciones precoces

Transposicioacuten radiobasiacutelicaCuando la vena cefaacutelica en el antebrazo no resulta adecuada para una FAV radiocefaacutelica una alternativa posible antes de usar venas maacutes proximales es la transposicioacuten radiobasiacute-lica115116 La vena basiacutelica se ha de movilizar desde la muntildeeca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizarla subcutaacuteneamente hasta la arteria radial para realizar la anastomosis La vena basiacutelica antebraquial suele hallarse libre de punciones venosas previas Sin embargo su menor consistencia la hace maacutes vulnerable a posibles lesiones durante el proceso de transposicioacuten con mayor tendencia a la torsioacuten por lo que su realizacioacuten en la praacutectica cliacutenica se encuentra limitada por el desarrollo de dicha vena y por la experiencia del equipo quiruacutergico

Otras transposiciones venosasCuando es la arteria radial la que no es adecuada para una FAV radiocefaacutelica otras transposiciones venosas posibles en el antebrazo son las de vena cefaacutelica o basiacutelica dispuestas en forma de asa en la cara palmar del antebrazo a la arteria radial proximal o humeral en la fosa antecubital117 Asiacute se

tales (28) que en las proximales (20)mdash hallando una per-meabilidad primaria (incluyendo los fallos primarios) del 60 al antildeo y del 51 a los 2 antildeos con una diferencia significativa seguacuten la localizacioacuten de la FAVn (distal o proximal) al antildeo pero no a los 2 antildeos Estos mismos autores encontraron una tasa de permeabilidad secundaria del 71 al antildeo y del 64 a los 2 antildeos sin diferencias en cuanto a la localizacioacuten de la FAVn94 Se ha descrito asimismo que el uso rutinario de un estudio ecograacutefico preoperatorio podriacutea disminuir los fraca-sos inmediatos de la FAVn46

Tasa de complicacionesLas FAVn se asocian a una menor morbilidad y mortalidad con respecto a las FAVp y con los CVC95 Seguacuten Ravani et al96 el uso de FAVp y CVC frente a FAVn se asocia a un incremento en la mortalidad del 18 y el 53 respectivamente Ademaacutes las FAVn presentan una menor tasa de infecciones que las FAVp y estas menor que los CVC9697

Como resultado de todo ello en comparacioacuten con las FAVn el riesgo de hospitalizacioacuten aumenta un 26 con las FAVp y un 68 con los CVC96

Otra ventaja de las FAVn es que presentan una menor tasa de reintervenciones que las FAVp lo que conlleva un mante-nimiento con menor coste econoacutemico98

Asiacute pues en todo paciente que requiera TSR mediante HD hay que buscar la creacioacuten del AV ideal que seraacute aquel que permita una diaacutelisis adecuada con mayor permeabilidad y menor tasa de complicaciones El AV que reuacutene todas esas caracteriacutesticas es la FAVn1099-102 y por tanto debe ser el pri-mer AV a considerar Cuando no exista posibilidad de realizar una FAVn por ausencia o desgaste del capital venoso perifeacuterico deben utilizarse FAVp99-101 mientras que la implantacioacuten de un CVC ha de considerarse uacutenicamente cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV maduro103104

La indicacioacuten de un determinado tipo de AV permanente debe ser individualizada en funcioacuten de la exploracioacuten vascu-lar y los AV previos del paciente asiacute como de otros factores como la edad la comorbilidad y la urgencia en la utilizacioacuten del AV108299-101105-108

22 Fiacutestula arteriovenosa nativa

Dentro de las FAVn con el fin de preservar el maacuteximo de la red venosa perifeacuterica para futuros AV del paciente a la hora de planificar un AV hay que considerar como primera opcioacuten la localizacioacuten maacutes distal posible A igualdad de condiciones se debe priorizar la extremidad no dominante por comodi-dad del paciente tanto durante las sesiones de HD como en su actividad diaria109

221 Fiacutestula arteriovenosa nativa de muntildeeca y antebrazo

Fiacutestula arteriovenosa radiocefaacutelica en muntildeeca (fiacutestula arteriovenosa de Brescia-Cimino)La FAV radiocefaacutelica en la muntildeeca descrita por Brescia-Cimino en 1966 sigue constituyendo el patroacuten de referencia



crito en la bibliografiacutea sobre la base de series cortas de casos no hay documentada la suficiente evidencia como para poder determinar su utilidad en la praacutectica y evaluar la trascenden-cia cliacutenica de la hipertensioacuten venosa derivada de esta teacutecnica por lo que su uso se limita a casos con escaso trayecto de puncioacuten en los que anatoacutemicamente sea factible su realiza-cioacuten111

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelicaLos pacientes sin posibilidad de realizar una FAV radiocefaacute-lica o humerocefaacutelica y como alternativa a la implantacioacuten de una proacutetesis vascular pueden optar a una FAV humeroba-siacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa126

La profundidad de la vena basiacutelica la protege frente a veno-punciones de repeticioacuten por lo que suele estar preservada en el paciente candidato a HD sin embargo esta mayor profun-didad puede provocar dificultades en la puncioacuten que requie-ran su superficializacioacuten Ademaacutes el curso de la vena basiacutelica es adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad lo que deja a estas estructuras vulnerables a posibles lesiones por puncioacuten durante la diaacutelisis Por ello para alejarse de estas estructuras y por comodidad del paciente durante la diaacutelisis ademaacutes de superficializarse se puede transponer a una loca-lizacioacuten anterior y lateral en el brazo

Dado que habitualmente se requieren dos tiempos quiruacuter-gicos en la praacutectica cliacutenica se pueden realizar bien en la misma intervencioacuten o bien en dos procedimientos separados en el tiempo

Cuando se realiza en una intervencioacuten se diseca y moviliza la vena basiacutelica a continuacioacuten se crea el nuevo trayecto y seguidamente la anastomosis arteriovenosa La ventaja de realizarse en un mismo procedimiento es que se acorta el tiempo requerido antes de poder efectuar la canulacioacuten del AV la desventaja reside en que aumenta la posibilidad de complicaciones mecaacutenicas durante el acto quiruacutergico ya que la movilizacioacuten yo transposicioacuten de la vena debe realizarse con una vena no arteriolizada

Cuando se realiza en dos procedimientos en un primer tiempo se construye la anastomosis entre la vena basiacutelica y la arteria humeral y a partir de los 30-90 diacuteas tras haber comprobado mediante ED la correcta maduracioacuten de la FAV y la ausencia de estenosis se lleva a cabo el segundo tiempo y se procede a su superficializacioacuten yo transposicioacuten127

Hay descritas tres posibilidades teacutecnicas de superficiali-zacioacuten para poder permitir la canulacioacuten en este tipo de acce-sos128 a) transposicioacuten anterior en el brazo mediante la creacioacuten de un nuevo tuacutenel subcutaacuteneo b) transposicioacuten anterior en el brazo mediante la creacioacuten de un flap lateral de piel y tejido subcutaacuteneo y c) superficializacioacuten simple sin transposicioacuten

Fiacutestula humerohumeralUna alternativa postulada en los casos de ausencia de venas superficiales disponibles es la de realizar una fiacutestula arterio-venosa entre la arteria humeral y la vena humeral129-131

La vena humeral se encuentra acompantildeando a la arteria y puede ser uacutenica o doble Al tratarse de una vena corres-pondiente al sistema venoso profundo estaacute preservada de punciones previas por lo que pese a ser una intervencioacuten

han descrito distintas posibilidades de transposicioacuten cubito-basiacutelica en antebrazo humerobasiacutelica en forma de loop y dis-tintas configuraciones usando la vena safena interna111 Su uso estaacute limitado en la praacutectica a situaciones anatoacutemicas concretas en pacientes determinados

222 Fiacutestulas arteriovenosas nativas de fosa antecubital (codo)

Seguacuten las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)10 la FAV radiocefaacutelica y la FAV humeroce-faacutelica son la primera y la segunda opciones para crear un AV respectivamente10 A nivel de fosa antecubital se hallan vasos de mayor calibre que suelen proporcionar flujos maacutes eleva-dos y tener tasas menores de fallo primario y de alteraciones en la maduracioacuten mientras que su principal inconveniente es el menor trayecto disponible para la puncioacuten y que limitan el posterior uso de accesos maacutes distales

Fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelicaLa FAV humerocefaacutelica es el acceso vascular de eleccioacuten en esta localizacioacuten610109 tiene la ventaja sobre la FAV radioce-faacutelica de que alcanza mayores flujos ademaacutes la vena cefaacutelica en el brazo suele ser accesible a la puncioacuten y esteacuteticamente maacutes discreta que en el antebrazo Sin embargo puede provo-car mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de provocar isquemia distal inducida por el AV

Fiacutestula arteriovenosa humeroperforante (fiacutestula arteriovenosa de Gracz)Una variante de la teacutecnica anterior de uso extendido consiste en la creacioacuten de la FAV entre la arteria humeral y la vena perfo-rante en la fosa antecubital (FAV humeroperforante) mediante la teacutecnica descrita por Gracz118 y modificada posteriormente por Konner et al67119 con el objetivo de conseguir la arterializa-cioacuten tanto de la vena cefaacutelica como de la vena basiacutelica120

Fiacutestula arteriovenosa de arteria radial proximalComo alternativa a la arteria humeral se puede usar como donante la arteria radial proximal en la fosa antecubi-tal113119121-123 Esta teacutecnica se asocia a ciertas ventajas fun-cionales El riesgo de isquemia distal relacionada con el AV es menor cuando la arteria donante es la radial respecto a los procedimientos realizados con la arteria humeral Al tratarse de una anastomosis construida sobre la arteria radial su menor calibre favorece la adecuada resistencia del nuevo AV y minimiza el riesgo de isquemia distal Asimismo como se obtiene menor flujo en la FAV limita el impacto cardioloacutegico en los pacientes de riesgo Por otro lado la confluencia venosa en esta localizacioacuten permite la posibilidad de establecer un flujo bidireccional en el drenaje venoso

En casos con escasa disponibilidad de venas puncionables se han propuesto variantes teacutecnicas para favorecer el flujo bidireccional en las venas distales a la FAV principalmente en codo con el objeto de aumentar el trayecto disponible para su canulacioacuten124 mediante la valvulotomiacutea retroacutegrada de las venas de drenaje125

La fosa antecubital presenta muacuteltiples anastomosis entre venas que pueden permitir realizar dicha intervencioacuten Des-



dario al facilitar la dilatacioacuten de venas en los brazos que pre-viamente no eran aptas para la realizacioacuten de una FAVn132

232 Planificacioacuten y creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Antes de su implantacioacuten deben identificarse las arterias y venas con un diaacutemetro adecuado para su colocacioacuten (no infe-rior a 4 mm)63116133 En la mayoriacutea de los casos con un lecho venoso distal ya agotado la anastomosis arterial deberaacute ser lo maacutes distal posible la anastomosis venosa asimismo deberaacute ser lo maacutes distal posible siempre que quede garanti-zado un correcto drenaje hacia troncos venosos centrales

Cabe destacar que el uso de venas de fosa antecubital para la anastomosis implica la integridad de dicho territorio y de sus correspondientes venas de drenaje por lo que en estos casos la indicacioacuten prioritaria seriacutea la realizacioacuten de una FAVn usando dichas venas Por ello hay autores136 que reco-miendan evitar los loops proteacutesicos en el antebrazo dado que consideran que en estos casos existe la posibilidad de realizar una FAVn

Polifluoroetileno expandidoEl material recomendado para la proacutetesis es el PTFE dado que ofrece mejores tasas de infeccioacuten e integracioacuten que el Dacron10 Aparte de este material estaacutendar existen otras proacutetesis que pueden ser empleadas en circunstancias especiales137138

Proacutetesis de puncioacuten inmediataLas proacutetesis de puncioacuten inmediata son proacutetesis de doble capa de PTFE que se encuentran reforzadas con una tercera capa de elastoacutemero entre ambas con lo que no se requiere su inte-gracioacuten en los tejidos de cara a la puncioacuten Ofrecen resultados similares a las proacutetesis convencionales con la ventaja de per-mitir una puncioacuten a las 24 h en caso de que sea necesario139

Proacutetesis biosinteacuteticasTambieacuten se han publicado buenos resultados con proacutetesis creadas mediante bioingenieriacutea Se trata de una proacutete-sis fabricada a partir de una matriz de polieacutester en la que se cultiva colaacutegeno procedente de oveja con un posible benefi-cio en cuanto a presentar una menor incidencia de infeccio-nes cuando no es posible realizar una FAVn140 La principal evidencia sobre el uso de este tipo de proacutetesis es la publicada por Morosetti et al que compara el acceso proteacutesico con la FAV humerobasiacutelica en pacientes sin otras alternativas si bien se demostraron mejores resultados con el acceso autoacute-logo los resultados de permeabilidad y de iacutendice de compli-caciones fueron similares a los de otras series descritas con PTFE135

Teacutecnica quiruacutergicaLa proacutetesis se puede implantar mediante una configuracioacuten en forma recta o en forma de asa esta uacuteltima disposicioacuten es la preferida en el antebrazo141 Estas disposiciones estaacuten con-dicionadas en uacuteltima instancia por las caracteriacutesticas del paciente

La localizacioacuten de la anastomosis arterial por orden de preferencia es arteria humeral en fosa antecubital arteria

compleja si existe un buen desarrollo de dicha vena puede ser factible teacutecnicamente su realizacioacuten

El procedimiento quiruacutergico se describe anaacutelogo al de la FAV humerobasiacutelica realizando la anastomosis en fosa ante-cubital movilizando la vena humeral con ligadura de colate-rales y efectuando su superficializacioacuten yo transposicioacuten129

Pese a que una vez conseguida la maduracioacuten del AV los resultados en cuanto a permeabilidad y complicaciones son similares a los de la FAV humerobasiacutelica la gran limitacioacuten de esta teacutecnica es el elevado iacutendice de fallos primarios que puede llegar al 53 y la baja permeabilidad primaria al antildeo (35-40)129131 probablemente en relacioacuten con el aumento de la complejidad teacutecnica que representa la movilizacioacuten y transposicioacuten de la vena humeral Por ello a falta de estudios maacutes amplios dicha teacutecnica no se suele plantear como opcioacuten alternativa vaacutelida al uso de proacutetesis sinteacuteticas en el brazo128

Otras transposiciones venosasAl igual que en la regioacuten del antebrazo existen distintas posi-bilidades de transposiciones venosas su uso estaacute limitado a determinadas situaciones cliacutenicas con disposiciones anatoacute-micas particulares111

23 Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Recomendacioacuten

R 231) Se recomienda el uso de politetrafluoroetileno expan-dido para la realizacioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas proteacute-sicas

Razonamiento

231 Justificacioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas proteacutesicas

El uso de material proteacutesico para la realizacioacuten de un AV para HD ha demostrado ser una solucioacuten viable y efectiva para conseguir un AV permanente9399132133

Sin embargo tanto su alto coste econoacutemico como la mor-bilidad asociada y el deterioro en la calidad de vida debido a la necesidad de procedimientos para mantenerlo permea-ble hacen que no se considere como teacutecnica de primera elec-cioacuten a la hora de planificar el AV papel reservado a la FAVn109398109132-135

Desde el punto de vista teacutecnico destaca por su menor com-plejidad lo que puede contribuir a que cirujanos poco exper-tos en la realizacioacuten de AV se puedan inclinar de entrada por este procedimiento99

Pese a no ser el AV de primera eleccioacuten el cada vez mayor nuacutemero de pacientes que requieren HD durante periacuteodos muy largos de su vida con el consiguiente riesgo de agotamiento del lecho vascular junto con el progresivo aumento de la edad media de los pacientes en programa de HD hace que estos accesos tengan hoy en diacutea un papel muy relevante Ademaacutes las FAVp ofrecen algunas ventajas teoacutericas como un menor tiempo de maduracioacuten o una mayor facilidad para su puncioacuten en determinados casos como sucede en pacientes obesos Tambieacuten pueden facilitar la realizacioacuten de un AV nativo secun-



objetivo es evitar estenosis u oclusiones de venas centrales que impediriacutean la realizacioacuten de una FAV

En la praacutectica cliacutenica presenta la ventaja de ser un AV que se puede implantar en pacientes sin drenaje venoso central adecuado en los que todas las opciones de FAVn o FAVp se han agotado sin comprometer futuros AV mientras que sus prin-cipales inconvenientes son el tratarse de una intervencioacuten compleja teacutecnicamente y de un coste econoacutemico elevado

243 Accesos vasculares ldquoexoacuteticosrdquo

Se consideran como AV ldquoexoacuteticosrdquo los planteados en casos de oclusiones extensas de troncos venosos tanto en extremida-des superiores como inferiores Presentan la gran ventaja de permitir un nuevo AV sobre un territorio teoacutericamente ago-tado y en ocasiones se pueden realizar para recuperar AV que han fracasado por oclusioacuten en las venas de drenaje en los que el tratamiento endovascular no ha sido efectivo144145

Dado el agotamiento del lecho venoso presente en estos pacientes se realizan mediante injertos proteacutesicos de PTFE en forma de bypass entre la arteria donante y la vena receptora

A su ventaja inicial de proporcionar un AV sobre un lecho venoso agotado se contrapone una mayor incidencia de com-plicaciones que la FAVn debido a estar compuestos de mate-rial heteroacutelogo y es particularmente grave en el caso de infeccioacuten por hallarse implicados vasos centrales y de difiacutecil acceso quiruacutergico

Asimismo se trata de intervenciones quiruacutergicas comple-jas no exentas de morbimortalidad que se efectuacutean en pacientes con comorbilidades asociadas importantes y que habitualmente acumulan muacuteltiples AV fallidos

Por todo ello es norma general que en cada caso se indivi-dualice el riesgobeneficio de la intervencioacuten quiruacutergica en funcioacuten del paciente de la intervencioacuten necesaria y de las opciones de AV existentes

Accesos proteacutesicos en la pared anterior del toacuteraxEstos AV se disponen bien en forma de loop interponiendo una proacutetesis entre la vena y la arteria axilar del mismo lado o bien de forma recta interponiendo la proacutetesis entre la vena y la arteria axilar contralateral Estos AV se pueden plantear en los pacientes con lecho venoso agotado pero con permea-bilidad de venas centrales beneficiaacutendose sobre todo los pacientes con alto riesgo de isquemia de la extremidad Los resultados reportan unas tasas de permeabilidad similares a las FAVp maacutes convencionales del brazo146147

Bypass a venas centralesEn el caso de trombosis de vena axilar distal la teacutecnica consiste en realizar un bypass entre la arteria humeral y la vena axilar proximal mientras que en casos de trombosis extensa axilo-subclavia con permeabilidad de vena yugular interna y tronco braquiocefaacutelico la teacutecnica de eleccioacuten es realizar un bypass entre la arteria humeral y la vena yugular interna144

Bypass a venas de miembros inferioresSi la oclusioacuten estaacute presente en ambos troncos venosos bra-quiocefaacutelicos o bien en la vena cava superior la alternativa

humeral en brazo arteria humeral proacutexima a axila y arteria axilar aunque puesto que una FAVp suele realizarse tras varias FAVn fallidas la localizacioacuten dependeraacute del lecho vas-cular conservado La anastomosis venosa puede realizarse en las venas de la fosa antecubital o por encima del codo y es posible realizarla en venas cefaacutelica basiacutelica axilar subclavia y yugular

La anastomosis arterial de la proacutetesis preferiblemente debe ser lateroterminal No existen estudios que demuestren diferencias seguacuten el tipo de anastomosis entre la vena y la proacutetesis La longitud de la proacutetesis debe tener entre 20 y 40 cm para garantizar una gran longitud de puncioacuten El diaacutemetro de las proacutetesis debe oscilar entre 6 y 8 mm Seguacuten algunos auto-res142 la utilizacioacuten de diaacutemetros mayores se asocia a unos mejores resultados a largo plazo en este tipo de AV

24 Teacutecnicas de recurso

Los pacientes que han agotado todo su capital venoso para el AV en las extremidades superiores incluyendo la FAVn y la FAVp son un pequentildeo pero creciente porcentaje de los pacientes en HD

Dado la comentada mayor morbimortalidad que repre-senta efectuar la HD mediante un CVC se han descrito teacutecni-cas quiruacutergicas denominadas de recurso que permiten disponer de un acceso permanente en ausencia de venas via-bles en las extremidades superiores Estas teacutecnicas permiten evitar el uso de CVC a cambio de un mayor nivel de compli-caciones mayor morbilidad operatoria y permeabilidad menor que los AV convencionales9397122132133143

241 Accesos vasculares en miembros inferiores

Es amplia la evidencia disponible sobre la realizacioacuten del AV en las extremidades inferiores sobre la base de una proacutetesis vascular (a nivel proximal del muslo o en su porcioacuten media) o bien mediante una FAVn (FAV en la vena femoral con trans-posicioacuten de esta) De todas las teacutecnicas de recurso descritas la realizacioacuten de una FAVp en la extremidad inferior suele ser la opcioacuten maacutes ampliamente utilizada ya que presenta unas tasas de supervivencia aceptables y se trata de la teacutecnica de menor complejidad quiruacutergica111122132133

242 Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizado

El dispositivo hiacutebrido proacutetesis-cateacuteter tunelizado (Hemodialy-sis Reliable Outflow mdashHeROmdash device) se encuentra indicado en los casos en los que existe una obstruccioacuten venosa central que impide la realizacioacuten de cualquier otro AV en la extremi-dad superior Consiste en un AV que se crea de forma mixta Por una parte se trata de un cateacuteter permanente que entra por la vena yugular interna hasta la auriacutecula y por otra se halla conectado a una proacutetesis de PTFE que se anastomosa a nivel de la arteria humeral de modo que la zona de puncioacuten es la proacutetesis que se encuentra tunelizada subcutaacuteneamente y el drenaje distal se efectuacutea directamente en la auriacutecula El



( bull ) NUEVA R 254) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en la extremidad superior se limite a los siguien-tes supuestosA Pacientes sin venas anatoacutemicamente adecuadas en el

brazo o antebrazoB Pacientes que requieren hemodiaacutelisis de modo inmedia-

to y se quiere evitar la implantacioacuten de un cateacuteter ve-noso central tunelizado

( bull ) NUEVA R 255) Si ha fracasado una fiacutestula arteriovenosa previa se recomienda que la decisioacuten del lugar anatoacutemico de la creacioacuten de la siguiente fiacutestula arteriovenosa sea con-sensuada con el paciente para decidir si se da prioridad al criterio de cuanto maacutes distal mejor o al criterio de extremi-dad no dominante

( bull ) NUEVA R 256) En los casos en los que se han agotado los accesos vasculares a nivel de ambas extremidades supe-riores se sugiere el empleo de las teacutecnicas de recurso prio-rizando la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica a nivel de muslo y el dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizado como primeras opciones a considerar

egraveenspPregunta cliacutenica V iquestSe puede aconsejar un orden en la realizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica V en enlaces electroacutenicos)


FAVn frente a FAVpVarios ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) publi-cados muestran mejores resultados para las FAVn que para las FAVp en cuanto a mayor duracioacuten funcional y menores tasas de complicaciones

Calidad moderada

Orden de creacioacuten de los distintos AVNo se han encontrado estudios comparativos aleatorizados o no que comparen entre siacute la efica-cia y seguridad de distintos oacuterdenes en la realiza-cioacuten de sucesivos AV para HD

Calidad baja


Localizacioacutenpreferentedelafiacutestulaarteriovenosa

Los expertos y las guiacuteas coinciden en sentildealar que se debe iniciar colocando una FAV lo maacutes distal posible para preser-var la opcioacuten de futuros accesos maacutes proximales en caso necesario610109111 No obstante no se ha encontrado ninguacuten estudio que compare los resultados de distintas localizacio-nes de realizacioacuten de la FAV para HD en pacientes en los que cualquiera de esas opciones pareciera viable de entrada

Seguacuten las directrices de las guiacuteas cliacutenicas publicadas610111 las FAVn arteriovenosas radiocefaacutelica y humerocefaacutelica son la primera y segunda opciones para el AV respectivamente Si estas opciones no son posibles recomiendan considerar la realizacioacuten de una FAVn humerobasiacutelica autoacuteloga en la parte superior del brazo o una FAVp en el antebrazo a nivel radioan-tecubital

Uso de la extremidad no dominantePese a que es general la recomendacioacuten de realizar el primer AV por FAV en la extremidad superior no dominante no se

quiruacutergica pasa por realizar un bypass entre la arteria axilar y la vena iliacuteaca144148 o bien la vena popliacutetea145149

Otras teacutecnicas derivativasSe han descrito otras teacutecnicas derivativas alternativas como el bypass a auriacutecula derecha150 bypass femorofemoral cru-zado145 bypass axilorrenal151 o bien el bypass axilo-vena cava inferior144 En todos los casos son teacutecnicas que se consideran de caraacutecter extraordinario cuya evidencia se restringe a unos pocos casos documentados

Tiposdeaccesovascular

bull FAVn en muntildeeca y antebrazondash FAV radiocefaacutelica en muntildeeca (FAV de Brescia-Cimino)ndash FAV en tabaquera anatoacutemicandash FAV radiocefaacutelica en antebrazondash Transposicioacuten radiobasiacutelicandash Otras transposiciones venosas

bull FAVn en fosa antecubital (codo) y brazondash FAV humerocefaacutelicandash FAV humeroperforante (FAV de Gracz)ndash FAV de arteria radial proximalndash FAV humerobasiacutelicandash FAV humerohumeralndash Otras transposiciones venosas

bull FAVp en miembros superioresndash Injerto radioantecubital rectondash Loop huacutemeroradioantecubitalndash Injerto humerohumeralaxilar rectondash Loop humerohumeralaxilar

bull Teacutecnicas de recursondash AV en miembros inferioresndash Injerto femorofemoral proximal (ingle)ndash Injerto femorofemoral en el tercio medio del muslondash Transposicioacuten de la vena femoralndash Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizado (HeRO)ndash Accesos vasculares ldquoexoacuteticosrdquo

bull Cateacuteter venoso central

25 Orden en la creacioacuten del acceso vascular

Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 251) Como primer acceso vascular se recomien-da crear una fiacutestula arteriovenosa nativa lo maacutes distal posible en la extremidad superior no dominante

( bull ) NUEVA R 252) Tras agotar el acceso vascular radiocefaacutelico a lo largo del antebrazo se recomienda la fiacutestula arterio-venosa nativa realizada con las venas disponibles a nivel de codo siendo la fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelica o radiocefaacutelica proximal la primera alternativa a considerar

( bull ) NUEVA R 253) Si no se puede realizar una fiacutestula arterio-venosa radiocefaacutelica o humerocefaacutelica se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa en el brazo o antebrazo como opcioacuten previa a la utilizacioacuten de una fiacutes-tula arteriovenosa proteacutesica



lizar los resultados de la permeabilidad secundaria estas diferencias desaparecen si bien el nuacutemero de intervenciones requeridas para mantener dicha permeabilidad secundaria es marcadamente mayor en el caso de las FAVp134

Con respecto a las complicaciones estas se presentan con mayor frecuencia en las FAVp134135153 especialmente las infecciosas por contra el tiempo de maduracioacuten es mayor en las FAV humerobasiacutelicas154

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelicaEl ECA de Koksoy et al152 que comparoacute la eficacia y la segu-ridad de FAV humerocefaacutelicas frente a FAV humerobasiacutelicas no encontroacute diferencias en relacioacuten con la mortalidad com-plicaciones de la herida trombosis inmediata hemorragia postoperatoria maduracioacuten de la FAV y tiempo hasta la maduracioacuten de la FAV sin hallar diferencias significativas con respecto a las tasas de permeabilidad Otros auto-res155156 describen similares resultados En los estudios citados asimismo se constata una tendencia de las FAV humerobasiacutelicas a presentar mejores tasas de maduracioacuten del AV aunque sin diferencias con significacioacuten estadiacutestica hecho probablemente relacionado con que la vena basiacutelica se halla mejor preservada que la vena cefaacutelica en la mayoriacutea de pacientes

Todos estos resultados colocan a la fiacutestula humerobasiacutelica como una teacutecnica segura y con buenos resultados a la hora de plantear el AV permanente

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaAsimismo se han publicado varios estudios que analizan los resultados comparando los 3 principales tipos de FAV en el brazo156-159 Todos ellos coinciden en describir una mejor per-meabilidad estadiacutesticamente significativa en los AV autoacutelogos a pesar de que presentan una mayor tasa de fallo primario

Igualmente encuentran un mayor iacutendice de complicacio-nes y de intervenciones necesarias para mantener la permea-bilidad del acceso en las FAVp mientras que no encuentran diferencias significativas entre ambos tipos de FAVn

No hay unanimidad entre los diferentes grupos con res-pecto a la conveniencia o no de realizar la transposicioacuten de la vena basiacutelica en el mismo acto quiruacutergico o bien tras su dila-tacioacuten y arterializacioacuten ni de cuaacutel es la teacutecnica de eleccioacuten (transposicioacuten con tuacutenel subcutaacuteneo transposicioacuten con flap o superficializacioacuten simple)128

Procedimiento en un tiempo frente a dos tiempos quiruacutergicosEn el ECA de El Mallah160 que constituye la mejor evidencia hasta la actualidad se describe una significativa mejor supervivencia primaria tras la cirugiacutea en dos tiempos (el 50 frente al 80) si bien el nuacutemero de pacientes no es elevado (n = 39) Similares resultados se describen posteriormente por Ozcan et al161 que encuentran un mayor iacutendice de madu-racioacuten y menor nuacutemero de complicaciones cuando se realiza en dos tiempos Por uacuteltimo en la serie publicada por Pflederer et al158 se destaca que la mayor parte de complicaciones de la cirugiacutea en dos pasos se produjo en el intervalo entre ambos

han encontrado estudios que comparen expresamente la opcioacuten de priorizar la mano dominante o la contralateral

En este sentido Koksoy et al152 en un ECA sobre la eficacia y seguridad entre FAVn humerocefaacutelicas y FAVn humerobasiacute-licas documentan que el uso del brazo dominante puede aumentar el riesgo de fracaso de la FAVn esta tendencia no se ha podido confirmar en ninguacuten otro estudio realizado hasta la fecha

Localizacioacuten distal frente a proximalPor otro lado no se han encontrado estudios que comparen especiacuteficamente si es maacutes eficaz o seguro priorizar el criterio de las localizaciones maacutes distales posibles alternando entre extremidad no dominante y dominante o por el contrario seguir en la misma extremidad hasta agotar el resto de opcio-nes quiruacutergicas Ante la falta de evidencia soacutelida que favo-rezca claramente alguna de las opciones parece razonable dejar a eleccioacuten del paciente con el asesoramiento de los pro-fesionales la decisioacuten sobre si la siguiente FAV debe hacerse en una localizacioacuten maacutes proximal de la misma extremidad que la FAV previa o en la localizacioacuten maacutes distal posible de la otra extremidad

Reinhold et al8 sentildealan que el primer AV se debe colocar lo maacutes distal posible Las principales desventajas de la FAVn radiocefaacutelica distal en la tabaquera anatoacutemica o en la muntildeeca son las tasas relativamente altas de oclusioacuten y no madura-cioacuten que estaacuten influidas por factores de riesgo del paciente tales como la edad la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares

Una revisioacuten previa con metaanaacutelisis66 basada en 38 estu-dios observacionales estimaba para la FAVn radiocefaacutelica en la muntildeeca una tasa de fracaso primario del 153 y unas tasas de permeabilidad primaria y secundaria del 625 y el 660 respectivamente

Opcionespreviasalacolocacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosaproteacutesicapapeldelafiacutestulaarteriovenosanativahumerobasiacutelica

Como opcioacuten previa a la utilizacioacuten de una FAVp estaacute indicado realizar una FAVn humerobasiacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa en el brazo

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica ResultadosLa revisioacuten sistemaacutetica de Dukkipati et al128 analiza los resul-tados de las FAVn humerobasiacutelicas basaacutendose en numerosos estudios observacionales y un ECA134 Esta revisioacuten encuen-tra unas tasas aceptables de fallo primario (del 15 al 20) de permeabilidad primaria al antildeo (72) y a 2 antildeos (62)

Fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica frente a fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaExisten dos ECA y dos estudios retrospectivos que comparan los resultados entre ambos procedimientos134135153154 en todos ellos se describen unos resultados similares y son sig-nificativamente mejores las tasas de permeabilidad primaria y permeabilidad primaria asistida en el grupo de los pacien-tes portadores de FAV humerobasiacutelica mientras que al ana-



Este hecho ha llevado a varios autores a replantearse la idoneidad del planteamiento de priorizar en todos los casos la FAVn por delante de la FAVp78132136170 y en todo caso valo-rar situaciones cliacutenicas en las que puede estar indicada una FAVp como teacutecnica de primera eleccioacuten en las cuales las potenciales ventajas de la FAVp (menor tiempo de madura-cioacuten menor tasa de fallo primario) superariacutean a las ventajas de las FAVn (mayores permeabilidades menor iacutendice de com-plicaciones)

Seguacuten Sgroi et al136 las situaciones cliacutenicas en las que una FAVp se considera de primera eleccioacuten seriacutean la ausencia de venas anatoacutemicamente adecuadas en el antebrazo o brazo el paciente con enfermedad renal en fase terminal con una esperanza de vida limitada la necesidad de inicio de HD de forma urgente y pacientes con factores cliacutenicos de riesgo de fracaso de la FAVn

Urbanes132 recomienda una decisioacuten individualizada en cada caso y aconseja considerar la FAVp en los casos de espe-ranza de vida limitada ausencia de vasos adecuados en el antebrazo y FAVn previas fallidas Asimismo plantea la posi-bilidad de realizar FAVp ldquopuenterdquo en pacientes con necesidad urgente de HD para evitar el paso por un CVC

Otros autores170172 proponen un algoritmo de decisioacuten entre FAVn y FAVp en funcioacuten del caacutelculo de la probabilidad de fallo primario sobre la base de tres paraacutemetros baacutesicos haber iniciado HD esperanza de vida superior o inferior a los 2 antildeos y antecedente de AV previos fallidos

Teacutecnicasderecurso

Como se ha mencionado previamente una vez que los AV ldquoconvencionalesrdquo se han agotado cabe la posibilidad de rea-lizar otros AV de recurso Es escasa la evidencia disponible sobre los resultados de dichas teacutecnicas por lo que sigue siendo incierto su rol a la hora de decidir el AV de eleccioacuten en la praacutectica cliacutenica

Acceso vascular en miembro inferiorLa principal evidencia registrada proviene de la revisioacuten sis-temaacutetica realizada por Antoniou et al173 en 2009 Se valoroacute la permeabilidad y las complicaciones de los siguientes tipos de FAV FAVp en la parte superior del muslo (regioacuten inguinal) FAVp en el tercio medio del muslo y FAVn con transposicioacuten de vena femoral Estos estudios obtuvieron unos resultados aceptables en teacuterminos de permeabilidad de estas teacutecnicas con una permeabilidad primaria a los 12 meses del 48 43 y 83 y una permeabilidad secundaria a los 12 meses del 69 67 y 93 respectivamente El estudio de permeabilidad encontroacute una mayor permeabilidad en la FAVn con vena femoral frente a la FAVp con diferencias estadiacutesticamente significativas mientras que entre ambos tipos de FAVp no las hubo Las complicaciones infecciosas se describen con mayor frecuencia en la FAVp mientras que la FAVn de vena femoral presenta la tasa maacutes elevada de isquemia de la extremidad

Otros trabajos publicados de caraacutecter observacional com-paran la permeabilidad y complicaciones de las FAVp de las extremidades inferiores con las efectuadas en las extremida-des superiores asiacute Miller et al174 informan de unas permea-

por lo que los autores recomiendan esta teacutecnica por minimi-zar la agresioacuten quiruacutergica

Superficializacioacuten frente a transposicioacutenHay coincidencia entre los autores en considerar la transpo-sicioacuten mediante la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo como la que se asocia a un menor iacutendice de complicaciones117162 pero sin asociarse a una mejor tasa de maduracioacuten Por uacuteltimo Hossny117 describe una mayor satisfaccioacuten entre el personal de enfermeriacutea responsable de la puncioacuten en los casos en los que se realizoacute la transposicioacuten mediante la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo

Fiacutestulaarteriovenosaproteacutesicademiembrosuperior

Resultados de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaLa permeabilidad primaria de las FAVp estaacute entre el 20 y el 50 a los 24 meses y mediante sucesivas intervenciones qui-ruacutergicas se puede alcanzar una permeabilidad asistida de entre el 45 y el 70 a los 2 antildeos163-167

La mejor evidencia disponible viene de la revisioacuten sistemaacute-tica con metaanaacutelisis de Huber et al93 que encontroacute 34 estu-dios la mayoriacutea series de casos y alguacuten estudio controlado no aleatorizado que comparaba los resultados de la FAVn y la FAVp en extremidad superior Las tasas de permeabilidad pri-maria para las FAVn eran del 72 a los 6 meses y del 51 a los 18 y para las FAVp del 58 y el 33 respectivamente Las tasas de permeabilidad secundaria para las FAVn eran del 86 y el 77 y para las FAVp del 76 y el 55 respectivamente Cabe destacar que la mayor permeabilidad en las FAVn se mani-fiesta de forma significativa en todas las categoriacuteas analiza-das (brazoantebrazo y permeabilidad primariasecundaria)

Para mejorar esta permeabilidad se han introducido mejo-ras teacutecnicas en las proacutetesis como la inclusioacuten de superficie bioac tiva con heparina en estas Hasta el momento no se han podido demostrar mejoras en la permeabilidad o en la nece-sidad de un menor nuacutemero de reintervenciones168169

Indicacioacuten de fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaHay un consenso global entre los autores sobre la superiori-dad de la FAVn sobre la FAVp93 y asiacute queda reflejado en las distintas guiacuteas de praacutectica cliacutenica publicadas610111 Asiacute pues actualmente no hay controversia en cuanto a la indicacioacuten de la FAVp en los casos en que se ha producido un agotamiento del capital venoso del paciente y no existe la posibilidad de crear una FAVn93132136

En cambio siacute existe debate entre los autores a la hora de plantear la posibilidad de una FAVp como primera eleccioacuten en pacientes en los que no se ha agotado el lecho venoso132136170

En los uacuteltimos antildeos se ha apreciado un progresivo aumento en la edad media de los pacientes que inician TSR con HD asiacute como de la patologiacutea de base que presentan lo que se ha tra-ducido en un cada vez mayor porcentaje de FAVn con altera-cioacuten en la maduracioacuten y de FAVn que no llegan a ser funcionales78 que en algunas series ha llegado a un 60171 Ello se traduce inevitablemente en un aumento de la depen-dencia del CVC en estos pacientes con lo que aumenta el riesgo de sepsis y de las complicaciones derivadas de ella132



Esta alta incidencia de fallo primario que presenta la FAVn que en algunas series llega a ser del 60171 se considera el auteacutentico taloacuten de Aquiles de esta y se encuentra todaviacutea maacutes acentuada en el paciente de edad avanzada presentando un aumento del riesgo de fallo primario de una odds ratio de 179 con respecto al paciente no anciano64

A ello hay que antildeadir la baja supervivencia que presenta este tipo de paciente debido a la edad y a la frecuente presen-cia de importantes comorbilidades con una mortalidad gt 50 a los 2 antildeos de los pacientes mayores de 75 antildeos al ini-cio de HD179 y se ha descrito una mortalidad del 30 en octo-genarios antes siquiera de haber iniciado el TSR180

Por todo lo mencionado es opinioacuten comuacuten entre varios autores replantear la idoneidad de la FAVn en el paciente geriaacutetrico yo con limitada esperanza de vida ya que en estos casos el hecho de intentar iniciar el TSR a traveacutes de una FAVn puede llevar a condicionar una mayor dependencia del CVC con las complicaciones asociadas a este64128132136170180

Por ello uno de los debates vigentes hoy en diacutea debido al aumento de la edad media de la poblacioacuten en HD es si en el paciente anciano es preferible intentar la realizacioacuten de una FAVn con los posibles problemas de maduracioacuten o una FAVp con sus problemas infecciosos y de permeabilidad a medio plazo Incluso se plantea la posibilidad de la colocacioacuten directa de un CVC tunelizado en estos pacientes con expec-tativa de vida limitada

Al realizar una buacutesqueda sistemaacutetica no se han encon-trado estudios controlados aleatorizados sobre esta cuestioacuten La mejor evidencia disponible actualmente se compone de un metaanaacutelisis64 un estudio retrospectivo con una cohorte de pacientes del United States Renal Data System181 asiacute como de varias revisiones de la bibliografiacutea y opiniones de exper-tos132136170

En un estudio retrospectivo de una cohorte de 82202 pacien-tes con edad de 70 antildeos o maacutes al inicio de la HD y cuyos datos estaban recogidos en el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos DeSilva et al181 analizan la mortalidad global y la supervivencia de estos pacientes y encuentran una menor mortalidad y mejor supervivencia en los pacientes que inicia-ron la HD con FAVn Asimismo constatan los mejores resulta-dos de la FAVp con respecto al CVC Uacutenicamente en el grupo de pacientes mayores de 90 antildeos pese a mantenerse la tendencia descrita las diferencias entre FAVn y FAVp no alcanzaron el grado de significacioacuten estadiacutestica lo que hace considerar que la opcioacuten de la FAVn primero es vaacutelida en general tambieacuten para la mayoriacutea de los ancianos incluso para aquellos con comorbilidades

En cuanto a la FAVn de eleccioacuten en el anciano la revisioacuten con metaanaacutelisis de Lazarides et al64 basada en estudios de cohortes retrospectivas encuentra un mayor riesgo de fra-caso de la FAVn radiocefaacutelica en pacientes ancianos en com-paracioacuten con los maacutes joacutevenes Al comparar los resultados seguacuten la localizacioacuten de la FAVn detectan una tasa de fra-caso menor en la FAVn braquiocefaacutelica que en la FAVn radio-cefaacutelica Consideran que la ventaja de la conservacioacuten de sitios proximales para posibles accesos futuros que aportan las FAVn distales tiene una importancia miacutenima en pacien-tes con esperanza de vida corta Por ello los autores consi-deran que la FAVn braquiocefaacutelica debe ser la primera

bilidades similares entre ambos territorios pero con una mayor incidencia de fallo primario y de complicaciones infec-ciosas en los AV de las extremidades inferiores A su vez Harish y Allon175 describen mayor gravedad en las infeccio-nes derivadas de las iFAVp en dichas extremidades inferiores

Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizadoEn el primer estudio publicado176 se describioacute una disminucioacuten en la incidencia de infeccioacuten con respecto a los CVC tuneliza-dos obtenida mediante una revisioacuten de la bibliografiacutea reali-zada por los mismos autores (0701000 frente a 231000 diacuteas)

Steerman et al143 realizaron un estudio comparativo entre este dispositivo y las FAVp en el muslo sin hallar diferencias en teacuterminos de permeabilidad secundaria infeccioacuten y tasa de mortalidad por ello se considera que la principal ventaja de este dispositivo radica en el empleo del brazo lo que permite preservar el muslo para futuros accesos y en la posibilidad de empleo en pacientes con enfermedad arterial perifeacuterica

Actualmente la mejor evidencia disponible se refiere a un metaanaacutelisis publicado por Al Shakarchi et al177 en el que se referencian distintas series de casos publicadas Asimismo en dos estudios se comparan sus resultados con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores143178 Los resultados globales descritos en cuanto a la supervivencia del AV son de una permeabilidad primaria del 219 y una permeabilidad secundaria del 594 mientras que en la comparativa respecto a las FAVp no hubo diferencias significativas de permeabilidad Con respecto a la tasa de infeccioacuten del dispositivo los autores reportan una incidencia de 013-07 bacteriemias asociadas al AV por 1000 diacuteas siendo significativamente mejores que las tasas asociadas a los CVC177

Acceso vascular ldquoexoacuteticordquoComo se ha mencionado previamente una vez que los AV ldquocon-vencionalesrdquo se han agotado cabe la posibilidad de realizar AV de recurso Entre estos hay que destacar la FAVp en la pared anterior del toacuterax los bypass a venas centrales los bypass a venas de miembros inferiores o bien otras teacutecnicas derivativas

En todos los casos la evidencia disponible se refiere a la publicacioacuten de series de casos144-151 Todos ellos aportan resultados aceptables teniendo en cuenta que se trata de teacutec-nicas de recurso pero no existen estudios que muestren con un nivel suficiente de evidencia cuaacutel es el de primera eleccioacuten en cada caso

Valoracioacutendelaccesovascularpreferenteenelpacientedeedadavanzada

Tal y como se ha referido previamente el AV de eleccioacuten es la FAVn debido esencialmente a presentar unas tasas de per-meabilidad primaria primaria asistida y secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC93 Asimismo presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros acce-sos especialmente en cuanto a infecciones y trombosis Por contra el principal inconveniente de la FAVn radica en su baja tasa de maduracioacuten y en el prolongado periacuteodo que requiere para hacerla sobre todo en los casos en que necesita proce-dimientos secundarios para favorecerla



mayoritaria de los autores el GEMAV ha decidido considerar la recomendacioacuten de plantear la FAVp en los casos de

1 Pacientes sin venas anatoacutemicamente adecuadas en el brazo o el antebrazo

2 Pacientes que requieren HD urgente (implantacioacuten de una FAVp de puncioacuten inmediata)

El primer supuesto es la principal indicacioacuten para una FAVp dada la mayor permeabilidad y el menor iacutendice de complica-ciones con respecto al CVC en el caso de pacientes que requieran HD urgente en ausencia de una FAVn madura la indicacioacuten de FAVp se circunscribe a los casos en que el estado general del paciente no permita asumir las conse-cuencias de una potencial complicacioacuten a nivel del CVC en cuyo caso se puede indicar la realizacioacuten de una FAVp de pun-cioacuten inmediata no obstante se debe realizar una cuidadosa valoracioacuten del estado del paciente ya que la colocacioacuten de una FAVp sin haber agotado el lecho venoso puede conducir al agotamiento precoz de las venas de la extremidad

En los casos con una limitada esperanza de vida tal y como se ha descrito previamente hay opiniones de expertos que plantean la posible idoneidad de una FAVp electiva la eleccioacuten tambieacuten se realizaraacute de forma cuidadosa ya que la evidencia disponible no permite establecer un valor miacutenimo de expectativa de vida a partir del cual indicar una FAVp por lo que seraacute necesario individualizar en cada situacioacuten la con-veniencia de tal eleccioacuten En todo caso no es recomendable la indicacioacuten de una FAVp en detrimento de una FAVn en casos de esperanza de vida superior a los 2 antildeos ya que esta es la supervivencia secundaria media de la FAVp

Sobre la conveniencia de priorizar la FAVn humerocefaacutelica con respecto a la humerobasiacutelica la evidencia disponible no detecta diferencias significativas en permeabilidad por lo que la decisioacuten de proponer la FAV humerocefaacutelica como pri-mera opcioacuten se ha basado en su menor agresividad quiruacuter-gica mayor comodidad para el paciente y el menor periacuteodo de maduracioacuten que requieren sobre todo cuando se compa-ran con las FAV humerobasiacutelicas realizadas en dos tiempos quiruacutergicos

Por uacuteltimo con respecto al acceso de segunda eleccioacuten en el brazo (tras la FAV humerocefaacutelica) estudios publicados dejan patente unas mejores tasas de permeabilidad primaria y primaria asistida para las FAV humerobasiacutelicas asiacute como una menor incidencia y gravedad de infecciones por lo que pese a que algunos grupos no han documentado diferencias en la permeabilidad secundaria y a su mayor periacuteodo de maduracioacuten la evidencia recomienda el uso de las FAV hume-robasiacutelicas de forma prioritaria a las FAVp

Teacutecnicas de recursoTras haber agotado las posibilidades de acceso a nivel de antebrazo y brazo como alternativa al CVC tunelizado existe la posibilidad de plantear un AV de recurso Excepto en el caso de las FAV en el muslo el resto de teacutecnicas carece de la suficiente casuiacutestica para poder haber una evidencia que res-palde su utilidad y seguridad en la praacutectica por lo que se recomienda su uso de forma selectiva individualizando para cada caso su indicacioacuten

opcioacuten en pacientes ancianos con corta esperanza de vida o con inicio tardiacuteo de la HD La principal limitacioacuten del estu-dio es la heterogeneidad de los estudios a la hora de definir edad avanzada que oscila entre 50 y 70 antildeos seguacuten cada trabajo

Por uacuteltimo los artiacuteculos basados en la revisioacuten de la biblio-grafiacutea y en la opinioacuten de expertos coinciden en considerar como principal paraacutemetro la expectativa de vida del paciente maacutes que un criterio de edad determinado a la hora de plan-tear el AV de eleccioacuten En este sentido recomiendan la reali-zacioacuten de FAVp en los casos de pacientes con esperanza de vida inferior a los 2 antildeos dado que esta es la supervivencia media acumulada de la FAVp para HD132136170


Localizacioacuten preferente de la fiacutestula arteriovenosa

Uso de la extremidad no dominantePese a la ausencia descrita de estudios al respecto la praacutectica generalizada es realizar como primer AV una FAVn en la extremidad superior no dominante basada en la suposicioacuten razonable de que el paciente preferiraacute tener la mano domi-nante libre durante la sesioacuten de HD y tambieacuten por el hecho de que interferiraacute menos en su actividad diaria una FAV en la extremidad no dominante

Localizacioacuten distal frente a proximalComo se ha mencionado anteriormente en la actualidad no hay estudios que permitan una indicacioacuten inequiacutevoca de cuaacutel debe ser el primer AV a plantear pese a lo que expertos y guiacuteas coinciden unaacutenimemente en recomendar la realizacioacuten de la FAV lo maacutes distal posible para preservar la opcioacuten de futuros AV maacutes proximales en caso necesario610109111 este criterio basado en la buena praacutectica cliacutenica y de amplia acep-tacioacuten es el que ha primado en la recomendacioacuten efectuada considerando no obstante la posibilidad de la existencia de situaciones cliacutenicas en las que se puedan priorizar otras con-sideraciones (pacientes de edad avanzada pacientes con limitada expectativa de supervivencia en HD)

Como loacutegica excepcioacuten se consideran los casos en los que en la realizacioacuten de una FAV proximal se pueda aprovechar la maduracioacuten del lecho venoso desarrollado con motivo de una anterior FAV de localizacioacuten maacutes distal en cuyo caso se debe priorizar el uso de dicho lecho

Acceso vascular de eleccioacuten en brazoTras el agotamiento de las posibilidades de FAVn en el ante-brazo el siguiente acceso a plantear es la FAV a nivel del brazofosa antecubital Existen tres opciones convencionales FAVn humerocefaacutelica FAVn humerobasiacutelica o FAVp

Actualmente no hay discusioacuten entre los autores acerca de la idoneidad de la FAVn (FAV humerocefaacutelica y FAV humero-basiacutelica) sobre la FAVp dado sus mayores permeabilidades y su menor tasa y gravedad de las complicaciones No obstante actualmente existe el debate sobre los casos concretos en que la FAVp puede ser una razonable primera indicacioacuten De acuerdo con la revisioacuten de la bibliografiacutea y con la opinioacuten



importante establecer de forma cuidadosa las indicaciones en este grupo de enfermos pero teniendo siempre en cuenta que el objetivo primordial sigue siendo intentar lograr una HD a traveacutes de una FAVn incluso en los casos de edad avanzada

Sobre la posibilidad de plantear de entrada el AV en el brazo la evidencia disponible confirma el peor pronoacutestico de las FAVn de antebrazo con respecto a la poblacioacuten general en cambio es difiacutecil y subjetivo valorar si este hecho justifica una recomen-dacioacuten generalizada en este sentido En cambio el GEMAV plan-tea una valoracioacuten cuidadosa del paciente de edad avanzada mapeo ecograacutefico incluido antes de decidir el tipo de FAVn a realizar se considera que no existe la suficiente evidencia como para poder recomendar la realizacioacuten de una FAVn en el brazo como primera opcioacuten en todos los casos de este grupo si bien se aconseja de igual manera intentar evitar en la medida de lo posible la realizacioacuten de FAV de dudosa viabilidad dada la mayor trascendencia que tiene en este grupo de pacientes la morbimortalidad asociada al fracaso primario del AV Como ya se ha comentado se considera el mapeo ecograacutefico como la herramienta de mayor utilidad en este sentido

Por uacuteltimo el GEMAV considera que no se puede establecer un liacutemite cronoloacutegico para la inclusioacuten del paciente en la cate-goriacutea de edad avanzada esto se debe por un lado a la gran heterogeneidad en los criterios de inclusioacuten de los principales estudios que oscilan entre 50 y 90 antildeos de edad y por otro a la subordinacioacuten del criterio de edad al criterio de expecta-tiva de vida este uacuteltimo es el factor que maacutes trascendencia tendraacute en el momento de la indicacioacuten del AV

Pregunta cliacutenica V Recomendaciones

R 251) Como primer acceso vascular se recomienda crear una fiacutestula arteriovenosa nativa lo maacutes distal posible en la extre-midad superior no dominante

R 252) Tras agotar el acceso vascular radiocefaacutelico a lo largo del antebrazo se recomienda la fiacutestula arteriovenosa nativa realizada con las venas disponibles a nivel de codo siendo la fiacutestula arteriovenosa humerocefaacutelica o radiocefaacutelica proximal la primera alternativa a considerar

R 253) Si no se puede realizar una fiacutestula arteriovenosa ra-diocefaacutelica o humerocefaacutelica se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa humerobasiacutelica con superficializacioacuten o transposicioacuten venosa en el brazo o antebrazo como opcioacuten previa a la utilizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

R 254) Se recomienda que la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en la extremidad superior se limite a los siguientes supuestosA Pacientes sin venas anatoacutemicamente adecuadas en el brazo

o antebrazoB Pacientes que requieren hemodiaacutelisis de modo inmediato y

se quiere evitar la implantacioacuten de un cateacuteter venoso central tunelizado

R 255) Si ha fracasado una fiacutestula arteriovenosa previa se recomienda que la decisioacuten del lugar anatoacutemico de la creacioacuten de la siguiente fiacutestula arteriovenosa sea consensuada con el paciente para decidir si se da prioridad al criterio de cuanto maacutes distal mejor o al criterio de extremidad no dominante

R 256) En los casos en los que se han agotado los accesos vasculares a nivel de ambas extremidades superiores se sugie-re el empleo de las teacutecnicas de recurso priorizando la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica a nivel de muslo y el dispositivo proacutete-sis-cateacuteter tunelizado como primeras opciones a considerar

Acceso vascular en miembros inferioresSeguacuten lo comentado el uso de FAV a nivel del muslo es una alternativa vaacutelida avalada por la evidencia disponible al CVC con unos resultados de permeabilidad superponibles a las FAVp en la extremidad superior

De entre las tres teacutecnicas descritas (transposicioacuten de vena femoral loop proteacutesico en ingle y loop proteacutesico en tercio medio de muslo) la transposicioacuten de la vena femoral super-ficial es la que presenta mejores permeabilidades a costa de un mayor riesgo de isquemia y una mayor complejidad teacutec-nica mientras que con respecto a las FAVp el loop a nivel del tercio medio del muslo presenta de forma no significativa menor iacutendice de infecciones En todo caso al tener cada teacutec-nica distintas ventajas e inconvenientes no se ha establecido una recomendacioacuten sobre la teacutecnica de eleccioacuten de forma general y son la situacioacuten cliacutenica del paciente y sus preferen-cias individuales las que aconsejan su utilizacioacuten

Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizadoAl tratarse de una teacutecnica relativamente reciente no se dis-pone de ECA que avalen su utilidad y seguridad La evidencia existente reporta unas tasas de permeabilidad y de compli-caciones menores que los CVC por lo que debe valorarse su indicacioacuten tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocacioacuten de dicho cateacuteter

El uacutenico metaanaacutelisis publicado hasta la fecha describe unas tasas de complicaciones sin diferencias significativas con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores por lo que se plantea su indicacioacuten como alternativa a estas

No obstante al igual que con otras teacutecnicas de recurso actualmente no existe la suficiente evidencia como para poder indicar su uso de forma generalizada

El orden en la secuencia de realizacioacuten del AV en funcioacuten de la localizacioacuten y tipo de AV se resume en la figura 1

Accesovascularpreferenteenelpacientedeedadavanzada

Como se ha comentado en el desarrollo de la siacutentesis de la evidencia hay un debate sobre el AV de primera eleccioacuten en el paciente de edad avanzada de forma que ante la elevada tasa de fallo primario de las FAV autoacutelogas en muntildeeca y dada la limitada expectativa de vida del paciente geriaacutetrico se dis-cute la conveniencia de priorizar el uso de la FAVp sobre la FAVn y de la FAVn en brazo sobre la FAVn en muntildeeca

La FAVp se plantea a priori como una buena opcioacuten en estos pacientes ya que presenta una baja tasa de fallo primario y acorta de forma draacutestica el complejo proceso de maduracioacuten el inconveniente de sus peores tasas de permeabilidad y mayor incidencia de complicaciones quedariacutea minimizado por tratarse de pacientes con baja o muy baja esperanza de vida por ello se ha incluido en las propuestas de varios autores Pese a ello las series en las que se validan son de un nuacutemero limitado de pacientes y los trabajos con gran nuacutemero de pacientes de avan-zada edad siguen confirmando los beneficios de la FAVn en todos los grupos de edad con respecto a la FAVp y al CVC incluso en casos con importantes comorbilidades con la posible excepcioacuten del paciente nonagenario Por este motivo el GEMAV considera



tococos y corinebacterias) el maacutes frecuente es Staphylococcus aureus Por esta razoacuten numerosos estudios abogan por la administracioacuten preoperatoria de antibioacuteticos profilaacutecticos la pauta maacutes aceptada es una dosis uacutenica de vancomicina133182


CONTENIDO

31 Cuidados en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato 32 Cuidados en el periacuteodo de maduracioacuten 33 Utilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa 34 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa por parte

del paciente en el periacuteodo interdiaacutelisis 35 Tratamiento antiagregante de la fiacutestula arteriovenosa

Preaacutembulo

Los cuidados de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) tanto la nativa (FAVn) como la proteacutesica (FAVp) incluyen todas las actuacio-nes realizadas por el equipo multidisciplinar y el propio paciente que tienen como principal objetivo conseguir el desarrollo oacuteptimo y el mantenimiento adecuado del acceso arteriovenoso (AV) Los cuidados han de comenzar en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato y continuar durante el periacuteodo de maduracioacuten y durante todo el tiempo de utiliza-cioacuten de la FAV

31 Cuidados en el periacuteodo posquiruacutergico inmediato

Recomendacioacuten

NUEVA R 311) Se recomienda la monitorizacioacuten estricta de la fiacutestula arteriovenosa tanto durante el periacuteodo posquiruacutergico inmediato como en la visita ambulatoria inicial para efectuar el diagnoacutestico precoz de cualquier complicacioacuten y su tratamien-to especiacutefico

CuidadosenelperiacuteodoposquiruacutergicoinmediatoPrevencioacutenydiagnoacutesticoprecozdelascomplicaciones

La monitorizacioacuten estricta del paciente con una FAV recieacuten creada debe permitir la prevencioacuten y el diagnoacutestico precoz de todas las complicaciones que puedan aparecer y aplicar el tratamiento oportuno Entre las principales complicaciones asociadas con la creacioacuten del AV se encuentran la hemorra-gia el seroma la infeccioacuten la isquemia distal la neuropatiacutea y la trombosis

En el quiroacutefano una vez realizada la FAV antes de dar por concluido el procedimiento quiruacutergico el cirujano debe com-probar la presencia del pulso perifeacuterico y la funcioacuten de la FAV mediante la palpacioacuten del thrill (vibracioacuten o freacutemito)183

Una FAV funcionante tiene un freacutemito palpable y un soplo audible a la auscultacioacuten a nivel de la anastomosis Si existe duda sobre su funcionamiento puede realizarse una ecogra-

26 Profilaxis antibioacutetica en la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Recomendacioacuten

R 261) Debido al riesgo de infeccioacuten asociada a la fiacutestula ar-teriovenosa proteacutesica se recomienda el uso de antibioacuteticos pro-filaacutecticos perioperatorios

Razonamiento

Una de las complicaciones maacutes importantes asociada al AV es la infeccioacuten que en muchas ocasiones deriva en la peacuterdida de este A este hecho se antildeade que al tratarse de estructuras superficiales la infeccioacuten de la herida quiruacutergica puede con-dicionar la infeccioacuten de la FAV con relativa facilidad

La FAVn no obstante presenta una tasa muy baja de infec-cioacuten perioperatoria por lo que no hay evidencia que justifi-que la profilaxis preoperatoria sistemaacutetica en estos pacientes

En cambio en las FAVp se describe una mayor incidencia y gravedad de las infecciones que en muchos casos obliga a su retirada en un paciente que tiene unas posibilidades muy limitadas para realizar nuevos AV Los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan o infectan la FAVp suelen formar parte de la microbiota cutaacutenea (estafilococos estrep-

FAVn tabaqueraanatoacutemica

humerocefaacutelicaradiocefaacutelica en fosa antecubitalhumeroperforante

Accesosldquoexoacuteticosrdquo

FAVn radiocefaacutelica(reanastomosis

proximal)

Proacutetesis-cateacutetertunelizado

FAVnradiocefaacutelica

FAVnhumerocefaacutelica

FAVnhumerobasiacutelica

FAVpbrazo

FAVmuslo

CVC

Transposicionesvenosas

Figura 1 ndash Orden de realizacioacuten del acceso vascular CVC ca-teacuteter venoso central FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa FAVp fiacutestula arteriovenosa proteacutesica En negro secuencia principal



infrecuente pero importante Estaacute causado por un des-censo brusco de la presioacuten de perfusioacuten distal debido a la aparicioacuten de un flujo preferente o desviacuteo del flujo arterial por el AV que produce una isquemia sintomaacutetica en la extremidad afectada Es maacutes frecuente en la FAVn de brazo con una incidencia superior a la de la FAV de ante-brazo o radiocefaacutelica siendo la incidencia de entre el 1 y el 20858787a87b (v apartado ldquoComplicaciones del acceso vascularrdquo) Aunque menos frecuente puede estar ocasio-nado por una obstruccioacuten de la arteria proximal a la anas-tomosis debida a un fallo teacutecnico

Si se palpa un pulso distal a la FAV se debe hacer el diagnoacutestico diferencial con la neuropatiacutea monomieacutelica isqueacute-mica (NMI) Se trata de una patologiacutea neuroloacutegica que afecta a los tres nervios del antebrazo nervio radial ulnar y mediano sin otros signos sugestivos de isquemia arte-rial Los principales factores de riesgo para el siacutendrome de robo arterial y la NMI son comunes (diabetes sexo feme-nino y flujo arterial braquial) En cualquier caso la mano isqueacutemica de una FAV ya sea por siacutendrome de robo arterial o por la existencia de una NMI puede hacer necesaria la realizacioacuten de un procedimiento de revascularizacioacuten o la ligadura completa de la FAV190

6 Vigilar la aparicioacuten de hemorragia yo hematoma quiruacutergico (tema que se trata en el apartado 5) y valorar si es necesaria una revisioacuten quiruacutergica inmediata Aunque las complicaciones hemorraacutegicas son poco frecuentes no se ha de olvidar que se trata de una cirugiacutea en la que se ve implicada una anas-tomosis vascular y por tanto es importante verificar la ausencia de hematoma en la zona intervenida que podriacutea obligar a la revisioacuten urgente del AV antes del alta hospita-laria191

Cuidados iniciales durante el seguimiento ambulatorioEl primer control ambulatorio se efectuaraacute a partir de los 7 diacuteas de la intervencioacuten Seguacuten el estado de la herida se puede sustituir la sutura por tiras adhesivas de aproxima-cioacuten durante unos diacuteas maacutes o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna Conviene revisar y ajustar la medi-cacioacuten antihipertensiva para evitar episodios de hipoten-sioacuten arterial y reducir al maacuteximo el riesgo de trombosis de la FAV191

En esa visita se debe valorar la permeabilidad de la FAV y descartar la presencia de complicaciones Se realizaraacute la exploracioacuten de la piel y tejido subcutaacuteneo para descartar sig-nos de infeccioacuten que puede ocurrir entre el 1 y el 5 de los casos192 Si se observa tumefaccioacuten eritema celulitis o indu-racioacuten de la piel la ED nos puede ayudar a diagnosticar la patologiacutea concreta existente El tratamiento de las complica-ciones se discute en el apartado 5

En el caso de edema en el brazo de la FAV es conveniente descartar la existencia de una hipertensioacuten venosa Esta complicacioacuten ocurre en el 3 de los pacientes y estaacute normal-mente relacionada con una estenosis venosa central secun-daria a la implantacioacuten previa de un CVC190

Por otro lado en pacientes con ERCA estadio prediaacutelisis los episodios de descompensacioacuten de insuficiencia cardiacuteaca tras la realizacioacuten de una FAVn no son infrecuentes Se han reportado tras la cirugiacutea del AV hasta un 17 de casos de

fiacutea Doppler (ED)183 para demostrar su permeabilidad En este sentido algunos autores han propuesto la flujometriacutea intra-operatoria184 Asimismo se ha descrito que la ausencia de soplo al finalizar el procedimiento junto con valores de velo-cidad final diastoacutelica lt 245 cms obtenidos mediante ED intraoperatoria constituyen un test predictivo eficaz de trombosis de la FAV mejor que la ausencia de freacutemito185

Es importante que el cirujano incluya en la historia cliacute-nica del paciente un esquema claro del AV que acaba de construir Cuanto mejor sea el conocimiento de la FAV por parte del personal de enfermeriacutea maacutes posibilidades de con-seguir una canulacioacuten exitosa y una mayor supervivencia del AV184

La mayoriacutea de las FAV pueden implantarse en reacutegimen de cirugiacutea mayor ambulatoria sin requerir ingreso hospitalario Durante el tiempo que el paciente permanezca en el centro sanitario hay que vigilar principalmente la aparicioacuten de alguna de las tres complicaciones maacutes importantes hemo-rragia isquemia y trombosis de la FAV

Cuidados en el postoperatorio inmediato1 Monitorizar las constantes vitales Debe determinarse la pre-

sioacuten arterial (PA) la frecuencia cardiacuteaca y la temperatura corporal Nunca se mediraacute la PA en el brazo de la FAV183186 Hay que mantener siempre la estabilidad hemodinaacutemica del paciente minimizando el riesgo de trombosis de la FAV183186

2 Exploracioacuten fiacutesica de la FAV (v apartado ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia del acceso vascularrdquo) Se debe comprobar la existencia de soplo y freacutemito de la FAV para detectar fallos y trombosis precoz de esta Existen diferentes factores preoperatorios asociados con una menor permeabilidad inmediata tras la creacioacuten de una FAVn asociados a la edad mayor de 65 antildeos al sexo femenino la diabetes la enfermedad coronaria o los antecedentes patoloacutegicos del paciente relacionados con vasculopatiacutea perifeacuterica que se discuten en el apartado 1 de esta guiacutea58185187188

En el caso de la FAVp Monroy-Cuadros et al observan una menor supervivencia en pacientes con los anteceden-tes cliacutenicos anteriormente mencionados y un flujo de acceso (Qa) lt 650 mlmin al inicio de las primeras puncio-nes189 Valores de Qa lt 500 mlmin en la FAVn suponen un factor de riesgo independiente asociado a una menor per-meabilidad primaria71

3 Control del apoacutesito para la deteccioacuten de signos de hemorra-gia No se colocaraacuten apoacutesitos compresivos en el brazo de la FAV

4 Mantener elevada la extremidad de la FAV reposando sobre una almohada para favorecer la circulacioacuten de retorno y evitar la aparicioacuten de edema183186

5 Examinar la extremidad de la FAV y el estado circulatorio del paciente Se deben palpar los pulsos distales de la extremi-dad donde estaacute localizada la FAV y comprobar el relleno capilar de los dedos Observar las zonas distales de la extremidad para descartar signos de isquemia como apa-ricioacuten de dolor frialdad palidez y alteraciones sensitivas y motoras de la mano afectada

El siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (siacutendrome de robo) aso-ciado al AV durante el postoperatorio es una complicacioacuten



En cuanto al ejercicio tras la realizacioacuten de la FAVn un ensayo cliacutenico aleatorizado nacional ha objetivado recientemente una maduracioacuten signi-ficativamente superior mediante criterios cliacutenicos pero sin diferencias en los criterios de maduracioacuten por ED


En el estudio de Leaf et al195 se demostroacute que la realizacioacuten de un programa simple de ejercicios puede producir un aumento significativo en el diaacutemetro de la vena cefaacutelica pre-viamente a la creacioacuten del AV (n = 5) El diaacutemetro de la vena cefaacutelica del brazo ejercitado aumentoacute significativamente en comparacioacuten con el brazo control cuando se mediacutea tanto con la ausencia (0048 plusmn 0016 frente a 0024 plusmn 0023 cm2) como con la presencia de torniquete (0056 plusmn 0022 frente a 0028 plusmn 0027 cm2)

Oder et al196 analizaron la repercusioacuten del ejercicio fiacutesico en 20 pacientes previamente a la cirugiacutea El cambio medio observado en el diaacutemetro de la FAVn fue de 0051 cm o del 93 (p lt 00001)

En el estudio de Uy et al197 se incluyeron 15 pacientes con pequentildeo diaacutemetro de la vena cefaacutelica (lt 25 mm) Tras 4 sema-nas de ejercicio la media en el diaacutemetro de la vena aumentoacute significativamente (p lt 005) tanto a nivel proximal (166 a 213 mm) como distal (222 a 281 mm)

En el estudio prospectivo y aleatorizado de Salimi et al198 se analizoacute la influencia de una tabla reglada de ejer-cicios sobre la maduracioacuten de la FAVn en 50 pacientes en programa de HD (25 pacientes en grupo control) Se reali-zaron controles mediante ED a las 24 h y a las 2 semanas tras la creacioacuten del AV En el grupo de estudio se observa-ron tras la realizacioacuten de ejercicio aumentos significati-vos del diaacutemetro de la vena eferente del grosor de la pared del aacuterea venosa y del Qa A pesar de que no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los criterios de maduracioacuten ecograacutefica se observoacute una significativa mayor maduracioacuten por criterios cliacutenicos Entre sus efectos bene-ficiosos destaca ademaacutes del aumento del diaacutemetro venoso la masa muscular asiacute como la disminucioacuten en la cantidad de tejido adiposo

Fontsereacute et al199 efectuaron un estudio prospectivo alea-torizado y controlado sobre el efecto de un programa postoperatorio en la maduracioacuten de la FAVn al cabo de 1 mes de su construccioacuten en 69 enfermos con ERC en la fase de prediaacutelisis (652) o en programa de HD croacutenica Al cabo de 1 mes se realizoacute una valoracioacuten utilizando criterios de adecuada maduracioacuten cliacutenica (enfermera especializada) y ecograacutefica (Qa gt 500 mlmin diaacutemetro gt 5 mm y profundi-dad lt 6 mm) en todos los pacientes Las tasas de madura-cioacuten cliacutenica y ecograacutefica despueacutes de 1 mes de la construccioacuten de la FAVn fueron del 884 y el 783 respectivamente (iacutendice kappa = 0539) El grupo de ejercicio presentoacute una tendencia no significativa a una mejor maduracioacuten cliacutenica y ecograacutefica respecto al grupo control (el 947 frente al 806 p = 0069 el 816 frente al 742 p = 0459) El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica identificoacute la localizacioacuten de la FAVn como un factor de confusioacuten de modo que en las FAVn dis-

insuficiencia cardiacuteaca en pacientes con ERC estadios 4-5 en relacioacuten con un aumento del gasto cardiacuteaco10193 Se debe sos-pechar cuando el flujo de la FAV es gt 2 lmin o ge 30 del gasto cardiacuteaco190194 En el apartado 5 se encuentra descrito con detalle

El personal meacutedico y de enfermeriacutea es el encargado de informar al paciente de las caracteriacutesticas de la FAV la impor-tancia que tiene para el futuro tratamiento de hemodiaacutelisis (HD) y de los autocuidados que deben prestar a su FAV recieacuten creada (v plan de autocuidados en la seccioacuten 34 de este apartado)191

32 Cuidados en el periacuteodo de maduracioacuten

Razonamiento

Una maduracioacuten insuficiente de la FAVn puede aumentar la incidencia de las complicaciones relacionadas con su pun-cioacuten (hematomas trombosis) y reducir su supervivencia Ademaacutes una FAVn inmadura en el momento de la primera puncioacuten puede obligar a implantar un CVC en el paciente incidente para iniciar el programa de HD o bien retrasar la retirada de este en el paciente prevalente Por tanto es importante establecer estrategias que favorezcan el proceso de maduracioacuten para que la FAVn sea puncionable en el momento oportuno

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 321) Se sugiere la realizacioacuten de ejercicios antes y despueacutes de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa para favorecer su maduracioacuten

(bull) NUEVA R 322) Se recomienda no iniciar la puncioacuten antes de las 2 semanas de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa e individualizar en cada paciente el momento idoacute-neo para efectuar la primera puncioacuten

(bull) NUEVA R 323) Se recomienda iniciar la puncioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica entre las 2 y 4 semanas de su construccioacuten excepto en las de puncioacuten inmediata

egraveensp Pregunta cliacutenica VI iquestSon uacutetiles los ejercicios en el desarrollo de las fiacutestulas arteriovenosas nativas(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica VI en enlaces electroacutenicos)


Son muy pocos los estudios que presentan datos de la eficacia del ejercicio para mejorar la madu-racioacuten o la supervivencia de la FAVn De las guiacuteas de praacutectica cliacutenica existentes solo las KDOQI re-comiendan los ejercicios de dilatacioacuten en la FAVn10

Respecto al ejercicio previamente a la cirugiacutea hay descritos tres estudios de disentildeo observacional y con la participacioacuten de pocos pacientes En dos de estos estudios se basa la guiacutea KDOQI Todos ellos presentan un aumento del calibre venoso

Calidad muy baja




Solo existen dos estudios observacionales que su-gieren que mientras que la canalizacioacuten de una FAVn no seriacutea aconsejable antes de 2 semanas de su creacioacuten una primera puncioacuten entre 2 y 4 se-manas podriacutea ser valorada tras una estrecha eva-luacioacuten cliacutenica sin que ello aumentase necesaria-mente el riesgo de fracaso de la FAVn En el caso de las FAVp teniendo en cuenta su habitual com-posicioacuten de politetrafluoruroetileno expandido no se recomienda su puncioacuten antes de las 2 semanas por el elevado riesgo de ocasionar hematomas A partir de esta fecha las punciones de la FAVp deben iniciarse entre las 2 y las 4 semanas de su construccioacuten excepto las de puncioacuten inmediata una vez que ya ha desaparecido la tumefaccioacuten del tejido subcutaacuteneo y se puede palpar sin dificultad todo el trayecto de esta

Calidad baja


Respecto a esta pregunta tan solo existen dos estudios observacionales200201 El primero basado en los datos apor-tados por el estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) evidencioacute que la primera puncioacuten de las FAVn se realizoacute antes de transcurridos 2 meses de su cons-truccioacuten en el 36 de los pacientes norteamericanos el 79 de los europeos y el 98 de los japoneses200 En el estudio de Rayner et al201 la puncioacuten de una FAVn antes de 2 semanas tras su creacioacuten se asocioacute a una disminucioacuten significativa de su supervivencia con un riesgo relativo de 227 (p = 002) Los estudios DOPPS200201 sugieren que mientras que la canaliza-cioacuten de una FAVn no seriacutea aconsejable antes de 2 semanas de su creacioacuten una primera puncioacuten entre 2 y 4 semanas podriacutea ser valorada tras una estrecha evaluacioacuten cliacutenica sin que ello aumentase necesariamente el riesgo de fracaso de la FAVn

En el caso de las FAVp seguacuten los datos aportados por el estudio DOPPS200 el inicio de la puncioacuten ocurre entre las 2 y 4 semanas en el 62 de los pacientes norteamericanos el 61 de los europeos y el 42 de los japoneses En dicho estudio no se evidenciaron reducciones significativas de su superviven-cia tras el inicio de las punciones antes de 2 semanas o des-pueacutes de 4 semanas tras la implantacioacuten quiruacutergica tomando como referencia el subgrupo de 2-3 semanas Sin embargo no se recomienda la puncioacuten de una FAVp de politetrafluoruroe-tileno antes de las 2 semanas de su construccioacuten por el alto riesgo de provocar un hematoma Excepto las FAVp de pun-cioacuten inmediata el resto de FAVp pueden puncionarse habi-tualmente entre 2 y 4 semanas de su construccioacuten una vez ya ha desaparecido el edema subcutaacuteneo y el injerto puede pal-parse con facilidad en toda su extensioacuten


En el caso de las FAVn se recomienda que no se inicien las punciones antes de las 2 semanas tras su creacioacuten A partir de esta fecha hay que individualizar los riesgos de cada paciente para decidir el momento idoacuteneo para realizar la pri-mera puncioacuten

tales el grupo de ejercicio presentoacute una maduracioacuten cliacutenica significativamente superior aunque no ecograacutefica (odds ratio [OR] 5861 intervalo de confianza [IC] del 95 1006-34146 y OR 2403 IC del 95 066-8754 respectiva-mente)199


A pesar de que existen pocos estudios al respecto el ejercicio isomeacutetrico de la extremidad de la FAVn antes yo despueacutes de su construccioacuten puede favorecer el proceso de maduracioacuten de la FAVn

El GEMAV sugiere aconsejar a los pacientes con ERCA la realizacioacuten de ejercicios antes y despueacutes de la realizacioacuten de la FAVn con el objetivo de favorecer el desarrollo muscular y vascular y en consecuencia poder acelerar el proceso de maduracioacuten aumentar la permeabilidad y el desarrollo del AV y reducir la morbilidad asociada al deacuteficit de madura-cioacuten

No obstante se necesitan maacutes estudios que analicen las ventajas de la realizacioacuten de ejercicio como factor favorece-dor del correcto proceso de maduracioacuten de la FAVn

Recomendacioacuten

R 321) Se sugiere la realizacioacuten de ejercicios antes y despueacutes de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa para favorecer su maduracioacuten

egraveenspPregunta cliacutenica VII iquestCuaacutel es el tiempo miacutenimo de maduracioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica para ser puncionada(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica VII en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

El periacuteodo de maduracioacuten del AV es el tiempo necesario que transcurre desde la creacioacuten de la FAV hasta el momento de poder realizar una primera sesioacuten de HD con el miacutenimo riesgo de complicaciones derivadas de la puncioacuten A pesar de que el momento de inicio de la puncioacuten resulta un tema con-trovertido tanto en la FAVn como en la FAVp se acepta que la utilizacioacuten excesivamente precoz de cualquier FAV puede ocasionar una reduccioacuten significativa de su supervivencia en relacioacuten con las complicaciones asociadas Por tanto es muy importante determinar el momento idoacuteneo para iniciar la puncioacuten de la FAV

En el apartado 2 se discuten los criterios de la FAV madura La falta de maduracioacuten de una FAVn se ha relacionado con a) insuficiente dilatacioacuten arterial presente en pacientes con enfermedad vascular grave y diabetes mellitus en el contexto de arteriosclerosis acelerada b) deacuteficit en la vasodilatacioacuten venosa secundaria a la existencia de circulacioacuten venosa cola-teral c) presencia de una estenosis central y d) desarrollo de hiperplasia neointimal acelerada secundaria a la estenosis yuxtaanastomoacutetica tras el procedimiento quiruacutergico en aacutereas de baja fuerza tangencial58187188



la deteccioacuten precoz de un deacuteficit de maduracioacuten e intentar identificar su causa Diferentes estudios han evidenciado que su realizacioacuten exhaustiva muestra tanto una elevada capaci-dad diagnoacutestica como una extraordinaria relacioacuten coste-beneficio en la deteccioacuten de estenosis significativas o de circulacioacuten venosa colateral204205 La sistemaacutetica de la explo-racioacuten fiacutesica se describe en el apartado 4

La ED es una herramienta imprescindible en la consulta de ERCA que debe utilizarse tanto para efectuar el mapeo vas-cular prequiruacutergico como para identificar la causa de todo deacuteficit de maduracioacuten posquiruacutergico evidenciado mediante la exploracioacuten fiacutesica Ante toda FAVn con una insuficiente maduracioacuten cliacutenica y que presenta una alta probabilidad de no poder utilizarse para efectuar la primera sesioacuten de HD el GEMAV considera la necesidad de efectuar la ED para diag-nosticar la causa concreta de la falta de maduracioacuten El obje-tivo es efectuar la reparacioacuten endovascular yo quiruacutergica de toda FAVn inmadura en la fase prediaacutelisis para que pueda ser puncionada en la primera sesioacuten de HD

Asepsia en la puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa Uso de anesteacutesicos localesNo hay que olvidar que la canulacioacuten de la FAV es un procedi-miento invasivo y por tanto hay que extremar las medidas de asepsia Antes de la colocacioacuten del campo esteacuteril y de la desin-feccioacuten de la zona de puncioacuten es necesario lavar con agua y jaboacuten el brazo o el aacuterea de puncioacuten en la pierna haciendo mayor hincapieacute en el caso de que los pacientes hayan utilizado pomada anesteacutesica y ante la presencia de aneurismas muy prominentes Para la desinfeccioacuten se puede utilizar clorhexi-dina alcohoacutelica alcohol al 70 o povidona yodada La primera hace efecto a los 30 s y persiste su efecto hasta 48 h El alcohol tiene un efecto bacteriostaacutetico maacutes corto y deberiacutea aplicarse 1 min antes de la puncioacuten La povidona requiere 2-3 min para desarrollar plenamente su capacidad bacteriostaacutetica En una encuesta internacional realizada en 171 centros de HD sobre 10807 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados mayormente por FAVn (91) se utilizoacute un desinfectante a base de alcohol para la mayoriacutea de canulaciones (697) y se eviden-ciaron ciertas preferencias especiacuteficas seguacuten el paiacutes conside-rado la clorhexidina en Reino Unido Irlanda Italia y Sudaacutefrica y la povidona yodada en Espantildea206

Algunos enfermos con hipersensibilidad al dolor en la puncioacuten de la FAV pueden beneficiarse de los anesteacutesicos locales de uso toacutepico Los maacutes utilizados son la asociacioacuten de lidocaiacutena con prilocaiacutena (crema) y el cloruro de etilo (espray) que tienen que aplicarse en relacioacuten con el momento de la puncioacuten 1 h antes como miacutenimo y 20 s antes respectiva-mente En el mismo estudio de Gauly et al el uso de anesteacute-sicos locales fue infrecuente (globalmente en el 85 de los casos) excepto en Reino Unido Irlanda y Espantildea donde el 294 317 y 272 de punciones fueron realizadas con la apli-cacioacuten previa de estos respectivamente206

Caracteriacutesticas de las agujas de diaacutelisis

Tipos de agujasLas agujas de HD pueden tener la punta afilada o bien roma Tienen un revestimiento de silicona para facilitar su inser-

En los pacientes portadores de FAVp se recomienda que el inicio de las punciones sea entre 2 y 4 semanas de su cons-truccioacuten excepto en las de puncioacuten inmediata En este sub-grupo de pacientes resulta importante conocer el tipo de material proteacutesico utilizado

Pregunta cliacutenica VII Recomendaciones

R 322) Se recomienda no iniciar la puncioacuten antes de las 2 se-manas de la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa e indi-vidualizar en cada paciente el momento idoacuteneo para efectuar la primera puncioacuten

R 323) Se recomienda iniciar la puncioacuten de una fiacutestula arte-riovenosa proteacutesica entre las 2 y 4 semanas desde su construc-cioacuten excepto en las de puncioacuten inmediata

33 Utilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

NUEVA R 331) Se recomienda efectuar una exploracioacuten fiacutesica completa de la fiacutestula arteriovenosa en todos los controles de la consulta de enfermedad renal croacutenica avanzada para valorar su grado de maduracioacuten y detectar precozmente cualquier pa-tologiacutea intercurrente antes de la primera puncioacuten

NUEVA R 332) Se recomienda efectuar una ecografiacutea Doppler ante toda fiacutestula arteriovenosa nativa con un desarrollo insufi-ciente evidenciado mediante la exploracioacuten fiacutesica en la consulta de enfermedad renal croacutenica avanzada

NUEVA R 333) Se recomienda seguir estrictamente todas las medidas universales de asepsia durante las punciones de la fiacutestula arteriovenosa para evitar la aparicioacuten de infecciones

(bull) NUEVA R 334) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalonada como meacutetodo de puncioacuten de la fiacutestula arterio-venosa proteacutesica

(bull) NUEVA R 335) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalonada como meacutetodo de puncioacuten preferente de la fiacutestu-la arteriovenosa nativa

(bull) NUEVA R 336) Se recomienda reservar la teacutecnica de pun-cioacuten en ojal (buttonhole) como meacutetodo de puncioacuten para las fiacutestulas arteriovenosas nativas tortuosas profundas yo con un tramo venoso de longitud muy limitado

Razonamiento

Se ha descrito una relacioacuten directa entre un inicio demasiado prematuro de la puncioacuten de una FAVn y una menor supervi-vencia202203 Uacutenicamente debe puncionarse una FAV cuando ha alcanzado un nivel oacuteptimo de maduracioacuten Por todo ello hay que monitorizar la FAVn en todas las visitas de la con-sulta de ERCA y si se evidencia un desarrollo insuficiente es preciso explorar la FAVn mediante ED para efectuar el diag-noacutestico y aplicar el tratamiento correctivo mediante angio-plastia transluminal percutaacutenea (ATP) yo cirugiacutea

Exploracioacuten baacutesica previa a realizar antes de la primera puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosaLa exploracioacuten fiacutesica es el meacutetodo utilizado maacutes frecuente-mente para monitorizar la FAVn en la consulta de ERCA para



demanda de 200 mlmin desde la bomba de la maacutequina de HD y simultaacuteneamente se minimiza el hematoma resul-tante si se produce extravasacioacuten durante la sesioacuten de HD213 Se recomienda la monitorizacioacuten de la presioacuten arterial pre-bomba (ndash250 mmHg o menor) para asegurar que la velocidad de la bomba de sangre no exceda la que pueda proporcionar la aguja ldquoarterialrdquo10

Puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa Metodologiacutea

Puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosaTodos los profesionales dedicados al cuidado del enfermo renal son conscientes de la dificultad existente para lograr que el paciente incidente se dialice mediante una FAVn madura desde la primera sesioacuten de HD214 Quizaacute el mayor escollo se encuentra en el periacuteodo de maduracioacuten pero sin duda el uacuteltimo obstaacuteculo realmente decisivo que hay que sal-var para que la FAVn se pueda utilizar para la HD es su canu-lacioacuten214 Una puncioacuten inadecuada de la FAVn nos puede obligar a implantar un CVC para efectuar la primera sesioacuten de HD y por tanto todo el trabajo previo realizado en la fase prediaacutelisis para conseguir el mejor AV para iniciar programa de HD se habraacute perdido

Existe una interrelacioacuten entre las praacutecticas de canula-cioacuten (teacutecnica utilizada calibre de la aguja direccioacuten de la aguja arterial) los factores propios del paciente (edad comorbilidad) y el factor centro (QB duracioacuten de la sesioacuten) todos los cuales pueden influir sobre uno de los aspectos clave en todo programa de HD en el enfermo prevalente la supervivencia de la FAV215216 En este sentido Parisotto et al217 aplicando un modelo de regresioacuten multivariado de Cox sobre los resultados de una encuesta internacional referida a las praacutecticas de canulacioacuten (n = 7058 mayoriacutea de FAVn) evidenciaron que la supervivencia de la FAV fue significati-vamente inferior en caso de HD a traveacutes de FAVp tamantildeo pequentildeo de la aguja (16 G) quizaacute debido al dantildeo endote-lial generado por la mayor velocidad de la sangre de retorno direccioacuten retroacutegrada de la aguja arterial y puncioacuten con el bisel hacia abajo QB lt 300 mlmin presioacuten venosa lt 100 mmHg (quizaacute por presencia de una estenosis del inflow) o progresivamente creciente (quizaacute por presencia de una estenosis del outf low) y finalmente compresioacuten del brazo en el momento de la canulacioacuten ausente o utilizando un torniquete (en relacioacuten con la compresioacuten del brazo por el propio paciente) Por otra parte la supervivencia de la FAV fue significativamente mayor si la puncioacuten se efectuoacute mediante la teacutecnica escalonada o bien el meacutetodo del ojal en relacioacuten con el meacutetodo del aacuterea217

La canulacioacuten venosa repetida por siacute sola puede llegar a dantildear la FAV debido al microtraumatismo directo de la pun-cioacuten yo al incremento del dantildeo endotelial ocasionado por las fuerzas de cizallamiento creadas durante el retorno sanguiacute-neo207211212218 Estos factores pueden estimular el desarrollo de la hiperplasia de la iacutentima que puede repercutir en la dis-minucioacuten de la permeabilidad de la FAV y probablemente tambieacuten en la supervivencia del paciente207211212218 En este sentido el Frequent Hemodialysis Network Trial Group ha efectuado dos ensayos controlados y aleatorizados a) ensayo diurno que compara pacientes en HD en un centro durante

cioacuten y reducir su resistencia al Qa207 El acceso a la circulacioacuten sanguiacutenea a traveacutes de la FAV para efectuar la sesioacuten de HD puede alcanzarse mediante dos agujas de estructura dis-tinta207 a) aguja convencional de acero inoxidable es el tipo de aguja maacutes utilizada b) cateacuteter-fiacutestula compuesta por una caacutenula de poliuretano y una aguja metaacutelica interior desti-nada a la puncioacuten de la FAVn Tras la retirada de la aguja la caacutenula queda introducida en el interior de la vena arteriali-zada durante toda la sesioacuten de HD208-210 Este tipo de caacutenula puede reducir el dolor tanto durante la puncioacuten como en la retirada de la aguja209 asiacute como disminuir el riesgo de extra-vasaciones y hematomas208 sobre todo en caso de FAVn en la flexura del codo en pacientes de edad avanzada

Calibre y longitud de las agujasLa prescripcioacuten de la HD debe adaptarse al tipo de aguja uti-lizado211 Como regla general se debe seleccionar siempre la aguja de menor calibre y de menor longitud que permita un flujo sanguiacuteneo (QA) adecuado para las necesidades especiacutefi-cas de cada paciente212

En relacioacuten con el calibre de la aguja estaacuten disponibles agujas desde 17 G hasta 14 G siendo su numeracioacuten inversa al calibre es decir la aguja de 17 G presenta el calibre miacutenimo y por contra la aguja de 14 G presenta el calibre maacuteximo213 Despueacutes de efectuar las primeras punciones de una FAVn sin complicaciones la eleccioacuten de un calibre superior de aguja (numeracioacuten inferior) depende del diaacutemetro de la vena arte-rializada y del QA existente213 En el estudio de Gauly et al el calibre de aguja utilizado con mayor frecuencia fue el de 15 G (613) seguido del de 16 G en un tercio de los casos las agu-jas de 14 y 17 G fueron utilizadas en menos del 3 de los casos206

Por otra parte la longitud de la aguja que debe seleccio-narse debe ser la maacutes corta necesaria para alcanzar la zona central de la luz de la FAV y reducir de esta forma el riesgo de perforar su pared posterior213

Solo si tenemos en cuenta la relacioacuten existente entre un calibre determinado de aguja la velocidad maacutexima de la bomba de sangre y la duracioacuten de la sesioacuten de HD podremos utilizar una FAVn de forma aceptable sin causar hemato-mas211 De nuevo en la encuesta de Gauly et al cuando se utilizaron calibres mayores de aguja (14 G) la mayoriacutea de enfermos fueron dializados mediante un flujo de la bomba (QB) elevado (gt 400 mlmin) y por contra cuando se utilizaron calibres de aguja pequentildeos (17 G) maacutes del 80 de los pacien-tes se dializaron con un QB le 300 mlmin206

Fenestracioacuten de la aguja arterialEn el estudio de Gauly et al la aguja arterial utilizada fue fenestrada en la mayoriacutea de los casos (65)206 La aguja arte-rial con fenestracioacuten deberiacutea utilizarse siempre para maximi-zar el flujo aspirado por esta y evitar la adhesioacuten del bisel a la pared del vaso por la presioacuten negativa con el riesgo de lesioacuten de este10212

Primeras punciones de una nueva fiacutestula arteriovenosa nativaUtilizar la aguja de menor calibre disponible (habitual-mente 17 G)10 La eleccioacuten de este calibre de aguja ldquoarterialrdquo asegura un flujo de sangre suficiente para satisfacer una



4 de los pacientes219 El porcentaje de pacientes con hema-toma secundario a la canulacioacuten inadecuada fue siempre mayor para FAVn que para FAVp asiacute como tambieacuten mayor para la FAV del brazo en relacioacuten con el antebrazo219 En el modelo de regresioacuten muacuteltiple aplicado las complicaciones relacionadas con la canulacioacuten (necesidad de utilizar un CVC o de efectuar la sesioacuten de HD mediante unipuncioacuten) fueron predictivas de trombosis de la FAV219 Ademaacutes estos autores demostraron que estas complicaciones dependen del tipo de FAV existente de modo que el porcentaje de FAV sin compli-caciones fue siempre significativamente menor para FAVp que para FAVn220

Desde hace varios antildeos se recomienda la utilizacioacuten del ED portaacutetil en todas las unidades de HD de Espantildea216 No cabe duda de que la puncioacuten ecodirigida es una herramienta de inestimable ayuda para la canulacioacuten exitosa de toda FAVn dificultosa y por tanto permite reducir los errores en la pun-cioacuten221222 En una serie nacional referida a 119 exploraciones por ED portaacutetil realizadas por un mismo nefroacutelogo sobre 67 FAV se identificaron 31 estenosis no sospechadas previa-mente sobre 44 casos de dificultad en la puncioacuten223

Metodologiacutea de la puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosabull La FAV debe utilizarse exclusivamente para efectuar el tra-

tamiento de HDbull La puncioacuten de toda FAV debe efectuarse exclusivamente

por el personal de enfermeriacutea especializado de las unida-des de HD que ha demostrado un nivel elevado de conoci-miento y habilidad especiacutefica222

bull Las punciones iniciales de toda FAV nueva deben ser rea-lizadas exclusivamente por miembros experimentados del personal de enfermeriacutea de la unidad de HD212213222224225

bull Todas las incidencias relacionadas con la puncioacuten deben ser registradas para ser investigadas y adoptar las medi-das correctoras oportunas que garanticen que el paciente reciba la mejor atencioacuten nefroloacutegica posible213225

bull Muacuteltiples intentos infructuosos de puncioacuten efectuados por un mismo canulador constituyen una praacutectica inacepta-ble213

bull Previamente a la puncioacuten de la FAV es preciso conocer su tipo su anatomiacutea y la direccioacuten del Qa para programar las zonas de puncioacuten Para ello es de gran utilidad la existen-cia de un mapa de la FAV en la historia cliacutenica del paciente Todo el personal de enfermeriacutea que punciona por primera vez una FAV debe conocer previamente el mapa de esta para realizar una puncioacuten adecuada

bull Antes de iniciar cada sesioacuten de HD es necesario un exa-men exhaustivo de la FAV mediante la exploracioacuten fiacutesica tal como se detalla en el apartado 4

bull No debe realizarse la puncioacuten sin comprobar antes el fun-cionamiento de la FAV225

bull Se evitaraacuten en todo momento punciones en zonas enroje-cidas o con signos de infeccioacuten en zonas con hematoma costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas

bull En las punciones dificultosas o en las primeras punciones se aconseja la comprobacioacuten de la canalizacioacuten correcta de la FAV utilizando una jeringa con suero fisioloacutegico para evitar la extravasacioacuten sanguiacutenea y la subsiguiente forma-cioacuten de un hematoma

el diacutea (6 diacuteas a la semana) y pacientes en HD convencional (3 diacuteas a la semana) durante 1 antildeo b) ensayo nocturno que compara pacientes en HD domiciliaria durante la noche (6 noches por semana) y pacientes en HD convencional (3 diacuteas por semana) durante 1 antildeo218 En ambos ensayos diurno y nocturno la pauta de HD de 6 veces por semana aumentoacute significativamente el riesgo de complicaciones de la FAV en relacioacuten con la pauta de HD de 3 veces por semana La con-clusioacuten de los autores es que la HD frecuente aumenta el riesgo de complicaciones del AV en gran parte a causa de la necesidad de maacutes procedimientos de reparacioacuten en pacientes con FAV Es decir el uso maacutes frecuente de la FAVn por siacute mismo causa disfuncioacuten del AV218

Las praacutecticas de canulacioacuten son factores clave en el pro-ceso de cuidado y atencioacuten de la FAV Una teacutecnica inadecuada de canulacioacuten de la FAV puede provocar complicaciones a corto y largo plazo como infiltracioacuten-hematoma infeccioacuten formacioacuten de aneurismas y dolor en el sitio de la puncioacuten que ocasiona situaciones de ansiedad y miedo en el paciente que se traducen a menudo en una negativa para retirar el CVC207211212 Estas complicaciones tienen una serie de con-secuencias directas como la necesidad de punciones extra adicionales sesiones de HD suboacuteptimas o perdidas malestar del paciente por la interrupcioacuten de su reacutegimen de tratamiento regular y la necesidad de sesiones maacutes largas necesidad del uso del CVC como puente para la creacioacuten y maduracioacuten de una nueva FAV aumento de hospitalizaciones e intervencio-nes y mayores costes de tratamiento de HD207211212Estas complicaciones y sus consecuencias pueden disminuir la per-meabilidad del AV y la supervivencia del paciente207211212

Lee et al analizaron los factores de riesgo y las consecuen-cias de las extravasaciones ocasionadas por la puncioacuten de la FAVn comparando 47 pacientes con una infiltracioacuten de la FAVn suficientemente importante para prolongar la depen-dencia del CVC para HD y 643 pacientes en el grupo de control sin infiltracioacuten de la FAVn208 Estos autores evidenciaron que la infiltracioacuten de la FAVn ocasionada por las agujas es maacutes comuacuten en pacientes ancianos (edad igual o superior a 65 antildeos) y con FAVn recientes (inferior a 6 meses)208 Ademaacutes como consecuencia de estas infiltraciones se efectuaron numero-sos estudios diagnoacutesticos e intervenciones sobre la FAVn se registroacute un porcentaje no despreciable de trombosis (26) y se necesitoacute prolongar la dependencia del CVC durante maacutes de 3 meses208 Finalmente se estimoacute en 8 millones de doacutelares anuales la repercusioacuten econoacutemica de la bacteriemia por CVC relacionada con el aumento de los diacuteas de dependencia al CVC secundaria a la infiltracioacuten grave de la FAVn208

Van Loon et al publicaron en el antildeo 2009 dos estudios observacionales prospectivos (desde la primera canalizacioacuten hasta los 6 meses de seguimiento) en pacientes incidentes en HD con FAVn y FAVp utilizando la teacutecnica de puncioacuten escalo-nada219220 En la mayoriacutea de los pacientes se registraron erro-res en la puncioacuten (definidos como la necesidad de utilizar maacutes de una aguja para la conexioacuten arterial o venosa) entre 1 y 10 veces siendo siempre mayor el porcentaje de estos errores para FAVn que para FAVp219 A pesar de que en el 37 de los pacientes con FAVn y en el 19 de los pacientes con FAVp se registraron errores en la puncioacuten en maacutes de 10 oca-siones la puncioacuten ecodirigida de la FAV se utilizoacute solo en el



Proceso de canulacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesicabull El aacutengulo de insercioacuten de las agujas en la FAVp debe ser de

45ordm aproximadamente que puede variar seguacuten su profun-didad estas deben ubicarse a una distancia de 5 cm de la anastomosis como miacutenimo y deben mantener una distan-cia entre sus puntas de al menos 25 cm207212 El cambio de sitio de la puncioacuten en cada sesioacuten de HD es especialmente importante en las FAVp de forma que deben seleccionarse los sitios nuevos de puncioacuten entre 05 y 125 cm de los sitios anteriores para conservar al maacuteximo la integridad de la pared de la FAVp212

bull Una vez puncionada la FAVp se disminuiraacute el aacutengulo con el objetivo de evitar puncionar la pared posterior y se rea-lizaraacute la canalizacioacuten aseguraacutendose de que la punta de la aguja quede situada en el centro de la luz de la FAVp

bull No debe efectuarse la compresioacuten proximal para su pun-cioacuten

Sujecioacuten de las agujas y de las liacuteneas sanguiacuteneas de hemodiaacutelisisbull Las agujas se fijaraacuten de forma segura sobre la piel del

brazo para evitar salidas accidentales y permaneceraacuten visibles durante todo el tratamiento Se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dantildee la pared vascular

bull Las liacuteneas se pueden fijar en la extremidad del AV No se recomienda sujetarlas a ninguna parte moacutevil (silloacuten cama o almohada) El principal objetivo es evitar extravasacio-nes con los movimientos del paciente

bull Salida accidental de una aguja durante la sesioacuten de HD228-230 Es una complicacioacuten grave que puede tener resultados catastroacuteficos228 Los motivos que pueden pro-vocar la salida accidental de las agujas son los siguientes deficiente fijacioacuten de las agujas a la piel esparadrapo con adherencia defectuosa traccioacuten de alguna de las liacuteneas del circuito o el movimiento suacutebito de la extremidad de la FAV230 Para prevenir la salida de la aguja es necesario fijar adecuadamente las agujas y las liacuteneas sanguiacuteneas con un margen de espacio suficiente para evitar traccio-nes peligrosas230 Hay que mantener siempre la extremi-dad a la vista y si es necesario inmovilizada Ante la salida de una de las agujas hay que proceder con rapidez comprimiendo en seguida el punto de puncioacuten sangrante detener la bomba de sangre si esto no se ha producido automaacuteticamente y pinzar la liacutenea correspondiente230 Siempre hay que hacer una estimacioacuten del volumen de sangre perdido y comprobar la estabilidad hemodinaacutemica del paciente

egraveenspPregunta cliacutenica VIII iquestCuaacutel es la teacutecnica de eleccioacuten de puncioacuten para los diferentes tipos de fiacutestula arteriovenosa las tres claacutesicas y autopuncioacuten(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica VIII en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

Se han descrito tres tipos diferentes de teacutecnicas de canula-cioacuten de la FAV207211-213231

bull Topografiacutea de las agujas La aguja ldquovenosardquo debe insertarse siempre proximal a la aguja ldquoarterialrdquo para evitar la recir-culacioacuten

bull Sentido de las agujas La punta de la aguja ldquovenosardquo debe orientarse siempre en el mismo sentido del QA (direccioacuten anteroacutegrada) para asegurar un retorno venoso oacuteptimo222 La orientacioacuten de la punta de la aguja ldquoarterialrdquo en el mismo sentido (direccioacuten anteroacutegrada) o en sentido opuesto al QA (direccioacuten retroacutegrada) ha sido motivo de con-troversia213 En la serie de Gauly et al la aguja ldquoarterialrdquo se situoacute en direccioacuten anteroacutegrada en la mayoriacutea de los casos (63)206 y esta situacioacuten no tiene por queacute aumentar el riesgo de recirculacioacuten siempre y cuando el QA de la FAV sea significativamente mayor que el QB

222 Seguacuten datos recientes la direccioacuten anteroacutegrada de la aguja ldquoarterialrdquo se asocia con una mayor supervivencia de la FAV217 ya que provoca un menor QA turbulento y probablemente una menor lesioacuten de la iacutentima vascular212

bull Orientacioacuten del bisel de la aguja En la serie de Gauly et al el bisel se orientoacute hacia arriba en la mayoriacutea de los casos (723)206 Aunque la orientacioacuten del bisel hacia arriba o hacia abajo se ha asociado con el grado de dolor en el momento de la puncioacuten226 recientemente se ha demos-trado que la orientacioacuten del bisel hacia arriba se asocia con una mayor supervivencia de la FAV217

bull Rotacioacuten de la aguja (180ordm) en el momento de la canulacioacuten En la encuesta de Gauly et al se efectuoacute esta maniobra en aproximadamente la mitad de los casos206 pero actual-mente estaacute desaconsejada ya que causa el ensancha-miento del agujero de entrada de la aguja y puede rasgar el cuerpo de la FAVp o lesionar el endotelio de la vena arte-rializada y llegar a producir infiltraciones de sangre en la pared lateral de la vena durante la sesioacuten de HD212213 Ade-maacutes es innecesario efectuar esta rotacioacuten si se utilizan agujas fenestradas10213

Proceso de canulacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativabull Tras preparar la piel se deberaacute efectuar una compresioacuten

(manual torniquete) proximal para provocar una estasis venosa y estirar la piel en direccioacuten opuesta a la canula-cioacuten con el objetivo de fijar pero no obliterar la vena arte-rializada Esta compresioacuten se efectuaraacute siempre aunque la vena esteacute muy bien desarrollada yo se utilice el meacutetodo del ojal213217 En el estudio de Parisotto et al la compresioacuten por el propio paciente en el momento de la canulacioacuten de la FAVn tuvo un efecto favorable sobre la supervivencia de esta en relacioacuten con la ausencia de compresioacuten o la utili-zacioacuten de un torniquete217

bull Utilizando el meacutetodo escalonado de puncioacuten el aacutengulo de insercioacuten de las agujas en la FAVn debe ser aproximada-mente de 25ordm que puede variar seguacuten la profundidad de la vena arterializada deben ubicarse a una distancia de 25 cm de la anastomosis como miacutenimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 25 cm207212 En una encuesta internacional referida a maacutes de 10000 canu-laciones con dos agujas en pacientes dializados en su mayoriacutea por FAVn (91) la distancia media entre ambas agujas fue de 70 plusmn 37 cm y muy similar a la distancia registrada en una serie nacional (73 plusmn 31 cm)206227



convencional se ha descrito la construccioacuten del tuacutenel subcu-taacuteneo mediante otros meacutetodos232233

Es muy importante seguir un estricto protocolo de asepsia que debe contemplar antes de introducir la aguja de punta roma en el tuacutenel subcutaacuteneo la desinfeccioacuten cuidadosa de ambos ojales antes y despueacutes de extraer completamente la costra que se forma sobre los mismos despueacutes de cada sesioacuten de HD (meacutetodo de doble asepsia) Nunca se quitaraacute la costra con la misma aguja roma que se utilizaraacute a continuacioacuten para la canulacioacuten La mayoriacutea de las agujas romas llevan incor-porado un capuchoacuten especialmente disentildeado para la retirada de la costra de forma segura sin tener que utilizar una aguja adicional y sin lesionar las paredes del orificio

A todos los pacientes altamente motivados y con capaci-dad suficiente tratados en una unidad de HD o bien en HD domiciliaria se les ofreceraacute la posibilidad de la autopuncioacuten mediante el meacutetodo de puncioacuten escalonada y en algunos casos seleccionados mediante el meacutetodo del ojal213224


La revisioacuten de la evidencia se basa en diversos es-tudios observacionales y varios ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) En ellos la calidad de la evi-dencia contrastada ha sido baja para los estudios observacionales y moderada para los ECA

No hay diferencias en la supervivencia de la FAVn al comparar las teacutecnicas escalonada y en ojal

Calidad baja

La puncioacuten en ojal se asocia con menores tasas de hematoma y formacioacuten de aneurismas en compa-racioacuten con la puncioacuten escalonada

El dolor producido por la puncioacuten no se reduce sig-nificativamente mediante el meacutetodo del ojal

El meacutetodo de puncioacuten en ojal se asocia con un ma-yor riesgo de eventos infecciosos locales y sisteacutemi-cos en comparacioacuten con la puncioacuten escalonada

Calidad moderada

El meacutetodo del ojal debe reservarse para puncionar uacutenicamente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad yo un segmento corto de vena dispo-nible para la puncioacuten


El entusiasmo inicial originado por el meacutetodo del ojal que incluso se reflejoacute en alguna guiacutea cliacutenica13 se ha visto frenado por la evidencia que ha aparecido posteriormente234235 Por ejemplo en relacioacuten con el grado de dolor percibido por el paciente mediante el meacutetodo del ojal se han publicado estu-dios que reportan menor dolor236-238 mayor dolor239240 o igual dolor en relacioacuten con la puncioacuten escalonada241242 Es decir hay evidencias equiacutevocas respecto al grado de dolor mediante la puncioacuten en ojal de modo que considerando con-juntamente todos los estudios observacionales combinados el meacutetodo del ojal se asocia a una reduccioacuten significativa del dolor pero este beneficio desaparece al analizar los ensayos controlados aleatorizados235 Por tanto con la evidencia dis-ponible actualmente no podemos afirmar que el dolor pro-ducido por la puncioacuten se reduce significativamente mediante el meacutetodo del ojal ni en una unidad de HD ni en la HD domi-ciliaria con autopuncioacuten235

Teacutecnicadelapuncioacutenescalonadaorotatoria(agujadepuntaafilada)

Es el meacutetodo de puncioacuten de eleccioacuten para la mayoriacutea de los pacientes Las punciones se distribuyen regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada de FAVn o el cuerpo de FAVp En cada sesioacuten de HD se escogen dos nuevos sitios para la colocacioacuten de la aguja permitiendo de este modo la cicatrizacioacuten de la piel entre las sesiones de HD Con esta teacutecnica se produce un aumento moderado del diaacutemetro a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada con ausencia o desarrollo miacutenimo de aneurismas (se evita el debilita-miento progresivo de la pared de la vena secundario al flujo de retorno sanguiacuteneo cuando este incide siempre en el mismo punto) El problema principal es que se requiere una vena arterializada que tenga un trayecto suficientemente largo para permitir estapuncioacuten rotatoria

Teacutecnicadelaacutereaodelapuncioacutencircunscritaenlamismaaacuterea(agujadepuntaafilada)

Los motivos principales para el uso de este meacutetodo son lon-gitud limitada de la vena arterializada ruta difiacutecil para la canulacioacuten valoracioacuten por parte de la enfermera de que la puncioacuten en otra zona seraacute fallida o negativa del paciente a ser puncionado en otra zona Esta teacutecnica consiste en la puncioacuten repetida en una zona muy circunscrita de la vena arteriali-zada lo que produce la lesioacuten de la pared venosa con la for-macioacuten de aneurismas en la FAVn riesgo de seudoaneurismas y trombosis en la FAVp Por tanto este meacutetodo debe evitarse siempre que sea posible Sin embargo la situacioacuten actual en el ldquomundo realrdquo es decepcionante seguacuten una encuesta inter-nacional mencionada anteriormente la teacutecnica utilizada con mayor frecuencia (61) fue el meacutetodo del aacuterea206

Teacutecnicadelojalobuttonholeodepuncioacutenconstanteenelmismositio(agujadepuntaroma)

Este meacutetodo tiene que ser utilizado exclusivamente en las FAVn y nunca en las FAVp Las punciones se realizan siempre a traveacutes del mismo orificio en todas las sesiones de HD (la misma entrada en la piel el mismo aacutengulo de entrada y la misma profundidad de entrada a la vena) Despueacutes de la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo de tejido fibroso cicatricial el acceso a la circulacioacuten se consigue con una aguja de punta roma que elimina el riesgo de desgarros y hemorragia dentro de este

Esta teacutecnica se basa en la insercioacuten de una aguja de punta afilada en el mismo sitio y en el mismo aacutengulo de entrada de forma repetida de preferencia por un uacutenico canulador en el transcurso de 6 a 10 sesiones de HD Esta estrategia permite construir un tuacutenel de tejido fibroso cicatricial hasta la pared de la vena que posteriormente se podraacute canular con agujas de punta roma Se crea un ojal arterial y un ojal venoso Una vez que el tuacutenel ya estaacute bien formado cualquier miembro del personal de enfermeriacutea entrenado o el propio paciente pue-den puncionar la FAVn Ademaacutes de la aguja de punta afilada



ciaron una supervivencia significativamente mayor de la FAVn un nuacutemero significativamente menor de intervenciones para mantener la funcioacuten de la FAVn (a expensas de menor nuacutemero de ATP en estenosis) y ninguacuten episodio de bacteriemia relacio-nada con la FAVn en el grupo de puncioacuten en ojal233 Estos efec-tos beneficiosos del meacutetodo de puncioacuten en ojal objetivados en este estudio podriacutean explicarse por la distinta metodologiacutea empleada en la construccioacuten del tuacutenel subcutaacuteneo ya que se utilizoacute un accesorio de policarbonato a modo de tutor insertado en el tuacutenel entre las sesiones de HD durante la fase de la crea-cioacuten del tuacutenel con la aguja de punta afilada233241244

Muir et al realizaron una revisioacuten retrospectiva de 90 pacientes consecutivos en HD domiciliaria que compa-raba las teacutecnicas de puncioacuten escalonada (n = 30) y en ojal (n = 60) sin evidenciarse ninguna diferencia entre ambos grupos en relacioacuten con la peacuterdida definitiva de la FAVn o bien en la necesidad de intervencioacuten quiruacutergica (cualquier revi-sioacuten quiruacutergica o episodio que requirioacute el abandono definitivo de la FAVn yo la creacioacuten de una nueva FAVn)245 Sin embargo el nuacutemero total de infecciones fue significativamente menor en el grupo de puncioacuten escalonada en relacioacuten con puncioacuten en ojal 010 frente a 039 episodios por 1000 diacuteas de utiliza-cioacuten de la FAVn respectivamente245 Ademaacutes estos autores tambieacuten realizaron una revisioacuten sistemaacutetica de 15 estudios (cuatro ensayos controlados aleatorizados y once estudios observacionales) y objetivaron que en relacioacuten con el meacutetodo escalonado de puncioacuten el riesgo de infeccioacuten fue aproxima-damente tres veces mayor utilizando el meacutetodo del ojal245

La tasa de infecciones totales registradas en el grupo de pacientes dializados mediante el meacutetodo del ojal en el estudio de Muir et al245 fue muy similar a la tasa de bacteriemia rela-cionada por el CVC (040 episodios de bacteriemia por 1000 diacuteas de CVC) registrada en unidades de HD con un manejo oacuteptimo del CVC246 Por tanto uno de los principales beneficios de la FAVn en relacioacuten con el CVC es decir su baja tasa de infeccioacuten se cuestiona seriamente utilizando el meacutetodo del ojal244

El riesgo incrementado de infeccioacuten local y sisteacutemica uti-lizando el meacutetodo de puncioacuten en ojal se ha confirmado en otros estudios y revisiones sistemaacuteticas234235239247248 y pone en entredicho el uso de este meacutetodo en la praacutectica cliacutenica rutinaria245 Aunque se han descrito resultados favorables en la prevencioacuten de la bacteriemia por S aureus mediante la apli-cacioacuten de mupirocina toacutepica en cada ojal despueacutes de efectuar la hemostasia249 se considera que el pilar fundamental para reducir los episodios infecciosos mediante esta teacutecnica es la educacioacuten continuada del personal de enfermeriacutea yo el paciente mediante la revisioacuten perioacutedica paso por paso del protocolo de asepsia empleado248

Grudzinski et al efectuaron en el antildeo 2013 una revisioacuten sistemaacutetica de 23 artiacuteculos a texto completo y 4 abstracts sobre el meacutetodo de puncioacuten en ojal 3 eran ensayos abiertos y el resto eran estudios observacionales de diferente disentildeo y calidad metodoloacutegica234 Las principales conclusiones de estos autores fueron a) no existieron diferencias cualitativas en los resultados obtenidos entre los pacientes en HD domi-ciliaria y en el centro de HD que se dializaban con este meacutetodo b) los estudios que consideraron la supervivencia de la FAVn la hospitalizacioacuten la calidad de vida el dolor y la formacioacuten de aneurismas teniacutean serias limitaciones metodo-

Van Loon et al publicaron un estudio observacional pros-pectivo de 9 meses de seguimiento en el antildeo 2010 que com-paroacute 145 pacientes prevalentes en HD utilizando la puncioacuten escalonada (n = 70) y la puncioacuten en ojal (n = 75)240 A pesar de evidenciarse un nuacutemero significativamente mayor de errores de canulacioacuten en el grupo de puncioacuten en ojal en relacioacuten con el grupo de puncioacuten escalonada el nuacutemero de hematomas fue significativamente menor en el grupo de puncioacuten en ojal probablemente porque una canulacioacuten no exitosa con una aguja de punta roma causa menor lesioacuten tisular que una aguja de punta afilada240 Ademaacutes los enfermos del grupo de puncioacuten en ojal requirieron un nuacutemero significativamente inferior de intervenciones sobre la FAVn a expensas de un nuacutemero significativamente menor de ATP no se objetivaron diferencias en el nuacutemero de trombectomiacuteas y de revisiones quiruacutergicas entre ambos grupos de pacientes240 La forma-cioacuten de aneurismas fue significativamente menor en el grupo de puncioacuten en ojal pero por contra este grupo de enfermos recibioacute tratamiento antibioacutetico de la infeccioacuten relacionada con la FAVn con una frecuencia significativamente mayor240 Finalmente los enfermos en el grupo de puncioacuten en ojal experimentaron significativamente mayor dolor y miedo en relacioacuten con el grupo de puncioacuten escalonada aunque en este uacuteltimo grupo fue significativamente maacutes frecuente la aplica-cioacuten de crema anesteacutesica local240

MacRae et al efectuaron en 2012 un ensayo controlado alea-torizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD uti-lizando la puncioacuten estaacutendar (escalonada n = 70) y la puncioacuten en ojal (n = 70) sin evidenciarse ninguna diferencia en la per-cepcioacuten del dolor en el momento de la puncioacuten entre ambos grupos de enfermos241 En el mismo estudio aunque la forma-cioacuten de hematomas fue significativamente mayor en el grupo de la puncioacuten estaacutendar los signos de infeccioacuten local y los epi-sodios de bacteriemia fueron significativamente mayores para el grupo de puncioacuten en ojal no se encontraron diferencias en la hemorragia posdiaacutelisis entre ambos grupos241 Finalmente el grado de dificultad en la puncioacuten por parte de enfermeriacutea fue significativamente mayor en el grupo de puncioacuten en ojal (tanto para la aguja arterial como para la venosa) en comparacioacuten con la puncioacuten estaacutendar a partir de las 4 semanas lo que coincidioacute con el uso de la aguja roma por muacuteltiples enfermeras241

Posteriormente MacRae et al publicaron en el antildeo 2014 el resultado del seguimiento de estos pacientes (172 meses con puncioacuten estaacutendar y 192 con puncioacuten en ojal) y no evidenciaron diferencias en la supervivencia de la FAVn entre los enfermos en HD mediante la puncioacuten estaacutendar (escalonada n = 69) y puncioacuten en ojal (n = 70)243 Sin embargo el nuacutemero total de infecciones tanto locales como bacteriemia por Staphylococcus aureus fue significativamente mayor en el grupo de puncioacuten en ojal243 No encontraron diferencias en las tasas de trombosis fistulografiacutea ATP e intervencioacuten quiruacutergica al comparar ambos grupos de pacientes243 Las conclusiones de este ECA fueron que la ausencia de beneficio en la supervivencia de la FAVn y el mayor riesgo de infeccioacuten existente deben tenerse muy en cuenta a la hora de promocionar la puncioacuten en ojal243

Vaux et al efectuaron en el antildeo 2013 un ensayo cliacutenico alea-torizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD uti-lizando el meacutetodo habitual de puncioacuten (n = 70) y la puncioacuten en ojal (n = 70) durante 1 antildeo de periacuteodo de seguimiento y eviden-



R 336) Se recomienda reservar la teacutecnica de puncioacuten en ojal (buttonhole) como meacutetodo de puncioacuten para las fiacutestulas arterio-venosas nativas tortuosas profundas yo con un tramo venoso de longitud muy limitado

Unipuncioacuten

La teacutecnica de unipuncioacuten se utiliza ocasionalmente en la praacutectica cliacutenica rutinaria cuando es imposible la canulacioacuten de la FAVn con dos agujas Con el objetivo de evitar la implan-tacioacuten de un CVC la unipuntura es una teacutecnica de puncioacuten de recurso que se efectuacutea de forma transitoria cuando la vena arterializada solo presenta un tramo de escasa longitud para la bipuncioacuten al haberse producido alguna complicacioacuten durante la canulacioacuten yo retirada de las agujas (hematoma) en la sesioacuten de HD precedente o bien porque se intenta aumentar un desarrollo incompleto de la vena arterializada sobre todo de localizacioacuten braquial Se requiere una aguja de doble salida en Y de calibre 14 o 15 G y un sistema de doble bomba en el monitor de HD Debe efectuarse un control estricto de la adecuacioacuten de la HD aumentando la superficie del dializador yo la duracioacuten de la sesioacuten de HD si es preciso

Retiradadelasagujas

La teacutecnica de retirada de las agujas es tan importante como la puncioacuten ya que debe proteger a la FAV evitando cualquier lesioacuten adicional (desgarros) y facilitar una hemostasia apro-piada207 Cada aguja debe retirarse aproximadamente en el mismo aacutengulo en que fue insertada10 La presioacuten en el lugar de la puncioacuten no debe iniciarse hasta que la aguja se ha eli-minado por completo para no dantildear a la FAV207

En el momento de la canulacioacuten se crean dos orificios para cada aguja uno que atraviesa la piel (externo) y otro que atra-viesa la pared de la vena arterializada de la FAVn o del cuerpo de la FAVp (interno)207 Por tanto aunque no esteacuten en el mismo plano ambos agujeros externo e interno deben comprimirse despueacutes de retirar la aguja para asegurarse de que la hemorra-gia se detiene a traveacutes de estos207 Si el orificio interno no se comprime adecuadamente se produciraacute hemorragia en el tejido subcutaacuteneo con el consiguiente desarrollo de un hema-toma207251 Como ya se ha mencionado anteriormente en la metodologiacutea de la puncioacuten de la FAV208 este hematoma puede poner en riesgo la FAV ya que puede dificultar las posteriores punciones puede limitar las opciones de futuras canulaciones y puede provocar su trombosis debido al incremento de la pre-sioacuten extriacutenseca o al desarrollo de estenosis207 Por lo tanto deben utilizarse siempre dos dedos para efectuar la hemosta-sia despueacutes de retirar la aguja uno destinado a comprimir el orificio externo y otro a comprimir el agujero interno207 Durante el tiempo de hemostasia la presioacuten ejercida debe ser constante sin interrupciones y lo suficientemente intensa para detener la hemorragia en los puntos de puncioacuten pero sin interrumpir el QA de la FAV207251 Para reducir al miacutenimo el riesgo deresangrado a traveacutes del orificio de la aguja ldquoarterialrdquo una vez alcanzada la hemostasia en este punto (debido a un incremento retroacutegrado brusco de la presioacuten en el interior de la

loacutegicas que influyeron en el anaacutelisis de los resultados consi-derados c) las tasas de bacteriemia fueron generalmente mayores mediante la canulacioacuten en ojal d) el meacutetodo del ojal puede estar asociado con un mayor riesgo de infeccioacuten234

Maacutes recientemente Wong et al publicaron otra revisioacuten sistemaacutetica de 23 artiacuteculos 5 ensayos aleatorizados y 18 estu-dios observacionales sobre el meacutetodo de puncioacuten en ojal y los principales aspectos que resaltaron estos autores fueron235 a) este meacutetodo no disminuye significativamente el dolor durante la canulacioacuten y parece asociarse con un mayor riesgo de infecciones locales y sisteacutemicas b) considerando la super-vivencia de la FAVn las intervenciones sobre la FAVn las hos-pitalizaciones o mortalidad relacionadas con la FAVn la hemostasia o las hospitalizaciones o mortalidad por todas las causas no hay datos que impongan una teacutecnica de pun-cioacuten sobre la otra c) el meacutetodo del ojal es beneficioso uacutenica-mente en la reduccioacuten de la formacioacuten de hematomas y aneurismas La conclusioacuten final de estos autores235 fue que a) la evidencia no apoya el uso preferente del meacutetodo del ojal sobre el meacutetodo escalonado de puncioacuten ni en la unidad de HD convencional ni en la HD domiciliaria b) la evidencia no excluye a la canulacioacuten en ojal como apropiada para algunos pacientes con FAVn de puncioacuten dificultosa

Aunque con experiencia limitada existe un dispositivo250 de implantacioacuten quiruacutergica que permite la puncioacuten de FAVn profundas mediante el meacutetodo del ojal sin necesidad de rea-lizar superficializacioacuten quiruacutergica con un liacutemite de profun-didad de 15 mm Se trata de una guiacutea de titanio a modo de embudo suturada encima de la vena Tambieacuten estaacute indicada su utilizacioacuten en FAVn con muy poco espacio de puncioacuten y de difiacutecil canalizacioacuten Este dispositivo solo puede aplicarse con la teacutecnica de puncioacuten en ojal


Seguacuten la evidencia revisada no hay datos concluyentes para recomendar una teacutecnica de puncioacuten para todos los pacientes en HD sin embargo se demuestra que la teacutecnica de puncioacuten escalonada es la que presenta menos complicaciones tanto en FAVn como en FAVp Los resultados de la teacutecnica del ojal en teacuterminos de reduccioacuten de aneurismas duracioacuten de la FAV infecciones locales y sisteacutemicas dolor a la puncioacuten y tiempo de hemorragia posdiaacutelisis variacutean de unos estudios a otros datos que refuerzan la idea de que es una teacutecnica de puncioacuten ldquocentro y canulador dependienterdquo Sin embargo la incidencia de infecciones reportada en los estudios controlados contra-indica su uso sistemaacutetico en la FAV y el GEMAV considera que el meacutetodo del ojal debe reservarse para puncionar uacutenica-mente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad yo un segmento corto de vena disponible para la puncioacuten

Pregunta cliacutenica VIII Recomendaciones

R 334) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalona-da como meacutetodo de puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacute sica

R 335) Se recomienda utilizar la teacutecnica de puncioacuten escalona-da como meacutetodo de puncioacuten preferente de la fiacutestula arterioveno-sa nativa



racioacuten fiacutesica de la FAV tal como se detalla en la figura 2 del apartado 4

Deteccioacuten de las posibles complicacionesbull Signos y siacutentomas de infeccioacuten como enrojecimiento

calor dolor y supuracioacutenbull Signos y siacutentomas de isquemia en el brazo de la FAV como

frialdad palidez y dolorbull Signos y siacutentomas de trombosis como la aparicioacuten de

endurecimiento o dolor ausencia de soplo y freacutemitobull Signos y siacutentomas de disminucioacuten del retorno venoso

como la presencia de edema

Cuidados localesbull En la FAV recieacuten creada mantener la zona quiruacutergica seca

hasta la retirada de los puntos de suturabull A partir de las primeras 24-48 h de la creacioacuten de la FAV es

conveniente realizar movimientos suaves con los dedos y brazo de la FAV para favorecer la circulacioacuten sanguiacutenea pero evitando los ejercicios bruscos ya que pueden favo-recer la hemorragia de la herida o dificultar el retorno venoso En la FAVn en el codo y en la FAVp implantada en la flexura se debe evitar la flexioacuten completa del brazo

bull Se debe mantener en todo momento el apoacutesito limpio y seco cambiaacutendolo si estuviera sucio o huacutemedo

bull En estas primeras fases se evitaraacuten las situaciones que puedan favorecer la contaminacioacuten de la herida quiruacuter-gica o en su caso se protegeraacute adecuadamente (trabajo en el campo o con animales)

bull Tras la retirada de los puntos de sutura realizar una higiene adecuada y diaria de todo el brazo de la FAV con agua templada y jaboacuten Mantener la piel hidratada para evitar la aparicioacuten de heridas

bull Cuando el paciente haya iniciado el tratamiento con HD se retiraraacute el apoacutesito que cubre los sitios de puncioacuten al diacutea siguiente de la sesioacuten de HD Si el apoacutesito queda pegado a la piel es conveniente humedecerlo con suero fisioloacutegico para evitar lesiones que favorezcan sangrado o infeccioacuten de la FAV Nunca ha de levantarse la costra de la herida

bull Si aparece hemorragia por el orificio de la piel correspon-diente a la puncioacuten se debe presionar con una gasa compri-miendo suavemente con los dedos del mismo modo que en la sesioacuten de HD Si la hemorragia no cede en un tiempo pru-dencial se debe acudir a un centro sanitario para su valora-cioacuten Nunca se colocaraacute un vendaje circular compresivo

Adquisicioacuten de determinados haacutebitos con el objetivo de preservar la funcioacuten de la fiacutestula arteriovenosabull No permitir que le registren la PA ni le efectuacuteen venopun-

ciones en el mismo brazo de la FAVbull Evitar golpes y cualquier compresioacuten sobre la FAV No hay

que usar ropa apretada relojes pulseras vendajes oclusi-vos ni dormir apoyado sobre el brazo de la FAV

bull No levantar peso ni realizar ejercicios bruscos con ese brazo

bull Evitar cambios bruscos de temperatura

Ante la deteccioacuten de complicaciones hay que ponerse en con-tacto con su centro sanitario de referencia

FAV secundario a la compresioacuten del orificio de la aguja ldquovenosardquo) es preferible retirar primero la aguja ldquovenosardquo efec-tuar la hemostasia correspondiente a este nivel y a continua-cioacuten retirar la aguja ldquoarterialrdquo251

La compresioacuten manual tiene que mantenerse como miacutenimo 10 min antes de comprobar si todaviacutea existe hemorragia en el punto de la puncioacuten252 En general el tiempo de hemostasia es superior para FAVp que para FAVn207 En ausencia de anticoa-gulacioacuten excesiva la presencia de un tiempo de hemostasia prolongado (superior a 20 min) puede indicar una presioacuten incrementada en el interior de la FAV secundaria a una este-nosis como se detalla en el apartado 4251-253 Si existen proble-mas de hemorragia yo pacientes con un tiempo de sangriacutea prolongado pueden ser eficaces los apoacutesitos hemostaacuteticos251 Recientemente se ha introducido un apoacutesito transparente microperforado que reduce significativamente el tiempo de hemostasia en ambos orificios ldquoarterialrdquo y ldquovenosordquo en rela-cioacuten con la compresioacuten manual convencional254

La hemostasia de las primeras punciones tiene que reali-zarla siempre personal de enfermeriacutea experto Posteriormente si las caracteriacutesticas del paciente y de su FAV lo permiten se aconseja instruir al paciente y que eacutel efectuacutee la hemostasia con guante no esteacuteril251 Si esto no es posible un miembro del staff de la unidad de HD debe encargarse de efectuar la hemosta-sia251 No se deben utilizar pinzas para efectuar la hemostasia de FAVp y se desaconseja utilizarlas en FAVn207 Si es preciso utilizarlas solo deben aplicarse sobre una FAVn bien desarro-llada con un QA adecuado y comprobando siempre la funcioacuten persistente de la FAVn mientras la pinza esteacute colocada207

Los apoacutesitos o vendajes adhesivos deben aplicarse en los lugares de la puncioacuten pero nunca antes de alcanzarse la hemostasia completa252 Este vendaje nunca debe cubrir toda la circunferencia de la extremidad207 Siempre debe compro-barse la permeabilidad de la FAV despueacutes de colocar el apoacute-sito207 Se instruiraacute al paciente a retirar el vendaje a las 24 h de su colocacioacuten207

34 Cuidados de la fiacutestula arteriovenosa por parte del paciente en el periacuteodo interdiaacutelisis

Razonamiento

El plan de autocuidados de la FAV incluye la formacioacuten ade-cuada del paciente en todas las actuaciones que ha de reali-zar para contribuir a su buen funcionamiento prolongar su permeabilidad y adquirir los haacutebitos necesarios que le permi-tan detectar evitar y prevenir las complicaciones de esta

Educacioacutendelenfermorespectoasufiacutestulaarteriovenosa

En este apartado se describe el plan de autocuidados de la FAV desde su creacioacuten y los relativos al periacuteodo interdiaacutelisis10255

Monitorizacioacuten de la funcioacuten de la fiacutestula arteriovenosaEn la medida de lo posible seguacuten las caracteriacutesticas de cada enfermo debemos ensentildearle a efectuar diariamente la explo-



El paciente en HD presenta un mayor riesgo de hemorragia en relacioacuten con muacuteltiples factores que incluyen la disfuncioacuten plaquetaria la anemia o el uso de heparina durante la HD A esto se antildeade la incertidumbre del riesgo antildeadido por el uso de antiagregantes o anticoagulantes orales sabiendo que los scores de riesgo de hemorragia desarrollados para la pobla-cioacuten general no se han validado en el paciente en HD

Esta mayor tendencia a la hemorragia se ha observado en una de las revisiones del estudio DOPPS en el paciente con indicaciones especiacuteficas de antiagregacioacuten como trastornos del ritmo en el que el uso tanto de antiagregantes como de anticoagulantes se asocioacute con un riesgo elevado de mortali-dad tanto por causa cardiovascular como por cualquier tipo263 En un estudio retrospectivo que incluyoacute 5 antildeos de seguimiento en 41000 pacientes tambieacuten se encontroacute una asociacioacuten a mayor mortalidad con los antiagregantes o anti-coagulantes en el paciente en HD si bien no se podiacutea descar-tar totalmente el factor confusor de la indicacioacuten del tratamiento264 Cuando se analizan estudios que evaluacutean el riesgo de hemorragia en el entorno de los resultados de la antiagregacioacuten en la permeabilidad de la FAV estos son esca-sos y sin resultados concluyentes Una revisioacuten sistemaacutetica que evaluacutea el riesgo de hemorragia en el paciente en HD aun-que parece demostrar una disminucioacuten en el riesgo de trom-bosis en la FAVn y no en la FAVp es incapaz de consensuar una indicacioacuten en la antiagregacioacuten ante el elevado riesgo de hemorragia en el paciente renal265

Por ello se considera necesario evaluar si se puede estable-cer una indicacioacuten del tratamiento antitromboacutetico en la pre-vencioacuten de la disfuncioacuten de la FAV

egraveenspPregunta cliacutenica IXa iquestEn queacute situaciones es necesario realizar profilaxis antitromboacutetica tras la realizacioacuten-reparacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica IX en enlaces electroacutenicos)

egraveenspPregunta cliacutenica IXb El uso de antiagregantes previamente a la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa iquesttiene una repercusioacuten en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica IX en enlaces electroacutenicos)


En pacientes de HD con FAVn el tratamiento con antiagregantes tras la cirugiacutea y durante 6 meses despueacutes de su realizacioacuten reduce el riesgo de fra-caso (por trombosis o peacuterdida de la permeabilidad) y no se acompantildea de efectos negativos en otras medidas de resultados

Calidad moderada

En pacientes en los que se va a crear una FAV como AV la profilaxis antitromboacutetica previa a la cirugiacutea y prolongada de 4 a 6 semanas tras la cirugiacutea reduce el riesgo de fracaso de la fiacutestula (por trombosis o peacuterdida de la permeabilidad) y no se acompantildea de efectos negativos en otras medidas de resultados

Calidad baja

35 Tratamiento antiagregante de la fiacutestula arteriovenosa

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 351) Se sugiere individualizar la indicacioacuten del tratamiento antiagregante en la profilaxis de la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa dado que aunque se demuestra una disminucioacuten en el riesgo de trombosis se considera que los efectos adversos no se han estudiado con suficiente exactitud

(bull) NUEVA R 352) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa pro-teacutesica se sugiere no utilizar profilaxis antitromboacutetica dada la ausencia de beneficio en la prevencioacuten de la trombosis y el hecho de que no se hayan estudiado con suficiente exac-titud los efectos adversos

Razonamiento

El fallo de la FAV puede ser precoz o tardiacuteo El fallo precoz de la FAV es frecuente con una incidencia del 9 al 5394256 El fallo tardiacuteo se relaciona con estenosis adquiridas en el terri-torio arterial y principalmente venoso La fisiopatologiacutea del fallo no estaacute del todo bien definida pero se ha relacionado con diferentes desencadenantes que provocan inicialmente una estenosis que puede desencadenar una trombosis y la peacuterdida del AV257 La trombosis es por lo tanto el factor en comuacuten del fallo tanto precoz como tardiacuteo

Hay enfermedades vasculares donde el territorio afectado por una trombosis tiene una grave repercusioacuten cliacutenica como es el caso de arterias coronarias o cerebrales258 A partir de aquiacute se ha postulado que el beneficio que puede tener la medi-cacioacuten antitromboacutetica en estas patologiacuteas podriacutea tambieacuten reducir la trombosis en la FAV y por lo tanto la peacuterdida del AV

La primera vez que se propuso este tipo de faacutermacos en la prevencioacuten de la trombosis en el AV fue con la caacutenula de Scri-bner en 1967259 Esta caacutenula conectaba los vasos a nivel de la muntildeeca (arteria radial y vena cefaacutelica o arteria cubital y vena basiacutelica) o en el tercio inferior de la pierna (tibial posterior y safena interna) a traveacutes de un puente externo de material sin-teacutetico (FAV externa) permanentemente instalado de modo que el rintildeoacuten artificial pudiera ser conectado tan a menudo como fuera necesario Desde entonces el resultado de la utilizacioacuten de antiagregantes para reducir el fallo de la fiacutestula no ha sido concluyente Los salicilatos se han relacionado con un des-censo del fallo precoz pero estudios observacionales como el DOPPS no encontraron que se consiguiera aumentar la propor-cioacuten de FAV utilizables para la HD260 Un ensayo cliacutenico que comparoacute clopidogrel con placebo demostroacute una reduccioacuten en las trombosis precoces en FAV incidentes pero no se modificoacute la proporcioacuten de FAV uacutetiles para la HD171 Por otro lado otra revisioacuten del DOPPS encontroacute un menor riesgo de fallo de la FAV en pacientes que recibiacutean aacutecido acetilsaliciacutelico durante al menos 1 antildeo261 y un metaanaacutelisis que incluye estudios con diferentes antiagregantes a corto plazo demostroacute tambieacuten una reduccioacuten en las trombosis en FAVn y FAVp262

Sin embargo el periacuteodo de seguimiento en estos estudios es limitado habitualmente menor de 1 antildeo y sin demostrar claramente el beneficio en la supervivencia sin presentar un riesgo aumentado de hemorragia



HD Las diferencias no fueron estadiacutesticamente significa-tivas tanto en FAVn (dos ensayos 470 eventos 794 parti-cipantes RR 057 IC del 95 013-251) como en FAVp(un ensayo 12 eventos 649 participantes RR 051 IC del 95 016-168)

bull Necesidad de intervencioacuten para mantener la permeabilidad o la maduracioacuten de la FAVNo hubo diferencias estadiacutesticamente significativas en la necesidad de intervencioacuten para man-tener la permeabilidad o la maduracioacuten de la FAV en FAVn (un estudio 17 eventos 866 participantes RR 069 IC del 95 026-183) y en FAVp(un estudio 196 eventos 649 par-ticipantes RR 089 IC del 95 064-125)

bull Riesgo de hemorragiaEn diez ensayos (3930 participantes) se da informacioacuten sobre eventos hemorraacutegicos No se encon-trarondiferencias estadiacutesticamente significativas en hemo-rragias graves mdashretroperitoneal intraocular intraarticular cerebral o gastrointestinalmdash (diez estudios 3930 partici-pantes RR 093 IC del 95 058-149) o leves(cuatro estu-dios 237 participantes RR 122 IC del 95 051-291)

bull Abandono del tratamientoNo hubo diferencias estadiacutestica-mente significativas en el abandono del tratamiento con respecto el grupo control (ocho estudios 1973 participan-tes RR 101 IC del 95 084-120)

bull Profilaxis antitromboacutetica tras la reparacioacuten del AVNo se han encontrado estudios que analicen los efectos de la profi-laxis antitromboacutetica tras la reparacioacuten del AV

El uso de antiagregantes previamente a la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa iquesttiene una repercusioacuten en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosisEn relacioacuten con el uso de antiagregantes previamente a la realizacioacuten del AV y su repercusioacuten en la supervivencia y en el riesgo de trombosis tras el anaacutelisis de las mismas publica-ciones de Palmer et al266267 no se han encontrado estudios que comparen dar solo antes con dar solo despueacutes o dar antes y despueacutes frente a solo despueacutes Dado que los estudios encontrados analizan tratamiento perioperacioacuten en todos los casos esto es antes y despueacutes se ha considerado que la evi-dencia disponible es indirecta

Resultadosbull Fracaso de la FAV (por trombosis o la peacuterdida de la permeabilidad)

Las revisiones dan informacioacuten sobre 5 ECA en los que la terapia antitromboacutetica se inicia antes de la operacioacuten de creacioacuten de una FAV como AV y se continuacutea hasta 4 o 6 sema-nas despueacutes pero hay gran variabilidad en relacioacuten con el nuacutemero de diacuteas previos a la operacioacuten en los que se usa el faacutermaco en cada estudio en uno 1 diacutea antes y luego durante 28 diacuteas en otro empezando 2 diacuteas antes y durante 1 mes en otros dos empezar 7 diacuteas antes y luego durante 28 diacuteas en otro empezar 7 a 10 diacuteas antes y luego 6 semanas Se ha incluido tambieacuten en este metaanaacutelisis otro estudio donde empiezan el diacutea 1 de la operacioacuten y luego 6 semanas

El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trom-bosis o de fracaso en la permeabilidad a cerca de la mitad (seis ensayos 218 eventos 1365 participantes RR 054 IC del 95 039-074 I2 = 10)

bull Trombosis precoz del AV (antes de 8 semanas) en FAVEl trata-miento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis precoz

En pacientes de HD con FAVp el tratamiento con antiagregantes no muestra efecto en la prevencioacuten de la trombosis el mantenimiento de la permea-bilidad del AV ni en ninguno de los desenlaces de intereacutes

Calidad moderada

En pacientes a los que se va a realizar una FAVp la profilaxis antitromboacutetica previa y varias semanas despueacutes no muestra efecto positivo en ninguna de las medidas de resultado

Calidad baja


iquestEn queacute situaciones es necesario realizar profilaxis antitromboacutetica tras la realizacioacuten-reparacioacuten de la fiacutestula arteriovenosaLa revisioacuten sistemaacutetica de Palmer et al266 (derivada de la revi-sioacuten Cochrane de Palmer et al267) analiza el efecto del trata-miento antiagregante en la tasa de trombosis y permeabilidad del AV en pacientes de HD incluyendo tanto FAVn nativas como FAVp En doce ensayos (con 3118 participantes) el tra-tamiento antiagregante comenzoacute al tiempo de la realizacioacuten de la cirugiacutea en seis ensayos 1-2 diacuteas antes en dos ensayos 7-10 diacuteas antes en dos ensayos 1-2 diacuteas despueacutes en un ensayo 1 mes despueacutes y en otro no se especificoacute La mediana de intervencioacuten fue de 3 meses (rango intercuatiacutelico 125-6) La ticlopidina el aacutecido acetilsaliciacutelico y el clopidogrel fueron los antiagregantes maacutes utilizados

Limitacioacuten riesgo de sesgo alto o poco claro en la mayoriacutea de los ensayos y escasos datos para el anaacutelisis de algunos efectos especialmente en la FAVp y en la adecuacioacuten del AV para HD

Resultadosbull Fallo de la FAV por trombosis o peacuterdida de permeabilidadEn

la FAVn el tratamiento antiagregante redujo la trombosis o la peacuterdida de permeabilidad a la mitad (seis ensayos 188 eventos 1242 participantes riesgo relativo [RR] 049 IC del 95 030-081 I2 = 29) En teacuterminos absolutos el tratamiento de 100 individuos con agentes antiplaqueta-rios durante 1-6 meses (aacutecido acetilsaliciacutelico ticlopidina o clopidogrel) prevendriacutea entre 6 y 21 individuos del fra-caso de la fiacutestula asumiendo un riesgo basal del 30 de uno o maacutes eventos

Sin embargo el tratamiento antiagregante tuvo poco o ninguacuten efecto sobre la trombosis de la FAVpo la permea-bilidad (tres ensayos 374 eventos 956 participantes RR 094 IC del 95 080-110)

bull Fallo de la FAV por trombosis o peacuterdida de permeabilidad tem-pranaEn cinco ensayos (1105 participantes) se evaluoacute el fallo del AV en las 8 semanas despueacutes de realizada la ciru-giacutea En este subgrupo el tratamiento con antiagregante redujo significativamente la trombosis precoz o el fallo en la permeabilidad de la FAV en un 57 en comparacioacuten con el tratamiento con placebo o no tratamiento (177 eventos RR 043 IC del 95 026-073 I2 = 25) La revisioacuten no mostroacute datos respecto a los pacientes con FAVp

bull Fallo para conseguir un AV adecuado para la HD En cinco ensa-yos (1503 participantes) se evaluoacute el efecto del tratamiento antiagregante sobre la adecuacioacuten del AV para realizar la



Pregunta cliacutenica IX Recomendaciones

R 351) Se sugiere individualizar la indicacioacuten del tratamiento antiagregante en la profilaxis de la trombosis de la fiacutestula ar-teriovenosa nativa dado que aunque se demuestra una dismi-nucioacuten en el riesgo de trombosis se considera que los efectos adversos no se han estudiado con suficiente exactitud

R 352) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa proteacutesica se su-giere no utilizar profilaxis antitromboacutetica dada la ausencia de beneficio en la trombosis y el hecho de que no se hayan estudia-do con suficiente exactitud los efectos adversos


CONTENIDO

41 Razonamiento42 Monitorizacioacuten cliacutenica43 Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la fiacutestula

arteriovenosa44 Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa45 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten

de la hemodiaacutelisis46 Meacutetodos de cribado dilucionales para la determinacioacuten

indirecta del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa47 Pruebas de imagen Vigilancia de la fiacutestula

arteriovenosa mediante ecografiacutea Doppler48 Poder predictivo de los meacutetodos de primera y segunda

generacioacuten para la deteccioacuten de la estenosis y la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa


Preaacutembulo

El objetivo de la monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arte-riovenosa (FAV) es diagnosticar precozmente la patologiacutea tanto de la FAV nativa (FAVn) como proteacute sica (FAVp) El segui-miento de la FAV debe permitir la prevencioacuten de la trombosis mediante la deteccioacuten precoz de la estenosis significativa y aumentar su supervivencia

41 Razonamiento

Recomendaciones

R 411) Se recomienda que las unidades de hemodiaacutelisis dis-pongan de programas protocolizados de seguimiento de la fiacutes-tula arteriovenosa y con participacioacuten multidisciplinar Estos programas deben incluir meacutetodos para diagnosticar precozmen-te la disfuncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa y localizar su origen asiacute como efectuar el tratamiento electivo

R 412) Se recomienda que la aplicacioacuten de programas de se-guimiento de la fiacutestula arteriovenosa implique la evaluacioacuten perioacutedica de los paraacutemetros obtenidos por cada meacutetodo de mo-nitorizacioacuten yo vigilancia aplicado

del acceso a cerca de la mitad (seis ensayos 218 eventos 1365 participantes RR 054 IC del 95 039-074 I2 = 10)

No encuentran diferencias significativas entre trata-mientos en relacioacuten con mortalidad por todas las causas mortalidad por causa cardiovascular infartos fatales o no fatales accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales hemorragia menor mayor o fatal peacuterdida de permeabili-dad primaria necesidad de intervencioacuten para mantener la permeabilidad u hospitalizacioacuten

bull FAVpEn pacientes a los que se realiza un AV por medio de un injerto no encuentran diferencias entre tratamientos para ninguna medida de resultados

bull Fracaso de la FAVp (por trombosis o peacuterdida de la permeabilidad)No encuentran diferencias significativas entre tratamien-tos (dos ensayos 266 eventos 756 participantes RR 094 IC del 95 079-111 I2 = 0)

En una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane sobre el uso de tra-tamiento meacutedico para mejorar la permeabilidad de la FAVn o de la FAVp268 el antiagregante ticlopidina mostroacute una reduccioacuten significativa del riesgo de fallo de la FAVn por trombosis en comparacioacuten con placebo que en teacuterminos relativos fue del 48 (tres ensayos cliacutenicos 339 participan-tes OR 045 IC del 95 025-082) No se observaron diferen-cias significativas al comparar otros tratamientos como aacutecido acetilsaliciacutelico clopidogrel o warfarina con placebo De acuerdo con los autores de la revisioacuten la calidad de la evidencia fue baja por el limitado seguimiento de los estu-dios y la limitada disponibilidad de estudios para probar la eficacia del tratamiento


La trombosis del AV es la consecuencia tanto del fallo precoz como del tardiacuteo que provoca la peacuterdida de este Procedente de otros territorios vasculares en que el tratamiento antiagre-gante es eficaz en la disminucioacuten del riesgo de trombosis se ha postulado que este beneficio podriacutea extenderse a mejorar la permeabilidad de la FAV Sin embargo el paciente en HD presenta mayor riesgo de hemorragia de componente multi-factorial que hace que la introduccioacuten del tratamiento anti-agregante incremente potencialmente este riesgo

La revisioacuten de la evidencia demuestra que en el paciente en HD con FAVn el tratamiento antiagregante reduce el riesgo de trombosis sin existir diferencias en los efectos sobre la maduracioacuten y la utilizacioacuten de la FAVn para la HD Es de destacar que el anaacutelisis de los riesgos de hemorragia es incierto Los autores sentildealan que no se reportaron con exac-titud todos los efectos adversos porque el nuacutemero de eventos sentildealados en ambos grupos fue escaso Ademaacutes los episo-dios de eventos hemorraacutegicos graves fueron definidos a priori y descritos sistemaacuteticamente en solo dos de 21 ensayos Por ello el GEMAV interpreta que la utilizacioacuten del trata-miento antiagregante deberiacutea individualizarse por los poten-ciales efectos secundarios en esta poblacioacuten

Por otro lado en el paciente de HD con FAVp la efectividad del tratamiento antiagregante no existe en la prevencioacuten de la trombosis o el mantenimiento de la permeabilidad del AV



La filosofiacutea de estos programas se basa en que la estenosis de la FAV se desarrolla en la gran mayoriacutea de los casos durante intervalos variables de tiempo y si se diagnostica y corrige a tiempo la subdiaacutelisis puede evitarse y la tasa de trombosis puede reducirse entre el 40 y el 7510274 Estos pro-gramas de seguimiento deben desarrollarse en cada unidad de HD de forma sistemaacutetica protocolizada y con una partici-pacioacuten multidisciplinar de enfermeriacutea nefrologiacutea radiologiacutea y cirugiacutea vascular253 La tabla 8 muestra los objetivos de los programas de seguimiento de la FAV tanto para FAVn como para FAVp275-277

Seguacuten datos del estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study I y II 1996-2004) la probabilidad de que un enfermo prevalente efectuacutee la sesioacuten de HD mediante un CVC estaacute en relacioacuten directa con el nuacutemero de FAV permanen-tes implantadas previamente32 Es probable que si se hubieran introducido previamente programas de seguimiento de la FAV en estos centros DOPPS se habriacutean podido evitar muchos de los casos de trombosis por tanto se habriacutea reducido la preva-lencia de enfermos dializados mediante CVC32 En este sen-tido en nuestro paiacutes se ha demostrado una relacioacuten inversa entre la tasa de intervencioacuten preventiva y la tasa de trombosis de la FAV tanto para FAVn como para FAVp278

Los meacutetodos o teacutecnicas de cribado o screening para el diag-noacutestico precoz de la estenosis significativa se clasifican en 2 grandes grupos279 (tabla 9)

1 Meacutetodos de primera generacioacutenbull Monitorizacioacuten cliacutenica

ndash Exploracioacuten fiacutesicandash Problemas durante la sesioacuten de HDndash Test de sobrecarga de la FAVn por flujo de bomba (QB)

bull Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la FAV pre-sioacuten venosa dinaacutemica (PVD) presioacuten intraacceso (PIA) estaacutetica equivalente o normalizada

bull Determinacioacuten del porcentaje de recirculacioacutenbull Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la HD iacuten-

dice KtV porcentaje de reduccioacuten de la urea (PRU) iacutendice Kt

2 Meacutetodos de segunda generacioacuten Permiten calcular el flujo sanguiacuteneo (QA) de la FAVbull Meacutetodos de cribado dilucionalesbull Ecografiacutea Doppler (ED)

R 413) Se recomienda que la alteracioacuten repetida de cualquier paraacutemetro de monitorizacioacuten yo vigilancia se utilice como cri-terio para efectuar una exploracioacuten de imagen de la fiacutestula ar-teriovenosa ante la sospecha de patologiacutea

Para obtener una FAV vaacutelida que pueda utilizarse para iniciar un programa de hemodiaacutelisis (HD) croacutenica hay que sortear numerosos obstaacuteculos214 El mayor de todos ellos es conse-guir una adecuada maduracioacuten sobre todo en el caso de la FAVn ya que actualmente el porcentaje de fracasos en la maduracioacuten de esta es aproximadamente del 40214 Una vez alcanzado este difiacutecil objetivo hay que seguir en estado de alerta y utilizar todos los medios disponibles a nuestro alcance para evitar la trombosis y mantener la permeabilidad de la FAV en el enfermo prevalente

La trombosis irreversible de la FAV ocasiona una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que sigue un programa de HD269 reduccioacuten del capital venoso necesidad de la implantacioacuten de un cateacuteter venoso central (CVC) menor eficacia de la HD posible estenosis o trombosis de venas centrales inflamacioacuten croacutenica en el caso de las FAVp y la construccioacuten de una nueva FAV Todo ello incrementa la frecuencia de hospitalizacioacuten la morbimortalidad y el gasto sanitario del paciente en HD croacutenica270 Por tanto evitar la trombosis de la FAV es primordial para estos pacientes

En relacioacuten con la trombosis de la FAV hay que tener en cuenta que

bull No siempre es teacutecnicamente posible la repermeabilizacioacuten de todos los casos de trombosis de la FAV incluso en manos de especialistas experimentados271

bull La permeabilidad secundaria de la FAV es significativa-mente inferior despueacutes de la repermeabilizacioacuten postrom-bosis de la FAV si se compara con la reparacioacuten electiva de la estenosis de la FAV antes de la trombosis (apartado ldquoComplicaciones del acceso vascularrdquo recomendacioacuten 526)272273

Por tanto es muy importante destacar que el tratamiento de eleccioacuten de la trombosis de la FAV no es su rescate mediante radiologiacutea intervencionista o cirugiacutea vascular sino su pre-vencioacuten mediante el diagnoacutestico y tratamiento precoz de la estenosis significativa

La causa maacutes frecuente de trombosis es la estenosis severa de la FAV10253 Actualmente para poder calificar a una esteno-sis como significativa es preciso demostrar la presencia de una reduccioacuten de la luz vascular gt 50 mediante ecografiacutea yo angiografiacutea junto con la alteracioacuten repetida de uno o varios paraacutemetros obtenidos por los meacutetodos de monitorizacioacuten yo vigilancia10 El diagnoacutestico de la estenosis significativa es indi-cacioacuten de efectuar su tratamiento correctivo mediante la angioplastia transluminal percutaacutenea (ATP) yo la cirugiacutea de forma electiva o preventiva para evitar su trombosis10

Los programas de seguimiento de la FAV contemplan dos aspectos fundamentales a) el diagnoacutestico precoz de la este-nosis significativa mediante la utilizacioacuten de diversos meacuteto-dos o teacutecnicas de cribado y b) su correccioacuten electiva o preventiva para prevenir su trombosis y aumentar la super-vivencia de la FAV10

Tabla 8 ndash Objetivos teoacutericos de los programas de seguimiento de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) tanto para la nativa como para la proteacutesica

1 Diagnoacutestico precoz de la estenosis de la FAV

2 Disminucioacuten de la tasa de trombosis de la FAV

3 Aumento de la supervivencia de la FAV

4 Incremento de las intervenciones electivas sobre la FAV

5 Disminucioacuten de las intervenciones de rescate sobre la FAV y de la construccioacuten de nuevas FAV

6 Disminucioacuten de la incidencia de hospitalizaciones

7 Reduccioacuten del nuacutemero de sesiones de hemodiaacutelisis perdidas

8 Disminucioacuten de la tasa de implantacioacuten de cateacuteteres

9 Reduccioacuten del gasto sanitario



estenosis de la FAV para comprobar el resultado funcional del tratamiento electivo285

42 Monitorizacioacuten cliacutenica

Aunque la monitorizacioacuten cliacutenica perdioacute cierto protagonismo cuando se introdujeron los meacutetodos dilucionales para la deter-minacioacuten no invasiva de QA y aumentoacute la difusioacuten de la ED actualmente su papel central en el seguimiento de la FAV es indiscutible282286287 La monitorizacioacuten cliacutenica de la FAV tiene en cuenta dos aspectos fundamentales la exploracioacuten fiacutesica y los problemas durante la sesioacuten de HD253270282286-293 Recien-temente se ha descrito la prueba de sobrecarga de la FAVn seguacuten el QB (QB stress test) que parece eficaz en el diagnoacutestico de la denominada estenosis de inflow294

421 Exploracioacuten fiacutesica

Debe efectuarse de forma perioacutedica utilizando la inspeccioacuten la palpacioacuten y la auscultacioacuten10282286293 (tabla 10) Es un meacutetodo faacutecil de aprender y realizar consume muy poco tiempo no requiere ninguna instrumentalizacioacuten especial ni personal adicional y por tanto es una teacutecnica de bajo coste Ademaacutes del personal de enfermeriacutea y del nefroacutelogo es conve-Ademaacutes estas teacutecnicas tambieacuten pueden clasificarse como

ldquomeacutetodos de monitorizacioacutenrdquo (monitoring) y ldquomeacutetodos de vigi-lanciardquo (surveillance) en funcioacuten de que no se necesite o siacute que se requiera una instrumentacioacuten especial respectivamente Dentro de los meacutetodos de monitorizacioacuten se agrupan todos los meacutetodos de primera generacioacuten excepto la presioacuten venosa estaacutetica274 Se consideran meacutetodos de vigilancia la presioacuten venosa estaacutetica (v apartado 432) y los meacutetodos de segunda generacioacuten En relacioacuten con la periodicidad de su determina-cioacuten aunque es deseable la aplicacioacuten mensual de estos meacutetodos10 se acepta efectuar la medicioacuten del QA de la FAVn cada 2-3 meses1415

Respecto a las distintas teacutecnicas de monitorizacioacuten y vigi-lancia utilizadas es importante considerar que

bull El anaacutelisis prospectivo de cualquier paraacutemetro de monito-rizacioacuten o vigilancia utilizado tiene mayor poder predic-tivo para detectar la disfuncioacuten de la FAV que los valores aislados de este10 En este sentido es baacutesico disponer de un registro de cada FAV en la unidad de HD que permita efectuar una evaluacioacuten de este a lo largo del tiempo

bull No son excluyentes sino complementarias La utilizacioacuten de varios meacutetodos de monitorizacioacuten o vigilancia de forma simultaacutenea aumenta el rendimiento del programa de seguimiento280281 Ademaacutes se ha demostrado que la pre-cisioacuten de cada teacutecnica de monitorizacioacuten y vigilancia de la FAV estaacute en relacioacuten con la localizacioacuten de la estenosis282

Muchos de los meacutetodos de cribado descritos tanto de primera como de segunda generacioacuten pueden utilizarse para valorar de forma no invasiva el resultado funcional de la interven-cioacuten electiva realizada sobre la estenosis de la FAV282-284 En este sentido tambieacuten se ha utilizado la determinacioacuten de QA in situ inmediatamente despueacutes de efectuar la ATP sobre la

Tabla 9 ndash Teacutecnicas de monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa (FAV)

ITeacutecnicasdeprimerageneracioacuten

1 Monitorizacioacuten cliacutenicabull Exploracioacuten fiacutesicabull Problemas durante la sesioacuten de HDbull Sobrecarga de la FAVn por QB

2 Presioacuten de la FAVbull Presioacuten venosa dinaacutemicabull Presioacuten intraacceso estaacutetica equivalente o normalizada

3 Recirculacioacuten de la FAV

4 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la diaacutelisis iacutendice KtV PRU iacutendice Kt

IITeacutecnicasdesegundageneracioacuten

Permiten la estimacioacuten no invasiva del QA de la FAV de 2 formas

1 Directa ecografiacutea Doppler

2 Indirecta meacutetodos de screening dilucionales

FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa KtV y Kt iacutendices de diaacutelisis mdashK aclaramiento del dializador t tiempo de duracioacuten V volumen de distribucioacuten de la ureamdash HD hemodiaacutelisis PRU porcentaje de reduccioacuten de la urea QA flujo sanguiacuteneo QB flujo de bombaMeacutetodos de vigilancia (surveillance seguacuten la terminologiacutea anglosajona)

Tabla 10 ndash Sistemaacutetica de la exploracioacuten fiacutesica de la fiacutestula arteriovenosa (FAV)

Inspeccioacuten

bull Ademaacutes de la FAV propiamente dicha debe incluir toda la extremidad ipsilateral y debe compararse con la extremidad opuesta

bull En caso de una FAV localizada en la extremidad superior debe incluir tambieacuten el hombro el toacuterax las mamas el cuello y la cara

bull Debe evaluarse el diaacutemetro de la FAV su longitud uacutetil (tramo disponible para la canulacioacuten) y la visualizacioacuten de venas colaterales

bull Test de elevacioacuten del brazo

bull Presencia de cualquier signo de infeccioacuten

bull Edema en la extremidad superior ipsilateral a la FAV es casi siempre indicativo de la presencia de la estenosis venosa central

bull Cicatrices en el pecho y el cuello pueden indicar la presencia de CVC previos o cirugiacuteas de la esfera otorrinolaringoloacutegica

bull Presencia de un dispositivo electroacutenico cardiovascular implantado en la pared toraacutecica (marcapasos)

bull Dilataciones aneurismaacuteticas

bull Trastornos troacuteficos cutaacuteneos por robo vascular o hipertensioacuten venosa

Palpacioacuten

bull Evaluacioacuten del pulso normal

bull Deteccioacuten de cualquier thrill anormal

bull Test de aumento del pulso

bull Test de oclusioacuten secuencial

Auscultacioacuten

bull Evaluacioacuten del soplo normal

bull Deteccioacuten de cualquier soplo anormal

CVC cateacuteter venoso centralModificada de referencias 293 a 300



la auriacutecula derecha) y la trombosis de la FAVn La estenosis venosa central es una estenosis de outflow que se localiza en el trayecto venoso desde el arco de la vena cefaacutelica a nivel de la primera costilla hasta la auriacutecula derecha Una FAVn sin este-nosis presenta un pulso suave o blando de faacutecil compresioacuten un thrill predominante sobre la anastomosis y un soplo continuo (sistoacutelico y diastoacutelico) de baja intensidad (tabla 11)

bull Inspeccioacuten La tabla 10 resume los datos baacutesicos a tener en cuenta durante la inspeccioacuten de la FAV Es muy importante la observacioacuten de toda la extremidad donde estaacute ubicado el acceso vascular (AV) En caso de FAV en las extremidades superiores la presencia de edema y la circulacioacuten colateral son signos que sugieren estenosis venosa central total o

niente que esta exploracioacuten sea efectuada parcialmente por el propio paciente a diario (fig 2)295 La deteccioacuten de cambios en las caracteriacutesticas del pulso soplo y el freacutemito de la FAV res-pecto a controles previos permite el diagnoacutestico de una este-nosis asiacute como concretar su localizacioacuten282286293 A diferencia de otros meacutetodos de seguimiento de la FAV la exploracioacuten fiacutesica permite ademaacutes identificar otras patologiacuteas distintas de la estenosis como los aneurismas o la infeccioacuten286

La tabla 11 resume los hallazgos obtenidos por la explora-cioacuten fiacutesica para el diagnoacutestico diferencial entre la estenosis de inflow (localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomo-sis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5 cm postanastomosis) la estenosis de outflow (localizada en el tra-yecto de la vena arterializada desde la zona de puncioacuten hasta

Explorador

Paciente

Enfermeriacutea

Nefroacutelogo

Inspeccioacuten Palpacioacuten AuscultacioacutenTest

elevacioacutenbrazo

Testaumentodel pulso

Frecuencia

Diaria

Cadasesioacuten

Cada meso si se

detecta alguacutenproblema

Figura 2 ndash Sistemaacutetica de la exploracioacuten fiacutesica de la fiacutestula arteriovenosa seguacuten el explorador y la frecuencia En color azul se destacan los distintos aspectos de la exploracioacuten fiacutesica que deberiacutea efectuar cada explorador Modificado de referencia 302

Tabla 11 ndash Diagnoacutestico diferencial entre la estenosis de inflow la estenosis de outflow la estenosis venosa central y la trombosis seguacuten los datos de la exploracioacuten fiacutesica

NormalEstenosisdeinflow

Estenosisdeoutflow Estenosisvenosacentral Trombosis

Inspeccioacuten Vena arterializada normal

Vena arterializada mal definida

Distendida Edema Puede visualizarse hiperemia sobre el segmento trombosado

Excesivo colapso con la elevacioacuten del brazo


Circulacioacuten colateral proximal


Palpacioacuten pulso Blando y faacutecilmente compresible

Disminuido Aumentado Variablec Ausente o aumentado

Test aumento del pulso deacutebil

Palpacioacuten freacutemito Continuoa Discontinuob Discontinuob Variablec Ausente

Disminuido Aumentado sobre la lesioacuten

Puede estar presente por debajo de la claviacutecula

Auscultacioacuten soplo Continuoa Discontinuob Discontinuob Variablec Ausente

Disminuido Tono alto o piante Puede estar presente por debajo de la claviacutecula

Aumentado sobre la lesioacuten

aSistoacutelico y diastoacutelicobUacutenicamente sistoacutelicocNormal o aumentado



transitoria sugiere la presencia de estenosis de inflow (test de aumento del pulso tabla 12)

El thrill o freacutemito es una vibracioacuten palpable de la FAVn que se explora mejor usando la palma de la mano y que refleja el QA circulante por la vena arterializada282286293 La ausencia de freacutemito es indicativa del deacuteficit de flujo Este signo junto con la ausencia de pulso es caracteriacutestico de la trombosis de la FAV Se pueden palpar dos tipos dis-tintos de freacutemitondash Un freacutemito basal difuso en una FAV normal Es suave

continuo (sistoacutelico y diastoacutelico) palpable a lo largo de todo el trayecto de la FAV pero maacutes intenso a nivel de la anastomosis venosa

ndash Un freacutemito localmente aumentado Refleja la presencia de flujo turbulento localizado sobre una zona de este-nosis en la vena arterializada A medida que aumenta progresivamente el grado de estenosis con un aumento simultaacuteneo de la resistencia al QA el freacutemito se acorta y pierde su componente diastoacutelico Todo el trayecto de la vena arterializada debe examinarse para detectar la presencia de un freacutemito anormal Ante una estenosis de la vena subclavia o del arco de la vena cefaacutelica el freacutemito puede detectarse por debajo de la claviacutecula286

bull Auscultacioacuten Se valoraraacute el soplo normal de la FAV y los cambios temporales que puedan producirse en este asiacute como la aparicioacuten de soplos anormales282286293 Consti-

parcial La extensioacuten del edema nos puede ayudar a locali-zar el nivel de la estenosis central si el edema implica solo el brazo esto sugiere que la estenosis estaacute a nivel de la vena sub clavia si el edema incluye el toacuterax mama yo cara ipsi-laterales la estenosis es maacutes probable a nivel de la vena braquiocefaacutelica el edema bilateral (toacuterax mamas hom-bros y facies) sugiere una estenosis de vena cava supe-rior286 Hay que valorar tambieacuten las zonas distales de la extremidad en busca de signos de isquemia (frialdad pali-dez y uacutelceras digitales isqueacutemicas) o bien la presencia de signos de hipertensioacuten venosa (hiperpigmentacioacuten y uacutelce-ras digitales de estasis)286296-298 Se inspeccionaraacute todo el trayecto de la FAV para detectar la presencia de hemato-mas dilataciones aneurismaacuteticas y signos flogoacuteticos299300 Toda vena arterializada que no se colapse al menos par-cialmente tras la elevacioacuten del brazo es probable que tenga una estenosis proximal (tablas 10 a 12)10282286293

bull Palpacioacuten282286293301 El pulso puede apreciarse mejor uti-lizando la yema de los dedos En condiciones normales el pulso de la FAVn es de baja intensidad blando y faacutecilmente compresible Habitualmente un incremento del pulso de la FAVn es indicativo de estenosis proximal (FAVn hiper-pulsaacutetil) y la cuantiacutea de este incremento es directamente proporcional al grado de estenosis existente Por el contra-rio un pulso excesivamente deacutebil (FAVn hipopulsaacutetil flat access) con escaso aumento mediante la oclusioacuten manual

Tabla 12 ndash Principales tests utilizados en la exploracioacuten fiacutesica de la fiacutestula arteriovenosa (FAV)

Testdeelevacioacutendelbrazo

bull Consiste en la elevacioacuten de la extremidad de la FAVn por encima del nivel del corazoacuten y se visualiza si existe o no colapso de la vena arterializada

bull La prueba se considera normal cuando la FAVn se colapsa despueacutes de la elevacioacuten del brazo y permite descartar la estenosis de outflow

bull En presencia de una estenosis venosa solo la parte de la vena arterializada proximal a la lesioacuten se colapsaraacute al efectuar este test mientras que la parte distal a la estenosis permaneceraacute distendida sin colapsarse

Testdeaumentodelpulso

bull El test de aumento del pulso permite evaluar el segmento inflow del acceso arteriovenoso

bull Consiste en la oclusioacuten transitoria de la vena arterializada varios centiacutemetros por encima de la anastomosis arterial con una mano y la evaluacioacuten simultaacutenea de la intensidad del pulso a nivel de la anastomosis con la otra

bull Este test se considera normal cuando la parte de la vena arterializada distal al dedo que ocluye (entre el dedo y la anastomosis) presenta un aumento de pulso

bull Este test se basa en el hecho de que si el acceso se ocluye completamente a cierta distancia de la anastomosis arterial el pulso suave o blando se veraacute aumentado de intensidad El grado de este aumento es directamente proporcional al QA existente en el segmento de inflow de la FAVn

bull La presencia de patologiacutea del sistema arterial de forma retroacutegrada a la anastomosis (estenosis de la arteria nutricia) condiciona el grado de incremento del pulso obtenido al aplicar este test

Testdeoclusioacutensecuencial

bull Es similar al test de aumento del pulso excepto en que este test estaacute centrado en la desaparicioacuten del thrill con la oclusioacuten de la vena arterializada de la FAVn

bull Su objetivo es detectar las ramas venosas colaterales que nacen de la vena arterializada Con frecuencia una vena colateral puede ser visible y por tanto detectada previamente mediante la inspeccioacuten

bull Este test se basa en la relacioacuten existente entre el thrill y el QA de la vena arterializada

bull Consiste en la oclusioacuten de la vena arterializada a corta distancia de forma proximal a la anastomosis con una mano mientras que se palpa el thrill normal sobre la anastomosis con la otra El thrill normalmente palpable sobre la anastomosis arterial indicativo de QA desaparece cuando la vena arterializada es obstruida manualmente a nivel proximal al causar un paro transitorio del QA A continuacioacuten todo el trayecto de la vena arterializada se debe evaluar cambiando el punto de la oclusioacuten progresivamente en sentido proximal Si en alguacuten punto del trayecto venoso el thrill no desaparece significa que una vena colateral estaacute presente por debajo del punto de la oclusioacuten

FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa QA flujo sanguiacuteneo



423 Test de sobrecarga de la fiacutestula arteriovenosa nativa seguacuten el flujo de bomba

Este test se ha demostrado eficaz para diagnosticar la este-nosis de inflow de la FAVn (valor predictivo positivo del 763) y se fundamenta en el descenso que se produce del QA con la elevacioacuten de la extremidad superior de 0 a 90deg durante 30 s y un QB de 400 mlmin294 Para su realizacioacuten con esta posicioacuten elevada del brazo se disminuye el QB progresivamente a 300 200 y 100 mlmin y se considera el test positivo cuando se dispara la alarma en la maacutequina de HD al descender la pre-sioacuten arterial negativa por debajo de minus250 mmHg La existen-cia de un test positivo a valores bajos de QB (100-200 mlmin) implica la presencia de un QA disminuido y por tanto una alta probabilidad de estenosis relevante

43 Monitorizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

La presencia de una estenosis significativa de la FAV puede provocar un incremento retroacutegrado de la presioacuten dentro de este que puede detectarse mediante los meacutetodos de monito-rizacioacuten y vigilancia de la presioacuten de la FAV10274283303309-315 En la tabla 13 se detalla coacutemo determinar la presioacuten de la FAV

Estos meacutetodos son de utilidad preferente para el segui-miento de FAVn proximales y sobre todo de las FAVp10283 Las venas colaterales de una FAVn radiocefaacutelica pueden pro-vocar una descompresioacuten y disminuir la sensibilidad de estas teacutecnicas en la deteccioacuten de la estenosis de la FAVn distal10283

En la serie pionera de Besarab et al309 la sensibilidad para diagnosticar la estenosis significativa de la FAVp mediante la determinacioacuten de la presioacuten estaacutetica normalizada (v apartado 433) fue del 91 En presencia de la estenosis maacutes frecuente diagnosticada en las FAVp es decir la estenosis localizada a nivel de la anastomosis entre el extremo venoso del injerto y la vena eferente se produce un incremento retroacutegrado de la pre-sioacuten a lo largo de toda la FAVp y el nivel de presioacuten alcanzado estaacute en relacioacuten directa con el grado de estenosis existente316

431 Presioacuten venosa dinaacutemica

La PVD es la presioacuten necesaria para retornar la sangre diali-zada al interior de la FAV a traveacutes de la aguja venosa registrada por el transductor de presioacuten venosa del monitor de HD En realidad es la suma de la presioacuten necesaria para vencer la resistencia ejercida por la aguja venosa y la presioacuten existente en el interior de la FAV (tabla 13)10

Existen resultados contradictorios en la bibliografiacutea en relacioacuten con la eficacia de la PVD para detectar las FAV con estenosis significativa y alto riesgo de trombosis311312317-321 En la serie claacutesica de Schwab et al312 la incidencia de trom-bosis que se obtuvo al comparar FAV con estenosis significa-tiva corregida de forma electiva (PVD previa gt 150 mmHg) y FAV con PVD normal sin sospecha de estenosis fue similar (015 frente a 013 episodiospacienteantildeo) Smits et al311 demostraron una reduccioacuten significativa de la incidencia de trombosis de FAVp mediante la aplicacioacuten de un programa de

tuye la manifestacioacuten auditiva del freacutemito Podemos escu-char dos tipos distintos de soplondash Un soplo basal difuso en una FAV normal Es de tono bajo

como un rumor suave y continuo (sistoacutelico y diastoacutelico)ndash Un soplo anormal asociado a la estenosis El aumento de

la resistencia ocasionado por una lesioacuten estenoacutetica pro-gresiva daraacute lugar a la peacuterdida paulatina del componente diastoacutelico del soplo y a un incremento simultaacuteneo del tono de este Todo el trayecto de la vena arterializada incluyendo el aacuterea debajo de la claviacutecula debe exami-narse para valorar la presencia de un soplo anormal286

La estenosis yuxtaanastomoacutetica o perianastomoacutetica de una FAVn es decir la estenosis localizada en un aacuterea de 2-3 cm inme-diatamente adyacente a la anastomosis que puede afectar tanto a la arteria aferente como a la vena eferente se comporta como una estenosis de inflow y puede diagnosticarse con facilidad explorando la anastomosis y el segmento maacutes distal de la vena arterializada286 A nivel de la anastomosis el freacutemito solo se palpa durante la siacutestole y el pulso estaacute muy aumentado (definido como ldquowater-hammerrdquo seguacuten los autores anglosajones) pero de saparece bruscamente cuando el dedo del explorador se mueve en direccioacuten proximal a lo largo del trayecto de la vena y encuen-tra la ubicacioacuten precisa de la estenosis proximalmente a la este-nosis el pulso es muy deacutebil y puede ser difiacutecil de detectar En ocasiones la estenosis ya puede visualizarse como un hachazo en relacioacuten con una disminucioacuten brusca del calibre venoso

Diversos estudios prospectivos observacionales han demostrado que la exploracioacuten fiacutesica presenta una elevada sensibilidad especificidad y precisioacuten para el diagnoacutestico de la estenosis y por tanto debe ocupar una posicioacuten destacada entre los meacutetodos de cribado de la FAV204286287301-308 La eficacia de la exploracioacuten fiacutesica efectuada por personal cuali-ficado es equivalente a otros meacutetodos de cribado maacutes sofisti-cados287301302 la clave reside en el criterio del explorador302 En este sentido en el estudio de Coentratildeo et al efectuado en 177 pacientes prevalentes consecutivos con disfuncioacuten de la FAVn la concordancia diagnoacutestica de la exploracioacuten fiacutesica con la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de la estenosis en todas las localizaciones fue siempre superior en el caso de un meacutedico residente de nefrologiacutea entrenado durante 6 meses en compa-racioacuten con varios nefroacutelogos generales sin ninguacuten entrena-miento especiacutefico en la exploracioacuten de la FAVn (concordancia global 86 frente a 49 respectivamente)302

422 Problemas en la sesioacuten de hemodiaacutelisis

Pueden ser signos indirectos de estenosis de la FAV si apare-cen de forma persistente (tres sesiones consecutivas de HD) en relacioacuten con las sesiones de HD previas253

bull Dificultad para la puncioacuten yo canalizacioacuten de la FAVbull Aspiracioacuten de coaacutegulos durante la puncioacutenbull Aumento de la presioacuten arterial negativa prebombabull Imposibilidad de alcanzar el QB prescritobull Aumento de la presioacuten de retorno o venosabull Tiempo de hemostasia prolongado en ausencia de anti-

coagulacioacuten excesiva



Tabla 13 ndash Determinacioacuten de la presioacuten venosa

Monitorizacioacutendelapresioacutenvenosadinaacutemica

Caracteriacutesticas generales

bull De utilidad preferente para la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica (FAVp)bull Valores obtenidos por el transductor de presioacuten de la liacutenea venosa de la maacutequina de hemodiaacutelisis (HD)bull Agujas de 15 Gbull Flujo de bomba (QB) 200 mlminbull Hacer la determinacioacuten en los primeros 2-5 min del comienzo de la HDbull Establecer un valor basal con la media de tres determinaciones en las primeras sesiones de HDbull Periodicidad mensualbull Remitir a pruebas de imagen si en tres sesiones consecutivas gt 150 mmHg o hay un incremento gt 25 del valor basal

La presioacuten venosa dinaacutemica (PVD) es la presioacuten generada al realizar el retorno venoso de la sangre dializada por la fiacutestula arteriovenosa (FAV) a traveacutes de la aguja venosa Es medida por el transductor de presioacuten venosa (PV) del monitor de HD Refleja la presioacuten del interior de la FAV y la resistencia que ofrece la aguja venosa Sin embargo la PVD puede estar influenciada por otros factores que inducen a un error en su medicioacuten como son a) el QB que puede variar seguacuten los diversos estudios entre 50 y 425 mlmin b) la longitud y el calibre de la aguja empleada c) la viscosidad de la sangre (hematocrito) que influye en la PVD d) la presioacuten arterial (PA) del paciente y e) el desarrollo de venas colaterales en algunas FAV que puede ocasionar un fallo en la deteccioacuten de una estenosis mediante este meacutetodo Por estos motivos existe el convencimiento de que la PVD no refleja la presioacuten intraacceso (PIA) y por tanto la resistencia causada por una estenosis lo que conduce a una menor sensibilidad y especificidad que otros meacutetodos como la medicioacuten del flujo de la FAV (QA) y la PV estaacutetica

Vigilanciadelapresioacutenintraaccesooestaacutetica

En la actualidad para la determinacioacuten de la presioacuten venosa intraacceso (PVIA) se utiliza un meacutetodo simplificado que no precisa un aparato especial ni costes adicionales y que es reproducible y faacutecil de realizar Se basa en la determinacioacuten de la presioacuten reflejada en el transductor de la maacutequina de HD y la presioacuten hidrostaacutetica creada por la columna de sangre entre la FAV y la caacutemara venosa La PVIA no depende de los cambios en el QB de la viscosidad sanguiacutenea ni del calibre ni disposicioacuten de las agujas uacutenicamente estaacute en relacioacuten con la PA sisteacutemica por lo que se utiliza el valor de la PVIA normalizada (PVIAn) como el cociente entre la PVIA y la presioacuten arterial media (PAM) sisteacutemica determinada simultaacuteneamente

PVIAn = PVIA PAM

La determinacioacuten de PVIAn no permite detectar estenosis localizadas distalmente a la aguja venosa bien sea en el cuerpo o bien a nivel de la anastomosis arterial del injerto Para ello es uacutetil la medicioacuten de la presioacuten arterial intraacceso (PAIA) que considera la presioacuten obtenida en el transductor de presioacuten conectado a la liacutenea arterial (simultaacuteneamente a la medicioacuten de la presioacuten en la liacutenea venosa) y la altura en centiacutemetros entre la aguja arterial y la caacutemara arterial

Si una estenosis se desarrolla en el cuerpo de la proacutetesis entre ambas agujas la PVIA permanece normal o disminuida mientras que la PAIA estaacute aumentada Una diferencia entre la PAIA normalizada (PAIAn) y la PVIAn gt 05 puede ser indicativa de una estenosis intraacceso

Requisitosparaladeterminacioacutendelapresioacutenintraacceso

1 Realizar la determinacioacuten en los primeros 60 min de la HD con el paciente en situacioacuten hemodinaacutemica estable

2 Asegurarse de que el transductor de PA y PV de la maacutequina de HD estaacute calibrado a cero

3 Establecer un valor basal con la media de tres determinaciones en las primeras sesiones de HD

4 Periodicidad mensual

5 De utilidad preferente en FAVp

Caacutelculodelapresioacutenvenosaestaacuteticaointraacceso

I Presioacuten venosa intraacceso

1 Medir la PAM calculada por la foacutermula

PAM = PAS + 2 times PAD 3

Donde PAS es la presioacuten arterial sistoacutelica y PAD la presioacuten arterial diastoacutelica


3 Pinzar la liacutenea venosa entre el dializador y la caacutemara venosa

4 Esperar 30 s y la presioacuten que muestre el transductor venoso de la maacutequina de HD la denominamos ldquoPrdquo (se expresa en mmHg)

5 Despinzar el retorno venoso y programar el flujo de sangre previo

6 Medir la presioacuten hidrostaacutetica (PH) que supone la columna de sangre entre la FAV y la caacutemara venosa de la maacutequina de HD PH se expresa en mmHg Se aplica una de estas dos foacutermulas

PH = 035 times H + 34

Donde H es la altura en centiacutemetros entre el brazo del silloacuten donde apoya el brazo de la FAV y el punto maacutes alto del nivel de sangre de la caacutemara venosa

PH = H times 076

Donde H es la altura en centiacutemetros entre la aguja venosa y el punto maacutes alto del nivel de sangre de la caacutemara venosa

7 Se calcula la PVIA

PVIA = P + PH

Donde P es la presioacuten a bomba parada y PH la presioacuten hidrostaacutetica

8 Caacutelculo de PVIAn

PVIAn = PVIA PAM



obtenida por el transductor de presioacuten conectado a la liacutenea venosa o arterial del monitor de HD (mmHg) y la altura existente entre la aguja venosa o arterial (o el brazo del silloacuten del enfermo) y el nivel de sangre de la caacutemara venosa o arterial (cm)

En una serie nacional referida a 24 FAVp braquiales los AV con estenosis presentaron una PIA significativamente supe-rior que el resto de FAV (487 plusmn 222 frente a 276 plusmn 01 mmHg)283 Se considera que una PVD ge 150 mmHg con un QB = 200 mlmin (PV200) se corresponde con una PIA gt 60 mmHg313 En la serie ya mencionada de Besarab et al309 la vigilancia de FAVp mediante la presioacuten estaacutetica consiguioacute un descenso de la inci-dencia de trombosis del 70

433 Presioacuten intraacceso estaacutetica equivalente o normalizada

Como la PIA estaacute en relacioacuten con la presioacuten arterial media (PAM) los resultados de esta se expresan de forma equiva-

seguimiento que incluyoacute determinaciones de la PVD presioacuten venosa estaacutetica y QA En cambio este mismo grupo holandeacutes no pudo demostrar previamente la eficacia de la PVD en la prediccioacuten de la trombosis de FAVp322

En resumen los datos disponibles actualmente que sugie-ren la utilidad de la PVD para diagnosticar la estenosis o pre-decir la trombosis son limitados y no concluyentes No es aceptable utilizar la PVD como meacutetodo de cribado de la este-nosis de la FAV de forma no estandarizada

432 Presioacuten intraacceso o estaacutetica

Se determina en presencia de QB = 0 mlmin (bomba dete-nida) A diferencia de la PVD la PIA no estaacute influenciada por el tipo de aguja utilizado el QB o la viscosidad sanguiacutenea

Para su caacutelculo se utiliza actualmente la determinacioacuten sim-plificada de Besarab et al10314 que tiene en cuenta la presioacuten

Tabla 13 ndash Determinacioacuten de la presioacuten venosa (cont)

II PA intraacceso

1 Medir la PAM seguacuten la foacutermula

PAM = PAS + 2 times PAD3


3 Pinzar la liacutenea arterial entre la caacutemara arterial y el dializador

4 Esperar 30 s y la presioacuten que muestre el transductor arterial de la maacutequina de HD la denominamos ldquoPrdquo (se expresa en mmHg)

5 Despinzar la liacutenea arterial y programar el flujo de sangre previo

6 Medir la PH que supone la columna de sangre entre la FAV y el punto maacutes alto del nivel de sangre de la caacutemara arterial de la maacutequina de HD La PH se expresa en mmHg Se aplica una de las siguientes foacutermulas

PH = 035 times H + 34

PH = H times 076

7 Se calcula la PAIA

PAIA = P + PH

8 Caacutelculo de la PAIA normalizada (PAIAn)

PAIAn = PAIAPAM

III Presioacuten intraacceso entre ambas agujas

Se calcula la PIA

PIAn = PAIAn ndash PVIAn

Valores umbral de presioacuten indicativos de estenosis

a) Fiacutestulaarteriovenosanativa



1 Estenosis de outflow gt 50 gt 043 o bien gt 035

2 Estenosis gt 50 entre ambas agujas de la vena arterializada gt 043 y ademaacutes le 035

3 Estenosis de inflow gt 50 lt 03 + hallazgos cliacutenicos Hallazgos cliacutenicos

b) Fiacutestulaarteriovenosaproteacutesica



1 Estenosis gt 50 en la anastomosis venosa gt 075 o bien gt 05

2 Estenosis gt 50 cuerpo de FAVp (entre ambas agujas) ge 065 y ademaacutes lt 05

3 Estenosis gt 50 en la anastomosis arterial lt 03 Hallazgos cliacutenicos



estenosis de la FAV ante un porcentaje de recircula-cioacuten superior al 5 y al 15 utilizando los meacutetodos de dilu-cioacuten ultrasoacutenica y de termodilucioacuten respectivamente10330

45 Disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis

La disminucioacuten sin motivo aparente de la adecuacioacuten de la HD evaluada mediante el iacutendice KtV o bien por el PRU puede ser un signo indirecto de disfuncioacuten del AV279331 En un estudio referido a pacientes con estenosis significativa de la FAVn (n = 50) estos presentaron un iacutendice KtV inferior (115 plusmn 020) con relacioacuten al resto de enfermos (133 plusmn 016) (p lt 00001)303 Se considera que la eficacia de la HD se afecta de forma tardiacutea durante la historia natural de la estenosis de la FAV cuando se pone de manifiesto un porcentaje elevado de recirculacioacuten279

Sin embargo se ha publicado que el descenso mantenido del iacutendice Kt determinado online mediante el meacutetodo de dia-

lente o normalizada mediante el cociente PIAPAM10 En ausencia de estenosis significativa y debido a la circulacioacuten colateral existente el cociente PIAPAM siempre seraacute inferior en la FAVn que en la FAVp En otro estudio de Besarab et al315 el cociente PIAPAM en casos sin estenosis fue superior en las FAVp (043 plusmn 002 n = 414) respecto a las FAVn (026 plusmn 001 n = 286) pero sin diferencias significativas con relacioacuten al QA

Se han descrito perfiles de la PIA normalizada seguacuten la situacioacuten de la estenosis en la FAVp a nivel de la anastomosis arterial cuerpo (entre las dos agujas) o anastomosis venosa Se considera que ante una estenosis situada en la anastomosis venosa de la FAVp el cociente PIAPAM a nivel de las agujas venosa y arterial es gt 05 y 075 respectivamente10315 En la mencionada serie de Caro et al283 existioacute una diferencia signi-ficativa entre el cociente PIAPAM determinada en las FAVp con y sin estenosis 05 plusmn 02 y 03 plusmn 01 respectivamente

Ante la presencia de una estenosis significativa situada en la anastomosis venosa de una FAVp se produce una relacioacuten inversa entre la PIA normalizada y el QA del AV315323 En esta situacioacuten funcional de PIA normalizada elevada y QA bajo la FAV entra de lleno dentro de la zona de alto riesgo de trombosis274

44 Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

En presencia de una estenosis significativa el Qa de la FAV disminuye y aumenta el porcentaje de sangre ya dializada que entra de nuevo al dializador a traveacutes de la aguja arterial En ausencia de errores teacutecnicos la recirculacioacuten aparece como consecuencia de una estenosis grave de la FAV cuando el QA estaacute proacuteximo o desciende por debajo del QB programado (300-500 mlmin)10313315

Por tanto la determinacioacuten de la recirculacioacuten no es el mejor meacutetodo para detectar la estenosis de forma pre-coz279324 Sobre todo no se recomienda su aplicacioacuten para monitorizar FAVp10274 En este tipo de FAV la recirculacioacuten aparece de forma tardiacutea en presencia de estenosis severas y riesgo muy alto de trombosis274 Ademaacutes conviene recordar que la presencia de una estenosis localizada entre las dos agujas de la FAV no causa recirculacioacuten324

La determinacioacuten del porcentaje de recirculacioacuten puede efectuarse mediante los dos meacutetodos siguientes10

bull Determinacioacuten de la recirculacioacuten de la urea325 Se describe en latabla 14 La presencia de un porcentaje de recirculacioacuten de la urea gt 10 es un criterio para investigar una posible estenosis de la FAV mediante una exploracioacuten de imagen10

bull Determinacioacuten de la recirculacioacuten mediante teacutecnicas de cribado dilucionales (tabla 15)326-330 Presenta mayor sensibilidad y especificidad que la determinacioacuten de la recirculacioacuten de la urea328329 Se han publicado estudios mediante el meacutetodo de dilucioacuten ultrasoacutenica el meacutetodo de termodilu-cioacuten utilizando el sensor BTM (blood temperature monitor) y el meacutetodo de perfusioacuten de glucosa327328330 En este sen-tido Wang et al330 demostraron que los valores de recircu-lacioacuten superiores al 15 obtenidos mediante el sensor BTM proporcionaban una elevada sensibilidad (818) y especificidad (986) en la deteccioacuten de FAVn tributarias de intervencioacuten electiva Debe investigarse la presencia de

Tabla 14 ndash Determinacioacuten de la recirculacioacuten de la urea

bull Debe efectuarse al inicio de la sesioacuten de hemodiaacutelisis mdashHDmdash (durante los 30-60 min iniciales) siempre y cuando se compruebe la estabilidad hemodinaacutemica del enfermo

bull Para su caacutelculo hay que disminuir la tasa de ultrafiltracioacuten (UF) hasta alcanzar el valor cero En caso de usar la teacutecnica de hemodiafiltracioacuten online habraacute que desactivarla

bull Obtencioacuten de las muestras Extraer las muestras sanguiacuteneas simultaacuteneamente de la entrada al dializador en liacutenea arterial y a la salida del dializador en la liacutenea venosa al flujo de bomba (QB) programado Inmediatamente despueacutes reducir el QB hasta 50 mlmin esperar 20 s y extraer otra muestra de la liacutenea arterial para la determinacioacuten de la urea perifeacuterica o sisteacutemica (meacutetodo del flujo bajo) A continuacioacuten proseguir con la pauta de HD programada

bull El caacutelculo del porcentaje de recirculacioacuten (R) se realiza seguacuten la siguiente foacutermula

R = (UREAp ndash UREAaUREAp ndash UREAv) times 100

UREAa urea de la liacutenea arterial UREAp urea perifeacuterica UREAv urea de la liacutenea venosa

Tabla 15 ndash Principales teacutecnicas de cribado dilucionales para la determinacioacuten indirecta del flujo sanguiacuteneo (QA) de la fiacutestula arteriovenosa

Coninversioacutendelasliacuteneassanguiacuteneasdehemodiaacutelisis

bull Meacutetodo de dilucioacuten por ultrasonidos335

bull Meacutetodo por dilucioacuten del hematocrito o de ultrafiltracioacuten o Delta-H336

bull Meacutetodo por diferencia de conductividad337

bull Meacutetodo de dialisancia ioacutenica338

bull Meacutetodo de termodilucioacuten339

bull Meacutetodo por gradiente de temperatura340

bull Meacutetodo per dilucioacuten de la hemoglobina341

Sininversioacutendelasliacuteneassanguiacuteneasdehemodiaacutelisis

bull Meacutetodo oacuteptico transcutaacuteneo342

bull Meacutetodo de perfusioacuten de glucosa343



meacutetodo totalmente independiente del explorador y el valor del QA aparece automaacuteticamente en la pantalla del monitor crit-line inmediatamente despueacutes de finalizada la explora-cioacuten270348 Otros meacutetodos como el de termodilucioacuten o el de gradiente de temperatura tienen la ventaja de tener el sensor (BTM) incorporado a la maacutequina de HD pero por el contrario no se obtiene automaacuteticamente el valor del QA obtenido y es preciso efectuar su caacutelculo posteriormente345348 ambos meacutetodos solo estaacuten validados para la HD de alto flujo con QB de 300 mlmin349 La utilizacioacuten de ciertos dispositivos per-mite la inversioacuten instantaacutenea de las liacuteneas sanguiacuteneas de HD y por tanto reducir significativamente el tiempo necesario para obtener el valor de QA

348

Interpretacioacutendelosresultados

Cuando se detecta alguna alteracioacuten funcional de la FAV mediante cualquiera de estos meacutetodos de cribado debe efec-tuarse una exploracioacuten de imagen ante la sospecha de una estenosis de la FAV Los criterios funcionales para indicarla son1015350

bull Valor absoluto de QA El valor umbral o punto de corte de QA considerado para indicar una prueba de imagen es dis-tinto seguacuten las curvas ROC de sensibilidad-especifici-dad obtenidas en diversos estudios lt 500 650 700 o 750 mlmin269288327350351 La guiacutea KDOQI considera un QA lt 600 mlmin para la FAVp y lt 400-500 mlmin para FAVn10 La guiacutea europea considera la indicacioacuten para efectuar la in-tervencioacuten electiva en caso de un QA lt 600 mlmin en FAVp o lt 300 mlmin en FAVn de antebrazo14

bull Disminucioacuten temporal de QA gt 20-25 indistintamente para FAVn o FAVp en relacioacuten con el QA basal1015227352353

Como se ha mencionado previamente el anaacutelisis prospectivo de la evolucioacuten temporal de QA tiene un valor superior para diagnosticar la estenosis de la FAV que determinaciones ais-ladas10 En un estudio longitudinal de Neyra et al353 referido a 95 FAV la disminucioacuten temporal de QA era una potente variable predictiva de trombosis de forma que el riesgo rela-tivo (RR) de trombosis aumentaba a partir de un descenso de QA gt 15 y era maacuteximo (347) cuando el descenso de QA era gt 50 Paulson et al354 consideran que los porcentajes de des-censo de QA del 20-25 pueden ser secundarios uacutenicamente a cambios hemodinaacutemicos y que solo debe considerarse sig-nificativo un descenso de QA superior al 33

Se ha evidenciado que el QA estaacute en relacioacuten con el tipo de FAV (p ej FAVn radiocefaacutelica frente a humerocefaacutelica) asiacute como con diversos factores demograacuteficos y cliacutenicos propios del paciente345349352355356 Se ha demostrado una relacioacuten inversa entre el QA de la FAV y la edad de los pacientes269349 de forma que la aplicacioacuten de un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple objetivoacute una disminucioacuten de 116 mlmin del QA basal de la FAV por cada antildeo de vida del paciente mante-niendo constantes el resto de variables consideradas269 El perfil funcional de la FAV tambieacuten depende de su localiza-cioacuten como se demostroacute en una serie de Treacy et al356 referida a 53 FAVn estudiadas mediante el meacutetodo de termodilucioacuten

lisancia ioacutenica en cada sesioacuten de HD permite detectar pre-cozmente la recirculacioacuten ocasionada por una estenosis significativa de la FAV332


Fundamentodelosmeacutetodosdilucionales

El control objetivo de la funcioacuten del AV deberiacutea efectuarse de forma regular mediante la determinacioacuten del QA de la FAV14 En presencia de una estenosis significativa el QA disminuye siempre independientemente del tipo de FAV (FAVn o FAVp) su localizacioacuten (extremidad superior o inferior) o la topogra-fiacutea de la estenosis (arteria nutricia anastomosis vena arte-rializada vena central)10279333334 Esto es muy importante y constituye una ventaja notable respecto a los meacutetodos de primera generacioacuten Por ejemplo en presencia de una este-nosis significativa en la vena arterializada de la FAVn el QA disminuiraacute pero en cambio seguacuten la posicioacuten de la aguja venosa sobre la vena arterializada es posible que la presioacuten venosa (determinada mediante la PVD) no aumente279

La introduccioacuten en el antildeo 1995 del meacutetodo de dilucioacuten por ultrasonidos por Nicolai Krivitski significoacute un cambio cuali-tativo en el campo de estudio de la FAV ya que por primera vez era posible efectuar la estimacioacuten no invasiva de QA

335 Desde entonces se han descrito diversas teacutecnicas diluciona-lesque permiten determinar de forma indirecta el QA durante la HD y por tanto efectuar el seguimiento funcional de la FAV (tablas 15 y 16)336-343

El QA se calcula mediante la cuantificacioacuten de la diferencia de recirculacioacuten existente antes y despueacutes de la dilucioacuten de un indicador determinado (hematocrito temperatura) con o sin inversioacuten de las liacuteneas sanguiacuteneas de HD Si ambas agujas arterial y venosa se han insertado en la misma vena arteriali-zada al invertir las liacuteneas sanguiacuteneas se crea una recircula-cioacuten artificial con la dilucioacuten del indicador que permite calcular el QA seguacuten las foacutermulas de la tabla 16

Los meacutetodos dilucionales que precisan de la inversioacuten de las liacuteneas sanguiacuteneas de HD son los maacutes utilizados en la actualidad pero en algunos casos no pueden aplicarse cuando puncionamos la aguja venosa de retorno sanguiacuteneo en una vena distinta a la arterializada de la FAVn la recircula-cioacuten de la FAV es cero y por tanto el caacutelculo de QA es imposi-ble338344

En relacioacuten con las teacutecnicas dilucionales que calculan el QA durante la HD deberiacutean realizarse dentro de la primera hora de la sesioacuten para evitar los cambios hemodinaacutemicos secun-darios a la ultrafiltracioacuten270

Seguacuten las guiacuteas europeas no existe una clara preferencia por ninguno de estos meacutetodos14 y la mayoriacutea de estudios han evidenciado valores equivalentes de QA tras aplicar simultaacute-neamente distintas teacutecnicas dilucionales345-348 En realidad todas ellas tienen ventajas e inconvenientes en el momento de su aplicacioacuten Por ejemplo el tiempo necesario para efec-tuar la determinacioacuten de QA mediante el meacutetodo Delta-H es prolongado (maacutes de 20 min) pero por el contrario es un



En algunas series se ha demostrado una mejor funcioacuten de la FAV es decir un mayor QA en los enfermos con antece-dente de alguna FAV previa ipsilateral345357 La existencia de una arterializacioacuten venosa previa puede explicar esta dife-

el resultado funcional obtenido fue diferente seguacuten la topo-grafiacutea de la FAVn en la tabaquera anatoacutemica antebrazo distal antebrazo proximal humerocefaacutelica y humerobasiacutelica de menor a mayor QA

Tabla 16 ndash Determinacioacuten del flujo (QA) de la fiacutestula arteriovenosa (meacutetodos que precisan de la inversioacuten de las liacuteneas sanguiacuteneas)335336338-340

1Meacutetododedilucioacutenporultrasonidos

Fue el primer meacutetodo dilucional descrito Para el caacutelculo de QA se precisa de un monitor externo de la colocacioacuten de un sensor Doppler en cada liacutenea de hemodiaacutelisis (HD) y de la administracioacuten de un bolo de suero fisioloacutegico isotoacutenico (indicador) durante 6-8 s en la liacutenea arterial con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal e invertida El QA se calcula automaacuteticamente a traveacutes del software incorporado al monitor externo (Transonic) mediante la siguiente foacutermula

QA = QB times (Sv Sa ndash 1) = QB times (1 R-1)

Donde QB es el flujo efectivo de sangre Sv Sa es la ratio entre las aacutereas registradas por los dos sensores Doppler en las liacuteneas venosa y arterial respectivamente despueacutes de la inyeccioacuten del bolo del indicador y R es la recirculacioacuten existente con las liacuteneas sanguiacuteneas revertidas

2MeacutetodopordilucioacutendelhematocritooDelta-H

Es un meacutetodo optodilucional que utiliza el monitor Crit-Line III (ABF-mode) Se trata de una teacutecnica fotomeacutetrica fundamentada en la relacioacuten inversa existente entre la volemia y el hematocrito El QA se determina durante la primera hora de la sesioacuten de HD a partir de los cambios del hematocrito en relacioacuten con cambios bruscos de la ultrafiltracioacuten (UF) desde 01 hasta 18 lh con las liacuteneas de HD en configuracioacuten normal e invertida Los cambios del hematocrito son registrados continuamente por un sensor oacuteptico en forma de pinza que se acopla a una caacutemara sanguiacutenea insertada entre el dializador y la liacutenea arterial El QA se calcula mediante la siguiente foacutermula

QA = (UFmax ndash UFmin) times Htomax inv D Hto inv ndash D Hto nor

Donde UFmax es la UF maacutexima UFmin es la UF miacutenima Htomax inv es el hematocrito maacuteximo obtenido con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida D Hto inv es el cambio en el hematocrito con las liacuteneas invertidas y D Hto nor es el cambio en el hematocrito con las liacuteneas de HD en situacioacuten normal

3Meacutetododetermodilucioacuten

El QA se determina utilizando el sensor de temperatura sanguiacutenea BTM incorporado en algunas maacutequinas de HD Este meacutetodo dilucional calcula QA a partir de los valores de recirculacioacuten obtenidos con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal e invertida El proceso de determinacioacuten se inicia a partir de la produccioacuten de un bolo de temperatura secundario a la disminucioacuten autolimitada (2 degC durante 2 min) de la temperatura del liacutequido de HD Inicialmente este descenso teacutermico es captado por el sensor de temperatura de la liacutenea venosa y despueacutes de viajar por la circulacioacuten cardiopulmonar del paciente regresa ya reducido hacia el dializador y es captado por el sensor de temperatura de la liacutenea arterial La cuantificacioacuten del uacuteltimo bolo de temperatura arterial en relacioacuten con el bolo de temperatura venoso generado inicialmente permite calcular el porcentaje de recirculacioacuten existente con las liacuteneas de HD en configuracioacuten normal el mismo procedimiento se efectuacutea con las liacuteneas de HD en configuracioacuten invertida A partir de ambos valores de recirculacioacuten el QA se calcula mediante la siguiente foacutermula

QA = (QS ndash TUF) times (1 ndash RX ndash RN + RX times RN) RX ndash RX times RN ndash (QS ndash TUF QS) times (RN ndash RX times RN)

Donde QS es el flujo efectivo de sangre (mlmin) TUF es la tasa de ultrafiltracioacuten (mlmin) RN es la recirculacioacuten obtenida con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal y RX es la recirculacioacuten obtenida con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida Para la correcta obtencioacuten de los valores de recirculacioacuten es preciso que se mantengan constantes durante todo el tiempo de la determinacioacuten tanto QS como TUF

4Teacutecnicadegradientedetemperatura

El QA tambieacuten se determina utilizando el sensor BTM incorporado en algunas maacutequinas de HD La teacutecnica del gradiente de temperatura permite calcular el QA partir de los valores de temperatura obtenidos con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal e invertida sin necesidad de generar ninguacuten bolo de temperatura El valor de QA se obtiene aplicando la siguiente foacutermula

QA = (QBx ndash TUF) times Tartx ndash Tvenx Tartn ndash Tartx

Donde QBx es el flujo efectivo de sangre con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida (mlmin) TUF es la tasa de ultrafiltracioacuten (mlmin) Tartn es la temperatura de la liacutenea arterial con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal Tartx es la temperatura de la liacutenea arterial con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida y Tvenx es la temperatura de la liacutenea venosa con las liacuteneas de HD en posicioacuten invertida Para calcular correctamente el QA se precisa que se mantengan constantes el QB la TUF y la temperatura del liacutequido de HD (355 degC) durante todo el tiempo de la determinacioacuten

5Meacutetododedialisanciaioacutenica

La dialisancia ioacutenica es el equivalente al aclaramiento ldquoefectivordquo de urea Para su aplicacioacuten se requieren maacutequinas de HD con sensores incorporados que permitan la lectura automaacutetica de la dialisancia ioacutenica mediante el anaacutelisis de la conductividad del liacutequido de HD a la entrada y a la salida del dializador Una vez obtenidas mediciones de la dialisancia ioacutenica o aclaramiento de urea (K) tanto en liacuteneas en posicioacuten normal como en posicioacuten invertida aplicando la siguiente foacutermula se puede obtener el valor de QA

QA = Dinv times (Dnor ndash TUF) (Dnor ndash Dinv)

Donde Dinv es el valor de la dialisancia ioacutenica con las liacuteneas de HD en situacioacuten invertida Dnor es la lectura de la dialisancia ioacutenica con las liacuteneas de HD en posicioacuten normal y TUF es la tasa de ultrafiltracioacuten en mlmin



tor lineal emisor y receptor de ultrasonidos aplicado en los distintos planos de la FAV (tabla 17) A pesar de algunos inconvenientes (teacutecnica dependiente del operador imposi-bilidad de su utilizacioacuten en caso de vendajes yo heridas y dificultades de valoracioacuten en caso de calcificacioacuten vascular) el uso de la imagen ecograacutefica junto con el Doppler presenta una difusioacuten creciente para la vigilancia de la FAV ya que se trata de un meacutetodo de segunda generacioacuten no invasivo que no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodados y que ademaacutes es barato y de faacutecil disponibili-dad362 En la tabla 18 se comentan otras exploraciones por imagen de la FAV

La ED presenta las siguientes prestaciones en la vigilancia de la FAV52363364

bull Meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido que se puede utilizar in situ en la sala de HD (ecoacutegrafo portaacutetil) ante cualquier altera-cioacuten de la FAV detectada por alguacuten meacutetodo de primera generacioacuten o por un descenso de QA registrado por alguna teacutecnica dilucional223 En una serie nacional referida a 119 exploraciones mediante ED portaacutetil efectuadas por el nefroacutelogo en 67 FAV se diagnosticaron 31 estenosis en 44 casos de dificultad en la puncioacuten sin ninguacuten otro signo de alarma de estenosis223 demostrando la utilidad de la ED utilizada por cualquier profesional bien entre-nado

bull Meacutetodo reglado de vigilancia para la evaluacioacuten perioacutedica de la FAV La ED permite la visualizacioacuten directa de la FAV y por tanto permite efectuar la vigilancia morfoloacutegica de esta365-368

bull Informacioacuten hemodinaacutemica de la FAV La ED permite la determinacioacuten directa del QA y por tanto la vigilancia funcional de la FAV369 El caacutelculo de QA (mlmin) preferen-temente sobre la arteria humeral se efectuacutea aplicando la siguiente foacutermula367

QA = Promedio de la velocidad media (ms) times aacuterea transversal (mm2) times 60

Diversos autores han constatado que el QA determinado por ED es significativamente inferior en las FAV con este-nosis que en el resto de las FAV303369 Se ha demostrado una correlacioacuten positiva del QA de la vena arterializada de la FAVn determinada por ED con su diaacutemetro y con paraacute-metros de la arteria nutricia (diaacutemetro y QA arteriales)369 Tambieacuten se ha evidenciado una correlacioacuten significativa entre el QA obtenido por ED y por diversos meacutetodos dilu-cionales369370

bull Prueba de imagen de eleccioacuten para confirmar localizar y cuantificar la estenosis de la FAV detectada mediante los meacutetodos de cribado antes de efectuar el tratamiento elec-tivo303371-373 En este sentido se ha descrito una correla-cioacuten lineal entre la ED y la fistulografiacutea para diagnosticar la estenosis significativa de la FAV373374 Ademaacutes permite efectuar la vigilancia de estenosis consideradas no signi-ficativas375 Los criterios ecograacuteficos descritos para el diagnoacutestico de la estenosis significativa de la FAV se mues-tran en la tabla 195284376

rencia funcional Es decir el antecedente de una FAV funcio-nante de localizacioacuten maacutes distal en la misma extremidad puede condicionar la funcioacuten de una nueva FAVn secundaria de localizacioacuten proximal En este sentido en una serie de Begin et al357 referida a 45 enfermos portadores de FAVn el QA de los pacientes con FAVn humerocefaacutelica objetivado mediante el meacutetodo de dilucioacuten ultrasoacutenica fue superior en caso de antecedente de una FAVn radiocefaacutelica previamente funcionante en el mismo brazo con relacioacuten al resto de enfer-mos (1800 plusmn 919 frente a 1167 plusmn 528 mlmin)

El control funcional de la FAV mediante determinaciones de QA ha permitido demostrar una incidencia de patologiacutea de la arteria nutricia superior a la reportada en series histoacutericas y cifrada actualmente en alrededor del 30 del total de casos de FAV disfuncionante333358359 Ademaacutes mediante esta vigi-lancia de la FAV se ha podido tipificar la patologiacutea de la arte-ria radial en la FAVn radiocefaacutelica en 3 grupos bien diferenciados333

La vigilancia de la FAV mediante mediciones perioacutedicas de QA permite ademaacutes de efectuar el diagnoacutestico de la estenosis de la FAV identificar a las FAV hiperdinaacutemicas con un QA excesivo capaces de provocar insuficiencia cardiacuteaca360361 Existe un riesgo elevado de insuficiencia cardiacuteaca secundaria a la FAV cuando el QA de este es ge 2000 mlmin o al 20 del gasto cardiacuteaco194 En estos casos es razonable efectuar un seguimiento cardioloacutegico estricto mediante ecocardiogramas perioacutedicos Por otra parte tambieacuten puede producirse descom-pensacioacuten cardiacuteaca ante un QA lt 2000 mlmin en pacientes con una reserva miocaacuterdica reducida360

En algunos casos la estimacioacuten del QA de la FAV y de la presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica de forma conjunta por meacutetodos no invasivos (meacutetodo Delta-H y ecocardiograma Doppler respectivamente) ha permitido efectuar el diagnoacutes-tico sentar la indicacioacuten quiruacutergica (banding) y efectuar el seguimiento postoperatorio de la FAV con repercusioacuten car-diacuteaca361


Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 471) Se recomienda utilizar indistintamente tan-to la ecografiacutea Doppler como los meacutetodos de cribado dilu-cionales para evaluar la funcioacuten de la fiacutestula arterioveno-sa ya que presentan un rendimiento equivalente en la determinacioacuten del flujo sanguiacuteneo

( bull ) NUEVA R 472) Se recomienda la ecografiacutea Doppler como exploracioacuten de imagen de primera eleccioacuten en manos de un explorador experimentado sin necesidad de fistulografiacutea confirmatoria para indicar el tratamiento electivo ante toda sospecha de una estenosis significativa

( bull ) NUEVA R 473) Se recomienda reservar la fistulografiacutea co-mo exploracioacuten diagnoacutestica de imagen uacutenicamente para los casos de resultado no concluyente de la ecografiacutea Doppler y sospecha persistente de estenosis significativa

La ED es una teacutecnica de imagen que permite la exploracioacuten tanto de las FAVn como de las FAVp mediante un transduc-



Tabla 17 ndash Vigilancia la fiacutestula arteriovenosa (FAV) mediante ecografiacutea Doppler (ED)

bull La exploracioacuten ecograacutefica comienza con el correcto posicionamiento del paciente y del explorador Aunque es recomendable realizar el estudio con el paciente en decuacutebito supino en los pacientes con disminucioacuten de su movilidad es posible realizarlo en sedestacioacuten El miembro estudiado debe situarse maacutes proacuteximo al explorador con una angulacioacuten de unos 45deg con respecto al cuerpo del paciente y siempre en una posicioacuten coacutemoda Situar el miembro estudiado sobre las rodillas del explorador facilita su movilizacioacuten y el posicionamiento de la sonda ecograacutefica Siempre que sea posible el estudio debe realizarse durante los diacuteas en que el paciente no realiza la hemodiaacutelisis (HD) para evitar apoacutesitos o puntos sangrantes salvo indicacioacuten de estudio ecograacutefico urgente Si se realiza durante la sesioacuten de HD en el caso de que el paciente se dialice por un cateacuteter venoso central la exploracioacuten deberaacute realizarse durante la primera hora para evitar el sesgo de la deplecioacuten de volumen

bull La sonda exploratoria a utilizar debe ser de tipo lineal multifrecuencia con frecuencias de estudio de entre 75 y 125 mHz Es necesario que el ecoacutegrafo incorpore junto al modo B (escala de grises) el modo Doppler color y Doppler pulsado y que sea capaz de realizar el caacutelculo de velocidades y del flujo La disponibilidad de sondas con mayor resolucioacuten espacial aunque con menor penetracioacuten es muy uacutetil para valorar las alteraciones en las paredes vasculares medicioacuten de anastomosis y estudio de los tejidos blandos yuxtaanastomoacuteticos y perivasculares

El estudio se inicia en modo B (escala de grises) valoraacutendose la arteria aferente la anastomosis arteriovenosa y la vena eferente La exploracioacuten en escala de grises nos proporciona una raacutepida y valiosa informacioacuten sobre los siguientes aspectos

1 Estudio de la pared y diaacutemetros de las estructuras vasculares2 Diaacutemetro de la anastomosis quiruacutergica3 Presencia de hematomas fibrosis edema calcificaciones vasculares aneurismas y seudoaneurismas4 Deteccioacuten de estenosis morfoloacutegicas o venas de calibre reducido5 Visualizacioacuten de venas colaterales6 Tortuosidad de los vasos7 Proximidad de la vena eferente a la arteria aferente8 Presencia de trombosis parcial o total de la FAV

bull El estudio Doppler tanto en color como en el anaacutelisis espectral confirma los hallazgos que ya han sido detectados en el estudio con escala de grises y aporta datos hemodinaacutemicos de la FAV morfologiacutea de la curva velocimeacutetrica velocidad de pico sistoacutelica (VPS) velocidad diastoacutelica (VD) iacutendice de resistencia (IR) iacutendice de pulsatilidad (IP) y flujo sanguiacuteneo (QA)

bull El estudio se realiza a lo largo de todo el miembro comenzando en la arteria aferente y terminando en las venas centrales incluyendo la vena yugular interna Las venas yugular y subclavia se deben explorar en buacutesqueda de estenosis o trombos secundarios a cateterizaciones previas es muy importante la valoracioacuten de sus ondas espectrales en busca de una fasicidad respiratoria y la transmisioacuten de la pulsatilidad cardiacuteaca que descartariacutean una oclusioacuten o estenosis central

bull La onda de anaacutelisis espectral debe obtenerse con un aacutengulo le 60deg dado que las medidas de las velocidades obtenidas por encima de ese aacutengulo daraacuten resultados incorrectos por el error generado por la foacutermula de caacutelculo de velocidades que se aplica Un caacutelculo inadecuado de la velocidad media originariacutea errores en la medicioacuten del flujo El aacutengulo de insonacioacuten sin embargo no afecta al caacutelculo del IR La VPS la VD el IP y el IR se miden sobre la arteria aferente proximal a la anastomosis a unos 5 cm de esta para evitar los artefactos producidos por las turbulencias de la anastomosis La medicioacuten del QA por ED que se realiza sobre la vena eferente suele proporcionar un valor inexacto y con amplias variaciones que no se correlacionan con las mediciones realizadas por otros meacutetodos Las causas de esta inexactitud son la tortuosidad del vaso venoso las amplias variaciones en su diaacutemetro la facilidad de compresioacuten con la sonda ecograacutefica y las caracteriacutesticas hemodinaacutemicas (la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la vena eferente no es uniforme no presenta un flujo laminar y aunque se ampliacutee el tamantildeo de la muestra la curva de velocidades mostraraacute un espectro amplio de frecuencias) La arteria aferente mantiene un diaacutemetro constante y un recorrido rectiliacuteneo con una curva espectral limpia y un flujo laminar que permite una medicioacuten de su flujo mucho maacutes exacta La arteria humeral es la de eleccioacuten para la realizacioacuten de medidas de QA dada su mejor disposicioacuten anatoacutemica en proximidad al codo que permite conseguir un aacutengulo lt 60deg en el momento de la obtencioacuten de las curvas de velocidad La medicioacuten de QA en la arteria radial aunque posible es fuente de errores dada la dificultad de obtener un aacutengulo de insonacioacuten adecuado a esto se suma la inexactitud en el caacutelculo cuando existe un robo (normalmente silente) y aferencia de flujo hacia la fiacutestula desde la arteria cubital viacutea la arcada palmar desarrollada e invertida que puede provocar una infraestimacioacuten de las medidas

Tabla 18 ndash Otras exploraciones por imagen del acceso vascular

La angiografiacutea o fistulografiacutea con medio de contraste yodado es una teacutecnica precisa en el diagnoacutestico de las estenosis de las FAV que explora todo el trayecto venoso hasta los vasos centrales Esta exploracioacuten permite ademaacutes el tratamiento percutaacuteneo inmediato si las caracteriacutesticas de la lesioacuten cumplen criterios para este Por otra parte se trata de una exploracioacuten por imagen invasiva en comparacioacuten con la ED que expone a radiaciones ionizantes asiacute como a posibles efectos secundarios del contraste yodado y que en los casos prediaacutelisis puede provocar un deterioro de la funcioacuten renal por nefrotoxicidad Ademaacutes no aporta informacioacuten sobre la funcioacuten de la FAV (QA) ni sobre las posibles lesiones de los tejidos blandos subyacentes (p ej hematomas abscesos y seromas) Por todo ello la fistulografiacutea con fines exclusivamente diagnoacutesticos deberiacutea evitarse si no se contempla la posibilidad de un tratamiento mediante abordaje terapeacuteutico en el mismo acto En enfermos aleacutergicos al contraste yodado o riesgo de nefrotoxicidad utilizar CO2 como medio de contraste es una alternativa vaacutelida al contraste yodado aunque presenta porcentajes inferiores de precisioacuten sensibilidad y especificidad en la estimacioacuten del grado de estenosis

Entre las ventajas de la fistulografiacutea respecto a otras teacutecnicas de imagen especialmente la ED destacan la valoracioacuten de los vasos centrales y la posibilidad de realizar en un mismo acto el estudio diagnoacutestico y el tratamiento Las indicaciones de su realizacioacuten seriacutean

1 Sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales con el subsiguiente tratamiento mediante angioplastia (ATP)2 Estenosis significativa confirmada mediante ED susceptible de tratamiento3 Sospecha persistente de estenosis significativa a pesar del resultado negativo de la ED

En relacioacuten con la fistulografiacutea convencional la tomografiacutea computarizada y la resonancia magneacutetica presenta un perfil coste-beneficio desfavorable Ademaacutes se ha descrito el desarrollo de fibrosis sisteacutemica nefrogeacutenica tras la administracioacuten de gadolinio como medio de contraste de la resonancia magneacutetica en pacientes con insuficiencia renal

ATP angioplastia transluminal percutaacutenea ED ecografiacutea Doppler FAV fiacutestula arteriovenosa QA flujo sanguiacuteneo



para FAVp con Q lt 800 mlmin (n = 17) del 6 para FAVp con flujo QA entre 801 y 1600 mlmin (n = 22) y del 11 para FAVp con QA gt 1600 mlmin (n = 15) El coeficiente de variacioacuten medio de la medicioacuten fue del 7 para ED en comparacioacuten con el 5 para la dilucioacuten por ultrasonidos Los coeficientes de correlacioacuten (r) entre las mediciones de QA por ED y por ultra-sonografiacutea dilucional fueron 079 (n = 24 p lt 00001) 084 para FAVp con QA lt 2000 mlmin (n = 20 p lt 00001) y 091 para FAVp con QA lt 1600 mlmin (n = 18 p lt 00001) Conclu-yeron que la ED produce mediciones reproducibles de QA que se correlacionan con las mediciones por dilucioacuten por ultraso-nidos377

El estudio de Schwarz et al378 comparoacute ambas teacutecnicas usando la fistulografiacutea como referencia Evaluaron 59 pacien-tes de HD con FAVn de antebrazo mediante la teacutecnica de dilu-cioacuten con ultrasonidos la ED y la fistulografiacutea por este orden y diagnosticaron estenosis de la FAVn en 41 pacientes que fueron tratados con ATP La precisioacuten de ambas teacutecnicas eva-luadas por curvas ROC fue similar las aacutereas promedio bajo la curva eran de 079 (intervalo de confianza [IC] del 95 066-091) para la dilucioacuten con ultrasonidos y de 080 (IC del 95 065-094) para la ED La correlacioacuten entre la medicioacuten por dilucioacuten con ultrasonidos y por ED de los valores obteni-dos de QA fue de 037 (Spearman = 0004) El valor de corte oacuteptimo calculado para la prediccioacuten de la estenosis fue de 465 mlmin para la dilucioacuten con ultrasonidos y de 390 mlmin para la ED Ambas teacutecnicas de ultrasonido fueron vaacutelidas para predecir la estenosis de la FAVn (p lt 001) En 13 pacien-tes se produjo reestenosis en los primeros 6 meses despueacutes de la ATP El QA obtenido medido por dilucioacuten con ultrasoni-dos despueacutes de la ATP fue significativamente menor en estos 13 pacientes en comparacioacuten con los otros 21 pacientes Los autores concluyeron que la vigilancia del QA de FAVn para HD mediante teacutecnicas de ultrasonidos proporciona una predic-cioacuten razonable de estenosis y reestenosis378

El estudio de Lopot et al379 proporcionoacute datos de compara-cioacuten de las mediciones por ED y por ultrasonografiacutea dilucio-nal que usaban como teacutecnica de referencia en 27 pacientes y encontroacute una buena correlacioacuten entre ambas teacutecnicas (r = 08691)

El estudio de Lin et al380 comparoacute la reproducibilidad y correlacioacuten de las mediciones QA por un meacutetodo Doppler de QB variable combinado con el anaacutelisis espectral de las imaacutege-nes Doppler color (VPFDUM) con el meacutetodo de dilucioacuten ultra-soacutenica y el meacutetodo de ED convencional en 73 pacientes en HD 70 con FAVn y 3 con FAVp El valor medio de QA por VPFDUM (8708 plusmn 4120 mlmin) era muy similar al de las medicio-nes por dilucioacuten ultrasoacutenica (8686 plusmn 4179 mlmin) pero mayor que el de las mediciones por ED convencional (6851 plusmn 3036 mlmin p lt 0005) Los valores medios de coefi-ciente de variacioacuten fueron similares por VPFDUM (16) y dilucioacuten ultrasoacutenica (14) pero inferiores a los de ED conven-cional (68 p lt 001) El coeficiente de correlacioacuten y el coefi-ciente de correlacioacuten intraclase (CCI) de las mediciones repetidas QA por VPFDUM (0985 y 0993 p lt 0001) fueron tambieacuten similares a los de la dilucioacuten ultrasoacutenica (0992 y 0995 p lt 0001) pero ligeramente superiores a los de ED con-vencional (0917 y 0948 p lt 0005) La reproducibilidad de la teacutecnica VPFDUM (r = 098 p lt 00001) y la correlacioacuten entre

bull Permite la valoracioacuten morfoloacutegica y funcional de otras dis-funciones de la FAV no relacionadas con la estenosis o trombosis como aneurismas y seudoaneurismas hemato-mas abscesos etc

egraveenspPregunta cliacutenica X iquestCuaacutel es el rendimiento de la ecografiacutea Doppler frente a los meacutetodos dilucionales de screening para determinar el flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica X en enlaces electroacutenicos)


No se han encontrado estudios comparativos de distintos meacutetodos de determinacioacuten de QA en re-lacioacuten con paraacutemetros de la FAV (supervivencia permeabilidad trombosis) efectos adversos o mortalidad

Calidad baja

Los estudios disponibles proporcionan preferente-mente informacioacuten sobre el resultado de distintas teacutecnicas (curvas ROC) o sobre la concordancia de resultados entre ellas

Los estudios comparativos de las determinaciones de QA muestran una alta concordancia de los va-lores de QA entre el meacutetodo de dilucioacuten por ultra-sonidos y la ED por una parte y entre la dilucioacuten por ultrasonidos y la termodilucioacuten por otra

Calidad baja


Ecografiacutea Doppler frente a dilucioacuten por ultrasonidosEn el estudio de Weitzel et al377 se evaluoacute la comparabilidad de las mediciones de QA por ED con las realizadas por dilucioacuten con ultrasonidos en 24 pacientes con FAVp En este estudio tambieacuten se evaluoacute la reproducibilidad de la ED en 54 pares de mediciones Las variaciones de medicioacuten por ED eran del 4

Tabla 19 ndash Criterios ecograacuteficos descritos de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa

Criteriosmorfoloacutegicos

bull Reduccioacuten de la luz vascular ge 50

Criteriosfuncionales

bull Fenoacutemeno de ldquoaliasingrdquo pronunciado como signo de flujo turbulento Criterio de sospecha no diagnoacutestico

bull PVS gt 400 cms No valorable en la zona de la anastomosis

bull Ratio de PVS Es el cociente entre el PVS en la zona de la estenosis y el PVS de la zona preestenoacutetica Se considera diagnoacutestico si es gt 2

bull Caracteriacutesticas indirectas en la arteria humeral onda Doppler de alta resistencia iacutendice de resistencia gt 06

bull Valores de QA obtenidos preferentemente a nivel de la arteria humeral absoluto lt 500 (FAVn) o lt 600 (FAVp) mlmin o bien disminucioacuten temporal de QA gt 25

FAVn fiacutestula arteriovenosa nativa FAVp fiacutestula arteriovenosa proteacutesica PVS pico de velocidad sistoacutelica QA flujo sanguiacuteneo



egraveenspPregunta cliacutenica XI iquestLa ecografiacutea Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiografiacutea como gold standard para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XI en enlaces electroacutenicos)


Los valores de sensibilidad y especificidad de la ED efectuada por un explorador experimentado para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis sig-nificativa de la FAV son elevados (el 893 y el 947 respectivamente) en relacioacuten con la fistulografiacutea pero no lo suficiente para poder sustituirla

Calidad baja

No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias cliacutenicas de estudiar a los pacientes con disfunciones en la FAV para la HD que hagan sospechar una posible estenosis significativa por medio de solo ED o por medio de angiografiacutea


Para la formulacioacuten de recomendaciones en esta guiacutea se rea-lizoacute un metaanaacutelisis (utilizando el programa MetaAnalyst 11-11-2013) que incluyoacute 4 estudios realizados en los uacuteltimos 10 antildeos que proporcionan datos completos para poder calcu-lar la sensibilidad y especificidad de la ED reglada frente a la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la este-nosis significativa de la FAV en pacientes con sospecha cliacute-nica de estenosis364374383384 El metaanaacutelisis con datos de 755 pacientes de los cuales 319 fueron diagnosticados de estenosis significativa por fistulografiacutea (prevalencia 423) proporcionoacute unos valores globales elevados de sensibilidad del 893 (IC del 95 847-926) y de especificidad del 947 (IC del 95 918-966) para la ED (figs 3 y 4) Esos valores son altos pero insuficientes para poder considerar a la ED como sustituta de la fistulografiacutea como gold standard para el diag-noacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la FAV Ninguna prueba diagnoacutestica que deje sin detectar el 10 de los casos puede ser considerada como gold standard

Sin embargo la respuesta a esta pregunta cliacutenica nos con-duce a plantear otras cuestiones iquestcuaacutel es la prueba inicial con la que se debe evaluar a los pacientes con sospecha de estenosis de la FAV la ED o la fistulografiacutea iquestes suficiente el resultado de la ED para indicar la intervencioacuten electiva en los pacientes con una sospecha de estenosis generada tras apli-car otros meacutetodos de cribado

Las decisiones cliacutenicas no dependen uacutenicamente de la sen-sibilidad y especificidad de la ED para diagnosticar correcta-mente la estenosis significativa sino que tambieacuten dependen en gran medida de la prevalencia real de estenosis significa-tiva entre los pacientes con sospecha de estenosis generada tras aplicar meacutetodos de monitorizacioacuten yo vigilancia de la FAV Para una sensibilidad y especificidad fijas los errores y aciertos diagnoacutesticos van a ser muy influenciados por la pre-valencia de la patologiacutea estudiada Como se puede observar en la tabla 20 el valor predictivo positivo de la ED es decir el porcentaje de pacientes que presentan realmente una este-

la VPFDUM y la dilucioacuten ultrasoacutenica (r = 099 p lt 00001) en las mediciones de QA fueron buenas La permeabilidad no asistida de la FAV a los 6 meses fue significativamente infe-rior en pacientes con un QA lt 500 mlmin que en aquellos con un QA gt 500 mlmin (el 136 frente al 922 p lt 00001) Con-cluyeron que la teacutecnica VPFDUM es un procedimiento no invasivo preciso y fiable para la medicioacuten de QA y con poder predictivo en la supervivencia de la FAV380

Ecografiacutea Doppler frente a otros meacutetodos dilucionalesRoca-Tey et al369 efectuaron un estudio funcional compara-tivo entre los meacutetodos ED y Delta-H en la determinacioacuten de QA de la FAV (848 de FAVn) en 33 pacientes prevalentes en HD croacutenica En el anaacutelisis de concordancia diagnoacutestica el CCI entre los valores de QA de la FAV obtenidos mediante ambos meacutetodos fue de 074 (p lt 00001) Los autores concluyeron que los meacutetodos ED y Delta-H son superponibles para la determi-nacioacuten del QA de la FAV369

Fontsereacute et al381 compararon la termodilucioacuten en la medi-cioacuten del QA respecto a la ED que utilizan como teacutecnica de referencia en un estudio transversal realizado en 64 pacien-tes en programa de HD mediante FAVn (54) y FAVp (10) El QA medio obtenido por ED fue de 1426 plusmn 753 mlmin para FAVn y de 1186 plusmn 789 mlmin para FAVp Los valores obtenidos por termodilucioacuten fueron 1372 plusmn 770 para FAVn (sesgo 546 CCI 0923) y 1176 plusmn 758 para FAVp (sesgo 102 CCI 0992) En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVn radiocefaacutelica lateroterminal el QA obtenido por ED fue de 1232 plusmn 767 mlmin A nivel de la arteria radial 942 (CCI 0805) arteria radial-cubital 1103 (CCI 0973) vena cefaacutelica 788 (CCI 0772) y con termodilucioacuten 1026 (CCI 0971) Concluyeron que la termo-dilucioacuten es un meacutetodo indirecto uacutetil para la medicioacuten de QA En el subgrupo de pacientes con FAVn radiocefaacutelicas resultoacute maacutes preciso el sumatorio de QA obtenido en arterias radial y cubital Sin embargo la termodilucioacuten tambieacuten presentoacute una excelente correlacioacuten con la arteria humeral381

Sacqueacutepeacutee et al382 estudiaron la correlacioacuten de los valores de QA obtenidos mediante termodilucioacuten y ED en 15 pacien-tes dializados a traveacutes de FAVn (14) y FAVp (1) El promedio de QA fue 1088 plusmn 576 lmin medido por ED y 1094 plusmn 570 medido por termodilucioacuten La comparacioacuten de los valores de QA obtenidos por ambas teacutecnicas mostroacute una fuerte relacioacuten lineal


Debido a su elevada concordancia para la determinacioacuten del QA de la FAV los meacutetodos de cribado dilucionales como la dilucioacuten por ultrasonidos o el Delta-H o la termodilucioacuten son equivalentes a la ED369370377-382

Pregunta cliacutenica X Recomendacioacuten

R 471) Se recomienda utilizar indistintamente tanto la eco-grafiacutea Doppler como los meacutetodos de cribado dilucionales para evaluar la funcioacuten de la fiacutestula arteriovenosa ya que presen-tan un rendimiento equivalente en la determinacioacuten del flujo sanguiacuteneo




Cansu (2013) 64

Doelman (2005) 432

Moreno (2013) 156

Salman (2010) 103

General

00 02 04 06 08 10


0743 (0565-0869)

0910 (0837-0954)

0975 (0922-0994)

0909 (0793-0966)

0893 (0847-0926)

Figura 3 ndash Sensibilidad de la ecografiacutea Doppler frente a la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa ante la sospecha cliacutenica de estenosis obtenida en un metaanaacutelisis de cuatro estudios 893 (intervalo de confianza del 95 847-926)


Cansu (2013) 64

Doelman (2005) 432

Moreno (2013) 156

Salman (2010) 103

General

00 02 04 06 08 10


0897 (0716-0973)

0969 (0942-0984)

0868 (0712-0951)

0979 (0876-0999)

0947 (0918-0966)

Figura 4 ndash Especificidad de la ecografiacutea Doppler frente a la fistulografiacutea para el diagnoacutestico de confirmacioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa ante la sospecha cliacutenica de estenosis obtenida en un metaanaacutelisis de cuatro estudios 947 (intervalo de confianza del 95 918-966)



Tampoco se han identificado estudios relevantes relacio-nados respecto al uso de recursos y costes La ED es una teacutec-nica maacutes barata que la fistulografiacutea La estrategia diagnoacutestica de iniciar el estudio con ED y reservar la fistulografiacutea para los casos de sospecha repetida que han dado negativo en la ED es maacutes coste-efectiva que realizar la fistulografiacutea a todos los pacientes con sospecha de estenosis


Aunque no puede sustituir a la fistulografiacutea como gold stan-dard la ED es un meacutetodo diagnoacutestico de imagen no invasivo inocuo para el paciente presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad para el diagnoacutestico de la estenosis significa-tiva aporta una valiosa informacioacuten funcional adicional su versioacuten portaacutetil puede utilizarse in situ en la sala de HD y ademaacutes presenta un perfil de coste-efectividad favorable Por todo ello de forma unanime el GEMAV considera que la mejor estrategia diagnoacutestica es realizar la ED como explora-cioacuten de imagen inicial ante toda sospecha de estenosis y reservar a la fistulografiacutea para los casos de resultado nega-tivo y sospecha persistente de estenosis

Pregunta cliacutenica XI Recomendaciones

R 472) Se recomienda la ecografiacutea Doppler como exploracioacuten de imagen de primera eleccioacuten en manos de un explorador ex-perimentado sin necesidad de fistulografiacutea confirmatoria para indicar el tratamiento electivo ante toda sospecha de una este-nosis significativa

R 473) Se recomienda reservar la fistulografiacutea como explora-cioacuten diagnoacutestica de imagen uacutenicamente para los casos de resul-tado no concluyente de la ecografiacutea Doppler y sospecha persis-tente de estenosis significativa


Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 481) Seguacuten el concepto vigente de estenosis signi-ficativa no se recomienda efectuar la vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten tanto con las teacutecnicas dilucionales para estimar el flujo sanguiacuteneo como con la ecografiacutea Doppler

nosis significativa entre los diagnosticados por ED aumenta progresivamente a medida que aumenta la prevalencia de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de presentarla De esta forma cuando la prevalencia de esteno-sis significativa es del 50 el valor predictivo positivo de la ED es del 944 y este porcentaje se incrementa a medida que se alcanzan prevalencias superiores

La opcioacuten de utilizar la ED como prueba diagnoacutestica inicial para evaluar una posible estenosis significativa tendriacutea de entrada una gran repercusioacuten se dejariacutea de realizar la angio-grafiacutea siempre a todos los pacientes prueba invasiva con posibles efectos secundarios y de mayor coste

Es indudable que hay dos grupos de pacientes en los que hay una ganancia clara en usar la ED sin efectuar la fistulo-grafiacutea ya que se llegariacutea a la misma conclusioacuten que usando la fistulografiacutea se expondriacutea a los pacientes a menores ries-gos y es econoacutemicamente maacutes barato Por un lado estariacutean los verdaderos positivos pacientes con estenosis significativa en los que se indicariacutea directamente la intervencioacuten preven-tiva de la estenosis Por otro lado estariacutean los verdaderos nega-tivos pacientes sin ninguna estenosis que se mantendraacuten en el programa de seguimiento habitual

Hay que considerar especialmente los casos falsos negati-vos es decir FAV con estenosis significativa en los que la ED no ha sido capaz de establecer el diagnoacutestico En estos casos seleccionados la sospecha persistiraacute a pesar del resultado de la ED y por tanto parece razonable efectuar entonces la fis-tulografiacutea que acabaraacute proporcionando el diagnoacutestico de cer-teza de la estenosis

Por tanto el uso de la ED como prueba diagnoacutestica de ima-gen de primera eleccioacuten en pacientes con sospecha de este-nosis significativa parece una decisioacuten sensata tanto desde el punto de vista cliacutenico como econoacutemico Dado que los por-centajes de falsos positivos son bajos se podriacutea tratar de forma electiva a quienes dieran positivo en la ED sin reali-zarles fistulografiacutea de confirmacioacuten En pacientes con sospe-cha persistente de estenosis significativa en los que una ED previa no ha sido concluyente seriacutea recomendable realizar una fistulografiacutea y efectuar el tratamiento preventivo si se confirma entonces la estenosis

No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias cliacutenicas de estudiar a los pacientes con dis-funciones en la FAV que hagan sospechar una posible estenosis significativa por medio de solo ED o por medio de angiografiacutea

No se han identificado estudios relevantes relacionados con las preferencias de los pacientes Parece loacutegico pensar que si se diera igualdad de rendimientos cliacutenicos los pacien-tes prefeririacutean las teacutecnicas no invasivas y que no supongan exposicioacuten a radiaciones

Tabla 20 ndash Valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) de la ecografiacutea Doppler seguacuten la prevalencia de estenosis significativa

Prevalenciadeestenosissignificativa() 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

VPP () 00 652 808 878 918 944 962 975 985 993 1000

VPN () 1000 988 973 954 930 898 855 791 689 496 00

Acierto () 947 9416 9362 9308 9254 92 9146 9092 9038 8984 893



Beneficio cliacutenico del cribado frente a la praacutectica habitualLa revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis de Tonelli et al385 incluyoacute seis ensayos cliacutenicos que compararon el cribado activo de FAVp (usando mediciones de QA o ED) frente al seguimiento habitual mediante los meacutetodos de monitoriza-cioacuten en 446 pacientes En este estudio no se encontraron diferencias significativas en la tasa de trombosis de FAVp entre los meacutetodos activos de vigilancia y los de monitoriza-cioacuten habitual (RR 094 IC del 95 077-116) Con datos de un ensayo cliacutenico y 126 pacientes no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en eltiempo hasta la trombo-sis de la FAVpentre las dos opciones de seguimiento (hazard ratio [HR] 113 IC del 95 071-180) El metaanaacutelisis con datos de cuatro ensayos cliacutenicos y de 381 pacientes no mostroacute dife-rencias estadiacutesticamente significativas en la peacuterdida de la FAVp entre los meacutetodos activos de vigilancia y los de monito-rizacioacuten habitual (HR 108 IC del 95 083-140) Los datos de dos ensayos cliacutenicos y de 315 pacientes tampoco mostraron diferencias en el tiempo hasta la peacuterdida de la FAVp (HR 051 IC del 95 015-174 alta heterogeneidad estadiacutestica I2 85)

Se han descrito algunas causas que pueden explicar estos decepcionantes resultados obtenidos por los ensayos cliacutenicos en la vigilancia de la FAVp316354387-394

bull Diaacutemetros de la arteria y de la vena implicados en la anasto-mosis Este diaacutemetro controla la relacioacuten entre el QA (o la presioacuten venosa) y la estenosis En caso de una baja ratio arteriavena la progresioacuten de la estenosis es tan raacutepida que la vigilancia perioacutedica es incapaz de detectar una dis-minucioacuten de QA (o un aumento de la presioacuten venosa) antes de la trombosis

bull PAM La disminucioacuten significativa de la presioacuten arterial puede jugar un papel central en algunos casos de trombo-sis de FAVp sin sospecha previa de estenosis

bull Intervencioacuten preventiva mediante ATP La ATP de una lesioacuten estenoacutetica estable o de crecimiento lento puede estimular la hiperplasia de la iacutentima ocasionar una reestenosis de raacutepido desarrollo e influir negativamente sobre la super-vivencia de la FAVp

bull Tamantildeo de la muestra Un tamantildeo insuficiente de la muestra en los estudios publicados podriacutea explicar los resultados obtenidos


No hay diferencias significativas en el riesgo de trombosis o en la supervivencia de la FAVp si se antildeaden los meacutetodos de vigilancia a los meacutetodos habituales de monitorizacioacuten Por tanto seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa recogido en la guiacutea KDOQI10 no podemos recomendar la vigi-lancia de la FAVp mediante los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten tanto las teacutecnicas dilucionales para estimar el QA como la ED La aplicacioacuten de estos meacutetodos en las FAVp no es predictiva de trombosis ni permite aumentar la superviven-cia de estas respecto a los meacutetodos de primera generacioacuten seguacuten los criterios actuales de estenosis significativa Se recomienda la monitorizacioacuten de la FAVp mediante los meacuteto-dos de cribado de primera generacioacuten287

( bull ) NUEVA R 482) Seguacuten el concepto vigente de estenosis sig-nificativa se recomienda efectuar la monitorizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de primera generacioacuten

( bull ) NUEVA R 483) Seguacuten el concepto vigente de estenosis sig-nificativa se recomienda utilizar tanto los meacutetodos de pri-mera como de segunda generacioacuten para la monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa nativa

egraveenspPregunta cliacutenica XII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de cribado de la fiacutestula arteriovenosa para hemodiaacutelisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica en el enfermo prevalente y con queacute periodicidad(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XII en enlaces electroacutenicos)


En el antildeo 2008 se publicaron dos metaanaacutelisis que cues-tionaban el papel de los meacutetodos de vigilancia del AV seguacuten el criterio vigente (KDOQI) de estenosis significa-tiva385386 El beneficio atribuido por los estudios obser-vacionales a los meacutetodos de vigilancia de FAVp en re-lacioacuten con la disminucioacuten de la incidencia de trombosis y al aumento de su supervivencia desaparece en los ensayos cliacutenicos controlados y aleatorizados354

Calidad moderada

No se han evidenciado diferencias significativas en la estimacioacuten del riesgo de trombosis o de peacuterdida defi-nitiva de la FAVp si a la monitorizacioacuten habitual me-diante los meacutetodos de primera generacioacuten se antildeade la vigilancia de la FAVp mediante determinaciones pe-rioacutedicas de QA La vigilancia activa mediante ED impli-ca una mayor utilizacioacuten de los recursos sanitarios

El metaanaacutelisis de Tonelli et al385 mostroacute que el cri-bado activo con ultrasonidos se asocia a un mayor uso de ATP y a un menor riesgo de inserciones de CVC siendo las diferencias no significativas en rela-cioacuten con el nuacutemero de fistulografiacuteas intervenciones electivas u hospitalizaciones

No hay estudios sobre el coste-efectividad ni sobre el impacto presupuestario que supondriacutea la generaliza-cioacuten del uso continuado y perioacutedico de teacutecnicas de cribado activo en pacientes en HD con una FAVp en nuestro medio

No se han identificado estudios relevantes relaciona-dos con las preferencias de los pacientes


Se han encontrado 2 revisiones sistemaacuteticas con metaanaacuteli-sis ambas publicadas en 2008 que abordan los efectos cliacuteni-cos de la monitorizacioacuten y de la vigilancia de la FAVp385386 La revisioacuten de Tonelli et al385 solo incluye ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) mientras que la de Casey et al386 incluye tambieacuten estudios no aleatorizados Ambos estudios localizan los mismos ensayos cliacutenicos y llegan a similares conclusio-nes Para esta guiacutea se han recogido los metaanaacutelisis de Tone-lli et al385 por proporcionar datos maacutes completos en el anaacutelisis estratificado para pacientes con FAVp



estudio por ED En el examen fiacutesico dieron positivo 56 pacien-tes suponiendo para la prueba una sensibilidad del 96 una especificidad del 76 un valor predictivo positivo del 86 y un valor predictivo negativo del 93 En la medicioacuten de pre-sioacuten intraacceso dieron positivo 34 pacientes el 40 supo-niendo para la prueba una sensibilidad del 60 una especificidad del 88 un valor predictivo positivo del 88 y un valor predictivo negativo del 60

Meacutetodos de segunda generacioacutenRespecto a los meacutetodos de segunda generacioacuten hay que des-tacar varios metaanaacutelisis publicados385386395 Al valorar los datos de cuatro ensayos cliacutenicos controlados y de 360 pacien-tes Tonelli et al385 describen que el cribado activo por ultra-sonidos disminuye de manera estadiacutesticamente significativa el riesgo de trombosis de la FAVn (RR 047 IC del 95 028-077) Ademaacutes el tiempo transcurrido hasta llegar a la trom-bosis de la FAVn fue significativamente mayor en el grupo ldquovigilanciardquo respecto al grupo ldquocontrolrdquo (HR 030 IC del 95 016-056) Respecto a la peacuterdida de la FAV al hacer metaanaacute-lisis con datos de dos ECA y de 141 pacientes no se encuen-tran diferencias estadiacutesticamente significativas (RR 065 IC del 95 028-151) y por uacuteltimo respecto al tiempo a la peacuterdida del acceso con datos de un ECA y de 60 pacientes se encuentran diferencias estadiacutesticamente ligeramente signi-ficativas (HR 038 IC del 95 014-099)385

Por otro lado despueacutes de analizar los criterios funcionales escogidos para el diagnoacutestico de la estenosis en diversos ensa-yos cliacutenicos controlados y no controlados asiacute como estudios observacionales Tessitore et al395 llegaron a la conclusioacuten de que la vigilancia de la FAVn mediante determinaciones de QA disminuye de forma significativa el riesgo de trombosis En este sentido se ha publicado en nuestro paiacutes un estudio de casos y controles que demuestra una incidencia de trombosis de la FAV (mayoriacutea de FAVn) significativamente inferior en pacientes dializados en una unidad de HD hospitalaria y cotrolados mediante determinaciones de QA en relacioacuten con pacientes sin seguimiento por QA que se dializaban en un cen-tro perifeacuterico de HD352 Salman analizoacute cuatro ECA (n = 395) para valorar el beneficio de los meacutetodos de vigilancia en la FAVn mediante determinaciones de QA y el resultado fue posi-tivo para los tres estudios que teniacutean como objetivo primario la reduccioacuten de la tasa de trombosis396 Muchayi et al397 efec-tuaron un metaanaacutelisis utilizando estos mismos cuatro estu-dios y demostraron una reduccioacuten no significativa del 36 en el riesgo de trombosis mediante la vigilancia de la FAVn

Por lo que respecta a la supervivencia de la FAVn el metaa-naacutelisis de Tessitore et al395 efectuado sobre dos ensayos cliacuteni-cos controlados demostroacute una reduccioacuten a la mitad del riesgo de peacuterdida de la FAVn utilizando un cribado mediante deter-minaciones de QA pero sin alcanzar la significacioacuten estadiacutes-tica dado que se trata de dos estudios uniceacutentricos (Verona Italia) con un tamantildeo de la muestra y un seguimiento limita-dos276398 Recientemente se han presentado los resultados preliminares de un ensayo cliacutenico controlado y multiceacutentrico efectuado en Espantildea (METTRO) sobre el efecto de los meacutetodos de segunda generacioacuten en relacioacuten con la monitorizacioacuten con-vencional sobre la incidencia de trombosis y la supervivencia de la FAVn y se demuestra de forma significativa una menor

Pregunta cliacutenica XII Recomendaciones

R 481) Seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa no se recomienda efectuar la vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de segunda genera-cioacuten tanto con las teacutecnicas dilucionales para estimar el flujo sanguiacuteneo como con la ecografiacutea Doppler

R 482) Seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa se recomienda efectuar la monitorizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica mediante los meacutetodos de cribado de primera generacioacuten

egraveenspPregunta cliacutenica XIII iquestQueacute meacutetodo de monitorizacioacuten o de vigilancia no invasivo de screening de la fiacutestula arteriovenosa para hemodiaacutelisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa nativa en el paciente prevalente y con queacute periodicidad(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XIII en enlaces electroacutenicos)


La monitorizacioacuten cliacutenica por medio del examen fiacutesico es una prueba con alta sensibilidad y una aceptable especificidad que proporciona altos va-lores predictivos positivos y negativos para el diag-noacutestico de la estenosis significativa de la FAVn La vigilancia activa mediante los meacutetodos diluciona-les y la ED disminuye el riesgo de trombosis y la necesidad de utilizar CVC para la HD Actualmen-te no existe evidencia en contra de la aplicacioacuten rutinaria de los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten (teacutecnicas dilucionales para determinar el QA y la ED) para la vigilancia de la FAVn Tanto los meacutetodos de primera como de segunda genera-cioacuten son eficaces para reducir la incidencia de trombosis de FAVn

Calidad baja

No hay evidencia fiable para efectuar ninguna re-comendacioacuten sobre la periodicidad de la aplica-cioacuten de los meacutetodos de segunda generacioacuten

No hay estudios sobre el coste-efectividad ni el impacto presupuestario que supondriacutea la genera-lizacioacuten del uso continuado y perioacutedico de teacutecnicas de cribado activo por mediciones de QA y ED en estos pacientes en nuestro medio


Meacutetodos de primera generacioacutenUn estudio prospectivo de Asif et al204 con 142 pacientes con FAVn analizoacute la precisioacuten del examen fiacutesico para detectar lesiones estenoacuteticas comparaacutendolo con la fistulografiacutea que se considera la prueba de referencia La sensibilidad y la espe-cificidad del examen fiacutesico fueron del 92 y el 86 respectiva-mente para estenosis de outflow y del 85 y el 71 para estenosis de inflow

Un estudio de Campos et al303 analizoacute la precisioacuten del exa-men fiacutesico y la medicioacuten de presioacuten para detectar lesiones estenoacuteticas comparaacutendolos con la ED que usan en el estudio como teacutecnica de referencia De los 84 pacientes analizados 50 de ellos esto es el 59 dieron positivo a estenosis en el



( bull ) NUEVA R 495) Se recomienda efectuar siempre un control estricto mediante los meacutetodos de cribado de segunda gene-racioacuten ante toda fiacutestula arteriovenosa con estenosis no significativa por el riesgo de progresioacuten a significativa

egraveenspPregunta cliacutenica XIV iquestCuaacuteles son los factores y variables demograacuteficos cliacutenicos y hemodinaacutemicos con poder predictivo de trombosis en una fiacutestula arteriovenosa que presenta estenosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XIV en enlaces electroacutenicos)


No se han encontrado estudios que analicen dis-tintos posibles factores de riesgo de trombosis tanto por separado como no expresamente en pacientes con estenosis de la FAV

Calidad baja

No se ha encontrado ninguacuten factor que por sepa-rado sea un buen predictor de riesgo de trombosis de la FAV

Los resultados de estudios que analizan la utilidad de distintas mediciones del QA para predecir trom-bosis en el acceso y utilizan anaacutelisis de curvas ROC indican que los meacutetodos de vigilancia del QA son pobres en la prediccioacuten de la trombosis de la FAVp y llevariacutean a que muchos pacientes pueden some-terse a procedimientos innecesarios y costosos

Respecto a otros factores no relacionados con el seguimiento de la FAV ninguno de los estudios pu-blicados encuentra riesgo aumentado de trombo-sis en pacientes con valores maacutes altos de homo-cisteinemia

No se han identificado estudios relevantes relacio-nados con valores y preferencias de los pacientes

No se han identificado estudios relevantes relacio-nados con el uso de recursos y costes

Sin embargo a partir de los datos existentes en la actualidad existen algunos factores morfoloacutegicos y funcionales que se consideran criterios adicionales con suficiente poder predictivo para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tienen un riesgo alto o bajo de trombosis Por tanto el concepto de este-nosis significativa deberiacutea modificarse e incluir uacuteni-camente a las FAV con elevado riesgo de trombosis por cumplir criterios de riesgo adicionales y por tanto tributarios de intervencioacuten correctiva


La aplicacioacuten de diversos meacutetodos de vigilancia de la FAV en la praacutectica cliacutenica habitual ha puesto de manifiesto casos de trombosis de la FAV precedidas de un registro de QA gt 600 mlmin sin estenosis aparente asiacute como casos de este-nosis gt 50 estables en el tiempo que nunca se llegan a trom-bosar400-403 Por tanto ante toda reduccioacuten de la luz vascular gt 50 de FAVn o FAVp es necesario conocer el riesgo de trom-bosis de esta Es preciso identificar si esta estenosis tiene alto riesgo de trombosis es decir una elevada probabilidad de pro-gresar en el tiempo y provocar la oclusioacuten total de la luz vas-cular de la FAV si no se efectuacutea de modo precoz la intervencioacuten electiva mediante ATP o cirugiacutea En el otro lado de la balanza

tasa de trombosis y una mayor supervivencia primaria asis-tida despueacutes de 1 antildeo de seguimiento399

La aplicacioacuten de las teacutecnicas de cribado de segunda gene-racioacuten para la vigilancia de la FAVn posibilita disminuir la incidencia de trombosis y por tanto disminuir la tasa de implantacioacuten del CVC y su morbimortalidad asociada269368385

Uso de recursos y costesNo se han encontrado estudios especiacuteficos de coste-efectivi-dad que analicen esas intervenciones en el entorno de apli-cacioacuten de la guiacutea Tampoco hay estudios sobre el impacto presupuestario que podriacutea suponer la generalizacioacuten del uso continuado y perioacutedico de teacutecnicas de cribado activo por ED en pacientes con FAVn en nuestro medio


Se recomienda la aplicacioacuten perioacutedica de los meacutetodos de cri-bado de segunda generacioacuten (tanto las teacutecnicas dilucionales para estimar el flujo de la FAV o QA como la ED) para la vigi-lancia de la FAVn ya que la evidencia existente indica un efecto beneficioso en relacioacuten con la reduccioacuten de la inciden-cia de trombosis y de la tasa de implantacioacuten de CVC No existen argumentos en contra de estos meacutetodos en relacioacuten con la tasa de trombosis y la supervivencia de la FAVn

Pregunta cliacutenica XIII Recomendacioacuten

R 483) Seguacuten el concepto vigente de estenosis significativa se recomienda utilizar tanto los meacutetodos de primera como de se-gunda generacioacuten para la monitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutes-tula arteriovenosa nativa


Recomendaciones

( bull ) NUEVA R 491) Se recomienda considerar una estenosis como significativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutestula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis (los dos criterios principales y como miacutenimo un criterio adicional)

( bull ) NUEVA R 492) Se recomienda efectuar sin demora la inter-vencioacuten electiva mediante angioplastia transluminal per-cutaacutenea yo cirugiacutea ante el diagnoacutestico de una estenosis significativa en una fiacutestula arteriovenosa por presentar alto riesgo de trombosis

( bull ) NUEVA R 493) Se recomienda considerar una estenosis como no significativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutestula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriove-nosa proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que no cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis

( bull ) NUEVA R 494) Se recomienda no efectuar la intervencioacuten electiva ante el diagnoacutestico de una estenosis no significa-tiva en una fiacutestula arteriovenosa por presentar bajo riesgo de trombosis



rios reduccioacuten de la luz vascular gt 50 + ratio de PVS gt 2 + un criterio adicional como miacutenimo (diaacutemetro resi-dual lt 2 mm o bien QA lt 600 mlmin o descenso de QA gt 25)

bull Estenosis borderline de la FAVp o de bajo riesgo de trombo-sis (n = 102) definida con los mismos criterios pero sin ninguacuten criterio adicional

El primer grupo de estenosis se tratoacute electivamente mediante ATP y el segundo se sometioacute a una estrategia de ldquoesperar y observarrdquo (wait and see) con repeticioacuten de la ED en 6-8 semanas Al cabo de 14 plusmn 6 semanas el seguimiento de las 102 estenosis borderline fue 55 sin progresioacuten de la este-nosis 38 con aumento del grado de estenosis 8 tratados mediante ATP por indicacioacuten cliacutenica y un solo caso de trom-bosis375 es decir en el momento de efectuar la nueva ED (14 plusmn 6 semanas) maacutes de la mitad de las estenosis borderline se manteniacutean estables a lo largo del tiempo con un riesgo de trombosis lt 1 Los factores de riesgo significativos para la progresioacuten de estenosis borderline a estenosis significativa fueron el antecedente de ATP previa y el sexo femenino Los autores concluyeron que retrasar la ATP en caso de estenosis borderline asintomaacuteticas es seguro utilizando esta conducta expectante y las estenosis permanecen estables al menos a corto plazo pero con alto riesgo de progresioacuten especial-mente si existe el antecedente de ATP previa375 En nuestro paiacutes aplicando un protocolo similar de seleccioacuten de las FAV con mayor riesgo de trombosis se ha conseguido una tasa de trombosis lt 005pacienteantildeo52

En resumen seguacuten los datos actuales la optimizacioacuten de los meacutetodos de vigilancia de la FAV tanto para FAVn como para FAVp se produciriacutea a traveacutes de la redefinicioacuten del con-cepto de estenosis significativa que incluiriacutea uacutenicamente las FAV con elevado riesgo de trombosis y por tanto tributarios de intervencioacuten electiva (fig 5)405 De esta forma ademaacutes de los criterios de estenosis seguacuten la vigente guiacutea KDOQI habriacutea que constatar la repercusion hemodinaacutemica de la estenosis y antildeadir algunos criterios adicionales tanto morfoloacutegicos como funcionales con poder predictivo suficiente para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tiene un riesgo alto o bajo de trombosis394 Estos criterios son

bull Dos criterios principales porcentaje de reduccioacuten de la luz vascular gt 50 + ratio de PVS gt 2

bull Uno de los siguientes criterios adicionales como miacutenimo criterio morfoloacutegico (diaacutemetro residual lt 2 mm) o crite-rio funcional (QA [mlmin] lt 500 [FAVn]-600 [FAVp] o sQA gt 25 si QA lt 1000 mlmin)


La optimizacioacuten de los meacutetodos de vigilancia de la FAV requiere la redefinicioacuten de estenosis significativa Se han descrito algu-nas variables ecograacuteficas tanto morfoloacutegicas como funciona-les que permiten clarificar el riesgo de trombosis de una estenosis y por tanto poder considerar si esta es tributaria de intervencioacuten electiva El nuevo concepto de estenosis signifi-cativa incluiriacutea uacutenicamente a las estenosis con alto riesgo de

si se efectuacutea un tratamiento preventivo en caso de una reduc-cioacuten de la luz vascular gt 50 con bajo riesgo de trombosis en FAVn o FAVp ademaacutes de ser un procedimiento innecesario y de coste econoacutemico remarcable podemos producir una inde-seada reestenosis acelerada y provocar la trombosis de la FAV que no se hubiera producido con la abstencioacuten terapeacuteutica

Es necesario identificar los factores o variables (demograacute-ficos cliacutenicos hemodinaacutemicos) predictivos de trombosis en toda FAV con estenosis Su presencia o su ausencia definiraacute el riesgo de trombosis existente y por tanto permite distin-guir si cualquier reduccioacuten de la luz vascular gt 50 de FAVn o FAVp tiene un alto o un bajo riesgo de trombosis

En este sentido Paulson et al403 ya demostraron en un estudio prospectivo en el antildeo 2000 mediante el anaacutelisis de la curva ROC que utilizar uacutenicamente la variable funcional QA no proporcionaba suficiente valor predictivo de trombosis de FAVp para ser utilizado como criterio aislado en la toma de decisiones y concluyeron que la inclusioacuten de otras variables predictivas adicionales en asociacioacuten con el QA podriacutea pro-porcionar el valor predictivo necesario

Malik et al367 publicaron en el antildeo 2005 un ECA en 192 pacien-tes con FAVp con el objetivo de comparar la supervivencia de la FAVp (seguimiento medio 392 plusmn 430 diacuteas) entre dos subgrupos de pacientes que se clasificaron seguacuten la distinta estrategia de monitorizacioacuten y vigilancia aplicada grupo 1 (n = 97) mediante cribado tradicional (monitorizacioacuten cliacutenica presioacuten venosa y QA) asociado a la vigilancia mediante ED cada 3 meses y grupo 2 (n = 95) uacutenicamente mediante cribado tradicional La supervi-vencia acumulada de la FAVp fue significativamente superior en el grupo 1 en relacioacuten con el grupo 2 que los autores atribuyeron al diagnoacutestico precoz de la estenosis y por tanto a intervencio-nes electivas maacutes frecuentes sobre la estenosis de la FAVp367 A diferencia de otros ensayos cliacutenicos en FAVp con resultados negativos404 iquestpor queacute se obtuvo este resultado positivo en este estudio La respuesta estaacute en la metodologiacutea ya que las indica-ciones de la ED para efectuar la fistulografiacutea yo el procedimiento terapeacuteutico mediante ATP o cirugiacutea fueron

bull Hallazgo de una estenosis significativa definida por la presencia de una ratio de pico de velocidad sistoacutelica (PVS) gt 2 con o sin disminucioacuten de QA

bull Hallazgo de una estenosis no significativa en apariencia pero asociada con descenso temporal de QA gt 25

En caso de incertidumbre de estenosis significativa o no sig-nificativa la existencia de un diaacutemetro residual lt 20 mm fue una indicacioacuten adicional para la fistulografiacutea Los pacientes que solo cumpliacutean uno de los criterios mencionados se explo-raron a las 4-6 semanas mediante ED367 Es decir en este estudio ya se introdujeron una serie de factores ecograacuteficos adicionales que permiten actuar de forma preventiva sobre estenosis significativas con riesgo de trombosis y prolongar la supervivencia de la FAVp

El mismo grupo publicoacute en el antildeo 2009 un estudio retros-pectivo en el que clasificaban las estenosis de la FAVp por ED en dos grupos diferentes375

bull Estenosis significativa de la FAVp o de alto riesgo de trom-bosis definida por la combinacioacuten de los siguientes crite-



reduccioacuten de procedimientos innecesarios que pueden poner en peligro a la misma FAV la disminucioacuten de la tasa de trom-bosis y el aumento de la supervivencia (tabla 21)

Pregunta cliacutenica XIV Recomendaciones

R 491) Se recomienda considerar una estenosis como signifi-cativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutestula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis (los dos criterios princi-pales y como miacutenimo un criterio adicional)

R 492) Se recomienda efectuar sin demora la intervencioacuten elec-tiva mediante angioplastia transluminal percutaacutenea yo cirugiacutea ante el diagnoacutestico de una estenosis significativa en una fiacutestula arteriovenosa por presentar alto riesgo de trombosis

R 493) Se recomienda considerar una estenosis como no sig-nificativa ante toda disminucioacuten de la luz vascular en una fiacutes-tula arteriovenosa nativa o en una fiacutestula arteriovenosa proteacute-sica demostrada mediante ecografiacutea Doppler que no cumple con todos los criterios de alto riesgo de trombosis

R 494) Se recomienda no efectuar la intervencioacuten electiva an-te el diagnoacutestico de una estenosis no significativa en una fiacutestu-la arteriovenosa por presentar bajo riesgo de trombosis

R 495) Se recomienda efectuar siempre un control estricto me-diante los meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten ante toda fiacutestula arteriovenosa con estenosis no significativa por el riesgo de progresioacuten a significativa

trombosis De esta forma se estableceriacutean unos criterios que la definiriacutean (fig 5) unos principales (reduccioacuten de la luz vas-cular gt 50 + ratio de PVS gt 2) al que deberiacutea antildeadirse alguacuten criterio adicional (diaacutemetro residual lt 2 mm yo QA lt 500 mlmin en FAVnlt 600 mlmin en FAVp yo descenso de QA gt 25 si QA lt 1000 mlmin) Esta redefinicioacuten de estenosis significativa se traduciriacutea en una serie de beneficios sobre la FAV como la

Tabla 21 ndash Implicaciones teoacutericas en el diagnoacutestico tratamiento y pronoacutestico de la redefinicioacuten de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) para hemodiaacutelisis

bull Diagnoacutestico de las estenosis con riesgo elevado de trombosis

bull Intervencioacuten electiva uacutenicamente sobre las estenosis de alto riesgo de trombosis

bull Seleccioacuten del momento idoacuteneo para efectuar la intervencioacuten electiva

bull Reduccioacuten de los procedimientos innecesarios sobre estenosis estables

bull Reduccioacuten del gasto sanitario al evitar intervenciones indiscriminadas

bull Evitar la aparicioacuten de reestenosis aceleradas ocasionadas por la correccioacuten mediante ATP de estenosis con bajo riesgo de trombosis

bull Disminucioacuten de la tasa de trombosis

bull Contribuir a aumentar la supervivencia de la FAV

ATP angioplastia transluminal percutaacutenea

Alteracioacuten repetida de cualquier paraacutemetro obtenido por los meacutetodos de cribado de primera yo segunda generacioacuten

Intervencioacuten electiva

Monitorizacioacuten y vigilancia estrictos

Si se cumplen ambosdiagnoacutestico de estenosis

Si no se cumplen ambosno diagnoacutestico de estenosis

Si sospecha persistentestulografiacutea

No diagnoacutestico de estenosis no signicativao de bajo riesgo de trombosis

Estrategia de esperar y observarSin intervencioacuten

Presencia de un CRITERIO ADICIONAL como miacutenimondash Criterio morfoloacutegico diaacutemetro residual lt 2 mm yondash Criterio funcional QA (mlmin) lt 500 (FAVn)-600 (FAVp) o sQA gt 25 si QA lt 1000 mlmin

Siacute diagnoacutestico de estenosis signicativao de alto riesgo de trombosis

EXPLORACIOacuteN DE IMAGEN DE PRIMERA ELECCIOacuteN ECOGRAFIacuteA DOPPLERCriterios principales para el diagnoacutestico de la estenosis de la fiacutestula arteriovenosa por ED 1 Disminucioacuten superior al 50 de la luz vascular 2 Ratio de PVS gt 2

Figura 5 ndash Algoritmo propuesto por el GEMAV para el diagnoacutestico de la estenosis significativa y su tratamiento electivo ED ecografiacutea Doppler PVS pico de velocidad sistoacutelica QA flujo sanguiacuteneo



Razonamiento

El objetivo de corregir las estenosis que se consideren tribu-tarias de tratamiento electivo es asegurar un QA suficiente una correcta adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis (HD) prevenir la aparicioacuten de trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV Uacutenicamente debe tratarse de forma electiva la estenosis significativa tal como se describe en el apartado 4

Tiposdeestenosis

Desde un punto de vista anatoacutemico y funcional las estenosis vasculares con repercusioacuten hemodinaacutemica en la funcionalidad de una FAV pueden localizarse en el segmento previo a la anas-tomosis arteriovenosa (estenosis arteriales) en la propia anas-tomosis o bien en la vena de salida de la FAV (estenosis venosas)

bull Estenosis arteriales Lesiones vasculares localizadas en el aacuterbol arterial que alimenta el acceso vascular (AV) La alte-racioacuten hemodinaacutemica que provocan es una disminucioacuten en el flujo de la FAV Se deben principalmente a la presen-cia de lesiones estenosantes u oclusivas a causa de la pro-gresioacuten de una arteriosclerosis existente de base

bull Estenosis a nivel de la anastomosis arteriovenosa Se suelen deber a un problema teacutecnico durante la realizacioacuten de la anastomosis Cliacutenicamente se manifiestan en forma de trombosis inmediata o precoz del acceso o bien en forma de alteraciones en la maduracioacuten (fiacutestula no madura)

bull Estenosis venosas Son la causa maacutes frecuente de disfuncioacuten del acceso Seguacuten su localizacioacuten a lo largo del trayecto venoso variacutea su etiologiacutea frecuencia y respuesta al trata-miento Por ello se suelen clasificar en cuatro gruposndash Estenosis yuxtaanastomoacutetica o perianastomoacutetica Es la locali-

zada en un aacuterea que comprende desde la zona inmedia-tamente adyacente a la anastomosis hasta los 5 cm postanastomosis Son de etiopatogenia compleja y en su desarrollo se han involucrado factores hemodinaacutemicos y alteraciones en la respuesta inflamatoria del endotelio

ndash Estenosis del trayecto de puncioacuten Estenosis localizadas en aacutereas de puncioacuten Suelen producirse en respuesta al traumatismo mecaacutenico provocado por la puncioacuten del vaso

ndash Estenosis del arco de la vena cefaacutelica (AVC) Estenosis loca-lizadas en el segmento de vena cefaacutelica inmediata-mente adyacente a su confluencia en vena axilar Al igual que las localizadas en la regioacuten yuxtaanastomoacute-tica suelen deberse a factores hemodinaacutemicos y pre-sentan una mala respuesta al tratamiento percutaacuteneo

ndash Estenosis venosas centrales Estenosis localizadas en el sector venoso desde la vena subclavia hasta su drenaje en la auriacutecula derecha comprenden la vena axilar sub-clavia tronco braquiocefaacutelico y vena cava superior Se suelen asociar al traumatismo endotelial provocado por la presencia de cateacuteteres venosos en el interior del vaso

Otra clasificacioacuten usada en distintas publicaciones consiste en priorizar un criterio de funcionalidad con respecto al punto de puncioacuten clasificaacutendolas entre estenosis del inflow


CONTENIDO

51 Tratamiento de la estenosis 52 Tratamiento de la trombosis 53 Manejo de la fiacutestula arteriovenosa no madura 54 Tratamiento de la infeccioacuten 55 Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (ldquosiacutendrome

de robordquo) 56 Aneurismas y seudoaneurismas 57 Siacutendrome de hiperaflujo

Preaacutembulo

El objetivo del tratamiento de las complicaciones de la fiacutestula arteriovenosa (FAV) es abordar los diferentes tipos de patolo-giacutea que esta puede sufrir Por un lado los relacionados con el tratamiento de la estenosis y trombosis para conseguir el mayor tiempo de permeabilidad posible y por otro con las complicaciones no relacionadas directamente con la permea-bilidad como la infeccioacuten la hipoperfusioacuten distal los aneu-rismas o los seudoaneurismas y las derivadas del alto flujo sanguiacuteneo (QA)

51 Tratamiento de la estenosis

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 511) Se sugiere el tratamiento quiruacutergico en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de las fiacutestulas arterioveno-sas nativas siempre que no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

(bull) NUEVA R 512) Se sugiere el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas venosas de las fiacutestulas arteriovenosas proteacutesicas mediante angioplastia o tratamiento quiruacutergico indistintamente

NUEVA R 513) Se sugiere inicialmente el tratamiento mediante angioplastia de la estenosis no yuxtaanastomoacuteticas de la fiacutestu-la arteriovenosa nativa por ser menos invasiva que la cirugiacutea


(bull) NUEVA R 515) Se recomienda tratar solo las estenosis de venas centrales que sean sintomaacuteticas

(bull) NUEVA R 516) Se recomienda como primera opcioacuten de tratamiento en las estenosis centrales la terapia endovas-cular mediante angioplastia transluminal percutaacutenea con baloacuten

(bull) NUEVA R 517) Se sugiere limitar la utilizacioacuten de stents a casos seleccionados de fracaso teacutecnico de la angioplastia y recidiva frecuente de la estenosis y se recomienda no uti-lizarlos en confluentes venosos

NUEVA R 518) En las estenosis del arco de la vena cefaacutelica se sugiere el tratamiento inicial mediante angioplastia asimismo se puede considerar el tratamiento mediante la colocacioacuten de endoproacutetesis vasculares o mediante la transposicioacuten quiruacutergica de la vena cefaacutelica



convencional las mejoriacuteas teacutecnicas surgidas en los uacuteltimos antildeos para el tratamiento de las estenosis han permitido el desarrollo del baloacuten de alta presioacuten los balones de corte y los balones impregnados con faacutermacos

La ATP tiene las ventajas de poder realizarse en el mismo acto diagnoacutestico de la fistulografiacutea sobre todo en el caso de las estenosis venosas centrales y preservar el aacuterbol vascular en comparacioacuten con la cirugiacutea Por otro lado sin embargo tiene una mayor tasa de recidivas en comparacioacuten con la revi-sioacuten quiruacutergica El eacutexito del procedimiento se puede conside-rar desde el punto de vista anatoacutemico o funcional Anatoacutemico cuando la estenosis residual es lt 30 tras la retirada del baloacuten y desde el punto de vista funcional con la mejoriacutea de los paraacutemetros hemodinaacutemicos de la FAV durante la HD o con la recuperacioacuten del flujo de esta (QA)

La uacutenica contraindicacioacuten absoluta de este procedimiento es la infeccioacuten activa de la FAV Como contraindicaciones relativas se incluiriacutea la alergia al contraste el shunt de la cir-culacioacuten pulmonar hacia la sisteacutemica y la enfermedad pul-monar grave

Balones de alta presioacutenSe denominan balones de alta presioacuten aquellos que soportan una presioacuten de inflado superior a las 25-30 atm Su utiliza-cioacuten estaacute indicada en el tratamiento de estenosis sintomaacuteti-cas que no han respondido a la dilatacioacuten con balones convencionales semi compliance La utilizacioacuten de balones de alta presioacuten no proporciona inicialmente mejores resultados en lo referente a permeabilidad al compararse con los balo-nes convencionales408 Su elevado precio la necesidad de utilizar introductores de mayor grosor la dificultad para su vaciamiento y su menor compliance y flexibilidad hacen acon-sejable que no se utilicen como primera opcioacuten en el trata-miento de las estenosis

Baloacuten de corte (cutting balloon)La incorporacioacuten de pequentildeas cuchillas o aterotomos a un baloacuten convencional se denomina baloacuten de corte (cutting balloon) Su utilizacioacuten es controvertida y no se encuentra jus-tificado su uso como tratamiento inicial de las estenosis En un estudio aleatorizado reciente409 no se encuentran diferen-cias significativas en el tratamiento de las estenosis entre el baloacuten de corte y el baloacuten convencional a excepcioacuten de una mayor permeabilidad primaria asistida a 6 y 12 meses a favor del baloacuten de corte en el tratamiento de las estenosis venosas yuxtaanastomoacuteticas de las FAVp (el 86 y el 63 frente al 56 y al 37) Sin embargo su mayor coste las dificultades en el manejo (precisan guiacuteas maacutes finas) y el mayor calibre del introductor los hacen menos indicados en el tratamiento de inicio del acceso disfuncionante

El 85 de las estenosis responde satisfactoriamente a la angioplastia con baloacuten convencional410 En el resto que no presenta una respuesta adecuada encontrariacutean su utilidad ambos dispositivos baloacuten de alta presioacuten y baloacuten de corte Los estudios existentes que comparan ambos procedimientos no encuentran diferencias significativas en los resultados inme-diatos410-413 pero siacute un aumento de la permeabilidad asistida a los 6 meses de las estenosis tratadas con baloacuten de corte frente al baloacuten de alta presioacuten (el 664 frente al 399)410-413

(estenosis arteriales de la anastomosis arteriovenosa y del segmento venoso yuxtaanastomoacutetico) y estenosis del outflow (estenosis venosas del trayecto de puncioacuten AVC y estenosis venosas centrales)374406

Tal y como se ha descrito la localizacioacuten de la estenosis es el principal factor determinante al considerar el tipo de opcioacuten terapeacuteutica En este contexto en el balance del eacutexito de los resultados se debe considerar no solo la eficacia del tratamiento sino la comorbilidad y complicaciones que puede llevar asociado

Hay varios ejemplos que pueden demostrar este factor como se veraacute maacutes adelante Existe un consenso en la realiza-cioacuten de un tratamiento endovascular de las estenosis de vasos centrales (arteriales o venosas) por la dificultad en el acceso quiruacutergico y la alta morbimortalidad que conlleva10407 El tratamiento de las estenosis venosas del segmento de pun-cioacuten se ha realizado tradicionalmente mediante angioplastia transluminal percutaacutenea (ATP) por la posibilidad de conti-nuar realizando la HD por el AV y por no precisar la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central (CVC) Por contra en el trata-miento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas que suponen la mayor parte de las estenosis de la FAV ha presentado mayor controversia tanto en FAV nativa (FAVn) como en FAV proteacute-sica (FAVp) al poder ser abordadas tanto desde un punto de vista quiruacutergico como intervencionista aunque suele ofrecer el primero mejores resultados globales con respecto al trata-miento percutaacuteneo

Tiposdetratamiento

Las estenosis pueden tratarse bien mediante un tratamiento endovascular que consiste en una ATP yo la colocacioacuten de endoproacutetesis o bien mediante una revisioacuten quiruacutergica

En teacuterminos generales el tratamiento percutaacuteneo es la alternativa menos invasiva con menor morbilidad y que no requiere la colocacioacuten de un CVC para continuar la HD presen-tando no obstante la significativa desventaja de presentar una alta tasa de reestenosis lo que condiciona la necesidad de rea-lizar de forma perioacutedica procedimientos intervencionistas adicionales para mantener la permeabilidad del acceso

Por otro lado el tratamiento quiruacutergico suele ser el trata-miento con mejor permeabilidad primaria a medio y largo plazo y su principal inconveniente es el hecho de ser maacutes invasivo y de requerir en ocasiones el consumo de capital venoso y la colocacioacuten de CVC para la HD tras la intervencioacuten Asiacute pues pese a ser la teacutecnica con mejores resultados en teacuter-minos generales en la praacutectica cliacutenica diaria es necesario individualizar el tratamiento en cada caso delimitando de forma precisa si la mayor permeabilidad del procedimiento justifica el posible consumo de segmento venoso y la posibi-lidad de requerir un CVC

Angioplastiatransluminalpercutaacutenea

La ATP es una teacutecnica percutaacutenea de dilatacioacuten intravascular mediante la utilizacioacuten de un baloacuten que permite el trata-miento de la estenosis vascular Ademaacutes del uso del baloacuten



sumar estudios recientes en donde se observa un elevado por-centaje de complicaciones poststent (289)426 y otros que des-criben migraciones427 fracturas428 e infecciones429430

En definitiva puede concluirse que se necesitan maacutes estu-dios multiceacutentricos aleatorizados prospectivos y multidisci-plinares que valoren adecuadamente las ventajas de los nuevos materiales frente a los tradicionales en la realizacioacuten de angioplastias y la utilidad de los stents y sus ventajas o inconvenientes frente al tratamiento quiruacutergico

Tratamientoquiruacutergico

Hay numerosas teacutecnicas quiruacutergicas descritas para la correc-cioacuten de las estenosis de la FAV La gran ventaja de este tipo de tratamiento es que suele presentar mejores tasas de permea-bilidad que el endovascular pero presenta los inconvenientes de su mayor morbilidad del consumo de segmento venoso de la posibilidad de requerir la colocacioacuten de un CVC y de su mayor complejidad teacutecnica sobre todo a nivel de vasos centrales

Estenosis arterialesEn el caso de las estenosis localizadas en el segmento arterial previo a la anastomosis arteriovenosa el tratamiento endo-vascular mediante ATP presenta una baja morbilidad y acep-tables resultados por lo que se considera la cirugiacutea como opcioacuten terapeacuteutica de recurso La revascularizacioacuten quiruacuter-gica consiste en la revascularizacioacuten mediante la interposi-cioacuten de un bypass de material autoacutelogo presentando una excelente permeabilidad a medio y largo plazo

Estenosis anastomoacuteticasEn el caso de estenosis localizadas en la anastomosis arteriove-nosa (relacionadas con la cirugiacutea de creacioacuten del acceso) el tra-tamiento quiruacutergico indicado es la revisioacuten quiruacutergica de dicha anastomosis y la correccioacuten del defecto teacutecnico subyacente

Estenosis yuxtaanastomoacuteticasLa reanastomosis entre la arteria y la vena de salida en el sector inmediatamente proximal a la FAV es en muchos casos la teacutecnica quiruacutergica de eleccioacuten asimismo se ha des-crito la interposicioacuten de un bypass con material proteacutesico entre la arteria y el sector proximal de la vena de salida

Estenosis del trayecto de puncioacutenAnte estenosis del trayecto venoso de puncioacuten el tratamiento quiruacutergico de eleccioacuten consiste en la interposicioacuten de un bypass de material proteacutesico que se puede realizar en forma de loop para permitir la puncioacuten del nuevo segmento implantado

Estenosis del arco de la vena cefaacutelicaComo se comenta maacutes adelante la teacutecnica quiruacutergica de elec-cioacuten consiste en la transposicioacuten de la vena cefaacutelica y su anas-tomosis con la vena humeral proximal o axilar Asimismo tambieacuten se ha descrito el reimplante quiruacutergico de dicho AVC

Estenosis venosas centralesLa complejidad y agresividad de un abordaje quiruacutergico de venas centrales hace que la cirugiacutea se considere un trata-

Angioplastia con baloacuten farmacoactivoEn relacioacuten con los balones con faacutermacos los impregnados con paclitaxel han aparecido recientemente como una alternativa en el tratamiento de las estenosis arteriales Su aplicacioacuten en las estenosis de las FAV es muy escasa aunque se han comu-nicado algunos ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) con resul-tados satisfactorios a los 6 meses414 y al antildeo de seguimiento415

StentsLas indicaciones de colocacioacuten de stents son limitadas dada la ausencia de evidencia en lo referente a la mejoriacutea de la supervivencia secundaria de la FAV tras su uso Su utiliza-cioacuten controvertida queda relegada al tratamiento de esteno-sis con recoil roturas vasculares tras ATP o en disecciones que condicionan estenosis gt 30

Se considera candidata a su uso a la FAV con refractariedad al tratamiento realizado por la recidiva temprana (lt 3 meses) tras varias ATP o la debida a recoil vascular (estenosis elaacutesti-cas) tras ATP416 Aunque el uso de stent es muy controvertido en estas dos indicaciones dado que por un lado hay un cierto nuacutemero de FAV que mantienen una funcioacuten adecuada aun existiendo una estenosis residual post-ATP hasta del 50 y por otro se observan recidivas precoces (lt 3 meses) en ATP con buenos resultados inmediatos417418

Respecto al uso del stent para el tratamiento de la rotura del vaso es de destacar que esta es la complicacioacuten maacutes frecuente de la ATP El tratamiento inicial es el taponamiento con inflado prolongado a baja presioacuten y la compresioacuten manual externa sobre el punto de rotura Despueacutes de tres intentos fallidos se considera indicada la colocacioacuten de proacutetesis recubiertas417418

Endoproacutetesis vascularesRecientemente ha aumentado la utilizacioacuten de stent graft como intento de mejorar los resultados Un estudio multiceacuten-trico controlado encontroacute una permeabilidad a los 6 meses de los stents recubiertos significativamente mayor (el 51 frente al 23) frente a la ATP simple en el tratamiento de las esteno-sis venosas anastomoacuteticas de las FAVp419 Su utilizacioacuten en otras localizaciones se ha comunicado en varias ocasio-nes420421 con resultados superiores a los obtenidos con ATP aislada o con colocacioacuten de proacutetesis metaacutelicas no recubier-tas422423 El estudio maacutes reciente de Schmelter et al424 rea-lizado en 66 AV (41 FAVp y 25 FAVn) encuentra buenos resultados iniciales pero sin observarse aumento en la per-meabilidad global Observa una tasa elevada de reestenosis y trombosis aunque no asociadas al stent graft siendo este res-ponsable solo de una minoriacutea de los nuevos casos de disfun-cioacuten Los autores concluyen que la colocacioacuten de proacutetesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas loca-les pero que no mejoran la supervivencia media del AV por asociarse estas a lesiones situadas en otras localizaciones

En cuanto a los inconvenientes relacionados con la endo-proacutetesis es de destacar el impedimento en la realizacioacuten de nuevos accesos en el segmento de la vena tratada y poder aso-ciarse a un porcentaje no despreciable de complicaciones420425 Si bien la colocacioacuten de un stent podriacutea aumentar el intervalo entre la primera dilatacioacuten y la recidiva de la estenosis una vez establecida la estenosis intra-stent por hiperplasia neoin-timal su tratamiento es de gran dificultad A esto hay que



para los dos procedimientos Ambos procedimientos mues-tran similar permeabilidad primaria asistida y costes

El resto de los estudios evaluacutean de forma individual las dos teacutecnicas Asiacute en un artiacuteculo del antildeo 2012435 que evaluoacute los resultados de la cirugiacutea en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de 96 FAVn radiocefaacutelicas a medio y largo plazo los autores encontraron resultados de permeabilidad inmediata muy ele-vados sin necesidad de uso de CVC La permeabilidad prima-ria fue superior a la recomendada en guiacuteas internacionales (el 89 frente al 50) con una baja tasa de procedimientos de mantenimiento (0035 procedimientospacienteantildeo) Estos datos de permeabilidad son superiores a los mostrados en el estudio de Mortamais et al436 donde se evaluacutean los resulta-dos de la angioplastia en 147 procedimientos realizados sobre 75 FAVn radiocefaacutelicas Obtienen una permeabilidad primaria a 1 y 3 antildeos del 466 y el 255 respectivamente con permea-bilidad asistida en los mismos periacuteodos del 813 y el 632 Asocian los peores resultados y la recidiva temprana de las estenosis a la presencia de estenosis residuales post-ATP gt 50 Consideran que en estos casos se encontrariacutea indicada la evaluacioacuten y reparacioacuten quiruacutergica

Aunque ninguno de los dos estudios realiza un anaacutelisis comparativo con la otra teacutecnica de reparacioacuten sus resultados avalan la utilizacioacuten de la cirugiacutea como teacutecnica inicial en el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas siempre y cuando se disponga de un equipo quiruacutergico con disponibili-dad durante las 24 h y sea posible la reparacioacuten sin uso de CVC

Recientemente un metaanaacutelisis que incluye las series cliacute-nicas comentadas en este apartado ha mostrado resultados similares a los de los estudios originales Los resultados com-binados de los datos de las series de casos mostraron de modo significativo una mejor permeabilidad primaria de la FAV en los pacientes tratados con cirugiacutea a los 12 (odds ratio [OR] 042) y 18 meses (OR 033) efecto que parece moderarse a los 24 meses de seguimiento (OR 053)433

Fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaSolamente se ha identificado un ECA en la bibliografiacutea que compare la cirugiacutea y la angioplastia en pacientes con FAVp y estenosis yuxtaanastomoacutetica434 Se trata del ECA de Brooks et al434 en el que se incluyeron 43 pacientes con estenosis venosas en el acceso con FAVp en antebrazo 19 se trataron con cirugiacutea y 24 con angioplastia Obtienen mayor permeabi-lidad mediana a largo plazo los tratados con cirugiacutea (12 meses) frente a ATP (4 meses) (p lt 001) No se menciona si ha sido necesaria la colocacioacuten de CVC para la realizacioacuten de alguno de los procedimientos

No se han encontrado estudios maacutes recientes que compa-ren ambos procedimientos si bien existen varios trabajos en la bibliografiacutea que avalan la realizacioacuten de ATP en el trata-miento de estas lesiones437 frente a la cirugiacutea167 por permitir un ahorro del capital venoso proximal ser mejor aceptado por el paciente y existir dificultades quiruacutergicas en el trata-miento de las anastomosis proximales localizadas sobre venas braquial y axilar8 Se reserva el tratamiento quiruacutergico para tratamientos fallidos tras ATP y previo a la colocacioacuten de un stent o en casos de recidiva167438

La utilizacioacuten de stent en la recidiva de la estenosis no ha aportado mejoras en su permeabilidad439 al igual que la utili-

miento de recurso y se han descrito intervenciones consis-tentes en teacutecnicas derivativas extraanatoacutemicas para permitir el drenaje hacia troncos venosos centrales

egraveenspPregunta cliacutenica XV iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea) en la estenosis yuxtaanastomoacutetica valorado en supervivencia yo trombosis y costebeneficio(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XV en enlaces electroacutenicos)


No se dispone de pruebas concluyentes para FAVn maduras con estenosis Los datos disponibles pro-vienen de dos comparaciones de series cliacuteni-cas431432 con resultados no homogeacuteneos Ambos artiacuteculos encuentran mejores resultados de la ci-rugiacutea aunque solo en lo que se refiere a la super-vivencia primaria Un metaanaacutelisis de cuatro se-ries cliacutenicas ha mostrado resultados similares para la supervivencia primaria de la FAV a los 12 y 18 meses de seguimiento433

Calidad baja

Respecto a las estenosis de la anastomosis venosa de las FAVp lesioacuten prevalente en las trombosis de estos accesos existen escasas evidencias en la bi-bliografiacutea con un solo ECA que compara los resul-tados de la cirugiacutea y la ATP el estudio estaacute datado en 1987434 y los resultados son favorables para la cirugiacutea Sin embargo dadas las dificultades qui-ruacutergicas estas estenosis se han venido tratando tradicionalmente con ATP con buenos resultados primarios pero con un elevado porcentaje de re-cidivas La utilizacioacuten de stent graft podriacutea mejorar su permeabilidad si bien son precisos estudios a maacutes largo plazo para recomendar su utilizacioacuten419


Fiacutestula arteriovenosa nativaNo se han identificado ensayos cliacutenicos que comparasen la ATP frente a la cirugiacutea en el tratamiento del AV estenosado en pacientes con FAVn Se han identificado dos publicaciones donde se comparan series de pacientes tratados con cirugiacutea y pacientes tratados con ATP

En el estudio de Napoli et al432 realizado sobre 66 ATP y 68 intervenciones quiruacutergicas en estenosis yuxtaanastomoacute-tica de la FAV se evaluoacute la eficacia de las intervenciones midiendo el flujo arterial braquial El anaacutelisis comparativo entre ambas opciones mostroacute una significativamente mejor permeabilidad primaria para la cirugiacutea pero sin diferencias en la permeabilidad primaria asistida aunque la ATP demos-troacute una mayor tendencia a la reestenosis

Tessitore et al431 realizaron un anaacutelisis retrospectivo de datos cliacutenicos de 64 pacientes con estenosis yuxtaanastomoacute-tica de la fiacutestula en la parte distal del antebrazo de los cuales 43 fueron tratados con ATP y 21 con cirugiacutea La tasa de rees-tenosis fue de 0168 y 0519 eventos por antildeo de seguimiento de la fiacutestula para la cirugiacutea y la ATP respectivamente (p = 0009) con un riesgo relativo ajustado 277 veces mayor para la ATP que para la cirugiacutea El perfil de costes fue similar



a la cirugiacutea Sin embargo hasta que no existan estudios com-parativos con la cirugiacutea no puede establecerse un grado de evidencia en favor de una u otra teacutecnica

La utilizacioacuten de proacutetesis recubiertas (stent graft) en el tra-tamiento de la recidiva precoz de las estenosis venosas en fiacutestulas proteacutesicas parece proporcionar una mejora en la supervivencia a medio plazo pero son necesarios maacutes estu-dios y la valoracioacuten a maacutes largo plazo para recomendar su utilizacioacuten

Pregunta cliacutenica XV Recomendaciones

R 511) Se sugiere el tratamiento quiruacutergico en las estenosis yuxtaanastomoacuteticas de las fiacutestulas arteriovenosas nativas siem-pre que no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

R 512) Se sugiere el tratamiento de las estenosis yuxtaanas-tomoacuteticas venosas de las fiacutestulas arteriovenosas proteacutesicas me-diante angioplastia o tratamiento quiruacutergico indistintamente

Tratamiento de la estenosis no perianastomoacutetica

Las estenosis venosas no perianastomoacuteticas es decir las situadas proximalmente al aacuterea yuxtaanastomoacutetica tam-bieacuten denominadas del trayecto medio o del aacuterea de puncioacuten se consideran provocadas habitualmente en respuesta al traumatismo mecaacutenico en relacioacuten con la canulacioacuten de la FAV y se caracterizan por poder asociarse a degeneracioacuten aneurismaacutetica de la vena444 con riesgo de necrosis cutaacutenea o bien de hemorragia despueacutes de las sesiones de HD445 Pue-den no asociarse a alteraciones durante la HD ni a proble-mas de QB (f lujo de la bomba) por lo que pueden pasar desapercibidas si no se realiza una cuidadosa valoracioacuten cliacutenica o seguimiento

Las opciones de tratamiento incluyen la reparacioacuten qui-ruacutergica realizando un bypass proteacutesico o la percutaacutenea mediante ATP Aunque existen estudios en la bibliografiacutea que comparan ambas teacutecnicas no los hay aleatorizados y no pue-den establecer una mejor opcioacuten de tratamiento La mayor parte de estos a pesar de mostrar que los resultados de la cirugiacutea son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad446 sin embargo avalan la utilizacioacuten inicial del tratamiento per-cutaacuteneo del AV puesto que presenta menor agresividad en el tratamiento del AV disfuncionante

Aunque el tratamiento endovascular no es una solucioacuten permanente es efectivo para aumentar la permeabilidad es una teacutecnica poco invasiva repetible raramente precisa de la colocacioacuten de un CVC y preserva la integridad del lecho vascular sin comprometer procedimientos quiruacutergicos pos-teriores

El tratamiento quiruacutergico de las estenosis en esta localiza-cioacuten incluye la realizacioacuten de un bypass con la exclusioacuten del segmento estenoacutetico asimismo puede considerarse su dispo-sicioacuten en forma de loop permitiendo de esta forma ampliar el trayecto de puncioacuten El abordaje quiruacutergico en el aacuterea de canulacioacuten del acceso puede provocar la necesidad de reali-zar de forma temporal la HD mediante un CVC y esta es la principal limitacioacuten de la teacutecnica Por contra cuando la este-nosis se asocia a una dilatacioacuten aneurismaacutetica con trastornos

zacioacuten de otras mejoras teacutecnicas como los balones de alta pre-sioacuten408 o los de corte440 entre otras Sin embargo recientemente un estudio multiceacutentrico controlado ha encontrado en el trata-miento de las estenosis venosas anastomoacuteticas una mayor per-meabilidad de modo significativo a los 6 meses de los stents recubiertos frente a la ATP simple (el 51 frente al 23)419 El estudio se encuentra limitado por no realizarse un seguimiento a largo plazo En un artiacuteculo maacutes reciente424 donde se realiza un estudio retrospectivo en 41 pacientes portadores de FAVp con estenosis complejas (definidas como estenosis riacutegidas y resistentes estenosis con recoil o estenosis intra-stent) tratadas con endoproacutetesis vasculares (stent graft) se obtienen buenos resultados en permeabilidad primaria pero tasas de reesteno-sis y trombosis elevadas Las reestenosis sin embargo no se situacutean dentro del stent graft colocado y son solamente respon-sables en una minoriacutea de los casos de las nuevas disfunciones Los autores concluyen que la colocacioacuten de proacutetesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas locales pero que no mejoran la supervivencia media del acceso por asociarse esta a lesiones situadas en otras localizaciones

Siendo controvertido el uso de stents siacute parece existir un acuerdo en la utilizacioacuten del stent graft frente a los stents no recubiertos Varios artiacuteculos existentes en la bibliografiacutea han encontrado una mejoriacutea en las permeabilidades primarias de estos dispositivos frente a la ATP y los stents no recubier-tos420421441442 El aumento de la permeabilidad primaria seguacuten algunos autores parece estar relacionado con una menor presencia o ausencia de hiperplasia neointimal en el interior del stent graft442443


Con respecto a la FAVn y aunque en los estudios observacio-nales no hay diferencias entre ambas teacutecnicas en ausencia de estudios aleatorizados que comparen coste-beneficio y a pesar de que ambas tienen sus ventajas e inconvenientes (la ATP no agota el lecho pero requiere repetir los procedimien-tos y la cirugiacutea pierde vaso pero puede seguir permitiendo su puncioacuten y tiene mejor supervivencia primaria) los estu-dios coinciden en la mejor supervivencia primaria de la ciru-giacutea aunque la asistida sea similar La cirugiacutea por lo tanto puede considerarse la indicacioacuten inicial si teacutecnicamente es posible basaacutendose en la justificacioacuten de requerir menos pro-cedimientos para mantener la supervivencia Sin embargo si la cirugiacutea requiere de la colocacioacuten de un CVC se valoraraacute la teacutecnica endovascular como primera opcioacuten

Esta recomendacioacuten se sometioacute a votacioacuten del Grupo Espa-ntildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) El enun-ciado de la recomendacioacuten se aceptoacute por unanimidad En cambio el nuacutemero de miembros del grupo de trabajo que opinaba que la recomendacioacuten debiacutea ser fuerte (un tercio) no fue suficiente para otorgarle esta fuerza El resto de los miem-bros opinoacute que era deacutebil o se abstuvo

En FAVp la terapia endovascular tiene la ventaja de ser menos invasiva que la cirugiacutea no agota el lecho venoso y no excluye el procedimiento quiruacutergico por lo que pese a su mayor coste y a la menor tasa de supervivencia primaria puede considerarse una opcioacuten terapeacuteutica igualmente vaacutelida



regioacuten anatoacutemica conocida como AVC que es el segmento en que la vena cefaacutelica de una posicioacuten superficial cambia de direccioacuten profundizaacutendose a traveacutes de la fascia clavipectoral hasta desembocar finalmente en la vena axilar que es el tronco venoso de drenaje de la extremidad superior 449450

Al tratarse de un segmento de transicioacuten anatoacutemica entre el sistema venoso superficial y el profundo las estenosis en relacioacuten con el acceso presentan una serie de caracteriacutesticas particulares que obligan a tener que ser consideradas de forma aparte a las estenosis que se producen en el trayecto de la vena cefaacutelica en el brazo

En primer lugar se trata de una de las causas maacutes frecuen-tes de disfuncioacuten en la FAVn451-453 disfuncioacuten que se suele manifestar con significativos cambios hemodinaacutemicos334 y una marcada asociacioacuten con las FAVn de brazo (39) con res-pecto a las FAVn de antebrazo (2)451452

Asimismo respecto a las estenosis de otras localizaciones se trata de lesiones con una significativa peor respuesta al tratamiento mediante ATP con mayor resistencia a la dilata-cioacuten (el 48 frente al 13) mayor tasa de rotura vascular (el 149 frente al 83) y menor intervalo libre entre angioplastias (106 frente a 183 meses)449451 Por uacuteltimo se ha encontrado una mayor tasa de trombosis en los pacientes con estenosis localizada en el AVC334454

Se han propuesto varios posibles mecanismos fisiopatoloacute-gicos en el desarrollo de este tipo de estenosis como la falta de adaptacioacuten a la situacioacuten de hiperaflujo la presencia de vaacutelvulas en el confluente cefalicoaxilar alteraciones debidas al aacutengulo de dicho confluente la ausencia de elasticidad a nivel de la fascia clavipectoral o alteraciones intriacutensecas en la pared venosa debidas a la uremia449454-456 Hasta la fecha no se ha podido identificar la secuencia de mecanismos que conduce al desarrollo de la estenosis lo que lleva a algunos autores a plantear la posibilidad de que intervengan de forma variable todos los agentes sentildealados453

Opciones terapeacuteuticas de la estenosis del arco de la vena cefaacutelicaComo se ha comentado el manejo de este tipo de estenosis comporta una mayor complejidad dado la peor respuesta al tratamiento y el mayor iacutendice de recidiva y de complicaciones que presentan

Angioplastia transluminal percutaacuteneaSe trata de la modalidad terapeacuteutica maacutes usada en muchos casos debido a la no disponibilidad de otras opciones teacutecnicas en la praacutectica El estudio de Rajan et al452 describe una tasa de eacutexito teacutecnico del 76 y en el 58 de los casos necesitoacute el uso de balones de alta presioacuten (gt 15 atm) con un 6 de roturas del vaso tratado La permeabilidad primaria a los 6 meses fue del 42 y del 23 a los 12 meses con una permeabilidad primaria asistida del 83 y el 75 a los 6 y 12 meses respectivamente requiriendo un promedio de 16 procedimientos por antildeo para tal fin resultados similares a los publicados posteriormente por Vesely y Siegel440 Dukkipati et al457 en un estudio sobre los resultados de las ATP en el AVC describen un promedio de 915 diacuteas entre ATP para mantener la permeabilidad del AV

Asiacute pues los resultados de la ATP sobre las estenosis del AVC demuestran una efectividad marcadamente menor que en el resto de territorios venosos con mayor tasa de compli-

cutaacuteneos el tratamiento quiruacutergico presenta la ventaja de poder tratar ambas mediante la misma intervencioacuten

En los estudios existentes en la bibliografiacutea los resultados de la cirugiacutea frente al tratamiento endovascular son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad primaria446 pero simi-lares en la permeabilidad asistida Estos mismos estudios avalan la utilizacioacuten inicial del tratamiento percutaacuteneo por ser poco invasivo ambulatorio evitar el uso del CVC y con-servar el lecho vascular pudiendo permitir nuevos procedi-mientos quiruacutergicos Sin embargo la ATP y la cirugiacutea deben considerarse teacutecnicas complementarias y no competitivas

No existe evidencia que avale la utilizacioacuten de stents en el tratamiento de las estenosis y se recomienda no utilizarlos excepto en recidivas tempranas y repetidas tras ATP de seg-mentos medios de la FAVn y en roturas de la vena eferente que no responden a las compresiones con baloacuten

Es recomendable tener presente en el paciente de riesgo evitar la aparicioacuten de insuficiencia cardiacuteaca o de una isque-mia distal tras la realizacioacuten de la ATP en especial si el flujo es elevado194447 En estos casos es importante no sobredilatar la estenosis fundamentalmente en la primera ATP y en las localizadas en el brazo para no provocar un aumento exce-sivo del QA En los pacientes de riesgo como diabeacuteticos o de edad avanzada se deberaacute actuar con precaucioacuten y es acon-sejable evitar el uso de balones con diaacutemetro gt 7 mm En los casos de recidiva y si no se ha presentado cliacutenica isqueacutemica puede sobredilatarse la estenosis 1 mm maacutes425 Por ello en la indicacioacuten terapeacuteutica es imprescindible conocer el QA del AV

Si los problemas de hemostasia post-HD son importantes estariacutea indicada la dilatacioacuten de la estenosis infradilatando y valorando riesgos-beneficios En este sentido se ha pro-puesto una doble teacutecnica de dilatacioacuten asociada a reduccioacuten quiruacutergica del QA

448En resumen en las estenosis del trayecto de puncioacuten tanto

el tratamiento quiruacutergico como el endovascular han demos-trado ser teacutecnicas seguras con buenas tasas de eacutexito teacutecnico y cliacutenico Sin embargo pese a existir una mejor tasa de per-meabilidad primaria con la cirugiacutea aunque la asistida sea similar la opinioacuten mayoritaria de expertos asiacute como la del GEMAV lleva a sugerir plantear de entrada el tratamiento percutaacuteneo debido a la menor agresividad de dicha teacutecnica En las FAV que requieran de un procedimiento quiruacutergico adi-cional como las FAV aneurismaacuteticas con abundante trombo mural o asociadas a lesiones troacuteficas se sugiere utilizar la cirugiacutea como primera teacutecnica de reparacioacuten pese a poder uti-lizarse teacutecnicas endovasculares con colocacioacuten de endoproacute-tesis no hay experiencia que las pueda avalar en la actualidad en esta indicacioacuten

Tratamiento de la estenosis del arco de la vena cefaacutelica

La vena cefaacutelica forma parte del sistema venoso superficial de la extremidad superior que sigue un trayecto subcutaacuteneo anterolateral a lo largo del brazo en su porcioacuten proximal al brazo continuacutea en una posicioacuten superficial localizada en el surco deltopectoral hasta su desembocadura en el sistema venoso profundo a nivel de la vena axilar en el sector previo a la claviacutecula Dicha confluencia se realiza a traveacutes de la



prevenir el desarrollo de la hiperplasia endotelial presente en la recidiva de las estenosis del AVC Presenta no obstante el inconveniente de tratarse de una teacutecnica con un elevado coste sanitario449

El ECA de Shemesh et al442 que compara entre la coloca-cioacuten de stents y de endoproacutetesis describe una tasa de eacutexito teacutecnico del 100 con una permeabilidad primaria del 82 a los 6 meses significativamente mayor respecto a la repor-tada en el grupo de stents no recubiertos Resultados simila-res presentan Shawyer et al460 con una permeabilidad primara a los 6 y 12 meses del 82 y el 73 respectivamente y secundaria del 91 a los 6 meses

Pese a la mejoriacutea encontrada con esta teacutecnica dado el alto coste econoacutemico del procedimiento son necesarios nuevos estudios que puedan confirmar los resultados para poder recomendar su uso generalizado en la praacutectica cliacutenica

Transposicioacuten quiruacutergicaDado los suboacuteptimos resultados obtenidos mediante ATP en este tipo de estenosis distintos autores han planteado la transposicioacuten quiruacutergica de la vena cefaacutelica en la vena hu meral o basiacutelica449453 La teacutecnica descrita consiste en la desconexioacuten del AVC con ligadura de la vena proximal y rea-nastomosis en vena basiacutelica o humeral a la altura del hueco axilar mediante una tunelizacioacuten subcutaacutenea de forma que el drenaje al sistema venoso profundo se produce a este nivel Se trata de una intervencioacuten de moderada complejidad teacutec-nica que puede realizarse con anestesia locorregional

La evidencia actualmente disponible proviene de varias series de casos publicadas461-463 sin existir comparativas directas con respecto a otros tipos de tratamiento Los resul-tados muestran una permeabilidad primaria del procedi-miento del 70-79 a los 6 meses y del 60-79 a los 12 meses con una tasa de complicaciones del 8453463

Asimismo se ha publicado una significativa mejor per-meabilidad en los procedimientos de ATP realizados tras la intervencioacuten quiruacutergica de forma que hay autores462 que recomiendan su utilizacioacuten de forma combinada

Asiacute pues la transposicioacuten quiruacutergica del AVC es una opcioacuten terapeacuteutica segura que ofrece unos resultados de per-meabilidad superiores a la ATP con o sin colocacioacuten de stent y presenta la desventaja de ser una teacutecnica invasiva de una complejidad intermedia Son necesarios por lo tanto estu-dios mayores que puedan confirmar su utilidad en la praacutectica cliacutenica

Otras teacutecnicasDada la asociacioacuten entre flujo turbulento y desarrollo de hiperplasia endotelial se ha propuesto indicar teacutecnicas de reduccioacuten del flujo con el objetivo de reducir dicha turbu-lencia En el estudio retrospectivo de Miller et al456 en un grupo de pacientes portadores de una intervencioacuten (minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision [MILLER]) para reducir el flujo por otros motivos (siacutendrome de hipoper-fusioacuten distal [SHD] o hiperaflujo) se encuentra una significa-tiva mejoriacutea en la permeabilidad de las angioplastias tras haber reducido el flujo del acceso No existen sin embargo posteriores estudios sobre el papel que la reduccioacuten del flujo pueda tener en el tratamiento de estas lesiones

caciones y con una permeabilidad primaria inferior a los estaacutendares recomendados por algunas guiacuteas de praacutectica cliacute-nica10 Por contra se trata de una modalidad terapeacuteutica miacutenimamente invasiva y de amplia disponibilidad lo que justifica su amplio uso en la praacutectica cliacutenica A pesar de ello se han planteado nuevas opciones de tratamiento en distin-tos trabajos publicados

Angioplastia transluminal percutaacutenea con colocacioacuten de stentCon el objetivo de mejorar el eacutexito cliacutenico y la permeabilidad del procedimiento se ha propuesto la colocacioacuten de stents intravasculares449453 Como ya se ha comentado se trata de una teacutecnica utilizada de forma habitual en la praacutectica cliacutenica para el tratamiento de las complicaciones de la ATP en casos de rotura del vaso y tambieacuten para estenosis recidivantes siendo un procedimiento seguro y de miacutenima invasividad Por contra se trata de un procedimiento complejo desde el punto de vista teacutecnico ya que requiere una colocacioacuten adya-cente al confluente venoso cefalicoaxilar con lo que existe el riesgo de comprometer la permeabilidad de la vena axilar con el despliegue del stent o con posteriores migraciones de este lo que limitariacutea la realizacioacuten de nuevos accesos en la extre-midad453 Ademaacutes en el caso de venas perifeacutericas la coloca-cioacuten de stents no ha demostrado aumentar la permeabilidad del AV458

La evidencia disponible actualmente sobre la colocacioacuten de stents en el AVC proviene de dos estudios publicados en comparacioacuten con la ATP simple457 y en comparacioacuten con el despliegue de endoproacutetesis442 y se ha descrito una permea-bilidad primaria del procedimiento del 39 a los 6 meses El estudio de Dukkipati et al457 que compara la ATP simple frente a la ATP con colocacioacuten de stents encontroacute una asocia-cioacuten entre el despliegue de stents y un incremento en la per-meabilidad consiguiendo reducir el nuacutemero de ATP necesarias tras el procedimiento para mantenerla

Pese a ofrecer una discreta mejoriacutea en la permeabilidad primaria y primaria asistida con respecto a la angioplastia simple los resultados globales del despliegue de stents en el AVC difiacutecilmente justifican el coste-beneficio de su uso de forma sistemaacutetica excepto en los casos de complicacioacuten teacutec-nica durante la ATP442

Baloacuten de corte (cutting balloon)Al tratarse de estenosis con mala respuesta a la ATP simple se ha planteado asimismo la posibilidad de tratamiento mediante ATP con cutting balloon

Pese al teoacuterico beneficio que esta teacutecnica podriacutea ofrecer la evidencia proveniente de un estudio prospectivo aleatorizado con 340 pacientes (incluyendo estenosis de varias localizacio-nes)440 no encontroacute beneficio con respecto a la permeabili-dad primaria del procedimiento y en cambio siacute se observoacute un mayor iacutendice de complicaciones (52) con respecto a la ATP con baloacuten convencional Posteriormente otro estudio459 tampoco encontroacute mejor permeabilidad del cutting balloon con respecto a la ATP simple

EndoproacutetesisLa colocacioacuten de una endoproacutetesis vascular mdashstent recubierto con material proteacutesico (politetrafluoretileno [PTFE])mdash puede



resultados del mayor estudio hasta la fecha (340 pacientes en todas las localizaciones del trayecto de salida de la FAV)440 tampoco ofrecen mejoriacutea de resultados a cambio de un mayor iacutendice de complicaciones por lo que su uso generalizado plantea dudas en cuanto al coste del procedimiento y a la seguridad de este

Los resultados de los estudios sobre la colocacioacuten de endo-proacutetesis siacute han demostrado unos mejores resultados con res-pecto a la ATP simple442460 Si bien al tratarse de una teacutecnica de reciente introduccioacuten con poca evidencia disponible que la avale y al ser un procedimiento de un coste econoacutemico notoriamente superior al resto su uso sistemaacutetico estaacute con-dicionado a la evidencia surgida de nuevos estudios

Con respecto a las teacutecnicas quiruacutergicas la transposicioacuten de la vena cefaacutelica aunque con una evidencia relativamente limitada tambieacuten ha demostrado ser un tratamiento uacutetil tanto al aumentar la permeabilidad primaria como al dismi-nuir la necesidad de angioplastias tras la intervencioacuten461462 por lo que asimismo puede considerarse un tratamiento de primera liacutenea en el tratamiento de la estenosis del AVC

Por uacuteltimo se ha considerado que la muy escasa evidencia existente con respecto a las teacutecnicas de reduccioacuten de flujo y de angioplastia quiruacutergica no permite poder hacer ninguacuten tipo de recomendacioacuten con respecto a su uso siendo necesa-ria la realizacioacuten de futuros estudios para poder determinar su utilidad en la praacutectica cliacutenica

egraveenspPregunta cliacutenica XVI iquestHay criterios de indicacioacuten de queacute casos en queacute momento y coacutemo tratar la estenosis central valorados en supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa utilizable yo trombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XVI en enlaces electroacutenicos)


Estudios observacionales encuentran que la vigi-lancia continuada sin intervencioacuten puede ser su-ficiente para los casos en los que se haya produci-do un desarrollo adecuado de venas colaterales y no haya sintomatologiacutea grave

Calidad baja

Asimismo finalmente se ha propuesto la posibilidad de realizar una intervencioacuten quiruacutergica mediante angioplastia quiruacutergica con parche a traveacutes de un abordaje directo del AVC464 Si bien se trata de una teacutecnica relativamente com-pleja teacutecnicamente son necesarios ulteriores estudios para determinar su papel en la praacutectica cliacutenica

Estenosis del arco de la vena cefaacutelica manejo terapeacuteuticoLas distintas modalidades de tratamiento de la estenosis del AVC pese a su significativa prevalencia actualmente dispo-nen de un nuacutemero relativamente bajo de estudios que avalen su uso en la praacutectica cliacutenica por lo que la evidencia disponi-ble se basa en la mayoriacutea de casos en pequentildeas series de casos publicados sin comparacioacuten entre distintas teacutecnicas es por ello que las recomendaciones efectuadas se fundamentan principalmente en la opinioacuten de los miembros del GEMAV basaacutendose en los estudios actualmente disponibles y en los criterios de buena praacutectica cliacutenica (tabla 22)

La ATP ha sido el tratamiento de eleccioacuten en los casos de estenosis del AVC debido a que es una teacutecnica segura de baja complejidad y con aceptables resultados en otros sectores venosos453 Ademaacutes se trata de un procedimiento de amplia disponibilidad en la praacutectica que en muchos casos carece de alternativas terapeacuteuticas factibles Siendo conscientes de que tanto la opinioacuten de expertos como los estudios realizados confirman los resultados suboacuteptimos con peor permeabili-dad y mayor iacutendice de complicaciones que en otras localiza-ciones452462 a pesar de ello la ATP se continuacutea considerando como teacutecnica de primera liacutenea en el tratamiento de estas lesiones dada su buena relacioacuten coste-beneficio su miacutenima agresividad y las aceptables tasas tanto de permeabilidad asistida como del nuacutemero de procedimientos requeridos para mantenerla

En cambio el uso de stents no ha demostrado un aumento paralelo en la efectividad de la teacutecnica442 por lo que actual-mente no se justifica su uso de forma generalizada y sistemaacute-tica dado su mayor coste econoacutemico Se reservariacutea su colocacioacuten para los casos de fallo teacutecnico en la ATP simple (rotura del vaso o estenosis persistentes)

En este mismo sentido por lo que respecta a la incorpo-racioacuten del dispositivo de cutting balloon un estudio no ha demostrado mayor supervivencia que la ATP simple459 y los

Tabla 22 ndash Tratamiento de la estenosis del arco de la vena cefaacutelica

Estudio Tipodetratamiento nPermeabilidadprimaria

6meses()Permeabilidadprimaria

12meses()Reintervenciones

pacienteantildeo

Rajan et al 2003452 ATP 26 42 23 16

Kian et al 2008461 ATP 13 8 0 35

Shemesh et al 2008442 ATP + stent 12 39 0 19

Heerwagen et al 2010459 ATP + cutting balloon 17 81 38 09

Shemesh et al 2008442 ATP + endoproacutetesis 13 82 32 09

Shawyer et al 2013464 ATP + endoproacutetesis 11 82 73 NC

Chen et al 2005460 Transposicioacuten quiruacutergica 7 80 70 NC

Sigala et al 2014462 Transposicioacuten quiruacutergica 25 79 79 01

Kian et al 2008461 Transposicioacuten quiruacutergica + ATP 13 69 39 10

Miller et al 2010456 Reduccioacuten de flujo + ATP 33 76 57 09



secundarias467 El 90 de los pacientes con estenosis centra-les ha tenido un cateacuteter venoso468 Un 40 de los CVC en sub-clavia y un 10 de los CVC implantados viacutea yugular originan estenosis de venas centrales14

Ante la sospecha cliacutenica de estenosis venosa central la prueba de imagen de eleccioacuten es la fistulografiacutea o flebografiacutea Si el paciente ya tiene una FAV el estudio se puede realizar mediante puncioacuten directa de la vena de la FAV (segmento out-flow) La imposibilidad de visualizar directamente con ED los vasos centrales relega esta prueba de imagen a un segundo lugar si bien debe realizarse antes de la fistulografiacutea para descartar una estenosis en cualquiera de los segmentos del acceso accesibles a los ultrasonidos La fistulografiacutea permite ademaacutes la realizacioacuten durante el mismo procedimiento del tratamiento del AV si este se encuentra indicado

Otros medios diagnoacutesticos para el estudio de las venas centrales son la angiotomografiacutea computarizada (angio-TC) y la angiorresonancia magneacutetica (angio-RM) La angio-TC pre-senta la ventaja frente a la angio-RM de tener una mayor resolucioacuten en la imagen aunque ambas teacutecnicas presentan inconvenientes (v apartado ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia del acceso vascularrdquo) ya que tienen un alto coste y no evitan la realizacioacuten de una fistulografiacutea en caso de existir estenosis central En casos de alergias al contraste yodado podriacutea indi-carse realizar una angio-RM aunque existe riesgo de fibrosis sisteacutemica nefrogeacutenica


Existe unanimidad en la bibliografiacutea en que solo se deben tratar los casos sintomaacuteticos1415466469 En la revisioacuten de Levit et al469 de pacientes en HD asintomaacuteticos con estenosis cen-tral gt 50 en el 28 de ellos no se realizoacute angioplastia y nin-guno desarrolloacute posteriormente sintomatologiacutea Sin embargo en un 8 de los pacientes tratados se evidencioacute un agrava-miento de la estenosis que se hizo sintomaacutetica lo que seguacuten los autores se deberiacutea a un empeoramiento de la estenosis por dantildeo endotelial producido por el baloacuten Chang et al470 describen hallazgos similares

El tratamiento de eleccioacuten en las estenosis de venas centra-les es la dilatacioacuten con cateacuteter baloacuten1415466 La ATP en venas centrales tiene una alta tasa de eacutexito teacutecnico que variacutea del 70 al 90 seguacuten las series466 Buriaacutenkovaacute et al471 obtienen un 96 de eacutexito en las estenosis y solo un 50 en las oclusiones En cuanto a la permeabilidad tras la ATP los resultados variacutean (seguacuten autores) entre un 12 y un 50 de permeabilidad prima-ria al antildeo y un 13 y un 100 de permeabilidad secundaria466 aunque estos resultados pueden mejorar con el uso sistemaacute-tico y cada vez maacutes extendido de balones de mayor diaacutemetro y alta presioacuten466471 La complicacioacuten maacutes grave tras una ATP de venas centrales es la rotura de la vena que aunque excep-cional se debe identificar inmediatamente y tratar inicial-mente mediante compresioacuten con baloacuten a baja presioacuten durante 6 min 3 veces consecutivas Si no se consigue cerrar la hemo-rragia la otra opcioacuten es el implante de un stent recubierto465

Las diferentes guiacuteas y las revisiones bibliograacuteficas maacutes recientes recomiendan el implante de un stent en aquellas estenosis elaacutesticas resistentes a la dilatacioacuten y en recidivas

Estudios observacionales encuentran que el trata-miento endovascular muestra resultados suboacutepti-mos a medio y largo plazo Pueden provocar lesio-nes hiperplaacutesicas en la iacutentima y neoproliferativas en zonas reestenoacuteticas maacutes agresivas que las en-contradas en las lesiones originales

Calidad baja

Aunque se constatan altas tasas de eacutexito teacutecnico que van desde el 70 al 90 estudios observaciona-les encuentran que la angioplastia percutaacutenea consigue tasas de permeabilidad primaria a los 12 meses de entre el 12 y el 50 y de permeabili-dad acumulada de entre el 13 y el 100

Estudios observacionales encuentran que la per-meabilidad primaria al antildeo tras la colocacioacuten de un stent variaba entre estudios del 143 al 100 y la permeabilidad secundaria del 33 al 91

Calidad baja

Varios estudios han encontrado casos de compli-caciones debidas al stent (como la migracioacuten la fractura la hiperplasia neointimal intra-stent y la aparicioacuten de estenosis no relacionadas con la inicial)

Estudios observacionales hallan permeabilidades similares para angioplastia frente a stent

Calidad baja

Razonamiento

Se consideran venas centrales la vena subclavia el tronco braquiocefaacutelico venoso (tambieacuten llamado vena innominada) y la vena cava superior La vena subclavia es continuacioacuten de la vena axilar y se inicia en el borde lateral de la primera costilla Por su situacioacuten intratoraacutecica con arcos costales cla-viacutecula y esternoacuten que las protegen las venas centrales son menos accesibles a la cirugiacutea que las venas perifeacutericas del brazo ademaacutes son de mayor calibre soportan maacutes QA y son maacutes elaacutesticas465466

La estenosis u oclusioacuten en las venas centrales de un miem-bro superior en el que se ha realizado un AV puede dar lugar a un cuadro de hipertensioacuten venosa que curse con sintoma-tologiacutea a expensas de edema progresivo del brazo que puede llegar a hacerse refractario disfuncioacuten del AV trastornos troacute-ficos de la extremidad y aumento de la circulacioacuten colateral en cuello y toacuterax Este cuadro puede aparecer en el 15-20 de los pacientes en HD a menudo con historia previa de mani-pulacioacuten o canalizacioacuten de las venas centrales vena subcla-via o yugular427428 Independientemente de la localizacioacuten del CVC a mayor nuacutemero y duracioacuten de este mayor riesgo de desarrollar estenosis Tambieacuten se describe una mayor preva-lencia de estenosis en CVC colocados en el lado izquierdo debido al trayecto maacutes largo y tortuoso de las venas centrales de este lado466 Se aconseja que en pacientes con desfibrila-dores o marcapasos que precisen de una FAV esta se realice en el brazo contrario al de la localizacioacuten del dispositivo car-diacuteaco En el paciente en HD suele ocurrir que las estenosis de las venas centrales permanecen asintomaacuteticas hasta que se realiza una FAV en el miembro ipsilateral momento en el que al incrementarse el QA la estenosis se hace sintomaacutetica466

La causa principal de estenosis venosa central en pacien-tes en diaacutelisis es el desarrollo de una hiperplasia intimal cuyo origen suele ser secundario al trauma croacutenico ocasio-nado por un CVC al que se puede antildeadir en pacientes porta-dores de FAV en el brazo el alto flujo y sus turbulencias



R 517) Se sugiere limitar la utilizacioacuten de stents a casos selec-cionados de fracaso teacutecnico de la angioplastia y recidiva fre-cuente de la estenosis y se recomienda no utilizarlos en con-fluentes venosos

52 Tratamiento de la trombosis

Recomendaciones

R 521) Se recomienda intentar la repermeabilizacioacuten de la fiacutes-tula arteriovenosa trombosada potencialmente recuperable de forma prioritaria preferentemente dentro de las primeras 48 h La prioridad debe ser en todos los casos el rescate de la fiacutestula arteriovenosa y evitar la colocacioacuten de cateacuteteres venosos centra-les

R 522) Se recomienda la realizacioacuten de una prueba de imagen tras la repermeabilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa que se debe realizar inmediatamente tras la trombectomiacutea para detec-tar posibles estenosis que precisen tratamiento

(bull) NUEVA R 523) Se recomienda inicialmente el tratamiento quiruacutergico en la fiacutestula arteriovenosa nativa con trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomoacuteticas siempre y cuando la teacutecnica no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

(bull) NUEVA R 524) En las trombosis no asociadas a estenosis yuxtaanastomoacuteticas de la fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda su repermeabilizacioacuten mediante tratamiento quiruacutergico o mediante terapia endovascular con la utiliza-cioacuten si es necesario de dispositivos de trombectomiacutea me-caacutenica o por aspiracioacuten

(bull) NUEVA R 525) Se recomienda intentar la repermeabiliza-cioacuten de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica trombosada me-diante tratamiento quiruacutergico o endovascular

(bull) NUEVA R 526) Se recomienda la intervencioacuten electiva en la fiacutestula arteriovenosa disfuncionante con estenosis signifi-cativa frente a la intervencioacuten postrombosis

NUEVA R 527) Se recomienda intentar la repermeabilizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa trombosada frente a la realizacioacuten de una nueva fiacutestula arteriovenosa y colocacioacuten de un cateacuteter ve-noso central al asociarse a un menor coste sanitario menor tasa de hospitalizacioacuten y menor morbimortalidad

Razonamiento

La sospecha inicial de trombosis aparece cuando en la explo-racioacuten fiacutesica se constata la ausencia mediante auscultacioacuten y palpacioacuten de la FAV del soplo o freacutemito que se debe confir-mar con una prueba de imagen

La trombosis es la principal complicacioacuten de la FAV El prin-cipal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa que es responsable del 80-90 de las trombosis291474 La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento proxi-mal de las anastomosis arteriovenosas en las FAVn y en la anastomosis venosa en las FAVp14 Toda FAV trombosada se debe evaluar de forma urgente realizaacutendose la repermeabili-zacioacuten del acceso cuando se encuentre indicado en las prime-ras 24-48 h tras el evento Sea el procedimiento de rescate endovascular o quiruacutergico al finalizar la extraccioacuten del trombo

de menos de 3 meses tras la uacuteltima ATP1415466 Cuando se coloca un stent es muy importante no ocluir zonas de con-fluencia venosa como el ostium de la yugular interna o el tronco braquiocefaacutelico contralateral para evitar problemas en la colocacioacuten de futuros AV

En cuanto a los resultados de los stents al igual que en el caso de las ATP los resultados variacutean seguacuten los autores con tasas de permeabilidad primaria al antildeo que fluctuacutean entre el 143 y el 100 y de permeabilidad secundaria entre el 33 y el 91466 En algunos estudios comparativos entre ATP e implante de stents no parecen existir diferencias significati-vas en cuanto a permeabilidad primaria y secundaria472473 Es posible que en un futuro con el desarrollo de nuevos stents especiacuteficos para venas de diaacutemetros adecuados y alta fuerza radial estos resultados mejoren Los stents recubiertos pue-den ser otra opcioacuten con resultados iniciales prometedores aunque faltan series prospectivas y estudios aleatorizados467 En teoriacutea los stents recubiertos ocasionan menos hiperplasia intimal que los no recubiertos Como factor en contra al ser recubiertos pueden ocluir maacutes faacutecilmente zonas de confluen-cia venosa que impidan en un futuro la colocacioacuten de un CVC En cuanto a complicaciones las maacutes frecuentes son el acor-tamiento la fractura y la migracioacuten del stent467 El acorta-miento y la migracioacuten son menos frecuentes desde que se utilizan stents de nitinol que por su memoria teacutermica se adaptan mejor a zonas venosas tortuosas418


Si durante el seguimiento del AV del paciente en HD surge la sospecha cliacutenica de una estenosis venosa central para su diagnoacutestico de confirmacioacuten se requiere la realizacioacuten de una fistulografiacutea que es el meacutetodo diagnoacutestico que va a permitir ademaacutes localizar la lesioacuten y preparar el abordaje terapeacuteutico

En los cuadros de estenosis central en que mdashcomo com-pensacioacuten a la estenosismdash se ha desarrollado circulacioacuten colateral y en ausencia de cliacutenica significativa no seriacutea nece-sario su tratamiento dada la ausencia de un balance positivo riesgo-beneficio Por tanto solo se recomendariacutea tratar las estenosis con repercusioacuten cliacutenica

En caso de considerarse la estenosis tributaria de trata-miento el abordaje de eleccioacuten seriacutea el tratamiento endovas-cular mediante la realizacioacuten de ATP con baloacuten reservando la colocacioacuten de stent para los casos de estenosis que presen-ten resistencia a la dilatacioacuten o recidiva frecuente o precoz de la estenosis antes de los 3 meses En la colocacioacuten del stent se debe evitar ocluir zonas de confluencia venosa para evitar problemas con futuros AV

Pregunta cliacutenica XVI Recomendaciones


R 515) Se recomienda tratar solo las estenosis de venas cen-trales que sean sintomaacuteticas

R 516) Se recomienda como primera opcioacuten de tratamiento en las estenosis centrales la terapia endovascular mediante angio-plastia transluminal percutaacutenea con baloacuten



Wen et al475 revisan sus resultados empleando el sistema de aspirado de trombos AngioJet en 109 pacientes con trom-bosis de FAVn y obtienen unos resultados de eacutexito teacutecnico del 76 (80 antes de los 3 diacuteas y 63 despueacutes de los 3 diacuteas) con unas tasas de permeabilidad primaria del 67 57 y 39 a los 30 90 y 180 diacuteas respectivamente Los resultados son simi-lares a los obtenidos con otros dispositivos de tromboaspira-cioacuten (Arrow-Trerotola Hydrolyser y trombectomiacutea con baloacuten) o tromboacutelisis farmacoloacutegica475483 Estos mismos autores con-sideran maacutes dificultosa la revascularizacioacuten de FAVn que la de las FAVp ya que en su experiencia las venas nativas son maacutes susceptibles de lesioacuten o rotura y presentan una anatomiacutea maacutes compleja con aparicioacuten en ocasiones de muacuteltiples este-nosis yo formaciones aneurismaacuteticas Junto con estos datos varios autores recomiendan la utilizacioacuten de la tromboaspi-racioacuten manual con cateacuteter en la FAVn al ser los cateacuteteres maacutes flexibles estar preformados y tener menor calibre que otros dispositivos de trombectomiacutea siendo por ello menos lesivos sobre el endotelio vascular271484

Las complicaciones descritas durante el procedimiento son tromboembolia pulmonar embolia arterial rotura o diseccioacuten de la vena o hematoma en el lugar de la puncioacuten que puede llegar a ser anemizante271475 El empleo de stents en los casos de trombosis estaacute poco documentado aunque podriacutea tener su utilidad en dilataciones aneurismaacuteticas con trombos residuales tras tromboaspiracioacuten271

Trombectomiacuteaquiruacutergica

Claacutesicamente la trombosis de la FAVn se ha tratado quiruacutergi-camente485486 y se continuacutea realizando en numerosas unida-des487 mediante cateacuteter de embolectomiacutea revisioacuten quiruacutergica precoz del acceso y de sus vasos aferentes y eferentes maacutes evaluacioacuten radioloacutegica intraoperatoria para tratar las lesiones subyacentes encontradas con buenos resultados y bajo coste El tratamiento incluye la reparacioacuten con la reconstruccioacuten o creacioacuten de una nueva anastomosis unos centiacutemetros maacutes proximal o el bypass de la zona estenoacutetica con interposicioacuten de un segmento de PTFE Si la trombosis estaacute localizada en el aacuterea adyacente a la anastomosis de FAV radiocefaacutelicas y bra-quiocefaacutelicas la vena puede estar preservada y se recomienda la creacioacuten de una nueva anastomosis incluso aunque hayan transcurrido varios diacuteas291485 A la teacutecnica quiruacutergica habitual de realizar una reanastomosis proximal hay autores que han propuesto la interposicioacuten de un segmento de PTFE con el objeto de evitar el consumo de trayecto venoso inherente a la cirugiacutea Los resultados publicados por dichos autores demues-tran unas tasas de permeabilidad similares a la reanastomosis proximal si bien presentan la desventaja de introducir mate-rial proteacutesico en el AV273488

Se han propuesto nuevas teacutecnicas quiruacutergicas mediante extraccioacuten manual del trombo seguida de ATP de las lesiones estenoacuteticas que muestran buenos resultados (eacutexito teacutecnico en el 87 de los procedimientos) Los autores consideran que se trata de un procedimiento maacutes simple y barato que la trom-bectomiacutea percutaacutenea o la tromboacutelisis y ademaacutes permite la eliminacioacuten del trombo agudo y croacutenico asiacute como del exis-tente en los segmentos aneurismaacuteticos489

se debe realizar una fistulografiacutea para localizar las estenosis y en el mismo procedimiento solucionar la causa subyacente para evitar episodios de retrombosis475476 Otras causas de trombosis son las estenosis arteriales y factores no anatoacutemi-cos como la compresioacuten excesiva del AV tras la HD la hipoten-sioacuten los valores elevados de hematocrito hipovolemia y los estados de hipercoagulabilidad477-480

Dada la trascendencia del AV para la evolucioacuten cliacutenica del paciente la morbilidad asociada a los CVC y la limitacioacuten anatoacutemica para la realizacioacuten de muacuteltiples AV se debe inten-tar el rescate de toda FAV potencialmente recuperable La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la infeccioacuten activa del AV Contraindicaciones relativas son la alergia al contraste yodado una situacioacuten cliacutenica inestable o que ponga en peli-gro la vida del paciente las alteraciones bioquiacutemicas o hidroelectroliacuteticas que requieran tratamiento con diaacutelisis urgente como edema pulmonar hipercalemia o acidosis metaboacutelica graves el shunt cardiacuteaco derecha-izquierda la enfermedad pulmonar grave y la FAV aneurismaacutetica con trombosis de una gran extensioacuten del AV

La trombosis del AV para HD debe considerarse como una urgencia terapeacuteutica que precisa solucioacuten inmediata Se debe-raacuten establecer las estrategias necesarias para que tengan dicha consideracioacuten y para que en cada centro todos los profe-sionales implicados participen en un abordaje multidisciplinar del problema El rescate urgente del acceso permite en primer teacutermino evitar la colocacioacuten de un CVC temporal con la mor-bilidad que ello supone Sin embargo antes de cualquier pro-cedimiento terapeacuteutico se deberaacute realizar una valoracioacuten cliacutenica del paciente y un estudio analiacutetico que descarten situa-ciones de potencial riesgo o gravedad (edema pulmonar e hipercalemia grave) En el caso de que el paciente precise una HD urgente se procederaacute a la colocacioacuten de un CVC demo-rando el procedimiento de la trombectomiacutea Esta demora deberaacute ser menor de 48 h desde que se produjo la trombo-sis14481 Los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena o de la proacutetesis de PTFE haciendo la trombectomiacutea maacutes difiacutecil cuanto maacutes tarde se intente la desobstruccioacuten14 No obs-tante el factor ldquotiempordquo no tiene por queacute ser excluyente dada la descripcioacuten de rescates de accesos trombosados aun habiendo transcurrido varias semanas tras la trombosis271

Trombectomiacuteaendovascular

El primer objetivo de la teacutecnica endovascular es la recanali-zacioacuten del trombo utilizando para ello guiacuteas hidrofiacutelicas pre-feriblemente con punta angulada menos traumaacuteticas que evitan la diseccioacuten venosa El aspirado del trombo se realiza con sistemas de tromboaspiracioacuten manual con presioacuten nega-tiva271482 con cateacuteter grueso de 7 a 9 Fr o tromboaspirado por succioacuten Para evitar complicaciones relacionadas con el pro-cedimiento se aconseja la administracioacuten de heparina soacutedica Finalizado el procedimiento no existe una indicacioacuten estan-darizada para el tratamiento farmacoloacutegico aunque algunos autores recomiendan heparina de bajo peso molecular en diacuteas alternos a la HD para prevenir la retrombosis de la FAV271 y otros antiagregacioacuten con aspirina o clopidogrel durante las 72 h postrombectomiacutea475



521 Tratamiento de la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa

egraveenspPregunta cliacutenica XVII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa nativa iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea) valorada en teacuterminos de supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XVII en enlaces electroacutenicos)


No hay ECA que comparen el tratamiento quiruacuter-gico respecto al endovascular Solo hay publicadas series cliacutenicas que muestran en conjunto resulta-dos mejores para la cirugiacutea en relacioacuten con eacutexito teacutecnico y porcentajes de permeabilidad al antildeo

Calidad muy baja

Aunque en pocas series se encuentran mejores resultados tanto en eacutexito teacutecnico como en per-meabilidad de las FAV en las localizadas en el an-tebrazo que en las de brazo independientemente del meacutetodo utilizado para la reparacioacuten (endovas-cular o quiruacutergica)


Hasta la actualidad no existen ECA que comparen los resul-tados obtenidos con los tratamientos quiruacutergicos y la terapia endovascular Siacute existen estudios retrospectivos recientes Ito et al476 comparan ambas teacutecnicas en una muestra de 587 pacientes de los que el 25 teniacutea FAVn En este subgrupo destaca una permeabilidad a los 2 antildeos del 337 con trata-miento endovascular comparada con un 375 con trombec-tomiacutea quiruacutergica y un 598 si se realiza cirugiacutea con un injerto adicional o un nuevo AV (p = 00005)

En la revisioacuten de Tordoir et al499 en la que solo se encuentra estudios observacionales para describir el comportamiento de ambas teacutecnicas en la FAVn la cirugiacutea mantiene mejores resul-tados en permeabilidad primaria al antildeo (el 74 frente al 40) y permeabilidad secundaria (el 87 frente al 72) los resultados son similares en eacutexito teacutecnico (el 90 frente al 89)

En las FAVn del antebrazo encuentran una ligera ventaja del tratamiento quiruacutergico respecto a la ATP cuando se com-paran las permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo El estudio no establece una separacioacuten entre estenosis en distintas localizaciones por lo que los mejores resultados en el antebrazo pueden estar en relacioacuten con el tratamiento de la estenosis yuxtaanastomoacutetica

Se han constatado hallazgos similares en cuanto a resul-tados seguacuten la localizacioacuten en dos estudios que analizan el tratamiento endovascular en el brazo y en el antebrazo500501 y en un estudio con pacientes tratados con cirugiacutea502 Todos ellos describen una mayor permeabilidad primaria para las FAVn localizadas en el antebrazo


Los resultados obtenidos de los estudios retrospectivos y en ausencia de ECA indican una moderada mejor permeabilidad

Por uacuteltimo una de las indicaciones de la revisioacuten y trata-miento quiruacutergico se plantea en la trombosis precoz de las FAVn (primeras horas o diacuteas) al estar principalmente relacio-nada con problemas teacutecnicos

Fibrinoacutelisisfarmacomecaacutenica

La fibrinoacutelisis farmacomecaacutenica percutaacutenea es un meacutetodo miacutenimamente invasivo que utiliza faacutermacos tromboliacuteticos y un baloacuten de ATP para el tratamiento de la trombosis Los faacuter-macos tromboliacuteticos comuacutenmente utilizados son la urocinasa y el activador tisular del plasminoacutegeno recombinante (rt-PA) El procedimiento consiste en la combinacioacuten de la liberacioacuten del fibrinoliacutetico localmente que puede realizarse de varios modos y la ATP del trombo La liberacioacuten del fibrinoliacutetico se realiza tras conseguir sobrepasar el trombo y la zona estenoacute-tica responsable de la trombosis con la guiacutea hidrofiacutelica siendo el sistema maacutes utilizado el pulse-spray490 Tras conseguir una repermeabilizacioacuten parcial se procede a la realizacioacuten de la trombectomiacutea y ATP del trombo491492 mediante cateacuteter de baloacuten realizaacutendose en el mismo procedimiento el tratamiento de la o las lesiones responsables de la oclusioacuten

En la bibliografiacutea existen cuatro ECA493-496 y un estudio retrospectivo497 que comparan fibrinoacutelisis con urocinasa y tromboplastia mecaacutenica percutaacutenea No se evidenciaron dife-rencias estadiacutesticamente significativas entre ambas teacutecnicas en relacioacuten con el eacutexito teacutecnico la permeabilidad y las com-plicaciones493-495497 a excepcioacuten del estudio realizado por Vogel et al496 donde los autores encuentran un mayor por-centaje de complicaciones hemorraacutegicas principalmente en el punto de puncioacuten con el uso de fibrinoliacuteticos A este incon-veniente hay que antildeadir la imposibilidad de lisar la totalidad del trombo

Por otro lado si bien la mayor parte de los estudios encuen-tran como inconveniente de la fibrinoacutelisis tiempos maacutes lar-gos en la realizacioacuten del procedimiento el estudio realizado por Vashchenko en el antildeo 2010 donde estudia 563 procedi-mientos que comparan fibrinoacutelisis del acceso trombosado mediante la teacutecnica de ldquoinyeccioacuten de urocinasa y esperarrdquo frente a trombectomiacutea mecaacutenica con dispositivo mecaacutenico497 encuentra como ventaja de la fibrinoacutelisis su menor coste dado el elevado precio de los dispositivos mecaacutenicos de trom-bectomiacutea No existe ninguacuten estudio que compare desde el punto de vista econoacutemico la fibrinoacutelisis del AV con la trom-bectomiacutea con cateacuteter

En la revisioacuten realizada por Bush et al en 2004498 en la que los autores comparan las diferentes teacutecnicas de revasculari-zacioacuten endovasculares y quiruacutergicas incluyendo la fibrinoacute-lisis tampocon encontraron diferencias entre los distintos meacutetodos utilizados

A pesar de sus inconvenientes la fibrinoacutelisis es una herra-mienta terapeacuteutica que puede ser de utilidad en determina-dos casos cuando la trombectomiacutea mecaacutenica o por aspiracioacuten no sea suficiente para la eliminacioacuten completa de trombos14 Su mayor utilidad es combinada con trombectomiacutea mecaacute-nica permitiendo el uso de menores dosis de fibrinoliacutetico y disminuyendo las complicaciones sisteacutemicas derivadas de su utilizacioacuten



evento para evitar asiacute la colocacioacuten de un CVC y la morbilidad asociada Se establecen las mismas estrategias que se han mencionado en el apartado anterior (apartado 521) Tras la recanalizacioacuten deben realizarse estudios de imagen (ED o fis-tulografiacutea) para localizar las estenosis y en el mismo proce-dimiento realizar tratamiento de las lesiones condicionantes de episodios de retrombosis475476

Las estenosis y trombosis se pueden tratar endovascular o quiruacutergicamente Numerosos estudios han evaluado ambos meacutetodos concluyendo que una combinacioacuten de ambos puede ser realmente beneficiosa A finales de los antildeos noventa los accesos proteacutesicos trombosados se trataban fundamental-mente de forma quiruacutergica seguida de una valoracioacuten angio-graacutefica para identificar la causa de la trombosis y la presencia de trombo residual El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares y la menor invasividad de este tipo de proce-dimientos han dado lugar a un predominio de estos uacuteltimos En cualquier caso ambos tipos de tratamiento en la deteccioacuten y tratamiento de las estenosis subyacentes tienen el objetivo de asegurar la permeabilidad a largo plazo

egraveenspPregunta cliacutenica XVIII En la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica iquestcuaacutel seriacutea la indicacioacuten inicial (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea o fibrinoacutelisis) valorada en teacuterminos de supervivencia de la fiacutestula arteriovenosa yo trombosis iquestDepende de la localizacioacuten(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XVIII en enlaces electroacutenicos)


Las revisiones sistemaacuteticas y ECA publicados que comparan la cirugiacutea con la angioplastia translumi-nal percutaacutenea describen resultados cliacutenicos simi-lares en el manejo de las FAVp trombosadas

Calidad alta

Respecto del tratamiento mediante trombectomiacutea frente a tromboacutelisis quiacutemica se han identificado tres ECA que comparan la fibrinoacutelisis con urocina-sa y 3 opciones distintas de tromboplastia mecaacute-nica percutaacutenea que han mostrado resultados cliacutenicos similares

Calidad moderada


Claacutesicamente en la trombosis de la FAVp se ha utilizado la trombectomiacutea quiruacutergica seguida de reparacioacuten con bypass con interposicioacuten de injerto o bien asociando una reanastomo-sis en un segmento proximal de vena sin estenosis El trata-miento percutaacuteneo de las trombosis del AV es una opcioacuten terapeacuteutica que tiene la ventaja frente a la cirugiacutea de ser menos invasiva475 y permitir el ahorro de territorio venoso proximal Como desventaja estaacute la necesidad de un mayor nuacutemero de procedimientos para mantener permeable la FAVp451474

Un metaanaacutelisis realizado por Green et al en 2002474 con-cluyoacute en la superioridad de la cirugiacutea tanto en los fracasos teacutecnicos como en la permeabilidad primaria Por otro lado en un metaanaacutelisis reciente realizado por Kuhan et al505 en que

primaria de la cirugiacutea respecto al tratamiento endovascular Cuando se analizan los resultados en las fiacutestulas trombosa-das secundarias a estenosis yuxtaanastomoacuteticas se encuen-tran mejores permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo lo que permite recomendar el tratamiento quiruacutergico en esta localizacioacuten dados los mejores resultados en el tra-tamiento de estas estenosis Esta decisioacuten deberaacute asociarse a la prioridad de evitar la colocacioacuten de un CVC por lo que si la cirugiacutea no lo garantiza podraacute contemplarse el procedimiento endovascular

En el tratamiento de las trombosis no asociadas a esteno-sis yuxtaanastomoacuteticas tanto el tratamiento endovascular como el quiruacutergico presentan una alta tasa de eacutexito cliacutenico sin que actualmente haya evidencia que permita recomendar una alternativa terapeacuteutica determinada por ello la decisioacuten sobre la teacutecnica de eleccioacuten deberaacute realizarse en funcioacuten del contexto cliacutenico del paciente priorizando el hecho de evitar la colocacioacuten de un CVC cuando ello sea posible

En cualquier caso la evidencia existente sobre el trata-miento de la trombosis de las FAVn es difiacutecil de interpretar dado que no solo no existen estudios que comparen directa-mente los procedimientos sino que las series presentan una heterogeneidad teacutecnica considerable tanto en el abordaje endovascular como incluso en el quiruacutergico sin poder des-cartarse asimismo que en esta variabilidad pueda participar el uso de dispositivos diferentes en circunstancias diferentes Por ello la limitada evidencia disponible permite una orien-tacioacuten terapeacuteutica tambieacuten parcial fundamentaacutendose las recomendaciones con la interpretacioacuten del GEMAV

Pregunta cliacutenica XVII Recomendaciones

R 523) Se recomienda inicialmente el tratamiento quiruacutergico en la fiacutestula arteriovenosa nativa con trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomoacuteticas siempre y cuando la teacutecnica no requiera la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

R 524) En las trombosis no asociadas a estenosis yuxtaanas-tomoacuteticas de la fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda su repermeabilizacioacuten mediante tratamiento quiruacutergico o terapia endovascular con la utilizacioacuten si es necesario de dispositivos de trombectomiacutea mecaacutenica o por aspiracioacuten

522 Tratamiento de la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Razonamiento

A pesar de presentar una mayor tasa de complicaciones que las FAVn las FAVp son una buena solucioacuten en los pacientes con el lecho vascular venoso agotado y en pacientes ancianos siendo la trombosis la principal complicacioacuten la mayor parte de la cual se situacutea en la anastomosis venosa14 y es secundaria a una hiperplasia intimal derivada de mecanismos hemodi-naacutemicos por falta de ajuste entre la vena y la proacutetesis de PTFE503504

Como en las FAVn la evaluacioacuten urgente con posterior trombectomiacutea en las FAVp recuperables se encuentra indi-cada a realizar si es posible en las primeras 24-48 h tras el



casos son inferiores a los obtenidos en la FAVn El tratamiento quiruacutergico tiene mejores tasas de eacutexito teacutecnico permeabili-dad primaria y primaria asistida (aunque de modo no signi-ficativo) mientras que el tratamiento percutaacuteneo ofrece la ventaja de generar una menor agresividad con el procedi-miento y ademaacutes puede evitar la colocacioacuten de un CVC

Por lo tanto en el abordaje de la FAVp trombosada la orien-tacioacuten terapeacuteutica puede plantearse indistintamente desde el punto de vista endovascular o quiruacutergico La eleccioacuten de la teacutecnica deberaacute realizarse teniendo en cuenta el contexto cliacute-nico del paciente priorizando en la medida de lo posible el hecho de evitar la colocacioacuten de un CVC

Consideracioacuten aparte merecen las trombosis debidas a estenosis en el territorio de la vena axilar donde la comple-jidad teacutecnica de la exposicioacuten quiruacutergica de un segmento venoso proximal hace que el tratamiento percutaacuteneo se con-sidere de primera eleccioacuten

Por uacuteltimo conviene sentildealar al igual que en el caso de la FAVn que la heterogeneidad tanto de los estudios como de las condiciones teacutecnicas hace que en la interpretacioacuten de la evidencia haya contribuido la opinioacuten del GEMAV

Pregunta cliacutenica XVIII Recomendacioacuten

R 525) Se recomienda intentar la repermeabilizacioacuten de la fiacutes-tula arteriovenosa proteacutesica trombosada mediante tratamiento quiruacutergico o endovascular

523 Tratamiento electivo de la estenosis frente a postrombosis de la fiacutestula arteriovenosa

Razonamiento

Como se viene mencionando la trombosis es la principal complicacioacuten de la FAV y la principal causa de peacuterdida defi-nitiva de esta El principal factor predisponente es la presen-cia de estenosis venosa que es responsable del 80-90 de las trombosis291474 La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento proacuteximo a las anastomosis arte-riovenosas en la FAVn y en la anastomosis venosa en la FAVp14

La trombosis irreversible de la FAV va a condicionar una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que realiza HD269 incrementando la morbimortalidad la fre-cuencia de hospitalizacioacuten y el gasto sanitario270 En relacioacuten con la trombosis del acceso hay que tener en cuenta

bull No siempre es posible la repermeabilizacioacuten de todas las FAV271

bull Varios estudios sentildealan que la permeabilidad secundaria de la FAV despueacutes de la repermeabilizacioacuten postrombosis es inferior a la reparacioacuten electiva de la estenosis de la FAV previo a la trombosis272273

Ante estos datos parece apropiado realizar tratamiento elec-tivo de las estenosis previo a la trombosis de la FAV y de este hecho deriva la importancia de la vigilancia y el seguimiento de las FAV tanto FAVn como FAVp

se analizaron seis ECA que comparaban la terapia endovas-cular y la cirugiacutea en la trombosis de la FAVp los resultados fueron comparables entre ambas teacutecnicas Las tasas de eacutexito teacutecnico resultaron por teacutermino medio del 745 con trata-miento endovascular frente al 803 con cirugiacutea (p = 013) la permeabilidad primaria a los 30 diacuteas fue del 646 para el tratamiento endovascular y del 668 para la cirugiacutea (p = 046) al antildeo el 142 con el abordaje endovascular frente al 239 con cirugiacutea (p = 006) la permeabilidad primaria asistida al antildeo se analizoacute en un uacutenico estudio con el 205 con tratamiento endovascular frente al 439 con cirugiacutea (p = 003) sin embargo la permeabilidad secundaria al antildeo analizada tambieacuten en un uacutenico estudio fue del 86 para el tratamiento endovascular frente al 625 para el quiruacutergico (p = 014)

A diferencia del metaanaacutelisis realizado por Green et al474 en el que los resultados eran claramente favorables a la ciru-giacutea el estudio de Kuhan et al505 equipara el tratamiento endo-vascular al quiruacutergico y el primero fue menos agresivo Las teacutecnicas endovasculares con la utilizacioacuten de dispositivos de trombectomiacutea mecaacutenica y por aspiracioacuten y la incorporacioacuten de nuevos balones para angioplastia con maacutes prestaciones teacutecnicas han nivelado la balanza entre cirugiacutea y tratamiento endovascular este uacuteltimo tiene la ventaja de ser menos inva-sivo En relacioacuten con la comparacioacuten de las teacutecnicas mecaacuteni-cas percutaacuteneas con la fibrinoacutelisis farmacoloacutegica en tres ECA493-495 no se encuentran diferencias significativas en los resultados de permeabilidad

En este sentido sin embargo a pesar de su invasividad el tratamiento quiruacutergico urgente que evita la colocacioacuten de un CVC con posterior evaluacioacuten y tratamiento de forma endo-vascular se ha comunicado recientemente con muy buenos resultados167 Los autores obtienen una tasa de permeabili-dad del 67 a los 3 antildeos y una tasa de trombosis de 045 epi-sodios por paciente y antildeo

Por uacuteltimo la utilizacioacuten de proacutetesis metaacutelicas no recu-biertas es muy controvertida y se han obtenido resultados similares a los descritos para el tratamiento de las estenosis del AV no asociadas a trombosis (apartado 51) Respecto al uso de proacutetesis metaacutelicas recubiertas (stent graft) en el estu-dio de Nassar et al505a donde analizan los resultados en 66 pacientes con FAVp trombosadas los autores encuentran peores resultados que los observados en otros estudios refe-ridos al tratamiento de las estenosis venosas sin trombosis del AV419-421 con una pobre permeabilidad primaria (47 y 21 a 3 y 12 meses) similar a la observada tras trombectomiacutea sin tratamiento de la estenosis498 Las trombosis no se asociaron al desarrollo de una estenosis intra-stent por lo que los auto-res concluyen que deben existir otros factores que condicio-nan la trombosis del AV diferentes a la estenosis de la anastomosis venosa y no recomiendan su utilizacioacuten en caso de FAVp trombosadas


Los estudios y ensayos cliacutenicos revisados no muestran dife-rencias significativas en los resultados de permeabilidad entre la cirugiacutea y el tratamiento endovascular y en todos los



En un estudio prospectivo se compara la opcioacuten de realizar cirugiacutea electiva para corregir la estenosis de la FAV frente a la opcioacuten de esperar y operar cuando se desarrolla trombosis de la FAV272 Los investigadores describen una mayor per-meabilidad en las FAV reparadas despueacutes de una disfuncioacuten que en las reparadas despueacutes de una trombosis tanto en su conjunto como cuando se analizan de manera desagregada por cada tipo (nativas o proteacutesicas) En este estudio prospec-tivo con un seguimiento de 5 antildeos se evaluaron 317 FAV (73 FAVn y el resto FAVp [PTFE]) en 282 pacientes Se produjeron 88 trombosis correspondientes a una tasa de trombo-sisaccesoantildeo de 006 para FAV y 038 en PTFE El 666 de reparaciones de la FAV fueron electivas y en el 76 de las trombosis se realizoacute cirugiacutea urgente La supervivencia antildea-dida de todas las FAV incidentes reparadas tras disfuncioacuten fue de 1062 plusmn 97 diacuteas frente a 707 plusmn 132 en las reparadas por trombosis (p lt 002) El incremento del riesgo para la peacuterdida de la FAV en las reparadas tras trombosis frente a disfuncioacuten fue de 42 (p lt 001)


A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados y de ser esca-sos y limitados metodoloacutegicamente los estudios que anali-zan la evolucioacuten del tratamiento electivo frente al tratamiento postrombosis orientan con sus resultados a favor de la pri-mera con a una menor peacuterdida de la FAV y una mayor super-vivencia

Por otro lado se ha de tener en cuenta el escenario en que se encuentra un paciente con un AV trombosado respecto al de una actuacioacuten de modo electivo La mayor probabilidad de que presente factores menos controlables como la situacioacuten cliacutenica del paciente el grado de extensioacuten de la trombosis o el requerimiento de un CVC hace que las garantiacuteas de eacutexito puedan encontrarse comprometidas

Por ello el GEMAV recomienda realizar la intervencioacuten electiva o preventiva de la estenosis frente a la intervencioacuten de rescate postrombosis siguiendo los criterios expuestos en el apartado 4 asociados al alto riesgo de trombosis

Pregunta cliacutenica XIX Recomendacioacuten

R 526) Se recomienda la intervencioacuten electiva en la fiacutestula arteriovenosa disfuncionante con estenosis significativa frente a la intevensioacuten postrombosis

524 Trombosis rescate frente a nuevo acceso vascular

Razonamiento

La trombosis de la FAV origina un considerable nuacutemero de hospitalizaciones el uso de CVC y como consecuencia un aumento del gasto sanitario Junto a ello se suma la morbi-mortalidad asociada al CVC y la limitacioacuten anatoacutemica para la realizacioacuten de muacuteltiples accesos por lo que las guiacuteas cliacutenicas actualmente en vigor consideran la trombosis de la FAV una urgencia meacutedica6

egraveenspPregunta cliacutenica XIX Ante la presencia de estenosis en la fiacutestula arteriovenosa iquesthay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XIX en enlaces electroacutenicos)


No se ha encontrado ninguacuten estudio prospectivo aleatorizado o no que compare la opcioacuten de reali-zar cirugiacutea electiva para corregir la estenosis de la FAV frente a la opcioacuten de esperar e intervenir una vez que esta se ha trombosado Se han localizado dos estudios retrospectivos que comparan los re-sultados de la cirugiacutea de FAV con estenosis pero sin oclusioacuten por trombosis frente a la cirugiacutea de FAV con trombosis ya desarrollada273506

Calidad baja

Uno de ellos realizado en FAVn complicadas con estenosis no encuentra diferencias relevantes sig-nificativas entre los tratados con cirugiacutea electiva o con cirugiacutea tras la trombosis en relacioacuten con la reestenosis pero siacute en cuanto a la tasa de peacuterdida del AV menor para cirugiacutea electiva El otro estudio no halla diferencias entre ambas opciones en re-lacioacuten con permeabilidad primaria yo secundaria a los 12 meses

Por uacuteltimo un estudio prospectivo siacute encuentra diferencias significativas a favor de la interven-cioacuten electiva en la FAV disfuncionante272


Dos estudios retrospectivos comparan resultados de cirugiacutea electiva de la FAVn con estenosis pero sin oclusioacuten frente a la cirugiacutea de FAV trombosada273506

El estudio retrospectivo de Lipari et al273 proporciona resultados de 64 pacientes con estenosis de FAV de antebrazo 32 tratados con cirugiacutea electiva y 32 con cirugiacutea tras la trom-bosis No encuentra diferencias en la tasa de reestenosis del acceso 0189 por antildeo de FAV igual para ambos tipos de cirugiacutea pero siacute en la peacuterdida del AV tasa de 0016 por antildeo de FAV para el grupo de cirugiacutea electiva y de 0148 para el de cirugiacutea tras trombosis (p = 0048) El eacutexito teacutecnico fue del 100 para cirugiacutea electiva y del 84 para cirugiacutea tras trombosis

El estudio retrospectivo de Cohen et al506 informa de 43 pacientes con FAV en brazo a quienes se habiacutea realizado 48 intervenciones en FAV estenosadas y 15 en FAV ya trombo-sadas No encuentran diferencias significativas en cuanto a la permeabilidad del acceso a los 12 meses

bull Permeabilidad primaria del acceso a los 12 meses el 56 para FAV con estenosis y el 64 para FAV ya trombosadas (p = 022)

bull Permeabilidad secundaria del acceso a 12 meses 64 para FAV con estenosis y 63 para FAV ya trombosadas (p = 075)

Globalmente el eacutexito teacutecnico de la cirugiacutea fue del 95 (60 de 63 dos fallos en la tromboacutelisis y uno en la cirugiacutea primaria para la estenosis)



beneficio viene derivado del mayor gasto hospitalario aso-ciado a la realizacioacuten de un nuevo AV (complicaciones del CVC) y a la necesidad de realizar intervenciones para conse-guir la maduracioacuten La extrapolacioacuten del ahorro al conjunto de la poblacioacuten espantildeola con 23000 pacientes en HD supon-driacutea 9930480 euroantildeo Sin embargo el estudio no analiza las diferencias entre FAVn y FAVp ni incluye el tratamiento endo-vascular del AV trombosado

Por todo ello aunque no se han encontrado estudios pros-pectivos ni ensayos cliacutenicos que comparen ambos pro-cedimientos los datos obtenidos de la bibliografiacutea parecen sugerir que la creacioacuten de un nuevo AV conlleva un mayor gasto y morbilidad asociada a la colocacioacuten de un CVC que la reparacioacuten urgente del AV trombosado

53 Manejo de la fiacutestula arteriovenosa no madura

Recomendaciones

NUEVA R 531) Se recomienda realizar un control cliacutenico a las 4-6 semanas para detectar de modo definitivo las fiacutestulas arte-riovenosas nativas con retraso o ausencia de maduracioacuten desde su creacioacuten hasta este momento y plantear su tratamiento elec-tivo Se recomienda la confirmacioacuten de la sospecha de falta de maduracioacuten mediante ecografiacutea Doppler

NUEVA R 532) Se sugiere realizar un tratamiento precoz de la fiacutestula arteriovenosa nativa inmadura para favorecer su ma-duracioacuten y evitar su trombosis y peacuterdida definitiva

(bull) NUEVA R 533) Se recomienda no utilizar de manera siste-maacutetica teacutecnicas percutaacuteneas ni quiruacutergicas para favorecer la maduracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa

(bull) NUEVA R 534) Se sugiere la opcioacuten quiruacutergica como prime-ra opcioacuten de tratamiento (reanastomosis proximal) en las fiacutestulas arteriovenosas nativas con fallo en la maduracioacuten asociado a estenosis yuxtaanastomoacuteticas En los casos en que esta no sea posible se plantearaacute tratamiento endovas-cular (angioplastia transluminal percutaacutenea)

(bull) NUEVA R 535) Se sugiere la desconexioacuten mediante ligadu-ra percutaacutenea quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular con coils en el caso de presencia de venas accesorias significa-tivas asociadas a fallo en la maduracioacuten En caso de pre-sencia de estenosis se sugiere el tratamiento endovascular y en ausencia de estenosis se sugiere el tratamiento qui-ruacutergico como primera opcioacuten dados su menor complejidad y coste sanitario

(bull) NUEVA R 536) Se recomienda la angioplastia en los casos de fiacutestulas arteriovenosas nativas inmaduras con esteno-sis venosas proximales

(bull) NUEVA R 537) Se sugiere la angioplastia de las estenosis arteriales cuando la inmadurez de la fiacutestula arteriovenosa nativa venga determinada por estas en los casos en que no se comprometa la vascularizacioacuten de la extremidad

Razonamiento

Se estima que entre un 28 y un 53 de las FAV no maduran lo suficiente para su uso en la HD512 En general se necesita un QA de 500 mlmin y un diaacutemetro de al menos 4 mm para que una FAV sea adecuada para la diaacutelisis En fiacutestulas exitosas

Ante la trombosis de un AV las opciones posibles son

bull Proceder a colocar un CVC para dializar al paciente y pos-teriormente remitirlo para realizar una nueva FAV

bull Intentar la reparacioacuten urgente de la FAV para su uso pos-terior intentando evitar el ingreso del paciente y la colo-cacioacuten de un CVC

Ambos procedimientos suponen un coste y un gasto sanita-rios siendo necesario realizar estudios de anaacutelisis de costes de estos procedimientos

Con respecto al tratamiento del FAVp parece existir un acuerdo en la bibliografiacutea de una mayor ventaja de la trom-bectomiacutea urgente ya sea quiruacutergica o endovascular frente a la realizacioacuten de un nuevo AV272507 No es asiacute en el caso de los accesos nativos Si bien las FAVn se consideran superiores a las FAVp como AV no estaacuten exentas de problemas Durante la uacuteltima deacutecada el manejo de las FAVn trombosadas se ha lle-vado a cabo quiruacutergica o endovascularmente A pesar de ello los intentos para salvarlas no estaacuten ampliamente estableci-dos Aunque el tratamiento percutaacuteneo de la FAVn trombo-sada es altamente exitoso suele precisar de intervenciones repetidas para el mantenimiento de la permeabilidad a largo plazo507 Los datos publicados en relacioacuten con el gasto sa nitario que supone la vigilancia y tratamiento electivo de la estenosis para prevenir la trombosis del AV son controver-tidos281508 con escasos estudios de coste-efectividad

Sin embargo siacute existen varios estudios en relacioacuten con los importantes gastos sanitarios que suponen los AV en el paciente en HD prevalente509 En el estudio de Manns et al510 se muestra el elevado coste en los pacientes incidentes en HD con fallo pri-mario en su AV debido en parte al incremento en el nuacutemero de procedimientos diagnoacutesticos imagen y procedimientos inter-vencionistas Para los sistemas de salud con un control estricto en el gasto econoacutemico es extremadamente relevante

Bittl et al508 tras realizar un anaacutelisis econoacutemico del gasto que supone el mantenimiento del AV concluyen que este es superior al que conllevariacutea la realizacioacuten en la poblacioacuten pre-valente de mayor nuacutemero de FAVn (con menor porcentaje de trombosis y de disfunciones) El artiacuteculo no hace referencia a queacute ocurririacutea con una poblacioacuten prevalente con un porcentaje muy elevado de FAVn

Por otro lado en el estudio de Coentrao511 se realizoacute un anaacutelisis retrospectivo de costes y gastos sanitarios compara-tivo entre el tratamiento de la FAVn trombosada y su poste-rior seguimiento con la creacioacuten de un nuevo AV y se observoacute que la trombectomiacutea percutaacutenea y el tratamiento de las este-nosis frente a la creacioacuten de un nuevo AV y espera a su madu-racioacuten se asocian a una reduccioacuten en los costes El grupo en que se realiza este procedimiento se relaciona con una mayor hospitalizacioacuten y problemas de manejo del AV (4 veces supe-rior) con una menor supervivencia del nuevo AV y la conse-cuente comorbilidad asociada al CVC

Por uacuteltimo en un estudio muy reciente donde se analiza de forma retrospectiva y durante un periacuteodo de 11 antildeos el tratamiento quiruacutergico urgente de 268 episodios de trombo-sis de AV frente a la cirugiacutea programada487 los autores obtie-nen un beneficio econoacutemico de 5397 euro a favor de la reparacioacuten urgente del AV frente a la realizacioacuten de un nuevo acceso Este



Diversos estudios han demostrado la utilidad del trata-miento precoz en los casos con alteraciones en la maduracioacuten de la FAV512516518519 de forma que se puede aumentar en un 47 la probabilidad de maduracioacuten en estos pacientes520 Asi-mismo los procedimientos realizados (quiruacutergico y endovas-cular) han demostrado ser seguros con una baja tasa de complicaciones521

egraveenspPregunta cliacutenica XX iquestHay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutaacutenea frente a cirugiacutea o interposicioacuten de proacutetesis) en el manejo de la fiacutestula arteriovenosa no desarrollada valorado en fiacutestula arteriovenosa que permita su uso en diaacutelisis supervivencia yo trombosis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XX en enlaces electroacutenicos)


Un estudio retrospectivo con una muestra peque-ntildea de pacientes encuentra mejores resultados de la cirugiacutea frente a la ATP en relacioacuten con la super-vivencia de la FAV al antildeo (FAV vaacutelida para HD)

Calidad baja

Numerosas series cliacutenicas en FAV no desarrolladas tratadas por ATP encuentran altas tasas de eacutexito cliacutenico (FAV vaacutelida para HD) y de permeabilidad secundaria al antildeo


Tratamiento de la fiacutestula inmadurabull Estenosis yuxtaanastomoacutetica La causa maacutes frecuente de fallo

en la maduracioacuten es la presencia de una estenosis en el trayecto de la vena que en la mayoriacutea de los casos estaacute localizada en la zona yuxtaanastomoacutetica Las alternativas terapeacuteuticas son el tratamiento quiruacutergico (reanastomosis proximal) y la ATP

De forma general se pueden aplicar las mismas consideraciones que para el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomoacuteticas en la FAV madura asiacute varias revisio-nes517519521-523 que incluyen distintas series cliacutenicas que han analizado la efectividad y seguridad de la angioplastia percutaacutenea para tratar la FAV que no se desarrolla mues-tran buenas tasas de resultados inmediatos Sin embargo la supervivencia acumulada de la FAV que se ha sometido a una o varias intervenciones para promover su madura-cioacuten ha demostrado ser significativamente menor que la de las FAV que no han requerido dichas teacutecnicas524 y en el uacutenico estudio en el que se ha comparado una teacutecnica con la otra (reanastomosis frente a ATP) los resultados han demostrado una supervivencia acumulada al antildeo de la fiacutes-tula significativamente mayor en los pacientes tratados con cirugiacutea (83) que en los tratados con ATP (40)525

bull Venas accesoriasLa influencia de la presencia de venas accesorias dilatadas en la fiacutestula inmadura no ha sido totalmente aclarada516 Si bien es un hallazgo frecuente en estos pacientes (46) su desarrollo se ha interpretado por algunos autores maacutes como consecuencia de una estenosis

estos paraacutemetros se cumplen en 4 a 6 semanas En otros casos hay que esperar hasta los 4-6 meses para concluir que la FAV ha fallado En el intervalo si se necesita la HD se inserta un CVT (cateacuteter venoso tunelizado) exponiendo al paciente a la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de este AV

Este problema podriacutea resolverse hipoteacuteticamente mediante la deteccioacuten precoz de los casos de falta de maduracioacuten y el tratamiento mediante meacutetodos quiruacutergicos o endovasculares para inducir la maduracioacuten de la FAV

Dos factores por separado o combinados suelen ser cul-pables de la mayoriacutea de los casos de falta de maduracioacuten de la FAVn la estenosis venosa y la presencia de una vena acce-soria significativa (una rama venosa que sale del canal venoso principal que compone la FAV) Ambos problemas se pueden sospechar durante las visitas de control cliacutenico y tras confir-marse con ED plantearse la intervencioacuten terapeacuteutica

El aumento en el QA y el incremento en el diaacutemetro de la vena de salida se producen de manera precoz tras la realiza-cioacuten de la FAVn513-515 Estos estudios han demostrado que la fiacutestula que va a madurar lo hace en las primeras 2-4 semanas Asiacute pues la buena praacutectica cliacutenica aconsejariacutea la evaluacioacuten del AV a las 4-6 semanas de su realizacioacuten512516 La recomen-dacioacuten de este control precoz se fundamenta en el hecho de que la mayoriacutea de las FAVn con retardo o ausencia de madura-cioacuten va a presentar lesiones estenoacuteticas en el circuito de la FAV lo que debido a que las estenosis vasculares suelen ser progre-sivas llevaraacute a la trombosis y a la peacuterdida del AV con el tiempo

En la mayoriacutea de casos la deteccioacuten de los posibles pacien-tes con FAVn inmadura se puede realizar mediante una exploracioacuten fiacutesica cuidadosa como se indica en el apartado 4 que puede permitir una orientacioacuten sobre la causa de la disfuncioacuten (tabla 23)

Tras el diagnoacutestico de presuncioacuten una exploracioacuten mediante ED confirmaraacute el diagnoacutestico de fiacutestula inmadura (diaacutemetro lt 04 cm y QA lt 500 mlm) y permitiraacute asimismo en la mayoriacutea de casos detectar la causa de la ausencia de maduracioacuten En los casos en los que la ED no lo consiga se puede indicar la realiza-cioacuten de una prueba de imagen (fistulografiacutea)10512566517

Tabla 23 ndash Madurez de la fiacutestula arteriovenosa Exploracioacuten fiacutesica

Fiacutestula madura

Vena faacutecilmente compresible

Thrill prominente en la anastomosis y presente en el trayecto

Colapso de la vena al elevar la extremidad

Estenosis yuxtaanastomoacutetica

Pulso prominente en la anastomosis

Thrill disminuido

Escaso desarrollo de la vena tras la estenosis

Presencia de pulso deacutebil tras la compresioacuten de la vena de salida

Venas accesorias

Visualizables en la inspeccioacuten

Presencia de thrill en su trayecto

Persistencia de thrill tras la compresioacuten de la vena de salida

Estenosis vena proximal

Trayecto de la vena hiperpulsaacutetil

Ausencia de colapso al elevar la extremidad

Edema de la extremidad



las primeras 2-4 semanas producieacutendose a partir de enton-ces una ausencia de progresioacuten o incluso un descenso progre-sivo del flujo del acceso en los casos de FAV inmadura es por ello que se recomienda un control cliacutenico precoz (4-6 sema-nas) para detectar los casos con alteraciones en la madura-cioacuten del AV y la realizacioacuten de una ED de las FAV inmaduras para confirmar el diagnoacutestico cliacutenico y buacutesqueda de las lesio-nes asociadas

Un tratamiento precoz de las lesiones subyacentes puede aumentar en un 47 la probabilidad de maduracioacuten del acceso por lo que se recomienda actuar en los casos en que haya indicacioacuten Considerando por una parte el mal pronoacutes-tico de la FAVn inmadura (diagnosticada como tal a las 4-6 semanas de su realizacioacuten) y por otra el peor pronoacutestico que conlleva el acceso tratado mediante meacutetodos percutaacute-neos para favorecer su maduracioacuten (reestenosis precoz) se puede considerar que la mejor opcioacuten terapeacuteutica en las este-nosis yuxtaanastomoacuteticas es la cirugiacutea (reanastomosis pro-ximal) dado que va a permitir el rescate del acceso sin condicionar un peor pronoacutestico con respecto a la FAV que no ha presentado problemas de maduracioacuten En estos casos la angioplastia percutaacutenea es una opcioacuten segura y con alta tasa de eacutexito en la maduracioacuten de la FAV si bien la mayor inciden-cia de reestenosis asociadas hace recomendable su uso en los casos en los que no esteacute indicada su correccioacuten quiruacuter-gica

En cuanto a la opcioacuten defendida por algunos autores de realizar la ATP de forma sistemaacutetica y precoz en todas las fiacutestulas para promover su maduracioacuten no se recomienda este uso sistemaacutetico debido a la alta incidencia de reestenosis y a la peor supervivencia del acceso asociada a tales intervencio-nes si bien son necesarios maacutes estudios que puedan delimi-tar sus indicaciones en la praacutectica cliacutenica Por ello actualmente solo se pueden recomendar las teacutecnicas de asis-tencia a la maduracioacuten en los casos diagnosticados de inma-durez del AV

En los casos de FAVn inmadura asociada a presencia de colaterales significativas las tres opciones terapeacuteuticas des-critas en la bibliografiacutea (ligadura percutaacutenea desconexioacuten quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular mediante coils) han demostrado ser teacutecnicas fiables con baja morbilidad y alta tasa de eacutexito inmediato por lo que la teacutecnica de eleccioacuten deberiacutea estar indicada por el procedimiento al que se asocie la intervencioacuten como el caso en que coexistan estenosis venosas En los casos de venas desarrolladas en ausencia de otras lesiones la eleccioacuten de la modalidad de tratamiento dependeraacute de las caracteriacutesticas de la vena accesoria (profun-didad accesibilidad quiruacutergica proximidad a aacutereas de pun-cioacuten etc) si bien se reconoce la mayor complejidad teacutecnica y el mayor coste sanitario de las teacutecnicas percutaacuteneas529 por lo que no existiendo diferencias significativas en cuanto a eacutexito y complicaciones el tratamiento deberiacutea decantarse por la ligadura quiruacutergica o percutaacutenea como primera eleccioacuten

En el tratamiento de las lesiones situadas en la vena de salida y en la arteria aferente la escasa evidencia disponible en la actualidad hace referencia a series de FAVn tratadas con ATP

Las estenosis en la vena proximal en la FAVn inmadura pueden tratarse de forma endovascular por ser un procedi-

proximal que como causa de la ausencia de desarrollo de la FAV517526

Algunos autores han hallado buenos resultados mediante su desconexioacuten aislada527 aunque en la mayoriacutea de las series esta se indica como tratamiento complemen-tario de las estenosis venosas512516517 habieacutendose des-crito mejores resultados en los casos en los que las venas accesorias se desconectaban526 lo que sugiere una cierta influencia en la falta de maduracioacuten de la FAV

Tres son las teacutecnicas descritas en la bibliografiacutea liga-dura percutaacutenea desconexioacuten quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular mediante coils Distintas publicaciones han demostrado su seguridad y buenos resultados de forma aislada o bien en combinacioacuten con el tratamiento de este-nosis coexistentes si bien no hay ninguacuten estudio que las compare entre siacute516519527528

bull Estenosis proximalesNo hay series publicadas con casos de estenosis proximales aisladas los principales artiacuteculos y revisiones son con datos conjuntos de estenosis proxima-les y yuxtaanastomoacuteticas siendo todas ellas tratadas de forma endovascular

Los resultados describen una alta tasa de eacutexito inme-diato y la seguridad del procedimiento asiacute como una alta tasa de reestenosis517519521522 No hay series publicadas sobre tratamiento quiruacutergico de este tipo de lesiones

bull Estenosis arterialesLa evidencia sobre el tratamiento ais-lado de lesiones en la arteria aferente en FAVn con altera-ciones en la maduracioacuten proviene de un uacutenico estudio526 Los autores describen una alta tasa de eacutexito inmediato asiacute como de maduracioacuten del acceso aunque hubo una alta incidencia de roturas arteriales durante el procedimiento (18) un 7 de isquemia de la extremidad tras dicha teacutec-nica y un nuacutemero no determinado tras el seguimiento

No se hallaron estudios sobre el tratamiento quiruacutergico o conservador en los casos de lesiones arteriales proxima-les a la FAVn

Los resultados a medio y largo plazo de las intervenciones para favorecer la maduracioacuten del acceso se han evaluado en distintos trabajos519524525529

Lee et al524 encontraron un importante descenso en la supervivencia acumulada del acceso en FAV que habiacutean reque-rido intervenciones de cualquier tipo para promover su madu-racioacuten La tendencia de estos procedimientos a la reestenosis parece deberse seguacuten la mayoriacutea de autores a la agresioacuten mecaacutenica del baloacuten de ATP sobre el endotelio vascular y la posterior hiperplasia intimal que conlleva512530

Un trabajo posterior525 identifica el grupo de menor super-vivencia acumulada en los pacientes tratados mediante angio-plastia mientras que no encuentra diferencias significativas entre el grupo tratado con cirugiacutea y el grupo de FAV que no requirieron de ninguacuten procedimiento para su maduracioacuten525 Similares resultados fueron descritos por Long et al529


La mayor parte de los cambios hemodinaacutemicos y morfoloacutegi-cos producidos tras la realizacioacuten del AV se producen durante



R 543) En los casos de infeccioacuten parcial de la fiacutestula arteriove-nosa proteacutesica se recomienda la exeacuteresis quiruacutergica del segmento afectado ademaacutes de antibioterapia adecuada Cuando sea posi-ble se intentaraacute mantener la permeabilidad del acceso vascular sustituyendo el segmento a traveacutes de un nuevo trayecto

R 544) Se recomienda la exeacuteresis total de la fiacutestula arteriove-nosa proteacutesica en las infecciones extensas o en los casos con afectacioacuten de las anastomosis ademaacutes de la administracioacuten de antibioterapia adecuada

Razonamiento

La infeccioacuten de una FAV se debe normalmente a una aplica-cioacuten inadecuada de las teacutecnicas aseacutepticas para manejo del AV Por ello es necesario reconsiderar todo el protocolo de actua-cioacuten y realizar actividades de formacioacuten del personal sanita-rio en relacioacuten con las medidas higieacutenicas preventivas de la infeccioacuten de los AV El conocimiento de las actividades rela-cionadas con la higiene de las manos y con la desinfeccioacuten de la piel antes de acceder a una FAV ha de ser reforzado

La infeccioacuten puede presentarse como una zona con dolor calor y enrojecimiento o como un pequentildeo absceso o escara en la zona de puncioacuten Ante la aparicioacuten de cualquier signo o siacutentoma que denote presencia de infeccioacuten se pondraacute en mar-cha el protocolo de control de infecciones

Si la FAV se puede seguir utilizando habraacute que tomar una serie de precauciones Se debe aislar la zona de infeccioacuten para evitar la contaminacioacuten de la piel donde se va a realizar la puncioacuten y alejar las punciones lo maacutes posible de dicha zona No se debe manipular la zona infectada o realizar curas durante la sesioacuten de HD

Microbiologiacuteadelasinfeccionesdelafiacutestulaarteriovenosa

Hay unanimidad en la bibliografiacutea existente en considerar a los estafilococos como la causa maacutes frecuente de infeccioacuten asociada al AV Se ha descrito una estrecha relacioacuten entre la higiene personal y la colonizacioacuten nasal yo cutaacutenea por Sta-phylococcus aureus y tambieacuten una mayor incidencia de infec-ciones del AV en pacientes portadores nasales de S aureus97532

El segundo grupo en frecuencia corresponde a los bacilos gramnegativos que son especialmente frecuentes en las infecciones de FAVp a nivel de extremidades inferiores por lo que la cobertura antibioacutetica empiacuterica ante casos de infec-cioacuten deberiacutea tener actividad frente a grampositivos y gram-negativos Es importante conocer los datos de susceptibilidad local de los microorganismos para poder definir el trata-miento empiacuterico adecuado en cada centro Una vez aislado el microorganismo responsable se ajustaraacute el tratamiento anti-bioacutetico

Infeccioacutenenlafiacutestulaarteriovenosanativa

Las infecciones relacionadas con una FAVn son relativamente infrecuentes siendo el tipo de AV con menor incidencia de dicha complicacioacuten La cliacutenica se corresponde a la de las infecciones de piel y partes blandas dolor eritema local dre-

miento seguro y efectivo aunque debe asociarse a un proto-colo de seguimiento debido a la tendencia a la reestenosis

En cuanto al tratamiento endovascular de las estenosis arteriales la evidencia procede de la serie publicada por Tur-mel-Rodrigues et al531 en la que se consigue una alta tasa de eacutexito del procedimiento asociada no obstante a rotura arte-rial y a un porcentaje no bien definido de isquemias de la extremidad El hecho de que la ATP se realice sobre la arteria responsable de la vascularizacioacuten de la extremidad hace que la ATP y la posibilidad de reestenosis y de trombosis arterial conlleven un riesgo de afectar negativamente la evolucioacuten natural de la enfermedad obliterante en estos pacientes y producir isquemia de la extremidad riesgo que no se resuelve tras la desconexioacuten de la FAV La buena praacutectica cliacutenica reco-mienda la indicacioacuten de estas teacutecnicas uacutenicamente en los pacientes en los que se haya demostrado la existencia de una viacutea compensatoria en la vascularizacioacuten de la extremidad (ATP en arterias radiales con permeabilidad comprobada de arteria cubital y de arco palmar)

Pregunta cliacutenica XX Recomendaciones

R 533) Se recomienda no utilizar de manera sistemaacutetica teacutec-nicas percutaacuteneas ni quiruacutergicas para favorecer la maduracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa

R 534) Se sugiere la opcioacuten quiruacutergica como primera opcioacuten de tratamiento (reanastomosis proximal) en las fiacutestulas arteriovenosas nativas con fallo en la maduracioacuten asociado a estenosis yuxtaanas-tomoacuteticas En los casos en que esta no sea posible se plantearaacute tratamiento endovascular (angioplastia transluminal percutaacutenea)

R 535) Se sugiere la desconexioacuten mediante ligadura percutaacute-nea quiruacutergica o embolizacioacuten endovascular con coils en el caso de presencia de venas accesorias significativas asociadas a fallo en la maduracioacuten En caso de presencia de estenosis se sugiere el tratamiento endovascular y en ausencia de estenosis se su-giere el tratamiento quiruacutergico como primera opcioacuten dados su menor complejidad y coste sanitario

R 536) Se recomienda la angioplastia en los casos de fiacutestulas arteriovenosas inmaduras con estenosis venosas proximales

R 537) Se sugiere la angioplastia de las estenosis arteriales cuando la inmadurez de la fiacutestula arteriovenosa nativa venga determinada por estas en los casos en que no se comprometa la vascularizacioacuten de la extremidad

54 Tratamiento de la infeccioacuten

Recomendaciones

NUEVA R 541) Se recomienda tratar la infeccioacuten de una fiacutestula arteriovenosa nativa con antibioacuteticos adecuados durante 4-6 semanas En los casos de presencia de fiebre gt 38 ordmC yo bacteriemia asociada se sugiere iniciar el tratamiento antibioacute-tico por viacutea intravenosa

NUEVA R 542) Se recomienda realizar el desbridamiento quiruacuter-gico de las colecciones existentes en la infeccioacuten asociada a una fiacutestula arteriovenosa nativa Si hay afectacioacuten de la anastomo-sis o en los casos de tromboflebitis supurada o embolias seacutepticas se recomienda el cierre de la fiacutestula arteriovenosa y la reseccioacuten de la anastomosis



que intentar en los casos en que sea posible preservar el AV Es por ello que se debe realizar una prueba de imagen del FAVp para poder determinar la presencia y extensioacuten de colecciones liacutequidas y asiacute delimitar la afectacioacuten de la infeccioacuten533

El uacutenico tratamiento resolutivo para el sector proteacutesico infectado es su exeacuteresis quiruacutergica97534 Sobre la base de ello se han descrito en la bibliografiacutea varias posibilidades quiruacuter-gicas

bull Exeacuteresis total de la proacutetesis Es la teacutecnica claacutesica de trata-miento quiruacutergico en la infeccioacuten proteacutesica Se realiza una exeacuteresis completa del injerto con cierre de la arteriotomiacutea con parche de material autoacutelogo Implica colocacioacuten de CVC para la HD Indicada en casos de afectacioacuten extensa de la proacutetesis La zona anatoacutemica no es utilizable en futuros AV

bull Exeacuteresis subtotal de la proacutetesis Teacutecnica similar a la anterior Se realiza una exeacuteresis de la proacutetesis preservando los seg-mentos proximal y distal que se ligan Se practica para evi-tar la diseccioacuten de los tejidos proacuteximos a las anastomosis y la morbilidad que conlleva Indicado en casos de infeccioacuten extensa pero con preservacioacuten del territorio perianastomoacute-tico Implica colocacioacuten de un CVC para la HD533

bull Exeacuteresis parcial de la proacutetesis Indicada en casos de afectacioacuten segmentaria de la FAVp Se realiza la reseccioacuten de los seg-mentos infectados preservando los indemnes y se susti-tuyen por otro segmento proteacutesico situado en un nuevo trayecto a traveacutes de los tejidos Puede evitar la colocacioacuten de un CVC Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en los casos en que sea teacutecnicamente factible533535-537

bull Exeacuteresis y sustitucioacuten por injerto venoso criopreservado Se rea-liza la exeacuteresis total de la proacutetesis infectada con su susti-tucioacuten por un injerto venoso criopreservado de donante cadaacutever Teacutecnica descrita por algunos autores con buenos resultados iniciales538 otras series publicadas han encon-trado altas tasas de complicaciones graves en forma de infeccioacuten dilatacioacuten y rotura de la FAVp por lo que des-aconsejan su uso539

bull Exeacuteresis de la proacutetesis con ligadura de arteria humeral Indicada en casos de pacientes con compromiso del estado general esta teacutecnica ofrece la ventaja de eliminar gran parte de la morbilidad quiruacutergica secundaria a la reparacioacuten arterial realizando la ligadura distalmente a la salida de la arteria humeral profunda los pacientes presentan una buena tolerancia a la isquemia540 Se considera como teacutecnica de recurso

La teacutecnica de eleccioacuten deberaacute decidirse de forma individuali-zada en cada paciente teniendo en cuenta el estado general la extensioacuten de la infeccioacuten y la disponibilidad de AV alternativos De forma general en todos los casos seraacute mandatoria la exeacuteresis de todo el material infectado intentado mantener la permeabi-lidad del AV mediante un nuevo trayecto y una nueva proacutetesis sin poderse recomendar el uso de injertos criopreservados

Como alternativa se ha propuesto el uso de proacutetesis con alta resistencia a la infeccioacuten (proacutetesis biosinteacuteticas de colaacute-geno sobre matriz de Dacron) que aunque en las primeras series publicadas han presentado buenos resultados541542 auacuten faltan estudios maacutes amplios que puedan determinar su papel en el tratamiento de la infeccioacuten proteacutesica

naje de material purulento o aparicioacuten de masas fluctuantes sobre el trayecto de la vena14533

El diagnoacutestico es esencialmente cliacutenico y analiacutetico y su extensioacuten es definida por la exploracioacuten fiacutesica

Estas infecciones habitualmente responden de forma ade-cuada al tratamiento antibioacutetico que en presencia de fiebre yo bacteriemia se debe iniciar de forma intravenosa El tra-tamiento se mantendraacute durante 6 semanas ajustado a la sus-ceptibilidad de los microorganismos implicados

La localizacioacuten maacutes frecuente es en el trayecto venoso debida a canulaciones previas por lo que ademaacutes debe sus-penderse la canulacioacuten en la zona afectada

Con el tratamiento meacutedico adecuado la gran mayoriacutea de casos presenta una buena respuesta cliacutenica lo que permite habitualmente la conservacioacuten completa de la FAV

En los casos en que la exploracioacuten fiacutesica sea sugestiva de la presencia de colecciones liacutequidas tras su confirmacioacuten ecograacutefica se deberaacute realizar una puncioacuten o drenaje quiruacuter-gico de estas

De forma infrecuente la infeccioacuten se puede localizar a nivel de la anastomosis arteriovenosa en cuyo caso estaacute indi-cado realizar la desconexioacuten de la FAV debido al alto riesgo de hemorragia a nivel de la anastomosis arteria-vena

En los casos de trombo infectado yo embolias seacutepticas asimismo estaraacute indicada la desconexioacuten de la FAV

Infeccioacutenenlafiacutestulaarteriovenosaproteacutesica

La infeccioacuten a nivel de las FAVp es de 2 a 3 veces maacutes fre-cuente que en la FAVn siendo asimismo maacutes frecuente en las FAVp de la extremidad inferior Factores de riesgo conocidos incluyen falta de higiene presencia de diabetes mellitus hipoalbuminemia edad avanzada dificultades de canula-cioacuten formacioacuten de hematomas periproacutetesis hemorragias prolongadas posdiaacutelisis y falta de esterilidad en la puncioacuten97 El cuadro cliacutenico puede cursar con dolor local exposicioacuten del injerto aparicioacuten de un trayecto fistuloso con drenaje de material purulento o de una masa fluctuante sobre el tra-yecto proteacutesico eritema localizado o con una combinacioacuten de las anteriores con o sin aparicioacuten de fiebre o septicemia14

El diagnoacutestico es fundamentalmente cliacutenico y se debe com-plementar con una ED del AV para descartar o delimitar la exten-sioacuten de posibles colecciones periproteacutesicas En los casos de duda diagnoacutestica o de infecciones subagudas o croacutenicas estaraacute indi-cada la realizacioacuten de una gammagrafiacutea con leucocitos marca-dos para detectar la presencia y extensioacuten de la infeccioacuten533

La permeabilidad del AV no es condicioacuten necesaria para la infeccioacuten proteacutesica de forma que puede producirse asimismo en FAVp antiguas no permeables dicha posibilidad se debe descartar ante cualquier proceso de fiebre o sepsis en estos pacientes

El tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute de forma empiacuterica hasta la identificacioacuten del microorganismo causal conside-rando la cobertura de los microorganismos maacutes frecuente-mente implicados (S aureus estafilococos coagulasa negativos y bacterias gramnegativas)

En el manejo del cuadro se debe priorizar en primer lugar la resolucioacuten completa del proceso infeccioso pero a la vez hay



Estos mecanismos consisten en primer lugar en un aumento del calibre e hipertrofia en la arteria aferente del acceso que permite el aumento en el flujo arterial necesario para el correcto desarrollo de la FAV en segundo lugar se produce un desarrollo de la circulacioacuten a traveacutes de colatera-les sobre todo a expensas de la arteria humeral profunda en las fiacutestulas de brazo y de la arteria cubital y arco palmar en las fiacutestulas de antebrazo por uacuteltimo en respuesta a la isque-mia se produce una vasodilatacioacuten generalizada en el lecho vascular distal a la FAV que provoca una disminucioacuten en las resistencias de dicho territorio y un aumento en la perfusioacuten

Asiacute pues en el desarrollo del SHD ademaacutes del fenoacutemeno de ldquorobordquo hemodinaacutemico es habitual la presencia de otros factores que predisponen a su aparicioacuten como es la presencia de estenosis u oclusiones en el territorio arterial proximal o una incapacidad en la adaptacioacuten del lecho vascular distal a la nueva situacioacuten hemodinaacutemica creada Es por ello por lo que la mayoriacutea de autores asiacute como las guiacuteas cliacutenicas prefie-ren el uso del teacutermino ldquosiacutendrome de hipoperfusioacuten distalrdquo al de ldquorobo de fiacutestulardquo para referirse a este cuadro10148787b88543

Factores de riesgoSe consideran factores de riesgo de desarrollar isquemia la diabetes mellitus el uso de la arteria humeral la presencia de arteriopatiacutea perifeacuterica la edad avanzada el tabaquismo el sexo femenino la presencia de AV previos fallidos en la misma extremidad y el antecedente de haber desarrollado SHD en la extremidad contralateral8892544545

En cambio no hay unanimidad entre los autores con res-pecto al diaacutemetro de la anastomosis como factor de riesgo aislado87b ya que si bien en FAV de pequentildeo tamantildeo parece haber una relacioacuten directa entre el diaacutemetro de la anastomo-sis y el flujo a partir de un determinado diaacutemetro (75 de la arteria dadora) dicha relacioacuten desaparece544

Presentacioacuten cliacutenica87b545

La sintomatologiacutea se puede instaurar de forma aguda (tras la intervencioacuten) de forma subaguda (en los primeros diacuteas) o de forma croacutenica (a partir del mes tras realizarse la FAV) La forma aguda poco frecuente suele estar en relacioacuten con FAVp mientras que la croacutenica suele ser progresiva en el tiempo y relacionarse con FAVn a nivel de arteria braquial546

La cliacutenica es superponible a la que se desarrolla en otros territorios con isquemia con dolor parestesias paraacutelisis peacuterdida de pulso distal frialdad y palidez545 En los casos con afectacioacuten maacutes grave puede llevar a la necrosis y a la peacuterdida tisular irreversible

En la praacutectica cliacutenica se determina la gravedad del cuadro seguacuten la clasificacioacuten anaacuteloga propuesta por Fontaine et al547 para la isquemia croacutenica en las extremidades inferiores8787b548549 (tabla 24)

DiagnoacutesticoEl diagnoacutestico del cuadro se basa en la anamnesis (antece-dente de realizacioacuten de un AV) y en la presencia de la sinto-matologiacutea referida previamente

Pese a que el diagnoacutestico del SHD es esencialmente cliacutenico es posible su confirmacioacuten mediante pruebas de laboratorio vascular De todas las pruebas propuestas la que ha demos-

55 Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal (ldquosiacutendrome de robordquo)

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 551) En el siacutendrome de hipoperfusioacuten distal se recomienda el estudio angiograacutefico completo y mediante ecografiacutea Doppler previos para plantear la intervencioacuten sobre la fiacutestula arteriovenosa

(bull) NUEVA R 552) Se sugiere indicar tratamiento quiruacutergi-coendovascular en caso de siacutendrome de hipoperfusioacuten dis-tal con sintomatologiacutea invalidante o con peacuterdida tisular (estadios IIb-III-IV)

(bull) NUEVA R 553) Ante la presencia de un siacutendrome de hipo-perfusioacuten distal se recomienda priorizar las teacutecnicas que preserven la fiacutestula arteriovenosa a su ligadura

(bull) NUEVA R 554) Ante la presencia de estenosis arteriales significativas en el inflow proximal se sugiere su trata-miento mediante angioplastia transluminal percutaacutenea

(bull) NUEVA R 555) Para la eleccioacuten de la teacutecnica quiruacutergica se sugiere tener en cuenta las caracteriacutesticas de cada pacien-te el estadio de siacutendrome de hipoperfusioacuten distal la loca-lizacioacuten de la anastomosis arterial y el nivel de flujo san-guiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

(bull) NUEVA R 556) En caso de realizarse la teacutecnica de banding se sugiere realizarla asociada al control intraoperatorio del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa y se desaconse-ja su uso de forma aislada

Razonamiento

Una de las complicaciones potencialmente maacutes graves pero afortunadamente poco frecuente es el desarrollo de un cua-dro de isquemia en el territorio distal de la extremidad tras la realizacioacuten de la FAV Su incidencia variacutea entre un 1 y un 20 de todas las FAV en las extremidades superiores8587-87b se presenta con mayor frecuencia en las FAVn a nivel del brazo (10-25) y su incidencia en las FAVp (4-6) es menor y muy poco frecuente en las FAVn localizadas en el antebrazo (1-2)87

Fisiopatologiacutea87b88543

Tras la realizacioacuten de la FAV la presencia de una comunica-cioacuten entre los circuitos arterial y venoso provoca un shunt de flujo hacia este uacuteltimo de mucha menor resistencia perifeacute-rica en detrimento del lecho vascular distal de la extremi-dad Esto produce de forma efectiva un fenoacutemeno de ldquorobordquo de gran parte del flujo procedente de la arteria braquial hacia el sector venoso de la FAV Este es el motivo por el que se conoce el cuadro de isquemia de la extremidad como ldquosiacuten-drome de robo de la FAVrdquo

Dicho cortocircuito entre circulacioacuten arterial y venosa pro-voca una respuesta fisioloacutegica en el organismo en forma de mecanismos compensatorios para mantener la perfusioacuten tisular en el territorio distal de la extremidad por lo que en la gran mayoriacutea de pacientes no se llega a manifestar isque-mia en dicho territorio Uacutenicamente en los casos en los que debido a condicionantes previos del paciente se encuentran alterados los mecanismos de compensacioacuten es cuando se llega a presentar la cliacutenica de isquemia



mia presentes en el paciente88546 por lo que algunos autores consideran la presencia de dos o maacutes de dichos factores para identificar a los pacientes de alto riesgo de SHD87b

Una correcta evaluacioacuten preoperatoria tambieacuten debe servir para identificar a este grupo de pacientes Dicha evaluacioacuten ha de incluir la determinacioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica en ambas extremidades la palpacioacuten de los pulsos perifeacutericos y la realizacioacuten de un test de Allen La presencia de diferencias tensionales gt 20 mmHg entre ambas extremidades la falta de pulsos perifeacutericos o un test de Allen patoloacutegico son signos de alto riesgo de presentar isquemia tras la realizacioacuten del AV87b

Por uacuteltimo la presencia de alteraciones en las pruebas hemodinaacutemicas en la evaluacioacuten preoperatoria tambieacuten es sugestiva de alto riesgo de isquemia en especial las altera-ciones en el IPD y en el test de hiperemia reactiva6087b553554

Si bien hay coincidencia entre los autores para detectar a los pacientes en riesgo de desarrollar isquemia tras la reali-zacioacuten del AV hay escasa bibliografiacutea publicada sobre la acti-tud a seguir en estos casos Asiacute pues ante un paciente concreto no es posible determinar si presentaraacute SHD87b88 Asimismo el progresivo aumento en la edad del paciente en HD conlleva la presencia de muacuteltiples factores de riesgo de isquemia en la mayoriacutea de pacientes candidatos a FAV555

Pese a ello la trascendencia cliacutenica del SHD hace que tras identificar al paciente en riesgo sea necesario adoptar todas las medidas encaminadas a minimizar la posibilidad de pre-sentar isquemia en la extremidad87b88113 (v apartado 1)

Asiacute pues ante la presencia de un paciente con alto riesgo de isquemia hay autores que recomiendan el uso de la arteria radial proximal (ARP) para las FAV realizadas en el antebrazo dada la menor incidencia de SHD de dicho procedimien-to87b113 El uso de la ARP para las FAV a nivel de fosa antecu-bital ha demostrado ser una teacutecnica segura sin morbilidad antildeadida que presenta un menor riesgo de isquemia113119 con menor complejidad teacutecnica que las otras teacutecnicas descri-tas por lo que se considera de eleccioacuten para la prevencioacuten del SHD en los casos en que es teacutecnicamente factible87b

Objetivo del tratamientoHay coincidencia general en sentildealar que el objetivo del trata-miento debe ser doble aliviar la isquemia y preservar el acceso Se revisan las diferentes teacutecnicas quiruacutergicas orien-tadas a su tratamiento

egraveenspPregunta cliacutenica XXI iquestCuaacutel es el abordaje de la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proteacutesica diagnosticadas de siacutendrome de robo(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXI en enlaces electroacutenicos)


La evidencia disponible proviene de opiniones de expertos basadas en su experiencia y en series cliacute-nicas que sentildealan que la eleccioacuten del tratamiento quiruacutergico debe basarse en las caracteriacutesticas de cada paciente su estado cliacutenico y pronoacutestico el es-tadio de la enfermedad la localizacioacuten de la anas-tomosis arterial y el nivel de QA dentro del AV

Calidad baja

trado maacutes utilidad en la praacutectica es el iacutendice de presioacuten digi-tal (IPD) consistente en la medicioacuten de la ratio entre la presioacuten digital de una extremidad y la braquial contralateral550 Otras pruebas uacutetiles en la praacutectica son el caacutelculo del iacutendice de pre-sioacuten sistoacutelica entre ambas extremidades la fotopletismogra-fiacutea y la saturacioacuten de oxiacutegeno8787b551

Diagnoacutestico diferencial Neuropatiacutea isqueacutemica monomieacutelicaLa sintomatologiacutea junto con el antecedente de la realizacioacuten del acceso habitualmente no suele ofrecer dudas diagnoacutesti-cas planteaacutendose el diagnoacutestico diferencial con pocas enti-dades siacutendrome del tuacutenel carpiano lesioacuten nerviosa asociada a la cirugiacutea y artropatiacuteas destructivas casos en los que una detallada anamnesis y exploracioacuten junto con la realizacioacuten de un electromiograma suelen permitir el diagnoacutestico8787b

De especial trascendencia es el diagnoacutestico diferencial con la entidad conocida como neuropatiacutea isqueacutemica monomieacutelica (NIM) La NIM se presenta en relacioacuten con la intervencioacuten de creacioacuten del AV de forma aguda tras la cirugiacutea y es una pato-logiacutea exclusiva de pacientes diabeacuteticos y de accesos a nivel de la arteria braquial87b

Este cuadro se considera relacionado con una afectacioacuten isqueacutemica selectiva del tejido nervioso a nivel de la fosa ante-cubital y de forma global afecta a los tres principales troncos nerviosos del antebrazo (nervios radial cubital y mediano) La presentacioacuten cliacutenica se produce inmediatamente tras la cirugiacutea en forma de dolor refractario y deacuteficit motor coinci-diendo con una exploracioacuten fiacutesica sin signos de isquemia y con pruebas de laboratorio que descartan la isquemia signi-ficativa En caso de duda diagnoacutestica la electromiografiacutea demostraraacute de forma tiacutepica la afectacioacuten conjunta de los tres nervios mencionados552

El principal riesgo del cuadro radica en el deacuteficit sensitivo y motor irreversible que puede provocar por ello en estos casos estaacute indicada la ligadura de la FAV de forma inmediata para minimizar tales secuelas87b552

Prevencioacuten del siacutendrome de hipoperfusioacuten distalUna vez se ha desarrollado el cuadro de isquemia pese a un correcto manejo meacutedico y quiruacutergico existe un alto riesgo de peacuterdida del acceso es por ello que la actitud idoacutenea deberiacutea encaminarse a detectar los casos que tienen un alto riesgo de isquemia para asiacute poder realizar un AV con bajo riesgo de SHD

En primer lugar la posibilidad de presentar dicho cuadro estaacute en relacioacuten con el nuacutemero de factores de riesgo de isque-

Tabla 24 ndash Clasificacioacuten cliacutenica del siacutendrome de hipoperfusioacuten distal87b

Grado I Palidez yo frialdad de la mano sin presencia de dolor ni alteraciones motoras ni sensitivas

Grado IIa Dolor tolerable durante el ejercicio yo HD

Grado IIb Dolor intolerable durante el ejercicio yo HD

Grado III Presencia de dolor en reposo o deacuteficit motor

Grado IVa Peacuterdida tisular limitada

Grado IVb Peacuterdida tisular importante que afecta irreversiblemente la funcionalidad de la mano

HD hemodiaacutelisis



indicada uacutenicamente en caso de fracaso de las demaacutes teacutecni-cas en casos de alto riesgo quiruacutergico ante la presencia de una isquemia de presentacioacuten aguda de una NIM o bien ante la existencia de lesiones con importante peacuterdida tisular aso-ciada87b549552 (tabla 26)

Tratamiento endovascular Angioplastia transluminal percutaacuteneaAnte la presencia de una estenosis en el inflow arterial signi-ficativa que se asocie a un SHD estaraacute indicado su trata-miento en forma de ATP con o sin colocacioacuten de stent que puede realizarse en el mismo acto diagnoacutestico Se trata de una teacutecnica segura con una alta tasa de eacutexito inmediato y de eacutexito cliacutenico con resolucioacuten de la sintomatologiacutea estando indicada en los casos de lesiones arteriales en la arteria nutri-cia359556

BandingLa teacutecnica de banding consiste en la restriccioacuten del flujo en la FAV mediante la limitacioacuten del diaacutemetro en la anastomosis o en el segmento de vena yuxtaanastomoacutetico Existen muacutelti-ples teacutecnicas descritas pudieacutendose realizar mediante una ligadura de material no reabsorbible mediante una plicatura quiruacutergica en la vena de salida interponiendo un segmento de material proteacutesico (PTFE Dacron) o bien colocando una banda externa de dicho material proteacutesico545549 El objetivo del banding es limitar el QA a traveacutes del acceso mejorando la perfusioacuten del territorio distal por lo que estaacute indicado exclu-sivamente en las FAV con alto QA y en especial recomen-dado en los casos de FAV con muy alto deacutebito que requieren de una importante reduccioacuten de su QA

88La principal limitacioacuten de esta teacutecnica radica en poder

determinar el grado de limitacioacuten del Qa que se debe efectuar para mejorar la sintomatologiacutea de isquemia sin poner en peli-gro la viabilidad del acceso Por ello se han propuesto varios meacutetodos de monitorizacioacuten intraoperatoria para servir de guiacutea durante la intervencioacuten quiruacutergica monitorizacioacuten mediante fotopletismografiacutea control del Qa en la FAV control cliacutenico mdashrecuperacioacuten del pulso radialmdash determinacioacuten de la curva Doppler en la arteria radial monitorizacioacuten mediante pulsioxiometriacutea o bien mediante la mejoriacutea en la sintomato-logiacutea del paciente87b545 Asimismo sus resultados a medio y largo plazo son controvertidos y se han llegado a describir tasas de recurrencia del alto QA del 52 al antildeo557

El banding es la primera teacutecnica descrita de tratamiento del SHD por lo que estaacute ampliamente documentada en la biblio-grafiacutea la mejor evidencia disponible procede de la revisioacuten publicada por Scheltinga et al558 realizada en 39 series cliacuteni-cas correspondientes a un total de 226 casos Este autor


Tal y como se ha comentado el SHD representa una compli-cacioacuten potencialmente grave tras la creacioacuten del AV De ello se deriva la trascendencia de una deteccioacuten precoz de la sin-tomatologiacutea y la necesidad de actuar de forma adecuada para evitar la aparicioacuten de lesiones irreversibles Asimismo dada la creciente evidencia disponible sobre teacutecnicas quiruacutergicas con repercusioacuten hemodinaacutemica que consiguen la preserva-cioacuten del acceso hoy en diacutea se debe considerar que el objetivo del tratamiento es doble mejorar la isquemia y preservar el AV87b88543545549

El manejo del cuadro debe ser adecuado al estadio cliacutenico y a la gravedad de los siacutentomas por lo que en casos leves (esta-dios I y IIa) en los que la intensidad de la sintomatologiacutea no incapacita al paciente ni representa un riesgo para la viabili-dad de la extremidad estaraacute indicado instaurar tratamiento meacutedico (pentoxifilina naftidrofurilo cilostazol etc) medidas fiacutesicas (proteccioacuten y abrigo de la extremidad) y control evolu-tivo de la cliacutenica En los casos en los que la sintomatologiacutea sea incapacitante o haya riesgo de peacuterdida tisular (estadios IIb-IVa) estaraacute indicada la intervencioacuten quiruacutergica para solucionar la isquemia Finalmente en los casos de extensa necrosis irre-versible (estadio IVb) o cuando la presentacioacuten sea en forma aguda el tratamiento de eleccioacuten debe ser el cierre del AV de forma prioritaria87b88545549 (tabla 25)

Una vez identificado el cuadro cuando el estadio cliacutenico implique el tratamiento quiruacutergico debe realizarse de forma rutinaria un estudio mediante ED del AV y un estudio angio-graacutefico de la vascularizacioacuten de la extremidad

La angiografiacutea debe realizarse en todos los casos en que se plantee el tratamiento quiruacutergico y es esencial la visualiza-cioacuten de los troncos arteriales proximales desde su porcioacuten toraacutecica ya que hasta en el 50 de los pacientes con SHD pueden tener asociadas lesiones significativas en el inflow del AV543556

Asimismo es necesario el estudio con ED del acceso ya que proporcionaraacute informacioacuten esencial sobre el Qa de la FAV necesaria para poder indicar el procedimiento a realizar87b

Tras el estudio individualizado de cada caso estaraacute indi-cada su correccioacuten quiruacutergica habieacutendose descrito varias teacutecnicas en la bibliografiacutea87b545

Cierre del accesoSe trata de la desconexioacuten quiruacutergica de la FAV creada con el objetivo de revertir la situacioacuten hemodinaacutemica y la desapari-cioacuten de la cliacutenica isqueacutemica Dado que no cumple con el obje-tivo de preservar el acceso se trata de una teacutecnica de recurso

Tabla 25 ndash Manejo cliacutenico del siacutendrome de hipoperfusioacuten distal

Estadio I-IIa Tratamiento meacutedico y seguimiento cliacutenico

Estadio IIb-IVa Estudio diagnoacutestico y tratamiento quiruacutergico

Estadio IVb Cierre de la FAV

Isquemia aguda Cierre de la FAV

FAV fiacutestula arteriovenosa

Tabla 26 ndash Indicacioacuten de cierre de la fiacutestula arteriovenosa

Isquemia aguda de la extremidad

NIM

Alto riesgo quiruacutergico

Grandes peacuterdidas tisulares


NIM neuropatiacutea isqueacutemica monomieacutelica



lizar la anastomosis proximal del bypass en el sector arterial maacutes proximal posible aumentando la separacioacuten entre dicha anastomosis y la FAV87b562

Estas variantes teacutecnicas estaacuten basadas en los hallazgos de modelos teoacutericos y experimentales562564 no obstante es necesaria la confirmacioacuten de su utilidad cliacutenica en estudios con el suficiente grado de evidencia de cara a poder recomen-dar su uso sistemaacutetico

Proximalizacioacuten del inflow arterialEn esta teacutecnica (proximalization of the arterial inflow PAI) des-crita inicialmente por Zanow et al565 se realiza la ligadura de la FAV a nivel de la anastomosis y se vasculariza dicha FAV mediante un bypass de material proteacutesico entre la arteria axi-lar o humeral proximal y la vena de salida de la FAV Se aplica a accesos localizados en el brazo consiguiendo mejorar la isquemia mediante una combinacioacuten de varios mecanismos hemodinaacutemicos en primer lugar al usar como arteria nutri-cia un vaso proximal disminuye el descenso de presioacuten en el lecho distal provocado por el acceso en segundo lugar se minimiza o se suprime por completo el flujo retroacutegrado en la arteria distal a la FAV (robo hemodinaacutemico) y en tercer lugar al implantar un injerto proteacutesico de reducido calibre (4-5 mm) se consigue un efecto limitador del flujo como el descrito en el banding562566

Al tratarse de una teacutecnica relativamente reciente se dispone de escasa evidencia en cuanto a sus resultados cliacutenicos566 Hay uacutenicamente dos series publicadas en la bibliografiacutea con un total de 70 casos que han descrito un eacutexito cliacutenico (desaparicioacuten de la sintomatologiacutea de isquemia) en el 84-90 de los casos con una permeabilidad primaria del 62-87 a los 2 antildeos565567

Las principales ventajas de la PAI residen en que como es una teacutecnica que provoca un aumento en el flujo del acceso puede realizarse en FAV con flujo disminuido y de SHD asi-mismo representa la ventaja con respecto a la teacutecnica DRIL de que no requiere ligadura de una arteria axial con lo que no se provoca isquemia en los casos de oclusioacuten del procedi-miento Sin embargo el inconveniente reside en el hecho de que transforma una FAVn en una FAVp con el aumento de complicaciones infecciosas y de trombosis que representa y en la escasa evidencia de que se dispone en la actualidad sobre sus resultados87b545562566

Revisioacuten usando el inflow distalTeacutecnica inicialmente descrita por Andrade et al568 y por Minion et al569 (revision using distal inflow [RUDI]) Esta teacutecnica consiste en la desconexioacuten quiruacutergica de la anastomosis AV procediendo seguidamente a su distalizacioacuten mediante un bypass retroacutegrado mdashproteacutesico o autoacutelogomdash desde un tronco arterial distal (arterias radial o cubital) a la vena de salida de la FAV

Al usarse una arteria de menor calibre para el inflow del AV se consigue una reduccioacuten en el flujo de la FAV por lo que estaacute indicada en los SHD asociados a FAV de alto deacutebito87b557

Al ser una teacutecnica relativamente reciente la evidencia dis-ponible se fundamenta en series de casos en la revisioacuten publicada por Vaes se identifican tan solo 51 casos publicados hasta la fecha habieacutendose conseguido una mejoriacutea de la sin-tomatologiacutea en todos ellos con una tasa de trombosis del

encuentra diferencias significativas entre las 16 series en las que no se realizoacute monitorizacioacuten intraoperatoria o solo de control del pulso radial con una tasa de eacutexito cliacutenico (recu-peracioacuten de los siacutentomas isqueacutemicos) del 60 y de permeabi-lidad del acceso del 53 con respecto a las series en las que se usoacute alguno de los meacutetodos de monitorizacioacuten descritos entre las que hubo una tasa de eacutexito cliacutenico del 89 y una tasa de permeabilidad del AV tras un seguimiento medio de 17 meses del 97

Con respecto al QA que se debe marcar como objetivo al realizar el banding difiere discretamente seguacuten los autores recomendaacutendose de forma generalizada un valor de 400-600 mlmin en FAVn y de 700-800 mlmin en FAVp existiendo un incremento en el riesgo de trombosis en FAVp con deacutebitos lt 700 mlmin87b545559

Ligadura del intervalo con revascularizacioacuten distalDescrita en primer lugar por Schanzer et al en 1988560 el acroacutenimo DRIL (ligadura del intervalo con revascularizacioacuten distal) hace referencia al procedimiento quiruacutergico consis-tente en dos teacutecnicas combinadas

bull Revascularizacioacuten distal (distal revascularization [DR]) interposicioacuten de un bypass desde la arteria proximal a la distal al AV con el objetivo de asegurar la perfusioacuten del territorio distal

bull Ligadura del intervalo (interval ligation [IL]) ligadura de la arteria distal a la anastomosis AV con el fin de evitar el fenoacutemeno de robo hemodinaacutemico (flujo retroacutegrado en la arteria distal a la FAV)

De esta forma el efecto global que se intenta conseguir es evitar el fenoacutemeno de robo del acceso a la vez que se favorece la perfusioacuten distal de la extremidad mediante un bypass de menor resistencia perifeacuterica que el circuito arterial original

Desde que se describioacute esta teacutecnica se ha utilizado por gran nuacutemero de grupos y se han descrito buenos resultados en el tratamiento del SHD561

Revisiones de las series de casos publicadas87b561 ofrecen una tasa de eacutexito cliacutenico del 78-90 (desaparicioacuten de la cliacutenica de isquemia) manteniendo una permeabilidad del AV del 73-100549

El principal inconveniente de esta teacutecnica viene dado en primer lugar por el hecho de que requiere la ligadura de una arteria axial por lo que pese a las excelentes tasas de per-meabilidad publicadas87b en caso de oclusioacuten se puede pro-ducir un cuadro de isquemia incluso maacutes grave que el previo Y en segundo lugar el hallazgo en algunos estudios de que el grado de mejoriacutea cliacutenica es dependiente del QA es menos efectiva cuanto mayor es el Qa del AV562 Es por ello por lo que su principal indicacioacuten se considera en el tratamiento del SHD en FAV de QA normal o disminuido87b

Variantes teacutecnicasPara minimizar el riesgo de la ligadura en la arteria axial varios autores han propuesto la realizacioacuten del procedi-miento sin efectuar la ligadura del intervalo es decir realizar uacutenicamente la DR563 mientras que para aumentar la perfu-sioacuten distal y la efectividad de la teacutecnica se ha propuesto rea-



Planteado inicialmente como tratamiento para los casos de hiperaflujo en FAV radiocefaacutelicas el autor describe resolu-cioacuten del cuadro isqueacutemico cuando este estaba asociado574 No se dispone de ulterior evidencia publicada con esta teacutecnica

Manejoterapeacuteuticodelsiacutendromedehipoperfusioacutendistal

Dada la profusioacuten de teacutecnicas descritas de tratamiento en el SHD la mayor parte de ellas de caraacutecter reconstructor (man-teniendo la permeabilidad del AV) varios autores han publi-cado propuestas sobre la decisioacuten terapeacuteutica de eleccioacuten en el tratamiento de la isquemia en funcioacuten de las caracteriacutesti-cas particulares que cada teacutecnica presenta87b88543545549556566

Ante el diagnoacutestico de SHD tal como se ha comentado pre-viamente se debe establecer el grado de gravedad del cuadro y los estadios I-IIa son susceptibles de tratamiento meacutedico y seguimiento evolutivo por contra los estadios IIb-IV son tri-butarios de estudio diagnoacutestico y de plantear su correccioacuten quiruacutergica

Es opinioacuten unaacutenime de los autores indicar la reconstruc-cioacuten del acceso de forma preferente a la desconexioacuten de este salvo en los casos comentados previamente87b88549566 (tabla 26)

Asiacute pues en los estadios IIb-IV se debe efectuar un estudio diagnoacutestico de cara a plantear la mejor opcioacuten terapeacuteutica dicho estudio debe comprender de forma necesaria una valo-racioacuten angiograacutefica de la vascularizacioacuten de la extremidad y un estudio mediante ED del AV87b545

La arteriografiacutea es necesaria para poder descartar la pre-sencia de patologiacutea estenosante u oclusiva en cualquier sector del aacuterbol vascular y debe comprender la valoracioacuten tanto del sector proximal (tronco braquicefaacutelico arterias subclavia axi-lar y braquial) como del distal con compresioacuten de la FAV para permitir la evaluacioacuten de los troncos distales y la permeabili-dad y desarrollo del arco palmar87b543556 Asimismo la precisa topografiacutea del aacuterbol vascular se considera necesaria para plan-tear cualquier tipo de cirugiacutea reconstructiva del AV545

La exploracioacuten con ED ademaacutes de ofrecer una valoracioacuten hemodinaacutemica del acceso (inversioacuten de flujo en arteria distal presencia de aceleraciones caacutelculo de iacutendices de resistencia diaacutemetro de la anastomosis) debe incluir el caacutelculo del QA a nivel del AV dato imprescindible para poder plantear el tra-tamiento adecuado en cada caso87b88

Patologiacutea arterialEn el caso en el que se diagnostique la presencia de lesiones arteriales significativas en el segmento proximal a la FAV los autores concuerdan en recomendar su tratamiento percutaacute-neo habitualmente durante el mismo procedimiento diag-noacutestico87b543545556 Se ha descrito la resolucioacuten del cuadro isqueacutemico en la mayoriacutea de pacientes tratados con este tipo de lesiones556575

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en el acceso vascular de alto flujoLa presencia de un SHD asociado a un AV de alto QA (gt 800 mlmin en FAVn y gt 1000 mlmin en FAVp) traduce la presencia predominante de un fenoacutemeno de robo hemodinaacute-

acceso del 20570 Dichos autores asimismo describen en su serie una reduccioacuten del flujo del 60 en el acceso junto con la potencial ventaja con respecto al banding de ser una teacutecnica maacutes duradera en el tiempo debido a que no existe la tenden-cia que se produce en el banding del progresivo aumento del flujo en la FAV tras la intervencioacuten570

Ligadura de la arteria radial distalCuando el cuadro de SHD estaacute provocado por una FAV a nivel de muntildeeca es frecuente su asociacioacuten a una hipertrofia del arco palmar con flujo invertido a nivel de la arteria radial distal a la anastomosis AV571 En estos casos tras haberse comprobado la permeabilidad del arco palmar y el flujo retroacutegrado en la arteria radial distal mediante angiografiacutea y ED la desconexioacuten de dicha arteria radial distalmente a la FAV puede resolver el cuadro de isquemia (distal radial arteria ligation [DRAL])87b88549

Dicha desconexioacuten puede efectuarse de forma endovascu-lar mediante la colocacioacuten de coils o bien mediante una inter-vencioacuten quiruacutergica miacutenimamente invasiva

Esta teacutecnica se limita a los casos poco frecuentes SHD aso-ciados a FAV radiocefaacutelicas y se considera una variante teacutec-nica de la DRIL en la que la vascularizacioacuten distal depende de la arteria cubital junto al arco palmar es por ello la escasa evidencia acumulada en la bibliografiacutea87b Miller et al571 des-criben una serie de casos (15 pacientes) en los que se demues-tra como una teacutecnica segura que consigue la mejoriacutea cliacutenica en gran parte de estos pacientes

Banding endovascularTeacutecnica descrita por Beathard et al518 y Goel et al572 que con-siste en realizar un banding de forma miacutenimamente invasiva (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision [MILLER]) mediante la introduccioacuten percutaacutenea de un baloacuten de angioplastia en la anastomosis AV (baloacuten de 3 a 5 mm de diaacutemetro) procediendo a su inflado para posteriormente mediante una incisioacuten cutaacutenea realizar un banding mante-niendo el baloacuten inflado dentro del vaso573

Desde el punto de vista teacutecnico y hemodinaacutemico se trata de una variante de la teacutecnica de banding descrita que aporta una menor agresividad quiruacutergica y una mayor precisioacuten en determinar el diaacutemetro de la luz residual mientras que su principal inconveniente reside en que la monitorizacioacuten de la teacutecnica se realiza en funcioacuten de paraacutemetros morfoloacutegicos (diaacutemetro residual del vaso) maacutes que hemodinaacutemicos (QA a nivel de la FAV)87b

La evidencia disponible se remite a dos series de casos publi-cadas572573 con una tasa de eacutexito cliacutenico inmediato del 89 y de permeabilidad primaria del 75 a los 6 meses con una per-meabilidad secundaria del acceso del 77 a los 36 meses573

Ligadura de la arteria radial proximal Bourquelot et al574 describen esta teacutecnica que consiste en la ligadura de la ARP (pro ximal radial artery ligation [PRAL]) adya-cente a la anastomosis como meacutetodo para reducir el Qa en las FAV radiocefaacutelicas con SHD con alto deacutebito Mediante este pro-cedimiento se reduce significativamente el flujo en el acceso manteniendo la vascularizacioacuten de la mano y de la FAV sobre la base de la arteria cubital viacutea arco palmar y por colaterales de la arteria interoacutesea



Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en los accesos distalesLa presentacioacuten de un SHD en los accesos distales (ante-brazo y muntildeeca) es poco frecuente87b545 debido en primer lugar a que el menor diaacutemetro de la arteria radial predis-pone en menor medida a desarrollar un alto QA en el AV mientras que en segundo lugar las arterias cubital e inte-roacutesea representan una excelente colateralidad que com-pensa el fenoacutemeno de robo en estos pacientes Debido a su baja incidencia es necesario hacer especial eacutenfasis en su diagnoacutestico diferencial de cara a descartar la presencia de otra patologiacutea en especial de causa neuroloacutegica (siacutendrome de tuacutenel carpiano neuropatiacuteas posquiruacutergicas) Asimismo el grado de afectacioacuten de la isquemia suele ser leve en la mayoriacutea de casos por lo que en escasas ocasiones se requiere tratamiento especiacutefico545

Las teacutecnicas descritas de tratamiento son esencialmente dos la ligadura de la arteria radial distal (distal radial artery ligation [DRAL]) y la PRAL En ambas la evidencia disponible a nivel de la bibliografiacutea es escasa La mejor evidencia dispo-nible en el caso de la teacutecnica DRAL es la serie de quince casos publicada por Miller et al571 donde se describe una tasa de eacutexito cliacutenico a los 9 meses del 87 sin haberse producido la peacuterdida del acceso en ninguacuten caso En el caso del PRAL la mejor evidencia proviene de Bourquelot et al574 y consiste en una serie de casos en la que solo en dos de ellos se realiza la teacutecnica a causa de un cuadro de SHD su principal indicacioacuten es la existencia de un siacutendrome de hiperaflujo


El SHD es un cuadro de etiologiacutea multifactorial y de compleja hemodinaacutemica cuyo factor desencadenante es la realizacioacuten de una FAV a nivel de la extremidad con el consiguiente cor-tocircuito entre sistemas arterial y venoso Si bien se detecta flujo invertido en la arteria distal en la mayoriacutea de pacientes portadores de FAV solo en algunos casos se llega a desarrollar un cuadro de isquemia cliacutenicamente relevante

Manejo terapeacuteutico del siacutendrome de hipoperfusioacuten distalAnte el desarrollo de SHD no hay diferencias entre los auto-res con respecto a la recomendacioacuten de tratamiento quiruacuter-gicointervencionista en los casos de isquemia grave con sintomatologiacutea invalidante o que pone en riesgo la viabilidad tisular opinioacuten basada en la buena praacutectica cliacutenica Asi-mismo tambieacuten es opinioacuten generalizada la indicacioacuten de tra-tamiento conservador y control evolutivo en los casos con sintomatologiacutea leve no invalidante dado que en la mayoriacutea de estos pacientes con cliacutenica leve tras la realizacioacuten del acceso el cuadro mejora de forma progresiva con tendencia a la resolucioacuten de forma espontaacutenea87b

La indicacioacuten de la teacutecnica de eleccioacuten en cada caso debe estar condicionada en funcioacuten de la gravedad del cuadro del Qa del AV de las caracteriacutesticas anatoacutemicas y de la localiza-cioacuten del AV Varias de estas teacutecnicas estaacuten documentadas como teacutecnicas seguras con baja morbilidad por lo que actual-mente la buena praacutectica cliacutenica recomienda la reconstruccioacuten del acceso de forma prioritaria a la ligadura de este teacutecnica restringida a los casos antes indicados (fig 6)

mico debido al cortocircuito provocado al conectar el sistema arterial de alta presioacuten y alta resistencia al sistema venoso de baja resistencia perifeacuterica En estos casos la propuesta loacutegica estaacute en relacioacuten con proponer una teacutecnica cuyo efecto sea la disminucioacuten del deacutebito del AV opcioacuten propuesta por la mayoriacutea de autores87b543549558559

Asiacute pues las teacutecnicas que se postulan para el tratamiento del SHD en estos pacientes son el banding con monitorizacioacuten de flujo el banding endovascular (MILLER) y la revasculariza-cioacuten usando el inflow distal (revision using distal inflow [RUDI]) Las tres han demostrado ser teacutecnicas seguras con un elevado porcentaje de eacutexito teacutecnico y cliacutenico87b545 sin existir actual-mente publicaciones que determinen diferencias entre siacute con respecto a su efectividad por lo que las recomendaciones de los distintos autores se basan eminentemente en la experien-cia personal No obstante se ha sugerido la mayor efectividad en la reduccioacuten del QA del AV del banding con monitoriza-cioacuten en los casos de FAV de muy alto deacutebito gracias al control intraoperatorio de la teacutecnica por lo que estariacutea especial-mente recomendado en estos casos87b

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en el acceso vascular de bajo flujoLa fisiopatologiacutea de los casos de isquemia asociados a accesos de medio y bajo QA (lt 800 mlmin en FAVn y lt 1000 mlm en FAVp) no se considera en relacioacuten directa con el cortocircuito vascular existente sino que depende primordialmente de un fallo en los procesos compensatorios fisioloacutegicos que mantie-nen la perfusioacuten tisular distal en este tipo de pacientes87b88 Es por ello que el principal objetivo en estos casos no es la reduccioacuten efectiva del deacutebito del acceso sino la mejoriacutea en la presioacuten de perfusioacuten en el lecho vascular distal

Las teacutecnicas propuestas a tal fin son la PAI y la revascula-rizacioacuten distal con DRIL o bien sin ligadura del intervalo arte-rial (DR)

En este caso en la bibliografiacutea tampoco hay series publi-cadas que comparen la efectividad de estas teacutecnicas por lo que la evidencia disponible se basa en series de casos y en opinioacuten de expertos

La teacutecnica maacutes ampliamente extendida el DRIL ha demos-trado ser una teacutecnica segura con buenos resultados87561 ade-maacutes de ser la teacutecnica que en modelos experimentales proporciona un mayor aumento en la presioacuten de perfusioacuten en el territorio distal564 Tiene como principal inconveniente en primer lugar la necesidad de disponer de material autoacutelogo para la revascularizacioacuten y en segundo lugar el hecho de realizar una desconexioacuten sobre una arteria axial Es por ello que algunos autores han planteado la posibilidad de no efec-tuar la ligadura del intervalo si se proximaliza la anastomosis del bypass87b

Asimismo la PAI es una teacutecnica segura con buenos resul-tados y es la opcioacuten recomendada por varios autores87b565 ya que no requiere la ligadura de la arteria No obstante pre-senta el inconveniente de la introduccioacuten de material proteacute-sico en una FAVn

Pese a todo lo mencionado anteriormente el nivel actual de evidencia sobre estas teacutecnicas hace necesaria la realiza-cioacuten de ulteriores estudios que ayuden a definir su idoneidad en la praacutectica cliacutenica



de evidencia consistente en series de casos publicadas y se ha demostrado como una teacutecnica segura con un elevado iacutendice de eacutexito cliacutenico y de permeabilidad del AV Los resulta-dos de la teacutecnica PAI se presentan similares al DRIL pese a que existe menor nuacutemero de series publicadas mientras que la teacutecnica de la DR tiene hasta la fecha escasa presencia en la bibliografiacutea Ante la falta de evidencia de series que compa-ren resultados entre dichos procedimientos el grupo de tra-bajo considera que si bien existe suficiente evidencia que justifica el uso de ambas teacutecnicas (DRIL y PAI) actualmente no se puede efectuar una firme recomendacioacuten sobre la teacutec-nica de eleccioacuten en estos casos para ello son necesarios ulte-riores estudios

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en los accesos distalesComo se ha comentado previamente el desarrollo de un SHD en estos casos es una entidad muy poco frecuente que en la mayoriacutea de casos tiene una presentacioacuten de leve intensidad Es por ello que la evidencia disponible no permite realizar recomendacioacuten alguna sobre la teacutecnica de eleccioacuten para corregir el cuadro si bien dentro de la escasa bibliografiacutea existente la teacutecnica del DRAL es la maacutes documentada con buenos resultados en cuanto a su seguridad eacutexito cliacutenico y permeabilidad del AV

Pregunta cliacutenica XXI Recomendaciones

R 551) En el siacutendrome de hipoperfusioacuten distal se recomienda el estudio angiograacutefico completo y mediante ecografiacutea Doppler previos para plantear la intervencioacuten sobre la fiacutestula arteriove-nosa

R 552) Se sugiere indicar tratamiento quiruacutergicoendovascu-lar en caso de siacutendrome de hipoperfusioacuten distal con sintomato-logiacutea invalidante o con peacuterdida tisular (estadios IIb-III-IV)

R 553) Ante la presencia de un siacutendrome de hipoperfusioacuten distal se recomienda priorizar las teacutecnicas que preserven la fiacutes-tula arteriovenosa a su ligadura

R 554) Ante la presencia de estenosis arteriales significativas en el inflow proximal se sugiere su tratamiento mediante an-gioplastia transluminal percutaacutenea

De entre las teacutecnicas quiruacutergicas en la reconstruccioacuten del acceso tal y como se ha comentado la evidencia disponible se basa en series de casos y en opinioacuten de expertos sin haber estudios que comparen las distintas teacutecnicas entre siacute

Patologiacutea arterialBasaacutendose en la experiencia de series de casos la mayoriacutea de autores recomienda en primer lugar la valoracioacuten angiograacute-fica del aacuterbol arterial y el tratamiento percutaacuteneo de las este-nosis significativas presentes Se ha decidido adoptar dicha recomendacioacuten dada la evidencia cliacutenica de mejoriacutea del cua-dro isqueacutemico tras la ATP de las estenosis significativas su miacutenima invasividad la alta tasa de eacutexito teacutecnico y la ausencia de evidencia sobre la cirugiacutea en el tratamiento de este cuadro

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en la fiacutestula arteriovenosa de alto flujoEn la FAV de alto QA la opinioacuten de la mayoriacutea de autores reco-mienda la realizacioacuten de una teacutecnica que tenga un efecto prioritario en disminuir el deacutebito de la FAV Asiacute pues son teacutec-nicas de eleccioacuten el banding con monitorizacioacuten de flujo el MILLER y la RUDI Siendo el banding quiruacutergico (con monito-rizacioacuten de QA) la teacutecnica maacutes ampliamente documentada no hay actualmente estudios que comparen entre dichas teacutecni-cas por lo que no se puede emitir una recomendacioacuten sobre la base de la evidencia disponible acerca de cuaacutel debe ser la teacutecnica de eleccioacuten

Cuando se realice la teacutecnica de banding el GEMAV siacute consi-dera que la evidencia disponible desaconseja su uso de forma aislada (sin monitorizacioacuten del QA) a causa de la baja permea-bilidad del AV que presenta con respecto a las otras teacutecnicas recomendando realizar siempre dicha intervencioacuten asociada a un sistema de vigilancia intraoperatoria del QA del AV

Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal en la fiacutestula arteriovenosa de bajo flujoCuando el SHD se presenta en un AV con flujo normal o bajo el objetivo de su tratamiento ha de ser el de aumentar la pre-sioacuten de perfusioacuten distal De entre las teacutecnicas descritas (DRIL PAI y DR) el DRIL es la teacutecnica que dispone de mayor grado


Isquemia aguda de la extremidadNIM

Alto riesgo quiruacutergicoGrandes peacuterdidas tisulares


AngiografiacuteaEcografiacutea Doppler

Alteracioacuten del inflow arterial

Ausencia de lesiones arteriales signicativas

Tratamiento endovascular(ATP-stent)

Cirugiacutea reconstructiva de la FAV

Cierre de la FAV

Figura 6 ndash Siacutendrome de hipoperfusioacuten distal ATP angioplastia transluminal percutaacutenea FAV fiacutestula arteriovenosa NIM neu-ropatiacutea isqueacutemica monomieacutelica



561 Aneurismas verdaderos

Como aneurisma verdadero se entiende la dilatacioacuten de un vaso por encima de su calibre normal Seguacuten su morfologiacutea pueden ser saculares (dilatacioacuten exceacutentrica) o fusiformes (dilatacioacuten conceacutentrica) siendo estos uacuteltimos los relaciona-dos casi exclusivamente con el AV pudiendo desarrollarse tanto en el territorio arterial correspondiente a la arteria dadora como en la vena de drenaje

Definicioacuten e incidenciaTras la creacioacuten de la FAV la respuesta fisioloacutegica normal comprende el aumento de calibre tanto a nivel de la arteria como del trayecto venoso siendo asimismo frecuente que dicho aumento de calibre a nivel del sistema venoso no sea uniforme sino seguacuten la alternancia de distintos segmentos de diaacutemetro variable Es por ello la dificultad para poder defi-nir el teacutermino

Existen definiciones basadas en el valor absoluto del diaacute-metro del vaso (gt 20-30 mm)576577 en el incremento de calibre con respecto al segmento previo (incrementos de 2-3 veces el diaacutemetro previo)576578 en la suma de los diaacutemetros longitu-dinal y transversal de la dilatacioacuten579 o incluso en el caacutelculo del volumen del vaso580 Finalmente otros autores recomien-dan una acepcioacuten amplia del teacutermino y lo definen como una dilatacioacuten ldquoanormalrdquo del vaso581

Dado los distintos criterios usados en su definicioacuten la inci-dencia variacutea seguacuten las series publicadas entre un 5 y un 60581

Aneurismas venososTal y como se ha comentado tras la realizacioacuten de la FAV la dilatacioacuten de las venas de drenaje constituye una respuesta fisioloacutegica y necesaria para el correcto funcionamiento del AV

No obstante existen determinadas circunstancias que pueden provocar la anoacutemala y excesiva dilatacioacuten de la vena Ello se puede producir en primer lugar debido a una debili-dad en la pared del vaso como sucede en los pacientes con enfermedad poliquiacutestica renal y en el siacutendrome de Alport o bien por un aumento en la presioacuten endoluminal del vaso como sucede cuando se desarrolla una estenosis en un seg-mento venoso proximal y en las FAV de largo tiempo de evo-lucioacuten579581582

La canulacioacuten repetitiva del mismo segmento de la vena puede asimismo provocar una debilidad en la pared que pre-dispone a la ectasia fenoacutemeno conocido como unipuncturitis (1-site-itis) que es un fenoacutemeno usualmente detectado en la praacutectica10

En distintas series publicadas se ha comunicado un posi-ble efecto protector de la diabetes mellitus sobre la formacioacuten de aneurismas probablemente en relacioacuten con la menor capacidad del sistema arterial de provocar un hiperaflujo que se produce en estos pacientes579 En cambio se desconoce el mecanismo por el que la utilizacioacuten de la teacutecnica de buttonhole parece prevenir la aparicioacuten de aneurismas240581

El diagnoacutestico es esencialmente cliacutenico y es uacutetil la explo-racioacuten con ED para determinar el diaacutemetro y la presencia de trombo endoluminal

La presencia de una o varias dilataciones venosas en el trayecto de puncioacuten no suele requerir ninguacuten tipo de inter-

R 555) Para la eleccioacuten de la teacutecnica quiruacutergica se sugiere tener en cuenta las caracteriacutesticas de cada paciente el estadio de siacuten-drome de hipoperfusioacuten distal la localizacioacuten de la anastomosis arterial y el nivel de flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa

R 556) En caso de realizarse la teacutecnica de banding se sugiere realizarla asociada al control intraoperatorio del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa y se desaconseja su uso de forma aislada

56 Aneurismas y seudoaneurismas

Recomendaciones

R 561) Se recomienda el tratamiento de los aneurismas arte-riales verdaderos mediante su reseccioacuten quiruacutergica y recons-truccioacuten arterial

R 562) En caso de presencia de aneurismas venosos se sugie-re indicar tratamiento quiruacutergico si estaacuten asociados a estenosis significativa necrosis o trastornos cutaacuteneos con riesgo de rotu-ra del aneurisma

(bull) NUEVA R 563) En pacientes con seudoaneurisma del tra-yecto de puncioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa se su-giere intentar en primer lugar el tratamiento por medio de compresioacuten manual externa guiada por ecografiacutea Doppler antes de recurrir a tratamientos quiruacutergicos o percutaacuteneos

(bull) NUEVA R 564) Se sugiere tratar con meacutetodos percutaacuteneos (inyeccioacuten ecoguiada de trombina) los seudoaneurismas del trayecto de puncioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas nativas que no respondan al tratamiento por compresioacuten externa reservaacutendose el tratamiento quiruacutergico a los casos de fra-caso de las otras teacutecnicas

(bull) NUEVA R 565) En pacientes con seudoaneurismas proteacutesi-cos de pequentildeo tamantildeo no complicados se recomienda evi-tar su puncioacuten monitorizando su estabilidad cliacutenica me-diante ecografiacutea Doppler

(bull) NUEVA R 566) Ante la presencia de un seudoaneurisma proteacutesico con criterios de complicacioacuten se sugiere la exeacuteresis quiruacutergica del segmento afectado manteniendo la permea-bilidad del acceso si es teacutecnicamente factible Se sugiere individualizar en cada caso la posibilidad de colocacioacuten de una endoproacutetesis vascular

(bull) NUEVA R 567) En pacientes con seudoaneurismas que afectan a la anastomosis de la fiacutestula arteriovenosa se su-giere la revisioacuten quiruacutergica considerando el caso como una infeccioacuten del acceso vascular

Razonamiento

La formacioacuten de dilataciones aneurismaacuteticas y de seudoaneu-rismas es una complicacioacuten potencialmente grave que puede desarrollarse en cualquier FAV Los aneurismas verdaderos se definen como dilataciones o ectasias en los vasos implica-dos en el territorio de una fiacutestula que mantienen la estruc-tura iacutentegra de la pared venosa o arterial Por el contrario como seudoaneurismas o falsos aneurismas se conocen las dilataciones expansibles provocadas por hemorragia persis-tente a traveacutes de una peacuterdida de continuidad de la pared de la FAVn o FAVp que puede localizarse en el lugar de puncioacuten o a nivel anastomoacutetico



La presentacioacuten cliacutenica puede ser en forma de tumoracioacuten pulsaacutetil asintomaacutetica en la tercera parte de los casos mien-tras que en otras ocasiones la sintomatologiacutea puede com-prender cliacutenica derivada de la compresioacuten del nervio mediano en forma de dolor neuropaacutetico yo parestesias dolor por com-presioacuten de otras estructuras vecinas edema o bien cliacutenica isqueacutemica asociada a la embolizacioacuten distal Al contrario de lo que sucede en otras localizaciones la rotura del aneurisma es una complicacioacuten poco frecuente577593594

El diagnoacutestico de sospecha se basa en la exploracioacuten fiacutesica mientras que la realizacioacuten de una ED confirmaraacute el diagnoacutes-tico y ofreceraacute informacioacuten sobre diaacutemetro longitud y pre-sencia de trombo intraluminal

La indicacioacuten de tratamiento quiruacutergico viene dada por la presencia de complicaciones asociadas y en los aneurismas de gran tamantildeo (gt 30 mm) en los casos en que sea teacutecnica-mente factible577

Al tratarse de una entidad poco frecuente que en muchos casos cursa de forma asintomaacutetica la evidencia acumulada en la bibliografiacutea con respecto al tratamiento es escasa cir-cunscrita a series de casos con limitado nuacutemero de pacientes

La teacutecnica quiruacutergica de eleccioacuten seguacuten la mayoriacutea de auto-res es la reseccioacuten del aneurisma manteniendo la continuidad arterial mediante sutura directa entre el segmento de arteria proximal y distal a la ectasia evitando de esta forma la interpo-sicioacuten de material autoacutelogo o proteacutesico En el caso en que teacutecni-camente no sea factible esta opcioacuten se aconseja el uso de material autoacutelogo (vena safena interna o venas de la propia extremidad afectada) para revascularizar el aacuterbol arterial mientras que la posibilidad de usar material proteacutesico (PTFE) se suele reservar como uacuteltima opcioacuten debido al riesgo de infeccioacuten y a la peor permeabilidad que comporta Los resultados publi-cados de las teacutecnicas expuestas en cuanto a la permeabilidad y al eacutexito cliacutenico son excelentes y se ha conseguido la resolucioacuten de la sintomatologiacutea en todos los casos descritos577593-595

562 Seudoaneurismas o falsos aneurismas

La denominacioacuten de seudoaneurisma hace referencia a la presencia de un hematoma con comunicacioacuten con la luz del vaso y se diferencia del aneurisma verdadero en que la pared de la dilatacioacuten no se compone de las capas habituales que se pueden encontrar en el vaso sino que se trata de una pared de tejido fibroso y hematoma organizado creado alrededor de una cavidad con flujo presente596 Es por ello que se suelen denominar falsos aneurismas o hematomas pulsaacutetiles que son teacuterminos sinoacutenimos

En la geacutenesis del falso aneurisma se halla siempre la pre-sencia de una peacuterdida de integridad en la pared del vaso o de la anastomosis que conlleva una fuga de flujo al tejido adya-cente fuga contenida por la presencia del hematoma y del tejido fibroso mencionados lo que condiciona la posibilidad de un crecimiento raacutepido y expansivo583

La causa suele deberse a punciones traumaacuteticas en los casos localizados en el trayecto venoso o bien a punciones repetidas en la misma aacuterea en FAVp Cuando se presenta a nivel de la anastomosis arteriovenosa tras la creacioacuten del acceso suele estar provocado por falta de estanqueidad en dicha anastomo-

vencioacuten dado el caraacutecter benigno y estacionario del proceso siendo habitualmente estables durante largo tiempo581

La indicacioacuten de tratamiento viene dada por la presencia de cambios cutaacuteneos como los signos de atrofia cutaacutenea las ero-siones la aparicioacuten de aacutereas de inflamacioacuten o la presencia de escaras que son signos que predicen el riesgo de hemorragia La hemorragia de la FAV es la principal complicacioacuten de los aneurismas venosos que puede ser de caracteriacutesticas masivas poniendo en riesgo la vida del paciente a corto plazo Otras indi-caciones de tratamiento incluyen la trombosis del aneurisma la hipertensioacuten venosa el hiperaflujo o motivos esteacuteticos576583

La hemorragia por rotura del AV se trata de una emergencia vital por lo que es indicacioacuten de cirugiacutea urgente La prioridad ha de ser el control de la hemorragia intentando si es posible la preservacioacuten del AV581 En el resto de ocasiones el principal objetivo de la correccioacuten quiruacutergica ha de ser preservar la correcta funcioacuten del AV excepto en los casos en los que dicho acceso no esteacute en uso en los que estaraacute indicada su ligadura576

Se ha descrito una gran variedad de teacutecnicas quiruacutergicas encaminadas al tratamiento de los aneurismas venosos581 todas ellas descritas en publicaciones de series de casos sin existir actualmente estudios que las comparen entre siacute La teacutec-nica de eleccioacuten por lo tanto vendraacute determinada por las carac-teriacutesticas del paciente y por la anatomiacutea del AV en cada caso

Estas teacutecnicas incluyen la exclusioacuten del aneurisma (con o sin su exeacuteresis) con interposicioacuten de injerto autoacutelogo o proteacute-sico576584 la exeacuteresis con anastomosis directa terminotermi-nal585 la reseccioacuten parcial del aneurisma584586587 asiacute como distintos tipos de aneurismorrafia585588-590

El tratamiento percutaacuteneo del aneurisma venoso consiste en la colocacioacuten de un stent recubierto (endoproacutetesis) en el segmento afectado581591 La ventaja que ofrece es la posibili-dad de realizar el tratamiento de las estenosis asociadas en el mismo acto sin necesidad de la colocacioacuten de un CVC Por contra sus inconvenientes radican en la posible dificultad en la puncioacuten del segmento portador de una endoproacutetesis y en el hecho de que con frecuencia es necesario asociar un pro-cedimiento de exeacuteresis parcial del aneurisma o una aneuris-morrafia para permitir la canulacioacuten del vaso Pese a los buenos resultados descritos en las series de casos publica-das592 actualmente el grado de evidencia sobre el uso de estos dispositivos no permite recomendar su uso sistemaacutetico y es necesaria la publicacioacuten de ulteriores estudios para poder determinar las indicaciones de dicha teacutecnica

Aneurismas arterialesLa degeneracioacuten aneurismaacutetica en la arteria aferente a la FAV es una complicacioacuten poco frecuente tras la realizacioacuten del acceso y se estima una incidencia aproximada del 45 de los accesos Su localizacioacuten preferente es en el segmento distal de la arteria braquial593

El principal desencadenante en su aparicioacuten es el alto QA a nivel de la FAV que tambieacuten estaacute en relacioacuten directa con el tiempo de evolucioacuten del acceso Por uacuteltimo en varios estudios se ha descrito una mayor frecuencia en pacientes portadores de un trasplante renal que se ha relacionado con el posible efecto de los faacutermacos inmunosupresores sobre la pared del vaso Asi-mismo en estos pacientes la dilatacioacuten progresiva de la arteria se ha observado incluso tras la ligadura del acceso577594



extendido es muy escasa la evidencia disponible en la actua-lidad referida a la publicacioacuten de series de casos597598 en dichas series se describe como una teacutecnica no invasiva segura y efectiva que debiera ser intentada antes de recurrir a tratamientos quiruacutergicos o endovasculares con unos resul-tados exitosos de entre el 64 y el 90 de los pacientes

CirugiacuteaLa teacutecnica quiruacutergica de eleccioacuten se debe individualizar en cada caso pese a que en la mayor parte de seudoaneurismas que requieran cirugiacutea consistiraacute en el drenaje manual del hematoma y la sutura directa del punto de fuga y se puede realizar con o sin colocacioacuten de torniquete proximal (cirugiacutea con manguito de isquemia)599

No hay series de casos publicadas con datos procedentes de seudoaneurismas pospuncioacuten en FAVn tratados exclusiva-mente con cirugiacutea en todos ellos se agregan los casos de seu-doaneurismas pospuncioacuten anastomoacuteticos y de FAVp ameacuten de reportarse distintas teacutecnicas quiruacutergicas585599-601 Asiacute pues el estudio de Zheng et al600 describe los resultados de la cirugiacutea en 20 seudoaneurismas en FAV con un eacutexito teacutecnico en todos los casos y una permeabilidad primaria del 95 por lo que los autores consideran la cirugiacutea la mejor opcioacuten para reparar seudoaneurismas de fiacutestulas Georgiadis et al601 eva-luacutean la cirugiacutea en 28 seudoaneurismas en FAVn y FAVp con una permeabilidad primaria del 75 a los 6 meses y en el caso de la serie de Belli et al585 tampoco se desagregan los resultados de los distintos procesos no obstante en toda la bibliografiacutea los resultados de la cirugiacutea del seudoaneurisma pospuncioacuten ofrecen una tasa de eacutexito teacutecnico del 100

Tratamiento percutaacuteneoComo en las otras modalidades de tratamiento hay escasa evidencia acerca del tratamiento percutaacuteneo ecoguiado con inyeccioacuten de trombina para el tratamiento de seudoaneuris-mas en la FAVn que estaacute referida en su mayor parte al trata-miento de seudoaneurismas en otras localizaciones Con un eacutexito teacutecnico del 80 Ghersin et al602 recomiendan esta modalidad de tratamiento en los casos favorables anatoacutemi-camente basaacutendose en la miacutenima invasividad y buen resul-tado teacutecnico

Tratamiento endovascularEl tratamiento endovascular descrito consiste en la coloca-cioacuten de un stent o una endoproacutetesis en el punto de fuga para conseguir el sellado de esta603 Al igual que con las otras opciones terapeacuteuticas hay escasa evidencia publicada actualmente con series de muy limitado nuacutemero de casos y uacutenicamente se han comunicado 17 casos603-605

En dichas series se describe un eacutexito teacutecnico del 90-100 con una permeabilidad primaria del 70-90 a los 6 meses sin poder disponer de una estadiacutestica desagregada de la tasa de infeccioacuten603-605

Tratamiento del seudoaneurisma pospuncioacuten en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesicaLa agresioacuten producida por la puncioacuten repetida de una proacutetesis vascular ocasiona un dantildeo estructural persistente a nivel de la pared en la estructura del PTFE dantildeo que al acumularse

sis mientras que si la presentacioacuten es tardiacutea habitualmente se debe a la presencia de infeccioacuten activa en el AV581

El diagnoacutestico de sospecha es cliacutenico (presencia de tumo-racioacuten pulsaacutetil de raacutepido crecimiento con presencia de hema-tomaequimosis en la piel adyacente) mientras que la exploracioacuten con ED confirmaraacute el diagnoacutestico permitiendo asimismo cuantificar el tamantildeo de este

egraveenspPregunta cliacutenica XXII En el seudoaneurisma de fiacutestula arteriovenosa nativa y proteacutesica iquestcuaacutendo se establece la indicacioacuten de cirugiacutea frente a intervencioacuten percutaacutenea o frente a manejo conservador valorado en complicaciones hemorraacutegicas graves o muerte(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXII en enlaces electroacutenicos)


Una serie cliacutenica con tres pacientes mostraba que la compresioacuten manual externa guiada por ultra-sonidos puede ser eficaz en el tratamiento de seu-doaneurismas para conseguir la permeabilidad y funcionalidad completa de los AV y sin recurren-cias en el seguimiento

Calidad muy baja

Distintas series cliacutenicas que analizan por separado la cirugiacutea y la intervencioacuten endovascular con stents demuestran que son teacutecnicas eficaces de trata-miento en un alto porcentaje de pacientes para recuperar la permeabilidad y funcionalidad del AV

Calidad muy baja


Los falsos aneurismas o seudoaneurismas acontecen entre un 2-10 de las FAVp Pueden ser infecciosos o no y locali-zarse en una anastomosis o relacionados con un lugar de punciones repetidas y deterioro del material proteacutesico

En cuanto al tratamiento no se ha encontrado ninguacuten estudio donde se comparen entre siacute distintos abordajes del seudoaneurisma de la FAVn y la FAVp (cirugiacutea frente a percu-taacuteneo frente a manejo conservador) Las pruebas disponibles son de muy baja calidad porque provienen uacutenicamente de series cliacutenicas que analizan el efecto de una sola modalidad de tratamiento sin grupo de comparacioacuten

Asimismo en la mayoriacutea de series publicadas no se des-agregan los resultados obtenidos en funcioacuten del tipo de FAV (FAVn o FAVp) ni de la localizacioacuten del seudoaneurisma (zona de puncioacuten o anastomoacutetico)


Manejo conservador compresioacuten manual externa guiada por ultrasonidoLa compresioacuten guiada ecograacuteficamente se usa de forma habi-tual en el tratamiento de los seudoaneurismas arteriales pos-puncioacuten y su utilidad se ha descrito de forma amplia en la bibliografiacutea publicada597

Pese a que el uso de dicha teacutecnica para el tratamiento de los seudoaneurismas en el AV autoacutelogo estaacute ampliamente



Caracteriacutesticamente presenta la ventaja de no requerir abordaje quiruacutergico manteniendo intacta la funcionalidad de la proacutetesis desde el momento del procedimiento mientras que el principal inconveniente radica en la tasa relativamente alta de infecciones asociadas (hasta de un 42)609

Distintos estudios avalan su utilidad cliacutenica603-605608-612 con una tasa de eacutexito teacutecnico del 85-100 una permeabilidad primaria del 20-36 a los 6 meses y una permeabilidad secundaria del 54-76 discretamente inferior a las del trata-miento quiruacutergico607 La tasa de infecciones proteacutesicas rela-tivas al procedimiento oscila entre un 23 y un 42 Esta alta incidencia se cree debida en la mayoriacutea de ocasiones a la presencia de una infeccioacuten subcliacutenica previa asociada al seu-doaneurisma607609

Tratamiento del seudoaneurisma anastomoacuteticoLa presencia de un seudoaneurisma en relacioacuten con la anas-tomosis arteriovenosa de la FAV se debe a la falta de estan-queidad a nivel de la liacutenea de sutura Puede producirse en dos tipos de circunstancias seguacuten el momento en que se pre-sente En primer lugar el seudoaneurisma anastomoacutetico de aparicioacuten tras la intervencioacuten (horas o diacuteas tras la realizacioacuten del acceso) estaacute en relacioacuten con la teacutecnica quiruacutergica mien-tras que pasado el periacuteodo postoperatorio la presencia de una fuga en la anastomosis suele traducir la presencia de una infeccioacuten de elevada agresividad con colonizacioacuten de la liacutenea de sutura581

En ambas circunstancias estaraacute indicada la reparacioacuten del seudoaneurisma que se debe realizar mediante intervencioacuten quiruacutergica La colocacioacuten de una endoproacutetesis estaacute contrain-dicada debido al alto riesgo de infeccioacuten581 Si se produce en el postoperatorio se debe indicar la revisioacuten quiruacutergica junto a la hemostasia del punto de fuga mientras que si se produce en relacioacuten con una infeccioacuten del AV se debe retirar el mate-rial infectado asociando una teacutecnica de reconstruccioacuten de la FAV si ello es factible teacutecnicamente607 seguacuten las recomenda-ciones efectuadas en el apartado sobre el tratamiento de la infeccioacuten del AV

En la serie publicada de Shojaiefard et al599 sobre ocho pacientes con seudoaneurismas anastomoacuteticos tratados quiruacutergicamente se describe un eacutexito teacutecnico del 88 con una permeabilidad primaria del 88 a los 15 meses Al no haberse presentado complicaciones hace considerar el pro-cedimiento viable seguro y rentable


Tal y como se ha comentado la evidencia disponible actual-mente sobre las distintas modalidades terapeacuteuticas en el caso de los falsos aneurismas se basa en series de casos publica-das de las diferentes teacutecnicas sin que haya estudios compa-rativos Esto hace que no se pueda establecer un criterio basado exclusivamente en dicha evidencia sobre la opcioacuten de tratamiento recomendable en cada caso Asiacute pues se han adoptado las recomendaciones basadas en los criterios de buena praacutectica de forma consensuada por los miembros del GEMAV Al tratarse de teacutecnicas con buenas tasas de eacutexito cliacute-nico el factor determinante a la hora de sugerir su uso ha sido

en el espacio y el tiempo (acumulacioacuten de punciones en el mismo segmento en proacutetesis con prolongados periacuteodos de uso) puede conducir a la peacuterdida de la integridad estructural en dicha pared proteacutesica606

Es por ello que en la praacutectica cliacutenica se puede producir la aparicioacuten de seudoaneurismas asociados a la canulacioacuten repetida de una proacutetesis vascular asociados o no a la infec-cioacuten de esta que estaacuten sujetos a las mismas posibilidades de complicacioacuten que en el caso de las FAVn (crecimiento expan-sivo compresioacuten de estructuras vecinas rotura espontaacute-nea)10

En ocasiones el diagnoacutestico se trata de un hallazgo casual como es el caso de pequentildeos seudoaneurismas que pueden permanecer estables en el tiempo En este caso se puede rea-lizar un manejo conservador mediante controles ecograacuteficos evitando en toda circunstancia la puncioacuten de la zona afec-tada585

En cambio cuando el seudoaneurisma presenta riesgo de desarrollar potenciales complicaciones tanto las distintas guiacuteas cliacutenicas como la opinioacuten de expertos recomiendan su tratamiento En la tabla 27 se relacionan las indicaciones de tratamiento de los seudoaneurismas proteacutesicos10585607

A causa de la presencia subyacente de una desestructura-cioacuten en la pared de la proacutetesis el objetivo del tratamiento es su correccioacuten Se han descrito teacutecnicas tanto quiruacutergicas como endovasculares

Tratamiento quiruacutergicoLa teacutecnica consiste en la exclusioacuten del segmento afectado manteniendo la continuidad del circuito mediante la realiza-cioacuten de un bypass proteacutesico entre el sector proximal y el distal a la lesioacuten a traveacutes de un nuevo lecho subcutaacuteneo indepen-diente del anterior585

Pese a ser la primera teacutecnica estandarizada en el trata-miento del seudoaneurisma proteacutesico la bibliografiacutea exis-tente al respecto es escasa y su evidencia estaacute limitada a estudios de series de casos585601 Georgiadis et al601 descri-ben una permeabilidad primaria a los 6 meses del 78 en ausencia de complicaciones teacutecnicas significativas

Tratamiento endovascularEl tratamiento endovascular de eleccioacuten consiste en el des-pliegue por viacutea percutaacutenea de una endoproacutetesis vascular con el fin de conseguir el sellado del segmento proteacutesico patoloacute-gico Algunos autores recomiendan proceder posteriormente con el drenaje del trombo del seudoaneurisma mediante pun-cioacuten percutaacutenea o abordaje quiruacutergico605608 Las contraindi-caciones son las lesiones troacuteficas cutaacuteneas asociadas y la presencia o sospecha de infeccioacuten607

Tabla 27 ndash Seudoaneurismas proteacutesicos Indicaciones de tratamiento10585607

Raacutepido crecimiento

Tamantildeo superior al doble del diaacutemetro de la proacutetesis

Presencia de trastornos troacuteficos cutaacuteneos

Signos de infeccioacuten

Acortamiento significativo del trayecto de puncioacuten



disponible ofreciendo una alta tasa de eacutexito cliacutenico sin afec-tar al pronoacutestico de la FAVp en cuanto a permeabilidad con una baja tasa de complicaciones Asimismo mediante la exclusioacuten del segmento afectado y la creacioacuten de un nuevo tuacutenel subcutaacuteneo se consiguen resolver de forma efectiva los casos en los que existe un componente no detectado de infec-cioacuten por ello continuacutea siendo la teacutecnica de eleccioacuten en estos casos Cuando el segmento proteacutesico que permanece in situ es insuficiente para permitir una correcta canulacioacuten se deberiacutea optar por la colocacioacuten de una proacutetesis de puncioacuten inmediata con el fin de evitar la colocacioacuten de un CVC

Tratamiento endovascularEl despliegue de una endoproacutetesis para sellar el defecto estructural de la pared es una teacutecnica de maacutes reciente intro-duccioacuten pese a lo que existen varias series de casos publica-das Se trata de un procedimiento miacutenimamente invasivo con alta tasa de eacutexito teacutecnico y aceptable permeabilidad Ade-maacutes las caracteriacutesticas estructurales de las proacutetesis permi-ten su despliegue efectivo en la mayoriacutea de casos

La infeccioacuten activa contraindica su uso y obliga a valorar el riesgobeneficio de su colocacioacuten en el resto de ocasiones en que el defecto estructural no tenga descartado un origen infeccioso

Tratamiento del seudoaneurisma anastomoacuteticoActualmente la uacutenica opcioacuten terapeacuteutica viable en el caso de seudoaneurismas anastomoacuteticos consiste en la revisioacuten qui-ruacutergica Dado que se trata de un proceso que traduce la pre-sencia de una infeccioacuten activa se recomienda plantear la intervencioacuten de forma acorde a ello tal como se ha recomen-dado previamente en el apartado correspondiente al trata-miento de la infeccioacuten de la FAV

Pregunta cliacutenica XXII Recomendaciones

R 563) En pacientes con seudoaneurisma del trayecto de pun-cioacuten de la fiacutestula arteriovenosa nativa se sugiere intentar en primer lugar el tratamiento por medio de compresioacuten manual externa guiada por ecografiacutea Doppler antes de recurrir a trata-mientos quiruacutergicos o percutaacuteneos

R 564) Se sugiere tratar con meacutetodos percutaacuteneos (inyeccioacuten ecoguiada de trombina) los seudoaneurismas del trayecto de puncioacuten de las fiacutestulas arteriovenosas nativas que no respon-dan al tratamiento por compresioacuten externa reservaacutendose el tratamiento quiruacutergico a los casos de fracaso de las otras teacutec-nicas

R 565) En pacientes con seudoaneurismas proteacutesicos de pe-quentildeo tamantildeo no complicados se recomienda evitar su pun-cioacuten monitorizando su estabilidad cliacutenica mediante ecografiacutea Doppler

R 566) Ante la presencia de un seudoaneurisma proteacutesico con criterios de complicacioacuten se sugiere la exeacuteresis quiruacutergica del segmento afectado manteniendo la permeabilidad del acceso si es teacutecnicamente factible Se sugiere individualizar en cada caso la posibilidad de colocacioacuten de una endoproacutetesis vascular

R 567) En pacientes con seudoaneurismas que afectan a la anastomosis de la fiacutestula arteriovenosa se sugiere la revisioacuten quiruacutergica considerando el caso como una infeccioacuten del acceso vascular

el grado de invasividad del procedimiento y en primer lugar se sugiere el uso de las teacutecnicas menos agresivas


Compresioacuten manual externa guiada por ultrasonidoEsta teacutecnica que se usa de forma generalizada en la praacutectica cliacutenica es la opcioacuten que reviste menor complejidad y se puede aplicar de forma inmediata en el mismo momento en que se efectuacutea el diagnoacutestico mediante ED Pese a ser una de las opciones terapeacuteuticas maacutes extendidas la evidencia dis-ponible sobre su uso es paradoacutejicamente escasa A pesar de ello por todo lo mencionado anteriormente en particular por ser la teacutecnica de realizacioacuten maacutes sencilla y la de menor inva-sividad se ha decidido sugerir su uso en primer lugar en los casos en los que sea teacutecnicamente factible

Tratamiento percutaacuteneoLa inyeccioacuten ecoguiada de trombina en la cavidad del seudo-aneurisma se trata asimismo de una teacutecnica miacutenimamente invasiva usada profusamente en la praacutectica Pese a la escasa evidencia publicada sobre su uso ha demostrado ser una teacutec-nica segura con una alta tasa de eacutexito teacutecnico por lo que se ha incluido como segunda opcioacuten terapeacuteutica tras la compre-sioacuten manual

Tratamiento quiruacutergicoEs el primer tipo de tratamiento descrito por lo que existe en la bibliografiacutea un mayor nuacutemero de series publicadas que en las anteriores Se trata de una teacutecnica segura y con buenos resultados en cuanto al eacutexito teacutecnico y a la permeabilidad del procedimiento Su principal inconveniente radica en que se trata de la teacutecnica con un mayor grado de invasividad por lo que se sugiere su indicacioacuten en el caso de que los anteriores procedimientos no sean teacutecnicamente factibles o tras el fra-caso de estos

Tratamiento endovascularLa colocacioacuten de stents intravasculares yo endoproacutetesis es otro meacutetodo que ha demostrado su utilidad en el tratamiento de los seudoaneurismas de las FAV Se trata de una teacutecnica miacutenima-mente invasiva y con buenas tasas de eacutexito teacutecnico su incon-veniente radica en la mayor complejidad con respecto a la inyeccioacuten de trombina en la menor permeabilidad con res-pecto al tratamiento quiruacutergico asiacute como en la posibilidad de infeccioacuten del material proteacutesico implantado Por uacuteltimo la mayor limitacioacuten para la colocacioacuten de una endoproacutetesis en una FAVn se debe a la necesidad de una anatomiacutea favorable para conseguir un correcto despliegue lo que restringe su uso en la praacutectica cliacutenica por lo que no se puede recomendar su uso sistemaacutetico para el tratamiento en estos casos

Tratamiento del seudoaneurisma pospuncioacuten en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Tratamiento quiruacutergicoEl tratamiento quiruacutergico pese a la escasa bibliografiacutea exis-tente ha sido tradicionalmente la uacutenica opcioacuten terapeacuteutica



izquierdo asiacute como en el tamantildeo auricular621 De modo pro-gresivo puede aparecer entonces una disfuncioacuten sistoacutelica y diastoacutelica dilatacioacuten ventricular y reduccioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten con un incremento en el flujo pulmonar y una posterior hipertensioacuten pulmonar194622 De hecho la inciden-cia de hipertensioacuten pulmonar en el paciente en HD con FAV se ha descrito hasta en un 40623 en el contexto de un QA elevado Sin embargo se ha sugerido que puede haber una disfuncioacuten basal en la vascularizacioacuten pulmonar en un entorno ureacutemico lo que hariacutea que la FAV precipitase la des-compensacioacuten del circuito pulmonar al causar una disminu-cioacuten en la vasodilatacioacuten624

Todo este proceso comenzariacutea con un remodelado car-diacuteaco a expensas de una hipertrofia ventricular izquierda exceacutentrica en relacioacuten con la sobrecarga de volumen con un relativamente normal engrosamiento de la pared a diferencia de la conceacutentrica por sobrecarga de presioacuten625 La hipertrofia y la dilatacioacuten del ventriacuteculo izquierdo como fenoacutemenos adaptativos en respuesta al incremento de presioacuten y carga de volumen ocurren normalmente en atletas embarazadas y en el crecimiento de la infancia a la edad adulta La sobrecarga de volumen produce un incremento de la poscarga sistoacutelica que se asocia a un estreacutes en la pared de modo radial en la fase sistoacutelica dando lugar a la adicioacuten de sarcoacutemeros a las fibras miocaacuterdicas predominantemente con un patroacuten en serie maacutes que en paralelo Esta elongacioacuten miofibrilar contribuye al aumento de tamantildeo de la luz ventricular y a la hipertrofia exceacutentrica maacutes que conceacutentrica626627 Pero aunque la dilata-cioacuten del ventriacuteculo puede ser inicialmente adaptativa de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling el progresivo aumento del volumen ventricular la fibrosis miocaacuterdica con-comitante y la relativa isqueacutemica celular miocaacuterdica (incluso en ausencia de patologiacutea coronaria) eventualmente pueden resultar en una afectacioacuten de la contractilidad sistoacutelica y pro-ducir con el tiempo el paso a un fallo cardiacuteaco628 Este remo-delado ventricular se ha relacionado con el mal pronoacutestico a largo plazo en la insuficiencia renal croacutenica629

El riesgo es potencialmente maacutes alto durante el periacuteodo de maduracioacuten de la FAVn debido a los cambios hemodinaacutemicos que se producen secundarios al gran incremento de QA oca-sionado por la FAVn193 asiacute como durante los primeros 120 diacuteas despueacutes de iniciar la HD ya que dentro de este periacuteodo la tasa de mortalidad es maacutexima630

Flujodelafiacutestulaarteriovenosaygastocardiacuteaco

El alto GC en adultos se ha definido cuando es gt 8 lmin o un iacutendice cardiacuteaco gt 39 lminm2 631 El incremento en el GC es proporcional al QA que habitualmente se encuentra entre 1 y 2 lmin para poder mantener una adecuada perfusioacuten peri-feacuterica Si la contractilidad miocaacuterdica se encuentra afectada el exceso de volumen provocado por el QA en combinacioacuten con la inadecuada vasoconstriccioacuten compensatoria perifeacuterica para mantener la presioacuten arterial sisteacutemica puede conducir a la aparicioacuten de la cliacutenica de fallo cardiacuteaco632 Se han comuni-cado casos de pacientes con alto GC sintomaacutetico con QA 3-4 lmin y GC 7-10 lmin360633 en los que es evidente esta-blecer esta relacioacuten Sin embargo no hay criterios claros para

Puncioacutenenlazonaapicaldeaneurismasvenosos

La piel de las zonas superiores de los aneurismas es maacutes pro-pensa a perder sus propiedades de elasticidad poder de cica-trizacioacuten y peacuterdida del efecto barrera frente a las infecciones Por ello es maacutes recomendable puncionar en las zonas de piel no dantildeada y en caso de tener que puncionar en la zona del aneurisma se realizaraacute en la base de este y asiacute se evitaraacuten complicaciones como riesgo de hemorragia tanto en la pun-cioacuten como en la hemostasia mala cicatrizacioacuten con riesgo de formacioacuten de escara o necrosis e infecciones

57 Siacutendrome de hiperaflujo

Recomendaciones

(bull) NUEVA R 571) Se sugiere la reduccioacuten del flujo de la fiacutestu-la arteriovenosa mediante la revisioacuten quiruacutergica ante el paciente con ausencia de mejoriacutea cliacutenica tras manejo meacute-dico y con flujo sanguiacuteneo gt 2000 mlmin yo flujogasto cardiacuteaco gt 30

(bull) NUEVA R 572) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa de alto flujo e insuficiencia cardiacuteaca atribuida a la fiacutestula ar-terivenosa se sugiere intervenir usando la teacutecnica de ban-ding o la teacutecnica RUDI

Razonamiento

La insuficiencia cardiacuteaca es la enfermedad cardiovascular maacutes frecuente asociada a la ERC613 y estaacute presente en un ter-cio de los pacientes incidentes en HD614 lo que supone un elevado riesgo de mortalidad cardiovascular para estos pacientes615 Paralelamente hasta un 75 de los pacientes con ERC avanzada presenta una hipertrofia ventricular izquierda al inicio de la diaacutelisis lo que constituye tambieacuten una variable predictiva de mortalidad616 La insuficiencia cardiacuteaca en el paciente en HD se diferencia de la del paciente no ureacutemico por diversos factores entre ellos destaca la sobre-carga de volumen y el Qa del AV que podriacutean contribuir al desarrollo de la insuficiencia cardiacuteaca

Consecuenciascardiovascularesdelafiacutestulaarteriovenosa

Se han propuesto diversos mecanismos que podriacutean condu-cir de la creacioacuten de la FAV a la generacioacuten de patologiacutea car-diacuteaca Tras la creacioacuten del AV aparece de modo inmediato una reduccioacuten persistente de la presioacuten arterial de la rigidez arterial y de la resistencia perifeacuterica lo que incrementa la actividad nerviosa simpaacutetica Esta a su vez con la intencioacuten de mantener la presioacuten arterial aumenta la frecuencia y con-tractilidad cardiacuteacas con el consiguiente aumento del volu-men de eyeccioacuten y por lo tanto del gasto cardiacuteaco (GC) que se puede incrementar en un 10-25617-620 En cuestioacuten de diacuteas o semanas se incrementa el volumen sanguiacuteneo y el volumen y presiones telediastoacutelicos del ventriacuteculo izquierdo En unos 3 meses puede desarrollarse un aumento mayor del GC con un incremento en la masa y tamantildeo ventricular



de la FAV con una menor mortalidad cardiovascular de cual-quier tipo en comparacioacuten con el CVC (p lt 0004) indepen-dientemente de la comorbilidad de ambos grupos Esto confirma la controversia de no quedar del todo claro hasta queacute punto la funcioacuten cardiacuteaca se altera tras la creacioacuten de una FAV dada la presencia de muacuteltiples factores confusores en estos pacientes Es decir si es la FAV la que contribuye a la aparicioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca pero a partir de un liacutemite o es realmente una enfermedad cardiacuteaca de base la que es descompensada por la FAV647

Ligaduradelafiacutestulaarteriovenosaeneltrasplantadorenal

Existe evidencia para sostener el hecho de que hay una regre-sioacuten en los iacutendices cardiacuteacos tras la ligadura o reduccioacuten en el QA de la FAV Esto se ha demostrado en trasplantados a los que se les ha ligado la FAV y han presentando una regresioacuten en la dilatacioacuten y en la masa ventricular izquierda648649 o una mejo-riacutea significativa de la fraccioacuten de eyeccioacuten650 Ademaacutes cuando se compara los efectos de FAVn y FAVp no se encuentran dife-rencias en el aumento de las medidas del ventriacuteculo izquierdo lo que sugiere que el flujo maacutes que el tipo de AV influye en el desarrollo de la elevacioacuten del QA

651 Estos resultados favora-bles sin embargo no se han confirmado con ensayos cliacutenicos por lo que no se puede recomendar la ligadura de la FAV de modo estandarizado en el trasplantado asintomaacutetico

Estrategiasparamanejarelfallocardiacuteacoenrelacioacutenconelaltoflujodelafiacutestulaarteriovenosa

El manejo del fallo cardiacuteaco sintomaacutetico se debe dirigir en primer lugar a tratar el exceso de volumen y los siacutentomas mediante el tratamiento meacutedico como puede ser la correc-cioacuten de la anemia u otros factores susceptibles de trata-miento Ante la ausencia de eacutexito se deberaacute intentar corregir la causa del alto gasto En este caso habriacutea que plantear una reduccioacuten del flujo de la FAV intentando preservar el AV Las teacutecnicas quiruacutergicas empleadas seriacutean las mismas que se han revisado en el aparado anterior del SHD para las FAV de alto flujo Incluiriacutean principalmente por un lado el banding o variantes como el MILLER y por otro una nueva anastomosis distal (RUDI)559572573650652-655 El objetivo al igual que en el SHD es preservar el uso de la FAV y reducir el fallo cardiacuteaco pero teniendo en cuenta en uacuteltimo caso que cuando esto no se puede lograr habriacutea que realizar la ligadura de la FAV

Seleccioacutendeltipodefiacutestulaarteriovenosaenelpacienteconpatologiacuteacardiacuteaca

A la hora de planificar la creacioacuten de una FAV teniendo pre-sente que la FAV proximal presenta un mayor QA hay que sopesar el riesgo en los pacientes con fallo cardiacuteaco basal que van a presentar mayor probabilidad de empeorar la fun-cioacuten cardiacuteaca con este tipo de acceso que en los que se realiza un AV distal640 Esto obliga a la eleccioacuten del AV maacutes idoacuteneo para cada paciente incidente con insuficiencia cardiacuteaca por

definir una FAV de alto flujo dado que la descripcioacuten de fallo cardiacuteaco asociado a la insuficiencia renal croacutenica en alto GC es limitada y circunscrita a series de casos360634

Basile et al194 en un estudio prospectivo con 96 pacientes para describir la relacioacuten entre QA y GC observan un mayor fallo cardiacuteaco en la FAV proximal describiendo el mejor modelo que explica esta relacioacuten una regresioacuten polinoacutemica de tercer orden en la que la insuficiencia cardiacuteaca de alto gasto podriacutea ocurrir a partir de valores gt 2 lmin Los 10 pacientes que desarrollaron fallo cardiacuteaco presentaban un QA de 23 plusmn 03 lmin y en el resto de los pacientes fue 10 plusmn 04 lmin Otros autores sugieren que la ratio de QAGC puede dar una estimacioacuten de la contribucioacuten del AV al GC y si es gt 03 puede incrementar el riesgo de desarrollar fallo cardiacuteaco de alto gasto635 o de modo maacutes especiacutefico si es gt 40636 Aunque no se ha confirmado con estudios prospectivos y a pesar de la escasa muestra se sugiere como razonable pensar que a partir de los 20 lmin hay un poder predictivo de fallo cardiacuteaco de alto GC asiacute como una ratio QAGC gt 03 lo que podriacutea suponer un factor descompensador para un fallo cardiacuteaco preexistente o incluso flujos maacutes bajos tambieacuten podriacutean descompensar fallos cardiacuteacos en pacientes con pobre reserva cardiacuteaca637-639

Pero esta relacioacuten de QA y GC no se demuestra lineal desde el punto de vista cliacutenico Wijnen et al640 al igual que Basile et al194 constatan que en pacientes sin insuficiencia cardiacuteaca el GC es significativamente mayor en FAV proximales compa-radas con FAV distales Sin embargo solo un pequentildeo porcen-taje de estas FAV proximales se encuentra en zona de riesgo para el desarrollo de fallo cardiacuteaco de alto deacutebito Paralela-mente hay series que demuestran una escasa frecuencia de fallo cardiacuteaco por FAV de alto QA (37)641 No queda claro de este modo la causa del paso de la hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga a la insuficiencia cardiacuteaca Por ello algunos autores sugieren por un lado la participacioacuten de una cardiopatiacutea de base625 y por otro la posible participacioacuten de un elevado volumen telediastoacutelico en el ventriacuteculo izquierdo628 De hecho se ha observado que un QA gt 2 lmin presenta esta mayor tendencia a un mayor volumen teledias-toacutelico ventricular izquierdo642 y que flujos lt 22 l no presentan repercusioacuten en el GC194 No se conocen las causas de este com-portamiento pero se puede hipotetizar sobre la existencia de alguacuten tipo de reserva miocaacuterdica que puede permitir la adap-tacioacuten capaz de soportar incrementos en el QA a largo plazo sin que se precipite la aparicioacuten de fallo cardiacuteaco637 Por este motivo el objetivo seriacutea identificar al paciente con cardiopatiacutea de base con mayor riesgo de sufrir la consecuencia de un alto flujo sobre la funcioacuten cardiacuteaca para intervenir sobre eacutel639643

En este sentido incluso aunque se demuestra la relacioacuten entre el QA de la FAV y el GC635 y hay series que constatan como el factor maacutes determinante para desarrollar fallo car-diacuteaco la creacioacuten de una FAV193 desde el punto de vista epi-demioloacutegico no se ha demostrado un incremento en la mortalidad en relacioacuten con el flujo644 e incluso hay trabajos en que se ha relacionado un QA maacutes elevado con un menor dantildeo cardiacuteaco645 y una disminucioacuten de las resistencias peri-feacutericas y de la presioacuten arterial con un incremento paralelo de la fraccioacuten de eyeccioacuten que podriacutea ser potencialmente bene-ficioso620 En este contexto en un estudio observacional de 4854 pacientes646 se demuestra la asociacioacuten a largo plazo



La deteccioacuten de un Qa alto es a menudo un hallazgo casual que se obtiene en una medicioacuten de rutina658 que si se con-firma en ocasiones repetidas plantea la cuestioacuten de si reali-zar una intervencioacuten de reduccioacuten de flujo No obstante la decisioacuten de realizar el tratamiento es controvertida debido a la ausencia de criterios absolutos para iniciarlo

No se han encontrado estudios que comparen la evolucioacuten cliacutenica de pacientes con fiacutestula de alto Qa seguacuten hayan sido tratados o no para reducir el Qa La evidencia disponible pro-viene de opiniones de expertos y series cliacutenicas por tanto es de calidad baja

Revisiones recientes consideran que la actitud terapeacuteutica debe depender de la historia de cada paciente y de su situa-cioacuten cliacutenica657658 Por ejemplo tiene sentido que un paciente con alto Qa en la FAV y con un funcionamiento cardiacuteaco comprometido haya de someterse a una intervencioacuten de reduccioacuten de Qa del AV dado que de lo contrario acabaraacute desarrollando antes o despueacutes alguacuten episodio cardiacuteaco adi-cional Pero parece tambieacuten una decisioacuten sensata no interve-nir si se detecta un alto Qa en una FAV en un paciente joven y con una funcioacuten cardiacuteaca normal que se encuentra en lista de espera para recibir un trasplante renal

No hay que olvidar que ademaacutes de en los casos relaciona-dos con SHD o repercusioacuten cardioloacutegica de la FAV pueden ser tributarios de intervencioacuten los pacientes con presencia de aneurismas o con desarrollos de FAV exagerados y en casos de estenosis venosa central o cuando la diferencia entre el flujo de entrada y salida origina inflamacioacuten en el brazo y disfuncioacuten del AV657658

Opciones terapeacuteuticasComo ya se ha revisado de un modo exhaustivo en el apar-tado del SHD las teacutecnicas principales que se han desarrollado para reducir el QA alto en las FAV son la teacutecnica del banding o alguna de sus variantes y la teacutecnica de RUDI

BandingEn el estudio publicado por Miller et al573 ya comentado con 183 pacientes tratados con banding se consiguioacute ademaacutes de la completa remisioacuten de los siacutentomas en 109 de los 114 pacientes que teniacutean SHD que tambieacuten se obtuviera en todos los 69 pacien-tes con alto flujo con patologiacuteas como insuficiencia cardiacuteaca congestiva aneurismas o presiones venosas elevadas La per-meabilidad primaria de la intervencioacuten a los 6 meses fue del 75 y del 85 respectivamente para el SHD y el alto flujo La permea-bilidad secundaria del AV a los 24 meses era del 90 y el 89 y las tasas de trombosis eran de 021 010 y 092 por antildeo con el acceso para FAVn de brazo antebrazo y FAVp respectivamente

Por otro lado dos series cliacutenicas analizan la teacutecnica de ban-ding de MILLER en pacientes con estenosis venosa central Jennings et al659 utilizaron el banding en 22 pacientes con alto flujo y oclusioacuten venosa central con repercusioacuten cliacutenica a nivel de inflamacioacuten de la extremidad La inflamacioacuten desaparecioacute inmediatamente en 20 de los pacientes y mejoroacute bastante en los otros 2 La media de flujo bajoacute de 1640 a 820 mlmin des-pueacutes de la intervencioacuten (p lt 001) Dos de las FAV fallaron una a los 8 meses y otra a los 13 meses

Miller et al456 tambieacuten analizaron el efecto del banding en 33 pacientes con estenosis del arco braquiocefaacutelico seguidos

lo que se debe evaluar el riesgo de descompensacioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca despueacutes de la creacioacuten de la FAV En este sentido se ha sugerido que los pacientes con insuficien-cia cardiacuteaca clasificados seguacuten la New York Heart Association (NYHA) como de clases I-II podriacutean iniciar HD a traveacutes de una FAVn distal (carpo o en tabaquera anatoacutemica)646656 en los pacientes con clase III la decisioacuten de la creacioacuten de una FAVn distal frente a la implantacioacuten de un CVC tunelizado o el paso a otra teacutecnica de diaacutelisis como la peritoneal tendriacutea que indi-vidualizarse seguacuten el grado de afectacioacuten cardiacuteaca y por uacuteltimo los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y reduccioacuten significativa en la funcioacuten sistoacutelica o en clase IV seriacutean tribu-tarios de la colocacioacuten de un CVC para iniciar el tratamiento de HD o la eleccioacuten tambieacuten de otra teacutecnica de diaacutelisis646656

egraveenspPregunta cliacutenica XXIII En la fiacutestula arteriovenosa de alto flujo iquestqueacute actitud terapeacuteutica hay que tomar y cuaacuteles son los criterios (factores de riesgo)(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXIII en enlaces electroacutenicos)


La evidencia se limita a algunas series cliacutenicas que muestran que la teacutecnica de banding la RUDI y otras teacutecnicas reductoras del QA son eficaces para reducir el QA alto en la FAVn y conseguir la remi-sioacuten de los siacutentomas en la insuficiencia cardiacuteaca congestiva ligada a QA elevado

Calidad baja


Criterios de intervencioacuten en la fiacutestula arteriovenosa de alto flujoLa FAV ideal para la HD debe funcionar con un QA necesario para prevenir la trombosis a la vez que proporcione la maacutexima eficiencia para la HD657 Se han considerado como oacuteptimos flujos en el rango entre 600 y 1500 mlmin clasifi-caacutendose como fiacutestulas de alto flujo las que tienen flujos de entre 1500 y 4000 mlmin657

Otros autores658 consideran que un flujo de entre 400-600 mlmin en una FAV es por lo general suficiente para mantener una HD eficaz y por otro lado se apunta que aun-que no hay una definicioacuten consensuada sobre cuaacutendo se puede considerar un flujo como alto suele usarse un punto de corte de 2000 mlmin dado que como se ha visto algunos estudios han encontrado que la insuficiencia cardiacuteaca es maacutes frecuente en los pacientes en HD con un AV con un QA por encima de este umbral

La existencia de una fiacutestula hiperfuncionante con QA ele-vado se ha asociado con distintos problemas potenciales sobrecarga cardiacuteaca recirculacioacuten cardiopulmonar creci-miento raacutepido del AV con formacioacuten de aneurismas o este-nosis venosa recurrente resultante en el fracaso del AV657 Como ya se ha mencionado en apartados anteriores tambieacuten puede ocasionar el SHD asiacute como un cuadro de hipertensioacuten venosa en ausencia de estenosis venosas centrales Tras el diagnoacutestico de alguna de estas situaciones se debe intervenir para solucionar o mitigar el problema intentando al mismo tiempo preservar el AV



diacuteaca debido a una mejoriacutea cliacutenica insuficiente Las tasas de permeabilidad primaria a 1 y 3 antildeos fueron del 61 y el 40 y las de permeabilidad secundaria a 1 y 3 antildeos del 89 y el 7

Cirugiacutea reductora del flujo ecoguiadaTellioglu et al661 analizaron el papel de la cirugiacutea reductora del Qa mediante el control del Qa por medio de ED en 30 pacientes con FAV de alto Qa 25 FAVn y 5 FAVp Las indicaciones para la operacioacuten fueron insuficiencia cardiacuteaca (n = 18) o SHD (n = 12) Las mediciones preoperatorias de la FAVn de la FAVp y del diaacutemetro de la anastomosis fueron 2663 mlmin (rango 1856-3440) 2751 mlmin (rango 2140-3584) y 73 mm (rango 61-85) respectivamente El Qa se redujo a 615 mlmin (rango 552-810) para las FAVn y 805 mlmin (rango 745-980) para las FAVp El diaacutemetro medio de la anastomosis se redujo a 4 mm (rango 35-43 mm) No hubo reintervenciones Tras una mediana de 1 antildeo de seguimiento las tasas de permeabilidad fueron del 100 para las FAVn y del 80 para las FAVp La tasa de GC se redujo de 85 a 61 lmin (p lt 001)


El impacto del AV es proporcional al QA mientras que el desa-rrollo de la sintomatologiacutea del fallo cardiacuteaco y alto GC depende tanto del QA como de una adecuada capacidad de compensa-cioacuten cardiacuteaca

En caso de aparicioacuten de fallo cardiacuteaco se deberiacutea sospechar que la FAV es al menos parcialmente responsable cuando al paciente le empeoran los siacutentomas cardiacuteacos tras la creacioacuten de la FAV en especial en AV de alto QA habitualmente asocia-dos con FAV proximales Se considerariacutean unos valores ele-vados de QA cuando son gt 2 lmin y una ratio QAGC gt 03 En el paciente asintomaacutetico puede incrementarse el riesgo de desarrollar un fallo cardiacuteaco de alto gasto ante la presencia de estos valores por lo que estos pacientes deberiacutean ser estrechamente vigilados

Asimismo se deberiacutea vigilar la anemia el peso seco y los factores adicionales que pueden causar una sintomatologiacutea similar en este tipo de pacientes por lo que en primer lugar el enfoque terapeacuteutico se deberiacutea basar en el manejo meacutedico y en el tratamiento del exceso de volumen para en una fase posterior dirigirse a la reduccioacuten quiruacutergica del QA y en caso de refractariedad a la ligadura de la FAV

Aunque en series limitadas las principales teacutecnicas que han demostrado eacutexito en la reduccioacuten del Qa con mejoriacutea de la cliacutenica y supervivencia del AV de modo aceptable son las basadas en el banding o sus variantes y en la RUDI

El estado cardiovascular basal del paciente deberiacutea tenerse en consideracioacuten previamente a la realizacioacuten de una FAV En pacientes en clase funcional III de la NYHA habriacutea que indi-vidualizar la indicacioacuten de una FAV distal de modo preferible si no se puede hacer diaacutelisis peritoneal o valorar la necesidad de un CVC y los pacientes en clase IV de la NYHA seriacutean tributarios de CVC asiacute como de otra teacutecnica de diaacutelisis

La ligadura rutinaria postrasplante aunque ha presentado buenos resultados en la regresioacuten de los iacutendices de afectacioacuten cardiacuteaca no estaacute estandarizada por lo que a pesar de los resultados favorables en este aspecto se necesitan ensayos

una media de 145 meses La reduccioacuten del flujo fue de 2226 a 1225 mlmin con una media de un 42 La permeabilidad a los 3 6 y 12 meses era del 91 76 y 57 respectivamente La tasa de intervenciones sobre el arco braquiocefaacutelico bajoacute de 334 a 09 por antildeo de acceso

Schneider et al660 describen una modalidad diferente de banding (el T-banding) que pretende evitar posibles desplaza-mientos del injerto mediante una proacutetesis que rodea la vena tanto en la zona postanastomoacutetica como en la anastomoacutetica En una serie de 22 pacientes 20 de ellos con insuficiencia car-diacuteaca 6 de ellos tambieacuten con SHD y 2 uacutenicamente con SHD se consiguioacute una reduccioacuten media del flujo del 44 (rango 27 a 71) de un flujo medio de 1956 a 983 mlmin al mes de la cirugiacutea El 72 de los pacientes tuvo una completa mejoriacutea de los siacutentomas y 4 de modo parcial necesitaron una nueva intervencioacuten para conseguir la mejoriacutea completa La interven-cioacuten fue exitosa en el 95 (1920) de los pacientes con insufi-ciencia cardiacuteaca y en el 83 (56) de los de SHD El acceso siguioacute usaacutendose en todos los pacientes con una permeabilidad pri-maria del 90 y secundaria del 100 al mes y 3 meses

Revascularizacioacuten usando el inflow distalAl igual que la teacutecnica del banding la RUDI como ya se ha comentado se puede utilizar tambieacuten para FAV con alto Qa Chemla describe una serie de 17 pacientes con sintomatolo-giacutea de insuficiencia cardiacuteaca (15 FAVn y 2 FAVp)641 con QA gt 1600 mlmin en los que se realiza la teacutecnica y consiguioacute una reduccioacuten del Qa de 3135 plusmn 692 a 1025 plusmn 551 mlmin (p = 00001) El descenso del GC fue de 8 plusmn 31 a 56 plusmn 17 lmin (p = 0001) consiguiendo la resolucioacuten de la sintomatologiacutea Se desarrollaron 7 estenosis o trombosis de las que 3 se sometieron a revisioacuten quiruacutergica

Ligadura de la arteria radial proximalBourquelot et al574 en un estudio prospectivo incluyeron 37 pacientes (8 nintildeos y 29 adultos) que se sometieron a la teacutec-nica de PRAL para tratar alto Qa en FAV radiocefaacutelicas 2 por isquemia 14 con la degeneracioacuten aneurismaacutetica de la vena 7 por insuficiencia cardiacuteaca y 14 para la prevencioacuten de la sobre-carga cardiacuteaca El Qa preoperatorio en los nintildeos de 1316 mlmin y en los adultos de 1736 mlmin descendioacute un 50 y un 53 respectivamente Las tasas de permeabilidad primaria a 1 y 2 antildeos fueron del 88 y el 74 y las de permeabilidad secundaria del 88 y el 78 respectivamente

Transposicioacuten de la arteria radialEn otro estudio de Bourquelot et al448 en 47 pacientes con FAV realizada sobre la arteria braquial a fin de conseguir una reduccioacuten en el Qa realizaron la transposicioacuten de la arteria radial distal hasta la zona del codo donde se anastomosa a la FAV previamente desconectada de la arteria braquial Las indi-caciones para el tratamiento fueron isquemia de la mano (4) insuficiencia cardiacuteaca (13) preocupacioacuten sobre la disfuncioacuten cardiacuteaca futura (23) e hipertensioacuten venosa croacutenica que resulta en la degeneracioacuten aneurismaacutetica de la vena (7) Se consiguioacute el eacutexito teacutecnico en el 91 La reduccioacuten media del Qa fue de un 66 partiendo de un Qa medio de 1681 mlmin El eacutexito cliacute-nico en pacientes sintomaacuteticos fue del 75 La FAV sin embargo tuvo que ser ligada en 3 casos de insuficiencia car-



R 614) Se sugiere la utilizacioacuten de un cateacuteter venoso central como acceso vascular en algunas circunstancias especiales es-peranza de vida inferior a 6 meses estado cardiovascular que contraindique la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa tras-plante renal de donante vivo y deseo expreso del paciente

Razonamiento

La utilizacioacuten de un CVC constituye una alternativa a la fiacutestula arteriovenosa (FAV) y aunque el uso de un CVC es inadecuado no hay duda que los CVC juegan un importante papel en el manejo de los pacientes que requieren HD La primera razoacuten para ello es que se pueden utilizar al menos virtualmente en cualquier paciente que se colocan con facilidad y que estaacuten disponibles para su utilizacioacuten inmediata tras la insercioacuten En la praacutectica cliacutenica diaria encontramos dos tipos de CVC a) cateacuteteres venosos no tunelizados (CVNT) que se utilizan fundamentalmente en situaciones agudas y b) cateacuteteres venosos tunelizados (CVT) que se emplean habitualmente como AV de larga duracioacuten o permanente Los CVNT ofrecen las siguientes ventajas facilidad de colocacioacuten insercioacuten en la propia cama del paciente mediante la teacutecnica de Seldinger esteacuteril no precisar tunelizacioacuten colocacioacuten raacutepida y miacutenimo trauma Aunque proporcionan un menor flujo la rapidez de acceso al lecho vascular y el no necesitar imagen los hacen muy uacutetiles en situaciones de emergencia Los CVT se desarro-llaron en 1987 como una alternativa a los CVNT662663 Son de mayor complejidad en su colocacioacuten y precisan de teacutecnicas de imagen que aseguren la localizacioacuten de su punta y la ausencia de acodamiento pero presentan una menor tasa de complicaciones y alcanzan flujos maacutes elevados por lo que se consideran de eleccioacuten para periacuteodos prolongados

Sin embargo a pesar de las ventajas que puedan aportar los CVC se asocian asimismo a una importante morbilidad De ello se deriva la importancia de sentar claramente las indica-ciones de uso y conocer las complicaciones derivadas y su tra-tamiento Solo se deben utilizar en los pacientes en los que no sea posible el uso de una FAV nativa (FAVp) o una FAV proteacutesica (FAVp) ya sea por imposibilidad de creacioacuten (ausencia de arte-rias con un flujo adecuado u oclusioacuten del lecho venoso) o en espera de desarrollo y con contraindicacioacuten para diaacutelisis peri-toneal ante una insuficiencia renal aguda o en circunstancias especiales deterioro reversible de la funcioacuten renal que requiere HD temporal esperanza de vida inferior a 6 meses estado car-diovascular que contraindique la realizacioacuten de AV trasplante renal de donante vivo o deseo expreso del paciente

Seguacuten diversas guiacuteas cliacutenicas publicadas1014 el CVC debe considerarse en la mayoriacutea de los casos despueacutes de la FAVn y la FAVp a la hora de seleccionar el AV idoacuteneo para iniciar pro-grama de HD croacutenica Ademaacutes algunas guiacuteas distinguen entre CVT y CVNT como ldquotercera opcioacutenrdquo y ldquoeleccioacuten de nece-sidadrdquo respectivamente13 Si seguimos este orden de prefe-rencia la situacioacuten no es oacuteptima en la mayoriacutea de paiacuteses industrializados32664-667 El estudio multinacional europeo efectuado por Noordzij et al666 a partir de los datos del registro de la ERA-EDTA (European Renal Association-European Dialy-sis and Transplant Association) en 13044 pacientes inciden-tes en HD evidencioacute que la utilizacioacuten de un CVC para iniciar

cliacutenicos antes de hacer la ligadura de rutina en el paciente trasplantado estable

Pregunta cliacutenica XXIII Recomendaciones

R 571) Se sugiere la reduccioacuten del flujo de la fiacutestula arteriove-nosa mediante la revisioacuten quiruacutergica ante el paciente sin mejo-riacutea cliacutenica tras manejo meacutedico y con flujo sanguiacuteeno gt 2000 mlmin yo flujogasto cardiacuteaco gt 30

R 572) En pacientes con fiacutestula arteriovenosa de alto flujo e insuficiencia cardiacuteaca atribuida a la fiacutestula arteriovenosa se su-giere intervenir usando la teacutecnica de banding o la teacutecnica RUDI


CONTENIDO

61 Indicaciones 62 Seleccioacuten del cateacuteter 63 Insercioacuten del cateacuteter 64 Control de la cateterizacioacuten 65 Manipulacioacuten del cateacuteter 66 Seguimiento del cateacuteter 67 Complicaciones del cateacuteter 68 Disfuncioacuten del cateacuteter 69 Infeccioacuten relacionada con el cateacuteter

Preaacutembulo

La utilizacioacuten de cateacuteteres venosos centrales (CVC) ha aumen-tado progresivamente en los pacientes en hemodiaacutelisis (HD) sin embargo las indicaciones para su utilizacioacuten deberiacutean ser limitadas debido a las mayores complicaciones asociadas tanto tromboacuteticas como infecciosas

A pesar de su morbimortalidad el CVC continuacutea siendo un acceso vascular (AV) indispensable en todos los servicios de nefrologiacutea debido por un lado a la posibilidad de utilizacioacuten inmediata despueacutes de su insercioacuten lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones cliacuteni-cas graves como la hiperpotasemia grave o el edema agudo de pulmoacuten y por otro a que permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado

61 Indicaciones

Recomendaciones

R 611) Se recomienda la utilizacioacuten de un cateacuteter venoso cen-tral en pacientes con insuficiencia renal aguda o croacutenica agudi-zada cuando se precise de un acceso vascular para efectuar hemodiaacutelisis de forma urgente

R 612) Se recomienda la colocacioacuten de un cateacuteter venoso cen-tral ante una trombosis de la fiacutestula arteriovenosa no recupe-rable hasta la realizacioacuten de una nueva fiacutestula arteriovenosa

(bull) NUEVA R 613) En pacientes en los que no sea posible rea-lizar una fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica antes que la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central



El CVNT deberiacutea implantarse en el enfermo ERC siempre de forma transitoria676 uacutenicamente cuando es necesario efectuar tratamiento mediante HD sin demora en el paciente incidente sin FAV o con una FAV en periacuteodo de maduracioacuten o bien en el paciente prevalente que ha presentado una trom-bosis de su FAV sin posibilidad de rescate inmediato

Es importante comprender y hacer comprender que un CVC es inferior a una FAV y no la sustituye La realizacioacuten precoz de una FAVn es la mejor manera de evitar las compli-caciones producidas por los CVC

egraveenspPregunta cliacutenica XXIV En el paciente sin posibilidad de fiacutestula arteriovenosa nativa iquestes el cateacuteter venoso central el acceso vascular de eleccioacuten frente a la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXIV en enlaces electroacutenicos)


Una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis de es-tudios observacionales muestra que comparado con el uso de FAVp el uso de CVC se asocia con peores resultados en mortalidad por cualquier causa riesgo de infeccioacuten mortal e infeccioacuten no mortal riesgo de padecer un episodio cardiovas-cular grave y de ser hospitalizado

Calidad baja


La revisioacuten sistemaacutetica de Ravani et al96 muestra la evidencia publicada hasta el antildeo 2012 sobre el resultado de distintos tipos de AV sin embargo no hay ensayos cliacutenicos que com-paren directamente los diferentes tipos de AV

En esta revisioacuten se analizan distintos metaanaacutelisis de estudios observacionales que muestran que los pacientes portadores de CVC tienen peores resultados que los que uti-lizan FAVp en cuanto a

bull Mortalidad por cualquier causa 15 cohortes de 13 estudios 394992 pacientes (riesgo relativo [RR] 138 intervalo de confianza [IC] del 95 125-152)

bull Infeccioacuten mortal 11 cohortes de 10 estudios 235176 pacien-tes (RR 149 IC del 95 115-193)

bull Infeccioacuten no mortal 17 cohortes de 17 estudios 13121 pacien-tes (RR 278 IC del 95 180-429)

bull Episodio cardiovascular grave 8 cohortes de 7 estudios 234819 pacientes (RR 126 IC del 95 111-143)

bull Hospitalizacioacuten 4 cohortes de 4 estudios 56734 pacientes (RR 151 IC del 95 130-175)

Algunos autores destacan que en ocasiones la eleccioacuten del AV no se realiza por criterios cliacutenicos sino por la experiencia de los profesionales y por la disponibilidad de cirujanos vascu-lares expertos yo por equipos radioloacutegicos aumentando el nuacutemero de CVC en pacientes incidentes y prevalentes677

Se requieren estudios aleatorizados que comparen los resultados cliacutenicos y los costes entre las FAVp y los CVC678

programa de HD aumentoacute significativamente desde el 58 el antildeo 2005 hasta el 68 el antildeo 2009 En Espantildea datos recientes procedentes del RMRC (Registre de Malalts Renals de Cata-lunya) referidos a casi 10000 pacientes incidentes en HD han puesto de manifiesto que aproximadamente el 50 de los enfermos con enfermedad renal croacutenica (ERC) inicioacute el trata-miento mediante HD cada antildeo en Cataluntildea a traveacutes de un CVC durante el periacuteodo 2000-2011667 Los diversos factores involu-crados en el exceso de CVC tanto en el enfermo incidente como en el prevalente en HD se han analizado previamente665 y algunos de ellos podriacutean neutralizarse incidiendo sobre los aspectos organizativos278667 Por ejemplo la tasa actual de CVC puede reducirse introduciendo la figura del coordinador del AV yo priorizando la lista de espera quiruacutergica668669

iquestPor queacute no debe considerarse el CVT como la primera opcioacuten de AV para la mayoriacutea de pacientes La respuesta es clara por su mayor comorbilidad asociada95630670671 Aplicando un modelo de riesgo competitivo multivariado se ha demostrado recientemente que en relacioacuten con la FAVn el riesgo de muerte por todas las causas a lo largo de los antildeos es del 55 y el 43 superior para los enfermos que inician HD mediante un CVT y un CVNT respectivamente630 Durante el periacuteodo de maacutexima mortalidad de estos pacientes (primeros 120 diacuteas) el riesgo de muerte por todas las causas de causa cardiovascular y de causa infecciosa es significativamente superior tanto para CVT como para CVNT en relacioacuten con la FAVn630

En los uacuteltimos antildeos se ha objetivado un cambio en el tipo de CVC utilizado para iniciar un programa de HD croacutenica De esta forma el uso del CVT en la primera sesioacuten de HD aumentoacute progresivamente en Cataluntildea a partir del antildeo 2002 a expensas de la disminucioacuten del porcentaje de CVNT667 De la misma manera la proporcioacuten de pacientes incidentes en HD en Aus-tralia con un CVT aumentoacute desde el 39 en 2008 hasta el 42 en 2011 y por el contrario el porcentaje de enfermos que ini-ciaron HD con un CVNT disminuyoacute desde el 22 en 2008 hasta el 12 en 2011672 Este cambio en el tipo de CVC utilizado se puede atribuir por una parte a la generalizacioacuten del procedi-miento de tunelizacioacuten del CVC y por otro a la demostracioacuten de un riesgo significativamente mayor de infeccioacuten del CVNT con relacioacuten al CVT a los pocos diacuteas de su utilizacioacuten debido a la ausencia de tuacutenel y de anclaje (cuff) al tejido subcutaacuteneo667673

El CVC tiene sus indicaciones especiacuteficas como AV inicial Se consideran tributarios de utilizar un CVT los enfermos con agotamiento o imposibilidad absoluta de cualquier tipo de FAV arteriopatiacutea perifeacuterica grave hipotensioacuten arterial croacute-nica por su asociacioacuten con trombosis repetidas de la FAV (sobre todo de la FAVp) esperanza de vida inferior a 6 meses y miocardiopatiacutea grave con funcioacuten ventricular izquierda deprimida390674675 En este uacuteltimo caso despueacutes de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT la funcioacuten car-diacuteaca se debe revalorar para identificar a los pacientes con mejoriacutea de su estatus cardiacuteaco que pueden beneficiarse de la construccioacuten de una FAV675 Ademaacutes el CVT tambieacuten se ha utilizado como un AV ldquopuenterdquo para dar tiempo a la madura-cioacuten de una FAVn En algunas ocasiones debido a la premura existente ha sido inevitable implantar un CVT y efectuar HD cuando el paciente incidente habiacutea escogido previamente la teacutecnica de diaacutelisis peritoneal o bien estaba pendiente de un trasplante de donante vivo



divisioacuten se basa en el hallazgo de un mayor nuacutemero de com-plicaciones infecciosas y no infecciosas en los CVNT673679-681 El uso de CVNT se reserva para pacientes que necesiten HD en los que sea previsible una utilizacioacuten inferior a 2 semanas periacuteodo a partir del cual aumenta la incidencia de infeccio-nes673 Se ha sugerido por otro lado el uso preferente de CVT en vez de CVNT en casos de insuficiencia renal aguda al pro-porcionar una mayor eficacia de HD menos complicaciones y un menor nuacutemero de recambios682 y reservar el CVNT para pacientes con sospecha de septicemia

En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se ha sugerido que aplicar diferentes estrategias relacionadas con la colocacioacuten y cuida-dos del CVNT puede disminuir el nuacutemero de complicacio-nes683

Los CVNT suelen estar compuestos de materiales como el polivinilo el polietileno o el poliuretano Estos materiales son de consistencia relativamente dura a temperatura ambiente lo que permite su progresioacuten por el tejido subcutaacuteneo y faci-lita su colocacioacuten mediante una guiacutea metaacutelica sin precisar vaina introductora mientras que a temperatura corporal se reblandecen y se hacen maacutes flexibles minimizando el riesgo de dantildeo en la pared vascular684 En menor nuacutemero estaacuten compuestos de silicona material que les confiere menor rigi-dez pero mayor complejidad en su colocacioacuten La longitud de los CVNT suele oscilar entre los 15 y los 25 cm con un disentildeo de doble luz y punta coacutenica (luz proximal de la rama arterial separada de 2 a 3 cm de la luz distal de la rama venosa para disminuir la recirculacioacuten)685 y de forma oacuteptima pueden ofre-cer f lujos sanguiacuteneos gt 300 ml con presiones venosas lt 200 mmHg Su forma puede ser recta o precurvada para disminuir el riesgo de acodamiento en el punto de salida cutaacuteneo y con extensiones rectas o curvadas seguacuten la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral) Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata

Los CVT suelen ser de silicona o de poliuretano termoplaacutes-tico y sus derivados como el Bio-Flex o el carbotano (copoliacute-mero) cuyo uso es cada vez maacutes generalizado Su longitud es variable seguacuten la vena que se canaliza y el tipo de cateacuteter Sue-len llevar un rodete de Dacron o polieacutester en su parte extravas-cular que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje en el tejido subcutaacuteneo Son CVC maacutes blandos y flexibles que minimizan el dantildeo sobre la iacutentima de las venas biocompatibles no trom-bogeacutenicos y resistentes a los cambios quiacutemicos lo cual aumenta su longevidad y disminuye en nuacutemero sus complica-ciones Los nuevos copoliacutemeros del poliuretano proporcionan flexibilidad manteniendo la resistencia de sus paredes lo que permite una mayor luz interna y mayor flujo que los CVC de silicona sin necesidad de aumentar su calibre686

Es importante conocer el material utilizado para la fabri-cacioacuten del CVC ya que existen determinadas soluciones anti-bioacuteticas o antiseacutepticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con este El alcohol el polietilenglicol que con-tiene la crema de mupirocina o la povidona yodada interfie-ren con el poliuretano y pueden romper el CVC mientras que copoliacutemeros como el carbotano son resistentes al alcohol y al yodo La povidona yodada tambieacuten interfiere con la silicona produciendo su degradacioacuten y rotura682687

Uso de recursos y costesJames et al678 estimaban que en el contexto canadiense los costes medios de colocar y mantener el AV en pacientes inci-dentes para HD eran 13543 doacutelares para una FVAp y 10638 doacutela-res para los CVC Para el mantenimiento del AV los costes eran de 5866 y 3842 doacutelares respectivamente


Aunque no se dispone de ensayos cliacutenicos que comparen los resultados de la utilizacioacuten de CVC y FAVp tanto el estudio de Ravani et al como la bibliografiacutea revisada indican que el CVC deberiacutea ser la uacuteltima eleccioacuten como AV para pacientes con ERC debido a los peores resultados en todas las variables aso-ciadas a morbili dad y mortalidadrdquo Por este motivo ante la imposibilidad de construir una FAVn el Grupo Espantildeol Mul-tidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) recomienda reali-zar una FAVp para evitar la colocacioacuten de un CVT

Pregunta cliacutenica XXIV Recomendacioacuten

R 613) En pacientes en los que no sea posible realizar una fiacutestula arteriovenosa nativa se recomienda la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica antes que la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central

62 Seleccioacuten del cateacuteter

Recomendaciones

NUEVA R 621) Se recomienda que la longitud del cateacuteter venoso central tunelizado colocado en las venas centrales superiores sea la adecuada para situar la punta en la auriacutecula derecha y en las inferiores para colocar la punta al menos en el interior de la vena cava inferior

(bull) NUEVA R 622) Se recomienda el uso de un cateacuteter venoso central no tunelizado en situaciones en las que se prevea una permanencia de este no superior a las 2 semanas Pa-ra periacuteodos maacutes prolongados se recomienda el uso del ca-teacuteter venoso central tunelizado

(bull) NUEVA R 623) No se puede recomendar de manera prefe-rente ninguacuten modelo o tipo de cateacuteter venoso central tune-lizado para hemodiaacutelisis

Razonamiento

El CVC para HD tiene como funcioacuten acceder a la circulacioacuten sanguiacutenea para conseguir un flujo sanguiacuteneo suficiente y continuo que facilite una HD adecuada En las uacuteltimas deacuteca-das se han desarrollado nuevos disentildeos en los CVC que han facilitado su colocacioacuten y tunelizacioacuten subcutaacutenea obte-niendo flujos sanguiacuteneos superiores y mejor adaptacioacuten para su utilizacioacuten en periacuteodos de larga duracioacuten

En la actualidad los CVC para HD se suelen clasificar en CVNT para un uso inferior a 2 semanas y CVT con las mis-mas indicaciones para periacuteodos prolongados La razoacuten de esta



beneficiarse de un dispositivo hiacutebrido proacutetesis-cateacuteter tune-lizado (hemodialysis reliable outflow mdashHeROmdash device) Consiste en un AV que se crea de forma mixta Por una parte se trata de un cateacuteter permanente que se tuneliza a traveacutes de una obstruccioacuten o estenosis venosa central que se halla conec-tado a una proacutetesis de PTFE (politetrafluoroetileno) que se anastomosa a nivel de la arteria humeral de modo que la zona de puncioacuten es la proacutetesis que se encuentra tunelizada subcutaacuteneamente y el drenaje distal se efectuacutea directa-mente en la auriacutecula (v punto 242 de la guiacutea en el apar-tado 2)

Estudios observacionales han mostrado tasas inferiores de infeccioacuten que los CVT con permeabilidades primaria y secundaria similares a las observadas en las FAVp pero al ser una teacutecnica relativamente reciente no se dispone de ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) que avalen su utilidad y seguri-dad De ello se deduce que su uso queda limitado a un redu-cido nuacutemero de pacientes con imposibilidad de realizar una FAVn o una FAVp en miembros superiores y con estenosis yu oclusiones centrales recuperables preservando el lecho vas-cular venoso de los miembros inferiores143177697-700

egraveenspPregunta cliacutenica XXV iquestExisten diferencias en la indicacioacuten de utilizar cateacuteteres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXV en enlaces electroacutenicos)


La utilizacioacuten de CVT y CVNT variacutea sustancial-mente dependiendo de la situacioacuten cliacutenica de los pacientes Este hecho dificulta el poder disentildear correctamente estudios que comparen el resulta-do de ambos tipos de CVC Anaacutelisis observaciona-les muestran mayores tasas de complicacioacuten con el uso de CVNT en comparacioacuten con el CVT prin-cipalmente a expensas de infecciones y retiradas adelantadas En una de las series maacutes amplias Weijmer comparoacute 37 CVT con 235 CVNT la nece-sidad de retirar el CVC por cualquier complicacioacuten y la tasa de infeccioacuten fueron superiores en los CVNT y la supervivencia del CVC y la superviven-cia libre de infeccioacuten fueron mejores para los CVT a partir de las primeras 2 semanas de la coloca-cioacuten

Calidad baja


El estudio observacional de Weijmer et al673 analizoacute los resul-tados de 272 CVC (37 CVT y 235 CVNT) en 149 pacientes y con un tiempo de utilizacioacuten de 11612 diacuteas de cateacuteter

Los pacientes con CVNT presentaron como caracteriacutestica diferencial el diagnoacutestico de insuficiencia renal aguda (el 40 frente al 8 de los CVT p lt 0001) y sus tasas de hospitaliza-cioacuten maacutes altas (el 54 frente al 14 p lt 0001) Los resultados de comparacioacuten fueron

bull Retirada del CVC por cualquier complicacioacuten retirados el 455 (107 de 235) de CVNT por el 287 (11 de 37) de los CVT (p lt 0001 anaacutelisis log-rank) Las tasas fueron de 180 por

Existen CVC con revestimientos de productos anticoagu-lantes antiseacutepticos o antibioacuteticos que tienen como objeto minimizar los riesgos de trombosis y de infeccioacuten Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia pero solo en CVNT utilizados en pacientes criacuteticos y periacuteodos limitados No existen evidencias que apo-yen su uso sistemaacutetico en poblacioacuten de HD con CVT de larga duracioacuten688

La longitud de los CVC para HD dependeraacute de la vena a canalizar y la situacioacuten cliacutenica del paciente Los CVNT suelen medir entre 15 y 20 cm para su colocacioacuten en vena yugular interna o subclavia derechas y de 20 a 24 cm en vena yugular interna o subclavia izquierdas Longitudes inferiores podriacutean provocar riesgo de lesioacuten por decuacutebito en la pared de la vena cava superior Si se utiliza la vena femoral el CVC deberiacutea ser lo suficientemente largo entre 20 y 24 cm para evitar una recirculacioacuten significativa y poder alojar la punta en la vena cava inferior687

Los CVT tienen longitudes superiores debido al tramo sub-cutaacuteneo que oscilan entre los 20 y los 50 cm seguacuten la vena a canalizar La longitud deberaacute ser la adecuada para situar la punta de este en la auriacutecula derecha (AD) en los colocados a traveacutes de las venas centrales superiores (en los CVNT de sili-cona tambieacuten se ha sugerido que la punta se situacutee en esta localizacioacuten)689 y para los colocados por viacutea femoral al menos en el interior de la vena cava inferior685

El disentildeo del CVC puede ser de doble luz (con ambas luces simeacutetricas en doble D o en doble O o con la luz arterial circu-lar y la venosa en semiluna) de doble luz pero divididos en su parte distal dos cateacuteteres uacutenicos separados dobles sobre un anclaje comuacuten y dispositivos implantables con reservorios subcutaacuteneos690 Las luces de seccioacuten circular tienen la ven-taja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas Como desventaja el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo La configuracioacuten de la luz en doble D seriacutea la que permitiriacutea obtener mejores flujos con menor resistencia por superficie de contacto682

Actualmente existen en el mercado diferentes CVC pre-curvados con distintas longitudes para poder adecuarse al tamantildeo del paciente La mejora y facilidad en su colocacioacuten con disminucioacuten del tiempo de intervencioacuten es una ventaja a tener en cuenta asiacute como la disminucioacuten en el nuacutemero de acodamientos y la mejora en su funcionamiento

Otras caracteriacutesticas del disentildeo estaacuten relacionadas con la punta del CVC Pueden tener una configuracioacuten en doble O (cantildeoacuten de escopeta) coaxial puntas separadas en escaloacuten o espiral en ldquoZrdquo todas ellas con y sin orificios laterales686690-692

El disentildeo y material de las extensiones y conexiones debe ser muy resistente para evitar erosiones y roturas producidas por la accioacuten de las pinzas de cierre Dependiendo del tipo de CVC existen complementos de conexioacuten tanto para el momento de la insercioacuten como para su sustitucioacuten en caso de desperfecto

Aunque existen muacuteltiples estudios comparativos entre diferentes tipos de cateacuteteres que valoran la composicioacuten y la morfologiacutea de su punta no han logrado demostrar diferen-cias significativas entre ellos que sugieran la utilizacioacuten de un modelo frente a otro685691693-696

Pacientes con una obstruccioacuten venosa central que impida la realizacioacuten de un AV en la extremidad superior pueden



cateacuteteres anaacutelisis observacionales muestran mayores tasas de complicacioacuten con el uso de CVNT en comparacioacuten con los CVT El GEMAV a pesar de tratarse de una evidencia deacutebil decide recomendar la utilizacioacuten de CVNT para periacuteodos no superiores a las 2 semanas y de CVT para periacuteodos maacutes pro-longados

Pregunta cliacutenica XXV Recomendacioacuten

R622) Se recomienda el uso de un cateacuteter venoso central no tunelizado en situaciones en las que se prevea una permanen-cia de este no superior a las 2 semanas Para periacuteodos maacutes prolongados se recomienda el uso del cateacuteter venoso central tunelizado

egraveenspPregunta cliacutenica XXVI iquestCuaacutel es el mejor material y disentildeo para un cateacuteter venoso central tunelizado(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXVI en enlaces electroacutenicos)


Los principales biomateriales para la construc-cioacuten de los CVT son actualmente la silicona el poliuretano y sus copoliacutemeros como el carbota-no Suelen disponer de un manguito de Dacron para su anclaje subcutaacuteneo y tienen diferentes disentildeos de luces y de puntas con y sin agujeros laterales En las revisiones generales de Tal y Ni686 y Ash691 se describen los diferentes mate-riales y disentildeos asiacute como las combinaciones posibles de las luces y las puntas Se han locali-zado algunos ECA que comparan distintos tipos de CVC entre siacute o alguacuten tipo de CVC frente a un sistema especial de acceso (LifeSite) pero la evi-dencia disponible que proviene de pocos ECA y pocos pacientes no permite recomendar de ma-nera preferente ninguacuten tipo de CVC de los com-parados en los estudios ni concluir que un ma-terial modelo de CVC o marca concreta sea superior a otros

Calidad baja


El ECA de Hwang et al701 comparoacute un CVC con disentildeo espiral en ldquoZrdquo de la punta (Palindrome = 47) frente a un CVC con disentildeo escalonado (step-tip = 50) en 97 pacientes seguidos durante 2 meses Los resultados mostraron

bull La tasa de supervivencia libre de disfuncioacuten del CVC fue signi-ficativamente mayor para el CVC Palindrome que para el CVC step-tip (el 789 frente al 544 a los 2 meses p = 0008)

bull La tasa global de supervivencia del CVC fue tambieacuten mayor para el CVC Palindrome que para el CVC step-tip (el 906 frente al 688 a los 2 meses p = 0015)

No se produjeron casos de bacteriemia durante el estudioLos autores concluyen que ambos CVC son igualmente

efectivos en adecuacioacuten del flujo para la HD y que tienen baja recirculacioacuten

1000 diacuteas de cateacuteter para los CVT y 1948 para los CVNT (RR 1083 IC del 95 582-2015 p lt 00000001)

bull Supervivencia del CVC el anaacutelisis de la supervivencia actua-rial fue mejor para los CVT (el 95 a los 14 diacuteas el 95 a los 21 diacuteas y el 95 a los 28 diacuteas) que para los CVNT femo-rales (el 42 a los 14 diacuteas el 37 a los 21 diacuteas y el 32 a los 28 diacuteas p lt 0001 para todos los periacuteodos) y que para los CVNT yugulares (el 75 a los 14 diacuteas el 69 a los 21 diacuteas y el 58 a los 28 diacuteas p lt 005 para todos los periacuteodos)

bull Infeccioacutenndash Bacteriemia tasas por 1000 diacuteas de cateacuteter 16 para CVT

y 46 para CVNT (RR 267 IC del 95 128-559 p = 0006)ndash Infecciones en orificio de salida del cateacuteter tasas por

1000 diacuteas de cateacuteter 13 para CVT y 82 para CVNT (RR 626 IC del 95 304-1422 p lt 0000001)

ndash Supervivencia de cateacuteter libre de infeccioacuten fue mejor para los CVT (el 91 a los 14 diacuteas el 89 a los 21 diacuteas y el 89 a los 28 diacuteas p lt 005 para todos los periacuteodos) que para los CVNT yugulares

Despueacutes de ajustar por distintas caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes el factor de riesgo maacutes importante para la reti-rada del cateacuteter (RR 969 p lt 0001) y para la infeccioacuten (RR 376 p lt 0001) era tener un CVNT

Concluyen que de acuerdo con esos resultados debe uti-lizarse un CVT siempre que se pueda prever la necesidad de un CVC de HD durante maacutes de 14 diacuteas

La revisioacuten de Frankel679 sobre el CVNT incide sobre las indicaciones en las que se requiere el acceso inmediato a la circulacioacuten sanguiacutenea

bull Pacientes que presentan deterioro reversible de la funcioacuten renal que requiere HD temporalmente

bull Pacientes cuya insuficiencia renal terminal no ha sido diagnosticada previamente y que requieren HD urgente o mientras se espera la realizacioacuten o maduracioacuten de un AV permanente

bull Como una modalidad de transicioacuten cuando el acceso de un paciente ha fracasado ya sea la FAV o la diaacutelisis peritoneal

Frankel sentildeala que el uso de los CVT tiene una tasa significa-tivamente menor de infeccioacuten que los CVNT (842 frente a 1198 casos por cada 100 meses de cateacuteter respectivamente) y debe ser el medio preferido para proporcionar un AV tem-poral por periacuteodos de maacutes de 2 semanas

El estudio de Kukavica et al680 comparoacute 16 pacientes trata-dos con CVT frente a 15 tratados con CVNT (seguimiento durante 36 meses) y encontroacute la necesidad de recambiar 24 CVNT debido a complicaciones tromboacuteticas frente a solo dos en los pacientes con CVT Asimismo observoacute que el flujo medio en pacientes con CVT fue significativamente superior (296 mlmin) comparado con los de CVNT (226 mlmin) (p lt 0001)


Aunque no se han encontrado estudios aleatorizados que comparen directamente los resultados de ambos tipos de



Los autores concluyen que los tres tipos de CVC proporcio-nan una HD adecuada obtienen igual porcentaje de sesiones con flujo sanguiacuteneo de 300 mlmin y aceptables adecuacioacuten y recirculacioacuten

Sistema de acceso subcutaacuteneo implantable de hemodiaacutelisis LifeSite frente a cateacuteter Tesio-CathEl ECA de Rosenblatt et al694 comparoacute el sistema de acceso subcutaacuteneo implantable de HD (LifeSite) frente al CVC de dos luces individuales separadas (Tesio) en 68 pacientes segui-dos durante 1 antildeo Los resultados mostraron

bull Supervivencia del CVC al antildeo el 74 para el sistema LifeSite por el 48 para el CVC Tesio diferencia no significativa (log-rank test p = 0062) Tras ajustar por distintas covaria-bles la diferencia pasaba a ser significativa (p = 0039)

bull Tasa de infecciones por 1000 diacuteas de cateacuteter 31 para el sis-tema LifeSite por 66 para el CVC Tesio (p = 0008)

bull Tasa de bacteriemia relacionada con el dispositivo por 1000 diacuteas de cateacuteter 19 para el sistema LifeSite por 34 para el CVC Tesio (p = 0013)

El ECA de Schwab et al696 comparoacute el sistema de acceso sub-cutaacuteneo implantable de HD (LifeSite) frente al cateacuteter Tesio en 70 pacientes seguidos durante 6 meses Los resultados mos-traron

bull Supervivencia del CVC a los 6 meses inferior con el sistema LifeSite (648) que con el CVC Tesio (691) tras estratifi-car por diabetes y ajustar por edad

bull Tasa de bacteriemias relacionadas con el dispositivo por 1000 diacuteas de cateacuteter 34 para el sistema LifeSite por 33 para el CVC Tesio

El flujo sanguiacuteneo era ligeramente mayor con el sistema Life-Site que con el CVC Tesio (3587 frente a 3318 mlmin)


La evidencia disponible proveniente de comparaciones entre modelos de CVC con pocos ECA y pocos pacientes no es sufi-ciente para recomendar de manera preferente ninguacuten modelo o tipo concreto de CVT para HD

Pregunta cliacutenica XXVI Recomendacioacuten

R 623) No se puede recomendar de manera preferente ninguacuten modelo o tipo de cateacuteter venoso central tunelizado para hemo-diaacutelisis

63 Insercioacuten del cateacuteter

La insercioacuten de un CVC para HD es una teacutecnica no exenta de riesgos La frecuencia de aparicioacuten de complicaciones es muy variable entre distintas unidades dependiendo sobre todo de la experiencia y en menor grado de las condiciones del

El ECA de Trerotola et al693 comparoacute 2 CVC de poliuretano uno con disentildeo de punta dividida o split-tip (AshSplit) y el otro con punta escalonada o step-tip (OptiFlow) en 132 pacientes seguidos durante 6 meses Los resultados mostraron que

bull La supervivencia del CVC a los 6 meses fue superior para el CVC AshSplit (22 de 64 = 344) que para el OptiFlow (16 de 68 = 235) diferencia significativa (log-rank test p = 002)

bull Las infecciones relacionadas con el CVC eran menores para el CVC AshSplit (9 de 64 = 141) que para el OptiFlow (15 de 68 = 221) pero la diferencia no era significativa (RR 064 IC del 95 030-136 p = 024) Las tasas de infeccioacuten por 100 diacuteas de cateacuteter fueron de 012 y de 022 respectiva-mente

bull Las infecciones que ocasionaron retirada del CVC eran menores para el CVC AshSplit (6 de 64 = 94) que para el OptiFlow (11 de 68 = 162) pero la diferencia no era significativa (RR 058 IC del 95 023-147 p = 026)

Ambos CVC conseguiacutean flujos dentro del rango aceptable indicado por la Diaacutelisis Outcomes Quality Initiative mdashDOQImdash (300 mlmin)

El ECA de Trerotola et al695 comparoacute un CVC de silicona con disentildeo de punta escalonada (Hickman 135 F) con un CVC de poliuretano de punta dividida (AshSplit 145 F) en 24 pacientes seguidos durante 6 semanas de los cuales solo 19 terminaron el estudio Los resultados mostraron que el cateacuteter de punta dividida obtuvo flujos sanguiacuteneos superio-res y menor recirculacioacuten aunque ambos CVC conseguiacutean f lujos dentro del rango aceptable indicado por la DOQI (300 mlmin) y recirculaciones medias lt 6 Las complica-ciones derivadas de la insercioacuten se limitaron al grupo del CVC AshSplit

El ECA de Atherikul et al702 comparoacute 3 CVC con diferente disentildeo de sus luces doble luz en cantildeoacuten de escopeta (Perm-Cath = 22) dos luces individuales separadas (Tesio = 24) y luz circular individual separada por un tabique central en doble D (VasCath Soft Cell = 18) en 64 pacientes Se estudioacute el flujo sanguiacuteneo medio el porcentaje de sesiones de HD con flujo sanguiacuteneo ge 350 mlmin en 30 tratamientos consecuti-vos la adecuacioacuten de las sesiones y la recirculacioacuten Los resultados fueron los siguientes

bull Flujos medios de sangre PermCath 3836 mlmin Tesio 3963 mlmin VasCath 3204 mlmin PermCath y Tesio tuvieron flujos similares y significativamente mayores que VasCath (p lt 0005)

bull Porcentaje de sesiones con flujos ge 350 mlmin PermCath 869 Tesio 816 VasCath 423 PermCath y Tesio obtuvieron resultados similares que fueron significativa-mente mayores que VasCath (p lt 0005)

bull Recirculacioacuten y adecuacioacuten (KtV cantidad de plasma depurado de la urea [K] durante el tiempo de la sesioacuten de HD [t] en relacioacuten con el volumen de distribucioacuten de la urea [V]) adecuados en los 3 PermCath 37 y 142 Tesio 39 y 139 VasCath 4 y 132

No se proporcionan datos sobre infeccioacuten o disfuncioacuten del CVC



cioacuten tanto para el paciente como para los profesionales implicados en el proceso La sala donde se ubique el aparato de fluoroscopia digital debe contar con un equipo de ultraso-nografiacutea tecnoloacutegicamente adecuado para alcanzar con segu-ridad y precisioacuten la vena elegida para ser puncionada713714

La insercioacuten del CVT debe realizarse en un ambiente qui-ruacutergico (quiroacutefano o sala con condiciones similares de asep-sia) para minimizar el riesgo de infeccioacuten

Ademaacutes de los requisitos mencionados y dado que este tipo de procedimiento precisa de una preparacioacuten previa del paciente debe contarse tambieacuten con los siguientes

bull Un aacuterea apropiada adyacente a la salaquiroacutefano con esco-pia digital donde preparar al paciente antes del procedi-miento y para su control posterior Esta aacuterea debe contar con personal y equipo apropiados para resolver cualquiera de las posibles complicaciones agudas ocurridas tras el procedimiento

bull Acceso inmediato a un equipo de resucitacioacuten de emergen-cia incluyendo faacutermacos Este equipamiento debe ser che-queado perioacutedicamente para comprobar que estaacute completo y actualizado

bull Medicacioacuten apropiada para el tratamiento de las posibles complicaciones agudas

bull Equipo para el tratamiento de un neumotoacuteraxbull Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo qui-

ruacutergico en caso de complicaciones agudas graves

En los procedimientos en que se administren faacutermacos o se incluya sedacioacuten debe contarse con equipos de monitoriza-cioacuten de frecuencia cardiacuteaca saturacioacuten de oxiacutegeno y presioacuten arterial Debe contarse asimismo con suministro de gases meacutedicos equipos de intubacioacuten y de ventilacioacuten desfibrila-dor y un equipo y faacutermacos de resucitacioacuten de emergencia

La colocacioacuten de un CVNT femoral en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible tanto por asepsia como por las dificultades teacutecnicas derivadas de la poca rigidez del colchoacuten y de la mala postura del meacutedico que realiza la insercioacuten y se debe reservar para situaciones de urgencia en las que no existe disponibilidad de una sala ade-cuadamente dotada

Localizacioacuten

Las venas generalmente canalizadas en los CVT son por este orden venas yugulares internas derecha e izquierda venas femorales derecha e izquierda y venas subclavias derecha e izquierda Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior715 las colaterales tirocervicales716 la vena yugular externa717718 la vena safena y la arteria aorta por puncioacuten translumbar719 otras venas a utilizar son las suprahepaacuteticas y las venas gonadales

En el paciente con ERC la vena subclavia debe canalizarse solo cuando las demaacutes viacuteas hayan sido agotadas ya que se asocia con un aumento de incidencia de estenosis685717720 La incidencia de estenosis en vena subclavia secundaria a la colocacioacuten de un cateacuteter la han comunicado varios autores entre el 42 y el 50 En contraste el porcentaje de estenosis

entorno en el que se implanta el CVC La utilizacioacuten de la ecografiacutea para la canalizacioacuten venosa central ha significado una disminucioacuten de las complicaciones

Recomendaciones

R 631) Se recomienda que el procedimiento de la colocacioacuten del cateacuteter venoso central sea realizado por personal meacutedico cuali-ficado con experiencia y familiarizado con la teacutecnica

R 632) Se recomienda que los cateacuteteres venosos centrales tu-nelizados sean colocados en condiciones aseacutepticas y en una sa-la con control de imagen (radioscopia en tiempo real y ecografiacutea) y control de la posicioacuten definitiva con imagen radioloacutegica

R 633) Se recomienda como primera localizacioacuten de un cateacuteter venoso central tunelizado la vena yugular interna derecha

R 634) Se sugiere como primera localizacioacuten de un cateacuteter ve-noso central no tunelizado la vena femoral comuacuten en situacioacuten de urgencia

R 635) Se recomienda evitar canalizar las venas subclavias en los pacientes que vayan a necesitar una fiacutestula arteriove-nosa

R 636) Se sugiere no colocar cateacuteteres venosos centrales en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales al miembro donde exista una fiacutestula arteriovenosa en fase de maduracioacuten

(bull) NUEVA R637) Se recomienda que la colocacioacuten de un ca-teacuteter venoso central para hemodiaacutelisis se realice guiada por ultrasonidos

Razonamiento

Personal

Los CVC deben ser implantados por personal meacutedico cualifi-cado y que haya demostrado suficiente experiencia algunos autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizacio-nes durante la formacioacuten y 30 procedimientos anuales para el mantenimiento de la competencia703-705 La progresiva implicacioacuten de los radioacutelogos y el uso de teacutecnicas de imagen en este campo706 se han traducido en buenos resultados aun-que limitados a paiacuteses en los que previamente los colocaban los cirujanos707-712 Los mejores resultados obtenidos en estas series son achacables a las diferentes condiciones de realiza-cioacuten y medios teacutecnicos La colocacioacuten por puncioacuten y no por diseccioacuten la utilizacioacuten de ultrasonidos para la canalizacioacuten venosa y el uso de imagen en tiempo real para control del posicionamiento de la punta del CVC y ausencia de acoda-mientos son los aspectos que pueden marcar esa diferen-cia713714

Lugardelprocedimiento

El posicionamiento correcto de los CVT ha mejorado con la utilizacioacuten de la imagen como guiacutea en su colocacioacuten Permite confirmar la puncioacuten en la vena elegida y el preciso posicio-namiento del CVC en su trayecto intravascular Por ello es imprescindible contar con equipos de imagen fluoroscoacutepica altamente cualificados no solamente para una exacta locali-zacioacuten mediante la imagen sino para emitir la miacutenima radia-



como una alternativa cuando no es posible la colocacioacuten en venas yugulares aun siendo su permeabilidad primaria infe-rior (44 al mes) y mayor la tasa de infecciones (631000 diacuteas de cateacuteter)723725 La flebografiacutea yo ecografiacutea previas son muy recomendables en los casos en que se haya colocado CVC o se haya realizado FAV previas695703704726

Para evitar acodamientos del CVC en el caso de los CVT y molestias al mover el cuello en el caso de los CVNT es reco-mendable el abordaje de la yugular en su parte baja por detraacutes del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este muacutesculo

Cuaacutendocolocarelcateacutetervenosocentral

Los CVNT deben colocarse en el mismo diacutea que vayan a ser utilizados para la HD los CVT pueden colocarse inmediata-mente antes de ser utilizados pero parece prudente hacerlo de 24 a 48 h antes685687690712727 Los CVC de poliuretano uti-lizados inmediatamente tras su colocacioacuten presentan a menudo dificultades para alcanzar un flujo adecuado las cuales desaparecen espontaacuteneamente a las 24 h

Teacutecnicadetunelizacioacuten

En el caso de los CVT la teacutecnica empleada suele ser similar en funcioacuten de la vena a canalizar aunque variacutea seguacuten el tipo de CVC a emplear Una vez localizada e identificada la vena y tras el empleo de antiseacutepticos durante al menos 3 min sobre el lecho quiruacutergico (el uso de clorhexidina al 05 como preparatorio de la piel en cirugiacutea limpia se asocia a una menor tasa de infecciones frente a la povidona yodada RR 047 IC del 95 027-082)728 se anestesia la piel y el tejido circundante Se recomienda no rasurar la piel por el traumatismo ocasionado anestesiar solamente el tejido cutaacuteneo en las zonas de puncioacuten yugular y en la incisioacuten previa a la realizacioacuten del tuacutenel No suele precisarse la anes-tesia sobre el tejido celular subcutaacuteneo al carecer de termi-naciones nerviosas

La sonda ecograacutefica introducida en una bolsa esteacuteril loca-liza la vena a puncionar La utilizacioacuten de ultrasonidos es altamente recomendable dada la menor tasa de complicacio-nes durante la canalizacioacuten y el mayor porcentaje de eacutexitos al valorar la situacioacuten y tamantildeo de la vena su permeabilidad y confirmar la posicioacuten de la punta de la aguja en todo momento729-731

La puncioacuten de la vena se realizaraacute preferentemente con un set de micropuncioacuten y en proximidad en el caso de elegirse la vena yugular interna a la claviacutecula Punciones maacutes altas favorecen el acodamiento del CVC y resultan muy incoacutemodas para el paciente

Una vez verificada la posicioacuten de la aguja por aspiracioacuten y avanzada la microguiacutea (0021 in) se procede a recambiarla por el sistema introductor Si es preciso medir la distancia entre puncioacuten y AD antes de la eleccioacuten del CVC puede utilizarse la microguiacutea una vez posicionada su punta en el lugar elegido Debe tenerse en cuenta que la posicioacuten debe ser al menos 2 cm por debajo del sitio ideal al producirse un ascenso del

en el tronco innominado debido al uso de la vena yugular interna se comunica que es del 0-10717721 En los casos en los que se vaya a realizar una FAV en un brazo concreto debe evitarse la utilizacioacuten de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado

La insercioacuten del CVNT puede realizarse en la vena yugular interna o bien en la vena femoral comuacuten Ambas localizacio-nes presentan potenciales beneficios y riesgos como el menor riesgo de infeccioacuten en el aacuterea yugular o el menor riesgo de complicaciones durante la colocacioacuten en el territorio femo-ral Se ha sugerido utilizar en primer lugar la vena femoral comuacuten por presentar principalmente menores complicacio-nes en relacioacuten con su colocacioacuten respecto a la vena yugular interna En un ensayo cliacutenico controlado en 750 pacientes con enfermedad grave encamados y con requerimiento de colo-cacioacuten de un primer CVNT se observa que la cateterizacioacuten de la vena yugular interna no parece reducir el riesgo de infeccioacuten comparado con el acceso femoral excepto en adul-tos con alto iacutendice de masa corporal (IMC) y asimismo pre-senta un riesgo similar de complicaciones relacionadas con el cateacuteter (trombosis vainas de fibrina) y una mayor propor-cioacuten de complicaciones en relacioacuten con la canalizacioacuten como la aparicioacuten de hematomas722

Por otro lado frente a estas recomendaciones hay otros aspectos que deben tenerse en cuenta antes de la eleccioacuten del acceso En la revisioacuten realizada por Clark y Barsuk683 en una serie de pacientes de diferente procedencia en los que se incluye el paciente renal se establecen los factores a favor de los diferentes sitios de insercioacuten

Vena yugular interna derechabull Paciente criacutetico y encamado con IMC gt 28bull Postoperatorio de reparacioacuten de aneurisma aoacuterticobull Paciente ambulatorionecesidad de movilidad para su

rehabilitacioacuten

Venas femoralesbull Paciente criacutetico y encamado con IMC lt 24bull Portador de traqueostomiacutea o con necesidad de realizacioacutenbull Necesidad de diaacutelisis urgente junto a inexperiencia del

operador o ausencia de control ecograacutefico

Vena yugular interna izquierdabull Contraindicaciones para accesos en vena yugular interna

derecha y venas femorales

Venas subclaviasbull Contraindicacioacuten de accesos yugulares y femoralesbull Utilizar preferentemente el lado derecho

Por todo ello en el paciente en condiciones de cierta gravedad o situacioacuten de urgencia se podriacutea considerar inicialmente la opcioacuten del abordaje femoral para la colocacioacuten del CVNT

La vena yugular interna es la vena elegida maacutes frecuente-mente para la colocacioacuten del CVT debido a su faacutecil acceso y al menor nuacutemero de complicaciones703723724 El segundo lugar de eleccioacuten estaacute sujeto a controversia y estaacute en relacioacuten con las caracteriacutesticas anatoacutemicas y funcionales del paciente si bien muchos autores consideran la vena femoral comuacuten




La revisioacuten Cochrane con metaanaacutelisis de Rabindranath et al730 identificoacute 7 ECA que incluiacutean a 767 pacientes con 830 inserciones de CVC 5 de ellos realizados en territorio yugu-lar 1 en femoral y 1 en ambos Tres de los 7 estudios descri-bieron el meacutetodo de generacioacuten de la secuencia aleatoria ninguno describioacute el ocultamiento de la asignacioacuten y el cega-miento de los participantes y el personal no era posible

A continuacioacuten se presentan los resultados principales que muestran para todas las variables analizadas que la colo-cacioacuten guiada por ultrasonidos es mejor teacutecnica y cliacutenica-mente mejor que la insercioacuten basada uacutenicamente en puntos anatoacutemicos de referencia las diferencias son estadiacutestica-mente significativas en todos los casos excepto para el riesgo de neumotoacuterax o hemotoacuterax

bull Riesgo total de fracaso en la colocacioacuten del CVC 7 estudios 830 cateacuteteres (RR 011 IC del 95 003-035)

bull Riesgo de fracaso en la colocacioacuten del CVC en el primer intento 5 estudios 705 cateacuteteres (RR 040 IC del 95 030-052)

bull Riesgo de puncioacuten arterial 6 estudios 785 CVC (RR 022 IC del 95 006-081)

bull Riesgo de hematomas 4 estudios 323 CVC (RR 027 IC del 95 008-088)

bull Riesgo de neumotoacuterax o hemotoacuterax 5 estudios 675 CVC (RR 023 IC del 95 004-138)

bull Tiempo necesario para la canulacioacuten exitosa 1 estudio 73 CVC (diferencia de medias ndash140 min IC del 95 ndash217 a ndash063)

bull Intentos de insercioacutencateacuteter 1 estudio 110 CVC (diferencia de medias ndash035 IC 95 ndash054 a ndash016)


La evidencia disponible proveniente de revisiones sistemaacuteti-cas con metaanaacutelisis ha demostrado una mayor efectividad y seguridad en la colocacioacuten de los CVC guiada mediante la utilizacioacuten de ultrasonidos en comparacioacuten con el uso de los puntos de referencia anatoacutemica Los ECA analizados incluyen tanto colocaciones en el territorio yugular como en el femo-ral por lo que la recomendacioacuten del uso de la ecografiacutea seriacutea aplicable a ambos territorios

Pregunta cliacutenica XXVII Recomendacioacuten

R 637) Se recomienda que la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central para hemodiaacutelisis se realice guiada por ultrasonidos

Posicioacuten de la punta del cateacuteter tunelizado

Razonamiento

La longitud debe ser la adecuada para situar la punta del CVC en AD (en caso de los CVT) Los tramos intravasculares debe-riacutean ser de 20-24 cm en yugular derecha y 24-28 cm en yugu-lar izquierda La colocacioacuten en AD disminuye el riesgo de

CVC cuando el paciente cambie su postura a la bipedestacioacuten o la sedestacioacuten714

Una vez elegido el sitio de entrada en el tuacutenel sobre la pared del toacuterax (el manguito de Dacron debe quedar situado al menos a 3 cm de la incisioacuten la curva de entrada en el sis-tema vascular debe ser suave para evitar acodamientos) y realizada una pequentildea incisioacuten de entrada para el tuacutenel se procede a tunelizar habiendo conectado previamente el CVC al extremo del tunelizador y empujando suavemente hasta posicionar el CVC adecuadamente

Se introduce una guiacutea de 0035rsquorsquo en el sistema introductor retiramos este y procedemos a colocar un introductor pelable del calibre adecuado al CVC elegido una vez dilatado el tra-yecto de entrada Muchos introductores pelables incorporan una vaacutelvula en el sitio de insercioacuten que previene la entrada de aire y de este modo la embolia gaseosa por lo que se reco-mienda su uso

Tras la retirada de la guiacutea se inserta la punta del CVC en el introductor avanzando hasta situarlo en AD y a continuacioacuten se retira el introductor pelable Debe confirmarse mediante fluoroscopia la posicioacuten de la punta y la ausencia de acoda-mientos y mediante aspiracioacuten de ambas luces su correcto funcionamiento Tras el lavado ambas luces deben ser purga-das y rellenadas con la solucioacuten de sellado elegida (heparina citrato etc) Se finaliza el procedimiento tras la fijacioacuten a la piel con sutura no reabsorbible y colocacioacuten de vendaje esteacuteril

egraveenspPregunta cliacutenica XXVII iquestDebe utilizarse los ultrasonidos como estaacutendar de referencia en la colocacioacuten del cateacuteter venoso central(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXVII en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

La insercioacuten de los CVC puede realizarse mediante el uso de los puntos anatoacutemicos de referencia o con ayuda de la eco-grafiacutea Se ha sugerido que el uso de la colocacioacuten ecoguiada reduce las complicaciones inmediatas principalmente las relacionadas con la puncioacuten arterial o neumotoacuterax

Algunos autores han demostrado un 27 de variaciones anatoacutemicas de la vena yugular interna respecto a la arteria caroacutetida732733 y otros han reflejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18 de los pacientes en diaacutelisis cuando han sido examinados con ultrasonidos685 Por ello el empleo de teacutecnicas de imagen en la colocacioacuten de accesos centrales (ecografiacutea fluoroscopia etc) es altamente recomendable


Un metaanaacutelisis de 7 ECA muestra que la coloca-cioacuten del CVC guiada por ultrasonidos tiene mejo-res resultados que la insercioacuten basada uacutenicamen-te en puntos anatoacutemicos de referencia con relacioacuten al nuacutemero de CVC insertados con eacutexito en el primer intento a la reduccioacuten del riesgo de pun-cioacuten arterial y hematomas y un menor tiempo necesario para la puncioacuten exitosa de la vena

Calidad alta



la colocacioacuten de ambas puntas del cateacuteter quede bien intro-ducida en la AD735 La colocacioacuten del cateacuteter arterial en la vena cava inferior junto a la salida de la suprahepaacutetica es una opcioacuten interesante en pacientes obesos o broncoacutepatas para asegurar un mejor flujo Cuando se emplean CVNT se recomienda que la colocacioacuten de la punta del cateacuteter alcance como maacuteximo la unioacuten entre la vena cava superior y la AD ya que debido al material con el que estaacuten fabricados y que les confiere una gran rigidez algunos CVC pueden perforar la auriacutecula685

La realizacioacuten de una radiografiacutea de toacuterax postinsercioacuten para confirmar la correcta colocacioacuten y posicionamiento del CVC y valorar la posibilidad de complicaciones es un proce-dimiento que se suele realizar de rutina sobre todo en el caso de los CVNT Sin embargo desde hace unos antildeos se cuestiona su necesidad

En el aacutembito de la radiologiacutea intervencionista en una serie de 489 pacientes con colocacioacuten con fluoroscopia sin compli-caciones en el procedimiento la radiografiacutea posterior demos-troacute uacutenicamente un 1 de mala colocacioacuten de la punta736 Desde el punto de vista nefroloacutegico en una serie retrospectiva de 460 CVNT colocados con y sin ecografiacutea Doppler (ED) de los 370 en que no se sospechoacute complicacioacuten cliacutenica solo se cons-tatoacute en el control radiograacutefico tras el procedimiento una mala colocacioacuten en el 1 En los que se utilizoacute ED no se observaron complicaciones en la puncioacuten y en los que la presentaron a expensas de hematomas la radiografiacutea fue normal737 En una serie publicada en el entorno de anestesia en que se colocan 173 CVC sin control ecograacutefico solo se constatan dos compli-caciones en las que o ya se sospechoacute o era un caso de alto riesgo predicieacutendose una correcta colocacioacuten en el 97738

De esto se deriva la consideracioacuten de que la necesidad de la realizacioacuten de un control radioloacutegico tras la colocacioacuten de un CVC seriacutea suficiente contemplarla en el caso de sospecha de mala colocacioacuten o presentacioacuten de complicaciones durante el procedimiento

65 Manipulacioacuten del cateacuteter

Recomendaciones

R 651) Se recomienda que los cateacuteteres venosos centrales para hemodiaacutelisis se utilicen uacutenicamente para realizar las sesiones de hemodiaacutelisis

R 652) Se recomienda que las conexiones y desconexiones del cateacuteter venoso central se realicen uacutenicamente por enfermeriacutea especializada de las unidades de diaacutelisis y son necesarias dos personas una de ellas enfermera

R 653) Se recomienda que toda manipulacioacuten del cateacuteter ve-noso central se realice bajo estrictas medidas de asepsia

NUEVA R 654) Se recomienda cubrir el orificio de salida cutaacuteneo del cateacuteter venoso central y la piel del aacuterea pericateacuteter para preservar su integridad y contribuir a su sequedad

NUEVA R 655) Se recomienda valorar el apoacutesito del orificio de salida del cateacuteter venoso central en cada sesioacuten de hemodiaacutelisis y cambiarlo siempre que esteacute huacutemedo manchado despegado o presente alguacuten signo de infeccioacuten Si no es asiacute se recomienda que se cambie una vez a la semana

estenosis venosas asociadas al traumatismo sobre la vena producido por el golpeteo continuado del CVC durante las sesiones de HD y minimiza la formacioacutenprogresioacuten de la vaina de fibrina682789 Para los CVC colocados por viacutea femoral la longitud precisada seriacutea mayor hasta 40-50 cm Aunque actualmente no se encuentran en la bibliografiacutea artiacuteculos que justifiquen esta ubicacioacuten ni que avalen las ventajas del posi-cionamiento del extremo del CVC en auriacutecula frente a cava inferior las justificaciones seriacutean similares a las menciona-das en la insercioacuten por viacutea yugular La disponibilidad de dis-positivos de mayor calibre de lumen posibilita altos flujos a pesar del aumento de su longitud

64 Control de la cateterizacioacuten

Recomendaciones

NUEVA R 641) Se sugiere no realizar de forma sistemaacutetica una radiografiacutea de toacuterax postinsercioacuten para confirmar la correcta colocacioacuten y posicionamiento del cateacuteter venoso central a no ser que se sospeche mala colocacioacuten o aparicioacuten de complicaciones durante el procedimiento

R 642) Se recomienda comprobar el posicionamiento de la punta del cateacuteter por fluoroscopia o radiografiacutea en los casos en que se aprecie disfuncioacuten durante su uso

Razonamiento

La colocacioacuten del CVC guiado por ultrasonidos como ya se ha comentado tiene mejores resultados que la insercioacuten basada uacutenicamente en puntos anatoacutemicos de referencia El nuacutemero de CVC insertados con eacutexito en el primer intento es mayor y el nuacutemero de complicaciones menor al reducirse el riesgo de puncioacuten arterial y hematomas La utilizacioacuten de ultrasonidos reduce el tiempo necesario para la implantacioacuten al reducirse el tiempo para la puncioacuten exitosa de la vena722729

Esto hace que en casos agudos donde se precise la coloca-cioacuten urgente de un CVC por peligrar la vida del paciente y sin disponibilidad de teacutecnicas de imagen se colocaraacute de forma preferente un cateacuteter temporal en vena femoral comuacuten La colocacioacuten en vena yugular de segunda eleccioacuten deberaacute rea-lizarse al menos con confirmacioacuten ecograacutefica de permeabili-dad y a ser posible con conocimiento de tamantildeo y situacioacuten de la vena para detectar variables anatoacutemicas

En el caso de implantar un CVT se debe realizar un control fluoroscoacutepico para comprobar la localizacioacuten de la punta del CVC y verificar la ausencia de acodamientos Es necesario comprobar su correcta ubicacioacuten en inspiracioacuten forzada o situarlo 2 cm por debajo del sitio ideal al producirse un ascenso de este cuando el paciente adquiera la bipedestacioacuten o la sedestacioacuten714 variando la posicioacuten y siendo causa de disfuncioacuten del cateacuteter Cuando son dos los cateacuteteres (Tesio Twin) la punta del cateacuteter venoso debe estar situada en la AD y la punta del cateacuteter arterial nunca en la cava y como maacuteximo en la unioacuten de la vena cava superior con la AD dejando entre los extremos de los cateacuteteres suficiente distan-cia para evitar la recirculacioacuten685727734735 Algunos autores recomiendan en pacientes obesos o con grandes mamas que



zaron para la Cochrane no se encontroacute reduccioacuten significativa en la infeccioacuten del orificio de salida ni bacteriemia asociada al CVC al utilizar un apoacutesito transparente de poliuretano comparado con el de gasa seca por lo que no hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de apoacutesito (poliuretano transparente o gasa seca) Se deben evitar los apoacutesitos no transpirables Diversos autores y guiacuteas sugieren el uso de apoacutesitos impregnados con clorhexidina preferiblemente transparentes746748750-753 pero todaviacutea no hay suficiente evi-dencia como para hacer ninguna recomendacioacuten a este res-pecto750-753

En relacioacuten con los antiseacutepticos hay que valorar si se deben evitar los alcohoacutelicos o de otro tipo que puedan dantildear el material del que estaacute fabricado el CVC por lo que es acon-sejable consultar la ficha teacutecnica de este El antiseacuteptico reco-mendado seraacute la clorhexidina y su concentracioacuten puede ser al 05 o al 2728Es conveniente utilizar un doble apoacutesito para el orificio de salida cutaacuteneo y para los extremos del cateacuteter pinzas y tapones En los primeros diacuteas tras su implantacioacuten se evitaraacute levantar el apoacutesito asiacute como realizar sobre eacutel maniobras bruscas para facilitar la fijacioacuten del manguito de Dacron

En la actualidad existen conexiones de barrera (bioconec-tores) especiacuteficos para HD que se utilizan con el objetivo de evitar la contaminacioacuten endoluminal en el proceso de cone-xioacuten y desconexioacuten aunque no existe evidencia suficiente para hacer alguna recomendacioacuten sobre su uso754-757Durante la manipulacioacuten se debe cuidar el ambiente evitando corrien-tes de aire y actividades de contaminacioacuten ambiental

Con respecto a la educacioacuten sobre los autocuidados al paciente se le instruiraacute sobre

bull La necesidad de mantener una buena higiene y forma de hacer el aseo diario

bull La utilizacioacuten de ropa adecuada y evitar elementos que puedan producir acodaduras en el CVC o roces en el tuacutenel subcutaacuteneo (tirantes cadenas etc)

bull La manera de realizarse la cura del orificio por si fuera necesario realizarla

bull Abstenerse de realizar actividades de riesgo como bantildeos de inmersioacuten tracciones sobre el CVC o el uso de objetos cortantes cerca de este

bull Se le informaraacute de las posibles complicaciones las causas que las producen y las acciones que deben llevar a cabo para intentar evitarlas

bull Deben saber que siempre que vaya a realizarse el trata-miento deben comunicar al personal de enfermeriacutea cual-quier incidencia y que ante cualquier eventualidad grave (hemorragia extraccioacuten accidental fiebre etc) deben ponerse en contacto con el centro

Existen muacuteltiples posibilidades de registro758 pero al menos ha de incluir la siguiente informacioacuten

bull Nombre del profesional que manipula el CVCbull Fecha de implantacioacuten y localizacioacutenbull Tipo de CVC longitud y volumen de cebadobull Su funcionamiento (comprobacioacuten de la permeabilidad de

las ramas necesidad de fibrinoacutelisis flujo y presiones)

NUEVA R 656) Se recomienda que todas las unidades de hemo-diaacutelisis dispongan de un registro de seguimiento de los episo-dios de infeccioacuten del cateacuteter venososo central

NUEVA R 657) Se recomienda que todas las unidades de hemo-diaacutelisis dispongan de protocolos especiacuteficos de manejo de los cateacuteteres venosos centrales para hemodiaacutelisis asiacute como de ac-tuacioacuten ante episodios infecciosos

Razonamiento

Independientemente de la causa localizacioacuten o tipo de CVC los cuidados son esenciales para su mantenimiento para minimizar los factores de riesgo y evitar las complicaciones potenciales por lo que deben ser manipulados por personal especializado Su utilizacioacuten debe restringirse al tratamiento de HD y siempre deben mantenerse estrictas medidas de asepsia en su manipulacioacuten739740

Los cuidados iraacuten dirigidos al punto de insercioacuten u orificio de salida del CVC y piel circundante al cateacuteter Asimismo los cuidados iraacuten enfocados a la manipulacioacuten del cateacuteter e incluiraacuten la educacioacuten del paciente en sus autocuidados Todo ello con el objetivo de evitar infecciones relacionadas con el cateacuteter ya sean locales (orificio de salida tuacutenel subcutaacuteneo) o bacteriemias

Durante la manipulacioacuten se debe cuidar el ambiente evi-tando corrientes de aire y actividades de contaminacioacuten ambiental

El procedimiento de conexioacuten desconexioacuten y manipula-cioacuten por disfuncioacuten que preferiblemente se realizaraacute entre dos personas741 debe estar protocolizado en cada uni-dad742743 y debe incluir los siguientes pasos

bull Comprobacioacuten de la permeabilidad y flujo del CVCbull Vigilancia del estado del CVC (ramas y parte visible)bull Medidas de seguridad para evitar la contaminacioacuten endo-

luminal (evitar que las luces del CVC permanezcan en el aire)

bull Resolucioacuten de problemas (lavados en caso de disfuncioacuten)bull Sellado del CVCbull Medidas de proteccioacuten del CVC intradiaacutelisis e interdiaacutelisis

El CVC debe manipularse con estrictas medidas de asep-sia744-746 Las medidas de asepsia con las que se debe mani-pular el CVC implican al profesional que lo manipula a las personas que estaacuten alrededor durante su manipulacioacuten y al propio paciente Se deben extremar las medidas de barrera en las manipulaciones por disfuncioacuten Esto consiste en el uso de mascarilla tanto por parte del paciente como del profesio-nal744 el lavado higieacutenico de manos y la utilizacioacuten de guan-tes y de campo esteacuteril La manipulacioacuten de los extremos de las liacuteneas de HD que se van a conectar al CVC se realizaraacute con la maacutexima precaucioacuten posible para evitar su contamina-cioacuten739741745

Se recomienda realizar la cura del orificio semanalmente para minimizar la irritacioacuten de la piel y la entrada de agentes externos746-748 a no ser que el paciente acuda a la sesioacuten de HD con el apoacutesito incompleto o manchado Seguacuten los resulta-dos de la revisioacuten sistemaacutetica que McCann y Moore749 reali-



estructura del CVC (calibre materiales etc) y de la situa-cioacuten de la punta (auriacutecula o cava superiorinferior) El flujo recomendado es gt 300 mlmin

bull Presiones del circuito En los CVC solo se determinan las pre-siones dinaacutemicas

bull Determinacioacuten del aclaramiento medio La determinacioacuten del aclaramiento medido por dialisancia ioacutenica (K) ayuda a realizar la monitorizacioacuten de la adecuacioacuten de la HD mediante el uso del Kt En la actualidad lo aportan la mayoriacutea de los monitores de HD resultando uacutetil para conocer el funcionamiento y rendimiento del CVC Cual-quier cambio en el Kt deberaacute tenerse en cuenta ya que puede suponer un deacuteficit funcional del CVC761762

bull Recirculacioacuten Es praacutecticamente miacutenima en cateacuteteres colo-cados en venas yugular y subclavia (no existe recircula-cioacuten cardiopulmonar como en las FAV) por lo que cualquier recirculacioacuten gt 5-10 es sugestiva de alteraciones en el cateacuteter cambio de posicioacuten de la punta coaacutegulo en la luz vaina de fibrina o trombosis pericateacuteter763 La recircula-cioacuten va a estar determinada por la estructura y localiza-cioacuten de la punta y en algunos casos por la inversioacuten de las liacuteneas693701764

67 Complicaciones del cateacuteter

Recomendaciones

NUEVA R 671) Se sugiere la vigilancia del paciente en las pri-meras horas tras la colocacioacuten de un cateacuteter venoso central para poder detectar precozmente las complicaciones inmediatas relacionadas con la puncioacuten y su colocacioacuten y asiacute aplicar el tratamiento especiacutefico lo maacutes temprano posible

Razonamiento

Las complicaciones surgidas tras la implantacioacuten de un CVC para HD pueden clasificarse en agudas o precoces y tardiacuteas

Agudas

Ocurridas dentro de los 30 diacuteas que siguen al procedi-miento Son infrecuentes703726765 y estaacuten relacionadas con la puncioacuten venosa o con la insercioacuten Pueden ser subdivi-didas en las que se encuentran iacutentimamente relacionadas con el procedimiento o inmediatas que se definen como las que tienen lugar en las 24 h siguientes a la intervencioacuten y en las que ocurren una vez ha transcurrido este intervalo de tiempo Las complicaciones derivadas del procedimiento suelen consistir en dantildeos a las estructuras vitales subya-centes y a mal posicionamientos del cateacuteter Las complica-ciones maacutes frecuentemente asociadas se enumeran en la tabla 28

Dichas complicaciones variacutean en funcioacuten de la vena a canalizar la experiencia del meacutedico la utilizacioacuten o no de ultrasonidos para la canalizacioacuten venosa729-731 y de teacutec-nicas de imagen714 asiacute como de la condicioacuten cliacutenica del

bull Complicaciones (disfuncioacuten signos de infeccioacuten)bull Nuacutemero de CVC y causas de recambio

66 Seguimiento del cateacuteter

Recomendaciones

R 661) Se recomienda realizar un seguimiento cliacutenico y fun-cional del cateacuteter venoso central en cada sesioacuten de diaacutelisis y su evolucioacuten en el tiempo

R 662) Se recomienda que ante una eficacia dialiacutetica insufi-ciente se tenga en cuenta el flujo proporcionado por el cateacuteter veoso central y la recirculacioacuten de este

R 663) Se recomienda no realizar cultivos rutinarios en au-sencia de signos de infeccioacuten

Razonamiento

La funcioacuten de los CVC para HD es proporcionar un acceso al torrente circulatorio que permita una diaacutelisis eficaz con el menor nuacutemero de complicaciones El seguimiento de estos tiene por objeto detectar cuanto antes las posibles complica-ciones y en este sentido cabe destacar el seguimiento cliacutenico y el seguimiento funcional

El seguimiento cliacutenico que nos advertiraacute de las complica-ciones en el paciente se realizaraacute en cada sesioacuten de HD y deberaacute constar en los registros de enfermeriacutea Debe basarse en la buacutesqueda de siacutentomas o signos fiacutesicos que hagan sos-pechar

bull Infeccioacuten aparicioacuten de fiebre signos inflamatorios en ori-ficio de salida o en el tuacutenel En cada sesioacuten de HD debe investigarse la integridad del apoacutesito que debe estar lim-pio seco y sin ninguacuten tipo de secrecioacuten759

bull Edema en miembros superiores o cara que nos haga sos-pechar una trombosis de venas centrales708709

bull Dolor a nivel del hombro o cuello que puede indicarnos rotura del CVC o cambios bruscos en la situacioacuten cliacutenica del enfermo que sugeririacutea una complicacioacuten grave726

bull Alteraciones de la integridad cutaacutenea dermatitis produci-das por alergias al material utilizado curas excesivas o apoacutesitos que favorezcan la maceracioacuten de la piel y uacutelceras por decuacutebito producidas por el manguito de Dacron o por el propio CVC a la salida del orificio

bull Control perioacutedico de la longitud de la parte externa del cateacute-ter Esto permitiraacute determinar posibles desplazamientos del CVC y en consecuencia de la localizacioacuten de la punta760

El seguimiento funcional tiene como finalidad la deteccioacuten de alteraciones que impidan la realizacioacuten de una HD eficaz es decir conseguir el KtV adecuado Este seguimiento se rea-lizaraacute en cada sesioacuten y se valoraraacute tambieacuten su evolucioacuten en el tiempo ya que cada paciente es control de siacute mismo Dichas determinaciones son las siguientes

bull Flujo sanguiacuteneo En la actualidad los monitores proporcio-nan una lectura del flujo real El flujo dependeraacute de la



Tardiacuteas

Agrupa el conjunto de complicaciones que tienen lugar pasa-dos 30 diacuteas de la realizacioacuten del procedimiento Las compli-caciones tardiacuteas suelen estar en relacioacuten con el cuidado y funcioacuten del cateacuteter y se difieren en el tiempo desde la inser-cioacuten de este No suelen ser tan graves como las agudas pero una de sus consecuencias es la retirada del CVC y por tanto la peacuterdida de un AV para HD Entre las complicaciones maacutes frecuentemente mencionadas en la bibliografiacutea encontramos las siguientes685726767

1 Infeccioacuten Es la complicacioacuten maacutes frecuente de los CVC Los geacutermenes implicados suelen ser estafilococos coagu-lasa negativos y Staphylococcus aureus Puede ser a 3 niveles del orificio del tuacutenel o bacteriemia

2 Trombosis relacionadas con el CVC Estas se clasifican enbull Extriacutensecas

ndash Trombosis muralndash Trombosis venosa centralndash Trombosis auricular

bull Intriacutensecasndash Formacioacuten de vaina de fibrinandash Trombo en la punta del CVCndash Intraluminal

3 Estenosis venosa central La colocacioacuten de CVC se asocia a estenosis venosas Estas son maacutes frecuentes cuando se insertan por viacutea subclavia (estenosis entre el 42 y el 50)685717720 que por viacutea yugular (0-10)717721 y mucho mayores con CVNT que con CVT Aunque suelen ser asin-tomaacuteticas en ocasiones cursan con edema del miembro superior ipsilateral y pueden comprometer el futuro desa-rrollo de una FAV en ese miembro

4 Hemotoacuterax perforacioacuten auricular y taponamiento cardiacuteaco Complicaciones excepcionales y asociadas al uso inade-cuado y prolongado de CVNT685 La rigidez del CVC mal posicionado condiciona la erosioacuten y posterior perforacioacuten vascular Se asocian a malposicioacuten de la punta (apoyando en AD) o migracioacuten proximal desde la vena cava superior

5 Pinzamiento y ruptura del CVC con migracioacuten hacia cavi-dades cardiacuteacas o arterias pulmonares El paso del CVC insertado por vena subclavia a traveacutes de la pinza costocla-vicular suele ser responsable de esta ruptura Aunque esta complicacioacuten puede darse en CVC implantados para qui-mioterapia o antibioterapia (fundamentalmente reservo-rios) es excepcional en los CVC para HD dado que no se utiliza la vena subclavia como vena de acceso

6 Las roturas o desconexiones accidentales o voluntarias del cateacuteter o sus tapones suelen producir embolias gaseosas y rara vez hemorragias (en los cateacuteteres con punta intrato-raacutecica) Las pinzas de las extensiones no garantizan el cie-rre por lo que los tapones deben ser de seguridad (con rosca) Debe evitarse que las pinzas actuacuteen sobre la misma zona repetidamente para que no rompan las extensiones Algunos equipos dejan habitualmente las pinzas abiertas por esta razoacuten utilizaacutendolas solo para las maniobras de conexioacuten a HD

7 La dificultad en la extraccioacuten de los CVT es una complica-cioacuten infrecuente (1)768 debida a la formacioacuten de una caacutep-

paciente (inmunosupresioacuten trastorno de coagulacioacuten obe-sidad etc)

Conviene mantener una vigilancia estricta las primeras horas pospuncioacuten para tratar de identificarlas y proceder al tratamiento correspondiente de forma inmediata ya que pueden ser potencialmente mortales

Entre las complicaciones maacutes frecuentes pero de menor gravedad estaacute la hemorragia por el orificio de entrada cutaacute-neo En la mayoriacutea de casos la hemorragia procede del punto de puncioacuten venosa debido a presiones venosas yugulares ele-vadas Un error frecuente es el de comprimir el orificio de salida cutaacuteneo cuando se produce la salida de sangre el punto a comprimir es el de la zona de puncioacuten venosa aun-que lo maacutes efectivo es evitar el decuacutebito manteniendo al paciente sentado para reducir la presioacuten en la vena yugular

Debido al elevado grosor del sistema introductor la embo-lia gaseosa no es una complicacioacuten muy infrecuente Posicio-nar la cabeza del paciente lo maacutes baja posible para aumentar la presioacuten venosa una cuidadosa sustitucioacuten del dilatador del introductor por el CVC y la utilizacioacuten maacutes recientemente de introductores pelables valvulados son medidas que hacen disminuir el riesgo

La perforacioacuten de un vaso central es una complicacioacuten potencialmente mortal resultado de atravesar la pared vas-cular con los dilatadores durante el procedimiento de inser-cioacuten726 Una cuidadosa introduccioacuten del dilatador siguiendo siempre el recorrido de la guiacutea sin forzar su avance para impedir su plegamiento y la utilizacioacuten de teacutecnicas de imagen fluoroscoacutepicas en tiempo real hace muy improbable esta complicacioacuten

Otra complicacioacuten grave aunque excepcional es la fiacutestula carotidoyugular Se ha descrito en la bibliografiacutea asociada a infartos cerebrales766

Tabla 28 ndash Complicaciones inmediatas tras implantacioacuten de un cateacuteter venoso central

Frecuentes

bull Mal posicionamiento

bull Neumotoacuteraxneumomediastino

bull Embolia aeacuterea

bull Puncioacuten arterial

bull Sepsis relacionada con el procedimiento

bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica

bull Hematoma en el punto de puncioacuten venoso

bull Hemorragia por herida quiruacutergica

bull Arritmias cardiacuteacas

bull Paraacutelisis transitoria del nervio recurrente lariacutengeo

bull Roturaperforacioacuten del cateacuteter

bull Reacciones a la anestesia local

bull Reacciones vagales

Excepcionales

bull Perforacioacuten cardiacuteaca o de los grandes vasos

bull Taponamiento cardiacuteaco

bull Rotura cardiacuteaca

bull Hematoma retroperitoneal

bull Paraacutelisis permanente del nervio recurrente lariacutengeo



(bull) NUEVA R 684) Se sugiere ante la necesidad de sustitucioacuten del cateacuteter venoso tunelizado por fracaso del tratamiento fibrinoliacutetico el recambio del cateacuteter sobre guiacutea siempre que no exista infeccioacuten del tuacutenel o sepsis relacionada con el cateacuteter Se sugiere asociar la angioplastia de la vaina de fibrina antes de la colocacioacuten del nuevo cateacuteter

(bull) NUEVA R 685) Ante la disfuncioacuten del cateacuteter venoso cen-tral tunelizado se sugiere no realizar tratamiento de la vaina de fibrina mediante pelado o stripping

(bull) NUEVA R 686) Se sugiere que el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado durante los periacuteodos entre sesiones de hemodiaacutelisis se realice con heparina con citrato o con ac-tivador tisular del plasminoacutegeno alternado con heparina

Razonamiento

La disfuncioacuten del CVC es una de las causas maacutes importantes que influyen en su retirada junto a las infecciones Desde las primeras series publicadas que describen este problema727 hasta la actualidad sigue suponiendo uno de los mayores pro-blemas asociados a la supervivencia del CVC

Se define la disfuncioacuten del CVC como la incapacidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorpoacutereo ade-cuado durante los primeros 60 min de una sesioacuten de HD a pesar de haber realizado al menos un intento de mejorar el flujo Las guiacuteas KDOQI10 establecieron como valor la cifra no inferior a 300 mlmin sin embargo disentildeos actuales de CVC de HD que proporcionan flujos maacutes elevados (gt 400 mlmin) sin aumentar las presiones en la bomba hacen preciso detec-tar la disfuncioacuten antes de un descenso del f lujo hasta 300 mlmin Ademaacutes del descenso del flujo un descenso del KtV una presioacuten arterial maacutes negativa de 250 mmHg yo una presioacuten venosa gt 250 mmHg o una disminucioacuten de la conduc-tancia (QbPa) gt 10 en controles sucesivos puede suponer una alerta10778

Las causas de disfuncioacuten pueden clasificarse en precoces o tardiacuteas La disfuncioacuten precoz ocurre la primera vez que se realiza diaacutelisis a traveacutes del CVC Suele estar iacutentimamente relacionada con el proceso de insercioacuten en concreto con la mala posicioacuten de la punta o con acodamiento de este (kinking)714778

La malposicioacuten de la punta del CVC sucede cuando se situacutea en vena cava superior o cuando la luz arterial no estaacute colo-cada en la AD siendo maacutes frecuente en obesos en los que el cambio de posicioacuten de decuacutebito a bipedestacioacuten hace que la punta se desplace desde la auriacutecula a la vena cava735779780 y en las colocaciones que utilizan la vena yugular interna izquierda como punto de entrada El desplazamiento desde la AD hacia la unioacuten cavoatrial o a la vena cava superior es maacutes frecuente en los CVC localizados en venas centrales izquier-das Algunos autores han sugerido como causas de esta las inherentes a la anatomiacutea mediastiacutenica (elongacioacuten de los troncos venosos)781 Una posible solucioacuten seriacutea recolocar el CVC con control fluoroscoacutepico sobre guiacutea riacutegida o en caso de que no se corrija realizar el recambio por un CVC de mayor longitud

El acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelizacioacuten Si al finalizar la insercioacuten del cateacuteter se com-prueba falta de flujo o resistencia al aspirado con una jeringa

sula de fibrina colaacutegeno y ceacutelulas endoteliales que en algunos pacientes provoca la fusioacuten de la pared de la vena y el CVC Por este motivo el CVC queda fuertemente fijado provocando una elevada resistencia a la extraccioacuten769770 Se ha sugerido que la retencioacuten del cateacuteter podriacutea estar en relacioacuten con el tiempo de permanencia (rango 12-120 meses) y el estrecho calibre de las venas utiliza-das771-773 La mayoriacutea de los CVT pueden extraerse mediante maniobras locales que implican la diseccioacuten y liberacioacuten de adherencias en el orificio de salida cutaacuteneo o a nivel del manguito subcutaacuteneo ejerciendo posterior-mente una traccioacuten moderada para extraer el CVT Si esto no fuese efectivo se aconseja efectuar una revisioacuten de la zona a nivel del punto de entrada en el vaso sanguiacuteneo (base del cuello para los colocados en la vena yugular) para poder realizar una diseccioacuten maacutes exhaustiva de la caacutepsula fibrosa pericateacuteter y liberar el cateacuteter Cuando el CVT se encuentra retenido la excesiva traccioacuten para su retirada puede comportar serias consecuencias como lesiones vasculares rotura y fragmentacioacuten del CVC y embolizacioacuten en AD o arteria pulmonar770773774 Actual-mente no disponemos de evidencia respecto al manejo del cateacuteter retenido Si se opta por no retirarlo podemos extraer la porcioacuten extravascular fijando la parte proximal y dejando la porcioacuten intravascular retenida in situ En estos casos existiraacute un potencial riesgo de trombosis embolia o infeccioacuten pero no hay consenso para recomen-dar la realizacioacuten de profilaxis anticoagulante o antibioacute-tica771773 Si se decide retirarlo una opcioacuten seraacute la cirugiacutea abierta aunque recientemente se han descrito nuevas teacutecnicas para la extraccioacuten de los CVT retenidos mediante radiologiacutea intervencionista Esta teacutecnica consiste en reali-zar dilataciones mediante baloacuten de angioplastia a traveacutes de la luz del CVT con el objeto de despegar las adherencias entre la pared del vaso y el cateacuteter y asiacute poder liberarlo para facilitar su extraccioacuten o recambio775-777

8 Otras complicaciones Oftalmoplejiacutea y exoftalmos hemo-rragia de varices esofaacutegicas rotura de la luz del CVC y embolizaciones

Sin embargo las complicaciones tardiacuteas maacutes frecuentes son las tromboacuteticas y las infecciosas que se detallan en los apar-tados siguientes referidos al CVT

68 Disfuncioacuten del cateacuteter

Recomendaciones

NUEVA R 681) Se sugiere sospechar la disfuncioacuten del cateacuteter venoso central ante la imposibilidad de obtener o mantener un flujo de sangre extracorpoacutereo adecuado (flujo de la bombalt 300 mlmin) para realizar una sesioacuten de hemodiaacutelisis

R 682) Se sugiere que ante la disfuncioacuten precoz se sospeche acodamiento del cateacuteter venoso central o malposicioacuten de la pun-ta y ante la tardiacutea trombosis intraluminal o pericateacuteter

R 683) Se recomienda iniciar el tratamiento del cateacuteter venoso central tunelizado trombosado o disfuncionante con infusioacuten intraluminal de fibrinoliacuteticos



del biofilm ademaacutes de la la infeccioacuten en siacute es el desarrollo de la vaina de fibrina La fisiopatologiacutea de la produccioacuten del bio-film no estaacute clara pero se ha planteado la hipoacutetesis de que puede ocurrir debido al contacto inicial de las bacterias libres con una superficie extrantildea el CVC Esto puede ocurrir entre los diacuteas 1 y 14 Esta adherencia de la ceacutelula puede generar una sentildealizacioacuten molecular y proliferar para formar microcolo-nias de este modo genera un recubrimiento de exopolisacaacute-ridos que se adheriraacute a la superficie gracias a una matriz de glicocaacutelix y rodeariacutea la comunidad de microcolonias bacte-rianas La presencia de la biopeliacutecula no tiene por queacute causar infeccioacuten necesariamente sin embargo la complicacioacuten no infecciosa maacutes importante es el desarrollo de la vaina de fibrina786

No estaacute claro en queacute orden la vaina de fibrina el biofilm y su interdependencia se desarrollan787 pero la evidencia actual sugiere que el biofilm evoluciona a vaina de fibrina en diacuteas o meses Ademaacutes de la fibrina se antildeaden otros compo-nentes laminina fibronectina colaacutegeno o ceacutelulas muscula-res lisas y ceacutelulas endoteliales La vaina de fibrina comienza en el punto de contacto entre el cateacuteter y la pared del vaso y avanza hasta que cubre la total longitud del CVC de este modo crea una posible disfuncioacuten Aunque la incidencia de la formacioacuten de la vaina es del 100 su condicioacuten puede per-manecer subcliacutenica sin embargo en pacientes sintomaacuteticos se puede deber a la formacioacuten de un trombo yo a la infec-cioacuten786788 En un estudio retrospectivo realizado en 2007789 los autores establecieron una iacutentima relacioacuten entre la vaina de fibrina y las disfunciones o complicaciones del CVC (infec-ciosas y falta de flujo) que se encontraban presentes en el 76 de las venografiacuteas realizadas para valoracioacuten de la dis-funcioacuten De ese modo la vaina de fibrina y la trombosis aso-ciada favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y tienen un efecto claramente desfavorable sobre la permeabilidad y durabilidad del CVC790 Esta asociacioacuten entre vaina de fibrina y trombosis disfuncioacuten e infecciones hace necesario su diag-noacutestico y manejo precoz

Evaluacioacutencliacutenicayradioloacutegicadelcateacutetermalfuncionante

La secuencia de evaluacioacuten se inicia con la realizacioacuten de una radiografiacutea de toacuterax para evaluar la posicioacuten del CVC y des-cartar acodamientos A continuacioacuten debe evaluarse la per-

lo adecuado es introducir una guiacutea metaacutelica y recolocar el CVC782 en ocasiones no se logra debido a una defectuosa rea-lizacioacuten del tuacutenel respecto a la puncioacuten venosa y debe reali-zarse el recambio por un nuevo tuacutenel subcutaacuteneo Es recomendable que la curva principal del cateacuteter se apoye en la claviacutecula

La disfuncioacuten tardiacutea se debe generalmente a trombosis Su presencia ya sea intraluminal o por la formacioacuten de una vaina de fibrina supone un gran porcentaje de la disfuncioacuten de los CVC La vaina de fibrina se inicia a las 24 h de la colocacioacuten como respuesta a la agresioacuten sufrida por el vaso Se prolonga a lo largo de la superficie del CVC tras los primeros diacuteas de su colocacioacuten778783784 siendo la principal causa de disfuncioacuten tardiacutea La disfuncioacuten suele aparecer varias semanas tras la colocacioacuten709 si bien puede ocurrir incluso a las 24 h778785 Las trombosis se han venido clasificando en extriacutensecas e intriacuten-secas782 Las trombosis extriacutensecas son secundarias a la for-macioacuten de un trombo mural que puede ubicarse en la vena cava superior o en la AD Suelen ser graves ya que precisan de anticoagulacioacuten sisteacutemica y retirada del CVC685709 Las trombosis intriacutensecas suelen ser la causa de deacuteficit de flujo a traveacutes del CVC y suelen estar asociadas a la formacioacuten de la vaina de fibrina un trombo en la punta del cateacuteter o un trombo a nivel intraluminal Esta clasificacioacuten maacutes claacutesica hace referencia tanto a la disfuncioacuten del CVC como a las com-plicaciones derivadas de este Actualmente y si nos referimos a la disfuncioacuten es maacutes uacutetil la clasificacioacuten establecida por Besarab y Pandey (tabla 29)778

Relevanciacliacutenicadelavainadefibrina

La vaina de fibrina inicialmente compuesta de fibrinoacutegeno albuacutemina lipoproteiacutenas y factores de coagulacioacuten aparece 24 h despueacutes de la colocacioacuten del CVC como respuesta del vaso a una lesioacuten

A continuacioacuten se extiende por la superficie del CVC durante los diacuteas siguientes y es la causa principal de la dis-funcioacuten tardiacutea778 La aparicioacuten de esta vaina estaacute iacutentima-mente relacionada con la presencia del biofilm Este biofilm se define como una comunidad seacutesil que se caracteriza por ceacutelulas que se adhieren a un sustrato o entre siacute y que estaacuten protegidas por una matriz extracelular polimeacuterica de sustan-cias que producen ellas mismas786 La mayor complicacioacuten

Tabla 29 ndash Tipo de disfuncioacuten del cateacuteter venoso central y complicaciones derivadas

Tipo Hallazgos Siacutentomas

Flap o cola de fibrina La fibrina se extiende desde el extremo del cateacuteter actuando a modo de vaacutelvula

Posibilidad de infundir pero no de retirar sangre

Vaina de fibrina La fibrina se adhiere a toda la longitud y superficie externa del cateacuteter Esto permite la presencia de trombo entre la vaina y la punta


Trombo mural La fibrina procedente de la pared vascular dantildeada se une a la fibrina que recubre el cateacuteter lo que aumenta el riesgo de trombosis venosa

Salida del liacutequido inyectado por el punto de insercioacuten del cateacuteter edema dolor dilatacioacuten vascular

Trombo intraluminal La vaina de fibrina se forma dentro de la luz del cateacuteter lo que causa oclusioacuten parcial o total




preciso preservar futuros sitios potenciales de insercioacuten792 Estos autores concluyen sin embargo que el cambio sobre guiacutea podriacutea ser una opcioacuten aceptable en paciente en HD con bacteriemia o mal funcionamiento del CVC siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibioacutetico adecuado792 opcioacuten ya constatada por otros autores en el paciente renal793 y de hecho ya propuesta a nivel de guiacutea cliacutenica10

Teacutecnicasaaplicaranteladisfuncioacutendelcateacutetervenosocentral

bull Lavados eneacutergicos con suero fisioloacutegico Debe realizarse en condiciones de asepsia para evitar complicaciones infec-ciosas794 Se debe emplear una jeringuilla de 10 ml Si tras tres intentos no se soluciona el problema y persiste el deacutefi-cit de flujo se pasa a la pauta de instaurar una terapia fibri-noliacutetica782

bull Terapia mecaacutenica transcateacuteter Consiste en extraer el trombo mediante una guiacutea un cateacuteter de Fogarty o un cepillo de biopsia ureteral introducidos por su luz No produce alte-raciones sisteacutemicas pero es poco efectiva cuando la trom-bosis es secundaria a una vaina de fibrina782

bull Terapia fibrinoliacutetica intraluminal (fig 7) La infusioacuten de agentes tromboliacuteticos a traveacutes de las luces de los CVC se ha venido utilizando ampliamente con el fin de restaurar la permea-bilidad y eliminar la vaina de fibrina y el trombo y se ha recomendado por varias guiacuteas de praacutectica cliacutenica610 Exis-ten varios protocolos descritos en la bibliografiacutea tanto para el uso de fibrinoliacuteticos en dosis altas y de forma sisteacutemica como para la utilizacioacuten intraluminal en dosis bajas No existen ECA que avalen la utilizacioacuten de un fibrinoliacutetico sobre otro pero siacute estudios que comparan tratamientos tromboliacuteticos a dosis bajas En la revisioacuten sistemaacutetica reali-zada por Hilleman y Campbell se observa una mayor per-meabilidad de reteplasa (88 plusmn 4) frente a alteplasa (81 plusmn 37) y permeabilidades muy bajas para la tenecteplasa (41 plusmn 5)795 La reteplasa presenta ademaacutes la ventaja de un menor coste La utilizacioacuten de alteplasa en bajas dosis se evaluoacute en un ensayo cliacutenico prospectivo en el que se inclu-yeron 1064 pacientes de 80 centros (estudios COOL y COOL1)796797 La administracioacuten de 2 mg2 ml de alteplasa por cada luz del cateacuteter con mantenimiento del fibrinoliacutetico in situ por un periacuteodo de 2 h seguido de otra dosis similar en caso de no respuesta obtuvo muy buenos resultados en cuanto a permeabilidad (el 924 para cateacuteteres de doble luz) con muy escasos efectos secundarios (el 04 de sepsis el 03 de hemorragia gastrointestinal y el 03 de trombo-sis venosa) Estudios maacutes recientes obtienen resultados similares con la utilizacioacuten de alteplasa (activador tisular del plasminoacutegeno recombinante [rt-PA]) intraluminal a bajas dosis y con escasos o praacutecticamente nulos efectos secundarios795798799 sin considerar necesario una perma-nencia larga de la alteplasa en la luz de los cateacuteteres para obtener tasas de permeabilidad similares El purgado de las luces con alteplasa en una solucioacuten de 1 mg1 ml con empuje de la alteplasa por suero salino en pequentildeas canti-dades (03 ml) cada 10 min permite mantener el faacutermaco activo en la punta y reducir el periacuteodo de tratamiento a 30 min799 Los resultados de permeabilidad son similares

meabilidad del CVC mediante la infusioacuten de 10 ml de suero salino seguida de la aspiracioacuten de sangre La imposibilidad de aspirar sangre infundir suero o ambas conforman el diag-noacutestico de sospecha de vaina de fibrina (v tabla 29)

El estudio mediante angiografiacutea con sustraccioacuten digital con contraste es la teacutecnica de eleccioacuten para la realizacioacuten del diagnoacutestico Los hallazgos angiograacuteficos en relacioacuten con la vaina de fibrina son defectos de relleno reflujo de contraste hacia el extremo proximal del CVC con salida por agujeros en la vaina excesivo jet de salida por los orificios laterales del CVC y ausencia de un flujo suave y adecuado desde el extremo del CVC hacia la AD783 Para el diagnoacutestico tambieacuten se utiliza la venografiacutea perifeacuterica tras puncioacuten de vena en el dorso de la mano o el pie Tambieacuten se ha descrito la realizacioacuten de veno-grafiacutea retroacutegrada a traveacutes del CVC pero una vez retirado y posicionado proximal a la zona de entrada en la vena cen-tral789 La venografiacutea retroacutegrada permite diagnosticar la vaina de fibrina o la presencia de trombo durante el procedi-miento de recambio del CVC y la realizacioacuten de angioplastia transluminal percutaacutenea (ATP) de la vaina antes de la inser-cioacuten de un nuevo CVC

Tras detectar la disfuncioacuten hay que identificar y tratar inmediatamente el problema ya que retrasar la solucioacuten pre-dispone al paciente a una inadecuada diaacutelisis y una mayor manipulacioacuten que se traduce en un aumento del riesgo de infeccioacuten782

Tratamientodelcateacuteterdisfuncionante(fig 7)

Las recomendaciones de la National Kidney Foundation10 para el tratamiento de la disfuncioacuten de los CVT incluyen

bull Evaluacioacuten radioloacutegica Es imprescindible un estudio radioloacutegico para diagnosticar la disfuncioacuten del CVC y documentar las condiciones del vaso (vena central) Debe incluirse la venografiacutea con contraste a traveacutes del cateacuteter

bull Instaurar el tratamiento adecuadondash Reposicionamiento del CVCndash Tratamiento del trombo yo vaina de fibrina mediante

medidas mecaacutenicas o infusioacuten de sustancias fibrinoliacute-ticas

ndash Recambio del cateacuteter disfuncionantendash Pelado del CVT o strippingndash ATP del vaso yo de la vaina de fibrina

Ante la malposicioacuten el acodamiento o la migracioacuten del CVC se procederaacute inicialmente a la resolucioacuten del problema mediante la utilizacioacuten de guiacuteas y en caso de no obtener resultados se procederaacute a la sustitucioacuten del CVC Muchos autores realizan la sustitucioacuten del CVC sobre guiacutea utilizando el mismo trayecto del tuacutenel y acceso venoso central783789791 El recambio del CVC a traveacutes de una guiacutea disminuye el tiempo de procedimiento y preserva los accesos venosos si bien este recambio de CVC en el mismo sitio podriacutea producir una mayor tasa de infeccioacuten que cuando se procede a la coloca-cioacuten del nuevo CVC en una ubicacioacuten diferente como se muestra en estudios en pacientes sin insuficiencia renal con infeccioacuten de cateacuteter e inmunodeprimidos en los que no es



por luz) obtiene escasos resultados sobre la permeabilidad de los CVC800 Un ensayo cliacutenico para valorar la eficacia a dosis altas aleatorizoacute 2 grupos a 25000 y 100000 U por luz respectivamente En el primer grupo se requirioacute una dosis

a los realizados con permanencias prolongadas sin aumen-tar el riesgo de hemorragia ni incrementar el gasto del pro-cedimiento al no utilizar dosis superior de fibrinoliacutetico La utilizacioacuten de dosis bajas de urocinasa (UK) (5000 y 9000 U

Protocolo de administracioacuten de fibrinoliacuteticos

En este apartado no se pretende recomendar dosis viacutea de administracioacuten y tiempos de permanencia de los diferentes agentes tromboliacuteticos La heterogeneidad de los diversos estudios en cuanto a la metodologiacutea y el limitado nuacutemero de pacientes analizados no han proporcionado suficiente nivel de evidencia para recomendar un tipo dosis viacutea de administracioacuten y tiempo de permanencia de los agentes fibrinoliacuteticos

Urocinasa (sellado)bull Dosis variables entre 5000 y 100000 unidades por rama del cateacuteterbull Intentar la extraccioacuten de heparina aspirando mediante una jeringa esteacuteril a traveacutes de la luz ocluidabull Inyectar la dosis de urocinasa por cada luz de forma simultaacuteneabull Esperar entre 30 min y 1 h y media e intentar la aspiracioacuten del contenido de la luz del CVCbull Si no se consigue la desobstruccioacuten se puede repetir el proceso con la misma dosis o superior (depende del protocolo)bull Si la desobstruccioacuten no ha sido completa pero ha permitido realizar la sesioacuten de HD valorar sellar las luces del CVC con urocinasa

mantenieacutendola hasta la siguiente sesioacuten aspirando el contenido antes del inicio de la HD (dependiendo del protocolo)

Urocinasa (sisteacutemica a traveacutes del cateacuteter venoso tunelizado)bull Se puede administrar durante la sesioacuten de HD a traveacutes de la caacutemara venosa sustituyendo total o parcialmente la heparina o infundirla

a traveacutes de cada luz del CVCbull Se perfunden en un tiempo variable hasta 250000 UI diluidas en 250 ml de suero fisioloacutegico la mitad por cada luz (dependiendo

del protocolo

Alteplasa (rt-PA) (sellado)bull Intentar la extraccioacuten de heparina aspirando mediante una jeringa esteacuteril a traveacutes de la luz ocluidabull Inyectar 2 mg (2 ml) por cada luz purgando toda la superficie intraluminalbull El tiempo de espera sugerido es de 30 min e intentar la aspiracioacuten del contenido de la luz del CVCbull Si no se consigue la desobstruccioacuten mantener el tiempo de permanencia 90 min maacutesbull Una modalidad alternativa es inyectar 2 mg (2 ml) en ambas luces purgando toda la superficie intraluminal con 01 ml adicionales

y empujar la alteplasa mediante pequentildeos bolos de 03 ml de suero fisioloacutegico cada 10 min hasta 3 repeticiones (total 30 min)

Alteplasa (rt-PA) (sisteacutemica a traveacutes del cateacuteter venoso tunelizado)bull Se infunde a traveacutes de cada luz del CVCbull Se perfunden en 3 h 25 mg de rt-PA disueltos en 50 ml de suero fisioloacutegico (17 mlh por cada luz)

Radiografiacutea de toacuterax (anteroposterior y lateral)

Posicioacuten del cateacuteter(punta yo acodamiento)

Terapia fibrinoliacutetica (sellado o sisteacutemica)

bull Urocinasa bull Alteplasa bull Reteplasa

Tratamiento intervencionistabull Recambio de CVT con

angioplastia de la vaina de brinabull Nueva colocacioacuten en otra

localizacioacuten

Incorrecta Correcta

Lavados con suero sioloacutegicoRecolocacioacuten o recambio

Figura 7 ndash Conducta a seguir ante la disfuncioacuten del cateacuteter venoso tunelizado (CVT) CVC cateacuteter venoso central HD hemo-diacuteaacutelisis rt-PA activador tisular del plasminoacutegeno recombinante



el primero en permeabilidad inicial (el 97 frente al 89) y primaria (el 86 frente al 75 a los 15 diacuteas)

Frente a la utilizacioacuten del stripping se encuentra tam-bieacuten el ECA realizado por Merport et al811 que compara la eficacia del stripping frente al recambio de CVC sobre guiacutea metaacutelica Los cateacuteteres recambiados conseguiacutean una me-jor permeabilidad para HD durante 4 meses (el 23 frente al 0 p = 005) y con un menor coste (2586 frente a 3022 doacute-lares p lt 001)

En un estudio realizado con una muestra de 66 pacien-tes812 en el que se comparaban varias teacutecnicas invasivas(trombectomiacutea de la vaina mediante stripping recambio del cateacuteter y recambio asociado a la PTA de la vaina) no se encontraron diferencias significativas entre las tres teacutecni-cas ni en resultados inmediatos complicaciones y durabi-lidad del cateacuteter A pesar de ello la mayor parte de los estudios encontrados en la bibliografiacutea concluyen que el stripping no debe considerarse como terapia rutinaria para el malfuncionamiento del cateacuteter y debe realizarse en caso de no respuesta a la terapia fibrinoliacutetica un recambio del cateacuteter sobre guiacutea811

El recambio en los CVC utilizados para HD debe reali-zarse sobre guiacutea manteniendo el mismo AV central para preservar al maacuteximo el nuacutemero de AV del paciente es una opcioacuten aceptable en pacientes en HD con mal funciona-miento del CVC o bacteriemia siempre y cuando se haya establecido un tratamiento antibioacutetico adecuado10792793

La sustitucioacuten del CVC obtiene mejores resultados de permeabilidad cuando se asocia al tratamiento de la vaina mediante ATP con baloacuten antes de la colocacioacuten de un nuevo CVC En el ECA de Oliver et al813 la mediana de tiempo para repetir el recambio fue claramente superior cuando se rea-lizaba ATP que cuando solamente se recambiaba el CVC (411 frente a 198 diacuteas p = 017) Por uacuteltimo hay que valorar como uacuteltimo recurso en el caso de repetidos problemas de disfuncioacuten el riesgo-beneficio de la colocacioacuten del nuevo CVC en otra localizacioacuten para evitar la vaina de fibrina dado el riesgo de poder provocar la peacuterdida de otro territorio vascular central De hecho hay autores que incluso tras el fracaso del tratamiento fibrinoliacutetico recambian el CVC directamente en otra localizacioacuten diferente801

A continuacioacuten se analizan entre los estudios revisados los tributarios de anaacutelisis de la evidencia

egraveenspPregunta cliacutenica XXVIII iquestCuaacutel es el mejor tratamiento de la disfuncioacuten persistente del cateacuteter venoso central tunelizado (stripping angioplastia de la vaina fibrinoliacuteticos recambio del cateacuteter)(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXVIII en enlaces electroacutenicos)


Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente a infusioacuten de UKUn ECA con 57 pacientes no encontroacute diferencias estadiacutesticamente significati-vas en las curvas de supervivencia del CVC

Calidad moderada

adicional (50000 U por luz) en el 86 de los casos para con-seguir una permeabilidad satisfactoria que se hubo de repetir (con 75000 U) en la siguiente sesioacuten de HD La utili-zacioacuten de altas dosis de UK (100000 U) por luz desde el ini-cio en el segundo grupo consigue muy buenos resultados (100 de per meabilidad) requiriendo una segunda dosis de la misma cantidad de UK en el 33 de los casos Es de des-tacar que ambos grupos recibiacutean tratamiento preventivo con warfarina No se registraron compli caciones hemorraacute-gicas801 Desde 1999 la UK estaacute retirada del mercado en Estados Unidos802 a causa de su procedencia humana por lo que no existen estudios comparativos recientes nortea-mericanos entre la UK y la alteplasa En la revisioacuten realizada por la Cochrane803 tampoco se encuentran diferencias que avalen la utilizacioacuten de UK frente a rt-PA por lo que se con-sidera que ambos protocolos podriacutean ser uacutetiles aunque con escasa evidencia en el tratamiento del CVC trombosado

bull Terapia fibrinoliacutetica sisteacutemica(fig 7) Para intentar mejorar los porcentajes de permeabilidad tras la infusioacuten de UK Twardowski propone en 1998 la utilizacioacuten de UK en altas dosis y en infusioacuten continua 250000 U durante 3 h800 Con esta pauta se consiguen resoluciones del 81 tras la pri-mera infusioacuten y del 99 tras la tercera muy superiores a las obtenidas con infusiones locales a bajas dosis pero precisan de un estricto control en su administracioacuten y suponen un mayor nuacutemero de contraindicaciones y com-plicaciones y un gasto elevado derivado del tiempo de hos-pitalizacioacuten y de la vigilancia por parte del personal sanitario cualificado800 La utilizacioacuten de forma sisteacutemica del factor rt-PA se ha informado en la bibliografiacutea (25 ml en 50 ml de suero salino en 3 h de HD) con un 100 de respuestas inmediatas y un 67 a los 30 diacuteas804805 Los resultados son similares a los observados con infusioacuten en periacuteodos cortos tanto en permeabilidad como en ausencia de complicaciones pero supone un empleo mayor de tiempo para la realizacioacuten del tratamiento El tratamiento preventivo con anticoagulantes ha demostrado alguacuten efecto en la reduccioacuten de la formacioacuten de trombos en pacientes portadores de CVC806807 La permeabilidad de los CVC en pacientes anticoagulados es del 471 frente al 81 en pacientes sin anticoagular (p = 001) Sin embargo el riesgo de hemorragia y la necesidad de monitorizacioacuten de los niveles la hacen una terapia escasamente ideal para utilizar habitualmente en pacientes en HD808

bull Terapia mecaacutenica extraluminal y recambio del CVC Ante el fra-caso de la fibrinoacutelisis para conseguir la permeabilidad del cateacuteter varias teacutecnicas maacutes agresivas se han venido dise-ntildeando todas ellas con el propoacutesito de eliminar la vaina de fibrina sin o con sustitucioacuten del CVC

El pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina782 que rodea el cateacuteter ha venido realizaacutendose con aceptables eacutexitos en lo referente a la permeabilidad del CVC782 809 La teacutecnica aunque efectiva conlleva una morbilidad aso-ciada a un procedimiento invasivo precisa de un personal cualificado para su realizacioacuten y un gasto superior a la utilizacioacuten de tratamientos fibrinoliacuteticos Estos datos vie-nen avalados por estudios maacutes recientes que comparan el tratamiento fibrinoliacutetico en altas dosis con el pelado de la vaina 810 con los que se obtienen mejores resultados para



dos Junto a estos tratamientos se han utilizado otros desti-nados a la eliminacioacuten mecaacutenica de la vaina de fibrina

En la bibliografiacutea se han encontrado varias revisiones sis-temaacuteticas o narrativas de las que se han localizado los ECA cuyos resultados se presentan a continuacioacuten778783791795814

Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente a infusioacuten de urocinasaEn un ECA Gray et al810 comparan 28 pacientes tratados con stripping percutaacuteneo con 29 tratados con infusioacuten de UK (30000 Uh para un total de 250000 U) en CVT con tasas de flujo lt 250 mlmin y con flujo de referencia establecido como ge 300 mlmin o tasas de flujo de 50 mlmin menores de los valores maacutes altos establecidos de flujos basales Los resulta-dos fueron los siguientes

bull El eacutexito cliacutenico inicial el 89 (25 de 28) para stripping per-cutaacuteneo y el 97 (28 de 29) para UK

bull Las tasas de permeabilidad primaria a los 15 30 y 45 diacuteas el 75 (n = 20) el 52 (n = 13) y el 35 (n = 8) para stripping percutaacuteneo y el 86 (n = 21) el 63 (n = 13) y el 48 (n = 9) para UK

bull La mediana de duracioacuten adicional de la funcioacuten del CVC fue de 32 diacuteas (IC del 95 18-48 diacuteas) para stripping percu-taacuteneo y 42 diacuteas (IC del 95 22-153 diacuteas) para UK

No encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas en las curvas de supervivencia del CVC (p = 0236)

Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente al recambio del cateacuteter venoso centralEl ECA de Merport et al811 comparaba la eficacia de dos trata-mientos para el mal funcionamiento del CVT para HD 15 intervenciones de stripping percutaacuteneo de la vaina de fibrina percutaacutenea frente a 22 recambios de CVC sobre guiacutea en 30 pacientes adultos con mal funcionamiento de CVC de HD (tasas de flujo lt 200 mlmin) La tasa de eacutexito teacutecnico glo-bal fue del 97

Los CVC recambiados eran significativamente mejores para conseguir la permeabilidad adecuada para diaacutelisis durante 4 meses (el 23 frente al 0 p = 005) medida principal de resultados en ese estudio

La media de duracioacuten del CVC era de 52 diacuteas para recambio de CVC frente a 25 diacuteas para stripping (p lt 0001)

La media de la permeabilidad del CVC era de 522 plusmn 43 diacuteas para el grupo de recambio de CVC y de 245 plusmn 293 diacuteas para el grupo tratado con stripping percutaacuteneo (p lt 00001) Despueacutes del recambio de CVC las tasas de permeabilidad a los 1 2 3 y 4 meses fueron de 71 33 27 y 27 en comparacioacuten con 31 16 7 y 0 despueacutes del stripping (p = 004)

Los costes eran mayores para el stripping (3022 frente a 2586 doacutelares p lt 001)

El ECA concluye que el stripping no debe considerarse como terapia habitual para el malfuncionamiento del CVC

Angioplastia con baloacuten de la vaina frente a no intervencioacutenEl ECA de Oliver et al813 era un estudio piloto que analizaba la efectividad de la ATP de la vaina sobre la permeabilidad y

Pelado (stripping) frente a recambio de CVCUn ECA de 15 intervenciones de stripping percutaacute-neo de la vaina de fibrina percutaacutenea frente a 22 recambios de CVC sobre guiacutea metaacutelica en 30 pa-cientes adultos presenta una mayor permeabi-lidad con el recambio con menor coste y conclu-ye que el stripping no debe considerarse como terapia habitual para el malfuncionamiento del CVC

Pelado (stripping) percutaacuteneo de la vaina de fibrina frente a recambio del CVCUn ECA con 30 pacientes encontroacute que el recambio de CVC era significati-vamente mejor que el stripping para conseguir la permeabilidad adecuada para HD durante 4 me-ses y que conseguiacutea mayores diacuteas de permeabili-dad media del CVC

Angioplastia con baloacuten de la vaina frente a no interven-cioacuten Un ECA con 30 pacientes no encontroacute diferen-cias estadiacutesticamente significativas entre las dos opciones en relacioacuten con la mediana de tiempo para repetir el recambio del CVC y la mediana de tiempo para repetir la intervencioacuten pero siacute en re-lacioacuten con el aumento de flujo de sangre (340 fren-te a 329 mlmin)

UK en alta dosis (100000 UI) frente a dosis maacutes baja (25000 UI) para trombosis del cateacuteterUn ECA con 65 pacientes encontraba que la dosis inicial maacutes alta conseguiacutea mejores resultados en relacioacuten con conseguir un flujo adecuado para HD y un menor consumo final de UK Ambos grupos recibiacutean tra-tamiento preventivo con warfarina

Tenecteplasa frente a placeboUn ECA con 149 pa-cientes encontraba diferencias a favor de tenec-teplasa en resultados a corto plazo en relacioacuten con el porcentaje de CVC permeables al cabo de 1 h de la infusioacuten y al aumento del flujo sanguiacute-neo

Alteplasa en tiempo corto frente a largo en el CVC Un ECA con 60 pacientes no encontroacute diferencias es-tadiacutesticamente significativas en relacioacuten con la tasa de permeabilidad del CVC (en la siguiente sesioacuten de HD y a las 2 semanas) ni en superviven-cia del cateacuteter y consideraba que la alteplasa es una opcioacuten a corto plazo que permite una ventana de 2 semanas durante la cual se deben instaurar tratamientos maacutes definitivos

Otro ECA con 82 pacientes comparaba dos opcio-nes de administracioacuten de la alteplasa push versus dwell (empujar frente a permanencia) y no encon-troacute diferencias estadiacutesticamente significativas en tasas de permeabilidad o en supervivencia del CVC hasta la siguiente intervencioacuten necesaria ni en el flujo sanguiacuteneo postromboacutelisis o los litros procesados por hora en la siguiente sesioacuten de HD considerando que el protocolo de empuje es eficaz y seguro y maacutes praacutectico que el de permanencia maacutes larga de la infusioacuten

Valores y preferencias de los pacientesNo se han identificado estudios relevantes relacionados con este aspecto

Uso de recursos y costesNo se han identificado es-tudios relevantes relacionados con este aspecto


La utilizacioacuten de fibrinoliacuteticos introducidos por la luz del CVC ha venido utilizaacutendose desde hace antildeos con buenos resulta-




bull Tasa de permeabilidad del CVC en la siguiente sesioacuten de HD el 769 frente al 794 a las 2 semanas el 423 frente al 529

bull Supervivencia del CVC mediana de 14 diacuteas para la opcioacuten de corto plazo y de 18 para la larga (p = 0621)

Consideran que la alteplasa es una opcioacuten a corto plazo que permite una ventana de 2 semanas durante la cual se deben instaurar tratamientos maacutes definitivos

Otro ECA799 con 82 pacientes comparaba dos opciones de administracioacuten de la alteplasa push versus dwell (empuje frente a permanencia 30 min frente a 2 h)


bull Tasa de permeabilidad del CVC el 82 (32 de 39) en el pro-tocolo de empuje frente al 65 (28 de 43) de los CVC que reciben el protocolo de permanencia larga para superar los 300 mlmin (p = 008)

bull Supervivencia del CVC hasta la siguiente intervencioacuten necesaria en CVC media de 655 frente a 593 diacuteas (p = 076)

bull Flujo sanguiacuteneo postromboacutelisis diferencia de medias ndash1626 mlmin (IC del 95 ndash4468 a 1416 p = 029)

bull Litros procesados por hora en la siguiente sesioacuten de HD diferencia de medias 0026 (IC del 95 ndash1302 a 1353 p = 0969)

Consideran que el protocolo de empuje es eficaz y seguro y maacutes praacutectico que el de permanencia de la infusioacuten durante 2 h


Ante la disfuncioacuten del CVT existen diferentes estrategias que incluyen la utilizacioacuten de fibrinoliacuteticos las maniobras inter-vencionistas como el stripping o la ATP de la vaina de fibrina y por uacuteltimo el recambio de CVC Existen estudios realizados en forma de ECA aunque los tamantildeos muestrales son limita-dos

De los tratamientos evaluados el basado en fibrinoliacuteticos puede plantearse de un modo razonable como la primera aproximacioacuten terapeacuteutica debido a que no es invasivo y los resultados son aceptables en supervivencia y recuperacioacuten del flujo En el caso de utilizarse UK las dosis maacutes altas pre-sentan mejores resultados No hay estudios comparativos con infusioacuten continua

De los tratamientos intervencionistas el stripping ha demostrado peores resultados respecto al recambio de cateacute-ter La ATP con baloacuten de la vaina de fibrina aunque las dife-rencias no son significativas es capaz de aumentar en maacutes del doble el periacuteodo sin intervencioacuten sobre el CVC Por lo que en el abordaje del CVC disfuncionante se sugiere que el pri-mer paso sea el uso de un tratamiento no invasivo como el tratamiento fibrinoliacutetico y si este se demostrase insuficiente el siguiente seriacutea el planteamiento del recambio de cateacuteter con ATP de la vaina de fibrina

la funcioacuten del CVC en 18 pacientes aleatorizados a ATP con baloacuten frente a 12 pacientes aleatorizados a ninguacuten trata-miento

Los resultados fueron los siguientes

bull La mediana de tiempo para repetir el recambio del CVC fue de 411 y 198 diacuteas respectivamente (p = 017)

bull La mediana de tiempo para repetir la intervencioacuten fue de 373 y 975 diacuteas respectivamente (p = 022)

bull El flujo de sangre 340 frente a 329 mlmin (p lt 0001) fue estadiacutesticamente significativa pero cliacutenicamente pequentildea (11 mlmin)

Recambio de cateacuteter venoso central en el mismo acceso frente a colocacioacuten de uno nuevo en otro accesoNo se ha identificado en la bibliografiacutea ninguacuten estudio que permita valorar este aspecto

FibrinoliacuteticosNo se han encontrado ECA que comparen directamente dis-tintos tromboliacuteticos entre siacute

UK en alta dosis (100000 UI) frente a dosis maacutes baja (25000 UI) para trombosis del CVC

En el ECA de Donati et al801 se comparaban dos dosis ini-ciales de UK para el tratamiento de la trombosis del CVC Los resultados fueron

bull Dosis 25000 UI (29 casos) Flujo adecuado (ge 250 mlmin) 4 casos (137) y los 25 restantes (863) requirieron pos-terior adicioacuten de 50000 UI y luego otras 75000 UI en la siguiente sesioacuten de HD

bull Dosis 100000 UI (36 casos) Flujo adecuado (ge 250 mlmin) 36 casos (100) y se necesitoacute tratar con 100000 UI a 12 casos (333) en la siguiente sesioacuten de HD

Ambos grupos recibiacutean tratamiento preventivo con warfa-rina

Tenecteplasa frente a placeboEn el ECA de Tumlin et al794 con 149 pacientes 74 tratados con tenecteplasa durante 1 h y 75 con placebo los resultados fueron los siguientes

bull CVC permeables al de 1 h de la infusioacuten 22 de los pacien-tes en el grupo de tenecteplasa frente al 5 en el de pla-cebo (p = 0004)

bull Cambio en flujo sanguiacuteneo aumento de 47 mlmin en el grupo tenecteplasa frente a 12 mlmin en el grupo de pla-cebo (p = 0008)

Se observaron cuatro infecciones del torrente sanguiacuteneo rela-cionadas con el CVC (una con tenecteplasa tres con placebo) y una trombosis (con tenecteplasa)

Alteplasa en tiempo corto frente a largoUn ECA798 con 60 pacientes evaluaba el tiempo oacuteptimo de permanencia de la alteplasa en el cateacuteter comparando 1 h (26 pacientes) con maacutes de 48 h antes de la siguiente sesioacuten de HD (34 pacientes)



iones de calcio lo que impide la activacioacuten de las viacuteas de la cascada dependientes del calcio Su primer uso fue como anticoagulante para preservar la sangre y tambieacuten durante muchos antildeos como anticoagulante en las teacutecnicas de HD con-tinuas827 La ventaja deluso del citrato en el cebado cuando sale de la luz del CVC es que se metabolizariacutea raacutepidamente a bicarbonatos sin provocar cuadros de hemorragia sisteacute-mica828 Esto unido a su efecto antimicrobiano ha renovado su intereacutes en la prevencioacuten de las infecciones relacionadas con el cateacuteter Por otro lado sin embargo ha habido cierta inquietud por la toxicidad del citrato y la presencia de arrit-mias en caso de sellados con volumen excesivo especial-mente a altas concentraciones828 Tras la comunicacioacuten de un caso de una parada cardiacuteaca fatal tras el uso de citrato trisoacute-dico al 467 se produjo la retirada del TriCitrasol por la Food and Drug Administration en 2000829 Sin embargo a maacutes bajas concentraciones con el 4 se ha utilizado amplia-mente con resultados comparables a la heparina827

Otras soluciones posteriores incluyen citrato trisoacutedico a diferentes concentraciones antibioacuteticos anticoagulantes como alteplasa tecneplase o dicumariacutenicos asiacute como dife-rentes combinaciones de estos827830 En relacioacuten con los anti-bioacuteticos algunas soluciones de sellado han demostrado una reduccioacuten en el riesgo de bacteriemias en comparacioacuten con la heparina831832 pero no se recomiendan de modo rutinario tanto por su falta de evidencia de eficacia (v Pregunta cliacutenica XXX) como por el riesgo de desarrollo de resistencias833 Como resultado de la aparicioacuten de cepas con susceptibilidad reducida o resistencia a antibioacuteticos se han sugerido alterna-tivas como la taurolidina La taurolidina es un derivado del aminoaacutecido taurina Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro contra bacterias y hongos834 Se cree que los deriva-dos metilados interactuacutean con los componentes de las pare-des bacterianas provocando su destruccioacuten asiacute como tambieacuten parecen reducir la adherencia de las bacterias a las ceacutelulas epiteliales humanas in vitro835 No se ha documen-tado resistencia bacteriana dado que el modo de actuar de la taurolidina se asemeja maacutes a un desinfectante que a un anti-bioacutetico836

Se ha realizado una revisioacuten de la bibliografiacutea en la buacutes-queda de los estudios controlados con diferentes soluciones de sellado frente a heparina para comparar la eficacia en la prevencioacuten de la disfuncioacuten trombosis o peacuterdida del CVC y prevencioacuten de la infeccioacuten


Sellado con citrato frente a heparina Metaanaacutelisis de ECA no encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas entre sellado con citrato y sellado con heparina en relacioacuten con la duracioacuten media del cateacuteter trombosis del CVC retirada del cateacuteter readmisiones relacionadas con el CVC bacterie-mias infecciones del sitio de salida o mortalidad La incidencia de hemorragias es menor en trata-dos con citrato

Calidad baja

Sellado con citrato maacutes antimicrobianos frente a hepa-rina Metaanaacutelisis de ECA encuentran que antildeadir antimicrobianos al citrato en el sellado no se aso-cia con diferencias en la duracioacuten del CVC o en la retirada de este por disfuncioacuten

La disfuncioacuten persistente del CVT obligariacutea a plantear la recolocacioacuten del CVC en otra localizacioacuten en caso de que el paciente conserve sitios disponibles

Pregunta cliacutenica XXVIII Recomendaciones

R 684) Se sugiere ante la necesidad de sustitucioacuten del cateacuteter venoso central tunelizado por fracaso del tratamiento fibrinoliacute-tico el recambio del cateacuteter sobre guiacutea siempre y cuando no exista infeccioacuten del tuacutenel o sepsis relacionada con el cateacuteter Se sugiere asociar la angioplastia de la vaina de fibrina antes de la colocacioacuten del nuevo cateacuteter

R 685) Ante la disfuncioacuten del cateacuteter venoso central tuneliza-do se sugiere no realizar tratamiento de la vaina de fibrina mediante pelado o stripping

egraveenspPregunta cliacutenica XXIX iquestQueacute influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del cateacuteter venoso central en la disfuncioacuten y en la infeccioacuten de este(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXIX en enlaces electroacutenicos)

Razonamiento

La relevancia de la vaina de fibrina y la trombosis debida a la asociacioacuten que comparten con el sobrecrecimiento bacte-riano asiacute como con la permeabilidad y la longevidad del cateacute-ter ha llevado a la buacutesqueda de muacuteltiples medidas preventivas815 Las soluciones de sellado se han venido utili-zando desde la introduccioacuten de los CVT en la deacutecada de los ochenta del siglo pasado para prevenir el componente intra-luminal asociado a la disfuncioacuten De estas la solucioacuten maacutes comuacutenmente utilizada en el periacuteodo interdialiacutetico ha sido la heparina816 y posteriormente el citrato817

El procedimiento estaacutendar para mantener la permeabili-dad del cateacuteter es el sellado con heparina Se trata de un anti-coagulante polisacaacuterido que inactiva la trombina y el factor X activado Actuacutea mediante su unioacuten a la antitrombina for-mando entonces un complejo con la trombina Este complejo heparina-antitrombina-trombina convierte a la trombina en inactiva de este modo inhibe su capacidad de convertir el fibrinoacutegeno en fibrina818 La dosis habitualmente utilizada va de 1000 a 10000 Uml con un volumen suficiente para llenar la luz hasta la punta778 La concentracioacuten de heparina se ha ido disminuyendo con el fin de reducir el riesgo de anticoa-gulacioacuten sisteacutemica819820 El uso de concentraciones menores (2500 a 1000 Uml) ha demostrado una eficacia equiparable a las 5000 Uml808816 La fuga de heparina por la luz del cateacute-ter tras el cebado o durante la siguiente hora (leak phenome-non) puede tener efecto a nivel sisteacutemico y explicar episodios de hemorragia821822 Aunque menos frecuentes otras com-plicaciones asociadas a la heparina incluyen la tromocitope-nia823 o las reacciones aleacutergicas824

En este contexto se ha propuesto el citrato como una alter-nativa dado que no produciriacutea este efecto sisteacutemico819821825 y dado su poder antitromboacutetico y sus potenciales propiedades antibacterianas817826 El citrato es un anticoagulante que blo-quea la cascada de la coagulacioacuten mediante su unioacuten a los



bull Readmisiones relacionadas con el CVC sin diferencias significa-tivas 2 ECA (RR 061 IC del 95 013-274 p = 05)

bull Bacteriemias relacionadas con el CVC el metaanaacutelisis combi-nado global encontraba que los sellados con citrato eran mejores que los de heparina 11 ECA con 217128 diacuteas de cateacuteter (RR 039 IC del 95 027-056 p lt 0001)

Sin embargo aunque el anaacutelisis de subgrupos mostroacute que los sellados con distintos antimicrobianos eran mejo-res que la heparina en el sellado uacutenicamente con citrato la diferencia no era significativandash Citrato solo frente a heparina 3 ECA con 56746 diacuteas de




ndash Citrato maacutes azul de metileno maacutes metilparabeno maacutes propil-parabeno frente a heparina 1 ECA con 49669 diacuteas de cateacute-ter (RR 029 IC del 95 012-072 p = 0008)

El anaacutelisis desagregado por valores de concentracioacuten del citrato mostraba que las concentraciones bajas (104-4) a moderadas (46-7) de sellado con citrato se asociaron con una menor incidencia de esas infeccio-nes (p lt 0001 y p = 0003 respectivamente) pero los pacientes que recibieron alta concentracioacuten (30-467) de citrato no teniacutean diferencias significativas frente a los sellados con heparina (p = 03)

bull Infecciones del sitio de salida diferencias no significativasndash Citrato solo frente a heparina 4 ECA con 59942 diacuteas de




Recientemente se han publicado 2 revisiones sistemaacuteticas que analizan el efecto de distintos tipos de sellado en compa-racioacuten con la heparina En la primera revisioacuten que incluye 10 ensayos cliacutenicos y 2 estudios observacionales controlados comparan el sellado con heparina con otros meacutetodos incluido el citrato sin encontrar diferencias en cuanto a la permeabi-lidad y disfuncioacuten del CVC (10 ensayos RR 089 IC del 95 056-139)830

Otra revisioacuten 837 mostroacute resultados similares aunque se observoacute una disminucioacuten significativa en el porcentaje de hemorragias al sellar con citrato (ensayos RR 048 IC del 95 030-075) sin encontrar diferencias en cuanto a mor-talidad (3 ensayos RR 071 IC del 95 042-124) A diferen-cia de Zhao et al828 esta uacuteltima revisioacuten no mostroacute que el sellado con citrato redujera la incidencia de bacteriemia relacionada con el CVC (RR 054 IC del 95 023-129) aun-que estos resultados podriacutean explicarse por el menor nuacutemero de estudios que considera este anaacutelisis (3 ensayos frente a los 7 ensayos que aportaron datos de bacteriemia en la revisioacuten de Zhao et al)837

Antildeadir gentamicina al citrato se asocia a menor ries-go de bacteriemias e infecciones del sitio de salida

Sellado con heparina frente a activador tisular del plas-minoacutegeno Un ECA que compara heparina 3 diacuteas a la semana frente a rt-PA 1 diacutea a la semana y hepa-rina otros 2 diacuteas posteriores a la semana encuen-tra que la opcioacuten con rt-PA se asocia a menor ries-go de malfuncionamiento del CVC y de bacteriemia relacionada con el CVC

Uso de recursos y costes El ECA de Hemmelgarn et al246 estima los costes medios (en doacutelares cana-dienses) de rt-PA y heparina en 1794 y 195 doacutelares respectivamente y el coste del manejo de las com-plicaciones asociadas a un mal funcionamiento del CVC y bacteriemia relacionada con el CVC por paciente fue de 156 doacutelares con rt-PA y 582 doacutelares con heparina Por lo tanto el coste incremental de la atencioacuten de pacientes con rt-PA en comparacioacuten con la heparina fue de 1173 doacutelares por paciente o 13956 doacutelares por episodio de bacteriemia rela-cionada con el CVC disfuncionante

Valores y preferencias de los pacientes No se han identificado estudios relevantes relacionados con este aspecto


Sellado con citrato frente a heparinaLa revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis de Zhao et al828 incluyoacute 13 ensayos controlados aleatorios que comprendiacutean 1770 pacientes y 221064 diacuteas de CVC y comparaba el citrato (solo o con antimicrobianos) frente a la heparina para el sellado del CVC Los resultados fueron

bull Retirada del CVC por disfuncioacuten sin diferencias significativas entre ambosndash Citrato solo frente a heparina 3 ECA y 21 378 diacuteas de cateacute-

ter (RR 094 IC del 95 059-149 p = 078)ndash Citrato maacutes antimicrobianos frente a heparina 3 ECA y

143 604 diacuteas de cateacuteter (RR 106 IC del 95 041-269 p = 091)

bull Duracioacuten media del CVC sin diferencias significativas Diferen-cia de medias 3 ECA (ndash3281 diacuteas IC del 95 ndash8291 a 1729 p = 02)

bull Incidencia de hemorragias 2 ECA (RR 048 IC del 95 030-076 p = 0002 mdashsignificativamente menor en los pacientes que recibieron sellado con citratomdash)

bull Trombosis del CVC sin diferencias significativas 2 ECA (RR 104 IC del 95 046-234 p = 09)

bull Tratamientos tromboliacuteticosndash Citrato solo frente a heparina sin diferencias significativas

3 ECA y 55 851 diacuteas de cateacuteter (I2 77 RR 125 IC del 95 074-211 p = 041)

ndash Citrato maacutes gentamicina frente a heparina 2 ECA con 76496 diacuteas de cateacuteter (RR 062 IC del 95 038-100 p = 005)

ndash Citrato maacutes taurolidina frente a heparina 1 ECA con 150118 diacuteas de cateacuteter (RR 247 IC del 95 168-363 p lt 000001)

bull Mortalidad por cualquier causa sin diferencias significativas 7 ECA (RR 081 IC del 95 053-123 p = 03)



R 692) Se recomienda la retirada del cateacuteter venoso central en la bacteriema relacionada con el cateacuteter si se trata de un cateacuteter venoso central no tunelizado existe una infeccioacuten local compli-cada (tunelitis) una infeccioacuten sisteacutemica complicada (shock seacutep-tico persistencia de fiebre o de hemocultivos positivos a las 72 h de haber iniciado un tratamiento antibioacutetico adecuado infeccio-nes metastaacutesicas tipo endocarditis tromboflebitis o espondilo-discitis) o el paciente es portador de otro material proteacutesico in-travascular (marcapasos proacutetesis endovasculares vaacutelvulas etc)

R 693) En los casos de sospecha de bacteriema relacionada con el cateacuteter se recomienda iniciar antibioterapia empiacuterica sisteacutemi-ca de amplio espectro a la espera de los resultados microbioloacute-gicos

NUEVA R 694) Se recomienda realizar inicialmente el trata-miento simultaacuteneo con antibioterapia sisteacutemica y sellado con antibioacutetico en las bacteriemias relacionadas con el cateacuteter no complicadas

NUEVA R 695) Despueacutes de la retirada de un cateacuteter venoso cen-tral tunelizado infectado se sugiere que la reimplantacioacuten de uno nuevo se realice una vez establecido el tratamiento antibioacute-tico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos A ser posible debe colocarse en un lugar anatoacutemico diferente al que ocupoacute el retirado

NUEVA 696) Se recomienda no administrar profilaxis antibioacuteti-ca de manera rutinaria antes de insertar o manipular un cateacute-ter venoso central

(bull) NUEVA R 697) Se recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibioacutetica en el sellado del cateacuteter venoso cen-tral tunelizado para hemodiaacutelisis

(bull) NUEVA R 698) Se recomienda la retirada del cateacuteter veno-so central en bacteriemias relacionadas con el cateacuteter por microorganismos virulentos como Staphylococcusau-reus Pseudomonasspp Candida spp o microorganis-mos multirresistentes

(bull) NUEVA R 699) En la eleccioacuten empiacuterica de los antibioacuteticos se recomienda incluir antimicrobianos con actividad frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos de-pendiendo de la epidemiologiacutea de cada unidad de hemodiaacute-lisis sensibilidad y patrones de resistencia de sus microor-ganismos habituales factores de riesgo del paciente y gravedad de la infeccioacuten

(bull) NUEVA R 6910) Se sugiere utilizar vancomicina como pri-mera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de microorganis-mos grampositivos en las unidades de hemodiaacutelisis

(bull) NUEVA R 6911) Se sugiere utilizar daptomicina para el tratamiento empiacuterico de la bacteriemia relacionada con el cataacuteter en las unidades de hemodiaacutelisis en que los culti-vos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina muestren valores de concentracioacuten miacutenima inhibitoria de la vancomicina ge 15 microgml en pacientes con shock seacuteptico o con alergia conocida a la vancomicina

(bull) NUEVA R 6912) Se sugiere no realizar de forma rutinaria la deteccioacuten y el tratamiento antibioacutetico local o sisteacutemico para la erradicacioacuten de Staphylococcusaureus en pacien-tes portadores nasales

NUEVA R 6913) Cuando la sospecha de bacteriemia relacionada con el cateacuteter se produce durante la sesioacuten de hemodiaacutelisis (o si no es posible obtener hemocultivos por puncioacuten de una vena perifeacuterica) se sugiere extraer dos muestras sanguiacuteneas sepa-radas entre siacute de 10 a 15 min a traveacutes de la liacutenea arterial del circuito extracorpoacutereo sin necesidad de interrumpir la sesioacuten de hemodiaacutelisis

Finalmente otra revisioacuten sistemaacutetica838 analizoacute 6 ensayos cliacutenicos (3 de los cuales en pacientes de HD) que comparaban el cebado de citrato combinado con el antimicrobiano tauro-lidina frente a heparina Al igual que en la revisioacuten de Zhao et al828 la combinacioacuten de citrato y taurolidina redujo signi-ficativamente el riesgo de bacteriemia relacionada con el CVC (3 ensayos RR 046 IC del 95 024-089) pero no mostroacute diferencias en la incidencia de trombosis del CVC (3 ensayos RR 216 IC del 95 072-674)838

Sellado con heparina frente a activador tisular del plasminoacutegenoLas revisiones publicadas sobre este tema839840 localizan un ECA de disentildeo paralelo249 y 2 de disentildeo cruzado841842 En una de las revisiones Firwana et al840 sentildealan que estos dos uacutelti-mos estudios de disentildeo cruzado reportaban los resultados al final de las dos fases del estudio por ello se analiza uacutenica-mente los resultados del ECA Este compara heparina 3 diacuteas a la semana frente a rt-PA 1 diacutea a la semana y heparina otros 2 diacuteas posteriores a la semana y encuentra que la opcioacuten con rt-PA se asocia a menor riesgo de malfuncionamiento del CVC y de bacteriemia relacionada con el CVC


Tras la revisioacuten de la evidencia disponible que utiliza la heparina como grupo control en relacioacuten con otros tipos de sellado como el citrato o el rt-PA no encuentra diferencias entre ellos por lo que se puede recomendar indistintamente cualquiera de ellos para la disfuncioacuten y prevencioacuten de la infeccioacuten

Diferentes revisiones sistemaacuteticas basadas en los mismos estudios que los incluidos en la revisioacuten principal evaluada para el desarrollo de la pregunta cliacutenica han mostrado resul-tados similares fundamentalmente centrados en la reduccioacuten del riesgo de bacteriemia asociada al cateacuteter y la incidencia de hemorragia del citrato frente a las heparinas

Pregunta cliacutenica XXIX Recomendacioacuten

R 686) Se sugiere que el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado durante los periacuteodos entre sesiones de hemodiaacutelisis se realice con heparina con citrato o con activador tisular del plasminoacutegeno alternado con heparina

69 Infeccioacuten relacionada con el cateacuteter

Recomendaciones

R 691) Ante la sospecha de una bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central y antes de la administracioacuten de anti-bioterapia empiacuterica se recomienda extraer dos muestras san-guiacuteneas para hemocultivos de sangre perifeacuterica y si se decide mantener el cateacuteter realizar una extraccioacuten simultaacutenea de san-gre a traveacutes de las luces del cateacuteter venoso central y de una vena perifeacuterica Para su diagnoacutestico deberaacuten cultivarse median-te una teacutecnica cuantitativa o se realizaraacute el caacutelculo de la dife-rencia del tiempo en la positividad entre ambos



y signos o siacutentomas relacionados con la sepsis En ocasiones las propias complicaciones de una bacteriemia (endocarditis artritis seacuteptica osteomielitis o abscesos) pueden ser la pri-mera manifestacioacuten de una BRC

La BRC debe sospecharse cliacutenicamente cuando un paciente portador de un CVC de HD presenta un cuadro de fiebre o escalofriacuteos yo cualquier alteracioacuten cliacutenica o hemodinaacutemica sugestiva dicha sospecha viene reforzada si este episodio se asocia a su manipulacioacuten o a signos inflamatorios locales en el punto de insercioacuten o en el tuacutenel subcutaacuteneo del cateacuteter Se realizaraacute entonces la evaluacioacuten del episodio mediante una historia cliacutenica y una exploracioacuten fiacutesica baacutesica con el objeto de excluir otros posibles focos de infeccioacuten diferentes al CVC Dependiendo de los resultados de la valoracioacuten inicial se rea-lizaraacuten exploraciones complementarias analiacuteticas y radioloacute-gicas

El criterio cliacutenico aislado es insuficiente para establecer el diagnoacutestico de BRC Por tanto el diagnoacutestico de BRC comporta la evaluacioacuten cliacutenica y la confirmacioacuten microbioloacutegica mediante cultivos de sangre yo del CVC Las teacutecnicas diagnoacutes-ticas de referencia se basan en el cultivo del extremo distal del cateacuteter despueacutes de la retirada de este858-862 asiacute el diagnoacutestico de BRC se establece con la positividad de dicho cultivo y el aislamiento de este microorganismo en el hemocultivo En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado nuevas pruebas diagnoacutesti-cas con la finalidad de evitar la retirada injustificada del CVC y el riesgo potencial asociado a la colocacioacuten de uno nuevo en otra localizacioacuten Asimismo se considera en la actualidad que no siempre es necesaria la retirada del CVC para un diagnoacutes-tico y tratamiento adecuados854855863-866

La teacutecnica de hemocultivos cuantitativos obtenidos simultaacuteneamente a traveacutes del CVC y de la puncioacuten directa de una vena perifeacuterica (relacioacuten del nuacutemero de unidades forma-doras de colonias por mililitro [UFCml] de 31 a 101) se con-sidera indicativa de BRC con una sensibilidad del 79-94 y una especificidad del 94-100867-871

A pesar de su alta especificidad esta teacutecnica no es un meacutetodo rutinario en la mayoriacutea de los laboratorios de micro-biologiacutea debido a su complejidad y coste Dado que muchos hospitales disponen de aparatos automaacuteticos para la detec-cioacuten del crecimiento microbiano en muestras sanguiacuteneas se ha propuesto un meacutetodo alternativo a los hemocultivos cuan-titativos que mide la diferencia del tiempo en la positividad de los hemocultivos obtenidos simultaacuteneamente a traveacutes del CVC y por venopuncioacuten directa La base de esta teacutecnica radica en que el tiempo de positividad de las muestras sanguiacuteneas tiene relacioacuten directa con el nuacutemero de microorganismos presentes inicialmente en la muestra872 de manera que cuando la positividad de los hemocultivos extraiacutedos a traveacutes del CVC se produce al menos 2 h antes que la de los obtenidos tras puncioacuten de una vena perifeacuterica se considera que existe un tiempo diferencial positivo El caacutelculo del tiempo diferen-cial presenta una sensibilidad del 94 y una especificidad del 91 para el diagnoacutestico de la BRC en pacientes portadores de un CVC873874

Ante la sospecha de una BRC y antes de la administracioacuten de antibioacuteticos se deberaacuten extraer dos hemocultivos por venopuncioacuten obtenidos de diferentes localizaciones o sepa-rados entre siacute de 10 a 15 min Tras la retirada del CVC se pro-

Razonamiento

La infeccioacuten relacionada con el CVC es la complicacioacuten maacutes frecuente y grave de los CVC asociada a una elevada morbi-lidad y mortalidad843 La incidencia de bacteriemia relacio-nada con el CVC es de 25 a 5 episodios por 1000 diacuteas de utilizacioacuten del cateacuteter lo cual se corresponde con una inci-dencia de 09 a 2 episodios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter (BRC) por cateacuteter y antildeo844-847 En pacientes portadores de CVC el riesgo de presentar una bacteriemia es 10 veces maacutes alto que en pacientes con una FAVn192848-850 La BRC es de 2 a 3 veces maacutes frecuente en los CVNT que en los CVT192673

La infeccioacuten relacionada con los CVC suele ser la causa de su retirada y de complicaciones graves como osteomielitis endocarditis tromboflebitis y muerte entre un 5 y un 10 de los pacientes portadores de CVC687844851852 Las infecciones metastaacutesicas graves se presentan maacutes frecuentemente en infecciones producidas por S aureus que es uno de los microorganismos maacutes frecuentemente aislados (10-40)853 Es importante resaltar que estas complicaciones metastaacutesi-cas pueden no ser evidentes inicialmente y aparecer semanas o incluso meses despueacutes del episodio inicial de BRC

Se definen tres tipos de infecciones asociadas a CVC para HD747833

bull Infeccioacuten local no complicada Definida como la existencia de signos inflamatorios limitados a 2 cm alrededor del orifi-cio de salida cutaacuteneo sin extensioacuten superior hacia el man-guito del cateacuteter si este fuese tunelizado Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a traveacutes del orificio de salida cutaacuteneo

bull Infeccioacuten local complicada Definida como la aparicioacuten de sig-nos inflamatorios que se extienden maacutes allaacute de 2 cm del orificio de salida cutaacuteneo y en el trayecto subcutaacuteneo del cateacuteter (tunelitis) Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a tra-veacutes del orificio de salida cutaacuteneo

bull Infeccioacuten sisteacutemica o bacteriemia relacionada con el cateacuteter Defi-nida como el aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y CVC en ausencia de otro foco de infeccioacuten Se considera infeccioacuten sisteacutemica complicada cuando existe shock seacuteptico persiste la fiebre yo los hemocultivos se mantienen positivos a las 48-72 h del inicio del trata-miento antibioacutetico adecuado existen complicaciones metastaacutesicas (endocarditis tromboflebitis o espondilodis-citis) o material proteacutesico intravascular

Diagnoacutesticodelabacteriemiarelacionadaconelcateacuteter

Las manifestaciones cliacutenicas maacutes sensibles aunque poco especiacuteficas para el diagnoacutestico de la BRC son la fiebre yo los escalofriacuteos854-856 mientras que la presencia de exudado o los signos inflamatorios locales en el orificio de salida cutaacute-neo del CVC son maacutes especiacuteficos pero mucho menos sensi-bles De hecho en la mayoriacutea de casos de BRC no se constata infeccioacuten del orificio de entrada857 Otras manifestaciones cliacutenicas menos frecuentes son la inestabilidad hemodinaacute-mica alteracioacuten del nivel de conciencia disfuncioacuten del CVC



El tratamiento de la BRC implica por un lado el inicio de la terapia antibioacutetica sisteacutemica y por otro la gestioacuten del CVC en relacioacuten con su retirada o preservacioacuten Por tanto una vez iniciado el tratamiento antibioacutetico tendremos que decidir entre las siguientes opciones

Retirada inmediata833

bull Todos los CVNTbull Infeccioacuten local complicadabull Presencia de shock seacutepticobull Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 h despueacutes de

haber iniciado un antibioacutetico adecuado a la sensibilidad de los microorganismos

bull Evidencia de infeccioacuten metastaacutesica (endocarditis trombo-flebitis supurativa espondilodiscitis etc)

bull Aislamiento de microorganismos muy virulentos S aureus Pseudomonas spp Candida spp o microorganis-mos multirresistentes

Una vez retirado el CVC infectado la mejor alternativa seraacute colocar un nuevo CVNT a ser posible en un lugar anatoacutemico diferente Aunque no disponemos en la actualidad de sufi-ciente evidencia el GEMAV sugiere que la reimplantacioacuten de un nuevo CVT se realice una vez establecido el tratamiento antibioacutetico apropiado y tras haber obtenido hemocultivos de control negativos Tambieacuten si fuese posible debe colocarse en un lugar anatoacutemico diferente al que ocupoacute el retirado

Sellado de las luces del cateacuteter con solucioacuten antibioacuteticaEn la BRC no complicada puede intentarse el tratamiento con-servador manteniendo el CVC en funcionamiento Experien-cias previas en las que se mantuvo el CVC y se realizoacute tratamiento antibioacutetico sisteacutemico por viacutea intravenosa mdashivmdash (en ocasiones a traveacutes del propio CVC colonizado) mostraron porcentajes de curacioacuten que oscilaron entre el 32 y el 74 junto a un elevado riesgo de recidiva al suspender los antibioacute-ticos845888-891

Los microorganismos que se desarrollan formando bio-films se establecen de forma universal en todos los cateacutete-res endovasculares y ocupan tanto la superficie externa (fundamentalmente en CVC de corta duracioacuten) como la intraluminal (fundamentalmente en CVC de larga dura-cioacuten)892 Los microorganismos causantes de la infeccioacuten se localizan en el interior de la biocapa en la superficie interna del cateacuteter y esto les confiere una resistencia a la accioacuten de los antibioacuteticos y explicariacutea la dificultad para erradicar la infeccioacuten de los CVC tratados uacutenicamente con antibioacuteti-cos iv893

Se ha comprobado que manteniendo la superficie intralu-minal del CVC en contacto con una solucioacuten antibioacutetica a altas concentraciones y durante un tiempo prolongado es posible erradicar los microorganismos utilizando concentra-ciones de antibioacutetico al menos 1000 veces superiores a las de la concentracioacuten miacutenima inhibitoria (CMI)894-897

Asiacute la modalidad de tratamiento mediante el sellado de la luz del CVC con una solucioacuten antibioacutetica altamente concen-trada se conoce como sellado con antibioacuteticos (SA) o antibiotic lock therapy865 y se considera una buena opcioacuten terapeacuteutica del tratamiento de la infeccioacuten del CVC

cederaacute al cultivo del segmento distal En los casos en los que se decida mantenerlo se realizaraacute una extraccioacuten pareada y simultaacutenea de sangre a traveacutes de todas las luces del CVC y de la vena perifeacuterica

La confirmacioacuten microbioloacutegica de la BRC se estableceraacute cuando

bull Se aiacutesle el mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y como miacutenimo en un hemocultivo obtenido por pun-cioacuten venosa perifeacuterica

bull Se aiacutesle el mismo microorganismo como miacutenimo en dos hemocultivos (uno a traveacutes de las luces del CVC y otro por puncioacuten de una vena perifeacuterica) y se cumplan los criterios diagnoacutesticos para hemocultivos cuantitativos o se calcule un tiempo diferencial positivo

En un nuacutemero significativo de pacientes de HD no es posible la obtencioacuten de muestras sanguiacuteneas de vena perifeacuterica por la dificultad de acceder a la trama venosa debido a AV pre-vios trombosados o a la necesidad de preservarlas para la creacioacuten de un AV833844875 Cuando no sea posible obtener hemocultivos por puncioacuten de una vena perifeacuterica se sugiere extraer dos muestras sanguiacuteneas a traveacutes de ambas luces del CVC876-878 o de la liacutenea arterial del circuito extracorpoacutereo El diagnoacutestico de BRC se consideraraacute posible en pacientes sinto-maacuteticos si no existe evidencia de otro foco de infeccioacuten y los hemocultivos son positivos Aunque la especificidad y el valor predictivo positivo para el diagnoacutestico de BRC son mucho mayores en las muestras sanguiacuteneas obtenidas por puncioacuten perifeacuterica que en las obtenidas a traveacutes del CVC ambas tienen un alto valor predictivo negativo879-881

Si el microorganismo aislado en un uacutenico hemocultivo es un estafilococo coagulasa negativo seraacute necesario obtener nuevas muestras sanguiacuteneas para comprobar si se trata de una contaminacioacuten o de una verdadera BRC

En los casos en que se retire el CVC por sospecha de BRC se deberaacute realizar el cultivo del extremo distal del CVC mediante teacutecnicas cuantitativas o semicuantitativas Se consideraraacute colonizacioacuten cuando en el crecimiento se cuantifiquen maacutes de 15 UFCml (teacutecnica de Maki) o maacutes de 1000 UFCml (teacutec-nica de Cleri)860-862881a Los cultivos de CVC retirados no deberaacuten realizarse sistemaacuteticamente en ausencia de sospe-cha de infeccioacuten882

Tratamientodelainfeccioacutenasociadaacateacuteter

Los microorganismos maacutes frecuentemente aislados en la BRC son los grampositivos Los estafilococos coagulasa negativos junto a S aureus constituyen el 40-80 de los casos por lo que el tratamiento inicial debe ser eficaz frente a estos microor-ganismos a la espera de la confirmacioacuten microbioloacute-gica844863883884 La infeccioacuten por S aureus se ha asociado a una elevada morbilidad y mortalidad853885-887

Las BRC no estafilocoacutecicas son debidas predominante-mente a enterococos corinebacterias y bacilos gramnegati-vos La BRC por gramnegativos estaacute aumentando en los uacuteltimos antildeos y en algunos centros puede representar hasta el 30-40707844883



preferentemente el mismo antimicrobiano La duracioacuten del tratamiento seraacute la misma que la de los antibioacuteticos sisteacutemi-cos (habitualmente 2-3 semanas dependiendo de la etiologiacutea) Es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes con el fin de detectar la persistencia de fiebre hemocultivos positi-vos a las 48-72 h de haber iniciado el tratamiento antibioacutetico adecuado a la sensibilidad microbiana aparicioacuten de compli-caciones seacutepticas o recidiva de la BRC En estos casos se reco-mienda la retirada del CVC

Existe una notable diversidad en los antimicrobianos ele-gidos y sus concentraciones a la hora de preparar la solucioacuten del sellado (tabla 30)

El sellado de los CVC con antiseacutepticos como la taurolidina el etanol o la combinacioacuten de citrato con azul de metileno-parabens o con taurolidina y heparina han mostrado eficacia frente a la biocapa bacteriana y en la profilaxis de la BRC903-

907 Estas sustancias tendriacutean la ventaja de evitar la posible induccioacuten de resistencia a los antibioacuteticos aunque la expe-riencia cliacutenica en el tratamiento de la BRC es muy limitada para poder hacer recomendaciones

El tratamiento de la BRC mediante antibioacuteticos sisteacutemicos solamente manteniendo el CVC y sin realizar el SA es insu-ficiente para la erradicacioacuten de los microorganismos en la biocapa y la curacioacuten en la mayoriacutea de los casos de BRC898

Recambio del cateacuteter venoso central infectado a traveacutes de una guiacuteaEl retraso en la retirada de un CVC infectado (cuando no tenga indicacioacuten de retirada inmediata o esta no haya sido posible en su momento) y recambio por un nuevo CVC a tra-veacutes de una guiacutea metaacutelica se considera una alternativa acep-table al SA Esta opcioacuten terapeacuteutica tiene como objetivo erradicar definitivamente la biocapa del interior del CVC causante de la infeccioacuten y seriacutea altamente efectiva en los casos en los que se constata disfuncioacuten del CVC infectado

En la revisioacuten sistemaacutetica de Aslam et al898 con metaanaacute-lisis de estudios observacionales del tratamiento de la BRC del CVT en HD se obtuvo una proporcioacuten similar de curacio-nes entre el SA y el recambio del CVC a traveacutes de una guiacutea (alternativa terapeacuteutica que se explica maacutes adelante) aunque en la BRC por S aureus se observoacute un mayor nuacutemero de eacutexitos con el recambio del CVC Los estudios publicados en pacien-tes en HD tratados mediante SA son en su mayoriacutea descripti-vos y muestran porcentajes de eacutexito que oscilan entre el 44 y el 100 Se ha constatado que el eacutexito estaacute relacionado con el tipo de microorganismo implicado y se han descrito curacio-nes del 87-100 en pacientes con infecciones por microor-ganismos gramnegativos del 75-84 para Staphylococcus epidermidis del 61 para Enterococcus y de entre el 40 y el 55 para S aureus853854-856 899-901

El SA consiste en instilar en el interior del cateacuteter una solu-cioacuten concentrada de antimicrobiano habitualmente con heparina Tambieacuten se han utilizado otros anticoagulantes como el citrato soacutedico y EDTA (aacutecido etilendiamina tetraaceacute-tico) en las soluciones de SA con el objeto de prevenir la BRC902 Los antibioacuteticos utilizados para el SA de los CVC han de ser estables desde el punto de vista quiacutemico con actividad antimicrobiana prolongada (aproximadamente 1 semana) y sin que precipiten en su interior Las concentraciones suelen oscilar entre 1 y 5 mgml habitualmente mezcladas con heparina al 1 o al 5 en un volumen suficiente para llenar la luz del cateacuteter741

El SA se administra rellenando ambas luces del CVC al finalizar cada sesioacuten de HD en condiciones de maacutexima asep-sia utilizando una jeringa y aguja diferentes para cada luz del cateacuteter En funcioacuten de la organizacioacuten del centro la solucioacuten de SA se puede preparar en la farmacia o en la unidad de diaacutelisis El tratamiento con SA se realizaraacute simultaacuteneamente a la administracioacuten de la antibioterapia sisteacutemica utilizando

Tabla 30 ndash Soluciones de sellado descritas en la bibliografiacutea y con potencial uso en la praacutectica cliacutenica

Microorganismo Antimicrobiano Concentracioacuten Observaciones

Estafilococosa Daptomicina 5 mgml Diluir en Ringer lactato (calcio)

Vancomicina 2-5 mgml Incompatible con heparina a concentraciones gt 5 mgml

Teicoplanina 10 mgml

Enterococosb Vancomicina + gentamicina Ambos a 2 mgml

Bacilos gramnegativosc Levofloxacino 5 mgml Precipita con heparina

Amikacina 10 mgml

Piperacilina-tazobactaacuten 10 mgml

Candida sppd Equinocandina 5 mgml

Anfotericina B liposomal 1-5 mgml

Otros Etanol 70

Esta tabla no pretende ser un compendio exhaustivo y tampoco hay ensayos cliacutenicos que proporcionen nivel de evidencia a su uso por lo que uacutenicamente refleja la opinioacuten de expertos El sellado antibioacutetico del cateacuteter es parte necesaria pero no suficiente en el tratamiento Toda pauta de sellado antibioacutetico debe ir acompantildeada de un tratamiento antibioacutetico sisteacutemico que se prolongaraacute en el tiempo dependiendo del patoacutegeno implicadoaSolo estaacute recomendado hacer tratamiento conservador en el caso de estafilococos coagulasa negativos En el caso de bacteriemia asociada a cateacuteter por Staphylococcus aureus se recomienda la retirada del cateacuteterbNo hay experiencia suficiente para recomendar tratamiento conservador Sin embargo si el paciente estaacute estable y la bacteriemia es no complicada se puede valorar un tratamiento conservadorcEn el caso de Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores (Acinetobacter spp Stenotrophomonas spp etc) no hay una recomendacioacuten clara para realizar tratamiento conservadordEn el caso de candidemia asociada a cateacuteter se recomienda retirar el cateacuteter En caso de que no pueda retirarse o la retirada se posponga se puede realizar sellado antifuacutengico de este



(3 veces a la semana) dependiendo de la permeabilidad del dializador911

Tratamientoetioloacutegicodelasinfeccionesrelacionadasconelcateacuteter

La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico sisteacutemico especiacutefico se desarrolla en la tabla 31

En aquellos pacientes en los que se aiacutesle en los hemocul-tivos S aureus sensible a meticilina y esteacuten recibiendo trata-miento empiacuterico con vancomicina deberaacute sustituirse este antibioacutetico por cloxacilina o cefazolina La cefazolina es una buena opcioacuten en aquellos pacientes con BRC sensibles a este antibioacutetico por la facilidad de su dosificacioacuten en HD912913 La utilizacioacuten de vancomicina para el tratamiento de infec-ciones por S aureus sensible a meticilina puede condicionar fracasos terapeuacuteticos850914 En bacteriemias causadas por SARM se deberaacute determinar la CMI para la vancomicina Si fuese igual o superior a 15 microgml deberiacutea sustituirse por un antibioacutetico alternativo como la daptomicina

La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico dependeraacute del agente etioloacutegico y de si existe o no complicacioacuten de la BRC Habitualmente la terapia antibioacutetica se mantendraacute durante 2 a 3 semanas en aquellas BRC que no presenten complicacio-nes y se alargaraacute dependiendo del agente causal o de la apa-ricioacuten de complicaciones (persistencia de hemocultivos positivos metaacutestasis seacutepticas endocarditis etc)

Tratamientodelainfeccioacutenlocalasociadaalcateacutetervenosocentral833

El tratamiento de la infeccioacuten local no complicada se reali-zaraacute mediante curas toacutepicas que incluyan antimicrobianos basaacutendose en el resultado de los cultivos del orificio cutaacuteneo de salida (mupirocina si S aureus o azoles toacutepicos si Candida spp) y si no mejora se iniciaraacute una antibioterapia sisteacute-mica retirando el CVC en caso de persistencia de la infec-cioacuten

El tratamiento de la infeccioacuten local complicada (tunelitis) implica siempre la retirada del CVC y tratar con antibiotera-pia sisteacutemica durante 7-10 diacuteas

Complicacionesdelabacteriemiarelacionadaconelcateacuteter

Las complicaciones que maacutes frecuentemente pueden deri-varse de una infeccioacuten de CVC son la endocarditis infecciosa la espondilodiscitis y la trombosis seacuteptica La existencia de una de ellas obliga a la retirada inmediata del CVC Se deben sospechar ante la persistencia de la bacteriemia despueacutes de 72 h del inicio del tratamiento antibioacutetico adecuado y obliga a prolongarlo hasta las 6-8 semanas

bull Ante la sospecha de endocarditis se debe realizar una eco-cardiografiacutea transesofaacutegica y repetir si existe alta sospe-cha a pesar de haber sido negativo el estudio inicial La

El recambio del CVC infectado a traveacutes de una guiacutea metaacutelica ha obtenido resultados similares de curacioacuten cuando se comparoacute con la retirada inmediata en diferentes estudios no aleatorizados793883888908

La sustitucioacuten del CVC infectado a traveacutes de una guiacutea metaacutelica se plantearaacute solo si los siacutentomas han desaparecido raacutepidamente Aunque no hay un tiempo establecido el GEMAV considera realizar el recambio del CVC al menos 48-72 h tras haber iniciado el tratamiento antibioacutetico cuando el paciente se mantenga cliacutenicamente estable y no haya evi-dencia de infeccioacuten en el tuacutenel subcutaacuteneo

En los casos en que tras la mejoriacutea cliacutenica al iniciar los antibioacuteticos se realiza el recambio del CVC y posteriormente se confirma la positividad de los hemocultivos parece pru-dente realizar nuevos hemocultivos para confirmar la reso-lucioacuten de la bacteriemia Si esta no se ha producido se tendraacute que retirar tambieacuten el nuevo CVC

Tratamientoempiacutericodelasinfeccionesrelacionadasconelcateacuteter747833875

El tratamiento empiacuterico inicial en los pacientes en HD con sospecha de BRC debe incluir antibioacuteticos de amplio espectro por viacutea iv para microorganismos grampositivos y gramne-gativos Se sugiere la utilizacioacuten de vancomicina (o teicopla-nina) como primera opcioacuten frente a microorganismos grampositivos debido a la alta prevalencia de S aureus resis-tente a meticilina (SARM) en las unidades de HD La daptomi-cina se recomienda como primera opcioacuten cuando exista una elevada prevalencia de SARM con una CMI frente a vancomi-cina ge 15 microgml o en casos graves con shock seacuteptico o compli-caciones metastaacutesicas Para cubrir los microorganismos gramnegativos asociaremos aminoglucoacutesidos o cefalospori-nas de tercera generacioacuten Seguacuten la gravedad del paciente y las tasas de resistencia en la unidad se valoraraacute la adminis-tracioacuten de piperacilina-tazobactam o carbapenemes para ampliar la cobertura frente a gramnegativos

La combinacioacuten de vancomicina o daptomicina y genta-micina o ceftazidima puede ser adecuada en la mayoriacutea de ocasiones y por sus caracteriacutesticas farmacocineacuteticas per-mite una coacutemoda dosificacioacuten en HD Las dosis habituales son

bull Vancomicina Dosis inicial de 20 mgkg administrada durante la uacuteltima hora de la sesioacuten de HD Se continuaraacute inicialmente con 500 mg en las siguientes sesiones ajus-taacutendolo posteriormente por niveles plasmaacuteticos909910

bull Gentamicina Dosis de 15-2 mgkg (se recomienda no sobrepasar los 100 mg) administrada despueacutes de la sesioacuten de HD ajustaacutendolo posteriormente por concentraciones plasmaacuteticas

bull Cefazolina Dosis de 1000-2000 mg administrada despueacutes de la sesioacuten de HD

bull Ceftazidima Dosis de 2000 mg administrada despueacutes de la sesioacuten de HD

bull Daptomicina Dosis de 8 a 10 mgkg48 h Se ha sugerido dosificar 6 mgkg despues de la HD o de 7 a 9 mgkg admi-nistrados durante los uacuteltimos 30 min de la sesioacuten de HD



Los agentes tromboliacuteticos no estaacuten indicados como trata-miento coadyuvante de la trombosis seacuteptica

Recomendacionesgeneralesenlaprevencioacutendelainfeccioacutenrelacionadaconelcateacuteter

Se han desarrollado diferentes estrategias para reducir la incidencia de la infeccioacuten relacionada con el CVC de HD Estas incluyen estrictas medidas de asepsia en la manipu-lacioacuten del CVC durantes las maniobras de conexioacuten y desco-nexioacuten del circuito de HD asiacute como los cuidados del orificio

ecografiacutea transtoraacutecica es menos sensible en la deteccioacuten de pequentildeas vegetaciones valvulares915

bull Ante la sospecha cliacutenica y analiacutetica de espondilodiscitis la resonancia magneacutetica de columna es la prueba de ima-gen inicial por su alta sensibilidad y especificidad851

bull Para el diagnoacutestico de tromboflebitis seacuteptica es necesario demostrar el trombo por estudio radioloacutegico (tomografiacutea computarizada ecografiacutea u otros) La anticoagulacioacuten sis-teacutemica con heparina para el tratamiento de las trombosis seacutepticas podriacutea estar indicada cuando se evidencia progre-sioacuten del trombo aunque es una opcioacuten controvertida y carece de estudios controlados para su recomendacioacuten833

Tabla 31 ndash Recomendaciones para el tratamiento antibioacutetico etioloacutegico de la infeccioacuten relacionada con el cateacuteter (simultaacuteneo al tratamiento de sellado si se mantiene el cateacuteter venoso central)

Pautadeeleccioacuten Pautaalternativa Comentarios

Tratamientoempiacuterico

Grampositivos vancomicina + gramnegativos gentamicina o cefalosporina de tercera generacioacuten

Gram positivos daptomicina si shock seacuteptico complicaciones metastaacutesicas proacutetesis SAMR previo con CMI para vancomicina ge 15 enterococo previo resistente a vancomicinaGramnegativos si alergia o seguacuten gravedad piperacilina-tazobactamcarbapenem

Valorar retirar el cateacuteter

Tratamientoantibioacuteticoetioloacutegico

Staphylococcus aureus sensible a meticilina

Cloxacilina o cefazolina Daptomicina Recomendable retirar cateacuteter


Staphylococcus aureus resistente a meticilina


Recomendable retirar cateacuteter


Staphylococcus coagulasa negativa sensible a meticilina

Cloxacilina o cefazolina Daptomicina Duracioacuten 3-5 diacuteas si paciente estable y se retira el cateacuteter 10-14 diacuteas si se mantiene el cateacuteter

Staphylococcus coagulasa negativa resistente a meticilina


Duracioacuten 3-5 diacuteas si paciente estable y se retira el cateacuteter 10-14 diacuteas si se mantiene el cateacuteter

Enterobacterias Ceftriaxona o levofloxacino

Si alergia o gravedad aminoglucoacutesidopiperacilina-tazobactamcarbapenem


Pseudomonas aeruginosa

Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefepime plusmn gentamicina

Ceftazidima o levofloxacino + gentamicina Recomendable retirar cateacuteter

Duracioacuten 4-6 semanas 6-8 semanas si complicaciones metastaacutesicas

Candida spp Equinocandina hasta conocer la especie

Anfotericina B liposomal o voriconazol Recomendable retirar cateacuteter

Desescalar a fluconazol si Candida albicans o Candida parapsilosis

Duracioacuten 2 semanas despueacutes de hemocultivos negativos 6-8 semanas si complicaciones metastaacutesicas

CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria SARM Staphylococcus aureus resistente a meticilinaEn caso de Staphylococcus lugdunensis habriacutea que actuar igual que en el caso deS aureus



Los autores de la revisioacuten sentildealan que existe ries-go de sesgo de publicacioacuten porque el graacutefico de embudo muestra una infrarrepresentacioacuten de es-tudios sin efecto o con efecto negativo Asimismo sentildealan que ninguno de esos estudios era doble ciego lo que plantea un riesgo de sesgo de desem-pentildeo por parte de los profesionales que la oculta-cioacuten del tratamiento era adecuada solo en cuatro de los ocho estudios y que solo uno de ellos hizo anaacutelisis por intencioacuten de tratar


Se han encontrado varias revisiones sistemaacuteticas que anali-zan este tema831832925-928 Las revisiones solo analizan el riesgo de bacteriemias pero no recogen informacioacuten sobre otros posibles resultados de intereacutes como la mortalidad las tasas de supervivencia de los cateacuteteres o los episodios de hos-pitalizacioacuten

Los siguientes apartados estaacuten basados en la revisioacuten de Snaterse et al925 por ser la maacutes reciente dar informacioacuten separada para CVT y proporcionar un anaacutelisis del riesgo de sesgo en la evidencia disponible La revisioacuten sistemaacutetica de Snaterse et al localiza 8 ECA (103810 pacientes) que ana-lizaron la utilizacioacuten de soluciones con antibioacuteticos frente a soluciones con heparina para el sellado profilaacutectico del CVT

En relacioacuten con el riesgo de bacteriemia al comparar el sellado utilizando solucioacuten solo con heparina encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas favorables tanto a la profilaxis antibioacutetica combinada con heparina como a la combinada con citrato pero no para antibioacutetico maacutes EDTA

Diferencia de riesgo de bacteriemia por cada 1000 diacuteas de cateacuteter

bull Antibioacuteticos maacutes heparina frente a heparina ndash268 (IC del 95 ndash264 a ndash153) (5 estudios con 108313 pacientes I2 0 Uno de los estudios era de 4503 pacientes con CVNT)

bull Antibioacuteticos maacutes citrato frente a heparina ndash288 (IC del 95 ndash434 a ndash141) (3 estudios con 15036 pacientes I20)

bull Antibioacuteticos maacutes EDTA frente a heparina ndash047 (IC del 95 ndash140 a 045 un estudio con 4454 pacientes)

Respecto a queacute reacutegimen antibioacutetico puede ser el mejor sentildea-lan que solo habiacutea publicados dos estudios con pocos pacien-tes y que no encontraban diferencias estadiacutesticamente significativas entre soluciones que incluiacutean distintos antibioacute-ticos (citrato-gentamicina minociclina-EDTA vancomicina-heparina vancomicina-ciprofloxacino-heparina)

Sentildealan ademaacutes que aparte de los potenciales beneficios en relacioacuten con la prevencioacuten de bacteriemia deben ser teni-dos en cuenta los posibles efectos negativos tales como los efectos secundarios para los pacientes el desarrollo de resis-tencias bacterianas o el coste-efectividad de esas interven-ciones

Sentildealan tambieacuten que su revisioacuten apoya la postura de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de no reco-mendar el uso sistemaacutetico de antibioacuteticos en las soluciones de cebado de los CVC

de salida cutaacuteneo del CVC (ver apartado 65 ldquoManipulacioacuten del cateacuteterrdquo) Otras como el revestimiento de la superficie de los cateacuteteres con productos anticoagulantes antiseacutepticos o antibioacuteticos tienen como objeto minimizar el riesgo de trombosis y de infeccioacuten Se han comunicado experiencias que muestran la efectividad de esta estrategia pero solo en CVNT utilizados en pacientes criacuteticos y periacuteodos limitados No existen evidencias que apoyen su uso sistemaacutetico en poblacioacuten de HD con CVT de larga duracioacuten688916917

La profilaxis antibioacutetica antes de la insercioacuten del CVC ha sido analizada en pacientes oncoloacutegicos y en poblaciones que utilizaban CVC para nutricioacuten parenteral En dos ECA se utilizoacute la teicoplanina como profilaxis observaacutendose en uno que incluyoacute 88 pacientes oncohematoloacutegicos una disminu-cioacuten de las infecciones del punto de insercioacuten tunelitis y bacteriemia por grampositivos918 mientras que en el otro con 65 pacientes no se redujeron las tasas de infeccioacuten rela-cionada con el CVC919 En otros dos ECA se administroacute van-comicina previamente a la insercioacuten del CVC sin constatarse disminucioacuten en la tasa de bacteriemia en 55 pacientes no oncoloacutegicos con CVC para nutricioacuten parenteral920 y en 98 oncohematoloacutegicos921 En un metaanaacutelisis publicado en 2013 y revisado en 2015 que incluye 11 estudios con 828 pacien-tes se analizoacute la eficacia del uso profilaacutectico de antibioacuteticos antes de la insercioacuten o utilizacioacuten de un CVC intravascular para prevenir la bacteriemia por grampositivos922 En 5 estudios de este metaanaacutelisis no se encontraron diferencias en el nuacutemero de casos de bacteriemia asociada entre un grupo de pacientes en los que se administroacute vancomicina teicoplanina o ceftazidima sisteacutemica frente a otro grupo en el que no se administroacute profilaxis Por otra parte la admi-nistracioacuten profilaacutectica de glicopeacuteptidos se ha relacionado con la emergencia de microorganismos resistentes por lo que su uso en profilaxis se desaconseja en muchas guiacuteas cliacutenicas923

Por ello el GEMAV recomienda no administrar profilaxis antibioacutetica de manera rutinaria antes de insertar o manipu-lar un CVC

La administracioacuten rutinaria de antimicrobianos intrana-sales para la descolonizacioacuten de los pacientes portadores de S aureus y la utilizacioacuten rutinaria del SA del CVC como profila xis de la BRC se desarrollan en las siguientes pregun-tas cliacutenicas y tampoco han sido consideradas para su reco-mendacioacuten924

egraveenspPregunta cliacutenica XXX iquestEstaacute justificado el uso de profilaxis antibioacutetica en el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado para hemodiaacutelisis(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXX en enlaces electroacutenicos)


La evidencia proviene de ECA de baja calidad y riesgo de sesgo que mostraron que el sellado del cateacuteter mediante soluciones con antibioacuteticos y he-parina o con antibioacuteticos y citrato es maacutes efectivo que con soluciones de heparina sola para prevenir bacteriemias relacionadas con el cateacuteter

Calidad baja



Maya930 sentildeala que la mayoriacutea de los casos tratados de bacteriemia asociada a CVC se resuelven sin mayores com-plicaciones pero que dependiendo de la situacioacuten cliacutenica del paciente y del microorganismo implicado hay un alto riesgo de hasta un 20 de que los CVC infectados embolicen los microorganismos a sitios alejados incluyendo vaacutelvulas car-diacuteacas huesos articulaciones espacio epidural tejido sub-cutaacuteneo u otros

Esta revisioacuten930 localiza un ECA que compara el sellado antimicrobiano con placebo asociados ambos al tratamiento antibioacutetico parenteral en el tratamiento de la bacteriemia por CVC de larga duracioacuten Incluye 46 pacientes de los que solo uno teniacutea infeccioacuten por S aureus y ninguno por Pseudo-monas spp o Candida spp Aunque los tratados con sellado antimicrobiano teniacutean mejores resultados que los tratados con placebo las diferencias no eran estadiacutesticamente signi-ficativas en relacioacuten con el fracaso del tratamiento ausencia de curacioacuten de la bacteriemia en el 33 (7 de 21) de los del grupo de sellado antimicrobiano frente al 57 (13 de 23) del grupo placebo (p = 010) bacteriemia recurrente con la misma cepa en 3 de 31 del grupo del sellado antimicrobiano frente a 9 de los 23 tratados con placebo (p = 006)

La guiacutea realizada por la IDSA833 sentildeala que los CVC de HD deben ser retirados si hay una bacteriemia complicada por sepsis grave (inestabilidad hemodinaacutemica) osteomielitis endocarditis tromboflebitis supurativa o hemocultivos posi-tivos persistentes 72 h despueacutes de la terapia antibioacutetica apro-piada En bacteriemia no complicada causada por estafilococos coagulasa negativa o bacilos gramnegativos plantean que se puede hacer un intento de tratar durante 2 semanas con anti-bioacuteticos por viacutea iv y con sellado antimicrobiano sin retirada del CVC Sin embargo si el microorganismo implicado es S aureus P aeruginosa u hongos no recomiendan el SA

Bacteriemia secundaria a infeccioacuten por StaphylococcusaureusLa revisioacuten de Fitzgibbons et al893 sentildeala que la incidencia de bacteriemias por CVC en pacientes en HD estariacutea en un rango de entre 76 y 144 casos por cada 100 diacuteas de uso de CVC y S aureus seriacutea el patoacutegeno responsable del 56 de los casos Esta revisioacuten recoge los datos de tres estudios observaciona-les853854893 que muestran que el uso combinado de antibio-terapia sisteacutemica y del SA obteniacutea tasas de conservacioacuten del CVC de entre el 40 y el 55 para infecciones por S aureus

Fitzgibbons et al893 consideran que la retirada del CVC es la mejor estrategia ante una bacteriemia por S aureus en pacientes en HD dializados a traveacutes de un CVC

La serie de Fernandez-Hidalgo et al899 incluyoacute a 115 pacien-tes con bacteriemia por CVC de larga duracioacuten de los cuales solo 37 eran pacientes en programas de HD En 20 pacientes la bacteriemia fue secundaria a S aureus y el tratamiento combinado con terapia sisteacutemica y SA fracasoacute en 9 casos (7 con cateacuteter para HD y 2 para quimioterapia)

La serie prospectiva de Maya et al853 analizoacute a 113 pacien-tes afectados de bacteriemia por S aureus secundaria al cateacute-ter de HD Todos fueron tratados mediante antibioterapia sisteacutemica y SA Se observoacute curacioacuten y se pudo mantener el cateacuteter en el 407 de los pacientes (46 de 113) y se retiroacute en 67 pacientes en 40 por fiebre persistente y en 27 por bacte-riemia recurrente En un 97 de pacientes (11 de 113) se pro-


La evidencia disponible en relacioacuten con la prevencioacuten de la BRC mediante el sellado antimicrobiano proviene de ECA de baja calidad y riesgo de sesgo que junto a los posibles efectos secundarios y resistencia a los antibioacuteticos nos inducen a no recomendar el uso rutinario de la profilaxis antibioacutetica en el sellado del CVT para HD

Pregunta cliacutenica XXX Recomendacioacuten

R 697) Se recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibioacutetica en el sellado del cateacuteter venoso central tunelizado para hemodiaacutelisis

egraveenspPregunta cliacutenica XXXI La bacteriemia relacionada con el cateacuteter secundaria a infeccioacuten por Staphylococcus aureus Pseudomonas spp o Candida spp iquestobliga a la retirada del cateacuteter y por lo tanto contraindica el tratamiento mediante la teacutecnica antibiotic lock para intentar conservarlo(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXXI en enlaces electroacutenicos)


La evidencia disponible proviene de series cliacuteni-cas con un nuacutemero limitado de pacientes que han sido tratados mediante el sellado con antimicro-bianos y antibioterapia sisteacutemica Las tasas de curacioacuten se situacutean alrededor del 50 para la bac-teriemia por S aureus habieacutendose descrito graves complicaciones en casi el 10 Hay un escaso nuacute-mero de casos descritos en la bibliografiacutea para Pseudomonas spp con resultados dispares y no hay experiencia para Candida spp

Calidad baja

En pacientes con bacteriemia relacionada con el CVC secundaria a infeccioacuten por S aureus Pseudomonas spp o Candida spp tratados con sellado antimicrobiano no se ha encontrado publicado ninguacuten estudio que compare directamente los resultados de la retirada inmediata del CVC frente al mantenimiento de este

Por todo ello autores de las mayores series cliacuteni-cas y la propia guiacutea de la Infectious Disease Socie-ty of America (IDSA) recomiendan la retirada del CVC en estos casos


La revisioacuten de Saxena y Panhotra929 mostroacute que la etiologiacutea de las bacteriemias por CVC de HD variaba entre el 219 y el 60 para S aureus y entre el 23 y el 152 para Pseudomonas aeruginosa sin aportar datos sobre Candida

En la actualidad se considera que no siempre es necesaria la retirada del CVC infectado para el diagnoacutestico y trata-miento adecuados El sellado de la luz del CVC con una solu-cioacuten antibioacutetica altamente concentrada se conoce como sellado con antimicrobianos o antibiotic lock therapy y se con-sidera una buena opcioacuten terapeacuteutica del tratamiento de la infeccioacuten del CVC aunque se desconoce si su utilidad y segu-ridad depende del microorganismo aislado



Por ello seriacutea recomendable la retirada del CVT en los casos en los que se aislaran estos geacutermenes

Pregunta cliacutenica XXXI Recomendacioacuten

R 698) Se recomienda la retirada del cateacuteter venoso central en bacteriemias relacionadas con el cateacuteter causadas por microor-ganismos virulentos como StaphylococcusaureusPseudomo-nas spp Candida spp o microorganismos multirresistentes

egraveenspPregunta cliacutenica XXXII El tratamiento antibioacutetico empiacuterico para cubrir grampositivos en bacteriemia en portador de cateacuteter venoso central tunelizado en hemodiaacutelisis cuando se conserva dicho cateacuteter iquestdebe ser de inicio cefazolina (vancomicina si nivel de SARM gt 10) o daptomicina asociada al tratamiento para gramnegativos(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXXII en enlaces electroacutenicos)


No se han identificado estudios comparativos en-tre esas estrategias de tratamiento antibioacutetico em-piacuterico de la BRC de HD

La evidencia proviene de guiacuteas de organizaciones profesionales que tienen en cuenta la experiencia en distintos centros sanitarios que constatan la importancia de adecuar el tratamiento empiacuterico a las condiciones epidemioloacutegicas de las bacterie-mias en cada unidad de HD concreta asiacute como a la sensibilidad y resistencia de sus geacutermenes ha-bituales

El tratamiento empiacuterico implicariacutea la actuacioacuten antes de conocer los microorganismos implicados la eleccioacuten del antibioacutetico dependiendo de la epi-demiologiacutea de cada unidad teniendo en cuenta la sensibilidad y resistencia de sus microorganismos habituales los factores de riesgo del paciente (la colonizacioacuten previa del paciente por alguacuten mi-croorganismo yo su estado de inmunidad) y la gravedad de la infeccioacuten


La guiacutea de la SEIMC (Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica)932 sentildeala que la etiologiacutea y el patroacuten de sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros por lo que el conocimiento de la epidemiologiacutea local es imprescindible para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico Debido a que la etiologiacutea de la BRC en pacientes en HD por S aureus sensible a meticilina y por SARM es altamente prevalente con-sidera que la vancomicina es el tratamiento empiacuterico de elec-cioacuten En caso de sepsis grave o shock seacuteptico sugiere sustituir la vancomicina por daptomicina y ampliar la cobertura frente a bacilos gramnegativos incluido P aeruginosa

En 2008 se publicoacute una guiacutea de tratamiento de la infeccioacuten por SARM933 elaborada por representantes de la SEQ (Socie-dad Espantildeola de Quimioterapia) la SEMI (Sociedad Espantildeola

dujeron complicaciones serias de la bacteriemia Concluyen que la terapia sisteacutemica con SA no es adecuada en el caso de que el microorganismo implicado sea S aureus

La serie de Poole et al854 incluiacutea 10 casos de bacteriemia por S aureus tratados todos ellos por viacutea sisteacutemica y por SA El tratamiento solo tuvo eacutexito en 4 de los pacientes (40)

La serie de Joshi y Hart900 incluiacutea 7 casos de bacteriemia por S aureus tratados todos ellos por viacutea sisteacutemica y por SA En la mayoriacutea de los casos se tuvo que retirar el cateacuteter para curar la infeccioacuten independientemente de que se tratase de SARM o de SASM

La serie de Krishnasami et al855 incluiacutea 2 casos de bacte-riemia por S aureus tratados por viacutea sisteacutemica y con SA El tratamiento no logroacute erradicar la infeccioacuten en ninguno de los dos casos y requirioacute la retirada del CVC

La serie de Capdevila et al864 incluiacutea 2 casos de bacterie-mia por S aureus sensibles a los antibioacuteticos tratados por viacutea sisteacutemica y por SA En los dos casos se controloacute la infeccioacuten y se mantuvieron los CVC

Bacteriemia secundaria a infeccioacuten por PseudomonasLa serie de Fernaacutendez-Hidalgo et al899 incluyoacute a 115 pacientes con bacteriemia por CVC de larga duracioacuten de los cuales solo 37 eran pacientes de HD

En 5 de los casos la bacteriemia era por Pseudomonas pero no detallan cuaacutentos eran pacientes en HD El tratamiento com-binado con terapia sisteacutemica y SA fracasoacute en uno de los casos

La serie de Capdevila et al864 incluiacutea 5 casos de bacterie-mia por P aeruginosa sensible a los antibioacuteticos tratados por viacutea sisteacutemica y por SA En todos los casos se controloacute la infec-cioacuten y se mantuvieron los CVC

La serie cliacutenica de Joshi y Hart900 incluiacutea 2 casos de bacte-riemia por Pseudomonas tratados por viacutea sisteacutemica y por SA En los dos casos el tratamiento no logroacute erradicar la infeccioacuten y requirieron retirada del CVC

Bacteriemia secundaria a infeccioacuten por CandidaNo se han encontrado estudios publicados que aporten resul-tados del SA en casos de candidemia asociada a CVC

En el caso de candidemia asociada a CVC de HD parece razonable proceder a la retirada del CVC833899931


No se ha encontrado publicado ninguacuten estudio que compare directamente los resultados de la retirada inmediata del CVC frente al SA en pacientes con bacteriemia relacionada con el cateacuteter secundaria a infeccioacuten por S aureus Pseudomonas spp o Candida spp

Series cliacutenicas con un limitado nuacutemero de pacientes trata-dos mediante sellado antimicrobiano que intenta mantener el CVC en funcionamiento han mostrado tasas de curacioacuten bajas para la BRC secundaria a S aureus asociada ademaacutes a complicaciones graves Estos hallazgos inducen a pensar que intentar salvar el CVC en BRC dependiendo de la etiologiacutea (microorganismos de difiacutecil tratamiento como S aureus Pseu-domonas spp o Candida spp) puede condicionar tasas signifi-cativas de fracaso terapeacuteutico y de complicaciones graves



En este mismo entorno en caso de alta prevalencia de SARM para tratamiento empiacuterico de grampositivos las guiacuteas europeas (ERBP) y la guiacutea de la IDSA tambieacuten recomiendan la vancomicina como primera opcioacuten Esta uacuteltima tambieacuten pro-pone la daptomicina en caso de SARM con CMI de la vanco-micina gt 2 microgml o en caso de alergia

Por ello el GEMAV recomienda en primer lugar cubrir empiacutericamente grampositivos y gramnegativos en funcioacuten de la epidemiologiacutea de cada unidad de HD sugiriendo la vanco-micina como primera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de los microorganismos grampositivos y utilizar la daptomicina en caso de SARM con CMI ge 15 microgml en pacientes con shock seacuteptico o con alergia conocida a la vancomicina

Pregunta cliacutenica XXXII Recomendaciones

R 699) En la eleccioacuten empiacuterica de los antibioacuteticos se recomien-da incluir antimicrobianos con actividad frente a microorganis-mos grampositivos y gramnegativos dependiendo de la epide-miologiacutea de cada unidad de hemodiaacutelisis sensibilidad y patrones de resistencia de sus microorganismos habituales factores de riesgo del paciente y gravedad de la infeccioacuten

R 6910) Se sugiere utilizar vancomicina como primera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de microorganismos grampositi-vos en las unidades de hemodiaacutelisis

R 6911) Se sugiere utilizar daptomicina para el tratamiento empiacuterico de la bacteriemia relacionada con el cateacuteter en las uni-dades de hemodiaacutelisis en que los cultivos de Staphylococcusaureus resistente a meticilina muestren valores de concentra-cioacuten miacutenima inhibitoria de la vancomicina ge 15 microgml en pa-cientes con shock seacuteptico o con alergia conocida a la vancomi-cina

egraveenspPregunta cliacutenica XXXIII La deteccioacuten y erradicacioacuten de Staphylococcus aureus en los portadores nasales iquestreduce los episodios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter iquestes coste-efectiva(Ver ficha de la Pregunta cliacutenica XXXIII en enlaces electroacutenicos)


Un metaanaacutelisis de 8 ECA con solo uno de ellos en pacientes en HD encuentra que tratar con mupi-rocina intranasal a los portadores de S aureus se asocia con una menor tasa de infeccioacuten nosoco-mial por S aureus pero que se acompantildea de un aumento en la tasa de infeccioacuten causada por mi-croorganismos distintos de S aureus

Calidad moderada

Un ECA que analizoacute el tratamiento con rifampici-na oral frente a ninguacuten tratamiento encontroacute me-nor tasa de infecciones pero tambieacuten una alta tasa de recurrencia de colonizacioacuten por S aureus a los 3 meses y el desarrollo de cepas resistentes a la rifampicina

Calidad moderada


La evidencia disponible proveniente de ECA aborda exclusi-vamente resultados relacionados con bacteriemias sin apor-

de Medicina Interna) la SEMICYUC (Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva Criacutetica y Unidades Coronarias) la AEC (Asociacioacuten Espantildeola de Cirujanos) y la SEHH (Sociedad Espa-ntildeola de Hematologiacutea y Hemoterapia)

En esta guiacutea se plantea que el empleo de vancomicina como pauta de tratamiento empiacuterico inicial de una infeccioacuten grave no es aconsejable cuando exista la posibilidad de que la CMI para la vancomicina sea ge 15 μgml Las situaciones de riesgo podriacutean ser pacientes que han recibido vancomi-cina durante el mes previo o infeccioacuten nosocomial en un cen-tro donde la prevalencia de estas cepas sea superior al 10 de los aislados

La European Renal Best Practice (ERBP)741 recomienda que

bull Las unidades de HD deben registrar todos los detalles res-pecto a epidemiologiacutea de bacteriemias relacionadas con el uso de cateacuteteres asiacute como todos los episodios de bacterie-mia (eventos organismos causantes con su susceptibili-dad y la evolucioacuten en la respuesta al tratamiento)

bull En general se debe preferir los antibioacuteticos que requieran la administracioacuten posdiaacutelisis solamente (vancomicina tei-coplanina cefazolina ceftazidima daptomicina)

bull Vancomicina o teicoplanina como primera opcioacuten para el tratamiento empiacuterico de grampositivos en los lugares donde el SARM es altamente prevalente

La guiacutea de los NHS (Nottingham University Hospitals)934 reco-mienda el uso de vancomicina y gentamicina como antibioacute-ticos empiacutericos

La guiacutea de la IDSA833 recomienda la vancomicina para el tratamiento empiacuterico de las bacteriemias en entornos sani-tarios con elevada prevalencia de infecciones por SARM Para los servicios en los que los cultivos de SARM muestren mayoritariamente valores de CMI de vancomicina gt 2 μgml o si existe alergia a la vancomicina proponen el uso de dap-tomicina

Lock y Mokrzycki670 proponen utilizar la vancomicina o la teicoplanina para el tratamiento empiacuterico debido a la alta prevalencia de SARM en las unidades de HD En los casos en los que la CMI de la vancomicina sea gt 2 μgml proponen el uso de daptomicina


Ante la ausencia de estudios comparativos de diferentes estrategias en el tratamiento empiacuterico de la BRC en HD la evidencia proviene de guiacuteas cliacutenicas a expensas de la adecua-cioacuten del tratamiento empiacuterico a la epidemiologiacutea de cada uni-dad de HD y en concreto a la sensibilidad y resistencia de los geacutermenes habituales

En nuestro entorno la SEIMC considera que en el paciente en HD es alta la prevalencia de SARM y de estafilococo sen-sible a meticilina por lo que la vancomicina se considera el tratamiento de eleccioacuten y sugiere en caso de sepsis grave sustituirla por daptomicina y ampliar a bacilos gramnegati-vos incluida la pseudomona Paralelamente la guiacutea multidis-ciplinar del tratamiento de SARM en caso de gravedad desaconseja la vancomicina cuando la CMI es ge 15 microgml




No existe suficiente evidencia para recomendar la deteccioacuten sistemaacutetica y tratamiento con antibioacutetico local o sisteacutemico para la erradicacioacuten de S aureus en los pacientes en HD

Pregunta cliacutenica XXXIII Recomendacioacuten

R 6912) Se sugiere no realizar de forma rutinaria la deteccioacuten y el tratamiento antibioacutetico local o sisteacutemico para la erradica-cioacuten de Saureus en pacientes portadores nasales

Dificultades del diagnoacutestico de la bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central en la poblacioacuten de diaacutelisis

Meacutetodoalternativoeneldiagnoacutesticodelabacteriemiarelacionadaconelcateacutetervenosocentralenpacientesenhemodiaacutelisisextraccioacutendehemocultivosatraveacutesdelaslucesdelcateacutetervenosocentralodelaliacuteneadelcircuitoextracorpoacutereodehemodiaacutelisis

Se debe sospechar una BRC cuando un paciente portador de un CVC en HD presente signos o siacutentomas de bacteriemia particularmente en ausencia de otro foco de infeccioacuten Tal como se ha comentado previamente ante dicha sospecha deberaacuten extraerse hemocultivos por puncioacuten de una vena perifeacuterica y a traveacutes de las luces del CVC o un par de hemo-cultivos de sangre perifeacuterica en dos localizaciones diferentes o de dos muestras separadas por 10-15 min

El diagnoacutestico definitivo de la bacteriemia precisa uno de los siguientes criterios

bull Hemocultivos positivos con el mismo microorganismo en las muestras perifeacutericas y del CVC con un recuento de colonias 31 veces superior en el CVC o un tiempo diferen-cial de crecimiento mayor a 120 min

bull Cultivo del mismo microorganismo en el extremo distal del CVC y en al menos un cultivo de sangre perifeacuterica

bull Cultivos del mismo microorganismo de dos muestras san-guiacuteneas perifeacutericas y ausencia de otro foco de infeccioacuten

En la poblacioacuten de pacientes en HD los criterios diagnoacutesticos de BRC estaacuten limitados por diversos motivos En maacutes del 40 de los pacientes no es posible obtener muestras sanguiacuteneas para cultivo ya sea debido a la dificultad de acceso a las venas perifeacutericas o por la necesidad de preservarlas para la creacioacuten de una FAVn o una FAVp833844875 Asimismo el tra-tamiento dialiacutetico se efectuacutea de forma ambulatoria y en este contexto es maacutes difiacutecil conseguir que no existan variaciones significativas en los tiempos de transporte o de temperatura de las muestras sanguiacuteneas hasta su incubacioacuten en el labora-torio de microbiologiacutea844 En muchas ocasiones los siacutentomas o signos de BRC ocurren durante la sesioacuten de HD cuando la sangre del paciente ya ha circulado a traveacutes de las liacuteneas del circuito extracorpoacutereo y de las luces del CVC En este escena-rio es muy probable que no se mantenga el diferencial cuan-titativo de colonias entre las muestras obtenidas mediante

tar informacioacuten sobre mortalidad hospitalizaciones o resistencias antibacterianas Se ha encontrado una revisioacuten Cochrane que analiza el impacto del tratamiento local con mupirocina en portadores nasales935 para la prevencioacuten de la bacteriemia por S aureus

Mupirocina nasalEn la revisioacuten Cochrane de Van Rijen et al en2008935 se ana-lizoacute la efectividad de la mupirocina nasal en la prevencioacuten de infecciones por S aureus en portadores nasales Se localiza-ron 9 ECA con 3396 pacientes con una gran heterogeneidad cliacutenica entre los pacientes de los distintos estudios pacientes en HD en diaacutelisis peritoneal pacientes quiruacutergicos y pacien-tes no quiruacutergicos

Tasa de infeccioacuten por Staphylococcus aureusEl metaanaacutelisis de los 8 estudios con 3374 participantes que compararon la mupirocina con placebo o con ninguacuten trata-miento encontroacute una reduccioacuten estadiacutesticamente significa-tiva de infeccioacuten por S aureus en los tratados con mupirocina intranasal (RR 055 IC del 95 043-070)

Tasa de infeccioacuten causada por microorganismos distintos de Staphylococcus aureusEl metaanaacutelisis de 3 estudios con 1393 pacientes encuentra una tasa significativamente mayor de infeccioacuten por microor-ganismos distintos a S aureus en los pacientes tratados con mupirocina que en el grupo placebo (RR 138 IC del 95 112-172)

MortalidadEl metaanaacutelisis de 5 estudios con 2161 pacientes no encon-troacute diferencias estadiacutesticamente significativas entre pacien-tes tratados con mupirocina o placebo (RR 091 IC del 95 064-131)

El uacutenico ECA en pacientes en HD de esta revisioacuten con 17 pacientes tratados con mupirocina nasal y 18 con placebo tratados 3 veces a la semana durante 9 meses encuentra menos infecciones en pacientes tratados con mupirocina pero la diferencia no era estadiacutesticamente significativa (RR 018 IC del 95 002-132) el anaacutelisis de la incidencia de bac-teriemia no mostroacute diferencias

Rifampicina oral maacutes bacitracina intranasalVarias revisiones publicadas localizan un solo ECA en pacien-tes en HD portadores nasales de S aureus que comparaba no tratar frente a tratamiento con 600 mg de rifampicina oral 2 veces a la semana maacutes bacitracina intranasal 4 veces al diacutea durante 1 semana repetido cada 3 meses936 Encontraron una tasa menor de infecciones en tratados activamente 2 de 18 (11) frente a 12 de 26 (46) (RR 024 IC del 95 006-095 p = 002)

Barraclough et al937 mencionan que en ese estudio se iden-tificaron cepas resistentes a la rifampicina lo que limitoacute la aplicacioacuten de esa intervencioacuten Comentaban que en el estudio analizaban tambieacuten si el uso de rifampicina durante 1 semana era efectivo en la erradicacioacuten del estado de portador y sentildea-lan que encontraron una alta tasa de recurrencia de coloni-zacioacuten por S aureus a los 3 meses



Uno de los factores que sin duda estaacute influyendo en el aumento del porcentaje de CVC en los pacientes en HD es el factor paciente (mayor edad y mayor prevalencia de diabetes mellitus y de comorbilidades cardiovasculares) que provoca contraindicaciones meacutedicas y quiruacutergicas para realizar una FAVn216667948 pero no es el uacutenico El factor centro es otro de los aspectos que influyen en estos resultados y sobre el cual se puede intervenir y mejorar216 Varios estudios han demostrado diferencias entre distintas unidades de HD en la distribucioacuten en pacientes incidentes y prevalentes del tipo de acceso vascular (AV)278664949 Estas diferencias dependen de diversos factores existencia de consulta de ERC avanzada (ERCA) estructurada implantacioacuten de programas de seguimiento del AV actitud de los distintos servicios implicados grado de implicacioacuten y coor-dinacioacuten entre estos tiempo de seguimiento nefroloacutegico y exis-tencia de equipo multidisciplinar entre otros216

Hay dos puntos clave para la monitorizacioacuten la seleccioacuten y construccioacuten de buenos indicadores y el disentildeo de planes de control adecuados y eficientes La definicioacuten de indicadores de calidad y del sistema de monitorizacioacuten de este apartado pre-tende identificar la existencia de situaciones problemaacuteticas que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir

Indicadores por apartados


Indicador11Porcentajedepacientesseguidosenlaconsultadeenfermedadrenalcroacutenicaavanzadaquecumpliendocriteriosdederivacioacutenpararealizarunafiacutestulaarteriovenosasonremitidosacirugiacutea


Definicioacuten de teacuterminosCriterios de derivacioacuten de FAVSe sugiere que el momento de la derivacioacuten para la creacioacuten de una FAV siempre que el paciente no se niegue sea cuando la tasa de filtrado glomerular (FG) sea lt 15 mlmin173 m2 (estaacutendar validado por sexo edad y super-ficie corporal) yo se objetive su descenso progresivo con previ-sioacuten de entrada en HD en los 6 meses siguientes Aplicable a pacientes sin contraindicacioacuten para realizar FAV (v apartado 1 ldquoProcedimientos previos a la realizacioacuten del acceso vascularrdquo)

Fundamentobull El indicador expresariacutea la calidad de evaluacioacuten de los

pacientes seguidos en la consulta de ERCA para determi-nar si son enviados para la creacioacuten de FAV con los crite-rios consensuados

bull Este indicador asume la FAV como primera opcioacuten para estos pacientes

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes en fase prediaacutelisis visitados en la con-sulta de ERCA

puncioacuten de una vena perifeacuterica y las muestras extraiacutedas del CVC o de la liacutenea del circuito extracorpoacutereo Por tanto la inte-rrupcioacuten de la sesioacuten de HD con las maniobras de desco-nexioacuten de liacuteneas para la obtencioacuten de hemocultivos a traveacutes del CVC podriacutea no estar justificada debido a los riesgos de manipulacioacuten y de coagulacioacuten del circuito de diaacutelisis ade-maacutes de la probable peacuterdida del diferencial del nuacutemero de colonias en relacioacuten con la sangre perifeacuterica que nos indicaba si el origen de la bacteriemia es el CVC938

El protocolo recomendado para la obtencioacuten de muestras de hemocultivos en los pacientes de HD portadores de CVC se aplicaraacute cuando la sospecha aparezca en el periacuteodo interdiaacute-lisis mientras que cuando ocurra durante la sesioacuten de HD dada la dificultad de la extraccioacuten de muestras el GEMAV considera aceptable la extraccioacuten de dos muestras sanguiacute-neas separadas entre siacute por 10-15 min a traveacutes de la liacutenea arterial del circuito extracorpoacutereo sin necesidad de interrum-pir la sesioacuten de diaacutelisis En estos casos y en los que no sea posible obtener hemocultivos por puncioacuten de vena perifeacuterica el diagnoacutestico de BRC se consideraraacute cuando los hemoculti-vos sean positivos en pacientes sintomaacuteticos y sin evidencia de un foco alternativo de infeccioacuten


Introduccioacuten

Aunque muchos de los aspectos del tratamiento sustitutivo renal de la enfermedad renal croacutenica (ERC) estadio 5 han sido estandarizados en guiacuteas internacionalmente acepta-das61013-1530939940 la bibliografiacutea demuestra que existen importantes diferencias en el grado de cumplimiento de los estaacutendares propuestos tanto entre centros como entre los diferentes paiacuteses941-943

Uno de los retos actuales es reducir la variabilidad en la asis-tencia prestada Aunque algunas diferencias pudieran estar justificadas por las diferentes caracteriacutesticas demograacuteficas de los pacientes que se dializan en los centros existen otras que estaacuten relacionadas con los diferentes modos de actuacioacuten944

La medicioacuten sistemaacutetica y planificada de indicadores de cali-dad ha demostrado que ayuda a mejorar el control sobre los pacientes y los resultados de los tratamientos aplicados ya que permite conocer al profesional su situacioacuten introducir activida-des de mejora y comprobar su efectividad de una forma siste-maacutetica y continuada945 La verdadera justificacioacuten de intentar conseguir el cumplimiento de estos indicadores es la evidencia recientemente demostrada de que la consecucioacuten conjunta de algunos de ellos (anemia dosis de diaacutelisis metabolismo calcio-foacutesforo albuacutemina o el tipo de acceso vascular) repercute sobre la supervivencia del paciente la morbilidad y los costes946947

Como ya se ha comentado a lo largo de la guiacutea la presencia de un cateacuteter venoso central (CVC) para hemodiaacutelisis (HD) en comparacioacuten con la fiacutestula arteriovenosa nativa (FAVn) se asocia a mayor morbimortalidad y mayor coste95630843948 por lo que un objetivo de calidad es restringir al maacuteximo la tasa de CVC existente216



FundamentoValorar la respuesta del servicio de cirugiacutea en la realizacioacuten de una FAV

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes remitidos desde la consulta de ERCA hasta la con-sulta de cirugiacutea para realizacioacuten de una FAV y considerados candidatos a realizacioacuten de FAV


Foacutermulas1 Derivacioacuten programada

bull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma programada a los que se les realiza antes de 3 meses times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma programada


Lista de comprobacioacuten Medicioacuten continua Porcentaje de pacientes remitidos de forma programada para valoracioacuten que cumplen criterios de realizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a 3 meses


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



2 Derivacioacuten preferentebull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta

de cirugiacutea para realizar una FAV de forma preferente a los que se les realiza antes de las 6 semanas times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma preferente


Lista de comprobacioacuten Porcentaje de pacientes remitidos de forma preferente para valoracioacuten que cumplen criterios de realizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a las 6 semanas


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



Foacutermulabull Numerador pacientes seguidos en la consulta de ERCA que

cumplen criterios para la realizacioacuten de FAV remitidos a cirugiacutea durante un periacuteodo de 1 antildeo times 100

bull Denominador pacientes seguidos en la consulta de ERCA que cumplen criterios de remisioacuten para la realizacioacuten de una FAV durante un periacuteodo de 1 antildeo


Lista de comprobacioacutenPorcentaje de pacientes seguidos en con-sulta de ERCA que cumplen criterios de derivacioacuten remitidos a cirugiacutea para valoracioacuten

Criterios 1 2 3 4 5 Derivac

ioacuten

Nombre paciente

FG lt 15 mlmin

Progresioacuten ERC

Teacutecnica elegida HD

Causa cliacutenica justificada

Se niega a realizacioacuten de una FAV

ERC enfermedad renal croacutenica FAV fiacutestula arteriovenosa FG filtrado

glomerular HD hemodiaacutelisis

Si el paciente cumple los criterios 1 2 3 y no cumple los criterios 4 y 5 seraacute derivado a valoracioacuten por cirugiacutea

Si el paciente no cumple alguno de los criterios 1 2 y 3 y cumple alguno de los criterios 4 y 5 no seraacute derivado a cirugiacutea

ExcepcionesPacientes con indicacioacuten teoacuterica para remisioacuten de FAV en los que por otros motivos se ha considerado que es mejor otra indicacioacuten de AV Estos pacientes se excluiraacuten tanto del numerador como del denominador ejemplo paciente que va a recibir trasplante de donante vivo

ComentarioAl no existir ninguna evidencia sobre este indicador el estaacuten-dar se ha establecido por consenso del Grupo Multidisciplinar Espantildeol del Acceso Vascular (GEMAV)

Indicador12Porcentajedepacientesconindicacioacutenderealizacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosaderivadosalaconsultadecirugiacuteaenlosqueserealizalaintervencioacutenenelperiacuteodorecomendado


Periacuteodo recomendado para la realizacioacuten del accesobull Derivacioacuten programada antes de los 3 mesesbull Derivacioacuten preferente antes de las 6 semanas tras consultabull Derivacioacuten prioritaria antes de las 2 semanasbull Derivacioacuten urgente antes de 48 h



2 Creacioacuten del acceso vascular

Indicador21Pacientesconfalloprecozdelafiacutestulaenlosprimeros30diacuteasquesiguenalarealizacioacutendelprocedimiento


Definicioacuten de teacuterminosFallo precoz El fallo precoz del AV se considera cuando fracasa la permeabilidad en los primeros 30 diacuteas tras su construc-cioacuten

FundamentoSe asume que el fallo precoz (primeros 30 diacuteas) se produce por problemas teacutecnicos de la cirugiacutea o por la seleccioacuten de vasos inapropiados No se considera que la hiperplasia intimal tenga una repercusioacuten significativa respecto al fallo de la teacutec-nica quiruacutergica10

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes con ERC que han sido sometidos a cirugiacutea para rea-lizacioacuten de una FAV


Foacutermula1 FAVn radiocefaacutelica

bull Numerador procedimientos con FAVn radiocefaacutelica trombosada a los 30 diacuteas times 100

bull Denominador total de pacientes a los que se les realiza FAVn radiocefaacutelica

bull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendarlt 35

2 FAVn proximal utilizando la arteria humeral (humerome-diana humerocefaacutelica o humerobasiacutelica y humerohume-ral)bull Numerador procedimientos con FAVn proximal trombo-

sada a los 30 diacuteas times 100bull Denominador total de pacientes que a los que se le rea-

liza FAVn proximalbull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendar lt 25

3 Foacutermula FAV proteacutesica (FAVp)bull Numerador procedimientos con FAVp trombosada a los

30 diacuteas times 100bull Denominador total de pacientes a los que se le realiza

FAVpbull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendarlt 15

ComentariosEn un reciente metaanaacutelisis94 se ha descrito una frecuencia global de fallo primario del 23 que se distribuye entre un 28


3 Derivacioacuten prioritariabull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta

de cirugiacutea para realizar una FAV de forma prioritaria a los que se les realiza antes de 2 semanas times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma prioritaria


Lista de comprobacioacuten Porcentaje de pacientes remitidos de forma prioritaria para valoracioacuten que cumplen criterios de realizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a 2 semanas


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



4 Derivacioacuten urgentebull Numerador nuacutemero de pacientes derivados a la consulta

de cirugiacutea y aceptados para realizar una FAV de forma urgente a los que se les realiza antes de 48 h times 100

bull Denominador total de pacientes derivados a la consulta de cirugiacutea para realizar una FAV de forma urgente


Lista de comprobacioacutenPorcentaje de pacientes remitidos de forma urgente para valoracioacuten que cumplen criterios de rea-lizacioacuten de FAV y en los que se realiza cirugiacutea en un periacuteodo inferior a 48 h


Fech

arevisioacuten

Fech

aciru

giacutea

Tiempo

Nombre paciente

Mal lecho vascular


Riesgo de robo



ComentarioAl no existir ninguna evidencia sobre este indicador el estaacuten-dar se ha establecido por consenso del GEMAV



establecen un miacutenimo de seguimiento prediaacutelisis o el periacuteodo que establecen es menor (3 meses)

El GEMAV ha establecido por consenso un porcentaje mayor de este estaacutendar y un periacuteodo de seguimiento maacutes pro-longado Seis meses es tiempo suficiente para que el enfermo incidente pueda efectuar la primera sesioacuten de HD a traveacutes de una FAVn o FAVp teniendo en cuenta que durante este lapso de tiempo prediaacutelisis puede ser necesaria una intervencioacuten de rescate en caso de trombosis o bien una intervencioacuten elec-tiva en caso de maduracioacuten insuficiente Por otra parte el GEMAV considera que ademaacutes del perfil demograacutefico y cliacute-nico del enfermo actual con ERC los factores organizativos condicionan en gran manera el porcentaje de estos enfermos que inician HD mediante FAV En este sentido es demostrativo un reciente estudio epidemioloacutegico nacional referido a casi 10000 pacientes incidentes en HD seguacuten datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC) donde se evidencia que aproximadamente el 50 de los enfermos con ERC iniciaron el tratamiento mediante HD cada antildeo en Catalunya a traveacutes de una FAV durante el periacuteodo 2000-2011667 Seguacuten los auto-res de este estudio esta tasa podriacutea aumentarse incidiendo sobre diversos aspectos organizativos ya que a) si el incre-mento de la edad y de la comorbilidad del paciente con ERC evidenciado en los uacuteltimos antildeos fuera decisivo el porcentaje de FAV como primer AV tendriacutea que disminuir progresiva-mente en Catalunya pero en cambio se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y b) durante el primer antildeo de segui-miento en programa de HD la mayoriacutea de enfermos que ini-ciaron HD mediante un CVC ya se dializaba mediante una FAV es decir hubiera sido teacutecnicamente posible efectuar una FAV en estos enfermos en el periacuteodo prediaacutelisis667

Indicador23Porcentajedefiacutestulasarteriovenosascontroladascliacutenicamentedeformaprecoz(4semanastrassurealizacioacuten)


Definicioacuten de teacuterminosFAVn inmadura Aquella en la que una vez transcurridas las 4 semanas desde su realizacioacuten no cumple los criterios de maduracioacuten (v apartado 3 ldquoCuidados de la fiacutestula arteriove-nosardquo)

FundamentoSe estima que entre un 28 y un 53 de las FAV una vez reali-zadas no maduran lo suficiente para su uso en HD Diversos estudios han demostrado la utilidad del tratamiento electivo de los casos con alteracioacuten de la maduracioacuten del acceso La identificacioacuten de candidatos a fiacutestula inmadura es impor-tante para garantizar la permeabilidad del AV Por tanto tal como se indica en el apartado 5 se recomienda realizar un control cliacutenico a las 4 semanas tras la realizacioacuten de toda FAV para detectar las fiacutestulas con retardo o ausencia de madura-cioacuten y plantear tratamiento precoz si es necesario Se reco-mienda la confirmacioacuten de la sospecha de las lesiones mediante ecografiacutea Doppler (ED)

en FAVn radiocefaacutelicas y un 20 en FAVn a nivel proximal en codo El porcentaje de fallo primario descrito en FAVp oscila entre un 5 y un 15 dependiendo del tipo y localizacioacuten de la proacutetesis en antebrazo y brazo respectivamente10 Sin embargo no hay uniformidad en los estudios incluidos con respecto a las variables estudiadas incluyeacutendose a menudo el retardo en la maduracioacuten dentro del concepto de fallo primario

Por eso el GEMAV ha decidido proponer los estaacutendares usando como base el citado metaanaacutelisis antildeadiendo un ldquofac-tor de correccioacutenrdquo en el caso de las FAVn con el objeto de favorecer su uso con respecto a otros accesos vasculares coincidiendo en la liacutenea propuesta en otras guiacuteas de praacutectica cliacutenica10

Indicador22Porcentajedepacientesenseguimientoenlaconsultadeenfermedadrenalcroacutenicaavanzadadurantealmenos6mesesyquecomienzanlahemodiaacutelisisconfiacutestulaarteriovenosamadura


Definicioacuten de teacuterminosbull Seguimiento prediaacutelisis en la consulta de ERCAPacientes valo-

rados por el equipo multidisciplinarbull Pacientes incidentesTipo de AV con el que el paciente comienza

la primera sesioacuten de HDbull Fiacutestula maduraFAV FAVn o FAVp desarrollada apta para la

puncioacuten con dos agujas e inicio de tratamiento mediante HD

FundamentoSe asume que el AV de eleccioacuten es la FAV y que una adecuada valoracioacuten cliacutenica permite seleccionar a los pacientes candi-datos a realizaacutersela Aunque no a todos los pacientes se les puede realizar una FAV es importante que a ninguacuten paciente se le indique un AV alternativo sin que hubiera tenido un seguimiento multidisciplinar previo

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes con ERC que estaacuten siendo evaluados en la consulta de ERCA al menos durante 6 meses


Foacutermulabull Numerador pacientes con seguimiento en ERCA un miacutenimo

de 6 meses que comienzan HD con una FAV madura times 100bull Denominador pacientes con seguimiento en ERCA un

miacutenimo de 6 mesesbull Unidades porcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendarge 75

ComentariosSi bien otras guiacuteas como las de la UK Association13 o las guiacuteas Nice939 indican un objetivo del 65 dichas guiacuteas o bien no



Fuente de datosHistorias cliacutenicas de los pacientes

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes en HD en los que se regis-

tra las zonas de puncioacuten times 100bull Denominador total de pacientes en HD en los que se estaacute

puncionando una FAVbull Unidadesporcentajebull Periodicidad trimestralbull Estaacutendar100

ComentariosLa teacutecnica correcta de puncioacuten de la FAV prolonga su vida media Debe conocerse en cada paciente la teacutecnica de pun-cioacuten utilizada zonas de reciente puncioacuten y problemas encontrados como mecanismo de control de complicacio-nes

bull La existencia de un registro de dicha informacioacuten permite conocer la situacioacuten y mejorar la asistencia prestada a los pacientes

bull La existencia de un registro por paciente es un indicador de calidad de la asistencia prestada

Al no disponer de evidencia el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV


Indicador41Porcentajedepacientesprevalentesconmaacutesde3mesesenprogramadehemodiaacutelisisquea31dediciembredelantildeoestudiadosedializanatraveacutesdeunafiacutestulaarteriovenosanativa


FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructura-dos de seguimiento de la FAV en cada unidad de HD (v apar-tado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriove-nosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a fecha del 31 de diciembre del antildeo de estudio

Fuentes de datosbull Historias cliacutenicas de los pacientesbull Programas informaacuteticos


se estaacuten dializando a traveacutes de una FAVn funcionante a 31 de diciembre del antildeo estudiado times 100

Poblacioacuten a la que se aplicaFAV de reciente creacioacuten


Foacutermulabull Numerador FAV realizadas en la unidad de HD o en la con-

sulta de ERCA que han sido revisadas a las 4 semanas de su realizacioacuten times 100

bull Denominadortodas las FAVn realizadas en la unidad de HD o en la consulta de ERCA

bull Unidadesporcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendar100

ComentariosLa mayor parte de los cambios hemodinaacutemicos y morfoloacutegi-cos tras la realizacioacuten de la FAV se producen durante las pri-meras 2-4 semanas A partir de esa fecha en los casos de FAV inmadura se produce un descenso progresivo del flujo por ello se recomienda un control cliacutenico en un maacuteximo de 4-6 semanas para detectar los casos con alteraciones en la maduracioacuten del acceso Un tratamiento precoz de las lesiones subyacentes puede aumentar en un 47 la probabilidad de maduracioacuten del acceso por lo que se recomienda actuar en los casos en que haya indicacioacuten520

La revisioacuten tardiacutea (2-3 meses) impide el diagnoacutestico y tra-tamiento precoz Por ello la revisioacuten a las 4 semanas tras el acto quiruacutergico se considera un indicador de calidad del pro-ceso de atencioacuten a la FAV

Al no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV


Indicador31Porcentajedepacientesenlosquesellevaunregistrograacuteficodezonasdepuncioacutendurantelassesionesdehemodiaacutelisis


Definicioacuten de teacuterminosRegistro graacutefico de zonas de puncioacuten Constaraacute de un esquema de extremidad de la FAV con un dibujo de la FAV y de las zonas de puncioacuten

FundamentoEn cada sesioacuten de HD es necesario un examen completo y detallado de la FAV y un registro de las zonas de puncioacuten Para ello es de gran utilidad la existencia de un mapa de la FAV con las zonas de puncioacuten en la historia cliacutenica del paciente

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes en HD y FAV funcionante



excepcioacuten de las guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas SEN de 2005 que establecen que un maacuteximo de un 10 de pacientes se debiacutea dializar a traveacutes de un CVT610 Sin embargo el nuacutemero de pacientes que se dializa a traveacutes de un CVT en muchos centros es maacutes elevado A modo de ejemplo en nuestro paiacutes la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea aporta en pacientes pre-valentes un 295 de pacientes dializados a traveacutes de un CVT278 un estudio publicado en Canarias muestra un 33 de CVT950 y los uacuteltimos resultados aportados por el estudio DOPPS 5 muestran un 29 de pacientes con un CVT32 Sin embargo los datos procedentes de Catalunya cifran en el 143 el porcentaje de enfermos prevalentes que se dializan a traveacutes de un CVT216 El estaacutendar se ha establecido por con-senso del GEMAV en le 20

Indicador43Porcentajedepacientesprevalentesconmaacutesde3mesesenhemodiaacutelisisquea31dediciembredelantildeoenestudiosedializanatraveacutesdeunafiacutestulaarteriovenosaproteacutesica


FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructu-rados de seguimiento del AV en cada unidad de HD (v apar-tado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriove-nosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a fecha de 31 de diciembre del antildeo en estudio



se estaacuten dializando a traveacutes de una FAVp a 31 de diciembre del antildeo en estudio times 100


bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendarno establecido (por complementario)

ComentarioLas guiacuteas cliacutenicas publicadas hasta la actualidad no estable-cen ninguacuten objetivo de FAVp en los pacientes de HD61013-

1530939940 A modo orientativo el estudio de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea muestra en pacientes prevalentes que un 119 de estos se dializa a traveacutes de una FAVp278 el RMRC 2012 un 48 y el estudio DOPPS 5 un 632951 De acuerdo con las recomendaciones hechas previamente en esta guiacutea cuando en un paciente no pueda realizarse una FAVn antes de colocar un CVT se debe intentar realizar una FAVp A igualdad de porcentaje de pacientes en HD con FAVn se considera mejor praacutectica cliacutenica la unidad con mayor


bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar ge 75

ComentarioLas diversas guiacuteas publicadas hasta la actualidad establecen como objetivo un porcentaje variable entre un 60 y un 85 de pacientes prevalentes dializaacutendose a traveacutes de una FAVn6101315939 En nuestro paiacutes a modo orientativo los resultados del estudio multiceacutentrico del grupo de trabajo de gestioacuten de calidad de la SEN publicado en el antildeo 2008 muestran que la mediana del porcentaje de FAVn en los cen-tros de HD es del 50 (percentil 25 345 y percentil 75 612)664 En otros estudios como los de las comunidades de Madrid Canarias y Cataluntildea la tasa de FAVn en el paciente prevalente es del 586 64 y 733 respectivamente278950951 Seguacuten el estudio DOPPS 5 (2013-2014) este porcentaje es del 65 para el global de Espantildea32 Considerando estos antece-dentes el estaacutendar se ha establecido por el GEMAV en un miacutenimo del 75

Indicador42Porcentajedepacientesprevalentesconmaacutesde3mesesenprogramadehemodiaacutelisisquea31dediciembredelantildeoestudiadosedializanatraveacutesdeuncateacutetervenosocentraltunelizado


FundamentoIndica el grado de implantacioacuten de los programas estructura-dos de seguimiento del AV en las unidades de HD (v apar-tado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutestula arteriovenosardquo)

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a fecha del 31 de diciembre del antildeo en estudio



se estaacuten dializando a traveacutes de un CVC tunelizado (CVT) a 31 de diciembre del antildeo en estudio times 100


bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendarle 20

ComentarioLa mayoriacutea de las guiacuteas publicadas hasta la actualidad no establecen como objetivo un porcentaje maacuteximo de pacientes que se deban dializar a traveacutes de un CVT13-1530939940 a



bull Pacientesantildeo en riesgo Nuacutemero de diacuteas que cada paciente estaacute con un determinado tipo de AV a lo largo de 1 antildeo (maacuteximo 365) dividido por 365 Ejemplo pacientes con FAVn y nuacutemero de diacuteas de diaacutelisis paciente A 365 diacuteas paciente B 200 diacuteas y paciente C 165 la suma es 730 diacuteas Si dividimos 730 entre 365 el nuacutemero de pacientesantildeo en riesgo con una FAVn es de 2


Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD a lo largo del antildeo de estudio


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de trombosis en FAVn en el antildeo en


FAVn en el antildeo en estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 015 trombosispacienteantildeo

ComentarioSi bien las guiacuteas cliacutenicas establecen en general una tasa de trombosis maacutexima de FAVn de 0256101315939 diversas publi-caciones de nuestro paiacutes muestran una tasa de trombosis mucho maacutes baja entre 003 y 010227272278952 Por este motivo el GEMAV ha considerado que este estaacutendar no estaacute bien dimensionado y ha valorado establecerlo en 015

Indicador46Tasaanualdetrombosisdefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicas


Definicioacuten de teacuterminosbull TrombosisIgual al indicador 45bull Pacientesantildeo en riesgoIgual al indicador 45 aplicado a FAVp


Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD a lo largo del antildeo de estudio


porcentaje de FAVp frente a CVC Este indicador es complemen-tario a los dos anteriores para reducir la tasa de CVT en el paciente prevalente en HD Por todo lo mencionado el GEMAV considera no establecer ninguacuten estaacutendar para la FAVp

Indicador44Porcentajedepacientesquesedializanatraveacutesdeuncateacutetervenosocentralnotunelizadodurantemaacutesde2semanasconsecutivas


Definicioacuten de teacuterminosCateacuteter venoso no tunelizado (CVNT)Tipo de CVC para HD que no estaacute situado en un tuacutenel dentro del tejido subcutaacuteneo ni dispone de un anclaje en eacutel (cuff)

FundamentoUn paciente no debe estar maacutes de 2 semanas dializaacutendose a traveacutes de un CVNT por el mayor riesgo de infeccioacuten trombo-sis venosa y estenosis venosa central

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes que se dializan en la unidad de HD a traveacutes de un CVNT



se estaacuten dializando a traveacutes de un CVNT durante maacutes de 2 semanas times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes en programa de HD que se estaacuten dializando a traveacutes de un CVNT

bull Unidades porcentajebull Periodicidadmensualbull Estaacutendarlt 5

ComentarioAnte la ausencia de evidencia el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV

Indicador45Tasaanualdetrombosisdefiacutestulasarteriovenosasnativas


Definicioacuten de teacuterminosbull TrombosisEs la anulacioacuten funcional de la FAVn es decir el

flujo sanguiacuteneo (QA) es de 0 mlmin que se traduce por la desaparicioacuten del freacutemito y del soplo en la exploracioacuten fiacutesica (v apartado 4 ldquoMonitorizacioacuten y vigilancia de la fiacutes-tula arteriovenosardquo)



bull Periodicidadanualbull Estaacutendargt 90

ComentariosEl anaacutelisis del uso de la monitorizacioacuten y vigilancia en el paciente en HD perioacutedica permite evitar la trombosis relacio-nada con la ausencia del control evolutivo de la estenosis de la FAV

Al no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV siguiendo los crite-rios de monitorizacioacuten y vigilancia seguacuten la metodologiacutea referida en el apartado 4 para FAVn y FAVp

Indicador48Porcentajedepacientesincidentesportadoresdecateacutetervenosocentralsincontraindicacioacutenparalarealizacioacutendeunafiacutestulaarteriovenosaalosqueselesrealizaunafiacutestulaarteriovenosaantesdelas6semanasdesdequeseimplantaelcateacuteter

Tipo de indicadorIndicador CENTINELA

FundamentoEste indicador evaluacutea la eficacia del equipo multidisciplinar para reducir el tiempo de exposicioacuten del paciente en HD al CVC

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes con ERC que inician HD a traveacutes de CVC


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes incidentes sin contraindi-

cacioacuten para FAV que inician programa de HD a traveacutes de un CVC y se les construye una FAV antes de 6 semanas times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes incidentes sin contra-indicacioacuten para FAV que inician el tratamiento de HD mediante CVC

bull Unidades porcentajebull Periodicidad mensualbull Estaacutendar gt 90

ExcepcionesPacientes con patologiacuteas que sugieran la posibilidad de recu-peracioacuten de funcioacuten renal y se decida mantener con CVC o que se nieguen a realizarse una FAV

ComentarioAl no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV Se considera que a un paciente que inicia HD con un CVC se le debe realizar una FAV de forma precoz para minimizar el tiempo de exposi-cioacuten al CVC para lo cual se ha establecido un maacuteximo de 6 semanas

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de trombosis en FAVp en el antildeo de


FAVp en el antildeo de estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 050 trombosispacienteantildeo

ComentarioTal como se indica en el apartado 4 los meacutetodos de vigilancia de segunda generacioacuten no son predictivos de trombosis de la FAVp A pesar de todo en una serie prospectiva nacional refe-rida a la vigilancia de FAV mediante determinaciones perioacutedi-cas del QA la tasa de trombosis de FAVp fue de 042 eventos anuales227 Publicaciones previas en nuestro paiacutes como la de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea muestran datos simila-res278 Por tanto el GEMAV ha considerado que este estaacutendar al igual que establecen otras guiacuteas de praacutectica cliacutenica6101315939 estaacute correctamente dimensionado y debe permanecer como lt 050

Indicador47Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasquetienenregistrodeevaluacionesperioacutedicas


Definicioacuten de teacuterminosbull FAV trombosada Ver definicioacuten previabull Evaluaciones perioacutedicas Se han seguido los criterios de

monitorizacioacuten y vigilancia seguacuten la metodologiacutea referida en el apartado 4 para FAVn y FAVp

FundamentoLa monitorizacioacuten y vigilancia sistemaacutetica de determina-dos paraacutemetros indicadores del funcionamiento de una FAV su evaluacioacuten perioacutedica y su registro permiten detec-tar precozmente la disfuncioacuten de esta Esta deteccioacuten pre-coz permite la identificacioacuten y la correccioacuten electiva de lesiones que permitan reparar la FAV y disminuir el riesgo de trombosis

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes en HD en el momento de la medicioacuten


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de FAV que tienen un registro de moni-

torizacioacuten y vigilancia de modo regular durante todo el antildeo times 100

bull Denominadortodas las FAV (FAVn y FAVp) prevalentes a lo largo de 1 antildeo

bull Unidadesporcentaje



Definicioacuten de teacuterminosEstenosis significativa Reduccioacuten de la luz vascular gt 50 demostrada mediante ED en FAVn o FAVp con elevado riesgo de trombosis seguacuten los criterios expuestos en el apartado 4 es decir tributaria de tratamiento electivo o preventivo

FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las este-nosis significativas de FAVn no trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan de reparacioacuten quiruacutergica por este-nosis significativa



permeable despueacutes de una reparacioacuten quiruacutergica por este-nosis significativa al antildeo de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con una FAVn que pre-sentan una estenosis significativa reparada quiruacutergica-mente y llevan 1 antildeo de seguimiento


ComentarioLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 al antildeo1015 El GEMAV a pesar de utilizar un criterio maacutes restrictivo de estenosis ha establecido por consenso el mismo estaacutendar

Indicador53Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativasconestenosissignificativanotrombosadareparadasdeformaendovascularquesiguenpermeablesdespueacutesde6meses


Definicioacuten de teacuterminosEstenosis significativa Similar al indicador 52

FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en la repa-racioacuten de las estenosis significativas de FAVn no trombosa-das en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del


Indicador51Porcentajedefiacutestulasarteriovenosastrombosadaspotencialmenterecuperablesqueserescatanalantildeo


Definicioacuten de teacuterminosbull Rescate de la FAV Restablecimiento del flujo tras trombo-

sis de una FAV potencialmente recuperable mediante trombectomiacutea yo tromboacutelisis farmacomecaacutenica y reali-zacioacuten tras el procedimiento de al menos una sesioacuten de HD si se encuentran en programa de tratamiento sustitutivo renal (TSR)

bull FAV trombosada potencialmente recuperableFAV trombosada que dadas las caracteriacutesticas del paciente yo de la propia FAV es tributaria de intentar su rescate

FundamentoEvaluar el resultado de cirugiacutea yo radiologiacutea vascular en caso de trombosis

Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes prevalentes portadores de FAV que se dia-lizan en la unidad de HD a lo largo del antildeo de estudio o estaacuten en la consulta de ERCA


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAV trombosadas

potencialmente recuperables que se repermeabilizan con restablecimiento del flujo suficiente como para poder ser utilizadas en al menos una sesioacuten de HD si se encuentran en programa de TSR times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAV trombosadas potencialmente recuperables

bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendargt 70

ComentarioUn estudio publicado en el antildeo 2013 en nuestro paiacutes muestra un porcentaje de FAVp rescatadas del 80167 El estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV

Indicador52Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativasconestenosissignificativanotrombosadareparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesdespueacutesdelantildeo




ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 sugieren un estaacutendar de permeabili-dad gt 50 al antildeo las guiacuteas canadienses 2006 un 40 al antildeo y las guiacuteas europeas 2007 un 80 al antildeo101415

El GEMAV ha decidido establecer por consenso una per-meabilidad gt 50 al antildeo No obstante hay estudios como se muestra en el apartado 5272273 que muestran que la interven-cioacuten electiva de una FAV disfuncionante aumenta la duracioacuten de su permeabilidad respecto a cuando se repara despueacutes de una trombosis Por tanto aunque el GEMAV ha decidido esta-blecer por consenso una permeabilidad similar al de otras guiacuteas gt 50 al antildeo es probable que este indicador no esteacute bien dimensionado

Indicador55Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativastrombosadasreparadasendovascularmentequesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en el trata-miento de las FAVn trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan un rescate radioloacutegico despueacutes de su trombosis




bull Denominadornuacutemero de pacientes con una FAVn que presentan una trombosis rescatada con teacutecnicas inter-vencionistas radioloacutegicas y llevan 6 meses de segui-miento

bull Unidadesporcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendargt 50 a los 6 meses

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 sugieren un estaacutendar de permeabili-dad gt 50 a los 6 meses las guiacuteas canadienses 2006 un 40 a los 3 meses y las guiacuteas europeas un 50 al antildeo101415


antildeo en estudio y precisan una reparacioacuten endovascular por estenosis significativa


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVn que sigue per-

meable tras reparacioacuten endovascular por estenosis signi-ficativa a los 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVn que presentan estenosis significativa reparada con teacutecnicas intervencio-nistas radioloacutegicas y son seguidas durante 6 meses

bull Unidadesporcentajebull Periodicidad anualbull Estaacutendargt 50 a los 6 meses

ComentarioLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 a los 6 meses1015 El GEMAV a pesar de utilizar un criterio maacutes restrictivo de estenosis ha establecido por con-senso el mismo estaacutendar

Indicador54Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasnativastrombosadasreparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesalantildeo



FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las FAVn trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo de estudio y precisan un rescate quiruacutergico despueacutes de una trombosis



permeable tras rescate quiruacutergico por trombosis al antildeo de seguimiento times 100

bull Denominador nuacutemero de pacientes con una FAVn que pre-sentan una trombosis rescatada quiruacutergicamente y llevan 1 antildeo de seguimiento




Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo de estudio y precisan una reparacioacuten endovascular por estenosis significativa


Foacutermulabull Numerador nuacutemero de pacientes con FAVp que sigue per-

meable tras reparacioacuten endovascular por estenosis signi-ficativa tras 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVp que pre sentan estenosis significativa reparadas con teacutecnicas intervencio-nistas radioloacutegicas y llevan 6 meses de seguimiento


ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 a los 6 meses1015


Indicador58Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicastrombosadasreparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las FAVp trombosadas

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de una FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo de estudio y precisan un rescate quiruacutergico despueacutes de una trombosis


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVp que siguen per-

meables despueacutes de un rescate quiruacutergico por trombosis a los 6 meses de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVp que presentan una trombosis rescatada quiruacutergicamente y llevan al menos 6 meses de seguimiento

Indicador56Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicasconestenosissignificativanotrombosadareparadasquiruacutergicamentequesiguenpermeablesdespueacutesde1antildeo



FundamentoValorar la eficacia de la cirugiacutea en el tratamiento de las este-nosis significativas de FAVp no trombosadas en el contexto del manejo multidisciplinar

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan de reparacioacuten quiruacutergica por pre-sentar una estenosis significativa


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVp que sigue per-

meable tras reparacioacuten quiruacutergica por estenosis significa-tiva tras 1 antildeo de seguimiento times 100

bull Denominadornuacutemero de pacientes con FAVp que presentan una estenosis significativa reparada quiruacutergicamente y llevan 1 antildeo de seguimiento


ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses basadas en el criterio claacutesico de estenosis significativa sugieren un estaacuten-dar gt 50 al antildeo1015


Indicador57Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicasconestenosissignificativanotrombosadareparadasdeformaendovascularquesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en la repa-racioacuten de las estenosis significativas de FAVp no trombosa-das en el contexto del manejo multidisciplinar



Definicioacuten de teacuterminosbull Infeccioacuten de FAVPresencia de signos inflamatorios locales

o supuracioacuten sobre zona de puncioacuten de FAV aislada o aso-ciada a sintomatologiacutea general o fiebre y hemocultivos positivos al mismo microorganismo aislado de exudado recogido en la zona de puncioacuten

bull Pacienteantildeo en riesgo Similar al indicador 45

FundamentoIndica la eficacia del equipo multidisciplinar especialmente enfermeriacutea respecto a la prevencioacuten y manejo de la infeccioacuten de la FAVn

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes con FAVn que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVn que presentan

infeccioacuten de la FAV en el antildeo en estudiobull Denominadornuacutemero total de pacientesantildeo en riesgo con

FAVn en el antildeo en estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 001 pacienteantildeo en riesgo

ComentariosExiste una diversidad de objetivos y de forma de expresioacuten de la infeccioacuten de la FAVn Las guiacuteas DOQI (2006) establecen como objetivo una infeccioacuten lt 1 en FAVn y lt 10 en FAVp10 Gruss et al aportan valores entre el 086 y el 813 respecti-vamente272 Otras publicaciones como la de Stevenson mues-tran una tasa de infeccioacuten de forma conjunta para FAVn y FAVp de 253 episodios de infeccioacuten1000 diacuteas953 Las guiacuteas canadienses15 establecen como objetivo una tasa de infeccioacuten de 001 episodios por pacienteantildeo en riesgo para las FAVn y de 01 episodio por pacienteantildeo para las FAVp

El GEMAV ha considerado este uacuteltimo estaacutendar como el maacutes idoacuteneo para evaluar las infecciones en las FAVn

Indicador511Tasadeinfeccionesdelafiacutestulaarteriovenosasproteacutesica


Definicioacuten de teacuterminosInfeccioacuten y pacienteantildeo en riesgo Similar a indicadores anterio-res

FundamentoIndica la eficacia del equipo multidisciplinar especialmente enfermeriacutea respecto a la prevencioacuten y al manejo de la infec-cioacuten de la FAVp

bull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar gt 40 al antildeo o 50 a los 6 meses

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 y las guiacuteas canadienses 2006 sugieren un estaacutendar de permeabilidad gt 40 al antildeo o 50 a los 6 meses1015

El GEMAV ha decidido establecer por consenso un indica-dor similar a dichas guiacuteas

Indicador59Porcentajedefiacutestulasarteriovenosasproteacutesicastrombosadasreparadasendovascularmentequesiguenpermeablesalos6meses



FundamentoValorar la eficacia del tratamiento endovascular en el trata-miento de las FAVp trombosadas

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes portadores de FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo en estudio y precisan un rescate radioloacutegico despueacutes de su trombosis


Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con una FAVp que sigue


bull Denominadornuacutemero de pacientes con una FAVp que presen-tan una trombosis rescatada con teacutecnicas intervencionistas radioloacutegicas y llevan maacutes de 6 meses tras el procedimiento


ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 sugieren un estaacutendar de permeabili-dad gt 40 a los 3 meses las guiacuteas canadienses 2006 un 40 y las guiacuteas europeas gt 30101415


Indicador510Tasadeinfeccionesdelafiacutestulaarteriovenosanativa




bull Estaacutendarndash Excelente lt 11000 diacuteas-cateacuteterndash Bueno 1-21000 diacuteas-cateacuteterndash Razonable 3-51000 diacuteas-cateacuteterndash Malo 6-71000 diacuteas-cateacuteterndash Muy malo gt 71000 diacuteas-cateacuteter

ComentarioEl GEMAV ha considerado este estaacutendar como el maacutes idoacuteneo para clasificar las bacteriemias relacionadas con el CVT954

ExclusionesSe excluyen las bacteriemias que no se ha demostrado que se encuentran en relacioacuten con el CVC o no cumplen criterios de bacteriemia relacionada con el cateacuteter

Indicador62Porcentajedecateacuteteresvenosostunelizadoscondisfuncioacuteninmediata


Definicioacuten de teacuterminosDisfuncioacuten inmediata del CVTMedia de flujo lt 300 mlmin o imposibilidad de iniciar una sesioacuten de HD por flujo inade-cuado despueacutes de haber intentado restaurar la permeabilidad del CVT

FundamentoUna alta incidencia de CVT disfuncionante en la primera HD tras su colocacioacuten indica un mal cumplimiento del protocolo de insercioacuten del CVT Aun asiacute la decisioacuten de recambio de cateacute-ter seraacute individualizada en funcioacuten de la capacidad de obte-ner un iacutendice KtV (cantidad de plasma depurado de la urea [K] durante el tiempo de la sesioacuten de HD [t] en relacioacuten con el volumen de distribucioacuten de la urea [V]) adecuado para la edad y el sexo del paciente

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes portadores de CVT de la unidad de HD durante el periacuteodo de estudio


Foacutermulabull Numerador nuacutemero de CVT con disfuncioacuten inmediata a lo

largo del periacuteodo en estudio times 100bull Denominador nuacutemero de CVT incidentes que tenga la uni-

dad de HD a lo largo del periacuteodo en estudiobull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 2

ComentarioAl no disponer de referencias bibliograacuteficas el estaacutendar se ha establecido por consenso del GEMAV

Poblacioacuten a la que se aplicaPacientes prevalentes con FAVp que se dializan en la unidad de HD o estaacuten en la consulta de ERCA a lo largo del antildeo

Fuentes de datosHistorias cliacutenicas

Foacutermulabull Numeradornuacutemero de pacientes con FAVp que presentan

infeccioacuten en el antildeo en estudiobull Denominadornuacutemero total de pacientesantildeo en riesgo con

FAVp en el antildeo de estudiobull Unidades tasabull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 01 pacienteantildeo en riesgo

ComentarioComentario similar al indicador 510


Indicador61Densidaddeincidenciadebacteriemiarelacionadaconelcateacutetervenosotunelizado(nuacutemerodebacteriemiasrelacionadasconelcateacutetervenosotunelizado1000diacuteasdeusodelcateacutetervenosotunelizado)


Definicioacuten de teacuterminosBacteriemiaAislamiento del mismo microorganismo en san-gre perifeacuterica y en la punta del cateacuteter retirado Si no se retira el cateacuteter aislamiento del mismo microorganismo como miacutenimo en 2 hemocultivos (uno a traveacutes de las luces del CVC y el otro por puncioacuten de una vena perifeacuterica) y se cumplan los criterios diagnoacutesticos para hemocultivos cuantitativos o se calcule un tiempo diferencial positivo

FundamentoUna tasa elevada de bacteriemia relacionada con el CVT indica un mal cumplimiento con las medidas universales de asepsia



Foacutermulabull Numeradornuacutemero de bacteriemias relacionadas con el

cateacuteter en pacientes portadores de CVT en 1 antildeo times 1000bull Denominador nuacutemero de diacuteas totales de CVT en 1 antildeobull Unidades densidad de incidenciabull Periodicidadanual



Poblacioacuten a la que se aplicaTodos los pacientes a los que se coloca un CVC


Foacutermulabull Numerador nuacutemero de complicaciones en el periacuteodo estu-

diado times 100bull Denominador nuacutemero de CVC colocados en el periacuteodo

es tudiadobull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendar lt 3

ComentariosEl porcentaje global de complicaciones mayores aceptado en la implantacioacuten guiada por imagen de un CVC es del 3 y se acepta un 7 de complicaciones totales (mayores y menores)955


AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer especialmente el apoyo incondicional de los presidentes de las cinco sociedades cientiacuteficas involucra-dos en la elaboracioacuten de esta guiacutea es decir la Sociedad Espa-ntildeola de Nefrologiacutea (SEN) la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) la Sociedad Espantildeola de Radiolo-giacutea Meacutedica (SERAM) y su Seccioacuten de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista (SERAM-SERVEI) la Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) y finalmente la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (SEIMC) y su Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Relacionada con la Asistencia SanitariaGrupo de Estudio de la Infeccioacuten Hos-pitalaria (GEIRASGEIH-SEIMC) En particular queremos dar las gracias al Dr Alberto Martiacutenez-Castelao y la Dra M Dolo-res del Pino (SEN) Dr Francisco S Lozano Saacutenchez y al Dr Luis Javier Aacutelvarez Fernaacutendez (SEACV) al Dr Joseacute Luis del Cura (SERAM) la Dra Teresa Moreno (SERVEI) la Sra Mariacutea Jesuacutes Rollaacuten (SEDEN) y al Dr Miguel Salavert (GEIRASGEIH-SEIMC)

Estamos en deuda con los miembros del Grupo Espantildeol Mul-tidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) involucrados en esta guiacutea por el tiempo y el esfuerzo que han dedicado de forma generosa en la revisioacuten de la literatura participacioacuten en las reuniones del GEMAV redaccioacuten de los apartados y discusioacuten fundamentada de los aspectos maacutes controvertidos de la guiacutea que ahora presentamos Creemos que la perspectiva multidis-ciplinar de estos profesionales desde sus respectivas socieda-des cientiacuteficas no ha hecho maacutes que enriquecer el contenido de la guiacutea ya que ha permitido el abordaje de muchos temas con-flictivos del acceso vascular desde distintos puntos de vista

No nos podemos olvidar de la evaluacioacuten efectuada por los revisores externos cuya experiencia nos ha aportado una ayuda inestimable en la elaboracioacuten de esta guiacutea

Por otra parte es necesario agradecer el apoyo metodoloacute-gico proporcionado por los investigadores del Centro

Indicador63Porcentajedecateacuteteresvenosostunelizadoscondisfuncioacuten


Definicioacuten de teacuterminosDisfuncioacuten inmediata del CVTMedia de flujo lt 300 mlmin o impo-sibilidad de iniciar una sesioacuten de HD por flujo inadecuado des-pueacutes de haber intentado restaurar la permeabilidad del CVT

FundamentoAunque en la mayoriacutea de las ocasiones la disfuncioacuten de un CVT se debe a una trombosis de este tambieacuten puede indicar un desplazamiento de la punta o una mala colocacioacuten del CVT Una alta incidencia de disfuncioacuten obliga a investigar las posibles causas relacionadas



Foacutermulabull Numerador nuacutemero de CVT disfuncionantes durante el

periacuteodo en estudio times 100bull Denominador nuacutemero de CVT de la unidad en el periacuteodo en

estudiobull Unidades porcentajebull Periodicidadanualbull Estaacutendarlt 5

ComentariosLas guiacuteas KDOQI-2006 aunque utilizan una definicioacuten de dis-funcioacuten distinta sugieren un porcentaje de disfuncioacuten del 5


Indicador64Porcentajedecomplicacionesmayoresdurantelainsercioacutendeuncateacutetervenosocentral


Definicioacuten de teacuterminosComplicaciones mayoresAparicioacuten de neumotoacuterax hemotoacuterax hematoma que requiera drenaje perforacioacuten hemomedias-tino embolia aeacuterea o sepsis secundaria al procedimiento de la insercioacuten del CVC

FundamentoUna alta incidencia de complicaciones mayores relacionadas con la colocacioacuten de un CVC indica un mal cumplimiento en la teacutecnica de colocacioacuten del CVC



12 Malovrh M How to increase the use of native arteriovenous fistulae for haemodialysis Prilozi 20113253-65

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28 Quinn RR Lamping DL Lok CE Meyer RA Hiller JA Lee J et al The Vascular Access Questionnaire assessing patient-re-ported views of vascular access J Vasc Access 20089122-8

Cochrane Iberoamericano Su intervencioacuten ha sido decisiva para la formulacioacuten correcta de las preguntas cliacutenicas la siacuten-tesis de la evidencia cientiacutefica y la formulacioacuten de recomen-daciones de acuerdo a las directrices del sistema GRADE

No cabe duda de que la experiencia aportada por el Dr Carlos Quereda Rodriacuteguez-Navarro coordinador de las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de la SEN ha sido de agradecer en el tramo final de la edicioacuten de la guiacutea Sus valiosas indicaciones han sido tambieacuten de inestimable ayuda

Finalmente apreciamos sinceramente las facilidades que hemos recibido siempre por parte del Director y del Editor Jefe de la revista Nefrologiacutea los doctores Mariano Rodriacuteguez Por-tillo y Roberto Alcaacutezar Arroyo respectivamente que han hecho posible la publicacioacuten de esta guiacutea

Jose Ibeas Loacutepez MD PhDRamon Roca-Tey MD PhD

Coordinadores de la guiacutea

B I B L I O G R A F Iacute A

1 Grupo de trabajo para la actualizacioacuten del Manual de Elabora-cioacuten de GPC Elaboracioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el Sistema Nacional de Salud Actualizacioacuten del Manual Metodo-loacutegico [Internet] Madrid Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Zaragoza Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud (IACS) 2016 [accedido en 06062016 Disponible en httpportalguiasaludesemanualeselaboracion_2

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307 Robbin ML Oser RF Lee JY Heudebert GR Mennemeyer ST Allon M Randomized comparison of ultrasound surveillance and clinical monitoring on arteriovenous graft outcomes Kidney Int 200669730-5

308 Leon C Orozco-Vargas LC Krishnamurthy G Choi KL Mer-cado C Merrill D et al Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous graft stenosis Semin Dial 20082185-8

309 Besarab A Sullivan KL Ross RP Moritz MJ Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis Kidney Int 1995471364-73

310 Sands JJ Jabyac PA Miranda CL Kapsick BJ Intervention based on monthly monitoring decreases hemodialysis access thrombosis ASAIO J 199945147-50

311 Smits JHM Van der Linden J Hagen EC Modderkolk-Cam-meraat EC Feith GW Koomans HA et al Graft surveillance venous pressure access flow or the combination Kidney Int 2001591551-8

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356 Treacy PJ Ragg JL Snelling P Lawton P Lammi H Prediction of failure of native arteriovenous fistulas using ldquoon-linerdquo fis-tula flow measurements Nephrology 200510136-41

357 Begin V Ethier J Dumont M Leblanc M Prospective evalua-tion of the intra-access flow of recently created native arte-riovenous fistulae Am J Kidney Dis 2002401277-82

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371 Campos RP Do Nascimento MM Chula DC Do Nascimento DE Riella MC Stenosis in hemodialysis arteriovenous fis-tula evaluation and treatment Hemodial Int 200610152-61

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343 Magnasco A Alloatti S Martinoli C Solari P Glucose pump test a new method for blood flow measurements Nephrol Dial Transplant 2002172244-8

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348 Roca-Tey R Samon R Ibrik O Roda A Gonzaacutelez-Oliva JC Viladoms J Study of arteriovenous fistula function by the temperature gradient method using the Twistertrade device Nefrologiacutea 201232172-9

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178 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)178-183

GLOSARIO


Acceso vascular AV VA Acceso a la circulacioacuten sanguiacutenea para la realizacioacuten del tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiaacutelisis Puede tratarse de una fiacutestula arteriovenosa nativa una fiacutestula arteriovenosa proteacutesica o un cateacuteter venoso central

Acceso vascular de recurso

Acceso vascular realizado en ausencia de un adecuado drenaje venoso a auriacutecula derecha (vena subclavia tronco braquiocefaacutelico y vena cava superior)

Aneurisma Aneurisma verdadero

Dilatacioacuten segmentaria de un vaso por encima de su calibre normal

Angioplastia transluminal percutaacutenea

ATP PTA Teacutecnica de dilatacioacuten intravascular con baloacuten mediante puncioacuten utilizada para el tratamiento de las estenosis vasculares

Arco de la vena cefaacutelica

AVC CVA Cayado de la vena cefaacutelica

Segmento terminal de vena cefaacutelica correspondiente al trayecto entre su posicioacuten superficial en el surco deltopectoral hasta la confluencia en el sistema venoso profundo (vena axilarsubclavia)

Bacteriemia relacionada con el cateacuteter venoso central

BRC CRBSI Aislamiento de un mismo microorganismo en sangre y cateacuteter en ausencia de otro foco de infeccioacuten

Baloacuten de angioplastia Cateacuteter en cuyo extremo distal lleva incorporado un baloacuten que puede ser inflado a una determinada presioacuten aumentando su volumen y alcanzando un diaacutemetro determinado La presioacuten a la que alcanza su diaacutemetro se denomina presioacuten de trabajo La presioacuten necesaria para producir la rotura del baloacuten se denomina presioacuten de rotura

Baloacuten de angioplastia de alta presioacuten

Baloacuten que una vez alcanzado su diaacutemetro maacuteximo (presioacuten de trabajo) este no aumenta aunque se aumente la presioacuten de inflado Los materiales con los que son realizados permiten alcanzar altas presiones de rotura (gt 24 atmoacutesferas)

Baloacuten de angioplastia de compliance o semicompliance

Baloacuten en el que su diaacutemetro viene determinado por la presioacuten a la que se somete con capacidad de aumentar dicho diaacutemetro seguacuten aumenta la presioacuten de inflado (hasta alcanzarse una presioacuten maacutexima o de rotura)

Banding Teacutecnica quiruacutergica consistente en la disminucioacuten del diaacutemetro de la vena de salida de la fiacutestula arteriovenosa constrintildeendo (banding) dicha vena mediante un dispositivo externo con el objeto de reducir el flujo a nivel del acceso vascular

Cateacuteter venoso central CVC CVC Tipo de acceso vascular compuesto de material sinteacutetico de una o dos luces que permite alcanzar las venas centrales o la auriacutecula derecha a partir de su insercioacuten en una vena habitualmente la yugular interna o la femoral comuacuten

Cateacuteter venoso central no tunelizado

CVNT Tipo de cateacuteter venoso central que no se situacutea en un tuacutenel subcutaacuteneo hasta su entrada en la vena

Cateacuteter venoso central tunelizado

CVT Tipo de cateacuteter venoso central situado en un tuacutenel subcutaacuteneo hasta su entrada en la vena habitualmente provisto de un sistema de anclaje mediante un manguito (cuff) que permite su fijacioacuten al tejido subcutaacuteneo mediante una reaccioacuten de fibrosis

Cebado del cateacuteter venoso central

Catheter lock Sellado del CVC Ocupacioacuten de la luz o luces del cateacuteter venoso central por una solucioacuten de anticoagulante yo antimicrobiano en el periacuteodo interdialiacutetico para prevenir la trombosis yo la infeccioacuten

Ecografiacutea US Teacutecnica de imagen no invasiva que permite la exploracioacuten de oacuterganos y tejidos mediante la emisioacuten y recepcioacuten de ultrasonidos y su transformacioacuten en imaacutegenes

Ecografiacutea Doppler ED DU Modalidad de ecografiacutea que usa el efecto Doppler para evaluar la direccioacuten y medir la velocidad y el volumen del flujo de los fluidos en ciertas estructuras especialmente en los vasos sanguiacuteneos

Ecografiacutea Doppler color EDC DDU Modo de ecografiacutea que combina la ecografiacutea bidimensional y el efecto Doppler para ofrecer informacioacuten de velocidad en el rango de color

Endoproacutetesis vascular Endovascular stent Graft stent graft

Stent recubierto Conducto endovascular proteacutesico con el soporte externo de un stent


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Enfermedad renal croacutenica avanzada

ERCA Fase de la enfermedad renal croacutenica en que la tasa de filtracioacuten glomerular es inferior a 30 mlmin173 m2

Estenosis Stenosis Reduccioacuten del diaacutemetro de la luz normal de un vaso

Estenosis yuxtaanastomoacutetica de la fiacutestula arteriovenosa nativa

Estenosis perianastomoacutetica de la fiacutestula arteriovenosa nativa

Estenosis localizada en un aacuterea que comprende desde la zona inmediatamente adyacente a la anastomosis hasta los 5 cm postanastomosis

Estenosis significativa Criterios del GEMAV

Disminucioacuten de la luz vascular en la fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler con alto riesgo de trombosis es decir toda disminucioacuten de la luz vascular que cumple 2 criterios principales (porcentaje de reduccioacuten de la luz vascular gt 50 + ratio pico de la velocidad sistoacutelica gt 2) y uno de los siguientes criterios adicionales como miacutenimo criterio morfoloacutegico (diaacutemetro residual lt 2 mm) o criterio funcional (flujo sanguiacuteneo del acceso vascular (mlmin) lt 500 [fiacutestula arteriovenosa nativa] 600 [fiacutestula arteriovenosa proteacutesica] o decremento de flujo sanguiacuteneo del acceso vascular gt 25 si el flujo es lt 1000 mlmin)

Estenosis significativa Criterios de la guiacutea KDOQI

Disminucioacuten gt 50 de la luz vascular de una fiacutestula arteriovenosa nativa o proteacutesica demostrada mediante ecografiacutea Doppler o fistulografiacutea asociada a una alteracioacuten repetida de cualquier paraacutemetro obtenido por los meacutetodos de cribado de primera yo segunda generacioacuten

Estenosis venosa central

Estenosis localizadas en el sector venoso desde la vena axilar hasta su drenaje en auriacutecula derecha y que comprende las venas axilar y subclavia el tronco braquiocefaacutelico y la vena cava superior En el territorio de la cava inferior comprenderiacutea ademaacutes de esta las venas iliacuteacas

Eacutexito anatoacutemico del tratamiento de una estenosis de la fiacutestula arteriovenosa

Desaparicioacuten de la estenosis o persistencia de una estenosis residual inferior al 30 despueacutes de la intervencioacuten

Fallo inmediato Ausencia de permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosa en las primeras 72 h tras su construccioacuten

Fallo precoz Ausencia de permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosa en los primeros 30 diacuteas tras su construccioacuten

Fallo primario Ausencia de permeabilidad de la fiacutestula arteriovenosa que incluye el fallo inmediato y el precoz

Fibrinoacutelisis Tratamiento consistente en la administracioacuten intravenosa de fibrinoliacuteticos con el fin de conseguir la lisis del material tromboacutetico intravascular

Fiacutestula arteriovenosa FAV Acceso vascular arteriovenoso

Circuito creado mediante la conexioacuten de una arteria y una vena con el fin de ser utilizado para efectuar la conexioacuten a la hemodiaacutelisis mediante su canulacioacuten

Fiacutestula arteriovenosa inmadura

Fiacutestula arteriovenosa que una vez transcurridas entre 4 y 6 semanas desde su realizacioacuten no cumple los criterios de maduracioacuten

Fiacutestula arteriovenosa nativa

FAVn AVF Fiacutestula arteriovenosa donde la vena sirve como conducto de acceso para la canulacioacuten y conexioacuten a hemodiaacutelisis

Fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

FAVp AVG Fiacutestula arteriovenosa donde entre la arteria y la vena se realiza la interposicioacuten de un injerto de material sinteacutetico habitualmente un derivado plaacutestico de politetrafluoroetileno donde el cuerpo del injerto sirve como conducto de acceso para la canulacioacuten y conexioacuten a hemodiaacutelisis

Fiacutestula arteriovenosa utilizable para la hemodiaacutelisis croacutenica

FUSH (fistula used successfully for hemodialysis)

Fiacutestula arteriovenosa que permite la puncioacuten mediante 2 agujas en al menos dos tercios de las sesiones de hemodiaacutelisis durante 1 mes y que permite completar la pauta de hemodiaacutelisis programada

Fistulografiacutea Exploracioacuten radioloacutegica realizada mediante la administracioacuten intravenosa de contraste yodado con el objetivo de explorar la permeabilidad y adecuacioacuten de territorio vascular relacionado con la fiacutestula arteriovenosa


180 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)178-183


Flebografiacutea Exploracioacuten realizada mediante la administracioacuten intervenosa de contraste yodado a traveacutes de la canalizacioacuten de una vena perifeacuterica que permite el estudio de las venas de los miembros superiores o inferiores y su drenaje hasta cavidades cardiacuteacas

Flujo de bomba del circuito de hemodiaacutelisis

QB QB Volumen de sangre por unidad de tiempo extraiacutedo del paciente y que se incorpora al circuito extracorpoacutereo de hemodiaacutelisis expresado en mlmin

Flujo de la fiacutestula arteriovenosa

QA QA Volumen de sangre por unidad de tiempo que circula a traveacutes de la fiacutestula arteriovenosa (expresado en mlmin)

Freacutemito Thrill Vibracioacuten palpable del vaso debida a la presencia de un flujo turbulento en este

Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular

GEMAV Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular formado por representantes de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN) Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista-Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERVEI-SERAM) Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) y Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica (SEIMC)

Hemodiaacutelisis HD HD Tipo de tratamiento sustitutivo renal que permite eliminar del organismo las toxinas ureacutemicas y el exceso de liacutequido acumulado mediante los procesos de difusioacuten y ultrafiltracioacuten de la sangre que se efectuacutean a nivel del dializador (membrana semipermeable) de la maacutequina de hemodiaacutelisis

Iacutendice de presioacuten digital

Razoacuten entre la presioacuten digital a nivel de la extremidad estudiada (usualmente medida mediante fotopletismografiacutea) y la presioacuten de la arterial humeral en la extremidad contralateral

Iacutendice Kt Kt Kt Paraacutemetro de adecuacioacuten de hemodiaacutelisis equivalente del aclaramiento de urea (K) proporcionado por biosensores incorporados a algunos monitores de hemodiaacutelisis ajustado al tiempo de la sesioacuten (t)

Iacutendice KtV KtV KtV Paraacutemetro de adecuacioacuten de hemodiaacutelisis que determina la cantidad de plasma depurado de la urea (K) durante el tiempo de la sesioacuten de hemodiaacutelisis (t) en relacioacuten con el volumen de distribucioacuten de la urea (V)

Infeccioacuten del orificio de salida del cateacuteter venoso central

Signos inflamatorios limitados a 2 cm alrededor del orificio de salida cutaacuteneo sin extensioacuten al manguito (cuff) del cateacuteter venoso central si este fuese tunelizado Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a traveacutes del orificio de salida cutaacuteneo El aislamiento de un germen en el cultivo proporcionaraacute el diagnoacutestico definitivo en caso contrario se trataraacute de un diagnoacutestico de probabilidad

Infeccioacuten del tuacutenel subcutaacuteneo del cateacuteter venoso central tunelizado

Tunelitis Signos inflamatorios que se extienden maacutes allaacute de 2 cm del orificio de salida y en el trayecto subcutaacuteneo del cateacuteter venoso central tunelizado Puede estar asociada o no a fiebre y bacteriemia y acompantildearse de exudado purulento a traveacutes del orificio de salida cutaacuteneo El aislamiento de un germen en el cultivo proporcionaraacute el diagnoacutestico definitivo En caso contrario se trataraacute de un diagnoacutestico de probabilidad

Inflow Inflow Segmento de la fiacutestula arteriovenosa nativa que incluye la arteria nutricia la propia anastomosis y el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5 cm postanastomosis

Ligadura de la arteria radial distal

DRAL Distal radial artery ligation

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la desconexioacuten de la arteria radial distal a la anastomosis arteriovenosa con el fin de evitar el flujo retroacutegrado por esta

Ligadura de la arteria radial proximal

PRAL Proximal radial artery ligation

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la ligadura de la arteria radial proximal adyacente a la anastomosis como meacutetodo para reducir el flujo en una fistula arteriovenosa radiocefaacutelica

Ligadura parcial miacutenimamente invasiva asistida de forma endovascular

MILLER Minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision

Teacutecnica quiruacutergica que consiste en realizar un banding de forma miacutenimamente invasiva asistido mediante la introduccioacuten percutaacutenea de un baloacuten de angioplastia en la anastomosis arteriovenosa


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)178-183 181


Maduracioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Proceso a traveacutes del cual la vena o la proacutetesis adquiere las caracteriacutesticas morfoloacutegicas y hemodinaacutemicas necesarias para permitir su canulacioacuten y uso para la hemodiaacutelisis

Mapeo vascular Cartografiacutea vascular

Exploracioacuten efectuada mediante una teacutecnica de imagen para valorar las caracteriacutesticas anatoacutemicas yo funcionales de los vasos sanguiacuteneos con el propoacutesito de la creacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa

Meacutetodo de puncioacuten en aacuterea

Area Puncioacuten efectuada en una zona muy circunscrita de la vena arterializada en la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proacutetesis en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Meacutetodo de puncioacuten en ojal

Buttonhole Puncioacuten efectuada a traveacutes del mismo orificio en todas las sesiones de hemodiaacutelisis tras la creacioacuten de un tuacutenel subcutaacuteneo con una aguja estaacutendar y la posterior utilizacioacuten de una aguja de punta roma

Meacutetodo de puncioacuten escalonada

Rope-ladder Meacutetodo de puncioacuten rotatoria

Puncioacuten distribuida regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada en la fiacutestula arteriovenosa nativa o de la proacutetesis en la fiacutestula arteriovenosa proteacutesica

Meacutetodos de cribado de primera generacioacuten

First generation screening techniques

Teacutecnicas utilizadas para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa que incluyen la monitorizacioacuten cliacutenica monitorizacioacuten de la presioacuten determinacioacuten del porcentaje de recirculacioacuten y disminucioacuten inexplicable de la adecuacioacuten de la hemodiaacutelisis

Meacutetodos de cribado de segunda generacioacuten

Second generation screening techniques

Teacutecnicas de cribado para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa que permiten la estimacioacuten del flujo sanguiacuteneo de la fiacutestula arteriovenosa de forma directa (ecografiacutea Doppler) o indirecta (meacutetodos dilucionales)

Meacutetodos de monitorizacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Monitoring techniques

Teacutecnicas de cribado para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa que no requieren una instrumentacioacuten especial e incluyen a todos los meacutetodos de primera generacioacuten excepto la determinacioacuten de la presioacuten venosa estaacutetica

Meacutetodos de vigilancia de la fiacutestula arteriovenosa

Surveillance techniques

Teacutecnicas de cribado para el diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa que pueden requerir una instrumentacioacuten especial e incluyen los dos meacutetodos de segunda generacioacuten y la determinacioacuten de la presioacuten venosa estaacutetica

Outflow Outflow Segmento de la fiacutestula arteriovenosa nativa a nivel de la vena arterializada que incluye la zona de puncioacuten y el trayecto venoso posterior hasta su desembocadura en la auriacutecula derecha

Permeabilidad primaria (cateacuteter venoso central)

Primary patency Supervivencia primaria

Periacuteodo comprendido entre la colocacioacuten del cateacuteter y el momento en que requiere la primera intervencioacuten para mantener la permeabilidad Esta incluye el tratamiento fibrinoliacutetico la trombectomiacutea mecaacutenica o el tratamiento intervencionista de la vaina de fibrina sin retirar el cateacuteter

Permeabilidad primaria (fiacutestula arteriovenosa)

Primary unassisted patency

Supervivencia primaria

Periacuteodo transcurrido desde la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa (o desde el procedimiento terapeacuteutico realizado en el caso de la valoracioacuten del eacutexito de un procedimiento) hasta la primera intervencioacuten electiva (endovascular o quiruacutergica) para mantener o restaurar el flujo sanguiacuteneo o bien hasta el primer episodio de trombosis o hasta alcanzar un evento de censura (muerte traslado a otra unidad de hemodiaacutelisis cambio de tratamiento sustitutivo renal mdashdiaacutelisis peritoneal trasplante renalmdash y finalizacioacuten del periacuteodo de estudio)

Permeabilidad primaria asistida (fiacutestula arteriovenosa)

Post-intervention primary patency primary assisted patency

Supervivencia primaria asistida

Periacuteodo transcurrido desde la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa (o desde el procedimiento terapeacuteutico realizado en el caso de la valoracioacuten del eacutexito de un procedimiento) hasta el primer episodio de trombosis o bien hasta alcanzar un evento de censura (muerte traslado a otra unidad de hemodiaacutelisis cambio de tratamiento sustitutivo renal mdashdiaacutelisis peritoneal trasplante renalmdash y finalizacioacuten del periacuteodo de estudio)

Permeabilidad secundaria (cateacuteter venoso central)


Periacuteodo comprendido entre la colocacioacuten del cateacuteter y el momento de su retirada por cualquier motivo incluyendo el tiempo tras cualquier intervencioacuten para mantener la funcioacuten del cateacuteter


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Permeabilidad secundaria (fiacutestula arteriovenosa)

Secondary patency cumulative survival


Periacuteodo transcurrido desde la creacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa (o desde el procedimiento terapeacuteutico realizado en el caso de la valoracioacuten del eacutexito de un procedimiento) hasta el abandono definitivo de la fiacutestula o bien hasta alcanzar un evento de censura (muerte traslado a otra unidad de hemodiaacutelisis cambio de tratamiento sustitutivo renal mdashdiaacutelisis peritoneal trasplante renalmdash finalizacioacuten del periacuteodo de estudio)

Pico de velocidad sistoacutelica

PVS PSV Paraacutemetro ecograacutefico que corresponde al valor de la velocidad maacutexima detectada en la curva Doppler del vaso estudiado Su medida viene dada en cms

Politetrafluoroetileno expandido

PTFE PTFE Tefloacuten Poliacutemero sinteacutetico fluorado componente principal de determinadas proacutetesis para el acceso vascular en hemodiaacutelisis

Porcentaje de reduccioacuten de la urea

PRU URR Paraacutemetro de adecuacioacuten de hemodiaacutelisis que determina la cantidad de plasma depurado de urea mediante la comparacioacuten directa de las concentraciones de urea previas y posteriores a hemodiaacutelisis midiendo su reduccioacuten porcentual

Presioacuten intraacceso PIA IAP Presioacuten venosa estaacutetica

Estimacioacuten de la presioacuten en el interior de la fiacutestula arteriovenosa con la bomba de flujo de sangre del monitor de hemodiaacutelisis detenida (flujo de bomba = 0 mlmin)

Presioacuten intraacceso estaacutetica equivalente

PIAPAM IAPMAP Presioacuten itraacceso estaacutetica normalizada

Ajuste de la presioacuten intraacceso (PIA) por la presioacuten arterial media (PAM) de forma que el valor de la PIA se expresa de forma equivalente o normalizada mediante el cociente PIAPAM

Presioacuten venosa dinaacutemica

PVD DVP Presioacuten necesaria para retornar la sangre dializada al interior del acceso vascular a traveacutes de la aguja venosa Corresponde a la suma de la presioacuten necesaria para vencer la resistencia ejercida por la aguja venosa y la presioacuten existente en el interior de la fiacutestula arteriovenosa

Programa de seguimiento de la fiacutestula arteriovenosa

Proceso de atencioacuten al enfermo prevalente en hemodiaacutelisis croacutenica que se fundamenta en 2 aspectos complementarios a) diagnoacutestico precoz de la estenosis significativa de la fiacutestula arteriovenosa mediante la utilizacioacuten de diversos meacutetodos o teacutecnicas de cribado de primera yo segunda generacioacuten y b) tratamiento correctivo de esta mediante la angioplastia transluminal percutaacutenea yo la cirugiacutea de forma preventiva para evitar la trombosis de la fiacutestula arteriovenosa

Proacutetesis biosinteacutetica Proacutetesis vascular constituida por la combinacioacuten de un componente de material sinteacutetico y otro de origen bioloacutegico

Proximalizacioacuten del aflujo arterial

PAI Proximal arterial inflow

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la ligadura de la fiacutestula arteriovenosa a nivel de la anastomosis vascularizando dicha fiacutestula mediante un bypass proteacutesico entre la arteria axilar o humeral proximal y la vena de salida de la fiacutestula arteriovenosa

Seudoaneurisma Dilatacioacuten expandible provocada por sangrado persistente a traveacutes de una peacuterdida de continuidad de la pared de la fiacutestula arteriovenosa

Recirculacioacuten de la fiacutestula arteriovenosa

Porcentaje de sangre ya dializada que tras entrar en la vena por la aguja venosa entra de nuevo al dializador de la maacutequina de hemodiaacutelisis a traveacutes de la aguja arterial

Revascularizacioacuten distal con ligadura del intervalo

DRIL Distal revascularization interval ligation

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la ligadura de la arteria distal a la anastomosis de la fiacutestula arteriovenosa con interposicioacuten de un bypass desde la arteria proximal a la distal al acceso vascular

Revascularizacioacuten usando el aflujo distal

RUDI Revascularization using distal inflow

Teacutecnica quiruacutergica consistente en la desconexioacuten quiruacutergica de la anastomosis arteriovenosa procediendo seguidamente a su distalizacioacuten mediante un bypass retroacutegrado mdashproteacutesico o autoacutelogomdash desde un tronco arterial distal (arterias radial o cubital) a la vena de salida de la fiacutestula arteriovenosa

Sellado con antibioacuteticos

Antibiotic lock therapy

Exposicioacuten de la superficie endoluminal del cateacuteter venoso central entra las sesiones de hemodiaacutelisis al contacto de una solucioacuten antibioacutetica a alta concentracioacuten habitualmente asociada a un anticoagulante y durante un tiempo prolongado


SHD HAIDI Siacutendrome de robo Desarrollo de un cuadro de isquemia en el territorio distal de la extremidad tras la realizacioacuten de una fiacutestula arteriovenosa


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Soplo de la fiacutestula arteriovenosa

Bruit Es un sonido detectable mediante la auscultacioacuten que constituye la manifestacioacuten auditiva del freacutemito

Stent Stent Stent Dispositivo metaacutelico endovascular colocado con el fin de mantener la permeabilidad de un vaso

Tasa de filtracioacuten glomerular

TFG GFR Iacutendice de medida de la funcioacuten renal Mide el volumen filtrado por el glomeacuterulo renal por unidad de tiempo

Test de Allen Allen test Maniobra encaminada a conocer la permeabilidad del arco palmar con una primera fase de isquemia inducida y una segunda fase de reperfusioacuten de la mano

Test de hiperemia reactiva

Estudio de los cambios producidos en la onda Doppler a nivel de una arteria tras provocar isquemia en el territorio distal a esta

Tratamiento sustitutivo renal

TSR RRT Terapia utilizada en la enfermedad renal croacutenica terminal que sustituye la funcioacuten renal mediante las diversas modalidades de diaacutelisis o el trasplante renal

Trombectomiacutea Procedimiento terapeacuteutico realizado con el fin de extraer material tromboacutetico intravascular

Tromboacutelisis Procedimiento terapeacuteutico realizado con el fin de conseguir la lisis de material tromboacutetico intravascular

Trombosis completa de la fiacutestula arteriovenosa

AVF thrombosis Oclusioacuten de la FAV

Ocupacioacuten de la totalidad de la luz de la fiacutestula arteriovenosa por material tromboacutetico que impide la circulacioacuten sanguiacutenea en su interior e imposibilita su utilizacioacuten para efectuar el tratamiento de hemodiaacutelisis

Urocinasa UK UK Faacutermaco con actividad fibrinoliacutetica que se utiliza para el tratamiento de la trombosis intraluminal de los cateacuteteres venosos centrales


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ANEXO 1

PERFIL PROFESIONAL DE LOS AUTORES DE LA GUIacuteA

1 Perfil profesional de los coordinadores de la Guiacutea

JOSEacute IBEAS LOacutePEZ MD PhD

Licenciado en Medicina y Cirugiacutea por la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante y Doctor en Medicina por la Universitat Autogravenoma de Barcelona Especialista en nefrologiacutea tras su formacioacuten como meacutedico interno residente por la Fundacioacuten Puigvert-Hospital de San Pablo Barcelona Maacutester Interuniversitario en Medicina Basada en la Evidecia Universitat Autogravenoma de Barcelona-Universitat Rovira i Virgili-The Cochrane Collaboration Barcelona Actualmente adjunto del Servicio de Nefrologiacutea del Hospital Universitari Parc Tauliacute Sabadell Barcelona Tiene una amplia experiencia en el aacuterea del acceso vascular en el terreno asistencial docente y de investigacioacuten con maacutes de 400 comunicaciones y ponencias en congresos nacionales e inter-nacionales y diversas publicaciones nacionales e internacionales direccioacuten de tesis doctorales y la concesioacuten de 10 premios Miembro del Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica del Hospital Universitari Parc Tauliacute Ha dirigido numerosos cursos y sim-posios nacionales e internacionales destacando la copresidencia del 9th Congress of the Vascular Access Society

Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea miembro del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) miembro del Grupo de Trabajo de Nefrologiacutea Intervencionista de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (grupo promotor) miembro de la Junta Directiva de la Vascular Access Society miembro del Internacional Committee de la American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology miembro del European Vascular Access Guidelines Group de la ERA-EDTA y miembro del grupo elaborador de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) del Sistema Nacional de Salud-GuiacuteaSalud

RAMON ROCA-TEY MD PhD

Licenciado en Medicina y Cirugiacutea por la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Barcelona y Doctor en Medicina por la Universitat Autogravenoma de Barcelona (Premio Extraordinario de Doctorado) Especialista en nefrologiacutea por su formacioacuten como meacutedico interno residente en el Hospital General Universitario de la Ciudad Sanitaria Vall drsquoHebron de Barcelona Actualmente Adjunto del Servicio de Nefrologiacutea del Hospital de Mollet del Vallegraves Barcelona Actividad investigadora centrada en el campo del acceso vascular para hemodiaacutelisis que se ha traducido en una tesis doctoral 6 premios 200 ponencias y comunicaciones en congresos nacionales e internacionales y diversos artiacuteculos cientiacuteficos y capiacutetulos de libros publicados en revistas meacutedicas editadas en nuestro paiacutes o en el extranjero

Coordinador de los grupos de trabajo de acceso vascular para hemodiaacutelisis de las sociedades catalana y espantildeola de nefrologiacutea y Coordinador del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) board member de la Vascular Access Society miembro del Grupo de Trabajo en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (grupo pro-motor) y miembro del European Vascular Access Guidelines Group de la ERA-EDTA Ha participado como revisor externo en la ldquoVascular Access Clinical Practice Guidelines of the European Society of Surgeryrdquo (2016) Ha sido miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea (2010-2014) Es Presidente de la Comisioacuten de Investigacioacuten e Innovacioacuten del Hospital de Mollet del Vallegraves Barcelona Ha participado en la organizacioacuten de diversos cursos y congresos entre los que destaca la ldquoJornada del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis del Vallegraves Orientalrdquo y el ldquo9th Congress of Vascular Access Societyrdquo (Presidente)

2 Perfil profesional de los autores de la Guiacutea

Joaquiacuten Vallespiacuten

Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Parc Tauliacute Hospital Universitari Sabadell Barcelona Coordinador Quiruacutergico del Programa de Acceso Vascular Secretario de la Seccioacuten de Accesos Vasculares de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Teresa Moreno

Unidad de Radiologiacutea Vascular Intervencionista Servicio de Radiodiagnoacutestico Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez Huelva Coordinadora del Grupo de Trabajo Accesos Vasculares de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista (SERVEI) Miembro de la Junta Directiva ndashPresidente y Vicepresidentendash (2011 a 2015) y de la Comisioacuten Cientiacutefica de SERVEI (2009 a 2015) Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) y de la Vascular Access Society (VAS)

Guillermo Montildeux

Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Hospital Cliacutenico Universitario San Carlos Madrid Profesor Asociado de Cirugiacutea Universidad Complutense de Madrid Profesor Asociado de la Universidad Europea de Madrid Coordinador de la Seccioacuten de


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Accesos Vasculares de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Anna Martiacute-Monroacutes

Enfermera Supervisora del Servicio de Nefrologiacutea del Consorcio Hospital General de Valencia Presidenta de la EDTNAERCA (1994-1995) Editora Internacional Journal EDTNAERCA (1996-2006) Miembro del European Renal Best Practice Group Co-chair Vascular Access Guidelines Profesora del Maacutester de Nefrologiacutea de la Universidad Catoacutelica de Valencia European Product Manager Estudio DOPPS Miembro Fundador de la SEDEN Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Joseacute Luis del Pozo

Director del Aacuterea de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea de la Cliacutenica Universidad de Navarra Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Navarra Secretario de la Junta Directiva de GEIRASGEIH-SEIMC (Grupo de Estudio de la Infeccioacuten Nosocomial de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica) Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Enrique Gruss

Unidad de Nefrologiacutea Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Alcorcoacuten Madrid Profesor Honoriacutefico de la Facultad de Medicina de la Universidad Rey Juan Carlos Madrid Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Manel Ramiacuterez de Arellano

Jefe del Servicio de Nefrologiacutea y Director del Aacutembito de Atencioacuten Meacutedica del Hospital de Terrassa Consorci Sanitari de Terrassa Barcelona Maacutester en Direccioacuten de Instituciones Sanitarias Presidente del Comiteacute Multidisciplinar del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis Miembro del Grupo de Trabajo de Accesos Vasculares de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Neacutestor Fontsereacute

Servicio de Nefrologiacutea y Trasplante Renal Seccioacuten de Diaacutelisis Hospital Cliacutenic Barcelona Coordinador Meacutedico de la Unidad Funcional de Accesos Vasculares (UFAV) Consultor 1 Profesor Colaborador de la Universidad de Barcelona Miembro Colaborador del Grupo de Investigacioacuten de Enfermedades Nefrouroloacutegicas y Trasplante Renal (Aacuterea 2) Institut drsquoInvestigacions Biomegravediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Miembro del Grupo de Trabajo de Accesos Vasculares de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro de la Vascular Access Society (VAS) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Dolores Arenas

Jefe del Servicio de Nefrologiacutea-Hemodiaacutelisis de Vithas Hospital Internacional Perpetuo Alicante Coordinadora del Grupo de Gestioacuten de Calidad de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Miembro de la Comisioacuten de Expertos del Manual de Acreditacioacuten de las Unidades de Hemodiaacutelisis de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana Miembro de la Comisioacuten de Expertos de Estaacutendares y Recomendaciones para la Unidad de Hemodiaacutelisis de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Profesora Colaboradora en el Maacutester de Hemodiaacutelisis de la Universidad Complutense de Madrid Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Joseacute Luis Merino

Seccioacuten de Nefrologiacutea Hospital Universitario del Henares Coslada Madrid Miembro del Grupo de Accesos Vasculares de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea Profesor Colaborador de la Facultad de Medicina de la Universidad Francisco de Vitoria Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Joseacute Garciacutea-Revillo

Unidad de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista Servicio de Radiodignoacutestico Hospital Universitario Reina Sofiacutea de Coacuterdoba Profesor Asociado de Radiologiacutea en la Facultad de Medicina de Coacuterdoba Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Pilar Caro

Servicio de Nefrologiacutea Unidad de Hemodiaacutelisis Hospital Ruber Juan Bravo Madrid Experto en hemodiaacutelisis en nefrologiacutea Coordinadora del Acceso Vascular Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)


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Cristina Loacutepez-Espada

Facultativo Especialista de Aacuterea de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Granada Coordinadora del Grupo de Calidad de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Miembro del Grupo de Accesos Vasculares de la SEACV Miembro del Grupo VASCUNET de Registros Europeos de la European Society of Vascular Surgery (ESVS) Experta en Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente Maacutester en Gestioacuten Cliacutenica y Direccioacuten Meacutedica Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Antonio Gimeacutenez

Director del Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Parc Tauliacute Hospital Universitari Sabadell Barcelona Asociado Cliacutenico de la Universidad Autoacutenoma de Barcelona Councillor de la European Society of Vascular Surgery Expresidente de la Sociedad Catalana de Angiologiacutea Cirugiacutea Vascular y Endovascular Exvicepresidente de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Milagros Fernaacutendez-Lucas

Servicio de Nefrologiacutea Seccioacuten de Hemodiaacutelisis Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid Coordinadora de la Unidad de Atencioacuten Integral del Acceso Vascular Profesora Asociada de la Universidad de Alcalaacute Secretaria de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea (SOMANE) Coordinadora del Grupo de Accesos Vasculares de SOMANE Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Pablo Valdeacutes

Director de Liacutenea de Radiodiagnoacutestico Agencia Sanitaria Costa del Sol Vicepresidente de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SERAM)

Fidel Fernaacutendez-Quesada

Facultativo Especialista del Aacuterea de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Granada Presidente del Capiacutetulo Espantildeol de Flebologiacutea y Linfologiacutea (CEFyL) de la Sociedad Espantildeola de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular (SEACV) Maacutester Universitario en Salud Puacuteblica y Gestioacuten Sanitaria Profesor de Cirugiacutea de la Universidad de Granada Representante por Espantildea en la Unioacuten Internacional de Angiologiacutea (UIA) Presidente del Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten Bioeacutetica Provincial de Granada Vicepresidente del Colegio Oficial de Meacutedicos de Granada Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Natalia de la Fuente

Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia Consultora de Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

David Hernaacuten

Director de Enfermeriacutea de la Fundacioacuten Renal Iacutentildeigo Aacutelvarez de Toledo Profesor Colaborador del Curso Experto en Diaacutelisis de la Universidad Europea de Madrid Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Patricia Arribas

Hospital Universitario Infanta Leonor Enfermera Supervisora de la Unidad de Diaacutelisis Docente de la Sociedad Espantildeola de Enfermeriacutea Nefroloacutegica (SEDEN) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Accesos Vasculares de la Unidad Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Mariacutea Dolores Saacutenchez de la Nieta

Servicio de Nefrologiacutea Hospital General Universitario de Ciudad Real Profesora Asociada de la Universidad de Medicina de Ciudad Real Responsable de Formacioacuten y Docencia Tutora de Residentes Experta en Hemodiaacutelisis en Nefrologiacutea por la Universidad Complutense de Madrid Coordinadora del Acceso Vascular hasta 2009 Responsable del Protocolo de Bacteriemia por CVC Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) Miembro del Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea (SEN)

Mariacutea Teresa Martiacutenez

Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Enfermera Asistencial de Nefrologiacutea en las Aacutereas de Hemodiaacutelisis Trasplante Renal y Unidad de Afeacuteresis Terapeacuteutica Coordinadora de Accesos Vasculares de la Unidad Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Aacutengel Barba

Especialista en Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular Jefe del Servicio de Angiologiacutea y Cirugiacutea Vascular del Hospital Galdakao-Usansolo Bizkaia Cirujano de referencia para Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis del Igualatorio Meacutedico Quiruacutergico (IMQ) de Bizkaia Medalla de la SEDyT Director de los Cursos de Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis de Bilbao Miembro del Grupo Espantildeol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)


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ANEXO 2

SIacuteNTESIS DE CONFLICTO DE INTERESES POR AUTORES

Aacutengel BarbaNinguno

Anna Martiacute-Monroacutesbull Honorarios recibidos por participacioacuten en conferencias

ndash NIPRO Curso buttonhole Congreso SEDEN Valencia 2015

ndash OTSUKA Nursing Advisory Board London 2015bull Honorarios por participacioacuten como como ponente

ndash NIPRO MADIALISIS 2014bull Financiacioacuten de programas educativos

ndash Laboratorio RUIBO 2013 2014 2015bull Asesoramiento empresa farmaceacuteutica

ndash OTSUKAndash RUIBO

Antonio Gimeacutenezbull Financiacioacuten de programas educativos

ndash 112012-112013 Covidien Proctor de Dispositivosndash 122013-(actual) Medtronic Proctor de Dispositivos

y responsable del Board de Estudios de Enfermedad Arterial Perifeacuterica

ndash 042014-(actual) Abbot Supera Stent Proctorndash 4 092014-(actual) Cardiva Proctor de la Endoproacutetesis

Fenestrada Aoacutertica de Vascutekndash 092015-(actual) Jotec Proctor de la Endoproacutetesis

Fenestrada Aoacutertica de Jotecbull Apoyo financiero para trabajos de investigacioacuten

ndash 032011-052014 Instituto Grifols SA Human plasma-derived fibrin sealant Grifols Haemostasia Fibrinogen sealant

ndash 102012-(actual) Astra Zeneca Ticagrelor Peripheral Arterial Disease (EUCLID)

ndash 062014-092014 BARD Drug eluting balloon Revascularization of limb ischemia

ndash 032014-012015 SERVIER Daflon 500 Chronic venous insuficiency

ndash 112014-(actual) Ivascular Luminor Angioplasty Ballon Revascularization of limb ischaemia

ndash 112015-(actual) BAYER Rivaroxaban in symptomatic peripheral artery disease undergoing lower extremity revascularization procedures

ndash 052016-(actual) BARD Drug eluting Ballon Revascularization of limb ischaemia Below the knee arteries

Cristina Loacutepez Espadabull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congreso Nacional de la SEACV durante 3 antildeos

seguidos en diferentes localizaciones las inscripciones y el alojamiento financiados por la empresa Rovi SA (HiborR)

ndash Congreso Nacional de Calidad en Gijoacuten (octubre de 2015) la inscripcioacuten financiada por Bama-Geve y el alojamiento por la empresa Medtronic SA

ndash VEITH symposium 2014 en New York la inscripcioacuten y el alojamiento financiados por la empresa GORE SA

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash Curso de Preparacioacuten al ldquoEuropean Board de Cirugiacutea

Vascularrdquo junio 2014 durante el Congreso Nacional de la SEACV por la empresa Jotec GMbH

David HernaacutenNinguno

Dolores Arenasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 2013 Congreso nacional SEN-Amgen ndash 2014 Congreso nacional SEN-Freseniusndash 2015 Congreso Nacional SEN-Shire

bull Honorarios por escritura de artiacuteculosndash 2014 Experiencias Abbot Nutricion-Abbot ndash 2015 Libro Clinical Findings-Experiencias en

Nutricioacuten Shire Pharmabull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2014 Charla cientiacutefica Amgen ndash 20142015 Charla cientiacutefica Magister en Hemodiaacutelisis

para Especialistas en Nefrologiacutea Universidad Complutense

ndash 2015 Charla cientiacutefica sobre gestioacuten de calidad en hemodiaacutelisis Palex

bull Asesoramiento empresa farmaceacuteuticandash 2015 Advisory Board Velphororeg Fresenius

Enrique Grussbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Octubre 2015 Congreso SEN Gambro (viaje hotel

e inscripcioacuten)ndash Mayo 2015 Congreso EDTA Fresenius (viaje hotel

e inscripcioacuten)ndash Octubre 2014 Congreso SEN Genzyme (hotel

e inscripcioacuten) Gambro (Viaje)ndash Septiembre 2013 Congreso Argentina Abbvie

(inscripcioacuten) Gambro (hotel)bull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash Febrero 2014 Hospital Coslada Freseniusndash Febrero 2015 Hospital Coslada Fresenius

Fidel Fernaacutendezbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash En los uacuteltimos 5 antildeos soporte de FAES Farma como

Presidente del CEFyL de la SEAC para la asistencia al Congreso Nacional de la Sociedad y de la SEACV (dicha empresa financia los gastos de la junta directiva del CEFyL)


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bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash Ponente en varios congresos Servierndash Artiacuteculos en una revista editada por Tedec-Meiji y por

Servierndash Ponente en un congreso internacional sobre accesos

vasculares hablando sobre CVC patrocinado por Bard ndash Cursos como profesor y codirector para la SEACV

Estos cursos estaacuten patrocinados por Servier Leo Pharma y Andaru Pharma

bull Financiacioacuten de programas educativosndash Hace 6 antildeos participacioacuten en el curso de Caacuteceres

sobre Endovascular con modelos porcinos patrocinado por Gore

bull Soporte financiero para trabajos de investigacioacutenndash Participacioacuten en un ensayo cliacutenico multiceacutentrico

como investigador patrocinado por Servierbull Asesoramiento empresa farmaceacuteutica

ndash Consultor para Tedec Meiji Servier y Cinfa ndash Consultor en temas de investigacioacuten para una

empresa de material textil bioceraacutemico

Guillermo MontildeuxNinguno

Joaquiacuten VallespiacutenNinguno

Joseacute Garciacutea RevilloNinguno

Joseacute Ibeasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congreso de la Vascular Access Society of the

Americas 2013 Houston Asistente Sanofibull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash Curso de formacioacuten continuada de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea en Acceso Vascular Barcelona 2013 A cargo de la Sociedad

ndash Reunioacuten de Diaacutelisis de la Sociedad Madrilentildea de Nefrologiacutea 2013 y 2014 A cargo de la Sociedad

ndash Simposium Acceso Vascular Hospital Universitario de Alcorcoacuten 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash Curso de Ecografiacutea en Acceso Vascular Hospital Universitario Riacuteo Ortega de Valladolid 2014 Amgen

ndash Curso de Acceso Vascular Hospital Universitario Reina Sofiacutea Madrid 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash Curso de Ecografiacutea para el Acceso Vascular Hospital Son Espases Mallorca 2014 Sanofi

ndash I Jornada Multidisciplinar del Acceso Vascular Vithas Alicante 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash Curso de Ecografiacutea para Enfermeriacutea Mallorca 2015 Hospital Son Espases Rubio

ndash Taller de Ecografiacutea del Acceso Vascular para Hemodiaacutelisis en Nefrologiacutea Valladolid 2014 Amgen

ndash Reunioacuten de la Sociedad Castellano Astur-Leonesa de Nefrologiacutea Burgos 2014 A cargo de la Sociedad

ndash Taller Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Nefrologiacutea Burgos 2015 Amgen

ndash Congreso Nacional del Grupo Italiano de Acceso Vascular Sociedad Italiana de Nefrologiacutea Trento 2014 A cargo de la Sociedad

ndash Nefrologiacutea Reunioacuten de Expertos Ecografiacutea para el acceso vascular en hemodiaacutelisis Alicante 2015 Amgen

ndash Curso de formacioacuten continuada de la Sociedad Catalana de Nefrologiacutea en Acceso Vascular 2015 A cargo de la Sociedad

ndash European Vascular Course Maastricht 2015 A cargo de la Organizacioacuten del Congreso

ndash 11th Annual Scientific Meeting of the American Society of Diangostic and Interventional Nephrology Orlando 2015 A cargo de la la Sociedad

ndash Cursos Ecografiacutea Hospital del Mar Ecosoluciones Barcelona 2015-2016 Esteve

ndash Congreso de la Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica 2015 A cargo de la Sociedad

ndash Congreso de la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Intervencionista 2015 A cargo de la Sociedad

ndash Cursos Ecografiacutea Parc Tauliacute Sabadell Hospital Universitari Barcelona 2013-2016 A cargo de la organizacioacuten

bull Asesoramiento empresa farmaceacuteuticandash 2013 Vascular Access Advisory Board meeting Pariacutes

Covidienndash 2014 Vascular Access Advisory Board meeting Milaacuten

Covidienndash 2016 Vascular Access Advisory Board Meeting

Londres Medtronicbull Acciones o intereacutes commercial en empresas relacionadas

con la saludndash Creador del Software NephroCloudreg Copropietario

junto con la Fundacioacuten Parc Tauliacute y la empresa Seysbull Financiacioacuten de programas educativos o cursos soporte

econoacutemico para realizacioacuten en el Hospital Universitario Parc Tauliacute de Sabadell Barcelona de cursos y simposios ndash 2013 BARD Covidien General Electric ndash 2014 General Electric BARD Covidien Gore Mindray

Rubioacute Sonositendash 2015 BARD Covidien General Electricndash 2016 BARD Covidien General Electric Medtronic

Cardiva-anigodynamics Gore Toshiba Mindray

Joseacute Luis del Pozobull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash Sesiones cientiacuteficas en hospitales organizadas por Pfizer MSD Novartis y Gilead

Joseacute Luis Merinobull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Reunioacuten MaDiaacutelisis 2013 Asistente a la reunioacuten

Pfizer ndash Congreso VAS 2013 Asistente al congreso Palex ndash Congreso Europeo ERA-EDTA 2013 Asistencia al

congreso Comunicaciones Gambro


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191 189

ndash Reunioacuten SOMANE 2013 Asistencia al congreso Comunicaciones Shire

ndash Congreso de la SEN 2013 Asistencia al congreso Gambro

ndash Renal Week 2013 Asistencia al congreso Fresenius ndash Reunioacuten MaDiaacutelisis 2014 Asistente a la reunioacuten

Gambro ndash Conferencia de HTA y Rintildeoacuten 2014 Asistente a la

reunioacuten Menarini ndash Congreso Europeo ERA-EDTA 2014 Asistencia al

congreso Comunicaciones Gambro ndash Reunioacuten SOMANE 2014 Asistencia al congreso

Comunicaciones Sanofi ndash Congreso de la SEN 2014 Asistencia al congreso

Comunicaciones Palex ndash Reunioacuten MaDiaacutelisis 2015 Asistente a la reunioacuten

Shire ndash Congreso VAS 2015 Conferencia Vifor ndash Congreso Europeo ERA-EDTA 2015 Asistencia al

congreso Comunicaciones Fresenius ndash Reunioacuten SOMANE 2015 Asistencia al congreso

Comunicaciones Shirebull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash I Jornadas de Teacutecnicas en Hemodiaacutelisis Febrero 2014 Ponencias Nipro

ndash II Jornadas de Teacutecnicas en Hemodiaacutelisis Febrero 2015 Ponencias Palex

ndash Experiencia cliacutenica con Ferinject Conferencia Febrero 2015 Fresenius

ndash Dislipemia y enfermedad renal croacutenica Conferencia Diciembre 2015 Rovi

bull Dotacioacuten de material a la unidadndash II Jornadas de Teacutecnicas de Hemodiaacutelisis febrero 2015

Modelo anatoacutemico tronco-cuello para canalizaciones de viacuteas centrales Nipro

Mariacutea Teresa Martiacutenezbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 2013 Bilbao Congreso nacional SEDEN Nipro

Europebull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2015 Valencia Congreso nacional SEDEN 3M

Manel Ramiacuterez de Arellanobull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes o

alojamientondash Jornada HD Domiciliaria Asistente Madrid Palexndash Congreso Europeo EDTA Asistente Estambul 2013

Amgenndash Congreso SEN Asistente Bilbao 2013 Freseniusndash Congreso Internacional ISPD Asistente Madrid 2014

Baxterndash Congreso SEN Asistente Barcelona 2014 Sanofindash Congreso Europeo EDTA Asistente Londres 2015

Amgenndash Congreso Nacional SEN Asistente Valencia 2015

Otsuka

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash VIII Jornadas Mediterraacuteneas del Acceso Vascular para

HD Murcia 2013 A cargo de la organizacioacutenndash III Curso de Hemodiaacutelisis Croacutenica Barcelona 2013

A cargo de la organizacioacutenndash I Jornada Multidisciplinar del Acceso Vascular Vithas

Alicante 2015 A cargo de la organizacioacutenndash IV Curso de Hemodiaacutelisis Croacutenica Barcelona 2015

A cargo de la organizacioacutenndash Jornada Cientiacutefica HD y ERCA Sitges 2015 Palex

Mariacutea Dolores Sanchez de la NietaNinguno

Milagros Fernaacutendez-Lucasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash XLV Congreso Nacional de Nefrologia Valencia 2015

Freseniusndash XLIV Congreso Nacional de Nefrologia Barcelona 2014

Fresenius

Natalia de la Fuentebull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2014 Primer encuentro vascular-Nefrologiacutea 60ordm Congreso de la SEACV Madrid

Neacutestor Fontsereacutebull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congresos nacionales (Sociedad Espantildeola de

Nefrologia-SEN) autonoacutemicos (Sociedad Catalana de Nefrologia-SCN) e internacionales (ERA-EDTA VAS) Fresenius Medical Care y Amgen

bull Honorarios por participacioacuten como ponentendash Segundo Congreso de la Sociedad Espantildeola de Acceso

Vascular Madrid 2015 Bostonndash Programa de formacioacuten continuada para meacutedicos de

Fressenius Medical Care (Nephrocare) Hospital Cliacutenic Barcelona 2015 Fresenius Medical Care

ndash Taller Boston teoacuterico-praacutectico de trombectomiacutea en modelo animal mediante dispositivo Angiojet Servei dacuteExperimentacioacute Animal Vall dacuteHebron-Institut de Recerca (VHIR) Barcelona 2015 Boston

ndash Maacutester Atencioacute al Malalt Criacutetic i Emergegravencies ldquoAccesos vasculares en las teacutecnicas de sustitucioacuten renalrdquo 2014 Universidad de Barcelona y Universidad Autoacutenoma de Barcelona Hospital Cliacutenic de Barcelona Universidad de Barcelona

ndash Pragravectiques dAplicacions Cliacuteniques de lacuteEnginyeria-II P10 ldquoAplicabilitat dels biosensors de control de sobrecagraverrega de volum i seguiment de la disfuncioacute de lacuteacceacutes vascularrdquo Universitat de Barcelona Centre de Recerca Aplicada Manso Barcelona 2013

Pablo ValdeacutesNinguno


190 NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191

Patricia Arribasbull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 2013 Congreso nacional SEDEN Fresenius Medical

Care Bilbaobull Honorarios por participacioacuten como ponente

ndash 2015 Congreso nacional SEDEN 3M Valenciabull Financiacioacuten de programas educativos

ndash 2015 Baxter

Pilar Carobull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash XLIII Congreso de Nefrologiacutea celebrado en Bilbao

2013 ABBOTTndash 8deg Congreso Internacional del acceso vascular Praga

2013 ABBOTT y Fresenius Medical Carendash XLIV Congreso de Nefrologiacutea Barcelona 2014

Fresenius Medical Carendash XLV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea

Valencia 2015 SANOFI

Ramon Roca-Teybull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash 50 Congress of The European Renal Association-European

Dialysis And Transplant Association Istanbul Turkey 2013 Fresenius Medical Care

ndash XXXI Reunioacute Anual de la Societat Catalana de Nefrologia 2015 Hospital de Sant Joan Despiacute Moisegraves Broggi (Sant Joan Despiacute) AMGEN

ndash XXXII Reunioacute Anual de la Societat Catalana de Nefrologia Castelldefels 2016 AMGEN

bull Honorarios por participacioacuten como ponente ndash VII Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso

Vascular en Nefrologiacutea Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2013 A cargo de la organizacioacuten

ndash III Curso Teoacuterico Praacutectico de Actualizacioacuten en Ecografiacutea y Manejo Muldidisciplinar del Acceso Vascular Corporacioacute Sanitagraveria Fundacioacute Parc Tauliacute Sabadell 2013 A cargo de la organizacioacuten

ndash III Curso de Hemodiaacutelisis Croacutenica Fundacioacute Puigvert Barcelona 2013 A cargo de la organizacioacuten

ndash Jornada de Accesos Vasculares para Hemodiaacutelisis Actualizacioacuten en la disfuncioacuten del Acceso Vascular Hospital de Bellvitge Barcelona 2013 Covidien

ndash VIII Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Nefrologiacutea Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash IV Edition of the Theoretical and Practical Workshop for Update in Ultrasound and Multidisciplinary Approach for Vascular Access Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash I Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2014 A cargo de la organizacioacuten

ndash IX Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Hemodiaacutelisis Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash 26 Curso de Formacioacuten Continuada (Acceso Vascular) de la Societat Catalana de Nefrologia (SCN) 2015 A cargo de la SCN

ndash X Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Hemodiaacutelisis Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash 52st European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress (London) Lecture 2015 A cargo de la Sociedad

ndash 20egrave Cours Congregraves de La Socieacuteteacute Franccedilaise de LrsquoAbord Vasculaire Montpellier France 2015 A cargo de la Sociedad

ndash Curso ldquoAula dHemodiagravelisi 2015rdquo de la SCN Facultat de Medicina (Campus Casanova) de la Universitat de Barcelona 2015 A cargo de la Sociedad

ndash II Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash XI Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular en Hemodiaacutelisis Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2016 A cargo de la organizacioacuten

ndash 20th European Vascular Access Course 2016 MECC Maastricht The Netherlands A cargo de la organizacioacuten

ndash III Curso Teoacuterico-Praacutectico de Ecografiacutea para el Acceso Vascular para Enfermeriacutea Nefroloacutegica Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute de Sabadell 2015 A cargo de la organizacioacuten

ndash V Edition of the Theoretical and Practical Workshop for Update in Ultrasound and Multidisciplinary Approach for Vascular Access Corporacioacute Sanitagraveria Parc Tauliacute 2016 A cargo de la organizacioacuten

ndash Proyecto Docente ldquoImagen en Nefrologiacuteardquo Promovido por la SEN I Curso de Experto Universitario en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista (Modalidad online) Moacutedulo 6 Ecografiacutea del Acceso Vascular Ecografiacutea de la FAV disfuncionante Universidad de Alcalaacute y Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid 2012

ndash Proyecto Docente ldquoImagen en Nefrologiacuteardquo Promovido por la SEN II Curso de Experto Universitario en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista (Modalidad Online) Moacutedulo 6 Ecografiacutea del Acceso Vascular Ecografiacutea de la FAV disfuncionante Universidad de Alcalaacute y Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid 2013

ndash I Maacutester Universitario en Nefrologiacutea Diagnoacutestica e Intervencionista Ecografiacutea del Acceso Vascular Ecografiacutea de la FAV disfuncionante Universidad de Alcalaacute y Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid 2014

Teresa Moreno bull Financiacioacuten de inscripciones a congresos viajes

o alojamientondash Congreso CIRSE 2016 Lisboa Cookndash Congreso SEDAV Madrid 2015 BARDndash I Reunioacuten de mujeres radioacutelogas Madrid 2016

Iberoinvesa Pharmandash Congreso de la SERVEI 2015 Coacuterdoba A cargo de la

propia sociedad


NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)184-191 191

ndash II Curso teoacuterico-praacutectico de ecografiacutea Doppler Madrid 2015 Por la Sociedad Espantildeola de Ultrasonidos y la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SEUS y SERAM)

ndash 32 Congreso de la SERAM Oviedo Por la propia Sociedad

ndash 9deg Congreso de la Vascular Access Society Barcelona 2015 Por la propia Sociedad

ndash I Jornada Multidisciplinar de Acceso Vascular VITHAS Alicante 2015 Por la propia organizacioacuten

ndash XVI Curso de Radiologiacutea Vascular e Intervencionista en Modelos Animales Leoacuten 2014 Por la SERVEI

ndash I Curso de ecografiacutea Doppler duacuteplex del acceso vascular para hemodiaacutelisis Madrid 2013 Por la SERVEI

ndash XV Congreso de la Asociacioacuten de Radioacutelogos del Sur Caacutediz 2013 Por la SERAM

ndash Congreso SERAM Madrid 2014 A cargo de la propia sociedad

ndash Curso teoacuterico-praacutectico de embolizacioacuten Madrid 2014 Covidien

ndash XII Jornadas de actualizacioacuten en materiales de embolizacioacuten 2014 Terumo

ndash XIII Congreso de la SERVEI Santander 2013 A cargo de la propia sociedad

bull Honorarios por participacioacuten como ponente ndash VII Endoescuela vascular intervencionista Madrid

2014 Hospital Puerta de Hierro Biotronikndash VIII Endoescuela vascular intervencionista Madrid

2015 Hospital Puerta de Hierro Biotronikndash I Curso teoacuterico-praacutectico de ecografiacutea Doppler Madrid

2013 Por la Sociedad Espantildeola de Ultrasonidos y la Sociedad Espantildeola de Radiologiacutea Meacutedica (SEUS y SERAM)

DOCUMENTOS PROTOCOLIZADOS DE CONFLICTOS DE INTEREacuteS Los protocolos firmados con los conflictos de intereacutes de coordinadores y autores pueden consultarse en el siguiente enlace electroacutenico




NEFROLOGIA 2017 37(Supl 1)192

FE DE ERRORES

En el apartado ldquoDe la evidencia a la recomendacioacutenrdquo de esta guiacutea concretamente en la paacutegina 29 se ha detectado un error siendo correcto

Dispositivo proacutetesis-cateacuteter tunelizadoAl tratarse de una teacutecnica relativamente reciente no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad La evidencia exis-tente reporta unas tasas de complicaciones menores que los CVC por lo que debe valorarse su indicacioacuten tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocacioacuten de dicho cateacuteter

La frase incorrecta era La evidencia existente reporta unas tasas de permeabilidad y de complicaciones menores que los CVChellip


02-Glosario

Guiacutea Cliacutenica Espantildeola del Acceso Vascularpara Hemodiaacutelisis

guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis

Documents