RECIEN NACIDO PREMATURO

Actualización Agosto 2006Elaborada por: Luz Astrid Celis Pediatra Coordinadora Unidad de Recién Nacidos

Grupo de Trabajo: Margarita Charris, Ernesto Rodríguez, Carlos Romero, Jaime Morales, Edith Amador. Pediatras Unidad de Recién Nacidos.

DEFINICIÓN:

PREMATUREZ:

Para efectos de riesgo, se consideraran prematuros aquellos pacientes con edades gestacionales iguales o menores a 36 semanas.

PREMATUREZ EXTREMA: pacientes con edades gestacionales entre las 23 a 31 semanas de edad gestacional y de 500 a 1.500 gr de peso al nacimiento.Se basa en la edad gestacional calculada por fecha de ultima regla confiable y ecografías tempranas. Se comprueba con la aplicación de las tablas de maduración de Ballard, las cuales se deben repetir a las 24 horas si se piensa que las condiciones al nacimiento han podido alterar su resultado.

Prematuros de muy bajo peso. < 1500gr Prematuros de peso extremadamente bajo: menores de 1.000 gr de peso.

FACTORES DE RIESGO:Se consideran factores de riesgo para la Prematurez, embarazos múltiples, alteraciones anatómicas uterinas, infecciones maternas, colonización del tracto vaginal por estreptococo beta hemolítico, infecciones urinarias no tratadas.

FISIOPATOLOGIA:El recién nacido prematuro es un paciente de altísimo riesgo independientemente de su grado de inmadurez, pues su condición lo hace susceptible a desarrollar patologías con compromiso multi sistémico a saber:

Pulmonar: EMH, Síndrome de inmadurez pulmonar, edema pulmonar, TTRN, neumonía, DBP.Cardio Vascular: choque, disfunción miocárdica, persistencia de ductus arterioso.Neurológico: hemorragias intracraneales, hidrocefalia secundaria, convulsiones.Lesiones hipóxicas, disfunción neurológica posterior.Infeccioso: son pacientes inmuno comprometidos por inmadurez del sistema humoral y celular.

Metabólico: altísimo riesgo de presentar hipo glicemias o hiper glicemias, ictericia acentuada, kernicterus o encefalopatía por hiper bilirrubinemia.Alteraciones Hidroelectroliticas: la inmadurez en su función renal hace difícil el balance de líquidos, manejo de sodio potasio y calcio, alto riesgo para deshidratación por pérdidas elevadas y poca capacidad de concentración renal.Gastrointestinal: la inmadurez de su tracto gastrointestinal dificulta el inicio y tolerancia adecuada de la alimentación enteral, predispone a la colonización por bacterias oportunistas y alto riesgo de disfunción, sangrado o ECN.Hematológico: por su condición y estado critico son pacientes con anemia, poli transfundidos, se debe vigilar también la posibilidad de poliglobulia.

ENFOQUE TERAPEUTICO:

INFORMACIÒN A LOS PADRES:

En el momento en que se tenga conocimiento de la inminencia de parto o cesárea de pretérmino se debe hablar con la madre sobre los riesgos del recién nacido en términos de morbi mortalidad, la necesidad de posible hospitalización en la unidad de recién nacidos. Adicionalmente si las condiciones maternas lo permiten y/o el padre está presente se procederá a la firma de consentimientos informados tanto para atención general como para procedimientos quirúrgicos de urgencia y transfusiones sanguíneas de emergencia.

REANIMACIÒN:

Cada unidad Neonatal debe establecer sus limites de viabilidad mediante análisis concienzudo de sus resultados de mortalidad como de supervivencia con daño neurológico grave. En la Unidad de Recién nacidos el limite se ha establecido en 26 semanas y 750gr.Para efectos de reanimación, se debe preparar el equipo teniendo conocimiento previo del peso del tubo orotraqueal y en lo posible una balanza electrónica para definir la continuación de la reanimación.Toda sospecha de parto prematuro debe considerarse como reanimación de recién nacido de alto riesgo. Se debe avisar con anticipación suficiente al pediatra para tener disponible el equipo técnico y humano necesario (mínimo tres personas entrenadas) y se avisará a jefe de enfermería en unidad de recién nacidos para preparar incubadora en UCI. Se realizarán los pasos de reanimación establecidos de acuerdo al estado del paciente. Se evitará en lo posible la realización de procedimientos invasivos como colocación de catéteres umbilicales o periféricos en el área de reanimación a no ser que el estado clínico del paciente lo requiera. En pacientes que tengan un peso estimado mayor de 1.500 gr y su estado clínico sea estable se procederá a pesar, tallar y medir perímetro cefálico, se colocará manilla de identificación, test de Ballard y dosis de vitamina K además se realizará un examen

físico completo. En el momento en que se disponga de cama en UCI se trasladará el paciente, en incubadora de transporte y con oxigeno suplementario si lo requiere.En pacientes menores de 1.500 gr o en condiciones clínicas críticas (SDR, asfixia perinatal, depresión anestésica etc.), se realizarán las medidas de soporte cardiorespiratorio pertinentes, se colocara manilla de identificación y se trasladará a la UCI en el momento en que se disponga de cama.

TRANPORTE DE SALA DE PARTOS A URN:

Luego de la estabilización de paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio y teniendo disponible la UCI se realiza traslado del paciente en incubadora de transporte con suplemento de oxigeno si el paciente lo requiere y ventilación con Bolsa auto inflable si se encuentra intubado.

Una vez en la UCI en condiciones estables hemodinámicas y respiratorias se procederá a realizar ballard, examen fisco detallado, peso, talla y perímetro cefálico, se colocara dosis de vitamina k y se canalizarán vasos umbilicales.

RECEPCIÒN Y MONITORIZACION EN URN:

Deben estar preparados el pediatra, la jefe de enfermeras, la terapista respiratoria y la auxiliar de enfermería. Con anterioridad se ha debido calentar la incubadora (preferiblemente cerrada especialmente en los menores de 1.500 gr) y alistar los elementos de terapia requeridos de acuerdo al estado del paciente (bolsas manuales, cámara cefálica, ventilador etc.). Se colocará al paciente en la incubadora y de inmediato se colocarán electrodos para monitorización de función cardio respiratoria y el oxímetro de pulso. En ningún momento de debe retirar el oxígeno o la asistencia ventilatoria hasta que el paciente se encuentre estable y su condición clínica lo permita.Si el paciente viene intubado de sala de partos, se procederá a conectar a ventilación mecánica, se realizará posteriormente canalización de arteria umbilical (las veno punciones para catéter central o periférico se deben posponer hasta que el paciente se encuentre en condiciones hemodinámicas y respiratorias estables). No posponga la administración de surfactante pulmonar bajo ninguna circunstancia.

Si el paciente no viene intubado de sala de partos, una vez se inicie la monitorización realice evaluación del paciente para determinar si requiere o no ventilación mecánica (en prematuros los requerimientos de FIO 2 mayores del 40% asociados a signos de dificultad respiratoria que no disminuyen con el transcurso del tiempo son indicadores de requerimiento de ventilación mecánica temprana ante la alta posibilidad de EMH). Solicite de inmediato Rx Tórax- abdomen.. Durante los primeros 15 minutos de vida se debe iniciar infusión de glucosa a 5 mg/k/min.

En el caso en el que el paciente no requiera soporte ventilatorio se dejará en monitorización en UCI con oximetría permanente durante 24 horas. Si el paciente evoluciona satisfactoriamente sin aumento en los requerimientos de oxigeno, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable y sin evidencia de descompensación metabólica se puede trasladar a cuidado intermedio.

Una vez se estabilice el paciente se debe informar a los padres o responsables sobre estado actual y riesgos.

Las siguientes recomendaciones son fundamentales:

Asegurar accesos umbilicales para evitar punciones de piel. Protocolo de manipulación mínima. Ventilación mecánica temprana y uso de surfactante en los pacientes con SDR o requerimientos de O2 mayores al 40%. Extubación temprana evitando excesos en parámetros que empeoran el daño pulmonar. Seleccionar pacientes para dejar en CPAP nasal mientras reciben las dosis siguientes de surfactante. Evitar al máximo realización de procedimientos traumáticos como veno punciones, epicutáneos etc. Luego de 72 horas y cuando las condiciones clínicas lo permitan se considerará la posibilidad de otros accesos venosos. El catéter arterial se preservará y se cambiará cada 7 días. El catéter venoso se mantendrá hasta 7 días y se retirará previo paso de epicutáneo.

MONITORIZACIÒN BASICA DE RIESGOS:Los prematuros ingresarán a UCI según los criterios de la Sociedad Colombiana de Neonatología.Todo recién nacido prematuro debe tener monitoria de cuidado intensivo por lo menos durante las primeras 24 horas de vida o hasta que su condición clínica se estabilice.Además de la monitorización cardiovascular y de oximetría se realizaran los siguientes exámenes:CH, PCR, Hemoclasificación , VDRL, glicemia las 6 horas de vida.Glucometría cada 8- 12 horas en los pacientes que se encuentren sin vía oral, con líquidos endovenosos o con nutrición parenteral.Se realizará radiografía de tórax en todo paciente que presente cualquier grado de dificultad respiratoria o requerimiento de oxígeno.En el momento de diagnosticar EMH o en aquellos pacientes con factores de riesgo para infección se iniciará manejo con Ampicilina–Amino glucósido previo estudio de sepsis. Si la evolución del paciente es favorable, con paraclínicos normales, se suspenderán antibióticos a las 72 horas con reportes de cultivos negativos.

Se realizará Ecografía transfontanelar en todo paciente con edad gestaciones menor o igual a 35 semanas o en pacientes con 36 semanas con factores de riesgo asociados como asfixia perinatal o clínica sugestiva de sangrado intracerebral. La ecografía se realizará al séptimo día de vida excepto en los casos en los que se indique una realización mas temprana por hallazgos neurológicos o la condición critica del bebé.Se realizará valoración por parte de oftalmología según protocolo de retinopatía.Se realizará valoración por rehabilitación y se continuará manejo por fisioterapia en el momento que la condición clínica del paciente lo permita.Se solicitará valoración por audiologìa.Se realizaran controles diarios de perímetro cefálico, el control de peso en los pacientes de cuidado intensivo se realizará como parte de los signos vitales y el no pesarlos dependerá de orden medica.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE MANEJO:

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA:

Ver protocolo respectivo.

TERMOREGULACIÒN:Se colocará el paciente en incubadora cerrada ( o se trasladará cuando sea posible) y se colocara en servocontrol. Se colocara una temperatura predeterminada para el recién nacido entre 36.2 –36.5 grados centígrados se consignará en forma horaria la temperatura de piel y la de la incubadora ( mientras el paciente se encuentre en UCI y en cuidados intermedios) en cuidados mínimos se registraran temperaturas cada seis horas. El sensor de temperatura de piel no se debe colocar en superficies que queden en contacto con la incubadora ya que se pueden emitir lecturas falsamente elevadas.Se deben disminuir al máximo el número de veces que se abren las puertas de la incubadora o que se retira al recién nacido de la misma.En caso de no contar con incubadora cerrada se debe utilizar cubierta de plástico para disminuir perdidas .La humidificación se dejará para casos de prematuros de muy bajo peso ( menores de 1.000 gr ) en los cuales se sospeche deshidratación por perdida insensibles. La humidificación se realizará en forma intermitente dejando periodos de 12 horas de incubadora seca para disminuir los riesgos de infección por pseudomona.Una vez el paciente mantenga temperaturas entre 36-36.5 grados centígrados con temperaturas de incubadora similares a las del ambiente ( 21-14 grados centígrados) se apagará la incubadora ( todo paciente que halla salido de riesgo y se encuentre en cuidados mínimos se debe vestir.)se medirá temperatura corporal durante 24 horas si mantiene temperaturas adecuadas, sin perdida de peso o deterioro se pasará a cuna y se observará temperatura horaria durante 24 horas.

MANEJO GLOBAL:

En todos los prematuros menores de 1250gr se iniciará indometacina profiláctica el primer día de vida, idealmente antes de las 12 horas. A los 4 días de edad a todos los menores de 1250 gr se inicia eritropoyetina y una semana después Hierro parenteral 6mg/k semanal hasta se pueda iniciar enteral.

SOPORTE NUTRICIONAL E HIDROELECTROLITICO:

En el paciente críticamente enfermo las metas del soporte nutricional durante las primeras 24-48 horas de vida son mantener adecuado estado de hidratación , infusión de glucosa y balance de electrolitos.

A continuación se dará una tabla con recomendaciones de líquidos de acuerdo al peso y al tipo de incubadora utilizada durante el primer ida de vida, los incrementos se realizaran con una evaluación cuidadosa del estado de hidratación y a los balances.

Solo se iniciará suplemento cuando se demuestre la fase natriurética, pérdida adecuada de peso, y balances negativos de líquido con niveles bajos de sodio. Se iniciará potasio luego de las primeras 24-48 horas y diuresis aceptable.Los suplementos de fósforo y calcio se iniciarán luego de las primeras 48 horas de vida.

El inicio de soporte nutricional parenteral se iniciará desde el primer día de vida y no se debe retrasar por periodos mayores de 48 horas.El estímulo enteral se debe iniciar en forma mínima si se trata de prematuros menores de 1500gr, lo más temprano posibleLa alimentación por sonda oro gástrica esta indicada en pacientes con pobre succión, síndrome de dificultad respiratoria, intubación orotraqueal. La sonda oro o naso gástrica de bajo calibre (4 -5) se usará para alimentación enteral en pacientes con pobre succión o menores de 1500gr, se prefiere la alimentación en forma intermitente y se dejará la alimentación contínua para los pacientes de muy bajo peso o en quienes hay intolerancia a la alimentación por bolos.La alimentación por sondas trans pilóricas está indicada únicamente en los casos de reflujo gastro esofágico severo o en uso de CPAP nasal que ocasione ocasionar sobre distensión gástrica de difícil manejo pero se debe tener en cuenta el alto riesgo de perforación intestinal.

A continuación se sugiere un esquema de inicio de vía oral según el peso recordando siempre que se debe evaluar cada paciente en forma estricta:

< 1.250 gr: Primer día 1 cc cada 8 horasSegundo día 1 cc cada 6 horasTercer día 1 cc cada 4 horasCuarto día 1 cc cada 2 horasContinuar con incrementos de 1 cc por cada toma al día.

1.250-1.500 gr: Primer ida 1 c cada dos horasContinuar aumentando 1 cc por cada toma al día (aproximadamente 20cc/k/dia)1.500-2.00 gr: Primer ida 2-5 c toma cada 3 horasContinuar aumentando de 20 a 40 cc por toma al día2.000- 2.500 gr: según el estado clínico 20-30 cc día y en cuanto sea posible liberar.

Idealmente se debe utilizar leche materna, en caso de requerir fórmula, no se recomienda la dilución de las mismas.El estimulo enteral se deberá iniciar lo antes posible, mientras la condición clínica del paciente lo permita.Para los pacientes menores de 750 gr y/ o 24 semanas de gestación se iniciara nutrición enteral luego de las primeras 24 a 48 horas de vida. No se recomienda la dilución de fórmulas.Se iniciará suplemento de vitaminas una vez se complete un aporte mínimo de 60 c Kg- día y se iniciará suplemento de hierro a la tercera semana de vida siempre y cuando tenga un aporte adecuado por nutrición enteral y haya completado por lo menos una semana con vitamina E.

No se iniciará aminofilina de rutina, se formulará únicamente en pacientes que presenten apneas por prematurez en quienes se descartaron y corrigieron las otras causas conocidas de apneas.

CRITERIOS MÌNIMOS PARA EGRESO:

SALIDA PLAN CANGURO:

Peso mayor de 1.500gr para pacientes sin oxigeno Peso mayor de 1700gr para pacientes con oxígeno Ganancia de peso de 10-15gr día en los últimos tres días Haber superado todas las patologías asociadas de manejo hospitalario

Tener aporte calórico proteico adecuado por succión Madre adecuadamente entrenada y apta para el manejo Tener autorización de la entidad pagadora en caso de ARS o EPS de pago de la

asistencia en madre canguro. Tener ecografía trans fontanelar, CH reciente.

SALIDA SIN POSIBILIDAD O SEGURIDAD DE CONTROL EN PLAN CANGURO:

Peso mayor de 2.500gr Regulación térmica adecuada. Ganancia de peso de 10-15gr día en los últimos tres días Haber superado todas las patologías asociadas de manejo hospitalario

Tener aporte calórico proteico adecuado por succión Madre adecuadamente entrenada y apta para el manejo Por ser pacientes de alto riesgo neurológico, se darán de alta con orden de control

por el programa de alto riesgo el cual derivará los pacientes a neuropediatria, rehabilitación, audiología, oftalmología y pediatría.

1. Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infants pathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2003;88:455-8.

2. Cocrhane Neonatal Review Group. Reviews and Protocols. In The Cocrhane library. Issue 4, 2006