medicosgrageasgrageas 14 el aÑo 2009 nos enseÑo a medir nuestra eficiencia laboral el año 2009...

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El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas de Seguros ART, AFJP, y demásempresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

EDITOR RESPONSABLE:Jorge L. Sabatini

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Colaboran en esta edición:Ricardo Llosa y Alicia Paz

(Redacción),Esteban Portela (diseño) y

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S U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I O

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Grageas

VocesConcentración engrandes cadenas, unobstáculo para elacceso a losmedicamentos

OpiniónSeguridad: un tema central

OpiniónSaludcorporativa

ColumnaMientras la tierra se movía,muchos estaban en movimiento...

ColumnaReflexiones sobre elfinanciamiento y la coberturade salud

Nota de TapaLuciano Di Cesare:“La gestión hace la diferencia”

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30 ColumnaDe objeto de asistenciaa sujeto de derecho

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26 VocesLas distorsiones en la función decompra de servicios de salud

Informe EspecialCuando más no es mejor

ColumnaLa ley 26.529no se reglamenta.Crisis y oportunidades

OpiniónEl Tsunami Global

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OpiniónSalud, justicia,desarrollo, defensa

Jornada de capacitaciónen prevención de salud paramujeres ferroviariasLas damas primero

GrageasGrageasGrageasGrageasGrageasGrageasGrageasGrageasGrageasGrageas

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ASSIST-CARDINTERNACIONALDIVISION SALUD

La Gerencia Comercial ASSIST-CARD División Salud América Lati-na, sigue en franco crecimiento enlos países de la región. La campañacomercial 2010 ya se ha iniciado yse sigue replicando el modelo co-mercial realizado en la Argentina entodos los países de la región, explicósu responsable Daniel R.J.Piscicelli.

ASSIST-CARD BRASIL DIVI-SION SALUD sigue creciendo, infor-ma que a partir del año 2010, firmóconvenios de asistencia al viajero,con UNIMED RIO DE JANEIRO, im-portante empresa del sector conpresencia en todo el país. Assist-Card, asiste a cinco de las UNIMEDmás importantes de Brasil. El con-venio realizado, asiste a todos susafiliados en todo el mundo. La cam-paña realizada por el responsablede la Gerencia Comercial para todaLatinoamérica, Daniel R.J.Piscicelliy el trabajo que realiza la DivisiónSalud de Brasil comandada, porRenato Spadafora Ferreira y su Ge-rente de Salud, Dr. Marcos Betten-court, hacen que la compañía, yaocupe un lugar importante en elmercado de la salud de Brasil. Lasacciones siguen en forma intensa ysostenida en toda la región, repli-cando el modelo que posicionó aASSIST-CARD como empresa líderen el mundo de la asistencia.

ASSIST-CARD COLOMBIA DI-VISION SALUD, con clientes comoSURAMERICANA, COLPATRIA,COOMEVA una de las EPS más im-portantes del país, POSITIVA (ARP)aseguradora de riesgo entre otras.La División Salud de ASSIST-CARDColombia, incorporó los productosa demanda especialmente diseña-

dos para todos los distinguidos clientesde SANITAS Colombia, con coberturamedica en todo el mundo.

ASSIST-CARD URUGUAY DIVISIONSALUD, sigue expandiendo sus serviciosde asistencia. Los primeros días del mesde abril del corriente año, presentó enMontevideo, ante numerosos clientes delsector de la salud uruguaya, los nuevosproductos especialmente diseñados.Cerró la presentación con un agasajo yuna degustación de vinos realizada en lacava del Restaurant La Corte, donde en-tre otros se encontraban funcionarios deUCM, La Asistencial de Punta del Este.Grupo Semm, Sanatorio Mautone, entreotros importantes invitados.

Sigue el crecimiento en la región,Venezuela, Ecuador, Panamá, Costa Ricay República Dominicana, son algunos delos países que ya han iniciado la gestióncomercial por medio de sus respectivosCountry Managers de cada país.ASSIST-CARD INTERNACIONAL estimaun crecimiento del 25 % en el mercadode la salud. ■

MEDIFE, MAS CERCA DE LOS MEDICOSA partir del mes de mayo Medifé contará con un nuevo espacio en su sitio web.

Se trata de una extranet destinada exclusivamente a profesionales de la saludquienes podrán encontrar allí información útil sobre su práctica profesional ysobre la empresa. Esta iniciativa se realiza en el marco del programa deacercamiento a los profesionales e instituciones que forman parte de la Cartillade Medifé.

El objetivo de esta nueva aplicación es generar nuevos espacios para trabajaren equipo con los profesionales médicos y, de ese modo, brindar un mejorservicio a los asociados. Entre otros beneficios los usuarios podrán acceder ainformación sobre fechas de pago, artículos médicos traducidos, manual farma-céutico con detalle de descuentos Medifé, planillas y formularios para descargaren pdf, información sobre eventos y jornadas de actualización.

Los profesionales que trabajan con Medifé (tanto en forma directa como através de Círculos o Instituciones) y que quieran acceder al espacio podránregistrarse ingresando sus datos en www.medife.com.ar en la sección ServiciosOn line para profesionales e instituciones.

MEDIFE cuenta con el respaldo y la experiencia de ASE Nacional, reconocidaobra social de personal de dirección. Su solidez y calidad de servicio la llevaron

a convertirse en una de las principales empre-sas de medicina prepaga del país. Su aspectodiferenciador es la flexibilidad, lo que le per-mite desarrollar un sistema dinámico que seadapta a las necesidades de cada empresa. ■

Saluda en su doceavoAniversario a la Revista Médicos

ASSIST-CARD ARGENTINA-DIVISION SALUDA partir del mes de diciembre de 2009, la

Obra Social del Personal de Dirección de Sani-dad Luis Pasteur, ha decidido extender su cober-tura al viajero, brindando Asistencia MédicaNacional para el total de sus planes de salud. Deesta manera los planes “S” y “V” pasan a tenerasistencia médica Nacional e Internacional; el

plan “P” asistencia médica Nacional y Regional; mientras que el resto de los planesdispondrán de Asistencia Médica Nacional. ■

NUEVA INCOPORACIONLa Gerencia Comercial ASSIST-CARD de Argentina, División

Salud incorporó a su Staff, a la Sra. Mariela Titaro como Ejecutivade Cuentas Senior.

Mariela se inició en ASSIST-CARD como Telemarketer, en elaño 2002, ocupó distintas funciones en el área comercial y tendráa cargo las principales cuentas del sector. ■

NOTICIAS ADMIFARM GROUP SAIngreso de María Florencia Frontera

Les informamos que desde el mes marzo, el Sector Comercial de AdmifarmGroup S.A. cuenta con un nuevo integrante: María Florencia Frontera.

Florencia se ha incorporado como Coordinadora Comercial.Le deseamos éxitos en su gestión. ■

Golf en el San Diego Country ClubEl 20 de marzo pasado, se organizó el primer Torneo

de Golf "ADMIFARM GROUP" del año, en el San DiegoCountry Club, ubicado en la localidad de Moreno, provinciade Buenos Aires. El evento contó con la participación de 160jugadores, quienes con un excelente nivel ofrecieron unaemocionante jornada deportiva, que mantuvo al públicoexpectante hasta último momento. Felicitamos a todos los

jugadores y a quienes hicieron posible el torneo. ■

Cocktail para clientesEl pasado 30 de marzo, Admifarm Group S.A. organizó su primer happy hour del

año para clientes. La convocatoria se realizó en un restarurante de la zona dePalermo, donde todos los invitados compartieron un relax y ameno momento. ■


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EL AÑO 2009 NOS ENSEÑO A MEDIR NUESTRA EFICIENCIA LABORALEl año 2009 nos ha dejado muchas enseñanzas. Hemos aprendido a

“mirar” con mucha más profundidad de puertas hacia adentro. Suena lógicoy casi infantil, pero cuántas veces hemos omitido esta perspectiva taninteresante.

Con una crisis global importante, más las inestabilidades políticas yeconómicas de la Argentina, los ejecutivos de las Empresas hemos tenido queestudiar las variables internas de la organización para alcanzar las metasestablecidas.

Con un mercado de consumo acotado, y las perspectivas globales pocoalentadoras, nos vimos obligados a mirar aspectos tan interesantes como:• La eficiencia en las tareas individuales.• El compromiso y lealtad de los empleados.• Fortalecimiento en las comunicaciones internas.• Reducción de costos directos e indirectos.

Cuando me refiero al concepto de eficiencia (utilización de la mínimacantidad de recursos para el cumplimiento de los objetivos), concretamenteme refiero a estudiar los tiempos ociosos y ver la carga de tareas laboral de

TODOS los miembros de la organización. Cuántas veces hacemos la vista gorda sobre empleados que cuentan con excesode tiempo en el cumplimiento de las responsabilidades asignadas.

Sin dudas, en el año 2009 este concepto ha sido una variable ineludible de observación y análisis dentro de la estrategia global.También en época de tensión, uno observa el comportamiento individual y colectivo; y el funcionamiento del equipo

en su conjunto. Por tal motivo, siempre insisto en los coachings grupales de los gerentes, condición sine qua non para lagarantía del éxito. Los compromisos individuales se observan en las pequeñas cosas y en las rutinas diarias, basta con soloMIRAR, para poder darse cuenta quiénes serán los miembros incondicionales que ayudarán a combatir las adversidades.Decir que las comunicaciones son importantes a esta altura es casi una ridiculez, pero la pregunta sigue abierta, se aplica¿como corresponde?

Hablar con frecuencia, mantener el contacto fluido con los empleados, con los jefes y los proveedores es CLAVE en estasépocas. Estamos en el mismo barco y debemos compartir las problemáticas cotidianas. Debatir ideas, tener una miradaglobal de la situación y manejar alternativas de soluciones compartidas serán las claves para las resoluciones a los distintosconflictos. Por eso es vital dedicarse a establecer un tiempo para COMUNICARSE.

Más allá de las crisis circunstanciales, la negociación y revisión de los costos, debe ser una constante y una prioridadpara los departamentos responsables en tal sentido. Por eso vale la pena mencionarlo pero no sorprende como punto adestacar. Claramente resalta en las épocas de tensión pero será parte de la rutina de las autoridades en el control de gastos.

El año 2009 nos ha dejado mucho ejercicio en estos aspectos y nos ha permitido desarrollar aún más el músculo de laEFICIENCIA. ■

SALUDA A REVISTA MEDICOSEN SU 12° ANIVERSARIO

MENSSANA. Red de Servicios en Salud Mental saluda a Revista Médicos en 12° Aniversario.Una iniciativa nueva en su origen y novedosa en su modelo de atención. Consúltenos, tenemos el servicio que Ud. necesita

(54-11) 4811-5337 de lunes a viernes de 9 a 18 h. www.menssanaweb.com.ar ■

Lic. Maximiliano Huss,Lic. Maximiliano Huss,Lic. Maximiliano Huss,Lic. Maximiliano Huss,Lic. Maximiliano Huss,Gerente GeneralGerente GeneralGerente GeneralGerente GeneralGerente General Assist-Card Assist-Card Assist-Card Assist-Card Assist-CardArgentina.Argentina.Argentina.Argentina.Argentina.

OSPAT y una Gestión ExitosaOSPAT, la Obra Social del Personal de la Actividad del Turf, comunica que ha pasado exitosamente

la primera auditoría de seguimiento de la ISO 9001:2008 de su Sistema de Gestión de brindar saludsolidaria a miles de trabajadores argentinos.

La calidad en la gestión es prioritaria para OSPAT, ya que confírma el deber asumido para concada trabajador, esto es garantizarle el acceso a la salud solidaria a éste y su familia.

OSPAT es pionera en la mejora continua de su gestión solidaria en salud, ya que en 2006 la Obra Social fue una de las primerasen certificar la norma ISO 9001, recertificando en julio de 2009, la versión 2008 de la norma.

La certificación ISO 9001 basada en el enfoque por procesos, implica el desarrollo de un sistema de gestión que seretroalimenta en forma permanente para medir y aumentar la satisfacción del beneficiario. ■

OSPAT, con gestión certificadaDesde 2006, las auditorías y certificaciones son llevadas a cabo por la organización Germanischer Lloyd (GL),

compañía líder en certificaciones, quien en esta oportunidad constató el adecuado mantenimiento del sistema degestión de manera aleatoria en áreas claves de la organización.

“OSPAT mantiene adecuadamente su sistema de gestión de calidad, verificándose una evolución constante eimportantes mejoras en su organización” cita el Informe de Auditoría.

Asimismo, fue positivamente observado el compromiso por parte de la Presidencia de la Obra Social con laaplicación del sistema de gestión, como una herramienta de mejora continua. El Dr. Carlos D. Felice, Presidente de la ObraSocial destacó “Si hay algún rasgo distintivo que describa a OSPAT, es ser un modelo emergente en el sector de las ObrasSociales, que articula fluidamente lo público con lo privado. Y eso sólo se consigue con gestión y con la excelencia de ésta, porlo que las auditorías de la ISO 9001 son fundamentales. Las mismas ordenan, retroalimentan y motivan ese ejercicio en labúsqueda de la excelencia en nuestro equipo de trabajo tanto en la Obra Social como en la UNION,” refiriéndose a la organizacióngremial que le diera origen, la UNION DE TRABAJADORES DEL TURF Y AFINES (UTTA)”. ■


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NOVEDADES EN UNIVERSAL ASSISTANCENuevo Director Corporativo para América Latina en Universal Assistance

Universal Assistance S.A. anuncia que José M. Triviño Valdez fue ascendido al cargo de Director ComercialCorporativo para América Latina, luego de desempeñarse por más de tres años como responsable del áreacomercial corporativa Argentina.

Triviño Valdez será el responsable de llevar adelante los objetivos que fijó la compañía para continuarexpandiendo la presencia de sus marcas – Universal Assistance y Travel Ace Assistance - en el mercado corporativode la región, proyectando así la exitosa gestión realizada en la Argentina, Uruguay, Chile y Paraguay. ■

Universal Assistance junto a “Todos con Chile”Universal Assistance S.A., a través de su marca Travel Ace Assistance, participó del

partido de fútbol solidario que realizó la Fundación del exjugador chileno Iván Zamoranoel pasado 29 de marzo en el Estadio de Argentinos Juniors. El mismo se realizó con elobjetivo de recaudar fondos, alimentos no perecederos y ropa para ayudar a losdaminificados por el terremoto ocurrido en Chile.

De esta acción fueron partícipes ex jugadores de trayectoria internacional como EnzoFrancescoli, Edgar Davids, Diego Simeone, Fernando Redondo e Ivo Basay, entre otros,

y también los cantantes Axel y Lola Ponce. Posteriormente al partido se anunció que a través de las donaciones en elestadio se obtuvieron 9 toneladas de alimentos y 3 toneladas de ropa; 87.600 dólares y 83.000 pesos, y 50.000 pesosen medicamentos. Además, las líneas de comunicación de Cáritas recaudaron más de 50 mil pesos. Universal AssistanceS.A., agradece a quienes se sumaron a esta importante iniciativa. ■

El tenis nacional con asistencia de Universal AssistanceLa compañía de asistencia al viajero, a través de su marca Travel Ace Assistance, se incorporó como

sponsor oficial de la Asociación Argentina de Tenis (AAT).El acuerdo establece que Travel Ace Assistance brinde su cobertura de asistencia al viajero para

los jugadores que integren los seleccionados nacionales y los cuerpos técnicos de dicha asociacióndurante las competencias en el exterior. La alianza estará vigente durante el año 2010. ■

CARLOS FELICE EN EL ENCUENTROIBEROAMERICANO DE LIDERES HOSPITALARIOS

El Presidente de OSPAT (Obra Social de Personal de la Actividad del Turf),Dr. Carlos Felice, representó a la Argentina en la cumbre de líderes de gestiónen salud.

El 23 de abril se realizó en Bogotá (Colombia) el ENCUENTRO IBEROAME-RICANO DE LÍDERES HOSPITALARIOS, y OSPAT, la Obra Social del Personal dela Actividad del Turf, tuvo un rol protagónico entre invitados de 12 países de laRegión y de Europa. El Presidente de la Obra Social, Dr. Carlos Felice, disertóen un panel sobre "Tendencias de Administración" que compartió con líderes degestión de la salud de Brasil, Venezuela, Colombia y España. A la disertacióndel Dr. Carlos Felice, "El sistema de salud en Argentina: desafíos y un modeloemergente", con la Coordinación del argentino Dr. Norberto Larroca (Presidentede la Federación Latinoamericana de Hospitales), se sumaron en el mismopanel, las del Dr. José Carlos de Souza Abrahao (Confederación Nacional deSalud, Brasil), de Germán Cortés (Director Ejecutivo Asociación Venezolana deClínicas y Hospitales), de Josep Abelló Padró (Consorci de Salut i Social deCatalunya, España) y del Dr. Roberto Esguerra Gutiérrez (Presidente de laAsociación Colombiana de Hospitales y Clínicas). El Presidente de OSPAT, Dr.Carlos Felice expresó en su exposición su convencimiento acerca de la necesidadde un cambio de eje en el debate sobre los sistemas de salud en la Argentina. Enuna argumentación que se ubica alejada tanto de los discursos antidesregulatorioscomo de aquéllos neoliberales que ensalzan la libre opción de cambio como unabandera que desprecia el valor de la solidaridad del sistema, Felice abogófirmemente por una visión que tenga en cuenta a la dignidad humana: "La visióndebe ser antropológica, centrada en el hombre, no en el financiamiento".

El ENCUENTRO IBEROAMERICANO DE LIDERES HOSPITALARIOS se realizó enColombia en el marco del9° Congreso Colombianode Hospitales y Clínicas en-tre los días 21 y 22 de abrilpasados, así como de laFeria Meditech 2010. Des-de OSPAT, por su parte, laArgentina mostró su vo-luntad firme de integrar enla gestión a los tres subsec-tores del sistema de salud,y lo mostró desde su expe-riencia, exponiendo susbuenas prácticas en la se-guridad social. ■

INAUGURO SU NUEVAPLANTA DEPRODUCCIONDE MEDICAMENTOSINYECTABLES

Gobbi Novag S.A., empresa argen-tina dedicada a la elaboración de espe-cialidades medicinales desde hace másde cuarenta años, dejó inaugurada hoysu planta de producción de medicamen-tos inyectables, situada en la localidadde Wilde, provincia de Buenos Aires, quele permitirá quintuplicar su capacidadproductiva alcanzando los 4.000.000 deampollas al mes.

Con una inversión de 19 millones depesos y el apoyo por parte del GobiernoNacional y Provincial, la nueva planta deinyectables líquidos estériles de GobbiNovag permite producir en la Argentinacon los más altos estándares internacio-nales y representa, además, un impor-tante salto en materia de tecnología einnovación industrial.

Del acto oficial de inauguración par-ticiparon autoridades del Gobierno Na-cional, de la provincia de Buenos Aires,representantes del gobierno provincial ymunicipal, además de referentes de laindustria médica y farmacéutica de en-tidades públicas y privadas.

Gobbi Novag ofrece sus productos ahospitales públicos y privados nacionales yprovinciales, a centros privados de salud, alas principales obras sociales nacionales yprovinciales, y droguerías y farmacias detodo el país, y exporta a países de Asia,América Central y América del Sur. ■

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Por el Far. Manuel Agotegaray, Presidente de FEFARA.

Concentración en grandescadenas, un obstáculo parael acceso a los medicamentos

VVVVVocesocesocesocesoces

Hay una realidad que esta perturbando a los farmacéuti-cos, esto es la instalación de grandes cadenas de farmacias,las cuales amenazan con monopolizar el rubro en un futuro muypróximo.

El crecimiento y despliegue acelerado de estas cadenas endiferentes puntos del país, no sólo significan un riesgo para laeconomía de las farmacias, sino también un peligro para lagarantía del servicio del medicamento para la población.

El surgimiento y la expansión de estas cadenas tomo fuerzasluego de la crisis del año 2001, etapa que significó un gran quiebreeconómico para las pequeñas y medianas farmacias, quedandoéstas aplacadas y sin armas para competir contra las ofertas y lavariedad de opciones de las grandes empresas.

Desde las farmacias de la red de Fefara buscamos hacer frentea esta situación, a través de: actualización y capacitación continuaa los profesionales farmacéuticos y un sistema informático quebrinda transparencia y calidad a los medicamentos, priorizandosiempre el acceso a los medicamentos y la salud de la población.

Los farmacéuticos seguimos reclamando por fiscalizacióny control en la aplicación de las leyes vigentes y tambiéntrabajamos con el fin de concientizar a la población en cuantoal uso racional de los medicamentos.

Los medios masivos de comunicación promueven el usolibremente, con fines exclusivamente comerciales. Conside-ramos que todos los medicamentos deberían venderse única-mente en farmacias y las publicidades deberían estar acom-pañadas por una regulación que eduque, informe y creeconciencia en la población.

Por todas estas cuestiones planteadas, el objetivo deFEFARA es crear redes sólidas e independientes, con profe-sionales capacitados y actualizados, que estén al servicio dela seguridad social y la población.

Estamos convencidos de que la mejor forma de llevarnuestras ideas adelante es actuando, por eso desarrollamosy se está implementando de a poco y con mucho esfuerzo unPrograma de Educación Escolar, para aconsejar y advertir a losniños sobre los riesgos y perjuicios por el uso inadecuado demedicamentos.

Seguimos trabajando para que las farmacias sean verda-deramente unidades económicas viables, integradas en unsistema de salud nacional donde los farmacéuticos podamosejercer la profesión en forma independiente, cumpliendo el rolpara el cual fuimos formados, siendo verdaderos protagonis-tas del sistema de salud. ❑

OpiniónOpiniónOpiniónOpiniónOpinión

Por el Dr. Jorge Gilardi, Presidente de la Asociación de Médicos Municipales de la CABA

Seguridad: un tema centralLa seguridad es, sin

dudas, uno de los gran-des temas que preocu-pan a la sociedad en par-ticular y también se tras-lada a los hospitales pú-blicos poniendo a losmédicos en situacionesmuy comprometidas.

En este sentido, la Asociación de Médicos Municipalesrealizó una medida de fuerza en reclamo de mayor seguridady a raíz de esto logró dar vuelta un fallo: ahora en el hospitalPenna, por ejemplo, habrá una custodia policial y la ambulan-cia saldrá con ella ante cualquier emergencia.

No es la primera vez que se habla de esta problemática:en el Salón Auditorio de la Asociación de Médicos Municipalesse realizó un debate que contó con personalidades de todos losámbitos relacionados a la materia y del ministro de Trabajo,Carlos Tomada.

Para la AMM es importante destacar que hace aproxima-damente cinco años recibimos tantos pedidos sobre CyMATcomo reclamos salariales y advertimos que era necesarioactuar. A partir de allí empezamos a trabajar, hicimos variasjornadas, formamos delegados a través de los cursos, hicimosestudios sobre el tema y hoy tenemos una Comisión de CyMATque trabaja activamente interrelacionada con los profesiona-les de los hospitales. La esencia de las CyMAT es lo que hacea una mejor calidad de atención y a un mejor desarrollo de losmédicos y los profesionales del equipo de salud.

Nosotros formamos delegados y le llevamos un proyectoal Ministro de Salud del GCBA para servicios de medicina del

trabajo en los hospitales. Es un orgullo compartir con elMinisterio de Trabajo de la Nación y con la Superintendenciade Riesgos del Trabajo un evento de este tipo. Estamosconvencidos que si no cuidamos al que cuida y no asistimos alque asiste, no hay calidad en la atención.

Para Médicos Municipales es importante volver a ser sede deun debate como éste, donde se discuten temas que preocupan yde los que hace años nadie hablaba y se mantenían ocultos; hoyvemos con agrado que todos los sectores que hacen a la saludtomen el tema con la seriedad y responsabilidad que se merece.

Desde hace mucho tiempo que Médicos Municipales vienedenunciando el grado de inseguridad que sufren los trabaja-dores debido a la violencia que se ejerce en determinadaszona de la Ciudad de Buenos Aires y que nos llevó a realizaruna medida de fuerza para que las autoridades tomen con-ciencia de la inseguridad y de los problemas que a diariosufren los médicos y que necesitan más protección.

Este tema fue analizado por el propio Ministro de Trabajo,quien manifestó su preocupación y la necesidad de generar unaprotección y una legislación para ese grupo de riesgo.

La jornada: “Mejores condiciones de trabajo para unmejor servicio de salud; análisis de la situación laboral delos médicos, personal de enfermería, técnicos y otrosprofesionales de la salud”, fue un éxito por la ampliaparticipación de diversas personalidades que hacen al ám-bito de seguridad y profesional, y además, por la importan-cia de los temas que se debatieron, aunque todos hemoscoincidido en la importancia de darle al médico todos loselementos que le permitan trabajar con seguridad. Es untema que nos importa a todos y que también forma parte delo que llamamos políticas de salud. ❑

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SaludcorporativaPor el Dr. Héctor BarriosDirector de Towers Watson

H oy queremos abordar la cobertura médicaque proveen las empresas a su personal.Estamos observando que se acentúan loscambios en la utilización de consultas médicas

para los asociados pertenecientes, en su mayoría, alos altos niveles de las empresas.

Probablemente estemos participando de mayo-res cambios que los que se perciben en materia deatención ambulatoria para los asociados que cuentancon altos niveles de ingreso.

Según nuestra experiencia, hemos encontradotres elementos que presentan una sensible diferen-cia con la situación existente hace tres décadasatrás: 1) la participación de los profesionales deprestigio en el sistema. 2) la demora en otorgar losturnos de consulta y 3) el tiempo dedicado por elprofesional a la misma. Veamos:

PARTICIPACION: Antes: Casi la totalidad de losprofesionales estaban en las cartillas médicas, demanera que sólo había que hacer la elección particularen virtud de la preferencia -o las referencias- quetuviera el asociado.

Ahora: Una importante cantidad de profesionalesde prestigio ha dejado las cartillas médicas, por lotanto la elección se ve considerablemente reducida.

TURNOS:Antes: Se otorgaban con una espera razonable

entre una y dos semanas.Ahora: En muchos casos supera el mes.TIEMPO DEDICADO POR EL PROFESIONAL A LA

CONSULTA:Antes: El necesario para un diagnóstico adecuado

y para favorecer la relación médico-paciente.Ahora: Mínimo para ambas cosas (y para la

segunda…. muchas veces menos que mínima”).

Estas diferencias que mencionamos arriba no pasandesapercibidas para la mayoría de los involucrados. Estasemana, en el curso de tres reuniones mantenidas conempresas de distintos sectores –banca, tecnológico y labo-ratorios- todas compañías internacionales y de primera línea,los responsables del área de RRHH coincidían en que lautilización de médicos que no se encuentran en cartilla es unapráctica cada vez más frecuente en los altos niveles de lasempresas. Esto es, aquellos que cuentan con capacidad depago y con expectativas e información respecto de lo queconsideran un “nivel profesional adecuado”.

En adición a estos comentarios, fueron práctica-mente unánimes las críticas respecto del bajo nivel quese observa en los profesionales que realizan visitas deurgencia domiciliaria, así como también en aquellos queatienden en las guardias de los Centros Médicos,incluyendo a los de las entidades de primera línea.

Naturalmente, con solo ver los avisos que sepublican los días domingos en búsqueda de profesio-nales para las actividades comentadas, la sensaciónque se percibe es que cada vez hay mayor rotación

y menos médicos dispuestos a trabajar dado el bajonivel de honorarios ofrecidos. Esta situación ¿puedemodificarse? Difícilmente.

La alta concentración que se ha producido en elmercado de la oferta de servicios de atención a lasalud ha generado volúmenes que, en nuestra opi-nión, dificultan los cambios. Tomemos como ejemplouna empresa con 500.000 beneficiarios y estime-mos un promedio de 8 consultas por beneficiario ypor año. Esto da un total 4.000.000 de consultasanuales. Supongamos como razonable poner en prác-tica un incremento de $ 10 por consulta. Esto nosllevaría a la interesante cifra de $ 40.000.000 deincremento anual del gasto, es decir poco más deu$s 10.000.000. ¿Se entiende porqué creemos quees difícil que se modifique?

La consecuencia natural es la salida de los mejo-res profesionales del sistema, que a la vez generanun círculo de “promotores” de la salida, refiriendo asus colegas que ganan más dinero, trabajan menos-sobre todo en cuestiones administrativas- no tienenpresiones y finalmente, sienten que “recuperaron sudignidad”. En realidad es un “círculo virtuoso” porquelos pacientes sienten la sensación que también ga-nan. Un usuario de médicos privado me comentabatiempo atrás: “Sentirse un “paciente privado” brindalos privilegios de una “Tarjeta Platino”. No hay dudasque esa oferta de “Usted prefiere venir hoy por latarde o mañana por la tarde” o que la “Sala deespera” no se transforma en dos horas de ansiosalectura de viejas revistas y que el tiempo que lededica el profesional, las más de las veces se ubicacomo mínimo en la media hora.

Digamos también que esta situación se da principal-mente en la Ciudad de Buenos Aires y el GBA, no así enel interior del país. Básicamente, debido al nivel deagremiación de los profesionales y así logran que elhonorario sea más alto -y en algunas regiones, sensi-blemente más alto-. Incluso se producen ciertas distor-siones que serán muy difíciles de eliminar. A título deejemplo basta comentar lo que señalaba la semanapasada una médica pediatra que vive en el interior delpaís: “además de los honorarios que cobramos (perte-nece a la cartilla de una de las entidades más importan-tes del mercado) los socios deben pagar un adicional de$ 30.- por consulta”. Lo curioso es que la situación,acordada unánimemente por los médicos, es aceptadaresignadamente por la entidad y por los asociados.

Ahora bien, y volviendo a lo que ocurre en laCiudad de Buenos Aires y en el GBA, para el resto delos participantes del sistema -sectores medios ybajos- prácticamente nada ha cambiado, exceptoque la oferta de profesionales de la cartilla se hareducido sensiblemente.

La gran pregunta es: ¿se está generando un “nicho”?¿Alguien aprovechará estos cambios? Seguramente sí.Tal vez en el futuro próximo el tema no sean los cambios,sino el surgimiento de un modelo alternativo.❑

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Mientras la tierrase movía, muchosestabanen movimiento...

ColumnaColumnaColumnaColumnaColumna

Por el Dr. Rubén Torres

Suele resultar un lugar común que la fortaleza delas instituciones está en las personas que for-man parte de ellas, y muchas veces esta afir-mación es utilizada como slogan populista y

demagógico por sus conductores.El violento terremoto que sacudió a Chile en la

mitad de la noche del 27 de febrero derrumbó casitotalmente una decena de hospitales, puso en seve-ro daño estructural a una treintena de ellos, y privóen segundos al sistema hospitalario de unas 4.000camas de distinta complejidad.

Todos quienes hemos trabajado en hospitales,sabemos que la noche es uno de los momentos demayor debilidad funcional de los mismos, y la sumade aquella brutal arremetida de la naturaleza conesta debilidad, se conjuraron para amenazar con unamuerte inminente a los miles de pacientes interna-dos en estos establecimientos. Sin embargo, a las3.44 h. de aquella noche, los trabajadores de lasalud, sin distinciones de profesión ni jerarquías,evacuaron la totalidad de los hospitales afectados(pacientes de distintos grados de complejidad consus respectivos equipos de asistencia, etc.) sin quehubiera que lamentar prácticamente ninguna muer-te, ni entre los pacientes, ni entre el propio personal.

Horas después, recorriendo la zona más afecta-da, vi a ese mismo personal, después de un enormeesfuerzo, y con la incertidumbre, en muchos casos,de la suerte corrida por sus familias y bienes, conti-nuar trabajando arduamente para reubicar a suspacientes en la forma más cómoda y segura.

Esa recorrida me permitió también comprobarque la inmediata respuesta de unos servicios deatención primaria fuertes y con una amplia distribu-ción geográfica fueron decisivos en el restableci-miento casi inmediato de la accesibilidad de losciudadanos al sistema de salud.

Estas referencias, al indudable valor que el recur-so humano en salud apropiadamente capacitado yuna atención primaria con capacidad de respuestaimportante tienen, son tomadas, sólo como unaexpresión más (de las innumerables que existen), deque estas condiciones constituyen pilares fundamen-tales en la construcción de un sistema de saludmoderno, equitativo y con respuestas dirigidas a lasalud y no a la enfermedad de los ciudadanos.

En lo que hace al recurso humano en salud, bastarecordar que las “reformas” de los sistemas de los 80y 90 ignoraron supinamente este componente de losservicios y sistemas, y el resultado ha sido, en lamayoría de los países, y en el nuestro, la conforma-ción de planteles, en todos los niveles del sistema,

absolutamente inadecuados a las realidades epide-miológicas, de carga de enfermedad, sociales y deprioridad vinculada a ellas, a lo cual debemos sumaren algunos casos salarios irrisorios, horarios condedicaciones inexplicables y a contramano de lasnecesidades de la gente, y todo ello en un contextode precarización laboral (informalidad), que contra-dice profundamente la definición de trabajo decente.

Respecto a la importancia de la APS, no quisieraagregar gotas, a los torrentes de tinta y salivaderrochados por sanitaristas convencidos y funciona-rios demagogos, pero creo que ha llegado el momentode pensar y llevar a la práctica seriamente (más alláde los discursos y documentos) la conformación deuna red de atención primaria con una visión renovada.Y hago referencia, no, a la lamentable situación dealgunas de las actuales redes basadas muchas veces,en el esfuerzo unipersonal de trabajadores de la salud(profesionales y no profesionales) dotados únicamen-te de una notable e inquebrantable voluntad deasistencia al prójimo, y despojados de los recursosimprescindibles para llevar a cabo su labor; sino a unared conformada por profesionales y no profesionalesespecializados en medicina general, familiar o rural,acompañados de la suficiente capacidad de resolu-ción, en términos de dotación de recursos de diagnós-tico y de especialistas, que no sólo pongan esto cercade la gente, sino también que liberen a nuestroshospitales de la insoportable presión que se ejercesobre sus servicios de emergencia.

Ambos hechos (recursos humanos y APS), estánrelacionados en la necesidad de discutir seriamenteuna política social que comprenda estas visiones, lascuales muchas veces, lamentablemente, no están enla dimensión del pensamiento de los funcionarios, sinoque tampoco están insertas en las demandas, pocoreflexivas o profundamente ligadas a intereses de lasasociaciones gremiales, profesionales y sindicales.

Cuando citaba los ejemplos del comienzo, y reme-morando las duras horas vividas durante aquellanoche del 27 de febrero, se me ocurrió pensar quemientras la tierra se movía, mucha gente del sistemade salud se hallaba en un muy productivo movimien-to, salvando vidas y protegiendo a los otros. Posible-mente, para el sistema de salud argentino va llegan-do el momento de ponerse en movimiento, sin espe-rar a que la tierra se mueva. Vale recordar, que hanpasado muchos años, y en la Argentina, además,afortunadamente no tenemos desastres naturalesmasivos...si en esta categoría no incorporamos, ladesaprensión o falta de conocimiento de muchos delos dirigentes del sector. ❑

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Por Carlos Vassallo - Consultor Internacional Economía yGestión de la Salud y de los medicamentos

Reflexiones sobreel financiamiento yla cobertura de salud


Durante los últimos 60 años adquiere protago-nismo la atención sanitaria. Hemos estadofinanciado un amplio complejo tecnológico quesin dudas ha producido importantes beneficios

en la salud de las poblaciones del mundo. La demandade los países desarrollados por mayor y mejor vidasaludable ha generado incentivos para que las innova-ciones tecnológicas (patentables) hayan tenido undesarrollo más relevante que las innovaciones organi-zativas y de gestión que no son patentables y que secomportan como bienes públicos.

Qué está sucediendo en los países desarrolladoscon alta renta per cápita y que han organizado unestado de bienestar extendido. En 1942 el famosoinforme Beveridge hablaba de 5 males a erradicar:carencia, enfermedad, ignorancia, pereza y miseria.Y los sistemas de salud de Europa, europeos en sumayoría lo han conseguido. El estado de bienestardisminuyó estos males en forma considerable, endefinitiva acortó el tamaño de las brechas parahacerlo gestionable.

Hoy los países desarrollados (salvo Estados Unidos)están discutiendo otra agenda diferente de cuando sepuso en marcha el estado de bienestar al finalizar lasegunda guerra mundial. El 40% del comportamientode la población es causa de muerte, los factores deriesgo se han modificado, hay problemas que no seresuelven con más oferta ni mejor tecnología.

Los excesos en la comida, bebida, tabaco, yescaso ejercicio físico constituyen hoy los factores deriesgo más importantes para las enfermedades cró-nicas con las cuales deben convivir los sistemas desalud. La atención de un paciente crónico es muydiferente a un agudo, se lo atiende de otra manera,requiere continuidad, seguimiento, monitoreo y nose resuelve con una intervención determinada.

Las políticas públicas en los países desarrolladoscomienzan a discutir cómo incentivar cambios en lasconductas y comportamientos riesgosos de la pobla-ción. Se enfrentan en ese campo con las libertadesindividuales y posturas que plantean que el Estado nodebe intervenir, sino que los mejores jueces son lasmismas personas. La mejor política sería de acuerdocon esta interpretación ayudar a las personas aayudarse a sí mismas. La gente sabe lo que hace y setrata de introducir incentivos que actúen en lasdecisiones individuales.

Sin embargo, en los tiempos que vivimos contanta información y mensajes cruzados, la gente nodecide racionalmente. Alguien debería ayudar a pro-cesar la información.

La pregunta que podríamos hacernos es si las

decisiones individuales (comportamientos riesgosos)terminan impactando en mayor uso de la coberturay recursos de los sistemas de salud universales, y enese caso los Estados no deberían tomar previsionesal respecto. Cuando las preferencias dañan la saludde la persona y los comportamientos riesgosos cues-tan dinero. ¿Que hacer? Se habla entonces de unaespecie de paternalismo libertario.

Mientras los países desarrollados discuten sobre eléxito de sus sistemas de salud y lo que no han podidoresolver por esta vía, en América latina estamostodavía atrasados en materia de financiamiento yorganización de un sistema de salud que responda alas variadas y complejas necesidades de una pobla-ción diferente desde el punto de vista sanitario.

Nuestros sistemas todavía no alcanzaron la co-bertura universal (más allá de la promesa políticateórica), se convive con profundas desigualdades enel acceso vinculado a la situación económica y socialde las personas y grupos.

Qué nos pasa en América latina con la coberturade salud. En primer lugar son escasas las experien-cias de haber universalizado los sistemas, consa-grando el derecho a la salud. La pésima distribucióndel ingreso que caracteriza a nuestro continente, lafiscalidad no resuelta (impuestos quién y cómo lospagan), la ausencia de una guerra que afecte a laspoblaciones en general sin distingos de clases sonalgunas de las respuestas a esta mora en la organi-zación de sistemas más eficientes y equitativos.

Con las excepciones de Cuba (que hizo una revo-lución política y luego cambio el sistema de salud),Costa Rica que tuvo una vía democrática bien intere-sante y finalmente durante los ochenta Brasil conamplio consenso transversal, el resto de los paísesconvive con variadas fragmentaciones de cobertu-ras. Podríamos decir incluyendo a Brasil que cada unotiene la cobertura que puede pagar y no existe unpiso asegurado en forma equitativa para todos.

Algunos sistemas sin embargo, conviviendo coninequidades logran mejores resultados sanitariosque otros: por ejemplo Chile y Uruguay. Uno deberíapreguntarse también si el sistema de salud en reali-dad no es variable de ajuste de otros factores comopor ejemplo el nivel de ingreso de los países.

Una pregunta interesante para hacerse en mate-ria de salud, sería por ejemplo, ¿en qué país a uno legustaría vivir y hacerse atender si fuera pobre? ❑

Carlos Vassallo - Consultor Economía de la Saludy los Medicamentos ([email protected]) //www.lgsconsulters.com

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Luciano Di Cesare:Luciano Di Cesare:Luciano Di Cesare:Luciano Di Cesare:Luciano Di Cesare:

Para celebrar el BicentenarioArgentino, la Escuela deSalud Pública de la Facultadde Ciencias Médicas de la

Universidad Católica Argentina(UCA) realizó un evento titulado“Innovación y desarrollo de nue-vas tecnologías en salud”.

El Dr. Luciano Di Cesare, Di-rector Ejecutivo del Pami se refirióa la implicancia de estos temas enla institución que dirige. En esesentido destacó la necesidad deque las ideas que se definen en lapolítica tengan su correlato en lagestión práctica cotidiana. “Laspolíticas siempre fueron definidasy hasta aplaudidas, fueron discur-sivas, pero si en la política no seestablece una vinculación con elfinanciamiento y ese financia-miento no tiene un modelo degestión que lo haga posible, todoqueda en la nada y no deja de sernada más que discursivo. Poreso la gestión es la que hace ladiferencia. El acceso a las nue-vas tecnologías necesita finan-ciamiento, necesita definición depolíticas y necesita gestión”, sen-tenció.

El tema del financiamientodel Pami llamó especial atenciónen un auditorio con presencia declínicas y sanatorios prestado-res del organismo. “Si ustedeshan sido efectores del Pami se-guramente algunos pueden te-ner algo de deuda consolidada‘por ahí’ de antes de 2002, ironi-zó, aunque marcó un especialcambio de rumbo en este senti-do: “Para que no nos pase lomismo, generamos el fondo de

“La gestiónhace la diferencia”El director ejecutivo del Pami hizo un repaso por los avancesy el espíritu de la gestión que lidera. En ese sentido expusolos ejes necesarios para llevar adelante acciones deinnovación y desarrollo de nuevas tecnologías en salud.

Nota de TNota de TNota de TNota de TNota de Tapaapaapaapaapa

garantía”, explicó “es un fondo deresguardo que garantiza que losefectores puedan prestar servi-cios sin el temor de que dejemosde pagarles en algún momento.Recuerden que nosotros somos unente Público no estatal y no tene-mos un presupuesto asignado delEstado Nacional sino una presun-ción de ingresos” comparó, al tiem-po que estimó que “nuestra pre-sunción de ingresos para este añoes algo de 13.900 millones”. Enese sentido estimó que sólo el25% de ese ingreso presunto de-pende del aporte de los jubiladospero el 75% restante deviene dela actividad económica y el nivel

de empleo. “Si la República tuvie-ra problemas de empleo podría-mos recurrir a nuestro fondo paragarantizar y asegurar las presta-ciones”, graficó.

DECIR Y HACER

Los ejes de gestión que destacóel directivo fueron la atención pri-maria de la salud, la tecnología alservicio de la gestión, la capacita-ción permanente del recurso huma-no y la responsabilidad social que lainstitución tiene para con sus bene-ficiarios y el resto de la comunidad.

Sobre la importancia que revis-te la atención primaria de la salud,

Di Cesare dijo: “Enfrentamos mu-chos inconvenientes en el siste-ma de salud en la República Ar-gentina para asistir a la enferme-dad, pero tenemos muchas opor-tunidades para asistir en salud”.Con este enfoque se realizaronacciones tendientes a mejorarlas conductas prescriptivas en con-senso con los profesionales. “Te-nemos alianzas estratégicas quenos permiten a través del médicode cabecera y sus conductas pres-criptivas minimizar la interacciónmedicamentosa, establecer lasdosis máximas recomendadas ycontrolar el consumo de maneraglobal, teniendo en cuenta quelos pacientes “en ocasiones con-curren de un médico a otro”.

Por ello resaltó la importan-cia del protagonismo del médicode cabecera: “En ocasiones sedice que peor que no tener mé-dico es tener más de uno. Siem-pre el clínico sigue toda la aten-

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ción y está al tanto con esa mirada‘holística’. Nosotros con los siste-mas intentamos verificar esa mi-rada del médico de cabecera, exac-tamente con el mismo concepto, ydeterminar características espe-cíficas en el país”

“Habitualmente se habla deatención primaria de la salud, perolos médicos de atención primariahan sido relegados históricamenteen la República Argentina, y eranlos que menos cobraban”, señaló elfuncionario, que asegura que estaperspectiva está cambiando.

El nuevo enfoque orientado a laatención primaria reposa sobre laspersonas: “Establecemos verdade-ras estrategias de promoción yprevención y estrategias no medi-camentosas”, explica Di Cesare, “Notodo termina en una receta, no todotermina en una prescripción y enuna solicitud de examen comple-mentario de diagnóstico. Los pa-cientes son individuos. En más deuna ocasión lo que fomentamos sonterapéuticas de movimiento, deconocimiento, de establecer que elmédico y el resto de los compañe-ros de trabajo presten fundamen-talmente su colaboración, que pres-ten el oído y el hombro”.

En ese sentido, reconoció erro-

res del pasado y su intención de norepetirlos: “la historia del Pami escompleja, en ocasiones complica-da. Por eso, ha tenido distintasetapas y lo que intentamos hacer eseliminar nuestros estigmas e inten-tar evitar que nuestras manos san-gren -recurrir a ese concepto qui-rúrgico, ya muy antiguo pero siem-pre vigente- y siempre recordarque “manos limpias y uñas cortas”hacen el bienestar de todos, noexclusivamente de los sistemas sinotambién de las personas”.

UN TRANSATLANTICOEN MOVIMIENTO

El funcionario destacó el esfuer-zo que implica cada toma de deci-sión en una institución de gran mag-nitud. “Tenemos que reconocer queel Pami es un gran transatlántico, le

damos al timón y hasta que cambiarealmente hay que reconocer quelleva tiempo: no es que todo esmaravilloso ni fantástico, todo noscuesta una barbaridad. Y como todotrasatlántico, que son enormes,cualquier viraje en el timón cuandocometemos un error, toma tiemporectificar, y rectificar los errores delpasado nos sigue costando muchotiempo y esfuerzo”, explicó.

La tecnología cobra vital im-portancia, y se coloca al serviciode la gestión para generar losdatos necesarios para tomar deci-siones. “Cuando los datos son fia-bles y corroborables se conviertenindispensablemente en informa-ción. Y la información lleva a to-mar decisiones: nos permite sa-ber si vamos en el camino correc-to, reconocer el error y al recono-cerlo, poder virar el timón”.

Los Números del transatlántico520 bocas de atención

14.700 empleados

4.200.000 beneficiarios

24.349.000.000 de datos

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La cantidad de datos que pro-cesa Pami es de una contundentemagnitud: “Tenemos una base dedatos única integrada, con 24.349millones de datos. Por eso consta-tamos historias prestacionales, se-guimiento de los pacientes, y esonos ha permitido tomar decisiones.Hemos logrado tener mejores pro-tocolos para tratamientos oncoló-gicos, mejores protocolos de se-guimientos, poder revisarnos a no-sotros mismos y recuestionarnos.En esto la cuestión es dejar demirarnos el ombligo y basarnos enlos datos, analizarlos y volverlos aanalizar. Alcanzamos un volumende tal naturaleza que podemos in-tervenir en cualquier protocolo deinvestigación. Es lo que hemos he-cho con la Federación Mundial deNeurología sobre algo tan sencillocomo el tratamiento de los trastor-nos cognitivos: cuál es la conductaprescriptiva y con qué resultado. Ynos hemos sorprendido en poderreivindicar que muchas de las pres-cripciones apuntaban a la nada, ytenían ese mismo resultado: lanada”.

Resulta notorio conocer el altogrado de utilización del servicioque registra Pami. De sus4.200.000 afiliados, 3.464.000registran utilización del servicio.Según Di Cesare, esto es posible“porque sus efectores transmitie-ron la información”. A su vez granparte de esta utilización corres-ponde a prestaciones sociales:“prestaciones que no implican in-teracción de un médico sino que elverdadero concepto de la saludpública no solamente pasa porqueel médico hace medicina. El médi-co hace medicina con su presen-cia, pero toda la comunidad y todo

el accionar de la sociedad tiene queestar ahí para darle sustento. Re-cuerden que el agua potable, elsalario digno, la condición de tra-bajo y el respeto y los derechos deciudadanía son factores que hacena un concepto integral de la salud”.

RESPONSABILIDAD SOCIAL

El enfoque orientado a la aten-ción primaria y a las personasgenera beneficios que trascien-den al marco del Pami y sus bene-ficiarios. “Nuestro modelo no esni socio sanitario, ni socio asis-tencial, nuestro modelo es sociocomunitario” explica. “Tenemosgran participación en las comuni-dades, grandes alianzas con losmunicipios y las provincias y contodo aquel que trabaja en la co-munidad y en las organizaciones,

principalmente en los centros dejubilados”.

También se refirió a los talleresde integración de la tecnología paralos adultos mayores. “Hay más de280.000 beneficiarios que concu-rren a muchos de nuestros talle-res, como los de informática, y esmuy lindo ver cómo se redescu-bren las familias cuando por ejem-plo, empiezan a chatear el abuelocon el nieto”, cuenta Di Cesare.

Esta relación con la comunidadse retroalimenta e implica un es-fuerzo conjunto. “Cuando digo quees un gran esfuerzo de todos, digoque también es un esfuerzo de lacomunidad, porque uno comienzaa dar respuestas; y la comunidady la sociedad empiezan a recla-mar. Eso es muy bueno, pero enmás de una ocasión mientras me-joramos el servicio mayores defi-ciencias tenemos”, reconoció, altiempo que destacó que “estamosdispuestos a dar más y mejor”.

La responsabilidad social del Pamitambién se traduce en otras cuestio-nes concretas, tales como “el Pro-grama de Desarrollo de Prestadoreso de efectores, que fundamental-mente son públicos”. En este marco,el Pami brinda préstamos o directa-mente financia proyectos de desa-rrollo o reformulación, tales como eldel Hospital de Abra Pampa en Jujuy,el ADOS de Tucumán, el del Hospitalde Clínicas de Córdoba y también através de este Programa la capaci-tación de los médicos de cabecera.

“¿Por qué hacemos todo esto?”se preguntó Di Cesare ante el au-ditorio, “Porque contamos con unaresponsabilidad institucional con losactivos también. Nadie se salvasolo”, sentenció.

Un aspecto poco difundido de larelación del Pami y la comunidad esla prestación que el organismo brin-da a los veteranos de guerra deMalvinas, con todo lo que ello impli-ca, en el plano social y prestacional.“La población de los veteranos deMalvinas ya llega a los 50 años.Fueron los que estuvieron en el tea-tro de operaciones y tienen a cargomujeres en edad fértil y niños. Paraellos contamos con un programaadaptado a esta población específi-ca, un programa especial para laasistencia de veteranos”.

SEGUIMIENTO DEPACIENTES CRONICOS

Di Cesare también se refirió ala metodología de trabajo que el

PerfilEl Doctor Luciano Alfredo

Di Cesare, es médico gradua-do en la Universidad Nacionalde Cuyo. Es también Magisteren Gerencia y Administraciónde Sistemas y Servicios deSalud de la Universidad RenéFavaloro, Magister en SaludPública de la Universidad deEl Salvador, y Magister enAdministración de Negociosde la Universidad Nacional delCentro, Dirección y Gestiónen los servicios de SeguridadSocial. Ha realizado el Docto-rado en Medicina de la Uni-versidad de Buenos Aires yactualmente es director de laMaestría en Gestión y Desa-rrollo de la Seguridad Socialque dicta esa Universidad.

Medicamentos con mayor coberturaHacia fines de marzo un importante anuncio de Luciano Di Cesare

recorrió los medios masivos de comunicación: los medicamentos deuso más habitual entre los mayores pasan a tener un descuento del80% en todas las farmacias habilitadas por el Instituto.

El aumento en la cobertura contempla aquellos medicamentosde uso frecuente en patologías cardiovasculares, elevado coles-terol, hipotiroidismo, gotas oftálmicas y una serie de antibióticosde amplio espectro y elevado costo.

Es importante destacar que el Pami define a esta iniciativa como“un derecho adquirido”, con la implicancia que esto conlleva.“Nuestra convicción es seguir trabajando cada día para aumentarestos derechos que impactan directamente en la satisfacción ycalidad de vida de todos los afiliados”, dijo Di Cesare al presentarlo,luego de reunirse con la presidenta Cristina Fernández de Kirchnery el ministro de Salud, Juan Manzur, en Casa de Gobierno.

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Pami lleva adelante con sus pa-cientes crónicos. “En este pro-grama no sólo establecemos quié-nes son hipertensos”- ejemplifi-có- “sino qué exámenes comple-mentarios reciben, si la medica-ción la reciben en tiempo y formay si se realizan los exámenes deseguimiento de la patología”. Eneste sentido, también resulta fun-damental la relación entre el Pamiy su plantel profesional: “Los mé-dicos de cabecera reciben llama-dos de atención para decirles: supaciente tiene esta interacciónmedicamentosa o no hemos re-gistrado el último fondo de ojospara su seguimiento”, ilustró.

La decisión de construir estaestrategia de seguimiento a tra-vés de los médicos de cabecerasurge frente a la situación queencontró Di Cesare al inicio de sugestión. “Teníamos un subdiag-nóstico muy manifiesto, inclusoregistrado por regiones”. Habíaregiones en las que directamenteno se registraban hipertensos odiabéticos. “Era un poco extrañoque siendo mayores de 65 años noexistieran”. En realidad, “lo que síexistía y todavía nos queda muchopor seguir, eran pacientes que noestaban bajo tratamiento”. En ese

sentido destacó “todo lo que impli-ca tener a un paciente hipertensoo diabético que diagnosticamoscuando ya tiene una complica-ción”, en lugar de hacerlo “cuandotenemos oportunidad de tratarloy curarlo”, ante los primeros sín-tomas de la enfermedad.

UN CAMBIO INTEGRAL

Para Luciano Di Cesare, loque experimenta el Pami en los

últimos años no es un cambiode imagen, sino el correlato deun cambio de política de ges-tión. “Pami ahora representanuestra visión que es Por unaArgentina con Mayores Inte-grados. La integración es laque realmente hace la diferen-cia”.

“Intentamos dejar de ser unainstitución boba”, graficó Di Cesa-re, “mantenernos en movimientoes lo importante”. ❑

Más Pami en la Provinciade Buenos Aires

El Gobernador bonaerense Daniel Scioli, el Director Ejecutivodel Pami y el Ministro de Salud provincial, Alejandro Colia, firmaronun Acta de acuerdo para ampliar la cobertura de salud parajubilados y pensionados en toda la provincia de Buenos Aires.

Puntualmente, la firma de este convenio implica una mayorcobertura integral para los afiliados de Pami en los hospitalespúblicos bonaerenses, la ampliación del número de cápitas de loshospitales que integran la Red Hospitalaria provincial y el aumen-to en los niveles de complejidad de los citados hospitales comoefectores de la obra social de jubilados y pensionados.

Por otra parte el Pami, inauguró 2 nuevas sedes en La Plata.Según el Subdirector Ejecutivo del Instituto, Mariano Cardelli,esta nueva agencia “mejorará la accesibilidad de unos 10 milafiliados a su obra social en la zona más populosa de la periferiasur de La Plata”.

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Por el Doctor Ignacio Katz


De objeto deasistencia asujeto de derecho

E l desarrollo de una Nación depende de múltiplesfactores, entre los cuales podemos ubicar alpropio crecimiento de las capacidades económi-cas del país. No hay autonomía posible sin la

presencia de industrias pujantes, que generen manode obra local y que ofrezcan bienes y servicios aprecios más accesibles que los producidos en elexterior. Además, ese proceso enriquece cualitati-vamente a la sociedad, que adquiere nuevos conoci-mientos, materia vital en estos tiempos.

Ciñéndonos al campo sanitario, observamos queen muchas ocasiones dependemos de tecnologías einsumos importados, lo que, además de encarecerlos costos, acentúa nuestra dependencia y nuestraignorancia. Retomando la frase de Risieri Frondizi,somos nosotros quienes necesitamos estudiar nues-tros problemas. Nadie hará esa tarea en nuestrolugar. Por lo tanto, focalicemos aún más nuestramirada, y analicemos un caso, el de las enfermeda-des renales y su tratamiento en base a la diálisis,para ilustrar esta situación de dependencia externa,una dependencia que se vuelve tanto material comocultural.

Un exhaustivo informe realizado por el Ministe-rio de Salud de la Nación, da cuenta de la cantidadde pacientes en diálisis crónica, y de la cantidad decentros correspondientes a esos tratamientos,actualizados al año 2007. Del Registro Argentinode Pacientes en Diálisis Crónica, se desprende quehay 25.031 personas que deben someterse a esostratamientos. Este número indica un incrementoconstante de los pacientes en diálisis, desde quecomenzó el Registro en 2004, y el análisis de lasvariables muestra que en la región del Litoral seregistran tasas bajas, lo que lleva a pensar que haydificultades para acceder al tratamiento. Por otraparte, el Registro de Centros de Diálisis indica queen todo el país hay 471 unidades de tratamiento,de las cuales 394 son privadas, tanto de multina-cionales como de empresas independientes, en sumayoría Pymes de médicos nefrólogos.

Si nos concentramos entonces en la parte priva-

“Y si no estudiamos nuestra propiarealidad, ¿quién lo va a hacer por

nosotros? Risieri Frondizi

da que depende del capital multinacional, vemosque esas empresas, en muchos casos, operan loscentros de diálisis y además fabrican los insumosnecesarios para el funcionamiento de los mismos.Así las empresas alimentan sus ganancias vendién-dole insumos a sus propios centros y a otras empre-sas independientes, a precios internacionales. Deesta manera, el paciente queda “congelado” al rolde “cliente”, pero un “cliente cautivo” de la empresay sus productos. Además, la dinámica de estasempresas lleva a que se concentren casi exclusiva-mente en las zonas más densamente pobladas,practiquen traslado de pacientes intraempresa sintener en cuenta el domicilio del enfermo, y tiendana prácticas monopólicas.

Estamos hablando de un volumen de dinero in-menso. Cada sesión de diálisis cuesta 327 pesos, ysi se necesitan 13 sesiones por mes, hablamos de4.245 pesos por paciente. Al año, el costo deltratamiento para cada paciente es de 50.949 pesos,y si a esa cantidad la multiplicamos por 25 mil, nosda que los tratamientos de diálisis cuestan más de1.275 millones de pesos (cifras referidas al 2007, yque a la fecha han incrementado su valor y el númerode pacientes involucrados).

El mencionado informe detalla qué máquinas einsumos para diálisis se tienen que importar: losmonitores de hemodiálisis, las bombas de las plantasde agua, las agujas de fístula, la tela adhesivahipoalergénica, el bicarbonato, el cloruro de sodio,las resinas de intercambio iónico, los filtros, y otros.La lista es inmensa, y lo que se fabrica en el país(jeringas, vacunas antihepatitis B, hierro, jabones,cintas de papel, gasas), es lo menos costoso. Llega-mos al punto nodal de este artículo: la dependenciatecnológica del exterior.

La clave para no caer en el tobogán de ladependencia permanente del “afuera” es, en pri-mer lugar, evitar la llegada a la situación dediálisis, mediante la prevención. La detección pre-coz y el tratamiento de protección de los riñonesson las medidas más apropiadas para abordar laenfermedad renal crónica (ERC). Hay que orientarrecursos para atender a quienes sufren enferme-dades de riesgo de desarrollar ERC, como sondiabetes, hipertensión arterial, afecciones cardio-vasculares, periféricas, cerebrovasculares, enfer-medad prostática, lupus, y vasculitis. Los recursosno son otros que tener profesionales capacitados y

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métodos complementarios sencillos y de bajo cos-to, (ecografía renal, laboratorio de rutina, etc.) Aesos recursos hay que sumarles la educación sani-taria, los cambios de hábitos, el control de laglucemia en los diabéticos, el abandono del tabaco,y medidas de ese tenor.

Llevar adelante esas políticas evitaría seguirencareciendo los costos del tratamiento de diálisis,en un esquema que, como vimos, implica que granparte de las piezas del engranaje provienen delexterior y hay que pagarlas a precio dólar. Antehospitales públicos que no interactúan entre sí, y uncapital privado dividido entre pymes y multinaciona-les, hay que revertir la situación de dependenciatecnológica.

Este panorama nos muestra una vez más, que nohabrá destino nacional sin un esfuerzo estratégicosostenido y coherente al servicio del desarrollo.Debemos abandonar la recepción pasiva y el usoacrítico de tecnología ofrecida por el mercado inter-nacional, que hoy por hoy solamente potencia ladeuda externa y la deuda social.

Mundialización y globalización pueden ser térmi-nos intercambiables (según léxicos empleados), peroextranjerización y desnacionalización, ¡no!

Se trata de tener tecnologías apropiadas querespondan, en una “cascada lógica”, a los siguientespasos:● un plan de salud que enhebre y concatene● programas que respondan a agendas articuladas● en armonía a una planificación estratégica● dentro de un sistema federal integrado de salud,

que sólo será posible si su diseño contiene unacuerdo público-privado

● acuerdo que posibilite la complementación, evi-tando inversiones antieconómicas que se realizanno en función de las verdaderas necesidades, sinoen función de las actitudes competitivas de unmercado no regulado como es el de la salud.

El panorama actual, de dependencia tecnológica,económica, y cultural, nos remite al “triángulo vir-tuoso”, descripto por Jorge Sábato y Oscar Varsavs-ky en los 60, que señala como meta la interacciónpermanente entre:● el sistema científico-tecnológico y su infraestruc-

tura como sector de oferta de tecnología● el Estado, como diseñador y ejecutor de la polí-

tica● el Sector Productivo, como realizador deman-

dante de tecnología pilares que deben sosteneruna capacidad científico-tecnológica autónoma,

como instrumento liberador y catalítico, base deun desarrollo armónico e integral.

Si la Argentina en sus desarrollos de innovacióntecnológica reciente ha logrado metas complejas yexitosas como el reactor nuclear del INVAP (InstitutoNacional de Investigaciones Aplicadas), ¿cómo no po-der asumir entonces nuevos desarrollos como aquéllosa los que hemos hecho referencia con anterioridad, enrelación a la ERC?

Hoy, 25 mil personas en nuestro país necesitanpara vivir de una tecnología que básicamentedepende del exterior, y es un reflejo del grado desubdesarrollo que padecemos. Debemos alcanzaruna planificación estratégica nacional, que se hagacargo de la responsabilidad intransferible que tie-ne el Estado en lo que hace a la salud de lapoblación. Los procesos de extranjerización y des-nacionalización económica nos han vuelto un “te-rritorio” en vez de una “Nación”, y meros consumi-dores en lugar de ciudadanos. Y no se trata sola-mente de comprender el fenómeno como una pujade corporaciones. De lo que se trata es de no caeren conductas desertoras a la hora de preservar ladignidad humana argentina.

Si un país no tiene libertad de maniobra, nicapacidad innovativa, por más bellas palabras quepronunciemos, siempre estaremos limitados en nues-tro desarrollo.

El laberinto de actores del campo sanitario argen-tino es un triste presente que debe remediarse, paraque todos los actores involucrados, con el Estadocomo garante y orientador de recursos, para salir dela parálisis permanente y encarar el futuro conesperanza. Recordemos que hay 25 mil personas quedependen de máquinas para sus vidas, y de ellas 5mil están en lista de espera por un trasplante.

No nos estamos refiriendo a un consumo ni osten-tatorio ni volitivo, sino a una necesidad de aplicaciónobligada. No es un rubro menor en la economíamédica, y dadas las características de su dinámica vapotenciando la ineficiencia técnica y bloqueando lainnovación, componente éste esencial en todo desa-rrollo científico.

Si logramos revertir esta condición, nuestro País,o sea todos nosotros, ¡saldremos ganando! ❑

Dr. Ignacio Katz. Doctor en Medicina (UBA). Autor de “Enbúsqueda de la salud perdida” (Edulp, 2006); “ArgentinaHospital, el rostro oscuro de la salud” (Edhasa, 2004); “LaFórmula Sanitaria”(Eudeba, 2003)

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Por el Dr. Rodolfo Alberto Vincent (**)


Salud, justicia,desarrollo,defensa (*)

Intentemos entender qué cosas hacen difícil unSistema de Salud sustentable e integral en nuestropaís.

SALUD:

Nos abruman diagnósticos antagónicos, que ge-neran acciones agotadas en sí mismas y datos nofidedignos enarbolados para sostener dilemas, cuan-do en realidad sólo permiten decir que puede que sí,que no y que todo lo contrario.

Aturden consignas, eslóganes, arengas y diatri-bas. Entre los que apenas podemos discernir proce-sos indispensables y realidades necesarias. ¿Haycerteza de qué nos pasa en Salud?, o deberíamosdecir como Ortega y Gasset: “Cuando no sabemos loque nos pasa, eso es lo que nos pasa”.

Por tonto que parezca, el primer proceso paratener un Sistema de Salud es recuperar la palabra ysus sentidos, hoy un gris de noche y niebla que ocultalas verdades esenciales con metáforas y sofismas, einstala un “como sí” ética y racionalmente inacepta-ble, pero moral y socialmente aceptado.

Decimos actuar en “el Sector Salud”: falso. Lamayoría actuamos en “el sector enfermedad”. Saludes bien otra cosa. Y dentro del Sector Enfermedad, laconsigna es el silencio. Desde el cartel de la enferme-ra hasta las consignas del proceso.

No hablamos de nuestros miedos, cansancio,dolor, sufrimiento, escepticismo, el “lamentable error”propio o del colega, las relaciones de vasallaje y losespacios de poder con capacidad de resistencia alcambio. Todo esto es “utópico”, lo que significa(utopos), que no tiene lugar, que no ha lugar.

Si esto subyace en el sistema, ¿qué herida, quéfractura de todas las que tiene no supura, cierra enfalso u obliga a amputaciones periódicas?. “Esto”ocurre en la Nación, no en la República ni en el Estado.Es producto de la Sociedad, no de sus Poderes.

Voluntad y convicción social construyen las polí-ticas positivas, la inversa, nunca.

Salud es un derecho humano, pero implica deberes.De cada persona, Sociedad y sus Instituciones, forma-les e informales. Del conjunto, operando procesosintegrados y equilibrados, sostenidos en el tiempo.

El primer paso de toda curación es tomar concien-cia de estar enfermo.

Nota 1: ¿nuestra Sociedad puede y quiere tomar estaconciencia. Puede, quiere y sabe integrarse, lograr los equili-brios indispensables y mantenerlos en el tiempo?

Si la Sociedad puede permitirse ignorar lo que nodesconoce, es porque un ejército de hormigas obrerassostiene todos los días el sistema de atención de enferme-

dad, a costa de sí mismos cuando no hay más remedios.La hipocresía social juega un papel central en esta

obra de teatro cuyo guión escribe y manda protago-nizar. Como el de los gobiernos que elige, los golpesde estado que reclama y luego repudia, la violenciay corrupción de cada acto cotidiano que justifica sison propios y de los que se escandaliza cuando sonajenos y no se le ocurrió perpetrar en su beneficio.

Nota 2: ¿para poseer un sólido Sistema de salud, nosdespojaríamos de toda hipocresía?

JUSTICIA:

Al Sistema “de Salud” se lo judicializa. Lasacciones de amparo preocupan porque generancostos a los perdidosos, por ninguna otra razón. Noporque agotan recursos judiciales, no porque tratande resolver por fuera lo que debió resolverse pordentro y generan prácticas defensivas consecuen-tes, agregando más costos evitables. Ni porquellegaron para reparar abusos reales que deberíanser explicitados y erradicados, ni porque se hantransformado en abuso inverso.

El abuso denegatorio del derecho a accionesmédicas y tratamientos, los abusos en investigacio-nes clínicas, la condena a poblaciones provincialesque tienen por siglos los peores indicadores de saludcomparados con provincias similares del mismo paísno son asumidos, reconocidos, analizados ni resuel-tos. Generan, entonces, la reacción inevitable, sucontrarreacción y así hasta el infinito, obligando acrear y emitir una plétora de normas, disposicionesy leyes que en el mejor de los casos reequilibran lasituación hasta el siguiente -e inmediato- desequi-librio y en el peor, son contradictorias.

Todo esto para que la Sociedad pueda seguirignorando que es su deber tener la voluntad dedecidir qué cubre y qué no la Seguridad Social, quéampara y qué no en el sistema público, y cómo hacerpara que la base de lo esencial se suministre iguali-tariamente según el carácter de necesidad y no deaportes o capacidad económica. Lo llaman “justiciadistributiva”, Se trata de “justicia” a secas. Al sus-tantivo se lo adjetiva siempre para castrar su signi-ficado, para hacerlo nada, y nutrir la hipocresía.

Hace falta Justicia, qué duda cabe, y que nadiese le atreva. El Antiguo Testamento lo dice desdehace siglos: “Para que haya Paz debe haber Justi-cia, y para que haya Justicia debe haber Verdad”;“Justicia, Justicia perseguiréis”. Sin adjetivos, sindisculpas, sin sofismas.

La Justicia prevalecerá cuando la Sociedad secanse de abusarla y vivir sin ella. No antes. Y no selimita al sector Salud o Enfermedad, abarca todo el

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plexo social. ¿Es lógico pedirle Justicia a este sectorcuando la sociedad es integral, básica y esencial-mente injusta? Cuando se reclama un tratamiento,no se analiza si la falta de alimento en edad tempra-na, vivienda, trabajo, instalaciones sanitarias uoportunidades fueron causa de la enfermedad. Esono se le somete al Juez. Nos conformamos con quenuestra Justicia ponga un parche aquí y allá.

Nota 3: ¿nuestra sociedad quiere dejar de abusar de lainstitución Justicia, asumir sus responsabilidades y tomarsus decisiones en el Parlamento y el Ejecutivo?

DESARROLLO y DEFENSA:

Lo que un país produce se mide por el ProductoBruto Interno, el conocidísimo PBI. Con qué loproduce?: con los años de vida productivos de sushabitantes, la calidad de su educación y sus capa-cidades de operación, nutridas de la calidad devida. El ignoradísimo Producto Vital Interno.

Una población de 40 millones de habitantes conesperanza de vida de 70 años, dispone de 2.800millones de años de vida de sus habitantes, de loscuales serán económicamente productivos un 50% =1.400 millones. Si esa población tiene 17 millones deexcluidos estará rechazando 1.140 millones = 570millones productivos menos de PVI. Agréguese aesto lo marginal parcialmente productivo, enfermosy discapacitados, años de vida ajustados por nocalidad, mortalidad infantil neonatal y de etapassubsiguientes, mortalidad materna en parto, ende-mias invalidantes como el Chagas, y se tendrá lacarta pintada.

Los “excluidos”, tratando de sobrevivir –salvopedirles que renuncien a eso también- generancontraculturas y contra-economías. Quien tengaexperiencia en asistencia de refugiados sabe loscostos siderales que se generan. En nuestro país,por ahora, esos costos -uno más de los datos“noche y niebla”- también figuran excluidos.

Miseria y exclusión son reservorio de enferme-dades que reaparecen obstinadamente. Las instala-ciones sanitarias, agua potable, cloacas, alimenta-ción adecuada y suficiente, inmunizaciones, y opor-tunidades educativas de calidad, permiten a cadauno saber cómo, cuándo, por qué y para qué em-plear el sistema de enfermedad y como asegurarseel de salud, qué reclamar y a quién, y qué decidircomo mejor opción propia y para los suyos. Lasbrechas educativas generan lo contrario: una po-blación condenada a ser tecnológicamente analfa-beta, incapaz de usar elementos de comunicacionesu ordenadores, equipos y maquinarias digitales, osaber qué hacer con su salud, entre tantas otrasconsecuencias de su ignorancia.

Podemos discutir estas cosas con madurez, yevitar que parte de nuestra fuerza laboral poten-cial sea tecnológicamente analfabeta, no puedandefender su Nación y sean reservorio creciente deenfermedad y tensión individual sin canalización. Oseguir diciendo que son problemas del “SectorSalud”, que siempre fue así, por los siglos de lossiglos, Amén, y de cualquier modo… siempre ama-necerá mañana. ❑

* - Primer parte** - Médico - Diplomado en Políticas de Salud (FLACSO,Ecuador) - Mgr. en Economía de la Salud y el Medicamento(Pompeu-Fabra, Barcelona). Socio de Cortesi-Vincent yAsociados, Consultores en Farma y Salud.

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I JORNADI JORNADI JORNADI JORNADI JORNADA DE CA DE CA DE CA DE CA DE CAPAPAPAPAPAAAAACITCITCITCITCITAAAAACIONCIONCIONCIONCIONEN PREVENCION DE SALEN PREVENCION DE SALEN PREVENCION DE SALEN PREVENCION DE SALEN PREVENCION DE SALUD PUD PUD PUD PUD PARARARARARA MUJERES FERROA MUJERES FERROA MUJERES FERROA MUJERES FERROA MUJERES FERROVIARIAVIARIAVIARIAVIARIAVIARIASSSSS

E n coincidencia con el Día In-ternacional de la Salud, el 7de abril pasado se llevó a cabola Primera Jornada de Capa-

citación en Prevención de Saludpara Mujeres Ferroviarias. De estemodo, la Obra Social brindó a suplantel femenino herramientas decapacitación que las convierte enverdaderas agentes sanitarias.

El evento contó con la presen-cia del Dr. Antonio Guidazio, pre-sidente de OSFE y Karina Beneme-rito, miembro del Secretariado dela Unión Ferroviaria, que dieron alos asistentes la bienvenida. Du-rante el transcurso del día se rea-lizaron exposiciones que dan cuen-ta de lo mucho que hace la ObraSocial en materia de prevención:El Dr. Juan Cifre se refirió a lasacciones que llevan a cabo enprevención cardiovascular y otrosprogramas de detección tempra-na de enfermedades. La Nutricio-

nista Cristina Maceira de Nutraracercó tips sobre alimentación sa-ludable que se coronaron al me-diodía con un sabroso almuerzosaludable. Por la tarde se aborda-ron temas más difíciles pero nomenos apasionantes como son laprevención de distintos tipos decáncer y la problemática del alco-holismo y las adicciones.

En la ceremonia de cierre sehicieron presentes además la Vi-ceministra de Trabajo, Empleo ySeguridad Social, Dra. Noemí Rial,acompañada por el SecretarioGeneral de la Unión Ferroviaria,José Pedraza.

ROMPIENDOLA TRADICION

“¿Por qué nos reunimos conMujeres?”, fue la pregunta queeligió el presidente de OSFE parahacerle a su audiencia. Habló de la

tradición machista a la que no hansido ajenas las organizaciones sin-dicales, ya que la actividad delsector ha sido asignada al hombrey ha hecho que la representativi-dad femenina fuera mínima y has-ta nula en algunos casos.

“En realidad no queremos ha-cer diferencias en esta gesta deprevención de factores de riesgoque tiene la población ferroviariaen particular”, dijo Guidazio. “Des-de hace mucho tiempo estamosconvencidos de que los únicos quepueden acercarse a los trabajado-res ferroviarios en procura de in-teresarlos por mejorar su saludson los propios trabajadores fe-rroviarios. Por lo tanto, las muje-res ferroviarias no son ajenas aesto. Deben trabajar, y para tra-bajar hay que conocer. Para cono-cer hay que aprender y por esoestamos aquí hoy, para llevar co-nocimientos, pero fundamental-mente para crear una red solida-ria, para que las campañas quehaga la Obra Social se hagan tam-bién a través de ustedes. Quere-mos que sea una agente sanitariala que lleve la Obra Social alládonde la gente no se anima, noquiere o no puede”. “Buscamos enla gente que se cree sana a aque-llos que están enfermos. Llevarlosy traerlos, desde lo más simple alo más grave”, sentenció.

“Estamos convencidos de laimportancia de la influencia feme-nina. La mujer es la que domina lasituación sutilmente, su percep-ción de lo que sucede en el hogar oen el trabajo la hace ser muchomás sensible a los problemas”.

“¿Qué pasa con el alcoholismo?¿Qué pasa con la alimentación

Las damas primeroLa Obra Social Ferroviaria llevó a cabo esta Jornada deCapacitación que busca convertir a las mujeres ferroviarias enverdaderas agentes sanitarias en relación a la prevencióncardiovascular y oncológica, alimentación saludable y adicciones.Ante una nutrida concurrencia, el evento contó con lapresencia de la Viceministra de Trabajo, Empleo ySeguridad Social, además de las autoridades de la Obra Social.

José Pedraza, Noemí Rial y Antonio Guidazio.José Pedraza, Noemí Rial y Antonio Guidazio.José Pedraza, Noemí Rial y Antonio Guidazio.José Pedraza, Noemí Rial y Antonio Guidazio.José Pedraza, Noemí Rial y Antonio Guidazio.

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saludable?” se preguntó Guidazioanticipando los temas que se ve-nían, antes de darle paso a KarinaBenemerito, miembro del Secre-tariado de la Unión Ferroviaria,quien por su parte, agradeció a lanutrida concurrencia pero destacóel hecho de que también habíapresente público masculino, “com-pañeros a quienes les doy la bien-venida, desde ya quiero agrade-cer su presencia y desearles quede esta Jornada lleven el aprendi-zaje a todos nuestros compañe-ros. Las mujeres estamos en todo,detectamos todo, tenemos unsexto sentido”.

CUIDADOSDEL CORAZON

Ya en el marco de la capacita-ción, el Dr. Juan Carlos Cifre, Ge-rente de Prestaciones de la ObraSocial Ferroviaria, disertó sobrela importancia de la detección tem-prana de los factores de riesgocardiovascular.

“El objetivo de la Jornada esbajar la información del lenguajemédico al lenguaje no médico através de los agentes sanitarios.Encontramos buena aceptación

entre los trabajadores ferrovia-rios, pero eso no alcanza paramodificar conductas, por eso apun-tamos a las mujeres. La mujertiene un rol muy importante en lacomunicación horizontal, con suspares, en el hogar y transmite lainformación de manera vertical asus padres e hijos”, señaló Cifre.

“La enfermedad cardiovascu-lar no es una moda, es una reali-dad que afecta a los trabajadoresferroviarios y nos pasa lo que le

pasa al mundo: el treinta por cien-to de las muertes es por enferme-dad cardiovascular. A veces unocree que está sano y a veces no esasí. Es importante que tomemosconciencia. La cultura, el estrés,la obesidad, el tabaquismo hacenque se eleven las tasas de morta-lidad en los grandes centros urba-nos a niveles alarmantes”.

El Dr. Cifre mostró datos esta-dísticos de sumo interés, entre losque surge la curiosidad de que “la

Dr. Juan CifreDr. Juan CifreDr. Juan CifreDr. Juan CifreDr. Juan Cifre

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OSFE tiene 88 personas mayoresde 100 años, de los cuales 78 sonmujeres”, contó. También desta-có la importancia de la toma deconciencia ya que el promedio deedad de los trabajadores activoses de 39 años.

Otros datos -por cierto alar-mantes- que acercó el Doctor so-bre la población ferroviaria son:

El 34% de la población tiene sobre-peso, lo que triplica a la media nacional.

El 94% no hace actividad física.El 35% fuma, el tabaquismo se

incrementó en las mujeres.El 10 % tiene niveles de gluce-

mia elevados, y el 33% tiene au-mentado el colesterol.

El 50% de nuestra población eshipertenso, un dato espantosamen-te riesgoso para una población conun promedio de edad de 39 años.

Para abogar por el cambio, elfacultativo recordó cuando Mafal-da en su tira le pregunta-ba a su mamá si “La capa-cidad para fracasar es he-reditaria”. “El cambio estáen cada uno de ustedes”,sentenció, “Si ustedes noson motor del cambio, ésteno se puede hacer”.

ALIMENTACIONSALUDABLE

La Licenciada CristinaMaceira, de la empresaNutrar, fue la encargadade brindar conceptos bá-sicos sobre nutrición. Hizopropuestas prácticas yconcretas para una ali-mentación saludable, tan-to en el ámbito familiarcomo en el laboral.

La nutricionista desta-có el cambio de paradig-ma que se registra hoy enla materia, mediante elcual la noción de “pirámi-

de nutricional” como modelo a se-guir dio paso a una nueva visión“circular” que prioriza una equilibra-da variedad de alimentos, proteí-nas, lípidos e hidratos de carbono encantidades moderadas, controladasy distribuidas a lo largo del día.

Señaló la importancia del desa-yuno para el control del apetito y eltamaño de las porciones. Además,dijo que es muy recomendable re-gistrar el momento de la comida yno comer automáticamente. Porotra parte, recomendó fraccionarla ingesta y consumir alimentoscon más frecuencia para que elmetabolismo se mantenga activo.

Maceira trajo recomendacio-nes para el auditorio tales como:● Aprovechar el momento de la co-

mida para el encuentro familiar.● Iniciar las comidas con una sopa

o una ensalada.● Tomar mucho líquido.

● Elegir comida casera ya que esmás sana porque se puede con-trolar su composición.

● Para el mediodía en el trabajo,mejorar el sándwich, evitandoel fiambre.

● Cocinar sin sal, en el horno o a laplancha y evitar las frituras.

Para dar cierre a la primeramitad de la exposición, al medio-día se propuso un intervalo en elque los presentes pudieron ex-perimentar un almuerzo saluda-ble especialmente preparado porla empresa y su equipo de nutri-cionistas.

LA IMPORTANCIA DEOCUPARSE A TIEMPO

Por la tarde el Dr. AlejandroTurek, especialista en Oncología,destacó la importancia que revis-ten las acciones que permiten ladetección temprana y prevenciónen los casos de cánceres femeni-nos más frecuentes.

Enfatizó que los diagnósticostempranos se detectan medianteestudios de rutina simples, talescomo el Papanicolau y la colposco-pia, la mamografía anual a partirde los cuarenta años y la colonos-copia en mujeres mayores de cin-cuenta.

“En una biopsia puedo detectaruna lesión en el intestino y lapuedo retirar”, graficó el profesio-nal, “el diagnóstico se transforma

en terapéutico. A esecáncer para hacerse clí-nicamente significativole faltaban diez años,con la consecuente pér-dida de calidad y ex-pectativa de vida”.

Gracias a estas prác-ticas, según explicó el Dr.Turek se logró disminuirla mortalidad por cáncerde colon en más de uncincuenta por ciento.

PREVENCIONDE ADICCIONES

La problemática delas adicciones fue abor-dada desde diferentesmiradas y enfoques. LaDra. Olga Charreau,especialista en Psiquia-tría y Jefa del Depar-tamento de AuditoríaMédica de OSFE, coor-dinó el panel sobre pre-

Un tesoro arquitectónicoUn capítulo aparte merece la belleza del edificio de la Unión

Ferroviaria que albergó el encuentro. El auditorio fue reciente-mente remodelado y equipado con tecnología de punta, peromantiene originales los detalles de su diseño original.

El Dr. Juan Cifre hizo un paréntesis en su exposición parareferirse al edificio: “Esto es una joya arquitectónica, el viejo cinede la Unión Ferroviaria, que era el cine más importante del barrio.Gracias al esfuerzo sustancial puesto en rescatar el valor de esteedificio, hoy es uno de los mejores auditorios de la ciudad deBuenos Aires. Bronces restaurados, vitreaux recuperados. Unnefasto interventor los destruyó y hoy los hemos recuperado.”

Lic. Cristina Maceira - Nutrar.Lic. Cristina Maceira - Nutrar.Lic. Cristina Maceira - Nutrar.Lic. Cristina Maceira - Nutrar.Lic. Cristina Maceira - Nutrar.

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vención de las adicciones, y expusoexperiencias ilustrativas. Desdeotro lado de la problemática dierontestimonio por parte de Alcohóli-cos Anónimos una paciente alcohó-lica recuperada y un familiar.

En ese marco se explicó la uti-lización del “Cuestionario CAGE”,que es un instrumento que permi-te reconocer a la persona que esalcohólica y brindar ayuda a sufamilia.

Por su parte, los Dres. DanteGraña y Javier Didia, represen-tantes de la institución “Crecerpor la Vida”, relataron los meca-nismos de detección de adicción asustancias en el trabajo y en elhogar.

El Dr. Javier Didia, resaltó queen el caso de los adictos “es muyfrecuente que mientan, que diganque no consumieron y consumen,que encubran su problema, quesientan pudor, que piensen que noes una enfermedad. El entornosocial a veces no ayuda, porquehay mucho prejuicio con el tema.‘Drogadicto’ es casi un insulto.Realmente hay discriminación.Muchas veces hasta la familia en-cubre. Esto lo transforma en unapatología con un valor agregadomuy importante y es la frase céle-

bre: ‘En los adictos no se puedeconfiar’. Esto es una mentira. Sí,se puede confiar; si hay un entor-no adecuado, si hay un vínculo, sise construye una relación o hay untratamiento.

El Dr. Graña explicó las doscaras de la presión de los pares,“El factor de riesgo más poderosoes la presión de los pares. ‘Tomátotal no pasa nada’”, graficó. Sinembargo, explicó que “lo intere-sante es que así como puede serun factor de riesgo, también pue-de ser un factor de protección,porque si yo logro que esta perso-na construya un grupo de parespositivo que favorezca la vidasana, seguramente voy a estarhaciendo prevención y voy a estarmás protegido, por la presión delos pares no consumidores. Loslazos comunitarios, familia, ami-gos, trabajo, en todos los momen-tos de la vida, la construcción deun ambiente sano es un marcoprotector”.

JUNTOS ES MEJOR

El cierre de la Jornada contócon la presencia de la Viceministrade Trabajo, Empleo y SeguridadSocial, Dra. Noemí Rial, acompa-

ñada por el Secretario General dela Unión Ferroviaria, José Pedra-za, y el Dr. Antonio Guidazio, Pre-sidente de la OSFE.

El Dr. Guidazio, como anfitrióndel evento expresó que “cada unode los temas da para una jornadacompleta. Hoy transitamos temasmuy puntuales (pero) esto no ter-mina aquí, esto es una red amplia-da de los trabajadores de la ObraSocial que a partir de hoy la inte-gran ustedes”.

La Dra. Noemí Rial por suparte hizo eje en los jóvenes“debemos tener una mirada per-manente sobre ellos, no parareprimirlos sino para compren-derlos, en un mundo que es muycambiante. Me preocupa la co-municación de los sindicatos consus bases, de los empleadorescon sus trabajadores, esto tam-bién es responsabilidad de ellos.¿Por qué? Porque ustedes sabenque el promedio de trabajadoresen la Argentina está alrededorde los 30 años, entonces tene-mos que encontrar todos un nue-vo lenguaje para abordar a esosjóvenes y en el problema dellenguaje está también esto, ayu-darlos a salir de las adicciones.Primero porque es nuestra obli-gación y porque apostamos eneso el futuro de nuestro país”.

Para finalizar el Sr. José Pe-draza destacó “la importancia queha adquirido en nuestro gremio lapresencia masiva de trabajado-ras ferroviarias, hecho inédito enla historia de los ferrocarriles.Sabemos que ha habido un creci-miento importante de los traba-jadores en el alcoholismo y ladrogadicción”, señaló. “Para no-sotros es una enorme satisfac-ción que ustedes hayan respondi-do a esta convocatoria y nos obli-ga a continuar impulsando estaactividad no solamente con lastrabajadoras ferroviarias sinotambién con los trabajadores fe-rroviarios”. ❑

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Por el Dr. Eduardo Filgueira Lima, Médico Magister enSistemas de Salud y Seguridad SocialAspirante a Magister en Economía y Ciencias Políticas

Las distorsiones enla función de comprade servicios de salud

VVVVVocesocesocesocesoces

Desde la crisis del Estado de Bienestar se han sucedido,en todos los países de América latina, reformas que hanabarcado todas las instituciones de salud mediantecrecientes instrumentos de mercado.

Esto introdujo una primera generación de reformas, queafectaron en todos sus segmentos al mercado de la salud.

Hoy el gasto sanitario impone la eficiencia como pre-requisito para alcanzar la equidad.

Hasta el momento hemos introducido “microparches” oavanzado en zig-zag.

De cualquier manera que se lo mire, nuestro sistemasanitario y más allá de sus resultados en términos de salud, noha logrado superar los aspectos esenciales a los que se orientanlas actuales propuestas y objetivos.

Esto significa que una enorme inversión (más del 9 % denuestro PBI) no ha podido cumplir requisitos básicos, que sonlos objetivos de un sistema de salud (la tasa de mortalidadmaterna y otros indicadores “oficiales”, son un claro ejemplode ello), ya que debería explicitarse el origen y la asignacióndel gasto sanitario.

Si asumimos que de ese gasto entre el 45 y el 50% (segúnlas estimaciones) proviene del bolsillo de los ciudadanos y queel destino no es el mejor (ya que una buena porción quedaen el camino), estamos hablando de nuestra ineficiencia einequidad.

En este contexto hay dos aspectos que quisiera recalcar:a) hemos sido impermeables a los fuertes cambios exógenosy no ha habido grandes “presiones” y exigencias de la ciuda-danía (más bien ésta se ha expresado en una búsqueda a ciegasde la mejor y aceptable forma de resolver sus problemas lo queno quiere decir que en cada caso haya sido la deseable).

Desde ya, que las decisiones incompletas por no saber, porno poder, o por no querer han sido condicionantes de lastransformaciones de fondo que vayan más allá de lo retórico.

Estas circunstancias han conducido a escuetas transforma-ciones del tipo de las “micrometamorfosis” dentro del sistema,sin que fueran conducidos cambios de fondo.

¿Qué es lo que necesitamos? ¿Qué es lo que podemos?¿Qué es lo que debemos proveer, y a quiénes, y cómo? ¿Quiénes el decisor?, pero lamentablemente las medidas adoptadasse han referido casi exclusivamente a la “contención delgasto”, en las variables más sensibles: a) el incremento delgasto privado en relación al gasto público y b) la función decompra de los servicios sanitarios.

Ambos puntos están íntimamente relacionados. Los cam-bios en salud -más que las buenas expresiones y deseos de los“decisores”- requieren del compromiso de sus recursos huma-nos, que además son actores importantes cuyo posiciona-miento “suma” o “resta” rápidamente, más allá del discursode “defensa de la salud pública”.

En realidad se trasladó el financiamiento al “gasto directo”(o de bolsillo), teniendo como una de sus causas la compra deservicios sanitarios.

En un mercado “imperfecto” como el de la salud, donde “el

que compra no paga (aunque cada vez lo hace en mayormedida), ni elige”, la función de compra de servicios sanitariosadquiere una dimensión prioritaria.

En salud los tres subsistemas coexistentes (público /estatal, de la seguridad social y de los seguros privados)sostienen a su vez formas variadas de contratación de servi-cios, algunos porque son inherentes a su organización, otrosporque se han adecuado a la demandada contención de costosy otros porque les permite maximizar su beneficio.

A su vez los condicionantes introducidos en el mercado desalud referidos a la incorporación de mayores instrumentos demercado, han conducido nuevas formas de contratación deservicios, así como a la concentración no sólo de poblaciónbeneficiaria (lo que no resulta un efecto indeseable dada laatomización y fragmentación existente), sino también demuchos que avanzaron en la incorporación de instituciones yservicios, desvirtuando los criterios de diferenciación de finan-ciamiento y provisión.

De cualquier manera la coexistencia de múltiples moda-lidades, aun con nuevos condimentos de mercado, no modificasustantivamente la mecánica de la función de compra deservicios sanitarios.

En el caso de la condición de pagos por salarios – comoes habitual en las organizaciones de “integración vertical” (locual excluye aquellas que han “privatizado” los servicios)promueve en muchos casos conductas oportunistas, tantoporque el salario se percibe en cualquier condición de activi-dad (algo así como decir “se trabaje o no se trabaje”)resultando muy difícil, por los vericuetos administrativos,promover cambios importantes que eficienticen y mejorenlos objetivos institucionales.

En las mencionadas organizaciones de integración vertical-en las que no existe separación de funciones “financiador” /“prestador”- la asignación de incentivos acordes a resultadoslo que les proveería una mayor eficiencia y calidad, resultacuando menos de difícil aplicación por lo que “no es una funciónde producción incentivada”.

En los modelos de contratación de servicios, la tendenciase orientó a la “transferencia del riesgo”, con el objetivo deprevisión del gasto. Aunque en realidad el riesgo jurídico y laresponsabilidad final recaen sobre el financiador.

El “pago por prestación” supone también un incentivoperverso, porque induce el consumo.

En estas condiciones los modelos más utilizados, para lacompra de servicios para aquellas organizaciones en las queexiste separación de funciones de financiamiento y provisión,fueron la “capitación”, la “cartera fija”, y en la seguridad socialen muchos casos la “transferencia de las cotizaciones”.

Casi todas las organizaciones de la seguridad social adop-taron estos modelos que sólo contemplaron una visión econo-micista, con desconocimiento de sus efectos indeseados.

Los pagos por montos fijos - además de permitir como encualquier sistema de compras, arreglos espurios compartidosentre financiadores y contratantes - otorgaron a estos últimos

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un manejo discrecional del gasto sanitario, que si bien resultóprevisible, generó efectos adversos:✔ Los contratantes en muchos casos y dada la “asimetría de

información” con el beneficiario, también adoptaron con-ductas oportunistas, (como por ejemplo limitaciones en elacceso, pagos escuetos a los prestadores, etc.), lo queconcluyó en una subprestación (o en pérdida de la calidadde los servicios), limitando el acceso a servicios necesarios(en especial programas), a los efectos de maximización desus beneficios.

✔ En lo referente a la información (tanto sanitaria y epide-miológica, como del real gasto efectivizado), los finan-ciadores quedan atrapados entre los requisitos de losorganismos de regulación y control (que como corres-ponde son cada vez más exigentes) y la informacióninsuficiente, de baja calidad e inoportuna, que le pro-veen los prestadores (frecuentemente más preocupadosen justificar las sumas dinerarias que reciben -lo que lesposibilita mayores reclamos- que en proveer informa-ción fidedigna).

✔ La situación descripta tiene un triple riesgo: por un lado laconstante presión de los contratantes para la obtención demayores recursos, por otro el soporte que los beneficiariosdeben hacer a través de su bolsillo (o gasto directo), unapérdida en la calidad de los servicios (que se traduce enresultados) y finalmente las dificultades en la planificaciónsanitaria para la atención de la población beneficiaria, yaque sin información epidemiológica de calidad, la mismacarece de fundamentación.

✔ Tanto o más grave aún resulta la pérdida de contacto ycomunicación del financiador con “su” afiliado/beneficia-rio, de quien es a su vez el único responsable y encuentrasu punto de contacto ante el reclamo, el amparo o laexpresión de su demanda insatisfecha.

Desde ya que existen mecanismos de control para reducirlos efectos adversos de los pagos por montos fijos, pero ellosson difíciles de implementar y no está en las posibilidades de

todos, por lo que en términos generales las consecuencias desubprestación, pérdida de la calidad asistencial e incrementodel gasto directo van de la mano.

Esto es decir que del gasto en salud (9% del PBI), esosrecursos llegan (escasamente en un 55%), para no satisfacerlas necesidades de la gente que además de su salud ponemucho de su bolsillo.

Mientras las alternativas de cubrir la función de comprade servicios en los sistemas sanitarios, queden en manode los “barones de la salud”, existirán incentivos perver-sos y finalmente continuaremos siendo ineficientes e in-equitativos.

Por otra parte la atomización existente entre los entesfinanciadores los debilita en los procesos de negociación antelos intermediarios - contratantes, en un tema – como es lacontratación de servicios sanitarios – de difícil resolución.

En algún caso las dificultades de negociación hanorientado que muchas instituciones de la seguridad socialinstalen “servicios propios” y aunque no exista relaciónentre la capacidad instalada – más que la intencionalidadpolítica – y los beneficios sanitarios, pero les permiteofertar servicios de atención a quienes no los tienen porcuenta propia.

Esto mismo es verificable en las organizaciones público /estatales en las que nuevas “inauguraciones” de servicios,equipamiento, camas, instituciones, etc. no son evaluadas entanto “necesarias en términos sanitarios” y continúan con elineficiente subsidio a la oferta.

Sin dudas que el tema abordado no agota la complejidady multiplicidad de problemas que incluye el sistema sanitario.

En la seguridad social la instauración de un sistema demúltiples seguros en competencia, con ausencia de acordesniveles en la capacidad de gestión, promovió que “cada cualoriente su maximización de beneficios, de la forma que fuere,o que supiere”, sin que ello suponga que en cada caso ha sidola mejor.

Pero la existencia de múltiples intereses parece prevalecersobre las necesidades de la gente. ❑

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ECOLOGIA DE LA ATENCION MEDICA

Cuando un gobernante piensa hacer inversiones ensalud inmediatamente se imagina inaugurando unhospital de alta complejidad. Esto no es incoherenteporque el ciudadano lego también imagina que teneruna buena respuesta en salud sería tratarse con el Dr.House. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos,inaugurar un hospital como la clínica de la serietelevisiva resultaría un gran desperdicio de recursos.

Un trabajo clásico de White , realizado en 1961y repetido en 1973, ilustra que resulta esperable quesólo 5 pacientes de cada mil habitantes requieran deprestaciones de alta tecnología médica en un deter-minado mes y de ellos, sólo uno a nivel de internación(Gráfico 1). El esquema es sólo ilustrativo pero hasido objeto de sucesivas revisiones y discusiones. Untrabajo reciente coordinado por Green, valida estosdatos detectando que los cambios más importanteshan sido que la cantidad de pacientes que reportasíntomas aumenta (de 750 a 800), que de ellos unos327 consideran realizar consultas médicas y sólo217 lo hacen (mientras 113 visitan a médicos delprimer nivel los otros 104 acuden directamente aespecialistas), unos 65 pacientes optan por medici-nas alternativas, 21 concurren a centros de atenciónprimaria, 14 solicitan consultas domiciliarias, 13reciben atención de emergencia en guardias hospita-larias, 8 son hospitalizados y sólo 0,7 requierentratamiento de alta complejidad .

Hay dos grandes condicionantes del desempeño

A principios del Siglo XX, en su trabajo sobretonsilectomías en niños y adolescentes en Inglate-rra, J. Glover observa considerables diferencias deacuerdo al barrio en el que se realizaban las mismas.

Este hallazgo fue pionero a la hora de separarnecesidad con utilización de servicios de salud.

Autores cono Wennberg y Fisher demostraron apartir de la década del 70 que aquellas enfermeda-des con indicaciones más inciertas se acompañabande tasas de uso muy diferentes, las cuales no siem-pre se relacionaban con mejores resultados. De aquísurge el concepto “más no siempre es mejor”

En la literatura especializada se han identificadocuatro factores clave que interfieren en la variabili-dad de la práctica médica:1. Necesidades diferenciales. Cuando se clasifica a

los pacientes de acuerdo a scores de riesgo(comorbilidad, estado de salud) se obtienen dife-rentes indicaciones para un mismo procedimien-to. Es de esperar entonces, diferentes tasas deutilización en cada uno de los grupos, siendocoherente que así suceda.

2. Subutilización de servicios efectivos y seguros. Untema de preocupación es el acceso diferente enpacientes con iguales “necesidades”. En relación ala alta complejidad, este punto suele estar direc-tamente asociado a accesibilidad geográfica y/ogrado de complejidad del centro de atención.

3. Influencia desequilibrada de la oferta de servicios.Milton Roemer enunció una Ley que afirma… “enuna población asegurada, una cama hospitalariaconstruida es una cama ocupada”. De formasimilar, López de Castro evidenció en España larelación entre la cantidad de médicos y lasprescripciones.

4. Baja consideración de las preferencias de lospacientes. Por último, un estudio de Wennbergmostró que cuando el paciente participa de ladefinición en resección transuretral por hiper-plasia de próstata, la misma se redujo un 40%.

En resumen, cuando la práctica no está conducidapor la necesidad, la oferta se constituye en unafuente de variabilidad inapropiada.

DEMANDA INDUCIDA

Se dice que hay demanda inducida cuando el pro-veedor de servicios sanitarios, actuando como agentedel paciente, causa un nivel de consumo distinto al queel paciente hubiera seleccionado en caso de habertenido la misma información que el proveedor. Se hanidentificado incentivos perversos dentro del mercadode prestaciones médicas que inducen demanda deforma innecesaria. Rossiter y Wilensky encontraronque un aumento en el número de médicos llevó a unincremento en el número de visitas iniciadas porel médico pero no afectó a aquéllas iniciadas por elpaciente.

Uno de los potenciales estímulos para la existen-cia de la demanda inducida es la modalidad de pagoa quienes prestan el servicio. El impacto de la misma

InforInforInforInforInforme Especialme Especialme Especialme Especialme Especial

Cuando más no es mejorEsteban Lifschitz y Federico Tobar

sanitario de un servicio médico de alta complejidad: lavariabilidad en la práctica médica y la demanda inducida.

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA MEDICA

La variabilidad en la práctica médica, entendidacomo diferentes maneras de encarar un mismo pro-blema de salud por parte de diferentes profesionales,es un problema multicausal, no sólo relacionado connecesidades diferentes de los pacientes sino, y sobretodo, con falta de la información suficiente a la horade tomar la decisión.

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en la prestación de servicios puede ser morigeradacon adecuados mecanismos de auditoría y control.

Un segundo factor es lo que se ha denominado“medicina a la defensiva” que contempla prestacio-nes adicionales, en particular de prácticas diagnósti-cas de alta tecnología, que los médicos solicitan paraestar “mejor cubiertos” en caso de una eventualdemanda judicial por mala praxis. Las proyeccionesrealizadas en estudios anteriores han estimado queen 2010 el 10% de los médicos argentinos habrásufrido al menos una demanda judicial y que el costode las mismas representa un 1,75% del total delgasto en salud del país.

RENDIMIENTOS SANITARIOS DELA OFERTA Y UTILIZACIONDE SERVICIOS MEDICOS

Fisher y Wenberg demostraron que la utilizaciónde servicios médicos registra una curva de rendi-mientos marginales decrecientes. En un primer mo-mento, un aumento en la cantidad se acompañainequívocamente de mayores beneficios y de hecho,una menor utilización en esta fase es conocida como“infrautilización inadecuada”. Luego se llega a unperíodo en el que dicho beneficio se estabiliza eincluso comienza a reducirse (“sobreutilización in-adecuada”). (gráfico 2).

¿POR QUE ES NECESARIO REGULARLA OFERTA DE SERVICIOSMEDICOS DE ALTA COMPLEJIDAD?

Se pueden enunciar cuatro motivos por los cualesel Estado debiera intervenir regulando la utilizaciónde alta tecnología: 1) El hecho de garantizar elacceso a bienes y servicios esenciales puede noresultar suficiente para reducir las brechas en lasalud de la población, 2) Es conveniente generar unadecuado pool de riesgos, porque las respuestasindividuales resultan menos eficientes que las colec-tivas, 3) También hace falta garantizar una respues-ta segura y adecuada en términos clínicos y 4) Entanto se integre como parte del derecho a la salud,la respuesta frente a las enfermedades catastróficasdebe ser homogénea en calidad.

En conclusión, el acceso a medicina de alta com-plejidad requiere no sólo de un análisis económicosino, y por sobre todo, de la evaluación de la realnecesidad de cada paciente. Encontrar el equilibrioentre demanda y necesidad requiere de la implemen-tación de medidas tendientes a reducir el impacto delas dos principales variables que condicionan la utili-zación de la alta tecnología, la variabilidad en lapráctica médica y la demanda inducida. Un adecuadocamino en tal sentido repercutirá en el uso racionalde los recursos, tanto en el aspecto económico comoen el de resultados en salud, permitiendo el uso dequienes realmente lo necesitan y restringiéndolo enaquellos casos en los que no sólo no representa unanecesidad sino que potencialmente puede convertir-se en un problema adicional para el paciente. ❑

REFERENCIAS

1 White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medicalcare. N Engl J Med 1961;265:885-92.2 Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S;.The Ecology of MedicalCare Revisited. N Engl J Med. Vol 344.Nº 26. June 28, 2001:2021-2025.3 Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children.Proceedings of the Royal Society of Medicine 1938;31:1219-36.4 Fisher ES. Avoiding the Unintended Consequences of Growthin Medical Care. How Might More be Worse?. JAMA 1999;281(5):446-4535 Shain M, Roemer MI. Hospital cost relate to the supply ofbeds. Modern Hospital. 1959. Apr; 92(4):71:36 López de Castro. Rev Esp Salud Pública 2005; 79:551-5587 Rossiter Louis and Wilensky Gail. Identification of Physi-cian-Initiated Demand. Journal of Human Resources. 19 (1984)8 Tobar, F. Economía de la mala praxis médica. MédicosMedicina global Nº 38. 20069 Tu JV. Use of Cardiac Procedures and Outcomes in ElderlyPatients with Myocardial Infarction in the United States andCanada. N Engl J Med 1997; 336:1500-510 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL,Pinder EL. The implications of regional variations in Medicarespending. Part 1: the content, quality, and accessibility ofcare. Ann Intern Med. 2003;138(4):273-87.11 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL,Pinder EL. The implications of regional variations in Medicarespending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care.Ann Intern Med. 2003;138:288-98. ❑

Un trabajo de Tu, que comparaba las tasas deintervenciones de angioplastias coronarias, BypassCoronario y Angiografía, entre Ontario (Canadá) yEstados Unidos, observó que pese a que el númerode intervenciones realizadas en Estados Unidos eramuy superior, la tasa de mortalidad asociada aInfarto Agudo de Miocardio era idéntica en ambospaíses. Estrechamente relacionado con este concep-to, está el hallazgo de Fisher, que evidenció el riesgode morir en 3 cohortes, el cual fue mayor en las áreascon el quintil mayor de gasto en salud. Estas áreasno producían servicios más efectivos, sí producíanservicios sensibles a la oferta.

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Por el Dr. Floreal López DelgadoAbogado y asesor sanatorial

La ley 26.529no se reglamentaCrisis y oportunidades


Hace dos números atrás comentamos la Ley deDerechos del Paciente (Edición Nº 57). Entró envigencia el 21 de febrero de 2010, fecha en quedebió ser reglamentada y no lo fue.

DE LEYES Y REGLAMENTACIONESEl art. 99 de la Constitución Nacional faculta al

Poder Ejecutivo a reglamentar las leyes.Esta facultad puede o no ser ejercida.Desde el punto de vista de la reglamentación,

existen tres tipos básicos de leyes:1. Las que no la necesitan, por ejemplo: los

Códigos Penal, Civil o Comercial.2. Las que pueden serlo, pero si no lo son igual tienen

vigencia (aunque remitan parcialmente a una reglamen-tación que nunca se dicte). En este grupo está casi todoel articulado de la ley de derechos del paciente.

3. Las que deben serlo como requisito indispensa-ble de aplicación, como la que dispone la creación deun organismo dejando al poder ejecutivo la asigna-ción de partidas y su incorporación a la administra-ción central: si el presidente no dicta el decreto y leasigna fondos no hay forma de que adquiera vigenciareal.

Estos son los tipos puros, dentro de una sola leypueden coexistir partes de los tres tipos (así pasa enla ley 26.529).

Además la reglamentación puede ser muy útil,para subsanar omisiones e incoherencias siempre queno se contradiga en forma evidente el texto legal.

¿QUE ES LO NO VIGENTE ENLA LEY POR FALTA DE REGLAMENTACION?

Los temas del “tipo 3” son:Para la historia clínica en general: las “nomencla-

turas y modelos universales adoptados y actualiza-dos por la Organización Mundial de la Salud” y laforma de disponer de la misma pasados los 10 añosde la última actuación registrada.

Para la historia clínica informatizada la documen-tación respaldatoria que deberá conservarse y losresponsables que tendrán a su cargo la guarda de lamisma. Todo lo demás está vigente.

¿QUE DEBERIA REGLAMENTARSESEGUN LA LEY?

La ampliación de la obligación de requerir consenti-miento informado escrito a: procedimientos “que impli-quen riesgos” y que no sean “internación”; “interven-ción quirúrgica” ni “procedimientos diagnósticos y tera-péuticos invasivos”, que ya están incorporados.

Excepciones al consentimiento informado que nosean: “grave peligro para la salud pública” o “situa-ción de emergencia, con grave peligro para la saludo vida del paciente, y no pudiera dar el consentimien-

to por sí o a través de sus representantes legales”.La forma en que los legitimados para solicitar la

historia clínica del paciente acreditarán su carácterde tal (el representante legal; el cónyuge o lapersona que conviva con el paciente en unión dehecho, sea o no de distinto sexo y los herederosforzosos). Estas normas podrían no dictarse nunca yno afectarían la vigencia de los derechos y obligacio-nes ya establecidos.

LAS COSAS POR SU NOMBRELa ley tiene defectos:Enuncia derechos sin fijar claramente sus límites o

los establece en forma demasiado rígida sin contem-plar excepciones sumamente razonables (circulaciónde información médica y autonomía de la voluntad).

Y se superpone con varias leyes nacionales ylocales sin derogarlas, inclusive ratifica tácita oexpresamente su vigencia.

Intentar modificar la ley sería “políticamenteincorrecto” porque no faltará quien diga que es paradisminuir los derechos del paciente y no creo queexista voluntad legislativa de hacerlo.

¿QUE DEBERIA CONTENERLA REGLAMENTACION?

Aclarar algunos conceptos y aprovechar las su-perposiciones para subsanar errores por exceso derigidez u omisiones aunque se incurra en algún“exceso reglamentario” ya que la declaración deinconstitucionalidad por esa causa es un procedi-miento complicado.

PROPUESTAS:Las “directivas anticipadas”:Si nos atenemos al texto un paciente podría

negarse a recibir una práctica médica que le salvaríala vida (una transfusión de sangre o una amputación)pero un terminal no podría elegir la “muerte digna”.

El redactor no advirtió que eutanasia es toda“acción u omisión que, para evitar sufrimientos a lospacientes desahuciados, acelera su muerte” y quetiene dos tipos: activa y pasiva. La “muerte digna” noes otra cosa que “eutanasia pasiva” que como “prác-tica eutanásica” se tendrá por “inexistente” de acuer-do al art. 11 de la ley.

La reglamentación debería aclarar que no seconsiderará “práctica eutanásica” la no prolongaciónde la vida por medios invasivos en casos de enfermosterminales (o fórmula similar).

La ley no contempla la objeción de conciencia médica,pero no la prohíbe, la reglamentación podría aclarar quesi la aceptación de una “directiva anticipada” violentarela conciencia del médico tratante podrá derivar suatención en otro profesional o establecimiento.

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Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado, escribaa [email protected]

“Información clínica, intimidady confidencialidad”

La ley prohíbe suministrar esa información “aterceras personas” sin autorización del paciente(salvo incapacidad) o judicial, elevando a la categoríade “dogma de fe” los derechos a la intimidad yconfidencialidad (art. 2º incisos c y d). No pareceaceptar excepciones como si lo hace la ley 17.132para “evitar un mal mayor”.

Si nos remitimos al texto, un médico no podríarevelar a la pareja sexual de un HIV positivo de esacondición, ni siquiera aconsejarle “que se cuide”.

La reglamentación podría aclarar que no se con-siderarán “terceras personas” aquellas que por surelación con el paciente estén expuestas a contagio.

Respecto del peligro para la salud pública lamisma ley 26.529 lo contempla ya en el inciso c) delart. 2 al final: "sin perjuicio de las previsionescontenidas en la ley Nº 25.326” cuyo art. 11 incisod permite comunicar datos personales relativos a lasalud por razones de salud pública y de emergencia.La reglamentación podría establecer el procedimien-to de comunicación y aprovechando esa remisiónpodría aliviarse el art. 8º que prohíbe la exposición dedatos con fines académicos aclarando que no seconsiderará tal si se preserva debidamente la iden-tidad del paciente “de conformidad con el art. 11inciso d de la Ley Nº 25.326 (para la realización deestudios epidemiológicos, en tanto se preserve laidentidad de los titulares de los datos mediantemecanismos de disociación adecuados).

CONSENTIMIENTO INFORMADOEl Art. 5º que dice debe ser dado por el paciente,

o por sus representantes legales y el 6º establece suobligatoriedad para casi toda práctica médica “den-

tro de los límites que se fijen por vía reglamentaria”.Si dejamos al texto sin reglamentar un padre o

esposo podría negar su consentimiento a una prácti-ca necesaria para preservar la vida de su hijo oesposa o representado, por ejemplo, por razonesreligiosas. Esta conducta estaría en contradiccióncon el principio jurisprudencial que dice que la propiavida es disponible para un adulto lúcido (fallo Baha-mondez s/amparo) pero no la ajena, máxime si setrata de menores de edad.

La reglamentación debe establecer ese límiteeximiendo al médico o establecimiento de requerirese consentimiento cuando se encuentre en peligrola vida de un menor de edad o de una personaincapacitada para darlo y el representante lo niegue.

¿Y LA AUDITORIA MEDICA?Desde la sanción de la ley ha pasado a ser una

actividad ilícita ya que el legislador olvidó incluir a losfinanciadores entre los habilitados a examinar lahistoria clínica (arts. 19 y 20).

La reglamentación debería aclarar que los profe-sionales médicos auditores de las obras sociales oempresas de medicina prepaga que abonen los gas-tos médicos del paciente se encuentran comprendi-dos en art. 19 inciso c.

MEA CULPA Y ABSOLUCIONReconozco que algunas de las propuestas podrían

ser consideradas como “excesos reglamentarios”pero peor sería que la ley quede como está. ❑

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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

El TsunamiGlobal


P or estas horas los mensajes mediáticos seconcentran en las premoniciones mayas y lasde Nostradamus acerca del final de los tiem-pos. Todos se retroalimentan con visiones que

muy pocos, casi nadie, pueden certificar en cuanto asu realidad más allá de un estimable cálculo deprobabilidades…

Mientras ello sucede, cosas reales alimentannuestros días, muchas de ellas no debidamenteatendidas.

Estados Unidos de Norteamérica ha hecho unaporte concreto a la modificación de su muy inequi-tativo sistema de salud, incluyendo ahora a 32millones de personas que no tenían cobertura algu-na. El Congreso de dicho país aprobó la iniciativa por220 votos a favor y 207 en contra, enseñando quelas necesidades sociales poco se corresponden con elconvencimiento político-económico-empresario.

El argumento empleado por el Presidente Obamafue terminante: “más allá del drama personal quelleva cada 30 segundos a un estadounidense a laquiebra por los gastos sanitarios, hay que actuar deforma decidida porque la amenaza de los crecientesgastos sanitarios es para toda la economía ya que lasaseguradoras sanitarias son el 16 por ciento de todoel PIB estadounidense”.

El fundamento movilizador ha sido dar coberturaa cerca de 35-42 millones de estadounidenses queactualmente no disponen de acceso al seguro desalud y no pudiendo inscribirse en ninguno de losprogramas públicos Medicaid (para los más pobres)o Medicare (para los mayores de 65 años), evitar losseguros de salud precarios en otros 25 millones deciudadanos más que están en continuo riesgo dequiebra y eliminar los abusos de las aseguradorasprivadas que legalmente tenían derecho a expulsar aquienes enfermaran o no permitir el acceso a quienestuvieran alguna patología previa.

Obama tuvo varias iniciativas para romper unmodelo de salud altamente excluyente, fundado enun falso liberalismo económico que prioriza (aún) losintereses y beneficios de los pocos sobre las necesi-dades de los muchos.

Este hueco para unos y abismo para otros haproducido un nicho temible de demandas contenidas,sea por omisión, por negación, por disimulo o simple

negligencia. Demandas que, contrariamente a lo quese suele creer, no terminan con la muerte del enfer-mo no atendido.

La iniciativa recientemente homologada proponeun modelo sin aseguradora pública que proyecta unplan de aplicación a diez años, con medidas quecomenzarían a aplicarse desde, 2014 en adelante,previendo extender la cobertura sanitaria del 83%por ciento actual de la población al 95%, a un costoinicial de 940.000 millones de dólares en la próximadécada y fundado en la exigencia, bajo riesgo demulta de entre 600 dólares y 2.000 dólares, decontar con un seguro sanitario. Estas multas seaplicarán no sólo a las empresas sino también a losciudadanos (incluso si están desempleados), por loque se acompañarán de subvenciones para poderpagar las primas en caso necesario y de una disminu-ción del límite máximo de ingresos para poder acce-der al sistema público Medicaid para los más pobres.Las aseguradoras no podrán expulsar a quien enfer-me ni excluir a quienes ya estén enfermos.

En un mundo donde la mayor parte de la humanidadestá caída del sistema económico, por ende carente deacceso a atención de salud alguna, la idea Obamaaparece como movilizadora y motivante. ¿Es la solu-ción?... indudablemente no, porque la misma aparececuando el mundo está demandando un abordaje globala una problemática geométricamente creciente; tradu-cido, el problema de salud que antes quedaba lejosahora es parte del paisaje de todos, pudiendo alcanzaren cualquier momento el rango de global.

Lo sucedido con la gripe H1N1 ha sido un tremen-do llamado de atención, aún no asumido por lamayoría de los países, mucho menos reconocido porlas autoridades políticas que no llegan a dimensionarla capacidad de daño que guarda una epidemia conpotencial de pandemia… y curiosamente, el mundogira llevando hoy una movilidad que ha producido uncóctel de enfermedades de alcances desconocidos.

Ya no importa la distancia que hay entre elsistema de salud americano con el canadiense, o deéstos con el europeo, o el de aquéllos con el resto. Elproblema, repentinamente, ha pasado a ser de to-dos. La epidemiología terrestre se ha convertido enuna licuadora donde todo es posible y donde nadadebe ser descartado como tampoco obviado.

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Hasta apenas ayer, las tecnologías, sus patentes,y las estrategias de comercialización y marketingproyectaban nichos de demanda y consumo, dise-ñando estrategias de batalla por competencias quehoy, por los efectos de la globalización, se han licuadoreclamando de sus operadores otras capacidades yotros abordajes. Las empresas y sus directoriossiguen pensando como en el siglo pasado, y al igualque los estamentos políticos todos guardan conven-cimiento de pelear por un mercado que quizá sinquererlo, ha modificado su eje de gravedad y requie-re de mejores interpretaciones.

Por lo pronto, que haya varias empresas fabrican-do los mismos medicamentos para luchar por nichosen el mismo mercado aparece ahora como desatina-do, fuera de contexto, si se quiere fuera de tiempo. Loque era coherente con el paisaje ha dejado de serlo ylas sinergias ameritan un reordenamiento a favor deun sistema de salud pública global que habilite laatención del universo de personas en todo el mundo,en cualquier lugar donde ésta se encuentre.

La salud de las personas contribuye a generar yestablecer un nuevo estándar socioeconómico dondela inclusión es prioritaria. Dejar sin atención a millo-nes de diabéticos, a otro tanto de inmunodeficientes,a un mundo de afectados por enfermedades hepáti-cas, por mencionar sólo a algunos de los nichosepidemiológicos, contribuye a agrandar el potencialde indefensión en que se encuentra la mayor parte dela raza humana, y ello per se, promete llevarse

puesto a todos aquellos que hoy se autoconsideranajenos y a salvo.

El mundo demanda un análisis profundo y genuinode las demandas presupuestarias evitando las poten-ciales exclusiones que han caracterizado al siglo XX.Detrás de ello, indefectiblemente los estados políticosdeberán sentarse a una mesa a establecer las basesde un modelo universal donde la salud sea prioridadestratégica ya que además de un supuesto derechoinalienable, debe ser patrimonio de la humanidad.

De no ser así, los costos catastróficos engendra-dos por las gentes no atendidas, impactarán con unafuerza descomunal a las economías endebles que aúnpretenden sustentarse en conceptos perimidos.

Todas las investigaciones de diversa índole quecursan por estas horas en todo el mundo, estánseñalando la necesidad de cambiar el criterio avan-zando bajo un concepto de universalidad cierto.Parásitos, bacterias y virus, le están dando al hom-bre la oportunidad única e histórica de crear unmodelo sustentable, pensado en la prioridad autén-tica, las personas (todas). De no ser así, nos veremosconsumidos por las urgencias y las imprevisiones. ❑

Licenciado Víctor Norberto Cerasale. 2010-03-31. Copyright byCerasale, 2010. Derechos reservados. Exclusivo para RevistaMédicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com CIENCIAS MÉDICAS NEWShttp://herenciageneticayenfermedad.blogspot.comhttp://saludequitativa.blogspot.com GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA

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