SEPSIS NEONATAL

I. NOMBRE:

Sepsis Neonatal

CIE10: P36.9

II. DEFINICIÓN:

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRI) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina. Asociado con el crecimiento de organismos en uno o más sitios. Este incluye septicemia, neumonía, meningitis, infección del tracto urinario, disentería, osteomielitis, artritis séptica e infecciones ubicadas profundamente.

Clasificación:

1. Sepsis temprana: basado en la edad de inicio, con bacteriemia o meningitis bacteriana que ocurre ≤ 72 horas, en infantes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), contra < de 7 días en los recién nacidos a término. La infección temprana de etiología viral o de hongos puede ser también en < 7 días de vida, los que deben ser distinguidos de la sepsis bacteriana.

La sepsis temprana en recién nacidos pretérminos es más consistentemente definido, como el ocurre en los 3 primeros días de vida y es causado por patógenos bacterianos transmitidos verticalmente antes o durante el parto.

2. Sepsis tardía: la que ocurre después de las 72 horas en la UCIN, y 7 días en recién nacidos a término y que se define variablemente hasta < 90 o 120 días, y puede ser causado por patógenos verticalmente u horizontalmente.

Etiología:

1. Sepsis temprana: Los agentes involucrados son: Strepctocco del Grupo B, Escherichia coli (aprox. 70% de los casos); los restantes son: estreptococos, especialmente del grupo del streptococo viridans, pero también Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp; bacilos gram negativos, tales como Enterobacter sp, Haemophylus influenzae (virtualmente los no tipificables, en la era de la vacuna contra H. influenzae tipo b) y Listeria monocytogenes. Cuando los prematuros y los muy bajo peso al nacer son considerados, la carga de la enfermedad son atribuibles a E. coli y a otros bacilos gram negativos.

2. Sepsis tardía: Los agentes involucrados son Staphyloccocus coagulasa negativo, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Pseudomonas, Enterobacter sp y

menos comunes Staphylococcus aureus y Candida sp, aunque esta última ha aumentado en años recientes.

Fisiopatología:

Los gérmenes más frecuentemente involucrados son aquellos que colonizan el tracto genital femenino: E. coli, Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Gardenella, Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden encontrar otros estreptococos (incluidos los entrecocos), microorganismos anaerobios y Haemophilus influenza.

Se presenta contaminación, infección y procesos de amnionitis, con la colonización y en algunos casos infección del feto, por vía hematógena transplacentaria o directa. Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la asociación de alteraciones en la cascada inflamatoria fetal y el desarrollo de entidades como leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.

En la sepsis temprana se presentan más frecuentemente episodios de neumonía o sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta más frecuentemente en sepsis tardías especialmente en los casos de infección por listeria.

El adecuado diagnóstico y seguimiento de madres consideradas de alto riesgo y el uso de antibióticos periparto han sido determinantes en el pronóstico de los recién nacidos.

Aspectos epidemiológicos.

Según la OMS, del total de los recién nacidos vivos en los países en vías de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infección y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal. Cuando se observa la incidencia en países desarrollados tenemos que oscila entre 1/500 a 1/1600 recién nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1/1000 RN a término y 1/230 en recién nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1,000 a 1,500 gramos ha sido reportado 164/1.000 nacidos vivos.

Estimación anual de 3,300 casos en USA, con una mortalidad de 10%. La frecuencia depende del tipo de unidad de atención y de la edad gestacional, entre otros; se ha reportado una frecuencia de 1 a 5 casos por mil nacidos vivos, pero en las unidades de cuidados intensivos neonatales se informa de 15 a 35%, con una letalidad de 20 a 60%, que depende, entre otros factores, de lo temprano del diagnóstico y del tratamiento inmediato.

En el Perú nacen alrededor de 600,000 niños por año y una de las causa directas de muerte neonatal son las infecciones severas, a parte de la asfixia. La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de estas muertes, siendo la segunda causa de mortalidad y la tercera de morbilidad, con una tasa de 2.5/1000 NV (MINSA, 2004)

III. FACTORES ASOCIADOS

Factores de riesgo para sepsis temprana:

Maternos RPM >18 horas (entre las 18 y 24 horas la probabilidad de sepsis

aumenta 5 a 7 veces. Cuando la RPM > 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces más)

Corioamnionitis Fiebre materna en el periparto (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es 4

veces más y > de 38º C la probabilidad es 10 veces más) Colonización materna con GBS Prematuridad ITU materno Líquido amniótico meconial espeso o maloliente Periodo expulsivo prolongado Contaminación fetal con heces durante el parto Otros: asfixia en la presencia de RPM.

Neonatales Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.) Edad gestacional ≤ 36 sem. Apgar < 5 a los 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infección,

sin una causa clara para la depresión neonatal Maniobra de reanimación que requieran procedimiento invasivo. Malformaciones mayores con solución de continuidad. Género masculino

Factores de riesgo para sepsis tardía Prematuridad Muy bajo peso al nacer Genético Comorbilidades de la prematuridad: PDA, NEC, enfermedad pulmonar

crónica Patología gastrointestinal

Factores de riesgo para sepsis nosocomial Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas Uso irracional de antibióticos Procedimientos invasivos: VM, catéteres intravasculares (duración > 10

días), NPT, CPAP, aspiraciones traqueales, punción suprapúbica. Uso de inhibidores de bomba de protones/bloqueadores H2 Hacinamiento Hospitalización prolongada

IV. CUADRO CLINICOSepsis tempranaLos signos y síntomas varían con la edad gestacional y la severidad de la infección. Raramente se presentan con fiebre a menos que hayan nacido de una madre febril o tengan fiebre inmediatamente después de parto. Es más común la hipotermia.

Signos sistémicos:Letargia o irritabilidad, inestabilidad en la temperatura (hipotermia <36 °C o fiebre >37.9°C), moteado, cambios en el tono, vómitos, pobre succión y los signos inespecíficos pueden incluir anuria y acidosis.

Síntomas respiratorios: apnea, taquipnea, quejido, aleteo nasal y retracciones intercostales.

Síntomas cardiacos: cianosis, desaturación, bradicardia/taquicardia, pobre perfusión, disminución del llenado capilar e hipotensión.

Primeros signos de infección que compromete a vida son los cambios sutiles del patrón respiratorio, inestabilidad de la temperatura o problemas en la alimentación

RN Pretérminos: Apnea, bradicardia y cianosis (primeros signos de infección)LetargiaIncremento en el esfuerzo respiratorio

RN a Términos:Los signos se presentan a las 6 horas de vida, y la mayoría dentro de las 24 horas de vida.La mayoría se presenta con distres respiratorio.

Tabla N° 1 Síntomas y signos más frecuentes en la sepsis neonatal

Síntomas SignosLetargia Inestabilidad de la temperaturaPobre succión Tiempo prolongado de llenado capilarApnea “No luce bien”Distres respiratorio Variabilidad de la frecuencia cardiacaCianosis Amplia diferencia entre la T° central y la de los piesDistensión abdominal Hepato/esplenomegaliaVómitos Palidez. Anemia inexplicable/TrombocitopeniaIctericia Piel moteadaIrritabilidad/convulsiones Reflejos neurológicos anormalesEsclerema Intolerancia a la glucosa: hipo/hiperglicemiaQuejido GlucosuriaDiarrea Residuos gástricos aumentados o verdosos

Acidosis persistentePetequias, púrpuras, sangrado

V. DIAGNOSTICO

Está basado en criterios clínicos y de laboratorio

Criterios clínicos: Inestabilidad térmica

Alteración de la frecuencia cardiaca:> de 2 desviación del valor normal (≤ 100 ó ≥ 180 lpm)

FR > 60 x min, distres respiratorio, quejido, desaturación Alteración de la presión arterial Llenado capilar > 3 segundos Alteración de la conciencia: letargia, irritabilidad o apnea Intolerancia gástrica: distensión abdominal, residuo gástrico

incrementado No luce bien

Criterios de laboratorio:Son inespecíficos, poco sensibles y con bajo valor predictivo positivo. Se requiere de dos controles como mínimo con intervalo de 12 horas.

Leucocitos >34,000 o < 4,000 Neutrófilos inmaduros >10% I/T > 2 (es el más sensible 60-90%) Plaquetas <100,000 PCR > 10 mg/dl ó > 2 desviaciones estándar del valor normal (Elevado

en el 50-90% de los pacientes) Procalcitonina > 8.1 mg/dl o >2 desviaciones estándar del valor normal Cultivos de secreciones estériles positivos: LCR, orina, liquido

peritoneal Reacción de cadena de polimerasa positivo Cultivo de sangre positivo

VI. EXAMENES AUXILIARES

Hemograma Plaquetas Proteína C reactiva Procalcitonina Gases arteriales Lactato Electrolitos Glicemia sérica o hemoglucotest Leucocitos en contenido gástrico Tiempo de protombina. Tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno Cultivo de sangre Cultivo de secreciones: LCR, orina, líquido peritoneal

VII. MANEJO

La terapia antimicrobiana empírica debería cubrir todos los patógenos probables dependiendo del escenario clínico. La dosis de los antibióticos debe basarse en varias variables (edad postmenstrual, edad postnatal y peso).

El inicio del tratamiento antibiótico será precedido por la toma de hemocultivo (ideal 2 muestras) y punción lumbar si hay clínica neurológica, si el resultado de hemocultivo es positivo y sepsis tardía.

La duración del antibiótico dependerá de: Si hay hemocultivos negativos a las 48-72 horas, suspender el antibiótico Si hay sepsis el tiempo de tratamiento dependerá del germen aislado y si

hay presencia de meningoencefalitis Sepsis temprana

Ampicilina: bactericida para Streptococcus del Grupos B (GBS), Listeria, Staphylococcus no productor de penicilinasa, algunas cepas de Hemophylus influenzae y meningococos.

<7 días de edad <2 kg: 50-100 mg/kg/día dividido q12hr IV >2 kg: 75-150 mg/kg/día dividido q8hr IV

>7 días de edad

<1.2 kg: 50-100 mg/kg/día dividido q12hr IV 1.2-2 kg: 75-150 mg/kg/día dividido q8hr IV >2 kg: 100-200 mg/kg/día dividido q6hr IV

Gentamicina: bactericida para organismos gram negativos susceptibles Escherichia coli y Pseudomonas, Proteus, y Serratia sp.

<30 semanas de gestación 0-28 días de edad: 2.5 mg/kg IV q Día >28 días de edad: 3 mg/kg IV/IM q Día30-36 semanas de gestación 0-14 días de edad: 3 mg/kg IV q Día >14 días de edad: 5 mg/kg/d IV dividido q12hr>37 semanas de gestación 0-7días de edad: 5 mg/kg/d IV/IM dividido q12hr >7 días de edad: 7.5 mg/kg/d IV/IM dividido q8hr

Amikacina: Restringido a infecciones causadas por bacilos gram negativos que

son resistentes a otros aminoglucósidos.

<30 semanas de gestación 0-7 días de edad: 18 mg/kg/dosis IV cada 48 hr 8-28 días de edad: 15 mg/kg/dosis IV cada36 hr >28 días de edad: 15 mg/kg/dosis IV cada 24 hr

30-34 semanas de gestación 0-7 días de edad: 18 mg/kg/dosis IV cada 36 hr >7 días de edad: 15 mg/kg/dosis IV cada 24 hr

>34 semanas de gestación Todas las edades: 15mg/kg/dosis IV cada 24 hr

Cefotaxima: cefalosporina de 3ra generación con excelente actividad in vitro para GSB. E. coli y otros bacilos entéricos gram negativos.

<30 semanas de gestación 0-28 días de edad: 50 mg/kg/d IV cada 12 hr >28 días de edad: 50 mg/Kg/d IV cada 18 hr

30 a 36 semanas de gestación 0-14 días de edad: 50 mg/kg/d IV cada 12 hr >14 días de edad: 50 mg/Kg/d IV cada 8 hr>37 semanas de gestación 0-7días de edad: 50 mg/kg/d IV cada12hr >7 días de edad: 50 mg/kg/d IV cada 8 hr

>44 semanas de gestación Todas las edades: 50 mg/kg/dosis IV cada 6 hr

Sepsis tardía

Oxacilina: Dosis usual: 25 mg /kg/dosis IV en 10 minutosDosis de meningitis: 50 mg/kg/dosis<30 semanas de gestación 0-28 días de edad: cada 12 hr >28 días de edad: cada 8 hr30 a 36 semanas de gestación 0-14 días de edad: cada 12 hr >14 días de edad: cada 8 hr37 a 44 semanas de gestación 0-7 días de edad: cada 12 hr >7 días de edad: cada 8 hr> 44 semanas de gestación Todas las edades: cada 6 hr

Vancomicina: bactericida es efectivo contra muchos cocos y bacilos gram positivos aeróbicos y anaeróbicos. Importante para el tratamiento Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA)Dosis Neonatal

<7 días y <1.2 kg: 15 mg/kg IV una vez al día.   <7 días y 1.2-2 kg: 10-15 mg/kg IV q12-18hr <7 días y >2.1 kg:: 10-15 mg/kg IV q8-12hr; >7 días y <1.2 kg: 15 mg/kg IV q24hr; >7 días y 1.2-2 kg: 10-15 mg/kg IV q8-12hr; >7 días y >2.1 kg: 15-20 mg/kg IV q8hr.

Metronidazol: <30 semanas de gestación 0-28 días de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada 48 hr >28 días de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada 24 hr30 a 36 semanas de gestación 0-14 días de edad: 7,5 mg/kg/dosis IV/VO cada 24 hr >14 días de edad: 7,5 mg/kg/dosis IV/VO cada 12 hr37 a 44 semanas de gestación 0-7 días de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada24 hr >7 días de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada 12 hrImipenen/cilastatina: Restringido al tratamiento de infecciones no del SNC, causadas por Enterobacteriaceae y anaerobios resistentes a otros antibióticos.Dosis: 20-25 mg/kg/dosis IV cada 12 hr en 30 min

VIII. COMPLICACIONES

Shock séptico: meta restauración de la circulación y perfusión dentro de los primeros 60 minutos. Dentro de los primeros 5 minutos de presentación el choque séptico debe ser reconocido, así como tener una vía aérea estable y acceso vascular. La administración de antibióticos deber realizarse en los primeros 15 minutos de presentación de datos del choque séptico.

Fala multiórganicaMeningoencefalitisEnterocolitis necrotizanteCIDMuerte

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA y CONTRARREFERENCIA

REFERENCIADe no contar con la capacidad instalada para la atención, se coordinara la referencia del paciente a otros hospitales de nivel III o nivel IV

CONTRARREFERENCIAContrarreferir con informe médico, el cual contendrá el diagnóstico, tratamiento, plan de seguimiento al establecimiento de origen.

X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO

Evaluación de RN asintomático con sospecha de sepsis

Hemocultivo Iniciar antibióticos

Evaluación de RN sintomáticos con sospechas de sepsis

RN con sospecha de sepsis

RPM >18 hrsLeucocitosis

Cultivo negativoATB por 48 hrsAlta si persiste asintomáticoConsiderar PL

Cultivo positivoRealizar PL

ATB por 7-10 díasATB por 14-21 días si hay meningitis

RPM>18 horasLeucopenia o leucocitosis

Índice I/T>0.2PCR aumentada

Rx de tórax

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Chu A, Hageman JR, Schreiber M, Alexander K. Antimicrobial therapy and late onset sepsis. NeoReview. Feb 2012; 13(2): e94-e100.

2. Haque KN. Neonatal sepsis in very low birth weight preterm infants: Part 2: Review of definition, diagnosis and management. J of Medical Sciences. 2010; 3(1): 11-27

3. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Guías Clínicas del Departamento de Neonatología. México; 2011.

4. NNF Clinical Practice Guidelines. Management of neonatal sepsis. 2010.5. Polin RA and the Committee on fetus and newborn. Management of neonates

with suspected or proven early-onset bacterial sepsis6. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-onset neonatal

sepsis. Clin. Microbiol. Rev. Jan 2014; 27(1):21-47.7. Villegas R, Muro R, Garduño J, Cuevas ML, Madrigal O, Estrada JV, et al.

Diagnóstico etiológico de sepsis neonatal basado en factores de riesgo e índices hematológicos. Enf Inf Microbiol. Abril-Junio 2008; 28(2):51-59.

XII. ANEXOS:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):la presencia de por lo menos de 2 de los siguientes criterios, uno de los cuales deberá ser temperatura o recuento leucocitario anormal.Tº: >38,5ºC o <36ºC (la temperatura debe ser tomada rectal)Taquicardia: 0-28 días de edad FC >180 o < 100

< 2 valores anormales y hemocultivo negativo

>2 valores anormalesRealizar PL

Hemocultivo negativoPunción lumbar normal

>2 valores anormalesRealizar PL

Hemocultivo positivoy/o punción lumbar alterada

Si desaparecen los síntomas rápidamente

RN luce bienATB por 48 hrs y alta

ATB por 7-10 días si hay alta sospecha clínica de sepsis o

si la madre recibió ATB prenatales

ATB por 7-10 días por bacteremia

ATB por 14-21 días por meningitis

Polipnea: 0-7 días de edad FR >50, 8-28 días de edad FR >40Leucocitos: 0-7 días de edad >34,000/mm3 8-28 días de edad >19,500 o <5,000/mm3Llenado capilar >3 segundosProteína C Reactiva (PCR) >10 mg/dl

NPI (Recién nacido potencialmente infectado): paciente que nace con factores de riesgo materno para infección que puede o no tener clínica al nacer.