gpc esguince tobillo 2013.pdf

GUA DE PRCTICA CLNICA gpcgpcgpcgpc

Diagnstico y Manejo delDiagnstico y Manejo delDiagnstico y Manejo delDiagnstico y Manejo del

ESGUINCE DE TOBILLO en la Fase Aguda en la Fase Aguda en la Fase Aguda en la Fase Aguda

en el Primer Nivel de Atencinen el Primer Nivel de Atencinen el Primer Nivel de Atencinen el Primer Nivel de Atencin

Evidencias y Evidencias y Evidencias y Evidencias y RecomendacionesRecomendacionesRecomendacionesRecomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-034-08

ActualizacinActualizacinActualizacinActualizacin 2013201320132013

Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencin

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DIRECTOR GENERAL DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYADR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYADR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYADR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. JAVIER DVILA TORRESDR. JAVIER DVILA TORRESDR. JAVIER DVILA TORRESDR. JAVIER DVILA TORRES UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. DR. DR. DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDOJOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDOJOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDOJOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERADR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERADR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERADR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERA COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO DR. SERGIO ALEJANDRO DR. SERGIO ALEJANDRO DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASMORALES ROJASMORALES ROJASMORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCIDR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCIDR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCIDR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO DR. MARIO MADRAZO NAVARRO DR. MARIO MADRAZO NAVARRO DR. MARIO MADRAZO NAVARRO COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DR. SALVADOR CASARES QUERALTDR. SALVADOR CASARES QUERALTDR. SALVADOR CASARES QUERALTDR. SALVADOR CASARES QUERALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCELIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCELIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCELIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTODR. VICTOR HUGO BORJA ABURTODR. VICTOR HUGO BORJA ABURTODR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DR. DR. DR. DR. MANUEL CERVANTES OCAMPOMANUEL CERVANTES OCAMPOMANUEL CERVANTES OCAMPOMANUEL CERVANTES OCAMPO COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZDR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZDR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZDR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZ COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACASASASAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos. Debe ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de AtencinNivel de AtencinNivel de AtencinNivel de Atencin Mxico: Instituto Mexicano del Seguro social; 2013 Actualizacin totaltotaltotaltotal.... Esta gua puede ser descargada de internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx


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CIE 10: S93 Luxaciones esguinces y torceduras de articulaciones y ligamentos del tobillo y del pie

GPC: Diagnostico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencin

CoordinadoresCoordinadoresCoordinadoresCoordinadores, Autores y Validadores, , Autores y Validadores, , Autores y Validadores, , Autores y Validadores, 2008200820082008 Autores:Autores:Autores:Autores:

Dr. lvaro Martn Acosta Padilla Medicina familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Coordinacin de Atencin Mdica. Jefatura de Prestaciones Mdicas. Sinaloa. IMSS

Dr. Victor Daniel Aldaco Garca Traumatologa y ortopedia

Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Divisin de Ortopedia. HGR No. 1. Mrida, Yucatn. IMSS

Dr. Armando Campos Medicina familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Subdireccin Mdica HGZ No.6 Ciudad Jurez. IMSS

Dr. David lvaro Escobar Rodrguez

Medicina fsica y rehabilitacin


Coordinacin Clnica de Educacin e investigacin en Salud. Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro. Mxico DF. IMSS

Dr. Carlos Gmez Medicina familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Coordinacin Delegacional de Investigacin en Salud. Quintana Roo. IMSS

Dra. Fryda Medina Rodrguez Traumatologia y ortopedia


Servicio de Polifracturados y Fracturas Expuestas UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente y Narvez. Mxico DF IMSS

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Pediatra Mdica Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Jefa de rea Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. IMSS

Validacin Interna:Validacin Interna:Validacin Interna:Validacin Interna: Ricardo Barranco Aguilar Ortopedia y Traumatologa Instituto Mexicano del

Seguro Social/IMSS UMAE Hospital de TraumatologaVictorio de La Fuente Narvez. Mxico DF. IMSS

Hctor Eduardo Campos Lpez Medicina familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Unidad de Medicina Familiar No. 34, Guadalajara. IMSS

Alberto Portillo Surez Medicina Fsica y Rehabilitacin


Medicina Fsica y Rehabilitacin Mxico D.F.

Validacin en CampoValidacin en CampoValidacin en CampoValidacin en Campo Unidad de Medicina

Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/IMSS

Unidad de Medicin Familiar nao. 7 Puebla, Puebla

Unidad de Medicina Familiar


Unidad de Medicin Familiar nao. 44 Durango, Durango

Validacin Externa:Validacin Externa:Validacin Externa:Validacin Externa: Dr. Manuel Dufoo Olvera Ortopedista y Traumatlogo Academia Mexicana de CirugaAcademia Mexicana de CirugaAcademia Mexicana de CirugaAcademia Mexicana de Ciruga

Dr. Jorge Arturo Avia Valencia Traumatologa y

Ortopedia Academia Nacional de Medicina de MexicoAcademia Nacional de Medicina de MexicoAcademia Nacional de Medicina de MexicoAcademia Nacional de Medicina de Mexico


5

Autores, Autores, Autores, Autores, CoordinadoresCoordinadoresCoordinadoresCoordinadores y Validadores 2013y Validadores 2013y Validadores 2013y Validadores 2013 Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Mdico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de Implantacin y evaluacin de guas de

prctica clnica. Divisin de Excelencia

Clnica Coordinacin de Unidades

Mdicas de Alta Especialidad.

Autores :Autores :Autores :Autores :

Dr. Sergio Flores Aguilar Mdico Especialista en Traumatologa y

Ortopedia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Sociedad de Traumatologa y Ortopedia puebla

CPAS Delegacin Puebla

Dr. David lvaro Escobar Rodrguez

Medicina fsica y rehabilitacin


Coordinacin Clnica de Educacin e investigacin

en Salud. Unidad de Medicina Fsica y

Rehabilitacin Centro. Mxico DF. IMSS

Dr. Nicols Manilla Lezama Mdico Especialista en Traumatologa y

Ortopedia


Sociedad de Traumatologa y Ortopedia puebla

Coordinador

Dr. Romel Alexander Martnez Vargas

Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social

UMF 38, DF Sur

Validacin interna:Validacin interna:Validacin interna:Validacin interna:

Dr. Vctor Daniel Aldaco Garca

Mdico Especialista en Traumatologa y

Ortopedia


Sociedad yucateca de ortopedia y traumatologa

Director del Hospital General Regional Lic. Benito Jurez

Garca Mrida Yucatn

Dr. David Escudero Rivera Ortopedia peditrica Instituto Mexicano del Seguro Social

Colegio mexicano de Traumatologa y

Ortopedia. Consejo Mexicano de

Ortopedia y Traumatologa SMOP

Jefe Servicio de Traumatologa Peditrica Hosp. Traumatologa VFN

D.F

Dr. Carlos Francisco Morales Flores

Mdico Especialista en Traumatologa y

Ortopedia


Sociedad de Traumatologa y Ortopedia puebla,

AMECRA

Director Mdico UMAE HTO Puebla

Dr. Jos Antonio Oribio Gallegos

Ortopedia Peditrica Instituto Mexicano del Seguro Social

Colegio mexicano de Traumatologa y

Ortopedia. Consejo Mexicano de

Ortopedia y Traumatologa SMOP

Jefe Servicio de Ortopedia Peditrica HTOLV Estado

Mxico


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ndicendicendicendice

1. CLASIFICACIN1. CLASIFICACIN1. CLASIFICACIN1. CLASIFICACIN ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7777

2. PREGUNTAS A RESPO2. PREGUNTAS A RESPO2. PREGUNTAS A RESPO2. PREGUNTAS A RESPONDERNDERNDERNDER ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 8888

3. A3. A3. A3. ASPECTOS GENERALESSPECTOS GENERALESSPECTOS GENERALESSPECTOS GENERALES .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9999

3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................................................... 9 3.2 ACTUALIZACIN DEL AO 2008 AL 2013 ......................................................................................................................... 10 3.2 OBJETIVO ........................................................................................................................................................................... 10 3.3 DEFINICIN ........................................................................................................................................................................ 11

4. EVIDENCIAS Y RECO4. EVIDENCIAS Y RECO4. EVIDENCIAS Y RECO4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONESMENDACIONESMENDACIONESMENDACIONES ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12121212

4.1 PREVENCIN SECUNDARIA ................................................................................................................................................. 13 4.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................................................. 13

4.2 DIAGNSTICO CLNICO ....................................................................................................................................................... 14 4.3 PRUEBAS DIAGNSTICAS .................................................................................................................................................... 15 4.4 TRATAMIENTO FARMACOLGICO ........................................................................................................................................ 16 4.5 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ................................................................................................................................... 18 4.6 REFERENCIAS AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN ................................................................................................................ 20 4.7 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................................................... 22 4.8 TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE INCAPACIDAD .......................................................................................... 23

5. ANEXOS5. ANEXOS5. ANEXOS5. ANEXOS ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 24242424

5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................................................ 24 5.1.1 Primera Etapa ......................................................................................................................................................... 24 5.1.2 Segunda Etapa ....................................................................................................................................................... 25

5.2 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................................................... 26 5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA .................................................................................................................................. 28 5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................................................ 38 5.5 LISTADO DE RECURSOS ....................................................................................................................................................... 39

5.5.1 tabla de Medicamentos ......................................................................................................................................... 39

6. GLOSARIO6. GLOSARIO6. GLOSARIO6. GLOSARIO ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 40404040

7. BIBLIOGRAFA7. BIBLIOGRAFA7. BIBLIOGRAFA7. BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 41414141

8. AGRADECIMIENTOS8. AGRADECIMIENTOS8. AGRADECIMIENTOS8. AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 45454545

9. COMIT ACADMICO9. COMIT ACADMICO9. COMIT ACADMICO9. COMIT ACADMICO .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 46464646


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1. 1. 1. 1. ClasificacinClasificacinClasificacinClasificacin

Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSSIMSSIMSSIMSS----034034034034----08080808 Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la

saludsaludsaludsalud Mdics familiar,: mdico traumatlogo ortopedista, pediatra y de medicina fsica y rehabilitacin

Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la enfermedadenfermedadenfermedadenfermedad

S93 S93 S93 S93 LUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIELUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIELUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIELUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIE

Categora de GPCCategora de GPCCategora de GPCCategora de GPC

Primer Nivel de Atencin Prevencin Diagnstico Tratamiento Ejercicios de Rehabilitacin

Usuarios potencialesUsuarios potencialesUsuarios potencialesUsuarios potenciales Mdico familiar, mdico general, mdico traumatlogo-ortopedista Tipo de organizacin Tipo de organizacin Tipo de organizacin Tipo de organizacin

desarrolladoradesarrolladoradesarrolladoradesarrolladora Instituto Mexicano del Seguro Social

Poblacin blancoPoblacin blancoPoblacin blancoPoblacin blanco Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 aos de edad Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de

financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento / PatrocinadorPatrocinadorPatrocinadorPatrocinador


Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y actividades actividades actividades actividades consideradasconsideradasconsideradasconsideradas

Evaluacin de la gravedad de la lesin Tratamiento funcional integral Frmacos: analgsicos, antiinflamatorios Programa de rehabilitacin

Impacto esperado en Impacto esperado en Impacto esperado en Impacto esperado en saludsaludsaludsalud

Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar Mejorar la calidad de vida de los pacientes Disminuir el nmero de secuelas Reducir los das de incapacidad Reincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas Referencia oportuna al segundo nivel Satisfaccin de los usuarios con la atencin

MetodologaMetodologaMetodologaMetodologa

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas (en total): 66 Guas seleccionadas: 4 Revisiones sistemticas: 28 Ensayos controlados aleatorizados: 11 Reporte de casos: 1 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de integracinintegracinintegracinintegracin

Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaMtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda:Protocolo sistematizado de bsqueda:Protocolo sistematizado de bsqueda:Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales utilizadas:Nmero de fuentes documentales utilizadas:Nmero de fuentes documentales utilizadas:Nmero de fuentes documentales utilizadas: 66

Guas seleccionadas: 4 Revisiones sistemticas: 28 Ensayos controlados aleatorizados: 11 Reporte de casos: 1

Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de validacin:validacin:validacin:validacin:

Validacin por pares clnicosValidacin por pares clnicosValidacin por pares clnicosValidacin por pares clnicos Validacin del protocolo de bsqueda:Validacin del protocolo de bsqueda:Validacin del protocolo de bsqueda:Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin de la gua: Validacin de la gua: Validacin de la gua: Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de intersConflicto de intersConflicto de intersConflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters RegistroRegistroRegistroRegistro IMSS-034-08

ActualizacinActualizacinActualizacinActualizacin Fecha de publicacin de la actualizacin: 12/Diciembre/2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.


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2. Preguntas a Responder 2. Preguntas a Responder 2. Preguntas a Responder 2. Preguntas a Responder

Preguntas de la Versin 2008:Preguntas de la Versin 2008:Preguntas de la Versin 2008:Preguntas de la Versin 2008:

1. Cules son los criterios clnicos que clasifican el esguince de tobillo segn la gravedad de la lesin?

2. Cules son los factores de riesgo para esguince de tobillo? 3. En cules de las variantes clnicas del esguince de tobillo se debe solicitar estudios

radiolgicos? 4. Cul es el tratamiento funcional del esguince de tobillo? 5. Cul es el tratamiento farmacolgico en pacientes con esguince de tobillo? 6. La inmovilizacin funcional es ms efectiva que la inmovilizacin con frula en el

esguince de tobillo? 7. Cul es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento funcional? 8. Cul es el seguimiento de los pacientes con esguince de tobillo en la consulta de

medicina familiar? 9. Cundo se recomienda al paciente que puede regresar a sus actividades diarias y

laborales? 10. Cules son los signos y sntomas clnicos que debe considerar el mdico familiar para

enviar al paciente con esguince de tobillo a los servicios de traumatologa y ortopedia o rehabilitacin?

Preguntas incluidas en la Actualizacin 2013:Preguntas incluidas en la Actualizacin 2013:Preguntas incluidas en la Actualizacin 2013:Preguntas incluidas en la Actualizacin 2013:

11. Cul es el tiempo de incapacidad laboral segn el grado de lesin del esguince de tobillo?


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3. Aspectos Generales3. Aspectos Generales3. Aspectos Generales3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin

Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes que se presentan en las actividades cotidianas y del deporte; se conocen con los trminos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo (Park J, et al. 2013). Estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son atendidas por da (Postle K, et al. 2012; Katcherian D, 1994). El mecanismo de lesin ms comn es la supinacin con una combinacin de aduccin e inversin del pie en flexin plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una cada o un movimiento incorrecto del tobillo (Tiemstra JD, 2012). El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitacin durante la marcha. Se calculan entre 318 y 914 dlares americanos por costo de atencin, siendo el gasto anual hasta de 2 billones de dlares americanos (Lionberger D, 2011; Morrison K, 2007). Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de 275,639 personas con ET son tratadas en los servicios de medicina familiar (DTIES, 2007); como parte de su tratamiento requieren varios das de incapacidad para la recuperacin de la extremidad lesionada. Esto ocasiona ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas (Franco-Chvez, 2011) Debido a la frecuencia del ET y la variabilidad con la que se selecciona el tratamiento, el cual a su vez puede afectar en el tiempo de recuperacin y en la calidad de vida del paciente; la Direccin de Prestaciones Mdicas/IMSS a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dieron a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un instrumento de apoyo para el manejo de estos pacientes en el primer nivel de atencin. Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolucin del proceso inflamatorio con recuperacin funcional en un tiempo menor al habitual as como, evitar la cicatrizacin incorrecta de los ligamentos que pueden producir sntomas residuales (dolor o edema) y las recadas como resultado de la inestabilidad crnica del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitacin temprana se puede reducir el tiempo de recuperacin y las complicaciones. Debido a lo anterior, se requiere de un instrumento para el mdico familiar, que le permita, por medio de recomendaciones, clasificar la gravedad del ET y seleccionar as, el tratamiento ms apropiado y el programa de rehabilitacin con resultados clnicos favorables.


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3.2 Actualizacin del Ao 3.2 Actualizacin del Ao 3.2 Actualizacin del Ao 3.2 Actualizacin del Ao 2008200820082008 al al al al 2013201320132013

La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta gua. De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas. A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:

1. El TituloTituloTituloTitulo de la gua : Ttulo actualizado: Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase

Aguda paAguda paAguda paAguda para el Primer Nivel de Atencin.ra el Primer Nivel de Atencin.ra el Primer Nivel de Atencin.ra el Primer Nivel de Atencin.

La actualizacin en Evidencias y RecomendacionesEvidencias y RecomendacionesEvidencias y RecomendacionesEvidencias y Recomendaciones se realiz en: Promocin de la saludPromocin de la saludPromocin de la saludPromocin de la salud DiagnsticoDiagnsticoDiagnsticoDiagnstico TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento Vigilancia y Vigilancia y Vigilancia y Vigilancia y Seguimiento Seguimiento Seguimiento Seguimiento ReferenciaReferenciaReferenciaReferencia

3.2 Objetivo 3.2 Objetivo 3.2 Objetivo 3.2 Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Manejo Diagnstico y Manejo Diagnstico y Manejo Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencinel Primer Nivel de Atencinel Primer Nivel de Atencinel Primer Nivel de Atencin forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de Primer nivel de Primer nivel de Primer nivel de AAAAtencintencintencintencin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales acerca de:

Definir los criterios de diagnstico y clasificacin del esguince de tobillo Establecer las modalidades de manejo para los distintos grados de esguince de tobillo Aportar recomendaciones que ayuden a la prevencin de secuelas o complicaciones del

esguince de tobillo


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Establecer los criterios de referencia del esguince de tobillo al servicio de traumatologa y ortopedia y rehabilitacin

Reincorporar al paciente a sus actividades de manera oportuna. Establecer los tiempos de recuperacin de la lesin ocasionada por el esguince de tobillo.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 3.3 3.3 3.3 DefinicinDefinicinDefinicinDefinicin

El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de uno o ms de los ligamentos en la articulacin del tobillo y se caracteriza por dolor, edema y limitacin funcional. La atencin oportuna de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en salud y menores repercusiones sociales y econmicas.


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4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala: . Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua: En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Evidencia / Evidencia / Evidencia / RecomendacinRecomendacinRecomendacinRecomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

IaIaIaIa ShekelleShekelleShekelleShekelle

Matheson, 2007

RRRR

EEEE

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

EEEE


13

4.1 4.1 4.1 4.1 PrevencinPrevencinPrevencinPrevencin SecundariaSecundariaSecundariaSecundaria 4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Las personas con alteraciones anatmicas del pie y sobrepeso, as como aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo. Los factores de riesgo ms comunes son enfermedades concomitantes (procesos neuropticos, trombosis venosa, trastornos hematolgicos) y uso crnico de anti-inflamatorios o anticoagulantes.

IaIaIaIa (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Hiller C, et al. 2011 IIIIIIIIIIII

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Tabas I, et al. 2013 Cusimano M, et al. 2013 Wienemann T, et al. 2012 Cowan D, et al. 2011

RRRR ICSI,2006

Identifique los factores de riesgo o condiciones clnicas que pueden comprometer la mejora clnica y funcionalidad de la extremidad afectada.

AAAA (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Hiller C, et al. 2011 CCCC

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Tabas I, et al. 2013 Cusimano M, et al. 2013 Wienemann T, et al. 2012 Cowan D, et al. 2011

RRRR ICSI,2006

EEEE

RRRR


14

4.2 4.2 4.2 4.2 DiagnsticoDiagnsticoDiagnsticoDiagnstico ClnicoClnicoClnicoClnico


Durante la evaluacin inicial (anamnesis y exploracin fsica) se integra el diagnstico presuntivo e identifica los factores que pueden agravar este problema de salud.



(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Hauser RA, et al. 2013 Mohammadi H, et al. 2013 Wang X, et al. 2013 ICSI,2006

CCCC ACOEM, 2004

El mdico investigar sobre los factores de riesgo, el antecedente y el mecanismo de la lesin. Durante la exploracin, identificar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de equimosis, as como determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y funcionalidad de la extremidad afectada.


Hiller C, et al. 2011 CCCC

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Hauser RA, et al. 2013 Mohammadi H, et al. 2013 Wang X, et al. 2013 Tiemstra JD. 2012

RRRR ICSI,2006 Recomendada ACOEM, 2004

Para definir el nivel de la atencin mdica y la modalidad del tratamiento se utilizan diversas escalas, las cuales clasifican el grado y la afectacin ligamentaria, as como la limitacin funcional.

IbIbIbIb (E. (E. (E. (E. Shekelle)Shekelle)Shekelle)Shekelle)

Park J, et al. 2013 IIIIIIIIIIII

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Polzer H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Prez-Rojas J, et al. 2004

EEEE

RRRR

EEEE


15

El mdico clasificar el grado de la lesin de acuerdo con los datos clnicos, recuperados en la exploracin de la extremidad afectada (Cuadro IV, Figura 1).


Park J, et al. 2013 CCCC

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Polzer H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Prez-Rojas J, et al. 2004

4.3 4.3 4.3 4.3 Pruebas DiagnsticasPruebas DiagnsticasPruebas DiagnsticasPruebas Diagnsticas


Las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo son instrumentos auxiliares para el diagnstico de fracturas; tienen una sensibilidad casi del 100%. Su aplicacin reduce 30 a 40 % el uso de radiografas innecesarias.

IbIbIbIb (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Seah R, et al, 2011 Bachmann L. 2003

IIIIIIIIIIII (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Wang X, et al. 2013 Bentohami A, et al. 2013 Pakarinen H. 2012

Para decidir cundo solicitar un estudio radiogrfico en pacientes con esguince de tobillo, se utilizan las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo. Por ejemplo, en pacientes con antecedente traumtico en inversin (reciente) que presentan dolor a la palpacin en la mitad posterior de los 6 centmetros dstales de tibia y peron; cuando tienen incapacidad para cargar peso despus del traumatismo o si refieren dolor al palpar el hueso navicular (escafoides tarsal) o la base del quinto metatarsiano.




Wang X, et al. 2013 Pakarinen H. 2012 Polzer H, et al. 2012 Chan K, et al. 2011

EEEE

RRRR

EEEE


16

En los pacientes que cumplan con los criterios de las reglas de Ottawa, se recomienda solicitar radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y anteroposterior con rotacin medial de 15 a 30 grados (oblicua) en el tobillo lesionado (Cuadro V, Figura 2).



CCCC (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Wang X, et al. 2013 Okanobo H, et al. 2012 Polzer H, et al. 2012 Scheyerer M, et al. 2011 Dubin J, et al. 2011

4.4 4.4 4.4 4.4 Tratamiento FarmacolgicoTratamiento FarmacolgicoTratamiento FarmacolgicoTratamiento Farmacolgico

Evidencia /Evidencia /Evidencia /Evidencia / RecomendacinRecomendacinRecomendacinRecomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El manejo de primera eleccin en las lesiones traumticas del tobillo son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs).


Polzer H, et al. 2012 Pountos I, et al, 2011

IbIbIbIb Prez-Rojas J, et al. 2004

BBBB ACOEM, 2004

Existen una gran variedad de AINEs que pueden ser utilizados como tratamiento de primera eleccin para el control del dolor.


Polzer H, et al. 2012 Tiemstra JD. 2012 Lin C, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

EEEE

RRRR

RRRR


17

El paracetamol es un medicamento seguro y eficaz para el manejo del dolor secundario a un esguince de tobillo grado I y II; por lo que, se utiliza con ms frecuencia en adultos mayores.

IIaIIaIIaIIa (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Lyrtzis C, et al 2011 Ickowicz E, et al. 2009

IbIbIbIb Dalton J, 2006


Tiemstra JD. 2012 Ayad A, et al, 2011

CCCC ACOEM, 2004

Para el control del dolor, administrar paracetamol a dosis de 500 mg tabletas por va oral cada 6 horas en los primeros 2 das y posteriormente, 500 mg cada 8 horas en los 3 das siguientes, en el paciente con ET y particularmente, en adultos mayores.

BBBB (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Lyrtzis C, et al 2011 Ickowicz E, et al. 2009 Dalton J. 2006


Ayad A, et al, 2011 Recomendada ACOEM, 2004

En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda combinar un anti-inflamatorio y un analgsico (piroxicam ms paracetamol o diclofenaco ms paracetamol).


Ayad A, et al, 2011

Se ha demostrado eficacia similar entre los inhibidores especficos COX-2 y AINEs para el control del dolor en pacientes con esguince de tobillo, en la fase aguda. Sin embargo, los inhibidores de COX-2 pueden causar menos eventos adversos a diferencia de los AINEs.


Salvo F, et al. 2011 IIaIIaIIaIIa

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Crdenas-Estrada E. 2009


Ayad A, et al. 2011

EEEE

RRRR

RRRR

EEEE


18

En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo o con condiciones particulares; as como en adultos mayores, en los que el uso de AINEs es limitado o contraindicado, se recomienda individualizar el caso y considerar para el control del dolor otras alternativas con menores efectos adversos, incluyendo los inhibidores especficos COX-2.


Salvo F, et al. 2011 BBBB

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Cardenas-Estrada E. 2009


Ayad A, et al. 2011

4.5 4.5 4.5 4.5 Tratamiento no farmacolgico Tratamiento no farmacolgico Tratamiento no farmacolgico Tratamiento no farmacolgico


El manejo integral en la fase aguda del esguince de tobillo se enfoca en el control del dolor y el edema perilesional, as como en la movilizacin temprana.


Tiemstra JD. 2012 Prez-Rojas J, et al. 2004

En las distintas estrategias que se utilizan para el manejo integral del tobillo lesionado se incluyen la fisioterapia con la movilizacin temprana. Estas estrategias estn orientadas a la aceleracin de la resolucin del proceso inflamatorio.


Tiemstra JD. 2012 Prez-Rojas J, et al. 2004

RRRR ICSI, 2006

CCCC ACOEM, 2004

La estrategia PRICEMMS tiene como finalidad fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepcin del pie afectado.


Dubin J, et al. 2011 Chorley J. 2005

El uso de venda elstica parece asociarse a un retorno ms lento al trabajo ms que un soporte (semirgido) para la extremidad afectada.


Petersen W, et al. 2013 Kerkhoffs G, et al. 2007


Struijs P, et al. 2010 Kerkhoffs G, et al. 2012

EEEE

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE


19

La crioterapia combinada con la compresin y la elevacin de la extremidad disminuyen la necesidad de oxgeno en el rea afectada.


van Rijn, et. al. 2010 IIaIIaIIaIIa

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Guskiewicz K. 1999


Dubin J, et al. 2011

Recomendar rehabilitacin funcional con las siguientes acciones:

En las primeras 72 horas de la lesin:

Evitar el apoyo de la articulacin en las primeras 48 horas de la lesin.

Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.

Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevacin a 30 grados de la extremidad afectada (movimiento de flexin-extensin, inversin-eversin y circonduccin hasta 10 repeticiones cada uno) [Figura 3].

Aplicar vendaje elstico no compresivo de forma inicial. En caso de edema bimaleolar o evolutivo se recomienda utilizar un vendaje tipo Jones (almohadillado anti edema). Despus de las 72 horas:

Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elstico compresivo (vendas elsticas, vendaje con tela adhesiva, o soporte externo de tobillo).

Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar una botella, apoyar parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los dedos del pie) [Figuras 5- 5.1].

Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia (usando una resistencia contra el pie) [Figuras 6-6.1].


Petersen W, et al. 2013 Postle K, et al. 2012 van Rijn, et. al. 2010 Kerkhoffs G, et al. 2007

BBBB (E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)

Guskiewicz K. 1999 CCCC

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Lyrtzis CH, et al 2012 Lardenoye S, et al. 2012 Kiers H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Derman E, et al. 2010 Struijs P, et al. 2010 Chinn L, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

RRRR ICSI, 2006

RecomendadaRecomendadaRecomendadaRecomendada ACOEM, 2004

RRRR

EEEE


20

El tratamiento funcional reintegra a las personas a su trabajo y al deporte ms rpido que aquellas manejadas con yeso, despus de sufrir un esguince de tobillo.


Petersen W, et al 2013 van Rijn, et. al. 2010 Kerkhoffs G, et al. 2007

Se recomienda no utilizar inmovilizacin con frula de yeso en los esguinces de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo en la fase aguda.


Petersen W, et al 2013 van Rijn, et. al. 2010 Kerkhoffs G, et al. 2007

4.6 Referencias al Segundo Nivel de Atencin4.6 Referencias al Segundo Nivel de Atencin4.6 Referencias al Segundo Nivel de Atencin4.6 Referencias al Segundo Nivel de Atencin

Evidencia / Evidencia / Evidencia / Evidencia / RecomendacinRecomendacinRecomendacinRecomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Son indicaciones de referencia al especialista en ortopedia:

Fracturas Luxaciones Compromiso neurovascular Ruptura o subluxacin tendinosa. Heridas articulares penetrantes. Bloqueo mecnico de la articulacin Lesin de la sindesmosis.


Mayich D, et al 2012 Hsu R, et al, 2012 Aitken S, et al, 2012 Dubin J, et al. 2011 Van Pelt R. 2011 Scheyerer M, et al. 2011 Rouleau D, et al, 2010 Hanlon D. 2010 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

MMMM ICSI, 2006

EEEE

RRRR

EEEE


21

Se recomienda referir al paciente con esguince de tobillo a un servicio de ortopedia y traumatologa cuando presente algunas de las siguientes condiciones clnicas:

Luxacin o fractura asociada Evidencia de compromiso neurovascular, es

decir, retardo en el llenado capilar (ms de 2 segundos), cianosis de la extremidad afectada y dolor intenso que no se controle con el analgsico, as como ausencia de pulso pedio y tibial posterior e incapacidad para la flexoextensin.

Heridas que involucra la articulacin Evidencia radiogrfica de lesiones en la

sindesmosis (proyeccin con rotacin interna del tobillo).


Mayich D, et al 2012 Hsu R, et al, 2012 Aitken S, et al, 2012 Dubin J, et al. 2011 Van Pelt R. 2011 Scheyerer M, et al. 2011 Rouleau D, et al, 2010 Hanlon D. 2010 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

MMMM ICSI, 2006

Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren tratamiento especializado.

IIIIIIIIIIII

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Dubin J, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

Se recomienda referir al servicio de Ortopedia (segundo nivel de atencin mdica) los pacientes con diagnstico de esguince de tobillo grado III y IV. Inmovilizar parcialmente (frula de yeso) la extremidad afectada, dar tratamiento farmacolgico y recomendar al paciente no apoyar el pieno apoyar el pieno apoyar el pieno apoyar el pie.


Dubin J, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

Ms de 40% de los esguinces de tobillo desarrollan potencialmente problemas crnicos, los ms frecuentes son edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular o inestabilidad crnica.



(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Kerkhoffs G, et al. 2012 Faraji E, et al. 2012 Chinn L, et al. 2010 Safran M, 1999

RRRR

EEEE

RRRR

EEEE


22

Cuando el paciente con esguince de tobillo persista con edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crnica o incapacidad para apoyar la extremidad afectada, referir al segundo nivel de atencin (ortopedia y traumatologa).


Dubin J, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Safran M, 1999

4.7 Vigilancia y Seguimiento4.7 Vigilancia y Seguimiento4.7 Vigilancia y Seguimiento4.7 Vigilancia y Seguimiento


La evaluacin clnica y funcional de la lesin, as como, su repuesta al tratamiento se evala a los 5 das y 14 das. En los casos de esguince grado II pueden requerir de 3 a 28 das de seguimiento.

IIIIIIIIIIII

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Polzer H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

En el paciente con esguince de tobillo grado II, el alta del servicio puede establecerse de acuerdo a la funcionalidad de la extremidad afectada. Es decir, cuando disminuyen el edema y el dolor, as como mejore su capacidad para soportar el peso.

IIIIIIIIIIII

(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle) Dubin J, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

Para determinar el tiempo mximotiempo mximotiempo mximotiempo mximo de seguimiento en un paciente con esguince de tobillo, se recomienda que el mdico considere el grado de lesin. En esguince grado I se requiere revaloracin al 5to

da, su resolucin es menos de 7 das.

En esguince grado II, el seguimiento es por medio de consultas peridicas, hasta 21 das despus de la lesin.


Polzer H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004

RRRR

EEEE

RRRR

EEEE


23

4.4.4.4.8888 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad


En el esguince grado I, la recuperacin de la extremidad afectada vara desde uno hasta siete das (cuadro VI)


Polzer H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Chan K, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004 Wolfe M. 2001

Para determinar el tiempo de incapacidad en el paciente con esguince de tobillo grado I, se recomienda considerar los datos clnicos identificados en la evaluacin inicial y las actividades del puesto de trabajo. Este tiempo no debe exceder de 7 das (promedio 3). Es importante, consignar los datos en el expediente clnico


Polzer H, et al. 2012 Dubin J, et al. 2011 Chan K, et al. 2011 Saluta J, et al. 2010 Prez-Rojas J, et al. 2004 Wolfe M. 2001

En el esguince grado II el tiempo de recuperacin puede ser hasta 28 das (cuadro VI).



Para determinar el tiempo de incapacidad en el paciente con esguince de tobillo grado II, el mdico familiar considerar los datos clnicos identificados en la evaluacin inicial y las actividades del puesto de trabajo. Se sugiere no exceder de 21 das, con evaluaciones peridicas; consignando la evolucin clnica en el expediente clnico.



Se recomienda que la expedicin de la incapacidad temporal para el trabajo sea congruente con el grado de lesin y depender del tipo de esfuerzo fsico y actividad laboral que realiza el paciente.

CCCC (E. (E. (E. (E. Shekelle)Shekelle)Shekelle)Shekelle)


EEEE

RRRR

RRRR

RRRR

EEEE


24

5. Anexos5. Anexos5. Anexos5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda5.1 Protocolo de Bsqueda5.1 Protocolo de Bsqueda5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica Diagnostico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica. Criterios de inclusin:Criterios de inclusin:Criterios de inclusin:Criterios de inclusin:

Documentos escritos en Espaol e Ingls. Documentos publicados los ltimos 5555 aosaosaosaos. Documentos enfocados esguince de tobilloesguince de tobilloesguince de tobilloesguince de tobillo ((((diagnostico, manejo, clasificacindiagnostico, manejo, clasificacindiagnostico, manejo, clasificacindiagnostico, manejo, clasificacin, , , ,

rehabilitacin),rehabilitacin),rehabilitacin),rehabilitacin), personas mayores de 1personas mayores de 1personas mayores de 1personas mayores de 16666 aos.aos.aos.aos. Criterios de exclusin:Criterios de exclusin:Criterios de exclusin:Criterios de exclusin:

Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls. Estrategia de bsquedaEstrategia de bsquedaEstrategia de bsquedaEstrategia de bsqueda::::

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnostico y Manejo del Diagnostico y Manejo del Diagnostico y Manejo del Diagnostico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de AtencinEsguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de AtencinEsguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de AtencinEsguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz los siguientes trminos: ankle sprain, injuries, Inflammation, pain, pharmacological therapy, elderly, Propioceptive movements, repose, cryotherapy, active and passive and strengthening exercises. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 33333333 de resultadosde resultadosde resultadosde resultados, los cuales se utilizaron para la actualizacin de la presente gua.

BsquedaBsquedaBsquedaBsqueda ResultadoResultadoResultadoResultado

("Ankle Injuries"[Mesh] AND "Ankle Joint"[Mesh]) AND ( "Ankle Injuries/classification"[Mesh] OR "Ankle Injuries/diagnosis"[Mesh] OR "Ankle Injuries/drug therapy"[Mesh] OR "Ankle Injuries/epidemiology"[Mesh] OR "Ankle Injuries/radiography"[Mesh] OR "Ankle Injuries/rehabilitation"[Mesh] OR "Ankle Injuries/therapy"[Mesh] ) AND (free full text[sb] AND "last 10 years"[PDat] AND Humans[Mesh] AND ( English[lang] OR Spanish[lang] ) AND adult[MeSH])

33

5.15.15.15.1.1 .1 .1 .1 Primera EtapaPrimera EtapaPrimera EtapaPrimera Etapa


25

AlgoritmoAlgoritmoAlgoritmoAlgoritmo de de de de bsquedabsquedabsquedabsqueda::::

1. Ankle injuries [Mesh] 2. Ankle joint (Mesh) 3. #1 OR #2 4. Classification (Subheading) 5. Diagnosis (Subheading) 6. Drug therapy (Subheading) 7. Epidemiology (Subheading) 8. Radioghaphy (Subheading) 9. Reahbilitation (Subheading) 10. Therapy (Subheading) 11. #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 12. #3 AND #11 13. free full text (sb) 14. last 10 years (pdat) 15. Humans (Mesh) 16. English (lang) 17. Spanish (lang) 18. #16 OR #17 19. Adut (Mesh) 20. #13 AND #14 AND #15 AND # 18 AND #19 21. #12 AND #20 22. (#1 OR #2) AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10) AND #13 AND #14

AND #15 AND (#16 OR #17) AND #19 23.

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con los trminos: ankle, sprain, foot and complaints en los ltimos 5 aos. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la actualizacin de la gua.

Sitios WebSitios WebSitios WebSitios Web # de # de # de # de resultadosresultadosresultadosresultados obtenidosobtenidosobtenidosobtenidos # de # de # de # de documentosdocumentosdocumentosdocumentos utilizadosutilizadosutilizadosutilizados

PubMed 1 1

ISCI 0 0

TotalTotalTotalTotal 1111 1111

5.15.15.15.1....2 Segunda Etapa2 Segunda Etapa2 Segunda Etapa2 Segunda Etapa


26

5.2 Escalas de Gradacin5.2 Escalas de Gradacin5.2 Escalas de Gradacin5.2 Escalas de Gradacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORESCUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORESCUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORESCUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utilizan nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin se usan letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidenciaCategora de la evidenciaCategora de la evidenciaCategora de la evidencia Fuerza de la recomendacinFuerza de la recomendacinFuerza de la recomendacinFuerza de la recomendacin Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A.A.A.A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIaIIaIIaIIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B.B.B.B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIbIIbIIbIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III.III.III.III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C.C.C.C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV.IV.IV.IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659


27

CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINECOLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINECOLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINECOLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE Asigna una letra a cada recomendacin de la gua publicada segn la fuerza de la evidencia, que se establece por las caractersticas de los estudios de investigacin que la conforman

ClaseClaseClaseClase DescripcinDescripcinDescripcinDescripcin

A Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico fuerte (mltiples estudios relevantes o estudios cientficos de alta calidad

B Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico moderado (un estudio relevante, un estudio de alta calidad o mltiples estudios cientficos adecuados

C Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico limitado (al menos un estudio cientfico adecuado de pacientes con lesiones en tobillo)

D Consenso de expertos La fuerza de la recomendacin se clasifica, en:

Recomendada Opcional No recomendada

CUADRO III. CUADRO III. CUADRO III. CUADRO III. ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)

Clasifica las recomendaciones segn el origen del reporte y el diseo de la investigacin

AAAA Estudios o reportes primariosEstudios o reportes primariosEstudios o reportes primariosEstudios o reportes primarios

Clase A Ensayo clnico controlado, aleatorizado

Clase B Estudio de cohorte Clase C Ensayo clnico no aleatorizado, con controles concurrentes o histricos

Estudio de casos y controles Estudio de prueba diagnstica Estudios descriptivos de poblacin (o ecolgicos)

Clase D Estudio transversal Serie de casos Reporte de un caso

BBBB Estudios o reportes secundariosEstudios o reportes secundariosEstudios o reportes secundariosEstudios o reportes secundarios

Clase M Meta-anlisis Revisin sistemtica Anlisis de decisin Estudios de costo-efectividad

Clase R Consenso de expertos clnicos Informe de comit de expertos Reporte de opiniones

Clase X Informe de experiencia clnica u opinin de experto


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5.3 Escalas de Clasificacin 5.3 Escalas de Clasificacin 5.3 Escalas de Clasificacin 5.3 Escalas de Clasificacin ClnicaClnicaClnicaClnica

CUADRO IV. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE CUADRO IV. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE CUADRO IV. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE CUADRO IV. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA GRAVEDAD DE

LA LESINLA LESINLA LESINLA LESIN

Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa. Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97

Grado Manifestaciones clnicas

Grado I

Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin microscpica.

Grado II

Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente desgarradas. Lesin parcial.

Grado III

Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales. Lesin total (ruptura).

Grado IV Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es necesario el manejo quirrgico.


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CUACUACUACUADRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA DRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA DRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA DRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA ESGUINCE DE TOBILLOESGUINCE DE TOBILLOESGUINCE DE TOBILLOESGUINCE DE TOBILLO

A)A)A)A) DOLODOLODOLODOLOR EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MR EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MR EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MR EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MS DE LOS SIGUIENTESS DE LOS SIGUIENTESS DE LOS SIGUIENTESS DE LOS SIGUIENTES DATOS:DATOS:DATOS:DATOS:

1. Dolor a la palpacin a lo largo de los 6 cm. distales del borde posterior de la tibia o punta del malolo medial

2. Dolor a la palpacin a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peron o punta del malolo lateral

3. Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias

B)B)B)B) DOLOR EN LA REGION MEDIADOLOR EN LA REGION MEDIADOLOR EN LA REGION MEDIADOLOR EN LA REGION MEDIA DEL PIE Y UNO O MDEL PIE Y UNO O MDEL PIE Y UNO O MDEL PIE Y UNO O MS DE LOS SIGUIENTESS DE LOS SIGUIENTESS DE LOS SIGUIENTESS DE LOS SIGUIENTES DATOS:DATOS:DATOS:DATOS:

1. Dolor a la palpacin de la base del quinto metatarsiano

2. Dolor a la palpacin del hueso navicular

3. Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias

Fuente: Modificado de Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Sturer J, ter Riet G. Accuracy of Otawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.

CUADRO VI. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADOCUADRO VI. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADOCUADRO VI. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADOCUADRO VI. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO IIII----II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN

EL MBITO LABORALEL MBITO LABORALEL MBITO LABORALEL MBITO LABORAL

ActividadActividadActividadActividad MnimoMnimoMnimoMnimo ptimoptimoptimoptimo MximoMximoMximoMximo

Trabajo sedentario 0 3 7

Trabajo ligero 1 3 7

Trabajo medio 3 7 14

Trabajo pesado 7 14 28

Trabajo muy pesado 7 14 28

MDA (http://www.mdguidelines.com/) 19/06/2013


30

FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA 1. GRADOS DE ESGUINCE A 1. GRADOS DE ESGUINCE A 1. GRADOS DE ESGUINCE A 1. GRADOS DE ESGUINCE A GRADO I, B GRADO I, B GRADO I, B GRADO I, B GRADO II, C GRADO II, C GRADO II, C GRADO II, C GRADO IIIGRADO IIIGRADO IIIGRADO III

GRADO I GRADO I GRADO I GRADO I GRADO IIGRADO IIGRADO IIGRADO II

GRADO IIIGRADO IIIGRADO IIIGRADO III

Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales

Ligamento peroneo astragalino anterior elongado

Tibia

Peron

Ligamento calcneo peroneo elongado

Ligamento calcneo peroneo roto

Tibia

Peron

Ligamento tibio peroneo posterior ruptura parcial

Ligamento tibio peroneo posterior ruptura parcial

Ligamento peroneo astragalino anterior roto

Ligamento calcneo peroneo elongado

Ligamento peroneo astragalino anterior ruptura parcial

Tibia

Peron


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FIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLOFIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLOFIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLOFIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLO

Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales

Zona maleolar

Zona media del pie

Base del quinto metatarsiano

Borde posterior o punta del malolo lateral (longitud 6 cms.) Base del quinto metatarsiano

Vista lateralVista lateralVista lateralVista lateral

Borde posterior o punta del malolo medial. (Longitud 6cms.)

Hueso navicular

Vista medialVista medialVista medialVista medial


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FIGURA 3. FIGURA 3. FIGURA 3. FIGURA 3. ESGUINCE DE TOBILLO GRADO IIESGUINCE DE TOBILLO GRADO IIESGUINCE DE TOBILLO GRADO IIESGUINCE DE TOBILLO GRADO II

Exploracin del Bostezo Articular:Exploracin del Bostezo Articular:Exploracin del Bostezo Articular:Exploracin del Bostezo Articular: Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia

Datos clnicos 1. Dolor 2. Aumento de volumen 3. Equimosis 4. Laxitud ligamentaria


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FIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIN ACTIVA EN FLEXOFIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIN ACTIVA EN FLEXOFIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIN ACTIVA EN FLEXOFIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIN ACTIVA EN FLEXO----EXTENSIN A TOLERANCIAEXTENSIN A TOLERANCIAEXTENSIN A TOLERANCIAEXTENSIN A TOLERANCIA

FIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIN ARRUGANDO UNA TOALLA CONFIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIN ARRUGANDO UNA TOALLA CONFIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIN ARRUGANDO UNA TOALLA CONFIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIN ARRUGANDO UNA TOALLA CON LOS LOS LOS LOS DEDOS DEL PIEDEDOS DEL PIEDEDOS DEL PIEDEDOS DEL PIE


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FIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESOFIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESOFIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESOFIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESO


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FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA (ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)

EJERCICIO PARA MSCULOS DORSIFLEXORESEJERCICIO PARA MSCULOS DORSIFLEXORESEJERCICIO PARA MSCULOS DORSIFLEXORESEJERCICIO PARA MSCULOS DORSIFLEXORES

EJERCICIO PARA MSCULOS FLEXORES PLANTARESEJERCICIO PARA MSCULOS FLEXORES PLANTARESEJERCICIO PARA MSCULOS FLEXORES PLANTARESEJERCICIO PARA MSCULOS FLEXORES PLANTARES


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FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA

(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)

EJERCICIOS PARA MSCULOS INVERTORESEJERCICIOS PARA MSCULOS INVERTORESEJERCICIOS PARA MSCULOS INVERTORESEJERCICIOS PARA MSCULOS INVERTORES


37

EJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORESEJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORESEJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORESEJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORES

FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA (ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)(ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)

Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares Ilustraciones del primer grupo de trabajo, 2008.


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5.4 Diagramas de Flujo5.4 Diagramas de Flujo5.4 Diagramas de Flujo5.4 Diagramas de Flujo

DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE TOBILLO ENDIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE TOBILLO ENDIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE TOBILLO ENDIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE TOBILLO EN LALALALA FASE AGUDA EN EL ADULTOFASE AGUDA EN EL ADULTOFASE AGUDA EN EL ADULTOFASE AGUDA EN EL ADULTO

Paciente con lesin de tobillo

Realizar evaluacin inicial e investigar factores de riesgo

El paciente cumple con las reglas de tobillo de Otawa para

toma de radiografas?No

Identificar el nivel de gravedad del esguince de tobillo segn la

clasificacin

Es esguince de tobillo grado I o II? No

Si

Dar manejo integral PRICEMMS

Mejora el paciente?

Si

No

El alta laboral se determina segn las condiciones

clnicas, evolucin y criterios de MDA

Si

P: Movimientos propioceptivosR: ReposoC: CrioterapiaE: ElevacinM: MedicamentosM: Ejercicios activos y pasivosS: Ejercicios de Fortalecimiento

Referir a servicio de traumatologa y ortopedia

Se detecta fractura o lesin ligamentaria de

tobillo?

Establecer diagnstico de esguince de tobillo (I o II) en el

expediente clnico

Si

NO

Referir al servicio de traumatologa y

ortopedia

Control del dolor y autocuidado

ALTA


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5555.5 Listado de Recursos.5 Listado de Recursos.5 Listado de Recursos.5 Listado de Recursos 5555....5.15.15.15.1 tabla de Medicamentostabla de Medicamentostabla de Medicamentostabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Esguince de Tobillo del Cuadro Bsico de Cuadro Bsico de Cuadro Bsico de Cuadro Bsico de IMSSIMSSIMSSIMSS ClaveClaveClaveClave Principio Principio Principio Principio

ActivoActivoActivoActivo Dosis recomendadaDosis recomendadaDosis recomendadaDosis recomendada PresentacinPresentacinPresentacinPresentacin TiempoTiempoTiempoTiempo

(perodo de uso)(perodo de uso)(perodo de uso)(perodo de uso) Efectos Efectos Efectos Efectos adversosadversosadversosadversos

InteraccionesInteraccionesInteraccionesInteracciones

ContraindicacionesContraindicacionesContraindicacionesContraindicaciones

3415

Piroxicam

20 MG cada 12 horas Tabletas 20 mg

3 das Nausea, vmito, diarrea, rash, leucopenia, sangrado gstrico, hematuria y trombosis

Aumenta el efecto de los anticoagulantes. Interacta e incrementa los efectos adversos de los depresores de la medula sea, hepatotxicos y nefrotxicos

Hipersensibilidad a la formula, insuficiencia renal, depresin de medula sea, alteraciones de la coagulacin, ulcera y en mayores de 65 aos.

20 MG cada 24 horas 4 das (subsecuente)

3417

Diclofenaco 100 MG cada 12 horas Tabletas 100 mg

3 das Nausea, vomito, gastritis, diarrea, depresin, cefalea, vertigo, disuria, hematuria

Potencializa el efecto de los anticoagulantes, aumenta el efecto txico del metotrexate, y digoxina. Inhibe el efecto de diurticos, aumenta el efecto ahorrador de potasio. Altera la respuesta a la insulina.

Hipersensibilidad a la formula, lactancia, coagulopatas, asma, ulcera gstrica, insuficiencia heptica o renal, enfermedades cardiacas.

100 MG cada 24 horas 4 das (subsecuente)

3407340734073407 Naproxeno 500 mg cada 8 hrs Tabletas 250 mg 3 das Nausea, irritacin gstrica, diarrea, vrtigo, cefalalgia, hipersensibilidad cruzada con aspirina y otros AINES

Compite con los anticoagulantes orales, sulfonilureas y anticonvulsivantes por las protenas plasmticas. Aumenta la accin de insulina e hipoglucemiantes orales. Los anticidos disminuyen su absorcin.

Hipersensibilidad al frmaco, hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, insuficiencia renal y heptica, lactancia.

250 mg c 8 hrs 4 das (subsecuente)

0104 paracetamol

500 MG cada 6 horas Tabletas 500 mg

2 das Reacciones de Hipersensibilidad: Erupcin cutnea, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulo renal,e hipoglucemia

Aumenta la hepatotoxicidad en alcohlicos y en pacientes que ingieren medicamentos inductores del meabolismo como: fenobarbital, fenitoina y carbamazepina.

Hipersensibilidad a la formula, insuficiencia renal

gpc esguince tobillo 2013.pdf

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