gpc diagnostico y tratamiento de la dm

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Gua de Prctica Clnica

E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

Agosto 2009

2

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE ENC. COORDINACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICAY APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente Gua de Prctica Clnica para el Escrutinio, Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes en Unidades

del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Nombre rea de conocimiento /especialidad

Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo

Autores:

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico internista IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales

Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin de Medicina Familiar

Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez

Mdico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegacin Norte D:F

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar 21 Delegacin Sur D:F

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar

Validacin Interna:

Dr. Mdico

Dr. Mdico

Validacin Externa:

Dr.

Medico

Academia Mexicana de

ndice

2.PreguntasaresponderporestaGua.........................................................................................................9

3.AspectosGenerales..................................................................................................................................11

3.1Justificacin.................................................................................................................................................11

3.3Definicin...............................................................................................................................................13

4.EvidenciasyRecomendaciones................................................................................................................14

4.1PrevencinPrimaria....................................................................................................................................15

4.1.1PromocindelaSalud.....................................................................................................15

4.1.1.1Estilosdevida...............................................................................................................15

4.2PrevencinSecundaria(Algoritmo1).........................................................................................................17

4.2.1Deteccin.................................................................................................................................................17

4.2.1.1Pruebasdedeteccinespecfica..................................................................................17

4.3Diagnstico.................................................................................................................................................23

4.3.1DiagnsticoClnico(Anexo1)..........................................................................................23

4.4Tratamiento.................................................................................................................................................25

4.4.1TratamientoNoFarmacolgico.......................................................................................25

4.4.1.2.Tratamientomdiconutricional(Anexo23).....................................................................................28

4.4.1.3Actividadfsicaenpacientescondiabetesmellitus(Anexo411)........................................................33

4.4.1.4Educacinyelapoyoparaelautocuidadodelpacientediabtico(anexo1214)...............................36

4.4.2TratamientoFarmacolgico(Algoritmo2)..............................................................................................39

4.2.1Hipoglucemiantesorales(Anexo1416).........................................................................39

4.4.2.2Tratamientoconinsulina(Algoritmo3,Anexo1720).........................................................................47

4.4.2.3Antiplaquetariosenpacientescondiabetesmellitus..................................................52

4.5Comorbilidad...............................................................................................................................................53

4.5.1Hipertensinarterialenelpacientediabtico(Algoritmo4,Anexo2325)...................53

4.5.1.1Deteccin......................................................................................................................53

4.5.1.2Metasdetratamiento..................................................................................................54

4.5.1.3Recomendacionesenelestilodevidaparaelpacientediabticoconhipertensin..55

4.5.1.4Tratamientofarmacolgicodelahipertensinarterialenelpacientediabtico........56

4.5.2Dislipidemiasenelpacientediabtico(Algoritmo5)..............................................................................58

4.5.2.1Deteccin......................................................................................................................58

4.5.2.2Metasdetratamientodelpacientecondiabetesydislipidemia.................................58

4.5.2.3RecomendacionesparaelmanejodeladislipidemiaenlospacientesconDiabetesMellitus(Anexo26)..................................................................................................................59

4.6.EnfermedadesEstomatolgicasenelpacientediabtico(Algoritmo6)...................................................61

4.6.1.1Deteccin......................................................................................................................61

4.7Complicacionescrnicas.............................................................................................................................62

4.7.1Retinopatadiabtica(Algoritmo78)............................................................................62

4.7.1.1Factoresderiesgo........................................................................................................62

4.7.2Neuropata(Algoritmo910,Anexos2931)............................................................................................68

4.7.2.1Neuropatadiabticaperifricayautonmica.............................................................68

4.7.2.1.1Recomendacionesparaladeteccindelaneuropataperifrica...........................69

4.7.3Ulceradepiediabtico(Anexo32).................................................................................72

4.7.4Disfuncinerctil.............................................................................................................74

4.7.5EnfermedadarterialperifricaenelpacienteconDM...................................................75

4.7.3Nefropata(Algoritmo11,12,13,anexos3336)......................................................................................78

4.8.1.Recomendacionesparaeldiagnsticoymanejoinicialdelestadohiperosmolarhiperglucmico(Anexo37).......................................................................................................83

4.9.1CuidadoPrenatal.............................................................................................................86

4.9.3Vigilanciadespusdelembarazo....................................................................................89

4.10CriteriosdeReferencia.............................................................................................................................90

4.10.1CriteriosTcnicoMdicosdeReferencia......................................................................90

4.10.1.1Referenciaalsegundoniveldeatencin....................................................................90

4.10.1.2Referenciaaltercerniveldeatencin........................................................................90

4.11Tiempoestimadoderecuperacinydasdeincapacidadcuandoproceda.............................................94

Anexos:.......................................................................................................................................................120

1.Clasificacin

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, enfermera general, trabajador social, estomatologa, nutricionista, dietista.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

CATEGORA DE GPC

Primer nivel de Atencin

Educacin para la salud Deteccin Diagnstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento

USUARIOS POTENCIALES

Mdico Familiar Estomatlogo Enfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Mdico residente

TIPO DE ORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atencin medica Coordinacin de reas medica, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica Delegacin DF Sur UMF 21 Delectacin DF Norte UMF 41

POBLACIN BLANCO

Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Programa educativo Glucosa capilar Glucosa plasmtica Curva de tolerancia a glucosa Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Perfil de lpidos Creatinina srica Revisin de fondo de ojo Hemoglobina glucosilada. Prueba de diapasn y monofilamento Evaluacin vascular de pie Evaluacin neurolgica de pie Evaluacin mecnica del pie. Tratamiento no farmacolgico y farmacolgico. Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia

IMPACTO ESPERADO EN

SALUD

Deteccin oportuna de los pacientes Retardar la presencia de dm Control metablico adecuado Deteccin temprana de complicaciones Disminuir el nmero de hospitalizaciones Evitar las complicaciones agudas crnicas Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabete

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 45 Guas seleccionadas: 26 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 7 Ensayos controlados aleatorizados: 2 Estudios de cohorte, casos y controles: 10 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. Preguntas a responder por esta Gua Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2? Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de diabetes? Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus? Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico? En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus? Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin? Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cmo usarlos? Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?

Cules son los antipertensivos recomendados en el paciente con diabetes e hipertensin arterial? Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemias? Cules la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus? Cmo prevenir, identificar la retinopata diabtica? Cmo prevenir, identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico? Cmo prevenir, identificar y tratar la nefropata diabtica? Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico? Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional? Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin? Cules son los tiempos probables de incapacidad?

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por

concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms

importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y

alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)i.

Es considera un problema de salud pblica a nivel mundial debido a su creciente

incremento en la prevalencia, se estima que para el ao 2025 habr 300 millones de

diabticos (Gale DAM et al, 2003)ii.

En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) inform una

prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 aos antes (Rojas R et al, 2006)iii. En un perodo

de 5 aos, la incidencia de diabetes creci 35%(SS, 2006)iv. La diabetes mellitus es la

primera causa de muerte tanto en el mbito nacional como en el IMSS y se estima que la

tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006)v, que consume entre 4.7%

y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004)vi.

Es un padecimiento con mltiples factores de riesgo, evolucin crnica y compleja y que,

consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario,

enfocado en el paciente y secuencial; para su prevencin, control, limitacin del dao y

rehabilitacin (Renders C et al, 2001)vii.

En el IMSS durante el ao 2003 la diabetes Mellitus fue la segunda causa de consulta en

medicina familiar, la primera en la de especialidades, y tambin la primera de egresos

hospitalarios (Membreo M, 2005).

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:

Es la primera causa de muerte en el pas y en el IMSS. ( Fernndez CS et al, 2003)viii

Sus complicaciones se sitan entre los cinco motivos de hospitalizacin de mayor mortalidad y costo (Membreo M JP.2005)ix

Es la principal causa de ceguera, amputacin no traumtica de miembros inferiores y falla renal en todo el mundo

Es la primera causa de pensin por invalidez (14.7% del total) con una relacin hombre mujer de 6 a 1x.

Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa de muerte en Mxico.

Justificacin

Una gua de prctica clnica tomando en cuenta la medicina basada en evidencia facilita el

proceso de organizacin de la atencin, escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento,

deteccin y manejo de las complicaciones de la diabetes; a la vez que permita el

desempeo eficiente de la actividad profesional.

3.2 Objetivo de esta Gua

Esta gua pone a disposicin de los profesionales de la salud en el primer nivel de

atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin

de:

Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las

complicaciones.

Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.

3.3 Definicin Diabetes Mellitus: Es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre,debido a la deficiencia en la

produccin o accin de la insulina.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de una concentracin de glucosa en ayunas, por arriba del valor normal ( 100mg/dl); pero, por debajo del

valor necesario para diagnosticar la diabetes (

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de Prctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E

R

Evidencia

Recomendacin

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad fsica y dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60); NNT 6,4] en los pacientes con prediabetes.

1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de Espaa 2008.xii

Una prdida de aproximadamente del 5% de peso corporal puede reducir el riesgo de progresin a diabetes hasta un 60%.

1A Canadian Diabetes Association 2008

Clinical practice guidelines for the prevention,xiii

En ensayos clnicos se ha observado una reduccin relativa del 58% en la progresin de Diabetes Mellitus en los sujetos en los que se incorporo una estrategia de cambio en el estilo de vida, comparada con el 31% en el grupo que adems de la estrategia, se incorporo la metformina.

1 AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007xiv

Una intervencin intensiva sobre el estilo de vida dieta hipocalrica, baja en grasa, ejercicio fsico (al menos dos horas y media por semana) y un programa de sesiones educativas es ms efectivo que metformina en la prevencin de diabetes.


del gobierno de Espaa 2008.

E

E

E

E

Los estudios epidemiolgicos han mostrado que los pacientes con intolerancia a la glucosa tienen un riesgo mayor para enfermedades cardiovasculares.


2007

Las intervenciones con antidiabticos (metformina y acarbosa) disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].



Estilos de vida: La falta del ejercicio, una dieta inadecuada est asociada significativamente al incremento en el riesgo para padecer diabetes.


2007

El paciente con prediabetes, debe integrarse a un programa de prevencin primaria de cambio de estilo de vida, el cual debe contener: Tcnicas de modificacin de

conducta Tcnicas de mantenimiento del

cambio Apoyo emocional Terapia Mdica Nutricional. Actividad fsica, hasta no menos de

30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada, al menos 5 das a la semana.

Y lograr una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).

A ACCE 2007

A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


A Canadian Diabetes Association 2008

Clinical practice guidelines for the prevention.

R

E

E

E

Podrn ser candidatos al manejo con metformina, 500 mg, 2 veces al da, cualquiera de los siguientes pacientes con prediabetes: Edad menor de 40 aos Participacin activa en el programa

de prevencin con apego a las recomendaciones establecidas y sin cambios en la concentracin de glucosa, durante 1 ao.

Una proporcin de pacientes no tolera la metformina y en estos casos podr optarse por acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al da.

A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


En todo paciente en quien se identifique prediabetes, debern investigarse, adems: Hipertensin arterial Dislipidemias Tabaquismo Deber recibir el tratamiento no farmacolgico apropiado para cada una de estas condiciones.

C AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

4.2 Prevencin Secundaria (Algoritmo 1) 4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica


Los factores de riesgo ms importantes y consistentes para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 han sido: prediabetes, edad y sobrepeso/obesidadxv.

II b ADA 2008xvi

E

R

R

Los sujetos con intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas tienen un riesgo de diabetes tipo 2 del 25% al 30% en 5 aos y si el paciente tiene ambas anormalidades, tiene casi 50% de riesgo en 5 aosxvii,xviii

II b ADA 2008

La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. Es inferior del 10% en menores de 60 aos y en los mayores de 60 aos de edad alcanza 25%. La prevalencia es mayor en los hombres entre 30 y 69 aos y en las mujeres mayores de 70 aos.

3 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Estudios de cohorte han mostrado que el RR para presentar diabetes se incrementa conforme se eleva el IMC.

2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones. Otro estudio de cohorte realizado en poblacin general alemana, muestra que el mayor riesgo de DM fue en hombres con un alto IMC combinado con un alto ndice cintura-cadera.



E

E

E

E

La mayora del riesgo gentico para el desarrollo de la DM 2 se basa en una compleja interaccin entre diversos factores polignicos y ambientales. Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin concluye que hay un mayor riesgo de DM en descendientes de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica la madre o diabtico el padre [Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3-5,2]) y mucho mayor cuando lo son ambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%: 2,9-13,0)]. Otro estudio de cohorte, identifica que si un gemelo homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollar diabetes en el 90% de los casos. Varios estudios han implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2.



La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor durante los primeros cinco aos posteriores al parto, y el riesgo disminuye a partir de los 10 aos.

Ia E:[Shekelle]

Kim C, et al 2002xix

Otros factores de riesgo que se han relacionado con prediabetes y diabetes son; antecedentes de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, esquizofrenia, enfermedad de ovario poliqustico y mujeres que han tenido productos con peso mayor a 4 Kg


2007

E

E

E

Los antidiabticos aumentan significativamente el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes



Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la medicin de:

a) Glucosa capilar con tiras reactivas, con una sensibilidad y especificidad del 50 60% respectivamente

b) Glucosa plasmtica en ayunas con sensibilidad de 56-59% especificidad 96-98%

Prueba de tolerancia a la glucosa. Sensibilidad y especificidad del 100%.

4

E:[Shekelle] Zurro M 2003xx

Identificacin y considerar los factores de riesgo en pacientes >de 16 aos:

Edad Alteraciones en la glucosa capilar IMC > 25 ndice de cintura/cadera >0.95 Antecedentes familiares de

diabetes Antecedentes de diabetes

gestacional Antecedentes de enfermedad

cardiovascular Dislipidemias Esquizofrenia Enfermedad de ovario poliqustico Mujeres que han tenido productos

con peso mayor a 4 Kg. Estilo de vida sedentario

IIB AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

2007

R

E

E

A partir de los 45 aos de edad, se har deteccin sistemtica de diabetes Mellitus.

A AACE Diabetes Mellitus Guidelines

2007

Entre los 16 y 44 aos de edad, slo se sometern a deteccin, quienes tengan factores de riesgo.


2007

La deteccin se har inicialmente con la medicin de glucosa capilar con tiras reactivas.


2007

Paciente que tiene al menos 8 horas de ayuno, se considerar resultado anormal si la concentracin de glucosa capilar es 100 mg/dL y 130 mg/dL. si el paciente no est en ayunas.


2007

En pacientes con resultados con glicemias capilares >100mg/dl en ayuno y 130 mg/dL si el paciente no est en ayunas se debe solicitar una glucosa plasmtica en ayuno


2007

Pacientes en quienes se encuentra una glucosa plasmtica 100 y menor de 126 se debe considerar como glucosa plasmtica anormal en ayuno.


2007

Quienes obtengan resultado normal, deben reexaminarse cada 3 aos.


2007

R

R

R

R

R

R

R

Resultado de glucosa plasmtica 126 mg/dl se recomienda verificar con la medicin de glucosa plasmtica en ayunas. En pacientes con valores entre 100 mg/dl y 125 mg/dl debern verificarse con una prueba de tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g de glucosa en agua por va bucal y mediciones de glucosa plasmtica basal 2 horas despus del reto.


2007

Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es 200mg/dl considere el diagnstico de diabetes mellitus


2007

Si la basal es >100mg/dl y la glucosa a las 2 hrs es menor a 140 mg/dl se dice que hay una glucosa normal en ayuno.


2007

Si la concentracin de glucosa a la 2 hrs. est entre 140 a 199 mg/dl se considera intolerancia a la glucosa.


2007

Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la poblacin de riesgo, definida por hipertensin, hiperlipidemia, diabetes gestacional o patologa obsttrica (macrosomia, abortos de repeticin, malformaciones)

1+

Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de Espaa 2008

R

R

R

R

R

4.3 Diagnstico 4.3.1 Diagnstico Clnico (Anexo 1)


El diagnstico clnico se realiza en presencia de sntomas de hiperglucemia como son:

Poliuria Polidipsia Polifagia Prdida de peso Visin borrosa

Los pacientes con hiperglucemia con cifras de glucosa < 180mg/dl suelen estar asintomticos.

A

ADA 2009xxi

Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han documentado:

Fatiga Letargia Somnolencia Prdida de peso Incontinencia urinaria Perdidas del plano de

sustentacin Manifestaciones genitourinarias

y Alteraciones del estado conciencia

3

Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus

JAGS 2003xxii

El diagnstico de diabetes, se debe establecer cuando ocurra cualquiera de las siguientes condiciones:

Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl.

En una prueba de tolerancia a la glucosa, el valor a las 2 horas es 200 mg/dl.

En presencia de sntomas de

A

ADA 2009

1

AACE Diabetes Mellitus Guidelines 2007

E

E

E

hiperglucemia o cuando la medicin no se hizo en ayunas bastar la concentracin de glucosa 200 mg/dl para hacer el diagnstico

Para confirmar el diagnstico, ser necesario que el resultado de la prueba se confirme con una medicin en un da distinto.

A

ADA 2009

1


Se debe confirmar el resultado de la prueba con una medicin en un da distinto.

A

ADA 2009

A


Una vez diagnosticada la diabetes, habr de clasificarse en los siguientes grupos (Anexo 1)

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional

Diabetes por causas especficas

A

ADA 2009

A


E

R

R

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento No Farmacolgico


La atencin integral donde se involucra el sistema de salud, el personal mdico y paramdico, el paciente y su red de apoyo, se ha relacionado con la mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), perdida de peso, y disminucin del habito tabquico

Ia E:[Shekelle]

Davies MJ et al 2009xxiii

1b E:[Shekelle]

Kattah W, et al. 2007xxiv

La educacin en diabetes mejora el control glucmico y puede tener un impacto benfico sobre otras variables de resultados (prdida de peso, calidad de vida, etc.)

1+



Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto cuidado y el control glucmico (HbA1c).

1+



El entrenamiento grupal sobre estrategias de auto cuidado en personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de auto cuidado, lo que reduce la presin arterial, el peso corporal y el perfil lipdico; as como la necesidad de medicacin para la diabetes a mediano y a largo plazo .

1+



En programas educativos se ha reportado una disminucin en la HbA1c (0,81%) y disminucin de presin arterial de 5 mm/Hg.

1+/1++

Chodosh J, et al 2005xxv

E

E

E

E

E

En el paciente insulinizado, se recomienda el uso del autoanlisis y autoajuste de insulina con un mejor control glucmico.

2+



En pacientes no insulinizados, los resultados son inconsistentes. El Auto cuidado ha mostrado una eficacia modesta en la mejora del control glucmico, con una disminucin del 0.39% de la hemoglobina glucosilada.

1+



En pacientes con DM 2 con control glucmico aceptable, no se observaron diferencias significativas en la HbA1c, al someterlos a cambios de estilos de vida, dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin.

1++ 1+



Los pacientes con malos niveles basales de HbA1c podran beneficiar ms del auto monitoreo.

2+



La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que mejora los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de frmacos.

2+



Promover la participacin activa del paciente en estrategias colaborativas que producen los mejores resultados de control glucmico. Buscar que el proceso educativo sea progresivo y continuo.

A


E

E

E

E

R

E

Promover el formato grupal para propiciar el aprendizaje colaborativo, el desarrollo de estrategias de auto control y de negociacin de apoyo psicosocial y bienestar emocional, esto se ha asociado significativamente con resultados benficos del control de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, presin arterial, peso corporal y disminucin del abuso de frmacos.

A


A



Combinar la cita tpica para el control del paciente con diabetes, con una sesin de interaccin grupal, el mismo da y con la misma frecuencia, la consulta mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial, como un proceso continuo y sistemtico. La atencin mdica grupal mejora procesos relacionados con el control y deteccin temprana de complicaciones, en el paciente los resultados son: Disminucin del nivel de HbA1c Incrementar el conocimiento sobre

la enfermedad Incorpora estilos de vida

saludables Mejora la percepcin de calidad de

vida, de autocontrol y de satisfaccin con el servicio otorgado.

B

ADA 2001 Diabetes Carexxvi

Promover un trabajo de equipo multidisciplinario.

A

ADA 2009

R

R

R

El auto monitoreo debe llevarse a cabo 3 o ms veces al da en pacientes que utilizan aplicacin de insulina mltiple o terapia con bomba de insulina.

A

ADA 2009

El automonitoreo puede ser til como una gua para medir el control glucmico en pacientes con:

Aplicacin de insulina, Terapia no insulinica Terapia nutricional y Actividad fsica

E

ADA 2009

Se recomienda el automonitoreo, para la vigilancia de la glucosa postprandial.

E

ADA 2009

4.4.1.2. Tratamiento mdico nutricional (Anexo 2 - 3)


Estudios, con al menos 12 meses de seguimiento, evaluaron intervenciones dietticas (dietas bajas en caloras o dietas muy bajas en caloras), fomento de la actividad fsica y terapias conductuales.

En conjunto, las medidas logran una reduccin de peso: 1.7 kg. los ensayos clnicos aleatorizados en los que se utilizaron varias estrategias simultneas, una combinacin de dieta, ejercicio y terapias conductual, la prdida de peso fue mayor: 4,1 kg

1+



Una prdida de peso del 5 al 10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular.

2 Canadian Diabetes Association

2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management

of Diabetes in Canada

R

R

R

E

E

En pacientes diabticos y con enfermedad renal crnica requiere recomendaciones especiales de los siguientes nutrientes: sodio potasio, fosfatos y protenas

A


La ingesta de hidratos de carbono es 55% del total del consumo energtico del da y que provengan en su mayora de hidratos de carbono complejos

1A

Anderson J W, et al 2004 xxvii

Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo energtico. Promover el consumo de las grasas de origen vegetal.

1A

Anderson J W, et al 2004

Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal.

1A

Anderson J W, et al 2004

Una proporcin ms alta de uso de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica

1a

(shekell)

SOINIO MINNA, et al ADA 2003xxviii

Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para la poblacin general: disminuir la ingesta de grasa saturada a

El consumo de nutrientes omega 3 (pescado) se ha asociado con una reduccin del 40 al 64% de enfermedad cardiovascular en los pacientes diabticos al consumir 5 veces a la semana.

4 E:[Shekelle]

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines

for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en :

Alto: 20g/1000 kcal. Medio: 10 a 19.9 g/1000kcal. Bajo:

Las dietas basadas en alimentos con bajos ndices glucmico muestran una tendencia favorable en el control glucmico.

1+

Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo


Para la disminucin de peso, tanto las dietas bajas en hidratos de carbono como en grasas pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta un ao).

A



La disminucin de peso corporal debe ser entre de 1 a 2 kgs por mes o bien del 5% en los primeros 6 meses.

B Canadian Diabetes Association



B

ADA 2009

Para pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, monitorizar el perfil de lpidos, funcin renal, y consumo de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar la terapia con hipoglucemiantes segn sea requerido

B

ADA 2009

La distribucin de hidratos de carbono, protenas y grasas depende de las caractersticas individuales.

A


Las protenas deben proveer el 15-20% del total del consumo calrico.

D


D Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines


R

R

R

R

R

E

El consumo de fibra se recomienda 25 a 50 g por da o bien 15 a 25 g/ 1000 kilocaloras ingeridas.

A


Se recomienda la ingesta sal 35 kg/m2 de IMC en especial en pacientes con diabetes Mellitus de difcil control, reflejndose en cambios favorables en la glucemia. Los beneficios y riesgos, a largo plazo, de la ciruga baritrica en individuos con prediabetes o diabetes continan siendo estudiados.

B

ADA 2009

R

R

R

R

R

R

4.4.1.3 Actividad fsica en pacientes con diabetes mellitus (Anexo 4-11)


Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular.




La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor condicin fsica, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado de obesidad.

2+



Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico (reduccin de HbA1c de 0.6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de triglicridos.

1+



En pacientes con DM 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinacin de ejercicio de intensidad aerbica y anaerbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucmico.

1++



La mayora de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en das no consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo.

1+



E

E

E

E

E

Todos los pacientes que se incluyen a un programa de actividad fsica deben recibir una valoracin mdica integral para investigar la presencia de cardiopata isqumica, neuropata perifrica, autonmica, retinopata y nefropata, para adecuar la actividad.

Consenso

ADA 2004xxix

A las personas que padecen diabetes o estn en riesgo de padecerla debe recomendarse la prctica de actividad fsica de moderada intensidad (Anexo 4 - 5)

Consenso

ADA 2004

En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, preferible la combinacin de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en das alternos, progresivas en duracin e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

A



Realizar actividad fsica al menos 150 minutos a la semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (Anexo 6 y7)

A

ADA 2008

En la ausencia de contraindicaciones se recomienda realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana

A

ADA 2008

En pacientes con descontrol glucmico intenso el ejercicio puede empeorarlo.

1B E[Shekelle]

(Sigal RJ et al 2007)xxx

R

R

R

R

R

R

Los pacientes con riesgo de hipoglucemia, deben aprender a reducir la dosis de insulina o incrementar el consumo de hidratos de carbono, antes del ejercicio.

D

ADA 2008

La actividad fsica intensa est contraindicada en sujetos con hipertensin descontrolada, (>160/90 mm/Hg), neuropata o retinopata diabtica avanzadas.

D

ADA 2008

En personas limitadas para la realizacin de ejercicio aerbico o de impacto deben promoverse los ejercicios de resistencia del segmento superior y/o inferior del cuerpo.

D

ADA 2008

La realizacin de ejercicio se promueve en formato grupal y con registros personales (Anexo 8).

D

ADA 2008

La introduccin, mantenimiento, y aumento paulatino de un esquema de actividad fsica es posible mediante el uso de estrategias de auto control como: la modificacin ambiental (control de estmulos ambientales, recordatorios y uso de reforzadores positivos) (Anexo 7-8).

D

ADA 2008

En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y actividad fsica que involucre tensin extrema, cargar o maniobras tipo Valsalva (Anexo 9).

D

ADA 2008

En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda actividad fsica moderada.

D Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal

crnicaxxxi

R

R

R

R

R

R

R

La neuropata diabtica es una contraindicacin para los ejercicios de carga de peso (Anexo 10-11).

D

ADA 2008

4.4.1.4 Educacin y el apoyo para el autocuidado del paciente diabtico (anexo 12-14)


La efectividad de la educacin en la diabetes, los programas estructurados mejoran el control de peso disminuye el habito tabquico y la aceptacin de la enfermedad.

1b E:[Shekelle]

Davies MJ et al 2009

La educacin en diabetes mejora el control glucmico, as como el control de peso, calidad de vida, depresin.

1+



La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno y disminuye los requerimientos de frmacos.

B Canadian Diabetes Association



Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control glucmico(HbA1c).

1+



El entrenamiento grupal sobre estrategias de autocuidado en personas con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de autocuidado, y reduce la presin arterial, el peso corporal y la

1+



R

E

E

E

E

E

necesidad de medicacin para la diabetes a medio y a largo plazo.

En un ensayo clnico realizado en Espaa, con 78 pacientes con DM 2 en atencin primaria, tanto las intervenciones educativas grupales como las individuales mostraron ser eficaces para mejorar el control metablico (con mejoras clnicamente relevantes), las cifras de presin arterial, los conocimientos sobre diabetes y el perfil lipdico al ao.

1+



En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de activacin, entrevista motivacional, cognitivo-conductuales y de modificaciones accin de la conducta.

A



A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin estructurada en el momento del diagnstico y, despus, de forma continua, en funcin de sus necesidades que regularmente deben ser revisadas.

A



Se recomienda utilizar una variedad de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a las preferencias personales e integradas en la rutina de los cuidados habituales por largo tiempo (Anexo 12)

D



En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de modificacin de conducta (Anexo 13)




R

E

E

R

R

En el primer nivel de la atencin se deben de impulsar programas dirigidos directamente a fomentar la participacin de los pacientes, adaptados a sus preferencias y objetivos y con contenidos relacionados con las experiencias personales.

B



En personas con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad, fomentando la participacin del paciente.

A



Los componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomienda que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definicin, diagnstico, importancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejercicio fsico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.

B



Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados.

A



En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por la enfermera, tanto en primer nivel como en especializada.

D



R

R

R

R

R

El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe ser parte del manejo.

E

ADA 2008

Se debe determinar el perfil psicosocial de cada paciente y el seguimiento debe incluir actitud ante la enfermedad, expectativas del manejo medico y sus resultados, nivel econmico e historia psiquitrica.

E

ADA 2008

En pacientes con pobre adherencia a tratamiento, se debe investigar depresin ansiedad y desordenes de la alimentacin y trastornos cognitivo.

E

ADA 2008

4.4.2 Tratamiento Farmacolgico (Algoritmo 2) 4.2.1 Hipoglucemiantes orales (Anexo 14-16)


El estricto control de la glucemia, que se evala con niveles ptimos de HbA1c (< 7.0%) se asocia con una reduccin de la incidencia de las complicaciones microvasculares

A

ADA 2009

La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM 2 depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular se incrementa en un 18%.

2++



A Canadian Diabetes Association



R

R

R

E

E

En el ensayo clnico UKPDS 33, la terapia intensiva con hipoglucemiantes, se asoci a una reduccin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (sobre todo a expensas de la disminucin de la necesidad de fotocoagulacin con lser).

1+






Las guas consultadas coinciden en sealar objetivos de HbA1c inferiores al 7% como meta de control. Se recomienda un control ms estricto para personas con riesgo cardiovascular elevado o microalbuminuria.

4 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 ministerio de sanidad y consumo

del gobierno de Espaa 2008 A

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines


En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con metformina reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada.

En pacientes obesos est asociada con prdida de peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfunilurea, estos ltimos hipoglucemiantes, no han mostrado beneficio en la reduccin de glucemia, disminucin de LDL colesterol, triglicrido, y factores antifibrinolticos (inhibidor del activador del plasmingeno).

1


El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

1+



E

E

E

E

La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 mg/da.

1+



1


El uso de metformina est contraindicado en pacientes con niveles de creatinina srica superiores a 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres. No se ha evaluado la seguridad de metformina en pacientes con insuficiencia renal grave, con aclaramientos de creatinina inferior a 30 ml/min, sin embargo, la revisin sistemtica incluye un nmero insuficiente de pacientes con insuficiencia renal o heptica, lo que hace difcil evaluar el riesgo en estos grupos.

1+



Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia.

1+



El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms frecuente con el uso de sulfunilureas.

1A

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

gua de Costa Rica 2005

Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento de primera lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada.

1+



E

E

E

E

E

Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.

1


En una revisin sistemtica se demuestra que el uso tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.

1+



1


Los pacientes en tratamiento con acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - 1.0%, su mayor uso es para hiperglucemia postprandial, sus efectos adversos gastrointestinales pueden llegar a causar abandono de tratamiento.

1


1+



Los pacientes en tratamiento con repaglinida reducen la hemoglobina glucosilada entre 1-2%, tiene riesgo de hipoglucemia al igual que las sulfunilureas indicada para controla de picos postprandiales.

1


1 NICE clinical guidelines on Type 2 diabetes 2008xxxii

Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia (reduccin absoluta del 1%).

1+



En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar metformina es ms efectivo para el control glucmico que continuar con dosis mximas de sulfonilureas.

1+



E

E

E

E

E

E

La combinacin de metformina con rosiglitazona tiene un riesgo similar de hipoglucemia leve comparado con la monoterapia con metformina.

1+



La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (metformina + SU 1%-35%, metformina + glitazonas 17%, metformina en monoterapia 2%-63%), siempre que la metformina se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.

1+



Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinacin con otros antidiabticos orales.

1+



La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.

1++



1

ADA 2008

La triple terapia oral con una sulfonilureas, metformina y una glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina y una glitazona, si bien se observa tambin una mayor incidencia de hipoglucemia y mayor aumento de peso.

1+



E

E

E

E

E

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la asociacin de metformina y una sulfonilurea.

1+



La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) consigue un control glucmico, medido como disminucin de HbA1c, similar al obtenido con insulina asociada a metformina o a una sulfonilurea. Se observan ms episodios de hipoglucemia con la asociacin de insulina y antidiabticos orales respecto a la triple terapia oral. No se dispone de datos comparativos sobre la morbi-mortalidad.

1+



Aunado al cambio en el estilo de vida se debe iniciar tratamiento farmacolgico.

D

ADA 2009

Para iniciar cualquier rgimen de tratamiento es conveniente individualizar el uso del frmaco, su farmacocintica, los efectos adversos, sus contraindicaciones, los riesgos de hipoglucemia y la comorbilidad.

D Canadian Diabetes Association



La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en los extremos de edad (muy jvenes o ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos de la hipoglucemia.

B

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY JAGS 2003

Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se debe evaluar la funcin renal y la co-morbilidad.

B

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY JAGS 2003

D

R

R

E

E

R

R

Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal crnica

La NOM recomienda el uso de biguanida y sulfonilureas dependiendo del ndice de masa corporal.

NOM 015de diabetes mellitus 2005xxxiii

La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos veces al da o 850 mgs en la maana (Anexo 14, 15, 16).

A


En los pacientes con tasa de filtracin glomerular menor de 30 ml/min., en los que se administra metformina se debe vigilar la presencia de acidosis lctica secundaria.

C



La metformina est indicada en pacientes con enfermedad renal crnica etapa 3 estable.

B

Candian CMAJ 2008 gua para el manejo de la enfermedad renal crnica

Aunque en algunos estudios se ha demostrado su utilidad, en el diagrama de flujo no se incluyeron los inhibidores de alfa glucosidasa por sus efectos secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en el control de la glucemia por tanto no es recomendable como frmaco de primera lnea.

1+



Debido a que las indicaciones teraputicas como frmaco de primera eleccin de las incretinas, anlogos de amilina e inhibidores de la enzima DPP-IV son an controvertidas, no fueron incluidos en el diagrama de flujo (Anexo15)

A NICE clinical guidelines on

Type 2 diabetes 2008

1


R

R

R

R

R

R

Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir un segundo frmaco.

B



Las sulfonilureas deben aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado.

A



Cuando el tratamiento inicial fue con sulfonilureas por intolerancia a metformina se debe utilizar como segundo frmaco insulina.

A NICE clinical guidelines on

Type 2 diabetes 2008

Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems hipoglucemiantes orales. En este caso, se recomienda la utilizacin de pioglitazona.

B



En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina.

A



La triple terapia oral con glitazonas requiere valoracin por sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin.

B



En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable.

B



R

R

R

R

R

R

R

4.4.2.2 Tratamiento con insulina (Algoritmo 3, Anexo 17-20)


La terapia intensiva que incluya insulina ha demostrado reduccin de las complicaciones micro y macrovasculares comparada con la terapia convencional.

1b

E:[Shekelle]

UKPDS 33 Lancet 1998xxxiv.

1b

E:[Shekelle]

Nathan. N Engl J Med. 2002xxxv A

ADA 2008

La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas o en pauta mltiple.

1+



En comparacin con la monoterapia con insulina, la combinacin de metformina con insulina mejora el control glucmico (disminucin de HbA1c) con una menor ganancia de peso.

1+



1a


gua de Costa Rica 2005xxxvi

No existen diferencias significativas en el control glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de accin lenta y la insulina NPH. Los anlogos de insulina de accin lenta se asocian a menor riesgo de

1+



E

E

E

E

hipoglucemias. (Anexo 17,18,19)

Los anlogos de insulina accin prolongada reducen el riesgo de hipoglucemia nocturna.




Iniciar el tratamiento con insulina cuando el tratamiento iniciado con hipoglucemiantes orales y cambio en el estilo de vida no consigue las metas de control glucmico.

IN1

IDF 2005xxxvii

Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la terapia con insulina

IN1

IDF 2005

Debe de explicarse al paciente desde el momento del diagnstico, que la insulina es una de las opciones para el control de su diabetes y que puede ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad.

IN3

IDF 2005

Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.

IN3

IDF 2005

Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal. (anexo 20)

IN3

IDF 2005

E

R

R

R

R

R

Se debe individualizar la dosis para cada paciente considerando actividad fsica, edad y complicaciones tardas de la enfermedad.

C

Gua de diagnstico y manejo hiperglucemia diabetes Mellitus OPS

2002xxxviii

Antes de iniciar insulinoterapia se debe: Ensear el automonitoreo de

glucosa capilar Demostrar la tcnica de aplicacin

de insulina Explicar los sntomas y manejo de

la hipoglucemia

A

ADA 2008

En el seguimiento debe: Proporcionar apoyo y reforzar la

importancia del automonitoreo de glucosa capilar (cuando requiera este recurso)

Los pacientes que reciben insulina deben conocer los datos clnicos de hipoglucemia as como las medidas de prevencin y tratamiento

A

ADA 2008

Se recomienda automonitoreo peridico, cuando el tratamiento con insulinas se asocia con hipoglucemias

A



D



Esquemas de insulina: Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada o insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor con esta insulina) (Anexo 21) Dos dosis de insulina premezcla no fija o mltiples dosis de insulina (basal y

IN4 IDF 2005

R

R

R

R

preprandial) se recomienda cuando el control de la glucemia es subptimo con otros esquemas o cuando se desea flexibilidad en el horario de las comidas.

Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero NO la de hemoglobina glucosilada.

D

Gua de Asociacin Latinoamericana de de Diabetes 2006xxxix

En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos eventos de hipoglucemia nocturna.




No se encontrado diferencia sobre el uso de insulina aplicada por bomba de infusin vs aplicaciones mltiples subcutneas al da en la disminucin de hemoglobina glucosilada.

B

E:[Shekelle]

Diabetes Care, 2003xl

Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora antes de la ingesta de alimento.

D

Gua de Asociacin Latinoamericana de de Diabetes 2006

Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de administrar al momento de iniciar la ingesta.

D


Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 hrs. despus de la aplicacin de insulinas.

Consenso del grupo que elabor la presente Gua

R

R

R

R

R

R

R

La dosis de la insulina de accin corta debe tener en cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada comida.

B


La ingesta de grandes cantidades de protenas aumenta el requerimiento de insulina y las grasas retardan la absorcin de los alimentos, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.

D


Al iniciar la insulina de accin corta prandial, deben suspenderse las sulfonilureas y puede continuarse los medicamentos cuyo mecanismo es sensibilizar la accin de la insulina (metformina).

D


Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que no es recomendable su uso.

D

E:[Shekelle]


Empleando mezclas fijas de anlogo de insulina rpida e intermedia, aunque tienen menor riesgo de hipoglucemia, sigue siendo difcil lograr la meta glucmica, por lo que se recomienda su uso con cautela.

D

E:[Shekelle]


La medicin de la glucemia capilar postprandial es el mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis de insulina prandial

D


R

R

R

R

R

R

Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos unidades cada 3 das. Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua la glucemia basal. (Anexo 22)

IN5

IDF 2005

Pacientes hospitalizados no quirrgicos crticamente enfermos debe indicarse infusin de insulina intravenosa para alcanzar niveles de glucosa plasmtica entre 100 a 140mg/dl.

C

ADA 2009

Pacientes hospitalizados quirrgicos crticamente enfermos, debe indicarse infusin de insulina intravenosa para alcanzar niveles de glucosa plasmtica en 110 mg/dl.

E

ADA 2009

4.4.2.3 Antiplaquetarios en pacientes con diabetes mellitus


Debe darse en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 como una estrategia de prevencin primaria en todos los pacientes >40 aos de edad o en quien tiene factores de riesgo adicionales: Historia familiar de enfermedad

cardiovascular. Tabaquismo. Hipertensin arterial sistmica (TA 130/80 mm/Hg)

Dislipidemias (HDL 100mg/dl, triglicridos >150 mg/dl).

Albuminuria ( 30 g/da).

La dosis inicial es de 150 a 300 mg., la dosis de mantenimiento de 75 a 150 mg/da.

A

ADA 2009

E

R

R

R

Se recomienda el uso de otros antiplaquetarios como alternativa en presencia de sangrado de tubo digestivo reciente, alergia a la aspirina, anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica aguda.

B

ADA 2009

Esta indicado el uso de aspirina (75 a 150 mg/ da) para prevencin secundaria en hombres o mujeres con historia de infarto, con puentes vasculares, evento vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, enfermedad vascular perifrica, claudicacin y/o angina.

B

ADA 2009

Esta indicado el uso de aspirina (75 a 150 mg/ da) para prevencin primaria en hombres o mujeres con factores de riesgo para eventos cardiovasculares.

C

ADA 2009

La terapia con aspirina no esta recomendada en menores de 30 aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, esta contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al riesgo de Sndrome de Reye.

C

ADA 2008

4.5 Comorbilidad

4.5.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Algoritmo 4, Anexo 23-25)

4.5.1.1 Deteccin


El aumento de la presin arterial es 1.5 a 2 veces ms prevalente en las personas con diabetes tipo 2.

1B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.


E

R

R

R

R

Se debe realizar determinacin de presin arterial en cada visita al mdico de los pacientes con diabetes (anexo 23).

C ADA 2008

La evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin debe incluir (anexo 24): Diagnstico reciente de

hipertensin arterial: 1. Investigar causa 2. Factores de riesgo

cardiovascular asociados 3. Evidencia de dao a rgano

blanco 4. Enfermedades o situaciones

acompaantes Diagnstico previo:

1. Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre

2. Creatinina y electrolitos sricos 3. Glucosa de ayuno 4. Colesterol total, C-HDL y

triglicridos 5. Electrocardiograma 6. Fondo de ojo

1

AACD Diabetes Mellitus Guidelines 2007E 2007

4.5.1.2 Metas de tratamiento


Los estudios controlados nos muestran que al disminuir la presin arterial en los diabticos, reduce el riesgo cardiovascular, por cada 10 mm/Hg que se logre reducir la presin arterial sistlica existe asociacin con un 15% de reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos.

1b



R

R

E

Los pacientes diabticos con HTA deben ser tratados para alcanzar presin arterial sistlica de

anteriores, reduce la presin arterial.

4.5.1.4 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en el paciente diabtico


Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciarse: Inhibidor de los ECAs Inhibidores de los receptores de

angiotensina (1A) Los bloqueadores de los canales

de calcio no dihidropiridinicos (2)

Los diurticos tiazidicos son (1A)

Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o contraindicados se debe indicar: Los beta bloqueadores cardio-

selectivos (2) Los No dihidropirimidicos (2)

1 A Canadian Diabetes Association



Los IECA se muestran ms eficaces que los antagonistas del calcio en la prevencin de la morbimortalidad cardiovascular.

1+/-



Los ARA II no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad cardiovascular en personas diabticas.

1+



E

E

E

En pacientes diabticos hipertensos de 55 a 80 aos con signos electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida la morbimortalidad cardiovascular que atenolol.

1++



En pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensin arterial), ramipril 10 mg, aadido al tratamiento convencional, reduce la morbimortalidad cardiovascular.

1++



Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de microalbuminuria.

1++



Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con microalbuminuria son frmacos de primera eleccin.

1 A Canadian Diabetes Association



El tratamiento inicial debe ser con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador de los receptores de angiotensina.




El uso de dos o ms frmacos es comn para conseguir adecuado control de presin arterial.

B ADA 2008

Pacientes con diurticos, bloqueadores de calcio, IECAs, debe monitorizar la funcin renal.

E ADA 2008

Los diurticos tiazdicos y los IECAs son los medicamentos de primera eleccin en los pacientes diabticos adultos mayores.

B Tratamiento de hipertensin en el adulto mayor Gua prctica clnica

Costa Rica 2005

E

E

E

E

R

R

R

R

En pacientes con TFG 50 ml/min. utilizar diurticos tiazdicos, y cuando la TFG es 50 ml/min. utilizar diurticos de ASA

B Tratamiento de hipertensin en el adulto mayor Gua prctica clnica

Costa Rica 2005

4.5.2 Dislipidemias en el paciente diabtico (Algoritmo 5) 4.5.2.1 Deteccin.


Evaluar lpidos (Colesterol LDL, HDL y triglicridos) en ayuno una vez al ao.

E

ADA 2009

En pacientes con niveles de (colesterol total 200 C-LDL < 100 mg/dl, C-HDL > 50 mg/dl y triglicridos 150 mg/dl), repetir perfil de lpidos cada 2 aos.

E

ADA 2009

4.5.2.2 Metas de tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia


La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como secundaria.

1b E:[Shekelle]



Metas de tratamiento: C-LDL: < 100 mg/dl.(se recomienda

niveles menores de 70 mg/dl en pacientes diabticos y enfermedad coronaria)

C-HDL: > 40 mg/dl en hombre y > 50 mg/dl en mujer.

Triglicridos: < 150 mg/dl.

A AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007E ADA 2008

R

R

R

E

R

4.5.2.3 Recomendaciones para el manejo de la dislipidemia en los pacientes con Diabetes Mellitus (Anexo 26)


Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes (Anexo 26)



Adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciar terapia con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular.

1 ADA 2008

Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la mas utilizada es la de Framingham calibrada (Anexo 27)



Paciente con enfermedad cardiovascular conocida iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL:

Control glucmico optimo menor de hemoglobina glucosilada de 7%

A ADA 2008

Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos: Paciente con enfermedad CV

conocida, y C-LDL>70mg/dl Paciente sin enfermedad CV

previa, mayor de 40 aos con uno o ms de los siguientes factores de riesgo CV: - Hipertensin Arterial - Tabaquismo - Colesterol HDL < 40 mg/dl - Antecedentes familiares de

enfermedad cardiovascular prematura

- (varn < 55 aos, mujer < 65 aos)

A ADA 2008

Pacientes menores de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con C-LDL >100 mg/dl o mltiples factores de riesgo cardiovascular.

A AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007 E

ADA 2008

Se recomienda realizar clculo del riesgo cardiovascular frecuentemente.

B Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.


En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400 mg/dL): (Anexo 28) Iniciar tratamiento no farmacolgico

+ bezafibrato, valorarlo en 6-8 semanas.

Valorar C-LDL y considerar inicio de tx con pravastatina.

C AACD Diabetes Mellitus Guidelines

2007E 2007xlii

Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que disminuyen los niveles de lpidos pueden utilizarse para alcanzar las metas de tratamiento sin embargo los resultados cardiovasculares o de seguridad no

E ADA 2008

R

R

R

R

R

R

han sido evaluados.

Se ha observado que la terapia combinada debe monitorizar transaminasas y el mayor riesgo de miopatas

E ADA 2008

4.6. Enfermedades Estomatolgicas en el paciente diabtico (Algoritmo 6)

4.6.1.1 Deteccin.


La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia con una relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos

4 E:[Shekelle]

Taylor 1996xliii

Entre menos control metablico mayor es la enfermedad periodontal

1a E:[Shekelle]

Brian L. Mealey 2006xliv

La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en los pacientes diabticos es 99%: (enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59% candidiasis eritematosa 18.5%), es ms frecuente 3.5 veces en los pacientes diabticos descontrolados.

3 E:[Shekelle]

Gonzales- GM et al 2008xlv;

En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una exploracin estomatolgica por el mdico tratante.

A ADA 2008

La valoraciones preventivas (deteccin de placa dent bacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.

D ADA 2008

E

E

R

R

R

E

El tratamiento estomatolgico de infecciones debe ser valorado, a la flora ms frecuente, dado que la respuesta inmunolgica esta disminuida.

D Brian L. Mealey 2006

4.7 Complicaciones crnicas 4.7.1 Retinopata diabtica (Algoritmo 7-8) 4.7.1.1 Factores de riesgo


El alcoholism

gpc diagnostico y tratamiento de la dm

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