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Editorial

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

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Estimados(as) Pediatras:

Los miembros del actual Consejo Directivo de la Confede-ración Nacional de Pediatría de México, A.C., les enviamos un afectuoso saludo y les deseamos el mayor de los éxitos en su vida personal y profesional para ustedes y sus apre-ciables familias.

En nuestro pasado Congreso Nacional de Pediatría, que se efectuó en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, asistimos cerca de 5,000 pediatras de todo el país, convirtiéndose en uno de los Congresos Nacionales de la Especialidad con mayor número de congresistas registrados en el mundo, después de los Congresos de la Academia Americana de Pediatría y Brasil.

En la ceremonia de inauguración estuvieron presentes distinguidas personalidades. El Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud y Representante Personal del C. Presidente de la República Lic. Felipe Calderón Hi-nojosa, nos dirigió unas palabras iniciando con el mensaje presidencial a los pediatras mexicanos y un resumen de las políticas públicas del gobierno federal para la atención de la

niñez mexicana. Contamos con la presencia del Dr. Alfonso Petersen Farah, Secretario de Salud y Representante del C. Gobernador del estado de Jalisco; el Dr. Sergio Cabral del Brasil, Presidente de la International Paediatric Association (IPA) y el Dr. Hernando Villamizar de Colombia Presidente de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), los cuales reafirmaron el reconocimiento de nuestra orga-nización como representante de los pediatras mexicanos en el mundo. En la Mesa de Honor estuvieron el Dr. Jay Berkelhamer de la AAP y la Dra. Danielle Grenier Directora de Asuntos Médicos de la Sociedad Canadiense de Pediatría, con los cuales se establecieron las bases de convenios aca-démicos entre nuestras organizaciones; los anfitriones del evento, el Presidente de la FEPECOME, Dr. Carlos Alonso Rivera, y el Presidente del Colegio de Pediatría de Jalisco, Dr. J. Gpe. Reyes Jiménez. El Dr. Enrique Ruiz Ramírez fue el Presidente Honorario del Congreso y representando al Consejo Directivo de CONAPEME estuvo el Dr. Ignacio Vázquez León Vicepresidente y un servidor en el carácter del Presidente de CONAPEME y Presidente Ejecutivo del Comité Organizador.

Figura 1. Gráfica de asistencia Guadalajara 2011.

Tipo de participante Cantidad de asistentes

Congresista 4,518Acompañante 62Profesor 361Organizador 26Expositor 152Logística 29Total 5,148

Acompañante1.20%

Profesor7.01%

Organizador 0.51%Expositor 2.95%

Logística 0.56%

Congresista87.76%

El Congreso Nacional de Pediatría

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José Luis García Galaviz

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Durante el evento se llevó a cabo el Certamen de Inves-tigación y el Primer Foro de Residentes del País organizado por la CONAPEME, al cual asistieron cerca de 300 resi-dentes de Pediatría. Como una muestra del reconocimiento que la CONAPEME profesa a los pediatras distinguidos, se rindió un reconocimiento al Dr. Lázaro Benavides Vázquez, Decano de la Pediatría Mexicana, al Dr. César León Flores González, Decano de la CONAPEME, y al Dr. Pedro Luis Michel Gómez, Decano de la Pediatría de Jalisco.

Los invitamos para que participen en nuestro próximo evento: El XXXII Congreso Nacional de Pediatría, el cual se efectuará del 27 al 30 de abril del año 2012 en las renovadas y modernas instalaciones del WTC de la capital de nuestro país, la esplendorosa Ciudad de México.

AtentamenteDr. José Luis García Galaviz

Presidente

Figura 2. Gráfica de asistencia por estados. Congreso Nacional de Pediatría 2011.

1.86%

3.77% 0.89%

Aguascalientes 1.47%Baja California 2.89%

Baja California Sur 0.58%Campeche 0.61%Chiapas 1.53%

Chihuahua 2.30%Coahuila 1.97%Colima 1.42%Durango 0.61%

Estado de México 4.63%

Guanajuato 3.80%

Guerrero 1.17%Hidalgo 0.92%

Jalisco 29.36%

México, D.F.8.63%

Michoacán4.13%

Morelos 1.33%Nayarit 1.47%

Nuevo León 4.30%

Oaxaca 1.72%

Puebla 4.41%

Querétaro 1.19%

Quintana Roo 0.72%

San Luis Potosí 1.91%

Sinaloa 3.50% Sonora 2.11%

Tabasco

Tamaulipas0.39%Tlaxcala

3.33%Veracruz Yucatán

Zacatecas 1.08%

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Investigación en nutrición

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

Prevalencia y factores biosociales asociados al abandono de la lactancia materna exclusiva

Juan Alberto Félix Valenzuela,* Eduardo Martínez Caldera,‡ Elma Ivonne Sotelo Ham§

*Médico Residente de Medicina Familiar de Tercer Grado.‡ Coordinación de Educación e Investigación en Salud UMF 55 Fresnillo Zac.

§ Coordinación Delegacional de Investigación en Salud del IMSS en Zacatecas, Zac.

AbstractObjective: To determine the prevalence of cessation of exclusive breastfeeding (EBF) and associated factors in women with children 6 months of age.Material and methods: Cross-sectional study in the Family Medicine Unit No 55 IMSS Fresnillo, Zacatecas, selected by probability sampling. Instrument was used structured self-administered 51 questions to identify risk factors for neglect. Univariate and bivariate analysis with c² MH with Yates correction and Fisher’s exact test, p £ 0.05 using SPSS 15®.Results: 322 mothers were interviewed, range 16-45 years. Pregnancy resolution eutocic 58.1% and 41.9% caesarean sections. The prevalence of exclusive LME abandoned until 6 months 61%, of which: 53.4% by choice presented diseases 8.1%, 2.8% for breast disease, 2.8% for medical advice. 44% with the perception of leaving your baby hungry, 42.3% of working mothers stopped giving LME. Risk factors were: the perception that is still hungry OR 33, no partner support OR 3, motherly condition, RM 16.41

value p £ 0.002 (IC 2.03- 70.74).Conclusions: The prevalence of cessation of breastfeeding was higher (61%) compared to that reported by the National Survey (2003) 30.5%. The main reasons for suspension causes of infant (requirements not satisfied with the infant) and maternal (end of maternity leave).

Key words: Exclusive breastfeeding, prevalence.

ResumenObjetivo: Determinar prevalencia de abandono de lactancia

materna exclusiva y conocer factores biosociales asociados en mujeres con hijos de 6 meses de edad.

Material y métodos: Estudio transversal en Unidad de Medicina Familiar del IMSS No 55, Fresnillo, Zacatecas, de binomios madre-

hijo, por selección probabilística. Se aplicó instrumento estructurado auto-administrado de 51 preguntas. Análisis estadístico univariado,

bivariado con c2 MH con corrección de Yates, prueba Exacta de Fisher, con p £ 0.05 en SPSS 15®.

Resultados: Se entrevistaron 322 madres de 16-45 años. Resolución del embarazo 58.1% eutócicos y cesáreas 41.9%. La prevalencia de

abandono fue de 61%: 53.4% decisión propia 8.1% enfermedades maternas, 2.8% mastopatía, 2.8% recomendación médica. El 44%

con la percepción de dejar con hambre a su bebé, 42.3% de madres trabajadoras dejaron lactancia. Los factores de riesgo: percepción de que se queda con hambre OR 33, no apoyo de la pareja OR 3,

enfermedad materna OR de 16.41 p £ 0.002.Conclusiones: La prevalencia de abandono de lactancia materna fue mayor (61%) en relación a la Encuesta Nacional, 2003 (30.5%). Los

principales motivos fueron por causas del lactante (requerimientos no satisfechos del lactante) y maternos (término de la incapacidad

por maternidad).

Palabras clave: Lactancia materna exclusiva, prevalencia.

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La prevalencia de LME reportada en diferentes estudios es variada en España; se reporta una prevalencia a los seis meses de LME en el año de 1998 de 3.9%,3 en Brasil de 32.5% de LME. En 2005,4 Venezuela reportó la prevalencia de abandono de lactancia materna a los seis meses en el 69.12%.5 En Estados Unidos se han reportado tasas de inicio del 69.5% y prevalencia a los seis meses del 32.5% en 2001; mientras que en México, en la Encuesta Nacional emitida por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el año 2003 se reportó una prevalencia de LME al cuarto mes de 30.5%.6 En Estados Unidos se propuso que para el año 2010 al menos el 75% de las mujeres, al cumplirse el alta hospitalaria, estén lactando a sus hijos, el 50% continúen lac-tando a los 6 meses y el 25.5% cuando el niño llegue al año de edad. En estos países desarrollados han concurrido una

INtroduccIóN

La lactancia materna exclusiva (LME) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la ali-mentación al seno materno sin líquidos suplementarios o alimentos sólidos, independientemente de la administración de vitaminas y medicamentos,1 recomendándose su empleo en países en desarrollo mínimo durante los primeros 6 me-ses,2 de tal manera que en el año 1992 la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) se fijaron como meta que al año 2005 al menos 50% de las madres amamantaran a sus hijos hasta esa edad.

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48 Pediatría de México

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serie de factores (sanitarios, social, cultural) que han hecho que el fracaso de la lactancia materna pueda considerarse una nueva enfermedad, propia de los siglos XX y XXI.7-9

En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a favor de la infancia se intensificaron acciones específicas contenidas en el Programa Nacional de Alimentación Materno Infantil, a fin de cumplir con los acuerdos emanados de dicha cum-bre, así como la puesta en marcha en 1995 de la iniciativa de Hospital Amigo de la Madre y el Niño, lo que se ha convertido en una importante opción para el impulso de la lactancia materna.9,10

En contraste con las ventajas de la lactancia materna (LM), es notable la disminución creciente de su práctica en países en desarrollo, tanto en áreas urbanas como en rura-les.11,12 Los factores que se han asociado con su abandono son diversos y difieren de acuerdo con el sitio de residencia, las características socioeconómicas y culturales.13 En América Latina es notorio que un mejor nivel socioeconómico, una mayor escolaridad materna y el trabajo fuera del hogar se asocian con porcentajes mayores de abandono temprano de esta práctica.14,15

Al respecto, nuestro país en los últimos 30 años ha sufrido un deterioro importante, caracterizado por una disminución progresiva de la LME, la reducción a menos de 50% de la lactancia parcial a los tres meses de edad, y una introducción cada día más temprana de los sucedáneos de la leche mater-na. En la región norte de México estas características se dan con mayor frecuencia que en el sur y el centro del país.12,16

Los escenarios descritos han conducido a la OMS y a la UNICEF a promover compromisos internacionales y al establecimiento de actividades como el alojamiento con-junto de la madre y el neonato y, en 1989, de programas hospitalarios durante la atención del parto, como el del Hospital Amigo del Niño y de la Madre (PHANM), en el cual se alientan el inicio temprano y exclusivo de la LM, se asiste a la madre en el procedimiento del amamantamiento y se proscribe la utilización de biberones y sucedáneos de la leche materna.17,18,47 En Bielorrusia se ha demostrado recientemente que el programa incrementa la duración de la LM,19,20 por lo que la UNICEF promueve que se lleven a cabo evaluaciones del impacto y funcionalidad del programa en todos los hospitales donde la estrategia está implantada; lo anterior con base en que las diferencias locales en recursos materiales y humanos pueden conducir a diferencias en la efectividad.21

En México, un estudio realizado en una muestra represen-tativa de los Servicios de Salud de Chiapas, Sonora y ciudad de México, entre 1989 y 1991, reportó un cumplimiento muy bajo de las recomendaciones dadas por UNICEF, OMS y la Ley General de Salud Mexicana en lo referente a la atención de los recién nacidos, y lejos de incentivar la LM se muestra un decremento en la expectativa de alimentar exclusivamente con ésta entre el ingreso hospitalario y el egreso postparto, dando alimentación al recién nacido con

soluciones glucosadas y con sucedáneos de leche materna y sin el alojamiento conjunto.18

En Ensenada, Baja California, la participación económica de la mujer es creciente y actualmente más de 40% de la población femenina en edad fértil realiza actividades remu-neradas;22 sus hijos son atendidos en guarderías donde se les alimenta con sucedáneos de leche materna (SLM) hasta los cuatro meses de edad, y posteriormente, con fórmula de continuación en biberón; lo anterior se cumple en el escena-rio de la operación del Programa Hospital Amigo del Niño, desde 1994. Por lo que se ha descrito, nuestro interés es identificar los factores maternos que influyen en el abandono temprano de la LM en esta localidad, con la intención de identificar aquellos susceptibles de ser modificados. Durante la década de los setenta, el porcentaje de madres que inició la lactancia materna fue de 78%, con una duración media de 8.7 meses;23 con dicha acción, se estarían evitando cerca de 1.3 millones de muertes en niños menores de un año que ocurren anualmente en el mundo,24 ya que ninguna fórmula artificial es capaz de sustituir la leche materna en calidad, nutrientes e inmunidad contra las enfermedades;25-27 además, la lactancia permite el establecimiento de un adecuado vínculo madre-hijo, con todo lo que ello significa para el crecimiento y desarrollo.28-32 De igual manera, entre los beneficios maternos se ha reportado el retorno más rápido al tono uterino normal, un menor riesgo de osteoporosis y de cáncer de ovario y mama, y la posibilidad de que se reduzcan los niveles de tensión arterial sistólica y diastólica durante una sesión previa y durante el amamantamiento.33

Desde el punto de vista fisiológico, para que una madre produzca suficiente leche es necesario que el niño succione el pezón.34 La leche humana se sintetiza en las células ma-marias y algunos compuestos se transportan desde el plasma hasta esas células; su composición experimenta variaciones: se encuentra como calostro durante los primeros días de vida, en las siguientes semanas es leche de transición y a partir de la tercera semana y hasta más de dos años leche madura. El calostro se segrega en dos fases: al final del embarazo y en los primeros cinco días después del parto. Es un compuesto espeso y amarillento debido al betacaroteno; tiene una concentración de proteínas, inmunoglobulinas (Ig) principalmente IgA, lactoferrina, leucocitos, vitaminas liposolubles, minerales, antioxidantes, así como iones de sodio, potasio y cloro superior a la leche de transición y madura. Su valor calórico es de 67 kilocalorías por cada 100 mililitros de calostro con bajo contenido de grasas. La composición de la leche de transición cambia desde el séptimo día hasta 15 días después del parto, y disminuye los niveles de proteínas, Ig y vitaminas liposolubles, y aumenta la lactosa, grasas, vitaminas hidrosolubles y el valor calórico total. A partir de 15 a 20 días después del parto, aparece la leche madura. El contenido de proteínas es bajo, entre 1 y 1.5 gramos por 100 mililitros (g/dL) que representa el 5% del valor energético total. Las proteínas son homólogas y

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se distinguen: la caseína, seroalbúmina, alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, nitrógeno no proteico, inmunoglobulinas, liso-zima, albúmina sérica y aminoácidos, de los cuales nueve son esenciales: valina, fenilalanina, metionina, treonina, lisina, leucina, isoleucina, triptófano y cistina.

Las grasas constituyen la principal fuente de energía para el lactante, su contenido está entre 3.5 y 4.5 g/100 mL, aportan el 50% del valor calórico total. La cantidad es mayor al inicio y al final de la tetada; cuanto menos tiempo transcurre entre una toma y otra, más grasa tiene la leche. Los principales compuestos lipídicos se encuentran en forma de triglicéridos, ácidos grasos esenciales (oleico, palmítico, linoleico y alfalinoleico) y de cadena larga (ácido araquidó-nico y docosahexaenoico), fosfolípidos y colesterol. El nivel de hidratos de carbono es elevado, ya que contiene entre 6 y 7 g/100 mL, representa el 40% del valor calórico total. La lactosa es el principal hidrato de carbono, constituye el 90%.

El volumen de producción de leche es variable entre indi-viduos, y se considera inferior a la capacidad de la glándula mamaria. Si bien la producción máxima de leche materna se alcanza entre el tercero y el quinto mes de lactancia y se mantiene constante en los meses siguientes, está influida por factores psicológicos, fisiológicos y sociológicos, los que con frecuencia se encuentran relacionados entre sí. Entre los factores psicológicos es conocido que los trastornos emo-cionales y la ansiedad provocan alteraciones en la secreción láctea y en casos extremos pueden llegar a interrumpir la producción glandular. En cuanto a los factores fisiológicos, se considera que la frecuencia, la duración y el vigor de la succión del lactante influyen en la cantidad de leche produ-cida por la glándula mamaria; es decir, que la secreción está afectada por la demanda. Como factores sociales, vemos que muchas veces la madre debe recurrir a sucedáneos de la leche materna o a suplementos mientras está fuera del hogar y consecuentemente disminuye la formación de leche; si esto ocurre entre los 3 y 5 meses, la declinación es marcada, mientras que si ocurre después del sexto mes el volumen de producción puede mantenerse mayor a 500 mL/día hasta después de los 18 meses.23

Entre las causas que se han reportado como protectores para la continuación de la LME están:35 talleres educativos que la promueven y36-38 la baja escolaridad. Los motivos que las madres manifestaron para abandonar la lactancia antes de los 6 meses se resumieron en tres grandes grupos: causas maternas (73.9%), del lactante (14.4%) y factores laborales (11.8%).39 Es decir, por hipogalactia, por decisión materna, por considerar la madre que requería de otra leche, intoleran-cia a la lactosa, indicación médica extrahospitalaria, reflujo gastroesofágico, deshidratación, hospitalización del bebé, patología mamaria local benigna e incorporación materna a la vida laboral fuera del hogar, entre otras40,41 con OR de 1.99 (IC 95% 1.12-3.56).6 Pero también tener malos cono-cimientos sobre lactancia materna con un OR de 5.97 (IC 95% 1.67-20.67), ausencia de haber practicado con un hijo

previo lactancia con un OR de 2.98 (IC 95% 1.66-5.33);6 la mayor tasa se encontró en el segundo y tercer mes de vida.22

MAterIAl y Métodos

Se realizó un estudio transversal comparativo en la población derechohabiente de la Unidad de Medicina Familiar No. 55, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Fresnillo, Zac. del 01 agosto al 31 de diciembre de 2009. Se incluyó en el estudio una población infinita de 322 binomios madre-hijo(a), mediante muestreo aleatorizado simple a las madres sanas con productos únicos vivos, también sanos, con edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, de 6 meses o menos, que mediante carta de consentimiento informado aceptaron participar. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación No 3301 de Zacatecas, Zac, con el número de registro R-2010-3301-8. El instrumento de recolección de datos fue un cuestionario autoestructurado estandarizado de 51 preguntas. Se llevó a la capacitación para la realización de la encuesta y el control de la misma. La aplicación de las encuestas se efectuó en la sala de espera de la consulta de medicina familiar.

Variables del estudio

Variable dependiente: Abandono temprano de la LME; se consideró esta condición cuando la leche materna fue suspendida antes de los 6 meses de edad.

Variables independientes, se distribuyeron en: factores maternos (edad, escolaridad, estado civil, existencia de la red de apoyo familiar, conocimiento sobre la LME, antecedente de LM en un hijo previo, decisión de dar leche materna y tiempo planeado para la duración de la LM). Factores la-borales (incapacidad laboral) y factores de servicio (control prenatal, número de consultas, tipo de nacimiento, haber recibido la demostración para la LM, inicio de la alimenta-ción con leche materna en el hospital, alojamiento conjunto y red de apoyo hospitalaria.

Se consideró LME cuando la alimentación del niño fue únicamente con leche materna, complementada o no con infusiones de yerbas y agua.

La lactancia mixta se refiere a la alimentación al pecho materno complementada con leche modificada en proteínas. Los patrones de lactancia materna se obtuvieron mediante un recordatorio histórico del niño, desde su nacimiento hasta el momento de la entrevista.

Análisis

Se realizó una base de datos y análisis estadístico en el programa estadístico SPSS versión 15.63 Se determinaron medidas de tendencia central. En la comparación de las proporciones de los factores asociados al abandono de la LME entre los dos grupos se utilizaron las pruebas de c2

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con corrección de Yates, exacta de Fisher y el análisis mul-tivariado por regresión logística, incluyendo en el modelo aquellas variables que en el análisis univariado mostraron un valor de p menor o igual a 0.05; se evaluaron variables potencialmente confusoras e interacciones.

resultAdos

Se incluyeron 322 binomios de madres con niños lactantes menores de 6 meses de edad; las características sociodemo-gráficas de la población entrevistada fueron: promedio de edad de las madres de 25.92 ± 6.06 con rangos de 16 a 45 años, paridad de 1 a 7 embarazos; predominó el estado civil casado y unión libre con el 73.9 y el 16.5, respectivamente. De éstas, el 69.9% de las madres se dedican al hogar (Cuadro I) y el 96.9% fueron de religión católica. El 48.1% tuvieron una escolaridad de instrucción media básica (secundaria), seguida de bachillerato y equivalentes con el 16.8% (Cuadro II). El 57.5% tuvieron un nivel socioeconómico regular y el 40.4% un nivel bueno. Del total de binomios incluidos, el 36.6% fueron madres primigestas y el 12.2% multigestas. El 31% de los embarazos fueron no planeados y sólo el 8% no deseados. El 53.7% de las madres encuestadas asistieron

a pláticas educativas impartidas por el Departamento de Trabajo Social durante su vigilancia prenatal. 58% de los lactantes nacieron por parto vaginal. Con un promedio de peso al nacer de 3,062.80 ± 459.55 gramos con rangos de 1,200 a 4,700 gramos. Relativo a la población infantil, el promedio de edad de los lactantes menores fue de 3.0 ± 1.7 meses, con rangos de 1 a 6 meses. La prevalencia de abandono de lactancia materna exclusiva hasta los 6 me-ses fue de 60.6% (Figura 1), de los cuales el 21% fueron alimentados con leche modificada en proteínas desde su egreso del hospital y 39% alimentados con leche materna y fórmula láctea artificial (alimentación mixta) (Figura 2). A pesar de que el 96.6% de las madres encuestadas estaban decididas a lactar al producto antes del nacimiento fue baja la proporción que continuó. El 8.1% de las madres presen-taron alguna enfermedad que les impidió seguir lactando. El 81% de las madres recibió consejería por parte del personal de salud de la Unidad Médica, relativo a los beneficios de la alimentación exclusiva al seno materno. El 29.5% de las madres no recibieron orientación y educación técnica sobre lactancia materna. El 32.3% fue proporcionada por personal de enfermería en segundo nivel en alojamiento conjunto, 29.5% por el médico familiar y el 17.4% por la enfermera materno-infantil. El 87.9% de las entrevistadas tienen la confianza suficiente para preguntarle a su médico familiar sobre las dudas respecto a la lactancia materna. El 44.4% de las madres entrevistadas refirieron percibir que su bebé se quedaba con hambre (Figura 3) cuando estuvo siendo alimentado con LME e iniciaban en un principio con lactancia mixta. El 91.6% de las encuestadas refirieron contar con el apoyo para lactar por parte de su pareja o de algún otro integrante de la familia con el 90.7%.

Del análisis comparativo (Cuadro III), se obtuvieron las siguientes causas asociadas a abandono de la LME con

Ausencia delactancia 21%Lactancia

mixta 39%

Lactancia materna exc. 40%

Fuente: Encuesta directa.

Figura 1. Tipo de alimentación láctea en los menores de 6 meses de edad, UMF 55 Fresnillo, Zac. Julio a diciembre 2009.

Cuadro I. ocupación de las madres encuestadas para identificar prevalencia de abandono de lactancia materna

exclusiva en lactantes menores de 6 meses de edad en la uMF No 55 en Fresnillo, Zacatecas. Agosto a diciembre 2009.

Ocupación N %

Hogar 225 69.9Obrera 30 9.3Empleada de oficina 41 12.7Profesionista 15 4.7Otras 11 3.4Total 322 100

Fuente: Encuesta directaN Número% Porcentaje

Cuadro II. escolaridad de las madres encuestadas para identificar prevalencia de abandono de lactancia materna

exclusiva en lactantes menores de 6 meses de edad en la uMF No 55 en Fresnillo, Zacatecas. Agosto a diciembre 2009.

Escolaridad N %

Analfabeta 5 1.6Primaria 44 13.6Secundaria 155 48.1Preparatoria 54 16.8Carrera técnica 27 8.4Profesionista 37 11.5Total 322 100

Fuente: Encuesta directaN Frecuencia% Porcentaje

Prevalencia y factores biosociales asociados al abandono de la lactancia materna exclusiva

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www.medigraphic.org.mxsignificancia estadística: percepción materna de que el producto se queda con hambre o que no lo satisface (RM de 33.46, valor de p £ 0.000, IC 15.37-72.84), enfermedad materna (RM de 16.41 valor de p £ 0.002 (IC 2.03-70.74), la falta de apoyo brindado por la pareja (RM de 3.1, valor de p £ 0.02, IC1.14-8.42) y la falta de confianza y de relación para aclarar las dudas respecto a la lactancia materna que la paciente hacía con su médico (RM 1.94, valor de p £ 1.94, IC 0.99-3.82). El trabajo fuera del hogar (RM 1.4, valor de p £ 0.44, IC 0.58-3.42), constituyó un factor asociado a abandono de LME, desde el punto de vista clínico.

Se encontraron los factores de protección para abandono de la LME: No trabajar fuera del hogar (RM 0.51, valor de p £ 0.01, IC 0.30-0.86), la orientación educativa materna

(RM 0.62, valor de p £ 0.04, IC 0.40-0.99), el conocer los beneficios de la lactancia materna (RM 0.71, valor de p £ 0.50 IC 0.27-1.91) e información que reciben las madres sobre lactancia materna en los medios de comunicación masiva, sobre todo en la radio y la televisión (RM 0.64 valor de p £ 0.63, IC 0.04-10.47).

En el presente estudio, el antecedente de lactancia mater-na exitosa previa (RM de 0.87, valor de p £ 0.05 IC 0.25-3.04), el nivel de escolaridad (RM 0.80 valor de p £ 0.35, IC 0.50-1.27), el nivel socioeconómico (RM 1.09 valor de p £ 0.40, IC 0.68-1.72), el tipo de unión legal de la pareja (RM 0.80, valor de p £ 0.63, IC0.38-1.79), el lugar de residencia (RM de 0.89 valor de p £ 0.7, IC 0.43-1.85), la decisión de lactar antes de que naciera su hijo (RM de 1.14, valor de p £ 0.5, IC 0.34-3.73) no se encontraron como factores de riesgo o de protección para abandono de la LME.

En el análisis multivariado, los principales factores que se asociaron al abandono temprano de la LME fueron: tipo de parto (RM, IC 95%), número de consultas prenatales, y antecedentes de haber proporcionado lactancia en el bebé previo durante más de 6 meses.

dIscusIóN

En nuestro estudio, la prevalencia de abandono de lactan-cia materna exclusiva fue de 61%, levemente elevado a estudios22,25,28,36,39 y ligeramente menor a lo reportado por Delgado y cols. (2006)6 de 67.6%, por arriba de 50%, consi-derada como meta de la OMS y UNICEF con los programas de apoyo de lactancia materna.20

En este estudio, los resultados coinciden con los reportes de otros autores.42,43 A pesar de la labor de promoción llevada a cabo en nuestro país para fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses o más, nuestros resultados po-nen de manifiesto que aún nos queda mucho por hacer en este sentido pues la mayoría de los niños de nuestro estudio habían abandonado la lactancia materna exclusiva antes de arribar a los 4 meses. Otros autores cubanos han encontrado resultados semejantes,11 en tanto que en un estudio realizado en la República Dominicana la media de los niños lactaron hasta 6 meses o más.8 Hay que señalar que a diferencia de lo reportado por otros autores5 el 100% de los niños de nuestro estudio inició la lactancia materna.

A pesar de que la mayoría de las madres de nuestro estu-dio tienen características sociodemográficas que favorecen la lactancia materna exitosa, muchas la abandonan antes de los 4 meses. La poca preparación y la inmadurez propia de la etapa de la adolescencia muchas veces determinan el abandono precoz de la lactancia materna exclusiva por estas madres. A medida que avanza la edad, la mujer toma conciencia de la importancia de su rol de madre y aumen-tan las posibilidades de prolongar la lactancia materna exclusiva. Las madres estudiantes tienden a abandonar precozmente la lactancia materna exclusiva, muchas veces

No56%

Sí44%

Fuente: Encuesta directa.

Figura 3. Madres que dejaban a su bebé con hambre.

No39%

Sí61%

Fuente: Encuesta directa.

Figura 2. Prevalencia de abandono de lactancia materna ex-clusiva en menores de 6 meses de edad. UMF 55 Fresnillo, Zac. Agosto a diciembre 2009.

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52 Pediatría de México

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obligadas por la necesidad de su incorporación a los estu-dios. En cuanto a las trabajadoras, el hecho de que las leyes laborales protejan a la mujer brindándoles descanso y una buena parte de su salario en los seis meses posteriores al parto, hace que la necesidad de incorporarse precozmente al trabajo no se encuentre entre las causas de abandono de la lactancia materna exclusiva en nuestro medio. En otros

países se reporta un incremento en el destete precoz entre las mujeres trabajadoras.44

A medida que aumentó el nivel de escolaridad materno se incrementó el número de madres que lactan a sus hijos más de un mes. Los reportes en este sentido son controvertidos, y en tanto unos autores coinciden con nuestros resultados,45 otros han encontrado mayor probabilidad de abandono de

Cuadro III. Análisis comparativo de las causas relacionadas para el abandono de la lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses de edad, en la uMF No.55 Fresnillo, Zac. (Agosto a diciembre del 2009).

Abandono de LME Con LME n = 195 n = 127 ¥RM Valor p (IC 95%)

Lactancia previa exitosaSí 188 123No 7 4 0.87£ 0.5 (025–3.04)Enfermedad maternaNo 2 171Sí 24 125 16.4£ 0.002 (3.80-70.74)EscolaridadSecundaria y menos 119 84Prepa y más 76 43 0.80 0.35 (0.50–1.27)Nivel socioeconómicoBueno 80 50Regular 110 75 1.09 0.71 (0.68-1.72)Actividades fuera del hogarNo 69 28 0.51 0.01 (0.30–0.86)Sí 126 99Pareja estableSí 175 116No 20 11 1.20 0.63 (0.55–2.60)Lugar de residenciaRural 22 13Urbana 173 114 0.89 0.7 (0.43–1.85)Decidió lactar antes del nacimientoSí 188 123No 7 4 1.14£ 0.5* (0.34–3.73)Orientación educativaSí 99 50 0.62 0.04 (0.40-0.99)No 96 77Se queda con hambreNo 135 8Sí 60 119 33.46 0.000 (15.37-72.84)Confianza en el médicoSí 177 106No 18 21 1.94 0.04 (0.99-3.82)Apoyo de la parejaSí 173 122No 22 5 3.102 0.02 (1.14–8.42)Sabe beneficio de LMESí 186 119 0.71 0.50 (0.27-1.91)No 9 8Directivos apoyan a LMESí 50 23No 19 6 1.45 0.47 (0.51-4.13)Su trabajo le impedía lactarSí 32 11No 37 18 1.415 0.44 (0.58–3.43) Información por radio o TVSí 1 194 0.64£ 0.63 (0.04-10.47)No 1 126

¥ RM = Razón de momios. c2 para proporciones. P = Nivel de confianza < 0.05. IC = Intervalo de confianza. * = Prueba de Fisher

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la lactancia materna o de no iniciar la misma entre madres con mayor nivel de escolaridad.46 El abandono precoz de la lactancia materna exclusiva que ocurre con mayor frecuencia entre las madres solteras se le atribuye a la inestabilidad emocional y falta de apoyo instrumental necesarios durante este periodo.

Por otra parte, muchas de estas madres solteras suelen ser adolescentes en las que se suma, además, la falta de preparación psicosocial y fisiológica para asumir en todos los planos el hecho de ser madre.13 Hay que tener en cuen-ta el papel del cónyuge, la familia y los grupos de apoyo para la lactancia materna a los cuales se les debe brindar información, asesoramiento y adiestramiento en habilidades sociales. Las madres primíparas abandonan la lactancia materna exclusiva en el primer mes con mayor frecuencia que las multíparas; ello puede deberse a la poca experiencia y desconocimiento de las técnicas de amamantamiento de las primeras, lo cual favorece la aparición de grietas del pezón y otras molestias que pueden llevar al abandono de la lactancia materna. En este grupo se incluyen todas las madres adolescentes y estudiantes, por lo que además del desconocimiento y la inexperiencia pueden interactuar otras condiciones desfavorables.

Nuestros resultados coinciden con lo reportado por otros autores.8 Las causas que refieren las madres para el abandono de la lactancia materna exclusiva antes de los 4 meses, nos hace pensar que existe entre ellas desconocimiento sobre técnicas de amamantamiento y poca motivación con res-pecto a la lactancia materna, a pesar de que todas recibieron asesoramiento y orientación sobre lactancia materna durante el embarazo y el puerperio y conocen que es beneficiosa para el desarrollo y la salud de su hijo. Esto responde a que durante mucho tiempo, con los progresos de la civilización y la integración social de la mujer, se subvaloró el papel de la lactancia materna, aceptándose la lactancia artificial como método más práctico y que permitiría la rápida integración de la madre a las actividades sociales, sin tener en cuenta los riesgos.

El desconocimiento de las técnicas de amamantamiento puede dar al traste con la duración de la lactancia materna, causando ansiedad en la madre que tiende a ofrecer otros alimentos al niño bajo la creencia errónea de que no tiene leche suficiente. Se debe enfatizar en las ventajas y benefi-cios que aporta la lactancia materna, mejorando la calidad del asesoramiento a las madres respecto a las técnicas de amamantamiento. También se debe estrechar el vínculo de ellas con el equipo de salud y las redes de apoyo para la lactancia materna, lo que aumentará la probabilidad del éxito de la misma.

Los resultados nos permiten concluir que la mayoría de las madres abandonan la lactancia materna exclusiva entre 1 y 4 meses, y que los factores que se asocian con frecuencia al abandono son una edad menor de 20 años, ser madre es-tudiante, un nivel de escolaridad primario y la primiparidad.

Los resultados de este estudio sugieren que factores maternos en relación a la LM, como malos conocimientos o prejuicios sobre la misma, falta de experiencia en su práctica y el tiempo planeado de su duración, menor o igual a tres meses, además de la carencia de facilidades en el trabajo para este tipo de alimentación, se asociaron significativa-mente con el abandono temprano de la misma en madres trabajadoras de esta zona del país.

El grupo de madres participantes en este estudio, todas derechohabientes del IMSS, fue homogéneo en sus princi-pales características socioeconómicas y de escolaridad, y en la atención recibida en el Servicio de Salud durante su control prenatal y del parto.

El tamaño de la muestra de este estudio nos permite contar con un nivel de confianza de 95% y con un poder de 80% en la evaluación de las asociaciones entre los diferentes factores y el abandono temprano de la LME; la condición an-terior nos permite sustentar que las diferencias encontradas entre los dos grupos de madres son probablemente reales.

La decisión materna de alimentar al pecho y su duración tiene una influencia multifactorial; entre estos factores se destacan los socioeconómicos (estructura familiar, ingresos, red de apoyo familiar y de los servicios de salud), culturales y, en la mujer trabajadora, el plan de retorno a su trabajo, así como las condiciones laborales (extensión de la jornada de trabajo y facilidades laborales para la LM).11,13,48,47

En las madres incluidas en este estudio destaca, por un lado, el haber tenido exposición a factores laborales de repercusión negativa para la LM, como son la duración excesiva de la jornada de trabajo,13,42,48 el predominio de las actividades físicas en su ocupación, y la carencia de facili-dades para hacer más flexible su jornada, y el momento de reincorporación postparto al trabajo, sin arriesgar su estabi-lidad laboral.13,49,50 Por otro lado, se identifica que un control prenatal oportuno en coordinación con el Programa Hospital Amigo del Niño y de la Madre son factores potencialmente positivos para la LM. Sin embargo, ambos factores se distri-buyeron con una frecuencia semejante, tanto en las madres que la abandonaron tempranamente, como en aquellas que la prolongaron. Cabe preguntarse: ¿qué condiciones condu-jeron a las madres a tomar decisiones diferentes?

El grado de compromiso de la madre con la LME, medido por el tiempo planeado de duración, parece ser el factor más importante para sostener la LME y prolongar los beneficios de la LM por medio de la lactancia mixta; es muy probable que el nivel de conocimientos sobre la LM y tener la expe-riencia de este tipo de alimentación en un hijo previo influya en la decisión de prolongarla; sin embargo, es factible que participen otros factores de orden psicosocial, principalmen-te aquéllos relacionados con las redes de apoyo, ya que casi la mitad de las madres en ambos grupos no buscaron ayuda con familiares o amigas en caso de dudas o problemas sobre la LM, y tampoco lo hicieron con el personal de salud. Esto puede estar destacando la existencia de grupos familiares o

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redes de apoyo mal estructuradas o disfuncionales, en sus casos impermeables o muy selectivos al apoyo fuera de la familia nuclear;51 estos supuestos no pueden ser contestados en este estudio y podrían ser motivo de otra investigación.

A pesar de que los beneficios de la LM para la madre y su hijo son muchos,52,53 difundidos y reforzados principalmente durante la atención del parto en los Hospitales Amigos del Niño y de la Madre,17-20 condición a la que estuvieron ex-puestas todas las mujeres que participaron en este estudio, encontramos que la proporción de madres que la abando-naron temprano sigue siendo muy alta y que ésta conserva la tendencia a la baja en su duración global.

Las principales acciones del programa en la asistencia a la madre para la LM, como son la asesoría para la primera tetada, la facilitación para su oportunidad y la proscripción de los biberones y los SLM se dieron en más de 80% de las madres de ambos grupos, y esto coincide con una in-tención de 95% o más de las madres en iniciar la LM. Sin embargo, posteriormente, aunque con diferente duración, ambos grupos abandonaron prematuramente la LMCE. Este comportamiento guarda semejanza con los resultados de Pérez-Escamilla y Flores Huerta;15,48 ambos trabajos fueron realizados en áreas urbanas y sus hallazgos apoyan la reper-cusión del alojamiento conjunto sobre la permanencia de la LM durante el primer mes de vida postnatal. Por lo anterior, parece que las actividades de promoción de la LM que se realizan actualmente no son condición suficiente para influir en la decisión materna de amamantar por tiempo prolongado.

Otro escenario de mayor duración que el hospitalario, y por tanto de mayor oportunidad, donde debe promoverse la LM, se ubica en el primer nivel de atención del Sistema Nacional de Salud, durante la atención prenatal. La Norma Oficial Mexicana54 considera como estándar de una atención prenatal adecuada, su inicio lo más temprano posible duran-te el primer trimestre de la gestación y un mínimo de seis consultas durante el embarazo, en las cuales, junto con otras acciones relacionadas con la salud del feto y de la madre, se norma la promoción de la lactancia materna. Estas acciones no han sido evaluadas en su homogeneidad de contenidos para la educación, ni en su calidad.

El mínimo de consultas prenatales se cumplió en más de 80% de las madres incluidas en esta investigación, sin que se pueda detectar un efecto benéfico de esta intervención potencialmente promotora de la LM en la duración de la misma. Puede uno preguntarse qué tan congruente es la información sobre LM que se transmite durante la atención prenatal y aquella que se da en los hospitales durante la aten-ción del parto y, por lo mismo, sería interesante investigar cómo una fuente de confusión para las madres es el grado de continuidad que existe entre las actividades de promoción para la LM, que se realizan en unidades de primer contacto y la de los hospitales donde esta misma población acude a la atención del parto, ya que algunos estudios han demostrado un efecto mayor en la duración de la LM cuando las acciones

de promoción de la misma se realizan durante el control prenatal, durante el parto y en las consultas subsecuentes.55 Además, es necesario un mayor apoyo para la LM durante el control prenatal, ya que la decisión sobre la duración de ésta es tomada por la madre durante el embarazo.10,13

La incorporación de la mujer a la actividad económica es creciente y predominantemente fuera del hogar. En estas mujeres se ha observado que un factor importante para el abandono temprano de la LM es la separación de su hijo por periodos largos relacionados con su jornada de trabajo, ya que las madres pueden tener cerca a sus hijos durante su trabajo, y por lo tanto alimentarlos logrando mantener la LM por más tiempo.13 Por lo anterior, destaca entre los factores laborales la repercusión negativa de la ausencia de facilidades en el trabajo para la LM, condición que se suma a la reconocida inseguridad que muchas madres tienen sobre las cualidades nutritivas de su leche y sobre la suficiencia en la cantidad que pueden producir,18,41 lo cual, según se ha reportado, influye sobre la decisión materna de introducir los SLM, e incluso de iniciar tempranamente la ablactación para asegurar de alguna manera la buena nutrición de su hijo.

Esta inseguridad puede ser un reflejo de la falta de cono-cimientos sobre la LM, y parece congruente con la identi-ficación de los malos conocimientos sobre la LM como un factor de riesgo para el abandono temprano de este tipo de alimentación. Parece necesario plantear intervenciones que aseguren a las madres saber más sobre lactancia materna durante la etapa prenatal y que sirvan para apoyar la perma-nencia de la LM en la etapa postnatal. Estas intervenciones pueden ser la implantación de programas específicos de promoción de la LM en el primer nivel de atención, du-rante el control prenatal, la integración de grupos de apoyo en el interior de los centros de trabajo, la adecuación de áreas específicas para la LM que permitan la extracción y almacenamiento de la leche materna, el cumplimiento, por parte del empleador, de las facilidades legales que debe brindar a las madres después del parto. Todo lo anterior, para promover el conocimiento por parte de las madres de sus derechos al respecto.43,62

Una limitación de este estudio es la aplicación postparto de un cuestionario en el que se pregunta el plan pre-parto de alimentar con leche materna y de su duración. Sin em-bargo, en favor de la validez de nuestros resultados existe evidencia de que la mujer que trabaja fuera de su hogar planea en el pre-parto la forma de alimentar a su hijo de acuerdo con el momento de reinicio de sus labores y de que sus conductas postparto son consistentes con las planeadas antes del nacimiento de su hijo.11,41,43,56 Por lo tanto, a pesar del momento de la aplicación del cuestionario, es probable que las respuestas realmente reflejen el plan pre-parto.21 Otra fue el grupo de edad, ya que el promedio predominó en 3 meses, y lo ideal hubiera sido hasta los 6 meses.

En este estudio, se identifica tanto a un grupo de madres que abandonaron tempranamente la lactancia materna, debi-

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do a un plan de corta duración de la misma, subordinado al reinicio de su trabajo; además, también se identifica a otro grupo de madres que a pesar de tener un reinicio igual de sus actividades laborales, prolongó la LM, tal vez porque la manejaron con un nivel mayor de prioridad o al menos equivalente al del trabajo, postura que pudo estar influida por los buenos conocimientos sobre la LM, una experiencia previa positiva con ella y por contar con facilidades en el trabajo para efectuarla.

coNclusIoNes

La prevalencia de abandono de lactancia materna fue del 61%. Los principales motivos de suspensión de LME fue-ron de causa del lactante (requerimientos no satisfechos del lactante) y maternos (término de la incapacidad por maternidad). Se entrevistaron 322 madres con un rango de 16-45 años. La resolución del embarazo por parto eutócico fue de 58.1% y cesáreas 41.9%, de las cuales: 53.4% fue por decisión propia, el 8.1% presentaron enfermedades, 2.8% por mastopatía, 2.8% por recomendación médica. El 44% con la percepción de dejar con hambre a su bebé, el 42.3% de las madres trabajadoras dejaron de dar LME.

Los factores de riesgo encontrados fueron: percepción materna de que el producto se queda con hambre o que no lo satisface RM de 33.46, enfermedad materna RM de 16, no apoyo de la pareja RM de 3, y la falta de confianza y de

relación para aclarar las dudas respecto a la lactancia materna de la paciente hacia su médico RM 1.94.

recomendaciones

Lo indicado sería realizar la orientación con las madres, prin-cipalmente las adolescentes, intentando que se incorporen a redes de apoyo las parejas y familiares de primer grado para que con la llegada del bebé tengan quien las apoye, y también que las saque de sus dudas. Así mismo, mejoraríamos la desorientación de las madres por falta de experiencia en la lactancia materna y la percepción de dejar al producto con hambre; así mismo, se tendría un buen plan con su pareja en relación el tiempo que se dará pecho y almacenamiento de la leche, en caso de que la madre trabaje. Con estos puntos estaríamos abarcando a un grupo muy grande de madres, otorgándoles una información adecuada para que no se dejen influir por mitos o costumbres arraigadas desde mucho tiempo atrás.

Recomendaciones de políticas de salud

Es urgente iniciar un taller práctico de riesgos y beneficios de la lactancia materna, iniciando en el embarazo y conti-nuando postparto su orientación de lactancia con el apoyo del médico y una buena coordinación con todo el equipo de salud para llevar un buen programa.

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57Volumen 13, Núm. 2 Abril-Junio 2011

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Artículo original

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

Prevalencia de hipotiroidismo en lactantes con síndrome de Down en menores de un año

Ricardo Jorge Hernández Herrera,* Gerardo Forsbach Sánchez,* Joaquín Darío Treviño Báez*

* Hospital Regional de Especialidades No. 23, UMAE, IMSS. Monterrey, Nuevo León, México.

Abstract Introduction: The hypothyroidism is frequently observed in the first year of life of patients with Down syndrome, and the prevalence has been reported as high as 35% at 15 years old, therefore should be annually screened. Patients and methods: The objective of this trial was to determine the prevalence hypothyroidism in patients < 1 year old with Down syndrome. The TSH (tirotrophin) level was assessed bay venous blood study in a 142 Down syndrome in first year of life tiwh two determinations of TSH and free torixine hormone (FT4) before 3 months old (first period) and a one year old (second period) test. Results: We found 40 patients with Down syndrome (29.1%) with TSH > 5.1 UI/mL and 6 > 10 UI/mL (4.3%). We found 3 great groups: the first (n = 95) with normal levees (< 5 UI/mL) of TSH in first and second period, the mean TSH levels were 2.60 UI/mL and 3.18 UI/mL respectively. The second group (n = 35) with a mean TSH levels of 7.99 UI/mL was sent to a Pediatric Endocrine service. And the third group (n = 12) in witch TSH at 3 months were normals but increased to abnormal at one year old with a mean TSH in first and second period of 3.28 UI/mL and 7.58 UI/mL respectively. Conclusions: The overall prevalence of hypothyroidism in Down syndrome at first year of life was 4.3% of clinical y 29.1% sublcinical. This results support the recommendation of thyroid hormone tests need to be done twice a year of patients with Down syndrome.

Key words: Down syndrome, congenital hypothyroidism.

Resumen Introducción: En los recién nacidos con síndrome de Down existe

mayor prevalencia de hipotiroidismo congénito, reportándose con una frecuencia de 35% a los 15 años, por lo que se ha propuesto el

escrutinio sistemático anual de hipotiroidismo en esos pacientes. Pacientes y métodos: Con el objetivo de determinar la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con síndrome de Down menores de un año, se determinó TSH y FT4 mediante dos muestras de sangre

venosa, tomadas una a los tres meses y la otra al año de vida. Resultados: Se registró un total de 142 lactantes con síndrome

de Down. Fueron distribuidos en tres grupos: El grupo I incluyó a 95 pacientes que tuvieron TSH normal (< 5 UI/mL); la cifra

promedio de TSH fue 2.60 UI/mL a los tres meses y de 3.18 UI/mL al año. El grupo II (TSH > 5 UI/mL) estuvo conformado por 35 niños; el promedio de TSH fue 7.99 UI/mL, fueron enviados

a Endocrinología Pediátrica. El grupo III (TSH normal en los primeros tres meses, pero anormal al año) fue integrado por 12

lactantes; tuvieron TSH promedio de 3.28 UI/mL en los primeros tres meses y de 7.58 UI/mL al año. En total se identificaron 40

lactantes (29.1%) con cifras de TSH > 5.1 UI/mL y seis con valores de TSH > 10 UI/mL (4.3%).

Conclusiones: La prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico en los lactantes con síndrome de Down en el primer año

de vida es de 4.3 y 29.1%, respectivamente. Estos resultados apoyan la necesidad de realizar pruebas de función tiroidea en más de dos

ocasiones durante el primer año de vida, para su oportuna detección y tratamiento.

Palabras clave: Síndrome de Down, hipotiroidismo congénito.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/pediatriademexico

INTRODUCCIÓN

El hipotiroidismo es un problema endocrinológico que afecta el desarrollo mental cuando se presenta en los primeros años de vida y ocasiona retraso mental no reversible sin el tratamiento oportuno; por este motivo se recomienda el escrutinio sistemático de los recién nacidos con el fin de proporcionar el tratamiento en el momento adecuado y evitar que ocurra el cretinismo. El hipotiroidismo congénito está asociado mayormente a disgenesia tiroidea (aplasia, hipopla-

sia y tiroides ectópica) con incidencia de 1 en 4,000 recién nacidos, aunque también se presentan otras patologías como defecto en la síntesis de hormonas tiroideas, alteraciones en el eje hipotalámico-hipofisiario, etcétera.1,2 El hipotiroidismo posterior a la etapa neonatal se asocia a malformaciones congénitas de la glándula tiroides o a episodios de tiroiditis, siendo importante su detección por la afectación al proceso de maduración del sistema nervioso central. En los recién nacidos con síndrome de Down existe mayor prevalencia de hipotiroidismo congénito,1-10 la frecuencia reportada es de 35% a los 15 años.3 En ellos, el retraso mental y un fenotipo similar al del hipotiroidismo hacen difícil la sospecha clínica de este último, por lo cual se ha propuesto el escrutinio siste-

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Ricardo Jorge Hernández Herrera y cols.

58 Pediatría de México

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mático anual de hipotiroidismo en estos pacientes, debido a que su efecto concurrente agravaría la discapacidad funcio-nal. Estudios efectuados en recién nacidos con síndrome de Down, a los cuales se les realizó detección de hipotiroidismo, han mostrado mejoría significativa en el desarrollo motor y en el crecimiento después del tratamiento hormonal;3 por esa razón, algunos autores han llegado a proponer el tratamiento de reemplazo hormonal sistemático en todos los recién nacidos diagnosticados con síndrome de Down.4 El hipotiroidismo en los primeros años de vida es un problema grave que puede causar retraso mental irreversible, si no se proporciona el tratamiento en el momento adecuado; por tal motivo se ha establecido el programa para la detección de hipotiroidismo congénito, mediante la determinación de TSH en sangre capilar al momento del nacimiento y de esta manera establecer el tratamiento inmediato en los casos confirmados. El hipotiroidismo en los primeros meses de vida afecta el desarrollo psicomotor del niño y puede causar lesiones irreversibles; sin embargo, existe contro-versia sobre la significancia de los niveles marginalmente elevados de TSH, especialmente en los niños prematuros y en las primeras semanas de vida, particularmente cuando se acompañan de niveles de FT4 normales en lo que se ha denominado hipotiroidismo subclínico. Algunos autores consideran que esto puede ser un dato de inmadurez del sistema hipotálamo-hipofisiario y que no requiere el inicio de tratamiento con reemplazo hormonal. Por otra parte, el síndrome de Down es la alteración cromosómica más fre-cuente; su incidencia estimada es de 1 en 700-800 personas y se asocia frecuentemente a hipotiroidismo.1

El propósito del presente trabajo es presentar los resul-tados obtenidos en un grupo de lactantes con síndrome de Down, a quienes se les hicieron pruebas de función tiroidea de hipotiroidismo congénito durante el primer año de vida.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio observacional transversal comparativo, prospec-tivo y longitudinal, realizado en el Hospital Regional de Especialidades No. 23 (Gineco-obstetricia) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Monterrey, Nuevo León del 2006 al 2009. Incluyó a la totalidad de los niños con síndrome de Down que nacieron en este nosocomio y acudieron a la Consulta Externa de Genética hasta el año de edad. El diagnóstico de trisomía 21 fue confirmado con estudio citogenético.

En todos los casos se solicitó consentimiento de los padres para realizar la toma de muestras sanguíneas para efectuar los exámenes de laboratorio. Ya que no se trató de un estudio intervencionista, no fue valorado por el Comité Ética.

En total fueron incluidos 142 lactantes con diagnóstico de síndrome de Down. Se les realizó análisis para detectar hipotiroidismo congénito mediante determinaciones de TSH y de la fracción libre de tiroxina FT4 en sangre venosa. Para

efectuar estos exámenes se tomaron dos muestras de sangre venosa en un tubo sin anticoagulante, separando el suero del coágulo mediante centrifugación. La primera muestra se tomó antes de los tres meses de vida y la segunda al cumplir el primer año de vida. Las determinaciones de TSH y FT4 se hicieron mediante quimioluminiscencia en un equipo Axsym (Abbott).

En este estudio se tomó como cifra de corte la propuesta por el grupo de consenso que considera una cifra de TSH > 10 UI/mL para el diagnóstico de hipotiroidismo y de 5.1-10 UI/mL para hipotiroidismo subclínico.

Los lactantes en estudio fueron distribuidos en tres gru-pos. El grupo I incluyó a los pacientes en los que la primera y segunda muestras resultaron normales para las pruebas de función tiroidea. El grupo II lo integraron los lactantes en quienes sólo la primera muestra resultó anormal. El grupo III fue conformado por los niños en los que la segunda muestra resultó anormal.

El análisis estadístico se realizó con base en un método estadístico descriptivo con medias, mediana y gráfica de caja (Box Plot) para evaluar la diferencia entre las medianas.

RESULTADOS

Se estudió un total de 142 lactantes con síndrome de Down: 58 mujeres y 79 hombres. Se identificaron 40 (29.1%) casos con cifras de TSH > 5.1 UI/mL y seis (4.3%) con TSH > 10 UI/mL en el primer año de vida.

La distribución por grupos de estudio se muestra en el cuadro I.

El primer grupo (pacientes con TSH < 5 UI/mL en los primeros tres meses) incluyó 95 lactantes. El valor pro-medio de la TSH fue 2.60 UI/mL (rango: 0.52-5.1) y el de Ft4 fue 1.22 ng/mL (rango: 0.68-2.13). La determinación realizada al año mostró una cifra promedio de TSH de 3.18 UI/mL (rango: 1.03-5.44) y FT4 de 1.12 ng/mL (0.66-1.58) (Cuadro I).

El grupo II (TSH > 5 UI/mL en los primeros tres meses) lo conformaron 35 niños. En promedio tuvieron TSH de 7.99 (rango: 5.1-17.0) y FT4 de 1.16 ng/mL (0.78-1.65). Recibieron tratamiento con hormonas tiroideas y se les dio seguimiento en el Servicio de Endocrinología Pediátrica.

El grupo III (niños con TSH normal en los primeros tres meses, pero anormal al año) estuvo integrado por 12 pacien-tes. La cifra promedio de TSH fue de 3.28 (rango: 2.8-4.99) y la de FT4 fue de 1.17 ng/mL (0.9-1.5) en los primeros tres meses. La determinación realizada al año mostró que el promedio de TSH fue 7.58 UI/mL (rango: 5.92-10.04) y el de FT4 fue 1.17 ng/mL (0.78-1.6).

DISCUSIÓN

Los niños con síndrome de Down padecen retraso mental y tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo. Se ha

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observado que tienen mayor prevalencia de hipotiroidismo congénito que la población general y se considera que es un grupo con alto riesgo para desarrollar ese problema; por este motivo se recomienda el escrutinio anual para su detección, ya que clínicamente es difícil sospecharlo en estos pacientes. La controversia que existe sobre las cifras de corte para el diagnóstico de hipotiroidismo y la aparición del término de hipotiroidismo subclínico para los pacientes que tienen cifras de TSH marginalmente elevadas con valores de FT4 normales ha provocado confusión en las estimaciones de su prevalencia. En esta serie, 12 pacientes tuvieron cifras de TSH normales en la evaluación efectuada a los tres meses de vida y elevación al año, lo que remarca la importancia de tener más de dos determinaciones durante el primer año de vida. En este grupo se detectaron seis (4.3%) lactantes con pruebas de función tiroidea diagnósticas de hipotiroi-dismo y 40 (29.1%) con pruebas en rango de hipotiroidismo subclínico. Aunque no se conoce con precisión la causa de hipotiroidismo en estos pacientes, se ha propuesto que los

sujetos con síndrome de Down tienen predisposición gené-tica para desarrollar tempranamente tiroiditis de Hashimoto.

CONCLUSIÓN

Los resultados del estudio apoyan una prevalencia elevada de hipotiroidismo tanto clínico (4.3%) como subclínico (29.1%), en los lactantes con síndrome de Down el primer año de vida, así como la necesidad de hacer pruebas de función tiroidea en más de dos ocasiones durante el primer año y anualmente después de esa edad.

Nuestros hallazgos indican que cerca de 30% de los niños con síndrome de Down, ya padecen hipotiroidismo subclínico en el primer año de vida, a diferencia del 35% que lo padecen a los 15 años de edad.3 Aunque previamente se ha reportado el hipotiroidismo en niños Down de otras poblaciones en el primer año de vida,3,5,9 en este estudio se documenta su incidencia y presentación clínica en lactantes menores de un año en nuestro medio.

Cuadro I. Cifras de TSH en lactantes con síndrome de Down el primer año de vida.

Tres meses Un año TSH [UI/mL] TSH [UI/mL]

Síndrome de Down (N = 142) n Promedio (rango) Promedio (rango)

Grupo I: TSH < 5 UI/mL 95 2.60 (0.52-5.1) 3.18 (1.03-5.44)Grupo II: TSH > 5 UI/mL 35 7.99 (5.1-17) 10 con tratamientoGrupo III: TSH < 5 UI/mL a los tres meses y > 5 UI/mL al año 12 3.28 (0.52-5.1) 7.58 (5.92-10)Total 142 22 con hipotiroidismo

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Artículo original

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

La radiografía del tórax del recién nacido. Evaluación de la técnica radiológica

Ricardo Ávila Reyes,*,‡ Nora Inés Velázquez Quintana,‡ Rocío Isabel Camacho Ramírez,‡ César Augusto Fonz Aguilar §

* Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Civil «Dr. José Macías Hernández» de Cd. Victoria, Tamps.‡ Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Infantil de Tamaulipas.

§ Servicio de Imagenología, Hospital Infantil de Tamaulipas.

AbstractIntroduction: The role of radiology is to confirm or exclude a clinically suspected disease, assessing the extent of the process, allows the monitoring, detection of possible complications and response to treatment coupled with its accessibility, low cost and provides a good level of effectively requires a good quality in imaging technique.Methods: We analyzed chest radiographs from 200 infants, evaluating the quality of the imaging technique to know, collimation, centering, penetration, contrast, sharpness, inspiration and presence of artifacts.Results: Definition and inspiration was of good quality at 100% of the radiographs, but in the rest of the variables was not satisfied with the quality of the imaging technique since there was presence of artifacts, inadequate collimation, optimal penetration and contrast were below 70%.Conclusions: Was low quality radiological technique, you must standardize the variables of X-ray exposure and adequate patient preparation prior to taking the chest radiograph.

Key words: Chest radiograph, newborn, X-ray.

ResumenIntroducción: El papel de la radiología consiste en confirmar

o excluir una patología sospechada clínicamente, valorar la extensión del proceso, permitir el seguimiento, la detección de las posibles complicaciones y la respuesta al tratamiento, aunado a su

accesibilidad y bajo costo. Además, brinda un buen nivel de eficacia y se requiere de una buena calidad en su técnica radiológica.Métodos: Se analizaron 200 radiografías del tórax en recién

nacidos, evaluando la calidad de la técnica radiológica, a saber: colimación, centrado, penetración, contraste, definición,

inspiración y presencia o no de artefactos.Resultados: La inspiración y definición fueron de óptima calidad

en un 100% de las radiografías; sin embargo, en el resto de las variables no fue satisfactoria la técnica radiológica ya que hubo

presencia de artefactos, e inadecuada colimación; la penetración y contraste estuvieron por abajo del 70%.

Conclusiones: Se obtuvo baja calidad en la técnica radiológica en el presente estudio; se deben estandarizar las variables de exposición a los rayos X, así como una adecuada preparación del paciente previo

a la toma de la radiografía del tórax.

Palabras clave: Radiografía del tórax, recién nacido, rayos X.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/pediatriademexico

INtroduccIóN

La radiografía del tórax es esencial en el estudio de la pato-logía pulmonar en el recién nacido. Como estudio de imagen adquiere un importante papel en la evaluación, diagnóstico, comprensión y seguimiento de las enfermedades y anomalías neonatales.1 El papel de la radiología consiste en confirmar o excluir una patología sospechada clínicamente, localizarla anatómicamente y valorar su regresión, progresión o la aparición de complicaciones.

La radiografía sólo muestra la patología macroscópica, no la microscópica; por tanto, no establece diagnóstico causal.2 Además, es útil para visualizar la colocación del tubo endotraqueal, así como para identificar la situación de

los accesos endovenosos centrales.3 Por ello, es imprescin-dible que la realización de un estudio radiológico del tórax sea de óptima calidad para valorar el proceso patológico que curse el neonato en un determinado momento. Una simple «tele de tórax», como se le refiere a la radiografía en proyección anteroposterior del tórax, conlleva una serie de procedimientos y conocimientos técnico-radiológicos a emplearse. En este manuscrito haremos referencia al estudio radiológico del tórax en el recién nacido (RN) realizada con equipo portátil. La radiografía del tórax es un estudio de los más solicitados en un neonato con patología pulmonar, por la imposibilidad de trasladar al neonato a la Unidad o Servicio de Imagenología de cada hospital; obliga a ser solícito dicho estudio mediante un aparato portátil de rayos X. El motivo del presente estudio se debió a que en el pase rutinario de los recién nacidos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de

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La radiografía del tórax del recién nacido

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Tamaulipas y Civil de Cd. Victoria, se apreció que no existe una óptima calidad radiológica en las radiografías portátiles AP del tórax de los neonatos, pues si bien, además de no estar centradas, se obtenían radiografías de cuerpo entero. La técnica radiológica se desprende del técnico radiólogo, quien posee los conocimientos para definir de acuerdo al paciente la duración del tiempo de la exposición a los rayos X, así como ajustar los kilovoltajes pico (Kvp) para la adecuada penetración de los rayos X en el tórax del neonato. A lo anterior se considera como inadecuada penetración cuando la radiografía resulta con una penetración más de lo habitual, es decir, se aplicó mayor Kvp obteniendo una radiografía por tanto muy oscura, lo que en el dialecto de imagenología se le conoce como «penetrada» o «quemada», y por el otro extremo, cuando no se aplicó suficiente Kvp se califica como radiografía «blanda». La colimación en una radiografía es la limitación de los rayos X en un área determinada y me-diante solicitud escrita se demanda al técnico radiólogo una radiografía de tórax y de acuerdo a la definición ya referida se debe realizar como tal, pero en ocasiones la colimación, al momento de la radiografía del «tórax», se expande a todo el cuerpo del neonato, o bien de forma «tóraco-abdominal», y en la mayoría de las veces así se acepta la radiografía. En neonatología, hoy en día, las incubadoras de calor radiante están acondicionadas con un espacio debajo del colchón del recién nacido, a fin de ubicar el chasis que contiene la película donde se imprimirá la imagen del paciente. Incluso por los costados de los barandales de dicha incubadora trae marcados una escala en centímetros para ajustar el chasis al cuerpo del neonato, según la radiografía que se solicite; así los rayos X estarán dirigidos al sitio y lugar solicitado al paciente, permitiendo una buena colimación. La presencia de artefacto refiere a los objetos presentes en una radiografía, ajenos en parte a la evaluación que se intente desarrollar en el paciente, por lo que se debe prepararlo, despojando de todo objeto que obstruya la visibilidad del tórax, por lo cual la variable artefacto también fue considerada en el presente estudio dentro de la técnica radiológica.

De lo anterior, surgió la necesidad de evaluar la calidad de la técnica radiológica que prevalecía en ambos hospitales, con la hipótesis que existía una deficiencia en la calidad radiológica del tórax de los recién nacidos.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, observacional y analítico en las radiografías que se solicitaron en los pacientes inter-nados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas y Hospital Civil de Cd. Victoria, Tamps. Durante un periodo de 3 semanas se analizó un total de 200 radiografías (100 por cada hospital) en los pacientes que se encontraban internados en ese periodo. Para fines del presente estudio se evaluó la técnica radiológica, la cual consistió en las siguientes variables:2

Penetración: Cuando es posible visualizar el raquis ver-tebral dorsal en su totalidad, así como las costillas a través del corazón que permita ver las estructuras del intersticio pulmonar en los dos tercios internos de ambos pulmones.

Definición: Cuando no hubo movimiento del paciente durante la exposición a la radiación.

Contraste: Cuando es posible apreciar claramente es-tructuras tales como partes blandas, pulmón y esqueleto.

Centrado: Cuando en la radiografía frontal del tórax las extremidades internas de ambas clavículas equidistan de las apófisis espinosas vertebrales y los arcos costales guardan una relación bilateral similar.

Inspiración: Cuando se aprecien de 7 a 8 espacios in-tercostales.

Colimación: Radiografía limitada a la zona del cuello y tórax.

Artefacto: Cuando se visualicen los parches del monitor no invasivo de frecuencia cardiaca, o se sobrepongan en el paciente los cables de dicho monitor, se observe algún otro objeto como sondas, jeringas, catéteres, o cualquier instrumento quirúrgico.

Los criterios de inclusión fue todo estudio radiológico que fuera solicitado como radiografía de tórax a los recién nacidos que estuvieran internados en ese momento; las radiografías se recopilaron al azar hasta completar cien en cada hospital. Fue indispensable que las radiografías se realizaran con equipos portátiles y procesados dentro de la propia unidad hospitalaria, así como tener la identificación del paciente. Se excluyeron las radiografías que hubieran sido solicitadas para control de catéter central, ya que por la naturaleza de éstas usualmente tienen una mayor penetra-ción para visualizar dicho catéter radioopaco. Así mismo, se descartaron las radiografías realizadas con equipo no portátil y se eliminó toda radiografía que no tuviera la identificación del paciente.

Las radiografías fueron evaluadas por el Servicio de Neonatología e interpretadas por un radiólogo. Una vez colectadas las 200 radiografías, las variables fueron expresadas en porcentajes bien sean óptimas o de buena calidad y de mala técnica o inadecuadas. En ambos hos-pitales, el aparato de rayos X empleado fue un Polymobil III de Siemens®.

rEsuLtAdos

En la figura 1 se aprecian, comparativamente, ambos hos-pitales. En lo que respecta a penetración, el 60% de las ra-diografías era adecuado. El cuanto a contraste, en el 70% de las radiografías la técnica radiológica fue óptima en ambos hospitales. La variables definición e inspiración en ambos hospitales estuvieron con técnica radiológica adecuada en el 100% de las radiografías. Sin embargo, en la variable cen-trado en 30% fue adecuada la técnica radiológica, haciendo la variable que menor ponderación obtuvo.

ricardo Ávila reyes y cols.

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Dentro de la variable penetración, en la figura 2 se ob-serva que las radiografías «penetradas» y «blandas» fueron 23 y 11% respectivamente. Estando óptima en un 65% la variable penetración.

En lo que respecta a la variable colimación en el Hos-pital Civil en el 100% de los casos fue inadecuada dicha variable y en el Hospital Infantil 38% fue correcta. Por último, la presencia de artefactos en el tórax del neonato estuvo presente en un 48% entre ambos hospitales (Fi-gura 3). En el cuadro I se desglosa qué tipo y número de artefactos estuvieron presentes en cada hospital, estando mayormente el sensor de temperatura en el Hospital Civil y el sensor de monitorización de la frecuencia cardiaca en el Hospital Infantil.

coNcLusIoNEs

La imagenología posee un papel primordial como pilar diagnóstico fundamental a través de la radiografía del tórax; permite identificar patrones habitualmente correlacionables con las distintas etiologías, hecho que sin ser definitivo permite sugerir una orientación terapéutica. Valora ade-más la extensión del proceso, permite el seguimiento, la detección de las posibles complicaciones y la respuesta al tratamiento. A esto se suma su accesibilidad, bajo costo y que brinda un buen nivel de eficacia.1,2 La propiedad de los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones, dependiendo de la sustancia y su estado físico, hace que el cuerpo humano pueda dividirse en 5 densidades.3

Densidad Efecto radiográficoAire NegroGrasa GrisAgua Gris pálido-blancoCalcio BlancoMetal Blanco absoluto

100

80

60

40

20

0

Pene

trac

ión

Co

ntra

ste

De

finic

ión

Ce

ntra

do

Insp

irac

ión

Ambos hospitales

Figura 1. Resultados de la técnica radiológica en ambos hos-pitales.

100

80

60

40

20

0

Normal Penetrada Blanda

Ambos hospitales

Figura 2. Resultados de la técnica radiológica, variable pene-tración.

100

80

60

40

20

0

Colimación* Artefacto+

* Hospital infantil exclusivamente+ Ambos hospitales

Figura 3. Resultados de las variables colimación y artefacto.

Cuadro I. tipos de artefactos presentes en las radiografías.

Artefacto Hospital Civil HIT

Sensor T° 19 4Sensor EKG 9 50Sonda O.G. 6 2Brazo/cara 5 2Total 39 58

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Se deben de tomar en consideración algunos factores técnicos para obtener una radiografía de tórax de calidad:3

• Paciente en decúbito• Que el rayo incida en posición AP• En inspiración profunda• Colimación de los sitios de interés• Kvp de 55 a 60• 1 a 3 miliamperes• A 80 cm de distancia• Evitar artefactos• Evitar rotación del paciente

Lo que se evalúa en una radiografía del tórax es la po-sición correcta del neonato, el verificar tubos y catéteres, valorar tejidos blandos, estructuras óseas, silueta cardio-química, pulmones, vascularidad pulmonar, diafragmas y mediastino.3 Por lo tanto, una radiografía debe ser clara y precisa para poder confirmar o descartar una patología y motivar a que el médico tratante emita un juicio clínico-radiológico, y basado en el mismo se tomen las medidas precisas de tratamiento. De ahí que todo estudio radiológico debe ser realizado con buena técnica y calidad radiológica, ya que de por sí la radiografía del tórax se solicita en más del 50% de todos los estudios radiológicos de las Unidades de Terapia Intensiva.4,5

Villegas-Silva5 detalla en su estudio que los médicos en formación no detectaron ciertos hallazgos radiológicos como neumonías, opacidades, posición de cánula, etc. Quizá, en par-te, por falta de experiencia; sin embargo, el presente estudio intenta resaltar que se debe contar con una técnica radiológica adecuada pues ante un ojo inexperto y con una radiografía que adolece en calidad de su técnica la toma de decisión sería mayormente equívoca. En el presente estudio concluimos que en ambas unidades médicas existió una calidad y técni-ca radiológica deficiente, casi semejante a otros trabajos en que se reporta que la calidad de la técnica de la radiografía, a juicio de un radiólogo experto, fue adecuada en un 56%.4

A excepción de las variables de inspiración y definición, consideramos que esta variable es meramente visual ya que el técnico radiólogo está atento al tórax de neonato y al momento de la inspiración dispara el obturador del aparato de rayos X; así mismo, la radiografía del paciente sólo se toma hasta que esté plenamente quieto; por tanto, estas variables precisan de una coordinación ojo-mano, la cual fue óptima en ambos hospitales. Sin embargo, en cuanto al centrado de la posición del neonato, ésta fue la varia-ble con menor técnica adecuada, lo cual invita a corregir esta deficiencia, tanto por parte de los técnicos radiólogos como de los médicos, quienes deben valorar la radiografía, aunque en ocasiones haya un conformismo con la misma. En el mejor de los casos, se pide una nueva radiografía con la consecuente sobrerradiación del paciente. Respecto a la penetración y contraste podemos considerar que van a la

par, pues si hay una buena penetración será posible apreciar claramente estructuras tales como partes blandas, pulmón y esqueleto, que es lo que define al contraste. En el presente estudio, el 65% de las radiografías fueron de óptima calidad en esta variable, por lo cual habrá que replantear el tiempo de exposición y los Kvp que se ajustan previo a la toma de la radiografía, estandarizando de acuerdo al grosor del tórax de los neonatos los Kvp y mSv.

No debe haber presencia de artefactos, porque de por sí en un recién nacido el tórax es pequeño y si tiene artefactos que obstaculicen la visibilidad del parénquima la valoración de la radiografía se verá limitada, dejando al médico con la incertidumbre diagnóstica-radiológica y se resumirá a meras especulaciones con potenciales riesgos adversos en la toma de decisión basada en una mala radiografía. En lo que respecta a la colimación al tórax del neonato, los resultados óptimos fueron del 38% exclusivamente en un

Figura 4. Radiografía sin centrar y muy pe-netrada.

Figura 5. Radiografía con múltiples arte-factos.

ricardo Ávila reyes y cols.

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Figura 6. Radiografía sin colimación.

nuye si se colima la región a estudiar y se utilizan tiempos de exposición cortos.3 De lo anterior se ponen ejemplos de radiografías de escasa calidad y técnica radiológica. En la figura 4 se aprecia una radiografía mal centrada, además de estar muy oscura o «penetrada». En la figura 5 se observa un neonato el cual, aparte de no estar con buena colima-ción, está sobreinvadido de artefactos que obstaculizan la adecuada apreciación del parénquima pulmonar. En la figura 6 se observa una radiografía carente de colimación, pues está incluido casi en su totalidad en el neonato; se aprecia desde la mitad del cráneo hasta los huesos de los miembros pélvicos. Ante los resultados de este trabajo, concluimos que el estudio radiológico del tórax del neonato debe ser preciso y realizado con el mayor esmero; se debe hacer énfasis en la solicitud y prestar la debida atención cuando se vaya a realizar, pues el estudio radiológico es corresponsabilidad del médico tratante y el técnico radiólogo.

Se concluye, por tanto, que en la solicitud de una radio-grafía del tórax en un recién nacido:

1. La película podrá ser expuesta de 50 a 60 Kvp, con una exposición a la radiación de alrededor de 0.07mSv.3,5

2. Colocar adecuadamente al paciente para un centrado óptimo.

3. Preparar adecuadamente al paciente, retirando todo objeto que obstaculice el tórax del neonato.

4. Solicitar la adecuada colimación del tórax.

hospital, mientras que en el otro alcanzaron el 100%; no hubo colimación al tórax. Lo anterior muestra que no se presta la adecuada atención a este fenómeno, que a veces se les llama «niñografías» por contener por entero el cuerpo del neonato. Las radiografías «toraco-abdominales», a juicio de los autores, no debieran de existir, ya que sobreexponen a una sobrerradiación al paciente, pues la radiación dismi-

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Correspondencia:Dr. Ricardo Ávila ReyesHospital Civil «Dr. José Macías Hernández» de Cd. Victoria, Tamps.Calle Méndez No 502, Entre 21 y 22.Cd. Victoria, Tamps. 87000E-mail: avilareyes@hotmail.com

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Artículo original

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

Prevalencia de la desnutrición fetal en recién nacidos a término

Miguel Amado Ortiz Covarrubias,* Laura Marisol Quiroz Portales,‡ José Elías Leija Rodríguez,§

Miguel Ángel González MadrazoII

* Profesor Titular de Pediatría. Hospital Universitario de Saltillo (HUS). Universidad Autónoma de Coahuila (UAC).‡ R3 de Pediatría. HUS. UAC.

§ Jefe del Servicio de Pediatría. HUS. UAC.II Profesor de Pediatría. Facultad de Medicina US. UAC.

AbstractIntroduction: Fetal malnutrition is a worldwide problem, with a calculated prevalence of 10.9% in neonatal populations belonging to developed countries, while that of underdeveloped countries could fluctuate from 35% to 40%. Objective: The objective of this study consisted of the clinical assessment of the nutritional status of term newborns receiving their attention in a second level health institution representative of the community. Material and methods: A cross-sectional study was performed which included 460 term newborns at the Hospital Universitario of Saltillo. The variables utilized were neonatal somatometry, gestational age according to the Capurro method, the application of the Brenner nomogram, and the CANSCORE evaluation. Data were analyzed through the STATISTICA 8.0 package. Results: The number of malnourished newborn accounted for a total of 133, for a global prevalence (SGA, AGA, LGA neonates) of 28.9% (CI 95% = 24.9%-33.2%), while the adjusted prevalence (AGA, SGA neonates) amounted to 35.1% (CI 95% = 30.5%-40.1%). 70% of the AGA neonates were found well-nourished, while the remaining 30% were malnourished. Among the SGA neonates, 79.4% were malnourished, while the remaining 20.6% were well-nourished. Conclusions: The prevalence of fetal malnutrition in our study does not differ significatively from that reported in other regions of Latin America, where social and economic conditions are similar to those of our region.

Key words: Epidemiology, prevalence, fetal malnutrition, foetal malnutrition, placental insufficiency.

Resumen Introducción: La desnutrición fetal es un problema de grandes

proporciones a nivel mundial, calculándose una prevalencia de 10.9% en estudios de poblaciones neonatales de los países

desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo dichas cifras podrían fluctuar entre 35 y 40%. Objetivo: Evaluar

la prevalencia de la desnutrición fetal en recién nacidos sanos a término atendidos en una institución de salud de segundo nivel representativa de la comunidad. Material y métodos: Estudio

transversal descriptivo que analizó a 460 recién nacidos a término en el Hospital Universitario de Saltillo. Las variables utilizadas

fueron somatometría neonatal, edad gestacional mediante el método de Capurro, aplicación del nomograma de Brenner y método del

CANSCORE. El análisis estadístico se realizó con el software STATISTICA versión 8.0.

Resultados: El número de neonatos desnutridos sumó un total de 133, para una prevalencia global (neonatos PEG, AEG y GEG) de 28.9% (IC95% = 24.9-33.2%), mientras que la prevalencia ajustada (neonatos AEG y PEG) se ubicó en 35.1% (IC95% = 30.5-40.1%).

El 70% de los neonatos AEG se encontraron nutridos, mientras que el 30% restante cursó con desnutrición. Entre los neonatos PEG, el 79.4% cursó con desnutrición, mientras que el 20.6% restante

se encontraron nutridos. Conclusiones: La prevalencia de la desnutrición fetal en nuestro estudio no difiere significativamente

de la encontrada en otros países de Latinoamérica, en los cuales las condiciones sociales y económicas son similares a las de nuestra

región.

Palabras clave: Epidemiología, prevalencia, desnutrición fetal, insuficiencia placentaria.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/pediatriademexico

INTRODUCCIÓN

La desnutrición fetal (DF) se define como la incapacidad del organismo para adquirir la cantidad normal de grasa y masa muscular durante el crecimiento intrauterino.1 Es un problema de dimensiones mundiales, sus consecuencias pueden durar toda la vida y se asocia con grados variables de mortalidad infantil. Sólo 25% de la desnutrición fetal

obedece a factores de riesgo materno identificados como agentes causales en el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).2 Entre los factores específicos de riesgo materno que inciden de manera directa o indirecta sobre el estado de nutrición fetal, se han señalado: edad menor de 18 o mayor de 35 años, primiparidad, peso previo al embarazo menor de 40 kg o estatura menor de 145 cm, antecedentes obstétricos adversos e hipertensión inducida por el embarazo (HIE).1,2

La desnutrición fetal, término acuñado por Scott y Usher,3 puede encontrarse en todo país, cultura y nivel socioeconó-mico. Este problema se ha asociado con incremento en la

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morbilidad perinatal, detención del crecimiento postnatal, disminución en el número de las neuronas, alteraciones de la mielina, trastornos neurológicos diversos y perturbacio-nes en la capacidad para el aprendizaje.4,5 La desnutrición fetal puede identificarse en 2 a 3% de los recién nacidos en los Estados Unidos de Norteamérica y se ha calculado que podría presentarse con una frecuencia de 8 a 10% en los países en vías de desarrollo, según cifras conservadoras.2

La desnutrición fetal (DF) y los términos pequeño para la edad gestacional (PEG) y retraso del crecimiento intraute-rino (RCIU) no son sinónimos. La desnutrición fetal denota un estado clínico que puede estar presente con casi cualquier peso al nacimiento relativo a la edad gestacional en neonatos clasificados como pequeño para la edad gestacional (PEG) o adecuado para la edad gestacional (AEG) y más raramente en neonatos grandes para su edad gestacional (GEG), en cuyo caso se les ha considerado como pertenecientes a patrones de crecimiento intrauterino extremadamente infrecuentes en muestras de población de gran tamaño. Pequeño para la edad gestacional (PEG) se define como el peso para la edad gestacional basado en normas de población y en algún límite inferior predeterminado de peso (< 2 DE, 5%, 10%). Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) se refiere a una multiplicidad de efectos adversos que limitan el crecimien-to fetal. Un recién nacido al cual se clasifica como RCIU pudiera o no ser clasificado asimismo como PEG. De la misma manera, un neonato con RCIU y/o PEG pudiera, o no, cursar con desnutrición fetal (DF).6

Como ya se mencionó, los efectos perinatales de la desnutrición fetal, así como sus repercusiones sobre el desarrollo subsiguiente son graves. Con base en estas ob-servaciones, Metcoff6 desarrolló un método clínico rápido, fácil y sistematizado para la identificación y, en su caso, la determinación del grado o intensidad de la desnutrición fetal en el recién nacido. Dicha valoración recibió el nom-bre de evaluación clínica del estado nutricional (ECEN) y fue gestándose a partir de los estudios preliminares de McLean y Usher, Scott y Usher y Reba Michels Hills.7-9 Los parámetros de evaluación incluyeron nueve signos físicos del estado de nutrición, con la particularidad de ser superficiales y fácilmente detectables, incluso por perso-nal no especializado o en vías de formación académica, como estudiantes de medicina u otra área médica, previo adiestramiento.

En su estudio, Metcoff6 reunió una gran muestra de 1,382 recién nacidos a término, cuya evaluación clínica del estado nutricional (ECEN) reveló que 151 (10.9%) se encontraban afectados por la desnutrición fetal, incluyendo 5.5% de 1,229 neonatos con peso AEG y 83 (54%) de 153 neonatos clasificados como PEG. Las distribuciones de frecuencias de todos los recién nacidos de término tuvieron como cifra de corte el número £24 (en el esquema ilustrado con dibujos, para la puntuación de la evaluación clínica del estado nu-tricional o PECEN (Figura 1). Otros parámetros utilizados

fueron el nomograma de Brenner10 y la clasificación de la edad gestacional según el método de Dubowitz.11

Estudios llevados a cabo en la región de Hispanoamérica, como el de Romano y colaboradores,12 en Venezuela, infor-man de una prevalencia de la desnutrición fetal de 35.7% en una población de 126 neonatos de término. Dicho estudio señala que uno de cuatro recién nacidos considerado por su peso al nacer como pequeño para la edad gestacional y/o con retardo de crecimiento intrauterino, se encontró bien nutrido según el método ECEN; mientras que uno de cada cinco recién nacidos que se consideraba normal o adecuado para la edad gestacional presentó signos de desnutrición fetal.

El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de la desnutrición fetal en recién nacidos sanos a término, atendidos en una institución de salud de segundo nivel representativa de la comunidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo que analizó 460 recién nacidos de término del Hospital Uni-versitario «Dr. Gonzalo Valdés Valdés». Dicha institución es representativa de la población de Saltillo, Coahuila, a donde acuden usuarios de salud de esta ciudad, o de otras localidades y/o estados circundantes, particularmente de Zacatecas y Nuevo León.

Se consideró como recién nacido a término, cualquier neonato cuyo nacimiento hubiera tenido lugar desde el ini-cio del primer día de la semana 38, hasta el final del último día de la semana 42, después de la instalación del último periodo menstrual (260-294 días de gestación). Los criterios de inclusión consistieron en la evaluación de los recién nacidos atendidos en forma conjunta por los Servicios de Gineco-Obstetricia y Pediatría del Hospital Universitario. Fueron incluidos los neonatos de término de uno u otro sexo clasificados como grandes para la edad gestacional (GEG), adecuados para la edad gestacional (AEG) y pequeños para la edad gestacional (PEG)13 durante las primeras 48 horas de vida extrauterina (VEU), los cuales cursaron con una evolución postnatal satisfactoria, o con problemas menores de salud que no ameritaron de internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), o de otro tipo de procedimientos médico-quirúrgicos. Fueron excluidos los neonatos de pretérmino o postérmino, los recién nacidos que cursaron con algún síndrome genético o dismorfológico evidente y los que cursaron con algún padecimiento grave o invalidante durante su evolución postnatal. Fueron elimina-dos del estudio los casos cuya información tenía deficiencias u omisiones que imposibilitaron su inclusión en el estudio.

Las variables utilizadas consistieron en la evaluación del estado socioeconómico, paridad materna y sexo del neonato. Se registraron el peso, longitud y circunferencia frontoocci-pital (CFO) mediante las técnicas descritas por el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).13

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Pelo

Carrillos

Barbillay cuello

Brazos

Espaldao área

interescapularo

subescapular

Glúteos

Piernas

Tórax

Piel dela pared

abdominal

Totales

4 3 2 1

Nombre

Número de expediente

Fecha de nacimiento

Mes Día Año

Datos al nacimiento

Peso (g)

Longitud (cm)

FOC (cm)

GA (semanas)

Sexo M (1) F (2)

Fecha de la CANS

Mes Día Año

Peso esperado de Brenner (g)

Longitud del pie (cm)*

Calificación

Iniciales del examinador

* No incluido en el estudio

Figura 1. Los nueve signos clínicos para la evaluación clínica del estado nutricional (ECEN). Cada uno de estos signos se califica desde 4 (la óptima, no existe evidencia de desnutrición) hasta 1 (la peor, existe evidencia definitiva de desnutrición in útero [DF]).Cabello: Abundante, liso, sedoso, fácil de acomodar (4); más delgado, algunos pelos parados «de punta» (3); más delgado aún, mu-chos pelos parados «de punta» que no se acomodan con el cepillado (2); y pelos parados «de punta» con franjas hipopigmentadas («signo de la bandera») (1). Mejillas: Progresión desde la repleción de los cojinetes bucales y la cara redonda (4); hasta la reducción definitiva de la grasa bucal y una cara estrecha y aplanada (1). Cuello y mentón: Doble o triple papada, no se visualiza el cuello (4); hasta un mentón adelgazado, sin pliegues adiposos, el cuello cubierto por una piel floja, las arrugas cutáneas muy evidentes (1). Brazos: Turgentes, regordetes, no se producen los pliegues «en acordeón» ni se levantan los pliegues cutáneos en las áreas del codo o del tríceps (4); hasta el notable plegamiento «en acordeón» de la parte inferior del brazo, producido cuando el pulgar y los dedos oponibles de la mano izquierda del explorador sujetan el brazo del neonato justo por debajo del codo, mientras que el pulgar y los dedos oponibles de la mano derecha del explorador, que circundan la muñeca del bebé, se desplazan hasta encontrar a sus homó-logos, efectuando la misma operación; la piel es laxa y fácil de sujetar y estirar en el codo (1). Espalda: La piel es difícil de pellizcar y de estirar en el área interescapular (4); hasta una piel floja, fácil de levantar como un pliegue delgado en el área interescapular (1). Nalgas: Depósitos redondeados de grasa glútea (4); hasta la virtual ausencia de grasa glútea, mientras que la piel de las nalgas y de la parte posterior y superior del muslo es floja y se encuentra atravesada por surcos profundos (1). Piernas: Igual que los brazos. Tórax: Rollizo, no se visualizan los arcos costales (4); hasta la progresiva prominencia de las costillas, con pérdida evidente del tejido intercostal (1). Abdomen: Turgente, globoso, sin laxitud cutánea (4); hasta distendido o escafoide, pero cubierto por una piel muy laxa, fácilmente estirable, arrugada, los pliegues pueden agruparse «en acordeón» (1).6,14

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Se aplicó el método de Metcoff, basado en los nueve signos para la evaluación clínica del estado nutricional (ECEN) en el recién nacido.6,15 Cada uno de los signos se califica desde 4 (sin evidencia de desnutrición) hasta 1 (con signos claros de desnutrición), con una calificación máxima posible de 36 y una mínima de 9, utilizando como criterio de desnu-trición fetal (DF) una puntuación (PECEN) £ 24. En todos los neonatos, se determinó la edad gestacional mediante el método simplificado de Capurro.16

Se utilizó asimismo el nomograma de Brenner,10 con el propósito de clasificar a los neonatos como GEG, AEG, o PEG y establecer el peso esperado frente al peso observa-do, mediante las correcciones correspondientes para sexo, paridad, raza y/o estado socioeconómico.

El tamaño de la muestra fue calculado para un nivel de con-fianza (1-a) = 0.95 y una precisión (i) = 0.03, utilizando para la recolección de los sujetos la técnica de muestreo aleatorio. La secuencia y categorización de los sujetos fue la siguiente:

1) Identificación de los neonatos GEG, con una desviación observada sobre el peso esperado (DOSPE) +500 g.

2) De acuerdo con la clasificación usual de AEG, depen-diendo de un peso para la edad gestacional que no exceda de los -500 g por debajo del peso esperado.

3) Mediante el estado nutricional (puntuación de la evalua-ción clínica del estado nutricional o PECEN), nutridos (NUTR) o desnutridos (DF).

4) Mediante la combinación de ambas mediciones: como AEG (DOSPE o desviaciones observadas sobre el peso esperado < -500 g) y nutridos (NUTR), o PEG (DOS-PE > -500 g) pero nutridos (NUTR) con puntuaciones (PECEN) mayores de 24, PEG o AEG pero desnutridos (DF) con puntuaciones (PECEN) menores de 25.

Previo al análisis de los datos, se revisó toda la infor-mación en busca de errores o datos atípicos (outliers), procesándola mediante el paquete estadístico STATISTICA 6. Los métodos estadísticos utilizados fueron prueba t para muestras independientes, prueba de ji cuadrada (c2), prueba exacta de Fisher, prueba U de Mann-Whitney en caso de heterosedasticidad y ANOVA de una vía.

RESULTADOS

La totalidad de los neonatos incluidos en el estudio proce-den de una población de clase media o baja. El 60% de las madres correspondió a pacientes multíparas, mientras que el 40% restante estuvo constituido por primíparas. La dis-tribución por sexo de los recién nacidos fue 49.3% hombres y 50.6% mujeres.

Las mediciones somatométricas aportaron los siguientes datos: Peso 3,201 ± 449 g (límites: 2,000 y 4,700 g); talla 50.2 ± 2.3 cm (límites: 42.0 y 58 cm); circunferencia fron-tooccipital 34.4 ± 1.4 cm (límites: 30.5 y 38.0 cm).

El número de neonatos que cursaron con una PECEN £24 sumó un total de 133, para una prevalencia global de la desnutrición fetal (neonatos GEG, AEG Y PEG) de 28.9% (IC95% = 24.9-33.2%), mientras que la prevalencia ajustada (neonatos AEG y PEG) se ubicó en 35.1% (IC95% = 30.5-40.1%). La media de dicha puntuación fue de 25.9 para hombres y 26.9 para mujeres, encontrándose una diferencia significativa (p = 0.005, prueba U de Mann-Whitney). La media para la edad gestacional estimada con base en la fecha de la última menstruación (FUM) fue de 39.3 ± 1.0 semanas y por método de Capurro de 39.6 ±1.0 semanas; la diferencia fue significativa (p = 0.0000, prueba de t).

El nomograma de Brenner subestimó el peso esperado versus el observado (medias de 3,092 ± 130 g versus 3,201 ± 449 g), con una diferencia significativa (p = 0.000001, prueba de t). Sin embargo, la diferencia de proporciones entre BPN (peso < 2,500) de acuerdo con los criterios de la OMS16 y los neonatos PEG clasificados mediante este método (cuyas cifras fueron de 34 y 39 sujetos, respectiva-mente) no fue significativa, con un valor Z = 0.6098, una probabilidad de diferencia significativa del 45.8% y una p = 0.5446 (no significativa).

No se encontraron neonatos desnutridos (DF) entre los clasificados como GEG. El 30% (n = 102) de los recién nacidos clasificados como AEG cursaron con desnutrición fetal. Entre los neonatos clasificados como PEG, el 79.4% (n = 31) cursó con desnutrición fetal. La distribución de estos dos últimos grupos, considerados con mayor riesgo nutricional, se describen en el cuadro I.

DISCUSIÓN

Consideramos a la población estudiada como representa-tiva del estado de Coahuila, desde el punto de vista de la atención comunitaria que se brinda primordialmente a nivel institucional. Igual que otros autores, al incluir la totalidad

Cuadro I. Distribución de los diagnósticos pequeños para la edad gestacional y desnutrición fetal en 378 neonatos.

ECEN DF Nutridos TotalBrenner* n % n % n %

AEG 102 26.9 237 62.6 339 89.6PEG 31 8.2 8 2.1 39 10.3Total 133 35.1 245 64.9 378 100.0c2 (gL = 1) 37.43 p = 0.0000P exacta de Fisher p = 0.0000

*Brenner ajusta el peso observado para la edad gestacional, paridad, sexo, raza y/o estado socioeconómico = peso “esperado”. Si el peso observado/esperado £ 500 g = PEG.Abreviaturas: ECEN = Evaluación clínica del estado nutricional. Calificación: máxima = 36; £ 24 = desnutrición fetal.DF = Desnutrición fetal. AEG = Adecuado para la edad gestacional. PEG = Pequeño para la edad gestacional.

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de neonatos de término, independientemente de su clasifi-cación como GEG, AEG y PEG, compartimos la opinión de que la utilización exclusiva del peso como indicador de la desnutrición fetal conlleva evidentes limitaciones que deberán tomarse en consideración.17 En nuestro estudio, sin embargo, corroboramos la ausencia definitiva de la desnutrición fetal en los neonatos GEG, por lo cual pudiera obviarse la inclusión de este grupo de bajo riesgo nutricional en muestras de un tamaño similar a la del presente estudio.

De manera exploratoria utilizamos el nomograma de Brenner, basado en curvas de crecimiento fetal para la po-blación de Estados Unidos de Norteamérica, ya que según los autores, mediante las correcciones correspondientes para sexo, paridad y estado socioeconómico, los pesos medios derivados para cada edad gestacional son lo suficientemente precisos para efectos clínicos y de investigación.

En nuestra apreciación, sin embargo, observamos que una vez realizados los ajustes recomendados, a nivel general el peso esperado fue menor al peso observado en la población estudiada. En cuanto a la prevalencia ajustada de la desnu-trición fetal del 35.1% (IC95% = 30.5-40.1%), la cual excluye a los neonatos GEG, las cifras triplican los resultados ob-tenidos en países desarrollados, particularmente el estudio realizado por Metcoff,6 cuya prevalencia de desnutrición fetal fue del 10.9% y son similares o discretamente inferiores a las reportadas recientemente por Romano del 35.7% en Venezuela,12 un país que reúne una serie de aspectos étnicos, socioeconómicos y culturales muy semejantes al nuestro.

En la población que nos ocupa, de no haberse efectuado la ECEN, 102 de 339 neonatos AEG pero desnutridos (lo cual representa 30% de este grupo) hubieran sido conside-rados erróneamente nutridos con base exclusivamente en la clasificación correspondiente a la edad gestacional. Con el mismo criterio, ocho neonatos PEG pero nutridos de un total de 39, correspondiente al 20% de este grupo, hubieran sido considerados erróneamente desnutridos.

Una limitante en cuanto a la determinación de la edad gestacional por fecha de última menstruación (FUM) en los neonatos, la constituyó el bajo nivel educacional de la población estudiada, por lo cual recurrimos al método de Capurro para corroborar dicha información de manera más

objetiva. Es nuestra impresión que la diferencia estadística encontrada entre ambos métodos obedeció a este factor educacional. Sospechamos, asimismo, aunque no fue el propósito de este estudio demostrarlo, que la ignorancia materna de la FUM puede ser un posible factor de riesgo en cuanto al estado nutricional del recién nacido.

En el presente estudio, hemos podido constatar la im-portancia de la evaluación clínica del estado nutricional del recién nacido, tanto para la detección oportuna del neonato afectado por la desnutrición fetal, como para conocer la prevalencia a nivel regional, e incluso nacional, de este tras-torno, e implementar en consecuencia las medidas tendientes a tratar o prevenir los efectos perniciosos de una deficiente nutrición sobre el futuro de cada niño en particular, o de la población en general.19

No podemos soslayar, sin embargo, la importancia de incluir en futuros estudios, además del método recomendado por Metcoff, otro tipo de datos somatométricos.20-22 Se ha descrito en la literatura, por ejemplo, que una circunferen-cia abdominal reducida en el neonato se asocia con cifras elevadas de colesterol y fibrinógeno, lo cual ha conducido a la sospecha de que un efecto sobre el hígado en desarrollo, puede ser el factor causal de estos hallazgos.

Se han asociado, asimismo, múltiples variables antropo-métricas presentes al nacimiento o en la infancia temprana, con el desarrollo de factores de riesgo para sufrir ciertos tipos de padecimientos cardiovasculares en el adulto, por ejemplo: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, o cardiopatía coronaria isquémica.18 Los datos mejor documentados, consistentes y persuasivos, sin embargo, se encuentran en relación con el bajo peso al nacer y la presión arterial elevada en los años posteriores de la vida.23-28

Un particular interés revisten una serie de estudios expe-rimentales, clínicos y epidemiológicos a nivel mundial, los cuales han demostrado que existe una asociación estrecha entre un crecimiento retardado previo al nacimiento, un crecimiento acelerado durante el periodo postnatal tem-prano y el desarrollo de intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad en las etapas más avanzadas de la vida,29-34 lo cual hace más imperativa la detección de los neonatos desnutridos, para tratar de prevenir la secuencia de eventos mencionada.

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Correspondencia:Dr. Miguel Amado Ortiz CovarrubiasAdrián Muguerza núm. 1115Consultorio núm. 201Teléfono: 044(844) 119-76-41E-mail: ortizcm47@hotmail.com

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Artículo original

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con trasplante renal de donador vivo relacionado

en el Hospital General Regional # 36 del IMSS, Puebla

Armando López-García,* Yaara L Soriano-Hernández,* Ivonne Benítez-Contreras,* Roberto Salinas-González,* Irma B González-Merino‡

* Departamento de Nefrología y Dermatología Pediátrica, Hospital General Regional No 36, IMSS, Puebla.‡ Departamento de Pediatría de la UMAE, Hospital de Especialidades, Puebla, IMSS.

Abstract

Objective: To identify the cutaneous manifestations in pediatrics patients with renal transplant.Material and methods: Of a longitudinal study to six months, prospective, included pediatrics patients of both sexes with ages of 1 to 16 years, with renal transplant in HGR 36 IMSS. They were valued in the external consultation of Pediatric Dermatology. Complete physical exploration for the identification of dermatology’s injuries was made.Results: Altogether 41 patients included themselves. The noninfectious dermatitis represents the 69.42% of the affections of the skin, being these most frequent. The hypertrophic scars are in 68.2% of the patients, followed of cutaneous xerosis in 36.5%, hypertrichosis in a 24.3% and acneiform dermatitis in 19.5%. The bacterial dermatitis are the second cause of cutaneous affections, in 18.2% of the total. The viral dermatitis are the third dermatological manifestation in 7.43% of the dermatitis. The fungal dermatitis are less frequent.Conclusion: All the patients of the study presented the cutaneous manifestations; most frequent are those of noninfectious origin. The viral infections are causes of morbimortality in these patients.

Key words: Dermatitis, kids, renal transplant, immunosupression.

Resumen

Objetivo: Identificar las manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con trasplante renal.

Material y métodos: De un estudio longitudinal a seis meses, prolectivo, se incluyeron pacientes pediátricos de ambos sexos con edades de 1 a 16 años, con trasplante renal en el HGR No 36 IMSS.

Fueron valorados en la consulta externa de Dermatología Pediátrica. Se realizó exploración física completa para la identificación de

lesiones dermatológicas.Resultados: En total, se incluyeron 41 pacientes. Las dermatosis no infecciosas representan el 69.42% de las afecciones de la piel,

siendo éstas las más frecuentes. Las cicatrices hipertróficas se encuentran en un 68.2% de los pacientes, seguidas de xerosis

en 36.5%, hipertricosis en un 24.3% y dermatitis acneiforme en un 19.5%. Las dermatosis bacterianas son la segunda causa de

afecciones cutáneas, en un 18.2% del total. Las virales son la tercera manifestación dermatológica en un 7.43% de las dermatosis. Las

dermatosis micóticas son las menos frecuentes.Discusión y conclusión: Todos los pacientes del estudio

presentaron manifestaciones cutáneas; las más frecuentes son las de origen no infeccioso. Las infecciones virales son causantes de

morbimortalidad en estos pacientes.

Palabras clave: Dermatosis, niños, trasplante renal de donador vivo relacionado, inmunosupresión.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/pediatriademexico

INtRoduccIóN

El trasplante renal es la mejor alternativa en el tratamiento de la insuficiencia renal terminal en el niño.

La supervivencia de los trasplantes renales en los últimos años se ha incrementado considerablemente; sin embargo,

las complicaciones en el periodo postrasplante suelen ser múltiples, destacando las de origen infeccioso de etiología viral.1

Los pacientes trasplantados presentan complicaciones dermatológicas con frecuencia, relacionadas con inmuno-supresión crónica, efectos secundarios de los medicamentos y la edad del paciente.2

Los pacientes trasplantados deben tener un especial control dermatológico para detectar la presencia de lesio-

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Armando López-García y cols.

72 Pediatría de México

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nes malignas, premalignas o infecciosas y que puedan ser tratadas de forma precoz.2

Las infecciones en los receptores de órganos se deben a la adquisición de un agente microbiano exógeno o a la reactivación de un organismo presente en el receptor en estado latente.3

Una gran parte de los padecimientos dermatológicos en estos pacientes están íntimamente relacionados con el mayor o menor grado de inmunosupresión.4

La patología de la piel en los pacientes pediátricos pos-trasplantados renales es única. Dentro de las manifestaciones dermatológicas no infecciosas más frecuentes se encuentran: liquen plano, urticaria, exantemas, edema facial, púrpura o petequias, así como lesiones inducidas por agentes inmuno-supresores como hipertricosis, hipertrofia gingival, eccema seborreico, dermatosis acneiforme e hiperqueratosis.6

La manera de controlar y preservar la supervivencia de estos pacientes y de forma secundaria, del injerto, lo cons-tituye el manejo multidisciplinario, y debe instituirse en el programa de trasplante renal.3

MAteRIAL y MétodoS

Estudio longitudinal, observacional, prolectivo, unicéntrico y homodémico. Se incluyeron niños de ambos géneros con edades comprendidas de uno a 16 años, con antecedentes de trasplante renal de donador vivo relacionado en el Hospital General Regional No 36, IMSS, Puebla.

De enero de 2010 a junio de 2010 fueron valorados los pacientes en la consulta externa de Dermatología Pediátri-ca en dos o más ocasiones. Se realizó exploración física completa para la identificación de lesiones dermatológicas.

Los hallazgos fueron capturados en una hoja de recolec-ción de datos, elaborada específicamente para la descripción de las dermatosis encontradas.

Se excluyeron pacientes que no acudieron a la consulta externa de Dermatología Pediátrica y los que presentaron rechazo del trasplante renal, eliminando a aquéllos con tras-plante renal fallido y que fallecieron durante el tiempo del

estudio. Análisis estadístico: Los resultados se analizaron mediante programa EPI-INFO 3.4.3 con análisis descriptivo, realizando una correlación de Pearson entre edad y el tipo de dermatosis.

ReSuLtAdoS

Se captaron 56 pacientes pediátricos con trasplante renal realizado de junio de 2006 a junio de 2010 en el Hospital General Regional No 36. Se excluyeron seis pacientes que presentaron rechazo del trasplante antes y durante el estudio y cuatro que no acudieron a la valoración dermatológica. Se eliminaron dos pacientes por defunción durante el estudio y otros dos en los cuales no se logró realizar el injerto. En total, fueron 41 pacientes.

La distribución por género fue 24 (58.5%) para el sexo masculino y 17 (41.5%) para el femenino. La edad prome-dio de 14 años, con un rango desde seis hasta 16 años. Sin embargo, se observa que el 73.17% se encuentra entre 15 y 16 años de edad, con 7.3% en la etapa escolar (Figura 1).

En total, se encontraron 121 afecciones de piel en los pacientes. Cada uno presentó una media de 2.95 afecciones. Las dermatosis fueron más frecuentes en el sexo masculino (60.3%), como se describe en el cuadro I.

Las dermatosis no infecciosas representan el 69.42% de las afecciones de la piel, siendo éstas las más frecuentes. Las cicatrices hipertróficas se encuentran en un 68.2% de los pa-cientes, siendo ésta la afección cutánea más frecuente, seguida de xerosis en 36.5%, hipertricosis en un 24.3% y dermatitis acneiforme en un 19.5%, esquematizadas en la figura 2.

Las dermatosis bacterianas se encontraron como la segun-da causa de afecciones cutáneas, en un 18.2% del total. La más representativa fue el acné en un 39% de los pacientes, seguida de foliculitis y abscesos.

Las dermatosis virales fueron en frecuencia la tercera manifestación dermatológica, encontrando nueve casos que corresponden al 7.43% de las dermatosis encontradas. Se encontraron tres casos de varicela, dos de herpes zoster, dos casos con verrugas y dos con herpes simple. Las der-

16

1516

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Años de edad

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1

La edad promedio fue de 14 años, con un rango desde 6 a 16 años. Sin embargo, se observa que el 73.17% se encuentra entre 15 y 16 años, con 7.3% en la etapa escolar.

Figura 1. Distribución por edad.

Manifestaciones cutáneas en niños con trasplante renal

73Volumen 13, Núm. 2 Abril-Junio 2011

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matosis micóticas fueron las menos frecuentes. En la figura 3 se muestra la distribución de las dermatosis, siendo más frecuentes las no infecciosas.

La correlación entre la edad y el tipo de dermatosis (Pearson, p = 0.05) se muestra en el cuadro II. Se encontró significancia estadística entre edad y tipo de dermatosis, con un valor de p < 0.05 (0.008).

dIScuSIóN

La supervivencia de los injertos renales trasplantados en los últimos años es alrededor del 80% a 10 años; sin embargo,

las complicaciones en el periodo postrasplante suelen ser múltiples, destacándose las de causa infecciosa como va-ricela y citomegalovirus, que comprometen tanto la vida del paciente como del injerto, según describen Moreno y Luque.3,18

La edad media de los pacientes postrasplantados se encuentra en la adolescencia, entre 15 y 16 años, y está relacionada directamente con la mayor frecuencia de derma-tosis, favorecida por los cambios hormonales que presentan estos pacientes, como lo reportan Luque y colaboradores.18

Los pacientes trasplantados presentan complicaciones dermatológicas secundarias al efecto de la inmunosupresión

Cuadro I. distribución general de las dermatosis y correlación con el género. cada paciente presentó una media de 2.95 afecciones. Las dermatosis fueron más frecuentes en el sexo masculino (60.3%).

Enfermedades No. de pacientes Frecuencia Masculino Femenino

No infecciosas cicatrizales

Cicatrices hipertróficas 28 23.14% 15 (53.5%) 13 (46.5)

No infecciosas pigmentarias

Hipercromías 1 0.82% 1 (100%) 0 Liquen simple 1 0.82% 0 1 (100%) Pitiriasis alba 1 0.82% 1 (100%) 0 Pseudo acantosis N. 1 0.82% 1 (100%) 0 Efélides 1 0.82% 0 1 (100%)

Otras no infecciosas

Xerosis 15 12.39% 8 (53.3%) 7 (46.7%) Hipertricosis 10 8.26% 8 (80%) 2 (20%)Dermatitis acneiforme 8 6.61% 5 (62.5%) 3 (37.5) Estrías 6 4.95% 2 (33.3%) 4 (66.7%) Queratosis pilar 4 3.30% 2 (50%) 2 (50%) Hiperqueratosis 3 2.47% 3 (100%) 0 Cambios de uñas 2 1.65% 1 (50%) 1 (50%) Hiperplasia gingival 1 0.82% (100%) 0 Alopecia 1 0.82% 1 (100%) 0 Granulomas 1 0.82% 0 1 (100%)

Bacterianas

Acné 16 13.22% 12 (75%) 4 (25%) Foliculitis 4 3.30% 4 (100%) 0 Abscesos 2 1.65% 1 (50%) 1 (50%)

Virales

Varicela 3 2.47% 1 (33.3%) 2 (66.7%) Zoster 2 1.65% 1 (50%) 1 (50%) Herpes simple 2 1.65% 2 (100%) 0 Verrugas 2 1.65% 1 (50%) 1 (50%)

Micóticas

Dermatitis seborreica 2 1.65% 0 2 (100%) Onicomicosis 2 1.65% 1 (50%) 1 (50%) Tiña corporis 1 0.82% 0 1 (100%) Candidiasis oral 1 0.82% 1 (100%) 0

Armando López-García y cols.

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Cicatrices h

ipertrófic

as

Xero

sis

Hipertricosis

Dermatiti

s acne

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Pseud

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sis ni

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0Las cicatrices hiper-tróficas se encuen-tran en un 68.2% de los pacientes, siendo ésta la afección cu-tánea más frecuente.

Figura 2. Dermatosis no infecciosas.

Las dermatosis no infecciosas se presentaron más frecuentemente en un 69.4%.

Figura 3. Distribución de las dermatosis.

Dermatosis no infecciosa

69.40%

18.20%

7.40%

5%

Dermatosis virales

Dermatosis bacteriana

Dermatosis micóticas

crónica y efectos secundarios de los medicamentos, como las dermatosis no infecciosas: estrías, hipertricosis, hiperplasia gingival, dermatitis acneiforme, según describen Euvrard, González, Avermaete, Menni y González.1,5,6,12,13

El empleo de esteroides como parte de esa inmunosu-presión conlleva cambios en la imagen corporal, siendo la primera causa de consulta en adolescentes: a) acné, b) derma-titis acneiforme, c) hipertricosis y d) estrías, condicionando disminución en la autoestima y retrasando la rehabilitación e incorporación a la sociedad, como lo documentan Moloney y colaboradores.15

Las complicaciones infecciosas ocupan el segundo lugar, predominando las bacterianas y víricas. Las infecciones virales identificadas en orden de frecuencia son: varicela, herpes zoster, herpes simple y verrugas; sin embargo, otros autores documentan que verrugas y molusco contagioso son las infecciones virales más frecuentes de la piel.1,6,13

Es importante resaltar que tales infecciones virales están íntimamente relacionadas con el uso de micofenolato de mofetilo, principalmente la infección por varicela, como lo describe Rothwell.7

Durante nuestro estudio, dos pacientes presentaron re-chazo del injerto por infección por varicela y uno de ellos falleció por complicaciones posteriores a la misma, lo que representa 1.78%, comparable a lo descrito por Rothwell (1.5 al 14%).7

La prevalencia de infecciones micóticas fue baja debido probablemente al seguimiento estricto de estos pacientes, similar a lo reportado por Alberú, Alimagham y Pimentel.4,11,17

Un paciente presentó leucemia y falleció poco tiempo después del diagnóstico. Se identificó esta neoplasia a los 7 años posteriores al trasplante renal. Además, tal paciente era portador de infección por citomegalovirus. La literatura

mundial reporta que las neoplasias descritas se encuentran en pacientes con más de cinco años de evolución postrasplante.5

De tal manera, se debe sospechar de esta patología ante cualquier manifestación cutánea o sistémica.

coNcLuSIoNeS y RecoMeNdAcIoNeS

Todos los pacientes del estudio presentaron manifestaciones cutáneas; las más frecuentes son de origen no infeccioso.

Las principales manifestaciones dermatológicas mediatas son las cicatrices hipertróficas. La dermatitis acneiforme, la cual no es de etiología infecciosa, se presenta en pacientes postpúberes.

Manifestaciones cutáneas en niños con trasplante renal

75Volumen 13, Núm. 2 Abril-Junio 2011

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Cuadro II. correlación edad y tipo de dermatosis. Se encontró significancia estadística entre edad y tipo de dermatosis, con un valor de p < 0.05 (0.008).

Correlación edad–tipo de dermatosis Edad Tipo de dermatosis

Edad Correlación de Pearson 1 0.409 Significancia (2-tailed) 0.008 Total pacientes 41 41

Tipo de dermatosis Correlación de Pearson 0.409 1 Significancia (2-tailed) 0.008 Total de pacientes 41 41

La dermatitis acneiforme, la hipertricosis, estrías e hiper-plasia gingival se relacionan directamente con la terapia de inmunosupresión con esteroides sistémicos; estas dermatosis son las más frecuentes.

Las infecciones bacterianas son la causa más frecuente de dermatosis infecciosas en estos pacientes.

Las infecciones virales, y de éstas la varicela, son la causa más frecuente de morbilidad en estos pacientes.

Es importante educar al paciente pediátrico trasplantado y a su familia sobre el cuidado de la piel del paciente, y ante cualquier afección cutánea consultar al médico, facilitando la

reducción de la morbilidad, contagios, muerte, conllevando a mejorar la calidad de vida del paciente postrasplantado.

Es imperativa la aplicación de la vacuna para varicela antes de trasplantar al paciente, debiéndose realizar niveles serológicos de anticuerpos contra el virus varicela-zoster al paciente pediátrico que se va a trasplantar, y en caso de ser seronegativo se recomienda la aplicación de la vacuna.

Se debe instituir un seguimiento dermatológico periódi-co en todos los pacientes pediátricos trasplantados para la identificación y prevención oportuna ante cualquier afección cutánea existente o adquirida.

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Correspondencia:Armando López-García10 Poniente Núm. 2721,Col. San Alejandro, Puebla, PueblaTeléfono: + 52 222 2483055 ext 61315E-mail: loving_ped@hotmail.com

76 Pediatría de México

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Caso clínico

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

Linfadenitis por BCG en un recién nacido de 23 días de edad

Ricardo Ávila Reyes,* Rocío Isabel Camacho Ramírez,‡ Ma. Hilda Sánchez Zapata,‡ Nora Inés Velázquez Quintana,* José Luis Masud Yunes Zárraga§

* Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Infantil de Tamaulipas.‡ Departamento de Epidemiología Clínica. Hospital Infantil de Tamaulipas.

§ Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Clínica-Hospital del ISSSTE de Cd. Victoria, Tam.

Abstract

Introduction: Immunization with BCG gives reactions like lymph node enlargement. We describe a case of lymphadenitis.Clinical case: Newborn with weight of 3,310 kg newborn 49 cm tall at 25 days of age, 37.5 ºC temperature irritability, inexplicable constant crying and moaning was detected physical examination revealed BCG’s injection site in pustule stage, in right armpit a mass with 3 cm in diameter, firm and fixated to deep tissues, painful to touch. Clinical diagnosis was BCG’s non suppurative regional lymphadenitis. Only analgesic an anti-inflammatory treatment was administered with total recovery at 45 days of age.Discussion: Suppurative or non suppurative BCG regional lymphadenitis is present in basis of strain, dosage, age at immunization and technique in application of the vaccine. Present case was immunized with japanese strain. The relevance of this case is the youngest case report with this reaction.

Key words: BCG, lymphadenitis, BCGitis.

Resumen

Introducción: Se aborda la inmunización por BCG de reacciones locales como adenopatía y se describe un caso de linfadenitis

por BCG.Descripción del caso clínico: RN con peso al nacer de 3,310 g y

49 cm de longitud. Presenta a los 25 días de edad febrícula de 37.5 ºC, llanto inexplicable, constante y quejumbroso. Al examen físico

se observa el sitio de la vacuna BCG en fase supurativa; la axila derecha muestra tumoración de borde liso de 3 cm de diámetro

móvil, de consistencia firme, no fija a planos profundo, sin cambios de coloración de la piel suprayacente que por clínica correspondía a

un ganglio axilar; al tacto del mismo causa molestia y dolor. Se hace diagnóstico clínico de linfadenitis regional no supurativa por BCG

cuyo manejo es conservador, con analgésicos y antiinflamatorios con resolución favorable y completa a los 45 días.

Discusión: La linfadenitis regional por BCG no supurativa o supurativa se presenta dependiendo de la cepa, dosis, edad al

momento de la inmunización y técnica de aplicación de la vacuna. El presente caso fue inmunizado con la cepa japonesa; lo relevante del mismo es por la aparición tan temprana, ya que en la literatura

nacional se reporta un caso similar a los 45 días de edad.

Palabras clave: BCG, linfadenitis, BCGitis.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/pediatriademexico

INtroduCCIóN

La vacuna BCG fue elaborada por Calmette y Guerín, en el Instituto Pasteur de París, a partir de una cepa virulenta de Mycobacterium bovis, la cual se atenuó mediante 231 sub-cultivos que se iniciaron en 1908 y se concluyeron 13 años después, resultando con la cepa madre, de la cual derivan todas las vacunas BCG actuales. Su empleo en humanos desde 1921 se ha constituido, en la actualidad, en la vacuna más usada del mundo. La vacuna BCG tiene ciertas ventajas que justifican su aplicación: puede ser administrada desde el nacimiento o a cualquier edad, es segura, relativamente

estable, de bajo costo, produce una cicatriz que permite identificar a los que han sido inmunizados y ofrece protec-ción cruzada contra la lepra. Las cuatro cepas de BCG más frecuentemente empleadas y abastecidas por la OMS son: la francesa 1173 P2 (Pasteur), la danesa (Copenhague), la Glaxo 1077 y la japonesa (Tokio) 172.1 Tras la inyección intradérmica del BCG, inicia la multiplicación rápidamente en el sitio de inoculación, posteriormente transportado por vía linfática hacia los ganglios linfáticos regionales; de ahí el BCG se disemina vía hematógena originando pequeños focos en múltiples órganos.

La inyección del BCG no suele producir efectos adversos, salvo una linfadenitis subclínica de regresión espontánea; no es fácil diferenciar una linfadenitis «es-perada» de una patológica, por lo cual se dificulta la

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Linfadenitis por BCG en un recién nacido de 23 días de edad

77Volumen 13, Núm. 2 Abril-Junio 2011

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definición de lo que constituye una linfadenitis por BCG, especialmente en relación a la magnitud del crecimiento de los ganglios linfáticos y el tiempo transcurrido entre la vacunación y la aparición de la linfadenitis por BCG, término usado en aquellos casos en que el tamaño de los ganglios linfáticos permite su palpación y por ende la preocupación de los padres del paciente.2 El presente caso describe a un recién nacido que desarrolló linfade-nitis por BCG a partir de los 25 días de edad y se manejó conservadoramente.2

desCrIPCIóN deL CAso

Recién nacido masculino que nace por cesárea obteniendo 3,310 g de peso y 49 cm de longitud. Se egresa al segundo día de vida y previo a su alta se le aplica la vacuna BCG. Se presenta a consulta a los 25 días de edad con febrí-cula de 37.5 ºC, malestar general, llanto inexplicable y constante, quejumbroso desde un día previo; los padres hacen la observación de que cuando levantan en brazos a su hijo notan más llanto y molestia. Se descarta por in-terrogatorio algún accidente o traumatismo en el infante. Al examen físico, se obtiene peso de 4,800 g y 53 cm de longitud; no se encuentra patología alguna. Se observa que el sitio de la vacuna BCG está en fase supurativa (Figura 1), y al movilizar su brazo derecho gesticula por visible dolor y el llanto se hace más agudo; al revisar la axila derecha, se visualiza tumoración de borde liso de 3 cm de diámetro móvil, de consistencia firme, no fija a planos profundo, móvil y sin cambios de coloración de la piel suprayacente que por clínica corresponde a un ganglio axilar (Figura 2), que al tacto del mismo causa molestia y dolor. Con lo anterior se hace diagnóstico clínico de linfadenitis por BCG de manejo conservador, prescribiendo exclusivamente analgésicos y antiinflama-torios, con citas posteriores para vigilar su evolución, la

cual será favorable, ya que disminuirá paulatinamente y a los 45 días remitirá por completo.

dIsCusIóN

La inmunización por BCG es considerada una vacuna se-gura, y las reacciones locales como ulceración y la reacción regional, tal como adenopatía, dependen de la cepa, dosis, edad y de la técnica de aplicación de la vacuna. Posterior a la administración intradérmica de la BCG, se forma una pápula que permanece por espacio de 15 a 30 minutos; des-pués de dos a tres semanas se forma un nódulo eritematoso en el sitio de la vacuna, el cual llega a abscedarse y formar una pequeña úlcera que involucionará espontáneamente de cuatro a ocho semanas dejando una cicatriz queloide menor a 10 mm. A la par de esta evolución, aparece una adenopatía o linfadenitis regional axilar, la que puede llegar a abscedarse y fistulizar material caseoso. Sin embargo, esta reacción suele limitarse a una linfadenitis no supurativa y resolverse espontáneamente después de algunas semanas. Estas lesiones pueden presentarse a las dos semanas poste-riores a la vacuna o hasta los cinco o seis meses después de la vacunación.1-3 Coloquialmente, la reacción postvacunal a la inmunización por BCG se le llama «BCG-itis». El tratamiento de la adenitis regional es controversial pues se postulan varias líneas de manejo que van desde un trata-miento quirúrgico en las lesiones únicas con un diámetro mayor a 3 cm, tratamiento con antifímicos, tratamiento médico y quirúrgico y sólo observación. La OMS sugiere tratamiento quirúrgico y aplicación local de antifímicos en lesiones fistulizadas adheridas a planos profundos; en

Figura 1. Aspecto de la vacuna en fase supurativa.

Figura 2. Aspecto de la linfadenitis axilar.

ricardo Ávila reyes y cols.

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lesiones no adherentes no se recomienda tratamiento.3 Un metaanálisis en el tratamiento de la adenitis por BCG reveló que la isoniacida y eritromicina no redujeron la frecuencia de supuración en los grupos que recibieron los fármacos vs el grupo control.4 Singla refiere dos cursos naturales de la linfadenitis por BCG: El no supurativo, también llamado simple o linfadenitis hipertrófica por BCG, y la linfadenitis supurativa. En el estudio de dicho autor la tasa de linfade-nitis supurativa fue baja; sin embargo, pudo deberse a que en todos los casos de linfadenitis se les practicó, con fin diagnóstico aspirado, una aguja a los ganglios afectados.

El autor reconoce que esta intervención pudo haber tenido algún efecto terapéutico, lo que resultó en una tasa baja de drenaje espontáneo de sus pacientes.5 En el presente caso se dio manejo expectante y se resolvió completamente en pocas semanas. Lo relevante del caso es que a la edad de 23 días apareció la linfadenitis posterior a la inmunización por BCG, siendo el caso de menor edad registrado hasta la fecha, pues existen reportes en la literatura nacional de casos con linfadenitis por BCG en pacientes a los 45 días de edad y otros arriba de los 4 meses en los cuales indistintamente se les prescribió antifímicos y drenaje quirúrgico.1,6

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Correspondencia:Dr. Ricardo Ávila ReyesHospital Infantil de TamaulipasCalzada Luis Caballero y Av. Del Maestro s/n87060 Cd. Victoria, Tam.E-mail: avilareyes@hotmail.com

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Ensayos y opiniones

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

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Quienes integramos una sociedad de Médicos y Pediatras, nos sentimos con un valor humano muy por encima del co-mún de las personas; el haber estudiado una carrera noble, humana y con alta sensibilidad para sentir la ternura ante un bebé prematuro, que en nuestras manos no nos dice nada y a la vez nos dice todo: Estoy en tus manos, tus habilidades, tu cerebro y tu ética para que me apoyes con todo lo que sabes y protejas mi vida, mis órganos, de la mejor manera. Así, hasta los pacientes jóvenes, con todas sus características de rebeldía, de independencia.

La reflexión ética es precisa, nos alcanza a todos, desde la simple consulta que a diario establecemos hasta los que se dedican a la investigación con humanos y que requieren de comités especiales para sus diseños específicos y rigurosamente consensuados. Pero, ¿dónde hemos aprendido a hacer la reflexión ética? Tenemos que ser sinceros y en la mayoría de los casos nos encontra-mos con un gran hueco en nuestros conocimientos; en general, al intentar comentar el aspecto ético de nuestras actividades, resulta que a nadie le agrada tratarlo y cuan-do alguien nos cuestiona al respecto, inmediatamente nos defendemos y establecemos una seriedad que no aparentamos en otros temas.

Desde los años setenta, el Dr. Federico Ortiz Queza-da mostraba con claridad el divorcio que existe entre la ética y la ciencia médica, ya existía desde aquellos años y a la fecha se ha modificado poco. La ciencia médica se ha diversificado tanto, que los conocimientos nuevos no tienen parangón en la historia de la vida del hombre; los descubrimientos han sido tan vertiginosos, que por el asombro que nos causan simplemente los aceptamos; es más, luchamos por estar al día en cuanto al nuevo cono-cimiento y el aspecto ético se nos olvida o pensamos que lo sabemos, que no es necesaria su aplicación, incluso no nos interesa en algunos casos.

Como bien sabemos, la ética es rama de la filosofía, como ciencia que requiere un estudio específico; por otro lado su campo de estudio es la moral existente en ese medio y en ese tiempo. Este conocimiento lo ha desglosado con toda naturalidad la Dra. Paulina Rivero Weber en su apología de la inmoralidad, al mostrarnos que una cosa es el saber coti-

diano y otra el saber académico, y que para un profesional lo más correcto es que tenga este último.

La ética es la parte adquirida del hombre, es su nueva conciencia, es cuando pone a prueba con toda su libertad, genuinidad y autenticidad los hechos que ha efectuado; no podrá programarlos, sólo los tendrá para reflexión, éste es un verdadero fundamento para nuestras apreciaciones como médicos del primer nivel o del nivel que sea, una vez realizado el acto o el hecho, el manejo de tal paciente sea ambulatorio u hospitalario, nos quedará ese hecho para analizarlo y poder establecer si ha sido o no un acto con profundo sentido ético.

El gran factor de nuestro tiempo es que todos nos consideramos profesionales altamente éticos, que ya sabemos todo lo que necesitamos saber y, por otro lado, no queremos tener topes a la conciencia en un mundo que vive vertiginosamente. No necesitamos que alguien nos vigile; pero esto gira en torno a la actividad huma-na, que se ha mezclado intensamente con la actividad económica y por lo tanto es difícil de desatar para su análisis particular.

Si partimos del hecho de que soy y todos somos buenos, entonces no hay por qué preocuparnos, no sabemos por qué los pacientes son tan tercos y nos denuncian a los derechos humanos, o bien, nos hacen demandas por algún aspecto que no es verdad, pero que lleva implícito el que obtengan dinero de nuestras arcas.

Uno de los aspectos más inquietantes es la falta de es-tas materias en la curricula universitaria y también en los congresos médicos, porque su objetivo no parece cuerdo, o no es de llamar la atención, «no resultan taquilleros» para los eventos.

El encuentro con lo humano tiene algunas dificulta-des. La primera es de conocimientos firmes, precisos sobre la genuinidad y autenticidad con libertad espontá-nea y con la capacidad de responsabilidad por cada una de las propias acciones, así que es necesario el estudio por separado de la ciencia médica; pero si nos ponemos a estudiar en libros y revistas, no alcanzamos a concretar nada, sólo nadamos en nuestro saber y en general los autores nos lo complican bastante. Hay un punto que es el que abre la puerta de esta ciencia y es, cuando otro compañero, que sea más o igual que nosotros y que además tenga la capacidad de ponernos atención y

Reflexión éticaPedro Silva Sánchez*

*Titular del Comité de Bioética de Conapeme

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Pedro Silva Sánchez

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comprensión para hacer los análisis de reflexión ética en conjunto con otro o con otros, lo que sería el consenso de consensos en cuanto a las conciencias que aportan sobre los hechos actuales, por más simples que éstos sean siempre requerirán del análisis puesto con toda naturalidad y sujetos a que otro semejante pueda confir-marlos o no que estamos en lo cierto. Sin el componente humano de otro ser, nuestro conocimiento y reflexión ética quedaría incompleto, es como si nosotros fuéramos los únicos en vivir sobre la tierra y la verdad es que

somos más de uno, así que es necesario la participación humana para que esta conciencia ética empiece a latir y progresivamente tengamos juicios éticos propios y actuales que puedan trascender a la sociedad.

Correspondencia:Pedro Silva SánchezTitular del Comite de Bioética de Conapeme. Calle Henry Mass No. 863 Zona Centro Saltillo Coahuila C.P. 25000correo electrónico: drpedrosilva@hotmail.com

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Historia de la medicina

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 2 - 2011

Albert Calmette y la vacuna BCGMiguel Amado Ortiz Covarrubias *

* Facultad de Medicina Unidad Saltillo. Universidad Autónoma de Coahuila

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Albert Calmette es conocido en todo el mundo porque su nombre se encuentra ligado a la vacuna contra la tuberculosis, ampliamente utilizada en la actualidad. Junto con su colaborador Camille Guérin, de-sarrolló el bacilo Calmette-Guérin, por el cual adquirió renombre internacional. Él representa, sin embargo, mucho más que sim-plemente la persona que atenuó el Mycobacterium bovis para producir la vacuna.1

Calmette nació el 12 de julio de 1863 en Niza, Francia.2 A la edad de 10 años se trasladó con su familia a Brest, donde contrajo la fiebre tifoidea durante un brote epidémico que barrió con el lyceé del cual formaba parte. Incapa-citado para ingresar a la Marina Francesa como un marinero regular debido a su antecedente tifoídico, se inscribió al Colegio Médico Naval de Brest en 1881. En 1883 se hizo acreedor al título de aide-médicin y fue enviado al sudeste asiático. Ahí conoció a Patrick Manson y realizó observaciones sobre la filariasis linfática bajo la tutela de Manson. A su regreso a Francia, concluyó sus estudios como médico en 1886; el título de su tesis fue «Etude critique sur la pathogénie des maladies tropicales attribuées à la filaire du sang humain».

Calmette fue enviado después al Congo, donde per-maneció 2 años antes de su regreso a Francia en 1888. En ese año se unió en matrimonio a Emilie de la Salle. Después de pasar 18 meses en las Islas Saint-Pierre y Miquelon, en el Atlántico Norte, cerca de Terranova, estudiando una enfermedad del bacalao, Calmette obtu-vo una asignación al Servicio Médico Colonial Francés. En el Instituto Pasteur de París, logró ocupar un puesto, lo cual aprovechó para estudiar la nueva ciencia de la bacteriología con Émile Roux.

En 1891, por recomendación de Pasteur, Calmette fue enviado a Saigón, en lo que era entonces la Indochina Francesa, donde fue director fundador del recientemente inaugurado Instituto Pasteur en esa ciudad. Calmette se encontraba bien preparado para asumir dicha responsabilidad. Por entonces, ya había desarrollado un plan esque-mático para un laboratorio de inves-tigación tropical, y los documentos oficiales para el establecimiento del laboratorio gravitaron en forma importante sobre la elaboración de su proyecto.

Poco después de su llegada a Saigón, Calmette instituyó algunos estudios sobre el tratamiento de la tuberculosis con la tuberculina de Koch. Pronto concluyó que la

terapia tuberculínica producía más daño que beneficio. Procedió, sin embargo, a experimentar de nueva cuenta con la tuberculina en el tratamiento de la lepra, con resultados igualmente desastrosos. Las tropas francesas en la región se vieron afectadas por la disentería recurrente, por lo cual Calmette llevó a cabo una serie de investigaciones con el fin de establecer una etiología bacteriana. Su enfoque prin-cipal estaba dirigido a una especie de Pseudomonas que había aislado con anterioridad de la sangre y las úlceras de colon en las personas fallecidas a causa de la enfermedad diarreica. Después de esto, realizó meticulosos estudios en animales, pero no logró convencerse a sí mismo de que dicho organismo fuese la causa de la disentería tropical. Calmette fue mucho más exitoso en la resolución de problemas como la rabia y las mordeduras por serpientes venenosas. Con tal motivo, estableció un laboratorio para la producción de la vacuna antirrábica de Pasteur mediante la utilización de médulas espinales de conejo, y desarrolló asimismo un suero antiveneno contra las mordeduras de serpientes. Incapacita-do por la disentería, Calmette regresó a París y al Instituto Pasteur en 1893. Ahí continuó su trabajo sobre el veneno de serpientes, desarrollando un antiveneno polivalente. Incluso

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Miguel Amado Ortiz Covarrubias

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fue mordido mientras manejaba una víbora, siendo tratado con su propio suero. Logró recuperarse luego del accidente sufrido, pero perdió la punta de su dedo índice derecho.

El reconocimiento y la fama no tardaron en llegar para Calmette. Recibió el nombramiento de Chevalier de la Légion d’Honneur en 1893. Fue electo miembro de la Academia Francesa de Ciencia en 1906 y de la Academia de Medicina en 1919. En 1920 presidió la Primera Reunión de la Unión Internacional Contra la Tuberculosis. Posterior-mente llegaría a ser Presidente de la Société de Pathologie Exotique.

Cuando la ciudad de Lille se allegó los recursos suficien-tes para establecer una nueva rama del Instituto Pasteur en 1895, recayó en Calmette la denominación como Director. Entonces reconoció a la tuberculosis como el mayor pro-blema de salud para la ciudad; la tasa de fallecimientos a consecuencia de esta enfermedad alcanzaba cifras de aproximadamente 300/100,000 habitantes por año. Calmette decidió, a partir de entonces, que su trabajo en el nuevo instituto estaría enfocado a esta entidad. En 1891, procedió a inaugurar una clínica para tuberculosos –la primera de ese tipo en Francia–, a la cual seguiría en 1905 la apertura del primer hospital público para el tratamiento de la tuberculosis en Francia. No había abandonado por completo el mundo tropical; sin embargo, en 1912 publicó un análisis sobre la reactividad a la tuberculina en varias colonias francesas, basado en los datos que le fueron proporcionados de las diferentes latitudes.

La guerra se desató en Europa, y el ejército alemán aso-ló el norte de Francia, convirtiendo a Lille en una ciudad sitiada. Después de 10 días de disparos casi constantes de artillería, la ciudad se rindió ante los invasores. Nueve vacas habían sido vacunadas y luego fueron expuestas a una cepa virulenta de M. bovis. Los alemanes solicitaron los animales para ser sacrificados, con el fin de alimentar a sus tropas, pero con la anuencia de los veterinarios de las fuerzas invasoras, Calmette y Guérin pudieron efectuar la autopsia a los animales. Ninguno de ellos mostró signos de tuberculosis. En junio de 1919, Calmette fue llamado a París para ocupar el puesto de Subdirector del Instituto Pasteur. No tardó Guérin en acudir a reunirse con él, y ahí continuaron su trabajo con la BCG.

LA VACuNA BCG

La vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), utilizada en la prevención de la tuberculosis, fue desarrollada por dos investigadores, Albert Calmette y Camille Guérin, como un intento de obtener suspensiones homogéneas (sin formación de grumos) en los cultivos de un bacilo muy virulento, Mycobacterium bovis, aislado por Nocard de una ternera con mastitis en 1902 en el Instituto Pasteur de París.3 En el Instituto Pasteur de Lille, Calmette obtuvo accidentalmente un organismo mutante, después de varios pasos in vitro de la

muestra de M. bovis mediante cultivos en patatas impregna-das en bilis de buey, y Guérin, su ayudante, observó, después de 231 pasos in vitro de la muestra de M. bovis durante 13 años, alteraciones en la morfología de las colonias y la gradual pérdida de virulencia. Estos cultivos no perdieron la morfología grumosa, y mantuvieron las mismas propie-dades físicas así como la inmunogenicidad inalterada en los experimentos animales al utilizar chimpancés, cobayos, ratones y ganado vacuno. Dicha muestra de bacilos recibió el nombre de BCG-Bacilo de Calmette y Guérin, la cual fue exitosamente utilizada en la inmunización activa en vacas, sin que se produjera la enfermedad.

El 21 de junio de 1921, la vacuna BCG se utilizó por primera vez en humanos. A solicitud de un médico fran-cés, quien deseaba proteger a un recién nacido cuya madre murió de tuberculosis unas cuantas horas después del parto (el cual tendría que estar bajo los cuidados de la abuela, también tuberculosa), Calmette administró el cultivo del bacilo (vacuna BCG) en tres dosis orales de 2 mg, poco después del nacimiento. El bebé fue revisado a los seis me-ses sin mostrar signo alguno de tuberculosis. Un semestre después de esa primera inmunización, entre 1921 y 1924, fueron vacunados aproximadamente otros 300 niños por los mismos investigadores.

En 1924, una vez demostrada la seguridad de la vacuna, Calmette decidió incrementar la dosis total de BCG a 30 mg dividida en tres dosis de 10 mg, administradas en la misma forma. Calmette eligió la vía oral para sus estudios, dado que el tracto gastrointestinal es la ruta natural para la infección por M. bovis. Fue entonces cuando Weill-Hallé hizo la prueba con las vías cutánea y subcutánea en otros niños, pero las reacciones locales causadas por las inyec-ciones condujeron al rechazo de esta vía de administración por los familiares, y la vía oral continuó siendo la preferida para la inmunización, a partir de una emulsión preparada por Boquet y Negre. En 1924, estos investigadores descri-bieron una serie de 664 inmunizaciones orales en lactantes. El Instituto Pasteur en Lille inició la producción en masa de la vacuna BCG para uso médico. Entre 1924 y 1928 fueron vacunados otros 114,000 niños sin que se presentaran com-plicaciones importantes.

Posteriormente, el programa de vacunación fue ampliado para incluir a los adultos, pero esta vez la BCG se adminis-tró por vía subcutánea y en dosis considerablemente más pequeñas. Este método de vacunación inició en Francia, en 1924, y tuvo amplia aceptación en los países escandinavos. La inmunización subcutánea también produjo resultados positivos a la prueba de la tuberculina en cerca del 90% de los casos, contrastando con el 40% obtenido mediante la inmunización oral.

Durante los años 1924 a 1926, las enfermeras del Hospital Ulleval, en Oslo, Noruega, observaron que la administración oral de la BCG no lograba producir respuesta alérgica y, tratando de ser congruentes con la hipótesis incorrecta de que

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el tejido cutáneo es una fuente importante de anticuerpos, decidieron aplicar la vacuna parenteralmente por vía subcu-tánea. La vacuna fue entonces administrada a dos individuos no sensibilizados, los cuales se convirtieron en positivos a la prueba cutánea de la tuberculina seis semanas después de la inoculación del antígeno. Se hizo evidente que la BCG no era deletérea para el organismo y que la administración parenteral podría capacitar la reacción «alérgica» al PPD (derivado proteínico purificado), o prueba cutánea de la tuberculina, uno de los criterios aceptados como evidencia de inmunidad contra la tuberculosis.

En consecuencia, la ruta intradérmica adquirió populari-dad, especialmente después de 1927, fecha en que Wallgren perfeccionó la vacunación intradérmica, mediante la inocu-lación de 0.1 mg de BCG a individuos de cualquier edad, negativos a la prueba cutánea.

Con el propósito de reducir las reacciones locales, se desarrollaron otras vías de inmunización, como la parenteral introducida por Rosenthal y la escarificación, por Negre y Brettey. Estas innovaciones se basaron en la emergencia rápida y duradera de «alergia a la tuberculosis», como una prueba positiva de la eficacia protectora de la vacunación con BCG. La inmunización oral fue abandonada poco a poco por la mayoría de los países.

Después de la presentación de sus resultados a la Aca-demia Nacional de Medicina en París, el Instituto Pasteur de Lille fue autorizado para distribuir muestras del bacilo a otros laboratorios en todo el mundo. Entre 1924 y 1926, por lo menos 34 países recibieron el cultivo de BCG del Instituto Pasteur y, en 1927 otros 26 países recibieron cultivos de BCG.

Durante los años de 1921 a 1927, Calmette informó que otros niños, nacidos de madres con tuberculosis o cu-yas madres habían estado en contacto con la enfermedad, fueron vacunados con la BCG y sólo el 3.9% murieron a consecuencia de la infección. Por otro lado, entre los niños no vacunados la tasa de mortalidad por tuberculosis fue del 32.6%. En 1928, la vacuna BCG fue aceptada internacional-mente, iniciándose vacunaciones a gran escala en Francia y Escandinavia.

En 1930 ocurrió en Lübeck, Alemania, un grave acciden-te que ocasionó profundos cambios en la vacunación con BCG.4 Doscientos cincuenta niños fueron supuestamente vacunados con BCG y 73 murieron por tuberculosis en el transcurso del primer año, mientras que otros 135 desarro-llaron signos y síntomas de la enfermedad durante el mismo periodo. Investigaciones subsecuentes revelaron que un cultivo de M. tuberculosis, aislado de un niño enfermo, fue colocado en la misma incubadora con la BCG y durante el proceso de preparación, la vacuna se contaminó en una proporción de 1/3 de BCG y 2/3 del bacilo tuberculoso. Cal-mette vivió meses de incertidumbre esperando el resultado de las investigaciones científicas –así como judiciales– enco-mendadas a Bruno Lange. La luz se hizo al final de dieciséis

largos meses. Se descubrió la verdad y los culpables de la negligencia fueron condenados, pero Calmette salió de la prueba física y moralmente abatido. En 1933, después de una visita a Roux, cuyo estado de salud era crítico, Calmette enfermó de neumonía, lo cual le llevó a la muerte el 29 de octubre de ese año, en las primeras horas de la madrugada, precediendo en 5 días a quien fuera su maestro.

Todavía en la década que siguió al lamentable suceso, denominado por el propio Calmette como «le catastrophe de Lübeck»,5 se adoptaron institucionalmente nuevas tec-nologías para prevenir, diagnosticar y tratar la tuberculosis mediante la BCG (a pesar de que el incidente descrito redujo en forma dramática la aceptación de la vacuna), la radiografía en masa y la cirugía torácica. Después de la Segunda Guerra Mundial, el uso de la BCG se incrementó en Europa y en los países en vías de desarrollo, gracias a las campañas de vacunación emprendidas por Johannes Holm, lo cual condujo finalmente a la exoneración y aceptación internacional de la vacuna.

La BCG confiere una poderosa respuesta inmune, tanto humoral como celular, por lo cual ha resultado de gran utilidad en el tratamiento del cáncer de vejiga. Estudios recientes demostraron que una sola dosis durante la niñez mantiene la respuesta inmune hasta por 50-60 años después de la aplicación de la vacuna. Estudios genómicos han demostrado, asimismo, que la BCG contiene diferentes regiones de deleción en su genoma, con la pérdida de más de 100 genes. Desde 1921, en que la BCG fue utilizada por primera vez, diferentes laboratorios del mundo han conti-nuado experimentando con subcultivos de BCG, dando lugar a la aparición de variantes tales como BCG Pasteur, BCG Moscú o BCG Brasil. Estas variantes contienen diferentes deleciones que podrían estar implicadas en los diferentes grados de protección aportada. Desde 1961, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la liofilización de las reservas de BCG y su almacenamiento a -80°.

Los estudios referentes a la protección brindada por la BCG han mostrado una efectividad variable contra la tuber-culosis pulmonar, que oscila desde ninguna protección en estudios de la India, hasta un 70% de protección en estudios realizados por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Se han formulado hipótesis en el sentido de que este fracaso de la vacuna BCG en países del hemisferio austral, podría obedecer a la exposición previa a micobacterias ambientales. Paralelamente, se ha demostrado con toda claridad que la BCG brinda protección contra los casos graves de tuberculosis infantil, incluyendo la meningitis y la tuberculosis diseminada, motivo por el cual la BCG con-tinúa siendo recomendada en el calendario de vacunas de la OMS en países con una elevada incidencia de tuberculosis.6

Aunque en el transcurso de su vida Albert Calmette llegó a obtener tantos éxitos resonantes como fracasos en el campo de la ciencia, estos últimos no fueron sino el producto del clásico «ensayo y error» utilizado por la mayoría de los

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científicos en sus investigaciones. Ejemplos típicos de estos fracasos fueron la utilización de la tuberculina de Koch en el tratamiento de la tuberculosis y la lepra. Cabe mencionar que las aportaciones de Calmette al conocimiento científico no fueron exclusivas de la medicina. Son famosos, por ejem-plo, sus estudios sobre le rouge de morue o la pigmentación rojiza del bacalao, ocasionada por un microorganismo (el cual identificó) que ocasiona que el salmón adquiera un color rojizo durante su transporte. El tratamiento consistió simple-mente en evitar la proliferación de dicho microorganismo mediante la adición de una pequeña cantidad de sulfito de sodio a los peces. Otros estudios, por demás pragmáticos, encaminados a congratularse con las autoridades coloniales, fueron la fermentación para el mejoramiento del opio y del arroz, este último para obtener un alcohol de mejor calidad a base de dicho grano. Para la primera investigación, no dudó en auxiliarse de tres «degustadores» o expertos en opio de diferentes nacionalidades (chino, anamita y francés) para comprobar la bondad de su método, y aunque logró su objetivo, procuró que esta aportación no figurara en su curriculum oficial, tal vez por considerarlo como «un giro negro» de la investigación científica.

Ya en el campo de la medicina, su contribución personal más significativa al conocimiento epidemiológico local en el sudeste asiático tuvo que ver con la rabia. Aunque esta enfermedad era probablemente más común en Indochina que en Europa, era de una importancia relativamente menor que otras patologías locales, como la disentería tropical, de la cual el propio Calmette llegó a enfermarse. No menos importante entre sus aportaciones fue la elaboración del suero antiveneno para el tratamiento de las mordeduras por

serpientes, convertidas en una verdadera plaga en Indochi-na. Annick Guénel7 relata cómo el administrador local de BacLieu se encargó de proporcionar a Calmette un generoso material consistente en numerosos especímenes de Naja tri-pudians y Cobra capel para sus estudios. Esta investigación continuaría posteriormente en el Instituto Pasteur en París, pero todavía durante su estancia en Saigón, Calmette espe-raba que su antiveneno tuviera repercusiones significativas.

La mayor aportación de Albert Calmette, y por la cual se le conoce a nivel mundial, es la implementación de la vacuna BCG o bacilo de Calmette-Guérin, la cual a través del tiempo ha tenido sus apologistas y sus detractores.10 Sin embargo, deberá tenerse en cuenta que aunque la BCG dista mucho de ser una vacuna perfecta, no se ha elaborado durante los últimos 80 años una vacuna similar que por lo menos ofrezca un grado comparable de protección a la enfermedad tuberculosa, particularmente en su forma di-seminada. Existe un renovado optimismo en la comunidad científica de que puedan desarrollarse vacunas superiores a la BCG en los años venideros. El objetivo es contar con una nueva generación de vacunas efectivas contra la mayoría de las formas transmisibles de la tuberculosis. Las técnicas recombinantes para la BCG podrían ser de utilidad para el desarrollo de una vacuna micobacteriana más efectiva que la BCG actualmente utilizada.6 Pero mientras esto sucede, no debemos olvidar al hombre que nos proporcionó un punto de partida para combatir a esa terrible enfermedad, de ninguna manera erradicada del planeta, que es la tuberculosis en todas sus variantes, y actualmente agravada por la emergencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Ese hombre fue Léon Charles Albert Calmette.

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Correspondencia:Dr. Miguel Amado Ortiz CovarrubiasE-mail: ortizcm47@hotmail.com