GLANDULA TIROIDESHIPO-

HIPERTIROIDISMO

DRA.ISABEL DE LAS CASAS PARDOENDOCRINOLOGIAH.N.G.ALMENARA

El bocio (del latín guttur, garganta) se conoce desde el año 2 700 a.C., mucho antes que se identificara la glándula tiroides.

La presencia de esta glándula la documentaron los italianos por primera vez durante el Renacimiento.

TIROIDES

El uso del término “glándula tiroides” (del griego thyreoeides, con forma de escudo) se atribuye a Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656).

En 1619, Hieronymus Fabricius Aquapendente reconoció que el bocio se originaba en la glándula tiroides.

En 1776, Albrecht von Haller clasificó a la tiroides como una glándula sin conducto.

El tratamiento del bocio era variado; entre los más efectivos estaban las preparaciones marinas, como algas quemadas.

En 1811, Bernard Courtois descubrió yodo en la ceniza del alga quemada.

Los primeros créditos de la cirugía tiroidea se atribuyeron a Roger Frugardi en 1170.

La cirugía tiroidea continuó con muchos peligros (mortalidad mayor de 40%) hasta la mitad del siglo XIX, cuando los avances de la anestesia general (decenio de 1840), la antisepsia (decenio de 1860) y la hemostasia (decenio de 1870) permitieron realizar una cirugía tiroidea con índices mucho menores de mortalidad.

En el embrión humano, al final de la tercera semana, se observa ya un primordio de la glándula tiroides de origen endodérmico, como un engrosamiento impar de epitelio, situado en el suelo faríngeo debajo de la lengua, en el punto donde se situará el foramen cecum.

En su emigración el primordio descendente va dejando un tallo que lo une al suelo faríngeo, que se denomina conducto tirogloso de Hiss.

Este tallo o conducto en el 2º mes se fragmenta y disuelve, dejando en su punto de origen, que corresponde el dorso lingual, un hoyuelo denominado foramen caecum.

El conducto puede a veces no reabsorberse, persistiendo en su totalidad, o dejando restos celulares que pueden diferenciarse en tejido tiroideo, originando de esta forma tiroides accesorios.

Parte del extremo caudal del conducto suele persistir, dando origen a una parte de la glándula denominada lobus piramidalis o pirámide.

La glándula tiroides se origina en la base de la lengua, en la región del orificio ciego. Desde el punto de vista embriológico es una evaginación del tubo digestivo primitivo.

Las células endodérmicas en la línea media del piso del primordio faríngeo se engruesan y forman el primordio tiroideo medio, el cual migra en sentido caudal hacia el cuelllo.

Este primordio desciende a lo largo de un trayecto anterior a las estructuras que forman el hueso hioides y la laringe; se compone de células epiteliales que dan lugar a las células foliculares del tiroides.

Conforme desciende, un par de componentes provenientes de los cuerpos branquiales del cuarto y quinto sacos branquiales se le unen a los lados. Éstos proporcionan las células C de la glándula las cuales secretan calcitonina.

Posteriormente, unas dos semanas después, los cordones celulares irán tomando forma de auténticos folículos repletos de líquido coloide, el tiroides ha aumentado de tamaño y es ya captador de I.Se considera que la glándula comienza a ser funcional en el feto de tres meses, si bien en la 9ª semana ya es capaz de sintetizar hormonas yodadas. Hacia la 7ª semana la vesícula tiroidea alcanza su localización definitiva.

El desarrollo de los folículos, el coloide y el desarrollo anatómico de la glándula en general es estimulado por la TSH fetalLa TSH comienza a segregarse en el feto a la 10ª semana.Entre la 10ª y 11ª semana comienza la síntesis de T4. El metabolismo productor-destructor de T4 intrafetal es distinto al del adulto con unos niveles marcadamente superiores. Aunque la cantidad de hormonas tiroideas secretadas por el feto es desconocida, se sabe que es suficiente, ya que animales completamente tirectomizados pueden dar a luz recién nacidos totalmente normales. Al final de embarazo la aportación de hormonas tiroideas maternas es prácticamente nula y, por el contrario, es posible que las hormonas fetales incrementen el contenido hormonal de la madre.

Las hormonas tiroideas condicionan la última fase de la maduración esquelética, pulmonar, cerebral, función intelectual y organización armónica del sistema nervioso.Aunque la observación de neonatos con ausencia de función tiroidea revela que el desarrollo somático intrafetal es independiente de la hormona

La glándula tiroides es una estructura en forma de escudo situada inmediatamente debajo de la laringe en la parte media anterior del cuello

La glándula tiroides esta compuesta por numerosas estructuras saculares diminutas denominadas <folículos>

Los folículos son las unidades funcionales de la tiroides

Cada folículo esta formado por una sustancia secretora denominada coloide, la cual consiste sobretodo en un complejo glucoproteína-yodo conocido con el nombre de tiroglobulina

La glándula tiroides utiliza el ion yodo (I-) con alto grado de eficiencia

La absorción diaria de 150 a 200 µg de yodo en la dieta es suficiente para la producción de una cantidad normal de hormona tiroidea

El yoduro es transportado a través de la membrana basal de las células tiroideas por la acción de una proteína intrínseca de la membrana denominada Na/I- simporter (cotransportador) (NIS)

En el borde apical de las células, otra proteína transportadora de yodo llamada <pendrina> moviliza el yodo hacia el coloide, en donde se utiliza para la producción hormonal

Las hormonas tiroideas se unen a una globulina fijadora de hormona tiroidea y otras proteínas plasmáticas para poder ser transportadas en la sangre

Solo la forma libre de la hormona puede ingresar en las células y regular el mecanismo de retroalimentación hipofisiaria

La hormona tiroidea unida a proteínas representa un reservorio importante que disminuye lentamente a medida que el cuerpo necesita hormona libre

Existen tres proteínas fijadoras de la hormona tiroidea principales: La globulina fijadora de la hormona

tiroidea (TGB) (70%)La prealbumina fijadora de tiroxina (TBPA) (10%)Y la albumina (15%)

La secreción de la hormona tiroidea es regulada por el sistema de retroalimentación hipotálamo-hipofisis-tiroides

En este sistema la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) producida por el hipotálamo controla la liberación de TSH desde la glándula hipófisis anterior

La TSH aumenta la actividad global de la glándula tiroides mediante el incremento de la degradación de la tirotubulina y la liberación de hormona tiroidea desde los folículos hacia la circulación sanguínea, lo que activa la bomba de yoduro (aumento de la actividad NIS), aumenta la oxidación de yoduro y el acoplamiento entre este y la tirosina, e incrementa la cantidad de células foliculares y el tamaño de estas células

El efecto de la TSH sobre la liberación de hormonas tiene lugar en el curso de aprox 30 min

La hormona tiroidea acelera el metabolismo de todos los tejidos corporales salvo la retina, el bazo, los testículos y los pulmones

En presencia de una cantidad importante de T4, el índice metabólico basal puede aumentar en el orden de 60 a 100% con relación al valor normal.

Esta aceleración determina un aumento del consumo de glucosa, grasas y proteínas

Los lípidos son movilizados desde el tejido adiposo y aumenta el catabolismo hepático del colesterol

Paciente femenina de 27 años de edad operada hace un año de lo que ella describe como nódulos y quistes en el tiroides. Ha estado asintomática hasta hace 8 meses en que comenzó a notar el crecimiento de un "bulto" en región antero-lateral izquierda del cuello, por encima del cartílago Cricoides, le produce disfagia a los alimentos sólidos, dolor espontáneo, ronqueras y sensación de que ha ido creciendo desde entonces. Cuando interrogó al medico que la operó éste le explicó que tuvo que " raspar hasta llegar a la tráquea ".

Las causas del Hipotiroidismo son múltiples:

Hipotiroidismo primario o tiroideoHipotiroidismo supratiroideoHipotiroidismo congénito

Hipotiroidismo Primario

Constituye el 95% aprox. de hipotiroidismo.Puede cursar con bocio o sin bocio.

Hipotiroidismo sin bocioHipotiroidismo con bocio

Insuficiencia de la propia glándula tiroidea

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

TIROIDITIS CRONICAATROFIA IDIOPATICAH. POST TRATAMIENTOH. POSTPARTOH. INDUCIDO POR DROGASH. SECUNDARIOH. TERCIARIOOTRAS (falta de yodo)

Tiroidectomía. La cirugía del tiroides o su ablación con yodo radiactivo puede producir hipotiroidismo.Fármacos. Además de los fármacos antitiroideos pueden producir hipotiroidismo el Litio (usado en enfermedades mentales), y paradójicamente, ciertos fármacos muy ricos en yodo, como la amiodarona usada en arritmias cardíacas.

HIPOTIROIDISMO SIN BOCIO

Pérdida del tejido

tiroideo

Hormona tiroidea

Estimulacion

máxima TSH

• HIPOTIROIDISMO• Causas:

– Congenitas:• Disgenesia tiroidea

– Adquiridas:• Hipotiroidismo iatrógeno• Hipotiroidismo autoinmune• Hipotiroidismo transitorio:

Déficit de yodoTrastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de RiedelSobreexpresión de la desyodinasa tipo 3 en el hemangioma infantil

TransitorioTiroiditis silenciosa, incluida la tiroiditis puerperalTiroiditis subagudaInterrupción del tratamiento con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intactaTras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves

linfoma o de cáncerFármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste a base de yodo y la amiodarona), litio, antitiroideos, ácidop-aminosalicílico, interferón alfa y otras citocinas, aminoglutetimidaHipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormonogénesis, mutación del gen del TSH-R

SecundarioHipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome deSheehan, traumatismos, formas genéticas de déficit de hormonas hipofisarias combinadasDéficit o inactividad aislada de TSHTratamiento con bexarotenoEnfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas

HIPOTIROIDISMO CON BOCIO

Causas:Congenitas:

DishormonogénesisAdquiridas:

Transmisión maternaDéficit de yodo dietéticoBocio iatrógenoTiroiditis de HashimotoEnfermedades infiltrativas

Hipotiroidismo Supratiroideo

Hipotiroidismo hipofisario

Hipotiroidismo hipotalámico

Hipotiroidismo periférico

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia del hipotiroidismo varía según el lugar geográfico y las poblaciones.

1 y el 3 % de la población general

Relación entre hombre y mujer: ¼

Hipotiroidismo espontáneo: 1 cada 1000 mujeres año

Hipotiroidismo congénito: 1 cada 5000.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas precoces en el adulto son inespecíficos y de inicio insidioso.

LetargiaIntolerancia al fríoEstreñimientoRigidez y contractura muscularMenorragia

• FASCIE HIPOTIROIDEA

AmimiaBlefaroptosisEdema palpebral o periorbitarioLabios gruesosMacroglosiaVoz roncaAlopeciaCaída del pelo de la cola de las cejasPiel engrosada

• APARATO RESPIRATORIO

HipoventilaciónAtelectasiaDerrame PleuralRetención de anhídrido carbónico

APARATO CARDIOVASCULAR

BradicardiaDerrame pericárdicoHipertensión arterial:Inotropismo:Disminución del volumen de eyecciónInsuficiencia CardiacaEKG

APARATO DIGESTIVO

HiporexiaHipoclorhidiaHipoperistaltismo

APARATO URINARIO

Retención de líquidosDisminución de la filtración glomerular y reabsorción tubularOliguria

SISTEMA NERVIOSO

LetargiaTrastornos psiquiátricosCefaleaNeuralgias y parestesiasDisminución y enlentecimiento de los reflejos

PIEL

Pálida, gruesa, reseca, escamosa, sin sudor, pastosa y fría.Queratodermia palmoplantarCloasmaMixedema

APARATO LOCOMOTORAparece rigidez Contracturas musculares, cansancio fácil, calambres musculares.

APARATO GENITALMUJERES: ciclos anovulatorios, abortosHOMBRES:impotencia, disminucion del libido.

GLANDULAS SUPRARRENALESInsuficiencia suprarrenal.

ALTERACION DEL METABOLISMO

Disminución del metabolismo energéticoDisminución del metabolismo basalIntolerancia al frío y baja temperatura basal

ALTERACION DE LA SANGRE

AnemiaHipercolesterolemiaDisminución de la eritropoyetina, vitamina B12, y en la absorción de hierro

DIAGNÓSTICO

Examen Físico completoSignos vitalesReflejosRadiografiaEcografía

LABORATORIOPrueba T4 (baja)

T4L bajaPrueba T3 TSH sérica(ultrasensible) elevada

TRATAMIENTO

Administración de tiroxina: iniciarse con dosis bajas de 25 a 50 microgramos/día subiendo progresivamente hasta alcanzar la dosis de 100-300 mg/día.

Valorarse: T4 libre y la TSH para evaluar la eficacia del tratamiento

Hipotiroidismo subclínico

TSH y T4 en pacientes asintomático o con síntomas leves

Prevalencia en población en gral: ALTA2.5 % en varones

7 % en pacientes premenopáusicas10 % posmenopáusicas

15 % en mujeres y hombres + de 65 años50-80 % AFM

Hipotiroidismo terciario, se debe a cualquier lesión hipotalámica que impida la secreción de TRH, aquí se puede detectar TSH en el plasma pero al no estar glucosada es biológicamente inactiva.

Hipotiroidismo por resistencia familiar a la acción de las hormonas tiroideas, debido a la mutación en el gen que codifica los receptores tiroideos.

HIPERTIROIDISMO : SINTOMASNerviosismo (99%)

Intolerancia al calor (96.6%)Pérdida de peso (96.4%)

Diaforesis (96.5%)Taquicardia (100%)

Tremor (76.6%)Miopatia (79.5%)

Aumento de volumen del cuello (52.2%)

Transtornos menstruales (30.4%)

Diarreas (15.3%)Taquicardia (100%)

Bocio (99.4%)Tremor (96.4%)

Diaforesis (94.1%)Miopatia (86.4%)

Signos oculares (76.3%)

BOCIO (CLASIFICACION OMS)

GRADO 0: No bocio

GRADO 1A: No visible. Detectable sólo al palparla

GRADO 1B: Visible con cuello en hiperextensión

GRADO 2: Visible con cuello en posición normal

GRADO 3: Visible a distancia

HIPERTIROIDISMO : DIAGNOSTICO

Cuadro Clínico Estudio Hormonal

Hormonas tiroideas libres: mejor correlato de estado tiroideo

T4L= 0.025% del total de T4T3L= 0.35% del total de T3T3T= 80% producido en tejidos

perifericos

TSH prueba más sensible de disfunción tiroidea

95% Tirotoxicosis cursa conTSH suprimida (< 0.05 mUI/L)

T4L elevadaNo imprescindible estudio por

medicina nuclear, dosaje de anticuerpos antitiroideos,

tiroglobulina en la evaluación inicial

TSH SUPRIMIDA

CAPTACION IODO NORMAL O AUMENTADA

Enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico)Bocio multinodular tóxicoAdenoma tóxicoMola hidatidiforme/coriocarcinoma

TSH SUPRIMIDACAPTACION DE YODO

DISMINUIDATiroiditis subagudaTiroiditis linfocítica (silente)Tiroiditis post-partoTirotoxicosis facticiaCarcinoma folicular metastásicoEstruma ovárico (teratoma)

TSH NORMAL O INCREMENTADA

Adenoma hipofisiario secretante de TSHResistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas

OFTALMOPATIA DE GRAVES

CLASE 0: Sin signos ni síntomasCLASE 1: Sólo signosCLASE 2: Compromiso de tejidos blandosCLASE 3: Proptosis de 3 mm. o más CLASE 4: Compromiso de músculos extraocularesCLASE 5: Compromiso de córnea (lagoftalmos)CLASE 6: pérdida de la visión (n. óptico)

Retracción palpebral (91%)Proptosis (62%)Disfunción músculo extraocular (42%)Inyección conjuntival (34%)Edema palpebral (32%)Quemosis (23%)Neuropatía óptica (6%)

Diplopia (33%)Dolor o disconfort (30%)Lagrimeo (21%)Fotofobia (16%)Visión borrosa (7%)

Von Graefe: Retraso del movimiento del párpado superior al mirar hacia abajoDalrymple: Retracción del párpado superiorBallet: Paralisis de algún músculo extraocularEnroth: Edema del párpado inferiorRosembach: Temblor de los párpados cerrados con suavidadVigouroux: Tumefacción de los párpados