gestiton post ingreso hospitalario

GESTIÓN POST INGRESO HOSPITALARIO

Consol Ivern Diaz Enfermera Unidad de Insuficiencia Cardiaca

Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral Servicio de Cardiología. Hospital del Mar

I Curso de Formación Taller ITERA LATINOAMERICANO

15 de Febrero 2013 COLOMBIA

UIC

Intervención hospitalaria

UH-Cardiología

UCIAS Dx: IC

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

PACIENTE IC

Facultativo Especialista IC

Enfermera IC Trayectoria-Vía Clínica

Fisioterapeuta

Neuropsicología

UFISS Geriatría

Trabajadora Social

UFISS Paliativos

PUESTA EN COMÚN SESIÓN EMD SEMANAL

Gestora de Casos Enfermera enlace

Farmacéutica

Hospital de Dia Telemedicina

UIC

Intervención hospitalaria

-Telemedicina/Hospital Día -Atención primaria (ATDOM, cardiólogo zona) -Paliativos (PADES) -Residencia, sociosanitario…

UH-Cardiología

UCIAS Dx: IC

UIC ATDOM

Paciente Terminal PADES

Gestora de casos

Telemedicina UBA

UBA

SEGUIMIENTO PACIENTE CON IC

UIC Telemedicina

Hospital de Día

PACIENTE CANDIDATO A TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DÍA

• Pacientes de alto riesgo – Ingreso o descompensación reciente – Candidato a trasplante cardíaco – CF NYHA III-IV – Titulación compleja – Tributario de TRC o DAI – Anemia e IC no secundaria a sangrado

• Autónomo • Soporte social básico • Motivado • Descompensación que no requiera ingreso hospitalario

– Sin signos de bajo gasto – K normal – Sin comorbilidades asociades

INFORME ALTA INFERMERIA

Observaciones: Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de signos y síntomas de IC, dieta s/sal y restricción de líquidos a 1.5l/día. Seguirá controles en Telemedicina de Insuficiencia Cardiaca para reforzar educación, titulación de betabloqueantes y el régimen flexible de diuréticos.

VISITAS al alta: - 1ª enfermería (7-10 días)

- 2ª médica

- 3ª farmacéutica

SEGUIMIENTO TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DÍA DE LA UIC

• Enfermera especialmente entrenada en IC – Educación – Supervisión y evaluación del tratamiento terapéutico – Titulación de BB y régimen flexible de diuréticos – Valoración de análisis – Programación de visitas

EDUCACIÓN AL PACIENTE TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DIA

• Sesión 1: o Valoración Autocuidado o Explicación signos alarma o Explicación régimen flexible de diuréticos o Completar valoración del entorno (si es necesario)

• Sesión 2:

o Dieta pobre en sal o Control ingesta de líquidos o Hábitos saludables

• Sesión 3: o Tratamiento farmacológico o Explicar efectos beneficiosos y adversos o Fármacos prohibidos

• Sesión 4: o Evaluación de los conocimientos

- Signos alarma - Régimen flexible de diuréticos - Dieta (sal y líquidos) -Hábitos saludables - Fármacos

SEGUIMIENTO TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DÍA DE LA UIC

• Acceso abierto (8am - 5pm) • Intervención de 3 a 4 m basada en protocolos

(trayectorias enfermeras) • Visitas con médico & enfermera IC • Videoconferencia/ Llamadas telefónicas • Manejo descompensación sin ingreso • Evaluación para el Programa de Ejercicio y Terapia

Ocupacional • Coordinación con AP • Máxima prioridad en educación y promoción del

autocuidado

Enfermera Coordina y Lidera la Intervención Ambulatória

UIC ATDOM


Gestora de casos

Telemedicina UBA

UBA


HD Hospital de Dia Telemedicina

ATENCIÓN DOMICILIARIA (ATDOM)

• Actividades bio-psico-social en el domicilio del paciente

a nivel de primaria.

Objetivo: detectar, valorar, dar soporte y hacer seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo.

CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA/GESTORA DE CASOS

Enfermera UIC Enfermera Enlace

Gestora de Casos


Observaciones: Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de signos y síntomas de IC. Valorado per trabajo social, pendiente valoración por territorio ya que tiene poco soporte familiar, se incluye en el Programa de coordinación al alta (enfermera de enlace) para AtDom, informando a Gestora de Casos.

PACIENTE CANDIDATO A ATDOM

• Paciente ingresado con buena respuesta al tratamiento depletivo y

betabloqueantes

• Pacientes con alto nivel de dependencia

• Bajo soporte social

• O2 domiciliario • Imposibilidad de desplazamiento a HD/CAP debido a su

imposibilidad física / barreras arquitectónicas

• Paciente tributario de seguimiento por telemedicina

UIC ATDOM


Gestora de casos

Telemedicina UBA

UBA



UNIDAD BASICA ASISTENCIAL (UBA)

• Médico de familia + enfermera/o del CAP+ Trabajo Social • La enfermera de enlace coordina el alta a domicilio (se activa a

nivel hospitalario)

CAP? PADES?

UIC ATDOM


Gestora de casos

Telemedicina UBA

UBA




Enfermera UIC Enfermera Enlace

Gestora de Casos

UIC ATDOM


Paliativos

Gestora de casos

Telemedicina UBA

UBA




Observaciones: Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de signos y síntomas de IC. Se contacta con médico de familia para iniciar PADES. Se incluye en el Programa de coordinación al alta informando a enfermera de enlace.

PACIENTE TERMINAL EN UNA UIC

• Paciente ingresado y refractario al tratamiento depletivo y estandar

• Presenta efectos secundarios (bradicardia o hipotensión)

• Mal control sintomático a pesar del tratamiento correcto

• No tributario de Cirugía Cardíaca, solo tratamiento paliativo (NYHA IV)

Organización de los cuidados terminales

¿Quiere/Puede el paciente irse a casa?

SI

Contacto con primaria PADES

Enfermera de enlace

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE

PADES: • Objetivo: Proporcionar cuidados paliativos. cuidado integral y activo de pacientes cuya enfermedad

no responde a tratamientos curativos.

• Médico de familia, 2 enfermeras y Trabajadora social • El médico de UIC /Médico de familia/ PADES • Da soporte al equipo de ATDOM • Enfermera enlace /gestora de casos

¿Qué debe incluir el tratamiento PADES? • Control de los síntomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos

persistente, palpitaciones, insomnio)

• Evitar ingresos / Administración de medicación endovenosa

• Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento

• Disminuir la carga familiar

• Sedación en fase terminal si necesaria

• O2 domiciliario en todos los casos

• Teléfono de consulta/Cobertura de lunes a domingo

• Garantizan 1ª visita en las primeras 48h

PADES SAP LITORAL-MAR

10H

1D

1A

10J

10I

10D 10C

10B

10A 1C

1E

1B 10Z

Raval N.

Gòtic Casc Antic

10G

Poblenou

Ramón Turró

Besós

La Mina

La Pau

S. Martí N.

S. Martí S. Clot

Vila Olimpica Raval S.

Barceloneta

P. MUTUAM

P. FORUM

P. CIUTAT VELLA

Organización de los cuidados terminales

¿Quiere/puede el paciente irse a casa?

SI

Contacto con primaria PADES

Enfermera PreAlt

NO

Contacto servicio Paliativos

Traslado a servicio especializado

CONCLUSIONES

• La evaluación de los test es muy importante para preparar el

alta con todas las necesidades del paciente cubiertas

• La integración de los distintos niveles asistenciales es factible coordinando la intervención entre el equipo de enfermería de UIC y Atención Primaria a través de la enfermera de Pre Alt

• Importante la comunicación bidireccional de los distintos niveles asistenciales para una mejor atención al paciente.

MUCHAS GRACIAS

PACIENTE NO CANDIDATO A TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DIA

• PACIENTES SIN DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE IC

• PACIENTES CON CAUSA CORREGIBLE NO TRATADA (valvulopatias, candidatos a revascularización, etc…)

• COMORBILIDADES ( aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de IC)


ENFERMERA COORDINADORA IC Transmite toda la información a la enfermera de PreAlt: - Contenido de la educación recibida. - Recursos sociales pendientes de implementar. - Plan de seguimiento del paciente. -Alta de enfermeria.

ENFERMERA PreAlt - Valoración de las necesidades al alta. - Informa a la enfermera AP del ingreso, evolución y previsión de alta.

- Informa de las necesidades detectadas y el refuerzo necesario (educación,medicación). -Adjunta el alta médica dentro de la historia del paciente.

GESTORA CASOS

GESTORA DE CASOS

Planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, garantizando el nivel de calidad y

disminuyendo los costos derivados del cuidado fragmentado

GESTORA DE CASOS

• Pertenecen a los CAP de zona (Litoral)

•Asisten a las reuniones multidisciplinares semanales

• Tratan los casos complejos

•Aseguran continuidad asistencial

MANTENER UN ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADO Y MINIMIZAR EL RIESGO DE REINGRESO

GESTORA DE CASOS

• Plan de actuación:

– Reforzar educación – Valorar barreras físicas/arquitectónicas – Titulación de betabloquantes – Fomentar la actuación en descompensaciones

MANTENER UN ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADO Y MINIMIZAR EL RIESGO DE REINGRESO

PLANIFICACIÓN ALTA

Telemedicina

Hospital de Día

ATDOM

Cardiólogo de zona

Residencia, sociosanitario

Paliativos

Enfermera IC

Gestora de casos Enfermera AP

UFIS paliativos

UFIS geriatría

Trabajo Social

ENFERMERA IC

ENFERMERA

PreAlt

Atención Primaria Gestoras de Casos

AP

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE (PADES)

El médico de familia informa del paciente a PADES Proceso a seguir:

Garantizan 1ª visita antes de las 48h y las posteriores según estado del paciente

Cobertura de lunes a domingo Teléfono de consulta Administración de medicación endovenosa

gestiton post ingreso hospitalario

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