gestión de casos y atención a pacientes crónicos. inmaculada perteguer huerta
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Gestión de Casos y atención a pacientes crónicos complejos
Inmaculada Perteguer HuertaEnfermera Gestora de Casos HUPM
Primera parte: Primera parte: como, cuando y por qué surge la Gestión de casos en Andalucía
Segunda parte: Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos
Tercera parte: Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales
Nuevas Necesidades y DemandasNuevas Necesidades y Demandas
“ En Andalucía, el Decreto 137/2002 , de 30 de abril, de Apoyo a las Familias Andaluzas”
A nivel nacional, la “Ley de Dependencia” entra en vigor poco despues.
Art. 2: Fines “3. Atender las necesidades
específicas de los mayores de 65 años y personas con discapacidad en las familias.”
Art. 24. Cuidados a domicilio“De forma complementaria, se establecerán medidas de apoyo y formación a los cuidadores”
Plan de Atención a las cuidadoras familiares en Andalucía
Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
¿Cuándo?: En el año 2002 el Servicio Andaluz de Salud (SAS) elabora
un modelo integral de los un modelo integral de los cuidados cuidados para dar respuestas a las nuevas necesidades, llevando la atención a las personas que más la necesita
Dirección Regional de Desarrollo e Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en CuidadosInnovación en Cuidados
velavela porque el paciente/familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica,
identificando y movilizando identificando y movilizando los recursos necesarios,
facilitandofacilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios,
y coordinandocoordinando sus actuaciones hacia los mejores resultados
Se adopta el modelo de gestión de casos gestión de casos entendido este como el proceso de colaboraciónproceso de colaboración mediante el cual la enfermera:
Para mejorar los cuidados a domiciliomejorar los cuidados a domicilio, en el año 2002, surge la figura de “Enfermera Comunitaria de Enlace”.
Para garantiza un referentegarantiza un referente en cada nivel asistencial y planificar las altas planificar las altas de los pacientes más complejos, en el año 2003, nace la figura de la “Enfermera Hospitalaria de Enlace”.
Enfermera de Enlace
El modelo de Gestión de Casos empezó a utilizarse en EE.UU. en los años 80 en el área de los Servicios Sociales y de Salud Mental.
La literatura internacional presenta la
Gestión de casos como uno de los modelos de cuidados más adoptado por las enfermeras y por el sistema de salud americano.
Facilita un cuidado integral, continuo, centrado en el paciente y con un equipo multidisciplinar.
Es un sistema de atención focalizado en la consecución de objetivos específicos.
Hace énfasis en los resultados a obtener en un periodo de tiempo y con unos determinados recursos.
Integra los principios de gestión al proceso clínico, con el objetivo de proporcionar una atención de alta calidad y en el momento oportuno.
En la mayoría de las ocasiones es una enfermeraenfermera con grandes conocimientos y habilidades clínicas en el tipo de pacientes sobre los que va a asumir la responsabilidad de coordinar todos sus cuidados y servicios.
Se trata de la persona experta en cuidados dentro del equipo
Por su formación, tiene una visión globalizadora del paciente lo que le permite identificar todas sus necesidades, todos los recursos del paciente/familia y el soporte social con el que cuentan
Conoce bien los recursos de la propia institución
En las dos últimas décadas la investigación ha demostrado que algunos programas de gestión de casos son efectivos para reducir hospitalizaciones, días de estancia, reingresos, costes de los servicios, otros contribuyen a mejorar la capacidad funcional el control de los síntomas, la adherencia al tratamiento, la satisfacción, y unos pocos consiguen efectos positivos sobre la utilización de servicios y sobre los resultados clínicos.
Primera parte: Primera parte: por qué, cuando y como surge la Gestión de casos en Andalucía
Segunda parte: Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos
Tercera parte: Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales
Necesidades del Sistema
Necesidades de la población
Necesidades Profesionales
Intentamos Intentamos dar respuesta dar respuesta
aa
UN PROBLEMA
UNA RESPUESTA ÚNICAUn referente
Necesidades de la población
Necesidades de la población
Necesidades de la población
Necesidades del Sistema
Dar respuesta a las necesidades y expectativas de la población
Gestionar sus servicios de manera efectiva y eficiente
Potenciar la coordinación y la continuidad
Garantizar la Calidad
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)
Valoración Integral ALTASMedia
Intervención Control p
APGAR familiar basal 8,90 9,45 ,217
APGAR familiar 2 meses 9,29 9,53 ,378
Barthel basal 47,38 66,79 ,004
Barthel2 meses 70,44 71,35 ,678
Pfeiffer basal 2,10 1,00 ,090
Pfeiff2 meses 1,65 ,95 ,407
Lawton_Brody basal 1,68 3,39 ,006
Lawton_Brody2 meses 3,03 3,92 ,335
23,06 4,56
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)
Utilización de serviciosInterv Control p
Nº visitas en el período 7,58 11,82 ,0022
Nº total de visitas (EF+ECE) 9,40 11,80 ,758
Nº ayudas sociales obtenidas 1,36 ,34 ,000
Nº Intervenciones Trab Soc 1,00 0,38 ,000
Nº sesiones de fisioterapia 7,92 3,24 ,000
Nº reingresos 0,75 0,66 ,599
Nº visitas a Urgencias 2,53 2,24 ,526
Nº Visitas al CS cuidadora 7,79 26,30 ,000Accesibilidad / Accesibilidad / PersonalizaciPersonalizacióó
nn
DiversificaciDiversificacióónnAccesibilidadAccesibilidad
4
2,6
2,4
-3,4
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
Sobrecarga cuidadorasSobrecarga cuidadoras
57,06
52,93 53,79
49,32
66,26 66,07
53,8
60,5
40
45
50
55
60
65
70
Basal 2 meses 6 meses 12 meses
Int Control
p=0,002
p=0,264
p=0,925
p=0,001
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)
Morales-Asencio JM y col.
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management homecare model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
NOC 1813: Manejo del NOC 1813: Manejo del rréégg. Terap. Terapééuticoutico
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Basal 2 meses 6 meses 12 meses
Int Control
p=0,451
p=0,369 p=0,000 p=0,000
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)
Morales-Asencio JM y col.
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ, Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management homecare model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
Necesidades del Sistema: resultados del estudio ENMAD
Mejora significativamente la autonomía para las AVD en los inmovilizados y en las altas hospitalarias
Mejora significativamente la activación de proveedores de servicios
Disminuye significativamente la sobrecarga de la persona cuidadora
Mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico
Disminuye significativamente la frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras
Necesidades del Sistema
Necesidades del Sistema
Estudios Universitarios en el Espacio Europeo.
La puesta en marcha de las especialidades.
La carrera profesional.
Acreditación de competencias.
Los modelos de práctica avanzada.
Necesidades de las Enfermeras
Primera parte: Primera parte: por qué, cuando y como surge la Gestión de casos en Andalucía
Segunda parte: Segunda parte: qué hacemos las Enfermeras Gestoras de Casos
Tercera parte: Tercera parte: como ha ido evolucionando el rol para adaptarse a los nuevos requerimientos sociales
1. Adaptarnos a los nuevos Modelos de Atención
El 70% de los pacientes están incluidos dentro de los 5 primeros Procesos
· Atención al proceso Pluripatológicos 26,65%
· Ataque cerebrovascular 13,90%
· Fractura de cadera en el anciano 12,97%
· Cuidados paliativos 10,60%
· Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 5,86%
· Insuficiencia Cardiaca 5,23%
· Demencias 4,20%
· Trastorno Mental grave 1,49%
· VIH – SIDA 0,80%
2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
Aquellas que por la complejidad de su situación de salud requieran
coordinación con otros profesionales o movilización de recursos para
garantizar una atención integral y continuada tanto dentro del propio nivel
asistencial como con otros niveles y /o sectores
2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
Estratificación de la población según niveles de complejidad.
2. Centrarnos en la población que más se beneficia d la Gestión de Casos
La mayoría de los autores especializados en este modelo de práctica abogan por priorizar la identificación de la población diana como paso inicial para delimitar un ámbito de intervención intensiva y eficiente del gestor de casos.
44%
30%
26%
INTERVENCIONES DIRECTAS INTERVENCIONES INDIRECTAS GESTIONES DE CCORDINACION
TOTAL: 8.418Fuente: Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
Intercambio de información de cuidados de salud
Planificación del alta 100%
Documentación
Derivación
Guías del sistema sanitario 40,4%
Manejo ambiental: preparación del hogar
Intercambio de información de cuidados de salud
Planificación del alta 100%
Documentación
Derivación
Guías del sistema sanitario 40,4%
Manejo ambiental: preparación del hogar
Aumentar afrontamiento 14,7%
Aumentar los sistemas de apoyo 30,9%
Apoyo en la toma de decisiones 15%
Educación sanitaria 50,8%
Apoyo al cuidador principal 40,3%
Apoyo a la familia 28%
Fomento de la implicación familiar 11,5%
Aumentar afrontamiento 14,7%
Aumentar los sistemas de apoyo 30,9%
Apoyo en la toma de decisiones 15%
Educación sanitaria 50,8%
Apoyo al cuidador principal 40,3%
Apoyo a la familia 28%
Fomento de la implicación familiar 11,5%
Contactos con la EGC para la gestión de casosGestión de citasGestión de material ortoprotésicoGestión de traslado a domicilio y otros centrosDerivación a T. SocialGestión de recetas y medicaciónGestión de fungible para centros de salud
Contactos con la EGC para la gestión de casosGestión de citasGestión de material ortoprotésicoGestión de traslado a domicilio y otros centrosDerivación a T. SocialGestión de recetas y medicaciónGestión de fungible para centros de salud
RELACIÓN DE AYUDA
Un desarrollo competencial que en resumen se ha orientado a:
Práctica avanzada de enfermería clínica Coordinación de cuidados complejos Gestión proactiva de problemas crónicos de salud Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia Práctica profesional y liderazgo Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades Gestión de cuidados en el final de la vida Trabajo interinstitucional y en asociación
GRUPOS DE TRABAJO EN LA CONSEJERÍA
Que permita constituir una base de datos de indicadores, tanto para futuras investigaciones sobre efectividad y eficiencia de la Gestión de casos, como para hacer un seguimiento a la actividad desarrollada por las EGCh.
Que tenga una orientación a resultados y facilite la visualización del caso antes de la intervención y tras la intervención.
Que contenga la información requerida en el Manual de Acreditación de las EGC.
La Gestión de Casos se presenta como una alternativa eficiente para la atención a los pacientes crónicos complejos.
Las Enfermeras Gestoras de Casos hemos ido adquiriendo nuevas competencias avanzadas para adaptarnos a los requerimientos de la población y a las demandas del sistema.
La necesidad de medir el impacto de nuestras actuaciones dentro del SSPA, es el gran reto al que nos estamos enfrentando en estos momentos.
Muchas gracias por su atenciónconcepció[email protected]