gestión de antimicrobianos bajo la perspectiva de … · protocolo de suspensión de...

GestióndeantimicrobianosbajolaperspectivadecontroldeIAAS

Dra.GiselaRiedel MHospitalGmo.Grant B.

FacultaddeMedicinaUdeCComitéConsultivoIAASSOCHINF

CursodeActualizaciónenIAAS2017

Sinconflictosdeinterésadeclarar

• Infeccionesasociadasalaatenciónensaludyresistenciaantimicrobianasonproblemasestrechamenterelacionados

• Intervencionesdestinadasaoptimizarelusodeantimicrobianossoncrucialesparaelcontroldelaresistenciaantimicrobiana

• Esconocidoqueentreel30y50%delosantibióticossonutilizadosdemanerainadecuadaenloshospitales– Sobreuso– Maluso– Abuso

• Lasconsecuenciasdelusoinadecuadodeantimicrobianosabarcannosólolaseleccióndecepasresistentes,sinoademásdiarreaasociadaaC.difficile yotrosefectosadversos,yaumentodecostosdelaatencióndesalud

Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):e51–e77

“Conjuntodeintervencionescoordinadas,diseñadasparamejorarymedirelusoapropiadodeagentes

antimicrobianos,promoviendolaseleccióndelesquemaóptimoencuantoadosificación,víadeadministracióny

duracióndetratamiento”


Losbeneficiosdelosprogramasdegestióndeantimicrobianosson:mejorarlosresultadosindividualesdel

tratamiento,reducirloseventosadversosasociados,disminuirlastasasderesistenciaantimicrobianayoptimizar

losrecursosenlaatencióndesalud

• “Ensuconceptofundamental,elPROAseenfocaenelusoapropiadodeantibióticosparaofrecerlosmejoresresultadosclínicos,menoresriesgosdeefectosadversos,promoverlacostoefectividaddelaterapiayreduciroestabilizarlosnivelesderesistenciabacteriana”

• “Lareduccióndelaseleccióndebacteriasresistentesduranteoalfinaldeltratamientoestáasociadaaresultadosclínicosadversosymayorescostos,porloquesehaconvertidorecientementeenunametadegranimportanciaparacualquierPROA”

Estrategiasparaestablecerprogramasdegestióndeantimicrobianos

• Infectólogo• Farmacólogoclínico• Microbiólogoclínico• Profesionalesdecontroldeinfecciones• Profesionalesdeepidemiologíahospitalaria• Expertoseninformática

Equipo

Apoyoadministrativoyfinanciero



• 2estrategiasprincipalesconfuerterecomendación(moderadacalidadevidencia)

– Auditoríaprospectivaconretroalimentación• Discusiónconeltratanteluegodelaprescripción• Persuasiva

– Preautorización:• Autorizaciónporespecialistarequeridaantesdelaprescripción• Restrictiva


Intervenciones

Auditoríaconretroalimentación Preautorización

Ventajas

Visibilizaelprogramaycreavínculosconcolegas

Controldirectosobreelusodeantibiótico

Másinformaciónclínicaalmomentodelarecomendación.Favorecedesescalaje.

Estimulalarevisióndedatosclínicosylaboratorioprevioaliniciodelosantibióticos

Flexibilidad enelmomentodelarecomendación,puedefuncionarconmenosrecursos

Reduceelinicioinnecesariooinapropiadodeantibióticos

Educaalosclínicosmanteniendosuautonomía

Disminuyecostos,especialmentedeagentesdealtocosto

Desventajas

Adherenciavariablearecomendaciones

Pérdidadeautonomía deltratante

PuederetrasareliniciodelaterapiaResultadosdependendel

métododeretroalimentaciónPotencial manipulaciónsistema

Toma mástiempoenreducirconsumodeantibióticosobjetivo

Impactosólosobrelosantibioticos restringidos


• Educación• Desarrollodeguíaslocalesdeusoantimicrobianos• Ceseautomáticodeprescripción• OptimizacióndeladosificaciónyparámetrosPK/PD• Esquemasacortadosdeantimicrobianos• Conversióndesdeparenteralaoral• Informeselectivo/progresivodeantibiogramas• Metodologíasrápidasdeidentificacióndepatógenosviralesybacterianos• Utilizacióndebiomarcadores parainicio/suspensióntratamiento

Intervenciones

Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):e51–e77MayoClinic Proceedings 2011;86(11):1113-1123

1. Apoyoadministrativoyfinanciero2. Liderazgoporprofesional(médico)experto,responsabledelos

resultadosdelprograma.Participacióndelquímicofarmacéuticotambiénexperto

3. Apoyodeactoresclave:JefesdeServicio,EquipodeControldeInfecciones,EquipodeCalidad,LaboratoriodeMicrobiología,enfermeras,informáticos,ComitédeFarmacia

4. Instauracióndepolíticaseintervenciones5. Monitorizacióndepatronesdeprescripciónyresistenciaantimicrobiana6. Informaciónperiódicaalosclínicos7. Educación

CDC.CoreElementsofHospitalAntibioticStewardshipPrograms.Disponible enhttp://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html

Elementosclavedelosprogramasdegestióndeantimicrobianos

Impactodelosprogramasdegestióndeantimicrobianos

ü Mejoríadelosresultadosindividualesdelpaciente

ü Disminucióndelusodeantimicrobianos

ü Disminucióndecostosasociados(tantodirectoscomoindirectos)

ü DisminucióndeincidenciaenfermedadasociadaaC.difficile (EACD)

ü Disminucióndelastasasderesistenciaantimicrobiana

ü Disminucióndelaincidenciadeinfección/colonizaciónporbacteriasmultirresistentes (BMR)

CochraneDatabase ofSystematic Reviews 2017CD003543

Impactodelosprogramasdeoptimizacióndeantimicrobianos

• Dificultadesenlademostracióndeimpacto– Estudioensumayoríadediseñoobservacionalocuasi-experimental– Estudiosqueaplicanconcomitantementeestrategiasdecontrolde

infecciones– Alevaluarresistenciaantimicrobianapuedeninfluirunavariedadde

factoresdifícilesdecontrolar– Variabilidadenlasdefiniciones:infección,colonización,

multirresistencia– Distintoscontextosepidemiológicos– ReportetasaderesistenciavsincidenciadeinfecciónporBMR

• Unnúmeroimportantedeestudiosdeoptimizacióndeantimicrobianosseabocanaresultadosdeadherenciaaprotocolos,consumodeantimicrobianosycostosmásquearesultadosclínicos

ImpactoenEACDyresistenciaantimicrobiana

NewEngland Journal ofMedicine2011;365(18):1693-703Cohorte4143pacientesenQuebec

AntibióticoscomofactorderiesgoEACD

ClinicalInfectiousDiseases2011;53(1):42–48Cohorte 10.154hospitalizaciones de7.792pacientes y241casos deEACD

ExposiciónaantibióticoscomofactorderiesgoEACD

ClinicalInfectiousDiseases2011;53(1):42–48

ExposiciónaantibióticoscomofactorderiesgoEACD

Exposiciónaantimicrobianoscomofactorderiesgobacteriasmultirresistentes

• Staphylococcus aureusmeticilino resistente(SAMR)– Usopreviodeantimicrobianos:ORcolonización3,3(IC95%2,4-4,5)en

RS+MAdepacientesadultosprevioingresoahospitaloUCI

• P.aeruginosa Racarbapenémicos– Usopreviodecarbapenémicos:ORportación7,09(IC95%5,43–9,25)

enRS+MA

• K.pneumoniae BLEE– UsopreviodecefalosporinasORportación4,65(IC95%2,83-7,65)y

usopreviodequinolonas ORportación3,91(IC95%1,83-8,34)enRS+MA

Infection ControlandHospitalEpidemiology,2013:34(10):1077–1086

AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2014:58(5):2626–2637

PlosOne 2015;10(10):0140754

RevistaChilenaInfectología 2016;33(3):307-312

GrupoColaborativodeResistenciaBacteriana

GlobalPointPrevalenceSurveyofAntimicrobial Consumption andResistance 2015

ClinicalInfectiousDiseases2007;45:S112–21Estrategia:guías,educación,feedback telefónico

En hospital en Londres, se modificaron guías de tratamiento, se realizóeducación y se creó un equipo de infectólogo y microbiólogo con el fin dedisminuir el uso de antibióticos considerados de alto riesgo (fluorquinolonas,cefalosporinas, clindamicina) y favorecer los de bajo riesgo (penicilina,doxiciclina, gentamicina, nitrofurantoína).

JournalofAntimicrobialChemotherapy2011;66:2168–2174

Reducción uso fluorquinolonas en 105.33 DDD/1000 días paciente por mes (IC95%34.18–176.48, p=0.001) y de cefalosporinas en 45.93 DDD/1000 días paciente pormes (IC95% 24.11–67.74, p= 0.0001). Ésto se asoció a una disminución significativa deEACD post intervención (IRR 0.34 (0.20–0.58), p=0.0001) en análisis ITS


Intervenciónsobreelusodeclindamicina eneláreadeTraumatologíadeunhospitaluniversitarioenMéxico.Larestriccióndelconsumodeclindamicina llevóadisminución

de157.43DDDa11.63DDDx1000díaspaciente(↓92,61%),locualseasocióadisminucióndelatasadeEACDde1,07a0,12x1000díaspaciente(↓88,78%)

AmericanJournalofInfectionControl 2014;42:e71-e73

Journal ofAntimicrobial Chemotherapy 2014;69(7):1748-54

RR0.48(IC95%0.38-0.62),↓riesgo52%

Journal ofAntimicrobial Chemotherapy 2014;69(7):1748-54

InternationalJournalofAntimicrobialAgents2013;41:137– 142

Intervenciónenunhospitalde450camasenGlasgow,conrestriccióncompletadeceftriaxona yciprofloxacino salvoUCIyEmergencias.Consumopromediodeceftriaxonabajóenun95% yeldeciprofloxacino en 72.5%.Lastasa deadquisición hospitalaria deEACDseredujo en 77%.Sibien latasa deSAMRseredujo en 25%yladeBLEEen 17%,nosedemostró correlación significativa conelconsumo deceftriaxona ociprofloxacino

AmericanJournalofInfectionControl2009;37:204-9

Protocolodesuspensióndeantimicrobianosalos14díasdeterapiaconevaluaciónporinfectólogo yfarmacólogoclínico,enunaUCIpolivalentede38camasenSaoPaulo,con

análisisantes-despuésdetasasderesistenciaeincidenciadeinfeccionesporBMR

• Adherenciaalprotocolo89,8%delasprescripciones

• Disminucióndeconsumodecarbapenémicos (24,5%),vancomicina(14,3%)ycefalosporinas(12,2%)

• EfectosobreresistenciaobservadoprincipalmentesobreAcinetobacterbaumanii Racarbapenémicos (Saumentóde11.5%a80%)

• LamortalidadcrudadelospacientesquetuvieronunainfecciónnosocomialfuemenorenelsegundoperiodoconAPACHEIIalingresoequivalente(28,8%vs16,8%)

ControldebroteconcambiodeguíasdetratamientodeinfeccionescomunesenUppsala,Suecia(+medidasdecontroldeinfecciones).Disminucióndel48%delconsumodeceftriaxona 12mesespostintervención(aumentodepenicilinaypiperacilina/tazobactam,estabilizaciónquinolonas ycarbapenémicos)


↑

LancetInfectious Diseases 2017

↓51%BGNMR

Incidenciadecolonización/infeccióncomooutcome primariodelmetaanálisis

↓37%SAMR



↓32%Cdiff

NormaparaelmanejodebrotesdediarreaasociadaaC.difficileMINSAL2013

SHEA/IDSA ClinicalPractice Guidelines forClostridium difficileInfection inAdults:2010update

SHEA/IDSA StrategiestoPreventClostridiumdifficileInfectionsinAcuteCareHospitals:2014update

Estrategiaadicional:usoracionaldeantimicrobianos

Minimizarnúmerodeantibióticosyduracióndeesquemas(AII)

Estrategias“especiales”ante persistencia:instauraruprogramaderacionalizacióndeantimicrobianos(II)

Antealtaincidenciaobrotesresulta efectivarestriccióndeclindamicinaycefalosporinas

Implementarunprogramaderacionalizacióndeantimicrobianos(AII)

Restringirantibióticosdealtoriesgoy/omejorarlasprácticasgeneralesdeprescripción

CDC/HICPACManagementofMultidrug-ResistantOrganisms InHealthcare Settings,2006

SHEAGuideline forPreventing NosocomialTransmission ofMultidrug-Resistant Strains ofStaphylococcus aureus andEnterococcus

ESCMIDguidelinesforthemanagementoftheinfectioncontrolmeasurestoreducetransmissionofmultidrug-resistantGram-negativebacteriainhospitalizedpatients2014

Equipo multidisciplinarioparausoracionaldeantimicrobianos(IB)

Evitartratamientosyprofilaxisinapropiadosoexcesivos (IB)

Brote:implementarunprogramadeantimicrobialstewardship.Intervencionesderestriccióndeantibióticosparaprevenirdiseminaciónde BLEE(recomendaciónfuerte,moderadacalidadevidencia)RestoBGNMR:condicional

Duraciónydosificacióncorrecta(IB)

Restricciónvancomicina(IB)

DisminuirusocefalosporinasencolonizadosERV(IB)Implementarsistemasque

impulsena losclínicoshaciaunusojuiciosodeantimicrobianosantedeterminadoescenarioclínico(IB)

Endemia:implementarunprogramadeantimicrobialstewardship paradisminuirdiseminacióndeenterobacterias BLEE(recomendaciónfuerte,moderadacalidadevidencia)RestoBGNMR:condicional

Disminuir usoantianaeróbicosencolonizadosERV(II)

Disminuirusoquinolonas anteendemiaSAMR(IB)

Notratarcolonizaciónsalvointentoerradicación (IB)

ü Faltadeapoyoadministrativo/financierodelosdirectivosdelhospital

ü Faltadecompromisodelasjefaturasdeserviciooáreas

ü Antagonismodelosclínicos

ü Faltadeprofesionalescapacitadosparallevaracaboelprograma

ü Ausenciadetiempodededicaciónexclusivadelosresponsablesdelprograma

ü Dificultadparademostrarlosresultadosdelprograma

Barrerasenlainstauracióndeprogramasdegestióndeantimicrobianos

EnChile…

• Normageneraltécnican° 43de1999

1. Establecerunsistemadeevaluaciónymejoríadelusodeantimicrobianosconobjetivosestratégicosyresponsabilidaddefinida

2. Evaluartrimestralmenteelusodeantimicrobianos(indicaciónmédica,procesosdeseguridadalprescribir,reaccionesadversas)

3. Revisaryevaluarsistemáticamentetodaslasindicacionesdeantimicrobianosconsideradasdentrodelosobjetivosestratégicos

4. Mantenerregistrosescritoslosprocesosderevisióndeantimicrobianos,susconclusiones,recomendaciones,accionesyresultadosdeéstas

5. Realizaraccionescorrectivassiseobservanvariacionesdeloesperado6. Documentarlosresultadosenlamemoriaanualdelestablecimiento

Conclusiones

• LosprogramasdegestióndeantimicrobianossonunaherramientaefectivaparacontrolarelproblemadeenfermedadasociadaaC.difficile(EACD),tantoensituacióndeendemiaaltacomoenbrote

• Enfocarseenreducirusodecefalosporinas3° generación,quinolonas yclindamicina

• Lasestrategiasrestrictivasofrecenunimpactomásdirectoyenmenortiempo.Estrategiaspersuasivasdependenfuertementedelaculturaorganizacional.

• Mejorresultadocuandolasintervencionessoncombinadasconmedidasdecontroldetransmisión

Conclusiones

• Tantoladisminucióndelaincidenciadeinfeccióncomodelaincidenciadecolonizaciónporbacteriasmultirresistentes (BMR)sonobjetivosimportantesparacontroldeinfecciones– Aconsiderardisminucióndeestadíahospitalaria,disminucióndelapresiónde

colonización,ycontroldelafuente

• SibienlosprogramasdegestióndeantimicrobianoscuentanconmenosevidenciaparacontroldeBMRqueparacontroldeEACD,debenestarincluidosdentrodeestrategiasmultimodales

• Roltantoencontroldebrotecomoensituacióndeendemia

• Loshospitalesdebencontarconalapoyodeestudiosdebiologíamolecularparacaracterizarsusfenómenosderesistenciayenfocarmejorsusintervenciones

Conclusiones

• Losequiposdecontroldeinfeccionesdebenserpartícipesdelaimplementacióndeestrategiascoordinadasparacontroldelaresistenciaantimicrobiana

• Cadahospitaldebeplanificarestrategiasdeacuerdoasurealidadepidemiológica

Vigilanciaeinvestigación

ControlIAAS

BuenusoATB

Inversióneconómica

Educación

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