gestión y evaluación de costes sanitarios · francisco javier rubio blanco e isabel tovar garcía...

CalidadHacia un plan global de calidad en los hospitales españoles 9

Elviro Peña FJ

Logística y ComprasGasto público y compras en el sector sanitario 21

Gabriel Abelló G, Forero PM, Muakuku V, Villagrasa P

PlanificaciónMedia estancia hospitalaria en Madrid: propuesta de mejora 39

Arbelo López de Letona A, Martín Hernández R

Sistemas de informaciónSistema informatizado para la programación de actividad quirúrgica (SIPAQ) 53

Galindo Gallego M, López Nieto M, García de San José S, Rodríguez Santirso MA, Gómez Muñoz JM, Culebras Viñals A

Política SanitariaImpacto del modelo de atención moderador de riesgos, en una institución prestadora de servicios de salud, IPS COMFANDI, Cali, Colombia 2006 65

Ruiz L, Muñoz A, Cantor P, Donnéis J, González M

Gestión clínicaEnfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Diagnóstico, seguimiento y tratamiento en un centro de atención primaria 73

Sánchez Gómez MJ

Nuevas tecnologíasTelerradiología solidaria 87

García-Castaño Gandiaga B, Canga Moreno F

Fundación SignoPremios Profesor Barea 99

Reol Tejada JM

Normas para autores 101

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 8 - Número 3 - Julio-septiembre 2007


Patronato de la Fundación SignoPresidente: Diego Falcón Vizcaíno. Vicepresidente: Elena Miravalles González. Secretario Gene-ral: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Ignacio Ayerdi Salazar, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fuste-ro, Carlos Fernández Rodríguez, Alfredo García Iglesias. Eduardo García Prieto, Carmen Hernan-do de Larramendi Martínez, Jesús Hernández Díaz, Félix Mata Fuentes, Ginés Madrid García,Regina Múzquiz Vicente-Arche, Luis Rodríguez Padial, Ana Rubio de Pablo, Yolanda Rueda Fal-cón, Pere Soley i Bach.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Francis-co Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco de Paula Rivas Cle-mente, Francisco de Paula Rodríguez Perera, Germán Seara Aguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

ColaboradoresDelegados autonómicos: Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Gloria Herias Corral (Asturias), FélixMata Fuentes (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo (Canarias); Francisco Cárceles Guardia (Can-tabria), Eduardo García Prieto (Castilla y León), Jesús Hernández Díaz y Luis Rodríguez Padial (Cas-tilla-La Mancha), Pere Soley i Bach (Cataluña), Eduard Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana),Francisco Javier Rubio Blanco e Isabel Tovar García (Extremadura), Mercedes Carreras Viñas (LaRioja) Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Antonio Alemany López, Javier ElviroPeña y Juan José Muñoz González (Madrid), Ginés Madrid García (Murcia), Fernando AstorquiZabala (País Vasco).

©Fundación SignoEdición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2007Suscripción individual (1 ejemplar): 45 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 200 €Precio por ejemplar: 12 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.


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Índice

CalidadHacia un plan global de calidad en los hospitales españoles 9

Elviro Peña FJ

Logística y ComprasGasto público y compras en el sector sanitario 21


PlanificaciónMedia estancia hospitalaria en Madrid: propuesta de mejora 39


Sistemas de informaciónSistema informatizado para la programación de actividad quirúrgica (SIPAQ) 53


Política SanitariaImpacto del modelo de atención moderador de riesgos, en una institución prestadora de servicios de salud, IPS COMFANDI, Cali, Colombia 2006 65


Gestión clínicaEnfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Diagnóstico, seguimiento y tratamiento en un centro de atención primaria 73

Sánchez Gómez MJ


6(210)

Nuevas tecnologíasTelerradiología solidaria 87


Fundación SignoPremios Profesor Barea 99

Reol Tejada JM

Normas para autores 101


7(211)

Quality Towards a global quality plan in Spanish hospitals 9

Elviro Peña FJ

LogisticsPublic healthcare expenditure and purchasing 21


PlanificationLong term hospital care in Madrid: proposal for improvement 39


Information SystemsComputerized system for surgical activity programming 53


Health PoliticsResults of risk moderator model in assist services of health care institution, Comfamdi, Cali, Colombia 65


Clinical ManagementChronic obstructive pulmonary disease(COPD): Diagnosis, monitoring and treatment in a primary care center 73

Sánchez Gómez MJ

Contents


8(212)

New Technologies 87Teleradiology and solidarity


Signo Foundation 99Profesor Barea Awards

Reol Tejada JM

Instructions for authors 101


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Resumen

El desarrollo de una empresa exige una apuesta firme por la calidad en todoslos ámbitos de la misma y no sólo en el de producción o servicio al cliente. Enlos hospitales españoles existen importantes y variadas experiencias de calidad,principalmente asistenciales, pero la búsqueda de la excelencia exige un des-arrollo más amplio que satisfaga a todos sus grupos de interés, es decir: clien-tes, propiedad, trabajadores y la propia sociedad. Es responsabilidad de losequipos directivos impulsar este plan buscando la mejora continua y excelenciaen todos sus ámbitos y actuaciones.

Palabras clave: Calidad, Hospital.

Towards a global quality plan in Spanish hospitals

Abstract

Company development requires a firm bet for quality in all areas, not only in pro-duction or customers service areas. There are different and important qualityexperiences in Spanish hospitals, mainly in welfare ones, but search of excellen-ce demands a wider development that satisfies all steak holders,: customers,management, workers and society.

It´s a management teams responsibility to stimulate this plan looking for cons-tant improvement and excellence in all areas and performances.

Key words: Quality, Hospital.

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Hacia un plan global de calidad en los hospitales españoles

Elviro Peña FJGerente Hospital de El Escorial. Madrid

[email protected]


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Introducción

El concepto de calidad como atributode un producto aparece en la segun-da mitad del siglo XX ligado al sectorindustrial, con el fin de mejorar suscaracterísticas y eliminar costes inne-cesarios durante su producción. Sinembargo, con el paso de los años eseconcepto ha ido desarrollándose, in-corporando nuevos atributos al térmi-no calidad y, sobre todo, ampliandosu campo de acción. Así, hemos pasa-do de un proceso de control de cali-dad, basado en la mejora de las ca-racterística del producto final, al degestión de la calidad y excelencia queengloba en su contenido todos losaspectos relacionados con la empre-sa, tanto en su línea de produccióncomo en la de soporte o apoyo a lamisma, planificación estratégica yfidelización del cliente. De hecho, yano es suficiente con una buena líneade producción o de satisfacción declientes, y las empresas que deseenmantenerse en el mercado debendesarrollar una política de calidad quepermita la mejora continua de todossus elementos o área de actividad.

En esta evolución ha tenido muchoque ver la incorporación de las em-presas de servicios al ámbito de lagestión de la calidad. El sector tercia-rio se caracteriza por la oferta de unproducto de difícil valoración, puesrealmente la percepción de la calidadde cualquier servicio está condiciona-da por múltiples factores que intervie-nen en y durante la prestación delmismo, ya que muchas veces un pro-ducto puede no ser considerado ópti-mo por el cliente a pesar de cumplirlas expectativas de quien lo elaboró.

Como empresas de servicios, los hos-pitales gozan del dudoso privilegiode ser de las instituciones más com-plejas para establecer criterios de cali-dad de su servicio por éstas y otras

muchas razones, entre las que se in-cluyen:

El gran desarrollo experimentado enla última mitad del siglo XX, que hatransformado el sector rápidamentesin dar tiempo a las instituciones aorganizarse de forma controlada yequilibrada, lo que obliga a prestar elservicio en situaciones de cambio per-manente. Esto se debe a la conjun-ción de varios factores1,2:

– Desarrollo de conocimiento cientí-fico. Especialización de los profe-sionales sanitarios e incorporaciónde nuevas áreas de conocimiento(ingeniería, matemáticas, econo-mía etc.).

– Aplicación de nuevas tecnologíasal campo de la sanidad que permi-ten un diagnóstico y tratamientomás preciso.

– Aplicación de las nuevas tecnolo-gías de los sistemas de informa-ción a la gestión de la salud.

– Consideración de los recursossanitarios como bienes de consu-mo en la medida en que propor-cionan una mejora significativa decalidad de vida.

El sector sanitario, cada día es másrelevante desde el punto de vista eco-nómico, tanto por el desarrollo tecno-lógico, como por el incremento deesperanza de vida de la población.Sin embargo, no es fácil establecer unmarco económico adecuado que loregule satisfactoriamente:

– Limitación de los recursos econó-micos respecto de las necesidadesde servicios sanitarios que deman-da la población.

– Exclusión del mercado, en nuestropaís, como elemento de regula-

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ción que ha sido clave para el de-sarrollo de la calidad en otros ám-bitos.

La relación de calidad no se estable-ce entre proveedor y receptor, sinoque intervienen muchos actores agru-pados principalmente en tres blo-ques:

– Los profesionales, responsablesdel producto o servicio sanitario,que demandan recursos suficien-tes para prestarlo en condicionesadecuadas desde el punto de vistacientífico-técnico.

– Los pacientes, familiares y entorno,demandantes de una solución alproblema de salud que padecen.

– Los responsables políticos y la ciu-dadanía, que desean mantener unsistema sanitario accesible y decalidad, dentro de un limite eco-nómico asumible.

El plan global de calidad

Estas razones, y seguramente bastan-tes más, han conducido a un escasodesarrollo de políticas de calidad enlos hospitales, centros donde, paradó-jicamente, trabajan profesionales conun alto nivel de cualificación y especia-lización, muy preocupados por la ob-tención de buenos resultados en sutrabajo.

Sin embargo, ese enorme potencialse aprovecha poco, por un lado por

las dificultades ya expuestas y, porotro, porque los hospitales, a pesarde los años que llevan estructuradoscomo empresas, no han asumido, engeneral, esa situación y, por tanto, lanecesidad de un desarrollo global yarmónico en todas sus áreas de activi-dad. Es más, consciente o inconscien-temente, la mayoría de las actividadesde calidad que se realizan en los hos-pitales, a veces las únicas, se circuns-criben a la búsqueda de la mejora enel ámbito asistencial, la denominadacalidad científico-técnica.

Sin embargo, como cualquier empre-sa, la búsqueda de la excelencia exigeel desarrollo de una política global decalidad que abarque a todos los acto-res que la constituyen o definen:

– La propiedad o capital, con inde-pendencia de que sean entidadesprivadas, con o sin ánimo de lucro,o públicas.

– Los clientes, entendiendo como tala los que perciben el producto oservicio que prestamos, tanto siasumen la financiación directamen-te como si no.

– Los trabajadores, tengan vincula-ción laboral directa con el hospitalo a través de otras empresas.

– La sociedad, abarcando las institu-ciones y demás entidades socialesdel área de referencia, sus ciuda-danos y, en un ámbito más amplio,la propia sociedad en la que seencuentra.

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Desarrollo científico-técnico Marco económico Múltiples actoresConocimiento científico Limitación de recursos Los profesionalesNuevas tecnologías en sanidad Exclusión del mercado Responsables políticosNuevas tecnologías de gestión PacientesRecursos sanitarios como bienes de consumo

Escenario del mapa sanitario actual


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Estos grupos tienen distintas visiones,criterios e incluso intereses a la horade definir parámetros e indicadoresde calidad para el hospital. Es más,muchas veces aportan ideas con-trapuestas, de manera que hay objeti-vos de calidad que pueden contarcon la aprobación de un colectivo y elrechazo de otro. De hecho, si consi-deramos la excelencia como el con-junto de actuaciones que satisfagan alos cuatro grupos, el porcentaje con-seguido, habitualmente, sobre el totalde actividades realizadas es muy bajo(Figura 1).

Sin embargo, a pesar de esas dificul-tades, establecer un Plan Global deCalidad (PGC) en los hospitales es unaspecto estratégico para su desarrolloy debe constituir un elemento funda-

mental de su visión, incorporando losvalores que permitan y faciliten su lo-gro. No hacerlo así limitará su des-arrollo, con independencia de queese error no tenga, por ahora, conse-cuencias negativas para su permanen-cia en el sistema, especialmente en elsector público.

El PGC debe buscar, por tanto, la difí-cil confluencia de los intereses detodos sus grupos de interés, afirman-do el hospital sobre una base muchomás amplia, en la que será más fácildesarrollar actividades de mejora con-tinua y búsqueda de la excelencia,precisamente, porque estaremos tra-bajando sobre intereses de todos losgrupos que lo constituyen y podre-mos contar con su participación eimplicación (Figura 2).El

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Profesionales:Calidadcientífico-técnica

Ciudadanos:Calidadpercibida

Sociedad:Responsabilidad social

Instituciones:Acreditación, eficienciay accesibilidad

Fig. 1. Grupos de calidad


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Aunque cada hospital es diferente perse y existen variantes en función de latitularidad privada o pública, la exis-tencia o no de un mercado regulador,la forma de financiación y el tipo devinculación laboral de sus profesiona-les, la mayoría de sus líneas y objeti-vos de calidad son similares, pues losintereses de todos los colectivos queparticipan, sea cual sea el sector en elque se encuentre, también, lo son.

Propiedad. Servicio al ciudadano y organización empresarial

En toda empresa, dos son los objeti-vos principales de la propiedad:

1º.- Obtener un retorno o beneficioadecuado a la inversión realizada. Se-

gún sea la titularidad de la empresa,estos objetivos se orientarán en uno uotro camino, pero en el fondo hay po-ca diferencia, pues en el ámbito pri-vado, aún con ánimo de lucro, no sue-le ser un objetivo, por ahora, el retor-no de dinero al capital invertido. Másbien, ese capital se utiliza como fuen-te de reinversión, área de mejora so-cial o de investigación y desarrollo.

La rentabilidad en los hospitales semide fundamentalmente proporcio-nando servicios adecuados en canti-dad y calidad a la población suscepti-ble de beneficiarse de los mismos. Va-rios son los criterios que se debenevaluar para ello:

– Cartera de servicios. Estableciendouna cartera acorde realmente a las

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Profesionales:Calidadcientífico-técnica

Ciudadanos:Calidadpercibida

Sociedad:Responsabilidad social

Instituciones:Acreditación, eficienciay accesibilidad

Fig. 2. Búsqueda de la excelencia


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necesidades de la población y no alos intereses de los profesionales.

– Equidad en el acceso y trato. Ga-rantizando el acceso a las presta-ciones a toda la población comoun derecho social y, por tanto, sinestablecer ninguna diferencia entrelos ciudadanos, con total respeto asus valores, sean del colectivo quesean, y en el marco del desarrollobioético, entendiendo el mismo ensu sentido más amplio.

– Accesibilidad a la población. Esuna condición básica y crítica en elsector público y, a veces, tambiénen algunos hospitales privados. ElHospital debe analizar su pobla-ción de referencia, aun en el casode que se consolide la libertad deelección de hospital, conocer suscaracterísticas sociales y económi-cas y adaptar la prestación del ser-vicio, en tiempo y forma, a sus ne-cesidades.

Tradicionalmente, los hospitales públi-cos se han preocupado muy poco deestos aspectos como parte fundamen-tal de su desarrollo y, si lo han hecho,ha sido más por interés de los profesio-nales. Es más, muchas veces se ha con-siderado una injerencia del ámbito po-lítico en su trabajo, cuando no un des-precio al mismo. A ello ha contribuidotambién la falta de un mercado regula-dor que obligase a los hospitales a con-siderar más a la propiedad, tomándoseinterés por satisfacer sus objetivos. Enese sentido, la supuesta separación en-tre financiador y provisor, si es que lle-ga a producirse, aclarará bastante lasituación, ya que el primero será quienestablezca unos criterios asistenciales,de calidad y económicos que deberácumplir el hospital si quiere optar aproporcionarle esos servicios.

2º.- Asegurar la continuidad del hos-pital.

Toda empresa, y desde luego sus pro-pietarios, desea tener una continuidaden el tiempo para desarrollar su activi-dad, en definitiva, su razón de ser. Paraconseguirlo, lo principal es la existen-cia de clientes que mantengan el mer-cado, circunstancia que se da plena-mente en este ámbito. Sin embargo,esta condición no es suficiente ya que,si hubiera mercado libre, podría pro-ducirse una oferta superior a la de-manda que obligase a algunos hospi-tales a cerrar al no adaptarse adecua-damente. Aunque actualmente en elsector público esta situación no esreal, y no es esperable que lo vaya aser en breve, los hospitales deben irsepreparando para ello, tanto por si sellega a producir la libertad de elecciónde hospitales por los pacientes, comoporque es un deber ético empresarialactuar con el máximo rigor y exigenciay, en esa línea, adaptarse a las necesi-dades de un mercado, aunque noexista. Para ello son varias las líneas deacción que deben desarrollarse:

Establecer una política de calidad quecontribuya a mejorar y sostener al hos-pital. Disponemos para ello de bas-tantes herramientas de apoyo3-6:

– Sistemas de acreditación. Garanti-zan la existencia de unos nivelesde calidad a través de múltiplesindicadores. Este sistema está muydesarrollado en USA por la JointComisión, mientras en España,donde se realiza a través de unacolaboración con la FundaciónAvedis Donabedian (FAD-JC), hatenido menos aceptación quizáspor la falta de existencia de esemercado regulador. Actualmente,en algunas Comunidades Autóno-mas se están desarrollando siste-mas de acreditación para sus cen-tros, públicos y privados.

– Modelo EFQM. Definido como unsistema de autoevaluación de la

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calidad para cualquier empresa, esel método más desarrollado en elámbito empresarial europeo. A di-ferencia de la acreditación, no seexige de entrada alcanzar ningúnnivel, sino que se busca la mejoracontinua a partir del que se tenga.En nuestro país ha sido adoptadoy adaptado, por algunas autono-mías para todas sus institucionespúblicas, (Comunidad AutónomaMadrid) y también privadas (PaísVasco).

– Certificación por norma ISO. Deamplia aplicación en todos los sec-tores, cada vez se utiliza más en elámbito hospitalario, principalmen-te la norma ISO 9001:2000 que cer-tifica la existencia de un sistema decalidad en la entidad, si bien esmás acorde para servicios o unida-des.

– Seguridad7. Tanto las nuevas tec-nologías como el desarrollo delconocimiento permiten abordarprocesos diagnósticos y terapéuti-cos cada día más agresivos conelevado riesgo de morbimortali-dad. La correcta monitorización deestas actividades, su análisis y me-jora continua constituirán un ele-mento clave de garantía ante lospacientes y serán, ya lo son en al-gunos países, un elemento básicopara obtener su confianza y ga-rantizar la continuidad del hospital.

– Sostenibilidad presupuestaria. Has-ta hace poco tiempo la mención deaspectos económicos en los hospi-tales producía malestar en los pro-fesionales hasta el punto de consi-derar que cualquier actividad decalidad debería quedar al margende aspectos económicos, por sertemas contrarios o incompatibles.Sin embargo, la realidad es la con-traria. El elevado coste de la asis-tencia sanitaria, con crecimientos

por encima del P.I.B. en muchospaíses, hace necesario un controlestricto de sus gastos, siendo espe-cialmente sensibles los hospitales,pues son los centros donde se apli-can las novedades científicas y, portanto, donde se producen mayorestensiones presupuestarias. Garanti-zar el uso correcto del dinero dis-ponible no sólo es una actitud pro-fesional y ética de los gestores, sinoque es una necesidad para el hos-pital si quiere sobrevivir adecuada-mente. Por ese motivo, los análisiseconómicos deben formar partedel PGC de los hospitales. Herra-mientas poco desarrolladas comola contabilidad analítica, el análisisde costes y minimización de losmismos, la búsqueda de la eficien-cia, reduciendo actividades sin va-lor añadido, etc. van a adquirir enun futuro cercano una gran impor-tancia y es responsabilidad de losdirectivos conseguir que formenparte de la rutina de trabajo delhospital, pues su correcta imbrica-ción con la actividad asistencial me-jorará los resultados, asegurando lacontinuidad en el tiempo.

Trabajadores. Calidad científicotécnica

En un entorno tan profesionalizado ydesarrollado como es el hospital, paraconseguir buenos resultados es nece-sario actuar en tres líneas de acción:

– Disponer de profesionales capaci-tados.

– Poner a su disposición los mediosadecuados.

– Disponer una organización que désoporte adecuado a ese esfuerzo.

1º.- Profesionales8,9. Aunque formal-mente hablando, las herramientas de C

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calidad se utilizan poco entre los pro-fesionales hospitalarios, su métodode trabajo habitual (sesiones clínicas,discusión de casos problema, jerar-quización del conocimiento, etc.) hasido un excelente caldo de cultivo pa-ra el desarrollo del conocimientocientífico-técnico de estas profesio-nes y, en paralelo, la definición de cri-terios de calidad asistencial. Teniendoen cuenta, además, que las nuevastecnologías que se incorporan al sec-tor (informática, ingeniería, imagen,biología molecular, etc.) aportan unadefinición de los criterios de calidadde su producto o servicio, podemosdecir que disponemos de una materiaprima muy adecuada y orientada aconseguir no sólo buenos resultados,sino también establecer procedimien-tos de trabajo adecuados para eva-luarlos y proponer sistemas de mejoracontinua.

Dada la autonomía de estos profesio-nales, el papel de la Dirección es darsoporte adecuado a sus necesidades.No obstante, hay dos elementos muyimportantes que exigen el liderazgodirectivo y que deben incorporarse alPGC:

– Definición de la cartera de serviciosde cada Unidad. Este proceso nopuede depender exclusivamentede la voluntad de los profesionales,como ocurre a menudo, sino queprecisa un liderazgo positivo y fuer-te del equipo directivo y de los ór-ganos colegiados del hospital (Jun-ta Técnico Asistencial, Comisión deGarantía de Calidad, FormaciónContinuada, etc.) estableciendo lasactividades que debe realizar elhospital, evitando incorporar aque-llas que no aporten valor para laglobalidad, aunque sean satisfac-torias para los profesionales.

– Certificación de competencias. Laexistencia de procesos de manteni-

miento de competencias o de re-certificación de las mismas, de ad-quisición de nuevas habilidades,mejora continua del conocimiento,etc. deben ser elementos estrecha-mente monitorizados en el hos-pital, debiendo proporcionar losdirectivos los recursos necesariospara que se desarrollen, evalúen ymejoren continuamente. En defini-tiva, mantener permanente actuali-zados a los profesionales utilizandoherramientas de calidad para eva-luar los resultados de las activida-des que se desarrollen y, por tanto,incluyendo estos aspectos en elPCG del hospital.

Para todo ello, un elemento de granayuda debería ser el desarrollo de lascarreras profesionales que se estánimplantando en nuestro Sistema deSalud.

2º.- Medios técnicos. El avance tecno-lógico que ha alcanzado la medicinaexige un esfuerzo importante de pla-nificación con vistas a conseguir variosobjetivos:

– Seleccionar, en función de las ca-racterísticas del hospital, la tecnolo-gía más adecuada a las necesida-des de los profesionales. Las po-sibilidades que existen hoy en elmercado permiten abordar los pro-cesos asistenciales de diferentesformas, por lo que el hospital debeelegir la que sea más acorde a susnecesidades y posibilidades, evi-tando la redundancia de mediosque existe actualmente y que nosolo no aporta valor al proceso sinoque, a veces, genera más proble-mas que beneficios. Para ello, esconveniente establecer una líneade calidad orientada a la mejora yadecuación tecnológica, creandolas estructuras y procedimientosnecesarios para dar soporte a estanecesidad. Incluir esta línea en el

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PGC facilitará el análisis de los re-sultados obtenidos y la mejora con-tinua sobre este tema.

– Aumentar la eficiencia de todas lasactividades:

– Evitando actuaciones innecesa-rias, tanto por la yatrogenia quese produce, como por el coste,en tiempo, recursos y dinero,que representa.

– Alcanzando el rendimiento óp-timo de producción de los re-cursos utilizados.

– Consiguiendo los mejores re-sultados económicos (coste/e-fectividad) para cada produc-to/proceso.

Estas actividades deben estar igual-mente monitorizadas permitiendo suanálisis y evaluación.

3º.- Organización. Los procesos sani-tarios son muy complejos. Aun en losmás simples, intervienen muchos yvariados profesionales y puede suce-der que las actuaciones de cada unode ellos sean correctas y, sin embar-go, por dificultades de organización ocomunicación, el resultado alcanzadono sea satisfactorio. Para evitar esasituación, el hospital deber asumir lagestión por procesos como un ele-mento básico de planificación, controly mejora continua, elaborando un ma-pa de procesos en el que se englobentodas las actuaciones que realiza. Apartir de dicho mapa, se definirán lascaracterísticas de cada proceso parti-cular, indicadores y forma de mediractividades y resultado. La gestiónpor procesos facilitará la necesariacoordinación de todas las personas yestructuras que participan en el mis-mo. También evitará intervencionesinnecesarias, sin aporte de valor aña-dido, en la medida que se realice una

adecuada gestión de los procesos,analizando los resultados obtenidos yproponiendo acciones correctoraspara mejorarlos.

Pacientes. Calidad percibida10,11

Hasta la fecha, la valoración de la cali-dad desde el punto de vista del usua-rio ha sido un tema marginal en loshospitales, algo que, por suerte, seestá corrigiendo. La opinión de losciudadanos ha sido poco consideradaen la definición de la calidad del servi-cio sanitario por varias razones:

– Ejercicio de la medicina basada enel principio de beneficencia y node autonomía, debiendo asumirlos ciudadanos un papel pasivo,como receptores del servicio, sinque su opinión fuera consideradaa la hora de establecer indicadoresde calidad y, mucho menos, a lahora de configurar la forma deprestarlo.

– Dificultad de medir el producto sa-nitario en términos de calidad per-cibida.

– Dificultad de incluir en la valora-ción de calidad las expectativasdel paciente al ser estas exagera-das, imposibles de cumplir muchasveces y ,económicamente, no via-bles.

– Escasa tradición de participacióndirecta en las instituciones públi-cas.

Sin embargo, en una sociedad cadavez más informada y desarrollada eco-nómicamente, los ciudadanos exigenparticipar e implicarse en todo lo rela-cionado con su vida, trabajo y, princi-palmente, su salud. De ahí la necesi-dad de realizar en el hospital accionesconcretas que permitan conocer su C

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opinión sobre el servicio que reciben,orientarlo en base a la misma, dentrode las posibilidades reales, y valorar elgrado de satisfacción alcanzado. Estenuevo atributo de la calidad basadoen la valoración del grado de satisfac-ción que alcanza el usuario o clientepor el servicio recibido es lo que de-nominamos calidad percibida y cons-tituye una de las líneas más importan-tes hoy día de cualquier PCG.

Para ello, son varias las herramientasque poseemos: encuestas, reclama-ciones, sugerencias, estudios de opi-nión, etc. y que van constituyendoprogresivamente un elemento funda-mental en la política de calidad de loshospitales.

Sociedad. Responsabilidad social12-17

El cuarto elemento a desarrollar en elPGC de los hospitales es la considera-ción a la propia sociedad, la llamadaresponsabilidad social (RS), definidapor la Comisión Europea como: “la in-tegración voluntaria, por parte de lasempresas, de las preocupaciones so-ciales y medioambientales en susoperaciones comerciales y sus relacio-nes con sus interlocutores”.

Esta consideración era impensablehasta hace poco tiempo, ya que elmundo empresarial vivía bastante almargen de los desarrollos sociales,porque consideraba que su papel demotor económico y de desarrollo jus-tificaba plenamente sus actuacionessin que tuviera que someterse a otrasconsideraciones que no fueran el ser-vicio a los fines del capital e interesesde sus clientes. Sin embargo, en losúltimos tiempos, esta situación hacambiado significativamente, debien-do asumir las empresas que su des-arrollo, sea cual sea su finalidad, régi-men económico, etc., pasa por el res-peto a la propia sociedad a la que

sirve y, por tanto, adoptando las me-didas necesarias para cumplir con losderechos, deberes y valores que lasociedad está viviendo y aplicando.Así, la RS está configurándose comoun elemento importante en el mundoempresarial, llegando a ser, en algu-nos sectores, un elemento clave parasu supervivencia, ya que la ciudadaníano esta dispuesta a aceptar empresasque no la respetan y que pueden po-ner en peligro su futuro.

Los hospitales no han sido ajenos aesta situación. Es más, posiblementeson de las empresas que menos consi-deración han tenido ante estos temasya que su finalidad, la mejora de lasalud, se consideraba de suficientecontenido social como para supeditaro eliminar cualquier otra considera-ción complementaria. Por ese motivo,han vivido al margen del desarrollosocial, exigiendo un trato de favor queles permitiera estar exentos de res-ponsabilidades que no se concedían aotras empresas o instituciones. Sinembargo, esta situación está cambian-do y, cada vez más se exige a los hos-pitales que adopten las medidas ne-cesarias para garantizar que su obje-tivo último, la mejora de salud de lospacientes, se alcance en un entornode respeto a la realidad social en laque vive y se desarrolla.

Son varias las líneas de acción en laque se concreta la RS:

1ª.- Contribuir a la mejora económicay laboral del entorno.

– Muchos de los hospitales son lasempresas más importantes de suárea de influencia y, sin embargo,viven apartados de la misma, sinanalizar las ventajas que esa imbri-cación puede tener para todos.

– La elevada capacidad de genera-ción de empleo que tienen, tanto

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de cantidad como de calidad. Paraello, el hospital deberá promoverfórmulas de acceso al trabajo quele permitan captar a los profesiona-les más cualificados. También de-berá contribuir a la formación depotenciales trabajadores, incluidosmuy especialmente los temporales,mediante cursos de capacitación oactualización de su bolsa de traba-jo, etc.

2ª.- Ser centros de excelencia en elámbito laboral. Aplicando políticassociales, útiles para sí mismos, perotambién ejemplo para otras empresase instituciones, incluyendo:

– Prevención de riesgos laborales ysalud laboral.

– Desarrollo de una política de igual-dad de oportunidades sin discrimi-nación en razón de sexo, raza, reli-gión, etc.

– Integración laboral de personascon discapacidad.

– Conciliación de vida laboral, per-sonal y social.

3ª.- Respetar el entorno social y me-dioambiental, evitando provocar da-ños y deterioro del mismo. Para elloaplicará procedimientos orientadosen varias líneas:

– Ahorro energético.

– Reducción y clasificación de resi-duos. Reciclaje cuando sea posi-ble.

– Disminución de toda forma decontaminación incluyendo la at-mosférica, acústica y visual.

Son pocas las experiencias que exis-ten en España en este tema y la ma-yoría dirigidas al ámbito medioam-

biental, pero la RS va a ser un elemen-to clave en su futuro que debe in-corporar al PGC como elemento demejora continua y búsqueda de la ex-celencia, demostrando un compromi-so con los ciudadanos que va más alláde la mejora de la salud.

Conclusión

Los hospitales, como cualquier em-presa, deben definir una política glo-bal de calidad que constituirá un ele-mento estratégico en su organizacióny trabajo. Sin embargo, por su consi-deración como empresas de servicio ypor su gran complejidad no es fácildesarrollarla, ya que los intereses detodos los actores y/o participantes sonmuy variados y, a veces, parecen con-trapuestos. Por ello, es necesario uncompromiso muy firme de sus direc-tivos, tanto para contribuir a la defini-ción de las líneas de acción que debencomponer el citado plan, como paraaunar los intereses de todos los impli-cados. No es tarea fácil y la abultadaagenda de trabajo que habitualmentetienen los directivos puede ser unamás que justificable excusa para elu-dirla, pero el daño que se hace a loshospitales es enorme ya que se com-promete seriamente su futuro. La faltade un sistema que expulse a los me-nos competentes y la lamentable rota-ción directiva tan rápida y elevada queexiste en nuestro sistema sanitario nopuede ser una excusa para eludir estaresponsabilidad.

Citas bibliográficas

1. Zeithami VA, Parasuraman A, BerryLL. Calidad total en la gestión de ser-vicios. Ed. Díaz Llanos. 1993. Madrid.

2. Deming, Edward Calidad, producti-vidad y competitividad, Madrid. Edi-ciones Díaz de Santos. 1994. Madrid. C

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spañ

oles


Cal

idad

20(224)

3. Suñol R., Humet C. “Garantía deCalidad y Acreditación en España.Informe SESPAS 2002.

4. López Viñas ML, Costa Vilar N,Manzanera López R. Modelo de acre-ditación sanitaria en Cataluña. Rev.Admin. San. 2006 (4):185-188.

5. Almazán González S. Modelo deacreditación andaluz. Rev. Admin.San. 2006 (4):189-194.

6. Pardell H. La acreditación de la for-mación médica continuada y la mejo-ra de la calidad. Situación actual enEspaña y en el ámbito internacional.Rev. Cal. Asist. 2005;20:171-7.

7. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS.To err is Human:building a saferhealth system. Institute of Medicine.1999.

8. Estévez-López J, Moro J, TejedorJM. Carrera profesional y formacióncontinuada. Rev. Cal. Asist. 2004;19:341-7.

9. Greiner A. Knebel E. Health Profes-sions education: a bridge to quality.Institute of Medicine. 2003.

10. Lledó Rodríguez R. Satisfacción delos pacientes según diagnóstico moti-vo de ingreso: diferencias entre lasexpectativas previas al ingreso y la ca-lidad percibida al alta. Tesis Doctoral.Universitat de Barcelona. (Octubre2000.)

11. MG Gestión Sanitaria. Gestión In-tegrada de la Experiencia y las Per-cepciones del Paciente. 2006.

12. Comisión Europea (2001): LibroVerde: Fomentar un marco europeopara la responsabilidad social de lasempresas. COM (2001) 366, Bruselas.http://europa.eu.int/comm/off/gre-en/index-es.htm

13. Comisión Europea (2002): Respon-sabilidad social de las empresas; unacontribución empresarial al desarrollosostenible. COM (2002) 347, Bruselas.

14. Comisión Europea: Objetivos es-tratégicos 2005-2009. Europa 2010:Una Asociación para la Renovación,Prosperidad, Solidaridad y Seguridad.COM (2005) 12, Bruselas.

15.- Global Reporting Initiative (2002):Sustainability Reporting Guidelines,GRI, Boston.

16. Hospital Universitario Virgen de lasNieves (2004): Memoria de sostenibili-dad, HUVN, Granada. http://www. hos-pitalvirgendelasnieves.org/index.php

17. Navarro Espigares JL y HernándezTorres E. Responsabilidad social corpo-rativa en el ámbito del sector público.

18. Berbenista, S., Pueyo R. Y Llaría J.La responsabilidad Social Corporativay Políticas Públicas. Informe 2004. Fun-dación Ecología y Desarrollo. 2004.Madrid.

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Resumen

El gasto público sanitario de las CCAA en España asciende en el año 2006 aaproximadamente a 48.650 millones de €.

El gasto sanitario público en España incluye a los diferentes Servicios de Salud ysus correspondientes centros adscritos, tanto hospitales públicos y convenios conhospitales públicos y privados, como centros de atención primaria de gestiónpública o concertada. Dicho gasto se divide en cuatro grandes bloques: 48% engastos de personal (Capítulo I), 25% en la compra de bienes y servicios (CapítuloII), 22% en gasto farmacéutico por receta (la parte principal del Capítulo IV) y el 4-5% restante en inversiones y otros.

En el presente estudio se analizan en profundidad las partidas correspondientes ala compra de material sanitario y no sanitario, a las que se dedican 8.400 millonesde € anuales y en la que intervienen gran cantidad de compradores y proveedo-res y cuyo control es clave para la reducción del gasto sanitario.

La compra de productos por parte de la sanidad pública española englobatanto la farmacia hospitalaria (43,35% del total), como los productos de labora-torio (17,2%), los implantes (15,2%), así como el material quirúrgico y de curas(14%).

Este gasto sanitario crece a un ritmo de más del 10% anual debido principalmen-te a:

– Necesidad de cubrir las necesidades derivadas de un incremento de la pobla-ción con una tasa de crecimiento que se sitúa en el 9,7% en el período 1999-2005.

– Mayor peso relativo de las políticas de salud por parte de los diferentes go-biernos autonómicos y central, al ser la sanidad un elemento clave para toda lapoblación. Lo

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Gasto público y compras en el sector sanitario

*Gabriel Abelló G, **Forero PM, ***Muakuku V, ***Villagrasa P*Director de Unidad de Negocio, Saniline

**Director de Compras, Saniline***Consultor, Saniline

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– Necesidad de dar cobertura asistencial a una población más envejecida, y quepor tanto demanda mayores prestaciones.

– Uso de nuevas tecnologías.

Debe pues hacerse frente a la disyuntiva de mantener este crecimiento con unosrecursos limitados.

Palabras clave: Gasto público sanitario, Compras.

Public healthcare expenditure and purchasing

Abstract

Public healthcare expenditure in different autonomous regions in Spain reached48,65Bn€ in the year 2006.

Public Healthcare expenditure in Spain includes all the different Health Servicesand its belonging bodies, both public hospitals and agreements with public andprivate hospitals as well as public and privately managed primary care centres.Expenditure can be broken down into four main areas: 48% in personnel expen-ses, 25% in purchasing goods and services, 22% in pharmaceutical products andthe remaining 4-5% in investments and others.

Purchases of goods, both medical and non medical, are analysed in detail throug-hout this study, which accounts for 8,4Bn€ yearly, a market with a myriad of pur-chasers and suppliers and whose control is one of the keys to reduce increasinghealthcare expenditure.

Public health bodies in Spain purchase of goods includes, by order of importan-ce, hospital pharmaceuticals (43,35% of the total), diagnostic products (17,2%),implants (15,2%) and medical products (14%).

Public healthcare expenditure is increasing at around 10% annually, due to thefollowing reasons:

– Increasing population, of 9,7% from 1999 to 2005.

– Higher weight given to health policies, both by regional and national govern-ments, as health is perceived as a key for all population.

– Ageing population with its higher needs.

– Use of new technologies.

Hence, a balance between a higher demand with limited resources needs to bereached, better sooner than later.

Key words: Public healthcare expenditure, Purchasing.

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Presupuesto por CCAA

Este gasto sanitario se recoge en loscorrespondientes presupuestos de lasdiferentes CCAA. Se muestra a conti-nuación un cuadro resumen de dichospresupuestos para el periodo 2003-2006 (Tabla 1).

Este presupuesto se puede desglosaren tres grandes bloques:

– Cuatro CCAA (Andalucía, Catalu-ña, Madrid y Valencia) suponen el55% del presupuesto total, y el57% de la población.

– Cinco CCAA (Galicia, Castilla yLeón, Castilla-La Mancha, País Vas-co y Canarias) suponen un 27% delpresupuesto, y un 25,5% de la po-blación.

– Las ocho CCAA restantes repre-sentan un 16% del presupuestototal, y un 17,5% de la población.

Más de la mitad del gasto sanitario segenera pues en cuatro CCAA.

La variación del gasto sanitario a nivelglobal se sitúa entre un 10 y un 11%anual en los diferentes años. Se mues-tra a continuación la variación inter-anual global, así como el detalle porCA ordenado por mayor crecimientoglobal del periodo

Seis de las diecisiete Comunidadeshan crecido por encima de la media,esto es Baleares, Canarias, La Rioja,Cataluña, la Comunidad Valenciana yfinalmente Andalucía.

El crecimiento en estas CCAA se haproducido de forma más o menos uni-forme en los diferentes años situán-dose en valores entre el 10% y el 18%por norma general. La única excep-ción a ello es la Comunidad de Balea-res donde se produjo un incrementodel presupuesto y del gasto sanitariode más del 40% en el año 2005 res-pecto al 2004.

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Millones de eurosCOMUNIDADES AUTÓNOMAS 2003 2004 2005 2006Andalucía 6.157,61 6.643,72 7.215,37 8.444,34Aragón 1.150,04 1.226,96 1.337,95 1.526,08Asturias (Principado) 1.026,16 1.111,78 1.223,75 1.314,86Baleares (Islas) 682,17 696,45 977,49 1.037,67Canarias 1.561,92 1.744,97 2.019,43 2.330,11Cantabria 568,74 599,23 639,76 691,85Castilla y León 2.230,11 2.424,19 2.612,91 2.848,48Castilla-La Mancha 1.635,83 1.767,15 1.954,07 2.188,44Cataluña 5.594,18 6.618,15 7.231,32 7.952,78Comunidad Valenciana 3.259,48 3.713,23 4.163,97 4.609,28Extremadura 1.002,73 1.091,25 1.225,85 1.334,56Galicia 2.381,83 2.594,04 2.869,59 3.174,38Madrid (Comunidad de) 4.568,07 5.069,68 5.525,04 6.071,42Murcia (Región de) 1.043,63 1.131,61 1.286,04 1.418,77Navarra (Comunidad Foral de) 600,30 639,49 673,71 731,76País Vasco 2.005,00 2.191,63 2.333,81 2.553,64Rioja (La) 287,46 325,93 356,59 422,46Total 35.755,24 39.589,45 43.646,57 48.650,89

Tabla 1. Presupuestos iniciales CCAA


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El resto de CCAA ha incrementadosus recursos destinados al área de sa-lud en % que oscilan entre un 6% co-mo mínimo y un 11%.

Todo ello como consecuencia de:

– El mayor peso relativo de las políti-cas de salud por parte de los dife-rentes gobiernos autónomos.

– El incremento del gasto debido alincremento de la población. El incre-mento de la población ha sido de5,5% en el período 2003-2006 con unatasa anual media del 1,66% para elperíodo 1999-2005.

– El incremento de prestaciones asis-tenciales e incorporación de nuevastecnologías.

De forma gráfica y con el objeto de ha-cer más comprensible la lectura e inter-pretación se muestra a continuaciónpara cada CA el presupuesto del año

2004 y los incrementos en valores abso-lutos para el año 2005 y 2006 (Figura 1).

Gasto sanitario y población

El crecimiento de la población en lasdistintas CCAA ha sido pronunciadoen los últimos seis años, estando lamedia nacional en el 9,7% según losdatos del Padrón del INE (ver 2ºPadrón del 2006: Instituto Nacional deEstadística como anexo).

Así, en los últimos tres años, el incre-mento de población ha sido del 5,65%y del presupuesto sanitario del 47%. Acontinuación, se muestra un gráficocon los incrementos de presupuestosanitario y población del padrón de losúltimos tres años (Figura 2).

Se pude observar que existe ciertarelación entre los incrementos depoblación y del gasto sanitario. Enconcreto, el incremento de pobla-

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Variaciones interanualesCOMUNIDADES AUTÓNOMAS 04/03 05/04 06/05 Total 06/03Baleares (Islas) 2,09 40,35 6,16 52,11Canarias 11,72 15,73 15,38 49,18Rioja (La) 13,38 9,40 18,47 46,96Cataluña 18,30 9,27 9,98 42,16Comunidad Valenciana 13,92 12,14 10,69 41,41Andalucía 7,89 8,60 17,03 37,14Murcia (Región de) 8,43 13,65 10,32 35,95Castilla-La Mancha 8,03 10,58 11,99 33,78Galicia 8,91 10,62 10,62 33,27Extremadura 8,83 12,33 8,87 33,07Madrid (Comunidad de) 10,98 8,98 9,89 32,91Aragón 6,69 9,05 14,06 32,70Asturias (Principado) 8,34 10,07 7,44 28,13Castilla y León 8,70 7,78 9,02 27,73País Vasco 9,31 6,49 9,42 27,36Navarra (Comunidad Foral de) 6,53 5,35 8,62 21,90Cantabria 5,36 6,76 8,14 21,65Total 10,72 10,25 11,47 36,07

Tabla 2. Comunidades Autónomas – Crecimiento periodo 2003-2006


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Fig. 1. Variación anual del presupuesto por CCAA

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Fig. 2. Incrementos Presupuesto y Población en tres años


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ción explica el 38% del incrementodel gasto sanitario de los últimostres años.

El gasto medio por persona, comoresultado de relacionar los presupues-tos con la población protegida decada CA para el año 2006 se visualizaen la Figura 3:

Se observa en el gráfico que el gastomedio para el año 2006 se sitúa en elnivel de los 1.139 €.

Solamente destaca La Rioja con ungasto de 1.470 €/persona. El restode las CCAA están en una estrechabanda de +/- 120€ alrededor de lamedia. El mínimo, pero dentro de

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Fig. 3. Gasto sanitario público por persona protegida

Millones de euros% estimado 2006

I. Gastos de Personal 47,53% 23.120,00II. Gastos corrientes en bienes y servicios 24,91% 12.120,00III. Gastos Financieros 0,50% 245,00IV. Transferencias corrientes 22,27% 10.830,00V. Inversiones reales 4,04% 1.965,00VI. Transferencias de capital 0,73% 355,00VII. Activos Financieros 0,03% 15,00Total 100,00% 48.650,00* % estimados en base a desglose de presupuestos por capítulo y CCAA del año 2004

Tabla 3. Desglose por capítulo

Farmacia Hospitalaria 3.636,00Material fungible sanitario y no sanitario 4.848,00Servicios y otros 3.636,00


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dicha banda, lo marca Valencia con1.031 €/persona.

Gasto sanitario por capítulo

El gasto sanitario público por capítulo sepuede desglosar como señala la Tabla 3.

La distribución del gasto sanitario pú-blico en España se puede dividir puesen cuatro grandes bloques:

a. Gastos de personal que represen-tan cerca de un 48% del gasto total(23.100 millones de € aproximada-mente).

b. Compra de bienes y servicios con unpeso aproximado de un 25% (12.100millones de € aproximadamente).

c. Transferencias corrientes con unpeso de un 22% (10.800 millones de€ aproximadamente). Correspondeprincipalmente al gasto farmacéuti-co por receta.

d. Inversiones y otros con un pesoaproximado del 4-5% (2.580 millo-nes de € aproximadamente).

Dado que los servicios representanalrededor de un 30% de las compras

totales de bienes y servicios, el gastoen productos sanitarios en el 2006 hasido de 8.400 millones de €, en tornoal 17% del gasto sanitario total.

Tomando como base la información delos presupuestos 2006 publicados, asícomo los concursos publicados del pa-nel de entidades a nivel nacional (quecubren el 65% de las entidades y lascompras de productos por concurso), ladistribución de las compras de bienes yservicios en el área de material sanitario(excluyendo servicios y materiales nosanitarios) tienen el reparto que muestrala Tabla 4.

Los pesos relativos de cada uno de losgrupos del material sanitario son simila-res en cada una de las CCAA, y los pro-cedimientos contractuales utilizados va-rían en función de la estrategia definidaen política de compras, complejidad dela organización y de los grupos de artí-culos a comprar y finalmente el gradode autonomía de gestión de los centros.

Gasto sanitario en compras de productos

Con el objeto de profundizar más en elanálisis de las compras de productossanitarios y farmacéuticos, que repre-

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Millones de euros% est. 2006

Farmacia hospitalaria 43,4% 3.636,00Laboratorio 17,2% 1.442,28Material quirúrgico y de curas 14,2% 1.187,76Implantes 15,2% 1.272,60Instrumental y pequeño utillaje 3,4% 283,37Lencería y vestuario 1,7% 141,26Radiología 1,7% 141,26Banco de sangre 1,7% 141,26Ortopedia 1,7% 141,26Total 8.387,04*Fuente: Concursos 2006. Presupuestos CCAA

Tabla 4. Desglose por segmento


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sentan un total de 8.400 millones de €,debemos responder a las siguientespreguntas: ¿Quién compra y quién ven-de? ¿Cómo compra? ¿Qué compra?

¿Quién compra?

El “comprador” del material sanitarioy no sanitario varía en función del mo-delo organizativo y de compras defini-do en cada CA.

Va desde los servicios centrales o cor-porativos de un Servicio de Salud deuna CA hasta el centro sanitario conautonomía de gestión. En cualquiercaso hay que diferenciar claramentedentro del proceso de compra dos“figuras”:

– Órgano contratante: Órgano jurídi-co que formaliza la compra de losbienes y servicios y que puede ser ono destinatario final de los mismos.

– Órgano decisorio: Órgano quemarca las características que debecumplir los bienes y servicios y quehabitualmente es el destinatariode los mismos.

Estas dos figuras suelen estar clara-mente diferenciadas en el caso de los

servicios centrales de un Servicio deSalud mientras que en el caso de cen-tros sanitarios con autonomía de ges-tión, éstas pueden llegar a fundirse enuno sólo.

¿Quién vende o distribuye?

Se adjunta a continuación un resumendel número de proveedores por fami-lia de artículos y el importe medio porproveedor (Tabla 5).

Se observa un número importante deproveedores con un volumen mediode compra relativamente pequeño(aprox. 4 millones de €/proveedor yaño), ratio que no hace más que ratifi-car la dispersión y atomización de lasfuentes de suministro.

La oferta está caracterizada por unnúmero elevado de proveedores conimportante presencia de distribuido-res locales.

Se caracteriza asimismo por una rela-tiva concentración de las compras enun número relativamente reducidode proveedores. El 10% de los prove-edores (aproximadamente 200) re-presentan cerca del 80% del volumentotal.

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Mn. Nº Importe medioeuros Proveedores por proveedor

estimado en M. eurosFarmacia hospitalaria 3.636,00 124 29,32Laboratorio 1.442,28 289 4,99Material quirúrgico y de curas 1.187,76 807 1,47Implantes 1.272,60 285 4,47Instrumental y pequeño utillaje 283,37 596 0,48Lencería y vestuario 141,26 143 0,99Radiología 141,26 43 3,29Banco de sangre 141,26 113 1,25Ortopedia 141,26 231 0,61Total 8.387,04 2.019 4,15*Fuente: Concursos 2006. Presupuestos CCAA

Tabla 5. Número de proveedores por familia


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Esta estructuración de la oferta difi-culta todo el proceso de compra:

– Al existir gran cantidad de interlo-cutores/proveedores con los quetratar y negociar.

– Coexistir diferentes proveedores/distribuidores para el mismo artícu-lo y referencia.

– Y tener estos, políticas comercialesdistintas en función del compra-dor, del centro, de la zona geográ-fica y de la CA.

¿Cómo comprar?

Las Administraciones Públicas estánsujetas a la Ley de Contratos de laAdministración Pública que fija losplazos y procedimientos contractua-les a utilizar en función del importe yde la naturaleza del bien o servicio acontratar.

Los objetivos que persigue la LCAPson entre otros muchos:

– Fijar un marco de actuación comúnpara todos los interlocutores (com-pradores y proveedores).

– Fomentar la concurrencia y com-petencia.

– Dar publicidad y transparencia alos actos de la Administración.

Las compras de material sanitario y nosanitario que se realizan en el ámbitopúblico sanitario de las diferentes CCAAestán pues sujetas a la LCAP.

Se detalla a continuación una estima-ción de los procedimientos contrac-tuales utilizados en la compra de ma-terial sanitario (Tabla 6).

Podemos observar que aunque lasdiferentes entidades públicas utilizanlos procedimientos contractuales re-cogidos en la LCAP, existe aún ciertorecorrido para obtener entre otros,mayor publicidad y transparencia enla compra del material sanitario y nosanitario.

Se observa asimismo que el recorridoes distinto en función de la naturalezadel bien.

En lo que podemos considerar comomaterial fungible sanitario y no sanita-rio, más de la mitad de las compras serealizan con procedimientos que ase-

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Otros Concursos procedimientos

Farmacia hospitalaria 30,00% 70,00%LaboratorioMaterial quirúrgico y de curasImplantesInstrumental y pequeño utillajeLencería y vestuario 60,00% 40,00%RadiologíaBanco de sangreOrtopediaTotal 51,00% 49,00%*Fuente: Base Datos Saniline Año 2006Concursos: 3207 - Organismos convocantes: 276: Importe en M. Euros: 3.545 Millones de euros

Tabla 6. Procedimientos contractuales


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guran su publicidad, la concurrenciade las empresas y la transparencia delos actos administrativos.

En la farmacia hospitalaria, la situa-ción es ligeramente distinta ya queúnicamente un tercio de las comprascumplen con los requisitos expresa-dos anteriormente. Hay que tener encuenta no obstante la naturaleza delproducto, con un carácter de exclusi-vidad técnica en muchos casos.

Existe en cualquier caso recorrido paraincrementar la concurrencia de lascompras, agregando e incorporando lamayor parte de las compras que actual-mente se realizan con contratos meno-res o directamente a través de pedidos.

¿Qué se compra y qué se vende?

Si en lugar de realizar un análisis porproveedor, realizamos un análisis enfunción del número de artículos inclui-dos en cada una de las familias, ob-

servamos que el número de artículos sesitúa entorno a los 39.000. Estos 39.000-40.000 artículos permiten cubrir la acti-vidad asistencial y sanitaria de una CAcualquiera. Se trata de artículos defini-dos de forma genérica sin que haganmención a marcas, modelos ni referen-cias de los diferentes proveedores.

El catálogo es una relación ordenadaque describe de forma individual artí-culos del ámbito sanitario agrupadospor pertenecer a una misma naturale-za o indicación de uso. Debe conte-ner las siguientes características:

– Estructura arborizada jerárquica-mente en tres niveles:

Grupo, Subgrupo y familia.

– Estandarización de nombres:

Homogeneidad de artículos porcaracterísticas comunes e indi-caciones de uso.

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Nombre Artículo Servicio Central (diferentes proveedores) Artículo genéricoPINZA LESTER MANIPULATER HOOL ANGLED Gancho manipulador para cristalino LESTER

acodado tipo botón cuello.GANCHO PARA OFTALMOLOGÍAESPÁTULA BOTÓN DE LENTE K3-2690MANIPULADORES BOTÓN 13227 MORIAGANCHO LESTER P/IMPLANTES INTRAOCULARES R/13227GANCHO MANIPULADOR LESTERBANDEJA TIBIAL SCORPIO TS 7 – 77 – 4007 Bandeja tibial Cr-Co cementada con quilla en

aleta tamaño 6.SCORPIO TIBIA C/C 3 C.P. SUM-9/06TIBIAL CEMENTADO 7000 N§7 R/71150007PLATILLO TIBIAL CEMENTADO DCHO T7RPLATILLO TIBIAL CEMENTADO IZQ T7LPLATILLO TIBIAL PS CEMENTADO IZQ T7LPLATILLO TIBIAL PS CEMENTADO DCHA T7RCÓTILO ALLLOCLASSIC CFS 52 MM Cótilo titanio no cementado 52 mm diám.CÚPULA LOR 52X64MMCÓTILO MECÁNICO L-CUP 52 MM.COMPONENTE ACETABULAR 52 MM. TRILOGY

Tabla 7. Tratamiento para un artículo


31(235)

Adaptación a las normas defini-das por la R.A.E.

– No utilización de marcas comerciales:

Acceso al mercado nacionalcon una sola descripción del ar-tículo.

– Aplicaciones con otros fines:

Facilitar la tarea de confecciónde pliegos técnicos para con-cursos “públicos”.

Utilización de cuartos nivelespara determinadas familias deartículos (reactivos, apósitos,...).

Se muestra a continuación un ejem-plo ilustrativo del tratamiento realiza-

do para un artículo en concreto (Ta-bla 7).

El resultado de aplicar esta metodolo-gía en la definición del catálogo supo-ne una reducción del número de artí-culos entre un 30% y un 75% situándo-se la media en un 60%.

Se muestra a continuación el resulta-do obtenido en las diferentes CCAA(Tabla 8).

Se detalla a continuación una estima-ción del número de artículos por fami-lia en base a los artículos definidos enel catálogo Saniline (Tabla 9).

Esta atomización en artículos suponeuna dificultad añadida a la hora de ini-ciar el proceso de compra al ser muy

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Servicio CentralArtículos

Artículos Catálogo iniciales Unificado % reducción

CCAA1 82.349 15.693 81%CCAA2 161.639 34.743 79%CCAA3 55.005 30.188 45%CCAA4 43.726 21.294 51%CCAA5 18.048 7.429 59%CCAA6 87.305 38.592 56%

Tabla 8. Resultados en diferentes CCAA

Mn. euros estimado Nº ArtículosFarmacia hospitalaria 3.636,00 5.728Laboratorio 1.442,28 8.481Material quirúrgico y de curas 1.187,76 10.937Implantes 1.272,60 6.808Instrumental y pequeño utillaje 283,37 5.298Lencería y vestuario 141,26 1.058Radiología 141,26 105Banco de sangre 141,26 193Ortopedia 141,26 392Total 8.387,04 39.000*Fuente: Catálogo Saniline

Tabla 9. Artículos por segmento


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difícil reunir en un solo órgano todo elconocimiento técnico de los produc-tos a comprar.

El siguiente paso o análisis es realizarel estudio a nivel de artículo. Dadoque, tal como se ha indicado anterior-mente, estamos hablando de un catá-logo de 39.000 artículos. Se detalla acontinuación y a efectos de ejemplodos estudios sobre la relación entrevolumen de compra y precio obtenidopara dos artículos concretos:

Ejemplo de grapadora de piel

Se realiza un estudio detallado de lagrapadora de piel, en base a 70 con-cursos de los últimos tres años.

Se observa en la grapadora de pieluna dispersión de precios no relacio-nada con la cantidad comprada oconcursada.

No existe relación entre los preciosobtenidos y el volumen de compras.Los precios se sitúan principalmenteen una horquilla entre 6 y 7 € inde-

pendientemente del volumen, exis-tiendo ocasiones en que para las mis-mas cantidades se pueden observarprecios que se sitúan en el límite infe-rior de 4 € o en límites superioresentre 8 y 10 €.

Se muestra a continuación el recorri-do potencial de ahorro agrupando losexpedientes de este artículo por can-tidad, tomando como precio de refe-rencia el precio mínimo más un mar-gen del 10% (Figura 5).

El recorrido de ahorro potencial paraun importe de compra de 3,2 millonesde € correspondiente a la muestra esde más de 670.000 €, equivalentes aun 20% del importe.

Se comprueba que aunque aumenteel número de artículos a comprar porexpediente, no se aprovechan las eco-nomías de escala, al menos de maneraagregada para todo el mercado.

Este recorrido potencial se da en unmercado caracterizado por:G

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30 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000

Cantidad

30.000 35.000 40.000 45.000

R = 0,01632

Fig. 4. Setenta concursos de grapadora de piel en los tres últimos años


33(237)

– Relativamente pocas variacionesrespecto al artículo genérico (12-15 aprox.).

– Oferta compuesta por 4-5 provee-dores del artículo y otros 3-4 distri-buidores en el mercado nacional.

– Mercado con cierta competencia yconcurrencia, tanto a nivel de pro-veedor como a nivel de artículo.

Ejemplo de Ribavirina

A continuación, se realiza un estudiode un medicamento concreto, la Riba-virina. Se han analizado 57 concursosde los últimos tres años.

En el caso de la Ribavirina, podemosobservar el mismo comportamientode dispersión de precios. Sin embar-go, en este caso existe una erosión deprecios ligada el tiempo (Figura 6).

En este caso los precios se sitúan prin-cipalmente en la horquilla entre 1,5 y

3,5 € con cierta tendencia a un preciode 2,5 € sin que influya en ningún casoel volumen de compra (Figura 7).

No existe pues tampoco en este casorelación entre los precios obtenidos yel volumen de compras.

Se muestra a continuación el recorri-do potencial de ahorro anual de cadauno de los expedientes de este artícu-lo, tomando como precio el preciomínimo de cada año.

El recorrido de ahorro potencial paraun importe de compra de 1,6 millonesde € correspondiente a la muestradel año 2006 es de 750.000 €, equiva-lentes a un 48% del importe.

Se observa que la dinámica de ero-sión de precios es más rápida que lareacción del comprador.

Este recorrido potencial se da en unmercado caracterizado por:

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100.000

0q<5.000

Ahorro% Ahorro

5.000-10.000

10.000-15.000

15.000-20.000

Grapadora de piel€

Cantidad por expediente (uds)

20.000-30.000

30.000-40.000

q>40.000

Fig. 5. Ahorro potencial agrupando expedientes por cantidad y precio mínimo

* Fuente: 70 concursos de los años 2003 a 2006


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0,002002 2003 2004 2005

Año2006 2007

€

R = 0,43322

Fig. 6. Precios unitarios de la Ribavirina, por año

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0,000 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000

€

2005

2006

2004

Fig. 7. Precios y Cantidades Licitadas, 2004 a 2006

– Ninguna variación respecto al ar-tículo genérico.

– Oferta compuesta por dos provee-dores únicamente en todo el mer-cado nacional.

Se trata pues en este caso de un mer-cado con poca competencia y concu-rrencia tanto a nivel de proveedorcomo a nivel de artículo.

Existe no obstante un recorrido im-

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portante de ahorro debido a las si-guientes causas:

– No asociación del fabricante de laRibavirina con el del Interferón.

– Aceptación de las equivalenciasde las formas farmacéuticas.

– Patente próxima a caducar.

– Amenaza de fabricación hospitala-ria.

Conclusiones

Después de analizar el gasto sanitariopor CCAA, de analizar el desglose delmismo por capítulo presupuestario,de analizar las compras de materialsanitario por familia podemos concluirque:

– No existen grandes diferencias entreCCAA en cuanto a presupuesto de-dicado a la sanidad por cápita.

– Los incrementos anuales de los pre-supuestos responden a la necesi-dad de dar respuesta a:

• Incremento de la población.

• Envejecimiento de la misma.

• Uso de nuevas tecnologías.

• Carácter más “social” de laspolíticas de los diferentes go-biernos al ser ésta, un áreacon gran repercusión social.

– La distribución del gasto por seg-mento es similar en todas las CCAA.

– Existe una gran diversidad de pro-veedores y artículos, lo que supo-ne una atomización y dispersióndel mercado sanitario.

– Esta atomización del mercado difi-culta enormemente toda la ges-tión de compras al ser muy difícilconcentrar en un solo órgano, to-

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4.500.000

4.000.000

3.500.000

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Año

Ahorro Teórico Anual, Ribavirina

Ahorro

%

2003 2004 2005 2006

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

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0,0%

€

Fig. 8. Ahorro teórico anual, Ribavirina

* Fuente: 57 concursos de los años 2003 a 2006


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do el conocimiento técnico y eco-nómico del mercado.

Esta dificultad en la gestión del proce-so de compra se observa claramenteal realizar un análisis de los volúmenesde compra y los precios de compra enfunción de dichos volúmenes.

No existe relación alguna entre el vo-lumen de compra y el precio obteni-do así como entre el tamaño de laCCAA (importe y cantidades de com-pra) y el poder de negociación quepuede ejercer ante los proveedores,por lo que el margen de actuación esmuy importante y se puede cifrar en% que varían en función de la tipolo-gía del artículo entre el 2-3% y el 20%del importe de las compras.

En valores absolutos y suponiendo unporcentaje de únicamente un 5%, elrecorrido de ahorro potencial se situa-ría en un importe de más de 400 mi-llones de € anuales, importe equiva-lente a la inversión necesaria para dosgrandes hospitales.

Bibliografía

1. Gasto Farmacéutico del 2006: Mi-nisterio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/profesionales/farma-cia/datos/diciembre2006.htm

2. Padrón del 2006: Instituto Nacionalde Estadística http://www.ine.es/inebase/cgi/um?M%2Fe260&O=ineba-se&N=&L

3. Presupuesto de las CCAA del 2003al 2006 http://servicioswebbis.meh.es/apps/comunidadesautonomas/http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecoplilaciones/recursosEconomicos.htm

4. Concursos públicos de hospitales yServicios de Salud del 2003 al 2006.

Anexo

Se observa un crecimiento menor queel crecimiento que tienen los presu-puestos de las diferentes CCAA comoconsecuencia, entre otros, de la mo-G

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Millones de euros Variación %2005 2006 06/05

Andalucía 1.663,19 1.739,30 4.58%Aragón 321,21 341,73 6,39%Asturias (Principado) 285,40 302,41 5,96%Baleares (Islas) 177,71 186,38 4,88%Canarias 433,16 462,52 6,78%Cantabria 126,49 134,46 6,30%Castilla y León 596,22 625,12 4,85%Castilla-La Mancha 474,65 505,75 6,55%Cataluña 1.617,87 1.692,31 4,60%Comunidad Valenciana 1.269,63 1.354,68 6,70%Extremadura 278,85 295,25 5,88%Galicia 734,95 781,13 6,28%Madrid (Comunidad de) 1.055,51 1.132,08 7,25%Murcia (Región de) 330,60 356,19 7,74%Navarra (Comunidad Foral de) 135,59 144,22 6,36%País Vasco 481,93 509,67 5,76%Rioja (La) 68,37 73,03 6,82%TOTAL CCAA 10.051,33 10.636,23 5,82%

Gasto Farmacéutico a través de receta oficial SNS


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deración que se inició tras la entradaen vigor del Real Decreto de rebajadel precio de los medicamentos y losprogramas de uso racional del medi-

camento iniciado por las diferentesCCAA. Esta moderación se ha refleja-do tanto a nivel del gasto, como enel gasto medio por recetas (con un

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COMUNIDADES AUTÓNOMAS 1999 2000 2001 2001 2003 2004 2005Andalucía 7.305.117 7.340.052 7.403.968 7.478.432 7.606.848 7.687.518 7.849.799Aragón 1.186.849 1.189.909 1.199.753 1.217.514 1.230.090 1.249.584 1.269.027Asturias (Principado) 1.084.314 1.076.567 1.075.329 1.073.971 1.075.381 1.073.761 1.076.635Balears (Illes) 821.820 845.630 878.627 916.968 947.361 955.045 983.131Canarias 1.672.689 1.716.276 1.781.366 1.843.755 1.894.868 1.915.54. 1.968.280Cantabria 528.478 531.159 537.606 542.272 549.690 554.784 562.309Castilla y León 2.488.062 2.479.118 2.479.425 2.480.369 2.487.646 2.493.918 2.510.849Castilla-La Mancha 1.726.199 1.734.261 1.755.053 1.782.038 1.815.781 1.848.881 1.894.667Cataluña 6.207.533 6.261.999 6.361.365 6.506.440 6.704.146 6.813.319 6.995.206Comunidad Valenciana 4.066.474 4.120.729 4.202.608 4.326.708 4.470.885 4.543.304 4.692.449Extremadura 1.073.574 1.069.420 1.073.381 1.073.050 1.073.904 1.075.286 1.083.879Galicia 2.730.337 2.731.900 2.732.926 2.737.370 2.751.094 2.750.985 2.762.198Madrid (Comunidad de) 5.145.325 5.205.408 5.372.433 5.527.152 5.718.942 5.804.829 5.964.143Murcia (Región de) 1.131.128 1.149.928 1.190.378 1.226.993 1.269.230 1.294.694 1.335.792Navarra (Comunidad Foral de) 538.009 543.757 556.263 569.628 578.210 584.734 593.472País Vasco 2.100.441 2.098.596 2.101.478 2.108.281 2.112.204 2.115.279 2.124.846Rioja (La) 265.178 264.178 270.400 281.614 287.390 293.553 301.084Ceuta 73.704 75.241 75.694 76.152 74.931 74.654 75.276Melilla 56.929 66.263 68.789 69.187 68.463 68.016 65.488TOTAL 40.202.160 40.499.791 41.116.842 41.837.894 42.717.064 43.197.684 44.108.530Fuente: padrón municipal INE

Evolución de la población por España. Padrones 1999-2005

COMUNIDADES AUTÓNOMAS 2003 2004 2005 2006Andalucía 7.127.957 7.206.333 7.372.398 7.606.848Aragón 1.152.409 1.172.814 1.193.252 1.230.090Asturias (Principado) 1.039.473 1.038.355 1.041.621 1.075.381Balears (Illes) 909.616 917.294 945.823 947.361Canarias 1.803.383 1.823.136 1.877.169 1.894.868Cantabria 526.783 532.003 539.710 549.690Castilla y León 2.316.723 2.322.408 2.340.502 2.487.781Castilla-La Mancha 1.720.935 1.754.332 1.801.002 1.815.781Cataluña 6.522.999 6.634.724 6.818.468 6.704.146Comunidad Valenciana 4.283.038 4.354.840 4.506.448 4.470.885Extremadura 1.002.666 1.004.144 1.013.125 1.073.904Galicia 2.598.943 2.599.841 2.613.836 2.751.094Madrid (Comunidad de) 5.295.677 5.383.018 5.555.935 5.718.942Murcia (Región de) 1.187.034 1.212.237 1.254.811 1.269.230Navarra (Comunidad Foral de) 562.126 568.997 578.130 578.210País Vasco 2.061.361 2.066.215 2.077.143 2.112.204Rioja (La) 273.645 279.837 287.468 287.390Ceuta 59.184 59.129 60.189 74.931Melilla 53.799 53.450 51.198 68.463TOTAL 40.497.751 40.983.107 41.928.228 42.717.199

Evolución de la población protegida por el Sistema Nacional de Salud


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incremento de un 1,65%), como en elnúmero de recetas (con un incremen-to del 4,10%).

El incremento en el gasto medio porreceta viene dado por la variación enlos pesos de cada medicamento, mien-tras que el incremento en el número derecetas corresponde al incremento deactividad por incremento de la pobla-

ción protegida. Se muestra a continua-ción la evolución de la población pro-tegida para el período 2003-2006. Hayque tener en cuenta que los datos delaño 2006 son estimados.

En la otra tabla se muestra la pobla-ción total según el último padrón mu-nicipal del INE.

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Resumen

El desarrollo de este tipo de hospitalización en centros históricamente posterga-dos, sin una ordenación y sectorización adecuada, ha sido hasta el momentomuy insuficiente y tardío, hasta cierto punto paralelo al de la geriatría, especiali-dad relativamente joven en nuestro país.

Madrid, ya con más de 900.000 mayores de 65 años, se sitúa claramente por de-bajo del promedio de este tipo de recursos escasos, con alguna excepción anivel nacional.

Un porcentaje elevado de mayores precisa de una recuperación funcional contratamiento medico-rehabilitador y cuidados específicos (que no le brinda elentorno hospitalario tradicional de agudos), que le permita reintegrarse a suhábitat tras su episodio de dependencia transitoria.

Dada nuestra situación general, no es de extrañar que la Comisión Europeahaya solicitado a España el fomentar la prestación de cuidados de larga dura-ción.

Tras revisar las características conceptuales de la media estancia, se analiza sucartera de servicios, resaltándose igualmente como este tipo de Unidades y/ohospitales constituyen un eslabón imprescindible en la continuidad asistencialintegral del mayor en intima relación con los hospitales de agudos, la atenciónprimaria, y los servicios sociales.

Se analiza la situación actual de estos recursos y su actividad en la Comunidadde Madrid, destacando su insuficiencia y heterogeneidad con falta evidente deplanificación y desarrollo.

Finalmente, tras considerar la demanda real y potencial, se propone un incre-mento de aquellos recursos necesarios: equipos de cuidado y valoración geriá-tricos, hospitalización y consultas especificas, así como hospitales de día, todo P

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Media estancia hospitalaria en Madrid: propuesta de mejora

Arbelo López de Letona A*, Martín Hernández R**.*Hospital de Móstoles

**Hospital Universitario Clínico San Carlos. [email protected]


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ello para atender a la población diana mediante un dispositivo asistencial máseficiente, que deberá prestigiarse y darse a conocer a la ciudadanía, estandototalmente integrado en el sector.

Palabras clave: Media estancia, Mayores, Cronicidad, Geriatría, Cuidado paliati-vo, Continuidad asistencial, Eficiencia hospitalaria, Planificacion sanitaria.

Long term hospital care in Madrid: proposal for improvement

Abstract

Development of this type of hospitalization in historical postponed centers,without ordinance and adequate sectorization, has been up to now very insuffi-cient and delayed, in some way parallel to that of geriatrics, a relatively youngspeciality in our country.

Madrid, already with 900.000 inhabitants over 65 years, is clearly situated underaverage of this type of resources, scarce with some exceptions at national level.

A high percentage of elderly need functional recovery through medical andrehabilitation treatment with specific care (not being received in traditional envi-ronment of acute hospitals), which allows reintegration to his usual habitat afteran episode of transitory dependence.

Considering general situation in this field, it is not surprising that the EuropeanCommission has required Spain to promote long term care services.

After reviewing conceptual characteristics of long term hospital care, its` unitsare analyzed, outstanding their importance as an essential tool to guaranteecontinuity of health care to the elderly together with acute hospitals, primarycare, and social services.

Analysis of resources and activity of this services in Madrid is made, remarkingtheir insufficiency and heterogeneity with evident lack of planification.

Finally, after considering real and potential demand, necessary improvementsare proposed in order to develop a more efficient hospital display, which needsto prestige itself becoming well known in community, and being totally integra-ted in health sector.

Key words: Hospital long term care, Elderly, Geriatrics, Paliative care, Hospitalefficiency, Health planification, Continuity of health care.

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Introducción

La cultura medica y de gestión sanita-ria reciente han infravalorado la evolu-ción natural de la enfermedad en elmayor. La expansión hospitalaria de laetapa Insalud no permitió entoncesen nuestro país otro enfoque que elde la fase aguda de los procesos, per-maneciendo por lo tanto los pacien-tes ingresados en un entorno pocoadecuado para la convalecencia y cro-nicidad. Los hospitales de la época nofueron diseñados para estas otras fa-ses posteriores de la enfermedad.

La longevidad alcanzada con la consi-guiente pluripatología y cronicidad delos procesos en el envejecimiento y,además, la disolución del entorno fa-miliar tradicional (20% de los ancianosactuales viven solos), hace necesarioun abordaje asistencial más racionalpara determinadas patologías muyprevalentes.

Un porcentaje elevado de mayoresprecisa de una recuperación funcionalidónea, (con prolongación del trata-miento y cuidados específicos que nole brindan el entorno de enfermedadaguda), que le permita reintegrarse asu hábitat habitual tras su periodo dedependencia transitoria.

La morbilidad del mayor es bien co-nocida bajo el punto de vista epide-miológico, clínico, evolutivo y pronós-tico1. Miles de procesos: accidentescerebrovasculares, prótesis de caderay rodilla, amputaciones, descompen-saciones cardiopulmonares, inmovilis-mo, pluripatologías asociadas con úl-ceras de decubito y numerosos sín-dromes geriátricos requieren otro tipode entorno hospitalario con otras uni-dades asistenciales mas especificas yeficientes para su recuperación2-4.

Hace escasos años, incluso EstadosUnidos5,6 se plantea la necesidad de la

existencia de este tipo de centros conexperiencias positivas, creando estenivel asistencial intermedio entre elclásico hospital de agudos y las nur-sing homes.

El desarrollo de este tipo de centros,históricamente postergados sin unaordenación y sectorización adecuada,ha sido hasta el momento muy insufi-ciente y tardío, y hasta cierto puntoparalelo al de la geriatría, especiali-dad medica relativamente joven, másen nuestro país7-10. Algo un tanto simi-lar ha sucedido con el cuidado paliati-vo en todos sus niveles11-13.

En el año 2006 en España existían 111hospitales de Geriatría y/o Larga Es-tancia como finalidad asistencial(14,17% de los 783 registrados)14, 76 deellos son privados (68,4%) y 49 con áni-mo de lucro, disponiendo en conjunto7.660 camas. Los 35 restantes son decarácter público, elevando el númerode camas a 12.833, 8%o del total de lasdisponibles (159.559), lo que a su vezproporciona un ratio de 0,29%o habi-tantes y 1,71%o para la población ma-yor de 65 años en 2005.

Hace siete años existían seis hospita-les y 1.828 camas menos15; 25 provin-cias carecían de este recurso y sóloAragón, Canarias, Cantabria, Catalu-ña y País Vasco superaban el prome-dio señalado. El 79 % de los hospita-les asistían vía concierto y sólo cuatrode ellos tenían capacitación docente.

Madrid, por debajo del promedio,disponía de 0,24 camas por %o habi-tantes, acertando plenamente la pro-yección para 2005 con 1,46 camas %o

para la población mayor. Como vere-mos más adelante, esta situación noha mejorado.

Al día de hoy, la Consejería de Sani-dad no ha revelado su planificación deeste importantísimo subsector pese a P

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la gran expansión hospitalaria en mar-cha, salvo lo referente al Plan Integralde Cuidados Paliativos 2005-200812.

Este último, con un coste para sus cua-tro años de ejecución de 17 millonesde €, asumiendo la existencia de 181camas de este tipo de cuidado (la mi-tad de ellas concertadas), y que ingre-saron 2.078 enfermos en 2004, planteacrear los Equipos de Soporte de Aten-ción Domiciliaria en cinco áreas (2006),y reforzar los existentes en otras cuatro(2007), crear tres Unidades de referen-cia de Agudos de 15 camas cada una,y completar los Equipos de SoporteHospitalario en todas las áreas, dejan-do el aumento de camas en seis Uni-dades de Media y Larga Estancia, se-gún evolución de la demanda y sin fe-cha.

Cataluña, por su especial estructurasanitaria y con su programa “Vida alos años”, ha sido pionera en muchosaspectos, creando el llamado espaciosocio-sanitario16. Actualmente, dispo-ne de cerca de 8.000 camas, así deno-minadas allí, y que suponen más del26% de su total de camas hospitala-rias.

La Comunidad Valenciana anunciaahora que dispondrá de 1.800 camaspara enfermos crónicos con estanciasprolongadas y cuidado paliativo endiez hospitales17.

La OMS estima que en 2030 las enfer-medades crónicas en mayores de 65años se duplicarán. España con unaproporción de mayores que ya alcan-za el 17% de la población, (24,2% parael 2030, y con un índice de dependen-cia social del 38,9%), resulta aventaja-da en las proyecciones demográficasmundiales, estimándose que sus habi-tantes serán de los más envejecidosdel planeta en 205018.

No es de extrañar pues, que la Comi-

sión Europea haya solicitado a nues-tro país el fomentar la prestación decuidados de larga duración como retoineludible19.

El momento para mejorar la asistenciaal mayor no admite dilación alguna yademás parece muy oportuno al con-tar con dos medidas de índole generalvitales para lograrlo: reconocimientode la especialidad de la enfermeríageriátrica y el desarrollo de la Ley deDependencia20-22, que serán pilaresfundamentales en la ordenación yconsolidación de la asistencia a nues-tros mayores, generación que bien selo merece, lográndose así tambiénuna mayor equidad de nuestro Siste-ma Nacional de Salud23.

Lejos de nuestra intención el medica-lizar aún más la sociedad. El ancianodebe siempre disfrutar de su entornohabitual, pero también precisa de cui-dados específicos cuando enferma yse hace transitoriamente dependien-te. Lo mismo es aplicable a la asisten-cia de todo enfermo terminal.

Media estancia: características y cartera de servicios

Hospitales o Unidades asistencialesadaptadas a determinadas fases de laenfermedad (post-aguda y convalecen-cia con estabilidad clínica), que ofrecentratamiento y cuidados específicos conmayor grado de confort y atención per-sonalizada, integral, y multidisciplinar,encaminada a lograr una recuperaciónfuncional del enfermo (actividades dela vida diaria)24; habitualmente mayorde 70 años y a menudo con problemassociales acompañantes: “anciano frá-gil” que precisa un tiempo superior deestancia al de la fase aguda inicial de suproceso.

Su estancia media suele correspondera 40 días con un mínimo de 15 y un

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máximo de 60, dependiendo de suproceso base que también condicio-na su ingreso en una u otra de las Uni-dades que se describen posterior-mente.

Se consideran motivos excluyentes deingreso tanto el deterioro cognitivosevero, como la inestabilidad clínica ofase terminal, siendo concluyente lavaloración geriátrica para instaurar elplan individual a seguir.

Su función constituye un eslabónesencial en la continuidad asistencial,equidistante entre el hospital de agu-dos, la atención primaria, los serviciossociales y la familia, jugando la enfer-mería un papel más destacado, puesen esencia es un hospital o Unidad decuidados selectivos para cada proce-so y persona que requiere una gestiónpersonal de su caso. Todo ello en unentorno confortable, seguro y de cali-dad25.

El alta del paciente se programa des-de el ingreso, no debiendo dilatarsepara lograr una reinserción familiar,promoviendo el autocuidado, el cui-dado informal y la asistencia formal através de la atención primaria y apoyode los servicios sociales. La trabajado-ra social juega un papel relevante26.

Sus servicios centrales de apoyo: re-habilitación, fisioterapia, terapia ocu-pacional, y logopedia (en gimnasio ysalas respectivas), constituyen el au-téntico “quirófano” del hospital o uni-dad. Los tradicionales, como labora-torio y radiología, pueden estar cen-tralizados en el hospital de agudos dereferencia, con envío de muestras yresultados e interpretación de imáge-nes a distancia.

En el aspecto formal legislativo, con-viene recordar como la Ley de Cohe-sión y Calidad del SNS27 indica, comoen el ámbito sanitario, cada Comuni-

dad Autónoma, determinará los nive-les de actuación que comprenda loscuidados de larga duración, y la aten-ción sanitaria de la convalecencia yrehabilitación en pacientes con déficitfuncional recuperable. No obstante,la cartera de servicios del SNS noincluye el termino sociosanitario. Deforma patente pues, el concepto demedia y larga estancia no esta defini-do en el sector.

Bajo el punto de vista económico y degestión conviene destacar como elcoste de estos centros o unidades noalcanza el 50% de aquel de los hospi-tales de agudos, y en el asistencialprestando un apoyo valiosísimo: libe-rando estancias, camas y presión enlas urgencias en estos últimos, asícomo dando apoyo a la atención pri-maria (que realiza ingresos programa-dos adecuados y directos sin pasarpor la urgencia del hospital de agu-dos), además del seguimiento conjun-to de enfermos a través del hospitalde día, e interconsultas de los centrosde salud28.

Su rendimiento puede ser muy mejo-rado a través de una adecuada orde-nación y sectorización que garanticeel flujo de enfermos con perfil ajusta-do a su cartera de servicios medianteoficialización de referencias y fijaciónde objetivos anuales29.

Cartera de servicios: Unidades

1. Unidad de Media Estancia (UME)

Aúna las unidades de ictus y ortoge-riatría, por lo que también se denomi-na Unidad Geriátrica de recuperaciónfuncional. Agrupa enfermos con simi-lares necesidades de cuidados y reha-bilitación intensa. Incluye accidentescerebro-vasculares, fracturas de cade-ra, prótesis de rodilla, amputaciones,síndrome de inmovilismo, lográndoseganancias funcionales de 25 a 60 pun- P

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tos en el índice de Barthel, y reducien-do la discapacidad hasta en un 50%en los ACVAs24.

Cabe esperar estancias medias entre15 y 60 días, siendo importante el ini-cio precoz del tratamiento, mante-niendo la fisioterapia en sábados,domingos y festivos (hasta nueve enun mes), consiguiéndose así un mejoríndice de recuperación funcional30.

2. Unidad de Crónicos Reagudizados(UCR)

Ingresa enfermos crónicos descompen-sados: bronquiticos crónicos y EPOC,cardiópatas, diabetes mal controlada yotros. Estancia media de 14 días.

3. Unidad de Cuidados Continuados(UCC)

Enfermos con pluripatología crónicasevera, con pérdida de autonomía,con úlceras de decubito, incontinen-cia de esfínteres, trastorno cognitivomoderado, con un margen más esca-so de recuperación. Estancia mediade 50 a 60 días.

4. Unidad de Cuidado Paliativo (UCP)

Enfermos en situación terminal consta-tada, con circunstancias que imposibili-tan su atención en domicilio (solo un20% oncológicos). Atención centradaen cuidados, confort, alivio sintomático,eliminando el sufrimiento y con apoyode familiares, facilitando su permanen-cia. Estancia media de 20 días.

5. Hospital de Día Geriátrico

Objetivo: lograr la máxima recupera-ción funcional sin institucionalizarmediante abordaje físico, psíquico ysocial24, 31.

Imprescindible como núcleo de activi-dad ambulante y enlace directo con

Atención Primaria y recursos comuni-tarios: centros de día, hospitalizacióna domicilio y residencias, así comocon la hospitalización de agudos ymedia estancia, asegurando la conti-nuidad asistencial.

Recoge enfermos dentro de una iso-crona máxima de 40´ mediante trans-porte colectivo propio. Actividad de 9a 17 horas, 5 días a la semana. Lospacientes reciben terapia ocupacio-nal, rehabilitación, curas y técnicas,siendo la enfermera supervisora unaauténtica “gestora de casos”.

Son criterios de buen funcionamiento aconsiderar: estancias máximas de 16días a lo largo de 2/3 meses. Manteni-miento sólo 1 vez /semana, con estan-cias sociales inferiores al 10%. Acepta-ción y derivación protocolizadas y crite-rios de calidad: % valoración integral, %planes personalizados, % remisionesde AP, % tests funcionales y mentalesaplicados, % riesgo de caídas, % incon-tinencias, grados de dependencia, ylógicamente, con evaluación periódicade resultados.

6. Consultas

Básicamente, de geriatría y rehabilita-ción. Primeras con valoración integraly sucesivas de controles evolutivos.

7. Otras dotaciones y servicios no asistenciales

Salas de estar-comedor y de activida-des lúdicas con punto de agua y porcada 20 camas. Cafetería y capilla. Ser-vicio de podología y peluquería.

Recursos y realidades: Situación actual

Pese a una demanda creciente y unhorizonte demográfico conocido, enlos últimos años el SMS no ha desa-

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rrollado una política consecuente conla hospitalización de los mayores. Lasúltimas novedades: reconversión delHospital Guadarrama, la puesta enmarcha de una Unidad de Media Es-tancia en el H.G.U.G.M., y otros pe-queños incrementos, así como el Planintegral de Cuidados Paliativos yamencionado, y por otro lado la des-aparición de la Unidad Geriátrica Mu-nicipal, no modifican llamativamenteel análisis de recursos y actividad rea-lizado previamente sobre hospitales,Servicios y Unidades, y Equipos deCuidado y Valoración Geriátrica exis-tentes29.

Recursos materiales: insuficentes e irregulares

Las camas funcionantes de media es-tancia o de convalecencia geriátricas-rehabilitadoras y de cuidado paliativo(al margen de las 181 específicas ge-riátricas de agudos), suman actual-mente en la red pública 627, con unadistribución absolutamente irregular.La ausencia de planificación y des-arrollo hace que ocho hospitales deagudos no tengan dotación específicaalguna para los mayores, ni tan siquie-ra un equipo consultor de valoración ycuidado.

En la red pública hospitalaria madrile-ña sólo existen tres hospitales de me-dia estancia y otras cuatro unidadesde estas características en hospitalesde agudos, manteniendo paradójica-mente, en dos de los tres primeroscentros, otras 168 camas cerradas co-mo no funcionantes.

Desconocemos con exactitud el nú-mero de camas de media estanciaconcertadas (C. SEAR 329, S. Rafael27, C. Los Olmos 49, Instituto SanJosé 284, y H.B.M.J. 48), en el sector,pero alcanza un número algo superioral anterior, siendo más de la mitad deéstas de larga estancia32.

En conjunto, no suponen más del6,5% del total de camas disponiblesen la Comunidad, proporcionando unratio de 1,5%o habitantes mayores de65 años, y sin que exista homogenei-dad organizacional o funcional dadala historia aislada y particular de cadauno de los centros.

Existen 140 plazas de hospitales de díay siete gimnasios monográficos quetotalizan 1.102 m2 con una superficiemedia de 157 m2. Las consultas geriátri-cas hospitalarias disponían de 25 loca-les si bien, varios de ellos eran compar-tidos.

Recursos humanos: escasos

Tan sólo existen 59 geriatras hospita-larios, y en tres hospitales se impartedocencia MIR a 56 de ellos (16 plazasconvocadas para este año). Al menosotros 31 médicos no especialistasprestaban este tipo de asistencia.

Al margen de los existentes en servi-cios centrales, ejercían 12 rehabilita-dores específicos, 26 fisioterapeutas,11 terapeutas ocupacionales, tres lo-gopedas y tan solo un único psicólo-go clínico. Las DUEs sumaban 270,las auxiliares de enfermería 480 y lostrabajadores sociales 17. Existían 27administrativos y además trabajabancomo no sanitarios otras 500 perso-nas, con lo cual el personal totaliza-ban 1.469, lo que suponía en torno ael 2,5% del total hospitalario delSMS29.

El ratio por cama de este personalera de 1,13, y el del personal sanita-rio 0,7. El número de geriatras supo-nía el 0,6% de los médicos especialis-tas no quirúrgicos existentes en laComunidad a nivel de la atenciónespecializada, siendo su ratio globalpor cama de 1/29. Actualmente suproporción para los 875.232 mayoresexistentes en Madrid es un geriatra P

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para 14.834 mayores de 65 años opara 5.642, si se consideran solo losmayores de 75 (332.921).

Los rehabilitadores específicos tansolo suponían el 7,2% de los hospita-larios existentes, y los “fisios y tera-peutas” únicamente el 6,5%. Las en-fermeras y auxiliares representaban el1,85% y 3,8%, respectivamente, exis-tiendo un trabajador social por cada74 camas.

Actividad asistencial: escasa,heterogénea y sin planificar

En un año hubo 3.468 ingresos demedia estancia (43,7%) y 3.050 agudos(41%), y el resto hasta 7.436 de largaestancia. En conjunto estos solo supo-nían el 1,31% de los ingresos totalesen la Comunidad. Las estancias de36.121 y 133.437 respectivamente, su-pusieron el 6,5% de todas ellas29.

La estancia media fue de 12,5 en agu-dos y 34 días en la convalecencia, conunos índices de rotación mensual de0,55 y 6,6 anual. La ocupación fueóptima en camas de agudos y largaestancia, pero insuficiente en la media(72,6%).

La actividad de los hospitales de díaera sorprendentemente baja: 704“ingresos” y 12.477 “estancias”, conuna “estancia media” adecuada (17,7días). Su ocupación tan solo alcanzóel 63%.

Lo mismo sucedía con la actividad deconsultas externas con solo 3.005 pri-meras y 7.082 sucesivas (RS/1ª 2,35), yque supusieron únicamente el 0,22%de todas las consultas hospitalariasde ese año, si bien se realizaron tam-bién 4.500 interconsultas, con otras1.156 a la atención primaria, 1.120 adomicilio y 291 a residencias de ma-yores.

Demanda real y potencial

A nivel nacional, en 2005, los mayoresde 65 años causaron más del 37% delas hospitalizaciones ( 1.768.333 de untotal de casi 4,7 millones). Esto supo-ne un incremento del 11% en los últi-mos trece años (aumento teórico pro-medio anual del 0,84%).

En la Comunidad Autónoma de Ma-drid con un 15% de mayores de 65años (875.232), en ese mismo año, es-tos proporcionaron el 34,6% de lasaltas hospitalarias (216.444). Si el índi-ce general de frecuentación fue del106,2%o, a los mayores de 65 a 74años les correspondió 201,3%o, de 75a 84 años el 271,6%o, y del 360,4%o

para aquellos que superaban los 85.Siendo su índice global de 247,3%o,no es de extrañar que la edad mediade las altas hospitalarias madrileñasfuese de 50 años.

En la red pública de hospitales deagudos en Madrid (1999), las estan-cias causadas por los mayores repre-sentaron nada menos que el 51% deltotal de ellas, siendo sus altas113.111, entonces, sólo el 32,9% deltotal; 21.856 tuvieron una estanciasuperior a 25 días con una media de42,5 días (928.880 estancias)33. Prácti-camente el 60% de éstas (13.053, querepresentan tan solo el 3,8% del totalde todas la altas), pertenecían a ma-yores de 65 años. A su vez, el 61% deellas correspondieron a tres especiali-dades: medicina interna 27,3%, ciru-gía general y digestivo 20,1% y trau-matología 13,6%, repartiéndose el39% restante entre otras diez especia-lidades.

Ya hemos mencionado como en 2004sólo fallecieron en Madrid 2.078 en-fermos en Unidades de Cuidado Pa-liativo12. Curiosamente dos de las Uni-dades públicas solo alcanzaron unaocupación del 54 y 52% respectiva-

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mente. La tasa de mortalidad generalde Madrid es del 7%, con las enferme-dades cardiovasculares y tumores co-mo causas más prevalentes, siendo laedad media al morir de 72,1 años pa-ra los varones y de 80,2 para las mu-jeres.

Un ejemplo puntual significativo:Hospital General de Móstoles, 2004

Tan solo 832 altas de mayores de 65años de los 4.773 que ingresaron(31,4%), 5,47% del total (15.286), causa-ron en el año 24.250 estancias (21,4%del total 112.810), con una estanciamedia de 29,1 días que condujo a laocupación de 66,4 camas diarias (30,1medicina interna, 12,4 traumatología,11,3 cirugía general y digestivo y 12,6en otras especialidades), lo que supu-so casi una cuarta parte (23,8%) del to-tal de camas ocupadas por día duranteel año, aun trasladando 116 enfermosmayores de 65 años, que solo llegarona representar el 0,76% de todas las al-tas del periodo34.

Estas “estancias inapropiadas” o po-tencialmente evitables, superiores a13 días, suponen 13.312, que a uncoste de 450€/día generan un costeanual de 6 millones de €, coste quehabría sido menos de la mitad en unhospital de media estancia, (conside-rando incluso el transporte del trasla-do), donde recibiría una atención maspersonalizada, adecuada, y eficiente,una vez salvada la fase aguda de suproceso.

El hospital tampoco dispone de unaUnidad de Cuidados paliativos pro-piamente dicha, pero si de una Uni-dad de Oncología con hospital de díay a domicilio como alternativas (121 y195 ingresos respectivamente). Sobrela mortalidad general del centro, los334 fallecidos mayores de 65 añossolo fue del 2,26%, siendo su mortali-dad sobre la de su segmento etario,

como es lógico, algo más del triple(6,99%).

Parece innecesario recordar que la nodisponibilidad de camas para los epi-sodios agudos que presionan a losservicios de urgencias (8,43% ingre-sos) condiciona de forma muy impor-tante el colapso a veces tercermun-dista de estos servicios: presión deurgencias del 73,9% en HGM, y 59,1%a nivel nacional35.

Propuesta: Plan de 1.000 camas de Media Estancia y CuidadoPaliativo en 4 hospitales

De acuerdo con los criterios planifica-dores e indicadores específicos en lamateria (36,37), se propone:

Los Equipos de Cuidado y ValoraciónGeriátrica deben aumentar de los on-ce actuales a 24 de manera inmediataen los hospitales de agudos.

Apertura programada de las 168 ca-mas de media estancia no funcionan-tes en los hospitales de la Fuenfría yVirgen de la Poveda hasta cubrir lanecesidad de 1.000 camas más demedia y larga estancia, incluyendo laatención a enfermos terminales encuidado paliativo, en otros hospitalesde la red publica, mediante reconver-sión de cuatro de ellos y/o otras posi-bles remodelaciones de la red.

Los hospitales de día geriátricos de-ben alcanzar 1.000 plazas más de lasexistentes.

La actividad de las consultas ambula-torias deberá incrementarse de formamuy significativa, así como las inter-consultas intra y extrahospitalarias.

Además de ampliar recursos, la Con-sejería y los profesionales sanitariosdeberán definir y protocolizar la po-blación geriátrica diana tributaria de P

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mejorar su asistencia mediante un dis-positivo totalmente integrado en elsector.

Resulta igualmente necesaria unamejor clasificación específica de estetipo de pacientes (método RAI-RUGIII), que permita establecer un justi-precio por proceso a la par que im-plantar planes específicos de cali-dad38.

El dispositivo global deberá garanti-zar la continuidad asistencial del ma-yor a todos los niveles: atención espe-cializada, atención primaria y serviciossociales.

Según datos de tarjeta sanitaria indivi-dual de septiembre de 2004, la pobla-ción de mayores en la Comunidad(895.613), representaba el 15,2% de lapoblación total. Su distribución geo-gráfica oscilaba entre los límites del8,9% (área 9), y 19,9% (área 7). En cifrasabsolutas, cinco de las once áreas sani-tarias: I, IV, V, VII y XI poseían más de100.000 mayores, sumando entre ellasel 65,4% (586.331), casi 2/3 del total32.

La nueva zonificación sanitaria39, toda-vía no vigente, supone un cambioimportante de la distribución poblacio-nal al aumentar las áreas a 15/16, asícomo la referencia a hospitales y cen-tros de salud que afecta a 1,8 millonesde madrileños. Las zonas básicas desalud pasan de 247 a 283: 44 nuevas y109 con cambios, y los distritos 35. Loshospitales de Alcorcón y F.J.D. pasan aser generales de área junto con el deVallecas y Norte.

Como ya se ha mencionado33, haceescasos años en la red pública hospita-laria se dieron 13.053 altas de mayores(solo el 3,8% del total de altas y el 11,5%de todas las altas de mayores), que con42,5 días de estancia media causaron554.752 estancias. Si se descuentan losdiez días, lógicos previsibles en la hos-pitalización de agudos que suponen130.530 estancias y las registradas enlos servicios de geriatría (21.411), lademanda potencial teórica a cubrir anivel de media estancia sería de 402.881estancias anuales, 1.103 camas de estetipo. Una mejora prudente del 10% enla gestión específica de estos pacientesavala la propuesta de 1.000 camas.

Lo realmente objetivo es que los levesincrementos de recursos desarrolla-dos en los años más recientes son cla-ramente inferiores al incremento depoblación mayor habido (+189.872 enel periodo 1996-2005, con promedioanual de 21.097).

La conclusión anterior tiene no obs-tante matices diferenciadores impor-tantes, pues no existen trabajos decampo que certifiquen si las estanciasprolongadas en el sector de agudosson realmente inapropiadas y por lotanto evitables40. ¿Han surgido com-plicaciones clínicas? ¿Son estanciassociales? ¿Ha habido resistencia altraslado propuesto? ¿Son achacablesa una gestión deficitaria? Dudas todasellas razonables sin respuesta firmeobjetiva por ahora (análisis comparati-vo por estancias medias de GRDsselectivos entre los servicios hospita-larios de agudos).

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Unidades Camas % E.M. días Estancia/año I.O. Ingresos/añoUME 450 45 40 156.037 95 3.901UCC 300 30 60 104.025 “ 1.734UCR 150 15 15 52.012 “ 3.467UCP 100 10 20 34.675 “ 1.734Total 1.000 100 32 346.749 95 10.836

Tabla 1. Distribución general de camas por Unidades e indicadores


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La Tabla 1 muestra la distribución decamas propuesta por unidades con susindicadores asistenciales respectivos.

Distribución por hospitales y númerode camas viables

Por economía de escala y funcionalidadse considera su tamaño idóneo de 180 a250 camas. Lamentablemente dos delos hospitales (Virgen de la Torre y Can-toblanco) con su infraestructura actualno podrían alcanzar el mínimo salvo am-pliación. Lo mismo sucede con el Hos-pital Carlos III. El hospital del Ministeriode Defensa en Isaac Peral que podríaalbergar más camas, sí reúne los requisi-tos requeridos y resulta idóneo por suubicación urbana en el área 7, la másenvejecida de todas porcentualmente.

1. Hospitales de 100 y 150 camas:Virgen de la Torre y Cantoblanco

Situación SE y N, Áreas 1 y 5 respecti-vamente. El primero hasta ahora veníaprestando apoyo al H.G.U.G.M. (120

camas) y el segundo forma actual-mente parte del complejo del Hospi-tal La Paz (200 camas, incluida geria-tría y su hospital de día). Si existe via-bilidad arquitectónica, sus unidades yactividad para 100 y 150 camas seríanlas que se describen en la Tabla 2.

2. Hospitales de 250 camas: Puertade Hierro y General de Móstoles

Situación NO y S, Áreas 6 y 8. El prime-ro con 571 camas se traslada a Majada-honda. Actualmente 484 camas funcio-nantes. El segundo dispone de 404camas, con 362 funcionantes. Sus uni-dades y actividad previsible serían lasque se indican en la Tabla 3.

La suma de camas y actividad de loscuatro hospitales considerados hastaahora totalizan 750 camas, 8.130 in-gresos y 260.059 estancias todavía ale-jados de la propuesta. De no poderincluir al hospital de Defensa como idó-neo, con otras 250 camas, la alternativamás eficiente sería la apertura de 168

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Unidades Camas Estancias/año E. media I.O% Ingresos/añoUME 45 15.604 40 95 390UC. 30 10.402 60 “ 173UCR 15 5.201 15 “ 347UCP 10 3.467 20 “ 173

Subtotal 100 34.674 32 95 1.083

UME 68 23.579 40 95 589UCC 45 15.603 60 “ 260UCR 22 7.628 15 “ 508UC. 15 5.201 20 “ 260

Subtotal 150 52.011 32 95 1.617

Tabla 2. Hospitales de 100 y 150 camas. Distribución de Unidades y camas

Unidades Camas Estancias/año E. Media I.O% Ingresos/año UME 112 38.836 40 95 971UCC 75 26.006 60 “ 433UCR 38 13.176 15 “ 878UCP 25 8.669 20 “ 433 Total 250 86.687 32 95 2.715

Tabla 3. Hospitales de 250 camas. Distribución de Unidades y camas.


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camas actualmente no funcionantescon la siguiente distribución: HFF + 33camas, y HVP + 135 camas.

3. Ampliación de 168 camas en los hospitales Virgen de la Poveda y Fuenfría

Con los mismos parámetros que losanteriores, el aumento de actividadsería de 58.254 estancias más, corres-pondientes a 1.820 ingresos. Se alcan-zan así un total de 9.950 ingresos y318.313 estancias, equivalente al 92 %de la propuesta.

4. Hospitales de día geriátricos

Aparte de las 90 plazas correspon-dientes a los cuatro hospitales (de 20y 25 plazas cada uno) el índice de 1,5plazas % mayores indica la necesidadde 910 plazas más, que con el mismodimensionamiento suponen otros 36hospitales de día de no fácil ubicacióna desarrollar.

El funcionamiento de todos ellos su-pondría la cobertura de 219.000 pla-zas que atenderían a 12.882 mayores.

5. Consultas geriátricas y de cuidadopaliativo

El aumento de los Equipos de Valora-ción y Cuidado Geriátrico en trecehospitales de agudos más, al margende las interconsultas internas, brinda-rían teóricamente casi 6.000 primerasconsultas y 11.500 sucesivas más delas actuales.

Las características generales arquitec-tónicas y funcionales de este tipo decentros son bien conocidas, no proce-diendo su detalle por el momentohasta el análisis técnico de su viabili-dad. Dadas las variables a considerar,lo mismo sucede respecto al estudio yanálisis de su coste: inversión, recur-sos humanos y gasto corriente.

Conclusiones

Hoy en día en Madrid, los recursos ge-riátricos son absolutamente insuficien-tes y erráticos desde un punto de vistaglobal. Actualmente solo el 6% de lapoblación mayor hospitalizada recibeatención geriátrica, mientras que am-bulatoriamente solo lo hace el 2% deella. La cobertura del cuidado paliativoresulta igualmente escasa, estimándo-se que de los enfermos tributariosmenos del 50% reciben atención espe-cífica y en una proporción mucho me-nor (7%) a nivel de unidad hospitalaria,cuando el 66% de los fallecimientos seproducen en el hospital.

Queda claro a nuestro juicio, que lamejora de esta situación no admitedemora, debiéndose lograr una asis-tencia de calidad41-44 a un nivel más efi-ciente.


1. Arbelo Curbelo A, Hernández Rodrí-guez G y Arbelo López de Letona A.Demografía Sanitaria de la Ancianidad.Ministerio de Sanidad y Consumo. Ma-drid. 1989.

2. Baztán Cortes JJ. Análisis de la Or-ganización de los Servicios de Saludpara los Ancianos: Revisión de la Evi-dencia Científica, en Bases de la Aten-ción Sanitaria al Anciano. RodríguezMañas L y Solano Jaurrieta JJ. Socie-dad Española de Medicina Geriátrica.Madrid, 2001. p.57-82.

3. Cruz Jentoft AJ. La Atención Hospi-talaria, en la Atención al Anciano en elMedio Sanitario. Clínicas GeriátricasXIV Ribera Casado J M y Gil GregorioP. Edimsa. Madrid. 1998. p 89-99.

4. Salva A. “Hay CCAA que no quie-ren crear una tercera red.” Diario Mé-dico 24 abril 2007.

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51(255)

5. Makowski TR, Maggard W y MorleyJE. The Life Care Center of St LouisExperience With Subacute Care. Clinicsin Geriatric Medicine 2000;16: 701-24.

6. Haefemeyer JW, Convery L, Manni-nen RP, y Sternberg T. The MinnesotaModel of Subacute Care. Clinics in Ge-riatric Medicine 2000;725-34.

7. Arbelo López de Letona A. Hospita-les de Media Estancia Ignorados. SuRazón de Ser. Diario Médico. 16 mayo,1977.

8. Arbelo López de Letona A. La Im-prescindible Cuarta Red Asistencial.Diario Médico 4 diciembre, 1977.

9. Arbelo López de Letona A y MartínHernández R. Hospitales Geriátricos y/oLarga Estancia: Presente y Futuro.Gest.y Eval. Cost. Sanit. 2002;3:107-11.

10. Arbelo López de Letona A. Insufi-ciente Asistencia Sanitaria al Mayor enla Comunidad de Madrid. Gest. y Eval.Cost. Sanit. 2005;6:81-4.

11. Plan Nacional de Cuidado Paliativo.Bases para su Desarrollo. Ministerio deSanidad y Consumo. Madrid. 2001.

12. Plan Integral de Cuidados Paliativos2005-2008. Conserjería de Sanidad yConsumo. Madrid 2005.

13. Rexach Cano L. Los Cuidados Pa-liativos en Geriatría: Dónde, a Quién ypor Quién, en Atención al Anciano enel Medio Sanitario. Clínicas GeriátricasXIV. Ribera Casado J M y Gil Gregorio P.Edimsa. Madrid. 1998. p. 169-79.

14. Catálogo Nacional de Hospitales2006. Instituto de Información Sanitaria.Ministerio de Sanidad y Consumo. Ma-drid.

15. Catálogo Nacional de Hospitales2000. Información Sanitaria y Epidemio-

logía. Ministerio de Sanidad y Con-sumo. Madrid.

16. El Modelo de Atención Sociosanita-rio en Cataluña. Servei Catala de la Sa-lut. Barcelona. 1996.

17. Plan Integral de Atención Sanitaria aPersonas Mayores y Enfermos Crónicos2007-2010. Diario Médico 10 de abril,2007.

18. Oficina Europea de Estadística ci-tada por Diario Médico 19 abril, 2007.

19. Comisión Europea. The 2005 Projec-tions of Age Related Expenditure forthe EU25 Member States: Underlyingassumptions and projection methodo-logies. European Economy Special Re-port No.4. Directorate General for Eco-nomic and Financial Affaire. 2005.

20. Ley 39/2006 de Promoción de laAutonomía Personal y Atención a laPersona en Situación de Dependencia.B.O.E. 299 de 15 diciembre 2006.

21. Rodríguez Rodríguez P. El Sistemade Servicios Sociales Español y la Nece-sidad Derivada de la Atención a la De-pendencia. Fundación Alternativas. Do-cumento de trabajo 87/2006. Madrid.

22. Guillén Estany M. Longevidad y De-pendencia en España. ConsecuenciasSociales y Económicas. Fundación BBVA. Bilbao. 2006.

23. Equidad y Salud. VIII Jornadas deEconomía de la Salud. Las Palmas deGran Canaria. Mayo 1988. Ministerio deSanidad y Consumo. Madrid.

24. Echevarría Santamaría I. AtenciónSanitaria al Anciano con IncapacidadEstablecida Potencialmente Reversible,en Bases de la Atención Sanitaria al An-ciano. Rodríguez Mañas L y Solano Jau-rrieta JJ Sociedad Española de Medici-na Geriátrica. Madrid 2001. p.145-82. P

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52(256)

25. Arbelo López de Letona A. Asisten-cia Geriátrica y Dependencia Transito-ria. III Jornadas de Gestión SanitariaSan Juan de Dios. Mayo 2002. Madrid.

26. Galindo M, González Grande MI,Rodríguez Pérez E et al. Impacto de laProblemática Social sobre la Actividad yCostes en una Centro de Media y LargaEstancia. Gest. y Eval Cost. Sanit. 3:2002:331-43.

27. Ley 16/2003 de Cohesión y Calidaddel Servicio Nacional de Salud. B.O.E.128, 29 mayo, 2003.

28. Hospital Guadarrama. Memoria 2003.Servicio Madrileño de Salud. Conserjeríade Sanidad. Comunidad de Madrid.

29. Arbelo López de Letona A y MartínHernández R. Asistencia Geriátrica Hos-pitalaria en la Comunidad de Madrid1977: Recursos y Actividad. Rev. Esp.Geriatr. Gerontol. 1999;34: 255-65.

30. Martín, R, Salazar de la Guerra, R., yArbelo López de Letona, A. Implanta-ción de un Programa de Rehabilitación(P.S.D.F.) en un Hospital de Media Estan-cia. XLVI Congreso Español de Geriatría.Las Palmas de Gran Canaria 2004.

31. Hornillos Calvo M, y González Mon-talvo JI. Hospital de Día Geriátrico, enAtención al Anciano en el Medio Sani-tario. Clínicas Geriátricas XIV RiberaCasado J M, y Gil Gregorio P. Edimsa.Madrid. 1998. p. 139- 48.

32. Memoria 2005. Servicio Madrileño deSalud. Consejería de Sanidad. Madrid.

33. Datos C.M.B.D. 1999. Dirección Ge-neral de Planificación. Consejería deSanidad 2001. Madrid.

34. Servicio de Admisión y Documenta-ción Clínica y Memoria 2004. Hospitalde Móstoles. Servicio Madrileño de Sa-lud. Madrid.

35. Instituto Nacional de Estadística.Encuesta de Morbilidad Hospitalaria2005. Madrid, abril 2007.

36. Martínez Aguayo C, Gogorcena AoizMA, y Regato Pajares P. Bases para la Or-denación de los Servicios de AtenciónSanitaria a las Personas Mayores. Insa-lud. Secretaria General. Madrid, 1994.

37. Criterios de Ordenación de Servi-cios para la Atención Sanitaria a las Per-sonas Mayores. Insalud. SecretaríaGeneral. Madrid. 1995.

38. Fries BE, Schneider DP, Foley WJ etal. Refining a Case-mix Measure for Nur-sing Homes: Resource Utilization group(RUG III). Med. Care 1994;32: 668-85.

39. Decreto Zonificación Sanitaria CAM.Salud Madrid Nº 38, Agosto- Septiem-bre 2006.

40. Peiro S et al. Validez del Protocolode Evaluación del Uso Inapropiado dela Hospitalización. Med. Clin. 1990;107:124-9.

41. Arbelo López de Letona A. Un pro-yecto de Calidad para la Asistencia alMayor. VI Semana Europea de la Cali-dad. Noviembre 2002. Madrid.

42. Solano Jaurrieta JJ. Sistemas deGestión y Control de Calidad en laAtención al Anciano, en Bases de laAtención Sanitaria al Anciano. Rodrí-guez Mañas L y Solano Jaurrieta JJ. p207-27. Sociedad Española de Medici-na Geriátrica. Madrid, 2001.

43. Sorenson C. Quality Measurementand Assurance of Long-Term Care forOlder People. Euro Observer. Summer2007;9:1-4.

44. Malley J. Improving the Quality ofLong-Term Care Services in England.Euro Observer. Summer 2007;9:7-8.

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Resumen

El Sistema informatizado para la Programación de Actividad Quirúrgica (SIPAQ)diseñado en el Hospital Central de la Cruz Roja es una nueva herramienta degestión orientada a optimizar la ocupación de quirófanos y a ordenar la salidade los pacientes de lista de espera quirúrgica desde el propio momento de ela-boración del parte quirúrgico. Tras seis meses de implantación se redujeron lostiempos quirúrgicos del 55% de las especialidades y aumentaron los rendimien-tos del 22% de ellas, controlándose la demora máxima de intervención enmenos de 30 días y estableciéndose un sistema continuo de seguimiento entreDirección y servicios.

Palabras clave: Sistemas informatizados, Sistemas de información, Cirugía, Efi-ciencia.

Computerized system for surgical activity programming

Abstract

Computerized system for surgical activity programming has been developed atHospital Central de la Cruz Roja as a new managing tool with the aim of optimi-zing occupation of the operating room and controlling the exit of patients fromsurgical waiting list at the very moment of elaboration of surgical schedule. Sixmonths after implementation of this managing tool surgical times decreased anaverage 55% for all surgical subspecialities and surgical performance improved22%. Maximum delay time for the operation was kept under 30 days and havebeen able to develop a continuous follow-up system coordinated betweendirection and surgical departments.

Key words: Computerized systems, Information system, Surgery, Efficiency.

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Sistema informatizado para la programación de actividad quirúrgica (SIPAQ)

Galindo Gallego M*, López Nieto M**, García de San José S***, Rodríguez Santirso MA****,Gómez Muñoz JM*****, Culebras Viñals A******

*Director Gerente**Jefe de Servicio de Informática

***Subdirectora Médico****Director Médico

*****Jefe de Servicio de Admisión y Documentación Clínica******Informático

Hospital Central de la Cruz Roja, [email protected]


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Introducción

Como consecuencia de la limitaciónde recursos en los sistemas nacionalesde salud y del elevado coste de losmedios necesarios para el tratamientoquirúrgico, se han desarrollado nume-rosas estrategias de racionamiento,racionalización y optimización orienta-das a lograr la máxima eficiencia.

Las listas de espera quirúrgicas (LEQ),tanto diagnóstica como terapéutica,sirven para racionar la provisión deservicios cuando la cobertura es uni-versal y la demanda supera a la ofer-ta1. Aunque la evidencia científica nopermite una valoración suficiente delas consecuencias de demorar un tra-tamiento quirúrgico no urgente2, insti-tuciones3 y sociedades científicas4 hanestablecido niveles de prioridad y pla-zos razonables de tiempo para un tra-tamiento quirúrgico programado. Loscriterios técnicos utilizados se basanen la gravedad de la enfermedad,entendida como sufrimiento, limita-ción de actividad, riesgo de secuelas,muerte prematura del paciente oincluso beneficio diferencial del trata-miento para ciertos pacientes res-pecto a otros.

Bajo otro enfoque, la demanda socialy el compromiso político de garantíade respuesta imponen un criterio deprestación puramente ordinal, llevan-do a Gobiernos central y autonómicoal establecimiento de normas5 y pla-nes6,7 para minimizar tiempos de espe-ra, en todo caso basados en potentesaplicaciones informáticas y sistemasde información (SI).

En cuanto a la optimización de laprestación quirúrgica, la maximizaciónen el uso de las instalaciones de qui-rófano debería ser paso previo a cual-quier medida de concertación suple-mentaria. Los actuales sistemas de in-formación hospitalaria no permiten el

análisis fiable de este uso, se basan enporcentajes de ocupación temporalde las salas programadas (rendimien-to) que pueden manipularse manejan-do los tiempos de disponibilidadasignados, la forma de registrar sus-pensiones, intervenciones urgentes ocambios de sala quirúrgica, lo cual amenudo resta fiabilidad a este valiosoindicador y le hace ineficaz para esta-blecer comparaciones.

El Hospital Central de la Cruz Rojapertenece al Servicio Madrileño deSalud y está integrado en la Red Sani-taria Única de Utilización Pública de laComunidad de Madrid. Dispone de59 camas estructurales dedicadas acirugía, de las cuales 28 lo son de for-ma permanente y el resto funcionansólo de lunes a viernes. Con 9 quirófa-nos en funcionamiento de mañana yactividad ocasional de autoconcerta-ción de tardes, el hospital realiza unas8.600 intervenciones anuales, de lascuales el 50% son en régimen de hos-pitalización (estancia media de 1,8días), el 33% en forma de cirugía ma-yor ambulatoria y el resto son inter-venciones ambulantes propiamentedichas. Dispone de 9 especialidadesquirúrgicas (51 cirujanos y 16 aneste-sistas) sin Servicio de Urgencias y conresidentes únicamente en la especiali-dad de Oftalmología. La actividad esprogramada en su totalidad, sirviendocomo hospital público de apoyo qui-rúrgico dentro del Plan Integral deReducción de la Espera Quirúrgica dela Comunidad de Madrid. Su sistemade información es el HIS (Hospital In-formation System) de Hewlett Packard(HP-HIS), instalado en la práctica tota-lidad de los centros públicos de lared.

En cuanto al proceso de programaciónquirúrgica en nuestro centro, antes dela implantación del sistema informati-zado, los “partes de quirófano” se rea-lizaban semanalmente por cada servi-

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cio en papel sobre plantillas de Word®

y no se almacenaban en los servidoresinformáticos. Cada servicio utilizabaunos estándares aproximados de nú-mero de intervenciones/sesión sin con-siderar la ocupación resultante.

El orden preferente de salida de LEQse marcaba a cada servicio enviandodesde Admisión listados semanales depacientes con preoperatorio completoque debían ser operados para no su-perar los estándares de espera (30días), existiendo comunicación perma-nente hasta que fueran programados.

Tras la elaboración del parte, la Comi-sión de Programación Quirúrgica1 (in-tegrada por representantes de la Di-rección Médica, Dirección de Enfer-mería, Servicios Quirúrgicos, Serviciode Anestesiología y Reanimación, res-ponsable de enfermería del bloquequirúrgico y Servicio de Admisión yDocumentación Clínica) se reunía se-manalmente para valorar y aprobar laprogramación establecida, revisandolas suspensiones de la semana previay comentando ocasionalmente el cur-so de los rendimientos y eventualida-des de LEQ, sin obtenerse mejoraalguna.

Una vez aprobado el parte quirúrgico,los administrativos lo introducen infor-máticamente en HIS y para ello asig-nan un tiempo de quirófano para elmismo (a menudo inferior a las 7 ho-ras que siempre está disponible). Trasla cirugía, de la hoja circulante de en-fermería se recogen las horas deentrada y salida del paciente en lasala quirúrgica para el cálculo del indi-cador de ocupación (Σ (hora de salida– hora de entrada)/tiempo asignadode quirófano x 100).

Con esta mecánica, tras suspensionesy reprogramaciones, las ocupacionesde quirófano quedaban entre el 52 y60% según servicios.

Objetivos

Crear un sistema de gestión informati-zada de programación de actividadquirúrgica que garantice la secuencialsalida de pacientes desde la LEQ ypermita el control previo del rendi-miento previsto de cada sesión/quiró-fano a programar, así como la explo-tación retrospectiva de todas las va-riables temporales que influyen en elmismo (tiempos quirúrgicos por pro-ceso, tiempos interquirúrgicos, rangoentre entrada de primer paciente ysalida del último).

Establecer, con el sistema de informa-ción generado, un programa de eva-luación permanente que optimice elaprovechamiento temporal de quiró-fano en jornada ordinaria de mañana(al menos del 70%) a fin de incremen-tar el producto hospitalario quirúrgi-co.

Material y método

El Servicio de Informática y la Direc-ción del centro diseñaron consensua-damente con todos los servicios qui-rúrgicos el Sistema Informatizado deProgramación de Actividad Quirúrgi-ca (SIPAQ). Esta herramienta es ungestor de partes quirúrgicos en entor-no UNIX e integrado en HP-HIS queautomáticamente pone a disposicióndel programador toda la informaciónque debe considerar durante su ela-boración:

– Los datos administrativos de pa-ciente a partir de su número dehistoria clínica (alojados en HP-HIS) para su captura automática sinerrores.

– La situación del paciente en la LEQ(procedente del registro unificadode la Comunidad de Madrid y ac-tualizada por Admisión cada día). Si

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– La tabla de diagnósticos y procedi-mientos según CIE-9 operados porel servicio en el año anterior juntoal tiempo quirúrgico empleado encada procedimiento.

El programador introduce secuencial-mente a través de una única pantallalos pacientes de LEQ que constituiránel parte (Figura1). Todas las variablesse cumplimentan mediante menúsdesplegables para evitar errores detrascripción. La aplicación informa delrendimiento teórico alcanzado confor-me se van añadiendo pacientes; paraello utiliza la tabla de diagnósticos yprocedimientos CIE-9 operados por elservicio en el año anterior asociados alpromedio de tiempo empleado encada procedimiento quirúrgico.

El cirujano puede establecer tambiénun tiempo previsto para cada casoprogramado diferente al teórico se-gún la complejidad propia del pacien-te, calculándose también así un rendi-miento previsto.

Finalizada la intervención quirúrgica,tras la captura de datos en HIS, SIPAQrecoge el tiempo utilizado en la mis-ma y calcula el rendimiento real obte-nido. La aplicación presenta los tresindicadores de rendimiento en formade tabla para su exploración semanalpor la Comisión de Programación.

SIPAQ calcula los tres indicadores res-pecto a una asignación fija de tiempode quirófano inmodificable: 7 h. delunes a jueves (8 a 15 h.) y 6 h. los vier-

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Fig. 1. Pantalla principal del SIPAQ donde se resaltan los indicadores que informan

sobre lista de espera y rendimiento del parte en elaboración


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nes (9 a 15 h.) debido a las sesionesclínicas de los distintos servicios. Elrendimiento del parte quirúrgico nose altera si finalmente la intervenciónse realiza en distintas salas.

Por otro lado, el sistema permite la ac-tualización periódica de la tabla detiempos estándares quirúrgicos y la in-troducción de nuevos procedimientos.

El gestor controla también las necesi-dades de cada intervención (anato-mía patológica, radiología, unidad decuidados intensivos, material protési-co específico necesario, transfusión,etc.), permite programar, desprogra-mar, modificar o consultar partes qui-rúrgicos y emite mensajes de alarmasi se realizan programaciones parafechas posteriores a las marcadas porlas normas institucionales para la ges-tión de la LEQ.

Al estar centralizada, la aplicación esaccesible desde cualquier punto de la

red del hospital para trabajo o consul-ta con las adecuadas medidas de au-tenticación, permite revisar cualquierprogramación previa así como la LEQactualizada y la relación de pacientesprogramados fuera de plazo que aúnpueden ser adelantados en su día deintervención.

A finales de 2006 comenzó la utiliza-ción piloto de SIPAQ en todos los ser-vicios quirúrgicos aportando mejorasal programa y participando activamen-te en el perfeccionamiento del mismo.La herramienta finalmente conseguidase adaptaba a las peculiaridades delos servicios, que compartían con laDirección la necesidad objetiva de unamejora en los rendimientos de la jor-nada matinal.

Desde el 1 de febrero de 2007 SIPAQse implantó definitivamente sustitu-yendo al sistema anterior y modificán-dose la dinámica de la Comisión deProgramación semanal; ahora se revi-

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40ACV CGD CPL

* Datos medidos mediante HIS** Datos medidos mediante SIPAQ

Rdto. 2005*

DER NRC OFT ORL TRA URO

Rdto. 2006*

Rdto. Pediodo de estudio* Rdto. Pediodo de estudio**

Fig. 2. Evolución interanual del porcentaje de ocupación de quirófano como medida del

rendimiento (Rdto.) (Fuente: HIS y SIPAQ)


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san on-line a través de la intranet queintegra los sistemas informáticos delcentro todas las variables captadaspor el gestor de programación SIPAQy surgidas del sistema de informaciónpor él generado.

El estudio evalúa los resultados de losprimeros 6 meses de implantación(febrero a julio 2007) con 5578 inter-venciones (3820 de mañana y 1758 detarde). Los datos han sido procesadoscon las aplicaciones Excel® y SPSS®.Para comparar tiempos quirúrgicos seutilizó la prueba t de Student paradatos apareados considerando signi-ficativo un nivel de p<0,05 y la herra-mienta gráfica de Excel® para la gene-ración de líneas de tendencia polino-mial de hasta 6º orden.

Resultados

Gestión de LEQ: el orden de salidade LEQ siguió las normas institucio-nales en el 100% de los pacientesintervenidos, sin embargo, el progra-mador pudo aplicar criterios clínicosy de ajuste de rendimiento de quiró-fano con total flexibilidad dentro delos márgenes institucionales, todoello gracias a que dispone on-line dela LEQ constantemente actualizada yordenada.

Ocupación global de quirófanos: Elanálisis interanual de rendimiento delas salas quirúrgicas muestra un creci-miento en todas las especialidadesdesde 2005 entre un 3 y un 11% de-pendiendo de los servicios (Figura 2).

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Fig. 3. Rendimientos previstos y reales de los partes quirúrgicos día a día durante

el período de estudio en los servicios de oftalmología y cirugía vascular (Fuente SIPAQ)


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Comparando el período de estudiocon el cierre 2006 la mejoría oscilaentre 1 y 3% según datos HIS y entreun 2 y 6% según SIPAQ, sin alcanzarseaún el 70% planteado como objetivo.

Esta diferencia, según la fuente de in-formación, se debe a que ambos sis-temas no miden lo mismo: HIS deter-mina el % de ocupación temporal dela sala quirúrgica respecto al tiempoasignado a ella en una jornada con-creta, mientras que SIPAQ mide elrendimiento técnico de un parte qui-rúrgico, independientemente del qui-rófano donde finalmente se opere alpaciente, gracias al carácter fijo deltiempo asignado (denominador delindicador) que se refiere a jornada la-boral y no a disponibilidad horaria deuna sala. Este matiz elimina el factorde dispersión espacial en el análisisde los datos.

Rendimientos finales de los partesquirúrgicos programados (SIPAQ):durante el período de estudio se re-gistraron oscilaciones inestables del

rendimiento, sin una clara tendenciaal alza tras el ajuste polinomial, salvoen los servicios de oftalmología (OFT),cirugía vascular (ACV) y cirugía plásti-ca (CPL) en que se muestra una líneamás sostenida y próxima al objetivoplanteado del 70% (Figura 3).

Tiempos quirúrgicos: en el periodo deestudio existe una disminución signifi-cativa (p< 0,05) del tiempo quirúrgicoempleado para cada intervención enturno de mañana respecto a 2006 enlos servicios de cirugía general (CGD),cirugía plástica (CPL), otorrinolaringo-logía (ORL), traumatología (TRA) yurología (URO) (Figura 4). El resto loaumentaron de forma no estadística-mente significativa o no relevante clí-nicamente a excepción de dermato-logía (DER) que empeoró sustancial-mente (Tabla 1).

La mejora organizativa de la programa-ción redundó en estos resultados, aun-que no se pueden valorar separada-mente la influencia del tiempo anes-tésico y quirúrgico, algo que SIPAQ

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T 241 67,9 43,1 -24,8 -36,5% 0,000CGD M 843 72,9 70,9 -1,96 -2,7% 0,044

T 525 53,9 41,7 -12,2 -22,6% 0,000CPL M 433 64,3 56,0 -8,26 -12,8% 0,000

T 156 40,9 21,9 -19 -46,5% 0,000DER M 311 27,5 31,1 3,52 12,8% 0,000NRC M 198 50,1 51,3 1,23 2,5% 0,228

T 44 41,0 31,9 -9,1 -22,2% 0,000OFT M 550 52,1 55,2 3,05 5,8% 0,001

T 214 50,4 36,4 -14,05 -27,9% 0,000ORL M 209 91,7 88,0 -3,74 -4,1% 0,069

T 7 66,6 40,7 -25,86 -38,8% 0,001TRA M 550 99,3 95,3 -4 -4,0% 0,003

T 545 58,5 35,4 -23,08 -39,5% 0,000URO M 314 52,4 43,5 -8,91 -17,0% 0,000

T 26 66,4 41,0 -25,42 -38,3% 0,000

Tabla 1. Análisis estadístico de tiempos quirúrgicos por proceso 2006-2007


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también permite y será objeto de futu-ro estudio. Tampoco se descarta lahipótesis de un registro de tiempospor enfermería no tan riguroso durante2006 como en 2007 tras implantarSIPAQ (sesgo de medida), factor quese descartará cuando los futuros estu-dios se realicen sólo con datos SIPAQ ycon el catálogo actualizado a 2007.

En la tabla llama la atención sin em-bargo la enorme mejora de tiemposregistrada en todos los servicios paraintervenciones de tarde respecto a2006. Ello se debe a la selección de

pacientes fáciles para operar median-te autoconcertación, motivada pordisponer de menos recursos en casode emergencias, porque los residen-tes en formación no participan enestos programas y también por el sis-tema de pago por proceso estableci-do como norma en todos los centrosde la red sanitaria.

Número de intervenciones programa-das en cada parte quirúrgico en jorna-da matinal: durante el período de es-tudio el número de intervenciones pro-gramadas en cada parte quirúrgico con

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Fig. 4. Desviaciones porcentuales de tiempos quirúrgicos conseguidos en 2007 respecto a

2006 en turnos de mañana. Se indica el servicio y el número de intervenciones realizadas

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Fig. 5. Promedio de intervenciones programadas por parte quirúrgico diario según servicios


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la herramienta SIPAQ no se incrementóen ningún servicio y el por ciento desuspensiones se mantuvo constante.

Discusión

El interés propio de los servicios qui-rúrgicos por la optimización de laactividad es cada vez mayor8,-11 aun-que la resistencia al compromiso conun nivel de producción óptimo siguesiendo la norma. En general, son losgestores los obligados a buscar alter-nativas de control del rendimientoquirúrgico basadas en sistemas deinformación, enfrentándose a diver-sas dificultades:

– La resistencia del profesional acambiar hacia una organizaciónmás eficiente que implique mayorproporción de tiempo efectivo detrabajo a lo largo de su jornadaordinaria (principal factor del cos-te)12, aunque a cambio se le ofrez-ca mayor comodidad en la tarea,rapidez, seguridad, disponibilidadde los datos para investigar o in-cluso posibilidad de realizar ciru-gía en autoconcertación de tarde.

– La no disponibilidad de líderes dela organización con suficiente pe-so, capacidad y conocimientos pa-ra promover los cambios propues-tos por la Dirección e impulsarnuevos modelos de futuro13.

– La necesidad de un cierto nivel dedesarrollo en estructura informáti-ca, adecuada disposición de losinformáticos y directivos, y culturaofimática del profesional, que nosuelen coexistir.

– La cuestionable credibilidad de lossistemas de información institucio-nales en esta materia y la escasaaccesibilidad a ellos para los profe-sionales cuya actividad controlan.

– La vulnerabilidad del gestor al de-pender de los cirujanos para redu-cir listas de espera cuya entrada ysalida está realmente gobernadapor ellos.

En definitiva, cualquier cambio rela-cionado con sistemas de informaciónen el área asistencial suele suponer undesgaste para el gestor, aunque esconocido que el mero acto de controlexhaustivo y documentado lleva a lamejora de la eficiencia de los servi-cios14.

La experiencia de los autores conotros sistemas de información en áre-as de difícil control15 ha permitido unnuevo enfoque del clásico cuadro demando numérico16 hacia el “segui-miento gráfico integral” de aquellosparámetros con especial necesidadde control. Esta metodología no sin-tetiza los datos en indicadores conperiodicidad establecida sino quepresenta todos los datos y ademásreúne a la vez las variables que influ-yen en el parámetro de estudio. Estaperspectiva más visual y cercana alprofesional asistencial le resulta atrac-tiva y ofrece a la Dirección un lugarcomún de análisis continuado deresultados junto a ellos.

Otro factor clave de SIPAQ (integradodentro del resto de sistemas de infor-mación del centro) es su transparenciay accesibilidad para el profesional que“puede ver lo que la Dirección ve”inspirándole confianza y facilitando suiniciativa de control de resultados confines científicos o gestores.

Aunque no es frecuente en la literaturade gestión, ocasionalmente se pu-blican iniciativas de desarrollos propiospara control de eficiencia quirúrgica17

difícilmente comparables entre sí, entodo caso adaptados a la cultura decada centro18 o sistema sanitario19,20 ysiempre más útiles y baratos que cual- Si

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quier programa comercial. Al igual queel nuestro, estos sistemas propios tie-nen la ventaja de diseñarse bajo con-senso con los profesionales, ser adap-tables a cada servicio quirúrgico y muyfiables al basarse en datos de actividadpropios. Por otro lado, su simplicidad yla similar problemática locoregional delos servicios quirúrgicos de una comar-ca, les hace a menudo exportables alresto del sistema sanitario; en el casode SIPAQ ha generado interés en lamayoría de los centros públicos de laComunidad de Madrid, estando enproceso de valoración por centroscomo el Hospital Ramón y Cajal o elSanta Cristina.

En relación a nuestros resultados, cu-riosamente la reducción de tiemposquirúrgicos ha sido la primera mejoraconseguida (a pesar de posibles ses-gos), cuando siempre suele ser la últi-ma al depender de la técnica quirúrgi-ca y su evolución. Entendemos que lamera función vigilante del gestor, elrigor en el registro enfermero de losdatos y la perseverancia en el controlcontinuo de resultados han sido lajustificación de este resultado, quefacilitará en los próximos meses unaetapa de ganancia de rendimientotemporal acogida como un paso másde mejora continua.

Pese a todo, la optimización quirúrgi-ca es compleja (no sólo de tiemposino también de consumo de recursosmateriales). El mismo cirujano queprescribe la intervención (autorizaciónde un gasto), decide los medios preci-sos para realizarla (gestión de com-pras) y finalmente realiza el servicio(cobra el trabajo), a menudo fuera desu jornada y con un pago por procesofácilmente rentabilizable para él (au-toconcertación). La tarea del gestorcasi queda limitada a financiar (pago)lo que el cirujano decide y a controlarla actividad con dotes de liderazgopersuasivo para procurar una ética en

cada fase del proceso. Esta organiza-ción contrasta con el rigor con que laAdministración exige al gestor la se-paración entre autorización de ungasto, certificación de disposición decrédito antes de realizarlo, contrata-ción y pago final, principios básicosde todas las formas de gestión. Quizá,el pago de la autoconcertación portiempo real de trabajo (junto a un sis-tema fiable de control), y no por pro-ceso realizado como hasta ahora,podría contribuir a reequilibrar la ca-pacidad negociadora del financiadorante este proveedor cuasi monopolís-tico en cuanto a alcanzar niveles ade-cuados de rendimiento de mañanasantes de implantar programas deautoconcertación.

Conclusiones

Los sistemas de información basadosen herramientas informáticas son fuen-tes imprescindibles para la gestión.Los puramente asistenciales comoSIPAQ (sin factores económicos) sonmás próximos a la mentalidad de losprofesionales que gobiernan los pro-cesos y por tanto más valiosos paraellos. Pese a todo, la traducción enmejoras reales en base al uso de un SIdepende de: implicación del equipoasistencial en su diseño, posibilidad deadaptarlo a cada servicio manteniendosu carácter global, sencillez de su ma-nejo, pocos indicadores gráficos visua-les y continuos, accesibilidad para elprofesional y liderazgo de la Direcciónen su implantación y utilización.

Si el profesional no reconoce lasoportunidades de mejora demostra-das mediante un SI (de eficiencia ocualitativas) y no se implica en su con-secución, cualquier esfuerzo gestorserá baldío. En nuestro caso, las mejo-ras observadas en los rendimientos seconsiguieron mediante una planifica-ción más racional con un número simi-

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lar de procesos por sesión pero demayor complejidad técnica.

Agradecimientos

Dª Blanca Sanjosé Montano. Docu-mentalista. Hospital General de Mós-toles, por su labor de búsqueda bi-bliográfica.

Dra. M.ª Jesús Fernández Aceñero.Máster en Estadística y Metodologíade la Investigación. Patólogo del Hos-pital General de Móstoles, por su con-tribución en el análisis de datos.


1. Guía para la gestión de la lista deespera quirúrgica. INSALUD. Ministeriode Sanidad y Consumo. Instituto Nacio-nal de la Salud. Madrid. 1998.

2. Peiró S. Algunos elementos para elanálisis de las listas de espera. GestiónClínica Sanitaria 2000;2:126-31.

3. Informe técnico sobre lista de espera.Grupo de expertos sobre Listas de Es-pera. Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, septiembre 2001.

4. Escribano JA, Villeta R, Ruiz P, Ro-dríguez L, Landa JI, Jaurieta E, et al.Informe sobre los criterios para estable-cer prioridades al incluir paciente en lis-ta de espera en cirugía. Cir Esp 2002;72(6):349-58.

5. Real Decreto 605/2003, de 23 demayo, por el que se establecen medi-das para el tratamiento homogéneo dela información sobre las listas de esperaen el Sistema Nacional de Salud. B.O.E.nº134, de 5-6-2003.

6. Acuerdo 261/2003, de 26 de di-ciembre, de la junta de Castilla y León,por el que se aprueba el Plan de reduc-

ción de listas de espera 2004-2007. B.C.y L. nº 8 de 14-1-2004, pág. 588.

7. Decreto 62/2004, del 15 de Abril, delConsejo de Gobierno, por el que secrea la Unidad Central de Gestión, losComités Técnicos, la Comisión Centralde Seguimiento y Evaluación y el Re-gistro Unificado del Pacientes del PlanIntegral de Reducción de la Espera qui-rúrgica. B.O.C.M. nº 92, de 19-4-2004.

8. Sueiras A, Calabuig R, Vallet J, Pi F.Gestión clínica de la lista de espera enun servicio de cirugía general. Cir Esp2002;71(3):129-132.

9. Garrote C, Vila JM. Gestión de la listade espera y de la actividad de los servi-cios quirúrgicos. Cir Esp 2003;74 (1):15-22.

10. Colomer J, Ondategui S, Esteban E.Índices de sustitución en cirugía mayorambulatoria: medir, contar y comparar.Gac Sanit 2001;15(6):523-526.

11. López-Escobar M. El rendimientoen un quirófano neuroquirúrgico de laSanidad Pública Andaluza. Neurociru-gía 2000;11(2):89-94.

12. Lebowitz P. “Why can’t my procedu-res start on time? - operating room timemanagement”. AORN Journal. March2003. FindArticles.com. 12 Sep. 2007.http://findarticles.com/p/articles/mi_m0FSL/is_3_77/ai_99237604

13. Ruiz de Adana JC. Avanzar hacia elquirófano del futuro. Cir Esp 2004;76(3):127-9.

14. De Deyne C, Hielen R. Introductionof an operating room informationmanagement system improved overalloperating room efficiency. Stud HealthTchnol Inform. 2004;110:61-7.

15. Galindo M, Plá G, Gómez A, Jimé-nez P, Bernardo B, Alcázar F, Hernández Si

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as d

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de

info

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64(268)

MC. Sistemas de información para lagestión integral de gimnasio en unida-des de media estancia. Gest y Eval CostSanit 2003;4(1);43-58.

16. Seara G, Rodríguez A. El cuadro demando integral. Gest y Eval Cost Sanit2006;7(2):35-41.

17. De Ramón R M, Egea I., Salañer B.Proceso de mejora de la informaciónclínica del registro de actividad quirúr-gica del Hospital la Fe. Papeles Médi-cos 2006;15(2):4-16.

18. Kaiser C, Riva B de. Parámetros es-tandarizados para medir la actividad

quirúrgica: su valor comparativo entredistintas especialidades y hospitales.Todo hospital 1995;122:29-33.

19. Luchetti M, Cazzaniga P, Domene-ghetti F, Bonacquisti M, Marraro GA.Monitoring of operating room activityand development of a computerizesdatabase. Acta Anesthesiologica Italica2005; 56(3):221-231.

20. Basson MD, Butler T. Evaluationof operating room suite efficiency inthe Veterans Health AdministrationSystem by using data-envelopmentanalysis. Am J. Surg 2006; 192(5):649-656.

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Resumen

En la prestación de servicios de salud, una demanda superior a la oferta comoconsecuencia de no asegurar la calidad y tener que prestar servicios innecesa-rios o que hubieran podido evitarse previniendo eventos o complicaciones, llevaa un crecimiento acelerado del gasto en salud, situación sumamente grave en lamedida en que el gasto en salud aumenta en forma desproporcionada a losrecursos disponibles.

La meta,entonces, a lograr para optimizar el gasto en salud para que sea posibleque la población reciba los beneficios de la solidaridad y es implementar un sis-tema de prestación de servicios de salud que regule el uso y por consecuencialos costos, a través de un minucioso aseguramiento del desempeño clínico yadministrativo, que genere cuidados de salud costo-efectivos y de buena cali-dad, que garantice evitar la aparición de desenlaces adversos evitables.

La manera de llevar este enfoque hasta el usuario es creando las condicionesnecesarias para que en el momento de contacto con los servicios se genere unaexperiencia que además de ser satisfactoria, asegure que no se pierden oportu-nidades de identificación e intervención de los riesgos. Esta disposición inten-cional de los servicios se denomina Modelo de Atención, entendiendo modelocomo un esquema teórico en el que se describen las relaciones básicas entreconceptos, funciones y procesos dentro de la estructura que deben tener lasintervenciones para el logro de un resultado específico. Es un estilo de proce-der.

El estudio evalúa si el Modelo Moderador de Riesgo de la IPS de Comfandi apli-cado a los pacientes y sus familias muestra cambios estadísticamente significan-tes en los resultados de gestión en salud. Se evaluaron en total cinco paráme-tros, a saber: tasa de hospitalización global, tasa de hospitalización por evita-bles, % de usuarios con morbilidad extrema, % del costo de los usuarios conmorbilidad extrema y el nivel de pertinencia de la demanda derivada. En todosencontramos diferencias estadísticamente significantes entre las mediciones P

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Impacto del modelo de atención moderador de riesgos,en una institución prestadora de servicios de salud, IPS

COMFANDI, Cali, Colombia 2006

*Ruiz L, **Muñoz A, ***Cantor P, ****Donnéis J, *****González M*Médico Especialista en Gerencia de Servicios de Salud. Maestría en Economía en Salud

**Médico Especialista en Epidemiología. Magíster en Epidemiología***Médico Coordinadora de la red de Prestadores. Comfandi IPS. Cali Colombia

****Trabajadora Social Equipo extramural de apoyo biopsicosocial*****Psicóloga. Equipo extramural de apoyo biopsicosocial

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antes y después de la intervención a favor de la hipótesis alternativa, es decir,que esta intervención generó resultados favorables en los parámetros descritos,solamente en una variable no se encontraron resultados esperados. El ModeloModerador de Riesgo ha permitido impactar de manera favorable los riesgosprioritarios a través del aumento de la resolutividad en el primer nivel, permi-tiendo la disminución de tasas de hospitalización y de la demanda derivada.

Palabras Clave: Modelo de atención, Gestión de riesgo, Enfoque extramural,Enfoque biopsicosocial.

Results of risk moderator model in assist services of health care institution,Comfamdi, Cali, Colombia

Abstract

In health services, an increase of health expense due to a superior demand thanoffer as consequence not to assure quality and to have to give unnecessary servi-ces, provides an increase in health expense in disproportionate form to the avai-lable resorces.

The goal is to implement a rendering system of health services to reduced costand guarantees to avoid appearance of adverse conclusions.

Way of taking this approach up to the user is creating necessary conditions inorder to generate a satisfactory experience that assures not to get lost opportu-nities of risk identification and intervention. We call this intentional servicesregulation attention model.

Dealing model as a theoretical scheme in that basic relationships are descri-bed between concepts, functions and processes inside the structure that inter-ventions must have for the achievement of a specific result. It is a style of pro-ceeding.

Study evaluates if the Moderating Model of Risk of Ips de Comfandi applied topatients and their families shows statistically significant changes in managementhealth results. Five parameters were evaluated: rate of global hospitalization,rate of hospitalization for avoidable, percentage of users with extreme morbidity,cost of the users with extreme morbidity and level of relevancy of derivate de-mand (lawsuit).

In all these we find statiscally differences betwen measurements before and afterintervention in favour of the alternative hypothesis.

Modetaring Model of Risk has allowed to impress in a favorable way priotity risksacross the solutions increase in first level, allowing hospitalization rates and deri-vate demand decrease.

Key words: Attention model, Risk management, Extramural equipment, Biopsi-cosocial approach.

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Introducción

En el tema de prestación de serviciosde salud, una demanda superior a laoferta como consecuencia de no ase-gurar la calidad y tener que prestarservicios innecesarios o que hubieranpodido evitarse previniendo eventoso complicaciones, lleva a un creci-miento acelerado del gasto en salud,situación sumamente grave en la me-dida en que el gasto en salud aumen-ta en forma desproporcionada a losrecursos disponibles.

En otros mercados el racionamiento esautomático, por la vía de los precios, sinembargo, en el caso de salud, se gene-ra el problema del “barril sin fondo”1

dado que reconociendo la salud comoun derecho, la demanda no se autorre-gula y es más, muchas veces es estimu-lada innecesariamente por agentesexternos como la industria farmacéuti-ca, la publicidad engañosa o en el peorde los casos por retraso en los diagnós-ticos e intervenciones tardías que au-mentan en últimas la morbilidad. Estoquiere decir que se consumen recursosaceleradamente y hasta innecesaria-mente.

La meta entonces a lograr para opti-mizar el gasto en salud para que seaposible que la población reciba losbeneficios de la solidaridad y es im-plementar un sistema de prestaciónde servicios de salud que regule eluso y por consecuencia los costos, através de un minucioso aseguramien-to del desempeño clínico y adminis-trativo, que genere cuidados de saludcosto-efectivos y de buena calidad2,que garantice evitar la aparición dedesenlaces adversos evitables.

La manera de llevar este enfoque has-ta el usuario es crear las condicionesnecesarias para que en el momentode contacto con los servicios se gene-re una experiencia que ,además de

ser satisfactoria, asegure que no sepierden oportunidades de identifica-ción e intervención de los riesgos. Es-ta disposición intencional de los servi-cios se denomina modelo de aten-ción, entendiendo modelo como unesquema teórico en el que se descri-ben las relaciones básicas entre con-ceptos, funciones y procesos dentrode la estructura que deben tener lasintervenciones para el logro de unresultado especifico. Es un estilo deproceder.

La construcción del modelo de aten-ción asumido por Comfandi IPS tuvolos siguientes momentos o pasos fun-damentales: formulación de políticasorganizacionales para respaldo alcambio de atención tradicional a unmodelo de intervención del riesgo,construcción de línea de base, unifica-ción de los conceptos científicos a tra-vés de marcos lógicos para abordajede cada riesgo, adopción de guías demanejo, construcción de protocolosconsensuados basados en evidencia,organización de las rutas de atencióndel usuario que integran la red presta-dores y los niveles de complejidad yvinculación de médicos familiares.

El modelo adoptado se caracterizabásicamente por la priorización deriesgos a intervenir, identificación ycaptación de cohortes de usuarios deriesgo, mediante redireccionamientodesde todos los puntos de contacto,construcción de cultura de autoges-tión de los casos por equipos de aten-ción primaria liderados por médicosfamiliares y reforzados por especialis-tas de otros ramos, multiplicando lacapacidad resolutiva del primer nivel,anticipación a los desenlaces proba-bles no deseados mediante interven-ción individual y familiar, domiciliaria einstitucional con una visión biopsico-social que supera la oferta tradicionalde servicios.

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Evaluación de resultados obtenidos

Objetivo

Medir si existen diferencias en los re-sultados en salud obtenidos antes ydespués de la implementación delModelo de Atención Moderador deRiesgos en la población a cargo de laInstitución Prestadora de Servicios(IPS) Comfandi.

Materiales y Métodos

La evaluación se llevó acabo con losdatos estadísticos retrospectivos quese encontraban registrados en el siste-ma de información utilizado en la aten-ción diaria denominado “En línea” y dela información recolectada por los audi-tores de calidad durante las rondas dia-rias por los centros asistenciales.

Se realizó una comparación descriptivade los resultados en salud observadosen la población asignada a la IPS Com-fandi, en los años 2004, 2005 y 2006.

Los Indicadores de resultado seleccio-nados para este ejercicio fueron:

1. Tasa de hospitalización global.

2. Proporción de morbilidad extremahospitalaria.

3. Proporción de costo por morbilidadextrema hospitalaria.

4. Proporción de casos de hospitaliza-ción evitable.

5. Proporción de costo por hospitali-zación evitable.

El análisis estadístico se realizó en elpaquete Stata 8.0.

La población asignada a la IPS Comfan-di en el año 2004 era de 186.546 usua-

rios. Para la evaluación se tomaron dosmediciones, una antes y otra despuésde la intervención con intervalo de almenos un año, se ajustaron las tasaspor edad y se realizaron pruebas de hi-pótesis.

Análisis estadístico

1. Tasa de uso hospitalario.

Al eliminar el efecto de las diferenciasen la estructura de edad a través de laestandarización, encontramos una tasamenor en el año 2006 (28,1 x 1.000comparado con 35,6 x1.000 en 2005).

Adicionalmente dado que la poblaciónaumentó un 17% de un año a otro,entonces la tasa total de hospitaliza-ción realmente disminuyó un 21%.

2. Proporción de casos correspondien-tes a hospitalización extrema.

Dos muestras test de proporción x: Número de obs =192y: Número de obs =263

Variable | Media Std. Err. z P>|z| [95% Interval Conf]

x | .028 .0119059 .0046649 .0513351y | .039 .0119376 .0156028 .0623972

dif | -.011 .0168599 + -.0440448 .0220448| inferior Ho: .0172902 -0,64 0,525

Ho: proporción (x) – proporción (y) = diferencia = 0Ha: dif < 0 Ha: dif= 0 Ha: dif > 0z = -0,636 z = -0,636 z = -0,636P < z = 0,2623 P > |z| = 0,5246 P > z = 0,7377

Del total de casos de hospitalizaciónque se presentaron en el 2005 el 2,8%(192) correspondieron a hospitalizaciónextrema, en el 2006 se presentaron 263que correspondieron al 3,9 %, sin em-bargo, al comparar estas dos propor-cionesencontramos que las diferenciasno son estadísticamente significantes

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(P=0,52), es decir, que proporcional-mente el año 2006 se comportó de ma-nera similar al 2005.

3. Proporción del costo total corres-pondiente a hospitalización extrema.



x | .3 .0085689 .2832052 .3167948y | .377 .0077179 .3618731 .3921269

dif | -.077 .0115323 -.0996028 -.0543972| inferior Ho: .0116728 -6,60 0.000

Ho: proporción (x) – proporción (y) = diferencia = 0Ha: dif < 0 Ha: dif != 0 Ha: dif > 0z = -6,597 z = -6,597 z = -6,597P < z = 0,0000 P > |z| = 0,0000 P > z = 1,0000

En el 2005 se gastaron 2.860 millonesde pesos en hospitalización extrema,la cual correspondió al 30% del gastototal. En el 2006 el gasto ascendió al37,7% (3.943 millones)del total de eseaño lo que muestra un aumento del8% que fue claramente significante.

4. Proporción de casos evitables.


Variable | Media Std. Err. z P>|z| [95% Interva Confl]

x | .09 .0114473 .0675638 .1124362y | .1 .0112194 .0780105 .1219895

dif | -.01 .0160285 -.0414154 .0214154| inferior Ho: 0160817 -0,62 0,534

Ho: proporción (x) – proporción (y) = dif = 0Ha: dif < 0 Ha: dif = 0 Ha: dif > 0z = -0,622 z = -0,622 z = -0,622P < z = 0,2670 P > |z| = 0,5341 P > z = 0,7330

Del total de casos que se presentaronen el 2005 los evitables fueron el 9,1%(625 casos), en el 2006 el se presenta-ron (715 casos), es decir, el 10,6% alcomparar proporcionalmente un añocon el otro no se encuentran diferen-cias estadísticamente significantes deun año a otro.

5. El porcentaje del costo correspon-diente a casos evitables

Dos muestras test de proporción x: Número de obs = 819y: Número de obs = 1105


x | .086 .0097967 .0667988 .1052012y | .106 .0092606 .0878495 .1241505

dif | -.02 .0134809 -.0464221 .0064221| inferior Ho: .0136766 -1,46 0,144

Ho: proporción (x) – proporción (y) = dif = 0Ha: dif < 0 Ha: dif = 0 Ha: dif > 0z = -1,462 z = -1,462 z = -1,462P < z = 0,0718 P > |z| = 0,1436 P > z = 0,9282

En el año de 2005 el total del gasto esdel 8,6%( 819 millones), los cualescorrespondieron a casos evitables,mientras que en el 2006 el 10,6%(1.105 millones) fueron gastos de evi-tables, sin embargo, al contrastar es-tas dos proporciones no es posible re-chazar la hipótesis nula, es decir, lasdiferencias proporcionalmente engastos de un año a otro no alcanzan aser estadísticamente significantes.

Resultados

En todos los indicadores selecciona-dos para la evaluación se encontrarondiferencias estadísticamente entre lasmediciones antes y después a favorde la intervención.

– El modelo fortaleció el sistema deinformación, el enfoque de identifi- P

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cación de momentos críticos y elconcepto de “ruta del usuario”.

– De los cinco parámetros analizados,la tasa de hospitalización globalposterior a la estandarización pre-senta una disminución del 21% alcomparar el año 2006 con el 2005,lo anterior teniendo en cuenta quela población se incrementó en un17% en el mismo periodo.

– Respecto a los casos evitables, apesar de que existió un aumentoen el número absoluto de casos encomparación con el año inmedia-tamente anterior, la proporciónrespecto al total de hospitalizaciónno presenta diferencias estadísti-camente significativas; igual situa-ción ocurre con el costo.

– El no encontrar diferencias entrelos dos años en la proporción decasos hospitalizados con morbili-dad extrema y casos hospitalariosevitables, evidencian estabilizacióndel riesgo a pesar del incrementopoblacional.

– Las tasas de hospitalización evita-ble discriminadas por evento mues-tran mejoría en:

– HTA: decrece 46%

– Neumonía: decrece 26%

– Cáncer: decrece 26%

– EDA: decrece 14%

– DM: decrece 14%

La proporción de casos extremos enhospitalización no presenta diferenciaestadísticamente significativa, adicio-nalmente en costos sí se evidencia unincremento del 8%. El incremento enel costo por morbilidad extrema, apesar de no mostrar aumento en pro-

porción de casos, se relaciona con lamayor severidad de los casos atendi-dos por coomorbilidad pero sobretodo por el notable incremento delvalor unitario de insumos y medica-mentos de un año a otro.

Los niveles de pertinencia de la de-manda derivada de consulta externa,pasaron de 70% en 2004 a 93% en2006.

Discusión

De las cinco variables evaluadas seencuentra que el costo de la hospitali-zación evitable presenta un incremen-to del 8% El resultado de esta variablese constituye en un reto para el proce-so de mejoramiento continuo.

Si bien el modelo logró consolidar elsistema de información énfasis de lagestión, se logró la conexión entre losdiferentes momentos y sitios de aten-ción además de la unidad de criteriosen la identificación, clasificación e in-tervención del riesgo. Se encuentrapendiente avanzar en intervención dela adherencia de los usuarios a travésdel empoderamiento, autocuidado yaceptación del mismo hacia su condi-ción de salud.

Conclusiones

El Modelo Moderador de Riesgo hapermitido impactar de manera favora-ble los riesgos prioritarios a través delaumento de la resolutividad en el pri-mer nivel, permitiendo la disminuciónde tasas de hospitalización y de lademanda derivada.

El modelo permitió disminuir la tasa dehospitalización en un 21%, estabilizar laproporción de casos evitables y la pro-porción de casos extremos entre losdos periodos analizados. No se logró

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un impacto favorable en términos eco-nómicos en los casos de hospitaliza-ción en morbilidad extrema, dado elincremento del costo unitario de cadacaso por mayor severidad o mayorestarifas en la atención.

La variabilidad de las condiciones queimpone la realidad en la salud publicade nuestro país, así como el perfil epi-demiológico de transición nos obli-gan a poner en marcha novedososmodelos de atención que involucrenla mejor evidencia científica y quesean susceptibles de evaluarse en tér-minos de su impacto.

La situación de salud de una poblaciónes un estado derivado de la acciónsimultánea y sumatoria de diferentesaspectos como ambiente, comporta-miento, herencia y servicios de salud.

El espacio natural de la población noson los servicios de salud, el efectoque estos logran sobre la salud y lacalidad de vida depende de las posi-bilidades de acceso, la oportunidadde atención, la calidad y la capacidadde respuesta.

Ante esta perspectiva, el éxito de losservicios de salud en la intervención delproceso de enfermedad, recuperación ymantenimiento de la salud depende dellogro de un contacto altamente efectivono sólo en cada servicio sino en la cade-na de atención, construyendo ademásrespuestas innovadoras ante las necesi-dades que transcienden los límiteshabituales de la oferta tradicional deservicios de salud y realmente contribu-yen a reducir las desigualdades.

Finalmente, el devolver la responsabili-dad al usuario sobre el cuidado de supropia salud es el eslabón faltante enla cadena del servicio que permitiráobservar todos los beneficios que traepara la población y para el sistema lamoderación de los riesgos en salud.

Agradecimientos

Este estudio recibió apoyo logísticode diferentes áreas de la subdirecciónde salud de Cofandi como Garantíade Calidad y la Dra. Lucía Ospina Epi-demiología de Servicio occidental deSalud EPS.

Los autores agradecen a los integran-tes de los equipos de atención prima-ria, médicos, enfermeras y, en gene-ral, a los trabajadores de campo porsu valiosa contribución en la gestiónde los datos.

Bibliografía

1. Amador F. Managed Care. Vía Salud,1998;23.

2. Castaño RA. Medicina Ética y Refor-mas a la Salud. Editorial Cargraphics.1999.

3. CLAP. Metodología de Análisis deMortalidad Perinatal. 1995.

4. Conferencia Panamericana de SaludPública Reforma Sectorial y FuncionesEsenciales de Salud Pública. 1999.

5. Dever A. Epidemiología y Adminis-tración de Servicios de Salud. OPS -OMS.1991.

6. Fundamentos de Salud Pública yAdministración de servicios de salud.Tomos I y II . CIB. 1997.

7. Daniels N. Is There a Right to HealthCare, and if so, What Does It Encompass?En: H.Kuhse and P. Singer: Companion toBioethics, Oxford: Blackwells. 1998.

8. Gordis L. Epidemiología , 3ª Edición.Elsevier- Saunders. 2005.

9. Latorre Ll. Teoría del riesgo y su apli-cación. 320. P

olít

ica

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serv

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Po

lític

a sa

nita

ria

72(276)

10. La salud en las Américas. 1998.Volumen II, p. 187-190.

11. Lalonde M. “El concepto de campode la salud”. Boletín Epidemiológico1983:13-15.

12. Modelo de atención, moderador deriesgo, servicio occidental de salud,recuperado en 12/12/2006 de http://www.sos.com.co/wps/portal

13. Muñoz A. Perfil Epidemiológico.Subdirector de Salud. Garantía de cali-dad. COMFANDI. 2006.

14. OPS “Promoción de la Salud. Unaantología”.

15. OPS. Recomendaciones para Amé-rica latina. 1999.

16. Report of the U,S preventive servi-ces Task Force.Guide to Clinical Pre-ventive Services. Third edition.

17. Shewskin D. Handbook of parame-tric and nonparametric statistical proce-dures, 2nd ed. Chapaman & Hall/ CRC.2000.

18. Polkuda W. Understanding Mana-ged Care. Quality Medical PublishingInc.1997.

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Resumen

Justificación: La enfermedad obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad dealta prevalencia entre la población española que a menudo suele estar infradiag-nósticada. Las consultas de atención primaria son, por la accesibilidad a una granparte de población, lugares adecuados para realizar de forma activa una impor-tante prevención primaria, evitando el consumo de tabaco y una prevenciónsecundaria, estableciendo un diagnóstico precoz en aquellos pacientes con facto-res de riesgo.

Objetivo: Este estudió pretendió describir cómo se realiza el diagnóstico, segui-miento y tratamiento de los pacientes con EPOC en un centro de atención pri-maria.

Método: El estudio se realizó con 75 pacientes seleccionados de un total de 585por muestreo aleatorio. Los pacientes seleccionados tenían diagnósticos de EPOC,bronquitis crónica y enfisema. Los datos recogidos incluyeron variables antropomé-tricas, factores de riesgo, características clínicas, pruebas durante el diagnóstico,seguimiento y datos sobre el tratamiento.

Resultados: El diagnóstico provisional de EPOC fue más frecuente en hombres(93,9%) que en mujeres (33,3%) con diferencias significativas. Sólo un 70% depacientes tenían una espirometría realizada al diagnóstico realizándose con másfrecuencia en hombres (74,2%) que en mujeres (44,4%). El tiempo medio desde laúltima espirometría fue de más de dos años.

Los fármacos que con más frecuencia se emplearon en estos pacientes fueron losbroncodilatadores de corta acción, sin embargo, la frecuencia de uso de glucocor-ticoides fue menor de lo aconsejado por las guías clínicas. Un 33,3% de los pacien-tes no recibió nunca consejo antitabaco durante el seguimiento en atención prima-ria.

Palabras clave: EPOC, espirometría, centro de atención primaria.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):Diagnóstico, seguimiento y tratamiento

en un centro de atención primaria

Sánchez Gómez MJ Centro de Salud Las Calesas

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Introducción

La enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) es uno de los procesospatológicos de mayor prevalencia enel mundo occidental. En España, el es-tudio IBERPOC demostró una preva-lencia cercana al 11% para la poblacióncon una edad comprendida entre los40 y 69 años1,2, lo que equivale aproxi-madamente a 1,8 millones de perso-nas. Otro dato relevante del estudioIBERPOC fue que el 78,2% de los en-fermos no estaban previamente diag-nosticados. Las repercusiones labora-les, sanitarias y socioeconómicas de laEPOC son muy importantes y sus con-

secuencias, por la incapacidad y lamorbimortalidad que conlleva, tam-bién son muy significativas. Estas razo-nes, entre otras muchas, convierten laEPOC en un auténtico problema desalud pública.

El paciente con una EPOC precisauna importante asistencia médica,tanto en atención primaria como enel ámbito hospitalario. En España laEPOC origina, aproximadamente, un10-12% de las consultas de medicinaprimaria y ocasiona un 35% de lasincapacidades laborales definitivas.Además, es responsable de un 7%de ingresos hospitalarios y figura en

Chronic Obstructive pulmonary disease(COPD): Diagnosis, monitoring and treatment in a primary care center

Abstract

Background: chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a high prevalencecondition among Spanish population, and is often underdiagnosed. Primary carecenters are the right places to take place important active primary prevention cam-paigns, as a great part of population tends to have access to these centers. Preven-tion includes avoiding tobacco consumption and secondary prevention, establis-hing an early diagnosis in patients with risk factors.

Objectives: aim of the study was to describe how COPD diagnosis, follow-up andtreatment are made in primary care centers.

Method: study was made among 75 patients selected from 585, using simple ran-dom sampling. Chosen patients were diagnosed with COPD, chronical bronchitisand emphysema. Gather data included anthropometric variables, risk factors, clini-cal details, diagnosis and follow-up tests and treatment information.

Results: provisional COPD diagnosis was more frequent in men (93.9%) than inwomen (33.3%), presenting important differences. Only 70% of patients have a spi-rometry done during diagnosis. This test was more often done in men (74.2%) thanin women (44.4%). Average time since last spirometry was more than two years.Drugs most generally used in these patients were short action bronchodilators.However, glucocorticoids use was less than advised in clinical guides. 33.3% of thepatients were never advised to stop smoking during follow-up in primary careattention.

Key words: COPD, Spirometry, Primary care center.


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cuarto lugar entre las causas demuerte.

Los gastos producidos por esta enfer-medad ascienden a un 2% del presu-puesto anual del Ministerio de Sani-dad y Consumo y a un 0,25% del pro-ducto interior bruto2.

El desarrollo de la EPOC se relacionacon varios factores de riesgo. El taba-quismo activo es, con gran diferencia,el más importante. En la actualidad el36% de la población española mayorde 16 años es fumadora3. Estudios epi-demiológicos recientes muestran quemientras el consumo de tabaco des-ciende progresivamente entre los varo-nes, continúa incrementándose en lasmujeres4,5. España, al igual que otrospaíses industrializados, presenta porprimera vez un porcentaje de mujeresfumadoras superior al de varones en elrango de edad de 16 a 24 años (el 43%frente al 41%)6,7.

Aunque existen múltiples estudios8

que establecen una mayor susceptibili-dad en la mujer a los efectos del humodel tabaco sobre la función pulmonar,el papel del sexo como factor de ries-go de EPOC es aún incierto9. En paísescomo Canadá, en el rango de edad de55 a 74 años, la EPOC es ya más fre-cuente en mujeres10. Pero todavía hoy,para la mayoría de los médicos, el tér-mino EPOC evoca la imagen de un va-rón mayor, disneico y fumador. Esto hacontribuido a que exista un claro sesgode género ante la presencia de un pa-trón obstructivo en la mujer, que se tra-duce en la práctica clínica en una ciertaresistencia a diagnosticarla de EPOC,con las consecuencias que esto com-porta11,12.

Además del tabaquismo activo, otrosfactores etiológicos de la EPOC sonlos de origen genético, la exposiciónlaboral y el tabaquismo pasivo. La con-taminación ambiental, la hiperreactivi-

dad bronquial y las infecciones respira-torias de la infancia también puedenestar implicadas, aunque su influenciaes menor y su verdadera importanciaaún no se ha establecido3.

Los pacientes con EPOC leve, gene-ralmente no diagnosticados, fumado-res activos con síntomas únicos de tosy expectoración matutina y, ocasional-mente, alguna infección respiratoriadebe ser objeto de espirometría siste-mática en los consultorios de medici-na primaria para adelantar el diagnós-tico de EPOC13,14.

No hay evidencias en la literatura sobrelas ventajas del cribado poblacional dela EPOC en el grupo de pacientes fu-madores, si estos están asintomáticos.Ruiz Aguirre et al. proponen que antesde recomendar cribados poblacionalesse debería tener en cuenta el coste y losresultados de los programas de cesa-ción tabáquica, invirtiendo lo recursosutilizados en estos programas de cri-bado para la financiación (total o par-cial) de las terapias para dejar de fumary realizar una verdadera prevención pri-maria15.

El FEV1 sigue siendo muy útil paradefinir la enfermedad y su severidad,pero no tanto para monitorizarla16. Eneste sentido, diversos autores16,17 plan-tean la necesidad de una nueva clasi-ficación multidominio, que incluyeraademás el valor del FEV1, datos detolerancia al ejercicio y de valoraciónde síntomas mediante escalas de dis-nea y calidad de vida.

La exploración física es poco expresivaen las fases leve y moderada de la en-fermedad. La EPOC grave se presentacon espiración alargada y sibilancias,signos ambos de obstrucción bron-quial, y con otros signos clásicos de-pendiendo de la severidad, como hipe-rinsuflación, insuficiencia respiratoria,cor pulmonale y pérdida de peso13,14. G

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En la evaluación inicial, debe hacerseademás una prueba broncodilatadoray radiografía de tórax. Si la enferme-dad está en sus fases moderada o gra-ve, conviene hacer además una ga-sometría arterial, electrocardiograma yotras pruebas adicionales de funciónpulmonar en consultas especializa-das13,14.

El tratamiento de la EPOC se funda-menta en dos pivotes: a) evitar los fac-tores más directamente relacionadoscon su origen y patogenia, muy espe-cialmente el tabaco, y b) iniciar y man-tener la terapia farmacológica másadecuada. No pueden olvidarse lasmedidas higiénico-sanitarias, siempreútiles en todas las enfermedades y,muy especialmente, en las crónicas; asaber, la higiene, el ejercicio, la buenaalimentación y el reposo, cuando seanecesario18.

Aunque los broncodilatadores deacción prolongada se están impo-niendo en el tratamiento de la EPOC,no debe infravalorarse la utilidad delos broncodilatadores de acción cor-ta. Estos fármacos continúan siendola primera elección en las exacerba-ciones y la EPOC leve, mientras queen los otros grados de la enfermedadse recomienda su uso a demanda19.

Se considera más recomendable elempleo de forma pautada de bronco-dilatadores de acción prolongada, so-bre todo cuando predominan los sín-tomas nocturnos, cuando se quierereducir el número diario de inhalacio-nes y siempre que se precise aliviar lossíntomas de forma continuada19-21.

Los corticoides inhalados están indica-dos cuando la EPOC esta catalogadade moderada o grave o se constate unFEV1 por debajo del 50% del valor dereferencia. También están indicados sise han producido dos ó más exacerba-ciones en el periodo de seguimiento

de los últimos 12 meses22. No existenevidencias de que los pacientes conEPOC leve se puedan beneficiar deeste tratamiento23.

Los consensos internacionales sobreel manejo de la EPOC recomiendan lavacunación anual contra la gripe. En-sayos controlados sobre la eficacia dela vacuna antigripal han demostradouna reducción de la frecuencia en lasexacerbaciones a la mitad a partir delas tres semanas de la administraciónde la vacuna, manteniendo su eficaciadurante los meses inmediatos24,25.

El grupo de trabajo SEPAR propone lavacunación contra el neumococo des-pués de 3-6 años de la 1º dosis devacuna26.

Material y método

Diseño y población de estudio

El estudio realizado es un proyecto ob-servacional, descriptivo y transversal,cuyo objetivo principal es el de exa-minar cómo se realiza el diagnóstico,seguimiento y tratamiento de los pa-cientes con (probable o confirmada)EPOC en un centro de atención prima-ria del área 11 de Madrid.

La recogida de los datos se realizóentre el 1 de enero y el 30 de abril del2006.

La estimación del tamaño muestral secalculó a partir del porcentaje espera-do de pacientes con un adecuado se-guimiento en atención primaria. Serealizó un pilotaje con 20 pacientes delos cuales un 25% tenían registrado unseguimiento correcto.

Por tanto, se determinó que, para untamaño poblacional de 585 con unaprevalencia esperada del 25%, unerror del 10% y un nivel de confianza

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del 95%, eran necesarios 72 pacien-tes. El estudio se realizó finalmentecon 75 pacientes.

Criterios de la selección de la muestra

Como población de estudio se selec-cionó a aquellos pacientes con losdiagnósticos de EPOC, bronquitis cró-nica o enfisema registrados en la basede datos de OMI de nuestro centro desalud hasta noviembre de 2005.

Para la obtención de la muestra serealizó un muestreo aleatorio sistemá-tico con una constante N=7.

Variables

Los datos recogidos incluyeron varia-bles antropométricas de los pacien-tes, factores de riesgo, característicasclínicas, pruebas realizadas al diag-nóstico y durante el seguimiento ydiversos datos sobre el tratamiento.

Para la clasificación de la gravedad dela EPOC se utilizó la clasificación deGOLD: Riesgo de EPOC: espirometríanormal con clínica compatible, EPOCleve: (FEV1/FVC<70% y FEV1>80%)EPOC moderado:

(FEV1/FVC>70% y FEV1 50-80%), EPOCGrave: (FEV1 /FVC<70% y FEV1 30-50%) y EPOC muy grave: (FEV1/FVC<70% y FEV1 <30%).

Se ha establecido como espirometríanormal si FEV1/FVC >ó=70% y FEV>ó =a 80% y espirometría compatible conEPOC si FEV1/FVC<70%.

Se estableció como seguimiento co-rrecto si el paciente tenía al menosuna espirometría en el último año.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó me-diante el paquete estadístico SPSS

12.0 para Windows. Los datos cuanti-tativos se han expresado como me-dia+-desviación típica y los cualitati-vos, en forma de porcentaje. Se hautilizado la prueba de la X2 para ana-lizar la relación entre los datos cuali-tativos.

Para analizar el FEV1 en función algrado de disnea se ha utilizado el testde Kolmogorov Smirnov para asegu-rarnos de que la distribución en losgrupos era normal y a continuación,para comprobar la homogeneidad delas varianzas el test del ANOVA.

Se han considerado significativos losvalores con p<0,05.

Resultados

De la muestra de 75 pacientes el 88%(66) eran hombres y el 12% (9) eranmujeres.

La edad media de la muestra era de73,35+-10,61 para los hombres y de73,11+-8,35 para las mujeres. No sehan encontrado diferencias significati-vas en la edad media de los pacientessegún sexo (Figura 1).

Un 6,1% (4) de hombres frente a una66,7% (6) de mujeres, tenían los diag-nósticos de bronquitis crónica o enfi-sema. Un 93,9% (62) de hombres fren-te a un 33,3% (3) de mujeres, tenían eldiagnóstico de EPOC existiendo dife-rencias significativas entre ambos gru-pos (Tabla 1).

Un 70,7% de los pacientes tenían unaespirometría realizada en el momentodel diagnóstico.

Un 74,2% (49) de hombres tenían unaespirometría realizada frente a un44,4% (4) de mujeres. Estas diferenciasno fueron estadísticamente significati-vas (Figura 2). G

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Sexo

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n = 66 n = 9

Fig. 1. Edad en función del sexo de la muestra

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No/no registrada

17

5

49

4

Sí

Hombre Mujer

Fig. 2. Espirometría al diagnóstico según sexo


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De los pacientes diagnosticados debronquitis crónica, el 75% no tienenuna espirometría en el momento deldiagnostico, sin embargo el 100% depacientes con enfisema y el 75,3% delos pacientes con EPOC tienen reali-zada espirometría.

En el análisis estadístico la X2 sale sig-nificativa con p=0,022 pero esta signi-ficación se pierde con la corrección decontinuidad (Tabla 2).

De los pacientes con espirometríarealizada un 45,4% (20) de los hom-bres y un 50% (2) de las mujeres tuvie-ron un diagnóstico correcto según losvalores espirométricos sin encontrarsediferencias significativas.

Según el FEV1 registrado en la espiro-metría, un 4,4% (2) de pacientes tení-an una EPOC muy grave, un 28,9%(13) una EPOC grave, un 60,0% (27)una EPOC moderada y un 6,7% (3)una EPOC leve.

En un 40% (30) de pacientes no eraconocida la gravedad de la enferme-dad por no tener registrada espiro-metría (Figura 3).

En relación al grado de disnea y el gra-do de obstrucción en la prueba de fun-ción respiratoria, se concluye que nohay diferencias entre las medias delFEV1 en los diferentes grados de dis-nea. Curiosamente el FEV1 menor seda en el grupo de moderados esfuer-

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sexohombre mujer Total

dxOMI2 BC, enfisema Recuento 4 6 10% de sexo 6,1% 66,7% 13,3%

EPOC Recuento 62 3 65% de sexo 93,9% 33,3% 86,7%

Total Recuento 66 9 75% de sexo 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 1. Diagnóstico en OMI según sexo de la muestra

Diagnóstico en OMIBronquitis

crónica Enfisema EPOC TotalEspirometría No/no Recuento 6 0 16 22al diagnóstico registrada

% de diagnóstico en OMI 75,0% 0,0% 24,6% 29,3%

Sí Recuento 2 2 49 53% de diagnóstico en OMI 25,0% 100,0% 75,4% 70,7%

Total Recuento 8 2 65 75% de diagnóstico en OMI 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 2. Tabla de contingencia.

Espirometría realizada al diagnóstico en función de diagnóstico en OMI


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zos (51,2%+-13,8) siendo la medias deFEV1 similares en los grupos de míni-mos esfuerzos (58,6%+-17,5) y en el deno disnea (58,8%+-22,4).

En cuanto a los factores de riesgo, un35,7% eran fumadores en el momen-to del estudio, y un 35,7% ex-fuma-dores. En un 6,6% no estaba recogi-do este dato en la historia y en un20% estaba recogido pero no cuanti-ficado (nº paq/año).

Un 51% (38) de pacientes no tienesregistrado en OMI ningún dato sobresu sintomatología en el momento deldiagnóstico. La sintomatología másfrecuente fue la tos en un 57,1% (24) yla expectoración crónica en un 54,7%(23).

Según la exploración física en el mo-mento del diagnóstico, un 50,7% depacientes no tenían recogida en la

historia datos sobre su auscultaciónpulmonar y un 66,7% no tenían regis-trada datos sobre signos sistémicos.

A un 73,3% (55) de enfermos se les rea-lizó una radiografía de tórax al diagnós-tico.

Los datos mas frecuentes fueron losde hiperinsuflación pulmonar en un58,4% (31) y aumento de la tramabroncovascular en un 45,2% (24).

En el 16,9% de los pacientes la radio-grafía fue normal, y a un 3,6% (2) se lehabía realizado radiografía pero noestaba informada.

Un 100% (2) de pacientes con EPOCmuy grave ,un 84,6% (11) de EPOC gra-ve, un 85,1% (23) de EPOC moderado yun 66,6% (2) de EPOC leve; tenían reali-zada una analítica en el momento deldiagnóstico.

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Muy grave4,4%

Grave28,9%

Perdido40%

Moderado60%

Leve6,7%

n = 75

Fig. 3. Gravedad de EPOC según espirometria


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De los pacientes a los que se les reali-zó analítica, un 50% de pacientes conEPOC muy grave y un 3,7% de pacien-tes con EPOC moderado, tenían unhematocrito> 55% en el hemograma.

El 62,5% de pacientes con posiblecardiopatía (aumento de PVY, ede-mas, crecimiento de cavidades dere-chas en la radiografía) o Htc>ó=55%no tenían ECG realizado.

En cuanto a la gasometría un 50% depacientes con EPOC muy grave, un61,5% de pacientes con EPOC grave yun 88,9% de pacientes con EPOCmoderado, no tienen registrada nin-guna a lo largo del seguimiento.

En cuanto al seguimiento por parte delespecialista, el 50% (1) de pacientescon EPOC muy grave y un 61,5% (8) depacientes con EPOC grave tienen unseguimiento conjunto por neumologíafrente al 37% (10) de EPOC moderado yel 33,3% (1) de EPOC leve.

Un bajo porcentaje de pacientes tuvie-ron > 3 agudizaciones en el último año:15,4% (2) con EPOC grave y un 7,4%con EPOC moderado. De estos pacien-tes un 80% está en tratamiento con glu-cocorticoides inhalados.

Un 61,5% de pacientes con EPOC gra-ve, un 59,3% con EPOC moderado yun 66,7% con EPOC leve, no tienenuna espirometría de seguimiento rea-lizada.

La media en meses desde la últimaespirometría en pacientes con EPOCmuy grave fue de 21,00+-28,28; en lospacientes con EPOC grave 37,20+-29,77, en los pacientes con EPOC mo-derado 12,27+-10,71 y en los pacientescon EPOC leve de 30+-4,20. No hubodiferencias entre los grupos.

El consejo antitabaco se dio a un38,7% de pacientes en el último año,

un 28,0% de pacientes lo recibió enlos dos últimos años y un 33,3% norecibió nunca consejo antitabaco.

Un 100% (3) de pacientes con EPOCleve tienen como tratamiento un bron-codilatador de corta acción.

Sólo un 60% de los pacientes conEPOC muy grave y grave tiene unbroncodilatador de larga acción en sutratamiento y otro 60% no tienen uncorticoide inhalado como terapia demantenimiento.

Sobre la cobertura vacunal en estospacientes, un 66,7% de los pacientesEPOC se habían vacunado contra elvirus influenza en el último año y un54,7% tenían una vacuna contra elneumococo en los últimos 8 años deseguimiento (Figura 4).

Discusión

El diagnóstico y abordaje clínico de laEPOC requieren la realización de unestudio funcional respiratorio. La histo-ria clínica y la radiografía de tórax pue-den ayudar a diferenciar la enferme-dad de otros procesos pero no son úti-les para establecer el diagnóstico3,13.

Según algunos autores como Naberanet al. detectaron que únicamente el36% de los médicos de familia realiza-ban o solicitaban un estudio de fun-ción pulmonar a los pacientes con sos-pecha de EPOC27. En estudios másrecientes se han hallado porcentajesde utilización de esta técnica en aten-ción primaria entre un 38% y un 45%de los casos, con una mayor frecuenciade uso en aquellos centros que atien-den a un menor número de pacientespor semana28.

En este estudio el 70,7% (53) de pa-cientes tenían una espirometría en elmomento del diagnóstico, porcentaje G

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muy por encima a los resultados deestudios previos; sin embargo a lahora de evaluar si el diagnóstico habíasido correcto según los valores de laespirometría, solo un 41,5% cumplíacriterios obstructivos.

Varios artículos son los que hablan delsesgo de género en la práctica clínicacon una cierta resistencia al diagnósti-co de EPOC en la población femeni-na, con las consecuencias que estocomporta11,12. En este estudio el diag-nóstico provisional de EPOC fue másfrecuente en los hombres (93,9%) queen las mujeres (33,3%) con diferenciasestadísticamente significativas.

Según las recomendaciones de laSEPAR los pacientes con EPOC leve ymoderado deberían tener un espiro-metría realizada al año y aquellos conEPOC grave cada 6 meses. En cuantoa la gasometría en el EPOC modera-

do y en el grave se aconseja hacer almenos una anual3.

En este estudio un 61,5% de pacientescon EPOC grave, un 59,3% con EPOCmoderado y un 66,7% con EPOC leve,no tienen una espirometría de segui-miento realizada y en la mayor partede los pacientes habían pasado másde dos años desde la última registra-da.

La mayoría de los pacientes no tienenninguna gasometría a lo largo del se-guimiento pero este resultado estáprobablemente interferido por el re-gistro de datos en OMI.

Los hallazgos encontrados en este es-tudio siguen la línea de los observadospor otros autores. Miratvilles et al. de-muestran que los fármacos más em-pleados por los pacientes con EPOCen atención primaria son los agonistas

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No/no registrado33,33%

No/no registrado45,33%

Sí66,67%

Sí54,67%

Vacunación anual contra el virus influenza Vacunación contra neumococo

n = 75

Fig. 4. Cobertura vacunal en pacientes EPOC. Gripe y neumococo


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betaadrenérgicos de acción corta (65%)y los corticoides inhalados(47%)29.

En este estudio los fármacos más utili-zados fueron también los agonistas be-taadrenérgicos de acción corta (53%),seguidos en la misma proporción porlos glucocorticoides inhalados y losagonistas betaadrenérgicos de acciónlarga (37,3%), los anticolinérgicos deacción larga (30,7%), anticolinérgicosde acción corta 21,3% y teofilinas (soloun 5,3%).

El 60% de los pacientes con 3 ó másagudizaciones en el último año teníancomo tratamiento de base un gluco-corticoide inhalado, pero sólo un 40%de los pacientes con EPOC moderado,grave y muy grave lo utilizan de formahabitual.

La cobertura vacunal en nuestros pa-cientes (66,7%) es menor que la obteni-da en recientes estudios realizados enel ámbito de primaria, donde un 87,6%de los pacientes EPOC habían sido va-cunados en el último año30.

Este estudio tiene limitaciones impor-tantes como el hecho de que en mu-chos casos no se puede establecer lagravedad de EPOC (imprescindiblepara muchos de los análisis realiza-dos), sólo un 70% de los pacientes tie-nen una espirometría realizada y un60% de ellos tienen recogido el FEV1al diagnóstico.

Hay un escaso número de pacientes enalgunos grupos (EPOC muy grave -2-EPOC leve -3-) como para generalizarlos resultados a una población diana.

Por otro lado, según el valor de FEV1/FVC menos de la mitad de los pacien-tes tenían un patrón obstructivo.

Además al ser un estudio observacio-nal se cuenta con el sesgo de los re-gistros de datos en OMI, debido a

que por la falta de tiempo en las con-sultas de atención primaria la recogi-da de los mismos no es tan rigurosacomo debiera.

Conclusiones

El diagnóstico provisional de EPOCfue más frecuente en los hombres(93,9%) que en las mujeres (33,3%)con diferencias estadísticamente sig-nificativas. El 66,7% de mujeres teníanun diagnóstico de bronquitis crónica(BC) y sólo un 25% de pacientes diag-nosticados de BC tenían una espiro-metría en el momento del diagnósti-co frente al 75,3% de los pacientesdiagnosticados de EPOC. Esta acti-tud entre los profesionales favoreceel infradiagnóstico en la poblaciónfemenina.

En este estudio el 70,7% (53) de pa-cientes tenían una espirometría en elmomento del diagnóstico, porcentajemuy por encima a los resultados deestudios previos; sin embargo a la ho-ra de evaluar si el diagnóstico habíasido correcto según los valores de laespirometría, sólo un 41,5% cumplíacriterios obstructivos.

En la historia clínica los médicos se-guimos dando importancia al antece-dente del tabaquismo, pero sólo a un17% de los pacientes se les preguntósobre otros factores de riesgo relacio-nados con EPOC (trabajos con humosirritantes, infecciones en la infancia,contaminación).

Durante el seguimiento, un 61,5%de pacientes con EPOC grave y un59,3% de pacientes con EPOC mo-derado no tienen una espirometríade control realizada. La media des-de la última espirometría en los pa-cientes en los que se realizó controlfue, en la mayor parte de los casos,de más de dos años. G

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Los fármacos que se utilizaron con másfrecuencia en estos pacientes fueronlos betaadrenérgicos de acción corta,sin embargo, la frecuencia de uso delos glucorticoides fue menor de loaconsejado por las guías clínicas.

A pesar de que el consejo antitabacoes una de las principales medidas pre-ventivas a realizar en atención prima-ria, sólo un 38,7% de pacientes reci-bieron consejo antitabaco en el últi-mo año y en un 33,3% de pacientesno se realizó nunca esta actuación.


1. Peña VS,Miravitlles M,Gabriel R, Ji-ménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF etal. Geographic variations in prevalencean underdiagnosis of COPD. Results ofthe IBERPOC multicentre epidemilogi-cal study. Chest. 2000;118:981-9.

2. Sobradillo V, Miravitlles M, JiménezCA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al.Estudio epidemiológico de la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica enEspaña: prevalencia de síntomas respi-ratorios habituales y limitación crónicaal flujo aéreo. Arch Bronconeumol.1999;35:159-66.

3. Álvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF,Miravitlles M, Molina J, Naberan K et al.Recomendaciones para la atención alpaciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónica. Arch Bronconeu-mol. 2001;37:269-78.

4. Agudo A, Guillem P, Rodríguez M,Quirós JR, Navarro C, Martínez C, et al.Changes in smoking habits in adults:results from a prospective study inSpain. Ann Epidemiol. 2004;14:235-43.

5. Pampel FC. Age and education pat-terns of smoking among women inhigh-income nations. Soc Sci Med.2003;57:1505-14.

6. Richmond R. You’ve come a long waybaby: women and the tobaco epide-mic. Addiction. 2003;98:553-7.

7. Ministerio de Sanidad y Consumo.Encuesta Nacional de Salud 2001.Avance de resultados sobre hábitos devida: tabaco. Madrid: Ministerio de Sa-nidad y Consumo; 2003.

8. Langhammer A, Jonhsen R, GulsvikA, Holmen TL, Bjermer L. Sex differen-ces in lung vulnerability to tobaccosmoking. Eur Respir J. 2003;21:1017-23.

9. Global Initiative for Chronic Obs-tructive Lung Disease (GOLD). GlobalStrategy for the diagnosis, manage-ment, and prevention of chronic obs-tructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. National Insti-tutes of Health. National Heart, Lung,and Blood Institute; 2001[NIH publica-tion nº. 2701A].

10. Chapman KR. Chronic obstructivepulmonary disease: are women moresusceptible than men? Clin Chest Med.2004;25:331-41.

11. Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ.Gender bias in the diagnosis of COPD.Chest. 2001;119:1691-5.

12. Nerin I. El tabaquismo en la mujer:una atracción fatal. Arch Bronconeu-mol. 2005;41(7):360-2.

13. Barbera JA, Peces-Barba G, AgustíAG, Izquierdo JL, Monso E, Montema-yor T et al. Guía clínica para el diagnós-tico y tratamiento de la EPOC. ArchBronconeumol. 2001;37(6):297-31.

14. Álvarez-Sala J, Cimas E, Masa J,Miratvilles M, Molina J, Naberan K et al.Recomendaciones para la atención alpaciente con enfermedad pulmonarobstructiva crónica. Arch Bronconeu-mol. 2001;37(7):269-78.

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)


85(289)

15. Ruiz Aguirre J, Vilert Garrofa E, So-lanas Saura P, Morera Jordan C, Mallor-qui Beltran C, Mas Marques M. Costs ofspirometry as a screening test for chro-nic obstructive pulmonary disease inprimary care.Aten Primaria. 2005;36(7):373-7.

16. Agustí AGN, Noguera Bennaser A,Sauleda Roig J, Togoresa Solivellas B.Nuevas perspectivas en el manejo de laEPOC. Rev Patol Respir. 2000;3(1):44-53.

17. Celli BR. Monitoring the progresiónof chronic obstructive pulmonary disea-se: time for a new staging system. EurRespir Rev. 1999;9:165-168.

18. Chronic Obstructive PulmonaryDisease. Nacional clinical guidelines onmanagement of chronic obstructivepulmonary disease in adults in primaryand secuondary care. Thorax. 2004;59(1):1-232.

19. García Río F, Ramírez Prieto MT,Alonso Fernández A. Broncodilatado-res de acción corta: ¿qué lugar les re-servamos? Arch Bronconeumol. 2005;41(2):8-14.

20. Liesker JJ, Wijkstra PJ, Ten HackenNH, Koeter GH, Postma DS, KerstjensHA. A sistematic review of the effects ofbronchodilators on exercise capacity inpatients with COPD. Chest. 2002;121:597-608.

21. Bellamy D, Bouchard J, HenrichenS, Johansson G, Langhammer A, ReidJ, et al. International Primary Care Res-piratory Group (IPCRG) Guidelines: ma-nagement of chronic obstructive pul-monary disease (COPD).Prim Care Res-pir J. 2006;15(1):48-57.

22. Casan Clará P. Corticoides inhala-dos: ¿a quién y cuándo?.Arch Bronco-neumol. 2005;41 (l2):21-3.

23. Gartlehener G, Hansen RA, CarsonSS, Lohr KN. Efficacy and safety of inha-led corticosteroids in patients withCOPD: a systematic review and meta-analysis of health outcomes.Ann FamMed. 2006;4(3):253-62.

24. Poole PJ,Chaco E, Wood-Baker RW,Cates CJ. Influenza vaccine for patientswith chronic obstructive pulmonarydisease. Cochrane Database Syst Rev.2000;(4):CD002733.

25. Poole PJ, Chacko E, Wood-BakerRW, Cates CJ. Influenza vacccine forpatients with chronic obstructive pul-monary disease.Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;25(1):CD002733.

26. Grupo de trabajo SEPAR. Conferen-cia de consenso sobre la enfermedadpulmonar obstructiva crónica. ArchBronconeumol. 2003;39(3):7-49.

27. Naberán C. Encuesta de la actitudterapéutica y de control de los médicosgenerales de las ABS de Barcelona, res-pecto a enfermedades obstructivas res-piratorias. Aten Primaria 1994;13:112-6.

28. Ruiz Manzano J, Fernández Martí-nez P, Morera J, Prats MS, Rosell A,Andreo F. Infección y uso de antibióti-cos en la EPOC en atención primaria.Arch Bronconeumol. 2000;36:326-33.

29. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T,Segu JL. Tratamiento de la bronquitiscrónica y la EPOC en la atención prima-ria. Arch Bronconeumol.1999;35:173-8.

30. Jiménez García R, Ariñez FernándezMC, García Carballo M, HernándezBarrera V, Gil de Miguel A, CarrascoGarrido P. Influenza vaccination vovera-ge and related factors among Spanishpatients with chronic obstructive pul-monary disease. Vaccine. 2005;23:3679-86.

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Resumen

El pueblo saharaui lleva más de 30 años refugiado en la Hamada argelina pen-diente de que se lleve a cabo el plan de paz de la ONU firmado en el año 1991,en el que se estableció el compromiso de celebración de Referéndum de Auto-determinación en enero de 1992.

Diferentes comisiones médicas españolas ejercen una labor solidaria cuidandode la salud de la población saharaui.

La radiología, herramienta básica en el diagnóstico de las diferentes patologías,sufre una especial falta de atención. En este trabajo analizamos la situación de lamisma y la gestión realizada por un equipo multidisciplinar integrado en unacomisión médico-quirúrgica, al tiempo que destacamos la transcendencia de latelemedicina y telerradiología en la mejora de los problemas de salud de lapoblación y en la formación continuada de los profesionales sanitarios.

Palabras clave: Campamentos de refugiados, Gestión radiológica, Telerradiología.

Teleradiology and Solidarity

Abstract

People of Occidental Sahara are refuges living in Argelia’s Hamada for more thanthirty years and waiting for peace plan of the United Nations signed in 1991 to bedeveloped. Autodetermination referendum was aproved to be celebrated inJanuary 1992.

Diferent Spanish medical comites undergo solidarity work taking care of sahara-hui’s health.

Radiology as a basic diagnostic tool in different pathologies is scare in theregion. Authors analise its´ situation and management done through a medical-

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Telerradiología solidaria

*García-Castaño Gandiaga B, **Canga Moreno F*Jefa de Sección de Radiología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Profesora Asociada de Radiología. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid**Técnico de mantenimiento de equipos de Radiodiagnóstico

Hospital de Cabueñes. Gijó[email protected]


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surgical team. We enphasice the importance of telemedicine and teleradiologyin the improvement of health problems of population and in the knowledge ofhealth proffesionals.

Key words: Refugee’s camps, Radiology management, Teleradiology.

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Introducción histórica

El Sahara Occidental situado al nor-oeste de África tiene una extensión de240.000 km2. Este territorio fue coloniaespañola desde 1884 en que D. EmilioBonelli, alférez aragonés, logró unacuerdo con los saharauis de la costacolocando este territorio únicamentebajo la protección de la Reina de Espa-ña. Durante la época franquista llegó aser la provincia española número 53 ysus habitantes disponían de documen-to nacional de identidad al igual que elresto de los ciudadanos españoles.Esta etapa finalizó en noviembre de1975, cuando el 6 de noviembre el reyde Marruecos Hasssan II lanzó “Lamarcha verde” (350.000 civiles y 25.000militares) sobre este territorio, con elapoyo de Estados Unidos y Francia, y

solo ocho días más tarde, el 14 denoviembre, se firmaron “Los acuerdosde Madrid”1 repartiéndose el territorioentre Marruecos y Mauritania, para serposteriormente invadido en su totali-dad por el reino alauita.

Ante la invasión y los bombardeos delas tropas ocupantes gran parte de lapoblación saharaui huyó hacia Tindoufen el sur oeste argelino, región conoci-da como la Hamada. Es allí donde elpueblo saharaui estableció sus campa-mentos de refugiados, en la zona másinhóspita del desierto, aproximada-mente a 500 km de la frontera con elSahara Occidental, creando cuatrocampamentos con nombres de ciuda-des importantes del Sahara Occidental(Figura 1). Estos campamentos seestructuran en cuatro Provincias o Wila-

Fig. 1. Situación geográfica del Sáhara Occidental y de los campamentos de refugiados

saharahuis en Tindouf (Argelia)


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yas que llevan el nombre de alguna delas ciudades ocupadas: Aaiún (capitaldel Sahara Occidental), Smara (la ciu-dad sagrada de los saharauis), Ausserd(pequeña ciudad del interior) y Dajla (laciudad portuaria más importante).

Aunque no se sabe con exactitud, secalcula que la población saharaui refu-

giada en los campamentos se en-cuentra en torno a los 200.000-250.000habitantes. Esta población dependeabsolutamente de la ayuda exterior enprestaciones esenciales como salud,alimento y vestido. El centro adminis-trativo es Rabuni, donde se encuentranlos edificios ministeriales y el HospitalNacional.

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Fig. 2. Hospital Nacional de Rabuni

Fig. 3. Hospital de la Wilaya de Dajla


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Infraestructura sanitaria

Los centros asistenciales en los cam-pamentos de refugiados constan deun Hospital Nacional situado en Ra-buni, 4 Hospitales Provinciales (uno encada wilaya), y 6/7 dispensarios encada wilaya. Además existe un hospi-tal militar, que en el momento actual

es mixto civil y militar, se encuentracerrado, funcionando únicamente laconsulta externa.

El Hospital Nacional de Rabuni (Figura2), que dispone de unas 60 camas dehospitalización, es el centro donde seingresa la patología más compleja ydonde se llevan a cabo las intervencio-

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Fig. 5. La Hamada

Fig. 4. Ecógrafo Hospital de Smara


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nes quirúrgicas realizadas por las Co-misiones Quirúrgicas de especialistasque periódicamente viajan desde Es-paña a los campamentos. Además exis-te una brigada de médicos cubanosformada por un/a cirujano, un/a anes-tesista y una ginecóloga que atiendene intervienen a los pacientes urgentes.Los hospitales provinciales de las wila-yas (Figura 3) disponen entre 15-20camas de hospitalización y la atenciónmédica es prestada por médicos gene-rales saharauis formados la mayor parteen Cuba, no existiendo entre ellos mé-dicos especialistas (excepto dos urólo-gos formados en Cuba que llegaron alos campamentos en noviembre de2006).

Diagnóstico por Imagen

El equipamiento radiológico constaexclusivamente de un equipo de ra-diología convencional, tipo Vertix enel Hospital Nacional de Rabuni y otrocon bucky mural y mesa bucky de ta-blero fijo en el hospital provincial deDajla. El resto de los hospitales nodisponen más que de equipos portá-tiles, casi todos estropeados desdehace años. El sistema de revelado delas placas radiográficas es manual.

La otra modalidad de diagnóstico porimagen disponible en los diferenteshospitales es la ecografía. En cadahospital disponen de un equipo deecografía (Figura 4) con una únicasonda convex de 3,5 MHz para explo-raciones abdominales, sin sistema dereproducción de la imagen.

Las exploraciones radiológicas (radio-logía simple) son realizadas por Técni-cos Especialistas Radiólogos (TER) sa-harahuis formados la mayoría de ellosen Cuba y alguno de ellos en Argelia,hace muchos años y sin que haya exis-tido continuidad en su desarrollo pro-fesional ni por supuesto formación

continuada de ningún tipo desde suvuelta a los campamentos, lo quecondiciona un escaso nivel de forma-ción, en general una baja calidad delas exploraciones realizadas y unamotivación profesional inexistente,máxime teniendo en cuenta que lle-van treinta y dos años refugiados,viviendo en la región más dura deldesierto argelino, sin posibilidad deganarse la vida, viviendo de la ayudaexterior y sin vislumbrar el final y elretorno a su país, a lo que hay queañadir que no reciben remuneracióneconómica por su trabajo y únicamen-te en concepto de incentivos recibenunos 30 euros cada tres meses.

Las exploraciones ecográficas tienenun desarrollo escaso, fundamental-mente se realizan ecografías obstétri-cas y son realizadas por algunos mé-dicos generales, y en algún caso,como en el hospital de Ausserd, porel TER.

Telerradiología ¿cómo?, ¿por qué?

La telemedicina se basa en la utiliza-ción de las tecnologías de la informa-ción y la comunicación en la atenciónsanitaria, con fines diagnósticos, tera-péuticos y docentes, donde la distan-cia es un factor crítico2.

Precisamente es en aquellos lugaresdonde los recursos sanitarios sonescasos y los profesionales insuficien-tes donde la telemedicina y la telerra-diología cobran su mayor significadopudiendo contribuir a resolver y mejo-rar problemas de salud y colaborar enla formación continuada de los profe-sionales sanitarios.

Análisis de situación

Obviamente las características del me-dio, los recursos disponibles, la cultura, N

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el entorno..., hacen que la gestión quese pueda realizar tenga unas peculiari-dades específicas y diferenciales quees preciso analizar.

En la situación concreta de los campa-mentos de refugiados saharauis estaspeculiaridades están directamenteligadas a su historia, cultura, ubica-ción territorial, situación de provisio-nalidad, ser un pueblo refugiado y a laescasez de recursos sanitarios y nosanitarios.

Provisionalidad. El pueblo saharaui seencuentra asentado en un lugar queno es su país y en el que no quiereestar. Fueron acogidos provisional-mente por Argelia, llevan esperandomás de treinta años a que se ejecuteel plan de paz de la ONU firmado enel año 1991, en el que se estableció elcompromiso de celebración de Refe-réndum de Autodeterminación enenero de 1992.

Esta situación condiciona de una for-ma clara todos los proyectos y actua-ciones que se realicen y tengan visosde permanencia en los campamentos.

Pueblo refugiado. Dada la condiciónde refugiados, la población saharauitiene un elevado grado de indefensióny dependencia respecto al exterior yestá en una situación constante de vul-nerabilidad en el ejercicio de sus pro-pios derechos. El acceso a prestacio-nes esenciales como salud, alimento yvestido depende del exterior. Además,el retraso continuado en la celebraciónde referéndum para la autodetermina-ción del territorio, acentúa aún más lasituación de dependencia y vulnerabili-dad con respecto al exterior.

Condiciones de vida. La hamada ar-gelina (Figura 5), ubicada en el desier-to del Sahara, se caracteriza por el cli-ma extremo y la escasez de lluvias. Enlos meses de verano no es extrañoque se alcancen los 55º a la sombra, yen cambio, el invierno suele ser muyfrío; las tormentas de arena suponenotra contingencia meteorológica nadadesdeñable por el peligro, la incomo-didad y el deterioro de las instalacio-nes. El régimen pluviométrico es muylimitado, con precipitaciones raras yde escasa cantidad. Sin embargo, seproducen esporádicamente lluvias to-

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Fig. 6. Haimas y construcciones de adobe


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rrenciales que se traducen en inunda-ciones devastadoras, como las ocurri-das en 2006 que dejaron a 12.000 fa-milias sin hogar y a más de 130.000damnificados, y los graves derrumba-mientos también afectaron a algunoshospitales.

Las condiciones de vida son extremas,no solo por las condiciones climáticasadversas sino por la ausencia de pro-ducción agrícola e industrial propia,dependencia económica y sanitariadel exterior, aislamiento internacionaly privación de sus derechos básicos.

Las condiciones higiénico-sanitariashan mejorado, pero las carencias si-guen siendo notables.

Población nómada. El pueblo saha-raui es un pueblo nómada. Los cam-pamentos originalmente constituidospor instalaciones y viviendas provisio-nales, las haimas, se han convertidocon el tiempo en auténticos puebloscon construcciones de adobe, carac-terizados por unas condiciones devida y sanitarias muy duras (Figura 6).

Cultura diferente. La cultura es muydiferente y ello es un determinantemuy importante a la hora de planificarun proyecto de salud.

El conocimiento de la misma es bási-co como lo es el conocimiento de susnecesidades.

Conocer sus necesidades. Muchasveces nos empeñamos en ayudar amejorar su nivel sanitario a expensasde enviar equipamiento que nos“sobra”, o que está deterioradopensando que ellos agradeceráncualquier cosa y que todo les vendrábien, cuando la realidad no es esa.Un ejemplo muy claro es el envío degran cantidad de camas hospitala-rias cuando realmente ellos no lasutilizan (Figura 7). En el área de laradiología el enviar equipos viejos esun error constante y repetido quedenota una falta absoluta de conoci-miento del medio ya que, en un paísdonde no existen repuestos ni técni-cos ni de mantenimiento, este tipode equipos solo generan más pro-blemas que los que podrían solucio-

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Fig. 7. Sala de hospitalización pediátrica en el hospital de Smara


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nar, ya que jamás llegan a funcionar.De la misma manera, la provisión dematerial que por su tecnología seadifícil que funcione en un mediodonde deba de convivir con tempe-raturas extremas o con las tormentasde arena, serán envíos que solo ser-virán para aumentar el material dedesecho en el desierto.

Formación. En el momento de la inva-sión marroquí, la tasa de analfabetis-mo entre la población saharaui era del95%, herencia de la colonización es-pañola. Actualmente, después de másde 30 años en el exilio, la tasa de alfa-betización alcanza el 90%.

En cada daira hay guarderías y en ca-da provincia hay escuelas primarias.Para la educación secundaria existeninternados. Aquellos alumnos másdestacados obtienen becas para estu-diar en el extranjero: Cuba, Argelia yEspaña.

Generación de la imagen

Una vez analizadas las característicasdel medio nos encontramos que elprincipal reto, para poder implantar

un sistema de telerradiología, es lageneración de la imagen.

En cualquier comisión sanitaria quedesee trabajar en lugares como loscampamentos saharauis, donde losrecursos son tan escasos y donde noexiste la posibilidad de encontrar losrepuestos más elementales ni profe-sionales con conocimientos en equi-pamiento médico, la persona impres-cindible que debe ser contempladaen el proyecto debe ser un técnicopolivalente en electromedicina quepueda arreglar y poner en funciona-miento ya un ecógrafo, un respiradoro simplemente que cambie un fusi-ble, ya que es habitual encontrar losdiferentes equipos parados por ave-rías diversas.

En el caso concreto del equipamientoradiológico es imprescindible que seaun técnico de mantenimiento deequipos de radiología que, por su-puesto, acuda con herramientas y re-puestos a fin de poner en marcha des-de el equipo portátil de rayos X a con-feccionar un negatoscopio, gestiónque solemos realizar acompañadosde un electricista saharaui (Figura 8).

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Fig. 8. Técnico de mantenimiento de equipos de rayos X, arreglando los equipos

acompañado de un técnico Saharahui


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Otro de los graves problemas queacontecen para poder generar la ima-gen es el suministro de corriente eléc-trica. En los hospitales de las wilayasla corriente eléctrica se obtiene gra-cias al generador del hospital que sealterna con el generador de la wilaya,padeciendo escasez de la misma condemasiada frecuencia.

Es crucial antes de intentar obteneruna radiografía analizar chasis y pelí-culas, ya que es habitual que no seande la misma línea de imagen, encon-trándonos mezclados chasis con dife-rentes tipos de pantallas y películasde diferentes sensibilidades. Por lotanto, es importante poner un pocode orden en este “batiburrillo” antesde iniciar el trabajo conjuntamentecon los TER saharauis. Siempre esbienvenido el aporte de las películasradiográficas por parte de las comi-siones médicas, que necesiten realizarradiografías, ya que en el mes de no-viembre, generalmente, se encuen-tran agotadas aquellas suministradaspor la ayuda internacional.

Tal y como se comentó previamente,el revelado de las placas es manualrealizándose de forma algo más que“artesanal” dadas las condiciones enlas que se encuentra el equipo derevelado, las características del agua ylos líquidos de revelado.

En otro orden de cosas, hay que des-tacar el problema de la escasa motiva-ción existente entre los profesionalessanitarios. Esta desmotivación es mul-tifactorial, en gran parte por no perci-bir un salario con el que poder mante-ner una familia, así como, por las con-diciones precarias en las que se venobligados a trabajar, precariedad entérminos de infraestructuras, equipa-miento y material, ausencia de posibi-lidades de reciclaje, y formación con-tinuada, así como falta de reconoci-miento a su trabajo.

La mala situación económica afecta deespecial manera a los TER que se sien-ten discriminados respecto a otros pro-fesionales, prefiriendo incluso no tra-bajar o trabajar en otras actividadescomo la construcción que es más ren-table.

Organización del trabajo

Una vez que todo el equipamientofunciona el rendimiento que se obtie-ne de las instalaciones es máximo,con una excelente colaboración delpersonal sanitario local.

Durante nuestra estancia en los cam-pamentos (*), se realizaron consultasmédicas de alta resolución en loshospitales de las wilayas donde elmédico especialista, en nuestro casoel urólogo, ve a los pacientes, los ex-plora y si precisa valoración de ima-gen, esto es una ecografía, –únicatécnica que se puede realizar en loshospitales de las wilayas– es solicita-da y realizada a continuación por elradiólogo de la comisión que tras surealización y emisión del informe co-rrespondiente remite de nuevo alpaciente a la consulta.

A aquellos pacientes que precisan tra-tamiento médico se les prescribe,aquellos que son subsidiarios de ciru-gía son valorados por el anestesista ycitados para intervención quirúrgica enel hospital de Rabuni donde ingresan lavíspera de la intervención por la tarde.

En los casos en los que la patologíade los pacientes requiere ser estudia-da mediante pruebas de contraste,estos son citados para su realizaciónen el servicio de radiología del hos-

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(*) Comisión médico-quirúrgica radiológicacompuesta por: dos urólogos, un anestesista,una radióloga, cuatro enfermeras, un técnicoen electromedicina y en mantenimiento deequipos de rayos X.


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pital de Rabuni, donde únicamenteexiste una sala convencional. En ellarealizamos los TER saharauis juntocon el radiólogo de la comisión, ade-más de radiología simple, urografías,cistografías e incluso enemas opa-cos.

Todas las dificultades que existen y lafalta de medios se resuelven y se su-plen con voluntad, imaginación, unaenorme motivación intrínseca, y ha-ciendo equipo con nuestros colegaslocales.

En estas circunstancias es cuandorealmente se observa que más impor-tante que los medios materiales paraconseguir el objetivo es la voluntad yel deseo de hacerlo, obviamente par-tiendo de un conocimiento ampliodel oficio.

Otro aspecto a resaltar y que conside-ro de suma importancia es la motiva-ción con la que conseguimos que tra-bajasen los técnicos saharauis. Estamotivación se debe fundamentalmen-te a que se sintieron valorados profe-sionalmente por nosotros, reconoci-dos por el trabajo bien hecho, por te-ner la oportunidad de ampliar susconocimientos y realizar nuevas técni-cas, todo ello en un contexto de lide-razgo afectivo3.

Comunicación de la imagen

Una vez que hemos conseguido obte-ner la imagen radiológica, el proble-ma que se plantea para establecer unsistema de telerradiología es la trans-misión de la imagen.

La falta de infraestructuras de tele-comunicaciones en Tindouf, al igualque ocurre en zonas remotas deotros países, hace que la telemedici-na y la telerradiología únicamentepuede establecerse por vía satélite,al ser imposible disponer de infraes-

tructuras terrestres con el ancho debanda y la calidad de servicio que senecesita.

La Fundación Comitas4 está desarro-llando una plataforma de comunica-ciones vía satélite que permitirá enla-zar cualquier hospital de nuestro paíscon los hospitales de Tindouf.

Esta experiencia de telemedicina víasatélite ya ha sido desarrollada, conmuy buenos resultados, por esta em-presa en Chingueti (Mauritania), don-de las condiciones geográficas, cli-matológicas y de precariedad sonsimilares.

La red de telemedicina debe de dis-poner de canal de comunicación debanda ancha, a 1 Mbps y circuitos si-métricos, dedicados y encriptados pa-ra garantizar la seguridad de la infor-mación que se transmite.

Por qué telerradiología solidaria

La telemedicina y la telerradiologíason especialmente importantes enaquellos lugares alejados donde losrecursos sanitarios son escasos y losprofesionales insuficientes, pudiendocontribuir a resolver y mejorar proble-mas de salud, así como colaborar enla formación continuada de los profe-sionales sanitarios, que en muchoscasos, después de finalizar sus estu-dios, no tienen ninguna posibilidadde mantenerse actualizados no dispo-niendo, en muchos casos, ni de loslibros más básicos.

Conclusiones

La infraestructura sanitaria en loscampamentos saharauis es escasa endotación, en recursos materiales y enpersonal sanitario, fundamentalmen-te en cuanto a médicos especialis-tas.

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Tan grave o más que la escasez demedios es la desmotivación de laspersonas que deben trabajar en unmedio tan hostil, sin recursos ni posi-bilidad de desarrollo personal ni pro-fesional.

La telemedicina y la telerradiologíason especialmente importantes enaquellos lugares donde la distanciaes crítica y los recursos escasos,pudiendo contribuir a mejorar pro-blemas de salud y contribuir en laformación continuada de los profe-sionales.

Bibliografía

1. Tomás Bárbulo. La historia prohibi-da del Sahara Español. Ediciones Des-tino. 2002.

2. Telerradiología 2004. AsociaciónEuropea de Radiología. www.ear-online.org

3. Albert J. Jovell. Liderazgo afectivo.Editorial Alienta. 2007.

4. Fundación Comitas. www.comitas.es/fundacion

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Destacando algunos hitos de un currículum muysólido, el que fuera primer Director General de Far-macia al crearse el primer Ministerio de Sanidad en1977, donde promovió la Legislación que significóla Reforma Farmacéutica del año 1978; ponente enla Comisión Abril. (1990-91), vocal del Consejo Ase-sor de Sanidad (1996-2000), vocal de la ComisiónNacional de Evaluación de Medicamentos y delUso Racional del Medicamento en representación

de la Industria Farmacéutica (hasta 1999), Presidente del preautonó-mico Consejo General de Castilla y León y miembro del Jurado de losPremios Barea de la Fundación Signo, ha sido nombrado Presidentede Honor de la Real Academia Nacional de Farmacia.

En resumen, un burgalés insigne, Doctor en Farmacia, de enormeprestigio, extraordinaria densidad académica y política, grandísimacultura y calidad humana, ha sido nombrado por unanimidad de to-dos sus miembros Académico de Honor de la Real Academia Nacio-nal de Farmacia.

Nuestra felicitación sincera a D. Juan Manuel Reol por este nombra-miento.

¿Cuál es el papel de esta Real Academia?

En palabras del propio Juan Manuel Reol, “En tiempos de encrucija-das culturales, científicas y éticas, las Academias tienen obligación derepensar las teorías y prever las consecuencias.

El clima académico es el idóneo para esta reflexión porque une alconocimiento y la libertad individual el sosiego del que no está insti-tucionalmente vinculado al proceso inmediato y directo de la investi-gación. Las Academias pueden ser el foro para iluminar una cuestióny hacerlo desde la proximidad del saber científico, pero con la distan-cia y lejanía que proporciona la serenidad del espectador comprome-tido.

La Ciencia nos pone ante esperanzas inmensas y enormes desafíos.Horgan dice que hay dos problemas fundamentales sin resolver en el

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Fundación Signo: Premios Profesor Barea

Reol Tejada JMPresidente de Honor de la Real Academia Nacional de Farmacia


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ámbito científico: la inmortalidad y la conciencia. Algunos creen queel hombre puede alcanzar aquella y dirigir su propia evolución.

Por ello más que nunca Ciencia y Humanidades deben reflexionarjuntas en esta hora crucial, para que la consideración del hombre, sudignidad y libertad sean garantía para poder vivir en una sociedadabierta y un mundo habitable. Más que nunca debemos seguir conahínco y humildad la máxima de Eduardo Chillida “buscar, preguntar,dudar”.

En su intervención como Presidente saliente en el acto de toma deposesión del nuevo Presidente: “La Real Academia Nacional de Far-macia, desde el soporte de las ciencias básicas cultiva las ciencias far-macéuticas para acercar los logros científicos al paciente. En el marcode las ciencias de la vida, nos comprometemos con la salud, a travésdel estudio, debate y difusión de los hallazgos relacionados con lasciencias farmacéuticas y el medicamento”.

“Me gustaría ser recordado por haber movilizado voluntades y esti-mulado la materia gris, que hay a raudales en esta Academia. Todoello dirigido a un objetivo: debatir la ciencia. Como diría el maestroLaín, “repensar sus conclusiones, difundir y socializar los conocimien-tos. Pero este objetivo tiene un último, o primer horizonte: desde elnúcleo del pensamiento científico y el filtro de la bioética, transmitiresperanza al paciente”.

“Me gustaría ser recordado por promover el diálogo con la sociedady el mundo de la cultura y de la historia. Entiendo que deberíamosesforzarnos por abrir las mentes a la idea de que sólo hay una cultura:la que pretende desentrañar el misterio de la vida y del cosmos desdeel pensamiento científico propio de Occidente, la filosofía grecolatinay el humanismo y sentido de la igualdad de raíz cristiana”.

Sólo queda destacar el lado humano, “Vaya ahora en mis palabras unrecuerdo a Burgos y a mi tierra castellana y leonesa, a la que dediquéaños excepcionales de mi vida. Su recuerdo emocionado me vienehecho viento con el viento, como diría León Felipe”.

“Y a mi mujer Mª Ángeles, sin la cual no entiendo ni se entiende mivida. Con ella quiero vivir y sentir el tiempo que la Providencia nosconceda.”

Gracias D. Juan Manuel, por formar parte de la Fundación Signo ycolaborar desde el Jurado de los Premios Barea.


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