gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente el año 2000 y tras el terrible accidente...

Curso

Gestión de Riesgos y

Mejora de la Seguridad del Paciente “Área quirúrgica de ortopedia del adulto

y artroscopia del Hospital”

Proyecto realizado por:

A. Pilar Bacigalupi Pérez Alberto Jesús Alonso Felpete

Juan Carlos Díaz de Terán Mira Marta de la Cal López

Ministerio de Sanidad y Política Social

Julio 2009

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 13

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 17

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 21

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 25

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 28

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 31

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 33

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 34

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 35

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 43

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 56

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 58


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, es una institución sanitaria de

titularidad Pública, actualmente dependiente del SCS. El Hospital fundado en

1929 por el Marqués de Valdecilla y fusionado en 1972 con la Residencia

Cantabria, sigue siendo tras 8 décadas de historia, Hospital de referencia en

Cantabria y para algunos procesos de otras zonas nacionales. Su gran

potencial docente e investigador mantenido a lo largo de estos años, su

potencial tecnológico y la alta especialización de sus equipos, lo posicionan

entre los grandes Centros de nuestro país.

Desde el año 2000 y tras el terrible accidente ocurrido en el Hospital

Universitario Marqués de Valdecilla el 2 de noviembre de 1.999, la institución

se vió obligada a trasladar ciertos servicios al Hospital Santa Cruz de Liencres

para garantizar la continuidad asistencial de la actividad quirúrgica y de

hospitalización. El desplazamiento de personal y recursos compartidos entre

ambos hospitales se ve condicionada por la distancia física y las diferencias

tecnológicas

La población adscrita al Centro es de 308.000 habitantes y es referencia

terciaria de la población de todo Cantabria (590.000 habitantes), con 964

camas funcionantes en el año 2007, desarrollo una actividad de 36.216

ingresos, 199.459 urgencias atendidas y 559.329 consultas totales. El Centro

es referencia de Trasplantes, Cirugía torácica, Cardiovascular y UCI pediátrica.

En la actualidad, el hospital “Valdecilla” ya tiene operativa su nueva área

quirúrgica pero continua inmerso en la reconversión de sus instalaciones. La

apertura y dotación de estas instalaciones ha favorecido, aún más, las


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diferencias tecnológicas existentes y la dificultad de integrar la actividad de su

área quirúrgica de traumatología y ortopedia del adulto instalada en el Hospital

Santa María de Liencres a 10 kilómetros de distancia.

Es en este hospital, donde desarrollaremos nuestro trabajo. El área quirúrgica

de Liencres consta de una unidad de Reanimación para cuidados

perioperatorios con 12 camas monitorizadas y 5 quirófanos especialmente

dotados para dar soporte a la cirugía traumatológica-ortopédica, artroscópica y

de salud bucodental que se allí se realiza.

El equipo humano directamente implicado en la asistencia del paciente lo

forman 15 traumatólogos, 9 anestesistas, 21 enfermeras, 17 auxiliares de

enfermería, 3 celadores y 4 residentes de medicina.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El Objeto del proyecto se centra en el área quirúrgica de ortopedia del adulto y artroscopia del Hospital Santa María de Liencres perteneciente al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

El área que cuenta con 5 quirófanos y una unidad de reanimación con 12

camas monitorizadas, ha permitido dar asistencia a 1.758 pacientes con

anestesia general o regional y 111 con anestesia local (datos de 2007)

El equipo humano directamente implicado en la asistencia del paciente lo

forman 15 traumatólogos, 9 anestesistas, 21 enfermeras, 17 auxiliares de

enfermería, 3 celadores y 4 residentes de medicina.

El 32% de las intervenciones fueron realizadas con anestesia general; el 58%

con diversas técnicas de anestesia regional; el 10% con anestesia local (4%

con anestesia local más sedación y un 6% con anestesia local).

La cirugía artroscópica y raquídea constituyen el 44% de las intervenciones,

seguida de las sustituciones totales primarias de rodilla (13%) y de cadera

(11%).

Su relación con el resto de unidades, la distancia con su centro de gasto y

referencia (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla), la gestión del equipo

humano, la exclusividad en cirugía programada y las diferencias tecnológicas

con el resto de unidades, determinan su funcionamiento y limitaciones.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.


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VISIÓN: Provisión de asistencia clínica especializada y segura con una marcada

preocupación por el empleo de los últimos avances tecnológicos y la

incorporación de técnicas novedosas. Compromiso por la participación activa

en asistencia y promoción de reuniones científicas.

MISIÓN: Mantener una posición competitiva en una asistencia segura respecto al centro

de referencia y con los medios de que dispone.

Ser un centro diferenciado por un eficaz trabajo en equipo y atención

humanizada detectada por los propios pacientes

VALORES: Trato humano dentro de una atención especializada

Trabajo en equipo y difusión interdisciplinar de mejoras asistenciales

Seguridad del paciente como eje de acciones e interrelación con otras

unidades

Asistencia técnica avanzada con alto rendimiento clínico

JUSTIFICACIÓN:

El área quirúrgica del Hospital de Liencres y sus características propias

han fomentado la unidad de su equipo sanitario y por ello, el desarrollo

conjunto de un avanzado nivel asistencial reconocido por su rendimiento y

participación científica.

La cirugía programada y la especialización de su cirugía (traumatología-

ortopedia) han permitido alcanzar niveles clínicos y especializados de gran

calidad. Esta circunstancia facilita el “desvío” de la atención en aspectos

novedosos como la seguridad del paciente y la humanización asistencial.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del Cap 4

QUE’s

1.- Mejor trabajo en equipo

2.- Preparación de medicación de forma segura

3.- Más formación en vía aérea de urgencia

4.-Recambio periódico de pulsioximetros

5.- Implantación de check-list por seguridad del paciente

6.-Ensayar situaciones críticas

7.- Informatización de registros

8.- Entrenamiento en el manejo de medicación de alto riesgo

9.- Mejor comunicación quirófano-reanimación-quirófano

10.-Aumentar sesiones clínicas multidisciplinares

11.- Más simulaciones clínicas en equipo

12.- Implantar un registro quirúrgico único y multidisciplinar


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COMO’s 1.- Salas de descanso separadas por disciplinas profesionales

2.- Sesiones clínicas por disciplinas y diferentes días

3.- Formación en “trabajo en equipo”conjunta

4.- Horarios de llegada desiguales por disciplinas

5. Distintos protocolos de manejo de analgesia

6.- Mala formación en el manejo de remifentanilo

7.- Política de implantación paulatina del check-list

8.- Existencia de expertos dentro del equipo en manejo de fibroscopio

9.- Grupo de docentes en simulación clínica

10.- Simulacros de RCP periódicos pero sin evaluación

11.- Nº alto de pulsioximetros baratos y con muchos años

12.- Falta de equipos informáticos en los quirófanos

13.- Ausencia de registros informatizados


Sal

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s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Mejor trabajo en equipo 3 3 9 3 1 9 5 3 4 1

2 Preparación de medicacion segura 9 3 9 4 3 3 2

3 Más formación en via aérea urgente 1 3 3 9 3 2 4 3

4 Recambio continuado de pulsioximetros 3 9 2 4 4 4

5 Implantación del Check-list 3 9 1 3 4 5 5

6 Ensayar situaciones criticas 1 1 9 9 1 3 2 6

7 Informatizacion de registros 9 9 4 2 5 7

8 Entrenamiento con mediacacion de al 1 9 9 3 3 2 2 8

9 Mejor comunicación reanimacion-quirófano 3 9 3 3 5 9

10 Aumentar sesiones clinicas multidisc 9 1 1 3 2 2 5 10

11 Más simulacion clinica en equipo 3 1 9 2 2 4 11

12 Impantar un registro único quirúrgico multi 1 3 9 4 2 5 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

5 3 3 2 2 3 2 1 1 2 4 5 5

ABSOLUTA 15 37 68 17 65 39 77 0 9 32 99 0 21 57 99 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 2 6 11 3 10 6 12 0 1 5 16 0 3 9 16 0 0 0 0 0

2 1 3

ORGA

NIZA

CIÓN

2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia pa

ra el

clien

te (1

- 5)

NOSO

TROS

HOSP

ITAL

VALD

ECIL

LA(

SANT

ANDE

R)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

COHEXION DEL EQUIPO TECNOLOGIASEGURIODAD DEL

PACIENTE FORMACION

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Está claro que nuestro cliente (equipo humano del área quirúrgica de Liencres)

da mucha importancia al trabajo en equipo a su conjunto al objeto de mejorar

su rendimiento clínico y por tanto aumentar la seguridad de sus acciones.

De igual forma transmite lo relevante de mejorar los medios tecnológicos para

agilizar los registros, mejorar la comunicación entre quirófano-reanimación y

favorecer la seguridad del paciente evitando malas interpretaciones escritas 5

puntos en Trabajo en equipo, 4 en informatización de quirófanos y creación de

registros.

Casualmente las mayores dificultades de cambio en nuestro servicio se

encuentran en la implantación de las nuevas tecnologías y en la adaptación de

las salas de descanso por disciplinas profesionales. Esto se debe a la red

informática implantada con anterioridad en el hospital (antes de depender del

Hospital de Valdecilla) y de su diseño arquitectónico previo.

Además es justo reseñar que en la evaluación comparativa con el sector

más cercano (el área homónima de Valdecilla) mejora el servicio de este último

dada su nueva creación, dotación y personal joven.

Mejora informatización de registros (2-5), Mejora la comunicación

reanimación-quirófano (3-5), mejora la implantación de registros

informatizados (2-5)

A ojos del cliente debemos desarrollar mejor aspectos tecnológicos como

registros informatizados, mejorar la formación de RCP periódica y la

implantación paulatina del check-list.( 99 , 99 y 77 puntos en la evaluación )

Dado el momento actual de crisis económica y la fuerte inversión estructural ,el

cambio tecnológico no va a ser posible a corto plazo por su dificultad ( 5 ) pero

si se puede trabajar la inclusión del check-list con una dificultad baja ( 2 ) y el


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desarrollar formación en trabajo de “equipo” (evaluación 68 y dificultad relativa

de 3). Estas dos medidas complementarias, mejorarían la cohesión de equipo,

un factor destacado de nuestra organización y un valor a desarrollar.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

Mejorar medidas que no sean costosas y que faciliten la mejora de

varios aspectos como trabajo en equipo, formación de RCP periódica,

implantación de listas de check.list… todas estas medidas son posibles y

relativamente fáciles mejoraran la seguridad y el espíritu de equipo en el área.

Además cumpliríamos con la importancia que el cliente da a estos aspectos

(5,4 y 3) y sentiría que el servicio es sensible a sus necesidades.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 AREA CON UNA CONTINUIDAD ASISTENCIAL INCIERTA 30 2 60 3 90 0 1 EXCESO DE HORAS DE TRABAJO NO REGULADAS 20 1 20 2 40 0

2 ESTRUCTURAS TECNOLOGICAS ANTIGUAS 20 1 20 3 60 0 2 ALTA TEMPORALIDAD DEL PERSONAL 30 1 30 2 60 03 OBJETIVOS POR DISCIPLINAS PROFESIONALES 25 0 0 1 25 0 3 COMLEJIDAD CRECIENTE DE LA CIRUGIA 20 2 40 2 40 0

4RELACION COMPLICADA CON NUESTRO

HOSPITAL DE REFERENCIA Y DE ABASTECIMIENTO

10 2 20 2 20 0 4 AUMENTO DEL NUMERO PACIENTES EN REANIMACION 15 2 30 1 15 0

5 FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO 15 1 15 1 15 0 5 AYUDAS PARA MEJORAS ESTRUCTURALES 15 0 0 3 45 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 115 210 0 Suma 100 120 200 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3) Peso (suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 AREA QUIRÚGICA PEQUEÑA 20 2 40 1 20 0 1 INCLUSION DE NUEVAS TECNICAS QUIRÚRGICAS 30 2 60 3 90 02 RATIO PERSONAL/PACIENTE ADECUADO 15 2 30 2 30 0 2 FORMACION DE FORMADORES DE ENFERMERIA

EN QUIROFANO 10 1 10 2 20 03 TURNO FIJO DE MAÑANA/CIRUGIA PROGRAMADA 20 3 60 1 20 0 3 NEGOCIACION DE PROGRAMAS QUIRURGICOS

ESPECIALES 45 1 45 1 45 04 CALIDAD ASISTENCIAL PERCIVIDA POR EL

PACIENTE 30 3 90 2 60 0 4 CRACION DEL NUEVO HOSPITAL VISTUAL VALDECILLA 10 3 30 3 30 0

5 BUENA RELACION PERSONAL Y HUMANA DE LOS PROFESIONALES 15 3 45 1 15 0 5 POLITICAS DE INNOVACION QUIRÚRGICA 10 2 20 3 30 0

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 265 145 0 Suma 105 165 215 0

Fortalezas Oportunidades

PROYECTO / SERVICIO: AREA QUIRÚRGICA DE LIENCRES

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DA

FO

DAFO

DAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

ENA

ZAS-

OPO

RTU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Nuestra unidad está bien posicionada en la zona competitiva sin

embargo debemos estar alerta y promover mejoras o evitar empeorar

nuestras fortalezas y/oportunidades.

La mayor parte de nuestro vector pertenece a la zona de terreno de juego

por lo que tenemos que seguir con nuestra estrategia general pero introducir

mejoras en algunos aspectos.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Podemos promover el inicio de un programa especial de cirugía con

buena remuneración y con fecha límite de finalización y numero de

pacientes intervenidos para ese plazo. Esto haría reorganizar el equipo e

inexcusablemente deberían estar de acuerdo en la forma de trabajar para

cumplir plazo y número de pacientes intervenidos. Asimismo, mejoraríamos

la debilidad de “objetivos diferentes por profesionales” y el “trabajo en

equipo”. También aprovecharíamos la oportunidad de “negociación”.

Mejoraríamos el control de la programación y el tipo de cirugía para

evitar excedernos del número de horas fuera de lo programado. Sería una

mejora en la amenaza “exceso de número de horas no reguladas cada vez

más frecuente”


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking • Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

o variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Nuestro centro no ha realizado ningún estudio de Benchmarking en el

área quirúrgica de Liencres. Por lo tanto, proponemos realizar un

Benchmarking con otras unidades de similares características (areas

desplazadas de su centro de gasto u hospital de referencia), que permitan

comparar nuestros resultados con los de otros hospitales del mismo nivel.

Hemos escogido un hospital monográfico de una especialidad quirúrgica

de Madrid (1) de características asistenciales parecidas a nuestra unidad y el

área quirúrgica de un hospital de Mallorca (2) con características dotacionales

similares al nuestro

En primer lugar, creemos necesario comparar los resultados de los indicadores

clave:


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INDICADORES ÁREA HOSPITAL DE LIENCRES

ÁREA HOSPITAL (1)

ÁREA HOSPITAL (2)

Nº de camas del área

Nº de pacientes / día

reanimación

Tiempo de estancia en

reanimación/paciente

Peso medio de los

pacientes

Tasa cirugía con

hospitalización

/ambulatoria

Aquí encontramos variables interesantes que pueden sesgar la visión de las

organizaciones como

- Turnicidad: En Liencres no hay turno nocturno

- Tipo de cirugía: En Liencres no hay cirugía de urgencia

- Tipo de unidad de cuidados postoperatorios: En Liencres hay una

reanimación con una dotación insuficiente para complicaciones graves

quirúrgica por lo que los pacientes se deben trasladar de urgencia a las

unidades del Hospital de Valdecilla

- Tipo de pacientes: La edad media de los pacientes es nuestra unidad

es de 68 años.


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- Especialidad quirúrgica: Liencres presenta una única especialidad

quirúrgica (ortopedia-traumatología) por lo que determina unos tiempos

quirúrgicos e interquirúrgicos muy amplios. Por ello el número de

cirugías/día no es tan amplia como en otras especialidades

2.- Otro aspecto relevante del diagnostico de situación que nos gustaría

comparar nos determinará la calidad y rendimiento quirúrgico del área:

INDICADORES ÁREA HOSPITAL DE LIENCRES

ÁREA HOSPITAL (1)

ÁREA HOSPITAL (2)

Índice de reintervenciones

Número de reclamaciones

Tasa de suspensión

quirúrgica

Tasa de sustitución

Tiempo de espera para IQ

Calidad hoja anestésica

Calidad informe enfermería

Tasa de infección quirúrgica

Existencia en el área

quirúrgica de check-list

(OMS)

Cumplimiento del protocolo

de lavado de manos

quirúrgica

ITU relacionada con

sondaje urinario

Variables que pueden influir:


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- Programas quirúrgicos especiales: En estos procedimientos

quirúrgicos suele reducirse los recursos humanos para aumenta la

eficiencia de las cirugías

- Informatización de registros: La informatización obliga

inexcusablemente a mejorar la calidad de los registros. La falta de

esta tecnología aumenta la incumplimentación y mala interpretación

de las hojas.

- Los programas especiales no permiten sustitución de pacientes si

existe alguna suspensión


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla define las características que

deben cumplir sus objetivos para incluirse en el Contrato de Gestión 2008.

1. Los objetivos deben tener equidad, todos los profesionales tendrán de

inicio las mismas posibilidades para poder alcanzarlos.

2. Los objetivos deben ser alcanzables, con los recursos que ya se dispone,

y no se deben utilizar medidas extraordinarias (nuevos contratos,

jornadas extraordinarias...) para obtenerlos.

3. Los objetivos deben ser fácilmente comprensibles, con indicadores que

se pueden trasladar fácilmente a la práctica clínica diaria. En este

sentido se debe evitar que sean muy numerosos.

4. Los objetivos deben ser evaluables por indicadores que deben ser

previamente pactados.

5. Los objetivos deben ser ilusionantes, de tal forma que los profesionales

se sientan orgullosos del cumplimiento de los mismos porque refleja una

atención de calidad. En este sentido los propios profesionales deben

sentirse implicados en la propuesta de los mismos.


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El HUMV ha definido las líneas estratégicas para el Contrato de Gestión de

2008: estas líneas generales se concretan con objetivos específicos, que son

presentados a los profesionales del centro.

1. HOSPITAL ACCESIBLE: disminuir las listas de espera de forma

priorizada y el número de pacientes pendientes de ingreso que

permanecen en Urgencias. Mejorar el tiempo de demora de asistencia

del facultativo en los Servicios de Urgencias.

2. HOSPITAL EFICIENTE: disminuir las estancias inadecuadas, potenciar la

Hospitalización Alternativa y las consultas de acto único, mejorar el

rendimiento quirúrgico.

3. CONTINUIDAD ASISTENCIAL: implantar la Gestión por Procesos, para

evitar interrupciones en la asistencia desde que el paciente ingresa en

Urgencias.

4. HOSPITAL HOMOGÉNEO: implantar la Gestión por Procesos para

disminuir la variabilidad clínica.

5. HOSPITAL SEGURO: disminuyendo la infección nosocomial y los

acontecimientos adversos relacionados con la medicación.

6. HOSPITAL SIN DOLOR: implementando la Guía del Dolor Postquirúrgico

y desarrollando protocolos de analgesia en Urgencias y en los Servicios

Clínicos y Centrales.

7. MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA: principalmente con

la mejora de la organización de las consultas: programación de agendas,

circuitos, preparación de la documentación, programación del

transporte...


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8. ASISTENCIA ORIENTADA EN EL PACIENTE: implantando la Ley de

Voluntades Anticipadas y mejorando el circuito de reclamaciones y

sugerencias.

Estas líneas generales se concretan con objetivos específicos, que son

presentados por la Dirección del Centro a los Servicios del Hospital y que en la

actualidad no disponemos para 2009 en el área de Liencres

Propuesta/Ejemplo para el área quirúrgica de Liencres

Objetivo nivel alto: Mejorar del rendimiento quirúrgico en el año 2009

Objetivos indicador

Disminuir el tiempo de espera

quirúrgica en prótesis de rodilla en

110 días desde su indicación

quirúrgica

Nº de días entre su inclusión en

lista de espera al día de

intervención

Aumentar el índice de sustitución

un 20%

Nº pacientes sustituidos / Nº

pacientes intervenidos

Conseguir un índice de ocupación

quirúrgica del 80%

(minutos comienzo a final / minutos

totales quirófano día) x 100


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Objetivo nivel alto: Mejorar la seguridad en la atención de los pacientes

Objetivos indicador

Índice de cumplimentación correcta

de Check-list

Registros completados de Check-

list / Nº de registros Check-list

Reducción de la infección

nosocomial perioperatoria hasta

5%

Tasa de infección por intervención

quirúrgica

Reducción al 0% del error clínico

por sitio quirúrgico equivocado

Tasa de sitio quirúrgico equivocado

en el área quirúrgica de ortopedia-

trauma

Reducción de errores de

medicación en quirófano a 8%

Tasa de errores por medicación en

el área quirúrgica de ortopedia-

traumatología

Identificación correcta de los

pacientes en el área quirúrgica

Nº pacientes con pulsera

identificativa / Nº pacientes totales

intervenidos


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

Áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de la organización:

(Utilizar las categorías de riesgo propuestas por NPSA)

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos


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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

F. Paciente Competencia Formación

Equipo

Hacinamiento

Mala iluminación

Inadecuada ubicación del control enfermería

Monitores obsoletos

Material insuficiente

Riesgo 4.c

Discrasia sanguinea Problemas Respiratorios

Alergia medicamentos

Error administración

medicamentos Diagnóstico erroneo

Mala canalización vías

Entorno - Diseño

Riesgo periquirúrgico

en Reanimación


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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

Comunicación Condiciones de trabajo

Organización y Estrategia

No reposición

adecuada de

instrumental

Mal funcionamiento de respiradores

Esterilización inadecuada

Presión asistencial

Pacientes sin preoperatorio

No reposición de existencias

No entendimiento de órdenes

Informes difíciles de leer

Mala comunicación con el paciente

Exceso de

ruido Temperaturas extremas

Exceso de personas dentro (hacinamiento)

Equipamiento

Riesgo periquirúrgico

en Quirófano


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

En el trabajo de campo realizado durante la encuesta en la UNIDAD DE

DESPERTAR los dos mayores riesgos detectados fueron.

EXTUBACIÓN PRECOZ

La protocolización de la extubación por un lado y correctas y legibles

Ordenes escritas para cada caso concreto, disminuirán la aparición de

estos casos.

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

Durante los periodos de sustitución por vacaciones del personal habitual

de la unidad a propiciado la aparición de este tipo de complicación. Una

correcta formación del personal ha disminuido este tipo de riesgo en la unidad.


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Función o Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend.

Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detecciónNPR final

Extubación Precoz

daño cerebral/m

uerte

Falta de comunica

ciónFC FC1 FC11

monitorizacion/

vigilancia enfermeria

10 2 2 40 Ordenes escritas

anestesiologo si 10 1 1 10

Extubación Precoz

daño cerebral/m

uerte

Fallo de evaluacio

nFI FI3

monitorizacion/


10 2 2 40disminucion

sobrecarga de trabajo

jefe unidad si 10 1 1 10

Extubación Precoz

daño cerebral/m

uerte

Inesperiencia del

personalFFE FFE1 FFE11

monitorizacion/


10 2 2 40 formacion personal


Neumotorax iatrogenico

daño cerebral/m

uerte

Inesperiencia del

personalFFE FFE1 FFE11

monitorizacion/


8 3 2 48 formacion personal


0000000

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)

REANIMACIÓN

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSTQUIRURGICAANESTESIOLOGÍADDT


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AMFE NPR inicial y final

0

10

20

30

40

50

60

Falta decomunicación

Fallo deevaluacion

Inesperienciadel personal

Inesperienciadel personal

Causas

Valo

res

NPR

NPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos Los riesgos son apreciables, en todos los casos.

Se trata de introducir medidas preventivas que puedan reducir el nivel de riesgo,

siendo económicamente factibles.

Las medidas preventivas que son económicamente factibles son:

- Crear una cultura de seguridad en el servicio: favoreciendo la formación

continuada de los profesionales y la protocolización de los procesos.

Evitar, también, la sobrecarga de trabajo y el estrés.


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MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO MUY

BAJO 1 BAJO

2 MEDIO

3 ALTO

4 MUY

ALTO 5

Extubación precoz 1 5 5 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Neumotórax iatrogénico 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Vía de administración de fármacos

incorrecta 1 4 4 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15 0 Marginal BAJA 2 2 4 6 8 12

0 Marginal

APARICIÓN (probabilidad)

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

0 Marginal

0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Aparición probabilidad

Gravedad (Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) El valor monetario de los riesgos expuestos es elevado; debe tenerse presente

que los resultados son daño cerebral (con los cuidados permanentes que

representa) o muerte; además en ambos casos las indemnizaciones son

cuantiosas.

Riesgo Probabilidad x Valor = Valor Extubación precoz 1 x 300.000 =

300.000

Neumotorax iatrogénico 1 x 300.000 =

300.000

Administracion errónea 2 x 25.000 =

25.000

--------------------------

VME 625.000.- €


Página 34 de 61

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras Elaborar, para 2 áreas/procesos de su Organización, un análisis de barreras proactivo

FISICAS Eliminación de tapón del orificio de

exhalación en todos los dispositivos en

T de la unidad

NATURALES Verificación doble. Una auxiliar lo

prepara, otra lo supervisa

posteriormente

ACCION HUMANA Comprobación antes de colocar

ADMINISTRATIVA Formación

Protocolos

Adquisición de sistemas sin tapon


Página 35 de 61

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

PERÍODO TIEMPO EVENTOS

Día 0 Vacunación (BCG 2ml)

Día 1 Consulta

Prueba tuberculina (-)

Quimioprofilaxis:

isoniacida y rifampicina

Día 4 Eritema

Induración local absceso

local

Día 30 Síntomas clínicos

sistémicos leves

Día 60 Resolución síntomas

sistémicos

Drenaje quirúrgico del

absceso

Día 180 Cicatrización

Fin tratamiento

quimioprofiláctico


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ANÁLISIS DE BARRERAS

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Sobredosis de vacuna No hay Medio

Físicas: La preparación de la monodosis y la señalización y etiquetado de los preparados vacunales debe ser llamativa, con colores fuertes.

Bajo Desconocido Farmacia, hospitalaria o Laboratorio que comercializa el producto


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RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Naturales: Hacer doble verificación por 2 personas. - Comprobar la dosis, la vía de administración del producto. Leer la preparación del medicamento en el prospecto.

Bajo Aumento de personal Servicio Sanitaria

- Administrativas: Tener la información adecuada para administrar vacunas que son de poco uso.

Bajo Desconocido El Servicio Sanitario


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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.

LLUVIA DE IDEAS

- Falta de información de los profesionales.

- Escasa formación del personal.

- Personal inexperto.

- Uso restringido de la vacuna.

- Presentación inadecuada del producto.

- Poca visibilidad de la dosis del producto.

- Falta de atención del profesional, sobrecarga de trabajo, desconocimiento del riesgo.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.

- Físicas: La preparación de la monodosis y la señalización y etiquetado de los

preparados vacunales debe ser llamativa, con colores fuertes.

- Naturales: Hacer doble verificación por 2 personas.

- Acción humana: Comprobar la dosis, la vía de administración del producto. Leer la

preparación del medicamento en el prospecto.

- Administrativas: Tener la información adecuada para administrar vacunas que son de

poco uso.


Página 39 de 61


Página 40 de 61

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

- Físicas: La preparación de la monodosis y la señalización y etiquetado de los

preparados vacunales debe ser llamativa, con colores fuertes.

- Naturales: Hacer doble verificación por 2 personas.

- Acción humana: Comprobar la dosis, la vía de administración del producto. Leer la

preparación del medicamento en el prospecto.

- Administrativas: Tener la información adecuada para administrar vacunas que son de

poco uso.


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ANÁLISIS DE BARRERAS


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Sobredosis de vacuna No hay Medio

Físicas: La

preparación de la

monodosis y la

señalización y

etiquetado de los

preparados

vacunales debe ser

llamativa, con colores

fuertes.

Bajo Desconocido

Farmacia, hospitalaria o

Laboratorio que

comercializa el producto


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RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO(Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Naturales: Hacer

doble verificación por

2 personas.

- Comprobar la dosis,

la vía de

administración del

producto. Leer la

preparación del

medicamento en el

prospecto.

Bajo Aumento de

personal Servicio Sanitaria

- Administrativas:

Tener la información

adecuada para

administrar vacunas

que son de poco uso.

Bajo Desconocido El Servicio Sanitario


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 44 de 61

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%83%

86%89%

92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Frec

uenc

ia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 45 de 61

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%94%

96%98%

100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Frec

uenc

ia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y las

implicaciones que pudiera tener.

PARETO 1

Se han identificado 12 causas que dieron lugar al evento adverso, ordenadas

por frecuencia, la causa 5 dio lugar al 42% de los eventos adversos y las dos

primeras causas (5 y 11) dieron lugar al 71%.

Se puede decir que solucionando las causas 5 y 11 se puede reducir la

aparición del evento adverso en un 71%. Causas sobre las que deberíamos

centrar nuestro trabajo y sobre las que deberíamos actuar en primer lugar.

PARETO 2

En este ejemplo se han identificado 13 causas que han dado lugar al evento

adverso, siendo la más frecuente la causa 13 (20%) y entre las cinco primeras

causas dan lugar al 69% del evento adverso (causa 13, 8, 10, 5 y 2). Habría

que actuar sobre las cinco causas para reducir un 69% la probabilidad de que

suceda el evento adverso el 38;5% de las causas originan el 69% de los

eventos adversos.

Diferencias entre ambos diagramas de Pareto:

- En el primer ejemplo puede verse como actuando sobre dos causas

reduciríamos el evento adverso aproximadamente el 70%, mientras que

en el segundo ejemplo habría que actuar sobre 5 causas para reducir el

evento adverso un 70% aproximadamente.

- En principio parece más fácil y probablemente económico actuar sobre

dos causas que sobre 5 (2º ejemplo), por tanto se reduciría el evento

adverso con más facilidad.


Página 47 de 61

Implicaciones:

- Mayor consumo de recursos (materiales, personas, etc) en el segundo

ejemplo

- Mayor gasto

- Mayor dificultad para llevarse a cabo y sacar adelante las propuesta de

mejora cuando son muchas (2º ejemplo).

b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 48 de 61

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

12

34

5

67

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 49 de 61

El histograma 1 nos permite ver la distribución que siguen nuestros datos, en

este caso podríamos decir que:

- el centro (mayor contenido de datos) se haya en los intervalos 17-18 y

19-20

- en cuanto a la dispersión podremos decir que los datos están más

dispersos en los intervalos de la izquierda.

- Su distribución es bastante homogénea

- No aparecen valores fuera de rango.

. El histograma 2 nos permite ver la distribución que siguen nuestros datos, en


- el centro (mayor contenido de datos) no existe un único centro sino que

podríamos ver uniendo los vértices superiores de cada columna que

aparecería dos curvas con dos centros uno el intervalo de 7-7 y otrro el

intervalo 13-13.

- en cuanto a la dispersión podremos decir que los datos están dispersos

en apareciendo dos curvas y en la segunda la dispersión de los datos

sería mayor en el lado derecho, mientras que el la primera la distribución

sería más simétrica.

- Su distribución es bastante heterogénea dando origen a dos curvas.


El histograma 3 nos permite ver la distribución que siguen nuestros datos, en


- el centro (mayor contenido de datos) no existe un único centro sino que

podríamos ver uniendo los vértices superiores de cada columna que

aparecería dos curvas con dos centros uno el intervalo de 7-7 y otrro el

intervalo 13-13.


Página 50 de 61

- en cuanto a la dispersión podremos decir que los datos están dispersos

en apareciendo dos curvas y en la segunda la dispersión de los datos

sería mayor en el lado derecho, mientras que el la primera la distribución

sería más simétrica.

- Su distribución es bastante heterogénea dando origen a dos curvas.


c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1MinMedianaMaxQuartil 3


Página 51 de 61

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1MinMedianaMaxQuartil 3

Los diagramas de cajas nos permiten comparar conjuntos de datos creados a

partir de diferentes grupos, si vemos el diagrama 1 podemos ver que los cuatro

grupos no son equivalentes:

- Los grupos tienen distinto centro (salvo el grupo 1 y 3) y distinta

dispersión.

- La mediana es igual en el grupo 1 y 3, siendo diferente en lo grupos 2 y

4.

- Los valores máximos también son coincidentes en los grupos 1 y 3. Los

valores mínimos son todos diferentes.


Página 52 de 61

Los diagramas de cajas nos permiten comparar conjuntos de datos creados a

partir de diferentes grupos, si vemos el diagrama 2 podemos ver que los cuatro

grupos no son equivalentes:

- Los grupos tienen el mismo centro y distinta dispersión

- La mediana es igual en los 3 grupos.

- Los valores máximos son coincidentes en los grupos 1 y 3. Los valores

mínimos son coincidentes en los grupos 3 y 4.

- Es el grupo 2 el que tiene un quartil 3 más grande, concentrándose la

distribución del 50% de frecuencias muy concentradas en el Q1.

Diferencias entre diagramas

La diferencia más reseñable es que en el diagrama 2 es el mismo centro

para los tres grupos aunque la dispersión sea diferente y en el diagrama 1 tanto

el centro como la dispersión son distintas

d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3).


Página 53 de 61

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Valo

r

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Valo

r

Valores LSC LIC VE


Página 54 de 61


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Valo

r

Valores LSC LIC VE


El Gráfico Control es la representación gráfica de la evolución de un

proceso en el tiempo. Existe una línea central que es el valor esperado y

unos límites de control o límites estadísticos que sirven de márgenes.

Cualquier punto que se salga de los límites de control es un “punto fuera de

control”.


El proceso está fuera de control en la segunda mitad del tiempo los valores

están por encima de lo esperado. Se precisará de un ajuste del proceso que

reduzca estos valores.

- Se observa una tendencia a la elevación de los valores por encima de lo

esperado en el tiempo.


Página 55 de 61

- Pero está bajo control ya que no llega a superar los límites permitidos.

- La variabilidad no es demasiado grande lo que el control del proceso

será más fácil.


El proceso está fuera de control, los datos del proceso son erráticos,

pudiéndose observar que el proceso no se puede predecir ni controlar.

Detectándose un nivel de riesgo alto y será necesario buscar cual es el origen

de esta variabilidad para poder intervenir sobre las causas del mismo:

- Se observa una ausencia de tendencia y una anarquía en la evolución

temporal.

- Pero no está bajo control ya que llega a superar los límites permitidos,

con algunos de los valores.

- La variabilidad es demasiado grande lo que el control del proceso puede

ser complejo, habrá que determinar cuales han sido las causas.

Diferencias entre los tres diagramas:

A pesar de estar los tres gráficos fuera de control, los dos primeros se

encuentran dentro de los límites.

- El primero sigue una tendencia ascendente.

- El segundo comienza con valores por debajo de lo esperado y en un

momento tiene un punto de inflexión en el que los valores se colocan por

encima de lo esperado.

- El tercero se haya fuera de los límites de control y no sigue ningún

patrón de evolución concreto.


Página 56 de 61

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

En el AMFE hemos identificado los posibles riesgos relacionados con el

proceso de medicación en la Unidad de Reanimación, con el fin de establecer

una adecuada gestión de los mismos, planteamos diferentes formas de

respuesta frente a los distintos riesgos identificados

EVITAR RIESGO

CONTROLAR O MITIGAR RIESGO

TRANSFERIRI EL RIESGO

ACEPTAR EL RIESGO

EXTUBACION PRECOZ

Ordenes escritas Protocoliización Seguro

Responsabilidad

EXTUBACION PRECOZ

Sobrecarga de

trabajo

Gestión

adecuada de

personal

Seguro

Responsabilidad

NEUMOTORAX IATROGÉNICO

Formación de

personal

Personal

entrenado

Seguro

Responsabilidad


Material

específico

Adquisición

materia

adecuado

Seguro

Responsabilidad


Página 57 de 61

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

RIESGO POTENCIAL

RESPONSABLE TAREAS

EXTUBACION PRECOZ Jefe Unidad

Supervisora Enfermería

Crear grupo de trabajo

formado por

profesionales para

elaboración de

protocolos

Evitar sobrecarga de

trabajo mediante gestión

adecuada de personal.


Jefe Unidad

Supervisora Enfermería

Adquisición material

adecuado

Formación de personal

para tto. del riesgo


Página 58 de 61

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1: Construir una cultura de seguridad.

Para crear cultura de seguridad hay que tomar conciencia de que las cosas

pueden ir mal, y ser capaces de reconocer y aprender de los errores y actuar

sobre ellos para mejorar las cosas dentro de la organización. Una verdadera

cultura de seguridad es aquella en la que cada persona reconoce sus

responsabilidades con la seguridad del paciente y se esfuerza en mejorar.

Paso 2: Liderazgo del equipo de personas.

El liderazgo debe estar enfocado hacia políticas que motiven e involucren al

equipo creando un entorno abierto a cambios, a la escucha, a la comunicación

a aprender y enfocado siempre hacia la mejora continua. El papel del líder

debe estar enfocado a mantener estas políticas. El perfil del líder debe ser una

persona con experiencia, con autoridad para decidir y asegurar recursos.

Paso 3: Integrar las tareas de Gestión de Riesgos.

La gestión de riesgos debe abarcar los riesgos de una forma global, en todos

los niveles de la organización incluyendo la atención primaria. Así, se podrán

detectar las prioridades y tomar decisiones que optimicen los riesgos, costes y

beneficios.


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Paso 4: Promover que se informe.

Debe de existir una motivación para informar, con la finalidad de asegurar que

las lecciones son aprendidas, y así actuar de forma “proactiva” y así prevenir y

mejorar. Para ello, se necesitará disponer de unas herramientas de información

para poder explotar extrayendo análisis y recomendaciones a nivel nacional.

Para facilitar la información la NPSA recomienda una terminología común para

definir el Evento Adverso.

Paso 5: Involucrar y comunicarse con pacientes y público.

No hay que olvidarse que el paciente es el eje alrededor del cual gira nuestra

organización. Por lo tanto, involucrar a los pacientes en la Seguridad nos puede

ayudar a identificar riesgos y a dar soluciones más realistas y viables, a

problemas con sus aportaciones y preocupaciones.

Paso 6: Aprender y compartir lecciones de seguridad.

La eficacia implica informar, analizar las causas que dieron origen al evento

adverso y aprender para prevenir. Los profesionales deben conocer las

herramientas para analizar los eventos adversos que se puedan producir. Los

grupos para utilizar estas herramientas deben ser multidisciplinares con

experiencia clínica, apoyados por expertos.

Paso 7: Implementar soluciones para prevenir daños.

El objetivo de implementar soluciones es trasladar las lecciones y cambios

aprendidos e incorporarlos a nuestros procesos, asegurar soluciones realistas

sostenibles y coste-efectivas, evaluando los riesgos. Para ello, es

imprescindible implicar a los profesionales y sobre todo al equipo directivo.


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la seguridad del

Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del

documento).

La Seguridad del Paciente es una clave para la mejora continua de la

asistencia. Lo fundamental para crear una cultura de Seguridad del Paciente es

que haya un compromiso visible de los equipos directivos para poder

extenderla al resto de la organización. Esta cultura debe ser integrada

resaltando que no se trata de un “castigo” sino de una forma de identificar

debilidades para poder prevenir errores.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)” (Capítulo 1, página

4 del documento).

Los profesionales deben de concienciarse de que “errar es humano”, se debe

eliminar el enfoque punitivo y tratar de implantar los sistemas de declaración de

errores como herramienta para detectar los errores y poder establecer mejoras.

Tras haber creado una cultura de Seguridad del Paciente adecuada, se debe

dotar a los profesionales, de sistemas de registro e información, a través, de la

difusión de medidas y alertas.

http://jumilla.uc3m.es/msc/moodle/file.php/5/SP_ideas_accion_Univ_Michigan.pdf�

http://jumilla.uc3m.es/msc/moodle/file.php/5/SP_ideas_accion_Univ_Michigan.pdf�


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III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

La cultura de Seguridad del Paciente debe estar orientada a la mejora continua

de la calidad, basada en la evidencia. Se deberá crear esta cultura a través de

la formación de los profesionales en el análisis de eventos adversos, buscando

las áreas de mejora y no culpables.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

La Seguridad del Paciente debe ser entendida como parte de la organización,

no como algo añadido.

Aunque al principio el implantar iniciativas tenga un alto coste económico, a la

larga se verá que este coste es rentable, ya que se habrán prevenido errores

que sí suponen un elevado coste.

La resistencia al cambio es algo implícito de todas las organizaciones, el

cambio será menor si se integra como un método para mejorar el sistema que

será apoyado por los equipos directivos.

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente el año 2000 y tras el terrible accidente...

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