gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · de salud, que pertenecen a seis zonas...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“La gestión de los medicamentos en las plantas de hospitalización “

Proyecto realizado por:

Carolina Payá Giner

Macarena Flores Dorado

María Lourdes Serroche Gutiérrez

Ángel Fernández Nistal

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Marzo 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 6

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO..................................................... 9

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 13

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 14

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 15

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 17

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 23

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 24

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 25

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 26

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 31

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 38

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 40


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

La Organización en la que trabajamos es el Sistema Andaluz de Salud, y dentro de él, estamos ubicados en el Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar. Esta área de gestión está formada por dos hospitales de referencia, el Hospital Punta de Europa situado en la ciudad de Algeciras, y el Hospital La Línea, situado en la ciudad de La Línea de la concepción. Además forman parte de esta estructura sanitaria 11 Centros de Salud, que pertenecen a seis zonas básicas de Salud, y 23 consultorios, repartidos por las ciudades de Tarifa, Algeciras, los Barrios, San Roque, La línea y Jimena.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Enfocaremos nuestro proyecto en un área específica, la gestión de los medicamentos en las plantas de hospitalización de uno de los dos hospitales de referencia del área. Vamos a evaluar el proceso de uso de medicamentos a través de los botiquines de planta y a través de la unidosis que prepara el servicio de farmacia del Hospital.

Los objetivos que nos planteamos son:

• Identificar los riesgos asociados al uso de medicamentos en las plantas de hospitalización de uno de los Hospitales de referencia del área.

• Proponer medidas de control de los riesgos identificados.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

Asegurar que durante la estancia hospitalaria al paciente se le administran los

medicamento necesarios, a la dosis, pauta y vía de administración correcta, con la

forma farmacéutica y el estado de conservación adecuados.

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

Minimizar la incidencia de eventos adversos ligados al uso de la medicación en las

plantas de hospitalización.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

Calidad de servicio, satisfacción del paciente, apertura a cambios, corresponsabilidad

profesional, trabajo multidisciplinar.

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

El cliente principal de nuestro proyecto es el paciente, y realizaremos el análisis QFD

enfocados a este cliente. No obstante, podemos considerar también clientes de este

proyecto, tanto al personal médico, como de enfermería y de farmacia, que directa o

indirectamente están implicados en el proceso de uso de los medicamentos.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

1. Recibir los medicamentos necesarios 2. Recibir los medicamentos a la dosis correcta 3. Recibir los medicamentos en la pauta adecuada 4. Recibir los medicamentos en vía de administración adecuada 5. Recibir los medicamentos con la forma farmacéutica correcta 6. Recibir los medicamentos en el estado de conservación adecuados 7. Que los medicamentos que le administran sean seguros 8. Que los medicamentos que le administran sean efectivos 9. Recibir los medicamentos con la cadencia adecuada

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

1. Historia Farmacoterapéutica completa 2. Guía de medicamentos del Hospital completa y con equivalentes

terapéuticos 3. Orden médica legible 4. Transcripción de orden médica correcta 5. Administración correcta 6. Preparación en farmacia de medicación correcta 7. Almacenaje medicación adecuado

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


His

toria

clín

ica

com

plet

a

Gui

a fa

rmac

oter

apeu

tica

Orden m

édica legible y Transcripción de la orden médica correcta

Adm

inis

trac

ión

corr

ecta

Orden m


Adm

inis

trac

ión

corr

ecta

Preparación en farm

acia correcta

Almacenaje correcto

Orden m


Adm

inis

trac

ión

corr

ecta


acia correcta

Almacenaje correcto

His

toria

clín

ica

com

plet

a

Orden m


Adm

inis

trac

ión

corr

ecta


acia correcta

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1. Recibir los medicamentos necesarios 9 1 3 9 4 3 2 1 1

22. Recibir los medicamentos a la dosis correcta

3 9 9 9 4 4 3 2 2

33. Recibir los medicamentos en la pauta adecuada

3 9 9 9 4 1 2 2 3

44. Recibir los medicamentos en vía de

administración adecuada4 4 3 1 4

55. Recibir los medicamentos con la forma

farmacéutica correcta3 9 9 3 4 2 3 2 5

66. Recibir los medicamentos en el estado de

conservación adecuados3 9 9 3 3 2 2 2 6

77. Que los medicamentos que le administran sean

seguros3 3 9 9 4 3 3 3 7

88. Que los medicamentos que le administran sean

efectivos3 3 9 9 4 4 4 3 8

99. Recibir los medicamentos con la cadencia

adecuada3 9 1 1 4 3 3 4 9

ABSOLUTA 36 4 12 36 36 108 76 76 21 63 63 21 24 24 72 72

RELATIVA (%) 5 1 2 5 5 15 10 10 3 8 8 3 3 3 10 10

100

Adm

inis

trac

ión

corr

ecta

Pre

para

ción

en

farm

acia

cor

rect

a

Almacenaje correcto

Adm

inis

trac

ión

corr

ecta


acia correcta

Adm

inistración correcta


acia correcta

Historia clínica completa

Adm

inistración correcta

Ord

en m

édic

a le

gibl

e y

Tra

nscr

ipci

ón d

e la

ord

en m

édic

a co

rrec

ta

Historia clínica completa

Orden m

édica legible y Transcripción de la orden m

édica correcta

Ord

en m

édic

a le

gibl

e y

Tra

nscr

ipci

ón d

e la

ord

en m

édic

a co

rrec

ta

Almacenaje correcto

Ord

en m

édic

a le

gibl

e y

Tra

nscr

ipci

ón d

e la

ord

en m

édic

a co

rrec

ta

Guia farm

acoterapeutica

1 2 2 4 4 6 6 8 8 8 11 11 13 13 15 16

CLI

NIC

A C

ON

CER

TAD

A A

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia

para

el c

lient

e (1

- 5)

NO

SOTR

OS

OTR

OSE

RVI

CIO

DEL

SIST

EMA

PÚB

LIC

O

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE NUEST

RO SERVI

Medicamentos necesarios

Medicamentos seguros y efectivos

Dosis y Pautas correctas

Forma farmacéutica y conservación

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

CÓMO´s →

CÓMO´s →CÓMO´s →


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Tras la realización del análisis con el QFD, las áreas prioritarias de nuestro proyecto

son las siguientes:

1. Administración correcta de las dosis y pautas de medicamentos 2. Preparación en farmacia correcta de las dosis y pautas de medicamentos 3. Almacenaje correcto de las dosis y pautas de medicamentos 4. Administración correcta de medicamentos seguros y efectivos 5. Preparación en farmacia correcta de medicamentos seguros y efectivos 6. Administración correcta de forma farmacéutica y conservación 7. Preparación en farmacia correcta de forma farmacéutica y conservación

Parece evidente que la clave está en la preparación y administración de la

medicación.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

Las áreas a potenciar para mejorar la respuesta en mi centro serán la preparación,

almacenaje y administración correctos de las dosis y a las pautas adecuadas.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma

100)

Valora-ción

I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

Valora-ción I2(Org. 2)[de 0 a 3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-ción I3(Org.3) [de 0 a 3]

P x I3

(Org.3)

Peso (suma

100)

Valora-ción I1

(Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

Valora-ción I2

(Org.2) [de 0

a 3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-ción

I3 (Org. 3)

[de 0 a 3]

P x I3

(Org.3)

1 Falta de historia Clínica Digital 15 0 0 0 0 0 0 1 Los pacientes conocen y opinan del servicio 10 1 10 3 30 3 302 Falta de protocolos de administración de medicamentos 10 1 10 1 10 0 0 2 Falta de medios economicos para incluir mejoras 50 3 150 2 100 2 100

3 Botiquines no adecuados para almacenaje en plantas 10 1 10 2 20 1 10 3 Población mayor polimedicada con complicados

tratamiento10 1 10 1 10 1 10

4 Formación incompleta en cuanto a seguridad de

medicamentos20 2 40 2 40 0 0 4 Medios de comunicación 10 2 20 3 30 3 30

5 Registros heterogeneos e incompletos 10 1 10 1 10 2 20 5 Intereses políticos 20 2 40 3 60 3 606 Falta de comunicación 15 2 30 1 15 1 15 6 0 0 07 Falta de motivación 20 2 40 1 20 1 20 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 140 115 65 Suma 100 230 230 230

Peso (suma 100) Valora-ción I1(Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros) Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3) Peso

(suma100)

Valora-ción I1(Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

Valora-ción I2(Org.2) [de 0

a 3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3

(Org.3)

1 Personal interesado en mejorar su práctica 10 1 10 1 10 1 10 1 Formación acreditada accesible 20 2 40 3 60 0 02 Formación accesible a todos los profesionales 20 2 40 2 40 1 20 2 Carrera profesional para incentivar formación 40 3 120 3 120 0 0

3 Accesibilidad a protocolos de trabajo para adaptar 30 3 90 3 90 2 60 3 Medios de comunicación 20 1 20 2 40 2 40

4 Cultura de seguridad potenciada 20 2 40 2 40 1 20 4 Entorno social receptivo 10 2 20 2 20 2 205 Apoyo de gestores 20 2 40 2 40 1 20 5 Reconocimiento social 10 2 20 2 20 2 206 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 220 220 130 Suma 100 220 260 80

PROYECTO / SERVICIO:

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DAFO

DA

FO

DA

FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

A través de los resultados del DAFO se pone de manifiesto la necesidad de

potenciar la cultura de seguridad entre los profesionales y desarrollar estrategias

para minimizar/evitar riesgos en el proceso de uso de medicamentos.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

1. Implantación de historia Clínica Digital 2. Protocolizar la administración de medicamentos

3. Adecuar los Botiquines para el almacenaje en plantas

4. Formación completa en cuanto a seguridad de medicamentos

5. Registros homogéneos y completos

6. Establecer e incentivar vías de comunicación

7. Desarrollar estrategias la motivación

8. Desarrollo de un plan de comunicación de la formación accesible


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

El benchmarking de las buenas prácticas en la gestión de riesgos en los hospitales estudiados nos ha permitido identificar 3 variables clave en el desarrollo y la puesta en marcha de políticas de gestión de riesgos1:

1. Las causas que han impulsado el desarrollo de una verdadera política-cultura de gestión de los riesgos en los hospitales estudiados. Muy a menudo, se relaciona con un hecho en particular: incidente o accidente, cambio de Dirección del hospital, aumento de la estancia media, aumento de demandas, etc.

2. Las barreras encontradas en los hospitales estudiados: aceptación del cambio (reporting, supervisión, trabajo multidisciplinar, protocolos, etc.) por parte de los profesionales (médicos, enfermeras, etc.), coste de las acciones puestas en marcha, entre otros.

3. Las lecciones aprendidas en los hospitales estudiados: fijación de objetivos de corto plazo y celebración de su cumplimiento, etc.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Propuesta de lista de Objetivos

--Número de reclamaciones relacionadas con la medicación

--Número de Incidencias relacionadas con la gestión del carro de unidosis registradas

--Número de Incidencias relacionadas con la gestión del botiquín de medicación en

planta registradas


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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ESPINA DE PESCADO

Fact Individuales Comunicación

Condiciones de trabajo

Ayuda toma de

decisiones

Diseño de

procedimientos o

tareas

Guías,

protocolos,

políticas y

procedimientos

Plantilla Diseño del entorno

físico

Factores administrativos

Aspectos

psicológicos

Aspectos de la personalidad

Aspectos físicos

Comunicación

escrita y

registros Comunicación no verbal

Ligados a la tarea

Gestión botiquín planta

Factores de equipo

Apoyo y

factores

culturales

Congruencia de rol

Formación y

entrenamiento

Conveniencia de la

formación

Competencia de la

formación


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

Tras la revisión de los resultados obtenidos con el análisis del AMFE, podemos agrupar las medidas recomendadas según el proceso.

AMFE Unidosis

• Historiar correctamente al paciente antes de realizar la prescripción y constancia en registro

• Prescripcion electrónica

• Establecer procedimientos de doble chequeo, cumplir los horarios de envío de orden

• Mantener criterio de unidosis

• Valorar la medicación no guia para reajustar el tratamiento

• Mantener criterio de unidosis

• Conciliación de la medicación y educación sanitaria

AMFE Botiquín Planta

• Establecer procedimientos de doble chequeo, ubicación correcta del ordenador

• Devolución a planta de pedidos ilegibles, realización de pedido por ordenador, ubicación correcta del ordenador

• Establecer procedimientos de doble chequeo

• Enviar el pedido telemático a impresora en farmacia

• Alerta informática

• Existencias mínimas

• Formación y reciclaje, protoclo asequible a todo el personal, supervisión de personal nuevo

• Conocimiento de la importancia de la conservacion de la cadena de frio

• Historiar correctamente al paciente antes de realizar la prescripción y constancia en registro

• Ordenar almacenamiento medicación

• Establecer procedimiento de revisión de caducidades

• Pulsera identificativa, doble chequeo


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Dentro de este grupo de medidas, hay algunas bastante asequibles para su puesta en marcha, y otras que implican toma de decisiones de responsables gerentes y un importe económico más importante, habrá que tener en cuenta estas consideraciones a la hora de ponerlas en marcha.


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Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurre

ncia

D detecció

n

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurre

ncia

D detecció

n

NPR final

Prescripción medicamento

medicamento inadecuado

falta/sobra medicación o medicamento

incorrecto

Historia clinica

incompletaFT FT1 FT12

Doble chequeo por parte de enfermería

8 1 8 64

Historiar correctamente al paciente antes de realizar la prescripción y constancia en

registro

médico 0

Documento ilegible

FC FC2 FC21Doble chequeo

por parte de enfermería

3 3 1 9 prescripcion electrónica gestores 0

Distracción, fatiga, estrés, rutina, prisas

CT CT6 CT62Doble chequeo


3 2 2 12

establecer procedimientos de doble chequeo, cumplir los horarios de envío de

orden

enfermería y farmacia

0

Preparación carro en farmacia

colocar medicacion en cajetin equivocado,

falta/sobra medicación o medicamento incorrecto

interrupciones durante

la preparación

del carro



3 3 1 9

establecer procedimientos de doble chequeo, cumplir los horarios de envío de

orden

farmacia 0

rotulacion equivocada o ausente de vial

desechas el vial,

Distracción, fatiga, estrés, rutina



2 3 7 42 Mantener criterio de unidosis enfermería 0

falta medicacion

falta medicacion al paciente, tiene que traerlo de casa

medicamento no guia, prescrito

"tratamiento

domiciliario"

FT FT3 FT32Doble chequeo


6 4 1 24Valorar la medicación no

guia para reajustar el tratamiento

farmacia 0

medicamento equivocado

falta/sobra medicación o medicamento incorrecto

recolocación de la

medicación del carro a

las bandejas

de las distintas tomas

FT FT1 FT14Doble chequeo


3 3 8 72 Mantener criterio de unidosis enfermería 0

administraciónduplicidad de medicamentos

sobredosis

paciente toma

medicación de casa

FP FP2 FP25Doble chequeo


7 4 8 224 conciliación de la medicación y educación sanitaria

enfermería 0

0

0

0

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Gestión medicación carro unidosis

Preparacion de la medicacion en

planta

Transcripción la orden médica en

farmacia

medimamento incorrecto o falta de medicamento

falta/sobra medicación o medicamento

incorrecto


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AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250H

isto

ria c

linic

a in

com

plet

a

Doc

umen

to il

egib

le

Dis

trac

ción

, fat

iga,

est

rés,

rut

ina,

pris

as

inte

rrup

cion

es d

uran

te la

pre

para

ción

del c

arro

Dis

trac

ción

, fat

iga,

est

rés,

rut

ina

med

icam

ento

no

guia

, pre

scrit

o"t

rata

mie

nto

dom

icili

ario

"

reco

loca

ción

de

la m

edic

ació

n de

l car

roa

las

band

ejas

de

las

dist

inta

s to

mas

paci

ente

tom

a m

edic

ació

n de

cas

a

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


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Función o Componente del

ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Calculo no adecuado

Falta/sobra medicaciónstockaje minimo

definidoFT FT1 FT12

Revisión botiquin

periódica3 5 8 120 Definición de stockaje

mínimoFarmacia 0

listados de medicamento por

marca y pa mezclados

FT FT1 FT11doble

chequeo3 5 2 30 realizar el pedido por

principio activoFarmacia

desconocimiento de los principios

activosFFE FFE1 FFE11

doble chequeo

3 5 2 30 formación y distribución de listados con p.a. y marcas

Farmacia

Distracción, fatiga, estrés,

rutinaCT CT6 CT62

doble chequeo

3 5 2 30

establecer procedimientos de doble chequeo,

ubicación correcta del ordenador

Farmacia

letra ilegible FC FC2 FC21doble

chequeo3 6 1 18

devolución a planta de pedidos ilegibles,

realización de pedido por ordenador, ubicación

correcta del ordenador

medicos 0


rutinaCT CT6 CT62

doble chequeo

3 4 1 12 establecer procedimientos de doble chequeo

Farmacia

no recepción de pedido

no llega la medicaciónPedido

traspapeladoCT CT1 CT11

doble chequeo

3 2 8 48 enviar el pedido telemático a impresora en farmacia

enfermeria

Recepción pedido en farmacia informatico

no envio del pedido

no llega la medicaciónfallo al lanzar el

pedidoFER FER2 FER24

doble chequeo

3 4 8 96 alerta informática gestores

rotura stockaje desabastecimient

oFT FT1 FT11

Revisión periódica

3 5 1 15 Existencias mínimas Farmacia 0

pedido a laboratorio incorrecto

FI FI2 FI21doble

chequeo3 4 1 12 establecer procedimientos

de doble chequeoFarmacia


rutinaCT CT6 CT62

doble chequeo


Farmacia

falta de entrenamiento

FFE FFE1 FFE11doble

chequeo3 4 7 84

formación y reciclaje, protoclo asequible a todo el

personal, supervisión de personal nuevo

Farmacia

Traslado pedido a planta

Retraso en la recogida del

pedidoRotura cadena frio

Ausencia puntual del personal encargado

FES FES1 FES11doble

chequeo7 1 0 0

conocimiento de la importancia de la

conservacion de la cadena de frio

celadores 0

Recepcion pedido en planta

Error al revisarFalta/sobra medicación, medicación caducada


rutinaFI FI2 FI21

doble chequeo


enfermeria 0

Colocación del pedidoError en la colocación

Administración medicación incorrecta


rutinaFI FI3 FI22

doble chequeo


enfermeria 0

Prescripción medicamento

medicamento inadecuado


Historia clinica incompleta

FT FT1 FT12doble

chequeo8 1 8 64

Historiar correctamente al paciente antes de realizar la prescripción y constancia en

registro

medicos 0

Letra ilegible FC FC2 FC21doble

chequeo7 4 8 224 establecer procedimientos

de doble chequeoenfermeria


rutinaFI FI3 FI22

doble chequeo


enfermeria


rutinaFI FI3 FI22

doble chequeo


enfermeria 0

Falta de orden en el

almacenamientoFI FI1 FI11

doble chequeo

Ordenar almacenamiento medicación

enfermeria

medicación caducada

administracion de medicacion caducada

falta de revisión de caducidades

FI FI1 FI11doble

chequeoEstablecer procedimiento

de revisión de caducidadesenfermeria

Paciente incorrecto

Administración medicación incorrecta o

no administración


rutinaFI FI3 FI22

doble chequeo

7 2 8 112 pulsera identificativa, doble chequeo

enfermeria 0

inexperiencia FFE FFE1 FFE11doble

chequeoformación enfermeria 0


rutinaCT CT6 CT62

doble chequeo

doble chequeo enfermeria

exceso de confianza

FI FI2 FI24doble

chequeodoble chequeo enfermeria 0

Pedido incorrecto

Transcripción incorrecta del

pedido manual a informatico

Falta/sobra medicación recepción de medicación

innecesaria

Error enla retiradaRetirada del

medicamento del botiquin

Transcripción prescripción (no

unidosis)

Transcripción incorrecta

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

gestion botiquines en planta

Administración del medicamento

via de administracion,

dosis, forma farmaceutica

incorrecta

efectos adversos

Preparación del pedido en farmacia

Recepción pedido en farmacia manual


Falta medicación

Falta/sobra medicación


ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Realización del pedido en planta


Falta/sobra medicación o via, dosis forma

farmaceutica incorrecta


Página 22 de 41

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

stoc

kaje

min

imo

defin

ido

lista

dos

de m

edic

amen

to p

or m

arca

y p

a m

ezcl

ados

desc

onoc

imie

nto

de lo

s pr

inci

pios

act

ivos

Dis

trac

ción

, fat

iga,

est

rés,

rut

ina

letr

a ile

gibl

eD

istr

acci

ón, f

atig

a, e

stré

s, r

utin

a

Ped

ido

tras

pape

lado

fallo

al l

anza

r el

ped

ido

rotu

ra s

tock

aje

desa

bast

ecim

ient

ope

dido

a la

bora

torio

inco

rrec

toD

istr

acci

ón, f

atig

a, e

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utin

afa

lta d

e en

tren

amie

nto

Aus

enci

a pu

ntua

l del

per

sona

l enc

arga

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istr

acci

ón, f

atig

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istr

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ón, f

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isto

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Letr

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gibl

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atig

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ncia

Dis

trac

ción

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iga,

est

rés,

rut

ina

exce

so d

e co

nfia

nza

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 23 de 41

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5administracion de mediacion incorrecta por

prescripcion inadecuada3 4 12 Importante

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25administracion de mediacion incorrecta por

error en transcripcion de orden medica3 4 12 Importante

ALTA 4 4 8 12 16 20administracion de mediacion incorrecta por

error en preparacion carro unidosis2 4 8 Apreciable

MEDIA 3 3 6 9 12 15falta de medicamento por ser no guia 3 4 12 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12

administracion de mediacion incorrecta por error en la recolocacion del carro a bandejas

2 4 8 ApreciableMUY BAJA 1 1 2 3 4 5

duplicidad por traer medicacion de casa 3 4 12 Importante0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las

variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Nos ha resultado imposible realizar una estimación del valor monetario de los riesgos identificados con las herramientas facilitadas en este capítulo.

En la mayoría de los casos, los riesgos identificados en nuestro proyecto son que el paciente no reciba la medicación necesaria, o reciba la medicación inadecuada o a las dosis, pauta, vía de administración o forma farmacéuticas incorrectas. Los efectos de estos riesgos dependerán del tipo de medicamento al que estén asociados y las características de los pacientes, por lo que no hemos podido realizar una estimación general del valor monetario de estos efectos.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

administracion de mediacion incorrecta por prescripcion inadecuada

Doble chequeo medio Supervisor de planta

administracion de mediacion incorrecta por error en transcripcion de orden medica


administracion de mediacion incorrecta por error en preparacion carro unidosis



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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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TABLA CRONOLÓGICA

VACUNACIÓN

20 veces la dosis

recomendada

Consulta en Centro AP

24h

Eritema e induración

4 días

Drenaje quirúrgico

2 meses

Síntomas sistémicos leves

30 días

Resolución espontánea síntomas sistémicos

Lesión cerrada, cicatriz

6 meses

Quimioprofilaxis con isoniacida y Rifampicina durante los 6 mese


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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

Causas/factores identificados

� El uso restringido que se hace actualmente de esta vacuna hace que muchos profesionales no tengan experiencia en su administración, lo que facilita la producción de errores tanto en la técnica como en la dosis.

� Falta de protocolos o guías accesibles a los profesionales para consultas.

� La existencia de calendarios vacunales diferentes facilita el error por desconocimiento.

� La inexistencia de monodosis para esta vacuna facilita el error de dosis.

� La infranotificación de los eventos adversos relacionados impide el conocimiento de los profesionales de la probabilidad y existencia de estos riesgos.

� El abordaje terapéutico no está protocolizado.


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ESPINA DE PESCADO

Vacunacion

Fact Individuales

Aspectos físicos

(sistema

inmunitario)

Ligados a la tarea

Ayuda toma de

decisiones

Diseño de

procedimientos o

tareas

Guías,

protocolos,

políticas y

procedimientos

Diseño del entorno

físico

Factores administrativos

(calendario vacunal)

Formación y

entrenamiento

Conveniencia de la

formación

Competencia de la

formación

Condiciones de trabajo


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ANÁLISIS DE BARRERAS

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Sobredosis de vacuna Protocolo de

vacunación alto Doble chequeo Alto ninguno

Responsable de

vacunas


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

La principal diferencia entre los dos diagramas de Pareto es que en el primer gráfico

se muestra como las causas 5 y 11 son responsables del 71% de los eventos

registrados. Esto implica que la eliminación de sólo dos causas, disminuiría un 71% la

proporción de eventos.

Sin embargo en la segunda gráfica, las causas 5 y 11 sólo son responsables del 14%

de los eventos, mientras que las causas 8, 10 y 13 representan el 50% del total.

En el primer análisis los eventos se concentran en 2 causas, y en el segundo hay una

variabilidad mucho mayor.


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 34 de 41

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

En el primer gráfico de cajas los 4 grupos comparados tienen diferentes centros, aunque tres de ellos tienen una dispersión muy parecida.

En el segundo gráfico por el contrario, los tres grupos comparados tienen centros muy parecidos aunque la dispersión entre ellos es muy diferente., siendo los grupos 1 y 3 los que presentan una pequeña dispersión, a diferencia del grupo dos cuya dispersión es mucho mayor.


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d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 37 de 41


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

Los dos primeros gráficos presentan una tendencia parecida, siendo algo más suave en el primer caso, y más acentuada en el segundo. En ambos caso se observa cierta tendencia de acercamiento hacia valores del límite superior de control, sobre todo a partir de la mitad del periodo estudiado.

En la tercera gráfica sin embargo se observa un comportamiento fuera de control con cierta inestabilidad, llegando en algunos periodos a superar los valores limite tanto inferior como superior


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RIESGO RESPUESTA

Calculo no adecuado Definición de stockaje mínimo

realizar el pedido por principio activo

formación y distribución de listados con p.a. y marcas

establecer procedimientos de doble chequeo, ubicación correcta del ordenadordevolución a planta de pedidos ilegibles, realización de pedido por ordenador, ubicación correcta del ordenador

establecer procedimientos de doble chequeo

no recepción de pedido enviar el pedido telemático a impresora en farmacia

no envio del pedido alerta informática

Existencias mínimas



formación y reciclaje, protoclo asequible a todo el personal, supervisión de personal nuevo

Retraso en la recogida del pedidoconocimiento de la importancia de la conservacion de la cadena de frio

Error al revisar establecer procedimientos de doble chequeo

Error en la colocación establecer procedimientos de doble chequeo

medicamento inadecuadoHistoriar correctamente al paciente antes de realizar la prescripción y constancia en registro

Transcripción incorrecta establecer procedimientos de doble chequeo


Ordenar almacenamiento medicación

medicación caducada Establecer procedimiento de revisión de caducidades

Paciente incorrecto pulsera identificativa, doble chequeo

formación

doble chequeo

Error enla retirada

via de administracion, dosis, forma farmaceutica incorrecta

Análisis Gestión Medicación en Botiquin de planta

Transcripción incorrecta del pedido manual a informatico


Pedido incorrecto


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RIESGO RESPUESTA

Prescripción inadeciada medicamento

Historiar correctamente al paciente antes de realizar la prescripción y constancia en registro

prescripcion electrónica

establecer procedimientos de doble chequeo, cumplir los horarios de envío de orden

Preparación carro en farmacia incorrecto

establecer procedimientos de doble chequeo, cumplir los horarios de envío de orden

Mantener criterio de unidosis

Valorar la medicación no guia para reajustar el tratamiento

Mantener criterio de unidosis

administración incorrecta conciliación de la medicación y educación sanitaria

Transcripción la orden médica en farmacia incorrecta

Preparacion de la medicacion en planta incorrecta

Análisis Gestión Carro Unidosis

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

• Ante el riesgo dar al paciente la medicación errónea:

• Ante el riesgo dar al paciente la medicación por vía de administración incorrecta:

• Ante el riesgo dar al paciente la medicación a dosis incorrecta:

• Ante el riesgo dar al paciente la medicación duplicada:

• Ante el riesgo no dar al paciente la medicación necesaria:

1ª Notificar el suceso al médico

2º El médico valorará según la situación de cada paciente la intervención a realizar

3ª Investigación del suceso incluyendo en el análisis a todos los profesionales implicados, establecer barreras para que no vuelva a suceder.

4º Comunicar a todos los profesionales los resultados del análisis


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1.- Crear una cultura de seguridad capaz de reconocer errores, aprender de ellos y

actuar para mejorar. La cultura de seguridad ha de ser abierta e imparcial, debe

compartir información, basarse en un enfoque del sistema y no en la

individualidad.

2.- El líder ha de fomentar una cultura abierta y justa, liderar el equipo, integrar los

procesos de gestión de riesgos con la gestión global, promover la comunicación de

eventos adversos, involucrar a pacientes y familiares, aprender de los errores y

formar al personal en EA. Establecer un enfoque claro y solido sobre SP en toda la

organización.

3.- Integrar la actividad en GR. Desarrollar sistemas y procedimientos para

gestionar los riesgos, e identificar y valorar cuestiones que pueden fallar, utilizando

herramientas de análisis, (Mariz de riesgo, AMFE).

4.- Promover la notificación. Garantizar que los profesionales pueden fácilmente

notificar incidentes a nivel local y nacional.

5.- Motivar e involucrar a los pacientes así como establecer canales de comunicación

entre profesionales de la sanidad y pacientes para favorecer la minimización/eliminación

de EA.

6.- Aprender y compartir lecciones de seguridad. Animar al personal para utilizar el

análisis causa-raíz al objeto de conocer cómo y porqué suceden incidentes.


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7.- Implantar soluciones para prevenir el daño. Introducir lecciones a traves de cambios

en prácticas, procedimientos o sistemas.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del documento).

Es necesario un líder que motive a los profesionales en las buenas prácticas y

responsabilidad. Que consiga implicar a los profesionales, compartiendo

responsabilidades, e incluya la Seguridad del Paciente en los objetivos y misión de la

organización.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento).

Es importante la mutua colaboración y comunicación entre los profesionales, con el

objetivo de prevenir errores.

III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

El objetivo general de la Seguridad del Paciente es mejorar la calidad de la asistencia

sanitaria, proporcionando atención y cuidados seguros.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

La Seguridad del Paciente forma parte de la cultura de la organización. Es rentable. Trabajar en seguridad es mejorar la calidad asistencial. Es imprescindible un líder para liderar la identificación, planificación y seguimiento, debe coordinar, sugiera cambios, reconozca logros, comunicación clara, gestione faltas de recursos humanos, materiales, ideas…

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · de salud, que pertenecen a seis zonas...

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