geriatria clinica revista 20160809 -...

eriatra clnica

EditorialN. Soengas

Relacin entre el consumo de alcohol

y los adultos mayoresN. Soengas

Escenario en adultos mayoresL. Strejilevich

Ateneo clnico con discusin histopatolgica

de biopsia de rinServicio de Clnica Mdica y de los distintos servicios de las especialidades del Instituto de Investigaciones Mdicas (IDIM) Alfredo Lanari

ISSN 1853-1539

Volumen 10 | Nmero 2 | 2016

Geriatra Clnica

DirectoraDra. Natalia Soengas

SubdirectoraLic. Alejandra Prez

CoeditorasDra. Romanela AguirreDra. Mi Hae Park

SecretariaSra. Sofa Natalia Soengas

Consejo AsesorProf. Dr. Federico PrgolaDr. Isidoro Fainstein

Consejo Cientfi coLic. Anala CarrilProfa. Mariana CheckerdemianDr. Ral Ricardo SosaDra. Mara Jimena Soutelo

ReferatoDr. Jos Daniel BalzaDr. Lorenzo AlbaniDr. Guillermo PovedanoDra. Liliana GonzlezDra. Nlida BelaDra. Mara Jimena SouteloDr. Pablo Landi

Produccin editorial, comercial y grfi caPublicaciones Latinoamericanas s.r.l.Piedras 1333 Piso 2 C | C1240ABC CABA | Argentina | Tel/fax (5411) [email protected] | www.publat.com.arRegistro de Propiedad Intelectual: 596307

SumarioEditorial 29N. Soengas

Relacin entre el consumo de alcohol y los adultos mayores 30N. Soengas

Escenario en adultos mayores 35L. Strejilevich

Ateneo clnico con discusin histopatolgica de biopsia de rin 37Servicio de Clnica Mdica y de los distintos servicios de las especialidades del Instituto de Investigaciones Mdicas (IDIM) Alfredo Lanari

Reglamento para la publicacin de artculos 50

ISSN 1853-1539

eriatra clnicaauspiciada por:

ISSN 1853-1539

EDITORIAL

Editorial

Versin web: http://www.geriatriaclinica.com.ar

En este nmero iniciamos la publicacin de una serie de ateneos sobre pacientes adultos mayores atendi-dos y luego presentados en los ateneos clnicos del Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari, la informacin que nos brindan estos pacientes complejos, la discusin de los distintos profesionales involu-crados en su atencin culminando con el informe de la anatoma patolgica de muestras de la biopsia re-nal nos aclaran el diagnstico. Esta vez ser una enfermedad autoinmune en una paciente aosa y el apor-te ms importante es abrirnos una puerta que nos refresque el conocimiento de estas enfermedades qui-zs no tan frecuentes en nuestra prctica cotidiana, su clnica, diagnsticos diferenciales, tratamiento y evolucin en pacientes geritricos en los que no estamos tan acostumbrados a pensarlas como diagnsti-co diferencial. La riqueza de los argumentos de los distintos participantes, espero sean disparadores para profundizar el conocimiento y el inters de nuestros lectores y despierten el intercambio de opiniones en-tre los colegas.En este nmero tambin hablamos acerca de la relacin entre el alcohol y los ancianos, algunos aspectos a tener en cuenta en nuestra prctica habitual para prevenir el consumo excesivo, los abusos, evitar sus con-secuencias, controlar sus secuelas y colaborar con los tratamientos de los especialistas adems de realizar el diagnstico, tratamiento y derivacin en el momento adecuados.Espero que el material les sea til.

Natalia SoengasDirectora de la Revista Geriatra Clnica

Relacin entre el consumo de alcohol y los adultos mayores

Natalia Soengas


El alcohol es la sustancia psicoactiva que ms se usa y se ha usado en la historia de la humanidad. Con fines muy diversos, religiosos, festivos, alimentarios, como estimulante y deshinibidor ante situaciones que sin su uso no hubieran podido realizarse. Aceptado, consumi-do por casi todos nosotros y criticado tambin por su mal uso y abuso.En el ao 2007, Sara Aguilar Navarro publica un traba-jo en mayores de 65 aos en Mxico, realizado en 2001 sobre una muestra de 4872 personas. Hall una depen-dencia alcohlica del 2,8% segn la escala CAGE en esa poblacin, de ellos 3% eran hombres y 0,46% eran mu-jeres. El abuso de alcohol en los mayores de 70 aos, en esta muestra se daba sobre todo en los que vivan solos1.Entre los aos 1996 y 2006 Reynolds K tom y relacio-n 122 estudios, cohortes, casos control y observacio-nales sobre las enfermedades cerebrovasculares y el con-sumo de alcohol y encontr que el consumo excesivo de alcohol aumentaba el riesgo de accidente cerebrovascu-lar (ACV), y que el consumo leve a moderado lo dismi-nua a expensas de disminuir los ACV isqumicos2.En el trabajo de Mukamal KJ se mostr que aumenta-ba las muertes por suicidio en ancianos, asociado ms a la cantidad que se consuma de alcohol por vez, que a la frecuencia y a la cantidad total. Por ello se recomen-daba tratar de limitar el consumo a no ms de dos be-bidas da3.Entre los distintos usos del alcohol, estn los malos usa-

dores, que lo consumen para lograr desinhibicin ante una situacin que le causa estrs, por ejemplo una re-unin, una conferencia, una salida con amigos, etc. que lo expone socialmente y le da temor. Otros porque creen que tiene efectos que en realidad no posee, efec-to como potenciadores de la actividad sexual, inducto-res del sueo, antidepresivo ante situaciones estresan-tes. Otros tienen un consumo elevado de alcohol, que no les produce problemas familiares, sociales ni legales pero les traen problemas de salud (falta de adherencia a tratamientos, inadecuada respuesta a frmacos, ma-yor incidencia de cncer de pncreas, hgado, mama, ACV, IAM, etc. Estos dos tipos de consumidores tie-nen mayor riesgo de sufrir dependencia y abuso que el abstemio o el bebedor leve. Tienen riesgo tambin los usadores ocasionales, que son aquellos que toman oca-sionalmente pero cuando lo hacen no pueden dejar de consumir y pueden sufrir una intoxicacin aguda, acci-dentes, actos de violencia o problemas legales.Los que no beben nunca o solo lo hacen ocasionalmen-te y en pequeas cantidades tienen menos riesgo de pa-decer una adiccin.Los que ms chance tienen de padecer un trastorno asociado al alcohol son los que tienen tolerancia al con-sumo elevado; se cree que se debe a mayor produccin de alcohol deshidrogenasa en los consumidores crni-cos, y a cierta tolerancia celular a los efectos en los be-bedores crnicos, sin sntomas de intoxicacin aguda, ya que no tienen conciencia del riesgo que tiene en su salud el consumo elevado de alcohol. Otros con adic-cin o abuso establecido continan el consumo de la sustancia, para evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia o supresin.

Directora de la Revista Geriatra ClnicaCorrespondencia: [email protected]

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En el manual de diagnstico psiquitrico V (DSM V) se habla de trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. En el caso del alcohol habla de trastornos y no de adiccin y codifica segn sean leve, moderado o intoxicacin por alcohol4.La accin del alcohol en el organismo humano y los sntomas luego de beberlo comienzan entre los 15 y 60 minutos de la ingesta segn la cantidad, y su elimina-cin es constante de 10 g por hora por el rin (es el equivalente a 30 ml de whisky o una botella de cerve-za). El nivel de alcohol en sangre disminuye de 4 a 7 mmol por hora.La ingesta aguda de alcohol disminuye el metabolismo de algunas drogas por competicin hormonal, mien-tras la ingesta crnica aumenta el metabolismo de otras drogas.Aumentan el clearance del alcohol, el cido ascrbico, la leche lo disminuye por retraso del vaciamiento gs-trico. Aumentan su nivel en sangre la glutetimida, la ci-metidina, la ranitidina. Aumentan sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRRS) los antidepre-sivos noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSA), anticonvulsivantes, neurolpticos, hidrato de cloral, etc.En los ancianos, uno de los problemas mayores a los que nos enfrentamos por el consumo excesivo de alco-hol es el subdiagnstico originado muchas veces en el prejuicio del mdico en averiguar acerca de su consumo y realizar su cuantificacin, ms que por la negacin del problema por parte del paciente o de su familia.El alcoholismo en el anciano tiene una mayor morbi-mortalidad que en los pacientes jvenes, se asocia con una tasa mayor de suicidios, depende mucho de la ac-titud de sus parejas y personas convivientes que a veces tienen otras adicciones. El retiro del trabajo, la prdida del mismo, las jubilaciones que no cubren las necesida-des bsicas, pueden provocar un aumento en el consu-mo, o inicio especialmente en las mujeres con la ida de los hijos. Tiene ms importancia la cantidad que consu-men cada vez que el total semanal de consumo.El examen fsico no difiere del que debemos hacer en forma habitual a cualquier paciente. A veces nos van a referir como sntomas que padecen: dispepsia, nuseas, sensacin de plenitud gstrica, epigastralgia, temblor, problemas sexuales, inestabilidad en la marcha, trastor-nos del sueo. Como antecedentes nos pueden referir internaciones por accidentes laborales, en la va pbli-ca, accidentes domsticos frecuentes, como cadas, que-maduras, fracturas, traumatismos de crneo, sin que tengan una explicacin del todo convincente.Entonces debemos evaluar si al examinarlos encontra-mos vasodilatacin facial, presencia de ramillete de ca-pilares en distintas regiones corporales las spiders o ara-itas vasculares especialmente visibles en la piel de la cara, torso y abdomen, sequedad bucal, aumento del ta-

mao parotdeo, mala higiene bucal, halitosis. Palidez de piel y mucosas, piel seca, podemos encontrar hiper-tensin arterial, secuelas de ACV, hallar un temblor fino distal, simtrico, manos calientes, ansiedad, irri-tabilidad, cambios de humor, dificultades cognitivas, dficit de atencin durante la entrevista, puntos do-lorosos en las maniobras palpatorias abdominales, so-bre todo en epigastrio, hepatomegalia, circulacin ab-dominal colateral, ascitis, atrofia testicular, ginecomas-tia, prdida de masa muscular sobre todo en extremida-des, edemas perifricos, alteraciones de la sensibilidad en miembros inferiores, alteracin de faneras, onicomi-cosis, mala higiene, prdida de vello corporal, ms co-mn en los hombres, y el vello de distribucin sexual caracterstico (hay que tener cuidado con ello porque estos ltimos hallazgos en los muy ancianos pueden su-ceder slo por disminucin hormonal).Si es un paciente que vemos en la internacin y no de urgencia, por un motivo ajeno al alcohol y en forma programada, puede presentar un cuadro de abstinencia, un cuadro de confusin al que no encontramos otra ex-plicacin orgnica. Es ms difcil sospecharlo en aquel anciano que falta a las citas mdicas, que no alcanza los objetivos del tratamiento farmacolgico a pesar de to-mar las dosis y las drogas indicadas o que refiere no te-ner dinero para comprar medicacin a pesar de tener un retiro que se lo permitiera. Puede que tambin con-sulte por enfermedades asociadas a un consumo eleva-do de alcohol o a un consumo excesivo durante aos aunque ahora ya no persista, pero siempre quedan se-cuelas y es un factor de riesgo para otras enfermedades graves.Por eso no solamente debemos preguntar si bebe o no al-cohol, sino qu tipo de alcohol bebe no es lo mismo be-ber vino, que cerveza, un aperitivo o una bebida destila-da y saber qu cantidad consume. Es diferente si habla-mos de un hombre o mujer o si se trata de un mayor de 65 aos. Algunos hablan de un mximo de 50 g de alco-hol por da en el hombre adulto, y no ms de 30 g/da en la mujer y en ambos sexos en los mayores de 65 aos.Primero hay que ver cmo se debe calcular el y para ello tenemos la frmula que nos va a permitir realizar el cl-culo exacto:

Clculo de gramos de alcohol puro consumido0,79 g de alcohol puro g de alcohol en ml de bebida

A pesar de las nuevas tecnologas se sabe que la mejor herramienta diagnstica del alcoholismo es que el m-dico lo sospeche y lo pregunte, y como ocurre con otras sustancias como el tabaco, cuando el mdico da conse-jos y muestra el peligro potencial de seguir con un con-sumo excesivo muchos pacientes reflexionan ms que con otras medidas.A pesar de los trabajos que hablan de un efecto protec-tor del consumo de vino tinto o de whisky en enferme-

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dades vasculares, en los abstemios y en general no est aconsejado incentivar su consumo como factor protec-tor. Siempre es mejor no consumir que hacerlo5.S es cierto que en pacientes ancianos sin factores de riesgo de abuso ni comorbilidades psiquitricas o fsi-cas que puedan empeorar, se puede permitir el consu-mo leve de alcohol, ya que hace que no sufran tanta hi-porexia con dietas muy restringidas en grasa y sodio y pierdan peso.La escala de rastreo en poblacin general ms conoci-da es el cuestionario CAGE, cuyas letras son en ingls el inicio de la pregunta que debemos hacer a nuestros pacientes.

C (cut down = disminuir)Alguna vez ha pensado que debera dejar de beber?A (annoyed = molesto)Alguna vez ha pensado que debera dejar de beber?G (guilt = culpa)Alguna vez se sinti culpable por una accin que reali-z estando alcoholizado?E (eye opening = al despertar)Alguna vez ha tomado una copa para calmar los nervios?

El autor de este test lo present primero en una confe-rencia: Ewing JA, Rouse BA. Identifying the hidden al-coholic. Presented at the 29th International Congress on Alcohol and Drug Dependence, Sydney, Australia, Feb, 3, 1970.Y lo public varios aos ms tarde: Ewing JA Detecyting alcoholism: The CAGE questionnaire JAMA 1984;252: 905- 7Fue validado al espaol por Rodrguez Martos A, Navarro RM, Vecino C, Prez R. Validacin de los cuestionarios KFA (CBA) y CAGE para el diagnstico del alcoholismo. Drogalchol 1986; 11:132-9Una respuesta positiva tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 80%.Con ms de dos respuestas positivas el valor predic-tivo positivo VPP es del 75%; el resultado negati-vo no excluye los problemas con el alcohol y el positi-vo lo sugiere, por eso necesitamos otros estudios para corroborarlo.

Estudios complementarios de laboratorio y de imgenesLa gamma glutamil transpeptidasa (-GT) est aumen-tada en un 50-90% de los pacientes dependientes y en un 15% de los bebedores sociales. Si el valor es mayor de 35 u de -GT es sensible para indicar un consumo grave.El volumen corpuscular medio de los eritrocitos (VCM) est aumentado y no solo en los casos de ane-mia por dficit de cido flico o cianocobalamina (vi-tamina B12), ya que puede no existir anemia ni dfi-

cit nutricional y an hallar macrocitosis ya que recorde-mos que el alcohol es un txico directo medular y acta en la eritropoyesis. Nos puede indicar una ingesta cr-nica, abusiva o simplemente excesiva de alcohol.Acerca de la transaminasa, la alanina aminotransferasa (ALT, TGP) podemos encontratarla aumentada, tiene una sensibilidad del 40% y una especificidad del 80%, hay trabajos que en ancianos no es tan sensible como en pacientes jvenes y que un valor bajo puede estar aso-ciado a fragilidad y mayor morbimortalidad6. Tambin encontrar aumentada a la fosfatasa alcalina tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 50%.Podemos encontrar aumentado el nivel de triglicridos, especialmente luego de ingestas importantes. La lipo-protena de alta densidad (HDL) puede estar elevada, tambin la lipoprotena de baja densidad (LDL), y se produce un aumento de la hiperuricemia por lo que es un desencadenante de crisis gotosa en pacientes crni-cos aunque no sean alcohlicos.En la mayora de los hospitales podemos contar en la urgencia con un mtodo diagnstico incruento como una ecografa, radiolgicamente podemos ver fractu-ras viejas, osteopenia, en estudios tomogrficos o de resonancia nuclear magntica de cerebro podemos en-contrar secuelas de isquemia, hemorragias, hematomas subdurales en distintos momentos de su evolucin, que cursan frecuentemente sin que el anciano refiera haber sufrido golpes o traumatismos importantes.Los tratamientos deben ser realizados por especialistas en adicciones, en general son psiquiatras que trabajan con otros profesionales para obtener el mejor resultado posible; eso no quiere decir que en la etapa de manteni-miento o en el tratamiento ambulatorio no nos involu-cremos en el seguimiento, pero no son enfermedades f-ciles de afrontar sin el conocimiento y el equipo y lugar adecuados. Por eso como mdicos de cabecera y de aten-cin primaria, luego de hallarlas debemos derivarlas ade-cuadamente. Tratamientos adversivos de deshabituacin del alcohol no se utilizan en ancianos por las contraindi-caciones y reacciones adversas que produce, por ejemplo en pacientes con insufi ciencia heptica, renal, cardaca, epilepsia, diabetes, psicosis est contraindicado y se debe advertir acerca del consumo de productos que conten-gan alcohol, medicamentos elementos de higiene bucal, etc. Debemos recordar que produce depresin respirato-ria, arritmias, convulsiones y puede ocasionar la muer-te. Debemos tener cuidado con productos como el t-ner, jarabe para la tos, enjuagues bucales, salsas, bebidas, productos de limpieza que pueden tener alcohol y tam-bin tenemos que cuidarnos de las reacciones semejan-tes al disulfi ram con el uso conjunto de cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clorpropamida, ketoconazol. Cuando los debamos usar, hay que prevenir a nuestros pacientes de no tomar alcohol porque se pueden produ-cir palpitaciones, cefalea, nuseas, taquicardia, hipoten-sin aunque no tengan problemas con esta sustancia.

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Se pueden utilizar en las alucinaciones y excitacin psi-comotriz drogas como el haloperidol, luego de que el paciente se halle compensado hemodinmicamente y estable se pueden utilizar drogas como la buspirona, fluoxetina para disminuir el inters y deseo, pero debe-mos saber que esta ltima es anorexgena y productora de ansiedad por lo que no es la mejor opcin terapu-tica en un anciano. Segn si presentan ideaciones sui-cidas, alucinaciones, precisan la utilizacin de antipsi-cticos, pero no hablaremos de eso ya que es materia del especialista, en un ambiente hospitalario o en una institucin especializada con rgimen cerrado y entor-no protegido.Si son pacientes crnicos, con recadas, patologa psi-quitrica asociada, el tratamiento debe ser prolongado, trabajar sobre las estrategias para mantener la abstinen-cia y disminuir el efecto de las sustancias de abuso.Si la intoxicacin aguda alcohlica es leve, presentan verborragia, desinhibicin y euforia. Si es severa, apare-ce agresividad, irritacin, alteraciones del juicio, depre-sin, irritabilidad, temblor, dificultad para concentrar-se y pensar, dificultad para dormir, cefalea, sequedad de boca, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, alucinaciones visuales y auditivas, warning.Debemos hacer el diagnstico diferencial con un sn-drome confusional o una tormenta tiroidea; no es im-posible que un cuadro de hipoglucemia, aunque el pa-ciente presente antecedentes de consumo, tenga otra enfermedad acompaante y lo peor que podemos hacer es adjudicar todas las complicaciones al alcohol.Iniciar antes de dar suero glucosado tratamiento endo-venoso con vitamina B1 endovenosa, por el riesgo de desencadenar una encefalopata de Wernicke. Adems del sostn hemodinmico del paciente y el control de enfermedades asociadas o complicaciones agudas, si tiene riesgo de convulsiones debemos administrarle lo-razepam, ya que el 25% de los episodios las presentan.Las complicaciones graves que merecen internacin hospitalaria y atencin del especialista son el delirium tremens caracterizado por aumento del temblor y sig-nos autonmicos, mayor confusin, desorientacin y las alucinaciones. Puede necesitar una unidad de cui-dados crticos y seguro de la atencin de un psiquiatra para el tratamiento de las alucinaciones terrorficas que en general presentan, y los cuadros de temblores que hacen de este cuadro acompaado de los trastornos di-sautonmicos un cuadro con una alta mortalidad.

Trastornos crnicos relacionados con el alcoholismo son los trastornos amnsicos y los trastornos cognitivos asociados al consumo de sustancias.En la encefalopata de Wernicke, en muchas oportu-nidades el diagnstico se establece lamentablemen-te post mortem; en general, el dficit vitamnico y al-gunos sntomas comienzan antes del episodio gra-ve y agudo. Por eso es tan importante suplementar a los pacientes en riesgo y en el episodio agudo adminis-trarles tiamina, magnesio, antes de administrar glu-cosa e hidratarlos correctamente ya que el dao, so-bre todo a nivel cerebral, puede ser irreversible y si sobrevive el paciente queda con una enfermedad de Wernicke y un probable sndrome de Korsakoff. Si se pasa a va oral debe tener cobertura entrica adecua-da ya que las reservas en el organismo no duran ms de 18 das y tendramos expuesto a nuestro paciente nuevamente. Adems, recordemos que si son ancianos muchas veces consumen inhibidores de la bomba de protones y otros medicamentos que pueden dificul-tar ms su absorcin, ms all de que nuestro paciente contine bebiendo.Los sntomas cardiovasculares que presentan estos pa-cientes son: taquicardia, hipertensin arterial, arrit-mias, cardiomegalia y disnea.Entre las alteraciones mentales halladas se caracterizan por tener el habla pastosa y lenta, no espontnea, som-nolencia, desorientacin, apata hacia el entorno, am-nesias, disfunciones sensoriales, hipotermia, neuropa-tas perifricas, afasias y alucinaciones.Alteraciones en la visin como la oftalmopleja, diplo-pa, nistagmo y estrabismo. Alteraciones cerebelosas y ataxia. Nuestros pacientes ancianos pueden padecer un uso abusivo o excesivo de alcohol u otra sustancia o adic-cin, no cometamos el error de subdiagnosticarlo. Creemos el hbito de preguntar sobre si bebe no, cuan-tificarlo y dar recomendaciones sobre los potenciales riesgos, aunque nuestros pacientes sean aosos, y ha-yan podido superar su adiccin los riesgos de comor-bilidades siguen latentes y es nuestro deber el control, la prevencin y el tratamiento de las mismas. Como lo sugieren trabajos que hablan cada vez ms de trasplan-tes en ancianos y en recuperados de adicciones, no sea-mos nosotros los que cortemos la posibilidad de trata-miento por desconocer o ser negligentes en ofrecerles una posibilidad7.


BIBLIOGRAFA

1. Aguilar Navarro SG, Reyes Guerrero J, Borges G. Cognitive impair-ment and alcohol and cigarette consumption in Mexican adults older than 65 years (original in Spanish) Salud Pblica Mx. 2007; 49 Supl. 4: S 467- S 474.

2. Reynolds K, Lewis BL, Nolen JD, Kinney GL, Bhavani S, Jiang J. Alco-hol consumption and risk of stroke. JAMA 2003, 289(5): 579- 588.

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dstico de los trastornos mentales (DSM V), 5ta Edicin, Arlington, VA, Asociacin Americana de Psiquiatra, 2013.

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7. Lucey M. Liver transplantion in patients with alcoholic liver disea-se. Liver Transplantion Vl17, NO 1, 2011 751- 759.

Escenario en adultos mayores

Leonardo Strejilevich


El envejecimiento de la poblacin mundial, tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo, es un indicador de la mejora de la salud mundial. La pobla-cin mundial de adultos mayores de 60 aos o ms es de 750 millones, y se calcula que en 2050 alcanzar los 2000 millones. Los cambios demogrfi cos relacionados con el aumen-to poblacional de los adultos mayores se deben a factores como la industrializacin, los descubrimientos mdicos, el mejoramiento de las condiciones de vida, las intervencio-nes de salud en la niez dirigidas a reducir la mortalidad infantil y como consecuencia el aumento de la esperanza de vida, y el descenso en la tasa de natalidad.En la regin de las Amricas en el ao 2010 la poblacin de 60 aos y ms alcanzaba el 13,1% de la poblacin total, con un ndice de envejecimiento de 53 adultos de 60 aos y ms por cada 100 nios menores de 15 aos, y 49 adul-tos de 75 aos y ms por cada 100 nios menores de 15 aos. Once pases, Canad, Cuba, Puerto Rico, Martinica, Barbados, Estados Unidos, Uruguay, Guadalupe, Antillas Holandesas, Argentina y Chile, superan el ndice de enve-jecimiento de la regin. De ellos, solo en Canad la pobla-cin de adultos mayores supera la poblacin menor de 15 aos, teniendo 122 adultos mayores por cada 100 nios. El monto de personas de 60 aos y ms es de 10,1 millo-nes, lo que representa el 9% de la poblacin total. Durante el segundo trimestre del ao 2014, la tasa de participacin econmica de la poblacin de 60 aos y ms fue de 34,9%, siendo principalmente varones quienes continan traba-jando a pesar de que su comportamiento por edad y sexo

va disminuyendo conforme avanza la edad. Una cuarta parte de los adultos mayores se encuentran pensionados. El 46,7% de los adultos mayores se encuentran en situa-cin de pobreza. Japn alcanz un nuevo rcord de lon-gevidad de su poblacin ya que el nmero de personas de 100 o ms aos ha superado los 54.000, un aumento de ms del 5,5 por ciento respecto del ao anterior. Segn el Ministerio de Salud, el total de centenarios japoneses as-ciende a 54.397, 3.021 ms de los registrados en esta mis-ma fecha de 2012 y supone una proporcin de 42,66 por cada 100.000 habitantes. Las mujeres siguen siendo de le-jos las ms longevas en Japn ya que las de 100 o ms aos superan las 47.600, el 87,5 por ciento del total, mientras que los hombres no llegan a los 6.800. Japn es un pas cuya poblacin es la ms longeva del planeta. El nmero de personas centenarias ha aumentado de manera conside-rable en las ltimas cinco dcadas, ya que en 1963 los ma-yores de 100 aos eran solo 153. La esperanza media de vida en Japn segn datos de 2012 es de 86,41 aos para las mujeres y 79,94 aos para los hombres. El pasado agos-to, el Gobierno revel que el nmero de personas de ms de 65 aos haba superado por primera vez los 30 millo-nes, lo que supone casi una cuarta parte de los 126 millo-nes de habitantes de Japn. El envejecimiento de la poblacin es uno de los grandes problemas para el futuro de muchos pases, ya que se es-tima que cerca del 40 por ciento de sus ciudadanos sern mayores de 65 aos para el ao 2060. El incremento del nmero de mayores presenta un difcil escenario para el sistema de seguridad social que deber otorgar pensiones ante la cada de la edad productiva y garantizar la fortale-za de su sistema sanitario.Amrica Latina y el Caribe tienen actualmente 45 millo-nes de personas con edad de 60 aos o ms, considerados adultos mayores, de los cuales la mayora son jubilados, y 5 millones de personas retiradas, especialmente militares, educadores, funcionarios pblicos y polticos, lo que al-

ATENEO CLNICO

Mdico, Exprofesor Regular de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Salta. Exdocente de la Facultad de Medicina y de la Facultad de Farmacia y Bioqumica. UBA, Rep. Argentina.

Correspondencia: [email protected]

canza 50 millones de personas con capacidad de organi-zarse en asociaciones o movimientos con las experiencias y refl exiones que son un capital humano importante, un patrimonio que representa alrededor del 10% de la pobla-cin, y es el sector poblacional que ms crece.La sociedad actual es altamente competitiva, predomina el sistema de la produccin y el consumo, la oferta y la de-manda. Para ser tomado en cuenta hay que producir y hay que consumir. Los adultos mayores a causa de su edad ya no fi guran en la lista de los productores, y su consumo se va limitando al rubro de los medicamentos, alimentacin y pocas cosas ms.Los pases que cuentan con seguridad social establecen pensiones y jubilaciones que no son ddivas de los gobier-nos, sino devolucin de una parte de los aportes a la eco-noma durante el largo trnsito por la actividad laboral. Los servicios de salud en general no estn dispuestos para la atencin sociosanitaria de adultos mayores por la esca-sa formacin en geriatra de sus recursos humanos sumado al hecho de que muchas veces se encuentran con escasez de personal (enfermeras y mdicos), medicamentos e insu-mos bsicos. Hay falta de espacios para el entretenimiento y la falta de una serie de servicios que debe brindar el siste-ma de seguridad social a los pensionados y jubilados, como son: programas de orientacin, adaptacin y educacin a travs de los medios de comunicacin social; terapia ocu-pacional, viviendas, clubes sociales, tarifas especiales en ac-tividades recreativas, educativas, deportivas, culturales, en el transporte y en actividades tursticas, precios especiales en la compra de libros, revistas y tiles educativos, ropa y enseres domsticos y programas especiales con actividades que contribuyan a la salud fsica y mental de los mayores de edad tanto pblicas como privadas.La salud de los adultos mayores es un factor prioritario, en esta etapa de la vida es un bien de primera necesidad; no solo se asocia a la salud fsica, sino tambin al bienestar y la calidad de vida. Para una vejez saludable es fundamen-tal la participacin y la realizacin de actividades que ten-gan sentido para las personas mayores. Las actividades que

ms aceptacin tienen entre las personas mayores son las de ayudar, ensear, aprender y servir a otros. Es importan-te entretenerse y ocupar el tiempo vital una vez que se dej de trabajar o que se marcharon los hijos del hogar. Es ne-cesario desarrollar la capacidad para disfrutar el presente; vivir el aqu y el ahora permite mucho ms all que sobre-vivir o vivir, tener la posibilidad de disfrutar lo cotidiano con mayor tranquilidad.No se est dando la importancia debida al estado nutricio-nal de los adultos mayores y se lo descontextualiza de los factores socioeconmicos y culturales que inciden sobre l. Varias son las causas que pueden alterar el estado nu-tricional de los adultos mayores: alteracin de la estructu-ra de la boca; disminucin de las papilas gustativas y de la capacidad olfativa; disminucin de las secreciones saliva-res, difi cultad en la deglucin; trnsito esofgico ms len-to; menor secrecin cida en el estmago y frecuente atro-fi a de su mucosa; disminucin del fl ujo sanguneo, y de la actividad y metabolismo hepticos; frecuente intolerancia a la lactosa; presencia de patologa asociada y medicacin; aislamiento social y problemas econmicos; incapacidad fsica para la seleccin y preparacin de los alimentos; in-capacidad econmica para la compra de alimentos bsicos de buena calidad.El estado nutricional defi citario es una patologa grave en s misma aun en ausencia de comorbilidad o enfermedades simultneas. La falta de los aportes nutricionales impres-cindibles suministrados en la dieta diaria trae graves con-secuencias biolgicas que van ms all del adelgazamien-to y la prdida de fuerzas, hasta anemias, trastornos cogni-tivos y psiquitricos y descenso del umbral de la respuesta inmunolgica global.El contexto sociosanitario de los adultos mayores es mu-cho ms abarcativo y complejo de lo que se manifi esta en esta presentacin; sera muy saludable aportar todos los argumentos y pruebas al canto de las necesidades reales, divulgar informacin veraz y objetiva ante la opinin p-blica y comprometer la voluntad poltica de los decisores para que las cosas mejoren.


Ateneo clnico con discusin histopatolgica de biopsia de rin

Servicio de Clnica Mdica y de los distintos servicios de las especialidades del Instituto de Investigaciones Mdicas (IDIM) Alfredo Lanari


RESUMEN DEL PACIENTE Y EVOLUCIN

Mara Paz Bordn, Pablo Lavorato (residentes de Clnica Mdica).Fecha de presentacin: 08/04/2016

PacienteSexo femeninoEdad: 71 aosFecha de ingreso: 28/10/2015Fecha de egreso: 04/12/2015

Motivo de consultaDisnea clase funcional IV

Enfermedad actualPaciente con diagnstico presuntivo de sndrome de superposicin de artritis reumatoidea, esclerosis sist-mica y polimiositis, con compromiso pulmonar inters-ticial que presenta desde 15 das antes de la interna-cin, inicio de disnea de esfuerzo progresiva hasta clase funcional III, asociada a episodios de disnea paroxsti-ca nocturna. Relacionado con ello refiere dolor epigs-trico de igual tiempo de evolucin, de tipo punzante, intensidad leve, no irradiado, continuo, de minutos de

duracin y sin posicin antilgica, asociado a nuseas y vmitos alimentarios, y prdida de peso no buscada de alrededor de 2 kg en 2 meses.Persisti con dichos sntomas hasta 30 minutos pre-vios a la consulta, cuando agreg disnea en clase fun-cional IV de aparicin sbita, asociada a dolor subes-capular izquierdo de intensidad severa, de caractersti-cas punzantes, irradiado a trapecio izquierdo, que per-sistieron hasta la llegada al hospital.

Antecedentes personalesHipertensin arterial de larga data, sin dao de rgano blanco. Medicada con nifedipina 30 mg al da. Valores adecuados en los controles en domicilio.Anemia trastornos crnicos. Perfil frrico en 2012: fe-rremia: 36 g/dl; ferritina: 153 ng/ml; TIBC: 204 g/dl; sat: 18%.Cefaleas de etiologa no conocida, tratamiento crni-co con carbamazepina. Biopsia de temporal sin eviden-cia de vasculitis (insuficiente, biopsia de 2 cm).Posible sndrome de superposicin, con diagnsti-co de artritis reumatoidea (FR: 1/640; Ac CCP ne-gativo), esclerosis sistmica o esclerodermia (anti-Scl 70+, puffy hands, fenmeno de Raynaud con capila-roscopia normal, disfagia orofarngea, telangiectasias faciales) y dermatomiositis (debilidad muscular de miembros superiores proximal, signo de Gottron, ma-nos de mecnico), conformando posible sndrome de superposicin.Laboratorio inmunolgico (IDIM) 2012: FAN: 1/160 patrn punteado; factor reumatoideo (test de ltex): 1/640; anti-CCP negativo (anticuerpo anti pptido cclico citrulinado); test de La: anticuer-

Editores: Pablo J. Landi, Enrique Dorado y Lucas G. De Feo.

Coordinadores del Ateneo: Roberto Freue y Alejandro Gimberg.

Disertantes: (en orden de aparicin): Mara Paz Bordn, Pablo Lavo-rato, Ricardo Re, Pablo Landi, Victoria Collado, Enrique Dorado, Pa-tricia Aruj, Jorge Hevia, Leonardo Paz.

pos anti-Scl-70+ y anticuerpos anti-Sm, Ro, La, RNP, Scl-70, Jo-1, P ribosomal, anticentrmero e histonas, negativos.Laboratorio inmunolgico (laboratorio externo al IDIM) 07/2015: Prot. electrofortico con leve aumen-to fraccin alfa 2 e hipergammaglobulinemia policlo-nal, con anti-CCP++ (17,7 U/ml).Internacin en el IDIM en 2012: diagnstico com-patible con mononeuritis mltiple sensitivomotora. Serologa para hepatovirus, VIH, Chagas y VDRL ne-gativas. Crioglobulinas, ANCA P (anti-MPO): po-sitivo dbil; y ANCA C (anti-PR3): negativo. En re-lacin con los antecedentes se interpreta secundaria a vasculits relacionada con artritis reumatoidea. Realiza 3 bolos de metilprednisolona y se administra pulso de ciclofosfamida. Biopsia de nervio sural posterior con signos de arteritis reparada en arteriolas epineurales y biopsia muscular normal, que confirman diagnstico inicial. Se indica al alta extender tratamiento inmuno-supresor con ciclofosfamida por 6 meses y mepredni-sona 40 mg por da. Posteriormente la paciente se pier-de de seguimiento en el Instituto.Enfermedad intersticial pulmonar, diagnosticada en 2012. Se interpreta probable NSIP secundaria a escle-rosis sistmica vs probable UIP en contexto de artritis reumatoidea. TAC de trax con aumento de la trama fibrobroncovascular bilateral a predominio de segmen-tos inferiores con probables bronquiectasias o quistes subpleurales, sin vidrio esmerilado. EFR: VEF1=1,61 l (88%); CVF: 2,13 l (81%); VEF1/CVF: 84 (106%); DLCO: 14,68 (88% - LIN=13,23). Gases arteriales (FIO2: 21%): PO2: 96 mmHg ; PCO2: 37,9 mmHg ; pH: 7,41; HCO3

: 24, saturacin 96%. La paciente re-cibi tratamiento de induccin con ciclofosfamida, se-guido de micofenolato como tratamiento de manteni-miento, por el compromiso neuroptico y pulmonar.

Medicacin habitualPentoxifilinaNifedipina 30 mgLeflunomida 20 mg al daPregabalina 50-75 mg al daAINE (ibuprofeno y diclofenac) diariamente

Examen fsicoTA: 170/100 mmHg ; FC: 114 lpm; FR: 30; T: 36C; oximetra de pulso: (FiO2: 0,21%) 97%.Regular estado general. Normohidratada. Ingurgitacin yugular 2/3, sin colapso inspiratorio, ruidos cardacos normofnicos sin soplos ni frote pericrdico. Regular mecnica ventilatoria a expensas de taquipnea y uso de prensa abdominal con buena entrada de aire bilateral, con rales crepitantes bibasales, hasta campos medios. Signo de Hoover positivo. Abdomen blando, depresi-ble e indoloro. RHA+. ROT: hiperreflexia en miembro inferior izquierdo. Sin asterixis.

Presenta solucin de continuidad en zona dorsal de 4to dedo de pie derecho.

Laboratorio al ingreso (Tabla 1)ECG: ritmo sinusal, regular; FC: 110 lpm; buena pro-gresin de R en precordiales, sin signos de sobrecarga de cavidades derechas ni evidencias de isquemia.

EvolucinSe interpreta insuficiencia renal aguda y anemia sin-tomtica, plantendose anemia sintomtica asociada a nefritis intersticial en contexto de consumo de AINE vs hemorragia digestiva por el uso de AINE en forma crnica. Se desestima como causa de insuficiencia re-nal la crisis esclerodrmica, por el curso fluctuante y autolimitado de los episodios hipertensivos, y se des-estima anemia microangioptica por la ausencia de pa-rmetros de hemlisis en el laboratorio y ausencia de esquistocitos.Se transfunde una unidad de glbulos rojos, se suspen-den los frmacos nefrotxicos y se realiza VEDA, en la que se constata hernia hiatal y antropata erosiva, sin signos de sangrado.Por evolucionar a las 48 horas sin mejora de la fun-cin renal tras fluidoterapia y suspensin de nefrotxi-cos, y bajo la sospecha de posible vasculitis como me-canismo asociado, se programa una puncin biopsia renal y se inician 3 pulsos de metilprednisolona endo-venosa. Se realiza puncin biopsia renal y se solicitan anticuerpos ANCA y anti-MBG. Se constata ANCA P (anti-MPO) positivo fuerte, y en la anatoma pato-lgica: glomerulonefritis proliferativa difusa extraca-pilar y necrosante focal, pauci-inmune.Se interpreta cuadro secundario a vasculitis. Se inicia ciclofosfamida (bolos mensuales 500 mg IV), recibien-do en total 3 ciclos en plan de completar un total de 6, adems de 5 ciclos de plasmafresis.Evoluciona en buen estado general, con creatinina ele-vada en valores estables (entre 3 y 4 mg/dl) con hi-perkalemia (6,5 mEq/l) y tendencia a la acidosis me-tablica. Por refractariedad al tratamiento mdico se realiza hemodilisis de urgencia con reversin del cua-dro, requiriendo solo una sesin. .Adems, al ingreso presenta TAC de trax que consta-ta reas de vidrio esmerilado asociadas a engrosamien-to reticular bibasal (ya presente en imgenes previas), agregando leves signos de panalizacin izquierda y de-rrame pleural que impresiona loculado en pulmn de-recho. Cultivos de esputo negativos para grmenes y BAAR. Toracocentesis con lquido pleural con exuda-do no complicado con 4800 hemates/mm3 y leucoci-tos 500/mm3 (neutrfilos 2%, linfocitos 55% y eosin-filos 40%), cultivo negativo y anatoma patolgica ne-gativa para clulas neoplsicas.No impresiona presentar progresin de patologa pul-monar por lo que, encontrndose ya bajo tratamiento


inmunosupresor por la afectacin renal, no se conside-ra tratamiento adicional.El da 04/12/2015 se decide su egreso hospitalario y continuar seguimiento ambulatorio.

Estudios durante la internacinFrotis sangre perifrica: anisocitosis, hipocroma. Leucocitosis con neutrofilia y leve aumento de grnu-los (cayado). Macroplaquetas y acmulos. No se visua-lizan esquistocitos.Serologa de hepatovirus (B y C) y VDRL negativas.Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedi-mentacin>120 mm/hora; protena C reactiva: 3,06 mg/dl.Perfil inmunolgico: anticuerpos antitransglutami-nas, antiendomisio y antigliadina (IgA e IgG); comple-mento hemoltico total 275 (VN: 190-270); C3 y C4

normal (152 y 30 normal, respectivamente); ac anti-MBG negativo; ac anti-MPO (ANCA p): 52 UI/ml (positivo fuerte); ac anti-PR3 (ANCA c): 11 UI/ml (negativo).Perfil frrico: ferremia: 11 g/dl; ferritina: 290 ng/ml; TIBC: 186 g/dl; Sat: 6%; reticulocitos: 1%.VEDA: hernia hiatal y antropata erosiva. Resto sin particularidades.Ecografa abdominal: derrame pleural importante. Hgado normal, homogneo. Vescula biliar de forma, tamao y paredes normales, presenta litiasis nica de 16 mm. Va biliar normal. Pncreas, bazo, retroperi-toneo, normales. Ambos riones levemente disminui-dos de tamao, miden RD 102 mm y RI 100 mm, pa-rnquima conservado, con medular hipoecoica. Vejiga normal. Arterias renales con velocidades conservadas, no se observan estenosis.

TABLA 1. Laboratorios de ingreso y de la evolucin.

Fecha 2013 28/10/15 2/11/15 3/11/15 4/11/15 6/11/15 12/11/15 16/11/15 22/11/15 25/11/15 3/12/15

Hora

Hto 39 21 27,7 27 27 24,4 25,8 36 31,3 31,4 27

Hb 6,7 9,2 8,7 9,1 8,3 8,8 11 9,9 11 9,3

VCM 78 81 80 80 78 79 84 85 79 80

GB 4400 9800 10000 12700 12200 17100 13800 15300 7000 9400 12700

Frm. N73 N90 N81 N83 N83 N84 N85 N78 N71

Plaq. 188000 342000 400000 34900 306000 368000 417000 219000 181000 292000 277000

VSG >120

TP 100 69 100

KPTT 35 27,8

Gluc. 105 124 94 99 126 140 197 80 96 82

Urea 91 189 190 170 175 184 120 123 148 174

Cr 0,91 4,2 4,89 4,42 3,82 4,24 3,5 3,36 3,48 4,02 3,51

Na+ 142 137 135 135 134 126 131 129 123 122 121

K+ 4,2 4,1 4,5 3,3 4,2 4,5 4,8 6,1 5 5 4,4

Cl 112 108 112 108 101 106 111 91 84 86

A GAP

Iono u 49/18/49 27/25/25

GOT 15

GPT 11

FAL 87

GGT 17

LDH 223

Bili T/D 0,2

Calcio 7,7/ Arterial

EAB Arterial Arterial Arterial

FiO2 0,21 0,21 Indet 0,21

pO2 102 83 121 100

pCO2 28 29 25,8 34,7

pH 7,37 7,33 7,31 7,41

HCO3 16,1 15 12,7 21,7

SO2 98,7 96 98 97

a/A 0,92

Pa/FiO2 485 395 476

Lctico 0,6 0,6 2,3 1,9

Instituto de Investigaciones Mdicas (IDIM) Alfredo Lanari | Ateneo clnico con discusin histopatolgica de biopsia de rin | 39

Ecocardiograma transtorcico: con hipertrofia ven-tricular izquierda concntrica leve, FSVI normal y leve hipocinesia lateral apical. Insuficiencia mitral leve e insuficiencia artica leve a moderada.TAC de trax sin contraste: se observa prdida de vo-lumen de pulmn derecho. Dos adenopatas pretra-queales sin rango adenomeglico. Derrame pleural. reas de vidrio esmerilado bilateral a predominio ba-sal. Engrosamiento de tractos interlobulillares, escasas bronquioloectasias. No se observan quistes ni signos de panalizacin.

Discute: Dr. Pablo Landi (Clnica Mdica)Diagnstico de sala: vasculitis ANCA asociadaTratamiento recibido: 3 bolos de ciclofosfamida y 5 ciclos de plasmafresis.

Servicios invitados: Nefrologa Reumatologa Diagnstico por Imgenes Neumonologa

DISCUSIN CLNICA Y POR ESPECIALIDADES

Coordinador: Jefe de Clnica Mdica, Dr. Roberto Freue

Jefe de Imgenes, Ricardo Re: En la tomografa de trax del 10/5/13, se visualiza un aumento de la trama fibrobroncovascular bilateral en los segmentos inferio-res. No se evidencian reas en vidrio esmerilado.En la tomografa del 21/10/15, s se visualizan reas de vidrio esmerilado en los segmentos inferiores.

Presenta engrosamiento reticular bibasal y se visuali-za tambin un derrame pleural loculado en el pulmn derecho. La tomografa del da 28/10/15 siete das despus evidencia una enfermedad crnica. En la de inicio no se ve absolutamente nada, pero en las dos subsiguientes se observa la cronicidad de una patolo-ga (Figuras 1 a 6).

Jefe de Sala, Pablo J. Landi: Consideramos que la enfermedad actual tena 20 das de evolucin. Interpretamos sndrome de insuficiencia cardaca de tipo diastlica, cuyo mecanismo no quedaba cla-ro, pero se plantearon la hipertensin arterial como tambin el sndrome cardio-anmico-renal. En pre-sencia de hipertensin arterial, anemia aguda e insu-ficiencia renal, y evidencia de compromiso renal glo-merular, con acidificacin y concentracin conserva-da, uno plante dos escenarios clnicos y simultneos en su anlisis: anemia microangioptica y glomerulo-nefritis rpidamente progresiva (GRP). Ms all de esto, se suspendieron los nefrotxicos (AINE, cuya in-gesta en altas dosis fue confirmada tanto por la pacien-te como por su hijo) y se plante la puncin biopsia renal (PBR) en el momento oportuno. Al examen f-sico no encontramos esclerodactilia, presente al inicio de los sntomas en el 2011. Tena pigmentacin distal del metacarpo y metatarso sin cumplir con criterios de ppulas de Gottron. No tena esclerosis en piel. S te-na pitting scars y crepitantes inspiratorios bibasales. Tampoco tena clnica en ese momento de insuficien-cia cardaca, y en el fondo de ojo no haba lesiones agu-das de retinopata hipertensiva.Cul es la enfermedad del tejido conectivo que la pa-ciente padece? No creo que pueda explicarse por una

Figura 1. Figura 2.


sola enfermedad del tejido conectivo, sino que tie-ne superposicin clnica y serolgica de enfermeda-des. Pero puedo afirmar que tiene esclerosis sistmi-ca en su forma cutnea difusa por la presencia de puffy hands no ahora, sino al diagnstico en el 2011, fe-nmeno de Raynaud, que fue de inicio anterior ge-neralmente la precede en uno o varios aos, esclero-dactilia y por la presencia de anti-topoisomerasa 1.Si bien tiene clnica de enfermedad mixta del tejido co-nectivo, la ausencia de anti-RNP en alto ttulo exclu-ye a esta enfermedad. Podra tener superpuesto un sn-drome antisintetasa, en el contexto de debilidad mus-

cular, manos de mecnico y de fibrosis pulmonar, jun-to al anticuerpo PL-12. Est abierta la discusin si tie-ne tambin superposicin clnica y serolgica con AR.En presencia de anemia e insuficiencia renal, se plantea la anemia microangioptica. No hubo evidencias de hemlisis intravascular, ni plaquetopenia, y la bilirru-bina y la LDH estuvieron siempre normales. Dentro de las anemias microangiopticas se debe pensar en la esclerodermia. Uno de los criterios de riesgo para cri-sis renal esclerodrmica es tener la variedad difusa de la enfermedad. Generalmente el compromiso esplcnico se da entre los 3 y 5 aos, que es el perodo en que las

Figura 3. Figura 4.

Figura 5. Figura 6.


formas difusas muestran mayor compromiso visceral, y la paciente estaba dentro de este perodo (Figura 7).Pero en contra de la crisis renal esclerodrmica, nunca tuvo el anticuerpo anti-RNA polimerasa 3, el ms asociado con estas. Tampoco present un cuadro clnico de encefalopa-ta, ni compatible con hipertensin maligna, y en el fon-do de ojo no se visualizaron cambios compatibles con este diagnstico. No desarroll microangiopata trombtica, por lo antes comentado. Sabemos que la crisis esclerodr-mica renal se puede dar hasta en un 11% de los pacientes con normotensin, y la desarrollan entre el 4 y el 15% de la forma difusa. Pero la normalizacin espontnea de la ten-sin arterial tambin va en contra de este diagnstico. Por el cuadro clnico descripto, pensamos que la paciente no la desarroll, por lo que se suspendieron los inhibidores de la enzima convertidora. Otras anemias microangiopticas que se acompaan con deterioro de la funcin renal agu-do o subagudo, anemia aguda e hipertensin, fueron des-cartadas, al no cumplir criterios diagnsticos de coagula-cin intravascular diseminada (CID), sndrome urmico hemoltico (SUH) ni hipertensin maligna.Se defi ne a la glomerulonefritis rpidamente progresi-va (GNRP) como el deterioro subagudo de la funcin re-nal. En julio tena un valor de creatinina de 1,4 mg/dl; ese valor para 55 kg de peso, la edad y el sexo corresponde a un fi ltrado glomerular estimado de 38 ml/min. Eso trans-forma al rin en vulnerable frente a diferentes noxas. Se agrega un deterioro agudo de la funcin renal, con com-promiso glomerular, por presencia de microhematuria glomerular (50% de glbulos rojos dismrfi cos en orina) y proteinuria. La capacidad de acidifi cacin y concentra-cin estaba preservada.El algoritmo para GNRP obliga a buscar enfermedades que cursan con depsito de inmunocomplejos circulan-

tes y complemento bajo, como las glomerulonefritis po-sinfecciosas y otras enfermedades del colgeno (Figura 8). En la paciente, el nivel de complemento fue normal. Otro mecanismo a pensar sera la presencia de anticuer-pos anti membrana basal glomerular, que fueron negati-vos, y que se puede presentar como un sndrome pulmn-rin, que la paciente no tuvo. El otro mecanismo respon-sable de GNRP sera la vasculitis ANCA asociada, presen-te en la paciente.En el anlisis retrospectivo, el ANCA positivo antimielo-peroxidasa en bajo ttulo del ao 2012 fue minimizado e interpretado en el contexto clnico como una mononeuri-tis mltiple asociada con la AR. Actualmente no hay du-das de que la vasculitis de pequeos vasos ANCA asocia-da la tiene desde hace 4 o 5 aos y que se le adjudica res-ponsabilidad en aquel episodio de mononeuritis mltiple.Por qu digo que no interpretamos, al menos los prime-ros das, sndrome pulmn-rin? Porque el compromi-so del rin y el compromiso del pulmn tienen velocida-des diferentes el compromiso renal as como la anemia es agudo o subagudo, y el compromiso pulmonar tiene por lo menos 5 aos de evolucin, la presentacin es diferen-te y se pueden explicar asociados a, por ejemplo, la esclero-sis sistmica en su forma difusa, y frente a las caractersti-cas tomogrfi cas, que no son las que tiene ahora, permiten asumir que se pudo haber tratado de una neumona inters-ticial no especfi ca.Por qu decimos que es un proceso crnico y no un sn-drome pulmn-rin actual? Porque la ausencia de vidrio esmerilado en las imgenes actuales, a diferencia de imge-nes de aos anteriores, hace pensar en evolutividad de una enfermedad crnica. Y lo otro es que no se puede minimi-zar el anticuerpo antisintetasa, porque si bien el PL-12 est en bajo ttulo, no debera estar presente, y adems los snto-mas pseudo-AR, y las manos de mecnico que desarroll la paciente pueden hacer pensar que estamos frente a una fi -brosis pulmonar asociada al sndrome antisintetasa. La pa-ciente evoluciona en un momento con expectoracin he-moptoica en el resumen no fi gura pero s en la evolucin del residente en la historia clnica cambiando el panora-ma. La expectoracin hemoptoica en ese contexto, nos hace considerar el sndrome pulmn-rin. De todos modos, este no nos cambiara la conducta de plasmafresis, bolos de ciclofosfamida y de metilprednisolona defi nida.El tercer punto a considerar en el contexto de deterioro de la funcin renal y anemia es la toxicidad renal por AINE. Considero que est presente en la paciente, y ms en un rin vulnerable por enfermedad renal crnica y clearan-ce de 38 ml/min en 24 horas. Entonces, pocas dosis de AINE pueden justifi car la toxicidad, y esta incluye desde la nefritis intersticial hasta el compromiso glomerular; aun-que creo que esto ya est a destiempo porque tenemos la histologa que habla de otra cosa. Tambin los AINE pue-den justifi car parte de la anemia microctica. Se confi rm en la endoscopia una gastritis antral, pudiendo pensarse que a la anemia de los trastornos crnicos se agreg ane-

Esclerodermia

Esclerosissistmica

Esclerodermia difusa Esclerodermia localizada (incluyendo

sndrome CREST) Sine scleroderma Sndrome de superposicin Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Esclerodermialocalizada

Tipo limitado Morfea (tipo placa) Morfea gluttata Atrofodermia de Pasini-Pierini

Tipogeneralizado

Esclerodrmia generalizada localizada

Morfea panesclerrtica incapacitante

Fascitis eosinoflica

Tipo lineal

Esclerodermia lineal localizada, en coup de sabre

Hemiatrofi a facial progresiva (sndrome de Parry-Romberg)

Tipo profundo Morfea profunda

Figura 7. Clasifi cacin de la esclerodermia.


mia ferropnica por AINE. No puedo explicar fcilmen-te la disnea progresiva de esfuerzo y la disnea paroxstica nocturna. Esta ltima es especfi ca de la insufi ciencia car-daca. Por historia, edad, gnero e hipertensin, pensamos en la insufi ciencia cardaca diastlica, que fue confi rmada en el ecocardiograma. En este momento debo plantear si parte del sndrome cardio-renal o cardio-anmico-renal de tipo 3, donde el rgano afectado es el rin primera-mente y compromete en forma bidireccional, podran ex-

plicar en parte la insufi ciencia cardaca, donde la hiperten-sin arterial por s sola no alcanza. Finalmente deberamos indicar la realizacin de una fstula arteriovenosa dado el riesgo de requerir hemodilisis crnica por el grado de fi l-trado glomerular, que se encuentra entre 15 y 20 ml/min/en 24 horas.

Mdica reumatloga, Victoria Collado: Me gustara ha-cer el relato desde el comienzo en el 2011. Primero hay que

Figura 8. Algoritmo de evaluacin en glomerulonefritis rpidamente progresiva.


Fracaso renal agudo-subagudo Proteinuria, hematuria, cilindros urinarios Riones de tamao normal Con/sin afectacin de otros rganos

Biopsia renal

Semilunas en > 50%de glomrulos

ANCA GNRP tipo 4

Descartar

Glomerulonefritis extracapilar

Anamnesis Exploracin fsica Exploraciones complementarias: hemograma, bioqumica, orina, ANCA, anti-MBG, comple-

mento, Ig, radiografa de trax, otras (crioglobulinas, ANA, anti-ADN, ASLO, marcadores tumorales, pruebas de ima-gen, citologas, broncoscopia)

Anti-MBG Depsitos lineales de lgG Todas las semilunas en el mismo

estadio evolutivo

GNRP tipo 1: Sin hemorragia pulmonar Enferrnedad de Goodpasture Asociada a nefropata

membranosa De novo en tasplante renal

Depsitos granulares de Ig y complemento

Puede haber proliferacin mesangial, endocapilar, depsitos subendoteliales y subepiteliales

Causa no identifi cada

GNRP tipo 2: Asociada a infecciones Aadida a otras glometulopatas primarias,

membranoproliferativa, lgA, fi brilar Asociada a enfermedades sistmicas: lupus, prpura de Schnlein-Henoch, artritis reumatoide, vascu-

litis, crioglubulinemia mixta tipo 1, tumores slidos, linfoma, hi-pertensin arterial acelerada, sndrome de Alport

Inmunofl uorescenda negativa Semilunas en distinta estadio

evolutivo, con necrosis fi brinoide Vasculitis Granulomas necrosantes

(granulomatosis de Wegener) Eosinfi los (Churg-Strauss)

GNRP idioptica

Anti-MBG y ANCA Inmunofl uorescencia negativa

o depsitos lineales

GNRP tipo 3: Panarteritis nodosa Sndrome de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener

NTA Glomerulonefritis aguda sin proliferacin

extracapilar Nefritis intersticial aguda inmunoalrgica SHU Ateroembolia Rin de mieloma Hipertensin acelerada

Induccin, continuar corticoides, ciclofosfamida, valorar plasmafresis

Mantenimiento: azatioprina o micofenolato, valorar dosis bajas de corticoides

Corticoides (bolos intravenosos y oral)

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfi los. GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresIva. Ig: inmunoglobulina. MBG: membrana basal glomerular. SHU: sndrome hemoltico urmico.

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decir que hay que tener cuidado con los criterios de clasifi -cacin, ya que no son criterios de diagnstico. Si tomramos en cuenta cada uno de los criterios de clasifi cacin de cada una de las enfermedades que se mencionan, los cumplira todos. Eso lo digo para entender la complejidad de evaluar pacientes reumatolgicos y seguirlos en el consultorio, y te-ner que ir adaptndose a los cambios que se van observan-do. En la paciente, en un principio, predominaron las ma-nifestaciones articulares, con artritis. Debuta con 13 articu-laciones infl amadas, y en el laboratorio observamos factor reumatoide a ttulos altos y FAN positivo. En ese contex-to se interpret el cuadro como artritis reumatoide (AR), con un anticuerpo anti-CCP negativo. Se sabe que el anti-CCP negativo no descarta una AR. Se inici el tratamien-to con lefl unomida, con buena evolucin inicial. En la evo-lucin agrega otros sntomas clnicos, como fenmeno de Raynaud muy severo con pitting scars o con lceras digita-les. Debi ser medicada con bloqueantes clcicos e inhibi-dores de fosfodiesterasas (sildenafi l), el cual no fue tolerado, y por discontinuacin de seguimiento no se inici bosen-tan. En el contexto del Raynaud fue que se pidi tambin el test de Lia, confi rmando un anti-esclero-70 positivo o to-poisomerasa I, que nos hizo pensar si, aparte de su proba-ble AR, tena esclerodermia sistmica. Hablar de difusa o li-mitada es difcil, porque nunca tuvo compromiso proximal en piel, aunque tambin es cierto que recibi inmunosupre-sores, como por ejemplo micofenolato que tiene alto poder antifi brtico, con lo cual no puedo determinar si, de no ha-ber tenido ese tratamiento, hubiera progresado el compro-miso cutneo y hubiramos podido catalogar a la esclero-dermia como difusa. Clnicamente tena todas las manifes-taciones para pensar en esclerodermia, como el compromi-so pulmonar, el Raynaud severo y los anticuerpos en sue-ro. En la evolucin se suman otras manifestaciones clni-cas como las manos de mecnico y una coloracin hiperpig-mentada en articulaciones metacarpianas y proximales de la mano, que en su momento nos gener dudas sobre si era el inicio del signo de Gottron o no. Esto fue descartado por la evolucin clnica. El compromiso del Raynaud junto con las manos de mecnico, el compromiso pulmonar, la artritis de pequeas articulaciones, llev a considerar la asociacin con una miopata infl amatoria. Se solicitaron anticuerpos de miositis, estando descripta la asociacin entre ANCA, esclerodermia y polimiositis. Si bien planteamos en un mo-mento el diagnstico de sndrome antisintetasa por la clni-ca y el anti-PL12, no creo que tenga esta enfermedad, por-que nunca tuvo aumento de enzimas musculares, y la biop-sia de nervio y msculo, no mostr histologa compatible. Creo que el compromiso pulmonar y el Raynaud se pueden justifi car por la esclerodermia. Present foot drop o cada del pie, interpretndose como una mononeuritis, por vasculi-tis asociada a AR. Esto es infrecuente, y tampoco era la pa-ciente con AR en la que hubisemos esperado una vasculi-tis como complicacin. Por qu? Suelen tener artritis erosi-va de larga evolucin, siendo ms frecuente en hombres. En este contexto se solicit ANCA P (anti-MPO) que result

positivo a ttulos bajos. Nos planteamos en ese momento la vasculitis asociada al ANCA, pero como se instaur el trata-miento inmunosupresor, consideramos que el mismo sera adecuado independientemente de su etiologa. En ningn momento del seguimiento hubo evidencia de compromiso de la funcin glomerular o de dao renal. Hay que remarcar que los pacientes con AR, hasta en un 12% tienen ANCA (+) y en los que hacen neuropata por vasculitis, el porcen-taje es del 50%, con lo cual tampoco se puede descartar que el ANCA pudiera estar relacionado con la AR. En ese mo-mento la paciente discontinu el seguimiento; estamos ha-blando del ao 2012. Desde ese ao hasta la actual interna-cin, discontinu el tratamiento inmunosupresor, reempla-zndolo por terapias alternativas. Estuvo muy bien pensar en crisis renal esclerodrmica y descartarla. Se plante la ne-cesidad de una biopsia renal como herramienta diagnsti-ca y para poder diferenciar las distintas patologas. Creo que es la forma de hacer un diagnstico de certeza y ms en la si-tuacin de superposicin clnica y serolgica de varias enfer-medades, y que cualquiera de ellas podra comprometer al rin. Es infrecuente el compromiso del rin en la AR, y si se presenta, generalmente es por amiloidosis secundaria o por drogas, y la lesin es de tipo membranoso o mesangial. El tratamiento se inici con bolos de ciclofosfamida y se de-cidi la plasmafresis para evitar el ingreso a dilisis crni-ca, dado que hay estudios que en esos casos justifi can su em-pleo. Para el mantenimiento se tuvo en cuenta el compro-miso pulmonar adems del renal. En conclusin, creo que el diagnstico de esta paciente es esclerodermia, vasculitis ANCA y AR. La asociacin entre esclerodermia y vasculi-tis ANCA es muy rara. Hay un estudio en el que se evalua-ron 2.200 pacientes con esclerodermia entre los que haba 35 pacientes con sntomas de vasculitis, pero de esos solo 8 tuvieron ANCA positivo, de los cuales 7 fueron MPO con esclerodermia limitada y 1 PR3 con esclerodermia di-fusa. Comento esto solo para sealar lo difcil que es esta-blecer un diagnstico cuando es tan infrecuente este tipo de asociacin. Estos pacientes tenan mucho ms compromiso pulmonar y glomerular que si hubiesen tenido esas patolo-gas en forma separada.

Mdico consultor, Jorge Hevia: Cules eran las articu-laciones que llevaron al diagnstico?

Victoria Collado: Tena metacarpofalngicas e interfa-lngicas proximales.

Jorge Hevia: Es decir que los distintos fenotipos, inde-pendientemente de los anticuerpos presentes, ocurrieron casi simultneamente.

Victoria Collado: Se iban superponiendo sntomas, por eso fue tan complejo el diagnstico, porque cumplan criterios clasifi catorios de varias enfermedades al mismo tiempo. Uno deca lo justifi ca la esclerodermia?, tam-bin lo justifi ca la miopata; pero no tiene enzimas y el


anticuerpo anti PL-12 fue positivo dbil. Repito, el peso del diagnstico debe ser clnico. No es habitual pedir un ANCA en una paciente con esclerodermia o artritis reumatoidea.

Jefe de Nefrologa, Enrique Dorado: Voy a mostrar en un grfi co cul ha sido la evolucin nefrolgica de la pa-ciente (Figura 9).En octubre del 2015, fecha de internacin, tena una crea-tinina de 4,2 mg%, frente a un valor previo de 1 mg%. Asociado a este deterioro grave de la funcin renal, tuvo como marcadores de dao renal proteinuria de 4 g/d y mi-crohematuria 4 cruces. Como ya fue comentado, la AR y la esclerosis sistmica no explicaban esta evolucin. No tuvo historia de vasculitis asociada a AR, ni historia que hicie-ra sospechar en amiloidosis secundaria. Tampoco recibi drogas que tuvieran toxicidad renal. Tena antecedentes de consumo de AINE reciente y en altas dosis, como conse-cuencia de dolor lumbar. Esta primera lectura inicial fue atractiva porque nos permiti explicar el deterioro agu-do de la funcin renal y la anemia. La presencia de pro-teinuria en rango nefrtico no es frecuente en GNRP. La acidez epigstrica referida en este contexto clnico nos lle-v a pensar en la posibilidad de compromiso gstrico por AINE, suspendindose el tratamiento antiinfl amatorio e inicindose el tratamiento con inhibidores de bomba de protones. La endoscopia digestiva alta realizada confi rm el diagnstico. La biopsia renal fue indicada, al no tener certeza sobre cul enfermedad inmune podra padecer, o si tena compromiso tubulointersticial agudo por drogas. La indicacin de iniciar el tratamiento emprico con corti-coides precozmente fue por el benefi cio potencial de este tratamiento, en este ltimo escenario. Finalmente se ter-mina haciendo la biopsia renal; previo a ella haba recibi-do metilprednisolona y ya contbamos con el informe de ANCA positivo. La biopsia renal mostr una glomerulo-nefritis con semilunas. La muestra fue muy representati-va, haba cerca de 39 glomrulos, tena un alto porcenta-je de esclerosis en estos glomrulos, cercano al 50%, sola-

mente tena 4 glomrulos normales y el resto, es decir los que no estaban esclerosados, tena semilunas en su mayo-ra de tipo epitelial. Haba poco dao tubulointersticial, y no haba lesiones vasculares. Pero, por supuesto, no era una biopsia alentadora, en el sentido de que sabemos que el pronstico est ntimamente ligado al porcentaje de glo-mrulos normales. El valor de corte con el cual uno parte para asumir el riesgo alto de ingreso a dilisis es contar con un porcentaje de glomrulos normales menor al 25%, y la paciente tena 4 de casi 40, con lo cual su situacin era al-tamente crtica desde el punto de vista histolgico. Por su-puesto, esto no implica no intentar recuperar o evitar re-vertir esta situacin, por eso se indic un tratamiento agre-sivo que resulta de la combinacin de los bolos que ya ha-ba recibido asocindolos a terapia de induccin con ciclo-fosfamida y plasmafresis que se realiz en 5 oportunida-des con reposicin de albmina.Qu cabe esperar? Si decimos que los principales marca-dores pronsticos son el dao histolgico y que, adems, la funcin renal basal tambin indica pronstico, uno es-perara desde el punto de vista del xito teraputico lograr la remisin y sta habitualmente se alcanza en un 90% de los casos en los primeros 6 meses de tratamiento. Se ini-ci el tratamiento de induccin con ciclofosfamida en no-viembre y luego de 6 meses empezamos el tratamiento de mantenimiento con azatioprina. El grfi co muestra la evolucin de la creatinina. Si partimos de su peor situa-cin bioqumica de creatinina de 4,8 mg%, ahora alcanza-mos un valor de 2,5 mg%. Esto debe alentarnos o hacer-nos pensar en que haya que insistir o modifi car el esquema de induccin actual? Y ah un poco debemos basarnos en cules son las defi niciones que uno aplica cuando trata una vasculitis asociada a ANCA.Remisin, en este caso, no implica curacin de la enferme-dad ni reversibilidad de todas las lesiones de rgano blan-co. Uno tiene que asumir que la remisin puede implicar la presencia de dao y para el caso de la nefropata, el mar-cador de remisin ms importante es la persistencia o no de un sedimento urinario activo. Por eso, en la defi nicin de remisin completa, el paciente debera tener sedimento inactivo o ausencia de hematuria y una funcin renal que no se hubiese deteriorado en relacin a la funcin renal previa al inicio del tratamiento; uno ni siquiera est pre-tendiendo normalizar la funcin renal. El valor de protei-nuria, que tambin se redujo partamos de que estaba en rango nefrtico, si bien no tuvo sndrome nefrtico, al-canz 0,3 g por da en el ltimo control, pero la proteinu-ria no se utiliza para asumir remisin parcial o completa y solamente estara indicando la posibilidad de dao secue-lar. Por lo tanto, nosotros lo deberamos considerar sola-mente como un dato de mejora y no pensar en cambiar el tratamiento. Desde el punto de vista terico, tenemos que decir que tuvo una remisin completa, tuvo una mejora de la funcin renal, que fue parcial, pero logramos prc-ticamente negativizar la hematuria. La remisin parcial es aquella en la cual persiste el sedimento nefrtico y la crea-

Figura 9. Evolucin nefrolgica de la paciente y la relacin con el tratamien-to instituido.


tinina puede estar normal o puede haber descendido leve-mente. Falta de respuesta se explica por la persistencia del sedimento urinario activo o empeoramiento de la funcin renal, tomando como tiempo de corte 3 a 6 meses. Si ese hubiese sido el caso, que no lo es, uno hubiese estado obli-gado a considerar modifi car la droga de induccin y ro-tar la ciclofosfamida por rituximab. Visto as, es alentador lo que le pas a la paciente, viendo, cuando repasemos la biopsia, la magnitud de las lesiones que tena. La Figura 9 muestra las dos etapas en que clasifi camos el tratamien-to, una de induccin y otra de mantenimiento, partiendo de vasculitis asociada a ANCA, que si bien uno habitual-mente las agrupa en una misma condicin, sabemos que no tienen la misma progresin. El curso de las vasculitis anti-PR3 es diferente, en el cual es mucho ms frecuente la recurrencia que en la anti-MPO. Igualmente se sabe que el riesgo de recurrencia sigue siendo alto para cualquiera de las dos, aunque diferente como se coment preceden-temente. Aproximadamente el 50% de los pacientes recu-rren en un intervalo de 5 aos y para algunos es del 30% a los 2 aos. La importancia de conocer el comportamien-to radica en que si uno sabe que va a tener un curso reci-divante, el tratamiento de mantenimiento debera prolon-garse ms tiempo para evitar que el paciente recaiga. El es-quema inicial, como est ac bien marcado, habitualmen-te es de ciclofosfamida asociada a corticoides. La ciclofos-famida es la droga de eleccin porque en un tratamiento adecuado, defi nido como dosis de acuerdo al peso, y en la medida que se pudiera respetar el nmero de bolos, la res-puesta suele ser del 90%. Solamente quedara la instancia de utilizar como induccin rituximab en aquellos pacien-tes que hubiesen tenido una dosis acumulativa de ciclofos-famida muy alta que nos hagan pensar que tienen alto ries-go de enfermedad neoplsica, en pacientes que tuviesen antecedentes de tumores de urotelio, en pacientes con leu-copenia, en pacientes en edad frtil que quieran tener hi-jos o pacientes que consideremos resistentes al tratamien-to con ciclofosfamida. Fuera de esas instancias, las guas en general no recomiendan inducir inicialmente con rituxi-mab si no hay estudios controlados de no inferioridad en cuanto al xito de esta induccin (Figura 10).El punto siguiente es por qu hicimos plasmafresis, que ac tambin fi gura como una alternativa adicional. El tema de plasmafresis genera cierta controversia porque hay po-cos estudios aleatorizados y hay muchos estudios observa-cionales con resultados positivos. La presencia de hemorra-gia alveolar no es un criterio adicional de plasmafresis. Es mucho ms pobre la evidencia de la plasmafresis en la he-morragia alveolar en la vasculitis asociada a ANCA, lo que uno habitualmente aplica es la extrapolacin de los resulta-dos que se encontraron cuando se la indic para la enferme-dad anti membrana basal glomerular; tambin es cierto que el argumento por el cual se indica plasmafresis cuando hay hemorragia alveolar se basa en que si es efectivo para la re-mocin de complejos o para remocin de anticuerpos pa-tgenos, en este caso el ANCA como mejor identifi cado,

tambin lo debera ser para recuperar la funcin pulmo-nar. Pero un poco a lo que iba es que el trabajo ms impor-tante en cuanto al xito de la plasmafresis comparndola con la metilprednisolona es el estudio MEPEX, que inclu-y pacientes con dao renal muy severo, tomando como va-lor de corte una creatinina inicial de 5,6 mg%. La paciente no lleg tener este valor, entonces, por qu la indicamos? Se pueden aplicar otros criterios de tratamiento, en un es-tudio randomizado pero con menor nmero de pacientes, se concluy que el dao grave o rpidamente progresivo de la funcin renal, o el valor de creatinina que alcance ms de 2,5 o 3 mg%, ya debera ser un argumento para poder indi-car plasmafresis y en eso nos hemos basado para hacerlo. Se est a la espera un estudio que actualmente se encuentra en la etapa de reclutamiento, que es el estudio PEXIVAS, que ha ampliado el margen de criterio de inclusin de pacientes con enfermedad renal incluyendo aquellos con fi ltrado me-nor de 50 ml/min, con lo cual tal vez se pueda dar el valor real a la plasmafresis. La otra pregunta que uno se plantea es qu estrategia de plasmafresis es la ms efectiva. Existen dos recursos tcnicos: en el Hospital se hace por centrifuga-cin, pero uno podra utilizar plasmafresis por fi ltracin. No est demostrado que un sistema sea mejor que el otro, con lo cual desde el punto de vista del resultado es lo mis-mo. No es muy claro el nmero de sesiones de plasmafresis que hay que realizar, en general vara entre 5 y 10. Tambin es variable el porcentaje o volumen de remocin de plasma, algunos proponen 60 ml/kg y otros ponen un valor de cor-te, independientemente de la superfi cie corporal, de 4 litros. Se observa que no est muy estandarizado, como tampoco lo est cul es el lquido de reposicin: plasma fresco conge-lado vs. albmina. En el caso nuestro se utiliz albmina, se indica plasma fresco congelado cuando existe una hemorra-gia activa o muchas veces despus de un procedimiento in-vasivo en el cual uno deba tener los factores de coagulacin con concentraciones adecuadas. La paciente no tuvo com-plicaciones hemorrgicas como para modifi car la reposicin con albmina. En relacin con la etapa de mantenimiento, nosotros optamos por azatioprina, que es la droga de elec-

Figura 10. Esquema teraputico de induccin y de mantenimiento en GRP. J Am Soc Nephrol 2015;26:2314-2327.


cin. Recin hace menos de una semana se alcanz la dosis esperada, considerando el recuento leucocitario para llegar a la dosis teraputica de 2 mg/kg, el tiempo de tratamien-to que esperamos mantener es de por lo menos 2 aos, al-gunos hablan de 18 meses consecutivos a los 6 meses de la induccin, pero veremos cmo se desarrolla. La indicacin de la fstula debe ser considerada, puesto que tiene un grado de fi ltrado glomerular limtrofe, y es conveniente que el mo-mento de ingreso a dilisis sea programado. Mientras espera ser evaluada por el cirujano vascular, debemos iniciar medi-das de proteccin de lechos venosos del brazo no dominan-te, para un futuro acceso vascular.

Jefa de Neumonologa, Patricia Aruj: Estoy de acuerdo en que el pulmn tiene dao crnico por una enfermedad sistmica. La esclerodermia es responsable del compromi-so intersticial, la AR del compromiso pleural, y la vascu-litis ANCA de la capilaritis, cuya expresin clnica fue la expectoracin hemoptoica. El compromiso intersticial no tuvo repercusin funcional en los aos de seguimiento y el tratamiento indicado por la mononeuritis, pudo haber-la benefi ciado en el compromiso pulmonar secundario a la esclerodermia. En el derrame pleural se observ un 40% de eosinfi los, que me resulta difcil explicarlos. Con ms del 10% se llama derrame pleural eosinoflico, y pueden ser debidos a frmacos, al compromiso pleural por la AR, como tambin a la tuberculosis. El servicio est de acuer-do con el tratamiento de induccin y de mantenimiento planteado.

Pablo Lavorato: Me pareci interesante la asociacin de esclerodermia con vasculitis ANCA. Encontramos algu-nos reportes con clnica compatible con una GRP que la biopsia confi rm. Lo que se discuta en uno de esos art-culos son las diferentes formas de expresin renal en los pacientes con esclerodermia. Dentro de estas la ms fre-cuente es la crisis renal esclerodrmica, siendo en el 10 u 11% crisis renales crnicas normotensivas. Ac es donde se planteaba la discusin de no catalogar tanto a los pa-cientes por los valores tensionales sino ms bien por la cl-nica y por los valores de ANCA y otros anticuerpos. Esto es porque en muchos de los pacientes en los cuales se en-contr ANCA P (+) y despus por biopsia se confi rma-ron semilunas, los valores tensionales fueron variables; al-gunos tenan valores tensionales hipertensivos y otros nor-motensivos. Coincido en que no tuvo una crisis renal es-clerodrmica, y refuerzo que desde un inicio se plante la biopsia solo en base al cuadro clnico, y que esta permiti-ra diferenciar entre la crisis renal esclerodrmica y la vas-culitis ANCA P.

Jorge Hevia: Es interesante la concomitancia de fen-menos autoinmunes tanto de los fenotipos clnicos bas-tante definidos y de los autoanticuerpos. Con esto uno podra cambiarle el ttulo. En vez de llamarlo sndrome de superposicin, si bien es cierto que hay una superpo-

sicin de esos tipos, los autores ms adelantados de al-guna manera lo llamaran un sndrome de autoinmu-nidad mltiple, y si bien parece un juego literario, en realidad va mucho ms all, sobre todo en la interpre-tacin de fenmenos correspondientes a la fisiopatolo-ga de estas enfermedades. El sndrome de autoinmu-nidad mltiple el primero de los cuales fue el sndro-me de Smith (asociacin entre Hashimoto y Addison), descripto en 1926, se define como la simultaneidad de 3 o ms enfermedades autoinmunes de la categora de-finida en un mismo individuo o en un grupo familiar determinado. Esto lleva a resaltar la permanente y muy importante correlacin entre 3 factores que son los que determinan el gatillo autoinmune. La estructura gen-tica de un determinado individuo, ya sea por genes del sistema HLA y no-HLA, y todo lo que corresponde a la epigentica, que es la interaccin entre el individuo y su futura gentica a travs de cambios en la actividad de un gen que no modifica la secuencia del ADN, en-tre estos la metilacin del ADN y la acetilacin de his-tonas. Estos son mecanismos que pueden darse por dis-tintos hechos, desde fumar, tomar una droga o haber estado expuesto en Chernobyl, y cmo esto puede cam-biar la respuesta inmune, desde una respuesta toleran-te hasta una respuesta inmunognica. Yo siempre insis-to en un artculo de la Dra. Melissa Arbuckle, publicado el 16 de octubre de 2013, en The New England Journal of Medicine, cuyo editorial era Los autoanticuerpos es-tn ah antes que ustedes lo esperen. Esta doctora, que trabajaba en el ejrcito de los Estados Unidos, en de-terminado momento tuvo 130 pacientes con diagns-tico categrico de lupus eritematoso sistmico y como all guardan 30 millones de muestras fue a buscar des-de cundo estos pacientes tenan autoanticuerpos. Encontr que 115, o sea el 88%, tenan anticuerpos desde por lo menos 9,4 aos antes de que se estableciera el diagnstico clnico, y entonces los estratific: los que eran ms viejos de 3 aos, los que aparecan entre el ter-cer ao y el ao antes y los aparecan en el ltimo ao del diagnstico clnico. Vieron que los ms viejos eran FAN siempre estn, anti-Ro, anti-La, antifosfolpi-dos; despus empezaba a aparecer el anti-ADN, pero de tipo IgM y no IgG, que es el patognico, y recin en los ltimos meses antes de la definicin clnica aparecan el anti-RNP y el anti-Sm. Insisto en el sndrome autoin-munidad mltiple. En otra terminologa, si en lugar de todos juntos van apareciendo a travs del tiempo to-dos recordamos aquella paciente brasilea que empez con un lupus y termin con anatoma patolgica de es-clerodermia, por los cambios que iba teniendo algu-nos lo llamaran autoinmunidad calidoscpica.

Dr. Leonardo Paz. Diagnstico antomo patolgico:Glomerulonefritis proliferativa extracapilar difusa y necro-sante focal y glomerulonefritis crescntica pauci-inmune.Anatoma patolgica, Dra. Silvia Rausch: La paciente


contaba con biopsias previas en nuestro registro. En ju-nio de 2012 se remiti una biopsia de arteria temporal de 1,5 cm de longitud que presentaba luz permeable, elsti-ca, indemne, leve fi brosis subintimal y focos de calcifi ca-cin de la media, sin lesiones infl amatorias, con cambios atribuibles al envejecimiento. Al mes siguiente se le rea-liz biopsia de msculo y nervio perifrico. La de ms-culo era normal. La biopsia del nervio presentaba en ar-teriolas y arterias pequeas lesiones epineurales crni-cas, consistentes en engrosamiento fi broso con oblitera-cin de las luces arteriales y recanalizacin, y presencia de un infi ltrado infl amatorio predominantemente linfo-citario, perivascular y en menor medida permeando las paredes vasculares. No se encontraron lesiones activas tales como necrosis fi brinoide, fragmentacin o polvi-llo de los ncleos. Se interpret como una arteritis o vas-culitis reparada. El estudio citolgico del lquido del de-rrame pleural (octubre de 2015) fue negativo para clu-las neoplsicas, contena escasas clulas, principalmente linfocitos y escasos neutrfi los y eosinfi los. En el mis-mo mes se le realiz una endoscopia digestiva alta que evidenci una gastritis crnica activa con extensa meta-plasia intestinal, mientras que se descartaron atrofi a ve-llositaria u otras lesiones en el duodeno. En cuanto a la biopsia renal, se proces material para tcnica de inmu-nofl uorescencia directa y microscopia ptica. En esta l-tima se contabilizaron hasta 39 glomrulos en los dife-rentes niveles de corte, los que en su mayora estaban se-veramente daados. nicamente 4 glomrulos se encon-traban preservados con morfologa habitual, 14 presen-taban esclerosis global mientras que los restantes tenan

lesiones proliferativas extracapilares, en 17 conformando semilunas epiteliales y en 4 semilunas fi brosas. Algunos glomrulos presentaban lesiones de necrosis fi brinoide asociada, de tipo focal y segmentaria. No se encontraron otras lesiones glomerulares, rasgo morfolgico til en el diagnstico diferencial entre las vasculitis asociadas a ANCA y otras glomerulopatas que en su evolucin pue-den cursar con semilunas. A pesar del severo dao glo-merular, el grado de atrofi a tubular y fi brosis intersticial que se vio en la muestra fue leve. Haba cilindros hemti-cos y proteicos y gotas PAS + de reabsorcin proteica en clulas epiteliales glomerulares y tubulares. El intersticio contena un moderado infi ltrado infl amatorio a predo-minio linfocitario. No se reconocieron signos de nefri-tis tubulointersticial. Las arteriolas presentaban hialino-sis parietal y las arterias leve fi brosis subintimal. No se vio vasculitis ni lesiones granulomatosas, tampoco lesio-nes de tipo microangiopata trombtica (presentes en la crisis esclerodrmica). El estudio de inmunofl uorescen-cia directa revel positividad leve para IgM (+/++++) mientras que el resto de los marcadores fueron negativos (IgA, IgG, C3, Kappa y Lambda). Por lo tanto el diag-nstico fue consistente con una glomerulonefritis pro-liferativa extracapilar difusa y necrosante focal pauci-in-mune asociada a ANCA, de tipo mixto de acuerdo con la clasifi cacin histopatolgica de las glomerulonefritis asociadas a ANCA de Berden (Figura 11).

1. Berden AE, Ferrario F, Hagen EC, et al. Histopathologic classifi cation of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010 Oct;21(10):1628-36.

Figura 11. Semilunas epiteliales. A. PAS 400. B. Metenamina de plata 400.

A B


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EditorialEl Editorial ser solicitado por el Comit a un experto acerca de temas de inters actual.

Artculos OriginalesDeben describir totalmente, pero lo ms concisamente posible, los re-sultados de una investigacin clnica o de laboratorio que sea original. Todos los autores deben haber contribuido en grado sufi ciente como para responsabilizarse pblicamente del artculo.El texto incluir Resumen, Abstract, Introduccin, Material y mto-dos, Resultados, Discusin, Conclusin y Referencias; pueden agre-garse Tablas/Grfi cos/Fotos.Se considera aceptable una longitud inferior a 10 pginas. En los ar-tculos largos se pueden agregar subttulos para hacer ms clara su lectura.

Referencias. Las referencias debern numerarse consecutivamente se-gn el orden de aparicin en el texto. En el texto deben fi gurar como nmeros arbigos entre parntesis. El formato debe respetarse segn la National Library of Medicine de Washington. Las abreviaturas de las publicaciones debern realizarse segn las utilizadas por el Index Medicus. La lista puede hallarse en http://www.nlm.nih.gov/. No se aceptarn como referencias las comunicaciones personales (pueden aclararse en el texto), ni citas a resmenes que no fi guren en actas de la respectiva actividad cientfi ca.

Ejemplos: (para la lista de autores que superen el nmero de seis, se de-ben listar los primeros seis y agregar "et al.").

Formato para artculos:Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl IP, Ivanov E, et al. Childhood Leukaemia in Europe aft er Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12.Formato para libros:Ringsven MD, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed, Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.Formato para captulos:Philhps SJ, Wishnant JP. Hypertension and stroke. En: Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management, Laragh JH, Brenner BM, editores. 2nd ed, New York: Raven Press; 1995, p. 465-78.

Comunicaciones breves e Informes de casosCasos interesantes por su rareza o comunicaciones cientfi cas breves se considerarn para esta seccin. Estos artculos deben contar con un t-tulo corto, no exceder las tres pginas y una tabla o fi gura. No debern contar con ms de 10 referencias que sean relevantes. No requiere re-sumen. Se deben enviar tres copias y la carta de cesin de los derechos de propiedad intelectual.

Cartas al EditorCartas cortas referidas a artculos publicados recientemente en la re-vista Geriatra Clnica y otros aspectos de particular inters para la es-pecialidad sern evaluados por el Consejo Editorial. Tendrn un pe-queo ttulo, sern precedidas por el encabezado "Sr. Editor:" y deben contar con menos de 500 palabras, incluidos datos breves en forma-to de tabla. Contarn con un mximo de 5 referencias bibliogrfi cas. Se deben enviar tres copias y la carta de cesin de los derechos de pro-piedad intelectual. Si la carta es aceptada, en todos los casos el Consejo Editorial enviar copia de la carta al autor del artculo referido, dando oportunidad en el mismo nmero de edicin de la carta, de contestar o comentar la consulta

geriatria clinica revista 20160809 -...

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