geriatria

Enfermedad RenalCeleste Alejandría Muñoz Álvarez

601UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERREROGERIATRIA.

ENFERMEDAD RENAL 1

ENFERMEDAD RENALEpidemiología

Ha habido un incremento en la prevalencia de la enfermedad renal conforme amena la edad como consecuencia de las comorbilidades como lo son los paros cardiacos, hipertensión, diabetes, ateroesclerosis e insuficiencia cardiaca.Actualmente 20 por ciento de las personas mayores de 65 años que viven en los Estados Unidos sufren de cierto grado de fallo renal y el 60 por ciento de los pacientes con enfermedad renal terminal tienen más de 65 años.Los hombres y las mujeres son afectados igualmente.El fallo renal agudo tiene prevalencia en los pacientes geriátricos, más del 60 por ciento tienen más de 70 años. Las causas más frecuentes del fallo renal son: necrosis tubular, azotemia, insuficiencia renal crónica y obstrucción en las vías urinarias.La verdadera incidencia de la enfermedad glomerular es desconocida por temor del riesgo y la morbilidad asociada a la biopsia renal.El incremento de los pacientes geriátricos que necesitan transplante ha llevado a reconsiderar la prevalencia de los pacientes con glomerulonefritis.Estudios revelan que la prevalencia de síndrome nefrítico es mayor en pacientes geriátricos en todos los países. Aproximadamente 18 por ciento de los casos nuevos son pacientes mayores de 60 años, la incidencia puede ser mayor pero muchos pacientes no son referidos para una biopsia renal.Má del 40 por ciento de los pacientes con enfermedad renal terminal tienen la nefropatía diabética como causa de la enfermedad renal.

ENFERMEDAD RENAL CELESTE A. MUÑOZ ÁLVAREZ 2

La frecuencia de hipertensión renovascular es también desconocida , pero la incidencia de estenosis arterial aumenta con la edad. Diversos estudios de autopsias muestran que de personas mayores de 70 años el 62 por ciento tenían una severa enfermedad arterial renal.Una incidencia alta de estenosis arterial renal en pacientes normotensos ha sido mostrada en diversos estudios de cohorte.En un estudio de pacientes mayores de 50 años, 69 por ciento de pacientes con hipertensión y 35 por ciento sin hipertensión presentaban ateroesclerosis renal.

Insuficiencia Renal AgudaDefinición.La insuficiencia renal aguda es definida como el deterioro de la función renal, suficiente para causar retención de nitrógeno. Los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren en el riñón del paciente geriátrico, las comorbilidades, la medicación excesiva, y la uropatía obstructiva contribuyen a la insuficiencia renal aguda en la vejez.

Presentación Clínica.La azotemia prerenal o la insuficiencia renal aguda como resultado de la contracción del líquido extracelular es la causa principal de insuficiencia renal aguda en pacientes geriátricos.El reducido flujo sanguíneo y la filtración glomerular asociados con la vejez lleva a un estado reversible de insuficiencia renal aguda.Los fármacos asociados a IRA son los AINES , Bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 tipo1 (ARBs) IECA.La IRA asociada a IECA y ARBs puede suceder en pacientes con estenosis arterial renal y en pacientes sin ella.La IRA asociada a AINES es más frecuente en pacientes mayores que en la población en general, debido a los comorbilidades asociadas a la disminución del volumen intravascular efectivo. En esta condición el riñón depende de


prostaglandinas para mantener la riego sanguíneo. La pérdida de este mecanismo de regulación llega a IRA.Las causas parenquimales de la IRA son la necrosis tubular aguda, necrosis intersticial aguda, glomerulonefritis y enfermedad renovascular. La causa más común de biopsias para insuficiencia renal intrínseca es la glomerulonefritis aguda.Las embiolias de colesterol son otra importante causa de IRA en los pacientes mayores. Los cristales de colesterol pueden esperares de las placas ateroescleróticas durante procedimientos intraaórticos, o espontáneamente y pueden causar obstrucción de las pequeñas arterias renales. La insuficiencia renal obstructiva es otra causa muy significante de la IRA en estos pacientes y puede ocurrir en 5 por ciento de los pacientes con IRA.

Las causas más comunes de obstrucción en la población geriátrica son: carcinoma prismático, hipertrofia prostática benigna, neoplasias retroperitoneales, carcinoma de la vejiga, cervix, ovarios o recto, vejiga neurogénica debido a diabetes, etc.El diagnóstico temprano es importante para el pronóstico que depende del tiempo que se mantuvo obstruido el riñón.

Diagnóstico.una historia clínica con especial atención en la potencial nefrotoxicidad por drogas, obstrucción, es fundamental establecer el diagnostico de IRA.La exploración física en los mayores puede ser muy difícil, pero la hipotensión postural está presente en estados de depleciòn del volumen.El uso de concentraciones de sodio urinario o de la fracción de excreción de sodio pueden ser marcadores diferenciales para a azotemia prerenal aguda. Los pacientes mayores tienen una


disminución en la habilidad de concentrar la orina, o de responder a cambios en el sodio y el agua circulatorios.El ultrasonido es el procedimiento de elección para el diagnóstico de obstrucción, piedras, masas renales, y para determinar el tamaño renal.La tomografía computarizada se reserva para los casos en que los riñones no se pueden visualizar.Las infracciones para biopsia renal en pacientes amores con IRA son: oliguria, vasculitis, glomerulonefritis progresiva, anuria en ausencia de obstrucción. La edad no es contraindicación de biopsia renal.

Tratamiento.Debe de seguir los mismos principios que en la población general.Mantenimiento del volumen intravascular para mantener el flujo renal.Monitoreo hemodinámico en pacientes críticos con catéter izquierdo para medir la presión pulmonar capilar.Los medicamentos para la IRA debe de ser ajustados para el grado de insuficiencia y debe de ser instituida la dieta de sodio, potasio y proteínas.un catéter Foley debe de ser puesto y reemplazado según los requerimientos para cada paciente.La diálisis debe de ser establecida según el volumen y el estado católico del paciente,La restricción alimentaria de sodio , potasio y proteínas muestran ventajas en los pacientes con IRA.

Pronóstico.La mortalidad es alta. Para los pacientes críticos, la mortalidad es de 60 por ciento.Los pacientes mayores tienen menos reserva renal que los jóvenes y son propensos a IRA. Como consecuencia los pacientes mayores tienen peor pronóstico que los pacientes


jóvenes. Aunque la edad por sí sola no debe de ser factor discriminante para las decisiones terapéuticas en los pacientes geriátricos.

Enfermedad Glomerular.Debido al uso del ultrasonido para la biopsia guiada, así como la mejora del tamaño de la aguja de biopsia, el éxito en obtener una muestra diagnóstica que provea información ha aumento más de un 90 por ciento.


Recientes estudios han demostrado que la h clasificación histopatológica y la clasificación clínica de la glomerulonefritis es comparable con la de los pacientes jóvenes.Basado en las observaciones, el diagnóstico y la terapéutica tienen que ser similares a las que se usan con los pacientes jóvenes.

Presentación clínica.Los pacientes con glomerulonefritis demostrada por biopsia presentan: Síndrome nefrótico, caracterizado por proteinuria y tendencia a edema, hipertensión, fallo renal y hiperlipidemia.Glomerulonefritis Aguda o síndrome nefrítico agudo caracterizado por hematuria, proteinuria, disminución en el filtrado glomerular, retención de fluídos y sal, hipertensión y ocasionalmente oliguria.Glomerulonefritis rápidamente progresiva, cuyos signos clínicos son la pérdida de la función renal y holoturia.Glomerulonefritis crónica, caracterizada por insuficiencia renal crónica acompañada de proteinuria, hematuria e hipertensión.Anormalidades urinarias con pocos síntomas.

La glomerulonefritis aguda y la glomerulonefritis rápidamente progresiva,Estas dos entidades clínicas se presentan en la IRA en los pacientes mayores. Los hallazgos glomerulares son similares en los pacientes jóvenes y adultos.Con la edad la membrana basal se engruesa lo que provoca un decremento en el área de filtración lo que lleva a un aumento de filtración.Estos cambios llevaban a los glomerulos a ser más propensos para el depósito de complejos inmunitarios que dañan el glomerulo.


La glomerulonefritis post infecciosa está presente en 6-9 por ciento de las biopsias de los pacientes geriátricos con IRA.Las características clínicas son similares a la de los pacientes jóvenes, pero en los adultos mayores hay hipertensión, azotemia, enfermedad renal terminal.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.La presentación clínica del la IRC es el resultado del daño irreversible del parénquima renal en personas de la tercera edad. La terapia del reemplazo renal para paciente geriatricos ha sido lo más común en la última década. la selección del tipo de reemplazo renal para pacientes geriátricos debe ser individualizada y requiere evaluación de puntos tanto medicos como psicosociales que puedan afectar al paciente. El hecho que la expectativa de vida en estos pacientes sea menor no debe justificar la privación de estos recursos para los adultos mayores. Estos pacientes tienen múltiples opciones de tratamiento: centro de hemodiálisis, diálisis peritoneal, transplante renal.La consulta con el nefrólogo es indispensable para orientar con las ventajas y desventajas de cada procedimiento.

HEMODIALISIS.La hemodialisis es el tratamiento de elección para los pacientes geriátricos. Los rangos de supervivencia y rehabilitación son aceptables en estos pacientes a pesar de las condiciones medicas y psicosociales.El riesgo de muerte en los pacientes incrementa con la edad y con las enfermedades coexistentes. Entre ellas la diabetes y enfermedades cardiovasculares.La principal causa de muerte es infarto al miocardio,paro cardiaco y sepsis.


No hay grande diferencia entre las muertes de pacientes adultos entre las muertes ocurridas en pacientes de edad mayor.El abandono de la terapia ha sido reportado como la principal causa de muerte en pacientes mayores de 70 años. otros factores importantes asociados con la decisión del abandono han sido la malnutrición, cancer y la insatisfacción en la calidad de vida.La morbilidad en estos paciente se debe a la hipertensión, enfermedades cardiovsculares, enfermedad coronaria, o hipertrofia del ventrículo izquierdo. Estudios han reportado una mejor satisfacción con la vida comparado con personas de edades menores.Es importante remarcar que los métodos de hemodialisis han mejorada mucho en los últimos años debido al desarrollo de nuevas tecnologías lo que lleva a una terapia más corta, con menos stress cardiovascular y una mejor calidad de vida para los pacientes de todas las edades.


geriatria

Documents