Geriatría

Geria tría

Geriatría

TEMA l. ASISTENCIA GERIÁ TRICA 1

TEMA 2. PACIENTE ANCIANO Y PACIENTE GERIÁTRICO 1

TEMA 3. VALORACiÓN GERIÁ TRICA GLOBAL. 23.1 . Evaluación biomédica 3

3.2. Valoración de la situación funcionaL 3

3.3. Valoración de la función cognitiva .43.4. Valoración de la función afectiva 5

3.5. Valoración de la situación social. 6

TEMA 4. SíNDROME CONFUSIONAl AGUDO 7

4. I . Etiología 74.2. Cuadro clínico 8

4.3. Diagnóstico 84.4. Diagnóstico diferencial 84.5. Tratamiento 8

TEMA 5. INCONTI N ENCIA URINARIA 9

5. I . Mecanismos fisiopatológicos 9

5.2. Etiología I O

5.3. Tipos de incontinencia 105.4. Diagnóstico 1I5.5. Tratamiento 12

TEMA 6. INESTABiliDAD Y CAíDAS 12

6.1. Causas 12

6.2. Complicaciones I 3

6.3. Evaluación del riesgo de caídas 136.4. Tratamiento 14

TEMA 7. SíNDROME DE INMOViliDAD 14

7. I . Etiología 14

7.2. Complicaciones 14

7.3. Diagnóstico 15. 7.4. Tratamiento 15

TEMA 8. ÚlCERAS POR PRESiÓN ..................................•...................................................... 15

8. 1. Concepto 15

8.2. Factores de riesgo 15

8.3. Escalas de valoración y prevención 158.4. Estadificación 15

8.5. Localización : 16

8.6. Tratamiento de las úlceras por presión 16

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TEMA 9. ESTREÑ IMI ENTO I 6

9.1. Concepto 16

9.2. Fisiopatología 169.3. Etiología 17

9.4. Diagnóstico I 7

9.5. Complicaciones I 79.6. Tratamiento 17

9.7. Colon catártico (síndrome asociado al abuso de laxantes) 18

TEMA 10.NUTRICiÓN EN EL ANCIANO 18

10.1. Requerimientos nutricionales y recomendaciones dietéticas 1810.2. Valoración del estado nutricional en el anciano 1810.3. Tratamiento 20

TEMA 11.DEPRESiÓN EN EL ANCIANO 22

1l. l. Epidemiología 2211.2. Clínica 22

I I .3. Diagnóstico 22

I I .4 Curso y evolución 2311.5. Tratamiento 23

TEMA 12.DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO 2412. I . Definición 24

12.2. Epidemiología 2412.3. Evaluación del deterioro cognitivo 2412.4 Enfermedad de Alzheimer 25

12.5. Demencia vascular 26

12.6. Demencia por cuerpos de Lewy 27

12.7. Demencia frontotemporal. 27

12.8. Otros tipos de demencia 27

12.9. Diagnóstico diferencial de la demencia 2712.10. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 28

12.11. Tratamiento de otros tipos de demencia 28

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TEMA 1. ASISTENCIA GERIAíR~~.

La Asistencia Geriátrica se define como "el conjunto de nivelesasistenciales que, desde un punto de vista sanitario y social, debegarantizar la calidad de vida de los ancianos de un área sectorizada,proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situacionesde enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan". Laorganización general de la asistencia geriátrica debe ser integral,con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales(ver tabla 1).

En España, en el año 1993, se publicó el "Plan GerontológicoNacional", por parte del Ministerio de Asuntos Sociales, y las "Basespara la Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a lasPersonas Mayores", por el 1NSALUD. En 1996, el propio Ministe­rio de Sanidad y Consumo publicó los "Criterios de Ordenaciónde Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores"como documento complementario de los dos anteriores. Estosdocumentos ofrecen un modelo de desarrollo de la especialidad eintentan sacar el máximo partido, a través sobre todo de programasde evaluación geriátrica, de los recursos existentes tanto en materiasanitaria como social. Otros documentos importantes son las "Re­comendaciones del Consejo de Europa" (1985), las de la "AsambleaMundial del Envejecimiento 1y II" (Viena 1982 y Madrid 2002) y lasde la propia Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986),en las cuales se insiste en que la organización de la asistencia ge-riátrica debe ser integral. .

Tabla I.Niv~,Ies de asistencia geriátrica.

Atención sanitaria:

- Asistencia primaria.- Asistencia hospitalaria:

Unidades de hospitalización.Hospitales de día.Programas de atención domiciliaria.

Atención social:Cuidados en la comunidad.Cuidados domiciliarios.Cuidados residenciales.

Coordinación sociosanitaria:

- Unidad de valoración geriátrica.- Unidades de hospitalización.

Unidad de agudos.Unidad de media estancia.

Unidad de larga estancia.Unidad de psicogeriatría.

- Hospital de día.- Unidad de atención geriátrica domiciliaria.

TEMA 2. PACIENTE ANCIANO Y PA-cIENTEGERIÁ TRICO.

Es importante destacar que paciente anciano y paciente geriátricono son conceptos sinónimos. El primero hace alusión de formaexclusiva a la edad. En el segundo, la edad no es el único ni, tal vez,el fundamental determinante para definir el concepto. En este caso,deben tenerse en cuenta aspectos como la pluripatología, la presen­cia de incapacidades físicas y/ o psíquicas y los posibles problemassociales asociados.

De forma genérica e independientemente de su edad, los an-cianos se clasifican en uno de los siguientes grupos:

Anciano sano, es aquel que no padece enfermedad crónica, niningún grado de problemática funcional, ni social.Anciano enfermo, aquel que se encuentra afectado de unapatología crónica, sin ser anciano de riesgo. De forma transito­ria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados porenfermedades agudas.Anciano en situación de riesgo, es aquel que presenta uno o másde los siguientes factores: patología crónica invalidante, habersido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado ensu domicilio, vivir solo, tener más de 80 años (aunque algunosautores consideran tener más de 85 años), padecer una situaciónde pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo fami-

liar cercano, haber perdido recientemente a su pareja (situaciónde duelo inferior a un año) y/o tener una enfermedad en faseterminal (ver tablas 2,3 Y4 en la página siguiente).

,;.¡:.~ ::;,._=. ========:::=gg;;¡:;==-=_.';,::.==========~=~ .."',Tabla 2. Criterios de Barber.

1. ¿Vive solo/a?2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda?3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?5. ¿Le impide su salud salir a la calle?6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan

valerse por sí mismo?7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores ha­

bituales?

8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oyemal?

9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?

Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugiere si­tuación de riesgo.

Tabla 3. Criterios de laOMS.

1. Edad avanzada (la OMS propone que se considerena los mayores de 85 años. Pero en la actualidad la tendenciaes que se seleccionen a las personas de más de 80).

2. Vivir solo/a.3. Viudedad reciente (último año).

4. Hospitalización en los últimos tres meses.5. Polimedicado (más de 5 fármacos).6. Patología crónica invalidante (física o psíquica).7. Presencia de problemas sociales con incidencia para

la salud.

La presencia de "uno" o más de los 7 criterios será suficiente paraconsiderar a persona mayor frágil o de alto riesgo.

La situación de estar en riesgo debe considerarse con relacióna un alto grado de vulnerabilidad biopsicosocial, que puede deter­minar la institucionalización y/o una pérdida de la independenciadel anciano. En esta situación, no todos los factores presentan elmismo peso específico, si bien una gran parte de estos guardanrelación entre sí. La soledad determina por sí misma una situaciónde riesgo bajo en sujetos independientes y menores de 75 años, peroes de alto riesgo en los mayores de 75 años o en ancianos con algúngrado de incapacidad. La misma consideración debe aplicarse alsexo femenino, que algunos autores consideran factor de riesgo apartir de los 80 años. La coexistencia de diversos factores de riesgoaumenta la intensidad del mismo. La expresión máxima de un ancia­no en situación de riesgo es aquel que cumple con las característicasde ser "personas mayores de 75 años, con varias enfermedades enevolución, que tienden a la cronicidad e invalidez, y con deterioromental y/o problemática social asociada".

El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas pecu­liaridades clínicas y la relevancia de sus complicaciones merecenespecial atención. Son los grandes síndromes geriátricos que secaracterizan por: una alta incidencia y prevalencia en el anciano;pueden estar originados por múltiples y variadas etiologías; con­dicionan un deterioro funcional en el paciente.

El deterioro funcional que producen estos síndromes podráser tratado siempre y cuando sean reconocidos. En aquellas situa­ciones en las que no exista un tratamiento efectivo, la utilizaciónde distintos servicios sanitarios, la adaptación del ambiente y eladecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrán evitarla aparición de incapacidades. Los síndromes geriátricos más impor­tantes son: síndrome confusional o delirium, incontinencia, inesta­

bilidad y caídas, inmovilidad y úlceras por presión, estreñimiento,malnutrición, depresión y demencia. Aunque estas alteraciones sepueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, en generalson más frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizadosen residencias.

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MANUAL CTO 6a Ed.

Persona mayor sana• Aquella mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica.

El objetivo es la promoción de la salud y la prevención.

Persona mayor enferma• Aquella mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no inva­

lidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo.

Anciano frágil o de alto riesgo• Aquella persona mayor de 80 años o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las siguientes condiciones:

- Vivirsolo.- Viudedad reciente (menos de un año).- Cambio de domicilio (menos de un año).- Ingreso hospitalario (menos de un año).- Enfermedad terminal.- Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes.- Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVAcon secuelas, IAM,ICCreciente (menos de 6 meses), enfermedad de

Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia.- Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño, aseo, etc.- Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación.- Toma de más de3 fármaco s, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos.- Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV).- Depresión.- Situación económica precaria o insuficiente.

Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y lo colabo­ración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos.

Anciano geriátrico• Sería el que cumple 3 ó mas de los siguientes requisitos:

- Edad superior a los 75 años.- Presencia de pluripatología relevante.- Elproceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.- Existe patología mental acompañante o predominante.- Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud.

El objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponenel 30-35% de los ingresos en el hospital.

TEMA -3. VALORAgÓN CiERIÁTRICA GLOBAL~

La valoración geriátrica global (VGG) o Comprensive GeriatricAssessment (CGA) es un instrumento diagnóstico-terapéuticoconsistente en la valoración de los problemas biológicos, menta­les, funcionales y sociales de las personas mayores, para conseguirun plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de losrecursos. La VGG, junto a la atención continuada y el trabajo enequipo multidisciplinar, forman el trípode sobre el que se sostienela atención geriátrica de los ancianos frágiles.

Sus objetivos son proporcionar las bases para prognimas asisten­ciales interdisciplinares, hallar y estudiar problemas psicosocialesy de salud no diagnosticados previamente, estratificar el riesgo defutura morbilidad, desarrollar medidas preventivas apropiadas ycrear programas terapéuticos para evitar la incapacidad y fomentarla independencia, reducir el uso innecesario de recursos asistencia­les y,por último, aumentar los años de vida activa y agradable.

La VGGpermite encontrar la mayoría de los problemas de sa­lud, funcionales, mentales y sociales en un individuo dado y, comoconsecuencia, permiten iniciar una serie de medidas terapéuticasglobales para manejar dichos problemas. La eficacia de la valora­ción geriátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastadaen la disminución de la mortalidad, de los ingres9s hospitalarios,de la institucionalización definitiva y de la mejora de la situaciónfuncional (ver tabla 5).

LaVGGse basa en la realización de una valoración profunda delas siguientes áreas (ver tabla 6 en la página siguiente):

Biológica: valora el estado de cada sistema del organismo, susdéficits y capacidades potenciales. Recoge, además, los medi­camentos que consume habitualmente el paciente.Funcional: valora el grado de dependencia en la realización delas actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.Mental: valora la situación cognitiva de la persona medianteuna entrevista estructurada.

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Beneficios hallados en múltiples ensayos clínicos aleatorizados.• Disminución de las tasas de ingresos en residencias de an-

cianos.• Disminución del uso de medicación.• Disminución de los costes anuales de asistencia médica.• Disminución de las tasas de mortalidad.• Mejora en la precisión diagnóstica.• Mejora de la capacidad funcional.

Beneficios hallados con menos frecuencia.• Disminución del uso de servicios hospitalarios.• Disminución del uso de los servicios de urgencias.• Disminución de las tasas de mortalidad a corto plazo.• Mejora de la satisfacción del paciente.• Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas ex­

ternas.• Mejora de las prácticas de prescripción de fármacos.

Beneficios a largo plazo identificados a los dos años.• Menos estancias permanentes en residencias de ancianos.• Mejora de la supervivencia sin ninguna disminución de la

calidad de vida.• Aumento de la capacidad funcional independiente.

Psicoafectiva: evalúa la situación anímica mediante entrevista,con la utilización de diferentes escalas para evaluar el estadoafectivo, incluye la valoración del impacto de los problemas desalud en la vida del anciano y las preferencias sobre los trata­mientos.Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructuraly percibido por el anciano, de apoyo social no familiar y de apo-

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Datos biomédicos

• Diagnósticos médicos actuales y pasados, señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del pacientey sobre su esperanza de vida.

• Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parámetros antropométricos y bioquímicos).• Medicamentos utilizados, incluyendo la duración de su utilización y su efectos secundarios o reacciones adversas.• Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina).

Datos funcionales

• Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas (alimentación, baño, vestido ...).- Índice de Katz.- Índice de Barthel.

• Capacidad para realizar AVD instrumental es (cuidado de la casa, compras, medicamentos, dinero ...).- Escala de Lawton y Brodie.

• Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales, culturales, lúdicas ...).• Trastornos de la marcha, caídas.• Función perceptiva, incluyendo audición, visión, habla.

Datos mentales

• Función cognitiva, utilizando alguna prueba para la detección precoz del deterioro de la memoria y otras funciones superiores:- Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein.- Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo.- Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeiffer.- Set -Test de Isaacs.

- Test del dibujo del reloj de Shulman.- Test del informador (TIN).- Test de Hodkinson.- Escala de demencia de Blessed.

• Función afectiva, incluyendo búsqueda de depresión, ansiedad, paranoia o alucinaciones, y el tipo de personalidad:- Escala geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage.- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).- Escala de ansiedad de Taylor.- Escala de ansiedad de Hamilton.

- Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton.- Escala de ansiedad de Zung.- Inventario de depresión de Beck.

- Test de screening del trastorno por so matización de Othmer y de Souza.• Capacidad de adaptación.

Datos sociales

Capacidad de relación social, incluyendo existencia y relación de pareja, relación con la familia y amigos, existencia de algún con­fidente, aceptación de la ayuda.Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de soporte organizado, entorno social.Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitariosNecesidades percibidas- Cuestionario OARS-MFAQ.- Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC.- Cuestionario de Apgar -Familiar (Smikstein).- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.

Escala de valores

Incluyendo directrices para el caso de incapacidad.

yo social formal. Para algunos autores, la valoración geriátricadebe incluir el examen por un profesional de las condicionesdel domicilio. En los apartados siguientes se detallan junto altexto algunos de los muchos cuestionarios e índices empleadosen la valoración geriátrica.

3.1. Evaluación biomédica.

Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica generaly de la exploración física, pero es deseable disponer de un modeloprotocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir losdiagnósticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos,indicando su duración y su posible impacto sobre la capacidadfuncional, los datos nutricionales, así como una completa historiafarmacológica.

Es imprescindible un profundo conocimiento de los cambiosnormales relacionados con el envejecimiento para poder compren­der los hallazgos: aparecen cambios en la configuración general del

cuerpo (pérdida de la estatura, redistribución del tejido adiposo,pérdida de masa muscular, pérdida del contenido total de agua ...),se producen modificaciones en la pared arterial (con modificacionesen la capacidad de aportar sangre a los distintos tejidos, apariciónde arteriosclerosis, depósitos de calcio, pérdida de las propiedadeselásticas ...), cambios en la respuesta de los distinto receptores (baro­rreceptores, hormonales, nerviosos ...), modificaciones en el sistemade regulación hidroelectrolítica y el sistema inmunológico.

3.2. Valoración de la situación funcional.

La dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria(AVD) básicas e instrumentales es uno de los mejores indicadoresdel estado de salud, predictor de morbimortalidad y de consumode recursos asistenciales de cualquier naturaleza.

Dentro de la valoración funcional, debemos destacar las activida­des de la vida diaria básicas (AVDB), las actividades de la vida diariainstrumentales (AVDI) y la movilidad. La valoración de la función

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física debe realizarse de forma conjunta yjerarquizada, entendiendoque los sujetos que tienen deterioro de lasAVDbásicas deben presen­tar deterioro de las instrumentales, dado que estas últimas precisande una integración neurosensorial más compleja. Una evaluacióncorrecta identifica áreas deficitarias, que no son evidentes con la eva­1uación tradicional, de modo que, dentro de la valoración funcional,será importante detectar de forma temprana aquellos déficits que sonpredictores de incapacidad (p.e.las dificultades leves-moderadas enla movilidad, expresadas como incapacidad para andar recorridoscortos, actúan como predictoras de las caídas y del deterioro en otrasAVDinstrumentales), dado que identificar la causa de esta limitaciónserá imprescindible para su tratamiento.

Las AVDbásicas son aquellas que engloban las capacidadesde auto cuidado más elementales de la función física; son las últi­mas en perderse (la pérdida se produce de forma habitualmenteordenada e inversa a su adquisición en la infancia) y las primerasen recuperarse después de un deterioro funcional. Su valoraciónes extremadamente importante en los ancianos incluidos en pro­gramas de visita domiciliaria, así como en aquellos instituciona­lizados, hospitalizados o en proceso de rehabilitación. Cuandoel déficit funcional del anciano es muy alto, estas escalas no sonsensibles a pequeños cambios en la evolución, por lo que deberíanser completadas con descripciones específicas de las funciones quese modifican. Una escala ampliamente utilizada para su valoraciónes el índice de Katz (ver tabla 7), que valora de forma dicotómicalas funciones, de forma que clasifica a las personas en 8 categoríassegún su grado de dependencia. La escala de Barthel (ver tabla 8en la página siguiente) y la escala de auto cuidado de Kenny, sontambién escalas que valoran la dependencia en la realización de lasAVDbásicas y su principal aplicación se encuentra en los centrosde rehabilitación.

Las AVDinstrumental es son actÍ\idades más complejas y, porconsiguiente, la incapacidad suele ser más precoz, constituyéndosecon frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro dela persona. Su valoración puede ser más difícil, en la medida quese trata de actividades para las que no es raro recurrir a la ayuda deterceras personas. La escala más utilizada e.sla de Lawton y Brodydel Philadelphia Geriatric Center (ver tabla 11 en la página 8).

Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda queello requiere, en España existe una escala global de incapacidad,desarrollada en el Hospital de Cruz Roja, ampliamente utilizada(ver tabla 9), que valora de O (normal) a 5 (incapacidad absoluta)la situación del anciano. Otra escala frecuentemente utilizada es laFunctional Ambulation Classification (FAC).

3.3. Valoración de la función cognitiva.

Llamamos función cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de reali­zar funciones intelectuales de forma suficiente para permitir el papelsocial normal del individuo. La alteración de la función cognitivaconstituye un síndrome que necesita una cuidadosa evaluacióndiagnóstica etiológica y una actitud terapéutica, si es posible, delas causas subyacentes.

La valoración de la función cognitiva se puede llevar a cabodesde dos puntos de vista: general, o de cribado, y especializado. Laevaluación de cribado es un tipo de evaluación breve, que permiteinferir la posible existencia o no de un deterioro cognitivo. Elvalorfundamental de esta valoración general es su capacidad de detectardeterioros en su fase precoz (que es precisamente aquella en la quemayor éxito puede esperarse de cualquier intervención terapéutica)y discernir ésta de la involución normal o de otros procesos que sele asemejen (pseudodemencia). Dentro de los diferentes test, uno

El índice de independencia en Actividades de la Vida Diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional del ancia­no en el baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentación. En esta tabla se muestran definiciones específicas de ladependencia e independencia funcional.

A. Independencia en las seis actividades.B. Independencia en todas excepto una de estas actividades.C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad.D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad.E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad.F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad.G. Dependencia en las seis actividades.

OTRA.Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E, o F.

Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basaen su estado actual y no en su capacidad. Un anciano que rehusa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque seacapaz.

Baño (ducha b baño).• Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero.• Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo.Vestido.

• Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarselos zapatos.

• Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido.Ir al servicio.

• Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Limpia los órganos de excremento (puedemanejar su propio orinal, aunque sólo por la noche). Puede o no utilizar apoyo mecánico.

• Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio.Traslado..• Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico.• Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos.Continencia.

• Independencia: control vientre y vejiga.• Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de

orinales.Alimentación .• Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar

el pan, se excluyen de la evaluación).• Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda.

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de los más sencillos es el de Pfeifer (ver tabla 10), que tiene sólo diezpreguntas (el test de Hodkinson, muy parecido al anterior, requiereuna aceptable agudeza visual, por cuanto se pide al paciente quereconozca dos personalidades públicas por fotografías). Tambiénse utiliza ampliamente el Mini Examen Cognoscitivo desarrolladopor Folstein (ver tabla 12 en la página 9). Ambos son muy sencillosde utilizar, rápidos y moderadamente sensibles en la detección deldeterioro cognitivo. Ninguno es capaz de detectar deterioros muyincipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivelcultural previo muy alto o muy bajo.

~

~

F: .•••. _~ , •• :\Mt.'''~.~~

TotalnNecesita ayuda para cortar carne, pan, etc.

5

Dependiente

O

Independiente. Entra y sale solo del baño

5

Dependiente

O

Independiente. Capaz de ponerse y

10quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatosNecesita ayuda

5

Dependiente

O

Independiente para lavarse la cara, las

5manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

Dependiente

O

Continente

10

Ocasionalmente algún episodio de

5

incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativasIncontinente

O

Continente o es capaz de cuidarse de la

10sonda

Ocasionalmente, máximo un episodio de

I5incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar de la sonda

Incontinente

O

Independiente para ir al WC, quitarse y

10ponerse la ropa

Necesita ayuda para ir al WC, pero se

I5limpia solo

Dependiente

O

Independiente para ir del sillón a la cama

15

Mínima ayuda física o supervisión

10

Gran ayuda pero es capaz de mantenerse

5sentado sin ayuda

Dependiente

O

Independiente, camina solo 50 metros

15

Necesita ayuda física o supervisión para

10caminar 50m

Independiente en silla de ruedas sin ayuda

5

Dependieñte

O

Independiente para subir y bajar escaleras

10

Necesita ayuda física o supervisión

5

Dependiente

O

La escala de Cruz Roja tiene también un índice mental o cognitivo,ampliamente utilizado (ver tabla 9). Otro test frecuentemente utilizadoes el Set -test de Isaacs, que mide la fluidez verbal de tipo categorial, alsolicitar al sujeto que cite hasta un máximo de diez respuestas de cada

uno de los siguientes ítems: colores, animales, frutas y ciudades. Eltest del reloj de Shulman se basa en cómo el paciente dibuja un reloj,es de extraordinaria facilidad en cuanto a su realización, pero con elinconveniente de la subjetividad en cuanto a la interpretación. La escalade demencia de Blessed no sólo valora el deterioro cognitivo, sino queaporta en una de sus subescalas una evaluación conductual.

Grados de incapacidad físicaO. Totalmente normal.

l. Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con algunadificultad.

2. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria.Deambula con la ayuda de un bastón o similar.

3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria: Deambula condificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional.

4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria.Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas.Incontinente habitual.

5. Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesitacuidados continuos de enfermería.

Grados de incapacidad psíquica.O. Totalmente normal.

l. Algunas "rarezas", ligeros trastornos de desorientación en eltiempo. Se puede hablar con él sin dificultad.

2. Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, perono perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvidealguna cosa. Trastonos de carácter, sobre todo si se le disgusta.Incontinencia ocasional.

3. Desorientación. Imposible mantener una conversación lógi­ca. Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hacecosas que no parecen explicables, a veces o a temporadas.Frecuente incontinencia.

4. Desorientación. Claras alteraciones mentales que la familiao el médico han etiquetado ya de demencia. Incontinenciahabitual o total.

5. Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc.Vida vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.

1. ¿Cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)?2. ¿Qué día de la semana es hoy?3. ¿Cuál es el nombre de este sitio?4. ¿Cuál es su número de teléfono?

4a. (si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas?5. ¿Qué edad tiene?6. ¿Dónde nació?7. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno?8. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno?9. Dígame el primer apellido de su madre.10.Reste de 3 en 3 desde 20.

Cada error suma un punto, 5 o más puntos sugieren deteriorocognitivo.

La evaluación especializada analiza de forma pormenorizada lasdistintas funciones cognoscitivas a fin de establecer un perfil neu­ropsicológico del paciente, que será complementario al diagnóstico,permitirá determinar las funciones alteradas y grado de deterioro,determinar su repercusión en las actividades de la vida diaria a nivelpersonal y sociofamiliar y trazar de este modo un plan terapéutico.Utiliza baterías extensas de valoración global o pruebas específicasaltamente sensibles a alteración de funciones concretas.

3.4. Valoración de la función afectiva.

La evaluación afectiva encuentra problemas particulares en losancianos, que tienden a negar sus sentimientos de depresión oansiedad y a presentar con mayor frecuencia molestias somáticas.

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A. Capacidad para usar el teléfono:

1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc 12. Marca unos cuantos números bien conocidos 13. Contesta el teléfono, pero no marca 14. No usa el teléfono en absoluto O

B. Ir de compras:

1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 12. Compra con independencia cosas pequeñas O3. Necesita compañía para realizar cualquier compra O4. Completamente incapaz de ir de compras O

C. Preparación de la comida:

1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 12. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes O3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda O4. Necesita que se le prepare y sirva la comida O

D. Cuidar la casa:

1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) 12. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 13. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 14. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa O5. No participa en ninguna tarea doméstica O

E. Lavado de ropa:1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 12. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc 13. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado O

F. Medio de transporte:

1.Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 12. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos 13. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 14. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros O5. No viaja en absoluto O

G. Responsabilidad sobre la medicación:

1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 12. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a horas separadas O3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación O

H. Capacidad de utilizar el dinero:

1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recogey conoce sus ingresos 1

2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 13. Incapaz de manejar dinero O

Puntuación (De un máximo de 8)

Esta evaluación es importante por la frecuencia con que se alteray por sus efectos sobre las distintas áreas funcionales. Existen muypocas escalas que exploren sentimientos positivos, como la alegríao la capacidad de adaptación, dado que la mayoría buscan sóloalteraciones negativas de la función afectiva.

Depresión: es imprescindible realizar una evaluación clínicadetallada, que nunca podrá ser sustituida por un cuestionariobreve, aunque éstos serán útiles en la detección y como ayudaen el diagnóstico de los estados depresivos. Especialmente con­cebida para evaluar el estado afectivo de los pacientes ancianos,encontramos la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage(tabla 14en la página siguiente), que suele usarse en el screeninggeneral del enfermo geriátrico y en el diagnóstico diferencial dela pseudodemencia por depresión, aunque ante una demenciaestablecida sus resultados no son fiables.Ansiedad: es un problema frecuente en el paciente anciano, tantoaislada como asociada a un trastorno depresivo, por lo que el gra­do de ansiedad debería valorarse expresamente en cada paciente.Existen diversas escalas para medir el grado de ansiedad (escalade depresión y ansiedad de Goldberg), pero ninguna se ha popu-

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larizado lo suficiente como para recomendar su uso de manerarutinaria, dado que el diagnóstico sintomático es relativamentesencillo a través del interrogatorio habitual.

3.5. Valoración de la situación social.

La evaluación de la situación social es fundamental no sólo paradecidir la futura ubicación física del paciente y la necesidad decuidados institucionales, sino también porque condiciona buenaparte de las decisiones terapéuticas.

No es frecuente el uso de escalas específicas. Las preguntasdirectas (p.e. ¿tiene alguien a quien recurrir en caso de necesidad?)pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, enel interrogatorio, algunos aspectos resultan de especial interés parael cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materialesde que dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relacionesfamiliares (existencia de cuidador principal), las actividades socialesque el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada)que recibe. Será importante también analizar la carga que impone elcuidado del anciano sobre el núcleo familiar.

Geriatría

Nombre y apellidos Edad Ocupación .

Escolaridad Examinado por ··············· ..······..··········· ..·········· .

"Dígame el día Fecha Mes Estación Año " (5)"Dígame donde estamos Plan ta Ciudad Provincia Nación " (5)

Fijación."Repita estas tres palabras: peseta-caballa-manzana" (Repetidas hasta que las aprenda) (3)

Concentración y cálculo."Si tiene 30 pts y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando?. (5)"Repita estos números: 5-9-2" (hasta que los aprenda) "Ahora hacia atrás" (3)

Memoria."¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?" (3)

Lenguaje y construcción.Mostrar un bolígrafo" ¿Qué es esto?" repetido con el reloj · · · · (2)

"Repita esta frase": "En un trigal había 5 perros" (1)

"Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?" "¿Qué son un perro y un gato?" (2)

"Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa" (3)

"Lea esto y haga lo que dice", CIERRE LOS OJOS · · ·(1)

"Escriba una frase" (1)

"Copie este dibujo" [J=J 1]

* (un punto por cada respuesta correcta)

PUNTUACIÓN TOTAL (35)

Nivel de conciencia: alerta, obnuvilación, estupor, coma

*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita0-5 Normal 6-9 Depresión leve 10 ó más Depresión establecida

el envejecimiento, así como a la mayor frecuencia de enfermedadesy al mayor uso de fármacos predisponentes.

La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV; 1994) ha establecido criterios y termi­

nologías estrictos (ver tabla 15 en la página siguiente).

NONONONONONONONONONO

SISISISISISISISISISI

• Set test de Isaacs

- <27: deterioro cognitivo.

• Test del informador (versión corta de 17 items):

- <57: deterioro cognitivo.

• SPMSQ de Pfeiffer (10):

- Estudios superiores <6: deterioro cognitivo.Con estudios primarios <5: deterioro cognitivo.

- Sin estudios primarios <4. Deterioro cognitivo.

• MEC de Lobo (35):

<65 a ~ <27: deterioro cognitivo.- >65 a ~ <24: deterioro cognitivo.- Analfabetos: ~ <18: deterioro cognitivo.

• Barthel:

- <20: dependencia total.- 20-35: dependencia grave.- 40-55: dependencia moderada.- >60: dependencia leve.- 100: independiente.

• MMSE de Folstein (30):

- <24: deterioro cognitivo.

4.1. Etiología.

La incidencia del síndrc1me confusional agudo o "delirium" aumentade forma progresiva con la edad. En el paciente anciano, aparece conmás frecuencia, debido a los cambios fisiológicos relacionados con

La fisiopatología del delirium no es bien conocida. En la mayoría de loscasos, las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente, sinembargo, los principales factores precipitantes en el anciano son:

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MANUAL CTO 6Q Ed.

Tabla 15. Delirium (criterios de DS••..•hlV).

,Criterio A: Capacidad reducida para mantener la atención aestímulos externos y para prestar atención a otrosnuevos estímulos.

Criterio B: Alteraciones de las funciones cognoscitivas (deterio­ro de la memoria, desorientación o alteraciones dellenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones,alucinaciones) .

Criterio C: Comienzo de la clínica de forma aguda y cursofluctuante.

Criterio D: Demostración a través de la historia clínica, de laexploración física y de las pruebas de laboratoriode que esta alteración está causada por:a) Una enfermedad médica sistémica.b) Una intoxicación por alguna sustancia o como

efecto secundario a ésta.c) Síndrome de abstinencia a una sustancia.d) Por factores múltiples.

l. Patología orgánica cerebral: hematoma subdural crónico, tumo­res intracraneales y accidente cerebro-vascular isquémico (conmayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante yen el área presilviana). Los cuadros de demencia predisponenal anciano a presentar este proceso.

2. Procesos sistémicos: encontramos con más frecuencia insufi­ciencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, arritmias, procesosinfecciosos, trastornos metabólicos, deshidratación, insuficien­cia renal, impactación fecal y malnutrición.

Enlospacientesdeedadavanzada,sehanidentiticadocuatrofactores de riesgo principales: infección urinaria, hipoalbumi­nemia, proteinuria y leucocitosis; la existencia de uno o más deestos factores debe alertar al médico acerca de la alta probabi­lidad de cuadro confusional.

Lasalteracionesmetabólicashidroelectrolíticas,lahipoxiay la hipoperfusión cerebral también son causas que puedenfacilitar la aparición de un síndrome confusional agudo, que sino son diagnosticadas y tratadas, pueden quedar encubiertasen el seno del cuadro de agitación. Asimismo, enfermedadesendocrinas, como la diabetes mal controlada o los trastornostiroideos, y los antecedentes quirúrgicos, especialmente en loscasos de fractura de cadera, son frecuentes desencadenantesde cuadros confusionales.

3. Fármacos: la principal causa de cuadro confusional son losefectos secundarios de los fármacos, especialmente aquellosque presentan actividad anticolinérgica.

• Psicofármacos: benzodiacepinas, neurolépticos, antidepre-sivos tricíclicos.

• Analgésicos: opiáceos, salicilatos.• Antihistamínicos: ranitidina, difenhidramina.• Antiarrítmicos: atropina, digoxina,procainamida, propranolol.• Antihipertensivos: metildopa, reserpina.• Antiparkinsonianos: L-dopa.

Loscuadrosconfusionalesdebidosadeprivadónfannacológi­ca son frecuentes y se caracterizan por su comienzo brusco yaparecer típicamente a los 2-3 días de la retirada del fármaco.

4. Factores ambientales: cambios en la ubicación y privacionessensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el an­ciano. Entre los factores ambientales estresantes, se incluyen unentorno familiar perturbado, el aislamiento social, los trastornosdel sueño, etc.

4.2. Cuadro clínico.

Lossíntomas aparecen característicamente de forma brusca y con uncurso clínico fluctuante, se produce una alteración de las funcionescognitivas, de la memoria y de la atención, así como del pensamientoy la percepción. Éstas, junto con desorientación, exaltación o reduc-

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ción de la actividad psicomotora y trastornos del ciclo sueño-vigilia,constituyen las manifestaciones principales. Puede acompañarse depródromos, entre los que destacan: pensamiento alterado, pérdidade atención, de memoria y alteración del sueño.

La señal característica del delirium es la falta de atención, queserá identificada por la incapacidad del paciente para repetir nú­meros o bien para reconocer letras. Además, es frecuente encontraranomalías en la percepción con alteraciones en la interpretaciónde estímulos sensoriales, pudiendo aparecer desde ilusiones hastaalucinaciones, con mayor frecuencia visuales, e ideas paranoidespobremente sistematizadas. También podremos observar alteracio­nes del lenguaje, que irán desde la presencia de parafrasias hastaun lenguaje ilógico e incoherente.

En función del grado de actividad psicomotora, encontramostres variantes clínicas diferentes:a) Tipo hiperactivo-hiperalerta, en el que encontramos al paciente

inquieto y agitado.b) Tipo hipoactivo-hipoalerta, el paciente se encuentra letárgico.c) Tipo mixto, con un comportamiento impredecible.

4.3. Diagnóstico.

Eldiagnóstico es fundamentalmente clínico. Se realizará una cuida­dosa historia clínica, dado que se trata de una manifestación ines­pecífica, se procederá a una amplia búsqueda causal para descartarlas situaciones desencadenantes y exploración física (taquicardia,trastornos de la regulación autónoma, temblor, mioclonía, etc). Loshallazgos derivados de la historia clínica y del examen físico deter­minarán las investigaciones complementarias necesarias.

• Exploraciones complementarias básicas.- Hemorragia, VSGy coagulación.- Bioquímica con ionograma, glucemia, creatinina, función

hepática.- Gasometría arterial.- Sistemático y sedimento de orina.- Electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen.

• Exploraciones complementarias avanzadas.- TACo RM cerebral.- Niveles de fármacos y tóxicos.- Análisis de líquido cefalorraquídeo.- Electroencefalograma.

4.4. Diagnóstico diferencial.

En el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan comodelirio, deben estar incluidos la demencia, la depresión, los estadospsicóticos y la ansiedad (ver tabla 18 en la página siguiente).

La alteración intelectual que se observa en las demencias puedeser intermitente, pero no suele ser aguda ni tampoco reversible (vertabla 19 en la página siguiente).

4.5. Tratamiento.

Tratamiento etiológico: de los factores desencadenantes.Tratamiento sintomático: es importante un ambiente tranquiloy de apoyo, permitiendo la presencia de familiares o cuidadoresfácilmente reconocibles, evitando el ruido en exceso, los cam­bios de habitación o del personal (que debe estar correctamentepreparado para el manejo de estas situaciones).

Puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos si existiese agi­tación acusada o alucinaciones. Se recomienda iniciar el tratamientocon dosis bajas, que se aumentarán si no se obtienen los efectos de­seados y no se desarrollan efectos tóxicos. El haloperidol, en dosisbajas, tanto por vía oral, intramuscular o subcutáneo, suele ofreceruna buena respuesta, aunque su uso ha de limitarse a pocos días(por sus efectos extrapiramidales). En la actualidad, los antipsicóticosatípicos (risperidona, olanzapina ... ), con menos efectos secundarios,se presentan como una alternativa para estos pacientes.

Geriatría

Fluctuantes, poco sistematizadas

Variable (aumentada, disminuida o concambios predecibles)

A menudo incoherente, lento o rápido

Desorganizado o incoherente

Corta

Agudo

Fluctuante, periodos de lucidez duranteel día

Alterada

Turbio, alterado y cambiante

Alterada, duración llamativamente corta

Persistentes y sistematizadas

Cambia de hipo actividad ahiperactividad (en la depresión agitada)

Normal, lento o rápido

Empobrecido y lento

Variable

Agudo

Estable

Intacta

Normal

Puede estar alterada

Predominantemente auditivas

Fijas y extrañas

Variable según el tipo

Variable

Variable

Variable

Agudo(si bien en ocasiones podremos

encontrar una fase de pródromos)

Estable

Intacta

Normal

Selectivamente alterada

El empleo de benzodiacepinas no está recomendado, dado que,con frecuencia, pueden provocar mayor agitación y agravar el cua­dro confusional. Sin embargo, serán los fármacos de elección en elcaso de que la privación de éstas sea la etiología del delirium.

Tabla I~. Criterios,.de~l:-:Iam par.:-el diagnóstico diferencialentre deliriun'l y demencia.

~~~~~*,~~;;'7~~..;,,~>;:c·;r,~:-;·'~~f;¡'··;7· "~:"'","¡:;;'f':~:: ~\':: :~=~¡:;:'~'~~if:~::::~~~1"''>';;::_ ~ ,,~Dehrtum $."}.t$" *"t f'iá'f.>~ J/"'~,,"c,> ~Demencla.,* ' o\; .;,-.¡!fj ,<,,~f$~~~~~~~~~ ~B~~~",~\;;"~~~~.&i_1.a~~Wi~~~~

Comienzo preciso, brusco,Comienzo gradual que no se puede

con fecha identificablefechar con exactitud

Enfermedad aguda, por loEnfermedad crónica, que progresa degeneral de días a semanas, raramente más de 1 mes

forma característica durante años

Por lo general reversible, a

Por lo general irreversible,

menudo completamente

a menudo después de

transcurridos meses o añosDesorientación en la fase tardía de laDesorientación precoz

enfermedad, a menudo después detranscurridos meses o años.

Variabilidad de momento aMucho más estable de un día paramomento, de hora a hora, durante todo el día

otro (a menos que aparezca delirium)

Alteraciones fisiológicas

Cambios fisiológicosdestacadas

menos llamativos

Nivel de consciencia turbio,

La consciencia no se obnubila hasta

alterado y cambiante

la fase terminal

Duración de la atención

La duración de la atención no estállamativamente corta

reducida de forma característica

Alteración del sueño-vigilia,

Alteración del ciclo sueño-vigilia concon variaciones de

inversión día-noche,hora en hora

sin variaciones horarias

Marcados cambios

Alteraciones psicomotoraspsicomotores

característicamente tardías

(hiperactivo o hipoactivo)(a menos que aparezca depresión)

TEMA 5. ,INCON"tINENCIA URINARIA.

Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca.un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Tieneuna elevada prevalencia y una gran repercusión sobre la calidad devida del anciano, siendo además un motivo frecuente de instituciona­lización (sin embargo, el índice de consulta médica por este problemaen muy bajo, próximo sólo a 1/3 de los ancianos que la padecen).

Su prevalencia varía en relación con el sexo, la situación funcio­nal, la comorbilidad y el nivel asistencia!. De este modo encontra­mos incontinencia urinaria en e123% de las ancianas que viven enla comunidad (14% en varones), 35% de los ancianos hospitalizadosy entre 30 y 95% en el ámbito residencial.

5.1 . Mecanismos fisiopatológicos.

El tracto urinario inferior (T.U.l.) está constituido por una cavidadde composición muscular (vejiga), cuya función es la de almacenarla orina, y por un conducto de drenaje (uretra) (ver figura 1).

Figura l. Estructuras vesicales.

Vejiga: presenta una forma variable, dependiendo de la cantidadde orina que contenga, y podrá almacenar unos 300 mI de orinasin que se incremente manifiestamente la presión intravesical, ysin que la necesidad del vaciamiento sea percibida. El cuerpo dela vejiga está formado por músculo liso (detrusor), la elasticidadde sus fibras musculares lisas le permiten la adaptación al conte­nido, si bien con la edad, así como con determinadas patologías(fundamentalmente la obstrucción), se incrementa el númerode fibras de colágeno que reducen así esta adaptabilidad .Uretra: también es un elemento distensible, aunque en mc:normedida que la vejiga, y su longitud varia en función del sexo.El mecanismo esfinteriano se lleva a cabo por los músculos,ligamentos y fascias del suelo pélvico, si bien el esfínter externo

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MANUAL CTO 6° Ed.

Consumo de fármacos: en realidad, parece que pudieran con­dicionar más un empeoramiento que no la propia aparición deincontinencia. En la tabla 21, se indican los principales gruposfarmacológicos implicados en la aparición de incontinencia ysu mecanismo de acción.

Patología asociada:l. Los antecedentes personales: la cirugía pélvica previa (ci­

rugía prostática, intervenciones ginecológicas) o la historiaginecológica (partos traumáticos, elevado número de ges­taciones).

2. Los problemas médicos activos: patología del tracto urinarioinferior (prostatismo, bacteriuria asintomática, infecciones,retención urinaria), patología intestinal (impactación fecal,incontinencia fecal), patología neurológica (deterioro cog­nitivo, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia normo­tensiva, enfermedad de Parkinson, tumores, neuropatíasperiféricas y/o autonómicas, enfermedad medular), pa­tología osteoarticular (artritis, artrosis, fractura de cadera,aplastamiento s vertebrales), insuficiencia cardíaca, diabetesmellitus, disminución de la visión.

~'~t1>~~dr"'rr ~'-~~7i"~~r-~--<;';"7";';- •. - .;:-=~~=- =,CO~'''';~ ""''j!'~ t'-~~~'$'Mecamsmos¡lmp'hcados o'¡" .- 1" ,.~ .~A~ ~""~~~~~bo..""~ •••.••••·,"""""'""",,~~.....!_,,,,,:...c~~,"-~~.. - •.-_.~Diuréticos

Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional

Hipnóticos,

Sedación, inmovilidad, delirium, efectosbenzodiacepinas

anticolinérgicos

Neurolépticos

Sedación, efectos extrapiramidales,

inmovilidad, delirium, efectos anticolinérgicosAntidepresivos

Sedación, efectos anticolinérgicos

Antagonistas del

Retención urinariacalcio

Anticolinérgicos

Retención urinaria,

impactación fecal, deliriumOpiáceos

Retención urinaria, impactación fecal,

delirium, sedaciónBloqueantes alfa-

Relajación ureteraladrenérgicosBloqueantes beta-

Retención urinariaadrenérgicos

Alcohol

Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional,

sedación, inmovilidad, delirium

(formado por músculo estriado, con control voluntario) es el másimportante en relación con el mantenimiento de la continenciaurinaria. El esfínter interno (constituido por musculatura lisa)corresponde al cuello vesical, su acción no es consciente ypermite el llenado vesical.

El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema ner­vioso autónomo y por el somático. Esta inervación va a actuar deforma sinérgica, modulada por centros encefálico s y medulares.El músculo liso detrusor se contrae mediante la estimulación de

nervios parasimpáticos que van de S2 a S4 de la médula espinal.Los mecanismos de los esfínteres de la uretra incluyen el músculoliso proximal (que se contrae con la estimulación simpática de losespinales que van de Tll a L2) y el músculo estriado distal (que secontrae mediante la estimulación somática colinérgica de la médulade S2 a S4). En el sistema nervioso central, los lóbulos parietales y eltálamo, reciben los estímulos aferentes del detrusor, mientras quelos lóbulos frontales y los ganglio s basales inhiben la evacuación, yel centro de micción pontino integra todo esto en una evacuacióncompleta y socialmente adecuada. De esta forma, cuando la vejigaalcanza su capacidad fisiológica de distensión, se percibe el deseomiccional y, si el sujeto considera que es el lugar y momento ade­cuados, ese estímulo produce una respuesta motora hasta la vejigapara contraer el detrusor (Ach-Rs muscarínicos), permitiéndose larelajación de la musculatura del suelo pélvico (Ach), y acto segui­do se produce de forma refleja la relajación del músculo estriadoperiuretral (NA-Rs alfa-adrenérgicos).

Los mecanismos que de una forma directa van a mantener lacontinencia están localizados a dos niveles, uno proximal, que secorresponde con el cuello vesical (más relevante en la mujer), y otrodistal, representado por el músculo uretral (más importante en elvarón). Encontraremos así unos requisitos mínimos para mantenerla continencia urinaria: almacenamiento efectivo del tracto urinario

inferior; vaciamiento efectivo del tracto urinario inferior; movilidady destreza suficiente para acceder al baño; capacidad cognitiva parapercibir el deseo miccional; motivación para ser continente; ausen­cia de barreras arquitectónicas.

5.2. Etiología.

Se han identificado una serie de factores ligados a la aparición deincontinencia urinaria:

Envejecimiento fisiológico: se han observado algunos cambiosa distintos niveles que predisponen al anciano a desarrollarincontinencia (tabla 20), aunque no se debe aceptar que el en­vejecimiento fisiológico conlleve la pérdida de la continenciaurinaria.

a6Iatf~';F.armacoS'rel la···iñccfntine'n'cia~urina:ria.

Disminución de la inervación autonómica

• Disminución de la inervación autonómica.• Aumento de la trabeculación

(mayor número de fibras colágenas).• Desarrollo de divertículos.• Alteraciones a nivel funcional:

- Reducción de su capacidad de almacenamiento.- Reducción de la acomodación.- Disminución de la habilidad para diferir la

micción.- Aumento de las contracciones involuntarias.- Aumento del residuo postmiccional.

• Disminución del número de células

(mayor número de fibras colágenas).• Alteraciones funcionales:

- Disminución de la acomodación.- Reducción de la presión de cierre.

Aumento de volumen

Atrofia de la mucosa

Fibrosis, debilidad, disminución de la inervación

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Situación funcional: el deterioro cognitivo, el trastorno afectivo yla alteración de la movilidad, son factores claves en la apariciónde incontinencia.

Situación social: cualquier barrera arquitectónica, el diseño delw.c., así como la falta de cuidadores, pueden ser responsablesde algunos casos de incontinencia.

5.3. Tipos de incontinencia.

Clasificación según la duración de la incontinencia:l. Incontinencia transitoria: es reversible, con una duración infe­

rior a cuatro semanas y su alteración se considera funcional, sinalteraciones estructurales. Aparece en el 50% de los ancianoshospitalizados que presentan incontinencia (sólo e133% de lospacientes con incontinencia que viven en la comunidad). Lasprincipales causas serán: síndrome confusional, infeccionesdel tracto urinario, uretritis atrófica y vaginitis, fármacos, dis­función psicológica, trastornos endocrinos (hipercalcemia,hiperglucemia e hipopotasemia), inmovilidad e impactaciónfecal.

2. Incontinencia establecida: con una duración superior a lascuatro semanas y con un mecanismo patogénico de origenestructural. Los diagnósticos más frecuentes son la hiperacti­vidad vesical, la incontinencia de estrés, la obstrucción al trac­to urinario de salida y la alteración contráctil. Habitualmenterequieren exploraciones complementarias y la colaboración deotros especialistas para establecer el mecanismo responsable.

Geriatría

Clasificación según el tipo clínico de incontinencia (ver tabla 22):1. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del

tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65-75% de los ca­sos). Aparece cuando las contracciones no inhibidas del detrusorse producen espontáneamente y superan la resistencia de lauretra. Los síntomas clínicos suelen ser la urgencia miccional y elincremento de la frecuencia miccional, produciéndose escapesde moderados volúmenes de orina. Básicamente existen 4 me­

canismos responsables de este tipo de incontinencia: patologíavesical, inestabilidad idiopática, defectos en la regulación porparte del SNC y fase inicial de la obstrucción del tracto urinarioinferior.

2. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presiónintravesical excede la presión uretral con grandes volúmenesde orina en el interior de la vejiga, los escapes de orina son deescaso volumen, pero el residuo postmiccional es caracterís­ticamente alto (mayor de 100cc). Los dos mecanismos básicosson: la obstrucción del tracto urinario de salida y la arreflexiavesical. La clínica fundamental será la dificultad para iniciarla micción, la sensación de micción incompleta, los episodiosde retención urinaria y, en ocasiones, la ausencia de deseomiccional.

3. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: aparece cuando el aumen­to de presión intraabdominal supera la resistencia uretral, pro­vocando la expulsión de pequeñas cantidades de orina (con latos, la risa, los estornudos, etc.), el residuo postmiccional es bajo.Es más frecuente en las mujeres, apareciendo raramente en losvarones, salvo cuando el esfínter uretral externo ha sido dañadotras cirugía prostática. Las causas suelen estar relacionadas conuna falta de soporte del cuello vesical o uretral, favoreciéndosepor situaciones como la deficiencia de estrógenos, la obesidady la multiparidad.

4. Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continen­te, con tracto urinario intacto, no desea o es incapaz de alcanzarel lavabo para orinar. Las situaciones que contribuyen a estetipo de incontinencia son variadas: ausencia de iluminaciónadecuada, alteraciones musculoesqueléticas, depresión, dete­rioro cognitivo, etc.

5.4. Diagnóstico.

La historia clínica deberá ser lo más completa posible, incluirá losantecedentes personales, el consumo de fármacos, los factoresprecipitantes, el tiempo de evolución y momento de apariciónde la incontinencia, la frecuencia miccional (diurna y nocturna),la intensidad de los escapes, su forma de presentación (síntomasde urgencia frente a síntomas de esfuerzo, la dificultad en el iniciode la micción y la accesibilidad al WC.), etc. Para conocer estascaracterísticas, así como para valorar la respuesta al tratamiento,es útil "la hoja de registro" o "diario miccional", donde se recogenla frecuencia y el volumen de las micciones, así como el númerode escapes involuntario s, detallando las circunstancias en las quese producen.

La exploración física prestará atención a la sensibilidad anal yperianal, con observación del introito vulvar, evaluación prostáticay reflejos bulbocavernoso y cremastérico. Se realizará una explo­ración abdominal (masas, globo vesical) y podremos investigar laexistencia de escapes involuntario s con los esfuerzos, así como laexistencia de signos de fallo cardíaco en aquellos pacientes connicturia e incontinencia nocturna. Se recomienda una valoración

del residuo postmiccional en todo anciano con incontinencia (laexistencia de un residuo de más de 100 cc indica una obstrucción

al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con alteracióncontráctil del detrusor).

Realizaremos una valoración funcional que incluya movili­dad y función mental. El estudio analítico incluirá hemograma,bioquímica de sangre (glucosa, ion es, calcio, función renal) y unsedimento y cultivo de orina. A través de esta valoración básicase podrá seleccionar a los pacientes que deberán someterse a unavaloración urodinámica (cistomanometría, fluxometría, prueba depresión detrusor/flujo miccional, perfil uretral), urológica o gine­cológica más compleja. Las indicaciones para realización de estasexploraciones complejas serán: infecciones urinarias recurrentes;episodios de retención urinaria; dificultad en el inicio de la miccióno interrupción del flujo miccional; historia de cirugía o irradiacióndel tracto urinario inferior (en los últimos 6 meses); crecimiento

prostático significativo o sospecha de cáncer de próstata; volumen

- Volumen variable (habitualmente mayores que 1_ Pequeñas pérdidas con el esfuerzo y la 1- Micciones frecuentes _(caSi .la IU de esfuerzo). ,risa. constantes) de pequena cantidad.

- Intervalos >2 horas o más de 7 veces al dla. _ Disminuye o desaparece por la noche. _ Pérdidas día y noche.- Pérdidas día y noche.

Contracción involuntaria del detrusor

Bajo

- Idiopática (la más frecuente).- No neurológicas (aumento del estímulo).

- Infecciones urinarias.- Litiasis vesical.- Fases iniciales de la hiperplasia prostática.

- Neurológicas (pérdida de la inhibición delSNC).

- ACV.

- Enfermedad de Parkinson.- Tumores del SNC.- Esclerosis múltiple.- Lesiones medulares.

- Anticolinérgicos.- Propantelina, oxibutinina, cloruro de trospio.

- Relajantes del músculo liso.- Flavoxato.

- Antidepresivos tricíclicos.- Imipramina.

- Calciontagonista.- Diciclomina.

Cierre uretral insuficiente

Bajo

Mujeres:- Debilidad del suelo.- Postparto.

- Cistocele.

- Prolapso uterino.- Atrofia del tejido genitourinario.

- Menopausia.

Varones:- Lesión del esfínter uretral.

- Post-RTU.- Fármacos alfabloqueantes.

- Reducir peso, ejercicios pélvicos deKegel, estrógenos.

- Alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina)- Cirugía (colposuspensión).

- Alteración del vaciado vesical.- Hipocontractilidad vesical.

Alto

- Obstrucción infravesical.- Hiperplasia benigna de próstata.- Estenosis ureterales.- Prolapso uterino.- Neoplasia pélvica.- Impactación fecal.

- Hipocontractilidad vesical.- Anticolinérgicos.- Narcóticos.- Calcino antagonistas.- AlNEs.- Neuropatía diabética.- Vejiga neurógena.

- Bloqueantes alfa (prazosín,doxazoxina, alfazosina) en HBP.

- Betanecol (si hay adinamia)- Cirugía.

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MANUAL CTO 6° Ed.

postmiccional mayor de 100 cc; hematuria de causa no aclarada ypersistencia de los síntomas, a pesar del tratamiento adecuado.

5.5. Tratamiento.

En un tercio de los pacientes, es posible recuperar la continenciaurinaria, y en casi la mitad de los casos, disminuiremos la severi­dad de la clínica. Para un correcto manejo de la incontinencia, esimprescindible conocer el tipo de incontinencia y tomar decisionesde forma individualizada. Las diversas modalidades terapéuticas noson excluyente s entre sí.

Medidas generales. La adaptación del hábitat y eliminación delas barreras arquitectónicas, medidas higiénico-dietéticas (comoreducir el consumo de sustancias excitante s o, en el caso de la

incontinencia nocturna, limitar la ingesta de líquidos a partir de lamerienda), la modificación de los fármacos implicados en la apari­ción o empeoramiento de la incontinencia, y el empleo de medidaspaliativas, utilizando absorbentes o bien colectores externos, en elcaso de los varones, para minimizar los efectos del problema.Técnicas de modificación de conducta: su objetivo es conseguirun patrón de vaciamiento vesical normal. Ejercicios de la muscu­latura pélvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de losmúsculos del suelo pélvico, son muy útiles en la incontinenciade estrés. Técnicas de biofeedback: las diversas modalidades

(sensor intravaginal- intrarrectal, conos vaginales, perineómetro)tienen como objetivo reconocer por el paciente si los ejerciciosde Kegel se están realizando correctamente. Reentrenamientovesical: al cumplimentar la hoja de registro miccional, se estableceun horario individual para efectuar las micciones, vaciando lavejiga antes de percibir el deseo miccional, con lo que, de formaprogresiva, se irá prolongando la frecuencia de los vaciamiento shasta lograr una micción cada 3-4 horas.

Tratamiento de la incontinencia de urgencia.Además del tratamiento farmacológico, serán de utilidad las técnicasde modificación de conducta (estimulación eléctrica, neuromodu­

lación ... ). Emplearemos fármacos con actividad anticolinérgica ypropiedades antiespasmódicas. La elección de estos se debe basaren la eficacia, los efectos secundarios y la comorbilidad asociada(p.e. evitaremos fármacos anticolinérgicos en pacientes con estre­ñimiento). La falta de respuesta a un agente no excluye la respuestaa otro y las combinaciones en dosis bajas pueden funcionar cuandolos efectos secundarios aparecen con dosis más altas de agentessolos. Los fármacos habitualmente empleados son: tolterodina (1­2 mg/12h), oxibutinina (2,5-5 mg/8 h), propantelina (15 mg/6 h),flavoxato (100-200 mg/8 h), la imipramina (10 mg/12-8 h), clorurode trospio (10-20 mg/12 hs). La tolterodina es un antimuscarínicoselectivo de los receptores con una eficacia clínica similar a laoxibutinina, pero con una mejor tolerabilidad vesicales (evita laxerostomía por bloqueo de los receptores de las glándulas salivales),lo cual le añade una serie de ventajas frente al resto de los fármacosanticolinérgicos.

pacientes. Asimismo se pueden emplear conos vaginales (con elmismo tamaño, pero con pesos diferentes) que también pretendenreforzar de forma progresiva la musculatura pélvica y la estimu­lación eléctrica para aumentar la resistencia de la musculaturapélvica y recuperar la función de soporte de estas estructuras. Eltratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfa­adrenérgicos (fenilpropanolamina) e imipramina, bien solos oasociados con estrógenos, para las alteraciones locales provocadaspor el hipoestrogenismo.

Incontinencia funcional.Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/ o mentales delanciano y, si no fuera posible, reforzar a los cuidadores para establecerun programa de micciones programadas adaptado a las característi­cas de cada anciano (aproximadamente cada 2 horas), para conseguirun mayor número de micciones voluntarias y reducir así la severidadde la incontinencia, evitando la aparición de complicaciones.

!,EMA G. l~~STA!!II.:lDAD_Y CAlDAS.

Las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en la edad avan­zada (un tercio de las personas mayores que viven en la comunidadse cae cada año y cerca de la mitad de ellas lo hace más de una vez),son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad, eincluso de muerte en este grupo de población, y además (especial­mente si se repiten), uno de los indicadores más importantes engeriatría de fragilidad o tendencia a la discapacidad. Las caídas sonun fenómeno importante entre los ancianos por su frecuencia (0,5caídas/persona/año, de las cuales e15% causan lesiones que en el50% de los casos requieren hospitalización) y por sus consecuenciasfísicas, psíquicas y sociales.

6. I. Causas.

Varios factores relacionados con la edad (que suelen entrar en juegocon un medio agresivo y peligroso) contribuyen a la inestabilidad, lostrastornos de la marcha y las caídas. Podemos afirmar que existe unacompleja interacción entre los factores intrínsecos (relacionados conel propio paciente) y los factores extrínsecos (derivados de la actividado del entorno) en el mecanismo responsable de las caídas.

Factores intrínsecos. El control postural se consigue cuando elindividuo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro dela base de soporte. Este control está determinado por la aferenciasensorial (función visual, vestibulary propioceptiva) , el adecuadoprocesamiento de la información y la eficaz respuesta efectora(músculos, articulaciones y reflejos). Una alteración en cualquierade estos niveles aumentará la probabilidad de aparición de unacaída (ver tabla 23). De este modo, las caídas podrán ser la primeramanifestación o, en otros casos, una manifestación atípica dediferentes patologías, los fármacos también van a jugar un papelmuy importante en éstas (ver tabla 24 en la página siguiente).

Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento.En los casos de obstrucción al tracto urinario de salida, se debeplantear una corrección quirúrgica de la obstrucción (prostatec­tomía, dilataciones uretrales). Los fármacos (alfabloqueantes,finasteride) pueden desempeñar un papel complementario,siempre y cuando el grado de obstrucción sea leve y no existariesgo de lesión del tracto superior por la propia obstrucción.En los casos de detrusor acontráctil, la técnica de elección será elcateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismopermanente cuando la situación funcional del paciente o bienla falta de apoyo familiar o social, impidan la realización de estatécnica. El tratamiento con agonistas colinérgicos (betanecol)no ha mostrado resultados satisfactorios, excepto posiblementeen aquellos pacientes que deben continuar tomando agentesanticolinérgicos (antidepresivos, neurolépticos).

Incontinencia de estrés.El tratamiento quirúrgico (que ha mostrado resultados superioresal tratamiento farmacológico) consiste en la elevación de la uniónuretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima delpubis, y es el considerado de elección. Los ejercicios de la muscu­latura pélvica mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los

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Procesamiento central

Neuromotor

Visión

Vestibular

Propriocepción

Musculoesquelético

Sistémico

Demencia

Enfermedad de Parkinson, accidentecerebrovascular, mielopatía, degeneración

cerebelar, neuropatía periférica

Cataratas, glaucoma, degeneración macularrelacionada con la edad

Vértigo posicional paroxístico

Neuropatía periférica, déficit de vitamina B12

Artritis, trastornos de la alimentación,debilidad muscular

Hipotensión postural, enfermedadmetabólica (p. ej. tiroides), enfermedadcardiopulmonar, otra enfermedad aguda

(p.ej. sepsis)

1

1

Geriatría

6.2. Complicaciones.

116Puntuación equilibrio

9. Sentarse- Inseguro, calcula malla distancia, cae en la silla- Usa los brazos o el movimiento es brusco- Seguro, movimiento suave

7. Ojos cerrados (en la posición de 6)- Inestable- Estable

8. Vuelta de 360 grados- Pasos discontínuos- Contínuos- Inestable (se tambalea, se agarra)- Estable

3. Intentos para levantarse- Incapaz sin ayuda- Capaz, pero necesita mas de un intento- Capaz de levantarse con un solo intento

4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 seg.)- Inestable (se tambalea, mueve los pies)- Estable pero usa el andador- Estable sin andador, bastón u otros soportes.

5. Equilibrio en bipedestación- Inestable- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más

de 10 cm) o usa bastón u otro soporte- Apoyo estrecho sin soporte

6. Empujar (el paciente en bipedestación con el troncoerecto y los pies tan juntos como sea posible). Elexaminador empuja suavemente en el externón delpaciente con la palma de la mano, tres veces- Empieza a caerse- Se tambalea, se agarra, pero se mantiene- Estable

2. Levantarse- Imposible sin ayuda- Capaz, pero usa los brazos- Capaz sin usar los brazos

Todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída, preci­sarán una evaluación sistemática y detallada, que incluirá:1. Anamnesis detallada, valorarando las actividades antes, durante

y después de la caída y la existencia de síntomas prodrómicos.2. Valoración geriátrica exhaustiva, que incluirá aspectos biomédi­

cos (antecedentes médicos, historia farmacológica y estado nu­tricional), valoración funcional (mediante las diferentes escalasde dependencia funcional), valoración mental, afectiva y social.

3. Valoración física general (neurológica, cardiovascular y delaparato locomotor).

4. Exploración de los órganos de los sentidos, la audición y la visióndeben examinarse cuidadosamente (valorar la utilización de len­

tes, la agudeza visual, la visión periférica y la discriminación decolores y contrastes).

5. Exploración del equilibrio y de la marcha.6. Evaluación del entorno (en busca de peldaños desgastados,

barandillas en mal estado, existencia de alfombras, mueblesinestables, escasa iluminación, etc.).

7. Realización de exámenes complementarios, si fuese preciso.

1. Equilibrio sentado- Se inclina o se desliza en la silla- Se mantiene seguro

6.3. Evaluación del riesgo de caídas.

Se debe realizar un cuidadoso estudio del equilibrio y la marchamediante diferentes tests clínicos:

Test de Romberg: se coloca al paciente en bipedestación conlos ojos cerrados y talones juntos, y se valora la dirección de lacaída, si ésta se precipita.Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide laduración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solopie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten comomáximo cinco ensayos. Debe permanecer como mínimo 5 seg.con los ojos cerrados.

Tabla 25. Test deTinetti.~quilibrio.--- y[

Benzodiazepinas, antidepresivos,opiáceos, neurolépticos

Neurolépticos

Esteroides, AINEs

Furosemida, AAS,aminoglucósidos, quinidina

Antihipertensivos, diuréticos,betabloqueantes, nitratos, antagonistas

del calcio, neurolépticos,antidepresivos tricíclicos

Diuréticos

Hipotensión

Sedación

Hipovolemia

Rigidez muscular

Debilidad muscular

Oto toxicidad, disfunciónvestibular

Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico, psíquicoy social.

Consecuencias psicológicas.Incluyen miedo a una nueva caída, depresión, pérdida de la auto­confianza y ansiedad, con una disminución en el grado de actividadhabitual, es el denominado "síndrome postcaída".

Consecuencias socioeconómicas.Pueden ser dramáticas e incluyen dependencia, aislamiento social einstitucionalización por pérdida de independencia funcional yautono­mía, junto con los importantes costes económicos que ésto supone.

Factores extrínsecos. Contribuyen al riesgo de caídas cuando:Encontramos obstáculos o peligros en el entorno.Las tareas realizadas requieren un control postural y unamovilidad superior a la que posee el paciente.Las situaciones requieren posiciones cambiantes.

Problemas médicos.El daño físico directamente debido a la caída supone la principalcausa de muerte en mayores de 65 años y la 5a causa de muerte decualquier causa en la población anciana (tras las enfermedades car­diovasculares, las neoplasias, las enfermedades cerebrovascularesy las pulmonares). La mortalidad debida a las caídas aumenta con

la edad y se han descrito además factores de mal pronóstico, que. incrementan la mortalidad en este grupo de población: la perma­nencia durante un período prolongado en el suelo, el sexo femenino,la pluripatología y la polimedicación.

Los ancianos suelen presentar más traumatismo s craneoen­

cefálicos como consecuencia de una alteración fisiológica delreflejo de protección (extender la mano para evitar el golpe). Delas complicaciones derivadas de éstos, cabe destacar el hematomasubdural crónico, en cuyo caso el antecedente traumático es, amenudo, mínimo y los síntomas suelen ser inespecíficos (cefalea,cuadro confusional agudo, letargo, somnolencia).

La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80 %de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. E125% delos pacientes fallece en los siguientes 6 meses, el 60% de los que so­breviven presentan disminución importante de la movilidad y e125%permanece con dependencia funcional. Otras fracturas frecuentes enel anciano son la fractura de Calles y las fracturas vertebrales.

En los traumatismo s costales y torácicos tiene importancia elcontrol del dolor para evitar la hipoventilación y el riesgo consi­guiente de infección respiratoria.

De las consecuencias a largo plazo, destaca el síndrome deinmovilidad, que contribuye al desarrollo de distintos problemas:contracturas y rigidez articular, hipotonía y atrofia muscular, úlceraspor presión, trombosis venosa profunda y embolismos pulmonares,mayor dificultad ventilatoria, estreñimiento e impactación fecal,osteoporosis.

Cuando un anciano permanece caído durante un tiempo pro­longado, las consecuencias de las caídas son más severas, las que sepueden producir son: hipotermia, deshidratación y rabdomiólisis,así como el desarrollo de infecciones.

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MANUAL CTO 6° Ed.

Test de Tinetti. Es una prueba muy completa que evalúa porseparado un apartado para el equilibrio formado por 16 ítems,que nos permite valorar el equilibrio estático y dinámico (vertabla 25 en la página anterior), y otro para la marcha que constade 12 ítems y nos ayuda a valorar la velocidad de la marcha,la longitud del paso, frecuencia y simetría, movimientos decadera y pelvis, brazos, postura troncal y regularidad en elapoyo del pie (ver tabla 26).Test de "Timed get up and go": el paciente está sentado y debelevantarse y caminar 3 metros, volverse y retornar hacia elasiento, para, por último, sentarse de nuevo en el mismo lugarde la partida. Debemos cronometrar el tiempo que tarda en rea­lizado. Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo decaída.

10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después dedecir que ande)• Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar• No vacila

11. Longitud y anchura del paso:a. Movimiento del pie derecho:

- No sobrepasa al pie izquierdo con el paso.- Sobrepasa al pie izquierdo.- El pie derecho no se separa completamente del suelo

con el paso.- El pie derecho se separa completamente del suelo.

b. Movimiento del pie izquierdo.- No sobrepasa al pie derecho con el paso.- Sobrepasa al pie derecho.- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo

con el paso.- El pie izquierdo se separa completamente del suelo.

12. Simetría del paso:• La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho

no es igual.• La longitud parece igual.

13. Fluidez del paso:• Paradas entre los pasos.• Los pasos parecen contínuos.

14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de lospies durante unos trece metros):• Desviación grave de la trayectoria.• Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener

la trayectoria.• Sin desviación o ayudas.

15.Tronco:• Balanceo marcado o usa ayudas.• No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o

separa los brazos al caminar.• No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras

ayudas.

16. Postura al caminar:• Talones separados.• Talones casi juntos al caminar.

Puntuación marcha /12Puntuación total /28

6.4. Tratamiento.

El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caídaconsiste en minimizar el riesgo de sufrir nuevas caídas evitando elcomprometer la movilidad, así como el grado de independenciafuncional.

Una vez identificados todos los factores de riesgo, es necesarioactuar sobre ellos. En aquellos pacientes en los que aparecen caídasde repetición podrá ser beneficioso la realización de un programade ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la marcha. Tanto elfisioterapeuta, como el terapeuta ocupacional pondrán en marchaprogramas específicos de fortalecimiento muscular y reentrena­miento de la marcha y del balanceo. De esta forma, al aumentar lamovilidad, lo hará la seguridad del paciente. El apoyo psicológicoes otro aspecto fundamental, sobre todo en relación con los temo­res del paciente, con el objetivo de evitar el síndrome postcaída.Asimismo, se deben realizar adaptaciones en el hogar y reforzarlos apoyos sociales.

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SíNDROME DE INl\AeVILl1fAD.

La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad pararealizar actividades de la vida diaria por deterioro de las funcionesmotoras. El síndrome de inmovilidad o descondicionamiento secaracteriza por una importante reducción de la tolerancia al ejer­cicio (respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea ... ),progresiva debilidad muscular y,en casos extremos, pérdida de losautomatismos posturales que imposibilitan la deambulación. Esuna consecuencia directa del grado de inactividad física y podremosdiferenciar:

Síndrome de inmovilidad relativa, en este caso el pacientelleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse mí­nimamente.Inmovilidad absoluta, implica el encamamiento, estando muylimitada la variabilidad postural.

7. I • Etiología.

El envejecimiento fisiológico provoca la aparición de debilidadmuscular y disminución de la movilidad articular. Estos cambiosjustifican una cierta limitación de la movilidad, pero a su vez estasalteraciones podrán ser secundarias a una menor actividad física,apareciendo así un círculo vicioso en torno a la inmovilidad. Apartir de la séptima década se observan ligeras modificaciones enel patrón de la marcha:

Se ralentiza, con pasos más cortos.En mujeres, se amplía la base de sustentación.Para alcanzar la velocidad máxima, hay que aumentar el númerode pasos (en vez de la amplitud de éstos).El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante.La cabeza se balancea en sentido lateral.Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares.

Estas alteraciones provocan que, en el anciano, la marcha tengaun consumo energético mayor.

La causa principal del síndrome de inmovilidad es el enca­mamiento por convalecencia tras enfermedades agudas, funda­mentalmente en caso de hospitalización (un 40% de los ancianossufren un deterioro mental y físico no relacionado con la causadel ingreso). Múltiples enfermedades comunes van a ser causa deinmovilidad: enfermedades reumatológicas (polimialgia reumá­tica, artritis, artrosis, fracturas), enfermedades neurológicas (en­fermedad de Parkinson, demencias, déficits sensoriales, hidroce­falia normotensiva, accidentes cerebrovasculares), enfermedadescardiovasculares (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica,hipotensión ortostática, arteriopatía periférica), enfermedadesrespiratorias (insuficiencia respiratoria), enfermedades tumo­rales, etc. Las alteraciones en los pies (callosidades, trastornosungueales y deformidades) pueden provocar dolor y un patrónde la marcha patológico.

Existen trastornos específicos de la marcha que pueden ser losresponsables de un 15%de los síndromes de inmovilidad (trastornoidiopático de la marcha, desequilibrio benigno del anciano o sín­drome del defecto sensorial múltiple, vértigo posicional benigno yel síndrome postcaída).

Asimismo podrán influir en el grado de inmovilidad otrosmuchos factores: sobrepeso, trastorno del estado de ánimo, apo­yo social insuficiente, cambio de domicilio, prolongación diurnavoluntaria de las horas de sueño, falta de información sobre po­sibles ayudas técnicas. Los efectos secundarios de determinadosfármacos (hipotensión ortostática, efectos extrapiramidales odisminución del nivel de conciencia) podrán acelerar el cuadrode inmovilidad.

7.2. Complicaciones.

Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. Elreposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicasen las que el riesgo de mantener una actividad física sobrepasa losriesgos de la inmovilidad.

Las complicaciones médicas (vertabla 27 en la página siguiente),las psiquiátricas (depresión, síndrome confusional) y las socialespueden provocar una repercusión mayor incluso que la propiaenfermedad que condicionó el encamamiento.

Geriatría

Tromboembolismos, hipotensión ortostática,disminución del volumen circulante y de la

reserva funcional

Neumonía aspirativa, menor capacidad vital,alteración del reflejo tusígeno y la actividad ciliar

Disminución del equilibrio, deprivaciónsensorial, deterioro de la función cognitiva

Osteoporosis, contracturas, debilidadmuscular y atrofia

Estreñimiento, hiporexia

Aumento del catabolismo proteico, elevaciónde la PTH, resistencia insulínica

Infecciones urinarias, retención urinaria, litiasis

Úlceras por presión, dermatitis, atrofia

7.3. -Diagnóstico.

En la historia clínica debe quedar constancia de la situaciónbasal del paciente (escalas de valoración funcional), el grado deinmovilidad que presenta (tiempo de evolución, tiempo que pasaencamado y situación funcional actual), las patologías causantesde incapacidad física o que puedan reducir el grado de movilidad,así como la utilización de ayudas técnicas y si ha seguido previa­mente programas de rehabilitación o instrucciones adecuadasde movilización.

En la exploración, debe prestarse especial atención a los sistemascardiovascular y respiratorio, el aparato locomotor y la valoraciónneurológica. Dado que los tres pilares básicos en la movilizaciónson la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular yel equilibrio, se prestará especial atención a: movilidad articular(pasiva y activa), fuerza muscular, tono y reflejos posturales, sen­sibilidad, órganos de los sentidos, equilibrio estático y dinámico ydeambulación.

La visita domiciliaria para conocer las barreras arquitectónicaso cualquier otra causa que impida una correcta movilización es uncomplemento importante.

Una vez reconocido el síndrome de inmovilidad debe incluirse

de forma específica en el plan de cuidados, y el diagnóstico inclui­rá la etiología de la inmovilidad, las complicaciones asociadas, larepercusión funcional y el grado de potencial rehabilitador.

Existen múltiples escalas para definir el grado de movilidad y laconsiguiente capacidad funcional, es conveniente utilizadas parapoder controlar la evolución de la recuperación funcional y compa­rar casos con criterios homogéneos (escala de Frazer, escala físicade la Cruz Roja, índice de Katz, índice de Barthel, test "Timed get upand go", subescala de la movilidad del "Sickness impact profile").

7.4. Tratamiento.

Una vez conocido el grado de incapacidad existente, el objetivoserá recuperar la situación basal previa si la rehabilitación totalno es posible (el descondicionamiento por desuso, sin patologíacrónica invalidante asociada, es el que tiene mejor pronóstico).Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor,aumentar la fuerza muscular, la amplitud articular y a mejorar lamarcha. La terapia ocupacional enfocará sus esfuerzos en la capa­cidad funcional, mediante la utilización de ayudas y adaptacionesdel propio hogar.

Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y la dura­ciónde éste, incluyen el cansancio extremo, respuestas hiperten­sivas, riesgo de muerte súbita, infarto de miocardio y lesiones. Nosservirán como signos de alarma la disnea intensa, tos, sibilancias,sud ación excesiva, síncopes, molestias musculares o articulares yfatiga que persiste más de media hora tras finalizar el ejercicio.

Excepcionalmente la movilización estará contraindicadacuan­do haya un deterioro severo del equilibrio, debilidad muscular ex­trema, dolor incontrolable desencadenado por la movilización, faltaabsoluta de movilización, en fases agudas de procesos artríticos ycuando exista riesgo de agravar una patología subyacente.

TEMA -S. ÚLCERAS POR PRESiÓN.

Pueden ser un grave pro blema en la evolución de los pacientes geriá­tricos con patologías crónicas invalidantes o en aquellos que padecenprocesos agudos que les obligan a la inmovilización. Se estima que,después de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%.El 71 % aparece en pacientes mayores de 70 años y aproximadamentee120% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceraspor presión en algún momento de su evolución.

8. I. Concepto.

Úlcera por presión (UPP) es aquella lesión producida en la piel comoconsecuencia de la compresión, generalmente prolongada, entreuna superficie externa y un plano óseo.

Los elementos implicados en la génesis de estas úlceras son lapresión, las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción y lahumedad. La fricción y la humedad son los factores más importantesen el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que lapresión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos.

8.2. Factores de riesgo.

Cualquier proceso que tienda a provocar inmovilidad supone unriesgo elevado de aparición de úlceras por presión. Entre los factoresmás importantes podemos destacar: la edad (en relación con loscambios fisiológicos producidos en la piel: pérdida de elasticidad,sequedad, disminución de la grasa subcutánea); la inmovilidad(fracturas, encamamientos prolongados, espasticidad); pérdidade sensibilidad; alteraciones respiratorias con repercusión en laoxigenación tisular; alteraciones en la circulación; malnutrición(hipoalbuminemia, anemia, déficit de vitamina C y/o zinc); alte­raciones endocrinas (obesidad, diabetes); incontinencia urinaria

y / o fecal; elementos mecánicos (férulas, aparatos ortopédicos);tratamientos con corticoides o citostáticos; factores psicosociales(depresión, deterioro de la propia imagen, falta de higiene).

8.3. Escalas de valoración y prevención.

De todas las medidas preventivas, la más eficaz es la utilización sis­temática de escalas de detección de riesgo para desarrollar úlceraspor presión. Permiten un diagnóstico precoz de aquellas personasen riesgo, para así poder iniciar o ajustar lo más prematuramentelas medidas preventivas. De esta forma, en todo paciente dondeconfluyan varios factores de riesgo, será necesaria una valoraciónque determine los niveles de riesgo de aparición de úlceras. Existe ungran número de escalas: Norton, Arnell, Braden, Goosnell, Knoll.

Dentro de las medidas preventivas cobra un especial interés eltratamiento postural, con el fin de disminuir la presión y así repar­tida de forma uniforme so bre la máxima superficie corporal posible.Los cambios posturales deben realizarse cada 2 horas durante las24 horas del día (incluso más frecuentemente en los pacientes quepermanezcan durante largos períodos de tiempo en sedestación).Para evitar que el rozamiento aumente, el cabecero de la cama nodebe elevarse por encima de 30°. Podremos considerar de utilidadsistemas dinámicos de reducción de presión (colchones de agua, deaire alternante, etc.), así como otros mecanismos más sencillos (col­chones de espuma, material textil protector sobre el colchón o conformas anatómicas para codos y tobillos) que acolchan y moldeanla superficie corporal y así protegen las prominencias óseas.

La higiene y el cuidado de la piel debe extremarse en estos pa­cientes: la limpieza y secado cuidadoso de la misma y una hidra­tación adecuada, el tratamiento de la incontinencia tanto urinaria

como fecal, son primordiales en la prevención y tratamiento de lasúlceras por presión.

Es importante garantizar una adecuada nutrición, deberántratarse los desequilibrios hidroelectrolíticos y la anemia. La edu­cación sanitaria será importante, incidiendo en aspectos para evitarla obesidad y controlar la diabetes.

8.4. Estadificación.

Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisu­lar. Las recomendaciones de la Agency for Health Care Policy andResearch (AHCPR) establecen cuatro estadios:

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MANUAL CTO 6Q Ed.

Alclasificar las úlceras, es importante señalar que los músculosy el tejido subcutáneó son más susceptibles a la presión que la epi­dermis, por lo que se debe sospechar una afectación mayor de la quepueda indicar la lesión de la superficie cutánea (ver figuras 2 y 3).

Estadio 1.Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea conla presión.Estadio lI. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afectaciónde la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial.Estadio lII. Pérdida completa del espesor de la piel, con afecta­ción del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extendersehasta la fascia subyacente, pero no atravesada.Estadio Iv. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destruc­ción extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesoso estructuras de soporte.

El tratamiento correcto de cada úlcera incluye:La limpieza de la misma, que debe hacerse con suero fisiológico,para que desprenda y arrastre tejidos muertos y bacterias quecolonizan el lecho de la misma.La eliminación del tejido necrótico, siendo el procedimientomás eficaz el quirúrgico, si bien en los estadios iniciales podránemplearse tratamientos enzimáticos.El tratamiento de la infección, considerando la existencia deinfección a partir del crecimiento de más de 100.000colonias porgramo de tejido, sobre todo si se acompaña de síntomas localeso sistémicos. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibió­tico sistémico, previa recogida de cultivos, preferentemente porpunción de la profundidad o biopsia de tejido. El tratamientolocal con antibióticos tópicos está en desuso por la posibilidadde desarrollo de resistencias posteriores.Lautilización de los apósitos adecuados a cada situación clínica,cuya finalidad será mantener el grado de humedad ideal bajolos mismos, de tal manera que se favorezca la cicatrización dela úlcera, además de mantener secos los bordes de la misma,confiriendo aislamiento térmico y bacteriano. Están contrain­dicados en las úlceras profundas por la posibilidad de infecciónpor anaerobios, si bien en estas últimas se pueden asociar congránulos de hidrocoloides para el relleno de las mismas y, encaso de úlceras muy exudativas, con sustancias absorbentestipo alginatos u otros materiales.Estadio 11Estadio 1

HombroRodillas Crestas ilíacasDedos

TEMA 9. ESTREÑIMIENTO.

Figura 4. Localización del las úlceras por presión.

Elestreñimiento es un problema frecuente en el anciano. Su asocia­ción con una disminución de la calidad de vida, así como diferentescomplicaciones y su tendencia a la cronicidad, confieren a estesíndrome geriátrico una gran importancia.

Hablamos de estreñimiento cuando existe un descenso en la fre­cuencia de las deposiciones (menos de tres veces a la semana), aso­ciándose generalmente a heces pequeñas o duras y paso dificultosode las mismas, junto con una sensación de evacuación incompleta.

9. I . Concepto.

Estadio IVEstadio 111

Figura 3. Úlceraspor presión.

Figura 2. Estadificación de las úlceras por presión.

8.5. Localización.

Dependerá del lugar de la piel que esté sometido a mayor presión.Las zonas más frecuentemente afectadas son el sacro, los talones,las tuberosidades isquiáticas (fundamentalmente en los casos desedestación) y los maléolos externos (Figura 4).

8.6. Tratamiento de las úlceras por presión.

Los distintos tratamientos tienden a acelerar o estimular la curacióndisminuyendo la fase de inflamación del proceso cicatricial (con laescisión de esfacelos y desbridamiento), fomentando así la fase deneoformación.

9.2. Fisiopatología.

No se encuentran alteraciones significativas en la motilidad cólica alcomparar el tránsito entre ancianos y jóvenes sanos. Sin embargo,al estudiar el mecanismo de defecación, observamos diferencias im­portantes entre ambos grupos: disminución de la presión en reposodel esfínter anal interno, disminución de la presión anal máxima delesfínter anal externo, disminución de la fuerza de contracción deambos esfínteres, aumento del umbral de presión para provocar elreflejo de defecación, aumento del máximo volumen fecal tolerado ydisminución del volumen evacuado en los primeros segundos.

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Geriatría

9.3. Etiología.

Laetiología del estreñimiento es múltiple y variada, influyendo tantoalteraciones derivadas del propio envejecimiento como caracte­rísticas asociadas frecuentemente al estilo de vida de las personasancianas y determinados procesos patológicos.

Dentro de las causas más comunes de estreñimiento en el an-ciano, encontraremos:

Factores generales: inmovilidad, incapacidad funcional, dietapobre en fibra, deshidratación y trastornos anorrectales (úlceray fisura anal, proctitis, hemorroides).Lesiones intestinales: cáncer de colon, compresión extrínsecapor lesión maligna, estenosis postdiverticulitis o tras lesionesisquémicas, complicaciones postquirúrgicas, megacolon, vol­vulos, diverticulosis, denervación inducida por laxantes.Alteraciones endocrino-metabólicas: diabetes mellitus, hi­potiroidismo, alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia,hipopotasemia, hipomagnesemia), uremia, intoxicación pormetales pesados.Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson, enfer­medad de Alzheimer, enfermedades y tumores medulares,enfermedad cerebrovascular, esclerosis múltiple, neuropatíaautonómica.Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis, esclerodermia.Psiquiátricas: depresión, delirium.Sociales: inaccesibilidad al retrete.Cuerpos extraños.Fármacos: opiáceos, benzodiacepinas, anticolinérgicos (antide­presivos tricíclicos, neurolépticos, antihistamínicos, agonistasdopaminérgicos), diuréticos, antihipertensivos (betabloquean­tes, antagonistas del calcio), antiácidos (derivados del aluminio),antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), suplementosde calcio y de hierro, ácido fólico, sales de litio, uso crónico delaxantes.

9.4. Diagnóstico.

Debemos realizar una completa historia clínica con datos sobreel inicio y la forma de presentación del estreñimiento, el curso delmismo, las características de las deposiciones, el patrón intestinalprevio y la presencia de otros datos clínicos acompañantes. Lahistoria médica general debe descartar aquellas patologías frecuen­temente relacionadas con el estreñimiento, describir la historiafarmacológica y los hábitos del paciente, así como datos sobre lasituación funcional y social que presenta.

En la exploración física, hemos de prestar especial atención a laexploración local para descartar trastornos anorrectales, realizar untacto rectal para evaluar el tono del esfínter y del recto, así como unexamen de las heces (heces pequeñas y compactas sugieren colonirritable o enfermedad diverticular, la presencia de sangre y moconos obliga a descartar patología orgánica como neoplasia o enferme­dad inflamatoria intestinal, las heces acintadas sugieren estenosisdel canal anal, casi siempre de origen orgánico, aunque puedenaparecer en el colon irritable y las hemorroides). En la exploracióngeneral, será importante valorar los signos de deshidratación, asícomo la presencia de alteraciones abdominales.

La realización de estudios complementarios (analítica, radio­grafía simple de abdomen, enema con bario, colonoscopia, mano­metría anal, ecografía) debe realizarse de forma individualizada,investigando principalmente aquellos casos de estreñimiento dereciente aparición en los que no encontremos otro proceso asociadoy cuyas manifestaciones clínicas sugieran organicidad.

9.5. Complicaciones.

Impactación fecal. Aparece en relación con una exposiciónprolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas yen aquellos pacientes que sufren estreñimiento crónico, queestán inmovilizado s, que presentan tratamientos farmacológi­cos, así como enfermedades o alteraciones hidroelectrolíticasque favorecen el estreñimiento. En el anciano, la localizaciónmás frecuente es la ampolla rectal (70%)y su forma de presen­tación clínica es variada, provocando desde un cuadro típicode sub oclusión intestinal, hasta síndrome confusional agudo,anorexia y diarrea por rebosamiento. Ante la sospecha de este

cuadro, se debe realizar un tacto rectal, que en ocasiones ayu­dará al vaciamiento rectal mediante la fragmentación. Tambiénresultarán de utilidad en el tratamiento la administración deenemas.Incontinencia anal. Se considera que la impactación fecal se­cundaria al estreñimiento crónico es la causa más frecuente deincontinencia anal en la población anciana. En este caso, lasheces suelen ser líquidas y arenosas (dado que sólo el conte­nido intestinal líquido podrá progresar alrededor de las hecesimpactadas "diarrea patológica o pseudodiarrea") y escapan alexterior sin sensación de distensión rectal ni deseo defecatorio.Las repercusiones de la incontinencia anal son variadas a nivelmédico (úlceras perineales, infecciones urinarias), psicológico(ansiedad, depresión), social (aislamiento, mayor necesidad derecursos) y económico. Laexploración física de la incontinenciaanal debe incluir examen abdominal, de la región perianal y untacto rectal.Megacolon idiopático. Se trata de una dilatación del colon enla región sigmoidea (mayor de 5,5-6 cm) que habitualmente, yen los ancianos con estreñimiento crónico, no suele asociarse aalteración neurológica, si bien el tratamiento crónico de laxantespuede acabar por lesionar el plexo mientérico.Vólvulo de colon. Afecta habitualmente al sigma y ocurre conmás frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes enunidades de larga estancia.Otras complicaciones son: hemorroides, prolapso rectal, fisuraanal, hernias, patología cardíaca (angina, arritmias, síncope), pa­tología neurológica (isquemia cerebral transitoria), ansiedad.

9.6. Tratamiento.

Medidas higienico-dietéticas. Son efectivas en el 60% de loscasos. Incluye una dieta rica en fibra (20gr al día como mínimo)y líquidos (al menos 2 litros diarios). Se debe realizar ejerciciofísico de forma regular y un entrenamiento intestinal (acos­tumbrar al paciente a intentar la defecación a una hora fija,aprovechando el reflejo gastrocólico). Es importante mejorarla adaptación del hábitat para facilitar el acceso al retrete.Medidas farmacológicas. Existen diversos tipos de laxantes:

Formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa, cáscarade Psyllium. Fijan agua eiones en la luz del colon, ablandandolas heces y aumentando su volumen. Han de ingerirse conabundante cantidad de líquido (pueden producir obstruccióne impactación fecal) y con frecuencia producen flatulencia.Laxantes osmóticos: lactulosa, lactitiol. Son azúcares noabsorbibles que producen un aumento en el contenido deagua de las heces. Pueden producir flatulencia o malestargeneral al inicio del tratamiento.Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. Tienen un efectoosmótico y de estímulo de la secreción de la colecistoqui­nina (provoca secreción de líquidos y estimula la motilidadintestinal). Son útiles para vaciar el intestino antes de pro­cedimientos radiológicos o quirúrgicos.Estimulantes: bisacodilo, picosulfato sódico, fenolftaleína,antraquinonas (senósidos). Promueven la acumulación deagua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la moti­lidad intestinal. Pueden dañar los entero citos e iniciar unareacción inflamatoria del colon, por lo que debe limitarse suuso a 10días consecutivos como máximo. Son los fármacosmás frecuentemente implicados en el síndrome del coloncatártico.Laxantes emolientes: docusato, aceite de parafina. Actúancomo humidificantes y ablandadores. Producen disminu­ción de la absorción de vitaminas liposolubles, por lo quees preferible evitados ..Laxantes rectales: aceite de oliva, glicerina, bisacodilo. Ad­ministrados como enemas o en supositorios, suelen usarsecomo segunda línea de terapia o en la impactación fecal.Los enemas pueden provocar irritación local y la cánula deaplicación puede causar lesiones traumáticas en la zonarectal.

Tratamiento quirúrgico. Está reservado para aquellos casos deresistencia al tratamiento médico con aparición de complica­ciones (malnutrición, p'érdida de peso, megacolon y alteracionesintrínsecas de la motilidad).

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9.7. Colon catártico (síndrome asociado al abuso delaxantes).

No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes, dadoque, con el tiempo, el ritmo intestinal se hace tan anormal que elpaciente depende del laxante para lograr la deposición adecuada.El abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves,como esteatorrea y gastroenteropatía perdedora de proteínas conhipoalbuminemia; la excesiva pérdida de agua y electrolitos puedeprovocar un riesgo de hiperaldosteronismo y la excreción excesivade calcio por las heces, osteomalacia.

El tratamiento del colon catártico implica interrumpir todos losfármacos de esta familia e iniciar el tratamiento del estreñimiento

con medidas higienicodietéticas y, si fuese necesario, emplear unlaxante formador de masa, en la dosis mínima eficaz durante el

tiempo necesario para restablecer la función normal del colon yrecuperar los reflejos defecatorios.

El peor manejo del balance hídrico predispone a la deshidra­tación, por lo que es importante insistir en una ingesta líquidaabundante (aprox. 21/día).Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales son frecuentes enel anciano (hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, D Yácidofólico), por lo que debemos estar pendientes de su deficienciapara diagnosticada y tratada.Debemos insistir en que se produzca una adecuada exposición alsol para un correcto metabolismo de la vitamina D y del calcio.La tendencia a realizar menos actividad física hace que debamosvigilar la ingesta energética (para evitar la aparición de obesidad)y recomendar un aumento del ejercicio físico.

Por último, conviene recordar que cualquier cambio en la dietadel anciano debe hacerse valorando sus hábitos, gustos dietéticos yteniendo en cuenta sus situaciones personales: dentición, economía,entorno familiar, etc.

TEMA 10. NUTRICiÓN EN EL ANCIANO.10.2. Valoración del estado nutricional en el anciano.

Fórmulas de cálculo: GEB x Factor actividad x Factor estrés

10.l. Requerimientos nutricionales y recomendacionesdietéticas.

, ,-, -

Anorexia

Diuréticos (tiacidas, triamterene); cardiovasculares (digoxina,diltiazem); quimioterápicos; neurolépticos (haloperidol,clorpromacina); levodopa; fluoxetina; alcohol

Alteraciones del gustoAINEs (AAS,ibuprofeno); cardiovasculares (calcio antagonistas, lECA,betabloqueantes); antibióticos (penicilinas, etambutol, pentamidina,lincomicina, metronidazol, clindamicina, claritromicina);griseofluvina; carbamacepina; levodopa; hipnóticos;quimioterápicos; esteroides; antihistamínicos; hipolipemiantes

k

~ .~,!tera~!~nes d!gestivas;::.

AINEs; antibióticos (tetraciclina, eritromicina, sulfonamidas);digoxina; sales de hierro y potasio; levodopa; opiáceosXerostomía~'; ..¡

".

AINEs; antihistamínicos; antidepresivos tricíclicos; neurolépticos;atropina; diuréticos; broncodilatadores; levodopa

La malnutrición proteico calórica es la anomalía nutricional másfrecuente en ancianos y aparece tras mantener una in gesta inade­cuada un tiempo prolongado. La malnutrición hipoalbuminémica(Kwashiorkor) es más frecuente en el curso de enfermedades agudasconsuntivas y se debe al estrés.

Historia clínica.

Se debe hacer especial referencia a los antecedentes médicos, para des­cartar diferentes patologías que pueden afectar al estado nutricional:cirugía previa, enfermedades digestivas (anorexia, diarrea, vómitos,hemonagia digestiva), enfermedades crónicas (cardíacas, respiratorias,demencia, diabetes, hipertiroidismo, neoplasias) y agudas (infeccio­nes), mal estado de la boca. Debe interrogarse sobre el consumo detabaco, alcohol o fármacos y valorar las alteraciones sensoriales.

La historia dietética debe recoger los alimentos ingeridos enlas últimas 24 horas, o en los últimos tres días (siendo uno de ellosfestivo), o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingie­ren distintos alimentos (leche y derivados, frutas, verduras, carne,pescado) durante una semana.

La historia clínica debe incluir una valoración de la situación

funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diariainstrumentales), psicológica (depresión y viudedad) y de la situa­ción social (vivir solo, problemas económicos, nivel cultural bajo,institucionalización y hospitalización).

Valoración nutricional.Se han elaborado multitud de cuestionarios para la deteccióndel posible riesgo de malnutrición. Actualmente, uno de los másutilizados es el test de "Mini Nutritional Assessment" (MNA), quevalora parámetros antropométricos, situaciones de riesgo (estilo devida, movilidad y medicación), valoración dietética y la valoraciónsubjetiva del estado de salud y nutricional. Estudios recientes han

Factor de estrés:• Cirugía o infección: 1,2-1,3• Sepsis: 1,3-1,8• Politraumatismo: 1,5-2• Gran quemado: 1,7-2

Factor de actividad:• Reposo: 1,1-1,2• Actividad ligera: 1,3• Actividad moderada: 1,5• Actividad intensa: 1,8

La malnutrición tiene una elevada prevalencia en el paciente an­ciano: la tasa de prevalencia de malnutrición energético-protéicaen la población anciana ambulatoria es de 3,3% (la prevalenciaasciende a un 79%, si incluimos los ancianos ambulatorios con unriesgo nutricional moderado-alto). En los pacientes hospitalizados,esta prevalencia alcanza un 68% (incluyendo desnutridos y aquelloscon riesgo de malnutrición), y encontraremos malnutridos entre un25-60% de los ancianos institucionalizados.

• Fórmula de Harris-Benedict:

GEB= 655 + 9,6P + 1,9T - 4,7E (mujer)66 + 13,8P + 5T - 6,8E (hombre) P= peso (Kg)

T= talla(cm)• Fórmula de la OMS (>60 años): E= edad (años)

GEB: 10,5P + 596 (mujer)l3,5P + 487 (hombre)

Con el envejecimiento, se producen una serie de cambios queconviene conocer para valorar las necesidades nutricionales denuestros pacientes: aumento de la masa grasa y reducción de lamasa magra (disminución en la densidad mineral ósea, de la masamuscular esquelética, de la masa celular corporal y del agua corporaltotal). Estos cambios, unidos a la pérdida de talla que se producecon la edad, hacen que, en el anciano, el índice de masa corporal(IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m2 (en adultos, es normalde 20 a 25 Kg/m2).

Con la edad, el gasto energético se reduce debido fundamen­talmente a la disminución del metabolismo basal (en relación conla disminución de la masa magra) y la disminución de la actividadfísica. Las necesidades calóricas del paciente anciano oscilan entre

25 y 35 Kcal/Kg/ día, siendo útiles las fórmulas de Harris- Benedict yla de la OMS para el cálculo de estos requerimientos en el ancianoenfermo (ver tabla 28) .

Se considera "dieta equilibrada" cuando un 10-15% de laenergía se aporta por proteínas, un 30-40% por grasas y de un50-60% por hidrato s de carbono. La principal recomendación quedebemos hacer a nuestros ancianos es que sigan una dieta rica yvariada, si bien existen ciertas peculiaridades que conviene teneren cuenta:

La tendencia a la ralentización del ritmo intestinal puede pre­venirse con una ingesta de fibra adecuada (aprox. 40 gr./día).

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Geriatría

desarrollado una versión reducida del MNA, que consta de 6 pre­guntas y se puede emplear como cribado en la población ancianasana de la comunidad (ver tabla 30).

Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National ScreeningInitiative (NSI), Nutritional Risk Index (NRI), Nutritional Risk Score(NRS) , Nutritional RiskAssessment Scales (NuRAS), Prognostic Nu­tritional Index (PNI) y Subjetive Global Assessment (SGA).

Exploración física y valoración antropométrica.Se debe realizar una exploración física completa, prestando especialatención a determinados signos que nos puedan hacer sospecharalteraciones nutricionales.

La valoración antropométrica se basa en la determinación detalla, peso, índice de masa corporal, pliegue cutáneo tricipital ycircunferencia del brazo; todos estos parámetros habrá que compa­rados con los estándares de la población de referencia (en funcióndel sexo y de la edad), dado que estos índices sufren las siguientesmodificaciones: disminuye la grasa subcutánea (modificación del

pliegue tricipital), disminuye la talla, aumenta el peso, etc (ver tablas31 y 32 en la página siguiente).

• Pérdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o más en 6meses.

• Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad delindividuo.

• Reducción significativa de las proteínas (albúmina < 3,5 g).• Cambio significativo en la función: de la independencia a la

dependencia para dos o más ABVD.• Ingesta inadecuada mantenida.• Reducción del perímetro braquial « 10% del esperado).• Disminución del pliegue tricipital « 10% del percentil).• Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis,

osteomalacia, déficit de folato o vitamina B12.

A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito,problemas digestivos, dificultades de masticación o degluciónen los últimos tres meses?

0= Anorexia grave.1= Anorexia moderada2= Sin anorexia.

B.Pérdida reciente de peso «3 meses).

0= Pérdida de peso >3 Kg.1= No lo sabe .

2= Pérdida de peso entre 1-3 Kg.3= No ha habido pérdida de peso.

C. Movilidad.

0= De la cama al sillón.1= Autonomía en el interior.2= Sale del domicilio.

D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación de estréspsicológico en los últimos 3 meses?0= Sí.I=No.

E. Problemas neuropsicológicos.0= Demencia o depresión grave.1= Demencia o depresión moderada.2= Sin problemas psicológicos.

F. índice de masa"corporal(lMC =peso/(tallaF en Kg/m2).0= IMC <19.

1= 19 $ IMC $21.2= 21 $ IMC $23.3= IMC ~23.

EVALUACIÓN DEL CRIBADO (SUBTOTAL MÁX. 14 PUNTOS).12 puntos o más Normal, no es necesario

continuar la evaluación.

11 puntos o menos Posible malnutrición continuarla evaluación.

G. ¿El paciente vive independientemente en su domicilio?0= Sí..1= No.

H. ¿Toma más de 3 medicaciones al día?0= Sí.1= No.

1. ¿Úlceras o lesiones cutáneas?0= Sí.1= No.

J. ¿Cuántas comidas completas toma al día (equivalentes a dosplatos o postres)?0= 1 comida.1= 2 comidas.2= 3 comidas.

K. ¿Consume el paciente productos lácteos al menos una vezal día?; ¿huevos o legumbres una o dos veces a la semana?;¿carne, pescado o aves diariamente?.0= O o 1 síes.0,5= 2 síes.1= 3 síes.

L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?0= No1= Sí.

M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día (agua,zumo, café, té, leche, vino, etc.)?0= menos de 3 vasos.0,5= de 3 a 5 vasos.1= más de 5 vasos.

N. Forma de alimentarse.

0= necesita ayuda.1= se alimenta solo con dificultad.1= se alimenta solo sin dificultad.

O. ¿Se considera el paciente que está bien nutrido?0= malnutrición grave.1= malnutrición moderada o no lo sabe.

2= sin problemas de nutrición.

P. ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud, en compa­

ración con las personas de su edad?

0= peor.0,5= no lo sabe.

1= igual.2= mejor.

Q. Circunferencia braquial (CB en centímetros).0= <21.

0,5= 21-22 .1= >22.

R. Circunferencia en la pantorrilla.0= <31.

1= ~31.

EVALUACIÓN GLOBAL (MÁX.30 PUNTOS).De 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutrición.Menos de 17 puntos Malnutrición.

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Figura 5. Gastrostomía endoscóPica percutánea.

• Mayor riesgo de úlceras.• Mayor riesgo de obstrucción.• Menor calibre.• Nutrición más lenta.

• Mayor riesgo.• Menor riesgo.

• Menor riesgo.

• Anestesia general.• Mayor tiempo de intervención

(60').• Necesidad de quirófano.• Mayor morbi-mortalidad.• Más cuidados postoperatorios.• Estancia más prolongada.• Inicio más tardío de la

alimentación.• Mayorcoste económico (2-2,5 veces).

• No riesgo de colocación laríngea.• Mayor riesgo de movilización

accidental.

• Mayor riesgo de complicacioneslocales.

• No úlceras faríngeas.• Menor riesgo de obstrucción.• Mayor calibre de la sonda.• Nutrición más rápida.

• Anestesia local.• Menor tiempo de intervención

(15-20').• No necesidad de quirófano.• Menor morbi-mortalidad.• Menos cuidados postoperatorios.• Menor estancia hospitalaria.• Inicio más temprano de la

alimentación.• Menor coste económico.

La decisión del tipo de acceso enteral está en función de la en­fermedad subyacente, de la situación clínica, del estado del tubodigestivo, del riesgo potencial de aspiración y de la duración de laalimentación. Actualmente, los accesos no invasivos (sondaje na­

sogástrico, nasoduodenal o nasoyeyunal y el nasogástico-yeyunal)están indicados para nutriciones de corta duración (la nasogástricaes la única de éstas que permite la administración intermitente de lanutrición), mientras que los más invasivos (gastrostomía yyeyunos­tomía endoscópicas o quirúrgicas) se instauran cuando la duraciónprevista del sondaje es superior a 4-6 semanas o hay una obstrucciónque imposibilita el acceso nasoenteral. Las dos últimas están contra­indicadas si existe ascitis, obesidad mórbida o hepatoesplenomegalia.

Las ventajas que precisan las diferentes técnicas se muestran en lastablas 33 y 34. Las principales complicaciones que se observan en lanutricio n enteral son de tipo mecánico y gastrointestinal, su preven­ción y tratamiento se describen en la tabla 35.

querimientos nutricionales), aunque los cuatro grandes grupos depatologías subsidiarias de recibir soporte nutricional con coberturadentro del Sistema Nacional de Salud son:

Enfermos con alteraciones mecánicas de la deglución o del trán­sito que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa.Enfermos con trastornos neuromotores que impidan la deglu­ción o el tránsito y que precisan sonda.Pacientes que precisan requerimientos especiales de energíay / o nutrientes.Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa.

~ Piel: curación defectuosa de heridas y úlceras por presión(proteínas, vitamina C, zinc); xerosis (vitamina A); hiperque­ratosis folicular (vitaminas A y C); petequias perifoliculares(vitamina C); pelagra (ácido nicotínico); despigmentación,adelgazamiento y fragilidad capilar (proteínas); coiloniquia(hierro); líneas transversales en uñas (proteínas).

• Cabeza: consunción maseterina y crecimiento parotídeo(proteínas); manchas de Bitot, xerosis conjuntival y de la es­clerótica, queratomalacia (vitamina A);vascularización cornealy blefaritis angular (riboflavina); estomatitis angular, queilosisy lengua magenta (ácido nicotínico, pirodoxina y riboflavina);gingivitis (vitamina C); atrofia papilar de la lengua (ácido fólico,ácido nicotínico, piridoxina, vitamina B6 y riboflavina).

• Corazón: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca(vitamina B1).

Abdomen: hepatomegalia (proteínas).• Extremidades: edemas (proteínas, vitamina B12).• Sistema nervioso: ataxia, demencia, neuritis óptica, pérdida

de la sensibilidad propioceptiva (vitamina B12); neuropatíaperiférica e irritabilidad (vitamina B6).

Para prevenir la malnutrición, debemos evitar las dietas muy restricti­vas. Es importante que la textura de los alimentos sea la adecuada enfunción de la dentición y capacidad de deglución del individuo.

Si el paciente puede comer, la mejor medida para tratar la malnu­trición es la administración de suplementos nutricionales naturales(tapioca, clara de huevo ...), si bien cada vez es más frecuente el em­pleo de suplementos artificiales, diseñados para complementar losalimentos de consumo ordinario (son fórmulas no necesariamentecompletas ni equilibradas, por lo que no deben constituir una fuenteexclusiva de alimentación), aportan entre 200-500 Kcal adicionales ydeberán administrarse fuera de las horas de las comidas, para evitarque la saciedad que producen disminuya la ingesta de alimento. Pesea existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo, lautilización de suplementos está especialmente indicada cuando lospacientes presentan un índice de masa corporal menor de 20 kg/m2(diferentes estudios han mostrado efectos beneficiosos en diversosgrupos de pacientes, no sólo desde el punto de vista anatómico, sinotambiéndínico e incluso funcional).

En líneas generales, podemos considerar candidatos al empleode nutrición enteral a aquellos ancianos con integridad funcionaldel tubo digestivo, pero cuya ingesta calórica es insuficiente paracubrir las necesidades requeridas (no se alcanza el 50% de los re-

10.3. Tratamiento.

Parámetros bioquímicos.Son los primeros en alterarse, antes que los parámetros antropomé­tricos y de que aparezcan signos clínicos de desnutrición.

Albúmina: es la más frecuentemente utilizada, valores inferioresa 3 se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano,

siendo un factor independiente de mal pronóstico. Tiene dos in­convenientes: su larga vida media (14-21 días) y la gran cantidadde enfermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismo s,hipoxia, sepsis, insuficiencia cardíaca, renal y hepática, etc).Transferrina: es más útil, al tener la vida media más corta (8 días).Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depó­sitos corporales de hierro, cuando existe anemia ferropénica ose administran suplementos de hierro, también se modifica ensituaciones inflamatorias y disminuye con la edad.Prealbúmina: su vida media es aún más corta (2 días), por loque es un indicador más sensible para cambios recientes en elestado nutricional.

linfocitos totales: los linfocitos intervienen en la respuesta inmuney la malnutrición disminuye su producción. De este modo, el re­cuento de linfocitario y las pruebas de hipersensibilidad retardadapermiten una valoración del estado inmunológico y nutricional.Cifras de linfocitos inferiores a 1200 indican un estado moderado

de malnutrición y cifras inferiores a 800 un estado severo.Otros: valores bajos de hemoglobina, sideremia, folato y vita­mina B12 sérica e hipocolesterolemia (menos de 160 mg/dl),deben hacer sospechar malnutrición.

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Geriatría

Tabla 35. Principales complicaciones de la nutrición enteral.

• Comprobar la colocación de la sonda:- Por auscultación- Por reflujo gástrico- Por placa toracoabdominal (preferentemente)

• Elevar la cabecera de la cama 45° manteniendo al paciente semiincorporado (si no está sentado en el sillón).• Una vez finalizada la toma mantener al paciente en la misma posición durante un período de tiempo entre 1 y 2 horas para evitar así el reflujo

gastroesofágico.• Marcar la sonda con el fin de controlar desplazamientos de la misma.• Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-10 French).• Controlar la retención antes de iniciar la alimentación: si es superior a I50-200cc, retrasar el horario de la toma o disminuir la velocidad de

infusión.

Obstrucción de la sonda

• Lavar la sonda con agua después de cada toma de comida y administración de fármacos (éstos en forma líquida).• Mantener la sonda tapada cuando no se administre nutrición.• Intentar desobstruir la sonda con agua tibia.• Introducir cocacola en la sonda y mantenerla tapada 5 minutos; posteriormente, aspirar y pasar agua.• Reemplazar la sonda si no se consigue desobstruirla.

Erosiones

• Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-12 French) y material flexible.• Movilizar la sonda periódicamente.• Cuando se deba cambiar la sonda colocarla en la otra fosa nasal.• En las gastrostomías fijar la sonda realizando una pequeña tracción (para que se aproximen la pared gástrica y abdominal, evitando así la salida

de alimento y jugos gástrico s alrededor del estoma).• Controlar que la sonda esté en buen estado (balón hinchado).• Movilizar regularmente la sonda.

Retirada ~espontánea de la sonda

• Valorar las características personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG, GEP...).• Fijar correctamente la sonda, dificultando el acceso a las manos del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador.

Sensación de plenitud

• Administrar bolus no superiores a 400 cc.• Respetar entre bolus un tiempo no inferior a 3 horas.• Administrar la NE continua a velocidad de goteo no superior a 65 gotas por minuto.• Adaptar la velocidad a la tolerancia del paciente.• Replanteamiento del volumen del bolus.• Seleccionar fórmulas hidrolizadas.

• Administrar la alimentación con el paciente incorporado.• Administrar la NE a temperatura ambiente.• Administrar a velocidad adecuada.

• Administar bolus no superiores a 400 cc.• Iniciar y planificar el aporte nuricional de forma progresiva.• Controlar hábitos deposicionales.• Controlar regularmente la posición de la sonda.• Utilizar sondas de diámetro adecuado 8-12 French.

• Seleccionar fórmulas isotónicas o diluídas, fórmulas con bajo contenido en grasas.

• Manipular higiénicamente los utiensilios del producto.• Administrar a la velocidad programada.• Las dietas con osmoliralidad superior a 300 mOsm administrarlas a baja velocidad.• Revisar la medicación.• Administrar la dieta a temperatura ambiente.• Controlar la posición de la sonda.• Administrar preparados astringentes (té, agua de arroz).• Parar la nutrición enteral y valorar el aporte de líquidos y electrolitos y el posible cambio de producto.

Estreñimiento

• Controlar los hábitos deposionales diarios.• Aaministrar líquidos suficientes.• Mantener la movilidad del enfermo activa o pasivamente.• Administrar preferentemente productos con fibra.• Valorar la medicación concomitante.• Valorar posible sub oclusión intestinal.• Administración de reguladores del tránsito.

Des hidratación

• Administración adecuada de líquidos totales.• Valorar la necesidad de aporte de líquidos por vía venosa.

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La nutrición parenteral estará indicada en pacientes que nopueden recibir sus necesidades de calorías, proteínas y resto delos nutrientes por vía oral o enteral durante al menos 7-10 días.Sus principales indicaciones son: intolerancia digestiva, reposointestinal y el paciente crítico.

TEMA' 11.-DEPRE-SI6NEr,rEl~)(I\I~IANO.

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentesen el anciano, pese a que a menudo no es reconocida, causandoimportantes repercusiones clínicas y funcionales.

1l. l. Epidemiología.

La prevalencia de depresión en las personas mayores de 65 años essignificativamente menor que en grupos de edad más jóvenes. El

- 1,4%de las mujeres y el 0,4% de los hombres que viven en la comu­nidad presentan una depresión mayor, aproximadamente e12% dela población anciana sufre un trastorno distímico y e14% presentaun trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido. El15%de los ancianos padece síntomas depresivos que no cumplen loscriterios de depresión mayor o distimia y tienen lo que se denomina"depresión subclínica", pudiéndo en muchos casos ser tratados delmismo modo que un episodio depresivo. Estos datos van a ser máselevados en aquellas poblaciones ancianas en tratamiento médicoy en los individuos institucionalizados.

11.2. Clínica.

En general, el paciente anciano tiene más probabilidad que losadultos más jóvenes de expresar síntomas de tipo somático yfísico (los síntomas hipocondríacos aparecen en un 65% de estosancianos) sobre las manifestaciones psíquicas de alteración delhumor, como sería la tristeza, quejas de insatisfacción, ideas deculpa y fracaso (depresión enmascarada). Los ancianos tienenmenos probabilidad de informar sobre los síntomas depresivos,que a menudo atribuyen al propio envejecimiento o a alguno delos problemas de salud que padecen. Éstos y la presencia de tras­tornos cognitivos podrán interferir en el diagnóstico de depresiónen el anciano.

Las manifestaciones de la depresión sub clínica incluyen do­lencias médicas nuevas o exacerbación de síntomas gastrointes­tinales preexistentes, dolor articular, síntomas cardiopulmonares,limitaciones físicas, deterioro funcional, disminución del interés enactividades, fatiga, inatención y preocupación por la mala salud.

Otra presentación característica en los ancianos es la apariciónde alteraciones cognitivas (pseudodemencia depresiva) que obligaa descartar una demencia. Esta forma de presentación se ha dediferenciar de la aparición de síntomas depresivos en personas condemencia, hecho frecuente en los estadios iniciales de ésta.

El paciente anciano con depresión tiene más probabilidad queel adulto más joven de padecer una depresión psicótica, los temashabituales de sus ideas delirantes suelen ser la culpabilidad, laenfermedad y la ruina.

11.3. Diagnóstico.

Eldiagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico, si bienla existencia de unos síntomas atípicos hacen necesario unos crite­rios rígidos, como los recogidos en el DSM-IVo los de la CIE-1O. Enel DSM-IV se han incluido categorías para el trastorno del estadode ánimo "debido a un trastorno médico general" o "debido al usode sustancias", ambos especialmente relevantes para los pacientesgeriátricos ..

Numerosas escalas utilizadas en el diagnóstico de depresión nohan sido validadas para ancianos. La detección de puntuacionespatológicas en estas escalas sería orientadora de depresión y eldiagnóstico se confirmaría con la historia clínica psicopatológica.Las escalas serán útiles para medir la intensidad de la depresión ymonitorizar el tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son laescala de depresión de Beck, la escala de depresión de Hamilton yla escala de depresión de Yesavage (ver tabla 14). Únicamente estaúltima ha sido desarrollada y validada para el paciente geriátrico. Laescala de Hamilton es de utilidad en aquellos ancianos que no pue-

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den responder a un cuestionario auto administrado (como la escalageriátrica de depresión deYesavage),especialmente en pacientes condeterioro cognitivo.

La entrevista psicopatológica deberá incluir la duración delactual episodio, la existencia de episodios previos y su respuestaa tratamiento, la existencia de una historia familiar de depresión,la presencia de ideas o antecedentes de intentos de suicidio, unahistoria de abuso de alcohol, el consumo de fármaco s, las princi­pales enfermedades crónicas, la situación funcional, las pérdidasrecientes de familiares y la opinión de la familia o personas máscercanas.

Enfermedades, fármacos y depresión.Algunas enfermedades se asocian a la aparición de depresión: laenfermedad de Parkinson (donde se observa depresión entre el40-90% de los pacientes, sobre todo en mujeres), los accidentescerebrovasculares del hemisferio izquierdo (principalmente delterritorio frontotemporal) y otras lesiones en sustancia blanca, es­tructuras subcorticales y lóbulo frontal. El cáncer se asocia tambiéncon frecuencia a síntomas depresivos (leucemia, linfoma, carcino­ma pancreático). Otros trastornos que se asocian con frecuencia adepresión son el síndrome de Cushing, el hipo e hipertiroidismo,el hiperparatiroidismo, enfermedades reumatológicas (lupus eri­tematoso sistémico, artritis reumatoide), la enfermedad pulmonarobstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica, el déficit devitamina B12'ácido fólico, la infección por VIH, las hepatitis y elinfarto agudo de miocardio.

La depresión puede ser un efecto secundario de muchos fár­maco s, con síntomas que aparecerán entre días y semanas tras elinicio del consumo del fármaco. Dentro de este grupo, se incluyennumerosos antihipertensivos: betabloqueantes (especialmente elpropranolol), metildopa, reserpina y guanetidina; los corticoides,si bien algunas de las enfermedades por las que se indican puedenpresentar síntomas depresivos, por lo que es necesario realizar uncorrecto diagnóstico diferencial (dado que en unos casos, estaráindicado el aumento de la dosis de corticoides, y en otros, tendre­mos que suspenderlo); los antiparkinsonianos (especialmente lalevodopa), aunque la propia enfermedad de Parkinson podrá ser lacausante de depresión; otros fármacos frecuentemente asociadosson la digoxina, las hormonas sexuales y la quimioterapia. El abu­so de algunos fármacos (psicoestimulantes, sedantes, hipnóticosy ansiolíticos) o tóxicos (alcohol) pueden ser también causa dedepresión.

Demencia y depresión.Una de las formas de presentación característica es como un apa­rente cuadro de deterioro cognitivo (pseudodemencia depresiva,depresión con síntomas cognitivos asociados). Un interrogatoriodirigido sobre los diferentes síntomas y su evolución permitiráorientar al clínico en el diagnóstico (ver tabla 36 en la página si­guiente). En caso de duda razonable, el ensayo terapéutico con an­tidepresivos podría estar justificado. La mayoría de los estudios quehan estudiado la evolución de los pacientes con pseudodemencia yuna recuperación completa de la función intelectual muestran queel riesgo de que vuelvan a presentar un síndrome demencial, estavez irreversible, es muy alto. De hecho, cada año un 20% de estosenfermos es diagnosticado de demencia. Los síntomas depresivosvan a aparecer aproximadamente en el 50% de los pacientes condemencia, no sólo en las demencias degenerativas tipo Alzheimer,sino también en las demencias vasculares.

Reacción de duelo.Salvo en determinadas circunstancias no debe ser considerado unaalteración psiquiátrica. Podremos considerar como normal la apari­ción de determinados síntomas: sensación de falta de aire, suspirosfrecuentes, recuerdo persistente de la persona fallecida, hiporexia,opresión en la garganta, etc. En algunos casos, aparece lo que cono­cemos como duelo complicado, que se caracteriza por un retraso ensu aparición, duración prolongada, negación de los sentimientos ola situación de pérdida, manifestaciones somáticas que se asemejana los síntomas de la enfermedad que padeció el fallecido, todo elloacompañado de una franca alteración de las actividades sociales dela persona. Estos trastornos suelen aparecer en personas con tras­tornos de personalidad premórbida y requieren, como tratamientode elección, una intervención psicoterapéutica.

Geriatría

Tabla 36. Característic1is;(Jiferenciales entreg"1It)¡7,'I;!" ~

demencia y Pseuclod,$nu:mcia depresiva.

En el anciano, la tendencia a la cronicidad es importante. Losprincipales factores relacionados con la cronicidad son: una largaduración de los episodios previos o del episodio actual, la coexisten­cia del trastorno depresivo con otra enfermedad médica, la mayorgravedad del episodio depresivo y la presentación de la depresiónsin síntomas somáticos.

Diferentes estudios demuestran que el anciano con depresiónpresenta un mayor riesgo de deterioro funcional, menor calidad devida, menor respuesta a los programas de rehabilitación después deuna enfermedad incapacitante, mayor riesgo de suicidio y mayor

Usualmente específica

Breve tiempo antes depedir ayuda

Desarrollo rápido delos síntomas

Es común la existenciade problemas

anteriores. Episodiosdepresivos no

diagnosticados.Antecedentespsiquiátricos

Quejas frecuentes ydetalladas de pérdidascognitivas. Se recalcala incapacidad y los

fracasos sesobrevaloran

Mínimo esfuerzoincluso en tareas

simples. Respuestas"no sé" a las preguntas

en la evaluaciónneuropsicológica

A menudo cambiosgenerales con una

fuerte sensación demalestar. Variación

diurna del humor perocon un estado deánimo depresivo

constante

Notable pérdida,usualmente al

principio

No es común

A menudo intacta

Ocurre igual parahechos recientes y

remotos. Lagunas dememoria frecuentes

Muy variable

11.4 Curso y evolución.

Usualmente largaduración

Desarrollo lento delos síntomas a lo

largo de laenfermedad

No es común laexistencia de

problemas anteriores

Quejas infrecuente s yvagas de pérdidas

cognitivas. Laincapacidad se pasapor alto, oculta. Se

muestra satisfaccióncon pequeños logros

Normalmente existeesfuerzo por ejecutar

las tareas

Habitual ausencia depreocupación con

afecto lábil ysuperficial

A menudo, seconservan intactasen estados iniciales

A menudo,acentuada

Usualmentedefectuosa

Pérdida más severapara acontecimientos

recientes. Soninfrecuentes lagunas

en otros períodos

Consistentementebaja

mortalidad. Una vez descartada la influencia de otras variables (ni­vel de salud, edad, etc.), se ha encontrado que la mortalidad en losvarones deprimidos es el doble que en los no deprimidos, mientrasque en las mujeres el riesgo es tres veces mayor.

El anciano con depresión tiene una tasa de suicidio más elevada.Presentan un riesgo elevado de suicidio los pacientes con enfer­medad física grave, situaciones de gran dependencia, enfermedadmental (especialmente depresión) y los factores psicosociales, comola pérdida del cónyuge, la soledad y la jubilación también. En todaevaluación psicopatológica de un paciente en el que se sospecha laexistencia de depresión, es obligado valorar el riesgo de suicidio.

11.5. Tratamiento.

La elección del tratamiento depende de múltiples factores: gravedadde los síntomas, enfermedad primaria, comorbilidad asociada y elperfil de efectos secundarios. Dada la recurrencia de la depresiónen el anciano, la duración del tratamiento antidepresivo no debeser inferior a 6 meses, siendo frecuentemente necesario mantenerel tratamiento incluso durante años o de forma indefinida. Es con­veniente derivar al psiquiatra los cuadros graves, cuando hay ideasautolíticas, síntomas psicóticos, comorbilidad, o si no mejoran trasseis semanas de tratamiento.

Entre los diversos abordajes terapéuticos, destacaremos lossiguientes:l. Antidepresivos tricíclicos. Son fármaco s eficaces y con larga ex­

periencia. Los efectos anticolinérgicos (cuadros confusionales,empeoramiento del glaucoma, retención urinaria), sedación,arritmia s cardíacas e hipotensión ortostática hacen que su usoen los ancianos resulte poco atractivo.

Larnianserinaesunantidepresivotetracíclicodeespecialinterésen el anciano. Tan efectivo como los anteriores y con menos efec­tos anticolinérgicos, tiene un gran efecto sedante, que resultamuy útil en el anciano deprimido, ya que puede acompañarsede ansiedad y agitación psicomotriz.

2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).Son los antidepresivos de elección en los ancianos, dado el me­nor número de efectos secundarios. Pertenecen a esta familia:fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram,etc. Los inhibido res selectivos de la recaptación de serotoninay noradrenalina, como la venlafaxina, con un perfil farmacodi­námico muy similar al de los ISRS,tienen la ventaja de actuar demanera selectiva sobre los dos sistemas de neurotransmisoresde la etiopatogenia de la depresión.

3. Antidepresivos atípicos (trazo dona, mirtazapina). Posee unaacción similar a la imipramina, pero con menos efectos se­cundarios. Son fármacos sedantes, muy eficaces para tratar ladepresión en los ancianos que presentan de forma concomitantedemencia, ansiedad o disforia.

4. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).No se consideranfármaco s de primera elección en los ancianos debido a sus posi­bles interacciones con otros fármacos y alimentos, porque puedenproducir crisis hipertensivas. Lafenelcina es útil en ancianos quepresentan síntomas atípicos como ansiedad, fobias, hipocondríay depresión con síntomatología cognitiva asociada.

5. Litio. Es ul fármaco útil en el tratamiento de la manía, aunquepuede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolary bipolar. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianosy puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentrodel intervalo de normalidad. Los efectos tóxicos incluyenhiperreflexia, temblor, convulsiones y coma, que puede llevara la muerte.

6. Terapia electroconvulsiva. Indicada en los pacientes que no res­ponden a tratamiento médico y en los que la situación clínicano permite la utilización de antidepresivos. Es un método bientolerado, seguro y efectivo, incluso en edades avanzadas de lavida. Con la nueva metodología y su forma de administraciónunilateral, las complicaciones son escasas (trastorno cognitivo,confusión, caídas y alteraciones cardiorrespiratorias).

7. Psicoterapia. Útil en los pacientes con depresión sub clínica,como estrategia a largo plazo para evitar recurrencias, en aque­llos pacientes que no toleran la medicación, ante situaciones deestrés evidente (como la reacción de duelo) y en pacientes condificultades interpersonales o poco soporte social.

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MANUAL CTO 6Q Ed.

TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO.

1'2.l. Definición.

En el despistaje de la demencia vascular se utiliza la escala deHachinsky (tabla 39 en la página siguiente) o su versión de Rosen.

Exploración física.Debe incluir una exploración física general, destacando las alteracio­nes a nivel cardiovascular, endocrino, hepático, etc. La exploraciónneurológica debe buscar signos de focalidad, trastornos en la oculo­motricidad, alteración en la marcha, movimientos involuntarios, sig­nos extrapiramidales y la presencia de reflejos de liberación frontal.

Valoración funcional.

Se valorará la capacidad de realización de actividades básicas einstrumentales de la vida diaria (índice de Katz, Barthel y de Lawton­

Brody), serán también de utilidad el Functional Assessment Ques­tionnaire (FAQ)y el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoraciónglobal de la demencia.

Pruebas complementarias.Importantes para establecer un diagnóstico etiológico y poderdescartar causas potencialmente tratables de demencia. Existe unconsenso general sobre las siguientes exploraciones: hemogramacompleto, velocidad de sedimentación, perfil bioquímico completo(iones, electrolitos, calcio, perfil renal y hepático), hormonas tiroi­deas, vitamina B12 y ácido fólico, sistemático de orina, serologíaluética, VIH, radiografía de tórax y electrocardiograma.

Alprazolam, loracepam, diacepam

Aspirina, ibuprofeno, indometacina,naproxeno

Amitriptilina, fluoxetina, imipramina,desipramina

Fenitoína, ac. valproico,carbamacepina

Beta-bloqueantes, verapamil,metildopa, nifedipino

Ranitidina, cimetidina

Metronidazol, cefalexina, cefalotina

Trihexifenidilo, benztropina, atropina

Quinina, tocainida

Levodopa, pergolide, bromocriptina

Bac1ofen, metocarbamol

Antihistamínicos, digoxina,corticoesteroides, narcóticos

Antidepresivos

Otros

Antihipertensivos

Benzodiacepinas

AINEs

Anticonvulsionantes

Antiparkinsonianos

Relajantes musculares

Antagonistas receptores H2

Antibióticos

Anticolinérgicos

Antiarrítmicos

Exploración neuropsicológica.Los tests neuropsicológicos son una herramienta básica en el diag­nóstico, estadificación y seguimiento de los pacientes con deteriorocognitivo. La valoración podrá realizarse de forma estructura da, me­diante cuestionarios o test preestablecidos, o bien de forma abierta,seleccionando las pruebas en función del déficit en cada paciente.Según la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos:

Escalas cognitivas breves, cortas y fáciles de aplicar, permiten va­10rar la situación mental de forma inicial. Entre estos encontramos

el Mini Mental State Exam (MMSE), Mini Examen Cognoscitivo deLobo (MEC) , Test del reloj de Schulman, el Short Portable StatusQuestionnaire y el Cognitive Capacity Screening Examination.Escalas neuropsicológicas intermedias, realizan una valoracióngeneral del estado mental y se dividen en varios apartados cogniti­vos yno cognitivos. Entre estos, encontramos Alzheimer's DiseaseAssessment Scale (ADAS), Matis Dementia Rating Scale (MDRS),

Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX),con su subapartado de evaluación cognitiva (CAMCOG), el Testde Barcelona y Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR).Escalas amplias, que permiten definir la estructura cognitiva de lospacientes. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optimal(PENO) incluye diferentes apartados con múltiples subtest en cadauno de ellos, y debe ser aplicado por neuropsicólogos clínicos.

Historia clínica.

Puede por sí sola aportar datos suficientes para establecer las ade­cuadas orientaciones diagnósticas de muchos síndromes cognitivos.La historia hará énfasis en los aspectos personales, familiares, labo­rales y sociales de las actividades mentales superiores. Se valorarán:presencia de enfermedades asociadas, historia farmacológica (ver

tabla 38), hábi!0s !ó_xicos,_elcomienzo del cuadro clínico, contextode su apariCion, interferencias con las actividades de la vida diariay los antecedentes familiares. Los datos serán recogidos a través delpaciente y de los familiares o cuidadores.

12.2. Epidemiología.

El objetivo fundamental ante la sospecha de una demencia debeser: diagnóstico de la presencia de deterioro cognitivo (diagnósticosindrómico), diagnóstico etiológico, delimitación del patrón de capa­cidades alteradas y preservadas, determinación de la fase evolutiva,establecimiento de un pronóstico y orientaciones terapéuticas. Hastaun 15% de los casos con un diagnóstico presuntivo de demencia re­mitidos para estudio no padecen en realidad un trastorno demencialprogresivo, sino otras condiciones potencialmente tratables y con unpronóstico marcadamente diferente del de la demencia.

rapl~ 37. Criterios·DSM-I\{ Rara el diagnóstico de demencia.

• La presencia de múltiples déficits cognitivos se manifiesta por:- Deterioro de la memoria: deterioro de la capacidad para

aprender nueva información o recordar información apren­dida previamente.

- Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:> Afasia: alteración del lenguaje.> Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo

actividades motoras, a pesar de que la función motoraesté intacta.

Agnosia: fallo en el reconocimiento o identificación deobjetos, a pesar de que la función sensorial esté intacta.

> Alteraciones de la ejecución, por ejemplo planificación,organización, secuenciación y abstracción.

• Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios provocanun deterioro significativo de la actividad laboral o social y repre­sentan una merma importante del nivel previo de actividad.

• Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso deun síndrome confusional agudo.

12.3. Evaluación del deterioro cognitivo.

La prevalencia de las demencias aumenta con la edad, duplicándosecada 5-5,1 años, sin que se hallan observado diferencias significa­tivas entre sexos (si bien en los estudios Europeos se observó unamayor proporción en mujeres). Según los estudios epidemiológicosen España, el 10% de los individuos mayores de 65 años presenta unadisfunción cognitiva clínicamente significativa y este porcentaje au­menta exponencialmente con la edad (4,2% para la población entre65 y74 años, 12,5% para el grupo de 75-84 años y29,7% para edadessuperiores a los 85 años). Cuatro tipos de demencia (la enfermedadde Alzheimer, la demencia vascular, la demencia por cuerpos deLewy difusos y la demencia frontotemporal) causan el 90% de loscasos. El deterioro cognitivo se convierte no sólo en un problemasanitario, sino que también comporta aspectos socioeconómicos,por los altos costes que genera su asistencia y por la repercusión enlas personas que lo padecen y su entorno familiar y social.

La demencia se define como un síndrome adquirido, producido poruna patología orgánica capaz de producir un deterioro persistentede las funciones mentales superiores que conlleva a una incapacidadfuncional, tanto en el ámbito social como en el laboral, en personasque no padecen alteraciones del nivel de conciencia. La definiciónmás ampliamente utilizada en la actualidad (ver tabla 37) es la queestablece la Asociación Americana de Psiquiatría en su manualdiagnóstico y terapéutico (DSM-IV).

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Geriatría

La puntuación para demencia de perfil vascular es de más de siete puntos,para demencia de perfil degenerativo menos de cuatro puntos y laspuntuaciones entre 4 y 7 serán casos dudosos.

Técnicas de neuroimagen.Las más ampliamente utilizadas son la tomografía computerizada,la resonancia magnética, la tomografía computerizada de emisiónde fotón único (SPECT) o la tomografía de emisión de positrones(PET). Clásicamente se han utilizado para descartar causas secun­darias de demencia (procesos ocupantes de espacio, hematomasubdural, hidrocefalia y signos de lesión vascular, entre otros), sinembargo, en la actualidad, la presencia de determinados signospermite apoyar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o deotros tipos de demencia (ver figura 6).

Mediante la tomografía computerizada y la resonancia magné­tica, observamos en la enfermedad de Alzheimer la presencia deatrofia cortical (ver figura 7), más marcada en las zonas temporales,y formación hipocampal, progresivo aumento de los surcos corti­cales y del volumen ventricular. La típica imagen en la SPECT es lahipoperfusión cerebral en la región temporal posterior y parietalbilateral, con afectación del lóbulo frontal en las fases avanzadasde la enfermedad. En la demencia fronto- temporal, la SPECT haevidenciado una reducción del flujo sanguíneo cerebral a nivel fron­tal (si bien este patrón no es específico). La utilidad de la SPECT enla enfermedad de Alzheimer ha quedado demostrada, ayudandoen su diagnóstico precoz y en el diagnóstico diferencial con otrostipos de demencia.

2

2

2

2

2

Ateroesclerosis

Síntomas somáticos

Labilidad emocional

Comienzo brusco

Curso fluctuante

Deterioro escalonado

Desorientación nocturna

Depresión

Preservación de personalidad

Historia de hipertensión

Accidentes cerebrovasculares

Síntomas neurológicos focales

Signos neurológicos focales

Figura 7. Atrofia cerebral.

12.4 Enfermedad de Alzheimer.

Otras pruebas.Electroencefalograma, determinación de fármacos, tóxicos y otrasdeterminaciones que quedan reducidas a centros de investigación,como de proteína beta-amiloide y la proteína tau en LCR (consti­tuyente esencial de los ovillo s neurofibrilares).

La enfermedad de Alzheimer (EA)representa la forma más frecuentede demencia en los países occidentales (50% de éstas).

Manifestaciones clínicas.Se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro cognitivo y fun­cional progresivo. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria(relacionada con la lesión mesial temporal), que dificulta aprendery retener lo aprendido (el paciente pregunta continuamente lo mis­mo y no recuerda datos recientes fundamentales para su actividaddiaria). El segundo dato llamativo es la alteración del lenguaje, condificultad para encontrar la palabra en el contexto de una afasiaanómica fluente (afectación del lóbulo temporal). La sintaxis per­siste inalterada (lee y escribe sin dificultad), aunque el lenguaje esmuy pobre y no comprende bien las lecturas complejas. El defectosemántico hace que no recuerde el nombre de objetos comunes ypierde fácilmente el hilo de la conversación. La desorientación es eltercer elemento llamativo (relacionado con la hipofunción del girocingulado posterior). Además, su capacidad ejecutiva y práxica sedeterioran y se altera la capacidad de juicio crítico y pensamien­to abstracto, el paciente tiene cambios en su estado de ánimo,comportamiento y personalidad y pierde iniciativa. Los enfermosdejan de reconocer las caras (agnosia relacionada con la afectacióntemporal derecha). Se produce un deterioro en la capacidad pararealizar actividades de la vida diaria avanzadas, y posteriormente,las instrumentales y las básicas. Los síntomas psicóticos suelenpresentarse cuando la demencia es moderada: ideas delirantes(mal sistematizadas), alucinaciones visuales y auditivas y falsasidentificaciones. Los signos neurológicos suelen aparecer cuando

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Figura 6. Spect cerebral.

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MANUAL CTO 6Q Ed.

la demencia es de moderada a grave: signos extrapiramidales, al­teración de la marcha, discinesias, crisis epilépticas, mioclonías yreflejos de liberación frontal. La incontinencia urinaria es tardía yaún posterior la fecal, y finalmente, el enfermo, incapaz de caminar,fallece debido a complicaciones infecciosas.

Fases de la enfermedad de Alzheimer.

Desde el punto de vista evolutivo y, de forma totalmente artificiosa,se establecen tres estadios con implicaciones pronósticas:1. Demencia leve. En esta fase, destaca la pérdida de memoria para

hechos recientes, así como la capacidad de asimilar nueva infor­mación. El paciente suele conservar esquemas de conducta previa­mente aprendidos, aunque presenta una marcada desadaptaciónante los cambios del entorno. Puede aparecer empobrecimientodel lenguaje y algunas apraxias, como la del vestido.

2. Demencia moderada. Se acentúan los síntomas de la fase an­

terior, con apraxia marcada para las actividades instrumentalesde la vida diaria. El lenguaje se empobrece aún más y apareceecolalia, desorientación temporoespacial, vagabundeo y otrostrastornos conductuales. El paciente es capaz de realizar algunasactividades en su entorno habitual.

3. Demencia severa. Todas las funciones corticales se deterioran

hasta desaparecer. El paciente pierde movilidad hasta llegaral encamamiento con incontinencia esfinteriana, crisis con­vulsivas, mioc1onias, desconexión del medio, etc. El pacienteprecisa ayuda y supervisión continua para todas las actividadesinstrumental es y básicas de la vida diaria.

Aspectos neuropatológicos.La localización de las alteraciones se sitúa fundamentalmente en la

corteza cerebral, sobre todo en las áreas temporoparietales, dondese observan depósitos cerebrales de beta-amiloide, degeneraciónneurofibrilar, pérdida neuronal y atrofia cerebral.

Criterios diagnósticos.El diagnóstico de la EA se basa en los criterios clínicos estableci­dos en la National Institute of Neurological and CommunicativeDisorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders

Association (NINCDS-ADRDA) y que se exponen en la tabla 40, cla­sifica a la EA en posible, pro bable y definitiva, según la metodologíautilizada en el diagnóstico.

Factores de riesgo.Algunos trastornos genéticos pueden producir la aparición tempranade la enfermedad de Alzheimer. La trisomía 21 (síndrome de Down) ,las mutaciones del cromo soma 21, del cromosoma 14 (presenilina1) y del cromosoma 1 (presenilina 2). Otros factores de riesgo sonla homocigosidad ApoE 4 (que se codifica en el cromo soma 19 y seasocia a la EAde comienzo tardío), antecedentes familiares de Alzhei­

mer (50% de riesgo de que padezcan la enfermedad cuando lleguena los 80 años, para los familiares de primer grado de los pacientescon Alzheimer) . Otros posibles factores de riesgo son la edad, el sexofemenino, traumatismos craneales y analfabetismo.

Posibles factores neuroprotectores son un nivel educativo alto yretos ocupacionales, la presencia de uno o dos alelos ApoE 2, el usode fármacos antiinflamatorios no esteroideos, de terapia hormonalsustitutiva y antioxidantes como la vitamina E.

12.5. Demencia vascular.

En nuestro medio, es la segunda causa más frecuente de demencia(20-30% de los casos). La demencia vascular (DV), al contrario dela enfermedad de Alzheimer, anatomoclínicamente bastante biendefinida, no es una entidad clínica, sino un síndrome, con diversasetiopatogenias, cada una de ellas con historia natural y neuropato­logía diferentes. Podemos diferenciar diversos tipos topográficos:demencia por infarto único en región estratégica, demencia multi­infarto, demencia por enfermedad de pequeño vaso (infarto s lacu­nares múltiples, encefalopatía de Binswanger, angiopatía cerebralamilodea), demencia por hipoperfusión, demencia hemorrágica.

Los diferentes criterios clínicos para el diagnóstico de DV que sehan propuesto a lo largo de los años han surgido de un planteamien­to erróneo (considerar la demencia vascular como el contrapunto

diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer). Así, el comienzo brus­co característico de las DV sólo se da en e134% de éstas (casi e150%comienzan de manera insidiosa). El deterioro escalonado a lo largode años, con episodios cerebrovasculares repetidos, teóricamentepropio de la D\1,ocurre también en el 20% de los casos de enferme­dad de Alzheimer. El criterio clínico más específico de la D\1,en loscasos en que esto ocurre, es la relación temporal entre ictus y dete­rioro cognitivo (por consenso, se ha establecido el límite temporalde esta relación en tres meses). De este modo, distinguiremos la DVde la enfermedad de Alzheimer por los siguientes aspectos:

Impresión clínica de demencia demostrada por test neuropsicológico (Mini Mental State de Fosltein, escala de deterioro de Blessed, etc.).Deficiencia en dos o más áreas cognitivas. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras áreas cognitivas. No hay alteración del nivel deconciencia. No existe enfermedad sistémica o neurológica responsable de las deficiencias progresivas.

Sustentado.

• Masia, apraxia y agnosia progresivas.• Alteración de las actividades de la vida diaria y conducta cambiante.• Historia familiar de enfermedad similar especialmente difusa atrofia cortical en la TAC con evidencia de progresión por estudios seriados.Otros datos que apoyan el diagnóstico:• Curso en meseta.

• Presencia de otros síntomas como: depresión, insomnio, incontinencia, delirio, alucinaciones, reacciones catastróficas, alteracionessexuales o pérdida de peso.

• Aumento del tono muscular, mioclonías o alteración de la marcha en la evolución del cuadro.• Crisis corhiciales cuando el trastorno es avanzado.• TAC cerebral normal.

Otros datos que hacen el diagnóstico improbable:• Comienzo brusco.

• Alteraciones neurológicas focales al comienzo.• Crisis comiciales o alteraciones de la marcha en fases iniciales.

Evidencia clínica de EA probable y la confirmación antomopatológica en autopsia o biopsia cerebral.

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Geriatría

Instauración clínica más rápida.Curso evolutivo fluctuante.Presencia de factores de riesgo vascular como hipertensión,diabetes, hipercolesterolemia.Presencia de lesiones vasculares en las técnicas de neuroimagen.En la tipificación de la demencia de perfil vascular se utilizanlos criterios establecidos en la NINCDS-AIREN (tabla 41).

A) Demencia definida por deterioro de la memoria y de otras dos omás áreas con una intensidad suficiente para interferir con lasactividades de la vida diaria. Dicha interferencia no debe estarproducida sólo por l~s efectos físico~de un ictus. Se excluyencasos con alteración del nivel de conciencia, delirio,.psicosis,afasia intensa y alteraciones sensoriales o motoras graves queimpidan la exploración neuropsicológica. También se excluyenlos casos con alteraciones sistémicas o cerebrales no vascularesque puedan producir deterioro cognitivo.

B) Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de déficitsfocales consistentes con ictus, haya o no antecedente conocidodel mismo, junto con infartos cerebrales múltiples en territoriosde alguna de las grandes arterias cerebrales o infartos únicos deáreas estratégicas, visibles en la tomografía computerizada o enla resonancia magnética.

C)Relación temporal entre las lesiones cerebrovasculares y eldeterioro cognitivo. Esta relación se acepta cuando el inicio dela demencia ocurre en los tres meses siguientes al ictus ycuando el deterioro cognitivo aparece de manera brusca yevoluciona escalonada o fluctuantemente.

Cumplimiento de criterios clínicos de demencia vascular probablecon demostración histológica de enfermedad cerebrovascular,ausencia de ovillosneurofibrilares y placas neuríticas en númerosuperior al aceptado como normal para la edad del enfermo yausencia de otras condiciones clínicas o patológicas capaces deproducir demencia.

La neuropatología de la demencia vascular depende del tipode enfermedad presente. Los infartos pueden ser corticales osubcorticales en la demencia multiinfarto, mientras que en la en­fermedad de Binswanger se ve una isquemia difusa de la materiablanca hemisférica y múltiples infarto s lacunares. La angiopatíaamiloide a menudo se demuestra con el tinte congofílico, lo cualimplica que la enfermedad de Alzheimer puede coexistir con lademencia vascular.

En la exploración física, se debe prestar especial atención a losdéficits neurológicos focales y signos subcorticales, como síndromepseudobulbar, marcha a pequeños pasos y parkinsonismo. La explo-

, ración cardiovascular deberá investigar la existencia de enfermedadesembolígenas y la estenosis de los troncos supraaórticos. La neuro­imagen revelará una DValtamente probable en presencia de infarto scorticales múltiples, infarto s fronterizos, infarto s en el territorio delas arterias cerebrales anteriores o posteriores, infarto s talámicos,infarto s subcorticales en sustancia blanca frontal y leucoaraiosisextensa y confluente en la sustancia blanca subcortical.

12.6. Demencia por cuerpos de Lewy.

Aparece en la séptima-octava década de la vida. Se caracteriza porla presencia de un deterioro cognitivo de carácter fluctuante, aluci-

naciones recurrentes que podrán ser visuales (93% de los casos) y/oauditivas (50% de los casos), que no suelen preocupar al paciente,pero pueden incitar al uso de neurolépticos (a los cuales estospacientes son especialmente sensibles). La rigidez, la bradicinesiay el temblor son síntomas que también aparecen en la demenciapor cuerpos de Lewy (DCL)y que pueden ser útiles para distinguidade la EAprecoz.

El hallazgo histológico característico de la DCL son los cuerposde Lewyen las neuronas corticales (inclusiones citoplásmicas eosi­nófilas, esféricas, constituidas principalmente por neurofilamentosque se acumulan tras fragmentación y fosforilación anormales).

En el diagnóstico diferencial, se incluye la enfermedad de Par­kinson. En ésta, la demencia aparece habitualmente después devarios años de haber padecido la enfermedad, así como alteracionesen la atención, planificación de tareas, memoria de evocación, me­moria implícita, fluidez verbal, praxias constructivas y habilidadesvisuoespaciales. Los síntomas extrapiramidales de estos pacientesmuestran pna respuesta excelente a los fármacos dopaminérgicos.En la DCL, la demerrcia es el problema clínico fundamental, conrasgos sutiles de párkinsonisnió y una predisposición a la psicosiscon los fármacos dopaminérgicos que hace que sea difícil conseguirla respuesta terapéutica adecuada.

12.7. Demencia frontotemporal.

La demencia frontotemporal (DTF) tiene un inicio insidioso, queprogresa lentamente y se caracteriza por la aparición temprana decambios en la conducta.

La aparición de la demencia es anterior en el tiempo a la enfer­medad de Alzheimer y se caracteriza por la desintegración progresi­va de la conducta social (mala higiene, falta de tacto social y desin­hibición sexual), que predomina sobre los trastornos cognitivos.También son frecuentes los cambios en la conducta oroalimentaria(seobserva incremento del apetito, bulimia, regurgitación) y algunospacientes presentan también un impulso irresistible de explorarcualquier tipo de objeto con la boca (preocupante y peligroso paralos pacientes). Esta conducta, denominada hiperoralidad, puedeacompañarse de incapacidad de experimentar miedo, placidez,hipermetamorfosis y agnosia visual o auditiva de tipo asociativo(síndrome de Kltiver-Bucy). Algunos pacientes tienen la necesidadcompulsiva de explorar el ambiente donde se hallan, intentandousar los objetos que se encuentran a su alrededor (esta respuesta,combinada con la desinhibición, pueden tentades a robar en lastiendas). En otros pacientes, los síntomas predominantes puedenser la apatía y la depresión. Alcontrario que con la EA,las habilidadesde cálculo y las habilidades visuoespaciales pueden permanecerintactas.

En ocasiones se encuentra en el estudio anatomopatológicounos cuerpos de inclusión citoplasmáticos denominados cuerposde Pick. En estos casos la demencia frontotemporal se califica comoenfermedad de Pick; sin embargo, la mayoría de las demencias fron­totemporales no son enfermedad de Pick.

12.8. Otros tipos de demencia.

Se conocen más de setenta entidades nosológicas específicas queproducen demencia. En el grupo de demencias secundarias seincluyen enfermedades sistémicas como el hipo-hipertiroidismo,déficit de vitamina B12 y folatos, insuficiencia hepática o renal ytoxicidad por fármacos (benzodiacepinas, antidepresivos, neu­rolépticos, etc) y el alcohol. Otras entidades presentan lesionesestructurales, como la hidrocefalia normotensiva, hematomasubdural crónico, tumores primarios o metástasis cerebrales,postraumática, neurosífilis, meningitis crónica, enfermedad porpriones, etc. Estos tipos de demencia son potencialmente rever­sibles, aunque en la mayoría de los casos, el tratamiento de laenfermedad de base sólo logra detener la progresión o ralentizarla evolución del deterioro cognitivo.

12.9. Diagnóstico diferencial de la demencia.

Las alteraciones cognitivas que se deben diferenciar de las de­mencias son: la pérdida de memoria asociada al envejecimiento,el deterioro cognitivo asociado a la edad, el síndrome confusionalagudo (ver tabla 19)y la pseudodemencia depresiva (ver tabla 37).

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MANUAL CTO 6Q Ed.

Loracepam, oxacepam

Haloperidol, tioridazina, tiaprida, risperidona

Clometiazol, tioridazina, tiaprida, paroxetina,oxacepam, loracepam, trazodona, zolpidem

fluvoxamina, sertralina o venlaflaxina (tabla 43). Se deben evitar losantidepresivos tricíclicos, por su efecto anticolinérgico, que puedeinducir a un mayor deterioro.

En las fases avanzadas de la enfermedad, suelen aparecertrastornos conductuales (delirium, vagabundeo, irritabilidad, in­somnio), en cuyo caso, tras descartar causas físicas o ambientalesque puedan ser las responsables del cuadro, utilizaremos fármacosprovistos de los mínimos efectos secundarios y administrando ladosis más baja posible, los más utilizados son los antipsicóticosatípicos (risperidona, olanzapina, tiaprida), se debe evitar el usode benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado confusiónnocturna. Es necesario revisar en cada visita el tratamiento farma­cológico para evaluar el control de los síntomas, la aparición deefectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e inclusola retirada del fármaco.

Paroxetina,fluvoxamina,

trazo dona

Fluoxetina,citalopram

Sertralina, citalopramPolimedicado

Con ansiedad

Con inhibición

Con trastorno delsueño

1. Edad superior a los 50 años.2. Inicio gradual de alteración de la memoria reciente en las

actividades de la vida diaria.3. Quejas subjetivas, confirmadas por un test psicométrico, de

fallos en la memoria de al menos una desviación estandarcon respecto a la media.

4. Función intelectual globalmente conservada.5. Ausencia de criterios de demencia o Mini Mental superior a

24 puntos.6. Ausencia de disminución del nivel de conciencia, alteración

del SNC, traumatismo, enfermedad vascular, depresión otrastorno psiquiátrico mayor u otra condición médica, in­cluido el uso de psicotropos en el último mes, que puedaproducir deterioro cognitivo.

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Tabla 42. Criterios de Crook del DECAE.

La alteración de la Memoria Asociada al Envejecimiento (AMAE)u olvido senil benigno se caracteriza por la alteración leve del ren­dimiento mnésico (principalmente, la memoria secundaria de fi­jación o aprendizaje), la rapidez perceptivo-motora ,y en general,las habilidades constructivas yvisuoespaciales. Estos decrementossólo son detectables con test psicométricos específicos.

Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE o AAMI):consiste en un trastorno clínicamente aparente de la memoria yotras capacidades intelectivas con conservación de la capacidadfuncional. Loscriterios clínicos más ampliamente aceptados son losestablecidos por Crook (vertabla 42).En los estudios de seguimientode personas con este trastorno, se encuentra que cerca de la mitad,desarrolla demencia en un tiempo medio de cuatro años, frente aun 18% en sujetos sanos, pero con quejas subjetivas de memoria.Por ello, es muy importante realizar seguimiento y detectar estadiospreclínicos de demencia en estos pacientes, que no cumplen crite­rios de demencia, pero presentan un déficit aislado de memoria.

12. 10.Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

El manejo de un paciente con EAes complejo y multidisciplinar,debiéndose tratar todas las situaciones comórbidas.

Neuroprotección.El empleo de fármacos antioxidantes (vitamina E, idobenona, ace­til-L-carnitina, extracto de gingko biloba), estrógenos en mujerespostmenopáusicas y fármacos antiinflamatorios precisan de nue­vos estudios para poder concluir definitivamente su eficacia en laenfermedad de Alzheimer.

Fármacos.

En la actualidad los únicos tratamientos farmacológicos aprobadospara la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetil­colinesterasa y los antagonistas no competitivos de los receptoresglutamatérgicos NMDA (N-Metil-D-Aspartato).

Los fármacos anticolinesterásicos se diferencian entre sí por sumecanismo de actuación, duración del efecto y selectividad sobrelas enzimas acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo,rivastigmina y galantamina). En términos generales, estos fármacosretrasan el declinar cognoscitivo y provocan mejorías conductuales(que puede retrasar la institucionalización), si bien su eficacia semantiene aún en diversos estudios. Los efectos secundarios másfrecuentes son los gastrointestinales (nauseas, vómitos) y, rara vez,mareo, insomnio o síncopes. Suuso está indicado en pacientes con EAen estadio leve-moderado, si bien el efecto conductual que producenestá haciendo que la indicación se amplíe a fases más avanzadas dela enfermedad.

La memantina es el único antagonista no competitivo de losreceptores glutamatérgicos NMDA aprobado, estando indicado enel tratamiento de la enfermedad de Alzheinmer de moderadamentegrave a grave, si bien su eficacia aún está siendo estudiada.

Tratamiento sintomático.

En las fases iniciales de la demencia, es muy frecuente la presenciade trastornos de tipo afectivo, que pueden empeorar aún más eldeterioro cognitivo. Se recomienda la utilización de inhibidores se­lectivos de la recaptación de serotonina tipo fluoxetina, paroxetina,

Actuaciones funcionales y sociales.Elpaciente se debe mantener física y mentalmente activo, la estimu­lación cognitiva puede retrasar la progresión del deterioro y mejorarla calidad de vida. Lafamilia debe ser informada de la naturaleza dela enfermedad, la evolución y las discapacidades que genera, con elfin de poner en marcha los recursos sociosanitarios necesarios.

12.1 l. Tratamiento de otros tipos de demencia.

Demencia vascular.

El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factoresde riesgo cerebrovasculares. El uso de fármacos antiagregantes,como profilaxis contra el ictus isquémico es también una medidarazonable.

Demencia por cuerpos de Lewy.Sólo es posible un tratamiento sintomático. Se debe evitar prescribirneurolépticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapirami­dales que estos pacientes presentan). Los antipsicóticos típicos(p.e. haloperidol) están contraindicados por su importante efectoextrapiramidal. Los antipsicóticos atípicos son más seguros, perotambién pueden tener efectos secundarios significativos. La rispe­ridona, aunque se considera un antipsicótico atípico, produce unefecto parecido al haloperidol en los pacientes con DCL y por lotanto está contraindicado. Los síntomas parkinsonianos se tratancon fármacos dopaminérgicos, pero la psicosis limita el tratamientoadecuado y su respuesta suele ser muy pobre.

Demencia frontotemporal.Los trastornos de comportamiento hacen que este tipo de demenciasea un problema fundamental para las familias de los pacientes (senecesita un cuidador exclusivo para el paciente). La hiperoralidadpuede ser especialmente peligrosa por el riesgo de ingesta de pro­ductos tóxicos. Eluso de antipsicóticos y de antidepresivos puedenayudar a mejorar los síntomas conductuales.

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