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Políticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.)

Mejorar la Salud

Adopción Políticas decrecimiento económico quebeneficien los más pobres

Aumentar inversionesEducación/niñas

Reducción Gasto Público

Financiamiento y aplicaciónconjunto medidas SaludPública.

Mejoramiento de la GESTIONDE LOS SERVICIOS DESALUD ESTATALES Autonomía Institucional,descentralización,subcontratación.

Fomentar entorno: UnidadesFamiliares Mejoren la Salud

MEJORAR EL GASTOPÚBLICO EN SALUD

PROMOVER LADIVERSIDAD Y LA

COMPETENCIA

Fomento de los SEGUROSsociales o privados

Fomento a los proveedoresde servicios e insumos /

competencia

Generar y difundirInformación sobre

desempeño / acreditación

Financiamiento y PrestaciónAsegurada de un conjunto deservicios clínicos esenciales



REFORMAS A LOS SISTEMAS

DE SALUD EN

LATINOAMERICA• Las reformas al sector salud en nuestros

países se han centrado en:

a) Cambios estructurales

b) Cambios financieros

c) Ajustes en la prestación de los servicios

d) Cambios en la organización de los

Sistemas de Salud



LA LEY 100 23 DE DICIEMBRE DE 1993



LEY 10023 de diciembre de 1993

Sistema de Seguridad Social Integral

• Sistema General de Pensiones• Sistema General de Seguridad Social en Salud• Sistema General de Riesgos Profesionales• Servicios Sociales Complementarios

Transformación de la Seguridad Social y del SNS

Servicio Público, Obligatorio, Esencial

Salud Pensiones



S E

R V I C I O S

S O

C I A L E S

C O M P L E M E N T A R

I O S

Ley 100 , diciembre 23 de 1993

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

R I

E S G O S

P R

O F E S I O N A L E S

EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD,

INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIÓN



SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

MINPROTECCIÓN SOCIAL

AfiliadosR. Contributivo

AfiliadosR. Subsidiado

Super

intendencia

Nacio

nal

d

eSalu

d

Fondo

Nac

ional

de

Solidar

idad

Y

G

arant

í a

EPS EPS EPS

IPS IPS IPS IPS IPS IPS IPS

$ $ $

$ $ $

CONSEJO NACIONAL DESEGURIDAD SOCIAL EN SALUD



PRINCIPIOSCONSTITUCIONALES

EFICIENCIA

UNIVERSALIDAD

SOLIDARIDAD



Ley 100

Planes de Beneficios• PAB • POS-C

•

ECAT • ATENCIÓN INICIAL

DE URGENCIAS

• POS-S



Planes Adicionales de Salud

PAS

1. Planescomplementarios

2. Medicina

prepagada

3. Pólizas de seguros

1. Opcionales y voluntarios

2. Pago adicional3. Afiliación obligatoria R.C.

4. Oferentes

EPSEntidades adaptadas

Medicina prepagada

Empresas de seguros



PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Artículo 162

El sistema crea las condiciones de acceso a un PlanObligatorio de Salud para todos los habitantes del territorionacional antes del año 2.001

El Contenido del Plan está regulado por elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Este plan permitirá la protección integral de las familias a lamaternidad y enfermedad general, en las fases de promoción yfomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamientoy rehabilitación para todas la patologías, según la intensidad

de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan



DOCUMENTOS PARA AFILIACIÓN Decreto 1703 de 2002

1. Cónyuge: Registro de matrimonio

2. Compañera (o) permanente: Declaración

juramentada de convivencia.

3. Hijos, padres, parientes: Registros civiles

4. Estudiantes: Certificado del establecimiento

educativo: Edad, escolaridad, período y dedicación

académica5. Hijos > 18 años incapacitados permanentes:

Certificado Junta de Calificación de Incapacidades

6. Dependencia económica: Declaración juramentada



POS

CONTRIBUTIVO



AFILIADOS

REGIMEN CONTRIBUTIVO

• Trabajadores con contrato

• Servidores públicos

• Pensionados y jubilados

• Trabajadores independientes concapacidad de pago (= > 1 SMMLV)

• Madres comunitarias



PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

No se atienden actividades,procedimientos e

intervencionesexcluídas

EstéticasCosméticas

Suntuarias



EXCLUSIONES

1. Cirugía estética o con fines deembellecimiento

2. Trat. nutricionales con fines estéticos3. Tratamientos para infertilidad

4. Trat. no reconocidos por asociaciones

médicas o trat experimentales5. Trat. o curas de reposo o sueño



6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas deruedas, plantillas, zapatos ortopédicos ylentes de contacto

7. Medicamentos que no estén en elmanual de medicamentos y terapéutica

8. Tratamientos con drogas experimentales

9. Trasplantes de órganos, excepto los 5autorizados

10. Psicoterapias individual y prolongada ypsicoanálisis

11. Periodoncia, ortodoncia y prótesis



12. Trat. de várices con fines estéticos

13. Trat. para enf. crónicas, degenerativas,carcinomatosis, traumáticas oterminales

14. Actividades, procedimientos eintervenciones educativas,instruccionales o de capacitación

durante la rehabilitación15. Actividades, procedimientos e

intervenciones no autorizados



ENFERMEDADES DE ALTO COSTOCATASTRÓFICAS O RUINOSAS

1. Quimioterapia y radioterapia

2. Trasplantes y diálisis renal

3. SIDA y sus complicaciones4. Trauma mayor

5. Unidad de Cuidados Intensivos

6. Tratamiento quirúrgico del corazón y SNC7. Tratamiento quirúrgico de enfermedades

genéticas y congénitas

8. Reemplazos articulares



POS - S

SUBSIDIADO



PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADOPOS-S

100%

P

OS

NivelesSecundarioTerciario

2001

"Enf. Ruinosas"

98

50% 97 95

PAMI

Noprestaciones

económicas



PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN

RÉGIMEN SUBSIDIADO

1. Mujeres embarazadas o lactantes2. Niños < 5 años3. Discapacitados4. Mujeres cabeza de familia5. Tercera edad6. Desplazados forzados7. Familiares madres comunitarias8. Desmovilizados

POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLEPoblación

1. Reciénnacidos

2. Menoresdesvinculados

del conflictoarmado 3. Área rural4. Indígenas5. Área urbana

Acuerdo 253



S I S B E N SISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOSPARA PROGRAMAS SOCIALES

• Encuesta de caracterización socio-económica

• Para todos los sectores sociales

• Responsable el Alcalde

• Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben• Comité Técnico

• Vigilancia



S I S B E N NIVEL ZONA URB ZONA RUR

1 0 - 36 0 - 18

2 36 - 46 18 - 30

3 47 - 58 30 - 45

4 58 - 69 45 - 61

5 69 - 86 61 - 81

6 86 - 100 81 - 100



LISTADO CENSAL1. Población infantil abandonada2. Población indigente

3. Población desplazada forzada4. Comunidades indígenas5. Población desmovilizada6. Familiares madres comunitarias

7. Tercera edad en ancianatos8. Población rural migratoria9. Población ROM: Gitanos

Acuerdo 244



EVENTOS CATASTRÓFICOS YACCIDENTES DE TRÁNSITO

ECAT

SOAT

Seguro que ampara daños corporalesen accidentes de tránsito

ConductoresPasajeros

Peatones



SOAT

* Gastos de Transporte Hasta 10 SMD

* Servicios Médicos QuirúrgicosInicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora

Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGALuego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable

* Incapacidad permanenteHasta 180 SMD

* Muerte600 SMD

* Gastos Funerarios

Hasta 150 SMD



SOAT

* Vehículo sin SOAT Multa de 10 SMD cada vez

* Incapacidad temporalARP: Accidente de trabajo

EPS: No accidente de trabajo

* 3% de primas SOATCampañas de prevención vial nacional

Ó



1. Estabilizar signos vitales

2. Hacer impresión diagnóstica 3. Definir el destino del paciente

Nivel de atención Grado de complejidad Principios éticos y normas

4. Solicitar autorización a la EPS o ARS

Decreto 047 de 2000, artículo 10 Decreto 783 de 2000, artículo 12

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Ó



Médicos y enfermeras no demorar la

atención por

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

ZAPATERO A TUS ZAPATOS

w Carné de afiliación w Tipo de pagador w Carné del SOAT w Estado de embriaguez w Otros motivos



SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

POBLACIÓN COLOMBIANA Afiliación Asegurador

Trabajadores con contratoTrabajadores independientes

Empleados públicosPensionados

Madres comunitarias

Pobres y vulnerables afiliados:Sisben I y II, según grupos

prioritarios Listadoscensales

Pobres: Sisben III y IV SisbenI y II no afiliados

Evasores

R

e

g

i

m

e

n

C

o

n

t

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b

R

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Ví ncu

lados

E

P

S

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S

?

Plan

Servicios Privados

Seguros PrivadosSistemas Medicina Prepagada

Prestador

I

P

S

I

P

S

ESE

Entid.Privadas

Plan

P

A

B



FINANCIACIÓN

REGIMEN CONTRIBUTIVO

1. Cotizaciones2. Cuotas moderadoras y copagos

3. UPC adicionales

4. Soat5. Intereses



COTIZACIÓN SALUDArtículo 204

Distribución1.0% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado

0.41% Promoción Salud

0.25% Incapacidades por enfermedad general 10.34% Plan Obligatorio de Salud

12% del salario

8% Empleador

4% Trabajador

IBC: 1 - 20 SMM

Ó



UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC

El Sistema de Seguridad Social en Salud paga ala EPS por la organización y garantía de la

prestación de los servicios incluidos en el PlanObligatorio de Salud, por cada afiliado, un

valor percápita denominado UPCArtículo 182

La UPC será definida por el ConsejoNacional de Seguridad Social en Salud



Se establece en función de

El perfil epidemiológico

Los riesgos cubiertosLos costos de los servicios

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC



¿Cuáles son mis deberes en laSeguridad Social en Salud?

DEBERES DE LOS AFILIADOS



DEBERES DE LOS AFILIADOS ARTICULO 160

1. Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad

2. Afiliarse con su familia

3. Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones

4. Suministrar información sobre su salud e ingresos5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores

6. Cumplir las normas

7. Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos,

servicios, prestaciones sociales y laborales8. Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los

demás pacientes



¿Cuáles son mis derechos enla Seguridad Social en Salud?

DERECHOS DE LOS AFILIADOS



DERECHOS DE LOS AFILIADOS ARTICULO 159

Atención de los servicios del POS

Atención de urgencias en todo el país

Escogencia y traslado de EPS e IPS

A participar en asociaciones, representaciones, veeduría y

en las diferentes entidades del Sistema



IMPLICACIONES

Empresas de salud

Instituciones centradas en el cliente

Mejoramiento continuo

Sistema de Salud Prepagada

Reacomodamiento del sector



COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUDPOR QUINTILES DE INGRESO

1993 - 1997

QUINTIL 1993 (%) 1997 (%)

1 4.3 47.1

2 11.7 53.43 21.8 58.3

4 33.8 61.7

5 46.9 65.4TOTAL 23.7 57.2

POBLACION COLOMBIANA AFILIADA



POBLACION COLOMBIANA AFILIADAAL SGSSS 2006

REGIMENPERSONAS

AFILIADAS

*COBERTURA

CONTRIBUTIVO

SUBSIDIADO

TOTAL AFIL. SGSSS

REGIMENES ESPEC.TOTAL AFIL. SALUD

16.029.505

20.107.223

36.136.728

1.910.35138.038.079

36.43%

45.70%

82.13%

4.34%86.45%

POBLACION SIN COBERTURA

* Sobre 44 millones de habitantes5.961.921 13.55%

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