DESARROLLO 1Dra. Zulma CamposTranscrito por Marco Salazar

INTRODUCCIÓN:

Este curso se refiere al desarrollo y la conducta de los niños, y es un tema muy importante porque de la formación que tengamos en este campo las personas que vamos a orientar a los padres, va a depender la atención que los padres le den a su niños. No es suficiente haber tenido un embarazo normal y ser una madre sana para tener garantía que el chiquito va a estar bien el resto de la vida.

Pueden haber alteraciones de disfunción neurológica que generen problemas de desarrollo pero igualmente puede haber problema de desarrollo sin patología de fondo.

Por ejemplo, un niño con infarto cortical, no se podrá decir que este niño no ira a la escuela y demás. Es necesario ser amplios en que puede tener problemas o perfectamente no puede tener nada. Ya cuando se sabe lesión los factores predictores de resultados serian principalmente:

Naturaleza del insulto Severidad del insulto Estado de feto, fue un feto enfermo o uno sano. Eficacia de los tratamientos Potencial genético, es de gran diferencia para su recuperación. Familias con genes para

Alzheimer los niños tienen menos recuperación en injuria cerebral. Plasticidad cerebral, si tiene mas será mejor. Aspectos del ambiente, estimulación en el niño. Es de papel fundamental, ya que dará

diferencia en el resultado final.

¿Cómo manejar la conducta de los niños? Esto es lo que más falla en el manejo de los padres y niños normal o extremadamente inteligentes se le salen de las manos a los padres y no llegan a un resultado ideal en su vida, acorde a su potencial. Esto se maneja trabajando a los padres desde el nacimiento.

GENERALIDADES DEL DESARROLLO Y CONDUCTA: Es muy importante saber que lo que va a pasar con el desarrollo y la conducta es algo que se va a ir desarrollando a través del tiempo, y que durante todo este tiempo vamos a tener a nuestro favor y por eso las posibilidades de tener una población infantil muy sana desde este punto de vista son enormes. Generacion de desarrollo puede tener altos y bajos, es decir un trimestre el niño puede generar ciertas destrezas y en otros no, hay periodos de estancamiento pero es normal ya que el próximos trimestre tendrá un avance grande.

Hace muchísimos años se decía que los niños eran un libro en blanco, y que se tenia escribir todo, entonces esto fue muy rebatido ya que los niños traen toda la parte genética impresa en ellos y además ha habido gran cantidad de eventos ambientales durante la gestación que les han dejado huella. Posteriormente se retoma lo del libro en blanco, pero con un tomo previo (genética).

Las posibilidades de neuroplasticidad son enormes y la capacidad de rehabilitación del cerebro es gigantesca y antes se decía que era suficiente para tener niños sanos ser padres responsables, sensibles, que le dedicaran cantidad y calidad de tiempo a sus hijos, que los quisieran mucho, que les dieran mucha estabilidad y los alimentaran correctamente, pero la parte de los límites no se había puesto. Se vio luego que con las primeras se podían tener niños eutróficos, sanos y con un desarrollo normal, pero que no garantizan que tengan una conducta normal, y es por eso que es necesario comenzar a trabajar toda la parte conductual desde que nace.

La situación ambiental, que sería toda la parte epigenética va a estar sucediendo en un sistema nervioso inmaduro, donde hay transcripción inmediata después de los estímulos de toda la codificación genética, de modo que nosotros sabemos que esto puede cambiarse con la intervención ambiental. Va a ocasionar que las funciones sean cada vez más complejas en el tiempo y que haya una adquisición creciente de complejas habilidades en forma secuencial y armoniosa en todos los campos.

PLASTICIDAD Y EL CEREBRO

Un infarto cortical izquierdo durante la infancia tiene diferentes formas de manifestarse, puede ser hipotonía, hipertonía, hipocinesia, hiperexitabilidad, movimiento anormal y que el niño no tenga nada. Lo que hace que este panorama clínico suceda es que depende de diversos factores que dan el resultado final, dichos factores son:

Naturaleza exacta del insulto: cual fue el insulto? Severidad del insulto. Estado del feto (reserva): no es lo mismo un feto perfectamente sano y que a último

momento le pasa algo, a uno que ya venía mal y que además le pasa algo a la hora del parto.

Eficacia de los tratamientos. Potencial genético: no hay nada que hacer. Extensión de plasticidad cerebral. Otros aspectos del ambiente: tanto esto como la extensión de la plasticidad son las que

nosotros podemos trabajar.

En este cuadro se ejemplifica primero un riesgo biológico alto, por ejemplo un paciente prematuro, de 1000g al nacer y que estuvo tres meses internado en la unidad neonatal, necesitó oxígeno y tuvo una hemorragia grado 1 en la cabeza. Este paciente tiene un alto riesgo biológico, a diferencia de un niño RNT, cachetón y guapísimo que solo toma leche materna y que no ha tenido ningún problema que tiene un riesgo biológico bajo.

¿A quién le va a ir mejor en la vida? Esto va a depender de la familia y el ambiente, si el paciente de riesgo bilógico alto también tiene una alta familia y ambiente el resultado final va a ser alto, pero si el que no tiene ningún problema no tiene un buen cuido a nivel de familia, su resultado final también va a ser bajo. Esto lo que ha hecho es que los gobiernos se interesen por las minorías y los pobres, ya que estas poblaciones, bien atendidas con intervenciones apropiadas pueden tener un resultado final muy diferente al de pobreza y delincuencia.

La interacción del genoma con el ambienta va a modelar el sistema nervioso y están demostrados los cambios estructurales, moleculares y estructurales, a esto es lo que se le llama plasticidad.

DESARROLLO DE LA PLASTICIDAD

¿Cómo hacen los papás esto?

Se les propondrán actividades: Sensoriales Motoras Táctiles

Vestibulares Propioceptivas

Ya que esto facilitan la: 1. Integracion sensorial.2. Motora3. Habilidad cognitiva4. Capacidad perceptual

Cobra importancia en el autismo, cuyos niños que lo manifiestan el resultado es diferente si se hace una intervención temprana de los aspectos anteriores. Pero muchas veces las manifestaciones se dan luego de los primeros 9meses, no tiene presentaciones iguales entre los pacientes. Ya que no sabemos cuál es el perfil, como será el desarrollo del niño, TODOS los niños deberíamos de trabajarlos así, con estimulación de todo tipo para poder tener una mayor plasticidad.

Quienes lo hacen?

Los Padres. Estos con las siguientes características, Suficiente soporte social Educación , ya que estos enseñan diferente el lenguaje a los niños, son padres educados en

lenguaje todo aquel que haya terminado Secundaria, ya que les repiten más, señalan más y articula más, en fin son padres preparados.

Salud mental.

Estos deben mediar experiencias:

Escuchando hablando intereses. Calidez, respeto. Abordan la disciplina educando y no castigando.

**primera causa de problema de desarrollo, una MADRE deprimida, ni siquiera infarto cortical.

En la casa guiados con un plan escrito de estimulación donde promuevan actividades de todo tipo, ya que suelen promover actividades muy sensoriales como verlo y hablarle, pero pocas actividades que estimulen lo motor, táctil, vestibular y propioceptivo y estas por ninguna razón se pueden dejar de lado, menos sabiendo que los niños autistas son tratados con todo eso, por lo que si de forma

temprana, a un chiquito que tiene genes para autismo se les inicia un programa preventivo pueden no llegar a presentar problemas (o que sean menores).

FACTORES DE RIESGO

Las poblaciones con factores de riesgo son las que más preocupan, se trata de individuos con educación limitada, refiriéndose para efectos del lenguaje a aquellos que no tengan secundaria.

1. Educación Limitada2. Índice ocupacional bajo, 3. Ser solo, con escaso soporte social4. Problemas de salud mental5. Abusados físicamente durante su niñez6. Si pertenece a minorías 7. Si hay muchos niños en esa familia, si hay

mucho estrés (papá pierde trabajo muy seguido, enfermo crónico)

8. Violencia.9. Una crianza dominante, padre o madre que

llevan la crianza a su estilo sin considerar la del niño. Imponer cosas.

10. Padres que rara vez enseñan nuevas habilidades.

11. El no abordar tópicos de conversación con los niños, todo esto coloca a los niños en alto riesgo psicosocial, ya no biológico.

Pregunta, del año pasado: ¿Qué tanto afecta el que un niño crea o no en cosas como Santa Claus y este tipo de personajes? ¿Tiene algún beneficio el cortar esas creencias?R/ No hay nada publicado, todos crecimos creyendo en Santa y nadie salió mal. Si todo lo demás esta bien no tiene porque afectar la vida de un chiquito.

Si un chiquito tiene 4 o más factores de riesgo psicosocial, tiene 24 veces más posibilidades de tener un

CI < 85 y/o un retraso psicomotor leve a los 2 años, Estas alteraciones llevan a un mayor riesgo de:

1. Fallo escolar2. Abandono del sistema educativo3. Embarazo en la adolescencia4. Desempleo 5. Que sean juzgados por la ley por faltas a la misma.

Es por esto que se cuidan los niños de alto riesgo psicosocial y poblaciones de estas características, en este gobierno por ejemplo ha habido una explosión de programas en comunidades de alto riesgo, y esto va a dar muy buenos resultados porque por ejemplo la delincuencia proviene en su mayoría de estas poblaciones de riesgo.

La intervención temprana tiene resultados a corto plazo, por ejemplo que no se daba vuelta y ahora sí, pero a largo plazo son las que más importa porque nos van a llevar a:

Mejor salud, Ejecución escolar Más graduaciones Menos embarazos en

adolescentes

Más empleo Menos criminalidad y violencia Menos educación especial Más ingresos en la vida adulta.

Cada chiquito de este país hay que pelearlo hasta que termine sus estudios y tenga un empleo, que es lo que lo va a sacar de tener criminalidad, violencia y estar bajo la línea de pobreza.

Pregunta: ¿Hasta donde llega el papel del médico en este propósito?R/ Tanto la pediatría como la medicina deben reinventarse, si se es médico de una comunidad se debe conocer esa comunidad, tener por así decirlo un diagnóstico, conocer las familias y sus limitaciones y trabajarlo, realizar una labor conjunta de todo el servicio de salud. La labor como médicos va mucho más allá de la parte terapéutica e intervencionista, hasta la preventiva.

BUSCANDO LOS CASOS LEVES

El diagnostico de problemas de desarrollo era fácil antes ya que solo se veía al niño con el problema severo, severo motor, conductual y genético, pero en la vida real los espectros no son así, hay un grupo de niños que está muy mal y otro que son los casos moderados y leves.

Son de difícil diagnostico ya que no se denotan en población general y son los más comunes.

Existe la disyuntiva por ejemplo de que uno tiene un paciente con PCI, Parálisis Cerebral Infantil severo, que acude a todos los programas. El niño del problema leve que tiene todo el potencial no va a ser atendido oportunamente ya que no se diagnostica o no se toma precaución y el otro con potencial limitado se le atiende en siete servicios.

Se debe aprender que es lo que hay que hacer para estimular el lenguaje, se brindan por ejemplo hojas a los padres de cómo estimular al chiquito de 0, 2 y 6 meses, 2, 4, 5 años, etcétera, porque si por ejemplo se tiene un chiquito de 2 años le damos de una vez los papeles para economizarnos y si hay dos años de espera para la terapia y voy mientras tanto trabajando la plasticidad neuronal.

¿QUÉ HACER?

Esto se trata de identificar que es lo que está pasando y trabajarlo, en el caso de que no hable es HABLARLE y repetir muchas cosas, que señal, vocalice y demás.

En casos por ejemplo de una mamá que habla muy rápido y mal pronunciado, ¿cómo se le explica que hacer para enseñarle a hablar al chiquito? No es necesario explicarles y tratar de corregirlas, sino que se hace a través del modelaje, se le modela una conducta, se interactúa con el niño a como uno quiere que los padres interactúen ( hola, como, estás?, mira, un, perro, guau, guau) y de ver al doctor que lo hace de manera espontánea la mamá lo repite en su casa.

Modelamiento es la mejor forma de enseñar, lo q hay que hacer es darle libros, hay que enseñarles a modelarles el libro, enseñarles las cosas que aparecen en el libro como por ejemplo –mira! Un tren, chucu chucu, con esa intervención se logra un gran avance en los pacientes.

Mucho tiempo atrás se debía de evaluar solamente la motora gruesa ahora se sabe que no, que es un abordaje mucho más extenso. Lo obvio no es lo frecuente, hay niños que nos deben interesar más, no necesariamente tienen que ser dismórficos o tener un exámen neurológico anormal, por ejemplo aquellos que hablan, pero mal; leen, pero mal; o los que tienen un déficit atencional, que pueden atender tareas, pero no todas.

Mayoría de niños con problema de lenguaje: Hablan, pero mal. Problemas con lectura, Leen, pero mal, no entienden lo que leyeron,. Los que tienen DA Se concentran en ciertas cosas, no todos, sí atienden tareas. Niños dismórficos, infrecuentemente tienen problema de desarrollo, al igual

con examen neurológico lo pueden tener normal.

Las secuelas menor las más frecuentes, tales como Déficit de atención y Problemas de aprendizaje.

CUESTIONARIO PEDS

Los papás aciertan mucho cuando se les pregunta, si son problemas severos aciertan el 100%, pero si no lo son igual aciertan bastante, sobre todo si uno pregunta bien, es por esto que se realiza el cuestionario PEDS con diez preguntas, este cuestionario ha demostrado alta sensibilidad y especificidad si se le plantea a los papás. Acierto de madre para identificar problemas es de un 96%, pero ese 4% es al que hay que tenerlo cuidado.

En ciertos lugares incluso se plantea el cuestionario a los padres y los que marquen ciertas preguntas pasan y los demás se van a la casa, sin embargo los padres ocupaban cierta educación (6to grado) para entender bien las preguntas, se les preguntaba a las madres por ejemplo -¿hay algo que le preocupe del desarrollo de su hijo?- y ellas no sabían lo que era desarrollo, por lo mismo una pregunta como esa se “desmenuzo” en todas sus partes.

1. Por favor díganos si le preocupa algo de la manera en que su h. está aprendiendo, se desarrolla o se comporta?

2. Le preocupa como habla y hace los sonidos? si…….no……un poco……comente……………

3. Le preocupa como entiende lo que le dicen?

4. Le preocupa como usa los dedos y las manos para hacer las cosas?

5. Usa las piernas y los brazos para hacer las cosas?

6. Le preocupa como se comporta?

7. Le preocupa como se relaciona con otras personas?

8. Le preocupa como está aprendiendo a hacer las cosas por si mismo?

9. Le preocupa como está desarrollando sus habilidades escolares o preescolares?

10. Le preocupa algo más por favor díganos

CASOS ILUSTRATIVOS

Se observa un niño sin ningún problema neuromotor, es un bebé con los hombros muy “aguadillos” y no apoya los brazos, entonces está molesto, viendo para la cama e incómodo.

Lo que se le hizo fue ponerle un rollo y al elevarle el tronco, trayéndoles los brazos hacia el frente y el logró apoyar los brazos, se puso contento, empezó a tener visión de lo que tiene en frente y así poder aprender más. El resultado fue inmediato y después de varias semanas de aplicar esa posición el niño aprendió a poner las manitas sobre la mesa y apoyarse y dejo de

necesitar el rollo.

Esta es una niña con PCI, y se observa como la parálisis cerebral lleva a un trastorno en la postura, las piernas están hiperextendidas, hipertónica, las manos apuñadas y los pies en punta, espalda curva y viendo hacia los pies la niña. La niña no se sentaba con la espalda recta (en ángulo de 90) y al sentarse en la escuela lo que hacia era verse los pies.

La intervención de la terapista consistió en sostener la cadera, abrirle las piernas para que estuvieran flexionadas y abiertas y puso un objeto en medio de las piernas para que nos las cerrara. Se logró que la espalda estuviera recta y así la mirada pudiera estar en la pizarra, la niña a pesar de la PCI puede aprender a leer y escribir, no necesariamente con su mano, pero si tal vez con alguna computadora.

RESULTADOS ANTE LA INTERVENCIÓN

Se observa en la gráfica un avance en los niños con discapacidad, a pesar de quedar muy alejados de lo normal, en la vida real esto puede ser muy diferente, con intervención esta diferencia se verá muy reducida, si se tiene por ejemplo un paciente con PCI que va a estar toda la vida acostado y lo trabajo para conseguir que se mantenga sentado, coja la cuchara y se

autoalimente es un gran logro para la vida de él y sus familiares, no para la sociedad, pero si para sus familiares.

Esta otra gráfica muestra como resulta finalmente el lenguaje cuando hay un chiquito sordo que se identifica temprana o tardíamente y con o sin retardo. Esto toma en cuenta el evento, la magnitud, el tratamiento, plasticidad y genética, tal y como se mencionó anteriormente. Se ve por ejemplo un chiquito al que se le identificó la sordera tempranamente (a los 2 m) y desarrolló un coeficiente de lenguaje casi igual al de nosotros, en cambio uno con inteligencia normal que se le identifica de manera tardía llega a desarrollarse de manera similar a un niño con inteligencia baja al que se le detecta tempranamente. Valoración para Audiologia: Mamá o teacher o alguien

cercano al paciente, con solo esto es validado la valoración.

EDIN

En Costa Rica se utilizó por mucho tiempo el EDIN o escala de desarrollo integral del niño, fue un instrumento hecho por psicólogas costarricenses en los años 70s y se estuvo usando en el país hasta el 2012, la razón por la cual se dejo de usar es porque de los instrumentos hechos en el año 70, ninguno estaba validad y no se conocía su sensibilidad y su especificidad.

TEST DE DENVER

Cada actividad viene en su rango de presentacion normal. Para hacer este test se traza una línea que va en la edad del paciente, (el ejemplo ilustrado es en un niño de 2 años), al pasar por la línea vamos a atravesar las áreas de motora gruesa, lenguaje, motora fina adapatativa (inteligencia) y el área social.

Lo que se tiene que valorar son las tres casillas que estén a la izquierda (sin atravesar) y las atravesadas por la línea de la edad, en el ejemplo se observa como hay que valorar todo lo que se encuentra en amarillo.

**Si se tiene un bebé prematuro se le deben restar los meses de prematuridad, por ejemplo si el bebé nació de 6 meses y llega con 12 meses, se le deben restar 3 meses y se evalua como un niño de 9 meses. Esto hasta los dos años, después se utiliza la edad actual.

El Denver trae las actividades colocadas en una cajita, cada uno de los cuadritos con su parte blanca y celeste es una actividad, esa actividad comienza donde comienza la cajita y equivale al 25% de la población que ya está haciendo esa actividad, la rayita es el 50%, el comienzo de la raya celeste el 75% y donde termina la barra el 90%. La ventaja que tiene esto es que si llega un niño por ejemplo de 2a y 3m que no se sabe un color, se le dice a la mamá que lo ponga a aprender un color para que la próxima visita ya lo sepa. Para comprar, el EDIN me colocaba el niño de una vez en la marca de 3a y 9m y se perdía todo el tiempo previo para haber educado al niño, era un descubrimiento tardia.

A la hora de calificar el test de Denver se debe tomar en cuenta que cuando falla alguna de las que están completamente a la izquierda se le llama un retraso (Re), si falla en cambio una de las que atraviesa la línea de la edad, del 75% al 90% se le llama cautela (Ca) y no retraso, pero si y solo si la raya cae en la parte azul de la casilla, si la raya pasa por la parte blanca es simplemente una fallilla normal e importa sólo para decirle a la mamá lo que el chiquito tiene que aprender.

En el ejemplo se observa un niño evaluado a los 12 m, que falló varias de las casillas a la izquierda de la línea, se ven examinadas más de tres casillas a la izquierda porque se debe continuar examinando hasta que el niño tenga tres casillas seguidas que pueda pasar, tres casillas con P. Esto lo que nos dice, según este ejemplo, es que tenemos un niño de 12m que funciona como un niño de 3-4 meses. resultado

• P: pasa• Retraso (re): falla a la izda• Cautela (Ca): falla en la barra oscura

(celeste)

La edad maduracional por su parte se obtiene buscando 3 P seguidas (ver el ejemplo anterior), luego se busca la P más alta, a la P más alta le busca la raya del 50% y lee sobre la tabla a ver a que edad corresponde

¿Cómo se califica? Es anormal cuando tiene 2 o más retrasos normal cuando hay sólo 1 cautela, Es dudoso cuando hay 1 retraso y/ó 2 o más cautelas, así tenga 25 cautelas

va a ser dudoso y no anormal. Al test de Denver no le importa la calidad, le importa simplemente que el chiquito

pueda y pase la casilla, puede caminar bien o caminar arrastrando un hemicuerpo que al test de Denver no le importa, a nosotros nos debe importar la calidad y es por eso que el test debe acompañarse de un examen neurológico.

¿Cómo se saca el coeficiente de desarrollo? ESTO LA DRA NO LO DIO PERO CREO QUE BIEN IMPORTANTE.

Se considera anormal cuando es <70 en motora gruesa y <85 en los demás.

En el ejemplo corresponde a 3.5 meses y entonces (siguiendo con el mismo ejemplo) 3.5/12 x 100 da como resultado un 29%, muy por debajo del coeficiente de desarrollo. Este coeficiente es importante porque las consecuencias son diferentes, el abordaje es diferente según el coeficiente, el grado de retraso importa muchísimo para la labor de diagnóstico que se va a realizar.

Se necesitan pocas cosas para el test de Denver, estas serían unos tucos para hacer torres, una bola para jugar con él, un frasquito (agarrar y voltear) y un bodoquito (ver si hace pinza), un bombón (ver posiciones), una campanita para la audición y un chilindrín (agarrar cosas).

Máximas acerca de los padres.1. Los padres son los expertos en sus hijos. 2. Todos los padres tienen fortalezas. 3. Todos los padres desean lo mejor para sus hijos. 4. Los padres tienen algo que compartir en cada etapa. Si no agarra nada pero si

agarra hormigas con la mano, es el equivalente.5. Todos los padres tienen sentimientos ambivalentes. Amor/odio.6. Ser padres se lleva a cabo con prueba y error.

DESARROLLO DEL NIÑOMaduración Psicomotora de 0-5 años

I trimestre

Controla los ojos, horizontal, vertical y circular. Presentando estimulo.

II trimestre

Controla cabeza y comienza a utilizar los brazos

III trimestre

Sostiene tronco, utiliza manos, localiza sonido, balbucea (hace enredos)

IV trimestre

Piernas, pies, camina, índice y pulgar hacen pinza: usa piernas y pies

2 años Camina, correo, dice palabras y frases, controla vejiga y recto3 años Hace oraciones, llevan verbo4 años Hace innumerables preguntas5 años Salta, brinca y narra cuentos

Existen cuatro áreas importantísimas en las que hay que identificar los logros mayores en cada una de ellas en el primer año de vida .

Lenguaje, en primer año de vida: Localizar el sonido: Evalúa que si el niño vuelve a ver es porque oye (no se sabe cuanto,

pero oye), le importa lo que está oyendo (cognición), controla el cuello (motor), sobretodo nos importa la CURIOSIDAD, ya que evalúa Inteligencia y además nos ayuda a diferenciar a un autista, que no vuelve a ver los sonidos de voces humanas, pero si al sonido de los “chunches”, el autista además, ve cartones o caras humanas en cartones y los sigue, pero no ve la cara de la mamá y no la sigue. Todo esto tiene que ver con neuronas en espejo y es importantísimo para comenzarlo a trabajar oportunamente y saber que desde que nace el niño estoy trabajando la posibilidad de que pudiera tener autismo.

Señalar con el índice, es en 10m: es importantísimo porque se evalúa el control de la motora gruesa e independencia del índice(maduración de la vía corticoespinal), la comunicación ya que el señalar sustituye la palabra que el niño no sabe decir y por último evalúa el autismo, ya que los autistas no señalan con el dedo, más bien toma la mano de la mamá y señala, no con su propio dedo y si lo hace es solo para él. Este movimiento es una abstracción, el autista no entiende esto.

Primer palabra, aproximadamente al año de vida: el niño comienza a comunicarse a través del llanto, luego comienza con las vocales, luego mezcla vocales (4-8 m) y luego viene la primer palabra (9-12 m). Por supuesto que para que el lenguaje se desarrolle tiene que oír (valoramos audición), estimulación, hay que jugar mucho y leerle muchos cuentos.

Motora fina: Ve en todas las direcciones, horizontal, vertical y circular. Abrir la mano (3m mielinización). Independizar el índice (9m cortical). Hacer una pinza perfecta (1 a). Abotonarse (5 a).

Inteligencia: Permanencia de objetos: el chiquito (cerca de los 6m) se da cuenta que las cosas que no

están siguen existiendo, el RN (<3m) cuando la mamá se va piensa que nunca más en la vida va a volver, y esto se estimula jugando escondido con el bebé detrás de la cuna, sillón, etcétera.

Causa y efecto: el chiquito se da cuenta que lo que él hace tiene consecuencias, por ejemplo que cada vez que mueve la mano el chilindrín suena, le jala el pelo a la hermana y pega gritos, cada vez que tira el chupón se riega la leche y así el chiquito aprende.

Motora gruesa: El niño comienza apoyando los codos, además de control de cuello y hombros (3m). Rueda (5m). Se sienta con espalda recta a 90 grados (6). Gatea (no todos, sólo el 50%). Examinar. Camina cerca del año.