Generalidades

La córnea es un tejido avascular, transparente que permite la transmisión de la luz

al ojo, teniendo una gran influencia en la parte refractiva del mismo. Se puede

decir que es una lente cóncava-convexa que tiene contacto con la película

lagrimal y el humor acuoso.

En la parte externa, la córnea tiene una configuración oval con un diámetro

horizontal promedio de 12.6mm y un diámetro vertical promedio de 11.7mm. La

superficie anterior de la córnea representa el principal elemento refractivo del ojo

y contribuye con una potencia de alrededor de 48 dioptrías positivas para la

convergencia de la imagen en la retina.

La inervación sensitiva de la córnea se deriva de la primera rama del trigémino

(rama oftálmica), sobre todo de los nervios ciliares largos y cortos. Los nervios

que entran en la córnea contienen hasta 30 fibras axonales, que progresivamente

se ramifican en el estroma medio perdiendo su cubierta de mielina.

En el estroma profundo estos nervios son escasos y en el endotelio no existen.

Por el contrario, bajo Ia capa de Bowman avanzan abundantes ramas para formar

el plexo subepitelial. Estas ramas atraviesan la membrana de Bowman y entran en

el epitelio formando terminaciones libres complejas. Es así como está conformada

la estructura más inervada del cuerpo humano, con hasta 10.000 terminaciones

por mm2 y una sensibilidad varios cientos de veces superior a la de la piel.

El metabolismo corneal depende del oxígeno atmosférico; aunque cantidades más

pequeñas son aportadas por el humor acuoso y la vasculatura del limbo. La

presión parcial de oxígeno presente en el humor acuoso es baja,

(aproximadamente 40 mmHg), en comparación con la de la lágrima,

(aproximadamente 150 mmHg). Durante el sueño y cuando se mantienen los ojos

cenados, el oxígeno que llega a la córnea procede de la conjuntiva palpebral

superior muy vascularizada, en estas circunstancias la presión parcial de oxígeno

es mucho menor: 21 % con los párpados abiertos y 8% con los párpados

cerrados.

La resistencia mecánica de la córnea se da gracias a que está formada por

fibrillas de colágeno dispuestas en aproximadamente 200 láminas paralelas que

se extienden de limbo a limbo. Las fibrillas

Están orientadas formando ángulos con las fibrillas de láminas adyacentes. Este

entramado de colágeno es responsable de la resistencia mecánica de la córnea.

Las fibrillas están comprimidas en la córnea axial que en la periferia. La

deshidratación corneal provoca una redistribución de las fuerzas tensionales

hacia las capas posteriores o de modo uniforme por toda la estructura. En una

córnea sana o edematosa, las láminas anteriores soportan las fuerzas tensionales.

Hay diferencias en la composición de los glucosaminoglucanos del estroma

anterior y posterior, así como láminas más densamente entrelazadas en el

estroma corneal anterior, por lo cual el edema corneal es menos intenso en la

córnea anterior.

Biomecánica de la cornea

La biomecánica de la córnea tiene una gran influencia en sus respuestas

funcionales y afectan en gran medida de la visión. La composición física de la

córnea le proporciona propiedades viscoelásticas. La comprensión de la

biomecánica de la córnea es importante en la descripción de los estados

patológicos tales como el queratocono y las ectasias corneales. Además, los

tratamientos de córnea exitosos dependen de la interacción entre factores

biológicos y biomecánicos y su impacto en los tejidos oculares circundantes.

La biomecánica de la córnea es una ciencia referida sobre el equilibrio y la

deformación del tejido sometido a cualquier fuerza .Surge de la conjunción de

conocimientos y conceptos físico-matemáticos, arquitectónicos y mecánicos pero

también biológicos. Explora la función y estructura de la córnea e intenta

establecer bases para predecir su respuesta dinámica ante situaciones fisiológicas

y patológicas.

El tejido corneal está influenciado por el equilibrio dinámico de factores oculares

intracorneales (espesor corneal, densidad y entrecruzamiento de las fibras

colágenas, composición de las mismas, grado de hidratación) y extracorneales

(presión intraocular, presión atmosférica y tensión de párpados, músculos

extraoculares y músculo ciliar). Además sobre un tejido vivo influyen factores

extraoculares como enfermedades (diabetes, alteraciones metabólicas), distrofias

corneales o factores medioambientales (traumatismos, rascado, cirugía) que

pueden comprometer la función de la córnea.

Los factores intracorneales son los inherentes a la propia estructura corneal, la

cual posee la elasticidad y características necesarias para soportar las presiones

ejercidas por los factores extra-corneales manteniendo de este modo su curvatura

estable y sus cualidades ópticas. Esto es debido en parte al espesor corneal, pero

sobre todo a la especial disposición, densidad y entrecruzamiento de las fibras

colágenas del estroma.

Éste representa el 90% del espesor corneal y está compuesto por agua,

glicosaminoglicanos y fibrillas de colágeno (de 300 a 500) dispuestas en láminas,

extendidas de limbo a limbo sin interrupción formando una intrincada red. Cuando

es sometida a compresión o estiramiento, la córnea reorganiza sus láminas e

incrementa su elasticidad hasta llegar a un nuevo estado de equilibrio. Esta red

presenta diferencias regionales: las láminas dispuestas oblicuamente a la

superficie corneal se entrecruzan más densamente en el tercio estromal anterior

que en los dos tercios posteriores, donde se disponen paralelas a la superficie

corneal. Además, el estroma posterior presenta mayor concentración del

proteglicano queratan sulfato (más hidrofílico) y el estroma anterior presenta

mayor concentración del proteoglicano dermatán sulfato (menos hidrofílico).

Por las diferencias estructurales, se postula que fundamentalmente el tercio

estromal anterior es quien determina la estabilidad de la curvatura corneal y

experimentalmente se ha demostrado que éste presenta mayor resistencia al

edema, sosteniendo al resto de la estructura, en parte por la presencia de la

membrana de Bowman.

La función de la membrana de Bowman es también discutida, pero se sostiene

que la misma es importante para mantener la estabilidad de la curvatura de la

córnea, lo cual se observa en trabajos experimentales y también se ha observado

que en el queratocono hay rupturas de la misma. Aunque esto se contrapone con

la experiencia clínica, donde la mayoría de las personas operadas de

queratectomía fotorrefractiva (PRK) (en quienes la membrana de Bowman fue

ablacionada) no derivan normalmente en ectasias corneales.

El estroma corneal no es homogéneo. Tiene 300 lamelas (500 en el limbo) de 15 a

25 micras con disposición paralela a la superficie compuesta de fibras de colágeno

y embebida de proteoglicanos. También hay lamelas en dirección anteroposterior

con ángulos de cruzamiento de 1 a 90° excepto en el limbo que son de 30°

(ligamento circular de la córnea)

Estas diferencias marcan la heterogeneidad corneal. Con nuevos métodos de

análisis de imagen de alta resolución se ha podido comprobar como en el

queratocono hay pérdida de lamelas transversales de colágeno que se insertan

en la membrana de Bowman.