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HISTORIAL DE SALUD PEDIÁTRICO

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento: Fecha:

Razón principal para su visita de hoy::

¿Dónde recibía atención MÉDICA antes? (médico/proveedor de salud anterior):

¿Dónde recibía atención DENTAL antes? (dentista anterior):

En las últimas dos semanas le han molestado: ¿Poco interés o placer en hacer cosas? Sí No

¿Se siente mal, deprimido o desesperado? Sí No

Verificación de síntomas: Marque la casilla (✔) y/o circule cualquier síntoma persistente que ha tenido en los últimos meses. Lea cada

sección y marque la casilla “ningún problema” si no ha tenido ninguno de los síntomas mencionado. Anote cualquier síntoma.

General Respiratorio Gastrointestinal Psiquiatría __ Inexplicable perdida/aumento de peso __ Inexplicable fatiga/debilidad __ Fiebre, escalofríos __ Ningún problema

__ Alteración respiratoria durante el sueño __ Tos/sibilancias __ Ronquidos fuertes __ Ningún problema

__ Acidez/reflujo/indigestión __ Sangre o cambio en el movimiento intestinal __ Constipación __ Poco apetito __ Ningún problema

__ Ansiedad/estrés/irritabilidad __ Problemas de sueño __ Falta de concentración __ Hiperactividad __ Ningún problema

Piel Hematológico/Linfático Ojos Alergia/Inmunológico __ Nuevo o cambio en un lunar __ Sarpullido/picazón __ Ningún problema

__ Ganglios inflamados __ Hematomas con facilidad __Ningún problema

__ Cambios en la visión __ Dolor en los ojos/enrojecimiento __ Ningún problema

__ Fiebre del heno/alergias __ Infecciones frecuentes __ Sistema inmunológico débil __ Ningún problema

Neurológico Genitourinario Oídos/Nariz/Garganta Mujeres Únicamente __ Dolor de cabeza __ Desmayos/mareos __ Entumecimiento/hormigueo __ Andado inestable __ Ningún problema

__ Orinar de noche o aumento en la frecuencia __ Secreción; pene o vagina __ Ningún problema

__ Hemorragia nasal __ Dolor de garganta frecuente __ Pérdida de audición __ Zumbido en los oídos __ Ningún problema

__ Síntomas pre-menstruales(hinchazón, cólico, irritabilidad) __ Problemas con periodos menstruales __ Ningún problema

Cardiovascular Musculo esquelético Endocrino Senos/Mama __ Dolor/malestar de pecho/tórax __ Palpitaciones(latidos cardiacos rápidos o irregulares) __ Ningún problema

__ Dolor de cuello __ Dolor de espalda __ Dolor muscular/articular __ Ningún problema

__ Sensibilidad al calor a al frio __ Ningún problema

__ Nódulo en la mama o dolor __ Secreción del pezón __ Ningún problema

MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Por favor anote (o muestre sus propios registros impresos) todos los medicamentos, con o sin receta, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. Utilice el reverso de este formulario si necesita más espacio.

Anticoagulantes Dietéticos o suplementos herbales Historia de terapia con aspirina

Historia de terapia con esteroides Medicamentos para osteoporosis Marque aquí sí ha anotado más

NO TOMA MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)

¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?

MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)

¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?

¿Alguna alergia o intolerancia a los medicamentos?(incluya el tipo de reacción):_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Es usted alérgico a lo siguiente?

Látex Sí No No sé Metales Sí No No sé Anestesia local Sí No No sé Yodo Sí No No sé

Ibuprofeno Sí No No sé Sulfa/Sulfito Sí No No sé Codeína Sí No No sé Aspirina Sí No No sé

Penicilina Sí No No sé Otros ANTIBIÓTICOS Sí No No sé Otro _____________________ Ninguno

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ANTECEDENTE MÉDICO: ¿Tiene ahora (actual) o ha tenido (pasado) cualquiera de las siguientes condiciones?

CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO Síndrome de déficit atencional

Hepatitis

Abuso de alcohol/drogas F10.10/f19.10

Presión arterial alta I10

Anemia D64.9 Alto colesterol E78.0

Ansiedad F41.9 Historia de sangrado abundante

Asma J45.909 ¿Si está infectado con VIH, tiene SIDA?

Problemas de vejiga o renales

Enfermedad/falla renal crónica N18.9

Trastorno hemorrágico Presión arterial baja

Coágulo de sangre (pierna) I82.409 Migraña G43.909

Coágulo de sangre (pulmón) I26.99 Neumonía J18.9

Transfusión de sangre—otra complicación

T80.89XA Psoriasis

Varicela B01.9 Psoriasis L40.9

Metahemoglobinemia congénita Problemas respiratorios

Depresión F32.9 Fiebre reumática

Diabetes (adquirido de niño) tipo 1

E10.9 Convulsiones/epilepsia

¿Tiene tuberculosis activa? Sinusitis

¿Está infectado con VIH? Apnea del sueño G47.30

Desorden alimenticio (anorexia, bulimia, etc.)

Necesidades especiales

Enfisema J43.9 Ulcera gástrica K25.9

Fracturas (huesos quebrados) Derrame cerebral I63.9

Reflujo gastroesofágico (acidez) K21.9 Tobillos hinchados

Condición ginecológica Tiroides alta (hiperactiva) Hipertiroidismo

E05.90

Soplo cardíaco Tiroides baja (hipo activa) Hipotiroidismo

E03.9

Defecto del corazón o de la válvula cardíaca

Otro (lista): ¿Alguna vez ha sido hospitalizado su hijo(a)? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha: _____________ ¿Motivo de hospitalización? ___________________ ____________________________________________________________ ¿Tiene alguna discapacidad su hijo(a)? □ Sí □ No Si afirmativo, ¿Necesita algún tipo de alojamiento especial? □ Sí □ No Si afirmativo, por favor especifique:____________________________________________________________________________________________

EMBARAZO Y PARTO ¿En qué ciudad nació su hijo(a)? _______________________________________ Nombre del hospital: _____________________________________ Es su hijo(a) por: Nacimiento Adopción Hijastro(a) Otro: ________________________________________ ¿Cuál fue su peso al nacer? ____________________ ¿Fue su bebé prematuro? Sí No ¿Existieron graves problemas médicos durante su embarazo? Sí No ¿Hubo complicaciones durante el parto o en el período de recién nacido del bebé? Sí No Si la respuesta es afirmativa para alguna de las preguntas anteriores, por favor explique: ___________________________________________________________________________________

¿Por cuánto tiempo amamanto a su bebé? No amamante menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-23 meses 2 años a más

¿Por cuánto tiempo bebió biberón su bebé? No bebió biberón menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-23 meses 2 años o más

¿Alimentó o alimenta a su bebé con formula infantil? Sí No Si afirmativo, ¿Qué tipo? (marque una) Lista para el uso Polvo

Concentrado liquido

¿Durmió o duerme su bebé con el biberón en la boca? Sí No Si afirmativo, ¿Qué contiene el biberón? _______________________

¿Usó o usa su niño(a) una taza para niños anti-derrames (sippy cup)? Sí No ¿Edad del niño(a) en meses cuando le salió su primer diente? _____________

¿Ha tendió su hijo(a) algún problema con los dientes? Sí No

¿Cuándo empezó a cepillarle los dientes a su hijo(a)? Aún no lo hace menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-23 meses 2 años o más

¿Cuándo empezó a utilizar pasta o crema dental para cepillarle los dientes? Aún no lo hace menos de 6 meses 6-11meses 12-17 meses 18-

23 meses 2 años o más ¿Quién cuida de su niño(a) por el día? _________________________ ¿Y durante la noche? ______________________________________ Nombre y edad de hermanos que se encuentran viviendo en la misma casa:___________________________________________________________

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO ¿Tiene usted o su pediatra anterior ha tenido alguna preocupación acerca del crecimiento y desarrollo de su hijo(a) (lenguaje, habilidades sociales, habilidades motores, etc.)? Sí No Si afirmativo, por favor explique: __________________________________________________________________________ Únicamente niñas: Edad al primer periodo: _________________________________ ¿Está embarazada? Sí No ANTECEDENTES MÉDICOS SU HIJO(A): ¿Tiene alguna enfermedad seria? Sí No ¿Ha tendió huesos quebrados o torceduras frecuentes o graves? Sí No ¿Tiene antecedentes de asma o sibilancias? Sí No ¿Ha tenido problemas mentales o de conducta? Sí No ¿Alguna vez ha utilizado un inhalador o nebulizador? Sí No ¿Tuvo un resultado positivo en la prueba de tuberculosis? Sí No ¿Ha tenido alguna cirugía? Sí No ¿Fue hospitalizado y paso la noche? Sí No ¿Ha tenido bichos en la cama? Sí No Si la respuesta es afirmativa para alguna de las preguntas anteriores, por favor explique:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTE ODONTOLÓGICO ¿Sangran sus encías cuando se cepilla los dientes o usa hilo dental?

Sí No No sé ¿Tiene dolor de oído o dolor de cuello? Sí No No sé

¿Son sus dientes sensibles a lo frio, caliente, dulce, o presión?

Sí No No sé ¿Le suena o tiene molestias en la mandíbula? Sí No No sé

¿Tiene dolor o malestar dental? Sí No No sé ¿Aprieta o rechina los dientes? Sí No No sé ¿Quedan atrapados alimentos o el hilo dental entre sus dientes?

Sí No No sé ¿Tiene llagas o ulceras en la boca? Sí No No sé

¿Tiene alguna perforación o joyas orales? Sí No No sé Hábitos orales (morder uñas, apretar/tensionar mandíbula, etc.)

Sí No No sé

¿Padece de boca seca? Sí No No sé ¿Usa dentaduras o parciales? Sí No No sé ¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?

Sí No No sé ¿Participa en actividades recreacionales? Sí No No sé

¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?

Sí No No sé ¿Juega deportes de contacto? Sí No No sé

¿Se blanquea los dientes? Sí No No sé ¿Utiliza protector bucal al practicar deportes de contacto?

Sí No No sé

¿Ha tenido problemas asociados con tratamientos dentales anteriores?

Sí No No sé ¿Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o boca?

Sí No No sé

¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día? ______________

¿Cuántas veces usa hilo dental al día? _______________

¿Qué le parece su sonrisa? _____________________________________________________________________________________________

¿El agua de su casa esta fluorizada? Sí No No sé

¿Bebe agua embotellada o filtrada? Sí No No sé Si afirmativo, ¿con que frecuencia? Circule uno: A diario Cada semana Ocasional

¿Cuántas porciones de 8 onzas al día bebe de las siguientes bebidas? 100% jugo____ Bebidas de frutas o deportivas (Gatorade)____ Soda/gaseosa____ Agua____ Leche entera____ Bebidas energéticas (Rockstar, Monster)____ Leche baja en grasa o descremada ____

Fecha de su último examen dental:__________________________________

¿Qué le hicieron en esa cita? ____________________________________

Fecha de la última radiografía dental:____________________________________________

¿Algún médico o dentista le ha recomendado tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Sí No No sé

Nombre del médico o dentista que le dio esa recomendación: Teléfono:

VACUNAS Favor de traerlos registros de vacunaciones de su hijo(a) a su cita

¿Alguna vez te has negado a que tu hijo reciba alguna vacuna? Sí No Si su respuesta es sí, ¿Por qué? __________________________________________________________________________________________________________________

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HISTORIA FAMILIAR –Indique que pariente ha tenido la siguiente enfermedad (padres y hermanos son más importantes)

¿Es adoptado o no conoce de su historia familiar? Sí No

Enfermedad

Mad

re

Pad

re

Herm

ano

s

Herm

anas

Ab

uela m

aterna

Ab

uela p

aterna

Ab

uelo

matern

o

Ab

uelo

patern

o

Otro

parien

te

Enfermedad

Mad

re

Pad

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Herm

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Herm

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Ab

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Ab

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Ab

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matern

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Ab

uelo

patern

o

Otro

parien

te

No se sabe nada significante Alta presión arterial/Hipertensión

Abuso de alcohol Colesterol alto

Asma Hipotiroidismo/enfermedad de la tiroides

Enfermedad autoinmune Uso de drogas ilegales

Problemas de sangrado o coagulación

Enfermedad renal (riñón)

Depresión/suicidio/ansiedad Migraña

Diabetes (de adulto) tipo 2 Convulsiones y epilepsia

Diabetes (de niño) tipo 1 Uso indebido de medicamentos prescritos

Desorden genético (esplique) Ataque cardíaco/ACV

Enfermedad del corazón Problemas de desarrollo

No se sabe nada significante

OTROS PROBLEMAS DE SALUD

Seguridad: ¿Utiliza casco de bicicleta? □ Sí □ No ¿Siempre utiliza los cinturones de seguridad? □ Sí □ No ¿Su hogar tiene detector de humo? □ Sí □ No Si tiene armas en su casa, ¿están bajo seguro? □ Sí □ No ¿Es la violencia en el hogar una preocupación para usted? □ Sí □ No

Ejercicio: ¿Su hijo(a) hace ejercicio regularmente? □ Sí □ No ¿Qué tipo de ejercicio? _______________________________________ ¿Cuánto tiempo? (min) ______________ ¿Con qué frecuencia? _____________ ¿Cómo calificaría la dieta de su hijo(a)? □ Buena □ Aceptable □ Pobre ¿Le gustaría asesoramiento sobre la dieta de su hijo(a)? □ Sí □ No

Actividades de recreación, participación en grupos, religión, trabajo voluntario, viajes recientes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Nivel de educación: Actual o mayor grado completado: ___________________

Ingreso familiar anula: __________________

_____________________________________________ __________________________________ Firma del padre Fecha