gcs 9 (otoño de 2001)

GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA Otoño 2001, Vol. 3, n.º 3 77

SUMARIONÚMERO COORDINADO POR JUAN DEL LLANO SEÑARÍS

EDITORIALTecnología y organización en sanidad: el reto de la innovación .........................................................................................................Encuentro de la Revista Gestión Clínica y Sanitaria ..........................................................................................................................

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA, INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA CLÍNICAUn equipo de gestión clínica de la insuficiencia cardiaca congestiva puede mejorar la calidad y eficiencia de la asistencia hospita-

laria ...............................................................................................................................................................................................Intervenciones educativas mejoran los hábitos de prescripción en atención primaria .......................................................................Guías de práctica clínica: que sean válidas, claras y útiles ................................................................................................................

EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, EFECTOS ADVERSOSHemorroidectomía por grapado circular: mejores resultados en control del dolor y alta temprana que la técnica convencional ......La recidiva de hernia incisional se reduce a la mitad con el uso de mallas. Resultados de un ensayo clínico ..................................La calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal .....................................................................................

CALIDAD Y ADECUACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIAAcontecimientos Adversos con Medicamentos (AMM) en pacientes pediátricos hospitalizados. Incidencia, Etiología y Estrategia

de prevención ...............................................................................................................................................................................Las escalas de gravedad son útiles para predecir la existencia de patología orgánica en pacientes con dispepsia .........................

EVALUACIÓN ECONÓMICA. EFICIENCIAEl tratamiento antirretroviral muestra una relación coste-efectividad similar a algunas intervenciones sanitarias comunes .............¿Qué es más coste-efectivo en el tratamiento de la catarata, la cirugía ambulatoria o la de ingreso hospitalario? ..........................El autocontrol del nivel de glucosa en sangre capilar presenta una relación coste-efectividad desfavorable ....................................

UTILIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS¿Por qué acudimos al médico? Una aproximación desde la economía de la salud ...........................................................................La influencia de la voluntad del paciente en las indicaciones quirúrgicas ..........................................................................................Las tasas de hospitalizaciones evitables han aumentado de forma importante en las últimas dos décadas ....................................La resistencia al cambio hospitalario ..................................................................................................................................................

GESTIÓN: INSTRUMENTOS Y MÉTODOSLa conveniencia de adaptar los pesos estadounidenses de los GRDs al entorno sanitario español .................................................Los usos del análisis de minimización de costes ................................................................................................................................

POLÍTICA SANITARIAEl testimonio intelectual de un luchador por la Economía de la Salud ...............................................................................................La innovación tecnológica como factor crítico de globalización en el sector sanitario .......................................................................

POLÍTICAS DE SALUD Y SALUD PÚBLICALa política farmacéutica de los países en vías de desarrollo debe basarse en medidas para el correcto uso de los medicamentos .......La mortalidad en la población anciana holandesa muestra desigualdades de salud .........................................................................

LOS INFORMES DE LAS AGENCIAS DE EVALUACIÓNGuía sobre la Evidencia científica para la evaluación de Tecnologías en Internet .............................................................................El Orlistat es efectivo a corto plazo para reducir peso en pacientes adultos con obesidad ...............................................................

INVESTIGACIONES QUE HICIERON HISTORIALa certeza de que variables extra-sanitarias inciden decisivamente en la salud ...............................................................................

LA CIENCIA SOBRE EL PAPELCarta al Director ..................................................................................................................................................................................

GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA. INFORMACIÓN PARA LOS LECTORES .................................................................................

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Fundación IISSC/ San Vicente 112 – 3 46007 - VALENCIATel. 609153318 email: [email protected]

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Artes Gráficas Soler S.L.La Olivereta 2846018 VALENCIA

GCS es una publicación especializada, deperiodicidad trimestral, que se distribuyeexclusivamente a personal de los serviciosde salud.GCS está especialmente dirigida a respon-sables de centros y servicios sanitarios yde unidades asistenciales, tanto a nivelhospitalario, como de atención primaria yde salud pública.

Depósito legal: V. 3.643-1999ISBN: 1575-7811

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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA (GCS)E d i t o rRicard Meneu de Guillerna, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia.E d i t o r e s a s o c i a do sEnrique Bernal Delgado, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Zaragoza.Juan del Llano Señarís, Fundación Gaspar Casal, Madrid.Soledad Márquez Calderón, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Granada.Jaume Puig i Junoy, Centre de Recerca en Economia i Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

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Otras revistas, fundamentalmente de especialidades médi-cas y de enfermería, son revisadas de forma no sistemática

Revistas revisadas sistemáticamente


Las principales innovaciones organizativas en sanidad

L os cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicoshan llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado estéinfluida al menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión delos pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. Lagestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacerconverger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Su mayorhito ha sido el intentar equilibrar la tensión entre recursos limitados y ex-pectativas ilimitadas.

Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indi-cadores de morbilidad y mortalidad, sino que cada vez conceden más im-portancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejorade la satisfacción de los pacientes (1). El énfasis hay que ponerlo en lapersonalización del servicio frente a la producción ciega y muda de activi-dad asistencial “per se”.

Las principales innovaciones organizativas vienen de la mano de los pro-cesos de descentralización administrativa, ineludibles en organizacionescomo un hospital, donde, por la gran especialización, el poder, como entodas las burocracias profesionales, está en la base, y lo que se precisa,por tanto, es no “secuestrar” la capacidad de decisión a aquellos nivelesen los que se dispone de la información relevante. Además, las especia-les características de distribución de información y de necesidades de de-cisión, deben hacer avanzar hacia diseños organizativos que no violentenesta estructura imponiendo formas organizativas tan inadecuadas comopoco efectivas. Así, la autoridad y la responsabilidad para tomar decisio-nes estará más cercana al lugar donde se producen las relaciones clíni-cas y donde se cuenta con la mejor información. En consecuencia, es enel estamento clínico donde se ha de distribuir la carga de trabajo, dondelos recursos de la organización son más productivos y donde se asignanmás eficientemente a empleados tareas ajustadas a sus competencias.De este modo se conseguirá un mejor autogobierno, una mayor respon-sabilidad y una mayor transparencia en la rendición de cuentas.

Sin embargo, estas innovaciones han de verse precedidas de cambiosinstitucionales en el ámbito de lo público, donde la dependencia del pasa-do aconseja una estrategia de radicalismo selectivo: transformaciones es-cogidas, de gran alcance, sobre un frente clave y reducido para no incen-tivar la formación de grandes coaliciones de bloqueo; y permitir la forma-ción paulatina de coaliciones de apoyo (2).

Otra importante innovación organizativa es la integración de niveles asis-tenciales (hospital y atención primaria o viceversa). Para ello es precisoentender su taxonomía, estudiando con detenimiento los costes de tran-sacción del empeño y analizando sus determinantes principales: mejorade ingresos, más tiempo libre, mejor reparto de la carga de trabajo, inte-rés del paciente, interés de la sociedad, mejor reputación entreiguales/colegas, mayor satisfacción intelectual. Asimismo han de tenerseen cuenta otros determinantes menores: aumento en la autonomía degestión, mejoras de comunicación, premisas de mejora de clima y condi-ciones de trabajo, más oportunidades de innovar, menor frustración en larelación de los generalistas con los especialistas...

Las principales innovaciones tecnológicas en sanidad

El progreso científico está extendiendo las posibilidades de tratar enfer-medades de todo tipo. El desarrollo bio-tecnológico dirigido al cáncer, lademencia, el Alzheimer o los accidentes (a través del uso de materialesbiocompatibles) ocupará un primer plano a partir del avance de las tecno-logías de la información, de las comunicaciones y los sensores (3). Asi-mismo están en curso otras innovaciones como nuevas formas de diag-nóstico por la imagen (digitalización), la cirugía microscópica junto al usode reproducciones virtuales, los nuevos medicamentos que incorporaránprogresos farmacogenómicos y genéticos. Por tanto, existirá una preocu-pación creciente por solventar cuestiones como el acceso a estas innova-ciones (quiénes y en qué condiciones), es decir, si será posible su utiliza-ción por todos gratuitamente (4); así como la compatibilización de dichosavances con la autonomía del paciente y la necesaria re-orientación de laformación de pregrado y postgrado del médico y otros profesionales enmaterias que giren en torno al uso efectivo, apropiado y eficiente de di-chos recursos.

En esta vertiente del desarrollo tecnológico, el incremento de los costescontribuye a que la inflación por la asistencia sanitaria crezca, fundamen-talmente por el precio de los medicamentos, de una manera más rápidaque la inflación general. Estas nuevas tecnologías, independientementede sus “outcomes”, añaden costes al incrementar la intensidad en el cui-dado medico, al expandir las oportunidades de proveer de servicios amás pacientes. Aunque algunas nuevas tecnologías puedan reducir loscostes unitarios para pacientes particulares, a menudo incrementan elgasto neto en salud por aumentar el volumen total. Así, estas tecnologíasson utilizadas por pacientes con enfermedades sintomáticas moderadas opor otros pacientes que previamente estaban muy enfermos para ser tra-tados.

El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos yel envejecimiento son cuestiones asociadas al incremento en costes. Lacalidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción delos pacientes son objetivos a perseguir, a ser posible, junto a un creci-miento moderado de los costes.

Este entorno cambiante supone que la evaluación de tecnologías sea cadavez más requerida junto al crecimiento de programas de garantía de cali-dad. Las cuestiones claves serán determinar quiénes ejecutarán las futurasevaluaciones, qué métodos han de ser utilizados y cuál será el impacto delas nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y tecnológicas.Seguramente asistiremos a intentos de conciliar el crecimiento del gastosanitario con una mayor calidad asistencial a través de la investigación deresultados en salud (“outcomes”). La estrategia investigadora debiera diri-girse no sólo al favorecimiento de redes públicas para la evaluación de tec-nologías sino también a la diseminación de buenas prácticas que sean legi-timadas a través de criterios de coste efectividad (5).

La síntesis de ambas innovaciones

La innovación tecnológica en el ámbito sanitario está ya provocando inno-vación organizativa, en términos de ingeniería de procesos asistenciales,

EDITORIAL

Tecnología y organización en sanidad: el reto de la innovación

Juan del Llano Señarís

Fundación Gaspar Casal

80 Otoño 2001, Vol. 3, n.º 3 GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA

transferencias de derechos de decisión a los médicos, cambios en la inte-gración de niveles asistenciales y un mayor énfasis en la prevención,etc... El desarrollo de determinadas tecnologías permite el abordaje máseficiente de determinadas enfermedades a través de la prevención, lacontinuidad del cuidado, la educación sanitaria, etc... Entre dichas enfer-medades se encuentran algunas como la hipertensión, la diabetes y elasma.

Además, razones epidemiológicas y demográficas determinarán la con-vergencia entre los servicios sociales y los servicios médicos en un futurocercano. Comenzaremos a observarlo con la atención integral al anciano.

Se requieren condiciones previas para conjugar con éxito la innovacióntecnológica y organizativa. Entre dichas condiciones cabe resaltar: deci-sión firme desde la cúspide, definición explícita de esfuerzo común, men-talidades abiertas dispuestas a asumir el cambio de paradigma, enfoquede cultura de equipo, uso de recompensas individuales y corporativasjunto a oportunidades de financiación. Existen obstáculos para dichoéxito, como son: el peso histórico y el poder del paradigma prevalente, latensión en la fijación de territorios y jerarquías, el horizonte de cortoplazo, la capacitación, la formación, la financiación y la inversión adecua-das en recursos humanos (6).

Las prioridades

Buena parte de los recursos destinados a la investigación para la saludprovienen de aportes del sector público, por tanto conviene que la socie-dad conozca, reflexione y participe en las decisiones sobre las priorida-des de su asignación.

El mercado se ocupa del enfoque más reduccionista, obviamente relacio-nado con la cuenta de resultados. Hay un mercado potencial cada vezmayor, por el avance biotecnológico, de productos de la medicina preven-tiva, pero las empresas siguen invirtiendo mucho más dinero en la medici-na orientada a las enfermedades. La investigación está todavía bastantecondicionada por las inclinaciones de los investigadores. El atribuir acada nueva tecnología las cualidades de neutralidad e inevitabilidad, sig-nifica que los muchos intereses concretos que tanto tienen que ganar conla rápida aceptación y difusión de dicha tecnología, se libran de tener queponderar los méritos o la sabiduría de su contribución o lo apropiada queésta pueda ser. Las tecnologías no son ni independientes de los sistemasde valores ni inevitables.

Lo cierto es que muchos de los productos y de los procesos de la inci-piente revolución biotecnológica son potencialmente beneficiosos. Si nolo fuesen no encontrarían mercado. Las empresas no están para ofrecerproductos y servicios que la gente no quiere. Y aquí está precisamente elmeollo de la cuestión. No se trata simplemente de la motivación de loscientíficos o de las empresas que financian la investigación. La sociedadcon sus expectativas, actitudes y preferencias establecerá los parámetrosculturales del tipo de futuro que, como civilización, planeemos. La discu-sión tendrá que ser tan profunda como amplia pues suscita preguntasfundamentales sobre la naturaleza de la ciencia, los tipos de nuevas tec-nologías que introducimos en el mercado y el papel del comercio en losíntimos asuntos de la biología (7).

Pongamos un ejemplo. Hasta que no apareció la hormona del crecimien-to, nadie había dicho que ser bajo –no enano– fuese una enfermedad. Seha convertido en una enfermedad sólo desde que se dispone de una ma-

nipulación (la hormona del crecimiento) y porque médicos y asegurado-ras, para justificar sus actos, tienen que considerarla como tal. Estamostocando dos temas: la comercialización de fármacos que mejoran el bie-nestar y la calidad de vida, y la gradual redefinición de qué significa estarsano. Hay muchos más ejemplos: alopecia, disfunción eréctil, timidez...

Establecer prioridades en investigación requiere decidir sobre la base deevidencias, valores, riesgos y beneficios junto a información procedentede la evaluación, que no suele ser precisamente ni profusa ni de calidadcuando existe.

El escrutinio público sobre el destino de 3,5 billones de pesetas, presu-puesto para el año 2001 de los Institutos Nacionales de Salud estadouni-denses, la efectividad y los criterios que guían su asignación, han propi-ciado ejercicios de priorización. Los principales criterios empleados hansido las necesidades de salud de la población, la calidad científica de lainvestigación, el logro potencial de resultados, la diversificación de líneasy la disponibilidad de infraestructuras adecuadas. Persisten problemasdel tipo de adecuar la ponderación de dichos criterios y debatir alternati-vas que permitan decidir a sus beneficiarios potenciales, el conjunto de laciudadanía, y no sólo de los actuales, así como equilibrar intereses legíti-mos pero minoritarios con otros más generales (8).

La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos y laparticipación democrática en la formulación de prioridades, no es tareafácil. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen ni fór-mulas ni mecanismos perfectos.

¿Será posible seguir introduciendo nuevas tecnologías biomédicas y con-tener el crecimiento de los costes sanitarios junto a un acceso más equi-tativo? ¿Qué papel le quedará al Estado en el manejo de estos temas depolítica pública?

Agradecimientos: a Ricard Meneu, Vicente Ortún y Pilar Núñez-Cortéspor sus comentarios y sugerencias.

Juan del Llano SeñarísFundación Gaspar Casal

[email protected]

(1) Gené J. Gestión Clínica en Atención Primaria: finalmente Alma Ata teníarazón. Quaderns CAPS 1998, 27: 53-56.

(2) Ortún V. La capacidad de resolución constituye la mejor expresión clínica dela eficiencia (entrevista). Salud 2000-2001; 82: 3-6.

(3) del Llano J. Innovación tecnológica e innovación organizativa en atenciónprimaria: ¿qué es antes el huevo o la gallina? Cuadernos de Gestión 2001;7: 1-8.

(4) del Llano J. La Sanidad en España: la dificultad de todo, para todos y gratis.Med Clin (Barc) 1999; 112: 496-8.

(5) López-Casasnovas G. Investigación y Desarrollo en España. Madrid, Funda-ción Privada Vila Casas, Nº 6; 2000.

(6) Artells JJ. Estrategia y asignación de recursos en la investigación biomédi-ca. Gac San 2000; 14: 391-7.

(7) Rifkin J. El siglo de la biotecnología, Barcelona, 1999. Crítica.(8) Meneu R. Establecimiento de prioridades sociales en la investigación y difu-

sión de tecnologías sanitarias. Pasajes: revista de pensamiento contempo-ráneo. 2001 (en prensa).

EDITORIAL


Encuentro de la revista GCS

La celebración en la Escuela de Verano de Salud Pública de Maó del En-cuentro de la revista Gestión Clínica y Sanitaria (“De la evidencia ala práctica clínica: estrategias para trasladar el conocimiento científi-co a la gestión clínica y sanitaria”, Maó, 26 de septiembre 2001;http://www.cime/evsp/e1.htm) pone de manifiesto una de las preocupacio-nes centrales de las instituciones promotoras de esta publicación: ¿cómoincorporar la información procedente de la investigación en servicios desalud a las actuaciones de los gestores sanitarios para mejorar la asisten-cia prestada a los pacientes? Aunque pueda parecer lo contrario estacuestión nos suscita, como de costumbre, mejores preguntas que res-puestas. ¿La información que se difunde es útil para la gestión sanitaria?,¿responde a las preocupaciones de los responsables del sistema desalud en sus distintos niveles de decisión?, ¿se corresponden las cuestio-nes que a éstos les preocupan con los objetivos relevantes del dispositivosanitario?

El desencuentro entre investigación y gestión sanitaria

En el entorno español las relaciones entre gestión e investigación sanita-ria no van ni bien ni mal… para esto primero tendrían que conocersemás. Es posible que investigadores y decisores estén condenados a en-tenderse ya que la investigación en este campo tiene como objetivo pri-mordial ser útil para la toma de decisiones acerca de los servicios desalud en los niveles de macrogestión, mesogestión o microgestión… perola conciencia de desencuentro entre ambos grupos es demasiado profun-da como para no abordar sus causas y las posibles soluciones. Quizá elpecado original –recuérdese que se refería a la conveniencia de comer elfruto del árbol de la ciencia– se remonta a la identificación de los proble-mas por los investigadores en función de sus propias prioridades, con mí-nima o ninguna interacción con los decisores; el tópico que domina el dis-curso del desencuentro es que los investigadores solo abordarían proble-mas “académicos”, obviando los problemas “prácticos”.

Además, en entornos regidos por reglas burocráticas como las universi-dades o las instituciones sanitarias, donde prestigio académico, baremos,plazas y algunas monedas dependen –en mayor o menor medida– delfactor de impacto en el Social Citation Index, los investigadores (¡publicao muere!) tienden a maximizar su curriculum investigador, focalizando lainvestigación hacia la publicación especializada, confundiéndose los me-dios –poner los métodos bajo escrutinio de la comunidad científica y con-tribuir a la difusión de los resultados entre la comunidad sanitaria– con losfines. Esto se traduce en la elección de temas muy metodológicos o muyoriginales… aunque sean pocos relevantes para el sistema sanitario y,sobre todo, en la exclusión de la investigación local que pese a su extre-ma importancia para la toma de decisiones en servicios de salud es decasi imposible aceptación en revistas internacionales.

Estos problemas vienen favorecidos por la ausencia de señales claraspor parte de los decisores sobre cuáles son los campos de interés real,por la creación de microcosmos entre los diversos grupos con interés en

un área concreta que se retroalimentan unos a otros y, posiblemente, porun interés menos que escaso de la Universidad por la investigación enservicios sanitarios, área muy multidisciplinaria que encaja mal en las es-tructuras departamentales. Según el estereotipo en curso, la cultura delos responsables sanitarios está impregnada de una suerte de fundamen-talismo pragmático que les lleva a creer que sólo la experiencia de ges-tión produce conocimiento y legitima para hablar de gestión. Todo lo quesuene a método científico no es útil para la práctica diaria si no mero aca-demicismo, banal desde el punto de vista de la toma de decisiones. Estaactitud les lleva al desinterés por la investigación clínica y sanitaria y a noreconocer el interés gestor en trabajos cuyos resultados deberían sertrasladados a la práctica en beneficio de pacientes y comunidades. Inclu-so existe una tendencia a confundir la gestión con las directrices oficialeso las preocupaciones de sus entornos más políticos. El ejemplo paradig-mático de esta cultura es el tratamiento de los Grupos de DiagnósticosRelacionados que, en España, pasaron de ser “academicismo no prácti-co” en los años 80 y principios de los 90, a ser “gestión práctica” a media-dos de la década… aunque sólo en aquellos aspectos que son evaluadospor los organismos gestores centrales.

Ciertamente las caricaturas del investigador o gestor aquí reproducidasno se parecen a ningún gestor o investigador en concreto que, en sumayor parte, tienden a situarse en zonas menos extremas. Aunque lo queno es verdad para nadie es bastante real para el agregado. Pero ademásde la discutible atribución de responsabilidades, existen problemas intrín-secos en la translación de los resultados de la investigación a la práctica.Algunas características de la investigación en servicios sanitarios, espe-cialmente de la evaluación de organizaciones y políticas de salud, lahacen compleja por motivos operativos. Por ejemplo, no suelen existirgrupos de comparación, ya que las políticas sanitarias tienden a aplicarseuniformemente, existen limitaciones para la asignación aleatoria y el“ciego” (es poco factible aleatorizar la mitad de los municipios de Españaal “medicamentazo” y la otra mitad no), suelen contener diversos sesgos(contaminación, corrección, efecto Hawthorne, ...), los diseños tipo “cajanegra” son muy limitados para evaluar intervenciones con aspectos múlti-ples, etc. El resultado es que –a diferencia de buena parte de la investiga-ción clínica– un abundante número de investigaciones en servicios sani-tarios recurren a estudios metodológicamente débiles, difíciles de inter-pretar o con información insuficiente para la toma de decisiones de políti-ca y gestión sanitaria.

Otros problemas tienen un carácter más político que investigador. Así,preguntarse ex-ante por la bondad de una política puede restarle el apoyosocial necesario para su implantación y preguntarse ex-post puede ser“tirar piedras al propio tejado”. Además, evaluar tiene beneficios y riesgospara los decisores y si se quieren evitar los riesgos no evaluar es una op-ción factible. Finalmente, algunas tradiciones culturales de las Administra-ciones Públicas españolas, incluidas las sanitarias, les llevan a no necesi-tar demasiado de la investigación en servicios. Entre estas costumbrescabe señalar las de no dar cuentas de la gestión, la de considerar que lainformación pública no es del público sino privativa de la administración, yla creencia de que si la información es “poder”, mejor que nadie dispongade ella. Además, no es necesario investigar si se sabe de antemano el re-

EDITORIAL

Encuentro de la revista Gestión Clínica y Sanitaria:De la evidencia a la práctica clínica: estrategias para trasladar el

conocimiento científico a la gestión clínica y sanitaria(Información disponible en: http://www.cime/evsp/e1.htm)


sultado de las políticas. Si se sabe que el “medicamentazo” reducirá elgasto farmacéutico sin afectar la salud de las personas ni la equidad, oque los puntos de atención continuada reducirán las visitas a urgenciashospitalarias, o que las fundaciones y empresas públicas son formas máseficientes de prestar atención hospitalaria que las tradicionales, o que lahospitalización a domicilio es tan efectiva como la hospitalización tradicio-nal y menos costosa, o que el envío masivo de pacientes pendientes decirugía electiva al sector privado o la apertura de horarios adicionales enel sector público (peonadas) reducirá las listas de espera, o cualquier otroresultado de cualquier otra política o intervención organizativa, pueden in-vertirse esfuerzos y recursos en tales políticas sin necesidad de investigarni evaluar sus resultados. Esta omnisciencia natural que suele acompa-ñar al poder es otro elemento fundamental para el desencuentro entre in-vestigación y toma de decisiones.

Encuentros y desencuentros

Y pese a todo hay investigaciones que han tenido un claro éxito. Porejemplo, los sistemas de clasificación de pacientes para el reembolso o laevaluación de proveedores, la formula RAWP para asignar inversionessanitarias en el Reino Unido, las técnicas de revisión de la adecuación dehospitalizaciones o procedimientos en Estados Unidos, la evaluación eco-nómica, los presupuestos de farmacia en atención primaria o el audit mé-dico en el Reino Unido, etc. En España cabe citar el sistema de reembol-so a los hospitales concertados en Cataluña, la inclusión del uso inade-cuado de la hospitalización en el sistema de indicadores de calidad delINSALUD, las comparaciones de centros hospitalarios basadas en siste-mas de ajuste de riesgos (Top-20), nuevas políticas respecto a urgenciashospitalarias basadas en los resultados de diversos estudios, o la incor-poración de tecnologías a las carteras de servicios informadas por revi-siones sistemáticas de la evidencia científica.

Una publicación como GCS sólo puede ser un reflejo del sistema en quese inserta, compartiendo en distinta escala sus problemas estructurales.No es casual que estas notas sustituyan a la habitual sección de “El de-fensor del lector”. En los últimos números de GCS se ha podido apreciaruna alarmante tendencia a la endogamia –un uso tribal que limita el enri-quecimiento de los colectivos– de modo que los interlocutores usualeshan sido mayoritariamente miembros de sus equipos de redacción o in-vestigadores y gestores que se han sentido directamente aludidos en lostextos publicados. Se echa en falta el deseable diálogo con una buenaparte de los cientos de lectores de GCS que podrían, a través de solicitu-des explícitas y activas, contribuir a orientar los contenidos de la publica-ción hacia una mayor implicación con las preocupaciones sentidas por supúblico actual. Esta nota pretende pues ser, sobre todo, una llamada a laparticipación de los lectores en la redefinición de los contenidos de la re-vista de manera que su impacto en la asistencia sanitaria sea más efecti-vo. A punto de lanzar la edición electrónica de la publicación parece con-veniente preocuparse por dar más trigo que predicar, y adaptar sus conte-

nidos y formatos a aquellas cuestiones sentidas mayoritariamente como“necesidades” de información del Sistema Nacional de Salud, antes queempecinarse en vocear, con un talante heredero de lo peor del espírituilustrado, respuestas a preguntas que no se formulan desde las áreasclave de la sanidad.

El mecanismo usual de selección de contenidos de GCS responde a unaestrategia razonable, aunque no exenta de riesgos. Inicialmente, los múl-tiples colaboradores de la publicación se preguntan “¿qué sabemossobre......?”, donde los puntos suspensivos corresponden a alguna dimen-sión de sus preocupaciones profesionales. Dada la amplitud de interesesy sensibilidades que confluyen en el colectivo, se espera que estas pre-guntas coincidan con un área de incertidumbre compartida por grupos im-portantes de responsables de la toma de decisiones clínicas y sanitarias.Somos conscientes, sin embargo, de la pluralidad de sesgos que puedeninfluir sobre estas elecciones. Por citar algunos, la orientación curricularde cada cual, la peculiaridad del entorno social y profesional en el que de-sarrolla su trabajo, el prurito por mostrarse “à la page” preocupándose porlos últimos desarrollos en su campo, y el indudable sesgo personal quesupone la proclividad a publicar en un país en el que la importancia atri-buida a las propias opiniones contrasta con la renuencia a ponerlas porescrito y rubricarlas. Con todo, aun asumiendo la adecuación de la mon-taigneana pregunta sobre “¿qué sabemos?”, queda por enunciar la verda-deramente crítica: “¿qué necesitamos saber?”.

Una dinámica como la señalada corre el riesgo de aportar importantes in-sumos de contestaciones a preguntas no formuladas, sin que la relevan-cia de aquellas sea un atenuante para la omisión de respuesta a éstas.Aunque se han analizado repetidamente las razones –y sinrazones– deldesencuentro entre decisores e investigadores, la explicación no bastapara su enmienda. Ni los investigadores son de Marte ni los gestores ha-bitan en Venus –o viceversa– ambos colectivos responden a condicionan-tes locales e incentivos propios de su entorno organizativo. Pero se espe-ra que todos compartan un fin común: la mejora de la salud de los indivi-duos y las poblaciones.

La justificación de un encuentro como “De la evidencia a la práctica clí-nica: estrategias para trasladar el conocimiento científico a la ges-tión clínica y sanitaria“ no reside tanto en atender a las reflexiones delos responsables y colaboradores de las distintas secciones de GCS,como en fomentar entre los asistentes a la jornada y los futuros lectoresde la publicación que se derivará de la misma un debate sobre las estra-tegias más adecuadas para la transferencia de los resultados de la inves-tigación a la mejora de la gestión sanitaria.

Ricard MeneuSalvador Peiró

Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

EDITORIAL


La conveniencia de adaptar los pesos estadounidenses de los GruposRelacionados con el Diagnóstico (GRDs) al entorno sanitario españolCots F, Elvira D, Castells X, Dalmau E. Medicare´s DRG weights in a European environment: the Spanish experience. Health Po-licy 2000; 51: 31-47

Comentario

ProblemaLas diferencias entre los sistemas sanitarios es-pañol y estadounidense que afectan a sus es-tructuras de financiación y costes hospitalariospueden invalidar la utilización de los pesos Me-dicare de los GRD en el entorno español.

ObjetivoDeterminar si los pesos Medicare (PM) de los Gru-pos Relacionados con el Diagnóstico (HCFA’s)son adecuados para el sistema de pago pros-pectivo (SPP) a hospitales españoles.

Métodos35.262 altas de dos hospitales docentes de Ca-taluña que representaron 12.794 millones depesetas. El coste por paciente se determinó porcontabilidad analítica. Se eliminaron los casosque presentaban costes extremos y los GRDque presentaban menos de 25 casos. El pesocatalán (PC) para cada GRD se obtuvo divi-diendo el coste medio de cada GRD por elcoste medio total del alta hospitalaria. La t deStudent para datos apareados se utilizó paradeterminar si el peso catalán de cada GRD eraestadísticamente diferente del americano. Larelación entre las dos escalas de pesos se de-terminó mediante regresión lineal de mínimoscuadrados. Los PM y PC para cada GRD semultiplicaron por el número de altas, obteniendo

unidades de producción hospitalaria total con PM(UPHM) y PC (UPHC) por GRD, ya que las dife-rencias en los pesos de los GRD son o no rele-vantes dependiendo del volumen de actividadque representen. Los GRD en los que se espera-ban mayores desviaciones: cirugía mayor ambu-latoria, prótesis, y especialidades excluidas delPPS, se analizaron específicamente.

Resultados El total de altas analizadas sin casos extremos(4,8%) y sin GRD con menos de 25 casos (7,9%)fueron 30.773 (87,3%) con un coste por alta de306.362 ptas. La correlación entre las dos es-tructuras de pesos fue del 85% con el índice dePearson y el ajuste por regresión lineal de míni-mos cuadrados ponderados del 95%. La t deStudent no muestra diferencias estadísticamentesignificativas entre las dos estructuras de pesos. En el análisis individual el 25% de los GRD(38% de las altas) supusieron el 51% de la des-viación absoluta entre los dos pesos. Entre lasdesviaciones esperadas: –la cirugía mayor ambulatoria representó el13% de la desviación absoluta y una sobrees-timación de su coste de un 26% (UPHA) sobreel actual (UPHC). La desviación era del 36%,si bien las amigdalo-adenoidectomías, hernio-rrafias en >18 y circuncisiones en >18 mostra-ron un comportamiento inverso.

–Las prótesis representan el 11% de la desvia-ción absoluta y un 24% de infraestimación decostes sobre los reales.

–Los GRD excluidos del sistema de pago pros-pectivo (SPP) mostraron un 8 % de desviaciónabsoluta con infraestimación del coste delSIDA y rehabilitación y sobreestimación de lapsiquiatría.

Entre las desviaciones no esperadas se en-cuentran las de obstetricia y ginecología (12%de desviación absoluta) con una infraestimacióndel 99% sobre su coste real. Los neonatos y losprocedimientos de alta tecnología que los doshospitales refieren a otros están sobrestimadossobre su coste actual.

ConclusionesLos GRD cuyo volumen de actividad se está in-crementando en los hospitales son los que pre-sentaron mayor desviación. Entre las posiblessoluciones está la de ajustar los GRD al entor-no o la de construir un sistema propio de medi-ción de la casuística, pero posiblemente esta úl-tima requeriría muchos más recursos.

Financiado con un proyecto FIS número 1351/1996.Dirección para correspondencia: email [email protected]

Este artículo plantea la conveniencia de validaruna determinada actuación sanitaria cuando esimportada desde entornos con característicasmuy diferentes al nuestro. Se trata de un temaimportante: ajustar los pesos Medicare de losGRD, utilizados en la actualidad por distintosservicios de salud de nuestro Sistema Nacionalpara financiar prospectivamente una parte im-portante del presupuesto hospitalario. El artículo realiza una primera aproximación aqué GRD serían los más afectados si se ajusta-sen los pesos “Medicare” al entorno español.Como era de prever los GRD que arrojaron ma-yores diferencias son los correspondientes a in-gresos susceptibles de cirugía mayor ambulato-ria (de uso mucho más generalizado en EEUU),los que precisan implantación de prótesis (máscaras en nuestro medio), y algunos cuya de-manda ha decrecido de forma ostensible (obs-

tetricia) sin que esta reducción se haya acom-pañado de reestructuración de los recursosasignados. Sin embargo, al igual que en otroestudio de similares características las diferen-cias globales entre ambas estructuras de pesosno muestran diferencias estadísticamente signi-ficativas) aunque los pesos adaptados explicanmejor la variabilidad en los costes de hospitali-zación (1).En el caso de la cirugía mayor ambulatoria exis-ten servicios de salud donde es obligatoria sucodificación y en los que se financia con idénti-ca tarifa tanto si se efectúa con o sin ingreso(sobrefinanciación) con el fin de ir sustituyendoprogresivamente la hospitalización convencio-nal de estos procedimientos.Las principales limitaciones vienen dadas por laescasa representatividad de la muestra (unacomunidad autónoma y dos hospitales). Otra di-

ficultad estriba en que se ha tomado como refe-rente los GRD HCFA, mientras que algunas co-munidades y el INSALUD utilizan los GRD AP.También se omite el tipo de validación de la ca-lidad del Conjunto Mínimo Básico de datos quese había realizado en estos dos hospitales (1).Sería interesante valorar con los pesos del es-tudio su capacidad de predicción de los costesde otros hospitales.

Paloma AlonsoINSALUD

José Manuel RodríguezHospital Severo Ochoa, Leganés

(1) Instituto Nacional de la Salud. Proyecto coste porproceso. Madrid: Insalud, 1995.

GESTIÓN: INSTRUMENTOS Y MÉTODOS


Intervenciones educativas mejoran los hábitos de prescripción enatención primariaFigueiras A, Sastre I, Tato F, Rodríguez C, Lado E, Caamano F, et al. One-to-one versus group sessions to improve prescription inprimary care. Med Care 2001; 39: 158-67.

Comentario

ObjetivoEvaluación de la efectividad de dos estrategiaseducativas encaminadas a mejorar los estánda-res de prescripción en atención primaria.

MetodologíaEnsayo clínico pragmático. Se seleccionarontres grupos de médicos de atención primariade Galicia que fueron asignados aleatoria-mente a uno de los grupos siguientes: a) inter-vención educativa individualizada (n=98), b)intervención educativa en grupo (n=98) y c)grupo control (n=450). En las intervencioneseducativas se establecían recomendacionespara mejorar los hábitos de prescripción delos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)en pacientes con artrosis y signos de inflama-ción. Se realizó un análisis por intención detratar.

Medida de los resultadosLa variable de valoración principal era el por-centaje de AINEs recomendados (los menosgastroerosivos) sobre el total de AINEs prescri-tos. Este indicador de eficacia se evaluó men-sualmente a lo largo de dos años (enero de1997 a diciembre de 1998).

ResultadosLa intervención educativa individualizada consi-guió mejorar los hábitos de prescripción un6,5% (p<0,001) a los 9 meses, en comparaciónal grupo control. La efectividad de la interven-ción educativa en grupo respecto al control fuedel 2,4% (p<0,05) durante el mismo periodo. Laefectividad de la intervención individualizadafue tres veces superior (0,024/0,009) respecto ala de grupo (p<0,05). La utilización de materia-les impresos de recuerdo mejoró la efectividad

de la intervención con respecto a la interven-ción individualizada.

ConclusionesLa puesta en marcha de sesiones educativasúnicas y de corta duración puede servir paramejorar los hábitos de prescripción en atenciónprimaria durante periodos relativamente prolon-gados ( 9 meses). De las dos estrategias se-leccionadas, la educación individualizada de-muestra mayor efectividad. La efectividad deestas intervenciones puede mejorar con el usode materiales impresos.

Fuente de financiación: FIS (97/1089)

Dirección para la correspondencia: Adolfo FigueirasGuzmán, Departamento de Medicina Preventiva ySalud Pública, Facultad de Medicina, C/ San Francis-co s/n. 15705 Santiago de Compostela (A Coruña).

Aparte de la importancia de sus resultados, elpresente estudio tiene varias característicasdignas de mención. Son de sobra conocidas lasenormes dificultades para llevar a cabo ensa-yos clínicos pragmáticos en atención primaria(1). El trabajo de Figueiras et al. es un ejemploexcelente de que dichas dificultades pueden su-perarse y de que la investigación realizada enatención primaria puede ser de calidad. Ade-más, demuestra que la colaboración entre gru-pos diferentes pero con objetivos comunes–Universidad, INSALUD, Consejería, médicosgenerales, médicos de familia, farmacólogos yfarmacéuticos– puede ser muy fructífera. Si,como ocurre en este trabajo, los resultados dela investigación pueden tener una clara aplica-ción en la práctica y pueden servir para mejorarla salud de la población, es evidente que nosencontramos ante un estudio paradigmático.

Se trata de uno de los escasos estudios de eva-luación de estrategias educativas que ha utiliza-do una metodología encaminada a disminuir lossesgos de selección y, según los autores, elúnico en el que se compara una intervención in-dividualizada con una grupal. Varios estudiosprevios habían demostrado la eficacia de las in-tervenciones individualizadas en la mejora de la

prescripción y existían ciertas dudas sobre laeficacia de las intervenciones en grupo. Los re-sultados de este estudio parecen ir en esemismo sentido: la intervención individualizadaresultó ser tres veces más eficaz que la grupaly su eficacia aumentó cuando se acompañó dela entrega de materiales impresos de recuerdo.

Merece la pena comentar las dos limitacionesseñaladas por los autores. Por una parte, en undiseño de este tipo es difícil evitar el efectoHawthorne, ya que los médicos conocían losobjetivos del estudio en el que estaban partici-pando y es posible que este hecho pudierahaber modificado sus hábitos de prescripción.La segunda limitación se refiere a la posibilidadde obtener los mismos resultados (problema degeneralización) si la intervención no hubierasido promovida por una institución independien-te y objetiva, hecho que podría haber dadolugar a actitudes no tan colaboradoras por partede los médicos participantes. La reciente co-mercialización de nuevos AINEs, que presentanuna incidencia menor de toxicidad gastrointesti-nal pero son más caros, podría plantear los si-guientes interrogantes: ¿cuáles son los factoresque determinan qué grupo terapéutico debe serobjeto de medidas de mejora de la prescrip-

ción? Si el estudio se hubiese realizado enestos momentos, ¿se habría elegido comogrupo farmacológico objeto de la intervención elde los AINEs?, ¿se hubieran elegido los mis-mos AINEs?, ¿habrían sido distintos los promo-tores?

Figueiras et al. señalan finalmente la efectividadrelativamente prolongada en el tiempo de sesio-nes educativas únicas y de corta duración.Sería de sumo interés calcular el coste-efectivi-dad de tales intervenciones, aunque, como entoda evaluación económica, en primer lugar ha-bría que determinar cuáles son la perspectiva ylas alternativas que deberían emplearse en unanálisis de ese tipo.

José Antonio SacristánFarmacólogo Clínico

Departamento de Investigación Clínica, Lilly Madrid

(1) Tognoni G, Alli C, Avanzini F, Bettelli G, ColomboF, Corso R, et al. Randomised clinical trials in ge-neral practice: lessons from a failure. BMJ 1991;303: 969-71.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA, INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA CLÍNICA


Guías de práctica clínica: que sean válidas, claras y útiles

Shekelle PG, Kravitz RL, Beart J, Marger M, Wang M, Lee M. Are nonspecific practice guidelines potentially harmful? A randomizedcomparison of the effect of nonspecific versus specific guidelines on physician decision making. Health Services Research 2000;34 (7): 1429-48.

Comentario

ObjetivoEstudiar la influencia en las decisiones médicasde dos versiones diferentes de una misma guíaclínica desarrollada para el diagnóstico diferen-cial de pacientes afectos de síndrome de lum-bociática aguda y subaguda.

Tipo de estudio y poblaciónEncuesta tipo mailing en tres oleadas sucesivassobre un total de 900 neurólogos, médicos ge-nerales e internistas elegidos aleatoriamentedel Buckley-Dement Direct Marketing Servicesde Chicago, con fuentes procedentes de laAmerican Medical Association y de la AmericanOsteopathic Association.

MétodosLa guía de práctica clínica utilizada fue desarro-llada por la U.S. Agency for Health Care Policyy el Research Low Back Problem Panel. Se realizaron dos versiones similares en contenidopero diferentes en la especificidad de las reco-mendaciones, clasificándose como “poco espe-cífica” y “específica” respectivamente.

El material utilizado fueron 12 viñetas que des-cribían en palabras y dibujos a pacientes consintomatología lumbociática susceptibles de sercandidatos a pruebas electrodiagnósticas.Cinco de estas viñetas describían síndromesque el panel de expertos juzgó como claras in-dicaciones para realizar estas pruebas. Enotras cinco se juzgó como inapropiada su reali-zación, y en dos, la indicación se estableciócomo dudosa.La muestra se dividió en tres grupos. El consi-derado control recibió sólo las viñetas, el grupoA recibió además la guía clínica definida como“poco específica” y el grupo B la “específica”.

ResultadosLa tasa de respuesta a la encuesta fue del77%. No hubo diferencias significativas en laelección de viñetas apropiadas ni inapropiadasen cada uno de los tres grupos de encuestados.El grupo que recibió la guía poco específica in-dicó menos pruebas electrodiagnósticas en lasviñetas apropiadas que el grupo control. Elgrupo que recibió la guía clínica específica indi-

có significativamente (p=0.0007) más pruebasen las viñetas apropiadas, y menos en las noapropiadas (p=0.04), que el grupo que recibió laguía clínica poco específica.

ConclusiónEl efecto en la toma de decisiones médicas delas dos versiones de la guía de práctica clínicafue escaso. La versión “específica” mejorabasignificativamente la decisión médica, mientrasque el efecto de la versión “poco específica” fueuna significativa disminución en las decisionesapropiadas, sin ningún efecto sobre las inapro-piadas.

Fuente de financiación: Center for the study of Provi-der Behavior (VA Health Services Research Pro-gram).

Dirección para correspondencia: Paul G. Shekelle.Veterans Affairs Health Services Research & Develop-ment Service. West Los Angeles Veterans Affairs Me-dical Center. 11301 Wilshire Blvd. Los Angeles CA90073

Las guías de práctica clínica han sido definidascomo declaraciones desarrolladas de forma sis-temática para ayudar a los médicos y a los pa-cientes en la toma de decisiones en unas cir-cunstancias clínicas concretas (1). Su efectivi-dad se basa en un proceso de elaboración sis-temático y riguroso que valora las evidenciasexistentes como relevantes.La confianza en la validez de una guía aumentasi las conclusiones han sido juzgadas razona-blemente por evaluadores externos, y si los clí-nicos las encuentran aplicables a la práctica. Esalrededor de esta noción de utilidad donde losautores aportan un primer resultado claro y de-salentador: no hubo diferencias entre los médi-cos que utilizan la guía de práctica clínica parasu toma de decisiones y los que no.

Los autores atribuyen las diferencias en la efi-cacia de utilización de las dos versiones de lamisma guía clínica a los diferentes métodos uti-

lizados en el desarrollo de cada una de ellas.Aunque ambas versiones surgen de un mismoorganismo y usando la misma bibliografía, la di-ferencia la encuentran en el método de consen-so informal utilizado por los expertos, a vecesdemasiado impreciso como para permitir a losmédicos tomar decisiones apropiadas. Diferen-cias terminológicas –“puede ser útil” frente a“en general más útil”–, o problemas metodológi-cos del tipo: los encuestados pueden respondermás orientados a lo que se espera de ellos quea lo que realmente harían frente a un pacienteconcreto, lleva a los autores a concluir que nosólo la validez es importante para que una guíaclínica cumpla sus objetivos, sino que tambiénla claridad y la utilidad son características bási-cas (2).

Estudiar la aceptación y eficacia potencial delas nuevas guías de práctica clínica puede ayu-dar a identificar aquellas inefectivas, o incluso

contraproducentes, antes de su implantación.Sí no fuera así, la difusión de guías de prácticaclínica inapropiadas podría tener incluso in-fluencias negativas en la toma de decisiones.Estos resultados aportan otro punto de vistapara todos aquellos interesados en mejorar laasistencia sanitaria a través del empleo de lasguías de práctica clínica.

Paloma RubioHospital 12 de Octubre, Madrid

(1) Cómo utilizar guías de práctica clínica. ¿Son váli-das sus recomendaciones? RSA Hayward, MC Wil-son, SR Tunis, EB Bass, GH Guyatt.. JAMA (ed.esp) 1997: 77-82.

(2) Cómo utilizar guías de práctica clínica. ¿Cuálesson las recomendaciones? ¿Me ayudarán en laatención a mis pacientes? MC Wilson, RSA Hay-ward, SR Tunis, EB Bass, GH Guyatt. JAMA (ed.esp) 1997: 83-7.



Hemorroidectomía por grapado circular: mejores resultados en controldel dolor y alta temprana que la técnica convencionalRowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoi-dectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 779-81.

Comentario

ObjetivoComparar los resultados a corto plazo de unanueva técnica de grapado circular transanal conla técnica convencional escisional en el trata-miento quirúrgico de las hemorroides prolapsa-das (3er grado).

DiseñoEnsayo controlado con asignación aleatoria depacientes a cada grupo de tratamiento.

Pacientes22 pacientes con hemorroides sintomáticas detercer grado distribuidos aleatoriamente al 50%(sin diferencias significativas en distribución poredad, tratamientos previos o duración de laoperación) en cada rama de tratamiento, proce-dentes de la población estándar de Leicester,Gran Bretaña.

MétodosLos pacientes, una vez anestesiados y confir-mado el diagnóstico, fueron asignados aleato-riamente. El cirujano que realizó la intervenciónno estuvo presente en la recogida posterior dedatos. Los datos se recogieron en un formulario

estándar y los pacientes completaron una esca-la de dolor a las 4h de la cirugía y cada día du-rante los 7 días siguientes. Todos los pacientestuvieron las mismas prescripciones de fármacosal alta y fueron reevaluados a los siete días yseis semanas para comprobar la efectividad yel control de los síntomas.El análisis estadístico se realizó con el test dela t de Student, con un valor de significaciónmenor de 0.05. Se requerían 22 pacientes paraidentificar un 50% de reducción en la estanciahospitalaria con una potencia del 80% y unvalor de significación del 5%.

ResultadosEl tiempo de ingreso (nº de noches) fue signifi-cativamente más bajo en el grupo sometido agrapado (1.09 [SE 0.3] vs 2.82 [0.09], p<0.0001). También el dolor total recogido en laescala fue significativamente menor en esegrupo (20.64 [4.97] vs 44.27 [5.05], p = 0.003).En la revisión a las seis semanas, los síntomasestaban controlados en 8 de los 11 pacientesdel grupo de técnica convencional (en los tresrestantes se controlaron espontáneamente conposterioridad) y en 10 de los 11 del grupo de

grapado circular (el paciente con síntomas nocontrolados requirió una pequeña reinterven-ción en hospital de día). El número medio de ta-bletas de analgésico tomadas tras siete días dela intervención fue de 22.9 (5.68) para la hemo-rroidectomía convencional frente a 10.6 (5.82)para la hemorroidectomía por grapado (p =0.14). El retorno a las actividades normales fuesignificativamente más temprano en el grupo degrapado que en el de técnica convencional (8.1[1.53] vs 16.9 [2.33] días).

Conclusión:La técnica por grapado circular transanal en eltratamiento de las hemorroides de tercer gradocon prolapso tiene claras ventajas sobre la con-vencional en un menor consumo de estanciashospitalarias y en un mejor control del dolor.

Fuentes de financiación: no constan. (Nota: las endo-grapadoras para la técnica de grapado fueron dona-das por Ethicon Endosurgery)

Correspondencia: Dr. D M Hemingway. e-mail: [email protected]

Las hemorroides son una de las patologías be-nignas que afectan a mayor cantidad de perso-nas –prevalencia próxima al 20 % de la pobla-ción (1)–, provocando una alteración crecienteen su calidad de vida, tanto en el aspecto per-sonal como en el laboral, y conllevan un consu-mo de recursos sanitarios nada despreciable. Elúnico tratamiento reconocido como definitivo esel quirúrgico, largamente demorado en un por-centaje muy alto de pacientes por estar asocia-do a la creencia, fundada en muchos casos, detener una recuperación postquirúrgica larga ydolorosa. Este estudio evalúa una nueva técni-ca quirúrgica (2, 3), comparándola con la técni-ca habitual, largamente contrastada con el pasode los años y con un postoperatorio reconocidocomo doloroso y largo.

Desde el punto de vista quirúrgico, la nuevatécnica no conlleva dificultades superiores a lahabitual y el único factor añadido sería el costeasociado de la endograpadora, que oscila entre250–275 Euros. El estudio muestra una signifi-

cativa disminución del dolor, lo que redunda enla posibilidad de un alta temprana, con cifras deocupación hospitalaria sensiblemente másbajas y un menor consumo de fármacos posto-peratorios, lo que compensaría con creces elcoste del nuevo material (si bien ésta es unaaseveración intuitiva puesto que no disponemosde estudios de evaluación económica). Lasconclusiones de este artículo se encuentranapoyadas por las obtenidas por Mehigan et al.(4) en un estudio similar, casi superponibles,con lo que podemos concluir que sería desea-ble la implantación progresiva, tras el entrena-miento adecuado, de esta técnica quirúrgica porsus buenos resultados en control del dolor.

Como conclusión menos positiva, nos encontra-mos con que los estudios realizados son todosde escasa entidad numérica (lo que disminuyesu potencia) y no se dispone en el momento ac-tual de seguimiento y resultados a largo plazo.Sin embargo, teniendo en cuenta que nos refe-rimos a una técnica de tratamiento de patología

benigna pueden considerarse suficientes losbuenos resultados globales que ya ha demos-trado a corto y medio plazo.

Manuel Vilches MartínezGestión Asistencial Sanitas S.A. de Seguros

MADS

(1) Chiarelli P, Brown W, McElduff P. Constipation inAustralian women: prevalence and associatedfactors. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct.2000; 11: 71-8

(2) Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Trans-anal stapled escision of rectal mucosal prolapse.Tech Coloproctol 1997; 1: 96-8.

(3) Longo A. Treatment of haemorrhoids disease byreduction of mucosa and haemorrhoidal prolapsewith a circular suturing device: a new procedure.6th World Congress on Endoscopic Surgery. Mun-dozzi Editore 1998; 777-84.

(4) Mehigan B, Monson J, Hartley J. Stapling proce-dure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial.Lancet 2000; 355: 782-5.

EFECTIVIDAD: TRATAMIENTO, PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, EFECTOS ADVERSOS


La recidiva de hernia incisional se reduce a la mitad con el uso de mallas.Resultados de un ensayo clínicoLuijendijk RW, Hop CJ, Petrousjka Van den Tol M, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N EnglJ Med 2000; 343: 392-8.

Comentario

ProblemaLa hernia incisional o eventración es unacomplicación usual en la cirugía abdomi-nal, en la que no existe un consenso globalacerca del mejor método para su repara-ción (suturas versus malla).

DiseñoEstudio multicéntrico holandes en 7 cen-tros, entre 1992 y 1998, sobre 200 pacien-tes que presentaron hernia incisional (delínea media abdominal menor de 6 cm delongitud o anchura) bien primaria o por pri-mera recidiva. Los pacientes se asignaronaleatoriamente a reparación con suturas ocon malla.

MétodoPara la reparación con suturas se realizóaproximación de los bordes músculo-apo-neuróticos con sutura continua de polipro-pileno. En el otro grupo, se realizó una re-

paración sin tensión, colocando una mallade polipropileno en posición preperitoneal.Se registran variables dependientes delpaciente, técnica quirúrgica y de la propiahernia. El seguimiento abarca hasta los 36meses de la intervención, y la recidiva seidentifica clínicamente (o ecográficamentesolo si existe duda clínica). Los resultadosse expresan como tasas acumuladas, yuna regresión de Cox trata de identificarlos factores que influyen en la recidiva.

ResultadosEn la tabla se muestran las diferencias enla tasa de recidivas entre ambas técnicas,claramente favorable a la malla (p=0,005).En el estudio multivariado los factores in-dependientes que se asociaron a recidivafueron: reparación con suturas, infección,prostatismo (en hombres) y cirugía previapor aneurisma de aorta abdominal.

n RecidivasSutura 97 39 (46 %)Malla 84 17 (23 %)Total 181 56 (31 %)

DiscusiónEl uso de mallas de polipropileno preperito-neales presenta una menor tasa de recidi-vas frente a la reparación clásica solo consuturas.

Correspondencia: Professor Jeekel at the De-partament of General Surgery, University Hospi-tal Rotterdam-Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40,3015 GD Rotterdam, The Netherlands. E-mail:[email protected]

La eventración es un problema clásico de la ci-rugía abdominal, que el desarrollo de materia-les protésicos ha solucionado de manera tanevidente y popular que ha generado muy pocosensayos clínicos, hasta el punto que sobrandedos en una mano para contar los trabajosmetodológicamente adecuados, publicados enlos últimos 15 años, destinados a comparar su-turas con mallas. Pese a ello, el empleo de ma-llas para reparar hernias incisionales es el pro-cedimiento usual desde hace casi una década.Y no solo para hernias incisionales, ya que porejemplo en Estados Unidos, el procedimientomás utilizado para reparar hernias inguinalesprimarias es la utilización de mallas de polipro-pileno en más del 80% de los pacientes. Conello se persigue una reparación sin tensión ycon un material protésico, habitualmente poli-

propileno, que genera una importante reacciónfibrótica, creando un nuevo y resistente planoque previene las recidivas. Y aunque existenvariaciones técnicas importantes respecto a lo-calización de la malla (preperitoneal o por enci-ma de la aponeurosis), tipo de malla, abordajelaparotómico o laparoscópico, y otras depen-dientes del cirujano destinadas a obtener unareparación sin tensión, existe un alto acuerdoen que se obtienen mejores resultados con eluso de mallas y una mayor eficiencia con las depolipropileno.

Luijendijk y colaboradores, en un ensayo clínicometodológicamente muy pulcro, obtienen unatasa de recidiva utilizando su técnica de repara-ción con malla (preperitoneal sin tensión) del 23 % a 36 meses. Otros autores publican tasasmenores (4-15%) pero en estudios clínicos de

distinta metodología (retrospectivos, series tem-porales, estudios prospectivos de un solobrazo) y con diferentes periodos de seguimien-to.

En todo caso, el ensayo confirma el uso de unapráctica que ha alcanzado una gran populari-dad –y de la que se han beneficiado miles depacientes– pese al escaso soporte previo porensayos, y de la que no se han beneficiadootros –sobre todo al inicio de su implantación–por la barrera a la difusión que supone la au-sencia de estudios bien diseñados que avalenla bondad de las tecnicas quirúrgicas.

Ezequiel Martínez MasCirugía General y DigestivaHospital Dr. Peset. Valencia



La calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónicaterminalFujisawa M, Ichikawa Y, Yoshiya K, Isotani S, Higuchi A, Nagano S, et al. Assessment of health related quality of life in renal trans-plant and hemodyalisis patients using the SF-36 health survey. Urology 2000; 56: 201-6.

Comentario

ProblemaLa bibliografía actual avala la mejoría de la cali-dad de vida relacionada con la salud de los pa-cientes con insuficiencia renal crónica y trata-miento mediante hemodiálisis periódicas queson sometidos a transplante renal. Tradicional-mente, esta mejoría se relaciona con la propiasupervivencia del injerto renal y los mejores re-sultados que progresivamente se obtienen conlos nuevos fármacos inmunosupresores ¿Mejo-ra realmente el transplante renal la calidad devida de estos pacientes en todas sus verdade-ras dimensiones? ¿Es suficiente la superviven-cia del injerto para evaluar este desenlace tera-péutico?

ObjetivoEvaluar diversas dimensiones de la calidad devida relacionada con la salud de los pacientessometidos a transplante renal y compararla conla obtenida durante el tratamiento mediante he-modiálisis.

Tipo de estudioEstudio prospectivo y comparativo efectuado en117 pacientes sometidos a transplante renalmayoritariamente procedente de donante vivoemparentado y 114 pacientes en tratamientosustitutivo mediante hemodiálisis; de ellos, 65no estaban incluidos en programa de transplan-te renal y los 49 restantes sí lo estaban. El crite-rio de exclusión utilizado para la evaluación deresultados psicométricos, fue la incorrecta con-

testación del cuestionario y se consideraron, atal efecto, la mitad de los items.

Medidas de resultadosLos resultados de calidad de vida relacionadacon la salud de los pacientes incluidos en el es-tudio fueron evaluados utilizando una escalauniversal de medición de calidad de vida, deno-minada SF 36, cuyo desarrollo, incluso en pa-cientes de similares características, le confierela característica de escala segura, de fácil com-prensión, adaptada culturalmente en varios idio-mas y adecuadamente validada.

ResultadosLa información disponible de los pacientes obje-to de evaluación fue extensa e incluía no sololos correspondientes datos demográficos, sinotambién los períodos de tiempo en programa dehemodiálisis, transplante, episodios eventualesde rechazo, complicaciones e informaciónsobre situación clínica y analítica de todos ellos.Los resultados fueron presentados por separa-do en cada grupo de pacientes para las 8 di-mensiones del SF-36. Para el total de los pa-cientes evaluados no aparecieron diferenciasrespecto al sexo y la mayores puntuaciones seobtuvieron siempre en los grupos de menoredad (<30 años).

En las dimensiones de función física, dolor, per-cepción de salud general y función social, lospacientes del grupo transplante renal obtuvie-

ron puntuaciones significativamente más altasrespecto a los pacientes en hemodiálisis (inde-pendientemente de su presencia o no en listasde espera). Respecto a la presencia o no de lospacientes en listas de espera para transplantelas diferencias fueron significativas en las di-mensiones de limitaciones del rol por proble-mas físicos, dolor y función social, respecto alos no incluidos y tan solo en la percepción desalud general respecto a los incluidos.

ConclusiónLa escala SF-36 ha demostrado ser un instru-mento adecuado para evaluar la calidad de vidarelacionada con la salud en pacientes con insufi-ciencia renal crónica terminal. La mejoría de lacalidad de vida de estos pacientes no es similaren todas las dimensiones de la calidad de vida yel transplante renal, como alternativa terapéutica,ha demostrado ser la que mayor beneficio tera-péutico aporta a los pacientes en la dimensiónde percepción de salud general por el paciente.En el seguimiento de los pacientes transplanta-dos, las cifras de creatinina se correlacionan biencon la calidad de vida del paciente.

Fuente de financiacion: No consta.

Correspondencia: M. Fujisawa 7 - 5 - 2 Kusunoki -Chuo, Chwo - Ku Kobe 650-0017. Japan.

La mejoría en la calidad de vida relacionada conla salud en pacientes sometidos a transplanterenal es una circunstancia aceptada a lo largode los últimos años que “grosso modo” se co-rresponde con la incuestionable mejoría globalde los resultados en todas las modalidades detransplante de órganos vinculados a la introduc-ción reciente de nuevos fármacos inmunosupre-sores y al desarrollo progresivo de las nuevasposibilidades terapéuticas en transplantes de ór-ganos sólidos (corazón, hígado, pulmón…).Sin embargo, para evaluar adecuadamente lacalidad de vida en pacientes con insuficienciarenal avanzada sometidos a hemodiálisis ytransplante renal es preciso considerar dos fac-tores determinantes. Por un lado, los avancessignificativos en la medición de este resultadotras la incorporación y difusión de medidas dela salud como, por ejemplo. la escala SF-36, y

por otro, las sustanciales modificaciones “alalza” de las condiciones y situación de los pa-cientes en programas de hemodiálisis.

El trabajo objeto de comentario ratifica la mejo-ría global de los pacientes tras el transplante einforma de su adecuada evolución, en la prácti-ca, a partir de las cifras de creatinina de los pa-cientes. No obstante, la correcta evaluación dela calidad de vida no solo incluye parámetrosdel estado funcional y los correspondientes albienestar emocional en este trabajo no se modi-fican sustancialmente según que el tratamientosea hemodiálisis o transplante. Este aspectonecesitaría una reflexión e investigación ulterior.Lo que parece definitivo es que la evaluaciónde los parámetros que están relacionados conla percepción de salud por los propios pacien-tes introducen modificaciones de algún modo

“inquietantes” para los clínicos y responsablesde tomar decisiones en materia de sanitaria.

Olga Meirás CapellaXfera Móviles

MADS

DeOreo PB: Hemodialysis patient-assessed functionalhealth status predicts continued survival, hospitali-zation, and dialysis-attendance compliance. Am JKidney Dis 1997; 30: 204-212.

Painter PL, Luetkemeier MJ, Moore GE, Dibble SL,Green GA, Myll JO, et al.: Health-related fitnessand quality of life in organ transplant recipients.Transplantation 1997; 27: 1795-1800.

Badía X-, Salamero M., Alonso J., Olle A.. La medici-na de la salud, Barcelona. PPV S.A. 1996.



Un equipo de gestión clínica de la insuficiencia cardiaca congestivapuede mejorar la calidad y eficiencia de la asistencia hospitalariaConstantini O, Huck K, Carlson MD, Boyd K, Buchter CM, Raiz P, et al. Impact of a guideline-based disease management team onoutcomes of hospitalized patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001; 161: 177-82.

Comentario

ProblemaLa insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es laprimera causa de hospitalización en muchospaíses desarrollados. Para mejorar la calidadde la asistencia a pacientes con ICC se han de-sarrollado guías de práctica clínica. Sin embar-go, el seguimiento de las guías por los profesio-nales sanitarios es muy bajo. Se ha propuestoque un equipo de gestión clínica de la ICC, for-mado por un cardiólogo y una enfermera no di-rectamente responsables del cuidado de los en-fermos de ICC, puede mejorar el cumplimientode dichas guías y traducirse en una reducciónde la estancia y los costes de la hospitalización.

ObjetivoComparar dos intervenciones para mejorar lacalidad y la eficiencia de la asistencia a pacien-tes con ICC en un hospital terciario: una guíade práctica clínica frente a dicha guía más unequipo de gestión clínica de la ICC.

Tipo de estudioEstudio cuasiexperimental.

Tipo de intervenciónLa intervención se realizó en el hospital univer-sitario de Cleveland, hospital terciario de 950camas. El equipo de gestión clínica revisa dia-riamente los datos clínicos de los pacientes, yescribe en su historia clínica recomendaciones

sencillas y directas sobre el uso de medicación,la práctica de ecocardiografía, la monitorizacióndel peso corporal, y la posibilidad de alta precozen enfermos hospitalizados con diagnóstico deICC.

Sujetos de estudioSe estudiaron tres grupos de pacientes: a) pa-cientes sometidos a la intervención (n= 283) du-rante el segundo a cuarto trimestre de 1997; b)pacientes no sometidos a la intervención(n=173) durante el primer trimestre de 1997(grupo basal); c) pacientes no sometidos a la in-tervención (n=126) durante el segundo a cuartotrimestre de 1997 (control concurrente). Duran-te todo el periodo del estudio (año 1997) se dis-ponía de una guía clínica para el manejo y tra-tamiento de la ICC.

Variables de resultadoHubo cuatro variables principales de valoración:porcentaje de pacientes tratados con inhibido-res de la enzima conversora de la angiotensina(IECA) al alta hospitalaria; b) porcentaje de pa-cientes con ecografía para valorar la fracción deeyección del ventrículo izquierdo; c) porcentajede pacientes en los que se mide el peso corpo-ral en admisión y diariamente; d) duración ycoste de la estancia hospitalaria media. Losanálisis ajustan por la gravedad de la enferme-dad.

ResultadosLos pacientes con intervención (guía más equi-po de gestión clínica) consiguieron tasas másaltas de tratamiento con IECAS que los pacien-tes del grupo basal y del control concurrente(95%, 60% y 75%, respectivamente; p<0,001),así como mayor seguimiento de las recomenda-ciones sobre ecografía (81%, 60% y 58%;p<0,001) y monitorización del peso (69%, 40%y 50%; p<0,001). También tuvieron menor dura-ción de la estancia hospitalaria (mediana de 3,4 y 5 días respectivamente; p<0,001), y de loscostes de la misma (2934$, 3209$ y 4830$;p<0,01). La intervención no se asoció a cam-bios en la tasa de reingreso a los 30 días delalta y se acompañó de una reducción de lamortalidad intrahospitalaria (en relación a losgrupos de comparación).

ConclusionesEn comparación con la simple existencia deguías de práctica clínica, la actividad de unequipo de gestión clínica se asoció a mejorasde la calidad y eficiencia de la asistencia a pa-cientes hospitalizados con ICC.

Dirección para la correspondencia: Gregory S. Coo-per, MD, Division of Gastroenterology, University Hos-pitals of Cleveland, 11100 Euclid Ave, Cleveland, OH44106 (e-mail: [email protected])

Este artículo tiene resultados relativamente no-vedosos (y exitosos) en dos áreas relaciona-das: mayor seguimiento de guías de prácticaclínica, y mejor calidad de la asistencia a lospacientes con ICC. Hay inflación de guías depráctica clínica (a veces de baja calidad en suelaboración) que además no se siguen (por lapropia inflación, porque los profesionales sani-tarios no las conocen, no comparten sus reco-mendaciones o tienen dificultades estructuralespara aplicarlas). A pesar de todo ello se dedicaningentes recursos a elaborar y difundir guías.Además es escandalosamente bajo el porcen-taje de pacientes con ICC que aún recibe unIECA (fármaco que ha demostrado mejorar lacalidad de vida y reducir los reingresos hospita-larios y la mortalidad en pacientes con ICC), o a

los que se realiza una ecografía, que es indica-tiva del pronóstico y orienta el tratamiento.Basta ver el porcentaje en los grupos de controldel artículo para comprobarlo. A nivel europeo,los estudios EUROHEART e IMPROVE infor-marán en un futuro próximo de dichos porcenta-jes.

Entre las limitaciones, la principal es que el es-tudio no es randomizado, por lo que no sepuede excluir que haya diferencias entre losgrupos de comparación no controladas en elanálisis. Entre las cuestiones pendientes, estáque no se puede excluir un aumento de las re-hospitalizaciones entre los intervenidos (por altaprecoz) después de los 30 primeros días delalta. Asimismo, está la generalización de los re-

sultados. ¿Puede nuestro sistema sanitario fi-nanciar equipos de gestión clínica para todoslos problemas de salud importantes cuya asis-tencia sea mejorable? Si no es así, ¿a qué pro-blemas limitar los equipos?¿Durante cuántotiempo debe mantenerse en activo el equipo?¿Es ético monitorizar la eficacia del equipo fren-te a un grupo de pacientes sobre los que noactúe para ver si pierde eficacia con el tiempo?¿Será fácil desmontarlo, una vez se demuestresu pérdida de eficacia?

Fernando Rodríguez ArtalejoDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

Universidad Autónoma de Madrid



Las escalas de gravedad son útiles para predecir la existencia depatología orgánica en pacientes con dispepsiaBarenys M, Abad A, Pons JMV, Moreno V, Rota R, Granados A, et al. Scoring system has better discriminative value than Helico-bacter pylori testing in patients with dyspepsia in a setting with high prevalence of infection. European J Gastroenterol Hepat 2000;12: 1275-82.

Comentario

ObjetivoEl manejo de los pacientes con dispepsia escontrovertido, tanto en atención primaria comoen especializada. En la última década, variasaproximaciones han sido propuestas para dis-minuir los costes asociados a la realización deendoscopias: tratar empíricamente con antise-cretores y procinéticos, reservando la endosco-pia para los pacientes en los que el tratamientofarmacológico no es efectivo; seleccionar lospacientes para endoscopia en base a los resul-tados de sistemas de score clínicos; y tratar alos pacientes a partir de los resultados de testsde Helicobacter pylori (H. pylori), como son lasestrategias de test and treat y test and scope.Los estudios han demostrado que la efectividady la eficiencia de cada una de estas alternativasvarían según el contexto de realización del es-tudio.

El objetivo del estudio fue evaluar la precisióndiagnóstica de un sistema de escalas de grave-dad para predecir patología orgánica en pacien-tes con dispepsia y compararla con la precisióndiagnóstica de un test de H. pylori, en un áreageográfica de alta prevalencia de esta infec-ción.

Sujetos y métodosUn total de 501 pacientes consecutivos referi-dos a una consulta especializada de gastroen-terología fueron entrevistados por un gastroen-

terólogo. Durante la entrevista se completó uncuestionario –previamente validado– de 46items que incluía datos demográficos, hábitostóxicos, consumo de AINEs, consumo recientede antisecretores, historia, frecuencia, duración,intensidad y remisión de síntomas de dispepsia,y datos relacionados con el examen físico delpaciente. Después de completar el cuestionario,el gastroenterólogo emitía un diagnóstico enbase a su juicio clínico. En un periodo inferior a10 días, otro gastroenterólogo, desconociendoel cuestionario y el estado del paciente, realiza-ba una endoscopia, biopsia y test de la ureasa,con cuyos resultados se establecía el diagnósti-co definitivo del paciente.

La escala de gravedad se construyó a partir delos factores predictivos encontrados en una re-gresión logística multivariada realizada con losdatos del cuestionario. La precisión diagnósticase midió con el estadístico c, al igual que la pre-cisión del test de H. pylori y del criterio clínicopara predecir patología orgánica.

ResultadosSe diagnosticó dispepsia orgánica en el 45% delos pacientes. El test de H. pylori fue positivo enel 68%, de los cuales el 29% tenía úlcera. Elsistema de score clínico para diagnosticar dis-pepsia orgánica, que tuvo una precision de 0,79(c=0,77, después de ajustar), incluyó las varia-bles: existencia de síntomas de alarma, edad

mayor de 40 años, sexo masculino, sobrepeso,consumo de alcohol, hábito tabáquico, consu-mo de AINEs, dolor epigástrico, dolor que sealivia con la ingesta, ardor de estómago diariomoderado o severo, y úlcera péptica previa-mente documentada. La precisión diagnósticadel criterio clínico y del test de H. pylori fue de0,69 y 0,61, respectivamente. La adición deltest de H. pylori al sistema de score clínico re-sultó en una mejora mínima pero significativa(c=0,79 después de ajustar) de la precisióndiagnóstica.

ConclusionesEn un entorno de alta prevalencia de infecciónpor H. pylori y una prevalencia baja de úlcerapéptica en los pacientes infectados, un sistemade score clínico tiene una precisión diagnósticapara el diagnóstico de patología orgánica mayorque un test de H. pylori. La validación de estesistema en contextos de atención primaria –conmenor prevalencia de dispepsia orgánica– y larealización de análisis coste-efectividad seríadeseable.

Fuentes de financiación: Becas 96/124 y 99/1016 delFondo de Investigaciones Sanitarias, 95-0048OP delConsejo Interministerial de Ciencia y Tecnología, yPM97-0014 del Programa General del Conocimiento.

Dirección para correspondencia: Dra. Mercè Barenys,Hospital de Viladecans. Avda. de Gavà 38, 08840 Vi-ladecans, Barcelona. E-mail: [email protected].

El manejo de los pacientes con dispepsia noestá todavía claramente establecido, en uncampo en el que se mezclan actitudes más ymenos intervencionistas, tratamientos empíri-cos y el papel “gris” del H. pylori (1). En esteámbito revuelto, este artículo es un granito dearena en favor de las escalas de gravedad paradiagnosticar dispepsia orgánica en base a lascaracterísticas del paciente y sus síntomas. Apartir de un cuestionario sencillo y con variablesfácilmente obtenibles, los autores desarrollanuna escala de gravedad con un alto poder pre-dictivo. La puntuación en esta escala de grave-dad es la que determina la endoscopia o el tra-tamiento farmacológico posterior del paciente.Aunque la idea no es nueva, estos instrumentosdiagnósticos están poco extendidos por los re-sultados contradictorios que han tenido estu-dios previos realizados en el norte de Europa y

Australia. Sin embargo, en contextos parecidosal español con alta prevalencia de infección porH. pylori, su uso estaría recomendado.

Tal y como señalan los autores, este tipo de ins-trumentos clínicos, que pueden ser administra-dos en la primera consulta del paciente, ade-más de orientar hacia un tratamiento posteriormás preciso, pueden suponer un ahorro impor-tante de pruebas diagnósticas innecesarias.

Ahora bien, vale también la pena alertar sobrelos trabajos de evaluación económica disponi-bles en este campo. A las limitaciones propiasde la evaluación económica, se unen las espe-ciales características de la dispepsia: su varia-ble prevalencia, la existencia de H. pylori, o laefectividad de los tratamientos a corto y largoplazo. Esto hace que sea muy difícil comparar y

establecer conclusiones a partir de los estudiosexistentes (2). Así pues, esta es una condiciónclínica en la que comparar las alternativas másrelevantes, utilizar un horizonte temporal lo sufi-cientemente amplio, incluir costes indirectos yhacer análisis de sensibilidad, se hacen espe-cialmente necesarios.

Anna García-AltésFundación Instituto de Investigación en Servicios

de Salud, ValenciaHarvard School of Public Health, Boston

(1) Blaser MJ. In a world of black and white, Helico-bacter pylori is gray. Ann Intern Med 1999; 130:695-7.

(2) García-Altés A, Jovell E. Economic analysis of treatment of functional dyspepsia. An assessmentof the quality of published studies. Int J Tech As-sess Health Care 2001 (en prensa).

CALIDAD Y ADECUACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA


El tratamiento antirretroviral muestra una relación coste-efectividadsimilar a algunas intervenciones sanitarias comunesFreedberg KA, Losina E, Weinstein MC, Paltiel AD, Cohen CJ, Seage GR, et al. The Cost-effectiveness of combination antiretrovi-ral therapy for HIV Disease. NEJM 2001; 344: 824-31.

Comentario

Contexto

La introducción hace 5-6 años de los tratamien-tos antirretrovirales de gran actividad (TARGA)ha supuesto un impacto muy favorable sobre lamorbilidad y mortalidad de los pacientes con in-fección por VIH. El elevado coste de estos tra-tamientos aconseja evaluar el marco económi-co de su uso.

Tipo de estudio

Análisis de coste-efectividad comparando dis-tintas alternativas de tratamiento antirretroviral.La perspectiva de la evaluación fue la propia dela sociedad, incluyendo costes directos y bene-ficios clínicos, con una tasa de descuento anualdel 3% y realizándose los habituales estudiosde sensibilidad. La progresión de la enferme-dad, los riesgos de los acontecimientos clínicospropios de la infección VIH/SIDA, los efectos te-rapéuticos y el uso de recursos se relacionaroncon los distintos niveles de estratificación de lin-focitos CD4 y carga viral.

Fuentes de información

Los datos clínicos se obtuvieron de distintos en-sayos clínicos –ACTG 320 (al que se aplicó una

simulación de Monte Carlo), INCAS y Dupont006– y de un estudio de cohortes procedentede la Universidad John Hopkins. Los resultadosclínicos referentes a calidad de vida procedíande cuestionarios propios de los ensayos ACTG(Aids Clinical Trial Group, la red de ensayos clí-nicos de EEUU, financiada por los NIH). Losdatos de costes se consiguieron de diversasfuentes, todas procedentes de EEUU.

Resultados

En base al ACTG 320, la esperanza de vidaajustada por calidad de vida aumentaba de 1.53a 2.91 años, mientras el coste por persona lohacía desde 45.460 dólares a 77.300 (compara-ción triple terapia frente a “no tratamiento”).Dicho de una manera complementaria, el incre-mento de coste por año de vida ganada ajusta-do por calidad de vida, cuando se compara estetratamiento frente a la ausencia de cualquiera,es de 23.000 dólares.

Al considerar también el resto de estudios, elcoste-efectividad para las terapias de combina-ción resultaba entre 13.000 y 23.000 dólarespor año de vida ganado ajustado por calidad,comparado también con “no tratamiento”. Deforma consistente al considerar los tres ensa-

yos clínicos, la alternativa de biterpia era supe-rior en efectividad a “no tratamiento”, peromenos efectiva y menos costo-efectiva que latriple terapia. Las cifras iniciales de linfocitosCD4 y el coste de los fármacos eran los deter-minantes fundamentales de los resultados decoste-efectividad.

Fuentes de financiación: Proyecto con financiacióndel Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades In-fecciosas, de los Centros de Control y Prevención deEnfermedades y del Grupo de Ensayos Clínicos deSIDA, todos ellos instituciones públicas de EEUU. ElDr. Cohen había recibido honorarios como consultorpara Glaxo Wellcome y Roche.

El pronóstico de la infección por VIH ha mejora-do en la última década, pero notablemente enlos últimos cinco años, tras la introducción delas terapias antirretrovirales de combinación,denominadas “TARGA” o “HAART” (highly acti-ve antiretroviral therapy).

En España, los antirretrovirales se proporcionangratuitamente a través de las farmacias hospita-larias. Según los datos de los indicadores delPlan de Movilización Multisectorial frente alVIH/SIDA (disponible en la referencia de Inter-net de www.msc.es/sida), elaborado por la Se-cretaría del Plan Nacional sobre el SIDA, elcoste anual de estos fármacos en 1999 para elSistema Nacional de Salud fue de 46.831 millo-nes de pesetas. Este esfuerzo de financiaciónde nuestro sistema sanitario público, en últimoextremo, una contribución solidaria de la socie-dad española a través de sus impuestos, ha de-

terminado un impacto muy importante en la epi-demia de VIH/SIDA en España, con un notabledescenso de la incidencia de nuevos casos deSIDA y una caída acusada de los ingresos hos-pitalarios. Desde el punto de vista del beneficiopara las personas infectadas por el VIH, el im-pacto debido a los antirretrovirales sobre el pro-nóstico de la enfermedad es muy favorable,acompañado por un marcado beneficio encuanto a su morbilidad y mortalidad.

El mensaje fundamental del artículo es que elTARGA es una intervención costosa, pero quese compara favorablemente con otros trata-mientos convencionales ampliamente extendi-dos en nuestro medio. Así, se muestra máscosto-efectiva que otros tratamientos analiza-dos en la literatura, como el tratamiento de lahipercolesterolemia, la radioterapia para el cán-cer de mama en estado precoz o la diálisis en

pacientes con mal pronóstico, todo ello medidoclínicamente en base al empleo de la variable“años ganados ajustados por calidad de vida”.Una de las limitaciones del estudio es que laeficacia del TARGA se considera en base esen-cialmente a ensayos clínicos, mientras que enlas condiciones de la vida real el cumplimientoo “adherencia” a los antirretrovirales –un aspec-to crítico para conseguir su efectividad– puedeser muy distinto.

Dr. Luis Guerra RomeroPlan Nacional sobre el SIDA

Ministerio de Sanidad y Consumo

EVALUACIÓN ECONÓMICA. EFICIENCIA


¿Qué es más coste-efectivo en el tratamiento de la catarata, la cirugíaambulatoria o la de ingreso hospitalario?Castells X, Alonso J, Castilla M, Ribó C, Cots F, Antó JM. Outcomes and costs of outpatient and inpatient cataract surgery: a rando-mized clinical trial. J Clin Epidemiol, 2001; 54: 23-9.

Comentario

Objetivo

Comparar los resultados clínicos, de cali-dad de vida y el coste entre los pacientesoperados de catarata en régimen ambula-torio o ingresados.

Material y método

935 pacientes operados en 3 hospitalespúblicos de Barcelona que cumplían loscriterios establecidos para ser candidatos acirugía ambulatoria fueron asignados alea-toriamente a cirugía con o sin ingreso. Elobjetivo clínico primario del estudio fuemedir las complicaciones postoperatorias

precoces (primeras 24 horas), tardías y laagudeza visual.

Resultados

No hubo diferencias en los resultados clíni-cos y de calidad de vida, pero sí en lascomplicaciones postoperatorias precocesque fueron más frecuentes en la cirugíaambulatoria. Los pacientes ambulatoriospresentaron al menos una complicaciónmás frecuente en las primeras 24 horasque los ingresados (64 vs 43;RR 1,6 95%IC 1,1,2,4). El coste de la cirugía fue menoren los pacientes ambulatorios que en losingresados (1001 vs 1218 Euros p< 0.001).

A pesar del mayor riesgo de complicacio-nes en las primeras 24 horas en el pacien-te ambulatorio, éstas no son clínicamenterelevantes puesto que la agudeza visual alos 4 meses de la cirugía era similar enambos grupos.

Conclusión

En el tratamiento de la catarata la cirugíaambulatoria es más coste-efectivo frente ala de ingreso hospitalario, ahorrándose un18% de los costes.

Correspondencia: e-mail: [email protected]

Parece ser que la cirugía de catarata ambulato-ria es más coste-efectivo, ya que disminuye loscostes de la intervención quirúrgica y tiene unosresultados similares a la realizada bajo ingreso.Los resultados de los ensayos clínicos aleatori-zados previamente publicados sugieren los mis-mos resultados pero tenían 2 limitaciones: nopodían detectar diferencias en las complicacio-nes de este tipo de cirugía y tan sólo existía unensayo que valorara la percepción de salud porparte del paciente, parámetro fundamental paraevaluar el resultado de la cirugía.

Es importante destacar que se ha consideradola patología ocular concomitante (incluyéndosecomo tales la existencia de glaucoma, retinopa-tía avanzada, e historia de cirugía intraocularcon complicaciones importantes) en la pobla-ción objeto del estudio.

Todos los pacientes se han seguido de maneracorrecta, realizando un análisis por intención detratar presentándose en el esquema del ensayoaquellos que han cambiado de técnica quirúrgi-ca, siendo analizados en su lugar correspon-diente. De los 518 pacientes en cirugía ambula-toria se retiraron 54 por los siguientes motivos:no se operaron 17 casos, no fueron localizados7, fallecieron 3 y rechazaron la entrevista 27 pa-

cientes. De los 516 pacientes en cirugía de in-greso abandonaron 45 pacientes por los si-guientes motivos: a 14 no se les realizó la ciru-gía, a 9 no se les localizó,1 paciente falleció y21 rechazaron realizar la entrevista telefónica.

El seguimiento ha sido completo, alcanzándo-se un porcentaje muy alto, oscilando entre el89.6 % y el 91.3 % en régimen ambulatorio e in-gresado.

Los resultados evaluaban: 1) las complicacio-nes precoces, 2) las complicaciones tardías,definidas como aquellas que ocurrían entre losdías 2 y 120 desde la cirugía y 3) el cambio enla agudeza visual.

Las complicaciones precoces son más frecuen-tes en la cirugía ambulatoria, siendo la más fre-cuente el edema corneal en un 10,6% y tenien-do más de una complicación un 13,8% de lospacientes comparado con un 9,1% en los pa-cientes ingresados (RR 1,6,95% IC 1,1 2,4). Enlas complicaciones tardías no hubo diferenciasa los 4 meses, teniendo un 18,8% los pacientesambulatorios y un 18% los operados ingresa-dos. La agudeza visual en el ojo operado mejo-ra de igual manera con ambas técnicas quirúr-gicas evaluada a los 4 meses de la cirugía.

Dado que la técnica quirúrgica más empleadahoy día es la facoemulsificación, pero en estaserie representa sólo un 17% de la muestraanalizada, deberíamos ser prudentes al asumirque las conclusiones de este estudio son apli-cables a todos los pacientes con cataratas. Alser la facoemulsificación la técnica quirúrgicamás frecuente, la aplicabilidad de los resultadosdebería extrapolarse sólo a un 17% de loscasos en la práctica quirúrgica, por lo que sepodría sugerir realizar un sub-análisis económi-co de estos, incluyendo además en los costesun factor previamente no considerado en laevaluación realizada: la ayuda de la familia.

Dr. José Mª Rodríguez VallejoMarketing Manager, Grupo MSD.

MADS



El autocontrol del nivel de glucosa en sangre capilar presenta unarelación coste-efectividad desfavorableClua Espuny JL, Puig Junoy J, Queralt Tomás ML, Palau Galindo A. Análisis coste-efectividad de la automonitorización de la gluco-sa sanguínea en diabéticos tipo II. Gaceta Sanitaria 2000; 14: 443-8.

Comentario

Objetivo

Comparar la relación coste-efectividad de lamonitorización del nivel de glucosa en sangrecapilar (MGS) por los propios pacientes frente ala práctica alternativa usual.

Método

Estudio descriptivo y retrospectivo realizado du-rante los años 1995-1997 sobre una muestra de597 pacientes con diabetes tipo II seguidos am-bulatoriamente en siete áreas básicas de salud(ABS) l de la Dirección de Atención PrimariaTortosa. 286 pacientes (el 48%) practicaron laMGS y 311 no. Para ambos grupos –usuarios yno usuarios de la MGS– se consideraron loscostes directos derivados del consumo de tirasreactivas, visitas al centro de referencia, deriva-ciones al especialista y pruebas de laboratorio ocomplementarias protocolizadas por el Euro-pean NIDDM Policy Group. No se incluyeron loscostes de la medicación ni otro tipo de costesindirectos ni intangibles. Se cuantificaron ade-más los costes incrementales (definidos como

el coste adicional en tiras dividido por el númerode nuevos usuarios), medios y totales para elconsumo de tiras reactivas y en el caso de laaplicación ideal de cobertura cuantitativa y cua-litativa según un consenso clínico. Por último,se estimó la razón coste-efectividad.

Resultados

El 78% de los pacientes se encontraba en algu-na de las situaciones en las cuales se reco-mienda la práctica de la MGS, si bien ésta sóloera practicada de manera estable por el 42,5%.El consumo de tiras pasó del 8% al 15% delgasto médico total, aunque si se aplicara el mo-delo de cobertura ideal de la MGS alcanzaríaun 30% del coste total. La efectividad lograda–definida como el porcentaje de diabéticos concontrol metabólico bueno o aceptable (criterioGedapS)– en cada uno de los años del periodoestudiado fue del 27%, no siendo significativa-mente diferente entre los usuarios de la MGS y los no usuarios. El ratio coste-efectividad enlos usuarios de la MGS pasó de 210.789 pesetas/año a 213.148 pesetas/año, mientras

en los no usuarios pasó de 162.019 pesetas/año a 162.051 pesetas/año. Si el nivel de efecti-vidad se acercase al de eficacia y se aplicara elmodelo ideal de cobertura, las relaciones coste-efectividad pasarían a ser de 78.904 pesetas/año y 54.682 pesetas/año en usuarios de laMGS y en los no usuarios, respectivamente.

Conclusiones

Se concluye la no recomendación del uso de laMGS en la diabetes tipo II, a menos que el pa-ciente asuma que debe realizar cambios impor-tantes en su pauta de tratamientos y en sus há-bitos de vida. Tanto como paso previo como encaso contrario, se recomienda las actividadeseducativas como alternativas, bien sustitutivasbien complementaria, con una mejor relacióncoste-efectividad.

Fuentes de financiación: Beca académica concedidaal CRES por The Merck Company Foundation, institu-ción sin ánimo de lucro de Merck & Co. Inc.

La diabetes mellitus (DM) es una de las princi-pales causas de muerte en los países desarro-llados. La OMS recomendó en el año 1997 quela prevalencia de la diabetes fuera incorporadacomo uno de los indicadores básicos de saludde sus estados miembros (1). En Europa, seespera que en el primer cuarto de siglo la pre-valencia pase de cifras en torno al 3,3% a un4,8% (2), siendo reconocido que existe una ele-vada proporción de diabéticos infradiagnostica-dos. Además de los problemas agudos deriva-dos de la propia enfermedad (hiperglucemia, hi-poglucemia, cetosis), los pacientes con diabe-tes tipo I ó II presentan una serie de complica-ciones crónicas (ulceraciones y amputacionesde pie, retinopatía, nefropatía y neuropatía dia-béticas, enfermedades cardiovasculares) quereducen de manera significativa su esperanza ysu calidad de vida.

Un mejor control glucémico está asociado conmenores costes vinculados a la enfermedad,pudiendo el propio paciente, en situaciones nor-males, determinar los niveles de glucemia obte-

nida en sangre. Sin embargo, para una preven-ción eficaz y un buen autocontrol no basta conla motivación del paciente. De acuerdo con elManual 12 de Octubre y las recomendacionesde otros organismos y expertos (3, 4), debeofrecerse a cada paciente información generalsobre la enfermedad; la dieta; el ejercicio y eltratamiento; la técnica de inyección y la insuli-na; la interacción entre la ingesta de alimentos,la actividad física y los fármacos; la necesidadde mejoría en el estilo de vida; las complicacio-nes agudas, y las enfermedades intercurrentes(síntomas y formas de tratarlas); y las complica-ciones crónicas, el cuidado de los pies y laboca.

El grado de complicación y el número de agen-tes implicados suponen que la motivación delpaciente sea condición necesaria, pero no sufi-ciente, para que éste no vea reducida su espe-ranza y su calidad de vida. Desde finales de ladécada de los 80, la Declaración de St. Vincent(5), y sus sucesivas revisiones, han establecidouna serie de criterios mínimos de calidad para

el apropiado tratamiento de pacientes con DM.La educación que éste reciba, así como la coor-dinación y colaboración del equipo asistencialmultidisciplinar, tanto ambulatorio como hospita-lario, son esenciales para el adecuado controldel paciente y para la prevención de las compli-caciones asociadas a la DM.

Juan OlivaFundación Gaspar Casal

Universidad Carlos III de Madrid

(1) World Health Report 1997.(2) King H, Rewers M. Global estimates for prevalen-

ce of diabetes mellitus and impaired glucose tole-rance in adults. Diabetes Care 1993; 16: 157-77.

(3) Manual 12 de Octubre (www.msd.es).(4) Rubio JA, Álvarez J. Costes económicos de la

diabetes mellitus: revisión crítica y valoracióncoste-eficacia de las estrategias propuestas parasu reducción. Atención Primaria. 1998; 22: 239-55.

(5) Diabetes care and research in Europe. The SaintVincent Declaration. Diabetologica 1990, 10(supl): 143-4.



¿Por qué acudimos al médico? Una aproximación desde la economía dela saludÁlvarez, B. La demanda atendida de consultas médicas y servicios urgentes en España. Investigaciones Económicas 2001; 25:93-138.

Comentario

Objetivo

Estudiar los determinantes de la utilización deconsultas al médico y servicios urgentes en Es-paña.

Fuentes y método

Utilización de datos procedentes de la EncuestaNacional de Salud de 1993 y de la Encuesta dePresupuestos Familiares de 1990-91. En rela-ción a la demanda atendida de consultas médi-cas se contrastan dos modelos teóricos alterna-tivos. El primero supone que el paciente es elúnico decisor de la cantidad de servicios sanita-rios que utiliza, eligiendo una cesta de consumodonde combina bienes sanitarios con otros bie-nes de consumo para producir salud. El segun-do modelo plantea el problema de la asimetríade información existente entre médico y pacien-te. En este último caso el modelo de decisiónconsta de dos partes diferenciadas: primero elpaciente decide acudir o no a la consulta médi-ca y en segundo lugar, el usuario delega su so-beranía en el médico, el cual determina el nivelde consumo sanitario final.

Resultados

Las enfermedades son la principal causa expli-cativa de la probabilidad de acudir al médico ydel número de consultas realizadas, siendomayor el efecto de las enfermedades agudasque las dolencias de tipo crónico. La probabili-dad de que una persona con enfermedadescrónicas acuda al médico es de aproximada-mente el 30% de la probabilidad de consulta deuna persona con una enfermedad aguda. Laedad es otro elemento significativo, si bien elmodelo de doble valla muestra que su efecto serestringe a la decisión de contacto con el médi-co. El estado de salud subjetivo explica de ma-nera significativa la utilización de consultas.Otras variables relevantes en los modelos fue-ron el sexo, los hábitos de vida (fumador, ex-fu-mador, consumo de cantidades elevadas de al-cohol), el tipo de trabajo (los autónomos tienenmenores probabilidades de acudir a consulta),el lugar de residencia (Comunidad Autónoma) yel nivel de estudios.

Una mayor densidad de médicos por habitantefavorece el acceso a sus servicios pero no influ-

ye en la frecuencia de las consultas que el indi-viduo decide en la segunda parte del modelo,hecho que quedaría oculto en caso de utilizar elmodelo de decisión en una parte.

En el modelo de demanda de consultas urgen-tes las enfermedades vuelven a ser los predic-tores principales. La edad y los estilos de vidason otras variables explicativas significativas.

Conclusiones

Los indicadores de salud son los principalespredictores del comportamiento del individuo,siendo también importante otros factores ya re-señados. El coste de oportunidad del tiempo delos individuos es también importante de cara aun mayor o menor acceso tal y como indica lasignificatividad del hecho de ser un trabajadorautónomo. No se obtienen resultados conclu-yentes acerca de la relevancia o no de la inter-vención del médico en relación a la frecuenciade visitas.

Fuentes de financiación: Fondo de InvestigacionesSanitarias (FIS) del Ministerio de Sanidad y Consu-mo; proyecto con referencia 96/1787.

Uno de los rasgos del presente trabajo es laaparente sencillez de los modelos teóricos ex-puestos que contrasta sin duda con la compleji-dad de los modelos econométricos utilizados, locual no impide su lectura, pues el artículo es deuna claridad expositiva ciertamente notable. Encuanto a los resultados, llama la atención elhecho de que la renta no sea una variable expli-cativa significativa en ninguno de los modelos,si bien como comenta Álvarez, es posible quesu efecto se encuentre implícito en otras varia-bles del modelo como la percepción subjetivadel estado de salud. En este sentido es muyilustrativo comparar los resultados obtenidos enotros estudios. Por ejemplo, Regidor y otros (1)encontraban grandes diferencias en la accesibi-lidad a los servicios sanitarios, en especial en eltiempo de espera en consulta y en espera para

el ingreso hospitalario ordinario, en función delnivel de estudios de los individuos.

En este contexto, si bien Álvarez no evalúa lasdesigualdades en el acceso y la utilización delos servicios sanitarios, la novedad de la incor-poración de la Encuesta de Presupuestos Fami-liares (EPF) en su trabajo puede resultar de uti-lidad en comparación con otros estudios. Porejemplo, Urbanos (2), utilizando las ENS de1987 a 1995, observa que la desigualdad ten-día a favorecer a los individuos de menores re-cursos en los servicios de medicina general,ocurriendo lo contrario en la atención especiali-zada. La inequidad favorece a los individuos demayor capacidad económica. Sería interesantecontrastar los resultados alcanzados en ambosestudios y observar el valor añadido que pudie-

ra aportar la inclusión de los datos de la EPF alrespecto.

Juan OlivaFundación Gaspar Casal

Universidad Carlos III de Madrid

(1) Regidor E, de Mateo S, Gutierrez-Fisac JL, Fer-nández K, Rodríguez C. Diferencias socioeconó-micas en la utilización y accesibilidad de los servi-cios sanitarios en España. Med Clin (Barc) 1996;107: 285-8.

(2) Urbanos R. La prestación de los servicios sanita-rios públicos en España: cálculo y análisis de laequidad horizontal interpersonal para el periodo1987-1995. Hacienda Pública Española 2000;153: 139-60.

UTILIZACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS


La resistencia al cambio hospitalario

Haycock J, Stanley A, Edwards N. Changing hospitals (The hospital of the future). BMJ 1999; 1262-4.

Comentario

ProblemaLos textos de management no suelen tratar losobstáculos al cambio organizativo y existe muypoca investigación sobre los programas decambio en los hospitales realizados en el Natio-nal Helth Service británico.

MétodoEstudio cualitativo realizado con entrevistaspersonales con responsables de significativasreformas hospitalarias en Leeds, Sheffield,Newcastle y Londres.

ResultadosLa escala y naturaleza de las dificultades alcambio no pueden ser infravaloradas. La opi-nión pública parece desdeñar los argumentosaportados por los planificadores sanitariospara apoyar sus planes de reforma. Los hospi-tales son vistos como importantes símbolos deorgullo cívico y realizan una sustancial contri-bución a la educación y el empleo en las ciu-dades. Los ciudadanos conceden un granvalor al acceso y tiempo de desplazamiento alos servicios hospitalarios. Estos motivos origi-nan desconfianza en la opinión de la comuni-dad, incluso con propuestas para reemplazarservicios hospitalarios con servicios comunita-rios.

Dada la estructura fuertemente centralizada dela sanidad británica, los cambios han sido lleva-dos a la práctica pese a las protestas de las au-toridades locales. No obstante, conseguir laaquiescencia de los políticos se ve como unfactor decisivo en la implementación del cam-bio. Paradójicamente, en algunos casos los eje-cutivos sanitarios han sido protagonistas del re-chazo al cambio. Las fusiones entre trusts hos-pitalarios han sido instrumentadas entre otrosmotivos, para reducir esta resistencia de loscuadros ejecutivos sanitarios. La actitud de losmédicos ha sido crucial y ha oscilado entre leal-tades ambivalentes. El público les ha otorgadomás legitimidad que a los gestores para buscarapoyo a las iniciativas de cambio.

Las razones económicas provocan un mayorescepticismo en la opinión pública. Sin embar-go, las pulsiones financieras del sistema se hanmanifestado en las complejas reestructuracio-nes de antiguos hospitales, en el diseño denuevas instalaciones y en las herramientas definanciación privada de algunas instituciones.

La planificación de los cambios hospitalarios seha realizado más sobre la asunción de argu-mentos como la supuesta mejora de eficienciaproductiva de la centralización de servicios que

en evidencias surgidas de la investigación.Existe también incertidumbre sobre cómo incluira los representantes sociales en la discusióndel proceso de cambio y cuál debe ser el gradode consenso. Por último ha existido una ausen-cia de comprensión por parte de los diversosprotagonistas de cuáles eran los objetivos yprioridades de las autoridades sanitarias a lolargo del desarrollo del proceso.

Los autores reconocen no poder presentar unmodelo aprobado del cambio y se limitan a for-mular una lista de factores clave para el éxito,fruto del consenso de las entrevistas realizadas.

ConclusionesEl NHS británico es un sistema dinámico queha sufrido una reforma dirigida de forma centra-lizada. Las pulsiones para el cambio son dife-rentes en cada parte, creando diferentes sub-sistemas de tensiones organizativas. El procesode cambio se produce cuando se crea en el sis-tema suficiente presión u ocurre un cambio ra-dical en la relación de fuerzas, y el éxito se con-sigue con los factores clave descritos y unaconsiderable dosis de suerte.

Correspondencia: N Edwards. [email protected]

Este artículo forma parte de una serie publicadaen la sección “Education and Debate” en BMJ(1) bajo el título “El hospital del futuro”. Deforma premonitoria, ya sugerían que incremen-tar la eficiencia hospitalaria con significativasreducciones en el número de camas de agudosdejaba al sistema con poca flexibilidad y muyvulnerable a variaciones en la demanda comoha ocurrido recientemente con la crisis origina-da por la epidemia de gripe.El artículo aborda con elegancia y discreción lacomplejidad de los cambios hospitalarios opera-dos en la pasada década. Tiene el mérito de ex-presar los elementos clave del cambio y pre-sentar la dinámica que interviene entre los dife-rentes estamentos corporativos e intereses so-ciales. Posiblemente, quedan muchos aspectospor desarrollar desde la teoría del comporta-miento de las organizaciones y el papel de lasiniciativas de inversión privada en el proceso de

cambio. Las constricciones políticas, el efímerociclo gerencial y razones culturales son sinduda razones que dificultan un mayor desarrollodel tema. Constituye una buena referencia paranuestro contexto, ante el inminente procesotransferencial y las nuevas tendencias organi-zativas.En nuestro entorno hemos llevado a cabo re-cientemente una investigación cualitativa, aus-piciada por la Consejería de Salud de la Comu-nidad de Madrid y con el apoyo del INSALUD,donde se ha valorado la experiencia de los seisprimeros institutos clínicos que aprobó el INSA-LUD y que muestra las luces y sombras a unaexperiencia que pudiera estimular el desarrollode la innovación organizativa en los hospitalespúblicos (2). Queda por ver si las transferenciasde la asistencia sanitaria a las diez regionesrestantes propiciará un proceso de cambio enlos hospitales públicos españoles siguiendo la

senda del “downsizing” como en el Reino Unido,o si por el contrario el cambio operará hacia lahipertrofia de los hospitales regionales.

José Martínez CantareroHospital 12 de Octubre, Madrid


(1) M Hensher, N Edwards, Stokes R. Internationaltrends in the provision and utilization of hospitalcare. BMJ 1999; 319: 845-8.

(2) del Llano J, Martínez Cantarero J. Análisis cualita-tivo de las innovaciones organizativas en hospita-les públicos españoles. En: Evaluación de las or-ganizaciones sanitarias: ¿asignatura pendiente?(Asua J, del Llano J. Eds). Cuarta Reunión Cientí-fica de la Asociación Española de Evaluación deTecnologías Sanitarias, Bilbao 6-7 noviembre2000: 159-90.



Las tasas de hospitalizaciones evitables han aumentado de formaimportante en las últimas dos décadasKozak LJ, Hall MJ, Owings MF. Trends in avoidable hospitalizations, 1980-1998. Health Affairs 2001; 20: 225-32.

Comentario

Objetivo

Analizar las tendencias de las tasas de hospita-lizaciones evitables en los Estados Unidos deAmérica entre 1980-1998.

Método

Estudio basado en la encuesta de morbilidadhospitalaria de Estados Unidos (National Hospi-tal Discharge Survey, del National Center forHealth Statistics) desde 1980 a 1998, una en-cuesta anual, con selección aleatoria de pacien-tes y con un promedio de 242.000 altas porhospital y año.

Para este estudio, se seleccionaron los casoscuyo diagnóstico principal era uno de los doceprincipales considerados en la clasificación dehospitalizaciones evitables (HE). Las tasas es-pecíficas por edad de HE fueron calculadaspara cada año según sexo, raza, región y prin-cipal fuente de pago. Las diferencias entre lastasas de grupos seleccionados fueron compara-das usando la prueba t de Student de 2 colas,con un nivel de significancia de 0.05.

Resultados

Las HE aumentaron de 2.2 millones a 3.7 millo-nes durante 1980-1998. La tasa de HE por100.000 habitantes fue de 99.2 en 1980 y de133.8 en 1998. Las tasas disminuyeron paramenores de 15 años y aumentaron para los de15-44, 45-64 años, y marcadamente para losmayores de 65 años. No hubo diferencias signi-ficativas por género. En las 4 regiones geográfi-cas de los Estados Unidos (Noreste, MedioOeste, Sur, Oeste) aumentaron las HE en losmayores de 65 años, sin diferencias entre ellas.Para los menores de 65 años la tasa disminuyósolamente en el Noreste.

Las tasas aumentaron para neumonía, fallo car-díaco congestivo y celulitis, ruptura de apéndicee hipokalemia, mientras disminuyeron paraasma, úlcera perforada sangrante y pielonefri-tis. No hubo cambios para la diabetes complica-da e hipertensión arterial maligna.

Discusión

El descenso de las tasas de HE en niños sugie-

re mejoras en los cuidados; el incremento enlos mayores podría relacionarse con una pobla-ción mayor de 65 años más envejecida y frágil.El incremento en determinadas condicionespuede explicarse por mejoras en aspectos rela-cionados de la atención: así, el aumento detasas de hospitalización por fallo cardíaco con-gestivo podría relacionarse con una menor mor-talidad tras el infarto de miocardio.

Conclusión

El incremento en las tasas de HE entre 1980 y1998 es un fenómeno nacional en Estados Uni-dos, mayor para algunos grupos: pacientes ne-gros menores de 65 años y todos los mayores65 años.

Fuente de financiación: No consta.Dirección para correspondencia: Hospital Care Statis-tics Branch, NCHS, Hyattsville, Maryland. EstadosUnidos.

Los resultados de algunos estudios sobre hos-pitalizaciones por condiciones evitables ya hansido comentados en esta revista (1), siendo evi-dente que el indicador “Hospitalización evitable”(2) no puede considerarse de forma directa unamedida de calidad de la Atención Primaria. Estoes debido a su gran variabilidad dependiendode factores locales, no analizados en estos es-tudios, como los patrones de práctica médica,la disponibilidad de servicios sanitarios, la cultu-ra hospitalaria predominante en los pacientes,etc. Por tanto, si bien en términos teóricostodas las patologías incluidas en el concepto deHE podrían manejarse adecuadamente en elprimer nivel de atención, y así evitar una hospi-talización, en la realidad este evento es contro-lable sólo parcialmente por los profesionales deatención primaria.

Los resultados del presente estudio apuntanmás bien a constatar variaciones significativas

en el uso del recurso hospital, tanto por edad,raza, región y sistema de pago, que presumi-blemente no son explicables por razones epide-miológicas y que constituyen una desigualdadsocial en el acceso a los servicios de salud, es-pecialmente relevante tratándose del país quemás gasta en servicios sanitarios.

Los estudios efectuados, incluido éste, orientanlas futuras investigaciones a precisar el impactode cada una de las posibles causas menciona-das de las variaciones en el acceso a los servi-cios de salud, especialmente las generadas porla práctica médica, así como a identificar realesdiferencias epidemiológicas entre distintos co-lectivos. Por último, sería interesante conocer silas tendencias en las tasas de hospitalizacionesevitables en España y otros países con Siste-mas Nacionales de Salud y menor gasto sanita-rio que Estados Unidos han seguido patronessimilares.

Clara BermúdezIngeniera de Servicios Profesionales.

Servinte S.A. ColombiaRodrigo Avendaño

Director Hospital de Chillán. Chile

Participantes en el Master de Salud Pública(Escuela Andaluza de Salud Pública)

(1) Sabés Figuera R. La tasa de ingresos hospitala-rios no es un buen indicador de la calidad de losservicios de atención primaria. Gest Clin Sanit2000; 2(1): 20-21. Comentario sobre: 1) GuiffridaA, Gravelle H, Roland M. Measuring quality ofcare with routine data: avoiding confusion betweenperformance indicators and health outcomes. BMJ1999; 319: 94-8. 2) y Reid F, Cook D, Majeed A.Explaining variation in hospital admission ratesbetween general practices: cross sectional study.BMJ 1999; 319: 98-103.

(2) Cohen MM, McWilliam L. Measuring the health ofthe population. Medical Care 1995; 33: DS21-DS412.



La influencia de la voluntad del paciente en las indicaciones quirúrgicas

Hawker GA, Wright, JG, Coyote PC. Determining the Need for Hip and Knee Arthroplasty: The Role of Clinical Severity and Pa-tients’ Preferences. Medical Care 2001; 39: 206-16.

Comentario

ObjetivoDeterminar si la frecuencia en distintas áreasgeográficas de alta y baja incidencia de proce-dimientos quirúrgicos como la artroplastia de ro-dilla y de cadera refleja bien la influencia de fac-tores relacionados con la demanda que ejerceel paciente o su disposición para someterse adicho procedimiento.

Diseño de la investigaciónConsulta a la población por correo y encuestatelefónica. Adultos de más de 55 años de edaden áreas de alta (n=21,925) y baja (n=26,293)incidencia de artroplastias.

MétodosSe establece la presencia de artrosis medianteexamen físico y radiológico, se determina suseveridad y morbilidad mediante cuestionarios yse evalúa la disposición del paciente para so-meterse a la artroplastia mediante entrevista.

La necesidad potencial de la artroplastia se de-fine atendiendo al criterio clínico y radiológico.La estimación del grado de necesidad se ajustaen relación con la disposición del paciente a so-meterse a la artroplastia.

ResultadosLa necesidad potencial de la artroplastia fue de36.3/1000 entrevistados en las áreas de alta in-cidencia comparado con un 28.5/1000 en elárea de baja incidencia (P<0.0001). Entre losindividuos con necesidad potencial, solo el14.9% en el área de alta frecuencia y el 8.5%en el área de baja estaban realmente dispues-tos a someterse a la cirugía (P= 0.03), lo que dalugar a una estimación ajustada de la necesi-dad de 5.4/1000 y 2.4/1000 en las áreas de altay baja incidencia respectivamente.

ConclusionesLa necesidad demostrable y la disposición para

someterse al procedimiento quirúrgico medianteartroplastia fue mayor en el área de alta inci-dencia, lo cual sugiere que estos factores expli-can en parte la variación geográfica observada.Entre los pacientes con artrosis severa, no másdel 15% se encontraban realmente dispuestosa someterse a una artroplastia, haciendo énfa-sis en la importancia de considerar tanto laspreferencias del paciente como la indicaciónquirúrgica al evaluar la necesidad y adecuacióndel procedimiento quirúrgico.

Fuentes de financiación: Becas del Medical ResearchCouncil of Canada, Arthritis Society of Canada, Physi-cians Services Foundation Incorporated, Ontario Mi-nistry of Health, Canadian Orthopaedic Foundation yUniversity of Toronto Dean’s Fund.Dirección para correspondencia: Dr. Gillian Hawker,Women’s College Campus, Sunnybrook and Wo-men’s College Health Sciences Centre, 76 GrenvilleStreet, 10th Floor, Room 1010, Toronto, Ontario, Ca-nada M5S 1B2. E-mail: [email protected]

La variación geográfica en el uso o frecuenciade determinadas intervenciones quirúrgicas semuestra como preocupante y a veces como fac-tor de irregularidad en el manejo del paciente.Este estudio emplea un enfoque novedoso,considerando el dolor, la incapacidad funcionaly el estudio radiológico del paciente como ele-mentos básicos de la decisión de intervenir.Desde otro ángulo, frecuentemente ignorado,los autores nos hacen ver la importancia de otrofactor en la decisión como es la preferencia delpaciente, es decir, si éste está dispuesto o no asufrir la intervención y lo que ella conlleva, siestá lo suficientemente mal como para necesi-tarla.

El artículo documenta una amplia separaciónentre la necesidad potencial del procedimientodesde el punto de vista de la indicación quirúr-gica y su necesidad desde el punto de vistadel paciente, poniendo de manifiesto la fre-cuente incapacidad para distinguir entre dosfactores gobernantes de la necesidad de la ci-rugía: la prevalencia de la enfermedad, que losautores identifican como “necesidad potencial”y la preferencia del paciente, que aquí se iden-tifica con la “disposición” a someterse a dichacirugía.

El planteamiento del trabajo elimina dos facto-res de variabilidad que en España serían difícil-mente soslayados. Por una parte el hecho deque ninguno de los pacientes estuviese incluidoen una lista de espera dependiente de un orga-nismo oficial como el Insalud y por otra el hechode estar incluidos en entidades aseguradorasque evitaban la necesidad del paciente dehacer un gran gasto para afrontar la operación(una prótesis articular supone un desembolsoen torno al medio millón de pesetas como míni-mo refiriéndonos exclusivamente al costo delimplante en el mercado). El primer elementopermite prescindir del factor “me dejo llevar” o“no voy a dejar pasar la oportunidad de operar-me” propio de los pacientes de listas de esperaimpersonales. El segundo elemento elimina el“tengo que estar fatal para operarme pues enotro caso no estoy dispuesto a asumir un gastotan importante”.

La variación entre áreas de alta y baja frecuen-cia puede hacer suponer que existen gastos in-necesarios debido a una sobreindicación de lacirugía en las áreas de alta frecuencia y un po-sible nivel asistencial por debajo de lo normalen las áreas de baja frecuencia. Sin embargo,raramente se ha examinado si la variación geo-

gráfica refleja también diferencias en las carac-terísticas de los pacientes, incluyendo la preva-lencia de la enfermedad y otros factores relacio-nados con la demanda como la disposición delpaciente a someterse a cirugía.

En conclusión, la investigación tiene dos impli-caciones importantes. En primer lugar, semuestra que las diferencias geográficas en lafrecuencia de las artroplastias pueden explicar-se en parte por diferencias en la prevalencia dela artrosis y por las diferencias en la disposicióndel paciente para someterse a ese procedi-miento quirúrgico determinado. En segundolugar, evidencia una falta de correlación entre lanecesidad justificada de la cirugía atendiendo acriterios clínicos y de nuevo la disposición delpaciente a someterse a ella. Ambas circunstan-cias señalan la necesidad de hacer a los pa-cientes más partícipes en la elección de su tra-tamiento y por tanto de atender más claramenteel médico a lo que quiere su paciente.

Dr. A. J. Pérez-CaballerSecretario Sociedad Española Cirugía Ortopédica

y TraumatologíaProfesor Asociado Universidad San Pablo-CEU. Madrid



Acontecimientos Adversos con Medicamentos (AAM) en pacientespediátricos hospitalizados. Incidencia, Etiología y Estrategia deprevenciónKaushal R, Bates DW, Landrigan C, Clapp MD, Federico F, Goldmann DA. Medications errors and adverse drug events in pediatricinpatient. JAMA 2001; 285: 2114-20.

Comentario

ObjetivoDeterminar la incidencia pediátrica de erro-res en la medicación, acontecimientos ad-versos a medicamentos (AAM) y potencia-les AAM. Comparar los resultados con lospublicados para pacientes adultos, eva-luando al tiempo el impacto de diversas es-trategias para su prevención.

DiseñoEstudio de cohortes de una muestra de1.120 pacientes en dos instituciones aca-démicas por el espacio de 6 semanas(Abril y Mayo de 1999).

ResultadosFueron revisadas 10.778 órdenes de medi-cación y se encontraron 616 errores

(5,7%), siendo 115 potenciales AAM(1,1%) y 26 AAM (0,24%). De los 26 AAM,solo 5 (19%) eran prevenibles. Mientrasque la incidencia de AAM prevenibles erasimilar a la referida en trabajos previos enadultos, la incidencia de potenciales AAMfue 3 veces mayor en los pacientes pediá-tricos y fundamentalmente en los neonatosde las unidades de cuidados críticos. Lamayoría de los AAM suceden en el estadíode prescripción médica (79%) y suelen de-berse a dosificación incorrecta (34%), anti-microbianos (28%) y medicaciones por víaintravenosa (54%). Se evalúan dos estrate-gias para la prevención de potencialesAAM, la prescripción informatizada obtuvouna disminución del 93% mientras que laparticipación de un farmacólogo clínico en

las sesiones de trabajo obtuvo un descen-so del 94%.

ConclusionesLos errores en la medicación son frecuen-tes en los pacientes pediátricos ingresa-dos. Se precisan mayores esfuerzos parareducir su incidencia.

Financiación: el estudio se realizó con fondosaportados por la Risk Management Foundationy por la Agency for Healthcare Research andQuality.

Correspondencia: Donald A. Goldmann, MD,Children’s Hospital, Enders 609, LongwoodAvenue, Boston, MA 02115 (e-mail: Don,[email protected]).

Los errores de medicación y los acontecimien-tos adversos a medicamentos (AAM) se gene-ran por el uso inapropiado de fármacos y pue-den potencialmente causar daños o discapaci-dades a los pacientes. Los estudios realizadosen adultos hospitalizados, indican unas cifrascercanas al 4% de AAM, de los cuales el 70%serían evitables, generando severas secuelas ydisminuciones de recursos disponibles (1).

El artículo aborda esta problemática en pa-cientes pediátricos, en edades que abarcandesde neonatos hasta la adolescencia. Con-cluye que en las distintas estudiadas unidadeslas tasas de errores (5,5-6,1% de las prescrip-ciones) y AAM fueron similares, demostrandouna mayor incidencia de potenciales AAM lasunidades de neonatología intensiva (2,8 v.s.0,44-0,77 % prescripciones). El error de medi-cación y potencial AAM más frecuente se ge-nera en el momento de la prescripción de ladosificación (28%) seguida de la ruta de admi-nistración, siendo la transcripción por el facul-tativo (79%) el paso donde más frecuentemen-te se produce. Los fármacos que se encuen-tran con mayor frecuencia involucrados sonaquellos que precisan cálculos para su dosifi-cación como los antibióticos, sedantes y losfluidos/electrolitos. Las vías de administración

donde se concentran la mayoría de los even-tos son la parenteral y oral.

Cuando se comparan con estudios previos enpacientes adultos se encuentran cifras similaressalvo en la incidencia de potenciales AAM queson tres veces más frecuentes en pacientes pe-diátricos (1,1 v.s. 0,35%; p<0,001), de ahí la im-portancia de prevenirlos. El origen de los erroresen la medicación se centra en el factor humanomás que en los problemas de la organización sa-nitaria. El fallo humano se ve propiciado por indi-vidualismos existentes en detrimento del trabajoen equipo, ambientes negativos y estresantespsicológicamente, fatiga acumulada y ansiedad,factores que deben ser tenidos en cuenta en laestrategia de prevención de los AAM (2).

Han sido descritas diferentes estrategias parala prevención de los errores en la medicación,entre ellas las dos con mayor impacto en su re-ducción son la prescripción informatizada (64 y81% de reducción de errores) (3) y la participa-ción en sesiones clínicas y monitorización porparte de un farmacólogo clínico (reducción del66% de los AAM previsibles) (4). Ambas estra-tegias han sido evaluadas en pacientes pediá-tricos y hacen pensar que sería de gran utilidadsu implementación dada reducción respectiva

del 93% y 94% de los potenciales AAM. Dadaslas especiales circunstancias físicas de los pa-cientes pediátricos y la elevada incidencia deerrores en la medicación que presentan es ne-cesaria la incorporación de estrategias para sureducción dentro de los planes de mejora conti-nua de la Calidad en las distintas unidades clí-nicas.

Dr. Luis Quecedo GutiérrezHospital de La Princesa, Madrid


(1) Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert L, LocalioAR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverseevents and negligence in hospitalised patients: re-sults from the Harvard Medical Practice Study I. NEngl J Med 1991; 324: 370-6.

(2) Folli HL, Poole RL, Benitez WE, Russo JC. Medica-tion error prevention by clinical pharmacists in twochildren’s hospitals. Pediatrics 1987; 79: 718-22.

(3) Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP,Weaver LK, Orme JF, et al. A computer assistedmanagement program for antibiotics and other an-tiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 232-8.

(4) Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, De-monaco HJ, Erickson JI, et al. Pharmacist partici-pation on physician rounds and adverse drugsevents in the intensive care unit. JAMA 1999; 282:267-70.

CALIDAD Y ADECUACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA


Los usos del análisis de minimización de costes

Briggs AH, O’Brien BJ. The death of cost-minimization analysis? Health Economics 2001; 10: 179-84.

Comentario

Resumen

El análisis de minimización de costes (AMC) esel análisis de elección cuando las opciones eva-luadas presentan similares resultados clínicos,y se quiere efectuar una evaluación económica(EE). Sin embargo, es necesario delimitar sucorrecto uso en EE parejas a ensayos clínicoscontrolados (ECC).El punto clave es cómo determinar si las inter-venciones en estudio tienen “los mismos” resul-tados bajo condiciones de incertidumbre. Nor-malmente, la decisión de efectuar un análisiscoste-efectividad (ACE) o realizar simplementeun AMC, se toma tras verificar que la hipótesisestudiada se cumple con un error tipo I (a) del 5 %, sin tener en cuenta el posible error tipo II (b)existente, por el que es posible no encontrar dife-rencias cuando en realidad sí existan.Por este motivo, los autores recomiendan reali-zar un ACE (y estimar el cociente incrementalcoste-efectividad) seguido de una apropiada re-presentación de la incertidumbre, más que pro-bar únicamente una hipótesis (existencia deuna diferencia en costes y/o eficacia) en la ma-yoría de las EE parejas a un ECC.

MetodologíaRevisión de dos ejemplos de EE efectuadas enel seno de dos ECC. En el primero, la efectivi-

dad lograda (años de vida ganados) con las al-ternativas en estudio (amiodarona y desfibrila-dor implantable) fue similar (4,35 años conamiodarona y 4,58 años con el desfibrilador)(p=0,16), con una diferencia de 0,23 años devida ganados.Aunque lo más lógico hubiera sido realizar unAMC (dada la similar eficacia de las opcionesen estudio), los autores decidieron efectuar unACE calculando el cociente incrementalcoste/efectividad (con su intervalo de confian-za), y posteriormente mostrar la incertidumbreasociada con el uso del desfibrilador (opciónmás cara y más efectiva) a través de una curvaelíptica de la densidad conjunta del coste medioy la diferencia de la efectividad de ambos trata-mientos.En el segundo, se llevó a cabo un AMC en elcontexto de un ECC que exploraba equivalen-cia terapéutica entre dos alternativas en el tra-tamiento de la trombosis venosa profunda(TVP): uso de heparina no fraccionada en elhospital versus uso de heparina de bajo pesomolecular domiciliaria. Teniendo en cuenta que este ECC se diseñópara mostrar equivalencia terapéutica entreambos tratamientos, y por lo tanto se realizó unapredeterminación del tamaño muestral para queel estudio tuviese suficiente poder estadístico, eneste caso los autores comentan que fue lícito

efectuar un AMC en vez de un ACE, ya que sehabía probado fehacientemente la equivalenciaterapéutica entre ambas intervenciones.

ConclusionesCuando se elabore un ECC, y se evalúe la in-corporación de una EE en su diseño, es muy di-fícil poder aventurar qué tipo de análisis econó-mico sería el más idóneo a realizar. Es necesa-rio tener en cuenta que el hecho de no encon-trar diferencias estadísticamente significativasen la eficacia de las opciones evaluadas, nosiempre significa que la diferencia no exista enrealidad, sino que no hemos podido demostrar-la.Por lo tanto, cuando un estudio haya sido dise-ñado para mostrar una equivalencia en los tra-tamientos, y éste presente un suficiente poderestadístico, sí no se encuentran diferencias eneficacia lo lógico sería efectuar un AMC. En elresto de los casos, sería más apropiado realizarun ACE, estimando el cociente incrementalcoste/efectividad, y no centrarse tanto en pro-bar la hipótesis nula del estudio.

Fuentes de financiación: no constan.Dirección para correspondencia: Andrew H. Briggs.Health Economics Research Centre, University of Ox-ford, Institute of Health Science, Headington, OxfordOX3 7LF, UK. [email protected]

En este artículo, se vuelve a tratar un tema am-pliamente debatido en la literatura, como es elhallazgo de resultados negativos tras el análisisde los datos (tanto reales como ficticios), y quéhacer con ellos y cómo manejarlos. Esta cir-cunstancia va a condicionar también el tipo deEE a efectuar en el seno del ECC.

En la actualidad, existen dos diferentes tenden-cias. La primera, sería efectuar un ACE (ocoste-utilidad) sólo cuando la diferencia en efi-cacia entre las opciones en comparación seaestadísticamente significativa, lo que va a corro-borar que existe una diferencia real entre las al-ternativas en estudio. En el caso de que las di-ferencias clínicas halladas no fueran diferentes(desde el punto de vista estadístico), sería ne-cesario realizar un AMC. A favor de esta pro-puesta existen diferentes grupos (1-2). La se-gunda, consistiría en efectuar un AMC solamen-te cuando los resultados de los ECC sean ver-daderos resultados negativos (y por lo tanto

tengan un tamaño muestral adecuado para con-seguir un suficiente poder estadístico), lo cualse va a lograr cuando se haya realizado unapredeterminación del tamaño muestral parapoder demostrar diferencias estadísticamentesignificativas, cuando realmente existan. En elresto de los ECC, aunque no se detecten dife-rencias en los resultados clínicos, teniendo encuenta que la gran mayoría van a ser falsos re-sultados negativos (al no tener suficiente poderestadístico), debería llevarse a cabo de formarutinaria un ACE calculando el cociente incre-mental coste/efectividad (y su intervalo de con-fianza), lo que ayudaría enormemente a la tomade decisiones. A favor de esta postura están losautores del artículo aquí comentado.

A nuestro entender, lo más lógico sería intentardiseñar siempre estudios clínicos con un poderestadístico suficiente para demostrar la hipóte-sis que se quiere probar. En el caso que no seencuentren diferencias entre los tratamientos

en comparación, efectuar un AMC. Si por elcontrario, se detectasen diferencias efectuar unACE (o coste-utilidad).Una cuestión para el debate, es si siempre esnecesario considerar que las diferencias debenser estadísticamente significativas para poderefectuar un ACE, o valdría con que la diferenciafuera clínicamente relevante, aunque no pre-sentase una significación desde el punto devista estadístico.

Javier Soto ÁlvarezUnidad de Farmacoeconomía e Investigación de

Resultados en Salud. Dpto. de Medicina. Pharmacia, S.A.

(1) Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS,Russell LB. Recommendations of the panel oncost-effectiveness in health and medicine. JAMA1996; 276: 1253-8.

(2) Trippoli S, Masson A. Cost-effectiveness analysesof statistically ineffective treatments. JAMA 1998;280: 1992-3.



El testimonio intelectual de un luchador por la Economía de la Salud

Williams A. Applying Economics in a Hostile Environment: the health sector. Gac Sant, 2001; 15: 68-73.

Comentario

La economía de la salud ha tenido que abrirsepaso, durante los últimos treinta años, en unambiente hostil, para demostrar su utilidad antepropios y extraños. El profesor Alan Williams,uno de los padres europeos de la economía dela salud, ofrece, a modo de testimonio intelec-tual, su visión de los grandes retos a los quedebe enfrentarse la disciplina. Las críticas querecibe ésta desde distintos sectores académi-cos y profesionales, y desde otras disciplinas,son el vehículo de este viaje intelectual.

A la economía de la salud le está costando de-mostrar que es una disciplina intelectual seria–un modo sistemático de pensar– capaz deorientar o ayudar en las decisiones en el sectorsanitario. El autor empieza declarando que hadedicado los últimos treinta años de su carreraprofesional a la “cruzada” de persuadir de ello ala profesión médica, y a los que deciden sobrela asignación de recursos para la salud.

La economía como disciplina está capacitadapara abordar, y de hecho lo hace, problemasque a primera vista no son “económicos”. Es elcaso de la salud: “¿Cuál es el mejor tratamientoque el SNS puede aplicar a un paciente en par-ticular?”. Y viceversa. Otras disciplinas puedenaplicarse a temas que aparentemente formanparte del núcleo duro objetivo de la economía.Cada disciplina aporta su propio enfoque, todosútiles. La economía también. Pero el entorno eshostil. Williams identifica cuatro fuentes de hos-tilidad, los médicos, los contables, los epidemió-logos y, entre los propios economistas, los se-guidores de la escuela clásica de la economíadel bienestar.

El primer obstáculo proviene de los médicosque acusan a la economía de ser contraria a laética médica, según la cual un médico ha de

hacer todo lo posible por el paciente particularque tiene delante. No sería ético negarle trata-miento a quien, con criterios estrictamente clíni-cos y sin consideraciones económicas de nin-gún tipo, puede beneficiarse de él, por pequeñoque sea el beneficio. La impecable argumenta-ción de Williams se basa en el concepto delcoste de oportunidad. Los propios médicosestán constantemente tratando de equilibrar eltiempo y la energía que dedican a cada pacien-te, en detrimento de los demás, y a cada activi-dad profesional –clínica, docencia, investiga-ción, autoformación– en detrimento del resto. Elrazonamiento de Williams dispara con el armadel enemigo, la ética. El objetivo del sistema desalud como un todo, mejorar la salud de la po-blación tanto como se pueda, tiene un fuertecontenido ético que exige a los clínicos que dis-criminen su atención, con mayor alcance que elmero paciente que se tiene delante aquí yahora. El supuesto principio ético de hacerlotodo por uno no es sino un eslogan de marke-ting para conseguir la confianza de los pacien-tes en sus médicos. Ese código ético basadoen el individuo debería ser reemplazado porotro más amplio, que incluya a todas las perso-nas.

Los “contables” que tienen un concepto equivo-cado, monetarista, de los costes, constituyen elsegundo grupo de riesgo – “campo minado” porel que se mueven los economistas de la salud–.Quienes solo califican y cuentan como “costesreales” los que alguien presupuesta, colocan un“velo de dinero” que nubla los auténticos cos-tes. Estos deben incluir los no monetarios, y enparticular el coste de oportunidad del tiempo delos pacientes. Con cierta ironía, Williams sugie-re cambiar los sistemas de presupuestaciónpara que “alguien” presupueste los costes deese tipo.

Si por el lado de los costes surgen problemas,el legítimo derecho de los economistas a medirlos beneficios de las intervenciones sanitariasse pone en entredicho por la tercera fuente dehostilidad. Esta vez son los epidemiólogos quereclaman su competencia exclusiva, como ex-pertos, para medir los beneficios, con indicado-res “objetivos” de evolución de la enfermedad,como por ejemplo la supervivencia a los dosaños. Impecable e implacablemente pone Wi-lliams en evidencia los juicios de valor implícitosen tales medidas, y sostiene que “el análisiseconómico es capaz de más sofisticación de laque mucha gente puede imaginar”, en una ve-hemente defensa de los instrumentos genuinosque tenemos los economistas para cuantificarbeneficios, encabezados por los AVACS.

El cuarto enemigo está dentro. Son los econo-mistas adeptos a la economía del bienestar clá-sica, que, sin discutir las dotaciones iniciales,agregan las funciones de bienestar individualesen una función de bienestar social aparente-mente aséptica, pero desprovista de los valoreséticos que la sociedad defiende. El trade-offentre eficiencia y equidad, la aversión de la so-ciedad a la desigualdad y la necesidad de cam-biar el paradigma de la economía, no solo de laeconomía de la salud, son los temas que abor-da Williams en este último apartado.

Fuente de financiación: ninguna.

Dirección para correspondencia: Alan [email protected]

Este artículo es el primero publicado en inglésen Gaceta Sanitaria. La iniciativa no pudo tenermejor comienzo. Impecablemente escrito, refle-ja la juventud de espíritu de su autor. Concentratres décadas de militancia intelectual activa enapenas unas páginas. No tiene desperdicio. Es,

a mi juicio, una lectura obligada para todos losjóvenes que se inician en nuestro campo. Plan-tea cuestiones recurrentes del centro mismo dela economía de la salud, tocando fondo. Peroademás de la claridad de sus ideas y de laforma de contarlas, lo que más me admira y

complace es la militancia ética del profesor Wi-lliams y la pasión que pone en sus argumenta-ciones. Un lujo.

Beatriz González López-ValcárcelUniversidad de Las Palmas de GC

POLÍTICA SANITARIA


La innovación tecnológica como factor crítico de globalización en elsector sanitarioCristensen CM, Bohmer R, Kenagy J. Will Disruptive Innovations Cure Health Care? Harvard Business Review 2000; September-October: 102-112.

Comentario

Entorno descriptivo

La atención sanitaria puede ser la industria másimplicada en los ciclos de innovación tecnológi-ca y, paradójicamente, más resistente al cambioen los EE.UU. Poderosas fuerzas instituciona-les, procesos reguladores, compañías de segu-ros y corporaciones profesionales se oponen alos cambios hacia alternativas de bajo coste, in-troduciendo barreras de entrada insuperables.La industria de salud en EE.UU. está en crisis.Una amplia cartera de innovaciones disruptivas,pequeñas y grandes, podrían contribuir a unasalida de esta crisis si las fuerzas del mercadopudieran actuar con menores restricciones. Unaruptura del ciclo tecnológico induciría a los ope-radores dominantes a mejorar sus productos yservicios desde un posicionamiento eficiente,dando respuesta y soluciones a las necesida-des de la mayoría de los usuarios.

Cómo operan las innovaciones disruptivas

En el sector sanitario, también se han produci-do en los últimos años disrupciones, como porejemplo, el medidor de glucosa en sangre queportan los pacientes, frente a los test de labora-torio, o la angioplastia para la revascularización

coronaria frente a la cirugía de by-pass. Noobstante se requiere impulsar mucho más in-tensamente innovaciones que permitan que losprocedimientos sean más apropiados, de másalta calidad, mayor confort y seguridad y menoscostosos, y por ello la ruptura no solamenteserá tecnológica, sino también organizativa,profesional y social.

Los avances en los procesos de diagnóstico ytecnologías terapéuticas pueden permitir, porejemplo, que profesionales de enfermería yasistentes técnicos desarrollen prácticas com-petentes que hace solo unos años habrían re-querido el juicio clínico de un médico. Sin em-bargo, existen regulaciones que impiden a estepersonal cualificado progresar en sus capacida-des para manejar procesos asistenciales máscomplejos, enfatizando a su vez en actividadesde prevención y mantenimiento de la salud. Pa-radójicamente, médicos altamente formadosdiagnostican y tratan enfermedades simples yrutinarias. El resultado de esta política institu-cional es perverso para el progreso económicoy social, así como para la mayoría de las orga-nizaciones de gestión de cuidados y asegura-doras.

Soluciones a la crisis

La crisis en la sanidad es profunda pero la ex-periencia de otros procesos disruptivos ofrecesugerencias sobre cómo puede ser dirigida unatransformación sistemática. A título meramentedescriptivo algunas de ellas pudieran ser las si-guientes:–Crear un sistema donde las capacidades, re-

cursos y competencias de los profesionales dela salud sean acordes con la función de de-sempeño y con el grado de complejidad de losprocesos.

–Invertir menos dinero en tecnologías sofistica-das y más en innovaciones que simplifiquenlos problemas complejos.

–Crear nuevas organizaciones donde prosperela disrupción y el cambio tecnológico.

–Vencer la inercia de la regulación y de los pro-cesos burocráticos.

La tecnología implacablemente disruptiva exigeun nuevo liderazgo que impulse el cambio efec-tivo a través de una alianza creativa entre losagentes principales del sistema sanitario.

Dirección para correspondencia: www.hbr.org/ forum

El trabajo analizado hace referencia a la necesi-dad de innovaciones radicales o de ruptura enla industria sanitaria, para dar respuesta a lacrisis del sistema y garantizar su sostenibilidada largo plazo. Los autores argumentan con evi-dencias robustas que la introducción de innova-ciones disruptivas conducidas a los extremosmás bajos del mercado, mejorará los costes,los procesos de adecuación, uso apropiado y lasimplicidad operacional, y serán absorbidas porsegmentos y capas poblacionales más amplias.

La resistencia a la disrupción no solo afecta alas tecnologías, sino también a los profesiona-les sanitarios, que verían cambiar su patrón clá-sico de práctica y por tanto, su perfil de compe-tencias profesionales y derechos de decisión.Este escenario, en donde se acortan los ciclosestratégicos y por tanto los procesos de difu-sión del conocimiento, irrumpe drásticamenteen las funciones especialistas médicas, en elcometido de la atención primaria, así como en

las actividades de enfermería y personal auxi-liar o de apoyo al ciclo asistencial. Así mismo, ladisrupción en las instituciones sanitarias trans-forma el modelo de organización hacia serviciosmenos jerarquizados y más horizontales paraatender necesidades de diferente complejidadasistencial.

Nuestro sistema sanitario precisa de una estra-tegia de innovación tecnológica global e inte-grada, que garantice la sostenibilidad de los ci-clos de desarrollo del conocimiento y su mate-rialización en valor social, allí donde progresa laevidencia en resultados coste-efectivos. Dadoque la tecnología no solo es un activo fijo esen-cial en las organizaciones contemporáneas,sino que además, es el factor de producción demayor propulsión del gasto sanitario en nuestroentorno, se hace necesaria una regulación insti-tucional del esfuerzo tecnológico que racionali-ce su proceso de integración y difusión en lacadena de valor asistencial, para así hacer fren-

te a políticas puras de racionamiento, explicita-das en cortes en el crecimiento presupuestario,lo cual exige liderazgo y compromiso moral conla sociedad.

Para ello es preciso plantear desde los órganosde dirección de los sistemas sanitarios, iniciati-vas emprendedoras institucionales que den res-puesta a las nuevas necesidades de la pobla-ción, y que los procesos de evaluación, incorpo-ración, uso, difusión y explotación de las inno-vaciones respondan a criterios de valor de lasociedad, conjugando y armonizando este cam-bio tecnológico junto con el organizativo, profe-sional y social.

Luis Ángel Oteo OchoaGuillermina Pérez Torrijos

Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión deServicios Sanitarios.

Instituto de Salud Carlos III

POLÍTICA SANITARIA


La política farmacéutica de los países en vías de desarrollo debe basarseen medidas para el correcto uso de los medicamentosLaing R, Hogerzeil H, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policyand Planning 2001; 16: 13-20.

Comentario

El artículo analiza distintas estrategiaspara implantar el uso racional de medica-mentos en los países en vías de desarrolloy sugiere 10 medidas específicas que pue-den permitir una mejor prescripción y utili-zación de los medicamentos en estos paí-ses.

El punto de partida del artículo es la revi-sión de los esfuerzos realizados hasta elaño 2000 en esa dirección. En ese sentido,los autores recuerdan una de las principa-les conclusiones de la cumbre de Nairobide 1985: el uso racional de medicamentoscomienza por promover una adecuadaprescripción. Sin embargo, en los años 90todavía no se habían tomado medidas quepermitiesen a los países en vías de desa-rrollo avanzar en el buen uso de los medi-camentos, motivo por el que se proponen10 medidas para su consecución.

Las primeras cinco medidas las toman losautores de la experiencia de los países in-dustrializados, son, por tanto, medidas ya

aplicadas y que han demostrado su bon-dad. Estas medidas son: el desarrollo, difu-sión, utilización y revisión de guías de tra-tamiento estándar; creación y revisión delistas de medicamentos esenciales; crea-ción en los hospitales de comités terapéuti-cos y farmacológicos que promuevan eluso racional de medicamentos; fomentar laformación en “farmacoterapia” utilizandolas citadas guías y la formación continuadade los profesionales sanitarios.

El segundo paquete de medidas no ha sidoexperimentado en los países industrializa-dos pero ofrecen un potencial muy impor-tante en los países en vías de desarrollo.La primera de estas medidas es fomentarla discusión, basada en estudios específi-cos de grupos de pacientes, entre los pro-veedores de asistencia sanitaria y los con-sumidores para difundir la informaciónsobre el adecuado uso de los medicamen-tos. La segunda es la implicación de losfarmacéuticos en la asistencia sanitaria,con el fin de conseguir que éstos aconse-

jen a los consumidores sobre sus proble-mas de salud y medicamentos. Por último,se debe fomentar la participación activa delas asociaciones de consumidores en laeducación sobre medicamentos.

El último grupo de medidas se centra enactuaciones a largo plazo que permitansubsanar las lagunas de información exis-tentes en los países industrializados: desa-rrollar mecanismos que favorezcan la im-plicación del sector privado en la correctaprescripción de medicamentos fomentandolos acuerdos a largo plazo con los diferen-tes colegios profesionales; y establecersistemas de información estadística quepermitan evaluar la efectividad de esteconjunto de medidas mediante el segui-miento de una serie de indicadores clavesobre el uso de los medicamentos.

Este artículo se acerca a un tema tan polémi-co como el uso de medicamentos en los paí-ses en vías de desarrollo. Este problema, decandente actualidad debido al enfrentamientode algunos gobiernos con los laboratoriossobre las patentes farmacéuticas, es tratadoaquí con un enfoque que se centra en lasmedidas que hay que adoptar para fomentarel buen uso de los medicamentos. En estalínea, los autores parten de algo elemental:no existe uso racional si no existe una ade-cuada prescripción de los medicamentos.Las medidas que proponen recogen las pre-misas básicas de la medicina basada en laevidencia, ampliamente aplicadas en los paí-ses industrializados.

Ahora bien, por muy buena y acertada quesea la prescripción de un medicamento, éstano sirve de nada si el paciente no sigue las

pautas terapéuticas indicadas por su médico.En esta línea, es bien conocida la diferenciaentre eficacia y efectividad de un medica-mento. Uno de los principales problemas delos países pobres o en vías de desarrollo ra-dica precisamente en el correcto seguimientodel tratamiento. Si un medicamento adecua-do y eficaz para una determinada patologíano es administrado correctamente puede re-sultar inefectivo. En este sentido, los autoresdestacan acertadamente que los gobiernosde estos países deben emplear un importan-te volumen de recursos en la educación yconcienciación de los consumidores, elemen-to esencial para que puedan resultar efecti-vas el resto de las medidas propuestas.

En definitiva, el artículo nos recuerda que enmuchos casos el origen de los problemas far-macéuticos de los países en desarrollo radi-

ca precisamente en un inapropiado uso delmedicamento, debido a las lagunas en lapráctica clínica, en la carencia de organiza-ciones modernas y en la ausencia de unosniveles mínimos de educación sanitaria entrela población. Ahora bien, conviene recordarque algunos de estos problemas tambiénafectan a los países industrializados, motivopor el que no deben descuidarse en ningunapolítica farmacéutica.

Álvaro Hidalgo VegaProfesor Titular de Fundamentos del Análisis

Económico. UCLMFundación Gaspar Casal

POLÍTICAS DE SALUD Y SALUD PÚBLICA


La mortalidad en la población anciana holandesa muestra desigualdadesde saludVan Rossum CTM, Van de Mheen H, Mackenbach JP, Grobbee DE. Socioeconomic status and mortality in Dutch elderly people.The Rotterdam study. Eu J Pub Health 2000; 10: 255-61.

Comentario

Objetivo

Conocer si, al igual que en la población general,hay diferencias en la mortalidad de la gentemayor en relación con diferentes característicassocioeconómicas.

Tipo de estudio

Forma parte del estudio Rotterdam, un estudiode cohorte prospectivo de 7.983 personas ma-yores de 54 años viviendo en un área geográfi-ca concreta de Rotterdam y cuyo objetivo es in-vestigar determinantes de enfermedades cróni-cas e incapacitantes. Para esta parte del estu-dio se recogieron, mediante encuesta a domici-lio, datos sobre la escolaridad, ocupación e in-gresos económicos. La información sobre la

mortalidad se obtuvo del registro municipal. Elperiodo medio de seguimiento fue de 4.1 añosen el que fallecieron 793 mujeres (16.3%) y 528hombres (17.0%).

Análisis

Se calculó el riesgo relativo de mortalidad enrelación con los indicadores del estado socioe-conómico mediante el análisis de regresión deCox. Para todos los indicadores el mayor esta-do socioeconómico se usó como grupo de refe-rencia y por tanto con un riesgo relativo de uno.

Resultados

En los hombres (edad media al comienzo de 69+/- 9 años) existen diferencias en la mortalidad

en relación con los tres indicadores del estadosocioeconómico. El riesgo de muerte es mayorpara los que tenían menos años de escolaridad,para las profesiones no cualificadas y para losque disponían de menores ingresos económi-cos. En las mujeres (edad media al comienzode 72 +/- 10 años) también se encontró unamayor mortandad en el grupo con menos estu-dios pero no hubo diferencias con relación altipo de profesión ni al grado de riqueza.

Correspondencia: Caroline TM van Rossum PhD, De-partment of Epidemiology and Biostatistics, ErasmusUniversity of Rotterdam, PO Box 1738, 3000 DR Rot-terdam, The Netherlands, tel. +31 10 4088228, fax+31 10 4089382

Los resultados del estudio, aun no siendo tancontundentes como los propios autores afirman,indican que existen diferencias en la mortalidadentre los distintos grupos analizados. En térmi-nos generales se observa que entre la pobla-ción anciana de Rotterdam existe mayor morta-lidad en el grupo más desfavorecido desde elpunto de vista socioeconómico.

Los factores socioeconómicos son claramentepredictores del grado de salud de los distintosgrupos de la población y se conoce de antiguosu asociación con la mortalidad (1), aunqueesta relación proviene en la mayoría de loscasos de estudios en población menor de 65años. En vista del envejecimiento progresivo dela población la cuestión que surge es si el nivelsocioeconómico sigue manteniendo un efectonegativo sobre la mortalidad general tambiénen los ancianos o si por el contrario las diferen-cias de clases van disminuyendo en importan-cia a medida que se envejece. Pudiera ser quela mortalidad selectiva ejerza un papel y la desi-gualdad socioeconómica en edades más jóve-nes elimine a los individuos más vulnerables,permaneciendo los más fuertes. La investiga-ción gerontológica debe contar con sus reglas y

principios propios, incluyendo el estudio de losresultados realmente relevantes para la pobla-ción anciana, sin caer en la trasposición auto-mática de los que se consideren pertinentes,pecado del que adolece el estudio objeto delcomentario. Así se conseguirá realizar interven-ciones eficientes que incidan sobre el bienestarde los ancianos y contribuyan a facilitar el sos-tenimiento de los sistemas de protección social.

En España la mortalidad general ha disminuidoa medida que mejoraban los índices económi-cos nacionales, siendo el desempleo el únicodeterminante de mayor riesgo de muerte (2). Ennuestro país, uno de los más envejecidos delmundo, se requiere la meditación y el estudiodel envejecimiento con el fin de prevenir susconsecuencias indeseables. La repercusión quela investigación biomédica ha tenido sobre elaumento de la esperanza de vida y la mejoríade la calidad de ésta en producidos en los últi-mos decenios permite aspirar a logros de igualo mayor efecto en el terreno del envejecimien-to (3).

La Geriatría, como especialidad médica recono-cida en España desde 1978, ha conseguido de-

sarrollarse de forma desigual en nuestro país,incorporándose más en niveles sociosanitariosque en el medio hospitalario, que es donde hademostrado especialmente su valor para aliviarla repercusión de la enfermedad, especialmentela incapacidad funcional, del anciano (4).

Jesús María López ArrietaServicio de Geriatría

Hospital General Universitario Gregorio MarañónGrupo Cochrane de Demencia

(1) Holme I, Helgeland A, Hjermann I, Leren P, Lund-Larsen PG. Four-year mortality by some socio-economic indicators: the Oslo study. J EpidemiolCommun Health 1980; 34: 48-52.

(2) Villanueva V, García AM. Mortality and socioeco-nomic indicators in Spain 1962-1991. Eu J PubHealth 2000; 10: 268-73.

(3) Manton KG, Corder L, Stallard E. Chronic disabilitytrends in elderly United States population: 1982-1994. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94: 2593-8.

(4) López Arrieta JM, Rodríguez Mañas L. Formacióne Investigación en Atención Especializada. En:Rodríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ, eds.Bases de la Atención Sanitaria al Anciano. Socie-dad Española de Medicina Geriátrica, 2001.

POLÍTICAS DE SALUD Y SALUD PÚBLICA


Guía sobre la Evidencia científica para la evaluación de Tecnologías enInternetAgencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, Xunta de Galicia, 2000.

Comentario

ObjetivoOfrecer la dirección y descripción de los princi-pales recursos sanitarios disponibles en la redInternet para permitir al usuario autonomía y ra-pidez en cuanto al tratamiento de la informa-ción, posibilitando:• conocer los recursos sanitarios existentes en

la red • diferenciar las ventajas e inconvenientes de

cada uno de los recursos • disponer de una estrategia de búsqueda para

obtener evidencia científica en las áreas queprecise.

MetodologíaPara la selección más apropiada de los recur-sos, se tomó como punto de partida la agenciaInahta (International Network of Agencies forHealth Technology Assessment), por ser el foroque aglutina las distintas Agencias a nivel mun-dial.De la colaboración Cochrane, se extrajerontodas las direcciones de sus centros, así comoinformación sobre recursos de Medicina Basa-da en la Evidencia.Otra fuente de información básica de partida,que recopilara además recursos en español, esla página personal de Rafael Bravo Toledo, deamplia difusión entre los profesionales sanita-rios españoles.Finalmente se utilizó el buscador Altavista, parala posible recuperación de enlaces que contu-

vieran información sobre medicina y evidencia.La selección de los recursos se efectuó sobre labase de la fiabilidad de la organización o cen-tros institucionales de la que partía la informa-ción, de los contenidos y sobre todo, de la ac-tualización de los mismos. La inclusión de una página personal, comofuente de evidencia y suministro hacia otros re-cursos, se ha hecho en base al reconocidoprestigio del autor en materia de medicina ba-sada en la evidencia.

ResultadoSe estructura como una guía rápida que facilite labúsqueda de evidencia científica. De acuerdo a lainformación disponible en torno a la evaluaciónde tecnologías, se han diferenciado:1. Fuentes de información a través de Organis-

mos, que atendiendo a su función y depen-dencia institucional, estos han sido agrupa-dos del siguiente modo:

• Organizaciones y otras entidades relacio-nadas con la evaluación de tecnologias(Agencias de evaluación de tecnologías,Centros Cochrane, Centres for Evidence)

• Institutos y otros centros, se recogen las di-recciones de organismos, centros e institu-tos del ámbito sociosanitario, tanto públicoscomo privados

• Sociedades Científicas• Sociedades de enfermos/pacientes• Colegios profesionales

• Bibliotecas

2. Fuentes de información documental, se hanestructurado de acuerdo a su contenido y te-niendo en cuenta además, los pasos que sedeben seguir a la hora de realizar una bús-queda sistemática

• Bases de datos (especializadas, de temáti-ca general)

• Revistas (generales, especializadas)• Literatura gris (actas a congresos, tesis,

servicios de comunicación personal)• Directorios de recursos (directorios genera-

les de MBA, directorios generales, directo-rios de hospitales, directorios de revista)

3. Fuentes de búsqueda de información gene-ral, recursos básicos que permiten acceder através de la red a la búsqueda de informa-ción no depurada sobre la tecnología a eva-luar

• Buscadores de índice o temáticos• Motores de búsqueda• Metabuscadores

De cada recurso se ha estudiado • el ámbito donde se localiza• el tipo de acceso permitido• el contenido de los documentos • la temática y/o especialidad que se trata en

la página.

La Evidencia Científica es un concepto recien-te, que, basándose en parámetros fiables, valo-ra y tipifica un procedimiento o actuación y lovalida o desecha. En esta época de inmensaproliferación bibliográfica, a la cual se accedeno solo por la lectura convencional, sino tam-bién por la visualización y lectura electrónica,es muy difícil el lograr sistematizar y hacer útilel inmenso bagaje de información recibida. Enparticular una búsqueda en internet de eviden-cias científicas, en los muy variados campos dela evaluación tecnológica puede resultar “impo-sible” y es esta gran limitación la que trata deminimizar la “Guía sobre Evidencia Científicapara la evaluación de tecnologías en Internet2000”, publicada por la Agencia de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias de Galicia.

De abordaje fácil, y presentación tipográfica cui-dada, al profundizar en el índice y contenido se

comprueba como su esquema estratégico esmuy práctico y de fácil acceso. Después de unacorrecta introducción metodológica, que sientalas bases y conceptos imprescindibles para elposible usuario, un algoritmo inicial explicativosirve de ayuda, con sencillez y claridad, paracomprender lo que es un proceso de evaluaciónde este tipo. A través del mismo aparecen acontinuación, y con una proliferación exhausti-va, los diferentes referentes de direcciones deinformación disponibles, presentándose, deforma muy completa, todos aquellos organis-mos que pueden interesar desde el enfoqueperseguido. Los “items” se agrupan respectiva-mente en: organizaciones y otras entidades re-lacionadas con la evaluación tecnológica; insti-tutos y otros centros; sociedades científicas; so-ciedades de enfermos/pacientes; colegios pro-fesionales y bibliotecas especializadas. El lectorpuede comprobar la exactitud y actualidad de

tan variados y múltiples enlaces. En sus aparta-dos finales se encuentra una información guia-da de los mejores buscadores de red, estructu-rada en buscadores de índice o temáticos, mo-tores de búsqueda y metabuscadores; un índicede tablas y abreviaturas, que facilita el accesoinmediato a las mismas y una síntesis de refe-rencias bibliográficas muy al día, que refrendanla validez del trabajo.

El gran reto para una publicación de este tipoes la necesidad imperiosa de una renovación,impuesta por la rapidísima multiplicación en eltiempo de los enlaces de datos. Ello implicapara los autores y editores un serio compromisode actualización, que deben asumir.

Dr. José María Martinón SánchezHospital Universitario Juan Canalejo, La Coruña

LOS INFORMES DE LAS AGENCIAS DE EVALUACIÓN


El Orlistat es efectivo a corto plazo para reducir peso en pacientesadultos con obesidadO’Meara S, Riemsma R, Shirran L, Mather L, ter Riet G. A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness ofOrlistat in the management of obesity. Health Technol Assess 2001; 5 (18). (Accesible en: http://www.ncchta.org/fullmono/mon518.pdf)

Comentario

ObjetivoEvaluar sistemáticamente la efectividad y efi-ciencia del Orlistat en el tratamiento de la obesi-dad y el sobrepeso.

Tipo de estudioRevisión sistemática de la literatura.

MétodoSe realizó una búsqueda en 19 bases de datos(hasta junio de 2000) y en internet. Se revisótambién la bibliografía de los artículos recupera-dos, y datos suministrados por los fabricantesdel Orlistat. Los criterios de inclusión fueron:ensayos clínicos con asignación aleatoria (enidioma inglés, francés, holandés y alemán) quedeterminaran efectividad del Orlistat en la re-ducción o el mantenimiento de peso en pacien-tes obesos o con sobrepeso.

Medidas de resultadosPrincipales: cambios en peso corporal, y encontenido y distribución de la grasa. Secunda-rios: cambios en perfil lipídico, control glucémi-co y presión arterial.

Análisis estadísticoMetanálisis.

ResultadosSe incluyeron 14 ensayos (11 publicados y 3 delos fabricantes del Orlistat) y 2 evaluacioneseconómicas (1 publicada y 1 de los fabricantesdel Orlistat). Los 11 ensayos publicados fuerondoble ciego. Su calidad fue adecuada, a excep-ción de que en la mayoría no se especificó elmétodo de aleatorización ni de reclutamiento depacientes, y en algunos no se hizo análisis porintención de tratar. En los 3 ensayos suministra-dos por los fabricantes no se describieron losresultados, ni datos de calidad. Los 14 ensayosacumularon una muestra total de 6624 partici-pantes, entre 18 y 80 años de edad, con índicede masa corporal mayor de 27 Kg/m2.

El diseño fue prácticamente similar en casitodos, con un período inicial de dieta hipocalóri-ca y placebo, y luego asignación aleatoria algrupo Orlistat o placebo (manteniendo la dietaen ambos), sólo de pacientes que demostraronadherencia terapéutica y en algunos casos re-ducción de peso. La duración varió de doce se-manas a un año en los ensayos que valoraronreducción de peso, y de uno a dos años en losque valoraron reducción y mantenimiento o sólomantenimiento. Las dosis probadas estuvieronentre 10 y 240 mg tres veces al día. Sólo dosensayos incluyeron pacientes diabéticos.

Efectividad: Hubo mayor reducción y manteni-miento de peso en los grupos de Orlistat que enlos de placebo, siendo 120 mg la dosis evalua-da en la mayoría de los trabajos. De los meta-nálisis realizados, el que estimaba la reducciónde peso al año de tratamiento (n=2111), demos-tró una diferencia media de -2,9 kg (IC 95%: -3,61 a -2,19) entre ambos grupos. Además, sealcanzó sólo en algunos ensayos mayor reduc-ción de otros indicadores, especialmente coles-terol, LDL, hemoglobina glicosilada y glucemiaplasmática en ayuno.

ConclusiónEl tratamiento con Orlistat por períodos dehasta 1-2 años es efectivo en la reducción ymantenimiento de peso en adultos obesos.

Fuente de financiación: National Health Service R&DHealth Technology Assessment Programme.

Correspondencia: O’Meara S. The National Coordina-ting Centre for Health Technology Assessment, Mail-point 728, Boldrewood, University of Southampton,Southampton, SO16 7PX, UK.

Este estudio tiene importantes implicaciones,dado que la obesidad es un reconocido proble-ma de salud pública en muchos países, inclu-yendo España, donde tiene una prevalencia del13,4% (IC 95%: 12,3 a 14,4) en población de25-60 años (1).

A pesar de no especificar si se excluyeron algu-nos ensayos, y de considerar tres en los que nose aportan datos sobre la calidad metodológica,en la revisión se definen con precisión la estra-tegia de búsqueda de investigaciones, los crite-rios de inclusión y los métodos para evaluar lacalidad; además de realizarse el metanálisissólo con aquellos trabajos lo suficientemente si-milares, lo que avala la validez de las conclusio-nes.

En ellas hay evidencia consistente de que losgrupos (tanto de pacientes diabéticos como deno diabéticos) que recibieron Orlistat, tuvieronmayor reducción de peso que los de placebo,resultados potencialmente útiles, con los que se

sustentó la posterior redacción de una guíapara el uso de este medicamento (2).

La aplicabilidad de éste ya ha comenzado a serprobada en adolescentes (3). Se justifica ac-tualmente la investigación de su efectividad alargo plazo, en combinación con otras interven-ciones y en diferentes subgrupos, y de su im-pacto sobre la morbi-mortalidad. Además, esnecesario el reforzamiento de sistemas de far-macovigilancia, ya que reacciones adversas debaja incidencia pueden aparecer años despuésde iniciada la comercialización, tal y como suce-dió con otros fármacos para la obesidad ya reti-rados del mercado (derivados de la fenflurami-na).

A esta fecha se han reportado casos de hiper-tensión arterial (4) y hepatotoxicidad (5) posi-blemente asociados al Orlistat. Ante cambios enla práctica clínica, es necesario valorar las evi-dencias existentes y las preferencias del pa-ciente con respecto a éstas.

Francisco Dos RamosEscuela Andaluza de Salud Pública

Marlene CarrascoEscuela Andaluza de Salud Pública

Becaria AECI

(1) Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem L,Ribas L, Quiles Izquierdo J, Vioque J, et al. Pre-valencia de la obesidad en España: estudioSEEDO’97. Med Clin (Barc) 1998; 111: 441-5.

(2) National Health Service. Guidance on the use ofOrlistat for the treatment of obesity in adults. Lon-don: NHS; 2001. NICE Technology Appraisal Gui-dance: 22. NHS, 2001. Accesible en: http://www.nice.org.uk/ pdf/orlistatguidance.pdf

(3) National Institute of Child Health and Human De-velopment. Safety and efficacy of Xenical in chil-dren and adolescents with obesity-related disea-ses. (Accesible en: http://clinicalstudies.info.nih.gov/detail/A_1998-CH-0111.html)

(4) Persson M, Vitols S, Yue QY. Orlistat associatedwith hypertension. BMJ 2000; 321: 87.

(5) Montero JL, Muntane J, Fraga E, Delgado M,Costan G, Serrano M, et al. Orlistat associatedsubacute hepatic failure. J Hepatol 2001; 34: 173.

LOS INFORMES DE LAS AGENCIAS DE EVALUACIÓN


La certeza de que variables extra-sanitarias inciden decisivamente en lasaludFuchs VR. Who Shall Live? Health, Economics, and Social Choice. New York, Basic Books, Inc., Publishers, 1974.

Hace más de 25 años el autor sorprendió con este memorable texto en elque destaca e interrelaciona variables que suelen quedar fuera del restringi-do ámbito usual de la sanidad, pero que sin duda impactan directamentesobre la salud de las poblaciones. Su mirada es la de un economista que haconocido a lo largo de su vasta actividad profesional a todos los actores delsistema: facultad de medicina, administración hospitalaria, industria farma-céutica y organizaciones de medicina gestionada.

A lo largo del libro se explora la relación existente entre la salud y otros fac-tores socioeconómicos como los ingresos, la educación y los estilos devida, examinándose en detalle los principales elementos de la atención sa-nitaria: médicos, hospitales y medicamentos.

Los elementos centrales en torno a los cuales pivota la obra de VictorFuchs son, en primer lugar, el reconocimiento de la escasez de los recursosdisponibles, el cual debe ser el punto de partida para la asignación de éstosde la manera más eficiente posible, y en segundo lugar, el hecho de que elestado de salud depende mucho más de factores ajenos a la asistencia sa-nitaria. En particular, una adecuada alimentación, agua potable y la protec-ción contra los elementos medioambientales, son factores históricamenterelevantes, a los cuales se vienen a unir en nuestro siglo, en los países de-sarrollados, la educación y, sobre todo, los estilos de vida.

El libro está dividido en cinco capítulos. En el primero de ellos se repasa,desde un punto de vista económico y sanitario, los principales problemassanitarios de los EEUU: elevados y crecientes costes, desigualdades y difi-cultades en el acceso y grandes disparidades en niveles de salud dentro delos EEUU y en comparación con otros países. El análisis realizado para losaños 70 sigue siendo rabiosamente actual. Una de las ideas centrales dellibro aparece en este capítulo: la distinción entre “tener derecho a la salud”y “tener derecho a recibir asistencia sanitaria”, defendiendo este último de-recho como exigible a aplicar en sanidad.

En el segundo capítulo se abordan los determinantes de la salud. Se anali-za la caída de las tasa de mortalidad infantil, el aumento en la esperanza devida en los países desarrollados y las principales causas de muerte poredades y por sexo en los EEUU, comparándose los resultados analizadoscon otro país desarrollado (Suecia). Otra comparación ya clásica es la reali-zada entre dos estados norteamericanos, Utah y Nevada, que sirve parasubrayar la importancia de otros elementos distintos de la asistencia sanita-ria, en especial, la importancia del comportamiento del individuo sobre elestado de salud y el papel de los valores existentes en la comunidad en laque residen. La principal conclusión alcanzada es que en los países desarrollados lacontribución marginal de la asistencia sanitaria a la esperanza de vida escomparativamente pequeña y que otros elementos como los estilos de vida,el sexo, la raza e incluso la educación son claramente explicativos de las di-ferencias de salud entre los individuos.

El tercer capítulo se ocupa del importante papel que juega el médico (“el ca-pitán del equipo”) dentro del sistema sanitario como decisor de la cantidad

de asistencia sanitaria que recibe el paciente en forma de hospitalización,cirugía, pruebas diagnósticas, consumo de fármacos... Por ello se revisa lanaturaleza de su formación así como los incentivos y las restricciones a losque se enfrenta en su quehacer diario.

El capítulo cuarto se centra en el hospital, “el lugar donde más dinero segasta y donde los costes más rápidamente han crecido”.

El quinto hace referencia a los medicamentos y al gran avance que han su-puesto éstos en relación a las mejoras de salud en los años precedentes allibro. Inadecuación, precios, industria, nuevos fármacos y problemas éticosson los temas de interés que se repasan.

El último capítulo plantea la pregunta de cómo debe ser pagada la asisten-cia sanitaria y cómo los proveedores deben ser reembolsados. La conclu-sión alcanzada es que, si bien no existen “fórmulas mágicas” por las cualesse pueda transferir el coste de los individuos al Estado, puesto que de unamanera u otra los ciudadanos terminan pagando la asistencia sanitaria, laelección del mecanismo de pago no es irrelevante, ni en términos de su im-plicación para los más pobres ni en cuanto al nivel de gasto sanitario públi-co y privado. Todavía hoy persiste esta situación ya señalada por Fuchshace casi treinta años.

Si bien uno de los principales objetivos del libro es mostrar cómo el puntode vista económico puede servir de ayuda en aspectos relacionados con lasalud, también se señalan algunas de las limitaciones más destacables dela economía en los años 70, las cuales han ocupado buena parte de laagenda de investigación de la disciplina económica, en particular de la Eco-nomía de las Organizaciones y de la Economía de la Información, en los 25años siguientes.

Así pues, la economía se reconoce como una herramienta de sumo valor yde utilidad para la aplicación de los criterios de racionalidad y eficiencia encuestiones relacionadas con la salud y la asistencia sanitaria. Ahora bien, ladesmitificación que realiza Fuchs de la asistencia sanitaria como principaldeterminante de la salud puede extenderse también a la economía. Tal ycomo dice el propio autor: “... la economía es la ciencia de los medios, node los fines. Puede explicar cómo son determinados los precios de merca-do, pero no cómo los valores básicos son formados; puede decirnos lasconsecuencias de varias alternativas, pero no puede realizar la elección pornosotros. Estas limitaciones estarán siempre con nosotros, por lo que laeconomía no puede reemplazar a la moral o a la ética”. Quizá el aspectoclave en nuestros días es discernir cómo se complementan y retroalimen-tan, sin protagonismos, todas las disciplinas relacionadas con la salud públi-ca y la asistencia sanitaria. Este texto sigue manteniendo una envidiable vi-gencia.

Juan del Llano Juan Oliva


INVESTIGACIONES QUE HICIERON HISTORIA


Carta al Director

Sr. Director:En el último número de Gestión Clínica y

Sanitaria (1) hemos podido leer un artículo(¿editorial?) sobre un tema que, esporádi-ca pero recurrentemente, viene siendo ob-jeto de atención en la prensa médica espe-cializada como es la publicación científica.Y si bien no podemos dejar de estar deacuerdo con la mayoría de los puntos devista del autor, sin embargo, y en aras dela claridad, nos gustaría puntualizar que noes lo mismo la redacción científica que lapublicación científica, ya que el autor pare-ce a veces confundir los términos al usar-los indiscriminada e indistintamente. Diga-mos que la publicación plantea los proble-mas de fondo: cómo presentar los resulta-dos de una investigación, si se deben o nopublicar los resultados negativos, conflictosde interés, etc., problemas que si estánbien resueltos, al mismo tiempo que avalanla calidad de la investigación (e indirecta-mente de la revista en que se publica), vana permitir la reproducibilidad de los resulta-dos de la misma, objetivo este último detoda investigación, aunque en ocasionespueda llegar a parecer que el objetivo últi-mo sea la propia publicación. Así pues lapublicación científica, como sin duda cono-ce el autor, plantea tanto los problemas es-pecíficos del método científico, como losproblemas éticos. La redacción científica,en cambio, sólo plantea cuestiones deforma, es decir esas cuestiones que se co-nocen habitualmente como “requisitos téc-nicos”. Aportará claridad, comprensión, fa-cilitará la lectura, la recuperación de la in-formación, todos estos problemas no duda-mos que importantes, pero que en ningúncaso deberían ser confundidos con losotros problemas. Para terminar, echamostambién en falta algunas referencias obli-gadas en las publicaciones biomédicas,como por ejemplo el imprescindible Manualde estilo de Medicina Clínica (2).

La carta al director, último vestigio de laliteratura epistolar, tiene una larga y noblehistoria. Recordemos que las primeras re-vistas de carácter científico que se publica-ron en el mundo, empezando por el pione-ro Journal des Sçavants (1665), no eran nimás ni menos que una colección de cartasque los científicos ponían en circulación enaras del progreso de la ciencia. Cartas yreseñas de libros, además de noticias e in-formaciones sobre los nuevos descubri-mientos que asombraban al mundo civiliza-do formaban el contenido de aquellas his-tóricas revistas. Los célebres colegios invi-sibles empezaban a hacerse visibles. Hoyen día, en cambio, la carta al directorocupa en la mayoría de las revistas unlugar más bien modesto. Algunas inclusohan prescindido, o han reducido al mínimo,erróneamente a nuestro juicio, esta intere-sante sección que en cierto modo constitu-ye el apartado autocrítico de la revista.¿Pero de qué tratan las cartas? Las másfrecuentes son comentarios críticos (favo-rables o desfavorables) sobre alguna publi-cación previa aparecida en la revista.Estas cartas, el director las transmite alautor o autores del artículo objeto de lacarta, a los que se les concede el derechode réplica, derecho del que hay que decirque suele ejercerse en la mayoría de loscasos, pues pocos son los autores queacepten enmiendas o críticas a sus traba-jos por bien fundadas que estas estén. Loselogios en cambio, también hay que decir-lo, suelen aceptarse sin réplica. Por lo queel derecho de réplica sirve casi siempre,con honrosas excepciones, para contraata-car o justificarse. La carta se publica, en elcaso naturalmente de que haya sido acep-tada, pues también son sometidas a proce-so de revisión, junto con la réplica, y aquíacaba la cosa. ¡Que el lector juzgue aquién asiste la razón. No suele ser difícil!También son frecuentes las cartas que tie-

nen como finalidad comunicar o exponerun caso clínico. Los comentarios generalessobre distintas prácticas médicas o políti-cas sanitarias suelen ser, aunque enmenor medida, objeto también de cartas aldirector, así como aquellas que comentano critican aspectos relacionados con la pro-pia publicación. La carta al director debeser breve, debe tocar un solo tema, debetener una justificación, debe tener actuali-dad, es decir tratar temas actuales y sufi-cientemente conocidos, al menos por elpúblico al que va destinada, y debe conte-ner el menor número de referencias posi-ble (pero entre ellas siempre la referenciadel tema que la motiva).

Resumiendo: la carta al director es unsíntoma inequívoco de vitalidad de las re-vistas. Una prueba fehaciente de que losartículos se leen y se discuten y, en conse-cuencia, de que la ciencia progresa. En lasdeclaraciones adicionales a los RequisitosUniformes (3) se puede leer: “Todas las re-vistas biomédicas deberán tener una sec-ción para publicar comentarios, preguntaso críticas acerca de los artículos que hansido publicados y donde los autores pue-dan responder. (...) La ausencia de estetipo de sección niega a los lectores la posi-bilidad de dar respuesta a los artículos enla misma revista que publicó el trabajo ori-ginal”.

Manuel ArranzEscuela Valenciana de Estudios para la Salud

(1) Arranz M. Operaciones de limpieza. Gest ClinSanit 2001; 3: 75.

(2) Medicina Clínica. Manual de Estilo. Barcelona:Doyma, 1993.

(3) Requisitos Uniformes para los Manuscritos Envia-dos a Revistas Biomédicas.(Accesible en: http://www.wame.org/umspan.htm)

LA CIENCIA SOBRE EL PAPEL

O b j e t i v o s

El objetivo central de GCS es la difusiónde los nuevos conocimientos sobre ges-tión clínica y sanitaria mediante la selec-ción y resumen de aquellos trabajos de in-vestigación bien realizados y previsible-mente más útiles. Todas las secciones deGCS están abiertas a las colaboracionesde los lectores. Quienes quieran colaboraren cualquiera de las secciones, puedencontactar vía email con la Oficina Editorial([email protected]) o por cualquier otromedio de comunicación.

El procedimiento seguido en GCS es larevisión de una serie de revistas científi-cas, identificando los originales de mayorinterés que son resumidos bajo un títuloilustrativo. El resumen se acompaña deun comentario realizado por un experto,que intenta contextualizar la utilidad y limi-taciones del trabajo revisado. La lista depublicaciones revisadas estará sujeta acambios en función de la evolución de laspropias revistas, las posibilidades delequipo editor y la incorporación de nuevoscolaboradores.

C r i t e r i o s d e s e l e c c i ó n

Todos los originales y revisiones publica-dos en revistas científicas son suscepti-bles de selección, siempre que se refierana un tema de utilidad para la gestión clíni-ca, de centros sanitarios o las políticas sa-nitarias. En términos generales, se consideran cri-terios de calidad metodológica y, portanto, de selección: los trabajos con asig-nación aleatoria de los participantes o delos grupos de comparación; con segui-miento superior al 80% de los participan-tes; que utilizan medidas de resultado dereconocida importancia; y cuyo análisis esconsistente con el diseño del estudio.Los resúmenes en GCS deberían seguir–cuando sea posible– los estándares pu-blicados sobre resúmenes estructurados,

aunque pueden alcanzar hasta 450 pala-bras. El conjunto de resumen y comenta-rio no debe superar las 750 palabras. Elcomentario debería señalar lo que aportael trabajo seleccionado respecto al cono-cimiento previo, qué aspectos limitan sugeneralización y qué utilidad puede teneren el contexto español. Los envíos debe-rían hacerse vía email o mediante disquet-te, evitando dar excesivo formato al texto yen los procesadores de texto usuales.

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gcs 9 (otoño de 2001)

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