gcf-fo-012 consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnostica de vih v1

7/30/2019 GCF-FO-012 Consentimiento Informado Para Realizar La Prueba Presuntiva o Diagnostica de VIH v1

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Cdigo: GCF-FO- 012

GESTIN CIENTFICA Versin: 1

IDENTIFICACIONC.T.I. PA. C.E. R.C NUP MS AS D

No. DIA MES AO

YO:

PARTES QUE INTERVIENEN

Firma del Paciente Edad Telfono HUELLA

Documento de Identidad

Profesional que realiz la Consejera Profesional que Autorizo C.I.

Nombre: Nombre:Documento de Identidad Documento de Identidad

INFORMACIN IMPORTANTE

Nota: Verificar las firmas con sus correspondientes documentos. En caso de no existir persona que autorice y sea urgente el tratamiento debe hacer claridad en la historia clnica

NOTA: EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DEBE ESTAR EN CONCORDANCIA CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE SEGN LA LEY COLOMBIANA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAREALIZAR LA PRUEBA PRESUNTIVA O

DIAGNOSTICA DE VIH

Certifico que he ledo (o que se me ha ledo) el documento sobre consentimiento informado que contiene informacin sobre elpropsito y beneficio de la prueba, su interpretacin, sus limitaciones y su riesgo, y que entiendo su contenido, incluyendo laslimitaciones, beneficios y riesgos de la prueba.

Que he recibido consejera PRE TET (Actividad realizada por un profesional de la salud para para prepararme y confrontarmecon relacin a mis conocimientos, prcticas y conductas, antes de realizarme las pruebas diagnsticas).Tambin certifico que dicha persona que brind asesora y que segn su compromiso, de ella tambin recibir una asesora pos-prueba (procedimiento mediante el cual me entregarn mis resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso.

Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me seatomado el examen.

Fui informado (a) as mismo, de las medidas que se tomarn para proteger la confidencialidad de mis resultados

Las consejeras pre y post prueba deben ser llevados a cabo por personal entrenado y calificado para dar informacin, educacin,

apoyo psicosocial y actividades de asesoria a las personas con temor de estar infectadas con el VIH o de estar desarrollando el SIDA

Este formato debe tramitarse cada vez que se presuma haya ocurrido accidente con exposicin probable a Riesgo Biolgico* biensea en funcionarios de planta, estudiantes, internos y/o residentes. Se debe dejar Original en la Historia clnica de la Fuente sedeben sacar dos (2) copia, ( una para la recepcin y procesamiento de las muestras en laboratorio y otra para el paciente, si este lallegara a solicitar)

Todo proceso en donde el trabajador de la salud entra en contacto con sangre u otro fluido o secrecin contaminado con sangrepor exposicin percutnea (aguja, objeto corto,punzante), por impregnacin de mucosas, o de piel No intacta( con fisuras, heridas,abrasiones o dermatitis Informar a Consultorio de Salud Ocupacional de la Entidad.

En cumplimiento de la ley 23 de 1981 articulo 10,14,15 y del Decreto 3380 articulo 10,11. El diligenciamiento del formato noremplaza la informacin completa y verbal que debe hacer el mdico tratante a su paciente

C.C.Cdula de Ciudadania- T.I. Tarjeta de Identidad - PA. Pasaporte - CE- Cdula de Extranjeria - R.C. Registro Civil

NUIP- Nmero Unico de Identificacin Personal- MS Menor sin Identificacin - AS Adulto sin Identificacin - D Denuncio.


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